Диагноз зчмт: Закрытая черепно-мозговая травма

Содержание

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ)

Содержание:

Симптомы сотрясения головного мозга

Последствия сотрясенияголовного мозга

Лечение сотрясения мозга

К черепно-мозговой травме легкой степени тяжести относятся сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени тяжести.

Закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) называется черепно-мозговая травма (ЧМТ), при которой мягкие ткани головы и апоневроз черепа остаются неповрежденными.

Сотрясение головного мозга (СГМ) – легкая форма ЧМТ, для которой характерна кратковременная утрата сознания с формированием посттравматической амнезии и обратимостью функциональных симптомов сотрясения мозга.

Отличие ушиба головного мозга легкой степени тяжести от СГМ включает в себя более стойкую неврологическую симптоматику, при выполнении нейровизуализационных методов исследования (МРТ, КТ) обнаруживаются очаговые изменения вещества мозга, которые в последующем исчезают, или признаки субарахноидального кровоизлияния, также может быть линейный перелом свода черепа.

Симптомы сотрясения головного мозга

СГМ по частоте занимает первое место в структуре черепно-мозговых травм и составляет 60-90% в зависимости от региона, причем у женщин встречается несколько чаще, чем у мужчин.

Последствия легкой закрытой черепно-мозговой травмы характеризуются кратковременной утратой сознания (1 сек. – 30 мин.), ориентации, наступающей немедленно после травмы. После восстановления сознания обнаруживается амнезия (до 1 часа), головная боль, нарушение сна, лабильность артериального давления и пульса, гипергидроз, бледность, головокружение, тошнота, рвота, мышечная слабость иногда нарушение координации движений.

Последствия сотрясения головного мозга

Неврологические нарушения при легкой ЧМТ полностью обратимы, однако процесс полного восстановления функций мозга может занять от нескольких недель до года. Тяжесть травмы, возраст пациента, количество полученных черепно-мозговых травм в течение жизни определяют длительность и полноту восстановления после ЧМТ. После ЧТМ возникает посткоммоционный синдром. В этом периоде, обусловленным легким диффузным аксональным повреждением и социально-психологическим фактором, пациенты обычно жалуются на периодическую головную боль, головокружение, снижение внимания, раздражительность, тревогу, нарушение сна, астению. Если признаки сотрясения головного мозга не прекращаются и пострадавшему не становится лучше, а только хуже, следует исключать психологические проблемы, ятрогению или побочные действия лекарственных препаратов.

В тоже время сотрясение мозга во время ДТП может сочетаться с повреждением височно-нижнечелюстного сустава, лабиринта, хлыстовой травмой шеи. В любом случае по истечении времени после получения травмы необходимо проведение дифференциальной диагностики и установление причины имеющихся жалоб.

Из-за нарушения внимания работоспособность пациентов с ЧМТ в течение 1-3 месяцев ограничена. Через год после легкого сотрясения головного мозга у 10-15% больных формируется хронический посткоммоционный синдром, который в свою очередь проявляется в основном периодической головной болью, головокружением и астенией.

Лечение сотрясения мозга

Больному с ЧМТ следует находиться на дневном стационаре в клинике, где ему могут проводить современное лечение и реабилитацию. Также пациент будет находиться под наблюдением не родственников, а медицинского персонала. После легкого ушиба головного мозга необходимо соблюдать постельный режим буквально первые несколько дней, затем для пациентов будет благоприятнее раннее возвращение к привычному образу жизни.

Какие травмы получили дети в авиакатастрофе в Алматы

Согласно официальным данным, в крушении самолета под Алматы пострадали восемь детей. Об их возрасте, полученных травмах и оказанной медицинской помощи, сообщает zakon.kz со ссылкой на сообщение Центра детской неотложной медицинской помощи.

Так, во второе отделение данного медучреждения доставлена 11-летняя девочка с диагнозом: "ЗЧМТ (закрытая черепно-мозговая травма), СГМ (сотрясение головного мозга), закрытый перелом голени, ушиб мягких тканей левой голени". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, проведена рентгенографии и УЗИ.

Также в шестое отделение этой больницы госпитализирована 3-летняя девочка с той же фамилией, что у первой пациентки. Ей поставлен диагноз: "сочетанная травма, ЗЧМТ, УГМ. закрытый перелом средней третьи правого бедра, закрытый перелом левого бедра, травматический шок 1 степени". Также проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, проведена рентгенографии, УЗИ, КТ-головного мозга.

Кроме того, в шестое отделение этого медучреждения госпитализирован 5-летний мальчик. Ему поставлен диагноз: "ЗЧМТ, УГМ, закрытый перелом торанной кости, правой стопы без смещения, закрытый перелом 3/4/5 плюсневых костей правой стопы без смещения, ушибленная рана второго пальца правой стопы, закрытый перелом лонно-седалищной кости справа без смещения". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, проведена рентгенография правой стопы голени, таза, УЗИ, КТ-головного мозга.

В это же отделение госпитализирована неизвестная девочка, примерный возраст – 1 год. Ей поставлен диагноз: "Сочетанная травма, ЗЧМТ, СГМ, ушиб мягких тканей лобной области, тупая травма живота, ушиб органов брюшной полости". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, а также рентгенография, УЗИ и КТ-головного мозга.

Также в шестое отделение госпитализирована еще одна неизвестный девочка в возрасте 4-5 месяцев. Ей поставлен диагноз: "ЗЧМТ, УГМ, ушибленная ссадина левой теменной области". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, рентгенография, УЗИ, КТ-головного мозга.

Во второе отделение больницы госпитализирован 8-летний мальчик. Диагноз: "сочетанная травма ЗЧМТ, УГМ, закрытый перелом правой бедренной кости со смещением". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, рентгенография, УЗИ и КТ-головного мозга.

В шестое отделение больницы госпитализирован 9-летний мальчик. Диагноз: "ЗЧМТ, СГМ, ушиб мягких тканей левого бедра, голени, ушиб грудной клетки, синдром верхней полувены". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, рентгенография, УЗИ, КТ-головного мозга.

Во второе отделение больницы госпитализирован мальчик в возрасте 9 месяцев. Диагноз: "Сочетанная травма, ЗЧМТ, СГМ, тупая травма живота, ушиб органов брюшной полости". Проведен осмотр мультидисциплинарной бригады, рентгенография, УЗИ и КТ-головного мозга.

Все новости по данной теме можно прочитать здесь.


Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии»Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Тюмень)

Краткие сведения о технологии

Пластика дефекта костей черепа с помощью моделируемой титановой сетки.

Данный вид операции заключается в выделении краев дефекта костей черепа, с последующим закрытием его титановой сеткой. Моделирование имплантата происходит непосредственно во время операции. Фиксация пластины к костям черепа происходит с помощью микровинтов. Этот вид закрытия дефекта возможен в том случае, если дефект черепа простой формы, не требующей высокоточного моделирования. Еще одним условием является возраст пациента от 14 лет и старше, когда активный рост костей черепа завершен.

 

Пациент К, 15 лет.

Диагноз: Посттрепанационный дефект костей черепа в теменно-височной области справа.

МСКТ-картина до оперативного лечения.

Операция: Микрохирургическая краниопластика дефекта черепа моделируемой титановой сеткой.МСКТ костей черепа после оперативного лечения.

Пациенты выписаны на 4е сутки после оперативного лечения, в удовлетворительном состоянии.

 

Пластика дефекта костей черепа, с помощью смоделированного или распечатанного на принтере 3D-импланта.

Данный вид операции заключается в выделении краев дефекта костей черепа, с последующим закрытием индивидуально смоделированным имплантом. Имплант изготавливается заранее, индивидуально для пациента. Основой для изготовления импланта является данные тонкосрезовой МСКТ. Фиксация к костям черепа происходит с помощью микровинтов. Данный вид оперативного лечения применяется в том случае, если дефект имеет сложную форму и адекватное интраоперационное моделирование импланта не возможно. Показанием к данному виду операций так же является возраст старше 12-14 лет.

 

Пластика дефекта костей черепа с помощью стереолитографичекой модели.

При данном виде оперативного лечения имплант изготавливается непосредственно во время операции. Для изготовления используется специальный быстро-твердеющий «Костный цемент» и клеше, изготовленные индивидуально заранее, в заводских условиях. Хирург, во время операции, смешивает специальный раствор и заливает его в клеше. Через 10-12 минут в клеше затвердевает имплант. После извлечения из клеше имплант фиксируется к костям черепа микровинтами.

 

Пластика дефекта черепа биодеградируемым «костным цементом».

После освобождения краев дефекта и отслаивания твердой мозговой оболочки от них, на дно дефекта укладывается пластина-сетка. После чего на нее наносится специальный костный цемент и моделируется форма импланта. И сетка и цемент с течением времени замещаются костью. Таким образом через несколько лет инородных тел в голове пациента не остается.

 

Пациент И. 1.5 года. Находился на лечении в ФГБУ «ФЦН» Тюмень.

Жалобы: Со слов мамы пациента, на наличие мягкого объёмного образования в левой теменной области.

Диагноз: Последствия перенесенной ЗЧМТ, ушиба головного мозга средней степени тяжести. Состояние после удаления внутримозговой гематомы левой теменной доли. Лептоменингеальная киста, растущий перелом дефекта теменной кости черепа.

 

Проведена операция: Микрохирургическая пластика твердой мозговой оболочки, сложного дефекта черепа левой теменно-височной области моделируемой резорбируемой сеткой и остеокондуктивным материалом Norian. На 2 суток оставлен активный наружный дренаж и наружный люмбальный дренаж.

Пациент выписан из стационара на 6 сутки после операции, в удовлетворительном состоянии.

МРТ головного мозга до операции

МСКТ головного мозга до операции

МСКТ костей черепа с 3D реконструкцией до операции.

МСКТ костей черепа с 3D реконструкцией после операции.

МСКТ головного мозга и костей череп после операции.

 

Пластика дефекта черепа аутокостью

 

Пациент И. 1.5 года. Находился на лечении в ФГБУ «ФЦН» Тюмень.

Жалобы: Со слов мамы пациента, на наличие мягкого объёмного образования в левой теменной области.

Анамнестически и при обследовании диагностирован посттрепанационный дефект костей черепа.

Диагноз: Последствия перенесенной ЗЧМТ, ушиба головного мозга средней степени тяжести. Состояние после удаления внутримозговой гематомы левой теменной доли. Лептоменингеальная киста, растущий перелом дефекта теменной кости черепа.

МРТ головного мозга до операции

 

МСКТ головного мозга до операции

МСКТ костей черепа с 3D реконструкцией до операции.

Операция: Микрохирургическая пластика твердой мозговой оболочки, сложного дефекта черепа левой теменно-височной области.

МСКТ костей черепа с 3D реконструкцией после операции.

 

МСКТ головного мозга и костей череп после операции.

 

Пациент выписан из стационара на 6е сутки после операции, в удовлетворительном состоянии.

Хроника дорожно-транспортных происшествий в период со 9 по 15 ноября

За прошедшую неделю на территории Владимирской области зарегистрировано 28 дорожно-транспортных происшествий с пострадавшими в них людьми, в которых 4 человека погибли и 38 получили ранения различной степени тяжести, в том числе травмированы 5 несовершеннолетних.

С участием водителей в нетрезвом состоянии произошла одна автоавария. Полицейскими оформлено 313 происшествий с материальным ущербом. Сотрудниками Госавтоинспекции области выявлено 69 водителей, управлявших транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, либо отказавшихся от прохождения медицинского освидетельствования.

Киржачский район:

По предварительной информации, 09.12.2020 г. около 16:50 на 147 км автодороги МКБ А-108 водитель автомобиля «Хендэ-Солярис», 1964 г.р., при повороте налево не предоставил преимущество в движении двигавшемуся прямо во встречном направлении по краю проезжей части дороги велосипедисту 1985 г.р. В результате ДТП велосипедист, диагноз: перелом левого колена и ушиб правой кисти – амбулаторно.

Судогодский район:

По предварительной информации, 11.11.2020г. около 17:20 на 6 км автодороги «Веригино-Головино» водитель автомобиля «Форд-Фиеста», 1996 г.р., допустил съезд в правый по ходу движения кювет, наезд на препятствие (дерево). В результате ДТП водитель автомобиля «Форд-Фиеста», диагноз: ЗЧМТ, СГМ, ушибы – амбулаторно.

По предварительной информации, 14.11.2020 г. около 10:45 на 16 км автодороги «Владимир – Муром – Арзамас» водитель «Ниссан-Террано», 1995 г.р., при движении в сторону г. Муром допустил съезд в правый по ходу движения кювет, где совершил наезд на препятствие. В результате ДТП пассажир автомобиля, 1995 г.р., диагноз: закрытый перелом грудины, ушиб грудной клетки – амбулаторно.

г. Владимир

По предварительной информации, 12.11.2020 г. около 15:00 в г. Владимир на ул. Усти-на-Лабе у д. 21/53 водитель автомобиля «Лексус», 1960 г.р., проехал регулируемый перекресток на запрещающий сигнал светофора, в результате чего совершил столкновение с движущимся слева на разрешающий сигнал светофора автомобилем Хендэ–Солярис под управлением водителя 1980 г.р. В результате ДТП пострадал пассажир автомобиля «Хендэ–Солярис», 1978 г.р., диагноз: ЗЧМТ, СГМ, ушиб грудной клетки – амбулаторно.

Александровский район:

По предварительной информации, 13.11.2020 г. около 08:45 на 3 км автодороги «Карабаново – Махра», водитель автомобиля «Шевроле–Нива», 1957 г.р., допустил съезд в кювет с левой стороны дороги по ходу движения и опрокидывание. В результате ДТП: 1. пассажир автомобиля «Шевроле», 1960 г.р., диагноз: ЗЧМТ, СГМ, ушиб грудной клетки – госпитализирован; 2. пассажир автомобиля «Шевроле», 1962 г.р., скончался в медицинском учреждении.

Гороховецкий район:

По предварительной информации, 15.11.2020г. около 08:55 на 6 км автодороги «Гороховец – Хорошево – Сапуново» водитель автомобиля «Киа-Спектра», 1980 г.р., допустила выезд на полосу дороги, предназначенную для встречного движения и совершила столкновение с автомобиля «Шевроле-Нива» под управлением водителя 1972 г.р. В результате ДТП: 1.водитель автомобиля «Киа-Спектра», диагноз: ушиб правого бедра – амбулаторно. 2.пассажир автомобиля «Киа-Спектра», 1966 г.р., диагноз: ушибы левой руки, грудной клетки - амбулаторно.

Сводка происшествий за 30 декабря

На территории области зарегистрировано 11 дорожно-транспортных происшествий, в результате которых 17 человек травмированы. Выявлено 12 водителей, управлявших транспортными средствами в состоянии алкогольного опьянения, либо отказавшихся от прохождения медицинского освидетельствования.

1. Ленинский район:

По предварительной информации, 30.12.2020г. в 00:50 г.Владимир пр-т Ленина д.26 водитель автомобиля Хендай-Элантра 1994 г.р., допустил съезд с проезжей части дороги, наезд на препятствие (дерево). В результате ДТП пострадал водитель автомобиля Хендай-Элантра диагноз: ЗЧМТ, СГМ, перелом лодыжки справа, ушибы, ссадины – госпитализирована.

2. Гороховецкий район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 06:20 на территории АЗС «Газпромнефть», 331 км автодороги М-7 «Волга» водитель автомобиля Хендай – Акцент 1982 г.р., не справилась с управлением, совершил наезд на стоящий автомобиль Киа – Рио водитель 1971 г.р., с последующим опрокидыванием его. В результате ДТП пострадал водитель автомобиля
Киа – Рио диагноз: СГМ, ЗЧМТ, перелом ребер, ушиб тазобедренного сустава – госпитализирован.

3. Фрунзенский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 08:00 г. Владимир ул. Б. Нижегородская д. 80 «А» водитель автомобиля ГАЗ – 31029 1954 г. р., двигаясь в сторону ул. Б. Московская, при повороте налево не предоставил преимущество движущейся во встречном направлении автомобилю Тойота – Камри под управлением водителя 1969 г.р., после чего от удара автомобиль  Тойота – Камри совершил наезд на стоящий справа у края проезжей части автомобиль Тойота – Королла водитель 1956 г.р., после чего от удара автомобиль Тойота – Королла совершила наезд на стоящий автомобиль Мерседес А – 140 водитель 1992 г.р., и автомобиль Ниссан – Ноте водитель 1966 г.р., после чего от удара автомобиль Ниссан – Ноте совершил наезд на стоящий впереди автомобиль ВАЗ – 212140 водитель 1994 г.р.,  В результате ДТП пострадал водитель автомобиль  ГАЗ – 31029 диагноз: ЗЧМТ, СГМ, ушибленная рана теменной области – амбулаторно.

4. Судогодский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 11:30 21 км автодороги «Владимир-Муром-Арзамас» водитель автомобиля Шевроле – Клан 1979 г.р., совершила столкновение с автомобилем Киа – Рио под управлением водителя 1984 г. р. В результате ДТП пострадал водитель автомобиля Шевроле–Клан  диагноз: ушиб рана подбородка, ЗЧМТ, СГМ – амбулаторное лечение.

5. Муромский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 11:55 23 км а/д Муром – М–7 «Волга» водитель автомобиль Рено Логан 1957 г.р., не справился с управлением, допустил выезд на полосу дороги предназначенную для встречного движения где совершил столкновение с автомобилем Хендай – Солярис под управлением водителя 1981 г.р., и автомобилем Фиат Дукато под управлением водителя 1982 г.р. В результате ДТП пострадали: 1. водитель автомобиля Рено – Логан диагноз: ЧМТ - амбулаторно. 2. водитель автомобиля Хендай – Солярис диагноз: ЧМТ, рваная рана левого коленного сустава – амбулаторно. 3. пассажир автомобиля Рено – Логан 1957 г.р., диагноз: перелом правого плеча, перелом правой ключицы, ушиб грудной клетки – госпитализирована. 4. пассажир автомобиля Рено – Логан 2010 г.р., диагноз: диффузная травма головного мозга – госпитализирован. 5. пассажир автомобиля Хендай – Солярис 2020 г. р., диагноз: диффузная травма головного мозга – госпитализирован.

6. Октябрьский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 12:20 г. Владимир мкр. Кусуново ул. Центральная д. 20 «В» водитель автомобиля Форд – Фиеста
1959 г.р., не справился с управлением, допустил съезд в правый кювет. В результате ДТП пострадали: 1. водитель автомобиля   Форд – Фиеста диагноз: ЗЧМТ, СГМ, перелом 3-4 ребер слева – амбулаторно. 2. пассажир автомобиля Форд – Фиеста1958 г.р., диагноз: ЗЧМТ, СГМ, перелом 5-6 ребер, перелом плеча слева – амбулаторно.

7. Петушинский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 15:15 г.Петушки ул. Коммунальная, д. 1, водитель автомобиля Дэу Матиз 1984 г.р., при выезде с второстепенной дороги  на главную, не предоставил преимущество автомобилю Дэу – Нексия под управлением водителя 1990 г.р.,   В результате ДТП пострадал пассажир автомобиля марки Дэу – Нексия 1990 г.р., диагноз: СГМ, ЗЧМТ – амбулаторное.

8. Юрьев – Польский район:

По предварительной информации, 30. 12.2020 г. в 15:15 74 км автодороги «Владимир – Юрьев – Польский – Переславль – Залеский» водитель автомобиля ИЖ-2126-060 1953 г.р., допустил выезд на полосу дороги предназначенную для встречного движения, где совершил столкновение с автомобилем ГАЗ-3110 под управлением 1964 г.р., В результате ДТП пострадали: 1. пассажир автомобилем ГАЗ-3110, 1966 г.р., диагноз: тупая травма грудной клетки, перелом ребер – госпитализирован. 2. водитель автомобиля ГАЗ-3110, диагноз: перелом бедра, ЗЧМТ, СГМ – госпитализирован.

9. Суздальский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 16:30 в 268 км автодороги
Р-132 «Золотое кольцо» на нерегулируемом перекрестке, водитель автомобиля Шевроле – Лачетти 1969 г.р., при выезде с второстепенной дороги на главную, не предоставил преимущество движущейся слева автомобиль ВАЗ – 211440 под управлением водителя 1986 г.р., В результате ДТП пострадал водитель автомобиля Шевроле – Лачетти   диагноз: ЗГМ, ЧМТ – амбулаторно.

10. Ковровский район:

По предварительной информации, 30. 12.2020 г. в 17:50 г. Ковров ул. Ленина  д. 49, водитель автомобиль  Фольксваген – Поло 1998 г.р., не выбрал безопасную дистанцию до движущегося впереди автомобиля Мазда-5 под управлением водителя 1993 г.р.,  в результате чего произошло столкновение. В результате ДТП пострадал пассажир автомобиля Мазда-5 1987г.р. диагноз: ЧМТ, СГМ амбулаторно.

11. Октябрьский район:

По предварительной информации, 30.12.2020 г. в 21:05 г. Владимир ул. Усти на Лабе д. 21/53 водитель автомобиля Киа – Рио 1971 г.р., не предоставил преимущество движущейся во встречном направлении автомобилю Хендай – Акцент под управлением водителя 1997 г.р. В результате ДТП пострадал пассажир автомобиля Киа – Рио 1982 г.р., диагноз: ЗЧМТ, СГМ, ушиб грудной клетки – амбулаторно.

 

 

Последствия сотрясения головного мозга

Последствия сотрясения голоного мозга могут появиться через несколько лет, значительно осложняя привычную жизнь. Тяжелее всего приходится тем, кто по той или иной причине вовремя не обратился за медицинской помощью для своевременной диагностики возникших проблем.

Краткосрочные расстройства

В большинстве случаев после сотрясения головного мозга человека беспокоят определенные симптомы, которые чаще всего проходят через месяц после ЗЧМТ при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендованного режима. К таким последствиям, возникающим в ближайшее время после травмы, можно отнести:

  • Интенсивные головные боли мигренозного или ликвородинамического характера. В большинстве случаев цефалгия сохраняется в течение первых двух недель после травмы, в случае тяжелых повреждений – немного дольше.

Головная боль после сотрясения у тех, кто вдобавок страдает гипертонической болезнью, отличается особой интенсивностью

  • Трудности в концентрации внимания, рассеянность, нарушение памяти.
  • Приступы головокружения, нередко мешающие нормальному передвижению больного.
  • Тошнота; иногда – рвота, не приносящая облегчения.
  • Трудности с чтением и письмом.
  • Сонливость, общая слабость, утомляемость.

Все перечисленные симптомы характерны для восстановительного периода и связаны с патологическими изменениями, возникшими в результате удара – отек тканей мозга, разрушение нейронных связей и астении.

Если неприятные симптомы не исчезли спустя 3 недели, следует повторно посетить врача-невролога для установления причины подобного нарушения, так как возможно, что развились отдаленные последствия сотрясения, требующие специального лечения.

ОтдаленныепоследствияЧМТОтдаленные последствия ЧМТ

Комплекс симптомов, возникших через несколько недель, месяцев или даже лет и связанных с произошедшим сотрясением головного мозга, принято называть отдаленными последствиями травмы. Распространенными последствиями являются:

  • Посткоммоционный синдром.
  • Вегето-сосудистая дистония.
  • Эпилептические припадки.
  • Когнитивные расстройства.
  • Изменения личности.

ПосткоммоционныйсиндромПосткоммоционный синдром

Посткоммоционный синдром (от латинского «commotio»– сотрясение) считается распространенной патологией после черепно-мозговой травмы. Чаще всего он возникает в условиях отсутствия диагностики и адекватного лечения сотрясения головного мозга.

Первые неприятные симптомы развиваются через несколько месяцев, иногда лет, и избавиться от них всегда очень сложно.

Основные проявления посткоммоционного синдрома:

  • Частые, ярко выраженные головные боли по типу мигрени, причем возможны различные варианты в виде офтальмоплегической или базилярной мигрени.
  • Частые приступы головокружения.
  • Расстройства сна вплоть до бессонницы.
  • Тревожность, излишнее беспокойство без видимой на то причины.
  • Понижение работоспособности.
  • Проблемы с концентрацией внимания.
  • Высокая утомляемость при привычных нагрузках.

Базилярная мигрень получила свое название от базилярной артерии, которая обеспечивает кровоснабжение ствола мозга, мозжечка и затылочной доли головного мозга.

осткоммоционный синдром может значительно ухудшить качество жизни, а полноценного излечения добиться очень трудно – чаще всего применяется простая симптоматическая терапия.

ПосттравматическаяэпилепсияПосттравматическая эпилепсия

Для возникновения эпилептического очага в головном мозге иногда достаточно несильного удара, в том случае, если у человека имеется генетическая предрасположенность к развитию эпилепсии. В этом случае травма выступает провоцирующим фактором. Первые судорожные припадки могут возникнуть через несколько месяцев или лет после сотрясения головного мозга, вызывая затруднения в диагностике и выявления причинно-следственной связи заболевания.

ЛичностныеиповеденческиеизмененияЛичностные и поведенческие изменения

Зачастую травма головы является причиной изменения поведения. Человек может стать раздражительным, агрессивным, обидчивым. Преобладает плохое настроение с депрессивными пессимистическими мыслями. Малейшие раздражающие факторы вводят человека в состояние аффекта и вызывают вспышки гнева. Такие люди так же легко входят в состояние эйфории, нередко без причины.

Сотрясение головного мозга обостряет все негативные черты характера, причем доказано, что при ударе в лобную часть изменения проявляются раньше.

РасстройствакогнитивнойсферыРасстройства когнитивной сферы

Когнитивные расстройства включают в себя ослабление памяти, высокую утомляемость при умственной деятельности, трудности в восприятии и запоминании новой информации.

Часто после ушиба головы с сотрясением головного мозга наблюдаются нарушения памяти.

Нередко после сотрясения головного мозга человек теряет часть своих знаний, его словарный запас становится меньше.

ВСДвегетососудистаядистонияВСД (вегето-сосудистая дистония)

Иногда травма головы выступает провоцирующим фактором в возникновении вегетативных расстройств. Человек начинает ощущать приступы головной боли, одышку, тахикардию, чувство удушья. Во время приступа повышается потоотделение, болит живот, отмечается тошнота, головокружение, нередко падает или наоборот повышается артериальное давление.

ОстальныепоследствияОстальные последствия

Помимо перечисленных, возможны и другие неприятные отдаленные последствия сотрясения, однако они развиваются гораздо реже остальных. Это могут быть:

  • Психозы, неврозы, параноидальные состояния.
  • Неадекватное восприятие организмом спиртных напитков, при котором чаще возникают отравления, интоксикации и алкогольный делирий после ранее привычных доз.
  • Повышенная продукция спинномозговой жидкости, что влечет за собой повышение уровня внутричерепного давления и возникновение соответствующих неприятных симптомов.
  • Пониженная продукция ликвора – в этом случае наоборот спинномозговая жидкость вырабатывается в недостаточном количестве, что влечет за собой развитие хронической усталости, головокружения, апатии и головной боли.

Подводя итоги можно сделать вывод, что не следует пренебрегать сотрясением головного мозга. Даже легкая степень заболевания требует соблюдения специального режима, так как не исключено развитие неприятных симптомов, от которых в дальнейшем очень трудно избавиться. Своевременная диагностика и полноценное лечение поможет избежать последствий и позволит больному быстрее встать на ноги.

« На предыдущую страницу

Последствия закрытой черепно-мозговой травмы

   Черепно-мозговые травмы составляют 30–40 % всех травм мирного времени, причем страдают от них в основном молодые люди трудоспособного возраста. Последствия закрытых черепно-мозговых травм (ЗЧМТ) могут быть очень тяжелыми. У пострадавшего часто возникают нарушения в нормальной работе мозга, что является причиной временной, а иногда и стойкой утраты трудоспособности.

   Для установления диагноза, наряду с осмотром невролога и офтальмолога, проводят и инструментальные исследования, в частности КТ и МРТ головного мозга.

Как могут проявляться последствия ЗЧМТ в дальнейшей жизни пострадавшего?

  1. Истощение нервной системы (астено-невротический синдром) – повышенная утомляемость, раздражительность.
  2. Постоянная пульсирующая головная боль, при которой обычные анальгетики не помогают.
  3. Головокружение, особенно часто возникающее в моменты физической нагрузки.
  4. Нарушения сна, проявляющиеся бессонницей или прерывистым сном. Человеку приходится постоянно принимать снотворное, а это еще больше ухудшает состояние нервной системы.
  5. Эмоциональная нестабильность, нарушение контроля своего поведения. Человек может вести себя необоснованно агрессивно.
  6. У людей умственного труда снижается уровень интеллекта, ухудшается память.
  7. Депрессивные состояния из-за ощущения беспомощности перед болезнью.
  8. Эпилептические припадки.

   Для лечения последствий ЗЧМТ используют различные лекарственные средства: препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга, нгормализующие внутричерепное давление, снимающие невротические проявления и депрессивные состояния.

   Новый и самый эффективный метод лечения последствий ЗЧМТ – применение стволовых клеток. Результаты терапии напрямую зависят от времени, которое прошло после травмы: чем раньше начато лечение, тем эффективнее оно будет. В нашей клинике разработано множество методик лечения последствий перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы.

STEMI

Введение и цели

Быстрое распознавание ИМ с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме имеет первостепенное значение в отделении неотложной помощи. Как правило, пациенты из группы высокого риска с болью в груди должны получить ЭКГ в течение 5-10 минут после поступления в реанимацию. Лечение ИМпST - это медикаментозная терапия с последующей быстрой реваскуляризацией: «Время равняется мышцам!» В целом, чем быстрее пациент подвергнется реваскуляризации, тем лучше будет результат.Выявление этого состояния на ЭКГ и активация протокола ИМпST доставят пациента в лабораторию катетеризации сердца как можно раньше для экстренной ЧТКА или стентирования.

По завершении этого модуля вы должны уметь:

  • Определять ИМпST
  • Ставить дифференциальный диагноз подъема сегмента ST (это не всегда ИМпST)
  • Распознавать различные клинические проявления пациентов с ИМпST
  • Понять корреляцию регионального распределения кровеносных сосудов на ЭКГ

Что такое ИМпST?

Чтобы диагностировать ИМпST, нужно сначала уметь идентифицировать сегмент ST на ЭКГ. Сегмент ST является изоэлектрическим и представляет собой интервал между реполяризацией и деполяризацией желудочков. Он начинается в точке J и должен быть изоэлектрическим сегментам TP и PR. Классически ИМпST диагностируется при элевации ST> 1-2 мм в двух смежных отведениях на ЭКГ или при новой БЛНПГ с клинической картиной, соответствующей ишемической боли в груди. Классически возвышения ST по внешнему виду описываются как «надгробные камни» и вогнутые или «направленные вверх». Однако могут быть видны другие морфологии, такие как выпуклые или прямые возвышения.


Дифференциальный диагноз подъема сегмента ST

Наиболее серьезной причиной подъема сегмента ST на ЭКГ является ИМ с подъемом сегмента ST, однако существуют и другие возможные этиологии. Как обычно, всегда считайте «худшее первым». В пограничных или атипичных случаях помните, что своевременная диагностика ИМпST является обязательной по сравнению с диагностикой доброкачественного состояния, такого как ранняя реполяризация.


Патологический подъем сегмента ST

ИМпST: Чаще всего вызывается острой окклюзией коронарного кровеносного сосуда, вызванной острым разрывом бляшки и тромбозом.Однако употребление кокаина также может вызвать ИМпST из-за коронарного вазоспазма, а не окклюзии с тромбозом.

Перикардит: Отличительными чертами перикардита являются диффузные глобальные вогнутые подъемы сегмента ST с соответствующими депрессиями PR. У пациентов с перикардитом обычно возникает боль в груди, которая усиливается в положении лежа на спине и уменьшается при сидении вперед. Сам по себе перикардит не может вызывать нестабильность, но острый и / или большой выпот может вызвать тампонаду перикарда.

Блокада левой связки (LBBB): LBBB действительно указывает на основное заболевание сердца, но может быть новым или хроническим изменением. LBBB вызывается блокадой левого сегмента пучка His и вызывает деполяризацию желудочков справа налево (в отличие от нормального слева направо). Это, в свою очередь, вызывает удлинение QRS (> 120 мс) и аномально появление комплекса QRS. В отведениях V1-3 будут глубокие зубцы S, а в отведениях V5-6 - высокие зубцы R. При интерпретации ЭКГ у пациента с БЛНПГ будут присутствовать дискордантные изменения сегмента ST (т.е. глубокий зубец S вызывает элевацию ST). Диагностика пациента с ИМпST при БЛНПГ является сложной задачей, и рекомендуется консультироваться с правилом клинического решения (CDR) критериев Сгарбосса. В общем, следует искать конкордантные изменения ST (т. Е. Высокий зубец R с элевацией ST). В прошлом новая БЛНПГ у пациента с ишемической болью в груди считалась показанием для пациента к катетеризации сердца. Однако в последние годы это стало более противоречивым, поскольку имеются данные, свидетельствующие о том, что с такими пациентами можно вести более консервативное лечение.



Clinical Pearls

Синдром Бругада: синдром Бругада - заболевание натриевых каналов миокарда, которое может имитировать ИМпST на ЭКГ. Это состояние важно распознать, поскольку оно может привести к внезапной сердечной смерти пациента. Классическим «признаком Бругада» является подъем ST и частичная блокада правой ножки пучка Гиса в V1 и V2.


Общие доброкачественные причины Элевация ST

Желудочковый ритм: Ритм кардиостимуляции на ЭКГ будет морфологически похож на БЛНПГ (см. Выше) с несогласованными элевациями ST.Единственным заметным отличием будет наличие шипов ритмов. В общем, вы не можете прочитать ишемию в v-ритме!

Доброкачественная ранняя реполяризация (BER): Доброкачественная ранняя реполяризация обычно представляет собой нормальный вариант, чаще всего наблюдаемый у молодых, здоровых пациентов. Элевация ST наиболее заметна в прекардиальных отведениях, и часто на зубце J в отведении V4 имеется «рыболовный крючок». Изменения сегмента ST при ранней реполяризации могут быть более заметными при более низкой частоте сердечных сокращений и разрешаться при тахикардии.

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ): ГЛЖ вызывает ту же картину подъема сегмента ST, что и БЛНПГ с подъемом сегмента ST в отведениях с глубокими зубцами S (V1-3) ​​и депрессиями ST или инверсиями зубцов Т в отведениях с высокими Зубцы R (I, AVL, V5-6). Наблюдаемые изменения ЭКГ обусловлены утолщением стенки левого желудочка, что приводит к длительной деполяризации.


Клиническая презентация

Классически пациенты с острым ИМпST обычно испытывают давление или давящую боль в груди, связанную с одышкой, тошнотой / рвотой или потоотделением.Боль в груди может быть описана как иррадиация в шею, левую руку или челюсть пациента. Часто они будут казаться явно неудобными, и они могут сжимать кулак в центре груди. Этот классический признак стенокардии известен как признак Левина. Важно помнить, как отмечалось в модуле «Подход к боли в груди», что многие пациенты с ИМпST или острым коронарным синдромом (ОКС), включая пожилых людей, пациентов с диабетом и женщин, могут чаще проявлять ангинальные эквиваленты, такие как тошнота и рвота. , усталость и / или одышка.Всем пациентам, поступающим в отделение неотложной помощи с болью в груди или другими симптомами, имеющими отношение к ишемии, следует быстро провести ЭКГ после сортировки, чтобы определить, присутствует ли подъем сегмента ST, соответствующий ИМпST. При осмотре следует дать аспирин и активировать протокол ИМпST. «Время - мускулы!» Большинство пациентов с ИМпST будут подвергнуты экстренной катетеризации и попыткам реваскуляризации. В некоторых случаях, когда лаборатория катетеризации недоступна немедленно (время перехода более 90 минут) или по решению пациента / семьи может быть назначен тромболитик, такой как tPA.


Понимание корреляции регионального распределения кровеносных сосудов на ЭКГ

Точная оценка ЭКГ у пациента с ИМпST - важный навык, который необходимо изучить. Отведения на ЭКГ разделены на различные региональные распределения сердца, которые, в свою очередь, отражают определенную коронарную артерию. Реципрокные изменения или депрессии ST могут быть замечены в другом региональном распределении на ЭКГ и подтверждают диагноз ИМпST. При обсуждении случая с интервенционным кардиологом они захотят узнать, в какой области наблюдается ишемия, и есть ли какие-либо другие изменения на ЭКГ, такие как реципрокные изменения, аритмия или расширение правого желудочка IMI.

Нижний ИМпST: Отведения II, III и aVF представляют собой нижнюю часть сердца, которая чаще всего перфузируется правой коронарной артерией (ПКА). Реципрокные депрессии ST будут наблюдаться в aVL и, возможно, в отведении I. Инфаркт миокарда нижнего уровня является обычным явлением и составляет 40-50% инфарктов миокарда. Однако эта подгруппа пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST имеет относительно низкую внутрибольничную смертность по сравнению с другими пациентами, перенесшими ИМ.

Инфаркт правого желудочка: Есть подгруппа пациентов с IMI, которые будут испытывать распространение инфаркта в правый желудочек.У этих пациентов артериальное давление сильно зависит от преднагрузки, и у них может быть гипотензия. Именно по этой причине следует избегать приема нитроглицерина пациентам с нижним ИМпST. Инфаркт правого желудочка предлагается, если подъемы ST также наблюдаются в V1 или если подъемы ST больше в отведении III по сравнению с II. Диагноз инфаркта правого желудочка можно подтвердить, сделав правостороннюю ЭКГ и увидев элевацию ST в v4R.

Блокада сердца и брадикардия: В дополнение к элевации ST на ЭКГ следует также искать блокировку сердца второй или третьей степени или брадикардию.Атриовентрикулярный узел кровоснабжается правой коронарной артерией (ПКА), что делает эти аритмии более частыми у пациентов с нижним ИМпST.

Передний ИМпST: Передний ИМпST возникает из-за окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ). Эта область представлена ​​подъемом сегмента ST в прекардиальных отведениях V1-V6, а также в боковых отведениях I и aVL. Взаимные изменения проявляются в виде депрессии ST, наблюдаемой в III и aVF. Инфаркт миокарда переднего отдела обычно связан с наихудшими исходами из-за поражения большого количества мышц сердца.В целом, пациенты с передним ИМ имеют более высокие показатели сердечной недостаточности, желудочковой эктопии (Vfib / VTach) в стационаре и общей смертности по сравнению с пациентами с нижним ИМ.

Боковой ИМпST: Боковая стенка ЛЖ снабжена ветвями ПМЖВ и левой огибающей (LCx) артерии. Инфаркт боковой стенки часто возникает как расширение другой территории (например, переднебоковой ИМ). Боковое разгибание может указывать на большую площадь поражения тканей и, как следствие, на худший прогноз.Боковые отведения - это V4-6, I и aVL с реципрокными депрессиями ST в III и aVF.

Существует три широких категории бокового инфаркта:

  1. Переднебоковой: вызванный окклюзией ПМЖВ.
  2. Нижне-заднебоковой: вызван окклюзией LCx.
  3. Изолированный боковой инфаркт: из-за инфаркта более мелких сосудов, таких как диагональный, тупой маргинальный (OM) или промежуточная ветвь.

Задний инфаркт: Задний инфаркт осложняет 15-20% ИМпST, обычно возникающих с нижним или боковым инфарктом, при этом изолированные задние инфаркты встречаются редко.Изолированный задний инфаркт сложно распознать, поскольку подъем сегмента ST не виден на обычной ЭКГ. Результаты, указывающие на этот диагноз, включают депрессию ST с вертикальными зубцами T и большими широкими зубцами R (> 30 мс) в отведениях V1-3 и доминирующим зубцом R в V2. Этот диагноз может быть подтвержден выполнением задней ЭКГ (отведения V7-9 расположены на спине). Элевация сегмента ST будет присутствовать в этих задних отведениях.


Clinical Pearl

Синдром Веллена. Синдром Веллена - это характер глубоко инвертированных или двухфазных зубцов Т в V2-V3.Хотя это не истинный ИМпST, этот паттерн очень свидетельствует о критическом стенозе ПМЖВ. Важно признать это открытие, поскольку эти люди подвержены повышенному риску большого ИМ передней стенки в ближайшие несколько дней или недель.

Заключение

  • В целом, вы достигнете своих целей, если будете поддерживать высокий индекс подозрительности, выполнять серийные ЭКГ, практиковаться в чтении ЭКГ и помнить цели!
  • ИМпST = 1-2 мм элевация ST в 2 смежных отведениях
  • Дайте DDX ИМпST = ИМ vs. перикардит, БЛНПГ, ранняя репол / ГЛЖ, V-стимуляция
  • Различные проявления: классический и ангинальный эквивалент (SOB, эпигастическая боль)
  • Региональная ишемия кровеносных сосудов коррелирует с конкретными областями ЭКГ

Диагностика острой коронарной болезни Синдром

1. Braunwald E, et al. Нестабильная стенокардия: диагностика и лечение. Роквилл, штат Мэриленд: Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Агентство политики и исследований в области здравоохранения, Национальный институт сердца, легких и крови, 1994; Руководство по клинической практике №10; Публикация AHCPR № 94–0602 ....

2. McCarthy BD, Вонг Дж. Б., Selker HP. Выявление острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи: обзор литературы. J Gen Intern Med . 1990; 5: 365–73.

3. Goodacre S, Ящик Т, Моррис Ф, Кэмпбелл С. Насколько полезны клинические признаки при диагностике острой недифференцированной боли в груди? Acad Emerg Med . 2002; 9: 203–8.

4.Фельдман Я.А., Рыба СС, Бешанский Младший, Гриффит Дж. Л., Woolard RH, Selker HP. Острая ишемия сердца у пациентов с жалобами на кокаин: результаты многоцентрового исследования. Энн Эмерг Мед . 2000; 36: 469–76.

5. Ли TH, Кук Э.Ф., Вайсберг М, Сарджент РК, Уилсон С, Гольдман Л. Острая боль в груди в отделении неотложной помощи. Выявление и обследование пациентов из группы низкого риска. Arch Intern Med .1985; 145: 65–9.

6. Функ М, Наум Дж.Б., Милнер К.А., Чюн Д. Представление и предикторы симптомов ишемической болезни сердца у пациентов с диабетом и без него. Am J Emerg Med . 2001; 19: 482–7.

7. Поллак К.В. Младший, Gibler WB. Руководство ACC / AHA 2000 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: практическое резюме для врачей неотложной помощи [опубликованные исправления опубликованы в Ann Emerg Med 2001; 38: 468 и Ann Emerg Med 2002; 39: 100]. Энн Эмерг Мед . 2001; 38: 229–40.

8. Номенклатура и критерии диагностики ишемической болезни сердца Отчет Объединенного международного общества и Федерации кардиологов / Целевой группы Всемирной организации здравоохранения по стандартизации клинической номенклатуры. Тираж . 1979; 59: 607–9.

9. Браунвальд Э., Антман Э.М., Бизли JW, Калифф Р.М., Чейтлин MD, Hochman JS, и другие. Рекомендации ACC / AHA по ведению пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Отчет рабочей группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет по ведению пациентов с нестабильной стенокардией) [опубликованное исправление опубликовано в J Am Coll Cardiol 2001; 38: 294–5]. Дж. Ам Кол Кардиол . 2000; 36: 970–1062.

10. Rouan GW, Ли TH, Кук Э.Ф., Бренд DA, Weisberg MC, Гольдман Л. Клинические характеристики и исход острого инфаркта миокарда у пациентов с изначально нормальными или неспецифическими электрокардиограммами (отчет из многоцентрового исследования боли в груди). Ам Дж. Кардиол . 1989; 64: 1087–92.

11. Циметбаум П.Дж., Джозефсон МЭ. Использование электрокардиограммы при остром инфаркте миокарда. N Engl J Med . 2003; 348: 933–40.

12. Слейтер ДК, Глатки М.А., Марк ДБ, Харрелл Ф.Э. младший, Прайор ДБ, Калифф РМ. Исход при подозрении на острый инфаркт миокарда с нормальными или минимально аномальными результатами электрокардиографии при поступлении. Ам Дж. Кардиол .1987. 60: 766–70.

13. Ллойд-Джонс DM, Камарго Калифорния младший, Лапуэрта П., Джульяно Р.П., О’Доннелл СиДжей. Электрокардиографические и клинические предикторы острого инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией. Ам Дж. Кардиол . 1998. 81: 1182–6.

14. Goldberger AL. Клиническая электрокардиография: упрощенный подход. 6-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1999: 81–100.

15. Wagner GS, Marriott HJ. Практическая электрокардиография Marriott.10-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2001: 165.

16. Каррас DJ, Кейн DL. Сывороточные маркеры в отделении неотложной диагностики острого инфаркта миокарда. Emerg Med Clin North Am . 2001; 19: 321–37.

17. Хамм CW, Гольдманн БУ, Heeschen C, Крейманн Г, Бергер Дж. Майнерц Т. Сортировка пациентов с острой болью в груди в отделениях неотложной помощи с помощью экспресс-теста на сердечный тропонин Т или тропонин I. N Engl J Med . 1997; 337: 1648–53

18. Папа Дж. Х., Selker HP. Диагностика острой ишемии сердца. Emerg Med Clin North Am . 2003. 21: 27–59.

19. Балк Е.М., Иоаннидис JP, Салем Д, Жуй PW, Лау Дж. Точность биомаркеров для диагностики острой ишемии сердца в отделении неотложной помощи: метаанализ. Энн Эмерг Мед . 2001; 37: 478–94.

20. Анализ сывороточных маркеров при остром инфаркте миокарда.Американский колледж врачей скорой помощи. Энн Эмерг Мед . 2000; 35: 534–9.

21. Пулео ПР, Гуаданьо, штат Пенсильвания, Робертс Р., Perryman MB. Чувствительный, быстрый анализ субформ креатинкиназы MB в плазме. Clin Chem . 1989; 35: 1452–5.

22. Бок Дж. Л., Brogan GX Jr, Маккаски CF, Тод ХК младший, Холландер JE, Гюнтер Т. Оценка анализа изоформ CK-MB для ранней диагностики инфаркта миокарда. J Emerg Med . 1999; 17: 75–9.

23. Пулео ПР, Мейер Д., Wathen C, Тава CB, Уиллер С, Гамбург RJ, и другие. Использование быстрого анализа субформ креатинкиназы-MB для диагностики или исключения острого инфаркта миокарда. N Engl J Med . 1994; 331: 561–6.

24. Scirica BN, Morrow BA. Тропонины при острых коронарных синдромах. Семин Васк Мед . 2003; 3: 363–74.

25. Клиническая политика: критические вопросы оценки и ведения взрослых пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Американский колледж врачей скорой помощи. Энн Эмерг Мед . 2000; 35: 521–5.

26. Selker HP, Бешанский Младший, Гриффит Дж. Л., Ауфдерхайд ТП, Баллин Д.С., Бернар С.А., и другие. Использование инструмента для прогнозирования острой ишемии сердца, не зависящего от времени (ACI-TIPI), для помощи в сортировке пациентов с болью в груди или другими симптомами, указывающими на острую ишемию сердца.Многоцентровое контролируемое клиническое исследование. Энн Интерн Мед. . 1998. 129: 845–55.

27. Ли ТД, Гольдман Л. Обследование пациента с острой болью в груди. N Engl J Med . 2000; 342: 1187–95.

28. Фаркух М.Э., Смарс П.А., Ридер GS, Цинсмайстер А.Р., Эванс Р.В., Мелой ТД, и другие. Клиническое испытание отделения для наблюдения за болью в груди у пациентов с нестабильной стенокардией. Оценка боли в груди в отделении неотложной помощи (CHEER) Следователи. N Engl J Med . 1998; 339: 1882–8.

ЭКГ Диагноз: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

Пермь Ж. 2014 Весна; 18 (2): e133.

Джоэл Т. Левис, доктор медицины, доктор медицинских наук, FACEP, старший врач скорой помощи FAAEMS в Медицинском центре Санта-Клары и доцент кафедры неотложной медицины (хирургии) Стэнфордского университета. Он является медицинским директором программы парамедиков предгорья в Лос-Альтос, Калифорния. E-mail: [email protected] Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) - это клинический синдром, определяемый характерными симптомами ишемии миокарда в сочетании со стойким электрокардиографическим подъемом сегмента ST (STE) и последующим высвобождением биомаркеров некроза миокарда. 1 STE является единственным лучшим незамедлительно доступным суррогатным маркером для обнаружение острой полной окклюзии коронарной артерии без коллатерального кровообращения, что указывает на значительную область поврежденного миокарда с неминуемым риском необратимого инфаркта, требующую немедленной реперфузионной терапии.2 Диагностическая элевация элевации определяется как новая элевация элевации в точке J как минимум в 2 смежных отведениях ≥ 2 мм (0,2 мВ) у мужчин или ≥ 1,5 мм (0,15 мВ) у женщин в отведениях V 2 –V 3 и / или ≥ 1 мм (0,1 мВ) в других смежных грудных отведениях или отведениях от конечностей.3 Наличие реципрокных изменений (проявляющихся как депрессия ST в области, которая приближается к вектору на 180 градусов напротив основного сосуда повреждения) увеличивает специфичность вызванной элевацией ST. по STEMI.4 Новая или предположительно новая блокада левой ножки пучка Гиса считается эквивалентом ИМпST.Реперфузионная терапия должна назначаться всем подходящим пациентам с ИМпST, у которых симптомы проявились в течение предыдущих 12 часов. 1 Первичное чрескожное коронарное вмешательство является рекомендуемым методом реперфузии, когда оно может быть выполнено своевременно опытными операторами с целью время первого медицинского контакта с баллоном не более 90 минут 5,6

Электрокардиограмма в 12 отведениях от 67-летнего мужчины с гиперлипидемией, поступившего в отделение неотложной помощи с дискомфортом в грудной клетке в течение 90 минут, который начался во время ходьбы, демонстрирует нормальный синусовый ритм, с подъемом сегмента ST на 2 мм в отведениях II, III , и aVF, и реципрокные депрессии ST в отведениях I, aVL и V 1 –V 5 .Эти данные согласуются с острым инфарктом миокарда нижней стенки.

Электрокардиограмма в 12 отведениях от 75-летнего мужчины с диабетом, гипертонией и гиперлипидемией, поступившего в отделение неотложной помощи с дискомфортом в грудной клетке в течение 90 минут, который начался во время ходьбы, демонстрирует нормальный синусовый ритм с элевацией ST («надгробие» ”) В отведениях V 1 –V 5 . Эти данные согласуются с острым инфарктом миокарда передней стенки.

Список литературы

1.О’Гара П.Т., Кушнер Ф.Г., Ашейм Д.Д. и др. Фонд Американского колледжа кардиологов / Целевая группа Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям 2013 г. Руководство ACCF / AHA по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям. Тираж. 2013 29 января; 127 (4): e362–425. DOI: http://dx.doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742c84. [PubMed] [Google Scholar] 2. Stellpflug SJ, Holger JS, Smith SW.Какова роль ЭКГ при ОКС? В: Brady WJ, Truwit JD, редакторы. Критические решения в неотложной и неотложной электрокардиографии. Западный Сассекс, Великобритания: Уайли-Блэквелл; 2009. С. 85–91. DOI: http://dx.doi.org/10.1002/9781444303551.ch23. [Google Scholar] 4. Харриган Р.А., Чан ТК. Что такое дифференциальный диагноз подъема сегмента ST по ЭКГ? В: Brady WJ, Truwit JD, редакторы. Критические решения в неотложной и неотложной электрокардиографии. Западный Сассекс, Великобритания: Уайли-Блэквелл; 2009. С. 419–27.DOI: http://dx.doi.org/10.1002/9781444303551.ch59. [Google Scholar]


Здесь представлены статьи из журнала Permanente Journal, любезно предоставленные Kaiser Permanente

Инфаркт миокарда переднего отдела • LITFL • Диагностика из библиотеки ЭКГ

Клиническая значимость инфаркта миокарда переднего отдела

Передний ИМпST возникает в результате окклюзии левой передней нисходящей артерии (ПНА). Инфаркт миокарда переднего отдела имеет наихудший прогноз из всех локализаций инфаркта, в основном из-за большего размера инфаркта.

Исследование, сравнивающее результаты переднего и нижнего инфарктов (ИМпST + ИМбпST), показало, что в среднем у пациентов с передним ИМ были более высокие показатели госпитальной летальности (11,9 против 2,8%), общей смертности (27 против 11%), сердечной недостаточности. (41 против 15%) и значительной желудочковой эктопической активности (70 против 59%) и более низкой фракцией выброса при поступлении (38 против 55%) по сравнению с пациентами с нижним ИМ.

В дополнение к переднему ИМпST, другие проявления высокого риска передней ишемии включают окклюзию левой главной коронарной артерии (LMCA), синдром Велленса и зубцы T. Де Винтера.

Как распознать передний ИМпST
  • Элевация сегмента ST с образованием зубца Q в прекардиальных отведениях (V1-6) ± высокие боковые отведения (I и aVL).
  • Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (в основном III и aVF).

NB. Величина реципрокного изменения в нижних отведениях определяется величиной элевации ST в I и aVL (поскольку эти отведения электрически противоположны III и aVF), следовательно, может быть минимальной или отсутствовать при передних ИМпST, которые не связаны с высокие боковые отведения.

Паттерны переднего инфаркта

Номенклатура переднего инфаркта может сбивать с толку, поскольку для различных типов инфаркта используется множество различных терминов. Ниже приводится упрощенный подход к названию различных типов переднего ИМ.

прекардиальные отведения можно классифицировать следующим образом:

  • Перегородочные отведения = V1-2
  • Передние отведения = V3-4
  • Боковые отведения = V5-6

Различные модели инфаркта названы в соответствии с отведениями с максимальной элевацией сегмента ST:

  • Перегородка = V1-2
  • Передняя часть = V2-5
  • Передняя перегородка = V1-4
  • Переднелатеральная = V3-6, I + aVL
  • Обширная передняя / переднебоковая = V1-6, I + aVL

(NB.Хотя эти определения интуитивно понятны, часто существует плохая корреляция между характеристиками ЭКГ и точным расположением инфаркта, определяемым визуализацией или вскрытием. Чтобы узнать об альтернативном подходе к названию инфаркта миокарда, взгляните на эту статью 2006 года на сайте Circulation)

Жемчуг клинический
Другие важные модели ЭКГ, о которых следует знать:
  • Передне-нижний ИМпST из-за окклюзии « wraparound » ПМЖВ одновременная элевация ST в прекардиальном и нижнем отведениях из-за окклюзии варианта («тип III») ПМЖВ, который охватывает верхушку сердца для снабжения обоих передняя и нижняя стенки левого желудочка.
  • Окклюзия левой коронарной артерии : широко распространенная депрессия ST с элевацией ST в aVR ≥ V1
  • Синдром Велленса : глубокие прекардиальные инверсии зубца T или двухфазные зубцы T в V2-3, что указывает на критический проксимальный стеноз ПМЖВ (предупреждающий знак неизбежного переднего инфаркта)
  • Зубцы T Де Винтера : восходящая депрессия ST с симметрично заостренными зубцами T в прекардиальных отведениях; «эквивалент ИМпST», указывающий на острую окклюзию ПМЖВ.

Примеры ЭКГ

Пример 1

Сверхострый передне-перегородочный ИМпST

  • Элевация ST максимальна в передне-перегородочных отведениях (V1-4).
  • Зубцы Q присутствуют в перегородочных отведениях (V1-2).
  • Также имеется небольшая элевация ST в I, aVL и V5 с реципрокной депрессией ST в отведении III.
  • В V2-4 наблюдаются острейшие (пиковые) зубцы T.
  • Эти признаки указывают на острейший передне-перегородочный ИМпST
Пример 2 (а)
Сверхострый передний ИМпST
  • Острейшие зубцы T в V2-6 (наиболее выражены в V2 и V3) с потерей высоты зубца R.
  • Ритм синусовый с АВ блокадой I степени.
  • Существуют преждевременные предсердные комплексы (4 удара на полосе ритма) и мультифокальная желудочковая эктопия (ЖЭ двух разных типов), что указывает на «раздражительный» миокард с риском фибрилляции желудочков.
Пример 2 (б)

ЭКГ того же пациента, сделанная примерно через 40-50 минут:

  • В V2-5 наблюдается прогрессирующая элевация ST и формирование зубца Q.
  • Элевация ST теперь также присутствует в I и aVL.
  • В отведении III наблюдается реципрокная депрессия ST.
  • Это острый передний ИМпST - пациенту необходима срочная реперфузия!
Пример 3

Обширный переднебоковой ИМпST (острый)

  • Элевация ST в V2-6, I и aVL.
  • Реципрокная депрессия ST в III и AVF.
Пример 4

Обширный передний ИМпST (острый)

  • Элевация ST в V1-6 плюс I и aVL (наиболее выражена в V2-4).
  • Минимальная реципрокная депрессия ST в III и aVF.
  • Зубцы Q в V1-2, уменьшенная высота зубца R (эквивалент зубца Q) в V3-4.
  • Имеется преждевременный желудочковый комплекс (PVC) с феноменом «R на T» в конце ЭКГ; это подвергает пациента риску развития злокачественных желудочковых аритмий.
Пример 5

Передний передне-перегородочный / боковой MI

  • Глубокие зубцы Q в V1-3 с заметно уменьшенной высотой зубца R в V4.
  • Остаточная элевация ST в V1-3 (морфология «аневризма левого желудочка»).
  • Двухфазные / инвертированные зубцы T в V1-5.
  • Плохое развитие зубца R (высота зубца R <3 мм в V3).
  • Аномальные зубцы Q и инверсия зубцов T в I и aVL.
  • Картина указывает на ранее перенесенный инфаркт передне-перегородочной и латеральной стенок.
Пример 6

Обширный передний ИМ (модель «, надгробие »)

  • Массивная элевация ST с морфологией «надгробия» присутствует во всех прекардиальных (V1-6) и высоких боковых отведениях (I, aVL).
  • Эта картина наблюдается при проксимальной окклюзии ПМЖВ и указывает на обширный инфаркт с низкой фракцией выброса ЛЖ и высокой вероятностью кардиогенного шока и смерти.
Пример 7

Передний-нижний ИМпST

  • Элевация ST присутствует во всех прекардиальных и нижних отведениях.
  • Острейшие зубцы T, наиболее заметные в V1-3.
  • Зубцы Q формируются в V1-3, а также в отведениях III и aVF.
  • Этот паттерн предполагает окклюзию, имеющую место при «типе III» или «окклюзии» ПМЖВ (т. Е. Окклюзии, которая охватывает верхушку сердца, чтобы снабжать нижнюю стенку)
Прогнозирование места окклюзии ПМЖВ

Место окклюзии ПМЖВ (проксимальная или дистальная) позволяет прогнозировать размер инфаркта и прогноз.

  • Окклюзия проксимальной LAD / LMCA имеет значительно худший прогноз из-за большего размера инфаркта и более серьезных гемодинамических нарушений.
  • Место окклюзии можно определить по паттерну изменений ST в отведениях, соответствующих двум наиболее проксимальным ветвям ПМЖВ: первой перегородке (S1), и первой диагональной ветви (D1).

[Эта великолепная диаграмма изначально была представлена ​​в The Radiology Assistant - перейдите по ссылке, чтобы получить более подробный обзор анатомии коронарной артерии.]

территорий
  • S1 снабжает базальную часть межжелудочковой перегородки, включая ветви пучка (соответствующие отведениям aVR и V1).
  • D1 снабжает верхнюю боковую область сердца (отведения I и aVL).
Окклюзия проксимальнее S1

Признаки поражения базальной перегородки:

  • Элевация ST в aVR
  • Элевация ST в V1> 2. 5 мм
  • Полная RBBB
  • Депрессия ST в V5
Окклюзия проксимальнее D1

Признаки высокого бокового поражения:

  • Элевация ST / формирование зубца Q в aVL
  • Депрессия ST ≥ 1 мм во II, III или aVF (реципрокно STE в aVL)

Элевация ST в aVR любой величины чувствительна на 43% и специфична на 95% для окклюзии ПМЖВ проксимальнее S1. Блокада правой ножки пучка Гиса при переднем ИМ является независимым маркером плохого прогноза; это происходит из-за обширного повреждения миокарда, а не из-за самого нарушения проводимости.

Другие примеры
Пример 8

ЭКГ этого пациента показывает несколько признаков очень проксимальной окклюзии ПМЖВ (остальная окклюзия ПМЖВ (ИМпST):

  • Имеется перегородочный ИМпST с максимальной элевацией ST в V1-2 (распространяется до V3).
  • Имеется новая БПНПГ с заметной элевацией ST (> 2,5 мм) в V1 плюс элевация ST в aVR - эти особенности предполагают окклюзию проксимальнее S1.

Этот пациент поступил после остановки желудочно-кишечного тракта и был доставлен прямо в катетерную лабораторию, где у него была обнаружена полная окклюзия устья ПМЖВ.

Пример 9

Острый передне-перегородочный ИМпST с максимальной элевацией ST в V1-4. Присутствуют следующие признаки проксимальной окклюзии ПМЖВ:

  • RBBB.
  • STE в авр.
  • STE в aVL.
  • > 1 мм депрессия ST в нижних отведениях.

Учитесь у экспертов!

Связанные темы

Синдромы окклюзии ПМЖВ

Другие паттерны ИМпST

Список литературы
  • Arbane M, Goy JJ.Прогнозирование места полной окклюзии в левой передней нисходящей коронарной артерии с использованием электрокардиограммы при остром инфаркте миокарда передней стенки. Am J Cardiol. 2000, 15 февраля; 85 (4): 487-91, A10 [PMID 10728956]
  • Aygul N, et al. Значение отведения aVR в прогнозировании острой окклюзии проксимального отдела левой передней нисходящей коронарной артерии и госпитальных исходов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: электрокардиографический предиктор плохого прогноза. J Electrocardiol. Июль-август 2008 г., 41 (4): 335-41 [PMID 18455178]
  • Bayés de Luna A, et al.Международное общество холтеровской и неинвазивной электрокардиографии. Новая терминология для стенок левого желудочка и локализации инфарктов миокарда с зубцом Q на основе стандарта магнитно-резонансной томографии сердца: заявление для медицинских работников комитета, назначенного Международным обществом холтеровской и неинвазивной электрокардиографии. Тираж. 17 октября 2006 г .; 114 (16): 1755-60.
  • Barrabes JA, Figueras J, Moure C, Cortadellas J, Soler-Soler J. Прогностическая ценность отведения aVR у пациентов с первым острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.Тираж 2003 г .; 108: 814 - 819
  • Бирнбаум Ю., Хасдаи Д., Скларовски С., Герц И., Страсберг Б., Рехавия Е. Острый инфаркт миокарда, влекущий за собой подъем сегмента ST в отведении aVL: электрокардиографическая дифференциация окклюзии переднего нисходящего отдела слева, первая диагональ и первые тупые маргинальные коронарные артерии. Am Heart J. 1996, январь; 131 (1): 38-42 [PMID 8554017]
  • Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis AJ, Dassen WR et al. Значение электрокардиограммы в локализации места окклюзии в левой передней нисходящей коронарной артерии при остром переднем инфаркте миокарда.J Am Coll Cardiol. 1999 август; 34 (2): 389-95
  • Эскола М.Дж., Никус К.С., Холмванг Л. и др. Значение электрокардиограммы в 12 отведениях для определения уровня обструкции при остром инфаркте миокарда передней стенки: корреляция с коронарной ангиографией и клиническим исходом в исследовании DANAMI-2. Int J Cardiol 2009; 131: 378–383 [PMID 181

    ]
  • Хеннингс-младший, Фесмир FM. Новые электрокардиографические критерии неотложной реперфузионной терапии. Am J Emerg Med. 2011, 22 июня. EPub перед печатью [PMID 21703800]
  • Косуге М., Кимура К., Исикава Т., Эбина Т., Симидзу Т., Хиби К. и др.Предикторы поражения главного левого или трех сосудов у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 - 1369 [PMID 15
  • 6]
  • Rostoff P, Piwowarska W, Konduracka E, Libionka A, Bobrowska-Juszczuk M, Stopyra K, et al. Значение отведения aVR в выявлении значительного стеноза левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме. Kardiol Pol 2005; 62: 128-37 [PMID 15815796]
  • Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, et al. Прогностическое значение локализации и типа инфаркта миокарда: независимый неблагоприятный исход, связанный с передним расположением.J Am Coll Cardiol 1988; 11: 453 [PMID 3278032]
  • Васудеван К., Манджунатх С.Н., Шринивас К.Х., Прабхавати, Дэвидсон Д., Кумар С., Явагал СТ. Электрокардиографическая локализация места окклюзии в левой передней нисходящей коронарной артерии при остром переднем инфаркте миокарда. Indian Heart J. 2004 июль-август; 56 (4): 315-9 [PMID 15586740]
  • Ямаджи Х., Ивасаки К., Кусачи С., Мураками Т., Хирами Р., Хамамото Х и др. Прогнозирование острой обструкции левой коронарной артерии с помощью электрокардиографии в 12 отведениях. Подъем сегмента ST в отведении aVR с меньшим подъемом сегмента ST в отведении V (1). J Am Coll Cardiol. 2001, 1 ноября; 38 (5): 1348-54
LITFL Дополнительная литература
Расширенное чтение

Врач скорой помощи в отделении догоспитальной и восстановительной медицины в Сиднее, Австралия. Он страстно увлечен интерпретацией ЭКГ и медицинским образованием | Библиотека ЭКГ |

диагностика сердечного приступа - NHS

Если есть подозрение на сердечный приступ, вас следует немедленно госпитализировать.Обычно вас госпитализируют в отделение неотложной кардиологической помощи (ACCU) или непосредственно в отделение катетеризации сердца, чтобы подтвердить диагноз и начать лечение.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма (ЭКГ) - важный тест при подозрении на сердечный приступ. Это необходимо сделать в течение 10 минут после поступления в больницу.

ЭКГ измеряет электрическую активность вашего сердца. Каждый раз, когда ваше сердце бьется, оно производит крошечные электрические импульсы.Аппарат ЭКГ записывает эти сигналы на бумагу, позволяя врачу видеть, насколько хорошо работает ваше сердце.

ЭКГ безболезненна и занимает около 5 минут. Во время теста к вашим рукам, ногам и груди прикрепляют плоские металлические диски (электроды). Провода от электродов подключаются к аппарату ЭКГ, который регистрирует электрические импульсы.

ЭКГ важна, потому что:

  • помогает подтвердить диагноз инфаркта
  • помогает определить, какой у вас инфаркт, и определить наиболее эффективное лечение.

Виды инфаркта

Сердечные приступы можно классифицировать по измерению ЭКГ, известному как сегмент ST.Это соответствует области повреждения сердца.

Острый коронарный синдром

Инфаркт - это форма острого коронарного синдрома (ОКС), при которой происходит значительная закупорка коронарных артерий.

К 3 основным типам СКУД относятся:

  • Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
  • Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST)
  • Стенокардия нестабильная
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)

ИМпST - это наиболее серьезный тип сердечного приступа, при котором наблюдается длительное нарушение кровоснабжения.Это вызвано полной закупоркой коронарной артерии, которая может вызвать обширное повреждение большой области сердца. ИМпST - это то, о чем думает большинство людей, когда слышат термин «сердечный приступ».

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST)

ИМпST может быть менее серьезным, чем ИМпST, потому что приток крови к сердцу может быть только частично, а не полностью заблокирован. В результате может быть поврежден меньший участок сердца. Тем не менее, ИМпST по-прежнему считается серьезной неотложной медицинской помощью.Без лечения он может прогрессировать до серьезного повреждения сердца или ИМпST.

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия - наименее серьезный тип ОКС. Однако, как и ИМбпST, это все еще требует неотложной медицинской помощи, поскольку оно также может прогрессировать до серьезного повреждения сердца или ИМпST. При нестабильной стенокардии кровоснабжение сердца по-прежнему серьезно ограничено, но необратимого повреждения нет, поэтому сердечная мышца сохраняется.

Прочие испытания

Другие тесты могут использоваться для оценки состояния вашего сердца и выявления связанных с ним осложнений.Однако, поскольку сердечные приступы являются неотложной медицинской помощью, некоторые из этих анализов обычно проводятся после того, как ваше первоначальное лечение началось и ваше состояние стабилизировалось.

Анализы крови

При повреждении сердца в результате сердечного приступа определенные белки медленно попадают в кровь. Ферменты - это особые белки, которые помогают регулировать химические реакции, происходящие в вашем теле.

Если врачи подозревают, что у вас есть подозрение на сердечный приступ, у вас будет взят образец крови, чтобы его можно было проверить на эти сердечные белки (известные как сердечные маркеры).

Самый распространенный метод измерения белка - это сердечный тропонин. Ваш уровень тропонина будет измеряться с помощью серии анализов крови, сделанных в течение нескольких дней.

Это позволит оценить повреждение вашего сердца, а также поможет определить, насколько хорошо вы реагируете на лечение.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки может быть полезен, если диагноз сердечного приступа неясен и есть другие возможные причины ваших симптомов, например, воздушный карман между слоями легких (пневмоторакс).

Рентген грудной клетки также можно использовать, чтобы проверить, не возникли ли осложнения из-за сердечного приступа, например, скопление жидкости в легких (отек легких).

Эхокардиограмма

Эхокардиограмма - это тип сканирования, при котором используются звуковые волны для построения изображения внутренней части вашего сердца.

Это может быть полезно для точного определения того, какие области сердца были повреждены и как это повреждение повлияло на работу вашего сердца.

Коронарная ангиография

Коронарная ангиография может помочь определить, есть ли закупорка или сужение коронарных артерий, и, если да, определить точное место закупорки или сужения.

Тест включает введение тонкой трубки (катетера) в один из кровеносных сосудов в паху или руке. Катетер вводят в коронарные артерии с помощью рентгеновских лучей.

Через катетер прокачивается специальная жидкость, называемая контрастным веществом. Эту жидкость можно увидеть на рентгеновских снимках, и изучение того, как она течет вокруг и через ваше сердце, может помочь найти место закупорки или сужения. Это помогает врачу, специализирующемуся на сердечных заболеваниях (кардиологу), выбрать лучшее лечение для вас.

Узнайте больше о лечении сердечного приступа.

Последняя проверка страницы: 28 ноября 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 28 ноября 2022 г.

Острый коронарный синдром - AMBOSS

Резюме

Острый коронарный синдром (ОКС) является клиническим проявлением инфаркта миокарда и обычно является рабочим диагнозом по умолчанию у пациентов с впервые возникшей болью в груди, предположительно имеющей ишемическое происхождение сердца. Клинические данные (например,, начало и характеристики боли, история болезни) в сочетании с ЭКГ и тропонином являются основой диагностики. На основании данных ЭКГ пациенты делятся на пациентов с подъемом сегмента ST (ОКС с подъемом сегмента ST) или ОКС без подъема сегмента ST (ОКС без подъема сегмента ST). В зависимости от уровня сердечного тропонина (cTn) в сыворотке, NSTE-ACS можно разделить на NSTEMI или нестабильную стенокардию (UA). Пациентам с STE-ACS требуется немедленная реваскуляризационная терапия. Время и необходимость реваскуляризационной терапии при ОКСбпST определяется на основании множества факторов риска. Все пациенты с ОКС получают двойную антитромбоцитарную терапию и исходную антикоагулянтную терапию. Дополнительная терапия (например, бета-адреноблокаторы, кислород) помогает уменьшить симптомы и может иметь положительное влияние на смертность.

Эта статья касается первичного ведения пациентов с ОКС. См. «Инфаркт миокарда» для получения дополнительных сведений, например, о гистопатологии и долгосрочном лечении.

Определение

  • Острый коронарный синдром (ОКС): подозрение или подтвержденное наличие острой ишемии миокарда [1] [2]
  • Острый коронарный синдром можно разделить на следующие категории:
  • См. «Миокард» инфаркт »для получения дополнительных определений.

Обзор

9087 907 907 907 907 85 ЭКГ 907 Результаты ЭКГ 907
Обзор острого коронарного синдрома (ОКС) [1] [2]
NSTE-ACS STE-UAS
(нестабильная ангина) Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST)
Описание
Клинические проявления не воспроизводятся 1 / предсказуемо.
  • Стенокардия в покое / при минимальной нагрузке и обычно не проходит в покое или при приеме нитроглицерина [3]
  • Стенокардия впервые
  • Тяжелая, стойкая и / или ухудшающаяся стенокардия (стенокардия крещендо)
  • Могут присутствовать вегетативные симптомы: потоотделение, обморок, сердцебиение, тошнота и / или рвота
  • Патофизиология
    • Частичная окклюзия коронарного сосуда → снижение кровоснабжения → симптомы ишемии (также в состоянии покоя)
    Сердечный тропонин
    Лечение

    Подтипы ACS не могут быть дифференцированы только на основании клинических проявлений.

    Клинические особенности

    • Классическая презентация [4] [5]
      • Острая загрудинная боль
        • Типичное: затупление, давление сжатия и / или герметичность
        • Обычно иррадиирует в левую грудь, руку, плечо, шею, челюсть и / или эпигастрий.
        • Вызывается при физической нагрузке или стрессе.
        • Облегчение симптомов после введения нитратов не является диагностическим критерием сердечной ишемии. [2]
        • Пиковое время наступления обычно приходится на утро.
        • См. Также «Стенокардия».
      • Одышка (особенно при физической нагрузке)
      • Бледность
      • Тошнота, рвота
      • Потоотделение, беспокойство
      • Головокружение, дурнота, обморок
    • Прочие выводы
    • Атипичные проявления: чаще у пожилых людей, лиц с диабетом и женщин [2] [6]
    • Чаще встречается при инфаркте нижней стенки

    Классически считалось, что ИМпST проявляется более серьезными симптомами, чем ИМбпST, но это не всегда так.

    Диагностика

    Подход [1] [2] [6] [7]

    • ЭКГ: следует проводить сразу же после подозрения на ОКС или при проведении дифференциальной диагностики.
    • Уровни сердечного тропонина: Измерьте как можно скорее и повторите через 1–6 часов.
    • Рассмотрите возможность прикроватной ТТЭ, если диагноз неясен.

    Пациенты с подозрением на STE-ACS должны быть немедленно обследованы для реваскуляризационной терапии.

    ЭКГ в 12 отведениях [1] [2]

    • Показан каждому пациенту с подозрением на ОКС (лучший начальный тест) в течение 10 минут с момента обращения [2]
    • Результаты: всегда следует интерпретировать в контексте клинических данных и истории болезни
    • Повторять каждые 15–30 минут в течение первого часа (особенно, если первая ЭКГ неубедительна или симптомы повторяются или меняются в качестве)
    • Сравнить с предыдущими ЭКГ (при наличии).

    Результаты ЭКГ могут измениться в течение нескольких минут, а подъем сегмента ST может появиться или исчезнуть.

    • Показания: назначить тропонин T / I каждому пациенту с подозрением на ACS [2] [8]
    • Время
      • По прибытии и через 1–6 часов
      • Повторите, если появляются симптомы или изменения ЭКГ.
      • Считайте повторение через 72 часа маркером размера инфаркта.
    • Результаты: всегда следует интерпретировать в сочетании с клиническими данными.

    TTE, как правило, не требуется и не следует откладывать реперфузионную терапию. Тем не менее, это может быть полезным для пациентов с атипичными симптомами или если диагноз неясен.

    • Показания включают:
    • Результаты

    Визуализация не должна задерживать лечение ОКС.

    Стратификация риска

    • Доступно несколько систем оценки для помощи в выявлении пациентов с низким риском, облегчения их решения (например, необходимость госпитализации в ОИТ) и определения времени проведения ЧКВ у пациентов с болью в груди.
    • Инструменты стратификации риска не заменяют клиническую оценку.
    • Не следует использовать у пациентов с подозрением на ИМпST.

    Инструменты стратификации риска не подходят для лечения ИМпST; Пациенты с подозрением на ИМпST должны быть немедленно обследованы для реваскуляризации.

    Оценка риска смерти при ACS по шкале GRACE [2] [9] [10]

    • На основе Глобального реестра острых коронарных событий (GRACE)
    • Может использоваться для информирования руководства и решения (е.г., поступление в реанимацию, сроки вмешательства при ОКСбпST).
    • Включает различные критерии для оценки риска смерти у пациентов с ОКС, в том числе:

    Показатель СЕРДЦА [11]

    907 907 907 907 907 907 Значительная депрессия ST
    Оценка HEART для риска MACE [11]
    Компонент Характеристика Баллы
    История Немного подозрительно 0
    Умеренно подозрительно 1
    Очень подозрительно 2
    ЭКГ66 2
    Возраст 0
    45–65 лет 1
    ≥ 65 лет 2
    Факторы риска Нет 0
    1-2 1
    ≥ 3 или наличие атеросклеротического заболевания в анамнезе 2
    Тропонин (начальный) [12] [13] нормальный 0
    1-2 x верхний предел 1
    > 2 x верхний предел 2

    Интерпретация

    • Оценка ≤ 3 (низкий риск): рассмотреть возможность ранней выписки
    • Оценка 4–6 (средний риск): госпитализация
    • Оценка ≥ 7 (высокий риск) : рассмотреть возможность ранней инвазивной стратегии
    • Любой положительный уровень тропонина: обычно считается не низким риском и требует дополнительной оценки [14]

    • Оценивает риск смерти, нового или повторного инфаркта миокарда или необходимости срочной реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST
    • Может помочь определить терапевтический режим и время реваскуляризации.
    9000 9000 , семейный анамнез ИБС, СД, курение, АГ, гиперхолестеринемия)

    Оценка TIMI для NSTE-ACS [16]
    Характеристики Очки
    Возраст ≥ 65 лет 1
    1
    Известная ИБС (стеноз> 50%) 1
    ≥ 2 эпизода тяжелой стенокардии за последние 24 часа 1
    Использование ASA за последние 7 дней 1
    Отклонение ST (≥ 0.5 мм) 1
    Повышенные кардиологические биомаркеры 1

    Интерпретация

    • Оценка 0–1 (низкий риск): отдает предпочтение стратегии, направленной на ишемию [15]
    • Оценка ≥ 2 (не низкий риск): отдает предпочтение инвазивной стратегии

    ИМпST

    Пациентам с ИМпST требуется немедленная реваскуляризация, и их следует идентифицировать как можно скорее. ; Результаты ЭКГ могут меняться со временем и с колебаниями симптомов, поэтому не следует исключать диагноз ИМпST на основании одной ЭКГ. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в течение 90 минут после первого медицинского контакта (ЧМВ) является методом выбора. Альтернативой являются внутривенные фибринолитики, если ЧКВ невозможно провести в течение 120 минут и нет противопоказаний.

    Изменения ЭКГ при ИМпST

    Изменения ЭКГ при ИМпST [1] [6] [8] [17]

    • Определение: значительная элевация ST в двух смежных отведениях
    • Конкретные критерии: высота измерена в точке J относительно начала зубца Q
      • Во всех отведениях, кроме V 2 и V 3 : ≥ 1 мм (≥ 0. 1 мВ)
      • In V 2 и V 3 : зависит от пола и возраста пациента
        • Мужчины: ≥ 2,5 мм (≥ 0,25 мВ)
        • Мужчины ≥ 40 лет: ≥ 2,0 мм (≥ 0,2 мВ)
        • Женщины любого возраста: ≥ 1,5 мм (≥ 0,15 мВ)
      • Критерии действительны только при отсутствии гипертрофии левого желудочка и БЛНПГ.
    • Дополнительные соображения

    Любому пациенту с подъемом сегмента ST на ЭКГ требуется немедленная оценка для срочной реваскуляризации.Назначение других методов лечения не должно откладывать лечение.

    Классический график изменений ЭКГ при ИМпST

    • Острая стадия: продолжается повреждение миокарда
    • Промежуточная стадия: некроз миокарда присутствует
      • Отсутствие зубца R
      • Инверсии зубца Т
      • Патологические зубцы Q
        • Продолжительность ≥ 0,04 секунды
        • Амплитуда ≥ ¼ зубца R или ≥ 0,1 мВ
        • Любой зубец Q в отведениях V1–3
    • Хроническая стадия: постоянное рубцевание
      • Стойкие, широкие и глубокие зубцы Q
      • Часто неполное восстановление зубца R
      • Постоянная инверсия зубца T.

    Последовательность ЭКГ изменяется от нескольких часов до дней: острейший зубец T → элевация ST → патологический зубец Q → инверсия зубца T → нормализация ST → нормализация зубца T

    Эквивалентные результаты ЭКГ с ИМпST [1] [6] [17]

    Наличие любого из следующих результатов требует немедленной оценки для реваскуляризационной терапии (т.е. ведение такое же, как и при ИМпST).

    Модифицированные критерии Сгарбосса для подозрения на ИМпST у пациентов с БЛНПГ [6] [21] [22]

    • Могут помочь оценить необходимость экстренной реваскуляризации у пациентов с ОКС и БЛНПГ.
    • Критерии также могут использоваться при стимуляции правого желудочка с конфигурацией БЛНПГ, но в этом сценарии они менее специфичны.
    • Наличие любого из следующих признаков указывает на высокий риск острой ишемии миокарда, требующей немедленной реваскуляризации:

    Оценка подъема сегмента ST при наличии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) может быть затруднена. Если клиническое подозрение на ишемию миокарда велико, пациентов с этой совокупностью следует лечить так же, как пациентов с ИМпST.

    Управление

    Следующие ниже рекомендации в целом соответствуют рекомендациям AHA / ACC 2013 года по ведению STE-ACS. [1]

    «Время - мускулы»: у пациентов с ИМпST следует как можно скорее провести реваскуляризацию! Все другие вмешательства могут подождать!

    Подъезд [1]

    • Для пациентов отделение с возможностью ЧКВ
    • Для пациентов, находящихся на расстоянии более 120 минут от отделения, поддерживающего ЧКВ, и появления симптомов
    • Для всех пациентов с ИМпST

    Немедленная реваскуляризация [1]

    Экстренная коронарная ангиография с PCI [1]

    • Показания: предпочтительный метод реваскуляризации у пациентов с подозрением на ИМпST.
    • Процедура: баллонная дилатация с имплантацией стента (см. «Катетеризация сердца»)
    • Время первого медицинского контакта (FMC) с PCI
      • В идеале ≤ 90 минут.
      • Не более 120 минут

    Фибринолитическая терапия при ИМпST [1]

    • Показания (для эквивалентов ИМпST и ИМпST, если применимо все следующее):
      • ЧКВ не может быть выполнено ≤ 120 минут после FMC.
      • Начало симптома
        • ≤ 12 часов
        • ИЛИ 12–24 часа с клиническими признаками продолжающейся ишемии (в этом контексте ЧКВ даже более предпочтительно)
      • Противопоказаний к фибринолизу нет
    • Время: до прибытия пациента в больницу
    • Противопоказания
    • Схемы (одна из следующих)
    • Постфибринолиз: проверьте коронарный кровоток TIMI и переведите его в учреждение с возможностями ЧКВ.

    ЧКВ следует выполнять даже в случае успешного лизиса.

    Стрептокиназа нефибринспецифична и обладает высокой антигенностью. Противопоказан в течение 6 месяцев после предыдущего контакта со стрептокиназой.

    Прочие

    • Аортокоронарное шунтирование: обычно не рекомендуется при остром ИМпST [1]
      • Учитывайте в следующих случаях:
        • Анатомия коронарной артерии плохо подходит для ЧКВ
        • После неудачного PCI
        • ИМпST, возникший при хирургическом ремонте механического дефекта

    Антитромбоцитарная терапия и антикоагуляция при ИМпST [1]

    • Время: терапию следует начинать, не откладывая реваскуляризацию.

    Контрольный список неотложной помощи

    Для пациентов, находящихся за пределами учреждения, поддерживающего ЧКВ,

    Для пациентов, находящихся на расстоянии более 120 минут от учреждения, поддерживающего ЧКВ, и при появлении симптомов

    Для всех пациентов с ИМпST

    NSTEMI / UA

    Пациенты с NSTE-ACS классифицируются на основании наличия (NSTEMI) или отсутствия (UA) значительно повышенных уровней сердечного тропонина (cTn). Ключевым элементом лечения является оценка необходимости и времени проведения ЧКВ (фибринолитики не указаны в NSTE-ACS).Гемодинамически нестабильным пациентам и пациентам с неизлечимой стенокардией требуется немедленное ЧКВ (т. Е. Лечение проводится как пациентов с ИМпST). Множественные оценки риска (например, HEART, TIMI, GRACE) могут помочь определить адекватную стратегию, но не заменяют индивидуальную клиническую оценку. Первоначально показана двойная антиагрегантная терапия и антикоагулянт, а предпочтительные схемы варьируются в зависимости от факторов риска пациента и времени реваскуляризации. Некоторых пациентов с ОКСбпST из группы низкого риска можно лечить консервативно.

    Изменения ЭКГ при NSTEMI / UA

    • Результаты [2]
      • Нет отметок ST
      • Могут присутствовать неспецифические признаки ишемии, в том числе:
        • Депрессия ST, особенно горизонтальная или нисходящая
        • Преходящие отклонения ST ≥ 0,5 мм (≥ 0,05 мВ) у пациентов с симптомами в состоянии покоя
        • Инверсия зубца T ≥ 2 мм (≥ 0,2 мВ) в В 1 –В 6
    • Дополнительные соображения

    Чтобы определить результаты ЭКГ, эквивалентные ИМпST или ИМпST, повторите ЭКГ, если первоначальная не дает результатов или возникают какие-либо изменения в симптомах.

    Управление

    Следующие ниже рекомендации в целом соответствуют рекомендациям AHA / ACC 2014 года по ведению NSTE-ACS. [2]

    Риск-зависимое время реваскуляризации [2] [7]

    Пациентам с ИМбпST с нестабильной гемодинамикой, трудноизлечимой стенокардией, подозрением на задний инфаркт и / или окклюзию левого главного сосуда требуется срочное ЧКВ (), даже если нет подъема сегмента ST. [1] [2] [6]

    Фибринолитическая терапия не показана пациентам с нестабильной стенокардией или ИМбпST.

    Антитромбоцитарная терапия и антикоагуляция при NSTE-ACS [2]

    • Время [2]
      • Как можно скорее запустить DAPT; продолжительность зависит от того, проводится ЧКВ или нет.
      • Как можно скорее начать антикоагулянтную терапию; продолжать на время госпитализации или пока не будет выполнено ЧКВ.
      • GPI следует начинать только у пациентов с высоким риском, подвергающихся ЧКВ и после консультации с кардиологом.

    Контрольный список неотложной помощи для NSTE-ACS

    Мониторинг и дополнительная медикаментозная терапия

    Мониторинг

    • Непрерывный мониторинг сердца
    • Последовательная ЭКГ в 12 отведениях каждые 15–30 минут в течение первого часа
    • Последовательное измерение тропонина в сыворотке (каждые 1–6 часов)

    Дополнительная медикаментозная терапия в ACS [1] [2]

    Неотложная медицинская помощь в ACS включает «MONA»: морфин, кислород, нитроглицерин и аспирин.Но помните: морфин, кислород и нитроглицерин не обязательно показаны каждому пациенту (см. «Показания»).

    Поддерживающие меры

    Последующие меры

    Дифференциальный диагноз

    См. «Дифференциальный диагноз боли в груди».

    Дифференциальная диагностика повышенного тропонина [7]

    • Сердечно-сосудистые причины
    • Несердечно-сосудистые причины

    Дифференциальный диагноз подъема сегмента ST на ЭКГ [1]

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Связанная одноминутная телеграмма

    Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

    Отведение aVR в диагностике ИМпST

    Увеличенный вектор вправо (aVR) является полезным показателем в диагностике острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), указывает новый анализ данных исследования HERO-2.

    «Отведением aVR в значительной степени пренебрегают на практике, несмотря на усиление акцента на максимальном использовании информации, доступной с электрокардиограммы (ЭКГ) для лечения острых коронарных синдромов и особенно [для] ИМпST», - объясняет Харви Уайт из HERO-2 Investigators. Предыдущие маломасштабные ангиографические исследования показали, что подъем сегмента ST на aVR связан с заболеванием проксимального пресептального отдела левой передней нисходящей артерии. Однако связь между повышенным aVR и смертностью не исследовалась с крупномасштабной базой данных.

    White и его коллеги изучили когорту из 15 825 пациентов с нормальной внутрижелудочковой проводимостью. Как и все участники исследования HERO-2, эти пациенты поступили с острым ИМпST в течение 6 часов с момента появления симптомов и получали фибринолитическую терапию стрептокиназой. ЭКГ получали при рандомизации и через 60 мин после начала фибринолитической терапии.

    Повышенный aVR был значительно связан с увеличением 30-дневной смертности среди этих пациентов, независимо от изменений сегмента ST в других отведениях ЭКГ.Эта ассоциация была сильной, когда aVR превышало пороговые значения на 1,5 мм или 1 мм в условиях переднего или нижнего острого ИМпST, соответственно, с 2,5-кратным увеличением 30-дневной смертности. Смертность была сходной между пациентами с передним и нижним острым ИМпST. В обеих группах снижение aVR ниже пороговой точки на 1 мм после фибринолитической терапии было связано с более низкой смертностью, тогда как новое повышение aVR выше этой точки было связано с повышенной смертностью.

    Эти результаты могут изменить способ диагностики ИМпST.«Возможно, потребуется изменить концепцию ИМпST, - говорит Уайт.

    Об этой статье

    Цитируйте эту статью

    Osório, J. Ведите aVR в диагностике ИМпST. Нат Рев Кардиол 7, 476 (2010). https://doi.org/10.1038/nrcardio.2010.108

    Ссылка для скачивания

    .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *