Видеокапсульная эндоскопия – Видеокапсульная эндоскопия: часто задаваемые вопросы

Содержание

Видеокапсульная эндоскопия: часто задаваемые вопросы

Перед прохождением видеокапсульной эндоскопией на приеме врача пациенты часто задаются множеством вопросов, касающихся данного метода. Самые частые вопросы мы собрали в данной статье и постараемся наиболее просто и коротко на них ответить.

Часто задаваемые вопросы о капсульной эндоскопии

Что такое видеокапсульная эндоскопия?

Видеокапсульная эндоскопия (капсульная энтероскопия, капсульная интестиноскопия)  – это метод, созданный для обследования пищеварительного тракта с помощью миниатюрной камеры, заключенной в корпус размером и формой напоминающий капсулу. Диаметр этой капсулы составляет около 11-13 мм, а длина порядка 24-26 мм (параметры зависят от производителя системы капсульной эндоскопии).

Некоторые из производителей систем капсульной эндоскопии выпускают видеокапсулы, предназначенные для исследования различных отделов пищеварительного тракта – пищевода, тонкого и толстого кишечника. Однако наибольшее применение видеокапсульная эндоскопия находит в исследовании именно тонкого кишечника и такие капсулы есть у всех производителей эндоскопических видеокапсул. Это обусловлено тем, что этот самый длинный орган желудочно-кишечного тракта является труднодоступным для исследования существующими методами диагностики, включая стандартную эндоскопию.

Видеокапсульная эндоскопия тонкого кишечника выполняется с помощью эндоскопической капсулы для тонкой кишки. Благодаря естественным сокращениям желудочно-кишечного тракта видеокапсула самостоятельно перемещается от ротовой полости до прямой кишки и естественным образом выделяется из организма человека. При этом эндоскопическая капсула делая от 2ух до 3ех снимков в секунду. Полученные видеокапсулой изображения сохраняются на накапливающем устройстве (ресивере) и после исследования загружаются на рабочую станцию (компьютер со специальным программным обеспечением). С помощью программы отдельные фотографии преобразуются в видеофильм продолжительностью 8-12 часов, или, приблизительно, 55-130 тысяч снимков (точные параметры зависят от производителя системы капсульной эндоскопии - см. подробнее в статье "Сравнение систем капсульной эндоскопии"). 

Первые данные исследований человека с помощью капсульной эндоскопии  были получены в 2001 г. На 2012 год в мире было четыре наиболее  распространенных производителя видеокапсульной эндоскопии: MiroCam (Южная Корея), PillCam (Given Imaging, Израиль), OMOM (Китай), EndoCapsule (Олимпас, Япония).

Видеокапсульная эндоскопия - неинвазивный метод, не требующий использования седативных средств. Данный метод может быть проведен как амбулаторно (пациент большую часть исследования проводит в домашних условиях, а в клинику приходит только в начале исследования для установки оборудования и в конце – для снятия данных), так и в условиях стационара (пациент все время исследования проводит в клинике).

К какому специалисту обратиться, чтобы принять решение о необходимости капсульной эндоскопии?

В первую очередь необходима консультация хорошего гастроэнтеролога. Капсульная эндоскопия практически никогда не проводится первым этапом. Сначала необходимо провести ряд лабораторных анализов, провести эндоскопические исследования, такие как гастро- и колоноскопия. Выбор требуемых методов будет зависеть от Ваших жалоб, предыдущей истории болезни много другого. Поэтому крайне важно выбрать грамотного гастроэнтеролога. Проще всего для этого воспользоваться рейтингом гастроэнтерологов и почитать отзывы о них.

Если проведенные исследования не дадут полной картины причины заболевания, то гастроэнтеролог может назначить исследование методом капсульной эндоскопии, если есть подозрение на то, что источник недуга находится в тонкой кишке.

В каких случаях необходимо проводить капсульную эндоскопию?

Хотя видеокапсула проходит через весь желудочно-кишечный тракт и делает снимки всех его отделов, наиболее тщательному анализу подвергается только тонкий кишечник. Именно поэтому показаниями к использованию капсульной эндоскопии являются подозрение на наличие патологий тонкого кишечника и наличие симптомов, которые могут быть вызваны этими патологиям: рак кишечника, болезнь Крона, целиакия, скрытое желудочно-кишечное кровотечение, анемия с дефицитом железа, болезни, связанные с мальабсорбцией и кишечное повреждение, вызванное использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs).

Резкая необъяснимая потеря веса пациентом в короткий срок также может стать основанием для проведения капсульной эндоскопии.


Ищите хорошего эндоскописта?


Возможно ли, используя тонкокишечную видеокапсулу, провести осмотр желудка и толстого кишечника?

При прохождение через желудочно-кишечный тракт тонкокишечная капсула снимает все его отделы и в поле обзора видеокапсулы могут попасть какие-либо изменения на слизистой оболочке пищевода, желудка, толстого кишечника. Во время анализа полученной видеозаписи специалист обязательно осмотрит все кадры, однако следует учитывать, что большие полые органы, такие как желудок и толстый кишечник, просвет которых шире диаметра видеокапсулы, осматриваются не полностью. Камера запишет только тот участок, на который будет повернута, противоположная стенка органа будет вне поля зрения видеокапсулы. Таким образом, эти органы будут осмотрены лишь поверхностно, и за время исследования только малая часть слизистой оболочки попадет в поле зрения видеокапсулы.

Такой осмотр не считается высоко информативным и точным.

Для того, чтобы полноценно обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта следует предпочесть обычную гастродуоденоскопию.

Относительно обследования толстого кишечника помимо того, что в этом полом органе тонкокишечная эндоскопическая капсула может проскакивать большие участки за короткий промежуток времени не успевая детально его отснять, есть ряд других важных моментов, препятствующих исследованию. Например: для исследования требуется очень хорошая подготовка кишечника, для того, чтобы на стенках слизистой можно было что-то разглядеть. Однако после того, как кишечник качественно подготовлен, возникает другая проблема – в пустом толстом кишечнике, без давления кишечного содержимого на стенки, существенно снижается перистальтика (ритмические сокращения, продвигающие кишечное содержимое). Поэтому возникает необходимость дополнительно стимулировать желудочно-кишечный тракт для продвижения капсулы. Поэтому более полное обследование толстого кишечника до недавнего времени достигалось только при использовании видеоколоноскопии. Однако ситуация изменилась, и появилась новая видеокапсула для обследования толстой кишки. Она имеет ряд технологических особенностей, которые вместе с новыми подходами к подготовке кишечника позволяют избежать описанных выше трудностей.

Чаще всего, до проведения капсульной эндоскопии тонкого кишечника, проводятся гастро- и колоноскопия.

Следует ли перед видеокапсульной эндоскопией проводить рентгенографию тонкой кишки с использованием контрастного вещества или другие лучевые обследования?

Подобные исследования проводятся, когда повышен риск застревания эндоскопической капсулы. При отсутствии клинических симптомов непроходимости, либо признаков нарушения продвижения пищи по тонкому кишечнику (схваткообразные боли, вздутие живота, тошнота, рвота) врачи в большинстве случаев, не включают подобные исследования в число обязательных и не настаивают на них. Лучевыми методами (к числу которых относится и рентген с контрастированием) могут быть выявлены в большинстве случаев только сильные сужения просвета тонкого кишечника. Поэтому дать полную информацию о возможности задержки видеокапсулы они не могут.

В большинстве случаев, необходимости в таком предварительном исследовании тонкого кишечника нет и, когда речь идет о тонкокишечном кровотечении. Если происходит задержка видеокапсулы, и это происходит в области кровотечения (например, в области полипа или опухоли), пациент в любом случае нуждается в инвазивном эндоскопическом или оперативном вмешательстве.

Необходимость предварительного лучевого обследования перед капсульной эндоскопией определяется индивидуально, исходя из клинической ситуации. Так при подозрении на болезнь Крона, или наличии признаков нарушения продвижения кишечного содержимого по тонкому кишечнику, т.е.  в случае высокой вероятности наличия стеноза тонкой кишки, будет логичным до проведения капсульной эндоскопии выполнить пациенту рентгенографию тонкой кишки с контрастированием, либо МРТ-энтерографию, либо мультиспиральную компьютерную томографию с ангиоусилением.

Одноразовая ли эндоскопическая видеокапсула?

Да, повторное использование видеокапсулы невозможно – эндоскопическая капсула одноразовая и предназначена для проведения исследования только у одного пациента.

Нужно ли отслеживать выход эндоскопической видеокапсулы?

Многие пациенты считают, что изображения сохраняются в видеокапсуле, и поэтому беспокоятся, полагая, что после выделения из организма, ее нужно обязательно найти и предоставить в клинику для анализа изображений. Это заблуждение. Во время исследования все изображения передаются на специальное устройство для сбора и хранения данных – ресивер. Отслеживать выход эндоскопической капсулы в большинстве случаев незачем.

Можно ли в ходе капсульной эндоскопии пользоваться мобильным телефоном?

В большинстве случаев использование мобильного телефона возможно. Стопроцентную гарантию на возможность использования мобильного телефона дает производитель капсульной эндоскопии Intromedic, поскольку в его системе капсульной эндоскопии Mirocam используется безопасный метод передачи сигнала через тело человека HBC (а не через радиочастоты).

Разрешается ли во время капсульной эндоскопии пить и есть?

После того, как пациент проглатывает видеокапсулу, врач в обязательном порядке подробно рассказывает о рекомендациях по поведению пациента во время исследования, включая режим питания. Во время всего исследования пациенту разрешается пить только неокрашенные жидкости. Приблизительно после 4 часов от начала исследования пациенту можно легко перекусить.

Если у врача есть возможность использовать просмотр изображений с видеокапсулы в режиме реального времени, то прием легкой пищи можно начинать после того, как эндоскопическая капсула переместилась из желудка в двенадцатиперстную кишку (как правило, это происходит существенно раньше, чем через 4 часа). Для этого врач подключает принимающее устройство системы капсульной эндоскопии к просматривающему устройству каждые полчаса или час и контролирует расположение видеокапсулы.

Нормальный прием пищи возможен после 8 часов от начала исследования.

Может ли эндоскопическая видеокапсула застрять в организме? Что делать, если это произошло?

Совершенно понятно волнение пациента, когда он узнает о вероятности застревания (задержки) видеокапсулы. Боятся этого не стоит. Вероятность задержки капсульного эндоскопа очень мала (менее 1%) и очень сильно зависит от каждого конкретного случая. Так в здоровом тонком кишечнике видеокапсула может лишь на короткое время замедлить свое продвижение и никогда не застревает. Если же произошла задержка эндоскопической капсулы, то это говорит о наличии сужения просвета тонкого кишечника, вызванного какой-то патологией. Застрявшая капсула будет находиться как раз в непосредственной близости от этого места. Этот факт позволяет облегчить поиск обнаруженной патологии и провести лечение. Одновременно задержавшаяся видеокапсула будет извлечена. Подробнее об этом вы можете прочитать в статье "Задержка (застревание) эндоскопической капсулы".

Насколько ценны данные, полученные с помощью капсульной эндоскопии?

Было проведено 32 независимых исследования, в ходе которых 691 пациент был обследован методом капсульной эндоскопии и целым рядом других методик, включающих энтероскопию во время оперативного вмешательства, компьютерную томографию, ангиографию,  рентгенологическое исследование тонкой кишки (SBFT), рентгенографию брюшной полости, традиционную энтероскопию, гастроскопию и колоноскопию.

Изучение данных этих клинических исследований показало, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии составляет 71%, что существенно выше показателя других методов диагностики, которые дают не более 41%.

Является ли глубокая баллонно-ассистированная энтероскопия альтернативой капсульной эндоскопии?

Эти два метода не могут заменить друг друга. Глубокая баллонно-ассистированная энтероскопия дополняет метод капсульной эндоскопии. Первым этапом всегда проводится капсульная эндоскопия, которая дает врачу ответ на следующие вопросы:

  • есть ли изменения тонкого кишечника и каков их характер?
  • приблизительное расположение найденного патологического очага?
  • используя какой доступ, будет лучше начинать проведение глубокой баллонно-ассистированной энтероскопии и какие манипуляции при этом необходимо будет выполнить (взятие биоптата, проведение лечебных манипуляций).

Подробнее о совместном использовании двух этих методов читайте в статье: Комбинированная энтероскопия: преимущества и значение в исследовании тонкой кишки

Нужно ли специально готовится к капсульной эндоскопии тонкого кишечника?

Подготовка кишечника перед капсульной эндоскопией – один из ключевых элементов эффективности данного метода. Как бы ни были совершенны технологические разработки того или иного производителя, если стенка кишечника будет покрыта остатками непереваренной пищи, то информативность метода будет сведена к нулю.

Есть несколько способов подготовки к капсульной эндоскопии. Выбор способа определяется врачом индивидуально.

Стандартная методика включает:

  • соблюдение бесшлаковой диеты;
  • прием слабительных препаратов для очистки кишки;
  • прием пеногасителя.

Детальную схему подготовки кишечника пациенту выдает врач за несколько дней до проведения капсульной эндоскопии.

Где пройти капсульную эндоскопию?

Ответ на этот вопрос вы можете найти в соответствующем разделе:

  • < Назад
  • Вперёд >

capsuleendoscopy.ru

В чем преимущества капсульной эндоскопии? Как проводится процедура?

Главная » Эндоскопия » Безболезненная капсульная эндоскопия

31 марта 2017      Эндоскопия

Видеокапсульная эндоскопия — метод обследования, признанный во всем мире. Специалисты заявляют, что эта процедура является золотым стандартом в диагностике патологий ЖКТ. Капсульная эндоскопия помогает в детальном изучении пищеварительной системы. Благодаря этой процедуре, врач получает высококачественные снимки, на основании которых выявляется состояние ЖКТ. Капсульная эндоскопия позволяет получить снимки разных отделов кишечника — в этом ее преимущество. С помощью такой диагностики врач оценивает, в каком состоянии находится двенадцатиперстная, подвздошная кишка; при необходимости исследуется тощая кишка. Капсульная эндоскопия кишечника сравнивается с гастроскопией и колоноскопией, но каждая из данных процедур имеет свои особенности.

Как проводится эндоскопия с помощью капсулы?

Пациенту следует проглотить капсулу, в которую встроена видеокамера. Видеокамера имеет несколько датчиков сигнала. При попадании в ЖКТ она делает большое количество снимков и передает их в антенны, закрепляющиеся на поверхности тела. Капсульная эндоскопия кишечника стала популярной в России, но эта процедура не из дешевых! Микроскопическая видеокамера передает отснятый материал в память устройства. В конечном итоге полученные снимки попадают на монитор. Разглядывая их, специалист анализирует, в каком состоянии находится ЖКТ.

На основании снимков может быть выявлена патология. В целом, капсульная эндоскопия помогает в постановке диагноза. Видеокапсула небольшая по размеру, для полноценного функционирования она имеет сенсорный источник света. Преимущество видеокамеры в том, что с ее помощью можно делать до 3-х снимков за секунду. Благодаря большому количеству снимков, врач анализирует разные участки ЖКТ. Капсула имеет беспроводное подключение, питание обеспечивается за счет микроскопической.

Этапы:

  1. Пациенту нужно проглотить видеокапсулу.
  2. После этого она попадает в органы ЖКТ (стоит отметить, что капсула без проблем выводится из организма).
  3. Пациент отдаёт приемник в клинику и специалисты просматривают полученные результаты.

Подготовка к диагностике

Врач рассказывает о всех мерах. За 3 дня до процедуры нельзя употреблять хлебные изделия, алкогольную продукцию, газированные напитки. Стоит исключить из рациона продукты, приводящие к повышенному газообразованию. Не рекомендуется есть крахмалистые овощи, пить соки с красителями. Последний прием пищи должен быть в 17:30. Некоторые пациенты голодают за день до процедуры, и это правильно! Благодаря этому, врачу удается детальней изучить кишечник. Пациент может принимать лекарства, уменьшающие газообразование в полости кишечника (может быть назначен Эспумизан).

Для качественного проведения процедуры стоит отказаться от курения. За несколько дней до капсульной эндоскопии нельзя принимать лекарства с железом. После подготовки пациент пребывает в клинику, получает капсулу и сенсорные приборы. Когда капсула продвигается по пищеварительным путям, рекомендуется выпить стакан воды, затем подождать и выпить снова. Принимать пищу разрешено спустя 8 часов после процедуры. Капсула должна выйти через 10-12. В некоторых случаях требуется провести рентген.

Как готовиться к привычной эндоскопии?

Рассмотрим подготовку к этой процедуре. Следует придерживаться диеты: важно отказаться от жареных, соленых, маринованных, острых, жирных, кислых продуктов. Стоит исключить из рациона алкоголь, газировку. Перед стандартный эндоскопией прямой кишки не нужно отказываться от железосодержащих средств. В идеале нужно полностью отказаться от еды: устроить разгрузочный день на воде. Что касается цен на такую эндоскопию, они разные. В данном случае учитывается производитель капсулы, стоимость услуг в конкретной клинике. При определении ценового диапазона также учитывается уровень конкуренции в конкретном городе. Если применяется дорогостоящие капсулы, цена, конечно, будет высокой. Средняя стоимость процедуры — 20 000 р.

Достоинства, недостатки, показания и противопоказания

Капсульная эндоскопия имеет определенные недостатки: главный заключается в том, что при ее проведении невозможно взять фрагмент ткани на гистологию (а иногда это необходимо). Стандартная эндоскопия кишечника позволяет взять кусочек ткани на исследование. Бывают случаи, когда капсула застревает в желудочно-кишечном тракте. Перед процедурой нужно учитывать показания и противопоказания. Если у пациента имеются симптомы скрытого кровотечения в желудке или болезни Крона, может появиться такая проблема. В этом случае капсула извлекается эндоскопом или скальпелем при операции.

Капсульная эндоскопия может применяться:

  • при болях в животе;
  • при наличии анемии;
  • при запоре;
  • диареи;
  • новообразованиях;
  • патологиях тонкого кишечника.

Процедура запрещена:

  • при желудочно-кишечной непроходимости;
  • дисфагии;
  • эпилепсии;
  • дивертикулезе тонкой кишки;
  • при имплантах, электронных кардиостиммуляторох;
  • в период беременности.

Эндоскопия с использованием капсулы не может заменить колоноскопию. Чтобы определить диагноз, важно учесть все симптомы, которые тревожат человека; принимаются во внимание результаты других анализов. Когда видеокапсула проходит по желудочно-кишечному тракту, она может не захватить некоторых оболочек. Если учитывать одни только данные этой процедуры, можно войти в заблуждение и поставить неверный диагноз. В целом, она является эффективным методом диагностики. С ее помощью можно детально осмотреть прямую кишку. Капсульная эндоскопия легко переносится человеком, потому как устройство не вызывает рвотного рефлекса; риск травмирования близлежащих оболочек исключен. Преимущество видеокапсульной эндоскопии — возможность получения снимков, на основании которых можно судить о наличии патологии.

proskopiyu.ru

Видеокапсульная эндоскопия: часто задаваемые вопросы

Перед прохождением видеокапсульной эндоскопией на приеме врача пациенты часто задаются множеством вопросов, касающихся данного метода. Самые частые вопросы мы собрали в данной статье и постараемся наиболее просто и коротко на них ответить.

Часто задаваемые вопросы о капсульной эндоскопии

Что такое видеокапсульная эндоскопия?

Видеокапсульная эндоскопия (капсульная энтероскопия, капсульная интестиноскопия)  – это метод, созданный для обследования пищеварительного тракта с помощью миниатюрной камеры, заключенной в корпус размером и формой напоминающий капсулу. Диаметр этой капсулы составляет около 11-13 мм, а длина порядка 24-26 мм (параметры зависят от производителя системы капсульной эндоскопии).

Некоторые из производителей систем капсульной эндоскопии выпускают видеокапсулы, предназначенные для исследования различных отделов пищеварительного тракта – пищевода, тонкого и толстого кишечника. Однако наибольшее применение видеокапсульная эндоскопия находит в исследовании именно тонкого кишечника и такие капсулы есть у всех производителей эндоскопических видеокапсул. Это обусловлено тем, что этот самый длинный орган желудочно-кишечного тракта является труднодоступным для исследования существующими методами диагностики, включая стандартную эндоскопию.

Видеокапсульная эндоскопия тонкого кишечника выполняется с помощью эндоскопической капсулы для тонкой кишки. Благодаря естественным сокращениям желудочно-кишечного тракта видеокапсула самостоятельно перемещается от ротовой полости до прямой кишки и естественным образом выделяется из организма человека. При этом эндоскопическая капсула делая от 2ух до 3ех снимков в секунду. Полученные видеокапсулой изображения сохраняются на накапливающем устройстве (ресивере) и после исследования загружаются на рабочую станцию (компьютер со специальным программным обеспечением). С помощью программы отдельные фотографии преобразуются в видеофильм продолжительностью 8-12 часов, или, приблизительно, 55-130 тысяч снимков (точные параметры зависят от производителя системы капсульной эндоскопии - см. подробнее в статье "Сравнение систем капсульной эндоскопии"). 

Первые данные исследований человека с помощью капсульной эндоскопии  были получены в 2001 г. На 2012 год в мире было четыре наиболее  распространенных производителя видеокапсульной эндоскопии: MiroCam (Южная Корея), PillCam (Given Imaging, Израиль), OMOM (Китай), EndoCapsule (Олимпас, Япония).

Видеокапсульная эндоскопия - неинвазивный метод, не требующий использования седативных средств. Данный метод может быть проведен как амбулаторно (пациент большую часть исследования проводит в домашних условиях, а в клинику приходит только в начале исследования для установки оборудования и в конце – для снятия данных), так и в условиях стационара (пациент все время исследования проводит в клинике).

К какому специалисту обратиться, чтобы принять решение о необходимости капсульной эндоскопии?

В первую очередь необходима консультация хорошего гастроэнтеролога. Капсульная эндоскопия практически никогда не проводится первым этапом. Сначала необходимо провести ряд лабораторных анализов, провести эндоскопические исследования, такие как гастро- и колоноскопия. Выбор требуемых методов будет зависеть от Ваших жалоб, предыдущей истории болезни много другого. Поэтому крайне важно выбрать грамотного гастроэнтеролога. Проще всего для этого воспользоваться рейтингом гастроэнтерологов и почитать отзывы о них.

Если проведенные исследования не дадут полной картины причины заболевания, то гастроэнтеролог может назначить исследование методом капсульной эндоскопии, если есть подозрение на то, что источник недуга находится в тонкой кишке.

В каких случаях необходимо проводить капсульную эндоскопию?

Хотя видеокапсула проходит через весь желудочно-кишечный тракт и делает снимки всех его отделов, наиболее тщательному анализу подвергается только тонкий кишечник. Именно поэтому показаниями к использованию капсульной эндоскопии являются подозрение на наличие патологий тонкого кишечника и наличие симптомов, которые могут быть вызваны этими патологиям: рак кишечника, болезнь Крона, целиакия, скрытое желудочно-кишечное кровотечение, анемия с дефицитом железа, болезни, связанные с мальабсорбцией и кишечное повреждение, вызванное использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (NSAIDs).

Резкая необъяснимая потеря веса пациентом в короткий срок также может стать основанием для проведения капсульной эндоскопии.


Ищите хорошего эндоскописта?


Возможно ли, используя тонкокишечную видеокапсулу, провести осмотр желудка и толстого кишечника?

При прохождение через желудочно-кишечный тракт тонкокишечная капсула снимает все его отделы и в поле обзора видеокапсулы могут попасть какие-либо изменения на слизистой оболочке пищевода, желудка, толстого кишечника. Во время анализа полученной видеозаписи специалист обязательно осмотрит все кадры, однако следует учитывать, что большие полые органы, такие как желудок и толстый кишечник, просвет которых шире диаметра видеокапсулы, осматриваются не полностью. Камера запишет только тот участок, на который будет повернута, противоположная стенка органа будет вне поля зрения видеокапсулы. Таким образом, эти органы будут осмотрены лишь поверхностно, и за время исследования только малая часть слизистой оболочки попадет в поле зрения видеокапсулы.

Такой осмотр не считается высоко информативным и точным.

Для того, чтобы полноценно обследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта следует предпочесть обычную гастродуоденоскопию.

Относительно обследования толстого кишечника помимо того, что в этом полом органе тонкокишечная эндоскопическая капсула может проскакивать большие участки за короткий промежуток времени не успевая детально его отснять, есть ряд других важных моментов, препятствующих исследованию. Например: для исследования требуется очень хорошая подготовка кишечника, для того, чтобы на стенках слизистой можно было что-то разглядеть. Однако после того, как кишечник качественно подготовлен, возникает другая проблема – в пустом толстом кишечнике, без давления кишечного содержимого на стенки, существенно снижается перистальтика (ритмические сокращения, продвигающие кишечное содержимое). Поэтому возникает необходимость дополнительно стимулировать желудочно-кишечный тракт для продвижения капсулы. Поэтому более полное обследование толстого кишечника до недавнего времени достигалось только при использовании видеоколоноскопии. Однако ситуация изменилась, и появилась новая видеокапсула для обследования толстой кишки. Она имеет ряд технологических особенностей, которые вместе с новыми подходами к подготовке кишечника позволяют избежать описанных выше трудностей.

Чаще всего, до проведения капсульной эндоскопии тонкого кишечника, проводятся гастро- и колоноскопия.

Следует ли перед видеокапсульной эндоскопией проводить рентгенографию тонкой кишки с использованием контрастного вещества или другие лучевые обследования?

Подобные исследования проводятся, когда повышен риск застревания эндоскопической капсулы. При отсутствии клинических симптомов непроходимости, либо признаков нарушения продвижения пищи по тонкому кишечнику (схваткообразные боли, вздутие живота, тошнота, рвота) врачи в большинстве случаев, не включают подобные исследования в число обязательных и не настаивают на них. Лучевыми методами (к числу которых относится и рентген с контрастированием) могут быть выявлены в большинстве случаев только сильные сужения просвета тонкого кишечника. Поэтому дать полную информацию о возможности задержки видеокапсулы они не могут.

В большинстве случаев, необходимости в таком предварительном исследовании тонкого кишечника нет и, когда речь идет о тонкокишечном кровотечении. Если происходит задержка видеокапсулы, и это происходит в области кровотечения (например, в области полипа или опухоли), пациент в любом случае нуждается в инвазивном эндоскопическом или оперативном вмешательстве.

Необходимость предварительного лучевого обследования перед капсульной эндоскопией определяется индивидуально, исходя из клинической ситуации. Так при подозрении на болезнь Крона, или наличии признаков нарушения продвижения кишечного содержимого по тонкому кишечнику, т.е.  в случае высокой вероятности наличия стеноза тонкой кишки, будет логичным до проведения капсульной эндоскопии выполнить пациенту рентгенографию тонкой кишки с контрастированием, либо МРТ-энтерографию, либо мультиспиральную компьютерную томографию с ангиоусилением.

Одноразовая ли эндоскопическая видеокапсула?

Да, повторное использование видеокапсулы невозможно – эндоскопическая капсула одноразовая и предназначена для проведения исследования только у одного пациента.

Нужно ли отслеживать выход эндоскопической видеокапсулы?

Многие пациенты считают, что изображения сохраняются в видеокапсуле, и поэтому беспокоятся, полагая, что после выделения из организма, ее нужно обязательно найти и предоставить в клинику для анализа изображений. Это заблуждение. Во время исследования все изображения передаются на специальное устройство для сбора и хранения данных – ресивер. Отслеживать выход эндоскопической капсулы в большинстве случаев незачем.

Можно ли в ходе капсульной эндоскопии пользоваться мобильным телефоном?

В большинстве случаев использование мобильного телефона возможно. Стопроцентную гарантию на возможность использования мобильного телефона дает производитель капсульной эндоскопии Intromedic, поскольку в его системе капсульной эндоскопии Mirocam используется безопасный метод передачи сигнала через тело человека HBC (а не через радиочастоты).

Разрешается ли во время капсульной эндоскопии пить и есть?

После того, как пациент проглатывает видеокапсулу, врач в обязательном порядке подробно рассказывает о рекомендациях по поведению пациента во время исследования, включая режим питания. Во время всего исследования пациенту разрешается пить только неокрашенные жидкости. Приблизительно после 4 часов от начала исследования пациенту можно легко перекусить.

Если у врача есть возможность использовать просмотр изображений с видеокапсулы в режиме реального времени, то прием легкой пищи можно начинать после того, как эндоскопическая капсула переместилась из желудка в двенадцатиперстную кишку (как правило, это происходит существенно раньше, чем через 4 часа). Для этого врач подключает принимающее устройство системы капсульной эндоскопии к просматривающему устройству каждые полчаса или час и контролирует расположение видеокапсулы.

Нормальный прием пищи возможен после 8 часов от начала исследования.

Может ли эндоскопическая видеокапсула застрять в организме? Что делать, если это произошло?

Совершенно понятно волнение пациента, когда он узнает о вероятности застревания (задержки) видеокапсулы. Боятся этого не стоит. Вероятность задержки капсульного эндоскопа очень мала (менее 1%) и очень сильно зависит от каждого конкретного случая. Так в здоровом тонком кишечнике видеокапсула может лишь на короткое время замедлить свое продвижение и никогда не застревает. Если же произошла задержка эндоскопической капсулы, то это говорит о наличии сужения просвета тонкого кишечника, вызванного какой-то патологией. Застрявшая капсула будет находиться как раз в непосредственной близости от этого места. Этот факт позволяет облегчить поиск обнаруженной патологии и провести лечение. Одновременно задержавшаяся видеокапсула будет извлечена. Подробнее об этом вы можете прочитать в статье "Задержка (застревание) эндоскопической капсулы".

Насколько ценны данные, полученные с помощью капсульной эндоскопии?

Было проведено 32 независимых исследования, в ходе которых 691 пациент был обследован методом капсульной эндоскопии и целым рядом других методик, включающих энтероскопию во время оперативного вмешательства, компьютерную томографию, ангиографию,  рентгенологическое исследование тонкой кишки (SBFT), рентгенографию брюшной полости, традиционную энтероскопию, гастроскопию и колоноскопию.

Изучение данных этих клинических исследований показало, что диагностическая ценность капсульной эндоскопии составляет 71%, что существенно выше показателя других методов диагностики, которые дают не более 41%.

Является ли глубокая баллонно-ассистированная энтероскопия альтернативой капсульной эндоскопии?

Эти два метода не могут заменить друг друга. Глубокая баллонно-ассистированная энтероскопия дополняет метод капсульной эндоскопии. Первым этапом всегда проводится капсульная эндоскопия, которая дает врачу ответ на следующие вопросы:

  • есть ли изменения тонкого кишечника и каков их характер?
  • приблизительное расположение найденного патологического очага?
  • используя какой доступ, будет лучше начинать проведение глубокой баллонно-ассистированной энтероскопии и какие манипуляции при этом необходимо будет выполнить (взятие биоптата, проведение лечебных манипуляций).

Подробнее о совместном использовании двух этих методов читайте в статье: Комбинированная энтероскопия: преимущества и значение в исследовании тонкой кишки

Нужно ли специально готовится к капсульной эндоскопии тонкого кишечника?

Подготовка кишечника перед капсульной эндоскопией – один из ключевых элементов эффективности данного метода. Как бы ни были совершенны технологические разработки того или иного производителя, если стенка кишечника будет покрыта остатками непереваренной пищи, то информативность метода будет сведена к нулю.

Есть несколько способов подготовки к капсульной эндоскопии. Выбор способа определяется врачом индивидуально.

Стандартная методика включает:

  • соблюдение бесшлаковой диеты;
  • прием слабительных препаратов для очистки кишки;
  • прием пеногасителя.

Детальную схему подготовки кишечника пациенту выдает врач за несколько дней до проведения капсульной эндоскопии.

Где пройти капсульную эндоскопию?

Ответ на этот вопрос вы можете найти в соответствующем разделе:

capsuleendoscopy.ru

Видеокапсульная эндоскопия - отделение эндоскопии медицинского центра К+31

ВИДЕОКАПСУЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЯ

Современные технологии в области диагностики заболеваний кишечника!


Видеокапсульная эндоскопия – это современный метод обследования кишечника, лишённый побочных эффектов. Данная диагностика позволяет досконально изучить изнутри тонкий (капсульная энетроскопия) и толстый (капсульная колоноскопия) кишечник совершенно:

  • безболезненно,
  • неинвазивно,
  • незаметно для пациента,
  • без отрыва от повседневной жизни.

Основное показание к видеокапсульной эндосокпии - осмотр и оценка состояния слизистой оболочки кишечника, в том числе для выявления предопухолевых состояний и изменений, а также опухолей на самой ранней стадии развития. На сегодняшний день видеокапсульная эндоскопия является самым информативным методом исследования кишечника, так как другие методы диагностики ЖКТ (УЗИ, колоноскопия, гастроскопия, и др.) не могут дать столь точную информацию для выявления серьёзных заболеваний на ранней стадии.

Как выполняется капсульная эндоскопия?

После подготовки кишечника предписанными препаратами (без необходимости постановки клизм) Вы глотаете разовую маленькую двухкамерную капсулу, которая самостоятельно «путешествуя» по желудочно-кишечному тракту, производит видеосъёмку просвета и слизистой оболочки кишечника.

Для проведения исследования Вам не потребуется обезболивание.

Полученные капсулой видеоизображения передаются на записывающее устройство, размещенное у Вас на поясе.

Капсульная эндоскопия проводится в амбулаторном порядке, в течение дня Вы можете свободно распоряжаться своим временем. Единственное, что потребуется – это приём препаратов-стимуляторов (в случае капсульной колоноскопии)

По завершению диагностики капсула выводится из организма естественным путём.

Далее просмотр полученных видеоизображений позволяет врачу дать заключение о состоянии толстой / тонкой кишки и наличии в ней патологических изменений.

Расшифровка полученного материала и постановка диагноза происходит через 2 дня после проведённой диагностики.

Капсульная эндоскопия в клинике К+31

В клинике К+31 представлены как видеокапсульная энтероскопия, так и видеокапсульная колоноскопия. Исследования проводятся в филиалах на ул. Лобачевского и Петровские Ворота с использованием капсул OMOM (Китай), PillCam SB3 и PillCam Colon2 (Израиль), MiroCam (Южная Корея).

Более подробная информация:

klinika.k31.ru

Капсульная эндоскопия - CapsuleEndoscopy.ru

Что такое капсульная эндоскопия?

Капсульная эндоскопия - метод обследования желудочно-кишечного тракта с помощью миниатюрной капсулы со встроенной видеокамерой, которую пациент проглатывает как обычную таблетку. Это современный, безопасный и комфортный метод обследования.

Как следует из названия - это эндоскопический метод - т.е. метод при котором желудочно-кишечный тракт обследуется с помощью эндоскопа. Это прибор, который позволяет без разреза заглянуть внутрь человека через естественные отверстия и осмотреть пищевод, желудок и кишечник.

Однако в отличие от классической эндоскопии, где для осмотра используется длинный гибкий шланг с камерой на конце (эндоскоп), называемый в народе "лампочкой", во время капсульной эндоскопии используется миниатюрная видеокамера размером чуть более обычной капсулы с лекарствами. Эта капсула проглатывается пациентом и движется естественным путем через весь пищеварительный тракт. В ходе этого путешествия видеокамера постоянно производит фотоснимки с высокой частотой и передает их на специальное записывающее устройство, закрепленное на теле пациента. Передача данных происходит без использования проводов. Подробнее о ходе процедуры Вы можете узнать в статье "Капсульная эндоскопия. Описание, отзывы, достоинства и недостатки ".

Многие пациенты, прошедшие через гастро- и колоноскопию, знают насколько неприятными могут быть эти процедуры, даже если их выполняет врач с самыми золотыми руками. Видеокапсульная эндоскопия позволяет избежать этих неприятных ощущений. Процедура проходит безболезненно, она безопасна и комфортна для пациента. 

Зачем проходить капсульную эндоскопия, если обычная эндоскопия дешевле?

Дело в том, что видеокапсула предназначена в первую очередь для осмотра тонкой кишки - органа, который недоступен для осмотра другими эндоскопическими методами. Других альтернатив осмотреть слизистую кишечная практически нет. Подробнее об этом можно узнать в статье "Часто задаваемые вопросы"

Где сделать капсульную эндоскопию?

К счастью, за последние годы число клиник, проводящих эти исследования в России, Казахстане, Украине и Белоруссии существенно увеличилось и данное исследование стало территориально более доступным.

Полный список клиник, проводящих капсульную эндоскопию Вы найдете в разделе "Где пройти капсульную эндоскопию".

Сколько стоит капсульная эндоскопия?

Цена на обследование кишечника с помощью видеокапсулы может существенно отличаться в разных клиниках - подробнее об этом в разделе "Цена".

Как подготовиться к капсульной эндоскопии?

Как и для любой другой эндоскопической процедуры, для исследования с помощью видеокапсулы одно из ключевых значений имеет предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта. Для того чтобы слизистая кишечника и возможные патологии были хорошо видны на снимках с видеокапсулы, требуется его особенно тщательная очистка. Ведь в отличие от классической эндоскопии, которая позволяет отмыть участки слизистой, оставшиеся загрязненными кишечным содержимым, во время капсульной эндоскопии это сделать не получится.

Подробную схему подготовки к капсульной эндоскопии смотрите в разделе "Подготовка".

Как выглядит изображение, полученное с помощью видеокапсулы?

Изображения, полученные видеокапсулой, имеют несколько меньшее разрешение, чем при использовании классических видеоэндоскопов, но в связи с тем, что просвет тонкой кишки очень маленький, такого разрешения достаточно, для того, чтобы рассмотреть слизистую в мельчайших деталях и выявить все возможные патологии.

Примеры видео с капсулы, а также передачи на эту тему можно увидеть в разделе "Видео".

Есть ли на сайте материалы для врачей?

Для удобства использования все материалы сайта Капсульная эндоскопия разделены на 2 больших раздела (нажмите на соответствующую кнопку ниже). Для врачей, интересующихся капсульной эндоскопией, предназначен раздел "Специалисту" - в нем более подробно описывается метод капсульной эндоскопии, приведены клинические исследования, переводы научных статей, анонсы мероприятий и другие полезные материалы.

Посмотрите короткое видео ниже, чтобы быстро понять суть капсульной эндоскопии и для чего она обычно применяется.

Самое популярное на сайте:

Коллектив проекта "Капсульная эндоскопия" желает Вам приятного просмотра и крепкого здоровья.

Мы будем рады услышать от Вас пожелания и рекомендации по развитию проекта.

 

 

 

capsuleendoscopy.ru

Капсульная эндоскопия: показания, проведение

Диагностика заболевания – первый шаг к правильному выбору лечения и возврату к нормальному образу жизни, вне зависимости от заболевания. Однако чтобы диагностировать болезнь, надо пройти ряд сложных, порой болезненных, а иногда и малоэффективных исследований. Зачастую,  сложности обследования касаются диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта, и приходится многократно проходить малоприятные процедуры.

Одним из самых комфортных и эффективных решений проблемы диагностики гастроэнтерологических заболеваний является капсульная эндоскопия.

Что такое капсульная эндоскопия?

Капсульная эндоскопия  - это методика осмотра кишечника (тонкой и толстой кишки) на всем его протяжении при помощи видеокапсулы. Видеокапсула проглатывается пациентом и самостоятельно «проделывает» путь от ротовой полости до прямой кишки, осматривая просвет, стенки и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, путем захвата от двух до 35 кадров в секунду. Видеозапись исследования создается на специальном записывающем устройстве в течение всего времени работы капсулы. Это неинвазивный и безболезненный, эффективный и безопасный (практически лишенный побочных эффектов), эстетичный способ обследования в привычных условиях.

Как проводится капсульная эндоскопия?

После подготовки желудочно-кишечного тракта специальными препаратами, пациент проглатывает видеокапсулу. Посредством перистальтики капсульный эндоскоп «путешествует» по желудочно-кишечному тракту, «осматривает» внутреннюю поверхность органов, регистрируя как норму, так и имеющиеся изменения. Сигнал от капсулы передается на специальные датчики, через которые данные поступают на записывающее устройство, где сохраняются в виде большого количества видео-файлов. Датчики и записывающее устройство комфортно фиксируются на поясе и совсем не мешают при активности в течение дня. После завершения исследования, капсула выходит из организма естественным путем: не нужно специально отслеживать ее появление в стуле. Процедура абсолютно безболезненная, присутствия в клинике при этом не требуется, пациент не меняет свой распорядок дня (кроме, разве что, небольших диетических ограничений в первые часы после проглатывания капсулы). Через 10 часов остается только отдать записывающее устройство врачу, который просмотрит всю информацию и предоставит результаты и заключение капсульного исследования.

Кому показана капсульная эндоскопия?

Показанием к капсульной эндоскопии может являться как любое подозрение на наличие заболевания кишечника (в случае наличия жалоб), так и проведение скрининга (диагностика в случае отсутствия жалоб!).

К капсульной эндоскопии обычно прибегают, когда имеются признаки кровотечения, из неустановленного при стандартной эндоскопии (гастро- и колоноскопии) источника, при подозрении на опухоль или полипы тонкой и толстой кишки, воспалительные заболеваний кишечника (болезнь Крона, НЯК), при наличии необоснованной диареи, железодефицитной анемии.

Всем, кому за 45 лет, необходимо обследовать органы желудочно-кишечного тракта, даже при полном отсутствии жалоб. Некоторые заболевания протекают без боли и каких-либо других проявлений, когда же дают о себе знать – это уже не начальные формы болезни. Особенно это касается полипов толстой кишки, они могут расти, перерождаться в опухоли «очень тихо». В связи с такой опасностью, обязательным является осмотр толстой кишки с помощью колоноскопии, или же видеокапсульного исследования толстой кишки.  

Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки) диагностируются при помощи стандартной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), капсульная эндоскопия для этого не подходит и, как правило, малоинформативная. Диагностика заболеваний тонкой кишки, самого длинного органа! – это задача для видеокапсулы, ведь другие известные методы исследования не являются столь диагностически ценными и безболезненными. Толстую  кишку осмотреть можно при помощи колоноскопии, на сегодняшний день  - это стандарт обследования этого органа. Однако многие пациенты отказываются и бояться этой процедуры из-за того, что не хотят испытывать дискомфорт, опасаются болевых ощущений, испытывают стеснение, имеют противопоказания (в том числе, для введения обезболивающих препаратов).  К сожалению, лучевые методы часто бывают малоинформативным, и оказывают лучевую нагрузку, поэтому не могут рассматриваться альтернативой эндоскопическим методикам.

Где можно сделать капсульную эндоскопию?

Видеокапсульную эндоскопию можно пройти в клиниках, где есть высокотехнологичное специальное оборудование, а самое главное квалифицированные специалисты, которые имеют опыт интерпретации данных капсульной записи. Не каждый эндоскопист может провести такое исследование, очень важна соответствующая подготовка врача и количество выполняемых ежегодно исследований. Обратившись в Клинику К+31, вы можете быть уверены в достоверности результатов исследования. Вы получите экспертное мнение, так как специалисты имеют самый большой опыт проведения как капсульных исследований, так и обследования тонкой кишки в комплексе с баллонно-ассистированной энтероскопией.

Обязательно пообщайтесь с врачом, который будет проводить капсульную эндоскопию - это позволит вам понять, нет ли у вас противопоказаний, обсудить важнейшие детали подготовки и задать интересующие вопросы. 

www.diagnos.ru

Система капсульной эндоскопии Mirocam - опыт применения и перспективы

Предлагаем Вашему вниманию доклад эксперта в области капсульной эндоскопии Хабазова И.Г. с конференции "15 лет капсульной эндоскопии - достижения и перспективы":

Микрокамера в клинической практике (видеокапсульная система Mirocam)

В 2000 году, когда появляется первая коммерческая тонкокишечная видеокапсула М2А израильской фирмы Given Imagin, в Южной Корее начинается разработка своей технологии видеокапсульной эндоскопии. В 2007 году, закончив все испытания и получив несколько патентов, южнокорейская компания IntroMedic запустила продажи готовой системы c торговым названием MiroCam. В 2009 году система MiroCam регистрируется в России. В настоящее время эта система капсульной эндоскопии установлена более, чем в 30 городах России.

Новинкой видеокапсульной системы MiroCam является новый принцип передачи полученных изображений, в основе которого лежит запатентованная технология HBC компании IntroMedic (HBC - Human Body Communication). Этот инновационный метод передачи данных, использует тело человека как проводник. В результате экономится заряд батареи и время работы капсулы увеличивается до 12 часов.

На базе Нижегородского диагностического центра выполнено 150 эндоскопий с использованием видеокапсул с 12-часовым ресурсом работы и 250 эндоскопий с 8-часовым ресурсом. Получены следующие результаты:

Окончание работы

8 часовая видеокапсула

12 часовая видеокапсула

Подвздошная кишка

21

3

Толстая кишка

229 (91,6%)

147 (98%)

Всего исследований

250

150

Таким образом, использование 12-часовых видеокапсул позволило в 98% выполнить тотальный осмотр тонкой кишки, а использование 8-часовых только в 91,6% случаев.

Капсула MiroCam имеет высокую частоту съемки (3 карда/сек), очень широкий угол обзора (170о), она самая маленькая капсула в мире (длина 24,5 мм, диаметр 10,8 мм), самая легкая (масса 3,2 грамма), имеет высокое разрешение (320x320 пикселей), большой ресурс работы (12 часов).

Кроме тонкокишечной видеокапсулы, компания IntroMedic выпускает управляемую эндоскопическую капсулу MiroCam® Navi. Специальный инструмент, контроллер, создает магнитное поле, которое управляет движением капсулы. Магнитное поле позволяет безопасно перемещать капсулу по желудку, полностью его осмотреть, и провести капсулу в двенадцатиперстную кишку для обследования тонкой кишки. Контроль за перемещением капсулы выполняется в режиме реального времени.

Контроль положения видеоэндоскопической капсулы системы MiroCam можно выполнить не только посредством проводного USB – соединения с компьютером, но и посредством беспроводного Wi-Fi – соединения. Беспроводное соединение позволяет врачу следить за ходом исследования и находиться с пациентом в разных помещениях, не ограничивая его движения и перемещение.

Изображения, полученные в ходе просмотра капсульной эндоскопии в режиме реального времени RTV
Нажмите на изображение для просмотра в хорошем качестве (Вы будете перенаправлены в фотоальбом в нашей группе vk.com)

Маленькая неуправляемая капсула делает снимки, когда она движется по всему желудочно-кишечному тракту. Эта надежная методика позволяет выявить патологические очаги в небольшом по диаметру просвете тонкой кишки.

В крупных органах, например, в толстой кишке, видеокапсула становится неустойчивой. Она совершает колебательные и вращательные движения, задерживается на дне толстокишечных гаустр. Кроме этого, нет достаточного расправления толстой кишки, которое можно получить при колоноскопии, и видеокапсула имеет ограниченное время автономной работы. 

Все эти факторы в ряде случаев не позволяют получить адекватную эндоскопическую картину. Для устранения вышеперечисленных проблем при видеокапсульном обследовании толстой кишки компания IntroMedic разрабатывает самостабилизируемую толстокишечную капсулу e-Stool. E-stool включает в себя капсульный эндоскоп, стабилизирующий компонент и наружную оболочку.

При попадании в толстую кишку наружная оболочка быстро растворяется, стабилизирующий компонент активируется, увеличивается в объеме более, чем в 50 раз, расправляет складки кишки и стабилизирует капсулу. E-stool продвигается по толстой кишке благодаря естественной перистальтике, имитирует нормальную физиологию испражнения человека (Mintchev MP, Yadid-Pecht O, “Self-stabilizing encapsulated imaging system”, U.S. Patent Application 0 178 557, August 10, 2006).

Стабилизирующий компонент капсулы e-Stool имеет вид сетки в форме баллона длиной 2 см и радиусом 2 см с биоразлагаемостью в 2-3 дня. Эта сетка прикреплена вокруг окружности задней поверхности капсулы. Капсула с сеткой помещается в наружную оболочку. 

Самостабилизируемая капсула e-Stool устраняет нежелательные эффекты вращения обычных толстокишечных капсул путем расправления расширяемой части и стабилизации эндоскопа. Этот метод вносит новую концепцию для визуализации толстой кишки. Данное устройство может быть очень полезным в качестве новой модели для скрининга колоректального рака и полипов.

Сейчас данная модификация видеокапсулы проходит финальные клинические испытания и ожидается, что в ближайшее время она станет доступна для клинической практики.

Благодарим за предоставленные материалы для подготовки статьи:

Хабазов Игорь Геннадьевич

Нижегородский областной клинический диагностический центр

Более 400 исследований методом капсульной эндоскопии

ПОДРОБНЕЕ...

 

 

Ключевые слова: толстокишечная капсула, колоноскопия, видеокапсула, капсульная эндоскопия, Mirocam, IntroMedic, Human Body Communication, капсула e-Stool, e-Stool, MiroCam Navi, Хабазов
  • < Назад
  • Вперёд >

capsuleendoscopy.ru

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *