Мб 2 в стоматологии – мнение практика – Стоматологический портал Стоманет.ру

Видео — Схема расположения МВ2

1. Анатомия
Наиболее важное условие для поиска MB2 – понимание анатомии. Прописная истина: мы знаем только то, что видим, и видим только то, что знаем. Поэтому, если мы после обработки зуба, проведения конусно-лучевой компьютерной томографии, посещения лекций и прочтения статей знаем, что MB2 встречаются, мы в силах их обнаружить. John Stropko в 1999 году в эндодонтическом журнале опубликовал исследование с изучением 1732 стандартно пролеченных верхних моляров. Было отмечено, что MB2 был найден в 73,2% случаев в первых молярах, в 50,7% случаев во вторых молярах и в 20% случаев в третьих молярах. Из них оказалось, что MB2 был отдельным каналом в 54,9% первых моляров и в 45,6% вторых моляров и сливался с другим каналом во всех третьих молярах. Но удивительно, что эти цифры возросли до 93% в первых молярах и 60,4% во вторых молярах, когда оператор стал более опытным, начал использовать подходящее клиническое оборудование и работать под увеличением. Из исследования Stropko можно сделать важный вывод о том, что более чем в 90% случаев MB2 первых верхних моляров идентифицируется не путем простого обнаружения в зубе, а посредством тщательного поиска. Исследователь кропотливо искал его для изучения строения зубов. Это очень важный момент, поскольку, если мы не задумываемся, что в зубе может быть MB2, мы не будем его искать. Но если мы знаем о возможности существования такого дополнительного канала, мы будем предполагать его наличие, пока не докажем обратное.

2. Увеличение
Увеличение подразумевает улучшение видимости. Как я уже упоминал ранее, мы знаем только то, что видим, поэтому увеличение имеет решающее значение при поиске MB2. Buhrley и др. в 2002 году в эндодонтическом журнале опубликовали данные о влиянии увеличения на обнаружение MB2 в верхних молярах. Они установили, что без увеличения можно найти дополнительный канал в 17,2% случаев, в то время как со стоматологическими линзами этот процент значительно возрастает до 62,5%, а при использовании стоматологического микроскопа до 71,1% случаев. Эта информация означает, что увеличение при поиске MB2 – обязательное условие, а стоматологический микроскоп – лучший инструмент для увеличения. Кроме того, необходимо хорошее освещение, которое также улучшает видимость.

 3. Рентгенография
Рентгенограммы очень важны для поиска MB2. Многие стоматологи начинают работу, имея на руках одиночный снимок. Зачастую этого недостаточно. При проведении рентгенографии с трех разных углов (техника SLOB) мы имеем возможность лучше видеть строение зуба.

 Изображение 1 – На первом снимке (А) все выглядит нормально, но когда делаются рентгенограммы под другими углами (В), можно заметить, что пропущен MB2

 изображение 2

 4. Доступ к полости зуба
Известно, что создание доступа к полости зуба – это первый шаг всех эндодонтических манипуляций, и он всегда имеет важное значение. Я встречал множество клинических случаев пропущенных каналов, в которых основной причиной ошибок в идентификации дополнительных каналов был неправильно сформированный доступ к полости. Я не собираюсь в этой статье обсуждать детали формирования эндодонтического доступа, но подчеркну, что полный доступ с выровненными и финированными аксиальными стенками необходим для успешной работы. Я не утверждаю, что доступ должен быть большим, ведь можно добиться адекватного доступа, не принося в жертву здоровые структуры зуба. Иногда для получения хорошего доступа требуется удалить все имеющиеся реставрации, в том числе и коронки. Этот шаг обеспечивает лучшее ориентирование в полости зуба и служит профилактикой перфорации в процессе поиска корневых каналов.

Обнаружение MB2
Теперь, когда мы обсудили ключевые моменты при поиске дополнительного канала, давайте поговорим о стратегии и технике. Как известно, не каждый MB2 легко идентифицировать. Редко бывает так, что мы просто берем файл и находим такой канал. Чаще всего, приходится выполнить большую работу по его поиску, прохождению и расширению. В этой статье я поделюсь некоторыми советами и хитростями, которые могут быть полезны при работе с MB2.

Тест белой линии
В некротизированых зубах при создании доступа с помощью бора либо ультразвуковой технологии образуются опилки, которые могут скапливаться в анатомических пространствах, таких как бороздки на дне полости зуба. Это создает картину «белой линии». Мы должны быть очень внимательными в отношении таких линий, так как их можно использовать при поиске устья дополнительного канала.

 Тест красной линии
Подобно некротизированым зубам, в витальных зубах можно ориентироваться на тест «красной линии». После создания доступа и раскрытия пульпарной полости в витальном зубе, естественно, она будет кровоточить. После остановки кровотечения и экстирпации тканей можно заметить небольшие капельки крови, выступающие из бороздок на дне полости зуба. Они также могут служить индикатором наличия дополнительного канала.

Тест на пузырьки
Тест на пузырьки упоминался множество раз с начала эпохи микроскопической эндодонтии. Для проведения этого теста в пульпарную полость вводят раствор гипохлорита натрия, который диссоциирует на ионы натрия и хлорида с выделением свободного кислорода при контакте с органическими тканями. Реакция заметна как появление пузырьков на дне полости зуба, и ее можно увидеть в микроскоп. Это еще одна подсказка при исследовании строения зуба.

Цветовой тест
Важно помнить также и о цветовом тесте. Один из трех законов анатомии пульпарной камеры, опубликованных в эндодонтическом журнале Krasner и др. в 2004 году, — закон изменения цвета. Линии, появляющиеся при развитии и слиянии корней, или корневая карта, представляют собой узкие полосы на дне полости зуба и выглядят более темными по сравнению с окружающей тканью. Они приводят нас к дополнительным каналам.

Можно заметить, что дно полости зуба всегда более темное по сравнению с окружающими дентинными стенками, а линии, появившееся при развитии и слиянии корней (корневая карта) еще темнее.

Тест на красители
красители тоже могут быть полезны. В данном случае можно использовать метиленовый синий. Поместите несколько капель красителя в полость зуба, а затем промойте водой. краситель задерживается в трещинах и углублениях, которые помогут определить внутреннюю анатомию.

Обработка MB2
После создания доступа можно провести несколько вышеописанных тестов, которые помогут найти MB2. В некоторых случаях с использованием микроскопа устье дополнительного канала может быть определено после выполнения тестов. Но так происходит не всегда. Есть еще два важных этапа выявления MB2.
Первый этап заключается в поиске всех основных каналов первого верхнего моляра. В описанном случае это будут мезиально-щечный (MB1), дистально-щечный (DB) и небный (P) каналы. Для более легкой идентификации трех устьев стоит помнить анатомический ключ:
1. MB1 располагается немного дистальнее вершины мезиально-щечного бугра.
2. DB располагается дистальнее и несколько более небно по отношению к
мезиально-щечному. Как правило, его устье находится в области щечной
фиссуры.
3. P расположен дистальнее вершины мезиально-небного бугра.

Второй этап заключается в определении местоположения MB2. Обычно он локализуется более небно по сравнению с основным MB1 и немного мезиальнее по отношению к линии, проведенной между MB1 и P.

В большинстве зубов даже после определения устья МВ2 этот канал по—прежнему трудно пройти, пока не удалить некоторое количество дентина в области его устья в апикальном направлении. Для этого можно пользоваться низкоскоростными борами с длинным хвсютодиком, такими как раскрывающие боры Мunсе. Они очень удобны в работе, так как громоздкая шпика наконечника удалена от рабочей оси, что освобождает пинию обзора вдоль хвостовика бора. Это позволяет видеть не заднюю часть наконечника, а вращение бора. Ультразвуковые наконечники также могут быть очень эффективны в плане хорошей видимости без перекрытия рабочего поля громоздкой головкой наконечника. Можно использовать пьезоэлектрическую ультразвуковую установку с соответствующими наконечниками, такую как Start-X З. При этом видимость будет лучше при использовании гладкого угловот инструмента с возможнсюгью наблюдения за его работой. Ротационные инструменты с очень высокой режущей способностью также одни из моих самых любимых для раскрытия дополнительного канала Используйте ротационные инструменты, такие как ProTaper SX, WaveOne Gold или Reciproc blue, с помощью очищающих движений в направлении от фуркации для удаления треуголника дентина на уровне устья канала и уменьшения корональной интерференции.
Роль эндодонтического зонда Endo explorer в поиске МВ2 мало описана, однако он тоже может быть весьма полезным. Очень приятно скалывать небольшой участок надлежащет дентина, а иногда это еще и намного безопаснее, чем использование бора для его высверливания. При использовании эндодонтического зонда рекомендуется крепко прижимать его кончик к вышележащему дентину Сам кончик инструмента довольно прочныи После удаления участка дентина мы надеемся увидеть небольшое отверстие в МВ2 и готовы проходить и обрабатывать этот канал  В обработке канала нет каких-либо отличий от работы с другими каналами. Используйте механический инструмент для создания ковровой дорожки, ручной файл небольшого размера или инструмент Micro opener Micro opener представляет собой стальной файл, прикрепленный к ручке. Такая эрономичная ручка позволяет держать пальцы оператора дне поля зрения, не перекрывая обзор.

Перевод выполнен специально для форума Stomatologija.su

Источник:

http://www.styleitaliano.org/mb2-in-maxillary-molars—does-it-really-exist-

belstom2.ru

Немного о простом и главном…

В. Д. Каращук 
врач-эндодонтист клиники «Порцелян» (Киев) 

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.

Рис. 1. Пульпит.

Рис. 2. Пульпит.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

В таких ситуациях часто очень сильно кровит. При попытке найти устье какого-нибудь канала мы начинаем сомневаться, потому что зонд попадает в пространство между дентиклем и стенкой зуба и кажется, что устья везде. В таких ситуациях хорошо помогает гипохлорит натрия на несколько минут и обычная насадка для скейлинга. Ее необходимо просто ввести в полость и пассивно озвучивать пульповую полость (PUI), не пытаясь ничего извлечь. Далее можно применить тонкий экскаватор, чтобы потом легко извлечь кусочки дентикля из пульповой камеры. При инициализации МВ2-канала нельзя спешить его обрабатывать. Вход в устье этого канала бывает не там, где имеется его продолжение, и можно сделать перфорацию или заблокировать этот канал. На рис. 9 в устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11), и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13: этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.

Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17: введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21).

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23, а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.

dentalmagazine.ru

Как найти канал MB2 без микроскопа? Видеоответ – Стоматологический портал Стоманет.ру

Короткий ролик, в котором автор и ведущий канала All Things Dentistry делится простым способом поиска канала МБ2 в верхних молярах. Никаких инструментов, только сила ума и воображения.

Подписывайтесь на наш канал на YouTube: Канал стоматологического портала Stomanet.ru

Названия каналов в молярах верхней челюсти

Если уровень знания английского вам позволяет, подписывайтесь на канал All Things Dentistry, там уже есть немало интересных роликов, периодически появляются новые видео:

YouTube-канал All Things Dentistry

Есть ролики, которые вы хотели бы посмотреть с русскими субтитрами? Оставляйте ссылки на них в комментариях, сделаем.

Есть собственные видео, но опубликовать их негде? Присылайте нам (см. страницу «Предложите нам материал!»), опубликуем на канале стоматологического портала Stomanet и ваши видео увидят тысячи коллег.

Поделитесь материалом с друзьями и коллегами:

Читайте также:

stomanet.ru

Поиск 2 -го мезиобуккального канала (МБ2)

stomfaq.ru

Компьютерная томография в эндодонтии: образец современного лечения (939) — Терапия — Новости и статьи по стоматологии

Рентгенография является важным аспектом успешной диагностики одонтогенной и неодонтогенной патологии, лечении пульповой камеры и корневых каналов через коронковый доступ, биомеханической обработки корневых каналов, окончательной обтурации каналов и оценки проведенного лечения. Изображения требуются на протяжении всего эндодонтического лечения. Получение снимка до вмешательства требуется для правильной оценки твердых тканей зуба и альвеолярного отростка, а также степени патологического повреждения и постановки верного диагноза. Далее получение изображений на протяжении всего лечения также является необходимым. Изготовление снимка по окончанию лечения позволяет оценить проведенные манипуляции. Kells впервые сообщил об использование токопроводящего проводника в корневом канале в «радиограмме» в 1899 году.

С тех пор радиология всегда играла ключевую роль в эндодонтии. Теперь, столетие спустя, на основе первых попыток были изобретены компьютерная томография (КТ) и микро-КТ, а презентация в 1996 конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) позволила получать 3D изображения, так необходимые в стоматологической практике.

Эта новая возможность получения изображения в трехмерном измерении значительно повысила уровень терапии в стоматологии по всему миру. КЛКТ постепенно становится золотым стандартом в обеспечении точной постановки диагноза, составления плана лечения и проведения лечения. Конусно-лучевая техника на настоящий момент имеет множество областей применения в стоматологии, это и планирование имплантации, хирургическая оценка патологии, оценка ВНЧС, выявление роста и развития для ортодонтических целей, дооперативная, оперативная и послеоперативная оценка при краниофациальной травме, краниофациальная реконструкция и хирургия полости рта. Вдобавок, КЛКТ используется для выявления точной локализации инородного тела в мягких тканях, выявлении расщепленной губы и неба, а также глубины кариозного поражения. КЛКТ становится типичным инструментом в деятельности хирурга, особенно имплантолога.

Ограниченность двухмерных изображений

Изображение, полученное на обычном радиографе представляет собой двухмерную (2D) интерпретацию трехмерного (3D) объекта. Характеристики трехмерного объекта, такие как сложная дентальная анатомия и строение окружающих тканей, могут быть трудно различимы в качестве «теней» 2D снимка, что может привести к неправильному эндодонтическому лечению. При анализе 2D снимка все изображения весьма вольно интерпретируются, внося аспект субъективности. Ограниченность дентальной рентгенографии также может быть обусловлена ошибкой рентгенолога. Любые неточности в получении изображения, начиная от неправильной ангуляции и заканчивая неверной конфигурацией зуба по отношению к сенсору, могут приводить к ошибкам при интерпретации снимков. Такие изображения плохого качества имеют артефакты и способствуют неправильной постановке диагноза. Многие исследователи, в том числе Goldman, подтвердили низкую корреляцию (47%) среди всех специалистов, проводивших лечение периапикальной патологии, прибегая к дентальной рентгенографии.

Конусно-лучевая компьютерная томография

КЛКТ используется в стоматологии начиная с 1981 года. В отличие от обычного КТ, которое создает изображение на разных слоях, КЛКТ создает изображение в 3D пикселях называемых воксель. Так как эти воксели являются изотропичными, объект тщательно измеряется в различных направлениях. Это позволяет визуализировать геометрически неискаженное изображение челюстно-лицевой области, которое возможно просматривать при разных углах. Вдобавок для обеспечения высокого разрешения изображения, КЛКТ доступно для просмотра с разных точек (FOV) для применения в различных ситуациях. В эндодонтии аппарат с ограниченным FOV обычно является достаточным. Обычно, чем меньше объем скана, чем выше пространственное разрешение изображения. Так как ранний симптом периапикальной патологии это прерывистость твердой пластинки и расширение периодонтальной щели, оптимальным разрешением при получении КЛКТ изображения, применяемом в эндодонтии, не должно превышать 200 нм – средняя ширина периодонтального пространства. 3D Accuitomo (K Morita, Corporation, Kyoto, Japan) – первая из малых FOV систем – обеспечивает разрешение в 0,125 мм. Orthophos XG3D (Sirons Germany) также обеспечивает получение FOV 5*5 специально для эндодонтических целей.

КЛКТ дает гораздо меньшую радиационную нагрузку, чем обычный КТ. Экспозиционная доза при проведении цифровой радиографии сравнима с получение обычных диагностических панорамных или прицельных снимков. Получение изображений для всей полости рта облучает примерно на 150 usv. Очевидно, что скан КЛКТ одного зуба с высоким разрешением, примененный в диагностическом процессе, заменяет 3 прицельных снимка. Трудно представить, что экспозиционная доза может быть более важным моментом, чем получение КЛКТ в благоразумной манере для получения информации, которая просто недоступно при работе с другими приборами.

КЛКТ в эндодонтии

1. Оценка морфологии корневого канала

Успех эндодонтического лечения зависит от обнаружения всех корневых каналов, а затем их оценки, очистки, обработке и обтурации. Частота встречаемости второго мезиобуккального канала (MB2) в верхних первых молярах варьирует от 69% до 93% в зависимости от выбранного метода исследования. Эта вариабельность возникает в букколингвальной плоскости, где наложение анатомических структур препятствует определению структур с малой разницей в плотности тени. Обычная рентгенография в самом лучшем случае может выявить только 55% этих конфигураций.

Ramamurthy и Matherene описывают ограниченность 2D изображений для определения MB2 каналов (Фото 1).

Фото 1: изображение MB2 в обоих первых молярах

Исследование, проведенное Neelkantan среди индийской популяции, обнаружило, что MB2 канал наиболее типичен для первого верхнего моляра по сравнению со вторым. Также IV анатомический тип канала встречается чаще, чем в монголоидной популяции.

Baratto Filho исследовали внутреннюю морфологию удаленных первых моляров верхней челюсти, сравнивая с данными, полученными при осмотре в микроскоп и при получении изображений КЛКТ ex vivo. Отчеты показали наличие 4-х каналов в 67,14% зубов и дополнительные корневые каналы в 92,85 % случаев в мезиобуккальном корне. Клиническая оценка показала слегка сниженный общий показатель (53,26%), но повышенный показатель выявления MB2 (95,63%), в то время как применение КЛКТ показало 37,05%. Ученые сделали вывод, что КЛКТ является хорошим методом для начальной оценки внутренней морфологии первого верхнего моляр, но для выявления устьев самым оптимальным способом является применение микроскопа. КЛКТ также применялся для выявления высокой встречаемости дистолингвального канала у Тайванцев, выявления аномалий в системе корневых каналов нижних премоляров, и помощи в выявлении искривлении корня (Фото 2).

Фото 2: Аксиальное изображение каналов C-формы во вторых молярах

С изобретением нового программного обеспечения для КЛКТ Orthophps CG3D/Galelios (Sirona, Germany) рабочая длина каналов также стала осуществляема. Но точность этих данных в клинической работе еще должна быть подтверждена (Фото 3).

Фото 3: Инструмент для измерения длинны корневого канала

2. Патологии в периапикальных тканях

Наиболее частым патологическим состоянием, затрагивающим зубы является воспалительные процессы пульпы и периапикальных областей. Технология КЛКТ теперь предоставляет клиницисту возможность обозревать нужную зону в трех различных плоскостях, тем самым получая 3D информацию. Поражения, заключенные в губчатом веществе кости с малым количеством или отсутствием кортикальной пластинки, на обычной пленке могут быть диагностированы с большим трудом. Lofthag-Hansen, Stavropoulos и Wenzel сравнили точность получаемых данных при КЛКТ с ограниченным FOV и обычными снимками.

Ученые сообщили, что КЛКТ предоставляет более точные диагностические данные (61%) по сравнения с цифровыми (39%) и обычными (44%) рентгенограммами. Но, несмотря на то, что данные КЛКТ являются более точными, исследователи не призывают к полному вытеснению обычной внутриротовой рентгенографии для выявления периапикальных изменений в обычной клинической практике из-за финансовой и вредностной составляющих. Estrela и коллеги предложили использовать периапикальные индексы, основанные на КЛКТ, для идентификации патологий (Фото 4-6).

Фото 4: Периапикальная киста в переднем сегменте нижней челюсти
А: 3D изображение, показывающее большую кистозную полость
B: Изображение секционного распила, показывающее утрату кортикальной пластинки
C: Аксиальный вид, демонстрирующий утрату кортикальной пластинки с лабиальной стороны и интактную пластинку с лингвальной.

Фото 5: Хронические периапикальные абсцессы около первого правого нижнего моляра

Фото 6: Поражение периодонтальных тканей около левого верхнего второго моляра

Система индексов КЛКТ состоит из 6 ступеней (0-5), исходящих из определения самого большого размера повреждения в каком либо из измерений, и принятие в расчет расширение и разрушение кортикальной кости.

Применяя данный индекс, Low пришел к выводу, что в обнаружение периапикальных патологий лучше использовать КЛКТ недели обычную рентгенографию.

КЛКТ с градиентом теней может оказать помощь в дифференциальном диагнозе кисты и гранулемы. В целом способность выявлять патологии у КЛКТ так же высока, как и у простой КТ. Этот способ может стать важным для пациентов, обращающихся с болевым синдромом или с неточно локализованными жалобами в области ранее леченных или не леченных зубов, на обычном рентгене которых патология не выявляется.

3. Переломы корня

Достаточно тщательно изучена польза и важность КЛКТ в процессе постановки диагноза и ведения зубоальвеолярной травмы, особенно переломах корня, люксации, смещения и переломе альвеолярного отростка.

КЛКТ найдено применение конкретно при диагностике перелома корня зубов.

(Фото 7,8) Высокая важность КЛКТ в определении вертикальных и горизонтальных переломов корня были также описаны в литературе. Элиминация наложения анатомических структур позволяет клиницисту четко анализировать перелом. Вдобавок, 3D реконструкция может быть осуществлена как зубочелюстной системы, так и альвеолярной кости.

Фото 7: Перелом корня в эндодонтически леченом верхнем правом втором моляре
А: ОПГ, показывающая ранее леченые каналы верхнего правого первого моляра
B: Аксиальное изображение, демонстрирующее линию перелома по небному корню
С: Секционный снимок, показывающий косую линию перелома небного корня

Фото 8: горизонтальный перелом правого верхнего центрального моляра
А: 3D изображение, демонстрирующее линию перелома у соединения средней и апикальной трети корня
B: Аксиальный снимок, показывающий горизонтальную линию перелома в передней части верхнего правого центрального резца
С: Косая линия отлома, распространяющаяся от мезиального каря центрального резца на секционном снимке.

4. Резорбция корня

Резорбция корня это утрата твердых тканей зуба в результате активности остеокластов. Это может происходить в рамках физиологического или патологического процесса. Корневая резорбция может быть классифицирована на внешнюю и внутреннюю, в зависимости от локализации процесса относительно поверхности корня. Первые данные о внутренней резорбции получены в 1830. В сравнении с внешней резорбцией внутренняя является весьма редким процессом, этиология которого до конца не изучена. Точность КЛКТ при определении дефектов поверхности хоть и является более высокой по сравнению со стандартной техникой, но, все же, не идеальна и повышается при повышении разрешения вокселей снимка. КЛКТ также показала свою состоятельность при оценке постортодонтической апикальной резорбции, в частности корней латеральных резцов верхней челюсти при импактных клыках.

На КЛКТ внешняя резорбция проявляется как неравномерная рентгенопрозрачность и интактный канал зуба, внутренняя же резорбция выглядит как четкий очаг без прослеживания корневого канала.

КЛКТ с успехом применяется для определения внутренней резорбции и дифференциации ее от внешней. Обычная рентгенография часто не может выявить верный объем распространения, локализации и источник резорбтивного процесса. КЛКТ помогает в определении с тактикой лечения, а также предлагает составить верный прогноз на основе активности и распространенности поражения. И лечение, и результат лечения таким образом становятся более предсказуемыми.

5. Послеоперационная оценка

Мониторинг заживляющего процесса апикальных поражений является важным аспектом в послеоперационном этапе эндодонтии. Также адекватная обтурация корневого канала – это важная детерминанта эндодонтического успеха. Можно заявить, что КЛКТ весьма полезна как при начале лечения, так и при отслеживании последующего состояния зуба. Sogur сообщает, что изображения, полученные при обычном рентгенологическом исследовании в послеоперационном периоде являются более информативными, чем КЛКТ. Этот факт ученый объясняет наличием большого количества артефактов на снимках КЛКТ, обусловленных присутствием гуттаперчи и силлера в каналах (Фото 9).

Фото 9: Артефакты обтурированных корневых каналов

Применение КЛКТ в определение точного места перфорации и ее роли в дальнейшем плане лечения проиллюстрировал Young (Фото 10).

Фото 10: Перфорация корня, хорошо заметная на аксиальном снимке

Преоперативная оценка периапикальных тканей является важным этапом для предотвращения осложнений. Близкое расположение апекса к нижнечелюстному каналу, ментальному отверстию и гайморовой пазухе может быть оценено именно на снимках КЛКТ. Rigolone был первым, кто описал важность КЛКТ для планирования эндодонтического вмешательства.

Важность КЛКТ для апикальной хирургии зубов, близко прилежащих к верхнечелюстной пазухе, последовательно была показана Nakata, который продемонстрировал клинический случай локализации перирадикулярной патологии у конкретного корня. Tsurumachi и Honda описали применение КЛКТ в локализации отломка эндодонтического инструмента, прошедшего в верхнечелюстную пазуху.

Заключение

Несмотря на очевидные преимущества технологии КЛКТ в стоматологии, можно также отметить и некоторые недостатки и ограничения. Технология КЛКТ на настоящий момент не является широко доступной. Постепенно с внедрением и осваиванием специалистами КЛКТ станет более распространенным способом диагностики. Хотя эта техника находится на рынке уже несколько лет, она продолжает оставаться дорогостоящей. Для большинства эндодонтических манипуляций достаточно только малое FOV 4*4 мм.

Лимитирование FOV позволяет не только сократить дозу облучения, время сканирования и артефакты, но также сфокусироваться на структурах, знакомых стоматологам. Что же ожидается в будущем касательно эндодонтии к КЛКТ? Захотят ли стоматологи сами приобретать аппарат или получать снимки специального радиолога из центра, не известно. Совершенно ясно только одно: все больше и больше стоматологов внедряют в свою практику применение КЛКТ.

Автор: Sushma Prashant Jaju, BDS, MDS
Operative Dentistry and Endodontics, Dentocare multispeciality Dental Clinic, Nashik, Maharashtra, India

stomatologclub.ru

Клинический случай повторного лечения корневых каналов зуба 2.6

Сегодняшний клинический случай посвящен повторному лечению каналов зуба 2.6. В ходе работы из зуба было извлечено 2 анкерных штифта, обнаружено 5 корневых каналов.

Плановое повторное лечение каналов 26 зуба перед проведением протезирования. На диагностическом рентгене заметна неудовлетворительная обтурация системы медиального и небного канала. Кроме того, видна периапикальная патология в области медиального корня.

Произведено удаление старой композитной реставрации и кариозных тканей. Из каналов MB1 и небного удалены анкерные штифты.

Произведен предварительный билдап – реставрация медиальной и дистальной стенки  зуба core-композитом.

Вид небного и медиально-щечного канала после удаления из них анкерных штифтов. По остаткам силера и гуттаперчи в области щечного корня можно предположить наличие устьев других каналов системы MB.

В конечном итоге после полной механической обработки было выявлено сразу канала в системе медиально-щечного корня. При этом MB2 и MB3 сливались в нижней трети, а MB1 шел отдельно на всем протяжении и имел отдельный апикальный выход. Такое строение было подтверждено аспирационной пробой

Контрольный рентген с гуттаперчивыми штифтами подтвердил наличие общего апекса у каналов MB2 и MB3. Штифты в этих каналах сошлись в месте слияния

Пломбировка каналов методикой непрерывной волны: апикальная порция…

Пломбировка каналов методикой непрерывной волны: корональная порция…

После процедуры пломбировки каналов с помощью пескоструйного аппарата из полости зуба были удалены избытки силера и гуттаперчи, а также произведена подготовка полости к адгезивной реставрации культи зуба. Устья и дно пульпарной полости  закрыты текучим опаковым композитом.

Произведен билдап core-композитом под окончательную реставрацию зуба керамическим оверлеем с каркасом e.max

Автор клинического случая: Кирилл Костин

www.kirillkostin.ru