Радикальная цистэктомия мочевого пузыря – Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря

Особенности послеоперационного периода

После проведения цистэктомии пациент остается в клинике в отделении интенсивной терапии. Если не возникает осложнений, его переводят в урологическое отделение. Вставать и двигаться разрешено со второго дня после операции.

Специалисты рекомендуют заняться дыхательными упражнениями против возникновения пневмонии застойного типа. Если есть необходимость, врач может прописать внутримышечные антибиотики.

В течение трех недель вывод мочи осуществляется через катетер, дренаж можно удалить через несколько дней при условии отсутствия в нем выделений. Питание и жидкость пациент получает при помощи устанавливаемых систем, поскольку работа кишечника в первые дни не осуществляется. Как только перистальтика восстанавливается, можно питаться самостоятельно.

Как правило, госпитализация длится около 12 дней, выписка пациента осуществляется с катетером в мочевом пузыре.  Его удалят через 10 дней, для чего человек должен сам подойти в отделение.

Другие виды цистэктомии

При наличии высокотехнологичного оборудования в некоторых клиниках традиционный вариант цистэктомии заменяется на радикальный способ лапароскопии. Цистэктомия лапароскопического типа делается также под общим наркозом. В брюшной полости делаются надрезы, в которые вводят лапароскоп с камерами.

Специальные инструменты позволяют аккуратно перевязывать сосуды, выделяя и вырезая мочевой пузырь. Проведение операции, как и подготовка к ней, ничем не отличаются от классического варианта. После проведения цистэктомии восстанавливают отток мочи.

Ещё одна разновидность цистэктомии – нервосберегающая, она отличается повышенным контролем за нервными концами, которые отвечают за связь половых органов со спинным мозгом, что формирует сексуальную функцию у мужчин. Ее проводят чаще всего в случае молодого возраста пациента при обязательном отсутствии метастаз. Операция может предотвратить возможную импотенцию за счет сохранения нервных окончаний в пещеристых телах половых органов.

Самостоятельный уход в постоперационном периоде

Пациент после операции должен привыкнуть к катетеру и мочеприемнику, научиться опустошать и заменять резервуар. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо отслеживать появление неприятных симптомов, вовремя дать о них знать лечащему врачу:

• повышенная температура и постоянный озноб, что означает проникновение инфекции;
• сильные боли нарастающего типа, отеки и краснота в месте стом;
• гнойные выделения или сочащаяся кровь из стом или шва после операции;
• тошнота и потеря аппетита, рвотные позывы;
• неприятный запах урины;
• кашель и боли в грудине;
• постоянная одышка даже от незначительных нагрузок.

Оперативное вмешательство при лечении рака не является единственным способом. Хирургические кардинальные методы решения проблемы – это не только цистэктомия. Часто врачи сочетают различные виды лечения с химиотерапией или лучевой, ориентируясь на степень тяжести заболевания и его распространенность в организме. Чем меньше метастаз, тем больше шансов у больного на пути к выздоровлению.

Цистэктомия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря: "за" и "против"

Рейтинг автора

Написано статей

onefr.ru

Радикальная цистэктомия

Для подготовки кишечника используют раствор электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY). За день до операции назначают неомицина сульфат и основную соль эритромицина по 1 г 3 раза в сутки, а утром перед операцией антибиотики вводят парентерально. Ставят очистительную клизму. Вечером накануне вмешательства начинают внутривенную инфузию раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы в 0,5% растворе хлорида натрия.

Операцию выполняют под эпидуральной анестезией на фоне артериальной гипотензии. Устанавливают катетер в центральную вену. Волосы на теле больного сбривают от уровня сосков до верхней трети бедер.

Инструменты и шовный материал. Необходимы: основной набор инструментов; набор длинных инструментов для урологических операций; набор самых длинных инструментов для урологических операций; микрохирургический набор урологических инструментов; набор зеркал; ретрактор Бухвальтера; большой ретрактор Дивера; специальные инструменты для операций на органах желудочно-кишечного тракта; наконечник для отсоса; хирургический и анатомический пинцеты Кушинга; ножницы Мейо; анатомический пинцет Адсона; глазные ножницы полукружные и для тенотомии, ножницы Стивенса, Лахея; хлорвиниловые трубки диаметром 5F и 8F; мочеточниковые стенты с J-образным концом и в виде цифры 4, вазелиновое масло, чтобы смачивать стенты; полигликолевые нити 4-0 (PR4) для мочеточника; шелковые съемные нити 4-0; полигликолевые нити 3-0 для формирования стомы; набор для уростомии; кольцевой ранорасширитель Смита; большие, средние и малые кровоостанавливающие скобы с длинным и средним аппликатором; аппликатор для больших скоб; прямые зажимы Дуайена с надетыми на бранши резиновыми трубками; изогнутые зажимы Джонса; дренажная система Джексона-Пратта (с иглой среднего размера).

ЦИСТЭКТОМИЯ У МУЖЧИН

Рис.1. Отведенные и слегка согнутые ноги закрепляют в стременах

Обрабатывают живот, промежность и влагалище и изолируют их стерильными простынями. Мочевой пузырь опорожняют с помощью уретрального катетера Фолея 24F, баллон которого наполняют до 50 мл. Трубку, соединенную с катетером, закрепляют под стерильными простынями на уровне голени. Промежность накрывают стерильной пеленкой. Хирург становится слева от операционного стола.

Разрез. Нижний срединный разрез начинают от лобкового симфиза и заканчивают на 4 см выше и левее пупка. Рассекают передний листок влагалища прямых мышц вдоль срединной линии и тупым путем разводят прямые мышцы.

Рис.2. Рассекают поперечную фасцию и тупым путем обнажают ретциево пространство

Поместив большой палец в предпростатическое пространство, а остальные — в дугласово, оценивают подвижность опухоли. Проводят ревизию органов брюшной полости, осматривают и пальпируют печень, преаортальные и тазовые лимфатические узлы. Все подозрительные лимфатические узлы отправляют для срочного гистологического исследования замороженных срезов. Рассекают спайки в брюшной полости. Если опухоль признана операбельной, в мочевой пузырь вводят 30-60 мл 10% формалина, который эвакуируют через 10 мин.

Рис.3. Разрез брюшины с формированием треугольных лоскутов (по Скиннеру)

В левой половине живота париетальную брюшину рассекают по белой линии Тольдта от уровня почки вниз до уровня крестца (пунктирная линия). Это позволяет мобилизовать сигмовидную кишку и облегчает подведение под нее левого мочеточника. Устанавливают большой ранорасширитель.

Рис.4. Выделяют правый мочеточник вместе с адвентицией, пережимают его диссектором

Биопсия мочеточника. Если риск рака in situ высок, то производят биопсию предпузырных отделов мочеточников, материал направляют для срочного гистологического исследования. Если вне зоны резекции обнаруживают опухолевые клетки, то удаляют дополнительный участок мочеточника и производят повторное экспресс-исследование замороженных срезов. Левый мочеточник выделяют кверху на более значительном протяжении, чем правый, и пересекают. Под сигмовидной кишкой пальцем формируют туннель в забрюшинном пространстве — в этот туннель проводят изогнутый зажим, которым подтягивают правый мочеточник за наложенную на него лигатуру (см. рисунок). Левый мочеточник подтягивают под сигмовидную кишку для формирования анастомоза. Необходимо следить за тем, чтобы мочеточник не перегибался.

Производят тазовую лимфаденэктомию, обнажая подвздошные сосуды. (Этот этап обычно не удается осуществить при паллиативной цистэктомии из-за фиброза, обусловленного лучевой терапией.) Чтобы облегчить выделение мочеточников, на их дистальный конец накладывают длинную шелковую лигатуру.

ПЕРЕВЯЗКА БОКОВОГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Рис.5. Указательный палец левой руки заводят под внутреннюю подвздошную артерию

Скелетируют внутреннюю подвздошную артерию и идентифицируют первую ее ветвь — верхнюю ягодичную артерию. Выделяют внутреннюю подвздошную артерию дистальнее верхней ягодичной артерии. Под внутреннюю подвздошную артерию подводят диссектор и перевязывают ее шелковой лигатурой 2-0. Оставшуюся часть сосудистого пучка пережимают скобками ниже, у тазовой фасции, отводя при этом сосуд вместе с окружающей тканью указательным пальцем, чтобы не повредить прямую кишку. За проксимальной скобкой должно оставаться достаточное количество ткани (0,5-1 см), иначе возможны соскальзывание скобки и кровотечение. Не рекомендуется перевязывать внутреннюю подвздошную артерию проксимальнее верхней ягодичной; если кровотечение сильное, для его остановки внутреннюю подвздошную артерию пережимают сосудистым зажимом.

При перевязке верхнего и нижнего сосудистых пучков, идущих к мочевому пузырю, следует избегать повреждения вегетативных нервных волокон, отходящих от тазового, мочепузырного и верхней части внутреннего подвздошного сплетений. Эти волокна иннервируют сфинктеры, и их сохранение предотвращает недержание мочи после формирования искусственного мочевого пузыря.

ПЕРЕВЯЗКА ЗАДНЕГО СОСУДИСТОГО ПУЧКА

Рис.6. Мочевой пузырь (или матку) отводят кверху, чтобы осмотреть дугласово пространство

Рис.7. Войдя под фасцию Денонвилье, тупым путем отсепаровывают прямую кишку от мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы

ПЕРЕВЯЗКА УРЕТРЫ

Рис.8. Переходят на переднюю поверхность мочевого пузыря, как при радикальной позадилобковой простатэктоми

Рис.9. Тыльную вену полового члена приподнимают с помощью диссектора, пережимают скобкой и пересекают.

Рис.10. Под уретру подводят диссектор, не захватывая им сосудистонервные пучки, расположенные по ее заднелатеральной поверхности

Рис.11. Рассекают оставшиеся боковые отроги тазовой фасции, оставляя позади сосудисто-нервные пучки, расположенные вблизи уретры

Уретрэктомия

Полость малого таза тампонируют и переходят к операции по отведению мочи или формированию искусственного мочевого пузыря. В случаях, когда проводилась лучевая терапия, над облученной областью малого таза в поперечном направлении устанавливают сетку из дексона, препятствующую образованию сращений между петлями кишок и тазовой поверхностью, лишенной брюшинного покрова. К моменту рассасывания сетки сквозь нее успевает прорасти брюшина. При подозрении на повреждение прямой кишки полость малого таза заполняют водой, а по катетеру в прямую кишку вводят воздух — таким образом можно выявить поврежденный участок (Pisters, Wajsman, 1992).

Осторожно укладывают на место кишечные петли, низводят сальник и укрывают им анастомозы. К зоне операции подводят вакуумный дренаж. Если искусственный мочевой пузырь не был сформирован, то полость малого таза в течение нескольких дней после операции дренируют катетером Фолея, введенным по уретре. Рану послойно ушивают.

В послеоперационном периоде назначают кумарин, добиваясь увеличения протромбинового времени в 1,5-2 раза по сравнению с нормальным значением. Необходимо поддерживать нормальный уровень общего белка плазмы.

ЦИСТЭКТОМИЯ У ЖЕНЩИН

Тотчас ниже шейки матки круговым разрезом, начиная с задней стенки, рассекают влагалище. Следует избегать повреждения тазово-уретральной связки и парауретрального сосудистого и нервного сплетений. Пузырно-уретральный сегмент отделяют от передней стенки влагалища. Мобилизованные таким образом задние сосудистые пучки перевязывают и пересекают. У женщин старшего возраста боковые стенки влагалища рассекают книзу в продольном направлении, стремясь максимально сохранить его заднюю стенку, при этом вместе с мочевым пузырем обычно удаляют часть стенки влагалища в виде полоски (Stenzl et al, 1995). Влагалище ушивают и за нити подтягивают к связке Купера во избежание его опущения. С гемостатической целью сшивают края мышц, поднимающих задний проход. На переднюю часть мышц, поднимающих задний проход, позади лобкового симфиза накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 1-0. Проверяют гемостаз.

Свободные края стенок преддверия влагалища с гемостатической целью обшивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 2-0. У молодых женщин дефект стенки влагалища закрывают лоскутом из подвздошной кишки.
При опухоли шейки мочевого пузыря, а также если при биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря вне опухоли обнаружен рак in situ, выполняют уретрэктомию. Выполнение операции двумя хирургическими бригадами позволяет удалить уретру единым блоком с мочевым пузырем. Если опухоль в шейке мочевого пузыря не выявлена и не прорастает в стенку влагалища, то формируют резервуар для отведения мочи из нижней части мочевого пузыря (Stein et al., 1995). В противном случае тампонируют полость малого таза и переходят к операции по отведению мочи или формированию искусственного мочевого пузыря. К мочеточникам подводят вакуумные дренажи, рану послойно ушивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты — кумарин или гепарин.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Повреждение сосудов. Дефект сосудистой стенки ушивают так, чтобы не сузить просвет сосуда. При необходимости вызывают сосудистого хирурга. При выраженном стенозирующем поражении бедренных или наружных подвздошных артерий перевязка внутренних подвздошных артерий с гемостатической целью может обусловить ишемию нижних конечностей.

Повреждение кишки. Вероятность повреждения прямой кишки повышается после лучевой терапии. Отсепаровывать предстательную железу от передней стенки прямой кишки следует с большой осторожностью. Дефект кишечной стенки ушивают двухрядным швом. Колостома показана лишь в тех случаях, когда дефект стенки прямой кишки велик или проводилась предоперационная лучевая терапия. В случае не распознанного вовремя повреждения прямой кишки после операции образуется абсцесс малого таза или наружный прямокишечный свищ.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ЦИСТЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ ЛОБКОВОГО СИМФИЗА

Рассекают мочеполовую диафрагму и выделяют мембранозный отдел уретры. Достигнув луковицы полового члена, выделяют уретру на всем протяжении до венечной борозды. Клиновидно рассекают ткань головки полового члена вокруг уретры, наружное отверстие уретры ушивают. Образовавшийся клин пересекают на уровне венечной борозды и выводят под кожей в сторону ранее выделенного губчатого тела полового члена. Затем удаляют предстательную железу. Рану дренируют и послойно ушивают, в послеоперационном периоде назначают антикоагулянты — кумарин или гепарин.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЦИСТОПРОСТАТЭКТОМИЯ (операция Шмидта-Оритца [Schmidt-Oritz])

Понос возникает вследствие дисбактериоза, обусловленного подготовкой кишечника перед операцией антибактериальными препаратами. Подавление нормальной кишечной флоры антибиотиками и замедление кишечной перистальтики способствуют суперинфекции бактериями Clostridium difficile, споры которых передаются от инфицированных больных или через руки медперсонала. Первые симптомы (лихорадка и понос) возникают после операции. Может развиться псевдомембранозный колит. Диагноз основывается на выявлении полиморфноядерных лейкоцитов в кале, обнаружении цитотоксина в кале при иммунологическом анализе методом латексной агглютинации, определении титра C. difficile в крови. При суперинфекции, вызванной C. difficile, отменяют антибиотики и назначают внутрь метронидазол (флагил). При устойчивости микробов к метронидазолу назначают внутрь ванкомицин.
Язву желудка можно предотвратить, назначив Н2-блокаторы в послеоперационном периоде.

Питание считается недостаточным, если по истечении 5-7 дней после операции больной не может перейти на обычную диету. При возникновении осложнений налаживают полное парентеральное питание.

Лимфорея и лимфатический отек. Иногда длительно сохраняется лимфорея из раны, лимфоцеле образуется редко, так как при операции вскрывается брюшная полость. Может возникнуть лимфатический отек наружных половых органов или нижних конечностей, особенно после лучевой терапии.

Поражение бедренного нерва приводит к слабости мышц бедра и парестезиям и возникает в результате длительного сдавления бедренного нерва ранорасширителем.

В связи с риском развития рака уретры (если не произведена уретрэктомия) через каждые 6 мес исследуют смывы из уретры.

Каловый свищ или абсцесс малого таза часто возникает из-за повреждения прямой кишки, в этом случае показаны коло- или илеостомия, дренирование абсцесса, парентеральное питание. Возможно самопроизвольное закрытие свища. Однако прямокишечно-уретральный свищ, возникший после формирования искусственного мочевого пузыря, не закрывается самопроизвольно; в этом случае следует удалить искусственный мочевой пузырь, отвести мочу в подвздошную кишку и ушить дефект прямой кишки. При наличии дефекта в стенке тонкой кишки ее резецируют.

Половая функция не утрачивается лишь у небольшого числа больных при отсутствии поражения околопузырных лимфатических узлов и тканей и благодаря сохранению нервных сплетений.

Осложнения, обусловленные отведением мочи

Однако они же могут поддерживать подтекание мочи, так как формируют как бы новый путь оттока мочи в обход сформированного во время операции и, кроме того, соприкасаясь с анастомозом, затрудняют его заживление. Вероятность подтекания уменьшается, если во время операции установить в мочеточник стент с J-образным концом.

Несостоятельность анастомоза мочеточника может быть обусловлена недостаточной мобилизацией мочеточника (натяжение анастомоза), излишней его мобилизацией (ишемия и перегиб) или негерметичностью. В этих случаях обычно показана повторная операция. Обструкция анастомоза мочеточника вскоре после операции при отсутствии стента в мочеточнике обусловлена отеком или перегибом в зоне анастомоза, сдавлением мочеточника гематомой. В этих случаях необходима чрескожная нефростомия. В более поздние сроки после операции обструкция анастомоза возникает чаще и обусловлена местным рубцовым процессом из-за подтекания мочи, опухолевым процессом внутри или снаружи мочеточника, камнем. В этих случаях производят эндоскопическую дилатацию мочеточника; при необходимости прибегают к иссечению суженного участка с повторным формированием анастомоза. Сужение мочеточников в поздние сроки после операции встречается довольно часто, поэтому необходимо длительное наблюдение.

Несостоятельность кишечного анастомоза встречается редко, особенно при использовании механического шва. Абсцесс малого таза возникает вследствие неэффективности антибактериальной терапии, но чаще -вследствие гематомы или подтекания мочи или кала. Большинство абсцессов можно дренировать чрескожным путем. Пиелонефрит возникает довольно часто, при этом необходимо исключить обструкцию мочевых путей. На фоне введения антибиотиков атака пиелонефрита может развиться не сразу после операции. Массивная терапия антибиотиками иногда способствует развитию грибковой инфекции.

К поздним осложнениям относят понос, особенно если проводилась лучевая терапия. Синдром короткой кишки проявляется поносом, нарушением всасывания желчных кислот и недостаточностью витамина В. При недостатке желчных кислот применяют холестирамин. Недостаточность витамина В после использования терминального отдела подвздошной кишки может проявляться анемией, изменениями психики, неврологическими нарушениями. Диагностика предполагает определение уровня витамина В или метилмалоновой кислоты через равные промежутки времени; борьба с этим осложнением заключается в парентеральном введении витамина В в течение длительного времени. Возможно снижение уровней каротина и фолиевой кислоты, в связи с чем необходимо дополнительное введение этих веществ в рацион. Недостаточность магния может вызвать нейромышечные и психические расстройства.

В отличие от последствий уретеросигмоанастомоза при выключении большого сегмента ободочной кишки в результате потерь жидкости возможны незначительный хронический ацидоз и гиповолемия. Почечная недостаточность отмечается примерно у 1/5 больных и обусловлена пиелонефритом, сужением анастомозов мочеточников, электролитными нарушениями и забросом мочи из искусственного мочевого пузыря в мочеточники. Образование камней в почках вызвано хронической инфекцией мочевых путей, в искусственном мочевом пузыре камни образуются из-за контакта мочи с инородными телами, в первую очередь c металлическими скобками. В этих случаях проводят эндоскопическое удаление камней и металлических скобок. Возможно развитие рака; после уретеросигмостомии он наблюдается реже.

При осложнениях со стороны сигмостомы могут потребоваться ее ревизия, наложение разгрузочной илеостомы, лечение у гастроэнтеролога.

У женщин с сохраненной уретрой недержание мочи после формирования искусственного мочевого пузыря возникает редко. Во время операции желательно сохранять симпатическую иннервацию уретры, но иннервацию стенки влагалища сохранить, как правило, не удается. В поздние сроки после операции чаще встречается затрудненное мочеиспускание, что требует периодической катетеризации (Hautmann et al., 1996).

Комментарий Дж. Шмидта (J. Schmidt)

Хотелось бы прокомментировать некоторые варианты оперативной техники при радикальной цистэктомии. Во-первых, я предпочитаю наполнять мочевой пузырь не формалином, а раствором алкилирующего агента тиотепа в концентрации 1 мг на 1 мл. Я опасаюсь использовать формалин, так как при попадании его на ткани и органы малого таза возможно серьезное повреждение.

Во-вторых, тазовую лимфаденэктомию при радикальной цистэктомии можно производить чрезбрюшинным или внебрюшинным путем. При высоком риске метастазов в лимфатические узлы предпочтительна открытая внебрюшинная лимфаденэктомия, как при радикальной простатэктомии. Альтернативой ей служит лапароскопическая лимфаденэктомия — малоинвазивное, менее травматическое вмешательство, сопряженное с меньшим риском. С другой стороны, при стандартной цистэктомии я рассекаю брюшину от подвздошных сосудов до паховых связок и иссекаю лимфатические узлы единым блоком вместе с мочевым пузырем, комбинируя чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы.

В-третьих, при анастомозировании мочеточников с кишкой я предпочитаю смещать сегмент кишки к левому мочеточнику, а не наоборот. Ишемический стеноз в зоне анастомоза между мочеточником и кишкой возникает чаще всего слева из-за избыточной мобилизации мочеточника и последующего рубцевания. В зависимости от длины и подвижности брыжейки сигмовидной кишки сегмент кишки (искусственный мочевой пузырь) можно перемещать под брыжейкой или через нее, поэтому анастомоз между левым мочеточником и сегментом кишки накладывается латеральнее сигмовидной кишки.

В-четвертых, вместо описанной в тексте широкой мобилизации толстой кишки рекомендую начинать с рассечения брюшины задней стенки брюшной полости в нескольких участках на небольшом протяжении, чтобы выделить и пересечь мочеточники и произвести экспресс-биопсию их проксимальных концов. Такие разрезы брюшины можно продлить в любом направлении, чтобы удобнее было осуществить лимфаденэктомию и цистэктомию.

В-пятых, при использовании мочеточниковых стентов — J-образ-ных или в виде цифры 4 — дренажи из раны можно удалить через несколько дней после операции, а стенты — через 7-10 дней после нее, предварительно оценив уродинамику и убедившись в герметичности анастомозов.

Хотелось бы указать на некоторые детали, позволяющие предупредить часто встречающиеся осложнения после цистэктомии. На стороне, на которой начинают пересечение бокового и заднего сосудистых пучков, я рекомендую перевязывать их 2 и даже 3 раза, чтобы свести к минимуму риск кровотечения. Паллиативную цистэктомию у мужчин после лучевой терапии считаю необходимым производить промежностным доступом, так как в этом случае риск повреждения прямой кишки минимальный. Если радикальная цистэктомия невозможна из-за большей, чем предполагалось, распространенности процесса, то промежностный доступ удобен еще и тем, что рану можно легко ушить и дренировать резиновой трубкой не более 1-2 дней.

Наконец, при любых повреждениях прямой кишки во время радикальной цистэктомии я рекомендую на слизистую оболочку и подслизистую основу накладывать непрерывный шов рассасывающейся нитью (1-й ряд) и подкреплять его 2-м рядом узловых швов по Ламберу из нерассасывающейся нити — на мышечный слой прямой кишки. Я согласен с рекомендуемым методом проверки герметичности прямой кишки и насильственным растяжением анального сфинктера.

Хинман Ф.

medbe.ru

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря

Подвздошный резервуар Kock pouch

В 1992 г. D. Skinner усовершенствовал методику.

Ниже приводится техника операции с нашими усовершенствованиями.

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии и визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости проводятся ревизия и маркировка сегмента подвздошной кишки длиной 78 см, отступя от баугиниевой заслонки 15-20 см. Производят резекцию данного сегмента подвздошной кишки с восстановлением непрерывности подвздошной кишки путем выполнения ручного концевого двухрядного либо механического аппаратного тонко-тонкокишечного анастомоза.

Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки влажными теплыми пеленками и сквозного промывания растворами антисептиков просвета резецированного сегмента кишки. По противобрыжеечному краю на протяжении 48 см производят рассечение кишечного сегмента с сохранением тубулярного проксимального и дистального концов кишечного сегмента длиной 15 см и механической санацией просвета кишки, заменой пеленок.

Затем выполняют симметричное U-образное складывание детубуляризированной части кишки с ушиванием задней стенки резервуара от вершины U на протяжении 22 см однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.52а).

Рис. 3.52. Подвздошный резервуар Kock pouch

Формирование инвагинационных клапанов в приводящем и отводящем тубулярных сегментах кишки производят путем мобилизации брыжейки от уровня окончания детубуляризирующего разреза кишечного сегмента вдоль стенки приводящего тубулярного сегмента на расстоянии 6-8 см в направлении от резервуара.

Далее производят подготовку сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет к нему, из каждой кассеты удаляется 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования. Тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами проводят захват снаружи середины участка кишки, лишенного брыжейки, и выполняют его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 6-7 см с последующим прошиванием инвагината между браншами пинцета аппаратом трижды со стороны верхушки в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.52б).

Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината. Далее проводится введение бранши сшивающего аппарата между стенками инвагината со стороны его основания прошиванием наружной стенки инвагината и фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1-1,5 см от края стенки самого резервуара (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.52в).

Затем формируется дополнительное окно в брыжейке приводящего сегмента кишки (окно Deaver) диетальнее основания инвагината путем мобилизации брыжейки от стенки кишки длиной 2-2,5 см. в оставшейся части брыжейки, прилежащей к основанию инвагината, необходимо сохранение минимум одной сосудистой аркады.

Через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и формируют муфту вокруг основания инвагината (рис. 3.52г). Муфту фиксируют к основанию инвагината и стенкам приводящего сегмента кишки отдельными узловыми серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, данные швы не должны деформировать инвагинат и приводящий кишечный сегмент (рис. 3.52д). Аналогично производят формирование инвагинационного клапана в отводящем кишечном сегменте (рис. 3.52е).

Далее выполняют складывание U-образно сформированной задней стенки резервуара в поперечном направлении и ушивание резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с оставлением небольшого окна, размером 4-5 см, на передней стенке резервуара. Внутрибрюшинный этап операции начинают с низведения резервуара к promontorium и ротации его так, чтобы приводящее колено располагалось сагиттально вдоль париетальной брюшины задней стенки брюшной полости, а отводящее колено — перпендикулярно передней брюшной стенке (рис. 3.52ж). Введение стентированных мочеточников в брюшную полость производят на уровне проксимального конца приводящего сегмента и анастомозируют их с приводящим кишечным сегментом,

При забрюшинном проведении мочеточников к месту их введения в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников. Мочеточниковые дренажи при контроле через окно в передней стенке резервуара вводят через приводящий клапан в просвет резервуара, а далее выводят через отводящий сегмент. Ангнрефлкжсная защита не требуется, а метод уретерокишечного анастомоза выбирает хирург.

Через отводящий кишечный сегмент в резервуар устанавливают катетер Фолея Ch 24, баллон катетера наполняют до объема 10 мл с фиксацией к катетеру мочеточниковых дренажей и ушивают переднкло стенку резервуара с контролем его герметичности путем наполнения резервуара антисептическим раствором и определением интраоперационной .емкости сформированного резервуара.

Отдельными швами выполняют фиксацию задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Формирование сто мы начинается с определения ее будущего места, при этом необходимо ориентироваться на место «анатомического» предлежания отводящего сегмента с обеспечением прямого перпендикулярного хода к резервуару, чаще это проекция прямой мышцы живота справа и ниже пупка на 5-7 см.

Иногда у тучных пациентов может производиться стомирование через пупочное кольцо. Проводят круговое иссечение кожи диаметром 2-2,5 см в месте формирования стомы, тупым путем ранорасширителями раздвигают подкожно-жировую клетчатку до апоневроза, после чего производят крестообразное рассечение апоневроза по длине 2,5-3 см с последующим тупым расслоением волокон прямой мышцы живота и крестообразным рассечением поперечной фасции и брюшины по длине 2,5-3 см.

Выполняют наложение 4 горизонтальных матрацных швов на проленовую муфту инвагината (полисорб или викрил 2/0) с фиксацией их к передней пластинке влагалища прямой мышцы живота. Затем в стомальное отверстие передней брюшной стенки проводят отводящий сегмент кишки с одновременным затягиванием матрацных швов таким образом, чтобы не деформировать проленовую муфту и отводящий сегмент кишки.

Проводят ревизию стомы со стороны брюшной полости и дополнительно фиксируют стенку резервуара у основания инвагината к краю брюшины и поперечной фасции узловыми серозно-мышечными швами. При наличии избытка отводящей кишки на уровне кожи его отсекают. Конец отводящей кишки подшивают к коже стомального отверстия «конец в конец» отдельными швами (полисорб или викрил 3/0). Окно в брыжейке тонкой кишки ушивают. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Далее производят фиксацию мочеточниковых стентов к катетеру Фолея и фиксацию его к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

При выполнении данной цистопластики в нашей модификации также происходит формирование приводящего инвагината, а имплантация мочеточников осуществляется по методике Le Due.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, начало аутокатетеризации с 21-х суток, причем время аутокатетеризации увеличивается на 1 ч в неделю, пока интервал не составит 4-5 ч.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 15-20% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 20-30% пациентов:

• Камнеообразование в полости резервуара — 34%.

Результаты: емкость резервуара через 6 мес — 500 мл, через 12 мес — 700 мл.

Подвздошно-толстокишегный резервуар Mainz pouch I

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

Производят ревизию и маркировку илеоцекального сегмента подвздошной кишки на расстоянии 40-50 см от баугиниевой заслонки и слепой кишки вместе с восходящей ободочной кишкой на протяжении 10-15 см с последующей резекцией илеоцекального сегмента и восстановлением непрерывности кишечного тракта путем выполнения тонко-толстокишечного анастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.53а).

Рис. 3.53. Подвздошно-толстокишечный резервуар Mainz pouch I 

Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного илеоцекального сегмента от брюшной полости. Производят промывание просвета резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. После этого выполняют стандартную аппендэктомию. По противобрыжеечному краю производят рассечение илеоцекального сегмента с сохранением целостности баугиниевой заслонки и тубулярной структуры проксимального конца подвздошной кишки на расстоянии 20 см с механической санацией просвета кишки (рис. 3.53б).

Проводят симметричное S-образное складывание детубуляризированных толсто- и тонкокишечного сегментов со сшиванием соприкасающихся краев однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) и формирование инвагинационного клапана в приводящем тубулярном сегменте подвздошной кишки (рис. 3.53в).

Для этого выполняют мобилизацию брыжейки от уровня окончания детубуляризирующего разреза подвздошной кишки вдоль ее стенки в проксимальном направлении длиной 6-8 см. После подготовки сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет (из каждой кассеты удаляют 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования) тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами выполняют взятие снаружи середины участка подвздошной кишки и его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 6-7 см.

Далее между браншами пинцета производят прошивание инвагината аппаратом со стороны верхушки дважды в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.53г). Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината.

Инвагинат при помощи пинцета проводят через интактную илеоцекальную заслонку и выполняют третий аппаратный шов со стороны верхушки инвагината для фиксации его к баугиниевой заслонке (рис. 3.53д). Вводят сшивающий аппарат между стенками инвагината со стороны его основания и прошивают наружную стенку инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1-1,5 см от края стенки самого резервуара (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.53е).

Внутрибрюшинный этап операции начинают при необходимости с дополнительной мобилизации в проксимальном направлении левого мочеточника и проведении его в правое забрюшинное пространство. Производят имплантацию мочеточников в стенку резервуара (дистальный край восходящей ободочной кишки) по антирефлюксной методике и проведение мочеточниковых стентов через инвагинационный клапан по отводящему подвздошному сегменту (рис. 3.53ж).

Выполняют складывание S-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание его однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом наглухо в продольно-поперечном направлении (полисорб или викрил 3/0). Через подвздошный сегмент в резервуар проводят катетер Фолея Ch 24, баллон катетера наполняют до объема 10 мл, с фиксацией к катетеру мочеточниковых дренажей и контролем его герметичности путем наполнения резервуара антисептическим раствором и определением интраоперационной емкости сформированного резервуара (рис. 3.53з).

Проводят ротацию резервуара так, чтобы подвздошный инвагинат был обращен к пупку. В пупочной ямке выполняют круговое иссечение кожи диаметром 2-2,5 см с последующим раздвиганием ранорасширителями подкожно-жировой клетчатки до апоневроза пупочного кольца и его круговое иссечение с формированием отверстия, по диаметру соответствующего отводящему подвздошному сегменту. Через пупочное кольцо проводят отводящий подвздошный сегмент с предупреждением возможности ущемления кишки или ее брыжейки.

Стенку резервуара фиксируют вокруг отводящего сегмента к заднему апоневротическому листку узловыми швами. Производят фиксацию по окружности отводящего кишечного сегмента к переднему листку апоневроза и иссечение избытка подвздошной кишки на уровне кожи пупочного кольца с фиксацией конца подвздошной кишки к краям кожи в пупочной воронке узловыми швами. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают его из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Фиксируют мочеточниковые стенты к катетеру Фолея, а его — к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, начало аутокатетеризации с 21-х суток, причем время ауто-катетеризации увеличивают на 1 ч в неделю, пока интервал не составит 4-5 ч.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения — у 25% пациентов:

• Тромбоэмболия легочной артерии — 0,5-1%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Негерметичность резервуара — 2%.
• Кишечная непроходимость — 2%.
• Стеноз стомы — 12%.
• Пролапс клапана — 7%.
• Параилеостомические грыжи — 1-2%.
• Стриктуры уретерорезервуароанастомозов — 8%.
• Послеоперационные вентральные грыжи — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 8%.
• Метаболический ацидоз — 25%.

Результаты: емкость резервуара — 500-600 мл.

Подвздошно-толстокишегный резервуар Lund pouch

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

Рис. 3.54. Подвздошно-толстокишечный резервуар Lund pouch 

Производят ревизию и маркировку илеоцекально-ободочного сегмента: подвздошной кишки на расстоянии 15 см от баугиниевой заслонки и слепой кишки вместе с восходящей и поперечной ободочной кишкой на протяжении 30-40 см от илеоцекального узла с последующей резекцией маркированного сегмента и восстановлением непрерывности кишечного тракта путем выполнения илеотрансверзоанастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.54а).

Окно в брыжейке ушивают. Внебрюшинный этап операции начинают с отграничения резецированного кишечного сегмента от брюшной полости. Промывают просвет резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. Выполняют стандартную аппендэктомию с удалением жировой клетчатки, входящей в брыжейку аппендикса и покрывающей нижнюю часть илеоцекального перехода. По противобрыжеечному краю производят рассечение толстокишечного сегмента на всем его протяжении с механической санацией просвета кишки (рис. 3.54б).

Формируют инвагинацион-ный подвздошнокишечный клапан с проведением его через баугиниеву заслонку. Для этого выполняют мобилизацию брыжейки от уровня илеоцекальной заслонки вдоль стенки подвздошной кишки в проксимальном направлении по длине 6-8 см. После подготовки сшивающего аппарата ТА-55 и четырех кассет к нему (из каждой кассеты удаляют 5-6 проксимальных скрепок для предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования) тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами выполняют взятие снаружи середины участка подвздошной кишки в 5 см от илеоцекальной заслонки и его инвагинацию в просвет резервуара на глубину 5 см.

Далее между браншами пинцета производят прошивание инвагината аппаратом со стороны верхушки трижды в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.54в). Извлечение и повторное введение пинцета в инвагинат в стороне от наложенного механического шва при каждом прошивании позволяет контролировать проекцию брыжейки, обеспечить максимальное расправление стенок инвагината перед прошиванием и равномерно ориентировать механические швы по окружности инвагината.

Затем выполняют введение сшивающего аппарата между стенками инвагината со стороны его основания и прошивание наружной стенки инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1,5-2 см от края стенки рассеченной слепой кишки (четыре ряда скрепок накладывают на инвагинат под углом 90° друг к другу так, чтобы брыжейка кишки располагалась между швами) (рис. 3.54г).

Затем формируют дополнительное окно в брыжейке подвздошной кишки (окно Deaver) проксимальнее основания инвагината путем мобилизации брыжейки от стенки кишки длинной 2-2,5 см, в оставшейся части брыжейки, прилежащей к основанию инвагината, необходимо сохранение минимум одной сосудистой аркады. Через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и формируют муфту вокруг основания инвагината.

Муфту фиксируют к основанию инвагината и стенкам подвздошного сегмента отдельными узловыми серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга, данные швы не должны деформировать инвагинат и подвздошный кишечный сегмент. Симметрично U-образно складывают детубуляризированный толстокишечный сегмент со сшиванием соприкасающихся краев, таким образом формируя заднюю стенку резервуара однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0).

Альтернативой для сшивания резервуара может быть механический шов сшивающими аппаратами с абсорбирующимися скрепками. Внутрибрюшинный этап операции начинают при необходимости с дополнительной мобилизации в проксимальном направлении левого мочеточника и проведения его r правое забрюшинное пространство. Далее производят имплантацию мочеточников в заднюю стенку резервуара по антирефлюксной методике Le Due и проведение мочеточниковых стентов через инвагинационный клапан по отводящему подвздошному сегменту.

Через подвздошный сегмент в просвет резервуара устанавливают катетер Фолея с фиксацией к нему мочеточниковых стентов. Выполняют ушивание передней стенки резервуара в продольном направлении и окончательное ушивание резервуара в поперечном направлении однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с контролем герметичности и определением исходной емкости резервуара.

Проводят ротацию резервуара так, чтобы подвздошный инвагинат был расположен перпендикулярно к передней брюшной стенке и максимально приближен к месту предполагаемой стомы. Следующим этапом операции является формирование стомы. Определяют ее место, при этом необходимо ориентироваться на место «анатомического» предлежания отводящего сегмента с обеспечением прямого перпендикулярного хода к резервуару, чаще, это проекция прямой мышцы живота справа и ниже пупка на 5-7 см.

Иногда у тучных пациентов может производиться стомирование через пупочное кольцо. Техника формирования стомы описана в операциях Kock pouch и Mainz pouch I. Катетер Фолея освобождают от мочеточниковых стентов и извлекают его из резервуара с последующей повторной его установкой для проведения контроля беспрепятственности катетеризации.

Далее производят фиксацию мочеточниковых стентов к катетеру Фолея, а его — к коже рядом со стомой. Заключительным этапом операции является санация брюшной полости растворами антисептиков, Дренирование брюшной полости н малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны наглухо.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-е сутки, начало аутокатетеризации с 24-х суток.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 12% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 25% пациентов:

• Перфоративные фистулы в основании клапана в области механического шва — 3%.
• Несостоятельность межкишечного анастомоза — 0,7%.
• Негерметичность резервуара — 3,4%.
• Кишечная непроходимость — 1.5%.
• Нагноение раны — 1,7%.
• Недостаточность клапана — 7%.
• Послеоперационные вентральные грыжи — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 5%.

Результаты: емкость резервуара — 600-700 мл.

Сигмовидно-прямокишегный резервуар Mainz pouch II

После ревизии и маркировки сегмента сигмовидной кишки длиной 20 см, подлежащего детубуляризации, кишка низводится максимально в таз так, чтобы после детубуляризации сегмент мог быть беспрепятственно U-образно уложен, а мочеточники без натяжения имплантированы в  него.

В прямую кишку устанавливается трубчатый дренаж выше зоны ректосигмоидного изгиба. Выполняется укладка сегмента U-образно, причем вершина U направлена медиально, и производится сшивание медиальных краев U-образного колена непосредственно ниже передней свободной ленты обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) на расстоянии 11-12 см (рис. 3.55а).

Рис. 3.55. Сигмовидно-прямокишечный резервуар Mainz pouch II

Выполняетеяде.тубуляризацияи-образного колена сигмовидной кишки путем ее рассечения по taenia libera на расстоянии 0,5 см от ранее наложенного шва так, чтобы линии разреза не доходили до окончания линии шва в основании U на 1 см. Производится механическая санация просвета кишки и наложение второго медиального ряда непрерывного обвивного через все слои между краями рассеченной кишки (полисорб или викрил 3/0).

Мочеточники проводятся к задней стенке резервуара, причем левый — через брыжейку сигмовидной кишки, а правый — забрюшинно позади слепой кишки с последующей их имплантацией у проксимальной границы U в заднюю стенку резервуара изоперистальтически по антирефлюксной методике Le Due. При помощи ранее установленной ректальной трубки мочеточниковые стенты выводятся через анальное отверстие и повторно устанавливается ректальная трубка на 2-3 см ниже уровня резервуара с фиксацией всех дренажей к перианальной коже (рис. 3.55б).

Затем выполняется ушивание передней стенки резервуара непрерывным однорядным обвивным серозно-мышечным швом (полисорб или викрил 3/0) и фиксация отдельными швами задней стенки резервуара к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости (рис. 3.55е).

Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-е сутки, удаление ректального дренажа на 5-6-е сутки.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 6-7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 45% пациентов:

• Мочевые затеки — 3%.
• Несостоятельность межкишечного и уретерокишечного анастомозов — 2-3,5%.
• Пиелонефрит — 8%.
• Стриктуры уретеросигмоанастомозов — 6-7%.
• Нагноение раны — 1-2%.
• Метаболический ацидоз — 70%.
• Рефлюксы в верхние мочевые пути — 15-25%.

Результаты: дневное удержание мочи — 94%, ночное — 98% пациентов.

Подвздошный кондуит (операция Брикера)

Выполняется стандартная радикальная цистзктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости.

Ревизия и маркировка сегмента подвздошной кишки, отступя 10-15 см от илеоцекального угла на протяжении 30-40 см с последующей резекцией маркированного сегмента (брыжейка выбранной петли подвздошной кишки должна иметь 1-2 сосудистые аркады) и восстановлением непрерывности желудочно-кишечног тракта (ЖКТ) путем выполнения тонкокишечного анастомоза, методика которого выбирается хирургом (рис. 3.56а,б).

Рис. 3.56. Подвздошный кондуит (операция Брикера)

Окно в брыжейке ушивают. Выполняют отграничение резецированного кишечного сегмента от брюшной полости. Производят промывание просвета резецированного сегмента кишки растворами антисептиков. К дистальному концу подвздошного сегмента проводятся мочеточники, причем левый мочеточник — через брыжейку сигмовидной кишки, а правый — позади слепой кишки с последующей их имплантацией в проксимальный сегмент подвздошной кишки.

Антирефлюксная защита не требуется, чаще используется методика Wallace, однако метод уретерокишечного анастомоза выбирает хирург. При помощи длинного зажима мочеточниковые стенты выводятся через дистальный сегмент подвздошной кишки, после чего полностью завершается уретерокишечный анастомоз. Далее сегмент подвздошной кишки располагают перпендикулярно к передней брюшной стенке так, чтобы он был максимально приближен к месту предполагаемой стомы. Стандартное место расположения стомы — несколько ниже середины расстояния между пупком и передней верхней подвздошной остью.

В месте предполагаемой стомы кожу захватывают зажимом Кохера, поднимают и скальпелем отсекают округлый приподнятый участок (по диаметру этот участок должен быть немного меньше, чем подвздошная кишка) (рис. 3.56в). Окончатым зажимом захватывают и электроножом иссекают подкожную жировую клетчатку в виде конуса, сужающегося вглубь.

Крестообразно рассекают апоневроз по длине 2,5-3 см с последующими тупым расслоением при помощи ранорасширителей волокон прямой мышцы живота и крестообразным рассечением поперечной фасции и брюшины по длине 2,5-3 см (рис. 3.56г). Образовавшееся отверстие должно легко пропускать 2 пальца. Через него вводят мягкий окончатый зажим, захватывают им конец изолированной кишечной петли, освобожденной от брыжейки, и выводят наружу на 2-3 см над поверхностью кожи (рис. 3.56д). Натяжение петли недопустимо.

Рассеченный крестообразным разрезом апоневроз подшивают к серозно-мышечной оболочке кишки и далее выведенный конец кишечной петли подшивают к коже 6-8 швами (полисорб или викрил 3/0) на одинаковом расстоянии друг от друга (рис. 3.56е). В каждый шов включают край кожи, серозную оболочку кишки ниже уровня кожи и край кишки вместе со слизистой оболочкой.

Такая техника шва позволяет вывернуть конец кишки (рис. 3.56ж). С целью предупреждения стеноза стомы мы рекомендуем выполнять формирование стомы при помощи V- или Z-образного кожного разреза (выполняется V-образный разрез кожи в месте предполагаемой стомы). Мобилизуется кожный лоскут.

Рассекается слизистая оболочка и подслизистая основа или все слои выведенного наружу конца кишечной петли с одной из сторон. В дефект кишечной стенки укладывают кожный лоскут и фиксируют их узловыми отдельными швами (полисорб или викрил 3/0). В полость кондуита проводится катетер Фолея Ch 22-24 (как альтернатива может быть сразу установлен стерильный накожный мочеприемник) (рис. 3.56з).

Производится фиксация мочеточниковых стентов к катетеру Фолея и фиксация его к коже рядом со стомой. Санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование брюшной полости и малого таза через контраппертуры в подвздошных областях и через боковой канал брюшной полости справа. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 12-13-е сутки, установка накожного мочеприемника.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 6-7% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 10-15% пациентов:

• Мочевые затеки — 2%.
• Несостоятельность межкишечного и уретерокишечного анастомозов —2%.
• Сепсис — 3%.
• Пиелонефрит — 3%.
• Стриктуры уретерокишечных анастомозов — 2-3%.
• Нагноение раны — 3-7%.
• Несостоятельность кондуита — 2%.
• Парастомальные грыжи — 2%.
• Стеноз уростомы — 3%.
• Некроз кондуита — 3%.
• Метаболический ацидоз — 13%.
• Свищи кондуита — 0,5-1%.
• Камнеобразование в полости кондуита — 7%.
• Парастомальное воспаление — 5%.

Уретерокутанеостомия

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости. Далее оба мочеточника мобилизуются в проксимальном направлении до уровня его средней трети (адвентиция мочеточника не должна повреждаться из-за угрозы развития в последующем некроза мочеточника) с их интубацией мочеточниковыми одноконцевыми стентами.

После мобилизации мочеточника производится формирование стомы. Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки выполняют U- или V-образный кожный разрез, что снижает риск развития стеноза уретерокутанеостомы (рис. 3,57а). Формируется канал, как при операции Брикера.

Рис. 3.57. Уретерокутанеостомия

Через сформированный канал наружу выводится мочеточник, при этом необходимо контролировать отсутствие его перегибов и натяжения, так чтобы его конец выступал над поверхностью кожи на 2-3 см. Менее васкуляризированную, латеральную стенку мочеточника рассекают для увеличения его устья (рис. 3.57б).

Верхушку кожного лоскута сшивают с углом разреза стенки мочеточника, а углы кожного разреза у основания лоскута — с углами стенки мочеточника у свободного края разреза отдельными узловыми швами (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.57д). В завершении стомы выполняют 6 выворачивающих швов (рис. 3.57г). Санация брюшной полости растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Наиболее часто встречающееся осложнение — стеноз уретерокутанеостом (до 90%).

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

medbe.ru

Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря

Илеоцистопластика по Hemi Kockpouch

Операция предложена N.G. Коек в 1960 г.

Однако в то время метод не нашел популярности и техника его выполнения была преобразована в 1987 г. N.G. Коек, M.A. Ghoneim и D.G. Skinner. 

Отступив от баугиниевой заслонки 15-20 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 60 см с последующей резекцией данного сегмента кишки.

Выполняется восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза. Окно в брыжейке ушивается. Далее производится внебрюшинный этап операции, который начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости влажными теплыми пеленками. Резецированный сегмент кишки промывают растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок.

Производится рассечение кишечного сегмента по противобрыжеечному краю со стороны дистального конца на протяжении 44 см с сохранением тубулярной структуры проксимального конца на протяжении 17 см и механической санацией слизистой оболочки кишки. Следующим этапом выполняется U-образное складывание детубуляризированного сегмента кишки с ушиванием задней стенки резервуара при помощи обвивного однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.47а).

Рис. 3.47. Илеоцистопластика по Hemi Kock pouch

Далее производится формирование инвагинационного клапана в приводящем тубулярном сегменте, которое заключается в мобилизации брыжейки от уровня окончания детубуляризированного разреза до стенки приводящего тубулярного сегмента на расстоянии 5-6 см в направлении от резервуара.

В брыжейке приводящего сегмента кишки формируют дополнительное окно (окно Deaver) путем мобилизации брыжейки от стенки кишки на протяжении 2-2,5 см с сохранением между окнами минимум одной сосудистой аркады. Затем через окно Deaver проводят рассасывающуюся проленовую сетку шириной 2-2,5 см и длиной, соответствующей периметру подвздошной кишки. После этого производят подготовку сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60).

Из аппарата GIA 50 (60) удаляют 3-4 проксимальные скобы из каждого ряда с целью предотвращения прошивания верхушки инвагината и профилактики камнеобразования. Тупоконечным пинцетом с узкими длинными браншами производят захват снаружи кишки, лишенной брыжейки, и производят ее инвагинацию в просвет резервуара так, чтобы сетка, проведенная через окно Deaver, оказалась у основания формируемого клапана (рис. 3.47б).

Затем выполняют прошивание дважды инвагината между браншами пинцета сшивающим аппаратом GIA 50 (60) со стороны верхушки в стороне от проекции брыжейки (рис. 3.47в). Извлечение и повторное введение в инвагинат в стороне от механического шва при каждом прошивании позволяет надежно контролировать проекцию брыжейки, максимально расправлять стенки инвагината перед прошиванием и производить механические швы по всей окружности инвагината через одинаковые расстояния.

Далее производится введение между стенками инвагината со стороны его основания сшивающего аппарата ТА-55 и прошивание наружной стенки инвагината с фиксацией его к задней стенке резервуара на расстоянии 1,5 см от края стенки резервуара (три ряда скобок накладывают на инвагинат под углом 120° к друг другу таким образом,.чтобы брыжейка оказывалась между швами).

Производят формирование муфты из проленовой сетки и фиксируют ее к основанию инвагината и стенкам приводящего сегмента кишки раздельными серозно-мышечными швами в шахматном порядке на расстоянии 1 см друг от друга (полисорб или викрил 4/0).

Окончанием внебрюшинного этапа операции является складывание в поперечном направлении U-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание его по передней стенке однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (Полисорб или Викрил 3/0) с оставлением окна по передней поверхности резервуара длиной 4-5 см, которое служит для временного выведения концов мочеточниковых стентов, и окна, пропускающего кончик указательного пальца, в каудальной части резервуара для произведения анастомоза с уретрой (для выполнения анастомоза с уретрой может быть сформировано дополнительное отверстие в стенке подвздошного резервуара, прилежащего к уретре).

Внутрибрюшинный этап операции начинается с низведения резервуара в малый таз и его ротации так, чтобы его приводящее колено располагалось сагиттально вдоль париетальной брюшины задней стенки брюшной полости, а положение нижней стенки резервуара, прилежащего к уретре, обеспечивало бы выполнение уретрорезервуароанастомоза без натяжения.

Далее производят введение в брюшную полость на уровне проксимального конца приводящего сегмента стентированных мочеточников и выполняют анастомоз с приводящим кишечным сегментом (полисорб или викрил 5/0). При забрюшинном проведении мочеточников к месту введения их в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников.

Мочеточниковые дренажи вводят через приводящий инвагинационный клапан в просвет резервуара и временно выводят через окно в передней стенке резервуара. Антирефлюксная защита не требуется. Следующим этапом операции являются введение в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивание на всю ее толщу 4-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0).

После чего производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия резервуара «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой. Введение по уретре в полость мочевого резервуара катетера Фолея Ch 22 и сшивание передней полуокружности уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара.

Завершение формирования уретрорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза с выведением мочеточниковых дренажей по уретре и фиксацией их к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры (рис. З.47г). Далее выполняется окончательное ушивание передней стенки резервуара и контроль герметичности резервуара путем его наполнения через катетер Фолея антисептическими растворами с определением интраоперационной емкости резервуара.

Затем выполняется фиксация задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости отдельными швами и фиксация мочеточниковых стентов к катетеру Фолея. Заключительным этапом операции являются санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях, послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-21-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 7-18% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 11-16% пациентов:

• Стриктура уретрорезервуароанастомозов — 1,2-2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 0,3-2%.
• Стеноз инвагинационного клапана — 2,4%.
• Пролапс клапана — 0,5-0,8%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 3-4%.
• Метаболический ацидоз — 0,3-0,4%.
• Диарея — 0-0,4%.
• Резервуарные свищи — 0-0,4%.

Результаты: емкость резервуара через 3 мес — 300 мл, через 11-12 мес — 750 мл. Дневное полное удержание мочи — 85%, ночное — 86% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4-6 ч.

Илеоцистопластика по Studer

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии производится макроскопическая ревизия брюшной полости.

Отступив от баугиниевой заслонки 20-25 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 60-65 см с последующей резекцией данного сегмента кишки (рис. 3.48а).

Рис. 3.48. Илеоцистопластика no Studer 

Восстановление непрерывности ЖКТ происходит путем концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза: первый ряд — непрерывный обвивной шов через все слои, второй ряд — узловые серозно-мышечные швы (полисорб или викрил 3/0) либо выполнение механического анастомоза «конец в бок» с использованием сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60), как описано ранее.

Окно в брыжейке ушивается. Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок.

После этого ушивают проксимальный конец резецированного сегмента подвздошной кишки наглухо однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Со стороны дистального конца по противобрыжеечному краю выполняют рассечение кишечного сегмента на протяжении 40-45 см с сохранением тубулярного проксимального сегмента длиной 20 см с механической санацией слизистой оболочки кишки (рис. 3.48б).

Симметрично U-образно складывают детубуляризированную часть кишки с ушиванием задней стенки резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Далее в поперечном направлении производят складывание U-образно сформированной задней стенки резервуара и ушивание передней стенки резервуара однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с оставлением окна длиной 4-5 см для временного выведения концов мочеточниковых стентов и облегчения манипуляций при выполнении уретрорезервуароанастомоза (рис. 3.48в).

После этого начинается внутрибрюшинный этап операции, который заключается в низведении резервуара в малый таз и его ротации так, чтобы приводящее колено достигало забрюшинного пространства справа, а положение нижней стенки резервуара, прилежащего к уретре, обеспечивало выполнение уретрорезервуароанастомоза без натяжения. Далее проводят стентированные мочеточники в брюшную полость на уровне проксимального конца приводящего сегмента и выполняют уретерокишечные анастомозы.

При забрюшинном проведении мочеточников к месту введения их в брюшную полость необходимо контролировать отсутствие перегибов мочеточников. Мочеточниковые дренажи вводят через приводящий кишечный сегмент в просвет резервуара и временно выводят через окно в передней стенке резервуара. Антирефлюксная защита не требуется. В стенке кишки, прилежащей к уретре, формируют отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, для выполнения уретрорезервуароанастомоза.

Следующим этапом операции являются введение в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивание на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0). После этого производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия резервуара «изнутри наружу» на расстоянии 0.5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой.

В полость неоциста проводят по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уре-трорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза (после завязывания нитей узлы располагаются снаружи от анастомоза). Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры (рис. 3.48г).

Для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Ch 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея. после чего мочеточниковые стены отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея. После этого производят окончательное ушивание передней стенки резервуара и контроль его герметичности путем наполнения через катетер Фолея антисептическими растворами с определением интраоперационной емкости резервуара.

Далее производится фиксация задней стенки резервуара и приводящего кишечного сегмента отдельными швами к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости на уровнеpromontorium. Заключительным этапом операции являются санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков и дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях, послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 9-10-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 11% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 18% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 2-3%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-1%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 1-2%.
• Острый пиелонефрит — 1-2%.
• Сепсис — 2-3%.
• Псевдомембранозный энтероколит — 5%.
• Стриктуры уретерорезервуароанастомозов — 1-2%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 1-2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 0,3-2%.
• Некроз неоциста — 0-1%.
• Кишечная непроходимость — 0,5-1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 2-4%.
• Метаболический ацидоз — 6%.
• Резервуарные свищи — 0-0,5%.

Результаты: емкость резервуара через 3 мес — 300 мл. через 12 мес — 500 мл. Дневное полное удержание мочи — 92%, ночное — 80% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4-5 ч.

Илеоцистопластика по Hautmann

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии производится макроскопическая ревизия брюшной полости. Отступив от баутиниевой заслонки 15-20 см, производят ревизию и выделение сегмента подвздошной кишки длиной 70 см с последующей резекцией данного сегмента кишки.

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта путем выполнения концевого двухрядного тонко-тонкокишечного анастомоза: первый ряд — непрерывный обвивной шов через все слои, второй ряд — узловые серозно-мышечные швы (полисорб или викрил 3/0) либо выполнение механического анастомоза «конец в бок» с использованием сшивающих аппаратов Auto Suture ТА-55 и GIA 50 (60).

Окно в брыжейке ушивается. Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента подвздошной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок. Каудальная фракция резецированного сегмента подвздошной кишки с целью выбора участка, беспрепятственно низводящегося к культе уретры, с маркировкой точки будущего уретрорезервуароанастомоза (рис. 3.49а).

Рис. 3.49. Илеоцистопластика по Hautmann

Затем по противобрыжеечному краю на всем протяжении выполняют рассечение кишечного сегмента, при этом огибая предварительно отмеченную точку уретрорезервуароанастомоза со стороны переднего брыжеечного края подвздошной кишки, в результате чего в месте предполагаемого уретрального анастомоза образуется U-образная створка, которая является новой шейкой неоциста (рис. 3.49б).

Производится механическая санация слизистой оболочки кишки и W-образное складывание детубуляризированной кишки со сшиванием краев, соприкасающихся между собой, однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0). Далее формируется отверстие в центре U-образной створки, пропускающее кончик указательного пальца (рис. 3.49в).

Следующим этапом операции является внутрибрюшинный этап, который начинается с введения в уретру изогнутого металлического бужа Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и прошивания на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0).

После этого производят прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия U-образной створки «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой (рис. 3.49г,д).

В полость будущего мочевого резервуара проводят по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уретрорезерваурного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза с одномоментной тракцией за катетер Фолея, после завязывания которых узлы располагаются снаружи от анастомоза.

Следующим этапом производят проведение обоих стентированных мочеточников в брюшную полость на уровне promontotium и имплантируют их по методике Le Due в заднюю стенку резервуара (рис. 3.49е,ж). Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне наружного отверстия уретры, для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Сh 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея, после чего мочеточниковые стенты отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея.

Ушивается передняя стенка резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом в поперечно-косом направлении (полисорб или викрил 3/0) и проводится контроль герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара.

Заключительным этапом операции является фиксация отдельными узловыми швами задней стенки резервуара на уровне promontorium к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-13-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-16-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 15-33% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 12-23% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 2%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-1%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 2-3%.
• Острый пиелонефрит — 2%.
• Сепсис — 3%.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 10%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 2%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 1-2%.
• Некроз неоциста — 0-1 %.
• Кишечная непроходимость — 0-1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 4%.
• Метаболический ацидоз — 6-12%.
• Резервуарные свищи — 1%.

Результаты: емкость резервуара — 750 мл. Дневное полное удержание мочи — 96%. ночное — 95% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 4 ч.

Сигмоцистопластика по Reddy

После выполнения стандартной радикальной цистэктомии и проведения визуальной и пальпаторной ревизии брюшной полости производятся ревизия и маркировка по краям сегмента предполагаемой резекции сигмовидной кишки, при недостаточной длине сигмовидной кишки — вместе с нисходящей ободочной кишкой длиной 25-30 см (дистальная граница резекции на уровне ректосигмоидного угла) (рис. 3.50а).

Рис. 3.50. Сигмоцистопластика по Reddy

Резекция сигмовидной кишки длиной 60 см с восстановлением целостности ЖКТ путем выполнения двухрядного ручного (полисорб или викрил 3/0) или аппаратного (циркулярный сшивающий степлер Premium РСЕЕА) толстокишечного анастомоза «конец в конец» с установкой в прямую кишку трубчатого дренажа на 4-5 см ниже зоны кишечного анастомоза (рис. 3.50б).

Внебрюшинный этап операции начинается с отграничения резецированного сегмента сигмовидной кишки от брюшной полости теплыми влажными пеленками. Далее проводится промывание резецированного сегмента кишки растворами антисептиков от проксимального конца к дистальному до чистой воды с последующей заменой пеленок. Далее по противобрыжеечному краю производится рассечение кишечного сегмента на всем его протяжении с механической санацией просвета кишки и заменой пеленок.

Выполняется симметричное U-образное складывание детубуляризированного сегмента толстой кишки со сшиванием медиальных краев однорядным обвивным непрерывным швом через все слои (полисорб или викрил 3/0) (рис. 3.50в). При наличии недостаточной длины мочеточников выполняется J-образная реконфигурация кишечного сегмента с сохранением тубулярного приводящего сегмента, куда имплантируются мочеточники.

При недостаточной мобильности брыжейки и невозможности выполнения U-образной пластики производится S-образная пластика. Внутрибрюшинный этап операции начинается с низведения формируемого резервуара в малый таз к культе уретры вершиной U с определением мест для выполнения анастомоза с уретрой и имплантации мочеточников.

Далее оба мочеточника проводятся забрюшинно к задней стенке резервуара с введением их в брюшную полость на уровне promontorium, причем левый мочеточник может быть проведен в брюшную полость через окно в брыжейке сигмовидной кишки с последующей имплантацией мочеточников в заднюю стенку резервуара параллельно срединному шву задней стенки по методике Le Due (рис. 3.50г).

После этого выполняется ушивание передней стенки резервуара однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) и остается открытой только верхушка резервуара (рис. 3.50д). В нижней точке U, свободной от брыжейки и жировых подвесок, формируется отверстие, пропускающее кончик указательного пальца, для проведения анастомоза с уретрой (рис. 3.50е).

В уретру проводится изогнутый металлический буж Ch 22-24 для четкой визуализации культи уретры и выполняется прошивание на всю ее толщу 5-6 нитями с равномерным их распределением по окружности уретры (биосин 3/0). Производится прошивание нитями, наложенными по задней полуокружности уретры, задней полуокружности отверстия U-образной створки «изнутри наружу» на расстоянии 0,5 см от края отверстия резервуара, анастомозируемого с уретрой.

Далее в полость мочевого резервуара проводится по уретре катетер Фолея Ch 22, баллон катетера наполняют до объема 10 мл и сшивают переднюю полуокружность уретры с передней полуокружностью отверстия резервуара. Завершение формирования уретрорезервуарного анастомоза происходит путем поэтапного затягивания нитей, начиная с задней полуокружности анастомоза, после завязывания которых узлы располагаются снаружи от анастомоза (рис. 3.50ж).

При недостаточном диаметре уретры мочеточниковые дренажи могут выводиться через переднюю стенку резервуара с фиксацией к ней кисетными швами (хромированный кетгут 4/0) и через контраппертуры в местах предлежания на переднюю брюшную стенку с фиксацией их к коже. Далее производится ушивание верхушки резервуара в поперечном направлении однорядным обвивным непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом (полисорб или викрил 3/0) с контролем герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара (рис, 3.50з).

Заключительным этапом операции является фиксация отдельными узловыми швами задней стенки резервуара на уровне promontorium к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 10-12-е сутки, удаление уретрального катетера на 13-14-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 25% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 17% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0,5-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 1,2%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 5-6%.
• Острый пиелонефрит — 2%.
• Сепсис — 3%.
• Пневмония — 1,6%.
• Псевдомембранозный энтероколит.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 5-6%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 5%.
• Резервуаре-почечный рефлюкс — 5%.
• Некроз неоциста — 0-1%.
• Кишечная непроходимость — 17%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 11%.
• Метаболический ацидоз — 70%.
• Резервуарные свищи — 1-2%.

Результаты: емкость резервуара — 500 мл. Дневное полное удержание мочи — 100%, ночное — 94% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 3-5 ч.

Гастроцистопластика

Выполняется стандартная радикальная цистэктомия, после которой проводится визуальная и пальпаторная ревизия брюшной полости. Далее производятся ревизия и выведение желудка в раиу при помощи наложенных на большую кривизну желудка зажимов Бебкока с отграничением его от брюшной полости при помощи теплых влажных пеленок. Проводится макроскопическая ревизия левой и правой желудочно-сальниковых артерий, причем наиболее часто выбирают правую артерию ввиду ее более крупного калибра по сравнению с левой.

Рис. 3.51. Гастроцистопластика

Выполняется маркировка клиновидного сегмента желудка для цистопластики, размер которого должен быть не менее 1/3 и не более 1/2 желудка (рис. 3.51а). При использовании для выкраивания сегмента желудка правой желудочно-сальниковой артерии сегмент выкраивается из левой стенки желудка с целью формирования более длинной сосудистой ножки. Длина основания сегмента составляет 14-15 см с длиной сторон 10 см.

Верхушка сегмента не достигает малой кривизны 2-3 см. Отступив на 2-3 см от желудочно-сальниковой артерии, электроножом производят рассечение большого сальника справа с коагулированием и лигированием мелких сосудистых ветвей справа от желудочного сегмента, но без повреждения желудочно-сальниковой артериальной дуги. С левой стороны большой сальник от сосудистой ножки не отсекается.

Затем после определения хорошей пульсации правой желудочно-сальниковой артерии производят пересечение и лигирование левой артерии, На обе стороны желудочного лоскута накладывают кишечные зажимы. Для предотвращения кровотечения из желудочной стенки проводят лигирование сосудов, идущих к желудку по малой кривизне. После этого проводят иссечение клиновидного сегмента желудка с последующим сшиванием стенок желудка для восстановления его целостности непрерывным гемостатическим швом.

Альтернативным способом является иссечение клиновидного сегмента желудка при помощи сшивающих аппаратов (рис. 3.51б). Вдоль размеченных границ сегмента желудка устанавливают бранши сшивающего аппарата GIA-70-90 и выполняют механический шов. Данный вид иссечения позволяет значительно снизить кровотечение из стенки желудка и истечение его содержимого. Далее производят низведение клиновидного сегмента желудка в малый таз (рис. 3.51в).

Вдоль линии механического шва электроножом вскрывают желудок. Края дефекта желудка сшивают двумя рядами швов. Сначала па заднюю стенку накладывают серозно-мышечные узловые швы (полисорб 3/0), после чего отсекают прошитые края желудка и выполняют непрерывный шов внахлест через все слои стенки желудка (полисорб 3/0), сопоставляя края слизистой оболочки. Вводят назогастральный зонд, конец которого необходимо расположить в антральном отделе желудка проксимальнсс линии швов.

Сегмент на сосудистой ножке проводят через отверстие в брыжейке тонкой кишки либо мобилизуют правую половину ободочной кишки и сосудистую ножку сегмента располагают за ее брыжейкой в забрюшинном пространстве. Прошитые скобами края отсекают и из верхушки заднего клиновидного участка желудочного сегмента формируют трубку, которую сшивают с уретрой (полисорб или викрил 4/0).

Под слизистой оболочкой сегмента желудка формируют два косых туннеля длиной 2 см, через которые протягивают мочеточники. Конец каждого мочеточника косо срезают, рассекают вдоль для увеличения устья и подшивают к стенке желудка, захватывая мышечный слой (полисорб или викрил 3/0). Края слизистой оболочки мочеточников и желудка сшивают узловыми швами (полисорб или викрил 4/0) (рис. 3.51г). Далее выполняется интубация мочеточников одноконцевыми стентами. В резервуар устанавливают катетер Фолея Ch 20-22, края резервуара ушивают и затем соединяют верхушку резервуара с уретрой узловыми швами (биосин 3/0) (рис. 3.51д,е).

Выведение мочеточниковых дренажей происходит путем их фиксации к катетеру Фолея на уровне нарз-жного отверстия уретры, для этого к концу катетера Фолея фиксируют мочеточниковые дренажи и временный проводник (полихлорвиниловая трубка Ch 10-12), которые выводят наружу по уретре вслед за извлекаемым катетером Фолея, после чего мочеточниковые стенты отсоединяют от катетера Фолея и удерживают, а при помощи временного проводника обратно в резервуар проводят по уретре катетер Фолея.

Производят контроль герметичности резервуара путем наполнения его по катетеру Фолея антисептическим раствором с определением емкости резервуара. Стенку желудочного резервуара фиксируют к брюшной стенке. Санация брюшной полости и малого таза растворами антисептиков. Дренирование малого таза через контраппертуры в подвздошных областях. Послойное ушивание лапаротомной раны.

Ведение раннего послеоперационного периода: удаление мочеточниковых стентов на 12-14-е сутки, удаление уретрального катетера на 14-18-е сутки с восстановлением самостоятельного мочеиспускания.

Ранние послеоперационные осложнения встречаются в 10-30% случаев, отдаленные послеоперационные осложнения определяются у 5-18% пациентов:

• Инфаркт миокарда — 0,5-1%.
• Тромбоэмболия легочной артерии — 1%.
• Острое нарушение мозгового кровообращения — 0-0,5%.
• Тромбоз вен нижних конечностей — 0-1%.
• Нагноение раны — 5-6%.
• Острый пиелонефрит — 2-5%.
• Сепсис — 3%.
• Пневмония — 1%.
• Стриктуры уретрорезервуароанастомозов — 3-5%.
• Стриктура уретрорезервуароанастомоза — 5%.
• Резервуаро-почечный рефлюкс — 5-6%.
• Некроз неоциста — 1%.
• Камнеобразование в полости резервуара — 4%.
• Метаболический ацидоз — 25%.
• Резервуарные свищи — 2%.
• Кишечная непроходимость — 10%.

Результаты: емкость резервуара — 350 мл. Дневное полное удержание мочи — 98-100%, ночное — 87% пациентов. Интервалы между мочеиспусканиями — 3-4 ч.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

medbe.ru

Что такое радикальная цистэктомия (удаление мочевого пузыря) и кому она показана? Насколько эффективна радикальная цистэктомия при раке мочевого пузыря? Почему удаление мочевого пузыря рекомендуется иногда при обнаружении даже маленькой опухоли? Что выбрать пациенту: традиционную полостную цистэктомию или лапароскопическую? Как жить пациенту без мочевого пузыря? В чем преимущества НКЦ Онкоурологии в хирургическом лечении рака мочевого пузыря?

— Известно, что основным методом лечения рака мочевого пузыря является удаление мочевого пузыря – радикальная цистэктомия. Расскажите пожалуйста, кому она показана?

— Радикальная цистэктомия  показана пациентам, у которых обнаружен рак мочевого пузыря 2–й стадии и выше. Что касается эффективности этой операции, то в большинстве случаев нам удается не только спасти пациента и продлить ему жизнь, но и избавить его от онкологического заболевания. Этому способствует один важный фактор: в НКЦ Онкоурологии по поводу каждого онкологического пациента проводится консилиум урологов, онкологов, хирургов, химиотерапевтов и лучевых терапевтов, что позволяет нам добиться излечения или длительной ремиссии у подавляющего количества пациентов.

— Насколько я понимаю, это довольно обширная операция. Скажите пожалуйста, почему при обнаружении маленькой, всего 2–3 см, опухоли, рекомендуют удаление всего мочевого пузыря.

— Я бы хотел заострить внимание на том простом факте, что в онкологии нет понятия «размер опухоли». Есть стадия, от которой зависит лечение. В одном случае опухоль мочевого пузыря будет огромной, но мы выполним органсохраняющую операцию – ТУР опухоли, а в другом будем настаивать на удалении мочевого пузыря «всего лишь» из-за опухоли размером в полсантиметра. Повторюсь: стадия мочевого пузыря не зависит от размера, она зависит от проникновения опухоли в толщу мочевого пузыря. Если опухоль не прорастает в мышечный слой, то эффективность органсохраняющей операции будет достаточно высокой. А если прорастает, то нам, к сожалению, ничего не остается, кроме удаления мочевого пузыря.

— Современные технологии позволяют выполнять целый ряд операций без разреза, я имею в виду лапароскопию. Применима ли данная технология для удаления мочевого пузыря?

— Нужно понимать, что удаление мочевого пузыря – это одна из самых сложных операций в онкоурологии.  Радикальную цистэктомию, даже в полостном варианте, выполняют преимущественно в специализированных высокотехнологичных клиниках. В лапароскопическом варианте эту операцию предлагают единичные клиники во всем мире. Могу с гордостью сказать, что мы являемся высокотехнологичной клиникой и успешно выполняем как полостную, так и лапароскопическую радикальную цистэктомию.

— Вопрос, который, вероятно, волнует всех пациентов. Как жить без мочевого пузыря?

— Действительно, это крайне важный вопрос. Во многих клиниках до сих пор выполняется устаревший вариант удаления мочевого пузыря, с выводом мочеточников на кожу живота. Пациент вынужден жить с двумя мешками, прикрепленными к телу, куда непосредственно из мочеточников поступает моча. Говорить о каком–либо качестве жизни при этом варианте даже не приходится. Более того, это противоестественное состояние, приводящее к хронической инфекции почек и, в ряде случаев, к смерти пациента от хронической почечной недостаточности.
Что касается нашей клиники, при малейшей возможности мы предлагаем цистопластику – воссоздание мочевого пузыря из участка кишечника. Важно понимать, что после этой операции пациент будет мочиться как обычно, без каких–либо дополнительных мешков и трубок. Именно поэтому мы воссоздаем мочевой пузырь одномоментно с цистэктомией.

— Предположим, пациент знает, что ему показано удаление мочевого пузыря. По вашему мнению, почему ему следует обратиться именно в НКЦ Онкоурологии? В чем заключаются именно ваши преимущества?

— На мой взгляд, первым нашим преимуществом является мультидисциплинарный подход, принятый в ведущих европейских онкологических клиниках. Для нас – консилиум по поводу каждого пациента – стандарт, норма. Это позволяет предлагать лучший вариант лечения для конкретного больного.
Наша клиника оснащена европейским оборудованием последних поколений Karl Storz, Richard Wolf и Olympus. Это обеспечивает безопасность пациента как во время операций, так и в послеоперационном периоде. Более того, мы предложим пациенту выбор между полостной и лапароскопической цистэктомией, подберем для него лучший вариант воссоздания мочевого пузыря и сделаем это в один этап.
Однако главным нашим преимуществом является наша последовательность. На всех этапах лечения, будь то диагностика, хирургия, химиолучевая терапия или психологическая реабилитация – мы рядом с пациентом.

onkourolog.ru

Удаление мочевого пузыря: радикальная цистэктомия, последствия, отзывы

Удаление мочевого пузыря – это серьезная хирургическая операция, к которой прибегают только в исключительных случаях, когда прочие методики оказываются бессильны. Она требует обязательной подготовки, тщательной диагностики, профессионализма специалиста. Но пациентов гораздо больше интересует вопрос, что изменится в жизни после такого вмешательства в деятельность организма?

В чем заключается операция?

Различают два вида хирургических вмешательств – цистэктомию, во время которой удаляется мочевой пузырь и радикальную цистэктомию. Ко второму методу прибегают в особо тяжелых ситуациях, когда требуется дополнительное удаление близко располагающихся узлов лимфатической системы и половых органов.

Радикальная операция у мужчин – удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков. У женщин в этом случае дополнительно удалению подлежат матка, яичники и маточные трубы.

Помимо этого, происходит иссечение проксимального отдела мочеиспускательного канала и тазовых лимфатических узлов с обеих сторон.

В каких случаях назначается операция?

Врачи решаются на проведении данной процедуры при раке, поразившем мочевой пузырь, когда имеется значительное поражение тканей органа и прочие методики не помогают.

Показания к цистэктомии могут быть следующими:

• злокачественная зачаточная опухоль мочевого пузыря – стадия Т4 (когда болезнь затрагивает часть окружающих органов), но при это признаки метастаз отсутствуют;
• диффузная форма папилломатоза – довольно редкое заболевание, при котором доброкачественные образования рассеяны по всей поверхности органа, однако, высок риск их перерождения в злокачественные образования;
• несколько опухолевых образований, стадия Т3, при которой раковые клетки поражают жировой слой, окружающий орган;
• микроцист (сморщенный мочевой пузырь), который развивается на фоне туберкулеза или интерстициального цистита.

Все вышеперечисленные заболевания относятся к опасным недугам и требуют обязательного хирургического вмешательства.

Противопоказания к цистэктомии

Как и прочие хирургические процедуры, цистэктомия мочевого пузыря имеет некоторые противопоказания:

• тяжелое состояние пациента;
• пациент в преклонном возрастетяжелые сопутствующие заболевания, которые могут привести к осложнениям во время процедуры или после нее;
• болезни, вызывающие проблемы со свертываемостью крови, существует риск кровотечения во время процедуры;
• воспаления мочевыводящих органов, находящиеся в острой форме, которые могут стать причиной заражения крови – сепсиса.

Любое из данных состояний является серьезной причиной для отмены оперативного вмешательства.

Подготовительные мероприятия

Подготовка к цистэктомии – важный момент, так как предстоящее хирургическое вмешательство является сложной процедурой, длящейся от 4 до 8 часов.

Пациента ожидает консультация анестезиолога. Хирург назначает ряд диагностических исследований.

За 7-14 дней специалист назначает больному курс пробиотиков – средств, которые содержат полезные бактерии. Их действие позволит снизить риски инфицирования после хирургического вмешательства.

Чтобы восстановить мочевыделительный процесс после операции, хирург может использовать часть кишечника. Поэтому может потребоваться подготовка органов желудочно-кишечного тракта:

• назначается курс антибактериальных средств – Неомицина и Эритромицина;
• за двое суток рекомендуют соблюдать строгую диету, в которой употреблять можно только жидкости – воду, бульоны, соки и др.

Это способ, чтобы очистить кишечник, который проводится по определенной схеме.

Перед операцией с вечера нельзя есть, употреблять жидкости, курить. Если мучает жажда, то разрешается полоскать ротовую полость и горло, но при этом не глотать жидкость.

За 1-2 недели до цистэктомии врач предупреждает, что следует перестать принимать некоторые лекарственные средства. В эту группу входит Аспирин, Напроксен, Плавикс и другие препараты.

Перед процедурой необходимо удалить растительность в паховой области.

Как проводится операция?

Удаление мочевого пузыря у мужчин и женщин делают, используя общую анестезию.

Пациента помещают на операционный стол определенным образом: мужчина должен лежать на спине, у женщин же дополнительно помещают ноги на специальную подставку.

Хирургу необходим доступ к пораженному органу, а так как удаление мочевого пузыря – полостная операция, он вводит катетер и осуществляет разрез, который начинается от лонного сращения лобковых костей до пупка.

Затем врачу предстоит «мобилизация» органа, то есть его освобождение от связок, фиксирующих их на одном месте. В это же время обеспечивается перевязка кровеносных сосудов, чтобы избежать кровотечения.

Если речь идет от цистэктомии – мочевой пузырь отслаивают, наложив зажим на уретру, при радикальной процедуре удаляются и прочие пораженные органы и тазовые лимфоузлы.

Послеоперационное отведение мочи

Мочевой пузырь – важный орган, выполняющий ряд функций. Когда человек его лишается, специалисты предлагают альтернативные методы отведения мочи.

Процедура проводится сразу после удаления мочевого пузыря и других органов и лимфоузлов.

Таблица №1 Методики отведения мочи

Врач назначает методику мочеотведения, исходя из состояния пациента, поэтому не всегда преимущества являются основополагающими.

Отзывы пациентов разноплановые, но большинство пациентов, перенесших данную процедуру, привыкают к новым условиям и придерживаются нового жизненного ритма.

Какие осложнение возможны после операции?

Любое хирургическое вмешательство, даже менее серьезное, может сопровождаться осложнениями. Операция по удалению мочевого пузыря не исключение, причем риски их развития выше при радикальной цистэктомии.

У мужчин и женщин последствия хирургического вмешательства могут быть следующими:

• раковое заболевание невозможно вылечить при помощи только цистэктомии;
• длительное восстановление кишечника может потребовать временное использование назогастрального зонда;
• мужчина может утратить эректильную функцию, так как нередко во время операции удаляются необходимые для данного процесса нервы;
• семяизвержение у мужчин становится сухим, но способность ощущать оргазм сохраняется;
• у женщин размер влагалища уменьшается, что может затруднить процесс соития;
• при удалении органов и после сохраняется риск занесения инфекции в кишечную полость или рану;
• существует вероятность кровотечения.

Это наиболее распространенные возможные осложнения, также есть ряд специфических состояний, которые могут возникнуть во время или после операции. Их возникновение, чаще всего, связано с индивидуальными особенностями организма пациента. Например, при слабом сердце больного присутствует вероятность проблем с использованием анестезии и др.

Жизнь после…

Пациентов беспокоит не столько-то, что они окажутся на операционном столе, а в большей степени вопрос – как жить дальше без мочевого пузыря и насколько жизнь изменится?

Конечно, многое зависит от метода мочеотведения – при формировании нового мочевого пузыря операция не повлияет на образ жизни. В остальных случаях потребуется более тщательная гигиена и определенный уход за установленными приспособлениями.

Если у пациента процесс отведения мочи организован на кожу, то он может оформить инвалидность, данную категорию людей признают в качестве инвалидов первой группы и эта категория сохраняется пожизненно.

К исключениям можно отнести пациентов, исход недуга которых благоприятен и они имеют возможность осуществлять деятельность, но с соблюдением определенных условий.

Строгая диета после цистэктомии не требуется, однако, специалисты рекомендуют придерживаться правильного питания, чтобы избежать набора лишнего веса и снизить нагрузку с органов желудочно-кишечного тракта.

Желательно, чтобы питание было дробным, также не стоит употреблять продукты, богатые клетчаткой, соленые, острые и жареные блюда. Лучший способ приготовления пищи – на пару, без применения специй.

Прогноз результата операции в большей благоприятный, но в большей степени все зависит от развития заболевания, которое стало причиной хирургического вмешательства. Рак – коварное заболевание и после цистэктомии риски рецидива составляют порядка 25%.

Продолжительность жизни после удаления мочевого пузыря спрогнозировать сложно, так как опять же все зависит от развития онкологического заболевания, его стадии и применяемой противораковой терапии.

Цистэктомия – ни один из специалистов не будет назначать операцию без серьезных причин, ведь лишение организма органов влечет за собой определенные осложнения. Однако, в некоторых случаях это единственно верное решение, метод, способный сохранить пациенту жизнь.

siberian-health.ru