Внематочная беременность на каком сроке прерывается: 5 симптомов внематочной беременности – Академический медицинский центр (AMC)

Что такое анэмбриония и как с ней быть

2 марта 2021 Ликбез Здоровье

Если симптомы беременности исчезли, а тест стал отрицательным, возможно, эмбрион погиб.

Что такое анэмбриония

Анэмбриония — это форма самопроизвольного прерывания беременности на раннем сроке, когда в матке остаются оболочки плодного яйца, а эмбрион исчезает.

Учёные не могут точно сказать, как часто встречается анэмбриония. Ведь у некоторых женщин выкидыш происходит через 1–2 недели задержки, когда они даже не знают, что зачали ребёнка.

Почему возникает анэмбриония

Точные причины этого неизвестны. Исследователи считают, что чаще всего гибель эмбриона происходит из‑за внезапных хромосомных мутаций, которые не зависят от генов родителей. Просто на каком‑то этапе деление первых клеток зародыша идёт не так и он умирает. Реже в этом виновата инфекция, которая проникла в плодное яйцо.

Также врачи считают, что у анэмбрионии и других форм раннего выкидыша (до 12‑й недели беременности) одни и те же факторы риска. Вот они:

• Ожирение.
• Поздняя беременность. О ней говорят, если будущей маме больше 35 лет. Чем старше женщина, тем выше вероятность аномалий.
• Пороки развития. Если у женщины удвоенная или двурогая матка (состоит из двух узких частей — рогов) либо есть перегородка в её полости, то риск возрастает.
• Иммунные заболевания у матери. Например, системная красная волчанка, тромбофилия или антифосфолипидный синдром.
• Наследственные заболевания.
• Употребление алкоголя.

Каковы симптомы анэмбрионии

Анэмбрионию можно заподозрить, если первые признаки беременности вдруг исчезли. Как правило, это боль и отёчность молочных желёз, утренняя тошнота, слабость. Если провести экспресс‑тест на беременность, вторая полоска на нём будет чуть заметной или исчезнет, даже когда до этого она была яркой. Это связано с тем, что зародыш погиб и перестал вырабатывать гормон ХГЧ, на который реагирует тест. Если обратиться к гинекологу и сделать УЗИ малого таза, то окажется, что в полости матки есть пустое плодное яйцо — оболочки эмбриона.

Дальше организм может попытаться избавиться от остатков зародыша. Поэтому женщина чувствует, что у неё тянет низ живота, отдаёт в поясницу. Иногда начинается кровотечение из влагалища, которое говорит о самопроизвольном аборте.

Но бывает, что симптомов анэмбрионии и выкидыша совсем нет. Так происходит, если беременность прерывается на очень раннем сроке. Например, после задержки на неделю вдруг начинается сильная менструация. Это могут принять за обычный сбой цикла.

Что делать, если возникла анэмбриония

Если на раннем сроке на УЗИ врач подтвердил анэмбрионию, нужно очистить полость матки от оболочек зародыша. Продлить такую беременность невозможно, так как сам эмбрион погиб и его остатки рассосались.

Гинеколог может предложить несколько вариантов решения проблемы:

• Ничего не делать. Иногда матка сама очищается от плодного яйца: начинается кровотечение, напоминающее месячные.
• Использовать лекарства. Врач назначает препарат, который стимулирует маточные сокращения.
• Сделать вакуум‑аспирацию. При помощи специального аппарата под местной анестезией из эндометрия, слизистой оболочки матки, высасывают плодное яйцо.
• Провести выскабливание. Если оболочки слишком долго остаются внутри тела, есть риск развития инфекции и сильного кровотечения. Тогда гинекологи советуют сделать небольшую операцию. Под наркозом за 10–15 минут женщине удаляют весь эндометрий с остатками эмбриона.

Как предотвратить развитие анэмбрионии

Так как анэмбриония — это одна из форм раннего выкидыша, методы профилактики у этих патологических состояний одинаковые. Вот что советуют врачи тем, кто планирует беременность:

• Соблюдать диету, в которой много продуктов, богатых кальцием и фолиевой кислотой. Но ограничить мясные деликатесы и мягкие сыры, от которых можно заразиться листериозом. Это очень опасная инфекция для плода.
• Ежедневно принимать витамины для беременных, которые назначит гинеколог.
• Делать физические упражнения.
• Поддерживать массу тела в пределах нормального ИМТ.
• Не употреблять алкоголь и наркотические вещества.
• Бросить курить.
• Сделать прививки от инфекционных заболеваний. Например, перед осенним сезоном вакцинироваться от гриппа.
• Обсудить с врачом, какие лекарства можно принимать, а какие опасны для будущих мам.

Читайте также 🤰🌸💉

• Что делать, если болит живот при беременности
• 8 продуктов, которые нельзя есть беременным
• Какие прививки можно делать беременным
• Чем опасна внематочная беременность и как её вовремя распознать
• Как распознать замершую беременность и что делать дальше

Самопроизвольный выкидыш и замершая беременность

За последние 10 лет количество самопроизвольных выкидышей стремительно растет. Организация международной гистологической классификации (FIGO) объявила эпидемией ситуацию с повышением частоты замерших беременностей.

Самопроизвольный выкидыш – это прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного срока (до 22-х недель беременности и массе плода 500гр.).
Большая часть выкидышей (около 80%) происходит до 12 недель беременности. Причем, на ранних сроках до 8 недель беременности, причиной выкидыша являются хромосомные нарушения в 50% случаев. Получается, что природа отсеивает неполноценный продукт зачатия. И эти причины сложно предотвратить, особенно при наличии наследственных заболеваний. К счастью случайные поломки бывают значительно чаще, чем генетически обусловленные. Поэтому последующие беременности обычно заканчиваются благополучно.

Но остальные 50% выкидышей имеют совершенно реальные и устранимые причины. Их легко можно выявить на этапе подготовки к беременности у врача гинеколога.

Какие это причины?

— хронические заболевания: воспалительные заболевания матки и придатков, синдром поликистозных яичников, миома матки, эндометриоз, пороки развития половых органов.
— инфекции: токсоплазмоз, листериоз, туберкулез половых органов, половые инфекции –хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, сифилис.
— антифосфолипидный синдром.
— эндокринные заболевания: диабет, болезни щитовидной железы.
— нарушение обмена веществ в организме: ожирение, дефицит фолиевой кислоты, дефицит железа, витамина Д.

— мужской фактор.
Конечно, эти причины выявляются и устраняются до момента планируемого зачатия.

Существуют вредные факторы, которые могут повлиять на развитие плода на ранних этапах беременности и привести к выкидышу:

— употребление алкоголя.
— использование кофеина (4-5 чашек кофе в день).
— курение (более 10 сигарет в день).
— употребление наркотиков.
— прием медикаментов с тератогенным действием (например: аспирин, найз и другие из этой группы препаратов; противогрибковые средства; антидепрессанты; некоторые антибиотики и ряд других препаратов).
— токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов.

Какие признаки возможной потери беременности?

Это жалобы на боли внизу живота и пояснице, кровянистые выделения из половых путей. Необходимо обратиться к врачу для исключения внематочной беременности и проведения дополнительного обследования (теста ХГЧ, анализа крови на прогестерон, УЗИ).

На ранних сроках беременности при сомнительных данных УЗИ или подозрении на неразвивающуюся (замершую) беременность выбирается выжидательная тактика с повторением осмотра гинеколога, УЗИ, тестов через 7-10 дней. Если диагноз поставлен и факт маточной беременности подтвержден, при угрожающем выкидыше проводится сохраняющая терапия в условиях амбулаторного дневного стационара. Начавшийся выкидыш требует госпитализации в гинекологическое отделение. В случае неразвивающейся беременности проводится прерывание беременности.

В соответствии с клиническим протоколом лечения, утвержденным МЗ РФ от 07.06.2016г. предпочтение отдается медикаментозной терапии, направленной на прерывание беременности аналогами простагландинов (мизопростол) с предварительным использованием или без использования антипрогестина (мифепристона).

В случае необходимости хирургического лечения (при неполном выкидыше при инфицированном выкидыше) рекомендуется использовать аспирационный кюретаж (с электрическим источником вакуума или мануальный вакуум-аспиратор). Что имеет существенное преимущество перед выскабливанием полости матки поскольку менее травматичен и может быть выполнен в амбулаторных условиях.

Все женщины, у которых произошел самопроизвольный выкидыш, нуждаются в лечении, направленном на профилактику осложнений и предотвращение повторных выкидышей. Почему необходима реабилитационная терапия?

Согласно решению XVIII Всемирного конгресса акушеров-гинекологов диагноз хронического эндометрита следует ставить абсолютно всем женщинам, перенесшим неразвивающуюся беременность. Два из трех выкидышей по мнению профессора В.Е. Радзинского обусловлены именно этим заболеванием. При исследовании материала из полости матки были выделены инфекционные возбудители: уреаплазмы, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирусы (герпес, ВПЧ).

Поэтому очень важно лечение провести сразу после прерывания беременности.
Если время упущено, необходимо провести дополнительную диагностику: пайпель-биопсию эндометрия с гистологическим исследованием и исследованием на инфекции, в том числе на туберкулез. Затем с учетом полученных результатов проводится симптоматическая противовоспалительная терапия (иммуномодуляторы, антибактериальные препараты, физиолечение, гинекологический массаж, грязелечение). Параллельно назначается обследование на выявление других причин выкидыша (мужского фактора, хронических заболеваний матери, половых инфекций, антифосфолипидного синдрома).
В медицинском центре «Мифра-Мед» на уровне современных требований медицины созданы все возможности полного адекватного обследования: все виды анализов, УЗИ, гистероскопия, аспирационная биопсия, консультации узких специалистов (эндокринолога, терапевта, невролога, уролога). Наши врачи-гинекологи высшей категории Мелько О.Н., Новицкая Е.Л., Тихонова Т.Н. и врач-уролог высшей категории Канаев С. А. имеют достаточный опыт в реабилитации и подготовке супружеских пар к следующей беременности с благополучным исходом. Лечение проводится в дневном стационаре с применением лекарственных препаратов, физиолечения, гинекологического массажа, массажа простаты.

МЫ ОБЯЗАТЕЛЬНО ВАМ ПОМОЖЕМ!

ул. Яковлева, 16 ул. Кирова 47 Б
тел. 244-744 тел. 46-43-57

Внематочная беременность — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Внематочная беременность возникает, когда ткань плода имплантируется вне матки или прикрепляется к аномальному или рубцовому участку матки. Внематочная беременность сопряжена с высокими показателями заболеваемости и смертности, если ее вовремя не распознать и не лечить. Внематочная беременность может проявляться болью, вагинальным кровотечением или более расплывчатыми жалобами, такими как тошнота и рвота. В рамках этого мероприятия будет рассмотрена этиология внематочной беременности и рассмотрены подходы к лечению.

На этом мероприятии будет описана роль межпрофессиональной команды в распознавании и лечении пациенток с внематочной беременностью.

Цели:

• Дайте определение внематочной беременности.

• Определение симптомов внематочной беременности.

• Опишите правильное обследование при внематочной беременности.

• Запланируйте обсуждение среди межпрофессиональных членов межпрофессиональной команды относительно выявления, оценки и ведения внематочной беременности, чтобы их можно было быстро обнаружить и немедленно применить соответствующее лечение, улучшая результаты лечения пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Внематочная беременность — это известное осложнение беременности, которое может привести к высокому уровню заболеваемости и смертности, если его вовремя не распознать и не лечить. Крайне важно, чтобы медицинские работники поддерживали высокий уровень подозрения на внематочную беременность у своих беременных пациенток, поскольку они могут предъявлять жалобы на боль, вагинальное кровотечение или более расплывчатые жалобы, такие как тошнота и рвота. Оплодотворение и имплантация эмбриона включают взаимодействие химических, гормональных и анатомических взаимодействий и условий, обеспечивающих жизнеспособную внутриматочную беременность. Большая часть этой системы выходит за рамки этой статьи, но наиболее важные анатомические компоненты для нашего обсуждения яичников, фаллопиевых труб, матки, яйцеклетки и спермы. Яичники — это женские репродуктивные органы, расположенные по обе стороны от матки в нижней части таза. Яичники выполняют несколько функций, одна из которых заключается в ежемесячном выпуске яйцеклетки для потенциального оплодотворения. Фаллопиевы трубы представляют собой трубчатые структуры, которые служат каналом, позволяющим транспортировать женскую яйцеклетку из яичников в матку. Когда сперма вводится, она оплодотворяет яйцеклетку, образуя эмбрион. Затем эмбрион имплантируется в ткань эндометрия в матке. Внематочная беременность возникает, когда эта ткань плода имплантируется где-то за пределами матки или прикрепляется к аномальной или рубцовой части матки.

Этиология

Внематочная беременность, по сути, представляет собой имплантацию эмбриона вне полости матки чаще всего в маточной трубе. Сокращение гладкой мускулатуры и биение ресничек в фаллопиевых трубах способствует продвижению ооцита и эмбриона. Повреждение фаллопиевых труб, обычно вторичное по отношению к воспалению, вызывает дисфункцию маточных труб, что может привести к задержке ооцита или эмбриона. Существует несколько местных факторов, таких как токсические, инфекционные, иммунологические и гормональные, которые могут вызывать воспаление.[1] После повреждения маточных труб происходит активация провоспалительных цитокинов; впоследствии это способствует имплантации эмбриона, инвазии и ангиогенезу в маточной трубе. Инфекция Chlamydia trachomatis приводит к продукции интерлейкина 1 эпителиальными клетками труб; это является жизненно важным индикатором имплантации эмбриона в эндометрий [1]. Интерлейкин 1 также играет роль в привлечении нижестоящих нейтрофилов, что в дальнейшем может способствовать повреждению фаллопиевых труб [1]. На частоту биений ресничек негативно влияет курение и инфекция. Гормональные изменения в течение менструального цикла дополнительно продемонстрировали влияние на частоту биения ресничек [1].

Эктопическая имплантация может произойти в шейке матки, роговице матки, миометрии, яичниках, брюшной полости и т.д.[2] Женщины с перевязкой маточных труб или другими послеоперационными изменениями фаллопиевых труб подвержены риску внематочной беременности, так как нативная функция фаллопиевых труб будет изменена. Кроме того, у пациентки может быть внематочная беременность с одновременной внутриматочной беременностью, известная как гетеротопическая беременность.

Эпидемиология

Расчетная частота внематочной беременности в общей популяции составляет от 1 до 2% и от 2 до 5% среди пациенток, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии [1]. Внематочная беременность с имплантацией вне маточной трубы составляет менее 10% всех внематочных беременностей.[1] Внематочная беременность с рубцом кесарева сечения встречается в 4% всех внематочных беременностей, а также в 1 из 500 беременностей у женщин, перенесших хотя бы одно кесарево сечение в анамнезе.[3] Интерстициальная внематочная беременность регистрируется в 4% всех мест внематочной имплантации и имеет заболеваемость со смертностью до 7 раз выше, чем в других местах внематочной имплантации. Такая повышенная заболеваемость и смертность обусловлены высокой частотой кровотечений при интерстициальной внематочной беременности.[1] Интрамуральные внематочные беременности, имплантированные в миометрий, были зарегистрированы в 1% внематочных беременностей. Внематочная беременность, имплантирующаяся в брюшную полость, составляет 1,3% мест эктопической имплантации, из которых чаще всего прилипают к передним и задним карманам матки, а также к серозной оболочке придатков и матки. Имеются также сообщения о местах имплантации в сальниковой, забрюшинной, селезеночной и печеночной локализациях. [1]

Факторы риска, связанные с внематочной беременностью, включают преклонный возраст матери, курение, внематочную беременность в анамнезе, повреждение маточных труб или хирургическое вмешательство на маточных трубах, предшествующие тазовые инфекции, воздействие СЛП, использование ВМС и вспомогательные репродуктивные технологии.[1] В пожилом возрасте существует риск внематочной беременности; состарившиеся фаллопиевы трубы, вероятно, имеют относительно сниженную функцию, предрасполагающую к задержке транспорта ооцитов. Женщины с внематочной беременностью в анамнезе имеют в десять раз больший риск по сравнению с населением в целом. Женщины, стремящиеся к экстракорпоральному оплодотворению, имеют повышенный риск развития внематочной беременности с одновременной внутриматочной беременностью, известной как гетеротипическая беременность. Риск оценивается как 1:100 женщин, стремящихся к экстракорпоральному оплодотворению. Риск развития гетеротопической беременности оценивается как 1:100 у женщин, стремящихся к экстракорпоральному оплодотворению. [1]

Гистопатология

Наиболее частым местом прикрепления внематочной беременности является ампулярная область фаллопиевой трубы.[1] Сообщается, что 95% внематочных беременностей развиваются в ампуле, инфундибулярной и истмической частях фаллопиевых труб.[4] При беременности с рубцом от кесарева сечения происходит миграция бластоцисты в миометрий из-за остаточного рубцового дефекта от предшествующего кесарева сечения.[3] Глубина имплантации определяет тип беременности с рубцом от кесарева сечения: тип 1 имеет близость к стенке матки, а тип 2 имплантируется ближе к мочевому пузырю.

Анамнез и физикальное обследование

Женщины с внематочной беременностью часто жалуются на боли в области таза; однако не все случаи внематочной беременности сопровождаются болью. Женщинам детородного возраста, которые жалуются на боль/дискомфорт в области таза, боль/дискомфорт в животе, тошноту/рвоту, обморок, головокружение, вагинальное кровотечение и т. д., следует рассмотреть возможность беременности. Медицинские работники должны определить, когда у пациентки была последняя менструация и есть ли у нее ежемесячные регулярные менструации. Если пациентки пропустили последнюю менструацию или имеют аномальные маточные кровотечения и ведут активную половую жизнь, то они могут быть беременны и, следовательно, нуждаются в дальнейшем тестировании с помощью теста на беременность. Медицинские работники должны выявить любые известные факторы риска внематочной беременности в анамнезе их пациентки, например, если у пациентки ранее была подтвержденная внематочная беременность, известное повреждение фаллопиевых труб (в анамнезе воспалительное заболевание органов малого таза, операции на маточных трубах, известная непроходимость) или беременность наступила в результате лечение бесплодия.[2]

Следующим шагом после тщательного сбора анамнеза является тщательный медицинский осмотр. Оценка основных показателей жизнедеятельности для выявления тахикардии и гипотензии имеет решающее значение для определения гемодинамической стабильности пациента. При осмотре живота и надлобковых областей внимание следует сосредоточить на локализации болезненности, а также на любых усугубляющих факторах. Если при пальпации выявляется произвольная/непроизвольная защита брюшной мускулатуры, это должно вызвать подозрение на возможную свободную жидкость или другую причину перитонеальных симптомов. Пальпация беременной матки может свидетельствовать о беременности, однако не исключает других патологий, таких как прогрессирующая внематочная беременность или гетеротопическая беременность. У пациентки с вагинальным кровотечением, вероятно, будет полезно провести гинекологический осмотр для оценки наличия инфекций, а также для оценки зева шейки матки. Бимануальное исследование органов малого таза дополнительно позволяет пальпировать двусторонние придатки, чтобы оценить любые аномальные массы/структуры или выявить болезненность придатков. Тщательный сбор анамнеза и физический осмотр дадут большую уверенность при тестировании, полученном при оценке возможной внематочной беременности.

Оценка

Трансвагинальное ультразвуковое исследование играет ключевую роль в диагностике подозрения на внематочную беременность. Для подтверждения диагноза необходимы серийные исследования с трансвагинальной визуализацией, измерение уровня ХГЧ в сыворотке или и то, и другое. Первым маркером внутриматочной беременности на УЗИ является небольшой мешочек, эксцентрично расположенный в децидуальной оболочке [2]. Вокруг мешка образуются два кольца ткани, что называется «двойным децидуальным» признаком. Двойной децидуальный признак обычно становится видимым на 5-й неделе беременности при УЗИ органов брюшной полости.[2] В это время станет виден желточный мешок, но для его идентификации потребуется трансвагинальное ультразвуковое исследование. Эмбриональный полюс становится видимым при трансвагинальной визуализации примерно через шесть недель беременности. Миома матки или сильно повышенный индекс массы тела могут ограничить точность ультразвуковой визуализации для выявления ранней внутриматочной беременности. МРТ может быть полезна в экстремальных обстоятельствах, например, при больших обструктивных миомах матки; тем не менее, его чувствительность и специфичность требуют дальнейших исследований, а потенциальные риски воздействия гадолиниевого контраста заслуживают внимания.[2]

Наилучшим диагностическим подтверждением внематочной беременности является выявление сердцебиения плода вне полости матки при ультразвуковом исследовании. Отсутствие отчетливого сердцебиения плода может ввести в заблуждение; однако сердцебиение плода развивается не во всех случаях внематочной беременности.[2] Дополнительные признаки внематочной беременности включают определение гестационного мешка с желточным мешком или без него в эктопической области или выявление сложной массы придатков, которая отличается от типичных проявлений геморрагического желтого тела [2]. Когда рентгенологическая визуализация не может адекватно подтвердить наличие внематочной беременности, прямая визуализация подозрительного образования может происходить с помощью диагностической лапароскопии. [2] Прямая лапароскопия может не выявить очень маленькую внематочную беременность, цервикальную беременность или беременность, расположенную в шрамах от кесарева сечения.[2]

Лечение/управление

Введение метотрексата внутримышечно или выполнение лапароскопической хирургии является безопасным и эффективным методом лечения гемодинамически стабильных женщин с неразорвавшейся внематочной беременностью. Решение о том, какой метод выбрать, зависит от клинической картины пациента, его лабораторных данных и рентгенологических изображений, а также от хорошо информированного выбора пациента после изучения рисков и преимуществ каждой процедуры. Пациентам с относительно низким уровнем ХГЧ будет полезен протокол однократной дозы метотрексата. Пациентам с более высоким уровнем ХГЧ может потребоваться двухдозовый режим. Имеются литературные данные, свидетельствующие о том, что лечение метотрексатом не оказывает неблагоприятного воздействия на овариальный резерв или фертильность.[5] Уровни ХГЧ должны отслеживаться до тех пор, пока после введения метотрексата не будет достигнут уровень, не связанный с беременностью. [6] Хирургическое лечение необходимо, когда у пациентов наблюдается любое из следующего: признаки внутрибрюшинного кровотечения, симптомы, указывающие на продолжающийся разрыв эктопической массы, или гемодинамическая нестабильность.

Хирургическое лечение, в том числе сальпингостомия или сальпингэктомия, должно определяться клиническим статусом, степенью повреждения фаллопиевой трубы и желанием будущей фертильности. В простейшей форме сальпингэктомия включает частичное или полное удаление маточной трубы.[1] Сальпингостомия, или сальпинготомия, включает удаление внематочной беременности через разрез маточных труб, при этом фаллопиевы трубы остаются на месте.[1]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует начинать с учета анамнеза пациента и результатов физикального обследования. Важными дифференциальными диагнозами, которые следует учитывать при внематочной беременности, являются перекрут яичника, трубно-яичниковый абсцесс, аппендицит, геморрагическое желтое тело, разрыв кисты яичника, угроза выкидыша, неполный выкидыш, воспалительные заболевания органов малого таза и мочеточниковые конкременты. История пациента и гемодинамический статус при клинической картине будут влиять на порядок этих дифференциалов, а также на тестирование, необходимое для исключения указанных дифференциалов.

Прогноз

Пациенты с относительно низким уровнем бета-ХГЧ, вероятно, будут иметь лучший прогноз в отношении успеха лечения однократной дозой метотрексата.[6] Чем дальше зашла внематочная беременность, тем менее вероятно, что однократной дозы метотрексата будет достаточно. Пациенты с экстремальной или гемодинамической нестабильностью имеют больший риск ухудшения состояния, например, геморрагического шока или других периоперационных осложнений. Таким образом, прогноз будет зависеть от раннего распознавания и своевременного вмешательства. Исходы фертильности при операциях по сохранению маточных труб остаются спорными, поскольку некоторые данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в частоте внутриматочной беременности при сравнении сальпингэктомии с консервативным лечением маточных труб [7].

Осложнения

Женщины, которые обращаются на ранних сроках беременности и имеют тесты, указывающие на внематочную беременность, могут поставить под угрозу жизнеспособность внутриматочной беременности, если им будет назначен метотрексат.[4] Женщины, получающие однократную дозу метотрексата, подвергаются высокому риску неэффективности лечения, если уровень ХГЧ не снижается на 15% с 4-го по 7-й день, что требует введения второй дозы [6]. У женщин с вагинальным кровотечением и тазовой болью может быть ошибочно диагностирован текущий аборт, если внематочная беременность произошла на уровне шейки матки. У пациентки может быть цервикальная внематочная беременность и, таким образом, существует риск кровотечения и потенциальной гемодинамической нестабильности, если будут выполнены дилатация и выскабливание [4]. Осложнения от лечения распространяются на неудачу лечения, поскольку у женщин может возникнуть / или развиться гемодинамическая нестабильность, которая может привести к смерти, несмотря на ранние оперативные вмешательства.

Сдерживание и просвещение пациентов

Пациенткам, которые обращаются за медицинской помощью по поводу внематочной беременности, может потребоваться обсудить со своим акушером, какие продукты, добавки и лекарства следует избегать при приеме метотрексата, так как может снизиться эффективность из-за неблагоприятных взаимодействий с препаратом. Метотрексат может усилить иммуносупрессию в сочетании с другими лекарствами, помимо других потенциальных побочных эффектов. Пациенты, перенесшие хирургические вмешательства, должны будут придерживаться рекомендаций своего хирурга, чтобы ограничить риск инфекции, а также других послеоперационных осложнений.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Столкнувшись с вероятностью внематочной беременности, бригада медико-санитарной помощи должна работать сообща и эффективно, чтобы точно диагностировать и лечить восприимчивую пациентку. Женщины, как правило, обращаются в отделение неотложной помощи с этим заболеванием, точная и своевременная идентификация начинается с первого контакта, когда медсестра или поставщик медицинских услуг проводит сортировку в сортировочном персонале. Врач несет ответственность за включение/рассмотрение внематочной беременности в качестве потенциального дифференциального диагноза у всех сексуально активных женщин детородного возраста. Систематический обзор и метаанализ были проведены для сравнения и проверки эффективности текущих протоколов, используемых при ведении женщин с неустановленной беременностью [8]. Это исследование показало, что модель логистической регрессии, называемая моделью М4, превосходит протоколы сравнительного управления, что дает врачам рекомендации при лечении пациенток с неизвестной беременностью [8]. Эта модель может повысить эффективность при рассмотрении ненужных тестов или лечения. Общение остается жизненно важным, когда обсуждение происходит с консультантами, например, между акушерами, врачами отделения неотложной помощи, медсестрами и фармацевтами. При обсуждении плана лечения пациента с акушером и при использовании протоколов лечения/управления необходимо обеспечить безопасность пациента и ориентированный на пациента уход.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Внематочная беременность. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Места внематочной беременности. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Рисунок

Внематочная беременность. Трансабдоминальный зонд, показывающий гестационный мешок и плодный полюс, но не внутри матки. Предоставлено Ами Курцвейл, MD

Рисунок

Это изображение демонстрирует внематочную беременность с помощью УЗИ. Предоставлено Kenn Ghaffarian, DO

Ссылки

1.

Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Заболеваемость, диагностика и лечение трубной и нетрубной внематочной беременности: обзор. Fertil Res Pract. 2015;1:15. [Бесплатная статья PMC: PMC5424401] [PubMed: 28620520]

2.

Карузи Д. Беременность неизвестного происхождения: оценка и ведение. Семин Перинатол. 2019Март; 43 (2): 95-100. [PubMed: 30606496]

3.

Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Беременность со шрамом от кесарева сечения: систематический обзор вариантов лечения. J Миним инвазивный гинекол. 2017 сен-октябрь;24(6):915-925. [PubMed: 28599886]

4.

Чукус А., Тирада Н., Рестрепо Р., Редди Н.И. Необычные места имплантации при внематочной беременности: мысли за пределами сложной массы придатков. Рентгенография. 2015 май-июнь;35(3):946-59. [PubMed: 25860721]

5.

Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, Lathi RB, Fowler SA, Jungheim ES. Метотрексат не влияет на овариальный резерв или последующие результаты вспомогательных репродуктивных технологий. J Assist Reprod Genet. 2016 май; 33(5):647-656. [Бесплатная статья PMC: PMC4870444] [PubMed: 26943917]

6.

Комитет по практике Американского колледжа акушеров и гинекологов — Гинекология. Практический бюллетень ACOG № 193: Трубная внематочная беременность. Акушерство Гинекол. 2018 март; 131(3):e91-e103. [PubMed: 29470343]

7.

Хсу Дж.Ю., Чен Л., Гумер А.Р., Тергас А.И., Хоу Дж.И., Берк В.М., Анант К.В., Хершман Д.Л., Райт Д.Д. Особенности ведения внематочной беременности. Am J Obstet Gynecol. 2017 июль; 217(1):49.e1-49.e10. [Бесплатная статья PMC: PMC5484775] [PubMed: 28288792]

8.

Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T. Диагностические протоколы для лечения беременность неизвестной локализации: систематический обзор и метаанализ. БЖОГ. 2019Январь; 126 (2): 190-198. [PubMed: 30129999]

Бомба замедленного действия: обезвреживание внематочной беременности EMRA

Случай
32-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с 7-дневным обострением болей в животе. Она появляется с болью и отказывается лежать на спине или ходить. Она лежит на левом боку. Ее жизненные показатели по прибытии пульс 97, АД 103/57. Ее боль 10/10, постоянная, и ничто не облегчает ее. Она не может определить место, где болит больше всего. Она отрицает лихорадку или озноб. При просмотре карты вы обнаружите, что она G7P2032 с историей лечения PID в прошлом. Анализ мочи на беременность положительный, она не знала, что беременна. Каков ваш следующий шаг?

Введение
Внематочная беременность — это просто внематочная беременность, на которую приходится 2% всех беременностей. ¹ Подавляющее большинство (96%) локализуются в фаллопиевой трубе, однако другие локализации включают шейку матки, гистеротомию, яичники или даже брюшную полость. Очень редко может быть как внутриматочная, так и внематочная беременность, которую называют гетеротопической беременностью. ² Частота внематочной беременности неуклонно растет, однако по крайней мере в 40% случаев изначально ошибочно диагностируется состояние, не связанное с беременностью, или подозрение на внутриматочную беременность (ВМП). ³ Отсутствие надлежащего лечения этой распространенной патологии приводит к значительной заболеваемости и смертности. В этой статье мы рассмотрим клиническую картину, диагностику и подход к ведению внематочной беременности.

Факторы риска
Самым большим фактором риска является внематочная беременность в анамнезе. Другие основные исторические факторы риска включают рубцевание матки или маточных труб после операции (например, D&C, PID), увеличение возраста матери, курение, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение.

Несмотря на распространенное заблуждение, наличие ВМС , а не увеличивает общий риск внематочной беременности, но беременность с ВМС чаще является внематочной. ⁴

Внешний вид
Внематочная беременность может проявляться по-разному. Симптомы обычно развиваются примерно через 6-8 недель после последней менструации. Женщины могут ошибочно принять вагинальное кровотечение за «нормальную менструацию». Типичные симптомы беременности (болезненность молочных желез, полиурия, тошнота/рвота) также могут возникать, но с меньшей частотой, чем при IUP, поскольку уровни хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) часто ниже. ^5,6

В ходе ретроспективного когортного исследования, проведенного в 2009 г., было проанализировано 2026 женщин, поступивших в отделение неотложной помощи США с положительным тестом на беременность, вагинальным кровотечением и/или болью в животе. У 18% (376 пациенток) была внематочная беременность. Среди женщин с внематочной беременностью вагинальное кровотечение было зарегистрировано у 76%, а генерализованная боль в животе — у 66%. ⁷ Важно отметить, что нет измеренного количества кровотечения, которое больше связано с внематочной беременностью. Кровотечение может варьироваться от скудного до сильного. При осмотре брюшной полости часто отмечается неочаговая болезненность.

Еще более увлекательно то, что популяционное исследование, проведенное во Франции, рассмотрело 849 трубных эктопических беременностей и обнаружило, что частота разрывов маточных труб при поступлении составляет 18%, так что возникает подозрение в отношении потенциальной декомпенсации. ⁸

Во многих источниках говорится, что диагноз внематочной беременности следует рассматривать у любой женщины с вагинальным кровотечением или болью в животе. Необходимо иметь низкий порог мышления о внематочной беременности у любой женщины репродуктивного возраста . Учитывая высокую смертность и высокий уровень ошибочных диагнозов, вот некоторые основные жалобы, на которые мы всегда заказываем тест на беременность по моче (UPT) для: обморока или околосинкопальных симптомов, боли в животе, боли в груди, тошноты/рвоты, головокружения, дурноты или любая жалоба на ГУ. Это, конечно, не исчерпывающий список, но основные моменты в нем есть.

Важные вопросы, которые следует задать женщине с +UPT, включают беременность и паритет, внематочную беременность в анамнезе, статус контроля над рождаемостью, использование экстракорпорального оплодотворения, предшествующую историю ИППП, особенно ВЗОМТ, и хирургический анамнез.

В последнее время гинекологический осмотр подвергся резкой критике из-за относительно низкой специфичности и чувствительности, но он по-прежнему является необходимой частью любого обследования желудочно-кишечного тракта. Ваша основная цель во время обследования – оценить наличие кровотечения, его количество и подтвердить, что матка является источником кровотечения.

Диагностика
Обследование внематочной беременности может быстро стать алгоритмическим и утомительным. Вот краткий обзор, чтобы держать вас в курсе:

Актуальная физиология
ХГЧ выделяется в материнский кровоток после имплантации, примерно через 6 дней после овуляции. В норме уровень ХГЧ должен удвоиться примерно через 48 часов в течение первых 30 дней; снижение касается неудачной беременности. Традиционно более медленный рост связан с внематочной беременностью или ранней внутриутробной гибелью, но только ХГЧ является , а не подтверждающим, и при определенных патологиях нет общего предсказуемого паттерна ХГЧ. ⁹ Короче говоря, один уровень ХГЧ в сыворотке имеет очень ограниченную полезность, и его нельзя использовать для принятия решений (подробнее об этом ниже). ¹⁰

Гемодинамически нестабильная
Вот блестящая жемчужина: У женщин с гемодинамически нестабильной +UPT была внематочная беременность, пока не доказано обратное.

Наиболее важным шагом является выполнение базового гинекологического УЗИ (матка, яичники, дно матки) с обследованием FAST для поиска свободной жидкости, патологии яичников или внутриматочной беременности (рис. 1 и 2).

Рис. 1: TAUS Поперечная проекция матки и яичника. Обратите внимание на свободную жидкость вокруг яичника в левой части изображения, а также на псевдогестационный мешок в матке справа.

 

Рисунок 2: ТВУЗИ, сагиттальная проекция матки, демонстрирующая свободную жидкость в просвете мешка.

 

Все это время вы должны следовать агрессивным алгоритмам реанимации (2 внутривенные капельницы большого диаметра, препараты крови) и незамедлительно предупреждать акушера-гинеколога.

Гемодинамически стабильный
При гемодинамически стабильном состоянии необходимо полное формальное УЗИ. Трансвагинальное исследование (ТВУЗИ) является лучшим тестом для эффективного исключения внематочной беременности.

Есть 3 возможных вывода, которые можно сделать из TVUS ¹¹ :

Вариант 1 : Гестационный мешок с желточным мешком или эмбрионом в матке = IUP

Вариант 3 или без желточного мешка вне матки или эхогенное экстраовариальное образование = внематочная беременность

Вариант 3 : беременность не выявлена ​​= недиагностическая

% времени.

Крайне важно признать, что само по себе , а не наличие внутриутробного плодного яйца подтверждает ВГП! На самом деле наличие внутриматочной «мешкоподобной» структуры на самом деле может быть псевдогестационным мешком, который представляет собой скопление крови и гипоэхогенной жидкости в матке, что можно увидеть при внематочной беременности (рис. 1). ¹²

Небольшое количество прозрачной жидкости в малом тазу является физиологическим, но эхогенная свободная жидкость у женщины с +UPT фактически является диагностическим признаком внематочной беременности. В проспективном исследовании обнаружение эхогенной жидкости имеет чувствительность 56% и специфичность 9 баллов.6% для прогнозирования внематочной беременности. ¹³

По данным ТВУЗИ, если происходит Вариант 1 , внематочная беременность фактически исключается, поскольку риск гетеротопической беременности у женщин, не использующих вспомогательные репродуктивные технологии, незначителен. Если Вариант 2 , продолжите медикаментозное или хирургическое лечение внематочной беременности, связавшись с акушером-гинекологом.

Вариант 3 требует доработки. Если беременность не выявлена ​​(внутриутробная или внематочная), это, вероятно, связано с тем, что беременность слишком ранняя, чтобы ее можно было визуализировать на УЗИ. Трансабдоминальное УЗИ (ТАУЗИ) позволяет выявить ВБГ примерно в 7-8 недель ; ТВУЗИ около 5 недель . Этим пациентам потребуется тщательное акушерско-гинекологическое наблюдение с повторными измерениями ХГЧ и, вероятно, повторным ТВУЗИ. ¹⁴

А как насчет волшебной «дискриминационной зоны»?
Дискриминационная зона традиционно определяется как уровень ХГЧ, выше которого следует видеть IUP при УЗИ. В среднем это около 2000 мМЕ/мл для ТВУЗИ (около 6000 для ТАУЗИ). Традиционное учение заключалось в том, что если уровень ХГЧ в сыворотке пациента был ниже порогового значения, а УЗИ не показало ВГБ, имело место «снижение риска» ВП. Было обнаружено, что это просто неточно, и есть даже некоторые исследования, которые предполагают обратное (то есть повышенный риск внематочной беременности). ¹⁵ Поэтому мы рекомендуем , а не , используя только дискриминационную зону, чтобы исключить внематочную беременность. Не существует стандартного уровня ХГЧ, при котором ожидается внематочная беременность. Помните, что единственный уровень ХГЧ в сыворотке имеет очень ограниченную пользу.

Для пациенток с повышенным ХГЧ, но недиагностическим УЗИ, это беременность неизвестного места , и широкий диапазон (8-40%) оказывается внематочной. Позвоните акушеру-гинекологу и договоритесь о последующем наблюдении. Пациенту потребуется повторное измерение ХГЧ примерно через 48 часов вместе с возможным повторением ТВУЗИ (рис. 3). Серийные ХГЧ, которые не повышаются примерно на 66% за 48 часов, считаются аномальная беременность (эктопическая или нежизнеспособная ВМС). Помимо подчеркивания необходимости тщательного акушерско-гинекологического наблюдения за пациентом, следует соблюдать строгие меры предосторожности при возвращении.

Как насчет гетеротопической беременности?
По определению это одновременная ВГБ и внематочная беременность. Это опасная патология, которая встречается очень редко. Фактически, по оценкам, это происходит в 1 из 30 000 беременностей. ¹⁶ Таким образом, у женщины с подтвержденным ВГП без применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) дальнейшее обследование на гетеротопическую беременность не требуется.

Риск гетеротопической беременности у женщин, получающих АРТ, составляет 1,5 на 1000 беременностей. ¹⁷ Мы прогнозируем, что это число будет увеличиваться в будущем, поскольку все больше и больше пациентов получают АРТ. Ожидайте аналогичные симптомы внематочной беременности. У этих пациенток, помимо ВБМ, признаки гетеротопической беременности обычно включают комплексное образование придатков матки или жидкость. Их часто ошибочно принимают за кисту желтого тела. ¹⁸ Акушер-гинеколог должен проконсультироваться на ранней стадии, чтобы помочь с этой сложной патологией.

Обзор лечения
Если подтверждается внематочная беременность, обсуждение лечения, очевидно, должно включать акушерство и гинекологию. Все гемодинамически нестабильные пациенты, имеющие значительное количество свободной жидкости на УЗИ или имеющие симптомы разрыва, подлежат экстренной хирургической помощи. Это достаточно просто. Было обнаружено, что у стабильных пациентов терапия метотрексатом весьма полезна для уменьшения хирургического воздействия и связанных с ним осложнений. Существуют строгие показания и противопоказания, которые необходимо рассмотреть, и акушер-гинеколог, очевидно, будет вести эту дискуссию.

Заключение по делу
Вы провели гинекологический осмотр, который дал отрицательный результат на кровотечение или выделения. Вы выполняете ТАУЗИ у постели больного, чтобы найти ВМБ и обнаружить свободную жидкость в мешке Моррисона, а также в псевдогестационном мешочке. В связи с срочным вызовом акушера-гинеколога ее повторное АД падает до 95/73 систолического и висят экстренные препараты крови. Вы устанавливаете 2 ^и большого диаметра внутривенного вливания через руководство США. Акушер-гинеколог срочно доставил пациентку в операционную, где обнаружен разрыв внематочной беременности левого яичника с небольшой гематомой. Она хорошо поправилась и была выписана без происшествий.

Баллы на вынос

• Низкий порог для заказа теста на беременность по моче, даже если основная жалоба не связана с язвенной болезнью.

• Одиночный уровень ХГЧ в сыворотке имеет очень ограниченную полезность, и его нельзя использовать для принятия решений.

• 90–100 Женщины с гемодинамически нестабильной формой +UPT имеют внематочную беременность до тех пор, пока не будет доказано обратное.

• Наиболее важным шагом у нестабильной женщины с +UPT является выполнение базового гинекологического УЗИ у постели больного (матка, яичники) с исследованием FAST.

• Если ТВУЗИ неинформативно у стабильной пациентки, это, вероятно, связано с тем, что беременность слишком ранняя, чтобы ее можно было визуализировать на УЗИ.

  Трансабдоминальное УЗИ позволяет выявить ВГБ примерно через 7-8 недель; ТВУЗИ около 5 недель. Этим пациентам потребуется тщательное акушерско-гинекологическое наблюдение с повторными измерениями ХГЧ и, вероятно, повторным ТВУЗИ.

• Не существует стандартного уровня ХГЧ, при котором ожидается внематочная беременность. Не позволяйте «дискриминационной зоне» управлять руководством. Помните, что единственный уровень ХГЧ в сыворотке имеет очень ограниченную пользу.

• Вспомогательные репродуктивные технологии повышают риск гетеротопической беременности.

Ссылки

1. Seeber BE, Barnhart KT. Подозрение на внематочную беременность. Акушерство Гинекол . 2006; 107 (2 часть 1): 399-413.
2. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Места внематочной беременности: 10-летнее популяционное исследование 1800 случаев. Репродукция гула . 2002;17(12):3224-3230.
3. Барнхарт К. Т., Кац И., Хаммель А., Грасия К.Р. Предположительный диагноз: внематочная беременность. Акушер-гинеколог. 2002;100(3):505-510.
4. Xiong X, Buekens P, Wollast E. Использование ВМС и риск внематочной беременности: метаанализ исследований случай-контроль. Контрацепция . 1995;52(1):23-34.
5. Цзоу С., Ли С., Фэн Ю. и др. Сравнение диагностических значений циркулирующих стероидных гормонов, VEGF-A, PIGF и ADAM12 у женщин с внематочной беременностью. J Transl Med . 2013;11:44.
6. Фэн С., Чен З.И., Чжан Дж. и др. Клиническая полезность сывороточных репродуктивных гормонов для ранней диагностики внематочной беременности в первом триместре. J Obstet Gynaecol Res . 2013;39(2):528-535.
7. Casanova BC, Sammel MD, Chittams J, et al. Прогнозирование исхода у женщин с симптоматической беременностью в первом триместре: акцент на внутриматочной, а не внематочной беременности.
   J Женское здоровье (Larchmt) . 2009;18(2):195-200.
8. Джоб-Спира Н., Фернандес Х., Буйер Дж. и др. Внематочная беременность с разрывом труб: факторы риска и репродуктивный исход: результаты популяционного исследования во Франции. Am J Акушерство Gynecol . 1999 г.; 180(4):938-944.
9. Daya S. Увеличение хорионического гонадотропина человека при нормальной ранней беременности. Am J Obstet Gynecol . 1987;156(2):286-290.
10. Коул Л.А. Индивидуальные отклонения концентрации хорионического гонадотропина человека при беременности. Am J Obstet Gynecol . 2011;204(4):349.e1-e7.
11. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Ультрасонография врача неотложной помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Энн Эмерг Мед. 2010;56(6): 674-683.
12. Atri M, Leduc C, Gillett P, et al. Роль эндовагинальной сонографии в диагностике и лечении внематочной беременности. Рентгенография . 1996;16(4):755-774.
13. Chen PC, Sickler GK, Dubinsky TJ, et al.