D гипервитаминоз: Гипервитаминоз D:Причины заболевания,Симптомы заболевания,Причины заболевания

При острой форме гипервитаминоза D проявляются такие симптомы: снижение аппетита или полное его отсутствие; жажду; рвоту; сонливость; вялость; нарушение стула.

Симптомами хронической формы гипервитаминоза D являются те же симптомы, как и у острой формы, а также:

• раздражительность;
• нарушение сна;
• повышение артериального давления;
• боли в костях и пояснице;
• увеличение печени, селезенки;
• снижение иммунитета;
• учащенное мочеиспускание.

Диагностика и лечение гипервитаминоза D

Диагностика заболевания предусматривает проведение общего осмотра врачом, а также лабораторные и инструментальные методы исследования. Это может быть анализ крови и мочи, гормональные анализы, проба Сулковича, рентгенография костей.

В качестве лечения гипервитаминоза D используется отмена препаратов, которые содержат этот витамин, а также специальная диета, ограничивающая употребление продуктов, которые богаты витамином D (яйца, молоко, рыбий жир). Необходима также витаминотерапия витаминами А и Е. В некоторых случаях возможно назначение гормональных препаратов, а также хелатирующих соединений, выводящих избытки кальция из организма.

Если у вас или у вашего ребенка возникли подозрения на гипервитаминоз D, вам необходимо произвести лабораторный анализ, который контролирует уровень кальция крови, а также обратиться за консультацией к гастроэнтерологу. Записаться на прием к специалисту, вы можете, не выходя из дома. Достаточно просто воспользоваться услугами сервиса Doc.ua.

клинические рекомендации, симптомы, лечение, профилактика

Что такое гипервитаминоз

Гипервитаминозом называется патологическое состояние, вызванное избытком витаминов (чаще всего А, В, С и D). Накопление того или иного витамина в организме ребенка приводит к отравлению и интоксикации, нарушению работы органов и систем. Например, витамин А (ретинол) положительно влияет на состояние кожи, зрении, но его избыток не выделяется до конца с мочой и отрицательно влияет на работу печени ребенка. Витамин D очень важен как профилактика рахита у ребенка, но при гипервитаминозе повышается уровень кальция в крови, который потом откладывается во внутренних органах, нарушая их работу.

Причины гипервитаминоза у детей

Чаще всего гипервитаминоза у детей возникает потому, что родители неправильно соблюдают дозировку витаминов, выписанных лечащим врачом, или сами назначают ребенку препарат, не заботясь о его дозировке или сочетаемости с другими витаминами и микроэлементами. Конечно, без витаминов никак не обойтись, но их избыток бывает порой гораздо опаснее, чем недостаток. Иногда гипервитаминоз может возникнуть из-за употребления в огромном количестве некоторых продуктов (например, рыбий жир, морковь, экзотические деликатесы вроде печени полярного медведя или кита содержат огромное количество витамина А), но сложно представить, что ребенок съест столько моркови или рыбьего жира, чтобы у него возник гипервитаминоз. В основном, отравление витаминами возникает из-за:

• Неконтролируемый прием витаминов без консультации доктора;
• Индивидуальная непереносимость витаминов ребенком;
• Повышенная чувствительность к некоторым витаминам (иногда возникает при неполноценном питании или при стрессе).

Признаки гипервитаминоза у детей

Признаки гипервитаминоза напрямую зависят от того, переизбыток какого витамина есть в организме у ребенка. Например, при гипервитаминозе А у ребенка наблюдается сильное шелушение кожи и выпадение волос. Малыш может быть чересчур активным (или напротив вялым и сонливым) или жаловаться на боли в руках и ногах. Часто повышается температура, возникает понос и рвота, головная боль, кожный зуд и головокружение. При длительном и значительном накоплении витамина А в детском организме, кожные покровы (включая ладони) приобретают желтушный оттенок, утолщаются кости конечностей, пропадает аппетит и появляется бессонница.

Гипервитаминоз В проявляется в виде сыпи на теле ребенка, тошноты и рвоты, головных болей, снижения зрения. Нарушается работа печени и почек, появляется чувство онемения в руках и ногах, начинает «скакать» давление и частота пульса.

При гипервитаминозе С ребенок часто жалуется на головокружение и головные боли, бессонницу, а родители отмечают беспокойство и плаксивость. Переизбыток витамина С отрицательно сказывается на работе сердца и ЖКТ у ребенка. Если гипервитаминоз не лечить, состояние его будет только ухудшаться.

Гипервитаминоз D в острой форме проявляется отсутствием аппетита, рвотой и тошнотой, диареей (иногда чередуется с запорами). Ребенок постоянно испытывает жажду, жалуется на плохое самочувствие и слабость. При хронической форме гипервитаминоза поражаются почки, повышается артериальное давление, увеличиваются в размерах печень и селезенка, снижается иммунитет – ребенок часто простужается и подхватывает инфекции.

Лечение гипервитаминоза у детей

Лечение гипервитаминоза у детей всегда должно проходить под контролем специалиста. Поэтому если вы заподозрили, что с ребенком творится что-то неладное, ни в коем случае не занимайтесь самолечением, а запишитесь к доктору.

Диагностика

На приеме доктор обязательно осмотрит маленького пациента, соберет анамнез, расспросит родителей – как давно появились первые жалобы, принимал ли малыш витамины и в каком количестве, уточнит рацион питания ребенка, а также назначит необходимые анализы (общий и биохимический анализ крови, анализ мочи), чтобы понять – переизбыток какого витамина наблюдается в организме, и работа каких органов и систем уже нарушена. Также врач обязательно оценит состояние кожных покровов и слизистых ребенка, проверит сердцебиение и измерит артериальное давление. При необходимости врач может назначить консультацию эндокринолога, нефролога и дерматолога, а также УЗИ и ЭКГ, чтобы проверить работу сердца и системы ЖКТ.

— Для подтверждения гипервитаминоза определяется концентрация интересующего вещества в сыворотке крови. Врач может назначить пробу Сулковича, которая показывает положительный результат при избытке витамина D в организме. Обращают внимание на биохимические показатели крови и мочи. Гипервитаминоз D у детей при диагностике дифференцируют с гиперкальциемическими состояниями, — объясняет врач-педиатр Дилшод Рузиев.

Современные методы лечения

После того, как врач выяснил, какой витамин (или группа витаминов) спровоцировал сбой в организме, определяется лечение. Назначаются медицинские препараты для быстрого связывания и выведения излишних веществ и токсинов из детского организма, а также для восстановления водного баланса и соотношения питательных веществ. Если серьезно страдают органы и системы жизнедеятельности, показана госпитализация и дезинтоксикационная терапия Врач будет внимательно присматривать за состоянием ребенка и в случае необходимости откорректирует курс лечения.

Клинические рекомендации при гипервитаминозе у детей

— Существуют клинические рекомендации относительно питания ребенка при каждой форме гипервитаминоза. Например, при гипервитаминозе D, из рациона питания нужно исключить продукты, в составе которых много кальция – например, творог, цельное молоко. Даже каши лучше готовить на воде или овощном отваре. Также нужно больше употреблять в пищу растительных продуктов, клетчатки, которые связывают витамин D в кишечнике и способствуют его удалению, — советует специалист.

Профилактика гипервитаминоза у детей в домашних условиях

Гипервитаминоз у детей очень легко предотвратить в домашних условиях. Главное правило – никогда не назначайте витаминные комплексы самостоятельно без предварительной консультации врача. Да и назначать прием витаминов следует только после того, как врач удостоверится, что у пациента нет непереносимости или повышенной чувствительности к тому или иному витамину. Также очень важно следить за рационом питания ребенка: питание должно быть сбалансированным, включать овощи, зелень, фрукты, но при этом не нужно закармливать ребенка продуктами, содержащими в составе большое количество того или иного витамина. И главное – держите от детей подальше все лекарства и витамины, ведь многие из них цветные и сладкие, и дети могут принять его за лакомство.
— Запомните несколько важных пунктов: не занимайтесь самолечением, соблюдайте дозы, рекомендованные врачом или прописанные в инструкции, запрещен длительный (больше месяца) прием витаминов без согласования с врачом. Если витамины назначаются ребенку грудного возраста, внимательно следите за его состоянием, и о необычных симптомах сразу сообщайте врачу, — советует врач-педиатр Дилшод Рузиев.

Популярные вопросы и ответы

Какие могут быть осложнения у гипервитаминоза у детей?

— К осложнениям и последствиям гипервитаминоза можно отнести острую почечную, печеночную и сердечную недостаточность, а также выраженную неврологическую симптоматику – судороги, нарушение чувствительности, вегетативные дисфункции и др., — отмечает врач-педиатр Дилшод Рузиев

Переизбыток каких витаминов чаще всего встречается у детей

— Часто встречается гипервитаминоз D у детей (в связи лечением рахита) и витамина С, когда родители неправильно подбирают витамин С-содержащие продукты или смеси для своих детей, — поясняет доктор.

Требуется ли госпитализация при лечении гипервитаминоза у детей?

— Госпитализация требуется только в том случае, если состояние ребенка тяжелое, нарушены многие функции организма, требуется контроль врача. В больнице ребенку проводят дезинтоксикационную терапию, — уточняет врач-педиатр Дилшод Рузиев. – В остальных случаях показано амбулаторное лечение.

Гипервитаминозы причины, симптомы, лечение и профилактика

Витамины в той или иной степени – это участники большинства процессов, протекающих в организме. Без них невозможна нормальная работа иммунных факторов и НС. Витамины необходимы для обновления клеток, усвоения веществ, поступающих с продуктами. И это далеко не весь список биологических функций витаминов.

Что следует под гипервитаминозом?

Источники витаминов – пища, а также в различные аптечные добавки. При их избытке в организме развивается интоксикация. Она и называется гипервитаминозом.

Типы гипервитаминоза:

• Острый – возникает при единовременном приеме высокой дозы одного или нескольких витаминов, по клинической картине схож с любым другим острым отравлением;
• Хронический – развивается при регулярном поступлении в организм витаминов в дозе, превышающей рекомендованную, и сопровождается менее выраженными проявлениями.

Чаще всего гипервитаминоз вызывают жирорастворимые витамины (А, Е и D), так как они резервируются в тканях. Их концентрация повышается постепенно и не сразу обнаруживается. Заподозрить такой гипервитаминоз можно только при развитии симптомов. Водорастворимые витамины не накапливаются в тканях и быстро выводятся из организма, поэтому они чаще становятся причиной острого, а не хронического отравления.

Проявление гипервитаминозов

Проявления гипервитаминоза и опасность этого состояния для организма напрямую зависят от витамина, доза которого была превышена. Ниже приведен перечень проявлений интоксикации для конкретных веществ.

Гипервитаминоз А

Возникает при передозировке витаминных препаратов, а также при длительном использовании косметологических средств с высоким содержанием этого витамина. На проблему в хронической форме указывают:

• потеря аппетита;
• язвы в ротовой полости;
• боли в костях;
• трещины ногтей;
• отеки;
• трещины в уголках рта;
• нарушения зрения;
• головокружение;
• тошнота;
• рвота;
• повышенная чувствительность к солнечному свету;
• желтушность склер;
  
• огрубение, шелушение или зуд кожи;
• выпадение волос;
• нарушения сознания.

Также при гипервитаминозе А могут встречаться головная боль и кожная сыпь, но эти симптомы возникают реже остальных.

Гипервитаминоз В

Передозировка различных витаминов гр. В сопровождается развитием сходных симптомов. Для такого гипервитаминоза характерны:

• повышенная возбудимость;
• часто изменяющееся настроение;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота;
• покрасневшая кожа;
• некачественный и даже отсутствующий сон.

Также у каждого витамина из группы есть и свои симптомы гипервитаминоза. Витамин В1 может вызывать нарушения в работе почек и печени, а также повышенную чувствительность к ультрафиолетовым лучам. Гипервитаминоз ВЗ проявляется нарушениями пищеварения, головокружение, зуд, боли в мышцах, аритмию и перепады артериального давления.

При гипервитаминозе В5 может развиться обезвоживание, а передозировка В6 может приводить к нарушениям координации движений, спутанности сознания и повышению кислотности желудочного сока. Гипервитаминоз В9 сопровождается судорогами нижних конечностей.

Гипервитаминоз С

Передозировка аскорбиновой кислоты может сопровождаться серьезными сбоями в работе различных органов и систем. К наиболее частым симптомам относятся:

• тошнота;
• рвота;
• изжога;
• воспаление пищевода;
• диарея;
• разрушение эритроцитов;
• нарушение работы поджелудочной железы;
• образование камней в почках;
• разрушение зубной эмали;
• учащение сердцебиения;
• аритмия;
• нарушения сна.

Одно из отдаленных, но крайне серьезных последствий гипервитаминоза С — это бесплодие, которое может возникать у представителей обоих полов.

Гипервитаминоз D

Избыток витамина D едва ли не опаснее, чем его дефицит. Передозировка этого витамина может вызывать такие симптомы, как:

• аритмия;
• повышение артериального давления;
• почечная недостаточность;
• угнетение центральной НС;
• психомоторное возбуждение;
• эпилептические припадки;
• суставные и мышечные боли;
• нарушения сна.

Также гипервитаминоз D может вызывать клиническую картину, сходную с проявлениями аллергии. Например, кожные высыпания, которые сопровождаются сильным зудом.

Гипервитаминоз Е

Токоферол считается одним из самых безопасных в отношении передозировки. Однако его избыток может вызывать ряд серьезных нарушений в работе организма. Среди них:

• внутренние кровотечения;
• мышечная слабость;
• синдром хронической усталости;
• судороги.

Ситуация осложняется, если гипервитаминоз Е возникает во время беременности. Он повышает риск возникновения врожденных аномалий, задержки внутриутробного развития плода и мертворождения.

Как лечить гипервитаминоз

Легкие формы гипервитаминоза можно вылечить в домашних условиях. Для этого пациенту отменяют прием витаминных препаратов, а также назначают диету, которая содержит минимальное количество витамина, который вызвал передозировку.

Также рекомендуется больше пить и употреблять в пищу продукты, богатые клетчаткой, чтобы помочь организму быстрее вывести излишек витаминов.

При тяжелых формах гипервитаминоза требуется госпитализация. В таких случаях терапию назначает врач. Комплекс лечебных мероприятий разрабатывают таким образом, чтобы снизить явления интоксикации. Пациенту могут ставить капельницы, назначать энтеросорбенты и другие препараты, которые способствуют выведению витаминов из организма. Кроме того, параллельно проводят терапию всех нарушений, вызванных гипервитаминозом. И назначают препараты, которые поддерживают работу пострадавших органов.

Профилактика проблемы

Проще не допустить развития гипервитаминоза, чем потом вести борьбу с ним. Для этого важно следить за сбалансированностью рациона и отмечать содержание витаминов в тех или иных продуктах питания.

Но еще важнее помнить, что в большинстве случаев проблемы возникают при неправильном или бесконтрольном приеме витаминных препаратов. Такие медикаменты не стоит назначать себе самостоятельно. Дозировку, частоту и продолжительность приема витаминов должен регулировать врач после тщательного обследования и изучения результатов анализов. В этом случае прием витаминных комплексов не будет сопряжен с рисками и принесет организму только пользу.

Раздел: Статьи

Токсичность витамина D – клиническая перспектива

• Список журналов
• Фронт Эндокринол (Лозанна)
• т.9; 2018
• PMC6158375

Фронт Эндокринол (Лозанна). 2018; 9550.

Опубликовано онлайн 2018 сентября 20. DOI: 10.3389/fendo.2018.00550

, ^{1, *} , ¹ , ² , ³ и ^{4 2 , 3 и 4 2 , 3 и 4 , . Информация об авторских правах и лицензии Заявление об ограничении ответственности}

Спутанность сознания, апатия, периодическая рвота, боль в животе, полиурия, полидипсия и обезвоживание являются наиболее часто отмечаемыми клиническими симптомами интоксикации витамином D (ВДТ; также называемой интоксикацией витамином D или гипервитаминозом D). VDT и его клиническое проявление, тяжелая гиперкальциемия, связаны с чрезмерным длительным потреблением витамина D, нарушениями пути метаболизма витамина D или наличием сопутствующего заболевания, которое продуцирует активный метаболит витамина D локально. Хотя VDT встречается редко, последствия для здоровья могут быть серьезными, если он не будет своевременно выявлен. Существует множество форм экзогенных (ятрогенных) и эндогенных ВДТ. Экзогенная ВДТ обычно вызывается непреднамеренным или неправильным приемом чрезвычайно высоких доз фармакологических препаратов витамина D и связана с гиперкальциемией. Концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] в сыворотке выше 150 нг/мл (375 нмоль/л) является отличительной чертой VDT из-за передозировки витамина D. Эндогенная ВДТ может развиваться из-за избыточной продукции активного метаболита витамина D – 1,25(OH) ₂ D при гранулематозных заболеваниях и некоторых лимфомах или вследствие снижения деградации этого метаболита при идиопатической детской гиперкальциемии. Эндогенный VDT также может развиваться из-за избыточной продукции 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D при врожденных заболеваниях, таких как синдром Вильямса-Бёрена. Лабораторные исследования при рутинных клинических осмотрах могут выявить бессимптомную гиперкальциемию, вызванную приемом витамина D даже в дозах, рекомендуемых для населения в целом и считающихся безопасными. Это явление, называемое гиперчувствительностью к витамину D, отражает нарушение регуляции метаболизма витамина D. Исследователи предложили множество процессов для объяснения VDT. Эти процессы включают повышенную активность 1α-гидроксилазы или ингибированную активность 24-гидроксилазы, что приводит к увеличению концентрации 1,25(OH)D; увеличение количества рецепторов витамина D; и насыщение способности витамин D-связывающего белка. Повышение осведомленности общественности о пользе для здоровья, связанной с приемом витамина D, может увеличить риск ВТТ из-за самостоятельного приема витамина D в дозах, превышающих рекомендованные для возраста и массы тела, или даже превышающих установленные верхние предельные значения потребления. Следовательно, частота гиперкальциемии из-за гипервитаминоза D может увеличиться.

Ключевые слова: витамин D, 25(OH)D, токсичность, клинические симптомы, лечение

Витамин D является важным прогормоном, который играет жизненно важную роль в поддержании здоровья костей и уровня кальция. Дефицит витамина D приводит к гипокальциемии и нарушениям минерализации костей. Дефицит витамина D, как предполагается во многих публикациях, также связан с повышенным риском внескелетных осложнений, таких как аутоиммунные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких, рак и метаболический синдром. Дефицит витамина D (концентрация 25-гидроксивитамина D [25(OH)D] <20 нг/мл; <50 нмоль/л) и недостаточность [концентрация 25(OH)D 21–29нг/мл; 52,5–72,5 нмоль/л] являются распространенными, что является глобальной проблемой общественного здравоохранения (1). Из-за растущей осведомленности о дефиците витамина D и связанных с ним проблемах со здоровьем витамин D стал популярной добавкой, и его использование заметно увеличилось. Повышенное потребление добавок витамина D населением в целом и растущее число назначений терапевтических доз (в том числе очень высоких доз) без медицинского контроля могут привести к повышенному риску экзогенного гипервитаминоза D с симптомами гиперкальциемии, также известной как токсичность витамина D. (ВДТ) (2). В этой статье представлены некоторые проблемы, связанные с VDT из-за передозировки, и объясняются некоторые проблемы гиперчувствительности к витамину D. Существующие знания, касающиеся VDT, основаны на отдельных сообщениях о случаях, случайных отравлениях и экспериментах на животных. По этическим соображениям экспериментальный анализ ВДТ у человека невозможен.

ВДТ вследствие избытка витамина D (гипервитаминоз D) — клиническое состояние, характеризующееся выраженной гиперкальциемией, которая может сохраняться в течение длительного времени, приводя к серьезным последствиям для здоровья (3).

Гипервитаминоз D с гиперкальциемией развивается после неконтролируемого приема мегадоз витамина D или метаболитов витамина D [25(OH)D, 1,25(OH) ₂ D]. При некоторых клинических состояниях гипервитаминоз D может развиться в результате применения аналогов витамина D (экзогенная ВДТ). Гипервитаминоз D с гиперкальциемией также может быть проявлением избыточной продукции 1,25(OH) ₂ D при гранулематозных заболеваниях, лимфомах и во время идиопатической детской гиперкальциемии (ИИГ) (эндогенная ВДТ) (3).

У здоровых людей экзогенный ВДТ обычно вызывается длительным (месяцы) приемом мегадоз витамина D, но не аномально высоким воздействием солнца на кожу или разнообразным питанием. Организм человека может регулировать количество превитамина D (тахистерола и люмистерола), вырабатываемого в коже под действием ультрафиолетового излучения типа В. Разнообразная диета обычно не обеспечивает большого количества витамина D, а обогащение пищевых продуктов витамином D является скромным (4). Экзогенный ВДТ, вызванный передозировкой витамина D, диагностируется по заметному повышению концентрации 25(OH)D (>150 нг/мл), сопровождающемуся выраженной гиперкальциемией и гиперкальциурией, а также очень низкой или неопределяемой активностью паратиреоидного гормона (ПТГ) (4). Гиперкальциурия и гиперкальциемия являются первыми измеримыми проявлениями ВДТ. 1,25(ОН) ₂ Концентрация D у пациентов с ВДТ может быть в пределах референтных значений, незначительно повышаться или снижаться (реже), когда повышенный уровень кальция в сыворотке подавляет активность ПТГ. 1,25(OH) ₂ D подавляется как за счет ингибирования активности 1α-гидроксилазы, так и за счет повышения активности 24-гидроксилазы (3).

Экзогенная ВДТ может развиться у пациентов, принимающих избыточные количества 1α,25(OH) ₂ D или других аналогов 1α-гидроксилированного витамина D [1α(OH)D], таких как парикальцитол и доксеркальциферол, применяемых для лечения гипокальциемических расстройств, включая гипопаратиреоз, псевдогипопаратиреоз, остеомаляцию и терминальную стадию почечной недостаточности. В этих случаях гиперкальциемия является побочным эффектом лечения с использованием фармакологического препарата витамина D, не связанного с концентрацией 25(OH)D и 1,25(OH)9. 0033 2 Значение концентрации D повышено (3, 5).

Повышенный риск эндогенной ВДТ является серьезной клинической проблемой при гранулемообразующих заболеваниях и лимфомах, а также у пациентов с ИВГ. При этих заболеваниях пациенты гиперчувствительны к витамину D, а повышенная концентрация 1,25(OH) ₂ D с гиперкальциемией может развиться после приема витамина D или пищевых продуктов, содержащих повышенное количество витамина D, или даже после неконтролируемого принятия солнечных ванн (3). . Пациенты с синдромом Вильямса-Бёрена также нуждаются в лечении в связи с повышенной чувствительностью к витамину D; однако и 25(OH)D, и 1,25(OH) ₂ Значения концентрации D при этом заболевании могут быть как нормальными, так и повышенными, а патофизиологическое объяснение часто неясно. При гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз, туберкулез, проказа, грибковые заболевания, некроз подкожной жировой клетчатки у детей, гигантоклеточный полимиозит и бериллиоз, эндогенная ВТ связана с аномальным внепочечным синтезом 1,25(OH) ₂ D активированными макрофагами. 3, 6). При лимфомах этиология ВДТ множественна, гетерогенна и до сих пор полностью не выяснена (7). При IIH дисфункция активности 24-гидроксилазы (CYP24A1), фермента, ответственного за деградацию как 25(OH)D, так и 1,25(OH) ₂ D, приводит к неконтролируемой тяжелой гиперкальциемии и связанным с ней последствиям (8). ИВГ может быть выявлен в раннем детстве или может сохраняться недиагностированным во взрослом возрасте (9). Другая недавно обнаруженная причина ИВГ связана с дефектом SLC34A1 , гена, кодирующего натрий-фосфатный котранспортер (NaPi-IIA) в почках; гиперкальциемия является косвенным проявлением подавления FGF-23 (10). При эндогенной ВДТ гиперкальциемия связана с повышением концентрации 1,25(OH) ₂ D; напротив, при ВДТ из-за передозировки витамина D (экзогенная ВДТ) гиперкальциемия является следствием высокой концентрации 25(OH)D (5).

Распространенность ВДТ неизвестна. В результате повышенного потребления добавок, содержащих витамин D, и недавней информации о распространенности мутации CYP24A1 (8–10) среди населения в целом (по оценкам, она возникает у 1 из 33 000 новорожденных) (11), увеличивать.

В прошлом экзогенный VDT считался редким побочным эффектом, связанным главным образом с обогащением пищевых продуктов. С 1930-х по 1950-е годы представители органов здравоохранения США и Великобритании рекомендовали регулярное обогащение молока и других продуктов питания витамином D (4). Эта политика была первоначально реализована как эффективная стратегия общественного здравоохранения для предотвращения алиментарного рахита у детей, а затем как вмешательство для улучшения общего состояния здоровья населения (4).

В 1940-х годах большие дозы витамина D (200 000–300 000 МЕ/день) считались эффективной стратегией лечения таких разнообразных хронических заболеваний, как туберкулез и ревматоидный артрит. Поскольку у некоторых пролеченных таким образом пациентов наблюдалась гиперкальциемия, отдельные врачи прекращали введение больших доз, и симптомы ВДТ исчезали через несколько месяцев (4, 12). Однако эти клинические наблюдения предупредили врачей о возможности VDT, и практика введения больших доз витамина D была позже прекращена на национальном уровне. Эти наблюдения, однако, не повлияли на обогащение продуктов питания и других продуктов витамином D, которое сохранялось в течение 1950-е годы (4). В 1950-х годах сообщалось о нескольких случаях младенцев с аномалиями лица, надклапанным стенозом аорты, умственной отсталостью и гиперкальциемией, главным образом в Соединенном Королевстве. За этим последовали дополнительные сообщения о гиперкальциемии у некоторых младенцев в Соединенном Королевстве, а также в других европейских странах (13).

Королевский колледж врачей и Британская педиатрическая ассоциация связали этот неожиданный и необъяснимый рост частоты гиперкальциемии с чрезмерным потреблением витамина D из различных продуктов, обогащенных витамином D. (В то время не было надежных оценок для измерения уровня витамина D , и не существовало надежных оценок потребления витамина D с пищей). Королевскому колледжу врачей не удалось предоставить убедительных доказательств этого явления (они основывали свое заключение преимущественно на литературе, в которой беременные грызуны, получавшие высокие дозы витамина D, рожали детенышей с дисморфическими чертами, аортальным стенозом и гиперкальциемией). Британская педиатрическая ассоциация зафиксировала гиперкальциемию только в отдельных случаях у младенцев, которые получали приблизительно 1500–1725 МЕ витамина D в день. Поэтому правительство Великобритании строго регулировало обогащение пищевых продуктов витамином D и добавки витамина D для широкой публики (4, 13). Однако, ретроспективно, гиперкальциемия, вероятно, была результатом гиперчувствительности к витамину D у младенцев, страдающих синдромом Вильямса-Бёрена и саркоидозом (4). Тем не менее, в значительном числе этих случаев гиперкальциемия, вероятно, была связана с чрезмерным ежедневным потреблением витамина D. Более поздние наблюдения VDT были получены в Соединенных Штатах, где гипервитаминоз D у восьми пациентов был связан с употреблением молока, обогащенного витамином D. Анализ молока, произведенного на местной молочной ферме, выявил чрезмерное обогащение витамином D до 232 565 МЕ на литр вместо стандартных 400 МЕ на литр (14). В результате этого инцидента местные органы власти по всему миру запретили обогащение молока и предупредили врачей о потенциальном потенциале VDT — озабоченность, которая сохраняется и по сей день (14).

В заявлениях, опубликованных за последнее десятилетие, Институт медицины (IOM) (15) и Эндокринное общество (14) пришли к выводу, что острое VDT крайне редко встречается в литературе, что концентрации 25(OH)D в сыворотке должны превышать 150 нг/мл (375 нмоль/л), и что другие факторы, такие как потребление кальция, могут влиять на риск развития гиперкальциемии и ВДТ. Независимо от дополнительных факторов риска VDT, во многих исследованиях были получены доказательства того, что витамин D, вероятно, является одним из наименее токсичных жирорастворимых витаминов, намного менее токсичным, чем витамин A (4). Дуденков и др. (2) исследовали более 20 000 измерений 25(OH)D в сыворотке крови, проведенных в клинике Майо с 2002 по 2011 год, чтобы определить распространенность VDT, продемонстрированную наличием гиперкальциемии. Число лиц с концентрацией 25(OH)D в сыворотке >50 нг/мл (>75 нмоль/л) увеличилось за этот период в 20 раз. Однако относительно высокие концентрации 25(OH)D совпадали с нормальной концентрацией кальция в сыворотке крови. Только у одного пациента с концентрацией а25(ОН)D 364 нг/мл (910 нмоль/л), диагностирована гиперкальциемия. Пьетрас и др. (16) сообщили, что здоровые взрослые в клинических условиях, получая 50 000 МЕ витамина D ₂ один раз каждые 2 недели (что эквивалентно приблизительно 3300 МЕ/день) на срок до 6 лет, поддерживали концентрации 25(OH)D на уровне 40 60 нг/мл (100–150 нмоль/л) без признаков ВДТ. Эти результаты согласуются с наблюдениями Ekwaru et al. (17) что взрослые канадцы, которые принимали до 20 000 МЕ витамина D ₃ в день, имели значительное увеличение концентрации 25(OH)D до 60 нг/мл (150 нмоль/л), но без каких-либо признаков токсичность.

ВДТ в результате избыточного употребления витамина D характеризуется гиперкальциурией, гиперкальциемией, повышенным уровнем 25(OH)D >150 нг/мл (>375 нмоль/л), обычно нормальным или незначительно повышенным 1,25(OH) ₂ D концентрация.

Десять лет назад Джонс (18) предложил три основные гипотезы о механизме VDT. Все три связаны с повышенными концентрациями метаболита витамина D, достигающего рецептора витамина D (VDR) в ядре клеток-мишеней и вызывающего чрезмерную экспрессию генов. Три гипотезы, объясняющие VDT, следующие:

1. Токсичность опосредуется повышением концентрации в сыворотке активной гормональной формы, 1,25(OH) ₂ D, что приводит к повышению его внутриклеточной концентрации. Эта гипотеза не имеет сильной поддержки. Только одно исследование Selby et al. (19) сообщили о повышенных значениях концентрации 1,25(OH) ₂ D при ВДТ. Многие другие исследования показали, что концентрации 1,25(OH) ₂ D были нормальными или слегка повышенными.

2. 1,25(OH) ₂ D имеет низкое сродство к белку, связывающему витамин D (VDBP) (20), и высокое сродство к VDR, что делает его важным лигандом с доступом к механизму передачи транскрипционного сигнала. При гипервитаминозе D концентрации различных метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D, заметно увеличиваются, насыщая связывающую способность VDBP и, в свою очередь, позволяя другим метаболитам витамина D проникать в ядро ​​клетки. Среди различных метаболитов витамина D 25(OH)D в более высоких концентрациях (дозозависимый эффект) обладает самым сильным сродством к VDR, поэтому этот конкретный метаболит при его высоких концентрациях в сыворотке сам по себе стимулирует транскрипцию (20, 21).

3. Потребление витамина D повышает концентрацию самого витамина D и увеличивает концентрацию многих других метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D. При гипервитаминозе D концентрации метаболитов витамина D, таких как витамин D, 25(OH)D, 24,25(OH) ₂ D, 25,26(OH) ₂ D и 25(OH)D -26,23-лактона, значительно увеличиваются (22). Аномально повышенные концентрации метаболитов витамина D превышают способность связывания VDBP и вызывают высвобождение свободного 1,25(OH) ₂ Д; последний активный метаболит проникает в клетки-мишени путем диффузии и действует через VDR.

Из этих трех гипотез аномально высокие концентрации 25(OH)D и свободного 1,25(OH) ₂ D являются наиболее достоверными, хотя даже эта концепция остается недоказанной (18, 20).

На основании различных исследований in vitro и in vivo с использованием животных моделей механизм VDT, предложенный в гипотезе 3, кажется маловероятным. Например, в одном исследовании мыши с нокаутом CYP27B1, лишенные 1α-гидроксилазы и неспособные синтезировать 1,25(OH) ₂ D все еще страдал от VDT при воздействии доз витамина D, аналогичных тем, которые вводились контрольным группам дикого типа (23). Таким образом, в литературе поддерживается концепция, что VDT включает механизм 2 и, следовательно, что концентрация 25(OH)D в сыворотке представляет собой точный биомаркер риска VDT (24).

Клинические проявления ВДТ разнообразны, но в первую очередь связаны с гиперкальциемией (3, 5).

Симптомы ВДТ могут быть сходными с симптомами других гиперкальциемических состояний и включать нейропсихиатрические проявления, такие как трудности с концентрацией внимания, спутанность сознания, апатия, сонливость, депрессия, психоз и, в крайних случаях, ступор и кома. Желудочно-кишечные симптомы ВДТ включают рецидивирующую рвоту, боль в животе, полидипсию, анорексию, запор, пептические язвы и панкреатит. Сердечно-сосудистые проявления ВДТ включают артериальную гипертензию, укороченный интервал QT, подъем сегмента ST и брадиаритмии с блокадой сердца первой степени на электрокардиограмме. Почечные симптомы включают гиперкальциурию как самый ранний признак, полиурию, полидипсию, дегидратацию, нефрокальциноз и почечную недостаточность. Другие симптомы ВДТ, вызванные гиперкальциемией, включают палочкоядерную кератопатию, потерю слуха и болезненный периартикулярный кальциноз (25, 26).

Диагноз ВДТ можно установить клинически. Ранняя диагностика VDT требует подробного клинического и лекарственного анамнеза. VDT у большинства пациентов является результатом чрезмерных доз или слишком частых интервалов дозирования витамина D, назначаемого при остеопорозе, гипопаратиреозе, гипофосфатемии, остеомаляции или почечной остеодистрофии. Из-за нынешней популярности витамина D в качестве средства для лечения многих заболеваний добавки витамина D (включая использование терапевтических доз) стали преобладать у здоровых людей. Врачи общей практики должны быть внимательны к симптомам ВДТ у пациентов, получающих терапевтические дозы витамина D или его метаболитов. Когда развивается гиперкальциемия, у пациентов с гранулематозными заболеваниями или лимфомами наблюдается первазивно-активное заболевание. В этих случаях диагноз VDT очевиден при осмотре (3, 5).

Лабораторные данные (кроме гиперкальциемии) у стационарных пациентов с симптоматическим экзогенным ВДТ, связанным с передозировкой витамина D или 25(OH)D, показывают подавление ПТГ (неповрежденное), концентрация 25(OH)D>150 нг/мл (>375 нмоль/л ), а также нормальные или повышенные значения концентрации 1,25(OH) ₂ D.

Экзогенный ВДТ, как неблагоприятный результат терапии с применением активного метаболита витамина D [как 1,25(OH) ₂ D, так и 1α-OHD], характеризуется лабораторными данными подавления ПТГ (неповрежденного), повышенного 1 ,25(ОН) ₂ Концентрация D и пониженные или нормальные значения концентрации 25(OH)D.

Эндогенная интоксикация активными метаболитами вследствие сосуществующих гранулематозных заболеваний или лимфомы может характеризоваться подавлением ПТГ (интактным), сниженной или нормальной концентрацией 25(OH)D и повышением 1,25(OH) ₂ D.

В у пациента с гиперкальциемией гиперфосфатемия предполагает VDT, тогда как гипофосфатемия предполагает первичный гиперпаратиреоз. Последнее состояние дополнительно характеризуется повышенной активностью ПТГ и повышенным содержанием 1,25(ОН) ₂ Концентрация D, но нормальная концентрация 25(OH)D (3, 23).

Любая из трех форм витамина D [витамин D, 25(OH)D или 1,25(OH) ₂ D] может привести к VDT. Токсичность витамина D ₂ или D ₃ сложнее контролировать, чем токсичность, вызванную метаболитами витамина D [25(OH)D или 1,25(OH) ₂ D]. Частично это связано с длительным периодом полураспада в организме из-за высокой растворимости витамина D в липидах в печени, мышцах и жировых тканях и соответствующей большой способности к накоплению (18-22).

Таким образом, гиперкальциемия из-за передозировки витамина D теоретически может продолжаться до 18 месяцев после прекращения приема витамина D. Это происходит из-за медленного высвобождения накопленного витамина D из жировых отложений. Однако периоды полураспада 25(OH)D и 1,25(OH) ₂ D в организме значительно короче и составляют 15 дней и 15 часов соответственно. Таким образом, передозировка 25(OH)D может сохраняться в течение нескольких недель, тогда как передозировка 1,25(OH) ₂ D длится всего несколько дней (18, 22).

Лечение VDT состоит из стратегий лечения первой и второй линии (3, 25, 27). Терапия первой линии включает следующее:

• 1. Прекращение приема витамина D и снижение потребления кальция с пищей. Пациентам с гранулематозными заболеваниями, лимфомами и ИВГ рекомендуется избегать воздействия солнечного света и других источников ультрафиолетового излучения типа В.

• 2. Для коррекции обезвоживания и восстановления функции почек рекомендуется введение изотонического раствора натрия хлорида. После восстановления и поддержания объема можно добавить петлевые диуретики. В случаях длительной терапии хлоридом натрия и петлевыми диуретиками важно восполнить потери натрия, калия и хлорида.

• 3. Терапия глюкокортикоидами (ГС) снизит уровень кальция в плазме за счет уменьшения абсорбции кальция в кишечнике за счет снижения трансцеллюлярных процессов активного транспорта и увеличения экскреции кальция с мочой. Кроме того, терапия ГС изменяет метаболизм витамина D в печени в пользу синтеза неактивных метаболитов. Хотя это лечение является эффективным (уровни кальция в сыворотке обычно возвращаются к норме в течение нескольких дней при приеме ГС в дозах 100 мг/сут гидрокортизона или эквивалента), хроническое применение системной (пероральной или парентеральной) терапии ГС, к сожалению, связано с частыми побочными эффектами. включая вторичный остеопороз, остеонекроз и мышечную слабость.

• 4. Антирезорбтивная терапия с использованием кальцитонина (CT), бисфосфонатов (BS) или обоих препаратов может быть полезна в тяжелых случаях, когда гиперкальциемия является результатом повышенной резорбции кости остеокластами из-за 1,25(OH) _{2 Прямое воздействие} Д на костную ткань. Реакция на CT и BS сильно отличается. КТ работает быстро, но через несколько дней возникает тахифилаксия. БС действуют в течение нескольких дней, но эффект сохраняется надолго. На самом деле, по некоторым данным, БС (в том числе пероральные) являются наиболее эффективным методом лечения ВДТ, по крайней мере, у детей. Клинически узнать, происходит ли повышенная резорбция кости остеокластами, невозможно, хотя можно было бы предположить, что это имеет место при наличии значительной гиперкальциемии. Следовательно, использование этих соединений не может ограничиваться условиями повышенной остеокластической резорбции кости.

Препараты второй линии для лечения VDT включают следующее:

• 5. Фенобарбитал может быть эффективным средством лечения VDT за счет снижения концентрации 25(OH)D за счет индукции печеночного микросомального фермента (28).

• 6. Кетоконазол неспецифически снижает продукцию 1,25(OH) ₂ D активированными мононуклеарными клетками путем ингибирования цитохрома P450, CYP27B1, но длительное применение не рекомендуется, поскольку он блокирует многие другие важные CYP (29).

• 7. Аминохинолины (хлорохин, гидрохлорохин) снижают продукцию 1,25(OH) ₂ D активированными мононуклеарными клетками посредством неизвестного механизма при гранулематозных заболеваниях (30).

• 8. Были разработаны специфические ингибиторы CYP27B1 (1α-гидроксилазы), которые могут найти применение для специфического блокирования продукции 1,25(OH) ₂ D без вмешательства в другие ферменты, содержащие цитохром P450 (31) .

• 9. Индукция неспецифических ферментов цитохрома P450 печени, включая CYP3A4, такими лекарственными средствами, как рифампин, приводит к альтернативной катаболической судьбе метаболитов витамина D по пути 24-гидроксилирования и позволяет неспецифически расщеплять избыток 1 ,25(OH) ₂ D у пациентов с ИВГ (32).

В отчете МОМ за 2011 г. не только обсуждались верхние пределы (UL) потребления витамина D на основе однократного кратковременного приема высоких доз препаратов витамина D в течение ограниченного периода времени, но также подчеркивалось хроническое введение витамина D. D в течение многих лет приема добавок. Острая токсичность может быть вызвана дозами витамина D, которые, вероятно, превышают 10 000 МЕ/день, что приводит к концентрации 25(OH)D в сыворотке >150 нг/мл (>375 нмоль/л). Этот уровень явно превышает рекомендуемую IOM UL в 4000 МЕ/день. Потенциальная хроническая токсичность может возникнуть в результате введения доз выше 4000 МЕ/сут в течение длительных периодов, возможно, в течение многих лет, что приводит к концентрации 25(OH)D в сыворотке в диапазоне 50–150 нг/мл (125–375 нмоль/л) (15). ).

IOM процитировал несколько ассоциативных исследований, которые предполагают возможное вредное воздействие концентраций 25(OH)D в сыворотке выше 50 нг/мл. Эти эффекты включают смертность от всех причин, частоту некоторых видов рака (молочной железы, поджелудочной железы и простаты), падения и переломы. Смертность от всех причин имеет обратную J-кривую, так что риск смерти увеличивается у пациентов со значениями концентрации 25(OH)D выше 30 нг/мл (>75 нмоль/л). Однако в недавней статье (33) Дуразо-Арвизу и его коллеги повторно проанализировали эти результаты на основе результатов стандартизированного анализа 25(OH)D и пришли к выводу, что подъем на обратной J-кривой является артефактом, устраняемым при высоких значениях 25(OH)D. значения Д.

В противоречивом исследовании у пожилых женщин, получавших ежегодную однократную высокую дозу витамина D (500 000 МЕ), частота переломов и падений была выше, чем у женщин из контрольной группы, получавших плацебо (34). Хотя уровень 25(OH)D в сыворотке не измерялся в группе, получавшей лечение, в дополнительном исследовании сообщалось, что уровень 25(OH)D в сыворотке составлял 48 нг/мл (120 нмоль/л) через 1 месяц после введения дозы. В более позднем исследовании Bischoff-Ferrari et al. (35) сообщили о более высоком риске падений у мужчин и женщин старше 70 лет, получавших 60 000 МЕ/мес, по сравнению с контрольными группами, получавшими 24 000 МЕ/мес ± 300 мкг 25(OH)D ₃ /месяц в течение 1 года. Концентрация 25(OH)D в сыворотке достигла 40 нг/мл (100 нмоль/л) в группе больных при дозах 60 000 МЕ/мес и даже выше у лиц, получавших 25(OH)D ₃ .

Следовательно, некоторые возможные вредные эффекты хронических умеренных доз витамина D остаются необъясненными. В отличие от изучения острого ВДТ, не существует правдоподобного объяснения механизма такого пагубного воздействия на здоровье при хроническом ВДТ. Хотя ни один механизм пока не может объяснить эти данные, мы должны продолжать задаваться вопросом, является ли хроническое умеренное дозирование витамина D потенциально вредным.

Хотя VDT, приводящий к гиперкальциемии, встречается редко, он может быть опасным для жизни, если его вовремя не выявить. Существует множество форм экзогенных (ятрогенных) и эндогенных ВДТ. Непреднамеренная передозировка вследствие применения фармацевтических препаратов является наиболее частой причиной экзогенной ВДТ. Обзор случаев VDT, вызванных ошибками в рецептуре витамина D или введением, которые привели к чрезмерной дозировке, подтвердил, что интоксикация встречается крайне редко. Тем не менее, VDT всегда следует рассматривать как дифференциальный диагноз у пациентов с гиперкальциемией (36).

При некоторых клинических состояниях эндогенная VDT также является важной клинической проблемой. Эндогенная этиология может развиваться из-за эктопической продукции 1,25(OH) ₂ D при гранулематозных заболеваниях, таких как саркоидоз и туберкулез, или при лимфоме. Исследователи предложили множество процессов, объясняющих VDT, в том числе ингибирование активности 24-гидроксилазы или повышение активности 1α-гидроксилазы, что приводит к повышению концентрации активного метаболита витамина D, увеличению количества VDR или насыщению емкости. ВДБП. Несмотря на многочисленные разногласия, связанные с целевой концентрацией 25(OH)D или рекомендуемыми дозами витамина D для населения в целом, имеющиеся руководства сходятся во мнении, что концентрации 25(OH)D >150 нг/мл представляют значительный риск VDT и что схемы лечения дефицита витамина D при использовании высоких доз (выше ULs) необходим регулярный контроль (37).

Осведомленность населения в целом о пользе витамина D для здоровья растет; однако повышенное потребление добавок, содержащих витамин D, может предрасполагать население к увеличению заболеваемости ВТД. Поэтому без медицинского наблюдения людям, которые самостоятельно принимают витамин D в дозах, превышающих рекомендуемые для возраста и массы тела, рекомендуется соблюдать осторожность.

Все перечисленные авторы внесли существенный, непосредственный и интеллектуальный вклад в работу и одобрили ее для публикации.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов. Рецензент LG и главный редактор заявили о своей совместной принадлежности.

1. Бульон Р. Витамин D и внескелетное здоровье. Актуально (2015). Доступно на сайте: www.uptodate.com

2. Дуденков Д.В., Зев Б.П., Оберхелман С. С., Фишер П.Р., Сингх Р.Дж., Ча С.С. и др.. Изменение уровня 25-гидроксивитамина D в сыворотке выше 50 нг/мл: 10-летнее популяционное исследование. Мэйо Клин Proc. (2015) 90: 577–86. 10.1016/j.mayocp.2015.02.012 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Tebben PJ, Singh RJ, Kumar R. Гиперкальциемия, опосредованная витамином D: механизмы, диагностика и лечение. Endocr Rev. (2016) 37:521–47. 10.1210/er.2016-1070 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Holick MF. Витамин D не так токсичен, как считалось раньше: историческая и современная перспектива. Мэйо Клин Proc. (2015) 90:561–4. 10.1016/j.mayocp.2015.03.015 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Гупта А.К., Джамвал В., Сакул, Малхотра П. Гипервитаминоз D и системные проявления: всесторонний обзор. ДЖИМСА (2014) 27:236–7. [Google Scholar]

6. Bell NH, Stern PH, Pantzer E, Sinha TK, DeLuca HF. Доказательства того, что увеличение циркулирующего 1α, 25-дигидроксивитамина D является вероятной причиной аномального метаболизма кальция при саркоидозе. Джей Клин Инвест. (1979) 64: 218–25. 10.1172/JCI109442 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Mudde AH, van den Berg H, Boshuis PG, Breedveld FC, Markusse HM, Kluin PM, et al.. Эктопическое образование 1 ,25-дигидроксивитамин D при В-клеточной лимфоме как причина гиперкальциемии. Рак (1987) 59:1543–1546. [PubMed] [Google Scholar]

8. Schlingmann KP, Kaufmann M, Weber S, Irwin A, Goos C, John U, et al. Мутации CYP24A1 и идиопатическая инфантильная гиперкальциемия. N Engl J Med. (2011) 3655:410–21. 10.1056/NEJMoa1103864 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Динур Д., Давидовиц М., Авинер С. Материнская и детская гиперкальциемия, вызванная мутациями витамина D-гидроксилазы и потреблением витамина D. Педиатр Нефрол. (2015) 30:145–52. 10.1007/s00467-014-2889-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Schlingmann KP, Ruminska J, Kaufmann M, Dursun I, Patti M, Kranz B, et al.. Аутосомно-рецессивные мутации в SLC34A1, кодирующем натрий-фосфатный котранспортер 2A, вызывают идиопатическую детскую гиперкальциемию. J Am Soc Нефрол. (2016) 27:604–14. 10.1681/ASN.2014101025 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Pronicka E, Ciara E, Halat P, Janiec A, Wójcik M, Rowinska E, et al. Двуаллельные мутации в CYP24A1 или SLC34A1 как причина детской идиопатической гиперкальциемии (ИИГ) с гиперчувствительностью к витамину D: молекулярное исследование 11 исторических случаев ИИГ. J Appl Genet. (2017) 58:349–53. 10.1007/s13353-017-0397-2 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Abrams NR, Bauer W. Лечение ревматоидного артрита большими дозами витамина D. JAMA (1938) 111:1632–9. [Google Scholar]

13. Сэмюэл Х.С. Токсичность витамина D в отчете Британской педиатрической ассоциации. Детская гиперкальциемия, алиментарный рахит и детская цинга в Великобритании. Br Med J. (1984) 1:1659–61. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]

14. Jacobus CH, Holick MF, Shao Q, Chen TC, Holm IA, Kolodny JM и др.. Гипервитаминоз D, связанный с употреблением молока. N Engl J Med. (1992) 326:1173–7. 10.1056/NEJM199204303261801 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. IOM (Институт медицины) Справочное потребление кальция и витамина D. Вашингтон, округ Колумбия: National Academy Press; (2011) с. 1–1115. [Google Scholar]

16. Пьетрас С.М., Обаян Б.К., Кай М.Х., Холик М.Ф. Лечение витамином D дефицита и недостаточности витамина D на срок до 6 лет. Арх Интер Мед. (2009) 169:1806–18. 10.1001/archinternmed.2009.361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Эквару Дж. П., Цвикер Дж. Д., Холик М. Ф., Джованнуччи Э., Вейгелерс П. Дж. Важность массы тела для дозозависимой зависимости пероральных добавок витамина D и 25-гидроксивитамина D в сыворотке у здоровых добровольцев. PLoS ONE (2014) 9:e111265. 10.1371/journal.pone.0111265 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. (2008) 88:582–6. 10.1093/ajcn/88.2.582S [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Селби П.Л., Дэвис М., Маркс Дж.С., Мавер Э.Б. Интоксикация витамином D вызывает гиперкальциемию за счет усиления резорбции кости, которая реагирует на памидронат. Клин Эндокринол. (1995) 43:531–6. [PubMed] [Google Scholar]

20. Bikle DD, Gee E, Halloran B, Kowalski MA, Ryzen E, Haddad JG. Оценка свободной фракции 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови и ее регуляция альбумином и витамин D-связывающим белком. J Clin Endocrinol Metab. (1986) 63:954–9. [PubMed] [Академия Google]

21. Bikle DD, Gee E. Свободный, а не общий, 1,25-дигидроксивитамин D регулирует метаболизм 25-гидроксивитамина D кератиноцитами. Эндокринология (1989) 124:649–54. [PubMed] [Google Scholar]

22. Петтифор Дж. М., Бикле Д. Д., Кавалерос М., Зачен Д., Камдар М. С., Росс Ф. П. Уровни свободного 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке крови при токсичности витамина D. Энн Интерн Мед. (1995) 122:511–3. [PubMed] [Google Scholar]

23. Deluca HF, Prahl JM, Plum LA. 1,25-дигидроксивитамин D не отвечает за токсичность, вызванную витамином D или 25-гидроксивитамином D. Arch BiochemBiophys. (2011) 505: 226–30. 10.1016/j.abb.2010.10.012 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Джонс Г., Шлингманн К.П. Гиперкальциемические состояния, связанные с нарушением метаболизма витамина D. Передний горм. рез. (2018) 50:89–113. 10.1159/000486073 [CrossRef] [Google Scholar]

25. Potts JT, Jr, Juppner H. Нарушения паращитовидной железы и кальциевого гомеостаза. В: Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж., редакторы. Принципы внутренней медицины Харрисона. Том. 2. 18-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу Хилл; (2012). п. 3096–3129. [Академия Google]

26. Хиенг В., Стивенс С. Токсичность витамина D: тематическое исследование. N Zeal J Med Lab Sci. (2010) 64:44–50. [Google Scholar]

27. Cusano N, Thys-Jacobs S, Bilezikian JP. Гиперкальциемия из-за токсичности витамина D. В: Фельдман Д., Пайк Дж.В., Адамс Дж.С. редактор. Витамин D. Лондон, Великобритания: Elsevier; (2011). п. 1394. [Google Scholar]

28. Лукашкевич Дж., Прушинска К., Лоренц Р.С., Людвичак Х. Индукция печеночных микросомальных ферментов: лечение отравления витамином D у 7-месячного ребенка. Бр Мед Дж. (1987) 295:1173. [Статья бесплатно PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Glass AR, Eil C. Вызванное кетоконазолом снижение уровня 1,25-дигидроксивитамина D в сыворотке и общего кальция в сыворотке у пациентов с гиперкальциемией. J ClinEndocrinol Metab. (1988) 66:934–8. [PubMed] [Google Scholar]

30. Адамс Дж. С., Диз М., Шарма ОП. Эффективное снижение концентрации 1,25-дигидроксивитамина D и кальция в сыворотке при гиперкальциемии, связанной с саркоидозом, при коротком курсе терапии хлорохином. Энн Интерн Мед. (1989) 11:437–8. [PubMed] [Google Scholar]

31. Бикле Д.Д. Метаболизм витамина D, механизм действия и клиническое применение. хим. биол. (2014) 21:319–29. 10.1016/j.chembiol.2013.12.016 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Hawkes CP, Li D, Hakonarson H, Meyers KE, Thummel KE, Levine MA. Индукция CYP3A4 рифампином: альтернативный путь инактивации витамина D у пациентов с мутациями CYP24A1. J Clin Endocrinol Metab. (2017) 102:1440–6. 10.1210/jc.2016-4048 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

33. Дуразо-Арвизу Р.А., Доусон-Хьюз Б., Крамер Х., Цао Г., Меркель Дж., Коутс П.М. и др. Обратная j-образная связь между общей концентрацией 25-гидроксивитамина D в сыворотке и смертностью от всех причин: Влияние стандартизации анализа. Am J Эпидемиол. (2017) 185:720–6. 10.1093/aje/kww244 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

34. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, Simpson JA, Kotowicz MA, Young D, et al. Ежегодная высокая доза пероральный прием витамина D и падения и переломы у пожилых женщин: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА (2010) 303:1815–22. 10.1001/jama.2010.594 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

35. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Orav EJ, Staehelin HB, Meyer OW, Theiler R, et al. Ежемесячное лечение высокими дозами витамина D для предотвращение функционального упадка: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Стажер Мед. (2016) 176:175–83. 10.1001/jamainternmed.2015.7148 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

36. Galior K, Grebe S, Singh R. Развитие токсичности витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D: обзор истории болезни. Питательные вещества (2018) 10: E953 10.3390/nu10080953 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

37. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, et al.. Эндокринное общество. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. (2011) 96:1911–30. 10.1210/jc.2011-0385 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Статьи из Frontiers in Endocrinology предоставлены здесь с разрешения Frontiers Media SA

Токсичность витамина D — StatPearls

Анум Асиф; Науман Фарук.

Информация об авторе

Последнее обновление: 28 апреля 2022 г.

Непрерывное обучение

Витамин D — это жирорастворимый витамин, который содержится в некоторых продуктах животного происхождения, а также синтезируется в организме человека под воздействием солнца. . Токсичность витамина D приводит к гиперкальциемии и нарушению регуляции костного метаболизма; возникающая гиперкальциемия приводит к клиническим проявлениям и симптомам интоксикации. В этом мероприятии рассматриваются этиология, оценка и лечение токсичности витамина D. В нем подчеркивается роль поставщиков медицинских услуг в выявлении пациентов с риском токсичности и важность надлежащего согласования лекарств для предотвращения таких неблагоприятных исходов.

Цели:

• Опишите этиологию и эпидемиологию токсичности витамина D.

• Кратко опишите патофизиологию метаболизма витамина D.

• Описание лечения отравления витамином D.

• Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой, включая врачей, средний медицинский персонал и пациента, для обеспечения надлежащего ухода и предотвращения этого нежелательного явления.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Витамин D представляет собой жирорастворимый витамин, который содержится в некоторых продуктах животного происхождения, а также синтезируется в человеческом организме под воздействием солнца.[1] Он часто используется как по рецепту, так и без рецепта. Токсичность витамина D (гипервитаминоз D) встречается редко и обычно вызывается приемом больших доз витамина D из-за неправильного использования безрецептурных добавок или ошибочных рецептов. Токсичность витамина D приводит к гиперкальциемии и дисбалансу в регуляции костного метаболизма, в результате чего гиперкальциемия приводит к клиническим проявлениям и симптомам токсичности. [2][3][2]

Этиология

У здоровых людей интоксикация витамином D возникает в результате приема препаратов, превышающих предписанные, или безрецептурных препаратов.[4] Ошибки при назначении без частого контроля уровня витамина D также могут привести к токсичности.[5] Это часто наблюдается у пациентов, которым требуются высокие дозы для лечения таких заболеваний, как остеопороз, почечная остеодистрофия, псориаз, шунтирование желудка, целиакия или воспалительные заболевания кишечника [3]. Чрезмерное пребывание на солнце не вызывает токсичности витамина D из-за регуляции и превращения витамина D в его неактивные метаболиты.[6] Витамин D присутствует в рыбе, мясе и молочных продуктах, и доза редко бывает достаточной, чтобы вызвать токсичность.[6] Пациенты, которые принимают высокие дозы витамина D и принимают непреднамеренно повышенное количество сильно обогащенного молока, также подвергаются повышенному риску токсичности витамина D. Это также может быть результатом чрезмерного производства 1,25(OH)2D при медицинских заболеваниях, таких как гранулематозные заболевания и лимфомы. [7]

Эпидемиология

Центр токсикологического контроля США опубликовал данные за период с 2000 по 2014 год, показывающие, что 25 397 человек подверглись воздействию токсичности витамина D. Среднегодовое значение составляло 196 случаев в год с 2000 по 2005 год с последующим увеличением воздействия на 1600% в период с 2005 по 2011 год до нового среднего значения 4535 случаев в год.[8]

Патофизиология

Витамин D является жирорастворимым витамином, который в основном накапливается в печени и жировой ткани. Он доступен из экзогенных источников, а также синтезируется человеческим организмом. Клинические рекомендации эндокринного общества предполагают, что суточная потребность взрослых в возрасте 19 летдо 50 лет — 600 МЕ/сут, а в возрасте от 50 до 70 и 70+ лет — не менее 600 и 800 МЕ/сут соответственно витамина D. Максимально рекомендуемая суточная потребность составляет 4000 МЕ/сут для всех старше 8 лет.[ 9]

Воздействие ультрафиолетового солнечного света синтезирует 7-дегидрохолестерол, который в сыворотке превращается в холекальциферол (витамин D3). Витамин D3 (из пищевых источников и под воздействием солнечного света) превращается в 25-гидроксивитамин D3 в печени под действием фермента 25-гидроксилазы, который впоследствии превращается в 1,25-дигидроксивитамин D3 в почках и помогает регулировать метаболизм кальция. Печень является местом хранения витамина D. В печени происходит регуляция фермента витамин-25-гидроксилазы по отрицательной обратной связи; однако этого недостаточно для предотвращения токсичности. При приеме внутрь высоких доз витамина D они откладываются в печени и жировой ткани, что насыщает рецепторы, связывающие витамин D. Это увеличивает концентрацию многих других метаболитов витамина D, особенно 25(OH)D. При гипервитаминозе D концентрации метаболитов витамина D, таких как витамин D, 25(OH)D, 24,25(OH)2D, 25,26(OH)2D и 25(OH)D-26,23-лактон , значительно увеличиться.[10] Аномально повышенные концентрации метаболитов витамина D превышают способность связывания белка, связывающего витамин D (VDBP), и вызывают высвобождение свободного 1,25(OH)2D. Наиболее распространенным объяснением проявления токсичности являются аномально высокие концентрации 25(OH)D и свободного 1,25(OH)2D, но даже это остается недоказанным.[10]

Анамнез и физикальное исследование

Подробный анамнез очень важен для постановки диагноза токсичности витамина D. Уместен тщательный обзор списка лекарств, включая использование добавок, отпускаемых без рецепта. Анамнез также должен быть сосредоточен на получении подробной информации о хронических заболеваниях, требующих высоких доз добавок витамина D, остеопорозе, почечной остеодистрофии, псориазе, шунтировании желудка, целиакии или воспалительных заболеваниях кишечника. Диетический анамнез, особенно чрезмерное употребление молока, обогащенного витамином D, наряду с дополнительным приемом витамина D, является еще одним важным ключом к разгадке. Клинические симптомы токсичности витамина D проявляются в результате гиперкальциемии. К ним относятся неврологические симптомы, такие как спутанность сознания, апатия, возбуждение, раздражительность, а в тяжелых случаях — ступор и кома. Желудочно-кишечные симптомы включают боль в животе, тошноту, рвоту, запор, пептические язвы и панкреатит (от злокачественных кальцинатов). Почечные симптомы проявляются полиурией, полидипсией и нефролитиазом. Тяжелая гиперкальциемия также может привести к сердечной аритмии.

Во многих случаях симптомы могут быть неспецифическими и малозаметными, например, слабость, утомляемость, анорексия и боли в костях. Физикальное обследование пациентов с признаками интоксикации иногда выявляет потерю тургора кожи и сухость слизистых оболочек (из-за обезвоживания), изменения психического статуса, болезненность живота без отскока, ригидность или настороженность. Во многих случаях физикальное обследование может быть нормальным без каких-либо явных признаков, но следует помнить о высокой клинической подозрительности, основанной на данных анамнеза.

Оценка

Токсичность витамина D — это клинический диагноз, который может быть поставлен на основании тщательного сбора анамнеза и наличия клинических симптомов. Лабораторная оценка включает проверку уровня кальция в сыворотке (часто более 11 мг/дл), ионизированного кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ), который может подавляться из-за отрицательной обратной связи. Сывороточный уровень концентрации 25(OH)D менее 150 нг/мл (375 нмоль/л) и нормальные или повышенные значения концентрации 1,25(OH)2D.[3] Пониженная или нормальная концентрация 25(OH)D и повышенная концентрация 1,25(OH)2D могут быть обнаружены у пациентов с сопутствующими гранулематозными заболеваниями. Необходимо провести базовую метаболическую панель для оценки дисфункции почек из-за гиперкальциемии или любых нарушений электролитного баланса из-за обильной рвоты. ЭКГ для оценки наличия любой аритмии. Наиболее частыми изменениями на ЭКГ являются укороченный интервал QT. Он также может выявить укороченный сегмент ST, уплощенный зубец T или зубец Осборна (зубец J), положительное отклонение в точке J в прекардиальных отведениях. обнаружение хронической токсичности вследствие патологических кальцинатов. Рентгенограммы скелета обычно показывают периостальные кальцификации. КТ брюшной полости и таза может выявить нефролитиаз. Если при поступлении у больного значительно изменен психический статус, необходимо провести фоновую КТ головного мозга для выявления альтернативных внутричерепных патологий.

Лечение/управление

Клиническое лечение токсичности витамина D в основном поддерживающее и направлено на снижение уровня кальция.

• Прекратите прием всех добавок витамина D и кальция. Избегайте чрезмерного постельного режима, чтобы предотвратить гиперкальциемию иммобилизации.

• Изотонический раствор следует использовать для коррекции повреждения почек, связанного с обезвоживанием.

• В случаях тяжелой токсичности, вызывающей тяжелую гиперкальциемию (кальций в сыворотке > 14 г/дл), можно использовать кальцитонин и бисфосфонаты. Можно вводить внутривенно кальцитонин в дозе 4 ЕД/кг и повторять определение уровня кальция через 6–12 часов. Бисфосфонаты внутривенно можно вводить одновременно, но они более полезны для снижения гиперкальциемии злокачественных новообразований.

• Следует иметь в виду, что кальцитонин может приводить к тахифилаксии, тогда как эффект бисфосфонатов может сохраняться более длительное время. Уровни кальция следует тщательно контролировать во время использования этих препаратов.

• Использование внутривенных глюкокортикоидов вызывает споры и обычно используется для лечения токсичности витамина D, связанной с гранулематозной болезнью. Он снижает уровень кальция в плазме за счет уменьшения всасывания в кишечнике и увеличения экскреции кальция с мочой.

• В редких случаях из-за значительного поражения почек пациентам может потребоваться гемодиализ для избавления от избыточного кальция.

• Список лекарств пациента следует пересмотреть, чтобы скорректировать будущие дозы добавок витамина D.

• Консультация пациента необходима, чтобы избежать чрезмерного употребления витаминных добавок.

• Эндокринное общество предлагает проводить мониторинг сывороточных уровней 25-гидроксивитамина D и кальция у пациентов, получающих заместительную терапию высокими дозами витамина D.

Дифференциальный диагноз

Гипервитаминоз из -за витамина D следует отличаться от других причин, приводящих к гиперкальциемии или заболеваниям, имитирующие симптомы гипервитаминоза

• Hypercalcamemia

  • Гиперкальции

    • 9003 90033
      • .

        Первичный, вторичный и третичный гиперпаратиреоз

      • Токсичность витамина А

      • Тиреотоксикоз

      • Болезнь Педжета

      • Гиперкальциемия, вызванная длительной иммобилизацией

      • Молочно-щелочной синдром

      В некоторых случаях тяжелая гиперкальциемия приводит к острой почечной недостаточности, требующей гемодиализа, но случаи необратимого повреждения почек из-за токсичности витамина D встречаются редко.

      

      Осложнения

      Осложнение токсичности витамина D редко приводит к почечной недостаточности, требующей гемодиализа.[11]

      Сдерживание и просвещение пациентов

      Чрезвычайно важно информировать пациентов о вредных последствиях чрезмерного употребления добавок с витамином D. Пациенты должны быть обучены соблюдению назначенного режима, особенно тем, кто принимает высокие дозы витамина D для лечения основных заболеваний. Они также должны быть осведомлены о важности последующего наблюдения при приеме добавок с высокими дозами, чтобы избежать риска токсичности витамина D.

      Улучшение результатов работы команды здравоохранения

      Витамин D широко назначается, а также используется пациентами без рецепта. Поставщики медицинских услуг должны знать о тщательном мониторинге этих добавок, особенно среди населения, подверженного риску из-за требований к высоким дозам. Тщательный сбор анамнеза и тщательный обзор списков лекарств, включая безрецептурные добавки, следует проводить в случаях подозрения на токсичность витамина D. Обучение пациентов и тщательный мониторинг уровня витамина D необходимы для предотвращения токсичности. Врачи должны помнить о различных препаратах с высокими дозами и рекомендуемых суточных дозах, чтобы предотвратить ошибки в назначениях, ведущие к неблагоприятным результатам.

      Контрольные вопросы

      • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

      • Комментарий к этой статье.

      Ссылки

      1.

      Moulas AN, Vaiou M. Обогащение пищевых продуктов витамином D и предполагаемые результаты для здоровья. Дж Биотехнолог. 2018 10 ноября; 285: 91-101. [PubMed: 30176270]

      2.

      Озкан Б., Хатун С., Берекет А. Интоксикация витамином D. Терк Дж. Педиатр. 2012 март-апрель;54(2):93-8. [PubMed: 22734293]

      3.

      Марциновска-Суховьерска Э., Купиш-Урбанска М., Лукашкевич Дж., Плудовски П., Джонс Г. Токсичность витамина D — клиническая перспектива. Фронт Эндокринол (Лозанна). 2018;9:550. [Статья бесплатно PMC: PMC6158375] [PubMed: 30294301]

      4.

      Kaur P, Mishra SK, Mithal A. Токсичность витамина D в результате чрезмерной коррекции дефицита витамина D. Клин Эндокринол (Oxf). 2015 г., сен; 83 (3): 327–31. [В паблике: 26053339]

      5.

      Тейлор П.Н., Дэвис Дж.С. Обзор растущего риска токсичности витамина D из-за неправильной практики. Бр Дж Клин Фармакол. 2018 июнь;84(6):1121-1127. [Бесплатная статья PMC: PMC5980613] [PubMed: 29498758]

      6.

      Holick MF. Витамин D не так токсичен, как считалось раньше: исторический и современный взгляд. Мэйо Клин Proc. 2015 май; 90(5):561-4. [PubMed: 25939933]

      7.

      Hoorn EJ, Zietse R. Нарушения баланса кальция и магния: подход, основанный на физиологии. Педиатр Нефрол. 2013 авг; 28 (8): 1195-206. [PubMed: 23142866]

      8.

      Spiller HA, Good TF, Spiller NE, Aleguas A. Информация о воздействии витамина D в токсикологические центры США за 2000–2014 годы: временные тенденции и результаты. Hum Exp Toxicol. 2016 май; 35(5):457-61. [PubMed: 26519481]

      9.

      Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM., Эндокринное общество. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике Эндокринологического общества. J Clin Endocrinol Metab. 2011 июль;96(7):1911-30. [PubMed: 21646368]

      10.

      Джонс Г. Фармакокинетика токсичности витамина D. Am J Clin Nutr. 2008 г., август; 88 (2): 582S-586S. [PubMed: 18689406]

      11.

      Вани М., Вани И., Бандай К., Ашраф М. Другая сторона терапии витамином D:
      серия случаев острого повреждения почек из-за интоксикации витамином D, связанной с халатностью. Клин Нефрол. 2016 ноябрь;86 (2016)(11):236-241. [PubMed: 27719737]

      Любопытный случай гипервитаминоза D

      PDF

      PDF

      • Статья
      • Авторы и т.д.
      • Метрики
      • Цифры и т. д.
      
      
      

      Неха Шарма, Эрик Ландсберг, Вишну Кумар , Харвир Сингх С. Гамбхир

      ---

      Опубликовано: 08 июня 2020 г. (см. историю)

      DOI: 10.7759/куреус.8515

      Цитируйте эту статью как: Шарма Н., Ландсберг Э., Кумар В. и др. (08 июня 2020 г.) Любопытный случай гипервитаминоза D. Cureus 12 (6): e8515. дои: 10.7759/cureus.8515

      ---

      Abstract

      Растущее осознание положительного влияния добавок витамина D на здоровье, распространенность дефицита витамина D и доступность добавок витамина D, отпускаемых без рецепта, привели к возобновлению интереса пациентов к добавкам витамина D. а также поставщики медицинских услуг. Мы представляем случай токсичности витамина D (ВДТ) у пациента после самолечения мегадозами, которые намного превышали предписанную дозировку. Он обратился к нам с острым повреждением почек (ОПП) и повышенным уровнем 25(ОН)-витамина D в сыворотке. Его лечили внутривенной гидратацией, петлевыми диуретиками и преднизоном, и у него было клиническое и биохимическое улучшение, что отражалось в его лабораторных исследованиях. Мы предлагаем, чтобы врачи и поставщики медицинских услуг были осведомлены об этом обычно упускаемом из виду побочном эффекте добавок витамина D и о важности регулярных уровней в крови для соответствующего титрования дозы. В то же время важно, чтобы общественность была осведомлена о пагубных последствиях самолечения большими дозами витаминов.

      Введение

      Витамин D является важным прогормоном в гомеостазе кальция и минеральном метаболизме костей [1]. Также известно, что он играет жизненно важную роль в регуляции паратгормона, дифференцировке клеток и защите от многих аутоиммунных заболеваний и рака [2]. Дефицит витамина D приводит к рахиту и остеомаляции, когда кости начинают терять кальций из-за отрицательного баланса кальция в организме. Однако в крайне редких случаях чрезмерная коррекция витамина D может привести к гипервитаминозу D и последующей токсичности витамина D (ВДТ). Витамин D имеет широкий терапевтический индекс, поэтому для проявления симптомов интоксикации больной должен принимать мегадозы в течение длительного периода времени. Здесь мы представляем уникальный случай ВДТ после дезинформированного самолечения на фоне хронической почечной недостаточности.

      Представление клинического случая

      73-летний мужчина с сердечной недостаточностью в анамнезе со сниженной фракцией выброса, хронической болезнью почек III стадии, установленным автоматическим имплантируемым кардиовертер-дефибриллятором, артериальной гипертензией, мерцательной аритмией без антикоагулянтов и стабильный миелодиспластический синдром, не получавший химиотерапии, поступил из дома с пятидневной историей двусторонней боли в нижних конечностях, повышенной одышкой и бессонницей. Пациент подтвердил снижение перорального потребления и диуреза, но отрицал выраженную гематурию, боль в боку или реберно-позвоночный угол. На момент поступления пациент принимал следующие пероральные домашние препараты: комплекс В-биотин-ЖК (В-комплекс), коэнзим Q10 (COQ-10), финастерид (Проскар) 5 мг, капсулы льняного масла 1000 мг, фуросемид (лазикс) 20 мг, гидралазин (Апрезолин) 10 мг, ипратропий-албутерол (Дуонеб) 0,5-2,5 мг/3 мл раствора, изосорбида мононитрат (Имдур) 30 мг, раствор цитрата магния, метолазон (Зароксолин) 5 мг, метопролол (Топрол-XL) 100 мг, порошок полиэтиленгликоля (Glycolax), хлорид калия (K-Dur, Klor-con) 20 мг-экв, куркума, золпидем (Ambien) 10 мг. Кроме того, пациентка применяла оксигенотерапию и небулайзерную терапию. Пациент также сообщил, что в течение многих лет принимал многочисленные безрецептурные травы и добавки, в том числе 5000 МЕ витамина D два раза в день до общей суточной дозы 10 000 МЕ в день. Следует отметить, что использование пациентом витамина D не было указано в списке лекарств пациента при поступлении в больницу. На момент обращения пациент занимался самолечением метолазоном в течение трех дней, так как подозревал перегрузку жидкостью.

      При поступлении он был гемодинамически стабилен с легкими хрипами и хрипами в основаниях легких с обеих сторон. Рентген грудной клетки (CXR) показал отек легких. Первоначальное лабораторное обследование показало, что у пациента гиперкальциемия с острым хроническим повреждением почек, как показано в таблице 1 . Компьютерная томография (КТ) брюшной полости/таза выявила двусторонние необструктивные почечные конкременты без гидронефроза, что подтверждается ультразвуковым исследованием почек. Обработка гиперкальциемии, как показано в Таблице 2 , идентифицировали гипервитаминоз D как причину клинических проявлений пациента с повышенным уровнем 25-ОН-витамина D в сыворотке и низким уровнем белка, связанного с паратиреоидным гормоном (ПТГрП).

      Анализ крови	Результаты
      Натрий (136-145 ммоль/л)	135
      Калий (3,4-5,1 ммоль/л)	4,8
      Хлорид (98-107 ммоль/л)	92
      Бикарбонат (22-29 ммоль/л)	26
      Азот мочевины крови (8-23 ммоль/л)	66
      Креатинин (0,70–1,20 мг/дл)	7,43*
      Кальций (8,8-10,2 мг/дл)	12,8
      Лейкоциты (4,5–10,5 x 103/мкл)	15,6
      Гемоглобин (13,2-16,6 г/дл)	10**
      Количество тромбоцитов (135-317 x 103/мкл)	46**
      Про-БНП	27 000

      Стол 1: Лабораторные показатели в день поступления

      *Patient Baseline 1. 1-1.4 mg/dL, **Chronically low due to myelodysplastic syndrome

      Pro-BNP: pro-b-type natriuretic peptide

      ​​

      Laboratory Test	Результаты	Больничный день
      Сывороточный витамин D 25-гидрокси (>30 нг/мл)	>100*	День 1
      Сывороточный кальцитриол/1,25-дигидроксивитамин D (19,9–79,3 пг/мл)	55,1	День 1
      Интактный паратиреоидный гормон сыворотки (10–65 нг/мл)	11	День 1
      ПТГрП сыворотки (<2,5 пмоль/л)	<2,0**	День 1, День 2
      Ионизированный кальций сыворотки (1,13–1,32 ммоль/л)	1,45	День 1
      Интерпретация результатов электрофореза белков сыворотки	НОРМАЛЬНО МИГРИРУЮЩИЕ СЫВОРОТОЧНЫЕ БЕЛКИ	День 0
      Интерпретация результатов электрофореза белков мочи	ЛЕГКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ В ТРУБЧАТОЙ НЕСЕЛЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ	День 0
      24-часовой анализ мочи на ангиотензинпревращающий фермент (ЕД/л)	<15	День 1

      Стол 2.

      Обследование гиперкальциемии, показывающее повышенный уровень 25-гидроксивитамина D.

      *Верхнее пороговое значение для нашей лаборатории, **В двух отдельных лабораторных пробах

      Пациенту вводили внутривенно физиологический раствор и внутривенно фуросемид в соответствии с рекомендациями группы нефрологов, и ему был назначен пятидневный курс преднизолона по 20 мг перорально ежедневно . Метолазон и все безрецептурные добавки были проведены. Основная жалоба пациента на боль в ногах нарастала и ослабевала на протяжении всего госпитализации и все еще присутствовала при выписке (7-й день) без какой-либо подтвержденной этиологии. Тенденция соответствующих значений химического состава сыворотки пациента в течение пребывания в больнице и при последующем наблюдении показывает улучшение функции почек и уровня кальция в сыворотке, как показано в таблице 9.0073 3 .

      День	День 0	День 2*	День 7 (выписка)	День 28 (дополнение)
      Азот мочевины крови (мг/дл)	66	84, 86	55	23
      Креатинин (мг/дл)	7,43	8,82, 8,59	3,87	1,53
      Кальций (мг/дл)	12,8	11,6, 12,0	8. 1	9,9
      Фосфор (мг/дл)	7,2	6,9, 7,4	3,2	—
      Магний (мг/дл)	2,9	2,7, 2,6	1,8	2,1

      Стол 3. Динамика лабораторных показателей в течение госпитализации и последующего наблюдения.

      *Значения для забора крови в AM и PM соответственно

      Обсуждение

      Витамин D является ключевым регулятором гомеостаза кальция в организме, и его роль в функциях организма, не связанных с кальцием, все чаще обнаруживается, в частности, в пролиферации остеокластов через активатор рецептора ядерного фактора каппа-В. лиганда (RANKL), пролиферации паращитовидных желез и в защите от многих аутоиммунных заболеваний и рака [2-3]. Дефицит витамина D распространен в Северной Америке во всех возрастных группах и этнических группах, что подтверждается многочисленными исследованиями [4-6]. Коррекция дефицита с помощью пероральных добавок витамина D в дозе 50 000 МЕ в неделю в течение шести-восьми недель является стандартом лечения. Но, несмотря на широкий терапевтический индекс, чрезмерно усердная коррекция со стороны врачей или бесконтрольное потребление добавок пациентами приводит к все более частым случаям ВДТ. Поперечное исследование в Соединенных Штатах с 19с 99 по 2014 г. определили, что распространенность добавок витамина D ≥4000 МЕ/день увеличилась с <0,1% до 2005–2006 гг. до 3,2% (2,5–4,0%) в 2013–2014 гг. [7]. В рекомендациях Совета по пищевым продуктам и питанию США указано, что 2000 МЕ/сутки являются максимальным потреблением витамина D, которое здоровые взрослые могут потреблять без риска гиперкальциемии [8]. Наш пациент много лет принимал 10 000 МЕ/сут витамина D на фоне хронического заболевания почек, что, вероятно, предрасполагало его к развитию ОПП с сывороточной концентрацией 25(OH)D >100 нг/мл.

      Клинически VDT проявляется сходно с другими состояниями гиперкальциемии, с нейропсихиатрическими, желудочно-кишечными, сердечно-сосудистыми и почечными проявлениями [9-10]. Лечение острого ВДТ включает прекращение приема витамина D и снижение потребления кальция с пищей. Терапия первой линии включает гидратацию изотоническим физиологическим раствором и петлевыми диуретиками, наряду с глюкокортикоидами, кальцитонином и/или бисфосфонатами. Препараты второй линии включают фенобарбитал, кетоконазол, аминохинолины и специфические ингибиторы CYP27B1 [10]. Врачам также рекомендуется информировать пациентов о водорастворимых и жирорастворимых свойствах витаминов, уделяя особое внимание растворимости витамина D в жирах, что увеличивает вероятность его накопления в жировых отложениях и вызывает токсичность. Более того, помимо экзогенного потребления витамина D, врачи также должны помнить об эндогенных причинах гипервитаминоза D и подобных гиперкальциемии гранулематозных расстройств, лимфом, синдрома Вильямса-Бёрена и идиопатической детской гиперкальциемии, и это лишь некоторые из них. соответствующую доработку там, где это необходимо.

      Выводы

      Казалось бы, безобидное потребление витамина D в больших количествах может привести к развитию токсичности витамина D. Важно повышать осведомленность пациентов, а также врачей и других медицинских работников о правильном использовании витамина D. Рекомендуется, чтобы поставщики первичной медико-санитарной помощи беседовали со своими пациентами об использовании витаминов и добавок, отпускаемых без рецепта, и консультировали их в отношении потенциально вредных последствий неправильного использования этих продуктов.

      ---

      Ссылки

      1. Bikle DD: Метаболизм витамина D, механизм действия и клиническое применение. хим. биол. 2014, 21:319-329. 10.1016/j.chembiol.2013.12.016
      2. Christakos S, Ajibade DV, Dhawan P, Fechner AJ, Mady LJ: Витамин D: метаболизм. Эндокринол Метаб Клин Норт Ам. 2010, 39:243-253. 10.1016/j.ecl.2010.02.002
      3. DeLuca HF: Обзор общих физиологических особенностей и функций витамина D. Am J Clin Nutr. 2004, 80:1689S-1696S. 10.1093/ajcn/80.6.1689S
      4. Gloth FM III, Gundberg CM, Hollis BW, Haddad JG Jr, Tobin JD: Дефицит витамина D у пожилых людей, находящихся дома. ДЖАМА. 1995, 274:1683-1686. 10.1001/jama.1995.03530210037027
      5. Томас М.К., Ллойд-Джонс Д.М., Тадхани Р.И. и др.: Гиповитаминоз D у стационарных больных. N Engl J Med. 1998, 338:777-783. 10.1056/NEJM199803193381201
      6. Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, et al.: Распространенность и детерминанты гиповитаминоза D среди афроамериканок и белых женщин репродуктивного возраста: третье Национальное обследование здоровья и питания, 1988-1994. Am J Clin Nutr. 2002, 76:187-192. 10.1093/ajcn/76.1.187
      7. Руни М.Р., Харнак Л., Мишос Э.Д., Огилви Р.П., Семпос К.Т., Лутси П.Л.: Тенденции использования добавок с высокими дозами витамина D, превышающими 1000 или 4000 международных единиц в день, 1999–2014 гг. ДЖАМА. 2017, 317:2448-2450. 10.1001/jama.2017.4392
      8. Витамин D. Информационный бюллетень для медицинских работников. (2020). Доступ: 24 марта 2020 г.: https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/#disc.
      9. Ринкеш Б., Панкадж Т., Правин С. и др.: Ятрогенный гипервитаминоз D как необычная причина упорной рвоты: отчет о клиническом случае. Отчеты J Med. 2014, 8:74. Доступ: 24 марта 2020 г.: https://doi.org/10.1186/1752-19.47-8-74
      10. Marcinowska-Suchowierska E, Kupisz-Urbańska M, Łukaszkiewicz J, Płudowski P, Jones G: Токсичность витамина D — клиническая перспектива. Передний эндокринол. 2018, 9:550. Доступ: 24 марта 2020 г.: 10.3389/fendo.2018.00550
      
      

      Любопытный случай гипервитаминоза D

      ---

      Информация об авторе

      Неха Шарма

      Терапия, Медицинский центр Маймонида, Нью-Йорк, США

      Эрик Ландсберг

      Терапия, Университет штата Нью-Йорк (SUNY) Медицинский университет северной части штата, Сиракузы, США

      Вишну Кумар Соответствующий автор

      Терапия, Университет штата Нью-Йорк (SUNY) Медицинский университет северной части штата, Сиракузы, США

      Харвир Сингх С. Гамбхир

      Терапия, Университет штата Нью-Йорк (SUNY) Медицинский университет северной части штата, Сиракузы, США

      ---

      Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов

      Люди: Согласие было получено всеми участниками этого исследования. Конфликтов интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявляют, что никакая финансовая поддержка для представленной работы не была получена ни от одной организации. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили об отсутствии других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

      ---

      Информация о товаре

      ДОИ

      10.7759/куреус.8515

      Цитируйте эту статью как:

      Шарма Н., Ландсберг Э., Кумар В. и др. (08 июня 2020 г.) Любопытный случай гипервитаминоза D. Cureus 12 (6): e8515. doi:10.7759/cureus.8515

      История публикаций

      Получено Cureus: 02 апреля 2020 г.
      Начало независимой проверки: 11 апреля 2020 г.
      Экспертная проверка завершена: 16 апреля 2020 г.
      Опубликовано: 08 июня 2020 г.

      Авторское право

      © Copyright 2020
      Sharma et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

      Лицензия

      Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

      
      

      Любопытный случай гипервитаминоза D

      ---

      Рисунки и т. д.

      Анализ крови	Результаты
      Натрий (136-145 ммоль/л)	135
      Калий (3,4-5,1 ммоль/л)	4,8
      Хлорид (98-107 ммоль/л)	92
      Бикарбонат (22-29 ммоль/л)	26
      Азот мочевины крови (8-23 ммоль/л)	66
      Креатинин (0,70–1,20 мг/дл)	7,43*
      Кальций (8,8-10,2 мг/дл)	12,8
      Лейкоциты (4,5–10,5 x 103/мкл)	15,6
      Гемоглобин (13,2-16,6 г/дл)	10**
      Подсчет тромбоцитов (135-317 x 103/мкл)	46**
      Про-БНП	27 000

      Стол 1: Лабораторные показатели в день поступления

      * Исходный уровень пациента 1,1–1,4 мг/дл, ** Хронически низкий из-за миелодиспластического синдрома

      Pro-BNP: натрийуретический пептид про-b-типа

      Посмотреть крупнее

      Анализ крови	Результаты
      Натрий (136-145 ммоль/л)	135
      Калий (3,4-5,1 ммоль/л)	4,8
      Хлорид (98-107 ммоль/л)	92
      Бикарбонат (22-29 ммоль/л)	26
      Азот мочевины крови (8-23 ммоль/л)	66
      Креатинин (0,70–1,20 мг/дл)	7,43*
      Кальций (8,8-10,2 мг/дл)	12,8
      Лейкоциты (4,5–10,5 x 103/мкл)	15,6
      Гемоглобин (13,2-16,6 г/дл)	10**
      Количество тромбоцитов (135-317 x 103/мкл)	46**
      Про-БНП	27 000

      Лабораторный анализ	Результаты	Больничный день
      Сывороточный витамин D 25-гидрокси (>30 нг/мл)	>100*	День 1
      Сывороточный кальцитриол/1,25-дигидроксивитамин D (19,9–79,3 пг/мл)	55,1	День 1
      Интактный паратиреоидный гормон сыворотки (10–65 нг/мл)	11	День 1
      ПТГрП сыворотки (<2,5 пмоль/л)	<2,0**	День 1, День 2
      Ионизированный кальций сыворотки (1,13–1,32 ммоль/л)	1,45	День 1
      Интерпретация результатов электрофореза белков сыворотки	НОРМАЛЬНО МИГРИРУЮЩИЕ СЫВОРОТОЧНЫЕ БЕЛКИ	День 0
      Интерпретация результатов электрофореза белков мочи	ЛЕГКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ В ТРУБЧАТОЙ НЕСЕЛЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ	День 0
      24-часовой анализ мочи на ангиотензинпревращающий фермент (ЕД/л)	<15	День 1

      Стол 2.

      Обследование гиперкальциемии, показывающее повышенный уровень 25-гидроксивитамина D.

      *Верхняя граница для нашей лаборатории, **Два отдельных лабораторных набора

      Посмотреть крупнее

      Лабораторные испытания	Результаты	Больничный день
      Сывороточный витамин D 25-гидрокси (>30 нг/мл)	>100*	День 1
      Сывороточный кальцитриол/1,25-дигидроксивитамин D (19,9–79,3 пг/мл)	55,1	День 1
      Интактный паратиреоидный гормон сыворотки (10–65 нг/мл)	11	День 1
      ПТГрП сыворотки (<2,5 пмоль/л)	<2,0**	День 1, День 2
      Ионизированный кальций сыворотки (1,13–1,32 ммоль/л)	1,45	День 1
      Интерпретация результатов электрофореза белков сыворотки	НОРМАЛЬНО МИГРИРУЮЩИЕ СЫВОРОТОЧНЫЕ БЕЛКИ	День 0
      Интерпретация результатов электрофореза белков мочи	ЛЕГКАЯ ПРОТЕИНУРИЯ В ТРУБЧАТОЙ НЕСЕЛЕКТИВНОЙ МОДЕЛИ	День 0
      24-часовой анализ мочи на ангиотензинпревращающий фермент (ЕД/л)	<15	День 1

      День	День 0	День 2*	День 7 (выписка)	День 28 (дополнение)
      Азот мочевины крови (мг/дл)	66	84, 86	55	23
      Креатинин (мг/дл)	7,43	8,82, 8,59	3,87	1,53
      Кальций (мг/дл)	12,8	11,6, 12,0	8. 1	9,9
      Фосфор (мг/дл)	7,2	6,9, 7,4	3,2	—
      Магний (мг/дл)	2,9	2,7, 2,6	1,8	2,1

      Стол 3. Динамика лабораторных показателей в течение госпитализации и последующего наблюдения.

      *Значения для забора крови в AM и PM соответственно

      Посмотреть крупнее

      День	День 0	День 2*	День 7 (выписка)	День 28 (дополнение)
      Азот мочевины крови (мг/дл)	66	84, 86	55	23
      Креатинин (мг/дл)	7,43	8,82, 8,59	3,87	1,53
      Кальций (мг/дл)	12,8	11,6, 12,0	8.1	9,9
      Фосфор (мг/дл)	7,2	6,9, 7,4	3,2	—
      Магний (мг/дл)	2,9	2,7, 2,6	1,8	2,1

      8. 6

      ОЦЕНИЛИ 2 ЧИТАТЕЛЯ

      ОЦЕНКА ВКЛАДОВ

      Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. Узнайте больше здесь.

      Что такое SIQ™?

      Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум сообщества Cureus в целом. Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи. (Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)

      Высокие рейтинги должны быть зарезервированы за работу, которая является действительно новаторской в ​​соответствующей области. Все, что выше 5, следует считать выше среднего. Хотя все зарегистрированные пользователи Cureus могут оценивать любую опубликованную статью, мнение экспертов в предметной области имеет значительно больший вес, чем мнение неспециалистов.