Воспалительная миопатия: Идиопатические воспалительные миопатии | Антелава О.А., Хитров А.Н., Насонов Е.Л.

Содержание

Идиопатические воспалительные миопатии | Антелава О.А., Хитров А.Н., Насонов Е.Л.

Воспалительные заболевания мышц – группа заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением попереч­но–полосатой мускулатуры [1]. К ним относятся: идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ), миопатии, связанные с инфекцией, и миопатии, связанные с воздействием лекарственных препаратов и токсинов. Наиболее яркими представителями ИВМ являются системные аутоиммунные ревматические заболевания неизвестной этиологии: полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят: ювенильный ДМ, миозит, ассоциирующийся с СЗСТ (перекрестный синдром), миозит, ассоциирующийся с опухолями, миозит с внутриклеточными включениями и несколько более редких заболеваний (оссифицирующий миозит, локализованный или очаговый миозит, гигантоклеточный миозит, эозинофильный миозит) (по Wortman R.L. 1994) [1].

История вопроса. Первые описания дерматомиозита и полимиозита принадлежат немецким клиницистам в период между 1886 и 1891 г. Термин «полимиозит» предложен E. Wagner в 1886 году, а в 1891 г. – H. Unverricht обратил внимание на сочетание кожного и мышечного поражения и использовал термин «дерматомиозит». Около 2/3 описаний XIX века соответствуют полимиозиту, оставшиеся – дерматомиозиту. В 1916 году описана ассоциация со злокачественными опухолями, однако причинная взаимосвязь предположена только в 1935 году. В 1967 Chou впервые описал миозит с включениями, хотя сам термин «миозит с включениями» введен Yunis и Samaha в 1971 году, когда в гистопатологических срезах мышечной ткани были обнаружены характерные ядерные цитоплазматические включения [2].

Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год. ДМ, реже ПМ, ассоциирующиеся с опухолями, составляют примерно 20% от всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ [1,3].
Этиология. На роль генетической предрасположенности указывает возможность развития ПМ/ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников пациентов. Носительство некоторых HLA (HLA–В8/DR3, HLA B14 и HLA B40) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунологическими нарушениями, в первую очередь гиперпродукцией миозит–специфических аутоантител (табл. 1) [1].
Патогенез. В основе патогенеза ПМ/ДМ лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Следует отметить, что в патогенезе ПМ и ДМ существуют прин­ципиальные иммунопатологические различия.
При ДМ развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации системы комплемента и формированию активированного С3, что ведет к формированию C3b неоантигена и мембранолитического атакующего комплекса, который откладывается в эндотелиальных клетках и вокруг них, в стенке эндомизиальных капилляров. Отложение мембранолитического атакующего комплекса ведет к деструкции и уменьшению числа капилляров с ишемией и микроинфарктами миоцитов, наиболее выраженного на периферии пучка. В результате развивается картина малого числа увеличенных в диаметре капилляров и перифасцикулярная атрофия [3].
При ДМ также наблюдается миграция В–клеток, CD4+ Т–лимфоцитов и макрофагов, образующих внутримышечный инфильтрат. Миграции способствуют васкулярные молекулы клеточной адгезии 1 (VCAM1) и межклеточные молекулы адгезии 1 (ICAM1), экспрессия которых на эндотелиальных клетках повышена за счет воздействия высвобожденных цитокинов, с последующим поражением внутримышечных микрососудов и развитием внутримышечной васкулопатии. Цитокины, высвобожденные активированными Т– и В–клетками, усиливают процесс трансмиграции воспалительных клеток в мышцу [3].
При ПМ и миозите с включениями увеличивается клон аутоинвазивных СD8+ Т–клеток. CD8+ Т–лимфо­циты синтезируют цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим) и через перфориновый путь оказывают миотоксическое действие на миофибриллы, экспрессирующие молекулы HLA–I класса [1–4]. В дебюте патогенетического процесса ПМ и миозита с включениями наблюдается повышение экспрессии молекул HLA–I на мышечных волокнах, даже в отсутствие аутоинвазивных СD8+ Т–клеток [3].
Наиболее часто болезнь дебютирует недомоганием, общей слабостью, миалгиями, преходящим симметричным поражением суставов, поражением кожи. Началу болезни может предшествовать инсоляция. Затем, в течение нескольких недель (месяцев), постепенно нарастает слабость проксимальных групп мышц. У детей и лиц молодого возраста может наблюдаться более острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.). У больных с амиопатическим ДМ в течение длительного времени может наблюдаться типичное для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости [1].
Ведущим клиническим признаком заболевания [5,6] является поражение мышц, выражающееся симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи, ведущей к затруднению при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании; больной не может оторвать голову от подушки. Наблюдаются: изменение походки и эпизоды неожиданных падений. Может развиваться отек мышц. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Амиотрофии развиваются только у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ.
Поражение дистальной мускулатуры не характерно и наблюдается, главным образом, при миозите с «включениями».
Поражение кожи при ДМ часто предшествует развитию мышечной слабости. Характерным признаком является эритематозная («гелиотропная») сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, в зоне «декольте» и «шали» (рис. 1), над локтевыми, коленными, пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами – эритема/папулы Готтрона (рис. 2), эритема волосистой части головы (рис. 3). Также наблюдаются шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»), околоногтевая эритема, фотодерматит, кожный зуд. Могут наблюдаться такие формы сосудистой патологии, как инфаркты околоногтевого ложа, петехии и сетчатое ливедо [6,7].
Артриты/артралгии наблюдаются достаточно ред­ко и быстро купируются при назначении глюкокортикоидов (ГК). Развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей наблюдается редко и не сопровождается эрозивными изменениями (синдром Жаку) (рис. 4) [1].
Кальциноз мягких тканей наиболее часто наблюдается при ЮДМ, при перекрестных синдромах миозита (например, с системной склеродермией) или на поздних стадиях ПМ/ДМ. Кальцинаты располагаются подкожно, в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон и, наиболее часто, в зонах травматизации или после внутримышечных инъекций, например, на ягодицах [1].
Наиболее часто встречающимся органным по­ра­жением является поражение дыхательной системы (80%) [8,9]. При ПМ/ДМ наблюдаются различные варианты поражения дыхательной системы.
У подавляющего большинства пациентов наблюдается вовлечение в патологический процесс как межреберных мышц, так и диафрагмы. Высокое стояние куполов диафрагмы и вялость ее дыхательной экскурсии приводит к экспираторной одышке, изменению функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Кроме того, нарушение глотания, связанное с поражением глоточных мышц, может приводить к аспирации пищи и слюны с последующим развитием аспирационной пневмонии.
Наиболее частой формой легочного поражения является пневмония, которая встречается при ПМ/ДМ в 29–54% случаев. Ведущую роль в ее развитии играет аспирация пищи. Риск развития пневмоний и трудности при их лечении возрастают в связи выраженным иммунодефицитом пациентов с ПМ/ДМ, обусловленным длительным приемом высоких доз ГК и иммуносупрессивной терапии. Кроме того, гиповентиляционный синдром усугубляет риск развития пневмонии [8].
Наиболее тяжелым поражением легочной ткани является фиброзирующий альвеолит, который в зарубежной литературе принято называть интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ). Фиброзирующий альвеолит при ПМ/ДМ имеет широкий спектр клинико–ла­бораторных проявлений и сходен с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Targoff I.N. c соавт.1992, выделяют три формы синдрома фиброзирующего альвеолита: 1 – По типу быстро прогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммана–Ричи): острый непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка. На рентгенограммах – множественные мелкоочаговые затемнения и сетчатая деформация легочного рисунка. Симптомы поражения мускулатуры могут быть на втором плане. Прогноз в данном случае, неблагоприятный. 2 – Более медленное развитие болезни, в дебюте: одышка при физической нагрузке и/или непродуктивный кашель. Клинические проявления могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита. У ряда больных 1 и 2 групп может присутствовать тахипноэ, крепитация в нижних отделах легких, реже развитие легочного сердца. 3 – Субклиническое поражение: яркая клиническая легочная симптоматика отсутствует. Интер­стициальные изменения в легочной ткани выявляются только при помощи специальных методов исследования (КТ, рент­генография) [8].
Так, клиника фиброзирующего альвеолита может опережать развитие мышечного синдрома или прояв­ляться одновременно с ним. Однако наиболее часто клинические признаки синдрома фиброзирующего альвеолита развиваются на фоне клинической картины ПМ/ДМ, как правило, на ранних этапах болезни.
Поражение сердца в большинстве случаев протекает без явных клинических признаков повреждения. Ведущее место в структуре кардиологической патологии при ИВМ занимает поражение миокарда, наиболее часто проявляющееся нарушением ритма (суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия) и проводимости (наиболее часто – блокада левой ножки пучка Гиса), а также снижением его сократительной способности. Наиболее частым проявлением нарушения сократительной функции сердца является снижение локальной сократимости в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Крайне редко развиваются миокардит или застойная сердечная недостаточность на фоне миокардиофиброза [10].
Поражение ЖКТ: нарушение глотания обусловлено поражением мышц глотки, гипотония пищевода (верхняя треть) [1]. Поражение почек наблюдается крайне редко, как правило, при overlap–синдромах, в основном с ССД. Возможна протеинурия. Описаны единичные случаи развития рабдомиолиза (миоглобинурия – острая почечная недостаточность) [1,4].
Феномен Рейно чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным синдромом ПМ/ДМ и со смешанным заболеванием соединительной ткани [1,4,11].
Клинико–иммунологические ассоциации (табл. 1). Согласно современным представлениям, развитие ИВМ связано с синтезом целого «семейства» аутоантител, направленных к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Эти антитела присутствуют в сыворотках у почти 90% больных, рассматриваются как миозитспецифические антитела и подразделяются на подгруппы [4,8]. Выявление аутоантител каждой подгруппы ассоциировано с определенным симптомокомплексом. Наиболее тяжелым является «антисинтетазный» синдром, который маркируют антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo–1и др.) [11].
Лабораторные данные включают повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспарагиновой (АСТ), аланиновой (АЛТ) трансаминаз. При мышечном повреждении может наблюдаться снижение уровня сывороточного креатинина [11–13].
АНФ определяется у 50–80%, чаще у больных с перекрестными синдромами миозита с другими СЗСТ и в более высоких титрах [14]. Определение антител к аминоацилсинтетазам транспортной РНК, в первую очередь Jo–1: диагностический критерий ПМ/ДМ и лабораторный маркер «антисинтазного» синдрома [15–18].
Электромиографическое исследование игольчатыми электродами (и–ЭМГ) проводится с целью подтверждения первично–мышечного поражения, определения степени активности воспалительного процесса и некроза мышечных волокон. При ПМ/ДМ наблюдается снижение амплитуды и средней длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), полифазия, псевдополифазия и спонтанная активность (СА) мышечных волокон (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны). Поведение и–ЭМГ необходимо и в динамике, для оценки эффективности проводимой терапии [19–20].
Согласно классическим диагностическим критериям, в мышечном биоптате выявляются: некроз и атрофия мышечных волокон, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, умеренная регенерация мышечных волокон, потеря поперечнополосатой исчерченности [12,24].
Капилляроскопическая картина представлена деструкцией и дезорганизацией капилляров, уменьшением их числа, увеличением размера; неоангиогенезом, а также формированием так называемых «кустовидных» капилляров (рис. 5).
Рентгенологическое исследование легких или рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением способствует выявлению патологических изменений легочной ткани, от базального пневмосклероза до острого фиброзирующего альвеолита [8].
В последние годы многие исследователи опираются на результаты магнитно–резонансной томографии (МРТ) [22]. МРТ позволяет провести раннюю диагностику заболевания благодаря выявлению отека мышечной ткани даже до клинических проявлений поражения мышц, особенно в случае дерматомиозита, когда поражение кожных покровов уже очевидно. Отек мышечной ткани является индикатором активности болезни.
За годы изучения ИВМ неоднократно повторялись попытки разработки оптимальных диагностических критериев ИВМ: Bohan and Peter 1975; Dalakas 1991; Griggs 1995; Tanimoto 1995; Targoff 1997; Mastaglia 2002; Van der Meulen 2003; Dalakas, Hohlfeld 2003 [5–13]. Наиболее широко в настоящее время используются критерии Bohan and Peter 1975 и Tanimoto 1995 (табл. 2) [12,13,23–28].
Вызывают интерес диагностические критерии, предложенные Dalakas в 1991 году, которые основаны на специфических иммуногистопатологических особенностях мышечного инфильтрата и позволяют дифференцировать ДМ и ПМ от других миопатических синдромов (см. дифференциальная диагностика). Так, по мнению Dalakas, мышечный биоптат при достоверном ПМ имеет инвазию CD8+ лимфоцитами ненекротизированных мышечных волокон, экспрессирующих HLA–I класса гистосовместимости. При этом отсутствуют вакуоли, характерные для миозита с «включениями». Досто­верный диагноз ДМ по Dalakas характеризуется наличием перифасциальной атрофии и воспалительных инфильтратов в мышцах в сочетании с характерными кожными изменениями [21].
Дифференциальная диагностика [19–20,29] ИВМ представляет сложную проблему и проводится с широким спектром заболеваний, сопровождающихся также мышечной слабостью, увеличением КФК и первично–мышечными электромиографическими изменениями.
Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от общей слабости, утомляемости или миалгии, вызываемыми различными причинами.
Учитывая актуальность и сложность проблемы дифференциальной диагностики воспалительных миопатий, еще в 1975 году Bohan and Peter были выделены критерии исключения [12], объединяющие различные нозологическое формы, где одним из клинических проявлений может являться мышечная слабость. В первую очередь, это неврологические заболевания, миастения гравис и миодистрофии, а также саркоидоз, инфекционные болезни (трихенеллез, цистеркоз, токсоплазмоз), токсин– и лекарственно–индуцированные миопатии, рабдомиолиз, метаболические миопатии (например, болезнь Мак Ардла) и эндокринопатии (табл. 3).
В 2000 г. создана международная мультидисциплинарная группа исследователей по оценке миозита и клинических исследований (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group – IMACS) под руководством профессора P. Plotz. Разработаны стандартизированные методы обследования больных ИВМ (табл. 4) [30–32].
Предложены следующие дефиниции:
Активность рассматривается как частично или полностью обратимые явления, связанные непосредственно с воспалительным процессом в мышцах. Повреждение – критерий исхода болезни, отражающий поствоспалительные необратимые изменения в мышцах и других органах (рубцевание, фиброз, амиотрофии, замещение жировой тканью) и в результате проводимой терапии (стероидная катаракта, сахарный диабет, инфекционные осложнения и др.) [30–34]. Полный клинический ответ на терапию определяется как отсутствие признаков активности болезни на фоне продолжения проводимого лечения, а полная клиническая ремиссия – как отсутствие признаков активности миозита на фоне отсутствия любой терапии в течение 6 месяцев [32].
Основу лечения ИВМ составляют ГК [36]. Раннее начало терапии (в течение первых 3–х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом [37,38]. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Улучшение состояния (нарастание мышечной силы) больных ПМ/ДМ развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях. При отсутствии положительной динамики в течение 4 недель следует увеличить дозу ГК. После достижения эффекта или значительного улучшения (нарастание мышечной силы и КФК) дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей. Снижение дозы ГК должно проводиться под строгим клинико–лабораторным контролем [39].
Пульс–терапия ГК редко эффективна, применяется, главным образом, при ЮДМ, когда она может предотвратить быстрое прогрессирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых пульс–терапию ГК применяют в случае быстрого прогрессирования дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развития системных проявлений (миокардит, альвеолит).
При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (позднее назначение ГК–терапии, тяжелая мышечная слабость, наличие дисфагии) [37,38], при невозможности назначения адекватной дозы ГК из–за побочных эффектов или при недостаточной эффективности ГК применяются препараты «второго» ряда: метотрексат, азатиоприн [37], циклофосфамид: («препарат выбора» при интерстициальном легочном фиброзе), циклоспорин А.
Имеются данные о положительном эффекте циклоспорина А в отношении прогрессирования интерстициального легочного фиброза [40,41]. Накоплен некоторый опыт лечения такролимусом, который сходен по иммуномодулирующим эффектам с циклоспорином А [39,42,43].
Одним из наиболее обнадеживающих направлений фармакотерапии ИВМ многие годы считается использование внутривенного иммуноглобулина. Еще в 1993 г. М.С. Dalakas [44] доказан его положительный клинико–лабораторный эффект. Однако кратковременность эффекта после прекращения его применения требует проведения повторных инфузий. Потенциальным показанием для внутривенного иммуноглобулина является тяжелая дисфагия [42].
Относительно новым цитостатическим препаратом для лечения аутоиммунных заболеваний является микофенолата мофетил – иммунодепрессант антиметаболического типа, обладающий хорошей переносимостью согласно литературным данным [42,43].
В последние годы для лечения ИВМ все чаще применяются ингибиторы фактора некроза опухоли? (ФНО–a), в частности инфликсимаб [42,45–48]. Появи­лись данные об успешном применении при аутоиммунных заболеваниях препаратов, блокирующих пролиферацию В–клеток, одним из которых является ритуксимаб. Имеются отдельные сообщения об его эффективности при ДМ [42,49,50].
При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов, топических стероидов, такролимуса, микофенолат мофетила [39,42,43].
Реабилитационные мероприятия проводятся в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения, в стадию выздоровления – изометрические, а затем изотонические упражнения и, наконец, в хронической стадии – анаэробные упражнения [1].
Прогноз. Внедрение в клиническую практику ГК существенно увеличило выживаемость больных ПМ/ДМ, которая составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза, за исключением больных онкомиозитом. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ, являются пожилой возраст, поздно поставленный диагноз, неадекватная терапия ГК в начале болезни, тяжелое течение миозита, антисинтетазный синдром [1,8].

Литература
1. Насонов Е.Л. Воспалительные заболевания мышц. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. 195–202. Москва. Литера. 2003.
2. Wortmann R.L. “Diseases of Skeletal Muscle” 1 с 45–57.
3. Dalakas M. Mechanisms of disease:signaling pathways and immunobyology of inflammatory myopathies. Nature clinical practice rheumatology. 2006, vol l2, 4, 219–227.
4. Насонов Е.Л., Штутман В.З, Саложин К.В, Гусева Н.Г., Насонова В.А, Плотц П. Клинико – иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая Медицина 1995; 2 3–8.
5. Miller M. Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and po;ymyositis. UpToDate 2004; 12.2
6. Stahl, NI, Klippel, JH, Decker, JL. A cutaneous lesion associated with myositis. Ann Intern Med 1979; 91:577
7. Kovacs, SO, Kovacs, SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998; 39:899.
8. Бондаренко И.В., Мухин Н.А., Насонов Е.Л. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. Под редакцией Ильковича М.М., Кокосова А.Н. 274–287. Санкт–Петерург. Нордмедиздат 2005.
9. Lakhanpal, S, Lie, JT, Conn, DL, Martin, WJ II. Pulmonary disease in polymyositis/dermatomyositis: A clinicopathologic analysis of 65 autopsied cases. Ann Rheum Dis 1987; 46:23.
10. Хитров А.Н. Поражение сердца при дерматомиозите и полимиозите. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 1999.
11. Love, LA, Leff, RL, Fraser, DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: Myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine 1991; 70:360.
12. Bohan, A, Peter, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; 292:403.
13. Bohan, A, Peter, JB, Bowman, RL, Pearson, CM. Computer–assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 1977; 56:255.
14. Reichlin, M, Arnett, FC. Multiplicity of antibodies in myositis sera. Arthritis Rheum 1984; 27:1150.
15. Love, LA, Leff, RL, Fraser, DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: Myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine 1991; 70:360.
16. Plotz, PH, Rider, LG, Targoff, IN, et al. Myositis: Immunologic contributions to understanding cause, pathogenesis, and therapy. Ann Intern Med 1995; 122:715.
17. Brouwer, R, Hengstman, GJ, Vree Egberts, W, et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann. Rheum Dis 2001; 60:116.
18. Mozaffar T, Pestronk, A. Myopathy with anti–Jo–1 antibodies: pathology in perimysium and neighbouring muscle fibres. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:472.
19. Гехт Б.М., Ильина Н.А. «Нервно–мышечные болезни». «Медицина» 1982.
20. Антелава О.А., Касаткина Л.Ф., Гуркина Г.Т., Хитров А.Н., Пикуля Н.В., Штутман В.З., Насонов Е.Л.. Дифференциальная диагностика мышечной слабости. Русский медицинский журнал N 14, 2004, 854–862.
21. Dalakas M.C. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion–body myositis. Engl.J. Med. 1991, 325, 1487–1498.
22. Miller FW, Rider LG, Chung YL, et al, for the International Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group, Proposed preliminary core set measures for disease outcome assessment in adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies, Rheumatology (Oxford), 2001, 40,11,1262–1273.).
23. Griggs RC, Askanas, V, DiMauro, S, et al. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol 1995, 38:705.
24. Tanimoto K., Nakano K., Kano S. et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J. Rheumatol 1995; 22: 668–574.
25. Targoff I.N., Miller F.W., Medsger T.A. et al. Classification criteria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 1997;9, 527–535.
26. Mastaglia FL, Phillips BA. Idiopathic inflammatory myopathies: epidemiology, classification, and diagnostic criteria.Rheum Dis Clin North Am 2002;28, 823–832.
27. Dalakas M.C., Hohlfeld R. Pofymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003, 362, 971–982.
28. Nirmalananthan N, Holton JL. Hanna MG. Is it really myositis? Consideration of the differential diagnosis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 684–691.
29. Ильина Н.И. «Миопатические синдромы» Клиническая медицина , 1983, N9, с 30–35.
30. Isenberg D.A., Allen E., Farewell V., et al. International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford), 2004, 43, 1, 49–54.
31. Miller F.W., Rider L.G., Feldman. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies: I. Arthr. Rheum., 1997, 40, 11, 1976–1983.
32. Oddis C.V., Outcomes and disease activity measures for assessing treatments in the idiopathic inflammatory myopathies. Curr. Rheumatol. Rep. 2005, 7, 87–93.
33. Lovell D.J., Lindsley C.B., Rennebohm R.M., et al. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. II. The Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS): a quantitative tool for the evaluation of muscle function. The Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group. Arthritis Rheum. 1999 42, 10, 2213–2219.
34. Park J. H., Olsen N. J, King L. et al. Use of imaging and P–31 magnetic resonance spectroscopy to detect and quantify muscle dysfunction in the myopathic variants of dermatomyositis. Arth.Rheum., 1995, 38, 68–77.
35. Lovell D.J., Lindsley C.B., Rennebohm R.M., et al. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. II. The Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS): a quantitative tool for the evaluation of muscle function. The Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group. Arthritis Rheum. 1999 42, 10, 2213–2219.
36. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824.
37. Fafalak RG, Peterson MGE, Kagen LJ. Strength in polymyositis and dermatomyositis: Best outcome in patients treated early. J Rheumatol. 1994; 21:643.
38. Joffe MM, Love LA, Leff RL et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: Predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate and a comparison of their efficacy. Am J Med 1993; 94:379.
39. Насонов Е.Л., Штутман В.З. Фармакотерапия идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая фармакология, 1995, 4 (2). 57–63.
40. Grau JM, Herrero, C, Casademont J, et al. Cyclosporin A as a first choice therapy for dermatomyositis. J Rheumatol 1994; 21:381.
41. Qushmaq KA, Chalmers A, Esdaile JM. Cyclosporin A in the treatment of refractory adult polymyositis/dermatomyositis: population based experience in 6 patients and literature review. J Rheumatol 2000; 27:2855.
42. Антелава О.А., Соловьев С.К,. Хитров А.Н, Насонов Е.Л. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических воспалительных миопатий. (Обзор литературы). Русский медицинский журнал 2006, 14, 8 (260), 627–629.
43. Антелава О.А., Насонов Е.Л. Место микофенолат мофетила при идиопатических воспалительных миопатиях. Научно–практическая ревматология 2006,3,38–41.
44. Dalakas, MC, Illa I, Dambrosia, JM, et al. A controlled trial of high–dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993; 329:1993
45. Efthimiou P., Schwartzman S, Kagen L. Possible role for TNF–Inhibitors in the treatment of resistant dermatomyositis and polymiositis. Ann.Rheum. Dis. 2006, 13.
46. Hengstelman G.J., van den Hoogen F.H., Barrera P. et аl. Successful treatment of dermatomyositis and polymyositis with anti–tumor–necrosis–factor–alpha: preliminary observations. Eur.Neurol., 2003, 50(1),10–15.
47. Saaden C.K. Etanercept is effective in the treatment of polymyositis/dermatomyositis wich refractory to conventional therapy including steroid and other disease modifying agents. Arthr.Rheum., 2000, 43,193.
48. Hengstelman G., van den Hoogen F., van Engelen B., et al. Anti–TNF–blockade with infliximab (Remicaid) in polymyositis and dermatomyositis. Arthr.Rheum., 2000,43, 3193.
49. Levin T.D. Rituximab in the treatment of dermatomyositis. Arthr. Rheum. 2005, 52, 2, 601–607.
50. Levin T.D. A pilot study of rituximab therapy for refractory dermatomyositis. Arthr. Rheum. 2002,46, (suppl 9), 488.

.

Воспалительная миопатия

Ознакомитесь с другими заболеваниями на букву «В»: Вегетативное состояние, Вентрикулярт, Вестибулярная атаксия, Вестибулярный нейронит, Вибрационная болезнь, Вирусный менингит, Вирусный энцефалит, Височная эпилепсия, Внутримозговая гематома, Внутримозговые опухоли полушарий мозга, Внутричерепная гипертензия, Воспалительная миопатия, Воспалительная полиневропатия, Врожденная миопатия, Врожденная парамиотония, Вторичный паркинсонизм

Воспалительная миопатия: что за патология

Воспалительный процесс, приводящий к дегенеративным изменениям скелетных мышц – воспалительная миопатия. Характерными признаками ее возникновения является боль, уплотнение и отек в мышцах, мышечная слабость, снижение объема активных движений, развитие контрактур. Эффективная диагностика включает электромиографию, определение уровня КФК и миоглобина, биопсию мышц. Терапия потребует высоких доз глюкокортикостероидов и последующего поддерживающего лечения. Затрудняет лечение наличие резистентных к кортикостероидам форм болезни.

Общие сведения о заболевании

Воспалительная миопатия представляет собой целую группу болезней. Они могут вызывать локальные воспалительные процессы в мышцах, а могут поражать мышечную ткань системно. К локальным миопатиям относятся:

  • Псевдотромбофлебит мышц голени;
  • Миозит глазных мышц.

Системные воспалительные миопатии включают:

  • Полимиозит;
  • Дерматомиозит;
  • Ревматическую полимиалгию;
  • Миозит с включениями;
  • Миопатию при системных заболеваниях.

При некоторых инфекционных заболеваниях также может развиваться ВМ. В зависимости от вида нарушения различается группа риска. Миозит с включениями встречается наиболее часто среди пожилых, и диагностируется у пациентов старше 40 лет. Полимиозит обычно развивается у людей старше 30 лет, а дерматомиозит может отмечаться и у детей, и у взрослых.

Причины появления

Бывают случаи, когда заболевание провоцирует инфекционные процессы, такие патологии классифицируются, как инфекционная воспалительная миопатия. Ее агентами становятся:

  • Грипп;
  • ВИЧ;
  • Энтеровирусы;
  • Краснуха;
  • Бактерии стрептококковой группы;
  • Токсоплазмоз;
  • Цистицеркоз.

Идиопатическая миопатия ставится в тех случаях, когда нет прямой связи с инфекцией. Предполагают, что она имеет аутоиммунный характер, хотя антиген, вызывающий механизм развития до сих пор не выявлен. В эту группу попадают:

  • Полимиозит;
  • Миозит с включениями;
  • Дерматомиозит;
  • Миозиты при склеродермии, системной красной волчанке, системных васкулитах, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена.

При заболеваниях ВМ может сыграть роль наследственная предрасположенность.

Характерная симптоматическая картина

Симптомами патологии являются:

  • Боль в мышцах, возникающая не только при подвижности, но и при пальпации или в состоянии покоя;
  • Слабость в конечностях, начинающаяся с затруднений при удержании предметов. Со временем становится сложно поднимать ноги и руки, вставать, садиться;
  • Тугоподвижность, к которой приводят образующиеся контрактуры. Она не только сокращает объем активных движений, но при отсутствии адекватного лечения приводит к полной неподвижности;
  • Отек и уплотнение пораженных мышц;
  • Миофиброз, то есть замена мышечных волокон на соединительнотканные;
  • Кальциноз;
  • Системная миопатия часто сопровождается поражением сердца и сосудов, с симптомами кардимиопатии, миокардита, сердечной недостаточности, артериальной гипотонии, аритмии;
  • Миопатический парез гортани и дыхательная недостаточность. Они появляются при локализации воспаления в мышцах гортани и дыхательной мускулатуры. Воспаление мышц глотки вызывает дисфагию, то есть затруднение глотания и попадание пищи в дыхательные пути. Из-за этого может провяляться аспирационная пневмония. Слабость дыхательных мышц вызывает снижение легочной вентиляции и как следствие – застойную пневмонию;
  • При миозите с включениями в первую очередь поражение захватывает сгибательные мышцы предплечья и пальцев, дистальные и проксимальные мышечные группы и разгибатели стоп;
  • Косоглазие и опущение верхнего века при локализации миопатии в глазодвигательных мышцах;
  • При дерматомиозите возникают кожные поражения: гиперкератоз, гипо- и гиперпигментация, эритематозные пятна. Также бывают нарушения покровов слизистой оболочки: гингивит, стоматит, конъюнктивит;
  • Маскообразное выражение лица, если поражены мимические мышцы;
  • Полимиозит захватывает мышцы тазового и плечевого комплекса и остальные проксимальные отделы конечностей;
  • Пятнадцать процентов случаев заболевания сопровождается артритами;
  • Возможно поражение внутренних органов желудочно-кишечного тракта с такими характерными симптомами, как запор, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, язва желудка с перфорацией, кишечная непроходимость.

Зачастую воспалительная миопатия имеет длительное ремитирующее течение, а у детей после перенесенного приступа может наступить полное выздоровление.

Диагностические методы

Постановкой диагноза занимаются невропатологи, которые при необходимости должны порекомендовать консультацию у кардиолога, дерматолога, пульмонолога, ревматолога, кардиолога. Четких диагностических критериев данной патологии до сих пор не разработано. При его постановке нужно учитывать уровень креатинфосфокиназы, альдолазы и лактатдегидрогеназы. Это может свидетельствовать поражениях тканей мышц. Также может прослеживаться повышение миоглобина. Но такое повышение может происходить не в каждом случае воспалительной миопатии, например при миозите с включение этого не происходит. Главным критерием при постановке диагноза становится исследование эргометрии, то есть мышечной силы.

Помочь в постановке диагноза может электромиография. При миозите с включениями отмечаются низкоамплитудные кратковременные потенциалы, и высокоамплитудные и длительные потенциалы характерные для нейрогенного поражения. При дерматомиозите и полимиозите наблюдается снижение продолжительности и амплитуды потенциалов, повышенная электровозбудимость.

Биопсия мышц призвана уточнить характер поражения и ее распространенность. Она позволяет установить атрофическое изменение и некроз мышечных волокон, наличие воспалительных инфильтратов, замещение мышечных волокон.

Дополнительными аппаратными методами являются:

  • Эхо-КГ;
  • УЗИ органов;
  • Рентгенография легких;
  • Гастроскопия.

Терапия

При миопатии назначают большие дозы глюкокортискостероидов, при которых суточная доза составляет 80-100 миллиграмм преднизолона. После увеличения мышечной силы дозировка постепенно уменьшается до поддерживающего уровня, который составляет 15 миллиграмм в сутки. Тяжелые случаи лечатся метилпреднизолоном и пульс-терапией. Стоит учитывать, что глюкокортикостероиды имеют ряд противопоказаний. Они не подходят пациентам:

  • С артериальной гипертензией;
  • Язвой желудка и язвенной болезнью;
  • Катарактой;
  • Остеопорозом;
  • Глаукомой.

Особенно это касается длительного лечения, при котором риск возникновения побочных эффектов возрастает. Если улучшение не наступает в течение 3 месяцев с его начала, значит воспалительная миопатия обладает резистентностью к терапии кортикостероидами.

Альтернативными фармакологическими препаратами являются цитостатики, к которым относятся циклоспорин, метотрексат, циклофосфамид. Также могут применяться в сочетании с кортикостероидами для того чтобы можно было уменьшить дозу и избежать побочных эффектов.

Чтобы снизить количество ЦИК в крови используют плазмаферез.

запись к врачу — ДокДок СПб

Неврологи Санкт-Петербурга - последние отзывы

Доктор очень знающий, грамотный, доброжелательный, общительный и опытный. Она быстро, легко и точно поставила диагноз, дала мне советы и прописала назначения. Я пойду к ней на повторный приём.

Сергей, 28 мая 2021

Приятный и приветливый доктор. Я вообще боюсь врачей, но именно Александр Викторович сумел расположить к себе и самое главное изучил мою проблему, несколько приемов мы разбирались с диагнозом и в итоге было всё поставлено верно и назначено лечение! Чему я очень рада и благодарна, всё помогло

Алла, 21 мая 2021

Внимательный и вежливый доктор. Она расспросила о моих жалобах и сделала необходимые манипуляции. Врач также поставила мне диагноз и выписала рецепт. Еще специалист посоветовала обратиться в специальный центр.

Марк, 16 мая 2021

Доктор вежливый, обходительный и внимательный. Он посмотрел мои анализы, рассказал свое видение и проконсультировал.

Владимир, 11 мая 2021

Приятный, приветливый и грамотный доктор. Она меня осмотрела и сделала выписку по моему заболеванию.

Андрей, 02 апреля 2021

Отзывчивый доктор. На первом приеме она послушала пациентку, понятным и доступным языком все объяснила, посмотрела и дала рекомендации. Мы придём на следующую консультацию.

Светлана, 28 января 2021

Внимательный, профессиональный и знающий доктор. Она сразу заметила то, что другие врачи не заметили, определила, что я пришел немного не по назначению, потому что мое заболевание связанно с определённой спецификой и перезаписала к другому специалисту.

Игорь, 21 января 2021

Доктор очень доброжелательный, отзывчивый, понимающий и корректный. У пациентке сильное осложнение. Врач сказала, что у неё отек мозга и сказала обратиться в более специализированную больницу. Мы благодарны Татьяне Евгеньевне за понимание!

Аноним, 07 декабря 2020

Очень приятный в общении, интеллигентный, внимательный и высококвалифицированный врач. Он проявил серьезный подход к проблеме, обследовал пациента, всё доступно рассказал нас и направил на МРТ.

Людмила, 16 октября 2020

Это мой не первый визит к этому доктору. Она меня отправила куда - надо и выписала лечение. Врач сделала мне все, что было надо. Еще специалист направила меня на обследование. Мне понравилась врач! Она мне симпатична и я ей доверяю.

На модерации, 23 июня 2021

Показать 10 отзывов из 2856

Дерматомиозит (полимиозит) | Клиническая ревматологическая больница №25

Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых бывает мышечная слабость, возникающая вследствие воспаления поперечно-полосатой мускулатуры. Причинами могут быть инфекционные и онкологические заболевания, дегенеративные процессы, прием лекарственных препаратов. В этой статье мы опишем группу идиопатических воспалительных миопатий, в которую входит дерматомиозит (полимиозит). 

Различают следующие типы идиопатических воспалительных миопатий: 
- Первичный полимиозит (ПМ)
- Первичный дерматомиозит (ДМ)
- Ювенильный дерматомиозит
- Миозит, ассоциированный с другими диффузными заболеваниями соединительной ткани (перекрестный синдром)
- Миозит в сочетании со злокачественными новообразованиями
- Миозит с внутриклеточными включениями

Дерматомиозит (полимиозит) — заболевание из группы диффузных болезней соединительной ткани, характеризующееся преимущественно воспалительным процессом в поперечно-полосатой и гладкой мускулатуре с нарушением двигательной функции этих мышц. При вовлечении кожи в системный процесс используется термин «дерматомиозит», в остальных случаях используется термин «полимиозит».
Заболеваемость ПМ/ДМ колеблется от 2 до 10 человек на 1 млн. населения. Наблюдаются 2 возрастных пика заболеваемости: в 10-15 лет и в 45-55 лет. Соотношение мужчин и женщин 2:1.
Причина этих заболеваний в настоящее время остается неизвестной. Предполагается, что основную роль в развитии заболевания может играть вирусная инфекция, однако многочисленные исследования в данной области пока подтвердить эту гипотезу не смогли. Важным звеном патогенеза является также аутоиммунный процесс. В 20% всех вышеперечисленных миопатий имеется связь с онкологическим заболеванием, при этом чаще возникает именно ДМ.
Заболевание наиболее часто начинается с недомогания, общей слабости, повышения температуры тела, похудания, потери аппетита, поражения кожи с последующим прогрессирующим нарастанием слабости в проксимальных группах мышц (плечи, бедра). Заболевание может развиваться как медленно (в течение нескольких недель и месяцев), так и остро (что чаще происходит у лиц молодого возраста).
Основные клинические проявления идиопатических воспалительных миопатий: 
1. Мышечная слабость проявляется в виде затруднения при причёсывании, вставании с низкого стула и кровати, посадке в транспорт, подъеме по лестнице, неуклюжей походке. Иногда возникает затруднение глотания, поперхивание, нарушение речи. У половины больных отмечаются боли в мышцах.
2. Поражение кожи: 
- эритематозная (гелиотропная) сыпь, локализованная на верхних скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, на груди и верхней части спины, в области декольте.
- эритематозные шелушащиеся высыпания над мелкими суставами кистей, реже над локтевыми и коленными суставами (симптом Готтрона).
- эритема волосистой части головы.
- кожный зуд.
- покраснение, шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»).
- телеангиэктазии («сосудистые звездочки» - расширения преимущественно капилляров кожи).
- фотодерматит (повышенная чувствительность к солнечным лучам).
- сетчатое ливедо.
- инфаркты и отечность околоногтевого ложа.
* у части пациентов поражение кожи может предшествовать развитию мышечной слабости (за несколько лет) – т.н. амиопатический миозит.
3. Поражение легких: 
- слабость дыхательной мускулатуры может приводить в гиповентиляции, что, в свою очередь, обуславливает высокий риск развития пневмонии.
- интерстициальная болезнь легких (быстропрогрессирующий синдром фиброзирующего альвеолита, интерстициальный легочный фиброз).
4. Поражение суставов проявляется в виде симметричного неэрозивного артрита мелких суставов кистей и лучезапястных суставов, реже – коленных и локтевых.
5. Поражение сердца может прогрессировать медленно и чаще всего выявляется нарушения ритма и проводимости, реже - кардиомиопатия.
6. Поражение почек происходит очень редко (протеинурия, нефротический синдром, острая почечная недостаточность на фоне миоглобинурии).
7. Синдром Шёгрена (сухость слизистых).
8. Синдром Рейно (спастическая реакция мелких сосудов пальцев руки и ног на холод или эмоциональные нагрузки, проявляющаяся изменением цвета кожного покрова).
9. Подкожный кальциноз развивается преимущественно у детей.
Стоит отдельно выделить антисинтетазный синдром, чаще всего начинающийся остро с наличием лихорадки, симметричного неэрозивного артрита, интерстициального поражения легких, синдрома Рейно, поражения кожи по типу «руки механика». Для этого синдрома характерно выявление в крови антител к Jo-1 и других антисинтетазных антител, неполный ответ на терапию глюкокортикоидами, дебют заболевания чаще в весенний период.
Также стоит отметить миозит с включениями, который характеризуется: 
- медленным развитием мышечной слабости не только в проксимальных, но и дистальных (предплечья, голени) группах мышц.
- асимметричностью поражения.
- нормальными значениями мышечных ферментов.
- отсутствие специфических антител в крови.
- плохой ответ на стандартную базисную терапию.
При лабораторном исследовании отмечается: 
- увеличение содержания КФК, МВ-фракции КФК, альдолазы, ЛДГ, АЛТ, АСТ.
- повышение концентрации креатинина и мочевины (редко).
- ускорение СОЭ, повышение С-реактивного белка.
- Миоглобинурия.
- антинуклеарный фактор (50-80% пациентов).
- миозитспецифические и антисинтетазные антитела (Jo-1, PL-12, Pl-7, KJ, OJ).
- повышение уровня РФ (менее чем у 50% пациентов).
Инструментальные методы исследования: 
1. Электронейромиография (ЭНМГ) важный метод для подтверждения и уточнения выраженности мышечного поражения, мониторинга эффективности терапии. Также необходим для исключения неврологической патологии.
2. МРТ и Р-спектроскопия – чувствительные методы выявления мышечного воспаления.
3. ЭКГ — нарушение ритма и проводимости.
4. Рентгенологическое исследование легких (чаще КТ с высоким разрешением) необходимо для выявления базального пневмосклероза и интерстициального легочного фиброза.
5. Рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью – для уточнения причин дисфагии.
Биопсия мышечной ткани является необходимой для подтверждения диагноза (наиболее информативная биопсия мышцы, вовлеченной в патологический процесс).
Перед постановкой диагноза ДМ/ПМ очень важным является исключение онкологического процесса (онкомаркеры, ФГДС, колоноскопия, УЗИ малого таза, маммография и т.д.).
В лечении дерматомиозита (полимиозита) препаратом выбора являются глюкокортикоиды в начальной дозе 1-2мг/кг в сутки. При этом в дальнейшем при положительной клинико-лабораторной динамике дозу медленно снижают до поддерживающей. Пульс-терапия при данном заболевании редко бывает эффективной, чаще используется при быстром прогрессировании дисфагии и развитии системных проявлений (миокардит, альфеолит).
Раннее начало лечения ассоциируется с более благоприятным прогнозом.
При недостаточной эффективности терапии глюкокортикоидами назначают цитостатики (препарат выбора при интерстициальном фиброзе легких – циклофосфан, в остальных случаях - метотрексат).
Для поддерживающей терапии используются низкие дозы аминохинолиновых препаратов.
Использование внутривенного иммуноглобулина позволяет преодолеть резистентность (неэффективность) к стандартной терапии.
Плазмаферез следует использовать преимущественно у больных с тяжелым и резистентным течением.
Для постановки диагноза дерматомиозит (полимиозит) консультация ревматолога является обязательной. При этом самолечение может привести к прогрессированию заболевания и серьезным осложнениям, угрожающим жизни.
Пройти консультацию врача-ревматолога для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики ведения Вы можете у нас в «Клинической ревматологической больнице №25»
Подробности о работе врача-ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на сайте

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА РЕВМАТОЛОГА

Воспалительная миопатия


Виды

Болезнь бывает:



  • идиопатической;

  • инфекционной;

  • воспалительной в сочетании с поражениями соединительной ткани;

  • другие формы.


Причины

Инфекционный тип вызывают вирусы, бактериальные и паразитарные инфекции. В неврологии чаще всего говорят, что идиопатический тип носит аутоиммунный механизм развития. Но сегодня еще не выявлен антиген, являющийся пусковым механизмом аутоимунной реакции. Иногда говорят о генетеческом происхождении недуга.


Симптомы

Клинически патология проявляется болевым мышечным синдромом, сильной слабостью и тугой подвижностью в конечностях. Со временем больной не может поднять руки, ноги, встать и сесть. Происходит значительное сокращение активности человека, а иногда и абсолютная обездвиженность.

Образуется отек, уплотняются пораженные мышцы. Развивается миофиброз и тугоподвижность суставов. Часто патология имеет довольно длительное ремитирующее течение.

Может возникнуть миопатический парез гортани и развиться дыхательная недостаточность, застойная пневмония. Дисфагия образуется по причине слабости мышц гортани. Может развиться аспирационная пневмония. Если патология затрагивает глаза, происходит опущение верхнего века, возникает косоглазие. При полимиозите поражаются внутренние органы. В пятнадцати процентах всех случаев данный вид миопатии сопровождается артритом кисти, немного реже другими поражениями.

При миозите с включениями поражаются мышечная ткань предплечья и сгибателей пальцев. В нижних конечностях такая патология может распространиться на проксимальные и дистальные группы суставов.

При дерматомиозите клиническая картина похожа на симптоматику полимиозита. Главная отличительная черта — проявления на коже. Иногда повреждаются оболочки слизистых с возникновением гингивита, стоматита и конъюнктивита.

При возникновении симптомов необходимо записаться на прием к врачу-неврологу.


Диагностика

Показаны консультации иммунолога, дерматолога, кардиолога, пульмонолога, ревматолога и других специалистов. Пациент сдает анализ крови на биохимию, в динамике исследуется сила мышц. Назначается электромиография. Проводится биопсия с последующим исследованием биоптата, которое позволяет уточнить характер суставных изменений.

При показаниях для того чтобы диагностировать повреждения внутренних органов, проводится рентген легких, УЗИ брюшной полости, гастроскопия, ЭКГ и Эхо-КГ.


Лечение

Заболевание лечится при помощи терапии глюкокортикостероидами. При тяжелой форме назначается терапия метилпреднизолоном.


Потому как заболевание обычно носит аутоиммунный характер, при лечении часто применяют плазмаферез, позволяющий понизить в крови уровень ЦИК.

Лечение глюкокортикоидами противопоказано при наличии желудочной язвы, остеопороза, а также при артериальной гипертензии, глаукоме и катаракте.

Могут применяться цитостатики, которые назначаются при стероидной резистентности или в сочетании с глюкокортикоидами.


Профилактика

Профилактикой болезни является своевременная терапия, направленная на устранение инфекций, происходящих в организме. Нужно вести здоровый образ жизни, правильно питаться и обязательно заниматься спортом.


Воспалительная миопатия - причины, симптомы, диагностика и лечение

Воспалительная миопатия — воспалительный процесс, возникающий преимущественно в скелетных мышцах и приводящий к их дегенеративным изменениям. Воспалительная миопатия характеризуется мышечной слабостью, болями в мышцах, резким снижением объема активных движений, развитием контрактур, уплотнением и отечностью мышц. Из методов диагностики воспалительной миопатии наиболее информативно определение уровня КФК и миоглобина, электромиография и биопсия мышц. Лечение воспалительной миопатии осуществляется высокими дозами глюкокортикостероидов с последующей поддерживающей терапией. Однако достаточно часто встречаются резистентные к кортикостероидам формы заболевания.

Общие сведения

Воспалительные миопатии представляют собой целую группу заболеваний, в которую входят как системные поражение мышечной ткани, так и локальные воспалительные процессы в отдельных мышцах. Воспалительная миопатия системного характера представлена дерматомиозитом, полимиозитом, эозинофильным миозитом, миозитом с включениями, ревматической полимиалгией и миопатиями при системных заболеваниях. Примером локальной воспалительной миопатии может быть миозит глазных мышц, псевдотромбофлебит мышц голени и др. Кроме того, воспалительная миопатия может наблюдаться при некоторых инфекционных заболеваниях.

Возраст пациентов, наиболее подверженных заболеваемости, различается в зависимости от вида воспалительной миопатии. Так, полимиозит обычно возникает у лиц старше 30 лет. Дерматомиозит наблюдается как у взрослых, так и в детском возрасте. А миозит с включениями чаще встречается после 40 лет и является наиболее распространенной формой воспалительной миопатии в пожилом возрасте.

Воспалительная миопатия

Причины возникновения воспалительной миопатии

В некоторых случаях воспалительная миопатия напрямую связана с инфекционным процессом. Агентами, вызывающими инфекционно-воспалительно поражение мышц, могут быть вирусы (краснуха, грипп, ВИЧ-инфекция, энтеровирусы и пр.), бактерии (чаще стрептококковые инфекции), паразитарные инвазии (цистицеркоз, токсоплазмоз, трихинеллез). При этом заболевание классифицируется как инфекционная воспалительная миопатия.

В тех случаях, когда прямая связь миопатии с инфекцией не прослеживается, говорят об идиопатической миопатии. К ней относятся: миозит с включениями, полимиозит, дерматомиозит, миопатии при системных заболеваниях (системной красной волчанке, склеродермии, синдроме Шегрена, системных васкулитах, ревматоидном артрите). Наиболее распространенным как в неврологии, так и в ревматологии является мнение, что идиопатическая воспалительная миопатия имеет аутоиммунный механизм развития. Однако до сих пор не выделен антиген, который запускает лежащую в ее основе аутоиммунную реакцию. В отдельных случаях воспалительная миопатия имеет семейный характер, свидетельствующий о ее генетическом происхождении.

Симптомы воспалительной миопатии

Воспалительная миопатия клинически проявляется болями в мышцах, прогрессирующей мышечной слабостью и тугоподвижностью в пораженных отделах конечностей. Болевой синдром (миалгия) возникает не только в период двигательной активности, но и при прощупывании мышц, а иногда и в состоянии полного покоя. Мышечная слабость, как правило, начинает проявляться затруднением при удерживании предметов в руках. По мере ее прогрессирования для пациента становится невозможным поднять руку или ногу, сесть, встать. Воспалительная миопатия распространенного характера часто приводит к значительному сокращению объема активных движений, которые может выполнять больной, а иногда и к полной обездвиженности.

Воспалительная миопатия протекает с отеком и уплотнением пораженных мышц. В результате воспаления в них происходят атрофические изменения, развивается миофиброз — замещение мышечных волокон на соединительнотканные, возможен кальциноз. Образующиеся мышечные контрактуры приводят к тугоподвижности суставов. Зачастую воспалительная миопатия имеет длительное ремиттирующее течение. В некоторых случаях, чаще у детей, наблюдается полное выздоровление после перенесенного острого приступа воспалительной миопатии.

Наиболее тяжело воспалительная миопатия протекает при вовлечении в воспалительный процесс мышц гортани и дыхательной мускулатуры, что ведет к развитию миопатического пареза гортани и дыхательной недостаточности. Слабость дыхательных мышц приводит к снижению легочной вентиляции и возникновению застойной пневмонии. Слабость мышц глотки является причиной дисфагии (расстройств глотания), при которой возможно попадание пищи в дыхательные пути и возникновение аспирационной пневмонии. Если воспалительная миопатия распространяется на глазодвигательные мышцы, то возникает косоглазие и опущение верхнего века. Поражение мимических мышц приводит к маскообразному выражению лица. Системная воспалительная миопатия, например, дерматомиозит и полимиозит, может сопровождаться поражением сердечной мышцы с клиникой миокардита, кардиомиопатии и сердечной недостаточности.

Полимиозит проявляется типичным для воспалительной миопатии мышечным синдромом, который захватывает мышцы проксимальных отделов конечностей, в первую очередь плечевого и тазового пояса. В большинстве случаев наблюдается также поражение внутренних органов: ЖКТ (диарея, запор, кишечная непроходимость, язва желудка с перфорацией или желудочно-кишечным кровотечением), сердца и сосудов (артериальная гипотония, аритмия, кардиомиопатия и др), легких (очаговая или долевая пневмония). В 15% случаев эта воспалительная миопатия сопровождается суставным синдромом в виде артритов суставов кисти, реже — других суставов конечностей.

Дерматомиозит имеет сходную с полимиозитом клиническую картину. Отличительной чертой является наличие кожных проявлений: эритематозных пятен, участков гипо- и гиперпигментации, очагов гиперкератоза. Возможно поражение слизистых оболочек с развитием стоматита, гингивита, конъюнктивита.

Миозит с включениями характеризуется ранним поражением мускулатуры дистальных отделов рук: сгибателей пальцев и мышц предплечья. В ногах воспалительная миопатия распространяется как на дистальные, так и на проксимальные мышечные группы. Типично поражение разгибателей стопы и четырехглавой мышцы.

Диагностика воспалительной миопатии

К диагностике воспалительной миопатии помимо неврологов могут привлекаться ревматологи, кардиологи, пульмонологи, дерматологи, иммунологи и др. специалисты. К сожалению, на сегодняшний день воспалительная миопатия не имеет четких диагностических критериев. Определенное значение имеет обнаружение в биохимическом анализе крови повышения уровня креатинфосфокиназы (КФК), а также лактатдегидрогеназы и альдолазы, что свидетельствует о повреждении мышечной ткани. Зачастую воспалительная миопатия сопровождается повышением миоглобина. Однако уровень этих показателей не коррелирует с тяжестью клинических проявлений. По этой причине единственным достоверным критерием прогрессирования миопатии могут быть лишь результате исследования мышечной силы (эргометрии) в динамике. Следует также отметить, что повышение КФК и миоглобина наблюдается далеко не при всех видах воспалительной миопатии. Например, при миозите с включениями уровень КФК и миоглобина часто находится в пределах нормы.

Важное диагностическое значение имеют данные электромиографии. При дерматомиозите и полимиозите наблюдается снижение продолжительности и амплитуды потенциалов двигательных единиц, повышенная электровозбудимость. При миозите с включениями наряду с типичными для миопатии низкоамплитудными и кратковременными потенциалами отмечаются высокоамплитудные и длительные потенциалы, характеризующие нейрогенное поражение.

Уточнить характер поражения мышц и определить его распространенность позволяет биопсия мышц. Морфологическое исследование биоптата выявляет наличие воспалительных инфильтратов, атрофические изменения и некроз мышечных волокон, их замещение соединительной тканью.

Диагностика сопутствующих поражений внутренних органов осуществляется при помощи рентгенографии легких, ЭКГ, Эхо-КГ, гастроскопии, УЗИ органов брюшной полости.

Лечение воспалительной миопатии

Общепринятым методом лечения воспалительной миопатии является терапия глюкокортикостероидами. Суточная доза преднизолона составляет 80-100 мг. При достижении клинического эффекта лечения в виде увеличения мышечной силы производят постепенное снижение суточной дозы до поддерживающего уровня — 15 мг/сут. В тяжелых случаях воспалительная миопатия лечится пульс-терапией метилпреднизолоном. Сложности применения длительного лечения глюкокортикоидами состоит в их побочных эффектах, из-за которых подобная терапия противопоказана пациентам с язвенной болезнью и язвой желудка, артериальной гипертензией, остеопорозом, катарактой и глаукомой. Отсутствие увеличения мышечной силы в течение 3 месяцев с момента начала лечения кортикостероидами говорит о стероидной резистентности воспалительной миопатии.

Альтернативными препаратами в лечении воспалительной миопатии являются цитостатики (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, циклофосфамид). Они применяются вместо кортикостероидов при наличии стероидной резистентности или в комбинации с ними для уменьшения дозы глюкокортикостероидов во избежание их побочных эффектов.

Поскольку системная воспалительная миопатия обычно имеет аутоиммунный характер, то в ее лечении зачастую применяется плазмаферез, позволяющий снизить количество ЦИК в крови.

Идиопатические воспалительные миопатии > Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия) > MedElement


Лечение  ПМ/ДМ

Основные цели фармакотерапии ПМ/ДМ

·         достижение полного клинического ответа (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне терапии) или ремиссии (отсутствия клинико-лабораторной активности в течение, не менее чем 6 месяцев на фоне отмены терапии) (уровень доказательности В),  
·         снижение риска комарбидных инфекций ГК) (уровень доказательности С)
·         выявление и своевременное лечение пациентов с наибольшим риском ИПЛ 

Общие рекомендации по лечению
·    Лечение  пациентов ПМ/ДМ должно проводиться врачами-ревматологами.
·    В случае наличия ИПЛ с ФА при АСС  – с привлечением пульмонологов и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента  
·    Следует рекомендовать пациентам избегать факторов, которые могут спровоцировать обострение болезни: отказаться от пребывания на солнце, от курения, от контактов и инфекционными больными, избегать физических и психо-эмоциональных перегрузок.
·    Следует рекомендовать пациентам исключить факторы, повышающие риск развития побочных эффектов терапии ГК: не употреблять в пищу сладкие продукты, включая мед и сладкие фрукты, повышающие риск развития стероидного сахарного диабета, также, исключение острой пищи, применение гастропротекторов с целью предотвращения язвенных осложнений (уровень доказательности С)
·    Все пациенты нуждаются в активной профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза. Подбор антиостеопоретической терапии зависит от результатов денситометрического исследования и оценки дополнительных факторов риска остеопороза (менопауза, эндокринные заболевания). В зависимости от исходных данных минеральной плотности костной ткани назначаются  препараты  кальция в сочетании с витамином Д, или эти же препараты в сочетании с бисфосфанатами.
·    У пациентов ПМ/ДМ следует избегать внутримышечных инъекций, проведение которых, затрагивая мышечную ткань, может способствовать как формированию постинъекционных кальцинатов, так быть причиной ложноположительных результатов уровня креатинфосфокиназы (КФК).

Ведущая роль в лечении ПМ/ДМ отводится ГК. Основные принципы лечения ГК:
·         Раннее начало терапии (в течение первых 3-х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом.
·         Адекватная инициальная доза: в зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут.
·         Ежедневный прием ГК.
·         Суточную дозу ГК  в начале лечения следует делить на 3 приема (оценивая ее переносимость), однако в течение первой половины дня; затем перевести пациента на прием полной дозы ГК в утренние часы.
·         Оценка эффективности терапии проводиться через 2-4 недели от начала терапии ГК. Положительный эффект терапии расценивается при начавшемся снижении уровня КФК, АСТ, АЛТ, уменьшении интенсивности кожных проявлений, нарастании мышечной силы.  
Отсутствие положительной динамики в течение 4 недель требует повторного проведения дифференциального диагноза с фенотипически схожими нозологиями, включающими в клинической картине миопатический синдромам, в т.ч., пересмотра морфологического материала.
·         Длительность инициальной дозы ГК составляет, в среднем, 2,5-3 месяца.
·         Снижение дозы ГК начинается при нормализации уровня КФК в сыворотке крови, исчезновении спонтанной активности при и-ЭМГ, нарастании мышечной силы, объема движений и проводиться под строгим клинико-лабораторным контролем.  Доза ГК постепенно снижается по ¼ дозы от исходной в месяц, в среднем,  по ½ - ¼ таблетки в 5-7-10 дней до достижения поддерживающего уровня. Темп снижения зависит от исходной дозы ГК и степени активности болезни. Чем ниже доза ГК, тем медленнее ее снижение.
·         Поддерживающая доза ГК индивидуальна: 5-10, реже 15 мг/сутки и зависит от клинико-иммунологического подтипа болезни, возраста больного. При ЮДМ известны случаи клинико-лабораторной ремиссии на фоне длительной отмены терапии. Полная отмена ГК у взрослых пациентов, как правило, ведет к обострению болезни, даже если они несколько лет находились в состоянии полного клинического ответа.

Пульс-терапия ГК у взрослых пациентов не является основополагающей при ПМ/ДМ и не служит поводом для применения меньших (не адекватных) доз ГК назначаемых внутрь, как в острый период болезни, так и при ее обострении.

Потенциальные показания  к подключению иммуносупрессивной терапии
·        Принадлежность больных к клинико-иммунологическим подтипам ПМ/ДМ, особенностью которых является заведомо «плохой ответ» на терапию ГК: АСС c ФА, у пациентов антител к SRP
·        Язвенно-некротический васкулит
·        Обострение заболевания при снижении дозы ГК
·        Стероидрезистентность у больных, ране получавших неадекватно малые дозы ГК
·        Неэффективность ГК в течение 3-х месяцев
·        Тяжелые побочные эффекты ГК, лимитирующие назначение адекватной дозы ГК (неконтролируемые сахарный диабет или артериальная гипертензия, острая язва желудка, множественные остеопоретические переломы)

Рекомендации по лечению ПМ/ДМ соответственно наиболее тяжелым синдромам ИПЛ с синдромом ФА при АСС
·         Наиболее тяжелым и плохо контролируемым монотерапией ГК при ПМ/ДМ синдромом является АСС. Плохой прогноз определяется вовлечением в патологический процесс легочной ткани - ИПЛ с развитием ФА.
·         Объем терапии и выбор препарата (в сочетании с ГК) определяется тяжестью ИПЛ (по данным КТ и ФЛТ: форсированной ЖЕЛ, DLCO и с учетом анамнеза (ранее применяемые иммуносупрессивные препараты).
·         Основное место в лечении ИПЛ занимает ЦФ, назначаемый внутривенно в дозе 500 мг/м2 -750 мг/м2 мг в месяц в сочетании с ГК  (уровень доказательности А)
·         Длительность ЦФ должна быть не менее 6 месяцев (уровень доказательности С)
·         Контроль эффективности ЦФ осуществляется по динамической оценке (1 раз в 6 месяцев) форсированной ЖЕЛ, показателей DLCO (уровень доказательности А),  а также данных КТВР легких.
·         При агрессивном течении СФА при выраженном снижении ЖЕЛ и DLCO, а также, в случае неэффективности ранее применяемой терапии ЦФ, целесообразно применение РТМ.
·         Применение ММФ рассматривается в качестве терапии «второго» ряда при ИПЛ в случае невозможности применения ЦФ или РТМ

Дисфагия
·    Дисфагия является фактором риска аспирационной пневмонии, течение и терапия которой осложняется иммуноскомпроментированностью пациентов, связанной с терапией высокими дозами ГК и цитостатиков.
·    Рекомендовано проведение пульс-терапии ГК (метипред 1000мг) N 3 в сочетании с пероральным приемом ГК в адекватной дозе.
·    Тяжелая дисфагия является потенциальным показанием ВВИГ.
Наличие дисфагии у больных ПМ/ДМ служит поводом для проведения более активного онкопоиска (уровень доказательности Д).

Язвенно-некротический васкулит
Наличие язвенно-некротического васкулита является показанием для проведения пульс-терапии циклофосфамидом в дозе 600-800-1000 мг в месяц в сочетании метилпреднизолоном 500-1000мг.

Кожный синдром  при ДМ в сочетании с проксимальной мышечной слабостью отражает активность болезни и, как правило, контролируется ГК в адекватных дозах в острый период болезни.
При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов (гидроксихлорохин по 200–400 мг/сут), ММФ, топических стероидов.
Наличие резистентного кожного синдрома и/или язвенно-некротического васкулита у больных ПМ/ДМ служит поводом для проведения более активного онкопоиска (уровень доказательности С).

Лихорадка или субфебрилитет  встречаются редко, главным образом при АСС с острым началам болезни.
·    Контролируется ГК и не требует дополнительной терапии (уровень доказательности В).
При появлении субфебрилитета (или лихорадки) у пациентов на фоне лечения ГК в период клинико-лабораторной положительной динамики – исключение присоединения сопутствующей инфекции. Необходимо учитывать атипизм течения инфекционных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии.

Поражение суставов
·      Наличие артрита при ПМ/ДМ может присутствовать в начале болезни. Артриты входят в состав симптомокомплекса АСС, хорошо контролируются ГК и не требуют дополнительного лечения.
·      Сгибательные контрактуры, как правило, локтевых, реже коленных суставов, развиваются в острый период ПМ/ДМ и обусловлены воспалительным поражением мышечной ткани, а не непосредственным поражением суставов.  Дополнительного медикаментозного лечения не требуется (уровень доказательности С).

Кальциноз мягких тканей
·         Кальциноз мягких тканей наиболее часто присутствует (и более агрессивен) при ЮДМ  
·         Появление множественных кальцинатов, как правило, сопутствует острому течению ПМ/ДМ. Кальцинаты сохраняются на фоне снижения активности болезни, даже при достижении клинико-лабораторной ремиссии и наиболее выражении при ЮДМ.
·         При ЮДМ, с целью снижения риска развития кальциноза и его распространенности применяется пульс-терапия ГК в дозе 1-2 мг/кг/сут.
·         Хирургическое лечение малоэффективно, поскольку повышает риск присоединения вторичной инфекции и может спровоцировать появление новых кальцинатов.
·         В качестве медикаментозной терапии применяютт бисфосфонаты (ксидифон, фосамакс, фосаванс и др.), однако полного контроля над процессом гетеротопического кальцийобразования не достигается.
·         Для лечения кальциноза применяется, также динатриевая соль этилендиаминотетрауксусной кислоты (Na2ЭДТА), образующей комплексные соединения с различными катионами, в т.ч.с ионами Са2+ и способствует выделению их с мочой.
·         Имеются данные об эффективном предотвращении прогрессирования кальциноза при применении  ВВИГ в течение 2 дней каждый месяц в сочетании с метилпреднизолоном (уровень доказательности С).

Традиционные иммуносупрессивные препараты, применяемые в лечении ПМ/ДМ
·   Метотрексат по 7,5–25 мг/нед внутрь или внутривенно (при недостаточной эффективности или плохой переносимости перорального приема препарата, особенно в высоких дозах).
·   Азатиоприн по 2–3 мг/кг/сут (100–200 мг/сут)
·   Циклоспорин А по 2,5–5.,0 мг/кг/cутки  назначают пациентам с резистентными к ГК формами заболевания, в т.ч. при хроническом течении болезни, связанной с неадекватно малой инициальной дозой ГК (уровень доказательности С).
·    ММФ. Имеются данные об эффективности ММФ при ИПЛ и резистентном кожном синдроме. Прием начинают с дозы 1000 мг/сут (в 2 приема), постепенно титруя дозу до 2000 мг/сут под контролем показателей общего и биохимического анализов крови (уровень доказательности С).

Общие принципы лечения иммуносупрессивными препаратами:
- титрование дозы: назначение с небольшой дозы и постепенное ее повышение под контролем переносимости.
- контроль переносимости: оценка уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, тромбоцитов, азота мочевины, креатинина, активности АСТ, АЛТ. При уменьшении  числа лейкоцитов менее 2,5х109/л и/или тромбоцитов – менее 100 х 109/л и повышении концентрации АСТ, АЛТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы, лечение необходимо прекратить до устранения симптомов токсичности. 
- при присоединении интеркурренотой инфекции,  в т.ч. герпетической – временная отмена иммуносупрессивных препаратов до исчезновения ее признаков.

Применение ВВИГ 2 г/кг 1 раз в месяц в течение 3 месяцев является эффективным методом лечения ПМ/ДМ (особенно ЮДМ), резистентного к стандартной терапии.  Потенциальным показанием для ВВИГ является тяжелая дисфагия. (уровень доказательности В)

Плазмаферез следует использовать главным образом у больных с тяжёлым, резистентным к другим метода лечения ПМ/ДМ в сочетании с ГК и цитотоксическими препаратами.
 

Новые направления терапии ПМ/ДМ.  Биологические препараты

В настоящее время активно изучается роль и место биологической терапии в терапии ПМ/ДМ. 
-      Применение в терапии ПМ/ДМ ингибиторов фактора некроза опухоли α TNF-a (инфликсимаба) не принесло желаемых результатов: поскольку он не способен контролировать активность болезни, в том числе ИПЛ, а также, увеличивают риск оппортунистических инфекций [10, 44].
-      Имеются данные об успешном применении этанерцепта в качестве стероидсберегающей терапии.   (Уровень доказательности Д)
-      Применение блокаторов ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепта) в сочетании с тиосульфат натрия при ЮДМ с язвенно-некротичнским васкулитом и прогрессирующим кальцинозом оказало положительный эффект в виде нарастания мышечной силы, восстановления целостности кожный покровов, снижения прогрессирования кальциноза, что позволило  снизить поддерживающую дозу ГК.  (Уровень доказательности Д)
-      Особое место среди биологических препаратов, на сегодняшний день, применяемых при ПМ/ДМ, занимает использование анти В-клеточной терапии. Накоплен положительный опыт по применению РТМ у пациентов с тяжелым мышечным поражением и при АСС с СФА, резистентных к ГК и применяемой ранее традиционной цитостатической терапии  (уровень доказательности Д) 
Практически все авторы описывают высокую эффективность РТМ при ПМ/ДМ. Так, на фоне терапии РТМ (в сочетании с ГК) наблюдается положительная клинико-лабораторная динамика (уменьшение выраженности кожного синдрома, нарастание мышечной силы).
- В случае применения РТМ при АСС с СФА, позитивный эффект наблюдался более, чем у 70% больных в виде увеличения показателей функции внешнего дыхания: увеличения показателей ЖЕЛ и DLCO, а также уменьшения инфильтратов по КТ грудной клетки.
- Максимальный эффект развивался через 12 недель после первой инфузии и коррелировал со снижением CD 20 + В клеток. 

Ведение пациентов ПМ/ДМ с хроническим течением болезни, связанным с неадекватно малой инициальной дозой ГК
·         Сложность ведения таких пациентов обусловлена развитием поствоспалительной фиброзной и жировой инволюции мышечной ткани (при назначении не адекватной инициальной дозы ГК). В этом случае отсутствует (или минимален) воспалительный компонент (миозит), являющийся субстратом для проведения противовоспалительной терапии ГК.
·         Клинически - сохраняется проксимальная мышечная слабость, однако показатели активности болезни (уровень КФК, данные и-ЭМГ, биоптата мышечной ткани) не свидетельствуют в пользу текущего воспалительного процесса.
·         Присутствие фиброзной и жировой инволюции мышечной ткани подтверждается при МРТ исследовании проксимальных отделов конечностей.
·         Повышение дозы ГК целесообразно при наличии, хотя бы минимальных, признаков воспаления мышечной ткани.
·         Хроническое течение болезни, связанное с неадекватно малой инициальной дозой ГК является потенциальным показанием для подключения иммуносупрессивной терапии (Циклоспорин А, ММФ, метотрексат, азатиоприн) .

Реабилитационные мероприятия и обучение пациентов.
Проводятся в зависимости от стадии заболевания
·         В острую фазу противопоказаны ЛФК и физические нагрузки, проводимые пациентами «через силу»; допускаются только пассивные упражнения
·         В стадию выздоровления - изометрические, а затем изотонические упражнения
·         В хронической стадии - анаэробные упражнения

Профилактика  ГК- остеопороза
Препараты кальция в сочетание с витамином Д3, бисфосфанаты.

Профилактика язвенных осложнений
Гастропротекторы (миозпростол, ранитидин, омепразол).

Профилактика стероидного диабета
Строгое исключение потребления продуктов, содержащих глюкозу, в т.ч., сладких фруктов, соков и йогуртов.

Предосторожности: Исключение контакта с инфекционными больными – во избежание присоединения вторичной инфекции.
Избегание физических перегрузок (в острый период ЛФК противопоказана, только пассивные движения).

Заболеваний и состояний Воспалительные миопатии

Быстрые факты

  • Полимиозит и дерматомиозит встречаются примерно у одного человека на 100 000 человек.
  • Этими болезнями может заболеть любой возраст.
  • Слабость в крупных мышцах шеи, плеч и бедер.
  • Миопатия почти всегда вызывает потерю мышечной силы.
  • У некоторых пациентов также есть сыпь или проблемы с дыханием, или и то, и другое.
  • Лечение чаще всего бывает эффективным.Следование плану лечения, назначенному вашим врачом, является ключом к хорошему результату.

Две воспалительные миопатии включают полимиозит и дерматомиозит. Воспаление мышц и слабость возникают при обоих состояниях, в то время как у пациентов с дерматомиозитом также появляется сыпь. Правильная диагностика и лечение повышают шансы на полноценную жизнь, несмотря на это заболевание.

Что такое миопатии?

Миопатия - это медицинский термин, обозначающий мышечное заболевание. Некоторые мышечные заболевания возникают, когда иммунная система организма атакует мышцы.Результатом является неправильно направленное воспаление, отсюда и название воспалительные миопатии. Это повреждает мышечную ткань и ослабляет мышцы.

Люди с воспалительными миопатиями могут иметь следующие особенности:

  • Слабость в крупных мышцах шеи, плеч и бедер
  • Проблемы с подъемом по лестнице, вставанием с сиденья или попыткой добраться до предметов над головой
  • Незначительная боль в мышцах, если таковая имеется
  • Удушье во время еды или аспирация (прием) пищи в легкие
  • Одышка и кашель

Воспалительные миопатии включают полимиозит и дерматомиозит.Воспаление мышц и слабость возникают при обоих состояниях, в то время как у пациентов с дерматомиозитом также появляется сыпь. Эта сыпь при дерматомиозите чаще всего проявляется в виде пурпурных или красных пятен на верхних веках или в виде чешуйчатых красных шишек на суставах, локтях или коленях. У детей с этим заболеванием также могут быть белые отложения кальция на коже, называемые кальцинозом.

Иногда у пациентов может появиться сыпь без признаков мышечной болезни. Врачи называют эту форму заболевания амиопатическим дерматомиозитом.У людей с дерматомиозитом также может быть воспаление легких, вызывающее кашель и одышку. У детей с этим заболеванием может быть воспаление кровеносных сосудов (васкулит), которое может привести к поражению кожи.

Что вызывает миопатии и кто ими болеет?

Помимо воспаления, существует множество причин мышечных заболеваний. К ним относятся инфекции, травмы мышц, вызванные лекарствами, наследственные заболевания, влияющие на функцию мышц, нарушения уровня электролитов и заболевания щитовидной железы.Неизвестно, что вызывает воспалительные миопатии. Популярная теория гласит, что что-то идет не так в иммунной системе, что приводит к атаке «я» и воспалению мышц.

Воспалительные миопатии встречаются редко. Полимиозит и дерматомиозит встречаются примерно у одного человека на 100 000 человек.

Этими болезнями могут заболеть люди любого возраста. Однако пиковое время для их получения приходится на возраст от 5 до 10 лет у детей и от 40 до 50 лет у взрослых. Воспалительные миопатии у женщин возникают примерно в два раза чаще, чем у мужчин.Эти болезни поражают все этнические группы. Никто не может предсказать, у кого будет воспалительная миопатия.

Как диагностируются миопатии?

Врач подозревает миопатию, когда пациенты жалуются на проблемы с выполнением задач, требующих силы мышц, или когда у них появляются определенные высыпания или проблемы с дыханием. Большинство людей с миопатией практически не испытывают боли в мышцах. Врач проведет осмотр мышечной силы, чтобы определить, присутствует ли настоящая мышечная слабость. Тогда может потребоваться следующий тест:

  • Анализ крови для измерения уровня различных мышечных ферментов и антител, специфичных для миозита
  • Электромиограмма - часто называемая ЭМГ - для измерения электрической активности в мышцах
  • Биопсия слабой мышцы (для исследования отбирается небольшой кусочек мышечной ткани)
  • Магнитно-резонансная томография (чаще называемая МРТ), чтобы попытаться показать аномальные мышцы

У взрослых дерматомиозит и, в гораздо меньшей степени, полимиозит иногда могут быть связаны с раком.Таким образом, все взрослые с этими заболеваниями должны пройти тесты, чтобы исключить рак.

Как лечат миопатии?

Кортикостероиды: Часто первым лечением является пероральный (внутрь) кортикостероид, такой как преднизон, в высокой дозе. Это уменьшает воспаление. Ферменты мускулов крови обычно приходят в норму примерно через 4-6 недель после начала лечения. У большинства пациентов мышечная сила восстанавливается через 2-3 месяца. Побочные эффекты кортикостероидов включают увеличение веса и перераспределение жировых отложений, истончение кожи, остеопороз и катаракту.Побочным эффектом может быть даже мышечная слабость. Поскольку пациенты, принимающие преднизон, подвержены риску развития остеопороза, они должны получать надлежащее лечение, чтобы предотвратить его.

Противоревматические препараты, изменяющие заболевание (DMARD) Ваш врач, вероятно, добавит в ваш план лечения еще один препарат: метотрексат или азатиоприн. Это дает лучший долгосрочный контроль над заболеванием и помогает избежать долгосрочных побочных эффектов кортикостероидов. У пациентов с тяжелым заболеванием или пациентов, не отвечающих на стандартное лечение, есть другие возможности.Они включают внутривенный иммуноглобулин, иногда называемый IVIg, циклоспорин (Neoral, Sandimmune), такролимус (Prograf), микофенолятмофетил (CellCept) и ритуксимаб (Rituxan).

Физиотерапия: Физическая терапия может помочь пациентам с мышечными заболеваниями вести активный образ жизни. Физическая терапия и упражнения важны при лечении мышечных заболеваний.

Жизнь с миопатией

Миопатии - хронические (длительные) заболевания.Чтобы контролировать свое заболевание, важно принимать правильные меры по охране здоровья. Придерживайтесь здоровой, сбалансированной диеты, занимайтесь спортом и старайтесь поддерживать нормальный вес.

Если у вас сыпь при дерматомиозите, защититесь от солнца. Это связано с тем, что сыпь усиливается после пребывания на солнце по неясным причинам. Поэтому ограничьте время на открытом воздухе и используйте солнцезащитный крем, когда вы выходите на улицу.

Если у вас проблемы с глотанием, ешьте мягкую или полутвердую пищу или делайте пюре из твердой пищи.Чтобы предотвратить удушье, если вы прикованы к постели, вам следует сидеть в постели, чтобы поесть.

Люди с миопатией могут выглядеть здоровыми и нормальными. Работодателям, учителям и членам семьи важно понимать пределы, которые вызывает мышечная слабость у людей с миопатией.

Обновлено март 2019 г. Ванит Сандху, доктор медицины, и рассмотрено Комитетом по коммуникациям и маркетингу Американского колледжа ревматологии.

Эта информация предназначена только для общего образования.Людям следует проконсультироваться с квалифицированным поставщиком медицинских услуг для получения профессиональных медицинских рекомендаций, диагностики и лечения заболевания или состояния здоровья.

Воспалительные миопатии

Воспалительные миопатии - это группа заболеваний, причина которых неизвестна, которые включают хроническое воспаление мышц, сопровождающееся мышечной слабостью. Три основных типа хронической или стойкой воспалительной миопатии - это полимиозит, дерматомиозит и миозит с тельцами включения (IBM).Эти редкие заболевания могут поражать как взрослых, так и детей, хотя дерматомиозит чаще встречается у детей. Полимиозит и дерматомиозит чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Общие симптомы хронической воспалительной миопатии включают медленную, но прогрессирующую мышечную слабость, которая начинается в проксимальных мышцах - мышцах, ближайших к туловищу. Другие симптомы включают усталость после ходьбы или стояния, спотыкания или падения, а также затрудненное глотание или дыхание. У некоторых пациентов может быть небольшая мышечная боль или мышцы, которые становятся болезненными на ощупь.Полимиозит поражает скелетные мышцы (участвующие в движении) с обеих сторон тела. Дерматомиозит характеризуется кожной сыпью, которая предшествует или сопровождает прогрессирующую мышечную слабость. IBM характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью и истощением. Юношеский миозит имеет некоторое сходство с дерматомиозитом и полимиозитом взрослых.

Лечение

Хронические воспалительные миопатии невозможно вылечить у большинства взрослых, но многие симптомы можно вылечить.Варианты включают лекарства, физиотерапию, упражнения, тепловую терапию (включая микроволновую печь и ультразвук), ортопедические и вспомогательные устройства, а также отдых. Полимиозит и дерматомиозит сначала лечат высокими дозами преднизона или другого кортикостероидного препарата. Чаще всего это лекарство для приема внутрь, но его можно вводить внутривенно. Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и метотрексат, могут уменьшить воспаление у людей, которые плохо реагируют на преднизолон. У IBM нет стандартного курса лечения.Заболевание обычно не поддается лечению кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Прогноз

В большинстве случаев дерматомиозит поддается лечению. Прогноз при полимиозите варьируется. Большинство людей довольно хорошо реагируют на терапию, но у некоторых людей более тяжелое заболевание, которое не поддается адекватному лечению, и остаются со значительной инвалидностью. IBM обычно устойчива ко всем методам лечения, и на скорость ее прогрессирования, похоже, не влияют доступные в настоящее время методы лечения.

Исследования

Национальные институты здравоохранения (NIH) благодаря совместным усилиям Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS), Национального института артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний (NIAMS) и Национального института наук об окружающей среде (NIEHS) , проводит и поддерживает широкий спектр исследований нервно-мышечных заболеваний, включая воспалительные миопатии.NINDS и NIAMS финансируют анализы ДНК с использованием микрочипов для характеристики паттернов экспрессии мышечных генов у взрослых и подростков с различными подтипами воспалительных миопатий. Полученные данные будут использованы для уточнения классификации болезней и выяснения патологии этих нарушений. Другое исследование, финансируемое Национальным институтом здравоохранения, изучает предшествующую вирусную инфекцию как предшественник воспалительной миопатии. Другие исследования надеются определить, является ли препарат инфликсимаб, который блокирует белок, связанный с опасным воспалением, безопасным и эффективным при лечении дерматомиозита и полимиозита.

Вид исследовать на эту тему. Вид учеба ведется об этом условии. Вид Публикации NINDS на эту тему.

Организации

Американская ассоциация аутоиммунных заболеваний
Национальная организация, которая работает над облегчением страданий и социально-экономическим воздействием аутоиммунитета. Посвящается искоренению аутоиммунных заболеваний путем поощрения и облегчения сотрудничества в областях образования, исследований и обслуживания пациентов.

22100 Gratiot Avenue
Eastpointe, MI 48021-2227
[email protected]
http://www.aarda.org
Тел .: Eastpointe
Факс: 586-776-3903

Ассоциация миозитов
Работает над улучшением жизни людей, страдающих воспалительными миопатиями. Разыскивает людей с воспалительными миопатиями, обеспечивает сеть поддержки, действует как ресурс для пациентов и медицинского сообщества, защищает пациентов и способствует исследованиям причин и лечению расстройств.

1737 King Street
Suite 600
Alexandria, VA 22314
[email protected]
http://www.myositis.org
Тел .: Александрия
Факс: 202-466-8940

Arthritis Foundation
Организация, управляемая волонтерами, которая работает над улучшением жизни за счет лидерства в профилактике, контроле и лечении артрита и связанных с ним заболеваний.Предлагает бесплатные брошюры о различных типах артрита, вариантах лечения и управлении повседневной деятельностью при поражении.

P.O. Box 7669
Atlanta, GA 30357
[email protected]
http://www.arthritis.org
Тел .: Атланта
Факс: 404-872-0457

Ассоциация мышечной дистрофии
Добровольное учреждение здравоохранения, которое способствует исследованиям нервно-мышечных заболеваний и обеспечивает лечение пациентов, почти полностью финансируемое отдельными частными спонсорами.MDA направлен на лечение мышечных дистрофий, спинальной мышечной атрофии, БАС, болезни Шарко-Мари-Тута, миастении, атаксии Фридрейха, метаболических заболеваний мышц и воспалительных заболеваний мышц, в общей сложности более 40 нервно-мышечных заболеваний.

Национальный офис - 222 S. Riverside Plaza
Suite 1500
Chicago, IL 60606
[email protected]
http://www.mda.org
Тел .: Чикаго
Факс: 520-529-5300

Контент предоставлен

NINDS Disorders - это индекс неврологических состояний, предоставленный Национальным институтом неврологических расстройств и инсульта.Этот ценный инструмент предлагает подробные описания, факты о лечении и прогнозе, а также контактную информацию организации пациентов для более чем 500 выявленных неврологических расстройств.

Неврологические расстройства и инсульт »

воспалительных заболеваний мышц | UCF Health

На главную »Медицинские услуги UCF» Ревматологи Орландо » Воспалительные заболевания мышц

Воспалительные заболевания мышц

Воспалительные мышечные заболевания (часто называемые «воспалительными миопатиями» или «миозитами») - это группа мышечных заболеваний, характеризующихся хроническим мышечным воспалением, воспалением тканей, связанных с мышцами, мышечной слабостью и иногда мышечной болью (в зависимости от специфики). дело).

Что такое миопатии?

«Миопатия» - это общий медицинский термин, описывающий мышечные заболевания, включая воспалительные миопатии (или воспалительные мышечные заболевания). Слово «миопатия» буквально означает «мышечное воспаление». («Myo» означает «мышца», а «itis» означает «воспаление».)

Существует четыре основных типа хронических воспалительных миопатий:

Полимиозит

Полимиозит - воспалительная миопатия, поражающая скелетные мышцы, отвечающие за движение.Когда это заболевание присутствует, воспалительные клетки работают с ошибками и напрямую нацелены на мышечные волокна. Полимиозит встречается у женщин чаще, чем у мужчин.

Дерматомиозит

Дерматомиозит - еще одна воспалительная миопатия, поражающая кровеносные сосуды, ответственные за перенос крови к мышцам и коже. Это заболевание вызывает кожную сыпь и прогрессирующую мышечную слабость и чаще всего встречается у женщин и детей.

Миозит с включенным тельцом

Миозит с включенными тельцами - это воспалительное заболевание, но также дегенеративное заболевание мышц.Когда присутствует миозит с тельцами включения, человек испытывает мышечную слабость и сокращение мышц по мере того, как мышцы дегенерируют (или ухудшаются). Это заболевание чаще всего встречается у людей старше 50 лет.

Некротическая аутоиммунная миопатия

Некротическая аутоиммунная миопатия (воспалительная миопатия) вызывает слабость в областях верхней и нижней части тела. Люди, страдающие этим заболеванием, часто испытывают головокружение, усталость и мышечные боли при подъеме по лестнице или быстром вставании.

Общие симптомы миопатий

Четыре хронические воспалительные миопатии могут поражать как взрослых, так и детей. Общие симптомы этих заболеваний включают:

  • Прогрессирующая мышечная слабость, которая начинается в проксимальных мышцах (большие мышцы, которые удерживают значительную массу тела, например, шея, плечи и бедра)
  • Мышечная усталость после ходьбы, стояния, спотыкания или падения
  • Затруднения при глотании или дыхании
  • Повышенный риск рака, особенно при полимиозите и дерматомиозите

Миопатии редки и обычно не опасны для жизни.Существуют также эффективные методы лечения, которые помогают улучшить функциональность мышц и смягчить неприятные симптомы большинства миопатий.

Что вызывает миопатии?

Аутоиммунные заболевания вызваны атакой иммунной системой других здоровых клеток в организме. В частности, при воспалительном заболевании мышц иммунная система атакует здоровые мышечные волокна, кровеносные сосуды, соединительные ткани, органы и суставы.

Иммунная система дает осечки, принимая здоровые клетки за чужеродных захватчиков (таких как бактерии и инфекции). Причина этих аутоиммунных сбоев при воспалительных миопатиях неизвестна. Некоторые из наиболее распространенных аутоиммунных заболеваний - это диабет 1 типа, ревматоидный артрит (РА), псориатический артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка (СКВ), воспалительные заболевания кишечника и целиакия.

Хотя причина воспалительной реакции известна. Воспаление возникает как реакция на повреждение аутоиммунных клеток; воспаление мышц разрушает мышечную ткань и со временем может вызвать полную потерю мышц, что называется атрофией мышц.

Воспаление может возникать как внутри, так и снаружи. Воспаление мышц - это не обязательно растяжение лодыжки или красный воспаленный участок тела (как мы видим при внешнем воспалении). Воспалительные заболевания мышц вызывают разрушение внутренних органов и тканей. В обоих случаях (внутреннее и внешнее воспаление) воспалительные клетки устремляются к месту поражения.

Затем клетки выделяют различные химические вещества, включая гистамин, брадикинин и простагландины, которые заставляют кровеносные сосуды выделять жидкость в ткани, что приводит к отеку и воспалению.

Факторы риска миопатий

Хотя причина аутоиммунных заболеваний неизвестна, существует , несколько факторов риска, которые увеличивают риск развития этого мышечного заболевания у человека.

  • Инфекции мышц
  • Травмы мышц
  • Генетика и семейный анамнез
  • Существовавшее ранее заболевание щитовидной железы
  • Дефицит электролитов
  • Воздействие некоторых лекарств или медикаментов

Из-за редкости воспалительных миопатий - (полимиопатии и дерматомиозитом страдают от 6 до 8 человек из 100 000 человек) - причины и факторы риска этих заболеваний все еще изучаются.

Эти заболевания известны как «идиопатические», что означает, что причина обычно неизвестна. и эти заболевания могут развиваться спонтанно. Это спонтанное развитие затрудняет предотвращение миопатий.

Существующие вирусы

Наличие ранее существовавшего вируса является потенциальным триггером аутоиммунного миозита. Люди с вирусом ВИЧ (вызывающим СПИД) подвергаются более высокому риску развития миозита. Известно, что люди, у которых есть вирус HTLV-1 или вирус Коксаки B, подвержены более высокому риску.

Нежелательная реакция на лекарства

В нескольких случаях миозит развился после приема определенных лекарств или воздействия различных лекарств, в том числе:

  • Картикаин (местный анестетик)
  • Пеницилламин (препарат, используемый для снижения уровня меди в организме)
  • Интерферон-альфа (в основном используется для лечения рака и гепатита)
  • Циметидин (используется для лечения язв)
  • Карбимазол ( для лечения заболеваний щитовидной железы)
  • Фенитоин (используется для лечения судорог)
  • Гормон роста
  • Вакцина против гепатита В

Рак

Существующая миопатия, особенно полимиозит или дерматомиозит, подвергает человека более высокому риску развития рака.Это потому, что антитела, вырабатываемые иммунной системой, атакуют здоровые ткани организма, а не раковые клетки. Пропуски горения позволяют раку развиваться быстрее.

Кто подвержен риску миопатии?

Эти болезни, к сожалению, могут поразить всех, от детей до взрослых, мужчин и женщин. Не существует конкретного способа предсказать , у кого разовьются эти заболевания - все возрастные группы, расы и полы восприимчивы к воспалительным заболеваниям мышц.

Хотя эти заболевания обычно встречаются у детей в возрасте от 5 до 10 лет и у взрослых в возрасте от 40 до 50 лет.Также известно, что воспалительные миопатии у женщин развиваются в два раза чаще, чем у мужчин.

Каковы симптомы каждой миопатии?

Есть несколько общих симптомов, присущих миопатиям, например общая мышечная слабость, но каждый тип миопатии также характеризуется своими уникальными симптомами.

Полимиозит

  • В течение периода от нескольких недель до нескольких месяцев мышцы постепенно ослабевают. Бедра, бедра, плечи и верхняя часть спины (мышцы, которые движутся и поддерживают шею) больше всего страдают от этой мышечной слабости.Почти все мышцы, необходимые для удержания тела в вертикальном положении, постепенно ослабевают, что затрудняет выполнение повседневных задач и регулярных действий.
  • Из-за поражения мышц шеи может быть трудно есть и глотать, что может привести к потере веса и недоеданию.
  • Также может быть трудно полностью разогнуть колено, из-за чего сложно поднимать предметы, подниматься по лестнице и ходить по склонам.
  • Полимиозит также может поражать сердечную мышцу, что может вызвать состояние, называемое воспалительной кардиомиопатией или миокардитом.
  • Респираторные проблемы и затрудненное дыхание часто возникают при полимиозите, так как поражаются мышцы, необходимые для дыхания.

Дерматомиозит

Дерматомиозит также иногда называют «полимиозитом с сыпью» из-за сходства между этими двумя заболеваниями. «Дерма», или кожный аспект дерматомиозита, отличает его от других мышечных заболеваний.

  • Дерматомиозит вызывает красноватые, пурпурные высыпания на лице, шее, груди, верхней части спины, локтях, коленях и плечах.Эти участки кожи часто бывают сухими, грубыми или чешуйчатыми и обычно напоминают солнечные ожоги.
  • Может развиться кальциноз (небольшие отложения кальция, скапливающиеся под кожей), вызывающий боль и дискомфорт. Этот симптом чаще встречается у детей и молодых людей с дерматомиозитом.
  • Также может возникать панникулит (воспаление жировой ткани, которое вызывает небольшие прыщики под кожей). Это часто влияет на мышцы бедер, предплечий, плеч, верхней части ног и шеи.
  • Дерматомиозит может поражать дыхательные мышцы (аналогично полимиозиту), вызывая респираторные осложнения.
  • Также может возникнуть воспаление сердечной ткани, вызывающее сердечные осложнения.

Миозит с включенными тельцами

  • Миозит с инклюзионными тельцами часто начинается с постепенного прогрессирования мышечной слабости кистей (особенно запястий и пальцев), квадрицепсов передней части бедер и мышц стопы. Эта мышечная слабость варьируется от легкой до тяжелой и часто затрудняет захват или удержание вещей, требующих сгибания запястий и пальцев.
  • Плохое равновесие является распространенным симптомом, так как люди с миозитом с тельцами включения могут с трудом удерживать себя из-за мышечной слабости.
  • Проблемы с глотанием и приемом пищи могут возникать из-за того, что это заболевание часто поражает мышцы горла, участвующие в процессе глотания.

Некротическая аутоиммунная миопатия

  • Как и полимиозит и дерматомиозит, некротическая аутоиммунная миопатия вызывает мышечную слабость в верхней и нижней части тела.Это может вызвать трудности при сидении в вертикальном положении, подъеме по лестнице и переносе тяжелых предметов.
  • Симптомы часто возникают гораздо быстрее и серьезнее, чем при других типах миопатий. В отличие от других миопатий, симптомы некротической аутоиммунной миопатии могут достичь максимальной степени тяжести всего за несколько дней.
  • Это заболевание может развиться после вирусной инфекции, или появляются без какой-либо конкретной причины.
  • «Несколько факторов риска, включая употребление статинов (34%), злокачественные новообразования (9.5%) и заболевания соединительной ткани (4,2%), при этом более 50% имели идиопатический характер ».

Диагностика миопатий

Чтобы диагностировали миопатию, врач изучит историю болезни пациента и семейную историю болезни и проведет тщательное физическое обследование, а также различные лабораторные тесты.

Биопсия мышц может выполняться для оценки мышечной ткани и измерения электрической активности в мышцах, поскольку это может указывать на наличие миопатии.

Анализы крови

Если ваш врач определит образец мышечной слабости в вашем теле, он, скорее всего, назначит анализ крови, чтобы оценить уровень креатинкиназы в крови. Креатинкиназа - это фермент, секретируемый поврежденными мышечными волокнами, поэтому уровень этого фермента, естественно, будет выше у людей с полимиозитом или дерматомиозитом, но может казаться относительно нормальным у людей с миозитом с тельцами включения.

Биопсия мышцы

Биопсия мышцы будет одним из первых методов диагностики воспалительной миопатии.Во время этой процедуры извлекается небольшой кусок мышцы и исследуется на предмет повреждений. Эта биопсия мышц помогает врачам определить, какой тип миопатии присутствует. Например, мышцы, пораженные полимиозитом, будут иметь более округлую структуру из-за скопления воспалительных клеток в этой области.

Лечение миопатий

С

по для лечения воспалительных мышечных заболеваний различные методы, включая иммунодепрессанты, инфузии антител, физиотерапию и изменение образа жизни, доказали свою эффективность для минимизации некоторых из этих воспалительных миопатий.

Лечение полимиозита

Лекарства, как правило, являются наиболее эффективными методами лечения дегенеративных заболеваний мышц. Лекарства, содержащие высокие дозы кортикостероидов (таких как преднизон и гидрокортизон), могут быть очень эффективными для уменьшения воспаления и снятия боли. Эти лекарства могут помочь человеку восстановить утраченную мышечную силу, способность глотать, функцию дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Хотя кортикостероиды действительно обладают потенциалом неприятных побочных эффектов, включая увеличение веса, неравномерное распределение жира, потерю костной массы и катаракту.По этой причине врачи часто назначают эти лекарства только на короткий период времени.

Инфузии антител также являются потенциальными методами лечения полимиозита. Инфузия антител от здорового донора может замедлить или полностью остановить прогрессирование заболевания. Эти антитела сбивают с толку иммунную систему, заставляя ее остановить аутоиммунную атаку на мышцы.

Физическая терапия и регулярные упражнения также доказали свою эффективность для восстановления утраченной мышечной силы и улучшения диапазона движений.К счастью, многие люди с полимиозитом могут успешно восстановить мышечную функцию, если лечение будет эффективным.

Лечение дерматомиозита

Доступные методы лечения дерматомиозита аналогичны полимиозиту. Основное отличие - состояние кожи, связанное с этим заболеванием. Основной метод лечения включает иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и метотрексат, для замедления активности иммунной системы.

Чтобы предотвратить обострение кожного заболевания, вызванного этим заболеванием, людям с дерматомиозитом рекомендуется избегать прямых солнечных лучей, ежедневно пользоваться солнцезащитным кремом и носить защитную одежду при выходе на улицу.

Доступны лекарства для местного применения для облегчения дискомфорта, связанного с заболеванием кожи. К сожалению, кожные заболевания сохраняются годами, несмотря на лечение.

Лечение миозита с включенными тельцами

Из-за генетической природы этого типа миопатии методы лечения миозита с телец включения все еще изучаются. Иммуносупрессивные препараты, такие как азатиоприн и метотрексат, испытывались годами, но до сих пор не доказали свою эффективность.

Ваш врач может порекомендовать различные лекарства для облегчения симптомов миозита с тельцами включения, но побочные эффекты могут быть значительными. Лучшие методы лечения, доступные в настоящее время для этого заболевания, включают здоровые привычки, такие как физиотерапия, упражнения и диета, богатая питательными веществами.

Лечение некротической аутоиммунной миопатии

Было обнаружено, что большой процент пациентов с диагнозом некротическая аутоиммунная миопатия принимали статины (гиполипидемические препараты) или имели злокачественные опухоли.В этом случае первый метод лечения будет включать прекращение использования статинов или лечения, используемого для искоренения злокачественной опухоли.

Многие люди с этим заболеванием хорошо отреагировали на длительную терапию иммунодепрессантами с высокими дозами кортикостероидов. Доказано, что внутривенный иммуноглобулин (IVIg) эффективно минимизирует это заболевание. Ритуксимаб, лекарство, используемое при аутоиммунных заболеваниях, в некоторых случаях дает положительный эффект.

Лучший метод лечения you будет зависеть от множества факторов, в том числе от вашего конкретного состояния и его тяжести, любых факторов риска, вашего возраста, вашей генетической предрасположенности и вашей истории болезни.Самый безопасный и эффективный способ подобрать для вас подходящее лечение - это посетить ревматолога.

Высококвалифицированные ревматологи, такие как доктор Мария Фарук, обучены помогать пациентам, выявляя и диагностируя причину их симптомов, а также находя подходящие методы лечения для улучшения качества их жизни и облегчения любых неприятных симптомов.

В нашем отделе ревматологических услуг UCF Health мы сосредоточены на предоставлении решений, которые позволяют нашим пациентам восстановить утраченные функции и минимизировать симптомы.Мы будем работать с вами, чтобы составить индивидуальный план лечения, который решит ваши проблемы и обеспечит облегчение, которого вы заслуживаете.

Если у вас есть вопросы, не стесняйтесь обращаться к нам! Запишитесь на прием к ведущему ревматологу в Орландо.

Источники:

https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/13307/necrotizing-autoimmune-myopathy%5C

https://www.mda.org/sites/default/files/publications/Facts_Inflamm_Myopathies_P-199.pdf

https://medlineplus.gov/lab-tests/creatine-kinase/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5476327/

https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Inflamasted-Myopathies-Fact-Sheet#2

https://www.mda.org/sites/default/files/publications/Facts_Inflamm_Myopathies_P-199.pdf

https://www.ninds.nih.gov/disorders/All-Disorders/Inflamasted-Myopathies-Information-Page#:~:text=The%20four%20main%20types%20of,progressive%20muscle%20weakness%20and%20shrinkage

https: // medlineplus.gov / ency / article / 000821.htm #: ~: text = Воспалительный процесс% 20% 20 (воспаление)% 20 возникает в% 20 тканей% 2C% 20, вызывая% 20 отек.

https://www.versusarthritis.org/media/1323/polymyositis-and-dermatomyositis-information-booklet.pdf

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЫШЦ

Воспалительные миопатии встречаются редко. Точных данных о заболеваемости или распространенности нет, но если взять два наиболее распространенных состояния, дерматомиозит и миозит с тельцами включения, их совокупная годовая заболеваемость, вероятно, составит менее 200 новых случаев в год в Великобритании (население ~ 60 миллионов).Учитывая, что пациенты с воспалительной миопатией могут обращаться в одну из нескольких специальностей (например, дерматологию, ревматологию, неврологию, общую медицину) и лечиться в ней, и что в Великобритании насчитывается около 250 неврологов, очевидно, что наиболее общие неврологи будут видеть эти состояния в среднем, вероятно, не чаще, чем раз в пару лет. Возможно, в 70% случаев диагностика и лечение просты, и успешный ранний опыт может стимулировать чувство компетентности, которое только поколебляется, когда дела идут не так, как ожидалось.Нет сомнений в том, что пациентам лучше всего обслуживает кто-то, обладающий конкретным опытом и интересом в этих редких состояниях, и в идеале в каждом регионе должен быть такой специалист, к которому они могут быть направлены.

В этой статье будут рассмотрены классификация воспалительных миопатий, клинические особенности так называемых идиопатических воспалительных миопатий, а также подходы к их диагностике и лечению. Что касается медикаментозного лечения, существует абсолютная нехватка рандомизированных контролируемых исследований, и лучший совет, который можно предложить, основан на «мнении экспертов».Крайне необходимы многоцентровые исследования. Акцент будет сделан на подводные камни в диагностике и лечении. Будут отмечены текущие взгляды на патогенез, но многие области невежества остаются, и вполне вероятно, что в следующие несколько лет мнения будут существенно пересмотрены.

Некоторые фундаментальные проблемы и полезные сообщения приведены в рамке 1.

Вставка 1

Десять важных моментов, над которыми стоит задуматься
  1. Боль и дискомфорт при миозите редко бывают заметными

  2. Нормальный верхний предел креатинкиназы сыворотки выше, чем вы думаете

  3. Неспособность учесть пункты 1 и 2 приводит к тому, что многим пациентам ставится неправильный диагноз и лечится полимиозит

  4. Чистый полимиозит - редкое заболевание

  5. Воспалительные инфильтраты при биопсии мышц могут быть вторичным явлением, и непонимание этого является частой причиной неправильного диагноза и неправильного лечения

  6. Отсутствие воспалительных инфильтратов при биопсии не исключает миозит

  7. Несмотря на их клиническое сходство, дерматомиозит и полимиозит являются принципиально разными заболеваниями с точки зрения патогенеза

  8. Миозит с включенными тельцами, наиболее распространенная приобретенная миопатия в возрасте старше 50 лет, часто ошибочно диагностируется как полимиозит.Действительно ли это «миозит», остается предметом горячих споров

  9. Дерматомиозит может быть паранеопластическим заболеванием, особенно у пожилых людей

  10. Долгосрочная заболеваемость и смертность связаны с интерстициальным заболеванием легких, поражением миокарда и ассоциированными злокачественными новообразованиями

КЛАССИФИКАЦИЯ

Вкратце, воспалительные миопатии (вставка 2) - это просто те расстройства, при которых основным патологическим процессом является воспаление в мышцах.В большинстве случаев основным клиническим последствием является слабость, гораздо реже - боль. Таким образом, это определение исключает миопатии с вторичным воспалением в мышцах, такие как некоторые мышечные дистрофии, и состояния, при которых воспалительный процесс происходит в связанных тканях, а не в самой мышце, например ревматическая полимиалгия. Эти последние состояния особенно важны, поскольку их можно неправильно диагностировать и неправильно лечить как формы миозита. При некоторых состояниях, таких как саркоидоз, ревматоидный артрит и синдром Шегрена, воспалительные инфильтраты в мышцах, вероятно, относительно распространены, но клинические последствия, такие как слабость, редки.Макрофагический миофасциит, недавно определенное заболевание, наблюдаемое в основном во Франции, вероятно, является вторичным по отношению к алюминию, используемому в качестве адъюванта в некоторых вакцинах.

Вставка 2

Классификация воспалительных миопатий

Этот обзор будет ограничен четырьмя расстройствами из-за их относительной частоты и важности для общего невролога. Дерматомиозит (DM) - наиболее распространенная форма классической воспалительной миопатии.Изолированный полимиозит (ПМ) встречается редко, но часто ставится неверный диагноз. Но ПМ относительно часто ассоциируется с различными проявлениями заболевания соединительной ткани, ситуация, для которой многие используют термин «синдром перекрытия». Некоторые утверждают, что существует разница между «перекрытием» и «ассоциацией», но на самом деле мы в настоящее время не знаем истинного отношения между этими различными состояниями. Продолжаются дискуссии о том, является ли миозит с телец включения (IBM) первичной воспалительной миопатией или воспалительные изменения являются вторичным явлением.Одним из самых веских аргументов в пользу последнего является то, что IBM плохо реагирует, если вообще реагирует на лечение иммунодепрессантами / противовоспалительными средствами. IBM часто изначально ошибочно диагностируется и рассматривается как ПМ, обычно из-за неспособности оценить конкретные клинические и патологические особенности состояния.

ПАТОГЕНЕЗ

Долгое время DM и PM считались практически идентичными заболеваниями, различающимися только наличием или отсутствием поражения кожи.В настоящее время есть неопровержимые доказательства того, что это принципиально разные расстройства с точки зрения патогенеза и что их клиническое сходство просто отражает ограниченный набор мышечной реакции на заболевание. Вероятно, что в будущем их различные патогенезы приведут к специфическому иммуномодулирующему лечению для каждого расстройства, но в настоящее время это не так, и лечение, как и для других аутоиммунных заболеваний, принимает форму «мушкетона» подхода к иммуносупрессии.

DM представляет собой гуморально опосредованное аутоиммунное заболевание.Атака, зависимая от комплемента, приводит к разрушению капилляров в мышцах и других тканях. В мышцах возникающая микроангиопатия приводит к характерным патологическим признакам инфаркта и периферифасцикулярной атрофии. Неизвестно, вызывает ли это отложение циркулирующих иммунных комплексов или связывание антитела с эндотелиальным антигеном, которое запускает этот литический путь комплемента.

PM вызвано клеточным иммунным феноменом. Аутоинвазивные CD8 + Т-клетки, узнавая неизвестный мышечный антиген, проникают в ненекротические мышечные волокна, экспрессирующие антиген главного комплекса гистосовместимости класса 1 (MHC-1), и приводят к их разрушению.

В IBM, хотя есть некоторое сходство с иммуноцитологическими данными, полученными при PM, есть свидетельства того, что фундаментальный патологический процесс отличается и что по крайней мере некоторые воспалительные и иммунные изменения, наблюдаемые при IBM, могут быть эпифеноменами. Сходства были обнаружены между патологическими находками в мышцах при IBM и головном мозге при болезни Альцгеймера, но, опять же, еще предстоит определить, являются ли они первичными или вторичными явлениями.

Обнаружение так называемых миозит-специфических антител в крови многих пациентов с СД, ПМ и, реже, IBM вызывает дополнительные вопросы об иммунопатогенезе, хотя нет никаких доказательств того, что эти антитела являются патогенными.Постоянным обнаружением при всех трех расстройствах является экспрессия антигена MHC-1 (который не экспрессируется конститутивно) на поверхности неповрежденных мышечных волокон, и действительно, это может быть использовано в качестве указателя на диагноз идиопатической воспалительной миопатии даже при ее отсутствии. воспалительных инфильтратов. Потенциально объединяя эти два наблюдения вместе, недавно на животной модели было показано, что индукции поверхностной экспрессии MHC 1 в мышечных волокнах достаточно для запуска воспалительной миопатии, хотя и не совсем параллельно с PM или DM, и продукции циркулирующей антисинтетазы. антитела.

Очевидно, что нам еще многое предстоит узнать об афферентных и эфферентных звеньях иммунного процесса при каждом из этих расстройств, и до тех пор, пока мы этого не сделаем, должна существовать неопределенность в отношении наилучшего подхода к классификации, не говоря уже о конкретном лечении и будут и дальше использоваться неудовлетворительные термины, такие как «синдром перекрытия».

КЛИНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Многие наследственные миопатии (например, мышечные дистрофии) характеризуются высокоселективным поражением определенных мышц, при этом физически прилегающие мышцы демонстрируют заметно разную степень поражения.Таким образом, при фасциально-лопаточно-плечевой мышечной дистрофии истощение и слабость проксимального отдела верхней конечности влияет на перискапулярные и плечевые (то есть двуглавые и трицепсы) мышцы, но не на дельтовидную. Может даже быть различное поражение внутри мышцы, так что при некоторых мышечных дистрофиях конечностей и поясов можно увидеть области как атрофии, так и гипертрофии внутри четырехглавой мышцы. Эта избирательность, которая является мощным диагностическим инструментом для опытного клинициста, делает не признаком DM или PM, но очевидна во многих случаях IBM.

При СД и ПМ, как и при многих приобретенных миопатиях (например, эндокринных и лекарственно-индуцированных миопатиях), характерным признаком является генерализованное истощение и слабость проксимальных мышц, при этом мускулатура тазового пояса почти всегда поражается сильнее, чем мышцы плечевого пояса. (необычно проявление слабости плечевого пояса). Типичные симптомы включают затруднения при подъеме по лестнице и вставании с низкого стула, а также трудности с выполнением задач на уровне плеч и выше, таких как самостоятельный уход и подъем предметов на полки.Дистальная слабость - это поздняя особенность, которая никогда не бывает такой серьезной, как проксимальная.

Напротив, IBM часто демонстрирует исключительно избирательное поражение мышц, наиболее характерным из которых является истощение и слабость четырехглавой мышцы (и почти наверняка это наиболее частая причина того, что раньше называлось «изолированной миопатией четырехглавой мышцы») и длинного пальца. сгибатели. Клинические последствия - падение из-за подгибания колен и слабости хватки. Другими словами, наиболее важные функции нижних и верхних конечностей, соответственно, нарушены, и заболевание может вызвать глубокую функциональную инвалидность.Нам еще предстоит найти удовлетворительные механические средства или другие подходы для решения этих проблем.

В дополнение к этим общим наблюдениям о характере поражения мышц, каждое заболевание также имеет дополнительные клинические характеристики и ассоциации.

Дерматомиозит

DM может поражать людей всех возрастов, но заболевание у детей несколько отличается от такового у взрослых; Характерной чертой может быть общее страдание, а не очевидная слабость, чаще встречается подкожный кальциноз, лицо может покраснеть без более специфических характеристик сыпи, наблюдаемых у взрослых, и может быть вовлечен кишечник.Сопутствующее злокачественное новообразование в детстве встречается редко.

У взрослых заболевание обычно проявляется подостро, симптомы развиваются в течение нескольких недель, но реже начало может быть очень острым с обширным мышечным и подкожным отеком. У пациентов с тяжелым заболеванием может развиться дыхательная недостаточность. Дисфагия с риском аспирации также часто встречается при тяжелом течении болезни.

Около 20% случаев, чаще в пожилом возрасте, связаны с лежащей в основе злокачественной опухолью, и, как и в случае с другими паранеопластическими заболеваниями, новообразование может не проявляться в течение значительного времени (возможно, через 2–3 года) после первого обращения.В отличие, например, от миастенического синдрома Ламберта-Итона, здесь нет тесной связи с одним конкретным местом или типом опухоли.

Кожная сыпь очевидна у большинства пациентов и часто является первым симптомом. Он может отсутствовать на всем протяжении (дерматомиозит синусный дерматит), тогда диагноз основывается на характерных данных биопсии мышц при СД, быть кратковременным и довольно неспецифическим (например, эритема лица или груди) или его трудно увидеть у темнокожих людей. (и обратите внимание, что заболеваемость СД выше у лиц афро-карибского происхождения).Дерматологи могут увидеть СД без явной мышечной слабости (дерматомиозит синусит), но у большинства этих пациентов при биопсии мышц выявляются характерные отклонения.

Сыпь имеет много общего с сыпью, наблюдаемой при системной красной волчанке, и действительно есть общие патологические особенности, включая наличие волнообразных канальцев в эндотелиальных клетках капилляров. Оба проявляют светочувствительность. Типичные кожные признаки СД включают эритему на светлых открытых щеках (скуловое распространение), верхней передней части грудной клетки (знак V), верхней задней части груди (знак платка) и суставах.Веки могут быть отечными и проявлять пурпурное (гелиотропное) изменение цвета, но это менее постоянный признак, чем менее специфическая эритема и ручные знаки. Наряду с эритемой может наблюдаться чешуйчатая сыпь (признак Готтрона) над суставами, но фаланги остаются. У основания ногтей можно увидеть расширенные капилляры. Сухие, потрескавшиеся руки называют «руками механика»; это часто, но не всегда, связано с присутствием антисинтетазных антител, включая анти-Jo-1.

Интерстициальное заболевание легких встречается примерно в 10% случаев и иногда является настоящей проблемой. Здесь есть сильная связь с присутствием антител к синтетазе, особенно анти-Jo-1. Его можно спутать с пневмонитом, вызванным метотрексатом, когда этот препарат используется для лечения миозита. Могут наблюдаться миокардит и нарушения проводимости, особенно при тяжелом остром заболевании. Заболеваемость и смертность при СД в основном связаны с интерстициальным заболеванием легких, поражением миокарда и осложнениями дыхательной недостаточности, вторичными по отношению к слабости дыхательных мышц.

Полимиозит

Развитие слабости происходит медленнее, чем в DM, обычно за месяцы, но в целом быстрее, чем в IBM. Дисфагия и слабость лица возникают нечасто. Это болезнь взрослой жизни. Неясно, связан ли PM со злокачественным новообразованием, но если это так, то связь менее сильна, чем для DM, и, согласно имеющимся данным, обширный поиск лежащей в основе злокачественной опухоли не оправдан. Неопределенность связана с тем, что в более ранних исследованиях использовались устаревшие критерии для различения PM и DM.

PM никогда не ассоциируется с кожными признаками DM. Как и при СД, интерстициальное заболевание легких связано с анти-Jo-1 и другими специфическими для миозита антителами. Возможно поражение миокарда.

«Чистые» ТЧ встречаются редко, но, как указано ниже, ТЧ могут быть связаны с другими проявлениями заболевания соединительной ткани. Диагностика PM часто выполняется ошибочно (вставка 3). «Устойчивые к лечению» ПМ обычно являются результатом неправильного диагноза, чаще всего IBM, и действительно, многим пациентам с IBM, наконец, был поставлен правильный диагноз только после того, как они не ответили на иммуносупрессию.Неспособность диагностировать ИБМ на начальном этапе обычно происходит из-за того, что не удается оценить конкретный образец мышечной слабости, в частности, отсутствует слабость сгибания пальцев, а также не удается оценить конкретные патологические особенности, особенно окаймленные вакуоли и филаментозные включения. Мышечную дистрофию можно принять за ПМ, чаще всего, когда продолжительность симптомов непродолжительна. Образец слабости может быть очень полезен при проведении различия. Вторичные воспалительные инфильтраты могут вызывать патологическую спутанность сознания, особенно при дисферлинопатии и фациоскапуло-плечевой мышечной дистрофии.При эндокринных миопатиях обычно проявляются другие особенности эндокринопатии. Миопатия, индуцированная статинами, становится все более распространенным явлением при более широком использовании этих препаратов. Дефицит кислотной мальтазы часто первоначально ошибочно диагностируется как мышечная дистрофия конечностей и поясов или ПМ, если не присутствует характерное раннее поражение диафрагмы. Болезнь Макардла, особенно при наличии фиксированной проксимальной слабости и отсутствии четкого анамнеза вызванного физической нагрузкой обострения, может быть ошибочно диагностирована как ПМ.Нейрогенные расстройства могут вызывать путаницу, если не осознавать, что активная денервация может сопровождаться повышением уровня креатинкиназы в сыворотке (SCK) и что нейрофизиологические данные могут сбивать с толку.

Вставка 3

Заболевания, часто ошибочно диагностируемые как полимиозит

Наконец, диагноз ПМ часто ошибочно ставится в довольно распространенной ситуации пациента с болью, симптоматической, но не объективной слабостью и умеренным повышением SCK.Биопсия мышц может выявить незначительные «отклонения», которые были ошибочно приняты для подтверждения диагноза ПМ. Стероиды могут предложить короткий период улучшения состояния в медовый месяц. При более внимательном рассмотрении таких пациентов можно заметить, что их боль не только в мышцах, но также затрагивает их суставы, а иногда и кожу и кости. То, что они называют слабостью, - это скорее трудность в поддержании усилий. Первоначальный осмотр может указывать на слабость, но при поощрении и функциональных тестах, таких как подъем из приседа, становится очевидным, что истинной слабости нет.Большинство лабораторий указывают слишком низкую верхнюю нормальную концентрацию SCK. Ценности выше у мужчин, чем у женщин, и у чернокожих, чем у белых. У нормального мужчины, выполняющего умеренную физическую активность, концентрация может достигать 600 МЕ / л. У кого-то, занимающегося более энергичными упражнениями, особенно у чернокожих, могут быть значения до 1000 МЕ / л. Трудность, конечно, состоит в том, чтобы знать, актуальна ли концентрация, скажем, 450 МЕ / л у человека, жалующегося на мышечную боль, или нет. Пациентам с таким типом проблем никогда не следует назначать стероиды без биопсии мышц.Но это так, и когда их симптомы не исчезнут, а затем будет проведена биопсия, может быть невозможно интерпретировать результаты. Правильный диагноз у этой довольно распространенной группы пациентов может оказаться неуловимым. Ревматологи отправляют их к неврологам с диагнозом «полимиозит», а им возвращают ярлык «синдром, подобный полимиалгии», «фибромиалгия» или синдром хронической усталости.

Миозит с включенными тельцами

Это наиболее распространенная приобретенная миопатия у людей старше 50 лет.Это значительно чаще встречается у мужчин, что необычно для аутоиммунного заболевания и еще один фактор, который вызывает некоторые сомнения относительно того, является ли это истинной первичной воспалительной миопатией. Нечасто может присутствовать уже в третьем десятилетии. Семейные случаи зафиксированы. Это более правильно обозначено как спорадическая IBM, чтобы отличить ее от гораздо более редкой унаследованной IBM. Сюда входят доминантные и рецессивные формы, которые имеют общие клинические и патологические черты со спорадическими ИБГ, за заметным исключением отсутствия воспалительных инфильтратов.

Основные клинические особенности IBM уже обсуждались, но стоит повторить, чтобы подчеркнуть, что наличие дистальной слабости, которая является столь же серьезной или более выраженной, чем проксимальная слабость в той же конечности, очень характерно. Обычно это наиболее очевидно для сгибателей пальцев, но также может быть выражена слабость при тыльном сгибании голеностопного сустава. Другой особенностью IBM, но не PM или DM, является асимметричное вовлечение мышц, иногда выраженное. Легкая слабость лица может наблюдаться даже тогда, когда слабость конечностей относительно легкая (редко при СД и ПМ), а дисфагия может быть ранним или поздним признаком.

Скорость прогрессирования обычно ниже, чем в PM. Пациенты пожилого возраста часто не могут легко определить дату возникновения проблемы, поскольку они связывают ранние симптомы с нормальными последствиями старения. Существенное истощение и слабость четырехглавой мышцы часто проявляются при первом обращении. Основная практическая проблема - падение из-за невозможности зафиксировать колени.

Специфические антитела к миозиту гораздо реже встречаются в IBM по сравнению с DM и PM. Точно так же сопутствующие состояния встречаются реже, но есть сообщения о связи ИБМ с синдромом Шегрена, гепатитом С, инфекцией HTLV-1 и саркоидозом.

Перекрывающиеся / ассоциированные синдромы

Вместо того, чтобы пытаться определить конкретные ассоциации («расщепление»), на основе наших текущих несколько ограниченных знаний, возможно, лучше всего просто отметить, что у пациентов с миозитом могут также быть обнаружены признаки других заболеваний соединительной ткани («образование комков» »). Многие из этих ассоциаций были описаны выше. СД может быть связан с признаками склеродермии (часто с циркулирующими антителами против PM-Scl) и смешанным заболеванием соединительной ткани.ТЧ связаны со многими системными аутоиммунными заболеваниями, и действительно, изолированные ТЧ редки. DM и PM могут быть связаны с неспецифическими симптомами, такими как лихорадка и артралгия, а также с феноменом Рейно. Эти различные явления вместе с интерстициальным заболеванием легких, когда они связаны с антисинтетазными антителами, образуют основные компоненты антисинтетазного синдрома . У таких пациентов миозитный компонент может быть незначительным и изначально упускаться из виду. Наконец, чтобы избежать диагностической путаницы, стоит отметить, что СД часто ассоциируется с присутствием антиядерных антител (АНА), часто со значительным титром, но без других клинических признаков или специфических иммунологических результатов, связанных с СКВ.С другой стороны, пациенты с СКВ могут иметь ассоциированный миозит.

ДИАГНОСТИКА

Квалифицированная клиническая оценка, учитывающая все уже обсужденные факторы, возможно, является самым мощным диагностическим инструментом, но в большинстве случаев требуется лабораторное подтверждение диагноза. «Золотой стандарт» - биопсия мышц. Электромиография, оценка SCK и обнаружение антител, специфичных для миозита, могут быть полезны. Возможно, пациенту со всеми классическими клиническими признаками СД, повышением SCK и типичными нейрофизиологическими изменениями не требуется подтверждающая биопсия мышцы, но в целом несколько случаев подозрения на миозит должны избежать биопсии.Если возникают трудности с лечением, часто возникает сожаление, если перед началом лечения не была проведена биопсия.

Креатинкиназа сыворотки

Несмотря на отсутствие специфичности, это чрезвычайно полезный тест как для диагностики, так и для лечения. У подавляющего большинства пациентов с СД или ПМ концентрация повышена, как правило, до нескольких тысяч МЕ / л. Как правило, он выше у пациентов с острым началом и значительной слабостью и ниже у пациентов с более хроническими заболеваниями, но существует значительная вариабельность.По необъяснимым причинам SCK иногда остается совершенно нормальным. У большинства пациентов с IBM SCK повышен, но обычно ниже, чем при DM и PM, часто около 1000 МЕ / л. При всех этих заболеваниях могут наблюдаться значительные колебания изо дня в день, даже без лечения.

Электромиография

Электромиография обычно показывает спонтанную «раздражающую» активность (потенциалы фибрилляции и положительные острые волны) и миопатический паттерн потенциалов двигательных единиц.В ИБМ часто наблюдаются «нейрогенные» изменения в виде потенциалов большой амплитуды длительных двигательных единиц.

Биопсия мышцы

Необходима осторожность при выборе подходящей мышцы для биопсии. Обычный выбор, в основном из-за удобства и знакомства с нормальными результатами, - между дельтовидной и четырехглавой мышцами (латеральная широкая мышца бедра). Идеальная мышца для биопсии - умеренно слабая. Очень слабая атрофическая мышца может просто показать изменения конечной стадии (фиброз и замещение жировой ткани), не имеющие диагностической ценности.Это может быть особой проблемой для IBM, когда квадрицепсы уже могут быть сильно истощены при представлении, а дельтовидная мышца может не показывать слабости. Дельтовидная мышца все еще может показывать типичные патологические изменения, но если это не так и диагностические сомнения остаются, возможно, потребуется взять образец другой мышцы.

Ключевыми вопросами для интерпретации результатов биопсии мышц являются надлежащее обращение с образцами и их обработка, а также наличие опытного специалиста по оценке. В настоящее время в Великобритании неадекватная подготовка патологов в области миологии.Кроме того, за исключением специализированных центров, небольшой объем образцов мало что добавляет к их и без того ограниченному опыту. Сочетание клинициста и патолога, которые мало интересуются или не имеют опыта в области нервно-мышечных заболеваний, является частой причиной неправильного диагноза.

Основные патологические особенности DM, PM и IBM приведены в таблице 1.

Стол 1

Результаты биопсии основных мышц

Антитела

Они имеют ограниченную ценность в диагностике и лечении.Присутствие антитела против Jo-1 может предупредить о возможности развития интерстициального заболевания легких, но эту возможность в любом случае следует учитывать, и она может иметь место в отсутствие детектируемых антител. Anti-PM-Scl может указывать на возможность развития склеродерматозных изменений, а также связано с интерстициальным заболеванием легких. Антитела против SS-A / Ro связаны с синдромом Шегрена.

УПРАВЛЕНИЕ

DM и PM будут рассматриваться вместе, IBM - отдельно.Что касается лечения наркозависимости, а также, в некоторой степени, общих вопросов управления, необходимо повторить, что в литературе мало рекомендаций в виде рандомизированных контролируемых испытаний, и что большая часть того, что здесь представлено, основано на личном опыте и « мнение эксперта".

Несколько общих, но часто игнорируемых принципов применимы к лечению всех этих расстройств. Упражнения важны не только для поддержания остаточной силы мышц, но и для восстановления мышц после подавления воспалительного процесса.Кроме того, как активные, так и пассивные упражнения могут снизить риск развития контрактур. Таким образом, требуется консультация достаточно опытного физиотерапевта. В зависимости от тяжести и характера мышечной слабости пациенту также могут потребоваться услуги эрготерапевта и ортопеда. Это основные проблемы IBM, болезнь которых со временем будет неуклонно прогрессировать. Питание важно. Недостаточное потребление калорий приведет к катаболизму и дальнейшей потере мышечной массы.Это особенно важная проблема при остром СД, связанном с дисфагией, когда может потребоваться зондовое питание, и при ИБГ, связанном с дисфагией.

Дерматомиозит и полимиозит

Хотя их лечение лекарствами будет рассматриваться вместе, есть два вопроса, специфичных для лечения DM. Во-первых, за исключением детей, необходимо исключить возможность сопутствующего злокачественного новообразования, особенно у пожилых пациентов и пациентов с более высоким риском злокачественных новообразований (например, курильщик, семейный анамнез, другие предрасполагающие заболевания).При необходимости обследование должно включать обследование груди, влагалище и ректальное обследование. Визуализация должна включать грудную клетку, живот и таз. Анамнез может предложить более подробные исследования - например, колоноскопию у кого-то с измененными привычками кишечника. Переоценка необходима в течение 1–2 лет. Во-вторых, хотя кожная сыпь, скорее всего, отреагирует на терапию системными иммунодепрессантами, бывают ситуации, когда местное лечение также может оказаться полезным, например, при сильной местной кожной сыпи.Кроме того, сыпь является светочувствительной, и солнцезащитный крем может быть очень эффективным для уменьшения кожных проявлений.

Кортикостероиды - основа лечения. Вопросы, на которые нет ответа, относятся к конкретным схемам приготовления и дозировке, выбору, применению и срокам введения других иммунодепрессантов («стероидсберегающих препаратов»), а также к месту внутривенного введения иммуноглобулинов.

Кортикостероиды

Подавляющее большинство пациентов реагируют на стероиды.Отсутствие реакции чаще всего вызвано неправильной начальной дозировкой или продолжительностью лечения, реже - несоблюдением режима лечения из-за беспокойства о побочных эффектах. Некоторые пациенты действительно резистентны, но реагируют на другие схемы иммунодепрессантов. Опыт показывает, что раннее агрессивное лечение, как правило, связано с более быстрым ответом и лучшими результатами, поэтому всем, кроме самых ленивых случаев, вводят внутривенно метилпреднизолон в дозе 500 мг в день в течение пяти дней, а затем перорально преднизолон в дозе 1 мг / кг массы тела в день, учитывая в виде однократной утренней дозы.Как только SCK вернется в норму и состояние пациента улучшится, дозу уменьшают на 5 мг через день, так что через 1-2 месяца пациент будет принимать 1 мг / кг массы тела через день. После этого доза медленно снижается, в зависимости от клинического ответа и SCK (см. Ниже), чтобы определить минимальную поддерживающую дозу.

Открытые исследования показали, что другие схемы приема стероидов могут предложить лучшее соотношение польза / побочный эффект, но ни одно из них не было доказано в ходе соответствующего рандомизированного контролируемого исследования.К ним относятся пульсирующие режимы перорального и внутривенного введения высоких доз, а также использование дексаметазона, а не преднизолона.

Профилактика остеопороза (мы используем кальций, витамин D и еженедельно алендронат) должна использоваться с самого начала, а сканирование плотности костной ткани должно выполняться в качестве исходного уровня, а затем с интервалами, пока пациент остается на стероидах.

Иммунодепрессанты

Имеется достаточно доказательств из литературы и личного опыта, чтобы не оставлять сомнений в том, что такие препараты могут быть эффективными.В настоящее время нет достаточных данных, чтобы предположить, что один препарат лучше другого, и выбор в значительной степени определяется личным опытом, часто от использования препарата для лечения других заболеваний. Таким образом, ревматологи и дерматологи склонны использовать метотрексат (до 30 мг в неделю), поскольку у них есть опыт его применения при артрите и псориазе соответственно, тогда как многие неврологи отдают предпочтение азатиоприн (2,5 мг / кг массы тела в день), имея опыт применения его использование при миастении и иммунных невропатиях.Метотрексат может вызвать пневмонит, и, возможно, его можно спутать с интерстициальным заболеванием легких, связанным с миозитом. Циклоспорин (до 5 мг / кг массы тела в день) рекомендуется использовать при детском СД, но он также используется при взрослой форме заболевания. Микофенолят мофетил (2 г в день) в настоящее время в моде. Циклофосфамид вводили в виде внутривенных импульсов (до 1 г / м 2 площадь поверхности тела) и в виде перорального лечения (до 2 мг / кг веса тела в день). Есть некоторые свидетельства того, что он особенно полезен при лечении ассоциированного интерстициального заболевания легких.

Еще один вопрос касается сроков введения этих препаратов. Часто предлагают использовать их, если пациент не отвечает должным образом на преднизолон, имеет серьезные побочные эффекты от преднизолона или необходимая поддерживающая доза стероидов неприемлемо высока. Практическая проблема состоит в том, что может пройти много месяцев, возможно, продолжающееся ухудшение, прежде чем пациент будет идентифицирован как попадающий в одну из этих категорий. Все перечисленные выше иммунодепрессанты действуют медленнее, чем преднизолон.Азатиоприн, вероятно, действует медленнее всего - опыт миастении показывает, что для достижения эффекта требуется 9–12 месяцев. Все другие лекарства, вероятно, действуют быстрее, чем это, но даже в этом случае, вероятно, потребуется много месяцев, чтобы проявить их максимальный эффект. Из-за этих проблем и параллельно с нашим опытом лечения миастении, разумно начать прием иммунодепрессантов (наш выбор - азатиоприн) одновременно с преднизолоном, в надежде, что это в конечном итоге позволит снизить поддерживающую дозу преднизолона.Эта гипотеза еще предстоит подтвердить в рандомизированном контролируемом исследовании.

Иммуноглобулин внутривенный

Было проведено достаточно исследований, чтобы сделать вывод, что внутривенный иммуноглобулин эффективен как при СД, так и при ПМ, но недостаточно данных, чтобы определить его точное положение по сравнению со стероидами и иммунодепрессантами. В настоящее время его, вероятно, лучше всего использовать для людей с заболеваниями, устойчивыми к лечению стероидами и иммунодепрессантами.

Ответ на мониторинг

Это включает в себя как элементы искусства, так и науки. Цель состоит в том, чтобы уменьшить дозу преднизолона, чтобы найти минимальную дозу, необходимую для поддержания ремиссии заболевания, которая у некоторых пациентов, принимающих дополнительный иммунодепрессант, может быть нулевой. Хотя часто подчеркивается, что лечить пациента следует, а не сдавать анализ крови, повышение SCK является поводом для беспокойства и может предвещать рецидив. С другой стороны, рецидив с нарастающей слабостью может произойти без увеличения SCK.Миопатия, индуцированная стероидами, является теоретической проблемой, но, по-видимому, редко возникает при альтернативном дневном режиме дозирования. Как и в случае со многими другими аутоиммунными заболеваниями, болезнь может удерживаться в стадии фармакологической ремиссии, но «излечение» труднее. По нашему опыту, длительная ремиссия без лекарств чаще встречается при СД, чем при ПМ.

Миозит с включенными тельцами

У большинства пациентов с типичным ИБГ отсутствует полезный ответ на стероиды, иммунодепрессанты или внутривенный иммуноглобулин.Если после информированного обсуждения они захотят попробовать лекарственное лечение, я бы использовал 18–24-месячное испытание преднизолона и азатиоприна (или метотрексата), как описано выше. Преднизолон будет снижаться до тех пор, пока SCK не начнет повышаться. Лечение будет продолжаться только в том случае, если будет очевидная польза. Не следует недооценивать потенциальные побочные эффекты, и в прошлом году мы стали свидетелями смерти от цитомегаловирусной пневмонии и инфекции сальмонеллы в искусственном бедре.

Нетипичные случаи побуждают меня предлагать пробное лечение, но пока для этого нет доказательной базы.Признаки могут включать начало в раннем взрослом возрасте, выраженные воспалительные инфильтраты при биопсии, исключительно высокий SCK и связанные иммунные нарушения.

РЕЗЮМЕ

Наиболее распространенными воспалительными миопатиями являются дерматомиозит, полимиозит (который редко возникает изолированно, чаще связан с другими признаками заболевания соединительной ткани) и миозит с тельцами включения. Каждое из них представляет собой диагностические и терапевтические проблемы, и их лучше всего лечить в отделении, имеющем особый интерес и опыт лечения этих расстройств.Большинству пациентов требуется длительное наблюдение специалиста. Для определения наилучших подходов к лечению наркозависимости крайне необходимы многоцентровые исследования. Немедикаментозные аспекты лечения очень важны, но им часто пренебрегают.

КЛЮЧЕВЫЕ ССЫЛКИ

  1. Askanas V , Engel WK. Миозит с включенными тельцами: новейшие концепции патогенеза и связи со старением и болезнью Альцгеймера. Журнал Neuropathol Exp Neurol2001; 60: 1–14. ▸ Обсуждает сходство между патологическими открытиями IBM и болезнью Альцгеймера.Не все согласны с предложенными патологическими механизмами.

  2. Cheverel G , Goebels N, Hohlfeld R. Миозит - диагностика и лечение. Практическая неврология 2002; 2: 4–11. ▸Очень свежий обзор. Полезный контраст с настоящим обзором, демонстрирующим различия в личном подходе.

  3. Dalakas M , Karpati G. В: Karpati G, Hilton-Jones D, Griggs R. Заболевания произвольной мышцы . Кембридж: Издательство Кембриджского университета, 2001: 636–59. ▸Самый свежий обзор стандартных учебников. Полезный источник ссылок.

  4. Далакас МС . Прогресс в воспалительных миопатиях: хорошо, но недостаточно. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001; 70: 569–73. ▸ Название говорит само за себя.

  5. Dalakas MC , Koffman B, Fujii M, и др. .Контролируемое исследование внутривенного иммуноглобулина в сочетании с преднизоном при лечении IBM. Неврология, 2001; 56: 323–7. ▸После нескольких открытых исследований, очевидно показывающих некоторую пользу внутривенного иммуноглобулина, это правильно контролируемое исследование не показало никакой пользы.

  6. Hill CL , Zhang Y, Sigurgeirsson B и др. Частота конкретных типов рака при дерматомиозите и полимиозите: популяционное исследование.Ланцет 2001; 357: 96–100. ▸ Лучшее на сегодняшний день исследование населения, изучающее сопутствующие ему риски рака, но не дающее всех ответов.

  7. Hilton-Jones D . Воспалительные заболевания мышц. Курр Опин Neurol2001; 14: 591–6. ▸Последний обзор, содержащий самые свежие ссылки.

  8. Масталья FL . Лечение аутоиммунных воспалительных миопатий.Курр Опин Neurol2000; 13: 507–9. ▸И снова само собой разумеющееся название и мнение другого опытного клинициста о лечении наркозависимости.

  9. Nagaraju K , Raben N, Loeffler L и др. Условное повышение уровня MHC класса I в скелетных мышцах приводит к самоподдерживающемуся аутоиммунному миозиту и специфическим для миозита аутоантителам. Proc Natl Acad Sci U S. A 2000; 97: 9209–14. ▸ Очень интересная статья, в которой было показано, что активация MHC 1 у мышей вызывает воспалительную миопатию и выработку специфичных для миозита антител.Пока неясно значение этого для идиопатических воспалительных миопатий у человека.

  10. Пэн А , Коффман Б.М., Малли Д.Д., и др. . Прогрессирование заболевания при спорадическом миозите с тельцами включения: наблюдения у 78 пациентов. Неврология 2000; 55: 296–8. ▸Полезное изучение естествознания. Важно при рассмотрении терапевтических испытаний для этого расстройства.

Идиопатические воспалительные миопатии и легкие

Интерстициальная болезнь легких

Эпидемиология

ILD - частое проявление дерматомиозита / полимиозита с распространенностью клинически значимых ILD от 17% до 36% [9, 47–51].В проспективной серии пациентов с систематической оценкой поражения легких частота составила 65% [9]. ILD возникает после диагноза полимиозита или дерматомиозита примерно у 40% пациентов и предшествует диагнозу явной CTD в 20–30% случаев [47, 52]. В больших группах пациентов с JDM / JPM, ILD встречается у 8–13% пациентов и, следовательно, встречается реже, чем при дерматомиозите взрослых [53, 54]. Факторы риска развития ILD у пациента с дерматомиозитом / полимиозитом включают генетическую предрасположенность [55, 56], некоторые клинические признаки, такие как артралгию [47], и аутоиммунные особенности (таблица 2) [22, 56, 57].После поражения мышц вторым по значимости фактором заболеваемости являются ИЛЗ, связанные с дерматомиозитом / полимиозитом [47]. До половины пациентов с IIM-ассоциированными ILD могут в конечном итоге умереть от дыхательной недостаточности [13]. Смертность особенно высока при острых формах ВЗЛ, несмотря на немедленное и агрессивное лечение [48, 58].

Клинические проявления
Обычное представление

Признаки и симптомы, относящиеся к ILD в IIM, не отличаются от идиопатических ILD, и включают одышку при физической нагрузке, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке, дискомфорт и астению.Врачи, диагностирующие ВЗЛ, должны уделять особое внимание внелегочным особенностям IIM, чтобы отличить вторичные ILD от первичных. Оценка таких пациентов включает тщательный общий (потеря веса и лихорадка), кожный (сыпь, склеродактилия, феномен Рейно, кальциноз, кожные язвы и руки механика), мышечный (потеря мышечной массы, мышечная проба и миалгия) и ревматологический (артралгия). , артрит и деформация Жакку) обследование. Подкожный кальциноз присутствует примерно в 25% случаев ЮДМ, в отличие от его редкости при дерматомиозите у взрослых.

Помимо клинической оценки, для диагностики гипомиопатических форм миозита требуется тестирование креатинкиназы и альдолазы. В случаях сильного подозрения на ИБЗ, связанные с IIM ( например, сыпь, вызывающая дерматомиозит или положительный MSA), дополнительные исследования, адаптированные для каждого пациента, включают электромиографию, магнитно-резонансную томографию мышц и биопсию мышц.

Тестирование на наличие антинуклеарных аутоантител завершает клиническую оценку; дальнейшее тестирование на MSA или MAA в большинстве случаев зависит от характера ядерной флуоресценции.Клинический спектр, связанный с аутоантителами против ОРС, весьма неоднороден и включает артрит (62%), руку механика (28%), лихорадку (43%), феномен Рейно (47%) (рис.1), миозит (57%). и ILD (70%) в его классическом описании [8, 15, 23]. Из-за высокой частоты неспецифических признаков, связанных с аутоантителами против ОРС (, т.е. феномен Рейно , лихорадка, гиперкератоз и растрескивание кожи на пальцах), мы предпочитаем пересмотренное определение синдрома против ОРС, которое было предложено Коннорсом и другие. [51] на основе основных (артрит, ILD и миозит) и второстепенных критериев (таблица 3). В метаанализе клинических проявлений частота ILD и лихорадки была увеличена на 20-30% у пациентов с аутоантителами против ARS, отличными от аутоантител против Jo1 (особенно антител против PL7 и PL12) по сравнению с таковыми. с аутоантителами против Jo1 [8]. Напротив, частота механических рук и суставных и мышечных повреждений была увеличена на 50% у пациентов с аутоантителами против Jo1 по сравнению с другими антителами против ARS [8].У пациентов с антителами против PL7 или против PL12 часто наблюдаются изолированные ILD, поэтому их чаще всего осматривают специалисты по респираторным заболеваниям, тогда как другие признаки отсутствуют [15]. Пациенты с двойной положительной реакцией на анти-ARS и анти-U1RNP антитела часто испытывают проявления дерматомиозита (55%) и феномена Рейно (82%) [15]. У пациентов с антителами против ARS наличие рук механика может быть связано с более высоким риском развития ILD [59].

РИСУНОК 1

Феномен Рейно у пациента, положительного по антителам против PL7.

ТАБЛИЦА 3

Предлагаемые критерии миозита, связанного с антителом к ​​тРНК-синтетазе

Клинические признаки, описанные у пациентов с антителами против PM / Scl, в значительной степени совпадают с таковыми у пациентов с аутоантителами против ARS [19, 32]. Действительно, пациенты с положительной реакцией на PM / Scl обычно испытывают артралгию (74%), феномен Рейно (63%), ILD (38%), лихорадку (33%) и руки механика (11%) [8]. Кожные проявления дерматомиозита и склеродактилии регистрируются в 49% и 76% случаев соответственно [8].Сыпь обычно легкая и преходящая, с изолированной гелиотропной сыпью или папулами Готтрона [11].

В случаях наличия аутоантител к MDA5 язвы пальцев локализуются в основном над папулами Готтрона, пульпами пальцев или околоногтевыми областями, но могут возникать и на других участках дерматомиозитной сыпи, , т.е. на тыльной стороне локтей, коленях. , ушные раковины или ягодицы (рис. 2) [57, 58]. Одно европейское исследование сообщило о повышенной частоте панникулита [56]. Артрит (80%), феномен Рейно (45%) и руки механика (80%) (рис.3) встречаются часто [55]. Аутоантитела против MDA-5 теперь были добавлены к дифференциальному диагнозу, который необходимо учитывать, особенно когда клинические признаки могут указывать на аутоантитела против ARS или против PM / Scl у пациентов с дерматомиозитом [55]. Важно отметить, что скрининг на антинуклеарные аутоантитела может быть отрицательным у пациентов с аутоантителами против MDA5, которые, следовательно, должны определяться специально при наличии клинических подозрений [56].

РИСУНОК 2

Клинические признаки, связанные с аутоантителами против MDA5, включают тяжелые кожные язвы a, b) пальцев и c) тыльной стороны локтя.

РИСУНОК 3

Руки механика у пациента с анти-MAD5-положительным дерматомиозитом. Изображение любезно предоставлено Себастьяном Дебарбье (Отделение дерматологии, Госпитальный центр Lyon Sud, Лион, Франция).

Быстро прогрессирующий ILD

Быстро прогрессирующая интерстициальная пневмония определяется острой интерстициальной пневмонией, прогрессирующей в течение нескольких недель или нескольких месяцев. Среди всех CTD это агрессивное проявление ILD указывает на IIM и особенно на дерматомиозит, CADM или гипомиопатический дерматомиозит [60, 61].Таким образом, врачи должны тщательно искать минимальные изменения кожи или легкое мышечное поражение в условиях быстро прогрессирующей ILD.

Присутствие аутоантител против ARS кажется относительно защищающим от быстро прогрессирующей ILD, хотя об этом сообщалось [62, 63]. Обнаружение аутоантител к MDA5 позволяет выявлять пациентов с дерматомиозитом с высоким риском развития быстро прогрессирующей ILD, с совокупной чувствительностью 77% и специфичностью 86% в метаанализе 631 пациента с дерматомиозитом или полимиозитом [64, 65].Фульминантные презентации с аутоантителами к ILD, CADM и анти-MDA-5 могут быть особенно частыми у японских пациентов по сравнению с другими восточноазиатскими или неазиатскими пациентами [35, 64], хотя нельзя исключить систематическую ошибку публикации. В японской ретроспективной серии 54 пациентов с JDM [66], у 10 были быстро прогрессирующие ILD, а у 19 были хронические ILD, что иллюстрирует особенно частое поражение легких у азиатского населения.

Патогенез

Помимо недавних достижений в лечении пациентов с аутоантителами против MDA5, патогенез связанных с дерматомиозитом или полимиозитом ILD малоизвестен, в отличие от SSc [67].Иммуногистохимия при биопсии мышц дает некоторые ключи к разгадке иммуно-опосредованных механизмов. CD8 + T-клетки обычно обнаруживаются при полимиозите с диффузным цитотоксическим эффектом, приводящим к некрозу мышечных клеток [68], тогда как B-клетки и CD4 + T-клетки преобладают в периваскулярных областях при дерматомиозите и могут отвечать за мышечные васкулит [67, 69]. В образцах биопсии легких пациентов, страдающих ИЛЗ, ассоциированных с дерматомиозитом или полимиозитом, обнаруживаются многочисленные активированные лимфоциты CD8 + как в пораженной, так и в относительно сохранившейся ткани.Доля этих клеток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) может предсказать исход после лечения кортикостероидами, так как количество Т-лимфоцитов CD8 + значительно увеличивается в резистентных к кортикостероидам случаях ВЗЛ, связанных с дерматомиозитом или полимиозитом [70]. Однако это наблюдение требует подтверждения, прежде чем его можно будет применить в клинике.

Кроме того, появляются корреляции между некоторыми генотипами и клиническим фенотипом или прогнозом. Например, полиморфизм в промоторе гена фактора некроза опухоли-α повышен у пациентов с дерматомиозитом / полимиозитом с ILD (OR 2.1, 95% ДИ 1,0–4,3) [71]. Гаплотип HLA-DRB1 * 03, определяющий фактор развития ILD среди пациентов с CTD [72, 73], предсказывает более высокий риск ILD при дерматомиозите / полимиозите [74], независимо от подтипа миозита или наличия аутоантител. [56]. Антитела против PM / Scl и против ARS также имеют одинаковую распространенность гаплотипов HLA-DRB1 * 03, DQA1 * 05 и DQB1 * 02 [75, 76].

Недавно сообщалось об усилении функциональных мутаций в гене IFIh2 , кодирующем белок MDA5, в связи с различными воспалительными состояниями, включая кожную сыпь, напоминающую поражения кожи при JDM [77].Анти-MDA5 представляет собой цитозольный рецептор двухцепочечной РНК, и мутации усиления функции IFIh2 приводят к усилению продукции интерферона I типа. Аналогичным образом, мутации усиления функции в гене TMEN173 , кодирующем ДНК-сенсор STING (стимулятор генов интерферона), который отвечает за усиленную продукцию интерферона I типа, были обнаружены у пациентов с поражением сосудов и тяжелой формой ILD [78]. Взятые вместе, эти результаты предполагают, что интерферон типа I может быть ключевым цитокином, связывающим аутоантитела против MDA5 с поражением легких и ILD.

Радиология

Компьютерная томография высокого разрешения (HRCT) необходима для оценки ILD. HRCT-сканирование легких - это неинвазивный и чувствительный тест, демонстрирующий признаки легочных изменений у всех пациентов, страдающих ILD. Эти изменения преимущественно локализуются в нижних долях, как сообщалось в предыдущих исследованиях [47, 79]. Линейные помутнения, затухание матового стекла (гиператтенуированные области, в которых остаются видимыми бронхи и сосуды), ретикуляция и утолщение перибронховаскулярных систем - наиболее частые аномалии КТВР на начальном этапе визуализации ВЗЛ.Консолидация, соответствующая участкам с повышенным ослаблением и пониженной видимостью стенок и сосудов бронхов, обычно встречается и патологически соответствует участкам организуемой пневмонии. Комбинация пятнистых областей консолидации и ретикуляции встречается часто и наводит на мысль о диагнозе миозита у субъектов с ILD, особенно с подострым или острым началом. Реже наблюдаются соты (участки небольших кистозных пространств с утолщенными стенками), тракционные бронхоэктазы (расширение бронхов из-за тракции фиброзной тканью) и субплевральные тяжи [80].

Патологические корреляции и корреляции изображений в IIM в целом аналогичны таковым в идиопатических условиях. В целом, различные паттерны HRCT могут наблюдаться при IIM-ассоциированной ILD, в особенности паттерны организующей пневмонии, неспецифической интерстициальной пневмонии (NSIP) (рис. 4) или смешанной картины NSIP-организующей пневмонии, тогда как обычная интерстициальная пневмония (UIP) паттерн (рис. 5) встречается реже [19]. Однако исследования, которые коррелируют визуализацию с патологией в контексте IIM, ограничены и страдают от систематической ошибки отбора, поскольку клиницисты склонны находить биопсию легкого показанной в менее типичных случаях.Следовательно, следует проявлять осторожность при интерпретации изображений, и картины HRCT не могут быть напрямую перенесены в гистологические исследования.

РИСУНОК 4

Компьютерная томография с высоким разрешением пациента с анти-Jo1-положительным полимиозитом, показывающая преобладающую базилярную ретикуляцию и матовое помутнение без сотов, что свидетельствует о неспецифической интерстициальной пневмонии.

РИСУНОК 5

Компьютерная томография с высоким разрешением пациента с полимиозитом, на которой видны соты, характерные для обычной интерстициальной пневмонии.

Результаты

HRCT существенно не различаются между различными проявлениями полимиозита или дерматомиозита-ILD [81]; однако острое и подострое начало ВЗЛ, по-видимому, связано с более частой и обширной консолидацией, которая является отличительной чертой этого подтипа ВЗЛ. Другие особенности HRCT включают диффузную пятнистую непрозрачность матового стекла, нерегулярные базальные линии и некоторую ретикуляцию [63]. Картины HRCT при постановке диагноза могут помочь предсказать прогноз пациентов с полимиозитом или дерматомиозитом-ILD [82], а консолидация (в основном связанная с гистологической картиной организации пневмонии) обычно обратима при лечении.

Полимиозит-ILD может иметь лучший прогноз, чем другие формы. Паттерны HRCT дерматомиозита-ILD можно разделить на три группы, чтобы помочь в принятии клинических решений [83]. Преобладающая аттенюация матового стекла и / или ретикулярная непрозрачность без сот, субплевральных полос и тракционного бронхэктаза часто связаны с тяжелой формой интерстициальной болезни легких и возможным летальным исходом. Выраженная консолидация типична для острого начала ILD, которое хорошо поддается кортикостероидам и часто иммуносупрессивной терапии [84].Результат паттерна КТВР с ослаблением матового стекла, преобладающей ретикуляцией, бронхоэктазами и дополнительными находками менее предсказуем.

У пациентов с аутоантителами против ОРС преобладают модели визуализации, указывающие на НПВП и организующуюся пневмонию, а консолидация наблюдается в половине случаев, которые разрешаются наиболее часто [85]. ILD, связанный с аутоантителами против PL12, чаще ассоциируется с ретикуляцией и тракционными бронхоэктазами, чем с аутоантителами против Jo1.Как и ожидалось, пациенты с аутоантителами против Jo1, у которых наблюдается тяжелая форма ILD, чаще имеют картину UIP при визуализации, чем пациенты с менее прогрессирующим заболеванием (54% против 18%, OR 5,02, 95% CI 1,05–243) [59], предполагая, что картина визуализации ILD может иметь прогностическое значение в этих условиях, подобно тому, что наблюдается при идиопатической интерстициальной пневмонии.

Функциональные пробы легких

ILD обычно ассоциируется с рестриктивным нарушением функции легких (общая емкость легких (TLC) и диффузионная способность легких по монооксиду углерода ( D LCO ) <80% от прогнозируемого). D LCO обычно снижается у пациентов с ILD, часто на более ранней стадии заболевания, чем TLC и форсированная жизненная емкость легких (FVC). Тесты легочной функции добавляют важную информацию к HRCT для оценки тяжести, поскольку они лишь частично коррелируют с оценками и характером HRCT. Кроме того, легочная функция более чувствительна к изменениям после терапии, чем отклонения от нормы HRCT.

Интерпретация тестов функции легких может быть затруднена в IIM из-за потенциального сосуществования ILD, слабости дыхательных мышц и / или ЛАГ, со всеми тремя нарушениями D LCO .Более того, ограничительный паттерн может быть вызван ILD, но также и слабостью дыхательных мышц, оценку которой часто трудно интерпретировать. И наоборот, псевдостабилизация ограничивающего паттерна может быть ошибочно приписана улучшенной диафрагмальной прочности [51]. В одном исследовании параметры легочной функции улучшились на ранней стадии заболевания у некоторых пациентов, получавших комбинацию высоких доз кортикостероидов и иммунодепрессантов, и даже нормализовались у некоторых пациентов, несмотря на сохраняющиеся рентгенологические изменения [80].Клиническое значение сохраняющихся аномалий на КТВР, несмотря на нормальную функцию легких, в настоящее время неясно. Клиницисты должны знать о возможном несоответствии между визуализацией и функцией легких у пациентов с дерматомиозитом или полимиозитом-ILD, чтобы интерпретировать ответ на терапию и результат.

Ячеистый профиль BAL

В сочетании с результатами тщательного анамнеза, физикального обследования и визуализации грудной клетки анализ дифференциального числа клеток в ЖБАЛ может способствовать диагностике ILD.Дифференциальное количество клеток ЖБАЛ per se , однако, не предсказывает патологию и не предсказывает ответ на терапию. Таким образом, основная роль БАЛ - исключить заражение. БАЛ имеет решающее значение для пациентов с острым или подострым началом ILD, которые могут соответствовать бактериальной инфекции или ILD, связанным с IIM. Это еще более актуально для субъектов с прогрессирующим заболеванием, несмотря на лечение кортикостероидами, для диагностики редких скрытых инфекций, включая атипичные микобактерии, Pneumocystis jirovecii , Nocardia , внутриклеточные бактерии, цитомегаловирус и грибки, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Были предприняты попытки соотнести клеточные паттерны ЖБАЛ с изображениями, гистологическими паттернами или клиническими проявлениями. Например, в одном исследовании увеличение лимфоцитов и эозинофилов в БАЛ было выше при дерматомиозите-ILD, чем при полимиозите-ILD [86]. Отношение CD4 + / CD8 + было выше у пациентов с CADM, чем у пациентов с классическим дерматомиозитом и быстро прогрессирующим ILD [62, 70, 87]. Повышенное количество нейтрофилов в БАЛ было связано с худшим исходом при дерматомиозите или полимиозите-ВЗЛ в двух исследованиях [47, 63].Однако клеточные паттерны ЖБАЛ не воспроизводятся и не имеют четкого клинического значения или последствий для лечения. Кроме того, клеточный профиль ЖБАЛ субнормален или не может быть отнесен к категории в большинстве случаев, несмотря на наличие ILD [88].

Патология

ILD может иметь различные гистологические паттерны в условиях IIM. Хотя доступные исследования страдают от систематической ошибки отбора, гистопатологические паттерны включают в себя в порядке убывания частоты NSIP (65%), UIP (15%), организационную пневмонию (9%) и диффузное альвеолярное повреждение (8%) в соответствии с объединенными данными шести независимых исследователей. серия (таблица 4) [13, 47, 79, 86, 89, 90], тогда как лимфоцитарная интерстициальная пневмония присутствовала только у 1% пациентов.Схема организации пневмонии может быть недостаточно представлена ​​в этих сериях, поскольку клиницисты могут идентифицировать консолидацию как признак, связанный с относительно хорошим ответом на лечение и прогноз, и реже обращаться за хирургической биопсией. Два паттерна могут сосуществовать в различных количествах у пациента, например, со смешанными паттернами организации пневмонии и NSIP. Обнаруженные паттерны очень похожи на паттерны, наблюдаемые в идиопатических условиях, с небольшими различиями, отмеченными, включая меньшее количество фибробластных очагов, меньшие сотовые пространства, более высокие зародышевые центры и общие показатели воспаления при UIP-ассоциированном с CTD, чем при идиопатическом UIP (идиопатическом фиброзе легких) [ 91].В одном исследовании сообщалось о корреляции между патологией и ответом на лечение, с хорошим прогнозом в случаях организуемой пневмонии, в отличие от тех, которые имели характер диффузного альвеолярного повреждения или UIP, как ожидалось [86].

ТАБЛИЦА 4

Результаты гистопатологии легких у пациентов с интерстициальным заболеванием легких, ассоциированным с дерматомиозитом или полимиозитом

В целом, патология IIM-ILD очень похожа на патологию идиопатической ILD. Однако в настоящее время биопсия легкого редко выполняется у пациентов с ЗСТ и ИЛЗ, поскольку она обычно не влияет на лечение по сравнению с решениями, основанными на менее инвазивных процедурах, e.грамм. клиническая оценка, функциональные тесты легких, КТВР и, возможно, БАЛ. Биопсия легкого обсуждается в индивидуальном порядке в редких случаях с атипичными особенностями визуализации или когда рассматривается злокачественная опухоль.

Лечение

Не проводилось рандомизированных контролируемых исследований для оценки эффективности и переносимости кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов у пациентов с ILD, ассоциированным с IIM. Об эффективности иммунодепрессантов в основном сообщалось в неконтролируемых небольших ретроспективных сериях, которые предполагают пользу лечения, но не позволяют сделать твердые выводы.Таким образом, показание к применению иммунодепрессанта и выбор молекулы в основном основываются на мнении экспертов, знании и опыте клинициста с конкретным лекарством, а также на профиле переносимости. Лечение необходимо начинать в случае симптоматических или прогрессирующих ВЗЛ. При постановке диагноза необходимо тщательно следить за бессимптомной ИЛЗ, чтобы определить развитие болезни. Быстро прогрессирующая ИЛБ слабо чувствительна только к кортикостероидам и неизменно требует комбинации с иммуносупрессивной терапией.Учитывая уровень смертности, близкий к 50%, цель терапии - предотвратить прогрессирование до острой дыхательной недостаточности и смерти [51, 52].

Кортикостероиды остаются краеугольным камнем и препаратом первой линии лечения ILD, связанных с дерматомиозитом или полимиозитом [13]. Пероральные схемы включают 0,5–1 мг / кг –1 преднизона ежедневно в течение 3–8 недель с последующим постепенным снижением дозы. В тяжелых случаях назначают от одного до трех ежедневных пульсовых доз 1000 мг метилпреднизолона внутривенно [13]. Ответ на терапию кортикостероидами первой линии считается адекватным у 90–100% пациентов с хроническими ILD (таблица 5) [59, 63, 100], с гораздо более низкими показателями ответа (7–44%) у быстро прогрессирующих ILD, которые обычно требуется дополнительная иммуносупрессивная терапия (таблица 6) [58, 62, 63].В дополнение к рефрактерному заболеванию иммуносупрессивная терапия может использоваться в случаях рецидива заболевания или в качестве стероидсберегающих средств. Был использован ряд лекарств, включая азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин А, такролимус, ритуксимаб и i.v. иммуноглобулина [13, 19, 47, 48, 58, 94]; однако никаких крупных исследований по их использованию в этом контексте опубликовано не было.

ТАБЛИЦА 5

Исследования, описывающие лечебные эффекты (улучшение / стабилизация) кортикостероидов и иммунодепрессантов для хронических форм СД или PM-ассоциированных ILD

ТАБЛИЦА 6

Исследования, описывающие лечебные эффекты (выживаемость) кортикостероидов и иммунодепрессантов при быстро прогрессирующих ILD, связанных с DM или PM

Авторы рассматривают иммуносупрессивную терапию в дополнение к кортикостероидам при постановке диагноза у пациентов с наиболее тяжелыми проявлениями, а также у пациентов с плохой переносимостью кортикостероидов из-за сопутствующих заболеваний, особенно ожирения.Другие пациенты обычно получают пероральные кортикостероиды в течение первых 2–3 месяцев; Затем могут быть добавлены иммунодепрессанты, чтобы помочь снизить дозу кортикостероидов, если постепенное снижение дозы затруднено, а также у пациентов с недостаточным ответом на кортикостероиды.

Азатиоприн

Азатиоприн, производное 6-меркаптопурина, является ингибитором синтеза пурина, тем самым истощая клетки аденозиновых и гуанозиновых нуклеотидов и инактивируя Т-клетки, что приводит к иммуносупрессии [105].Обычно его вводят перорально в дозе 2–3 мг · кг –1 в сутки. Азатиоприн широко используется у субъектов с аутоантителами против ARS и другими формами дерматомиозита / полимиозита с ILD в качестве кортикостероидсберегающего средства или в качестве поддерживающей терапии, только или иногда после индукции циклофосфамидом [59, 79, 102]. Опубликованные данные предполагают улучшение ILD у ~ 75% пациентов с хроническим заболеванием, когда они используются в качестве терапии первой линии (таблица 4) [59, 86, 92, 100, 102].В то время как результаты азатиоприна в качестве терапии второй линии были неутешительными [102], в очень небольшой серии (семь пациентов) лечение циклофосфамидом с последующим приемом азатиоприна привело к ремиссии в 58% случаев [59, 102], с большей эффективностью в случаях с аутоантитела против ARS. Азатиоприн применялся у очень небольшого числа пациентов с быстро прогрессирующими ВЗЛ, но безуспешно (таблица 6) [58]. Однако следует иметь в виду, что опубликованные ретроспективные данные обычно страдают от предвзятости публикации и могут не отражать более широкий опыт.

Метотрексат

Метотрексат - антагонист фолиевой кислоты, который ингибирует дигидрофолатредуктазу. Поскольку этот фермент необходим для синтеза пуриновых нуклеотидов, введение метотрексата приводит к снижению развития и активации Т-лимфоцитов. Обычно его вводят перорально в дозе 0,2–0,3 мг · кг –1 еженедельно. В отчетах о случаях и ретроспективных исследованиях было высказано предположение, что метотрексат может быть эффективным при лечении хронических ВЗЛ, хотя подробные сведения о лечебном эффекте не приводятся (таблица 5) [13, 79, 92].В целом опыт применения метотрексата у пациентов с IIM-ILD очень ограничен, и врачи-респираторы часто не хотят использовать этот препарат из-за возможного лекарственного пневмонита.

Циклоспорин А

Циклоспорин A представляет собой ингибитор кальциневрина, который подавляет транскрипцию интерлейкина-2 и других цитокинов [105], в основном нацеленных на Т-клетки. Циклоспорин А можно назначать в виде единственного препарата или в сочетании с другими иммунодепрессантами в тяжелых случаях [58, 93, 97].По-видимому, он эффективен в качестве терапии как первой, так и второй линии при быстро прогрессирующей ИЛЗ [103, 106]. Сообщается об эффективности 55% при хронических ILD при использовании в качестве лечения первой линии (таблица 5) [86, 92, 97, 100]; все пациенты ответили на лечение, когда циклоспорин А использовался в качестве второй линии в трех небольших сериях [93, 102, 103]. При быстро прогрессирующей ILD циклоспорин A может использоваться в качестве средства первого или второго ряда с диапазоном ответа 56–80% и 23–80% соответственно (таблица 5) [62, 58, 93, 96, 97 , 100].Однако использование циклоспорина А ограничено эндотелиальной и почечной токсичностью (которая потенциально смертельна) [103]. Более того, опубликованный опыт применения циклоспорина А в основном исходит от групп из Азии, с гораздо более ограниченным опытом в европейских и американских центрах, и поэтому соотношение риска и пользы и место этого препарата в алгоритме лечения все еще неясны.

Такролимус

Такролимус - это ингибитор кальциневрина второго поколения с большей эффективностью по сравнению с циклоспорином А.Несколько ретроспективных исследований предполагают его полезность в качестве второй [94] или третьей линии лечения хронических ILD (таблица 5) [93, 95]. Его использование в качестве терапии первой линии или в рефрактерных случаях быстро прогрессирующего интерстициального заболевания требует дальнейшего изучения, при этом в трех исследованиях у четырех пациентов были описаны отдельные ответы [62, 93, 94].

Микофенолят мофетил

Микофенолятмофетил, пролекарство микофеноловой кислоты, является ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы, которая является ферментом, ограничивающим скорость синтеза de novo гуанозиновых нуклеотидов, контролирующих развитие Т- и В-лимфоцитов [107].Ремиссия или стабилизация ILD была достигнута у 80% пациентов с хронической ILD при использовании в качестве первой или второй линии лечения (таблица 5) [59, 101, 105, 108]. Благодаря относительно благоприятному профилю безопасности микофенолятмофетил все чаще используется у пациентов с дерматомиозитом или полимиозитом-ILD, которым требуется иммунодепрессивный препарат в сочетании с кортикостероидами.

Циклофосфамид

Алкилирующий агент циклофосфамид использовался для лечения пациентов с дерматомиозитом / полимиозитом и быстро прогрессирующим или хроническим ILD в ежемесячной дозе 0.6–0,7 мг · м −2 i.v . Из-за риска вторичных злокачественных новообразований применение циклофосфамида следует ограничивать случаями рефрактерных ILD [96] или быстро прогрессирующих ILD [62, 92]. Сообщаемый уровень эффективности колеблется от 38% до 100% при хронических ILD [59, 86, 96, 102] и быстро прогрессирующих ILD (таблицы 5 и 6) [92].

Ритуксимаб

Ритуксимаб - химерное моноклональное антитело, нацеленное на белок CD20, который в основном обнаруживается на клеточной мембране В-лимфоцитов.Ритуксимаб может быть эффективным при быстро прогрессирующей ILD и при хронической ILD с аутоантителами против ARS. Его вводят двумя дозами по 700 мг · м −2 или 1000 мг с интервалом в 2 недели, или с четырехкратной инфузией 375 мг · м −2 . Для достижения ремиссии часто одновременно назначают кортикостероиды. Поддерживающая терапия назначается в течение 3–6 месяцев после индукции ритуксимабом, состоящим из азатиоприна [97] или, возможно, циклофосфамида [98, 109]. У семи пациентов с аутоантителами против ОРС в качестве поддерживающей терапии была проведена вторая инфузия 1000 мг через 6 месяцев после индукции (таблица 6) [99].Однако опыт применения ритуксимаба в IIM-ILD все еще очень ограничен, и его нельзя рассматривать как терапию первой линии.

Ассоциация иммунодепрессантов или терапевтических средств

Некоторые авторы сообщили об использовании двух комбинированных иммунодепрессантов, таких как микофенолятмофетил плюс циклофосфамид, микофенолятмофетил плюс метотрексат или циклофосфамид плюс такролимус, с обоснованием дополнительных эффектов и, как сообщается, хорошей безопасностью [110]. В некоторых схемах не используются кортикостероиды [110], которые, тем не менее, считаются обязательными в большинстве случаев.

Внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез применялись у пациентов с опасными для жизни легочными поражениями. Несмотря на сообщенное преимущество иммуноглобулинов в поражении мышц, эти методы лечения, по-видимому, имеют очень ограниченное влияние на быстро прогрессирующие ILD [96, 104] и поэтому редко используются для лечения заболеваний легких.

Результатов

Средний уровень смертности от ILD составляет 14% [47]. В некоторых исследованиях сообщалось о смертности до 45% у пациентов с дерматомиозитом, причем смерть в основном была вызвана ILD [86]; однако это, вероятно, не соответствует большинству пациентов.ILD - основная причина смерти при JDM. Смертность пациентов с хроническими ВЗЛ, связанными с ИБС, аналогична смертности пациентов с ВЗЛ, связанных с типичным дерматомиозитом [13, 51].

Прогностическая шкала для лечения ИБЗ, связанных с IIM, крайне недостаточна. Средним фактором прогноза является клиническая картина ВЗЛ, ассоциированных с дерматомиозитом или полимиозитом. Быстро прогрессирующее проявление ILD может приводить к острой дыхательной недостаточности с диффузным альвеолярным поражением (аналогично острой идиопатической интерстициальной пневмонии, ранее называемой синдромом Хаммана – Рича) [47], смертность от которой составляет 50–75% [48, 58].Течение миозита схоже у пациентов с ILD или без них [47], хотя распространенность миозита, резистентного к терапии кортикостероидами, была выше у пациентов с полимиозитом / дерматомиозитом с ILD, чем у пациентов без ILD в одной серии, возможно, из-за более высокой частоты аутоантител к тРНК-синтетазе у больных с ИЛЗ [47].

Прогноз может варьироваться в зависимости от наличия MSA. Риск острого развития ИЛБ и смертности у пациентов с антителами против ОРС, как правило, не увеличивается по сравнению с другими аутоантителами [52, 81, 96, 100].Среди пациентов с антителами против ARS риск ухудшения состояния легких и смерти, по-видимому, схож с пациентами с антителами против Jo1 и не-Jo1, но выводы исследования расходятся [4, 8, 15, 111]. Прогноз ILD, ассоциированного с аутоантителами против PM / Scl, аналогичен прогнозу других ILD, ассоциированных с дерматомиозитом или полимиозитом [19, 32]. Пациенты с анти-PM / Scl имеют симптоматическое поражение легких с глобально благоприятным прогнозом, сравнимым с таковым у пациентов с аутоантителами против ARS [19].Смертность от ILD низкая у пациентов с аутоантителами против PM / Scl и колеблется от 0% до 11% в двух небольших ретроспективных когортах [19, 32]. Выживаемость ILD, ассоциированных с аутоантителами против MDA5, ниже, чем у ILD против ARS [56].

Легочная артериальная гипертензия

Эпидемиология

Прекапиллярная легочная гипертензия, связанная с дерматомиозитом, была впервые описана в 1956 г. [112], а совсем недавно о ней сообщалось в клинических случаях [113, 114] и в коротких сериях [5].Расчетная частота легочной гипертензии составляет 8% у пациентов с аутоантителами против ARS [5] и может достигать 29% у пациентов с аутоантителами против PL7 [115]. Легочная гипертензия может предшествовать диагнозу миозита [116]; однако в большинстве, если не во всех, случаях это связано с ILD (группа легочной гипертензии 3), часто после нескольких лет продолжительности заболевания [5]. У этих пациентов часто наблюдаются клинические признаки СС, такие как склеродактилия, склероз кожи или язвы пальцев [5].В одной серии исследований артралгии при постановке диагноза встречались реже у пациентов с прекапиллярной легочной гипертензией, чем у тех, у кого этого не было (38% против 65%) [5].

Патогенез и патология

Изолированная легочная гипертензия очень редко встречается при дерматомиозите / полимиозите при отсутствии ILD. Хроническая гипоксическая вазоконстрикция легких является одним из основных факторов, способствующих развитию легочной гипертензии у пациентов с IIM-ILD; однако вовлечение легочных сосудов диффузным инфильтративным и воспалительным процессом, вероятно, вносит свой вклад в патогенез, а также другие менее идентифицированные факторы [5, 117].Фактически, легочная гипертензия существует в отсутствие значительной гипоксии, вторичной по отношению к прогрессирующей ILD [5, 117]. Кожные особенности ССЗ, включая феномен Рейно, язвы пальцев, склеродактилию и опухшие пальцы, часто наблюдаются у пациентов с аутоантителами против ОРС и чаще встречаются при явной легочной гипертензии [8, 118]. Два сообщения о случаях явного и гипомиопатического полимиозита описывают тяжелую гипертрофию правого желудочка и тяжелый плексогенный фиброз интимы, согласующийся с легочной артериопатией при вскрытии [113, 117].Облитерирующая легочная васкулопатия (возникающая в результате пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудов), аналогичная таковой при SSc, но с вовлечением более проксимальных легочных артериол, часто сосуществует [117]. Как и при других формах тяжелой ЛАГ, ремоделирование сосудов затрагивает все три слоя стенки легочной артерии с утолщением интимы и медиальной гипертрофией, что напоминает изменения, наблюдаемые при идиопатической ЛАГ. Роль в патогенезе механизмов, описанных при ССД, ИЛЗ и легочной гипертензии, а именно сосудистого воспаления, периваскулярного фиброза и тромботической ангиопатии, в IIM неизвестна [119].Аналогичным образом влияние факторов роста (трансформирующий фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов и интерлейкин-6) и относительный вклад вазоактивных факторов эндотелия (эндотелин, оксид азота и простаноиды) ) не исследовались в патогенезе легочной гипертензии, связанной с аутоантителами против ОРС.

Лечение

Неспецифические методы лечения легочной гипертензии, включая ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил и тадалафил), антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан и амбризентан) и производные простациклина ( i.v. эпопростенол, подкожный трепростинил и распыленный илопрост) можно рассматривать у пациентов с дерматомиозитом или полимиозитом, связанным с легочной гипертензией [120–122]. Однако лечение следует назначать тем редким пациентам с ЛАГ 1-й группы, у которых нет значительного нарушения дыхания в результате ВЗЛ, тогда как лечение не рекомендуется пациентам с легочной гипертензией 3-й группы, считающейся вторичной по отношению к ИБП [119]. Неизвестно, могут ли иммунодепрессанты и кортикостероиды (которые могут улучшить легочную гипертензию у пациентов с системной волчанкой) быть полезными у пациентов с IIM и легочной гипертензией [123, 124].

Результат

Наличие как ВЗЛ, так и легочной гипертензии связано с чрезвычайно низкой долгосрочной выживаемостью, при 3-летней выживаемости 58% [5]. Прогноз изолированной легочной гипертензии при дерматомиозите / полимиозите, по-видимому, лучше: 3-летняя выживаемость составила 100% у семи пациентов [125]; однако опыт очень ограничен.

Воспалительная миопатия - обзор

Воспалительная миопатия у детей многофакторна.Примеры случаев 42.1–42.3 иллюстрируют часть спектра воспалительных состояний с вовлечением мышц и фасций, которые могут возникать при воспалительных миопатиях у детей.

Пример случая 42.1

Ювенильный дерматомиозит

У 4-летней девочки европеоидной расы был «солнечный ожог», который сохранялся на лице, несмотря на использование солнцезащитных кремов. Поскольку в течение следующих двух месяцев она стала более раздражительной, родители отметили, что ей стало трудно вставать и вставать с постели, и попросили проводить ее на длительные прогулки, чего она раньше не делала.Первый врач осмотрел ребенка, и родителям сказали, что у нее экзема и что регрессивное поведение может быть связано с недавним рождением брата или сестры. Через три месяца у нее начался запор, а через четыре месяца после первого пребывания на солнце на суставах пальцев на тыльной стороне руки появились «красные точки» (см. Рис. 42.1D), и она больше не могла самостоятельно одеваться. Второй врач прописал кортикостероиды местного действия и провел несколько лабораторных анализов. КФК составлял 180 (нормальный диапазон для лаборатории), альдолаза составляла 11.2 (нормальный диапазон & lt; 7,8), AST составлял 55 (нормальный диапазон & lt; 35), а ALT составлял 70 (нормальный диапазон & lt; 45). На основе этой информации ребенок был направлен к детскому ревматологу, который обнаружил у тревожного 4-летнего ребенка 5-й процентиль по весу и 10-й процентиль по росту, артериальное давление 90/60, пульс 112. Она могла не лезть к экзаменационному столу.

При первоначальном осмотре были получены следующие положительные результаты: Кожа: расширенные капилляры век и эритема век (см.Рисунок 42.2A), папулы Готтрона на руках с околоногтевым отсутствием сосудов (см. Рисунок 42.2C1). У нее были положительные признаки шали, а также покраснение локтей и колен с папулами Готтрона. Было заметное отставание головы, слабые сгибатели шеи, глотание казалось нормальным, но ее речь имела гнусавость, произносимая при произнесении буквы «Е». Десны опухли и кровоточили, сосуды твердого неба были эритематозными и расширенными. У нее была болезненность при сжатии проксимальных мышц, которая была 2+ при мышечном тестировании.Она могла держать ногу в приподнятом положении в течение 15 секунд, а руку над головой в течение 20 / x секунд (CMAS). У нее уменьшилось сгибание MCP и PIP пальцев обеих рук, ее лодыжки были тугими (тыльное сгибание ноль градусов, подошвенное сгибание 20 градусов), как и ее подколенные сухожилия.

Диагностическое лабораторное исследование (2 недели после первого анализа крови): ANA был положительным при соотношении 1: 160 в виде пятен, специфические антитела к миозиту (MSA) были положительными на антигены Mi-2 и p155 / 140. Мышечные ферменты: CPK = 202; альдолаза = 12.0, в то время как АСТ и АЛТ практически не изменились, а ЛДГ повысился до 460. Антиген фактора фон Виллебранда, отражающий повреждение эндотелиальных клеток, был повышен для группы крови A (нормальный диапазон = 48–234%) на уровне 380. Ее неоптерин был повышен. на уровне 12,4 (10 - верхний предел нормы). Было получено МРТ (см. Рис. 42.5A), на котором отображен неоднородный симметричный проксимальный отек мышц (белая область) и яркая фасция. Биопсия мышцы под контролем МРТ (см. Рис. 42.7) показала перифазикулярную атрофию, мононуклеарный инфильтрат с признаками апоптоза, но не некроза, и неожиданное увеличение зрелого и незрелого коллагена, что позволяет предположить, что заболевание длилось дольше, чем сообщалось, и было связано с закупорка капилляров и выпадение капилляров.Минеральная плотность костей для поясничных позвонков составила -1,8 Z-балла. Исследования капилляров ногтевого ложа показали уменьшение количества капиллярных петель в конце ряда (4/7) с умеренным расширением и образованием кустов.

Терапия

Через 24 часа, чтобы позволить заживлению разреза для биопсии, ей начали давать 10 мг омепразола (Прилосек) и внутривенно вводили метилпреднизолон в дозе 30 мг / кг (три дня подряд, затем три раза в день). неделя), до нормализации лабораторных данных и перорального приема преднизолона 0.5 мг / кг в дни без внутривенного введения. Чтобы защитить и увеличить костный матрикс, ей давали 400 МЕ витамина D и 500 мг кальция в день вместе с как минимум тремя порциями кальцийсодержащих продуктов в день. Метотрексат внутривенно вводили в дозе 15 мг / м 2 еженедельно с 1 г / день фолиевой кислоты. Первоначально ее осматривали каждые 2 недели, затем каждые 4–6 недель, и прием лекарства уменьшался, как только фактор Виллебранда нормализовался, через месяц после того, как мышечные ферменты вернулись к исходному уровню. После нормального офтальмологического обследования ей был назначен гидроксихлорохин (5 мг / кг), но при приеме этого лекарства у ребенка развился понос, поэтому прием препарата был прекращен.Мать попросили использовать солнцезащитный крем, содержащий оксид титана и / или цинка для защиты от ультрафиолета B при выходе на улицу. Пассивная растяжка начиналась с постепенного возобновления нормального диапазона и упражнений с сопротивлением после того, как мышечная болезненность уменьшилась. Она восстановила нормальную силу после 3 месяцев терапии, после чего внутривенная вакцинация была изменена на 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, 1 раз в две недели для 3 доз и 1 раз в 3 недели для 2 доз, а затем была прекращена, когда ее результаты оставались нормальными. Пероральный преднизолон поддерживали в дни без IVMP.Двенадцать месяцев спустя она принимала только еженедельно подкожно метотрексат и фолиевую кислоту. Доза метотрексата была снижена в течение следующих 4 месяцев, и ребенок оставался бессимптомным без дальнейшего лечения, но был проинструктирован продолжать пожизненное использование солнцезащитного крема, избегая чрезмерного пребывания на солнце.

Пример случая 42.2

Jo-1 Myositis

В возрасте 10 лет эта афроамериканская девочка страдала хроническим кашлем, хрипом и одышкой при физической нагрузке. Она лечилась от астмы до 12 лет, когда стало известно, что у нее проблемы с подъемом по лестнице, даже когда ее «астма» контролировалась пероральным преднизоном.У нее развилась артралгия, скуловая сыпь и лобная алопеция. Ее направили к детскому ревматологу, который обнаружил у ребенка легкую одышку (дыхание 22), BP 120/78 RAS, P 85. Она страдала ожирением (80 процентиль по весу, 20 процентиль по росту). Обследование опорно-двигательного аппарата выявило: колбасные пальцы с заметным уменьшением диапазона движений, увеличением расстояния между подушечками и ладонями при сгибании пальцев и потерей диапазона движений в бедрах, коленях и лодыжках. Сжатие проксимальных и дистальных мышц было болезненным, и при ручном мышечном тестировании у нее была потеря мышечной силы до степени 3–.Она не могла очистить лопатку при выполнении приседаний, и знак Гауэрса был положительным. Кожные изменения отсутствовали, за исключением лобной алопеции, скуловой эритемы и некоторого утолщения кожи над ее маленькими суставами. При тестировании ее CPK был выше 30 000, ANA был положительным при 1: 2560 в виде пятен, а ее неоптерин, который был первоначально 11, повысился до 35 нм / л по мере прогрессирования респираторного дистресса (норма & lt; 10). Она была отрицательной на антитела к РНП, но была положительной на антитела к Jo-1 (т-РНК синтетаза) и к Ro. 72 При легочном тесте ее DLCO% составлял 40%, а FEV% составлял 35%. Первоначальная рентгенограмма грудной клетки (рис. 42.13A) прогрессировала с годами до ее смерти в возрасте 23 лет (рис. 42.13B) из-за дыхательной недостаточности, вторичной по отношению к интерстициальному заболеванию легких, несмотря на агрессивную терапию IVMP, ежемесячным циклофосфамидом и пероральными кортикостероидами.

Пример случая 42.3

Эозинофильный фасциит

16-летняя девушка европеоидной расы имела 4-месячный анамнез стянутой кожи, прогрессирующих контрактур суставов и эозинофилии.За этими жалобами последовало 5-недельное заболевание, состоящее из тонзиллита и утомляемости, а также серологические свидетельства повышенных титров вируса Эпштейна-Барра (EVB), несмотря на отрицательный результат одноэтапного теста. Она жаловалась на субфебрильную температуру и отек тыльной стороны кистей, колен и лодыжек. При физикальном осмотре у нее была температура 101 ° F, ее рост и вес были в пределах 50 -го процентиля и были стабильными. Артериальное давление и пульс были в пределах нормы. У нее была легкая эритема на щеках и переносице, кожа на руках, локтях, плече и проксимальных отделах бедер была тугой.Лабораторная оценка включала количество лейкоцитов 12000 / мкл, 38% эозинофилов, 2% моноцитов, 13% лимфоцитов, 42% нейтрофилов, 5% полос, гемоглобин 12,1 г / дл, количество тромбоцитов 635000 / мкл, скорость оседания 10 мм / час. Скрининг на HLA B27, ревматоидный фактор и антитела к Scl-70, SS / A и SS / B был отрицательным. Мышечные ферменты были в пределах нормы. МРТ показала усиление сигнала Т2 в миофасциальном распределении без увеличения сигнала в мышцах. Биопсия пораженной фасции показала эозинофильный фасциит (см.Рис. 42.12A и B), которые отреагировали на начальный трехдневный курс IVMP (30 мг / м 2 ) с последующим пероральным приемом кортикостероидов 1 мг / кг (в дополнение к витамину D, пероральному кальцию и, по крайней мере, трех порциям. кальцийсодержащей пищи в рационе). В течение 3 месяцев она вернулась к нормальным показателям, а вскоре после этого нормализовалась эозинофилия.

Использование электромиографии в диагностике воспалительных миопатий

Введение

Воспалительные миопатии (IM) представляют собой гетерогенную группу аутоиммунных заболеваний мышц, которые включают полимиозит, дерматомиозит и миозит с тельцами включения (MCI).1–4 Они могут возникать сами по себе или связаны с другими аутоиммунными заболеваниями и обычно проявляются повышением мышечных ферментов и преимущественно проксимальной симметричной потерей силы.

Хотя IM, по-видимому, является клинически определенным субъектом с преимущественно дегенеративным патогенезом, последующие классификации традиционно включали воспаление при биопсии.5

Диагноз IM основан на клинических данных, физическом обследовании, повышении мышечных белков в крови, определении специфических антител, нейрофизиологических тестов, визуализационных тестов и патологии мышц, полученных при биопсии.

Нейрофизиологические тесты включают исследования электронейрографии или нервной проводимости и игольчатой ​​электромиографии (ЭМГ), и они позволяют исследовать функцию периферической нервной системы, включая нервы, нервно-мышечные соединения и мышцы.

Полезность нейрофизиологических исследований заключается в их высокой чувствительности и специфичности для диагностики миопатий и способности исключать другие причины слабости, такие как нейропатия с моторным поражением, миастенические синдромы или заболевание двигательных нейронов.

Как правило, данные электромиографического исследования начинают проявляться примерно через 2–3 недели после начала патогенного процесса, поэтому при острых миопатиях рекомендуется проводить исследование примерно через 3 недели от появления симптомов, чтобы обеспечить хорошую чувствительность.

Чувствительность нейрофизиологических тестов при IM не была предметом многих исследований. В классической работе Бохана и Питера их чувствительность составляла 89% .6 Следовательно, необходимо помнить, что ЭМГ может быть нормальной, в зависимости от полноты исследования и количества исследуемых мышц, времени и способности терпеливое сотрудничество, опыт электромиографа и т. д.

ЭМГ выбирает мышцу для биопсии. Поскольку игольчатая электромиография повреждает мышечную ткань, не рекомендуется проводить биопсию мышц, исследуемую с помощью этого метода. Обычно мы проводим биопсию клинически слабых мышц на стороне, противоположной тому, где проводилась ЭМГ и где были обнаружены электрические изменения мышц. Корреляция между результатами электромиографии и гистопатологической миопатией высока, 70–90% .7

Эффективность ЭМГ может незаметно повышать уровни в крови, в основном креатинфосфокиназы (КФК) и других мышечных ферментов.Следовательно, при необходимости определения КФК целесообразно отменить его до завершения ЭМГ или, по крайней мере, через 3 дня после ЭМГ. Если это делается сразу после исследования, следует учитывать возможное повышение мышечных ферментов из-за травматического повреждения.8

Ни антиагрегантные препараты, ни антикоагулянты не считаются абсолютным противопоказанием для выполнения ЭМГ.9,10 Однако при избыточной антикоагуляции Пациентам с высоким риском свертывания крови необходимо взвесить соотношение риска и пользы и избегать сильного или глубокого сжатия мышц в случае кровотечения.

Нейрофизиологический протокол исследования воспалительных миопатий

Как правило, необходимо изучить по крайней мере одну моторную и сенсорную проводимость пораженной конечности, а при игольчатой ​​электромиографии пораженных мышц, по крайней мере, одну проксимальную и одну дистальную мышцу. Целесообразно провести исследование повторяющейся стимуляции в случаях подозрения на нарушение нервно-мышечного соединения.

Любая мышца может быть изучена, но желательно следовать систематическому обоснованию.Следует исследовать клинически слабые мышцы, а также верхние и нижние конечности. При необходимости можно исследовать параспинальные и бульбарные мышцы. В целом, результаты показывают электронейрографическую миопатию с нормальной нервной проводимостью, возможное снижение амплитуды моторных потенциалов, когда миопатия является дистальной, тяжелой или развивающейся.

ЭМГ - важнейшее нейрофизиологическое исследование. Он позволяет изучать электрическую активность мышцы с помощью концентрических игольчатых электродов, вставленных в мышцу, и обнаруживает межклеточные разности потенциалов.Исследование мышцы проводится в 2-х положениях: в состоянии покоя и произвольной деятельности.

Ценности покоя называются спонтанной активностью. В нормальных мышцах не должно быть спонтанной активности, за исключением шума, называемого бляшкой. Этот звук похож на звук морской ракушки, помещенной рядом с ухом, и отражает активность деполяризации замыкательной пластинки за счет базального высвобождения ацетилхолина.

Аномальная или патологическая спонтанная активность может быть нескольких типов:

Фибрилляции и положительные волны (рис.1 и 2) представляют собой небольшие электрические потенциалы, всегда положительные, всегда ритмичные, из-за генерации потенциалов действия в изолированных денервированных мышечных волокнах.

Они типичны для денервации, но также могут быть обнаружены при миопатиях с выраженным некрозом или воспалением. Считается, что эти явления возникают при миопатиях с некрозом мышечных волокон, настолько важным, что вызывает денервацию некоторых волокон. Высокочастотные разряды, также называемые псевдомиотническими или сложными повторяющимися разрядами, имеют начало и резкое завершение и звучат как машина с ритмической каденцией.Передача смежности происходит спонтанно генерируемого потенциала. Процессы также типичны для длительной денервации и, как фибрилляции и положительные волны, могут быть обнаружены в IM (рис. 3) .12

Миотонические разряды - электрофизиологическое представление трудности расслабления после произвольного или индуцированного сокращения мышц. обычно после перкуссии, известной как миотония. Они возникают из-за преходящей повышенной возбудимости мембраны мышечных волокон. Миотония легко определяется клинически по характерному трудному и медленному расслаблению мышц после сокращения, поддерживаемого в течение нескольких секунд.Миотоническое явление уменьшается по интенсивности после нескольких повторных сокращений. С электрофизиологической точки зрения он отражает активность отдельных мышечных волокон, которые разряжаются спонтанно и периодически. Он издает характерный звук, похожий на звук резко падающего самолета, и после идентификации его легко узнать. Миотонические разряды типичны для миотонической дистрофии, но могут наблюдаться изолированно при IM. Они особенно часто встречаются при миопатиях, связанных с антималярией.

Во время произвольной деятельности пациента просят выполнять легкую физическую нагрузку, чтобы наблюдать изолированные потенциалы двигательных единиц (MUP) и правильно их анализировать.Он также анализирует активацию и набор мышечных волокон, то есть способ, которым мышца должна увеличить свою способность сокращаться. Обычно пациента просят приложить сильное усилие этой мышцей, обычно с сопротивлением.

MUP - это сумма потенциалов действия мышечных волокон, иннервируемых нейроном, т. Е. Отражающих нейрофизиологическую двигательную единицу. Рекомендуется исследовать около 20 MUP. Мы изучаем амплитуду, продолжительность и количество раз, когда потенциал пересекает базовую линию (напрямую связанную с синхронностью сокращения волокон), что называется фазой MUP.Те, у которых 5 или более фаз, называются полифазными.

В острой стадии миопатии наблюдается потеря миофибрилл и синхронность сокращений. По этой причине миопатические MUP имеют небольшую амплитуду, короткую продолжительность и многофазность (рис. 4).

При хронических стадиях миопатии, особенно при ИМ, обычно MUP бывает более крупной и продолжительной. Эти MUP отражают регенерацию мышц в единицах с наибольшим количеством мышечных волокон. При анализе модели набора с максимальными усилиями, модель раннего набора, т.е.е. обычно наблюдается большее количество моторных единиц, которые задействуются для относительно субмаксимального усилия, поскольку пациенту необходимо задействовать больше моторных единиц для относительно низкой силы.13

ЭМГ в IM часто показывает то, что обычно определяется как «нейрогенный -миопатический паттерн »или« смешанный паттерн »: спонтанная активность MUP с небольшим, коротким, многофазным и ранним набором. Этот паттерн наводит на размышления, но не специфичен для IM. Его также можно увидеть при некоторых миопатиях со значительным разрушением мышц, таких как фациоскапуло-плечевая дистрофия, некоторые дистрофии пояса или дистрофинопатии.

Для ЭМГ относительно легко обнаружить спонтанную активность. Выявить миопатическую МУП сложнее, особенно у пациентов с миопатией легкой степени. Не забывайте, что интерпретация ЭМГ обычно субъективна и зависит от наблюдателя14.

Электромиографические данные при относительно неспецифической миопатии могут быть полезны, хотя наличие смешанного паттерна предполагает, как уже упоминалось, IM. Хотя существуют паттерны, описанные для каждой из 3 традиционных 15 форм болезни, окончательный диагноз обычно ставится с помощью биопсии.2

Хотя ЭМГ использовалась для мониторинга ответа на лечение и развития миопатии, мы, как и другие авторы, 16 предпочитаем использовать физикальное обследование и уровни КФК, особенно при полимиозите.

Новые методы: анализ амплитуды витков

Этот тип исследования основан на математическом анализе электромиографии, который измеряет взаимосвязь между поворотами и амплитудой MUP и строит графики на графике. Эта методика позволяет дифференцировать миопатические процессы от нейрогенных.В первом случае это соотношение ниже, чем во втором. Исследование обычно проводится с максимальными усилиями.17

Дифференциальный диагноз

При исследовании IM существуют различные ситуации, которые возникают при дифференциальном диагнозе с другими формами заболевания и имеют важное значение для диагностики, прогноза и лечения. Не забывайте, что диагноз воспалительной миопатии может быть определен только с помощью мышечной биопсии.18

«Псевдополимиозит» (Таблица 1): некоторые наследственные миопатии, такие как дистрофия Дюшенна или дисферлинопатии, могут возникать при остром или подостром повышении КФК, и может привести к неправильной диагностике IM.19 Некоторые из этих заболеваний имеют аутосомно-рецессивное наследование, и семейный анамнез не обязательно помогает. Диагноз может быть затруднен даже при проведении биопсии, поскольку у некоторых из этих образований могут быть воспалительные инфильтраты в мышцах. ЭМГ обычно не помогает этим пациентам, потому что результаты схожи. Некоторые клинические детали, такие как слабость лица или фасциоскапуло-плечевая дистрофия при дисферлинопатиях с поражением дистальных отделов, могут дать ключ к постановке диагноза. Помощь специалиста по нервно-мышечным заболеваниям может быть интересна ревматологу.Другие миопатии, которые могут проявляться как «псевдополимиозит», - это митохондриальные миопатии метаболической болезни Макардла, болезнь Помпе, паразитарные или токсические миопатии, которые заслуживают отдельного раздела. Другими симуляторами IM являются нейропатия или заболевания нервно-мышечного соединения, такие как миастения. Также существует вероятность того, что некоторые из этих состояний сочетаются у одного пациента, и, хотя это бывает редко, следует учитывать, когда лечение внутримышечных инъекций не оказывается эффективным. Как упоминалось ранее, ЭМГ не всегда может предоставить данные о дифференциальной диагностике.При миастенических синдромах, таких как миастения, врожденная миастения или синдром Ламберта – Итона, ЭМГ с помощью методов повторяющейся стимуляции позволяет поставить диагноз с высокой специфичностью (рис. 5).

При токсических миопатиях мы должны помнить, что не вся проксимальная потеря силы происходит из-за воспалительных миопатий. Существует множество других форм миопатии: лекарственная (таблица 2), токсическая, инфекционная, наследственная, метаболическая и т. Д. Они могут проявляться клинически, не отличаясь от IM.При этих заболеваниях ЭМГ не помогает дифференцировать, но если тщательно собрать анамнез, удаление токсического агента и последующее клиническое улучшение обычно приводит к постановке диагноза.

Некоторые ятрогенные миопатии, представляющие особый интерес для ревматологов, являются вторичными по отношению к лекарствам, используемым при лечении других ревматологических заболеваний. Частным случаем является миопатия, связанная с колхицином21. Колхицин - это антимикротрубочковый препарат, который связывается с тубулином и предотвращает его полимеризацию и образование.22 Он вызывает миопатию, которая может быть острой и потенциально смертельной. Это также может вызвать сопутствующую невропатию. Как мощный ингибитор цитохрома P450 CYP3A4, он способен усиливать миотоксическое действие других препаратов, таких как статины.

При колхициновой миопатии клиническая картина может быть наложена на клиническую картину при обычном внутримышечном введении, за исключением того, что часто наблюдается непропорциональная гипорефлексия и потеря силы, а также легкая потеря вибрационной чувствительности, но это едва различимые признаки при исследовании, и их можно легко обнаружить. упускается из виду.CPK может быть немного высоким. В этом случае особенно полезна ЭМГ, поскольку в дополнение к смешанному типу может быть электрическая миотония.23 Кроме того, ЭМГ используется для изучения ассоциированной нейропатии, что также подтверждает диагноз. Лечение заключается в удалении колхицина.

Хлорохин и гидроксихлорохин также могут вызывать миопатию.24 В целом это легкая миопатия с повышением уровня КФК и дискретным повышенным уровнем ЛДГ, хотя были сообщения о большей степени тяжести.25,26 ЭМГ обычно показывает неспецифический миопатический паттерн в 53% случаев. случаи.24 При подозрении следует отменить препарат, если миопатия имеет клиническое значение.

Рецидив против стероидной миопатии. Относительно частая ситуация, когда обращаются к клиницисту, когда пациент жалуется на усиливающуюся слабость, особенно в проксимальном отделе нижней конечности. Когда это происходит, часто возникают сомнения, рецидив ли это полимиозита или стероидной миопатии. В этом случае может помочь EMG в сочетании с другими тестами. ЭМГ при рецидивах часто показывает признаки активного разрушения мышцы, т.е.е. спонтанная4 активность. 27 Однако при стероидной миопатии ЭМГ обычно нормальная. При стероидной миопатии уровни КФК также имеют тенденцию возвращаться к норме или, по крайней мере, улучшаться, и имеют тенденцию к увеличению с рецидивами.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *