Виды шоков и неотложная помощь: Что такое шок, его виды и лечение

2.16. Шок, виды, стадии. Первая медицинская помощь при шоке.

Шок – ответная реакция целостного организма на действие чрезвычайно сильного раздражителя, сопровождающаяся нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Различают шоки: травматический, электрический, гемотрансфузионный, инфекционно-токсический, анафилактический, ожоговый, психогенный. Способствуют развитию шока: кровопотеря, плохая иммобилизация при переломах, переутомление, перегревание, переохлаждение. В патогенезе шока играют основную роль боль, крове- и плазмопотеря, повреждение внутренних органов, эндогенная интоксикация, психо-эмоциональный стресс. При чрезвычайных ситуациях природного, техногенного происхождения и различных катастрофах шок встречается в 20% случаев и более. Смертность при шоке может достигать 30-40% и более. В течение шока различают эректильную (возбуждения) и торпидную (торможения) стадии шока. Эректильная стадия при травматическом шоке продолжается до 30 минут.

Больной не осознает свое состояние, наблюдается двигательное и речевое возбуждение. Кожа бледная, зрачки расширены, давление повышено, дыхание и пульс учащены. По течению торпидной стадии шока различают легкий, средний, тяжелый и терминальный шок. Легкий шок – сознание сохранено, слегка заторможен. Кожа и слизистые бледные, давление снижено на 20 мм, пульс учащен до 110 ударов в минуту, дыхание учащено, ровное. Средний шок – сознание сохранено, заторможен, кожа и слизистые бледные, пульс слабого наполнения и напряжения до 130 ударов в минуту, давление снижено на 30-40 мм. Тяжелый шок – сознание резко заторможено, больной безучастен к окружающему, пульс нитевидный до 140 ударов в минуту, давление меньше 70/50 мм., дыхание поверхностное, учащенное. Терминальный шок – сознание отсутствует, кожа мертвенно бледная с сероватым оттенком, покрыта холодным липким потом, давление и пульс практически не определяются, дыхание периодическое. ПМП при шоке. Вызвать скорую помощь. До приезда медиков: остановить кровотечение, произвести обезболивание (1-2 таблетки анальгетика в виде порошка засыпать под язык и смочить 0,5 чайной ложки воды). Обеспечить полный физический и психический покой, согревание, транспортная иммобилизация при переломах, асептические повязки на раны. При отсутствии ран брюшной полости – обильное питье (на 1 литр жидкости по 1 чайной ложке поваренной соли и пищевой соды). Бережная транспортировка в ЛПУ в положении лежа на транспорте в первую очередь.

2.17. Понятие о реанимации, Основные реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание). Особенности реанимации при утоплении.

Реанимация – комплекс мероприятий, направленный на восстановление сердечной деятельности и дыхания при терминальных состояниях (преагония, агония, клиническая смерть). К таким мероприятиям относятся непрямой массаж сердца, искусственное дыхание (ИВЛ). К этим мероприятиям можно отнести остановку сильного кровотечения, введение антидотов (противоядий), обезболивание (при шоке). При остановке сердца и прекращении дыхания развивается гипоксия, наиболее чувствительной тканью к кислородному голоданию является кора головного мозга, которая начинает погибать при обычной температуре через 4-6 минут (клиническая смерть), при охлаждении — до 30 минут.

Алгоритм оказания реанимационной помощи. Провести диагностику состояния по пульсу на сонной артерии, дыханию и реакции зрачков на свет. Освободить от стесняющей одежды, запрокинуть голову, подложив под шею или лопатки валик из одежды. Проверить, а при необходимости восстановить проходимость дыхательных путей. Губами обхватить плотно рот или нос пострадавшего (зажав пальцами соответственно нос или рот больного) и провести без пауз 3-5 вдохов больному, при этом следить за подъемом грудной клетки. Проверить пульс на сонной артерии и реакцию зрачков на свет, при их отсутствии нанести 1- 2 прекардиальных удара, при отсутствии пульса проводить массаж сердца. Ладонями крестообразно сложенных рук толчкообразно надавливать на грудину на 3-5 см выше мечевидного отростка. Частота надавливаний – до 100 раз в минуту, глубина прогиба – 4-5 см. Соотношение ИВЛ и массажа 2:15 (одним спасателем) и 1:4,1:5 (двумя спасателями). Каждую минуту контролировать пульс и реакцию зрачков на свет. Просить у окружающих помощи по вызову скорой помощи, остановке кровотечений, участия в реанимации.

Различают: истинное («синяя смерть»), асфиксическое («белая смерть») и синкопальное утопление. При истинном утоплении вода заполняет легкие (22мл/кг аспирированной воды – абсолютная смертельная доза). При асфиксическом утоплении наблюдается ларингоспазм, и вода не заполняет легкие. Синкопальное утопление развивается чаще у детей и женщин при сильном испуге, стрессе, падении в холодную воду (происходит остановка сердца). Реанимацию при истинном утоплении необходимо начинать с выливания воды из легких, а при асфиксическом и синкопальном утоплении – по алгоритму реанимации. Необходима обязательная госпитализация для исключения эффекта последствия.

Основные виды шока. Травматический и геморрагический шок. Неотложная помощь при шоке

Лекция №10
Тема: «Шок. Основные виды шока.
Травматический и геморрагический
шок. Неотложная помощь при
травматическом и геморрагическом
шоке».
Шок – критическое состояние организма, вызванное
повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся
выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в
основе которых лежит недостаточность кровоснабжения
тканей и расстройство деятельности центральной нервной
системы.
Причиной шока может быть тяжелая травма (травматический
шок), потеря больших объемов жидкости, плазмы, крови
(гиповолемический шок), быстро развивающаяся сердечная
слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный
шок), аллергические реакции при укусах ядовитых змей и
насекомых, употребление некоторых лекарств
(анафилактический шок), переливание несовместимой крови
(гемотрансфузионный шок), тяжелые гнойно-воспалительные
заболевания (септический шок).
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК – это остро развивающееся и
угрожающее жизни состояние, которое наступает в
результате воздействия на организм тяжелой
механической травмы.
Шокогенная травма:
• огнестрельные ранения
• открытые и закрытые повреждения бедра и таза
• множественные и сочетанные повреждения
• ранения, проникающие в грудную и брюшную полость
• продолжающееся кровотечение
• массивная кровопотеря
• обширные ожоги
Главные факторы, определяющие
тяжесть состояния
Кровопотеря
Болевой синдром
Полиорганная патология
нарушения дыхания
нарушения метаболизма
эндогенная интоксикация
гипоксия
эндогенная
интоксикация
гипоксия
Нарушение
функции органов
и систем
ЦНС
ЛЕГКИЕ
ПЕЧЕНЬ
ПОЧКИ
Травматический шок
Геморрагический шок
спазм сосудов
микроциркуляторного
русла
снижение сердечного
выброса
снижении
ОЦК
Активация
симпатоадреналовой
системы
снижение коронарного
кровотока
Гиповолемический шок
раскрытие
артериовенозных
анастомозов
расстройство дыхания,
гипоксия
Клиника травматического шока.
Выделяют следующие фазы в развитии шока:
•эректильная фаза шока
•торпидная фаза шока
Эректильная фаза шока характеризуется выраженным
психомоторным возбуждением на фоне
централизации кровообращения.
Сознание у пострадавшего сохранено.
Больные мечутся, кричат, совершают
беспорядочные движения,
сопротивляются обследованию и
лечению. Контакт с ними затруднен.
Кожные покровы бледные, конечности
холодные. Отмечаются тахикардия и
артериальная гипертензия.
Торпидная фаза шока — характеризуется комплексом клинических
проявлений, где решающая роль принадлежит уровню АД и объему кровопотери.
Оценку состояния больного можно проводить, используя шоковый индекс.
ШИ = Ps/АДс
N ШИ = 0,5 (60/120)
Шок 1 степени – ШИ = 1 (100/100) кровопотеря 20% ОЦК – 1-1,2
литра
Шок 1 степени – компенсированная фаза шока — пострадавший
несколько заторможен, вступает в контакт, реагирует на боль, кожа и
видимые слизистые бледные, дыхание учащено.
Шок 2 степени – ШИ = 1,5 (120/80) кровопотеря 30-40% ОЦК –
1,5 — 2
литра
Шок 2 степени – декомпенсированная обратимая фаза шока выраженная бледность кожи, цианоз, адинамия, заторможенность.
Шок 3 степени – ШИ = 2 (120/60) кровопотеря 50% ОЦК — > 2,5 литра.
Шок 3 степени – декомпенсированная необратимая фаза шока –
тоны сердца глухие, больной глубоко заторможен, безразличен, кожа бледная,
с выраженным цианозом и землистым оттенком. Отмечается анурия,
снижение температуры конечностей. Появление «мраморности» кожи и
цианотичных ногтей, цвет которых при надавливании легко становится белым
( и это пятно очень медленно восстанавливается), заставляет думать о переходе
от спазма периферических сосудов к их парезу, что служит грозным
симптомом надвигающейся необратимости состояния.
При дальнейшем утяжелении состояния может развиться терминальное
состояние, которое может расцениваться как шок 4 степени.
Лечение пострадавших в состоянии шока.
Должно быть комплексным, поэтому сформирован так называемый –
Комплекс противошоковых мероприятий,
является обязательным при оказании всех видов медицинской помощи:
Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора
(освобождение от завала, тушение пламени, прекращение действия электрического тока
и др)
Временная остановка наружного кровотечения
(наложение жгута, закрутки, давящей повязки, путем максимального сгибания
конечности)
Обезболивание (наркотический анальгетик, ненаркотические анальгетики, холод).
Иммобилизация повреждений (аутоиммобилизация, использование подручных
средств – доски, лыжи, палки, использование стандартных шин)
Поддержание дыхательной деятельности (при отсутствии дыхания – ИВЛ с
помощью метода мешка Амбу или портативных аппаратов искусственной вентиляции
легких)
Инфузионная терапия (введение инфузионных растворов)
Рефлекторный болевой шок, как говорит само название, возникает в ответ на болевую
импульсацию, а, следовательно, лечение больного в шоке должно быть направлено, прежде всего
на устранение действия на организм этого фактора, чем же устраняется болевой фактор:
Иммобилизация — является мощным средством уменьшающим болевую афферентную
импульсацию и предупреждающим прогрессирование шока. Она осуществляется
посредством наложения специальных шин, шин изготовленных из подручных материалов,
или путем наложения повязок.
Обезболивание -неотъемлемый компонент лечения больных и пострадавших. Начинать
купирование болевого синдрома следует уже на месте происшествия. При извлечении
пострадавшего из поврежденного автомобиля или из-под обвалов показания к
проведению обезболивания абсолютны. Для обезболивания используют
наркотические и не наркотические анальгетики и различные виды проводниковой
анестезии. Возможно также введение седативных средств. Применяются также
варианты местной анестезии.
Возмещение дефицита ОЦК, является основным компонентом лечения больных с тяжелой
травмой и шоком. Оно должно начинаться как можно раньше и одновременно с
иммобилизацией и обезболиванием, а иногда и предшествовать им. Возмещение
кровопотери осуществляется применением плазмозамещающих растворов. Тяжесть
состояния больного при кровопотери зависит от резкого снижения ОЦК, поэтому и
восполнять, прежде всего, необходимо именно дефицит ОЦК. Инфузионная терапия
должна начинаться с введения коллоидных растворов (в первую очередь), таких как:
Инфукол или Волювен, Полиглюкин, Реополиглюкин. В настоящее время
препаратом выбора является Инфукол или Волювен (гидроксиэтилированный крахмал
– 6% раствор для инфузий по 250 мл. во флаконах, скорость инфузии средняя 20 мл/кг
массы тела и кристаллоидных растворов, таких как: «Трисоль», «Квартасоль», раствор
Натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, раствора Рингера, «Лактосоль», «Дисоль» и т.д.
При шоке 1 степени — Инфукол вводят до 250 мл, полиглюкин не более 400 мл.
При шоке 2-3 степени — Инфукол 250 мл, или полиглюкин 400 мл + 500 – 1000 мл
кристаллоидов.
При шоке 3-4 степени — Инфукол до 500 мл, полиглюкин, реополиглюкин 400 мл,
кристаллоиды до 1500 мл и >. Преднизолон 90-120 мг. или Дексаметазон 8 -12 мг.
Коллоидные растворы повышают онкотические свойства плазмы. Сами повышая ОЦК, они
приводят к выходу в кровяное русло жидкости из межклеточных пространств, тем самым
увеличивается объем циркулирующей крови. При больших введениях коллоидных растворов
развивается дегидратация органов и тканей, что может привести к нарушению деятельности
органов и систем организма. Коллоидные растворы долго задерживаются в сосудистом русле и
при введении больших количеств их, они нарушают работу свертывающей системы,
способствуют развитию кровоточивости (развитие ДВС – синдрома), затрудняют определение
групповой принадлежности крови. Кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое
русло, переходя в ткани, и тем самым восполняют дефицит тканевой жидкости.
Применение фармакологических средств.
Ни в коем случае нельзя использовать сосудосуживающие препараты, такие как:
мезатон, адреналин, норадреналин, кордиамин, кофеин
на фоне кровопотери и низкого АД. Применение этих средств усиливает и без того
имеющуюся вазоконстрикцию и депонирование крови, а следовательно, ухудшает
тканевое кровообращение и ведет к еще большей ишимизации тканей. Необходимо
принять меры, направленные на разрешение сосудистого спазма. Для этого
используют дроперидол, но-шпу или другие спазмолитики, но их можно вводить
только в условиях восполненной кровопотери. Также показан дофамин, который
расширяет почечные, коронарные, мозговые сосуды, сосуды органов брюшной
полости, усиливает сократимость миокарда, при этом повышая артериальное
давление.
Применение гормонов. Эти препараты увеличивают венозный возврат к сердцу,
стабилизируют проницаемость клеточных мембран сосудистой стенки, способствуют
профилактики и устранению органных нарушений.
Таким образом, резюмируя можно сделать вывод, что при шоке необходимо:
•иммобилизация
•обезболивание
•транспортировка в машину СП
•возмещение кровопотери
•применение лечебных мероприятий во время движения в машине СП
•при необходимости СЛР
•скорейшая госпитализация в травматологический стационар
Благодарю за внимание

Информация о шоке | Гора Синай

Признаки и симптомы

Общие признаки и симптомы шока включают:

• Низкое кровяное давление
• Измененное психическое состояние, включая снижение бдительности и сознания, спутанность сознания и сонливость
• Холодная, влажная кожа. Руки и ноги могут быть синими или бледными
• Слабый или частый пульс
• Учащенное дыхание и гипервентиляция
• Снижение диуреза

При септическом шоке (в результате обширного заражения крови): озноб, быстрое повышение температуры, теплая, покрасневшая кожа и учащенный пульс.

При шоке, связанном с проблемами с сердцем: застой в легких, учащенный пульс, шумы в сердце и расширение шейных вен.

Чем это вызвано?

Шок может иметь несколько причин. Врачи классифицируют шок по категориям:

• Потеря жидкости в кровотоке (гиповолемический шок). Это происходит после сильного кровотечения из-за травмы или состояния, такого как кровоточащие язвы. Гиповолемический шок также может возникнуть, если ваш организм теряет слишком много жидкости, кроме крови (например, потеря воды после тяжелой диареи или рвоты или потеря плазмы после серьезных ожогов).
• Кровеносные сосуды становятся слишком расширенными (распределительный шок). Если кровеносные сосуды расширяются слишком сильно, они не в состоянии обеспечить циркуляцию крови ко всем органам. Примерами являются септический шок, который возникает, когда бактерии проникают в кровоток, и анафилактический шок, который является тяжелой аллергической реакцией.
• Проблемы с сердцем (кардиогенный шок). В этом случае сердце не перекачивает достаточное количество крови по телу. Это может быть вызвано сердечным приступом, нарушением сердечного ритма или повреждением сердца в результате болезни сердца.

Кто подвергается наибольшему риску?

Следующие состояния и характеристики повышают риск шока:

• Серьезные повреждения и травмы
• Сердечные заболевания, такие как болезни сердца или инфаркт Потеря большого количества жидкости из-за тяжелой диареи или рвоты
• Чрезмерное употребление алкоголя
• Тяжелая анемия
• Ослабленная иммунная система
• Аллергическая реакция на лекарство, пищу или воздействие окружающей среды
• Передозировка препарата
• Беременность

Чего ожидать в офисе вашего поставщика медицинских услуг

Шок является неотложным состоянием и требует немедленного лечения. Ваш поставщик медицинских услуг диагностирует шок на основании ваших симптомов и любой информации об основном заболевании или недавней травме. Ваш врач проверит артериальное давление, оценит психическое состояние (память, ориентация и бдительность), измерит диурез и назначит анализы крови для проверки работы сердца, легких и почек, а также поиск признаков сепсиса (заражение крови). Вы также можете пройти тесты визуализации и другие процедуры, такие как рентген, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография и ультразвуковое исследование, чтобы проверить сердце.

Варианты лечения

Профилактика

Если у вас есть болезнь сердца или другое состояние, которое делает вас восприимчивым к шоку, вам следует обратиться за лечением этого состояния. Если у вас сильная аллергия, избегайте веществ, которые могут вызвать анафилактический шок, и носите с собой адреналин для самостоятельного введения для лечения анафилаксии.

План лечения

Основными целями лечения являются поддержание артериального давления и обеспечение достаточного снабжения жизненно важных органов человека кровью и кислородом. Первая помощь при шоке включает в себя укладывание пострадавшего на спину, поднятие ног для возвращения крови к сердцу, остановку любого кровотечения, укрытие плащом или одеялом для обеспечения тепла и выполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР), если это необходимо. Медицинский персонал скорой помощи будет вводить кислород, а в случае гиповолемического и септического шока — внутривенные жидкости.

Медикаментозная терапия

Врачи могут назначать следующие лекарства для лечения шока:

• Лекарства, повышающие давление в артериях и помогающие сердцу перекачивать больше крови, такие как дофамин, добутамин и норэпинефрин
• Лекарства для расширения или сужения кровеносные сосуды (в зависимости от причины шока)
• Антибиотики при септическом шоке, для борьбы с обширными инфекциями
• Кортикостероиды для снижения частоты вазопрессорозависимого септического шока
• Тромболитическая терапия (препараты, растворяющие тромбы по мере их образования) в случае сердечного приступа или эмболии легочной артерии

Дополнительные и альтернативные методы лечения

Шок всегда опасен для жизни и требует неотложной традиционной медицинской помощи. Однако некоторые дополнительные и альтернативные методы лечения (CAM) могут использоваться вместе с обычным лечением после стабилизации состояния человека , чтобы помочь предотвратить шок. Например, некоторые питательные вещества могут помочь защитить от вредных последствий шока и улучшить результаты обычного лечения.

Питание и добавки

Окислительный стресс (повреждение клеток, вызванное нормальным использованием кислорода организмом) может играть роль в развитии шока. Несколько исследований показывают, что антиоксиданты могут защищать от некоторых типов шока, однако большинство этих исследований было проведено на животных. Неизвестно, принесут ли эти добавки пользу и людям.

Вы можете устранить дефицит питательных веществ с помощью следующих пищевых добавок:

• Поливитамины для ежедневного употребления , содержащие витамины-антиоксиданты A, C, E, витамины группы B и микроэлементы, такие как магний, кальций, цинк и селен. .
• Омега-3 жирные кислоты , такие как рыбий жир (от 1 до 2 капсул или от 1 до 2 столовых ложек в день), при воспалении. Жирные кислоты омега-3 могут оказывать разжижающее кровь действие и могут взаимодействовать с другими разжижающими кровь препаратами, такими как варфарин (кумадин) и аспирин.
• Витамин C , от 1 до 6 г в день, в качестве антиоксиданта. Вы можете использовать более высокие дозы. Если развивается диарея, уменьшите дозировку.
• Коэнзим Q10 (CoQ10) , от 100 до 200 мг перед сном, для антиоксидантной поддержки. CoQ10 может оказывать разжижающее кровь действие и может взаимодействовать с другими разжижающими кровь препаратами, такими как варфарин (кумадин) и аспирин.
• L-карнитин , от 500 до 2000 мг в день для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы. В исследовании людей с септическим, сердечным или травматическим шоком ацетил-L-карнитин помог нормализовать частоту сердечных сокращений и кровяное давление и увеличить доставку кислорода по всему телу. L-карнитин может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, включая гормон щитовидной железы, варфарин (кумадин) и другие. Поговорите со своим врачом.
• Ресвератрол (из красного вина) , от 50 до 200 мг в день, для антиоксидантного действия.

Травы

Шок всегда требует неотложной медицинской помощи. Ни в коем случае нельзя лечить травами. Поговорите со своим врачом, прежде чем принимать какие-либо травы для лечения или предотвращения шока.

Гомеопатия

Научные исследования не оценивали гомеопатические средства для лечения шока, однако врачи-гомеопаты часто используют лекарство аконит при неотложных состояниях. В гомеопатических средствах аконит сильно разбавлен, и присутствует лишь незначительное количество травы, поэтому в гомеопатических препаратах он не токсичен.

Прогноз/возможные осложнения

Если кто-то, страдающий от шока, получает немедленную помощь, прогноз благоприятный. Немедленное лечение анафилактического шока, например, обычно приводит к полному выздоровлению. Но любой случай шока опасен для жизни, независимо от его причины, особенно у пожилых людей. Шок часто вызывает повреждение органов (включая почки, мозг и печень), остановку сердца и дыхательную недостаточность. Более 90% молодых, в остальном здоровых людей с гиповолемическим шоком выживают при соответствующем лечении. Для сравнения, септический шок или шок, связанный с проблемами с сердцем, может иметь значительно более высокие показатели смертности даже при оптимальном лечении.

Последующее наблюдение

Если вы страдаете от шока, вас, скорее всего, поместят в отделение интенсивной терапии. После лечения ваш лечащий врач будет внимательно следить за вашим состоянием, включая температуру, артериальное давление, функцию сердца, поток мочи и химический состав крови.

Supporting Research

Anderson ML, Peterson ED, Peng SA, et al. Различия в профиле, лечении и прогнозе пациентов с кардиогенным шоком по классификации инфаркта миокарда: отчет NCDR. Circ Cardiovasec Qual Outcomes. 2013;6(6):708-15.

Боуп и Келлерман: Текущая терапия Конна 2012 . 1-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2011.

Де ла Фуэнте М., Виктор В.М. Антиоксиданты как модуляторы иммунной функции. Иммунол Селл Биол . 2000;78(1):49-54.

Groeneveld AB, Molenaar N, Beishuizen B. Должны ли мы отказаться от кортикостероидов при септическом шоке? № Curr Opin Crit Care. 2008;14(4):384-9.

Кетиредди С., Лайт Р.Б., Мирзанеджад Ю. и др. Микобактериальный туберкулезный септический шок. Сундук . 2013;144(2):474-82.

Клигман: Учебник педиатрии Нельсона . 19 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2011.

Кумар: Роббинс и Котран Патологическая основа заболевания, профессиональное издание . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс; 2009.

Larsen GY, Mecham N, Greenberg R. Протокол септического шока отделения неотложной помощи и руководство по уходу за детьми, начатыми при сортировке. Педиатрия . 2011;127(6):e1585-92.

Ли Ю.Л., Чан С.П., Син К.К. и др. Проверка прагматичного определения шока у взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи. Am J Emerg Med . 2014;32(11):1345-50.

Лодха Р., Арун С., Вивеканандхан С., Кохли У., Кабра С.К. Повреждение клеток миокарда часто встречается у детей с септическим шоком. Acta Pediatr . 2009;98(3):478-81.

Пускарич М.А., Тшечак С., Шапиро Н. И., Арнольд Р.К., Хортон Дж.М., Студнек Дж.Р., Клайн Дж.А., Джонс А.Е. Связь между сроками введения антибиотиков и смертностью от септического шока у пациентов, получавших количественный протокол реанимации. Реанимационная медицина . 2011;39(9):2066-71.

Слигл В.И., Милнер Д.А., Сундар С., Мпхатсве В., Маджумдар С.Р. Безопасность и эффективность кортикостероидов для лечения септического шока: систематический обзор и метаанализ. Клин Infect Dis . 2009;49(1):93-101.

Strehlow M. Раннее выявление шока у пациентов в критическом состоянии. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 2010; 28(1).

Венкатеш А.К., Авула У., Бартимус Х., Рейф Дж., Шмидт М.Дж., Пауэлл Э.С. Время антибиотиков для лечения септического шока: оценка предлагаемого показателя эффективности. Am J Emerg Med . 2013;31(4):680-3.

Виктор В.В., Гуайербас Н., Пуэрто М., Медина С., Де ла Фуэнте М. Аскорбиновая кислота модулирует in vitro функцию макрофагов мышей с эндотоксическим шоком. Иммунофармакология . 2000;46(1):89-101.

Wong HR, Cvijanovich NZ, Allen GL, et al. Кортикостероиды связаны с репрессией программ генов адаптивного иммунитета при септическом шоке у детей. Am J Respir Crit Care Med . 2014;189(8):940-6.

Шок — Международный образовательный проект по неотложной медицине

, автор: Марьям Аль Бадвави

Введение

Шок, говоря простым языком, представляет собой состояние пониженного кровообращения в организме. Неадекватная циркуляция лишает ткани кислорода и необходимых питательных веществ. Митохондрии являются первой клеточной структурой, на которую воздействует гипоксия. В результате анаэробного дыхания они начинают вырабатывать лактат, что приводит к лактоацидозу. Первоначально шок обратим. Длительное шоковое состояние приводит к клеточной и органной дисфункции и, в конечном итоге, к смерти.

Шок — это опасная для жизни неотложная медицинская помощь со смертностью до 20%. Основной целью реанимации является оптимизация перфузии органов. Это может быть вызвано различными причинами. По механизму заболевания и лечению он подразделяется на четыре категории (см. табл. 1). Дифференциация типа облегчает лечение, однако все категории шока приводят к одному и тому же результату.

Таблица 1: Типы амортизаторов

Типы амортизаторов

Тип шока	Физиология	Механизм/причины	Клинические примеры
Гиповолемический	Уменьшение плазмы или эритроцитов + плазма	Наружное кровотечение Внутреннее кровотечение Третье межпространственное кровотечение, ЖКТ, почечные или неощутимые потери (геморрагические) тошнота и рвота, неадекватное поступление внутрь, почечный диурез, парестезии, ожоги.
Кардиогенный	Первичная сердечная проблема, снижающая сердечный выброс.	Отказ насоса из-за повреждения или дисфункции миокарда Аритмии Пороки клапанов Дефект межжелудочковой перегородки	Ишемия и инфаркт, миокардит, кардиомиопатия ЖТ, ФЖ Аортальная регургитация
Обструктивная	Несердечная обструкция, влияющая на наполнение или опорожнение сердца	Нарушение диастолического наполнения ПЖ Нарушение наполнения ПЖ из-за затрудненного венозного возврата Повышенная постнагрузка на правый желудочек Повышенная постнагрузка на левый желудочек	Тампонада сердца, констриктивный перикардит Напряженный пневмоторакс Легочная эмболия Расслоение аорты
Распределительная	Экстремальная периферическая вазодилатация	Периферическое депонирование Капиллярная утечка Депрессия миокарда	Сепсис или SIRS Анафилаксия Нейрогенный шок Эндиотермия Согревание при тяжелой гипотермии 0260

Взято из следующих источников. Пожалуйста, прочитайте (Маркс, Дж. А., Хокбергер, Р. С., и Розен, П. (2014). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (8-е изд., Том 1). Филадельфия, Пенсильвания: Mosby Elsevier and
Avegno, J. Модули самообучения CDEM. Подход к шоку. Проверено 11 мая 2016 г.) ссылки для получения дополнительной информации.

Описание случая

61-летний мужчина с лихорадкой, одышкой и рвотой был доставлен в отделение неотложной помощи машиной скорой помощи. Он также жаловался на головокружение, недомогание и снижение мочеиспускания. Его симптомы начались на неделю раньше и со временем постепенно ухудшались. Однако ранее за медицинской помощью не обращался. В его истории болезни есть сахарный диабет и гипертония.

При осмотре он выглядел больным. Жизненно важные показатели: АД: 80/50 мм рт.ст., ЧСС: 140 уд/мин, T: 38,6°C, ЧДД: 30 уд/мин, SPO2: 90% на комнатном воздухе. Его уровень сахара в крови составлял 5,3 ммоль/дл, а наполнение капилляров — четыре секунды. Он отвечает на словесные комментарии по поводу оценки AVPU. При аускультации справа выслушиваются грубые хрипы. Тоны сердца в норме. Отек 1+ на ногах с обеих сторон. При осмотре брюшной полости без особенностей, очагового неврологического дефицита нет.

Предварительный диагноз — септический шок. Требовалась срочная реанимация и введение антибиотиков.

Вставлены две внутривенные канюли большого диаметра. Был заказан общий анализ крови, мочевина, электролиты, креатинин, LFT, сердечные ферменты, лактат и ABG. Прикроватное УЗИ выявило коллапс нижней полой вены. Устанавливали мочевой катетер для анализа мочи и контроля диуреза.

В ожидании результатов вводили 1 литр изотонического раствора, одну дозу ванкомицина (15-20 мг/кг) и пиперациллин-тазобактам (80-100 мг/кг). Его АД не улучшилось. После второго литра изотонического раствора его ЧСС снизилась до 120, но среднее артериальное давление (САД) оставалось ниже 60 мм рт.ст. Был вставлен центральный катетер и назначен эпинефрин (2-10 мкг/мин). Его MAP улучшился до 65 и оставался стабильным. Его перевели в ОРИТ.

Критические действия у постели больного и общий подход

Раннее и точное лечение имеет важное значение, поскольку оно значительно снижает смертность при определенных типах шока. Необходимо постоянно контролировать частоту сердечных сокращений, артериальное давление и частичное насыщение кислородом. Оптимизация дыхательных путей, дыхания и кровообращения (АВС) является приоритетом. Проверьте дыхательные пути пациента и рассмотрите возможность интубации в случае недостаточной оксигенации и вентиляции. Максимальное насыщение артериальной крови кислородом посредством надлежащей оксигенации имеет решающее значение. Следует контролировать центральную венозную оксигенацию с целью не менее 70%. Уменьшение работы дыхания снижает метаболическую нагрузку.

Советы по анамнезу и физикальному обследованию

Общие признаки шока включают гипотензию, изменение психического состояния и олигурию, независимо от этиологии. История болезни важна для диагностики типа шока и точного лечения пациента.

• Гиповолемический шок может иметь в анамнезе травму, беременность, желудочно-кишечные потери или ожог. Первоначально увеличивается частота сердечных сокращений и сила сокращения. Вазоконстрикция вызывает повышение диастолического АД, а пульсовое давление (разница между систолическим и диастолическим АД) сужается. Приток крови к некритическим органам уменьшается, поэтому клетки вырабатывают молочную кислоту. По мере продолжения кровотечения наполнение желудочков и сердечный выброс (СВ) уменьшаются, что приводит к снижению АД. Гипотензия является поздним признаком шока.
• Кардиогенный шок возникает, когда более 40% миокарда подвергается некрозу в результате ишемии, воспаления, токсинов или иммунного разрушения. Он вызывает те же нарушения, что и геморрагический шок. Пациенты имеют признаки дисфункции желудочков на ранних стадиях заболевания.
• Обструктивный шок следует рассматривать у пациентов с болью в груди, одышкой и измененным психическим статусом. Физикальное обследование может выявить набухание яремных вен, приглушенность тонов сердца, парадоксальный пульс, тахипноэ, тахикардию, похолодание конечностей, шум трения, новый шум и признаки тромбоза глубоких вен.
• Распределительный шок Результаты зависят от причины. Сепсис и септический шок вызывают признаки инфекции. Другие симптомы и признаки включают гипо/гипертермию, тахикардию, тахипноэ, широкое пульсовое давление, теплые конечности, изменение психического состояния, олигурию и кожную сыпь. Анафилактический шок характеризуется такими проявлениями на коже и слизистых оболочках, как крапивница, гиперемия, зуд и ангионевротический отек. Респираторные симптомы могут включать ринит, бронхоспазм, одышку и стридор (отек глотки/гортани). У больного могут наблюдаться аритмии, артериальная гипотензия, предобморочные состояния и обмороки. Кроме того, могут присутствовать желудочно-кишечные симптомы, такие как тошнота, рвота и диарея.
• Артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным в начале шока; однако, если его не лечить, это может привести к тахикардии и гипотензии. Индекс шока (частота сердечных сокращений, деленная на систолическое артериальное давление), может выявить неясный шок. Нормальный индекс шока колеблется от 0,5 до 0,7. Значение >0,9 считается ненормальным и связано с более высокой смертностью.

Неотложные диагностические тесты и их интерпретация

Предполагаемая причина шока, установленная на основании анамнеза и физического осмотра, должна определять диагностическое тестирование. Цель состоит в том, чтобы определить участие органной гипоперфузии и повреждения. Ниже приведены полезные исследования при шоке:

• Общий анализ крови и профиль коагуляции
  • Анемия, инфекция, аномалии, связанные с гипокоагулопатией, могут наблюдаться
• Электролиты
  • В некоторых случаях могут наблюдаться нарушения электролитного баланса из-за сопутствующих заболеваний или постоянных медицинских проблем, влияющих на их питание или обмен веществ.
• Функциональные тесты почек
  • Азот/креатинин мочевины крови
    • Нарушение функции почек из-за низкой перфузии. Высокий уровень азота мочевины в крови по сравнению с креатинином может предоставить информацию о преренальных причинах, показывающих объемную или кровопотерю.
  • Анализ мочи
    • Уросепсис является одной из частых причин сепсиса.
• Функциональные тесты печени
  • Нарушение функции печени из-за низкой перфузии.
• Лактат
  • Лактат дает заключение о статусе гипоперфузии. Его уровни считаются нормальными в пределах 0,5-1 ммоль/л. Уровни лактата более 2 считаются ненормальными у пациентов в критическом состоянии. Уровни более 4 показывают повышенный риск смертности и заболеваемости. Поэтому эти уровни используются некоторыми учреждениями для принятия решения о приеме в отделение интенсивной терапии.
• Тест мочи на беременность
  • Рассмотрение каждой пациентки детородного возраста в качестве беременной пациентки имеет важное значение в отделении неотложной помощи.
• Рентген грудной клетки
  • При пневмонии, плевральном выпоте и других возможных причинах шока, таких как тампонада сердца, расслоение аорты, пневмоторакс (напряжение).

Каковы ваши диагнозы у пациентов с гипотензией при рентгенографии грудной клетки ниже?

• ЭКГ
  • При аритмиях, инфаркте миокарда, кардиомиопатии и других заболеваниях
• США ( Протокол RUSH для поиска причины разряда

• Другие инвазивные тесты:
  • Анализ газов артериальной крови на давление O2 и уровень pH,
  • Некоторые центры могут предпочесть измерять системное сосудистое сопротивление, центральный венозный кислород и сердечный выброс в отделении неотложной помощи.
• Шок определенной этиологии требует дополнительных исследований:
  • SIRS и сепсис: посев (кровь, мокрота, моча или рана), КТ головы и люмбальная пункция
  • Кардиогенные: ЭКГ, сердечные ферменты и эхокардиография
  • Обструктивный: КТ или V/Q сканирование при ТЭЛА, эхокардиография при тампонаде сердца

У любого плохо выглядящего пациента с тахикардией и гипотензией или высоким индексом шока следует учитывать наличие шока. Упомянутые признаки, симптомы и соответствующие диагностические тесты часто помогают поставить диагноз и начать соответствующее лечение. Однако некоторые болезненные процессы могут усложнить картину и привести к альтернативному диагнозу. Поэтому важно понимать физиологию шока (табл. 2). Лаборатории должны быть завершены, но важно не ждать результатов до начала лечения.

Таблица 2. Важные физиологические изменения при шоке

Важные физиологические изменения при шоке

Тип разряда	Частота сердечных сокращений	Центральное венозное давление	Сократимость	Конечности	Системное сосудистое сопротивление	Перфузия тканей/ 2SC8 0
Гиповолемический	Повышенный	Пониженный	+/- Повышенный	Холодный	Увеличенный	Уменьшенный
Кардиогенный	Повышенный	Повышенный	Пониженный	Холодный	Повышенный	Пониженный
Обструктивный	Повышенный	+/- Повышенный	+/-	Холодный	Повышенный при тампонаде и ТЭЛА, но сниженный при напряженном пневмотораксе или 60259 Уменьшенный
Распределительный	Повышенный	Пониженный	+/-	Теплый	Пониженный	Пониженный

Взято из следующих источников. Пожалуйста, прочитайте (Маркс, Дж. А., Хокбергер, Р. С., и Розен, П. (2014). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (8-е изд., Том 1). Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевир и Авеньо, Дж. CDEM. Модули самообучения. Подход к шоку. Проверено 11 мая 2016 г.) ссылки для получения дополнительной информации.

 

Использование определенных критериев для помощи в постановке диагноза и указании на определенные типы шока является более полезным.

Септический шок

• ССВО (синдром системного иммунного ответа) – два или более из следующих признаков:
  1. Температура >38°C или <36°C
  2. ЧСС >90 уд/мин
  3. Частота дыхания >20 вдохов/мин или PaCO2 <32 мм рт.ст.
  4. Лейкоциты >12 000/мм3, <4 000/мм3 или >10% палочкоядерной нейтрофилии
• Сепсис
  • ССВО с обнаружением источника инфекции и связанным с поражением органов или гипоперфузией.
  • Оценка последовательной недостаточности органов (SOFA или диван) была недавно описана и вызвала множество дискуссий в журналах неотложной помощи и интенсивной терапии. q (быстрая) оценка дивана включает гипотонию: систолическое артериальное давление меньше или равно 100 мм рт. ст., измененное психическое состояние и тахипноэ: частота дыхания больше или равна 22 вдохам в минуту. Нарушение 2 или более критериев в шкале Q дивана считается предиктором плохого исхода.
• Септический шок
  • Сепсис и гипотензия, несмотря на адекватную инфузионную терапию.

Геморрагический шок

• Простое кровотечение
  • Подозрение на кровотечение при нормальных показателях жизненно важных функций и нормальном дефиците оснований
• Кровотечение с гипоперфузией
  • Подозрение на кровотечение с дефицитом оснований <-4 мг-экв/л или постоянным пульсом >100 уд/мин
• Геморрагический шок
  • Подозрение на кровотечение при наличии не менее четырех из следующих критериев:
    1. Плохой внешний вид или измененное психическое состояние
    2. ЧСС >100 уд/мин
    3. Частота дыхания >20 вдохов/мин или PaCO2 <32 мм рт. ст.
    4. Дефицит артериального основания <-4 мэкв/л или лактат >4 ммоль/л
    5. Диурез <0,5 мл/кг/ч
    6. Артериальная гипотензия > 30 минут непрерывно

Кардиогенный шок

• Сердечная недостаточность
  • Клинические признаки нарушения прямотока сердца, включая наличие одышки, тахикардии, отека легких, периферических отеков или цианоза.
• Кардиогенный шок
  • Сердечная недостаточность и не менее четырех критериев, аналогичных геморрагическому шоку.

Варианты неотложной помощи

Жидкостная реанимация

Для поддержки системы кровообращения необходимо получить два внутривенных доступа большого диаметра. Центральная линия также очень полезна для доставки жидкости и лекарств, особенно инотропных препаратов. Кристаллоидные растворы (физиологический раствор или лактат Рингера) следует использовать болюсно (2–3 л болюсно за 5–20 мин — 20 мл/кг у новорожденных и детей). Обратите особое внимание на больных с кардиогенным шоком. Не управляйте I.V. жидкости быстро пациентам с признаками застоя в легких. В таких случаях следует отдавать предпочтение небольшим болюсам жидкости, таким как 250 мл.

Продукты крови Реанимация

Переливание крови рассматривается, если нет ответа на два литра болюсной жидкости, продолжающееся кровотечение или надвигающийся сердечно-сосудистый коллапс. О-отрицательная кровь является стандартной для детородных женщин, а О-положительная у мужчин допустима. Кроме того, очень важно контролировать источник кровотечения. В особых случаях, таких как наследственный или приобретенный геморрагический диатез, показано переливание тромбоцитов, если количество тромбоцитов <50 000/мкл. Переливание СЗП показано пациентам, принимающим варфарин, с повышенным МНО и значительным кровотечением, печеночной недостаточностью или массивным переливанием крови (>10 единиц PRBC за 24 часа). PCC используется для отмены варфарина (FFP, если недоступно). При массивном переливании плазму, тромбоциты и эритроциты следует вводить в соотношении 1:1:1.

Инотропы

Если объемная реанимация не улучшает гемодинамический статус пациента, а среднее артериальное давление остается ниже 65, можно использовать инотропы. Инотропы также используются при кардиогенном шоке при угнетении функции ЛЖ. Норадреналин (2-10 мкг/мин) стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы, повышая тонус периферических сосудов. Добутамин (2,5–15 мкг/кг/мин) может улучшать сократительную способность миокарда и увеличивать диастолический коронарный кровоток за счет действия бета-1-адреномиметика, а также может вызывать легкую периферическую вазодилатацию за счет действия бета-2-адреномиметика. Дофамин в умеренных дозах (5-10 мкг/кг/мин) оказывает альфа- и бета-1-адренергические эффекты.

Успех лечения

Мониторинг состояния жидкости рекомендуется с помощью мочевого катетера, измерения внутриартериального артериального давления и мониторинга центрального венозного давления.

При нормализации гемодинамического статуса пациентов (артериальное давление, частота сердечных сокращений и диурез) и восстановлении необходимого объема. Они помогают максимизировать оксигенацию тканей, устранить ацидоз и снизить уровень лактата. Это результаты успешной реанимации.

Лекарства

• Распределительный шок
  • Лечение зависит от конкретной причины шока.
  • При септическом шоке важно как можно раньше начать лечение антибиотиками широкого спектра действия:
    • Новорожденные: ампициллин (150–200 мг/кг) с цефотаксимом (150–200 мг/кг)
    • Дети: ванкомицин (15–20 мг/кг) и цефотаксим (150–200 мг/кг)
    • Взрослые: ванкомицин (15–20 мг/кг) с пиперациллином-тазобактамом (80–100 мг/кг)
    • Рассмотрите возможность назначения низких доз кортикостероидов для лечения относительного угнетения надпочечников, если рефрактерная гипотензия присутствует, несмотря на введение жидкости и инотропов.
• Анафилактический шок
  • Эпинефрин является препаратом первой линии.
    • Взрослые: 0,3–0,5 мг раствора 1:1000 в/м каждые 5–10 минут
    • Педиатрия: 0,01 мг/кг, максимум 0,3 мг раствора 1:1000 в/м каждые 5-10 минут
    • Блокаторы гистамина.
      • Дифенгидрамин (блокатор h2): (25–50 мг в/м/в/в, детям 1 мг/кг в/м/в/в)
      • Циметидин или ранитидин (блокаторы Н3).
    • Аэрозольный альбутерол и ипратропий важны при анафилактическом шоке.
    • Стероиды следует рассмотреть

Процедуры

При лечении обструктивного шока важно устранить обструкцию путем перикардиоцентеза при тампонаде сердца, игольчатого торакоцентеза с последующей трубной торакостомией при напряженном пневмотораксе, тромболизиса при массивной ТЭЛА и снижения постнагрузки до окончательного лечения при аортальной тампонаде. рассечение.

Рентген грудной клетки показывает положение плевральной дренажной трубки у пациента с пневмотораксом.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация снижает постнагрузку и повышает диастолическое АД и служит переходом к реваскуляризации или восстановлению клапанов. Кроме того, кардиогенный шок может потребовать неотложной ангиографии или хирургических процедур, таких как шунтирование или восстановление клапана.

Решения о ликвидации

Несмотря на надлежащее лечение, уровень смертности от тяжелого шока может превышать 50 процентов. Даже после агрессивного лечения в отделении неотложной помощи требуется госпитализация в ОИТ.

Ссылки и дополнительная литература

• Маркс, Дж. А., Хокбергер, Р. С., и Розен, П. (2014). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (8-е изд., т. 1). Филадельфия, Пенсильвания: Мосби Эльзевир.
• Блок, Б.К., Чунг, Д.С., и Платтс-Миллс, Т.Ф. (2012). Первая помощь для неотложной медицинской помощи (2-е изд.