Стенокардия принцметала: Стенокардия Принцметала (вазоспастическая): симптомы, клинические рекомендации, лечение

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая): симптомы, клинические рекомендации, лечение

Кардиолог

Соколов

Денис Владимирович

Стаж 17 лет

Врач кардиолог первой категории, кандидат медицинских наук, член Asute Cardiovascular Care Association (ASSA)

Записаться на прием

Большинство случаев стенокардии сопряжено с резким повышением уровня физической или психоэмоциональной нагрузки. Однако из этого правила есть исключения. Так, стенокардия Принцметала, также называемая вариантной, вазоспастической или спонтанной, обычно развивается у пациента, находящегося в состоянии покоя. Типичное время возникновения симптомов – от полуночи до предрассветных часов. Болевой синдром отличается интенсивностью, распространяется к голове или к рукам, напоминая признаки судорог. Чаще отмечается у курильщиков, пациентов с повышенным холестерином или артериальным давлением, но может проявляться и у здоровых людей. Благодаря современным методам диагностики и продуманному курсу лечения на фоне устранения вредных привычек или факторов удается значительно снизить частоту приступов и сделать их менее болезненными.

Механизм возникновения стенокардии Принцметала

Симптомы заболевания вызывает спазм коронарной артерии, вследствие которого коронарный кровоток резко замедляется. На фоне сохранения частоты сердцебиения сердечная мышца испытывает повышенную нагрузку и реагирует на нее ощутимой болью. Спазм артерии может наступать без видимых причин в состоянии полного покоя или сна пациента, что несколько затрудняет диагностику.

Причины стенокардии Принцметала

Спазм коронарной артерии может наблюдаться в следующих случаях:

• переохлаждение организма;
• курение;
• симптомы артериальной гипертензии;
• стресс;
• повышение уровня холестерина;
• прием медикаментозных препаратов, замедляющих кровоток;
• употребление алкоголя и наркотических средств.

Заболевание чаще отмечается у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет. В 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин. Основным фактором риска признается курение и употребление алкоголя. Реже патология развивается на фоне вазомоторных нарушений сосудов.

Симптомы стенокардии Принцметала

В перечень характерных симптомов вазомоторной стенокардии входят:

• болевой синдром в груди в состоянии покоя, который может носить различный характер – от некоторого дискомфорта до резкой боли с отдачей в голову или руку;
• чувство давления и стеснения в груди;
• приступ тошноты;
• потливость;
• головокружения, помутнение сознания;
• тахикардия и т.д.

Длительность приступа составляет от 2 до 20 минут, а характеристики отдельных эпизодов обычно похожи друг на друга. Случаи рецидивов с частыми приступами могут сменяться состоянием затишья в течение нескольких недель или месяцев.

Варианты осложнений

При отсутствии медицинской помощи и наблюдения в случае постоянных признаков вазомоторной стенокардии у пациента могут развиваться следующие патологические состояния:

• желудочковые тахиаритмии сердца с остановкой пазух;
• коронарный тромбоз;
• острый инфаркт миокарда;
• обмороки, предсинкопы с риском остановки сердца и т.д.

Методы диагностики заболевания

Подозрение на стенокардию Принцметала возникает в любом случае, если пациент жалуется на резкую боль в груди в состоянии покоя или ночного сна. Диагноз подразумевает, что продолжительность приступов может составлять от 30 секунд до 5 минут, а их число варьируется до нескольких десятков в течение получаса. Кроме того, косвенным признаком является утихание боли при принятии подъязычных препаратов с нитратным химическим составом.

Подтвердить первоначальные предположения позволяют:

• электрокардиограмма в формате единоразового исследования или суточного мониторинга;
• провокационные фармакологические тесты.

Лечение стенокардии Принцметалла

Справиться с приступами и уменьшить их регулярность позволяет медикаментозный курс, влияющий как симптоматику заболевания, так и на его причины. В числе клинических рекомендаций при стенокардии Принцметала:

• прием препаратов из категории антагонистов кальция в сочетании с нитратами долгосрочного действия;
• анти-альфа-адренергические препараты, препятствующие спазму коронарной артерии;
• курс антиоксидантных витаминов С и Е;
• прочие лекарственные препараты, способствующие естественной эластичности сосудов и сохранению их проводящей способности.

Если консервативный курс оказался малоэффективным, врачи прибегают к операционному вмешательству. Чаще это коронарная ангиопластика со стентированием, реже денервация сердца с плексэктомией одновременно с коронарным шунтированием. Возможно принятие решение об имплантации автоматического дефибриллятора или кардиостимулятора.

Прогноз после лечения вазоспастической стенокардии

При условии своевременного назначения и прохождения лечебного курса вазоспастической стенокардии прогноз благоприятен. Реже наблюдаются случаи, когда заболевание проходит самостоятельно. Однако рассчитывать на это не стоит, тем более что регулярный спазм сосудов может вызвать сердечный приступ, крайне опасное состояние для жизни пациента.

Частые вопросы

Что значит стенокардия Принцметала?

Так называют отдельный вид стенокардии, основной симптом которого – выраженный болевой синдром во время покоя или ночного сна пациента. Основная причина – кратковременный спазм коронарной артерии, вследствие чего кровоток резко замедляется. Но сердечная мышца, сохраняющая прежний ритм работы, вынуждена сокращаться еще интенсивнее, что дает характерный болевой синдром.

Как проявляется стенокардия Принцметала?

Пропустить приступ заболевания непросто: оно дает о себе знать резкой болью в области сердца, которая отдает в голову, плечо или руку. Ощущается тошнота, затрудненность дыхания из-за чувства давления в грудной клетке, головокружение, резкое учащение сердцебиения. Иногда пациенты жалуются на тошноту и потливость.

Могут ли приступы вазомоторной стенокардии исчезнуть без лечения?

Такие случаи известны современной медицине. Но ожидать самостоятельного выздоровления без поддерживающей медикаментозной терапии опасно из-за высокого риска осложнений. Рекомендации по лечению или по отказу от приема лекарственных препаратов может дать только лечащий врач на основании результатов проведенной диагностики.

причины, симптомы и лечение в статье кардиолога Маслова Ю. А.

Над статьей доктора Байбаковой Юлии Анатольевны работали литературный редактор Вера Васина, научный редактор Елена Карченова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Дата публикации 25 января 2022Обновлено 25 января 2022

Определение болезни.

Причины заболевания

Стенокардия Принцметала (

Prinzmetal’s angina) — это разновидность стенокардии, которая возникает из-за спазма сосудов, снабжающих сердце кровью. Приступы сопровождаются давящими, жгучими, иногда пронзительно «кинжальными» болями в загрудинной области. Они могут отдавать в левую руку и бок, нижнюю челюсть и пространство между лопаток. В некоторых случаях стенокардия Принцметала приводит к инфаркту миокарда.

 

В отличие от типичной стенокардии, которая часто появляется после физической нагрузки и эмоциональных всплесков, стенокардия Принцметала в основном возникает в состоянии покоя, чаще всего с 3 до 5 часов утра. Обычно пациенты просыпаются от боли и не могут уснуть.

Этот вид стенокардии был описан доктором Майроном Принцметалом в 1959 году. Заболевание ещё называют вариантной стенокардией (ВС), обратной стенокардией, коронароспазмом и вазоспазмом.

Распространённость стенокардии Принцметала

Точная распространённость заболевания неизвестна.

В разных источниках можно встретить противоположные данные. Вероятно, это связано с тем, что многоцентровые исследования по всему миру не проводились, встречаются только единичные данные.

В Европе распространённость заболевания невысокая: из всех обращений с ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардия Принцметала составляет около 2 % (стенокардия — это одна из разновидностей ИБС). Мужчины болеют ей в пять раз чаще, чем женщины ^[12].

Заболевание более распространено среди представителей монголоидной расы, например среди японцев ^[2]. Болезнь у них проявляется примерно в 50 лет, чаще у женщин ^[2][3]. В Корее со стенокардией Принцметала в 2009 году было госпитализировано около 14 тыс. пациентов, в 2010 году — 17 тыс., в 2011 — более 20 тыс. Возраст 75,5 % из них составлял от 40 до 69 лет. Повторно для лечения стенокардии в больницу обратились 47 % пациентов в 2009 году, 50 % — в 2010 году и 54 % — в 2011 году. Чаще всего госпитализации случались осенью

[3]. Среди больных вазоспастической стенокардией у 24,6 % диагностировали инфаркт миокарда 2-го типа ^[5].

Причины стенокардии Принцметала

Заболевание чаще всего возникает из-за длительного стресса, например в семье или на работе. Провоцирующим фактором также может стать курение. Симптомы появляются в течение получаса после выкуренной сигареты, что связано с сосудосуживающим действием никотина и смол. В 2017 году специалисты из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова описали случай стенокардии Принцметала у молодого человека 39 лет. У него был только один фактор риска ишемической болезни сердца — курение. Рано утром у мужчины развился приступ стенокардии и потребовалась госпитализация

[6].

Иногда симптомы стенокардии Принцметала могут возникать после употребления сосудосуживающих каплей от насморка, гормональных препаратов и наркотиков. Спровоцировать приступ в некоторых случаях может холод и перепады температуры, например при выходе зимой из тёплого помещения на улицу ^[4].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стенокардии Принцметала

Приступы стенокардии Принцметалла обычно возникает рано утром или поздно ночью и не связаны с физической активностью. Пациенты часто просыпаются от боли и не могут уснуть. Также симптомы могут появляться после выкуренной сигареты в любое время суток ^[6].

Во время приступа возникают сильные сжимающие и жгучие боли в загрудинной области, которые могут отдавать в левую руку и бок, межлопаточное пространство и нижнюю челюсть. Они продолжаются от нескольких минут до часа, могут ослабевать, а потом снова усиливаться. Часто спазм протекает в несколько этапов — интенсивность боли меняется в течение суток и бывает связана с определёнными условиями, например возникает в одно и то же время, в общественном транспорте или после обеда.

Перед появлением боли человек обычно ощущает слабость, у него проступает холодный, липкий пот, появляется тревожность и чувство незащищённости. Описаны случаи, когда пациенты испытывали лёгкую боль, которая сопровождалась чувством беспокойства и страхом смерти.

Иногда боли могут возникать в других частях тела: в спине, плечах, шее, животе и обеих руках одновременно. При этом они исчезают либо становятся слабее после приёма Нитроглицерина, его аналогов и Верапамила, введённого внутривенно.

Приступ может протекать с перепадами артериального давления — как с небольшим или значительным его повышением, так и со снижением.

Некоторые люди могут неоднократно испытывать тошноту и приступы рвоты, что иногда ошибочно трактуется как симптомы заболеваний брюшной полости. Такие пациенты нередко попадают сперва на осмотр к хирургу с диагнозом «острый живот».

Если спазм артерий не проходит, может нарушиться сердечный ритм. Как правило, в таких случаях пациенты обращаются за скорой медицинской помощью и нуждаются в госпитализации.

Патогенез стенокардии Принцметала

Если с сосудами всё в порядке, то участки сердечной мышцы (миокарда) равномерно снабжаются кровью. При сокращениях миокарда кровь, обогащённая кислородом, поступает в аорту — самый мощный сосуд, несущий кровь всем органам. Так обеспечивается нормальная работа организма.

 

Спазм коронарных сосудов возникает под влиянием множества факторов. Например, у пациента может быть сильная реакция на сосудосуживащие стимулы. В результате сосуды сужаются, снижается кровоток, возникает ишемия и повреждается миокард.

Ещё один механизм развития стенокардии — это дисфункция АТФ-чувствительных калиевых каналов. В норме они не дают стенкам сосудов слишком часто сокращаться. При патологии в клетках миокарда накапливается много кальция и повышается активность Rho-киназы — фермента, который усиливает соединение кальция с белками сократительных волокон мышц, приводя к спазму сосудов ^[1].

Сосуды также могут сужаться под действием различных медиаторов: адреналина, гистамина, серотонина, дофамина, эндотелина, тромбоксана А2, ацетилхолина и др.

К развитию спазма может приводить и эндотелиальная дисфункция — микроповреждение и нарушение функций внутренней выстилки сосудов (эндотелия). Эндотелий сосудов регулярно выделяет в кровь закись азота — естественный агент, расширяющий сосуды.

 

Перечисленные факторы относятся к основным известным науке причинам вазоспастической стенокардии. Однако точные механизмы её развития до конца не изучены. Многие учёные подтверждают, что к вазоспазмам приводит влияние вегетативной нервной системы на коронарные артерии, что становится причиной спазмов сосудов по всему организму. С течением заболевания запускается каскад сложных реакций, связанных с работой симпатоадреналовой системы. При анализе вариабельности ритма сердца у пациентов выявлены эпизоды гиперваготонии (повышенной активации блуждающего нерва) и гиперсимпатикотонии (активации симпатической нервной системы) ^[8]. Таким образом, длительное течение стенокардии нарушает работу симпатоадреналовой системы, которая, в свою очередь, способствует развитию болезни — формируется порочный круг.

Описаны случаи вазомоторной стенокардии, которая стала единственной причиной развития острого инфаркта миокарда 2-го типа — заболевания, не связанного с закупоркой сосудов атеросклеротическими бляшками и тромбозом. Такой инфаркт развивается из-за тяжёлого спазма сосудов, при котором к тканям сердца поступает слишком мало крови, в результате необратимо повреждается миокард ^[5][6].

Классификация и стадии развития стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия (ВС) — это одно из проявлений ишемической болезни сердца. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такая стенокардия кодируется как I20.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом. Помимо неё, выделяют стабильную, нестабильную и микрососудистую стенокардию.

Самые распространённые формы ИБС:

• Стабильная стенокардия — возникает из-за резкого снижения притока крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса, что сопровождается болью. Состояние улучшается при приёме Нитроглицерина. При тяжёлом течении приступы боли могут возникать в покое, как при ВС. Поэтому на приёме важно рассказать доктору, что вызывает приступы стенокардии.
• Нестабильная, или прогрессирующая, стенокардия — возникает по тем же причинам, что и стабильная стенокардия, но приступы случаются чаще и длятся дольше (от 15–20 минут). Симптомы могут появиться в покое или после плотного приёма пищи, реакция на приём Нитроглицерина слабее.
• Вазопастическая, или вариантная, стенокардия — внезапный спазм коронарных артерий, который возникает без видимых причин, т. е. его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Чаще приступы вазоспастической стенокардии возникают ночью или под утро. Приём Нитроглицерина малоэффективен.
• Микрососудистая стенокардия, или синдром Х, — симптомы схожи со стенокардией напряжения и подтверждены ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографией или КТ-ангиографией ^[10]. Но в отличие от стабильной стенокардии, по данным коронароангиографии у пациентов не поражены коронарные артерии. Этот вид стенокардии можно спутать с ВС. Отличается микрососудистая стенокардия тем, что при проведении холтеровского монриторинга ЭКГ и нагрузочных проб у пациентов не бывает подъёма сегмента ST.

Здесь приведены наиболее распространённые формы ишемической болезни, но их на самом деле больше. Например, не указана безболевая ишемия миокарда, которая не пересекается с рассматриваемой темой: стенокардия Принцметала обычно сопровождается болью ^[11]. Почитать о других видах стенокардии, можно в статье об ишемической болезни сердца.

Осложнения стенокардии Принцметала

Самое опасное осложнение стенокардии — это сердечный приступ, или инфаркт миокарда.

Симптомы сердечного приступа:

• Ощущение давления и сжимающая боль в центре груди, которая длится более нескольких минут. Острая боль не ослабевает после приёма Нитроглицерина.
• Боль распространяется за пределы груди на плечо, руку, спину и даже на зубы или челюсть.
• Возникают продолжительные боли в верхней части живота.
• Появляется тошнота и рвота.
• Дыхание становится сбивчивым.
• Усиливается потливость.
• Пациент испытывает страх смерти и может упасть в обморок^[17].

При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Диагностика стенокардии Принцметала

Сбор анамнеза

Врач обращает внимание на время и условия появления симптомов. На стенокардию Принцметала может указывать боль, возникающая преимущественно по утрам.

Инструментальные исследования

Обязательно проводится электрокардиография в 12 отведениях при самом приступе и в динамике — после его прекращения ^[10]. После прекращения приступа показатели ЭКГ возвращаются к норме.

 

При ИБС рекомендуется проводить нагрузочное тестирование: велоэргометрию и стрессэхокардиографию. Во время этих исследований у 10–30 % больных выявляют вазоспазм ^[11]. Несмотря на то, что вазомоторная стенокардия обычно проявляется в покое, у пациентов могут возникнуть признаки стенокардии при физической нагрузке. Такое происходит, когда вазоспазм сочетается с атеросклерозом сосудов, которые при этом повреждены и их просвет сужен независимо от вазоспазма. В таких случаях кровоток затруднён и при физической активности видны изменения в работе сердечно-сосудистой системы.

Другой важный метод для диагностики стенокардии — это коронароангиография (КАГ). КАГ позволяет увидеть коронароспазм одного или нескольких сосудов. Однако коронароангиография сама по себе часто вызывает вазоспастические реакции. Характерные особенности вазоспазма при стенокардии Принцметала — его малая протяжённость, проксимальная локализация (в части сосуда, которая исходит от сердца), развитие в артериях диметром больше 1,5 мм. У европейцев спазм в основном однососудистый, т. е. развивается в одной артерии. Он чаще всего возникает в правой коронарной артерии, на втором и третьем месте по распространённости находятся левая коронарная и огибающая артерии ^[1].

Дифференциальная диагностика

Стенокардию Принцметала следует отличать от «синдрома разбитого сердца» (болезнь Такоцубо) и других видов стенокардии, прежде всего нестабильной, а также от острого инфаркта миокарда типа А.

Лечение стенокардии Принцметала

Образ жизни

При стенокардии в первую очередь необходимо изменить образ жизни:

• Правильно питаться — стол № 10, средиземноморская диета, палео-диета. Нужно ограничить животные жиры, есть больше рыбы и морепродуктов. Продукты следует обрабатывать одним из трёх способов: отваривать, готовить на пару или запекать в духовке. Пищу употребляют без соусов, в ней не должно быть глутамата. Наполовину уменьшают содержание соли, убирают сахар и сахарозаменители.
• Быть физически активным — не менее 30 минут в день заниматься аэробной нагрузкой. При физической активности учащается сердцебиение, кровь лучше движется по коронарным сосудам, что способствует более эффективной работе всей сосудистой системы. Кроме того, при регулярных упражнениях человек адаптируется к стрессу и нагрузке, так как именно при аэробных тренировках сглаживается плохое влияние стрессовых гормонов: адреналина, кортизола и других.
• Поддерживать здоровый вес и снижать его при необходимости — индекс массы тела (ИМТ) должен быть 21–25. Лишний вес способствует нарушениям практически во всех системах организма. Особенно негативно влияет на работу органов висцеральный жир, который откладывается на внутренних органах и делает их «ленивыми».

 

• Управлять стрессом и тревогой — будут полезны медитации на расслабление, гармонизация эмоций с помощью позитивных установок, дыхательные практики, когнитивно-поведенческая терапия.
• Не курить — выкуренная сигарета приводит к спазму сосудов более чем на 30 минут. Табакокурение негативно влияет на организм ещё в течение пяти лет после отказа от зависимости ^[2].
• Ограничить алкоголь — пить в сутки не больше 50 г крепких напитков или одного бокала вина.
• Не употреблять амфетамин или кокаин.
• Контролировать высокое кровяное давление — при гипертонии нужно принимать лекарства, назначенные кардиологом.
• Контролировать уровень холестерина — чтобы предотвратить развитие атеросклероза, врач может рекомендовать приём специальных препаратов, например статинов.

При стенокардии важно распознать, какие факторы вызывают симптомы. Чтобы пациент мог точнее рассказать о своём состоянии, нужно вести дневник со следующими графами: артериальное давление и частота сердечных сокращений утром и вечером, неприятные ощущения в течение дня, их связь с различными событиями, время возникновения, применяемые препараты.

Медикаментозное лечение стенокардии Принцметала

Вазоспастическая стенокардия лечится не так, как классическая: в первую очередь эффективны лекарства, расслабляющие мышечные волокна коронарных сосудов ^[8]. Для этого применяются препараты из группы нитратов.

Также эффективны:

• Антагонисты кальция в высоких дозах в форме таблеток — Верапамил, Дилтиазем, Нифедипин. Препараты расширяют коронарные сосуды, используются при сочетании вазомоторной стенокардии с гипертонией.
• Ацетилсалициловая кислота — назначают практически всем пациентам для профилактики тромбообразования, начальная доза составляет 75 мг.

У перечисленных препаратов есть побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота и другие, поэтому лекарства и дозировку должен подбирать врач.

Установка стента

Если вазомоторная стенокардия сочетается с атеросклерозом, может быть рекомендовано чрескожное коронарное вмешательство — установка стента. Однако после операции у половины пациентов спазм возникает в другой сегменте артерии и симптомы возвращаются.

 

После установки стента необходимо продолжать фармакологическое лечение ^[8].

Прогноз.

Профилактика

При правильном лечении и соблюдении рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный. В течение пяти лет с момента установки диагноза выживают 95 % пациентов. Прогноз хуже при атеросклерозе коронарных артерий, а также если во время приступа стенокардии больной переносит угрожающие жизни аритмии: фибрилляцию предсердий и желудочков ^[8]. Также выживаемость у пациентов с ишемической болезнью сердца напрямую связана со способностью сосудов расслабляться ^[18].

Несмотря на относительно благоприятный прогноз, у трети больных вазомоторной стенокардией симптомы сохраняются даже на фоне проводимой терапии. Это ухудшает качество жизни и требует разработки новых подходов к лечению. Если спазм коронарных артерий не поддаётся лечению, как в случаях с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом артерий, рекомендуется чрескожное коронарное вмешательство ^[15].

Профилактика вазомоторной стенокардии

Чтобы предотвратить стенокардию, нужно изменить образ жизни:

• Отказаться от курения и ограничить употребление алкоголя.
• Контролировать уровень артериального давления, холестерина и глюкозы.
• Соблюдать здоровую диету и поддерживать нормальный вес.
• После консультации с врачом увеличить физическую активность. Нужно стараться выполнять умеренные нагрузки по 150 минут в неделю. Кроме того, рекомендуется заниматься силовыми тренировками по 10 минут два раза в неделю и упражнениями на растяжку по 5–10 минут три раза в неделю.
• Снизить уровень стресса.
• Ежегодно делать прививку от гриппа, чтобы избежать сердечных осложнений из-за вируса ^[17].

Стенокардия – Симптомы и причины

Обзор

Стенокардия (an-JIE-nuh или AN-juh-nuh) — это тип боли в груди, вызванный снижением притока крови к сердцу. Стенокардия является симптомом ишемической болезни сердца.

Стенокардия также называется стенокардией.

Стенокардическая боль часто описывается как сдавливание, давление, тяжесть, стеснение или боль в груди. Может ощущаться тяжелый груз, лежащий на груди. Стенокардия может быть новой болью, которую должен проверить поставщик медицинских услуг, или повторяющейся болью, которая проходит при лечении.

Хотя стенокардия является относительно распространенным явлением, ее все же трудно отличить от других типов болей в груди, таких как дискомфорт от несварения желудка. Если у вас возникла необъяснимая боль в груди, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Типы

Существуют различные типы стенокардии. Тип зависит от причины и от того, облегчают ли симптомы отдых или лекарства.

• Стабильная стенокардия. Стабильная стенокардия является наиболее распространенной формой стенокардии. Обычно это происходит во время активности (напряжения) и проходит после отдыха или лечения стенокардии. Например, боль, возникающая при ходьбе в гору или в холодную погоду, может быть стенокардией.

  Боль при стабильной стенокардии предсказуема и обычно аналогична предыдущим эпизодам болей в грудной клетке. Боль в груди обычно длится короткое время, возможно, пять минут или меньше.

• Нестабильная стенокардия (неотложная медицинская помощь). Нестабильная стенокардия непредсказуема и возникает в состоянии покоя. Или ангинозная боль усиливается и возникает при меньшем физическом усилии. Обычно она тяжелая и длится дольше, чем стабильная стенокардия, может быть, 20 минут или дольше. Боль не проходит после отдыха или обычных лекарств от стенокардии. Если кровоток не улучшается, сердцу не хватает кислорода и возникает сердечный приступ. Нестабильная стенокардия опасна и требует экстренного лечения.
• Вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Вариантная стенокардия, также называемая стенокардией Принцметала, не связана с ишемической болезнью сердца. Это вызвано спазмом сердечных артерий, который временно уменьшает кровоток. Сильная боль в груди является основным симптомом вариантной стенокардии. Чаще всего это происходит циклами, как правило, в покое и ночью. Боль можно облегчить с помощью лекарств от стенокардии.
• Рефрактерная стенокардия. Эпизоды стенокардии часты, несмотря на комбинацию лекарств и изменения образа жизни.

Симптомы

Сердечный приступ

Сердечный приступ

Сердечный приступ возникает, когда закупоривается артерия, снабжающая сердце кровью и кислородом. Жировые отложения со временем накапливаются, образуя бляшки в сердечных артериях. Если бляшка разрывается, может образоваться тромб, который блокирует артерии, вызывая сердечный приступ. Во время сердечного приступа ткань сердечной мышцы отмирает из-за недостаточного кровотока по сердечным артериям.

Симптомы стенокардии включают боль в груди и дискомфорт. Боль или дискомфорт в груди могут ощущаться как:

• Сжигание
• Полнота
• Давление
• Сжатие

Боль также может ощущаться в руках, шее, челюсти, плече или спине.

Другие симптомы стенокардии включают:

• Головокружение
• Усталость
• Тошнота
• Одышка
• Потливость

Тяжесть, продолжительность и тип стенокардии могут различаться. Новые или другие симптомы могут сигнализировать о более опасной форме стенокардии (нестабильной стенокардии) или сердечном приступе.

Любые новые или ухудшающиеся симптомы стенокардии должны быть немедленно оценены поставщиком медицинских услуг, который может определить, есть ли у вас стабильная или нестабильная стенокардия.

Стенокардия у женщин

Симптомы стенокардии у женщин могут отличаться от симптомов классической стенокардии. Эти различия могут привести к задержке обращения за лечением. Например, боль в груди является распространенным симптомом у женщин со стенокардией, но может быть не единственным симптомом или наиболее распространенным симптомом у женщин. У женщин также могут быть такие симптомы, как:

• Дискомфорт в шее, челюсти, зубах или спине
• Тошнота
• Одышка
• Колющая боль вместо давления в груди
• Желудочная (абдоминальная) боль

Когда обратиться к врачу

Если боль в груди длится дольше нескольких минут и не проходит, когда вы отдыхаете или принимаете лекарства от стенокардии, это может быть признаком сердечного приступа. Позвоните 911 или вызовите скорую медицинскую помощь. Доезжайте до больницы самостоятельно только в том случае, если нет другого транспорта.

Если дискомфорт в груди является для вас новым симптомом, важно обратиться к врачу, чтобы определить причину и получить надлежащее лечение. Если у вас диагностирована стабильная стенокардия, и она ухудшается или изменяется, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Записаться на прием в клинику Mayo

Из клиники Mayo на ваш почтовый ящик

Зарегистрируйтесь бесплатно и будьте в курсе последних научных достижений, советов по здоровью и актуальных тем, связанных со здоровьем, таких как COVID-19.плюс опыт управления здоровьем.

Чтобы предоставить вам самую актуальную и полезную информацию, а также понять, какая информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая информация о вас, которой мы располагаем. Если вы пациент клиники Майо, это может включать защищенную информацию о здоровье. Если мы объединим эту информацию с вашей защищенной медицинской информации, мы будем рассматривать всю эту информацию как информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только так, как указано в нашем уведомлении о практики конфиденциальности. Вы можете отказаться от получения сообщений по электронной почте в любое время, нажав на ссылка для отписки в письме.

Причины

Стенокардия вызывается снижением притока крови к сердечной мышце. Кровь переносит кислород, необходимый сердечной мышце для выживания. Когда сердечная мышца не получает достаточного количества кислорода, это вызывает состояние, называемое ишемией.

Наиболее распространенной причиной снижения притока крови к сердечной мышце является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Сердечные (коронарные) артерии могут сузиться из-за жировых отложений, называемых бляшками. Это называется атеросклерозом.

Если бляшки в кровеносном сосуде разрываются или образуется тромб, это может быстро заблокировать или уменьшить поток через суженную артерию. Это может внезапно и серьезно уменьшить приток крови к сердечной мышце.

В периоды низкой потребности в кислороде — например, в состоянии покоя — сердечная мышца все еще может работать с уменьшенным объемом кровотока, не вызывая симптомов стенокардии. Но когда потребность в кислороде возрастает, например, при физических нагрузках, может возникнуть стенокардия.

Дополнительная информация

• Спазм коронарных артерий: повод для беспокойства?

Факторы риска

Следующие факторы могут увеличить риск стенокардии:

• Возраст. Стенокардия чаще всего встречается у взрослых в возрасте 60 лет и старше.
• Семейная история болезни сердца. Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если у вашей матери, отца или любых братьев и сестер есть или были болезни сердца или сердечный приступ.
• Употребление табака. Курение, жевание табака и длительное воздействие пассивного курения могут повредить слизистую оболочку артерий, что приведет к накоплению отложений холестерина и блокированию кровотока.
• Диабет. Диабет увеличивает риск ишемической болезни сердца, которая приводит к стенокардии и сердечным приступам, ускоряя развитие атеросклероза и повышая уровень холестерина.
• Высокое кровяное давление. Со временем высокое кровяное давление повреждает артерии, ускоряя затвердевание артерий.
• Высокий уровень холестерина или триглицеридов. Слишком много плохого холестерина — липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) — в крови может вызвать сужение артерий. Высокий LDL увеличивает риск стенокардии и сердечных приступов. Высокий уровень триглицеридов в крови также вреден для здоровья.
• Другие состояния здоровья. Хроническое заболевание почек, заболевание периферических артерий, метаболический синдром или инсульт в анамнезе увеличивают риск стенокардии.
• Недостаточно упражнений. Малоподвижный образ жизни способствует высокому уровню холестерина, высокому кровяному давлению, диабету 2 типа и ожирению. Поговорите со своим лечащим врачом о типе и количестве упражнений, которые лучше всего подходят для вас.
• Ожирение. Ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, которые могут вызвать стенокардию. Избыточный вес заставляет сердце работать тяжелее, чтобы снабжать кровью тело.
• Эмоциональный стресс. Слишком сильный стресс и гнев могут повысить кровяное давление. Всплески гормонов, вырабатываемых во время стресса, могут сужать артерии и усугублять стенокардию.
• Лекарства. Препараты, сужающие кровеносные сосуды, такие как некоторые лекарства от мигрени, могут вызывать стенокардию Принцметала.
• Злоупотребление наркотиками. Кокаин и другие стимуляторы могут вызвать спазмы кровеносных сосудов и вызвать стенокардию.
• Низкие температуры. Воздействие низких температур может вызвать стенокардию Принцметала.

Осложнения

Боль в груди, возникающая при стенокардии, может вызывать дискомфорт при выполнении некоторых действий, таких как ходьба. Однако самым опасным осложнением является сердечный приступ.

Предупреждающие признаки и симптомы сердечного приступа включают:

• Давящая, распирающая или сдавливающая боль в центре грудной клетки, которая длится более нескольких минут
• Боль, распространяющаяся за пределы грудной клетки в плечо, руку, спину или даже в зубы и челюсть
• Обморок
• Надвигающееся чувство обреченности
• Учащение приступов боли в груди
• Тошнота и рвота
• Постоянная боль в верхней части живота (живот)
• Одышка
• Потливость

Если у вас есть какие-либо из этих симптомов, немедленно обратитесь за неотложной медицинской помощью.

Профилактика

Вы можете помочь предотвратить стенокардию, соблюдая те же изменения образа жизни, которые используются для лечения стенокардии. К ним относятся:

• Не курить.
• Здоровое питание.
• Отказ от употребления алкоголя или его ограничение.
• Регулярные физические упражнения.
• Поддержание здорового веса.
• Управление другими состояниями здоровья, связанными с сердечными заболеваниями.
• Снижение стресса.
• Получение рекомендованных вакцин во избежание сердечных осложнений.

Персонал клиники Мэйо

Связанные

Связанные процедуры

Стенокардия Принцметала — StatPearls — Книжная полка NCBI

Мэри Родригес Зиккарди; Джейсон Д. Хэтчер.

Информация об авторе

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Продолжение обучения

Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия или вариантная стенокардия) — известное клиническое состояние, характеризующееся дискомфортом в грудной клетке или болью в покое с преходящими электрокардиографическими изменениями в сегменте ST и быстрой реакцией на нитраты. Эти симптомы возникают из-за аномального спазма коронарной артерии. В этом задании рассматривается оценка и лечение стенокардии Принцметала, а также объясняется роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Проанализируйте этиологию стенокардии Принцметала.

• Опишите факторы риска и провоцирующие факторы стенокардии Принцметала.

• Опишите типичный анамнез пациента со стенокардией Принцметала.

• Обобщите важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам, страдающим стенокардией Принцметала.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Вазоспастическая стенокардия, вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала — известная клиническая картина, характеризующаяся болью в груди в покое с преходящими ишемическими электрокардиографическими изменениями в сегменте ST с быстрой реакцией на нитраты. Эти симптомы объясняются спазмом коронарных артерий.[1][2]

Этиология

Диффузный или сегментарный спазм коронарных артерий вызывает стенокардию Принцметала. Наблюдается снижение кровоснабжения миокарда, вызывающее такие симптомы, как боль в груди. Коронарные артерии могут развиться спазмом в результате воздействия холодной погоды, физических упражнений или веществ, способствующих вазоконстрикции, таких как альфа-агонисты (псевдоэфедрин и оксиметазолин). Употребление рекреационных наркотиков, например кокаина, связано с развитием вазоспастической стенокардии, особенно при одновременном употреблении с курением сигарет.[3]

Эпидемиология

Частота или распространенность стенокардии Принцметала до сих пор неизвестна. Причиной этого является возможный неправильный диагноз или путаница с другими состояниями, которые могут проявляться теми же симптомами, и дальнейшая оценка не требуется. Некоторые исследования показывают, что японское население имеет повышенный риск развития вазоспастической стенокардии по сравнению с европеоидным населением. Разница между японским населением и кавказским населением заключается в том, что первое имеет в три раза более высокий риск. Средний возраст проявления вазоспастической стенокардии составляет около пятого десятилетия жизни. Среди японцев женщины чаще страдают вазоспастической стенокардией.[4][5]

Патофизиология

В основе развития спазма коронарных артерий лежит многофакторный механизм. Одним из механизмов, который может вызвать спазм, является повышенная реактивность сосудов на сосудосуживающие раздражители и последующий стеноз высокой степени в сегменте коронарного или диффузного, создающий низкий коронарный кровоток и при этом повреждение миокарда из-за ишемии. Этиология гиперреактивности коронарных сосудов неясна, но может быть связана с эндотелиальной дисфункцией и первичными клетками гладкой мускулатуры коронарных сосудов, что может привести к нарушению регуляторного механизма вазоконстрикции и вазодилатации. Баланс симпатического и парасимпатического тонуса также является важным фактором, регулирующим кровоток в коронарных артериях. Дисбаланс в этой системе может предрасполагать к чрезмерной вазоконстрикции в нормальных условиях и при воздействии ацетилхолина и метахолина.[6][7]

Факторы риска

Типичные сердечно-сосудистые факторы риска не были напрямую связаны с наличием вазоспастической стенокардии, за исключением курения сигарет и воспалительных состояний, определяемых высокими уровнями hs-CRP. Нарушение обмена веществ, такое как резистентность к инсулину, также связано с вазоспастической стенокардией.

Провоцирующие факторы

Несколько триггеров связаны с развитием вазоспастической стенокардии.

Некоторые препараты, такие как эфедрин и суматриптан, могут вызывать типичную боль в груди из-за коронарного спазма. Рекреационные наркотики, такие как кокаин, амфетамины, алкоголь и марихуана, также являются возможными провоцирующими факторами.

Факторы окружающей среды, такие как холодная вода, могут вызывать спазмы коронарных артерий. Маневр Вальсальвы, гипервентиляция и коронарные манипуляции посредством катетеризации сердца также могут вызывать гиперреактивность коронарных артерий.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с вазоспастической стенокардией со следующим:

• Хроническая картина эпизодов боли в груди в состоянии покоя, которые длятся от 5 до 15 минут с полуночи до раннего утра.

• Боль уменьшается при использовании нитратов короткого действия.

• Как правило, у этих пациентов наблюдаются ишемические изменения сегмента ST на электрокардиограмме во время эпизода дискомфорта в грудной клетке, которые возвращаются к исходному уровню при исчезновении симптомов.

• Как правило, боль в груди не возникает при физической нагрузке и не уменьшается в покое, как это бывает при типичной стенокардии.

• Часто пациент моложе с небольшим количеством классических сердечно-сосудистых факторов риска или без них.

Другие вазоспастические расстройства, такие как феномен Рейно или мигрень, могут быть связаны с этой подгруппой пациентов. Пациенты могут жаловаться на недавние или прошлые эпизоды с некоторыми бессимптомными периодами.

Оценка

Клинический анамнез и электрокардиографическая запись во время спонтанного эпизода являются основными элементами клинической диагностики вазоспастической стенокардии.[8][9]][10]

Международная группа по изучению коронарных вазомоторных нарушений, известная как COVADIS, разработала диагностический критерий для определения наличия стенокардии Принцметала. К ним относятся:

1. Клинический ответ на нитраты во время спонтанного приступа стенокардии.

2. Преходящие электрокардиографические изменения с подозрением на ишемию во время спонтанного приступа стенокардии. К ним относятся элевация или депрессия сегмента ST = 0,1 мВ или новые зубцы U.

3. Признаки спазма коронарных сосудов при ангиографии.

Из-за отсутствия данных электрокардиографии можно рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований. Первоначальное обследование должно заключаться в оценке возможности фиксированной обструктивной болезни коронарных артерий.

При необходимости можно провести неинвазивный стресс-тест. Большинство из этих пациентов будут иметь нормальный стресс-тест или отрицательный результат на ишемию. Однако у части пациентов (от 10% до 30%) могут наблюдаться вызванные физической нагрузкой спазмы с электрокардиографическими изменениями при ишемии, которые не являются специфическими для вазоспастической стенокардии по сравнению с фиксированной коронарной обструкцией. Этой группе пациентов следует провести катетеризацию коронарных артерий для определения обструктивной болезни коронарных артерий. Кроме того, отрицательный стресс-тест с подозрением на коронарную обструкцию следует оценивать с катетеризацией сердца.

Во время катетеризации сердца коронарные спазмы могут визуализироваться спонтанно или под действием лекарств.

Эргоновин, ацетилхолин и гипервентиляция могут использоваться в лаборатории катетеризации в попытке подтвердить диагноз коронарного вазоспазма. Эти тесты оправданы только тогда, когда диагноз вазоспастической стенокардии подозревается, но не установлен окончательно. В настоящее время провокационные фармакологические тесты проводятся нечасто.

Амбулаторная электрокардиограмма также может использоваться для записи преходящих электрокардиографических изменений во время острых спонтанных событий.

Важно помнить, что при острой боли в груди или стенокардии основное внимание уделяется оценке возможной фиксированной коронарной обструкции.

Лечение/управление

Лечение направлено на снижение частоты приступов стенокардии и предотвращение таких осложнений, как повреждение миокарда и аритмия. Следует поощрять изменение образа жизни, особенно отказ от курения. Это одно из важнейших вмешательств в снижении частоты эпизодов. Также важно избегать лекарств или препаратов, которые могут вызвать спазм коронарных сосудов, например кокаин, марихуана и продукты на основе эфедрина.[11][10]

Фармакологическая терапия

• Антагонист кальция играет важную роль в лечении вазоспастической стенокардии. Это лечение первой линии из-за сосудорасширяющего эффекта в коронарной сосудистой сети. Антагонисты кальция эффективно облегчают симптомы у 90% пациентов. Более того, одно исследование показало, что использование терапии блокаторами кальциевых каналов является независимым предиктором выживаемости без инфаркта миокарда у пациентов с вазоспастической стенокардией.

• Применение антагониста кальция длительного действия рекомендуется назначать на ночь, так как эпизоды спазма сосудов чаще возникают в полночь и рано утром. Рекомендуются высокие дозы антагонистов кальция длительного действия, таких как дилтиазем, амлодипин, нифедипин или верапамил, и титрование должно проводиться на индивидуальной основе с адекватным ответом и минимальными побочными эффектами. В некоторых случаях применение двух антагонистов кальция (дигидропиридинового и недигидропиридинового) может быть эффективным у пациентов с плохой реакцией на один препарат.

• Использование нитратов длительного действия также эффективно для предотвращения вазоспастических событий, но хроническое использование связано с толерантностью. У пациентов, принимающих антагонисты кальция и не получающих адекватного ответа на лечение, можно добавить пролонгированные нитраты.

• Никорандил, нитрат и активатор К-каналов также подавляют вазоспастические приступы.

• Следует избегать использования бета-блокаторов, особенно с неселективным блокирующим действием на адренорецепторы, поскольку эти препараты могут усугубить симптомы.

• Сообщалось, что лечение гуанетидином, клонидином или цилостазолом приносит пользу пациентам, принимающим антагонисты кальциевых каналов. Однако эти препараты недостаточно изучены в данной ситуации.

• Было показано, что применение флувастатина эффективно для предотвращения коронарного спазма и может оказывать благоприятное воздействие за счет эндотелиального оксида азота или прямого воздействия на гладкую мускулатуру сосудов.

Дифференциальная диагностика

• Acute pericarditis

• Angina pectoris

• Anxiety disorders

• Aortic dissection

• Cocaine toxicity

• Esophageal spasms

• Panic расстройство

• Нестабильная стенокардия

Осложнения

Улучшение результатов медицинской бригады

Рекомендуется межпрофессиональный подход к стенокардии Принцметала.

Стенокардия Принцметала — это непростая диагностика и может потребоваться обследование, включая катетеризацию сердца с провокацией. С расстройством лучше всего справляется межпрофессиональная команда медицинских работников.

В целом долгосрочный прогноз при вазоспастической стенокардии благоприятный, если пациенты получают адекватное лечение. В целом, 75% пациентов могут быть свободны от инфаркта миокарда в течение 5 лет. Фактор, который может независимо определять свободную выживаемость после инфаркта, включает наличие и тяжесть ранее существовавшего коронарного стеноза, количество сосудов с гиперреактивностью или спазмами, а также использование блокаторов кальциевых каналов. Половина пациентов со стенокардией будут иметь стойкие симптомы.

У половины пациентов с вазоспастической стенокардией симптомы повторяются даже во время лечения в течение первых 3 лет после начала заболевания. Развитие аритмий при эпизодах вазоспастической стенокардии связано с неблагоприятным прогнозом, в основном с фибрилляцией желудочков и внезапной сердечной смертью. [12][13]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Picard F, Sayah N, Spagnoli V, Adjedj J, Varenne O. Вазоспастическая стенокардия: литературный обзор текущих данных. Arch Cardiovasc Dis. 2019 Январь; 112(1):44-55. [PubMed: 30197243]

2.

Cenko E, Bergami M, Varotti E, Bugiardini R. Вазоспастическая стенокардия и ее связь с коронарной микроциркуляцией. Курр Фарм Дез. 2018;24(25):2906-2910. [PubMed: 29938613]

3.

Сваруп С., Патибандла С., Гроссман С.А. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 июля 2022 г. Спазм коронарных артерий. [PubMed: 29261899]

4.

Ким Х.Л., Ли С.Х., Ким Дж., Ким Х.Дж., Лим В.Х., Сео Дж.Б., Чунг В.И., Ким С.Х., Зо Д.Х., Ким М.А., Ли Д.Й. Заболеваемость и факторы риска, связанные с госпитализацией по поводу вариантной стенокардии в Корее. Медицина (Балтимор). 2016 март;95(13):e3237. [Бесплатная статья PMC: PMC4998556] [PubMed: 27043695]

5.

Sueda S, Kohno H. Дифференциальная заболеваемость и тип спазма в зависимости от расположения коронарной артерии. Коронарная артерия Dis. 2016 июнь; 27 (4): 273-6. [PubMed: 264]

6.

Castelein T, Tavernier R, Muyldermans L. Принцметал Ангина может убить дважды. Акта Кардиол. 2018 03 января;: 1-2. [PubMed: 29298643]

7.

Кисимото Н., Като М., Наканиши Ю., Хасегава А., Момота Ю. Рецидивирующий спазм коронарных артерий, вызванный вазопрессорами во время двух операций у одного и того же пациента под общей анестезией. Анест Прог. 2018 Весна;65(1):44-49. [Бесплатная статья PMC: PMC5841482] [PubMed: 29509526]

8.

Sueda S, Kohno H, Ochi T, Uraoka T. Обзор теста на провокацию ацетилхолинового спазма. Клин Кардиол. 2015 июль; 38 (7): 430-8. [Бесплатная статья PMC: PMC6711022] [PubMed: 26175183]

9.

Halna du Fretay X, Blanchard-Lemoine B, Schnebert B, Viossat J. [Вариантная стенокардия: что думать в 2011 году?]. Анн Кардиоль Анжиол (Париж). 2011 декабрь; 60 (6): 317-23. [PubMed: 22055431]

10.

Целевая группа Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с нестабильной стенокардией). Рекомендации ACC/AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: резюме и рекомендации. Катетер Cardiovasc Interv. 2000 декабрь; 51 (4): 505-21. [PubMed: 11108692]

11.

Sueda S, Izoe Y, Kohno H, Fukuda H, Uraoka T. Необходимость документирования рекомендаций по спазму коронарных артерий: исследование с помощью анкеты в Японии. Циркуляр J. 2005, ноябрь; 69(11):1333-7. [PubMed: 16247207]

12.

Ким Х.Л., Ким Дж., Ким Х.Дж., Лим В.Х., Ли Дж.Й. Заболеваемость и факторы, связанные со смертностью у 2476 пациентов с вариантной стенокардией в Корее.