Что такое раневая инфекция назовите ее возможные исходы – Раневая инфекция — причины, симптомы, диагностика и лечение

Содержание

Раневая инфекция - причины, симптомы, диагностика и лечение

Раневая инфекция – это комплекс общих и местных патологических проявлений, возникающих при развитии инфекции в случайных или операционных ранах. Патология проявляется болью, ознобом, лихорадкой, увеличением регионарных лимфатических узлов и лейкоцитозом. Края раны отечные, гиперемированные. Наблюдается выделение серозного или гнойного отделяемого, в отдельных случаях образуются участки некроза. Диагноз выставляется на основании анамнеза, клинических признаков и результатов анализов. Лечение комплексное: вскрытие, перевязки, антибиотикотерапия.

Общие сведения

Раневая инфекция – осложнение раневого процесса, обусловленное развитием патогенной микрофлоры в полости раны. Все раны, в том числе и операционные, как в гнойной хирургии, так и в травматологии считаются первично загрязненными, поскольку какое-то количество микробов попадает на раневую поверхность из воздуха даже при безукоризненном соблюдении правил асептики и антисептики. Случайные раны загрязнены сильнее, поэтому в таких случаях источником инфекции обычно является первичное микробное загрязнение. При операционных ранах на первый план выступает эндогенное (из внутренней среды организма) или внутригоспитальное (вторичное) инфицирование.

Раневая инфекция

Причины

В большинстве случаев возбудителем инфекции в случайных ранах становится стафилококк. Редко в качестве основного возбудителя выступает протей, кишечная и синегнойная палочка. В 0,1% случаев встречается анаэробная инфекция. Через несколько дней пребывания в стационаре флора меняется, в ране начинают преобладать устойчивые к антибактериальной терапии грамотрицательные бактерии, которые обычно становятся причиной развития раневой инфекции при вторичном инфицировании как случайных, так и операционных ран.

Раневая инфекция развивается в случае, когда количество микробов в ране превышает некий критический уровень. При свежих травматических повреждениях у ранее здорового человека этот уровень составляет 100 тыс. микроорганизмов на 1 г ткани. При ухудшении общего состояния организма и определенных особенностях раны этот порог может существенно снижаться.

К числу местных факторов, повышающих вероятность развития раневой инфекции, относится присутствие в ране инородных тел, сгустков крови и некротических тканей. Также имеет значение плохая иммобилизация при транспортировке (становится причиной дополнительной травмы мягких тканей, вызывает ухудшение микроциркуляции, увеличение гематом и расширение зоны некроза), недостаточное кровоснабжение поврежденных тканей, большая глубина раны при малом диаметре раневого канала, наличие слепых карманов и боковых ходов.

Общее состояние организма может провоцировать развитие раневой инфекции при грубых расстройствах микроциркуляции (централизация кровообращения при травматическом шоке, гиповолемические расстройства), нарушениях иммунитета вследствие недостаточного питания, нервного истощения, химических и радиационных поражений, а также хронических соматических заболеваний. Особенно значимы в таких случаях злокачественные новообразования, лейкемия, уремия, цирроз, сахарный диабет и ожирение. Кроме того, снижение сопротивляемости инфекции наблюдается при проведении лучевой терапии и при приеме ряда лекарственных средств, в том числе – иммунодепрессантов, стероидов и больших доз антибиотиков.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений гнойные хирурги выделяют две общие формы раневой инфекции (сепсис без метастазов и сепсис с метастазами) и несколько местных. Общие формы протекают тяжелее местных, вероятность летального исхода при них повышается. Самой тяжелой формой раневой инфекции является сепсис с метастазами, который обычно развивается при резком снижении сопротивляемости организма и раневом истощении вследствие потери больших количеств белка.

К числу местных форм относятся:

  • Инфекция раны. Является локализованным процессом, развивается в поврежденных тканях с пониженной сопротивляемостью. Зона инфицирования ограничена стенками раневого канала, между ней и нормальными живыми тканями есть четкая демаркационная линия.
  • Околораневой абсцесс. Обычно соединен с раневым каналом, окружен соединительнотканной капсулой, отделяющей участок инфекции от здоровых тканей.
  • Раневая флегмона. Возникает в случаях, когда инфекция выходит за пределы раны. Демаркационная линия исчезает, процесс захватывает прилежащие здоровые ткани и проявляет выраженную тенденцию к распространению.
  • Гнойный затек. Развивается при недостаточном оттоке гноя вследствие неадекватного дренирования или зашивании раны наглухо без использования дренажа. В подобных случаях гной не может выйти наружу и начинает пассивно распространяться в ткани, образуя полости в межмышечных, межфасциальных и околокостных пространствах, а также в пространствах вокруг сосудов и нервов.
  • Свищ. Образуется на поздних стадиях раневого процесса, в случаях, когда на поверхности рана закрывается грануляциями, а в глубине сохраняется очаг инфекции.
  • Тромбофлебит. Развивается через 1-2 мес. после повреждения. Является опасным осложнением, обусловлен инфицированием тромба с последующим распространением инфекции по стенке вены.
  • Лимфангит и лимфаденит. Возникают вследствие других раневых осложнений, исчезают после адекватной санации основного гнойного очага.

Симптомы раневой инфекции

Как правило, патология развивается спустя 3-7 дней с момента ранения. К числу общих признаков относится повышение температуры тела, учащение пульса, ознобы и признаки общей интоксикации (слабость, разбитость, головная боль, тошнота). В числе местных признаков – пять классических симптомов, которые были описаны еще во времена Древнего Рима врачом Аулусом Корнелиусом Сельсусом: боль (dolor), местное повышение температуры (calor), местное покраснение (rubor), отек, припухлость (tumor) и нарушение функции (functio laesa).

Характерной особенностью болей является их распирающий, пульсирующий характер. Края раны отечны, гиперемированы, в полости раны иногда имеются фибринозно-гнойные сгустки. Пальпация пораженной области болезненна. В остальном симптоматика может варьироваться в зависимости от формы раневой инфекции. При околораневом абсцессе отделяемое из раны нередко незначительное, наблюдается выраженная гиперемия краев раны, резкое напряжение тканей и увеличение окружности конечности. Образование абсцесса сопровождается снижением аппетита и гектической лихорадкой.

При раневых флегмонах выявляется существенное повышение местной температуры и резкое ухудшение состояния больного, однако рана выглядит относительно благополучно. Формирование гнойного затека также сопровождается значительным ухудшением состояния пациента при относительном благополучии в области раны. Температура повышается до 40 градусов и более, отмечаются ознобы, вялость, адинамия и снижение аппетита. Гнойное отделяемое отсутствует или незначительное, гной выделяется только при надавливании на окружающие ткани, иногда – удаленные от основного очага инфекции. При свищах общее состояние остается удовлетворительным или близким к удовлетворительному, на коже формируется свищевой ход, по которому оттекает гнойное отделяемое.

Осложнения

Осложнения обусловлены распространением инфекции. При гнойных тромбофлебитах общее состояние ухудшается, в зоне поражения определяются умеренные признаки воспаления, при расплавлении стенки вены возможно формирование флегмоны или абсцесса. Лимфангит и лимфаденит проявляются болезненностью, отечностью мягких тканей и гиперемией кожи в проекции лимфатических узлов и по ходу лимфатических сосудов. Отмечается ухудшение общего состояния, ознобы, гипертермия и повышенное потоотделение. При сепсисе состояние тяжелое, кожа бледная, наблюдается снижение АД, выраженная тахикардия, бессонница и нарастающая анемия.

Лечение раневой инфекции

Лечение заключается в широком вскрытии и дренировании гнойных очагов, а также промывании раны антисептиками. В последующем при перевязках используются сорбенты и протеолитические ферменты. В фазе регенерации основное внимание уделяется стимуляции иммунитета и защите нежных грануляций от случайного повреждения. В фазе эпителизации и рубцевания при больших, длительно незаживающих ранах выполняют кожную пластику.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью патологии. При небольших ранах исход благоприятный, наблюдается полное заживление. При обширных глубоких ранах, развитии осложнений требуется длительное лечение, в ряде случаев возникает угроза для жизни. Профилактика раневой инфекции включает в себя раннее наложение асептической повязки и строгое соблюдение правил асептики и антисептики в ходе операций и перевязок. Необходима тщательная санация раневой полости с иссечением нежизнеспособных тканей, адекватным промыванием и дренированием. Пациентам назначают антибиотики, проводят борьбу с шоком, алиментарными нарушениями и белково-электролитными сдвигами.

www.krasotaimedicina.ru

Виды раневой инфекции вероятный исход и меры профилактики

Работа добавлена на сайт samzan.ru: 2016-03-05 Заказать написание уникльной работы

28 вопрос. Виды раневой инфекции, вероятный исход и меры профилактики.

Раневая инфекция характеризуется развитием определённой клинической картины, проявляющейся как местными, так и общими изменениями в организме. В зависимости от условий нанесения раны делят на: преднамеренные (операционные) и случайные.

Операционные раны –это раны нанесённые врачом в процессе хирургической операции. В отличие от других ран операционные раны практически стерильны. Наносятся преднамеренно с лечебной целью в условиях операционной, реже других помещений с соблюдением правил асептики. Иногда наносятся случайно в результате грубой врачебной ошибки. Как правило, хирургические раны наносятся скальпелем, реже другими хирургическими инструментами.

Случайные раны всегда первично инфицированы — степень их инфицирования зависит как от условий, в которых была получена рана, так и от характера ранящего орудия.

Вторичная инфекция — дополнительно присоединяется к раневой поверхности при отсутствии асептической повязки либо повторно заносится при несоблюдении правил асептики и антисептики.

Классификация ран.

  1.  По обстоятельствам возникновения:
  2.  Послеоперационные (асептические).
  3.  Случайные (микробно загрязненные).
  4.  По травмирующему агенту:
  5.  Резаные.
  6.  Колотые.
  7.  Рубленные.
  8.  Ушибленные.
  9.  Размозженные.
  10.  Рваные.
  11.  Укушенные.
  12.  Огнестрельные.
  13.  Ожоговые
  14.  Отравленные (микстные).
  15.  Смешанные.
  16.  По наличию в ране микрофлоры:
  17.  Асептические.
  18.  Микробно загрязненные.
  19.  Гнойные.
  20.  По отношению к полостям тела:
  21.  Проникающие.
  22.  Непроникающие.
  23.  По воздействию дополнительных повреждающих факторов:
  24.  Неосложненные (монофакторные).
  25.  Осложненные (отравленные):

   · Химические

   · Радиационные

   · Раневые

   · Микстные

В некоторых случаях исходами раневой инфекции могут быть ампутация конечностей, долгое стационарное лечение, смерть, если раневая инфекция и вторичная инфекция не была обнаружена.

Исходы раневых инфекции зависят от множества факторов

1) количества микроорганизмов и степени их патогенности;

2) размеров раны, чем больше рана, тем вероятнее развитие нагноения;

3) нагноению в ране способствуют нежизнеспособные и некротизированные ткани, а так же сгустки крови и инородные тела;

4) степени нарушения кровообращения в зоне повреждения;

5) состояния иммунитета;

6) наличие сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет , системные васкулиты и др.

   Признаками развития инфекционного процесса в ране являются:

1) боль, нередко сильная, пульсирующая;

2) покраснение и отек тканей в области раны;

3) появление обильного гнойного отделяемого;

4) нарушение функции той части тела , где развился гнойно-воспалительный процесс;

5) повышение температуры тела.

       Выделяют целую группу гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки , включающую такие нозологические единицы, как:

  1.  Фурункул (гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула)
  2.  Карбункул (гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и окружающей подкожно-жировой клетчатки)
  3.  Абсцесс( ограниченное гнойное воспаление)
  4.  Флегмона (не ограниченное гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки и клетчаточных пространств)
  5.  Мастит (воспаление ткани молочной железы).
  6.  Гидраденит (гнойное воспаление потовых желез с преимущественной локализацией поражения в области подмышечной впадины).
  7.  Рожа (инфекционное заболевание собственно кожи).
  8.  Парапроктит (гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки) и ряд других.

Профилактика раневой инфекции.

Сводится к максимальному предотвращению обсеменения раны микроорганизмами, в то время как лечение сосредотачивается на кардинальном уменьшении имеющейся в ране микрофлоры и на уничтожении проникших бактерий. При этом практические мероприятия по профилактике и лечению следует рассматривать не изолированно, а в рамках целостной концепции, требующей координированных действий от всех, кто участвует в обработке раны.

Приоритетным мероприятием является строгое поддержание асептики.

Оно является необходимой предпосылкой предоперационной подготовки, самой операции и послеоперационных мероприятий, а также обработки открытых ран при всех острых и хронических ранах.

Необходимо предотвращать дальнейшие вторичные инфекции, такие раны представляют собой резервуар крайне вирулентных микроорганизмов, распространение которых можно предотвратить только с помощью всеохватывающей асептики.

Другие мероприятия для профилактики и лечения раневой инфекции в свою очередь зависят от состояния раны и требуют адекватных действий.

 При инфицированных ранах с первичным заживлением необходимо обеспечить:

  1.  быстрый отток секрета за счет открытия швов и соответствующего дренажа раны.
  2.  При всех вторично заживающих ранах, например травматически обусловленных, а также при хронических изъязвлениях на передний план выходит хирургическая обработка раны:
  3.  некрозы и нежизнеспособные ткани необходимо удалить
  4.  раневые карманы широко открыть
  5.  инородные тела извлечь.
  6.  Если ввиду специфических условий хирургическая обработка раны невозможна, целесообразна физическая очистка раны с использованием влажных повязок и при

необходимости с применением ферментативных препаратов.

Антисептика

Местное применение антисептических препаратов в качестве "мероприятия по уничтожению микробов" всегда осложнено рядом особых проблем:

  1.  Эффективность этих препаратов обычно довольно ограничена, зато они имеют сильные побочные эффекты, замедляющие заживление раны:
  2.  выраженную в различной степени цитотоксичность по отношению к иммунокомпетентным клеткам (гранулоциты, лимфоциты и макрофаги),
  3.   также фибробластам (нарушения формирования грануляционной ткани) и клеткам эпителия
  4.  аллергизацию
  5.  развитие резистентности
  6.  боли,
  7.  окрашивание раны

Если для локальной дезинфекции раны используются антисептики, они должны соответствовать ряду требований.

  1.  Должны обладать высокой бактерицидностью против широкого спектра микроорганизмов,
  2.  Должны переноситься тканью и быть токсикологически безопасными и не должны вызывать болей.
  3.  Должен быть исключен риск осложнений в результате их всасывания.
  4.  Наконец ввиду большого количества побочных эффектов необходимо полностью отказаться от "профилактического" использования антисептиков при отсутствии клинических признаков инфекции.

Антибиотики

С топическим применением антибиотиков сопряжены те же проблемы, что и с антисептиками.

  1.  Благодаря наличию в ране различных диффузионных барьеров, например некрозов и гноя, собственно инфекционные агенты проникают в глубину с большим трудом. Это повышает опасность развития резистентности. В то же время именно в глубине еще находятся микроорганизмы, которые могут приобрести резистентность, так как они не будут сразу убиты.
  2.  Возникновение контактных аллергий (при длительном применении).

Напротив, клинически приемлемым методом при клиническом проявлении инфекций являются:

  1.  Системное введение антибиотиков в соответствии с данными определения вида микроорганизма
  2.  Если по антибиограмме выяснится резистентность возбудителя, терапию можно будет соответствующим образом скорректировать

samzan.ru

описание, причины, симптомы, диагностика и особенности лечения

Еще с детства мы узнаем о том, что такое рана. Маленькие детки сбивают коленки до крови, взрослые могут легко пораниться острыми предметами, люди военных профессий могут получить пулевое ранение. У одних заживает все легко и просто, а у других может начать развиваться инфекция раневая. Что это за инфекция, каковы причины и ее симптомы, как проводится диагностика и в чем состоит особенность лечения, рассмотрим далее.

Описание раневой инфекции

Прежде всего, несколько слов о том, что такое рана. Это нарушение целостности кожного покрова тела в результате внешнего насилия. Раны могут быть:

  • Поверхностными.
  • Глубокими.
  • Проникающими.

Если случайно появилась на теле рана любого происхождения, кроме тех, что получены в результате хирургического вмешательства, она уже первично загрязнена микробами. Операционные раны считаются асептичными потому, что наносятся на тело стерильными инструментами, в стерильных условиях. Если не соблюдаются правила асептики и антисептики, или на рану не была наложена своевременно стерильная повязка, возможно занесение вторичной инфекции.

На то, насколько случайная рана заражена микробами, влияет несколько факторов:

  • Условия, в которых рана получена.
  • Характер орудия, которым она нанесена.

Инфекция раневая - это результат развития патогенной микрофлоры в полости раны, то есть происходит осложнение раневого процесса. При случайных ранах инфицирование происходит в результате первичного загрязнения, этому способствует несвоевременное наложение стерильной повязки или неправильная обработка раны. Что касается хирургических ран, инфицирование здесь, как правило, вторичное, из–за ослабленного состояния организма больного, или внутрибольничное инфицирование.

Возбудители раневой инфекции

Самый распространенный возбудитель инфекции раневой - стафилококк.

Гораздо реже встречаются:

Виды раневой инфекции

В зависимости от того, какие микробы попадают в рану и как развивается процесс, раневая инфекция бывает следующих видов:

  • Гнойная раневая инфекция. Возбудителями ее являются стафилококки, кишечная палочка, стрептококки и многие другие. Микробы такого вида находятся в воздухе, в гное, на предметах. При попадании в организм и при условии наличия там благоприятной среды может развиться острое гнойное заболевание. Заражение раневой поверхности такими бактериями приведет не только к нагноению, но и будет способствовать распространению инфекции дальше.
  • Анаэробная раневая инфекция. Возбудителями являются микробы столбняка, гангрены, злокачественного отека, бациллы. Место нахождения таких возбудителей - это, прежде всего, земля, особенно удобренная навозом. Поэтому частички почвы в ране являются самыми опасными, так как возможно развитие анаэробной инфекции.
  • Специфическая инфекция. Возбудителями становятся палочка Леффера и гемолитический стрептококк. Такая инфекция может быть занесена со слизью, слюной, из воздуха, из тканей, соприкасающихся с раной, при разговоре, воздушно-капельным путем.
  • Эндогенная инфекция. Микробы, находящиеся в самом организме пациента, могут попасть в рану при оперативном вмешательстве или после него. Распространяется инфекция по кровеносным сосудам. Хирургические раневые инфекции можно предотвратить. Необходимо правильно обработать кожные покровы антисептическими растворами, а также руки и инструмент перед оперативным вмешательством.

Классификация раневой инфекции

Помимо того, какой возбудитель спровоцировал раневую инфекцию, выделяют еще и несколько ее форм. Инфекция раневая может быть общей формы и местной. Первая является наиболее тяжелой. Развивается сепсис, он может быть как с метастазами, так и без. Опасность летального исхода очень велика. А к местным формам относят:

  • Инфицирование раны. Имеется четкая граница между живой и поврежденной тканью. Причина - низкая сопротивляемость инфекциям.
  • Абсцесс околораневый. Имеет капсулу, которая соединена с раной и отделяется от здоровых тканей.
  • Флегмона. Инфекция выходит за пределы раны и имеет свойства распространяться.
  • Гнойный затек. Развивается как следствие плохого дренажа. Гной собирается и распространяется в тканях.
  • Свищи. Поверхность раны уже затянута, а внутри остался инфекционный очаг.
  • Тромбофлебит. Инфекция распространяется на тромб, как осложнение далее переходит на вены.
  • Лимфангит и лимфаденит. Последствия раневых осложнений. Для лечения необходима санация основного очага инфекции.

Стоит знать: чтобы инфекция появилась и смогла развиваться, необходима благоприятная среда и много других факторов. Об этом поговорим далее.

Причины раневой инфекции

Существует несколько факторов, которые могут поспособствовать развитию инфекционного процесса в ране:

  • Нарушение и несоблюдение норм асептической обработки раны.
  • Нестерильный перевязочный материал.
  • Отсутствие оттока из раны.
  • Особенность хирургического вмешательства на полых органах, например толстом кишечнике.
  • Наличие хронических инфекций в организме (тонзиллит, пиелонефрит, больные зубы).
  • Степень загрязнения раны.
  • Количество поврежденных тканей.
  • Иммунный статус организма.
  • Наличие инородных тел в ране, сгустков крови, некротических тканей.
  • Большая глубина повреждения.
  • Плохое кровоснабжение поврежденных тканей.
  • Наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, цирроз, лейкемия, ожирение, злокачественные образования.

Инфекция раневая начинает активизироваться в том случае, если количество микробов в ране начинает превышать критический уровень - это 100 тысяч микроорганизмов на 1 мм ткани. Это показатель для здорового человека, если же человек болен, то уровень критический может быть гораздо ниже.

Каковы симптомы раневой инфекции?

Как распознать, что инфекция раневая имеет место? Вот несколько симптомов ее проявления:

  • Повышение температуры тела.
  • Покраснение участка кожи вокруг раны.
  • При пальпации вокруг раны возникает ощущение боли.
  • Отек.
  • Наличие выделений из раны.
  • Чувство распирающей боли, пульсации в ране.
  • Гнойные образования.
  • Неприятный запах.
  • Раны очень медленно заживают.
  • Бледные грануляции в ране, которые кровоточат.
  • Общая интоксикация организма, потеря аппетита.

Наличие таких признаков и симптомов всегда говорит о том, что анаэробная раневая инфекция имеется. Развиться она может на 3-7 день после получения раны. Для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо провести диагностику.

Диагностика раневой инфекции

Конечно же, даже визуально видно по внешнему виду, выделениям, запаху, что инфекция раневая прогрессирует. Но для того чтобы назначить эффективное лечение, необходимо установить, какие бактерии вызвали инфекционный процесс. Для этого необходимо взять мазок из раны. При этом надо придерживаться нескольких правил:

  • Материал необходимо брать из глубоких участков раны в достаточном количестве.
  • Его берут до того, как начинают применять антибиотики.
  • В лабораторию материал необходимо доставить в течение 2 часов.

После проведения исследований и выявления бактерий назначают лечение. Об этом далее.

Как лечат раневую инфекцию

Очень важно не оставлять без терапии раневые инфекции. Лечение таких патологий состоит в хирургическом вмешательстве и в назначении эффективных противомикробных препаратов. Возможно также назначение обезболивающих лекарственных средств.

Хирургическое вмешательство - это:

  • Широкое вскрытие инфицированной раны.
  • Тщательное промывание и санация раневой полости.
  • Иссечение мертвых тканей.
  • Дренаж гнойных участков.

Далее требуется регулярная обработка раны антисептиками.

Антибиотики назначает врач с учетом специфики заболеваний, чувствительности к установленным бактериям, взаимодействия их с другими препаратами, а также влияния лекарства на организм пациента.

Применять антисептики для промывания ран также необходимо с особой осторожностью, так как раствор всасывается и при непереносимости может вызвать осложнения. Они не должны вызывать болевых ощущений. Необходимо следить за реакцией организма на длительное использование антисептиков. В некоторых случаях замедляется процесс заживления.

Будьте внимательны: самолечение может усугубить состояние вашего здоровья!

Для лучшего заживания раны рекомендуется укреплять и стимулировать иммунитет и защищать пораженный участок от случайных повреждений.

Профилактические мероприятия

Профилактика раневой инфекции заключается в следующем:

  • Повышение активности иммунитета, защитных функций организма.
  • Соблюдение осторожности с целью исключения получения травм.
  • Незамедлительная обработка раны антисептиком и наложение стерильной повязки.
  • Глубокие раны, дефекты кожи и слизистых оболочек должен осмотреть врач, травматолог и хирург.
  • Перед оказанием первой помощи вымыть руки, обработать спиртом.
  • Своевременное лечение хронических заболеваний.

Столбняк - осложнение раневого процесса

Возбудителем столбняка является анаэробная спороносная палочка. Она легко проникает через любые кожные повреждения и поврежденную слизистую. Опасность состоит в том, что поражает она нервную систему.

В нашей стране положено делать профилактические прививки против столбняка. Если даже пациент перенес это заболевание, иммунитет к нему не вырабатывается - периодически необходима вакцинация.

Для профилактики столбняка пациентам с большими повреждениями тканей вводят противостолбнячный иммуноглобулин или сыворотку.

Профилактическая прививка от столбняка дает гарантию того, что при повреждении кожных покровов человек не заболеет столбняком.

Берегите себя, укрепляйте иммунитет и не получайте раны. И раневая инфекция никогда вас не потревожит.

fb.ru

Раневая инфекция - причины и признаки раневой инфекции

Раневая инфекция – это осложнение при заживлении раны вследствие попадания в организм пострадавшего патогенных микробов с дальнейшим появлением воспаления.

Содержание статьи

Виды

Различают такие разновидности раневой инфекции:

  • гнилистая – чаще всего возбудителем выступает кишечная палочка;
  • специфическая – возникает при появлении палочки туберкулеза, микроорганизмов столбняка, антимикозного грибка и сибирско-язвенной палочки;
  • гнойная – вызвана менингококками, стафилококками и др.;
  • анаэробная – возбудителями выступают анаэробные микробы;
  • смешанная – вызвана проникновением в полость раны бактерий из вышеупомянутых групп.

Причины

Основную роль в возникновении инфекции имеет количество микроорганизмов, проникших в ранение. Микробы находят там нужную для жизни среду. Сильное загрязнение, разрушенная ткань, особые условия кровоснабжения – все это главные причины инфицирования. Осложнения возникают, если у пострадавшего слабый иммунитет, ухудшено состояние организма, есть злокачественные опухоли. Негативно сказывается преклонный возраст больного, плохое питание и нарушение обмена веществ. Отрицательными факторами являются происхождение и возраст раны.

Симптомы

Основные признаки воспалительного процесса следующие:

  • головная боль, слабость, тошнота;
  • повышенная температура тела;
  • покраснение в области травмирования;
  • пульсирующая распирающая боль;
  • учащенный пульс;
  • припухлость;
  • сгустки гноя;
  • снижение аппетита;
  • гиперемия краев раны;
  • лихорадка;
  • озноб;
  • вялость;
  • абсцесс или флегмона;
  • гипертермия;
  • бессонница;
  • сильное потоотделение;
  • тахикардия.

Диагностика

Распознавание заражения заключается в выявлении признаков негативно протекающего периода заживления ранений. При подозрении на инфицирование следует сразу же записаться на прием к врачу-хирургу. На осмотре специалист определит, есть ли у пациента следующие симптомы:

  • травматический отек;
  • кожа стала синюшной либо бледной;
  • ишемия тканей;
  • появились эпидермальные пузыри;
  • у больного повышалась температура;
  • пульсирующая боль в поврежденном месте.

Все вышеперечисленные симптомы говорят о возникновении воспаления и требуют применения незамедлительных мер по его устранению.

Риск появления воспалительного процесса повышает разрыв артерии, наличие инородных тел в ране, загрязнение землей и позднее оказание медицинской помощи.

Клиническую картину позволяют уточнить такие методики обследования, как ультразвук, рентген и термография. Скопление гноя лучше всего обнаруживается благодаря ультразвуковой локации.

Лечение

Подразумевает осуществление следующих действий:

  • вскрытие области воспаления;
  • дренирование очагов гноя;
  • промывание антисептическими средствами.

Во время перевязок применяются протеолитические ферменты и сорбенты. Рану необходимо надежно беречь от случайных повреждений и повторного занесения инфекции. Также пациент должен уделить огромное внимание повышению иммунитета. Если ранения очень долго заживали и на их месте возникли большие рубцы, может потребоваться консультация врача-дерматолога и последующее выполнение кожной пластики.

Профилактика

Профилактика раневой инфекции является составным элементом профилактических мер, направленных на предотвращение травматизма. Она включает своевременное обращение за медицинской помощью, а также наложение асептической повязки. Необходима хорошая санация полости раны с устранением всех омертвевших тканей и последующим тщательным промыванием и дренированием. При каждой перевязке нужно строго соблюдать все правила антисептики. Пострадавший обязан принимать антибиотики и повышать устойчивость организма к воздействию вредоносных бактерий.

medbooking.com

Глава 10. Раневая инфекция

Инфекционные осложнения ран (их возникновение, профилактика и способы борьбы) явля­ются одной из важнейших проблем хирургии. В наши дни нагноение «чистых» операционных ран встречается в 5%, а загрязненных — в 25—30% случаев.

10.1. Этиология, патогенез, клинические проявления раневой инфекции

Этиология

Под раневой инфекцией понимают осложнение местного раневого процесса, вызываемое развивающейся в ране патогенной микрофлорой. Источником ее могут служить первичное микробное загрязнение, внутренние среды организма (эндогенное инфицирование) или вторич­ное (внутригоспитальное) загрязнение.

Поскольку все раны являются микробно загрязненными, важно определить факторы, спо­собствующие развитию микрофлоры в ране. Эти факторы делят на 3 группы: характер мик­робного загрязнения, наличие местных условий для развития инфекции, общее состояние орга­низма.

Характер микробного загрязнения определяется прежде всего видом и степенью патоген-ности микроорганизмов, а также их количеством.

Все микроорганизмы принято делить на патогенные, условно-патогенные и непатогенные (сапрофиты). Различия между патогенными и условно-патогенными микроорганизмами заклю­чаются в степени выраженности их инвазивности, т. е. способности размножаться в ране, пре­одолевая защитные барьеры организма. Возбудители раневой инфекции стоят ближе к условно-патогенной группе, так как они практически лишены возможности развиваться в неповрежден­ных тканях.

В микрофлоре случайных травматических ран (бытовая, производственная травма) преобла­дают стафилококки как в монокультуре, так и в ассоциациях. Весьма редко в монокультуре встречается грамотрицательная флора (синегнойная и кишечная палочки, протей и др.). Ана­эробная инфекция встречается в 0,1% случаев. Однако в дальнейшем, уже через несколько су­ток пребывания в хирургическом стационаре, в ране определяются штаммы госпитальной ин­фекции с преобладанием грамотрицательных возбудителей, высокорезистентных к антибакте­риальной терапии. Это связано с вторичным бактериальным загрязнением ран, происходящим в основном контактным путем. Для огнестрельных ран грамотрицательные микроорганизмы яв­ляются основными возбудителями раневой инфекции (до 60—70 %). Для развития гнойного процесса необходимо, чтобы содержание микроорганизмов в ране превысило некий критиче­ский уровень, выражающийся таким показателем, как микробное число (количество бактерий в 1 г ткани). В случае свежих травматических ран пороговое значение микробного числа, превы­шение которого вызывает нагноение, составляет 100 000. В то же время, влияние местных ус­ловий в ране и общего состояния организма могут значительно снижать этот порог.

Наличие местных условий для развития инфекции является важным фактором, без кото­рого бактериальное загрязнение, как правило, не переходит в инфицирование. Присутствие в ране некротических тканей, кровяных сгустков, инородных тел способствуют ее развитию. Так, при наличии в ране бактериально загрязненных инородных тел пороговое значение микробного числа снижается в 10 и более раз (со 100 000 до 10 000). Недостаточная иммобилизация при транспортировке пострадавшего приводит к дополнительному травмированию тканей, вызывая расширение зоны некроза, увеличение гематом, ухудшение микроциркуляции тканей. Недоста­точная аэрация раны, наличие боковых ходов и слепых карманов, особенно характерных для огнестрельной раны, способствует развитию анаэробной инфекции. Все это лишний раз под­черкивает необходимость своевременной и полноценной первичной хирургической обработки для профилактики развития раневой инфекции.

Большое значение имеет и состояние кровоснабжения поврежденных тканей, так как именно с током крови в очаг повреждения транспортируются клеточные элементы, биологически ак­тивные вещества, формирующие иммунологическую реакцию организма, направленную на инактивацию и отторжение чужеродных антигенов. Это объясняет тот факт, что в хорошо кро-

воснабжаемых зонах (лицо, кисти рук) нагноение ран происходит значительно реже. В то же время, при оказании помощи пострадавшим в катастрофах нередко с целью остановки наруж­ного кровотечения на довольно длительное время накладывается жгут. Это приводит к наруше­нию кровоснабжения дистальных отделов, развитию ишемии тканей, снижению их жизнеспо­собности, а, значит, создает благоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому раннее снятие жгута может рассматриваться в том числе и как мера профилактики нагноения ран.

Влияние общего состояния организма проявляется прежде всего при выраженных наруше­ниях микроциркуляции в тканях (гиповолемические расстройства, централизация кровообра­щения при тяжелом шоке), а также угнетении общих иммунных реакций организма: алимен­тарные нарушения, хронические соматические заболевания, радиационные и химические пора­жения, нервное истощение и др. Сочетание повреждения тканей с шоком снижает пороговое значение микробного числа до 1000 в 1 г ткани, а с радиационными поражениями в период раз­гара лучевой болезни — до 100.

Патогенез

Механизм развития раневого процесса весьма сложен и до сих пор является предметом при­стального внимания и изучения морфологами, микробиологами, иммунологами, клиницистами. Его первый период, определяемый как расплавление некротизированных тканей и очищение от них раневого дефекта, можно в самых общих чертах представить следующим образом. При по­вреждении естественных наружных барьеров (кожи или слизистой оболочки) и проникновении микроорганизмов в рану в действие вступают защитные механизмы клеточного (Т-лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги) и гуморального (В-лимфоциты) иммунитета. При этом факторы клеточного иммунитета фагоцитируют микробные тела и некротические ткани, очищая рану. В это время в области краев раны формируется грануляционный вал, препят­ствующий распространению инфекции на окружающие ткани. Если недостаточность защитных сил организма не позволяет надежно отграничить рану, это может привести к генерализации инфекции.

Клинические проявления гнойного воспаления

Как правило, развитие гнойной инфекции отмечается в первые 3—7 дней после ранения. Первыми признаками являются повышение общей температуры тела, ознобы, учащение пульса. Местные проявления соответствуют пяти классическим признакам острого воспаления:

  • dolor — боль;

  • calor — локальная гипертермия;

  • rubor — локальная гиперемия;

  • tumor — припухлость, отек;

  • functio laesa — нарушение функции.

Боли в ране носят пульсирующий, распирающий характер. При осмотре определяется по­краснение краев раны, в ней могут быть видны фибринозно-гнойные сгустки. В окружности ра­ны — отечность, гиперемия кожи, болезненность при пальпации.

Развивающиеся инфекционные осложнения проявляются в виде околораневых абсцессов, околораневых флегмон, гнойных затеков, свищей, тромбофлебитов, лимфангиитов и лимфаде­нитов. При генерализации инфекции может развиться сепсис.

Околораневой абсцесс, как правило, имеет сообщение с раневым каналом, но может и не быть связан с ним. Вокруг него формируется соединительнотканная капсула. При формирова­нии абсцесса отмечается усиление болей в окружности раны. Отделяемое из раны может быть в небольшом количестве, края раны резко гиперемированы. Определяется резкое напряжение тканей, болезненность в зоне формирования абсцесса, при локализации его на конечности — увеличение окружности сегмента. Общая реакция организма характеризуется гектической ли­хорадкой, учащением пульса, снижением аппетита.

Околораневая флегмона возникает в результате диффузного воспаления тканей вблизи ра­невого канала. В отличие от абсцесса, флегмона не имеет четких границ и распространяется в неповрежденные участки путем диффузии по межтканевым щелям. При поверхностной локали-

зации флегмоны определяются выраженная гиперемия и припухлость кожи над гнойным оча­гом, постепенно переходящая на непораженные ткани. Над областью флегмоны значительно повышена местная температура. Флегмона может привести к образованию абсцесса (когда ка­кой-то участок диффузно пропитанных гноем тканей самоизолируется с образованием пиоген-ной оболочки), над которым при поверхностном расположении определяется флюктуация. Для флегмоны характерно прежде всего несоответствие между ухудшающимся тяжелым состояни­ем пострадавшего и относительным кажущимся благополучием самой раны. Гнойный затек образуется при затрудненном оттоке из раны гнойного экссудата, накапливающегося в раневой полости. При этом гнойные массы могут проникать в межмышечные, паравазальные, паранев-ральные и околокостные пространства, в жировую клетчатку. Наиболее часто гной скапливает­ся в заднемедиальных отделах сегментов конечностей по ходу фасциальных влагалищ и меж-фасциальных щелей. Местно в области раны объективные признаки воспаления могут вообще отсутствовать. Иногда истечение гноя из раны появляется только при надавливании на ткани, удаленные от гнойного очага. Это является достоверным признаком гнойного затека. При рас­пространении затека на нижележащий сегмент может отмечаться флюктуация. Общее состоя­ние пострадавшего, как правило, тяжелое. Температура тела повышается до 40—41°С, вы­ражены ознобы. Резко снижается аппетит, больные становятся вялыми, адинамичными.

Свищи формируются на более поздних этапах раневого процесса, когда раневой дефект за­крывается грануляциями, а в глубине раны при этом остается очаг хронической инфекции (ко­стные отломки, инородные тела). Свищевой ход, выстланный грануляциями, соединяет гной­ный очаг с внешней средой или полым органом, давая возможность оттекать образующемуся раневому экссудату.

Тромбофлебит — опасное осложнение раневого процесса. Гнойный тромбофлебит является поздним (через 1—2 мес) осложнением и обусловлен развитием микрофлоры в тромбе с после­дующим воспалением венозной стенки. Он может развиться как вторичный процесс, в резуль­тате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку.

Лимфангиит и лимфаденит являются следствием раневых осложнений. Гнойные лимфан-гиит и лимфаденит возникают только при наличии недостаточно полноценно обработанных ран. Местно определяются болезненность, покраснение кожи по ходу лимфатических сосудов или в проекции лимфатических узлов, отечность мягких тканей. Общее состояние также харак­теризуется гипертермией, ознобами, обильным потоотделением. Купирование признаков лим-фангиита и лимфаденита следует за санацией основного очага гнойной инфекции.

Грозным осложнением раневого инфекционного процесса является сепсис.

Сепсис — это неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными возбу­дителями (чаще всего стафилококком) и протекающее на фоне резкого угнетения защитных сил организма. Нарушение иммунитета, помимо сопутствующих факторов (гиповолемия, лучевое поражение, алиментарные факторы и др.), может быть вызвано и непосредственно раневым процессом. При инфекционных осложнениях это связано с сенсибилизацией к имеющемуся возбудителю, лекарственным препаратам (особенно антибиотикам) при длительном лечении, что приводит к прорыву защитных барьеров и генерализации инфекции.

Исходя из клинических проявлений, выделяют острый, подострый и хронический сепсис.

Для острого сепсиса характерна стабильно высокая температура (40—41°С). Состояние тя­желое, кожные покровы бледные. Возможно развитие желтухи. Больные раздражительны, их мучает бессонница. При выраженной тахикардии пульс слабого наполнения и напряжения, снижается артериальное давление. Нарушение микроциркуляции в тканях и малоподвижность пациента часто приводят к образованию пролежней. Нарастают анемия, белковая недоста­точность. Изменяется и течение раневого процесса: значительно уменьшается количество отде­ляемого из раны, она становится сухой; грануляции выглядят бледными, покрыты фибринозно-некротическим налетом; признаки краевой эпителизации отсутствуют. Когда описанная клини­ческая картина развивается через 1—3 дня после внедрения инфекции, говорят о молниенос­ном сепсисе; прогноз при этом, как правило, неблагоприятный.

studfiles.net

Раны и раневая инфекция

Лекция: раны и раневая инфекция

Проблема лечения ран имеет многовековую историю. ещё доисторический человек лечил раны и повреждения полученные на охоте или во время военных действий. В трудах Гиппократа (4 вех до нашей эры) имеются указания о вредном влиянии загрязнения раны на ее заживление. В этой связи он рекомендовал очищать их путей промывания вином, морской водой, кипяченой дождевой водой. Успешно лечили раны и врачи Древней Индии, которые обобщили свой опыт в «Книге жизни».

Известный врач Авицена создал труд «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачеватели в течение многих веков.

В 1860г. Французский хирург Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло, мазь со скипидаром. Развитию хирургии во многом способствовали многочисленные войны. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов результаты лечения ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранении конечностей. 0днако уже в это время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать раны и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.

В 1863г. Н. И. Пирогов в своем труде "Начала общей военно-полевой хирургии" рекомендовал принцип "сберегательного лечения ран". который заключался в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для задания покоя раны и рассечение раны, как метода лечения гнойных осложнений.

Научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе дал Луй Пастер (I857-1863). Это открытие соз­дало предпосылки для разработки Листером (1867г.) антисептического метода в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту. Кроме этого ряд хирургов использовал спирт, йодную настойку, хлорную известь.

Несмотря на явную эффективность применение антисептиков в лечении ран, процент неудовлетворительных результатов оставался высоким. мысль о необходимости удаления микробов из раны механическим путем постоянно преследовала хирургов.

В 1836г, А.Чаруковский в своей книге "Военно-походная медицина" пишет, что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела. хорошо "уровнять и сблизить края раны".

В 1898г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вместе с тканями" в которые она внедрилась, с последующим наложением швов на рану. То есть был предложен метод первичной хирургической обработки "свежих" ран (через 6-8 часов после ранения). Конец 19 века помимо рождения антисептики, асептики, обезболивания, ознаменовался открытиями рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).

Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечение ран. Асептика и антисептика мирного времени оказалась не очень эффективной из-за распространения раневой инфекции. Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран. Райт предложил подле обработки рану рыхло тампонировать тампонами с гипертоническим раствором. Метод Карреля заключался в дренировании раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания.

Наиболее широкое распространение во время и после

I Мировой войны получил метод первичной хирургической обработки ран, что способствовало значительному увеличению процента заживления ран первичном натяжением и снижению сроков нетрудоспособности.

Огромный опыт советской медицины в Великой Отечественной войне позволил поднять вопросы лечения ран на более высокий научный уровень.

Под термином «хирургическая обработка раны» стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами с обезболиванием. Все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом и т.д.) стали обозначать как "туалет раны"

Если хирургическое вмешательство является первым после ране­ния, то его называют «первичной хирургической обработкой». В случае, когда в ране развились инфекция и операция предпринима­ется по вторичным показаниям - её обозначают как «вторичную хирур­гическую обработку»

Основной целью хирургической обработки стала не "стерилизация раны хирургическим путем" (как считал Фридрих), а удаление субстрата для развития инфекции - размозженных и некротических тканей.

В зависимости от сроков вмешательства различают раннюю хирур­гическую обработку (первые 24 часа до видимого развития инфекции), отсроченную хирургическую обработку (24-48 часов) и позднюю хирур­гическую обработку (свыше 48 час. при явных нагноениях в ране). Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момен­та получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора попавшая в рану никак себя не проявляет (так называемый "скрытый период" в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни. Кроме того, несомненным в развитии раневой инфекции игра­ет количество микроорганизмов (105 на 1 гр. ткани), вид микроба, вирулентность, состояние иммунитета и еще ряд многих факторов.

РАНА - это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а также глублежащих тканей или органов, вызванное Физическими идя механическими воздействиями. Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен,

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1. Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2. Содержимое раны (разрушенные ткани, инороднее тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3. Зона контузии (ушиб)

4. Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран

По характеру ранящего оружия раны делятся на

1) резанные

2) колотые

3) рубленные

4) ушибленные

5) огнестрельные

6) размозженные

7) рваные

8) укушенные

9) скальпированные и т.д.

По степени бактериальной загрязненности:

I) Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной. В таких ранах микробы присутствуют в очень небольшом количестве и, как правило, заживают первичным натяжением.

2) Инфицированные - к ним относят все случайные раны.

3) Контаминированные - когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологиче­ского очага (острый аппендицит, перитонит). Эта раны представляют определенный фактор риска в плане послеоперационных нагноений.

4) Гнойные - при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и т.д.).

Раны бывают проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа и суставов).

Клиника ран складывается из местных и общих симптомов, К местным симптомам "свежей" раны относятся: боль, кровотечение и зияние. Общие симптомы соответствуют тому, что превалирует на фоне раны: травматический шок, анемия и др.

Б о ль

Согласно современным представлениям боль, особенно острая, является «Функцией организма, которая мобилизует самые разнообраз­ные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредных повреждающих факторов.» Однако чрезмерно выраженная боль способна вызывать паралич центральной нервной системы с последую­щим расстройством деятельности других систем и органов. Это и бу­дет характеризовать травматический шок.

Симптом боли и ее интенсивность зависит от раздражения боле­вых рецепторов, расположенных в различных тканях и органах.

Однако, расположение этих рецепторов в различных областях человеческого тела неравномерно. Больше всего их в кончиках паль­цев, на лице, промежности, наружных половых органах, слизистых оболочках. Богато снабжены болевыми рецепторами стенки сосудов, сухожилия, мозговые, синовиальные оболочки, плевра, брюшина и над­костница. Мало болевых рецепторов в подкожной клетчатке.

Чувствительность к боли зависит не только от количества болевых рецепторов, но и от возраста, пола. Дети чувствительнее взрослых, женщины как правило, терпеливее по сравнению с мужчина­ми. Имеет значение и состояние психики в момент травмы. Этим объясняется ослабление болевых ощущений во время эффектов, гнева. Например, в пылу сражения человек может не заметить ранения и наоборот, при состоянии депрессии, нервного истощения ощущение боли возрастает.

Кровотечение - представляет собой излияние крови из повреж­денного кровеносного сосуда. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда, анатомического вида, количества поврежденных сосудов в ране, степени кровенаполнения сосудов, свертывающей и антисвертывающей системы крови и от характера ра­нения.

При артериальном кровотечении кровь бьет Фонтанирующей струёй, имеет пульсирующий характер. Цвет крови ярко-красный. Кровотечение из крупного артериального ствола при несвоевременно оказанной медицинской помощи приводит к массивной кровопотере и смерти пострадавшего.

Степень кровопотери при ранениях зависит не только от харак­тера самой paны, но и от приспособительных механизмов организма, ведущих к самостоятельной остановке кровотечения (спазм сосудов. вворачивание интимы сосуда внутрь, образование тромба, падение артериального давления), а также от своевременной и полноценной хирургической помощи. При потере большого количества крови (около 25% всего объема) в течение короткого времени может развиться геморрагический шок, а потеря около 50% объема крови может оказаться смертельной.

Зияние раны

Зиянием называется расхождение краев раны. Оно завесит от свойства раненой ткани и направления раны. Опыт показывает, что различные ткани зияют различно.

Зияние кожи зависит от сокращения входящих в ее состав эластических волокон, сокращающихся при повреждении. Имеют зна­чение также и те мышечные волокна, которые состоят в интимной связи с кожей. Изучение кожной поверхности человеческого тела привело Лангера к созданию схем, благодаря которым можно заранее представить, на каком участке будет наибольшее зияние и наоборот учитывать направление лангеровских линий необходимо для того, чтобы рациональнее выполнять операционные разрезы и избегать натяжения краев раны при наложении кожных швов. Зияние фасций зависит от их интимной связи с мышцами и степени сокращения пос­ледних.

Значительное зияние мышц наблюдается при поперечном их повре­ждении, и напротив, мышца поврежденная по ходу ее волокон, прак­тически не зияет. Аналогичное явление наблюдается и при поврежде­нии сухожилий. Костная ткань не зияет, расхождение же костных отломков при полных переломах объясняется тягой прикрепленных к ним мышц.

Зияние внутренних паренхиматозных органов зависит от их строения,.

Зияние полых органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пу­зырь, сосуды и др.) находится в зависимости от повреждения слоя, оболочки. Например, при разрыве мышечной оболочки кишки или же­лудка происходит зияние (выворачивание) слизистой. При полном повреждении артерии внутренняя оболочка (интима) заворачивается внутрь просвета сосуда. Теперь подробнее разберем различные виды ран.

Резаные раны наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Резанные раны отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, окружающая рану ткань практически не повреждена зияние такой раны небольшое, но зависит от направления разреза, строения раненой ткани и др. Кровотечение при резанных ранах обычно сильное, так как сосуды при этом повреждаются на всем протяжении, просвет их зияет. Боль бывает незначительной и быстро ослабевающей.

Рубленные раны по своим свойствам близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и имбибиция кровью тканей, прилежа­щих к краям раны. Рубленные раны как правило глубокие, они нано­сятся топором, шашкой и т.д. Кровотечение также наблюдается обильное, но не длительное. Последнее объясняется раздавливанием краев сосуда и завертыванием интимы в просвет сосуда, что способ­ствует гемостазу. Боль при рубленных ранах более значительна, что объясняется не только разрезом нервов, но и их сдавленном.

Колотые раны наносятся колющим оружием (штык, гвоздь, шило и др.). Участок повреждения тканей у них невелики Края раны сдав­ленные, зияние невелико, наружное кровотечение незначительное, но может быть внутреннее кровотечение. Боль также незначительная, так как при этом повреждается небольшое количество нервов. Необ­ходимо помнить, что колотые раны нередко бывают проникающими.

Ушибленные раны и размозженные очень схожи между собой. Основной отличительной стороной является степень повреждения краев раны. Она зависит от воздействия тупой силы: удар палкой, бревном, раздавливание колесом, падение с высоты и др. При этом края раны страдают на значительном протяжении, что зависит от нарушенного здесь кровоснабжения. В дальнейшем окружающие ткани омертвевают и отторгаются. Края ушибленных и размозженных ран

неправильные. Кровотечение при этих ранах, вследствие раздавливания и перекручивания сосудов, относительно небольшое, но если ушибленная (размозженная) рана сопровождается разрывом паренхима­тозного органа, то кровотечение может быть смертельным. Болевые ощущения могут быть выраженными вследствие обширности площади повреждения нервов.

Рваные раны образуются вследствие натяжения покровных тканей, а также от косо действующего внешнего насилия или укуса крупных животных, тогда рваная рана одновременно является и укушенной. Рваные раны могут быть при попадании частей тела во вращающиеся машины..

Одной из разновидностей рваной раны является скальпированная рана. Она возникает чаще всего вследствие попадания и захватывания волос во вращающиеся детали машины. При таком виде раны наблюдает­ся значительное кровотечение и зияние. Необходимо знать, что по­мимо больного в медицинское учреждение надо доставить и скальп. Вследствие хорошего кровоснабжения головы возможно приживление этого скальпа.

Укушенные раны (токсические раны) возникают вследствие укуса животным или человеком. Эти раин отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и нередко осложняются обширными некрозами, флегмонами. Особенно большое количество микробов находится в зуб­ном налете. Укусы дикими животными или больными домашними животными чреваты развитием бешенства. Змеиные укусы особенно опасны вследствие возможности развития нейротоксических и гемолитических осложнений.

Огнестрельные раны возникают в результате картечного, пуле­вого, осколочного и других огнестрельных ранений. Они бывают сквозными, слепыми, касательными. Сквозные раны имеют входное и выходное отверстие. Выходное отверстие, как правило, бывает больше входного. иногда с развороченными краями.

В огнестрельной ране следует различать раневой канал с зоной прямого разрушения тканей, вокруг этой зоны имеется зона контузии, т.е. зона ушибленных тканей и к периферии от нее зона коммоции, т.е. зона тканей пострадавших от сотрясения, постепенно переходя­щая в здоровые ткани.

Поражающее действие огнестрельного оружия зависит от его баллистических характеристик и переданной энергии. Например, при больших калибрах ранящего снаряда и большой величиной пере­дающей энергии будет наблюдаться конусовидно расширенный раневой канал в результате эффекта "внутритканевого взрыва". При этом выходное отверстие значительно превышает входное. Регенерация тканей при огнестрельных ранениях очень замедленная, при этом часто наблюдаются также осложнения как флегмоны, затеки, газовая гангрена, остеомиелит.

Заживление ран может быть:

1) первичным натяжением

2) вторичным натяжением

3) под струпом

Первичное заживление происходит при условии адаптации краев раны, отсутствия инфекции в ране. Вторичное заживление раны наб­людается при зиянии краев раны, наличии погибших тканей и инфек­ции в ране, посредствам образования грануляций, т.е. при нагное­нии под струпом обычно заживают небольшие поверхностные раны и ожоговые раны.

Морфология и метаболизм раневого процесса

Различают две фазы течения раневого процесса (Руфанов)

1) фаза гидратации

2) фаза дегидратации

При возникновении раны повреждаются не только ткани и клетки, но также вскрываются и межклеточные пространства, из которых от стенок раны по направлению к центру полости раневого канала истекает тканевая жидкость, а затем еще и нарушается про­ницаемость стенки сосуда. Ток тканевой жидкости направленный от стенки раны, обеспечивает отсутствие непосредственного контакта микробов и их токсинов с клетками раневой поверхности. Этот пер­вичный защитно-биологический эффект носит название гидратации и именно он обеспечивает защиту организма от проникновения в глубину тканей микробов в течение первых 6-8 часов,

На этом фоне через 4-6 часов в борьбу с инфекцией включаются лейкоциты. Последние мобилизуемые организмом с помощью сложных физиологических и биохимических процессов, направляются из сосу­дистого русла к зоне раневого поражения. На поворотах или уступах межклеточных пространств лейкоцит останавливается, создавая основу постепенно увеличивающейся лейкоцитарной пробки.

Постепенно таким образом закрывается все межклеточные щели и образуется лейкоцитарный вал. Окончательное формирование лейко­цитарного вала заканчивается в среднем на 3-й день раневого про­цесса. Именно в это время в ране наблюдается гной как результат гибели лейкоцитов и микрофлоры.

В первые 12 часов после травмы, в рану поступают моноциты, которые, попав в рану, становятся макрофагами. Последние обладают хорошей фагоцитирующей способностью и удаляют большую часть некротизированных клеток тканей, микробной флоры, поглощая и переваривая их. Макрофаги являются ответственными за образование антител.

Большую роль в течении фазы гидратации играют также тучные клетки. Они выделяют гистамин, серотонин. гепарин, что способст­вует увеличению капиллярной проницаемости. Тучные клетки воздействуют на фибрин и коллаген, способствуют в последующем развитию гипертрофических рубцов. В результате повышенной проницаемости стенки капилляров во внесосудистое русло проникают также белковые компоненты плазмы, блокируя тем самым диффузию кислорода и поступ­ление питательных веществ в межклеточное пространство, и клетки. при этом происходит снижение дыхательного коэффициента, уменьше­ние использования тканями кислорода, усиленное использование глю­козы и накопление молочной кислоты. РН среды в ране становится кислой (5,4), при норме РН 6,4-7,2.

Усиленное образование молочной кислоты и других органических кислот приводит затем к застою кровообращения в расширенных сосу­дах, их тромбозу и сдавлению, что вызывает скопление углекислоты.

В фазу гидратации происходит гибель значительного числа клеток в результате чего освобождается содержащийся в них калий. При этом нарушается нормальное соотношение электролитов. Изменение коэффи­циента Са/К отражается на состоянии тонуса нервной система и вызы­вает усиление гиперемии.

Ферментативная активность раневых субстратов проявляется с первых минут после ранения. Доказано, что например, лизоцинные ферменты играют роль в адаптационных реакциях организма, в част­ности обеспечивают необходимый уровень фагоцитарной активности лейкоцитов в ране.

С момента прекращения стадии гидратации наступает вторая Фаза раневого процесса - фаза дегидратации, т.е. фаз а обезвожи­вания раны.

После окончания орг8низ;.ции лейкоцитарного вола в фазе гидратации организм обретает надежную противомикробную защиту. Однако она недолговечна. И тогда вслед за лейкоцитарным валом создается вал из грануляционной (молодой соединительной) ткани.

Предшественником грануляционной ткани являются фибробласты, которые появляются в ране через 48-72 часа после травмы.

По мере того, как фибробласты синтезируют коллаген и белково-полисахаридные комплексы соединительного матриксаа раны, начинает­ся образование мелких кровеносных сосудов. Фибробласты с вновь образованными капиллярами я составляют грануляционную ткань.

Строительство грануляционного вала ликвидирует для микробов возможность получения питательное среды» а следовательно ликвиди­руются условия для развития микроорганизмов. Восстановление сосу­дистой сети обеспечивает доставку кислорода для клеток и тканей, тем самум уменьшаются явления гипоксии и ацидоза в ране, увели­чиваются ионы "Са" и уменьшаются ионы "К".

Постепенно происходит накопление гиалуроновой кислоты, кото­рая способствует образованию коллагена и изменению мукополисахаридов по мере формирования коллагеновых волокон. Синтез коллагена и формирование коллагеновых фибрилл постепенно прекращается по мере того, как соединительная ткань выполняет раневой дефект.

Эпидермальние клетки начинают закрывать поверхность раны. Эпителизация раны осуществляется в результате амебовидного движе­ния клеток (пролиферация эпителия). При вторичном заживлении эпите­лий нарастает на грануляционную ткань.

Раневая инфекция

Рана представляет собой ворота, открытые для любой микробной инвазии, которая может быть первичной (в момент ранения) и вторич­ной (инфицирование в процессе лечения).

Развитие инфекции в ране наступает при концентрации микробов 105 на 1 грамм ткани, и кроме того зависит от:

1) вирулентности т.е. степени патогенности

2) инвазивности - способности к преодолению тканевых барьеров

3) токсичности - способности выделять экэо- и эндотоксины а также от состояния иммунного фона больного. Дум» проникновения инфекций в рану:

1) воздушно-капельный

2) контактный

3) имплантационный

В микробном спектре раневой инфекции в последнее время происходят качественные изменения. Если раньше в микробном пей­заже явно превалировали стафилококки, то в настоящее время уве­личивается удельный вес громотрицательной микрофлоры (кишечная палочка, протей, клебсиела) и их ассоциаций.

Кроме того, возрастает роль так называемой неклостридиальной анаэробной инфекции, т.е. неспорообразущей (бактероиды, пептококки, пептоотрептококки, фузобактерии и т.д.). Эта микрофлора отли­чается чрезвычайно высокой резистентностью к антибиотикам, агрес­сивностью и вирулентностью.

Кроме того играет большую роль госпитальная инфекция, которая существует в стационарах. Её источником являются как сами больные, так и персонал. Чаще всего это штаммы протея, кишечной палочки, клебсиел, псевдомонад и их ассоциаций,

Лечение ран

Все "свежие" случайные раны в сроки 12-24 часа с момента их нанесения, как правило требуют первичной хирургической обработки, которая является основным методом их лечения. Исключением из этого правила являются колотые раны. При наличии резанных ран лица, пальцев кисти выполняется туалет раны с наложением первичного шва.

Шок является противопоказанием к первичной хирургической обработке раны. Во время шока можно выполнять только остановку кровотечения.

Задачи первичной хирургической обработки ран

1) Необходимо удалить все нежизнеспособные ткани краев, стенок и дна раны.

2) Рану с неровными краями превратить в резанную.

3) Удалить все инородные тела, сгустки крови, свободные обломки костей, а также имбибированные кровью ткани.

4) Тщательно остановить кровотечение.

б) Определить проникает рана в какую-либо полость или нет.

6) Восстановить анатомическую целостность поврежденных тканей.

7) Наложить швы на рану и если невозможно зашить наглухо -дренировать ее.

Общее лечение

Всем больным необходимо провести экстренную профилактику столбняка. Для этого п/к вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина и если больной не привитой - 3000 mе противостолбнячной сыворотки по Безредко.

Кроме того проводят антибактериальную терапию и, по показа­ниям, иммунотерапию, коррекцию гомеостаза в первую очередь борьбу с гиповолемией, симптоматическую терапию..

Больным о обширными размозженными и загрязненными ранами, а также с огнестрельными ранениями вводят поливалентную противо-гангренозную сыворотку в дозе 30 тыс.мЕ.

Лечение гнойных ран подразделяется на местное и общее, и зависит в значительной степени от фазы раневого процесса. При этом широко используется физический, химический, биологический и хирургический метод лечения.

Если непосредственно после ранения по какой-то причине не удалось произвести первичную хирургическую обработку и больной поступил уже с гнойной раной - тогда показана хирургическая обра­ботка гнойной раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных и некротизированных тканей, рассечении и вскрытии затеков, иссечении гнойного очага и дренировании раны.

В регенеративный период, при отсутствии выраженных воспа­лительных явлений в ране и вокруг рекомендовано наложение следующих швов на рану:

1) первично-отсроченный шов, применяемый через 3-4 суток после хирургической обработки гнойной раны до развития грануляций

2) ранний вторичный шов, накладывается в течение 2-й недели после хирургической обработки на гранулирующую рану до развития в ней рубцевой ткани

3) поздний вторичный шов - через 3-4 недели после ранения и позже, когда на месте грануляций уже развилась рублевая ткань. В таком случае необходимо иссечение рубцовой ткани.

В Фазе гидратации применяют следующие физические методы лечения - это УФО, ультразвук, низкоинтенсивное лазерное излуче­ние, ГБО, Применяют различные виды дренажей (активнее и пассивные),

гидроскопические марлевые тампоны, действие которых усиливается, если их смочить гипертоническим раствором (10% хлористый натрий). Из биологических методов для местного лечения ран в фазе гидрата­ции широко применяют протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, тиррилетин. Цротеолитические ферменты значительно ускоряют очищение гнойных ран.

В ряде случаев для местного лечения применяю бактериофаги. Для местного лечения ран в фазе гидратации используют различные виды химических антисептиков: перекись водорода, борная кислота, препараты иода и марганцовокислый калий, фурациллин, риванол, диоксидин и другие жидкие антисептики.

Диоксидин - это химиотерапевтический препарат обладающий широким спектром действия в отношении грамположительной и грамотридательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палочки, препарат оказывает прямое бактерицидное действие. Для местного лечения используют 0,1-3% р-р диоксидина.

В последние году хорошо зарекомендовали себя для лечения гнойиых ран мази на водорастворимой основе, обладающие гипертони­ческим действием и содержание в своем составе антибиотики ила антисептики, сульфанидамиды, метидурация и т.д. К ним относят следующие мази: диоксиколь, девомиколь, левосин.

К общим, методам лечения гнойных ран относят антибактериаль­ную терапию (антибиотики, сульфанидамиды), дезинтоксикационную и иммунную терапию, коррегирукщую нифузионную и симптоматическую терапию.

Для лечения ран в фазу дегидратации местно используют УВЧ, низкоиитенсивное гелий-неоновое лазерное излучение. ГБО. витамино-терапию, анаболические стероды (нерабол, ретаболил), различные мази на жировой основе и эмульсии. Основной принцип лечения ран в этой фазе это необходимость защитить грануляции от травматизации, а также спосббствовать их быстрому росту. Перевезли в этой фазе

studfiles.net

106. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны.

Всякую рану, нанесенную вне операционной без соблюдения правил асептики, следует считать «бактериально» загрязненной. Различают первич­ное загрязнение, наступающее в момент нанесения раны, и вторичное, связанное с нарушением правил асептики во время перевязок и операций, или в связи с распространением внутригоспитальной инфекции.

Раневая инфекция - это результат воздействия на организм проник­ших в рану патогенных микробов и реакции тканей организма на внедрив­шиеся микроорганизмы и их токсины.

Наличие микробов в ране не всегда вызывает инфекционный процесс. Последний развивается при нарушении равновесия между микробами, за­грязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. При развитии инфекционного процесса в ране, в отличие от бактериального загрязнения, происходит распространение микробов в глубину жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные сосуды.

Частота и характер раневых гнойных осложнений зависят от многих факторов, главными из которых являются:

  1. Вид ранящего снаряда, которым нанесено повреждение, и связанная с ним степень повреждения тканей;

  2. Количество, вирулентность, инвазивность, токсичность мик­роорганизмов, проникших в рану в виде микробного загрязнения;

  3. Форма, локализация, длительность существования раны, наличие в ней инородных тел;

  4. Качество общей и местной иммунологической ответной реакции орга­низма на полученное повреждение;

  5. Общее состояние раненого в момент ранения (кровопотеря, переохлаж­дение, недосыпание, недоедание и тд.), наличие у него сопутствующих заболеваний;

  6. Сроки выполнения и качество медицинских мероприятий при лечении пострадавшего.

Для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы об­щее количество микробов превысило «критический уровень», который со­ставляет около 10J бактерий в 1 г.ткани, взятой из глубины раны. Количест­во бактерий, большее или равное этому «критическому микробному» числу, говорит о реальной угрозе развития инфекционных осложнений в ране.

На протяжении войн XX столетия микробный состав флоры, вызы­вающей нагноение ран, постоянно менялся. Известно, что наиболее пато­генным агентом ран I мировой войны были клостридии; II мировой войны -стрептококк. В последние два десятилетия о нагноении ран говорят не толь­ко в связи со стафилококком и бациллярной грамм-отрицательной флорой

(кишечная и синегнойная палочки, протей), но и с группой неклосхридиаль-ных анаэробов (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептокок-ки). Ведущими в микрофлоре гнойных ран стали микроорганизмы, устойчи­вые к большинству применяемых антибактериальных средств.

Выделяется два вида раневой инфекции:

  1. Местная гнойная инфекция (очаговая инфекция), когда нагноение возникает в области раны, вызывая общую реакцию организма различ­ной степени выраженности.

  2. Раневой сепсис (общая гнойная инфекция), когда происходит потеря связи с местным очагом и идет генерализация процесса.

С развитием современного огнестрельного оружия отмечено увеличе­ние случаев множественных поражений и значительное повышение инфи­цирования ран. Раны стали более сложными: изменилась микрофлора, вызы­вающая гнойную инфекцию, иммунологическая резистентность организма, повысился аллергический фон. Беспричинное и неоправданное применение антибактериальных средств привело к все большему возрастанию рези­стентности микроорганизмов.

studfiles.net

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *