Боль в правом подреберье при глубоком вдохе: Боль в правом подреберье – Новая больница

Боль при кашле — Общие сведения, Причины возникновения. Новосибирск

Общие сведения

Боли при кашле и вдохе или других дыхательных движениях обычно указывают на плевру и околосердечную область или средостение в качестве возможного источника боли, хотя на боль в грудной стенке, вероятно, также оказывают влияние дыхательные движения, и ничего общего с заболеваниями сердца не имеют. Чаще всего боли локализуются в левом или правом боку и могут быть как тупыми, так и острыми.

Причинами боли в груди при кашле могут быть заболевания, о которых человек даже не подозревает. Наиболее распространенные причины: заболевания области около сердца или вокруг него либо в его средней стенке, которые проявляются в виде болей. Боли во время дыхания и кашля могут быть признаками заболеваний дыхательной системы, хотя их легко перепутать с заболеваниями сердца. Такие боли чаще всего локализуются сбоку груди – справа или слева. Они могут быть острыми, колющими или, наоборот, тупыми, тянущими

Основные причины боли при кашле

Боль при кашле и вдохе возникает из-за воспаления мембраны, выстилающей грудную полость изнутри и покрывающей легкие. Сухой плеврит может возникать при различных заболеваниях, но чаще всего при пневмонии. Болевые ощущения при сухом плеврите уменьшаются в положении на пораженном боку. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; при неизмененном перкуторном звуке может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны, шум трения плевры. Температура тела чаще субфебрильная, могут быть озноб, ночной пот, слабость.

Ограничение движения грудной клетки или боль при кашле, вдохе и выдохе с поверхностным дыханием наблюдается при функциональных нарушениях реберного каркаса или грудного отдела позвоночника (ограничение подвижности), опухолях плевры, перикардите.

При сухом перикардите боль усиливается при кашле, вдохе и движениях, поэтому глубина дыхания уменьшается, что усугубляет одышку. Интенсивность боли при вдохе варьирует от незначительной до резкой. При укорочении межплевральной связки наблюдается постоянное покашливание, усиливающееся при разговоре, глубоком вдохе, физической нагрузке, колющие боли при глубоком вдохе, беге.

Межплевральная связка образована из слияния висцеральной и париетальной листков плевры области корня лёгкого. Далее, спускаясь каудально по медиальному краю легких, данная связка разветвляется в сухожильной части диафрагмы и её ножках. Функция обеспечение пружинистого сопротивления при каудальном смещении диафрагмы. При наличии воспалительного процесса связки укорачиваются и ограничивают каудальное смещение.

При межреберной невралгии по ходу межреберий возникают острые «стреляющие» боли, резко усиливающиеся при кашле и вдохе. При почечной колике боль локализуется в правом подреберье и в подложечной области и затем распространяется по всему животу. Боль иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при кашле и вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Наблюдается локальная боль при надавливании в зоне Х-XII грудных позвонков на 2-3 поперечных пальца вправо от остистых островков.

От удара или сдавления грудной клетки может произойти перелом ребер. При таком повреждении человек ощущает резкую боль кашле и вдохе. Боль при кашле и вдохе также может свидетельствовать о наличии остеохондроза грудного отдела позвоночника.

Другие причины

Боль в груди, возникающая на фоне простуды (грипп, ОРВИ) и сопровождающаяся сухим, навязчивым кашлем, проявляющаяся ощущением царапания за грудиной, усиливающимся при кашле, является признаком трахеита — воспаления трахеи (дыхательной трубки, соединяющей гортань с бронхами). Такие ощущения проходят самостоятельно вместе с самой простудой. Кроме того, при длительном, частом, «надсадном» кашле возникает боль в нижних отделах грудной клетки, на уровне нижних ребер. Она связана с тем, что кашель осуществляется в основном за счет сокращения мышц диафрагмы. Как и любая другая мышца, диафрагма при длительной работе устает и возникает боль при каждом ее резком сокращении. Эта боль проходит также по окончании простуды и кашля.

При раке легких характер боли различен: острая, колющая, опоясывающая усиливающаяся при кашле, дыхании. Боль может охватывать определенную область или половину грудной клетки возможна ее иррадиация в руки, шею живот. Боль становится особенно интенсивной и мучительной при прорастании опухоли в ребра, позвоночник.

Головная боль при кашле начинается непосредственно после сильного кашля, чихания или натуживания. Обычно она двусторонняя, стучащая, интенсивная и быстро кончается, когда прекращается кашель. В большинстве случаев она длится менее одной минуты, лишь изредка 30 минут. Примерно у 1/3 пациентов головная боль при кашле может быть односторонней.

Предполагается, что причиной является повышенная чувствительность к кратковременно возникающему (при кашле) повышению внутричерепного давления. По большей части страдают мужчины среднего возраста, часто болезнь исчезает через несколько лет. В отдельных случаях она может сохраняться более десяти лет.

За головной болью, которая наступает неоднократно при кашле или чихании, может скрываться серьезное заболевание, главным образом, когда происходит усиление интенсивности боли. Возможно, вам необходимо сделать магнитно-резонансную томограмму головы с тем, чтобы исключить заболевания задней черепной ямки (дефект развития Арнольда-Киари), сосудов головного мозга или ликворо-динамические нарушения.

Боли при пневмотораксе часто бывают нестерпимыми, но иногда оказываются умеренными и, подобно другим плевральным болям, усиливаются при кашле и движениях. Иногда спонтанный пневмоторакс может возникнуть даже без болей. Если у вас часто возникает боль при кашле, обратитесь за помощью к терапевту, пульманологу и неврологу для выяснения точных причин заболевания.

Что такое острый холецистит — симптомы, диагностика, лечение в НКЦ№2 (ЦКБ РАН)

Холециститом называют серьезное осложнение при желчекаменной болезни, которые выражается в воспалении желчного пузыря.

Зачем нужен желчный пузырь

У среднестатистического человека печень синтезирует около 800 мл желчи в сутки. Желчь собирается по желчным протокам, похожим на ветки дерева. Ствол этого дерева называется общий желчный проток, или холедох. Он проходит позади двенадцатиперстной кишки, внутри головки поджелудочной железы и открывается в конечной части двенадцатиперстной кишки в виде большого дуоденального сосочка.

Так как едим мы не круглосуточно, то для «складирования» дополнительных порций желчи в промежутках между приемами пищи и существует желчный пузырь. Он представляет собой слепой мешок, отходящий от общего желчного протока, который вмещает 50–70 мл желчи. При рефлекторном сокращении желчного пузыря во время приема пищи, дополнительная порция желчи поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в расщеплении жиров.

Как возникает холецистит

У некоторых людей тонкий механизм сокращения желчного пузыря нарушается: желчь в нем застаивается, вода из желчи всасывается. В итоге в просвете желчного пузыря образуется перенасыщенный раствор, создаются условия для выпадения осадка в виде камней.

При употреблении в пищу острой, жирной, жареной пищи происходит усиленное рефлекторное сокращение желчного пузыря и протоков, в результате чего камни могут смещаться. И если камень достаточно большой, то он застревает в шейке желчного пузыря, перекрывая просвет. В желчном пузыре начинает накапливаться жидкость, сдавливая пузырь изнутри.

В ответ на воспаление в просвет желчного пузыря устремляются лейкоциты, что быстро превращает его содержимое в гной. У пациента возникает клиническая картина

острого холецистита:

• Острая боль в правом подреберье
  Возникает из-за того, что желчный пузырь расположен под печенью, врастая в нее одной стороной. Печень, в свою очередь, прикреплена к правому куполу диафрагмы, поэтому боли усиливаются при глубоком вдохе (симптом Мерфи).
• Тошнота, рвота
  В желчном пузыре оканчивается блуждающий нерв (один из самых длинных нервов в организме) который рефлекторно вызывает рвотные позывы.
• Приступ «грудной жабы» (появление загрудинных болей и одышки)
  Этот эффект вызван воздействием блуждающего нерва на сердечную мышцу.

Острый окклюзионный холецистит

Застрявший на выходе из желчного пузыря камень вызывает его окклюзию (нарушение проходимости). Из-за этого желчный пузырь начинает увеличиваться в объеме, постепенно превращаясь в гнойник.

Далее события могут развиваться по нескольким сценариям:

Вариант № 1.

Смещение камня за счет приема спазмолитиков

Спазмолитические препараты снижают тонус стенки желчного пузыря, в результате чего камень может сместиться. Давление внутри просвета желчного пузыря уменьшается, и приступ острого холецистита стихает.

Но опыт показывает, что однажды случившийся приступ почти всегда повторяется. Это связано с тем, что желчные камни в момент воспаления повреждают слизистую. Из нее выделяются “медиаторы воспаления” — вещества, которые способствуют превращению лецитина в лизолейцитин. Именно это вещество содержится внутри желчного пузыря, и признано ответственным за рецидив заболевания.

Растворять камни в желчном пузыре с помощью специальных препаратов категорически не рекомендуется. Крупные камни разбиваются на мелкие кусочки и начинают мигрировать по желчным протокам, что крайне опасно. Даже если убрать все камни из желчного пузыря, то условия для их формирования никуда не исчезнут: камни образуются вновь.

Вариант № 2. Камень, застрявший на выходе из желчного пузыря, остается на своем месте, несмотря на лечение

В этом случае желчный пузырь начинает увеличиваться в размерах, сдавливает сам себя изнутри, стенка его отекает, утолщается, в ней возникает нарушение питания. При ультразвуковом исследовании это хорошо видно: если в норме толщина стенки желчного пузыря 1–3 мм, то в случае воспаления она может увеличиваться до 5–8 мм и более, расслаиваться, становиться более плотной.

В просвет желчного пузыря в ответ на воспаление выходят лейкоциты, и содержащаяся внутри него желчь быстро превращается в гной. Переполненный гноем желчный пузырь может лопнуть с развитием гнойного перитонита (воспаления уже всей брюшной полости). Без своевременного лечения возможен летальный исход.

Вариант № 3. Возникновение холедохолитиаза

Если в желчном пузыре находятся мелкие камни, то при его сокращении они начинают перемещаться внутри просвета. Затем, миновав выход из желчного пузыря, попадают в общий желчный проток. Эти камни создают препятствие для свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к повышению давления внутри всей желчной системы. Расширяются протоки, а избыток желчных пигментов (билирубина) на клеточном уровне приводит к тому, что он устремляется в кровь. Возникает так называемая механическая желтуха.

Все вместе быстро приводит к нарушению функционирования печени. За счет разрушения клеточной стенки в крови появляются ферменты, которые в норме находятся внутри клеток печени.

Из-за нарушения непрерывного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку происходит попадание микроорганизмов в желчные протоки и превращению желчи в гной. Возникает воспаление желчных протоков —

гнойный холангит.

Если вовремя не предпринять необходимых мер, в печени образуются гнойники, связанные с желчными протоками. Это опасная, угрожающая жизни ситуация: чтобы спасти пациента, счет времени идет на часы.

Вариант № 4. Опасность крупных камней

Достигнув определенного критического размера, камни за счет своей тяжести, начинают сдавливать стенку желчного пузыря и вызывать нарушение кровоснабжения. Образуется пролежень — отверстие в желчном пузыре. Если рядом находится общий желчный проток, образуется дополнительное сообщение между ним и желчным пузырем, так называемый синдром Мириззи. Это крайне опасная ситуация, при которой могут возникать приступы гнойного холангита.

Для предотвращения развития событий по всем описанным вариантам и проводят профилактическую холецистэктомию у пациентов с желчекаменной болезнью — удаление желчного пузыря вне периода обострения.

Что происходит с человеком, когда он поступает в хирургический стационар с острым холециститом

1. Осмотр дежурным хирургом в приемном покое
2. Анализы крови и мочи
3. Обзорные снимки брюшной полости и грудной клетки
4. УЗИ брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, наличие ее расслоения, размер, количество и локализацию камней, наличие инфильтрата и свободной жидкости в брюшной полости
5. Гастроскопия. Воспаление желчного пузыря часто сочетается с острым эрозивным гастритом, дуоденитом и опасностью развития кровотечений

На основании клинической картины, данных УЗИ, результатов лабораторных анализов, принимается решение о дальнейшей тактике лечения:

1. Проведение консервативной терапии

При отсутствии признаков разрушения стенки желчного пузыря пациента кладут в стационар и устанавливают внутривенный катетер для проведения инфузионной терапии. Она направлена на купирование воспаления, расслабление стенок желчного пузыря, снижение болевого синдрома и профилактику стресс-язв. Через сутки делают контрольное ультразвуковое исследование для оценки эффективности проведенной терапии.

1. Оперативное вмешательство

Если размеры желчного пузыря сократились, камень отошел от шейки, уменьшился отек стенки, тогда можно продолжить консервативное лечение и провести операцию через несколько дней после стихания обострения. Если же при контрольном УЗИ ситуация не изменилась, либо ухудшилась, это является показанием для проведения срочной операции.

Боль в животе – клинические методы

Техника

Крайне важно проанализировать боль в животе, уделяя особое внимание шести характеристикам: начало, прогрессирование, миграция, характер, интенсивность и локализация.

Начало

Боль в животе может быть внезапной, быстрой или постепенной. Боль внезапного начала возникает в течение секунды. Пациент расскажет о времени начала в точный момент, обычно точно указывая, какая деятельность происходила в то время, когда началась боль. Внезапное начало боли обычно связано с перфорацией желудочно-кишечного тракта язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, дивертикулом толстой кишки или инородным телом. Другие распространенные причины включают разрыв внематочной беременности, инфаркт брыжейки, разрыв аневризмы аорты и эмболию брюшного сосуда.

Быстро нарастающая боль начинается через несколько секунд и неуклонно усиливается в течение следующих нескольких минут. Больной помнит время начала в целом, но без той точности, которая отмечается при внезапном появлении боли. Боль с быстрым началом связана с холециститом, панкреатитом, кишечной непроходимостью, дивертикулитом, аппендицитом, камнем мочеточника и пенетрирующей язвой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Боль с постепенным началом — это боль, которая медленно становится более сильной только по прошествии нескольких часов или даже дней. Память больного о времени возникновения боли смутная; он или она может точно определить только день или, возможно, неделю начала заболевания. Боль постепенного начала обычно связана с новообразованиями, хроническими воспалительными процессами и толстокишечной непроходимостью. Многие другие интраабдоминальные состояния связаны с постепенным началом боли, что затрудняет постановку точного диагноза по анамнезу при этом симптоме, чем при внезапной или быстрой боли.

Прогрессирование

Реальное диагностическое значение имеет определение прогрессирования боли в промежутке времени от начала до обращения пациента за медицинской помощью. Боль уменьшилась или усилилась? Были ли периоды полного отсутствия боли или боль присутствовала всегда, меняясь только по характеру? На основе этой информации клиницист может, например, идентифицировать перфоративную язву, которая вызвала внезапную боль, которая впоследствии резко ослабевает, если перфорация закрывается и дальнейшее подтекание не происходит.

Перемежающиеся приступы болей в животе, переходящие в устойчивую постоянную боль, свидетельствуют о тонкокишечной непроходимости с сосудистыми нарушениями, что приведет к серьезным осложнениям в виде некроза пораженной ущемленной кишки.

Миграция

Боль, которая «смещается» с первоначального очага на другое место в брюшной полости, чаще всего связана с острым аппендицитом, когда перипупочная или эпигастральная боль (висцеральная), присутствующая в начале заболевания, сменяется боль в правом подреберье (соматическая) в более позднем периоде болезни при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Боль, вызванная раздражением париетальной брюшины дуоденальным содержимым, просачивающимся из перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, может начинаться в эпигастрии и может мигрировать в нижние квадранты живота или таза в зависимости от пути, по которому просачивающийся материал проходит через брюшную полость.

Характер

Определение характера или вида боли, которую испытывает пациент, имеет первостепенное значение для выявления ответственного за нее патологического процесса. Поскольку описание боли пациентом должно быть чисто субъективным, важно, чтобы клиницист и пациент общались четко, чтобы можно было определить точный характер боли. Пациенту обычно требуется помощь врача в описании боли, предлагая аналогии или сравнения, такие как голодная боль, жгучая боль, колющая боль. Особенно важно установить наличие или отсутствие схваткообразных болей. Срок судорога имеет множество интерпретаций, поэтому у пациента должен быть пример судорожной боли, которая не оставляет места для неправильной интерпретации. Одним из таких примеров является сравнение боли с выжиманием мочалки с интенсивной болью, соответствующей выжиманию мочалки и ослабевающей, когда мочалка раскручивается.

Боль в животе можно охарактеризовать как схваткообразную, тупую или ноющую, а также постоянную или прерывистую.

Схваткообразная боль в животе характеризуется болью, которая нарастает по интенсивности короткими волнами до максимума, а затем резко прекращается на период полного отсутствия болей. Повторение боли происходит с интервалами. Этот тип боли связан с механической тонкокишечной непроходимостью, и когда он явно присутствует, он является патогномоничным для этого состояния. Интервал между схваткообразной болью помогает определить место обструкции с короткими безболевыми интервалами при более проксимальных обструкциях и более длинными безболевыми интервалами при более дистальной обструкции.

Постоянная тупая или ноющая боль в животе обычно вызвана вздутием или отеком стенки полого органа. Боль от растяжения капсулы печени и селезенки также может восприниматься как тупая или ноющая боль.

Когда полые органы, такие как желчный пузырь, растянуты, что является наиболее частым явлением, из-за обструкции пузырного протока, возникает постоянная, тупая, ноющая боль. Когда желчный пузырь сокращается, препятствуя обструкции, растяжение стенки желчного пузыря внезапно усиливается, вызывая усиление боли в дополнение к уже имеющейся постоянной тупой боли (желчнопузырная колика).

Интенсивность

Каждый человек по-разному воспринимает интенсивность боли. Интенсивность боли у отдельного пациента часто можно оценить по тому, как пациент физически реагирует на нее. Пациенты с перитонитом (соматическая боль) неизменно лежат неподвижно, возможно, на одном или другом боку с согнутыми коленями и бедрами, в то время как пациенты с болью, исходящей из полых или солидных внутренних органов (висцеральная боль), не лежат неподвижно, а постоянно меняют положение или двигаются. о.

Возьмем, например, пациента с внезапным началом химического перитонита, вторичного по отношению к прободной язве двенадцатиперстной кишки. Пациент немедленно прекратит любую деятельность, которую он делал в момент перфорации, быстро сядет или ляжет и будет оставаться как можно более неподвижным.

Напротив, больной, у которого боли в животе развились из-за острого вздутия желчного пузыря, не сможет обрести комфорт, лежа в любом положении, а будет переходить со стула на кровать в ванную, где многочисленные попытки для облегчения боли с помощью клизм, слабительных средств, вызываемой у себя рвоты, антацидов или других домашних средств от «газовых» болей являются характерной реакцией на висцеральную боль.

Локализация

Висцеральная боль, возникающая в результате растяжения гладкой мускулатуры, локализуется в одной из трех срединных зон живота: эпигастральной, среднеабдоминальной и нижней части живота. Эта боль срединной зоны, сумма болей из правого и левого чревных путей, плохо локализована, охватывает несколько сегментов тела и в зависимости от ее причины варьирует от тупой, ноющей, постоянной боли до схваткообразной боли. Тошнота, рвота, бледность и потливость обычно связаны с висцеральной болью.

Соматическая боль хорошо локализована. Он расположен асимметрично и усиливается при резком, глубоком вдохе или надавливании на брюшную стенку.

Одной из наиболее полезных процедур медицинского осмотра для выявления болей в животе соматического происхождения является просьба пациента попеременно надувать живот, «выталкивая» пупок, чтобы коснуться рукой исследователя (держится на несколько дюймов выше живота). ), а затем «всосать» пупок, чтобы коснуться позвоночника. Эти процедуры субъективного растяжения париетальной брюшины часто определяют место соматической боли простым наблюдением. Это особенно полезно при обследовании детей, так как субъективная локализация боли без фактической пальпации живота врачом может предотвратить неправильное истолкование беспокойства ребенка. Поскольку спинномозговые нервы, обеспечивающие чувствительность передней и латеральной поверхностей брюшины, являются односторонними, любая стимуляция париетальных поверхностей брюшины достаточно хорошо латерализируется. Тошнота, рвота, бледность и потливость редко связаны с соматической болью.

Хорошо, если пациент укажет место боли в положении стоя и лежа, чтобы быть уверенным в истинном местоположении.

Отраженная боль и сопутствующие симптомы

Три спинномозговых нерва, диафрагмальный, запирательный и генитофеморальный, имеют особое значение из-за характерной отраженной боли, передаваемой по этим путям при определенных внутрибрюшных состояниях. Раздражение, растяжение или повреждение дорсальной или вентральной сторон купола диафрагмы вызывает боль в надключичной ямке (симптом Кера), соответствующую чувствительным ветвям диафрагмального нерва (от С3 до С5). Раздражение бедренно-полового нерва при таких забрюшинных воспалительных процессах, как ретроцекальный аппендицит или забрюшинная перфорация двенадцатиперстной кишки, вызывает боль в половых губах, яичке или стволе полового члена на пораженной стороне.

Раздражение запирательного нерва в запирательной ямке, обычно из-за ущемленной запирательной грыжи, вызывает боль вдоль медиальной поверхности бедра до колена (признак Хаушипа-Ромберга).

Очевидно, что симптомы, сопровождающие боль в животе, важны для постановки точного диагноза. К наиболее важным относятся тошнота, рвота, вздутие живота, диарея, запор, запор, дегтеобразный стул, озноб, лихорадка, учащенное мочеиспускание, гематурия и желтуха.

Клиническое значение

Ничто не заменит тщательного сбора анамнеза относительно типа, начала, локализации и прогрессирования болей в животе, поскольку эти симптомы тесно связаны с патогенезом каждого патологического процесса в брюшной полости. Это, в сочетании с пониманием внутренностной и спинномозговой иннервации органов брюшной полости, имеет важное значение для постановки точного диагноза у пациентов с болью в животе.

Различия в расположении и скорости прогрессирования поражений в брюшной полости можно резюмировать, как указано Smith (19).61) с точки зрения пяти возможных компонентов.

1. Висцеральная боль — это симметричная боль, расположенная по средней линии спереди, с сопутствующими вазомоторными явлениями или без них.

2. В отдельных случаях, когда висцеральная боль имеет быстрое начало и сильную интенсивность, на пике интенсивности боль может «перетекать» на уровне спинного мозга посредством висцеросенсорных и висцеромоторных рефлексов в соответствующие цереброспинальные пути, вызывая соматические находки без патологического вовлечения соматических рецепторов.

3. Висцеральная и соматическая боль часто сочетаются по мере того, как причинное поражение переходит с внутренних органов на соседние соматические нервы. Висцеральная боль может продолжаться, но добавляется новая и другая боль.

4. Соматическая боль может быть настолько сильной, что затмевает висцеральную боль, возникающую в пораженных органах, что затрудняет постановку точного диагноза.

5. Отраженная боль из-за раздражения диафрагмального, запирательного и бедренно-полового нервов является уникальной и диагностически важной находкой, находящейся вне брюшной полости, которая может указать на источник абдоминальной боли.

Клиническое значение путей и стимулов, ответственных за возникновение боли в животе, возможно, лучше всего можно оценить при анализе патогенеза острого аппендицита , поскольку этот болезненный процесс коррелирует с симптомами и физическими данными, характерными для этого расстройства. .

Инициирующим событием, с которого начинается патогенез наиболее распространенного типа аппендицита, является закупорка просвета аппендикса кальцифицированным скоплением фекального материала, называемым феколит . При закупорке просвета аппендикса продолжающаяся продукция большого количества слизи из богатой концентрации бокаловидных клеток в криптах Либеркуна приводит к растяжению аппендикса. На данном этапе патогенеза аппендицита патологоанатомический диагноз — острое мукоцеле аппендикса. Поскольку растяжение и растяжение являются единственными стимулами, воспринимаемыми внутренностными (висцеральными) нервами, начинается характерная висцеральная боль в верхней части живота, вызванная вздутием полого органа эмбриологического происхождения, от срединной линии, классическая околопупочная боль раннего аппендицита. Хотя аппендикс может располагаться почти в любом месте брюшной или тазовой полости из-за его переменной длины, а также из-за ротации средней кишки, важно понимать, что висцеральная боль в эпигастрии или околопупочной области, вызванная растяжением, всегда будет на одной и той же средней линии. расположение в верхней части живота.

Поскольку перистальтика в аппендиксе отсутствует или, в лучшем случае, неэффективна, о чем свидетельствует наличие феколита, который в противном случае выдавливался бы из просвета, висцеральная боль при растяжении аппендикса характерна постоянной, тупой, ноющей болью без прерывистые волны интенсивности.

При диагностике болей в животе очень важно попытаться установить как патологоанатомический, так и анатомический диагноз. Например, патологоанатомический диагноз «острый аппендицит» не так значим, как патологоанатомический диагноз, такой как «острый гнойный аппендицит правой подвздошной ямки». Понимание болевых путей и типов стимулов, ответственных за инициацию болевых реакций в животе, делает возможным точный патологический и анатомический диагноз.

Висцеральная боль в верхней части живота при раннем аппендиците продолжает постепенно усиливаться по мере того, как постоянное образование слизи вызывает дальнейшее расширение закупоренного просвета аппендикса. Внутрипросветное давление прогрессирует до тех пор, пока вены в подслизистой оболочке червеобразного отростка не перекроются из-за захвата между слизистой оболочкой и жесткой, неподатливой собственной пластинкой в ​​стенке червеобразного отростка. На этом этапе патогенеза быстро наступает отек стенки, вторичный по отношению к окклюзии венозного оттока. Этот отек, помимо скопления отечной жидкости, вызывает довольно быстрое резкое увеличение растяжения стенки аппендикса. Это приводит к заметному увеличению интенсивности висцеральной боли. Этот момент в развитии болезни часто побуждает больного обратиться за медицинской помощью. Патологическая стадия в момент максимального отека стенки меняется с острого мукоцеле на то, что называется острый катаральный аппендицит. Поскольку воспалительного процесса в червеобразном отростке в это время нет, то легко понять, почему нет подъема числа лейкоцитов и повышения температуры тела.

Поскольку давление в просвете и в стенке аппендикса продолжает увеличиваться, возникает нарушение артериолярного кровотока в подслизистой оболочке. На этой стадии клетки стенки аппендикса вместе со слизистой оболочкой просвета начинают отмирать. Сейчас все готово для инвазии стенки аппендикса микроорганизмами из просвета, и начинается развитие острого гнойного аппендицита.

Очевидно, что по мере отмирания стенки червеобразного отростка с чувствительными к растяжению тельцами Пачини исчезает тупая, ноющая, интенсивная боль в верхних отделах средней части живота, передающаяся от этих нервных окончаний.

Дальнейшие боли при аппендиците теперь зависят от его анатомического расположения. Было сказано, что нет характерной симптоматики острого аппендицита. Не так: симптомы аппендицита характерны для каждой стадии прогрессирования патологического процесса и для каждой из анатомических областей, в которых может располагаться червеобразный отросток.

Продромальный период, вызванный ранними патологическими изменениями в червеобразном отростке и характеризующийся висцеральной болью при вздутии, одинаков независимо от того, где находится червеобразный отросток, но симптомы нагноения и продолжающееся патологическое прогрессирование, ведущее к гангрене, разрыву, абсцедирование, местный или генерализованный перитонит заметно различаются в зависимости от анатомического расположения червеобразного отростка.

Аппендикс, как часть средней кишки, которая вращается вне брюшной полости во время эмбрионального развития, может располагаться по крайней мере в девяти местах: в правой подвздошной ямке, ретроцекальном, параилеальном, ретроилеальном, межпетлевом, тазовом, правом подреберье, левом подреберье , и левой подвздошной ямки.

Наиболее часто аппендикс располагается в правой подвздошной ямке. В этой локализации воспалительный процесс в нагнаивающемся червеобразном отростке захватывает прилежащую париетальную брюшину. Именно тогда начинается новая боль, полностью отличная от висцеральной боли ранних стадий и опосредованная совершенно другим нервным путем. Это острая, хорошо локализованная соматическая боль раздражения париетальной брюшины, передающаяся на задние корешки по межреберным нервам. Пациент указывает одним пальцем на место боли, и резкое или любое другое растяжение (глубокий вдох, производство прямого или непрямого рикошета) увеличивает локальную интенсивность боли.

Дополнительные патогномоничные признаки острого аппендицита в правой подвздошной ямке включают прямолинейные двигательные и чувствительные рефлекторные дуги, которые вызывают непроизвольную защиту пораженного раздраженного дерматома, а также гиперестезию аналогичного характера.

Хотя часто утверждается, что боль в околопупочной области при аппендиците «смещается» в правый нижний квадрант, полезно подчеркнуть, что боль в правом нижнем квадранте представляет собой новую и совершенно другую боль. Она начинается с раздражения окончаний соматических нервов, передается по различным нервным путям и вызывает резко локализованные симптомы и симптомы, в отличие от диффузной природы висцеральной боли.

Исследование симптомов и признаков острого гнойного аппендицита в ретроцекальной локализации, еще одной распространенной позиции, еще раз подчеркивает важность понимания не только анатомии и иннервации брюшной полости, но также забрюшинного пространства и таза.

Как было сказано, висцеральная брюшина не имеет соматической иннервации. При расположении червеобразного отростка, например, ретроцекально, необходимо помнить, что в этом месте он находится забрюшинно и, соответственно, не имеет прилежания ни к висцеральной, ни к париетальной серозной оболочке брюшины.

Ранняя боль в животе, вызванная растяжением, присутствует в ее характерной верхней части живота, но когда начинается нагноение, нет воспалительного вовлечения париетальных поверхностей брюшины, как при аппендиците подвздошной ямки, и, следовательно, нет локализованной боли в правом нижнем квадранте. Причина отсутствия соматических болей при ретроцекальном расположении червеобразного отростка очевидна.

Поскольку воспалительный процесс ретроцекального аппендицита продолжается, в него могут вовлекаться поясничная мышца, запирательные мышцы, мочеточник и бедренно-половой нерв. Раздражение этих структур ответственно за появление положительного поясничного или запирательного симптома, лейкоцитов в моче и отраженной боли в области распространения ветвей бедренно-полового нерва. Последнее проявляется болью в области яичка, ствола полового члена или половых губ справа.

При расположении червеобразного отростка в тазу следует помнить, что таз не является частью брюшной полости и что тазовая париетальная брюшина получает свою соматическую иннервацию от пояснично-крестцовых, а не межреберных нервов. Соответственно, раздражение тазовой париетальной брюшины больной не распознает при локализованном распространении на брюшную стенку.

Полезно напомнить, что раздражение тазовой париетальной брюшины обычно вызывает локализованную боль по средней линии в надлобковой области, независимо от локализации воспалительного процесса.

Приведенное выше подробное обсуждение некоторых характерных паттернов боли, наблюдаемых при аппендиците, и патологии, ответственной за них, служит иллюстрацией диагностической важности точной интерпретации боли в животе на основе анатомии и патологии.

Другие структуры, которые могут вызывать боль

Верхние органы брюшной полости имеют анатомические особенности, которые делают исходящие от них болевые паттерны гораздо более сложными, чем от аппендикса. Болезненные поражения желудочно-пищеводного перехода, дна и малой кривизны желудка, желчевыводящих путей и проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки обычно вызывают боль в межлопаточной зоне, соответствующей шестому грудному сегменту, так как соматическая иннервация малого сальника иннервируется этим грудным нервом. Панкреатическая боль часто ощущается в том же месте на один сегмент ниже.

Желудок расположен так, что части его поверхности соприкасаются с диафрагмой, желудочно-печеночной связкой, малым мешком, поджелудочной железой, париетальной брюшиной, воротами селезенки, желудочно-ободочной связкой, поперечной брыжейкой и поперечной ободочной кишкой . Воспалительные или неопластические поражения желудка , затрагивающие любую из этих поверхностей, могут раздражать соматические нервы из нескольких различных сегментов позвоночника. Соответственно, боль может быть локализована пациентом в надключичной ямке из-за раздражения диафрагмального нерва, в межлопаточной области из-за раздражения Т6-Т8 или даже в поясничной области из-за поражения сегментов спинного мозга с Т12 по L1.

Подобно желудку, двенадцатиперстная кишка находится в анатомическом отношении к ряду соматических корешков спинномозговых нервов. В результате перфоративная язва боль может ощущаться в межлопаточной зоне, правом подреберье и правом подреберье в зависимости от того, какие соматические нервы вовлечены в патологический процесс. Ретроперитонеальная перфорация двенадцатиперстной кишки от тупой травмы живота может вызвать раздражение бедренно-полового нерва из-за утечки содержимого двенадцатиперстной кишки, что приводит к боли в правом яичке или половых губах.

Боли со стороны желчного пузыря и желчевыводящих путей могут иметь двустороннюю локализацию, так как возникают из-за выпячивания средней линии кишки и имеют двустороннюю иннервацию внутренних органов. Если воспалительный процесс острого гнойного холецистита затрагивает париетальную брюшину правого подреберья, может присутствовать соматическая боль с ее обычными местными проявлениями и боль, иррадиирующая по ходу пораженного спинномозгового нерва к кончику лопатки (Т8). Вовлечение париетальной брюшины в правом подреберье от нагноение желчного пузыря не очень частое явление, так как большой сальник (не имеющий соматической сенсорной иннервации) часто окружает воспаленный желчный пузырь в качестве буфера между воспалительным процессом и париетами.

Патологические состояния, возникающие в поджелудочной железе , вызывают широкий спектр болевых синдромов. Кроме того, внешние поражения (например, пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки) часто вызывают боль в поджелудочной железе. Кроме того, нарушение целостности железы при панкреатите приводит к экстравазации ферментов, которые распространяются во многие различные внутрибрюшные области, которые могут включать соматические спинномозговые пути от диафрагмального нерва до пояснично-крестцового сплетения.

тонкая кишка , как и остальная часть средней кишки, вызывает висцеральную боль в верхней средней линии, околопупочную, в ответ на растяжение или растяжение. Передняя и задняя кишка гораздо менее чувствительны к растяжению или вздутию. Боль в этих отделах кишечного тракта, в желудке и двенадцатиперстной кишке в первом случае и в нисходящей ободочной и прямой кишке во втором, чаще возникает из-за воспалительных поражений, чем из-за растяжения.

Экспериментальные исследования возникновения боли в желудочно-кишечном тракте у людей путем надувания баллонов в различных местах просвета кишечника следует интерпретировать очень осторожно, поскольку они имеют мало общего или не имеют никакого сходства с реальными патологическими состояниями, вызывающими боль у людей. . Наиболее достоверные наблюдения относительно происхождения абдоминальной боли исходят от хирургов, которые имеют преимущество быстрого осмотра участка патологии в брюшной полости и возможность сравнить эти данные на месте с восприятием боли в животе пациентом.

Кожа, подкожные ткани, фасции, мышцы и париетальная брюшина брюшной стенки богато снабжены соматическими нервами от Т6 до Т12. Боль в брюшной стенке может быть вызвана невриномами в рубцах от предыдущих лапаротомий, такими заболеваниями, как острая порфирия или опоясывающим лишаем. Кроме того, необходимо тщательно идентифицировать боль от травмы брюшной стенки при тупом ранении, чтобы исключить боль в животе, возникающую из-за внутрибрюшинной травмы.

Мочеточники уступают только поджелудочной железе как источник болей в животе, вызванных структурами забрюшинного пространства . Почечная лоханка чувствительна к растяжению, а мочеточники богато иннервированы от Т10 до Т12. Боли в мочеточниках носят ипсилатеральный, сильный и схваткообразный характер (почечная колика). Она обычно такой степени тяжести и локализуется во флангах, что диагноз трудно спутать с другими абдоминальными катастрофами. Боль в яичке или половых губах (T10) может иногда спутать диагноз почечной колики с ретроцекальным аппендицитом. Присутствие эритроцитов в анализе мочи может помочь решить эту диагностическую дилемму.

Поскольку нижние межреберные нервы также обеспечивают чувствительной (соматической) иннервацией париетальную плевру и периферию диафрагмы, а также брюшную стенку и переднюю париетальную париетальную полость, понятно, что воспалительные процессы с вовлечением париетальной плевры иннервируются эти нервы также могут проявляться болью в животе. Излишне говорить, что аппендэктомия является плохим методом лечения правосторонней нижнедолевой пневмонии, которая вызывает рефлекторную боль в брюшной стенке в правом нижнем квадранте.

Перикардит, инфаркт миокарда и инфаркт легкого также могут вызывать воспалительные поражения париетальной диафрагмальной или грудной плевры , вызывая отраженную боль в животе, которая может быть ошибочно диагностирована как первичное внутрибрюшинное заболевание.

Острая боль в животе у детей

АЛЕКСАНДР К.С. LEUNG, M.B.B.S., И DAVID L. SIGALET, MD, PH. Д.

Острая боль в животе у детей представляет собой диагностическую дилемму. Хотя многие случаи острой боли в животе носят доброкачественный характер, некоторые из них требуют быстрой диагностики и лечения, чтобы свести к минимуму заболеваемость. Многочисленные расстройства могут вызвать боль в животе. Наиболее распространенной медицинской причиной является гастроэнтерит, а наиболее распространенной хирургической причиной является аппендицит. В большинстве случаев боль в животе можно диагностировать на основании анамнеза и физического осмотра. Возраст является ключевым фактором в оценке причины; заболеваемость и симптомы различных состояний сильно различаются в педиатрическом возрастном спектре.

В остром хирургическом животе боль обычно предшествует рвоте, в то время как при медицинских состояниях верно обратное. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением. Аппендицит следует заподозрить у любого ребенка с болью в правом подреберье. Признаки, указывающие на наличие острого хирургического живота, включают непроизвольную защиту или ригидность, выраженное вздутие живота, выраженную болезненность в животе и болезненность в животе. Если после первоначальной оценки диагноз не ясен, часто бывает полезен повторный физикальный осмотр у того же врача. Отдельные визуализирующие исследования также могут быть полезны. Хирургическая консультация необходима, если подозревается хирургическая причина или причина не очевидна после тщательного обследования.

Боль в животе является распространенной проблемой у детей. Хотя у большинства детей с острой болью в животе наблюдаются самокупирующиеся состояния, боль может предвещать неотложную хирургическую помощь или неотложную медицинскую помощь. Наиболее сложной задачей является своевременная диагностика, чтобы можно было начать лечение и предотвратить заболеваемость. В этой статье представлены подробные клинические рекомендации по обследованию ребенка с острой болью в животе.

Патофизиология

Клинически абдоминальная боль подразделяется на три категории: висцеральная (внутренняя) боль, париетальная (соматическая) боль и отраженная боль.

Висцеральная боль возникает, когда вредные раздражители воздействуют на внутренние органы, такие как желудок или кишечник. Напряжение, растяжение и ишемия стимулируют висцеральные болевые волокна. Застой тканей и воспаление, как правило, повышают чувствительность нервных окончаний и снижают порог раздражения. Поскольку волокна висцеральной боли двусторонние, немиелинизированные и входят в спинной мозг на нескольких уровнях, висцеральная боль обычно тупая, плохо локализована и ощущается по средней линии. Боль от структур передней кишки (например, нижнего отдела пищевода, желудка) обычно ощущается в эпигастрии. Структуры средней кишки (например, тонкая кишка) вызывают боль в околопупочной области, а структуры задней кишки (например, толстая кишка) вызывают боль внизу живота.

Париетальная боль возникает в результате болезненного раздражения париетальной брюшины. Боль, возникающая в результате ишемии, воспаления или растяжения париетальной брюшины, передается по миелинизированным афферентным волокнам к специфическим ганглиям задних корешков на той же стороне и на том же уровне дерматомы, что и источник боли. Боль в теменной области обычно острая, интенсивная, дискретная и локализованная, кашель или движения могут усиливать ее.

Отраженная боль имеет многие характеристики теменной боли, но ощущается в отдаленных областях, иннервируемых тем же дерматомом, что и больной орган. Это является результатом общих центральных путей для афферентных нейронов из разных мест. Классическим примером является пациент с пневмонией, который испытывает боль в животе из-за Т9.Распространение дерматомов распределяется между легкими и брюшной полостью. ¹

Gastrointestinal	Genitourinary causes	Drugs and toxins
causes	Urinary tract infection	Erythromycin
Gastroenteritis	Urinary calculi	Салицилаты
Аппендицит	Дисменорея	Lead poisoning
Mesenteric lymphadenitis	Mittelschmerz	Venoms
Constipation	Pelvic inflammatory disease	Pulmonary causes
Abdominal trauma	Threatened abortion	Pneumonia
Intestinal непроходимость	Внематочная беременность	Диафрагмальная
Перитонит	Ovarian/testicular torsion	Pleurisy
Food poisoning	Endometriosis	Miscellaneous
Peptic ulcer	Hematocolpos	Infantile colic
Meckel’s diverticulum	Metabolic disorders	Functional боль
Воспалительные заболевания кишечника	Диабетический кетоацидоз	Фарингит
Lactose intolerance	Hypoglycemia	Angioneurotic edema
Liver, spleen, and biliary tract disorders	Porphyria	Familial
Hepatitis	Acute adrenal insufficiency	Mediterranean fever
Холецистит	Гематологические нарушения
Желчнокаменная болезнь	Серповидноклеточная анемия
Splenic infarction	Henoch-Schönlein purpura
Rupture of the spleen	Hemolytic uremic syndrome
Pancreatitis

Этиология

В таблице 1 перечислены многие причины острой боли в животе у детей. Информацию о редких образованиях можно найти в стандартном учебнике по детской хирургии. ²

ДЕТСКАЯ КОЛИКА

Детские колики поражают от 10 до 20 процентов младенцев в течение первых трех-четырех недель жизни. Как правило, младенцы, кричащие от колик, подтягивают колени к животу и испытывают сильную боль. ³

ГАСТРОЭНТЕРИТ

Гастроэнтерит является наиболее частой причиной болей в животе у детей. ⁴ Вирусы, такие как ротавирус, вирус Норуолк, аденовирус и энтеровирус, являются наиболее частыми причинами. ^4,5 К наиболее распространенным бактериальным агентам относятся Escherichia coli , Yersinia, Campylobacter, Salmonella и Shigella.

АППЕНДИЦИТ

Аппендицит является наиболее частым хирургическим заболеванием у детей, которое проявляется болями в животе. ^2,6 Примерно у одного из 15 человек развивается аппендицит. ⁷ Лимфоидная ткань или фекалии закупоривают просвет червеобразного отростка, червеобразный отросток растягивается, могут развиться ишемия и некроз. У пациентов с аппендицитом классически проявляется висцеральная, неопределенная, плохо локализованная боль в околопупочной области. В течение 6–48 часов боль становится пристеночной по мере воспаления вышележащей брюшины; затем боль становится четко локализованной и постоянной в правой подвздошной ямке.

Брыжеечный лимфаденит

Брыжеечный лимфаденит часто связан с аденовирусной инфекцией. Состояние напоминает аппендицит, за исключением того, что боль более диффузная, часто отсутствуют признаки перитонита и может присутствовать генерализованная лимфаденопатия.

ЗАПОР

Острый запор обычно имеет органическую причину (например, гастроэнтерит, аппендицит), тогда как хронический запор обычно имеет функциональную причину (например, диета с низким содержанием шлаков). Боль в животе, возникающая в результате запора, чаще всего бывает левосторонней или надлобковой.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

Абдоминальная травма может быть случайной или преднамеренной. Тупая травма живота встречается чаще, чем проникающие ранения. Абдоминальная травма может вызвать кожно-мышечное повреждение, перфорацию кишечника, интрамуральную гематому, разрывы или гематомы печени или селезенки, а также отрыв внутрибрюшных органов или сосудистых ножек.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость вызывает характерные спазмы. Причины кишечной непроходимости включают заворот, инвагинацию, ущемленную грыжу и послеоперационные спайки.

ВОСПАЛИТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТАЗА

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) обычно вызывается Chlamydia trachomatis или Neisseria gonorrhoeae . ⁷ Факторы риска включают несколько половых партнеров, использование внутриматочной спирали (ВМС) и ВЗОМТ в анамнезе.

Клиническая оценка

При обследовании детей с болью в животе требуется тщательный сбор анамнеза для выявления наиболее вероятной причины. За первоначальной оценкой анамнеза следует медицинский осмотр и повторная оценка определенных моментов анамнеза. Алгоритм представлен в Рисунок 1 . ⁸

ИСТОРИЯ

Возраст начала заболевания

Возраст является ключевым фактором в оценке болей в животе (Таблица 2) . ^7,9–11

Болевой анамнез

У детей, которые не умеют говорить, обычно проявляются поздние симптомы заболевания. Дети до подросткового возраста плохо чувствуют начало или локализацию боли. Классическая последовательность сменяющих друг друга болей обычно возникает при аппендиците. У детей, которые не могут говорить, первоначальная 24-часовая история неопределенной тошноты или околопупочной боли может остаться незамеченной или остаться незамеченной, поэтому у этих детей чаще проявляется вторая стадия более висцеральной боли. Однако у любого ребенка с болью, локализующейся в правом нижнем квадранте, следует заподозрить аппендицит. Таким образом, исследование локализации, времени возникновения, характера, тяжести, продолжительности и иррадиации боли является важным моментом, но его следует рассматривать в контексте возраста ребенка.

Недавняя травма

Недавняя травма в анамнезе может указывать на причину боли.

Ускоряющие или облегчающие факторы

Теменная боль усиливается при движении. Уменьшение боли после дефекации свидетельствует об ее источнике в толстой кишке, а облегчение после рвоты предполагает наличие источника в более проксимальном отделе кишечника.

Сопутствующие симптомы

При острой хирургической брюшной полости рвоте обычно предшествует боль, а при медицинских состояниях верно обратное. У любого ребенка с рвотой желчью следует предположить кишечную непроходимость. Диарея часто связана с гастроэнтеритом или пищевым отравлением, но может возникать и при других состояниях. Кровавый понос гораздо больше указывает на воспалительное заболевание кишечника или инфекционный энтероколит. Классический «смородиново-желеобразный» стул часто наблюдается у больных с инвагинацией кишечника. Отсутствие отхождения газов или кала свидетельствует о кишечной непроходимости.

Birth to one year	Two to five years	Six to 11 years	12 to 18 years
Infantile colic Gastroenteritis Constipation Urinary tract infection Инвагинация кишечника Заворот Ущемленная грыжа Болезнь Гиршпрунга	Гастроэнтерит Аппендицит Запор Инфекция мочевыводящих путей Intussusception Volvulus Trauma Pharyngitis Sickle cell crisis Henoch-Schönlein purpura Mesenteric lymphadenitis	Gastroenteritis Appendicitis Constipation Functional pain Urinary tract infection Trauma Pharyngitis Pneumonia Sickle cell crisis Henoch-Schönlein purpura Мезентериальный лимфаденит	Аппендицит Гастроэнтерит Запор Дисменорея Миттельшмерц Воспалительные заболевания органов малого таза Угроза прерывания беременности Внематочная беременность Перекрут яичников/яичек

Частое мочеиспускание, дизурия, императивные позывы и неприятный запах мочи указывают на инфекцию мочевыводящих путей. ¹² Гнойные выделения из влагалища предполагают сальпингит. Кашель, одышка и боль в груди указывают на торакальный источник. Полиурия и полидипсия указывают на сахарный диабет. Боль в суставах, сыпь и дымчатая моча указывают на пурпуру Шенлейна-Геноха. ¹³

Гинекологический анамнез

У девочек необходим тщательный гинекологический анамнез, включая менструальный анамнез и анамнез сексуальной активности и контрацепции. Аменорея может свидетельствовать о беременности. Наличие в анамнезе нескольких половых партнеров и использование ВМС позволяют предположить ВЗОМТ. Использование ВМС и наличие в анамнезе ВЗОМТ или перевязки маточных труб повышают риск внематочной беременности. Внезапное начало короткой боли в середине цикла предполагает миттельшмерц.

Прошлое здоровье

Следует отметить все предшествующие госпитализации или серьезные заболевания, такие как серповидноклеточная анемия и порфирия. Операция в анамнезе может не только исключить определенные диагнозы, но и увеличить риск других, таких как кишечная непроходимость из-за спаек. Подобные боли в анамнезе могут указывать на повторяющуюся проблему.

Употребление наркотиков

Подробный анамнез употребления наркотиков важен, поскольку некоторые лекарства (Таблица 1) могут вызывать боль в животе.

Семейная история

Семейный анамнез серповидноклеточной анемии или кистозного фиброза может указывать на диагноз. Этническая принадлежность пациента важна, поскольку серповидно-клеточная анемия чаще всего встречается у чернокожих африканского происхождения.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий вид

В целом дети с висцеральной болью склонны корчиться во время волн перистальтики, в то время как дети с перитонитом остаются неподвижными и сопротивляются движению. Необходимо оценить состояние гидратации ребенка.

Основные показатели жизнедеятельности

Лихорадка указывает на скрытую инфекцию или воспаление. Высокая лихорадка с ознобом характерна для пиелонефрита и пневмонии. ¹² Тахикардия и гипотензия предполагают гиповолемию. Если у девушки в постменархе шок, следует заподозрить внематочную беременность. Гипертензия может быть связана с пурпурой Шенлейна-Геноха или гемолитико-уремическим синдромом. ^13,14 Дыхание Куссмауля указывает на диабетический кетоацидоз.

Абдоминальное исследование

Следует наблюдать за дыханием и просить пациента надуть живот, а затем сгладить его. После того, как ребенка попросят указать одним пальцем область максимальной болезненности, следует осторожно пропальпировать живот, двигаясь к этой области (но не пальпируя). Врач должен проверить наличие симптома Ровсинга (когда давление на левый нижний квадрант расширяет столб толстокишечного газа, вызывая боль в правом нижнем квадранте в месте воспаления аппендикса), затем аккуратно оценить мышечную ригидность. Мягкая перкуссия лучше всего вызывает болезненность отскока. Для обнаружения образований и органомегалии необходима более глубокая пальпация.

Ректальное и тазовое исследование

Эти исследования следует использовать, когда запрашивается или ожидается важная информация. ^2,10,15 Ректальное исследование может дать полезную информацию о болезненности, тонусе сфинктера и наличии масс, стула и мелены. У мальчиков осмотр наружных половых органов может выявить аномалии полового члена и мошонки. У девочек он может выявить выделения из влагалища, атрезию влагалища или неперфорированную девственную плеву. Бимануальное гинекологическое исследование может предоставить полезную информацию о массе матки или придатков или болезненности. Гнойные выделения из шейки матки, болезненность при движении шейки матки и образование в придатках являются признаками ВЗОМТ.

Сопутствующие признаки

Желтуха указывает на гемолиз или заболевание печени. Бледность и желтуха указывают на серповидно-клеточный криз. Положительный тест на подвздошно-поясничную мышцу (пассивное разгибание правого бедра и сгибание правого бедра с сопротивлением) или тест на обтуратор (вращение правого согнутого бедра) предполагает воспаленный ретроцекальный отросток, разрыв червеобразного отростка или абсцесс подвздошно-поясничного отростка. Положительный симптом Мерфи (прерывание глубокого вдоха из-за боли при надавливании пальцами врача под край правой реберной дуги) свидетельствует об остром холецистите. Симптом Каллена (посинение пупка) и симптом Грея Тернера (изменение цвета на боку) являются необычными признаками внутреннего кровоизлияния. Пурпура и артрит предполагают пурпуру Шенлейна-Геноха. ¹³

Исследования

Лабораторные исследования должны быть адаптированы к симптомам пациента и клиническим данным. Начальные лабораторные исследования могут включать общий анализ крови и мочи. Низкий уровень гемоглобина предполагает потерю крови или лежащие в основе гематологические аномалии, такие как серповидно-клеточная анемия. Однако нормальный уровень гемоглобина не исключает острой массивной кровопотери, которую организм еще не компенсировал. Лейкоцитоз, особенно при наличии сдвига влево и токсических грануляций в периферическом мазке, свидетельствует об инфекции. Анализ мочи может помочь выявить патологию мочевыводящих путей, например, инфекцию или камни. Тест на беременность следует рассмотреть у девочек в постменархе. ¹⁶

Рентгенограмма брюшной полости на обычном снимке наиболее полезна, когда вызывает беспокойство кишечная непроходимость или перфорация полых органов в брюшной полости. Рентгенограмма грудной клетки может помочь исключить пневмонию. Наиболее спорным вопросом в неотложной медицине может быть полезность ультразвукового исследования и компьютерной томографии (КТ) у пациентов с болями в животе. ^17–20 КТ, вероятно, более точна, чем УЗИ. ¹⁸ Однако опыт оператора и переводчика существенно влияет на точность обоих режимов. ¹⁹ В отделении неотложной помощи ультразвуковое исследование, вероятно, наиболее полезно для диагностики гинекологических патологий, таких как кисты яичников, перекрут яичников или развитое периаппендикулярное воспаление. ^17,20 КТ предполагает облучение и может потребовать использования контрастных веществ. КТ может быть необходима, если избыточный газ в кишечнике не позволяет провести ультразвуковое исследование.

29

Сильная или усиливающаяся боль в животе с прогрессирующими признаками ухудшения

, окрашенная в желтый цвет или плодотворную рвоту

Необходимость в брюшной полости/жесткости

Обработка в бердоминал

отмеченная дистанция

.

Значительная травма живота

Предположительная хирургическая причина боли

Боль в животе без очевидной этиологии

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. У многих пациентов ключом к диагностике является повторный медицинский осмотр у одного и того же врача в течение длительного времени. ²¹ Показания для хирургических консультаций перечислены в Таблица 3 . Традиционно использование анальгетиков не рекомендуется у пациентов с болью в животе из-за боязни помешать точной оценке и диагностике.