Сколько стадий комы вы знаете: Кома, или коматозное состояние — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения
Питание в терминальной стадии, при деменции или в состоянии бодрствующей комы — Про Паллиатив
Представляем фрагмент книги Жана Доменико Боразио «О смерти. Что мы знаем. Что мы можем сделать. Как нам к ней подготовиться», изданной при участии благотворительного фонда «Вера». Книга, ставшая бестселлером в Швейцарии, адресована специалистам, а также родственникам тяжелобольных пациентов.
Вопрос кормления и обеспечения больного достаточным количеством жидкости в терминальной стадии – очень болезненная, эмоционально трудная тема. Причиной можно считать то, что для человека утоление голода и жажды принадлежит к одним из самых первых опытов привязанности (к матери – прим.), так что сама тема питания отсылает к архетипам человеческой жизни. Какие страшные эти слова – «голод» и «жажда»! Их «малюют», как пресловутого черта, ими нас пугают с детских лет – вследствие чего спокойно воспринимать информацию о преимуществах и недостатках искусственного питания и гидратации в терминальной фазе нам всем очень и очень сложно.
Федеральная медицинская ассоциация Германии уже в 2004 году внесла на рассмотрение, а в 2011 году утвердила следующее из своих основных положений, касающихся паллиативной помощи: «Помощь состоит в паллиативном уходе и, соответственно, в заботе о больном и обеспечении базового ухода. К этому уходу не всегда относятся кормление и гидратация в терминальной стадии, поскольку для больного это может стать тяжелой нагрузкой. Однако если у больного появляются субъективные ощущения голода или жажды, то следует утолить жажду и голод»[1].
Мы уверены, что в результате прекращения потребления пищи и жидкости наступает смерть, поскольку при мысли об этом перед глазами немедленно проносятся картинки и новости из регионов мира, где не хватает еды. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека отражены в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Последствия недоедания и обезвоживания для здорового человека
Этот устрашающий список симптомов не имеет, однако, никакого значения для стадии умирания.
Здесь, скорее, встает следующий вопрос: а страдают ли умирающие от мучительного чувства голода или жажды, если они больше не могут принимать пищу и жидкость? И необходимы ли в терминальной фазе искусственное питание и гидратация, чтобы предотвратить эти страдания? Ответ в обоих случаях: нет.
«Смерть близкого – это опыт, который важно правильно пройти»Психолог Оксана Орлова о чувствах, страхах и потребностях умирающего человека и его близких
В терминальной фазе, в особенности у людей преклонного возраста, тело потребляет больше энергии, чем может получить (так называемое катаболическое состояние обмена веществ), поскольку организм уже не может перерабатывать даже нормальное количество пищи. Здесь уже не поможет высококалорийное питание, поэтому в конце жизни не избежать потери веса. Чтобы утолить голод и жажду, уже хватает ничтожного количества пищи и жидкости. На протяжении самого процесса умирания пациенты обычно не испытывают чувства голода.
Чувство жажды в конце жизни возникает из-за сухости слизистой оболочки рта, а не вследствие недостатка жидкости. Вызывать сухость слизистой оболочки рта могут: медикаменты, грибковые инфекции, локальное облучение, подача кислорода или дыхание через рот. Следовательно, предотвратить и устранить у пациента ощущение жажды в терминальной фазе можно путем устранения сухости во рту (а не путем искусственной гидратации).
Как предотвратить и устранить сухость во рту:
- Избегать медикаментов с побочными эффектами в виде иссушения слизистой оболочки рта (например, антихолинергические средства).
- Регулярно ухаживать за полостью рта и губами пациента.
- Применять искусственную слюну.
- Избегать лимонов/глицерина.
- Избегать подачи кислорода.
- Давать небольшие кубики льда.
- Давать небольшое количество жидкости (по каплям).
Сокращение гидратации пациента в конце жизни имеет целый ряд преимуществ: меньше рвоты, меньше кашля и слизи, меньше скопления воды (отеков) в тканях, легких и животе, а также меньше болей (например, у онкологических пациентов в результате уменьшения отека вокруг опухоли и метастазов и связанного с этим уменьшения давления на окружающие ткани).
Кроме того, в результате сокращения количества вводимой жидкости в мозге происходит повышенный выброс эндорфинов (аутогенных медиаторов), обладающих болеутоляющим и поднимающим настроение действием. В общем и целом умирание в состоянии легкого обезвоживания представляется наименее обременяющей с физиологической точки зрения формой процесса умирания. И напротив, гидратация в терминальной стадии, в особенности в сочетании с ненужной подачей кислорода, может привести к значительному увеличению страданий.
Интересны в этом отношении результаты исследования, проведенного в доме престарелых в Нидерландах. В исследовании участвовали пациенты с прогрессирующей деменцией. В рамках эксперимента решено было отказаться от искусственного питания и гидратации пациентов[2].
Оценка результатов проводилась при помощи шкалы, специально разработанной для пациентов с деменцией, на которой отмечались усиление или ослабление страданий. Вследствие отсутствия возможности коммуникации с пациентами использовались результаты наблюдения за ними.
После принятия решения о прекращении искусственного питания и гидратации шкала показывала длительное, устойчивое снижение интенсивности страданий. Возникало четкое ощущение, что после принятия этого решения пациент вплоть до момента смерти чувствует себя значительно комфортнее.
Еще один источник информации – публикация из «The New England Journal of Medicine», посвященная опыту медсестер хосписа, работавших с пациентами, осознанно отказавшимися от потребления пищи и жидкости[3].
Надо иметь в виду, что здесь речь идет о принципиально иной ситуации, чем ситуация на стадии умирания: эти пациенты, будучи тяжелобольными, не являлись умирающими и приняли осознанное решение сократить оставшийся им срок жизни путем прекращения потребления жидкости и пищи. 102 из 307 специалистов по уходу как минимум один раз сталкивались с такой ситуацией (в неформальных беседах с докладчиками на конгрессах по уходу автор этой книги выяснил, что подобный опыт был у 50% ухаживающих). Значит, очевидно, речь идет о часто встречающемся, но недостаточно принимаемом во внимание феномене.
Результаты проведенного в США исследования показали, что 85% таких пациентов умирали в течение 15 дней. Медицинские работники впоследствии, задним числом, оценили процесс умирания этих пациентов по шкале от 0 до 9 (где 0 = самая ужасная смерть, какую только можно себе представить; 9 = самая мирная смерть, какую только можно себе представить). Среднее значение равнялось 8, что означает, что процесс умирания пациентов был в целом очень мирным.
Конечно, в медицине ни одно правило не обходится без исключений, но каждое из этих исключений следует рассматривать отдельно. Показания к искусственной гидратации и количество вводимой жидкости всегда зависят от состояния пациента в данный момент. Это иллюстрирует следующий пример.
8 советов, как говорить с умирающим человекомТеолог Глен Хорст о важных словах, умении слушать и значении прикосновений
Пожилая хрупкая дама в возрасте 88 лет поступила в отделение экстренной медицинской помощи крупной клиники с переломом шейки бедра.
У нее к тому времени уже было диагностировано заболевание сердечного клапана. После операции состояние ухудшилось из-за микроинфаркта. Она жаловалась на удушье, и ее общее состояние было настолько плохим, что было решено, что смерть уже близка и пора привлечь врачей паллиативной помощи. На рентгеновских снимках очень отчетливо просматривалась жидкость в легком. Именно поэтому первый вопрос был такой: какое количество жидкости получала пациентка? Ответ: она получала 1000 мл жидкости в день через внутривенные вливания, что, учитывая сердечное заболевание и небольшую массу тела, было немного больше, чем требовалось, но все же укладывалось в норму. Однако после просмотра медицинской карты выяснилось, что пациентка, которая после операции не могла самостоятельно глотать, дополнительно к указанным 1000 мл получала еще 1500 мл питательной смеси.
Кроме того, так как пациентка не могла самостоятельно глотать, все медикаменты ей также вводились внутривенно, каждый в своем определенном небольшом количестве (так называемая короткая инфузия, как правило, 300 мл).
А это было достаточно большое количество медикаментов, в том числе антибиотики, болеутоляющие средства, медикаменты, препятствующие образованию слизи, лекарства против тошноты, а также медикаменты для улучшения вывода жидкости из организма. Последнее казалось очень целесообразным, ведь если прибавить все объемы жидкости, требуемые для введения данных медикаментов, к количеству потребляемой пациенткой питательной смеси, то получалось еще 3050 мл. В итоге пациентке в день давали более 4 л жидкости, чем объяснялась причина ее тяжелого состояния. После сокращения получаемого количества жидкости менее чем на четверть ей стало значительно лучше, удушье прошло, и ее перевели в отделение реабилитации.
[1] Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Deutsches Ärzteblatt 2004, Jg. 101, S. A1298, sowie 2011, Jg. 108, S. A346.
[2] Pasman H.R., Onwuteaka—Philipsen B.
D., Kriegsman D.M. et al. Discomfort in nursing home patients with severe dementia in whom artificial nutrition and hydration is forgone. Archives of Internal Medicine 2005, Bd. 165, Heft 15, S. 1729–1735.
[3] Ganzini L., Goy E.R., Miller L.L. et al. Nurses’ experiences with hospice patients who refuse food and fluids to hasten death. New England Journal of Medicine 2003, Bd. 349, Heft 4, S. 359–365.
4 стадии адаптации в новой стране — T&P
Радость и ощущение, что для счастья нет преград, — это обычно только первый и один из самых коротких этапов, через которые приходится пройти после переезда в новую страну. Как только эйфория утихает, возникает много проблем — от бытовых вопросов из серии «как оплатить электричество?» и «где починить велосипед?» до более насущных «как найти друзей и не стать изгоем?». Автор научно-популярной книги об эмиграции «Как переехать в другую страну и не умереть от тоски по родине» Оксана Корзун изучила, какие научные исследования были проведены на эту тему за последние 50 лет, и пообщалась с эмигрантами из разных стран.
«Теории и практики» публикуют главу о сложностях адаптации на новом месте.«Как переехать в другую страну и не умереть от тоски по родине»
В конце XX века ученые особенно заинтересовались процессами адаптации эмигрантов к новым условиям жизни и культурным шоком, поскольку миграция стала обычной частью жизни почти каждой страны. Было разработано несколько теорий, которые смогли описать механизм привыкания к новой стране и адаптацию. Самой известной и самой спорной теорией стала U-кривая адаптации, представленная Калерво Обергом еще в 1954 году, а позднее неоднократно изучаемая и дорабатываемая другими исследователями.
Эту теорию неоднократно критиковали за слишком универсальный характер, указывая, что она не может соответствовать всему разнообразию человеческого опыта. Но за последние 50 лет не было разработано другой теории, которая бы стала более подходящей, чем U-кривая. Несмотря на ее недостатки и слишком условный характер, она была подтверждена частично или полностью множественными исследованиями других авторов.
[…]
Стадии и этапы адаптации, согласно U-кривой, не всегда предполагают их обязательное и полное прохождение всеми эмигрантами. Некоторые пропускают часть этапов, кто-то застревает на одном и дальше не двигается. Существует множество факторов, которые влияют на окончание приспособления и стадии, которые может пройти человек, чтобы полностью адаптироваться — например, уровень образования, ожидания от новой страны, культурная разница и многие другие. […]
Первый этап адаптации — туристический, человек ощущает эйфорию от переезда, «я здесь, я смог, для меня нет преград». Эта стадия предполагает некоторое снижение критического мышления к действительности, эмигрант сосредоточен на приятных ощущениях, новых местах, разнообразии в магазинах, новых вкусах, окружающей среде, развлечениях. К тому же часто эмиграции предшествовал нервный переезд и период сбора документов — на этом этапе человек расслабляется и выдыхает.
Этот этап обычно длится непродолжительное время. Калерво Оберг говорит о нескольких днях и до 6 недель.
Стоит отдельно отметить, что речь здесь идет скорее о бытовом ощущении новизны от смены обстановки, и меньше об облегчении от покидания места жительства, которое не нравилось.
«Радость была только от того, что, наконец-то, удалось переехать, так как примерно 5 лет до этого я выстраивала план, как переехать семьей из города, где мы жили, чтобы все остались довольны. Остальные ощущения скорее можно оценить, как доброжелательный интерес к тому, что вокруг. Радость от переезда все еще не утихает, т.к. в России с нашей точки зрения, ситуация только ухудшается, интерес к тому, что вокруг, устаканился на относительно невысоком уровне».
Арина, Канада, 1,5 года в другой стране
На втором этапе, этапе постепенного разочарования, проблемы неспешно нарастают. Эмигрант имеет еще свежие воспоминания о старой стране и неизбежно начинает сравнивать и обычно не в пользу новой страны.
Чаще всего это происходит через стереотипы, с которыми он жил в стране отъезда — сейчас с ними можно столкнуться в реальности и часто это вызывает необходимость пересматривать собственные взгляды.
На фоне этого происходит постепенное снижение настроения, поскольку необходимость встраиваться в окружающую среду предполагает столкновение с бытом и жизнью другой страны и может вызывать негативные ощущения, поскольку навык общения в этой культурной системе еще не выработан или не доведен до автоматизма. На этом этапе присутствует сильное ощущение чужеродности и отсутствие чувства «дома».
У некоторых людей могут возникнуть мысли о собственной неполноценности, дискомфорт от общения с окружающим миром из-за невозможности понять людей в новой стране, отчуждение. Часто это выливается в сознательные попытки уменьшить общение с другими людьми, изолироваться, появляется разочарование в выборе страны и вообще в переезде.Человек начинает задавать себе вопросы о правильности его выбора.
«Я очень быстро поняла, что бельгийцы в большинстве своем мне не нравятся. Прежде всего, они с большим скрипом впускают людей со стороны, других, иностранцев. Речь не о том, чтобы выпить где-нибудь пиво, а о том, чтобы найти тех, с кем можно было поговорить по душам.
Раздражало еще многое, например, вспоминается их какое-то мещанство, что ли, замкнутость на собственном мирке, что-то вроде английского narrow-minded. У кого-то это — семья, у кого-то — город, у кого-то — страна (или только ее северная часть, где говорят на нидерландском). Это совершенно не соответствовало моему мироощущению, где я — это маленькая точка в большом и очень-очень разнообразном мире. И это тормозило многие разговоры, и очень меня раздражало само по себе».
Анна, Антверпен, 2 года в другой стране
На этом этапе мигрант может начать больше общаться с бывшими соотечественниками, как и лично, так и в интернете, иногда выражая там свою возникающую агрессию и раздражение из-за невозможности высказать ее тем людям, которые были причиной гнева. Общение с соотечественниками помогает ощутить себя на короткое время в безопасной среде, отдохнуть от иностранного языка, от напряжения из-за изучения нового социального окружения, хотя и вызывает приступ тоски по старой жизни.
«Злость и раздражение — нет, не чувствовала.
По большей части, когда заканчиваешь бегать по разным местам, собирать документы и бумажки, находят одиночество, тоска и ностальгия. Но опытный перезжальщик знает, что с этим всем делать =). Для меня самое сложное было — это отсутствие машины и людей, которые могут помочь обустроиться. В первую неделю или две находишься в постоянном стрессе: поиск квартиры, покупка всего самого нужного, наладить платежи за электричество, воду и т.д.».
Тамара, Великобритания, 5 лет в другой стране
Новая страна может казаться эмигранту неправильной, нелогичной, агрессивной, стереотипной, а страна отъезда, наоборот, вызывает приятные ощущения и кажется разумной, правильной, безопасной. Это ощущается, как будто ты чужой, ты никогда не сможешь их понять, ты воспитывался по другим моделям, книгам, не понимаешь, как они реагируют на те или иные вещи.
На этой стадии иногда даже кажется, что местные люди сознательно не хотят общаться и затрудняют жизнь (иногда это не лишено смысла — многие интуитивно чувствуют враждебное отношение эмигранта и отвечают тем же).
«Я испытывала большой стресс по поводу вступительных экзаменов и визы, которая была еще в изготовлении. Многое должно было совпасть само, сложиться и от меня напрямую не зависело, это чувство было неприятным. В остальном, ностальгии не было, чувства того, что я чужая — не сильно (в смысле, очевидно, что я не местная, но при этом было ощущение дружелюбности окружающего по отношению ко мне). Чувство одиночества было особенно на первой неделе, а потом стало легче. Я просто старалась сильно не накручивать себя, что я одна».
Кира, Вена, 1,4 года в другой стране
На этом этапе может возникнуть нежелание учить новый язык и использовать его в быту, раздражение и злость, что вообще приходится его учить — таким образом человек пытается защититься, поскольку оберегает себя от ощущения провала и страха, что над тобой посмеются, например, когда коммуникации не получается, или делаются ошибки в речи, слышен акцент или тебя постоянно переспрашивают.
Часто это может быть связано с тем, что человек не принимает новую жизнь, боится коммуникации с местным населением, приписывая ему враждебные качества — отчуждение, высокомерность, закрытость.
Незнание языка выступает защитным барьером — я вас не понимаю, значит, и обидеть вы меня не можете.
«Я столкнулась с гигантским психологическим языковым барьером. Оказалось, что намертво вбитое в детстве «не смей сделать ошибку» не дает никакой возможности говорить на английском — страшно, стыдно, мучительно сложно. До сих пор язык знаю довольно плохо с моей точки зрения, хотя вокруг полно иммигрантов, которые знают его намного хуже меня и чувствуют себя совершенно свободно при этом. Местами этот барьер преодолен, продолжаю занятия языком с преподавателями».
Арина, Канада, 1,5 года в другой стране
Иногда в такой ситуации человек может видеть себя, как отрытого, дружелюбного, иногда с искренним недоумением, почему люди вокруг не стремятся общаться с ним. Если же ситуация меняется и человек начинает замечать за собой черты враждебности к местному населению, а с их стороны открытость и дружелюбие, это может вызывать агрессию, попытки самоутверждения за их счет, оборонительное поведение, чтобы не признавать свои ошибки, поскольку на этом этапе это особенно тяжело дается.
Вопрос агрессии и раздражения у эмигрантов сам по себе большая тема для исследования. Процесс адаптации требует серьезного пересмотра взглядов на жизнь, меняет человека изнутри как личность. Многие эмигранты в первые месяцы могут реагировать очень болезненно на смену ролевых моделей — в России мы все были кем-то, но в новой стране все придется начать с начала. Изучение нового неизбежно сопровождается ошибками на практике, но для некоторых людей, особенно, склонных к перфекционизму, такая ситуация может вызывать фрустрацию и гнев.
Эмигранты, испытывая неприятные эмоции, часто не могут выразить их на источник проблемы — другую страну и жизнь других людей, и копят их в себе. Часто единственный источник для облегчения эмоций — это другие эмигранты или незнакомцы в интернете.
© JohnDWilliams / iStock
Другие переселенцы, пытаясь справиться с нарастающим валом подавляемых эмоций наоборот говорят только об очень положительных вещах в своей жизни, иногда преувеличивая, не желая признаваться самим себе в проблемах.
В процессе адаптации эмигранты часто сталкиваются с ощущением потери роли — теперь все придется начать заново, с чистого листа, у некоторых людей может возникать ощущение неполноценности. Для многих именно этот этап занимает наиболее продолжительное время, по сравнению со всеми остальными, поскольку если новая роль не находится, то многие начинают пересматривать свое отношение к переезду или запираются в отрицании.
Особенно долго и сложно он может проходить для людей, которые замыкаются в русскоязычной среде — тесно общаются с другими мигрантами, читают русский интернет, русские книги и смотрят русское телевидение, сознательно сокращая общение с местным населением, чтобы иметь возможность вернуться в зону комфорта, поближе к соотечественникам, уменьшить давление. Это помогает быстро повысить самооценку и отдохнуть от напряжения, но серьезно замедляет процесс адаптации, который невозможен без изучения жизни местного населения.
«Изредка общаюсь с 2-3 русскими. Самая большая часть русских здесь — так называемые «русские немцы» — рожденные в России потомки немецких переселенцев, за редким исключением неинтересные люди.
Человек, который добился чего-то в стране, где вырос, много раз подумает ради чего он бросит все и сорвется со всей семьей в незнакомую страну. Кто ничего не достиг там, приехав сюда, толком не овладевает немецким, полузабывает русский, в результате говорит на дикой смеси, живет на материальную помощь или работает на работах, не требующих образования, смотрит российское телевидение вместо немецкого и становится горячим поклонником Кремля. Они общаются как правило между собой, общаясь с немцами «касательно». Другая группа русских здесь — «русские жены». Это зачастую более интересные люди, но они не примыкают к каким-либо русским сообществам. Русские представители культуры и науки, находящиеся здесь, мне ни разу, к сожалению, не встречались».
Елена, Гамбург, 14 лет в другой стране
В самое худшее время этого этапа он может ощущаться как период сильного кризиса и предполагать серьезные проблемы с реалистичным восприятием мира. Окружающие люди могут казаться враждебными, эмигрант ощущает сильное чувство одиночества, неприятия его этим миром.
У него возникают сомнения в собственной ценности, сильная неудовлетворенность собой и окружающим миром, полностью пропадает ощущение своей роли в новой стране. Естественной реакцией на многие ситуации становится агрессия, отрицание, раздражение. Тоска по дому может стать невыносимой и многие задумываются о возврате, чтобы только не скучать так сильно.
Это состояние действительно серьезно и опасно, оно может толкнуть человека на необдуманные поступки, даже на суицид, настолько тяжело это может переживаться.
«Первое, что я почувствовала — убожество капиталистической системы — мне казалось все кругом мелочным, жадным, несердечным. Я не скучала по стране, но я скучала по русской культуре и петербургской интеллигенции. Так как переехала я совсем недавно, эти ощущения, хоть и в меньшей степени, мои ежедневные спутники. Пока что я лишь безуспешно с ними борюсь».
Анна, Гейдельберг, 3 месяца в другой стране
На этом этапе часто возникают психосоматические расстройства, депрессии, различные неврологические проблемы.
Могут возникать болезни без видимых на то причин, меняется режим сна, иногда кажется, что сил нет даже чтобы встать с кровати. Возрастает агрессия по отношению не только к местному населению, но и к ближайшему окружению, семье, это обманчиво позволяет защитить свое самолюбие на короткий срок, повысить самооценку.
«Я немного чувствовала неприязнь к местному населению. Казалось, что они не одобряют моего слабого английского и мою застенчивость воспринимают как заносчивость».
Татьяна, 5 месяцев в другой стране
Часто, находясь в серьезном напряжении из-за попыток адаптироваться, эмигрант может испытывать чувство злости и сильного раздражения на местные обычаи и людей, их поведение, он отрицает культуру новой страны, чувствует негодование из-за культурных различий.
Именно на этом этапе возникает жгучее и непреодолимое желание вернуться в привычную обстановку и люди, не выдерживающие напряжения, возвращаются в старую страну. Многие забывают из-за чего они уехали, домашняя обстановка кажется островком спокойствия и уюта, местом, где можно наконец отдохнуть, сбросить напряжение и стать самим собой.
© mundam / iStock
Гарри Триандис, американский психолог, здесь выделяет отдельный этап — самое «дно» кризиса, обострение всех негативных переживаний и, по его мнению, именно здесь делается выбор — пересилить себя и начать адаптироваться, даже если ничего не получается, или разочароваться в себе и новой стране и уехать обратно.
«Я испытывала неприятные чувства. Первый месяц до начала учебы запомнился как нечто ужасное. Раздражало очень многое. Например, не вызывали симпатию бельгийцы; было одиноко вначале; уставала решать бесконечные вопросы и трудности (где достать велосипед, где починить что-то, где купить что-то, магазины, закрывающиеся в 6 вечера, а по воскресеньям вообще многие не работают; какие трудные процессы с документами и оплатой; трудно было в основном потому, что еще не было ни вида на жительство, ни счета банковского местного; язык! бельгийцы говорят на особом варианте нидерландского, и мне было очень сложно привыкнуть вначале, по телефону говорить — так это вообще была пытка).
В общем, разведывание ситуации у меня почему-то вызывало только отвращение и не радовало. Хотелось, чтобы все было знакомо и понятно».
Анна, Антверпен, 2 года в другой стране
На следующем этапе адаптации, этапе приспособления, медленно и постепенно начинают разрешаться накопившиеся проблемы, появляются первые близкие знакомые среди местного населения, отношения с коллегами улучшаются. Бытовые сложности больше не вызывают таких затруднений, появляется возможность попробовать что-то новое, а не только болезненное желание держаться только за знакомое и привычное.
У кого-то это проявляется в чувстве юмора — появляются силы пошутить над собой, посмеяться над ситуацией, учитывая, что раньше это вызывало боль и негативные ощущения. Другие обретают способность начинать разговоры с незнакомыми людьми без страха, бывать на городских мероприятиях, одним выходить в город, если раньше это осуществлялось только в случае крайней необходимости.
«Ощущение ностальгии не пропадет никогда, также, как и ощущение или боязнь, что тебя не примут или скорее страх, что не так отреагируют, как «наш» бы отреагировал.
На работе (сейчас я уже работаю) коллеги, такое ощущение, что боятся со мной иногда заговорить. Обычно начинаю разговор первой я».
Нина, Гент, 5 лет в другой стране
Эмигрант постепенно находит новые возможности для реализации, мир вокруг больше не кажется таким безысходным и непонятным. Новая страна постепенно начинает казаться все более понятной и доступной, страна отъезда и соотечественники все больше отдаляются, появляется возможность чувствовать себя в безопасности без связи с Россией.
Кто-то на этом этапе уже способен помогать другим, например, новым эмигрантам. Кажется, что уже есть силы, чтобы утешить и поддержать не только себя, но и других.
«Неприятные ощущения возникли после 6 месяцев пребывания в стране и продолжаются до сих пор (снижаясь), так как борюсь и насильно тащу себя в общество американцев и стараюсь найти друзей. Еще я стараюсь адаптировать свой стиль одежды. В Москве люди более декоративно одеваются, здесь — более спортивно. Пытаюсь научиться поддерживать разговор во что бы то ни стало».
Ирина, США, 11 месяцев в другой стране
На последнем, четвертом этапе адаптации, этапе бикультурализма, мигрант уже полностью адаптирован к окружающему миру, ему легко взаимодействовать с людьми, бытовые ситуации больше не вызывают неприятных ощущений. Человек чувствуют, что новая страна ему нравится, но при этом он может критически оценивать ее положительные и отрицательные стороны, не сравнивая при этом со страной отъезда, ситуация полностью стабилизирована, негативные эмоции не появляются или появляются очень редко.
Эмигрант способен оценить новую страну и местное население как других, отличающихся, не плохих или хороших, несмотря на то, что ранее им могли навешиваться ярлыки, иногда негативные, для облегчения понимания и определения своей собственной роли. Даже если происходит какое-то непонимание при общении с людьми в новой стране, это больше не вызывает страха и раздражения, над этим можно даже посмеяться.
Личность человека при этом обогащается, он становится сильнее и выносливее в эмоциональном плане, способен быстрее ориентироваться в стрессовых ситуациях.
Фактически, человек впитал в себя две культуры, повышая тем самым свою самооценку, у него появляются силы двигаться дальше и делать больше.
«Адаптация в Канаде продлилась года два. В принципе, я почувствовал себя полностью адаптировавшимся после того, как записался на волонтерскую программу помощи вновь приехавшим, и проговорил все что надо с тьютором. На нее можно было бы и сразу записаться».
Стас, Канада, 6 лет в другой стране
«Потребовалось примерно лет 10 чтобы преодолеть языковые и бытовые трудности и чувствовать себя полностью комфортно и не нуждаться в русской еде, культуре и т.д. Раньше я навещала семью каждые полгода, но уже год не приезжала. В первый приезд стала совершенно по-новому видеть архитектуру города, обращать внимание на редкую красоту. То, что город — большая деревня, что раньше меня раздражало, стало вдруг приносить уют. Одновременно, так как времени было мало, переоценила, что для меня дома действительно важно. Многие близкие отношения постепенно распались».
Мария, Нью-Йорк, 22 года в другой стране
Описанная схема может быть актуальна для многих людей, но не всегда именно в таком виде — многие могут перескакивать через определенные этапы или остановиться на каком-то одном и не закончить процесс адаптации вообще. У некоторых это может занять пару месяцев, а у других несколько лет. Выбор пути развития основывается на индивидуальных факторах личности конкретных людей, а также на особенностях страны, в которую переезжает такой человек и культурной дистанции.
Некоторые исследователи выделяют отдельную стадию — преадаптацию. Речь идет о том периоде, когда эмигранты до отъезда изучают общество, культуру и историю новой страны, учат язык до момента переселения, тем самым начиная свой процесс адаптации задолго до того, как пересечены границы новой страны.
Стадии восстановления – Шкала Ранчо – Матрица Неврологическая
Восстановление после черепно-мозговой травмы – это процесс, который происходит поэтапно. Некоторые люди быстро проходят этапы, в то время как другие добиваются медленного, но стабильного прогресса.
Уровни когнитивного функционирования организации Rancho Los Amigos, называемые шкалой Ranchos , представляют собой шкалу, которая измеряет улучшение. Есть 8 стадий восстановления.
Эта шкала может оказаться полезной для отслеживания успехов вашего близкого человека. Прохождение уровней может происходить не сразу. Человек может вернуться на более низкую ступень из-за усталости, разочарования или других изменений в течение дня. Следите за изменениями по направлению к следующей более высокой ступени. Это может быть неприятно, когда вы не видите изменений изо дня в день. Помните, постепенный прогресс с течением времени важнее.
| Уровень I: | Нет ответа | Человек находится в коме и может казаться спящим. Они могут быть беспокойными. Он или она не реагирует на звуки, взгляды, прикосновения или движения. | Как помочь во время восстановления уровня I и II:
|
| Уровень II: | Общий ответ | Человек в полукоматозном состоянии. Он или она начинает реагировать на звуки, образы, прикосновения или движения. Человек реагирует или имитирует то, что слышит, видит или чувствует. Ответы могут включать:
| |
| Уровень III: | Локализованный ответ | Человек выглядит более бдительным. Он или она реагирует на то, что видит, слышит или чувствует. Например, человек может следить за вами взглядом или поворачивать голову на звук. Когда человек чувствует боль, рука или нога могут шевелиться, и он или она может закричать. Человек может выполнять простые команды, например «закрой глаза». Человек может показывать признаки знакомства с семьей или друзьями. | Как помочь во время восстановления уровня III:
Ответы могут не всегда совпадать при восстановлении уровня III . Человек может выполнить команду или озвучить ответ сегодня, но не на следующий день. Потерпи. Человек может быть так же расстроен, как и вы. |
| Уровень IV: | Растерянный и взволнованный | Этот этап может быть трудным для семьи и друзей. Человек может не понимать происходящего (запутаться) и испугаться. Он или она может попытаться снять все ограничения, пинать, бить или кусать других, вытаскивать трубки и вылезать из постели. Они могут остро реагировать из-за замешательства, кричать или говорить неуместные вещи. Он или она может придумывать истории, чтобы преодолеть внутреннее замешательство и страх. Часто продолжительность концентрации внимания человека очень коротка, и ему или ей может не хватать краткосрочной памяти. Память может быть ограничена только прошлыми событиями. Человек может быть сосредоточен на основных потребностях, таких как еда, поход в в ванную или в гардеробную и вам нужна помощь в этих действиях.
| Как помочь во время восстановления уровня IV:
|
| Уровень V: | Запутанный и неуместный | На этом этапе выздоровления человек не такой взрывной или воинственный. Человек стал более внимательным и большую часть времени может выполнять простые команды. Сложные или многоступенчатые команды могут вызвать разочарование и расстройство. Внимание к любой задаче может быть ограничено. Долгосрочная память о прошлых событиях может быть лучше, чем кратковременная память о повседневных событиях. Чтобы заполнить пробелы в памяти, человек может придумывать истории. У него может быть замешательство из-за проблем с изучением или организацией информации. В большинстве дней обычные повседневные действия, такие как прием пищи или одевание, могут выполняться без особых проблем. Однако у человека могут возникнуть трудности с началом деятельности или застревание на одном шаге задачи. Пошаговые инструкции для конкретных задач очень полезны. Человек также редко осознает свои ограничения. В результате человек может не понимать цели реабилитации. Он или она лучше понимает физическую травму, чем проблемы с мышлением или памятью. Нередко можно услышать просьбы покинуть больницу или «идти домой». | Как помочь во время восстановления уровня V:
|
| Уровень VI: | Запутанный и соответствующий
| На этом этапе поведение человека более функционально. Он или она может помнить время, события дня и основные жизненные события. Улучшение удовлетворения основных потребностей. Человек может более последовательно выполнять простые команды и может удерживать внимание на задаче в течение 30 минут. На этом этапе легче усвоить информацию, но детали могут быть забыты. Например, человек может вспомнить разговор с членом семьи, но забыть о том, что было сказано. Время отклика для завершения действий может быть все еще медленным. Могут возникнуть проблемы с соединением мыслей с конкретными словами или с высказыванием вещей, не подумав.
| Как помочь во время восстановления уровня VI:
|
| Уровень VII:
| Автоматический и соответствующий | На этом этапе большинство повседневных действий выполняются автоматически, если задачи имеют структуру. Концентрация, суждение и решение проблем могут быть затруднены. Безопасность вызывает беспокойство. Человек может чувствовать себя «лучше», но ему не хватает суждений в отношении некоторых действий. Например, не рекомендуется водить машину. Когда что-то новое, сложное или отличается от обычной рутины, это может привести к расстройству. Изучение новой информации возможно, но для ее сохранения требуется время и практика. На этом этапе может быть целесообразным консультирование по работе или учебе.
| Как помочь во время восстановления уровня VII:
|
| Уровень VIII: | Целенаправленный и соответствующий
| На этом этапе у человека есть цель в повседневной жизни. Он или она может вспоминать и объединять прошлое и настоящее. Перенос для нового обучения очевиден. Человек не нуждается в присмотре, как только он освоит действия и сможет быть независимым дома и в обществе. Человек может по-прежнему демонстрировать сниженные способности, рассуждения, суждения, стрессоустойчивость, а также эмоциональные и интеллектуальные способности по сравнению с состоянием до травмы, но при этом оставаться функциональным в обществе. | Как помочь во время восстановления уровня VIII:
|
При необходимости смените тему или ненадолго выйдите из комнаты. Если они становятся агрессивными, позовите медсестру на помощь.
Ограничьте объем помощи, которую вы оказываете.
Шкала Ранчос © Copyright 2004 — 23 апреля 2012 г. Медицинский центр Векснера Университета штата Огайо.
понимание комы, восстановление, стадии, появление, признаки
доктор Мэтью Э. Бейн мозговой ствол. Понимание комы может быть трудным, потому что существует много уровней комы. В общем, кома — это «отсутствие осознания» себя и окружающего. Человек в коме не может чувствовать или реагировать на потребности своего тела или окружающей среды.
Человек в коме:
• Глаза могут быть все время закрыты или не закрыты.
• Связь невозможна.
• Не может целенаправленно двигаться, например, следуя инструкциям типа «сожми мою руку или открой глаза».
Поскольку глаза могут быть закрыты, многие из нас сравнивают коматозное состояние со сном.
Разница в том, что вы можете заставить кого-то проснуться, если он спит, просто стимулируя любое из чувств, особенно звуковое и осязательное. Но вы не можете сделать то же самое с кем-то в коме. Поскольку человек не будет контролировать свою систему, он не будет реагировать на типичные методы, которые люди используют, чтобы разбудить кого-то ото сна.
Они не могут следовать указаниям или общаться, потому что их мозг не обрабатывает информацию так, как раньше. Также часто нарушаются дыхание и артериальное давление; если это так, потребуется надлежащий уход, чтобы помочь им контролировать дыхание или кровяное давление.
Установленной схемы выхода из комы нет, но есть признаки, которые могут означать улучшение (выход из комы). Признаки выхода из комы включают способность держать глаза открытыми в течение все более и более продолжительных периодов времени и более легкое пробуждение от «сна» — сначала от боли (щипка), затем от прикосновения (например, легкого встряхивания плеча).
, и, наконец, по звуку (называя свое имя).
Содержание страницы
Шкала комы Глазго Реакция на открытие глаз Вербальная реакция Двигательная реакция Признаки выхода из комы Травма головного мозга: руководство для семьи и друзей Содержание
Шкала комы Глазго
медицинские работники, чтобы оценить уровень комы человека. Баллы, полученные с помощью GCS, помогают врачам и медицинским работникам понять степень повреждения головного мозга и возможный прогноз для конкретного случая.
В GCS есть три категории, помогающие оценить состояние взрослых людей в коме. К ним относятся реакция открывания глаз , вербальная реакция, двигательная реакция и . В каждой категории указаны уровни реагирования. Люди оцениваются путем добавления соответствующих баллов утверждений, которые лучше всего описывают их состояние.
Реакция открывания глаз
Самопроизвольное открывание с морганием – 4 балла
Открывается на словесные команды – 3 балла
Открыт к боли – 2 балла
Нет ответа – 1 балл
Вербальный ответ
Ориентированность – 5 баллов
Замешательство, но способность отвечать на вопросы – 4 балла
Разборчивая речь, но ответы неуместны – 3 балла
Неразборчиво речь – 2 балла
Отсутствие реакции – 1 балл
Двигательная реакция
Выполняет двигательные команды – 6 баллов
Целенаправленная двигательная реакция на боль – 5 баллов
Уход от боли – 4 балла
Спастическое сгибание — 3 балла
Жесткое сгибание — 2 балла
Отсутствие ответа — 1 балл
Максимальный балл, который может получить человек, — 15, а самый низкий — 3.
Баллы от 3 до 5 являются критическими и требуют немедленного лечения. интенсивной терапии, в то время как у тех, кто старше 8, больше шансов на полное выздоровление.
Не каждый, у кого есть черепно-мозговая травма, выходит из комы. Если они это сделают, они могут следовать общему образцу. Выход из комы не похож на пробуждение от обычного сна.
Когда ваш любимый человек впервые начинает «просыпаться» или выходить из комы, он может быть не в состоянии сфокусировать взгляд. Он может или не может ответить вам. Он может выглядеть так, как будто смотрит в пространство. Частично это связано с травмой; часть этого может быть из медицины. Движение может быть еще одним признаком улучшения. Сначала движения могут быть случайными, например, размахивание руками, затем они могут переходить в полуцеленаправленные (например, тянуть трубки) и, возможно, двигаться в ответ на инструкции («Сожмите мою руку»). Осознание пациентом себя и своего окружения возрастает по мере того, как он улучшается и становится лучше.
Зрительное и слуховое отслеживание — еще один признак улучшения — слежение за образами и звуками. Отслеживание — это когда ваш любимый наблюдает за вами, когда вы двигаетесь по комнате, или поворачивает к вам голову, когда видит вас или слышит ваш голос.
Следующий этап совершенствования наступает, когда ваш любимый человек начинает периодически выполнять некоторые команды, а также постоянно отслеживает образы и звуки. Периодическое выполнение команд означает, что они не будут «сжимать вашу руку» каждый раз, когда вы просите. По мере улучшения состояния они будут более регулярно выполнять команды.
«Когда кто-то на телевидении выходит из комы, с ним все в порядке. Мы думали, что это произойдет с Сэмом. Но когда врачи посмотрели вторую компьютерную томографию, они не знали, насколько серьезными будут последствия травмы. Теперь, когда прошло больше месяца, они все еще этого не делают».
– Мать 16-летнего подростка, получившего травму при падении головой со скейтборда.