Внелегочные формы туберкулеза: Туберкулез внелегочный — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

404 Cтраница не найдена

Размер:

A

A

A

Цвет: CCC

Изображения Вкл.Выкл.

Обычная версия сайта

RU  EN 

Башкирский государственный медицинский университет

  • Университет
    • Руководство
    • Ректорат
    • Обращение к ректору
    • Ученый совет
    • Университету 90 лет
    • Телефонный справочник
    • Документы
    • Структура
    • СМИ о вузе
    • Символика БГМУ
    • Электронный ящик доверия
    • Комплексная программа развития БГМУ
    • Антитеррор
    • Сведения об образовательной организации
    • Абитуриенту
    • Обращение граждан
    • Фотогалерея
    • Карта сайта
    • Видеогалерея
    • Доступная среда
    • Оплата банковской картой
    • Реорганизация вуза
    • Календарь мероприятий
  • Образование
    • Учебно-методическое управление
    • Организация учебного процесса в условиях предупреждения Covid-19
    • Учебно-организационный отдел
    • Центр практических навыков
    • Факультеты
    • Кафедры
    • Институт дополнительного профессионального образования
    • Приемная комиссия
    • Медицинский колледж
    • Деканат по работе с иностранными обучающимися
    • Управление международной деятельности
    • Отдел ординатуры
    • Расписание
    • Менеджмент качества
    • Федеральный аккредитационный центр
    • Научно-образовательный медицинский кластер «Нижневолжский»
    • Государственная итоговая аттестация
    • Первичная аккредитация
    • Первичная специализированная аккредитация
    • Внутренняя оценка качества образования
    • Информация для инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья
    • Информация для студентов
    • Я-профессионал
    • Всероссийская студенческая олимпиада по хирургии с международным участием
    • Медицинский инспектор
    • Онлайн обучение
    • Социальная работа в системе здравоохранения
    • Новые образовательные программы
    • Электронная учебная библиотека
    • Периодическая аккредитация
    • Независимая оценка качества образования
  • Наука и инновации
    • Наука и университеты
    • Структура и документы
    • Указ Президента Российской Федерации «О стратегии научно-технологического развития Российской Федерации»
    • Стратегия развития медицинской науки до 2025 года
    • Научно-исследовательские подразделения
    • Клинические исследования и испытания, ЛЭК
    • Диссертационные советы
    • Докторантура
    • Аспирантура
    • Грантовая политика БГМУ
    • Актуальные гранты, стипендии, конкурсы
    • Конференции и форумы
    • Гранты, премии, конкурсы, конференции для молодых ученых
    • Полезные интернет-ссылки
    • Научные издания
    • Проблемные научные комиссии
    • Патентная деятельность
    • БГМУ в рейтингах университетов
    • Публикационная активность
    • НИИ кардиологии
    • Биобанк
    • Репозиторий БГМУ
    • Евразийский НОЦ
  • Лечебная работа
    • Клиника БГМУ
    • Всероссийский центр глазной и пластической хирургии
    • Клиническая стоматологическая поликлиника
    • Клинические базы
    • Отчеты по лечебной работе
    • Договорная работа с клиническими базами
    • Отделения клиники БГМУ
    • Лицензии
    • Санаторий-профилакторий БГМУ
  • Жизнь БГМУ
    • Воспитательная и социальная работа
    • Отдел по культурно-массовой работе
    • Отдел по связям с общественностью
    • Общественные объединения и органы самоуправления
    • Отдел по воспитательной и социальной работе
    • Творческая жизнь
    • Спортивная жизнь
    • Профсоюз обучающихся БГМУ
    • Совет кураторов
    • Ассоциация выпускников
    • Работа музеев на кафедрах
    • Выпускники БГМУ – ветераны ВОВ
    • Золотой фонд БГМУ
    • Медиа центр
    • БГМУ — ВУЗ здорового образа жизни
    • Юбиляры
    • Жизнь иностранных студентов БГМУ
    • Университету 90 лет
    • Университету 85 лет
    • Празднование 75-летия Победы в Великой Отечественной войне
  • Научная библиотека
  • Приоритет 2030
    • О программе
    • Проектный офис
    • Стратегические проекты
    • Миссия и стратегия
    • Цифровая кафедра
    • Конкурсы для студентов
    • Отчетность
    • Публикации в СМИ
    • Программа развития
    • Научные семинары для студентов и ученых БГМУ
    • Новости
  • Главная

Коварство внелегочного туберкулеза: проблемы диагностики и лечения — Новости

По сравнению с туберкулезом легких, внелегочный туберкулез — заболевание достаточно редкое. В СФО заболеваемость внелегочным туберкулезом в 2014 г. составила 3,2 случая на 100 тыс. населения. В целом по России эта цифра еще ниже – 2,0 случая на 100 тыс. населения. И это – одна из причин низкой информированности не только пациентов, но и некоторых врачей о внелёгочном туберкулёзе. А ведь это коварное заболевание, которое может поразить любой орган человека.

По каким причинам человек может заболеть внеторакальной формой туберкулеза? Все зависит от особенностей организма, состояния иммунной системы. Первичное заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем или через пищу. В первые недели после инфицирования, пока иммунная система организма еще не успела настроить свою защиту против нового «нарушителя границ», микобактерия туберкулёза беспрепятственно разносится по органам и тканям. Через какое-то время иммунные ресурсы организма начинают распознавать «врага» и не дают микобактерии туберкулеза развиваться, оставляют ее в «спящем» безопасном состоянии. Если же защитные силы организма ослабевают под влиянием перенесенных вирусных заболеваний, переутомлений, стрессов, скудного питания, или есть хронические заболевания какого-либо органа, микобактерия туберкулеза может начать активно развиваться, повреждая ткани. Необходимо отметить, что многие пациенты с внелегочной формой туберкулеза в прошлом перенесли туберкулез легких, или при обследовании у них выявляются следы перенесённого ранее туберкулеза (например, кальцинаты в легких). Но также есть больные с изолированным поражением только одного органа вне лёгких.

До 2003 года наиболее распространенной формой внелегочного туберкулеза в Сибирском регионе был туберкулез мочеполовой сферы, за ним следовал туберкулез лимфатической системы и туберкулёз костей и суставов. Однако в последние годы на первое место по заболеваемости выходит туберкулез костей и суставов. Ещё одна нехорошая тенденция – растет число больных с туберкулезом центральной нервной системы. Это очень тяжёлые больные с выраженным иммунодефицитом, большинство из них – ВИЧ-инфицированы.

Уровень заболеваемости туберкулезом мочеполовой системы снижается, однако, немалая доля больных выявляется не своевременно. Так, по данным Новосибирской области в структуре нефротуберкулёза (туберкулёз почек) более половины случаев (53%) приходится на распространённые деструктивные формы, что не позволяет трактовать снижение заболеваемости как благоприятную эпидемиологическую тенденцию. Очевидно, что несвоевременная диагностика мочеполового туберкулеза является одной из наиболее актуальных проблем медицины.

На самом деле внелегочный туберкулез объективно сложно диагностировать, такая ситуация складывается не только в России. На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно, либо симптомы могут быть скудными, мало интенсивными. «Особенно в глубинке, при недостатке квалифицированной медицинской помощи, люди годами пытаются самостоятельно справляться с болью в пояснице, списывая все на остеохондроз, или лечат «цистит» домашними методами. Именно отдаленные районы являются «главными поставщиками» запущенных случаев», — комментирует Елена Владимировна Брижатюк, к. м.н., старший научный сотрудник отделения для больных урогенитальным туберкулезом ННИИТ. Первые проявления заболевания схожи с симптомами других, более распространенных патологий. Например, туберкулез мочеполовой системы зачастую «маскируется» под пиелонефриты, рецидивирующие циститы, мочекаменную болезнь. «Однако не стоит сразу думать о туберкулезе, если эти симптомы возникли впервые. Необходимо пройти обследование у уролога. В редких случаях туберкулез можно заподозрить при первичном обследовании, однако чаще настороженность в отношении туберкулеза возникает при неэффективности стандартной терапии и рецидивировании заболевания. В этом случае необходима консультация фтизиоуролога, который правильно оценит ситуацию и, при необходимости, направит пациента на стационарное обследование», — говорит Елена Владимировна.

Специалисты Новосибирского НИИ туберкулеза располагают современной клинической и лабораторной базой, имеют многолетний опыт работы, собственные оригинальные диагностические и лечебные методики, что позволяет вовремя поставить правильный диагноз и провести эффективное лечение. Своевременно выявленный туберкулёз мочеполовой системы излечивается консервативно. Однако, в случае запущенных процессов, когда разрушается ткань почки, формируются рубцовые сужения мочеточника и уменьшается емкость мочевого пузыря, без хирургического лечения не обойтись. В Новосибирском НИИ туберкулеза акцент делается на органосохраняющие и реконструктивные вмешательства, что позволяет вернуть к активной жизни подавляющее большинство пациентов.

Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза

1. Всемирная организация здравоохранения. Определения и система отчетности по туберкулезу: редакция 2013 г. (обновлено в декабре 2014 г.) Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013. [Google Scholar]

2. Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний. Годовой отчет о нотифицированном туберкулезе в Корее. Cheongwon: Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний; 2014. с. 2013. [Google Scholar]

3. Kruijshaar ME, Abubakar I. Рост внелегочного туберкулеза в Англии и Уэльсе 1999-2006. грудная клетка. 2009;64:1090–1095. [PubMed] [Google Scholar]

4. Канадское торакальное общество и Агентство общественного здравоохранения Канады и лицензиары. Канадские стандарты туберкулеза. 7-е изд. Оттава: Агентство общественного здравоохранения Канады; 2013. [Google Scholar]

5. Паримон Т., Спиттерс К.Э., Муангман Н., Эуатронгчит Дж., Орен Э., Нарита М. Неожиданное поражение легких у пациентов с внелегочным туберкулезом. Грудь. 2008; 134: 589–594. [PubMed] [Google Scholar]

6. Lee J, Lee SY, Choi KJ, Lim JK, Yoo SS, Lee SY, et al. Клиническая полезность бронхиального аспирата ТБ-ПЦР на основе КТ для быстрой диагностики туберкулеза плевры. Tuberc Respir Dis. 2013;75:150–156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, Soares SL, Mello FC, Reingold AL, et al. Выход мокроты на индукцию в диагностике туберкулеза плевры. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 723–725. [PubMed] [Google Scholar]

8. Kennedy DH, Fallon RJ. Туберкулезный менингит. ДЖАМА. 1979; 241: 264–268. [PubMed] [Google Scholar]

9. Маршалл Дж. Б. Туберкулез желудочно-кишечного тракта и брюшины. Am J Гастроэнтерол. 1993; 88: 989–999. [PubMed] [Google Scholar]

10. de Noronha AL, Bafica A, Nogueira L, Barral A, Barral-Netto M. Гранулемы легких из У пациентов с коинфекцией Mycobacterium tuberculosis /ВИЧ-1 снижается продукция ФНО in situ. Патол Res Pract. 2008; 204: 155–161. [PubMed] [Google Scholar]

11. Зумла А., Джеймс Д.Г. Гранулематозные инфекции: этиология и классификация. Клин Инфекция Дис. 1996; 23: 146–158. [PubMed] [Google Scholar]

12. Valdes L, Alvarez D, San Jose E, Penela P, Valle JM, Garcia-Pazos JM, et al. Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med. 1998;158:2017–2021. [PubMed] [Академия Google]

13. Ким Д.В., Юнг С.Дж., Ха Т.К., Пак Х.К. Индивидуальная и сочетанная диагностическая точность ультразвуковой диагностики, тонкоигольной аспирации под ультразвуковым контролем и полимеразной цепной реакции в выявлении туберкулезных лимфатических узлов шеи. Ультразвук Медицина Биол. 2013;39:2308–2314. [PubMed] [Google Scholar]

14. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Текущая диагностика и лечение периферического туберкулезного лимфаденита. Клин Инфекция Дис. 2011; 53: 555–562. [PubMed] [Академия Google]

15. Чоу К.М., Чоу В.К., Хунг Л.С., Вонг С.М., Сето К.С. Летальность от туберкулезного перитонита высока среди пациентов, ожидающих результатов микобактериального посева образцов асцитической жидкости. Клин Инфекция Дис. 2002; 35: 409–413. [PubMed] [Google Scholar]

16. Чон Д. Туберкулезный плеврит: обновление. Tuberc Respir Dis. 2014;76:153–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

17. Ruan SY, Chuang YC, Wang JY, Lin JW, Chien JY, Huang CT, et al. Возвращаясь к туберкулезному плевриту: характеристики плевральной жидкости и диагностическая ценность микобактериальной культуры в эндемичном районе. грудная клетка. 2012; 67: 822–827. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. Бьелса С., Пальма Р., Пардина М., Эскерда А., Лайт Р.В., Порсел Дж.М. Сравнение полиморфно-ядерных и лимфоцитарных туберкулезных плевральных выпотов. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17:85–89. [PubMed] [Google Scholar]

19. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J, et al. Рекомендации Британского инфекционного общества по диагностике и лечению туберкулеза центральной нервной системы у взрослых и детей. J заразить. 2009; 59: 167–187. [PubMed] [Академия Google]

20. Greco S, Girardi E, Masciangelo R, Capoccetta GB, Saltini C. Измерения аденозиндезаминазы и гамма-интерферона для диагностики туберкулезного плеврита: метаанализ. Int J Tuberc Lung Dis. 2003; 7: 777–786. [PubMed] [Google Scholar]

21. Lee SJ, Kim HS, Lee SH, Lee TW, Lee HR, Cho YJ и др. Факторы, влияющие на уровень плевральной аденозиндезаминазы у больных туберкулезным плевритом. Am J Med Sci. 2014; 348:362–365. [PubMed] [Google Scholar]

22. Abrao FC, de Abreu IR, Miyake DH, Busico MA, Younes RN. Роль аденозиндезаминазы и влияние возраста на диагностику туберкулеза плевры. Int J Tuberc Lung Dis. 2014;18:1363–1369. [PubMed] [Google Scholar]

23. Liao YJ, Wu CY, Lee SW, Lee CL, Yang SS, Chang CS, et al. Активность аденозиндезаминазы при туберкулезном перитоните у больных на фоне цирроза печени. Мир J Гастроэнтерол. 2012;18:5260–5265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

24. Cho BH, Kim BC, Yoon GJ, Choi SM, Chang J, Lee SH и др. Аденозиндезаминазная активность в спинномозговой жидкости и сыворотке крови для диагностики туберкулезного менингита. Клиника Нейрол Нейрохирург. 2013; 115:1831–1836. [PubMed] [Академия Google]

25. Туон Ф.Ф., Хигашино Х.Р., Лопес М.И., Литвок М.Н., Атомия А.Н., Антонанджело Л. и соавт. Аденозиндезаминаза и туберкулезный менингит: систематический обзор с метаанализом. Scand J Infect Dis. 2010;42:198–207. [PubMed] [Google Scholar]

26. Riquelme A, Calvo M, Salech F, Valderrama S, Pattillo A, Arellano M, et al. Значение аденозиндезаминазы (АДА) в асцитической жидкости для диагностики туберкулезного перитонита: метаанализ. Дж. Клин Гастроэнтерол. 2006;40:705–710. [PubMed] [Академия Google]

27. Туон Ф.Ф., Литвок М.Н., Лопес М.И. Аденозиндезаминаза и туберкулезный перикардит: систематический обзор с метаанализом. Acta Trop. 2006; 99: 67–74. [PubMed] [Google Scholar]

28. Jiang J, Shi HZ, Liang QL, Qin SM, Qin XJ. Диагностическое значение гамма-интерферона при туберкулезном плеврите: метаанализ. Грудь. 2007; 131:1133–1141. [PubMed] [Google Scholar]

29. Burgess LJ, Reuter H, Carstens ME, Taljaard JJ, Doubell AF. Применение аденозиндезаминазы и гамма-интерферона в качестве диагностических средств при туберкулезном перикардите. Грудь. 2002;122:900–905. [PubMed] [Google Scholar]

30. Манджунат Н., Шанкар П., Раджан Л., Бхаргава А., Салуджа С., Шринивас Оценка полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза. бугорок. 1991; 72: 21–27. [PubMed] [Google Scholar]

31. Dinnes J, Deeks J, Kunst H, Gibson A, Cummins E, Waugh N, et al. Систематический обзор экспресс-тестов для выявления туберкулезной инфекции. Оценка медицинских технологий. 2007; 11:1–196. [PubMed] [Google Scholar]

32. Линасмита П., Шрисанкаев С., Вонгсук Т., Бхонгмакапат Т., Ватчарананан С.П. Оценка полимеразной цепной реакции в реальном времени для обнаружения гена 16S рибосомной РНК Mycobacterium tuberculosis и диагноз шейного туберкулезного лимфаденита в стране с высокой заболеваемостью туберкулезом. Клин Инфекция Дис. 2012;55:313–321. [PubMed] [Google Scholar]

33. Trajman A, da Silva Santos Kleiz de Oliveira EF, Bastos ML, Belo Neto E, Silva EM, da Silva Lourenco MC, et al. Точность полимеразной цепной реакции для диагностики туберкулеза плевры. Респир Мед. 2014; 108:918–923. [PubMed] [Google Scholar]

34. Kim YW, Kwak N, Seong MW, Kim EC, Yoo CG, Kim YW и др. Точность анализа Xpert(R) MTB/RIF для диагностики внелегочного туберкулеза в Южной Корее. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19: 81–86. [PubMed] [Google Scholar]

35. Denkinger CM, Schumacher SG, Boehme CC, Dendukuri N, Pai M, Steingart KR. Анализ Xpert MTB/RIF для диагностики внелегочного туберкулеза: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir J. 2014; 44:435–446. [PubMed] [Google Scholar]

36. Всемирная организация здравоохранения. Анализ Xpert MTB/RIF для диагностики легочного и внелегочного ТБ у взрослых и детей: обновление политики. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013. [Google Академия]

37. Фань Л., Чен З., Хао С.Х., Ху З.И., Сяо Х.П. Анализы высвобождения гамма-интерферона для диагностики внелегочного туберкулеза: систематический обзор и метаанализ. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012; 65: 456–466. [PubMed] [Google Scholar]

38. Чо О.Х., Пак К.Х., Ким С.М., Пак С.Дж., Мун С.М., Чонг Ю.П. и др. Диагностическая эффективность T-SPOT.TB при внелегочном туберкулезе в зависимости от очага инфекции. J заразить. 2011; 63: 362–369. [PubMed] [Google Scholar]

39. Shin JA, Chang YS, Kim HJ, Ahn CM, Byun MK. Диагностическая ценность анализа высвобождения гамма-интерферона при внелегочном туберкулезе. Диагностика Microbiol Infect Dis. 2015 14 февраля; [Электронная почта]. http://dx.doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2015.02.002. [PubMed] [Академия Google]

40. Zhang L, Zhang Y, Shi X, Zhang Y, Deng G, Lalvani A, et al. Полезность анализа высвобождения гамма-интерферона Т-клетками для диагностики туберкулезного серозита: проспективное исследование в Пекине, Китай. ПЛОС Один. 2014;9:e85030. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

41. Zhou Q, Chen YQ, Qin SM, Tao XN, Xin JB, Shi HZ. Диагностическая точность анализа высвобождения гамма-интерферона Т-клетками при туберкулезном плеврите: метаанализ. Респирология. 2011; 16: 473–480. [PubMed] [Академия Google]

42. Пак К.Х., Чо О.Х., Ли Э.М., Ли С.О., Чой С.Х., Ким Ю.С. и др. Анализ спинномозговой жидкости и РВМС на основе Т-клеток для экспресс-диагностики туберкулезного менингита у пациентов, не инфицированных ВИЧ. Eur Respir J. 2012; 39: 768–770. [PubMed] [Google Scholar]

43. Kim SH, Cho OH, Park SJ, Lee EM, Kim MN, Lee SO, et al. Экспресс-диагностика туберкулезного менингита с помощью Т-клеточного анализа мононуклеарных клеток периферической крови и спинномозговой жидкости. Клин Инфекция Дис. 2010;50:1349–1358. [PubMed] [Академия Google]

44. Thwaites GE, van Toorn R, Schoeman J. Туберкулезный менингит: больше вопросов, но слишком мало ответов. Ланцет Нейрол. 2013;12:999–1010. [PubMed] [Google Scholar]

45. Lee JY, Kim SM, Park SJ, Lee SO, Choi SH, Kim YS и др. Быстрый и неинвазивный двухэтапный алгоритм диагностики туберкулезного перитонита с использованием Т-клеточного анализа мононуклеарных клеток периферической крови и перитонеальной жидкости вместе с аденозиндезаминазой перитонеальной жидкости. J заразить. 2015;70:356–366. [PubMed] [Академия Google]

46. Biglino A, Crivelli P, Concialdi E, Bolla C, Montrucchio G. Клиническая полезность анализа ELISPOT на перикардиальную жидкость при подозрении на туберкулезный перикардит. Инфекционное заболевание. 2008; 36: 601–604. [PubMed] [Google Scholar]

47. Bathoorn E, Limburg A, Bouwman JJ, Bossink AW, Thijsen SF. Диагностические возможности иммуноферментного анализа при туберкулезном перикардите. Клин Вакцина Иммунол. 2011; 18:874–877. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

48. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2008. [Google Академия]

49. Руслами Р., Ганием А.Р., Дайан С., Априани Л., Ахмад Т.Х., ван дер Вен А.Дж. и соавт. Усиленный режим лечения туберкулезного менингита, содержащий рифампицин и моксифлоксацин: открытое рандомизированное контролируемое исследование 2 фазы. Ланцет Infect Dis. 2013; 13:27–35. [PubMed] [Google Scholar]

50. Объединенный комитет по пересмотру корейских рекомендаций по туберкулезу, Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний. Корейские рекомендации по туберкулезу. 2-е изд. Сеул и Чхонвон: Объединенный комитет по пересмотру корейских рекомендаций по туберкулезу, Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний; 2014. [Google Академия]

51. Кэмпбелл И.А., Ормерод Л.П., Френд Дж.А., Дженкинс П.А., Прескотт Р.Дж. Шестимесячная против девятимесячной химиотерапии туберкулеза лимфатических узлов: окончательные результаты. Респир Мед. 1993; 87: 621–623. [PubMed] [Google Scholar]

52. Park SH, Yang SK, Yang DH, Kim KJ, Yoon SM, Choe JW и др. Проспективное рандомизированное исследование шестимесячной и девятимесячной терапии туберкулеза кишечника. Противомикробные агенты Chemother. 2009;53:4167–4171. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

53. Cho OH, Park KH, Park SY, Moon SM, Chong YP, Kim MN, et al. Лекарственно-резистентный внелегочный туберкулез. Заразить Чематер. 2011;43:258–261. [Академия Google]

54. Cheng VC, Ho PL, Lee RA, Chan KS, Chan KK, Woo PC, et al. Клинический спектр парадоксального ухудшения на фоне противотуберкулезной терапии у неВИЧ-инфицированных пациентов. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21:803–809. [PubMed] [Google Scholar]

55. Geri G, Passeron A, Heym B, Arlet JB, Pouchot J, Capron L, et al. Парадоксальные реакции при лечении туберкулеза с внелегочными проявлениями у ВИЧ-негативных больных. Инфекционное заболевание. 2013;41:537–543. [PubMed] [Академия Google]

56. Американское торакальное общество; CDC; Американское общество инфекционистов. Лечение туберкулеза. MMWR Recomm Rep. 2003; 52:1–77. [PubMed] [Google Scholar]

57. Jeon K, Choi WI, An JS, Lim SY, Kim WJ, Park GM, et al. Парадоксальный ответ у ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом плевры: ретроспективное многоцентровое исследование. Int J Tuberc Lung Dis. 2012; 16: 846–851. [PubMed] [Google Scholar]

58. Гарг Р.К., Малхотра Х.С., Кумар Н. Парадоксальная реакция при ВИЧ-отрицательном туберкулезном менингите. J Neurol Sci. 2014; 340:26–36. [PubMed] [Академия Google]

59. Чо О.Х., Пак К.Х., Ким Т., Сонг Э.Х., Джанг Э.Ю., Ли Э.Дж. и др. Парадоксальные реакции у неинфицированных ВИЧ-инфицированных пациентов с туберкулезом периферических лимфатических узлов. J заразить. 2009; 59: 56–61. [PubMed] [Google Scholar]

60. Park KH, Lee MS, Lee SO, Choi SH, Kim YS, Woo JH и др. Частота и исходы парадоксального увеличения лимфатических узлов после противотуберкулезной терапии у пациентов без ВИЧ. J заразить. 2013; 67: 408–415. [PubMed] [Google Scholar]

61. Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TT, Nguyen TC, et al. Дексаметазон для лечения туберкулезного менингита у подростков и взрослых. N Engl J Med. 2004; 351:1741–1751. [PubMed] [Академия Google]

62. Прасад К., Сингх М.Б. Кортикостероиды для лечения туберкулезного менингита. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD002244. [PubMed] [Google Scholar]

63. Mayosi BM, Ntsekhe M, Volmink JA, Commerford PJ. Вмешательства по лечению туберкулезного перикардита. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD000526. [PubMed] [Google Scholar]

64. Mayosi BM, Ntsekhe M, Bosch J, Pandie S, Jung H, Gumedze F, et al. Преднизолон и Mycobacterium indicus pranii при туберкулезном перикардите. N Engl J Med. 2014; 371:1121–1130. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

65. Engel ME, Matchaba PT, Volmink J. Кортикостероиды при туберкулезном плеврите. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD001876. [PubMed] [Google Scholar]

66. Lai YF, Chao TY, Wang YH, Lin AS. Дренирование косички при лечении туберкулезных плевральных выпотов: рандомизированное исследование. грудная клетка. 2003; 58: 149–151. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

67. Chung CL, Chen CH, Yeh CY, Sheu JR, Chang SC. Раннее эффективное дренирование при лечении очагового туберкулезного плеврита. Eur Respir J. 2008; 31: 1261–1267. [PubMed] [Академия Google]

68. Mayosi BM, Burgess LJ, Doubell AF. Туберкулезный перикардит. Тираж. 2005; 112:3608–3616. [PubMed] [Google Scholar]

69. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, et al. Рекомендации EAU по лечению мочеполового туберкулеза. Евр Урол. 2005; 48: 353–362. [PubMed] [Google Scholar]

70. Ван Лёнхаут-Роякерс Дж. Х., Лахей Р. Дж., Рихтер С., Вербек А. Л. Сокращение сроков лечения шейного туберкулезного лимфаденита. Евро Респир Дж. 2000; 15:192–195. [PubMed] [Google Scholar]

71. Джайн А.К., Шринивасан Р., Сайни Н.С., Кумар С., Джайн С., Дхамми И.К. Магнитно-резонансная оценка туберкулезного поражения позвоночника. Инт Ортоп. 2012; 36: 261–269. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

72. Джозеффер С.С., Cooper PR. Современная визуализация туберкулеза позвоночника. J Нейрохирург позвоночника. 2005; 2: 145–150. [PubMed] [Google Scholar]

73. Youn JE, Park IB, Kwon SY, Kim JS, Byun KS, Bak YT и другие. Контрольная колоноскопия через 3 месяца терапии у больных с предварительным диагнозом туберкулеза кишечника. Корейский J Med. 1996;50:227–233. [Google Scholar]

74. Kim YS, Kim YH, Lee KM, Kim JS, Park YS Исследовательская группа ВЗК Корейской ассоциации изучения кишечных заболеваний. Руководство по диагностике туберкулеза кишечника. Корейский J Гастроэнтерол. 2009; 53: 177–186. [PubMed] [Google Scholar]

Внелегочный туберкулез: обзор | ААФП

МАРДЖОРИ П. ГОЛДЕН, доктор медицины, и ХОЛЕНАРАСИПУР Р. ВИКРАМ, доктор медицины.

Am Семейный врач. 2005;72(9):1761-1768

Раскрытие информации автором: раскрывать нечего.

В 1980-х годах, после неуклонного снижения в течение предыдущих десятилетий, произошло возрождение заболеваемости туберкулезом в Соединенных Штатах, что совпало с эпидемией синдрома приобретенного иммунодефицита. С тех пор характер заболевания изменился, и в настоящее время обнаруживается более высокая частота диссеминированных и внелегочных заболеваний. Внелегочные очаги инфекции обычно включают лимфатические узлы, плевру и костно-суставные области, хотя может быть поражен любой орган. Диагноз внелегочного туберкулеза может быть неуловимым, что требует высокой степени подозрения. Врачи должны собрать тщательный анамнез, сосредоточив внимание на поведении, связанном с риском инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и туберкулеза. Противотуберкулезная терапия может свести к минимуму заболеваемость и смертность, но, возможно, ее необходимо начинать эмпирически. Отрицательный мазок на кислотоустойчивые палочки, отсутствие гранулем при гистопатологии и отсутствие посева Микобактерии туберкулеза не исключают диагноз. Новые диагностические методы, такие как определение уровня аденозиндезаминазы и полимеразная цепная реакция, могут быть полезны при некоторых формах внелегочного туберкулеза. В целом, для лечения легочного и внелегочного туберкулеза используются одни и те же схемы, а ответы на противотуберкулезную терапию сходны у пациентов с ВИЧ-инфекцией и без нее. Продолжительность лечения может потребоваться увеличить при туберкулезе центральной нервной системы и скелета, в зависимости от лекарственной устойчивости, а также у пациентов с отсроченным или неполным ответом. Дополнительные кортикостероиды могут быть полезными у пациентов с туберкулезным менингитом, туберкулезным перикардитом или милиарным туберкулезом с рефрактерной гипоксемией.

С 1985 по 1992 год в Соединенных Штатах наблюдался всплеск туберкулеза, который совпал с эпидемией синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). Хотя заболеваемость туберкулезом в США с тех пор снижается, это заболевание остается серьезной проблемой для большей части мира, при этом глобальная распространенность инфекции оценивается в 32 процента. 2 Таким образом, процент случаев заболевания в США среди лиц, родившихся за границей, увеличивается (53 процента в 2003 г.). 1 Внелегочный туберкулез стал более распространенным с появлением вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). 3

Клиническая рекомендация Данные СПРАВОЧНИКИ СПРАВОЧНИКИ
СПРАВОЧНИКИ СПРАВОЧНИКИ
. С 7,8
Обо всех подтвержденных случаях активного туберкулеза следует сообщать в местный отдел здравоохранения. C 7
Дополнительная терапия кортикостероидами рекомендуется, на основании ограниченных данных, у пациентов с туберкулезным менингитом или перикардитом, а также при милиарном туберкулезе с рефрактерной гипоксемией. B 7,9,10
Пациенты должны находиться под непосредственным наблюдением, когда это возможно, для обеспечения соблюдения режима лечения и предотвращения возникновения лекарственной устойчивости. C 12
Перед началом терапии ингибитором ФНО-альфа следует провести скрининг на латентную туберкулезную инфекцию или активное заболевание. C 42,43
Пациентов с туберкулезом легких или гортани следует помещать в респираторную изоляцию до тех пор, пока они не перестанут быть заразными. Б 7

Внелегочный туберкулез и ВИЧ-инфекция

Внелегочное поражение наблюдается более чем у 50% пациентов с сопутствующим СПИДом и туберкулезом. 3–5 Риск развития внелегочного туберкулеза и микобактериемии увеличивается с усилением иммуносупрессии. 6 Уникальные особенности СПИД-ассоциированного туберкулеза включают внелегочное заболевание, диссеминированное заболевание, быстрое прогрессирование, висцеральную лимфаденопатию, тканевые абсцессы и отрицательный туберкулиновый кожный тест. Ответ на противотуберкулезную терапию благоприятный и аналогичен таковому у пациентов без ВИЧ-инфекции, хотя побочные реакции на лекарства чаще возникают у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Неясно, имеют ли пациенты с ВИЧ-инфекцией более высокий риск рецидива. Консультация по инфекционным заболеваниям рекомендуется, учитывая сложные лекарственные взаимодействия и риск парадоксальной реакции или восстановления иммунитета.

Принципы лечения

Клинические признаки, которые должны вызвать подозрение на внелегочный туберкулез, перечислены в Таблица 1 . Пациентам с подозрением на туберкулез следует направить соответствующие образцы для окрашивания кислотоустойчивыми бациллами (КУБ), посева микобактерий и гистологического исследования. Для постановки диагноза туберкулеза госпитализация не требуется, если нет клинических показаний. Госпитализированные пациенты с подозрением на инфекционный (т. е. туберкулез легких или гортани) должны быть помещены в изолятор для воздушно-капельных инфекций и должны носить хирургическую маску во время транспортировки и в зонах ожидания. 7 Медицинские работники и посетители, входящие в изолятор, должны носить одноразовые респираторы не ниже N95, как и медицинские работники, выполняющие такие процедуры, как индукция мокроты, бронхоскопия, струйное промывание абсцессов и вскрытия. Все больные туберкулезом должны пройти консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию. Местный отдел здравоохранения должен быть уведомлен обо всех подтвержденных случаях туберкулеза. 7

Асцит с преобладанием лимфоцитов и отрицательными бактериальными культурами
Chronic lymphadenopathy (especially cervical)
CSF lymphocytic pleocytosis with elevated protein and low glucose
Differential diagnosis of Crohn’s disease and amebiasis
Exudative pleural effusion with lymphocyte predominance, negative bacterial cultures, and утолщение плевры
ВИЧ-инфекция
Воспаление суставов (моноартикулярное) с отрицательными бактериальными культурами
Persistent sterile pyuria
Tuberculosis-endemic country of origin
Unexplained pericardial effusion, constrictive pericarditis, or pericardial calcification
Vertebral osteomyelitis involving the thoracic spine

В качестве начальной терапии для всех внелегочного туберкулеза, за исключением случаев, когда известно или существует серьезное подозрение на устойчивость микроорганизмов к препаратам первого ряда. 8 Для больных туберкулезом центральной нервной системы, включая менингит, рекомендуется курс лечения не менее 9–12 месяцев. Расширенная терапия также может потребоваться пациентам с туберкулезом костей и суставов, отсроченным ответом на лечение или лекарственной устойчивостью. Дополнительные кортикостероиды могут быть полезны у пациентов с туберкулезным менингитом, туберкулезным перикардитом или милиарным туберкулезом с рефрактерной гипоксемией. 7–11 Врачи должны рассматривать несоблюдение режима лечения, мальабсорбцию и лекарственную устойчивость как возможные причины замедленного или субоптимального ответа на соответствующую терапию. Терапия под непосредственным наблюдением настоятельно рекомендуется для поощрения соблюдения режима лечения. 12 Подробное обсуждение исходной оценки, противотуберкулезной терапии и последующего наблюдения выходит за рамки этой статьи, но его можно найти в другом месте. 8

Туберкулезный лимфаденит

Лимфаденит является наиболее часто встречающейся формой внелегочного туберкулеза. Цервикальная лимфаденопатия является наиболее распространенной, но описаны паховые, подмышечные, мезентериальные, медиастинальные и интрамаммарные поражения. 13–17 Хотя лимфаденит ранее считался детским заболеванием, пик заболеваемости приходится на возраст от 20 до 40 лет, и в Соединенных Штатах он чаще всего встречается у женщин и иммигрантов. Пациенты без ВИЧ-инфекции обычно имеют хроническую безболезненную лимфаденопатию. 15,17 У пациентов с ВИЧ-инфекцией обычно отмечают лихорадку, ночную потливость и потерю веса. 5,18 Узлы дискретные, твердые, немягкие; со временем становится видна твердая масса спутанных узлов ( Рисунок 1 ). При отсутствии лечения узлы становятся флюктуирующими и спонтанно дренируются с образованием свищевых ходов.

Большинство пациентов имеют положительный результат туберкулиновой кожной пробы и нормальный результат рентгенографии грудной клетки. 13,15 Эксцизионная биопсия лимфатических узлов с гистологией, окрашиванием КУМ и культурой микобактерий является диагностической процедурой выбора. 16,17 Полезность тонкоигольной аспирации у пациентов без ВИЧ-инфекции сильно различается. 17 Тонкоигольная аспирация более надежна у пациентов с ВИЧ-инфекцией из-за более высокой микобактериальной нагрузки и у этих пациентов должна быть начальной диагностической процедурой. 17 Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на Mycobacterium tuberculosis в образце, взятом с помощью тонкоигольной аспирации, повышает чувствительность теста.

При противотуберкулезной терапии (см. Принципы лечения), пораженные узлы могут увеличиваться или могут появляться новые узлы, что представляет собой иммунный ответ на убитые микобактерии. Аналогичное явление у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые начинают одновременную антиретровирусную терапию, является результатом восстановления иммунитета. Иссечение лимфатических узлов обычно не показано. Когда лимфатические узлы колеблются и готовы к дренированию, аспирация или разрез и дренирование кажутся полезными.

Туберкулез плевры

В Соединенных Штатах на туберкулез плевры приходится около 5 процентов всех случаев туберкулеза. 19 Туберкулезные выпоты могут следовать за ранним постпервичным, хроническим легочным или милиарным туберкулезом. Туберкулез плевры часто представляет собой острое заболевание с кашлем, плевритическими болями в груди, лихорадкой или одышкой.

Рентгенография грудной клетки обычно выявляет небольшой или умеренный односторонний плевральный выпот; около 20 процентов пациентов имеют сопутствующие легочные поражения. 20 Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может показать лимфаденопатию, легочные инфильтраты или каверны, не очевидные при рентгенографии грудной клетки ( Рисунок 2 ). В большинстве случаев наблюдается утолщение плевры более 1 см. 21

Плевральная жидкость экссудативная с преобладанием лимфоцитов (т.е. более 50 процентов лейкоцитов в более чем 90 процентах выпота) 16,20 ; у пациентов с симптомами менее двух недель может наблюдаться начальное преобладание нейтрофилов. Глюкоза и рН плевральной жидкости могут быть низкими или нормальными. Мазки плевральной жидкости на КУМ редко бывают положительными (5% случаев), если только у пациента нет туберкулезной эмпиемы. Посев плевральной жидкости на M.tuberculosis положительны менее чем в 40 процентах случаев. 20 Совокупная чувствительность анализа образцов плевральной биопсии (т. е. наблюдения за казеозными гранулемами, мазка КУМ и посева) составляет более 90 процентов. 20 Результаты туберкулиновой кожной пробы положительны у двух третей пациентов. Могут быть полезны биохимические маркеры, такие как аденозиндезаминаза, гамма-интерферон и лизоцим в плевральной жидкости. В одном исследовании 20 высокий уровень аденозиндезаминазы (более 47 ЕД/л [783 нкат/л]) наблюдался у 9 человек.9 процентов туберкулезных выпотов. В странах с низкой распространенностью туберкулеза, таких как США, нормальный или низкий уровень аденозиндезаминазы плевральной жидкости имеет высокую отрицательную прогностическую ценность и может использоваться для исключения туберкулезного плеврита. 22,23 ПЦР плевральной жидкости на M.tuberculosis имеет 80-процентную чувствительность и 100-процентную специфичность. 24

Туберкулезный плеврит хорошо поддается медикаментозной терапии с резорбцией плевральной жидкости через 6–12 недель. Выпот может разрешиться без терапии, но туберкулез позже рецидивирует. Редкие осложнения включают бронхоплевральный свищ, эмпиему и фиброторакс.

Туберкулез скелета

Туберкулез костей и суставов может составлять до 35 процентов случаев внелегочного туберкулеза. Туберкулез скелета чаще всего поражает позвоночник, затем следует туберкулезный артрит опорных суставов и экстраспинальный туберкулезный остеомиелит. 25–27

Туберкулез позвоночника (болезнь Потта) чаще всего поражает грудной отдел позвоночника. Инфекция начинается в передне-нижней части тела позвонка с разрушения межпозвонкового диска и соседних позвонков (9).0159 Рисунок 3 ). Возникающее в результате переднее заклинивание и искривление тел соседних позвонков с облитерацией дискового пространства являются причиной пальпируемого выступа позвоночника (выступа) и классической рентгенологической картины. Могут развиться параспинальные и поясничные абсцессы с распространением на поверхность или соседние ткани (, рис. 4, ). Пациенты обращаются с локальной болью, конституциональными симптомами или параплегией, вторичной по отношению к компрессии спинного мозга.

Туберкулез суставов представляет собой медленно прогрессирующий моноартрит тазобедренного или коленного сустава. Клиническая картина вялая, с болью, припухлостью суставов и уменьшением объема движений. В хронических случаях наблюдаются дренирующие пазухи и абсцессы. Системные симптомы обычно отсутствуют. Рентгенологические изменения неспецифичны и включают отек мягких тканей, околосуставную остеопению, сужение суставной щели и субхондральные эрозии (9).0159 Рисунок 5 ). 26

Экстраспинальный туберкулезный остеомиелит часто проявляется локальной болью и может поражать любую кость. Поражение соседних структур может привести к таким осложнениям, как синдром запястного канала, теносиновит и паралич лицевого нерва.

Рентгенография органов грудной клетки выявляет заболевание легких у половины пациентов с костно-суставным туберкулезом, но активное заболевание легких встречается редко. 25 Магнитно-резонансная томография может быть полезна для оценки степени костной деструкции и выявления растяжения мягких тканей и проникновения в соседние структуры, такие как спинной мозг.

Для постановки диагноза туберкулеза скелета или суставов решающее значение имеет высокая степень подозрения. Врачам следует подозревать туберкулез скелета у пациентов с вялотекущим клиническим течением, проявляющимся остеомиелитом грудного отдела позвоночника или моноартикулярным септическим артритом с отрицательными бактериальными культурами. Артроцентез с микобактериальными культурами синовиальной жидкости дает положительные результаты до 80% больных туберкулезным артритом. Синовиальная биопсия также может быть диагностической (казеозные гранулемы при гистологическом исследовании или положительная культура микобактерий). 26,27 Биопсия кости для культурального и гистологического исследования необходима для диагностики туберкулезного остеомиелита.

Хирургическое вмешательство может потребоваться для дренирования абсцессов, удаления инфицированных тканей или стабилизации позвоночника и уменьшения компрессии спинного мозга. 28 При отсутствии неврологических нарушений, нестабильности позвоночника или компрессии спинного мозга только медикаментозная терапия (см. Принципы лечения) 8,28 должна привести к отличному ответу.

Туберкулез центральной нервной системы

Туберкулез центральной нервной системы включает туберкулезный менингит (наиболее частое проявление), внутричерепные туберкулемы и туберкулезный арахноидит позвоночника. Менингит возникает в результате интенсивного воспаления после прорыва субэпендимального бугорка в субарахноидальное пространство. 29 Последующий арахноидит поражает как черепные нервы, так и проникающие сосуды, что приводит к параличу черепных нервов и сообщающейся гидроцефалии. Краниальный васкулит может привести к очаговым неврологическим нарушениям. Повышенная чувствительность к туберкулопротеинам может вызвать менингизм и типичные проявления спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Отек головного мозга вызывает нарушение сознания, судороги и повышение внутричерепного давления, тогда как туберкулемы могут проявляться объемными образованиями. 30

За начальной фазой недомогания, головной боли, лихорадки или изменения личности через две-три недели следуют затяжная головная боль, менингизм, рвота, спутанность сознания и очаговые неврологические симптомы. При отсутствии лечения психическое состояние ухудшается до ступора или комы. 31 Атипичные проявления включают быстрое прогрессирование, имитирующее гнойный менингит, легкое снижение когнитивных функций, имитирующее деменцию, и преобладающий синдром энцефалита. Судороги могут возникать на всех стадиях болезни.

Высокий индекс подозрения необходим для своевременной диагностики и быстрого начала терапии. В спинномозговой жидкости обычно выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (от 100 до 500 клеток на мкл [0,10–0,50×10 9 на л]) 16 ; вначале можно увидеть нейтрофильное преобладание. Уровни белка ЦСЖ колеблются от 100 до 500 мг на дл (от 1000 до 5000 мг на л) и могут быть чрезвычайно высокими (от 2 до 6 г на дл [от 20 до 60 г на л]) с ксантохромией на фоне субарахноидального блока. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости обычно составляет менее 45 мг/дл (2,50 ммоль/л). Мазки КУМ на спинномозговую жидкость положительны в 10–9 случаях.0 процентов пациентов; чувствительность может быть улучшена, если исследуются большие объемы спинномозговой жидкости из нескольких люмбальных пункций, центрифугируется спинномозговая жидкость и выполняются мазки КУМ на пелликуле, или опытный рецензент исследует несколько полей зрения с высоким увеличением. 16,30,31 Посев СМЖ на M.tuberculosis дает положительный результат в 45–90% случаев, но занимает от четырех до шести недель. ПЦР СМЖ на M.tuberculosis имеет чувствительность 56 процентов и специфичность 98 процентов, поэтому ее не следует использовать для исключения туберкулезного менингита. 32 Повышенный уровень аденозиндезаминазы в спинномозговой жидкости подтверждает диагноз в соответствующих клинических условиях. 33 КТ головы с контрастированием может выявить базилярный арахноидит, инфаркт, гидроцефалию или туберкулемы.

Эмпирическая противотуберкулезная терапия (см. Принципы лечения) должна быть начата, как только клинические, лабораторные или визуализационные данные заподозрят туберкулезный менингит. Задержка в начале терапии была напрямую связана с неблагоприятными исходами. Противотуберкулезная терапия рекомендуется в течение не менее 9–12 мес. 8 Дополнительная кортикостероидная терапия дексаметазоном (Декадрон) в течение первых шести-восьми недель у пациентов с туберкулезным менингитом была связана со снижением смертности и меньшим количеством неврологических осложнений. 8,11,34 Смертность выше у пациентов моложе пяти лет, у пациентов старше 50 лет и у тех, у кого болезнь присутствует более двух месяцев.

Туберкулез брюшной полости

Туберкулез брюшной полости может поражать желудочно-кишечный тракт, брюшину, мезентериальные лимфатические узлы или мочеполовой тракт. Другие органы (например, печень, селезенка, надпочечники) обычно поражаются вследствие милиарного туберкулеза.

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулезный энтерит может возникнуть в результате заглатывания инфицированной мокроты, приема зараженной пищи, гематогенного распространения и прямого распространения из соседних органов. 35 Поражения кишечника могут быть язвенными (чаще всего), гипертрофическими или язвенно-гипертрофическими. Симптомы включают боль в животе, диарею, потерю веса и лихорадку. Также могут присутствовать мелена, ректальное кровотечение и болезненность в животе. Масса в правом нижнем квадранте пальпируется у 25–50% пациентов.

Илеоцекальная область и тощая подвздошная кишка являются наиболее частыми участками поражения. Осложнения включают обструкцию, перфорацию и образование свищей. Поражения прямой кишки обычно проявляются в виде анальных трещин, свищей или периректальных абсцессов. 16 Исследования с контрастом бария и колоноскопия могут выявить язвы, стриктуры, деформацию слепой кишки, несостоятельность илеоцекального клапана или свищи. КТ брюшной полости может определить внепросветную патологию, особенно лимфаденопатию.

Необходимо отличать туберкулезный энтерит от болезни Крона, поскольку начало иммуносупрессивной терапии у больного туберкулезным энтеритом может привести к диссеминации. Окончательный диагноз основывается на гистопатологии и культуре образцов биопсии, полученных при колоноскопии или лапаротомии. Дифференциальный диагноз туберкулезного энтерита включает болезнь Крона, амебиаз, новообразования, инфекцию Yersinia и актиномикоз. 35 Рекомендован шестимесячный курс противотуберкулезной терапии. Хирургия предназначена для пациентов с осложнениями.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ

Риск туберкулезного перитонита выше у пациентов с ВИЧ-инфекцией или циррозом печени, а также у пациентов, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. 35 Туберкулезный перитонит возникает в результате реактивации латентных очагов в брюшине. Пациенты обращаются с коварным началом асцита, болей в животе и лихорадки. Перитонеальная жидкость экссудативная, с градиентом сывороточного асцита альбумина менее 1,1 г/дл (11 г/л). Количество лейкоцитов в перитонеальной жидкости колеблется от 150 до 4000 на мм 9 .0169 3 (от 0,15 до 4,00 × 10 9 на л) с преобладанием лимфоцитов 16 ; нейтрофильный плеоцитоз может наблюдаться при туберкулезном перитоните, осложняющем непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ. 36 Центрифугирование 1 л перитонеальной жидкости увеличивает выход мазка КУМ и культуры микобактерий. Уровень аденозиндезаминазы в перитонеальной жидкости обладает высокой чувствительностью и специфичностью, если используется пороговое значение более 33 ЕД/л (550 нкат/л). Перитонеальная биопсия под контролем лапароскопии или минилапаротомии может быть диагностической более чем в 9 случаях.5 процентов пациентов, и это следует серьезно учитывать. 35

ПОЛОВОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Заболевание почек может быть результатом прямой инфекции почек и нижних мочевыводящих путей или может проявляться вторичным амилоидозом. У пациентов отмечаются дизурия, гематурия или боль в боку. 37,38 Более 90% бессимптомных пациентов имеют стерильную пиурию с микроскопической гематурией или без нее. 37,38 Внутривенная пиелография может показать «мохнатую чашечку» или папиллярный некроз. КТ брюшной полости может выявить почечные кальцификаты, конкременты, рубцевание, гидронефроз или признаки внепочечного заболевания (например, стриктуры мочеточников, сморщенный мочевой пузырь, кальцификации в семявыносящих протоках, семенных пузырьках или предстательной железе). Микобактериальная культура трех образцов утренней мочи позволяет установить диагноз в 9 случаях. 0 процентов пациентов. 37 Нефрэктомия редко показана при постоянной боли в боку или артериальной гипертензии. 8 Функция почек обычно сохранена, за исключением случаев туберкулезного интерстициального нефрита.

Туберкулез мужских половых органов обычно сочетается с туберкулезом почек. Поражает предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек и яички в порядке распространения. У пациентов обычно обнаруживается объемное образование мошонки (, рис. 6, ), и диагноз ставится хирургическим путем. Олигоспермия распространена и может быть стойкой. Туберкулез женских половых органов начинается в эндосальпинксе и может распространяться на брюшину, эндометрий, яичники, шейку матки и влагалище. 38 Пациенты с тазовой болью, бесплодием и вагинальным кровотечением. Ответ на химиотерапию превосходен при всех формах генитального туберкулеза; операция у женщин необходима при больших тубоовариальных абсцессах. 8

Другие формы

Три дополнительные формы внелегочного туберкулеза заслуживают обсуждения: милиарный туберкулез, туберкулезный перикардит и туберкулез, связанный с ингибиторами фактора некроза опухоли-3 (ФНО-α).

ВОЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Термин милиарный туберкулез относится к любой прогрессирующей диссеминированной форме туберкулеза; заболевание может возникать при первичной диссеминации или после многолетнего нелеченого туберкулеза. Милиарное заболевание наблюдается у 10% больных СПИДом и туберкулезом легких и у 38% больных СПИДом и внелегочным туберкулезом. 5 Симптомы включают лихорадку, озноб, ночную потливость, потерю веса и анорексию. Клинические проявления зависят от пораженных органов. Описаны молниеносные заболевания, включая септический шок, острый респираторный дистресс-синдром и полиорганную недостаточность. Рентгенограмма грудной клетки или компьютерная томография выявляют многочисленные узелки размером 2–3 мм, разбросанные по всему легкому, более чем у 85 % пациентов (9).0159 Рисунок 7 ). 16,39 Общие лабораторные отклонения включают нормохромную анемию, лейкопению или лейкоцитоз, повышенную скорость оседания и гипонатриемию. 40 Для постановки диагноза может потребоваться исследование мокроты, бронхоальвеолярный лаваж, промывные жидкости желудка, ЦСЖ, посев крови или биопсия печени и костного мозга. 16 Туберкулиновая кожная проба положительна менее чем у 50 процентов пациентов. Противотуберкулезная терапия (и кортикостероиды в отдельных ситуациях) описана ранее (см. Принципы управления) .

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Туберкулезный перикардит развивается вторично по отношению к смежному распространению из лимфатических узлов средостения, легких, позвоночника или грудины или во время милиарной диссеминации. Начало может быть внезапным или скрытым с такими симптомами, как боль в груди, одышка и отек лодыжек. При обследовании могут быть обнаружены кардиомегалия, тахикардия, лихорадка, шум трения перикарда, парадоксальный пульс или набухание шейных вен. 41 Биопсия перикарда позволяет поставить окончательный диагноз чаще, чем только перикардиальная жидкость. 41 В дополнение к противотуберкулезной терапии рекомендуются кортикостероиды для ускорения разрешения симптомов и уменьшения повторного накопления жидкости. 8,41 Риск прогрессирования констриктивного перикардита или смертности не изменяется под действием кортикостероидов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *