Таблица локализация абдоминальной боли при различных заболеваниях жкт: Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии | Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В.

Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии | Яковенко Э.П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А., Иванов А.Н., Прянишникова А.С., Попова Е.В., Григорьева Ю.В.

Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии

01 сентября 2009

Поделиться материалом Распечатать Добавить в избранное

• Яковенко Э.П.
,
• Яковенко А.В.
,
• Агафонова Н. А.
,
• Иванов А.Н.
,
• Прянишникова А.С.
,
• Попова Е.В.
,
• Григорьева Ю.В.

Для цитирования: Яковенко Э. П., Яковенко А.В., Агафонова Н.А. и др. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии. РМЖ. 2009;2:48.

Абдоминальная боль является ведущим симптомом, свидетельствующим о наличии органической пато­логии и/или функциональных расстройств органов пи­ще­варения, требующих уточнения механизмов их раз­ви­тия и подбора эффективной терапии.

Боль — это субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например, при пальпации). В формировании болевого абдоминального синдрома участвуют два типа рецепторов: висцеральные ноцицепторы и окончания чувствительных нервных волокон, раздражение которых вызывает формирование соответственно ноцицептивной или нейропатической боли. Висцеральные ноцицепторы, в свою очередь, включают три типа болевых рецепторов: высокопороговые механорецепторы, которые реагируют только на выраженный стимул, в частности, мышечный спазм, ноцицепторы «интенсивности», возбуждающиеся в ответ на слабые стимулы и немые ноцицепторы, которые активизируются при наличии повреждений тканей [5,14].


Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной и серозной оболочке их стенок. Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких как печень, почки, селезенка, и их растяжение сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы.

Причины развития абдоминальных болей многообразны [9,14]. Этиологическая классификация абдоминальных болей представлена в таблице 1.
Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро, реже – постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов) и хронические, которые сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев. В зависимости от локализации и силы воздействия повреждающего фактора боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные [6,14].
Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов, связанных с патологией органов брюшной полости и проводится симпатическими волокнами. Основными пусковыми факторами для ее возникновения являются быстрое повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения. По механизму развития висцеральные боли условно могут быть разделены на спастические, обусловленные спазмом гладкой мускулатуры желудочно–кишечного тракта (ЖКТ), дистензионные, связанные с гипомоторной дискинезией гладкой мускулатуры и растяжением полого органа, перитонеальные, в основе которых лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины и сосудистые.
Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинномозговых нервов и ее возникновение связано с патологическими процессами, сопровождающимися повреждением брюшной стенки и/или брюшины.
Дифферен­циаль­но–диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в таблице 2.
Иррадиирующая боль локализуется в различных областях, удаленных от патологического очага. Она возникает в тех случаях, когда импульс висцеральной боли чрезмерно интенсивен (например, прохождение камня) или при анатомическом повреждении органа (например, ущемление кишки). Иррадиирующая боль передается на участки поверхности тела, которые имеют общую корешковую иннервацию с пораженным органом брюшной области.
Психогенная боль возникает при отсутствии висцеральных или соматических причин или последние играют роль пускового или предрасполагающего фактора. Особая роль в ее возникновении принадлежит депрессии, которая часто протекает скрыто и не осознается самими пациентами. Тесная связь депрессии с хронической абдоминальной болью объясняется общими биохимическими процессами, и в первую очередь недостаточностью моноаминергических (серотонинергических) механизмов. Это подтверждается высокой эффективностью антидепрессантов (особенно ингибиторов обратного захвата серотонина) в лечении данного болевого синдрома.
Основными признаками данных болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер и сочетание с другими локализациями: головная боль, боль в спине, во всем теле [2].
Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и у больных с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая дискинезия гладкой мускулатуры, при которой наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли и диспепсических расстройств, таких как запоры, метеоризм, отрыжка, изжога, тошнота, реже – рвота. При этом интенсивность боли и тяжесть диспепсических нарушений пропорциональна скорости нарастания и высоте давления в полом органе.

Среди больных, обращающихся к гастроэнтерологу, до 50% имеют заболевания, симптомы которых обус­лов­лены гипермоторной, и в первую очередь спастической дискинезией гладкой мускулатуры ЖКТ. Клас­си­ческим примером клинических проявлений спастической дискинезии кишечника является СРК, а билиарной системы – функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди [8].
Синдром раздраженной кишки (СРК) – функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальные боли и симптомы кишечной диспепсии не связаны со структурными изменениями кишечной стенки, а также метаболическими или опухолевыми процессами. Согласно Римскому консенсусу III (2006 г.) диагностические критерии СРК включают: наличие рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта, продолжающихся, по крайней мере, 3 дня в месяц в течение последних 3 месяцев на протяжении 6 месяцев, предшествующих установлению диагноза, в сочетании со следующими признаками (не менее двух): улучшение после дефекации; начало, связанное с изменением частоты стула; начало, связанное с изменением формы (внешнего вида) кала.
Симптомы, подтверждающие диагноз, но не являющиеся частью диагностических критериев СРК, включают: нарушение частоты стула – стул менее трех раз в неделю или более 3 раз/сут.; нарушение формы кала – твердый или бобовидный, разжиженный или водянистый; натуживание на протяжении акта дефекации или безотлагательность акта дефекации или чувство неполного опорожнения кишечника; выделение слизи; наличие вздутия.
Согласно Римским критериям III выделены следующие типы СРК:
1. СРК с запором – при наличии твердого или бобовидного кала при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие разжиженного (кашицеобразного) или водянистого кала при < 25 % из общего числа опорожнений кишечника.

2. СРК с диареей, при котором имеет место кашицеобразный или водянистый кал при >25% из общего числа опорожнений кишечника, однако допускается и наличие твердого или бобовидного кала при <25% из общего числа опорожнений кишечника.
3. СРК смешанного типа, при котором имеет место чередование твердого или бобовидного кала и кашицеобразного или водянистого кала при

Спастическая абдоминальная боль в клинической практике

Резюме. Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома играет спастическая боль при различной патологии желудочно-кишечного тракта, являющаяся одним из наиболее частых поводов для вызова скорой медицинской помощи и госпитализации пациентов в хирургические и терапевтические отделения. При отсутствии необходимости экстренного хирургического вмешательства основным способом купирования спастической абдоминальной боли (как органического, так и функционального генеза) является введение анальгетиков и спазмолитических средств. В настоящее время с этой целью все чаще применяют комбинированные препараты, обеспечивающие быстрое и эффективное обезболивание и устранение спазма гладких мышц. Примером такой комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария), широко применяющийся во многих странах мира для лечения пациентов с абдоминальной болью спастического происхождения.

Актуальность проблемы

Острую абдоминальную боль рассматривают как ургентную ситуацию: хирургическая оценка этого распространенного в клинической практике симптома необходима для опровержения или подтверждения острой хирургической патологии. В США из 5–10 млн человек, ежегодно обращающихся за медицинс­кой помощью с жалобами на острую боль в животе, у 40% диагностируют признаки острого живота. В то же время у каждого четвертого отмечают «функциональную», или «неспецифическую» абдоминальную боль (Бабак О.Я., 2006).

Следует отметить, что функциональные расстройства (ФР) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) чрезвычайно распространены в популяции: у 20–30% населения земного шара отмечают те или иные их проявления. При этом большинство ФР сопровождается гиперкинетическими реакциями гладких мышц и развитием спазма (Вейн А.М. (ред.), 2000; Белоусова Е.А., 2002). По данным Э.П. Яковенко и соавторов (2009), почти у половины всех больных гастроэнтерологического профиля (в том числе с органической патологией органов пищеварения) отмечают симптомы гипермоторной, и в первую очередь — спастической, дискинезии гладких мышц ЖКТ.

Нередко спазм гладких мышц при ФР ЖКТ является ведущим проявлением заболевания и главной причиной боли. Так, функциональная дисфагия, функциональная боль за грудиной, пилороспазм, кишечные дисфункции (синдром раздраженного кишечника, функциональная диарея, функциональный запор, функциональная абдоминальная боль) в большинстве случаев проявляются нарушением кишечного транзита и спастической болью в животе.

Нарушение эвакуации желчи и растяжение желчного пузыря (ЖП) при ФР его работы также сопровождается абдоминальной болью спастического характера. Среди факторов, способствующих развитию дисфункции ЖП, существует и ряд специфических причин (генетически обусловленная патология гладких мышц ЖП, дискоординация работы ЖП и пузырного или общего желчного протока, воспалительные изменения стенки ЖП и др.) (Белоусова Е.А., 2002).

По данным А.А. Ильченко (2004), 85–90% всех нарушений функции желчевыводящей системы возникает в результате развития органической билиарной патологии. При этом основными причинами боли являются спазм гладких мышц, перерастяжение стенки ЖП и желчных протоков в результате развития билиарной гипертензии, механическое раздражение стенки ЖП и протоковой системы билиарным сладжем или конкрементом.

Тесная анатомо-функциональная взаимосвязь билиарной системы и гастропанкреатодуоденальной зоны обусловливает смешанный характер боли при билиарной патологии. Так, дисфункция сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинк­тера Одди) проявляется симптомами поражения билиарного тракта, поджелудочной железы или обоими симптомокомплексами. Нарушения работы сфинктерного аппарата также могут быть вызваны органическими нарушениями (стенозом сфинк­тера Одди или дистальной части общего желчного протока после холецистэктомии, опухолью большого дуоденального (Фатерова) соска).

Спастическая абдоминальная боль при органической патологии ЖКТ (пилороспазм при язвенной болезни, спазм шейки ЖП при желчнокаменной болезни и др.) имеет вторичный характер и усугубляет болевой синдром, вызванный основным деструктивным, воспалительным или нео­пластическим процессом (Белоусова Е.А., 2002).

Таким образом, в симптомокомплексе различных заболеваний ЖКТ спастическая висцеральная боль является ведущим клиническим проявлением органической и/или функциональной патологии.

Патофизиологические механизмы развития спастической висцеральной боли

В формировании абдоминальной боли участвуют висцеральные болевые рецепторы (ноцицепторы) и окончания чувствительных нервных волокон. Висцеральные ноцицепторы включают:

• высокопороговые механорецепторы (находятся в сердце, пищеводе, бронхах, желчевыводящих путях, тонкой и толстой кишке, мочеточнике, мочевом пузыре, матке), которые реагируют только на выраженный стимул (например чрезмерное сокращение и спазм полых органов), формируя острую боль;
• ноцицепторы «интенсивности» (находятся в сердце, пищеводе, толстой кишке, мочевом пузыре), возбуждающиеся в ответ на слабые механические стимулы;
• «немые», или «молчащие», ноцицепторы, которые активизируются только при повреждении клеток в результате воспаления, ишемии, некроза и обусловливают длительную диффузную боль (Баранская Е. К., 2009; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Болевые рецепторы локализуются в мышечной и серозной оболочке стенок полых органов и капсуле паренхиматозных органов брюшной полости. Брыжейка и париетальная брюшина также обладают чувствительностью к болевым стимулам, тогда как висцеральная брюшина и большой сальник ее лишены (Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Истинно висцеральная боль возникает при возбуждении ноцицепторов в результате растяжения стенки полого органа (в комбинации с сокращением его гладких мышц) или капсулы паренхиматозного органа, натяжении брыжейки, сосудистых нарушениях. Таким образом, по механизму развития выделяют: спастическую (обусловленную спазмом гладких мышц ЖКТ), дистензионную (связанную с гипомоторной дискинезией гладких мышц и растяжением полого органа), перитонеальную (в основе которой лежит натяжение капсулы или висцерального листка брюшины) и сосудистую висцеральную боль (Садовникова И.И., 2009; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Сообщение о ноцицептивном раздражении, воспринятое болевыми рецепторами, передается по различным каналам периферической нервной системы (в большинстве случаев проводниками висцеральной боли являются немиелинизированные С-волокна малого диаметра, обладающие низкой скоростью проведения импульса, при раздражении которых ощущается отсроченная тупая диффузная жгучая длительная боль) и затем обрабатывается в центральной нервной системе сложным нейрофизиологическим комп­лексом, включающим как специфические, так и неспецифические механизмы (Лиманский Ю. П., 1986; Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О., 2002; Хвисюк А.Н., Федоренко Н.А., 2007; Баранская Е.К., 2009).

Регуляция моторной функции ЖКТ

Моторная функция ЖКТ контролируется многочисленными регулирующими влияниями со стороны центральной и периферической нервной системы, а также большой группой желудочно-кишечных пептидов и биоактивных молекул, действующих на уровне подслизистого (Мейснеровского) и межмышечного (Ауэрбаховского) нервных сплетений ЖКТ. Все компоненты этой системы поддерживают равновесие между стимулирующими и ингибирующими импульсами, что способствует поддержанию нормального тонуса и сократительной активности гладких мышц.

Вегетативная нервная система (внешняя иннервация двигательной функции ЖКТ) оказывает разнонаправленное сбалансированное действие: парасимпатичес­кая стимуляция вызывает сокращение, симпатическая — расслабление гладких мышц. Таким образом, усиление парасимпатических или ослабление симпатических влияний способствует нарушению двигательной функции ЖКТ. Наличие интрамуральных нейронов в межмышечном сплетении (внутренняя иннервация) позволяет осуществлять автономный контроль двигательной активности ЖКТ (Белоусова Е.А., 2002; Садовникова И.И., 2009).

Немаловажную роль в развитии спастической абдоминальной боли играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов, контролирующих основные кишечные функции.

Серотонин, активирующий несколько подтипов рецепторов (наиболее изучены 5-НТ₃ и 5-НТ₄), играет существенную роль в регуляции моторики ЖКТ, вызывая диаметрально противоположные эффекты. Так, его связь с рецепторами 5-НТ₃ способствует расслаблению, с 5-НТ₄ — сокращению мышечного волокна.

Определенная роль в регуляции моторной функции кишечника отводится эндогенным опиатам: при связывании их с μ- и δ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ- рецепторами — замедление моторики ЖКТ.

Субстанция Р (группа тахикининов), связываясь с рецепторами миоцитов, повышает моторную функцию последних за счет прямой активации и выделения ацетилхолина.

Соматостатин может как стимулировать, так и ингибировать интрамуральные нейроны, что приводит к аналогичным изменениям моторики.

Непосредственное влияние полипептида мотилина на рецепторы мышечных клеток повышает тонус нижнепищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка и усиливает сократительную активность толстого кишечника.

Вазоактивный интестинальный пептид (преимущественная область секреции — подслизистое и межмышечное сплетения в толстом кишечнике) способствует расслаблению мышц нижнепищеводного сфинк­тера, фундальной части желудка, толстой кишки (Белоусова Е.А., 2002; Ивашкин В.Т. (ред), 2003; Садовникова И.И., 2009).

Таким образом, патогенез гладкомышечного спазма, независимо от уровня поражения, обусловлен нарушением взаи­модействий между больным органом-­мишенью и регуляторными системами, поскольку любой висцеральный орган и весь ЖКТ в целом находятся под контролем многочисленных регулирующих влияний (Белоусова Е.А., 2002).

Механизмы сокращения и расслабления гладких мышц

Состояние сократительного аппарата гладкомышечных клеток находится в прямой зависимости от ионного состава, где главенствующую роль играют ионы кальция (Са²⁺). Повышение их концентрации в цитоплазме миоцитов сопровождается сокращением, а снижение — релаксацией мышечного волокна.

Транспорт ионов Са²⁺ через клеточные мембраны осуществляется посредством специальных кальциевых, или медленных, каналов, которые представлены встроенными в мембрану клетки макромолекулярными белками, содержащими рецепторы, распознающие ионы Са²⁺. В регуляции транспорта ионов Са²⁺ участвует ряд нейрогенных медиаторов — ацетилхолин, катехоламины (норадреналин), серотонин, холецистокинин, мотилин и др. Так, связывание ацетилхолина с М-холинорецепторами способствует открытию натриевых каналов и вхождению ионов натрия в клетку, что сопровождается деполяризацией мембраны и открытием потенциалзависимых кальциевых каналов, через которые ионы Са²⁺ поступают в клетку. Взаимодействуя с цитоплазматическим кальцийсвязывающим белком кальмодулином, они активируют киназу легких цепей двигательного белка миозина. Последняя отщепляет фосфорный остаток от молекулы аденозинтрифосфорной кислоты, связанной с волокнами миозина. Благодаря этому миозин приобретает способность к взаимодействию с другим двигательным белком — актином. В результате между актином и миозином устанавливаются «молекулярные мостики», благодаря которым они «сдвигаются» по отношению друг к другу, что приводит к укорочению клетки.

Одним из условий, необходимых для сокращения мышечного волокна, является высокая активность фермента фосфоди­эстеразы, которая участвует в расщеплении циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), молекулы которых снижают содержание ионов Са²⁺ в цитоплазме и тем самым способствуют снижению сократительной активности клетки (Ивашкин В.Т. (ред), 2003; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Основной механизм снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц зависит от импульсов со стороны симпатической нервной системы и стимуляции норадреналином α₁-адренегических рецепторов наружной мембраны миоцитов, что приводит к открытию быстрых ионных каналов, утечке положительно заряженных ионов из клетки и ее гиперполяризации. В условиях нарастания мембранного потенциала медленные кальциевые каналы прекращают функционировать, концентрация цитозольного Са²⁺ резко падает и наступает релаксация мышечного волокна.

Клиническая характеристика спастической абдоминальной боли

Классическое проявление висцеральной абдоминальной боли — колика (греч. kōlikē — кишечная болезнь) — характеризуется схваткообразной болью в животе высокой интенсивности, при которой периоды нарастания боли чередуются со «светлыми промежутками». Во время очередной «схватки» интенсивность боли быстро нарастает, затем наступает «плато» — период, когда выраженность боли максимальна по интенсивности (продолжается от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает. Между приступами болевые ощущения полностью отсутствуют (Губергриц Н.Б., 2010).

Коликообразная боль, как правило, характеризуется высокой интенсивностью. На высоте боли пациенты беспокойны, часто меняют положение тела, мечутся либо принимают вынужденную позу, стараясь найти положение, которое уменьшит страдания.

При чрезмерной интенсивности импульса (например при прохождении камня) или анатомическом повреждении органа (например ущемлении кишки) возникает иррадиирующая боль в участках тела, имеющих общую корешковую иннервацию с пораженным органом (Бабак О.Я., 2006; Яковенко Э.П. и соавт., 2009).

Висцеральная боль характеризуется отсутствием четкой локализации — зоны восприятия ее, как правило, размыты. При повреждении пищевода, желудка, ЖП, билиарных протоков, поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной; при патологии тонкой, слепой кишки — мезогастральной; при поражении толстой кишки, органов малого таза — гипогастральной области. При этом боль ощущается ближе к срединной линии живота, поскольку внутренние органы имеют билатеральную иннервацию.

Абдоминальная боль редко отмечается как самостоятельный симптом и часто сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, ощущением переполнения в желудке, метеоризмом, поносом, запором и другими симптомами. При острой висцеральной боли нередко отмечают сопутствующие вегетативные реакции (слабость, бледность, потливость, одышку и др. ), лихорадку рефлекторного генеза, локальное напряжение мышц передней брюшной стенки (Баранская Е.К., 2005; Садовникова И.И., 2009).

Дифференциально-диагностические признаки различных типов висцеральной абдоминальной боли представлены в таблице.

Таблица. Характеристика висцеральной абдоминальной боли (Яковенко Э.П. и др., 2009)

Показатель	Висцеральная боль, обусловленная
	гипертонической (спастической) и гиперкинетической дискинезией полого органа	гипотонической дискинезией полого органа	растяжением капсулы, брыжейки органа
Характер	Острая или тупая, приступообразная, жгучая	Давящая, тупая, монотонная	Острая, колющая, тянущая, сверлящая, режущая, кинжальная
Локализация	Разлитая, неопределенная, чаще по срединной линии	Разлитая, неопределенная, по срединной линии	Разлитая, но может соответствовать пораженному органу
Длительность	От минуты до месяцев	Длительная (от недели до месяцев)	Длительная (от недели до месяцев)
Ритмичность (связь с приемом пищи, временем суток, актом дефекации и др. )	Характерна (ритм может быть правильным и неправильным)	Неотчетлива	Усиливается при физических нагрузках, в определенных положениях тела, в ночные часы
Иррадиация	Возникает при интенсивном характере и соответствует пораженному органу	Отсутствует	Характерна и соответствует пораженному органу
Болезненность при пальпации	В месте локализации боли	В месте локализации боли	В месте локализации больного органа
Лекарственная терапия	Эффективны спазмолитические препараты	Эффективны прокинетики	Эффективны анальгетики (возможно сочетание с миотропными спазмолитиками)
Клинические примеры	Неосложненная язвенная болезнь, хронический обструктивный панкреатит, синдром раздраженного кишечника, желчная колика, функциональное нарушение сфинктера Одди, спастическая дискинезия толстой кишки, ассоциированная с любым заболеванием органов пищеварения (дивертикулярная болезнь, язвенный колит и др. ), тенезмы при патологии прямой кишки	Гастродуоденостаз, гипомоторная дискинезия кишечника, функциональное расстройство ЖП гипомоторного типа	Острый панкреатит, хронический кальцифицирующий панкреатит, поражение лимфатических узлов, острый гепатит, опухоли органов брюшной полости

Купирование спастической абдоминальной боли: Спазмалгон

Известно, что пациентам с неуточненным диагнозом и/или признаками острого живота введение анальгетиков противопоказано. Так, большинство авторов считают ошибочным решение купировать острую абдоминальную боль на догоспитальном этапе в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии: обезболивание может затруднить диагнос­тику и создать впечатление мнимого благополучия. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от нехирургических причин боли в животе трудно, по­этому при любых проявлениях острой абдоминальной боли от применения анальгетиков следует воздержаться (Бабак О. Я., 2006). В то же время клиническая практика свидетельствует, что в большинстве случаев приступ спастической абдоминальной боли сопровождается значительно выраженным болевым синдромом: страдания пациента в этот период настолько мучительны, что требуют обезболивания. Таким образом, при отсутствии необходимости экстренного оперативного вмешательства применение анальгетиков является необходимым компонентом лечения.

Спазмолитическая терапия не сопровождается непосредственным вмешательством в механизмы болевой чувствительности, не затрудняет диагностику острой хирургической патологии (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003). Кроме того, применение спазмолитиков в данном случае является патофизиологически обоснованным. Так, с целью достижения релаксационного эффекта на периферическом уровне, снижения сократительной активности гладких мьшц, устранения спазма и восстановления нормального транзита показано применение релаксантов гладких мышц ЖКТ — холинолитиков и миотропных спазмолитиков, терапевтический эффект которых основан на вмешательстве в механизмы сокращения гладкомышечных клеток.

Антихолинергические средства обладают способностью блокировать мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация ионов Са²⁺, что в конечном итоге приводит к расслаблению мышечного волокна. В настоящее время применение антихолинергических средств в купировании спастической боли считается абсолютно обоснованным и достаточно эффективным. В свою очередь, миотропные спазмолитики, являющиеся препаратами выбора для устранения спазма любого генеза и купирования боли (особенно при ФР), способствуют расслаблению гладких мышц, что сопровождается снижением тонуса полого органа и внутрипросветного давления, восстановлением пассажа содержимого и улучшением кровоснабжения стенки органа (Белоусова Е.А., 2002).

В настоящее время для купирования боли спастического характера все чаще применяют комбинированные препараты, активные компоненты которых обладают взаимодополняющими механизмами действия и способствуют быстрому и эффективному устранению и боли, и спазма.

Оптимальным примером такой комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария). Согласно унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системе АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system), препарат относят к спазмолитическим средствам в комбинации с анальгетиками (код препарата — А03D А02) (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010). В его составе — три действующих вещества (ненаркотический анальгетик метамизол натрий, миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и антихолинергичес­кое средство фенпивериния бромид), оказывающих выраженный анальгезирующий и спазмолитический эффект.

Представитель нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) группы производных пиразолона — метамизол натрий, входящий в состав препарата Спазмалгон, с 1922 г. известен клиницистам как лекарственное средство, обладающее мощным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом в сочетании с менее выраженной противовоспалительной и спазмолитической активностью (Fendrich Z. , 2000). Отметим, что НПВП нашли широкое применение во всем мире и включены в алгоритмы обезболивающей терапии при болевом синдроме различной степени выраженности (Мазуренко О., 2006). За долгую историю применения фармакологические свойства метамизола натрия подробно изучены, а терапевтическая эффективность подтверждена многими исследованиями. В настоящее время препарат по-прежнему очень популярен во многих странах в качестве монокомпонента терапии и в комбинации со спазмолитиками.

По сути метамизол натрий является пролекарством — предшественником лекарственного средства, который превращается в организме в активную форму. Хорошо всасываясь в пищеварительном тракте, он гидролизируется с образованием активного метаболита, 50–60% которого связывается с белками плазмы крови.

Механизм противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действия метамизола натрия обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы и блокированием синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты (напомним, что являясь медиаторами воспалительного процесса, эти вещества повышают чувствительность ноцицепторов и таким образом участвуют в механизме восприятия боли). Помимо этого, под влиянием метамизола натрия происходит нарушение проведения болевых экстра- и проприоцептивных импульсов, повышение порога возбудимости таламических центров болевой чувствительности, повышение теплоотдачи (Денисенко П.П. и соавт., 2004; Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

Благодаря вышеуказанным свойствам метамизол натрий незаменим при сильной боли, обусловленной спазмом гладких мышц. Его высокая анальгезирующая активность подтверждена в ряде контролируемых исследований (Бутров А.В. и соавт., 2009), а по наблюдениям некоторых авторов, при применении в равных дозах анальгезирующий эффект препарата сравним и в отдельных случаях даже превосходит таковой некоторых опиоидных анальгетиков (Schmieder G. et al., 1993; Fendrich Z., 2000; Haen Е., 2007). Обзор литературы, проведенный F. Arellano, J.A. Sacristán (1990), свидетельствует о целесообразности парентерального введения метамизола натрия в качестве препарата первого выбора при колике в случаях необходимости применения ненаркотических анальгетиков. По наблюдениям Z. Fendrich (2000), побочные эффекты терапии метамизолом натрием выражены нечетко, а лекарственное взаимодействие — минимально, что делает возможным его применение для купирования болевого синдрома различного происхождения.

Второй активный компонент препарата Спазмалгон — питофенона гидрохлорид — обладает прямым миотропным (по отношению к гладким мышцам) спазмолитическим (папавериноподобным) действием. По механизму релаксирующего действия питофенона гидрохлорид является ингибитором фосфодиэстеразы (последняя, как отмечено выше, разрушает внутриклеточный цАМФ и цГМФ, участвующие в механизмах регуляции гомеостаза Са²⁺ в миоцитах). Это способствует накоплению в миоците цАМФ и цГМФ, что снижает концентрацию Са²⁺ и приводит к расслаблению гладких мышц. Выраженный и продолжительный антиспастический эффект питофенона гидро­хлорида подтвержден в исследованиях in vitro и in vivo, проведенных S. Bal-Tembe и соавторами (1997).

Фенпивериния бромид, оказывая М-холиноблокирующее действие, способствует дополнительному расслаблению гладких мышц ЖКТ.

Таким образом, выраженная спазмолитическая и анальгезирующая активность препарата Спазмалгон позволяют применять его с целью симптоматического лечения приступов желчной и кишечной колики, спастической дискинезии желчевыводящих путей и другой патологии, сопровождающейся абдоминальной болью спастического характера.

Форма выпуска препарата (раствор для внутримышечного введения в ампулах по 2 и 5 мл) удобна при необходимости быстрого купирования боли как в домашних условиях, так и в стационаре. При острых эпизодах боли препарат применяют однократно (при необходимости дозу повторяют через 6–8 ч) или короткими курсами — 2–3 дня. После достижения быстрого терапевтического эффекта можно продолжить лечение пероральными обезболивающими и спазмолитическими средствами.

Литература

Нижние желудочно-кишечные кровотечения: основы практики, фон, анатомия

1. Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Спиральная КТ при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро Радиол . 2003 13 января (1): 114-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

2. Yamaguchi T, Yoshikawa K. Расширенная КТ для начальной локализации активного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Визуализация брюшной полости . 2003 сентябрь-октябрь. 28(5):634-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

3. Talley NJ, Jones M. Самооценка ректального кровотечения в сообществе Соединенных Штатов: распространенность, факторы риска и обращение за медицинской помощью. Am J Гастроэнтерол . 1998 ноябрь 93(11):2179-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

4. Кайед Э., Дагар Г., Нанчал Р.С. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Крит Уход Клин . 2016 32 апреля (2): 241-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].

5. [Руководство] Страте Л.Л. , Гральнек И.М. Клинические рекомендации ACG: ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Гастроэнтерол . 2016 Апрель 111 (4): 459-74. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

6. Zuccaro G. Эпидемиология кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):225-32. [Ссылка QxMD MEDLINE].

7. Баум С., Нусбаум М., Блейкмор В.С., Финкельштейн А.К. Предоперационная рентгенологическая демонстрация внутрибрюшного кровотечения из неопределенных мест с помощью чрескожной селективной чревной и верхней брыжеечной артериографии. Хирургия . 1965, ноябрь 58(5):797-805. [Ссылка QxMD MEDLINE].

8. Рош Дж., Грей Р.К., Гроллман Дж.Х. младший, Росс Г., Штекель Р.Дж., Вайнер М. Селективные артериальные инфузии лекарств при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений. Предварительный отчет. Гастроэнтерология . 1970 сен. 59 (3): 341-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

9. Рош Дж., Доттер К.Т., Браун М.Дж. Селективная артериальная эмболизация. Новый метод остановки острого желудочно-кишечного кровотечения. Радиология . 1972 г., февраль 102(2):303-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

10. Barnert J, Messmann H. Лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):295-312. [Ссылка QxMD MEDLINE].

11. Мейерс М.А., Алонсо Д.Р., Грей Г.Ф., Бэр Дж.В. Патогенез кровоточащего дивертикулеза толстой кишки. Гастроэнтерология . 1976 г., октябрь 71 (4): 577-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

12. Американское онкологическое общество. Статистика колоректального рака, 2017 [пресс-релиз]. Доступно на http://pressroom.cancer.org/CRCstats2017. 1 марта 2017 г .; Доступ: 23 августа 2017 г.

13. Vernava AM 3rd, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. Общенациональное исследование частоты и этиологии кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Хирургическая станция Коммуна . 1996. 18:113-20.

14. Гайер С., Чино А., Лукас С. и др. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 1112 пациентов, поступивших в городской пункт скорой медицинской помощи. Хирургия . 2009 окт. 146(4):600-6; обсуждение 606-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

15. Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1997 г., июль 40 (7): 846-58. [Ссылка QxMD MEDLINE].

16. webmd.com»> Лонгстрет GF. Эпидемиология и исходы у пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 1997 март 92 (3): 419-24. [Ссылка QxMD MEDLINE].

17. Гупта Н., Лонго В.Е., Вернава AM 3-й. Ангиодисплазия нижних отделов желудочно-кишечного тракта: состояние, которое легко диагностируется с помощью колоноскопии и в основном лечится консервативно. Рассечение прямой кишки . 1995 Сентябрь 38 (9): 979-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

18. Saperas E, Videla S, Dot J и др. Факторы риска рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения при ангиодисплазии. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2009 г.21 (12): 1333–1339 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

19. Чаласани Н., Уилкокс К.М. Этиология и исход кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом. Am J Гастроэнтерол . 1998 фев. 93(2):175-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

20. Хуан Э.С., Стрейт Л.Л., Хо В.В., Ли С.С., Чан А.Т. Длительное применение аспирина и риск желудочно-кишечного кровотечения. Am J Med . 2011 май. 124(5):426-33. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

21. Андрей Г.Н., Попа Б., Гулие Л. и др. Выделенные этапы алгоритма лечения острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта — отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Хирургия (Букур) . 2016 январь-февраль. 111(1):74-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

22. Микич Д., Гаэтано Дж. Н., Нигам Н. и др. Факторы риска тонкокишечного кровотечения при явном желудочно-кишечном кровотечении после отрицательной верхней и нижней эндоскопии. PLoS Один . 2019. 14(2):e0212509. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

23. Сирокки Р., Грасси В., Кавальер Д. и др. Новые тенденции в неотложной помощи при дивертикулярном кровотечении толстой кишки: систематический обзор. Медицина (Балтимор) . 2015 ноябрь 94(44):e1710. [Ссылка QxMD MEDLINE].

24. Zuckerman GR, Prakash C. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника. Часть II: этиология, терапия и исходы. Гастроинтест Эндоск . 1999 фев. 49(2):228-38. [Ссылка QxMD MEDLINE].

25. McGuire HH Jr. Кровоточащие дивертикулы толстой кишки. Переоценка естественной истории и управления. Энн Сург . 1994, ноябрь 220(5):653-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

26. [Рекомендации] Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Семейный врач . 2013 1 мая. 87(9):612-20. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

27. [Руководство] Уилкинс Т., Бэрд С., Пирсон А.Н., Шаде Р.Р. Дивертикулярное кровотечение. Am Fam Врач . 2009 1 ноября. 80(9):977-83. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

28. Райан Дж.М., Ки С.М., Дамблтон С.А., Смит Т.П. Нелокализованное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: исследования провокационных кровотечений с внутриартериальным введением tPA, гепарина и толазолина. J Васк Интерв Радиол . 2001 12 ноября (11): 1273-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

29. Макари М., Чандарана Х., Бальтазар Э., Бэбб Дж. Кишечная ишемия по сравнению с интрамуральным кровоизлиянием: оценка КТ. AJR Am J Рентгенол . 2003 г., янв. 180(1):177-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

30. Миллер Ф.Х., Хван С. М. Первый опыт: использование спиральной компьютерной томографии для выявления неясных желудочно-кишечных кровотечений. Clin Imaging . 2004 июль-август. 28(4):245-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

31. Сабхарвал Р., Владика П., Чоу Р., Лоу В.П. Спиральная КТ в диагностике острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро J Радиол . 2006 май. 58(2):273-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

32. Lee S, Welman CJ, Ramsay D. Исследование острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью мультидетекторной КТ с 16 и 64 срезами. J Med Imaging Radiat Oncol . 2009 фев. 53(1):56-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

33. Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, et al. Проспективное исследование, сравнивающее мультидетекторную КТ и эндоскопию при остром желудочно-кишечном кровотечении. Мир J Surg . 2009 33 октября (10): 2209-17. [Ссылка QxMD MEDLINE].

34. Ву Л.М., Сюй Младший, Инь И, Цюй XH. Полезность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: метаанализ. Мир J Гастроэнтерол . 2010 21 августа. 16(31):3957-63. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

35. Гарсия-Блазкес В., Висенте-Бартулос А., Олаваррия-Дельгадо А. и др. за сотрудничество EBM-Connect. Точность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: систематический обзор и метаанализ. Евро Радиол . 2013 май. 23(5):1181-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].

36. Ким Дж., Ким Й.Х., Ли К.Х., Ли Й.Дж., Пак Дж.Х. Диагностическая эффективность КТ-ангиографии у больных, обратившихся в отделение неотложной помощи с явным желудочно-кишечным кровотечением. Корейский J Radiol . 2015 май-июнь. 16(3):541-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

37. Shukla PA, Zybulewski A, Kolber MK, Berkowitz E, Silberzweig J, Hayim M. Катетерная ангиография не требуется у пациентов с неясным острым желудочно-кишечным кровотечением и отрицательным результатом КТА. Clin Imaging . 2017 май — июнь 43:106-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

38. Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Артериография при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: роль предшествующей компьютерно-томографической ангиографии брюшной полости в диагностике и локализации. JAMA Surg . 2015 июль 150 (7): 650-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

39. Feuerstein JD, Ketwaroo G, Tewani SK, et al. Локализация острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: КТ-ангиография в сравнении с сцинтиграфией меченых эритроцитов. AJR Am J Рентгенол . 2016 сен. 207(3):578-84. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

40. Wildgruber M, Wrede CE, Zorger N, et al. Компьютерная томография в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией для диагностики скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Евро J Радиол . 2017 март 88:8-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

41. Мосс А.Дж., Туффаха Х., Малик А. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор текущего лечения, противоречий и достижений. Int J Colorectal Dis . 2016 31 февраля (2): 175-88. [Ссылка QxMD MEDLINE].

42. Вонг RC. Немедленная неподготовленная гидропромывная колоноскопия для лечения тяжелых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол Гепатол (Нью-Йорк) . 2013 9 января (1): 31-4. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

43. Дженсен Д.М., Мачикадо Г.А. Диагностика и лечение тяжелой гематохезии. Роль экстренной колоноскопии после чистки. Гастроэнтерология . 1988 Декабрь 95 (6): 1569-74. [Ссылка QxMD MEDLINE].

44. Кон С.М., Моллер Б.А., Зиг П.М., Милнер К.А., Ангуд П.Б. Ангиография для предоперационной оценки у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: польза стоит рисков? Арка Сург . 1998 янв. 133(1):50-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

45. Laine L, Shah A. Рандомизированное исследование срочной и плановой колоноскопии у пациентов, госпитализированных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Am J Гастроэнтерол . 2010 г., декабрь 105(12):2636-41; викторина 2642. [Ссылка QxMD MEDLINE].

46. Emslie JT, Zarnegar K, Siegel ME, Beart RW Jr. Сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, при исследовании желудочно-кишечных кровотечений. Рассечение прямой кишки . 1996 г., июль 39(7):750-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

47. Нг Д.А., Опелка Ф.Г., Бек Д.Э. и др. Прогностическое значение сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием Tc 99m, для положительной ангиограммы при массивном кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1997 г. 40 апреля (4): 471-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

48. Ryan P, Styles CB, Chmiel R. Идентификация места сильного кровотечения из толстой кишки с помощью сканирования эритроцитов, меченных технецием. Рассечение прямой кишки . 1992 г. 35 марта (3): 219-22. [Ссылка QxMD MEDLINE].

49. Кестер Р.Р., Уэлч Дж.П., Шиклас Дж.П. Сканирование эритроцитов, меченных 99mTc. Метод диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1984 г. 27 января (1): 47-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

50. Ferrant A, Dehasque N, Leners N, Meunier H. Сцинтиграфия с In-111-мечеными эритроцитами при периодических желудочно-кишечных кровотечениях. Дж Нукл Мед . 1980 г. 21 сентября (9): 844-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

51. Schmidt KG, Rasmussen JW, Grove O, Andersen D. Использование тромбоцитов, меченных индием-111, для сцинтиграфической локализации желудочно-кишечного кровотечения с особым упором на скрытое кровотечение. Scand J Гастроэнтерол . 1986 май. 21(4):407-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].

52. Mole DJ, Hughes SJ, Khosraviani K. 111 Сцинтиграфия эритроцитов с индием для выявления перемежающихся желудочно-кишечных кровотечений из синхронных аденокарцином тонкой и толстой кишки. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2004 г. 16 августа (8): 795-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

53. Bentley DE, Ричардсон JD. Роль меченых эритроцитов в локализации желудочно-кишечных кровотечений. Арка Сург . 1991 г., июль 126(7):821-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

54. Хантер Дж. М., Пезим М. Е. Ограниченная ценность сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, при локализации кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1990 мая. 159(5):504-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

55. Hammond KL, Beck DE, Hicks TC, Timmcke AE, Whitlow CW, Margolin DA. Последствия отрицательной сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 2007 март 193(3):404-7; обсуждение 407-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

56. webmd.com»> Браудер В., Сериз Э.Дж., Литвин М.С. Влияние экстренной ангиографии на массивные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Сург . 1986, ноябрь 204(5):530-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

57. Видлус Д.М., Салис А.И. Ретеплазная провокационная висцеральная артериография. Дж Клин Гастроэнтерол . 2007 Октябрь 41 (9): 830-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

58. Сан Б., Биттон С. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2016 26 января (1): 75-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

59. Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. Первое проспективное контролируемое исследование, сравнивающее беспроводную капсульную эндоскопию с проталкивающей энтероскопией при хроническом желудочно-кишечном кровотечении. Эндоскопия . 2002 г. 34 сентября (9): 685-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

60. Соетикно Р., Ишии Н., Колб Дж.М., Хаммад Х., Кальтенбах Т. Роль эндоскопической гемостазной терапии при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2018 г. 28 июля (3): 391-408. [Ссылка QxMD MEDLINE].

61. Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Decurtins M, Zollikofer CL. Суперселективная спиральная эмболизация при остром желудочно-кишечном кровотечении: личный опыт у 10 пациентов и обзор литературы. J Vasc Interv Radiol . 1998 сентябрь-октябрь. 9(5):753-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].

62. Гордон Р.Л., Ахл К.Л., Керлан Р.К. и др. Селективная артериальная эмболизация для остановки кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1997 г., июль 174 (1): 24–8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

63. Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Начальный опыт использования N-бутилцианоакрилата для эмболизации нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Васк Интерв Радиол . 2009 20 октября (10): 1312-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

64. Guy GE, Shetty PC, Sharma RP, Burke MW, Burke TH. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: лечение методом суперселективной эмболизации частицами поливинилового спирта. AJR Am J Рентгенол . 1992 г., сентябрь 159(3):521-6. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

65. Куо В.Т., Ли Д.Е., Саад В.Е., Патель Н., Сахлер Л.Г., Вальдман Д.Л. Суперселективная эмболизация микроспиралями для лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol . 2003 г., 14 (12): 1503–1509 декабря. [Ссылка QxMD MEDLINE].

66. Rossetti A, Buchs NC, Breguet R, Bucher P, Terraz S, Morel P. Трансартериальная эмболизация при остром кровотечении из толстой кишки: обзор 11-летнего опыта и долгосрочных результатов. Int J Colorectal Dis . 2013 28 июня (6): 777-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].

67. Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al. Селективная эмболизация артериальных желудочно-кишечных кровотечений в остром периоде: исход, осложнения и факторы, влияющие на успех лечения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2012 24 февраля (2): 155-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].

68. Яп Ф.Ю., Омене Б.О., Патель М.Н. и др. Транскатетерная эмболотерапия при желудочно-кишечных кровотечениях: обзор безопасности, эффективности и клинических результатов в одном центре. Научные раскопки . 2013 г., июль 58 (7): 1976-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].

69. Ята С., Ихая Т., Каминоу Т. и др. Транскатетерная артериальная эмболизация острых артериальных кровотечений верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта N-бутил-2-цианоакрилатом. J Vasc Interv Radiol . 2013 24 марта (3): 422-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

70. Розенкранц Х., Букштейн Дж.Дж., Розен Р.Дж., Гофф В.Б. 2-й, Хили Дж.Ф. Постэмболический инфаркт толстой кишки. Радиология . 1982 г., янв. 142(1):47-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

71. Колер Г., Кох О.О., Антониу С.А. и др. Актуальность оперативного вмешательства после эмболизации желудочно-кишечных и абдоминальных кровотечений. Мир J Surg . 2014 Сентябрь 38 (9): 2258-66. [Ссылка QxMD MEDLINE].

72. Fusaroli P, Grillo A, Zanarini S, Caletti G. Полезность второй эндоскопической руки для улучшения терапевтической эндоскопии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Предварительный опыт — серия случаев. Эндоскопия . 2009 ноябрь 41 (11): 997-1000. [Ссылка QxMD MEDLINE].

73. Ху М.Л., Ву К.Л., Чиу К.В. и др. Предикторы повторного кровотечения после начального гемостаза с инъекцией адреналина при язвах высокого риска. Мир J Гастроэнтерол . 2010 21 нояб. 16(43):5490-5. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

74. Хантер Дж.Г., Бауэрс Дж.Х., Берт Р.В., Салливан Дж.Дж., Стивенс С.Л., Диксон Дж.А. Лазеры в эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1984 г., декабрь 148 (6): 736-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

75. Шарма П., Барахас Ф.Дж., Кришнамурти П., Кампо Л.М., Блюменталь Э., Спиннелл М. Бестрансфузионное ведение желудочно-кишечных кровотечений: опыт бескровного института. Дж Клин Гастроэнтерол . 2015 март 49(3): 206-11. [Ссылка QxMD MEDLINE].

76. Нагата Н., Ниикура Р., Ямада А. и др. Риск острого среднего желудочно-кишечного кровотечения, связанный с приемом НПВП, антитромботических препаратов и ИПП: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS Один . 2016. 11(3):e0151332. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

77. [рекомендации] Окленд К., Чедвик Г., Ист Дж. Э. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов. Гут . 2019 май. 68 (5): 776-89. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

78. Крайер Б., Ли К., Саймон Л.С., Сингх Г., Стиллман М.Дж., Бергер М.Ф. GI-REASONS: новое 6-месячное, проспективное, рандомизированное, открытое, слепое исследование конечной точки (PROBE). Am J Гастроэнтерол . 2013 март 108 (3): 392-400. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

79. Томсон М., Белша Д. Эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения у детей: время для радикального переосмысления. J Pediatr Surg . 2016 Февраль 51 (2): 206-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].

80. Гурала Д., Филипос Дж., Хаддад Ф.Г., Лилиан Д. Кровоточащее поражение Дьелафуа в анальном канале. Куреус . 2019 8 января. 11(1):e3853. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

81. Ходадустан М., Шавахи А., Падидарния Р., Шавахи А., Ахмадян М. Полная колоноскопия у пациентов до 50 лет с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Res Med Sci . 2018. 23:45. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

82. Сеа Сориано Л., Ланас А., Сориано-Габарро М., Гарсия Родригес Л.А. Частота кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у новых пользователей низких доз аспирина. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019 17 апреля (5): 887-95.e6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

Боль в брюшной стенке как самостоятельный диагноз

При исследовании источника боли в животе врачи могут проверить переднюю и задние двери, но выходят на стену.

Конечно, они распознают характерные боли при классических диагнозах, таких как панкреатит. и аппендицит, но не вся боль в животе исходит от внутренних органов. Если у пациента боль в животе не вписывается в привычную парадигму, считают эксперты, стоит задуматься брюшная стенка как потенциальный виновник.

Простой медицинский осмотр и грамотный сбор анамнеза могут помочь терапевтам отличить между острой болью, возникающей в одной точке, и неясной, тупой болью, охватывающей весь область живота. Фото Шрисакорна

Пациенты с хронической болью в брюшной стенке (ХАБС) встречаются реже, чем пациенты с функциональной кишечные расстройства, такие как синдром раздраженного кишечника (СРК), и лежащие в их основе патологии весьма разнородны. В отличие от СРК, CAWP не вызывает гастроинтестинальных симптомов или измененные привычки кишечника, хотя оба имеют боль в животе как общий симптом.

Однако врачи иногда упускают из виду возможность CAWP и вместо этого дают пациентам при симптомах болей в животе (но нормальных результатах диагностических тестов) другой диагноз, таких как СРК или функциональная боль в животе, сказал гастроэнтеролог Адам С. Эрлих, Доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент медицины Медицинской школы Льюиса Каца в Темпле. Университет в Филадельфии.

«Это одна из тех вещей, которые очень расстраивают как врачей, так и пациентов, потому что вы можете провести все тесты, которые хотите, и вы действительно не найдете ничего, — сказал он.

Часто ничего не удается найти не из-за отсутствия попыток. В клинике Майо в Рочестере, Миннесота, гастроэнтеролог Мадхусудан Гровер, MBBS, видел много случаев чей CAWP не решен, несмотря на посещения нескольких врачей и узких специалистов.

«Это один из ключевых диагнозов, которые мы ищем при длительном хроническом абдоминальном боль. … Почти всегда это пациенты, у которых симптомы наблюдаются в течение нескольких месяцев. лет прошли ряд тестов для диагностики того, что вызывает боль, и были помечены как IBS и другие организации», — сказал он.

К счастью, как и классические диагнозы, CAWP имеет очень специфическое представление. Терапевты могут диагностировать CAWP с помощью простого физического осмотра и сбора анамнеза. сказали эксперты, и заверить пациентов, что их состояние не является серьезным и может отреагировать к лечению.

Патофизиология

Понимание CAWP требует понимания различных функций двух типов ноцицепторы, А-дельта и С, объяснил гастроэнтеролог Джордж Мейер, MD, MACP, клинический профессор внутренних болезней Калифорнийского университета, Дэвис. По его словам, нервные волокна А-дельты позволяют локализовать острую боль одним пальцем. тогда как С-волокна участвуют в передаче сигналов о тупой, неопределенной боли в брюшной полости. симптомы.

Это ключевое различие между CAWP и функциональными расстройствами кишечника. Доктор Мейер сказал большинство пациентов с CAWP могут указать на место боли одним пальцем. В отличие, больные с внутрибрюшной болью могут локализовать боль одной рукой или растиранием большая часть его или ее живота, сказал он.

При CAWP наиболее частая локализация боли у пациентов, безусловно, вдоль влагалища прямой мышцы живота при неоперированном животе (в любом месте по латеральным краям прямой мышцы живота мышцы), сказал доктор Мейер. Пациенты, перенесшие операции на животе, также присутствуют с этим болевым синдромом, но вместо этого склонны сообщать о боли в углу шрам или в точке ввода лапароскопической процедуры, сказал он.

Другая историческая черта, классическая для CAWP, заключается в том, что пациенты должны постоянно изменить положение, чтобы чувствовать себя комфортно, сказал доктор Гровер. «Оно имеет сильная позиционная составляющая», — сказал он. «Как правило, они говорят вам что, когда они ложатся, все становится намного лучше».

Д-р Мейер согласился с тем, что изменение положения часто может облегчить боль пациентов. «Много пациенты, которые долго сидят за столом или компьютером, замечают боль и могут облегчить его, вставая, ходя или лежа», — сказал он. « боль часто уменьшается в выходные».

Для осмотра брюшной стенки д-р Мейер рекомендует сначала попросить пациента указать одним пальцем туда, где больше всего болит. (Видео с объяснением Стэнфордской медицины можно найти в Интернете.) Затем, используя один палец, врач надавливает на болезненном месте и просит больного либо сесть, либо поднять обе ноги выше стол в то же время, сказал он. Человек с болью в брюшной стенке будет испытывать усиление боли, в то время как у пациентов с внутренней дисфункцией может наблюдаться уменьшение в их болевых симптомах с мышечным сокращением.

Этот результат физического осмотра, который является классическим для CAWP, называется симптомом Карнетта и назван в честь хирурга, который впервые описал его в 1920-х годах, сказал доктор Эрлих. «Было показано, что он чувствителен и специфичен для выявления этого расстройства. и может помешать вам сделать еще одну колоноскопию или сделать еще одну компьютерную томографию или сделать некоторые другие тесты, которые могут не понадобиться», — сказал он.

Многие врачи могут быть не знакомы с симптомом Карнетта, сказал доктор Мейер. «Что такое Удивительно, что люди уже давно распознают это [состояние], и мы не учим обследованию брюшной стенки», — сказал он.

Хотя доктор Эрлих узнал больше о боли в брюшной стенке во время гастроэнтерологии общение, он сказал, что новые врачи все еще кажутся неосведомленными. «У нас есть жители которые чередуются через наши услуги или нашу клинику, и они, кажется, не знают этого конкретного физического осмотра», — сказал он.

Тест Карнетта может помочь отличить CAWP от боли висцерального происхождения, но д-р Гровер отметил, что он не всегда требует, чтобы пациенты демонстрировали положительный результат теста Карнетта. знак при принятии решения о лечении инъекцией (подробнее об этом чуть позже). Это потому что, в ретроспективном исследовании, опубликованном в 2016 году в журнале Digestive Diseases and Sciences , он и его группа обнаружили, что симптом Карнетта не предсказывает, кто может или не может поправиться с инъекцией.

«Я думаю, что это хорошая идея провести [тест Карнетта], но я не думаю, что мы должны исключить возможность введения им инъекций на основании болезни Карнетта», — сказал Доктор Гровер, также доцент медицины, физиологии и биомедицинской инженерии. в Мэйо. Если такие компоненты, как локализованная боль, ухудшение положения и отсутствие ассоциации во время еды, даже при сомнительном или отрицательном тесте Карнетта, сказал он. обычно он склонен рекомендовать инъекцию.

Д-р Мейер сказал, что, исходя из своего опыта, он может определить, подействует ли инъекция. до того, как больной покинет комнату. «Обычно я делаю инъекцию, заканчиваю запись на компьютер, затем вернуться к пациенту и, если диагноз правильный, пациент безболезненно», — сказал он.

Лечение

В наши дни путь к облегчению боли может быть быстрым для пациентов с CAWP, хотя врачи потратили десятилетия, чтобы найти правильную формулу.

В середине 1970-х, вскоре после того, как семейный врач Уильям В. Эпплгейт описал Синдром ущемления переднего кожного нерва как одна из наиболее частых причин CAWP, д-р Мейер сказал, что он начал рассматривать диагноз у своих пациентов с другими необъяснимая боль в животе.

Пытаясь вылечить этих пациентов, он вводил им лидокаин в частности болезненные участки вдоль влагалища прямой мышцы живота. Больные получали значительное облегчение, хотя и временное. «Я перестал этим заниматься в 1976, потому что через два часа боль вернется и стать более серьезным», — сказал доктор Мейер.

После прочтения основополагающей статьи 2002 года об управлении CAWP, написанной Радхикой Шринивасан, доктором медицины, FACP и Дэвид С. Гринбаум, доктор медицины, FACP, в Американском журнале гастроэнтерологии д-р Мейер начал вводить пациентам триамцинолон в дополнение к лидокаину, после практики в течение десятилетия или двух, вообще не пытаясь вмешиваться. «Я одна женщина назвала меня «доктор». Мерлин, потому что у нее была эта боль в течение 20 лет, и я был первым, кто смог облегчить ее боль», — сказал он.

Аналогичным образом врачи физической медицины и реабилитации в Mayo выполняют инъекция под ультразвуковым контролем триамцинолона и бупивакаина, анестетика длительного действия, для лечения пациентов с CAWP, сказал д-р Гровер. Ультразвуковой контроль помогает избежать бесполезных инъекций (т.е. в брюшную полость) и сохраняет риск осложнений низкий уровень, сказал он, но никакие сравнительные испытания не показали его эффективности по сравнению с неуправляемой инъекцией.

Врач может безопасно научиться делать инъекции, сказал доктор Гроувер. «У меня есть известно о врачах, которые также использовали ультразвук в своих кабинетах, так что это может быть сделано, если они чувствуют себя комфортно с точки зрения безопасности … я думаю, инъекция, в широком смысле гораздо менее вреден, инвазивен и намного более экономичен чем некоторые другие вещи, которые мы делаем», — сказал он.

Но поскольку многие терапевты не знакомы с этим типом лечения, известным как триггерная инъекций, доктор Гровер рекомендует направлять пациентов либо к гастроэнтерологу, или специалист по боли, если подозревается CAWP. «Гастроэнтерологи были бы более знакомы с состоянием — по крайней мере, они быстрее все поймут, — но Я думаю, что любой из них может хорошо с этим справиться», — сказал он.

После необъяснимой боли пациенты обычно готовы попробовать инъекции, — сказал доктор Гроувер. «Я направил сотни пациентов, и я не видел кто-то колеблется по этому поводу», — сказал он. «Они думают об этом очень похоже к инъекции боли в спине или инъекции колена. Они на самом деле чувствуют облегчение, что это что-то безопасное, легко выполнимое и способное помочь с болью».

После процедуры, которая длится от 20 до 30 минут, облегчение боли зависит от человека человеку, но обычно начинается в течение 72 часов и длится от 12 до 16 недель, доктор Гровер. сказал. «Если у кого-то была действительно замечательная реакция на первую инъекцию и затем они начинают терять этот ответ, мы иногда возвращали их для вторую и редко третью инъекцию… но обычно мы не повторяем инъекции, если у [пациентов] не было хорошего ответа на первую», — сказал он. сказал. Если в течение недели боли не уменьшаются, вероятно, CAWP является неправильный диагноз, сказал доктор Гровер.

Также важно учитывать триггеры образа жизни, которые сжимают живот, отметил он. По его словам, если провоцирующим фактором была травма, обычно достаточно одной или двух инъекций. проделанная работа. «Но если это водитель автобуса, который всегда будет сидеть в этой должности, я стараюсь, по крайней мере, направить их к какой-то рабочей гигиене и позиционному гигиена», такие как растяжка для снятия постоянного давления в этой области. — сказал Гроувер.

В рандомизированных контролируемых исследованиях недостаточно доказательств эффективности инъекций лидокаина или кортикостероидов в брюшную стенку, отметил д-р Эрлих. «Есть мнение, что может помочь просто воткнуть иголку, без делать что-либо, потому что если там есть фиброзная ткань или рубцовая ткань, то игла может разрушить ткань и улучшить ситуацию», — сказал он. «Но потому что не существует золотого стандарта диагностики, частью диагноза часто является реакция на инъекцию».

Хотя инъекция лидокаина и триамцинолона является общепринятым методом лечения, возможны и другие варианты, сказал д-р Эрлих. Растяжка, использование грелки, взятие неопиоидные обезболивающие препараты и физиотерапия могут быть полезны для облегчения симптомов CAWP, он сказал.

Д-р Эрлих добавил, что ему неизвестны какие-либо долгосрочные последствия нелеченого CAWP, поэтому уверенность является ключевым фактором. «Многие пациенты, их главное беспокойство (по крайней мере, в моем опыта в мире GI) заключается в том, что у них внутри рак, который их убивает медленно, — сказал он. «Я начинаю с того, что говорю людям, что это несерьезно. состояние … и просто предоставление им этой информации часто бывает большой помощью».

---




Дополнительное чтение

Альнаххас М.Ф., Оксененко С.С., Локк Г.Р. 3-й, Ханзель С., Шлек К.Д., Цинсмайстер А.Р. др. Результаты инъекций триггерных точек под контролем УЗИ при болях в брюшной стенке. Копать Dis Sci. 2016;61:572-7. [PMID: 26320087] doi: 10.1007/s10620-015-3857-8

Эпплгейт, Западная Вирджиния. Синдром ущемления кожных нервов брюшной полости. Ам семейный врач. 1973;8:132-3. [PMID: 4269696]

Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Хроническая боль в брюшной стенке: клинические особенности, затраты на здравоохранение и отдаленные результаты. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2004;2:395-9. [PMID: 15118977]

Глиссен Браун Дж. Р., Бернштейн Г. Р., Фриденберг Ф. К., Эрлих А. С. Хроническая боль в брюшной стенке: недооцененный диагноз, ведущий к ненужным тестирование. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2016;50:828-35. [PMID: 27548731]

Koop H, Koprdova S, Schürmann C. Хроническая боль в брюшной стенке. Dtsch Arztebl Int. 2016;113:51-7. [PMID: 26883414] doi:10.3238/arztebl.2016.0051

Ур Дж. Э., Унлю Ч., Хазебрук Э. Дж. Систематический обзор лечения синдрома защемления кожных нервов брюшной полости. Am J Surg. 2016;212:165-74. [PMID: 26945611] doi:10.1016/j.amjsurg.2015.12.013

Шринивасан Р., Гринбаум Д.С. Хроническая боль в брюшной стенке: проблема, которую часто упускают из виду. Практический подход к диагностика и управление. Am J Гастроэнтерол. 2002;97:824-30. [PMID: 12003414]

ван Ассен Т., де Ягер-Киевит Д.В., Шелтинга М.Р., Румен Р.М. Хроническая боль в брюшной стенке ошибочно диагностирована как функциональная боль в животе.