Толщина плаценты в 33 недели норма: Вопрос задает – Наталья, — вопрос-ответ от специалистов клиники «Мать и дитя»

12.11.197129.09.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

описание, особенности, нормы, рекомендации, противопоказания, что необходимо знать

Посредством каждого УЗИ определяется степень зрелости плаценты. Плацента на 33 неделе беременности должна соответствовать нулевой или первой. Из данного материала вы узнаете все о ее состоянии в этот период.

Содержание статьи

Что это такое?

Временный эмбриональный орган, который выполняет важные функции на протяжении всей гестации. Основные функции – защитная, поступление питательных веществ и кислорода от матери к ребенку.

Степень зрелости для вашего периода вынашивания

Плацента – временный орган. С каждым днем она становится менее функциональной. Различают четыре степени. Плацента на 33-й неделе беременности в норме должна быть нулевой или первой степени, при отклонении от показателя считается, что она начала преждевременно стареть. Это может привести к преждевременным родам. В обязательном порядке следует посещать плановые консультации вашего гинеколога.

Толщина по нормальным показателям – 33,04 мм. Толщина постепенно будет уменьшаться либо же остается такой же. В ином случае она истончается и ее функциональные особенности резко снижаются, что влияет на формирование плода и поступление к нему питательных веществ.

Возможные проблемы:

Уменьшение/увеличение размеров. Гипоплазия – генетические нарушения, тяжелый гестоз, атеросклероз, артериальная гипертензия. Гиперплазия – анемия, сахарный диабет, резус-конфликт, токсоплазмоз. Показано лечение основного заболевания. Обязательно наблюдение у врача-гинеколога.
Позднее/раннее созревание. Позднее – резус-конфликт, сахарный диабет. В большинстве случаев приводит к мертворождению либо же развитию умственной отсталости у малыша. Раннее – гипотрофия плода, угроза прерывания беременности.
Предлежание/отслойка. Основной симптом – кровотечение. Незамедлительное обращение к врачу, госпитализация.

Причины старения

Существует несколько факторов, которые могут влиять на состояние такого органа и приводить к его истощению до того срока, когда малыш считается доношенным:

Аборты.
Вредные привычки в виде приема алкоголя и курения на протяжении всего вынашивания.
Отклонения в нормальном функционировании эндокринной системы, ее заболевания.
Инфекции эмбриона в утробе матери.
Гестоз.
Сахарный диабет.
Многоплодие.

Опасность патологии

Бывает и так, что наблюдается преждевременное созревание плаценты на 33-й неделе беременности, когда она достигает второй и даже 3-й стадии.

Причины такого явления:

Недостаточное поступление кислорода и питательных веществ.
Гипоксия.
Проникновение инфекций.

При необходимости проводятся дополнительное исследование в виде УЗИ, кардиотокографии.

Записаться

Общий клинический анализ крови

Услуга оказывается в 88 клиниках – стоимость от 220 до 1 900 руб

Записаться

Ведение беременности 4 подуслуги

Услуга оказывается в 75 клиниках – стоимость от 22 600 до 490 000 руб

Записаться

Ведение беременности первый триместр

Услуга оказывается в 60 клиниках – стоимость от 2 900 до 490 000 руб

Записаться

Ведение беременности второй триместр

Услуга оказывается в 29 клиниках – стоимость от 1 820 до 81 700 руб

Записаться

Ведение беременности третий триместр

Услуга оказывается в 30 клиниках – стоимость от 2 100 до 56 650 руб

Записаться

Ведение многоплодной беременности

Услуга оказывается в 50 клиниках – стоимость от 40 000 до 490 000 руб

Показать все

Записаться

Общий анализ мочи

Услуга оказывается в 110 клиниках – стоимость от 150 до 900 руб

Записаться

Консультация гинеколога

Услуга оказывается в 453 клиниках – стоимость от 400 до 11 700 руб

Гинеколог 1176 врачей на сайте

Клиника Оптимальный Выбор

Записаться

Академическая клиника эстетической хирургии

Записаться

Медицинский центр иммунокоррекции им. Р.Н. Ходановой м.Славянский бульвар

Записаться

Психотерапевтический центр Гранат

Записаться

Читайте также:

14377 23 июля 2015

III триместр

Выделения на 31 неделе беременности

11447 23 июля 2015

III триместр

Состояние матки на 31 неделе беременности

III триместр

Активность ребенка на 31 неделе беременности

27107 23 июля 2015

III триместр

Простуда на 32 неделе беременности

14237 23 июля 2015

III триместр

Многоводие на 32 неделе беременности

24664 22 июля 2015

III триместр

Что делать при маловодии на 32 неделе беременности

7516 22 июля 2015

III триместр

Состояние матки на 32 неделе беременности

5926 22 июля 2015

III триместр

Состояние плаценты на 32 неделе беременности

7218 22 июля 2015

III триместр

Роды на 33 неделе беременности

5575 22 июля 2015

III триместр

Вес плода на 32 неделе беременности

21313 22 июля 2015

III триместр

3159 22 июля 2015

III триместр

Состояние матки на 33 неделе беременности

47702 22 июля 2015

III триместр

Интимная близость на 32 неделе беременности

25014 22 июля 2015

III триместр

Тянет внизу живота на 33 неделе беременности

2079 05 июля 2015

III триместр

Правила питания для сохранения красивого живота

Скрининг на выявление врожденных заболеваний плода при беременности

Категория: Памятки для населения .

Скрининг при беременности — это целый комплекс исследований, позволяющий родителям и врачам получить максимально полную информацию о здоровье еще не рожденного малыша. Скрининг позволяет выявить многие врожденные и физические характеристики. Как и когда проводится скрининг при беременности

Что собой представляет скрининг при беременности и зачем он проводится

Скрининг при беременности — это комплекс обследований, в который входят УЗИ и биохимический анализ венозной крови на гормоны. Как правило, скрининг проводят трижды — в первом, втором и третьем триместре.

Раннее обнаружение патологий имеет очень большое значение. Это дает возможность приступить к лечению генетических заболеваний как можно раньше и если не полностью вылечить их, то хотя бы максимально купировать симптомы. Если при обследовании врач замечает какие-либо отклонения, беременность контролируется особенно тщательно, что дает возможность предупредить развитие осложнений или преждевременные роды. Если же обнаруженные патологии окажутся слишком тяжелыми и несовместимыми с жизнью, врач направит пациентку на прерывание беременности по медицинским показаниям.

Скрининг при беременности безвреден как для мамы, так и для малыша. Это довольно точное исследование, хотя следует четко понимать, что оно не дает стопроцентной гарантии. Точность скрининга зависит от многих факторов — профессионализма исследователей, соблюдения женщиной правил подготовки к обследованию и других факторов.

Первый скрининг при беременности

Первый скрининг при беременности проводят между 11-ой и 13-ой неделями. Нет смысла проходить это обследование ранее — до 11-ой недели беременности многие показатели практически не поддаются определению.

Исследование включает в себя два медицинских теста — УЗИ и анализ крови.

УЗИ

При помощи УЗИ врач определяет точный срок беременности, оценивает телосложение ребенка, его размеры (окружность головы, длину конечностей, рост), работу сердечной мышцы, симметричность головного мозга, объем околоплодных вод, структуру и размер плаценты, а также состояние и тонус матки. Для каждого из этих параметров есть показатели нормы, с которыми врач и будет сравнивать полученные результаты. Для 11-13-недельной беременности эти нормы составляют:

КТР (копчико-теменной размер, то есть длина плода от темени до копчика) — 43–65 мм. Если эта цифра больше нормы, значит, ребенок будет крупным. Отклонение в меньшую сторону говорит о замедленном развитии (причиной такого положения дел часто является гормональный дисбаланс или перенесенные будущей мамой инфекционные болезни), генетических патологиях или гибели плода (в этом случае сердце не будет прослушиваться). Впрочем, это может быть обусловлено и банальной ошибкой в определении сроков беременности.
БПР (бипариетальный размер, то есть расстояние от виска до виска) — 17–24 мм. Высокий БПР означает большой размер плода, но лишь при условии, что все остальные показатели говорят о том же. В противном случае речь может идти о грыже мозга или гидроцефалии. Низкий БПР говорит о замедленном развитии мозга.
ТВП (толщина воротникового пространства) — 1,6–1,7 мм. Отклонение от этой нормы (ТВП выше 3 мм) считается признаком некоторых тяжелых хромосомных патологий — синдрома Дауна, синдрома Эдвардса и т. п. Однако не следует паниковать раньше времени — никто не станет ставить столь серьезный диагноз лишь на основании ТВП. Для подтверждения требуется сдать анализ крови на гормоны и сделать биопсию внешней плотной оболочки эмбриона для последующего исследования.

Длина кости носа — 2–4,2 мм. Слишком маленькая кость носа может говорить о патологии или же просто о том, что нос у малыша будет курносым. ЧСС (частота сердечных сокращений) — 140–160 ударов в минуту. Небольшое (до 40 ударов в минуту) отклонение в ту или иную сторону считается вариантом нормы.

Размер хориона, амниона и желточного мешка. Хорион — это внешняя оболочка плода, которая со временем станет плацентой. Если он расположен на нижней стенке матки, говорят о предлежании хориона. Это потенциально опасная ситуация, чреватая выкидышем, и в этом случае беременной рекомендован постельный режим.

Амнион — внутренняя оболочка, которая удерживает околоплодные воды. Нормальный объем околоплодных вод на сроке 11–13 недель — 50–100 мл.

Желточный мешок — это зародышевый орган, который в первые недели жизни плода выполняет роль некоторых внутренних органов, которые будут сформированы позже. К сроку первого скрининга желточный мешок должен практически исчезнуть (тогда в бланке обследования будет указано «не визуализируется»). Если же размер его составляет около 6 мм, то, возможно, у плода присутствуют определенные патологии.

Шейка матки. В норме ее длина к моменту первого скрининга составляет 35–40 мм. Более короткая шейка матки означает риск преждевременных родов.

УЗИ проводят двумя способами — трансабдоминальным, при котором датчик УЗИ-аппарата располагается на животе, и трансвагинальным, при котором он вводится во влагалище. Трансвагинальное УЗИ дает более полную и точную информацию, но его обычно проводят только в первом триместре. Этот метод, как правило, используют при обследовании женщин с лишним весом, поскольку жировая прослойка в области живота не позволяет в деталях рассмотреть плод и матку.

К УЗИ необходимо соответствующим образом подготовиться. Перед трансабдоминальным УЗИ советуют выпить примерно литр воды, чтобы на момент обследования мочевой пузырь был заполнен — тогда матка немного сместится в сторону живота и картинка будет четче. При трансвагинальном УЗИ степень наполненности мочевого пузыря не имеет никакого значения, однако перед обследованием лучше зайти в туалет — так будет комфортнее. Перед исследованием нужно принять душ или освежиться при помощи влажных салфеток. Скопление газов способно исказить результаты УЗИ, каким бы методом оно ни проводилось. Поэтому будущим мамам, страдающим от метеоризма, советуют за день до обследования принимать средства от метеоризма и не есть ничего газообразующего.

Анализ крови

Биохимический скрининг, который также называют двойным тестом, проводят для определения уровня двух гормонов (отсюда и название) — свободного b-ХГЧ и PAPP-A.

b-ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) начинает вырабатываться с первых дней беременности. Его количество постепенно нарастает примерно до 9-ой недели, а затем начинает плавно снижаться. В среднем для срока 11–13 недель нормой считается 50 000–55 000 мМЕ/мл. Повышенный уровень ХГЧ может свидетельствовать о многоплодной беременности, или — в худшем случае — генетических патологиях плода или наличии у матери сахарного диабета. Пониженный ХГЧ типичен для замершей беременности, внематочной беременности, гибели плода или определенных пороках развития (синдрома Патау и синдрома Эдвардса).
PAPP-A — протеин А-плазмы. Норма содержания для срока 11–13 недель — 0,79–6,01 мЕд/л. Низкий PAPP-A — признак таких хромосомных патологий, как синдром Дауна и синдром Эдвардса, гибель плода и выкидыш, гипотрофия плода (дефицит массы тела) и преэклампсия.
Высокий РАРР-А — признак многоплодной беременности, больших размеров плода или низкого расположения плаценты.

Чтобы анализ крови дал максимально точные сведения, его нужно сдавать на голодный желудок, как минимум через 8 часов после последнего приема пищи. За 2–3 дня до анализа следует воздерживаться от жареной, жирной, острой, копченой пищи, шоколада, орехов, морепродуктов. Рекомендуется также не вступать в половые контакты. Все это не столь значительно, однако может тем или иным образом повлиять на результат.

Второй скрининг при беременности

Второй скрининг при беременности проводят на сроке 16–20 недель. Как и первый, он состоит их тех же двух этапов — УЗИ и анализа крови.

УЗИ

На этот раз врач определяет не только размеры, но и положение плода и его костную структуру, состояние внутренних органов и место прикрепления пуповины, а также объем околоплодных вод. Вот приблизительные основные показатели нормы для срока 16–20 недель:

БПР — 26–56 мм.
ДБК (длина бедренной кости) — 13–38 мм.
ДПК (длина плечевой кости) — 13–36 мм.
ОГ (окружность головы) — 112–186 мм.

ИАЖ (индекс амниотической жидкости, то есть объем околоплодных вод) — 73–230 мм. Маловодие может негативно повлиять на состояние костной структуры ребенка и развитие его нервной системы.

Локализация плаценты. Некоторый риск есть лишь при расположении плаценты на передней стенке матки — при такой локализации возможно отслоение плаценты.

Пуповина. Один из важнейших параметров — место прикрепления пуповины. Краевое, расщепленное или оболочечное прикрепление чревато гипоксией плода и трудностями во время родов, нередко оно становится показанием для кесарева сечения. Пуповина подпитывается через 2 артерии и 1 вену, хотя иногда в наличии имеется только одна артерия. Это может вызвать гипоксию плода, порок сердца, нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ребенка, стать причиной пониженной массы тела малыша. Впрочем, если все остальные анализы и обследования не показывают отклонений от нормы, волноваться не стоит.

Шейка матки. Длина шейки матки на этом сроке должна составлять 40–45 мм. Короткая шейка матки означает угрозу выкидыша.

Визуализация. Неудовлетворительная визуализация может быть вызвана как особенностями положения плода или лишним весом будущей мамы, так и отеками или гипертонусом матки.

Анализ крови

Как и во время первого скрининга, во время второго берется анализ крови на b-ХГЧ, проверяется также уровень свободного эстриола и АФП. Приводим нормы их содержания на 16-20-ой неделях беременности:

b-ХГЧ — 4,67-5-27 нг/мл.
Свободный эстриол — гормон, по уровню которого можно судить о состоянии плаценты. Норма — 1,17–3,8 нг/мл. Повышенный эстриол характерен для многоплодной беременности или крупного плода. Пониженный — для угрозы выкидыша, плацентарной недостаточности, анэнцефалии и синдроме Дауна.
АФП — белок, который вырабатывается в ЖКТ плода. Норма — 15–27 Ед/мл. Немного пониженный АФП может означать, что срок беременности был определен неверно (слегка занижен). Если АФП очень низкий, причина может быть в синдроме Эдвардса или Дауна, угрозе выкидыша или гибели плода. Высокий АФП характерен для патологий нервной трубки, атрезии пищевода, синдроме Меккеля. Высокий АФП также возможен у женщин, перенесших во время беременности инфекционное заболевание.

Третий скрининг при беременности

Третий скрининг при беременности проводят на 30-ой-43-ей неделе. По результатам этого скрининга врач принимает решение о необходимости кесарева сечения или возможности естественных родов. Основа третьего скрининга — все те же УЗИ. Иногда назначают допплерографию — исследование работы сосудов. Вот приблизительные нормы для данного срока беременности:

УЗИ

БПР — 67–91 мм
ДБК — 47–71 мм
ДПК — 44–63 мм
ОГ — 238–336 мм
ИАЖ — 82- 278 мм

Толщина плаценты — 23,9–43,8. Слишком тонкая плацента — не особенно опасное отклонение от нормы. Причиной может быть миниатюрное телосложение женщины, перенесенные ей инфекционные заболевания, гипертония. Чрезмерно толстая плацента — признак анемии, диабета, резус-конфликта. Учитывается и такой показатель, как степень зрелости плаценты — на сроке 30–35 недель нормальной считается 1-я степень зрелости. При слишком быстром утолщении и старении плаценты возможны преждевременные роды, гипоксия плода и его замедленное развитие.

Пренатальный скрининг очень важен, и пренебрегать им не стоит. Вовремя выявленные патологии и отклонения от нормы могут спасти жизнь и здоровье вашему ребенку. Об этом стоит помнить, особенно тем родителям, которые отказываются от обследования из страха узнать о том, что развитие малыша идет не по плану.

что такое преждевременное созревание плаценты и чем оно грозит

Преждевременное созревание плаценты означает появление признаков зрелости плацентарной ткани раньше срока гестации, для которого подобные изменения являются физиологическими. Такое состояние никак не проявляется и обнаруживается на УЗИ-скрининге.

Преждевременное старение плаценты опасно тем, что ребенок недополучит питания и кислорода в достаточном объеме. Это может привести не только к задержке развития плода, внутриутробной гипоксии и преждевременным родам, но и к гибели ребенка.

Плаценту (от лат. Placenta – торт) еще называют детским местом, которое является связующим звеном между малышом и матерью. Именно этот временный орган обеспечивает доставку питания и кислорода плоду, а также защищает его от внешних воздействий.

Плацентарная ткань имеет губчатую структуру. Одной стороной она прилегает к маточной стенке, откуда получает кровь благодаря общим сосудам, другой соединяется с ребенком через пуповину.

Детское место исполняет роль барьера, предотвращающего смешение крови матери и плода. Через него к последнему поступает свежая кровь, обогащенная витаминами и минералами, по вене внутри пуповины.

Продукты метаболизма плода – мочевина, углекислый газ, креатинин – выводятся через 2 пуповинных артерии.

В плаценте синтезируются важные для беременной гормоны.

Как происходит развитие плаценты

Спустя неделю после овуляции плодное яйцо попадает в матку и внедряется в ее стенку за счет хориальной оболочки, которая буквально врастает в эндометрий путем растворения эпителиальных клеток. На участке прикрепления образуется хорион, который постепенно трансформируется в плаценту, и к 14-16 неделе этот процесс завершается. Но окончательную форму детское место приобретает лишь к 20 неделе.

До середины беременности молодая плацентарная ткань увеличивается и все больше расширяется, на поздних сроках только немного прибавляет в толщине.

Функциональность плаценты снижается вместе со сроком беременности. Она постепенно вырабатывает свой ресурс и стареет. Вначале ее оболочки принимают волнообразную форму, позже в плацентарной ткани возникают точечные вкрапления, состоящие из отложений кальциевых солей.

Дальше эти отложения увеличиваются, губчатость все более сглаживается, придавая плотность детскому месту, которое при этом истончается. Но все описанные процессы являются физиологическими до тех пор, пока совпадают по времени с общепринятыми нормативами.

Существует 4 степени зрелости плаценты, которые сменяют друг друга в определенные природой сроки. Если эти сроки соблюдаются, ребенку ничто не угрожает. В противном случае, при более быстром «угасании» плацентарной структуры речь идет о раннем старении. Наши врачи на дистанционной консультации подключат независимых врачей для предоставления второго мнения, составят список анализов, проанализируют причины.

Как стареет плацента: степени зрелости

Плацента при беременности созревает в 4 стадии, каждая из которых имеет свои отличительные УЗИ-признаки:

Степень зрелости плаценты	Сроки, недель	Особенности
Нулевая	До 30	Какие-либо включения отсутствуют, плацентарная ткань однородная, имеет тенденцию к росту массы и объема
Первая	30-34	Есть небольшое количество эхогенных включений за счет уплотнения стромы, легкая волнистость хориальной пластины. Рост детского места прекращается
Вторая	35-39	Волнистость хориальной мембраны более выражена, отмечается фрагментарное истончение плацентарной ткани, ее структура становится более плотной, появляются отложения кальция
Третья	37 и больше	3 степень зрелости плаценты проявляется извилистостью хориальной пластины. Гладкая прежде структура становится дольчатой и выглядит как скопление круглых долек с разрежением в середине Кальциевые отложения хорошо заметны. Величина и обменная площадь плацентарной ткани уменьшены

Что значит старая плацента

О преждевременном созревании плацентарной ткани можно говорить, если:

признаки 1-й степени зрелости возникают до 27 недели;
признаки зрелости плаценты 2 степени проявляются до 32 недели;
третья степень зрелости плаценты фиксируется до 36 недели.

Подобное развитие событий говорит о высоком риске появления функционального дефицита плацентарной ткани и декомпенсации адаптивных возможностей системы «женщина-ребенок».

Внимание! В норме 3-я степень зрелости детского места отмечается почти перед самыми родами, в последние недели, а иногда и дни до начала родовой деятельности.

Раннее старение плаценты при беременности: причины

Преждевременно стареть плацентарная структура начинает в силу разных причин, которые способны привести к усиленной работе комплекса «женщина-ребенок». Запустить механизм раннего старения могут внешние и внутренние факторы, обусловленные патологическим протеканием беременности.

Почему рано стареет плацента:

беременная страдает общими болезнями – например, сахарным диабетом, гипертонией, нарушением функции щитовидной железы и почек. Причина старения заключается в изменении микроциркуляции и повышенной нагрузке на ослабленные органы;
у женщины есть урогенитальные инфекции из категории ИППП – хламидиоз, уреаплазмоз, герпес или микоплазмоз;
мать перенесла во время беременности вирусное заболевание – краснуху, простуду, грипп;
из-за гестоза, протекающего длительно. При кратковременном гестозе детскому месту ничего не грозит, так как нормальное кровоснабжение плода поддерживается благодаря компенсаторным ресурсам организма. Если токсикоз длится долго, начинается ускоренный рост плацентарной ткани, поэтому она созревает и стареет быстрее;
имеется изосерологический конфликт матери и плода, имеющих противоположный резус-фактор. В частности, ребенок с гемолитической болезнью, возникшей вследствие АВ0 или Rh-несовместимости, требует повышенного поступления питательных веществ и кислорода. В итоге нагрузка на плацентарную ткань растет, отчего она быстрее становится старой.

В силах самой женщины оградить себя от многих факторов, чреватых проблемами с детским местом: отказаться от употребления алкоголя, курения и быть особенно внимательными при приеме лекарств. При возникновении вопросов, свяжитесь с нашими врачами. Они на дистанционной консультации подберут аналоги препаратам, будут на связи в любое время суток.

Факторы риска

Старение плаценты при беременности происходит быстрее под влиянием радиационных, химических, температурных воздействий в быту и на производстве. Вероятность подобного последствия повышают такие факторы, как:

наличие вредных привычек – курение, прием психоактивных веществ;
избыток/недостаток массы тела;
гиподинамия;
несбалансированное, скудное питание.

Внимание! Раннее старение плаценты чаще встречается при многоплодной беременности и гормональных сбоях.

Последствия

Преждевременное старение плаценты само по себе не опасно для матери и ребенка. Оно становится угрозой, если состояние плода при этом ухудшается. Важно понимать, что поводом для беспокойства являются действительно серьезные отклонения «возраста» плацентарной ткани, поскольку этот орган способен полноценно функционировать даже при частичном повреждении или отслоении.

Бить тревогу следует в случае явного отставания плода в развитии. Чтобы его не пропустить, надо периодически делать внеплановые УЗИ.

Пример из практики:

УЗИ на сроке 29 недель показало признаки раннего созревания плаценты. Женщина сдала кровь на коагулограмму и тромбоциты, по результатам обследования назначен Курантил. Допплерометрия отклонений не обнаружила. Врач рекомендовал сделать повторное УЗИ через месяц и уверил, что осложнения маловероятны.

Симптомы страдания ребенка следующие:

задержка развития;
расстройство плацентарного кровообращения;
признаки резус-конфликта;
стойкая гипертоническая болезнь матери;
сахарный диабет в стадии декомпенсации у беременной женщины.

Указанные симптомы являются показанием для врачебного вмешательства с возможной госпитализацией, вплоть до срочных родов.

Если признаки раннего старения плаценты возникают на 22-26 неделе беременности, то вероятность существенной задержки развития и внутриутробной гипоксии плода весьма велика.

При ранней манифестации патологии, сопровождающейся дистрофическими и склеротическими изменениями, часто отмечается досрочное отхождение вод и отслоение плаценты, а также преждевременные роды.

Внимание! В тяжелых случаях не исключена внутриутробная гибель ребенка.

Лечение

При обнаружении раннего старения плацентарной ткани на любом сроке лечат, прежде всего, основную патологию, независимо от ее типа. Для этого применяются препараты самых разных лекарственных групп, включая антибиотики, иммуномодуляторы, стероиды, сердечные средства.

Специфическая терапия направлена на улучшение кровоснабжения плода. С такой задачей справляются антитромботические, сосудорасширяющие препараты, аминокислотные комплексы, гепатопротекторы.

Большое значение имеют немедикаментозные методы – дозированные физические нагрузки, сбалансированное питание, оптимальный режим труда и отдыха.

Пример из практики:

Женщине на 36.2 неделе беременности поставили диагноз «преждевременное старение плаценты 2 степени». Толщина плацентарной ткани 32 мм, множественные перцификаты. Развитие плода соответствует сроку гестации, кровоток не нарушен, есть однократное обвитие пуповиной в области шеи. Предположительно, перцификаты и обвитие – следствие перенесенного ОРВИ, что на таком сроке уже не представляет опасности. На ребенке это не отразилось, поскольку кровоток и все параметры в норме.

Частые вопросы

Какие препараты используются для лечения?

В стандартную схему терапии входят спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) для снижения сократимости матки, средства для улучшения микроциркуляции (Курантил, Актовегин), витаминные комплексы. При подозрении на гипоксию плода женщине могут назначаться кислородные коктейли.

Каковы показания для экстренного родоразрешения?

Отсутствие эффективности проводимого лечения и наличие отрицательной динамики состояния у малыша.

Сколько недель беременности считается безопасным сроком для проведения срочных родов?

31-33 недели. Показанием может быть критическое нарушение пуповинного кровотока, КТГ-признаки кислородного голодания плода, остановка его роста, резкое падение объема амниотических вод, а также наличие иных угрожающих здоровью ребенка состояний.

Правда ли, что старая плацента может спровоцировать замирание беременности?

Да, при созревании до 25 недель.

Какие анализы назначаются для подтверждения диагноза?

Анализ крови на трофобластический β-глобулин, плацентарный лактоген. Если уровень этих белков не снижен, значит, плацента функционирует нормально. Однако эти исследования не относятся к специфическим и не являются значимыми диагностическими критериями.

Каковы основные УЗИ-признаки старой плаценты?

В первую очередь, это ее утолщение больше 35 мм, появление кальциевых отложений, усиленная волнистость хориальной пластины.

Заключение эксперта

Преждевременное старение плаценты требует строго индивидуального подхода, с учетом основного заболевания. При условии своевременного выявления и адекватного лечения патологии риск фетоплацентарной недостаточности удается снизить и продлить беременность до безопасных для рождения малыша сроков.

Публикуем только проверенную информацию

Автор статьи

Меньшикова Мария Викторовна врач акушер-гинеколог

Стаж 38 лет

Консультаций 1816

Статей 46

Специалист с большим практическим опытом. Имеет сертификат маммолога, удостоверение профессиональной сертификации. Участвует в заграничных командировках и программах индивидуального повышения квалификации (г. Лос-Анджелес).

1982 — 1986 НКО МОНИИАГ — врач акушер-гинеколог
1987 — 1989 ВНИЦ ОЗМиР — врач акушер-гинеколог
1989 — 1992 отделенческая поликлиника ст. Москва — Курская — врач акушер-гинеколог
1992 — 2001 НКО МОНИИАГ — врач акушер-гинеколог
2007 — 2008 НП КМИКМ — врач администратор
2009 — 2013 Переславская ЦРБ, женская консультация — врач акушер-гинеколог
2020 по настоящее время ООО Теледоктор24 — врач — консультант (гинеколог)

Л.В Захарова • Акушерское УЗИ

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

С каким трепетом каждая беременная ждет очередного ультразвукового исследования! Она хочет увидеть малыша, узнать, хорошо ли ему в утробе, разглядеть ручки и ножки, посмотреть, бьется ли сердечко. Но ожидание чуда часто не оправдывается. Во время исследования будущая мама видит экран с черно-белыми точечками и палочками, а в конце исследования — заключение на бумаге с непонятными цифрами и фразами. Давайте разберемся, что же написано в этом заключении.

Сначала о том, когда и зачем будущей маме нужно ходить на исследования.

Показания для ультразвукового исследования можно разделить на скрининговые и селективные. Скрининг — это осмотр всех без исключения беременных в определенные сроки. Эти исследования проводятся в первую очередь для того, чтобы выявить, нет ли пороков развития у плода. Во время обследования плод измеряют, определяют, соответствуют ли размеры плода предполагаемому сроку беременности, осматривают матку, плаценту. Такие скрининговые исследования принято проводить 3-4 раза в течение беременности: в 10-14 недель, в 20-24 недели, в 30-32 недели и в конце беременности — в 36-37 недель.

Селективные исследования проводят при подозрении на какое-либо неблагополучие или осложнение. Поскольку необходимость таких исследований продиктована подозрением на патологию, то их количество не ограничено. В некоторых случаях УЗИ производят 2-3 раза в неделю.

Состояние плода

Во время первого исследования определяют, где расположен плод, исключая таким образом внематочное расположение плодного яйца. Позднее определяют положение плода в матке — головное или тазовое.

В момент первого же исследования определяют толщину воротниковой зоны. Судя по названию, понятно, что это зона, расположенная в области воротника — на задней поверхности шеи. Существуют определенные размеры, которые должны соответствовать определенным параметрам. Увеличение размеров воротниковой зоны — повод для генетической консультации, так как оно является признаком пороков развития плода. Во 2 и 3 триместрах беременности во время ультразвукового исследования могут быть выявлены признаки инфицирования плода, в том числе и изменения в структуре головного мозга.

В 3 триместре проводится оценка структур легких плода, это необходимо для установления степени зрелости легких при предположении или необходимости преждевременных родов. Структуру легких изучают и для исключения внутриутробной пневмонии.

Тщательному изучению подвергаются все внутренние органы плода (сердце, кишечник, печень и т. п.). Во время исследования, особенно — проводимого во 2 триместре беременности, можно изучить лицевой череп плода, носик для диагностирования таких пороков, как волчья пасть и заячья губа. Можно также диагностировать и патологию закладки зубов.

Большинство будущих родителей интересует вопрос, можно ли обнаружить синдром Дауна с помощью ультразвукового исследования. Хочется отметить, что поставить этот диагноз только на основании данных УЗИ очень сложно. Синдром Дауна на сроке до 14 недель позволяют предположить увеличение воротниковой зоны, (так, в 7-8 недель беременности воротниковая зона должна составлять не более 3 мм), отсутствие спинки носа. Косвенными признаками является увеличение межглазничного расстояния, раскрытый рот, высунутый язык и некоторые другие признаки. В 1/3 случаев болезни Дауна выявляются пороки сердца, чаще — в виде дефектов межжелудочковой перегородки. Может отмечаться также укорочение костей голени. При выявлении данных признаков проводят плацентоцентез — исследование, в ходе которого забирают кусочек плаценты. В полученном материале изучают хромосомный набор клеток.

В протоколе ультразвукового исследования отражается информация о величине воротниковой зоны в 1 триместре беременности. Если при исследовании внутренних органов не обнаруживают никакой патологии, то это могут отметить отдельной фразой или же никак не отразить, однако в случае обнаружения тех или иных неполадок данные обязательно вносятся в протокол исследования.

В большинстве случаев во время ультразвукового исследования, проводимого в 12, 22 недели, можно определить пол ребенка. Эти данные не вносят в протокол исследования.

Уже начиная с первого исследования можно определить сердцебиения плода. В документации записывают наличие сердцебиения (с/б +), ЧСС — число сердечных сокращений (в норме ЧСС составляет 120-160 ударов в минуту). Отклонение показателей ЧСС при первом исследовании — увеличение или уменьшение числа сердечных сокращений — может служить признаком того, что у недавно зародившегося плода имеется порок сердца. Позднее, во 2 и 3 триместре, есть возможность подробно, детально различить и изучить сердечные клапаны и камеры. Изменение числа сердечных сокращений во 2 и 3 триместре может говорить о страдании плода, нехватке кислорода и питательных веществ.

Размеры плода

Сокращения, которые можно встретить в протоколах ультразвукового исследования, имеют следующие значения.

В 1 триместре беременности определяют диаметр плодного яйца (ДПР), копчико-теменной размер плода (КТР), то есть размер от темени до копчика. Измеряют также размеры матки. Эти измерения позволяют в 1 триместре достаточно точно судить о сроке беременности, так как в это время размеры плода наиболее стандартны. Относительно определения срока беременности по размерам плода и плодного яйца есть небольшой нюанс. В заключении могут записать не акушерский срок, считающийся от первого дня последней менструации, согласно которому беременность длиться 40 недель, а срок беременности от зачатия — эмбриональный срок. Срок беременности от зачатия на 2 недели меньше, чем акушерский срок. Однако если будущая мама сравнит результаты УЗИ и результаты осмотра, у нее может возникнуть недоумение, т. к. срок беременности по разным данным может расходиться на 2 недели. Уточнив у своего доктора, какой срок указан в заключение первого УЗИ, вы разрешите свои сомнения.

При последующих исследованиях, во 2 и 3 триместрах беременности, определяют следующие показатели развития плода:

БПР — бипариетальный размер — размер между височными костями,
ЛЗР — лобно-затылочный размер,
ОГ — окружность головки,
ОЖ — окружность живота.

Также измеряют длину бедренной кости, плечевой кости, возможно измерение более мелких костей предплечья и голени.

Если размеры плода меньше, чем предполагается на данном сроке беременности, то говорят о внутриутробной задержке роста плода (ВЗРП). Различают асимметричную и симметричную формы ВЗРП. Об асимметричной форме говорят, когда размеры головы и конечностей соответствуют сроку, а размеры туловища меньше предполагаемого срока беременности. При симметричной форме задержки роста плода все размеры уменьшены одинаково. При асимметричной форме ВЗРП прогноз более благоприятен, чем при симметричной. В любом случае при подозрении на внутриутробную задержку роста плода назначают лекарства, способствующие улучшению поступления питательных веществ плоду. Такое лечение проводят в течение 7-14 дней, после чего обязательно повторное ультразвуковое исследование. При задержке роста плода назначают кардиотокографическое исследование — процедуру, в ходе которой с помощью специального аппарата фиксируют сердцебиение плода, а также допплерометрическое исследование, с помощью которого определяют кровоток в сосудах плода, пуповины, матки. Допплерометрическое исследование производят в момент проведения УЗИ. Если степень задержки роста плода велика — если размеры плода уменьшены более чем на 2 недели, чем предполагаемый срок, или гипотрофия (задержка роста плода) обнаруживается рано — во 2 триместре беременности, то лечение непременно проводят в стационаре.

Плацента

Плацента окончательно формируется к 16 неделям беременности. До этого срока говорят о хорионе — предшественнике плаценты. Хорион — наружная оболочка зародыша, которая выполняет защитную и питательную функции. Во время ультразвукового исследования оценивают место прикрепления плаценты — на какой стенке матки расположен хорион или плацента, насколько плацента удалена от внутреннего зева шейки матки — места выхода из полости матки. В 3 триместре беременности расстояние от плаценты до внутреннего зева шейки матки должно составлять более 6 см, в противном случае говорят о низком прикреплении плаценты, а если плацента перекрывает внутренний зев — о предлежании плаценты. Такое состояние чревато осложнениями — кровотечением во время родов. Низкое прикрепление плаценты отмечают и во время ультразвуковых исследований, проводимых в 1 и 2 триместрах, но до 3 триместра плацента может мигрировать, то есть подняться вверх по стенке матки.

Во время ультразвуковых исследований оценивают также структуру плаценты. Существует четыре степени ее зрелости. Каждая степень соответствует определенным срокам беременности: 2-я степень зрелости должна сохраняться до 32 недель, 3-я степень — до 36 недель. Если плацента изменяет структуру раньше положенного времени, говорят о преждевременном старении плаценты. Такое состояние может быть связано с нарушением кровотока в плаценте, обусловленным гестозом (осложнение беременности, проявляющееся повышением артериального давления, появлением белка в моче, отеков), анемией (снижение количества гемоглобина), а может являться индивидуальной особенностью организма данной беременной женщины. Преждевременное старение плаценты — это повод для проведения допплерографического и кардиомониторного исследований.

В ходе ультразвукового исследования определяют толщину плаценты. В норме до 36 недель беременности толщина плаценты равна сроку беременности +/- 2 мм. С 36-37 недель толщина плаценты составляет от 26 до 45 мм, в зависимости от индивидуальных особенностей.

При изменении толщины и структуры плаценты делают предположение о плацентите — воспалении плаценты. Заключение УЗИ «плацентит» не является показанием для госпитализации. При подозрении на изменения в плаценте необходимо провести доплеровское исследование, которое подтверждает или опровергает предположение. Назначают и дополнительные лабораторные анализы, в частности обследование на инфекции, передающиеся половым путем.

По данным ультразвукового исследования можно подтвердить предположение об отслойке плаценты, поводом для которого являются кровянистые выделения из половых путей на любом сроке беременности. Участки отслойки видны на экране.

Вся эта информация отражается в протоколе УЗИ.

Пуповина

Плаценту с плодом соединяет пуповина. В момент ультразвукового исследования определяют количество сосудов в пуповине (в норме их три). У 80% беременных петли пуповины расположены в области шеи или тазового конца — той части плода, которая предлежит к выходу из матки. Петли пуповины «падают» туда под силой тяжести. Обвитие пуповиной шеи плода можно диагностировать, только применив допплерографическое исследование. И хотя обвитие пуповиной не является темой данного разговора, хочется отметить, что даже факт обвития пуповины вокруг шеи не является показанием для операции кесарева сечения.

Околоплодные воды

При ультразвуковом исследовании измеряют амниотический индекс, который свидетельствует о количестве вод. Амниотический индекс (АИ) определяют путем деления матки на квадранты двумя перпендикулярными линиями (поперечная — на уровне пупка беременной, продольная — по средней линии живота) и суммирования показателей, полученных при измерении самого большого вертикального столба околоплодных вод в каждом квадранте. В 28 недель нормальные значения АИ — 12-20 см, в 33 недели — 10-20 см. Повышение АИ свидетельствует о многоводии, понижение — о маловодии. Значительное многоводие или маловодие могут свидетельствовать о фетоплацентарной недостаточности — нарушении кровоснабжения плаценты. Увеличение и уменьшение вод может возникать и при другой патологии, но встречается и изолированно.

Во время исследования оценивают также отсутствие или наличие посторонних примесей — взвеси в околоплодных водах. Наличие взвеси может быть свидетельством инфицирования или перенашивания беременности, но взвесь может содержать только первородную смазку, что является вариантом нормы.

Матка

В ходе ультразвукового исследования измеряют размеры матки, осматривают стенки матки на предмет наличия или отсутствия миоматозных узлов, на предмет повышенного тонуса мышечной стенки. Измеряют также толщину стенок матки.

Следует отметить, что диагноз «угроза прерывания беременности» нельзя поставить только в соответствии с данными УЗИ, подобный диагноз ставят только в том случае, когда клинические признаки — боли внизу живота, в пояснице, — сочетаются с ультразвуковыми, к которым относится уменьшение толщины нижнего маточного сегмента (мышц в нижней части матки) менее 6 мм, веретенообразные сокращения мускулатуры матки (увеличение толщины маточной стенки на том или ином участке), которые говорят о сокращении того или иного участка мышц матки. Механическое надавливание датчиком повышает тонус стенки матки. Это может обнаруживаться в момент исследования, но при отсутствии клинических проявлений (болей внизу живота, в пояснице) диагноз «угроза прерывания беременности» не ставят, говоря только о повышенном тонусе. Во время всех исследований, особенно когда имеется угроза прерывания беременности, измеряют длину шейки матки, диаметр шейки матки на уровне внутреннего зева, состояние цервикального канала (открыт, закрыт). Длина шейки матки в норме во время беременности должна составлять 4-4,5 см. Укорочение шейки — у первобеременной до 3 см, а у повторнобеременной — до 2 см, открытие маточного зева позволяет поставить диагноз — истмико-цервикальная недостаточность, при которой шейка матки начинает раскрываться уже в 16-18 недель, не в состоянии удержать развивающуюся беременность.

Итак, мы перечислили много, но далеко не все признаки, которые определяют во время ультразвукового исследования. Зачастую один признак может свидетельствовать о совершенно разных патологических или физиологических состояниях, поэтому полную ультразвуковую картину может оценить только специалист, а лечащий доктор сопоставит данные УЗИ с результатами наблюдений, жалоб, анализов, других исследований. Только так можно сделать правильные выводы.

Особенно хочется отметить, что при возникновении подозрения на неблагополучное течение беременности тем женщинам, у которых ранее, во время предыдущих беременностей, наблюдались те или иные осложнения (пороки развития плода и т.п.), рекомендуется экспертное УЗИ, которое выполняет высококлассный специалист с большим опытом акушерских исследований на ультразвуковом сканере последнего поколения.

Статья предоставлена журналом «9 Месяцев».

УЗИ сканер WS80

0, 1, 2, 3 по неделям беременности. Калькулятор

Степень зрелости плаценты – 0

Степень зрелости плаценты 0 (нулевая степень) в норме наблюдается до 30 недель беременности.

Хориальная мембрана при 0 степени представляет собой гладкую, прямую эхогенную линию, без выемок. Паренхима гомогенная (однородная), пониженной эхоплотности. Базальный слой не идентифицируется.

Нулевая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 1

Степень зрелости плаценты 1 (первая степень) в норме наблюдается с 27 по 34 неделю беременности. В основном первая степень отмечается на сроке с тридцатой по тридцать вторую неделю беременности.

Для 1 степени зрелости характерна слегка волнистая хориальная пластина. В ткани появляются случайно распределенные отдельные эхогенные включения различной формы. Базальный слой не идентифицируется.

Первая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 2

Степень зрелости плаценты 2 (вторая степень) в норме наблюдается c 34 по 39 неделю беременности.

При 2 степени зрелости волнистость хориальной пластины увеличивается. На хориальной пластине появляются углубления, переходящие в перпендикулярные линейные уплотнения, но не доходящие до базального слоя. Видны множественные мелкие эхопозитивные включения в виде линий и точек, так называемая конфигурация «точка-тире-точка».

Вторая степень зрелости плаценты

Степень зрелости плаценты – 3

Третья степень зрелости плаценты наблюдается после 37 недели гестации и характерна для доношенной беременности. Наступление 3 стадии до 37 недель беременности обычно расценивают как преждевременное созревание – один из показателей фетоплацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Для 3 степени зрелости характерным является выраженная извилистость хориальной мембраны, наличие углублений в хориальной пластине, переходящих в перпендикулярные линейные уплотнения, которые доходят до базального слоя. Плацента приобретает дольчатую структуру. Видная значительная кальцификация базальной пластинки (определяются округлые участки повышенной эхоплотности).

Третья степень зрелости плаценты

Несоответствие сроку беременности (преждевременное или раннее созревание плаценты)

В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьшением площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей.

Если плацента изменяет структуру раньше положенного срока (например, появление 1 степени зрелости ранее 27 недели беременности, 2 степени до 32 недели, а 3 степени зрелости до 36 недели), то это свидетельствует о преждевременном ее созревании и говорят о преждевременном старении – один из показателей плацентарной недостаточности, что требует постоянного тщательного наблюдения за состоянием плода.

Причины преждевременного созревания плаценты различные: нарушением кровотока, внутриутробные инфекции, гестоз, кровянистые выделения в первом триместре беременности, гормональные нарушения (например, сахарный диабет мамы), угрозой прерывания беременности, беременность двойней и другие.

Поэтому, при определении 1, 2, 3 степени зрелости плаценты раннее установленных сроков, врач ультразвуковой диагностики в заключение исследования выносит диагноз «преждевременное созревание плаценты».

При выявлении преждевременного созревания плаценты лечащим врачом назначается комплексное лечение при помощи лекарственных препаратов по улучшению функции плаценты и профилактики гипоксии плода. Также рекомендуется допплерометрия (наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать—плацента—плод), КТГ плода (кардиомониторное исследование) – в 33-34 недели и повторное УЗИ через 1 месяц. Назначаются препараты, улучшающие кровообращение в плаценте (например, курантил), витамины, отдых и полноценное питание.

Позднее созревание плаценты встречается реже и характерно чаще всего для врожденных пороков развития плода. Однако факторами риска могут являться наличие сахарного диабета у будущей мамы, резус-конфликт, курение во время беременности. При задержке созревания плаценты повышается риск рождения мертвого ребенка.

Определение степени зрелости плаценты играет важную роль в тактике ведения беременности. Однако, степень зрелости – фактор субъективный, устанавливается только при ультразвуковом исследовании и так как оценка данного показателя определяется «на глаз», то степень зрелости может отличаться у каждого врача-диагноста.

Критерии оценки зрелости плаценты очень субъективны и могут отличаться у каждого врача УЗ-диагностики.

Если имеет место незначительное несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, то в этом нет ничего страшного. Скорее всего, раннее её созревание является особенностью беременной женщины. Если же старение плаценты началось гораздо раньше положенного срока, то это служит одним из важных диагностических признаков фетоплацентарной недостаточности.

При преждевременном старении проявляется уменьшение или увеличение толщины плаценты. Так «тонкая» плацента (менее 20 мм в 3 триместре беременности) характерна для позднего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, в то время как при гемолитической болезни и сахарном диабете о плацентарной недостаточности свидетельствует «толстая» плацента (50 мм и более). Истончение или утолщение плаценты указывает на необходимость проведения лечебных мероприятий и требует повторного ультразвукового исследования.

Позднее созревание плаценты (длительная незрелость) наблюдается редко, чаще у беременных с сахарным диабетом, резус-конфликтом, а также при врожденных пороках развития плода. Задержка созревания плаценты приводит к тому, что она неправильно выполняет свои функции. Часто позднее созревание ведет к мертворождениям и умственной отсталости у плода.

что это такое, зачем, когда и как делают второй скрининг беременности

3 июня, 2020

236583

Содержание

Что такое скрининг 3 триместра

Показания для УЗИ скрининга в 3 триместре

Что увидит врач на скрининге третьего триместра

Сроки проведения УЗИ 3 триместра

Расшифровка результатов

Зачем нужен УЗИ 3 триместра

Скрининговые УЗИ являются залогом благоприятного развития плода в утробе будущей матери. Всего в течении девяти месяцев пациентке назначается три исследования, которые помимо ультразвукового сканирования включают еще анализы крови на биохимию и специфичные гормоны. Ошибочно считать, что какой-либо из трех скринингов проводить необязательно. На каждом этапе беременности необходима профилактика возможных осложнений и тщательный мониторинг состояния пациентки и ребенка. Узи 30 недель беременности является обязательным скринингом третьего триместра.

УЗИ 3 триместра позволяют акушеру-гинекологу убедиться в отсутствии патологий беременности, определить размеры головы и положение плода накануне родов. Полный состав 3-го скрининга включает не только ультразвук, но и другие исследования: кардиотокографию, допплерометрию, биохимию и анализы крови на гормон ХГЧ, свободный эстриол, а также альфа-фетопротеин.

Показания для УЗИ скрининга в 3 триместре

Три распределенных по времени ультразвуковых сканирования рекомендованы ВОЗ всем беременным женщинам без исключения. Тем не менее, существует группа риска, пациенткам которой следует пройти скрининг в обязательном порядке.

В данную группу входят следующие категории будущих мам:

Проживающие в экологически неблагополучных регионах
Находящиеся в возрастной категории старше 35 лет
Имеющие в прошлом диагноз «невынашивание беременности»
Имеющие в семье детей с генетически обусловленными заболеваниями (синдромы, триплоидия и т. д.)
Перенесшие инфекционные заболевания в первом триместре
Прошедшие лечение антибактериальными препаратами во время беременности
Перенесшие радиационное обучение в высоких дозах за несколько месяцев до зачатия
Имеющие в качестве отца ребенка близкого родственника

Что увидит врач на скрининге третьего триместра

Диагностика в последнем триместре беременности имеет важное значение при подготовке к родам. В процессе сканирования абдоминальным датчиком акушер-гинеколог получает много ценной информации о плаценте, амниотической жидкости и готовности пациентки к родам в целом. УЗИ 3 триместра предоставляет данные о:

Количестве околоплодных вод (маловодие, норма, многоводие)
Зрелости плаценты и состоянии сосудов в ней
Состоянии внутренних органов плода (сердце, легкие, печень, почки и др.)
Параметрах плода: диаметре грудной клетки, диаметре и окружности живота, параметрах позвоночника, длине конечностей (бедро и плечевая кость

Также узи на 33 неделе может установить точную дату родов. Дополнительно к ультразвуку врач может назначить такие стандартные для беременных исследования как допплерография и кардиотокография. Эти диагностические процедуры призваны выявить скорость и характер кровотока в плаценте и оценить состояние сердечно-сосудистой системы плода.

Сроки проведения УЗИ 3 триместра

Предшествующий родам третий скрининг выполняется в промежутке с 31 по 33 неделю беременности. Подобный срок обусловлен тем, что в это время акушер-гинеколог может окончательно убедиться в здоровье плода и определить его положение в утробе. Узи 32 недели также позволяет определить степень созревания плаценты. Результаты помогут врачу сориентироваться в способе предстоящего родовспоможения и рекомендовать либо естественные роды либо кесарево сечение.

Расшифровка результатов скрининга третьего триместра

Показатели ультразвукового обследования коррелируют со сроком пациентки по неделям. Так, значения для 32 недели беременности будут отличаться от тех же показателей на 34 неделе.

Нормальными параметрами для скрининга 32 недели считаются:

плацента: толщина от 25,3 до 41,6 мм
околоплодные воды: от 81 до 278 мм
зрелость плаценты в степенях: первая/вторая
размеры шейки матки (длина): от 30 мм

Параметры скелета плода на скрининге 32-34 недели беременности:

бипариетальный размер: от 85 до 89 см.;
вес: от 1790 до 2390 грамм — длина (рост): от 43 до 47 см.;
окружность головы: от 309 до 323 мм.;
лобно-затылочный размер головы: от 102 до 107 мм.;
предплечье (длина): от 46 до 55 мм.;
плечо (длина): от 55 до 59 мм.;
голень (длина): от 52 до 57 мм.;
бедро (длина): от 62 до 66 мм.;
окружность живота: от 266 до 285 мм

Зачем нужен УЗИ 3 триместра

Многие пациентки зачастую задаются вопросом, так ли необходим скрининг на последнем этапе вынашивания малыша. Врачи по всему миру единодушны во мнении: обследование следует пройти всем беременным без исключения. Это связано с важностью результатов сканирования для предстоящих родов. Даже самая благоприятно протекающая беременность может иметь скрытые патологии. Диагностика выявит проблемы с плацентой, кровотоком в пуповине (если они имеются) и положение ребенка в матке.

Узи третьего триместра беременности это последнее плановое обследование для женщины.

Третий ультразвуковой скрининг дает возможность лечащему акушеру-гинекологу подвести пациентку к финишной прямой беременности полностью подготовленной.

Распечатать

(36 оценок, среднее 4.39 из 5)

Толщина плаценты: сонографический индекс для оценки гестационного возраста плода //www.

Название: Indian Journal of Obstetrics and Gynecology Research

ISSN: 2394-2754

Информация о статье

Том: 8

Выпуск: 2

DOI: 10.18231/j.ijogr.2021.045

faosat o Jinadu [1]

Электронная почта: [email protected]

Designation:

. -Paseda[1]

Designation:

Consultant

[] Tawaqualit A Ottun[2]

Designation:

Consultant

[] Ayokunle M Olumodeji[3]

Designation:

Consultant

Кафедра радиологии, Учебная больница Лагосского государственного университета Лагос Нигерия

Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский колледж Лагосского государственного университета / Учебная больница Лагосского государственного университета Лагос Нигерия

Кафедра акушерства и гинекологии, Учебная больница Лагосского государственного университета Лагос Нигерия

Аннотация

Контекст: Здоровая плацента имеет решающее значение для благополучия, роста и развития плода и выживания новорожденного. Эхографические биометрические параметры плода имеют решающее значение для принятия акушерских решений.

Цели: Это исследование коррелировало толщину плаценты с биометрией плода при оценке гестационного возраста (EGA) и расчетной массы плода (EFW).

Материалы и методы: Это было проспективное кросс-секционное исследование, в котором последовательно участвовали 400 здоровых беременных женщин со сроком гестации от 13 до 37 недель, которые посещали дородовую клинику в клинической больнице Лагосского государственного университета. Акушерское ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось для оценки толщины плаценты (ПТ), УЗИ, ЭГА и EFW у каждой участницы исследования. Корреляцию этих параметров проводили с помощью корреляции Пирсона. Уравнение регрессии, используемое для оценки взаимосвязи между PT и EGA, было определено с использованием линейного регрессионного анализа с доверительным интервалом 95% и значение p<0,05.

Результаты: Средний возраст обследованных женщин составил 30,8±4,8 года. Среднее PT колебалось от 14,50 ± 0,71 мм через 14 недель до 36,58 ± 1,54 мм через 37 недель (нед). Между PT и USS EGA была сильная положительная корреляция (r = 0,968, p = 0,000). Значимая положительная корреляция также отмечена между PT и EFW (r=0,900, p=0,000). Не было корреляции между PT и материнскими характеристиками, такими как паритет (r = -0,015, p = 0,772) или возраст матери (r = 0,018, p = 0,720).

Выводы: Толщина плаценты, определенная ультразвуком, линейно и положительно коррелирует с предполагаемым гестационным возрастом и массой плода. Уравнение регрессии расчетного PT было получено следующим образом; PT (мм) = 1,011 EGA (нед) – 0,663.

Ключевые сообщения: Толщина плаценты, определяемая ультразвуком, линейно и положительно коррелирует с предполагаемым гестационным возрастом и массой плода.

Введение

Плацента является многофункциональным органом, обеспечивающим закрепление и сосудистую связь плода с матерью. Она переносит питательные вещества и газы, а также гормоны, необходимые для успешного течения беременности. 1 Плацента играет важную роль в регулировании роста и развития плода во время беременности.1

Ультрасонография обычно используется для оценки гестационного возраста (ГВ) во время беременности путем измерения биометрических параметров плода, таких как бипариетальный диаметр (ДДП), длина бедренной кости (ДЛ), окружность головы (ГГ) и окружность живота (ОК).2 Биометрия плода , актуальная и неотъемлемая часть акушерской радиологии, необходима для оценки роста плода на протяжении всей беременности. при описании нормальной физиологии.3 К сожалению, специалисты по УЗИ уделяют ограниченное внимание толщине плаценты в своей рутинной оценке беременности.4 Это исследование коррелировало толщину плаценты с гестационным возрастом, оцененным ультразвуком, и массой плода у здоровых беременных женщин в сроке 13-37 недель.

Материалы и методы

Это было проспективное перекрестное исследование, проводившееся в больнице в течение 1 года (с июня 2016 г. по июнь 2017 г.). Последовательно набирали четыреста добровольных здоровых беременных женщин с одноплодным плодом, которые были уверены в дате последней менструации, в возрасте от 13 до 42 недель беременности.

Из исследования были исключены беременные женщины с заболеваниями матери, такими как вызванная беременностью гипертензия, сахарный диабет или анемия, гемоглобинопатии, материнская привычка к курению сигарет и/или употреблению алкоголя, опухоли матки, такие как миомы, многоплодная беременность, подтвержденные или подозреваемые хромосомные аномалии плода , многоводие, внутриутробная гибель плода, массы плаценты, такие как хориоангиома плаценты, морфологические изменения плаценты по размеру и форме, такие как дольчатая плацента, сукцентуиарная доля, плацента перепончатая, плацентарная плацента, а также предлежание плаценты и плохая визуализация места прикрепления плаценты из-за затемнения плодом или частью плода.

Соответствующие социально-демографические данные были получены с помощью проформы, специально разработанной для исследования. Всем давшим согласие участникам было проведено акушерское ультразвуковое сканирование на аппарате General Electric LOGIC 5 expert® производства США, 2003 г. , с криволинейным датчиком 3,5 МГц.

Участникам исследования было рекомендовано достичь умеренного наполнения мочевого пузыря, выпив около 250 мл воды незадолго до акушерского ультразвукового исследования. Во время ультразвукового исследования больных укладывали в положение на спине с минимальным обнажением живота чуть выше или до уровня лобковых волос, в нижнем белье, на лобковую область до середины бедра накладывали чистую салфетку для минимальная и приличная экспозиция. Наносили большое количество ультразвукового геля и ультразвуковым датчиком манипулировали над брюшной полостью во всех квадрантах непосредственно над областью лобкового симфиза с помощью датчика 3,5 МГц. Было выполнено начальное сканирование для исключения всех факторов исключения плода и матери. Плацента была идентифицирована как гиперэхогенная область, отделенная от плода эхопрозрачной областью амниотической жидкости. Также измеряли толщину плаценты.

Определялись положение и положение плода, а также оценивались следующие параметры плода; бипариетальный диаметр (BPD), окружность головы (HC), окружность живота (AC), длина бедренной кости (FL) и вес плода (FW). 5 Все измерения были записаны в проформе участника.

Для определения БЛД измерение проводилось в стандартной поперечной аксиальной плоскости, проходящей через самую широкую часть черепа, при этом таламус и прозрачная перегородка находились по средней линии. Измерения проводились от внешней границы ближней части черепа до внутренней границы дистальных эхосигналов черепа, измерение проводилось на уровне теменных костей и будет перпендикулярно серпу большого мозга.0005

Окружность головы измеряли в той же плоскости, что и бипариетальный диаметр. Был измерен периметр черепа, включая кость, но не волосы и кожу головы плода, с использованием трекбола или электронного эллипса. Это более точный предиктор ГА при аномальной форме черепа.5

Срез брюшной полости, использованный для определения окружности живота, был приблизительно круглым и проходил через верхнюю часть живота и печень. Подходящими ориентирами являются верхняя часть желудка и короткий участок пупочной вены, лежащий в передней части живота. Измерение окружности живота производилось в плоскости, перпендикулярной длинной оси плода. Окружность измерялась с помощью трекбола.5

Измерение длины бедренной кости плода проводили вдоль длинной оси диафиза, не принимая во внимание кривизну медиальных краев, а также неоссифицированные проксимальные и дистальные эпифизарные хрящи. с использованием метода, предложенного Hadlock et al.6, из следующих параметров плода, BPD, AC и FL, используя следующие формулы:

Log ₁₀ BW = 1,5 + x (BPD) ² + x (AC) + x (FL) – x (AC x FL)

Для определения толщины плаценты два края плаценты фокусировали в одном поле УЗИ в поперечном и продольном срезах. Зонд перемещали по всей локализованной плаценте и определяли уровень прикрепления пуповины на поверхности плода. Для определения места прикрепления пуповины к объему плаценты использовали цветовое допплеровское картирование. Изображение было заморожено, в то время как толщина плаценты измерялась на уровне прикрепления пуповины в продольной плоскости. Плацента визуализировалась как имеющая равномерно умеренную эхогенность. На своей поверхности, примыкающей к амниотической жидкости, хорионическая пластинка (хориоамниотическая мембрана) может быть видна как яркий зеркальный отражатель, когда она ориентирована перпендикулярно ультразвуковому лучу. Для измерения толщины плаценты в месте прикрепления использовались электронные штангенциркули. пуповины, в плоскости, перпендикулярной плацентарной поверхности, от хорионической пластинки до начала базилярно-миометриальной поверхности. Прямую линию проводили от уровня прикрепления пуповины до материнской поверхности плаценты, при этом максимальная толщина отмечалась в продольной плоскости. Каждая плацента измерялась с точностью до 1 мм по наибольшей толщине, перпендикулярной стенке матки. Все измерения проводились трижды, и использовалось среднее значение для обеспечения точности и уменьшения различий между наблюдателями. Из измерений исключали миометрий матки и ретроплацентарные вены. Предполагаемый гестационный возраст рассчитывали по HC, BPD, AC и FL с помощью ультразвукового аппарата.

Глубина была отрегулирована таким образом, чтобы на экране визуализировалась максимальная ткань плаценты. Усиление было отрегулировано для получения приемлемого изображения и минимизации артефактов ближнего поля и реверберации. Следующие параметры были оценены и записаны на бланке, выданном женщине: толщина плаценты (в миллиметрах), предполагаемый срок беременности, предполагаемый вес плода и положение плаценты. Ультразвуковой гель удаляли с живота пациента папиросной бумагой после процедуры.

Данные, полученные из проформы, были введены в рабочий лист Microsoft Excel и подвергнуты статистическому анализу с использованием статистического пакета для социальных наук, версия 22 (SPSS v22), Чикаго, Иллинойс. Описательная статистика была рассчитана для непрерывных переменных. Проценты и пропорции были определены для категориальных переменных. Среднее значение двух или более независимых групп сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента или дисперсионного анализа (ANOVA) в зависимости от ситуации. Для демонстрации корреляции между двумя числовыми переменными использовались корреляция Пирсона и графики рассеяния. Уравнение регрессии для оценки взаимосвязи между толщиной плаценты и предполагаемым гестационным возрастом было определено с использованием линейного регрессионного анализа. Доверительный интервал был принят равным 95% для всех статистических тестов, если не указано иное. Статистический тест считался значимым, когда р < 0,05. Этическое одобрение было получено от Комитета по исследованиям в области здравоохранения и этике исследовательского центра.

Результаты

Четыреста (400) женщин приняли участие в исследовании. Возраст обследованных женщин варьировал от 17 до 42 лет, средний возраст 30,8±4,8 года. Максимальное количество участников наблюдалось в возрастной группе 25-34 лет, всего 254 (63,5%), а наименьшее — в возрастной группе до 25 лет, что составляло 46 (11,5%) исследуемой популяции. Сто семьдесят две (43%) женщины не рожали, а 372 (93%) не имели в анамнезе ранее искусственного аборта и 290 (72,5%) не имели в анамнезе самопроизвольного аборта (таблица 1).

Наблюдалось прогрессивное увеличение средней толщины с 14,50 мм ± 0,71 мм на 14-й неделе беременности до 36,58 ± 1,54 мм на 37-й неделе. В третьем триместре было просканировано больше участников — 228 (57%) по сравнению с 172 (43%) во втором триместре (таблица 2). Среднее ПВ для каждого ГС от 14 до 32 недель ГС было больше, чем для соответствующего ГС. После 32 недель; Измерение PT было меньше, чем GA (таблица 2).

Выявлена положительная корреляция между толщиной плаценты и всеми параметрами плода (табл. 3). Однако наиболее сильно толщина плаценты коррелирует с ЭГА (r = 0,968, p < 0,001) и AC (r = 0,953, p < 0,001). Наименее коррелирует с HC (r = 0,481, p < 0,001) (табл. 3). Корреляция между толщиной плаценты и ЭГА была сильнее во втором триместре (r=0,921, p<0,001), чем в третьем триместре (r=0,871, p<0,001) (табл. 4).

Плацента была наибольшей толщины, когда располагалась на дне (30,9± 5,6), переднефундальной (30,6 ± 5,0) и заднефундальной области (30,0 ± 5,1). Однако разница не была статистически значимой (F = 2,389, p = 0,050) (таблица 5). Толщина плаценты значительно увеличивалась с увеличением массы плода (r = 0,9, p <0,001) (рис. 1). Между толщиной плаценты и возрастом матери отсутствовала связь (r = -0,018, p = 0,720) (рис. 2), а также между толщиной плаценты и очередностью (r = -0,015, p = 0,772) (рис. 3).

Таблица 1

Профиль участников исследования

Переменная	Частота (%)
Возрастная группа (лет)
< 25	46 (11,5)
25-34	254 (63,5)
≥ 35	100 (25,0)
Среднее ± стандартное отклонение	30,8 ± 4,8
Контроль четности
0	172 (43,0)
1	124 (31,0)
2	64 (16,0)
3	32 (8,0)
≥4	8 (2,0)
Предыдущий VTOP
Нет	372 (93,0)
1	9 (2,3)
2	11 (2,8)
≥ 3	8 (2. 1)
Выкидыш в анамнезе
Нет	290 (72,5)
1	63 (15,8)
2	30 (7,5)
3	11 (2,8)
4	6 (1,6)

Таблица 2

Толщина плаценты и срок гестации

ЕГА

нет

Средняя толщина плаценты (мм)

Второй триместр 172 (43%)

14,50±0,71

16,33±2,03

17,58±1,20

17,80±1,43

18,57±1,33

19,78±0,67

20,18±0,73

23,66±2,40

22,97±1,61

23,60±1,51

24,25±1,73

25,38±1,26

26,59±1,44

27,54±1,67

Третий триместр, 228 (57%)

28,04±1,18

29,64±1,30

30,67±1,53

31,24±1,15

32,10±1,04

33,23±1,61

33,75±1,17

34,96±1,37

35,34±1,73

36,58±1,54

Таблица 3

Корреляция толщины плаценты с биометрическими параметрами плода0152

Параметры плода

Корреляция Пирсона

BPD (мм) и PT (мм)

0,815

<0,001*

HC (мм) и PT (мм)

0,481

<0,001*

AC (мм) и PT (мм)

0,953

<0,001*

FL (мм) и PT (мм)

0,762

<0,001*

EGA (недель) и PT (мм)

0,968

<0,001*

Таблица 4

Корреляция толщины плаценты и параметров плода в зависимости от триместра

Параметры плода	Корреляция Пирсона	р
Второй триместр BPD (мм) и PT (мм)	0,908	<0,001**
HC (мм) и PT (мм)	0,917	<0,001**
AC (мм) и PT (мм)	0,901	<0,001**
FL (мм) и PT (мм)	0,906	<0,001**
Третий триместр BPD (мм) и PT (мм)	0,432	<0,001**
HC (мм) и PT (мм)	0,052	0,431
AC (мм) и PT (мм)	0,796	<0,001**
FL (мм) и PT (мм)	0,343	<0,001**

Таблица 5

Измерение средней толщины плаценты в зависимости от положения плаценты0148

Положение плаценты

нет

Среднее

95% ДИ

Передний

187

28,6±5,6

27,8 – 29,4

2,389

0,050

Антеро – фундальный

30,6±5,0

28,2 – 32,9

Фундальный отдел

30,9±5,6

28,8 – 33,1

Задний

148

28,0±5,9

27,1 – 29,0

Постеро-фундальный

30,0±5,1

27,2 – 32,8

Рисунок 1

График рассеяния, показывающий корреляцию между толщиной плаценты и весом плода

Рисунок 2

Диссеянный график, показывающий корреляцию между материнским возрастом и плацент.

Обсуждение

Мы обнаружили прогрессивное линейное увеличение толщины плаценты с увеличением срока беременности, оцененного с помощью ультразвукового исследования, с очень сильным коэффициентом корреляции Пирсона r = 0,968; р = 0,000. Коэффициент корреляции во втором триместре составил r = 0,921, а в третьем — 0,871. Это показывает, что PT больше коррелирует с GA во втором триместре, чем в третьем триместре. Это согласуется с исследованием Kapoor et al.8, которые наблюдали, что коэффициент корреляции Пирсона был самым высоким во втором триместре в их исследовании 310 беременных женщин в Пенджагуте, Индия, следовательно, предполагается, что наиболее значимая корреляция между PT и GA находится во втором триместре. триместр. Однако это расходится с исследованием Adhkari et al.9в Непале, Индии ^{, которые обнаружили более сильную корреляцию между PT и GA в третьем триместре с r 0,946 в своем исследовании на 150 здоровых беременных женщинах. Это может быть связано с тем, что в третьем триместре плод накапливает много жира, следовательно, более сильная корреляция PT с GA. Культурные обычаи также могут быть причиной этого. Это также может быть связано с небольшим размером выборки, использованной исследователем в Непале, Индия, что может не соответствовать истинному представлению населения.}

Толщина плаценты имела линейную зависимость от EGA от 14 до 34 недель. Линейное увеличение сохранялось с 14-й недели гестационного возраста и снижалось с 34-й недели. Этот вывод согласуется с наблюдениями, сделанными Nagwanil et al.10 ^{в Лакхнау, Индия, который обнаружил, что толщина плаценты (мм) примерно соответствует гестационному возрасту (в неделях). Они сообщили, что средняя толщина плаценты составляла 3,90 ± 1,1 см, которая увеличивалась до 38 недель беременности, но затем уменьшалась. Миттал и др. также обнаружили тенденцию к увеличению значений среднего PT (в мм) с увеличением GA (в неделях), а PT (в мм) почти точно совпадал с гестационным возрастом в неделях в их исследовании в Индии. 11 Jain et al. ^{сообщили об аналогичной корреляции между толщиной плаценты и гестационным возрастом. 12 Они обнаружили, что ПВ (в мм) почти соответствует ГВ в неделях от 27 до 33 недель беременности. 24 недели (24,5 мм в 24 недели), 32 недели (31,8 мм в 32 недели) и 36 недель (35,5 мм в 36 недель). Nyberg и Finberg также сообщили, что, как правило, толщина плаценты в миллиметрах параллельна гестационному возрасту в неделях. у женщин, чей LMP недостоверен или неизвестен.}}

Оценивали корреляцию между PT и установленными биометрическими параметрами плода, такими как HC, BPD, AC и FL. PT в индексном исследовании больше коррелировал с AC с сильной корреляцией Пирсона 0,953, затем следует BPD с корреляцией Пирсона 0,815, затем FL с r = 0,762. Наименьшая корреляция была с HC в оценке GA. Сказанное может быть связано с тем, что головка плода очень податлива и подвержена формованию в зависимости от срока беременности и положения головки плода. С другой стороны, FL также варьируется в зависимости от генетического состава плода; короткая FL может быть связана с генетически невысокими родителями, а длинная FL может быть связана с высокими родителями. AC, по-видимому, постоянно увеличивается на протяжении всей беременности, что отражено в индексном исследовании. Причина этого может заключаться в том, что окружность живота меньше подвержена влиянию плесени и не подвержена влиянию родительского генетического состава. Эти результаты аналогичны исследованиям, проведенным Arafa et al.,15 Ismail et al.16 и Elsafi et al.17 Однако индексное исследование расходится с исследованием Suresh et al.18 в Индии, где было зарегистрировано 100 нормальных одноплодных беременностей с GA 12–24 недели показала сильную корреляцию между PT и FL (r = 0,9).82, р = 0,000). В настоящем исследовании наблюдалась более сильная корреляция для HC (r = 0,917, p = 0,000) по сравнению с FL (r = 0,906, p = 0,000). Это может быть связано с факторами окружающей среды.

Толщина плаценты в нашем исследовании увеличивалась по мере увеличения веса плода, поэтому было сформулировано уравнение регрессии; расчетная масса плода = 147,1 PT — 2676,4. Таким образом, предполагаемая масса плода может быть рассчитана по PT и наоборот. PT показал сильную корреляцию с EFW (r = 0,9). PT был довольно линейным на протяжении второго и третьего триместра. Эта тенденция наблюдалась и в исследованиях Абу и др.,19а также Adeyekun et al.,20 среди нигерийских женщин, и они отметили значительную положительную корреляцию между толщиной плаценты и EFW во втором и третьем триместрах. Некоторые другие исследования также подтвердили эту связь увеличения веса плода с увеличением размера плаценты. Это было замечено в исследованиях, проведенных Habib21 ^{среди женщин в Саудовской Аравии, которые пришли к выводу, что вероятность нормального веса при рождении увеличивается с увеличением толщины и диаметра плаценты. De Paula et al.22 и Daskalis et al.23 в исследовании греческих женщин сообщили, что размер плаценты может быть полезным предиктором массы тела новорожденного.}

Мы не обнаружили статистически значимой корреляции между PT и возрастом матери (r = -0,018 и p = 0,720). Предлагаемая причина может заключаться в том, что материнский возраст не влияет на формирование и рост плаценты, хотя плацента частично является материнским органом. Аналогичные данные были получены в исследовании Ismail et al.24 на 207 здоровых суданских беременных женщинах, которые не обнаружили корреляции между PT и возрастом матери. Это может быть также из-за влияния различия в этнической принадлежности. Материнский паритет также не имел значимой корреляции с толщиной плаценты. Это можно объяснить тем, что каждая беременность — это новое явление; следовательно, плацента развивается при каждой беременности и полностью удаляется после каждого рождения ребенка. Следовательно, генетический состав предыдущей беременности не оказывает никакого влияния на индекс развития плаценты. Другая причина может заключаться в том, что плацента является недолговечным органом матери и плода, который питает и защищает плод.

В заключение следует отметить значительную положительную корреляцию между толщиной плаценты и предполагаемым гестационным возрастом и массой плода. Полученное уравнение регрессии, PT = 1,011 EGA – 0,663, можно использовать для оценки гестационного возраста.

Источник финансирования

Нет.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Каталожные номера

К Форбс М Вествуд Материнский фактор роста регулирует развитие плаценты человека и рост плода J Endocrinol2010207111610.1677/joe-10-0174

Т Картикеян РК Субраманиам В. Джонсон К. Прабху Толщина плаценты и ее корреляция с гестационным возрастом и параметрами роста плода – поперечное ультразвуковое исследование J Clin Diagn Res2012617325

Л Каушал Патил К Кочерла Оценка толщины плаценты как сонологического показателя для оценки гестационного возраста плода при нормальной одноплодной беременностиInt J Res Med Sci2015351213810.5455/2320-6012.ijrms20150534

РД Харрис С Чо У. А. Уэллс Эхография плаценты с акцентом на патологическую корреляцию Semin УЗИ КТ МРТ1996171668910.1016/s0887-2171(96)

Д Саттон Акушерство Ультразвук. Учебник радиологии и визуализации. 7-е издание. Элвесье, Черчилль, Ливингстон, Филадельфия. Ф. П. Хэдлок РБ Харрист Р. С. Шарман РЛ Сдерживать СК Парк Оценка массы плода с использованием измерений головы, тела и бедренной кости — проспективное исследование Am J Obstet Gynecol19851513333710.1016/0002-9378(85)-4

В. Д. Миддлтон А. Б. Курц Б.С. Герцберг акушерство и гинекология; Плацента, пуповина и шейка маткиРеквизиты УЗИ2-е изданиеMosbyChina200448692

Капур МД Дудхат Сонографическая оценка ПВ, показатель GAJ Evid на базе med Heathc2016311305310

Р Адхикари ПК Дека Тайал ПК Четтри Ультрасонографическая оценка толщины плаценты при нормальных одноплодных беременностях для оценки срока гестации AgeInt J Med Imaging20153143

М Нагванил ПК Шарма У Сингх Рани С. Мехротра Ультрасонографическое измерение толщины плаценты и ее корреляция с гестационным возрастом — поперечное ультразвуковое исследование Int J Adv Res20146235460

П Миталь N Худжа К. Мендриатта Толщина плаценты: сонографический параметр оценки гестационного возраста плодаIndian J Radiol Imaging2002125534

Джайн Г Кумур У Агарвал С Ханивал Толщина плаценты: сонографический показатель GAJ Obstet Gynecol India2001513489

П Багел V Бахель Р. Парамханс П Сачдев С Онкар Корреляция толщины плаценты, оцененной с помощью ультразвукового исследования, с гестационным возрастом и исходом плода, Indian J Neonatal Med Res201531924

Д. А. Нюберг Х. Дж. Финберг Плацента, плацентарные оболочки и пуповина J Диагностика УЗИ Аномалии развития плода192375

Арафа Р Альрашид О Хамид Э. А. Абдель Эльзаки Корреляция между толщиной плаценты и возрастом плода у беременных женщин в Судане, ученые J Appl Med Sci201423958

К.С. Исмаил А. А. Махгуб К. Абдулила Оценка ПВ в 3-м триместре для определения массы плода у суданских женщин Rep Rep Gynaecol Obstet201712911

ААА Эльсафи С.А. Магдолейн ЭА Кэролайн Прогноз роста плода путем измерения PT с помощью УЗИJ Gynaecol Obstet201422631

КК Суреш РБ Афех Ультразвуковое измерение PT и его корреляция с длиной бедра Int J Anat Radiol Surg2017614651

CC Охагву ПО Абу Джей Си Эз К Очи Корреляция между толщиной плаценты и предполагаемой массой плода у нигерийских женщин. А. Адеекун Дж. Э. Икубор Взаимосвязь между двухмерным ультразвуковым измерением толщины плаценты и предполагаемой массой плода Sahel Med J2015181410.4103/1118-8561.152151

Ф.А. Хабиб Прогнозирование новорожденных с низкой массой тела при рождении на основе ультразвукового измерения диаметра и толщины плаценты. КФС Паула Р Руано ДЖАДБ Кампос М Зугаиб Объемы плаценты, измеренные с помощью 3-мерного ультразвукового исследования при нормальных беременностях на сроке от 12 до 40 недель J Ultrasound Med2008271115839010.7863/июнь 2008.27.11.1583

Г Даскалис Д Пападопулос Э Анастасакис М Теодора Н. Папунтониу S Мезогитис Размеры плаценты в начале 2-го триместра УЗИ Акушерство и гинекол (специальный выпуск) 2008323428

К. С. Исмаил А. А. Махгуб К. Абдулила Оценка ПВ в 3-м триместре для определения массы плода у суданских женщин Res Rep Gynaecol Obstet201712911

5 Проблемы с плацентой, о которых должна знать каждая женщина

Проблемы с плацентой вдохновили врача Кортни Таунсел (Courtney Townsel) специализироваться на оказании помощи другим людям в понимании условий беременности высокого риска, которые влияют на этот жизненно важный орган.

Для Кортни Таунсел, доктора медицинских наук, магистр наук, работа с пациентками, у которых беременные с высоким риском связаны с плацентой, — это жизненный опыт.

Таунсел, акушер-гинеколог из Мичиганской медицины, дважды оказывалась на месте своих пациентов. Обе ее беременности сопровождались двумя отдельными плацентарными заболеваниями.

Плацента – это временный орган, который развивается в матке во время беременности. Он обеспечивает ребенка питательными веществами и кислородом для развития и роста. Поскольку плацента создается при каждой беременности, у каждой беременности может быть свой исход.

Даже будучи обученным акушером-гинекологом с хорошим здоровьем — она регулярно бегает и играет в баскетбол — беременность Таунсел с высоким риском застала ее врасплох. Теперь она хочет поделиться своими знаниями. Вот пять плацентарных заболеваний, о которых она призывает каждую женщину знать до беременности.

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — это диагноз, который вызвал у Таунсел интерес к изучению беременностей высокого риска. Будучи резидентом акушер-гинеколога первого года, она была чрезвычайно бдительна во время своей первой беременности в возрасте 27 лет. Казалось, все шло по графику, пока на 34 неделе она не заметила, что ее ребенок плохо растет, а жидкость вокруг нее низкий. Некоторые другие будущие мамы могут заметить, что ребенок редко двигается. В некоторых случаях единственным симптомом является смерть малыша.

При этом заболевании плацента не может доставлять ребенку достаточное количество кислорода и питательных веществ, что может привести к задержке роста плода и возможным проблемам с развитием ребенка. Недостаточность возникает из-за того, что плацента не прикрепляется оптимально к матке, что препятствует расширению артерий и ограничивает поток важных питательных веществ и кислорода.

Для выявления плацентарной недостаточности врачи могут заказать:

УЗИ для изучения особенностей плаценты, отложений кальция или толщины плаценты, а также размера плода
Нестрессовый тест плода, который контролирует частоту сердечных сокращений и сокращения плода

«Диагноз меня удивил, — говорит Таунсел. «У меня не было никаких медицинских показаний. Единственное, что немного увеличивало мой риск, это то, что я чернокожая женщина».

Другие потенциальные корреляции включают наличие диабета, высокого кровяного давления, анемии и нарушений свертываемости крови или использование препаратов, разжижающих кровь, употребление алкоголя, прием наркотиков или курение во время беременности.

БОЛЬШЕ ИЗ МИЧИГАНА: Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку новостей

Мамам с этим заболеванием требуются частые визиты к акушеру-гинекологу с высоким риском, а также ограничения активности. Мамы должны убедиться, что весь возможный кровоток идет к плоду, а не к усталым мышцам.

«У меня было медицинское образование, но я до сих пор не полностью осознавал риски, которые могут возникнуть, и что они могут возникнуть, даже если вы молоды и здоровы», — говорит Таунсел, которая родила здорового сына в 37 недель.

Преэклампсия

Преэклампсия, осложнение беременности, которое приводит к высокому кровяному давлению и возможному повреждению почек, является еще одним заболеванием плаценты, с которым Таунсел лично столкнулась.

Его симптомы включают быстрое увеличение массы тела, отеки ног, кистей и пальцев и головные боли. Выявление преэклампсии является одной из причин, по которой врачи проверяют артериальное давление и измеряют содержание белка в моче во время дородового наблюдения. Это может быть связано с аутоиммунными нарушениями, генетическими факторами, диетой и проблемами, связанными с кровеносными сосудами. Как ни странно, преэклампсия также может вызывать плацентарную недостаточность.

«Часто у пациентки начинают проявляться признаки плацентарной недостаточности. Это может быть индикатором будущих осложнений, таких как развитие проблем с высоким кровяным давлением во время беременности, таких как преэклампсия, гипертония или диабет», — говорит Таунсел.

Именно так прошла первая беременность Таунсел.

Ее вторая беременность, однако, была почти идеальной до родов. Ей было 32 года, и из-за своего анамнеза она ежедневно принимала детский аспирин. Глобальные исследования показали, что ежедневный прием аспирина улучшает исходы и снижает риск преэклампсии на 30%. Исследования показывают, что это помогает сосудам лучше прикрепляться к матке и оставаться открытыми во время беременности.

«Во время моей второй беременности я принимала аспирин, ребенок рос хорошо, и у меня просроченный срок, но у меня все еще развилась преэклампсия, но на этот раз это было через неделю после родов», — говорит она.

Через неделю после родов она все еще была опухшей, никогда не теряла жидкости после родов, чувствовала усталость и одышку. Ее кровяное давление было высоким. В итоге она была госпитализирована на 72 часа, чтобы получать магний для предотвращения судорог.

Этот опыт сделал ее более подготовленным врачом.

«Всякий раз, когда я начинаю женщине принимать магний, я говорю с ней лично о том, как она может себя чувствовать, и о проблемах с высоким кровяным давлением во время беременности и о том, как вы с этим справляетесь», — говорит Таунсел.

Предлежание плаценты

Предлежание плаценты возникает, когда плацента блокирует или частично блокирует шейку матки, которая является входом в матку. Это проблема, потому что ребенок проходит через шейку матки и родовые пути во время вагинальных родов.

Симптомы этого состояния включают судороги и кровотечения, как правило, после 20 недель. Лечение включает медикаментозное лечение, тазовый покой и ограничение активности, включая секс. Если состояние не может разрешиться само по себе, что случается часто, родоразрешение обычно осуществляется путем кесарева сечения.

Исследователи не уверены в причине предлежания плаценты, но это часто связано с женщинами, которые ранее рожали, имели шрамы на матке или вынашивали нескольких детей. Чаще встречается у небелых женщин, у женщин старше 35 лет и у пациентов, которые курят или употребляют кокаин.

«Несмотря на то, что риск кровотечения и преждевременных родов выше, часто эти беременности проходят нормально, если диагностировано предлежание плаценты», — говорит Таунсел.

Отслойка плаценты

Крайне опасное состояние как для матери, так и для ребенка, отслойка плаценты происходит, когда плацента преждевременно отделяется от стенки матки. Это может привести к прекращению снабжения ребенка кислородом и питательными веществами, ограничению его роста или вызвать преждевременные роды или мертворождение.

«Это также может привести к сильному кровотечению у мамы и быть опасным для ее жизни», — говорит Таунсел. Это может привести к переливанию крови, почечной недостаточности, проблемам со свертываемостью крови или гистерэктомии.

Иногда это происходит, когда мама переживает травму, такую как падение, автомобильная авария или удар в живот. Причиной также может быть быстрая потеря амниотической жидкости, которая смягчает положение ребенка в матке.

Другими факторами, повышающими риск, являются:

Гипертония или любые состояния, связанные с высоким кровяным давлением, такие как преэклампсия
Курение
Употребление кокаина
Инфекция матки
Возраст, особенно старше 40 лет

Это не то, что вы можете предотвратить, говорит Таунсел, но вы можете уменьшить риски, избегая курения и употребления наркотиков. При любой травме живота немедленно обратитесь к врачу.

Placenta Accreta Spectrum

Иногда плацента слишком хорошо прикрепляется к матке. Если она расширяется слишком далеко в матку, это называется приращением плаценты. Он может даже достигать мочевого пузыря или оборачиваться вокруг прямой кишки.

Часто это состояние остается незамеченным до тех пор, пока после родов плацента не отделится от стенки матки. Иногда часть или все это зависает. Его удаление может привести к сильной кровопотере после родов. Иногда в таком случае врач должен выполнить гистерэктомию.

«По сообщениям, у Ким Кардашьян была эта проблема (во время ее первой беременности), когда ее плацента проникла в матку и не могла быть безопасно отсоединена во время родов», — говорит Таунсел.

Другое родственное состояние — врастание плаценты, когда плацента прорастает в мышцы матки. Placenta percreta возникает, когда плацента прорастает через стенку матки.

Причина неизвестна, но риск выше у тех, у кого ранее были операции на матке (предыдущее кесарево сечение или другая операция на матке), предшествующие дефекты мышц матки или у женщин старше 35 лет. Иногда это происходит без обнаруживаемая причина.

«Медицинское образование, грамотность в вопросах здоровья и пропаганда для себя и других очень важны, — говорит Таунсел. «Женщинам просто нужно знать, что могут возникнуть проблемы с плацентой. Так мы улучшаем результаты».

Влияние индекса массы тела матери на толщину плаценты

Введение

Плацента является органом, на который влияет как плод, так и мать. Толщина плаценты во втором триместре беременности связана с плацентарно-опосредованными осложнениями беременности [1]. Во многих исследованиях плацентомегалия или плацентарная недостаточность были связаны с некоторыми метаболическими состояниями матери и патологиями плода и матери. Однако еще не все взаимодействия плаценты известны. Например, почему толщина плаценты варьируется от одной беременной женщины к другой? Плацента оценивается с помощью УЗИ, используются измерение толщины и оценка созревания; однако наблюдаются и необъяснимые условия изменения толщины или раннего созревания. По мере того, как авторы настоящего обзора просматривали литературу, они заметили, что влияние толщины плаценты на плод чаще обсуждалось, и были упомянуты некоторые исследования, которые влияли на толщину плаценты. Однако они не видели исследований с большими выборками, связанных с ИМТ матери. В эту эпоху, когда обсуждаются персонализированные и чувствительные медицинские подходы, авторы рассматривали вопрос о том, следует ли оценивать толщину и развитие плаценты конкретно для беременной женщины. В этом исследовании, в котором были обследованы 832 беременные женщины, они продемонстрировали, что существует положительная значимая линейная зависимость между ИМТ матери и толщиной плаценты и что увеличение ИМТ на одну единицу влияет на толщину плаценты на 0,085 мм. Еще одно многомасштабное исследование авторов, в котором также добавляются некоторые материнские биомаркеры и данные ультразвуковой допплерографии плода, также продолжается. Они также стремятся поделиться результатами этого крупномасштабного исследования, которое будет завершено и в котором участники будут наблюдаться до даты родов для определения результатов беременности.

Материалы и методы

Было получено одобрение местного комитета по этике медицинского факультета Университета Реджепа Тайипа Эрдогана, а разрешение на исследование было получено от руководства дочерней учебно-исследовательской больницы. В 2017 г. проспективно обследована 1000 беременных женщин, находившихся под наблюдением в гинекологической поликлинике этого стационара и обратившихся на УЗИ для скрининга второго триместра. женщины с неизвестным последним менструальным периодом (ПММ), неверными регистрационными данными, высокой степенью риска или многоплодной беременностью, а также заболеваниями, которые могли повлиять на толщину плаценты, такими как резус-несовместимость, сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы и сердечно-сосудистые заболевания, были исключены из исследования. исследование. Срок беременности определяли по последней менструации. Измерения возраста (лет), веса (кг) и роста (см), зарегистрированные в картах беременных, были подтверждены пациентками, а ИМТ (кг/см ^² ). Все ультразвуковые визуализирующие исследования проводились трансабдоминально с помощью ультразвукового устройства и конвексного датчика с частотой 3,5 МГц. Каждая оценка проводилась опытным рентгенологом. Толщину плаценты измеряли в центральном или парацентральном отделе плаценты путем вертикальной имплантации ультразвукового датчика в плоскость плаценты (рис. 1). При измерениях особое внимание обращали на то, что среднее значение рассчитывали путем повторения 2-3 раз таким образом, чтобы в матке в центральном отделе плаценты не было сокращений или больших озер. Для расчета данных использовали SPSS 22.0. 9Значения 1474 P ниже 0,05 считались значимыми. Для статистического определения влияния ИМТ матери на толщину плаценты использовали простой линейный регрессионный анализ.

Рисунок 1.

— Взаимосвязь между ИМТ матери и толщиной плаценты.

Хронологический возраст 832 беременных, включенных в исследование, колебался от 16 до 49 лет, а средний возраст беременных составил 28,64 года (табл. 1). Стандартное отклонение возраста составило 5,502 года. Гестационный возраст беременных женщин, которые поступили на УЗИ во втором триместре, был между 18 неделями и 2 днями и 23 неделями и 6 днями. Средняя толщина плаценты составила 25,30 мм, а средний показатель ИМТ — 26,46 кг/см 9 .0121² (табл. 2). Был проведен простой линейный регрессионный анализ, чтобы определить влияние ИМТ (независимая переменная) на толщину плаценты (зависимая переменная). Уравнение регрессии в виде [F (1,830) = 5,833; p  = 0,016 < 0,05] и R ^² = 0,007. ИМТ матери оценивался в кг/м ^², а толщина плаценты — в мм; получена статистическая модель в виде толщины плаценты = 23,063 + 0,085 мм для второго триместра. Согласно полученной статистической модели, существует положительно значимая линейная зависимость между толщиной плаценты и ИМТ матери, а также увеличение ИМТ на одну единицу, влияющее на толщину плаценты на 0,085 мм. (Таблица 3) (Рисунок 1). Были собраны некоторые биохимические материнские и ультрасонографические маркеры плода, а также данные допплерографии беременных женщин, включенных в исследование, и ожидаются роды. После формирования всех данных будет проведен множественный регрессионный анализ для оценки влияния матери и плода на толщину плаценты.

10.12891/ceog4742.2019.t0001 Таблица 1 — Хронологический возраст 832 беременных женщин, включенных в исследование, составлял от 16 до 49 лет, а средний возраст беременных женщин составил 28,64 года.

С	Действительный	832
С	Отсутствует	0
Среднее		28, 64
Медиана		28, 00
Станд. Отклонение		5, 502
Диапазон		33
Минимум		16
Максимум		49
Процентили	25	25, 00
	50	28, 00
	75	32, 00

10. 12891/ceog4742.2019.t0002 Таблица 2 — Средняя толщина плаценты 25,30 мм и среднее значение ИМТ 26,46 кг/см ^²

	Среднее	Станд. Отклонение	Н
Толщина плаценты (мм)	25, 3018	4, 69255	832
ИМТ	26, 4679	4, 63350	832

Таблица 3 — Согласно полученной статистической модели существует положительно значимая линейная зависимость между толщиной плаценты и ИМТ матери, а увеличение ИМТ на одну единицу влияет на толщину плаценты на 0,085 мм.

С	Р	R Квадрат	Ф	Сиг.	т			ε
832	0,084	0,007	5,833	0,016	2,415	23. 063	0,085	1,805

Обсуждение

Плацента обеспечивает взаимодействие между кровообращением матери и плода и играет важную роль в развитии плода [2]. Плацента представляет собой сложный орган, обеспечивающий кровообращение матери многочисленными гормонами и ферментами. Достаточный рост плода и, как следствие, нормальная масса тела при рождении зависят от передачи эффективных питательных веществ от матери к плоду маточно-плацентарным путем [3]. При исследовании плаценты можно получить представление о конкретном диагнозе, риске рецидива и хроническом статусе осложнений, таких как преэклампсия или ЗВУР [4]. ЗВУР тесно связана с перинатальной заболеваемостью и смертностью [5,6]. Ожирение матери влияет на гормональный и липидный профиль новорожденного. Это приводит к мысли, что метаболизм плода влияет на липоидоз плаценты. Следовательно, нарушенный метаболизм плода может увеличить предрасположенность плода к ЗВУР, вызывая высокую предрасположенность к липоидозу [7]. На самом деле асимметричный ЗВУР с поздним началом обусловлен маточно-плацентарной недостаточностью и обычно наблюдается после середины триместра [8]. Хорошо известно, что у плодов с асимметричной ЗВУР показатели заболеваемости и смертности выше, чем у плодов с симметричной ЗВУР. Может быть трудно определить этих беременных женщин, которые входят в группу риска [1]. Исследователи до сих пор оценивали размер, объем и кровоток плаценты, чтобы иметь возможность лучше оценить аномальный рост плода [9].]. С другой стороны, корреляция между толщиной плаценты и SGA все еще остается спорной. Однако в двух новых исследованиях упоминается уменьшение толщины плаценты у плодов с SGA [10]. Корреляция между массой плаценты и массой плода при рождении во время родов известна давно. Толщина плаценты обычно ниже 10 процентиля в зависимости от недели гестации у беременных с ЗВУР и преэклампсией [4]. Другое исследование показало, что не было различий между толщиной плаценты и группами с SGA и без SGA. В этом исследовании упоминалось, что, поскольку соотношение толщины плаценты и расчетной массы плода является полезным ультразвуковым маркером, который можно легко получить для прогнозирования родов с SGA; это может быть полезно для беременных женщин в акушерском консультировании по поводу беременностей с высоким риском, связанным с SGA [8]. В результате толщина плаценты тесно связана с развитием плода, и еще не все факторы, влияющие на толщину плаценты, известны. Раннее выявление любой патологии плацентарного ложа и ворсинок позволяет обеспечить тщательную антенатальную помощь [3]. Чтобы оценить увеличение толщины плаценты во время беременности, были сделаны различные описания в зависимости от гестационного возраста, техники измерения и материнского статуса плода [3]. В некоторых исследованиях было признано, что увеличение более 35 мм является увеличением толщины плаценты во втором триместре [11], а в некоторых других исследованиях пороговым значением считалось измерение 40 мм [6]. В этом исследовании авторы оценили влияние ИМТ матери на толщину плаценты во время скринингового периода УЗИ во втором триместре. В результате анализа данных была получена статистическая модель в виде «толщина плаценты = 23,063+0,085×(ИМТ)» для второго триместра. Было продемонстрировано наличие положительной корреляции на уровне 0,84 между ИМТ матери и толщиной плаценты; другими словами, увеличение ИМТ на одну единицу повлияло на толщину плаценты на 0,085 единиц (мм).

В результате в этом исследовании было продемонстрировано, что ИМТ матери влияет на толщину плаценты. Модификация толщины плаценты, за которой следует процентиль в соответствии с ИМТ матери, может быть использована при наблюдении за беременностью. Кроме того, использование врачом модификации в соответствии с ИМТ матери при расчете толщины плаценты также будет способствовать подходу чувствительной медицины.

Благодарности

Авторы благодарят свою семью и Мерьем Демирташ.

Placenta Accreta Spectrum | ACOG

Номер 7 (Заменяет мнение Комитета № 529, июль 2012 г. Подтверждено в 2021 г.)

Этот документ одобрен Обществом гинекологической онкологии. Этот документ был разработан совместно Американским колледжем акушеров-гинекологов и Обществом медицины матери и плода при содействии Элисон Г. Кэхилл, доктора медицинских наук, MSCI; Ричард Бейги, доктор медицины, магистр наук; Р. Филлипс Хайне, доктор медицины; Роберт М. Сильвер, доктор медицины; и Джозеф Р. Вакс, доктор медицины.

ВЫДЕРЖКА: Спектр приращения плаценты, ранее известный как патологически приросшая плацента, относится к диапазону патологического прилегания плаценты, включая приращение плаценты, приращение плаценты и приращение плаценты. Наиболее популярная гипотеза относительно этиологии приращения плаценты заключается в том, что дефект границы эндометрия и миометрия приводит к нарушению нормальной децидуализации в области рубца на матке, что приводит к аномально глубокому закреплению ворсинок плаценты и инфильтрации трофобласта. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелых и иногда опасных для жизни кровотечений, которые часто требуют переливания крови. Хотя ультразвуковая оценка важна, отсутствие результатов УЗИ не исключает диагноза спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным УЗИ. Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений. Антенатальная диагностика спектра приращения плаценты крайне желательна, потому что исходы оптимальны, когда роды происходят в родильном доме уровня III или IV до начала родов или кровотечения и с предотвращением разрыва плаценты. Наиболее общепринятым подходом к приращению плаценты является кесарево сечение с оставлением плаценты in situ после рождения плода (попытки удаления плаценты сопряжены со значительным риском кровотечения). Оптимальное ведение предполагает стандартизированный подход с участием комплексной междисциплинарной группы помощи, привыкшей к лечению спектра приращения плаценты. Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное лидерство медсестер, привыкших к ведению послеродовых кровотечений высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массивных переливаний, должен помочь в принятии решений о месте родов.

Введение и общая информация

Placenta accreta определяется как аномальная инвазия трофобласта части или всей плаценты в миометрий стенки матки , и приращение плаценты. Материнская заболеваемость и смертность могут возникать из-за тяжелых и иногда опасных для жизни кровотечений, которые часто требуют переливания крови. Показатели материнской смертности повышены у женщин с приращением плаценты 1, 2. Кроме того, пациенткам с приращением плаценты чаще требуется гистерэктомия во время родов или в послеродовой период, и они дольше остаются в больнице 2. В 2015 г. Колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Общество медицины матери и плода разработали стандартизированную идеализированную систему ухода за матерями с учетом риска для учреждений, основанную на регионе и опыте медицинского персонала, для снижения общей материнской заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. 3. Это обозначение называется «уровнями материнской заботы» и существует для таких состояний, как спектр приращения плаценты. Спектр приращения плаценты считается состоянием высокого риска с серьезными сопутствующими заболеваниями; поэтому ACOG и Общество медицины матери и плода рекомендуют этим пациентам лечение уровня III (узкая специализация) или более высокого уровня. Этот уровень включает постоянно доступный медицинский персонал с соответствующей подготовкой и опытом ведения сложных материнских и акушерских осложнений, включая спектр приращения плаценты, а также постоянный доступ к междисциплинарному персоналу с опытом работы в области интенсивной терапии (т. неонатологов). Общие ресурсы, необходимые для достижения улучшенных результатов в отношении здоровья в условиях известного или предполагаемого приращения плаценты, включают планирование родов с соответствующими узкоспециализированными специалистами и доступ к банку крови с действующими протоколами для массивных переливаний.

Заболеваемость

Показатели спектра приращения плаценты увеличиваются. Обсервационные исследования 1970-х и 1980-х годов описывали распространенность приращения плаценты от 1 на 2510 до 1 на 4017 по сравнению с 1 на 533 в период с 1982 по 2002 год. прироста плаценты в Соединенных Штатах составляла 1 из 272 женщин с диагнозом, связанным с родами, при выписке из больницы, что выше, чем в любом другом опубликованном исследовании 4, 5, 6, 7. Увеличение частоты приращения плаценты за последние четыре десятилетия, вероятно, связано с к изменению факторов риска, в первую очередь увеличению частоты кесарева сечения.

Факторы риска

Существует несколько факторов риска для спектра приращения плаценты. Наиболее распространенным является предыдущее кесарево сечение, при этом частота приращения плаценты увеличивается с увеличением количества предшествующих кесаревых сечений 1, 8, 9. В систематическом обзоре частота приращения плаценты увеличилась с 0,3% у женщин с одним предшествующим кесаревым сечением. до 6,74% для женщин с пятью или более кесаревыми сечениями 10. Дополнительные факторы риска включают пожилой возраст матери, многоплодие, предшествующие операции на матке или выскабливание и синдром Ашермана 8 11 12.

Предлежание плаценты является еще одним значительным фактором риска. Спектр приращения плаценты встречается у 3% женщин с диагнозом предлежания плаценты и отсутствием кесарева сечения в анамнезе. В условиях предлежания плаценты и одного или нескольких предшествующих кесаревых сечений риск спектра приращения плаценты резко возрастает. У женщин с предлежанием плаценты риск приращения плаценты составляет 3%, 11%, 40%, 61% и 67% при первом, втором, третьем, четвертом, пятом и более кесаревых сечениях соответственно 13.

Кроме того, аномальные результаты плацентарных биомаркеров увеличивают риск спектра приращения плаценты. Например, необъяснимое повышение уровня альфа-фетопротеина в материнской сыворотке связано с повышенным риском приращения плаценты [14, 15, 16]. Тем не менее, альфа-фетопротеин в материнской сыворотке является плохим предиктором спектра приращения плаценты и недостаточно точен, чтобы быть клинически полезным. Другие плацентарные аналиты, связанные со спектром приращения плаценты, включают ассоциированный с беременностью белок плазмы А, натрийуретический пептид про-В-типа, тропонин, свободный β-ХГЧ (мРНК) и плацентарный лактоген человека (бесклеточная мРНК) 16 17 18 1920. Кроме того, другие предполагаемые маркеры аберрантной инвазии трофобласта, такие как общая бесклеточная мРНК плаценты, могут быть связаны со спектром приращения плаценты 21. Как и альфа-фетопротеин, они слишком неспецифичны для клинического применения.

Этиология и патофизиология

Наиболее предпочтительная гипотеза относительно этиологии спектра приращения плаценты состоит в том, что дефект на границе эндометрия и миометрия приводит к нарушению нормальной децидуализации в области рубца на матке, что позволяет аномально глубоко закрепить ворсинки плаценты и инфильтрация трофобласта 22. Несколько исследований предполагают, что разрывы в полости матки вызывают повреждение поверхности эндометрия и миометрия, тем самым влияя на развитие рубцовой ткани и увеличивая вероятность приращения плаценты 22, 23. Однако это объяснение не объясняет редкое явление спектра приращения плаценты у нерожавших женщин без каких-либо предшествующих хирургических вмешательств на матке или инструментария.

Диагностика Placenta Accreta Spectrum

Антенатальная диагностика Placenta Accreta Spectrum крайне желательна, поскольку результаты оптимизируются, когда роды происходят в родильном доме уровня III или IV до начала родов или кровотечения и с предотвращением разрыва плаценты 24 25 26 27. Основным диагностическим методом для антенатальной диагностики является акушерское ультразвуковое исследование. Признаки прироста, видимые при УЗИ, могут присутствовать уже в первом триместре; однако у большинства женщин диагноз ставится во втором и третьем триместрах. В идеале женщины с факторами риска приращения плаценты, такими как предлежание плаценты и кесарево сечение в анамнезе, должны быть обследованы акушерами-гинекологами или другими медицинскими работниками, имеющими опыт и знания в диагностике приращения плаценты с помощью ультразвукового исследования.

Возможно, наиболее важной ультразвуковой ассоциацией спектра приращения плаценты во втором и третьем триместрах является наличие предлежания плаценты, которое присутствует более чем в 80% приращений в большинстве крупных серий 25 26 27. Другие аномалии шкалы серого, которые спектр, связанный с приращением плаценты, включает множественные сосудистые лакуны в плаценте, потерю нормальной гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, уменьшение толщины ретроплацентарного миометрия (менее 1 мм), аномалии поверхности раздела серозной оболочки матки и мочевого пузыря и расширение плаценты в миометрий, серозная оболочка или мочевой пузырь 28 29.

Использование цветовой допплерографии может облегчить постановку диагноза. Турбулентный лакунарный кровоток является наиболее частым признаком спектра приращения плаценты при цветовом допплеровском картировании. Другие результаты доплеровского исследования спектра приращения плаценты включают усиление субплацентарной васкуляризации, пробелы в кровотоке в миометрии и сосуды, соединяющие плаценту с краем матки 9 28 29.

Хотя клиническая оценка риска может быть наиболее важным инструментом для оценки спектра приращения плаценты, во многих исследованиях сообщается об очень высокой чувствительности и специфичности акушерского ультразвукового исследования в диагностике спектра приращения плаценты. Например, систематический обзор, включающий 23 исследования и 3707 беременностей, показал среднюю чувствительность 90,72% (95% ДИ, 87,2–93,6) и специфичность 96,94% (95% ДИ, 96,3–97,5%) 30. Некоторые из находок, наиболее тесно связанных со спектром приращения плаценты, включают множественные лакуны и турбулентный поток 9 28 29 30. Хотя визуализация таких данных на УЗИ может быть полезной для диагностики, ни один из признаков (или комбинаций признаков), связанных со спектром приращения плаценты, не позволяет достоверно предсказать глубину инвазии или тип спектра приращения плаценты 22.

Эти отчеты могут переоценивать точность УЗИ для диагностики спектра приращения плаценты. Во-первых, существует значительная предвзятость, присущая выбору пациентов для изучения спектра приращения плаценты. У большинства женщин в этих исследованиях были основные факторы риска для спектра приращения плаценты, такие как предлежание плода и кесарево сечение в анамнезе. Клиницисты, интерпретирующие изображения, заранее знали о высоком риске. Тем не менее, многие аномалии, связанные со спектром приращения плаценты, распространены в нормальных плацентах при беременности без спектра приращения плаценты. Недавнее исследование с участием большого числа женщин с предлежанием плаценты без спектра приращения плаценты показало значительно более низкую чувствительность и специфичность 9. Хотя ультразвуковая оценка важна, отсутствие результатов УЗИ не исключает диагноза спектра приращения плаценты; таким образом, клинические факторы риска остаются столь же важными, как и предикторы спектра приращения плаценты по данным УЗИ.

Во-вторых, существуют значительные различия в интерпретации результатов ультразвукового исследования спектра приращения плаценты. Шесть экспертов, не осведомленных о клиническом статусе, значительно различались в своих прогнозах спектра приращения плаценты на основании данных УЗИ с общим каппа 0,47 (±0,12), что отражает умеренное согласие 31. Чувствительность варьировалась от 53,4% до 74,4%, а специфичность — от 70,8% до 94,8% 31. Эти данные иллюстрируют необходимость стандартизации определений ультразвуковых аномалий, связанных со спектром приращения плаценты. Группа европейских экспертов опубликовала стандартизированное описание ультразвуковых характеристик спектра приращения плаценты 32, а международная группа разработала форму для стандартизированного отчета об ультразвуковых данных спектра приращения плаценты 33. Однако эти рекомендации еще не получили широкого распространения в Соединенные Штаты.

Наконец, рекомендуется, когда это возможно, направлять женщин с клиническими факторами риска приращения плаценты в центры с опытом и знаниями в области визуализации и диагностики состояния. Следует отметить, что имеющиеся данные получены из центров, обладающих значительным опытом работы с этим заболеванием, и результаты могут быть неприменимы к учреждениям, не имеющим опыта лечения спектра приращения плаценты. Кроме того, учитывая сообщаемую точность УЗИ для диагностики спектра приращения плаценты, высокая частота недиагностированного спектра приращения плаценты предполагает, что обращение к специалистам может увеличить частоту антенатальной диагностики 34. Однако нет данных, которые бы сравнивали диагностическую точность опытные врачи против неопытных.

Беременность с рубцом от кесарева сечения, хотя и редко, может быть диагностирована в первом триместре и при отсутствии лечения тесно связана с последующим спектром приращения плаценты 35 36. Это происходит, когда плодный мешок залегает в маточном окне на месте рубца от кесарева сечения. Риск приращения плаценты приближается к 100 %, если беременность продолжается [35–36]. Другие признаки приращения плаценты в первом триместре, видимые при УЗИ, включают расположение плодного яйца в нижнем сегменте матки и наличие множественных сосудистых пространств неправильной формы. в плацентарном ложе 28 29.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является другим основным методом, используемым для антенатальной диагностики спектра приращения плаценты. Особенности магнитно-резонансной томографии, связанные со спектром приращения плаценты, включают темные внутриплацентарные полосы на Т2-взвешенном изображении, аномальное выпячивание плаценты или матки, нарушение зоны между маткой и плацентой и аномальные или дезорганизованные плацентарные кровеносные сосуды 30. Точность МРТ для прогнозирования спектра приращения плаценты достаточно хороша, систематический обзор сообщает о чувствительности 75–100% и специфичности 65–100% 30. В целом общая чувствительность МРТ составила 9 баллов.4,4% (95% ДИ, 86,0–97,9), а специфичность составила 84,0% (95% ДИ, 76,0–89,8), что сравнимо с УЗИ30. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку исследования МРТ еще более склонны к предвзятость выбора, чем при УЗИ, потому что МРТ обычно проходят только пациенты с неопределенным ультразвуковым исследованием или с очень высоким риском приращения плаценты.

Неясно, улучшает ли МРТ диагностику спектра приращения плаценты по сравнению с ультразвуковым исследованием 28 30. Магнитно-резонансная томография может быть полезна для диагностики сложных случаев, таких как заднее предлежание плаценты, и для оценки глубины инвазии при подозрении на приращение плаценты 30 37 38. Однако доказательства явной ценности отсутствуют, и у МРТ есть недостатки, заслуживающие внимания. Магнитно-резонансная томография дороже УЗИ и менее доступна; опыт, необходимый для интерпретации этих исследований, в настоящее время ограничен. Кроме того, недавнее исследование 78 женщин с подозрением на приращение плаценты показало, что МРТ подтвердила неверный диагноз или неправильно изменила диагноз на основании УЗИ в 38% случаев 39. Соответственно, МРТ не является предпочтительным рекомендуемым методом для начальной оценки возможного спектра приращения плаценты 40.

Оптимальное время и количество ультразвуковых исследований при подозрении на приращение плаценты неясны. Хотя многие клиницисты ежемесячно проводят ультразвуковые исследования, не было доказано, что такой протокол улучшает исходы для матери или новорожденного. Раннее ультразвуковое исследование пациентов из группы риска важно для обеспечения точной датировки и ранней диагностики. Разумным подходом является проведение ультразвуковых исследований примерно на 18–20, 28–30 и 32–34 неделях беременности у бессимптомных пациенток. Это позволяет оценить разрешение предлежания, расположение плаценты для оптимизации сроков родов и возможную инвазию мочевого пузыря. Существует некоторая корреляция с длиной шейки матки и риском преждевременных родов с предлежанием (менее вероятным при более длинной шейке матки) 41, 42, 43, но длина шейки матки в спектре приращения плаценты тщательно не оценивалась. Одно небольшое исследование не выявило увеличения риска преждевременных родов при короткой шейке матки и приращении 44. Предлежание плаценты не является противопоказанием для трансвагинального УЗИ, и ультразвуковое исследование может предоставить важную информацию о спектре приращения плаценты и предлежании в дополнение к длине шейки матки 35.

В идеале, женщины с подозрением на приращение плаценты, диагностированным в антенатальном периоде на основании визуализации или клинических данных, должны быть доставлены в центр уровня III или IV со значительным опытом, когда это возможно для улучшения исходов. Центры передового опыта перечислены в соответствующей публикации и предлагают руководство 45. Ресурсы, имеющиеся в центрах с опытом и знаниями в области ухода за женщинами с приращением плаценты, могут улучшить результаты 45. Направление к врачу вскоре после подозрения на приращение плаценты может облегчить консультирование и планирование и повысить эмоциональный комфорт пациента с помощью центра направления и клиницистов. В большинстве случаев прироста плаценты местные врачи могут вести совместно с медицинским учреждением уровня III или IV, чтобы можно было свести к минимуму поездки и время, проведенное вдали от семьи.

Соответствующие соображения для оптимизации случая в запланированной плацент -спектре

Предоперационный

Максимизация предоперационной гемоглобин соответствующие возможности)
Проверка проведения необходимых предоперационных консультаций
Учет потребностей пациента и его семьи в связи с временным перемещением в центр передового опыта Placenta accreta

Интраоперационный

Проверка надлежащего набора хирургических знаний, задействованных или доступных, или и того, и другого
Интраоперационная доступность ресурсов каждый случай
- например, Cell-saver, интраоперационное тестирование в месте оказания медицинской помощи, адекватные хирургические подносы и необходимое урологическое оборудование
Проверка наличия связанных услуг по мере необходимости (например, интервенционная радиология)

Координация банка крови с расписанием или временем. спектр accreta имеет решающее значение, поскольку он дает возможность оптимизировать управление и результаты. Оптимальное ведение включает стандартизированный подход с комплексной междисциплинарной командой помощи, привыкшей к лечению спектра приращения плаценты 27, 46. Такой подход чаще всего включает в себя наличие определенной команды для раннего сотрудничества. В эту группу, вероятно, будут входить, помимо прочего, опытные акушеры и узкоспециализированные специалисты в области медицины матери и плода, тазовые хирурги с передовым опытом (часто, но не исключительно, гинекологи-онкологи или врачи-гинекологи и реконструктивные хирурги), урологи, интервенционные радиологи, акушеры-гинекологи. анестезиологи, реаниматологи, общие хирурги, травматологи и неонатологи. Кроме того, должна быть налаженная инфраструктура и сильное лидерство медсестер, привыкших к ведению послеродовых кровотечений высокого уровня, а доступ к банку крови, способному использовать протоколы массивных переливаний, должен помочь в принятии решений о месте родов.

Роды в высококвалифицированных родильных домах, которые имеют такой тип скоординированной бригады помощи и возможность собрать дополнительные знания и ресурсы в случаях сильного кровотечения, по-видимому, улучшают исходы 25 46 47. Опять же, это становится наиболее актуальным для женщин, у которых антенатальная диагноз очевиден, и применяется модель уровней материнской помощи 3. Подобно уровням неонатальной помощи 3, региональная координация помощи женщинам с самым высоким риском тяжелой заболеваемости или смертности может улучшить результаты. Когда это возможно, признание необходимости такого ухода, скоординированного антенатального перевода или совместного ведения вплоть до момента родов в сочетании с родами в крупных региональных родильных домах обещает свести к минимуму неблагоприятные исходы. антенатально диагностированный спектр приращения плаценты 46. Безусловно, стабилизация и перенос во время родов с недавно выявленным приращением также является потенциальной стратегией в отдельных случаях (гемодинамическая стабильность матери и местное учреждение не имеют опыта для лечения потенциальных осложнений). Стоит отметить, что даже в самых оптимальных условиях имеет место значительная материнская заболеваемость, а иногда и смертность. Ведение «ожидаемого» и «неожиданного» спектра приращения плаценты более подробно обсуждается в следующих разделах.

«Ожидаемый» или антенатально диагностированный Placenta Accreta Spectrum

Диагноз, поставленный в предшествующем периоде

Если диагноз Placenta accreta Spectta установлен в предшествующем периоде, важно включить консультирование о возможности прерывания беременности по материнским показаниям учитывая значительные риски материнской заболеваемости и смертности 48. Однако в настоящее время нет данных, подтверждающих масштабы снижения риска, если таковые имеются. Кроме того, прерывание беременности в условиях подозрения на приращение плаценты также сопряжено с риском, и сложные консультации должны проводиться медицинскими работниками, имеющими опыт в этих процедурах. Читатели могут ознакомиться с практическим бюллетенем ACOG № 135, г. Аборт во втором триместре, г. для получения дополнительной информации о медицинских и хирургических соображениях в случае прерывания беременности.

Предоперационные соображения и тактика

Несмотря на то, что количество данных наблюдений, касающихся спектра приращения плаценты, увеличилось, данных рандомизированных клинических исследований, позволяющих руководствоваться тактикой, недостаточно. Большая часть информации получена из когортных исследований, ретроспективных серий случаев и мнений экспертов. Тем не менее, есть некоторые общепринятые стратегии. Были предложены соответствующие соображения на этапе предоперационного планирования, которые, вероятно, имеют значение для целей координации и оптимизации. Вставка 1.

При принятии решений о сроках родов необходимо сбалансировать риски и преимущества для матери с рисками и пользой для плода или новорожденного. Похоже, что выполнение кесарева сечения с последующей кесаревой гистерэктомией до начала родов улучшает материнские исходы, однако оптимальные сроки остаются неясными 46. Анализ решений показывает, что 34 недели беременности являются оптимальными, учитывая способность большинства крупных центров проводить родовспоможение новорожденных. осложнения в этом гестационном возрасте и повышенный риск кровотечения после 36 недель 26 4950 51. Хотя индивидуальные факторы имеют значение, диапазон 34 0/7–35 6/7 недель беременности предлагается в качестве предпочтительного гестационного возраста для планового кесарева сечения или гистерэктомии при отсутствии смягчающих обстоятельств у стабильной пациентки 52. Нет необходимости в амниоцентезе в этом гестационном возрасте, потому что данные о зрелости легких не меняют клинических рекомендаций по родам. Более ранние роды могут потребоваться в случаях непрекращающегося кровотечения, преэклампсии, родов, разрыва плодных оболочек или компрометации плода или развития сопутствующих заболеваний у матери. Ожидание после 36 0/7 недель беременности не рекомендуется, потому что примерно половина женщин с приращением плаценты после 36 недель нуждаются в экстренном родоразрешении из-за кровотечения. Использование антенатальных кортикостероидов для созревания легких целесообразно у женщин с антенатально диагностированным приращением и ожидаемыми родами до 37 0/7 недель беременности и согласуется с текущими рекомендациями, основанными на гестационном возрасте 53.

Как указывалось ранее, по возможности рекомендуется плановое родоразрешение в центре с этим заболеванием. В идеале предоперационная координация с анестезиологом, гинекологом, неонатологом и опытными тазовыми хирургами (очень часто гинекологической онкологией или женской тазовой медициной и реконструктивными хирургами) может помочь в надлежащей подготовке и позволить женщине задать вопросы, получить консультацию о высокой вероятности необходимость кесарева сечения или гистерэктомии и возможные осложнения, обсудите планирование анестезии и подготовьтесь к родам. Использование последовательной междисциплинарной команды улучшает материнские исходы и может способствовать постоянному внутреннему улучшению качества по мере того, как эта же группа приобретает прогрессивный опыт 27 54.

Уведомление и сотрудничество с банком крови рекомендуется в сочетании с родоразрешением и хирургическим планированием, учитывая частую потребность в больших объемах переливания крови. Это особенно актуально в тех случаях, когда трудно установить перекрестную совместимость. Оценки периоперационной кровопотери в случаях приращения плаценты сильно различаются 1 55 56. Анемию во время беременности следует оценивать и лечить соответствующим образом на основании конкретного диагноза. Оптимизация значений гемоглобина во время беременности имеет неявный смысл. При выявлении дефицита железа могут быть предприняты все меры, включая пероральное замещение, внутривенные инфузии и, при наличии показаний, использование средств, стимулирующих эритропоэтин. Стратегии заблаговременного аутологичного донорства крови и серийной гемодилюции используются нечасто и обычно не рекомендуются.

Постельный режим (или снижение активности) или тазовый покой, или и то и другое, имеет недоказанную пользу во всех условиях, включая спектр приращения плаценты, хотя в прошлом его часто рекомендовали, особенно в условиях кровотечения. Без существующих фактических данных, которыми можно было бы руководствоваться в практике, клиницисты должны принимать индивидуальное решение об изменении активности или рекомендовать тазовый покой для женщин со спектром приращения плаценты. Антенатальное кровотечение, преждевременные роды и преждевременное излитие плодных оболочек (также называемое преждевременным разрывом плодных оболочек) связаны с внеплановыми родами, а также с материнской и неонатальной заболеваемостью 926 57. Женщинам с этими осложнениями, скорее всего, будет полезна госпитализация.

Кроме того, женщины с предлежанием и одним эпизодом кровотечения могут подвергаться повышенному риску последующего кровотечения 58 59. На решение о госпитализации также могут влиять такие факторы, как удаленность от больницы или специализированного центра и другие логистические факторы. Решения о госпитализации и активности должны основываться на индивидуальных предпочтениях каждого пациента.

Ценность предоперационного стентирования мочеточника в случаях с выраженным поражением мочевого пузыря неясна и оставлена на рассмотрение в каждом конкретном случае. Роль предоперационного размещения катетеров или баллонов в тазовых артериях для потенциальной интервенционной рентгенологической окклюзии также является спорной [60, 61, 62]. Сообщалось, что окклюзия подвздошной артерии снижает кровопотерю в некоторых случаях [63, 64], но не во всех сериях случаев [60, 65]. испытание также не показало пользы 66. Поскольку могут возникнуть серьезные осложнения, такие как повреждение артерий, окклюзия и инфекция 67, рутинное использование не рекомендуется.

Интраоперационные соображения и ведение

Предоперационное консультирование должно включать рассмотрение запланированных и возможных альтернативных хирургических стратегий и осложнений. Наиболее общепринятым подходом к приращению плаценты является кесарево сечение с оставлением плаценты in situ после рождения плода (попытки удаления плаценты сопряжены со значительным риском кровотечения). Многие стандартные рутинные оперативные процедуры, включая использование стандартной периоперационной антибиотикопрофилактики, остаются применимыми 68. Многие клиницисты быстро закрывают разрез на матке, а затем приступают к гистерэктомии после подтверждения того, что плацента не родится самопроизвольно. Попытки насильственного отделения плаценты часто приводят к обильному кровотечению и настоятельно не рекомендуются [24, 26]. для удаления матки на месте. Были использованы альтернативные консервативные подходы, направленные на сохранение фертильности, которые обсуждаются в последующих разделах.

Часто лучше всего обслуживать пациентов, помещая их в дорсальное положение для литотомии, чтобы обеспечить импровизированный доступ к влагалищу и мочевому пузырю, а также оптимальную хирургическую визуализацию таза. Из-за отсутствия сравнительных данных выбор разреза кожи остается на усмотрение оператора, хотя многие используют вертикальные разрезы для лучшего доступа и визуализации. Разумными альтернативами являются широкие поперечные разрезы, такие как разрез Мейларда или Черни. Осмотр матки после получения доступа к брюшине настоятельно рекомендуется, чтобы определить уровень плацентарной инвазии и конкретное расположение плаценты, что позволяет оптимизировать подход к разрезу матки для родов и, вероятно, гистерэктомии. По возможности при разрезе матки следует избегать плаценты, что иногда делает необходимым нетрадиционный разрез. Точно так же цистоскопия иногда необходима для различения анатомии, если при прямой визуализации подозревается вовлечение мочевого пузыря.

В большинстве случаев, когда необходима гистерэктомия, требуется тотальная гистерэктомия, поскольку кровотечение из нижнего сегмента матки или цервикальное кровотечение часто препятствует супрацервикальной гистерэктомии начало рекомендуется. Тщательная диссекция в забрюшинном пространстве с вниманием к деваскуляризации тела матки вблизи плаценты часто требуется из-за подавляющей васкуляризации и рыхлости пораженных тканей. Дальнейшие технические особенности выходят за рамки этого документа. Эти процедуры предпочтительно выполнять в центре уровня III или IV, имеющем значительный опыт работы со спектром приращения плаценты.

Тщательный мониторинг состояния объема, диуреза, продолжающейся кровопотери и общей гемодинамики имеет решающее значение в этих случаях. Рекомендуется частый и непрерывный диалог между хирургическим, анестезиологическим и интраоперационным медперсоналом, чтобы обеспечить постоянное информирование всех о текущем состоянии, текущей кровопотере и ожиданиях относительно будущей кровопотери. Использование контрольных списков кровотечения также настоятельно рекомендуется, учитывая их способность гарантировать рассмотрение всех вариантов и отсутствие упущенных деталей из-за сосредоточения внимания на хирургических действиях. Постоянное внимание к кровопотере, гемоглобину, электролитам, газам крови и параметрам коагуляции является ключевым и может практически в реальном времени информировать об объективных потребностях в заместительной терапии. Контролируемых исследований оптимальных соотношений препаратов крови в акушерстве не проводилось. Однако данные из других хирургических дисциплин поддерживают использование стратегии от 1:1:1 до 1:2:4 эритроциты: свежезамороженная плазма: тромбоциты. Таблица 2 6970. Использование аутологичных технологий сохранения клеток является вариантом, особенно теперь, когда теоретические опасения относительно безопасности и рисков, связанных с кровью плода и другим мусором, были снижены с помощью современных технологий фильтрации 71 72 73.

Антифибринолитическая терапия является еще одним дополнительным методом лечения, который может быть полезен в спектре приращения плаценты, особенно в условиях кровотечения. Транексамовая кислота ингибирует деградацию фибрина и уменьшает кровотечения и смертность у неакушерских пациенток. Большое, недавнее, многоцентровое, международное рандомизированное клиническое исследование 74 показало снижение материнской смертности из-за кровотечения в случаях послеродового кровотечения, леченного транексамовой кислотой 74. Эти результаты, а также отсутствие увеличения побочных эффектов, связанных с применением транексамовой кислоты у беременных или родильниц, некоторые специалисты рекомендовали использовать транексамовую кислоту в случаях послеродового кровотечения 75, 76. Доза должна составлять 1 г внутривенно в течение 3 часов после рождения. Вторая доза может быть введена через 0,5–23,5 часа, если кровотечение продолжается 75.

Профилактическое введение транексамовой кислоты во время родов после пережатия пуповины может снизить риск кровотечения со спектром приращения плаценты. Недавний метаанализ показал уменьшение кровотечения при профилактическом введении транексамовой кислоты во время кесарева сечения 77. Однако многие исследования имели несовершенный дизайн или небольшое число пациентов, а редкие, но серьезные нежелательные явления, такие как некроз коркового слоя почки, были выявлены. сообщалось о послеродовом использовании 78. Следует отметить, что женщины с этим осложнением получали значительно более высокие дозы, чем в настоящее время рекомендуются 75 78. Тем не менее, профилактическое использование в настоящее время не рекомендуется для планового кесарева сечения, и крупные исследования продолжаются. Профилактическое использование в спектре приращения плаценты не изучено.

Несколько других факторов свертывания крови могут помочь в случаях рефрактерного кровотечения. В прошлом целью терапии фибриногеном было достижение уровня 100 мг/дл или выше, но во время беременности этот показатель может быть слишком низким. Уровни менее 200 мг/дл связаны с сильным послеродовым кровотечением 79. Хотя криопреципитат можно использовать для повышения уровня фибриногена, концентраты фибриногена могут быть предпочтительнее для снижения риска передачи вирусных патогенов. Эффективность переливания фибриногена при акушерских кровотечениях или спектре приращения плаценты неизвестна. Рекомбинантный активированный фактор VIIa использовался для лечения тяжелых и рефрактерных послеродовых кровотечений. Недостатками являются риск тромбоза и значительная стоимость. В двух крупных сериях случаев, включавших некоторых пациенток с приращением плаценты, положительные ответы были отмечены в 76–86% случаев. Однако было 6 тромбозов менее чем у 200 пациенток [33, 80]. Таким образом, использование в спектре приращения плаценты должно быть ограничено постгистерэктомическим кровотечением с неэффективной стандартной терапией.

Гипофибриногенемия является биомаркером, наиболее предсказывающим тяжелое послеродовое кровотечение 79. В дополнение к стандартной оценке уровней фибриногена, гипофибриногенемию можно оценить с помощью функциональных анализов с использованием тестов вязкоупругой коагуляции, таких как тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия. Результаты этих тестов могут быть получены быстро, а обнаружение гипофибриногенемии с помощью ротационной тромбоэластометрии предсказывает тяжесть послеродового кровотечения 81. Систематический обзор также отметил, что использование этих тестов снижает кровотечение и трансфузию, но не заболеваемость или смертность при неакушерских кровотечениях 82. Полезность ротационной тромбоэластометрии, особенно в спектре приращения плаценты, неясна, но недавно было показано, что она снижает смертность в травматологической хирургии и других хирургических специальностях.

В случае возникновения неконтролируемого тазового кровотечения следует рассмотреть несколько процедурных стратегий. Перевязка подчревной артерии может уменьшить кровопотерю, но ее эффективность не доказана и может быть неэффективной из-за коллатерального кровообращения. Кроме того, перевязка подчревной артерии может быть трудной и трудоемкой, хотя ее легко может выполнить опытный хирург. Использование интервенционной радиологии для эмболизации подчревных артерий в случаях стойкого или неконтролируемого кровотечения может быть полезным. Интервенционная радиология особенно полезна, когда нет единого источника кровотечения, который можно было бы выявить во время операции. Тем не менее, это может быть трудно безопасно выполнять у нестабильных пациентов, а оборудование и опыт доступны не во всех центрах. Другие методы лечения тяжелого и трудноизлечимого тазового кровотечения включают давящую тампонацию таза и компрессию или пережатие аорты. Тампонирование таза, хотя и не является стандартным лечением, может быть очень эффективным для стабилизации пациента и замены изделия при остром неконтролируемом кровотечении. Тампон можно оставить на 24 часа (при открытой брюшной полости и искусственной вентиляции легких) для оптимизации свертывания крови и гемостаза. Пережатие аорты, вероятно, лучше всего использовать для опытных консультантов-хирургов или героических мер, учитывая потенциальный риск сосудистых осложнений при этом подходе.

Несколько других факторов следует учитывать в условиях кровоизлияния и спектра приращения плаценты. Пациентов следует держать в тепле, поскольку многие факторы свертывания крови плохо функционируют при температуре тела ниже 36°C. Также следует избегать ацидоза. Если кровопотеря является чрезмерной, часто определяемой как предполагаемая кровопотеря 1500 мл или более, профилактические антибиотики должны быть повторно дозированы 68. Лабораторные исследования имеют решающее значение для лечения акушерского кровотечения. Исходная оценка в начале кровотечения должна включать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время и уровни фибриногена, которые обычно повышены у беременных женщин. Быстрые и точные результаты могут облегчить проведение трансфузий, хотя протокол массивных трансфузий не основан на лабораторных исследованиях. Таким образом, желательна разработка протокола, позволяющего быстро получать результаты из централизованной лаборатории или проводить тестирование по месту оказания медицинской помощи в родильном отделении или в общей операционной.

Как и в случае любого неконтролируемого кровотечения, необходимо помнить следующие ключевые принципы: лечите пациента в первую очередь на основании клинических проявлений и не ждите результатов лабораторных исследований, держите пациента в тепле, быстро переливайте кровь, а при переливании в условиях острой кровоизлияния обязательно переливать эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму и тромбоциты в фиксированном соотношении.

Послеоперационные соображения и ведение пациентов

В связи с обширным хирургическим вмешательством пациенткам с приращением плаценты требуется интенсивный гемодинамический мониторинг в раннем послеоперационном периоде. Это часто лучше всего проводить в условиях отделения интенсивной терапии, чтобы обеспечить гемодинамическую и геморрагическую стабилизацию. Настоятельно рекомендуется тесная и частая связь между операционной бригадой и немедленной послеоперационной бригадой. Послеоперационные пациентки с приращением плаценты подвержены особому риску продолжающегося абдоминально-тазового кровотечения, перегрузки жидкостью в результате реанимации и других послеоперационных осложнений, учитывая характер операции, степень кровопотери, возможность полиорганного повреждения и необходимость поддерживающих усилий.

Особенно важно постоянно следить за продолжающимся кровотечением. Акушеры и другие медицинские работники должны иметь низкий порог для повторной операции в случаях подозрения на продолжающееся кровотечение. Стратегии интервенционной радиологии сосудов таза могут быть полезными, но не во всех случаях эти менее инвазивные подходы подходят, и их использование следует рассматривать в каждом конкретном случае. Клиническая настороженность в отношении таких осложнений, как почечная недостаточность; печеночная недостаточность; инфекционное заболевание; нераспознанное повреждение мочеточника, мочевого пузыря или кишечника; отек легких; требуется разнообразная внутрисосудистая коагуляция. Наконец, необходимо обратить внимание на небольшую, но реальную возможность синдрома Шихана (также известного как послеродовой некроз гипофиза), учитывая клинический сценарий и возможность гипоперфузии.

Несмотря на антенатальную диагностику спектра приращения плаценты и тщательное планирование родов, возможно, что у пациентки могут развиться неожиданные осложнения, которые могут быть связаны или не быть связаны со спектром приращения плаценты и требуют внеплановых родов.

«Неожиданное» и незапланированное интраоперационное распознавание спектра приращения плаценты

Иногда спектр приращения плаценты неожиданно распознается во время кесарева сечения либо до разреза на матке (оптимально), либо после вскрытия матки, извлечения плода и попытки удалить плаценту не увенчались успехом. Также возможно поставить диагноз спектра приращения плаценты после вагинальных родов. Уровень и возможности реагирования будут варьироваться в зависимости от местных ресурсов, сроков и других факторов. Однако важно, чтобы все учреждения, проводящие роды, рассматривали возможность случая приращения плаценты и имели планы по ведению или быстрой стабилизации состояния пациенток в ожидании перевода в учреждение более высокого уровня (согласно установленным институциональным соглашениям) 3. С учетом этих предостережений применимо несколько общих принципов.

При подозрении на приращение плаценты на основании внешнего вида матки и отсутствии смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, следует временно приостановить роды до прибытия оптимальной хирургической экспертизы. Кроме того, следует предупредить бригаду анестезиологов и рассмотреть вопрос о проведении общей анестезии, получить дополнительный внутривенный доступ, заказать продукты крови и предупредить персонал интенсивной терапии. Если возможно, в операционную следует внедрить технологии спасения клеток. Терпение со стороны основной оперативной группы имеет ключевое значение, и они не должны действовать до тех пор, пока обстоятельства не будут оптимизированы. Если мобилизация такой бригады невозможна, уместно рассмотреть вопрос о стабилизации и транспортировке, предполагая стабильность матери и плода.

Многие из тех же принципов применяются, когда спектр приращения плаценты непреднамеренно обнаруживается при открытой матке сразу после родов. После установления диагноза приращения плаценты и ясности в том, что удаление плаценты не произойдет с помощью обычных маневров, следует рассмотреть вопрос о быстром закрытии матки и как можно более разумно приступить к гистерэктомии. Мобилизация соответствующих ресурсов должна происходить одновременно с продолжающейся гистерэктомией совместно с медицинским персоналом операционной и командой анестезиологов. Если пациентка стабильна после рождения плода и центр не может выполнить гистерэктомию в оптимальных условиях, следует рассмотреть вопрос о переводе. Следует рассмотреть временные приемы, тампонирование живота, инфузию транексамовой кислоты и переливание местных препаратов.

Сохранение матки и выжидательная тактика

Сохранение матки консервативное лечение, обычно определяемое как удаление плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. Выжидательная тактика определяется как частичное или полное оставление плаценты на месте. Поскольку спектр приращения плаценты потенциально опасен для жизни, типичным методом лечения является гистерэктомия. Рассмотрение консервативных или выжидательных подходов должно быть редким и рассматриваться индивидуально. Основными осложнениями лечения приращения плаценты являются потеря будущей фертильности, кровотечение и повреждение других органов малого таза. Чтобы уменьшить эти осложнения, некоторые рекомендуют консервативное или выжидательное лечение пациентов с приращением плаценты 83, 84.

Как определено ранее, консервативное лечение заключается в удалении плаценты или маточно-плацентарной ткани без удаления матки. У пациенток с фокальным прилежанием плаценты удаление плаценты путем ручного извлечения или хирургического иссечения с последующим восстановлением образовавшегося дефекта в некоторых случаях было связано с сохранением матки [83]. Видно, что при таком доступе кровопотеря у пациента с небольшим дефектом значительно меньше. Имеются данные, свидетельствующие о том, что у пациенток со слишком большим дефектом для последующей пластики удаление всего маточно-плацентарного дефекта единым блоком с последующим закрытием матки приводит к уменьшению кровопотери и сохранению потенциальной фертильности 85. Альтернативно, в недавнем отчете, удаление только плаценты с последующей установкой баллона Бакри успешно предотвратила гистерэктомию в 84% случаев (16/19).) пациентов с приращением плаценты 86. Следует отметить, что эти консервативные подходы были описаны только в небольшом количестве случаев, и неясно, действительно ли все включенные пациенты имели приращение плаценты. Соответственно, эффективность остается неопределенной.

У пациентов с более обширным спектром приращения плаценты выжидательная тактика считается исследовательским подходом. При выжидательной тактике пуповину перевязывают рядом с плацентой и всю плаценту оставляют на месте или удаляют только спонтанно отделившуюся плаценту до закрытия матки. Данные ограничены сериями случаев при оценке выжидательной тактики. В самой большой серии 22% (36/167) пациенток потребовалась гистерэктомия после попытки выжидательной тактики, тогда как 78% (131/167) не потребовалась гистерэктомия 87. Эти данные согласуются с другими меньшими сериями случаев, когда гистерэктомия требовалась. в 42% (14/33) и 94% (17/18) пациенток 88 89. В большей серии у пациенток с успешной выжидательной тактикой среднее время до инволюции плаценты составляло 13,5 недель. Из 36 пациенток, которым потребовалась гистерэктомия, у 18 были первичные неудачи, возникшие в течение 24 часов после первичного кесарева сечения, и у 18 были отсроченные неудачи, возникшие более чем через 24 часа после родов 87. Все ранние неудачи и большинство вторичных неудач были вторичными по отношению к увеличению кровотечения. . В дополнение к кровотечению, инфекция или фебрильная заболеваемость были обычным явлением и наблюдались у 28% (47/167) пациенток, но были показанием к гистерэктомии только у 14% (5/36) пациенток, у которых выжидательная тактика оказалась неэффективной. Тяжелая заболеваемость , определяемые как сепсис, септический шок, перитонит, некроз матки, фистула, повреждение соседних органов, острый отек легких, острая почечная недостаточность, тромбофлебит глубоких вен или легочная эмболия, или смерть наступила у 6% (10/167) пациенток, с 70% (7/10) этих тяжелых исходов происходят в группе отсроченной гистерэктомии. Материнский сепсис развился у 70% (7/10) пациенток с тяжелой заболеваемостью 87.

Степень успеха при выжидательная тактика , определяемый как оставление плаценты на месте, спектра приращения плаценты, по-видимому, коррелирует со степенью аномалии прикрепления плаценты. В ранее описанной серии случаев частота неудач выжидательной тактики составила 44% (8/18) у пациентов с percreta по сравнению с 7% (10/149) у пациентов с другими менее обширными дефектами [87]. Частота осложнений также увеличилась до 17% (3/18) в группе с percreta плаценты по сравнению с 5% (7/149).) у тех, у кого нет перкреты. Этот вывод согласуется с небольшой серией случаев и систематическим обзором, в котором сообщается, что 44% (25/57) пациенток с percreta в конечном итоге нуждалась в гистерэктомии, хотя серьезные осложнения были выше и встречались у 42% (24/47)90. исходы при выжидательной тактике обнадеживают, неясно, действительно ли у этих женщин был спектр приращения плаценты, поскольку успешные случаи не имели гистологического подтверждения; в целом, серия случаев выжидательной тактики включала гораздо меньше женщин с традиционными факторами риска, такими как предлежание матки и кесарево сечение в анамнезе, чем случаи, о которых сообщалось при плановой кесаревой гистерэктомии 90. Таким образом, вероятность благоприятного исхода может быть завышена.

Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и общепринятый подход гистерэктомии для лечения приращения плаценты, консервативное лечение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности и должно считаться исследовательским.

Дополнения к консервативному и выжидательному ведению

В дополнение к оставлению плаценты in situ исследователи использовали дополнительные меры для уменьшения кровопотери, ускорения реабсорбции плаценты или того и другого. Методы включали деваскуляризацию матки с установкой баллона, эмболизацию или перевязку маточной артерии и послеродовое введение метотрексата 87, 88, 89.1. Биологическая достоверность этого предположения может быть поставлена под сомнение, поскольку метотрексат нацелен на быстро делящиеся клетки, а деление плацентарных клеток третьего триместра ограничено. Кроме того, метотрексат потенциально может вызывать гематологическую и нефрологическую токсичность у матери и противопоказан при грудном вскармливании из-за неонатальной заболеваемости 83, 87. В большой серии случаев выжидательной тактики прирастания плаценты произошла одна смерть матери, которая была приписана тяжелой токсичности метотрексата. и последующий септический шок 87. Учитывая недоказанные преимущества и возможный вред, метотрексат для ускорения резорбции плаценты не рекомендуется 83.

Для выжидательно управляемых пациентов с персистирующей тканью плаценты со значительным кровотечением или без него в качестве дополнительного лечения была предложена гистероскопическая резекция остатков плаценты. В самой большой серии, в которой были определены конкретные результаты, 12 женщинам с персистирующей плацентарной тканью была проведена гистероскопическая резекция, и только одной потребовалась последующая гистерэктомия 92. Половине женщин потребовалось более одной процедуры, а одной трети потребовалось более двух процедур. Из 11 успешных случаев у девяти женщин возобновились нормальные менструации. Высокоинтенсивное сфокусированное ультразвуковое исследование также использовалось в сочетании с гистероскопической резекцией. Процедура была признана успешной у всех 25 пациентов, но 9потребовалось более одной гистероскопической резекции 93. У двух пациенток были перфорации матки во время резекции, что было связано с истончением стенки матки по данным высокоинтенсивного фокусированного ультразвукового исследования; у одного был геморрагический шок, и ему потребовалась экстренная пластика матки. Учитывая эти ограниченные данные, частоту нежелательных явлений и долю пациенток, нуждавшихся в повторной процедуре, рутинная гистероскопическая резекция с предшествующим высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуковым исследованием или без него не рекомендуется.

Отсроченная интервальная гистерэктомия

Отсроченная интервальная гистерэктомия является производным от выжидательного подхода к спектру приращения плаценты, за исключением того, что будущая фертильность не принимается во внимание, а минимизация кровопотери и повреждения тканей являются основными целями. Пациентки с прорастанием плаценты являются оптимальными кандидатами для этой процедуры, поскольку у них повышен риск кровопотери и повреждения тканей, если гистерэктомия выполняется во время кесарева сечения 94. В самой большой на сегодняшний день серии исследований 13 женщин с подозрением на прорастание плаценты подверглись отсроченной гистерэктомии. в среднем через 41 день после планового кесарева сечения 95. Общая кровопотеря при первичном кесаревом сечении составила 900 мл и 700 мл при отсроченной гистерэктомии, что ниже медианы 3500 мл кровопотери, о которой сообщалось при первичном удалении в самом крупном обзоре 94. Кроме того, переливание крови потребовалось в 46% случаев ( 6/13) пациентов, но ни одному из пациентов не потребовалось переливание большого объема крови более 4 единиц. Это очень выгодно по сравнению с универсальной скоростью переливания 100% 96 97 и 42% скоростью массивной объемной трансфузии более 10 единиц, о которых сообщалось 96, когда percreta удаляется во время первичной операции. Что касается повреждения органов, случайная цистотомия была зарегистрирована у двух пациентов и повреждение мочеточника у одного. Резекция мочевого пузыря не потребовалась ни одному пациенту. Кроме того, 23% (3/13) пациенток смогли выполнить роботизированную гистерэктомию и избежать повторной лапаротомии. Хотя эти предварительные данные обнадеживают, использование этого метода требует осторожности. Зарегистрированных случаев немного, и они были выполнены в одном академическом медицинском центре. Соответственно, при консультировании следует учитывать значительную неопределенность в отношении эффективности и значительных потенциальных рисков, и этот подход следует рассматривать как исследовательский без дополнительных данных.

Future Fertility

Выжидательная тактика прирастания плаценты оказывает минимальное влияние на последующую фертильность, но сопряжена с высоким риском рецидива прироста плаценты. В большой группе женщин, наблюдаемых после выжидательной тактики, 30% (27/91) желали последующей беременности 98. Три женщины пытались забеременеть в течение примерно 1 года, и у 24 женщин было 34 беременности. Из 32 продолжающихся беременностей 10 были выкидышами, 1 — внематочной беременностью и 21 — родами после 34 недель гестации. Из родов в третьем триместре у 6 из 21 женщины (28,6%) наблюдался рецидив приращения плаценты. В других исследованиях сообщалось о сходных показателях успешности беременности, а также описывалось увеличение частоты рецидивов прирастания плаценты в диапазоне от 13,3% до 22,8% [8, 9].9.

Резюме

Приращение плаценты становится все более распространенным и связано со значительной заболеваемостью и смертностью. Знание факторов риска и опыт антенатальной визуализации могут помочь в постановке диагноза. Подготовка к родам и послеродовой уход должны включать многопрофильную бригаду и ранние дородовые консультации в соответствии с уровнями материнской помощи. 3. Кесарево сечение матки может быть сложной задачей, и ее должны выполнять самые опытные хирурги. Из-за риска интранатальных и послеродовых кровотечений у женщин со спектром приращения плаценты центры, осуществляющие уход за такими пациентками, должны иметь возможность быстро мобилизовать продукты крови для переливания. Если спектр приращения плаценты обнаружен во время родов без предварительного подозрения или диагноза и нет смягчающих обстоятельств, требующих немедленного родоразрешения, персонал анестезиологического отдела должен быть предупрежден, а случай должен быть временно приостановлен до тех пор, пока не будет получена оптимальная хирургическая экспертиза. Если в родильном центре не хватает опыта для выполнения гистерэктомии, а пациентка стабильна после рождения плода, пациентку следует перевести в учреждение, которое может обеспечить необходимый уровень ухода. Принимая во внимание эти ограниченные опубликованные данные и принятый подход к гистерэктомии для лечения приращения плаценты, консервативное лечение или выжидательную тактику следует рассматривать только для тщательно отобранных случаев приращения плаценты после подробного консультирования о рисках, неопределенных преимуществах и эффективности. считаться следственным.

Для получения дополнительной информации

Американский колледж акушеров и гинекологов определил дополнительные ресурсы по темам, связанным с этим документом, которые могут быть полезны акушерам-гинекологам, другим поставщикам медицинских услуг и пациентам. Вы можете просмотреть эти ресурсы на www.acog.org/More-Info/PlacentaAccreta .

Эти ресурсы предназначены только для информации и не претендуют на полноту. Ссылка на эти ресурсы не означает одобрения Американским колледжем акушеров и гинекологов организации, веб-сайта организации или содержания ресурса. Ресурсы могут быть изменены без предварительного уведомления.

Взаимосвязь между сонографической толщиной плаценты и Gestati

Agwuna KK ^* , Eze CU ¹ , Ukoha PO ² , Umeh UA ³

¹ Факультет медицинских наук и медицинских наук Университет Нигерии, кампус Энугу ² Кафедра радиационной медицины, акушерства и гинекологии, Учебная больница Университета Нигерии, Итуку-Озалла, Энугу, Нигерия ³ ^{Кафедра акушерства и гинекологии, Учебная больница Университета Нигерии, Итуку-Озалла, Энугу, Нигерия}

* Автор, ответственный за переписку:: Доктор Агвуна К. К.
Кафедра радиационной медицины, Нигерийский университет, кампус Энугу, Энугу, Нигерия.
Электронная почта: [электронная почта защищена]

Образец цитирования: Агвуна К.К., Эзе К.У., Укоха П.О., Умех Ю.А. Взаимосвязь между сонографической толщиной плаценты и гестационным возрастом у нормальных одноплодных плодов в Энугу, Юго-Восточная Нигерия. Ann Med Health Sci Res 2016; 6: 335-40.

Аннотация

Актуальность: Точность общих ультразвуковых параметров для оценки гестационного возраста (ГВ) снижается по мере увеличения срока беременности. Следовательно, необходимо изучить другие параметры, которые могут дополнить установленные биометрические параметры плода при прогнозировании гестационного возраста на поздних сроках беременности. Цель: Целью данного исследования является определение взаимосвязи между сонографической толщиной плаценты (PT) и GA во втором и третьем триместрах. Субъекты и методы. С мая 2013 г. по февраль 2014 г. в клинической больнице Итуку-Озалла, Энугу, Университет Нигерии было проведено кросс-секционное исследование 627 нормальных беременных женщин с гестационным возрастом от 14 до 40 недель с помощью УЗИ. Переднезадний диаметр плаценты измеряли на уровне прикрепления пуповины. Для оценки ГА у женщин измеряли последний менструальный период, длину бедренной кости, бипариетальный диаметр, окружность головы и окружность живота плода. В статистическом анализе использовались описательная статистика, регрессионный анализ и независимый выборочный tâÂÂÂÂÂÂÂтест. Результаты. Среднее ПВ составило 23,2 (2,8) мм во втором триместре и 36,1 (3,6) мм в третьем триместре. Было значительное различие между значениями в настоящем исследовании и значениями из аналогичных исследований в других популяциях (P <0,04). Между GA и PT была сильная связь, и следующие математические соотношения для второго и третьего триместров были получены при GA = 0,9.82 (ПТ) + 3,614 и ГА = 0,977 (ПТ) + 3,354 соответственно. Заключение. Для оценки гестационного возраста во втором и третьем триместрах можно использовать популяционные диаграммы для PT.

Ключевые слова

Гестационный возраст, Толщина плаценты, Второй и третий триместры, УЗИ

Введение

Оценка гестационного возраста (ГВ) является важным аспектом рутинного акушерского сканирования. Точное знание GA имеет важное значение для оптимальных пренатальных родов и послеродового забота. [1] GA изначально оценивалась с использованием только женского последний менструальный период (LMP) и клинические методы, такие как оценка размера матки, время учащения/начального восприятия движений плода и измерение высоты дна. Эти методы имеют много ограничений; знакомство с LMP может быть трудно из-за плохой памяти, нерегулярных менструаций цикл различной продолжительности, лактационная аменорея, кровотечения на ранних сроках беременности или использовании гормональных контрацептивов до зачатие. [1] Точность определения симфиза Высота дна матки может быть уменьшена при многоплодной беременности, размере матери, внутриутробном ограничение роста, положение плода и другие матери и плода характеристики. [1] Первоначальное восприятие движений плода варьируется значительно среди беременных женщин.

В настоящее время ультразвуковое исследование является эффективным методом беременность. [2] Гестационный мешок был первым ультразвуковым исследованием. биометрический параметр, который будет использоваться для оценки GA. Позднее в 1973 г. Робинсон ввел использование длины от макушки до крестца. [3] Это Затем последовало использование других параметров, таких как напор окружность (HC), окружность живота (AC), бедренная кость длина (FL) и бипариетальный диаметр (BPD). Фетальный биометрический такие параметры, как FL, BPD, HC и AC, обычно используются для оценки ГВ во втором и третьем триместрах. Конфликтующий значения GA иногда получают при использовании большинства эти параметры. Исследования Davis et al., [4] L’ubuský et al., [5] Gianluigi et al., [6] и Hobbs et al. [7] сообщил о многих подводных камнях в использовании этих общих параметров плода для оценки GA. Кроме того, точность этих параметров снижается по мере беременность опережает возраст. [8] Следовательно, необходимо изучить другие параметры, которые могут дополнять установленный фетальный биометрические параметры в прогнозировании гестационного возраста, особенно при беременности переходит в третий триместр. Отмечено, что плацента увеличиваются по мере увеличения срока беременности. [9] Плацента представляет собой орган плода, соединяющий развивающийся плод с матерью. Плацента выполняет дыхательную, выделительную, пищевую и эндокринные функции плода. [10] Он переносит газы, такие как как кислород и углекислый газ, отходы, такие как мочевина, питательных веществ, таких как глюкоза и гормоны, между материнским и кровообращение плода. [10]

Существует несколько исследований по сонографической оценке ГА. с помощью таблиц толщины плаценты (PT) в Индии и европеоидной популяции и малочисленность таких исследований в чернокожее население. [8,9] Опять же, могут существовать расовые различия в PT. Таким образом, данное исследование было направлено на установление нормограммы ПТ; определение взаимосвязи между PT и GA и определить, есть ли расовые различия в значениях PT в норме одноплодные плоды в Энугу, Нигерия.

Предметы и методы

Поперечное исследование было проведено с использованием выборочный метод. Исследование проводилось в г. Кафедра радиационной медицины, Университет Нигерии Учебная больница (UNTH) Итуку/Озалла, Энугу. Этический разрешение было получено от этического комитета UNTH (UNTH/CSA.329/ОБ. № 5 от 09.10.2012), а информированное согласие было получено от субъектов до началась учеба. Выборка исследования была составлена из женщин посещает женскую консультацию в отделении акушерства и Гинекология, UNTH с мая 2013 по февраль 2014.

Минимальный размер выборки для этого исследования был рассчитан с использованием по следующей формуле: n = N/1 + N(e) 2 ; [11] n = минимум размер выборки, N = размер совокупности, e = процентная ошибка (процентная ошибка при 95% уровень достоверности = 0,05). Используя общее количество пациентов, обратившихся за дородовым обследование в акушерском отделении UNTH между Май 2012 г. и февраль 2013 г., население 1920 человек составляло полученный. Следовательно, подстановка значений даст п = 1920/1 + 1920 (0,05)2 = 331,03. Следовательно, минимум размер выборки составлял 331 человек, а затем увеличился до 627. Шестьсот и двадцать семь субъектов с гестационным возрастом от 14 до 40 недель. которые соответствовали критериям отбора, были набраны для исследования.

Субъекты с точным LMP, жизнеспособной одноплодной беременностью, нет сахарный диабет в анамнезе, отсутствие предшествующих неблагоприятных исход плода, отсутствие задержки внутриутробного развития в анамнезе, отсутствие сосуществующие образования матки или придатков, отсутствие образования плаценты, отсутствие аномалия плода, плацента, которую можно отличить от миометрия, отсутствие в анамнезе иммунных или неиммунных водянок, отсутствие Hydramnios, гипертония, вызванная беременностью, не была включена. В исследовании. Часть этой информации была получена из антенатальные записи пациентов и другие данные по результатам их УЗИ.

Техника сканирования

УЗИ аппарат Aloka Prosound с криволинейной частотой 3,5 МГц датчик использовался для сканирования выбранных предметов и измерения проводились в режиме стоп-кадра одним наблюдателем с 11-летним опытом акушерской сонографии на момент изучение. Трансабдоминальное продольное сканирование плаценты. выполняется с испытуемыми в положении лежа на спине и с полным мочевой пузырь. PT был получен путем измерения передне-заднего диаметр плаценты на уровне/точке введения пуповина [9,10], как показано на рис. 1 . параметры плода, которые включают FL, BPD, HC и AC, также были измерены в соответствии с к их стандартизированным методам, и все они использовались для оценки ГА. BPD измеряли как расстояние между наружным краем черепа, ближайшим к датчику и внутренний край черепа дистальнее датчика на уровень парных гипоэхогенных таламусов и полости перегородки пеллюцид. [12] HC измерялся с помощью эллиптических штангенциркулей. над четырьмя точками БЛД и затылочно-лобным диаметром в в той же плоскости, что и BPD, между передним краем лобной кости и внешний край затылка. [13] AC измерялся как длина наружного периметра живота плода на уровне соединения пупочной вены с воротной веной в поперечной плоскости, перпендикулярной позвоночнику [14], а ФЛ измеряли как длина окостеневшего диафиза бедренной кости плода от большого вертела к мыщелкам бедра. [15] Среднее из трех были записаны различные значения для каждого измерения.

Статистический анализ

Анализ данных был выполнен на персональном компьютере с использованием статистический пакет для социальных наук (версия Windows 16; SPSS Inc., Чикаго, США). Среднее значение и стандартное отклонение были получены ФП на различных ГА. Простая линейная регрессия анализ был использован для установления модельных уравнений, связывающих GA и PT, а также определить, была ли предсказанная модель хорошей поместиться. Для сравнения результатов использовался независимый выборочный t-критерий. этого исследования к полученному в индийском населении.

Результаты

Получено среднее значение PT 23,2 (2,8) мм и 36,1 (3,6) мм. во втором и третьем триместрах соответственно [ Таблица 1 ]. PT увеличивался довольно линейно по мере увеличения GA [ Рисунки 2-4 ]. На рис. 5 показана гистограмма соотношения между наблюдаемые и прогнозируемые значения в комбинированном триместре, в то время как На рис. 6 показана PP-диаграмма взаимосвязи между наблюдаемые и ожидаемые значения в комбинированном триместре.

Срок беременности (недель)	Количество случаев	Толщина плаценты
Срок беременности (недель)	Количество случаев	Минимум (мм)	Максимум (мм)	Среднее (СО)
Второй триместр (14-26 лет)
14	20	16	22	17,9 (1,6)
15	21	12	25	18,2 (3,9)
16	25	14	25	19,0 (3,2)
17	22	18	21	19,8 (1,1)
18	18	17	24	20,7 (2,6)
19	21	20	29	23,7 (3,1)
20	21	17	29	23,4 (2,7)
21	20	17	30	24,3 (2,6)
22	20	20	28	24,1 (2,7)
23	20	17	32	26,4 (3,2)
24	17	18	31	27,3 (3,4)
25	22	21	38	27,8 (3,2)
26	21	26	39	29,6 (2,8)
Итого	247
Общая средняя толщина плаценты (мм)		23,2 (2,8)
Третий триместр (27-41)
27	20	24	32	29,4 (2,6)
28	25	25	37	30,8 (3,0)
29	28	26	39	31,4 (3,1)
30	23	24	41	32,2 (4,4)
31	30	28	41	34,0 (3,2)
32	37	28	41	34,4 (3,1)
33	36	29	47	36,7 (4,4)
34	33	30	45	36,8 (3,2)
35	21	30	43	37,3 (2,8)
36	37	30	47	38,3 (4,2)
37	37	33	49	39,4 (3,8)
38	24	32	49	41,4 (4,9)
39	20	37	45	42,0 (2,9)
40	21	35	45	41,3 (4,6)
Итого	379
Общая средняя толщина плаценты (мм)		36,1 (3,6)

SD: стандартное отклонение

Таблица 1: Распределение толщины плаценты в зависимости от гестационного возраста

Взаимосвязь между ГА и ПТ во втором и третьем триместры были GA = 0,982 (PT) + 3,614 и GA = 0,977 (PT) + 3,354 соответственно. Были сильные положительные отношения между GA и PT (r = 0,910, P = 0,01) [ Таблица 2 ]. Там была значительная статистическая разница между результатами этого исследования и предыдущего исследования, проведенного в Индии населения (P = 0,04) [ Таблица 3 ].

Значения	Триместры
Значения	Второй	Третий	Комбинированный
Коэффициент корреляции Пирсона ( r )	0,791	0,706	0,910
Р	0,01	0,01	0,01
Количество измерений ( n )	268	392	660

Таблица 2: Корреляция толщины плаценты с гестационным возраст

Работа	Среднее (СО)	T ‑тест на равенство средних
Работа	Среднее (СО)	т	Степень свободы	Значение	Средняя разница	SE разница
Второй триместр
Настоящая работа	24,16 (4,25)	1,19	25	0,24	1,68	1,40
Mital и др.	22,48 (2,83)
Третий триместр
Настоящая работа	37,85 (4,3)	2,07	25	0,04	3,20	1,55
Mital и др.	34,65 (3,6)

SD: стандартное отклонение, SE: стандартная ошибка

Таблица 3: Сравнение средних значений толщины плаценты в настоящем исследовании и в предыдущем исследовании литература (индийское население)

Обсуждение

Определение ГА важно, поскольку оно обеспечивает ценную информацию о благополучии или потенциальных проблемах плода и напрямую влияет на план лечения плода. Было отмечено увеличение плаценты во время беременности. продвигается в возрасте. [1]

Таблицы и справочные кривые для значений PT при различных GA в в этом исследовании были созданы второй и третий триместры. Они показали, что имело место линейное увеличение PT с GA. Среднее ПВ составило 23,2 (2,9) мм и 36,4 (3,7) мм в второй и третий триместр соответственно. В настоящем исследовании средний PT составил 42 (2,9) мм на 39 неделе беременности. Это было аналогично значению, указанному Ohagwu et al. [16] кто сообщил средний PT 45 (6,4) мм на 39 неделе беременности в аналогичной популяции среди народа бенуэ в Нигерии. Однако ПТ при 39-недельная беременность была выше, чем сообщает Mital. и другие. (37,5 мм), которые проводили аналогичную работу в Индии. [10] Это может быть, вероятно, из-за расовых различий в PT.

Наблюдалось довольно последовательное увеличение ПВ с 14 до 39 недель. гестации, после чего она постепенно снижалась к 40-й неделе в данном исследовании. Это означает, что PT увеличивается линейно и достигает максимальной толщины на 39 неделе беременности. максимальное PT, полученное в ходе этого исследования, составило 47 мм, что был выше, чем в предыдущих исследованиях. [17-19] Предыдущие отчеты Ходдик, [17] Вераккоди, [18] Бениршке и Кауфманн [19] показали, что толщина нормальной плаценты не превышает 40 мм. на любом сроке беременности. Это означает, что плацента Население Нигерии обычно толще, чем население Индии, и Кавказские популяции. Во время этого исследования плаценты, которые имеют точку прикрепления на краю (placenta marginalis) были исключены из-за толщины по краю плаценты сравнительно тонкий.

Эталонный график показал линейную зависимость между GA и PT в объединенном триместре. График может служить в качестве ориентира для оценки ГА как во втором, так и в третий триместр. Имеются значительные положительные отношения между ГА и ПТ во втором, третьем и комбинированном триместры (r = 0,791, 0,706 и 0,910 соответственно, P = 0,01. Это означает, что PT и GA линейно связаны.

Следующие линейные уравнения показали взаимосвязь между GA (Y) в неделях и PT в мм. Во втором триместре, Y = 0,982 (ПТ) + 3,614; в третьем триместре Y = 0,977 (PT) + 3,354 и в объединенном триместре Y = 0,959 (PT) + 4,015. С помощью этих уравнений ГА можно получить, подставив измеренное PT в этих уравнениях.

График гистограммы, полученный в ходе регрессионного анализа в этом исследование было похоже на форму нормальной кривой, которая была накладывается на гистограмму. Это показало, что модель, предсказанная регрессионным анализом, хорошо подходит. График PP был в дальнейшем используется для оценки нормальности предсказанной модели. рисунок показал, что линия, полученная из графика, была аналогична линия под углом 45°, наложенная на график. Это еще раз подтвердило тот факт, что предсказанная модель была хорошо приспособлена. Следовательно, модель уравнения, полученные в результате регрессионного анализа, оказались действительный. Эти данные свидетельствуют о том, что PT увеличивается как функция ГА. Следовательно, это может быть использовано для оценки GA во втором и третий триместры.

Ограничения исследования

Некоторые плаценты имеют точку прикрепления пуповины. тяж почти у края плаценты (placenta marginalis) тем самым давая низкое значение толщины плаценты. процент маргинальной плаценты составляет 15,4% в этом исследовании. Продольный дизайн должен быть более подходящим, чем дизайн поперечного сечения для прогнозирования GA. Удобство Используемая нами методика выборки не позволяла каждому члену выборочная совокупность имеет равные шансы быть выбранной, как и в простой метод случайной выборки. Мы надеемся решить эти ограничения в дальнейшем изучении.

Рекомендации

Измерение PT может использоваться в качестве биометрического параметра для оценка ГВ во втором и третьем триместрах. Мультицентр предлагается провести исследование с привлечением других регионов страны. подтвердить наши результаты.

Заключение

Результаты этого исследования показали, что графики для PT могут быть использованы для оценки GA во втором и третий триместр.

Благодарности

Благодарим сотрудников отделения радиологии и акушерства. и отделение гинекологии Университета Нигерии Преподавание Госпиталь Итуку-Озалла, Энугу, за помощь в сборе данных коллекции. Большое спасибо мисс Укохе, Приске Онинье за финансирование этого исследования.

Финансовая поддержка и спонсорство

Мисс Укоха, Приска Онинье.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Ссылки

Имтиаз Дж., Шахида З., Самира Р., Наушаба М., Элизабет М., Бреда М., Омрана П., Линда Л., Роберт Л. Определение срока беременности по последнему менструальному периоду, высоте дна симфиза и УЗИ в городском Паркистане. Int J Gynaecol Obstet 2010;110(3):231-234.
Руди Э.С. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. 2-е изд. Нью-Йорк: Издательство Wiley; 2000. с. 91-111.
Робинзон HP. Сонарные измерения длины крестца плода как средство оценки зрелости в первом триместре беременности. Бр Мед J 1973, 4:28-31
Дэвис Р.О., Каттер Г.Р., Гольденберг Р.Л., Хоффман Х.Дж., Кливер С.П., Брамфилд К.Г. Бипариетальный диаметр плода, окружность головы, окружность живота и длина бедренной кости. Сравнение по расе и полу. J Reprod Med 1993;38:201-6.
Любуски М, Мицкова И, Прохазка М, Дзвинчук П, Мала К, Цижек Л, и др. Несоответствие ультразвуковых биометрических параметров головы (ОБ – окружность головы, БПР – бипариетальный диаметр) и длины бедренной кости в зависимости от пола плода и срока беременности. Ceska Gynekol 2006;71:169-72.
Gianluigi P, Kypros N, Renato X, Philippe J. Диагностика аномалий плода, сканирование 18-23 недель. Справочник плода
Аномалии. Нью-Йорк: Pento Ximanes Publishers, Образовательный комитет ISU09 Centrus; 2002. с. 56.
Хоббс К., Кеннеди А., Дубрей М., Биглер Э.Д., Петерсен П.Б., МакМахон В., и др. Ретроспективное ультразвуковое исследование размера мозга плода при аутизме. Биол Психиатрия 2007;62:1048-55.
Karki DB, Sharmqa UK, Rauniyar RK. Изучение точности обычно используемых параметров плода для оценки гестационного возраста. JNMA J Nepal Med Assoc 2006;45:233-7.
Митал П., Худжа Н., Мендиратта К. Толщина плаценты: сонографический параметр для оценки гестационного возраста плода. Indian J Radiol Imaging 2002; 12:553-4.
Ханретти КП. Иллюстрированное акушерство. 6-е изд. Эндибург: Черчилль Ливингстон; 2003. с. 9-12.
Яманэ Т. Статистика: вводный анализ. 2-е изд. Нью-Йорк: Хапер и Роу; 1967. с. 886.
Хэдлок Ф. П., Детер Р.Л., Харрист Р.Б., Парк СК. Бипариетальный диаметр плода: рациональный выбор плоскости сечения для сонографического измерения. AJR Am J Roentgenol 1982;138:871-4.
Читти Л.С., Альтман Д.Г., Хендерсон А., Кэмпбелл С. Таблицы размеров плода: 2. Измерения головы. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:35-43.
Кэмпбелл С., Уилкин Д. Ультразвуковое измерение окружности живота плода при оценке веса плода. Br J Obstet Gynaecol 1975;82:689-97.
Читти Л.С., Альтман Д.Г., Хендерсон А., Кэмпбелл С. Таблицы размеров плода: 4. Длина бедренной кости. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:132-5.
Охагву К.С., Абу П.О., Эзеокеке У.О. и Угву А.С. Взаимосвязь между толщиной плаценты и параметрами роста у нормальных нигерийских плодов. Всемирный журнал прикладных наук 2008;4(6):864-868.
Ходдик В.К., Махони Б.С., Каллен П.В., Филли Р.А. Толщина плаценты. J Ultrasound Med 1985;4:479-82.
Weerakkody Y. Толщина плаценты. Obstet Gynaecol Radiopaedia 2001;16:67-70.

Оценка толщины плаценты с помощью УЗИ и ее корреляция с гестационным возрастом при нормальной беременности и беременности с задержкой внутриутробного развития в конце 2-го и 3-го триместров

Подробнее: г. Рубрика: Том 07 Выпуск 09 Сентября 2019; Просмотров: 1071

Название: Оценка толщины плаценты с помощью УЗИ и ее корреляция с гестационным возрастом при нормальной беременности и беременности с задержкой внутриутробного развития в конце 2-го и 3-го триместров

Авторы: Др. Раджлакшми Ядав, доктор Саурабх Панди

DOI: https://dx.doi.org/10.18535/jmscr/v7i9.09

Резюме
Каталожные номера
Автор, ответственный за переписку

Abstract

Введение: УЗИ является методом выбора для оценки состояния плода, оценки гестационного возраста и выявления ЗВУР беременностей.

Цель: Исследование проводилось с целью оценки толщины плаценты, измеряемой на уровне прикрепления пуповины, и ее роли в оценке гестационного возраста плода и в прогнозировании нормального и ЗВУР плода.

Материалы и методы: С помощью УЗИ толщина плаценты измерялась в месте прикрепления пуповины с 18 ^th до 40 ^th гестационного возраста с помощью LMP у беременной. Доношенные случаи были классифицированы как нормальные и ЗВУР на основе массы плода. Корреляцию толщины плаценты с гестационным возрастом рассчитывали и сравнивали в обеих группах, чтобы найти статистически значимое различие.

Результат: В обеих группах наблюдалась положительная корреляция между толщиной плаценты и гестационным возрастом. Коэффициент корреляции Пирсона (r) был рассчитан для обеих групп, и более сильная корреляция была обнаружена в нормальной группе. Значение «r» составляет 0,3221 и 0,7450 в ЗВУР и нормальных случаях соответственно. В норме толщина плаценты в мм соответствует сроку беременности в неделях до 32 недель. После этого средняя толщина плаценты остается почти неизменной до 40 недель со средней толщиной 31 мм. В 18 ^-я 19 ^-я и 26 ^-я неделя толщина плаценты больше в группе ЗВУР (22,5±4,2, 28,1±5,2 и 31±5,5) по сравнению с нормальной группой (18,7±1,6, 19,6±1,9 и 26±3,1 ). Таким образом, увеличение толщины плаценты на этих неделях беременности может свидетельствовать об аномальном исходе плода.

Заключение: Толщина плаценты в месте прикрепления пуповины может использоваться в качестве точного сонографического параметра при оценке гестационного возраста при одноплодной нормально протекающей беременности из-за сильной положительной линейной корреляции с гестационным возрастом.

Ссылки

Дональд И. О запуске новой диагностической науки. Am J Obstet Gynecol 1968; 103:609-28.
Митал П., Худжа Н., Мендиратта К. Толщина плаценты — сонографический параметр для оценки гестационного возраста плода. Ind J RadiolImag 2002;12:553-4.
Джайн А., Кумар Г., Агарвал У., Хараквал С. Толщина плаценты — сонографический показатель гестационного возраста. J Obstet Gynaecol Индия 2001;51:48-9.
Эльсафи А.А., Магдолейн С.А., Кэролайн Э.А., Абдельмонейм С.А. Прогнозирование роста плода путем измерения толщины плаценты с помощью УЗИ. Журнал гинекологии и акушерства. 2014; 2(2): 26-31.
Ходдик В.К., Махони Б.С., Каллен Ф.В., Филли Р.А. Толщина плаценты. J УЗИ Мед. 1985 год; 4: 479-482.
Митал П., Худжа Н., Мендиратта. Толщина плаценты – сонографический параметр для оценки гестационного возраста плода. Ind J RadiolImag. 2002 г.; 12(4): 553-554.
Анупама Джайн, Ганеш Кумар, Агарвал У., Хараквал С. Толщина плаценты – сонографический показатель гестационного возраста. Журнал акушерства и гинекологии Индии. 2001 г.; 51(3): 48-49.
Granum PAT, Hobbins JC.

Понедельник - суббота		8:00 - 20:00
Воскресенье		10:00 - 18:00