Спонтанный разрыв селезенки: Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2

Закрытая травма живота. Повреждения селезенки. Часть 2

В XXI веке травма приобрела характер пандемии. В систематическом обзоре литературы [63] приведены данные о том, что ежегодно от травмы погибают 5,8 млн человек, а к 2020 г. эта цифра может вырасти до 8,4 млн. Дорожно-транспортные происшествия являются самой частой причиной смерти людей в возрасте от 15 до 44 лет.

Среди закрытых повреждений органов брюшной полости травма селезенки, по данным разных авторов, составляет от 16 до 50%, занимая по частоте 1-2-е место [11, 14, 27, 57, 77].

Хирургия повреждений селезенки прошла несколько этапов. Спленэктомию выполняли в Китае во втором веке нашей эры [64], однако впервые она была описана в медицинской литературе в 1549 г. [43]. В 1581 г. Viard удалил часть селезенки, выпавшую через колото-резаную рану брюшной стенки [24]. В обоих случаях наступило выздоровление. До 80-х годов прошлого века спленэктомия была единственной операцией при травме селезенки. Так, в руководстве по оперативной хирургии написано: «В связи с этим обстоятельством, характеризующим паренхиматозный орган, кроме спленэктомии, то есть полного удаления селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются» [15].

Углубление знаний о многочисленных функциях селезенки [18], в том числе иммунной [7, 16, 17], привело к разработке органосохраняющих операций [2, 8, 10] и аутотрансплантации ткани селезенки [1, 19]. После успешного применения консервативной терапии повреждений паренхиматозных органов у детей эта тактика была распространена на взрослых [68].

Морфологические аспекты травмы селезенки, в том числе двухмоментного разрыва, исследованы в работах А.П. Вилька и соавт., М.А. Сапожниковой и I. Riezzo и соавт. [9, 20, 69].

Для повреждения селезенки, особенно патологически измененной, не требуется приложения большой силы. Хорошо известны случаи ее спонтанного разрыва при различных заболеваниях [25, 42, 46, 51, 74, 87]. Прочность селезенки на разрыв на ⁴/5 обеспечивается неповрежденной капсулой [73].

В настоящее время общепринятой является классификация повреждений (Organ Injury Scaling), The American Association for the Surgery of Trauma [58]. Раздел, посвященный повреждениям селезенки, опубликован в 1989 г. и пересмотрен в 1994 г. (см. таблицу).

Повреждение селезенки можно предполагать, исходя из механизма травмы (удар в левую половину туловища), при наличии переломов VIII-XII ребер слева. K. Boris и соавт. [30] показали, что вероятность повреждения селезенки у пострадавших с переломом пяти и более ребер с левой стороны превышает таковую у пострадавших с переломом от одного до четырех ребер, однако тяжесть повреждения селезенки не коррелирует с количеством сломанных ребер. Клиническая картина разрыва селезенки характеризуется признаками внутрибрюшного кровотечения. Патогномоничным для травмы селезенки считают симптомы Kehr (френикус-симптом, т.е. боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава) и ваньки-встаньки (усиление боли в горизонтальном положении больного), хотя они встречаются очень редко [3]. Следует помнить, что у пострадавшего с нарушением сознания и при сочетанной травме с доминирующими повреждениями в других областях тела клиническая картина может быть завуалирована [79].

Следовательно, любому пострадавшему с травмой живота показано инструментальное обследование и клиническое наблюдение.

Возможности и ограничения различных диагностических методов (УЗИ, КТ, лапароцентез и лапароскопия) были обсуждены в предыдущей лекции. По данным анкетирования, более 80% швейцарских хирургов начинают инструментальное обследование при абдоминальной травме с УЗИ [72], и автор лекции поддерживает эту точку зрения. Поскольку методика FAST имеет низкую чувствительность в определении травмы селезенки [35], у гемодинамически стабильных пострадавших при УЗИ необходимо осматривать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Подозрение на травму органов брюшной полости на основании данных УЗИ (в том числе жидкость в брюшной полости и забрюшинное кровоизлияние) является показанием к проведению КТ.

КТ — наиболее точный диагностический способ, позволяющий установить тяжесть повреждения селезенки и обнаружить признаки продолжающегося кровотечения [70]. Использование КТ при травме, по данным F. Swaid и соавт. [77], способствовало существенному уменьшению количества диагностических лапаротомий. Обязательным является внутривенное контрастное усиление и сканирование в артериальную, портальную венозную и отсроченную фазы [31]. В артериальную фазу лучше выявляются повреждения артерий [80], в венозную и отсроченную — продолжающееся кровотечение и разрыв паренхимы. Ложная артериальная аневризма, наличие зоны повышенного накопления контрастного вещества в паренхиме (blush), большое количество жидкости в брюшной полости служат признаками продолжающегося кровотечения [32]. Учитывая риск повторного кровотечения у пострадавших, которых лечат консервативно, многие исследователи рекомендуют выполнять повторную КТ в сроки от 48 часов [55] до 7 сут [60] после травмы.

Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж в последние годы применяют реже, чем неинвазивные методы диагностики. Показанием к применению лапароцентеза и перитонеального лаважа является неинформативность УЗИ и невозможность выполнить КТ. Считаем необходимым напомнить, что лапароцентез и лапароскопия не позволяют диагностировать центральную гематому селезенки и, следовательно, проводить адекватную этому состоянию терапию. В таких ситуациях интенсивное внутрибрюшное кровотечение при двухмоментном разрыве селезенки оказывается полной неожиданностью как для пострадавшего, так и для хирурга.

Все исследователи считают основным фактором, влияющим на выбор тактики при травме селезенки, показатели гемодинамики [48, 49, 53, 86, 89].

Пострадавшие с нестабильной гемодинамикой и большим количеством жидкости в брюшной полости, по данным УЗИ или положительным результатом лапароцентеза, требуют немедленной лапаротомии [75].

Операция при интенсивном внутрибрюшном кровотечении направлена на спасение жизни, по­этому должна выполняться настолько быстро, насколько это возможно. Автор лекции, имеющий 25-летний опыт экстренной хирургии, в основном хирургии повреждений, считает необходимым напомнить неукоснительную последовательность действий во время лапаротомии у пострадавшего с абдоминальной травмой.

Как уже было сказано в предыдущей лекции, универсальным доступом при абдоминальной травме является верхняя средне-срединная лапаротомия.

Лапаротомия, снимая тампонирующий эффект, может приводить к гипотонии. Если снижение давления имеет выраженный или критический характер, а ревизия органов брюшной полости затруднена или невозможна вследствие большого гемоперитонеума, целесообразно прижать кулаком аорту к позвоночнику сразу ниже диафрагмы. Этот прием позволяет добиться некоторой стабилизации гемодинамики, дает дополнительное время на инфузионную терапию и аспирацию крови, которую целесообразно выполнять с использованием аппаратов для реинфузии.

После эвакуации крови из брюшной полости выполняют ее полноценную и быструю ревизию. При необходимости опорожнить желудок устанавливают назогастральный зонд. Тонкую кишку эвентрируют из брюшной полости, а поперечную ободочную оттягивают каудально — это улучшает обзор верхнего отдела брюшной полости. Осматривают и пальпируют органы брюшной полости в следующем порядке: диафрагмальная поверхность правой доли печени и правая половина диафрагмы; висцеральная поверхность правой доли печени и желчный пузырь; диафрагмальная и висцеральная поверхности левой доли печени; левое поддиафрагмальное пространство (селезенка и левая половина диафрагмы).

Каждый этап осмотра заканчивают тампонадой правого поддиафрагмального, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств. Затем осматривают абдоминальный отдел пищевода, переднюю стенку желудка с малым сальником, видимую через брюшину часть двенадцатиперстной кишки. После этого проводят ревизию ободочной кишки в направлении от слепой к сигмовидной с одновременным осмотром брюшины латеральных каналов и пальпацией почек. Переместив поперечную ободочную кишку каудально, последовательно, от связки Трейтца до илеоцекального перехода, осматривают тонкую кишку, ее брыжейку и оба брыжеечных синуса. На поврежденные артерии накладывают зажимы Бильрота или сосудистые — в зависимости от необходимости реконструктивной сосудистой операции, сквозные разрывы органов желудочно-кишечного тракта изолируют салфетками, смоченными антисептиком.

После окончания ревизии брюшной полости тампоны удаляют. Промокание тампона кровью свидетельствует о продолжающемся кровотечении и указывает на его возможный источник. Следует подчеркнуть, что полноценная ревизия органов брюшной полости предшествует восстановительному этапу операции. Типичная ошибка молодых хирургов заключается в том, что сначала ушивают то повреждение, которое первым бросилось в глаза, затем продолжают ревизию и снова прерывают ее для репарации другого обнаруженного повреждения и т.д. При такой неправильной последовательности действий травма аорты или нижней полой вены будет обнаружена последней со всеми вытекающими последствиями. О показаниях к ревизии забрюшинного пространства и методах ее выполнения будет рассказано в одной из следующих лекций.

Итак, травма селезенки обнаружена. Что делать? Ключом к любой операции на селезенке являются ее мобилизация и выведение на уровень лапаротомной раны. В отличие от больных с гематологическими заболеваниями, это удается сделать у большинства пострадавших. Попытки выполнить операцию на селезенке в глубине левого поддиафрагмального пространства чреваты дополнительной кровопотерей, плохим гемостазом и травмой хвоста поджелудочной железы. Предложены два способа мобилизации селезенки, условно их можно назвать «передний» и «задний».

При первом способе в бессосудистой зоне рассекают желудочно-селезеночную связку, затем разрез связки расширяют с обязательным гемостазом из коротких желудочных артерий и вен, обеспечивая достаточный доступ в сальниковую сумку. Полного рассечения желудочно-селезеночной связки на этом этапе операции не требуется. После визуализации селезеночной артерии по верхнему краю поджелудочной железы париетальную брюшину над ней рассекают на небольшом протяжении. Артерию аккуратно «обходят» со всех сторон (для этого наиболее удобен длинный диссектор с короткими острыми кончиками, изогнутыми под прямым углом), после чего под нее подводят нерассасывающуюся лигатуру условным размером USP 0 или 1. После завязывания лигатуры существенно уменьшаются приток крови к селезенке и ее размеры, снижается кровопотеря. Вторым этапом заканчивают разделение желудочно-селезеночной связки, в каудальном направлении перевязывая и пересекая ветви левой желудочно-сальниковой артерии и вены, а в краниальном — короткие желудочные сосуды.

Расстояние между желудком и селезенкой минимально в области верхнего полюса селезенки, наложенные здесь лигатуры могут соскользнуть при послеоперационном расширении желудка, поэтому перевязку коротких желудочных сосудов в этом месте лучше выполнить с прошиванием серозной и мышечной оболочек стенки желудка 8-образными швами. Затем хирург левой рукой охватывает селезенку с диафрагмальной стороны и смещает ее в сторону лапаротомной раны. Этот прием позволяет натянуть селезеночно-почечную связку, которая не содержит сосудов. Селезеночно-почечную связку пересекают ножницами и выводят селезенку в лапаротомную рану. Следующим этапом между зажимами пересекают и перевязывают селезеночно-ободочную связку. Автор обращает внимание читателей на тот факт, что в используемой сейчас международной анатомической номенклатуре у селезенки имеются только две связки — желудочно-селезеночная и селезеночно-почечная, которую ранее называли диафрагмально-селезеночной [13]. Хирурги выделяют еще селезеночно-ободочную и поджелудочно-селезеночную связки [15, 90]. Авторы известного учебника анатомии [21] называют желудочно-селезеночную и селезеночно-почечную связки большими, а остальные малыми.

«Задний» способ применяют при мобильной селезенке, его легче выполнить у худощавых пациентов и при наличии широкого реберного угла. Мобилизацию начинают со смещения селезенки в сторону лапаротомной раны и пересечения селезеночно-почечной связки. Проникнув указательным пальцем правой руки, а затем и кистью в жировую клетчатку, хирург расслаивает ее, мобилизуя этим селезенку с хвостом поджелудочной железы [5]. Следует подчеркнуть, что во время этого маневра необходимо тыльной поверхностью пальца или кисти ощущать переднюю поверхность почки, это свидетельствует о нахождении «в слое», что исключает дополнительную травму селезенки и поджелудочной железы. Ротация селезенки и смещение ее к лапаротомной ране позволяют быстро наложить зажимы и остановить кровотечение. Поскольку при таком способе мобилизации зажимы нередко накладывают одновременно на «ножку» селезенки и желудочно-селезеночную связку, нужно быть очень внимательным, чтобы не захватить в зажим хвост поджелудочной железы и большую кривизну желудка. Перевязкой и пересечением селезеночно-ободочной и желудочно-селезеночной связок (если это не было выполнено на предыдущем этапе) заканчивают операцию.

Некоторые хирурги [4, 22] считают, что лигирование селезеночной артерии можно сочетать с органосохраняющей операцией на селезенке и это не приводит к увеличению послеоперационных осложнений в виде панкреатита и ишемии селезенки. Другие авторы [86] пишут: «…те селезенки, которые мы раньше могли сохранить во время операции, сейчас мы лечим без операции», поэтому если пострадавшему с травмой селезенки показана операция, то это всегда спленэктомия [90]. В пользу этого свидетельствует также то, что при закрытой травме в отличие от колото-резаного ранения объем внутриорганного повреждения неизвестен и чаще всего больше, чем его наружные проявления.

В своей практической деятельности мы поступаем следующим образом. Если по результатам осмотра принято решение о спленэктомии, кровотечение неинтенсивное, а анатомические условия сложные, мобилизацию проводим по «переднему» способу. Если кровотечение интенсивное и доступ к селезенке технически прост, выбираем «задний» способ. Если предполагается органосохраняющая операция, то селезеночную артерию не перевязываем, а берем на турникет, который снимаем после окончания оперативного приема на селезенке.

Пострадавшим со стабильной гемодинамикой и признаками травмы органов брюшной полости по данным УЗИ проводят КТ и уточняют возможность консервативной терапии. В травматологических центрах первого уровня в 50-75% наблюдений при травме селезенки начинают консервативную терапию [55, 61, 66]. Необходимыми организационными условиями консервативной терапии являются повторные осмотры, лабораторные и инструментальные методы обследования, постоянная доступность операционной и анестезиологической службы [76].

Эндоваскулярная эмболизация — это важная составляющая консервативной терапии [47, 59, 65, 75], хотя ее применяют менее чем в 10% наблюдений [38]. Показания к ангиографии и ее эффективность остаются предметом дискуссий. Большинство авторов полагают, что ангиография показана при IV-V степени повреждения селезенки, продолжающемся кровотечении (blush) [29], сосудистых повреждениях [56]. Некоторые авторы считают дополнительными показаниями к ангиографии гипотонию, не корригируемую инфузионной терапией, и необходимость в повторных гемотрансфузиях [34].

Показанием к эндоваскулярной операции служит обнаружение при ангиографии экстравазации контрастного вещества (в брюшную полость или интрапаренхиматозно), ложной артериальной или артериовенозной аневризмы. Косвенными показаниями являются «обрыв», спазм или тромбоз ветви селезеночной артерии. Существует три метода эмболизации. При проксимальной эмболизации осуществляют окклюзию ствола селезеночной артерии после отхождения от нее ветвей к поджелудочной железе (дорсальной панкреатической артерии). Дистальная (суперселективная) эмболизация предполагает идентификацию и окклюзию только поврежденного сосуда. Сочетание двух методов называют комбинированной эмболизацией. К каждому методу существуют свои показания, однако формат лекции для хирургов не позволяет обсудить этот вопрос. Проксимальная эмболизация более надежна и выполняется быстрее, но после нее чаще возникают осложнения, хотя J. Frandon и соавт. [44], B. Schnüriger и соавт. [71] c этим не согласны. К «большим» осложнениям эмболизации относят повторное кровотечение [88], абсцесс [78] селезенки и сепсис, панкреатит [62], тотальный инфаркт селезенки, к «малым» — инфаркт части селезенки [50]. Общие осложнения ангиографии (повреждение сосуда, нефропатия и пр.) в настоящей лекции также не обсуждаются.

По данным метаанализа J. Requarth и соавт. [66], включившего 10 157 пострадавших, консервативная терапия была успешной в 91,7% наблюдений. Очевидно, что чем строже критерии отбора пострадавших для проведения консервативной терапии, тем лучше ее результаты. Более успешна консервативная терапия повреждений селезенки в травматологических центрах первого уровня, университетских клиниках, стационарах, регулярно использующих ангиографию [28].

Предикторами неудачи консервативной терапии F. Carvalho и соавт. [36] считают общую тяжесть травмы и степень повреждения селезенки. В 2000 г. G. Velmahos и соавт. [81, 82] отмечали, что консервативная терапия при травме селезенки III и более степени и необходимости в переливании 1 л крови менее успешна, к 2010 г. они несколько изменили свое мнение [83] и называли такими факторами уже V степень травмы селезенки и черепно-мозговую травму.

Сколько времени наблюдать больного с травмой селезенки, которого лечат без операции? Известны случаи позднего разрыва селезенки [38, 67]. В ретроспективном исследовании R. Crawford и соавт. [39] обнаружили, что из 691 пострадавшего с травмой селезенки 499 (72%) проводили консервативную терапию, которая не увенчалась успехом у 36 (7%). У 26 пострадавших кровотечение возникло в первые 3 сут после поступления, у 7 — на 4-8-е сутки, у 3 — на 12-22-е сутки. У всех пострадавших с поздним кровотечением, кроме одного, оно возникло во время пребывания в стационаре, причиной которого были другие повреждения. Летальных исходов не было. Авторы делают вывод о том, что наблюдение пострадавшего с изолированной травмой селезенки в стационаре более 3 сут нецелесообразно.

Что делать при неудаче консервативной терапии? Если клиническая картина кровотечения очевидна, альтернативы открытой операции нет. Если продолжающееся кровотечение проявляется увеличением количества жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, а гемодинамика продолжает оставаться стабильной, то целесообразно выполнить лапароскопическую спленэктомию [23, 26].

Остановку кровотечения из разрыва селезенки осуществляют с использованием швов, химического (Tachocomb, SURGICEL, 3% раствора натрия тетрадецил сульфата) или физического (ультразвукового, электрического, аргоно-плазменного) воздействия, однако в связи с крайней редкостью подобных наблюдений в этой лекции мы их не рассматриваем.

Аутотрансплантацию фрагментов [19, 45] или ткани [6, 12, 54] селезенки, довольно распространенную в 90-е годы XX века, в настоящее время применяют гораздо реже, поскольку доказать ее практическую пользу не удалось.

Послеоперационные осложнения и осложнения при проведении консервативного лечения пострадавшего с травмой селезенки включают повторное кровотечение, травматический панкреатит, инфильтрат и абсцесс левого поддиафрагмального пространства. Ятрогенная травма большой кривизны желудка может привести к некрозу его стенки, формированию абсцесса и желудочного свища. Лечение этих осложнений осуществляют по общим принципам хирургии. Автор лекции убежден, что тщательное соблюдение всех этапов операции сводит появление таких осложнений к минимуму.

Специфическое осложнение спленэктомии — overwhelming postsplenectomy infection (OPSI), или подавляющая постспленэктомическая инфекция, было описано H. King и H. Shumaker [52] у детей, оперированных по поводу различных гематологических заболеваний. Подавляющую постспленэктомическую инфекцию вызывают инкапсулированные микроорганизмы (пневмококки и менингококки), инфекция развивается очень быстро и приводит к летальному исходу в 50% наблюдений. Подавляющая постспленэктомическая инфекция у взрослых пациентов, оперированных по поводу травмы, в отличие от педиатрической популяции, является казуистикой [37]. J. Wang и соавт. [85] провели телефонный опрос 889 пациентов, перенесших спленэктомию, и обнаружили, что подавляющая постспленэктомическая инфекция имела место у одного из них, что составило 0,1%.

Во многих странах существуют рекомендации для пациентов после спленэктомии или с нефункционирующей селезенкой, которые включают обязательную вакцинацию, информирование и обучение пациентов и антибактериальную терапию, по требованию или постоянную [40], однако проверки показывают, что эти рекомендации плохо соблюдают и врачи, и пациенты [33, 41, 84].

Подводя итог, считаем нужным сказать, что тщательное следование изложенным принципам диагностики и лечения пострадавших с закрытой травмой селезенки позволяет снизить летальность и количество осложнений до минимальных значений. Так, в течение последних 25 лет в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского смерть больного с закрытой изолированной травмой селезенки является казуистикой.

казуистика или причинно-следственная связь » Акушерство и Гинекология

DOI

https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.2.120-124

1) ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Волгоград, Россия; 2) ГБУЗ «Волгоградский областной клинический перинатальный центр № 2», Волгоград, Россия

Актуальность: Разрыв селезенки во время беременности – редкое и потенциально фатальное состояние. Данные многочисленных обзоров демонстрируют более редкую частоту встречаемости спонтанного разрыва селезенки. Определение «самопроизвольный или спонтанный» разрыв – условное, потому что при нем часто удается установить незначительную травму, которая при неизмененной паренхиме селезенки не могла бы привести к нарушению целостности органа. Описаны случаи спонтанных разрывов селезенки при раке печени, поджелудочной железы, болезни Гоше. Число публикаций по проблеме спонтанного разрыва селезенки у беременных ограничено как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В связи с вышесказанным, наше наблюдение представляет определенный интерес.
Описание: В статье приведено собственное наблюдение случая разрыва селезенки у родильницы в 1-е сутки после своевременных родов. Пациентка поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью. Была родоразрешена pervias naturalis. К концу 1-х суток послеродового периода появились клинические признаки массивного внутрибрюшного кровотечения. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв селезенки, выполнена спленэктомия.
Заключение: Приведенное клиническое наблюдение относится к разряду near miss, и только мультидисциплинарный подход и тщательное наблюдение за пациенткой, позволило избежать фатальных последствий.

селезенка

спонтанный разрыв селезенки

разрыв селезенки и беременность

Полный текст статьи
доступен в «Библиотеке Врача»

1. Михайлин Е. С., Иванова Л.А., Савицкий А.Г., Кучерявый С.Г., Краснолобов Р.А., Краснолобова П.Ю. Случай спонтанного разрыва селезенки во время беременности. Журнал акушерства и женских болезней. 2014; 63(4): 69-73.
2. Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Пальцева Е.М., Шилова М.А., Федоров Д.Н., Боева С.Е. Судебно-медицинская оценка травматических и спонтанных разрывов органов при поражении опухолью. Судебно-медицинская экспертиза. 2017; 2: 49-56.
3. Богомолов Д.В., Должанский О.В. Геморрагическая псевдокиста поджелудочной железы со спонтанным разрывом селезенки. Архив патологии. 2002; 64(4): 44-5.
4. Геллер А.Н., Геллер С.И. О спонтанных разрывах селезенки. Клиническая хирургия. 1973; 11: 79-80.
5. Усов Д.В., Махнев В.А., Белова З.И. Лечение закрытых повреждений селезенки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1983; 2: 74-7.
6. Crate I.D., Payne M.J. Is the diagnosis of spontaneous rupture of a normal spleen valid? J. R. Army Med. Corps. 1991; 137(1): 50-1. https://dx.doi.org/10. 1136/jramc-137-01-12.
7. Ballardini P., Incasa E., Del Noce A., Cavazzini L., Martoni A., Piana E. Spontaneous splenic rupture after the start of lung cancer chemotherapy. A case report. Tumori. 2004; 90(1): 144-6.
8. Kyriacou A., Arulraj N., Varia H. Acute abdomen due to spontaneous splenic rupture as the first presentation of lung malignancy: a case report. J. Med. Case Rep. 2011; 5: 444. https://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-5-444.
9. Доброхотова Ю.Э., Сулима А.Н., Пучкина Г.А. Оценка риска развития спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы. Акушерство и гинекология. 2020; 7: 105-10.

Поступила 08.09.2021

Принята в печать 30.12.2021

Ткаченко Людмила Владимировна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИНМФО, ВолгГМУ Минздрава России, +7(905)063-10-72, [email protected], 400066, Россия, Волгоград, Пл. Павших Борцов д. 1.
Веровская Татьяна Александровна, главный внештатный акушер- гинеколог Комитета здравоохранения Волгоградской области, главный врач ВОКПЦ № 2,
+7(902)314-44-83, verovskayata@mail. ru, 400062, Россия, Волгоград, ул. Маршала Василевского д. 70.
Складановская Татьяна Валериевна, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ИНМФО, ВолгГМУ Минздрава России, +7(902)385-32-05,
[email protected], 400066, Россия, Волгоград, Пл. Павших Борцов д. 1.
Свиридова Наталия Ивановна, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ИНМФО, ВолгГМУ Минздрава России, +7(906)409-03-43,
[email protected], 400066, Россия, Волгоград, Пл. Павших Борцов д. 1.
Сердюков Сергей Викторович, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, ВолгГМУ Минздрава России, +7(904)770-95-71,
[email protected], 400066, Россия, Волгоград, Пл. Павших Борцов д. 1.

Вклад авторов: Ткаченко Л.В., Веровская Т.А., Складановская Т.В., Свиридова Н.И., Сердюков С.В. – концепция и дизайн исследования, сбор данных, анализ и систематизация информации, написание и редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Одобрение Этического комитета: Исследование одобрено локальным Этическим комитетом ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России (выписка из протокола заседания ЛЭК № 025 от 04.02.2022).
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных.
Для цитирования: Ткаченко Л.В., Веровская Т.А., Складановская Т.В., Свиридова Н.И., Сердюков С.В. Разрыв селезенки во время беременности: казуистика
или причинно-следственная связь.
Акушерство и гинекология. 2022; 2: 120-124
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.2.120-124

Спонтанный разрыв селезенки: редкое угрожающее жизни состояние; Ранняя диагностика и успешное лечение

• Список журналов
• Am J Case Rep
• т. 14; 2013
• PMC3614379

Am J Case Rep. 2013; 14: 13–15.

Опубликовано онлайн 2013 январь 15. DOI: 10.12659/ajcr.883739

Хелен Уивер, ^{A, B, D, E, F ​​ VISHAL KUM17, , , . D, F ​​ Kate Spencer, A, B, D, E, F ​​ Mohamed Maatouk, A, B, D, E, F и Сохаил Малик A, E}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Справочная информация:

Разрыв селезенки — потенциально опасное для жизни состояние, часто связанное с травмой груди или живота. Спонтанный разрыв очень редок и обычно считается вторичным по отношению к основным патологическим состояниям.

Отчет о клиническом случае:

Мы обсуждаем случай 56-летнего мужчины с внезапно возникшей левосторонней болью в животе без травм в анамнезе.

Заключение:

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила разрыв селезенки со свободной жидкостью в брюшной полости. Консервативное лечение оказалось неэффективным, и пациенту была выполнена лапаротомия и спленэктомия с последующим рутинным лечением после спленэктомии. Его выписали домой, он чувствует себя хорошо.

Ключевые слова: разрыв селезенки, атравматический, неизвестной этиологии

Разрыв селезенки является потенциально опасным для жизни состоянием, и в большинстве случаев является вторичным по отношению к травме. Разрыв селезенки также связан с множественными фоновыми патологиями, включая гематологические, неопластические, воспалительные и инфекционные состояния. Атравматический разрыв селезенки встречается редко [1,2]. Разрыв селезенки часто не учитывают при дифференциальной диагностике болей в животе при отсутствии травмы, результаты которой могут быть катастрофическими. Первые сообщения о случаях атравматического разрыва селезенки принадлежат Rokitansky (1861) и Atkinson (1874). Вайдеманн (1927) впервые определил «спонтанный разрыв селезенки» как «разрыв в результате инцидента без внешней силы». то есть истинный «спонтанный разрыв селезенки» [1,3].

Диагноз разрыва селезенки является клиническим и подтверждается компьютерной томографией или лапаротомией (у гемодинамически нестабильных пациентов). Для разрыва селезенки было установлено несколько систем классификации, основанных на результатах КТ или УЗИ, и было показано, что каждая из них полезна для принятия решений по лечению.

Имеются многочисленные сообщения о случаях спонтанного разрыва селезенки, но всесторонняя оценка показателей заболеваемости, причин, конкретных симптомов, вариантов лечения и прогноза не проводилась [3].

Мужчина 56 лет доставлен в отделение неотложной помощи с внезапно возникшей сильной болью в левой половине живота, которая разбудила его ото сна. Боль была связана с тошнотой, но без рвоты. Он отрицал наличие в анамнезе какой-либо травмы, изменений в работе кишечника или симптомов мочеиспускания. Он сообщил о 2 эпизодах подобной, но гораздо менее сильной боли на предыдущей неделе. В анамнезе не было серьезных заболеваний, и он не принимал каких-либо регулярных лекарств.

При первичном осмотре его пульс был 110 ударов в минуту, АД 110/78 мм рт.ст., ЧДД 20 и насыщение 91% на 5 л. Осмотр грудной клетки ничем не примечательный. При осмотре живота выявлена ​​болезненность слева. PR экспертиза ничем не примечательна. Артериальное давление джентльмена внезапно упало до 70/40 мм рт. ст., а пульс увеличился до 130 ударов в минуту.

После первой успешной инфузионной терапии ему сделали компьютерную томографию, которая показала свободную жидкость в брюшной полости и околоселезеночную гематому с разрывом паренхимы селезенки (). Первоначальный анализ крови был ничем не примечательным, но повторный анализ крови через 6 часов показал Hb 7,5.

Открыть в отдельном окне

Корональный срез КТ брюшной полости показывает свободную жидкость в брюшной полости и гематому селезенки.

Повреждение селезенки первоначально лечили консервативно, включая переливание 3 единиц эритроцитов. При повторном осмотре живот оставался болезненным слева. Поскольку пациент оставался гемодинамически нестабильным, было принято решение о проведении спленэктомии.

При лапаротомии у пациента было около 2 литров гемолизированной крови в брюшной полости и большая околоселезеночная гематома с повреждением селезенки IV степени (т. е. разрыв затрагивал ворота селезенки). Во время операции ему перелили еще 2 единицы. Гистопатология показала нормальную ткань селезенки и отсутствие другой патологии.

После операции пациент получил прививки от пневмококка, менингококка и гемофильной инфекции и был выписан на пожизненную профилактику пенициллином.

Атравматический разрыв селезенки был впервые задокументирован в 19 веке. С тех пор он был связан с несколькими основными патологиями, включая инфекционные (например, малярию и гландулярную лихорадку), желудочно-кишечные (например, панкреатит), гематологические (например, лимфому) и системные (например, саркоидоз) [2,4,5].

При отсутствии травмы диагноз разрыва селезенки не всегда ставится на основании классических признаков и симптомов боли в левом верхнем квадранте (LUQ), охранительной и гемодинамической нестабильности [3]. Как и в представленном случае, атравматический анамнез и отсутствие лежащих в основе патологий означали, что только симптомы левосторонней боли в животе (не конкретно боли в LUQ) и внезапная гемодинамическая нестабильность вызывали подозрение на разрыв селезенки. Боль в кончике левого плеча в результате раздражения диафрагмы (признак Кера) отмечается примерно в 50% случаев [6,7], но в данном случае отсутствовала.

Клиницисты должны проявлять высокую настороженность при диагностике атравматического разрыва селезенки; особенно у пациента с изолированной левосторонней болью в животе. Другие дифференциальные диагнозы у такого пациента включают ишемию сердца, легочную эмболию, пневмонию, язвенную болезнь или дивертикулит с разрывом сигмовидной кишки [6,7].

Компьютерная томография часто необходима для постановки диагноза и оценки степени повреждения селезенки, хотя ультразвуковое сканирование может быть клинически полезным. Наиболее частой находкой на КТ является спленомегалия с разрывами селезенки и внутрибрюшинным или подкапсульным кровотечением [6]. Мы используем систему оценок I–V, основанную на результатах КТ. Эта шкала учитывает размер разрыва селезенки и связанной с ним гематомы, а также любое поражение ворот [8].

Травмы низкой степени тяжести (I–II) можно лечить консервативно, в то время как травмы более высокой степени (IV–V) обычно требуют хирургического вмешательства. Однако есть свидетельства того, что клиническая ситуация должна быть наиболее важным фактором при принятии управленческих решений [8]. Даже пациентов с тяжелыми повреждениями селезенки можно лечить консервативно, если они гемодинамически стабильны. И наоборот, отсроченный разрыв селезенки, требующий хирургического вмешательства, может произойти у пациентов, у которых исходная КТ показывает повреждение селезенки низкой степени тяжести [8]. В представленном случае первоначально была предпринята попытка консервативного лечения, но она не удалась, так как у пациента было повреждение селезенки IV степени, и он становился все более нестабильным.

Спонтанный разрыв селезенки является редким явлением, и клиницисты должны иметь высокую степень подозрения для постановки диагноза. КТ брюшной полости часто необходима для выявления этого потенциально смертельного состояния, особенно если клинический диагноз неясен. Следует также учитывать другие воспалительные, неопластические и инфекционные причины атравматического разрыва селезенки. Консервативное лечение маловероятно при повреждении селезенки IV степени, и должен быть низкий порог для лапаротомии, если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на реанимацию.

1. Аль Машат Ф.М., Сибиани А.М. и др. Спонтанный разрыв селезенки при инфекционном мононуклеозе. Саудовская J Гастроэнтерол. 2003; 9: 84–86. [PubMed] [Google Scholar]

2. Леунг К.А., Рафаат М. Сыпь, связанная с амоксициллином, у пациента с инфекционным мононуклеозом. Int J Дерматол. 2003; 42: 553–55. [PubMed] [Google Scholar]

3. Либерман М.Э., Левитт М.А. Спонтанный разрыв селезенки: клинический случай и обзор литературы. Am J Emerg Med. 1989;7(1):28–31. [PubMed] [Академия Google]

4. Саба Х.И., Гарсия В., Хартманн Р.К. Спонтанный разрыв селезенки: необычный признак лимфомы Ходжкина. South Med J. 1983; 76: 247–49. [PubMed] [Google Scholar]

5. Шарма ОП. Разрыв селезенки при саркоидозе. Сообщение о необычном случае. Ам преподобный Респир Дис. 1967; 96: 101–2. [PubMed] [Google Scholar]

6. Форман Б.Х., Маклер Л., Маллой Э.Д. Можем ли мы предотвратить разрыв селезенки у пациентов с инфекционным мононуклеозом? Дж. Фам Практ. 2005; 54: 547–48. [PubMed] [Академия Google]

7. Лусли А., Хотурас А., Нунес К.М., Барлоу А.П. Атравматический разрыв селезенки на фоне инфекционного мононуклеоза: клинический случай и обзор литературы. Больших раундов медицины. 2009 г.: 10.1102/1470-5206.2009.0002. [CrossRef] [Google Scholar]

8. Becker CD, Spring P, Glattli A, Schweizer W. Тупая травма селезенки у взрослых: можно ли использовать данные КТ для определения необходимости хирургического вмешательства. АЖР. 1994;162(2):343–47. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из The American Journal of Case Reports предоставлены здесь с разрешения International Scientific Information, Inc.

---

Спонтанный разрыв селезенки: клинический случай и обзор литературы

• Список журналов
• Пан Афр Мед Дж
• т.37; 2020
• PMC7648463

Pan Afr Med J. 2020; 37: 36.

Опубликовано онлайн 2020 сентября 8. DOI: 10.11604/pamj.2020.37.36.25635

, ^{1, и} , ¹ , ¹ и 1 . и Информация о лицензии Отказ от ответственности

Разрыв селезенки — потенциально опасное для жизни состояние, часто связанное с травмой грудной клетки или брюшной полости. Спонтанный разрыв очень редок и обычно считается вторичным по отношению к основным патологическим состояниям. Мы сообщаем о случае атравматического разрыва селезенки у больного без сопутствующей патологии. Этот случай должен напомнить врачу скорой помощи: спонтанный разрыв селезенки следует учитывать при дифференциальной диагностике необъяснимой острой боли в животе.

Ключевые слова: Разрыв селезенки, атравматический, неустановленной этиологии

Разрыв селезенки в основном обусловлен травмой. Но в некоторых редких случаях это также может произойти без очевидной травмы, известной как атравматический разрыв селезенки (ASR) или спонтанный разрыв селезенки. ASR часто опасен для жизни из-за задержки диагностики и лечения.

Мужчина 62 лет, хронический курильщик, поступил в отделение неотложной помощи с жалобами на внезапно возникающие боли в животе. По приезду был коллапс, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 109/мин, пациент был бледным, апиретичным, имел абдоминальную защиту. Гемоглобин был на уровне 8 г/дл и лейкоцитов на уровне 19000/мм ³ . После реанимационных мероприятий и переливания 4 единиц эритроцитарной массы при УЗИ выявлен эхогенный перитонеальный выпот с гипоэхогенным образованием левого подреберья (). Поскольку пациент оставался гемодинамически нестабильным, ему была выполнена диагностическая лапаротомия. Во время лапаротомии возник гемоперитонеум, связанный с полной декапсуляцией селезенки (). Было принято решение о проведении спленэктомии. Гистологическое исследование подтвердило непатологический аспект декапсулированной селезенки. Госпитальное течение пациента было без особенностей. Больной получил пневмококковую, менингококковую и гемофильную прививки и был выписан на пожизненную пенициллиновую профилактику.

Открыть в отдельном окне

УЗИ, показывающее гипоэхогенный диапазон селезеночного компартмента

Открыть в отдельном окне

Макроскопически здоровая селезенка

Атравматический разрыв селезенки был впервые задокументирован в 19 веке. Первые случаи спонтанного разрыва селезенки были описаны Laseter и соавт. . [1] в 2004 г. и Баденох и др. . [2] в 1985 г. Истинная причина разрыва до сих пор точно не установлена ​​[3]. Частота заболеваемости ОСР не выяснена. Лю Дж и др. . показали, что частота ОСР составила 3,2% (8/251) [4]. ASR в два раза чаще встречаются у мужчин. Возраст варьируется от 2 до 81 года (в среднем = 42 года). Примерно в трети случаев при первом осмотре выявляются признаки шока. В 8% случаев больные умирают до операции, и диагноз устанавливается только при вскрытии [5]. В этом процессе участвовали три механизма: увеличение внутриселезеночного напряжения, связанное с гиперплазией клеток и набуханием; сдавление мышцами живота при чихании, кашле или дефекации; закупорка сосудов гиперплазией эндотелиального ретикулума, ответственная за инфаркт, связанный или не связанный с субкапсулярной гематомой [6]. Этиологию атравматического разрыва селезенки можно разделить на шесть подгрупп, а именно: I) инфекционный, II) неопластический, III) воспалительный, IV) врожденный или структурный, V) ятрогенный и VI) идиопатический [7]. Спонтанный разрыв нормальной селезенки представляет проблему в диагностике. При отсутствии травмы диагноз разрыва селезенки не всегда ставится на основании классических признаков и симптомов боли в левом верхнем квадранте (ЛПК), охранительной и гемодинамической нестабильности [8]. Наличие боли в животе и болезненной массивной спленомегалии указывает на поражение селезенки, которое должно быть срочно подтверждено с помощью УЗИ, которое является обследованием первой линии. Однако компьютерная томография обладает большей чувствительностью для оценки поражения [9].]. С точки зрения лечения спленэктомия является радикальным методом лечения спонтанного разрыва селезенки. Однако болезненность спленэктомии, совершенствование хирургической техники и интенсивной терапии, а также роль селезенки в иммунном ответе позволили провести консервативное лечение. В ряде случаев это видится другим вариантом: гемодинамическая стабильность, обращение к переливаниям крови с менее чем 2 эритроцитарными частицами, распорядок дня и биологический клинический мониторинг, покой и госпитализация в отделения, расположенные рядом с хирургическим центром лечения [10].

Спонтанный разрыв селезенки без травм в анамнезе является редкой опасной для жизни неотложной абдоминальной ситуацией. Патогенез заболевания остается неясным. У пациентов с атравматической болью в левом подреберье и низким уровнем гемоглобина следует помнить о разрыве селезенки.

Процитируйте эту статью: Tariq Ahbala et al. Спонтанный разрыв селезенки: клинический случай и обзор литературы. Панафриканский медицинский журнал. 2020;37(36). 10.11604/pamj.2020.37.36.25635

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Все авторы прочитали и согласились с окончательным вариантом рукописи.

1. Лазетер Т., Макрейнольдс Т. Спонтанный разрыв селезенки. Мил Мед. 2004 г., август; 169 (8): 673–4. [PubMed] [Google Scholar]

2. Badenoch DF, Maurice HD, Gilmore OJ. Спонтанный разрыв нормальной селезенки. JR Coll Surg Edinb. 1985 г., 30 октября (5): 326–7. [PubMed] [Google Scholar]

3. Аббади С., Руни Ф., Джраунди Л. Спонтанный разрыв скорости: à propos d´un cas et revue de la litterature. Pan Afr Med J. 2017; 27:27. [Академия Google]

4. Liu J, Feng Y, Li A, Liu C, Li F. Диагностика и лечение травматического разрыва селезенки: опыт 8 случаев. Гастроэнтерол Рез Практ. 2019;2019:582769. Опубликовано 28 января 2019 г. [Google Scholar]

5. Kianmanesh R, Aguirre HI, Enjaumeb F, Valverdec A, Brugièred O, Vacher B, et al. Нетравматические разрывы скорости: trois nouveaux cas et revue de la littérature. Анналы де Chirurgie. 2003 г., июнь; 128 (5): 303–309. [PubMed] [Google Scholar]

6. Мокаши А.Дж., Ширахатти Р.Г., Прабху С.К., Вагхолкар К.Р. Патологический разрыв малярийной селезенки. J Постград Мед. 1992 июль-сен; 38 (3): 141–2.