Стриктуры желчных протоков: Стриктуры и опухоли желчных протоков — surgery-first.ru

Стриктуры жёлчных протоков. Что такое Стриктуры жёлчных протоков?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Стриктуры жёлчных протоков — сужение и облитера­ция просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки. Диагностика стриктур жёлчных протоков основывается на лабораторных показателях, данных УЗИ, РХПГ, сцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ. Лечение стриктур жёлчных протоков проводится путем эндоскопического бужирования или дилатации, стентирования, хирургической коррекции (холедохоею­ностомия, гепатикоеюностомия).

• Причины стриктур жёлчных протоков
• Симптомы стриктур жёлчных протоков
• Диагностика стриктур жёлчных протоков
• Лечение стриктур жёлчных протоков
• Прогноз и профилактика стриктур жёлчных протоков
• Цены на лечение

Общие сведения

Стриктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативной гастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии, холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Стриктуры жёлчных протоков

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые. Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных травм.

Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро­ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, по­вреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения. К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных забо­лева­ниях печени (эхинококкозе, описторхозе), пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д.

Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вяз­кой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления — тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Диагностика стриктур жёлчных протоков

В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, актив­ности щелочной фосфатазы.

Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения исте­чения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторич­ных осложнений.

Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, МРТ панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

Лечение стриктур жёлчных протоков

Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.

К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха.

Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.

При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоею­ноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

Прогноз и профилактика стриктур жёлчных протоков

Своевременное устранение обструкции желчных путей позволяет избежать развития осложнений. Тем не менее, все пациенты со стриктурами желчных путей в анамнезе, требуют наблюдения гастроэнтеролога и гепатолога для исключения повторного развития стеноза.

Профилактика ятрогенных стриктур желчных протоков заключается в квалифицированном и технически грамотном проведении операций на ЖКТ. Предупреждению воспалительных стриктур жёлчных протоков способствует своевременная терапия холангита, панкреатита, гепатита, холедохолитиаза и др. заболеваний.

Источники

1. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Диагностика и лечение рубцовых стриктур желчных протоков

Введение

В настоящее время твердо установлено, что основным методом лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений является холецистэктомия [1, 2]. Среди осложнений холецистэктомии наиболее трагичным для больного и хирурга считается повреждение внепеченочных желчных протоков, которое наблюдается в 0,5-1,4% случаев [3, 4]. Еще более угрожающее осложнение — комбинированное повреждение внепеченочных желчных протоков и сосудов, которое служит главной причиной высокой частоты неудовлетворительных результатов лечения и летальности. По данным литературы, комбинированные повреждения наблюдаются в 12,8-36,0% случаев травм внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии [5, 6], а при рутинном использовании ангиографии — даже в 47%.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения комбинированных повреждений желчных протоков.

Материал и методы

В настоящей работе представлены результаты лечения 14 больных с комбинированными повреждениями желчных протоков и ветвей общей печеночной артерии при выполнении холецистэктомии за период с 1997 по 2014 г. в лечебных учреждениях Таджикистана. Среди наблюдавшихся было 12 (86%) женщин и 2 (14%) мужчины от 37 до 69 лет. В 8 (57%) наблюдениях повреждения отмечены при традиционной открытой холецистэктомии, а в 6 (43%) — при лапароскопической холецистэктомии.

Предоперационное обследование, кроме общепринятых клинических и лабораторных методов, включало: УЗИ органов брюшной полости, методы прямого контрастирования желчевыводящих путей (эндоскопическая ретроградная, чрескожная чреспеченочная холангиография или фистулохолангиография), допплеровскую ультрасонографию или компьютерную томографию (КТ), а также магнитно-резонансную панкреатохолангиографию. Тип повреждения определяли согласно классификации Н. Вismuth.

Результаты и обсуждение

Субоперационное повреждение желчных протоков было обнаружено у 4 больных, при этом лишь в одном случае заподозрено повреждение общей печеночной артерии, однако ее ревизия не производилась. В раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) наличие окклюзии ветвей печеночной артерии диагностировано у 3 (21%) больных, в поздние сроки (от 8 до 518 сут) — у 7 (50%) больных. Высокие повреждения III-IV типа отмечены у 9 (64%) больных. Повреждение сосудов установлено при выполнении динамического УЗИ с допплерографией сосудов печени (n=3), ангиографии (n=2) и КТ (n=5). В 4 наблюдениях при допплерографии обнаружено отсутствие кровотока по собственной печеночной артерии, обусловленное ее оклюзией, в 4 (28,5%) наблюдениях — правой и в 1 (7%) наблюдении — левой печеночной артерии. До поступления в клинику пациенты перенесли от 1 до 4 оперативных вмешательств (кроме холецистэктомии) по поводу ликвидации возникших в связи с повреждением протоков осложнений — обтурационной желтухи, желчного перитонита, внутрибрюшных абсцессов. Детальное изучение клинического течения показало, что наряду с типичными для повреждения протоков синдромами (обтурационная желтуха, перитонит, наружный желчный свищ) высокий удельный вес имели осложнения, связанные с ишемией печени, некроз и абсцессы печени (n=14) и билиарный сепсис (n=6) (см. таблицу).

Характер и частота осложнений при комбинированном повреждении желчных протоков и сосудов Примечание. У ряда больных наблюдалось по 2-3 осложнения.

Интраоперационное повреждение желчных протоков обнаружено у 4 больных, у остальных 10 больных повреждения обнаружены в сроки от 3 сут до 4 мес. Повреждения корригированы формированием анастомоза между пересеченными концами протока по типу конец в конец на Т-образном дренаже (n=2) и гепатикоеюноанастомоза (n=1), и у 1 пациента операция была завершена наружным дренированием желчных протоков. После восстановительных операций (n=2) наблюдалась несостоятельность швов билиобилиарных анастомозов. В 2 наблюдениях через 3 нед после операции в связи с развитием множественных инфарктов и абсцессов печени (рис. 1) выполнены некрэктомия левой доли печени при ее некрозе (рис. 2), дренирование абсцессов печени и наружное дренирование общего печеночного протока (больная умерла).

Рис. 1. Абсцесс правой доли печени.

Рис. 2. Некроз правой доли печени.

В другом случае спустя 2,5 мес выполнен гепатикоеюноанастомоз, а еще через 16 мес — левосторонняя гемигепатэктомия (SII-III) в связи с атрофией и абсцедированием левой доли печени. После гепатикоеюностомии больная через 3 мес оперирована повторно в связи с развитием стриктуры анастомоза на фоне атрофии правой и компенсаторной гипертрофии левой доли печени. Выполнена регепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока с удовлетворительным отдаленным результатом. После наружного дренирования желчных протоков (n=1) выполнена гепатикоеюностомия. В послеоперационном периоде отмечен абсцесс правой доли печени, которая была вскрыта и дренирована под УЗ-контролем. В последующем через 2 мес выполнена правосторонняя гемигепатэктомия.

У 3 больных в раннем послеоперационном периоде (до 7 сут) диагностировано сочетанное повреждение ветвей печеночной артерии. У 7 пациентов сочетанные повреждения установлены в сроки до 6 мес. Попытки восстановления артериального кровотока предприняты в 2 случаях на 3-и и 4-е сутки после холецистэктомии. В первом случае удалена клипса, ошибочно наложенная на правую ветвь печеночной артерии, во втором — резецирован травмированный участок общей печеночной артерии с формированием анастомоза между дистальным и проксимальным ее сегментами. У 4 больных повреждения желчных протоков в сочетании с повреждением артерии диагностированы в позднем послеоперационном периоде. К моменту поступления в клинику больные перенесли от 1 до 4 операций по восстановлению магистрального желчеоттока или ликвидации возникших осложнений. При этом в 2 случаях выполнялось наружное дренирование желчных протоков из-за желчного перитонита, еще в 2 случаях имел место наружный желчный свищ. С учетом адекватного коллатерального кровотока в сроки 2-3 мес больным были выполнены гепатикоеюностомии, в 1 случае из них — с чреспеченочным наружным дренированием.

Из 14 пациентов с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов у 7 пациентов в позднем послеоперационном периоде развивались абсцессы печени: у 3 — единичные и у 4 — множественные правой и левой доли. С учетом тяжелого состояния пациентов из-за сепсиса, печеночной недостаточности на 1-м этапе лечения наряду с интенсивной консервативной терапией проводили дренирование абсцессов и желчных протоков открытым способом или из чрескожного доступа. У 3 пациентов удалось санировать абсцесс печени и в последующем у них выполнены только реконструктивные вмешательства на желчных протоках. В 4 случаях в связи с продолжающимся абсцедированием выполнена резекция соответствующей доли печени с формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле по Ру с печеночным протоком оставшейся доли (рис. 3).

Рис. 3. Резекция абсцесса правой доли печени.

Таким образом, больные с комбинированными повреждениями желчных протоков и сосудов претерпели широкий спектр операций: попытки восстановления артериального кровотока с последующим реконструктивным вмешательством на желчных протоках; различные по объему резекции печени в связи с ее некрозом и абсцедированием, формированием гепатикоеюноанастомоза при достаточном коллатеральном кровоснабжении печени. В послеоперационном периоде умерли 5 пациентов из 14. Отдаленные результаты в сроки от 6 мес до 9 лет изучены у 8 пациентов. Хорошие результаты отмечены у 5, удовлетворительные — у 2 и неудовлетворительные у 1 больного.

Выводы

1. Для диагностики комбинированных повреждений желчных протоков и сосудов целесообразно проведение интра- и послеоперационной динамической УЗИ с допплерографией сосудов печени.

2. Активная хирургическая тактика с учетом индивидуальных особенностей функционального состояния печени и желчных протоков позволяет в каждом конкретном случае выбрать патогенетически обоснованный метод лечения.

Стриктуры желчных протоков — StatPearls

Непрерывное обучение

Стриктуры желчных протоков — это сегменты сужения внутрипеченочной или внепеченочной желчевыводящей системы. Сужение препятствует нормальному антеградному оттоку желчи, вызывая проксимальную дилатацию, приводящую к значительной заболеваемости из-за клинических и патологических последствий обструкции желчевыводящих путей. Лечение этих стриктур зависит от этиологии, которая может быть доброкачественной или злокачественной. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение стриктур желчных протоков и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите этиологию стриктур желчных протоков.

• Опишите клиническую картину пациента со стриктурами желчных протоков.

• Обобщите рекомендации по ведению пациентов со стриктурами желчных протоков.

• Объясните важность улучшения координации помощи межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи пациентам со стриктурами желчных протоков.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Стриктуры желчевыводящих путей или стриктуры желчных протоков относятся к сегментам сужения внутрипеченочной или внепеченочной системы желчных протоков. При сужении они препятствуют нормальному антеградному оттоку желчи, вызывая проксимальную дилатацию, приводящую к клиническим и патологическим последствиям обструкции желчевыводящих путей. Пациенты с хроническими билиарными стриктурами представляют уникальную проблему при подозрении на злокачественное новообразование. Диагностика и лечение пациентов со стриктурами желчевыводящих путей потенциально предполагают межпрофессиональный подход, включая эндоскопистов, хирургов, интервенционных радиологов и специалистов по гепатобилиарной системе.[1][2][3]

Этиология

Стриктуры желчных протоков могут быть врожденными или приобретенными.[4] Последнее встречается чаще, чем врожденные стриктуры. Приобретенные стриктуры далее классифицируются как доброкачественные или злокачественные [5]. Существует широкий спектр доброкачественных приобретенных состояний, вызывающих стриктуры желчных протоков и являющихся причиной 30% стриктур желчевыводящих путей.[6] Это включает ятрогенные стриктуры, которые составляют большинство доброкачественных билиарных стриктур. Ошибочная идентификация желчного протока за пузырный при лапароскопической холецистэктомии приводит к повреждению желчных протоков, которое может быть частичным или полным. Отдаленные последствия этих повреждений приводят к образованию доброкачественных стриктур желчных путей.[7] Частота травм может быть снижена путем проведения интраоперационной холангиограммы, особенно в случаях гангренозного холецистита или эмпиемы желчного пузыря.[8][9]] Понимание анатомии кровоснабжения желчных протоков имеет первостепенное значение в отношении восстановления желчных протоков.[10] Точно так же анастомотические желчные стриктуры являются известным осложнением после ортотопической трансплантации печени [11]. Известно также, что стриктуры анастомозов возникают после операции Уиппла (частота 4%), выполненной по поводу опухоли поджелудочной железы или травмы. Это особенно актуально для тонкостенных воздуховодов малого диаметра[1]. Хотя относительно редко, стриктуры также могут быть вызваны инфекциями, такими как туберкулез. [12] Другие доброкачественные причины перечислены ниже:

• Chronic pancreatitis

• Primary sclerosing cholangitis

• Acute cholangitis

• Blunt and penetrating abdominal trauma

• Autoimmune diseases (pancreatitis or cholangitis)

• Mirizzi syndrome

• Ischemic холангиопатия

• Билиарные воспалительные псевдоопухоли

• Восточный холангиогепатит ( 9[13] Как рак головки поджелудочной железы, так и холангиокарцинома относятся к большинству злокачественных билиарных стриктур. Другие включают периампулярный рак, карциному желчного пузыря, гепатоцеллюлярную карциному, лимфому и метастазы в регионарные паренхиматозные органы и лимфатические узлы.[6][14][6][15]

  Эпидемиология

  Считается, что во всем мире частота стриктур желчевыводящих путей растет, главным образом, из-за ятрогенных повреждений желчных протоков в результате широко распространенной практики лапароскопической холецистэктомии. Было предложено несколько стратегий, таких как критический взгляд на безопасность, для минимизации повреждений желчных протоков и связанных с ними осложнений от желчных выделений и стриктур [16]. Предполагаемая частота повреждений желчевыводящих путей после лапароскопической холецистэктомии составляет около 0,7%. Большинство из этих травм являются незначительными травмами или утечкой желчи. Билиарные стриктуры редко встречаются в детской возрастной группе.[17] Нет опубликованных различий в частоте или распространенности стриктур желчевыводящих путей у мужчин по сравнению с женщинами, хотя некоторые факторы риска, такие как алкогольный хронический панкреатит, чаще встречаются у мужчин.

  Патофизиология

  Билиарные стриктуры характеризуются сужением сегмента желчного протока, связанным с проксимальным расширением протока. Нарушение оттока желчи приводит к повышению уровня билирубина в сыворотке крови с клинико-лабораторными признаками механической желтухи. Застой желчи является основным фактором риска восходящего холангита. [18]

  По данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) или эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) доброкачественные стриктуры имеют скошенные края с гладкими и симметричными краями. С другой стороны, злокачественные стриктуры имеют выступы краев с неправильными и асимметричными границами.[11] Злокачественные стриктуры включают длинный сегмент, в отличие от доброкачественных, которые включают более короткие сегменты. Злокачественные стриктуры, по-видимому, усиливаются при визуализации поперечного сечения с контрастным усилением [18].

  Стриктуры можно классифицировать по классификации Страсберга-Висмута. Классификация помогает управлять управлением.[18][19][20]

  Повреждения типа Е приводят к стриктурам печеночных протоков, которые дополнительно определяются по проксимальной протяженности.

  • E1: Отделение общего печеночного протока более чем на 2 см от бифуркации.

  • E2: Общий печеночный проток менее 2 см от бифуркации.

  • E3: Общий желчный проток в месте бифуркации.

  • E4: Прикорневая стриктура включает слияние и потерю связи между правым и левым печеночными протоками.

  • E5: Вовлекает аномалии правого печеночного протока с сопутствующей стриктурой общего печеночного протока.[14]

  Гистопатология

  В целом гистопатологические данные при стриктурах желчных путей зависят от этиологического агента или механизма. Например, в случае первичного склерозирующего холангита гистопатология выявляет внутрипеченочное или внепеченочное воспаление желчных протоков и фиброзную облитерацию [5]. При оценке стриктур желчевыводящих путей в первую очередь требуется гистологическая оценка с помощью цитологии или гистопатологии для исключения злокачественного новообразования.[18] Однако, если визуализация подтвердила или имеет высокие подозрения на злокачественность, положительный гистологический диагноз не является обязательным до операции.

  Анамнез и физикальное исследование

  Клиническая картина зависит от локализации и причины стриктуры. [11] Билиарные стриктуры могут протекать бессимптомно, но при физикальном обследовании могут быть обнаружены другие признаки. Тем не менее, часть пациентов со стриктурами желчевыводящих путей будут иметь признаки механической желтухи, которые включают пожелтение слизистых оболочек и кожи, зуд, бледный стул, стеаторею и темную мочу [19]. Они могут сопровождаться конституциональными симптомами, такими как потеря веса, лихорадка, тошнота, рвота и недомогание. У пациентов может развиться острый живот, вторичный по отношению к холангиту или абсцессу печени, что может стать осложнением стриктуры желчных протоков.[21]

  Лихорадка и лейкоцитоз в анамнезе предполагают инфекционную причину или последствия стриктур. История потери веса, болей в животе или спине, ухудшения работоспособности следует воспринимать с осторожностью, поскольку это может указывать на возможную злокачественную этиологию.

  Следует выяснить наличие в анамнезе операций на гепатобилиарной системе, аутоиммунных заболеваний, панкреатита, желчнокаменной болезни или химиотерапии, поскольку они могут иметь решающее значение для постановки или исключения дифференциального диагноза. [11]

  Во время медицинского осмотра следует приложить дополнительные усилия для выявления специфических клинических признаков, таких как признаки Мерфи и Курвуазье, поскольку это также может помочь в уточнении диагноза или этиологии желтухи. Наличие твердых масс в брюшной полости может указывать на распространенный злокачественный процесс.

  Оценка

  Вспомогательные лабораторные данные в основном получены из функционального теста печени, профиля коагуляции и общего анализа крови. Функциональные пробы печени могут выявить повышенный уровень конъюгированного билирубина и печеночных ферментов (щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы). Трансаминазы могут быть повышены неспецифически. Могут быть проведены иммунологические исследования для оценки определенных аутоиммунных этиологий стриктур желчных путей. Правильный диагноз и дальнейшее лечение основаны на корреляции лабораторных данных, данных визуализации с эпидемиологическими и клиническими данными.[11]

  Нарушенные функциональные пробы печени и профили коагуляции могут помочь определить алгоритм последующей визуализации и малоинвазивных исследований. [15][22] Точно так же, если они присутствуют, определенные иммунологические маркеры помогают в точной диагностике и лечении. Например, склерозирующий холангит, связанный с IgG4, проявляется в виде стриктур ворот или дистального отдела общего желчного протока (CBD), которые связаны с аутоиммунным панкреатитом (связанным с IgG4). Оба этих заболевания хорошо реагируют на стероидную терапию.[6][11] Антинуклеарные антитела и фактор ревматоидного артрита могут помочь в подтверждении этого диагноза.

  Анализ СА19-9 и карциноэмбрионального антигена (СЕА) может быть проведен у пациентов с подозрением на злокачественное новообразование гепатобилиарной системы, поскольку он может помочь в диагностике и последующем наблюдении. Следует отметить, что они не являются специфическими для билиарной злокачественности. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) под контролем тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) высокочувствительно и специфично, но бесполезно для исключения злокачественного новообразования. [6]

  Расширение протоков является основным признаком стриктур желчевыводящих путей [1]. Визуализация подозреваемых билиарных стриктур может начинаться с трансабдоминального УЗИ, которое выявляет дилатацию желчевыводящих путей и является высокочувствительным для обнаружения билиарной обструкции и уровня обструкции. Однако он имеет низкий выход для обнаружения стриктур. Злокачественные стриктуры желчных путей с большей вероятностью вызывают серьезное расширение протоков по сравнению с доброкачественными стриктурами желчных путей. Эндоскопическое ультразвуковое исследование обладает высокой чувствительностью и точностью для выявления злокачественных новообразований и используется в качестве метода визуализации при оценке дистальной билиарной обструкции.

  Компьютерная томография (КТ) обладает более высокой чувствительностью, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование при злокачественных новообразованиях желчевыводящих путей, и ее полезность может быть улучшена за счет использования мультидетекторной КТ (МДКТ) и протокола КТ поджелудочной железы для получения дополнительной информации об опухоли инвазия сосудов и обструкция желчевыводящих путей. Он также способен выявлять осложнения обструкции желчевыводящих путей, такие как холангит и абсцессы.[1]

  MRCP может предоставить высококачественные холангиограммы, таким образом установив расположение и протяженность стриктур желчевыводящих путей. Он обеспечивает поперечное сечение и трехмерную реконструкцию билиарного дерева.[5] Это помогает направлять эндоскопическую терапию, особенно если ЭРХПГ противопоказана. MRCP также не имеет ионизирующего излучения, что делает его лучшим вариантом по сравнению с MDCT. Однако его чувствительность и специфичность (которые можно улучшить с помощью диффузионно-взвешенной визуализации, ДВИ) сравнимы с таковыми у ЭРХПГ.[1][5]

  Оценка стриктур желчевыводящих путей с помощью ЭРХПГ может определить этиологию, предоставить образцы ткани для цитологии и гистологии и облегчить терапевтические вмешательства, такие как стентирование обструктивных сегментов стриктур. Однако он связан с панкреатитом после ЭРХПГ и также уступает место более новым технологиям, таким как конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE). Другие новые технологии, полезные для оценки этиологии стриктур желчевыводящих путей, включают флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), прямую пероральную холангиоскопию и внутрипротоковое ультразвуковое исследование.

  Сканирование гепатобилиарной системы с иминодиуксусной кислотой (HIDA) помогает определить уровень утечки желчи и повреждения желчи после холецистэктомии.[14]

  Лечение/управление

  Медикаментозное лечение стриктур желчевыводящих путей в основном ограничивается устранением осложнений, вызванных непроходимостью желчевыводящих путей, а иногда и лечением возбудителя. Поэтому, когда это возможно, часто назначают анальгетики, эмпирические антибиотики, а также гемодинамическую поддержку внутривенными жидкостями с вазопрессорами и инотропами или без них [24]. Также распространены методы лечения, направленные на снижение эффектов повышения билирубинемии. Эти усилия часто носят вспомогательный характер и служат подготовкой к окончательной терапии.[25] Другие формы медикаментозного лечения могут быть направлены на предотвращение дальнейших осложнений, таких как чрезмерное кровотечение из-за коагулопатии, а также тромбоз глубоких вен и сепсис в раннем послеоперационном периоде.

  Целью вмешательств при стриктурах желчевыводящих путей является восстановление проходимости и избежание дополнительных процедур.[11][19] Существуют различные варианты оперативного или интервенционного лечения. Эти варианты могут быть выполнены с помощью эндоскопии, открытой хирургии или чрескожно. Этиология и локализация стриктуры, а также гемодинамическая стабильность пациента и состояние питания могут определять время и тип необходимого вмешательства [25]. Классификация Висмута может дополнительно направлять наиболее подходящий подход, поскольку она предлагает руководство по определению уровня, на котором здоровая билиарная ткань доступна для восстановления и анастомоза.[11] Аналогичным образом, система классификации Страсберга, учитывающая наличие подтекания желчи и боковые повреждения, также может быть полезна в некоторых случаях при выборе наилучшего вмешательства [19].] Кроме того, дооперационное определение злокачественности имеет решающее значение для планирования лечения и предотвращения неоправданной диагностической операции.

  Обычно эндоскопическое лечение является лечением первой линии стриктур желчевыводящих путей.[26] Лечение стриктур желчевыводящих путей включает варианты, показанные ниже

  Общие вмешательства при стриктурах желчевыводящих путей

  Расширение

  • Предпочтительный подход для лечения доброкачественной стриктуры желчевыводящих путей[11]

  • Balloon dilatation used extensively for strictures resulting from primary sclerosing cholangitis[5]

  • Commonly performed endoscopically

  • Tracts resulting from percutaneous transhepatic biliary drainage can be used for access during dilatation[27]

    Стентирование

  • Обычно выполняется эндоскопически

  • Полезен при лечении как доброкачественных, так и злокачественных стриктур общего желчного протока (ОЖП) [2]

  • Используется для снижения гипербилирубинемии или холангита у пациентов перед окончательной операцией [22]

  • Полезно для паллирования в неработающих злокачественных стрикциях

  Установка и мал. или доброкачественная стриктура и является ли желаемый результат паллиативным или излечивающим [25] 

• Связано со значительной заболеваемостью и стоимостью[6]

Обход

• печеночный назначают для паллиативной терапии гипербилирубинемии у пациентов с неоперабельным заболеванием или до завершения неоадъювантной терапии.

  Билиарная сфинктеротомия включает разделение желчного сфинктера Одди и интрадуоденального сегмента общего желчного протока. Это позволяет удалять камни, устанавливать стенты и облегчает эндоскопический доступ для будущей ЭРХПГ. Это также облегчает дилатацию баллона.[18]

  Новые методы лечения стриктур желчевыводящих путей включают магнитно-компрессионный анастомоз (MCA), внутрипротоковую радиочастотную абляцию и биоразлагаемые стенты.[18] Другие методы включают катетеризацию большого диаметра, баллонную дилатацию и установку извлекаемых покрытых стентов.[19] Магнитный компрессионный анастомоз специально использовался для реканализации желчевыводящих путей с благоприятными результатами [3].

  Дифференциальный диагноз

  При диагностике и лечении стриктур желчевыводящих путей наиболее ценным и критически важным является различие между доброкачественной и злокачественной этиологией. Эта дифференциация представляет собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему. Поэтому следует провести тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и диагностическое обследование.[13] Можно рассмотреть возможность добавления других методов, таких как флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), анализ мутаций Kras/p53, внутрипротоковая биопсия и конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE), для повышения диагностической эффективности[6].

  Диагноз холедохолитиаза также следует рассматривать в случаях подозрения на стриктуры желчевыводящих путей.

  Прогноз

  Смертность у пациентов с билиарными структурами зависит от основной этиологии. Билиарные стриктуры, обусловленные хроническим панкреатитом, травмой, лучевой или операционной травмой, имеют хороший прогноз, но стриктуры, возникшие в результате злокачественного и первичного склерозирующего холангита, могут иметь неблагоприятный прогноз, как и стриктуры, возникающие у пациентов с ВИЧ-холангиопатией.

  Осложнения

  Желчные стриктуры могут осложняться хронической слабовыраженной билиарной обструкцией. The complications include:[11]

  • Recurrent cholangitis

  • Ascending cholangitis

  • Gram-negative septicemia

  • Stone formation

  • Hepatic abscesses

  • Secondary biliary cirrhosis

  • Терминальная стадия заболевания печени

  • Cholangiocarcinoma

  Other complications could result from interventional procedures, and these may include:[26]

  • Pancreatitis

  • Cholangitis

  • Bleeding

  • Biliary perforation

  • Additionally Имеются сообщения о дистальной миграции билиарных стентов, приводящей к перфорации двенадцатиперстной кишки [2]. Стенты также могут быть осложнены врастанием или разрастанием опухоли, что делает их нефункциональными.

  Консультации

  Стриктуры желчевыводящих путей часто представляют собой проблему с точки зрения диагностики, что требует междисциплинарного сотрудничества. Аналогично, значительная часть пациентов с доброкачественными стриктурами может иметь затяжное и осложненное течение, требующее многократных консультаций. Таким образом, бригады, оказывающие помощь пациентам со стриктурами желчевыводящих путей, могут включать:0014

• Диагностические рентгенологи

• Хирургические онкологи

• Эндоскописты

• Гастроэнтерологи

• . Практика 9000 4000. Образование для пациентов 9000. Пользовательский, а также невозможные 70002 -летние, а также невозможные. Полученные 70004, а также нельзя датьполдера. диагноз связан с употреблением алкоголя, т.е. алкогольный хронический панкреатит. Пациенты, которым установлены желчные стенты, должны быть обучены распознаванию симптомов и признаков блокировки стентов. Тех, у кого установлены наружные дренажи, следует научить промывать дренажи с соблюдением асептических мер. Наконец, пациент и его опекуны должны быть проинформированы о прогнозе их заболевания.

  Улучшение результатов медицинского персонала

  Стриктуры желчных протоков могут проявляться неспецифическими признаками и симптомами механической желтухи, боли в животе, тошноты, рвоты, лихорадки и лейкоцитоза. Причиной стриктур желчных протоков может быть один из множества диагнозов, который включает доброкачественную и злокачественную этиологию. Сложность этого болезненного процесса заключается в проблемах его диагностики и последующего соответствующего лечения. Неточный диагноз или задержка в лечении могут иметь разрушительные последствия для пациента. В то время как общий хирург почти всегда участвует в уходе за этими пациентами, может возникнуть необходимость проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят гастроэнтерологи, интервенционные радиологи, гепатобилиарные хирурги, хирурги-онкологи и хирурги-трансплантологи.

  Американское общество гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) предлагает руководство по клиническому применению лапароскопической хирургии желчных путей. Что касается повреждений общего желчного протока, в рекомендациях предполагается, что факторы, связанные с повреждением желчных протоков, включают опыт хирурга, возраст пациента, мужской пол и наличие острого холецистита. (Уровень II, степень C) Если происходят крупные повреждения желчных протоков, результаты улучшаются за счет раннего выявления и немедленного направления к опытным специалистам по гепатобилиарной системе для дальнейшего лечения до того, как основной хирург попытается выполнить какое-либо восстановление, если только основной хирург не имеет значительного опыта в реконструкции желчных протоков. (уровень II, класс А)

  Медсестры играют жизненно важную роль во время выздоровления таких пациентов. Они внимательно наблюдают за пациентом на предмет изменений показателей жизнедеятельности и психического состояния по мере выздоровления пациентов. Медсестры помогают своевременно распознать распространенные послеоперационные осложнения, такие как тромбоз глубоких вен и несостоятельность анастомоза. Роль лабораторного персонала и фармацевта также имеет решающее значение. Фармацевт может участвовать в управлении парентеральным питанием для пациентов в критическом состоянии.

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  Иллюстрация стриктуры желчного протока. Печень, желудок, желчный пузырь, пузырный проток, общий желчный проток, проток поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа. Предоставлено Челси Роу. Лечение стриктуры желчевыводящих путей после экстренной панкреатодуоденэктомии по поводу травмы: отчет о двух случаях. Куреус. 2018 18 июня; 10 (6): e2829. [Бесплатная статья PMC: PMC6101440] [PubMed: 30131922]

  2.

  Ферм С., Фишер С., Хассам А., Рубин М., Ким С.Х., Хуссейн С.А. Первичное эндоскопическое закрытие перфорации двенадцатиперстной кишки, вторичной по отношению к миграции билиарного стента: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Представитель J Investig Med по делу о серьезных последствиях, январь-декабрь 2018 г.; 6:2324709618792031. [Бесплатная статья PMC: PMC6088461] [PubMed: 30116760]

  3.

  Liu XM, Yan XP, Zhang HK, Ma F, Guo YG, Fan C, Wang SP, Shi AH, Wang B, Wang HH, Li JH, Zhang XG, Wu R, Zhang XF, Lv Y. Магнитный анастомоз для билиоеюноанастомоза: первое проспективное клиническое испытание. Мир J Surg. 2018 дек;42(12):4039-4045. [PubMed: 29947988]

  4.

  Нараян К.С., Кумар М., Падхи С., Джайн М., Ашдхир П., Покхарна Р.К. Туберкулезная стриктура желчных протоков: редкий клинический случай. Индиан Джей Туберк. 2018 июль; 65 (3): 266-267. [PubMed: 29933873]

  5.

  Табибиан Дж. Х., барон Т. Х. Эндоскопическое лечение первичного склерозирующего холангита. Эксперт Преподобный Гастроэнтерол Гепатол. 2018 июль; 12 (7): 693-703. [PubMed: 29883229]

  6.

  Сингх А., Гелруд А., Агарвал Б. Стриктуры желчевыводящих путей: диагностические соображения и подход. Гастроэнтерол Реп (Oxf). 2015 Февраль;3(1):22-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4324869] [PubMed: 25355800]

  7.

  Могул Ф., Кашьяп С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 1 августа 2022 г. Травма желчных протоков. [PubMed: 31536309]

  8.

  Ковальски А., Кашьяп С., Мэтью Г., Пфайфер С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 8 февраля 2023 г. Клостридиальный холецистит. [PubMed: 28846291]

  9.

  Кашьяп С., Мэтью Г., Кинг К.С. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 1 июля 2022 г. Эмпиема желчного пузыря. [В паблике: 2

46]
10.

Сирас К., Касава Р.Н., Кашьяп С., Калани А.Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 5 июня 2022 г. Восстановление желчных протоков. [PubMed: 30252245]

11.

Shanbhogue AK, Tirumani SH, Prasad SR, Fasih N, McInnes M. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей: текущий всесторонний клинический обзор и визуализация. AJR Am J Рентгенол. 2011 г., август; 197(2):W295-306. [PubMed: 21785056]

12.

Чадха В.К., Бхалла Б.Б., Рамеш С.Б., Гупта Дж., Нагендра Н., Падмеш Р., Ахмед Дж., Шривастава Р.К., Джайсвал Р.К., Прасиджа П. Практика диагностики и лечения туберкулеза в частном секторе: исследование внедрения в индийском городе. Индиан Джей Туберк. 2018 окт; 65 (4): 315-321. [PubMed: 30522619]

13.

Парананди Б., Оппонг К.В. Билиарные стриктуры: эндоскопическая оценка и лечение. Фронтлайн Гастроэнтерол. 2017 апр;8(2):133-137. [Бесплатная статья PMC: PMC5318650] [PubMed: 28261440]

14.

Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Анализ проблемы повреждения желчевыводящих путей при лапароскопической холецистэктомии. J Am Coll Surg. 1995 г., январь; 180 (1): 101–25. [PubMed: 8000648]

15.

Лоренц Дж.М. Лечение злокачественной билиарной обструкции. Семин Интервент Радиол. 2016 декабрь; 33 (4): 259-267. [Бесплатная статья PMC: PMC5088103] [PubMed: 27

4]
16.

Гупта В., Джайн Г. Безопасная лапароскопическая холецистэктомия: Принятие универсальной культуры безопасности при холецистэктомии. Мир J Gastrointest Surg. 201927 февраля; 11 (2): 62-84. [Бесплатная статья PMC: PMC6397793] [PubMed: 30842813]

17.

Chapoy PR, Kendall RS, Fonkalsrud E, Ament ME. Врожденная стриктура общего печеночного протока: необычный случай без желтухи. Гастроэнтерология. 1981 г., февраль; 80 (2): 380-3. [PubMed: 7450427]

18.

Ма МХ, Джаясекеран В., Чонг А.К. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей: распространенность, влияние и стратегии лечения. Клин Эксп Гастроэнтерол. 2019;12:83-92. [Бесплатная статья PMC: PMC6385742] [PubMed: 30858721]

19.

Капур Б.С., Маури Г., Лоренц Дж.М. Лечение стриктур желчевыводящих путей: современный обзор. Радиология. 2018 декабрь; 289(3):590-603. [PubMed: 30351249]

20.

Чун К. Недавние классификации повреждения общего желчного протока. Корейский J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2014 авг;18(3):69-72. [Бесплатная статья PMC: PMC4492327] [PubMed: 26155253]

21.

Паттерсон Дж. В., Кашьяп С., Доминик Э. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 июля 2022 г. Острый живот. [В паблике: 2

22]

22.

Пу Л.З., Сингх Р., Лунг К.К., де Моура Э.Г. Злокачественная билиарная обструкция: фактические данные для передовой практики. Гастроэнтерол Рез Практ. 2016;2016:3296801. [Бесплатная статья PMC: PMC4766322] [PubMed: 26981114]

23.

Costamagna G, Boškoski I. Современное лечение доброкачественных стриктур желчных путей. Энн Гастроэнтерол. 2013;26(1):37-40. [Бесплатная статья PMC: PMC3959511] [PubMed: 24714594]

24.

Dadhwal US, Kumar V. Доброкачественные стриктуры желчных протоков. Мед J вооруженных сил Индии. 2012 июль;68(3):299-303. [Бесплатная статья PMC: PMC3862965] [PubMed: 24532893]

25.

Кукар М., Уилкинсон Н. Хирургическое лечение стриктур желчных протоков. Индийский Дж. Сург. 2015 г., апрель 77(2):125-32. [Бесплатная статья PMC: PMC4484525] [PubMed: 26139967]

26.

Wong MYW, Kaffes AJ. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей: сужение различий между эндоскопическим и хирургическим лечением. Dig Dis Sci. 2018 Октябрь; 63 (10): 2495-2496. [PubMed: 30054841]

27.

Инуи К., Йошино Дж., Миёси Х. Дифференциальная диагностика и лечение стриктур желчевыводящих путей. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2009 Ноябрь; 7 (11 Приложение): S79-83. [PubMed: 19896104]

Стриктуры желчных протоков: фон, патофизиология, этиология

1. Веккио Р., Феррара М., Пуччи Л., Мели Г. , Латтери С. [Лечение ятрогенных поражений общего желчного протока] [Итальянский ]. Минерва Чир . 1995 январь-февраль. 50(1-2):29-38. [Ссылка QxMD MEDLINE].

2. Hanau LH, Steigbigel NH. Острый (восходящий) холангит. Заразить Dis Clin North Am . 2000 сен. 14 (3): 521-46. [Ссылка QxMD MEDLINE].

3. Hastier P, Buckley JM, Peten EP, Dumas R, Delmont J. Долгосрочное лечение стриктур желчных путей из-за хронического панкреатита с помощью металлического стента. Am J Гастроэнтерол . 1999 г., июль 94 (7): 1947–1948. [Ссылка QxMD MEDLINE].

4. Deviere J, Cremer M, Baize M, Love J, Sugai B, Vandermeeren A. Лечение стриктуры общего желчного протока, вызванной хроническим панкреатитом, с помощью саморасширяющихся стентов с металлической сеткой. Гут . 1994 г. 35 января (1): 122-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

5. Камисава Т., Ту Ю., Эгава Н. и др. Поражение поджелудочной железы и желчных протоков при аутоиммунном панкреатите. Мир J Гастроэнтерол . 2006 28 января. 12(4):612-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

6. Сингх А., Гелруд А., Агарвал Б. Стриктуры желчевыводящих путей: диагностические соображения и подход. Gastroenterol Rep (Oxf) . 2015 3 февраля (1): 22-31. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

7. Ли Х.Дж., Чо К.Б. Диагностика злокачественной стриктуры желчевыводящих путей: чем больше, тем лучше. Клин Эндоск . 2018 март 51 (2): 115-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

8. Magistrelli P, Masetti R, Coppola R, et al. Изменение отношения к паллиативной терапии проксимальной злокачественной билиарной обструкции. J Приложение Surg Oncol . 1993. 3:151-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

9. Кляйн А.С., Савадер С., Бердик Дж.Ф. и др. Снижение заболеваемости и смертности от билиарных осложнений после трансплантации печени. Гепатология . 1991 14 ноября (5): 818-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

10. Orons PD, Sheng R, Zajko AB. Стеноз печеночной артерии у реципиентов трансплантата печени: распространенность и холангиографическая картина ассоциированных билиарных осложнений. AJR Am J Рентгенол . 1995 ноябрь 165(5):1145-9. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

11. Моска С., Милитерно Г., Гуардасьоне М.А. и др. Поздние осложнения со стороны желчевыводящих путей после ортотопической трансплантации печени: диагностическая и лечебная роль эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. J Гастроэнтерол Гепатол . 2000 июнь 15 (6): 654-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

12. Шварц Д.А., Петерсен Б.Т., Потеряча Ю.Ю., Гостоут С.Ю. Эндоскопическая терапия стриктур анастомозов желчных протоков, возникающих после трансплантации печени. Гастроинтест Эндоск . 2000 фев. 51(2):169-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

13. Колонна Дж.О. 2-й, Шакед А., Гомеш А.С. и др. Билиарные стриктуры, осложняющие трансплантацию печени. Заболеваемость, патогенез, лечение и исход. Энн Сург . 1992 г., сентябрь 216(3):344-50; обсуждение 350-2. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

14. Сундарам В., Джонс Д.Т., Шах Н.Х. и др. Посттрансплантационные билиарные осложнения в пре- и постмодельной эре терминальной стадии заболевания печени. Трансплантат печени . 2011 17 апреля (4): 428-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

15. webmd.com»> Cherqui D, Palazzo L, Piedbois P, et al. Стриктура общего желчного протока как позднее осложнение лучевой терапии верхних отделов брюшной полости. Дж Гепатол . 1994 июнь 20 (6): 693-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

16. Nakakubo Y, Kondo S, Katoh H, Shimizu M. Стриктура желчевыводящих путей как возможное позднее осложнение лучевой терапии. Гепатогастроэнтерология . 2000 ноябрь-декабрь. 47(36):1531-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].

17. Fan ST, Ng IO, Choi TK, Lai EC. Туберкулез желчных протоков: редкая причина стриктуры желчевыводящих путей. Am J Гастроэнтерол . 1989 г., апрель 84 (4): 413-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

18. Pozsar J, Sahin P, Laszlo F, Topa L. Эндоскопическое лечение дистальных стриктур общего желчного протока, связанных со сфинктеротомией, путем последовательного введения нескольких пластиковых стентов. Гастроинтест Эндоск . 2005 г., июль 62 (1): 85–91. [Ссылка QxMD MEDLINE].

19. Виолончель JP. Заболевания желчевыводящих путей, ассоциированные с вирусом иммунодефицита человека. Дис Печени Семина . 1992 май. 12(2):213-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

20. Нэш Дж.А., Коэн С.А. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей при СПИДе. Гастроэнтерол Клин Норт Ам . 1997 26 июня (2): 323-35. [Ссылка QxMD MEDLINE].

21. Патель А.Х., Харнуа Д.М., Клее Г.Г., ЛаРуссо Н.Ф., Горс Г.Дж. Полезность CA 19-9 в диагностике холангиокарциномы у пациентов без первичного склерозирующего холангита. Am J Гастроэнтерол . 2000 янв. 95(1):204-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

22. Лемпинен М., Изониеми Х., Макисало Х. и др. Расширенное выявление холангиокарциномы с помощью трипсиногена-2 в сыворотке у пациентов с тяжелыми стриктурами желчных протоков. Дж Гепатол . 2007 ноябрь 47(5):677-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

23. Ставропулос С., Ларги А., Верна Э., Баттеццати П., Стивенс П. Внутрипротоковое ультразвуковое исследование для оценки пациентов со стриктурами желчевыводящих путей и отсутствием образования в брюшной полости на компьютерной томографии. Эндоскопия . 2005 г. 37 августа (8): 715-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].

24. Нандалур К.Р., Хуссейн Х.К., Уидок В.Дж. и др. Возможное заболевание желчевыводящих путей: диагностическая эффективность изотропной трехмерной Т2-взвешенной МРХПГ с высоким пространственным разрешением. Радиология . 2008 г., декабрь 249 (3): 883–90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

25. Мэнсфилд Дж. К., Гриффин С. М., Вадехра В., Мэтьюсон К. Проспективная оценка цитологии стриктур желчных путей. Кишка . 1997 май. 40(5):671-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

26. Kipp BR, Stadheim LM, Halling SA, et al. Сравнение рутинной цитологии и флуоресцентной гибридизации in situ для выявления злокачественных стриктур желчных протоков. Am J Гастроэнтерол . 2004 г., 99(9):1675-81. [Ссылка QxMD MEDLINE].

27. Кот Г.А., Сливка А., Тарнаски П. и др. Влияние покрытых металлических стентов по сравнению с пластиковыми стентами на разрешение доброкачественных билиарных стриктур: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА . 2016 22-29 марта. 315(12):1250-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

28. Таль А.О., Финкельмайер Ф., Филманн Н. и др. Несколько пластиковых стентов по сравнению с покрытыми металлическими стентами для лечения стриктур анастомозов после трансплантации печени: проспективное рандомизированное многоцентровое исследование. Гастроинтест Эндоск . 2017 Декабрь 86 (6): 1038-45. [Ссылка QxMD MEDLINE].

29. Gong Y, Huang ZB, Christensen E, Gluud C. Урсодеоксихолевая кислота при первичном билиарном циррозе. Кокрановская система базы данных, версия . 2008 16 июля. CD000551. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

30. Махид С.С., Джафри Н.С., Брангерс Б.К. и др. Мета-анализ холецистэктомии у симптоматических пациентов с положительными результатами сканирования гепатобилиарной системы иминодиуксусной кислотой без камней в желчном пузыре. Арка Сург . 2009 фев. 144(2):180-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

31. Олсен Дж. К., МакГрат Н. А., Шварц Д. Г., Катклифф Б. Дж., Стерн Дж. Л. Двойное слепое рандомизированное клиническое исследование по оценке обезболивающей эффективности кеторолака по сравнению с буторфанолом у пациентов с подозрением на желчную колику в отделении неотложной помощи. Академия скорой медицинской помощи . 2008 г. 15 августа (8): 718-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

32. Висмут Х., Накаш Р., Даймонд Т. Стратегии лечения при резекции холангиокарциномы ворот ворот. Энн Сург . 1992 г., янв. 215(1):31-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

33. Bjornsson E, Lindqvist-Ottosson J, Asztely M, Olsson R. Доминантные стриктуры у пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Am J Гастроэнтерол . 2004 март 99 (3): 502-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

34. Yoon WJ, Брюгге WR. Эндоскопическая оценка стриктур желчных протоков. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2013 г. 23 апреля (2): 277-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

35. Bueno JT, Gerdes H, Kurtz RC. Эндоскопическое лечение закупоренных желчных стентов: опыт онкологического центра. Гастроинтест Эндоск . 2003 Декабрь 58 (6): 879-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

36. Frattaroli FM, Reggio D, Guadalaxara A, Illomei G, Pappalardo G. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей: обзор 21-летнего опыта. J Am Coll Surg . 1996 ноябрь 183(5):506-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].

37. Гиббонс Дж. К., Уильямс С. Дж. Прогресс в эндоскопическом лечении доброкачественных стриктур желчевыводящих путей. J Гастроэнтерол Гепатол . 1998 г., 13 февраля (2): 116-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

38. Ishizuka D, Shirai Y, Hatakeyama K. Ишемическая стриктура желчевыводящих путей из-за диссекции лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки. Гепатогастроэнтерология . 1998 ноябрь-декабрь. 45(24):2048-50. [Ссылка QxMD MEDLINE].

39. com»> Итани К.М., Тейлор Т.В. Проблема терапии стриктуры общего желчного протока, связанной с панкреатитом. Am J Surg . 1995 г., декабрь 170 (6): 543-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

40. Kadir S, White RI Jr. Дилатация стриктур желчевыводящих путей: многоцентровый обзор клинического ведения 73 пациентов. Радиология . 1987 г., янв. 162 (1 pt 1): 286. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

41. Kim KH, Sung CK, Park BG и др. Клиническое значение внутрипеченочной билиарной стриктуры в эффективности резекции печени по поводу внутрипеченочных камней. J Гепатобилиарная хирургия поджелудочной железы . 1998. 5(3):303-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

42. Леви М.Дж., Барон Т.Х., Клейтон А.С. и др. Проспективная оценка передовых молекулярных маркеров и методов визуализации у пациентов с неопределенными стриктурами желчных протоков. Am J Гастроэнтерол . 2008 май. 103(5):1263-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

43. Липсетт П.А., Питт Х.А., Коломбани П.М., Бойтнотт Дж.К., Кэмерон Дж.Л. Киста холедоха. Изменение модели представления. Энн Сург . 1994, ноябрь 220(5):644-52. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

44. Ломбард М., Фаррант М., Карани Дж., Вестаби Д., Уильямс Р. Улучшение желчно-кишечного дренажа при первичном склерозирующем холангите: опыт применения эндоскопических методов. Кишка . 1991 32 ноября (11): 1364-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

45. Майер М., Колер Б., Бенц С., Корбер Х., Риманн Дж. Ф. [Чрескожная чреспеченочная холангиоскопия (ЧТХС) — важное дополнение в диагностике и терапии заболеваний желчевыводящих путей (показания, техника и результаты)] [нем.]. Z Гастроэнтерол . 1995 г. 33 августа (8): 435-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

46. McDonald ML, Farnell MB, Nagorney DM, Ilstrup DM, Kutch JM. Доброкачественные стриктуры желчевыводящих путей: лечение и исход с помощью современного подхода. Хирургия . 1995 окт. 118(4):582-90; обсуждение 590-1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

47. Mendler MH, Bouillet P, Sautereau D, et al. Значение МР-холангиографии в диагностике обструктивных заболеваний желчевыводящих путей: исследование 58 случаев. Am J Гастроэнтерол . 1998 г., декабрь 93 (12): 2482-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

48. Мур А.В. мл., Ильескас Ф.Ф., Миллс С.Р. и др. Чрескожное расширение доброкачественных желчных стриктур. Радиология . 1987 июнь 163(3):625-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

49. Моррисон М.С., Ли М.Дж., Сайни С., Бринк Д. А., Мюллер П.Р. Чрескожная баллонная дилатация доброкачественных стриктур желчных путей. Радиол Клин Норт Ам . 1990 28 ноября (6): 1191-201. [Ссылка QxMD MEDLINE].

50. Nealon WH, Urrutia F. Долгосрочное наблюдение после билиоэнтерального анастомоза по поводу доброкачественной стриктуры желчных протоков. Энн Сург . 1996 июнь 223(6):639-45; обсуждение 645-8. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

51. Pereira-Lima JC, Jakobs R, Maier M, et al. Эндоскопическое билиарное стентирование для паллиативного лечения рака поджелудочной железы: результаты, прогностические факторы выживаемости и сравнение стентов 10-French и 11,5-French. Am J Гастроэнтерол . 1996 г., октябрь 91 (10): 2179-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

52. Рош Т., Хофрихтер К., Фримбергер Э. и др. ЭРХПГ или ЭУЗИ для тканевой диагностики стриктур желчевыводящих путей? Проспективное сравнительное исследование. Гастроинтест Эндоск . 2004 г. 60 сентября (3): 390-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

53. Рослин Дж.Дж., Биннс Г.С., Хьюз Э.Ф. Открытая холецистэктомия. Современный анализ 42 474 пациентов. Энн Сург . 1993 авг. 218(2):129-37. [Ссылка QxMD MEDLINE].

54. Шах Р.Дж., Лангер Д.А., Антиллон М.Р., Чен Ю.К. Холангиоскопия и холангиоскопическая щипцовая биопсия у больных с неопределенной панкреатобилиарной патологией. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2006 г., 4 февраля (2): 219-25. [Ссылка QxMD MEDLINE].

55. Smits ME, Rauws EA, van Gulik TM, et al. Отдаленные результаты эндоскопического стентирования и хирургического дренирования стриктуры желчевыводящих путей на фоне хронического панкреатита. Бр Дж Сург . 1996 июнь 83(6):764-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

56. webmd.com»> Теннер С., Ростон А., Лихтенштейн Д. и др. Эозинофильная холангиопатия. Гастроинтест Эндоск . 1997 март 45 (3): 307-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

57. Токки А., Маццони Г., Лиотта Г. и др. Лечение доброкачественных стриктур желчевыводящих путей: билиарный тонкокишечный анастомоз против эндоскопического стентирования. Арка Сург . 2000 фев. 135(2):153-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

58. Витале Г.К., Джордж М., Макинтайр К. Эндоскопическое лечение доброкачественных и злокачественных билиарных стриктур. Am J Surg . 1996 июнь 171(6):553-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

59. Витале Г.К., Ларсон Г.М., Джордж М., Татум К. Лечение злокачественной билиарной стриктуры с помощью саморасширяющегося металлического стента. Surg Endosc . 1996 10 октября (10): 970-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].