Внелегочная форма туберкулеза: Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

Содержание

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.

Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.

Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.

О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
 

  • Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам ле­чащим врачом схемы лечения.
    Принимайте лекарства регулярно, в предписан­ном количестве и в правильное время
    .
  • Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
  • При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
  • Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
  • Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
  • При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
  • Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
  • При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
  • Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
  • Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
  • Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

 

  Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.

Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.

Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.

Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.

В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.

 
  • Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Myco­bacterium tuberculosis.
  • Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
  В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попа­дают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распро­странение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбуди­теля туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).

Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине им­мунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберку­лезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.

В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулез­ное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
 

Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет
 

Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.


Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
  • у ВИЧ-инфицированных людей
  • у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
  • у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
  • у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
  • у диабетиков
  • у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми 
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания

• могут распространять туберкулез другим людям

 

  При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.


В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
 

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.


В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семей­ному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаруже­ние туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.

Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
 

  • При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
  • В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
  В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мо­кроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхарки­вание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физи­ологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
 

Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обсле­дования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов тако­го обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева мож­но окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулез­ные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.

В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по срав­нению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бак­терий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчи­вость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.

При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экс­пресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обсле­дование с помощью микроскопа и метода посева.

В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.

В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплат­ными, независимо от наличия медицинской страховки.
 

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

  • рентгеновский снимок грудной клетки
  • aнализы мокроты

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.

  Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырь­мя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное ле­карство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
 
В случае чувствительности к ле­карствам основными лекарствами являются:

• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
 
Фотография: Scanpix

Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больно­го с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучша­ется уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.

Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
 

  • В большинстве случаев туберкулез излечим.
  • Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбу­дителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
  • В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
  Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекар­ством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистент­на. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболева­ния называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по срав­нению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя спо­собами:

  • уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
  • резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.

В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
 

  • Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
  • В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
  В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.

Фотография: Scanpix

DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
 
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследова­ния состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.

Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
 

  • Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосред­ственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент при­нимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
  • Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
  • У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациен­тов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

 

Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкуле­за выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
 
Безопасные побочные действия лекарств Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем Галлюцинации

 

Образ жизни во время лечения туберкулеза Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
 
Если пациент больше не явля­ется инфекционно опасным, у него нет симптомов заболева­ния и лекарства не вызывают побочных действий, то он мо­жет снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на рабо­ту или в школу пациент обя­зательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уез­жать надолго от места проведе­ния лечения.

Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетру­доспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может хо­датайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
 
Фотография: Scanpix

Во время лечения туберкулеза:

  • курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замед­лению выздоровления
  • употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
  • после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстано­вить и половую жизнь
  • беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побоч­ных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
  • посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
  • можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздо­ровления
  • Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
  • По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
  • При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

 

Ведение больного после лечения туберкулеза

Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберку­леза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.

Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы прие­ма лекарств, после выздоровления должен наблю­даться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симпто­мах, сделают рентгеновские снимки и проверят мо­кроту на содержание туберкулезных бактерий.

 

Фотография: Scanpix

 

  • После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посе­щать врача.
  • Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
 

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

  • принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
  • при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
  • попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, кото­рые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкуле­зом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.

Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о сво­ем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить дели­катно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицин­ской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семей­ного врача.

Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и на­значается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.

В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствитель­ным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнару­жено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Це­лью профилактического лечения является предупреждение заболевания тубер­кулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
 
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:

  • мамам детей младше 5 лет
  • для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
  • людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
  • людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.

 
  • Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
  • Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
  • В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжи­тельность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
 
  1. Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
  2. Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
  3. Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
  4. Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
  5. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
  6. Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
  7. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
  8. Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
  9. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
  10. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

 

  1. На Портале информации о здоровье
  2. На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
  3. На медицинском портале inimene.ee
  4. На медицинском портале kliinik.ee
  5. На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
  6. Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
  Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направ­ления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.

Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
 
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
 
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
 
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
 
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
 
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
 
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
 
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
 
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199

Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
 
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
 
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
 
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.

Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.

Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.

О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
 

  • Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам ле­чащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписан­ном количестве и в правильное время.
  • Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
  • При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
  • Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
  • Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
  • При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
  • Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
  • При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
  • Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
  • Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
  • Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

 

  Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.

Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.

Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.

Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.

В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.

 
  • Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Myco­bacterium tuberculosis.
  • Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
  В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попа­дают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распро­странение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбуди­теля туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).

Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине им­мунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберку­лезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.

В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулез­ное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
 

Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет
 

Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.


Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
  • у ВИЧ-инфицированных людей
  • у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
  • у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
  • у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
  • у диабетиков
  • у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми 
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям

 

  При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.


В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
 

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.


В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семей­ному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаруже­ние туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.

Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
 

  • При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
  • В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
  В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мо­кроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхарки­вание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физи­ологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
 

Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обсле­дования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов тако­го обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева мож­но окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулез­ные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.

В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по срав­нению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бак­терий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчи­вость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.

При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экс­пресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обсле­дование с помощью микроскопа и метода посева.

В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.

В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплат­ными, независимо от наличия медицинской страховки.
 

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

  • рентгеновский снимок грудной клетки
  • aнализы мокроты

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.

  Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырь­мя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное ле­карство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
 
В случае чувствительности к ле­карствам основными лекарствами являются:

• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
 
Фотография: Scanpix

Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больно­го с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучша­ется уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.

Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
 

  • В большинстве случаев туберкулез излечим.
  • Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбу­дителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
  • В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
  Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекар­ством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистент­на. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболева­ния называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по срав­нению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя спо­собами:

  • уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
  • резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.

В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
 

  • Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
  • В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
  В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.

Фотография: Scanpix

DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
 
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследова­ния состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.

Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
 

  • Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосред­ственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент при­нимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
  • Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
  • У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациен­тов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

 

Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкуле­за выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
 
Безопасные побочные действия лекарств Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем Галлюцинации

 

Образ жизни во время лечения туберкулеза Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
 
Если пациент больше не явля­ется инфекционно опасным, у него нет симптомов заболева­ния и лекарства не вызывают побочных действий, то он мо­жет снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на рабо­ту или в школу пациент обя­зательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уез­жать надолго от места проведе­ния лечения.

Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетру­доспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может хо­датайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
 
Фотография: Scanpix

Во время лечения туберкулеза:

  • курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замед­лению выздоровления
  • употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
  • после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстано­вить и половую жизнь
  • беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побоч­ных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
  • посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
  • можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздо­ровления
  • Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
  • По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
  • При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

 

Ведение больного после лечения туберкулеза

Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберку­леза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.

Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы прие­ма лекарств, после выздоровления должен наблю­даться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симпто­мах, сделают рентгеновские снимки и проверят мо­кроту на содержание туберкулезных бактерий.

 

Фотография: Scanpix

 

  • После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посе­щать врача.
  • Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
 

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

  • принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
  • при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
  • попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, кото­рые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкуле­зом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.

Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о сво­ем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить дели­катно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицин­ской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семей­ного врача.

Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и на­значается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.

В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствитель­ным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнару­жено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Це­лью профилактического лечения является предупреждение заболевания тубер­кулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
 
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:

  • мамам детей младше 5 лет
  • для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
  • людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
  • людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.

 
  • Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
  • Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
  • В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжи­тельность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
 
  1. Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
  2. Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
  3. Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
  4. Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
  5. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
  6. Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
  7. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
  8. Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
  9. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
  10. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

 

  1. На Портале информации о здоровье
  2. На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
  3. На медицинском портале inimene.ee
  4. На медицинском портале kliinik.ee
  5. На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
  6. Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
  Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направ­ления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.

Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
 
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
 
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
 
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
 
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
 
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
 
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
 
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
 
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199

Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
 
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
 
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
 
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591

Легочный и внелегочный туберкулез — Ravijuhend

В основу настоящего руководства для пациентов легло подготовленное в 2017 году эстонское руководство по лечению «Ведение больных с легочным и внелегочным туберкулезом» и отображенные в нем темы вместе с рекомендациями. В данном руководстве Вы найдете рекомендации, которые наиболее важны с точки зрения пациента. В руководстве дается обзор основных проблем, связанных с заболеванием.

Руководство предназначено для заболевших туберкулезом, а также для их близких и медицинских работников. Данное руководство поможет пациентам и их близким лучше справляться с заболеванием, даст ответы на чаще всего задаваемые вопросы по поводу лечения и ежедневных проблем, а также сможет поддержать пациентов и их близких в ходе процессе лечения. Руководство для пациентов дает обзор о туберкулезе как болезни, об обследованиях, используемых для диагностики, о лечении, а также об организации ежедневного режима в ходе контролируемого процесса лечения.

Составителями руководства стали эксперты в данной области вместе с прежними пациентами, которые ранее перенесли туберкулез, и выздоровели от него. Важность описываемых в руководстве тем и ясность текста была оценена пациентами, больных туберкулезом, и их близкими. Обратная связь от пациентов и их пожелания сыграли важную роль при составлении данного руководства и помогли его улучшить.

О темах, освещаемых в данном руководстве для пациентов Вы сможете подробно ознакомиться, перейдя по ссылкам, указанным в конце руководства.
 

  • Во время лечения туберкулеза строго придерживайтесь назначенной Вам ле­чащим врачом схемы лечения. Принимайте лекарства регулярно, в предписан­ном количестве и в правильное время.
  • Не меняйте самостоятельно дозы принимаемых лекарств, и частоту их приема. Всегда советуйтесь с лечащим врачом.
  • При ухудшении самочувствия или при возникновения побочных действий сразу проинформируйте об этом своего лечащего врача или другого медицинского сотрудника, который следит за Вашим лечением.
  • Если во время лечения туберкулеза Вы почувствуете себя лучше, все равно не прерывайте лечения. Очень важно, чтобы Вы принимали лекарства на протяжении всего назначенного врачом периода курса лечения.
  • Во время лечения туберкулеза нужно полноценно питаться и придерживаться здорового образа жизни.
  • При планировании беременности посоветуйтесь прежде всего со своим лечащим врачом. Вы должны знать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • По возможности избегайте употребления алкоголя. Употребление алкоголя во время лечения увеличивает риск возникновения побочных эффектов (в том числе и повреждение печени). Если Вы употребляете алкоголь, то делайте это умеренно.
  • Откажитесь от всех видов табачных изделий (в том числе от кальянов и электронных сигарет). Курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замедлению выздоровления.
  • При посещении сауны избегайте слишком горячего пара.
  • Нужно избегать загорания на солнце и в соляриях. Из-за побочных действий лекарств от туберкулеза есть большой риск возникновения пигментаций и солнечных ожогов.
  • Проинформируйте о болезни своих близких и попросите их сходить на медицинский осмотр.
  • Если Вы выздоровели от туберкулеза, но у Вас снова возникают симптомы, указывающие на туберкулез, сразу обратитесь к семейному врачу или запишитесь на прием к пульмонологу.

 

  Туберкулез является инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Mycobacterium tuberculosis. Возбудители туберкулеза распространяются воздушно-капельным путем. При кашле, чихании, пении или разговоре больного туберкулезом вместе с каплями слюны в воздух выбрасываются и возбудители туберкулеза, которые могут вдохнуть в себя и другие находящиеся рядом люди. В результате человек может заразиться туберкулезом. Один нелеченый больной туберкулезом может заразить до 10-15 человек в год.

Не все люди, имевшие контакт с инфекционно опасным (т.е. заразным) больным туберкулезом, могут заболеть туберкулезом. Чем больше возбудителей туберкулеза выбрасывается в воздух носителем заболевания и чем плотнее и дольше с ним контакт, тем больше увеличивается вероятность распространения туберкулеза. Из всех близко контактирующих с инфекционно опасным больным туберкулезом (члены семьи, друзья и коллеги, которые находятся рядом с больным каждый день) заражается приблизительно одна треть. Туберкулезом невозможно заболеть, например, пожимая руку, используя одну и ту же посуду или одну туалетную комнату.

Туберкулез может повредить все органы человека, но чаще всего очагом заболевания являются легкие. Из других органов чаще всего болезнь может затронуть плевру легких, кости и суставы, а также почки. Такую форму туберкулеза, при который сами легкие не повреждаются, называют внелегочным туберкулезом и больные с таким заболеванием как правило не заразны. В то же время и в случае пациентов с внелегочным туберкулезом очень важно придерживаться назначенного курса лечения и доводить лечение до конца.

Туберкулезом могут заразиться все люди, независимо от их финансового дохода или социального статуса. Таким образом, предположение о том, что туберкулез грозит только людям с низким уровнем жизни, неверно.

В Эстонии в 2016 году туберкулез был диагностирован у 190 пациентов, из которых 166 заболели туберкулезом в первый раз. У 31 пациента туберкулез был обнаружен не только в легких, но и в других органах. Только внелегочную форму туберкулеза диагностировали в 2016 году у 15 пациентов. Дети заболевают в Эстонии редко, в год диагностируется до 10 случаев заболевания.

 
  • Туберкулез является распространяемым по воздуху инфекционным заболеванием, которое возникает из-за бактерии под названием Myco­bacterium tuberculosis.
  • Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но он может поражать и другие органы в теле человека.
  В случае инфицирования (заражения) туберкулезом в организм человека попа­дают жизнеспособные, но неактивные туберкулезные бактерии. В большинстве случае защитная иммунная система организма способна предотвратить распро­странение бактерии в организме. Люди, заразившиеся туберкулезом, чувствуют себя здоровыми, у них нет симптомов заболевания и они не распространяют туберкулез другим людям. Заражение туберкулезом можно диагностировать при помощи анализа крови (определение уровня гамма-интерферона возбуди­теля туберкулеза M. tuberculosis в крови) или при помощи теста на туберкулин (туберкулиновой пробы).

Риск заболеть туберкулезом после заражения составляет приблизительно 5–15%. Риск заболеть выше всего именно в течение двух лет после заражения, однако заболеть можно и многие годы спустя, если по какой-либо причине им­мунная система человек ослабнет и не сможет больше удерживать размножения туберкулезных бактерий. Поэтому очень важно, чтобы заразившиеся туберку­лезом люди умели отслеживать свои симптомы, характерные для туберкулеза и при обнаружении их сразу обращались к врачу.

В некоторых случаях заразившемуся туберкулезом назначают профилактическое лечение, чтобы не допустить дальнейший процесс заболевания туберкулезом. Профилактическое лечение чаще всего включает в себя одно противотуберкулез­ное лекарство и лечение длится от шести до девяти месяцев.
 

Инфицированные туберкулезом люди:
• не являются заболевшими и у них нет симптомов заболевания
• не распространяют туберкулез другим людям
• могут заболеть туберкулезом в дальнейшем, если их иммунная система ослабеет
 

Туберкулезом можно заболеть как сразу же после заражения, так и спустя несколько лет. При заболевании играет важную роль общее состояние организма человека — заболеванию способствуют недоедание, психическое перенапряжение, алкоголизм, наркомания, хронические заболевания, иммунная недостаточность (в т.ч. заражение ВИЧ). Если иммунная система человека, заразившегося туберкулезом значительно ослабнет (например, из-за заражения ВИЧ или другого заболевания), то имеющиеся в организме жизнеспособные туберкулезные бактерии начнут размножаться и станут причиной заболевания туберкулезом. В случае заболевания туберкулезом у человека возникают характерные симптомы и человек может распространять туберкулезные бактерии другим.


Риск заболеть туберкулезом после заражения выше в следующих случаях:
  • у ВИЧ-инфицированных людей
  • у людей с пересаженным органом или у людей, находящихся в очереди на пересадку
  • у людей с хронической почечной недостаточностью, которые получают лечение с диализом
  • у людей с силикозом (редко встречающееся заболевание легких, которое возникает при вдыхании диоксида кремния)
  • у диабетиков
  • у людей, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • у лиц, близко контактирующих с инфекционно опасными заболевшими туберкулезом людьми 
Заболевшие туберкулезом люди:
• являются больными и у них могут быть симптомы заболевания
• могут распространять туберкулез другим людям

 

  При заболевании туберкулезом вид симптомов зависит от того, какой орган был поражен туберкулезной бактерией.


В случае поражения легких могут появиться следующие симптомы:

• кашель, длящийся более двух недель
• отхаркивание с гнойной мокротой или с кровью
• боль в груди

Часто могут возникнуть и следующие симптомы:

• слабость, чувство обессиленности
• снижение аппетита и веса тела
• повышение температуры
• повышенная потливость ночью, озноб
 

Фотография: Scanpix

Иногда туберкулез может протекать без симптомов.


В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семей­ному врачу или пульмонологу. В случае возникновения подозрения на туберкулез можно обратиться напрямую к пульмонологу, занимающемуся туберкулезом, и не спрашивать для этого направления от семейного врача. Обследования на обнаруже­ние туберкулеза бесплатны и для тех, у кого нет медицинской страховки.

Если туберкулез подозревается у ребенка, то для следующих обследований нужно обратиться к врачу, занимающемуся инфекционными заболеваниями детей.
 

  • При туберкулезе легких чаще всего встречающийся симптом — это кашель, длящийся более двух недель, к которому могут присоединиться и общие симптомы.
  • В случае симптомов, характерных для туберкулеза, нужно сразу обратиться к семейному врачу или пульмонологу.
  В случае возникновения подозрения на туберкулез легких врач должен спросить у человека о симптомах заболевания и проверить, были ли раньше контакты с больными туберкулезом. Чаще всего после этого делаются рентгеновские снимки и берутся в разное время по крайней мере две пробы мокроты. Данные пробы мо­кроты пересылают на обследование для обнаружения появления туберкулезных бактерий. В случае, если человек не может сам дать пробу на мокроту, отхарки­вание можно вызвать (спровоцировать) и для этого делается ингаляция с физи­ологическим раствором. Другой возможностью является направление человека на бронхоскопию или на процедуру просмотра бронхиальных путей. Поскольку маленькие дети не умеют сдавать анализ на мокроту, то у них вместо мокроты обследуется жидкость, получаемую после прополаскивания желудка.
 

Фотография: Scanpix
Пробу на мокроту прежде всего обследуют под микроскопом. Если в ходе обсле­дования под микроскопом (т.н. микроскопия) в мокроте найдут туберкулезные бактерии, то это значит, что присутствует обширное выделение бактерий и такого пациента можно считать инфекционно опасным. Лечащий врач может получить результаты микроскопии уже на следующий день после сдачи анализов. Далее мокроту обследуют при помощи метода посева, и на получение результатов тако­го обследования может уйти до восьми недель. При помощи метода посева мож­но окончательно убедиться в наличии туберкулезной бактерии, если выделения бактерий были небольшими. Пациент, у которого в мокроте находят туберкулез­ные бактерии только при помощи метода посева, также может быть инфекционно опасным и заражать окружающих туберкулезными бактериями.

В общем случае таких пациентов считают менее инфекционно опасными по срав­нению с теми пациентами, у которых в мокроте находят туберкулезные бактерии сразу же, при первом обследовании под микроскопом. Поиск туберкулезных бак­терий в мокроте при помощи метода посева поможет окончательно подтвердить диагноз туберкулеза. При помощи метода посева определяют также и устойчи­вость туберкулезных бактерий к лекарствам, и это будет основой для составления схемы лечения.

При диагностировании туберкулеза используются и экспресс-тесты, результаты которых выясняются в течение нескольких дней. Поскольку при помощи экс­пресс-тестов невозможно определить чувствительность возбудителя туберкулеза ко всем лекарствам, используемым в лечении, то параллельно проводится и обсле­дование с помощью микроскопа и метода посева.

В случае возникновения подозрения на заболевание туберкулезом проверяются и анализы крови, иногда делается и компьютерная томография, чтобы оценить точнее поражение легких или других органов, и его объем.

В Эстонии в случае подозрения на туберкулез все обследования являются бесплат­ными, независимо от наличия медицинской страховки.
 

Для диагностики заболевания туберкулезом легких проводятся:

  • рентгеновский снимок грудной клетки
  • aнализы мокроты

В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны независимо от наличия медицинской страховки.

  Если туберкулезная бактерия оказалась чувствительной к основному лекарству против туберкулеза (то есть лекарство уничтожает бактерию), то курс лечения длиться от шести до девяти месяцев и лечение начинают одновременно четырь­мя-пятью разными лекарствами. Чаще всего используются лекарства в форме таблеток, но в начале лечения в схеме может присутствовать и инъекционное ле­карство. При надлежащем приеме лекарств лечащий врач может по прошествии двух или трех месяцев уменьшить ежедневную дозу лекарств.
 
В случае чувствительности к ле­карствам основными лекарствами являются:

• изониазид
• рифампицин
• этамбутол
• пиразинамид
• стрептомицин
 
Фотография: Scanpix

Туберкулез почти всегда излечим, но для полного выздоровления нужно строго следовать назначенному лечащим врачом курсу лечения. Самочувствие больно­го с чувствительными к лекарствам возбудителем туберкулеза обычно улучша­ется уже после нескольких недель после начала лечения. Часто в этот период человек уже не является инфекционно опасным. И все же очень важно помнить, что способные к размножению возбудители туберкулеза сохраняются какое-то время в организме даже тогда, когда у пациента нет больше никаких проблем и он не чувствует себя больше больным. Поэтому для полного выздоровления необходимо строгое придерживание схемы лечения туберкулеза на протяжение всего периода лечения.

Нелеченый туберкулез по-прежнему опасен для окружающих людей, и прежде всего для детей и тех, у кого ослаблен иммунитет.
 

  • В большинстве случаев туберкулез излечим.
  • Продолжительность курса лечения зависит от чувствительности возбу­дителя туберкулеза, в случае чувствительного к основным лекарствам туберкулеза он длится 6-9 месяцев.
  • В Эстонии обследования на обнаружение туберкулеза для пациента бесплатны, независимо от наличия медицинской страховки.
  Если возбудителя туберкулеза нельзя уничтожить каким-то конкретным лекар­ством, то это значит, что бактерия не чувствительна к лекарству, т.е. она резистент­на. Если возбудитель туберкулеза резистентен по отношению к основным двум лекарствам от туберкулеза — изониазиду и рифампицину, то такую форму заболева­ния называют мультирезистентным туберкулезом. Лечение мультирезистентного туберкулеза более трудное и такое лечение длится значительно дольше, по срав­нению с чувствительным к лекарствам туберкулезом (от полутора до двух лет).

Человек можно заболеть резистентным к лекарствам туберкулезом двумя спо­собами:

  • уже изначально заразившись резистентными к лекарствам бактериями
  • резистентность к лекарствам может сформироваться в ходе лечения, когда пациент не принимает предписанные ему лекарства в должном объеме, с необходимой частотой и достаточно долго.
Для лечения мультирезистентного туберкулеза используется одновременно от пяти до семи лекарств и эти лекарства могут вызвать больше побочных действий.

В Эстонии в 2016 году мультирезистентный туберкулез был диагностирован у 24 пациентов, из которых 17 заболели туберкулезом в первый раз.
 

  • Если пациент не придерживается должным образом курса лечения, то у него может возникнуть резистентность к возбудителю заболевания (туберкулезной бактерии).
  • В таком случае удлиняется продолжительность курса лечения и в схеме лечения должно быть больше лекарств.
  В процессе лечения туберкулеза используется так называемый метод лечения под непосредственным наблюдением (DOT — Directly Observed Treatment). DOT означает, что пациент каждый день должен принимать лекарства в присутствии медсестры, которая непосредственно проверяет, было ли лекарство принято. Обычно лечение туберкулеза начинают в больнице, но после того, как инфекционно опасный период проходит, лечение можно продолжать амбулаторно, т.е. дома.

Фотография: Scanpix

DOT стараются сделать по возможности более удобным и доступным для пациента. Например, пациенту могут компенсировать проезд общественным транспортом до больницы для приема лекарств. Если пациенту разрешено домашнее лечение, но он не может прийти к медсестре, отслеживающей лечение туберкулеза, то лекарство привозят пациенту на дом. В последние месяцы курса лечения, когда пациент чувствует себя хорошо, и более не является инфекционно опасным, он может вернуться на работу или в школу и вести обычный образ жизни.
 
Во время лечения пульмонолог постоянно отслеживает курс лечения пациента и процесс выздоровления. Для этого каждый месяц проводятся новые обследова­ния состава мокроты, повторяются рентгеновские снимки и при необходимости делаются анализы крови.

Туберкулез является особенно опасным инфекционным заболеванием, которое опасно как для самого пациента, так и для окружающих его людей. Исходя из этого тех, кто отказывается от лечения туберкулеза или прерывает курс лечения, в Эстонии можно направлять на принудительное лечение до шести месяцев (182 дня) в Ямеялаский отдел лечения туберкулеза в больницы Вильянди.
 

  • Лечение туберкулеза начинают в больнице, но большая часть лечения проводится амбулаторно, при помощи метода лечения под непосред­ственным наблюдением (DOT). В данном методе лечения пациент при­нимает лекарства ежедневно в присутствии медицинского сотрудника или в медицинском учреждении или дома.
  • Во время лечения каждый месяц проводятся необходимые анализы и обследования.
  • У врачей есть право направлять на принудительное лечение пациен­тов, отказывающихся от лечения туберкулеза, или тех, кто прерывает лечение.

 

Лекарства от туберкулеза могут быть причиной побочных эффектов. Важно, чтобы пациент следил за появлением побочных действий во время лечения и немедленно информировал о них лечащего врача. Лекарства для лечения побочных эффектов лечащий врач выдает пациентам бесплатно. Вместе с лекарствами от туберкуле­за выдаются и определенные витамины, которые уменьшают риск возникновения побочных эффектов.
 
Безопасные побочные действия лекарств Опасные побочные действия лекарств
Тошнота, отсутствие аппетита, легкая боль в животе Зуд кожи, сыпь
Общая усталость, бессилие Пожелтение кожи/глазных Яблок
Нарушения работы пищеварительного тракта (понос, вздутие живота) Повторяющаяся тошнота и сильная боль в животе
Вкус металла во рту Ухудшение слуха или зрения
Оранжевый цвет мочи и других жидкостей организма (слюна, слезы) Головокружение, нарушение равновесия
Легкая боль в суставах Приступ мышечных спазмов в конечностях
Покраснение кожи при нахождении под солнцем Галлюцинации

 

Образ жизни во время лечения туберкулеза Если пациент был переведен на амбулаторное лечение, то он может вести обычный образ жизни, выходить из дома и общаться с друзьями и знакомыми. Важно придерживаться назначенной схемы лечения и принципов здорового питания. Для лучшего протекания процесса лечения желательно отказаться от нездоровых привычек, как например, употребление алкоголя и сигарет.
 
Если пациент больше не явля­ется инфекционно опасным, у него нет симптомов заболева­ния и лекарства не вызывают побочных действий, то он мо­жет снова вернуться на работу или в школу и во время лечения туберкулеза. Важно помнить, что при возвращении на рабо­ту или в школу пациент обя­зательно должен продолжать визиты в рамках лечения по методу DOT. Поэтому во время лечения туберкулеза в общем случае пациент не может уез­жать надолго от места проведе­ния лечения.

Если пациент не способен работать во время проведения лечения, то ему на этот период оформляется лист нетрудоспособности. Компенсацию по листу нетру­доспособности можно получить за 240 календарных дней и при необходимости по окончанию данного периода можно ходатайствовать о назначении статуса нетрудоспособности. Для этого в кассу по безработице нужно подать заявление об оценке трудоспособности. Пациент, посещающий высшую школу, может хо­датайствовать о получении академического отпуска на время лечения.
 
Фотография: Scanpix

Во время лечения туберкулеза:

  • курение нарушает защитные функции легких и поэтому способствует замед­лению выздоровления
  • употребление алкоголя во время лечения может быть причиной возникновения серьезных побочных эффектов
  • после того, как пройдет период инфекционной опасности, можно восстано­вить и половую жизнь
  • беременность в этот период не желательна, и Вы должны учитывать, что лекарства против туберкулеза могут ослаблять влияние противозачаточных средств.
  • нужно избегать загорания под солнцем и в соляриях, поскольку из-за побоч­ных действий лекарств могут возникнуть пигментные пятна и увеличивается риск возникновения солнечных ожогов
  • посещение саун не запрещено, но противопоказан очень горячий пар.
  • можно есть все продукты, полноценное питание помогает процессу выздо­ровления
  • Во время лечения нужно придерживаться назначенной врачом схемы лечения, питаться полноценно и избегать употребления алкоголя.
  • По прошествии периода инфекционной опасности и при отсутствии побочных действий можно снова вернуться на работу или в школу, однако остается обязанность посещения визитов лечения DOT.
  • При необходимости на время лечения туберкулеза оформляется лист нетрудоспособности, а также можно ходатайствовать об оформлении пособия на трудоспособность.

 

Ведение больного после лечения туберкулеза

Пациент, который перенес туберкулез, вызванный чувствительным к лечению возбудителем туберку­леза, прошел полный цикл лечения, назначенный лечащим врачом, и выздоровел, не нуждается после выздоровления в регулярном наблюдении у врача. И все же очень важно, чтобы данный пациент умел сам следить за состоянием своего здоровья и в случае возникновения симптомов туберкулеза обязательно обратился к пульмонологу или семейному врачу.

Пациент, который перенес мультирезистентную форму туберкулеза, у которого ВИЧ и при этом не придерживается точно предписанной схемы прие­ма лекарств, после выздоровления должен наблю­даться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев. Для наблюдения пациент должен посещать пульмонолога и во время каждого визита ему будут заданы вопросы о возможных симпто­мах, сделают рентгеновские снимки и проверят мо­кроту на содержание туберкулезных бактерий.

 

Фотография: Scanpix

 

  • После выздоровления от туберкулеза более не нужно регулярно посе­щать врача.
  • Если пациент перенес мультирезистентную форму туберкулеза, или заражен ВИЧ, или не придерживается в полной мере схемы приема лекарств, то после выздоровления он должен наблюдаться и далее в течение двух лет с частотой раз в шесть месяцев.
 

Больной туберкулезом может защитить своих близких от опасности заражения, если он:

  • принимает лекарства от туберкулеза строго по предписанию врача
  • при кашле отворачивает голову и закрывает рот рукой или бумажной салфеткой
  • попросит всех контактирующих с ним лиц обратиться к врачу для проверки здоровья
В случае каждого пациента выясняют круг близко контактировавших с ним лиц, для которых риск заражения очень высокий. Для этого медсестра, наблюдающая пациента с туберкулезом, спрашивает его о тех контактировавших лицах, кото­рые могут быть заражены и у которых высокий риск также заболеть туберкуле­зом. Выяснение контактировавших лиц позволяет вызвать людей, находящихся в зоне риска, на медицинский осмотр и как можно раньше обнаружить новые случаи заболевания туберкулезом.

Если пациент сам не желает информировать своих контактировавших лиц о сво­ем заболевании, то это может сделать медицинский сотрудник. Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить дели­катно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента. Как для самого пациента, так и для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицин­ской страховки. Для проведения обследования не нужно направление от семей­ного врача.

Для большинства контактировавших лиц делаются рентгеновские снимки и на­значается анализ крови (определяется уровень гаммаинтерферона M. tuberculosis) или тест на туберкулин. Иногда проводится обследование состава мокроты.

В некоторых случаях для лиц, которые контактировали с больным с чувствитель­ным к лекарствам возбудителем туберкулеза, у которых при этом было обнару­жено инфицирование туберкулезом, назначается профилактическое лечение. Це­лью профилактического лечения является предупреждение заболевания тубер­кулезом. Во время профилактического лечения практически каждый день нужно принимать одно основное лекарство от туберкулеза на протяжении от шести до девяти месяцев. До назначения профилактического лечения всегда проводятся обследования для предупреждения заболевания туберкулезом.
 
Профилактическое лечение назначается при необходимости после заражения туберкулезом:

  • мамам детей младше 5 лет
  • для ВИЧ-инфицированных контактировавших людей
  • людям, принимающих определенный тип биологических лекарств
  • людям, иммунная система которых ослаблена вследствие какого-либо заболевания или его лечения
  • людям с пересаженным органом или людям, находящимся в очереди на пересадку

Контактировавшим с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, и инфицированным вследствие этого лицам не назначается профилактическое лечение, поскольку для этого случая еще не выработаны эффективные схемы лечения. Для их наблюдения раз в два года делаются рентгеновские снимки. Также всех лиц, находившихся в контакте с больным с мультирезистентной формой туберкулеза, обучают отслеживать у себя симптомы туберкулеза.

 
  • Информирование контактировавших лиц и приглашение на обследование должно проходить деликатно, и при этом нельзя упоминать имя заболевшего пациента.
  • Для всех контактировавших лиц все обследования, касающиеся туберкулеза, проводятся бесплатно независимо от наличия у человека медицинской страховки.
  • В некоторых случаях назначается профилактическое лечение, целью чего является предупреждение заболевания туберкулезом. Продолжи­тельность профилактического лечения составляет от шести до девяти месяцев.
 
  1. Ai J-W, Ruan Q-L, Liu Q-H, Zhang W-H. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerg Microbes Infect. 2016 Feb; 5 (2):e10.
  2. Landry J, Menzies D. Preventive chemotherapy. Where has it got us? Where to go next? Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis. 2008 Dec; 12 (12):1352–64.
  3. Malaysia Health Technology Assessment Section Ministry of Health Malaysia. Management of Tuberculosis (3rd Edition). 2012.
  4. Ministry of Science and Innovation, Spain. Clinical Practice Guideline on the Diagnosis, Treatment and Prevention of Tuberculosis. 2010.
  5. National Institute for Health and Care Excellence. Tuberculosis. 2016.
  6. Public Health Agency of Canada. Canadian Tuberculosis Standards 7th Edition. 2014.
  7. TB CARE I. International Standards for Tuberculosis Care, Edition 3. The Hague: TB CARE I; 2014.
  8. Viiklepp, P. Tuberkuloosihaigestumus Eestis 2012- 2013. Tallinn: Tervise Arengu Instituut; 2014
  9. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2016. Geneva: World Health Organization.
  10. World Health Organization. Systematic screening for active tuberculosis: principles and recommendations. 2013.

 

  1. На Портале информации о здоровье
  2. На интернет-странице Финского Общества Здоровья Легких
  3. На медицинском портале inimene.ee
  4. На медицинском портале kliinik.ee
  5. На портале Института Развития Здоровья hiv.ee
  6. Информационные брошюры о туберкулезе, изданные Институтом Развития Здоровья
Рекомендации по полноценному питанию можно найти на интернет- странице Института Развития Здоровья www.toitumine.ee.
  Медицинские учреждения, в которые можно обратиться в случае подозрения на туберкулез

Для получения обследования не нужно спрашивать от семейного врача направ­ления и все обследования, связанные на обнаружение туберкулеза, бесплатны и для тех пациентов, у которых нет медицинской страховки.

Таллинн
Поликлиника лечения туберкулеза пульмонологического центра Северно- Эстонской Региональной Больницы
Хийу 39, Таллинн
Прием взрослых и детей — пациенты из Таллинна, Харьюмаа и Рапламаа.
Телефон регистратуры 617 2929
Детский кабинет — телефон 617 2951
 
Тарту
Прием взрослых — пациенты из Тарту, Тартумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Поликлиника легочных болезней Клиники Тартуского Университета, Рийа 167, Тарту
Кабинет пульмонолога — телефон 731 8949
Прием детей — пациенты из Тарту, Тартумаа, Вырумаа, Йыгевамаа, Валгамаа, Пылвамаа
Детская поликлиника Клиники Тартуского Университета, Лунини 6, Тарту
Детский кабинет в Тарту — телефон 731 9531
 
Йыгева
Йыгеваская Больница, Пиири 2, Йыгева
Телефон регистратуры 776 6220
 
Кохтла-Ярве
Поликлиника Ида-Вируская Центральная Больница, Рави 10d, Кохтла-Ярве
Телефон регистратуры 339 5057, 331 1133
 
Нарва
Отдел инфекционных заболеваний Нарвской Больницы, Хайгла 5, Нарва
Телефон регистратуры 357 2778
Кабинет пульмонолога — телефон 354 7900
 
Хаапсалу
Ляэнемаская Больница, Ваба 6, Хаапсалу
Телефон регистратуры 72 5800,
Кабинет пульмонолога — телефон — 472 5855
 
Курессааре
Курессаарская Больница, Айа 25, Курессааре
Телефон регистратуры 452 0115
 
Пайде
Ярвамаская Больница, Тииги 8, Пайде
Телефон регистратуры 384 8132
Кабинет пульмонолога — телефон 384 8117
 
Пылва
Пылваская Больница, Уус 2, Пылва
Телефон регистратуры 799 9199

Пярну
Пярнуская Больница, Ристику 1, Пярну
Телефон регистратуры 447 3300
Кабинет пульмонолога — телефон 447 3382
 
Раквере
Раквереская Больница, Лыуна Пыйк 1, Раквере
Телефон регистратуры 322 9780
Кабинет пульмонолога — телефон 327 0188
 
Вильянди
Вильяндиская Больница, волость Пярсти, Вильяндиский уезд
Телефон регистратуры 434 3001
Кабинет пульмонолога — телефон 435 2053
 
Выру
Южноэстонская Больница, деревня Меегомяе, Выруская волость
Телефон регистратуры 786 8569
Кабинет пульмонолога — телефон 786 8591

Туберкулёз мочевой системы в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста | Ароян

Аннотация

Введение. Внелёгочный туберкулёз диагностируется сложнее туберкулёза органов дыхания, но несвоевременное выявление приводит к инвалидизирующим последствиям. Дети от 4 до 11 лет ввиду расширения коммуникабельности являются группой риска по туберкулёзу. Представляется актуальным выделение мочевого туберкулёза у детей данных возрастных групп в структуре всех форм для совершенствования его диагностики.
Цель исследования. Выделение мочевого туберкулёза в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста для определения значимости и совершенствования диагностики данной локализации туберкулёза.
Материалы и методы. В когортное сравнительное исследование включены 303 ребёнка в возрасте от 4-х до 6-и лет и 306 детей в возрасте от 7-и до 11-и лет, переболевших туберкулёзом за период с 2000 по 2018 годы. Результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия х2. Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.
Результаты. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в большинстве случаев диагностировали туберкулёз органов дыхания (94,7% и 89,9%; р < 0,05), бактериологическое подтверждение имелось у 6,3% и 3,6% (р > 0,05) детей в сравниваемых возрастных группах. В структуре туберкулёза органов дыхания преобладал туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (ТВЛУ) (85,7% и 75,3%; р < 0,05). Первичный туберкулёзный комплекс (ПТК) чаще диагностирован у детей младшего школьного возраста (23,3%), чем у дошкольников (13,2%; р < 0,05). Частота регистрации изолированных внелёгочных форм туберкулёза была 1,3% и 5,6% (р < 0,05), бактериологически диагноз верифицирован в 25,0% и 35,3% (р > 0,05). Большая часть выявленных случаев изолированного внелёгочного туберкулёза приходилась на туберкулёз мочевой системы — 50% и 64,7% (р > 0,05), все случаи подтверждены бактериологически. Генерализация туберкулёзного процесса отмечена в 4,0% и 4,6% случаев (р > 0,05). Большинство случаев генерализованного туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание первичных форм туберкулёза, преимущественно ТВЛУ и в одном случае ПТК, с туберкулёзом мочевой системы (83,3% и 85,7%; р > 0,05). Все эти случаи сочетаний были подтверждены бактериологически.
Заключение. У детей дошкольного и младшего школьного возраста наиболее часто диагностировали туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов. Изолированный внелёгочный туберкулёз встречался редко, преобладал туберкулёз мочевой системы с частым бактериологическим подтверждением. Генерализация туберкулёза у детей 4 — 11 лет встречалась редко, чаще диагностировали изолированные формы внелёгочного туберкулёза. Большая часть случаев сочетанных локализаций пришлось на комбинацию ТВЛУ и туберкулёза мочевой системы; уротуберкулёз был подтверждён обнаружением M. tuberculosis (МБТ) в посевах мочи. Врачам первичного звена здравоохранения и специализированной службы следует знать о возможности развития мочевого туберкулёза у детей от 4 до 11 лет, проводить поиск возбудителя у больных хроническими инфекциями мочевых путей и инфицированных МБТ.

Введение

Туберкулёз может поражать любые орга­ны и системы человеческого организма, при этом чаще всего имеет место ту­беркулёз органов дыхания [1, 2], который легче диагностировать с учётом возможностей лучево­го исследования [3, 4]. Внелёгочный туберкулёз относится к сложно диагностируемым [5, 6, 7], в том числе из-за отсутствия доступного скри­нингового исследования среди широких слоёв населения [7, 8, 9]. При этом именно внелёгоч­ный туберкулёз из-за отсутствия своевременно­го выявления может приводить к утрате органа или его функции и иметь инвалидизирующие по­следствия [10, 11, 12]. Мочеполовой туберкулёз не является исключением [11, 13, 14]. Для совер­шенствования его диагностики у детей представ­ляет интерес определение его доли в структуре всех локализаций туберкулёза за длительный пе­риод наблюдения.

Заболеваемость туберкулёзом детей являет­ся индикатором заболеваемости туберкулёзом взрослых [15, 16]. Дети дошкольного (от 4 до 6 лет) и младшего школьного возрастов (от 7 до 11 лет) чаще инфицируются микобактерией тубер­кулёза (МБТ), чаще заболевают туберкулёзом, что связано с расширением контактов, посеще­нием детских дошкольных и школьных учрежде­ний [17, 18]. Оценка частоты развития отдельных локализаций внелёгочного туберкулёза в данных возрастных группах может позволить расширить представления по его патогенезу, и сформиро­вать соответствующую информированность у врачей первичного звена здравоохранения и специализированных служб.

Цель исследования: выделение мочевого ту­беркулёза в структуре всех форм и локализаций туберкулёза у детей дошкольного и младшего школьного возраста для определения значимо­сти и совершенствования диагностики данной локализации туберкулёза.

Материалы и методы

Проведено когортное сравнительное иссле­дование, в которое включено 303 ребёнка в воз­расте от 4-х до 6-и лет и 306 детей в возрасте от 7-и до 11-и лет, переболевших туберкулёзом и госпитализированных в детский стационар про­тивотуберкулёзной службы Омской области за период с 2000 по 2018 годы. Полученные в ходе исследования данные статистически обрабо­таны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия между группами определялись с использовани­ем критерия  χ2. Гипотеза об отсутствии статисти­чески значимого влияния фактора отвергалась при р > 0,05.

Результаты

Структура клинических форм туберкулёза у де­тей дошкольного (4 — 6 лет) и младшего школьно­го возрастов (7 — 11 лет) представлена в таблице.

Таблица. Клинические формы туберкулёза у больных туберкулёзом детей дошкольного (4 – 6 лет) и младшего школьного возраста (7 – 11 лет)
Table. Clinical forms of tuberculosis in children with tuberculosis of preschool (4 – 6 years old) and primary school age (7 – 11 years old)


Примечания: МБТ – микобактерии туберкулёза; ТОД – туберкулёз органов дыхания; ТВЛУ – туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов; ПТК – первичный туберкулёзный комплекс.
Notes: MBT – Mycobacterium tuberculosis; RTB – respiratory tuberculosis; TILN – tuberculosis of the intrathoracic lymph nodes; PTC – primary tuberculosis complex.

В подавляющем большинстве случаев был диагностирован туберкулёз органов дыхания (94,7% и 89,9%; р < 0,05), при этом основными методами постановки диагноза служили клини­ческие, лучевые и кожные иммунологические те­сты, что является общепринятым [4, 15], а бакте­риологическое подтверждение имели лишь 6,3% и 3,6% (р > 0,05) детей в двух возрастных группах.

В структуре туберкулёза органов дыхания преобладал туберкулёз внутригрудных лимфати­ческих узлов (85,7% и 75,3%; р < 0,05), что соответ­ствует патогенетическим особенностям развития первичного туберкулёза [17]. Неблагоприятные тенденции эпидемической ситуации на террито­рии региона [1, 2] и раннее инфицирование детей микобактериями туберкулёза (МБТ) были под­тверждены выявлением вторичного туберкулёза в виде его инфильтративной формы у двоих де­тей (0,7%). Первичный туберкулёзный комплекс, являющийся первичной формой туберкулёза по патогенезу [17], достоверно чаще был выявлен у детей младшего школьного возраста (23,3%), чем у дошкольников (13,2%; р < 0,05), что в усло­виях неблагоприятной эпидемической ситуации, сохраняющейся на территории региона до 2014 года [1], должно было настораживать в плане со­крытия за этими диагнозами инфильтративного туберкулёза или осложнённого течения туберку­лёза внутригрудных лимфатических узлов.

Частота регистрации изолированных внелё­гочных форм туберкулёза была невысокой — 1,3% и 5,6% (р < 0,05), при этом часто имело ме­сто бактериологическое подтверждение диагно­за (25% и 35,3%; р > 0,05). Большая часть выяв­ленных случаев изолированного внелёгочного туберкулёза приходилась на туберкулёз мочевой системы — 50% и 64,7% (р > 0,05). Среди все ло­кализаций изолированного внелёгочного тубер­кулёза бактериовыделение зафиксировано толь­ко при туберкулёзе мочевой системы.

Генерализованным туберкулёзом у детей по патогенезу считается диссеминированный туберкулёз и менингоэнцефалит (гематогенная генерализация из поражённых туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов), а также сочетание туберкулёза органов дыхания и внелё­гочного туберкулёза [17]. Генерализации тубер­кулёза редко встречаются у детей дошкольного и раннего школьного возраста, в отличие от де­тей раннего возраста (от 0 до 3 лет), что связано с особенностями функционирования иммунной системы и достаточной иммунологической ре­зистентностью [15, 16, 17]. Это подтверждается результатами нашего исследования: в группах сравнения генерализация туберкулёзного про­цесса отмечена в 4,0% и 4,6% случаев (р > 0,05). При генерализованном туберкулёзе в подавляю­щем большинстве случаев был обнаружен возбу­дитель в исследуемом материале (83,3 и 85,7%; р > 0,05). Большинство случаев генерализованно­го туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание первичных форм туберкулёза, пре­имущественно ТВЛУ, и в одном случае ПТК, с туберкулёзом мочевой системы (83,3% и 85,7%; р > 0,05). Именно эти случаи сочетаний были под­тверждены бактериологически, обнаружением МБТ в моче методом посева на плотные пита­тельные среды.

Обсуждение

Описаны три случая туберкулёза почек у детей [19]. У девочки 11-и лет, которая ранее перенес­ла туберкулёз лёгких, в течение 10 дней наблю­далась боль в боку и лихорадка. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография с контрастным усилением позволили предполо­жить острый очаговый пиелонефрит. Учитывая анамнез, мочу исследовали на Mycobacterium tuberculosis; патоген был идентифицирован ми­кробиологически. Стандартная противотуберку­лёзная химиотерапия оказала быстрый положи­тельный эффект. Данный случай демонстрирует высокую настороженность специалистов, изуче­ние ими эпидемического анамнеза, что позво­лило диагностировать заболевание вовремя. В другом наблюдении у 13-летнего мальчика держалась лихорадка, повторялись эпизоды макрогематурии, дизурии. Кроме того, у него были обнаружены увеличенные шейные лим­фатические узлы. Учитывая два локуса инфекци­онно-воспалительного процесса, заподозрили туберкулёз. Проба Манту была гиперэргической. Рентгенограмма грудной клетки показа­ла увеличение внутригрудных лимфатических узлов корня правого лёгкого, а ультразвуковое исследование (УЗИ) выявило признаки остро­го пиелонефрита. Туберкулёзный лимфаденит был диагностирован с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии шейных лимфати­ческих узлов. В анализах мочи присутствовало большое количество лейкоцитов и эритроцитов, однако микобактериурия обнаружена не была. Тем не менее, пациенту выставили диагноз: ту­беркулёз периферических лимфоузлов, тубер­кулёз шейных лимфоузлов, туберкулёз почек, и начали комплексную противотуберкулёзную хи­миотерапию. В течение первого же месяца нор­мализовалась температура тела, прекратилась пиурия, гематурия и дизурия, отмечена положи­тельная динамика по УЗИ. В ещё одном наблю­дении описывают историю 6-летнего мальчика, у которого был выявлен туберкулёз лёгких в 2-летнем возрасте. По семейным обстоятель­ствам курс противотуберкулёзной химиотера­пии не был завершён. Родители обратились к врачу, поскольку ребёнок жаловался на силь­ную боль в поясничной области; у него было учащённое болезненное мочеиспускание. Рент­генограмма грудной клетки выявила лимфаденопатию средостения, а компьютерная томо­графия (КТ) головы обнаружила туберкулёзную гранулёму мозга. КТ брюшной полости показала увеличенную левую почку с абсцессом в верх­нем полюсе (фактически — каверна) и кальци­фикацию паренхимы. Тонкоигольная биопсия шейных лимфатических узлов подтвердила диа­гноз диссеминированного туберкулёза, включа­ющего туберкулёз почек. Несмотря на рецидив туберкулёза, ограничились 8-месячным курсом терапии. При контрольном обследовании через пятнадцать месяцев пиурия и дизурия сохраня­лись. КТ теперь продемонстрировала грубый ги­дронефроз слева, отсутствие её функции. Была выполнена нефрэктомия, гистологически обна­ружен активный туберкулёз. Шесть месяцев спу­стя он был здоров [19]. Предлагают у пациентов с симптомами инфекции мочевыводящих путей, но со стерильной мочой, которые не реагируют на антибиотики или имеют признаки туберку­лёза другой локализации, внимательно рассмо­треть возможность туберкулёза почек [20].

Урогенитальный туберкулёз обычно разви­вается из-за реактивации очагов в мочеполовых путях после латентного периода после началь­ной инфекции. Урогенитальный туберкулёз у детей не имеет патогномоничных клинических признаков, что приводит к игнорированию или неправильной диагностике этого клинического состояния [21].

Важность изучения семейного эпидемиче­ского анамнеза подчёркивает следующие наблю­дение. 13-летний мальчик поступил в больницу с высокой температурой, сильным сухим кашлем, болью в боку и болезненным мочеиспусканием. Лучевые методы диагностики выявили 8-милли­метровый камень в почке, и клинические данные первоначально были интерпретированы как нефролитиаз. Тем не менее, из-за атипичной кли­нической картины почечнокаменной болезни были проведены дополнительные исследова­ния на предмет возможного туберкулёза. Тест QuantiFERON®-TB Gold Plus был положительным, а проба Манту — гиперэргической, что подтвер­дило инфицирование Mycobacterium tuberculosis (Mtb). Хотя на обзорной рентгенограмме орга­нов грудной клетки патологических изменений не обнаружено, КТ грудной клетки выявила каль­цинированные внутригрудные лимфатические узлы. Рост Mtb был получен из образцов мочи и бронхиального аспирата, что позволило устано­вить диагноз: туберкулёз внутригрудного лим­фатического узла, туберкулёз почек. Детальное изучение эпидемического статуса показало, что у отца ребёнка был диагностирован туберкулёз, когда ребёнку был 1 год. Генотипирование изолятов Mtb ребёнка и его отца подтвердили эпи­демиологическую связь и указали на латентный период заражения у ребёнка.

Это клиническое наблюдение подтвердило реактивацию туберкулёза из кальцифицирован­ных поражений у подростков после 12 лет покоя, продемонстрировало отсутствие микроэволюци­онных изменений в геноме Mtb в течение латент­ного периода и доказало важность надлежащей оценки и лечения для предотвращения прогрес­сирование туберкулёзной инфекции в активную форму туберкулёза [21].

Заключение

У детей дошкольного (4 — 6 лет) и младшего школьного возрастов (7 — 11 лет) за период на­блюдения с 2000 по 2018 годы наиболее часто диагностировали туберкулёз органов дыхания, в виде первичной формы туберкулёза, поража­ющей внутригрудные лимфатические узлы. Доля изолированного внелёгочного туберкулёза была ничтожной, большей у детей младшего школь­ного возраста. Ведущей локализацией в струк­туре изолированного внелёгочного туберкулёза оказался туберкулёз мочевой системы, который подтверждался обнаружением возбудителя в ис­следуемом материале значительно чаще, чем туберкулёз органов дыхания. Генерализации (со­четания) туберкулёзного процесса у дошкольни­ков и младших школьников встречались нечасто, но их доля оказалась выше доли изолированного внелёгочного туберкулёза. Подавляющее боль­шинство всех случаев генерализации туберкулёза у детей от 4 до 11 лет пришлось на сочетание ту­беркулёза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулёза мочевой системы, который был под­тверждён обнаружением МБТ в посевах мочи.

Таки образом, специалистам первичного звена здравоохранения и специализированной урологической службы следует учитывать воз­можность поражения почек туберкулёзом, в том числе связанным с инфицированием МБТ в детской практике, и по показаниям исследовать мочу на кислотоустойчивые микобактерии и ми­кобактерии туберкулёза у детей.

1. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Руднева С.Н., Татаринцева М.П. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Западной Сибири. Национальные приоритеты России. 2017;3(25):72-79. eLIBRARY ID: 30024866

2. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Татаринцева М.П., Руднева С.Н. Вклад ВИЧ-инфекции в развитие эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории региона Западной Сибири. Дальневосточный медицинский журнал. 2017;4:36-40. eLIBRARY ID: 32239895

3. Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации. Москва; 2020.

4. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. П.К. Яблонского. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2015. ISBN 978-5-9704-3675-2

5. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И. Внелегочный туберкулез -вопросов больше, чем ответов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):59-63. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

6. Кульчавеня Е.В., Алексеева Т.В., Шевченко С.Ю. Внеле-гочный туберкулез в Сибири и на Дальнем востоке. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(3):24-27. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-3-24-27

7. Кульчавеня Е. В. Служба внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни лег-ких. 2019;97(1):7-11. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2019-97-1-7-11

8. Кульчавеня Е.В., Мерганов М.М., Шарипов Р.Ф. Эпидемиология внелегочного туберкулеза в регионах с высокой заболеваемостью. Туберкулез и болезни легких. 2020;98(7):37-43. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2020-98-7-37-43

9. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласа-нянц Г.С., Вахрушева Д.В., Владимиров А.В., Галкин В.Б., Гринберг Л.М., Журавлев В.Ю., Кравченко М.А., Красно-борова С.Ю., Мордык А.В., Петренко Т.И. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014;3:39-58. eLIBRARY ID: 24105880

10. Кульчавеня Е.В., Краснов В.А., Мордык А.В. Альманах внелегочного туберкулеза. Новосибирск: Сибпринт; 2015. ISBN: 978-5-94301-579-3

11. Slogotskaya LV, Bogorodskaya Е, Ivanova D, Makarova M, Guntupova L, Litvinov V, Seltsovsky P, Kudlay D, Nikolenko N. Sensitivity and specificity of new skin test with recombinant protein CFP10-ESAT6 in patients with tuberculosis and individuals with non- tuberculosis diseases. European Respiratory Journal. 2013;42(S57):1995.

12. Ayed HB, Koubaa M, Marrakchi C, Rekik K, Hammami F, Smaoui F, Hmida MB, Yaich S, Maaloul I, Damak J, Jemaa MB. Extrapulmonary Tuberculosis: Update on the Epidemiology, Risk Factors and Prevention Strategies. Int J Trop Dis. 2018;1(1):1-6. https://doi.org/10.23937/ijtd-2017/1710006

13. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Туберкулез мочевого пузыря: диагностика и лечение. Урология. 2006;3:61-65. eLIBRARY ID: 9233936

14. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;87(10):31-36. eLIBRARY ID: 15600859

15. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Кудлай Д.А., Николенко Н.Ю., Курилла А.А. Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулезного аллергена — Диаскинтест®. Методические рекомендации. Москва, Первый МГМУ имени И.М. Сеченова; 2011.

16. Цыганкова Е.А., Мордык А.В., Турица А.А. Возрастные проявления туберкулеза у детей. Туберкулез и болезни легких. 2014;(8):111-112. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2014-0-8-111-112

17. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Пузырева Л.В., Турица А.А. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования. Дальневосточный медицинский журнал. 2014;1:126-130. eLIBRARY ID: 21425999

18. Турица А.А., Иванова О.Г., Валова Н.А., Мордык А.В. Факторы риска инфицирования микобактериями туберкулеза у детей и подростков в Омской области. Туберкулез и болезни легких. 2015;(7):141. eLIBRARY ID: 25514333

19. Arora N, Saha A, Kaur M. Tuberculous pyelonephritis in children: three case reports. Paediatr Int Child Health. 2017;37(4):292-297. https://doi.org/10.1080/20469047.2017.1386847

20. Ta§demir M, Kaya H, Ta§demir ZA. Does pyuria always suggest urinary tract infection with common microorganisms? Answers. Pediatr Nephrol. 2018;33(4):615-617. https://doi.org/10.1007/s00467-017-3734-0

21. Aleinikova D, Pole I, Kimsis J, Skangale A, Bobrikova O, Kazel-nika R, Jansone I, Norvaisa I, Ozere I, Ranka R. Application of whole-genome sequencing in a case study of renal tuberculosis in a child. BMC Infect Dis. 2020;20(1):105. https://doi.org/10.1186/s12879-020-4832-3.


Туберкулез

Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Классификация туберкулеза

Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).

Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.

Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).

 

Симптомы туберкулеза

 

В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.

  • Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.

Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.

  • Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
  • Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
  • Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
  • Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
  • Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.

Осложнения туберкулеза

 

Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.

Диагностика туберкулеза

 

Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.

Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.

В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.

При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.

Прогноз при туберкулезе

 

В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.

В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.

 

Профилактика туберкулеза

 

Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.

Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).

Коварство внелегочного туберкулеза: проблемы диагностики и лечения — Новости

По сравнению с туберкулезом легких, внелегочный туберкулез — заболевание достаточно редкое. В СФО заболеваемость внелегочным туберкулезом в 2014 г. составила 3,2 случая на 100 тыс. населения. В целом по России эта цифра еще ниже – 2,0 случая на 100 тыс. населения. И это – одна из причин низкой информированности не только пациентов, но и некоторых врачей о внелёгочном туберкулёзе. А ведь это коварное заболевание, которое может поразить любой орган человека.

По каким причинам человек может заболеть внеторакальной формой туберкулеза? Все зависит от особенностей организма, состояния иммунной системы. Первичное заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем или через пищу. В первые недели после инфицирования, пока иммунная система организма еще не успела настроить свою защиту против нового «нарушителя границ», микобактерия туберкулёза беспрепятственно разносится по органам и тканям. Через какое-то время иммунные ресурсы организма начинают распознавать «врага» и не дают микобактерии туберкулеза развиваться, оставляют ее в «спящем» безопасном состоянии. Если же защитные силы организма ослабевают под влиянием перенесенных вирусных заболеваний, переутомлений, стрессов, скудного питания, или есть хронические заболевания какого-либо органа, микобактерия туберкулеза может начать активно развиваться, повреждая ткани. Необходимо отметить, что многие пациенты с внелегочной формой туберкулеза в прошлом перенесли туберкулез легких, или при обследовании у них выявляются следы перенесённого ранее туберкулеза (например, кальцинаты в легких). Но также есть больные с изолированным поражением только одного органа вне лёгких.

До 2003 года наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза в Сибирском регионе был туберкулез мочеполовой сферы, за ним следовал туберкулез лимфатической системы и туберкулёз костей и суставов. Однако в последние годы на первое место по заболеваемости выходит туберкулез костей и суставов. Ещё одна нехорошая тенденция – растет число больных с туберкулезом центральной нервной системы. Это очень тяжёлые больные с выраженным иммунодефицитом, большинство из них – ВИЧ-инфицированы.

Уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы снижается, однако, немалая доля больных выявляется не своевременно. Так, по данным Новосибирской области в структуре нефротуберкулёза (туберкулёз почек) более половины случаев (53%) приходится на распространённые деструктивные формы, что не позволяет трактовать снижение заболеваемости как благоприятную эпидемиологическую тенденцию. Очевидно, что несвоевременная диагностика мочеполового туберкулеза является одной из наиболее актуальных проблем медицины.

На самом деле внелегочный туберкулез объективно сложно диагностировать, такая ситуация складывается не только в России. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно, либо симптомы могут быть скудными, мало интенсивными. «Особенно в глубинке, при недостатке квалифицированной медицинской помощи, люди годами пытаются самостоятельно справляться с болью в пояснице, списывая все на остеохондроз, или лечат «цистит» домашними методами. Именно отдаленные районы являются «главными поставщиками» запущенных случаев», — комментирует Елена Владимировна Брижатюк, к.м.н., старший научный сотрудник отделения для больных урогенитальным туберкулезом ННИИТ. Первые проявления заболевания схожи с симптомами других, более распространенных патологий. Например, туберкулез мочеполовой системы зачастую «маскируется» под пиелонефриты, рецидивирующие циститы, мочекаменную болезнь. «Однако не стоит сразу думать о туберкулезе, если эти симптомы возникли впервые. Необходимо пройти обследование у уролога. В редких случаях туберкулез можно заподозрить при первичном обследовании, однако чаще настороженность в отношении туберкулеза возникает при неэффективности стандартной терапии и рецидивировании заболевания. В этом случае необходима консультация фтизиоуролога, который правильно оценит ситуацию и, при необходимости, направит пациента на стационарное обследование», — говорит Елена Владимировна.

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза располагают современной клинической и лабораторной базой, имеют многолетний опыт работы, собственные оригинальные диагностические и лечебные методики, что позволяет вовремя поставить правильный диагноз и провести эффективное лечение. Своевременно выявленный туберкулёз мочеполовой системы излечивается консервативно. Однако, в случае запущенных процессов, когда разрушается ткань почки, формируются рубцовые сужения мочеточника и уменьшается емкость мочевого пузыря, без хирургического лечения не обойтись. В Новосибирском НИИ туберкулеза акцент делается на органосохраняющие и реконструктивные вмешательства, что позволяет вернуть к активной жизни подавляющее большинство пациентов.

Характеристика сочетанных форм внелегочного туберкулеза при разных методах его выявления 

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2016.6(78):88-91; doi 10.15574/SP.2016.78.88 

Характеристика сочетанных форм внелегочного туберкулеза при разных методах его выявления 

Пискур З. И.

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Украина


Цель — изучить особенности сочетанных форм внелегочного туберкулеза у детей при разных методах его выявления.


Материалы и методы. Проанализирована 231 история болезни детей за период 1988–2015 гг., из них у 103 были сочетанные формы внелегочного туберкулеза с туберкулезом органов дыхания, у 35 — самостоятельные формы и у 93 — туберкулез органов дыхания.


Результаты. В 91,3±2,5% случаев внелегочной туберкулез выявлен при обращении за медицинской помощью, в 5,1±8,9% – при первичном обследовании контактных с больным туберкулезом, в 3,6±9,3% — при туберкулинодиагностике. Сочетанные и самостоятельные формы внелегочного туберкулеза достоверно чаще (89,3±3,2% и 97,1±2,8% против 47,3±7,5%; р<0,05), чем туберкулез органов дыхания, выявляли при обращении. Сочетание в 17,4±9,7% случаев внелегочного туберкулеза с туберкулезом органов дыхания в фазах обратного развития, выявленным при обращении, и в одном случае с туберкулезом ВГЛВ, выявленным при профилактическом обследовании, свидетельствует о нерегулярном обследовании групп риска и о позднем выявлении туберкулеза. Наиболее эффективными методами выявления внелегочного туберкулеза являются профилактические, при которых внелегочной туберкулез реже сочетался с тяжелыми формами туберкулеза органов дыхания, и специфическим процессом поражалось не более двух органов.


Выводы. Для улучшения своевременного выявления внелегочного туберкулеза необходимо срочно обеспечить медицинские учреждения туберкулином, регулярно обследовать группы риска и обязательно проводить туберкулинодиагностику детям, которые обратились в поликлинику по поводу соматических болезней.


Ключевые слова: внелегочной туберкулез, туберкулез органов дыхания, методы выявления, дети.


Литература:

1. Анализ заболеваемости туберкулезом детей раннего возраста в Луганской области / Н. А. Грицова, Т. В. Румянцева, М. В. Дорда, Л. А. Онищенко // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2011. — № 3. — С. 27—34.

2. Батыров Ф. А. Эпидемиология внелегочного туберкулеза / Ф. А. Батыров, В. А. Хоменко, Л. Н. Шмакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 8. — С. 49—50.

3. Білогорцева О. І. Епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу у дітей в Україні та шляхи удосконалення надання протитуберкульозної допомоги дітям / О. І. Білогорцева // Современная педиатрия. — 2014. — № 5 (61). — С. 22—26. https://doi.org/10.15574/SP.2014.61.22

4. Динамика возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом за 10 лет на территориях Российской Федерации, курируемых ГУ ЦНИИТ РАМН / В. В. Пунга, Е. И. Скачкова, М. А. Якимова, В. В. Ерохин // Проблемы туберкулеза и болезни легких. — 2006. — № 7. — С. 16—20.

5. Левашов Ю. Н. Внелегочной туберкулез / Ю. Н. Левашов, А. Е. Гарбуз // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4. — С. 4—6.

6. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска / А. А. Чеботарева, Т. В. Чеботарева, Л. И. Облогина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 4. — С. 11—17.

7. Миколишин Л. І. Особливості позагрудного туберкульозу в дітей з невідомим контактом / Л. І. Миколишин, З. І. Піскур // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ—інфекція. — 2015. — № 1. — С. 104—107.

8. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / В. А. Аксенова, Л. А. Барышникова, Т. А. Севостьянова, Н. И. Клевно // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — № 3. — С. 40—46.

9. Differences between pediatric extra(pulmonary and pulmonary tuberculosis: a warning sign for the future [Electronic resource] / I. Devrim, H. Akturk, N. Bayram [et al.] // Mediterr J. Hematol. Infect. Dis. — 2014. — Vol. 6 (1). https://doi.org/10.4084/mjhid.2014.058.

10. Evaluation of TB Case Finding through systematic contact investigation, Chhattisgarh, India / K. Khaparde, P. Jethani, P. K. Dewan [et al.] // Tuberc. Res. Treat. — 2015. — Vol. 6. https://doi.org/10.1155/2015/670167.

11. New methods of diagnosis in tuberculosis / L. Slim-Saidi, E. Mehiri-Zeghal, A. Ghariani, F. Tritar // Rev. Pneumol. Clin. — 2015. — Vol. 71 (2—3). — P. 110—121. https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2015.02.002.

12. Spanish Society for Pediatric Infectious Diseases guidelines on tuberculosis in pregnant women and neonates (i): Epidemiology and diagnosis. Congenital tuberculosis / F. Baquero(Artigao, M. J. Mellado Pena, T. Del Rosal Rabes [et al.] // An. Pediatr. (Barc). — 2015. — Vol. 83 (4). — P. 285. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.01.004.

13. Tuberculosis Surveillance Center; RIT; JATA. Tuberculosis annual report 2010-(3) childhood tuberculosis [Electronic resource] // Kekkaku. — 2012. — Vol. 87 (8). — P. 549—553. — URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23025015. — Title from screen. PMid:23025015

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2016.6(78):88-91; doi 10.15574/SP.2016.78.88 

Характеристика сочетанных форм внелегочного туберкулеза при разных методах его выявления 

Пискур З. И.

Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Украина


Цель — изучить особенности сочетанных форм внелегочного туберкулеза у детей при разных методах его выявления.


Материалы и методы. Проанализирована 231 история болезни детей за период 1988–2015 гг., из них у 103 были сочетанные формы внелегочного туберкулеза с туберкулезом органов дыхания, у 35 — самостоятельные формы и у 93 — туберкулез органов дыхания.


Результаты. В 91,3±2,5% случаев внелегочной туберкулез выявлен при обращении за медицинской помощью, в 5,1±8,9% – при первичном обследовании контактных с больным туберкулезом, в 3,6±9,3% — при туберкулинодиагностике. Сочетанные и самостоятельные формы внелегочного туберкулеза достоверно чаще (89,3±3,2% и 97,1±2,8% против 47,3±7,5%; р<0,05), чем туберкулез органов дыхания, выявляли при обращении. Сочетание в 17,4±9,7% случаев внелегочного туберкулеза с туберкулезом органов дыхания в фазах обратного развития, выявленным при обращении, и в одном случае с туберкулезом ВГЛВ, выявленным при профилактическом обследовании, свидетельствует о нерегулярном обследовании групп риска и о позднем выявлении туберкулеза. Наиболее эффективными методами выявления внелегочного туберкулеза являются профилактические, при которых внелегочной туберкулез реже сочетался с тяжелыми формами туберкулеза органов дыхания, и специфическим процессом поражалось не более двух органов.


Выводы. Для улучшения своевременного выявления внелегочного туберкулеза необходимо срочно обеспечить медицинские учреждения туберкулином, регулярно обследовать группы риска и обязательно проводить туберкулинодиагностику детям, которые обратились в поликлинику по поводу соматических болезней.


Ключевые слова: внелегочной туберкулез, туберкулез органов дыхания, методы выявления, дети.


Литература:

1. Анализ заболеваемости туберкулезом детей раннего возраста в Луганской области / Н. А. Грицова, Т. В. Румянцева, М. В. Дорда, Л. А. Онищенко // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2011. — № 3. — С. 27—34.

2. Батыров Ф. А. Эпидемиология внелегочного туберкулеза / Ф. А. Батыров, В. А. Хоменко, Л. Н. Шмакова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 8. — С. 49—50.

3. Білогорцева О. І. Епідеміологічна ситуація щодо туберкульозу у дітей в Україні та шляхи удосконалення надання протитуберкульозної допомоги дітям / О. І. Білогорцева // Современная педиатрия. — 2014. — № 5 (61). — С. 22—26. https://doi.org/10.15574/SP.2014.61.22

4. Динамика возрастно-половой структуры заболеваемости туберкулезом за 10 лет на территориях Российской Федерации, курируемых ГУ ЦНИИТ РАМН / В. В. Пунга, Е. И. Скачкова, М. А. Якимова, В. В. Ерохин // Проблемы туберкулеза и болезни легких. — 2006. — № 7. — С. 16—20.

5. Левашов Ю. Н. Внелегочной туберкулез / Ю. Н. Левашов, А. Е. Гарбуз // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 4. — С. 4—6.

6. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска / А. А. Чеботарева, Т. В. Чеботарева, Л. И. Облогина [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2008. — № 4. — С. 11—17.

7. Миколишин Л. І. Особливості позагрудного туберкульозу в дітей з невідомим контактом / Л. І. Миколишин, З. І. Піскур // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ—інфекція. — 2015. — № 1. — С. 104—107.

8. Туберкулез у детей в России и задачи фтизиатрической и общей педиатрической службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / В. А. Аксенова, Л. А. Барышникова, Т. А. Севостьянова, Н. И. Клевно // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — № 3. — С. 40—46.

9. Differences between pediatric extra(pulmonary and pulmonary tuberculosis: a warning sign for the future [Electronic resource] / I. Devrim, H. Akturk, N. Bayram [et al.] // Mediterr J. Hematol. Infect. Dis. — 2014. — Vol. 6 (1). https://doi.org/10.4084/mjhid.2014.058.

10. Evaluation of TB Case Finding through systematic contact investigation, Chhattisgarh, India / K. Khaparde, P. Jethani, P. K. Dewan [et al.] // Tuberc. Res. Treat. — 2015. — Vol. 6. https://doi.org/10.1155/2015/670167.

11. New methods of diagnosis in tuberculosis / L. Slim-Saidi, E. Mehiri-Zeghal, A. Ghariani, F. Tritar // Rev. Pneumol. Clin. — 2015. — Vol. 71 (2—3). — P. 110—121. https://doi.org/10.1016/j.pneumo.2015.02.002.

12. Spanish Society for Pediatric Infectious Diseases guidelines on tuberculosis in pregnant women and neonates (i): Epidemiology and diagnosis. Congenital tuberculosis / F. Baquero(Artigao, M. J. Mellado Pena, T. Del Rosal Rabes [et al.] // An. Pediatr. (Barc). — 2015. — Vol. 83 (4). — P. 285. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.01.004.

13. Tuberculosis Surveillance Center; RIT; JATA. Tuberculosis annual report 2010-(3) childhood tuberculosis [Electronic resource] // Kekkaku. — 2012. — Vol. 87 (8). — P. 549—553. — URL : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23025015. — Title from screen. PMid:23025015

 

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований.Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены. Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения.Хирургия требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и для лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев мазка недоступны для мониторинга пациентов с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.

Эпидемиология

Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% от всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.

Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на наличие сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. Некоторые пациенты с EPTB имеют положительные результаты посева мокроты, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. В предыдущих исследованиях чувствительность посева мокроты варьировалась в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты с помощью распыленного гипертонического раствора может повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.

Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах CSF8. Посев стула на туберкулезные микобактерии не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты с большей вероятностью будут получены у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.

Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.

2. Биопсия

Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.

В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.

Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненной под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.

Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.

3. Исследование биологических жидкостей

Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральные, перитонеальные и перикардиальные жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.

Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать преобладание нейтрофилов19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.

Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.

Различные пороговые значения для активности ADA были предложены как индикаторы болезни.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность АДА ЦСЖ при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляет 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.

Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, поскольку он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.

Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) для EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.

5.Иммунологические тесты

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.

Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на ТКП.

Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.

В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Раньше чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.

Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, с отличной проницаемостью, наблюдаемой у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .

Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки ответа на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.

С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .

В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения следует использовать препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.

2. Парадоксальная реакция

Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.

Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдалась у 20-30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдается и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего лечения туберкулезом60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.

Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.

3. Кортикостероиды

Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.

При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозировки кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным уменьшением дозы в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.

Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.

При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.

4. Хирургия

С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.

Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.

Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, сохранение или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.

При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.

Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.

Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии является наиболее частым хирургическим вмешательством, проводимым пациентам с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.

При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.

5. Мониторинг во время лечения

Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.

В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургия требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и для лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев мазка недоступны для мониторинга пациентов с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.

Эпидемиология

Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% от всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.

Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на наличие сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. Некоторые пациенты с EPTB имеют положительные результаты посева мокроты, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. В предыдущих исследованиях чувствительность посева мокроты варьировалась в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты с помощью распыленного гипертонического раствора может повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.

Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах CSF8. Посев стула на туберкулезные микобактерии не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты с большей вероятностью будут получены у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.

Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.

2. Биопсия

Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.

В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.

Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненной под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.

Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.

3. Исследование биологических жидкостей

Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральные, перитонеальные и перикардиальные жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.

Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать преобладание нейтрофилов19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.

Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.

Различные пороговые значения для активности ADA были предложены как индикаторы болезни.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность АДА ЦСЖ при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляет 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.

Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, поскольку он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.

Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) для EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.

5.Иммунологические тесты

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.

Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на ТКП.

Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.

В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Раньше чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.

Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, с отличной проницаемостью, наблюдаемой у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .

Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки ответа на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.

С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .

В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения следует использовать препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.

2. Парадоксальная реакция

Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.

Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдалась у 20-30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдается и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего лечения туберкулезом60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.

Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.

3. Кортикостероиды

Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.

При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозировки кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным уменьшением дозы в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.

Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.

При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.

4. Хирургия

С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.

Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.

Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, сохранение или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.

При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.

Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.

Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии является наиболее частым хирургическим вмешательством, проводимым пациентам с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.

При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.

5. Мониторинг во время лечения

Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.

В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургия требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и для лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев мазка недоступны для мониторинга пациентов с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.

Эпидемиология

Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% от всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.

Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на наличие сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. Некоторые пациенты с EPTB имеют положительные результаты посева мокроты, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. В предыдущих исследованиях чувствительность посева мокроты варьировалась в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты с помощью распыленного гипертонического раствора может повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.

Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах CSF8. Посев стула на туберкулезные микобактерии не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты с большей вероятностью будут получены у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.

Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.

2. Биопсия

Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.

В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.

Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненной под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.

Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.

3. Исследование биологических жидкостей

Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральные, перитонеальные и перикардиальные жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.

Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать преобладание нейтрофилов19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.

Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.

Различные пороговые значения для активности ADA были предложены как индикаторы болезни.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность АДА ЦСЖ при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляет 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.

Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, поскольку он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.

Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) для EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.

5.Иммунологические тесты

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.

Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на ТКП.

Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.

В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Раньше чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.

Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, с отличной проницаемостью, наблюдаемой у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .

Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки ответа на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.

С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .

В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения следует использовать препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.

2. Парадоксальная реакция

Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.

Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдалась у 20-30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдается и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего лечения туберкулезом60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.

Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.

3. Кортикостероиды

Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.

При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозировки кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным уменьшением дозы в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.

Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.

При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.

4. Хирургия

С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.

Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.

Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, сохранение или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.

При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.

Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.

Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии является наиболее частым хирургическим вмешательством, проводимым пациентам с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.

При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.

5. Мониторинг во время лечения

Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.

В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

Реферат

Внелегочный туберкулез (ВЛТБ) составляет около 20% всех случаев туберкулеза (ТБ) в Корее. Диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов.По возможности следует приложить все усилия для получения подходящих образцов как для микобактериологических, так и для гистопатологических исследований. Измерение биохимических маркеров в серозных жидкостях, пораженных туберкулезом (аденозиндезаминаза или гамма-интерферон), и методы молекулярной биологии, такие как полимеразная цепная реакция, могут быть полезными дополнениями в диагностике EPTB. Хотя заболевание обычно поддается лечению стандартными противотуберкулезными препаратами, идеальный режим и продолжительность лечения еще не установлены.Во время противотуберкулезной терапии часто возникает парадоксальная реакция. Его следует отличать от других причин клинического ухудшения. Хирургия требуется в основном для получения достоверных диагностических образцов и для лечения осложнений. Поскольку микроскопия мазка или посев мазка недоступны для мониторинга пациентов с EPTB, клинический мониторинг является обычным способом оценки реакции на лечение.

Ключевые слова: Туберкулез, Диагностика, Терапия, Хирургические процедуры, Оперативное вмешательство

Введение

Два типа клинических проявлений туберкулеза (ТБ) — это туберкулез легких (ЛТБ) и внелегочный туберкулез (ВЛТБ).Первое является наиболее распространенным. EPTB относится к туберкулезу с поражением органов, отличных от легких (например, плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовых путей, кожи, суставов и костей или мозговых оболочек). Пациент с легочной болезнью и EPTB классифицируется как случай PTB. Например, милиарный туберкулез классифицируется как ПТБ из-за поражения легких. С другой стороны, туберкулезный внутригрудной лимфаденит (средостенный и / или внутригрудный) или туберкулезный плевральный выпот без рентгенологических аномалий в легких представляют собой случай EPTB1.

Эпидемиология

Согласно данным уведомлений о ТБ, в 2013 году в Корее было зарегистрировано 36 089 случаев ТБ (71,4 случая на 100 000 человек). Из них 7 369 случаев были EPTB (14,6 случая на 100 000 человек), что составило 20,4% от всех случаев. случаи туберкулеза. Наиболее часто пораженными участками EPTB в Корее была плевра, за ней следуют лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта, кости и суставы, центральная нервная система (ЦНС) и мочеполовые органы. Сообщенная доля EPTB среди общего числа случаев ТБ с 2005 по 2007 год составляла около 14%, но увеличилась до более чем 20% с 2010 по 2013 год2.Причина увеличения остается неясной. Учитывая меньшее количество добровольных сообщений, диагностическую сложность EPTB и пропущенные случаи, вполне вероятно, что фактическая доля EPTB была намного выше, чем сообщалось. В литературе сообщалось о различных факторах, связанных с EPTB. Молодой возраст, женский пол, азиатское и африканское происхождение и инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), являются независимыми факторами риска EPTB3.

Диагноз

1. Окрашивание микобактерий и посев

Окончательный диагноз ТБ может быть поставлен только путем культивирования микроорганизмов Mycobacterium tuberculosis из образца, взятого у пациента.Однако диагностика EPTB остается сложной задачей, поскольку клинические образцы, полученные из относительно недоступных мест, могут быть малобациллярными, что снижает чувствительность диагностических тестов. Поскольку обычная микроскопия мазка мазка имеет низкую чувствительность в диапазоне от 0% до 40%, отрицательные результаты не могут исключить присутствие TB4. Сообщаемые урожаи микобактериальных культур варьируются от 30% до 80%, но обычно для получения результатов требуется 2-8 недель, что слишком медленно, чтобы помочь в принятии решения о лечении4.

Около 10% -50% пациентов с EPTB имеют сопутствующее поражение легких.Следовательно, все предполагаемые случаи EPTB должны быть оценены на наличие сопутствующего PTB, чтобы определить, является ли случай заразным, и помочь в диагностике. Некоторые пациенты с EPTB имеют положительные результаты посева мокроты, несмотря на нормальные результаты рентгенографии грудной клетки5. В предыдущих исследованиях чувствительность посева мокроты варьировалась в зависимости от места проведения EPTB: 28-50% для брюшного туберкулеза, 10-11% для туберкулезного перикардита, 24-29% для туберкулезного менингита и 5-14% для туберкулезного лимфаденита4 . Бронхоскопическая оценка или выделение мокроты с помощью распыленного гипертонического раствора может повысить диагностическую чувствительность6,7.В одном проспективном исследовании пациентов с подозрением на туберкулез плевры результат посева мокроты в индуцированных образцах приближался к 52% 7.

Если возможно, повторные тесты могут улучшить диагностические характеристики. У пациентов с туберкулезом мочевыводящих путей от трех до шести образцов утренней мочи с первым мочеиспусканием могут повысить вероятность положительного результата посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) примерно на 80-90% (только 30-40% единичных образцов являются положительный) 4. Повторные люмбальные пункции и исследование спинномозговой жидкости (ЦСЖ) также увеличивают диагностическую ценность.В предыдущем исследовании сообщалось, что результаты мазков AFB и положительные результаты посева достигли 87% и 83%, соответственно, в четырех серийных образцах CSF8. Посев стула на туберкулезные микобактерии не рекомендуется для диагностики желудочно-кишечного ТБ, поскольку положительные результаты с большей вероятностью будут получены у пациентов с активным заболеванием легких, глотающих инфицированную мокроту9.

Тесты на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) должны проводиться на первом изоляте M. tuberculosis от всех пациентов. Парадоксальная реакция во время противотуберкулезной терапии чаще возникает у пациентов с EPTB, чем у пациентов с PTB.Следовательно, ТЛЧ может иметь важное значение для лечения, чтобы отличить парадоксальную реакцию от неэффективности лечения из-за лекарственной устойчивости.

2. Биопсия

Обычные мазки на КУБ имеют низкую чувствительность, и требуется много времени, чтобы M. tuberculosis проявились во время посева. В результате диагноз EPTB в основном зависит от гистологических данных. Для гистопатологической диагностики наличие гранулем, казеоза и демонстрация КУБ обычно используются для определения положительного результата теста.Однако потеря иммунной функции хозяина может привести к гистопатологическим данным, демонстрирующим более сильный гнойный ответ и менее хорошо сформированные гранулемы10. Кроме того, гранулемы можно увидеть также при нетуберкулезных микобактериях, грибковых инфекциях, бруцеллезе или сифилисе, поэтому требуется осторожная интерпретация11.

В целом биопсия ткани дает положительные результаты посева чаще, чем аспирация жидкости. Точность диагностики может еще больше повыситься, если результаты анализов гистологии биопсии и полимеразной цепной реакции (ПЦР) объединить с результатами культурального анализа.В одном исследовании пациентов с туберкулезным плевритом диагностический успех 91% был достигнут при объединении результатов биопсии плевры и результатов посева12. Аналогичным образом, чувствительность (82,4% -100%) и специфичность (94% -100%) были увеличены, когда цитология тонкоигольной аспирации (FNA) и ПЦР были объединены в диагностике ТБ-лимфаденита13,14.

Выбор диагностических процедур зависит от органа, пораженного EPTB. Для установления диагноза применялись различные методы, которые включают пункционную биопсию, иссечение, эндоскопию, лапароскопию и биопсию под контролем УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или эндоскопического УЗИ.При выборе диагностического подхода следует учитывать относительную чувствительность различных процедур и потенциальные терапевтические преимущества. При поверхностном туберкулезном лимфадените FNA-биопсия пораженных лимфатических узлов является диагностическим методом первой линии. Эксцизионная биопсия имеет самую высокую чувствительность, тогда как FNA менее инвазивна и может быть полезной14. Таким образом, если результаты исследования FNA неубедительны, может потребоваться эксцизионная биопсия. Лапароскопия с прицельной биопсией брюшины в настоящее время является предпочтительным методом диагностики туберкулеза брюшины.Предыдущие исследования биопсии брюшины, выполненной под лапароскопическим контролем, минилапаротомией или исследовательской лапаротомией, показали диагностическую ценность ТБ перитонита на уровне 85–95 %15. Когда рассматривается костный туберкулез, рекомендуется использовать игольную биопсию под контролем КТ для получения ткани для оценки. Если эта оценка не является диагностической, следует провести хирургическую биопсию для окончательного диагноза и для оценки этиологии, отличной от туберкулеза.

Гистопатологическое исследование требует помещения образца в формалин, который уничтожает микобактерии и предотвращает дальнейшее подтверждение посева.Поэтому биопсийный материал для микобактериальной культуры следует сдавать свежим или в небольшом количестве стерильного физиологического раствора.

3. Исследование биологических жидкостей

Хотя биопсия ткани является наиболее эффективным методом диагностики EPTB, она инвазивна и иногда недоступна. Следовательно, более легкодоступные жидкости организма, такие как плевральные, перитонеальные и перикардиальные жидкости, часто могут предоставить ценные диагностические ключи для пациентов с EPTB.

Поскольку анализ биологических жидкостей может показать нетипичные особенности, отсутствие типичных результатов не может исключить EPTB.Туберкулезная плевральная жидкость неизменно представляет собой экссудат с преобладанием лимфоцитов примерно в 90% случаев. Однако полиморфноядерные клетки могут преобладать у пациентов с симптомами продолжительностью менее 2 недель, хотя при повторном плевроцентезе наблюдается сдвиг в сторону преобладания лимфоцитов16. Процент лимфоцитов в плевральной жидкости отрицательно коррелировал с вероятностью положительного посева выпота 17,18. Исследование спинномозговой жидкости обычно выявляет лейкоцитоз (10-1000 × 10 3 клеток / мл; в основном лимфоциты), повышенный уровень белка (0.5-3,0 г / л) и ЦСЖ: глюкоза плазмы <50%. Однако атипичные признаки спинномозговой жидкости хорошо описаны, особенно у пациентов с подавленным иммунитетом, и спинномозговая жидкость может быть бесклеточной или содержать преобладание нейтрофилов19. Оценка перикардиальной жидкости обычно выявляет кровянистый экссудативный выпот, который часто преимущественно нейтрофильный, а не лимфоцитарный4.

Измерение активности аденозиндезаминазы (ADA) — один из наиболее изученных и широко используемых биомаркеров в биологических жидкостях для диагностики EPTB.ADA — это фермент, участвующий в метаболизме пуринов, который обнаруживается во многих тканях, особенно в Т-лимфоцитах лимфоидной ткани. Активность этого фермента увеличивается у больных туберкулезом из-за стимуляции Т-клеточных лимфоцитов микобактериальными антигенами20. Было предложено использовать его в качестве полезного суррогатного маркера туберкулеза в жидкостях организма, таких как плевральная, перикардиальная и перитонеальная жидкость, хотя следует учитывать возможные ложноотрицательные и ложноположительные результаты21, 22, 23.

Различные пороговые значения для активности ADA были предложены как индикаторы болезни.По имеющимся данным, для диагностики туберкулезного плеврита чувствительность и специфичность составляют 92% и 89%, соответственно, при пороговом значении 40 МЕ / л20. Активность АДА ЦСЖ при туберкулезном менингите имеет широкий диапазон24,25. Пороговое значение ADA, равное 8 МЕ / л, показало чувствительность 59% и специфичность 96% при диагностике туберкулезного менингита25. Сообщается, что чувствительность и специфичность диагностики туберкулезного перитонита составляет 100% и 97% соответственно, при использовании пороговых значений от 36 до 40 МЕ / л с оптимальной точкой отсечения 39 МЕ / л26.Liao et al.23 предположили, что снижение порогового значения до 27 МЕ / л может повысить чувствительность и специфичность до 100% и 93,3% соответственно у пациентов с циррозом печени, у которых ложноотрицательные результаты вызывают беспокойство. При диагностике перикардита ТБ чувствительность составила 88%, а специфичность — 83% при пороговом значении ADA 40 МЕ / л27.

Интерферон-гамма (IFN-γ) является основным цитокином, активирующим макрофаги во время инфекции M. tuberculosis . Во многих исследованиях изучалась полезность измерений IFN-γ в плевральной или перикардиальной жидкости для ранней диагностики ТБ.Метаанализ 22 исследований, в которых участвовали 782 пациента с туберкулезом и 1319 пациентов с нетуберкулезным плевральным выпотом, показал, что средняя чувствительность и специфичность анализа IFN-γ составила 89% и 97% соответственно28. Исследование 30 последовательных пациентов с различными причинами перикардиального выпота продемонстрировало чувствительность и специфичность 100% при использовании порогового уровня> 200 пг / л IFN-γ для диагностики туберкулезного перикардита29. Однако INF-γ обычно не используется в клинической практике по сравнению с ADA, потому что он дорог в приобретении и сложен в использовании, а также из-за отсутствия доказательств того, что INF-γ более полезен, чем ADA.

4. Тест амплификации нуклеиновой кислоты

Основным преимуществом теста амплификации нуклеиновой кислоты (NAAT), такого как ПЦР, является быстрая диагностика. Наибольшую перспективу представляет ранняя диагностика таких опасных для жизни заболеваний, как туберкулезный менингит. Поскольку EPTB является малобациллярным заболеванием, чувствительность может быть улучшена с помощью ПЦР, поскольку он может обнаруживать всего 10 микобактерий30. Систематический обзор показал, что NAAT имеет относительно высокую специфичность в EPTB, в то время как чувствительность обычно ниже и сильно варьируется среди типов образцов и методов тестирования31,32,33.Таким образом, положительный результат NAAT можно рассматривать как предполагаемый случай, в то время как отрицательный результат NAAT не может исключать диагноз31.

Анализ Xpert MTB / RIF, новый автоматический анализатор NAAT на основе картриджа, считается полезным для быстрой молекулярной диагностики EPTB34,35. Недавний метаанализ показал, что Xpert MTB / RIF имеет общую чувствительность 83,1% и совокупную специфичность 98,7% для диагностики EPTB35. Чувствительность Xpert существенно различалась между типами образцов. В то время как Xpert был высокочувствительным для выявления туберкулеза в образцах лимфатических узлов и умеренно чувствительным для выявления туберкулезного менингита (80.5% и 83,1% соответственно), была показана меньшая чувствительность (46,4%) при исследовании плевральной жидкости35. Основываясь на этом систематическом обзоре, Всемирная организация здравоохранения теперь рекомендует Xpert вместо обычных тестов для диагностики туберкулеза лимфатических узлов и других тканей, а также в качестве предпочтительного начального теста для диагностики туберкулезного менингита36. Последствия туберкулезного менингита могут быть опасными для жизни. Таким образом, своевременная диагностика и начало соответствующей терапии имеют решающее значение. Учитывая необходимость быстрой диагностики, Xpert рекомендуется в качестве первоначального диагностического теста для образцов спинномозговой жидкости от пациентов с подозрением на туберкулезный менингит, а не традиционной микроскопии и посева.Кроме того, Xpert условно рекомендуется в качестве теста, заменяющего обычную практику на специфических не респираторных образцах (лимфатических узлах и других тканях) для EPTB. Хотя Xpert имеет низкую чувствительность в плевральной жидкости, положительный результат Xpert в плевральной жидкости можно рассматривать как туберкулез. Однако за отрицательным результатом должны последовать другие тесты, так как это не может исключить болезнь. Данные о применимости Xpert MTB / RIF для лечения асцитической жидкости, перикардиальной жидкости, мочи, крови или стула ограничены.

5.Иммунологические тесты

Туберкулиновая кожная проба (TST) и анализ высвобождения IFN-γ (IGRA) могут быть вспомогательным методом диагностики EPTB, но имеют ограниченную диагностическую ценность.

Интерпретация реактивности ТКП может быть затруднена перекрестной реактивностью с предыдущей вакцинацией против бациллы Кальметта-Герена или латентной инфекцией ТБ в странах, где распространен ТБ. Такие факторы, как ВИЧ-инфекция, плохой пищевой статус, недавние вирусные или бактериальные инфекции или вакцинация живым вирусом, могут снизить ответ на ТКП.

Как и TST, IGRA не может отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза легких или EPTB, а отрицательные результаты не могут полностью исключить заболевание. Недавний мета-анализ, оценивающий точность коммерчески доступных IGRA крови, показал, что совокупная чувствительность и специфичность для диагностики EPTB составляли 72% и 82% соответственно для пробирных тестов QuantiFERON-TB Gold или QuantiFERON-TB Gold и 90 % и 68% соответственно для T-SPOT.TB37. Диагностическая эффективность IGRA на образцах крови зависит от места заражения.В проспективном исследовании T-SPOT.TB был более чувствительным у пациентов с хроническими формами EPTB, такими как туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза (89% и 100%), чем у пациентов с острыми формами EPTB, такими как туберкулезный менингит. (74%) 38. В другом ретроспективном исследовании чувствительность и специфичность QuantiFERON-TB Gold in-tube у пациентов с туберкулезным лимфаденитом составила 81,8% и 80,0%, но 38,5% и 50,0% у пациентов с туберкулезным плевритом39. У пациентов с подозрением на туберкулез лимфатических узлов или костно-суставного туберкулеза отрицательный результат анализа крови IGRA может быть полезен для исключения EPTB.Однако диагностическая ценность IGRA крови более ограничена при туберкулезном менингите или туберкулезном плеврите, учитывая относительно низкую чувствительность тестов.

В нескольких исследованиях изучалась диагностическая ценность IGRA для биологических жидкостей из инфицированного места для диагностики EPTB. В проспективном исследовании с участием 74 пациентов с серозным туберкулезом чувствительность и специфичность T-SPOT.TB при серозном выпоте (91,9% и 87,1%) были значительно выше, чем при исследовании периферической крови (73,0% и 73,1%).1%) 40. Раньше чувствительность IGRA с использованием плевральной жидкости в качестве исследуемых образцов была непостоянной и варьировалась от 86,4% до 100% для TSPOT. TB и 44,4% -96,4% для QuantiFERON-TB Gold40. В метаанализе 7 публикаций чувствительность и специфичность IGRA плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита составила 75% и 82% соответственно41. На основании имеющихся данных IGRA не рекомендуются для диагностики туберкулезного плеврита. CSF IGRA демонстрируют сравнительно высокую специфичность (70–90%), что позволяет использовать их в качестве основного теста, но имеют низкую чувствительность (50–70%) для диагностики туберкулезного менингита42,43.Поскольку неопределенные результаты являются обычным явлением, если не исследуются объемы спинномозговой жидкости 5–10 мл, преимущество IGRA по сравнению с NAAT неясно44. Ограниченные исследования предполагают диагностический потенциал IGRA при туберкулезном перитоните и перикардите45,46,47. В целом диагностическую ценность IGRA для каждого очага инфекции трудно обобщить из-за отсутствия данных.

Лечение

1. Противотуберкулезные препараты

Противотуберкулезное лечение — это основа управления EPTB. Однако схема лечения является одним из спорных аспектов ведения EPTB.Большинство текущих руководств рекомендуют один и тот же режим как для EPTB, так и для PTB, но данные для рекомендаций для большинства других форм EPTB не основаны на исследованиях, столь же надежных, как для PTB.

Кроме того, способность гематоэнцефалического барьера ограничивать внутримозговые концентрации противотуберкулезных препаратов является важным фактором при лечении туберкулезного менингита. В то время как изониазид, пиразинамид, протионамид и циклосерин хорошо проникают в спинномозговую жидкость, этамбутол и пара-аминосалициловая кислота проникают плохо или вообще не проникают.Рифампицин, стрептомицин и канамицин хорошо проникают в спинномозговую жидкость только при воспалении менингеальной оболочки. Фторхинолоны обладают различной проницаемостью в спинномозговой жидкости, с отличной проницаемостью, наблюдаемой у препаратов более позднего поколения, таких как левофлоксацин и моксифлоксацин 48. В недавнем клиническом исследовании фазы 2 лечение, включающее внутривенное введение высоких доз рифампицина с добавлением моксифлоксацина, привело к трехкратному увеличению площади плазмы и спинномозговой жидкости под кривой зависимости концентрации от времени и было связано с улучшением выживаемости у пациентов с туберкулезным менингитом49. .

Оптимальная продолжительность терапии спорна. Хотя 6 месяцев стандартной противотуберкулезной терапии обычно считаются достаточными для большинства форм EPTB, более длительное лечение рекомендуется для туберкулезного менингита и туберкулеза костей и суставов. В случае туберкулеза костей и суставов некоторые руководящие принципы рекомендуют 6-месячные схемы лечения, поскольку они часто обеспечивают микробиологическое и клиническое излечение4. Однако многие эксперты по-прежнему предпочитают продолжительность более 12 месяцев или до появления радиологических или патологических свидетельств регресса заболевания из-за трудностей как оценки ответа на лечение, так и определения излечения.В этом отношении корейские руководящие принципы также рекомендуют 9–12 месяцев лечения туберкулеза костей или суставов. При туберкулезном менингите продлили лечение до 12 месяцев, учитывая серьезный риск инвалидности и смертности, а также отсутствие рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные продолжительности лечения. Корейские руководящие принципы рекомендуют схему, состоящую из 2 месяцев изониазида, рифампина, пиразинамида и этамбутола с последующими 7-10 месяцами изоназида и рифампина50.

С одной стороны, 6-месячные режимы рекомендованы как для лимфатического, так и для кишечного ТБ, поскольку предыдущие рамдомизированные контролируемые исследования этих форм EPTB не показали существенной разницы в результатах лечения между 6-месячным и 9-месячным режимами51,52 .

В медицинской литературе имеется скудная информация о лекарственно-устойчивом EPTB. Недавнее исследование EPTB в Корее показало, что общий уровень устойчивости по крайней мере к одному противотуберкулезному препарату составил 8,9%, а коэффициент множественной лекарственной устойчивости — 1,8%, что было аналогично или немного ниже, чем у всех пациентов с ТБ53. EPTB, устойчивый к лекарствам, лечится с той же стратегией и продолжительностью, что и лекарственно-устойчивый PTB. Если у пациента есть симптомы, указывающие на поражение ЦНС, и он инфицирован лекарственно-устойчивым туберкулезом, в схеме лечения следует использовать препараты, которые имеют адекватное проникновение в ЦНС48.

2. Парадоксальная реакция

Парадоксальная реакция обычно определяется как клиническое или радиологическое ухудшение ранее существовавших очагов туберкулеза или развитие новых очагов у пациента, состояние которого первоначально улучшилось после противотуберкулезной терапии. Парадоксальная реакция чаще возникает в EPTB, чем в PTB. Он редко встречается у <3% ВИЧ-отрицательных пациентов с PTB, тогда как примерно у 16-50% пациентов с EPTB54,55. Диагноз ставится по исключению. Необходимо провести исследования, чтобы исключить другие причины клинического ухудшения, такие как вторичные инфекции, неэффективность лечения, множественная лекарственная устойчивость, плохое соблюдение или токсичность лекарства.ТЛЧ важно для различения парадоксальной реакции и неудачи лечения из-за лекарственной устойчивости. Пациентам с парадоксальной реакцией можно назначать режим противотуберкулезной терапии без каких-либо изменений56.

Наиболее частыми участками, участвующими в парадоксальных реакциях, являются лимфатические узлы, плевра и ЦНС54. В ретроспективном исследовании 459 пациентов с изолированным туберкулезным плевритом парадоксальная реакция развивалась у 16% пациентов примерно через 2 месяца после начала противотуберкулезного лечения, в основном проявляясь обострением ранее существовавшего плеврального выпота57.Сообщалось о ряде различных парадоксальных реакций у пациентов с туберкулезным менингитом, включая расширение существующих церебральных туберкулем и появление новых туберкулем, гидроцефалию, васкулитные инфаркты, а также оптохиазматический и спинальный арахноидит. Хотя кортикостероиды обычно используются у всех пациентов с туберкулезным менингитом, существуют противоречивые сообщения о роли кортикостероидов в предотвращении развития парадоксального ухудшения состояния58. Сообщаемые результаты в целом не различались между пациентами с парадоксальной реакцией и без нее58.Однако для некоторых тяжелых форм парадоксальной реакции, таких как оптохиазматический и спинальный арахноидит, проявляющийся в виде потери зрения и параплегии, могут потребоваться более агрессивные формы лечения, такие как иммуномодулирующие препараты и хирургическое вмешательство. При туберкулезном лимфадените парадоксальная реакция наблюдалась у 20-30% пациентов, обычно в течение 3 месяцев после терапии59. Более того, ухудшение поражения лимфатических узлов наблюдается и после завершения противотуберкулезной терапии, что является парадоксальным ответом после терапии, а также во время терапии.Согласно недавнему проспективному исследованию, повторная биопсия, выполненная у 23 из 36 пациентов с лимфаденопатией после лечения, выявила гранулемы у 52,2%, положительное окрашивание на КУБ — у 17,4% и положительное на ТБ-ПЦР — у 47,8%, но все образцы были стерильными ( отсутствие микробиологического рецидива), и у большинства пациентов с лимфаденопатией состояние улучшилось спонтанно без дальнейшего лечения туберкулезом60. Сложно отличить посттерапевтический парадоксальный ответ от постхимиотерапевтического рецидива. Необходима комплексная оценка, учитывающая клинические данные, предыдущий анамнез лечения ТБ и результаты ТЛЧ.

Лечение парадоксальной реакции остается спорным. Польза кортикостероидов до конца не изучена. Тем не менее, у отдельных пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются тяжелые системные симптомы, применение кортикостероидов может быть полезным. Иногда может оказаться полезным дополнительное лечение, такое как аспирация лимфатических узлов, хирургическое вмешательство или дренирование плевральной жидкости, несмотря на отсутствие данных.

3. Кортикостероиды

Несмотря на доступность эффективного антимикобактериального лечения, у пациентов с EPTB часто бывают неблагоприятные исходы, такие как смерть и неврологическая инвалидность, а также фиброзные последствия, такие как фиброз / локализация плевры и констриктивный перикардит, а также стриктуры полых внутренних органов, такие как как кишечник, так и мочеточник.Кортикостероиды часто используются в качестве вспомогательного средства при лечении EPTB для предотвращения этих осложнений. Однако существует неопределенность относительно роли дополнительных кортикостероидов при EPTB. В настоящее время имеющиеся данные указывают на значительную клиническую пользу только у пациентов с туберкулезным менингитом или туберкулезным перикардитом.

При туберкулезном менингите недавние рандомизированные контролируемые испытания и метаанализ показали, что кортикостероиды значительно снижают смертность и улучшают выживаемость без инвалидности.Таким образом, дополнительные кортикостероиды (дексаметазон или преднизолон) рекомендуются всем пациентам, независимо от тяжести заболевания61,62. Рекомендуемые режимы дозировки кортикостероидов — дексаметаксон 12 мг / день или 0,4 мг / кг / день в течение первых 3 недель для взрослых с постепенным постепенным уменьшением дозы в течение следующих 3-5 недель с мониторингом улучшения19,50.

Эффективность лечения кортикостероидами при туберкулезном перикардите остается спорной. Предыдущие рандомизированные контролируемые исследования показали, что кортикостероиды увеличивают скорость клинического улучшения и уменьшают необходимость повторного перикардиоцентеза.Кроме того, наблюдается тенденция к более низкой смертности и прогрессированию констриктивного перикардита у пациентов, получающих стероиды, но испытания и метаанализ не достигли статистической значимости63,64. Хотя опубликованные испытания неубедительны, похоже, что кортикостероиды потенциально оказывают большое положительное влияние на смертность и заболеваемость, связанные с перикардитом. Поэтому большинство руководств рекомендуют кортикостероиды в качестве дополнительной терапии перикардита ТБ в течение первых недель противотуберкулезной терапии.Рекомендуемая доза стероидов (преднизона) для взрослых составляет 1 мг / кг / день (60 мг / день) в течение 4 недель, с постепенным снижением в течение следующих 8 недель (30 мг / день в течение 4 недель, 15 мг / день в течение 2 недель и окончательно 5 мг / сут в течение 2 недель) 50,56.

При туберкулезе плевры кортикостероиды ускоряют разрешение плеврального выпота, а также клинические симптомы, но не оказывают положительного влияния на развитие утолщения плевры или остаточную функцию легких65. Недостаточно данных, чтобы рекомендовать дополнительную терапию кортикостероидами при лечении перитонеального или мочеполового туберкулеза.При этих формах туберкулеза применение кортикостероидов не снижает значительного уменьшения фиброзных осложнений, таких как кишечная непроходимость или стеноз мочеточника56.

4. Хирургия

С появлением эффективных химиотерапевтических средств потребность в хирургическом лечении больных туберкулезом в значительной степени изменилась. Тем не менее, у пациентов с EPTB часто требуется хирургическое вмешательство, в основном для получения достоверных диагностических образцов (биопсии) и в качестве терапевтического варианта при определенных обстоятельствах для лечения осложнений или последствий, возникающих в результате заболевания.

Лечебное иссечение лимфатических узлов не показано, за исключением необычных обстоятельств. Для пациентов, которые испытывают дискомфорт из-за напряженных, больших лимфатических узлов, которые колеблются и, кажется, вот-вот начнут самопроизвольно дренироваться, аспирация или разрез и дренирование оказываются полезными, хотя этот подход не исследовался систематически14.

Хотя в большинстве случаев туберкулез позвоночника с функциональными нарушениями или без них часто поддается химиотерапии, хирургическое вмешательство оказывается полезным и может быть показано в некоторых случаях.Такие ситуации включают тяжелый кифоз, сохранение или рецидив неврологического дефицита, нестабильность позвоночника или клиническое ухудшение во время лечения противотуберкулезом56.

При туберкулезном плеврите рутинный полный дренаж плевральной жидкости во время постановки диагноза не требуется, поскольку он не уменьшает остаточного утолщения плевры66. Однако, если у пациента наблюдается одышка из-за большого плеврального выпота, следует провести терапевтический торакоцентез. Назначение фибринолитиков может снизить степень остаточного утолщения плевры у пациентов с локализованными туберкулезными плевральными выпотами67.

Перикардиэктомия рекомендуется при стойком констриктивном перикардите, несмотря на противотуберкулезную терапию туберкулезного перикардита. Однако сроки спорны, а данные ограничены68.

Установка вентрикуло-перитонеального шунта для лечения гидроцефалии является наиболее частым хирургическим вмешательством, проводимым пациентам с туберкулезным менингитом. Также следует рассмотреть возможность срочной хирургической декомпрессии у пациентов с туберкулемами, вызывающими обструктивную гидроцефалию или сдавление ствола мозга, и экстрадуральными поражениями, вызывающими парапарез19.

При туберкулезе мочевыводящих путей хирургическое вмешательство требуется чаще, чем при туберкулезе других органов. Хотя химиотерапия является основой лечения, абляционная хирургия в качестве лечения первой линии может быть неизбежна при сепсисе или абсцессах. Нефрэктомия обычно не требуется этим пациентам без осложнений, но показана при нефункционирующей почке или обширном заболевании, затрагивающем всю почку, вместе с гипертензией и обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода. Часто требуется реконструктивная хирургия, в основном восстановление стриктур мочеточника и увеличение мочевого пузыря при небольшом фиброзном пузыре.Раннее стентирование мочеточника или чрескожная нефростомия у пациентов с туберкулезными стриктурами мочеточника может увеличить возможность для более поздней реконструктивной хирургии и снизить вероятность потери почек69.

5. Мониторинг во время лечения

Для пациентов с EPTB бактериологическая оценка ответа на лечение часто ограничивается трудностью получения образцов для последующего наблюдения. Ответ часто следует оценивать на основании клинических и рентгенологических данных. Частота и виды оценок будут зависеть от пораженных участков, тяжести заболевания и легкости получения образцов.В отличие от лечения PTB, лечение EPTB трудно определить. Более того, нет установленных критериев окончания лечения.

В случае исследований туберкулезного лимфаденита для оценки результатов лечения обычно использовались остаточные лимфатические узлы в конце лечения. Однако не всегда остаточные узлы означают неблагоприятный исход. Размер узлов во время наблюдения может уменьшиться еще больше после завершения лечения. Более того, у 11% -13% пациентов могут остаться остаточные узлы в долгосрочной перспективе51,70.При туберкулезе костей и суставов для оценки эффективности лечения использовались радиологические маркеры. Однако обычные рентгеновские снимки могут никогда не вернуться к исходному уровню, а недавние исследования спинномозговой туберкулеза показали, что у 50% пациентов магнитно-резонансная томография обнаруживала туберкулезную активность даже в конце 12 месяцев лечения71, 72. При кишечном ТБ состояние большинства пациентов улучшается в течение 2 месяцев после начала терапии. Youn et al.73 сообщили, что значительное улучшение при колоноскопии было отмечено у 93% пациентов с кишечным ТБ через 3 месяца терапии.Основываясь на этих результатах, корейские руководящие принципы рекомендуют контрольную колоноскопию через 2–3 месяца противотуберкулезной терапии74. Однако у пациентов с осложненными состояниями можно рассмотреть возможность продления терапии из-за трудностей с определением излечения.

Внелегочный туберкулез: обзор — Американский семейный врач

1. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Тенденции развития туберкулеза — США, 1998–2003 гг. [Опубликованная поправка представлена ​​в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53: 246]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2004; 53: 209–14 ….

2. Краситель С, Шееле С, Долин П, Патания V, Raviglione MC. Заявление о консенсусе. Глобальное бремя туберкулеза: оценочная заболеваемость, распространенность и смертность по странам. Проект ВОЗ по глобальному надзору и мониторингу. JAMA . 1999; 282: 677–86.

3. Rieder HL, Снайдер ДЕ Младший, Каутен GM. Внелегочный туберкулез в США. Am Rev Respir Dis . 1990; 141: 347–51.

4. Chaisson RE, Schecter GF, Тойер С.П., Резерфорд GW, Эхенберг Д.Ф., Hopewell PC. Туберкулез у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Клинические особенности, реакция на терапию и выживаемость. Am Rev Respir Dis . 1987; 136: 570–4.

5. Shafer RW, Ким Д.С., Вайс JP, Quale JM. Внелегочный туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Медицина (Балтимор) . 1991; 70: 384–97.

6. Джонс BE, Молодой СМ, Антонишкис Д, Дэвидсон П.Т., Крамер Ф, Барнс П.Ф. Связь проявлений туберкулеза с количеством клеток CD4 у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека. Am Rev Respir Dis . 1993; 148: 1292–7.

7. Хорсбург CR Jr, Фельдман С, Ридзон Р, для Общества инфекционных болезней Америки.. Практическое руководство по лечению турберкулеза. Клин Инфекция Дис . 2000; 31: 633–9.

8. Американское торакальное общество, CDC, Американское общество инфекционных заболеваний. . Лечение туберкулеза [опубликованная поправка представлена ​​в MMWR Recomm Rep 2005; 53: 1203]. MMWR Recomm Rep . 2003; 52 (RR-11): 1–77.

9. Прасад К, Волминк Дж., Menon GR. Стероиды для лечения туберкулезного менингита. Кокрановская база данных Syst Rev .2000; (3): CD002244.

10. Майози Б.М., Нцехе М, Волминк Я., Commerford PJ. Вмешательства по лечению туберкулезного перикардита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2002; (4): CD000526.

11. Дули Д.П., Карпентер JL, Радемахер С. Дополнительная кортикостероидная терапия при туберкулезе: критический пересмотр литературы. Клин Инфекция Дис . 1997; 25: 872–87.

12. Blumberg HM, Леонард МК младший, Jasmer RM.Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции. JAMA . 2005; 293: 2776–84.

13. Мерт А, Табак Ф, Озарас Р, Тахан V, Озтюрк Р, Актуглу Ю. Туберкулезная лимфаденопатия у взрослых: обзор 35 случаев. Акта Чир Бельг . 2002. 102: 118–21.

14. Эбдруп Л, Сторгаард М, Дженсен-Фангель С, Обель Н. Десять лет внелегочного туберкулеза в клинике датского университета. Scand J Infect Dis . 2003. 35: 244–6.

15. Джа БК, Дасс А, Нагаркар Н.М., Гупта Р., Сингхал С. Туберкулезная лимфаденопатия шейки матки: изменение клинической картины и концепций ведения. Постградская медицина J . 2001; 77: 185–7.

16. Американское торакальное общество, CDC, Диагностические стандарты и классификация туберкулеза у взрослых и детей. Am J Respir Crit Care Med . 2000. 161 (4 ч. 1): 1376–95.

17. Артенштейн А.В., Ким Дж. Х., Уильямс WJ, Chung RC. Изолированный периферический туберкулезный лимфаденит у взрослых: актуальные клинико-диагностические вопросы. Клин Инфекция Дис . 1995; 20: 876–82.

18. Шрайнер К.А., Матисен Г.Е., Goetz MB. Сравнение микобактериального лимфаденита среди лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и серонегативной контрольной группы. Клин Инфекция Дис . 1992; 15: 601–5.

19. Зайберт А.Ф., Хейнс-младший, Миддлтон Р, Басс JB Jr. Туберкулезный плевральный выпот. Двадцать лет опыта. Сундук . 1991; 99: 883–6.

20. Вальдес Л., Альварес Д, Сан-Хосе E, Пенела П., Валле Дж. М., Гарсия-Пасос JM, и другие. Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med . 1998; 158: 2017–21.

21. Йылмаз МУ, Кумчуоглу З, Утканер Г, Ялниз О, Эркмен Г.Результаты компьютерной томографии туберкулезного плеврита. Int J Tuberc Lung Dis . 1998; 2: 164–7.

22. Катария Ю.П., Хуршид И. Аденозиндезаминаза в диагностике туберкулезного плеврального выпота. Сундук . 2001; 120: 334–6.

23. Легкий RW. Установление диагноза туберкулезный плеврит. Arch Intern Med . 1998; 158: 1967–8.

24. Нагеш Б.С., Сегал С, Джиндал СК, Arora SK.Оценка полимеразной цепной реакции для обнаружения Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости. Сундук . 2001; 119: 1737–41.

25. Гросскопф I, Бен Дэвид А, Charach G, Хохман I, Питлик С. Туберкулез костей и суставов — обзор за 10 лет. ISR J Med Sci . 1994. 30: 278–83.

26. Вт HG, Lifeso RM. Туберкулез костей и суставов. J Bone Joint Surg Am . 1996; 78: 288–98.

27. Lifeso RM, Уивер П., Сложнее EH. Туберкулезный спондилит у взрослых. J Bone Joint Surg Am . 1985; 67: 1405–13.

28. Пятилетняя оценка контролируемых испытаний краткосрочных схем химиотерапии продолжительностью 6, 9 или 18 месяцев для лечения туберкулеза позвоночника у пациентов, амбулаторных с самого начала или перенесших радикальное хирургическое вмешательство. Четырнадцатый отчет Рабочей группы Совета медицинских исследований по туберкулезу позвоночника. Инт Ортоп .1999; 23: 73–81.

29. Rich AR, McCordock HA. Патогенез туберкулезного менингита. Bull Johns Hopkins Hosp 1933; 52: 5–37. (Цитируется Дональдом П.Р., Шуманом Дж. Ф. Туберкулезный менингит. N Engl J Med 2004; 351: 1719–20. Доступно в Интернете 1 апреля 2005 г. по адресу: http://content.nejm.org/cgi/content/full/351 / 17/1719.)

30. Молави А, LeFrock JL. Туберкулезный менингит. Мед Клин Норт Ам . 1985; 69: 315–31.

31. Kennedy DH, Fallon RJ.Туберкулезный менингит. JAMA . 1979; 241: 264–8.

32. Пай М, Флорес LL, Боль, Хаббард А, Райли Л.В., Колфорд Дж. М. мл. Диагностическая точность тестов амплификации нуклеиновых кислот при туберкулезном менингите: систематический обзор и метаанализ. Ланцет Infect Dis . 2003; 3: 633–43.

33. Ribera E, Мартинес-Васкес Дж. М., Ocana I, Сегура РМ, Паскуаль К. Активность аденозиндезаминазы в спинномозговой жидкости для диагностики и наблюдения за туберкулезным менингитом у взрослых. J Заразить Dis . 1987; 155: 603–7.

34. Thwaites GE, Нгуен ДБ, Нгуен HD, Hoang TQ, Сделай ТТ, Нгуен ТК, и другие. Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med . 2004; 351: 1741–51.

35. Marshall JB. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1993; 88: 989–99.

36.Талвани Р., Horvath JA. Туберкулезный перитонит у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе: отчет и обзор. Клин Инфекция Дис . 2000; 31: 70–5.

37. Christensen WI. Туберкулез мочеполовой системы: обзор 102 случаев. Медицина (Балтимор) . 1974; 53: 377–90.

38. Саймон HB, Вайнштейн AJ, Пастернак М.С., Шварц MN, Kunz LJ. Туберкулез мочеполовой системы.Клинические особенности в больнице общего профиля. Am J Med . 1977; 63: 410–20.

39. Мант П.В. Милиарный туберкулез в эпоху химиотерапии: клинический обзор у 69 взрослых американцев. Медицина (Балтимор) . 1972: 51: 139–55.

40. Ким Дж. Х., Лэнгстон А.А., Gallis HA. Милиарный туберкулез: эпидемиология, клинические проявления, диагностика и исходы. Ред. Заразить Dis . 1990; 12: 583–90.

41.Траутнер Б.В., Darouiche RO. Туберкулезный перикардит: оптимальная диагностика и лечение. Клин Инфекция Дис . 2001; 33: 954–61.

42. Кин Дж., Гершон С, Мудрый РП, Мирабил-Левенс Е, Kasznica J, Швитерман WD, и другие. Туберкулез, связанный с инфликсимабом, альфа-нейтрализующим агентом фактора некроза опухоли. N Engl J Med . 2001; 345: 1098–104.

43. Мохан А.К., Кот ТР, Блок JA, Манадан А.М., Сигель Дж. Н., Браун ММ.Туберкулез после применения этанерцепта, ингибитора фактора некроза опухоли. Клин Инфекция Дис . 2004; 39: 295–9.

Что нужно знать пульмонологам о внелегочном туберкулезе

По данным Всемирной организации здравоохранения, туберкулез был наиболее частой причиной смерти от инфекционного агента в 2019 году [1]. Заболеваемость туберкулезом во всем мире составляет 10 миллионов человек в год, причем 90% случаев приходится на 30 стран с высоким бременем заболевания.Кроме того, около 25% (2,7 миллиарда человек) населения мира страдают латентной туберкулезной инфекцией и, следовательно, подвержены риску развития туберкулеза. Доля внелегочного туберкулеза (ВЛТ) сильно варьируется от страны к стране. С 2002 по 2011 год в Европейском Союзе на ЭПТ без поражения легких приходилось 19% всех новых случаев туберкулеза, варьируя от 6% до 44%; тогда как EPT с поражением легких составлял 6%. Таким образом, доля новых зарегистрированных случаев туберкулеза только с поражением легких составила 75% [2].Относительная частота EPT увеличивается: доля новых внелегочных случаев в Европейском Союзе увеличилась с 16,4% всех случаев туберкулеза в 2002 г. до 22,4% в 2011 г. [2]. Вероятно, это связано с ростом факторов риска, особенно с ВИЧ-инфекцией [3], и применением терапии противоопухолевым фактором некроза α [4, 5].

EPT потенциально может повлиять на все органы. Туберкулез, вызывающий перикардит или поражающий центральную нервную систему, а также милиарный туберкулез могут представлять собой потенциально опасные для жизни состояния.Периферические лимфатические узлы и туберкулез желудочно-кишечного тракта являются частыми локализациями ЭПТ, тогда как костно-суставной и урогенитальный туберкулез могут иметь тяжелые функциональные последствия.

Диагностика ЭПТ, особенно при отсутствии туберкулеза легких, часто является сложной задачей. В 19% случаев ЭПТ не ассоциируется с туберкулезом легких [2, 6]. В странах с низким уровнем заболеваемости туберкулезом врачи могут не знать о EPT. Неинвазивные диагностические тесты часто имеют более низкую чувствительность в нелегочных образцах, поэтому могут потребоваться инвазивные диагностические процедуры [7].

В этом обзоре мы представляем клинические характеристики, диагностические инструменты и значение лечения различных проявлений EPT. Мы сосредотачиваемся на презентациях EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому в этой статье мы не останавливаемся на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения.

Информация в статье основана на поиске в PubMed с использованием ключевых слов «внелегочный туберкулез», а затем ключевых слов каждой локализации ( e.грамм. № «Туберкулезный перикардит»). Мы также провели поиск последних рекомендаций профессиональных организаций (, например, Американское торакальное общество, Европейское респираторное общество).

Диагностика EPT

При подозрении на EPT всегда следует искать туберкулез легких. При поражении легких исследование мокроты на предмет Mycobacterium tuberculosis представляет собой простой неинвазивный тест с хорошей диагностической эффективностью при прямом микроскопическом исследовании, молекулярном тестировании и посеве культур.Кроме того, поражение легких может сделать пациента заразным и иметь последствия для изоляции пациента, защитных мер и отслеживания контактов.

Микробиологический посев является золотым стандартом для выделения M. tuberculosis из образца тела, позволяя также проводить тестирование на лекарственную чувствительность. Для выращивания микроорганизмов в культуре требуется от двух (на жидких питательных средах) до 4 недель (на твердых питательных средах на основе яиц или агара), но окончательные отрицательные отчеты выдаются только через 8 недель, чтобы обеспечить достаточно долгое время. период наблюдения [8].Обнаружение кислотоустойчивых бацилл (КУБ) при прямом микроскопическом исследовании (мазок КУБ) в образце тела является быстрым и недорогим, но имеет переменную чувствительность, требует обученного персонала и не может отличить комплекс M. tuberculosis от нетуберкулезных микобактерий. Молекулярное тестирование может быстро обнаружить комплекса ДНК M. tuberculosis с помощью ПЦР, в зависимости от теста, менее чем за 2 часа. Некоторые тесты на основе ПЦР также могут обнаруживать мутации, связанные с лекарственной устойчивостью (амплифицированный M. tuberculosis Direct [9] и GeneXpert MTB / RIF [10]).Чувствительность и специфичность тестов различаются, и тесты на основе ПЦР не заменяют «золотой стандарт» культур. Тесты на антиген в моче на туберкулез используются в странах с высокой заболеваемостью ВИЧ и туберкулезом для диагностики милиарного туберкулеза у пациентов с ВИЧ.

Туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона используются для диагностики латентной туберкулезной инфекции. Хотя они могут быть полезны, их не следует использовать при диагностике активного туберкулеза, поскольку отрицательный результат не исключает с уверенностью туберкулеза [7].

В зависимости от локализации туберкулеза в организме, другие тесты, такие как визуализация или цитология и химия биологических жидкостей, могут подтвердить диагноз туберкулеза, но результаты этих исследований не являются патогномоничными. Например, при лимфоцитарных плевральных, перикардиальных, перитонеальных и суставных выпотах уровень аденозиндезаминазы (ADA)> 40 г · л -1 имеет высокую положительную прогностическую ценность для диагностики туберкулеза у пациента с высоким показателем до теста. вероятность туберкулеза, тогда как уровень ADA <40 г · л -1 исключает туберкулез с высокой достоверностью у пациента с низкой вероятностью до тестирования [7].В спинномозговой жидкости (CSF) уровень ADA> 10 U · L -1 можно интерпретировать аналогичным образом [7].

Уровни свободного интерферона-γ в перитонеальной жидкости имеют чувствительность 93% и специфичность 99%; в плевральной жидкости их чувствительность составляет 89%, а специфичность — 97% [7].

Увеличенное время оседания эритроцитов (ERS) при нормальном уровне С-реактивного белка в крови соответствует туберкулезу, но неспецифично.

Биопсия ткани, показывающая казеозное гранулематозное воспаление, очень свидетельствует о туберкулезе, но также может быть вызвана другими инфекционными организмами.Если M. tuberculosis невозможно выделить, не исключаются и другие диагнозы. Саркоидоз и лимфома, однако, обычно проявляются неказеозными гранулемами, а не казеозными гранулемами, такими как туберкулез.

Лечение EPT

Стандартная лекарственная терапия при EPT такая же, как и при туберкулезе легких, то есть рифампицином, изониазидом, этамбутолом и пиразинамидом в течение первых 2 месяцев, а затем рифампицином и изониазидом в течение следующих 4 месяцев [11]. Схему лечения необходимо адаптировать при наличии устойчивости к одному или нескольким препаратам первого ряда, но эта тема выходит за рамки нашей статьи.

В некоторых местах требуется внутривенное введение лекарств, более длительный курс лечения, добавление стероидов, хирургическое вмешательство или экстренное эмпирическое лечение [11]. Мы подробно остановимся на этих вопросах в статье.

Внелегочный туберкулез грудных и дыхательных путей

Специалисты в области дыхательных путей обычно знакомы с туберкулезным плевритом, туберкулезной эмпиемой и туберкулезным лимфаденитом средостения. В этой статье основное внимание уделяется презентациям EPT, с которыми специалисты по респираторным заболеваниям, вероятно, менее знакомы, поэтому мы не подробно останавливаемся на туберкулезе плевры и туберкулезной лимфаденопатии средостения в этой статье.

Специалисты в области дыхания могут столкнуться с редкими участками туберкулеза верхних дыхательных путей [12] во время бронхоскопии. Эти поражения носорога или гортани могут выглядеть злокачественными. Дисфония — главный симптом туберкулеза гортани, который проявляется как язвенное пролиферативное или инфильтративное поражение гортани. Туберкулез полости носа обычно представляет собой хроническую одностороннюю обструкцию носа с гнойными выделениями, носовыми кровотечениями и увеличением шейных лимфатических узлов. Одинофагия с односторонним изъязвлением или гипертрофией миндалин является обычным признаком туберкулеза ротоглотки.В редких случаях туберкулез предсердий проявляется хроническим гнойным средним отитом, резистентным к обычным антибиотикам, с множественными перфорациями барабанной перепонки. Туберкулезный паротит обычно проявляется в виде медленно прогрессирующего набухания околоушной железы без таких конституциональных симптомов, как потеря веса или лихорадка. Основным диагностическим исследованием в вышеописанных местах является тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB) для цитологического исследования, мазка AFB, посевов и молекулярных тестов [13].

Чрезвычайные ситуации, потенциально опасные для жизни

Туберкулезный перикардит, милиарный туберкулез и туберкулез центральной нервной системы потенциально опасны для жизни и требуют оперативной диагностики и лечения.

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит, которым страдают только 1-2% больных туберкулезом, может привести к (потенциально смертельной) тампонаде сердца. Редко у пациентов развивается констриктивный перикардит. У пациентов с ВИЧ выше вероятность развития гемодинамической нестабильности и сопутствующего миокардита [14].

Эффузивный туберкулезный перикардит

Эффузивный туберкулезный перикардит проявляется как подострый перикардит с такими конституциональными симптомами, как потеря веса и лихорадка, обычно предшествующие появлению одышки при физической нагрузке и боли в груди.На рентгенографии грудной клетки силуэт сердца имеет форму колбы и увеличен (рис. 1), и могут присутствовать признаки туберкулеза легких, плевры или средостения.

Рисунок 1

Туберкулезный перикардит: рентгенограмма грудной клетки. а) Сильный перикардиальный выпот. Силуэт сердца (красный) увеличен (кардио-грудное соотношение> 50%), с симметричным расширением по сравнению с позвоночником (зеленый): знак «в форме колбы», или «бутылка с водой», или «курица на заборе». Угол между правым и левым главными бронхами (синий)> 90 °: признак «расширения каринального угла».б) тот же пациент, после перикардиоцентеза. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Эхокардиография показывает утолщенный перикард, содержащий различные количества гипоэхогенной жидкости с фибринозными тяжами (рис. 2) [15], и обнаруживает тампонаду сердца, если таковая имеется. Компьютерная томография грудной клетки — лучший метод визуализации для выявления поражения плевро-легочной артерии и средостения, тогда как магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца может обнаружить абсцесс перикарда.

Рисунок 2

Туберкулезный перикардит: эхокардиография . Эхокардиография показывает типичный туберкулезный эффузивный перикардит с выпотом (E), толщиной перикарда (P) и перпендикулярными перикардиальными нитями (черные стрелки). RV: правый желудочек, LV: левый желудочек, RA: правое предсердие, LA; левое предсердие. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Жоржа Клоатра.

При тампонаде сердца следует провести экстренный перикардиоцентез. Перикардиальная жидкость обычно окрашена кровью, лимфоцитарна и экссудативна с уровнем ADA выше 40 г · л –1 [7, 16].Мазок и посев на КУБ имеют низкую чувствительность: 0–42% и 50–65% соответственно [7]. Данные о молекулярном тестировании перикардиальной жидкости ограничены. Биопсия перикарда имеет чувствительность 73–100% [7]. Для лечения эффузивного туберкулезного перикардита, не требующего экстренного перикардиоцентеза, следует рассмотреть возможность нижней перикардиотомии с установкой дренажа, чтобы избежать тампонады сердца. Он также позволяет напрямую визуализировать перикард (напоминающий семена проса), перикардиальную жидкость и отбор образцов биопсии.Основные дифференциальные диагнозы эффузивного туберкулезного перикардита — перикардит, вызванный другими инфекционными организмами, злокачественные новообразования и гемоперикард.

Особенности лечения туберкулезного эффузивного перикардита: добавление кортикостероидов (дозировка: 1 мг · кг -1 в день) не должно применяться рутинно, а выборочно у пациентов с высоким риском прогрессирования констриктивного перикардита [11, 17]. При обращении может потребоваться срочная перикардиотомия, чтобы получить диагностические образцы и избежать тампонады.

Констриктивный перикардит

Констриктивный перикардит встречается редко и обычно проявляется в виде прогрессирующей одышки при физической нагрузке с признаками правожелудочковой недостаточности [18].

Рентгенография грудной клетки может показать кольцо кальцификации вокруг сердца. Эхокардиография демонстрирует увеличение толщины перикарда и признаки сужения с аномальным движением перегородки, респираторные вариации наполнения желудочков, увеличение двух предсердий и расширение нижней полой вены и печеночных вен [19].Катетеризация правых отделов сердца позволяет гемодинамически оценить констриктивный перикардит с повышенным давлением в правом предсердии и графиком падения и плато при отслеживании давления в правом желудочке [20]. Компьютерная томография сердца и МРТ предоставляют подробную информацию о степени утолщения и кальцификации перикарда [21].

Основные дифференциальные диагнозы: осложнения после лучевой терапии, заболевания соединительной ткани, констриктивный перикардит, вызванный саркоидозом, злокачественные новообразования и другие инфекционные причины.

Перикардиэктомия, часто необходимая для лечения сердечной недостаточности, позволяет выполнить биопсию перикарда в диагностических целях.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез возникает в результате лимфогематогенного распространения M. tuberculosis во время первичной инфекции или реактивации. Это летальная форма диссеминированного туберкулеза (, т.е. инфекция, поражающая кровоток, костный мозг, печень или два или более несмежных участка тела) [22, 23].

Клинические проявления могут быть подострыми с лихорадкой, дисфункцией одного или нескольких органов и ночным потоотделением или молниеносными с полиорганной недостаточностью, септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом.Легкие имеют милиарный аспект (например, семена проса), и чаще всего поражаются лимфатическая система, кости, суставы, печень, центральная нервная система и надпочечники [24].

Рентгенограмма грудной клетки показывает равномерное двустороннее распределение милиарных узелков размером 1–3 мм в диаметре. Этот аспект лучше всего виден на компьютерной томографии грудной клетки. Эти данные визуализации, коррелирующие с клинической картиной, весьма указывают на милиарный туберкулез. Милиарный туберкулез часто связан с гематологическими аномалиями, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, повышенным ERS, гипонатриемией (из-за синдрома несоответствующей секреции антидиуретического гормона (SIADH)), гиперкальциемией и асептической пиурией [24].Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки демонстрируют многочисленные двусторонние диссеминированные микронузлы (рис. 3) [24]. Обнаружение хориоидальных бугорков (бугорков Бушута) при фундоскопии патогномонично для милиарного туберкулеза [24].

Рисунок 3

Милиарный туберкулез. а) рентгенограмма грудной клетки и б) компьютерный томограф грудной клетки 40-летнего африканца, ВИЧ-отрицательного, с подострым началом высокой температуры (40 ° C), одышкой и общим недомоганием. Визуальные исследования показали двусторонние микронодулярные инфильтраты в легких, напоминающие семена проса.В этом случае поражения были преимущественно на левой стороне. Мазки на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты были отрицательными. Диагноз был поставлен на основании положительного мазка AFB из смывов бронхов, взятых во время бронхоскопии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Взятие образцов пораженных органов для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и цитологии / гистологии обычно позволяет поставить диагноз [24]. У пациентов с ВИЧ недорогой тест на антиген мочи (анализ липоарабиноманнана в боковом потоке мочи: определение липоарабиноманнана гликолипидов клеточной стенки микобактерий) имеет хорошую чувствительность, особенно если клетки CD4 <100 мм -3 , и результаты могут получено менее чем за 1 ч [25–27].

Милиарный туберкулез требует неотложной медицинской помощи, и необходимо незамедлительно начать эмпирическое лечение. Продолжительность и режим лечения должны быть адаптированы к пораженным органам.

Туберкулезный менингит и энцефалит

Начало туберкулезного менингита часто подострое [28] с лихорадкой, ригидностью, рвотой, изменением сознания и параличами черепных нервов (особенно черепных нервов VI, III, IV и VII [29, 30]) ). На запущенной стадии пациенты страдают параличом, ступором, комой и судорогами.Часто встречаются такие осложнения, как гидроцефалия, гипонатриемия и потеря зрения. Если болезнь не лечить, смерть наступает в течение 5–8 недель.

Компьютерная томография или МРТ головного мозга могут продемонстрировать густой базилярный экссудат, церебральный инфаркт, гидроцефалию и оптохиазматический арахноидит [31]. Сочетание гидроцефалии, базального усиления и инфаркта имеет специфичность 95–100% для диагностики туберкулезного менингита [29].

Исследование спинномозговой жидкости показывает высокое давление открытия (25 см вод. Ст. 2 ) в 50% случаев [29], лимфоцитарный плейоцитоз, повышенную концентрацию белка и соотношение глюкозы спинномозговой жидкости к плазме <0.5 в 95% случаев [32]. Уровни ADA более 8 UI · L -1 подтверждают диагноз туберкулезного менингита [7, 33]. Мазки на КУБ положительные только у 10–30% пациентов, но остаются положительными через несколько дней после начала противотуберкулезного лечения [7]. Выход диагностики увеличивается с увеличением объема ЦСЖ (до 10–15 мл) и количества (до четырех) проб ЦСЖ. Чувствительность посева ЦСЖ составляет 45–70% [7]. ПЦР (обнаружение ДНК только M. tuberculosis ) имеет чувствительность 62% и специфичность 98% [7, 34], тогда как GeneXpert (ПЦР в реальном времени, обнаруживающая обе ДНК M.tuberculosis и мутация гена rpoB , свидетельствующая об устойчивости к рифампицину) имеет чувствительность 59–66% [35, 36].

Дифференциальный диагноз туберкулезного менингита включает грибковый, бактериальный или вирусный менингит, нейробруцеллез, нейросифилис и опухолевый менингит.

При подозрении на туберкулезный менингит необходимо незамедлительно начать эмпирическое противотуберкулезное лечение [11]. Однако диагностика туберкулеза менингеальной оболочки может быть сложной задачей, так как M.tuberculosis часто не обнаруживается в спинномозговой жидкости. При отсутствии диагностического эталона с высокой точностью эмпирическое лечение противотуберкулезными препаратами при туберкулезном менингите и обычными антибиотиками при гнойном менингите является разумным подходом в случаях, когда причина менингита неясна. После начальной 2-месячной фазы приема изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола рекомендуется дополнительная 7–10-месячная вторая фаза изониазида и рифампицина [11].Кортикостероидная терапия снижает риск смерти и инвалидизирующего неврологического дефицита среди ВИЧ-отрицательных пациентов с туберкулезным менингитом [37]. При противотуберкулезном лечении может произойти парадоксальное обострение туберкулезного менингита, которое можно лечить кортикостероидами.

Туберкулема головного мозга

Пациенты с туберкулемой головного мозга часто протекают бессимптомно или могут иметь судороги [38]. Туберкулемы головного мозга могут быть связаны с туберкулезным менингитом [39].

Компьютерная томография с контрастированием и МРТ головного мозга показывают одиночные или множественные очаги с усилением кольца с окружающим отеком, не отличимые от поражений, усиливающих мозговое кольцо, по причинам, отличным от туберкулеза [31].

Если другие органы не поражены туберкулезом, диагностика туберкулем головного мозга является сложной задачей. Их следует заподозрить у пациентов с одним или несколькими массовыми поражениями головного мозга и факторами риска туберкулеза. Люмбальную пункцию следует выполнять с осторожностью пациентам с большими туберкулемами из-за риска образования грыжи ствола мозга. Игольная биопсия очага поражения мозга для мазка КУБ, посева, молекулярного тестирования и патологии показана, если нет возможности получить образцы из других пораженных органов [38, 40].В условиях низкой заболеваемости туберкулезом у пациентов с ВИЧ следует рассмотреть возможность эмпирического лечения токсоплазмоза перед выполнением пункционной биопсии.

Основными дифференциальными диагнозами туберкулем головного мозга являются нейроцистицеркоз, криптококкома, токсоплазмоз, абсцесс головного мозга, лимфома и первичные или вторичные опухоли головного мозга.

Информация о факторах риска туберкулеза или злокачественных новообразований (, например, иммуносупрессия, злокачественные новообразования в анамнезе) важна для постановки диагноза.

При туберкулеме головного мозга протокол лечения такой же, как и при туберкулезном менингите. Глюкокортикоиды применяют при сильном отеке мозга с масс-эффектом, внутричерепной гипертензии и сопутствующем менингите. Может возникнуть парадоксальная реакция на противотуберкулезное лечение, и туберкулема головного мозга может сохраниться, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Туберкулезный спинальный арахноидит

Туберкулезный спинальный арахноидит поражает спинной мозг, мозговые оболочки и нервные корешки на любом уровне в различных комбинациях.Это следствие разрушения гранулем в этих структурах, которые затем постепенно покрываются туберкулезным экссудатом, образуя фиброзную массу. Основным фактором риска спинального арахноидита является туберкулезный спондилит (болезнь Потта), особенно если спондилит протекает в течение длительного времени и начало противотуберкулезного лечения откладывается. Клинические проявления разнообразны: от симптомов, вызванных поражением верхних и / или нижних мотонейронов, до радикуломиелита с парапарезом, корешковой боли и дисфункции мочевого пузыря.

МРТ позвоночника показывает узловой арахноидит. В спинномозговой жидкости уровни белка обычно высоки при наличии плейоцитоза или без него. Мазок на КУБ, посев и молекулярное тестирование спинномозговой жидкости облегчают диагностику туберкулеза в случаях сопутствующего менингита. При отсутствии менингита или туберкулеза в других органах для постановки точного диагноза необходима биопсия поражения спинного мозга [38].

Основными дифференциальными диагнозами туберкулезного спинального арахноидита являются цитомегаловирусная инфекция и сифилис.

Нет убедительных доказательств для лечения спинального арахноидита. Эксперты предлагают продлить лечение до 12 месяцев и рассмотреть возможность использования кортикостероидов [41]. Хирургическое вмешательство показано некоторым пациентам с плохой реакцией на адекватное лечение.

Частые места расположения EPT

Наиболее частые места расположения EPT после туберкулезного плеврита — это туберкулезный лимфаденит, костно-суставной туберкулез, мочеполовой туберкулез и туберкулез желудочно-кишечного тракта.

Туберкулезный лимфаденит

У пациентов, не инфицированных ВИЧ, туберкулезный периферический лимфаденит часто проявляется как набухание одной группы лимфатических узлов в одном месте, в основном в шейных, подчелюстных или надключичных областях, прогрессирующее в течение 1-2 месяцев, без конституциональные симптомы [42]. При физикальном осмотре лимфатические узлы безболезненны, твердые, фиксированные, а вышележащая кожа может быть утолщенной или красной. Могут наблюдаться такие осложнения, как образование язв, свищей или абсцессов (рис. 4).Сопутствующее активное поражение легких встречается редко [43]. Напротив, у пациентов с ВИЧ часто наблюдаются такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость и потеря веса, часто поражается более одного лимфатического узла и часто встречается сопутствующий туберкулез легких.

Рисунок 4

Клиническая картина туберкулезного периферического лимфаденита. Туберкулезный лимфаденит шейки матки, осложненный скрофулодермией, у пациента, не инфицированного ВИЧ (Кот-д’Ивуар). Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.

Ультрасонография — это простой, неинвазивный, недорогой и широко доступный метод визуализации, позволяющий лучше охарактеризовать периферические лимфатические узлы (рис. 5) [44]. Компьютерная томография (рис. 5) или МРТ шеи могут помочь охарактеризовать лимфатические узлы, но обычно в этом нет необходимости.

Рисунок 5

Визуализация туберкулезного периферического лимфаденита. Компьютерная томография и УЗИ 8-летнего ВИЧ-отрицательного вьетнамского мальчика с 1-месячным анамнезом образования правой шейки матки, которое изначально было ошибочно диагностировано как осложнение абсцесса зуба.Сопутствующего туберкулеза легких у него не было. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатического узла был положительным. а) Компьютерная томография шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел увеличен центральными казеозными участками низкой плотности. б) УЗИ шейки матки. Туберкулезный лимфатический узел гипоэхогенный, с тонкими слоями, матированием и отеком окружающих мягких тканей. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Вердаль и До Ван Ту (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

Материал из периферических лимфатических узлов можно легко, безопасно и недорого получить с помощью FNAB под ультразвуковым контролем. Однако мазок на КУБ имеет низкую чувствительность (20%), а посев с чувствительностью 60% требует времени. Дополнительные молекулярные тесты увеличивают диагностическую ценность мазка: ПЦР имеет чувствительность 20–50%, а GeneXpert — 26–73% [45–47]. Типичного патологического обнаружения казеозного гранулематозного воспаления при FNAB обычно бывает достаточно для начала эмпирического лечения туберкулеза.Эксцизионная биопсия для выявления патологии, мазок и посев КУБ, а также молекулярное тестирование имеют в целом более высокую чувствительность (80%) и могут быть рассмотрены, если результаты FNAB неубедительны или если дифференциальный диагноз более вероятен.

Гистиоцитарный некротизирующий лимфаденит (болезнь Кикучи), злокачественные новообразования и лимфома, нетуберкулезные микобактериальные инфекции, болезнь кошачьих царапин и бактериальный лимфаденит являются наиболее частыми дифференциальными диагнозами, которые можно исключить при взятии проб лимфатических узлов.

Туберкулезная лимфаденопатия может также поражать лимфатические узлы средостения или брюшной полости либо лимфатическим, либо гематогенным путем. Брюшные лимфатические узлы имеют те же особенности визуализации, что и периферические лимфатические узлы. Симптомы зависят от расположения лимфатических узлов. Лимфатические узлы печени могут привести к желтухе, тромбозу воротной вены и портальной гипертензии. Компрессия почечной артерии туберкулезной лимфаденопатией может вызвать реноваскулярную гипертензию. Кишечная непроходимость может возникнуть в случае брыжеечных лимфатических узлов (рисунок 6).FNAB или эксцизионная биопсия для цитологии или патологии, мазок и посев КУБ, а также молекулярное тестирование имеют те же преимущества и ограничения, что и при исследовании периферических лимфатических узлов. Аспирация лимфатических узлов с помощью эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA) и / или ультразвукового исследования пищевода (EUS-FNA) являются методами выбора при диагностике как средостенных, так и брюшных лимфатических узлов [48, 49].

Рисунок 6

Туберкулезный мезентериальный лимфаденит: парадоксальная реакция. 23-летний вьетнамский мужчина с историей болезни закрытия межпредсердных перегородок, ВИЧ-отрицательный, сообщил о потере веса на 30 кг за 1 год.а) Компьютерная томография грудной клетки показала изменения, характерные для туберкулеза легких. Мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) мокроты был положительным. Через 10 дней после начала противотуберкулезного лечения он обратился в отделение неотложной помощи с сильной болью в эпигастрии без стула или газов в течение 48 часов. б) Рентгенограмма брюшной полости показала околопупочный водно-воздушный уровень, указывающий на непроходимость кишечника. в) Ультразвуковое исследование брюшной полости выявило увеличенные брыжеечные лимфатические узлы, сдавливающие кишечник.Пациент полностью выздоровел после гидратации, назогастральной аспирации и противотуберкулезного лечения. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Delphine Natali и Nguyen The Hung (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

При периферическом туберкулезном лимфадените во время лечения может возникнуть парадоксальная реакция из-за иммунного ответа на умирающий. M. tuberculosis . Это проявляется либо увеличением размера уже существующих увеличенных лимфатических узлов и / или появлением новых лимфатических узлов и / или спонтанными выделениями.Наблюдения может быть достаточно, но для улучшения симптомов пациента могут потребоваться аспирация, хирургическое удаление, нестероидные противовоспалительные препараты или кортикостероиды. В новом исследовании лимфатического узла нет необходимости, если был поставлен микробиологический диагноз туберкулеза и известна лекарственная чувствительность. Остальные случаи необходимо рассматривать в индивидуальном порядке.

Туберкулезный спондилит или болезнь Потта

Клиницисты должны знать о проявлении этого заболевания, поскольку оно может быть связано с тяжелыми осложнениями (рисунки 7–9).Инфекция обычно локализуется в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах. Он начинается в межпозвонковых суставах, распространяется на соседнее тело позвонка, а затем на прилегающее пространство межпозвоночного диска, что приводит к коллапсу позвоночника и деформации гиббуса, а также к риску компрессии костного мозга с последующей параплегией или тетраплегией. Образование холодных абсцессов вокруг участков инфекции является обычным явлением, и эти абсцессы могут стекать через свищ на кожу. Поражения костей более чем на одном уровне являются характерным признаком туберкулезного спондилита.

Рисунок 7

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на верхнем поясничном уровне. У этой 29-летней ивуарийской женщины ошибочно диагностировали люмбаго в течение 2 лет. У нее не было ни лихорадки, ни конституциональных симптомов. Она была ВИЧ-отрицательной. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем компьютерной томографии выявила диагноз туберкулеза. а) Деформация поясничного отдела позвоночника. б) дренирование пазух с отхождением жидкости; углы поясничного отдела позвоночника. c) Компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, показывающая остеолитические поражения и разрушение тел позвонков на поясничном (L) уровне (L1, L2, L3).Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Филиппа Ховетта.

Рисунок 8

Туберкулезный спондилит (болезнь Потта) на грудном уровне. Типичная деформация гиббуса с кифозом: а) у камбоджийского мальчика и б) у ивуарийского мальчика. в) Формирование паравертебрального абсцесса у камбоджийского мальчика. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция) и Филиппа Ховетта.

Рисунок 9

Визуализация туберкулезного спондилита (болезни Потта). а) Рентгенограмма грудного отдела позвоночника.Остеолитические поражения тел позвонков и потеря высоты диска. б) Соответствующая компьютерная томография грудного отдела позвоночника. в – д) Магнитно-резонансная томография позвоночника. Туберкулезный спондилит с паравертебральным абсцессом (стрелка) на уровне D5-D6. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра, профессора Филиппа Ховетта и Кристиана Броссе.

Хроническая и постепенно нарастающая (от недель до месяцев) локализованная боль часто является симптомом [50–52].Пациенты ходят с запрокинутой головой и грудью, выпуклым животом и широко расставленными ногами, делая короткие шаги, чтобы избежать сотрясения позвоночника (походка Олдермана). Конституциональные симптомы и поражение легких встречаются редко.

Рентгенограмма позвоночника обычно показывает деминерализацию позвонков, паравертебральные абсцессы и облитерацию дисковых пространств с передним заклиниванием и изгибом. Компьютерная томография позвоночника может показать разрушение тел позвонков, потерю высоты диска, эрозию замыкательных пластинок, субхондральные кисты и паравертебральные абсцессы [53].МРТ позвоночника — это метод выбора для оценки распространения инфекции в мягких тканях, сдавления спинного мозга или связанного с ним спинального арахноидита. [54]. Инфекция межпозвонкового диска приводит к остеомиелиту позвоночника с разрушением двух или более соседних позвонков и сращенных замыкательных пластинок. Поражение позвонков приводит к остеонекрозу позвонков, подсвязочным абсцессам и коллапсу позвонков. Диссеминация соседних мягких тканей вызывает формирование паравертебрального или подвздошно-поясничного абсцесса.

При отсутствии сопутствующего туберкулеза легких диагностика туберкулезного спондилита часто является сложной задачей.FNAB под контролем компьютерной томографии позволяет отобрать образцы для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии. Тестирование GeneXpert на образцах тканей может улучшить диагностическую ценность [55, 56]. Может оказаться полезным посев жидкости, выделяемой из дренирующих носовых пазух; однако этот материал часто заселен гноеродными бактериями или грибами.

Дифференциальные диагнозы многочисленны: спондилоартропатия, коллапс тела позвонка из-за остеопении, спондилит, вызванный другими патогенами, гнойная инфекция позвоночника и злокачественные новообразования.

При туберкулезном спондилите продолжительность лечения может быть увеличена до 9–12 месяцев [11]. Хирургическое вмешательство необходимо в случаях тяжелого неврологического дефицита, или если неврологические симптомы ухудшаются во время соответствующего лечения, или если у пациента кифоз> 40 ° на момент обращения. Если туберкулезный артрит возникает в протезном суставе, требуется удаление искусственного сустава.

Туберкулезный остеомиелит

Туберкулезный остеомиелит может поражать любую кость. Он развивается медленно с течением времени, обычно на одном месте.Клиническая картина зависит от локализации, например, холодный абсцесс грудной стенки может присутствовать из-за туберкулезного остеомиелита ребра (рисунок 10) или дактилит может присутствовать из-за туберкулеза костей пальцев рук или ног.

Рисунок 10

Холодный абсцесс грудной стенки. Холодный абсцесс левого третьего ребра у 28-летнего вьетнамского мужчины, ВИЧ-отрицательного, с безболезненным новообразованием левой грудной стенки грудной клетки в течение 1 месяца. а) УЗИ грудной клетки показало гипоэхогенное гетерогенное поражение.б) Компьютерная томография грудной клетки подтвердила это поражение, черная стрелка) с) поражение третьего ребра, белая стрелка). При хирургическом исследовании очага поражения обнаружена густая жидкость желтого цвета с наличием Mycobacterium tuberculosis . Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Do Van Tu и Nguyen The Hung Hung (Отделение радиологии, Французская больница Ханоя, Ханой, Вьетнам).

Рентгенограмма пораженной кости показывает кистозные изменения; компьютерная томография и МРТ помогают определить распространение поражения.

Диагноз устанавливается FNAB, образцы обрабатываются для мазка AFB, посева, молекулярных тестов и патологии.

Туберкулезный артрит

Туберкулез может поражать суставы двумя способами: он может вызывать инфекцию нативного или протезного сустава (туберкулезный артрит) или иммуноопосредованное воспаление суставов (болезнь Понсе).

Туберкулезный артрит (рис. 11) обычно развивается в одном месте, будь то бедро или колено, и проявляется как подострый болезненный отек с потерей функции сустава.При физикальном осмотре сустав кажется холодным, иногда с выделением пазух из пазух на коже или выпотом в суставах. В самых запущенных случаях могут быть деформации суставов. Конституциональные симптомы встречаются редко. Рентгенограмма сустава показывает местный отек и кальцификаты мягких тканей, остеопороз, эрозию костей и коллапс сустава [57]. Компьютерная томография или МРТ пораженного сустава помогут определить степень и тяжесть поражения. Анализ синовиальной жидкости имеет низкую диагностическую ценность, тогда как синовиальная биопсия для мазка AFB, посева, молекулярного тестирования и патологии имеет очень хорошую диагностическую ценность [7].Посев жидкости, поступающей из дренажных пазух, потенциально может облегчить диагностику туберкулеза; однако эти образцы часто заселяются гноеродными бактериями и грибами. Дифференциальный диагноз — дегенеративный и бактериальный или грибковый артрит.

Рисунок 11

Туберкулезный артрит коленного сустава. 14-летний камбоджийский мальчик, хромающий из-за туберкулезного артрита правого колена со скрофулодермией и свищами на коже. Физикальное обследование выявило также шейную лимфаденопатию со скрофулодермией, а рентгенограмма грудной клетки (здесь не показана) показала двусторонний активный туберкулез легких.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Пьера Л’Эра (HIA Percy, Кламар, Франция).

Болезнь Понсе — это иммуноопосредованный острый симметричный олиго- или полиартрит с поражением крупных и мелких суставов, связанный с туберкулезом [58]. В суставах нет туберкулезной инфекции, поэтому для постановки диагноза требуются образцы из других органов (если применимо). Прогноз при противотуберкулезном лечении хороший, без разрушения суставов.

Туберкулез брюшины

Обычная клиническая картина туберкулеза брюшины — медленное накопление асцитной жидкости в течение недель или месяцев, иногда связанное с болью в животе и лихорадкой [59].

Исследовательский парацентез — первый этап диагностики [60]. Жидкость соломенного цвета, лимфоцитарная, с градиентом сывороточного асцитного альбумина ниже 1 и повышенными уровнями ADA [7]. Мазки, посевы на КУБ и GeneXpert имеют низкую чувствительность, <5%, 45–69% и 18% соответственно [7]. Для установления диагноза может потребоваться биопсия брюшины с помощью лапароскопии (мазок на КУ, посев, молекулярные и патологические тесты) [61]. Брюшина имеет вид семян проса.

Дифференциальный диагноз: терминальная стадия заболевания печени, бактериальный или грибковый перитонит и злокачественное новообразование.

Туберкулез печени

Туберкулез печени чаще наблюдается при милиарном туберкулезе, чем при изолированной местной форме заболевания. В последнем случае у пациента часто возникают боли в животе, конституциональные симптомы и желтуха из-за сдавления желчных путей увеличенными лимфатическими узлами. Основная проблема заключается в том, чтобы начать лечение потенциально гепатотоксичными противотуберкулезными препаратами, несмотря на нарушение функции печени (повышение уровня трансаминаз). Если туберкулез печени является основной причиной повышения уровня трансаминаз, следует ожидать улучшения функции печени при противотуберкулезном лечении.

Ультразвук, компьютерная томография и МРТ показывают узелки печени с кальцификациями и периферическим усилением, а также печеночные лимфатические узлы [62, 63].

Если печень является единственным местом заболевания, диагноз устанавливается с помощью биопсии печени на мазок КУБ (чувствительность 25%), ПЦР (чувствительность 86%) и патологии [64, 65].

Основными дифференциальными диагнозами являются рак или метастазы печени и абсцесс печени.

Туберкулез желудочно-кишечного тракта

Туберкулез может поражать весь пищеварительный тракт, но наиболее частой локализацией является илеоцекальная область.У пациента обычно наблюдается вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, желудочно-кишечное кровотечение, асцит и конституциональные симптомы [66].

Визуализирующие исследования (компьютерная томография и УЗИ) могут выявить утолщение стенки в илеоцекальной области и лимфаденопатии с низкой центральной плотностью.

Колоноскопия (рис. 12) выявляет язвы, узелки, деформированный илеоцекальный клапан, стриктуры, псевдополипы и фиброзные связки и позволяет провести биопсию.

Рисунок 12

Результаты колоноскопии на туберкулез желудочно-кишечного тракта.40-летней кореянке, не имеющей отношения к ВИЧ, была сделана колоноскопия во время систематического медицинского осмотра для получения разрешения на работу. а) На слепой кишке множественные круговые стриктуры. Были б) воспалительные и поверхностные изъязвления в правом углу колики и в) рубец прошлой язвы в прямой кишке. Сопутствующего туберкулеза легких не было. Биопсия восходящей язвы ободочной кишки показала казеозное гранулематозное воспаление, мазок на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) и культуру отрицательный, но GeneXpert положительный без устойчивости к рифампицину.Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Annie Lion (гастроэнтерология, CH Fougères, Фужер, Франция).

Мазок на КУБ и посев кишечной биопсии имеют низкую чувствительность; таким образом, молекулярное тестирование и патология облегчают диагностику.

Наиболее важным дифференциальным диагнозом является болезнь Крона [67], при которой при биопсии кишечника обычно выявляются неказеозные гранулемы.

Внутривенное лечение иногда требуется пациентам с сильной рвотой или пациентам с непроходимостью кишечника из-за туберкулеза брюшной полости.Хирургическое вмешательство может потребоваться при таких осложнениях, как перфорация желудочно-кишечного тракта, абсцесс, свищ, кровотечение или серьезная непроходимость. Внутривенное лечение туберкулеза всеми препаратами первого ряда может быть проблематичным из-за трудностей с приобретением препаратов для внутривенного введения и / или трудностей с введением внутривенных препаратов в амбулаторных условиях.

Почечный и урологический туберкулез

Туберкулез мочевыводящих путей (почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры) обычно проявляется в виде асептической пиурии и / или микроскопической гематурии с низким pH [68].Часто встречаются частое мочеиспускание, дизурия и боли в пояснице, а системные симптомы — редко. На поздних стадиях может возникнуть почечная недостаточность и высокое кровяное давление. Пациенты с ВИЧ склонны к абсцессам почек или простаты. Компьютерная томография брюшной полости и таза показывает сопутствующее поражение верхних и нижних мочевыводящих путей со стриктурами мочевыводящих путей, асимметричными камнями, кальцификациями, гидронефрозом, сокращением мочевого пузыря и повреждением почек [69]. Мазок и посев мочи на КУБ имеют чувствительность 14–39% и 45–70% соответственно [7].Биопсия почек или мочевого пузыря имеет чувствительность 86–94% [7]. Дифференциальный диагноз — злокачественная опухоль и цистит Mycobacterium bovis , возникающие после внутрипузырной инстилляции Bacillus Calmette – Guérin для лечения рака мочевого пузыря.

Реже туберкулез может приводить к поражению паренхимы почек. Гломерулонефрит может возникнуть из-за туберкулезной инфекции почек. Интерстициальный нефрит может быть следствием развития туберкулезной гранулемы или иммунологической реакции на рифампицин [70].Амилоидоз также может развиться во время туберкулезной инфекции из-за хронического воспаления, которое вызывает отложение амилоидного вещества в клубочках.

Туберкулез мужских половых органов

Все мужские половые пути (простата, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, придатки яичка, яички, железы Купера и половой член) могут быть поражены туберкулезом. Хронический орхи-эпидидимит — наиболее частая форма туберкулеза мужских половых органов, обычно проявляющаяся узелком мошонки, придатком яичка, мошоночным свищом, гидроцеле или мужским бесплодием.Туберкулез полового члена встречается очень редко и проявляется язвой половых органов. При отсутствии сопутствующего легочного или урологического туберкулеза диагноз часто бывает затруднительным, поскольку он полагается на биопсию пораженного участка.

Туберкулез женских половых органов

Туберкулез женских половых органов является частой причиной бесплодия в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом. Обычно он щадит миометрий и проявляется как хронический сальпингит или эндометрит. Другие клинические проявления включают хроническую боль в области таза или живота и нарушения менструального цикла.

Гистеросальпинграм показывает непроходимость или сужение фаллопиевых труб и / или адгезию или деформацию полости матки. Диагноз получают с помощью биопсии пораженных структур или посева менструальной жидкости.

При туберкулезе мочеполовой системы в каждом конкретном случае может потребоваться хирургическое вмешательство, включая, например, стентирование или чрескожную нефростомию, хирургическую нефрэктомию, расширение или реконструкцию стриктур.

Другие формы EPT

Недостаточность надпочечников

Туберкулез может привести к недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) в результате постепенного двустороннего разрушения надпочечников после гематогенного распространения инфекции в других частях тела.

На ранних стадиях заболевания компьютерная томография брюшной полости или МРТ показывают увеличенные надпочечники. Позже казеозные узелки и фиброз замещают ткань надпочечников. Таким образом, через 2 года надпочечники выглядят нормально или меньше, с кальцификациями или без них [71, 72].

Клиническими признаками хронической надпочечниковой недостаточности являются недомогание, утомляемость, слабость, анорексия, потеря веса, гипотензия, электролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия) и гиперпигментация. Острая надпочечниковая недостаточность с шоком может возникнуть во время тяжелой инфекции или острого стрессового события.

Низкий уровень кортизола в 08:00 и после стимуляции адренокортикотропным гормоном (АКТГ) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

При недостаточности надпочечников рекомендуется прием гидрокортизона. Восстановление функции надпочечников происходит только в 50% случаев после противотуберкулезного лечения, и может потребоваться длительная заместительная терапия кортикостероидами.

Кожный туберкулез

Кожный туберкулез (рис. 13) встречается редко, и ни одно из поражений не является специфическим [73].Как представлено в таблице 1, его можно классифицировать в зависимости от пути заражения (система 1) или бактериальной нагрузки (система 2). Клинические проявления многочисленны и представлены в таблице 2. Диагностические инструменты зависят от типа поражения. Действительно, при туберкулезных поражениях, которые возникают из-за кожной иммунологической реакции, вызванной инфекцией M. tuberculosis в другом месте тела, клиницист должен искать другое место туберкулеза, чтобы оценить диагноз туберкулеза. Напротив, биопсия кожи на предмет патологии, мазок КУБ и посев полезны для диагностики кожных туберкулезных поражений, содержащих бациллы.

Рисунок 13

Туберкулез кожи. а) Ориентирующий туберкулез. б) Туберкулиды: папулезные поражения лба. в) Туберкулезный холодовой кожный абсцесс. г) Келоидный рубец перенесенной скрофулодермии. Рисунок изменен и воспроизведен с разрешения Фабриса Симона (Инфекционные и тропические болезни, Валь-де-Грас, Париж, Франция) и Филиппа Ховетта.

Таблица 1

Классификация кожного туберкулеза

Таблица 2

Клинические аспекты кожного туберкулеза

Глазной туберкулез

Глазной туберкулез может возникнуть из-за прямой инвазии M.Туберкулез . Наиболее частым проявлением туберкулеза глаз является увеит. Пациент обычно жалуется на прогрессирующее нечеткое зрение, светочувствительность, красные глаза или помутнение глаз. При обследовании глаз чаще всего выявляется задний увеит, но возможны передний, промежуточный и панувеит.

Диагноз является сложным при отсутствии других вовлеченных органов и основан на биопсии радужной оболочки или ретинохориоиде с ПЦР.

Бугорки Бушута являются патогномоничными для милиарного туберкулеза и могут быть обнаружены при осмотре глазного дна.

Кто больные внелегочным туберкулезом?

Введение

Туберкулез (ТБ) остается серьезной проблемой глобального здравоохранения. По оценкам, в 2012 г. было зарегистрировано 8,6 миллиона новых случаев туберкулеза (1,1 миллиона случаев связано с коинфекцией ВИЧ) и 1,3 миллиона случаев смерти из-за этого заболевания1. За последние два десятилетия количество случаев активного туберкулеза во всем мире снизилось на 37%. в условиях сообщества 1, однако, это снижение в основном наблюдается при туберкулезе легких (ЛТБ), поскольку распространенность внелегочного туберкулеза (ВТБ) остается стабильной.2 В 2012 году во всем мире было зарегистрировано 0,8 миллиона (16%) случаев EPTB.1 В Португалии этот процент выше, с 27% зарегистрированных случаев EPTB.1

В отличие от того, что происходит в PT (где проводились многочисленные крупные исследования ), исследования в EPTB значительно меньше и получили меньше внимания со стороны органов общественного здравоохранения. Вероятно, это связано с тем, что большинство форм EPTB не способствуют передаче туберкулеза. Однако EPTB вносит значительный вклад в заболеваемость, связанную с туберкулезом, и может быть прямой причиной осложнений, последствий и пожизненной инвалидности.

Есть много факторов, которые могут способствовать задержке диагностики EPTB. EPTB имеет весьма неоднородное проявление. Поэтому за пациентами часто наблюдают разные специалисты, не имеющие большого опыта диагностики туберкулеза. Получение диагностических образцов может быть еще одним препятствием, поскольку часто необходимо использовать инвазивные методы для получения образцов, а лабораторные диагностические тесты для EPTB имеют более низкий выход во внелегочных образцах. Концепции, присущие лечению EPTB, аналогичны концепциям лечения PTB, однако существуют определенные ситуации, которые требуют определенных вмешательств, таких как кортикостероиды в качестве дополнительной терапии или увеличения продолжительности лечения.

Очевидно, что клиницисты должны знать о факторах риска, связанных с этим заболеванием, поскольку это первый шаг к диагностике EPTB. Правильная и своевременная диагностика различных форм EPTB имеет решающее значение, поскольку может минимизировать заболеваемость и смертность этих пациентов.

Методы

Для выявления наиболее распространенных детерминант, связанных с внелегочным поражением у больных туберкулезом, с января 2008 г. по январь 2012 г. было проведено ретроспективное исследование.В исследование были включены все пациенты с туберкулезом (386), находившиеся под наблюдением в пульмонологическом диагностическом центре Вила-Нова-де-Гайя, Португалия.

Критериями диагностики PTB были наличие респираторных симптомов и выделение Mycobacterium tuberculosis в образцах мокроты и / или бронхоальвеолярного лаважа. Критериями диагноза EPTB были наличие предполагаемых клинических и радиологических изменений, а также выделение в культуре и / или тестах амплификации нуклеиновой кислоты для Mycobacterium tuberculosis во внелегочных образцах и / или наличие предполагающих гистологических изменений (гранулема и / или казеация).Пациенты с PTB и EPTB были включены в группу EPTB.

Мы проанализировали демографические данные, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивные методы лечения и наличие предыдущего лечения ТБ. Была проведена одномерная и многомерная логистическая регрессия. Сообщалось о нечетных отношениях и соответствующих 95% доверительных интервалах. Статистическая значимость была представлена ​​для значений p. Результаты

За исследуемый период было включено 386 пациентов: 260 случаев PTB (67,4%) и 126 случаев EPTB (32,6%).Наиболее частыми формами EPTB были лимфатическая (36,5%), плевральная (34,9%) и мочеполовая (7,9%) (таблица 1). Из 126 случаев EPTB 11 (2,8%) имели одновременный PTB.

Таблица 1. Распределение случаев внелегочного туберкулеза по очагам заболевания.

51

51

.8 (1)
% (n)
Лимфатический 36,5 (46)
Внегрудной 25,4 (32)
Плевральная 34.9 (44)
Мочеполовая 7,9 (10)
Диссеминированная 4,8 (6)
Перитонеальная 4,0 (5)
костная
Менингеал 2,4 (3)
Кожа 2,4 (3)
Глаз 1,6 (2)
Пищевод 0,810 (1)
Перикард 0,8 (1)

Средний возраст пациентов с EPTB был выше, чем у пациентов с PTB, с соотношением мужчин и женщин 1,2 в EPTB по сравнению с 2,0 в PTB (p Таблица 2) . Коморбидными заболеваниями, наиболее часто наблюдаемыми в обеих группах, были коинфекция ВИЧ и сахарный диабет, причем ВИЧ-положительный был более распространен в EPTB (p = 0,041).

Таблица 2. Сравнение внелегочного и легочного туберкулеза по демографическим, жизненным и клиническим характеристикам.

201052 71052 705 4) ) Факторы стиля жизни
Внелегочный ТБ
% (n)
Легочный TB
% (n)
p-Value
Возраст (лет; среднее ± стандартное отклонение) 49,9 ± 19,8 42,3 0,006
> 40 лет 67,5 (85) 53,8 (140) 0,012
Пол
54,0 54,0 54,0 0.019
Внутренняя часть 46,0 (58) 33,5 (87)
Иностранное происхождение 4,0 (5) 3,8 (10)
>
Сопутствующие заболевания
ВИЧ 15,8 (20) 9,2 (24) 0,041
Сахарный диабет 6,3 (8)
Рак 4,8 (6) 3,8 (10) > 0,05
Печеночная недостаточность 2,4 (3) 1,5 (4) > 0,05
1,6 (2) 0,8 (2) > 0,05
Силикоз 0,8 (1) 0,8 (2) 0,05
0 Воспалительное заболевание суставов 0 0.4 (1) > 0,05
ТБ легких в анамнезе 5,6 (7) 8,5 (22) > 0,05
Полное лечение 57,0 54,5 (12) > 0,05
Прерванное лечение 14,0 (1) 4,5 (1) > 0,05
Неизвестное лечение 29,0 (2) 40,9 > 0.05
Вакцина БЦЖ (EPTB n = 22; PTB n = 36) 95,5 (21) 88,9 (32) > 0,05
Иммуносупрессивные препараты 0 (0) > 0,05
Привычки
Чрезмерное употребление алкоголя 6,3 (8) 13,1 (34) 0,047 инъекция наркотиков 7.1 (9) 8,5 (22) > 0,05
Ингаляционное употребление наркотиков 4,0 (5) 9,2 (24) > 0,05
Затворник 3,2 (4) 1,9 (5) > 0,05
Общественное место жительства 3,2 (4) 1,2 (3) > 0,05
.8 (1) 2,7 (7) > 0,05
Безработный 15,1 (19) 23,1 (60) > 0,05

Предыдущая история ТБ была более распространена в PTB (p > 0,05). Чрезмерное употребление алкоголя было выше у пациентов с ПТБ (p = 0,047).

Возраст старше 40 лет (OR = 2,09, 95% CI: 1,29–3,38), женщины (OR = 1,63, 95% CI: 1,02–2,6) и ВИЧ-инфекция (OR = 2,72, 95% CI: 1,25–5,93) ) были независимыми факторами риска EPTB.Предыдущее заболевание печени было связано с перитонеальным туберкулезом (OR = 22:30, 95% CI: 1,89–263,57). Коинфекция ВИЧ (OR = 12,97, 95% ДИ: 1,71–48,42) и предыдущее лечение ТБ (OR = 7,62, 95% ДИ: 1,00–57,9) были связаны с диссеминированным заболеванием. Алкоголизм был связан с более высоким риском ПТБ (OR = 2,22, 95% ДИ: 1,00–4,95).

Обсуждение

Частота возникновения EPTB, наблюдаемая в нашем исследовании, аналогична наблюдаемой в литературе.2, 3 Исследования Garcia et al.4 и Fiske et al.3 показали сходные общие места расположения EPTB, лимфатической и плевральной форм. самый частый EPTB.

В нашем исследовании многомерный анализ показал, что женский пол и возраст являются независимыми факторами риска для EPTB. Наши результаты согласуются с другими исследованиями, которые продемонстрировали связь между женским полом 2, 4, 5 и возрастом 6 как факторами риска EPTB и алкоголизмом как фактором риска PTB 2, 5, 7. Алкоголизм связан с определенными социокультурными формами поведения, которые предрасполагают мужчин к большему потреблению алкоголя, что, как следствие, увеличивает риск ЛТБ.

Пациенты с циррозом печени могут быть восприимчивы к туберкулезу из-за дисфункции иммунной системы, и Cho et al.8 обнаружили, что пациенты с циррозом печени чаще проявляют внелегочное поражение с преобладанием туберкулеза брюшины.

Диссеминированное заболевание связано с иммуносупрессивным состоянием, которое может быть оправдано сочетанной ВИЧ-инфекцией и может привести к реактивации инфекции у пациентов с туберкулезом в анамнезе.9 Несколько исследований подтверждают четкую связь между ВИЧ-инфекцией, диссеминированным заболеванием и EPTB.4, 5, 9. Jones et al. 10 показали, что чем меньше количество клеток CD4, тем выше частота EPTB у ВИЧ-положительных пациентов, продемонстрировав обратную корреляцию между частотой EPTB и количеством лимфоцитов CD4. Количество лимфоцитов CD4 также имеет отношение к типу EPTB, и Лидс и др.9 обнаружили, что наиболее тяжелые формы EPTB коррелируют с CD4

Идентификация и понимание факторов, связанных с EPTB, как сопутствующих заболеваний или социокультурного поведения, имеют важное значение.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.