Воспалительная миопатия: Воспалительная миопатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Воспалительные заболевания мышц – группа заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость, связанная с воспалением попереч­но–полосатой мускулатуры [1]. К ним относятся: идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ), миопатии, связанные с инфекцией, и миопатии, связанные с воздействием лекарственных препаратов и токсинов. Наиболее яркими представителями ИВМ являются системные аутоиммунные ревматические заболевания неизвестной этиологии: полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ). Наряду с ПМ и ДМ в группу ИВМ входят: ювенильный ДМ, миозит, ассоциирующийся с СЗСТ (перекрестный синдром), миозит, ассоциирующийся с опухолями, миозит с внутриклеточными включениями и несколько более редких заболеваний (оссифицирующий миозит, локализованный или очаговый миозит, гигантоклеточный миозит, эозинофильный миозит) (по Wortman R.L. 1994) [1].

История вопроса. Первые описания дерматомиозита и полимиозита принадлежат немецким клиницистам в период между 1886 и 1891 г. Термин «полимиозит» предложен E. Wagner в 1886 году, а в 1891 г. – H. Unverricht обратил внимание на сочетание кожного и мышечного поражения и использовал термин «дерматомиозит». Около 2/3 описаний XIX века соответствуют полимиозиту, оставшиеся – дерматомиозиту. В 1916 году описана ассоциация со злокачественными опухолями, однако причинная взаимосвязь предположена только в 1935 году. В 1967 Chou впервые описал миозит с включениями, хотя сам термин «миозит с включениями» введен Yunis и Samaha в 1971 году, когда в гистопатологических срезах мышечной ткани были обнаружены характерные ядерные цитоплазматические включения [2].
Частота ПМ/ДМ в популяции колеблется от 2 до 10 на 1 млн населения в год. ДМ, реже ПМ, ассоциирующиеся с опухолями, составляют примерно 20% от всех случаев воспалительных миопатий. Опухоли могут развиваться до появления признаков ИВМ, одновременно с ними или после их появления. Частота злокачественных новообразований при ПМ/ДМ в 12 раз выше, чем в популяции. На фоне злокачественных новообразований чаще развивается ДМ, чем ПМ [1,3].
Этиология. На роль генетической предрасположенности указывает возможность развития ПМ/ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников пациентов. Носительство некоторых HLA (HLA–В8/DR3, HLA B14 и HLA B40) более тесно связано не с самим заболеванием, а с определенными иммунологическими нарушениями, в первую очередь гиперпродукцией миозит–специфических аутоантител (табл. 1) [1].
Патогенез. В основе патогенеза ПМ/ДМ лежат клеточные и гуморальные иммунные реакции. Следует отметить, что в патогенезе ПМ и ДМ существуют прин­ципиальные иммунопатологические различия.
При ДМ развивается гуморальный иммунный ответ, приводящий к активации системы комплемента и формированию активированного С3, что ведет к формированию C3b неоантигена и мембранолитического атакующего комплекса, который откладывается в эндотелиальных клетках и вокруг них, в стенке эндомизиальных капилляров. Отложение мембранолитического атакующего комплекса ведет к деструкции и уменьшению числа капилляров с ишемией и микроинфарктами миоцитов, наиболее выраженного на периферии пучка. В результате развивается картина малого числа увеличенных в диаметре капилляров и перифасцикулярная атрофия [3].
При ДМ также наблюдается миграция В–клеток, CD4+ Т–лимфоцитов и макрофагов, образующих внутримышечный инфильтрат. Миграции способствуют васкулярные молекулы клеточной адгезии 1 (VCAM1) и межклеточные молекулы адгезии 1 (ICAM1), экспрессия которых на эндотелиальных клетках повышена за счет воздействия высвобожденных цитокинов, с последующим поражением внутримышечных микрососудов и развитием внутримышечной васкулопатии. Цитокины, высвобожденные активированными Т– и В–клетками, усиливают процесс трансмиграции воспалительных клеток в мышцу [3].
При ПМ и миозите с включениями увеличивается клон аутоинвазивных СD8+ Т–клеток. CD8+ Т–лимфо­циты синтезируют цитотоксические субстанции (перфорин, гранзим) и через перфориновый путь оказывают миотоксическое действие на миофибриллы, экспрессирующие молекулы HLA–I класса [1–4]. В дебюте патогенетического процесса ПМ и миозита с включениями наблюдается повышение экспрессии молекул HLA–I на мышечных волокнах, даже в отсутствие аутоинвазивных СD8+ Т–клеток [3].
Наиболее часто болезнь дебютирует недомоганием, общей слабостью, миалгиями, преходящим симметричным поражением суставов, поражением кожи. Началу болезни может предшествовать инсоляция. Затем, в течение нескольких недель (месяцев), постепенно нарастает слабость проксимальных групп мышц. У детей и лиц молодого возраста может наблюдаться более острое начало, часто сочетающееся с выраженными конституциональными проявлениями (лихорадка, похудание и др.). У больных с амиопатическим ДМ в течение длительного времени может наблюдаться типичное для ДМ поражение кожи при отсутствии мышечной слабости [1].
Ведущим клиническим признаком заболевания [5,6] является поражение мышц, выражающееся симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц шеи, ведущей к затруднению при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании; больной не может оторвать голову от подушки. Наблюдаются: изменение походки и эпизоды неожиданных падений. Может развиваться отек мышц. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Амиотрофии развиваются только у больных, длительно страдающих ПМ/ДМ.
Поражение дистальной мускулатуры не характерно и наблюдается, главным образом, при миозите с «включениями».
Поражение кожи при ДМ часто предшествует развитию мышечной слабости. Характерным признаком является эритематозная («гелиотропная») сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, в зоне «декольте» и «шали» (рис. 1), над локтевыми, коленными, пястнофаланговыми и проксимальными межфаланговыми суставами – эритема/папулы Готтрона (рис. 2), эритема волосистой части головы (рис. 3). Также наблюдаются шелушение и трещины на коже ладоней («рука механика»), околоногтевая эритема, фотодерматит, кожный зуд. Могут наблюдаться такие формы сосудистой патологии, как инфаркты околоногтевого ложа, петехии и сетчатое ливедо [6,7].
Артриты/артралгии наблюдаются достаточно ред­ко и быстро купируются при назначении глюкокортикоидов (ГК). Развитие хронического деформирующего артрита с подвывихами суставов кистей наблюдается редко и не сопровождается эрозивными изменениями (синдром Жаку) (рис. 4) [1].
Кальциноз мягких тканей наиболее часто наблюдается при ЮДМ, при перекрестных синдромах миозита (например, с системной склеродермией) или на поздних стадиях ПМ/ДМ. Кальцинаты располагаются подкожно, в соединительной ткани, вокруг мышечных волокон и, наиболее часто, в зонах травматизации или после внутримышечных инъекций, например, на ягодицах [1].
Наиболее часто встречающимся органным по­ра­жением является поражение дыхательной системы (80%) [8,9]. При ПМ/ДМ наблюдаются различные варианты поражения дыхательной системы.
У подавляющего большинства пациентов наблюдается вовлечение в патологический процесс как межреберных мышц, так и диафрагмы. Высокое стояние куполов диафрагмы и вялость ее дыхательной экскурсии приводит к экспираторной одышке, изменению функции внешнего дыхания по рестриктивному типу. Кроме того, нарушение глотания, связанное с поражением глоточных мышц, может приводить к аспирации пищи и слюны с последующим развитием аспирационной пневмонии.
Наиболее частой формой легочного поражения является пневмония, которая встречается при ПМ/ДМ в 29–54% случаев. Ведущую роль в ее развитии играет аспирация пищи. Риск развития пневмоний и трудности при их лечении возрастают в связи выраженным иммунодефицитом пациентов с ПМ/ДМ, обусловленным длительным приемом высоких доз ГК и иммуносупрессивной терапии. Кроме того, гиповентиляционный синдром усугубляет риск развития пневмонии [8].
Наиболее тяжелым поражением легочной ткани является фиброзирующий альвеолит, который в зарубежной литературе принято называть интерстициальным заболеванием легких (ИЗЛ). Фиброзирующий альвеолит при ПМ/ДМ имеет широкий спектр клинико–ла­бораторных проявлений и сходен с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом. Targoff I.N. c соавт.1992, выделяют три формы синдрома фиброзирующего альвеолита: 1 – По типу быстро прогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита (синдром Хаммана–Ричи): острый непродуктивный кашель, одышка в покое, лихорадка. На рентгенограммах – множественные мелкоочаговые затемнения и сетчатая деформация легочного рисунка. Симптомы поражения мускулатуры могут быть на втором плане. Прогноз в данном случае, неблагоприятный. 2 – Более медленное развитие болезни, в дебюте: одышка при физической нагрузке и/или непродуктивный кашель. Клинические проявления могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита. У ряда больных 1 и 2 групп может присутствовать тахипноэ, крепитация в нижних отделах легких, реже развитие легочного сердца. 3 – Субклиническое поражение: яркая клиническая легочная симптоматика отсутствует. Интер­стициальные изменения в легочной ткани выявляются только при помощи специальных методов исследования (КТ, рент­генография) [8].
Так, клиника фиброзирующего альвеолита может опережать развитие мышечного синдрома или прояв­ляться одновременно с ним. Однако наиболее часто клинические признаки синдрома фиброзирующего альвеолита развиваются на фоне клинической картины ПМ/ДМ, как правило, на ранних этапах болезни.
Поражение сердца в большинстве случаев протекает без явных клинических признаков повреждения. Ведущее место в структуре кардиологической патологии при ИВМ занимает поражение миокарда, наиболее часто проявляющееся нарушением ритма (суправентрикулярная или желудочковая экстрасистолия) и проводимости (наиболее часто – блокада левой ножки пучка Гиса), а также снижением его сократительной способности. Наиболее частым проявлением нарушения сократительной функции сердца является снижение локальной сократимости в области задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Крайне редко развиваются миокардит или застойная сердечная недостаточность на фоне миокардиофиброза [10].
Поражение ЖКТ: нарушение глотания обусловлено поражением мышц глотки, гипотония пищевода (верхняя треть) [1]. Поражение почек наблюдается крайне редко, как правило, при overlap–синдромах, в основном с ССД. Возможна протеинурия. Описаны единичные случаи развития рабдомиолиза (миоглобинурия – острая почечная недостаточность) [1,4].
Феномен Рейно чаще наблюдается при ДМ, антисинтетазном синдроме и у больных с перекрестным синдромом ПМ/ДМ и со смешанным заболеванием соединительной ткани [1,4,11].
Клинико–иммунологические ассоциации (табл. 1). Согласно современным представлениям, развитие ИВМ связано с синтезом целого «семейства» аутоантител, направленных к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Эти антитела присутствуют в сыворотках у почти 90% больных, рассматриваются как миозитспецифические антитела и подразделяются на подгруппы [4,8]. Выявление аутоантител каждой подгруппы ассоциировано с определенным симптомокомплексом. Наиболее тяжелым является «антисинтетазный» синдром, который маркируют антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo–1и др.) [11].
Лабораторные данные включают повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспарагиновой (АСТ), аланиновой (АЛТ) трансаминаз. При мышечном повреждении может наблюдаться снижение уровня сывороточного креатинина [11–13].
АНФ определяется у 50–80%, чаще у больных с перекрестными синдромами миозита с другими СЗСТ и в более высоких титрах [14]. Определение антител к аминоацилсинтетазам транспортной РНК, в первую очередь Jo–1: диагностический критерий ПМ/ДМ и лабораторный маркер «антисинтазного» синдрома [15–18].
Электромиографическое исследование игольчатыми электродами (и–ЭМГ) проводится с целью подтверждения первично–мышечного поражения, определения степени активности воспалительного процесса и некроза мышечных волокон. При ПМ/ДМ наблюдается снижение амплитуды и средней длительности потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), полифазия, псевдополифазия и спонтанная активность (СА) мышечных волокон (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны). Поведение и–ЭМГ необходимо и в динамике, для оценки эффективности проводимой терапии [19–20].
Согласно классическим диагностическим критериям, в мышечном биоптате выявляются: некроз и атрофия мышечных волокон, выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, умеренная регенерация мышечных волокон, потеря поперечнополосатой исчерченности [12,24].
Капилляроскопическая картина представлена деструкцией и дезорганизацией капилляров, уменьшением их числа, увеличением размера; неоангиогенезом, а также формированием так называемых «кустовидных» капилляров (рис. 5).
Рентгенологическое исследование легких или рентгеновская компьютерная томография с высоким разрешением способствует выявлению патологических изменений легочной ткани, от базального пневмосклероза до острого фиброзирующего альвеолита [8].
В последние годы многие исследователи опираются на результаты магнитно–резонансной томографии (МРТ) [22]. МРТ позволяет провести раннюю диагностику заболевания благодаря выявлению отека мышечной ткани даже до клинических проявлений поражения мышц, особенно в случае дерматомиозита, когда поражение кожных покровов уже очевидно. Отек мышечной ткани является индикатором активности болезни.
За годы изучения ИВМ неоднократно повторялись попытки разработки оптимальных диагностических критериев ИВМ: Bohan and Peter 1975; Dalakas 1991; Griggs 1995; Tanimoto 1995; Targoff 1997; Mastaglia 2002; Van der Meulen 2003; Dalakas, Hohlfeld 2003 [5–13]. Наиболее широко в настоящее время используются критерии Bohan and Peter 1975 и Tanimoto 1995 (табл. 2) [12,13,23–28].
Вызывают интерес диагностические критерии, предложенные Dalakas в 1991 году, которые основаны на специфических иммуногистопатологических особенностях мышечного инфильтрата и позволяют дифференцировать ДМ и ПМ от других миопатических синдромов (см. дифференциальная диагностика). Так, по мнению Dalakas, мышечный биоптат при достоверном ПМ имеет инвазию CD8+ лимфоцитами ненекротизированных мышечных волокон, экспрессирующих HLA–I класса гистосовместимости. При этом отсутствуют вакуоли, характерные для миозита с «включениями». Досто­верный диагноз ДМ по Dalakas характеризуется наличием перифасциальной атрофии и воспалительных инфильтратов в мышцах в сочетании с характерными кожными изменениями [21].
Дифференциальная диагностика [19–20,29] ИВМ представляет сложную проблему и проводится с широким спектром заболеваний, сопровождающихся также мышечной слабостью, увеличением КФК и первично–мышечными электромиографическими изменениями.
Истинную проксимальную мышечную слабость следует отличать от общей слабости, утомляемости или миалгии, вызываемыми различными причинами.
Учитывая актуальность и сложность проблемы дифференциальной диагностики воспалительных миопатий, еще в 1975 году Bohan and Peter были выделены критерии исключения [12], объединяющие различные нозологическое формы, где одним из клинических проявлений может являться мышечная слабость. В первую очередь, это неврологические заболевания, миастения гравис и миодистрофии, а также саркоидоз, инфекционные болезни (трихенеллез, цистеркоз, токсоплазмоз), токсин– и лекарственно–индуцированные миопатии, рабдомиолиз, метаболические миопатии (например, болезнь Мак Ардла) и эндокринопатии (табл. 3).
В 2000 г. создана международная мультидисциплинарная группа исследователей по оценке миозита и клинических исследований (International Myositis Assessment and Clinical Studies Group – IMACS) под руководством профессора P. Plotz. Разработаны стандартизированные методы обследования больных ИВМ (табл. 4) [30–32].
Предложены следующие дефиниции:
Активность рассматривается как частично или полностью обратимые явления, связанные непосредственно с воспалительным процессом в мышцах. Повреждение – критерий исхода болезни, отражающий поствоспалительные необратимые изменения в мышцах и других органах (рубцевание, фиброз, амиотрофии, замещение жировой тканью) и в результате проводимой терапии (стероидная катаракта, сахарный диабет, инфекционные осложнения и др.) [30–34]. Полный клинический ответ на терапию определяется как отсутствие признаков активности болезни на фоне продолжения проводимого лечения, а полная клиническая ремиссия – как отсутствие признаков активности миозита на фоне отсутствия любой терапии в течение 6 месяцев [32].
Основу лечения ИВМ составляют ГК [36]. Раннее начало терапии (в течение первых 3–х месяцев от начала симптомов) ассоциируется с благоприятным прогнозом [37,38]. В зависимости от тяжести заболевания начальная доза колеблется от 1 до 2 мг/кг/сут. Улучшение состояния (нарастание мышечной силы) больных ПМ/ДМ развивается медленнее, чем при других ревматических заболеваниях. При отсутствии положительной динамики в течение 4 недель следует увеличить дозу ГК. После достижения эффекта или значительного улучшения (нарастание мышечной силы и КФК) дозу ГК постепенно снижают до поддерживающей. Снижение дозы ГК должно проводиться под строгим клинико–лабораторным контролем [39].
Пульс–терапия ГК редко эффективна, применяется, главным образом, при ЮДМ, когда она может предотвратить быстрое прогрессирование миопатии и развитие кальциноза. При ПМ/ДМ у взрослых пульс–терапию ГК применяют в случае быстрого прогрессирования дисфагии (риск аспирационной пневмонии) и развития системных проявлений (миокардит, альвеолит).
При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (позднее назначение ГК–терапии, тяжелая мышечная слабость, наличие дисфагии) [37,38], при невозможности назначения адекватной дозы ГК из–за побочных эффектов или при недостаточной эффективности ГК применяются препараты «второго» ряда: метотрексат, азатиоприн [37], циклофосфамид: («препарат выбора» при интерстициальном легочном фиброзе), циклоспорин А.
Имеются данные о положительном эффекте циклоспорина А в отношении прогрессирования интерстициального легочного фиброза [40,41]. Накоплен некоторый опыт лечения такролимусом, который сходен по иммуномодулирующим эффектам с циклоспорином А [39,42,43].
Одним из наиболее обнадеживающих направлений фармакотерапии ИВМ многие годы считается использование внутривенного иммуноглобулина. Еще в 1993 г. М.С. Dalakas [44] доказан его положительный клинико–лабораторный эффект. Однако кратковременность эффекта после прекращения его применения требует проведения повторных инфузий. Потенциальным показанием для внутривенного иммуноглобулина является тяжелая дисфагия [42].
Относительно новым цитостатическим препаратом для лечения аутоиммунных заболеваний является микофенолата мофетил – иммунодепрессант антиметаболического типа, обладающий хорошей переносимостью согласно литературным данным [42,43].
В последние годы для лечения ИВМ все чаще применяются ингибиторы фактора некроза опухоли? (ФНО–a), в частности инфликсимаб [42,45–48]. Появи­лись данные об успешном применении при аутоиммунных заболеваниях препаратов, блокирующих пролиферацию В–клеток, одним из которых является ритуксимаб. Имеются отдельные сообщения об его эффективности при ДМ [42,49,50].
При резистентном кожном синдроме, сохраняющемся на фоне восстановления мышечной силы, рекомендуется применение антималярийных препаратов, топических стероидов, такролимуса, микофенолат мофетила [39,42,43].
Реабилитационные мероприятия проводятся в зависимости от стадии заболевания. В острую фазу показаны пассивные упражнения, в стадию выздоровления – изометрические, а затем изотонические упражнения и, наконец, в хронической стадии – анаэробные упражнения [1].
Прогноз. Внедрение в клиническую практику ГК существенно увеличило выживаемость больных ПМ/ДМ, которая составляет 90% через 5 лет после постановки диагноза, за исключением больных онкомиозитом. Факторами, ассоциирующимися с неблагоприятным прогнозом при ПМ/ДМ, являются пожилой возраст, поздно поставленный диагноз, неадекватная терапия ГК в начале болезни, тяжелое течение миозита, антисинтетазный синдром [1,8].

Литература
1. Насонов Е.Л. Воспалительные заболевания мышц. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. 195–202. Москва. Литера. 2003.
2. Wortmann R.L. “Diseases of Skeletal Muscle” 1 с 45–57.
3. Dalakas M. Mechanisms of disease:signaling pathways and immunobyology of inflammatory myopathies. Nature clinical practice rheumatology. 2006, vol l2, 4, 219–227.
4. Насонов Е.Л., Штутман В.З, Саложин К.В, Гусева Н.Г., Насонова В.А, Плотц П. Клинико – иммунологическая гетерогенность идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая Медицина 1995; 2 3–8.
5. Miller M. Clinical manifestations and diagnosis of adult dermatomyositis and po;ymyositis. UpToDate 2004; 12.2
6. Stahl, NI, Klippel, JH, Decker, JL. A cutaneous lesion associated with myositis. Ann Intern Med 1979; 91:577
7. Kovacs, SO, Kovacs, SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998; 39:899.
8. Бондаренко И.В., Мухин Н.А., Насонов Е.Л. Поражение легких при полимиозите и дерматомиозите. Интерстициальные заболевания легких. Руководство для врачей. Под редакцией Ильковича М.М., Кокосова А.Н. 274–287. Санкт–Петерург. Нордмедиздат 2005.
9. Lakhanpal, S, Lie, JT, Conn, DL, Martin, WJ II. Pulmonary disease in polymyositis/dermatomyositis: A clinicopathologic analysis of 65 autopsied cases. Ann Rheum Dis 1987; 46:23.
10. Хитров А.Н. Поражение сердца при дерматомиозите и полимиозите. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва 1999.
11. Love, LA, Leff, RL, Fraser, DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: Myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine 1991; 70:360.
12. Bohan, A, Peter, JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med 1975; 292:403.
13. Bohan, A, Peter, JB, Bowman, RL, Pearson, CM. Computer–assisted analysis of 153 patients with polymyositis and dermatomyositis. Medicine (Baltimore) 1977; 56:255.
14. Reichlin, M, Arnett, FC. Multiplicity of antibodies in myositis sera. Arthritis Rheum 1984; 27:1150.
15. Love, LA, Leff, RL, Fraser, DD, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: Myositisspecific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine 1991; 70:360.
16. Plotz, PH, Rider, LG, Targoff, IN, et al. Myositis: Immunologic contributions to understanding cause, pathogenesis, and therapy. Ann Intern Med 1995; 122:715.
17. Brouwer, R, Hengstman, GJ, Vree Egberts, W, et al. Autoantibody profiles in the sera of European patients with myositis. Ann. Rheum Dis 2001; 60:116.
18. Mozaffar T, Pestronk, A. Myopathy with anti–Jo–1 antibodies: pathology in perimysium and neighbouring muscle fibres. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68:472.
19. Гехт Б.М., Ильина Н.А. «Нервно–мышечные болезни». «Медицина» 1982.
20. Антелава О.А., Касаткина Л.Ф., Гуркина Г.Т., Хитров А.Н., Пикуля Н.В., Штутман В.З., Насонов Е.Л.. Дифференциальная диагностика мышечной слабости. Русский медицинский журнал N 14, 2004, 854–862.
21. Dalakas M.C. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion–body myositis. Engl.J. Med. 1991, 325, 1487–1498.
22. Miller FW, Rider LG, Chung YL, et al, for the International Myositis Outcome Assessment Collaborative Study Group, Proposed preliminary core set measures for disease outcome assessment in adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies, Rheumatology (Oxford), 2001, 40,11,1262–1273.).
23. Griggs RC, Askanas, V, DiMauro, S, et al. Inclusion body myositis and myopathies. Ann Neurol 1995, 38:705.
24. Tanimoto K., Nakano K., Kano S. et al. Classification criteria for polymyositis and dermatomyositis. J. Rheumatol 1995; 22: 668–574.
25. Targoff I.N., Miller F.W., Medsger T.A. et al. Classification criteria for the idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 1997;9, 527–535.
26. Mastaglia FL, Phillips BA. Idiopathic inflammatory myopathies: epidemiology, classification, and diagnostic criteria.Rheum Dis Clin North Am 2002;28, 823–832.
27. Dalakas M.C., Hohlfeld R. Pofymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003, 362, 971–982.
28. Nirmalananthan N, Holton JL. Hanna MG. Is it really myositis? Consideration of the differential diagnosis. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 684–691.
29. Ильина Н.И. «Миопатические синдромы» Клиническая медицина , 1983, N9, с 30–35.
30. Isenberg D.A., Allen E., Farewell V., et al. International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford), 2004, 43, 1, 49–54.
31. Miller F.W., Rider L.G., Feldman. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies: I. Arthr. Rheum., 1997, 40, 11, 1976–1983.
32. Oddis C.V., Outcomes and disease activity measures for assessing treatments in the idiopathic inflammatory myopathies. Curr. Rheumatol. Rep. 2005, 7, 87–93.
33. Lovell D.J., Lindsley C.B., Rennebohm R.M., et al. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. II. The Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS): a quantitative tool for the evaluation of muscle function. The Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group. Arthritis Rheum. 1999 42, 10, 2213–2219.
34. Park J. H., Olsen N. J, King L. et al. Use of imaging and P–31 magnetic resonance spectroscopy to detect and quantify muscle dysfunction in the myopathic variants of dermatomyositis. Arth.Rheum., 1995, 38, 68–77.
35. Lovell D.J., Lindsley C.B., Rennebohm R.M., et al. Development of validated disease activity and damage indices for the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. II. The Childhood Myositis Assessment Scale (CMAS): a quantitative tool for the evaluation of muscle function. The Juvenile Dermatomyositis Disease Activity Collaborative Study Group. Arthritis Rheum. 1999 42, 10, 2213–2219.
36. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1996; 34:824.
37. Fafalak RG, Peterson MGE, Kagen LJ. Strength in polymyositis and dermatomyositis: Best outcome in patients treated early. J Rheumatol. 1994; 21:643.
38. Joffe MM, Love LA, Leff RL et al. Drug therapy of the idiopathic inflammatory myopathies: Predictors of response to prednisone, azathioprine, and methotrexate and a comparison of their efficacy. Am J Med 1993; 94:379.
39. Насонов Е.Л., Штутман В.З. Фармакотерапия идиопатических воспалительных миопатий. Клиническая фармакология, 1995, 4 (2). 57–63.
40. Grau JM, Herrero, C, Casademont J, et al. Cyclosporin A as a first choice therapy for dermatomyositis. J Rheumatol 1994; 21:381.
41. Qushmaq KA, Chalmers A, Esdaile JM. Cyclosporin A in the treatment of refractory adult polymyositis/dermatomyositis: population based experience in 6 patients and literature review. J Rheumatol 2000; 27:2855.
42. Антелава О.А., Соловьев С.К,. Хитров А.Н, Насонов Е.Л. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических воспалительных миопатий. (Обзор литературы). Русский медицинский журнал 2006, 14, 8 (260), 627–629.
43. Антелава О.А., Насонов Е.Л. Место микофенолат мофетила при идиопатических воспалительных миопатиях. Научно–практическая ревматология 2006,3,38–41.
44. Dalakas, MC, Illa I, Dambrosia, JM, et al. A controlled trial of high–dose intravenous immune globulin infusions as treatment for dermatomyositis. N Engl J Med 1993; 329:1993
45. Efthimiou P., Schwartzman S, Kagen L. Possible role for TNF–Inhibitors in the treatment of resistant dermatomyositis and polymiositis. Ann.Rheum. Dis. 2006, 13.
46. Hengstelman G.J., van den Hoogen F.H., Barrera P. et аl. Successful treatment of dermatomyositis and polymyositis with anti–tumor–necrosis–factor–alpha: preliminary observations. Eur.Neurol., 2003, 50(1),10–15.
47. Saaden C.K. Etanercept is effective in the treatment of polymyositis/dermatomyositis wich refractory to conventional therapy including steroid and other disease modifying agents. Arthr.Rheum., 2000, 43,193.
48. Hengstelman G., van den Hoogen F., van Engelen B., et al. Anti–TNF–blockade with infliximab (Remicaid) in polymyositis and dermatomyositis. Arthr.Rheum., 2000,43, 3193.
49. Levin T.D. Rituximab in the treatment of dermatomyositis. Arthr. Rheum. 2005, 52, 2, 601–607.
50. Levin T.D. A pilot study of rituximab therapy for refractory dermatomyositis. Arthr. Rheum. 2002,46, (suppl 9), 488.

.

что это такое, самый распространенный тип

Некоторые люди начинают замечать у себя мышечную слабость, которая сохраняется даже после отдыха, отмечают дряблость мускулатуры и даже искривление позвоночника.

Этими симптомами нередко проявляется миопатия – что это такое, можно ли справиться с заболеванием, как протекает процесс и каких признаков следует опасаться пациенту?

Лучший способ уточнить особенности болезни – обратиться к доктору, ведь болезнь протекает по-разному у всех пациентов. Но ознакомиться с общими признаками заболевания можно до посещения специалиста.

Общие сведения о болезни

Чаще у пациентов обнаруживают воспалительную миопатию. Общее определение для всех типов болезни – поражение нервно-мышечной ткани, дистрофическое изменение клеток, неуклонный прогресс, сопровождающийся разрушением волокон. С точки зрения механики, миопатический синдром развивается следующим образом:

• сначала изменяется работа митохондрий – прекращается корректное окисление продуктов обмена после получения энергии;
• затем изменяется структура миофибрилл, которые отвечают за корректное сокращение мышечных волокон;
• после этого нарушается генерация ферментов и белков, участвующих в обмене веществ мускулатуры;
• завершает дегенеративный процесс сбой в работе вегетативной нервной системы, которая отвечает за функционирование большинства других органов и приспособительных реакций

Все это приводит к тому, что мышцы перестают правильно функционировать, начинают разрушаться. На смену им при воспалительной миопатии приходит жировая прослойка. Теряется сократительная и двигательная способность волокон. Даже умеренные физические нагрузки не идут на пользу поврежденным тканям.

Важно! Нарушения связаны с молекулярными процессами, поэтому физкультурой болезнь вылечить не получится.

Напротив, чрезмерные физические нагрузки при воспалительной миопатии ускоряют процесс разрушения волокон, так как мышцы задействуются неравномерно.

Виды синдрома

Обнаружить миопатический синдром можно уже в раннем детстве, так как большая часть заболеваний этого вида относится к наследственным формам. Но есть ситуации, в которых обнаруживаются вторичные формы миопатии, в том числе воспалительная патология:

• Наследственные. Вызывают миопатию этого вида болезни Дюшенна, Эрба, патологии нервного стержня и некоторые другие наследственные повреждения генов.
• Воспалительные. Бывают инфекционные формы миопатии, вызванные стрептококками или различными вирусами и паразитами, в том числе токсоплазмозом. Вторая группа – идиопатические, к ним относят патологии неясного происхождения, например, дерматомиозиты или синдром Шегрена.
• Метаболические. Такая болезнь развивается из-за сбоя в выработке липидов. Иногда вместо липидов страдает обмен пуринов или гликогена. Встречается в основном одна форма миопатии – митохондриальная.
• Паранеопластические. Патологии связаны со злокачественными опухолями.
• Токсические. За формирование миопатического синдрома ответственны отравления химическими веществами, в том числе сильнодействующими лекарственными препаратами или наркотиками. Болезнь возникает из-за постоянных инъекций, которые вызывают нагноение, формирование язв и уплотнение.

Существует и другой способ классификации видов миопатии – по места расположения. Патология поражает разные отделы скелета, в том числе глаза. Но чаще встречается болезнь, развивающаяся в руках и ногах в области кистей и стоп, а также тазобедренная форма болезни.

Причины воспалительной формы

Воспалительные миопатии встречаются намного чаще, что связано в основном с особенностями их происхождения. Воспаления и инфекции, действующие на человека, вызывают различные осложнения в 99% случаев, если интоксикация очень сильная. Точно узнать, почему появляется воспалительная миопатия, не удается до сих пор, но врачи делают несколько предположений. В связи с ними выделяют некоторые формы миопатии:

• провокаторы – инфекции, в том числе ВИЧ, грипп и даже краснуха;
• стрептококки и паразиты, некоторые виды грибков;
• воспалительные миопатии, вызванные аутоиммунными процессами (повреждение структуры мышц иммунными клетками, которые работают неправильно).

Нередко под идиопатическими формами мышечной миопатии находят такие болезни, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и воскулит.

Признаки и симптомы патологий

Симптомы воспалительных миопатий делятся на несколько групп. Часть из них может быть неотрывно связана с основными болезнями, из-за которых развивается непрогрессирующая или прогрессирующая миопатия. Основной признак болезни – это устойчивая мышечная дистрофия.

При повреждении мышечных волокон развивается сильная слабость, в результате сдавливаются прилегающие сосуды и артерии. Также пациенты отмечают постоянную слабость, нарушения равновесия. Но страдают не только ноги, воспалительная миопатия затрагивает дыхательные и глотательные мышцы. Иногда отмечается болезненность, но не так часто, как основные симптомы. Следует отметить симптомы, коррелирующие с заболеваниями:

• При полимиозите поражаются мышцы, отвечающие за подвижность скелета с обеих сторон тела. В основном развитие болезни начинается после 30 лет и редко наблюдается после 60. При этой форме воспалительная миопатия может сопровождаться разными симптомами, не одинаковыми для пациентов. Нередко патология протекает с нарушением глотательных функций, пациенту сложно разговаривать, принимать сидячее положение, и врачи не могут контролировать этот процесс. У некоторых людей наблюдаются сопутствующие болезни как симптомы миопатии: артрит, аритмия, одышка или сердечная недостаточность.

• Дерматомиозит сопровождается сыпью на коже, которая идет вместе с мышечной дистрофией. Сыпь проявляется синими или красными пятнами с фиолетовым оттенком. Чаще всего поражается кожа век, колен и локтей, а также пальцы ног. Если пациент подвергается воздействию солнца, сыпь становится более яркой. У некоторых пациентов при этой форме воспалительной миопатии отмечается повышение температуры и лихорадка, в тяжелых случаях развивается воспаление легких.
  

  У большинства наблюдается сильная чувствительность к свету. У части пациентов наблюдается отечность молочных желез и внутренних органов, при воспалительной миопатии страдает кишечник и половые железы. У части пациентов наблюдаются отложения кальция под кожей или в области мышц, эти участки становятся плотными.

Есть и общие признаки, объединяющие полимиозит и дерматомиозит. Первый – это дистрофия отдаленных мышечных волокон, расположенных в запястьях или лодыжках.

Миозит МСВ, то есть с включениями, — это самая распространенная воспалительная миопатия у людей в возрасте от 50 лет. Мышечная дистрофия в этом случае прогрессирует очень медленно. Поражаются длинные мышцы, расположенные в области бедер, затем процесс охватывает другие части тела.

Важно! МСВ может протекать с преобладанием в одной стороне, но чаще поражает обе стороны туловища.

Для всех форм миозита характерны падения – это первый симптом воспалительной миопатии, который становится очевиден всем. Также пациенты отмечают слабость в пальцах и запястьях, им с трудом даются такие процессы, как застегивание пуговиц.

Многие близкие, если их родственники старше 50 лет начинают испытывать трудности с простыми механическими операциями, списывают все на развитие Альцгеймера или Паркинсона. МСВ чаще обнаруживается у мужчин, тогда как дерматомиозит или полимиозит одинаково часто встречается у обоих полов.

Некротизирующая аутоиммунная форма болезни

Аутоиммунная воспалительная миопатия обнаруживается очень редко, врачи лишь лет назад выделили эту форму патологии в отдельную группу. Она может возникнуть как в детском, так и во взрослом возрасте. Слабость возникает в верхней или нижней части тела.

Нередко наблюдаются проблемы с вставанием со стула. Эта форма относится к выраженным прогрессирующим видами заболевания. Симптомы нарастают в течение нескольких недель. Кроме слабости, отмечается потеря мышечной массы, боль и сильная усталость.

Протекать аутоиммунные воспалительные миопатии могут вместе с вирусами и другими заболеваниями. Очень часто обнаруживается склеродермия, реже – причины, вызванные приемом статинов. Отмечено, что симптомы сохраняются даже после прекращения приема препаратов.

Детские формы похожи на взрослые, чаще обнаруживаются в возрасте от 2 до 15 лет. Кроме основных симптомов, отмечают кожную сыпь и боль в животе, а также лихорадку и контрактуру суставов. Последний признак сопровождается стягиванием сухожилий вокруг хрящей. Нередко возникают дыхательные и глотательные проблемы.

Диагностика патологического состояния

Для диагностики миопатии привлекаются такие врачи, как неврологи, ревматологи. Дополнительно требуется консультация дерматологов, кардиологов и прочих специалистов. Четких диагностических критериев для определения одной из форм болезни в современной медицине не существует. Но есть условные показатели:

• биохимический анализ крови – высокий уровень КФК (креатинфосфокиназы), альдолазы, лактодегидрогеназы – эти вещества отвечают за целостность мышечных тканей, чем выше уровень, тем больше повреждения;
• анализ крови – высокий показатель миоглобина;

• исследование мышечной силы – используют динамический способ;
• электромиография – определение продолжительности и амплитуды мышечных волокон, электровозбудимости;
• мышечная биопсия – характер и место поражения определяется анализом полученных волокон, гистологическое поражение легко выявляет медиаторы воспаления, некроз;
• УЗИ, рентген и электрокардиограмма – необходимы для определения сопутствующих поражений органов при непрогрессирующей или прогрессирующей миопатии.

Специалисты отмечают, что биохимический анализ крови не может быть основным критерием для определения болезни. Так, при воспалительной миопатии, которая вызвана миозитом, эти показатели находятся в пределах нормы.

Лечение патологии

Лечение миопатии – сложный, продолжительный процесс, требующий применения сильнодействующих препаратов. Наиболее распространенный способ терапии патологии легкой степени – применение глюкокортикостероидов, в частности, — преднизолона. Ежедневная дозировка находится в пределах 100 мг.

Важно! Снижение дозировки начинают постепенно, если повышается мышечная сила, затем поддерживают прием препарата 15 мг/сутки.

В тяжелых случаях лечить воспалительную миопатию нужно пульс-терапией, что предполагает прием ударных доз метилпреднизолона. Осложняется лечение миопатии тем, что принимать глюкокортикостероиды в течение длительного времени невозможно из-за побочных эффектов.

Запрещено проводить терапию, если у пациента есть болезни:

• язва;
• гипертония;
• катаракта или глаукома;
• остеопороз.

Если в течение 3 месяцев после начала терапии нет улучшений, то пациенту с воспалительной миопатией нельзя продолжать лечение из-за устойчивости к стероидам.

Важно! Существует альтернатива для терапии болезни – цитостатики. Назначают такие вещества, как метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн.

Эффект этих препаратов не такой выраженный, но они подходят для лечения, если возможно применение уменьшенных доз стероидов. Если диагностирована системная патология, назначают плазмоферез для сокращения антител в плазме крови.

Прогноз при воспалительной миопатии положительный, если терапия начата вовремя. Симптомы болезни поддаются коррекции, но могут возникнуть трудности при заболеваниях сердца. Примерно треть пациентов восстанавливается почти полностью, у 30% сохраняются рецидивы, а у оставшегося количества человек болезнь приобретает хронический характер. При этом некротизирующие формы патологии сложно поддаются лечению.