Синдром wpw реферат: Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта или синдром WPW

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта | Referat.ru

Уральская государственная академия физической культуры Кафедра теории и методики бокса Контрольная работа по спортивной медицине на тему: «Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта» Челябинск, 2005 Введение Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта является одной из наиболее частых причин нарушений ритма сердца, особенно в молодом возрасте. Операции деструкции добавочных атриовентрикулярных соединений в настоящее время составляют более половины всех катетерной процедур во многих центрах мира. Остановимся на некоторых аспектах диагностики и лечения этой патологии. Если быть объективным, что правильнее было бы сказать «синдром White-Wolf-Parkinson». Именно к Paul Dudley White 2 апреля 1928 года пришел 35 летний преподаватель с жалобами на сердцебиения. Ассистент White – Louis Wolf выполнил электрокардиографию, при которой были отмечены изменения комплекса QRS и укорочение интервала P-R. При нагрузке и после введения раствора атропина ЭКГ приняла обычный вид.

В 1930 году White и Wolf вместе с John Parkinson из Лондона обобщили 11 случаев, представив их как синдром, представляющий собой «комбинацию блокады ножки, аномально короткого интервала P-R и пароксизмов тахикардии у молодых, здоровых пациентов с нормальными сердцами». Анатомия В настоящее время термином «синдром WPW» обозначают целый ряд аномалий АВ проведения. Причина синдрома WPW до конца остается неясной. Имеются данные о наследуемом характере синдрома WPW, в сочетании гипертрофической кардиомиопатией, связанные с хромосомами 7q3 или 19. По мнению большинства анатомов, добавочные АВС являются результатом неполной регрессии мышечных волокон на этапе формирования фиброзных колец митрального и трикуспидального клапанов. Завершение этого процесса в первые годы жизни является причиной исчезновения предвозбуждения у некоторых младенцев. Согласно классификации Anderson и Ho, выделяют следующие анатомические варианты синдрома WPW (Anderson R.H. and Ho S.Y. 1999): Субстрат синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта Добавочные мышечные АВ волокна: – через левое париетальное АВ соединение – через аортально-митральное фиброзное соединение – от ушка левого предсердия – нижние парасептальные – верхние парасептальные

Государственный аппарат и его структура

Государство, его основные признаки и формы правления

Государственный долг РФ

Комментарий к Кодексу об административных правонарушениях РБ

Алиментные обязательства

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром wpw, синдром преждевременного возбуждения)

Отличительной чертой этого синдрома является то, что возбуждение к желудочкам приходит двумя путями:

а) через атриовентрикулярный узел

б) по так называемому пучку Кента (аномальный дополнительный путь проведения импульса между предсердиями и желудочками).

Происходит взаимное наложение проводимых импульсов и в 50% случаев возникает желудочковая тахиаритмия. У пациентов с синдромом WPW между предсердиями и желудочками имеется дополнительный путь проведения —пучок Кента, по которому импульс проходит без всякой задержки. По этой причине желудочки и предсердия могут сокращаться одновременно, что ведет к нарушению внутрисердечной гемодинамики и снижает эффективность насосной функции сердца.

Кроме того, опасность представляет и столкновение импульса из АВ узла с волной возбуждения, поступившей в желудочек по пучку Кента. Это может вызвать появление желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения желудочка сердца). Если импульс поступит из АВ узла в тот момент, когда желудочки находятся в фазе относительной рефрактерности, т.е. тогда, когда процесс реполяризации еще полностью не завершен, то желудочковая экстрасистола может индуцировать появление желудочковой тахикардии или даже фибрилляции.

В силу этого период относительной рефрактерности получил название ранимой фазы сердечного цикла. На ЭКГ этот период соответствует зубцуТ.

ЭКГ–признаки:

– укороченньгй интервал P-Q на фоне синусового ритма;

– «растянутыгй» сверх нормы комплекс QRS с пологой начальной частью;

– вторичные изменения сегмента S-T, при которых зубецТ направлен дискордантно (в обратном направлении) по отношению к комплексуQRS.

Рис. 25.—WPW–синдром.

6.Вопросы для контроля за усвоением темы:

1. Что такое сердечные аритмии?

2. Что такое синусовая тахикардия (брадикардия, аритмия) и когда она встречается?

3. Что такое экстрасистолия?

4. Что такое гетеротопные (эктопические) очаги возбуждения?

5. Эффективны ли экстрасистолы гемодинамически?

6. Что такое пароксизмальная тахикардия?

7. Что общего есть между пароксизмальной тахикардией и экстрасистолией?

8. Чем опасна пароксизмальная тахикардия для кровообращения и для миокарда?

9. Что такое фибрилляция желудочков сердца? При каких заболеваниях сердца возникает данная патология?

10. Что является общим для различных теорий патогенеза мерцательной аритмии?

11. Какие виды (степени) поперечной блокады сердца Вам известны?

12. О чем свидетельствует удлинение интервала PQ на ЭКГ?

13. Что такое периоды Венкебаха-Самойлова? Как они проявляются на ЭКГ? Что лежит в основе их возникновения?

14. Как проявляется полная поперечная блокада и к каким нарушениям внутрисердечной гемодинамики и общего кровообращения она может привести?

15. Причины, механизмы развития, проявления продольной блокады сердца.

1. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса, этиопатогенез, проявления, последствия, методы терапии.

2. Механизмы возникновения фибрилляции желудочков сердца.

3. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

4. Механизм развития реперфузионных аритмий.

Электрокардиографические признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

PDF

История болезни

Электрокардиографические признаки синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта

Бесплатно

1. L Keating1,
2. F P Morris1,
3. W J Brady2

1. ¹ Отдел неотложной помощи, Northern General Hospital, Sheffield, UK
2. 999999995

1. Адрес для переписки: доктор Л. Китинг, отделение неотложной помощи, больница Джона Рэдклиффа, Хедли-Уэй, Оксфорд, OX3 9DU, Великобритания; liza.keating{at}ntlworld.com

Abstract

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта нередко встречается в отделении неотложной помощи. Его раннее распознавание и начальное лечение позволяют быстро восстановить синусовый ритм. Своевременное направление к кардиологу необходимо для стратификации риска с помощью электрофизиологических исследований.

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Электрокардиография

http://dx.doi.org/10.1136/emj.20.5.491

Статистика с Altmetric.com

Запрос разрешений

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь приведенной ниже ссылкой, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• Электрокардиография

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) является наиболее распространенной формой преждевременного возбуждения желудочков. Он характеризуется наличием дополнительного пути между предсердиями и желудочками, который обеспечивает альтернативный путь активации желудочков. Этот обходной путь избегает атриовентрикулярного узла (AVN), что позволяет преждевременную активацию желудочков, отсюда и термин «предвозбуждение». Исторически Вольф, Паркинсон и Уайт впервые описали это состояние в 1930 в серии из 11 здоровых молодых людей с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, аномально коротким интервалом PR и пароксизмами тахикардии или мерцательной аритмии.

Особенности ЭКГ характерны и важны для распознавания. Хотя некоторые пациенты могут оставаться бессимптомными на протяжении всей жизни, другие склонны к тахиаритмиям, которые могут быть опасными для жизни. Это наблюдается примерно у 2,4% пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с регулярной тахикардией с узкими комплексами ¹ где успешно лечат с восстановлением синусового ритма. Мерцательная аритмия, связанная с WPW, встречается реже. В этой ситуации наблюдаются быстрые и нерегулярные желудочковые реакции, ² , которые могут перерасти в фибрилляцию желудочков.

Эта статья состоит из двух историй болезни, за которыми следует обзор литературы, посвященной диагностическим и неотложным первоначальным терапевтическим вопросам.

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Случай 1

В отделение неотложной помощи поступил 14-летний мальчик с жалобами на сердцебиение и головокружение. У него не было истории болезни. Была выполнена ЭКГ в 12 отведениях, которая продемонстрировала тахикардию с узкими комплексами и ретроградными зубцами P (рис. 1). Он был гемодинамически стабилен и лечился аденозином. Он вернулся к синусовому ритму, а в 12 отведении были признаки преждевременного возбуждения (рис. 2). Он был направлен на стратификацию риска с помощью электрофизиологических исследований. Было обнаружено, что у него есть дополнительный путь как с антеградными, так и с ретроградными свойствами, и он прошел успешную радиочастотную аблацию.

Рисунок 1

Узкокомплексная тахикардия с ретроградными зубцами P, видимая деформация ранней части сегмента ST.

Рисунок 2

Предвозбуждение с укороченным интервалом PR и «дельта-волной» — т. е. невнятный подъем комплекса QRS, наиболее заметный на полосе ритма.

Второй случай

52-летняя женщина доставлена ​​в отделение неотложной помощи с трехчасовой историей боли в груди и одышки. В анамнезе у нее было сердцебиение. При осмотре она была нездорова, вспотела, липкая. У нее была тахикардия и гемодинамические нарушения с систолическим артериальным давлением 80 мм рт. ЭКГ в 12 отведениях (рис. 3) показала нерегулярный нерегулярный ритм с широкими комплексами с частотой 220. Ей была проведена кардиоверсия постоянным током, и ритм вернулся к синусовому. На ЭКГ в 12 отведениях преждевременное возбуждение отсутствует. Направлена ​​на электрофизиологическое исследование. Был идентифицирован дополнительный путь, и было обнаружено, что он способен к быстрой антеградной проводимости. Ее успешно вылечили с помощью радиочастотной абляции.

Рисунок 3

AF в WPW. Обратите внимание на неравномерный нерегулярный ритм с дельта-волной, видимой в комплексе QRS. Обратите внимание на быстрый желудочковый ответ.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нормальном сердце электрические импульсы, генерируемые синоатриальным узлом в правом предсердии, проходят к АВН. Физиологическое замедление происходит в этой точке перед проведением в систему Гиса-Пуркинье и желудочковую мышцу. Интервал PR представляет собой время, необходимое для деполяризации предсердий и прохождения волны деполяризации вниз по АВН и через систему Гиса-Пуркинье. При синдромах предвозбуждения дополнительный путь позволяет импульсу обходить АВН (таким образом избегая связанной с этим задержки) и обеспечивая раннюю деполяризацию миокарда желудочков (рис. 4А). На ЭКГ это отражается в виде укорочения интервала PR. Неспециализированный желудочковый миокард проводит медленнее. Его прямая деполяризация при синдроме предвозбуждения создает начальную невнятную речь или «дельта-волну» в начале комплекса QRS (рис. 2). Одновременная активация желудочков происходит как обычно через AVN и систему Гиса-Пуркинье, и, следовательно, остальная часть комплекса QRS кажется относительно нормальной. Механизм деполяризации желудочков при синусовом ритме у пациентов с WPW представляет собой сочетание предвозбуждения и нормальной проводимости, приводящее к укорочению интервала PR и дельта-волне, за которой следует относительно нормальный комплекс QRS (рис. 2).

Рисунок 4

Серия из четырех стилизованных рисунков сердца. (A) Физиологический механизм проведения при WPW с проведением по дополнительному пути (атриовентрикулярному), приводящему к дельта-волне. (B) Ортодромная проводимость при синдроме WPW, возникающем вниз по AVN и ретроградно вверх по дополнительному пути. (C) Антидромная проводимость, при которой дополнительный путь проходит антероградно (атриовентрикулярно), а импульс возвращается в предсердия через АВН. (D) механизм ФП при синдроме WPW.

Добавочный путь имеет врожденное происхождение и возникает в результате нарушения полного разделения предсердий и желудочков. Он состоит из тонкой нитевидной структуры, расположенной в любом месте вдоль атриовентрикулярной борозды, и наиболее распространенным является левый латеральный путь. ⁴ Примерно в 10 % случаев существует несколько путей. ⁵ Частота сопутствующих врожденных аномалий колеблется от 7% до 20%. ^{3, 6} Наиболее часто встречаются поражения трехстворчатого клапана. Распространенность синдрома WPW в популяции составляет около 0,3%9.0049 3 с сопутствующим риском внезапной смерти примерно от 0,5% до 4%. ⁷

Определение синдрома WPW ³

• Симптомы, указывающие на рецидивирующие тахикардии, в дополнение к следующим характеристикам ЭКГ;

• Укороченный интервал P-R <0,12 с

• Невнятное медленное начало QRS, известное как дельта-волна

• Удлиненный комплекс QRS >0,11 с

Наиболее часто встречающейся тахикардией при синдроме WPW является атриовентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ). Аритмия использует АВН и дополнительный путь для формирования контура повторного входа, запускаемого соответствующим образом рассчитанной эктопией. Эта схема повторного входа может быть классифицирована как ортодромная или антидромная в зависимости от того, активируются ли желудочки через нормальную проводящую систему или дополнительный путь. Ортодромные АВРТ являются причиной большинства тахикардий при синдроме WPW (70%). Проведение происходит вниз по АВН и ретроградно вверх по дополнительному пути, вызывая тахикардию с узкими комплексами (рис. 4В). Морфология комплекса QRS нормальная (то есть без дельта-волны) во время аритмии, поскольку активация желудочков происходит по нормальному пути. Частота обычно составляет от 140 до 250 ударов в минуту (рис. 1). Инвертированные зубцы P могут быть видны, деформируя сегмент ST, что указывает на то, что деполяризация предсердий происходит позже, чем деполяризация желудочков. У пациентов с тахикардией с узкими комплексами наличие таких поздних зубцов P часто является единственным ЭКГ-признаком наличия у пациента дополнительного пути, а не гораздо более распространенной атриовентрикулярной нереципрокной тахикардии (АВУРТ) (рис.

5).

Рисунок 5

АВУРТ ​​без видимых зубцов P.

Антидромные тахикардии возникают, когда дополнительный путь проводится антероградно (атриовентрикулярно) и импульс возвращается в предсердия через АВН (рис. 4С). В результате комплекс QRS уширяется, отражая аномальную активацию желудочков (рис. 6). Эти тахикардии с широкими комплексами бывает трудно отличить от желудочковой тахикардии, и они встречаются реже, примерно у 10% пациентов с синдромом WPW.

Рисунок 6

BCT с дельта-волной.

Важно отметить, что если дополнительный путь проведения только ретроградно (вентрикуло-предсердный), ЭКГ покоя будет нормальной с синусовым ритмом без признаков предвозбуждения. Это известно как скрытый путь.

По неясным причинам мерцательная аритмия встречается относительно часто (20%) при синдроме WPW по сравнению с нормальной популяцией. При фибрилляции предсердий с предвозбуждением активация желудочков происходит преимущественно по дополнительному пути (рис. 4D). Это вызывает ожидаемый нерегулярный ритм, но QRS расширен с причудливой морфологией. Периодическая активация желудочков происходит через АВН, что приводит к захватывающему комплексу с нормальным комплексом QRS (рис. 3). Если дополнительный путь способен проводить быстро, могут возникнуть потенциально опасные для жизни аритмии. Желудочковая реакция может быть в районе 180-220.

Лечение АВРТ в основном состоит из прерывания контура повторного входа. Пациенты со стабильными симптомами могут безопасно выполнять вагусные маневры, чтобы заблокировать проведение AVN и, следовательно, разорвать цепь. Аденозин используется для продления рефрактерности АВН, но его следует использовать в условиях полной реанимации. Это связано с тем, что фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом может быть индуцирована у 12% пациентов. ⁸

Пациенту с гемодинамическими нарушениями и АВРТ или ФП необходимо провести электрическую кардиоверсию. Флекаинид является полезной альтернативой у стабильных пациентов с ФП или антидромной тахикардией с широкими комплексами. Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин и амиодарон ^{6, 9, 10} следует избегать при лечении пациентов с ФП. Это связано с потенциалом увеличения проведения по дополнительным путям за счет усиления блокады АВН с присущей опасностью спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Значительные успехи достигнуты в области электрофизиологических исследований. Радиочастотная абляция радикально изменила ведение этих пациентов. Это особенно важно, учитывая, что долгосрочная безопасность многих антиаритмических средств до конца не выяснена. В настоящее время считается, что долгосрочные показатели успеха таких процедур приближаются к 9.5%. ³ Риск серьезных побочных эффектов низкий и встречается менее чем в 1%. ³ Радиочастотная абляция ранее ограничивалась пациентами с эпизодами мерцательной аритмии или частыми или инвалидизирующими симптомами. Синдром WPW — это состояние, которое в первую очередь поражает молодых людей, которым нежелательна длительная антиаритмическая профилактика. В настоящее время есть данные, позволяющие предположить, что по мере повышения его безопасности может появиться место для стратификации риска для всех пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром WPW является наиболее частой формой предвозбуждения желудочков. Нередко встречается у больных, поступающих в отделение неотложной помощи с тахиаритмиями. После восстановления синусового ритма необходимо срочное обращение к кардиологу для стратификации риска с помощью электрофизиологических исследований. Недавние достижения в диагностических и терапевтических процедурах в этой области означают, что долгосрочный прогноз для этих пациентов благоприятный.

Авторы

FPM инициировал эту идею вместе с WJB. Л.К. просмотрел литературу и написал рукопись. FPM отредактировал рукопись и будет выступать в качестве гаранта статьи.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Brady WJ , Debehnke DJ, Wickman LL, и др. . Лечение внебольничной наджелудочковой тахикардии: аденозин против верапамила. Acad Emerg Med1996;3:574–85.

2. ↵

   Пристовский EN , Бенсон-младший Д.В., Фустер В., и др. . Ведение пациентов с мерцательной аритмией; заявление для медицинских работников Подкомитета по электрокардиологии и электрофизиологии Американской кардиологической ассоциации. Тираж 1996; 93: 1262–77.

3. ↵

   Аль-Хатиб С.М. , Притчетт ELC. Клинические особенности синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Am Heart J1999; 138: 403–13.

4. ↵

   Шамрот Л . Введение в электрокардиографию. 7-е изд. Оксфорд: Blackwell Scientific, 1990.

   .
5. ↵

   Colovita PG , Packer DL, Pressley JC, и др. . Частота, диагностика и клиническая характеристика пациентов с множественными атриовентрикулярными ОП. Am J Cardiol1987;59:601–6.

6. ↵

   Гаита Ф , Джустетто К., Риккарди Р., и др. . Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Идентификация и управление. Наркотики1992;43:185–200.

7. ↵

   Hummel JD , Kalbfleisch SJ, Dillon JD. Карманный справочник по электрофизиологии сердца. 1-е изд. Филадельфия: WB Saunders, 2000.

   .
8. ↵

   Strickberger SA , Ching Man K, и др. . Аденозин-индуцированная предсердная аритмия: проспективный анализ. Энн Интерн Мед1997;127:417–22.

9. ↵

   Sheinman BD , Evans T. Ускорение желудочкового ритма амиодароном при мерцательной аритмии, связанной с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. BMJ1982; 285: 999–1000.

10. ↵

    Бориани Г. , Биффи М. , Фрабетти Л., и др. . Фибрилляция желудочков после внутривенного введения амиодарона при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта с мерцательной аритмией. Сердце J1996;131:1214–16.

Прочитать полный текст или скачать PDF:

Подписаться

Войти под своим именем пользователя и паролем

Для личных счетов ИЛИ управляющих корпоративными счетами

Имя пользователя *

Пароль *

Забыли данные для входа? Зарегистрировать новую учетную запись?

Забыли имя пользователя или пароль?

Лечение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у пожилых людей

Артикул

Беатрис Брембилья-Перро

,

Зарегистрируйтесь или войдите для просмотра PDF Разрешения

• просмотров: 8791

• лайков: 0

• Скачиваний: 15

• Поделиться:

DOI: https://doi. org/10.15420/ecr.2008.4.2.72

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) связан с атриовентрикулярной реципрокной тахикардией, но у пациента с синдромом предвозбуждения на электрокардиограмме (ЭКГ) симптомы могут оставаться бессимптомными. Основная проблема заключается в том, что некоторые из этих бессимптомных пациентов или пациентов с реципрокной тахикардией подвержены риску внезапной смерти. ¹ Исследования пациентов с прерванной внезапной смертью показали, что у большинства этих пациентов основным симптомом является фибрилляция предсердий с быстрым проведением по дополнительному пути. Сообщалось, что риск внезапной смерти был относительно высоким (1,5%) в исследованиях пациентов с симптомами ^{2 ,3} и ниже у бессимптомных пациентов. ^4,5

Бессимптомные когорты часто считаются относительно молодыми людьми. Фитцсиммонс и др. ⁶ изучали авиаторов и сообщили о риске внезапной сердечной смерти 0,02% на пациента в год. Однако среди пациентов, реанимированных после внезапной смерти, ^7–9 фибрилляция желудочков была первым проявлением синдрома WPW в 26 и 53% соответственно их серии. Исследования Pappone et al. подтвердили ценность оценки бессимптомных субъектов, но в их исследованиях участвовали только субъекты моложе 35 лет. ^10,11 Поэтому рекомендуется обследование детей и молодых людей на наличие синдрома WPW из-за риска внезапной смерти, связанного с этим состоянием. Было проведено несколько исследований с участием пожилых людей с синдромом WPW, поскольку считается, что пожилые пациенты имеют меньший риск серьезных событий, а другие сердечные заболевания, такие как аритмия, гипертония, ишемическая болезнь сердца, пороки клапанов или сердечная недостаточность, встречаются чаще, чем Синдром WPW. Тем не менее, некоторые исследования показывают, что риск угрожающих жизни аритмий остается при бессимптомном течении ¹² и пожилые пациенты с симптомами синдрома WPW. ¹³ Поэтому, когда мы идентифицируем синдром WPW у пожилых людей, его лечение обсуждается. В недавнем исследовании, проведенном нашим центром ¹³ , были получены аналогичные клинические и электрофизиологические данные у взрослых и пациентов старше 60 лет (см. Таблица 1 ).

Распространенность синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в зависимости от возраста пациента

Синдром WPW присутствует у 0,1–0,5% всего населения. ^14,15 Его распространенность выше у детей младшего возраста, поскольку картина синдрома может исчезнуть спонтанно до 12 лет, ¹⁶ в основном при длительном рефрактерном периоде дополнительного пути. ¹⁷

При коротком рефрактерном периоде спонтанные изменения редки и наблюдается стабильность результатов у детей старше 12 лет и у взрослых с индуцируемой наджелудочковой тахикардией. ¹⁸ Распространенность синдрома WPW была определена у молодых взрослых, ¹⁵ , а его реальная распространенность среди пожилых людей неизвестна, поскольку у этих пациентов часто бывают другие заболевания сердца. В центре 7% лиц с синдромом WPW были старше 60 лет. ¹³

Клиническая картина

У более молодых пациентов может быть бессимптомное течение, и первым симптомом может быть обморок. ^13,19 Предполагаемые механизмы обморока не считаются возрастными; ²⁰ обморок может быть независимым от синдрома WPW, но, как правило, напрямую связан с синдромом и провоцируется реципрокной тахикардией или быстрой предсердной тахиаритмией. Реципрокная тахикардия часто плохо переносится, потому что она быстрая или связана с болезнью сердца. Это вызывает обмороки, острое ишемическое событие или острую сердечную недостаточность. ¹³ Кардиомиопатия, связанная с тахикардией, часто наблюдается у пожилых пациентов.

Риск фибрилляции предсердий увеличивается у пожилых пациентов, следовательно, повышается риск первого эпизода быстрой фибрилляции предсердий. Следовательно, опасная для жизни аритмия может быть первым проявлением синдрома WPW. ^21,22 Быстрая предсердная тахикардия или фибрилляция, проводящаяся по дополнительному пути, встречается редко, и диагноз часто не ставится. У пациентов пожилого возраста чаще встречаются желудочковые аритмии. Кроме того, провоцирующие факторы отличаются от таковых у более молодых пациентов. Спортивная активность высокого уровня у пожилых людей встречается редко, но могут встречаться и другие причины повышения адренергического тонуса. Например, хирургическое вмешательство явилось причиной развития фибрилляции желудочков у 72-летнего бессимптомного пациента, а воскресный танец — причиной быстрой фибрилляции предсердий с обмороком у другого (см.0228 Рисунок 1 ). У одного пациента побочным эффектом, связанным с лечением верапамилом, была быстрая фибрилляция предсердий.

Оценка риска

Диагностическая ценность неинвазивных исследований низкая. ЭКГ обычно показывает признаки в пользу левой боковой ножки Кента, которая, по-видимому, является наиболее частой локализацией у пожилых людей ¹³ и бесполезна для прогностической оценки.

Тест с физической нагрузкой рекомендуется при оценке синдрома WPW, ²³ , но редко отмечают резкое исчезновение синдрома WPW в пользу доброкачественной формы. Паттерн WPW может быть неправильно диагностирован, и ложноположительные результаты на ЭКГ при физической нагрузке являются обычным явлением. Электрофизиологическое исследование является наиболее достоверным методом установления прогноза синдрома WPW. ²⁴ Исследование можно проводить чреспищеводным ¹³ или внутрисердечным путем. ²⁵ Первый путь показан бессимптомным пациентам, а второй — симптомным пациентам для выполнения катетерной абляции дополнительного пути во второй раз. Конечными точками исследования являются определение рефрактерного периода дополнительного пути и оценка индукции реципрокной тахикардии и фибрилляции предсердий в исходном состоянии и в адренергических ситуациях, обычно воспроизводимых инфузией изопротеренола. ²⁴ В конце протокола, используя следующие определения, можно установить прогноз синдрома WPW. Считается, что синдром WPW представляет собой риск внезапной смерти, когда наблюдается следующая ассоциация: индуцируется устойчивая фибрилляция предсердий и самый короткий интервал частоты дыхания (RR) между предвозбужденными сокращениями составляет менее 250 мс в контрольном состоянии у взрослых или менее 200 мс во время инфузии изопротеренола.

Самая короткая продолжительность цикла предсердной стимуляции с антероградным проведением 1=1 через обходной путь прогрессивно увеличивается с возрастом. ^12,25–28 Эффективный рефрактерный период дополнительного пути увеличивается с возрастом, ^25–28 , но риск фибрилляции предсердий также увеличивается, следовательно, риск первого эпизода быстрой фибрилляции предсердий, как это наблюдалось у четырех пожилых людей пациентов с синдромом WPW в исследуемой нами популяции. Показано, что склонность к фибрилляции предсердий выше у пожилых пациентов по сравнению с более молодыми пациентами. ^12,25,29,30 Хотя точный механизм неясен, риск фибрилляции предсердий увеличивается с риском сопутствующего заболевания сердца, ²⁹ или могут быть связаны с дегенеративными изменениями. Также было показано, что дисперсия предсердной рефрактерности прогрессивно увеличивается с возрастом. ^25,29 Таким образом, распространенность потенциально злокачественной формы синдрома WPW у бессимптомных субъектов существенно не снижается с возрастом. ¹² На рис. 1 представлены результаты электрофизиологического исследования, проведенного у бессимптомного 76-летнего пациента. У него был обморок, связанный со спонтанной предсердной тахикардией в возрасте 76 лет.

С увеличением занятий спортом во всех возрастных группах нельзя недооценивать риск возникновения потенциально тяжелой аритмии у пациентов с бессимптомным синдромом WPW. Надежность и простота чреспищеводного исследования синдрома WPW позволяет легко выявить пациентов с риском тяжелой аритмии.

Ведение пожилых пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта

Принимая во внимание возможные риски, связанные с этим состоянием, важно проводить такие исследования, как нагрузочные тесты и электрофизиологическое исследование синдрома WPW, независимо от возраста пациента. субъекта, даже если они протекают бессимптомно, особенно если пациент продолжает заниматься спортом или нуждается в обширном хирургическом вмешательстве. Назначение таких препаратов, как антагонисты кальция или дигоксин, противопоказано этим субъектам без оценки электрофизиологических характеристик дополнительного пути. ³¹ Радиочастотная абляция, которая в настоящее время является рекомендуемой техникой у пациентов с симптомами и у пациентов с потенциально серьезной формой синдрома WPW, ¹¹ особенно интересна у пожилых людей, у которых тахикардия часто плохо переносится, особенно если она связана с скрытая тепловая болезнь. Тем не менее, из-за левостороннего расположения ретроградный доступ иногда затруднен, если аорта особенно атероматизирована с высоким риском артериальной эмболии. ^13,27 Кроме того, существует риск рецидива мерцательной аритмии после удаления пучка Кента. ^32,33 Частота рецидивов пароксизмальной фибрилляции предсердий после успешной радиочастотной аблации дополнительных путей увеличивается с возрастом, она низкая у пациентов моложе 50 лет (12%) и высокая у пожилых пациентов: 35% у пациентов старше 50 лет и 55% у пациентов старше 60 лет. ³² Эти результаты имеют важное терапевтическое значение, касающееся решений о фармакологической терапии после успешной аблации у пациентов старше 50 лет. Кроме того, эти данные помогут врачам правильно информировать пожилых пациентов о риске рецидива фибрилляции предсердий после аблации.

Если катетерная абляция невозможна или безуспешна, пациента лечат бета-блокаторами и/или антиаритмическими препаратами в дозировке, адаптированной к возрасту пациента. Флекаинид, который является препаратом, рекомендуемым для детей и взрослых, показан при отсутствии сопутствующего заболевания сердца, которое часто встречается у пожилых людей. ³⁴ Препарат увеличивает рефрактерный период дополнительного пути ³⁴ и снижает риск фибрилляции предсердий. ³⁵ При заболеваниях сердца следует отдавать предпочтение амиодарону. ³⁶ Эффекты антиаритмических препаратов класса I и III уменьшаются после введения изопротеренола или при физической нагрузке, ^37,38 и требуется комбинация с бета-блокаторами у пациентов с аритмиями, связанными с дополнительным путем, с коротким рефрактерным периодом.

В заключение, синдром WPW может наблюдаться у лиц старше 60 лет. Хотя частота синдрома WPW низка по сравнению с большим числом пациентов с ишемической болезнью сердца или сердечной недостаточностью, этот синдром часто связан с наличием левого бокового дополнительного пути, который, возможно, сохранил свои свойства быстрой проводимости. Поэтому мы рекомендуем систематическое обследование, особенно если пациент продолжает заниматься спортом или нуждается в сложной хирургической операции. Абляция дополнительного пути показана, как только у пациента появляются симптомы, но ее следует выполнять с осторожностью из-за сложности доступа к левой ножке Кента.

Ссылки

1. Кляйн Г.Л., Башор Т.М., Селлерс Т.Д. и др., Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, N Engl J Med, 1979;15:1080–85.
   Перекрёстная ссылка | ПабМед
2. Brembilla-Perrot B, Aliot E, Louis P, et al., Devenir de 195 пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, Arch Mal Coeur, 1987; 180:271–7.
   ПабМед
3. Beckman NL, Lamb LE, Электрокардиограмма Вольфа-Паркинсона-Уайта: последующее исследование от пяти до двадцати восьми лет, N Engl J Med, 1968;278:492.
   Перекрёстная ссылка | ПабМед
4. Guize L, Soria C, Lavergne T, Le Heuzey JY, Долгосрочное наблюдение за большой группой пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, Eur Heart J, 1990; 11:305 (аннотация).
5. Munger TM, Packer DL, Hammill SC, et al., Популяционное исследование естественного течения синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта в округе Олмстед, Миннесота, 1953–1989, Circulation, 1993; 87:866–73.
   Перекрёстная ссылка | ПабМед
6. Fitzsimmons PJ, Mc Whirter PD, Peterson DW, Kruyer WB, Естественная история синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у 228 военных летчиков: долгосрочное наблюдение в течение 22 лет, Am Heart J, 2001;142:530– 36.
   Перекрёстная ссылка | ПабМед
7. Attoyan C, Haissaguerre M, Dartigues JF, et al., Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта: прогностические факторы, Arch Mal Coeur, 1994; 87:889–97.
   ПабМед
8. Timmermans C, Smeets J LRM, Rodriguez LM, et al., Прерванная внезапная смерть при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, Am J Cardiol, 1995; 76:492–4.
   Перекрёстная ссылка | ПабМед
9. Torner Montoya P, Brugada P, Smeetz, et al., Фибрилляция желудочков при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, Eur Heart J, 1991;12:144–50.
   ПабМед
10. Pappone C, Santinelli V, Rosario S, et al., Полезность инвазивного электрофизиологического тестирования для стратификации риска аритмических событий у бессимптомных пациентов с паттерном Вольфа-Паркинсона-Уайта, J Am Coll Cardiol, 2003;41:239–44.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
11. Pappone C, Santinelli V, Manguso F, et al., Рандомизированное исследование профилактической катетерной аблации у бессимптомных пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта, N Engl J Med, 2003;349: 1803–11.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
12. Brembilla-Perrot B, Holban I, Houriez P, et al., Влияние возраста на потенциальный риск внезапной смерти при бессимптомном синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, PACE, 2001;24:1514–18.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
13. Brembilla-Perrot B, Yangni N’Da O, Huttin O, et al. , Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта у пожилых людей: клинические и электрофизиологические данные, Arch Cardiovasc Dis, 2008; 101: 18–22.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
14. Laham J, Brembilla-Perrot B, Синдромы преждевременного возбуждения желудочков, Editions Masson, 2003.
15. Пелличсия А., Кулассо Ф., Ди Паоло Ф.М. и др., Распространенность аномальных электрокардиограмм в большой неотобранной популяции, проходящей предварительный скрининг сердечно-сосудистых заболеваний, Eur Heart J, 2007; 28:2006–10.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
16. Vignati G, Balla E, Mauri L, et al., Клиническая и электрофизиологическая эволюция синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: влияние на подходы к лечению, Cardiol Young, 2000;10:303–6.
17. Perry JC, Garson A, Наджелудочковая тахикардия из-за синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: раннее исчезновение и поздние рецидивы, J Am Coll Cardiol, 1990;16:1215–20.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
18. Chen SA, Chiang CE, Tai CT и др. , Продольная клиническая и электрофизиологическая оценка пациентов с симптоматическим синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта и реципрокной тахикардией атриовентрикулярного узла, Circulation, 1996; 93:2023–32.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
19. Brembilla-Perrot B, Chometon F, Groben L, et al., Отличаются ли результаты электрофизиологического исследования у пациентов с синдромом предвозбуждения, с обмороком и без него?, Europace, 2008; 10:175–80.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
20. Cometon F, Brembilla-Perrot B, Influence de l’age sur la case présumée des syncopes survenant chez un sujet ayant un аспект синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, Arch Mal Coeur, 2007;100:34–9.
    ПабМед
21. Brembilla-Perrot B, Houriez P, Beurrier D, et al., Фибрилляция предсердий с очень быстрым желудочковым ответом как первая клиническая аритмия у 76-летнего мужчины, PACE, 2003;26:1769–70.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
22. Parmeggiani L, Adamec R, Perrenoud JJ, Flutter auriculaire 1/1: une des modalités de découverte d’un синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. По случаю наблюдения за взрослым, Arch Mal Coeur, 1998;77:111–17.
    ПабМед
23. Леви С., Брустет Дж. П., Клементи Дж. и др., Синдром Вольфа Паркинсона-Уайта. Correlation entre l’exploration électrophysiologique et l’effet de l’épreuve d’effort sur l’aspect électrocardiographique de preexcitation, Arch Mal Coeur, 1979; 72:634–40.
    ПабМед
24. Wellens HJJ, Bar FW, Dassen WR и др., Эффекты лекарств при синдроме Вольфа Паркинсона-Уайта. Значение начальной продолжительности эффективного рефрактерного периода в дополнительном пути, Am J Cardiol, 1980;46:665–9.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
25. Michelucci A, Padeletti L, Mezzani A, et al., Связь между возрастом и антероградной рефрактерностью дополнительного пути у пациентов Wolff-Parkinson-White, Cardiology, 1989; 76:220–23.
26. Fau W, Peter T, Gang ES, Mandel W, Возрастные изменения клинических и электрофизиологических характеристик пациентов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: сравнительное исследование молодых и пожилых пациентов, Am Heart J, 1991;122:741 –7.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
27. Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, et al., Реципрокная тахикардия дополнительного пути и атриовентрикулярного режима у пожилых пациентов: клинические особенности, электрофизиологические характеристики и результаты радиочастотной абляции, J Am Coll Cardiol, 1994; 23:702–8.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
28. Розенфельд Л.Э., Ван Зетта А.М., Бастфорд В.П., Сравнение клинических и электрофизиологических особенностей синдрома преждевременного возбуждения у пациентов, впервые проявляющихся после 50 лет, с пациентами, проявляющимися в более молодом возрасте, Am J Cardiol, 19 лет.91;67:709–12.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
29. Микелуччи А., Паделетти Л., Фраделла Г.А. и др., Старение и электрофизиологические свойства предсердий у человека, Int J Cardiol, 1984; 5:75–81.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
30. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Распространенность, возрастное распределение и пол пациентов с мерцательной аритмией. Анализ и выводы, Arch Intern Med, 1995; 155:469–73.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
31. Gulamhusein S, Ko P, Klein GJ, Фибрилляция желудочков после применения верапамила при синдроме WPW, Am Heart J, 1983;106:145–7.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
32. Dagres N, Clague JR, Kottkamp H, et al. Влияние радиочастотной катетерной аблации дополнительных путей на частоту мерцательной аритмии при длительном наблюдении. Высокая частота рецидивов мерцательной аритмии у пациентов старше 50 лет, Eur Heart J, 2001; 22:423–7.
    Перекрёстная ссылка | ПабМед
33. Brembilla-Perrot B, Beurrier D Houriez P, Радиочастотная абляция faisceau de Kent fait-elle régresser le risque de fibrillation auriculaire?, Arch Mal Coeur, 2002;95:93–6.
    ПабМед
34. Neuss H, Buss J, Schlepper M, et al., Влияние флекаинида на электрофизиологические свойства дополнительных путей при синдроме Вольфпаркинсона-Уайта, Eur Heart J, 1983; 4:347–53.
    ПабМед
35. Camm AJ, Katritsis D, Nunain SO, Влияние флекаинида на электрофизиологию предсердий при синдроме Вольфа-Аркинсона-Уайта, Am J cardiol, 1992; 70:33A–37A.