Симптом финкельштейна: Симптом Финкельштейна

Хирургия кисти. Болезнь де Кервена. Открытые и малоинвазивные методы проведения операций

Одно из заболеваний, которое нарушает качество жизни и приводит к нетрудоспособности, является Болезнь де Кервена – отдельная форма хронического тендовагинита, сопровождается воспалением сухожилия большого пальца.

Почему возникает тендовагинит де Кервена.

Единственная причина болезни – перегрузка кисти. Сухожилия мышцы-разгибателя и отводящей мышцы большого пальца проходят в одном очень узком канале. При воспалении сухожилия утолщаются и суживают канал, раздражая болевые рецепторы. Усугубляет ситуацию и то, что эти мышцы являются синергистами, то есть выполняют одинаковые функции. Поэтому любое движение большого пальца становится крайне болезненным.

К стенозирующему тендовагиниту склонны определенные категории людей:

1. Принадлежащие к следующим профессиям: пианисты, слесари, маляры, швеи, доярки. Воспаление случается и у работников других сфер, где нужно выполнять однотипные движения кистью.
2. Домохозяйки и молодые мамы. Воспаление сухожилия связано с работой по дому (ручная стирка, мытье посуды) и постоянным ношением младенца на руках.
3. В последние годы стенозирующему тендовагиниту подвержены люди, постоянно листающие соцсети на смартфоне. У работающих за компьютером тоже есть риск воспаления сухожильных оболочек.

Также болезнь де Кервена – прямое последствие одной крупной травмы кисти или повторяющихся мелких травматизаций. Например, у игроков в теннис или бадминтон нередко возникают жалобы на боли в запястье, связанные с сильными ударами спортивных снарядов о ракетку.

Симптомы заболевания

Основным симптомом болезни является ноющая боль в основании большого пальца, в запястье и предплечье, особенно после длительной нагрузки. Начинается постепенно, может развиваться несколько недель.

При прогрессировании заболевания, боль становится постоянной, любое движение пальцем или кистью становится практически невыполнимым.

Характер болей: резкий, внезапный или же ноющий, боль может не проходят даже в состоянии покоя.

Иногда появляется болезненная припухлость большого пальца руки, еще реже – киста с жидкостью на запястье.

Диагностика

При первых болевых симптомах необходима консультация врача-ортопеда. Врач осмотрит руку пациента, пропальпирует (прощупает) пораженную область и при необходимости назначит дополнительные исследования. Для подтверждения болезни де Кервена назначается рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Тест Финкельштейна

Характерный признак стенозирующего тендовагинита – сильная и резкая боль в основании большого пальца при выполнении теста Финкельштейна.

Суть пробы Финкельштейна: согнув большой палец к ладони, положить остальные пальцы на него сверху, а затем отвести всю кисть в сторону мизинца. Если при этом происходит усиление боли, то тест считается положительным.

 

 

Еще один способ определить синдром де Кервена – взять большими и указательными пальцами обеих рук два одинаковых предмета (карандаши, зажигалки). Затем другой человек легонько тянет эти предметы одновременно на себя. В больной руке должны появиться слабость, неприятные или даже простреливающие ощущения.

Консервативное лечение

Лечение болезни де Кервена должно быть комплексным. Основная цель консервативной терапии – борьба с воспалением сухожилия и снятие болевого синдрома. Для этого применяются:

• Обезболивающие: нестероидные противовоспалительные препараты в таблетках (Диклофенак, Кетопрофен, Парацетамол и т.п.). При невыносимых болях врач прописывает инъекции Гидрокортизона/Новокаина в основание большого пальца.
• Местная терапия: Гепариновая мазь, Диклак, Долгит-крем (мази втираются массажными движениями).
• Обездвиживание: иммобилизирующие гипсовые повязки, пластиковые шины или современные аналоги – кинезиотейпы для обеспечения покоя воспаленным сухожилиям. Иммобилизация продолжается до двух недель.
• Физиотерапия (фонофорез с Гидрокортизоном, магнитотерапия, прогревание озокеритом или парафином).
• В незапущенных случаях помогают массажи и теплые ванночки для рук.

Оперативное лечение

Если консервативной терапии недостаточно, например, постоянно возникают рецидивы заболевания, врачи рекомендуют перейти к оперативному лечению. Операция проводится под местным обезболиванием.

Во время вмешательства хирург:

• Получает доступ к каналу связки большого пальца.
• Удаляет ткани, которые воспалились.
• Разрезает сросшиеся сухожилия (спайки).
• Убедившись, что связка двигается свободно, ушивает рану.

Операции бывают открытые и малоинвазивные, но суть у них общая – снять компрессию (сдавливание) сухожилия. При открытом вмешательстве кожа над воспаленной областью разрезается, и врач видит ситуацию целиком. Однако после открытого вмешательства остается большой зигзагообразный или продолговатый шрам, восстановительный период длится дольше.

Малоинвазивная операция (закрытым способом) оставляет мало следов – всего несколько проколов на коже. Малотравматичный метод проведения операции позволяет сократить восстановительный период работоспособности кисти, что положительно сказывается на состоянии здоровья пациента.

В обоих случаях после операций рецидивы бывают крайне редко. Хирургический метод лечения считается более эффективным, чем консервативный.

В восстановительный период после операции нужно выполнять упражнения, которые порекомендует специалист ЛФК. Первые несколько дней или недель, пока не восстановятся нервные волокна, возможно ощущение «мурашек» и низкая чувствительность кисти.

Болезнь де Кервена (этиология, патогенез, диагностика и лечение). Часть I

Болезнь де Кервена — воспалительное заболевание сухожилий длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis), характеризующееся сужением просвета первого тыльного костно-фиброзного канала, в котором они проходят.

Заболевание впервые было описано в 1895 г. швейцарским хирургом Фрицем де Кервеном как профессиональная болезнь прачек [1]. В своей работе «Ueber eine form von chronischer tendovaginitis» он представил данные о 5 пациентах с этой патологией. Следует отметить, что аналогичное описание болезни встречается в классическом учебнике анатомии, изданном в 1893 г., автором которого был Генри Грей. Однако работа де Кервена осталась незамеченной и описанное им заболевание впоследствии «открывалось» заново. Так, в 1903 г. C. Marion в статье «Частая, еще не признанная болезнь — синовит влагалища длинной отводящей мышцы большого пальца» на основании нескольких наблюдений над больными, страдавшими болями в области шиловидного отростка лучевой кости, описывает ту же болезнь, что и де Кервен [29].

Из отечественных ученых, занимавшихся проблемой болезни де Кервена, следует отметить А.Я. Шнее, В.П. Горбунова, М.А. Элькина, И.Я. Слонима, В.К. Селютина.

Монография В.П. Горбунова «Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев» и неоднократно переиздававшаяся монография М. А. Элькина «Профессиональные хирургические болезни рук», где один из разделов посвящен стенозирующим лигаментитам тыльной связки запястья, стали классическими трудами, посвященными этой проблеме.

В настоящее время в литературе, интернет-ресурсах встречается множество синонимов болезни де Кервена: теносиновит шиловидного отростка лучевой кости, синдром де Кервена, стенозирующий теносиновит де Кервена, стенозирующий тендовагинит де Кервена, стенозирующий лигаментит тыльной связки запястья, запястье матери, детское запястье, материнский палец, палец геймера, синдром прачки, «Washer Woman’s Sprain», «Washer Woman’s syndrome», Gamer’s Thumb, «cмартфонный палец». В МКБ-10 (шифр M65.4) болезнь зафиксирована как «теносиновит шиловидного отростка лучевой кости (синдром де Кервена)».

Среди трудоспособного населения распространенность болезни де Кервена составляет 2,8 случая на 1000 у женщин и 0,6 — у мужчин. На долю этой патологии у мужчин приходится 0,5%, а у женщин — 1,0% всех мышечно-скелетных заболеваний верхней конечности [2].

По данным Е.В. Усольцевой и К.И. Машкара [3], больные, страдающие стенозирующими процессами фиброзных каналов, составляют самую большую группу (36,2%) среди заболеваний «вспомогательных соединительных приборов сухожилий кисти», из которых 12% приходится на долю болезни де Кервена.

Среди всех стенозирующих теносиновитов в тыльной зоне кистевого сустава эта патология встречается в 80–85% случаев или в 7–8 раз чаще других локализаций канальных синдромов [4].

На долю больных, страдающих болезнью де Кервена, приходится до 40% всех посещений к ортопедам, хирургам, врачам-реабилитологам. Установлено, что болезнь де Кервена диагностируется примерно у 1% больных, обратившихся к врачам восстановительной медицины с жалобами на проблемы с шеей или рукой.

Заболевание чаще возникает на доминантной руке в возрасте 30–55 лет, причем у женщин теносиновит де Кервена встречается в 8–10 раз чаще, чем у мужчин. У большинства женщин патология развивается в период беременности или в первые месяцы после родов, что связывают с резким увеличением домашней нагрузки [5].

Эта болезнь часто наблюдается у бабушек, которые «весьма старательно» помогают матерям с новорожденными. Нередко начало заболевания у женщин совпадает с началом климактерического периода.

Корреляции между частотой заболевания и расовой принадлежностью не обнаружено.

Заболевание сопровождается болевым синдромом, иногда достаточно выраженным, нарушением функции и снижением силы кисти, в том числе и щипкового захвата [6]. Такие проявления приводят к существенному ухудшению качества жизни пациента, нарушению его трудовой и повседневной деятельности, заставляя его рано или поздно обращаться за медицинской помощью.

Индивидуальные особенности строения первого тыльного канала, сформировавшиеся в процессе филогенеза, обусловливают сложности патогенеза, диагностики и лечения болезни де Кервена.

I. Особенности анатомии первого тыльного костно-фиброзного канала

В первом тыльном костно-фиброзном канале проходят сухожилия длинной отводящей мышцы I пальца (m. abductor pollicis longus) и его короткого разгибателя (m. extensor pollicis brevis). Сухожилия лежат в желобке на тыльно-боковой поверхности лучевой кости, проходят над выпуклостью ее шиловидного отростка, что обусловливает частые травмы (рис. 1). Рис. 1. Анатомическое строение первого тыльного костно-фиброзного канала (по [8]).

Короткий разгибатель I пальца (m. extensor pollicis brevis) начинается от межкостной перегородки предплечья и середины тыльной поверхности лучевой кости. Он прикрепляется в 75% случаев к основанию тыльной поверхности проксимальной фаланги или к обеим фалангам большого пальца кисти. Редко — к первой пястной кости. М. extensor pollicis brevis является филогенетически относительно молодой мышцей, в 2% случаев она может совсем отсутствовать или быть двойной [7].

Функция m. extensor pollicis brevis — лучевое отведение кисти, разгибание I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Длинная отводящая мышца I пальца (m. abductor pollicis longus) берет начало от тыльной поверхности лучевой и локтевой костей и от межкостной перегородки предплечья, направляясь косо вниз, огибает своим сухожилием лучевую кость и прикрепляется к основанию I пястной кости. Только в 16% случаев эта мышца имеет одно сухожилие, более чем в 80% случаев их два или более [7].

В тех случаях, когда сухожилие m. abductor pollicis longus разделено на несколько пучков, один из них прикрепляется у основания I пястной кости, а другие могут крепиться к большой многогранной кости, кости-трапеции, вплетаться в ладонную связку запястья, фасцию тенара, abductor pollicis brevis или opponens pollicis.

Функция m. abductor pollicis longus — лучевое отведение кисти и I пальца, мышца иннервируется лучевым нервом, кровоснабжается a. interossea posterior.

Между сухожилиями m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, с одной стороны, и m. extensor pollicis longus — с другой располагается промежуток, называемый «анатомической табакеркой». Снаружи «табакерка» прикрыта собственной фасцией, а дном ее являются ладьевидная кость и капсула лучезапястного сустава с ее связками. «Анатомическая табакерка» отчетливо контурируется при отведении разогнутого I пальца (рис. 2). Рис. 2. «Анатомическая табакерка». В пределах «табакерки» проходят лучевые артерия, вены и начинающаяся от лучевой артерии a. ramus carpeus dorsalis.

Над тыльной связкой запястья проходят веточки поверхностной ветви лучевого нерва. На тыл предплечья эта ветвь выходит из-под сухожилия m. brachioradialis на границе нижней и средней трети предплечья примерно в 8,31 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Далее она идет на кисть, располагаясь на расстоянии в лучевую сторону в среднем 1,49 см от шиловидного отростка [9]. В области связки нерв делится, как правило, на четыре конечные веточки. Основная веточка, идущая к тыльной поверхности первого пальца, проходит на 50±13 мм (min — 26 мм, max — 72 мм) проксимальнее шиловидного отростка [10] (рис. 3). Рис. 3. Конечные веточки поверхностной ветви лучевого нерва (по [8]).

Расположение этих ветвей необходимо учитывать при выполнении хирургического вмешательства во избежание их ранения.

Многие авторы отмечают значительную вариабельность анатомии в области первого тыльного канала при болезни де Кервена. Варианты его строения обусловлены тем, что очень часто внутри основного канала находится дополнительный канал, следовательно, сухожилие длинной мышцы, отводящей большой палец, может быть представлено не одним, а несколькими добавочными сухожилиями. Стеноз может быть как основного, так и дополнительного канала.

Отдельный канал для сухожилия m. extensor pollicis brevis имеют около 80% пациентов — это врожденная анатомическая особенность человека, которая в равной степени встречается как у мужчин, так и у женщин [11].

T. Kulthanan и B. Chareonwat [12] отмечают в 89% случаев наличие дополнительных стволов у сухожилия, отводящего большой палец, удвоение короткого разгибателя I пальца — в 2%, наличие перегородки — в 37% случаев.

М.А. Элькин [13] выделяет 4 варианта строения I тыльного костно-фиброзного канала:

1. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут занимать отдельные костно-фиброзные каналы.

2. Сухожилия длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя могут находиться в общем для них костно-фиброзном канале.

3. Кроме сухожилий разгибателя и отводящей мышцы, в первом канале находится добавочное сухожилие, не имеющее отдельного канала.

4. Добавочное сухожилие (одно или несколько) находится в отдельном костно-фиброзном канале, который обычно расположен дорсально по отношению к главному костно-фиброзному каналу.

Согласно автору, в соответствии с вариантами строения первого канала и проходящих через него сухожилий стеноз может происходить в следующих видах:

— стеноз сухожилий длинной отводящей I палец мышцы и его короткого разгибателя при совместном их прохождении через первый канал;

— стеноз этих же сухожилий и добавочного при их совместном прохождении через первый канал;

— стеноз добавочного сухожилия, имеющего обособленный канал;

— изолированный стеноз сухожилия короткого разгибателя или длинной отводящей мышцы, имеющих свои обособленные каналы;

— стеноз сухожилия длинной отводящей мышцы с добавочным сухожилием или короткого разгибателя с добавочным сухожилием;

— стеноз сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя, залегающих в одном канале, и добавочного сухожилия, имеющего собственный канал.

Особенности строения первого канала запястья и проходящих в нем сухожилий имеют большое практическое значение. Успех хирургического вмешательства зависит от того, насколько полно устранены препятствия к свободному скольжению сухожилий. Во время операции можно ошибочно принять добавочное сухожилие длинного разгибателя большого пальца за сухожилие короткого разгибателя. В то время как на самом деле сухожилие короткого разгибателя большого пальца зачастую находится в дополнительном стенозированном канале. Рассечение только стенки основного канала без рассечения стенки дополнительного стенозированного канала может не привести к полному излечению больного.

II. Этиопатогенез болезни де Кервена

Несмотря на пристальное многолетнее внимание многих специалистов к данной патологии, причины ее возникновения остаются до конца не ясными. Некоторые авторы первопричиной заболевания считают особенности анатомического строения сухожилий, в частности наличие в некоторых случаях 2–3 дополнительных сухожилий, исходящих из брюшка m. abductor pollicis longus, которые прикрепляются в различных местах [12, 14–16].

А.И. Ашкенази [4] подчеркивает роль конституциональных факторов в развитии патологии: часто больные невысокого роста, приземистые и коренастые.

Есть предположение, что причиной заболевания может быть острая травма запястья или I пальца, последствия перелома лучевой кости в типичном месте, хотя убедительных доказательств этому не найдено [17, 18].

Болезнь де Кервена нередко возникает у больных ревматоидным артритом. Заболевание может наблюдаться во второй половине жизни и у больных с синдромом гипермобильности. Наблюдали случаи болезни де Кервена у пациентов с лимфедемой верхних конечностей на фоне рака молочной железы [19].

Зачастую болезнь де Кервена развивается у молодых мам, которые часто поднимают ребенка за подмышки — большой палец при этом отклоняется и находится в сильном напряжении; описан случай двустороннего поражения кистей у молодой мамы [20]. У женщин старшего возраста аналогичное явление называется «лигаментит бабушек». Они выполняют те же движения, когда играют с внуками и ухаживают за ними.

Считается, что возникновение заболевания у женщин в климактерическом периоде обусловлено гормональной перестройкой в организме, которая влияет на состояние соединительной ткани. Снижение ингибирующего действия половых гормонов на секрецию соматотропного гормона гипофиза приводит к его избыточному выделению и, как следствие, набуханию мягких тканей внутри канала. В эти периоды жизни болезнь де Кервена часто наблюдается с двух сторон, однако с разной степенью выраженности.

Все же большинство авторов связывают возникновение заболевания с хронической микротравматизацией кисти и запястья, возникающей из-за монотонных повторяющихся движений, или длительной статической нагрузкой на кисть [21–24]. Доказано, что риск развития тендинитов запястья в 29 раз выше у работников с такими условиями труда [25]. Особенно он велик там, где работа связана с необходимостью постоянного сгибания-разгибания запястья, выполнения закручивающих движений [26]. Недаром Генри Грей назвал эту патологию «болезнь прачек», у которых она возникала из-за постоянного скручивания белья при его выжимании.

Заболевание становится все более распространенным у работников мясной промышленности, автомобилестроения. Болезнь де Кервена часто встречается у секретарей, рабочих сборочных линий, каменщиков, специалистов, использующих ножницы (садовники, портные). Этой патологией страдают пианисты, вязальщицы, рыбаки.

Среди спортсменов болезнь де Кервена может возникнуть у лыжников, теннисистов, игроков в гольф, метателей молота. Доказано, что у волейболистов вероятность развития заболевания прямо пропорциональна длительности тренировок и спортивному стажу [27].

Длительное пользование игровыми приставками, смартфонами (набор текста, отправка SMS-сообщений) также может служить причиной заболевания. Однако анализ литературных источников, проведенный по базам данных Ovid MedLine, EMBASE и Cochrane Library, не выявил достаточных научных публикаций, чтобы подтвердить причинно-следственную связь между возникновением болезни де Кервена и факторами профессионального риска [17].

Все это лишний раз подтверждает то, что истинная причина возникновения теносиновита де Кервена неизвестна и в большинстве случаев приходится говорить об идиопатической причине заболевания. Факторы внешней среды, травма, и т. д. служат лишь пусковыми механизмами для развития патологического процесса, патогенез которого также до конца не ясен.

При осуществлении различных захватов с участием большого пальца первый костно-фиброзный канал действует, по сути, как блок, направляя сухожилия m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis к фалангам пальца. В норме эти сухожилия плавно и гладко скользят в сухожильном влагалище, где находится синовиальная жидкость. Длительная, повторяющаяся нагрузка на I палец или постоянные монотонные движения в виде сгибания-разгибания, отведения пальца вызывают высокие перепады внутриканального давления.

У некоторых лиц такая перегрузка связки ведет к негативным последствиям — развитию в ней патологических макроскопических изменений в виде ее гипертрофии. Микроскопически определяются дегенерация, образование кист и плазмоклеточная инфильтрация. Возрастает количество хондроцитов и экстрацеллюлярного матрикса, наблюдается пролиферация коллагена II типа. Развивается фиброзно-хрящевая метаплазия связки в качестве адаптации к длительным или повторяющимся нагрузкам на кисть.

Уменьшение просвета канала приводит к усилению трения сухожилий, проходящих в нем, о его внутреннюю стенку. Хроническую травматизацию сухожилия при его движении через суженый канал можно сравнить с истиранием нити, многократно проходящей через игольное ушко.

В результате постоянного раздражения сухожильных влагалищ m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis возникают их отек и воспалительные явления, которые особенно часто локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости. Тем не менее проведенные гистологические исследования показали отсутствие признаков воспаления в сухожильной ткани. Имели место лишь дегенеративные изменения, утолщение сухожильных влагалищ, связанные с накоплением мукополисахаридов [28]. По этой причине авторы считают термин «стенозирующий теновагинит» неверным, поскольку патология является результатом дегенеративных, а не воспалительных изменений.

Таким образом, в основе патогенеза болезни де Кервена лежит конфликт между сухожилиями, проходящими в первом канале, и тыльной связкой запястья. При этом происходит формирование порочного круга — механическое взаимораздражение этих структур приводит к увеличению отека, еще сильнее препятствующего движению сухожилий (рис. 4). Рис. 4. Упрощенная схема патогенеза болезни де Кервена.

III. Клиника и диагностика болезни де Кервена

Постановка диагноза, как правило, не вызывает особых затруднений и основана на данных анамнеза и результатах клинического обследования. При сборе анамнеза следует обращать внимание на особенности труда пациента — наличие монотонных, повторяющихся движений с вовлечением в трудовые операции кисти и I пальца. Возможно и выполнение больным специфических движений кисти, спровоцировавших симптомы (длительная работа на компьютере, вязание, игра в теннис, бадминтон). Некоторые пациенты указывают на наличие в анамнезе травмы кисти. Учет эргономических и провоцирующих факторов позволяет правильно поставить диагноз и в последующем дать соответствующие рекомендации.

Начало заболевания, как правило, постепенное. Типичной жалобой является появление приступообразной боли, усиливающейся при движениях пораженной кистью, особенно при сжатии пальцев и выполнении закручивающихся движений. Пациент может сообщить о постепенном усилении боли в последние недели или месяцы, но зачастую она может возникать неожиданно. Интенсивность боли варьирует, может быть очень выраженной, заставляющей пациента просыпаться по ночам. Типична локализация боли — по лучевому краю запястья на 1,5–2,0 см ниже основания I пальца («анатомическая табакерка»), в первом тыльном костно-фиброзном канале, области шиловидного отростка лучевой кости. При прогрессировании процесса боль может иррадиировать в I палец, предплечье, плечо. Из-за боли нарушается функция кисти: снижается ее сила, становится практически невозможным выполнение силовых и щипкового захватов, отведение кисти в локтевую сторону. Пациент испытывает трудности при открывании дверей, повороте ключа, осуществлении цилиндрического захвата. Боль может быть такой силы, что делает кисть вообще бесполезной.

В области первого тыльного канала иногда могут наблюдаться небольшой отек и покраснение. Феномен «щелканья» при этом заболевании встречается очень редко, однако при пальпации области первого тыльного канала определяются болезненность, маленькие узелки и утолщенные сухожилия разгибателей I пальца, иногда ощущается «скрип» сухожилий. В запущенных случаях дистальная фаланга I пальца может блокироваться в положении сгибания.

Для уточнения диагноза используют провокационные тесты: активные и пассивные круговые движения I пальцем и тест Финкельштейна, который является специфическим для данного заболевания. В основе теста лежит пассивное натяжение сухожилий разгибателей I пальца. Техника выполнения теста (рис. 5): Рис. 5. Техника выполнения теста Финкельштейна. пациент приводит I палец к ладони, сгибая его в дистальном и пястно-фаланговом суставах. Другие пальцы сжимаются в кулак, обхватывая при этом I палец. После этого врач производит пассивное отведение запястья в локтевую сторону (по направлению к мизинцу). Усиление болей у основания I пальца и по лучевому краю запястья подтверждает диагноз. Результаты теста сравнивают с контралатеральной рукой. Этот признак дифференцирует заболевание от ризартроза.

М.А. Элькин и А.Д. Ли [29] для диагностики болезни де Кервена предложили определять симптом «пальцевой пробы». Эта проба заключается в том, что на здоровой руке одинаково свободно и безболезненно сводятся кончики I пальца и остальных четырех пальцев. При стенозе I канала больному удается свободно и безболезненно свести кончики I–II и I–III пальцев, а сближение кончиков I–IV и особенно I–V пальцев всегда вызывает боль в области шиловидного отростка лучевой кости, причем многие больные так и не могут сблизить кончики I–V пальцев.

Лабораторные исследования не подтверждают диагноз болезни, хотя у некоторых пациентов могут быть положительными серологические тесты, характерные для ревматоидного артрита.

Ультрасонография, позволяющая визуализировать само сухожилие и окружающие его ткани, способна подтвердить клинический диагноз болезни де Кервена. При ультразвуковом обследовании определяется утолщение пораженного сухожилия с его гиперваскуляризацией, утолщение влагалища и изменения эхогенности; сниженное скольжение сухожилий вследствие волокнистых спаек и сжатия влагалищем.

Информативным для диагностики этой патологии является и магнитно-резонансная томография. С помощью этого метода можно увидеть наличие свободной жидкости вдоль утолщенных сухожилий m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis, отек мягких тканей в непосредственной близости от лучевой кости.

Рентгенологическое исследование, как правило, не требуется и выполняется в том случае, когда имеется предположение о переломе, либо деформирующем артрозе суставов I пальца. Если, несмотря на отрицательную рентгенологическую картину, предположение о переломе или другой костной патологии, сохраняется, выполняют компьютерную томографию для уточнения диагноза. В других диагностических процедурах нет необходимости.

Несмотря на кажущуюся простоту диагностики теносиновита де Кервена, нужно помнить, что под маской этой болезни могут скрываться и другие патологии, требующие принципиально иной тактики лечения. Дифференциальный диагноз болезни де Кервена следует проводить с переломом ладьевидной кости, карпальной нестабильностью, болезнью Кинбека, деформирующим артрозом запястно-пястного сустава большого пальца, стилоидитом шиловидного отростка лучевой кости, теносиновитом лучевого разгибателя запястья, синдромом перекреста (intersection syndrome), нейропатией поверхностной ветви лучевого нерва (синдром Вартенберга). Под болезнь де Кервена может маскироваться радикулопатия корешка CVI. Основные диагностические критерии этих патологий представлены в таблице. Основные диагностические отличия некоторых патологий от болезни де Кервена Следует помнить, что причиной болей по лучевому краю кисти может быть тыльный ганглий запястья, а также ревматоидный артрит с поражением суставов кисти, однако при этом заболевании имеется типичная деформация пальцев и кисти. Описан случай, когда остеоид-остеома шиловидного отростка лучевой кости у 37-летнего мужчины проявляла себя как болезнь де Кервена [30]. Правильный диагноз был поставлен только после выполнения компьютерной томографии. Нарушения чувствительности I пальца, боли в области первого межпальцевого промежутка могут возникать при поражении срединного и лучевого нервов, синдроме карпального канала. Причиной боли по тыльно-боковой поверхности предплечья может быть эпикондилит, поэтому необходимо исследование точек прикрепления сухожилий в области латерального надмыщелка плечевой кости.

Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена представлена на рис. 6. Рис. 6. Общая схема обследования пациента с болезнью де Кервена.

Сведения об авторах

Для контактов: Новиков А.В. — e-mail: novik2.55@ mail.ru

Знак Финкельштейна — StatPearls — Книжная полка NCBI

Анируддх Сом; Харрисон Р. Вермут; Парамвир Сингх.

Информация об авторе

Последнее обновление: 1 августа 2022 г.

Непрерывное обучение

Гарри Финкельштейн, американский хирург, описал тест Финкельштейна или симптом Финкельштейна в 1930 году. Это провокационный тест для диагностики болезни де Кервена, который можно легко проводить в офисе или у постели больного. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и клиническая значимость симптома Финкельштейна, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с проблемами кисти и запястья.

Цели:

• Опишите, как оценивается симптом Финклештейна.

• Ознакомьтесь с показаниями к тесту Финклештейна.

• Обобщите клиническую значимость теста Финклештейна.

• Опишите физиологию положительного теста Финклештейна.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Гарри Финкельштейн, американский хирург (1865–181939), описал тест Финкельштейна или признак Финкельштейна в 1930 году. Это провокационный тест для диагностики болезни де Кервена, который можно легко провести в условиях офиса или у постели больного.[1] Проба Финкельштейна вызывает сильную болезненность и обычно боль в лучевой части запястья, когда большой палец согнут в ладонь, а запястье отклонено в локтевую сторону. Болезнь де Кервена обычно связана с повторяющимися движениями, которые создают нагрузку на запястье; это обычно ассоциируется с такими профессиями, как официант ресторана. Более того, болезнь Де Кервена значительно чаще возникает у женщин.

Анатомия и физиология

В первом тыльном отделе запястья сухожильное влагалище окружает сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца (APL) и короткого разгибателя большого пальца (EPB) на латеральном крае анатомической табакерки. Функции этих мышц следующие:

Короткий разгибатель большого пальца (EPB)

• Радиальное отведение запястья (от 0 до 25 градусов)

• Разгибание большого пальца (90 градусов)

Похититель Pollicis Longus (APL)

• Лучевое отведение запястья (от 0 до 25 градусов)

• Отведение большого пальца (от 70 до 80 градусов) фиброзно-костный туннель (первый дорсальный отдел) от предплечья до кисти. [2] Эти сухожилия отвечают за отведение большого пальца от руки, поскольку он лежит плоско в плоскости ладони (т. е. радиальное отведение). Зарегистрированная заболеваемость – 0,9.4 на 1000 человеко-лет[3]. Это заболевание включает невоспалительное утолщение как сухожилий, так и туннеля (или влагалища), через который они проходят. Воспаление вызывает отек и увеличение участка вокруг сухожилия, что делает движения большого пальца и запястья болезненными.

  Этиология тендинопатии де Кервена до конца не изучена. В прошлом приписывание было профессиональной или повторяющейся деятельности, включающей позы, которые удерживают большой палец в разгибании и отведении. Сообщалось, что женщины в четыре раза чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины, и отмечается рост заболеваемости среди небелых людей и лиц старше 40 лет.[3] Например, существует точка зрения, согласно которой молодые матери подвергаются риску после родов из-за повторяющихся движений рук, необходимых для подъема и удержания новорожденных. Гормональные причины и задержка жидкости — еще одно вероятное объяснение. Доказательства в поддержку этиологических гипотез ограничены и основаны на данных наблюдений. Гистопатология демонстрирует не воспаление, а скорее миксоидную дегенерацию (дезорганизованный коллаген и увеличение клеточного матрикса) у пациентов, направленных на операцию.[4]

  Показания

  Тест Финкельштейна следует проводить в случаях боли в запястье, особенно у пациентов с болью в лучевой части запястья. Теносиновит де Кервена (названный в честь швейцарского хирурга Фрица де Кервена) следует заподозрить у пациентов с болью на лучевой стороне запястья, которая усиливается во время щипкового захвата (зажатия предмета между кончиками большого и указательного пальцев) или большого пальца. и движение запястья. Боль может иррадиировать в большой палец или вдоль ладонной поверхности запястья. Некоторые пациенты могут также заметить отек и болезненность на лучевой стороне запястья. Вероятность поражения доминирующей руки не выше, чем у недоминирующей руки [5], и заболевание может быть двусторонним.

  Противопоказания

  Прямых противопоказаний для этого теста нет, но его не рекомендуется проводить в случаях подозрения на переломы лучезапястного, лучевого или локтевого суставов или при наличии рентгенологических данных, подтверждающих любой из вышеперечисленных признаков.

  Оборудование

  Для этого теста не требуется дополнительное медицинское оборудование. Только обученный медицинский работник должен проводить этот тест в подходящей обстановке (где пациент может удобно сидеть, а его голова может быть размещена на диагностическом столе). Его также можно выполнять у постели больного, повесив руку пациента за край кровати/поручня.

  Персонал

  Стоит отметить, что, хотя проба Финкельштейна долгое время считалась патогномоничным признаком тендинопатии Де Кервена; большинство клиницистов и учебных пособий описывают то, что на самом деле является тестом Эйхгофа. Ошибки, неправильно описывающие тест Финкельштейна, можно проследить до Леао (1958), который цитировал прием Эйхгофа как тест Финкельштейна[8]. Элиотт указал на ошибку в 1992 году и объяснил разницу между тестом Финкельштейна и его неправильно описанным вариантом, маневром Эйхгофа. Примечательно, что тест Эйхгофа дает повышенное количество ложноположительных или ложноотрицательных результатов, так как может создавать боль в других окружающих тканях, пациент может радиально отклоняться, преодолевая сопротивление, чтобы возможно воспроизвести боль.[6][9]] При правильном выполнении экзаменатором тест Финкельштейна не дает ложноположительных результатов.

  Подготовка

  Чтобы начать исследование, пациент удобно и расслабленно усаживается на диагностический стол. Обследование должно начинаться с осмотра рук пациента; это делается для поиска припухлости или деформации на лучевой стороне запястья.

  Техника

  Доусон и др. (2010) рекомендуют трехэтапный процесс, который хорошо переносится и позволяет точно диагностировать синовит де Кервена.[10] Для выполнения теста вытяните пораженную конечность пациента так, чтобы запястье оставалось на краю лечебного стола. Позиционирование руки так, чтобы локтевая сторона предплечья находилась на столе, а локтевая сторона руки свисала с края, удерживая предплечье в нейтральном положении.

  На первом этапе боль пациента оценивается с помощью мягкого активного локтевого отклонения на запястье с помощью гравитации. Эта версия подходит для пациентов в острой фазе. Этот тест считается положительным, если пациент сообщает об усилении боли на кончике лучевого шиловидного отростка.

  Если этот шаг не вызывает боли, врач может осторожно применить усилие локтевой девиации к руке, что приведет к повышенному пассивному растяжению первого дорсального отдела. Опять же, эта проба положительна, если больной отмечает усиление боли в области шиловидного отростка.

  Если это также не вызывает боли, исследователь может выполнить первоначальную версию, описанную Финкельштейном и другими, которая подходит для пациентов с хронической стадией, которые вряд ли будут испытывать сильную боль на первых двух этапах. На этом этапе экзаменатор захватывает этот большой палец, а затем пассивно сгибает его в ладонь. Положительный результат теста возникает, когда пациент испытывает усиливающуюся боль в кончике лучевого шиловидного отростка. Предполагается, что выполнение теста таким поэтапным образом приведет к меньшему количеству ложноположительных результатов, поскольку оно менее провокационно, чем тест Эйхгофа.

  Для выполнения пробы Эйхгофа предплечье пациента кладут на край стола так же, как и при пробе Финкельштейна. Пациента просят сжать кулак, поместив большой палец в ладонь и крепко сжав остальные пальцы. Затем исследователь пассивно отводит руку в локтевом направлении. Из-за своего очень провокационного характера маневр Эйхоффа может давать много ложноположительных результатов теста, и поэтому его не предпочитают трехэтапному тесту Финкельштейна.[6]

  Осложнения

  При проведении в правильных условиях квалифицированным медицинским работником известных осложнений этого теста нет.

  Клиническое значение

  Тест Финкельштейна более надежен в диагностике теносиновита Де Кервена, чем тест Эйхгофа, но исследования, в которых проверялась надежность теста Финкельштейна, в настоящее время очень ограничены. Необходимы более крупномасштабные исследования, чтобы дать нам точную чувствительность и специфичность теста. Как правило, после постановки диагноза теносиновита Де Кервена начальное лечение является консервативным, таким как изменение активности и отдых. Если консервативное лечение не приводит к облегчению симптомов, следующим шагом является колосовидная шина большого пальца с последующей инъекцией кортикостероидов. В рефрактерных случаях пациентам может помочь хирургическое освобождение APL.

  Улучшение результатов медицинского персонала

  Тест Финкельштейна должен выполняться только квалифицированным медицинским работником (врачом или медсестрой), который обладает достаточными знаниями об анатомии отделов запястья и понимает клиническую значимость результатов этого теста. Однако важно помнить, что этот тест не на 100% чувствителен к теносиновиту Де Кервена, и если есть сомнения в диагнозе, пациенту следует получить направление к ревматологу или ортопеду. Поскольку отсутствие диагноза может иметь неблагоприятные последствия, для оценки пациентов лучше всего подходит групповой подход. [Уровень V]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Ссылки

  1.

  Ильяс А.М., Аст М., Шаффер А.А., Тодер Дж. Де Кервен теносиновит запястья. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Декабрь; 15 (12): 757-64. [PubMed: 18063716]

  2.

  Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, Sherwin FS. Синдром де Кервена: хирургические и анатомические исследования фиброзно-костного канала. Ортопедия. 1991 мая; 14(5):545-9. [PubMed: 2062731]

  3.

  Вольф Дж.М., Стердивант Р.Х., Оуэнс Б. Д. Заболеваемость теносиновитом де Кервена у молодого активного населения. J Hand Surg Am. 2009 Январь; 34 (1): 112-5. [PubMed: 19081683]

  4.

  Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH. Гистопатология болезни де Кервена. J Hand Surg Br. 1998 декабрь; 23 (6): 732-4. [PubMed: 9888670]

  5.

  Menendez ME, Thornton E, Kent S, Kalajian T, Ring D. Проспективное рандомизированное клиническое исследование назначения постоянного ношения шины по сравнению с ношением шины по желанию при тендинопатии де Кервена. Инт Ортоп. 2015 авг;39(8): 1563-9. [PubMed: 25916954]

  6.

  Эллиот Б.Г. Тест Финкельштейна: описательная ошибка, которая может привести к ложноположительному результату. J Hand Surg Br. 1992 авг; 17 (4): 481-2. [PubMed: 1402284]

  7.

  Васим М., Хан М., Хуссейн Н., Джанноудис П.В., Фишер Дж., Смит Р.М. Эпонимы: ошибки в клинической практике и научном письме. Акта Ортоп Бельгия. 2005 г. , февраль; 71 (1): 1–8. [PubMed: 15792200]

  8.

  LEAO Болезнь Л. де Кервена; клинико-анатомическое исследование. J Bone Joint Surg Am. 1958 октября; 40-А(5):1063-70. [PubMed: 13587574]

  9.

  Брунелли Г. [Тест Финкельштейна против теста Брунелли при теносиновите Де Кервена]. Чир Главный. 2003 фев; 22 (1): 43-5. [PubMed: 12723309]

  10.

  Доусон С., Мадгал С.С. Поэтапное описание теста Финкельштейна. J Hand Surg Am. 2010 сен; 35 (9): 1513-5. [PubMed: 20709467]

  Знак Финкельштейна — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Анируддх Сом; Харрисон Р. Вермут; Парамвир Сингх.

  Информация об авторе

  Последнее обновление: 1 августа 2022 г.

  Непрерывное обучение

  Гарри Финкельштейн, американский хирург, описал тест Финкельштейна или симптом Финкельштейна в 1930 году. Это провокационный тест для диагностики болезни Де Кервена, который можно легко проводить в офисе или у постели больного. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и клиническая значимость симптома Финкельштейна, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с проблемами кисти и запястья.

  Цели:

  • Опишите, как оценивается симптом Финклештейна.

  • Ознакомьтесь с показаниями к тесту Финклештейна.

  • Обобщите клиническую значимость теста Финклештейна.

  • Опишите физиологию положительного теста Финклештейна.

  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Гарри Финкельштейн, американский хирург (1865–181939), описал тест Финкельштейна или признак Финкельштейна в 1930 году. Это провокационный тест для диагностики болезни де Кервена, который можно легко провести в условиях офиса или у постели больного.[1] Проба Финкельштейна вызывает сильную болезненность и обычно боль в лучевой части запястья, когда большой палец согнут в ладонь, а запястье отклонено в локтевую сторону. Болезнь де Кервена обычно связана с повторяющимися движениями, которые создают нагрузку на запястье; это обычно ассоциируется с такими профессиями, как официант ресторана. Более того, болезнь Де Кервена значительно чаще возникает у женщин.

  Анатомия и физиология

  В первом тыльном отделе запястья сухожильное влагалище окружает сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца (APL) и короткого разгибателя большого пальца (EPB) на латеральном крае анатомической табакерки. Функции этих мышц следующие:

  Короткий разгибатель большого пальца (EPB)

  • Радиальное отведение запястья (от 0 до 25 градусов)

  • Разгибание большого пальца (90 градусов)

  Похититель Pollicis Longus (APL)

  • Лучевое отведение запястья (от 0 до 25 градусов)

  • Отведение большого пальца (от 70 до 80 градусов) фиброзно-костный туннель (первый дорсальный отдел) от предплечья до кисти.[2] Эти сухожилия отвечают за отведение большого пальца от руки, поскольку он лежит плоско в плоскости ладони (т. е. радиальное отведение). Зарегистрированная заболеваемость – 0,9.4 на 1000 человеко-лет[3]. Это заболевание включает невоспалительное утолщение как сухожилий, так и туннеля (или влагалища), через который они проходят. Воспаление вызывает отек и увеличение участка вокруг сухожилия, что делает движения большого пальца и запястья болезненными.

    Этиология тендинопатии де Кервена до конца не изучена. В прошлом приписывание было профессиональной или повторяющейся деятельности, включающей позы, которые удерживают большой палец в разгибании и отведении. Сообщалось, что женщины в четыре раза чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины, и отмечается рост заболеваемости среди небелых людей и лиц старше 40 лет.[3] Например, существует точка зрения, согласно которой молодые матери подвергаются риску после родов из-за повторяющихся движений рук, необходимых для подъема и удержания новорожденных. Гормональные причины и задержка жидкости — еще одно вероятное объяснение. Доказательства в поддержку этиологических гипотез ограничены и основаны на данных наблюдений. Гистопатология демонстрирует не воспаление, а скорее миксоидную дегенерацию (дезорганизованный коллаген и увеличение клеточного матрикса) у пациентов, направленных на операцию.[4]

    Показания

    Тест Финкельштейна следует проводить в случаях боли в запястье, особенно у пациентов с болью в лучевой части запястья. Теносиновит де Кервена (названный в честь швейцарского хирурга Фрица де Кервена) следует заподозрить у пациентов с болью на лучевой стороне запястья, которая усиливается во время щипкового захвата (зажатия предмета между кончиками большого и указательного пальцев) или большого пальца. и движение запястья. Боль может иррадиировать в большой палец или вдоль ладонной поверхности запястья. Некоторые пациенты могут также заметить отек и болезненность на лучевой стороне запястья. Вероятность поражения доминирующей руки не выше, чем у недоминирующей руки [5], и заболевание может быть двусторонним.

    Противопоказания

    Прямых противопоказаний для этого теста нет, но его не рекомендуется проводить в случаях подозрения на переломы лучезапястного, лучевого или локтевого суставов или при наличии рентгенологических данных, подтверждающих любой из вышеперечисленных признаков.

    Оборудование

    Для этого теста не требуется дополнительное медицинское оборудование. Только обученный медицинский работник должен проводить этот тест в подходящей обстановке (где пациент может удобно сидеть, а его голова может быть размещена на диагностическом столе). Его также можно выполнять у постели больного, повесив руку пациента за край кровати/поручня.

    Персонал

    Стоит отметить, что, хотя проба Финкельштейна долгое время считалась патогномоничным признаком тендинопатии Де Кервена; большинство клиницистов и учебных пособий описывают то, что на самом деле является тестом Эйхгофа. Ошибки, неправильно описывающие тест Финкельштейна, можно проследить до Леао (1958), который цитировал прием Эйхгофа как тест Финкельштейна[8]. Элиотт указал на ошибку в 1992 году и объяснил разницу между тестом Финкельштейна и его неправильно описанным вариантом, маневром Эйхгофа. Примечательно, что тест Эйхгофа дает повышенное количество ложноположительных или ложноотрицательных результатов, так как может создавать боль в других окружающих тканях, пациент может радиально отклоняться, преодолевая сопротивление, чтобы возможно воспроизвести боль. [6][9]] При правильном выполнении экзаменатором тест Финкельштейна не дает ложноположительных результатов.

    Подготовка

    Чтобы начать исследование, пациент удобно и расслабленно усаживается на диагностический стол. Обследование должно начинаться с осмотра рук пациента; это делается для поиска припухлости или деформации на лучевой стороне запястья.

    Техника

    Доусон и др. (2010) рекомендуют трехэтапный процесс, который хорошо переносится и позволяет точно диагностировать синовит де Кервена.[10] Для выполнения теста вытяните пораженную конечность пациента так, чтобы запястье оставалось на краю лечебного стола. Позиционирование руки так, чтобы локтевая сторона предплечья находилась на столе, а локтевая сторона руки свисала с края, удерживая предплечье в нейтральном положении.

    На первом этапе боль пациента оценивается с помощью мягкого активного локтевого отклонения на запястье с помощью гравитации. Эта версия подходит для пациентов в острой фазе. Этот тест считается положительным, если пациент сообщает об усилении боли на кончике лучевого шиловидного отростка.

    Если этот шаг не вызывает боли, врач может осторожно применить усилие локтевой девиации к руке, что приведет к повышенному пассивному растяжению первого дорсального отдела. Опять же, эта проба положительна, если больной отмечает усиление боли в области шиловидного отростка.

    Если это также не вызывает боли, исследователь может выполнить первоначальную версию, описанную Финкельштейном и другими, которая подходит для пациентов с хронической стадией, которые вряд ли будут испытывать сильную боль на первых двух этапах. На этом этапе экзаменатор захватывает этот большой палец, а затем пассивно сгибает его в ладонь. Положительный результат теста возникает, когда пациент испытывает усиливающуюся боль в кончике лучевого шиловидного отростка. Предполагается, что выполнение теста таким поэтапным образом приведет к меньшему количеству ложноположительных результатов, поскольку оно менее провокационно, чем тест Эйхгофа.

    Для выполнения пробы Эйхгофа предплечье пациента кладут на край стола так же, как и при пробе Финкельштейна. Пациента просят сжать кулак, поместив большой палец в ладонь и крепко сжав остальные пальцы. Затем исследователь пассивно отводит руку в локтевом направлении. Из-за своего очень провокационного характера маневр Эйхоффа может давать много ложноположительных результатов теста, и поэтому его не предпочитают трехэтапному тесту Финкельштейна.[6]

    Осложнения

    При проведении в правильных условиях квалифицированным медицинским работником известных осложнений этого теста нет.

    Клиническое значение

    Тест Финкельштейна более надежен в диагностике теносиновита Де Кервена, чем тест Эйхгофа, но исследования, в которых проверялась надежность теста Финкельштейна, в настоящее время очень ограничены. Необходимы более крупномасштабные исследования, чтобы дать нам точную чувствительность и специфичность теста. Как правило, после постановки диагноза теносиновита Де Кервена начальное лечение является консервативным, таким как изменение активности и отдых. Если консервативное лечение не приводит к облегчению симптомов, следующим шагом является колосовидная шина большого пальца с последующей инъекцией кортикостероидов. В рефрактерных случаях пациентам может помочь хирургическое освобождение APL.

    Улучшение результатов медицинского персонала

    Тест Финкельштейна должен выполняться только квалифицированным медицинским работником (врачом или медсестрой), который обладает достаточными знаниями об анатомии отделов запястья и понимает клиническую значимость результатов этого теста. Однако важно помнить, что этот тест не на 100% чувствителен к теносиновиту Де Кервена, и если есть сомнения в диагнозе, пациенту следует получить направление к ревматологу или ортопеду. Поскольку отсутствие диагноза может иметь неблагоприятные последствия, для оценки пациентов лучше всего подходит групповой подход. [Уровень V]

    Контрольные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    • Комментарий к этой статье.

    Ссылки

    1.

    Ильяс А.М., Аст М., Шаффер А.А., Тодер Дж. Де Кервен теносиновит запястья. J Am Acad Orthop Surg. 2007 Декабрь; 15 (12): 757-64. [PubMed: 18063716]

    2.

    Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, Sherwin FS. Синдром де Кервена: хирургические и анатомические исследования фиброзно-костного канала. Ортопедия. 1991 мая; 14(5):545-9. [PubMed: 2062731]

    3.

    Вольф Дж.М., Стердивант Р.Х., Оуэнс Б.Д. Заболеваемость теносиновитом де Кервена у молодого активного населения. J Hand Surg Am. 2009 Январь; 34 (1): 112-5. [PubMed: 19081683]

    4.

    Clarke MT, Lyall HA, Grant JW, Matthewson MH. Гистопатология болезни де Кервена. J Hand Surg Br. 1998 декабрь; 23 (6): 732-4. [PubMed: 9888670]

    5.

    Menendez ME, Thornton E, Kent S, Kalajian T, Ring D. Проспективное рандомизированное клиническое исследование назначения постоянного ношения шины по сравнению с ношением шины по желанию при тендинопатии де Кервена. Инт Ортоп. 2015 авг;39(8): 1563-9. [PubMed: 25916954]

    6.