Бронхоскопия под наркозом детям: Бронхоскопия легких для детей в Москве – цена на бронхоскопию в клинике для детей и подростков «СМ-Клиника»

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста

Методика двухкомпонентной бронхоскопии под наркозом с мышечной релаксаций и ИВЛ у детей младенческого и раннего детского возраста.

(разработана совместно отделением эндоскопии, анестезиологии и ЛОР-отделением)

Бронхоскопия занимает одно из ведущих мест в диагностике заболеваний органов дыхания у детей. Во многих случаях бронхоскопия имеет решающее значение как для определения активности и протяженности патологического процесса, взятия материала для биопсии, так и для постановки диагноза. Часто бронхоскопия является единственной манипуляцией, спасающей жизнь, если необходимо удалить инородное тело нижних дыхательных путей.

В единичных отечественных и зарубежных клинических и экспериментальных работах, посвященных бронхоскопическим исследованиям у детей, показания к бронхоскопии противоречивы, неоднозначны, но хочется отметить, что абсолютных противопоказаний к бронхоскопии нет. R. E. Wood отметил, что «единственным абсолютным противопоказанием к бронхоскопии является отсутствие рациональных показаний».

В зависимости от используемого медицинского оборудования выделяют ригидную (РБС) и фибробронхоскопию (ФБС). Первая ригидная бронхоскопия была проведена Густавом Хиллианом в 1897 г. В начале XX в. этот метод получил широкое распространение в США и Великобритании, а затем и в других странах мира. Первую фибробронхоскопию выполнил Шигето Икеда в 1968 г.

Для проведения ригидной бронхоскопии(РБС) чаще всего используют дыхательные бронхоскопы «Karl Storz», обеспеченные устройством для ИВЛ. РБС может выполняться при сохраненном спонтанном дыхании с использованием ингаляционных анестетиков или на фоне ИВЛ. Первый тип анестезии используется достаточно часто, однако недостаточная глубина наркоза и гиповентиляция могут стать причинами возникновения ларинго- и бронхоспазмов. Для индукции и поддержания анестезии при выполнении РБС чаще всего применяют галогенсодержащие ингаляционные анестетики галотан или севофлуран, а также внутривенно (в/в) пропофол. Релаксация мышц обеспечивается сукцинилхолином. После в/в введения миорелаксантов производят интубацию трахеи бронхоскопом с последующим выполнением бронхоскопии. Тубусы ригидных бронхоскопов имеют широкий канал при небольшом внешнем диаметре, что позволяет свободно выполнять санацию бронхов даже у новорожденных (в т. ч. недоношенных) детей. Наличие дополнительного канала для ввода инструментов обеспечивает возможность проведения биопсии и хирургических эндобронхиальных вмешательств без развития альвеолярной гиповентиляции. Несмотря на обеспечение адекватной вентиляции легких во время эндоскопического исследования, РБС имеет ряд недостатков: увеличивается риск травматизации, отека голосовых связок и подсвязочного пространства ввиду возрастных анатомических особенностей дыхательных путей ребенка. Сложность доступа и осмотра голосовых связок, невозможность визуализации верхнедолевых и сегментарных бронхов — все это ограничивает использование РБС в детской практике. Для минимизации осложнений необходимо адекватно подбирать размер тубуса ригидного бронхоскопа в соответствии с возрастной группой.

Для проведения гибкой бронхоскопии (ГБ) чаще всего используют бронхоскопы фирм «Olympus», «Fujinon» и «Karl Storz». Приборы нового поколения, созданные на основе передовых эндоскопических технологий, позволяют получать высококачественные изображения, расширяющие возможности диагностики, лечения; отличаются эргономичностью, удобством введения и надежностью. Фибробронхоскопия может выполняться под местной анестезией у детей старшей возрастной группы, эмоционально устойчивых и контактных с врачом. При этом для снятия вагусного влияния за 30 мин до начала исследования больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. Анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей, гортани и нижнего носового хода выполняют распылением 10% раствора лидокаина. Анестезию голосовых складок осуществляют под визуальным контролем через катетер, введенный через биопсийный канал бронхоскопа. Анестезию карины, шпор долевых и сегментарных бронхов проводят 2% раствором лидокаина. У остальных пациентов исследование проводится под общей анестезией. Представленные в литературе данные проведения ГБ детям под наркозом не отражают методики проведения исследования с необходимостью протезирования дыхательной фукции с помощью ИВЛ в случае необходимости применения сукцинилхолина, а описывают проведение бронхоскопии на спонтанном дыхании с активной инсуфляцией увлажненного кислорода через канал гибкого бронхоскопа. В клинической практике методикой выбора при удалении инородного тела нижних дыхательных путей у детей является РБС в первую очередь из-за наличия широкого дополнительного канала, принимая во внимание недостатки РБС, по нашему убеждению, топическая диагностика и визуальная характеристика инородного тела должна проводиться гибким бронхоскопом, что делает необходимость проведения адекватной ИВЛ на всех этапах исследования особенно актуальной, о чем нас убедил клинический случай по удалению инородного тела нижних дыхательных путей у ребенка в возрасте одного года.

На наш взгляд, разработанная нами методика двухэтапной бронхоскопии, совместно с отделением анестезиологии – реанимации, позволяет проводить удаление инородного тела нижних дыхательных путей с применением ГБ для диагностики и РБС для удаления на фоне проводимой ИВЛ с применением мышечных релаксантов без развития клинически значимой гипоксемии. Компонент ГБ с проведением ИВЛ может быть использован для диагностики любых заболеваний грудной клетки или легких, в которые напрямую или косвенно вовлечено бронхиальное дерево.

Клинический случай в нашей клинике способствовал разработке методики двухэтапной бронхоскопии.

Клинический случай:

Пациентка Дарья К. 17.01.2020. рождения поступила в нашу клинику 26.01.2021, из анамнеза: около двух недель болеет пневмонией, по поводу чего получала лечение амбулаторно по месту жительства, где и выполнили R-графию ОГК, на которой выявлено инородное тело, предположительно металлического характера, предположительно в правом главном бронхе:

Пациентка поступила в отделение гнойной хирургии, в экстренном порядке взята на ригидную бронхоскопию с целью диагностики и извлечения инородного тела.

После вводной анестезии севораном на фоне введения сукцинилхолина и фентанила в возрастных дозировках при попытке интубации тубусом жёсткого бронхоскопа минимального размера, позволяющего провести инструмент для извлечения инородных тел и начала ИВЛ, произошло резкое ухудшение состояния пациентки, наросли признаки гипоксемии — тубус бронхоскопа извлечен. Состояние пациентки было стабилизировано за счет ИВЛ через лицевую маску на потоке 100% кислорода 6 л. в минуту SpO₂-99%. Произведена повторная интубация ЭТТ диаметром 3,5 мм. ИВЛ не эффективна, признаки гипоксемии нарастают, выполнена экстубация. В дальнейшем до прибытия реанимационной бригады отделения ОРИТ протезирование дыхательной функции осуществлялось через лицевую маску. Исследование прекращено, пациентка переведена в отделение ОРИТ для дальнейшего лечения и обследования на самостоятельном дыхании.  Было принято совместное решение о проведении двухэтапной бронхоскопии после стабилизации состояния с использованием фиброларингоскоп (аппарат имеется в наличии в ЛОР отделении нашего учреждения) с целью выявления причины неэффективности ИВЛ через тубус бронхоскопа и эндотрахеальную трубку.

С этой целью мы использовали ларингеальную маску малого размера , Г-образный переходник с коннектером под эндоскоп и фибросинусоскоп 2,7 мм в Д без рабочего канала:

Эндоскоп под видеоконтролем на фоне проводимой многокомпонентной анестезии с ИВЛ был проведен в подсвязочное пространство трахеи где на 1. 0 см. выше киля выявлена анатомическая особенность строения в виде выпячивания передней стенки трахеи диаметром до 0,8 см. смещающий анатомическую ось трахеи, куда при попытке интубации попадал тубус бронхоскопа и, в последующем, интубационная трубка :

Далее под визуальным контролем, с учетом анатомической особенности, произведена интубация трахеи тубусом регидного бронхоскопа, инородное тело визуализировано, извлечено, ТБД отмыто, санировано:

Клинические выводы:

• Провести выездной мастер-класс по технике проведения интубации ригидным бронхоскопом у детей на территории нашего учреждения с применением манекенов;
• Закупить сверхтонкий фибробронхоскоп с рабочим каналом и инструментами для экстракции инородных тел.
• Обеспечить отделение анестезиологии достаточным объёмом расходных средств для этих целей (ларингеальные маски, Г-образные переходники)
• Закупить мобильную видеосистему, позволяющую визуализировать эндоскопическую картину специалистам разного профиля, как при проведении жёстких или гибких бронхоскопий, так и других эндоскопических исследований, выполняемых в отделении эндоскопии и за его пределами.
• Проводить экстракции инородных тел нижних дыхательных путей с применением методики двухкомпонентной бронхоскопии.
• Предложенная методика ГБ под наркозом на фоне проводимой ИВЛ может быть использована при проведении диагностических бронхоскопий без развития гипоксемии у пациента.

Бронхоскопия | Москва

Другие статьи по темам: терапевт, диагностика

• «Сидячие» заболевания

• 10 обследований

• 4 обследования ЖКТ

• COVID-19

• Анемия

• Бронхит

• Бронхоскопия

• Виды ЭЛИ–тестов

• Все о гриппе

• Гипертония

• Грипп и ОРВИ

• Грипп при беременности

• Диагностика глаз

• Диарея (понос)

• Железодефицит

• Иммунитет к коронавирусу

• Иммунодиагностика

• Компьютерная периметрия

• Кровотечения из носа

• Лапароскопия

• Легкие после COVID

• Медицинские осмотры

• Мочевая кислота

• Обследования осенью

• Общий анализ крови (ОАК)

• Осложнения после ангины

• Панкреатохолангиография

• Пневмония

• Победите грипп

• Прием антибиотиков

• Признаки COVID-19

• Применение озона

• Ревматизм

• Ректроманоскопия

• Тестирование вакцин

• Туберкулез

• УЗИ щитовидки

• Укус клеща

• Укусы клопов

• Ферритин

• Хроническая усталость

• Эндоскопия носа

• Эректильная дисфункция

Бронхоскопия – это метод осмотра нижних дыхательных путей, в том числе гортани, трахеи, бронхи и бронхиолы.  

Бронхоскопия используется для изучения поверхности слизистой оболочки дыхательных путей при аномалиях, которые могут быть связаны с различными заболеваниями легких. Применение бронхоскопии легких может быть как диагностическим, так и терапевтическим. Диагностическая бронхоскопия направлена на выявление опухолевого или воспалительного процесса, пороков развития бронхиального дерева, выяснение причин кровохарканья, взятие биопсии и мокроты для исследования. Терапевтическая бронхоскопия выполняется с целью извлечения инородных тел, санации бронхов, введения лекарственных препаратов, удаления аденом бронхов, устранения бронхиальной непроходимости.

Показания и противопоказания к бронхоскопии

Бронхоскопию проводят при подозрении на онкологию и подозрении наличия инородного тела; при хронической одышке, не связанной с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или бронхиальной астмой; кровохарканье; абсцессах или кистах в легких; длительной рецидивирующей пневмонии; воспалительных процессах в бронхах; аномальном расширении или сужении просвета бронхов; до и после оперативного лечения.

Существует также ряд противопоказаний к бронхоскопии, абсолютными из которых являются: стеноз гортани и трахеи 2 и 3 степени; дыхательная недостаточность 3 степени; обострение бронхиальной астмы.

Техника проведения бронхоскопии

Осуществляется бронхоскопия под наркозом. Общий наркоз назначается при гибкой бронхоскопии в зависимости от особенности психики пациента. Местная же анестезия подразумевает использование раствора лидокаина в виде спрея, им орошают сначала носовые пазухи, носоглотку, далее по мере продвижения аппарата – гортань, трахеи и бронхи. После того, как анестезия начинает действовать, бронхоскоп вводят в полость рта пациента и пропускают в горло.  Дальнейшие манипуляции зависят от цели бронхоскопии. Для аспирации патологической жидкости в бронхах или промывание гнойной полости в просвет бронхов вводится специальный наконечник, с помощью которого проводится отсасывание жидкости. Если целью бронхоскопии является промывание бронхиального дерева, то по тубусу фиброскопа вводится раствор для промывания бронхиального дерева. При извлечении инородного тела из бронхов используются специальные щипцы, которые захватывают предмет и извлекают его. При бронхиальном кровотечении используют поролон, который плотно сворачивают, смачивают в растворе антисептика и помещают в полость бронха, таким образом, закрывая его просвет.

Пройти бронхоскопию можно в клинике «Семейная». Клиника располагает всем необходимым оборудованием для проведения бронхоскопии. Процедура выполняется в строгом соответствии со всеми международными стандартами и техникой безопасности высококвалифицированными врачами, специализирующимися на эндоскопии. Цена бронхоскопии зависит от вида наркоза, от способа проведения и от вида оборудования.

Запись на прием к врачу терапевту

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в клинике «Семейная».

 

Чтобы уточнить цены на прием врача терапета или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Метки ДиагностикаТерапевт

Бронхоскопия легких — цена в Москве, сделать бронхоскопию платно

Бронхоскопия – манипуляция, позволяющая осмотреть слизистые оболочки стенок трахеи и бронхов с помощью специального прибора – трахеобронхоскопа. Её назначают с лечебной или диагностической целью взрослым и детям любого возраста.

Показания к бронхоскопии

С диагностической целью:

• длительный кашель, не проходящий под влиянием проводимой терапии;
• детальное исследование лёгких при подозрительных находках на рентгеновском снимке;
• уточнение диагноза, зачастую – с проведением биопсии.

С лечебной целью:

• санация лёгких;
• обработка бронхов растворами антибиотиков, антисептиков;
• удаление инородного тела.

Подготовка к бронхоскопии

Исследование проводится строго натощак, период голода должен быть не менее 8 часов, чем больше, тем лучше.

При значительном беспокойстве на ночь можно принять успокоительное средство.

Разрешается утром выпить таблетки, запив небольшим количеством воды. Сделать это нужно по согласованию с доктором.

Перед манипуляцией обязательно помочиться, опорожнить кишечник.

В день бронхоскопии до исследования запрещено курить.

Непосредственно перед процедурой нужно снять зубные протезы.

Как проводится бронхоскопия

Пациент располагается сидя или лёжа на спине. Взрослым и детям исследование проводят под наркозом. Через носовой ход или через рот врач вводит тонкую гибкую трубку – эндоскоп. Это сложное устройство, на одном конце у него объектив и источник света. Всё снятое камерой отображается на экране монитора в увеличенном размере. Врач может тщательно рассмотреть стенки трахеи, левого и правого бронхов. Через специальный полый ход в бронхоскопе легко подводить к слизистой инструменты, чтобы сделать биопсию, захватить инородное тело или обработать лекарственным раствором воспалённый участок тканей.

Процедура длится 40–60 минут.

Что делать после бронхоскопии лёгких

После манипуляции на 2–3 часа пациента отправляют в палату дневного стационара под наблюдение медицинского персонала. Если всё в порядке – отпускают домой.

В течение одного-двух дней могут беспокоить осиплость голоса, покашливание, боль при глотании, незначительное кровохарканье, редко – лёгкая гнусавость. Эти симптомы считаются нормальными и проходят самостоятельно.

8 часов нельзя управлять автомобилем, выполнять работы, требующие повышенного внимания;

24 часа нужно воздержаться от курения.

Необходимо срочно обратиться к врачу, если:

• более 5 часов длится кровохарканье;
• нарастает боль в груди;
• повысилась температура тела;
• появилось затруднение дыхания, хрипы или рвота.

Специалисты

Никулин
Дмитрий
Иванович

Заведующий отделением эндоскопии

Major Clinic на Международной (Медросконтракт)

Записаться

Показать еще

Другие специалисты

Бронхоскопия в клинике «Major Clinic»

Сделать качественную бронхоскопию под наркозом в Москве вы можете в нашей клинике, расположенной у станции метро Серпуховская. Здесь работают опытные высококвалифицированные врачи-эндоскописты в прекрасно оборудованных кабинетах. Клиника оснащена японскими эндоскопами Pentax, относящимися к классу «Эксперт». Они позволяют получить качественные снимки и провести при необходимости видеофиксацию исследования. Эндоскопия детям и взрослым проходит в условиях максимального комфорта.

Если вам нужно сделать бронхоскопию, узнать сколько стоит исследование – свяжитесь с менеджером клиники через интернет или по телефону. Ориентировочная цена указана на сайте.

• Аллергология и иммунология
• Анестезиология
• Вызов врача на дом
• Гастроэнтерология
• Гинекология
• Диетология
• Инфекционные заболевания
• Кардиология
• Комплексные услуги
• Косметология
• Массаж
• МРТ
• Неврология
• Онкология
• Отделение восстановительного лечения
• Оториноларингология (ЛОР)
• Флебология
• Офтальмология
• Педиатрия
• Психотерапия
• Прививки
• Проктология
• Пульмонология
• Рентгенология
• Ревматология
• Рефлексотерапия
• Сосудистая хирургия
• Стоматология
• Стационар
• Терапия
• Травматология и ортопедия
• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Урология
• Функциональная диагностика
• Хирургия одного дня
• Эндокринология

Бронхоскопия и ларингоскопия

Вашему ребенку предстоит пройти ларингоскопию (LAYR inn GOSS koh pee) и бронхоскопию (bron KOSS koh pee). Это способ увидеть голосовой аппарат (гортань) и трахею (трахею и бронхи) через жесткий телескоп с подсветкой. Это позволяет врачу внимательно изучить дыхательные пути вашего ребенка. Во время этого теста врач может назначить лечение или взять небольшие кусочки ткани (образцы).

Существует множество причин, по которым вашему врачу может потребоваться осмотр голосового аппарата или дыхательного горла вашего ребенка. Обычно это делается, чтобы выяснить, что не так, когда есть опасения по поводу сужения или коллапса дыхательных путей. Иногда это делается для извлечения предмета, получения биопсии (образца ткани) или для открытия (расширения) дыхательных путей. Фотографии или видео также могут быть сделаны для записи того, что находит врач.

Эта процедура проводится в операционной под общей анестезией (снотворное). Мы сообщим вам, когда процедура будет завершена и ваш ребенок будет находиться в отделении постанестезиологического ухода (PACU) или послеоперационной палате. Ваш ребенок вернется в свою комнату после пробуждения в PACU.

Перед исследованием – Еда и напитки

• Вашему ребенку могут быть назначены ПРОЗРАЧНЫЕ ЖИДКОСТИ не позднее, чем за 2 часа до операции . После этого он может больше ничего не пить. Прозрачные жидкости — это те, которые вы можете видеть сквозь  , в которых нет мякоти или кусочков пищи. Примерами прозрачных жидкостей являются вода, яблочный сок, сок белого винограда и Pedialyte®.
• Вашему ребенку можно давать грудное молоко за 4 часа и смесь за 6 часов до операции, а также воду или Pedialyte® за 2 часа до операции. Все остальные жидкости, полужидкие и твердые продукты НЕОБХОДИМО ПРЕКРАТИТЬ за 8 часов до операции.
• Жевательная резинка, леденцы и леденцы не допускаются. Если ваш ребенок жевал резинку, операция будет отложена на 2 часа с момента выплевывания жевательной резинки. Если жевательная резинка была проглочена, операция будет отложена на 6 часов  с момента ее проглатывания.

Во время теста

Тест может длиться от 20 до 30 минут, но может занять гораздо больше времени в зависимости от того, что запланировано. Хирург вашего ребенка даст вам представление о том, сколько времени ожидается, но это может измениться во время теста.

Хирург вашего ребенка расскажет вам о процедуре и результатах после ее завершения. Обычно вам также будут показывать фотографии с теста.

После теста

Когда ваш ребенок полностью проснулся и его не тошнит и не рвет, ему можно дать небольшое количество прозрачных жидкостей, таких как вода, яблочный сок или фруктовое мороженое. Ваш ребенок должен пить много жидкости в течение 24 часов после теста (

Рисунок 1 ). Врач решит, когда ваш ребенок может начать есть твердую пищу.

• Ваш ребенок может быть более сонным или уставшим, чем обычно.
• Голос вашего ребенка может быть хриплым, и у него может болеть горло. Медсестра может дать вашему ребенку ацетаминофен (Тайленол®) от дискомфорта. Прочтите следующий раздел для получения дополнительной информации об этом лекарстве.
• Легкая лихорадка — это нормально. Поощряйте ребенка пить много жидкости, чтобы снизить или предотвратить лихорадку.

Обезболивающие после теста

• Врач вашего ребенка может порекомендовать ацетаминофен. Tylenol®, Feverall® и Tempra® — некоторые из торговых марок этого лекарства.
• Следуйте инструкциям на этикетке, чтобы подобрать правильное количество таблеток или количество жидкости для вашего ребенка.
• Если у вашего ребенка сильная боль, которая не проходит после приема ацетаминофена, позвоните своему детскому врачу. Не давайте дополнительное лекарство.
• Читайте этикетку  каждый раз  , прежде чем давать ребенку это лекарство.
• Оставайтесь с ребенком, пока он или она не проглотит дозу лекарства.
• Дайте точное количество лекарства, назначенное врачом.
• Если лекарство жидкое, используйте педиатрический измерительный прибор (, фото 2, , можно приобрести в аптеках) для точного измерения дозы.
• Делать , а не  отмерять жидкие лекарства кухонными ложками.
• Не давайте более 5 доз ацетаминофена в течение 24 часов, если это не предписано врачом вашего ребенка.
• Если ваш ребенок или кто-то другой принимает слишком много этого лекарства, сначала позвоните в Центральный токсикологический центр штата Огайо по телефону 1-800-222-1222 (TDD 614-228-2272). Они скажут вам, что делать.
• Побочные эффекты возникают редко. Если у вашего ребенка тошнота или рвота, кожная сыпь или синяки, прекратите давать это лекарство и обратитесь к врачу вашего ребенка.
• Храните все лекарства в недоступном для детей месте.
• Врач вашего ребенка может назначить дополнительные обезболивающие или антибиотики. Пожалуйста, используйте их по назначению.

Занятие

Хирург может решить, что вашему ребенку безопасно вернуться домой сразу после обследования. Хирург может принять решение о том, что после операции вашему ребенку необходимо некоторое время остаться в больнице. Хирург обсудит с вами уровень активности вашего ребенка и то, когда он или она сможет вернуться в школу.

Когда звонить врачу

После выписки ребенка из больницы следите за любой из следующих проблем:

• Затрудненное дыхание, шумное дыхание или паузы в дыхании.
• Внезапное изменение нормального способа дыхания.
• Изменение цвета кожи, особенно если губы, лицо или руки выглядят синюшными.
• Усталость (вялость).
• Лихорадка, которая длится более 24 часов после теста.
• Лихорадка выше 101 градуса по Фаренгейту (при взятии под язык).
• Кровотечение изо рта.
• Тошнота (расстройство желудка) или рвота, которые продолжаются более 24 часов после теста (или более 12 часов, если вашему ребенку меньше одного года).
• Охриплость, усиливающаяся через день или два.
• Кашляет кровью.

Если вы заметили какую-либо из этих проблем, позвоните врачу вашего ребенка по телефону (614) __________________.

Если вы не можете связаться с лечащим врачом вашего ребенка, позвоните в ЛОР-клинику по телефону (614) __________________.

ЛОР-клиника открыта с понедельника по пятницу (с 8:00 до 16:30).

При необходимости звоните в отделение неотложной помощи Национальной детской больницы по телефону (614) 722-2500.

Бронхоскопия и ларингоскопия (PDF)

HH-III-84, Rev 6/93, 9/07, 2/15 Copyright 1993, Национальная детская больница

Осложнения гибкой бронхоскопии у детей: проспективное исследование 1328 процедур

J. de Blic, V. Marchac, P. Scheinmann

European Respiratory Journal 2002 20: 1271-1276; DOI: 10.1183/0

36.02.02072001

• Статья
• Цифры и данные
• Информация и показатели
• PDF

Abstract

Осложнения гибкой бронхоскопии (ФБ) были проспективно оценены в ходе 1328 диагностических процедур у детей, не находящихся в отделениях интенсивной терапии. В общей сложности 92,8% процедур были выполнены у пациентов в сознании под седацией и 7,2% под глубокой седацией. Дополнительный кислород обеспечивался примерно в 80% случаев через эндоскопическую лицевую маску (n=783) или носовые канюли (n=290).

Как минимум одно осложнение было зарегистрировано в 91 случай (6,9%). К малым осложнениям (n=69; 5,2%) относились умеренные и преходящие эпизоды десатурации (n=15), изолированный сильный кашель (n=22), усиленный рефлекс тошноты при кашле (n=20), транзиторный ларингоспазм (n=6). и носовое кровотечение (n=6). Основные осложнения (n=22; 1,7%) включали десатурацию кислорода <90%, изолированную (n=10) или связанную с ларингоспазмом (n=6), кашлем (n=4), бронхоспазмом (n=1) и пневмоторакс (n=1).

Основные осложнения, связанные с десатурацией кислорода, были связаны с возрастом < 2  лет (13 из 529 против 8 из 778) и ларинготрахеальные аномалии (7 из 85 против 14 из 1222). Общая частота осложнений была одинаковой у пациентов в сознании (6,7%), но находящихся под седацией, и у пациентов, находящихся под глубокой седацией (7,3%). Однако частота транзиторной десатурации была значительно выше у детей, перенесших ИТ в условиях глубокой седации. Транзиторная лихорадка после бронхоальвеолярного лаважа наблюдалась в 52 из 277 случаев (18,8%).

Гибкая бронхоскопия — безопасная процедура с менее чем 2% серьезных осложнений. Тщательный анализ показаний и клинического состояния каждого пациента, а также правильная анестезия и контроль во время обследования обеспечивают успешное проведение процедуры с минимумом осложнений.

• ребенок
• осложнения
• гибкая бронхоскопия
• седация

За последние 20 лет гибкая бронхоскопия (ФБ) стала основным инструментом для оценки респираторных заболеваний у детей 1. Диагностическая ценность ФБ в настоящее время широко признана , его можно использовать для прямой визуализации нижних дыхательных путей и взятия образцов, в частности, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), который может быть выполнен во время процедуры 2.

ИТ часто считается инвазивным. Многие исследования были сосредоточены на его клинической ценности, но относительно немногие были посвящены безопасности и побочным эффектам ИТ у детей. Многие из этих исследований в настоящее время устарели, и большинство из них касалось небольших клинических серий. Две самые крупные серии были опубликованы издательством Wood 3 в 1919 г.84 и Барбато и др. 4 который в 1997 г. опубликовал данные анкеты, проведенной в 51 европейском центре, в которой осложнения оценивались в процентах от числа проведенных процедур 4.

Для выявления основных осложнений ФБ и потенциальных факторов риска осложнений Были проанализированы ФБ, выполненные в авторском отделении в период с сентября 1997 г. по май 2001 г.

Методы

Все процедуры ФБ за период с сентября 1997 г. по май 2001 г. были проанализированы проспективно. Из исследования были исключены все ФБ, выполненные по терапевтическим показаниям, в основном случаи массивного лечебного лаважа легких у детей с альвеолярным протеинозом. ФБ, выполненные в неонатальных или детских отделениях интенсивной терапии, также были исключены, поскольку некоторые процедуры проводились у интубированных и находящихся на искусственной вентиляции легких или у пациентов в критическом состоянии.

Записанные данные включали характеристики пациента, основное заболевание, показания, седативный эффект, результаты, возникновение побочных эффектов во время процедуры и взятые образцы.

Седация

Бронхоскопия выполнялась пациентам, находящимся в сознании или под глубокой седацией. Для седации в сознании детям, которые голодали в течение 4–6  часов, перед процедурой вводили 0,01 мг·кг ^-1 атропина сублингвально. Авторы использовали 2% лидокаин до максимальной дозы 7 мг·кг ^-1 , для достижения местной анестезии носа, глотки и гортани только мидазолам (75 мкг·кг ^-1 , n=64). У детей старшего возраста седативный эффект достигался введением 90 135 в/в. мидазолам отдельно (150 мкг·кг ^-1 ; n=481) или с в/в. мидазолам (75 мкг·кг ^-1 ) и вдыхание через эндоскопическую лицевую маску для дыхательных путей эквимолярной смеси закиси азота и кислорода (n=688). При проведении фиброскопа в трахею закапывали лидокаин (0,5%) для достижения анестезии слизистой трахеобронхиальной оболочки.

Глубокая седация была достигнута с помощью либо летучих (севофлуран через эндоскопическую лицевую маску 6 ), либо внутривенных (пропофол) агентов. Обследование проводили при спонтанной вентиляции легких после распыления 5% лидокаина на голосовые связки.

Все ИТ непрерывно контролировались с помощью пульсоксиметрии (насыщение артериальной крови кислородом ( S _{a, O 2} )) и электрокардиографии. Процедуры проводились в операционной со всеми необходимыми средствами реанимации. Авторы выбрали диаметр бронхоскопа (тип FB N20, 3C30 и 3C40 или P40; Olympus Winter IBE GMBH, Гамбург, Германия) 2,2, 3,6 или 4,9.мм, в зависимости от возраста и веса ребенка.

Использование эндоскопической лицевой маски, независимо от используемой седации, позволило обеспечить 50% инспираторную фракцию кислорода во время процедуры. Если мидазолам внутривенно вводился отдельно, дополнительный кислород обеспечивался через носовые канюли у младенцев с массой тела <7  кг и у детей с плохим респираторным статусом.

Распыляемые β ₂ -агонисты (0,15 мг·кг сальбутамола ^-1 ) вводили перед процедурой детям с астмой или младенцам с тяжелым рецидивирующим свистящим бронхитом. Осложнения, зарегистрированные во время ФБ, были определены следующим образом. 1) Легкие осложнения: события, которые не повлияли или не помешали завершению процедуры. К ним относятся носовые кровотечения, умеренные и транзиторные эпизоды десатурации (без снижения насыщения кислородом до <9).0% и эпизоды десатурации продолжительностью <60 с), транзиторный ларингоспазм, умеренный кашель или тошнота. 2) Серьезные осложнения: все события, которые повлияли на процедуру и потребовали вмешательства, в частности прекращение процедуры. К ним относились пневмоторакс, снижение сатурации кислорода до <90% 7, 8, изолированные или связанные с ларингоспазмом, бронхоспазмом, кашлем.

Осложнения, возникающие после ФБ, также регистрировались в медицинской карте пациента. Возникновение лихорадки после БАЛ было зафиксировано у тех, кто был госпитализирован в авторское отделение не менее чем на 6 ч после ИТ (n=277).

Статистический анализ

Группы сравнивали с использованием U-критерия Манна-Уитни. Переменные анализировали с помощью критерия хи-квадрат с использованием точного критерия Фишера. Значение p<0,05 считалось значимым.

Результаты

Пациенты

В период с сентября 1997 г. по май 2001 г. было проведено 1328 диагностических FB у 1153 детей (средний возраст 4,5 ± 4,5 года (диапазон: 1 месяц–21 год)) в больнице Necker Enfants Malades в Париже, Франция. Возрастное распределение пациентов показано на рисунке 1⇓. Приблизительно 40% детей были в возрасте < 2  лет и 70% < 5  лет. Показания к FB перечислены в таблице 1⇓.

Рис. 1.—

Возрастное распределение детей.

Таблица 1—

Показания к гибкой бронхоскопии

Приблизительно 60% ФБ было выполнено для поиска аномалий в дыхательных путях и 7% было выполнено у детей с интерстициальным пневмонитом. Более половины детей имели основное заболевание. Основные сопутствующие заболевания перечислены в таблице 2⇓.

Таблица 2—

Основные основные заболевания

БАЛ выполняли в 578 процедурах (43,5%), а эндобронхиальную биопсию — в 76 процедурах (5,7%).

Седация

Большинство процедур (n=1233; 92,8%) выполнялись у пациентов в сознании под седацией.

Под глубокой седацией было выполнено 95 процедур. Количество процедур, выполненных под глубокой седацией, увеличилось за последние несколько месяцев исследования (<20 год ^-1 в течение первых нескольких лет и 72 в течение последнего года исследования).

Дополнительный кислород был обеспечен примерно в 80% случаев, через эндоскопическую лицевую маску (n=783) или назальные канюли (n=290).

Осложнения во время и после процедуры

Во время процедуры

Как минимум одно осложнение было зарегистрировано в 91 случае, что соответствует 6,9% процедур. Наблюдали 69 малых осложнений (5,2%) и 22 (1,7%) больших осложнения. Осложнения подробно описаны в таблицах 3 и 4⇓⇓.

Таблица 3—

Осложнения во время процедуры

Таблица 4—

(=)Характеристики детей с серьезными осложнениями во время процедур n22

Чрезмерный кашель наблюдался в 26 случаях, изолированный в 22 случаях и связанный с десатурацией кислорода <90% в четырех. Ларингоспазм наблюдался в 12 случаях, преходящий в шести и тяжелый с кислородной десатурацией <90% в шести случаях.

Кислородная десатурация наблюдалась в 36 случаях. Изолированная десатурация зарегистрирована в 25 случаях, умеренные и транзиторные эпизоды, у S _{a,O 2} Осталось <90% в 15 случаях и с S _{a,O 2} <90% в 10 случаях. Возникновение изолированной кислородной десатурации, независимо от ее тяжести, не коррелировало с возрастом, основным заболеванием, показаниями, типом седации или проведением БАЛ, а вместо этого коррелировало с наличием ларинготрахеальных аномалий (p<0,001): ларингомаляция, трахеомаляция, стеноз трахеи. В 11 случаях кислородная десатурация <90% был связан с ларингоспазмом (шесть случаев), кашлем (четыре случая) или бронхоспазмом (один случай).

Общая частота осложнений во время процедуры была одинаковой у детей, находившихся под седацией, но находившихся в сознании во время ФБ (6,7%), и у детей, у которых ФБ выполнялась под глубокой седацией (7,3%). Однако сообщалось о шести случаях умеренной и транзиторной десатурации и одном случае выраженной десатурации у детей, перенесших ИТ под глубокой седацией. Частота транзиторной десатурации была значительно выше у детей, перенесших ИТ в условиях глубокой седации, чем у детей, которые находились под действием седативных средств, но находились в сознании во время ИТ (p<0,001).

Анализ данных по детям с серьезными осложнениями показал, что 59% были в возрасте <2  лет, 68% имели основное заболевание, а бронхоскопия выявила анатомические аномалии гортани или трахеи у 32%. Возраст <2  лет (13 из 529 против 8 из 778, p = 0,049) и аномалии гортани и трахеи (7 из 85 против 14 из 1222, p<0,001) были в значительной степени связаны с серьезными осложнениями, связанными с кислородной десатурацией. Напротив, при рассмотрении всей популяции наличие основного заболевания не было значимо связано с серьезными осложнениями. Одно серьезное осложнение возникло у детей, получавших глубокую седацию, и 21 — у детей, находящихся в сознании, но находившихся под седацией во время ФБ (нс).

Пневмоторакс, требующий введения плевральной дренажной трубки на 3 дня, возник у одного ребенка с бронхоэктазами после проксимальной эндобронхиальной биопсии.

После процедуры

Наиболее частым осложнением после процедуры была пиковая лихорадка до 41°C, возникающая между 4–9  часами после бронхоскопии. Лихорадка после БАЛ наблюдалась в 52 из 277 случаев (18,8%). Лихорадка не была связана с выявлением значительного количества бактерий (>10 ⁴ колониеобразующих единиц (КОЕ)·мл ^-1 ) при БАЛ, воспалении бронхов или возникновении осложнения во время процедуры.

Другие осложнения включали десатурацию ( S _{a, O 2} между 90–95%), требующую кислородной поддержки в течение <1 ч (4%), умеренную лихорадку (<38,5°C) без БАЛ (1,9). %), и кашель (0,5%). Транзиторная десатурация после ФБ значительно чаще встречалась у детей в возрасте до 2  лет (p<0,001), но не коррелировала с десатурацией во время ФБ или БАЛ.

Обсуждение

На сегодняшний день это исследование является крупнейшей проспективной оценкой побочных эффектов ИТ у детей. Хотя популяция, включенная в это исследование, может показаться неоднородной по возрасту, показаниям или основному заболеванию, оно отражает клиническую практику в педиатрическом респираторном отделении. Строгих определений осложнений при ФБ нет. Таким образом, выбранные критерии, особенно пороговое значение 90 % S _{a, O 2} , могут показаться произвольными, а короткие периоды десатурации всего до <90% S _{a,O 2} может рассматриваться как незначительное осложнение. Однако этот критерий также использовался в трех других недавних публикациях 6–8. Настоящие результаты показывают, что ФБ хорошо переносится в большинстве случаев и что риск серьезных осложнений низок. Незначительные осложнения наблюдались примерно в 5% случаев, а серьезные осложнения — в <2%. Ни один из детей не погиб во время процедуры, ухудшения дыхания вследствие бронхоскопии, потребовавшего интенсивной терапии, не наблюдалось. Результаты подтверждают и уточняют те, о которых сообщил Эбер 9.0135 и др. 9 на 420 процедур (4,3%).

В серии из 1095 процедур, опубликованных Wood 3 в 1984 г., было зарегистрировано только 32 осложнения: четыре серьезных осложнения (один случай ларингоспазма, два случая пневмоторакса и один случай абсцесса легкого) и 28 малых осложнений (13 случаев транзиторной брадикардии). , два преходящих ларингоспазма, восемь носовых кровотечений и пять осложнений анестезии). Однако в исследовании Wood 3 показанием к бронхоскопии была оценка верхних дыхательных путей в 47% случаев, доля детей с иммунодефицитом была ниже и БАЛ выполнялась реже, что свидетельствует о более высоком респираторном статусе детей. Барбато и др. 4 показали, что в большинстве центров частота кровотечений, бронхоспазмов и ларингоспазмов составляет <5%, но кислородная десатурация не считалась специфическим осложнением.

Гипоксия является самым большим риском при ИБ. Различные механизмы могут привести к гипоксии. Это может быть следствием ларингоспазма, бронхоспазма или чрезмерного кашля, но наиболее вероятными двумя механизмами являются частичная или полная обструкция дыхательных путей бронхоскопом и угнетение дыхательного центра из-за седации. Частота десатурации в этой серии была снижена благодаря широкому использованию кислородных добавок. Введение кислорода могло маскировать возможную гиперкапнию 6, но содержание углекислого газа в конце выдоха не измерялось. Также сообщалось, что в/в седация мидазоламом и/или местное применение лидокаина в верхних дыхательных путях может усугубить ларингомаляцию 10, что, в свою очередь, может способствовать гиповентиляции и гипоксии.

Сообщалось, что кислородная десатурация чаще встречается у очень маленьких детей, чем у пожилых пациентов в возрасте 11–13 лет. Шеллхейз и др. 11 сообщили о транзиторной десатурации у 23% детей, у которых ФБ и БАЛ были выполнены по поводу тяжелых рецидивирующих хрипов. Эта частота намного выше, чем сообщается в этом исследовании, вероятно, из-за того, что кислородная добавка через назальных канюлей не вводили систематически маленьким детям в предыдущем исследовании. Настоящие результаты согласуются с теми, о которых сообщает Schnapf 12. Наибольшее снижение насыщения кислородом (в среднем на 11%) наблюдалось в самой молодой группе пациентов в возрасте 6–12 месяцев. В настоящем исследовании серьезные осложнения чаще встречались у пациентов в возрасте до 2  лет и у пациентов с ларинготрахеальными аномалиями. Напротив, осложнения не были связаны с БАЛ или с основным заболеванием.

Другими наблюдаемыми осложнениями были ларингоспазм, чрезмерный кашель во время процедуры и рефлекторная тошнота, которым может способствовать недостаточная местная анестезия и/или реактивность дыхательных путей, особенно у детей с известной астмой, бронхолегочной дисплазией, гиперреактивностью бронхов или рецидивирующим хриплым бронхитом. Крайне низкая частота бронхоспазма (один ребенок с бронхолегочной дисплазией), вероятно, была результатом систематического введения небулайзеров β ₂ -агонистов перед процедурой у детей-астматиков 7 и рецидивирующих хрипов.

Седативный эффект может повлиять на тип наблюдаемого осложнения. Общая частота осложнений во время ФБ была одинаковой для процедур, проведенных у детей в сознании и у детей под глубокой седацией (6,7% против 7,3%). Однако все осложнения при глубокой седации включали десатурацию кислорода, в основном преходящую, при этом S _{a,O 2} не падало <90%. Это согласуется с результатами других исследований 6, 14. Результаты показывают, что риск десатурации выше при использовании глубокой седации, хотя использование эндоскопической лицевой маски, вероятно, ограничивает частоту десатурации. Действительно, частота осложнений в настоящем сериале значительно ниже, чем та, о которой недавно сообщил Payne 9.0135 и др. 7 у 73 пациентов, перенесших ИТ под общей анестезией. Частота осложнений составила 24 %, при этом у 10 % пациентов наблюдалась десатурация кислорода (более 10 % упали ниже исходного уровня) и у 10 % — ларингоспазм. Эта разница могла быть связана с более частым использованием миорелаксантов в исследовании Payne et al. 7.

Транзиторная лихорадка после БАЛ была основным осложнением, наблюдавшимся после процедуры. Было высказано предположение, что лихорадка после ИТ вызывается БАЛ-индуцированным высвобождением цитокинов из альвеолярных клеток 15, 16. Пик лихорадки (температура тела >38,5 °C) наблюдался через 6–8  часов после процедуры у 18,8% больных. случаи. Эта частота аналогична той, которую наблюдал Шеллхейз 9.0135 и др. 17 (17%), но ниже, чем у Picard et al. 18 (48%). В их исследовании лихорадка коррелировала с положительной бактериальной культурой (> 10 ⁴  КОЕ·мл ^-1 ), возрастом <2  лет и аномальными результатами бронхоскопии. В нынешнем сериале такого не было. Результаты авторов могут занижать частоту лихорадки, поскольку некоторые дети возвращались домой в тот же день, и у этих детей лихорадка не оценивалась. Наконец, распространение инфекции, по-видимому, является очень редким осложнением ИБ. Вуд 3 сообщил об абсцессе легкого в одном случае в серии, и ни одного случая в настоящей серии не наблюдалось.

Бронхоскопия является ключевым диагностическим методом в области легочной патологии, и количество выполняемых эндоскопий постоянно увеличивается 1, 4, 19. Эндоскопии также все чаще выполняются у детей с более опасными состояниями дыхания. Поэтому важно поддерживать высокий уровень безопасности. В настоящее время ФБ можно безопасно проводить у находящихся в сознании детей под легкой седацией 20, но все чаще используется глубокая седация, особенно для пациентов с хроническими заболеваниями, тех, кто подвергается дополнительным процедурам, а также для очень тревожных, возбужденных или агрессивных пациентов. Седация с поддержанием спонтанной вентиляции обеспечивает успешные процедуры с минимальным кашлем и ларингоспазмом.

Настоящие результаты имеют ряд практических последствий для бронхиальной эндоскопии у детей. Большое внимание следует уделять местной анестезии, особенно если эндоскопия проводится у пациентов, находящихся в сознании, но находящихся под седацией, чтобы свести к минимуму риск ларингоспазма. Поскольку местная анестезия во время ФБ необходима, но может изменить функцию гортани, Nielson et al. 10 рекомендуется исследовать гортань перед применением местной анестезии гортани. Точно так же распыление β ₂ -агонист следует использовать для ограничения риска бронхоспазма в случаях астмы или гиперреактивности бронхов.

Особую осторожность следует проявлять с очень маленькими детьми (в возрасте < 2  лет) и детьми с известными или подозреваемыми ларинготрахеальными аномалиями, поскольку эти две группы детей имеют самый высокий риск кислородной десатурации. Следует использовать фиброскоп наименьшего возможного диаметра. Использование гибких бронхоскопов диаметром 2,8 мм, оснащенных аспирационным каналом диаметром 1,2 мм, позволяет уменьшить площадь окклюзии на 40% по сравнению со стандартным детским фиброскопом (диаметром 3,6 мм), тем самым увеличивая площадь трахеи/ коэффициент площади фиброскопа. Кроме того, подача кислорода с помощью лицевой маски или назальных канюлей дополнительно снижает риск кислородной десатурации 12. Маленькие дети также представляют самый высокий риск десатурации в течение нескольких минут после обследования. Поэтому послебронхоскопическое наблюдение необходимо для скрининга возможной кислородной десатурации, которая в основном носит преходящий характер, но может потребовать лечения кислородом в течение от нескольких минут до нескольких часов.

В заключение, это исследование показывает, что гибкая бронхоскопия является безопасной процедурой с очень низкой частотой серьезных осложнений, <2%. Однако потенциально опасный характер этих осложнений требует тщательного анализа показаний и клинического состояния каждого пациента и надлежащего контроля во время процедуры. Кроме того, навыки бронхоскописта также могут снизить частоту осложнений, что свидетельствует о ценности обучения.

• Поступила в редакцию 06.11.2001 г.
• Принято 6 июня 2002 г.

Ссылки

1. ↵

   Николай Т. Детская бронхоскопия. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 150–164.

2. ↵

   де Блик Дж., Мидулла Ф., Барбато А., и др. Бронхоальвеолярный лаваж у детей. Целевая группа ERS по бронхоальвеолярному лаважу у детей. Eur Respir J 2000; 15:17–34.

3. ↵

   Древесина RE. Педиатрические исследования дыхательных путей: исследования гибким фиброоптическим бронхоскопом. Pediatr Clin North Am 1984;31:785–799.

4. ↵

   Барбато А., Магаротто М., Кривелларо М., и др. Использование детского бронхоскопа, гибкого и жесткого, в 51 европейском центре. Eur Respir J 1997; 10: 1761–1766.

5. ↵

   Амитай Ю., Зильбер-Кац Э., Авиталь А., Занген Д., Новиски Н. Концентрация лидокаина в сыворотке крови у детей во время бронхоскопии с местной анестезией. Грудь 1990; 98: 1370–1373.

6. ↵

   Эрб Т., Хаммер Дж., Рутисхаузер М., Фрей Ф.Дж. Фиброоптическая бронхоскопия у младенцев, находящихся под седацией, с помощью маски для эндоскопии дыхательных путей. Педиатр Анаест 1999; 9: 47–52.

7. ↵

   Пейн Д. , Маккензи С.А., Стейси С., Мисра Д., Хаксби Э., Буш А. Безопасность и этика бронхоскопии и эндобронхиальной биопсии при тяжелой астме. Arch Dis Child 2001; 84: 423–426.

8. ↵

   Морроу Б., Арджент А. Риски и осложнения небронхоскопического бронхоальвеолярного лаважа в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 378–384.

9. ↵

   Эбер Э., Зак М. Гибкая фиброоптическая бронхоскопия в педиатрии – анализ 420 обследований. Wien Klin Wochenschr 1995; 107: 246–251.

10. ↵

    Nielson DW, Ku PL, Egger M. Лидокаин для местного применения усугубляет ларингомаляцию во время гибкой бронхоскопии. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 147–151.

11. ↵

    Schellhase DE, Fawcett DD, Schutze GE, Lensing SY, Tryka AF. Клиническая польза гибкой бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа у детей раннего возраста с рецидивирующими хрипами. J Педиатр 1998;132:312–318.

12. ↵

    Schnapf B. Кислородная десатурация во время фиброоптической бронхоскопии у детей. Грудь 1991; 99: 591–594.

13. ↵

    Гибсон Н.А., Куттс Дж.А., Патон Дж.Ю. Гибкая бронхоскопия до 10 кг. Respir Med 1994; 88: 131–134.

14. ↵

    Reyle-Hahn M, Niggemann B, Max M, Streich R, Rossaint R. Ремифентанил и пропофол для седации у детей и подростков, подвергающихся диагностической гибкой бронхоскопии. Педиатр Анаст 2000;10:59–63.

15. ↵

    Стандифорд Т.Дж., Кункель С.Л., Стритер Р.М. Повышенные уровни фактора некроза опухоли-альфа в сыворотке крови после бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Сундук 1991; 99: 1529–1530.

16. ↵

    Krause A, Hohberg B, Heine F, John M, Bursmester GR, Witt C. Цитокины, полученные из альвеолярных макрофагов, вызывают лихорадку после бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1793–1797.

17. ↵

    Шеллхейз Д.Е., Тамез Дж.Р., Менендес А.А., Моррис М.Г., Фаулер Г.В., Ленсинг С.Ю. Высокая лихорадка после гибкой бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа у некритически больных иммунокомпетентных детей. Pediatr Pulmonol 1999;28:139–144.

18. ↵

    Picard E, Schwartz S, Goldberg S, Glick T, Villa Y, Kerem E. Проспективное исследование лихорадки и бактериемии после гибкой фиброоптической бронхоскопии у детей. Грудь 2000; 117: 573–577.

19. ↵

    Перес ЧР, Вуд РЭ. Обновление гибкой бронхоскопии у детей. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 385–400.

20. ↵

    Тобиас Дж. Седация и анестезия при детской бронхоскопии. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 198–206.

Посмотреть реферат

ПредыдущийСледующий

Наверх

Анестезиологическое сопровождение аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей — Kendigelen

Обзор статьи

Пинар Кендигелен

Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский факультет Черрахпаша, Стамбульский университет, Кочамустафапаша, Стамбул, Турция Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, медицинский факультет Черрахпаша, Стамбульский университет, Кочамустафапаша, Фатих, 34098, Стамбул, Турция. Электронная почта: [email protected].

---

Резюме: Случаи аспирации трахеобронхиального инородного тела часто встречаются в экстренных случаях детского возраста; и задержки в его распознавании и лечении действительно приводят к серьезной заболеваемости и смертности. Диагноз в основном основывается на сборе анамнеза, который должен указать, что представляет собой инородное тело, когда оно было аспирировано и где оно находится. Запоздалая консультация может привести к неправильной диагностике со смешением симптомов и данных с другими патологиями, характерными для детского возраста, и дальнейшими задержками в постановке правильного диагноза. Бронхоскопия необходима для дифференциальной диагностики подозрения на аспирацию трахеобронхиального инородного тела, чтобы исключить другие распространенные педиатрические респираторные проблемы. Учитывая совместное использование дыхательных путей хирургом и анестезиологом, бронхоскопия является сложной процедурой, требующей опытных бригад с эффективным методом взаимодействия, а также тщательного планирования анестезии и бронхоскопии перед процедурами. Несмотря на недавнюю популяризацию волоконно-оптических брохоскопов, жесткая бронхоскопия по-прежнему широко используется и считается золотым стандартом техники. В литературе были сообщения об использовании ингаляционной и/или внутривенной (IV) анестезии и методов спонтанной или контролируемой вентиляции без каких-либо доказательств превосходства одного метода над другим. Наиболее подходящими методами анестезии и вентиляции будут те, которые снижают риск осложнений, заболеваемости и смертности; и профилактические меры должны быть приняты в первую очередь против детских случаев аспирации трахеобронхиального инородного тела.

Ключевые слова: Инородное тело трахеобронхиальное; анестезия; child

---

Поступила в редакцию 16.10.2016. Принята к публикации 15.11.2016.

Аспирация трахеобронхиального инородного тела является неотложной ситуацией с серьезными угрожающими жизни осложнениями, часто встречающимися, особенно у детей, так что, вероятно, она представляет собой одну из наиболее распространенных неотложных процедур, выполняемых в педиатрической популяции. Ранняя диагностика и успешное удаление вдыхаемого инородного тела связаны с эффективным снижением осложнений и смертности. Исторически Густав Киллиан был первым, кто применил метод жесткой бронхоскопии в 189 году.7 для удаления инородного тела из правого главного бронха, что благодаря последующему развитию бронхоскопической техники привело к наблюдаемому снижению уровня смертности (1,2). С развитием техники анестезии жесткая бронхоскопия стала выполняться под общей анестезией. Использование гибкого бронхоскопа было начато в 1970-х годах, особенно для удаления аспирационного инородного тела, локализованного в дистальных отделах дыхательных путей (3,4).

---

Пациенты

Аспирация трахеобронхиального инородного тела чаще всего наблюдается у детей в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на возраст от 6 месяцев до 3 лет (5). Как правило, потеря концентрации во время физической активности, такой как бег или прыжки, во время еды или когда они исследуют пластиковые или металлические предметы, с которыми они играют, кладя их в рот, могут привести к внезапным симптомам затруднения дыхания. Учитывая анатомические особенности этой возрастной группы с относительно высоким расположением гортани и надгортанника, узкими дыхательными путями в сочетании с неполным развитием защитных рефлексов дыхательных путей, незрелой координацией глотания и неадекватным процессом жевания, они подвергаются высокому риску такого травматического наступления. Риск аспирации инородного тела чаще встречается у мальчиков из-за их склонности к физической гиперактивности (5-7).

---

Клиническая картина и диагностика

В зависимости от типа инородного тела, продолжительности времени после аспирации и точного местоположения объекта может проявляться широкий спектр клинических симптомов, от бессимптомных до тяжелой дыхательной недостаточности (8). Аспирация трахеобронхиального инородного тела обычно сопровождается симптомами кашля, одышки, хрипов, а также очень редко стридором и цианозом (9). В случаях с запоздалой диагностикой могут наблюдаться одностороннее затухание дыхательных шумов, слышимые хрипы, упорный кашель и рецидивирующая пневмония. Сообщаемые исследования установили, что большинство блокирующих объектов не являются рентгеноконтрастными, так что рентгенограммы грудной клетки могут казаться нормальными или легочными инфекционными или воспалительными инфильтратами, смещением средостения, обструктивной эмфиземой, ателектазами и воздушными ловушками, свидетельствующими об аспирации инородного тела и очень редко пневмотораксе или может наблюдаться пневмомедиастинум. Рентгенограмма грудной клетки может меняться в зависимости от локализации объекта и времени аспирации. Нормальные результаты рентгенографии обычно связаны с обструкцией верхних дыхательных путей, тогда как эмфизема и инфильтрация чаще наблюдаются при обструкции дистальных отделов дыхательных путей. В случаях запоздалой медицинской консультации появление инфекции может привести к неправильной диагностике и дальнейшей задержке постановки правильного диагноза. Большинство аспирируемых объектов состоят из органических материалов, которые могут различаться в зависимости от места проживания больного, но чаще всего состоят из орехов, семян и бобовых. Чрезвычайно опасны такие материалы, как желеобразные закуски, которые полностью блокируют маленькие цилиндрические дыхательные пути, и некоторые виды маленьких игрушек (10). В отличие от неорганических инородных тел, таких как детали игрушек, колпачки от ручек или булавки, органические инородные тела более индуцируют воспалительные реакции, и симптомы лихорадки и пневмонии наблюдаются чаще (7). Некоторые органические инородные тела могут набухать из-за абсорбции жидкости после аспирации, и частичная закупорка со временем может стать полной. Кроме того, предметы с острыми концами могут перфорировать дыхательные пути, в которые они входят (8,11). Сбор анамнеза приводит к правильному диагнозу (5). Следовательно, аспирационное инородное тело должно быть удалено с помощью процедур дифференциальной диагностики при подозрении на аспирацию или подозрительных результатах рентгенографии грудной клетки, кризе удушья в анамнезе, упорных хрипах и аускультации односторонних аномальных дыхательных шумов. Бронхоскопия востребована при рассмотрении вопроса об исключении возможной аспирации трахеобронхиального инородного тела от других распространенных детских патологий, таких как астма, пневмония, бронхиолит, инфекции верхних дыхательных путей. В случаях с клиническим акцентом на наличие вдыхаемого трахеобронхиального инородного тела, не наблюдаемого при бронхоскопии, например, с растворенными таблетками или вдыхаемым тальком, можно было выбрать гистологическую демонстрацию воспаления бронхов в образце бронхиальной биопсии (6).

---

Менеджмент

Большинство смертельных исходов, связанных с аспирацией инородного тела, происходит во время аспирации. Поэтому, если был засвидетельствован или подозревается случай аспирации, следует начать основные маневры жизнеобеспечения, основанные на рекомендациях Европейского совета по реанимации и Американской кардиологической ассоциации, пока вызывается местная служба скорой помощи (6,11). Крайне важно, чтобы необходимая подготовка была завершена до бронхоскопии, которая должна быть проведена как можно раньше. Бронхоскопия становится неотложным вмешательством при тяжелой дыхательной недостаточности. Если пациент находится в стабильном состоянии, рекомендуется проводить бронхоскопию в дневное рабочее время опытными анестезиологами и хирургами в оптимальных условиях (8,11-13). Несмотря на недавнее предпочтение в некоторых центрах использования волоконно-оптического бронхоскопа, использование жесткого бронхоскопа остается золотым стандартом (7,11,14,15). Хотя волоконно-оптическая бронхоскопия имеет недостатки, заключающиеся в ограниченности аспирации и инструментария, а также в отсутствии возможностей вентиляции и контроля дыхательных путей, она имеет преимущества в том, что она менее инвазивна и не требует общей анестезии. Гибкий бронхоскоп также предпочтителен для удаления инородных тел из дистальных отделов верхних долей бронхов (8,16-18). Он кажется более полезным для педиатрических пациентов в качестве диагностического устройства для обнаружения инородного тела, когда нет достаточных исторических, клинических или рентгенологических данных для аспирации инородного тела; тогда как жесткий бронхоскоп используется только для его извлечения (19,20). Наличие оптического щипца на жестком вентиляционном бронхоскопе упрощает процедуру, а также делает ее менее опасной. Необходимы навыки использования жесткого бронхоскопа у детей с узкими дыхательными путями. Необходимо выбрать бронхоскоп соответствующего размера, чтобы избежать высокой частоты бронхоспазма в этой возрастной группе пациентов, а также предотвратить отек гортани, не увеличивая время вмешательства (5). Если во время попытки удалить инородное тело возникает закупорка трахеи и асфиксия, спасательная техника заключается в проталкивании предмета в бронх и вентиляции другого легкого (7). Следует соблюдать осторожность, чтобы не раздробить инородное тело во время его удаления, так как мелкие кусочки могут попасть в дистальные отделы дыхательных путей, что затруднит их извлечение. После удаления основного обструктивного агента следует проверить трахею, бронхи, область вокруг голосовых связок и надгортанника, а также всю полость рта на предмет наличия или остатков инородного тела. Если бронхоскопия не является срочной, пациенты должны голодать не менее 6 часов для твердой пищи и 2 часа для прозрачных жидкостей, чтобы снизить риск аспирации во время процедуры; голодание перед анестезией важно для защиты дыхательных путей от риска аспирации, чего трудно достичь при полном желудке (21). Если вмешательство требуется срочно, перед индукцией анестезии можно использовать желудочный зонд большого диаметра для аспирации содержимого желудка (8).

Поскольку дыхательные пути используются совместно хирургом и анестезиологом, между ними должна быть установлена ​​хорошая связь для выполнения требований самой процедуры и предварительного планирования анестезии и бронхоскопии.

---

Вопросы анестезии

Пациенты должны соблюдать тишину во время индукции анестезии, чтобы избежать смещения вдыхаемого инородного тела, что может привести к осложнениям в виде дальнейшей обструкции дыхательных путей. Тем не менее, седативная премедикация не является оправданной, чтобы не подавлять дыхательную активность. Стероиды (дексаметазон 0,4–1 мг/кг внутривенно) можно использовать для лечения воспаления и предотвращения вероятности отека дыхательных путей, вызванного бронхоскопией (11, 22, 23). В литературе сообщается о применении нескольких методов анестезии при удалении инородного тела. Как уже отмечалось, вентиляция с положительным давлением во время индукции может преобразовать проксимальную частичную обструкцию в полную обструкцию. Таким образом, общий подход к инородным телам, локализованным проксимально, заключается в использовании ингаляционной индукции через гладкую маску или осторожной внутривенной индукции со спонтанной вентиляцией (8,15). После введения бронхоскопа через голосовое отверстие может поддерживаться спонтанная вентиляция в случаях с проксимально расположенными обструкциями, которые, по-видимому, требуют короткой процедуры удаления. Однако, если ожидается, что процедура будет длиться долго с более глубоким введением бронхоскопа, подвижность и рефлексы пациента, возможно, придется подавить нервно-мышечными блокаторами, чтобы предотвратить травмы дыхательных путей в результате кашля и сопротивления, а также чтобы хирург мог работать более комфортно (8). При таком подходе вентиляция с положительным давлением может применяться для купирования ателектаза, коррекции оксигенации и преодоления сопротивления дыхательных путей. Некоторые анестезиологи предпочитают опрыскивать надгортанник, гортань и связки 1% раствором лидокаина для местного применения перед процедурой, чтобы уменьшить гемодинамические реакции и реакции дыхательных путей на введение бронхоскопа в дыхательные пути, снизить потребность в общей анестезии и риск ларингоспазма (11). ,24). Использование ручной струйной вентиляции во время бронхоскопии в свободном легком предотвращает гипоксемию, которая может возникнуть, несмотря на спонтанную или контролируемую вентиляцию. Учитывая склонность детей к быстрой десатурации, ручная струйная вентиляция снижает риск интраоперационной гипоксемии (25,26).

Анестезия может поддерживаться с помощью ингаляционных агентов. Севофлуран обычно является предпочтительным ингаляционным анестетиком для быстрой индукции и минимального раздражения дыхательных путей (8, 27). Возможная утечка газа из бронхоскопа во время процедуры требует больших потоков газа для поддержания глубины анестезии, но это может загрязнить атмосферу операционной. Тем не менее, скорость индукции и восстановления, а также расслабление бронхиальной мускулатуры являются явными преимуществами (26, 27). Постоянный уровень анестезии может быть достигнут с помощью инфузии пропофола-ремифентанила. Имеются сообщения о движениях тела, кашле, десатурации и задержке восстановления при использовании различных доз внутривенного пропофола-ремифентанила со спонтанной вентиляцией легких (27, 28). Инфузию ремифентанила можно использовать вместе с ингаляционными анестетиками. Выбранный метод анестезии может быть ингаляционным или внутривенным, поскольку нет доказательств превосходства одного подхода над другим (11). Применение анестезии и метод вентиляции (спонтанная или контролируемая) должны обеспечивать наименьший риск смертности и осложнений для пациента (29).).

После удаления вдыхаемого инородного тела, если у пациента не развились какие-либо осложнения в отношении общего состояния до бронхоскопии, а также в отношении отека дыхательных путей и газообмена в легких, можно применять масочную вентиляцию легких до достижения адекватной спонтанной вентиляции . Если, с другой стороны, возникло осложнение, или процедура затянулась, или имеется остаточная нервно-мышечная блокада, пациенту показано продолжение интубации и ИВЛ с положительным давлением для повторного расширения любого ателектаза и до полного пробуждения и стабилизированы адекватными защитными рефлексами (24).

---

Послеоперационный уход

Послеоперационная госпитализация зависит от клинического состояния больного. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, у которых развились осложнения до или во время процедуры, и своевременное лечение. Например, если пневмония развилась из-за несвоевременной диагностики, следует немедленно начать лечение антибиотиками. Если пациенты стабильны и перенесли несложные процедуры, они могут быть выписаны в тот же день после короткого периода наблюдения.

---

Осложнения

Осложнения могут развиваться как из-за самого трахеобронхиального инородного тела, так и из-за бронхоскопической процедуры. Пневмония, ателектаз и эмфизема являются наиболее часто наблюдаемыми осложнениями, но отек гортани, полная обструкция дыхательных путей вследствие смещения инородного тела во время кашля или извлечения, невозможность удаления инородного тела, гипоксия, гиперкапния, бронхоспазм, брадикардия, регургитация и аспирация желудочного содержимого, Также могут наблюдаться пневмоторакс, пневмомедиастинум, абсцесс легкого, разрыв трахеи, сердечная аритмия и остановка сердца (6,7,24). В случаях поздней диагностики могут развиться бронхоэктазы и необратимые изменения легких (10,30). Поэтому очень важны ранняя диагностика и раннее вмешательство.

---

Выводы

Трахеобронхиальные инородные тела часто наблюдаются у детей раннего возраста с серьезными опасными для жизни последствиями. Необходимы превентивные меры, включая просвещение и информирование родителей. При отсутствии свидетелей лечение вдыхания инородных тел может быть отложено, поскольку симптомы часто неспецифичны. Следует серьезно отнестись к подозрительному анамнезу и симптомам и провести бронхоскопию, чтобы обеспечить раннее лечение и уменьшить развитие возможных осложнений, включая смертность. Бронхоскопия должна выполняться в оптимальных условиях после планирования опытными и хорошо сотрудничающими бригадами хирургов и анестезиологов.

---

Благодарности

Нет.

---

Сноска

Конфликт интересов: У автора нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

---

Каталожные номера

1. Клерф Л.Х. Исторические аспекты инородных тел в воздушных и пищевых путях. South Med J 1975; 68: 1449-54. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
2. Робинсон В.Л., Мушин В.В. Вдыхание инородных тел. Бр Мед J 1956;2:324-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
3. Дикенсой О., Усалан С., Филиз А. Аспирация инородного тела: клиническое применение гибкой бронхоскопии. Postgrad Med J 2002;78:399-403. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
4. Сюй АА. Эндоскопическое вмешательство при инородных телах нижних дыхательных путей у взрослых – другой взгляд. J Thorac Dis 2015; 7: 1870-7. [ПубМед]
5. Махаджан Дж.К., Ратод К.К., Бава М. и др. Стремление к трахеобронхиальному инородному телу: уроки, извлеченные из 10-летнего аудита. J Bronchology Interv Pulmonol 2011;18:223-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
6. Салих А.М., Альфаки М., Алам-Эльхуда Д.М. Инородные тела в дыхательных путях: критический обзор неотложной педиатрической ситуации. World J Emerg Med 2016;7:5-12. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
7. Банда В., Чжэнся П., Хунбо Л. и др. Диагностика и лечение трахеобронхиальных инородных тел у 1024 детей. J Pediatr Surg 2012;47:2004-10. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
8. Фидковски CW, Чжэн Х, Ферт П.Г. Анестезиологические аспекты трахеобронхиальных инородных тел у детей: обзор литературы 12,979 дел. Анест Аналг 2010; 111: 1016-25. [ПубМед]
9. Фитцпатрик ПК, Гуариско JL. Инородные тела дыхательных путей у детей. J La State Med Soc 1998; 150:138-41. [ПубМед]
10. Sidell DR, Kim IA, Coker TR, et al. Опасность пищевого удушья у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:1940-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
11. Фаррелл ПТ. Ригидная бронхоскопия для удаления инородного тела: анестезия и вентиляция легких. Педиатр Анаст 2004;14:84-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
12. Павар ДК. Смещение инородного тела бронхов при извлечении у детей. Педиатр Анаест 2000;10:333-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
13. Мани Н., Сома М., Мэсси С. и др. Удаление вдыхаемых инородных тел — посреди ночи или на следующее утро? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2009;73:1085-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
14. Зеленый СС. Проглоченные и аспирированные инородные тела. Педиатр. Ред. 2015; 36:430-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
15. Тутунку А.С., Дилмен О.К., Озджан Р. и др. Ригидные бронхоскопии у детей с трахеобронхиальными инородными телами: наши результаты. Turk Arch Ped 2012; 47: 125-9.
16. Рамирес-Фигероа Х.Л., Гочикоа-Рангель Л.Г., Рамирес-Сан-Хуан Д.Х. и др. Удаление инородного тела с помощью гибкой фиброоптической бронхоскопии у младенцев и детей. Pediatr Pulmonol 2005;40:392-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
17. Swanson KL, Prakash UB, Midthun DE, et al. Гибкое бронхоскопическое лечение инородных тел дыхательных путей у детей. Сундук 2002;121:1695-700. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
18. Тан Л.Ф., Сюй Ю.С., Ван Ю.С. и др. Удаление инородного тела дыхательных путей методом гибкой бронхоскопии: опыт 1027 детей в 2000-2008 гг. Мир J Pediatr 2009;5:191-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
19. Вуд RE, Gauderer MW. Гибкая фиброоптическая бронхоскопия в лечении трахеобронхиальных инородных тел у детей: значение комбинированного подхода с бронхоскопией с открытой трубкой. J Pediatr Surg 1984;19:693-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
20. Заупа П., Саксена А.К., Баруниг А. и др. Стратегии управления при аспирации инородных тел. Indian J Pediatr 2009; 76: 157-61. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
21. Engelhardt T, Strachan L, Johnston G. Профилактика аспирации и регургитации при детской анестезии. Педиатр Анаст 2001; 11:147-50. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
22. Плотина PM. Аспирация инородного тела. В: Стоддарт П.А., Лаудер Г.Р. редакторы. Глава 27: Проблемы анестезии: педиатрическая анестезия. Лондон: Тейлор и Фрэнсис Букс Лтд, 2004: 163-6.
23. Дэвис С.Дж., Мэдден Г., Карапиет Д. и др. Отсроченное выявление инородного тела трахеи у детей. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:833-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
24. Робертс С., Торнингтон Р.Э. Детская бронхоскопия. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2005; 5:41-4. [Перекрестная ссылка]
25. Chen LH, Zhang X, Li SQ и др. Факторы риска гипоксемии у детей младше 5 лет, которым проводится ригидная бронхоскопия по поводу удаления инородного тела. Анест Аналг 2009; 109: 1079-84. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
26. Ху С., Донг Х.Л., Сунь Ю.Ю. и др. Анестезия севофлураном и ремифентанилом при спонтанном дыхании в сочетании с высокочастотной струйной вентиляцией легких для удаления инородного тела трахеобронхиала у 586 детей. Педиатр Анаст 2012;22:1100-4. [ПубМед]
27. Ляо Р., Ли Д.Ю., Лю Г.Ю. Сравнение вводной/поддерживающей анестезии летучими севофлураном и тотальной внутривенной анестезии пропофолом-ремифентанилом при жесткой бронхоскопии на спонтанном дыхании для удаления инородных тел из трахеи/бронхов у детей. Eur J Anaesthesiol 2010;27:930-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
28. Чжан Дж., Ван И, Ли Б. и др. Инфузия ремифентейла при бронхоскопическом удалении инородного тела у детей: сравнение севофлюрана с пропофолом для дополнительной анестезии при введении бронхоскопа. Анаест Интенсивная терапия 2010;38:905-10. [ПубМед]
29. Томаске М., Гербер А.С., Вайс М. Анестезия и периинтервенционная болезненность при жесткой бронхоскопии для диагностики и удаления трахеобронхиального инородного тела. Педиатр Анаст 2006;16:123-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
30. Сирмали М., Тюрют Х., Кисаджик Э. и др. Взаимосвязь между временем госпитализации и осложнениями при аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей.