Сроки иммобилизации переломов таблица: Переломы лучевой кости руки в типичном месте

Содержание

Переломы костей предплечья | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Перелом костей предплечья — нарушение анатомической целостности лучевой и (или) локтевой кости, возникающее в результате прямого удара или при падении.

Переломы костей предплечья проявляются резкой болью в месте травмы, отеком, болезненностью при пальпации, крепитацией отломков. При переломе проксимального отдела костей предплечья возникает ограничение движений в локтевом суставе, при переломе дистального отдела костей предплечья — в лучезапястном суставе. При переломе обеих костей предплечья в средней трети возникает видимая деформация и укорочение предплечья. Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости часто называют переломами «в типичном месте». Такие переломы чаще встречаются у женщин пожилого и старческого возраста на фоне остеопороза и возникают при падении на вытянутую руку.

Классификация переломов предплечья

1. Переломы проксимального отдела лучевой и локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставные переломы локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Внесуставной перелом лучевой кости при целой локтевой
  • A3 Внесуставной перелом обеих костей

В = Внутрисуставные переломы одной кости

  • В1 Внутрисуставной перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Внутрисуставной перелом лучевой кости при интактной локтевой
  • ВЗ Внутрисуставной перелом одной из костей и внесуставной перелом другой

С = Внутрисуставные переломы обеих костей

  • С1 Внутрисуставные переломы обеих костей простые
  • С2 Внутрисуставной перелом обеих костей: одной простой, другой многооскольчатый.
  • СЗ Внутрисуставные переломы обеих костей многооскольчатые.



Переломы проксимального отдела костей предплечья

2. Переломы диафизарного отдела лучевой и локтевой костей

А = Простые переломы

  • А1 Простой перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • А2 Простой перелом лучевой кости при интактной локтевой)
  • A3 Простой перелом обеих костей

В = Переломы с клиновидным фрагментом

  • В1 Клиновидный перелом локтевой кости при интактной лучевой
  • В2 Клиновидный перелом лучевой при интактной локтевой
  • ВЗ Клиновидный перелом одной кости, и простой или клиновидный перелом другой кости

С = Сложные переломы

  • С1 Сложный перелом локтевой
  • С2 Сложный перелом лучевой
  • СЗ Сложные переломы обеих костей



Переломы диафизарного отдела костей предплечья

3. Переломы дистального отдела лучевой локтевой костей

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставной перелом локтевой при интактной лучевой
  • А2 Простой или вколоченный перелом лучевой кости внесуставной
  • A3 Внесуставной многооскольчатый перелом лучевой кости

В = Частично внутрисуставные переломы

  • В1 Частично внутрисуставной сагитальный перелом лучевой кости
  • В2 Частично внутрисуставной перелом тыльного края лучевой кости(
  • ВЗ Частично внутрисуставной перелом ладонного края лучевой кости

С = Полные внутрисуставные переломы

  • С1 Полный внутрисуставной перелом лучевой кости: простой внутрисуставной, простой метафизарный
  • С2 Полный внутрисуставной перелом . тучевой кости: простой внутрисуставной, многооскольчатый метафизарный
  • СЗ Полный внутрисуставной многооскольчатый перелом лучевой кости


106. Переломы дистального отдела костей предплечья

При переломах лучевой кости «в типичном месте» обычно проводится консервативное лечение. При наличии смещения отломков под местной анестезией выполняется закрытая репозиция с последующей иммобилизацией. Срок иммобилизации 4–6 недель с последующим назначением восстановительного лечения (физиотерапевтических процедур, лечебной гимнастики). В ряде случаев показано назначение препаратов кальция и сосудистых препаратов. Переломы костей проксимального отдела предплечья без смещения также обычно не требуют выполнения хирургического вмешательства. Для сохранения функции локтевого сустава важно раннее начало лечебной гимнастики.

Хирургическое лечение переломов предплечья

Для стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья применяют пластины (узкие, желобоватые, реконструктивные и малые Т-образные), малые спонгиозные, кортикальные винты, а также 8-образный серкляж.

Остеосинтез стержнями часто не обеспечивает стабильной фиксации, а введение прямого стержня в лучевую кость приводит к выравниванию физиологической кривизны лучевой кости, что ведет к нарушению ротационных движений.

При переломах локтевого отростка прочная фиксация достигается при применении метода 8-образного серкляжа, при оскольчатых переломах в ряде случаев целесообразна дополнительная фиксация малым спонгиозным винтом.


Остеосинтез локтевого отростка методом 8-образного серкляжа.

При переломе венечного отростка остеосинтез выполняют 3,5 мм винтом. Для остеосинтеза перелома головки лучевой кости применяют фиксацию малым спонгиозным винтом.


Остеосинтез головки лучевой кости и венечного отростка локтевой винтами.

При переломах диафиза и метафиза обеих костей или изолированных переломах лучевой и локтевой костей остеосинтез производят прямыми узкими, желобоватыми пластинами.



Принципы экстракортикального остеосинтеза костей предплечья.

Остеосинтез при переломах дистального отдела лучевой кости производят редко, как правило, при неудаче консервативного лечения. Для остеосинтеза применяют малую Т-образную пластину (Рис. 140).

Первый винт вводят через продолговатое отверстие в проксимальный отломок, тем самым создавая опору для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессионным спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3–5 дней.

В некоторых случаях остеосинтез производят спицами или спонгиозным винтом.



Остеосинтез лучевой кости в дистальном отделе

Аппарат внешней фиксации применяют при открытых переломах костей предплечья, а также при переломах дистального отдела предплечья.

При диафизарных переломах предплечья внешний фиксатор применяют как временное устройство до заживления раны мягких тканей, после чего производят внутренний остеосинтез. При закрытом остеосинтезе в исключительных случаях для анатомической репозиции можно выполнить малый разрез над линией перелома.


Вешняя фиксация при переломе лучевой кости в типичном месте.

После стабильно-функционального остеосинтеза костей предплечья обычно иммобилизация в гипсовой повязке не требуется. С первых дней после остеосинтеза назначается лечебная гимнастика направленная на восстановление функции травмированной конечности.

Сроки сращения переломов (таблица)

Страницы: 1 2

Лечебные мероприятия при переломах состоят из репозиции (см.), прочной фиксации отломков на весь период срастания и вспомогательных методов лечения (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж и т. д.), направленных на восстановление функциональной полноценности поврежденной конечности. При лечении открытых переломов большое значение имеет правильная и своевременная первичная хирургическая обработка кожной и костной раны (см. Раны, ранения). Благоприятное течение раневого процесса в мягких тканях является основным требованием для заживления открытого перелома. При лечении открытых и огнестрельных переломов, особенно военного времени, с успехом применяется глухая гипсовая повязка (см.

Гипсовая техника).

Репозиция и фиксация отломков кости могут быть произведены с помощью консервативных или оперативных методов лечения. Консервативное лечение переломов костей проводится как в амбулаторных, так и стационарных условиях в зависимости от характера перелома, оперативное — только в больнице. Оба метода имеют одинаково широкое распространение в травматологической практике и применяются по четким показаниям в каждом отдельном случае. При многих переломах полноценное лечение может быть проведено амбулаторно (большинство переломов мелких костей без смещения отломков, некоторые виды переломов с успешной одномоментной репозицией, например перелом лучевой кости в типичном месте, переломы хирургической шейки плечевой кости и некоторые др.). Большую группу амбулаторных больных составляют прошедшие определенный курс лечения в стационаре и выписанные на долечивание.


Рис. 5. Гипсовая повязка

Репозиция отломков при консервативном лечении может быть произведена вручную или с помощью механической тяги, одномоментно или в течение длительного времени (см. Вытяжение). Во всех случаях одномоментное сопоставление отломков следует делать с наркозом или местной анестезией (введение в гематому между отломками 20—40 мл 2% раствора новокаина). Наступающее после анестезии расслабление мускулатуры облегчает репозицию. Достигнув удовлетворительного стояния отломков, накладывают гипсовую повязку (рис. 5), на которую наносят схему перелома, даты повреждения, наложения и предполагаемого снятия гипсовой повязки.

Продолжительность иммобилизации гипсовой повязкой зависит от локализации перелома, характера смещения отломков, способа лечения, возраста больного и некоторых других причин. После наступления сращения отломков, подтвержденного рентгенологически, гипсовую повязку снимают и назначают гимнастику, массаж. Средние сроки сращения переломов и восстановления функции поврежденной конечности при консервативном лечении  представлены в таблице.

Сроки сращения переломов (таблица)

Локализация Сроки сращения *
Ключица 4—6 недель
Лопатка тело 4 недели
шейка 6—8 недель
Плечо диафиз, шейка 8—10 недель
эпифиз 10—12 недель
Предплечье обе кости 10—14 недель
одна кость 6 недель
Кисть ладьевидная 8—12 недель
пястные кости, фаланги 4—6 недель
Тела позвонков 4—6 недель
Ребра 4 недели
Таз, со смещением половины таза вверх 4—6 месяцев
Таз, только лобковая или седалищная кость 1,5—2 месяца
Бедро шейка 6—8 месяцев
диафиз 5—6 месяцев
мыщелки 3—3,5 месяца
Голень мыщелки 2—3 месяца
диафиз 5 месяцев
лодыжки 2—3 месяца
Стопа пяточная кость 2,5—3,5 месяца
таранная 3. 5 месяца
кости плюсны, фаланги 4—6 недель

* Сроки сокращаются в молодом возрасте, в пожилом — увеличиваются.

Сокращение сроков иммобилизации приводит к различного рода осложнениям — несращению отломков, искривлениям оси конечности, при чрезмерно длительной иммобилизации возникают контрактуры (см.) суставов, стойкая мышечная атрофия.

Сращение (консолидация) переломов определяется клиническими и рентгенологическими признаками. Клинически отмечается отсутствие патологической подвижности в месте бывшего перелома. Рентгенологически сращение отломков характеризуется костной мозолью, спаивающей концы отломков (рис. 4). Процесс формирования костной мозоли длительный, и рентгенологически структура мозоли в течение долгого времени отличается от концов отломков, которые она соединяет. В некоторых неблагоприятных случаях процессы мозолеобразования нарушаются с замедлением консолидации или формированием ложного сустава (см. ).

  • Переломы у детей
  • Как вылечить перелом в 4 раза быстрее

    Российский ученый Арнольд Попков, главный научный сотрудник научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Академика Г.А. Илизарова, опубликовал в немецком издательстве Palmarium Academic Publishing монографию, посвященную новым имплантатам с биоактивным покрытием, ускоряющим заживление переломов. Исследование поддержано грантом Российского научного фонда (РНФ).


    Клетки и дороги, которые они выбирают

    Кость срастается благодаря делению живых и активных стволовых клеток, «не определивших свою судьбу» окончательно еще со времен зародышевого развития. Как клетка кости проходит путь до этого состояния? Ее развитие похоже на то, как мы выбираем профессию: сначала гуманитарный или математический класс, потом факультет, потом отделение или кафедра, получение специальности и так далее.
    Первоначально, на протяжении нескольких первых циклов деления после оплодотворения, ни одна клетка нашего будущего тела «не знает», какой путь ей предстоит совершить, и ей «открыты все дороги».

    По мере того как зародыш развивается, из простых и одинаковых клеток формируется более сложная структура — три зародышевых листка, энтодерма, эктодерма и мезодерма, которые в будущем дадут начало системам органов. Из мезодермы формируется мезенхима. Клетки мезенхимы уже отличаются от остальных, но очень похожи между собой, и пока не известно, кто из них выберет «профессию» кровяных телец, кто станет клеткой мышцы, а кто — кости. Из мезенхимы выделяется группа клеток, которые еще не хотят принимать решение, ограничивая свой будущий выбор. Дальше организм проходит еще много ступеней развития, на каждой из которых клетки определяются все больше и больше, пока не выберут свою «профессию» окончательно.

    Стволовые же клетки, как в том числе и эта группа «нерешительных» клеток мезенхимы, остаются в застывшем состоянии «вечного детства», чтобы в случае гибели в организме дифференцированных клеток наконец сделать свой выбор и занять их место.

    Сначала такие клетки называются остеогенными (буквально — производящими кость). Они могут вырабатывать ростовые факторы, стимулируя образование костного мозга. Потом они дифференцируются снова, становясь остеобластами, клетками на внутренней поверхности надкостницы. Угловатые и активно делящиеся остеобласты вырабатывают коллагеновые белки и компоненты рыхлого межклеточного вещества. Затем остеобласты утрачивают способность к делению, «выходят на пенсию», затвердевают и становятся остеоцитами. В заживлении перелома главную роль играют именно эти мезенхимальные остеогенные клетки.

    ByRobert M. HuntФормирование костной ткани остеобластами 

    «Перелом, потерял сознание, очнулся — гипс»

    В России более 13 млн человек в год получают травмы, последствия которых — самая частая причина инвалидности у граждан трудоспособного возраста. Дополнительный фактор риска — врожденные заболевания костно-мышечной системы. В России на каждые 10 тыс. новорожденных приходится 219 человек с такими нарушениями.

    Для лечения переломов и посттравматических осложнений используются специальные имплантаты — вставки из металлов, помогающие соединять сломанные кости, закреплять и поддерживать их в таком состоянии, пока они не срастутся. Сам материал имплантатов может влиять на заживление (консолидацию) по-разному, но ни один из металлов, известных современным медикам, ускорять его не может.

    Поэтому за последние 100 лет при всем развитии медицины сроки срастания переломов не изменились.

    Курганские ученые предложили совместить металлическую основу имплантата с покрытием из гидроксиапатита — вещества на основе кальция и фосфора, присутствующего в кости в виде наноразмерных кристаллов. Гидроксиапатит способствует остеогенезу и побуждает к действию остеогенные клетки, но сам по себе он слишком хрупкий материал для имплантации (гибкость костям придают органические компоненты, которые с возрастом замещаются соединениями кальция все больше, что и делает кости более хрупкими в старости).

    Поэтому было решено объединить биотолерантный (то есть не вредящий остеносинтезу, но и не улучшающий его) титановый сплав и шероховатое биоактивное (побуждающее кость восстанавливаться) наногидроксиапатитное покрытие. 

    Разработанная технология математического 3D-моделирования позволяет формировать имплантат индивидуально для каждого больного, учитывая общую плотность кости, количество каналов, пор и сосудов, и вживлять его во внутреннюю полость кости (интрамедуллярно). «Мимикрировать» под индивидуальные шероховатости кости позволяет контролируемое расположение нанокристаллов гидроксиапатита. Материалы изготавливаются после томографии с помощью технологии селективного лазерного спекания, а затем на них наносят слой гидроксиапатита.

    «Использование методов стимуляции, основанных на интрамедуллярном внедрении имплантатов с керамическим наногидроксиапатитовым покрытием, позволяет гарантировать положительный результат лечения и реальное сокращение сроков остеосинтеза при переломах костей в 2–4 раза, — сообщает автор монографии, доктор медицинских наук Арнольд Попков.

    — Простота, доступность и экономическая целесообразность использования на самых ранних этапах медицинской эвакуации (районная больница) особенно важны в период перехода Российской Федерации на систему обязательного медицинского страхования. Новые технологии легко вписываются в объем базовой травматологической помощи и помощи, осуществляемой по срочным показаниям и в плановом порядке при восстановительном лечении последствий и осложнений травмы, финансируемой из фондов ОМС».

    Автор добавляет, что его работа может стать вкладом в импортозамещение и позволяет производить в России имплантаты, не просто сопоставимые с западными аналогами, но и даже превосходящие их по характеристикам скорости заживления.

    Перелом кости, остеосинтез, сращение перелома

    Мы с детства знаем, что переломы заживают самостоятельно, стоит только зафиксировать поврежденную часть тела на некоторое время. Как же протекает процесс сращения перелома?

    Воссоединение фрагментов кости заключается в трёх этапах:

    1.  Образование гематомы. Протекает до 2 недель.

    В кости присутствуют сосуды, которые рвутся во время перелома. Кровь из них вытекает, сворачивается и образует гематому. Это и является ключевым фактором запуска процесса заживления.

    На данном этапе важно зафиксировать фрагменты кости пострадашего. В «простых» случаях это делается с помощью внешнего ортеза – гипсовых, полимерных повязок и фиксаторов.

    Если фрагменты кости невозможно закрепить в правильном положении без непосредственного доступа к месту перелома, то проводится операция остеосинтеза. Это «сборка» кости или сустава с помощью фиксирующих конструкций, устанавливаемых непосредственно на поврежденную кость и ее фрагменты.

    2. Мягкая мозоль. Протекает до 6 недель.

    Гематома создаёт подходящую среду для созревания мягкой костной мозоли. Она строится из нитей соединительной ткани и новых мельчайших сосудов.

    3.  Твердая мозоль и успешное восстановление кости. Протекает до 12 недель

    Постепенно мягкая мозоль наполняется основными строительными клетками костной ткани – остеобластами. Плотность и твердость соединительной ткани увеличивается, ее нити сплетаются туже.


    Когда перелом не срастается

    К сожалению, бывают переломы, которые не срастаются без дополнительной медицинской помощи. По статистике количество таких травм достигает 10%.


    В группу риска попадают люди старше 55 лет, страдающие сахарным диабетом, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты. И, конечно, обладатели различных дегенеративных и дистрофических заболеваний костной системы (остеопороза, артритов, артроза и т.д.)

    Прямыми причинами того, что кость не срастается, могут быть нарушения в процессе регенерации костной ткани – недостаточное образование отека и гематомы, слабый рост новых сосудов, не созревает соединительная ткань.

    В зависимости от этих причин подбирается адекватное лечение. Однако, первым этапом становится остеосинтез. С помощью хирургического вмешательства задается правильное и более плотное расположение фрагментов, при необходимости дополнительная костная ткань берется из здоровой кости.

    Клиника «Линия жизни» специализируется на лечении сложных переломов хирургическим способом.


    Принципы литья и нарезания шин

    АНН С. БОЙД, доктор медицины, Школа медицины Университета Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания

    ХОЛЛИ Дж. БЕНДЖАМИН, доктор медицины, Чикагский университет, Чикаго, Иллинойс

    ЧЭД ЭСПЛАНД, МАДЖ, МС, США, Медицинский центр армии Эйзенхауэра, Форт Гордон, Джорджия

    Am Fam Physician. , 1 января 2009 г .; 79 (1): 16-22.

    Информация для пациентов: см. Соответствующий раздаточный материал по наложению гипса и шинирования, написанный авторами этой статьи.

    Умение правильно накладывать гипсовые повязки и шины — это технический навык, который легко освоить с практикой и пониманием основных принципов. Первоначальный подход к наложению гипса и наложения шин требует тщательной оценки травмированной конечности для постановки правильного диагноза. Как только необходимость иммобилизации будет установлена, наложение гипса и шинирование начинают с наложения чулка с последующей прокладкой. Шинирование включает последующее наложение неокружной опоры, удерживаемой эластичным бинтом.Шины накладываются быстрее и проще; учитывать естественный отек, возникающий во время острой воспалительной фазы травмы; легко снимаются для осмотра места травмы; и часто являются предпочтительным средством иммобилизации в условиях неотложной помощи. К недостаткам наложения шин можно отнести отсутствие комплаентности пациента и усиление движений в месте травмы. Литье подразумевает нанесение гипса или стекловолокна по периметру. Таким образом, гипсовые повязки обеспечивают превосходную иммобилизацию, но их сложнее применять с технической точки зрения и они менее просты во время острой воспалительной стадии; они также несут более высокий риск осложнений.Компартмент-синдром, термические травмы, пролежни, кожные инфекции и дерматиты, жесткость суставов — возможные осложнения наложения шин и гипсовых повязок. После наложения гипса или шины очень важно просвещение пациента относительно отека, признаков сосудистой недостаточности и рекомендаций по дальнейшему наблюдению.

    Первоначальный подход к наложению гипса и наложению шин требует тщательной оценки кожи, сосудисто-нервного статуса, мягких тканей и костных структур для точной оценки и диагностики травмы.1 После определения необходимости иммобилизации врач должен решить, наложить ли ему шину или гипс.

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

    Шинирование является предпочтительным методом иммобилизации переломов в условиях неотложной помощи.

    C

    4

    Литье является основным методом лечения большинства переломов.

    C

    4

    Для большинства рутинных операций по наложению шин следует использовать гипс. Однако, когда важны вес или объем отливки или время выдерживания нагрузки, указывается синтетический материал, выбираемый в основном на основе стоимости.

    C

    6

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Источники

    Шинирование является предпочтительным методом иммобилизации при переломах отделение неотложной помощи.

    C

    4

    Литье является основным методом лечения большинства переломов.

    C

    4

    Для большинства рутинных операций по наложению шин следует использовать гипс. Однако, когда важны вес или объем отливки или время выдерживания нагрузки, указывается синтетический материал, выбираемый в основном на основе стоимости.

    C

    6

    Шинирование против литья

    Гипсы и шины служат для иммобилизации ортопедических травм (таблица 1). 2 Они способствуют заживлению, поддерживают выравнивание костей, уменьшают боль, защищают травмы и помогают компенсировать мышечную слабость. Неправильное или продолжительное применение может увеличить риск осложнений от иммобилизации (таблица 2) .2,3 Следовательно, важны правильная техника нанесения и своевременное наблюдение.3

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 1.
    Условия, которые приносят пользу от иммобилизации

    Переломы

    Растяжения

    Тяжелые травмы мягких тканей

    Вывихи суставов

    Воспалительные состояния

    Ремонт глубоких ран через суставы

    Разрывы сухожилий

    Таблица 1.
    Состояния, при которых помогает иммобилизация

    Воспалительные, воспалительные

    тендинопатия, тендосиновит

    Переломы

    Растяжения

    Тяжелые травмы мягких тканей

    Вывихи суставов

    02

    Ремонт глубоких разрывов суставов

    Разрывы сухожилий

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 2.
    Осложнения иммобилизации гипсовой повязкой или шиной
    2 933 9002

    Синдром компартмента

    Ишемия

    Тепловая травма

    Пролежни и разрывы кожи

    Дерматит

    Жесткость суставов

    Неврологическая травма

    Таблица 2.
    Осложнения иммобилизации гипсовой повязкой или шиной
    2 933 9002

    Синдром компартмента

    Ишемия

    Тепловая травма

    Пролежни и разрывы кожи

    Дерматит

    Жесткость сустава

    Неврологическая травма

    При рассмотрении вопроса о наложении шины или гипсовой повязки врач должен оценить стадию и серьезность травмы, а также потенциальную возможность на предмет нестабильности, риска осложнений и функциональных требований пациента. Шинирование более широко используется в первичной медико-санитарной помощи при острых, а также при окончательном лечении (лечении после острой фазы травмы) ортопедических травм. Шины часто используются при простых или стабильных переломах, растяжениях, травмах сухожилий и других травмах мягких тканей; литье обычно используется для окончательного и / или комплексного лечения переломов.

    ПРЕИМУЩЕСТВА ШИНОВКИ

    Использование шины дает много преимуществ перед литьем. Шины накладываются быстрее и проще. Они могут быть статичными (т.д., предотвращать движение) или динамический (т. е. функциональный; помогать с управляемым движением). Поскольку шина не имеет окружности, она допускает естественный отек, который возникает во время начальной воспалительной фазы травмы. Осложнения, связанные с давлением (например, разрушение кожи, некроз, компартмент-синдром), усиливаются с сильным отеком мягких тканей, особенно в замкнутом пространстве, таком как окружная гипсовая повязка (таблица 2) . 2,3 Таким образом, шинирование является предпочтительным методом иммобилизации. в условиях интенсивной терапии.4 Кроме того, шину снять легче, чем гипс, что позволяет регулярно осматривать место повреждения. Эффективны как изготовленные на заказ, так и стандартные стандартные шины2.

    НЕДОСТАТКИ ШИНОВАНИЯ

    Недостатки шинирования включают несоблюдение пациентом комплаентности и чрезмерное движение в месте повреждения. Шины также имеют ограничения в использовании. Переломы, которые являются нестабильными или потенциально нестабильными (например, переломы, требующие репозиции, сегментарные или спиральные переломы, переломы вывиха), могут быть остро шинированы, чтобы допустить отек или обеспечить стабильность в ожидании окончательного лечения.Однако сами по себе шины не подходят для окончательного лечения этих травм. Такие переломы, вероятно, потребуют наложения гипса и направления к ортопеду.4

    ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ЛИТЬЯ

    Литье — это основа лечения большинства переломов4. Гипсовые повязки обычно обеспечивают более эффективную иммобилизацию, но требуют больше навыков и времени, чтобы их наложить и иметь повышенный риск осложнений при неправильном применении (Таблица 2) .2,3

    Материалы и оборудование

    Гипс традиционно является предпочтительным материалом для изготовления шин.5,6 Одним из преимуществ является то, что штукатурка более податлива и имеет более медленное время схватывания, чем стекловолокно, что дает больше времени для нанесения и формования материала до его схватывания. Материалы с более медленным временем схватывания также выделяют меньше тепла, что снижает дискомфорт пациента и риск ожогов. Стекловолокно — разумная альтернатива, поскольку его стоимость снизилась с момента его появления, он создает меньше беспорядка и легче, чем гипс. Стекловолокно обычно используется при переломах без смещения и тяжелых травмах мягких тканей.Предыдущая литература продемонстрировала преимущества использования гипса, а не стекловолокна после уменьшения трещин. 6 В таблице 3 перечислены стандартные материалы и оборудование, используемые при наложении шин и гипсов.2

    Посмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 3.
    Стандартные материалы и оборудование для Наложение шины и гипса
    9003 3

    Клейкая лента (для предотвращения соскальзывания эластичной ленты, используемой с шинами)

    Ножницы для перевязки

    Бассейн с водой комнатной температуры (погружная вода)

    Перчатки для литья (необходимы для стекловолокна)

    Бинт эластичный (для шин)

    Набивка

    Гипс или стекловолокно

    минимизировать загрязнение одежды пациента)

    Stockinette

    Таблица 3.
    Стандартные материалы и оборудование для наложения шин и гипсовых повязок

    Клейкая лента (для предотвращения соскальзывания эластичной ленты, используемой для шин)

    Ножницы для перевязки

    Бассейн с водой комнатной температуры (окунание вода)

    Литейные перчатки (необходимы для стекловолокна)

    Эластичная повязка (для шин)

    Набивка

    92

    Гипс или стекловолоконный литейный материал

    Простыни, подкладки (для минимизации загрязнения одежды пациента)

    Stockinette

    Независимо от используемого материала, наиболее важной переменной, влияющей на время схватывания, является температура воды (Таблица 4). 7 Отливки твердеют быстрее при использовании теплой воды по сравнению с холодной водой. Чем быстрее схватывается материал, тем больше выделяется тепла и тем выше риск серьезных ожогов кожи. Холодная вода также рекомендуется, когда требуется дополнительное время для наложения шины.

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 4. Факторы
    , влияющие на время схватывания гипсов и шин

    Факторы, влияющие на скорость схватывания

    Более высокая температура погружаемой воды

    Использование стекловолокна

    Повторное использование воды для окунания

    Факторы, замедляющие время схватывания

    Температура окунания в более холодной воде

    Использование гипса

    Таблица 4.
    Факторы, влияющие на время схватывания гипсовых повязок и шин

    Факторы, ускоряющие время схватывания

    Более высокая температура окунающей воды

    Использование стекловолокна

    Повторное использование погружной воды

    Факторы, замедляющие время схватывания

    Более низкая температура воды для окунания

    Использование штукатурки

    Вода для окунания должна быть чистой и свежей.Как правило, вода должна быть теплой или слегка теплой для штукатурки и прохладной или комнатной температуры для стекловолокна. Эти температуры обеспечивают приемлемое время схватывания и не связаны с повышенным риском значительных ожогов. Применение излишка материала или использование слишком плотной эластичной пленки также увеличивает риск чрезмерного тепловыделения. Следовательно, лучше всего использовать только количество шинирующего материала и сжатие, необходимое для стабилизации травмы.8 Хорошее практическое правило состоит в том, что тепло обратно пропорционально времени схватывания и прямо пропорционально количеству используемых слоев.

    Общие процедуры нанесения

    Врач должен тщательно осмотреть пораженную конечность и задокументировать поражения кожи, мягких тканей и нервно-сосудистое состояние перед наложением шины или гипсовой повязки. После иммобилизации необходимо повторно проверить и задокументировать нервно-сосудистый статус. Одежда пациента также должна быть покрыта простынями, чтобы защитить ее и окружающую территорию от загрязнения водой, гипсом или стекловолокном.

    ПОДГОТОВКА ПОВРЕЖДЕННОЙ ОБЛАСТИ

    Чтобы подготовить поврежденную конечность к наложению шины, измеряют и накладывают трикотаж, чтобы покрыть область и выступить примерно на 10 см за каждый конец предполагаемого места наложения шины (рисунки 1–3). Позже, после наложения материала набивки и шины, излишки лицевого полотна загибают по краям шины, чтобы образовался гладкий край с мягкой подкладкой. Следует позаботиться о том, чтобы трикотаж не был слишком тугим, а складки в точках сгибания и костные выступы были сведены к минимуму за счет разглаживания или обрезки трикотажа. Обычно чулки шириной от 2 до 3 дюймов используются для верхних конечностей и 4 дюйма для нижних конечностей.

    Просмотр / печать рисунка

    Рисунок 1.

    Измерение чулка. Черные линии обозначают концы предполагаемой шины. Шина локтевого желоба используется для иллюстрации процедуры. Эта шина обычно используется для лечения «перелома боксера» (дистального перелома пятой пястной кости), но также может использоваться для иммобилизации переломов и серьезных травм мягких тканей четвертого и пятого пальцев и пястных костей. При других травмах выбираются альтернативные шины.


    Рисунок 1.

    Измерение чулка. Черные линии обозначают концы предполагаемой шины. Шина локтевого желоба используется для иллюстрации процедуры. Эта шина обычно используется для лечения «перелома боксера» (дистального перелома пятой пястной кости), но также может использоваться для иммобилизации переломов и серьезных травм мягких тканей четвертого и пятого пальцев и пястных костей. При других травмах выбираются альтернативные шины.

    Просмотр / печать Рисунок

    Рисунок 2.

    Приложение Stockinette.Stockinette должен выступать примерно на 10 см за каждый конец предполагаемого участка шины. Черные линии под чулком обозначают концы предполагаемой шины.


    Рисунок 2.

    Приложение Stockinette. Stockinette должен выступать примерно на 10 см за каждый конец предполагаемого участка шины. Черные линии под чулком обозначают концы предполагаемой шины.


    Рис. 3.

    Ульнарский трикотаж с желобом, обрезанный и сложенный.

    Если врач владеет навыками наложения шин, приемлемой альтернативой является создание шины без использования чулка. Этот метод может быть особенно полезен, если ожидается резкое набухание, и при этом стараются избегать использования каких-либо периферийных материалов, которые не являются необходимыми. Чтобы создать шину без трикотажа, прокладку, которая немного шире и длиннее, чем шинирующий материал, следует накладывать в несколько слоев непосредственно на сглаженную влажную шину. Вместе набивочный и шинирующий материал формуются до конца.

    Затем поверх чулка накладываются слои прокладки, чтобы предотвратить мацерацию подлежащей кожи и смягчить отек. Набивка оборачивается по окружности вокруг конечности, скатывая материал от одного конца конечности к другому, каждый новый слой перекрывает предыдущий слой на 50 процентов. Этот метод автоматически предоставит два слоя заполнения. При необходимости поверх начальных слоев могут быть добавлены дополнительные слои. Прокладка должна иметь толщину не менее двух-трех слоев, но не сжимать, и должна выступать на 2–3 см за намеченные края шины (рис. 4).Дополнительные прокладки размещаются на каждом конце намеченной границы шины, между пальцами и поверх областей костных выступов. Выступлениями, подверженными наибольшему риску, являются шиловидный кость, пятка, локтевой корешок и лодыжки. Если ожидается значительный отек, можно использовать дополнительные прокладки; однако следует проявлять осторожность, чтобы не повредить опору, обеспечиваемую шиной, из-за использования слишком большого количества слоев. Как слишком много, так и слишком мало прокладки связаны с потенциальными осложнениями и плохой подгонкой шины или гипсовой повязки (таблица 5) .2,4

    Посмотреть / распечатать Рисунок

    Рисунок 4.

    Колокольчик и набивка выступают на 2–3 см за намеченные края шины, с дополнительными набивками на каждом конце намеченной границы шины.


    Рис. 4.

    Stockinette и набивка выступают на 2–3 см за намеченные края шины, с дополнительными набивками на каждом конце намеченной границы шины.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 5.
    Рекомендации по правильному наложению гипсовых повязок и шин

    Используйте соответствующее количество и тип прокладки

    Надлежащим образом прокладывайте костные выступы и области высокого давления

    Правильно расположите конечность до, во время и после нанесения материалов

    Избегайте натяжения и складок на набивке, гипсе и стекловолокне

    Избегайте чрезмерных форм и вмятин

    Таблица 5 .
    Рекомендации по правильному наложению гипсовой повязки и шины

    Используйте соответствующее количество и тип прокладки

    Правильно прокладывайте костные выступы и области высокого давления

    Правильно расположите конечность до, во время и после нанесения материалов

    Избегайте натяжения и складок на набивке, гипсе и стекловолокне

    Избегайте чрезмерного формования и вмятин

    Соединения должны быть размещены в их надлежащем рабочем положении до, во время , и после того, как будет наложена прокладка, чтобы избежать чрезмерного сморщивания участков и последующего давления. Как правило, запястье слегка разгибают и локтевое отклонение, а голеностопный сустав сгибают под углом 90 градусов. Набивка бывает разной ширины. Обычно прокладка шириной 2 дюйма используется для рук, от 2 до 4 дюймов для верхних конечностей, 3 дюйма для ступней и от 4 до 6 дюймов для нижних конечностей.

    Также доступны готовые шины. Они состоят из стекловолокна, набивки и сетчатого слоя, легко режутся и прилегают к травмированной конечности. Однако эти сборные шины более дорогие и доступны не во всех странах.

    ПОДГОТОВКА ШИНЫ

    Чтобы оценить длину необходимого материала шины, врач должен положить сухую шину рядом с областью шинирования (рис. 5). На каждый конец шины следует добавить еще 1-2 см, чтобы учесть усадку, возникающую во время смачивания, формования и сушки. В конечном итоге шина должна быть немного короче прокладки.

    При использовании гипса врач должен измерить и уложить необходимое количество листов для желаемой шины.При использовании рулона стекловолокна врач должен развернуть материал шины до необходимой длины, чтобы создать первый слой. Когда край шины будет достигнут, следующий слой следует загнуть сам на себя, чтобы создать следующий слой. Этот процесс следует повторять до тех пор, пока не будет создана шина с соответствующим количеством слоев. Толщина шины зависит от роста пациента, конечности и желаемой прочности конечного продукта. У взрослого среднего роста верхние конечности должны быть наложены на шину от шести до 10 листов материала, в то время как для травм нижних конечностей может потребоваться от 12 до 15 листов.Использование большего количества листов обеспечивает большую прочность, но шина будет больше весить, выделять больше тепла и быть более громоздкой. Как правило, следует использовать минимальное количество слоев, необходимое для достижения необходимой прочности.


    Рисунок 5.

    Измерение шинирующего материала.

    НАНЕСЕНИЕ СПЛИНТА

    Сухой многослойный материал шины следует погрузить в воду до тех пор, пока не прекратится выделение пузырьков из материала. Шина снимается и излишки воды отжимаются. Стекловолокно будет влажным; штукатурка будет иметь влажную неряшливую консистенцию.Затем шину кладут на твердую поверхность и разглаживают, чтобы удалить все складки и обеспечить равномерную влажность всех слоев. Когда конечность все еще находится в рабочем положении, влажная шина накладывается на прокладку и формируется по контуру конечности, используя только ладонь, чтобы избежать точек давления, создаваемых пальцами. Наконец, края трикотажа и набивки загибают, чтобы получился гладкий край (рис. 6). Высушенную шину фиксируют эластичной повязкой, наматываемой в направлении от дистального к проксимальному (рис. 7).

    Просмотр / печать Рисунок

    Рисунок 6.

    Шина локтевого желоба отформована, края уплотнителя и лицевого лоскута загнуты назад.


    Рис. 6.

    Шина желоба локтевого желоба отформована, края набивки и лицевой части загнуты назад.


    Рис. 7.

    Эластичная повязка, наложенная для фиксации шины.

    ПРИМЕНЕНИЕ ОТЛИВКА

    Принципы литья аналогичны принципам шинирования (Таблица 5).2,4 После того, как конечность обработана трикотажем и прокладкой и помещена в желаемое положение, накладывается гипс или стекловолокно. Литейный материал наматывается по окружности, при этом каждый валок перекрывает предыдущий слой на 50 процентов. Врач должен избегать чрезмерного натяжения гипса или стекловолокна, потому что это может создать тугую стягивающую повязку, которая может повредить подлежащую кожу из-за давления, нервно-сосудистого нарушения или обоих факторов. И наоборот, гипсовая повязка, наложенная слишком свободно или с мягкой подкладкой, может привести к значительному трению, трению и травмам кожи (например.г., ссадины, волдыри от трения). Непосредственно перед нанесением последнего слоя литейного материала врач должен отогнуть трикотаж и набивку, а затем нанести последний слой (рис. 8), формируя слепок, пока материалы еще податливы.

    Просмотр / печать Рисунок

    Рисунок 8.

    Литая повязка локтевого желоба (показана для сравнения с шиной локтевого желоба).


    Рис. 8.

    Литая повязка локтевого желоба (показана для сравнения с шиной локтевого желоба).

    Осложнения при наложении гипса

    Синдром компартмента — наиболее серьезное осложнение при наложении гипса или наложении шины. Это состояние повышенного давления в замкнутом пространстве, которое ставит под угрозу кровоток и перфузию тканей и вызывает ишемию и потенциально необратимое повреждение мягких тканей в этом пространстве. Если обездвиженный пациент испытывает усиливающуюся боль, покалывание, онемение или любые признаки сосудистого нарушения, такие как сильное опухание, задержка наполнения капилляров или мутный вид обнаженных конечностей, рекомендуется немедленно обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи или отделение неотложной помощи. снятие гипса.

    Термические травмы кожи могут возникать в результате наложения гипса или наложения шин. 7 Разрушение кожи является наиболее частым осложнением, часто вызванным очаговым давлением морщинистой, непоказанной или недостаточно мягкой ткани над костным выступом или подлежащими мягкими тканями. . Это можно свести к минимуму, если набивка будет адекватной и гладкой, без вмятин во время нанесения.

    Бактериальные и грибковые инфекции или зудящий дерматит могут развиться под повязкой или повязкой.Инфекция чаще встречается при открытой ране, но влажная теплая среда, на которую накладывается шина или гипсовая повязка, может быть идеальной для инфекции.9 Наконец, некоторая жесткость сустава является неизбежным осложнением иммобилизации. При правильной технике нанесения и эффективном обучении пациентов можно свести к минимуму осложнения.

    Последующее наблюдение и продолжительность иммобилизации

    Информирование пациентов об уходе за гипсами и шинами имеет решающее значение. Они должны получить как устные, так и письменные инструкции о важности поднятия травмированной конечности для уменьшения боли и отека, а также об уходе и мерах предосторожности при наложении шины / гипса. Им также следует воздерживаться от намокания материала или толкания предметов внутри гипсовой повязки, чтобы они поцарапались. Чрезвычайно важно, чтобы пациенты постоянно проверяли наличие признаков компартмент-синдрома и немедленно сообщали в учреждение неотложной или неотложной помощи для снятия гипса или шины при первых признаках сосудистого нарушения. Лед можно прикладывать к гипсу или шине на 15–30 минут за раз. Сильные опиоиды следует использовать с осторожностью в течение первых двух-трех дней после наложения шины, поскольку они могут маскировать боль, которая в противном случае потребовала бы повторного посещения.4

    Время до последующего наблюдения и продолжительность иммобилизации сильно различаются в зависимости от места, типа и стабильности травмы, а также от характеристик пациента (например, возраста, доступности, комплаентности). Большинство шин и повязок требуют первоначального наблюдения в течение одной-двух недель после наложения, а большинство рекомендаций по переломам оценивают заживление через четыре-восемь недель. Однако все травмы необходимо оценивать, лечить и отслеживать в индивидуальном порядке.

    Обзор заживления переломов — StatPearls

    Определение / Введение

    Перелом — это нарушение структурной целостности коры кости со степенью повреждения окружающих мягких тканей.После перелома начинается вторичное заживление, которое состоит из четырех этапов:

    1. Образование гематомы

    2. Формирование фиброзно-хрящевой костной мозоли

    3. Образование костной мозоли

    4. Ремоделирование костной ткани

      9000
    до 10% всех переломов и могут быть вызваны различными факторами, такими как измельчение, инфекция, опухоль и нарушение кровоснабжения. В этой статье мы подробно рассмотрим каждый из этих шагов, прежде чем коснемся первичного заживления, факторов, влияющих на заживление переломов, и методов стимуляции заживления переломов.[1] [2]

    Проблемы, вызывающие озабоченность

    Механизм заживления перелома — сложный и плавный процесс. Этот процесс можно разбить на четыре этапа. Однако эти этапы в значительной степени пересекаются.

    Образование гематомы (дни с 1 по 5)

    Эта стадия начинается сразу после перелома. Кровеносные сосуды, кровоснабжающие кость и надкостницу, разрываются во время перелома, в результате чего вокруг места перелома образуется гематома. Гематома сворачивается и образует временный каркас для последующего заживления.Повреждение кости приводит к секреции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), морфогенетические белки кости (BMP) и интерлейкины (IL-1, IL-6, IL-11, IL-23). ). Эти цитокины стимулируют важную клеточную биологию в этом месте, привлекая макрофаги, моноциты и лимфоциты. Эти клетки действуют вместе, удаляя поврежденные, некротические ткани и секретируя цитокины, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), чтобы стимулировать заживление на этом участке.

    Образование фибро-хрящевой каллуса (дни с 5 по 11)

    Высвобождение VEGF приводит к ангиогенезу в этом месте, а внутри гематомы начинает развиваться богатая фибрином грануляционная ткань. Далее мезенхимальные стволовые клетки привлекаются к этой области и начинают дифференцироваться (управляемая BMP) в фибробласты, хондробласты и остеобласты. В результате начинает происходить хондрогенез, закладывая богатую коллагеном фиброзно-хрящевую сеть, охватывающую концы перелома, с окружающей гиалиновой хрящевой оболочкой. В то же время, прилегающий к надкостничным слоям, слой тканой кости откладывается остеопрогениторными клетками.

    Образование костной мозоли (дни с 11 по 28)

    Хрящевая мозоль начинает подвергаться эндохондральной оссификации.RANK-L экспрессируется, стимулируя дальнейшую дифференцировку хондробластов, хондрокластов, остеобластов и остеокластов. В результате хрящевая мозоль рассасывается и начинает кальцифицироваться. Поднадкостнично тканая кость продолжает закладываться. Новообразованные кровеносные сосуды продолжают разрастаться, обеспечивая дальнейшую миграцию мезенхимальных стволовых клеток. В конце этой фазы образуется твердая кальцинированная мозоль из незрелой кости.

    Ремоделирование кости (начиная с 18-го дня, продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет)

    При продолжающейся миграции остеобластов и остеокластов твердая костная мозоль подвергается повторному ремоделированию, называемому «сопряженным ремоделированием».Это «связанное ремоделирование» представляет собой баланс резорбции остеокластами и образования новой кости остеобластами. В конечном итоге центр костной мозоли заменяется компактной костью, а края костной мозоли заменяются пластинчатой ​​костью. Наряду с этими изменениями происходит существенное ремоделирование сосудистой сети. Процесс ремоделирования кости длится многие месяцы, что в конечном итоге приводит к восстановлению нормальной структуры кости. [3] [4] [5] [6]

    Важным моментом для дальнейшего развития является эндохондральная оссификация, так называется процесс преобразования хряща в кость.Как описано выше, это происходит во время образования костной мозоли, в которой новообразованная богатая коллагеном хрящевая мозоль заменяется незрелой костью. Этот процесс также является ключом к формированию длинных костей у плода, в которых костный скелет заменяет модель гиалинового хряща. Второй тип окостенения также встречается у плода; это внутримембранозное окостенение; это процесс, при котором мезенхимальная ткань (примитивная соединительная ткань) преобразуется непосредственно в кость, которая не является промежуточным звеном хряща.Этот процесс происходит в плоских костях черепа. [7]

    Клиническая значимость

    Первичное заживление кости — это восстановление коры головного мозга без образования костной мозоли. Это происходит, если перелом адекватно «зафиксирован» путем репозиции, иммобилизации и реабилитации. Вторичное заживление кости, как описано выше, происходит за счет образования костной мозоли и последующего ремоделирования.

    Путем репозиции и фиксации клиницист перемещает два конца перелома так, чтобы они плотно прилегали друг к другу, что приводит к минимальному образованию грануляционной ткани и костной мозоли. «Режущие конусы» остеокластов пересекают место перелома до резорбированной поврежденной кости, а «формирующие зоны» остеобластов закладывают новую кость. [5] [8]

    Репозиция и фиксация переломов могут быть как открытыми, так и закрытыми. Если лечить как закрытый, это происходит без надреза кожи. Открытый относится к необходимости или выбору вскрыть кожу хирургическим разрезом. Если картина излома стабильна, то закрывается наиболее подходящий метод. Вариантами для этого было бы использование приведения (например.г., гипс Пэрис), ортез или шину. Открытая репозиция обычно используется при нестабильных переломах и обычно возникает вместе с внутренней фиксацией — отсюда и термин ORIF. Внутренняя фиксация предполагает использование хирургических имплантатов, чтобы удерживать два конца перелома вплотную друг к другу. Обычно используемые методы внутренней фиксации включают покрытие, винты, проволоку и интрамедуллярные гвозди. Также возможен последний метод внешней фиксации, который включает в себя введение штифтов через кожу, которые затем удерживаются на месте внешней «каркасом». «Этот метод обычно используется при сложных переломах и может служить временным вариантом перед внутренней фиксацией. [9]

    На заживление переломов влияет множество факторов, которые в широком смысле можно разделить на местные и системные категории.

    Местные факторы

    • Характеристики перелома — чрезмерное движение, смещение, обширное повреждение и застревание мягких тканей на концах перелома может привести к замедленному или несращению.

    • Инфекция — может привести к плохому заживлению и замедленному или несращению.

    • Кровоснабжение — снижение кровоснабжения места перелома может привести к задержке или несращению.

    Системные факторы (наличие любого из этих факторов предрасполагает к плохому заживлению)

    Переломы приводят к значительной смертности и заболеваемости; следовательно, для хороших результатов необходим межпрофессиональный подход. [10] [11] [12]

    Существует несколько методов, которые межпрофессиональная команда может использовать для содействия / стимулирования заживления переломов, в том числе:

    • Пищевые добавки — кальций, белок, витамины C и D

    • Костные стимуляторы — которые могут быть электрическими, электромагнитными, и ультразвук. Текущая эффективность этих методов все еще сомнительна, и эта область требует дальнейших исследований.

    • Костный трансплантат — это костный трансплантат, который используется в качестве основы для вновь формирующейся кости. Этот трансплантат может быть от тела пациента (аутотрансплантат) или от умершего донора (аллотрансплантат). [13] [14]

    Принципы лечения открытых переломов

    Indian J Orthop. Октябрь-декабрь 2008 г .; 42 (4): 377–386.

    William W Cross, III

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинская школа Университета Миннесоты, 2450 Riverside Ave., Ste R 200, Minneapolis, MN 55454, USA

    Marc F Swiontkowski

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинская школа Университета Миннесоты, 2450 Riverside Ave., Ste R 200, Minneapolis, MN 55454, USA

    Отделение ортопедической хирургии , Медицинская школа Университета Миннесоты, 2450 Riverside Ave., Ste R 200, Minneapolis, MN 55454, USA

    Адрес для корреспонденции: Доктор Марк Ф. Свионтковски, Отделение ортопедической хирургии, Медицинская школа Университета Миннесоты, 2450 Riverside Ave ., Suite R200, Миннеаполис, MN 55454, США. Электронная почта: [email protected]

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Лечение открытых переломов по-прежнему представляет собой проблему для хирурга-ортопеда. Несмотря на улучшение технологий и хирургических методов, уровень инфицирования и несращения по-прежнему вызывает беспокойство.В этой статье рассматриваются принципы, важные при лечении открытых переломов. Раннее введение антибиотиков имеет первостепенное значение в этих случаях, и в сочетании с ранним и тщательным орошением и обработкой раны можно резко снизить уровень инфицирования. Первоначальное хирургическое вмешательство должно быть проведено как можно скорее, но классическое правило шести часов, похоже, не поддерживается в литературе. Все открытые переломы должны быть устранены из-за риска заражения Clostridium tetani .По возможности, раннее закрытие открытых переломов ран первичным способом или с помощью лоскута также может снизить скорость инфицирования, особенно от внутрибольничных организмов. Необходима ранняя стабилизация скелета, которую легко выполнить с помощью временной внешней фиксации. Соблюдение этих принципов может помочь хирургам обеспечить оптимальную помощь своим пациентам и помочь им в скорейшем возвращении к нормальной жизни.

    Ключевые слова: Принципы перелома, открытые переломы, травмы

    ВВЕДЕНИЕ

    Было подсчитано, что между 3.Ежегодно в США происходит 5 и 6 миллионов переломов. 1 , 2 Экстраполируя европейские данные, мы можем оценить, что более 3%, то есть 150 000, из них — открытые трещины. 3 , 4 С поправкой на популяционные различия мы прогнозируем, что в Индии ежегодно происходит более 4,5 миллионов открытых переломов. Эта цифра может быть заниженной, учитывая высокую плотность населения в крупных городских центрах Индии. Эти переломы могут вызывать серьезные осложнения и вызывать беспокойство, поскольку защитный кожный барьер организма нарушен и вероятность заражения высока.Правильное и своевременное лечение этих травм может принести пользу нашим пациентам и привести к более благоприятным результатам.

    При выборе стратегии лечения лечащий хирург должен учитывать состояние пациента, механизм травмы и тип перелома. Хотя некоторые из наиболее впечатляющих схем травм связаны с механизмами высокой энергии, чаще пациенты поступают с открытым переломом в результате простого механизма с низкой энергией, такого как падение. Очевидно, каждый перелом можно лечить совершенно по-разному, начиная от внешней фиксации и отсроченного закрытия или фиксации до немедленного орошения, хирургической обработки раны и первичного закрытия. Состояние мягких тканей, окружающих место перелома, имеет первостепенное значение в этом процессе принятия решения, которое обычно влияет на начальное лечение.

    Цели лечения открытых переломов хорошо известны и включают профилактику инфекции, достижение сращения костей и восстановление функции. Текущие стратегии лечения открытых переломов постоянно изучаются, улучшаются и корректируются по мере расширения нашей литературной базы. Важные принципы включают использование антибиотиков, время начального хирургического вмешательства, тип закрытия раны, способы доставки антибиотиков, лечение столбняка, орошение ран и дополнительные методы лечения, помогающие сращению перелома.Этот обзор призван предоставить текущую информацию и ссылки для дальнейшего чтения по этим темам и предоставить основу для принятия решений при обращении с открытым переломом в острой ситуации.

    СИСТЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ

    Целью любой системы классификации переломов в клинических условиях является обеспечение связи, которая позволяет сделать вывод о морфологии перелома и параметрах лечения. При открытых переломах существуют две системы классификации, с которыми должны быть знакомы хирурги, лечащие эти травмы.Это классификация Gustilo и Шкала тяжести травм конечностей (MESS). 5 8 Классификация Gustilo была наиболее широко используемой системой и общепринятой в качестве основной системы классификации открытых трещин. Эта система учитывает энергию перелома, повреждение мягких тканей и степень загрязнения. По сравнению с исходной классификацией в нее были внесены изменения, чтобы можно было более точно прогнозировать более тяжелые травмы (т.е., травмы III типа). 6 , 9 В литературе высказывались некоторые опасения относительно надежности этой системы между наблюдателями. 10 В этом исследовании хирурги интерпретировали цветные видеоролики обследований и рентгеновских снимков пациентов, а затем классифицировали травмы на основе этого скрининга. В целом они продемонстрировали согласие на 60%. Мы утверждаем, что классификация травмы должна производиться в операционной после завершения первоначальной ирригации и обработки раны (см. Подробности).

    Таблица 1

    Система классификации открытых трещин Gustilo 5 , 6

    Тип Gustilo Определение Пример структуры трещин
    I Открытый перелом, рана чистая, рана, открытая 1 см длиной Простые поперечные или короткие косые переломы
    II Открытый перелом, рана длиной> 1 см без обширного повреждения мягких тканей, лоскутов, авульсий Простые поперечные или короткие косые переломы
    III Открытый перелом с обширным разрывом, повреждением или потерей мягких тканей или открытым сегментарным переломом. Этот тип также включает открытые переломы, вызванные травмами фермы, переломы, требующие восстановления сосудов, или переломы, которые были открыты в течение 8 часов до лечения Высокоэнергетическая картина перелома со значительным поражением окружающих тканей
    IIIA Перелом III типа с адекватным надкостничным покрытием перелома кости, несмотря на обширный разрыв или повреждение мягких тканей Огнестрельные ранения или сегментарные переломы
    IIIB Перелом III типа с обширной потерей мягких тканей, расслоением надкостницы и повреждением кости.Обычно связано с массовым заражением. Часто потребуется дополнительная процедура покрытия мягких тканей (например, свободный или ратационный лоскут) Вышеуказанные модели, но обычно очень загрязненные
    IIIC Перелом III типа, связанный с повреждением артерии, требующим ремонта, независимо от степени повреждения мягких тканей . Вышеуказанные модели, но с повреждением сосудов, требующим ремонта

    Вторая система классификации, MESS, изначально была разработана как объективный инструмент для помощи хирургу в принятии решения об ампутации против спасения конечности при сложной травме нижней конечности . 8 Эта оценочная шкала учитывает повреждение скелета и мягких тканей, время ишемии конечности, наличие шока и возраст пациента. Многочисленные исследования изучали эффективность MESS как ретроспективно, так и проспективно, и обнаружили, что она хорошо коррелирует с лечением обширных травм конечностей. Было высказано предположение, что оценка больше или равная 7 позволяет прогнозировать ампутацию почти со 100% точностью []. 8 , 11 19

    Таблица 2

    Шкала степени тяжести искалеченной конечности 8

    травма скелетной ткани преходящее
    Компонент Точка
    Низкая энергия (колотый; простой перелом; огнестрельное ранение гражданского лица) 1
    Средняя энергия (открытые или множественные переломы, вывих) 2
    Высокая энергия (огнестрельное ранение с близкого расстояния или военное огнестрельное ранение , раздавливание) 3
    Очень высокая энергия (то же, что и выше, плюс грубое загрязнение, отрыв мягких тканей) 4
    Ишемия конечностей (при ишемии> 6 ч оценка удваивается)
    Пульс снижен или отсутствует, но перфузия в норме 1
    Отсутствие пульса; парестезии, уменьшение наполнения капилляров 2
    Прохладный, парализованный, нечувствительный, онемение 3
    Шок
    Систолическое артериальное давление всегда> 90 мм рт. ст. 0
    1
    Стойкая гипотензия 2
    Возраст (лет)
    <30 0
    30–50 1
    > 50 2

    Появилась более свежая информация о лечении тяжелых травм нижних конечностей и эффективности MESS и других систем оценки травм нижних конечностей, включая Индекс спасения конечностей и Индекс прогнозируемого спасения. В одном из крупнейших многоцентровых проспективных исследований исходов, относящихся к травме нижних конечностей, Проект оценки нижних конечностей (LEAP), в исследовании более 500 пациентов с травмой нижних конечностей было обнаружено, что травматические факторы имеют наибольшее значение при принятии решения о конечности. спасение не было исключительно мерами, перечисленными в вышеупомянутых системах подсчета очков. Группа LEAP обнаружила, что наиболее значимыми факторами были характер перелома большеберцовой кости, наличие открытого перелома стопы, потеря костной массы, мышечное повреждение, повреждение вены, повреждение артерии и отсутствие ощущения подошвы.Наибольшее влияние на хирурга оказала тяжелая мышечная травма, на втором месте — потеря чувствительности подошвы. 20 Последние данные наблюдения поставили под сомнение важность нечувствительности стопы при принятии решения об ампутации. 21 Интересно, что это исследование показало, что более половины пациентов с нечувствительной стопой, которым проводилась реконструкция, в конечном итоге восстановили чувствительность через два года.

    Решение об ампутации или спасении конечности должно приниматься с тщательным учетом множества факторов, включая не только параметры MESS и параметры исследования LEAP, но также эмоциональное воздействие, социальное воздействие и психологическое восстановление, необходимое для физического восстановления. 20 , 22 Также приветствуется помощь пациента и его семьи. В конечном итоге мы советуем провести первоначальное хирургическое обследование до принятия решения в отношении серьезно травмированной конечности. 17

    ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОТКРЫТЫХ РАЗРЫВОВ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБИОТИКОВ

    Все открытые трещины по определению загрязнены и должны рассматриваться как таковые. Методы лечения могут отличаться в зависимости от типа перелома. Риски инфицирования также различаются в зависимости от типа перелома и, как сообщается, колеблются от 0 до 2% для переломов типа I, от 2 до 10% для переломов типа II и от 10 до 50% для переломов типа III. 5 , 9 , 23 Более поздние исследования показали, что частота клинических инфекций увеличилась до 1,4% (7/497) для переломов типа I, 3,6% (25/695) для переломов типа II и 22,7% (45/198) переломов III типа. 24 Эти данные аналогичны более недавнему исследованию лечения открытых переломов большеберцовой кости. 25

    Лечение антибиотиками при открытых переломах должно проводиться автоматически, причем первостепенное значение имеет раннее введение [], в идеале в течение 3 часов после травмы.Было показано, что при такой практике риск заражения снижается в шесть раз. 24 , 26 При склонности к грамположительным инфекциям с переломами типа I и II обычно рекомендуется цефалоспорин первого поколения. Некоторые авторы также выступают за добавление грамотрицательного покрытия. 24 , 25 , 27 Переломы типа III часто заражены грамотрицательными микроорганизмами, а в случае зараженных почвой ран (например, травм на ферме) следует добавить дополнительное покрытие для анаэробных бактерий.Обычно это включает пенициллин из-за риска клостридиальной инфекции. При лечении открытых переломов в условиях стационара хирург должен также беспокоиться о внутрибольничных инфекциях, а именно о Staphylococcus aureus и аэробных грамотрицательных палочках, таких как Pseudomonas . 25 Может быть указано специальное покрытие антибиотиками для этих организмов. Предполагается, что продолжительность антибактериальной терапии при лечении открытых переломов составляет от 1 до 3 дней без какой-либо твердой договоренности о твердой конечной точке. 25 , 26 , 28 30 Обычно мы сохраняем покрытие антибиотиками до тех пор, пока рана не закроется. Наша рекомендуемая схема лечения подробно описана в.

    Таблица 3

    Рекомендации по антибактериальной терапии при открытых переломах (все лекарства следует вводить внутривенно)

    II
    Тип перелома Частота клинической инфекции% 24 Выбор антибиотика Продолжительность действия антибиотика
    Я 1. 4 Цефазолин * Каждые 8 ​​часов для трех доз
    II 3,6 Пиперкациллин / тазобактам ИЛИ Цефазолин и тобрамицин Продолжить в течение 24 часов после закрытия раны
    22,7 Пиперкациллин / тазобактам ИЛИ Цефазолин И тобрамицин плюс пенициллин для анаэробных бактерий, если необходимо Три дня
    IIIB 10-50 Пиперкациллин / тазобактам 909 Пиперкациллин OR489 с цефазобактамом 909 Пиперкациллин или тазобактам 909 с пиперкациллином OR489 анаэробные бактерии, если необходимо Продолжить в течение трех дней после закрытия раны
    IIIC 10-50 Пиперкациллин / тазобактам ИЛИ Цефазолин И тобрамицин плюс пенициллин для анаэробных бактерий при необходимости Продолжить в течение трех дней после закрытия раны39

    Необходимо учитывать местную доставку антибиотиков d при сильном загрязнении. Обычно это делается с помощью конструкции «пакетик с антибиотиком», сформированной из порошка антибиотика и полиметилметакрилатного (ПММА) цемента. Эти конструкции доступны в продаже или могут быть легко изготовлены в операционной с помощью доступного оборудования. Рекомендуемая методика, которой мы следуем, включает формирование шариков на проволоке 24-го калибра из 3,6 г тобрамицина, смешанного с 40 г цемента ПММА. 31 Гранулы подсчитывают, затем помещают в рану и покрывают непроницаемой повязкой (т.е., Иобан, 3М, Миннеаполис, Миннесота). Было показано, что этот простой метод в сочетании с системными антибиотиками снижает частоту инфицирования с 12 до 3,7% при тяжелых открытых переломах []. 32 В нашем учреждении этот метод мешочка с бусинами иногда используется после предварительной обработки раны, когда хирургические планы требуют возвращения в операционную в течение 48 часов для дальнейшей обработки.

    (a) Клиническая фотография ноги с открытым переломом показывает пакетик с антибиотиком перед наложением окклюзионной повязки. (b) Пакетик с гранулами антибиотика с наложенной окклюзионной повязкой

    Загрязнение раны грязью, слюной или фекалиями; колотые раны, в том числе нестерильные инъекции; ракетные ранения; ожоги; обморожение; авульсии; и травмы, вызванные раздавливанием, должны вызывать озабоченность в отношении Clostridium tetani , анаэробных грамположительных бактерий, вызывающих столбняк. 33 Профилактика и лечение столбняка следует рассматривать для каждого пациента с открытым переломом. В Соединенных Штатах Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют иммунизацию от столбняка с помощью столбнячных анатоксинов через 2, 4 и 6 месяцев, 12–18 месяцев, 5 лет, 11–12 лет, а затем с 10-летними интервалами для поддерживающей иммунизации. .Любому пациенту с открытым переломом, который не завершил иммунизацию против столбнячного анатоксина или не делал ревакцинацию в течение последних 5 лет, следует ввести ревакцинацию против столбнячного анатоксина. Если рана подвержена заражению Clostridium tetani , столбнячный анатоксин следует комбинировать с 250–500 МЕ иммуноглобулина человека против столбняка (HTIG). Кроме того, если с момента последней ревакцинации от столбняка прошло более 10 лет или иммунная система пациента нарушена, следует назначить как столбнячный анатоксин, так и HTIG. 33 HTIG предложит большинству пациентов 3-недельную защиту [].

    Таблица 4

    Clostridium tetani Рекомендации по профилактике 33

    Статус иммунизации против столбняка Рекомендуемая дозировка
    Бустерная вакцина против столбняка Не требуется дальнейшее лечение более 5 лет с момента ревакцинации или не завершена серия иммунизации Столбнячный анатоксин (если рана склонна к столбняку, дайте HTIG)
    Более 10 лет с момента ослабления бустерной или иммунной системы Столбнячный анатоксин и HTIG

    НАЧАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

    Сроки первичного хирургического вмешательства широко различаются в литературе. Исторически сложилось так, что правило шести часов использовалось в качестве срока, в течение которого открытый перелом должен быть доставлен в операционную для первичной обработки раны. 5 Многие факторы влияют на этот параметр, включая доступность операционной, доступность хирурга и физиологическое состояние пациента. 34 Проблемы могут возникнуть при стремлении придерживаться этого временного лимита, включая работу в условиях, которые не идеальны (например, неортопедические хирургические бригады, плохая доступность имплантатов, усталость хирургов и персонала и т. Д.). К сожалению, это может привести к неблагоприятным последствиям для пациентов. Оптимальные условия для хирургической помощи пациенту с ортопедической травмой включают в себя бригады хирургов, которые хорошо отдохнули и имеют опыт выполняемых процедур. Строгое соблюдение правила эмерджентных шести часов не кажется оправданным на основании эмпирических данных, имеющихся в литературе. 34 44

    Открытые переломы должны быть доставлены в операционную в срочном порядке с учетом соответствующего хирургического решения. Существуют определенные сценарии, когда может потребоваться дополнительная хирургическая обработка раны. К ним могут относиться травмы III типа с сосудистым повреждением и / или сильное загрязнение фекалиями или почвой. Если операция по поводу открытого перелома откладывается, временное лечение должно включать стерильное и антисептическое покрытие (например, мыльным раствором Technicare или производным йода) и временное шинирование с уделением внимания базовой длине, ротации и выравниванию. В отделении неотложной помощи может потребоваться предварительная репозиция перелома.После того, как рана перевязана и наложена шина, нельзя снимать покрытие до тех пор, пока пациента не доставят в операционную, поскольку такая практика может повысить уровень инфицирования в 3–4 раза. 45 46 В идеале цифровая фотография может быть сделана при первоначальной оценке и использована для дальнейшего общения между провайдерами. Мы считаем, что это особенно полезно в академических травматологических центрах, где пациенты и научные сотрудники сначала оценивают пациентов и сообщают результаты лечащему хирургу.

    ПРИНЦИПЫ ИРРИГАЦИИ И ОБРАБОТКИ РАСШИРЕНИЯ

    Возможно, наиболее важным аспектом лечения открытых переломов является первичное хирургическое вмешательство с ирригацией и тщательной обработкой раны в зоне повреждения. Фактически, мы считаем, что хирург должен тратить столько же времени на планирование и выполнение хирургической обработки, как и на фиксацию перелома. Эта первоначальная санация должна включать последовательную оценку кожи, жира, фасций, мышц и костей []. При лечении открытых переломов следует избегать склонности к минимально возможной обрезке, учитывая относительно высокий уровень контаминации этих травм, особенно при травмах III типа. 6 Наш подход к лечению открытых переломов заключается в удалении любой явно омертвевшей ткани (включая кость) при первичной хирургической обработке раны. Если необходима вторая хирургическая обработка раны, некоторые сомнительные мышцы могут остаться до следующей запланированной обработки. В идеале закрытие открытого перелома должно производиться после одной-двух формальных операций по удалению раны. 23 Одна из наиболее важных оценок в процессе санации раны — васкуляризация пораженных тканей. Это касается не только иссечения деваскуляризованных тканей, но и расширения открытой раны с переломом через сплошную кожу.Знание ангиосом и внимание к их структуре может помочь избежать осложнений, связанных с заживлением ран. Между ангиосомами оптимально размещают разрезы, чтобы предотвратить деваскуляризацию участков раны. 47 49

    Таблица 5

    Принципы удаления дефектов при открытых переломах

    Ткань Принципы
    Кожа Кожа Иссекайте все края кожи и не подвергайте ее резекции, пока не будет удалена кровоточащая кожа. столкнулся.Расширьте открытую рану, чтобы оценить подлежащие структуры. Лучше всего делать продольные разрезы.
    Подкожная клетчатка и жир Иссеките все омертвевшие ткани. Пораженные подкожно-жировые клетки и ткани должны быть свободно иссечены. Эти ткани имеют скудное кровоснабжение, и при последующих обработках может стать очевидной дальнейшая девитализация.
    Фасция Обрежьте все омертвевшие ткани. Как и в случае с подкожно-жировой клетчаткой, зараженная фасция должна быть удалена.Очень важно помнить, что компартмент-синдромы все еще могут возникать при открытых переломах, и при подозрении на компартмент-синдром следует проводить полное освобождение от компартмента.
    Мышцы Иссеките все омертвевшие ткани. Мышцы являются прекрасной средой для размножения бактерий. Таким образом, должна быть завершена обширная обработка загрязненной и деваскуляризованной ткани. При принятии решения об удалении может помочь внимание к классическим буквам «С» о жизнеспособности мышц: цвет, консистенция, сократимость и способность кровоточить.Следует соблюдать осторожность при иссечении сухожилий и связок. Их следует тщательно очистить и оставить для последующей обработки, если окажется, что они омертвели.
    Кость Удалите всю омертвевшую кость. Концы кости следует ввести в рану и очистить / удалить резину. Оживленные фрагменты кости следует удалить. Большие части губчатого вещества кости можно очистить и использовать в качестве материала трансплантата (только если они не вовлечены непосредственно в среду открытого перелома и не сильно загрязнены.В этом случае необходимо клиническое заключение).

    Ирригация, наряду с обработкой раны, абсолютно необходима в лечении открытых переломов. Удаление загрязняющего мусора и снижение потенциально инфекционной бактериальной нагрузки снижает вероятность острых и хронических инфекций. Наше учреждение использует популярный протокол, который требует 3 л для открытого перелома типа I, 6 л для открытого перелома типа II и 9 л для открытого перелома типа III []. 50 Хирурги должны отдавать предпочтение устройствам для промывания под низким и средним давлением, поскольку устройства с более высоким давлением связаны с дополнительным повреждением тканей или костей. 51 52 В качестве альтернативы, если электрическое орошение недоступно, может быть достаточно орошения по луковице. Добавки для орошения оставались источником споров. Их использование основано в основном на отдельных отчетах о положительных результатах или избежании осложнений. Недавно исследование уровня I показало, что нет существенной разницы между растворами антибиотиков и жидкого кастильского мыла (Triad Medical, Франклин, Висконсин) в отношении инфицирования ран или скорости заживления костей при лечении открытых переломов.Интересно, что это же исследование также обнаружило статистически значимую связь между проблемами заживления ран и орошением антибиотиками (бацитрацином). 53 В целом, в литературе отсутствуют научно обоснованные рекомендации, которые помогли бы хирургам выбрать подходящие добавки для ирригации.

    Таблица 6

    Принципы ирригации при открытых трещинах

    Тип трещины Gustilo Объем орошения / добавки
    I 3 л физиологического раствора только с добавкой жидкого кастильского мыла.В качестве альтернативы нельзя использовать никакие добавки.
    II 6 л физиологического раствора только с добавкой жидкого кастильского мыла.
    IIIA-C 9 л физиологического раствора с добавкой жидкого кастильского мыла. Сильно загрязненные раны могут получить пользу от антибиотика в промывном растворе.

    ВРЕМЯ ЗАКРЫТИЯ РАН

    Варианты закрытия раны при лечении открытых переломов включают первичное закрытие кожи, пересадку кожи на разделенную толщину и использование свободных или местных мышечных лоскутов.Выбор времени для открытого закрытия раны имеет сторонников в категориях немедленного, раннего и отсроченного. Хотя эти термины часто используются в литературе, их использование еще не получило всеобщего признания. 54 Традиционно немедленное закрытие определяется как закрытие раны во время первичного хирургического вмешательства. Раннее закрытие происходит в течение 24–72 часов, а отсроченное или позднее закрытие продолжается более 3 дней. Исторически сложилось так, что хирурги предпочитали откладывать закрытие из-за предполагаемого риска клостридиальных инфекций и газовой гангрены.Эта проблема, безусловно, присутствует в сильно загрязненной открытой трещине. Текущие стратегии лечения правильно подчеркивают важность хирургической обработки раны и ирригации, и соблюдение этих принципов позволило хирургам рассмотреть возможность более раннего закрытия и немедленного первичного закрытия в некоторых случаях при соблюдении определенных критериев. Было предложено, чтобы они включали санацию раны, выполняемую в течение 12 часов, отсутствие избыточной потери кожи в первую очередь или вторично во время санации, возможность сближения кожи без натяжения, отсутствие грубого загрязнения или другого аналогичного загрязнения и отсутствие сосудистой недостаточности. 55 Недавние исследования показали, что открытые переломы часто заражены внутрибольничными микроорганизмами (например, Pseudomonas ) и что раннее закрытие может помочь предотвратить эти инфекции. 25 , 56 61 Несколько исследований изучали немедленное закрытие открытых переломов большеберцовой кости и документально подтвердили, что такая практика приводит к снижению частоты инфицирования, уменьшению количества повторных операций и сокращению времени сращения кости. 37 , 62 64

    Наша рекомендация заключается в первичном закрытии трещин Типа I, Типа II и некоторых отдельных переломов Типа IIIA.Наиболее важными факторами в нашем процессе принятия решений является адекватность первичной обработки раны и степень загрязнения раны. Если есть какие-либо сомнения относительно безопасности первичного закрытия, мы предпочитаем подождать до второй хирургической обработки и принять дальнейшие решения о лечении в это время. Если проводится первичное закрытие и после операции отмечается сомнительная жизнеспособность тканей, у нас очень низкий порог для повторного открытия раны через 48–72 ч после первоначального закрытия. Если возможно, мы стремимся завершить покрытие в течение 72 часов, желательно с первичным закрытием.Особое внимание следует уделять натяжению в месте закрытия раны. Напряжение может помешать заживлению раны из-за уменьшения кровоснабжения разреза. Тесные отношения с бригадами пластической и тканевой реконструкций могут способствовать раннему закрытию, если требуется закрытие лоскута. Ценным дополнением к закрытию ран является устройство для закрытия ран с помощью вакуума (VAC; KCI, Сан-Антония, Техас). 65 69 Было показано, что это устройство способствует заживлению ран, уменьшая отек, усиливая образование грануляционной ткани и увеличивая местный кровоток []. 70 , 71 Мы часто используем эту концепцию закрытия с помощью вакуума, когда немедленное закрытие невозможно, хотя важно понимать, что этот метод не обязательно снижает уровень инфицирования или допускает допустимую задержку закрытия раны. 69 , 72 Выбор между устройством для закрытия раны с помощью вакуума и мешочком с антибиотиками зависит от степени загрязнения раны и предпочтений хирурга.

    (a) Клиническая фотография бедра показывает открытую рану до вакуумной повязки на рану.(b) Внешний вид открытой раны после вакуумной повязки на рану

    СТАБИЛИЗАЦИЯ СКЕЛЕТА

    Ранняя стабилизация открытых переломов дает много преимуществ для травмированного пациента. Он защищает мягкие ткани вокруг зоны травмы, предотвращая дальнейшее повреждение подвижными фрагментами перелома. Он также восстанавливает длину, выравнивание и вращение — все жизненно важные принципы фиксации перелома. Это восстановление длины также помогает уменьшить мертвые зоны мягких тканей и, как показали исследования, снижает частоту инфицирования открытых переломов. 40 , 73 , 74 Наконец, ранняя фиксация обеспечивает улучшенный доступ к мягким тканям, окружающим травму, и способствует скорейшему возвращению пациента к нормальному функционированию. 75 При выборе конструкции фиксации у хирурга есть много вариантов: скелетное вытяжение, внешняя фиксация, интрамедуллярные гвозди и пластины. Выбор фиксации включает перелом кости и место перелома (внутрисуставной, метафизарный, диафизарный), степень повреждения мягких тканей и степень загрязнения, а также физиологическое состояние пациента. 23 Существуют также определенные ситуации, в которых можно использовать более одного метода (например, покрытие малоберцовой кости при переломе пилона, при котором фиксация малоберцовой кости помогает восстановить длину и вращение в сочетании с внешним фиксатором, размещенным поперек большеберцового и таранного сустава).

    Скелетное вытяжение и внешняя фиксация — самые быстрые в использовании конструкции фиксации. Использование скелетного вытяжения следует использовать только при определенных типах открытых переломов (например, переломах костей таза и переломах очень проксимального отдела бедренной кости), и, если оно используется, оно должно применяться только в течение короткого выбранного периода времени.Наружная фиксация — ценный инструмент в арсенале хирурга при лечении острых открытых переломов. Показаниями для внешней фиксации являются сильно загрязненные открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, травмы типа IIIA-C, а также случаи, когда необходима немедленная фиксация для физиологически нестабильных пациентов. Это более позднее показание включает концепцию контроля повреждений ортопедической травмы. 76 79 Когда внешняя фиксация не используется для окончательной фиксации, ее устанавливают как перекрывающую конструкцию, оставляя зону травмы свободной от штифтов и легко доступной для визуальных исследований и будущей фиксации.Хирург также должен быть осведомлен о будущем размещении разреза и избегать размещения штифтов для внешней фиксации в этих областях.

    Пластина для фиксации обычно показана при открытых переломах верхней конечности и околосуставных переломах, когда восстановление суставной поверхности имеет первостепенное значение. Исключением из ранней периартикулярной фиксации является поэтапный протокол, который используется при обширном поражении суставов и мягких тканей. 80 , 81 Сообщалось о более высоких показателях инфицирования при фиксации открытых переломов пластинами, 82 , 83 , поэтому при принятии решения об использовании пластин необходимо проявлять осторожность.Современные технологии нанесения покрытий и менее инвазивные методы снижают эти показатели и обеспечивают пациентам хорошие или отличные результаты. 84 88

    Интрамедуллярная фиксация стержнем остается основным методом лечения большинства открытых переломов диафиза большеберцовой кости и некоторых переломов бедренной кости. Недавнее исследование показало, что более 88% хирургов используют интрамедуллярный стержень при открытых переломах диафиза большеберцовой кости I и II типа. Интересно, что это число снижается до 68% для переломов типа IIIA и до 48% для переломов типа IIIB.Выбор в последнем случае — внешняя фиксация. 89 В литературе ведутся серьезные споры по поводу рассверленных и нерасвернутых интрамедуллярных ногтей с сторонниками обоих методов. Чтобы ответить на этот вопрос, недавно было завершено одно из крупнейших исследований в области хирургии ортопедических травм. 90 В исследование по проспективной оценке рассверленных интрамедуллярных ногтей при переломах большеберцовой кости (SPRINT) было включено более 1300 пациентов и рандомизировано их на рассверленные или необрезные ногти большеберцовой кости.В исследование было включено 400 открытых переломов, и основной конечной точкой была повторная операция. Они обнаружили, что риск ревизии открытых переломов составляет 27%, независимо от используемого лечения. Хотя это не является статистически значимым, была отмечена тенденция к необходимости повторной операции SPRINT ( P = 0,16), когда при открытых переломах использовались рассверленные гвозди. Важно отметить, что дизайн исследования не допускал повторных операций в течение 6 месяцев после процедуры индексации. 90 Мы продолжаем продвигать эту рекомендацию в наших учреждениях.

    Переход от внешней фиксации к интрамедуллярному стержню получил значительное внимание в литературе. Первоначальные отчеты об этой конверсии дали тревожные результаты: частота инфицирования и несращения составила 44 и 50% соответственно. 91 Последующие исследования показали лучшие результаты. 92 95 Выводы этих исследований, по-видимому, указывают на то, что переход от внешней фиксации к интрамедуллярному стержню является безопасным с учетом двух параметров: конверсия менее чем за 2 недели и отсутствие инфекций в месте расположения штифта.Конверсия после инфекций в области булавки может потребовать дополнительного времени и лечения антибиотиками после удаления внешнего фиксатора и установки интрамедуллярного стержня. 92 Мы часто используем это преобразование при сложных травмах и открытых переломах III типа.

    АДЮНКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

    Неотъемлемым риском лечения открытых переломов является несращение. Это обычно определяется как отсутствие костного сращения трех корковых слоев, что видно на рентгенограммах через 9 месяцев после операции.Этот риск хорошо оценен в литературе, особенно в отношении открытых переломов большеберцовой кости, с частотой от 5% для открытых переломов I типа и 18–38% для переломов типа IIIA-C. 62 , 96 100 Эта статистика неудивительна, поскольку открытые переломы высвобождают свою ценную гематому перелома через место перелома, что резко снижает концентрацию ценных факторов заживления после травм. Были проведены интенсивные исследования дополнительных методов лечения, чтобы помочь хирургу в лечении и профилактике несращений.При лечении открытых переломов дополнительные методы лечения включают профилактическую костную пластику и применение костных морфогенных белков (BMP) на начальной стадии операции.

    В крупнейшем на сегодняшний день исследовании с использованием BMP, исследование BMP-2 Evaluation in Surgery for Tibia Trauma (BESST), продемонстрировало, что BMP-2 можно безопасно использовать при открытых переломах. В исследовании 145 открытых переломов большеберцовой кости было отмечено снижение количества повторных операций на 44%. 101 Конечно, не все трещины требуют применения BMP, и высокая стоимость, связанная с BMP, играет важную роль в его использовании.В нашем учреждении использование BMP при лечении острых переломов ограничено отдельными переломами большеберцовой кости Gustilo типа III у пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями, которые могут препятствовать заживлению переломов (диабет, употребление табака и т. Д.). 102

    Профилактическая костная пластика также может использоваться при раннем лечении открытых переломов. В литературе есть несколько примеров исследований, относящихся к немедленному или раннему профилактическому сращению кости, и эта практика сообщала о сокращении времени до сращения перелома и снижении скорости отсроченного сращения более чем на 11 недель. 103 106 Профилактическая костная пластика в нашей больнице не является обычным делом, и мы обычно не вмешиваемся раньше, чем через 6 месяцев после операции.

    ВЫВОДЫ

    Приведенный выше обзор представляет собой основу, на которую хирург может ссылаться при лечении пациентов с открытыми переломами. Лечение открытых переломов предполагает соблюдение принципов, рассмотренных ранее. Использование схемы лечения, основанной на принципах, может помочь улучшить результаты лечения пациентов, избегая при этом осложнений и побочных эффектов.В конечном счете, это цель хирурга, и пациенты выиграют от скорейшего восстановления нормальной функции.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Нет.

    ССЫЛКИ

    1. Praemer A, Furner S, Rice DP. Заболевания опорно-двигательного аппарата в США. Парк-Ридж, штат Иллинойс: Американская академия хирургов-ортопедов; 1992. [Google Scholar]

    2. Информация об ортопедических пациентах и ​​состояниях — AAOS.2008. (8.04.2008)

    3. Корт-Браун С.М., Маккуин М.М., Куаба А.А. Ведение открытых переломов. Святой Луи; Лондон: Мосби; М. Дуниц; 1996. [Google Scholar] 4. Корт-Браун CM, Риммер S, Пракаш У., Маккуин ММ. Эпидемиология открытых переломов длинных костей. Травма, повреждение. 1998. 29: 529–34. [PubMed] [Google Scholar] 5. Густило РБ, Андерсон Дж. Т.. Профилактика инфекции при лечении тысячи двадцати пяти открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализ. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 453–8.[PubMed] [Google Scholar] 6. Густило РБ, Мендоса РМ, Уильямс Д.Н. Проблемы лечения открытых переломов III типа (тяжелые): Новая классификация открытых переломов III типа. J Trauma. 1984; 24: 742–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Черне Х., Вестерн Х. Дж. Новая классификация повреждений мягких тканей при открытых и закрытых переломах. Unfallheilkunde. 1982; 85: 111–5. [PubMed] [Google Scholar] 8. Johansen K, Daines M, Howey T., Helfet D, Hansen ST., Jr. Объективные критерии точно предсказывают ампутацию после травмы нижней конечности.J Trauma. 1990; 30: 568–72. [PubMed] [Google Scholar] 9. Gustilo RB, Gruninger RP, Davis T. Классификация открытых переломов III типа (тяжелые) в зависимости от лечения и результатов. Ортопедия. 1987; 10: 1781–8. [PubMed] [Google Scholar] 10. Brumback RJ, Джонс AL. Согласие между наблюдателями в классификации открытых переломов большеберцовой кости: результаты опроса двухсот сорока пяти хирургов-ортопедов. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 1162–6. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хелфет Д.Л., Хоуи Т., Сандерс Р., Йохансен К.Спасение конечностей в сравнении с ампутацией: предварительные результаты оценки степени тяжести искалеченных конечностей. Clin Orthop Relat Res. 1990; 256: 80–6. [PubMed] [Google Scholar] 12. Слаутербек-младший, Бриттон С., Монейм М.С., Клевенджер Ф.В. Оценка степени тяжести искалеченной конечности: точное руководство по лечению тяжелой травмы верхней конечности. J Orthop Trauma. 1994; 8: 282–5. [PubMed] [Google Scholar] 13. Дарем Р.М., Мистри Б.М., Мазуски Дж. Э., Шапиро М., Джейкобс Д. Результат и полезность систем подсчета очков в лечении искалеченной конечности.Am J Surg. 1996; 172: 569–73. [PubMed] [Google Scholar] 14. О’Салливан С.Т., О’Салливан М., Паша Н., О’Шонесси М., О’Коннор Т.П. Можно ли предсказать жизнеспособность конечности при сложных переломах большеберцовой кости Gustilo IIIB и IIIC? Сравнение двух прогнозных индексов. Травма, повреждение. 1997; 28: 639–42. [PubMed] [Google Scholar] 15. Фагельман М.Ф., Эппс Х.Р., Ранг М. Оценка степени тяжести искалеченных конечностей у детей. J Pediatr Orthop. 2002; 22: 182–4. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шарма С., Девган А., Мария К. М., Рати Н. Критическая оценка системы оценки тяжести искалеченных конечностей у индийских пациентов.Травма, повреждение. 2003. 34: 493–6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Elsharawy MA. Реконструкция артерии после травмы конечности: системы оценки тяжести травмы не позволяют прогнозировать спасение конечности. Сосудистый. 2005; 13: 114–9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Togawa S, Yamami N, Nakayama H, Mano Y, Ikegami K, Ozeki S. Обоснованность оценки тяжести искалеченных конечностей при оценке травм верхних конечностей. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 1516–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Раш Р.М., младший, Кьорстад Р., Старнес Б.В., Аррингтон Е., Дивайн Д.Д., Андерсен, Калифорния.Применение шкалы тяжести травмированных конечностей в боевых условиях. Mil Med. 2007; 172: 777–81. [PubMed] [Google Scholar] 20. Маккензи Э.Дж., Боссе М.Дж., Келлам Дж.Ф., Берджесс А.Р., Уэбб Л.Х., Свионтковски М.Ф. и др., Редакторы. Факторы, влияющие на решение об ампутации или реконструкции после высокоэнергетической травмы нижней конечности. J Trauma. 2002; 52: 641–9. [PubMed] [Google Scholar] 21. Боссе MJ, McCarthy ML, Jones AL, Webb LX, Sims SH, Sanders RW и др., Редакторы. Бесчувственная стопа после тяжелой травмы нижней конечности: показание к ампутации? J Bone Joint Surg Am.2005; 87: 2601–8. [PubMed] [Google Scholar] 22. Догерти П.Дж. Открытый перелом большеберцовой кости: ампутация против спасения конечности. Мнение: ампутация ниже колена. J Orthop Trauma. 2007; 21: 67–8. [PubMed] [Google Scholar] 23. Залаврас CG, Маркус RE, Левин LS, Пацакис MJ. Ведение открытых переломов и последующих осложнений. J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 884–95. [PubMed] [Google Scholar] 24. Патзакис М.Дж., Уилкинс Дж. Факторы, влияющие на скорость инфицирования ран с открытыми переломами. Clin Orthop Relat Res. 1989; 243: 36-40.[PubMed] [Google Scholar] 25. Templeman DC, Gulli B, Tsukayama DT, Gustilo RB. Обновленная информация о лечении открытых переломов диафиза большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Res. 1998; 350: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 26. Патзакис М.Дж., Уилкинс Дж., Мур TM. Рекомендации по снижению частоты инфицирования при открытых переломах большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Res. 1983; 178: 36–41. [PubMed] [Google Scholar] 27. Патзакис М.Дж., Уилкинс Дж., Мур TM. Использование антибиотиков при открытых переломах большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Res. 1983; 178: 31–5.[PubMed] [Google Scholar] 28. Деллинджер EP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Droppert BM, Hoyt N, et al., Редакторы. Продолжительность профилактического приема антибиотиков при открытых переломах конечностей. Arch Surg. 1988; 123: 333–9. [PubMed] [Google Scholar] 29. Деллинджер Е.П., Миллер С.Д., Вертц М.Дж., Грипма М., Дропперт Б., Андерсон П.А. Риск заражения после открытого перелома руки или ноги. Arch Surg. 1988; 123: 1320–7. [PubMed] [Google Scholar] 30. Залаврас CG, Пацакис MJ. Открытые переломы: оценка и лечение.J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 212–9. [PubMed] [Google Scholar] 31. Залаврас К.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибактериальная терапия при лечении открытых переломов и остеомиелита. Clin Orthop Relat Res. 2004; 427: 86–93. [PubMed] [Google Scholar] 32. Остерманн П.А., Селигсон Д., Генри С.Л. Местная антибактериальная терапия при тяжелых открытых переломах. Обзор 1085 последовательных дел. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 93–7. [PubMed] [Google Scholar] 33. Блек ТП. Clostridum tetani (столбняк) В: Манделл Дж., Дуглас Р., Беннет Дж., Редакторы.Принципы и практика инфекционных заболеваний. 6-е изд. Филадельфия: Черчилль Ливингстон; 2005. [Google Scholar] 34. Поллак АН. Сроки обработки открытых переломов. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: S48–51. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Отсроченная презентация не является препятствием для удовлетворительного результата лечения открытых переломов большеберцовой кости. Травма, повреждение. 2004; 35: 411–6. [PubMed] [Google Scholar] 36. Беднар Д.А., Парих Дж. Влияние задержки времени от травмы до первичного лечения на частоту глубокой инфекции после открытых переломов нижних конечностей, вызванных тупой травмой, у взрослых.J Orthop Trauma. 1993; 7: 532–5. [PubMed] [Google Scholar] 37. Гопал С., Маджумдер С., Бэтчелор А.Г., Найт С.Л., Де Бур П., Смит Р.М. Фиксация и лоскут: радикальное ортопедическое и пластическое лечение тяжелых открытых переломов большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 2000. 82: 959–66. [PubMed] [Google Scholar] 38. Харли Б.Дж., Бопре Л.А., Джонс Калифорния, Дулай СК, Вебер Д.В. Влияние времени до окончательного лечения на частоту несращения и инфекции при открытых переломах. J Orthop Trauma. 2002; 16: 484–90. [PubMed] [Google Scholar] 39.Khatod M, Botte MJ, Hoyt DB, Meyer RS, Smith JM, Akeson WH. Исходы при открытых переломах большеберцовой кости: взаимосвязь между задержкой лечения и инфекцией. J Trauma. 2003; 55: 949–54. [PubMed] [Google Scholar] 40. Мерритт К. Факторы, повышающие риск инфицирования у пациентов с открытыми переломами. J Trauma. 1988; 28: 823–7. [PubMed] [Google Scholar] 41. Сунгаран Дж., Харрис И., Мурад М. Влияние времени до операции на частоту инфицирования открытых переломов большеберцовой кости. ANZ J Surg. 2007. 77: 886–8. [PubMed] [Google Scholar] 42.Ройсс Б.Л., Коул Д.Д. Влияние отсроченного лечения на открытые переломы диафиза большеберцовой кости. Am J Orthop. 2007; 36: 215–20. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кроули DJ, Канакарис Н.К., Джаннудис П.В. Удаление раны и закрытие открытых переломов: влияние фактора времени на частоту инфицирования. Травма, повреждение. 2007; 38: 879–89. [PubMed] [Google Scholar] 44. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ. Исследовательская группа LEAP; Анализ контролируемых хирургом переменных в лечении открытых диафизарных переломов большеберцовой кости III типа с угрозой для конечностей.J Bone Joint Surg Am. 2007. 89: 923–8. [PubMed] [Google Scholar] 45. Браунер Б.Д. Скелетная травма: фундаментальные науки, управление и реконструкция. 3-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2003. [Google Scholar] 46. Черне Х., Гетцен Л. Переломы с повреждением мягких тканей. Берлин; Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 1984. [Google Scholar] 47. Тейлор Дж. И., Палмер Дж. Х. Сосудистые территории (ангиосомы) тела: экспериментальное исследование и клиническое применение. Br J Plast Surg. 1987. 40: 113–41. [PubMed] [Google Scholar] 48.Аттингер К.Е., Эванс К.К., Булан Э., Блюм П., Купер П. Ангиосомы стопы и голеностопного сустава и клинические последствия для спасения конечностей: реконструкция, разрезы и реваскуляризация. Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 261С – 93С. [PubMed] [Google Scholar] 49. Тейлор Г.И. Ангиосомы тела и их подвод к перфораторам. Clin Plast Surg. 2003; 30: 331–42. [PubMed] [Google Scholar] 50. Anglen JO. Орошение ран при травмах опорно-двигательного аппарата. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9: 219–26. [PubMed] [Google Scholar] 51.Бхандари М., Шемич Э. Х., Адили А., Лачовски Р. Дж., Шонесси С. Г.. Пульсирующий лаваж загрязненных переломов большеберцовой кости под высоким и низким давлением: исследование прилипания бактерий и повреждения костей in vitro. J Orthop Trauma. 1999; 13: 526–33. [PubMed] [Google Scholar] 52. Бхандари М., Томпсон К., Адили А., Шонесси С.Г. Орошение загрязненных ран с обнаженной костью при высоком и низком давлении. Int J Surg Investig. 2000; 2: 179–82. [PubMed] [Google Scholar] 53. Anglen JO. Сравнение мыла и растворов антибиотиков для орошения открытых переломов нижних конечностей: проспективное рандомизированное исследование.J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 1415–22. [PubMed] [Google Scholar] 54. Левин Л.С. Раннее и отсроченное закрытие открытых переломов. Травма, повреждение. 2007; 38: 896–9. [PubMed] [Google Scholar] 55. Раджасекаран С. Раннее и отсроченное закрытие открытых переломов. Травма, повреждение. 2007; 38: 890–5. [PubMed] [Google Scholar] 56. Carsenti-Etesse H, Doyon F, Desplaces N, Gagey O, Tancrede C, Pradier C и др., Редакторы. Эпидемиология бактериальной инфекции при лечении открытых переломов голени. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999; 18: 315–23.[PubMed] [Google Scholar] 57. Берд Х.С., Спайсер Т.Э., Сирни Г., 3-е лечение открытых переломов большеберцовой кости. Plast Reconstr Surg. 1985; 76: 719–30. [PubMed] [Google Scholar] 58. Cierny G, 3-й, Берд HS, Джонс RE. Первичное и отсроченное покрытие мягких тканей при тяжелых открытых переломах большеберцовой кости: сравнение результатов. Clin Orthop Relat Res. 1983; 178: 54–63. [PubMed] [Google Scholar] 59. Кодл Р.Дж., Стерн П.Дж. Тяжелые открытые переломы большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 801–7. [PubMed] [Google Scholar] 60. Фишер М.Д., Густило Р.Б., Варецкая Т.Ф.Сроки закрытия лоскута, костной пластики и интрамедуллярной фиксации у пациентов с переломом диафиза большеберцовой кости с обширным повреждением мягких тканей. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 1316–22. [PubMed] [Google Scholar] 61. Синклер Дж. С., Макнелли Массачусетс, Смолл Дж. О., Йейтс HA. Первичное лоскутное покрытие открытых переломов большеберцовой кости. Травма, повреждение. 1997; 28: 581–7. [PubMed] [Google Scholar] 62. Делонг WG, младший, Борн CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW. Агрессивное лечение 119 открытых переломов. J Trauma. 1999; 46: 1049–54.[PubMed] [Google Scholar] 63. Hertel R, Lambert SM, Muller S, Ballmer FT, Ganz R. О сроках реконструкции мягких тканей при открытых переломах голени. Arch Orthop Trauma Surg. 1999; 119: 7–12. [PubMed] [Google Scholar] 64. Година М. Ранняя микрохирургическая реконструкция сложной травмы конечностей. Plast Reconstr Surg. 1986; 78: 285–92. [PubMed] [Google Scholar] 65. Herscovici D, Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, Di Pasquale T. Закрытие ран с помощью вакуума (VAC-терапия) для лечения пациентов с высокоэнергетическими повреждениями мягких тканей.J Orthop Trauma. 2003. 17: 683–8. [PubMed] [Google Scholar] 66. Таркин И.С., Клэр депутат, Маркантонио А., Папе ХК. Обновленная информация о лечении высокоэнергетических переломов пилона. Травма, повреждение. 2008; 39: 142–54. [PubMed] [Google Scholar] 67. Хардвик Дж., Патерсон П. Роль закрытия с помощью вакуума при травме нижних конечностей: предлагаемый алгоритм. Int J Раны нижних конечностей. 2006; 5: 101–4. [PubMed] [Google Scholar] 68. Парретт Б.М., Матрос Э., Прибаз Дж.Дж., Оргилл Д.П. Травма нижней конечности: тенденции в лечении мягких тканей при открытых переломах большеберцовой и малоберцовой костей.Plast Reconstr Surg. 2006; 117: 1315. [PubMed] [Google Scholar] 69. Дедмонд Б.Т., Кортесис Б., Пангер К., Симпсон Дж., Аргента Дж., Кулп Б. и др., Редакторы. Использование терапии ран отрицательным давлением (NPWT) для временного лечения повреждений мягких тканей, связанных с высокоэнергетическими открытыми переломами диафиза большеберцовой кости. J Orthop Trauma. 2007; 21: 11–7. [PubMed] [Google Scholar] 70. Argenta LC, Мориквас MJ. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: клинический опыт. Ann Plast Surg. 1997; 38: 563–76.[PubMed] [Google Scholar] 71. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg. 1997. 38: 553–62. [PubMed] [Google Scholar] 72. Bhattacharyya T, Mehta P, Smith M, Pomahac B. Обычное закрытие раны с помощью вакуума не позволяет отсрочить закрытие при открытых переломах большеберцовой кости. Plast Reconstr Surg. 2008; 121: 1263–6. [PubMed] [Google Scholar] 73. Уорлок П., Слэк Р., Харви Л., Мауинни Р.Профилактика инфекции при открытых переломах: экспериментальное исследование влияния стабильности перелома. Травма, повреждение. 1994; 25: 31–8. [PubMed] [Google Scholar] 74. Меррит К, Дауд Дж. Д. Роль внутренней фиксации в инфицировании открытых переломов: исследования на Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis. J Orthop Res. 1987; 5: 23–8. [PubMed] [Google Scholar] 75. Густило Р.Б., Мерков Р.Л., Темплман Д. Ведение открытых переломов. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 299–304. [PubMed] [Google Scholar] 76. Hildebrand F, Giannoudis P, Kretteck C, Pape HC.Контроль повреждений: Конечности. Травма, повреждение. 2004; 35: 678–89. [PubMed] [Google Scholar] 77. Папе Х.С., Хильдебранд Ф., Перчи С., Зелле Б., Гарапати Р., Гримме К. и др., Редакторы. Изменения в лечении переломов диафиза бедренной кости у пациентов с политравмой: от раннего комплексного лечения до ортопедической хирургии по борьбе с повреждениями. J Trauma. 2002; 53: 452–62. [PubMed] [Google Scholar] 78. Папе Х.С., Креттек С. Ортопедическая хирургия по борьбе с повреждениями. Unfallchirurg. 2003. 106: 85–6. [PubMed] [Google Scholar] 79. Робертс К.С., Папе Х.С., Джонс А.Л., Малкани А.Л., Родригес Дж.Л., Джаннудис П.В.Ортопедия с контролем повреждений: развивающиеся концепции лечения пациентов, перенесших ортопедические травмы. Instr Course Lect. 2005; 54: 447–62. [PubMed] [Google Scholar] 80. Сиркин М., Сандерс Р., ДиПаскуале Т., Херсковичи Д., мл. Поэтапный протокол управления мягкими тканями при лечении сложных переломов пилона. J Orthop Trauma. 2004; 18: S32–8. [PubMed] [Google Scholar] 81. Уотсон Дж. Т., Моэд Б. Р., Каргес Д. Е., Крамер К. Э. Переломы пилона: протокол лечения в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей.Clin Orthop Relat Res. 2000; 375: 78–90. [PubMed] [Google Scholar] 82. Bach AW, Hansen ST., Jr. Пластины против внешней фиксации при тяжелых открытых переломах диафиза большеберцовой кости: рандомизированное исследование. Clin Orthop Relat Res. 1989; 241: 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 83. Клиффорд Р.П., Бошам К.Г., Келлам Дж. Ф., Уэбб Дж. К., Тайл М. Пластина для фиксации открытых переломов большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 1988. 70: 644–8. [PubMed] [Google Scholar] 84. Коул PA, Zlowodzki M, Kregor PJ. Лечение переломов проксимального отдела большеберцовой кости с использованием менее инвазивной системы стабилизации: хирургический опыт и ранние клинические результаты при 77 переломах.J Orthop Trauma. 2004. 18: 528–35. [PubMed] [Google Scholar] 85. Fankhauser F, Gruber G, Schippinger G, Boldin C, Hofer HP, Grechenig W, et al., Редакторы. Малоинвазивное лечение переломов дистального отдела бедренной кости с помощью LISS (менее инвазивная система стабилизации): проспективное исследование 30 переломов с последующим наблюдением в течение 20 месяцев. Acta Orthop Scand. 2004; 75: 56–60. [PubMed] [Google Scholar] 86. Kregor PJ, Stannard JA, Zlowodzki M, Cole PA. Лечение переломов дистального отдела бедренной кости с использованием менее инвазивной системы стабилизации: хирургический опыт и первые клинические результаты 103 переломов.J Orthop Trauma. 2004; 18: 509–20. [PubMed] [Google Scholar] 87. Станнард Дж. П., Уилсон Т. К., Волгас Д. А., Алонсо Дж. Э. Стабилизация переломов проксимального отдела большеберцовой кости с помощью проксимального отдела большеберцовой кости LISS: ранний опыт в Бирмингеме, Алабама (США). Травма. 2003; 34: A36–42. [PubMed] [Google Scholar] 88. Сайед А.А., Агарвал М., Джаннудис П.В., Мэтьюз С.Дж., Смит Р.М. Переломы дистального отдела бедренной кости: отдаленный результат после стабилизации с помощью LISS. Травма, повреждение. 2004; 35: 599–607. [PubMed] [Google Scholar] 89. Bhandari M, Guyatt GH, Tornetta P 3rd, Swiontkowski MF, Hanson B, Sprague S, et al., редакторы. Текущая практика интрамедуллярной фиксации переломов диафиза большеберцовой кости: международный обзор. J Trauma. 2002; 53: 725–32. [PubMed] [Google Scholar] 90. Бхандари М. 75-е ежегодное собрание Американской академии хирургов-ортопедов; 03/2008. Сан-Франциско, Калифорния, США Сан-Франциско, Калифорния: Американская академия хирургов-ортопедов; 2008. Развернутые и неразвернутые интрамедуллярные вставки большеберцового гвоздя по частоте повторных операций. [Google Scholar] 91. МакГроу Дж. М., Лим Э. В. Лечение открытых переломов диафиза большеберцовой кости: внешняя фиксация и вторичное интрамедуллярное крепление.J Bone Joint Surg Am. 1988. 70: 900–11. [PubMed] [Google Scholar] 92. Новотарски П.Дж., Турен СН, Брамбак Р.Дж., Скарборо Ю.М. Перевод внешней фиксации на интрамедуллярный гвоздь при переломах диафиза бедренной кости у пациентов с множественными травмами. J Bone Joint Surg Am. 2000; 82: 781–8. [PubMed] [Google Scholar] 93. Блахут П.А., Мик Р.Н., О’Брайен П.Дж. Наружная фиксация и отсроченное интрамедуллярное крепление открытых переломов диафиза большеберцовой кости: последовательный протокол. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72: 729–35. [PubMed] [Google Scholar] 94.Догерти П.Дж., Сильвертон С., Йени Ю., Ташман С., Вейр Р. Переход от временной внешней фиксации к окончательной фиксации: переломы вала. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: S124–7. [PubMed] [Google Scholar] 95. Маурер DJ, Мерков Р.Л., Густило РБ. Инфекция после интрамедуллярной фиксации тяжелых открытых переломов большеберцовой кости вначале лечится с помощью внешней фиксации. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71: 835–8. [PubMed] [Google Scholar] 96. Надежда П.Г., Коул РГ. Открытые переломы голени у детей. J Bone Joint Surg Br.1992; 74: 546–53. [PubMed] [Google Scholar] 97. Уортон AM, Хенли МБ. Роль фиксации малоберцовой кости при открытых переломах диафиза большеберцовой кости с переломами ипсилатеральной малоберцовой кости: показания и исходы. Ортопедия. 1998; 21: 1101–5. [PubMed] [Google Scholar] 98. Стегеманн П., Лорио М., Сориано Р., Боун Л. Протокол лечения неразрешимых блокирующих большеберцовых ногтей при открытых переломах большеберцовой кости. J Orthop Trauma. 1995; 9: 117–20. [PubMed] [Google Scholar] 99. Бхандари М, Гайятт Г.Х., Свионтковски М.Ф., Шемич Э.Х.Лечение открытых переломов диафиза большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 62–8. [PubMed] [Google Scholar] 100. Корт-Браун CM, Китинг Дж. Ф., Кристи Дж., Маккуин ММ. Обменный интрамедуллярный штифт: его использование при асептическом несращении большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 407–11. [PubMed] [Google Scholar] 101. Говендер С., Чимма С., Генант Х.К., Валентин-Опран А., Амит Й, Арбель Р. и др., Редакторы. Рекомбинантный человеческий костный морфогенетический белок-2 для лечения открытых переломов большеберцовой кости: проспективное контролируемое рандомизированное исследование с участием четырехсот пятидесяти пациентов.J Bone Joint Surg Am. 2002; 84: 2123–34. [PubMed] [Google Scholar] 102. Swiontkowski MF, Aro HT, Donell S, Esterhai JL, Goulet J, Jones A, et al., Редакторы. Рекомбинантный костный морфогенетический белок-2 человека при открытых переломах большеберцовой кости: анализ подгруппы данных, объединенных из двух проспективных рандомизированных исследований. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 1258–65. [PubMed] [Google Scholar] 103. Блик С.С., Брамбак Р.Дж., Лакатос Р., Пока А., Берджесс А.Р. Ранняя профилактическая костная пластика высокоэнергетических переломов большеберцовой кости. Clin Orthop Relat Res.1989; 240: 21–41. [PubMed] [Google Scholar] 104. Кесеменли С.С., Капукая А., Субаси М., Арслан Х., Некмиоглу С., Кайикчи С. Ранняя профилактическая аутогенная костная пластика при открытых переломах большеберцовой кости III типа. Acta Orthop Belg. 2004. 70: 327–31. [PubMed] [Google Scholar] 105. Коббе П., Фринк М., Обербек Р., Таркин И.С., Циупис С., Наст-Колб Д. и др., Редакторы. Тактика лечения огнестрельных ранений конечностей. Unfallchirurg. 2008; 111: 247–55. [PubMed] [Google Scholar] 106. Трабульсы П.П., Керли С.М., Хоффман В.Ю. Проспективное исследование раннего покрытия мягкими тканями переломов большеберцовой кости IIIB степени.J Trauma. 1994; 36: 661–8. [PubMed] [Google Scholar]

    Иммобилизация при переломах — обзор

    Медицинские

    Первая линия медицинской помощи была расположена в непосредственной близости от линии фронта для оказания базовой помощи пострадавшим сразу после травмы (рис. 29.4A). Эта первичная помощь включала остановку кровотечения, установление внутривенного доступа, облегчение боли и иммобилизацию перелома. Для лечения сильно искалеченных конечностей использовались различные типы жгутов, от куска крученой ткани до импровизированных военных жгутов, состоящих из ремня и пряжки.

    Вторая линия медицинской помощи состояла из передовых перевязочных пунктов (ADS) (рис. 29.4B), основных перевязочных пунктов (MDS) и полевых госпиталей. Средства ADS были расположены на равном расстоянии от трех передовых полковых пунктов помощи, примерно в 400–5000 м за линией фронта. Типичный состав ADS включал в себя одного медицинского работника, двух медсестер и трех помощников медсестер, которые были оснащены и обучены для проведения неотложной боевой реанимации, включая интубацию, введение дренажа в грудную клетку, остановку кровотечения и вливание внутривенных жидкостей.Одно учреждение MDS было расположено за тремя ADS и имело возможность стабилизировать и доставлять раненых по воздуху в пункты оказания неотложной медицинской помощи. В состав MDS входили один старший врач, четыре медсестры, шесть помощников медсестры и другой вспомогательный персонал. Персонал MDS имел возможность переливать кровь группы O, не имеющую аналогов, и выполнять основные жизненно важные хирургические процедуры, такие как трахеотомия, экстренная ампутация и исследование ран для достижения гемостаза.

    Третьим направлением медицинской помощи были больницы общего профиля и больницы общего профиля, способные оказывать окончательную хирургическую помощь через специализированные службы, в том числе сосудистые, ортопедические, челюстно-лицевые, нейрохирургические отделения и отделения интенсивной терапии.В 2008–09 гг. Больничный центр в Анурадхапуре, расположенный в 180 км от зоны конфликта, был преобразован в центр неотложной помощи сосудам конечностей. В эту больницу были направлены хирурги общей практики, обученные сосудистой хирургии, чтобы свести к минимуму задержку реваскуляризации. МБХ было оборудовано двумя операционными (рис. 29.4C), трехместным отделением интенсивной терапии и палатой на 80 коек.

    Сложные сосудистые травмы, требующие сочетания ортопедических и реконструктивных услуг, были доставлены в Армейский госпиталь Коломбо (CAH) и Национальную больницу Шри-Ланки (NHSL), расположенные в 199 км от Анурадхапуры (что эквивалентно 5–6 часам поездки по дороге) .Все раненые комбатанты в конечном итоге попали в реабилитационный госпиталь Рагама и CAH, где прошли реабилитацию.

    Переломы костей: типы, лечение и симптомы

    Обзор

    Что такое перелом кости?

    Когда вы ломаете кость, медицинские работники называют это переломом кости. Этот перелом изменяет форму кости. Эти переломы могут происходить прямо поперек кости или по ее длине. Перелом может расколоть кость пополам или оставить ее на несколько частей.

    Какие бывают типы переломов костей?

    Медицинские работники обычно могут классифицировать перелом кости на основе его особенностей. Категории включают:

    • Закрытые или открытые переломы: Если при травме не разрывается кожа, это называется закрытым переломом. Если кожа все же открывается, это называется открытым или сложным переломом.
    • Полные переломы: Разрыв полностью проходит через кость, разделяя ее надвое.
    • Переломы со смещением: В месте разрыва кости образуется щель.Часто для исправления этой травмы требуется хирургическое вмешательство.
    • Частичные переломы: Кость не проходит до конца.
    • Стресс-переломы: В кости появляется трещина, которую иногда трудно обнаружить при визуализации.

    Поставщик медицинских услуг может добавить дополнительные термины для описания частичных, полных, открытых и закрытых переломов. Эти условия включают:

    • Отрыв: Сухожилие или связка отрывают часть кости. Связки соединяют кости с другими костями, а сухожилия прикрепляют мышцы к костям.
    • Измельчено: Кость раскалывается на несколько частей.
    • Компрессия: Кость раздавливается или сплющивается.
    • Пострадал: Кости сводят вместе.
    • Oblique: Разрыв проходит по диагонали через кость.
    • Спираль: Перелом по спирали вокруг кости.
    • Поперечный: Разрыв проходит по прямой линии через кость.

    Кто получает переломы костей?

    Сломать кость может любой, в определенных ситуациях это более вероятно.Многие люди ломают кости в результате падений, автомобильных аварий и спортивных травм. Медицинские условия, такие как остеопороз, также могут иметь значение. Остеопороз вызывает не менее одного миллиона переломов ежегодно. Медицинские работники называют эти травмы хрупкими переломами.

    Симптомы и причины

    Что вызывает переломы костей?

    Хотя кости очень крепкие, они могут сломаться. Чаще всего переломы случаются из-за того, что кость наталкивается на более сильную силу (например, ее отбрасывает вперед в автокатастрофе).Кроме того, повторяющиеся усилия — например, от бега — могут сломать кость. Медицинские работники называют такие травмы стрессовыми переломами.

    Еще одна причина переломов — остеопороз, при котором с возрастом кости ослабляются. Это серьезное заболевание, поэтому пожилые люди должны поговорить с врачом о своем риске.

    Какие симптомы возникают при переломах костей?

    Симптомы перелома зависят от того, какая кость ломается. Например, вы, вероятно, сразу узнаете, есть ли у вас проблема с рукой, ногой или пальцем.Если вы не уверены, обратите внимание на следующие возможные симптомы:

    • Затруднения при использовании конечности.
    • Заметная и необычная неровность, изгиб или поворот.
    • Сильная боль.
    • Отек.

    Диагностика и тесты

    Как проверить перелом костей?

    Чтобы диагностировать перелом костей, ваш лечащий врач осмотрит травму. Вам также, вероятно, предстоит пройти один или несколько тестов на визуализацию. Эти тесты могут включать:

    • Рентген: Этот инструмент создает двухмерное изображение разрыва.Медицинские работники часто в первую очередь обращаются к этой визуализации.
    • Сканирование костей: Медицинские работники используют сканирование костей, чтобы найти переломы, которые не обнаруживаются на рентгеновском снимке. Это сканирование занимает больше времени — обычно два посещения с интервалом в четыре часа, — но оно может помочь найти некоторые переломы.
    • Компьютерная томография: При компьютерной томографии используются компьютеры и рентгеновские лучи для создания детальных срезов или поперечных сечений кости.
    • MRI: MRI создает очень подробные изображения с использованием сильных магнитных полей.МРТ часто используется для диагностики стрессового перелома.

    Ведение и лечение

    Какие существуют методы лечения переломов костей?

    Медицинский работник обычно лечит сломанную кость гипсом или шиной. Бросок надежно защищает разрыв, а шины защищают только одну сторону. Обе опоры удерживают кость в неподвижном состоянии (неподвижность) и распрямляют ее. Кость снова срастается и заживает.

    С меньшими костями, такими как пальцы рук и ног, гипс не будет.Ваш лечащий врач может перевязать травму перед использованием шины.

    Иногда вашему врачу может потребоваться помощь. В этой процедуре используются шкивы и утяжелители для растяжения мышц и сухожилий вокруг сломанной кости. Тяга выравнивает кость для ускорения заживления.

    В случае перерыва в работе ваш лечащий врач может порекомендовать операцию. В вашем лечении могут использоваться винты, пластины и фиксаторы из нержавеющей стали или рамки, которые устойчиво удерживают кость.

    Профилактика

    Как предотвратить переломы костей?

    Вы можете предотвратить многие переломы, избегая падений, оставаясь в форме и получая правильные витамины и минералы.

    Как избежать падений

    Следование определенным советам поможет вам оставаться в вертикальном положении как в помещении, так и на улице.

    В помещении:

    • Баланс: Рассмотрите возможность тренировки равновесия и физиотерапии, если ваше тело чувствует себя не в своей тарелке. При необходимости используйте трость или ходунки.
    • Удаление беспорядка: Держите ваши комнаты в порядке. Убедитесь, что провода и шнуры не пересекают пешеходные дорожки.
    • Освещение: Убедитесь, что все комнаты хорошо освещены.
    • Коврики: Используйте противоскользящие коврики под любые коврики, которые вам нужны.
    • Обувь: Носите обувь, а не только носки, когда вы дома.
    • Видение: Проверьте свое зрение, осмотрев глаз окулистом.

    На открытом воздухе:

    • Внимание: Обратите внимание на свое окружение. Следите за всем, что может превратиться в препятствие или споткнуться.
    • Весы: Используйте трость или ходунки и наденьте обувь на резиновой подошве для лучшего захвата.
    • Бордюры: Осторожно на бордюрах.Следите за своей опорой, когда вы подходите.
    • Освещение: Оставьте свет на крыльце, если вы придете домой после наступления темноты.
    • Погода: Следите за тем, чтобы тротуары, проезды и ступеньки были свободными ото льда и снега. Используйте соль, чтобы они оставались чистыми.

    Оставаться в форме

    Упражнения с отягощением, например ходьба, помогают сохранять кости здоровыми и крепкими. Упражнения, которые укрепляют или поддерживают мышцы, также могут улучшить баланс.

    Правильное питание

    Для повышения прочности костей соблюдайте диету.Убедитесь, что вы получаете от 1200 до 1500 миллиграммов (мг) кальция каждый день. Также получите от 800 до 1000 международных единиц (МЕ) витамина D. Некоторые продукты являются хорошими источниками этих питательных веществ:

    • Миндаль.
    • Фасоль, такая как нут, черная фасоль и тофу.
    • Молочные продукты, такие как молоко и йогурт.
    • Яйца.
    • Овощи, такие как брокколи, шпинат и капуста.
    • Цельнозерновые, такие как коричневый рис, овес и рожь.

    Перспективы / Прогноз

    Как долго заживает перелом?

    Время заживления сломанной кости варьируется от человека к человеку и зависит от серьезности травмы.Например, сломанная нога займет больше времени, чем сломанная рука или сломанное запястье. Кроме того, с возрастом вы восстанавливаетесь медленнее. В среднем медики говорят, что на восстановление после перелома кости уходит от шести до восьми недель.

    Есть ли осложнения при переломах костей?

    Как и многие травмы, перелом кости может привести к осложнениям. Сюда могут входить:

    • Сгустки крови: Закупорка кровеносного сосуда, который может вырываться и перемещаться по телу.
    • Осложнения при отливке: Может включать пролежни (язвы) и жесткость суставов.
    • Синдром компартмента: Кровотечение или опухоль в мышцах, окружающих перелом.
    • Гемартроз: Кровотечение в сустав, вызывающее его опухание.

    Жить с

    Когда следует обратиться к врачу по поводу перелома кости?

    Если вы подозреваете, что сломали кость, немедленно обратитесь к врачу.Если вы не можете добраться до отделения неотложной помощи или отделения неотложной помощи самостоятельно, позвоните в службу 911 за помощью.

    Обратитесь к врачу, если вам кажется, что перелом не заживает. Также обратитесь к врачу, если область вокруг перелома опухла, покраснела или болела. Эти признаки могут означать, что заживление застряло.

    Записка из клиники Кливленда

    Кости крепкие, но они могут сломаться. Перелом костей болезненный, и вам сразу же понадобится помощь.В большинстве случаев вам потребуется лечение, чтобы вернуться к нормальной жизнедеятельности. Если вас беспокоит остеопороз, обратитесь к своему врачу.

    Неотложное лечение переломов лица

  • 1.

    Motamedi MH, Dadgar E, Ebrahimi A, Shirani G, Haghighat A, Jamalpour MR. Картина переломов челюстно-лицевой области: 5-летний анализ 8 818 пациентов. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 77: 630–4.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 2.

    Boffano P, Kommers SC, Karagozoglu KH, Forouzanfar T. Этиология переломов челюстно-лицевой области: обзор опубликованных исследований за последние 30 лет. Br J Oral Maxillofac Surg. 2014; 52: 901–6.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 3.

    VandeGriend ZP, Hashemi A, Shkoukani M. Изменение тенденций в эпидемиологии лицевых травм у взрослых. J Craniofac Surg. 2015; 26: 108–12.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 4.

    Беого Р., Дакур П., Савадого Л. Б., Кулибали А. Т., Уоба К. Сопутствующие травмы у пациентов с переломами лица: обзор 604 пациентов. Пан Афр Мед Дж. 2013; 16: 119.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 5.

    Каул Р.П., Сагар С., Сингхал М., Кумар А., Джайпурия Дж., Мисра М. Бремя челюстно-лицевой травмы в травматологическом центре 1 уровня. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014; 7: 126–30.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 6.

    Scherbaum Eidt JM, De Conto F, De Bortoli MM, Engelmann JL, Dalamaria RF. Сопутствующие травмы у пациентов с челюстно-лицевой травмой в больнице Сан-Висенте-де-Паулу, Пассо-Фундо, Бразилия. J Oral Maxillofac Res. 2013; 4: e1.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 7.

    Mukherjee K, Abhinav K, Revington PJ. Обзор травмы шейного отдела позвоночника, связанной с травмой челюстно-лицевой области, в специализированном центре Великобритании.Ann R Coll Surg Engl. 2015; 97: 66–72.

    CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 8.

    Алви А., Доэрти Т., Левен Г. Переломы лица и сопутствующие травмы у пациентов с травмами. Ларингоскоп. 2003. 113: 102–6.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 9.

    Mullingan RP, Mahabir RC. Распространенность травмы шейного отдела позвоночника, травмы головы или того и другого вместе с изолированными и множественными черепно-челюстно-лицевыми переломами.Plast Reconstr Surg. 2010; 126: 1647–51.

    Артикул Google Scholar

  • 10.

    Гелеско С., Маркевич М.Р., Белл РБ. Ответственная и разумная визуализация при диагностике и лечении переломов лица. Оральная челюстно-лицевая хирургическая клиника North Am. 2013; 25: 545–60.

    Артикул Google Scholar

  • 11.

    Холе Р.А., Йи Дж. Антибиотикопрофилактика переломов лица — проспективное рандомизированное клиническое исследование.Arch Otolayngol Head Neck Surg. 1987. 113: 1055–7.

    CAS Статья Google Scholar

  • 12. •

    Mundinger GS, Borsuk DE, Okhah Z, Christy MR, Bojovic B, Dorafshar AH, et al. Антибиотики и переломы лица: рекомендации, основанные на фактах, в сравнении с практикой, основанной на опыте. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2015; 5: 64–78. Последние рекомендации по режиму приема антибиотиков при травмах лица .

    Google Scholar

  • 13.

    Абубакер АО. Использование профилактических антибиотиков для предотвращения инфицирования травматических повреждений. Оральная челюстно-лицевая хирургическая клиника North Am. 2009; 21: 259–64.

    Артикул Google Scholar

  • 14.

    Андреасен Дж.О., Йенсен С.С., Шварц О., Хиллеруп Ю. Систематический обзор профилактических антибиотиков при хирургическом лечении переломов челюстно-лицевой области. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 1664–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 15.

    Mottini M, Wolf R, Soong PL, Lieger O, Nakahara K, Schaller B. Роль послеоперационных антибиотиков при переломах лица: сравнение эффективности однодневного и длительного режима. J Trauma Acute Care Surg. 2014; 76: 720–4.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 16.

    Абубакер АО, Роллерт МК. Послеоперационная антибиотикопрофилактика при переломах нижней челюсти: предварительное рандомизированное, двойное слепое и плацебо-контролируемое клиническое исследование.J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 1415–149.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 17.

    Лаудер А., Джалиси С., Шпигель Дж, Страм Дж., Девайя А. Профилактика антибиотиками при лечении сложных травм средней зоны лица и лобной пазухи. Ларингоскоп. 2010; 120: 1940–5.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 18.

    Майлз Б.А., Поттер Дж. К., Эллис 3-й Е. Эффективность послеоперационных режимов антибиотиков при открытом лечении переломов нижней челюсти: проспективное рандомизированное исследование.J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64: 576–82.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 19.

    Харрелл MJ, Batstone MD. Влияние сроков лечения на лечение переломов лица: систематический обзор. Int J Oral Maxillofac Surg. 2014; 43: 944–50.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 20.

    Хермунд Н.Ю., Хиллеруп С., Кодоф Т., Шварц О., Андреасен Дж.Влияние раннего или отсроченного лечения на заживление переломов нижней челюсти: систематический обзор литературы. Dent Traumatol. 2008; 24: 22–6.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 21.

    Czerwinski M, Parker WL, Correa JA, Williams HB. Влияние отсрочки лечения на частоту инфицирования переломов нижней челюсти. Plast Reconstr Surg. 2008; 122: 881–5.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 22.

    Мариньо Р.О., Фрейре-Майя Б. Лечение переломов скулово-верхнечелюстного комплекса. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25: 617–36.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 23.

    Деангелис А.Ф., Барроумен Р.А., Харрод Р., Настри А.Л. Обзорная статья: Неотложные состояния челюстно-лицевой области: челюстно-лицевая травма. Emerg Med Australas. 2014; 26: 530–7.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 24.

    Огундаре Б.О., Бонник А., Бейли Н. Характер переломов нижней челюсти в крупном городском травматологическом центре. J Oral Maxillofac Surg. 2003. 61: 713–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 25.

    Моррис К., Бебо Н.П., Брокхофф Х., Тандон Р., Тивана П. Переломы нижней челюсти: анализ эпидемиологии и характера травм при 4 143 переломах. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73: 951.e1–951.e12.

  • 26.

    Эллис Э.Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти. Facial Plast Surg. 2000. 16: 193–205.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 27.

    Zide MF, Kent JN. Показания к открытой репозиции переломов мыщелков нижней челюсти. J Oral Maxillofac Surg. 1983; 41: 89–98.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 28.

    Трулис М.Дж., Кабан Л.Б. Эндоскопический доступ к ветви ветви / мыщелка: клиническое применение.J Oral Maxillofac Surg. 2001; 59: 503–9.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 29.

    Troulis MJ. Эндоскопическая открытая репозиция и внутренняя жесткая фиксация субмыщелковых переломов. J Oral Maxillofac Surg. 2004. 62: 1269–71.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 30.

    Kellman RM, Cienfuegos R. Эндоскопические доступы при подмыщелковых переломах нижней челюсти.Facial Plast Surg. 2009; 25: 23–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 31.

    Hackenberg B, Lee C, Caterson EJ. Лечение подмыщелковых переломов нижней челюсти у взрослого пациента. J Craniofac Surg. 2014; 25: 166–71.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 32.

    Burnstine MA. Клинические рекомендации по лечению изолированных переломов дна орбиты.Анализ, основанный на фактах. Офтальмология. 2002; 109: 1207–10.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 33. •

    Gart MS, Госаин А.К. Доказательная медицина: переломы дна орбиты. Plast Reconstr Surg. 2014; 134: 1345–55. Хороший обзор литературы о переломах дна глазницы .

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 34.

    Ли Дж. У., Чиу Х.Количественная компьютерная томография для оценки изменения орбитального объема при прорывных переломах. J Formos Med Assoc. 1993; 92: 349–55.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 35.

    Chen CT, Chen YR. Эндоскопическое вмешательство при переломах дна орбиты. Plast Reconstr Surg. 2001; 108: 2011–8.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 36.

    Чунг К., Войнескос С.Х., Аврам Р., Соммер Д.Д.Систематический обзор эндоскопического лечения переломов дна орбиты. JAMA Facial Plast Surg. 2013; 15: 126–30.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 37.

    Avashia YJ, Sastry A, Fan KL, Mir HS, Thaller SR. Материалы, используемые для реконструкции после перелома орбитального этажа. J Craniofac Surg. 2012; 23 Дополнение 1: 1991–7.

    PubMed Google Scholar

  • 38.

    Ellis E, Kittidumkerng W.Анализ лечения изолированных переломов скулово-верхней челюсти. J Oral Maxillofac Surg. 1996; 54: 386–400.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 39.

    Маст G, Эренфельд М., Корнелиус С. П., Тасман А. Дж., Литчел Р. Переломы челюстно-лицевой области: средняя часть лица и внутренняя орбита — часть II: принципы и хирургическое лечение. Facial Plast Surg. 2015; 31: 357–67.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 40.

    Staffel JG. Оптимизация лечения переломов носа. Ларингоскоп. 2002; 112: 1709–19.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 41.

    Аль-Мораиси Э.А., Эллис Э. Местная анестезия в сравнении с общей для лечения переломов носовой кости: систематический обзор и метаанализ. J Oral Maxillofac Surg. 2015; 73: 606–15.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 42.

    Гай ВМ, Бриссет Э. Современное лечение травматических переломов лобной пазухи. Отоларингол Clin N Am. 2013; 46: 733–48.

    Артикул Google Scholar

  • 43.

    Dalla Torre D, Burtscher D, Kloss-Brandstatter A, Rasse M, Kloss F. Лечение переломов лобной пазухи — решение о лечении, основанное на метрической протяженности вывиха. J Cranio Maxillofac Surg. 2014; 42: 1515–9.

    Артикул Google Scholar

  • 44.

    Fox PM, Garza R, Dusch M, Hwang PH, Girod S. Лечение переломов лобной пазухи: изменение методов лечения в травматологическом центре 1 уровня. J Craniofac Surg. 2014; 25: 2038–42.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 45. •

    Ким Д.В., Юн Э.С., Ли Би Би, Донг Э.С., Пак Ш. Глубина перелома и отсроченная деформация контура при переломе передней стенки лобной пазухи. J Craniofac Surg. 2012; 23: 991–4. В этой статье описывается значимая корреляция между глубиной перелома и отложенной деформацией контура.Значительный объем глубины составляет 4 мм .

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 46.

    Келлман Р., Гоял П. Управление лобной пазухой в эндоскопическом возрасте: изменил ли эндоскоп алгоритм? Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2014; 7: 203–12.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 47.

    Джафари А., Нуен Б.А., Салинас С.Р., Смит А.М., DeConde AS.Самопроизвольная вентиляция лобной пазухи при переломах лобной впадины. Am J Otolaryngol. 2015; 36: 837–42.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 48.

    Мерфи Дж., Джонс Н.С. Как я делаю облитерацию лобной пазухи. J Laryngol Otol. 2004; 118: 637–9.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 49.

    Curtis W, Horswell BB. Переломы поджелудочной железы — подход к лечению.Оральная челюстно-лицевая хирургическая клиника North Am. 2013; 25: 649–60.

    Артикул Google Scholar

  • 50.

    Марковиц Б.Л., Мэнсон, PN. Переломы поджелудочной железы: организация лечения. Clin Plast Surg. 1989; 16: 105–14.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 51.

    Gruss JS, Bubak PJ, Egbert MA. Черепно-лицевые переломы. Алгоритм оптимизации результатов. Clin Plast Surg. 1992; 19: 195–206.

    CAS PubMed Google Scholar

  • 52.

    Мэнсон П., Кларк Н., Робертсон Б., Слезак С., Уитли М., Вандер Колк С. и др. Принципы субъединицы при переломах средней зоны лица: важность сагиттальных контрфорсов, редукции мягких тканей и последовательности лечения сегментарных переломов. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 1287–306.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 53.

    Kelly KJ, Manson PN, Vander Kolk CA, Markowitz BL, Dunham CM, Rumley TO и др. Секвенирование лечения перелома LeFort (организация лечения перелома поджелудочной железы). J Craniofac Surg. 1990; 1: 168–78.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 54.

    Вьяс Р.М., Дикинсон Б.П., Уоссон К.Л., Рустейан Дж., Брэдли Дж. Педиатрические переломы лица: заболеваемость, распространение и использование ресурсов здравоохранения в настоящее время в стране.J Craniofac Surg. 2008; 19: 339–49.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 55.

    Келлман Р.М., Татум С.А. Детская черепно-челюстно-лицевая травма. Facial Plast Surg Clin North Am. 2014; 22: 559–72.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 56.

    Моррис К., Кушнер Г.М., Тивана П.С. Травма скелета лица у растущего пациента. Оральный Maxillofac Surg Clin North Am.2012; 24: 351–64.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 57.

    Имахара С.Д., Хоппер Р.А., Ван Дж., Ривара Ф.П., Кляйн МБ. Модели и исходы детских переломов лица в Соединенных Штатах: обзор национального банка данных о травмах. J Am Coll Surg. 2008. 207: 710–6.

    Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 58.

    Алларедди В., Итти А., Майорини Е., Ли М.К., Рампа С., Алларедди В. и др.Обращения в отделения неотложной помощи при переломах лица у детей и подростков: анализ профиля и предикторы причин травм. J Oral Maxillofac Surg. 2014; 72: 1756–65.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 59.

    Hoppe IC, Kordahi BA, Paik AM, Lee ES, Granick MS. Обследование опасных для жизни травм при 431 детском переломе лица в травмопункте 1 уровня. J Craniofac Surg. 2014; 25: 1825–8.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 60.

    Macwan CS, Deshpande AN. Раскрытие скрытых фактов детской челюстно-лицевой травмы. J Clin Diagn Res. 2014; 8: ze01–2.

    PubMed PubMed Central Google Scholar

  • 61.

    Zimmermann CE, Troulis MJ, Kaban LB. Детские переломы лица: последние достижения в профилактике, диагностике и лечении. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35: 2–13.

    CAS Статья PubMed Google Scholar

  • 62.

    Boyette JR. Переломы лица у детей. Отоларингол Clin N Am. 2014; 47: 747–61.

    Артикул Google Scholar

  • 63. •

    Дэвидсон Э. Х., Шустер Л., Роттджерс С. А., Смит Д. М., Наран С., Гольдштейн Дж. А. и др. Тяжелая педиатрическая травма средней зоны лица: перспективное исследование роста и развития. J Craniofac Surg. 2015; 26: 1523–8. Эта статья демонстрирует неблагоприятное влияние перелома средней зоны лица на рост лица .

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 64.

    Maqusi S, Morris DE, Patel PK, Dolezal RF, Cohen MN. Осложнения переломов лица у детей. J Craniofac Surg. 2012; 23: 1023–7.

    Артикул PubMed Google Scholar

  • 65.

    Baumann A, Troulis MJ, Kaban LB. Травма лица II: зубочелюстные травмы и переломы нижней челюсти. Детская челюстно-лицевая хирургия. США: Elsevier Science; 2004. с. 441–60.

  • Переломы одонтоида: влияние возраста и сопутствующих заболеваний на принятие хирургического решения | BMC Surgery

    Как показано в настоящем исследовании, оценочная частота травматических OFx в юго-восточной норвежской популяции составляет 2.8/100000 человек / год. Переломы в основном возникали у пожилых пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями. Первичным лечением была только внешняя иммобилизация у 79% и открытая хирургическая фиксация у 21%. В многофакторном анализе независимая жизнь, баллы по шкале ASA до травмы 1-2, OFx типа II и большая сагиттальная трансляция фрагмента зубовидного отростка были в значительной степени связаны с использованием хирургического вмешательства в качестве основного лечения. Низкая частота хирургических вмешательств интригует, поскольку в предыдущих отчетах было документально подтверждено, что скорость сращения костей после хирургической фиксации выше, чем после одной только внешней иммобилизации.

    Эпидемиология

    Для OFx недоступен специальный код Международной классификации болезней (МКБ) [26]. Этот перелом имеет код S12.1 по МКБ-10, как и все другие формы переломов C2. Этот вывод важен, поскольку в большинстве предыдущих эпидемиологических исследований сообщается о частоте всех типов переломов С2, а не исключительно о переломах зубовидного отростка, поскольку они основаны на извлечении кодов МКБ из регистров. Исследование, проведенное в национальном регистре в Швеции с 1997 по 2014 г., показало, что частота переломов C2 увеличилась с 3/100000 человек в год в 1997 году до 6/100000 человек в год в 2014 году [27].Эти цифры нельзя напрямую сравнивать с нашими результатами, поскольку переломы C2 не были подтипами. Другое шведское региональное исследование оценило заболеваемость OFx в период с 2002 по 2014 год на уровне 3/100000 человек в год [3]. Согласно общенациональному регистру госпитализированных пациентов в США за период с 2000 по 2010 год, частота переломов C2 составляет примерно 1/100000 человек в год [28]. Разумным выводом может быть то, что частота заболеваемости OFx в Норвегии, равная 2,8 на 100 000 человек в год, находится в пределах диапазона ранее опубликованных результатов, хотя эти исследования предоставляют ограниченную основу для сравнения.

    Средний возраст наших пациентов составлял 80 лет, а частота OFx увеличивалась с увеличением возраста в нашей исследуемой популяции. Этот вывод согласуется с многочисленными другими сообщениями [3, 27,28,29,30]. Сообщаемый рост частоты переломов OFx и C2 в гериатрической популяции за последние несколько десятилетий не может быть объяснен просто увеличением продолжительности жизни. Можно утверждать, что использование КТ вместо обычного рентгена в качестве основного диагностического инструмента, вероятно, объясняет часть этого увеличения [27,28,29,30].

    У наших пациентов с OFx наблюдалось небольшое преобладание мужчин (55%). Однако это преобладание исчезло с увеличением возраста, и среди пациентов в возрасте> 90 лет количество женщин с OFx превышало количество мужчин. Этот результат соответствует увеличению доли женщин в старших возрастных группах населения [22]. Аналогичные результаты были получены и другими группами [27, 31].

    Увеличение возраста было достоверно связано с большим количеством сопутствующих заболеваний, как измерено с помощью оценки ASA до травмы, и с потребностью в помощи с ADL.Предыдущие исследования также документально подтвердили увеличение числа сопутствующих заболеваний среди гериатрических пациентов, поддерживающих OFx [32,33,34,35,36,37]. Возраст и сопутствующие заболевания, конечно, в некоторой степени связаны, но мы предполагаем, что они действуют как отдельные факторы риска для OFx. Риск здоровых пожилых людей заболеть OFx, вероятно, ниже, чем у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Болезнь часто приводит к малоподвижности или неврологической инвалидности, что предрасполагает человека к остеопорозу и повышенному риску непреднамеренных падений [38].Более высокое бремя болезни во многих случаях приводит к использованию лекарств, а некоторые классы лекарств связаны с повышенным риском падений у пожилых людей [39]. ВОЗ определила факторы риска падений, включая лечение полипрагмазией, сопутствующие заболевания, возраст> 80 лет, а также нарушения когнитивных функций и зрения [40]. Наличие сопутствующей соматической патологии может также предрасполагать пациентов к повышенному риску осложнений при лечении переломов, таких как тромбоэмболия, сердечные приступы и инфекции.Показатели госпитальной летальности в этой группе пациентов, независимо от выбора лечения, по имеющимся данным, достигают 10–25% [33, 35, 37, 41, 42], а годовые показатели смертности составляют 20%. –50% [19, 20, 37, 42, 43]. У большинства пациентов с OFx основные причины смерти связаны с сопутствующими заболеваниями, а не с самой травмой [19, 20]. Такое тяжелое бремя болезни вызывает у многих из этих пациентов серьезную озабоченность относительно того, смогут ли они перенести общую анестезию и открытую операцию.

    Наиболее частым механизмом получения травм среди наших пациентов были падения (85,7%), за ними следуют аварии с участием автотранспортных средств (4,8%) и велосипедные аварии (4,5%). Доля травм, связанных с падением, составила 53% в группе в возрасте до 50 лет. и 95% у пациентов старше 80 лет. Несколько авторов определили падение как основной механизм травмы у пожилых пациентов, страдающих OFx, особенно падения с высоты стоя [15, 31, 42, 44,45,46].

    Морфология перелома

    В нашей когорте пациентов с OFx 59% имели переломы II типа и 41% имели переломы III типа.Интересно, что переломов I типа не наблюдалось. Наша доля пациентов с OFx типа II несколько ниже, чем значения, полученные из Великобритании и Швеции. В исследовании, проведенном в Великобритании, OFx типа II и III составили 84 и 16% повреждений соответственно [31], в то время как в шведском исследовании сообщалось о 1% переломов типа I, 69% и 29% переломов типа III [3]. Все исследования, в том числе и наше, использовали классификацию Андерсона и Д’Алонцо с модификацией Грауэра.

    ТСМ вторичный по отношению к вывиху отломка зубовидного отростка наблюдался у 13 пациентов (3.9%) в нашей серии. Другие исследователи сообщили, что частота SCI у пациентов с OFx или всеми переломами C2 колеблется от 2 до 6% [27, 37, 42, 47]. Число SCI после OFx может быть выше, чем сообщается, поскольку тяжелая SCI на уровне C2 может быть фатальной на месте аварии [6,7,8, 48].

    Лечение

    Основными целями лечения пациентов с OFx являются сохранение неврологической функции, облегчение боли и установление стабильного сращения. На сегодняшний день не было достигнуто реального консенсуса, и отсутствуют доказательства класса I для лечения этих переломов [9, 11].Исторически «стабильное слияние» считалось синонимом костного слияния. В недавних публикациях было предложено выделить возраст и сопутствующие заболевания как независимые переменные в алгоритмах лечения OFx и что фиброзное сращение могло быть действительным результатом лечения у этих пациентов [16, 33, 41, 49,50,51,52].

    Наружная иммобилизация обычно достигается с помощью жилета Halo или жесткого воротника на шее. Метаанализ 12 исследований (714 переломов), сравнивающих жилет Halo-жилет с иммобилизацией воротника, выявил эквивалентную частоту несращения между группами лечения, но количество осложнений более чем удвоилось у пациентов, получавших жилет Halo [53] .Таким образом, при выборе консервативного лечения разумным подходом является прежде всего использование жесткого воротника на шею. Когда выбирается хирургическое вмешательство, данные свидетельствуют в пользу выполнения задней винтовой фиксации, если целью является костный спондилодез, что исторически было определением успешного лечения [10].

    Скорее всего, большая часть пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями, поступающими с OFx, не были включены в рандомизированные контрольные исследования (РКИ), сравнивающие консервативное и хирургическое лечение OFx из-за высоких хирургических рисков.В нерандомизированных когортных исследованиях существует высокая вероятность систематической ошибки отбора, поскольку хирурги обычно выбирают более здоровых пациентов для операции. Эту предвзятость в опубликованной литературе всегда следует учитывать при оценке результатов лечения переломов зубовидного отростка в гериатрической популяции.

    Частота хирургических операций в юго-восточной Норвегии

    Несмотря на доказательства более высокой скорости сращения костей после хирургической фиксации OFx, мы подозревали, что частота операций по поводу этих переломов в нашем отделении низкая.Мы также постулировали, что причинами такой потенциально низкой частоты хирургических вмешательств были пожилой возраст и сопутствующие заболевания среди пациентов. Эти гипотезы были проверены в этом исследовании, так как мы выбрали хирургическое вмешательство в качестве основного лечения для 21% от общего числа пациентов, и хирургическое вмешательство было выбрано чаще для пациентов с OFx II типа, чем с OFx III типа. Самой большой группой, в которой мы воздерживались от лечения пациентов в соответствии с предыдущими рекомендациями, были пациенты с OFx II типа в возрасте> 50 лет. Низкое использование первичной хирургической фиксации в нашем исследовании явно было связано с более старым возрастом и сопутствующими заболеваниями.Основное беспокойство, связанное с такой низкой частотой хирургических операций, заключается в потенциально высокой частоте неудач лечения после одной только внешней иммобилизации. В нашей серии неудача только внешней иммобилизации, приводящая к последующей открытой хирургической фиксации, произошла у 9,8% пациентов. Первичная внешняя иммобилизация OFx типа II не была связана с более высокой степенью конверсии в открытую хирургическую фиксацию по сравнению с OFx типа III (11,1% против 8,4%). Частота отказов 9,8% может считаться высокой. Однако 90,2% пациентов, отобранных для внешней иммобилизации, были успешно вылечены, большинство из которых были кандидатами на операцию с высоким риском в связи с возрастом и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Высокий процент клинически успешного лечения только внешней иммобилизацией, несмотря на ожидаемый низкий уровень сращения костей, указывает на то, что стабильное фиброзное сращение является приемлемым результатом.

    Сообщаемая частота хирургических вмешательств по поводу OFx значительно различается, но во многих исследованиях частота хирургических вмешательств у пожилых пациентов низкая (12–28%) [37, 41, 42]. В нескольких публикациях представлена ​​более высокая частота хирургических вмешательств: 46–53% пациентов во всех возрастных группах, перенесших операцию по поводу OFx II типа, и 13–19% пациентов, перенесших операцию по поводу OFx III типа [3, 31].Исследования, сообщающие о всех переломах С2 у пожилых людей в США, показывают, что частота хирургических операций составляет 10–16% [54, 55].

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *