Воспаление после удаления матки: Neurological disorders after hysterectomy: from pathogenesis to clinical manifestations | Solopova

Лечение патологии культа шейки матки у женщин после субтотальной гистерэктомии

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

г» оа

СОЛОНИЦЫНА МАРИНА НИКОЛАЕВНА

1ЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-1996

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинско? университете (кафедра акушерства и гинекологии N2)

Научный руководитель — доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РБ, профессор Глебова H.H.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РБ, профессор Хамадьянов У.Р.

доктор медицинских наук, заслуженный деятель РФ, профессор Жаркин А.Ф.

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится 27 июня 1996 г. в____часов

на заседании диссертационного совета К.084.35.03-при Башкирском государственном медицинском университете (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук Д.Х.Калимуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Субтотальная гистерэктомия — одна из распространенных пераций в плановой и экстренной гинекологии (C.J. Cricterdav, DA. rimes, J.A.Pidds, 1983; Jusberg S„ 1978). Диагностические просчеты и зтруднения при выборе объема операции удаления матки приводят тому, что при оперативном вмешательстве не удаляется атологически измененная шейка матки. При экстренных операциях омплексное обследование шейки матки зачастую провести не редставляется возможным, в связи с чем остается патологически змененная культя шейки матки (Петченко А. И., 1958; Dabrowski J., 986; Те Linde R.W., 1970; Brinton LA.,1992).

В послеоперационном периоде пациентки перенесшие перацию удаления матки зачастую систематически не наблюдаются гинеколога, вследствие чего страдает своевременная диагностика лечение развившихся патологических состояний культи шейки :атки, в том числе и рака (Я.В. Бохман, 1989; Hufnagel V.C., 1989; íiraivehen J., 1989).

По данным ВОЗ ежегодно в мире выявляется около 500 тысяч аболевших раком шейки матки. Это ведущая опухоль в структуре сенской онкологической заболеваемости и смертности во всем [ире. В Республике Башкортостан проблема рака шейки матки ■стается актуальной. Основными направлениями в проблеме рака лейки матки являются профилактика и ранняя диагностика. В этом лане важное место занимает профилактика и диагностика фоновых, редраковых и раковых заболеваний культи шейки матки у женщин, :еренесших субтотальную гистерэктомию (Бохман Я.В., Ревазишвили ‘.В., 1985; Хинт Д.Н., 1975; Ptackova R., KorecnyJ. 1987).

Вопросы лечебно-профилактических мероприятий при патоло-ии культи шейки матки требует дальнейшего углубленного изучения. ! этой ситуации остается нерешенной проблема поиска критериев, юзволяющих четко определить объем предстоящей операции при -далении матки и тактику ведения больной с возникшей впоследствии ютологией культи шейки матки. Это позволило определить цель 1сследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка системы лечебно-профилактических мероприятий фи патологии культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии |ДЯ осуществления своевременной диагностики и рационального течения выявленной патологии.

з

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить отдаленные результаты операции субтотально) гистерэктомии.

2. Разработать критерии оценки состояния шейки матки пере, операцией субтотальной гистерэктомии.

3. Применить и дать оценку эффективности разработанное системы лечебно-профилактических мероприятий при патологи! культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые разработана и применена система лечебно профилактических мероприятий при патологии культи шейки матю у женщин, перенесших субтотальную гистерэктомию, включающа$ критерии определения объема операции при удалении матки разработку методов диагностики и лечения выявленной патологи к культи шейки матки с использованием лазерного излучения V. хирургического метода.

2. Разработана методика трансвагинальной экстирпации патологически измененной культи шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанная система лечебно-профилактических мероприятий позволила дифференцированно провести обследование и реабилитацию женщин после субтотальной гистерэктомии.

Определены критерии тотального или субтотального удаления матки. В комплекс предоперационного обследования включен гистоморфологический метод исследования биоптата шейки матки и соскоба из цервикального канала. Определена динамика диспансерного наблюдения оперированных женщин в женской консультации. остоверение на рационализаторское предложение «Техника ¡ансвагинального доступа при удалении культи шейки матки».

Материалы работы используются в курсахлекции для студентов :чебного факультета, субординаторов и интернов акушеров-некологов и слушателей факультета усовершенствования врачей *МУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты исследований доложены на итоговой научной (нференции молодых ученых БГМИ (1994-1995 г.г.). на научно->актической конференции, посвященной 100-летнему юбилею :спубликанской психбольницы (1995 г.), на научно-практической >нференции «Новые материалы методы в хирургии» г.Саратов Э95 г.), на научно-практической конференции посвященной 50-тию Башкирского республиканского онкодиспансера (1995 г.), на седании проблемной комиссии БГМУ (май 1996 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в которых ражены основные результаты исследования.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. После операции субтотальной гистерэктомии имеется риск звития фоновых предраковых и раковых заболеваний культи зйки матки.

2. Нерегулярность наблюдения за женщинами после субтоталь-|й гистерэктомии в отдаленном послеоперационном периоде 1Иводит к несвоевременной диагностике и лечению развившейся тологии культи шейки матки.

3. Применение разработанной системы лечебно-юфилактических мероприятий способствует своевременной агностике и использованию рационального (в том числе дикального) лечения выявленной патологии культи шейки матки еле субтотальной гистерэктомии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на______страницах машинописного текста

состоит из введения, обзора литературы, 4 глав исследований и [водов, практических рекомендаций, списка литературы.

Содержит 19 таблиц, 5 рисунков, 2 гистограммы.

Список литературы включает 174 источника, в том числе 73 ечественных и 101 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнении работы обследованы 132 женщины, перенесшие субтотальную гистерэктомию.

Обследование женщин, наряду с традиционными, включало следующие методы:

1. Бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала.

2. Диагностика хламидийной инфекции методом иммунофлюоресценции.

3. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки на атипические клетки.

4. Кольпоскопический метод.

5. Гистоморфологическое исследование биопсии шейки матки и соскоба из цервикального канала.

6. Иммунологическое исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета.

7. Исследование гормонального уровня с помощью определения содержания тиреоидных и половых гормонов сыворотки крови.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Объектом исследования явились 132 женщины подвергшиеся операции субтотальной гистерэктомии.

112 пациенток оперировались в гинекологических отделениях по различным показаниям.

Было изучено 20 случаев рака культи шейки матки по материалам Республиканского онкологического диспансера.

Показанием к операции у женщин с раком культи шейки матки в большинстве случаев явилась миома матки. Перед операцией субтотальной гистерэктомии проводилось обследование по общепринятой методике без применения гистоморфологического метода исследования биопсии шейки матки и соскоба из цервикального канала.

В послеоперационном периоде пациентки не наблюдались регулярно у гинеколога (в среднем 1 раз в 5 лет).

Время, прошедшее от первой операции субтотальной гистерэктомии до диагностики рака кул1ти шейки матки составило от 1 года до 35 лет, при этом до 3 лет — у 4 пациенток, от 4 лет и более — у 16 женщин.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что перед операцией удаления матки недостаточно полно было проведено обследование шейки матки, больные после субтотальной гистерэктомии не наблюдались систематически у гинеколога, в связи

б

с чем рак культи шейки матки был выявлен в поздней стадии (у 12 женщин рак диагностирован во II стадии, у 6 — в III ст. , у 2 -в IV ст).

Обследовано 112 пациенток, перенесших субтотальную гистерэктомию 1-5 лет тому назад. Большинство пациенток находились в репродуктивном возрасте (средний возраст 46,5 + 2,95 лет).

К моменту операции у обследуемых женщин выявлены экстрагенитальные заболевания (в среднем 2,57 заболевания на 1 пациентку).

Репродуктивная функция нарушена не была. В анамнезе у 97 из 112 были беременности на 1 женщину приходилось 1,57 + 1,2 родов, 2,64 + 1,9 абортов.

Перед операцией были выявлены у 91% женщин нарушения менструальной функции (гиперполименорея, альгодисменорея, метроррагия). Из перенесенных гинекологических заболеваний имело место большое число фоновой патологии шейки матки (46,4%), по юводу которых применялись различные методы лечения (ДЭК, \азеродеструкция, полипэктомия).

Перед операцией проводилось обследование шейки матки с использованием цитологического, кольпоскопического методов исследования. Во всех случаях субтотальной гистерэктомии шейка матки была признана здоровой. ервикального канала и уретры были обнаружены: эпидермальный стафилококк (37), золотистый стафилококк (19), кишечная палочка [17), стрептококки (5).

Цитологическое исследование мазков — отпечатков с шейки матки на атипические клетки в 17 наблюдениях выявило клетки плоского эпителия с ороговением; клетки цилиндрического эпителия [10). Диагноз дисплазия установлен в 1 наблюдении.

Кольпоскопический осмотр влагалищной части культи шейк! матки позволил диагностировать следующие состояния шейки матки оригинальная слизистая (32), лейкоплакия культи шейки матки (23) железистая эрозия (31), сочетание эрозии с атипической зоно1 трансформации, лейкоплакией (о), полип цервикального канала (5) рубцовая деформация шейки матки (2), эндометриоз (2), миом, культи шейки матки (2). Три пациентки с выпадением культи шейк! имели декубитальную язву, железисто-мышечную гипертрофию (4)

Расширенная кольпоскопия позволила определить участки дл; взятия биопсии шейки матки на гистологическое исследование. У 81 пациенток был произведен соскоб из цервикального канала.

Гистоморфологическое исследование биоптатов культи шейк! матки в 23 наблюдениях выявило утолщенный, ороговевающш плоский эпителий с явлениями паракератоза, гиперкератоза цилиндрический, призматический эпителий с явлениями лимфоидно! инфильтрации, изъязвлениями (31), сочетание вышеуказанных картш (о), миома культи шейки (2), дисплазия (3), рубцовая деформация (2) железисто-мышечная гипертрофия (4), истинная эрозия (3) эндометриоз (2), микрополипы (2).

Гистоморфологическое исследование соскоба из цервикальноп канала представлено следующими данными: аденоматозна5 гиперплазия цервикального канала (2), железисто-фиброзный полш цервикального канала (3), эпидермизированный полип цервикальноп канала (2), стационарный эндоцервикоз (62), хронически! эндоцервицит (11).

Обследование иммуно-флюоресцентным методом у 2(. пациенток выявило урогенитальный хламидиоз.

Проведенное иммунологическое исследование у 24 жешцш значимых колебаний в состоянии иммунитета не выявило.

При исследовании гормонального фона у 18 пациенто} прослежено повышение показателей ФСГ и снижение уровш эстрогенов у женщин с удаленными придатками. В показателях ЛГ прогестерона, пролактина не имелось существенных отклонений о: нормы.

Проведенное комплексное обследование состояния культа шейки матки после субтотальной гистерэктомии (112) показалс наличие патологии у 80 пациенток, из которых 52 имели в анамнезе фоновые заболевания шейки матки и подвергались в связи с этим д< операции комплексному лечению с использованием лазерной: излучения, диатермокоагуляции (таблица 1).

хсшлиц«’ 1

СОСТОЯНИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ДО ОПЕРАЦИИ И КУЛЬТИ ЕЕ ПОСЛЕ СУБТОТАЛЬНОЙ ГИСТЕРЭКТОМИИ

Шейка матки до операции Патология культи шейки матки после субтотальной гистерэктомии Не изменена

Шейка матки Число женщин Метод лечения выполненный до операции Число Лейко пла кия Эрозия Полип церв, кана ла Диспла зия Миома культи шейки матки * Желез, мышеч. гипер трофия Рубцовая деформация Эндо мет риоз

Не изменена 60 60 13 15 32

Вид патологии

Эрозия 31 Д.к. Лазероде-струкция 27 4 8 2 10 1 3 2 3 1 1

Лейкоплакия 10 Лазероко-низация ДЭК 7 3 5 2 2 1

Полип церви-кального канала 7 Полипэк-томия 7 1 1 5

Рубцовая деформация 2 2 1 1

Эндометриоз 2 2

ВСЕГО 112 112 31 31 5 3 2 4 2 2 32

Примечание: патология культи шейки матки поело субтотпльпой гистерэктомии выявлена у 80 из 112 обеледованиых женщин. У 52 пациенток в анамнезе отмечено лечение фоновой патологии шейки мотки. У ’28 женщин, не имевших заболеваний шейки в анамнезе, поело операции вновь возникли фоновые предраковые заболевания культи шейки матки.

В связи с полученными данными о состоянии шейки матки поел субтотальной гистерэктомии нами разработана система лечебш профилактических мероприятий для женщин с патологией культ шейки матки, целью которой явились своевременная диагностик патологйи культи шейки матки и проведение рационального лечена

Предлагаемая нами система содержит следующее:

1. Определенны критерии тотального или субтотального удалени матки. В комплекс обследования шейки матки перед операцие удаления матки включено гистоморфологическое исследовани биопсии шейки матки и соскоба из цервикального канала.

Обоснованием для плановой операции субтотально гистерэктомии должно являться отсутствие патологических изменени в шейке матки.

Для лечения выявленной патологии культи шейки матк применяются современные методы лечения (экстирпация культ шейки матки, конизация, деструкция с использованием лазерног излучения).

2. Разработаны показания к экстирпации патологическ измененной культи шейки матки,

Показаниями к операции являются:

— дисплазия

— рецидивирующая лейкоплакия

— лейкоплакия с базально-клеточной атипией

— эрозированный эктропион с рубцовой деформацией культ шейки матки

— гиперпластический процесс слизистой цервикального канал

— миома культи шейки матки

— железисто-мышечная гипертрофия

— опущение, выпадение культи шейки матки и стенок влагалищ;

3. Предложена и описана техника трансвагинальной экстирпаци «ульти шейки матки.

Трансвагинальный доступ можетбыть применен при экстирпаци культи шейки матки рожавшим женщинам, у которых анатомическа структура тазового дна позволяет выполнить эту операцию.

4. Определены показания к конизации культи шейки матки:

— рецидивирующая эрозия шейки матки

— лейкоплакия

— папилломы

— хронический цервицит с грануляциями «

— эрозия культи шейки матки с атипической зоно трансформации

ю

ъ

— эритроплакия

— рубцовая деформация культи шейки матки.

5. Определены показания к лазеродеструкции патологически змененной культи шейки матки:

— эктопия культи шейки матки

— ретенционные кисты шейки матки

— эндометриоз.

В соответствии с разработанной нами системой лечебно-зофилактических мероприятий при патологии культи шейки матки лло проведено лечение 80 пациенток, перенесших субтотальную [стерэктомию.

Оперативному лечению в объеме экстирпации культи шейки 1тки подверглись 14 пациенток, из них 11 трансвагинальным >ступом. Показаниями к оперативному вмешательству явились: в 11 -учаях сочетание опущения стенок влагалища с патологией культи ейки матки: железисто-мышечная гипертрофия (2), железисто-ишечная гипертрофии в сочетавши с декубитальной язвой (1), ¡йкоплакия дисплазия на фоне декубитальной язвы (1), миомы гльти шейки матки (1), эрозия с атипической зоной трансформации ), декубитальная язва (1).

Кроме того 3 пациентки были ориентированны на оперативное чение в плановом порядке с диагнозами: гиперпластический юцесс слизистой цервикального канала в сочетании слейкоплакией ), с эрозированным эктропионом П), железисто-мышечная пертрофия с рецидивирующей лейкоплакией (1).

Полипэктомия произведена 4 пациенткам. Диатермоконизация елана пациентке с диагнозом: микрополипы цервикального канала, доцервицит.

Группу, подвергшуюся лазерной конизации культи шейки матки ставили 25 пациенток. Показаниями к данному виду лечения ились: сочетание эрозии с атипической зоной траисформации, йкоплакией (7), рубцовая деформация шейки матки (1), лейкоплакия 1). Контрольный осмотр через б месяцев и 1,5 года выявил у 2 циенток рецидив лейкоплакии. Они были ориентированны на еративное лечение.

У 33 женщин была применена лазерная деструкция культи зйки матки. Показаниями к проведению данного метода лечения ились: эктопия культи шейки матки (31), эндометриоз (2).

Отдаленные результаты прослежены в сроки 2, 6 месяцев, 1,5 !\а и свыше 2 лет. Все пациентки признаны здоровыми.

Приведенные данные дают возможность объективно доказать

и

Тлблицг 2

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ КУЛЬТИ ШЕЙКИ МАТКИ

Патология культи шейки мотки Деку-биталь-ная язва Эндоме-триоз Миома культи шейки матки Диспла-зия Полип церви-каль-ного канала Рубцо- вая деформация Железисто-мышеч ная гипертрофия Лейкоплакия Эрозия Эрозия с лейкоплакией атипичной зоной трансформации Всего женщин

Метод лечения

Трансвагинальная экстирпация 1 1 1 3 4 1 11

Экстирпация абдоминальным доступом 1 2 3

Полипэктомия 4 4

Диатермо-коагуляция 1 1

Лазероко-низация Ч 1 17 7 25

Лазеро-деструкция 2 31 33

Всего случаев 1 2 2 3 5 1 3 21 31 8 77

Примечание: Оперативное лечение (экстирпация культи шейки матки) запланировано у 3 пациенток.

лесообразность применения разработанной нами системы лечебно-офилактических мероприятий у женщин , перенесших ототальную гистерэктомию с целью своевременной диагностики и ционального лечения патологии культи шейки матки.

ВЫВОДЫ

1. Женщины перенесшие субтотальную гистерэктомию носятся к группе риска по развитию фоновых и предраковых Золеваний культи шейки матки.

2. При обследовании культи шейки матки у женщин после Зтотальной гистерэктомии выявлено 25% вновь возникших фоновых 1,67% предраковых заболеваний.

3. При решении вопроса о применении операции субтотальной :терэктомии, для оценки состояния шейки матки, необходимо полнять, кроме цитологического и кольпоскопического — :томорфологическое исследование биоптата шейки и соскоба рвикального канала.

4. Созданная система лечебно-профилактических и абилитационных мероприятий для женщин, перенесших бтотальную гистерэктомию позволила своевременно агностировать патологию культи шейки матки и провести циональное, в том числе хирургическое, лечение хульти шейки тки с благоприятными ближайшими и отдаленными результатами. териологического и бактериоскопического методов исследования, юме общепринятых методов исследования проводится ггоморфологическое исследование биопсии шейки матки и соскоба цервикального канала.

2. При решении вопроса об объеме операции руководствуются 1ными комплексного обследования шейки матки. Обоснованием I плановой операции субтотальной гистерэктомии является :утствие патологических изменений в шейке матки.

3. Женщины перенесшие субтотальную гистерэктомию госятся к группе риска по возникновению фоновых и предраковых Золеваний шейки матки и подлежат диспансерному наблюдению гчасткового гинеколога.

4. Наблюдение за оперированной женщиной проводится один г в три месяца в первый год после операции, в последующем—два за в год.

5. После операции, не позднее чем через шесть месяцев, проводите комплексное обследование культи шейки матки с использование: бактерк алогического, бактериоскопического, цитологическогс кольпоскопического методов исследования, по показаниям произве дится биопсии культи шейки матки, сосхоб из цервикального канале

6. В случае экстренной операции оценка состояния культ шейки матки проводится перед выпиской из стационара, чере месяц в женской консультации еще раз проводится комплексно обследование культи шейки матки.

7. Выбор метода лечения зависит от характера выявленно патологии культи шейки матки. Экстирпация культи шейки матк производится при:

— дисплазии

— рецидивирующей лейкоплакии

— лейкоплакии с атипией

— эрозированном эктропионе

— гиперпластическом процессе слизистой цервикального канал

— миоме культи шейки матки

— железисто-мышечной гипертрофии

— опущении, выпадении культи шейки матки.

о. У рожавших женщин патологически измененную культа шейки матки целесообразно удалять трансвагинальным доступом.

9. При диагностике следующих патологических состояний культ] шейки матки:

— лейкоплакия

— рецидивирующая эрозия шейки матки

— папилломы

— эрозия культи шейки матки с атипической зоно] трансформации

— эритроплакия

— руоцовая деформация культи шейки матки

— хронический цервицит с грануляциями производите; лазероконизация культи шейки матки.

Перед проведением лазерохирургического лечения больны: необходимо обследование бактериологическим, бактериоскопическю методами на предмет выявления трихомониаза, гарднереллеза гонореи. Иммуноферментным методом необходимо диагностироват: урогенитальный хламидиоз. После комплексного углубленной об следования проводится соответствующее противовоспалительно! антибактериальное лечение в течение семи — десяти дней I последующим контрольным бактериоскопическим исследованио мазков.

Лазерная конизация осуществляется на хирургических установка:

«кальпель-1», «Ромашка-2», специалистов, прошедшим подготовку > лечению лазерным облучением.

После лазерохирургического лечения с шестых—седьмых суток жменяются влагалищные орошения мазями способствующими генерации. Контрольный осмотр проводят спустя 4-5 недель.

10. Показания к лазеродеструкции патологически измененной гльти шейки матки:

— эрозия без атипической зоны трансформации

— ретенционные кисты

— эндометриоз.

11. Периодичность наблюдения за излеченными больными »ставляет один раз в три месяца в течение первых двух лет, загем ¡а раза в год в последующие годы.

ПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Психоэмоциональны ! статус у женщин после плановой операции ,аления матки //Сборник материалов научно-практической конференции, священной 100-му юбилио Республиканской психбольницы N 1 МЗ РБ. — [за, 1994. — С. 150-151.

2. Влияние экстренных полостных гинекологических операций на стояние нервно-психи ческого статуса женщины // Сборник материалов 1учно-практической конференции, посвященной 100 летнему юбилею :спубликанской психбольницы N 1 МЗ РБ. — Уфа, 1994. — С. 112-115. эавторы: А.С.Латыпов, Н.Н.Глебова, Е.М.Хецерова).

3. Состояние здоровья женщин,перенесших трансвагзшальную стирпацию матки // Вопросы теоретической и практической медицины. :зисы докладов МЗ РСФСР. — Уфа, 1991. — С.118 (соавторы: А.Г.Ящук).

4. Результаты обследования гениталий женщин после субтотальной стерэктомии // Сборник научных трудов в честь 60-я кафедры акушерства гинекологии БГМИ. — Уфа, 1995. — С.159-160.

5. Рак культи шейки матки // Материалы 60-й научной конференции удентов и молодых ученых БГМИ. — Уфа, 1995. — С. 176

6. Состояние шейки матки у женщин после субтотальной гистерэктомии Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых

‘МИ. —Уфа, 1995 — С. 183.

7. Обследование и лечение женщин с патологией культи шейки матки >сле субтотальной гистерэктомии // Актуальные вопросы онкологии, атериалы научно-практической конференции посвященной 50-ю 1ШКирского РОД. —Уфа, 1995. — С.206-207 (соавторы: Н.Н.Глебова)

8. Хирургическое лечение культи шейки матки после субтотальной стерэктомии // Сборник тезисов конференции «Новые материалы и :тоды в хирургии». — Саратов, 1995. — С.116.

9. Гистоморфологические аспекты патологии культи шейки матки // атериалы 61-ой научной конференци студентов и молодых ученых БГМУ.

Уфа, 1996. — С.4 (соавторы: Р.Р.Загидуллина)

Профилактика спаечного процесса после гинекологических операций

Очень часто спаечный процесс после гинекологических операций вообще не вызывает клинических проявлений, однако учитывать наличие спаек необходимо, так как возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие [2, 4], тазовую боль и кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни. Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение [35]. Спайки являются патологической фиброзной тканью, появляющейся в нетипичных местах [7] из-за повреждения, нанесенного хирургической травмой, инфекцией, ишемией, действием инородных материалов. Спайки разделили на два типа: первичные, или de novo (те, которые сформированы на месте, где их не было прежде), и вторичные, или преобразованные (рецидивные), спайки (те спайки, которые подверглись адгезиолизису и вновь образовались в том же самом месте) [25].

Склонность к образованию спаек является индивидуальной особенностью каждого человека. Различные факторы, такие как питание, хронические заболевания, сахарный диабет и хронические инфекционные процессы ослабляют функции лейкоцитов и фибринолитическую активность, потенциально усиливают формирование спаек. Доказано также, что частота развития послеоперационных спаек увеличивается с возрастом пациента, числом предыдущих операций и объемом хирургических вмешательств. Любая операция в брюшной полости может привести к формированию сращений даже при минимальной травме серозы, что приводит к склеиванию почти всех структур. Установлено, что спайки формируются у 60-90% женщин, которые подверглись радикальным гинекологическим операциям. Исследование А. Lower [25], проведенное в Шотландии, показало, что женщины, которым проведена одна операция, подвергаются повторной с 5% вероятностью, будучи госпитализированы из-за спаек в последующие 10 лет. Таким образом, спайки являются причиной госпитализации 20% пациенток.

После гинекологических операций спайки могут быть разделены по местоположению на внутрибрюшные и внутриматочные.

Использование лапароскопии (1986 г.) в гинекологии с ее микроинвазивным доступом дает лучшие результаты в отношении формирования спаек и наличия осложнений по сравнению с открытым лапаротомным доступом [25].

Несколько клинических и экспериментальных исследований [25] по изучению формирования спаек после лапароскопических и лапаротомных операций в гинекологии доказали, что меньшее количество спаек формируется при лапароскопических операциях [20] (табл. 1).

Разнородность оценки исследований по профилактике спайкообразования подняла много спорных проблем. Основные из них представлены в общих чертах ниже.

1. Интерпретация исследований, связанных с формированием и предотвращением спаек, все еще ограничена отсутствием универсальной, приемлемой системной классификации [11]. Было предложено множество различных классификаций спаечного процесса. Это классификация, первоначально предложенная J. Hulka (1982), в дальнейшем появившаяся классификация American Fertility Society (1988) и последняя, более полная классификация спаек, разработанная в 1994 г. Adhesion Scoring Group (1994). Для создания идеальной приемлемой классификации с целью оценки спаечного процесса необходима повторная операция, которая не всегда возможна по тем или иным причинам. Согласно исследованиям, в последнее время для классификации тазовых спаек предлагают использование таких неагрессивных методов, как трехмерная ультрасонография или магнитный резонанс.

Классификации внутриматочных спаек были предложены главным образом на основе результатов гистероскопии (1978), European Society Classification (К. Wamsteker, S. de Blok, 1995), American Fertility Society Classification (1988) J. Donnez, M. Nisolle classification (1994) и совсем недавно A. Nasr и соавт. (2000). Что касается интраабдоминальных спаек, ни одна из имеющихся классификаций универсально не принята, поэтому делать любое сравнение между различными исследованиями невозможно.

2. Большинство данных по эффективности различных средств профилактики внутрибрюшных спаек получено из экспериментального исследования на животных, где спайки точно оценены на основании экспертизы вскрытия трупа. Результаты исследований на человеке и на животных несопоставимы, так как экстраполяция на человека результатов исследования на животных сомнительна. Оценка спаек в клинических исследованиях чрезвычайно затруднена, поскольку это требует повторной лапароскопии или лапаротомии [11].

3. Клинические испытания по профилактике спайкообразования у людей были выполнены только при небольших операциях (главным образом, связанных с бесплодием), а не при более обширных гинекологических вмешательствах (при операциях по поводу рака женских половых органов). Поэтому результаты испытаний могут относиться к ограниченным клиническим исследованиям и не могут быть расширены, потому что исходно при более обширных радикальных операциях из-за увеличения повреждаемой поверхности и более выраженного разрушения ткани, связанного с их объемом, отличались состояния метаболизма и гемостаза, риск развития инфекционных осложнений.

Таким образом, различия в определении эффективности методов профилактики спайкообразования могут быть связаны с различиями в объеме оперативного вмешательства. В поисках эффективных методов профилактики образования спаек были предложены хирургические методы (точная хирургическая техника, минимизация травмы ткани) и применение противоспаечных средств как для внутрибрюшного, так и для внутриматочного введения.

Начиная с использования лапароскопии в гинекологии, считали, что сам этот метод будет иметь преимущество как уменьшающий формирование спаек, поскольку это атравматичный и бескровный метод хирургии, первоначально описанный как «микрохирургическая техника» V. Gomel в 1983 г. Прежде всего лапароскопия с ее минимальной травмой при вхождении в брюшную полость уменьшает доступ к брюшине, которая играет основную роль в патофизиологии формирования спаек [15].

Преимуществами применения лапароскопии как метода, уменьшающего формирование спаек, являются следующие:

1. Отсутствие обширных разрезов мощно васкуляризированной зоны передней брюшной стенки. Минимизация степени травмы (А. Moreno А., 1996).

2. Предотвращение попадания воздуха и реактивных чужеродных материалов в брюшную полость (С. Drollette, S. Badaway, 1992).

3. Меньшая манипуляция с органами и тканями, удаленными от места операции. Меньшая механическая травма мезотелиальных клеток и ишемия тканей (D.  Menzies, 1993; С. Gutt [11]).

4. Отсутствие изоляции отдельных этажей брюшной полости и быстрое восстановление перистальтики кишечника после операции. Более щадящее восстановление соотношений анатомических структур (Т. Liakakos [15]).

5. Положительное влияние лапароскопии на фибринолитическую активность брюшины проявляется в подавлении действия ингибитора активатора профибриногена 1 (PAI-1), продуцируемого мезотелиальными клетками (Р. Ziprin, 2003).

6. Использование инструментов с биполярной энергией препятствует образованию спаек по сравнению с ультразвуковым скальпелем и монополярной энергией (Y. Hirota [11]).

7. Временное выключение функции яичников для предотвращения образования периовариальных спаек (J. Ouahba [27]).

Уход от разрезов способствует уменьшению степени травмы тканей и уменьшению кровопотери. Это два основных фактора, которые ключевым образом влияют на формирование спаек. Минимальный доступ также ограничивает брюшную полость от воздействия воздуха и инородных реактивных материалов. Высыхание брюшинной поверхности с потерей слоя фосфолипидов зафиксировано в более 40 исследованиях по предотвращению спаек. Поэтому лапароскопия уменьшает формирование спаек, так как препятствует бактериальному загрязнению и высыханию брюшины. Сокращение манипуляций в местах, отдаленных от оперируемой зоны (например, отграничение кишечника), уменьшение механического повреждения способствуют быстому восстановлению перистальтики и уменьшению формирования спаек в различных отделах брюшной полости [11]. Лапароскопический подход позволяет осуществлять более бережную препаровку и более точную визуализацию анатомических структур в оперируемой зоне, таким образом способствуя минимизации степени травмы ткани.

Кроме того, недавние исследования указывают, что лапароскопия может уменьшить послеоперационное формирование спаек, непосредственно влияя на фибринолитическую активность брюшины через блокировку PAI-1, образующегося мезотелиальными клетками.

Такие понятия противоречат выводам, сделанным С.  Molinas и соавт. [22], который продемонстрировал, что углекислый газ (CO₂) при пневмоперитонеуме во время лапароскопической хирургии может действовать как кофактор в послеоперационном формировании спаек, главным образом вызывая гипоксию через спазм капилляров в поверхностных слоях брюшины [21]. Кроме того, было продемонстрировано, что CO

2 при пневмоперитонеуме вызывает дыхательный ацидоз, который, если не компенсируется, приводит к метаболическому ацидозу и метаболической гипоксии. Это может быть губительно для клеток брюшины и увеличивает пагубное влияние пневмоперитонеума, вызывающего ишемию и гипоксию тканей [23].

Гипотеза о мезотелиальной гипоксии играет ключевую роль в обосновании усиления формирования спаек, что было подтверждено экспериментальными наблюдениями на животных. Усиленное спайкообразование формируется при инсуффляции воздуха под давлением и при большей продолжительности пневмоперитонеума [21, 22], уменьшение формирования спаек наблюдается при дополнении кислорода в объеме 3% к CO₂ при пневмоперитонеуме [9].

Высокая температура в брюшной полости и сухой газ являются потенциальными кофакторами в формировании спаек. В модели на мышах было доказано, что гипотермия уменьшает отрицательные эффекты гипоксии и ишемии [5].

Помимо потенциальных преимуществ, характерных для лапароскопии, дальнейшее усовершенствование методов профилактики формирования спаек может быть обеспечено использованием хорошей хирургической техники, новых инструментов и хирургических методик. Современные хирургические инструменты, которые обладают гемостатическим свойством, способствуют экономии времени и использованию меньшего их количества во время операции, что в свою очередь благотворно влияет на предотвращение образования спаек [12]. Среди лапароскопических методик предложена техника временной диспозиции яичника [27] как простой и эффективный метод предотвращения образования периовариальных спаек, особенно в случае распространенной формы эндометриоза.

Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон-эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ [15]. Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые средства имеют лишь ограниченный успех, снижаемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек.

В качестве современных средств профилактики спаечной болезни при гинекологических операциях рассматриваются препараты адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (инфекции, экссудации, эндотоксинов) и/или спайкообразования (гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации).

В настоящее время единственным фармакологическим средством с доказанным в эксперименте и клинических испытаниях противоспаечным эффектом является препарат из группы агонистов ГнРГ — лейпрорелин 3,75 мг, используемый при лечении миомы матки и эндометриоза. Ключевыми патофизиологическими звеньями воздействия препарата являются следующие.

1. Гипоэстрогения и ассоциация с ослаблением спаечного процесса.

2. Снижение высвобождения гормона роста.

3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.

4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса.

5. Использование лейпрорелина влияет на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.

6. Ослабление кровотечений на фоне приема лейпрорелина может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.

7. Лейпрорелин снижает степень послеоперационного воспаления.

Таким образом, лейпрорелин обладает активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спаек [1].

Механическое разделение поверхностей тазовых органов после операции — способ предотвратить образование послеоперационных спаек. Это разделение может быть достигнуто внутрибрюшной инстилляцией или введением «твердых» барьеров (табл. 2).

Идеальный барьер должен быть стерильным, антиаллергическим, сохраняться во время процесса ремезотелизации, находиться на ткани без предварительного пришивания, оставаться активным в присутствии крови. Одним из первых барьеров, используемых для профилактики спаек, был клей фибрина. Он был представлен бикомпонентом (целлюлоза или/и коллаген), использовался не только для достижения гемостаза, но и для наилучшего заживляющего эффекта. В рандомизированном исследовании отмечено, что клей фибрина служил эффективной профилактикой спаек после миомэктомии [29].

В попытках уменьшить образование спаек на травмированных поверхностях использовался и используется ряд синтетических имплантатов. Недавно интерес сфокусировался на механических барьерах, наносимых поверх травмированных тканей в конце операции, чтобы разделить тканевые поверхности [16-19, 33]. К таким синтетическим барьерам относятся пасты (Gelfoam) и гели (Surgicel, Intercoat, Silastic, Линтекс-Мезогель), пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex), твердые формы — окисленная восстановленная целлюлоза (Interceed), биодеградируемая мембрана (Seprafilm) — химически обработанные гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ).

Основное преимущество использования пористого политетрафторэтилена для профилактики спаек состоит в том, что мембрана функционирует как барьер даже в присутствии крови. Отрицательным моментом является то, что пористый политетрафторэтилен должен быть установлен со швами.

Начиная с 1990 г., производное окисленной метилцеллюлозы Interceed — наиболее широко используемый материал для уменьшения спайкообразования исследован как у животных, так и у человека. Преобразовываясь в гелеобразную массу, он покрывает поврежденный участок и формирует барьер, физически разделяющий брюшинные поверхности. По сравнению с одними только «микрохирургическими методами» использование этого средства предотвращает образование спаек на 32%. Перед использованием важно провести тщательный гемостаз в брюшной полости. Фактически небольшого количества крови, проникающей в ткань материала, достаточно для образования фибробластов и дальнейшего формирования коллагена и его васкуляризации. Кроме того, наличие крови может привести к смещению барьера и нарушению его функции. Преимущество его использования состоит в том, что сетка — легкий материал, будучи увлажненной, остается в нужном положении без фиксации [14].

Барьер, являющийся производным карбоксиметилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, заметно уменьшает количество образования спаек у пациенток, подвергающихся лапаротомии и операции Гартмэна. Поэтому он наиболее часто используется хирургами [35]. Спайки, как установили, были меньше, когда это средство использовалось после миомэктомии [31]. Использование его затруднено тем, что гидрофильньная мембрана легко липнет к перчаткам, инструментам или другой ткани и также легко ломается; его использование в лапароскопии сопряжено с определенными трудностями [14].

Гель, состоящий из гиалуроновой кислоты, может быть легко нанесен при помощи аппликатора во время лапароскопии. Его эффективность как средства профилактики спаек после миомэктомии была доказана в ряде исследований [18].

Барьер, состоящий из двух компонентов полиэтиленгликоля, который распыляется через проводник на поверхности раны при помощи сжатого воздуха, и представляет собой простой метод, дающий возможность покрыть даже большие поверхности раны, что делает его идеальным противоспаечным средством (например, в случаях обширных операций при эндометриозе) [14].

Гель, представляющий собой комбинацию оксида полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы, может быть легко применен местно при лапароскопии с помощью аппликатора. При его использовании достигается значительное сокращение спаек после операций на придатках [25].

Преимущество 4% раствора изодекстрина по сравнению с раствором Рингера состоит в том, что он остается в брюшной полости значительно более длинный промежуток времени (4 дня), тем самым препятствует процессу спайкообразования благодаря длительной гидрофлотации. Эффективность 4% раствора изодекстрина была доказана в нескольких клинических испытаниях [18]. По данным [6, 9, 14], было сделано заключение, что 4% раствор икодекстрина может использоваться при широком спектре хирургических операций и играть большую роль в уменьшении спайкообразования. Основной недостаток этого средства — это невозможность использовать дренаж. В настоящее время 4% раствор икодекстрина является единственным практически применяемым для профилактики спаек барьерным раствором.

Выраженный спаечный процесс особенно часто формируется после операций с вовлечением кишки и при распространенных формах эндометриоза. Использование в таких случаях минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами может предотвратить формирование послеоперационных спаек, однако некоторые барьеры не могут использоваться в случаях операций на кишке, поскольку они могут привести к дополнительным и ненужным рискам. В таких случаях использовалась овариопексия: оба придатка фиксировались к париетальной брюшине посредством швов. Раневая поверхность располагалась отдельно, и заживление проходило беспрепятственно. В ходе повторной лапароскопии придатки возвращались на свое место, при этом маточные трубы и яичники свободны, и функции их не нарушены. Таким образом, овариопексия особенно показана пациенткам, планирующим в дальнейшем беременность, и тем, кто должен подвергнуться обширной операции, а повторная лапароскопия дает возможность оценить возможности последующей репродукции.

В 80-х годах XX века повторная лапароскопия была одним из этапов лечения пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, при которой оценивали состояние маточных труб после проведенных ранее реконструктивно-пластических операций. В процессе так называемой трехступенчатой терапии при лечении эндометриоза повторная лапароскопия была стандартной процедурой через несколько месяцев после операции и применения агонистов ГнРГ [14].

Два больших исследования доказали, что у пациенток, которые подверглись повторному адгезиолизису во время повторной лапароскопии, было меньше спаек по сравнению с группой, в которой адгезиолизис не проводился. При этом невозможно доказать существенное влияние повторной лапароскопии на наличие последующей боли или наступление беременности. Поэтому даже в Кокрановской библиотеке предполагается, что количество данных слишком недостаточно, чтобы рекомендовать процедуру повторной лапароскопии [8].

Любой фактор, приводящий к травме эндометрия, может привести к образованию фиброзной ткани в полости матки как в виде единичных спаек, так и до полной ее облитерации. Этиология внутриматочного спайкообразования является многофакторной, это подтверждают и многочисленные предрасполагающие и причинные факторы [25].

Предрасполагающим фактором внутриматочного формирования спаек считают индивидуальную предрасположенность, отдельный конституциональный фактор, имеющийся у определенной группы пациенток. Это объясняет, почему некоторые пациентки хорошо реагируют на операцию, а у других появляются спайки, и также почему у некоторых спайки появляются в отсутствие любой травмы. Причинными факторами внутриматочного формирования спаек являются следующие.

1. Внутриматочные манипуляции: послеродовое и послеабортное выскабливание стенок полости матки, оперативная гистероскопия, внутриматочные операции (кесарево сечение, миомэктомия) приводят к травме эндометрия. Выскабливание стенок полости матки при гестационном изменении матки может привести к обнажению базального слоя эндометрия с последующей потерей регенеративного механизма. Эта процедура, произведенная в сроке между 2-й и 4-й неделей после родов, более вероятно, вызовет образование спаек, чем любая другая травма эндометрия.

2. Остатки плацентарной ткани способствуют возникновению инфекции и также активизируют деятельность фибробластов и формирование коллагена перед регенерацией эндометрия.

3. Инфекции (туберкулезный эндометрит, послеродовый и послеабортный эндометрит, сепсис) приводят к хроническому воспалению эндометрия и спайкообразованию.

Приблизительно в 90% случаев внутриматочные спайки связаны с наличием в анамнезе предыдущих абортов или послеродовых выскабливаний стенок полости матки, а также с использованием «чрезмерного» выскабливания стенок полости матки и расширением цервикального канала. Реже внутриматочные спайки наблюдаются при постабортном и послеродовом сепсисе, инфекционно-воспалительных заболеваниях, таких как эндометрит туберкулезной этиологии, после перенесенных лапароскопических и лапаротомических операций [34]. Кроме того, внутриматочные спайки могут быть отсроченным осложнением после гистероскопии и особенно часто формируются после резектоскопии (миомэктомии) и метропластики [10].

Однако фактическую распространенность внутриматочных спаек определить трудно по ряду причин, включая широко варьирующее число медикаментозных и незаконных абортов в разных частях мира, высокую распространенность туберкулеза гениталий в некоторых странах, различные критерии диагностики внутриматочных спаек и прогрессирующее широкое распространение использования гистероскопии. Кроме того, известно, что внутриматочные спайки остаются бессимптомными у некоторых пациенток, что делает их клиническую и эпидемиологическую оценку трудной. Развитие внутриматочных спаек может быть причиной гипо- или аменореи, бесплодия [13, 36], самопроизвольных выкидышей [7, 32], нерегулярных менструаций с дисменореей и тазовой болью, а также неправильной плацентации при наступлении беременности [24].

Предотвращение образования внутриматочных спаек после терапевтической гистероскопии включает: уменьшение травмы здоровых участков эндометрия и миометрия, при возможности минимальное использование электрохирургии, особенно во время удаления миом с интерстициальным расположением узлов и уход от расширения цервикального канала. Данных, сравнивающих действие моно- и биполярной энергии на формирование внутриматочных спаек, в литературе недостаточно. Была доказана эффективность ранней повторной гистероскопии как профилактической и терапевтической процедуры. Антибиотикопрофилактика до проведения процедуры, в течение и после гистероскопии необходима для предотвращения инфекций и предупреждения образования внутриматочных синехий [10, 25].

Антагонисты ГнРГ и даназол были широко использованы при проведении некоторых основных гистероскопических процедур (резекция эндометрия, миомэктомия и метропластика), чтобы обеспечить оптимальные условия для хирургии (уменьшение толщины эндометрия, васкуляризации и отека) и минимизировать периоперационные осложнения (перфорация, перегрузка жидкостью и кровотечение). Влияние подавления роста эндометрия перед гистерорезектоскопией на частоту образования послеоперационных внутриматочных спаек была подвергнута сомнению. O. Taskin и соавт. [30] продемонстрировали в единственном рандомизированном исследовании, что частота образования послеоперационных внутриматочных спаек зависела от нозологической формы заболевания, которая первоначально рассматривалась без оценки различия между применением плацебо и даназола (200 мг 2 раза в день) в двух группах.

Любое внутриматочное вмешательство — существенная предпосылка для последующего формирования спаек, в то же время быстрый рост эндометрия может быть достигнут благодаря применению эстрогенов и прогестагенов в циклическом режиме [25]. В настоящее время доступны результаты немногих исследований, оценивающих эффективность барьерных методов для предотвращения внутриматочных спаек после гистероскопии. Послеоперационное применение эстрогена (доза 1,25-5 мг ежедневно) в течение 30-60 последующих дней после дня вмешательства и прогестина в циклическом режиме стимулирует рост эндометрия так, чтобы травмированные поверхности были реэпителизированы [25]. Эффективность этого метода была подтверждена большими рандомизированными исследованиями. Внутриматочное устройство, одним из компонентов которого является левоноргестрел, могло быть многообещающим инструментом, чтобы предотвратить внутриматочные спайки, но исследования по этой проблеме все еще отсутствуют.

В течение нескольких лет размещение устройств в полости матки в течение 3 мес после вмешательства считалось стандартом [25]. Специфика данной системы внутриматочного устройства — содержание в нем меди, а также малая площадь. Данный факт является спорным в вопросе эффективности предотвращения спаек. Наличие меди может вызвать реакцию на инородное тело. Фактически внутриматочная петля дает лучшие результаты, так как способствует удержанию препарата, сохраняя расширенной полость матки. Несмотря на хорошие результаты, этот метод был связан с такими осложнениями, как инфекция, перфорация матки, смещение и/или самоудаление устройства и повторное образование внутриматочных спаек. Антибиотикопрофилактика после операции минимизирует риск инфекции [25]. Никаких больших рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность этого устройства в предотвращении внутриматочных спаек после гистероскопии, в международной литературе найдено не было.

Отдельные исследования оценивают эффективность использования баллона катетера Foley [25, 26]. Он помещается в полость матки и в течение нескольких дней сохраняет разделение стенок матки с меньшим количеством осложнений по сравнению с другими внутриматочными устройствами. Однако его использование ограничено из-за потребности в госпитализации во время проведения процедуры. Боль, сопровождающая проведение данной процедуры, и необходимость кратковременного нахождения баллона катетера в полости матки не дают возможности получить достоверные результаты в отношении предотвращения внутриматочного спайкообразования.

Положительное действие геля гиалуроновой кислоты после гистероскопии (разделение синехий, резекция миоматозных узлов, удаление полипов, рассечение внутриматочной перегородки) было доказано в двух рандомизированных исследованиях [3, 10]. В группе пациенток, где использовался гель гиалуроновой кислоты, отмечено наступление беременности в 77,8% случаев против 38,8%. Это одно из немногих исследований, в котором предполагаемая связь между наличием спаек и беременностью была доказана статистически [28]. В 2003 г. G. Acunzo и соавт. [3] описали введение геля в полость матки по окончании операции и после прекращения подачи жидкой среды через канал гистерорезектоскопа. Процедуру считали полной, когда при гистероскопии гель заполнял всю полость матки от устьев до внутреннего зева. Его высокая вязкость и липкость облегчали введение геля в полость матки, и после контрольного ультразвукового исследования отмечено, что гель оставался на месте до 72 ч. В этом рандомизированном исследовании продемонстрировано [3], что внутриматочное введение геля гиалуроновой кислоты после гистероскопического адгезиолизиса уменьшает образование послеоперационных внутриматочных спаек. В дальнейшем рандомизированное контролируемое исследование [10] показало, что использование этого геля также способствует уменьшению уровня и выраженности формирования спаек de novo в полости матки после резектоскопии, удаления миом, полипов и внутриматочной перегородки.

Таким образом, хотя лапароскопия является миниинвазивной процедурой, при которой формируется меньше спаек, чем при лапаротомном вмешательстве, однако она не решает проблему полностью. Поэтому предпринимаются различные способы (включая использование фармацевтических препаратов, механических барьеров и хирургических методов), для того чтобы уменьшить процесс спайкообразования в послеоперационном периоде. В настоящее время нет единой схемы по предотвращению спаечного процесса, кроме того, имеющиеся противоспаечные барьеры довольно дороги. На данный момент только превосходная техника хирурга является надежным средством профилактики спаек. Необходимо проведение исследований, направленных на разработку средств, влияющих на основные этапы формирования спаек, учитывая патофизиологию заживления брюшины после ее травмы во время оперативных вмешательств.

Воспаление органов малого таза через 16 месяцев после вагинальной гистерэктомии: клинический случай и обзор литературы

Истории болезни

. 2021 10 июня;31:e00335.

doi: 10.1016/j.crwh.2021.e00335. электронная коллекция 2021 июль.

Элой Кабельо-Гарсия ¹ , Елена Ферриолс-Перес ^{1 2} , Берта Урпи-Тосар ¹ , Мирея Гонсалес-Комадран ^{1 2}

Принадлежности

• ¹ Отделение акушерства и гинекологии, Consorci Parc de Salut MAR, Автономный университет Барселоны, Барселона, Passeig marítim 25-29 (08003), Испания.
• ² GRI-BCN, Группа по исследованию бесплодия в Барселоне, IMIM, Госпиталь морского института медицинских исследований, Барселона, улица доктора Айгуадера, 88 (08003), Испания.

• PMID: 34178608
• PMCID: PMC8214030
• DOI: 10.1016/j.crwh.2021.e00335

Бесплатная статья ЧВК

Отчеты о случаях заболевания

Элой Кабельо-Гарсия и др. Деловой представитель Женское здоровье. 2021 .

Бесплатная статья ЧВК

. 2021 10 июня;31:e00335.

doi: 10.1016/j.crwh.2021.e00335. электронная коллекция 2021 июль.

Авторы

Элой Кабельо-Гарсия ¹ , Елена Ферриолс-Перес ^{1 2} , Берта Урпи-Тосар ¹ , Мирея Гонсалес-Комадран ^{1 2}

Принадлежности

• ¹ Кафедра акушерства и гинекологии, Consorci Parc de Salut MAR, Автономный университет Барселоны, Барселона, Passeig marítim 25-29(08003), Испания.
• ² GRI-BCN, Барселонская группа по исследованию бесплодия, IMIM, Больница морского института медицинских исследований, Барселона, улица доктора Айгуадера, 88 (08003), Испания.

• PMID: 34178608
• PMCID: PMC8214030
• DOI: 10. 1016/j.crwh.2021.e00335

Абстрактный

Воспалительные заболевания органов малого таза после гистерэктомии встречаются редко, а основной путь инфекции весьма неоднороден. Мы сообщаем о случае 52-летней женщины с вагинальной гистерэктомией в анамнезе по поводу выпадения матки, поступившей в отделение неотложной помощи с острой болью в животе и лихорадкой. При клиническом осмотре были выявлены выделения из влагалища и болезненность в области малого таза. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография показали наличие кистозного образования в области малого таза, контактирующего с влагалищной манжетой, что свидетельствует о диагнозе воспалительного заболевания органов малого таза. Лапароскопическое исследование выявило двусторонний тубоовариальный абсцесс, прочно прикрепленный и фистулизированный к вагинальной манжете, и после удаления маточных труб и покрытия антибиотиками у пациентки наступило оптимальное выздоровление. Мы провели обзор клинических случаев, опубликованных по этому вопросу, и пришли к выводу, что воспалительные заболевания органов малого таза не следует исключать у пациенток с гистерэктомией в анамнезе, когда симптомы и результаты совместимы.

Ключевые слова: гистерэктомия; Воспалительные заболевания органов малого таза; Тубоовариальный абсцесс.

© 2021 Авторы. Опубликовано Elsevier B.V.

Цифры

Рис. 2

Тубоовариальный абсцесс слева размером 30…

Рис. 2

Тубоовариальный абсцесс слева размером 30×40 мм.

Рис. 2

Левый тубоовариальный абсцесс размером 30 × 40 мм.

Рис. 1

Тубоовариальный абсцесс справа размером 40…

Рис. 1

Тубоовариальный абсцесс справа размером 40×70 мм.

рисунок 1

Тубоовариальный абсцесс справа размером 40 × 70 мм.

См. это изображение и информацию об авторских правах в PMC

Похожие статьи

• Случай синдрома обструктивной гемивагины и ипсилатеральной почечной аномалии, осложненной пиометрой: советы и рекомендации по лапароскопической гемигистерэктомии.

  Хусейн К., Лале Т.С., Бурак Ю., Толга К., Пинар К., Керем С.Д. Хусейн К. и др. Фертил Стерил. 2019Июль; 112 (1): 177-179. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.04.016. Эпаб 2019 21 мая. Фертил Стерил. 2019. PMID: 31126713

• Абсцесс яичника через 15 месяцев после вагинальной гистерэктомии. Отчет о случае.

  Лау М., Кросс К.А., Беренс П., Каннингем К., Манке Дж., Али В., Кац А. Лау М. и др. J Reprod Med. 1997 г., октябрь; 42 (10): 669–71. J Reprod Med. 1997. PMID: 9350024

• Медикаментозное и хирургическое лечение тазового абсцесса.

  Бениньо ББ. Бениньо ББ. Клин Обстет Гинекол. 1981 декабрь; 24 (4): 1187-97. doi: 10.1097/00003081-198112000-00016. Клин Обстет Гинекол. 1981. PMID: 7333045

• Лапароскопическая коррекция потрошения влагалища после абдоминальной гистерэктомии по поводу рака тела матки: отчет о клиническом случае и обзор литературы.

  Мацухаси Т., Наканиши К., Хамано Э., Камои С., Такэсита Т. Мацухаши Т. и др. J Nippon Med Sch. 2017;84(2):90-95. doi: 10.1272/jnms.84.90. J Nippon Med Sch. 2017. PMID: 28502966 Обзор.

• Чувствительность УЗИ для диагностики тубоовариального абсцесса: клинический случай и обзор литературы.

  Ли округ Колумбия, Сваминатан АК. Ли Д.К. и др. J Emerg Med. 2011 г., февраль; 40(2):170-5. doi: 10.1016/j.jemermed.2010.02.033. Epub 2010 13 мая. J Emerg Med. 2011. PMID: 20466506 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Рекомендации

1. 1. Симмс И., Стивенсон Дж. М. Эпидемиология воспалительных заболеваний органов малого таза: что мы знаем и что нам нужно знать? Секс. Трансм. Заразить. 2000;76 — ЧВК — пабмед
2. 1. Хаггерти С.Л., Несс Р.Б. Эпидемиология, патогенез и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза. Эксперт Преподобный Анти-Инфект. тер. 2006; 4: 235–247. — пабмед
3. 1. Равель Дж., Морено И., Симон С. Бактериальный вагиноз и его связь с бесплодием, эндометритом и воспалительными заболеваниями органов малого таза. Являюсь. Дж. Обст. Гинекол. 2021;224 — пабмед
4. 1. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R., Colafiglio G., Saliani N., Resta L. Хронический эндометрит: корреляция между гистероскопическими, гистологическими и бактериологическими данными в проспективном исследовании с 2190 последовательными офисными гистероскопиями. Плодородный. Стерильно. 2008;89(3) — пабмед
5. 1. Брунем Р.К., Готтилеб С.Л., Паавонен Дж. Воспалительные заболевания органов малого таза. Н. англ. Дж. Мед. 2015;372(21):2039–2048. — пабмед

Типы публикаций

После операции — отделение акушерства и гинекологии UNC

Боль после гистерэктомии

Примерно у 2-3% женщин, перенесших гистерэктомию, после операции возникают новые боли. Поскольку мы специализируемся на оценке и лечении боли, мы часто видим женщин с этой проблемой. В некоторых случаях боль возникает из-за рубцовой ткани, которая образовалась в процессе заживления первоначальной операции по удалению матки. Когда этот рубец затрагивает один или оба яичника, боль может возникать в месячных циклах по типу менструального дискомфорта, который мог быть у человека до гистерэктомии. Боль во время полового акта также является обычным явлением в этой ситуации.

В других случаях яичники могут быть неповрежденными, но боль может исходить от зажившей ткани в самом верхнем конце влагалища, где были наложены швы. В этой проблеме, когда врач вводит зеркало во влагалище, чтобы увидеть верхний конец, это может выглядеть совершенно нормально. Если затем он/она прикоснется к ткани на верхнем конце аппликатором с ватным наконечником, даже легкое прикосновение может ощущаться как боль. Это означает, что существует невропатическая боль или боль, исходящая от нервных окончаний, которые посылают болевые сигналы, когда этого не должно быть. Часто нет никаких признаков припухлости или повреждения ткани или чего-то еще, что отличается от ожидаемого.

Важно это осознавать, потому что если эту проблему не выявить, то могут заподозрить яичники как причину болей, и могут удалить без уважительной причины! Боль этого типа можно лечить с помощью различных методов, направленных на подавление аномальных нервных сигналов. К ним относятся введение местных анестетиков высоко во влагалище, инъекции, лекарства, направленные на уменьшение аномальных болевых сигналов, а иногда и хирургическая ревизия верхнего конца влагалища. Мы добились хорошего успеха, выполняя эту операцию лапароскопически, когда это необходимо.

В: Что делать, если я не могу опорожнить кишечник после операции?

A: Начните принимать средство для размягчения стула (Colace или универсальный докузат натрия), как только вы вернетесь домой. Принимать по 100 мг капсул три раза в день. Жевательная резинка. Недавние исследования показали, что жевание жевательной резинки ускоряет продвижение содержимого кишечника. Диета с высоким содержанием клетчатки также поможет ускорить восстановление нормальной функции кишечника. Достаточно добавлять слабительное, отпускаемое без рецепта (Бенефайбер, Метамуцил, Цитрусел и т. д.) два раза в день. Если вы идете 3-4 дня и все еще не опорожняете кишечник, примите мягкое слабительное, например, магнезиальное молоко или сенокот. Повторяйте каждые 12 часов, пока не получите результаты

В: Как ухаживать за разрезами?

A: Разрезы закрываются шовным материалом, который растворяется примерно через две недели, поэтому вы можете увидеть там несколько нитей. Их не нужно удалять; они растворятся и выпадут сами по себе. Бумажные «стери-полоски» следует снять через 10 дней после операции.

Разрезы, на которые наложены швы и/или стерильные полоски, можно немедленно промыть водой с мылом под душем. Если разрез выглядит совершенно открытым или сочится, рекомендуется применить перекись водорода ½ концентрации (смешанную пополам с водопроводной водой). После того, как перекись перестанет пузыриться, высушите кожу феном при теплой температуре. Затем нанесите Неоспорин или тройную мазь с антибиотиком. Этот режим следует повторять два раза в день, пока разрезы не станут закрытыми и сухими.

В: «Я чувствую сильное давление в нижней части таза. Мне больно долго сидеть, и я чувствую, что все мои тазовые органы пытаются выпасть».

A: Многие женщины испытывают реактивный мышечный спазм мышц тазового дна. Эти мышцы прикрепляются к лобковой кости спереди и к копчику сзади. Между ними находятся влагалище и прямая кишка. Когда у женщин начинается спазм, они испытывают чувство давления вниз, которое может усиливаться при длительном стоянии, сидении на этих мышцах или дефекации. Лучшие рекомендации — сознательно расслабить эти мышцы, т. е. «Пусть упадет!» Приложите грелку к передней и/или задней части и примите ибупрофен. Это должно улучшиться после нескольких дней применения этих мер.

В: Я чувствую, что мне все время нужно помочиться, и когда я иду, это жжет и выходит не очень много. В чем дело?

A: Вероятно, у вас инфекция мочевого пузыря. Пейте много воды, избегайте кофеина и позвоните в офис (919-966-7764).

В: У меня нет боли в начале мочеиспускания, но есть сильная боль, когда я заканчиваю опорожнение мочевого пузыря. В чем дело?

A: Вы, вероятно, испытываете спазмы мочевого пузыря, которые чаще всего возникают после гистерэктомии. Обычно это показывает постепенное улучшение в течение первых нескольких недель после операции. Пока у вас нет частоты, срочности или жжения, это не проблема. Однако, если дискомфорт вас беспокоит, вы можете попробовать AZO-стандарт без рецепта. Если это не приносит достаточного облегчения, временно могут быть назначены лекарства.

В: Я устал и плохо себя чувствую после операции. Это нормально?

A: В какой-то степени ваша усталость связана с вашим общим состоянием перед операцией и длительностью пребывания под наркозом. После отдыха в течение нескольких дней после операции следует ожидать некоторого истощения мышц, и вам нужно будет постепенно восстанавливать свою активность. Однако, если у вас одышка при подъеме по лестнице, общее недомогание (а не просто боль) или температура выше 100,5 градусов в течение более 24 часов, позвоните в офис. С каждым днем ​​вы должны чувствовать себя немного лучше. Если это не так, сообщите нам об этом.

В: У меня первая менструация после лапароскопии, выделения необычно обильные, спазмы сильнее, чем обычно. Это нормально?

A: Во время лапароскопии внутрь матки помещается инструмент, который позволяет вашему хирургу манипулировать маткой, чтобы он или она могли заглянуть за нее. Эти инструменты и манипуляции часто увеличивают течение первого менструального цикла после операции, а также могут сделать спазмы более сильными. Это не предсказывает, как вы поступите в будущем.

В: В прошлом месяце у меня была гистерэктомия, и теперь у меня вагинальное кровотечение. Это нормально?

A: Легкие кровянистые выделения являются нормальным явлением в течение шести недель, пока заживает линия шва. У некоторых женщин наблюдается прилив крови, сопровождаемый кровянистыми выделениями в течение нескольких часов. Обычно это происходит из-за того, что сгусток или гематома пробивается через линию шва в верхней части влагалища. Если вы испытываете этот поток, сядьте, поднимите ноги и посмотрите, уменьшится ли и остановится ли кровотечение. Если это так, не беспокойтесь об этом. Если у вас кровотечение, требующее смены прокладок каждые 2 часа или реже, которое не проходит, обратитесь в отделение неотложной помощи.

В: Как сделать разрезы без шрамов?

A: По мере того, как рубец «созревает» в течение нескольких месяцев после операции, он укорачивается и имеет тенденцию прикрепляться к нижележащим слоям ткани.