Электротравма клиника: Электротравма – патогенез, клиника, лечение

Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм.

К факторам термических электрических поражений определяющих степень и тяжесть поражения тканей током следует относить: силу тока, напряжение и продолжительность воздействия его на организм.

Вид электрического тока (переменный, трехфазный или постоянный) не играет при этом существенного значения

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

• молния напряжение в миллионах вольт;

• высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

• промышленное напряжение 375-380 В;

• бытовое 110—220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено. В местах, с отсутствием эпидермиса и на слизистых оболочках сопротивление невелико. Очень чувствительны лицо, ладони, зона промежности, в минимальной степени поясничная область, область голеностопного сустава.

При напряжении более 500 В сопротивление кожи не имеет значения, так как в месте контакта всегда происходит нарушение целостности или так называемый её «пробой». От толщины эпидермального слоя и влажности кожи, сопротивление кожи к току варьирует в широких пределах, чем толще и грубее кожа, тем больше её сопротивляемость к электрическому току и наиболее выражено сопротивление в местах уплотнения кожи (омозолевания).

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 — кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 – сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 – кости, нервы, мышцы;

4 – кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и валикообразным утолщением с краев.

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения, а иногда в местах заземления, если площадь контакта небольшая. Рана на входе имеет «плотную» поверхность, ткани резко напряжены из-за коагуляции и некроза. При этом, рана на выходе обычно обширнее, так как ток должен вырваться из организма, оставляя за собой большое отверстие. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Тяжесть электрических повреждений осложняется феноменом «не освобождения» из-за тетанической сократимости мышц в месте контакта с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться от источника отсюда, название «не освобождение».

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току.

Ожоги, причиненные молнией или источником высокого напряжения, могут вызывать обширные повреждения тканей и при незначительном внешнем виде местных клинических проявлений.

Если разряд молнии проходит через «мозг и сердце», то всегда наступает остановка дыхания и сердца и неизбежно заканчивается смертью. При этом, зачастую ткань мозга разрушается, возможны в этих эпизодах и повреждения костей и мышц. В остальных случаях вероятен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

Электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей, превращаясь в тепловую, при достаточной силе тока может образовывать искру и даже «вольтову дугу», вызвать обширные ожоги и вплоть до обугливания конечностей. Ожоговые электрометки могут представлять собой ссадины, поверхностные раны, колото-резаные или раны с обугленными краями или напоминать огнестрельные. Подобные изменения обнаруживаются при поражении токами сравнительно низкого напряжения при его длительном воздействии на ткани. Кожа может полностью обугливается с обнажением мышц.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам — I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги — II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах – III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах — IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах — II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень — судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень — больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Больные после травмы электрическим током нуждается в наблюдении, так как у них, нельзя предвидеть возможные осложнения и нередко у них отмечается, падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как результат вновь фибрилляция сердца и смерть.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

Каждая потерянная минута, дорога, и она стоит жизни пострадавшему.

Необходимо помнить, что прежде чем начинать какие-либо мероприятия по спасению пострадавшего и оказании ему помощи, нужно убедиться в том, что пораженный током человек свободен от контакта с источником тока. Потерпевший может в данный момент находится под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А и по причине тетанического сокращения мышц он не в состоянии самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Так как, человек, оказывающий помощь может сам стать, частью электрической цепи и тем самым получить аналогичную травму. Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При сохраненном сознании обеспечить покой, можно дать обезболивающие и успокаивающие лекарства, тепло одеть и немедленно вызвать на себя скорую медицинскую помощь. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти.

После восстановления дыхания и кровообращения пострадавшего в сопровождении врача, владеющего приёмами реанимации, транспортируют в больницу. Иногда (при сохранении фибрилляции желудочков) сердечно – лёгочную реанимацию проводят при транспортировке в машине скорой помощи.

Необходимо помнить, что все перенесшие электротравму должны быть госпитализированы в стационар, даже если в момент осмотра на месте происшествия их общее состояния можно оценить как удовлетворительное. Смерть наступает не только молниеносно от травмы на месте или спустя некоторое время после травмы, но и может наступить у пострадавшего после оживления или травмы через несколько дней. В одних случаях, причиной смерти является нарушения проницаемости капилляров в центральной нервной системе, в других — вследствии острого повреждения сердечно-сосудистой системы от паралича сердца или асфиксии.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!).

Пострадавшего необходимо госпитализировать в срочном порядке, желательно в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа.

Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др.

Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия.

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл).

Обязательна ингаляция кислорода.

При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана — люмбальная пункция.

При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях.

Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти).

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы — наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Дети, старики наиболее чувствительны к электрическому току.

Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению.

После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства, а у мужчин — импотенция.

Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения.

Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае.

Электротравма

В 1600 г. вышел в свет труд У. Гилберта «О магните, магнитных телах и о большом магните — Земле», в котором были описаны опыты с наэлектризованными телами и введен термин «электрический заряд».

О первой зарегистрированной смерти, вызванной электрическим током от искусственного источника, было сообщено в 1879 г. — плотник в Лионе (Франция) случайно прислонился к 250-вольтовому генератору переменного тока. Электрификация быта и промышленности, с одной стороны, неотъемлемый фактор прогресса, а с другой — причина тяжелого, в том числе смертельного травматизма.

Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% от поступивших в ожоговые центры по всему миру. Больных с электротравмой от больных, получивших термическую травму от других этиологических факторов, отличают: более молодой возраст, меньшая площадь и большая глубина поражения кожных покровов, тяжелое течение и высокая летальность, высокая частота инвалидизации. Кроме того, описаны и случаи ятрогенной электротравмы.

Целью работы явилось изучение современных данных об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении электротравмы. Современное состояние проблемы диагностики и лечения отражают статьи за последнее десятилетие, однако данные фундаментальных экспериментальных и патоморфологических исследований в большинстве случаев привлечены из более ранних публикаций.

Этиология и патогенез

В ресурсе Pubmed публикации по электротравме доступны с 1898 г., а первые экспериментальные сведения по данному виду патологии появились лишь в 1929 г. При этом некоторые авторы еще не так давно (в 1976 г.) говорили лишь о термическом воздействии электрического тока на ткани. В настоящее время описаны несколько механизмов воздействия электрического тока на биологические ткани: это термические ожоги, биовоздействие, электролиз, механические повреждения.

Поражающее действие на организм электричества зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), сопротивления, пути прохождения тока, продолжительности контакта и состояния организма человека. При прочих равных условиях электрический ток тем более опасен, чем выше его напряжение.

Ток высокого напряжения (>500-1000 В), как правило, приводит к глубоким ожогам, а низковольтный ток (110-220 В) обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия — тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев не приводят к смерти, когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга): происходит обугливание тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока.

Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток. Различие воздействия связано с тем, что раздражение нервных тканей при постоянном токе возникает в момент замыкания и размыкания электрической цепи, при переменном токе — в течение всего времени прохождения тока.

Переменный ток широко распространен в промышленности и быту. Чаще всего при электротравмах имеют дело с током частотой 40-60 Гц. С увеличением частоты переменного тока, проходящего через тело человека, полное сопротивление тела уменьшается, а величина проходящего тока возрастает. Однако уменьшение сопротивления возможно лишь в пределах частот от 0 до 60 Гц, дальнейшее повышение частоты сопровождается снижением опасности поражения, которая полностью исчезает при 450-500 кГц. Однако эти токи сохраняют опасность ожогов как в случае возникновения электрической дуги, так и при прохождении их непосредственно через тело человека.

Тяжесть поражения электрическим током зависит от сопротивления кожи: при высоком сопротивлении характерны ожоги в точках контакта, при низком более вероятны повреждения внутренних органов. Таким образом, отсутствие ожогов кожи в точках «входа» и «выхода» не исключает наличия электротравмы, а выраженность внешних проявлений не всегда определяет ее тяжесть.

По данным мировой статистики, наибольшее поражение электрическим током приходится на установки до 1000 В, что связано с их широкой распространенностью.

В.М. Алексеев и соавт. выделяют два типа поражения током: электротравма (локальное поражение) и электрический удар (воздействие тока на нервную систему и мышцы). В.А. Соколов и соавт. выделяют следующие типы поражения электротоком: электротравма — общее воздействие на организм электрического тока, электроожог — локальное воздействие на ткани, ожог вспышкой вольтовой дуги и поражение атмосферным электричеством. F. Sturmer считает, что электрические ожоги могут возникнуть при контакте с источником тока, при возникновении электрической дуги и ударе молнии.

Свыше 70% смертельных исходов от контакта с электричеством вызывает электрический удар, который происходит обычно при токах силой до 1 А и напряжении до 1000 В. Путь прохождения тока по человеческому телу определяется местами его входа и выхода и называется петлей. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути «рука-рука» (до 40% от всех видов поражения) и «рука-нога» (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции.

Различают двухфазное и однофазное прикосновение. При двухфазном прикосновении человек одновременно соприкасается двумя точками тела с разнополярными токоведущими частями. В момент касания на человека воздействует напряжение работающей сети. В сетях переменного тока напряжением выше 100 В ток, проходящий через тело, превышает значения порогового неотпускающего (16 мА, вызывающего при прохождении через человека непреодолимые судорожные сокращения мышц руки, в которой зажат проводник) и фибрилляционного (100 мА, вызывающего фибрилляцию сердца). Нередко это приводит к смертельному исходу, если пострадавшему своевременно не оказана помощь.

При однополюсном прикосновении человек касается токоведущей части только одной точкой тела, и на него воздействует почти в 2 раза меньше рабочего напряжения. При однополюсном включении без заземления действие тока не проявляется, так как он не проходит через тело человека.

В отличие от металлов и полупроводников тело человека или животного является проводником электрического тока второго рода, то есть проводимость осуществляется за счет ионов различных электролитов, содержащихся в организме. Наибольшим сопротивлением в сравнении с другими тканями обладает кожа и, главным образом, ее наружный слой — эпидермис.

Электрохимическое действие тока проявляется в виде нарушения ионного равновесия в тканях в виде коагуляционного (у анода) и колликвационного (у катода) некроза; в образовании пара и газа, в импрегнации кожи металлом проводника. В костях в результате расплавления, а затем застывания фосфорнокислого кальция могут образовываться «жемчужные бусы» («костяные бусы»). Они представляют собой образования правильной шаровидной, яйцевидной формы или многогранников, полых внутри, диаметром 1-2 мм. Этот феномен был описан еще К. Рентгеном в 1911 г. Электрический ток оказывает влияние на калий-натриевый градиент клеток, нарушает мембранные потенциалы и передачу импульса по нервам.

К биовоздействию относят электропорацию и электроконформационную денатурацию мембранных белков. Электропорация (возникновение в бислойной липидной мембране локальной перестройки структуры, приводящей к появлению сквозного водного канала) может вызвать некроз клеток в отсутствие высокой температуры. D. Bhatt et al. в экспериментальной работе показали, что рабдомиолиз и вторичное высвобождение миоглобина могут быть результатом электропорации.

Молекулы трансмембранного белка содержат полярные аминокислотные остатки, которые могут изменять свою ориентацию в ответ на прохождение электрического тока. Этот эффект, известный как электроконформационная денатурация мембранных белков, обычно необратим и представляет собой механизм нетеплового повреждения.

Основную массу электротравм занимают термические ожоги, которые также подразделяют на дуговые ожоги и контактные. Дуговой ожог проявляется при вхождении человека в сферу влияния электродуги (таковая возникает, как правило, между токоведущими элементами оборудования). Температура в канале дуги достигает 7000°С, в результате этого могут выгорать кожные покровы, мышечная и костная ткани. Контактный ожог — результат контакта части тела человека с нагретым элементом электрооборудования.

Электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления через глубоколежащие ткани, по тканевой жидкости, кровеносным и лимфатическим сосудам, оболочкам нервных стволов.

Ток, проходя по сосудам, повреждает их интиму, что является причиной развития тромбозов и кровотечений, нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза, ведущих к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому), нарушениям микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции.

Различают два типа повреждения мозга: непосредственные термические эффекты и поздние дегенеративные последствия, которые появляются в непосредственной близости от сосудистых каналов или бассейнов спинномозговой жидкости. Особое значение для практики ведения больных с электрической травмой имеют представления о первичном и вторичном повреждающих действиях электрического тока на нервную систему.

Первичное повреждающее действие приводит к некрозу и последующему глиозу нейронов (замещению утраченных нейронов клетками нейроглии) центральной нервной системы (ЦНС) и валлеровскому перерождению периферических нервов. Вторичный повреждающий эффект электрического тока на нервную систему обусловлен действием сосудистого, токсического (ожоговая болезнь) и механического факторов.

В головном и спинном мозге обнаруживают кровоизлияния, участки разрежения мозговой ткани, утолщение глиальной сети, пролиферацию глиозных элементов, склероз и гиперхромность нервных клеток коры. В сосудистом русле наблюдают полнокровие с расширением крупных сосудов и капилляров, явления стаза, кровоизлияния в периваскулярные пространства и в вещество мозга. Периваскулярные кровоизлияния наиболее часто происходят в промежуточном, продолговатом мозге, в стенках III и IV желудочков, в области передних рогов спинного мозга.

Механическое действие тока проявляется в нарушении целости кожных покровов и других тканей (с образованием ссадин, ран, изолированных трещин костей), а также во внедрении частиц металла проводника в кожу на месте контакта (металлизация). Механический эффект тока большой силы проявляется в расслоении тканей вплоть до отрыва частей тела.

Особый вид электротравмы вызван действием атмосферного электричества — молнии. Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества. При ее действии происходят процессы, сходные с действием высоковольтного технического электричества, но имеющие большую количественную выраженность.

Тепловая и механическая энергия молнии при действии на человека может привести к распространенным ожогам I, II и III степеней, к опалению части или всего волосяного покрова, разрывам внутренних органов и отрывам частей тела. Иногда на коже образуются своеобразные «фигуры молнии» в виде красного отпечатка древовидной формы.

Поражение человека во время грозы молнией встречается реже, чем техническим электричеством и возможно, главным образом, на открытом воздухе, вблизи высоких металлических конструкций, деревьев или в помещении — через проводные устройства, а также через открытые окна и печные трубы. Известны случаи поражения молнией в трамвае и троллейбусе. При ударе молнии вследствие растекания тока по земле нередки поражения близко находящихся людей.

Причины смерти при электротравмах различны и обусловлены характером тока, путем его прохождения, реакцией и состоянием организма, а также другими факторами. Возможна одна из трех причин смерти или их сочетание: нарушение деятельности сердца (фибрилляция), остановка дыхания и шок. Они могут возникать как при непосредственном действии электрического тока на сердце или головной мозг, так и рефлекторно, при воздействии на другие части тела. Большое значение в механизме развития этих состояний имеет острая ишемия тканей в результате спазма гладкой мускулатуры сосудов.

В большинстве случаев причиной мгновенной смерти служит нарушение сердечной деятельности при действии тока низких напряжений (110-380 В) и небольшой силы. При более высоком напряжении и величине переменного тока чаще возникает поражение ЦНС и остановка дыхания.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд нарушений. Для определения тяжести поражения электротоком С.А. Полищук и С.Я. Фисталь предложили классификацию, учитывающую судорожное сокращение мышц, потерю сознания, нарушение сердечной и дыхательной деятельности.

Остановка сердца обычно происходит в момент травмы. Многие осложнения схожи с таковыми при термических ожогах. Могут возникнуть неврологические осложнения, такие как потеря сознания, последствия повреждения периферических нервов и отсроченные синдромы повреждения спинного мозга. Наиболее распространенными осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта являются стрессовые язвы и кишечная непроходимость. Известны случаи повреждения поджелудочной железы и печени, полых внутренних органов, включая тонкую кишку, толстую кишку, мочевой пузырь и желчный пузырь.

Переменный ток низкого напряжения (220-380 В), проходя через тело с низким сопротивлением кожных покровов (влажная, тонкая кожа, плотный, большой по площади контакт), может не оставить следов. Тот же ток, действуя на кожу, обладающую высоким сопротивлением (сухая, толстая, омозолелая), как правило, образует на месте контакта «метку тока» или «электрометку». Электрометки при «двухполюсном касании» образуются на месте обоих контактов, при «однополюсном» — на месте входа, а на месте выхода тока указанных напряжений электрометки образуются редко или бывают слабо выражены.

Электрометки могут иметь различный вид. Наиболее типичные представляют собой плотный, серый или серо-желтый округлый участок кожи размером в несколько миллиметров, с возвышающимися краями и небольшим вдавлением в центре. В отличие от термических ожогов, края электрометки четкие, окружающая кожа внешне не изменена, волосы не опалены.

Если на кожу воздействует напряжение выше 380 В, то возникает электрический ожог III степени, который захватывает всю толщу кожи и может сопровождаться ее обугливанием. Участок ожога имеет темно-желтый, бурый или черный цвет, четкие границы; площадь его зависит от величины тока и площади контакта. Обширные ожоги с обугливанием кожи и повреждением глубжележащих мягких тканей и даже костей возникают при действии тока напряжением 1000 В и выше. Они часто сочетаются с ожогами от действия электрической дуги и воспламенившейся одежды, то есть с термическими ожогами. Иногда ожоги образуются и по ходу тока — в локтевых, паховых и других сгибах, где соприкасаются два слоя кожи, через которые проходит ток (так называемые kissing burn).

Электротермический нагрев является основной причиной повреждения мышц, и он наблюдается почти исключительно при воздействии высокого напряжения с длительным (секундным) контактом и протеканием тока.

Повреждение сосудов может привести к аррозионному кровотечению, к тромбозу или окклюзии сосудов в разные сроки после травмы, так как отек и сгустки образуются на поврежденной внутренней поверхности сосуда в течение нескольких дней. Повреждение мелких мышечных артерий приводит к прогрессирующему некрозу мышц, при внешних первоначальных признаках их жизнеспособности.

При травмах высокого напряжения может произойти потеря сознания, но, как правило, она временная, за исключением случаев, когда имеется значительная сопутствующая травма головы. Электротравма ЦНС может вызвать судороги, либо как единичное событие, либо как часть впервые возникшего и сохраняющегося судорожного расстройства.

При воздействии высокого напряжения повреждение спинного мозга может быть результатом переломов или разрывов связочного аппарата различных отделов позвоночника. Неврологическая симптоматика может проявиться в сроки от нескольких дней до нескольких лет после травмы в виде восходящего паралича, бокового амиотрофического склероза или поперечного миелита. Двигательные нарушения преобладают над нарушениями чувствительности, а прогноз восстановления функции обычно неблагоприятный.

Всем пострадавшим с кардиореспираторными нарушениями, вне зависимости от величины электрического напряжения, принято проводить электрокардиографию (ЭКГ) и определять уровень креатинфосфокиназы (КФК) и ее сердечной фракции (КФК-МВ). Дальнейший кардиологический мониторинг после высоковольтной травмы не проводят, если в момент травмы у пострадавшего не произошла потеря сознания, не возникла аритмия, а при ЭКГ не выявлены отклонения. 24-часовое кардиомониторирование необходимо в случае подтвержденной аритмии или аномальной ЭКГ при первоначальном обследовании; при потере сознания.

Для исключения инфаркта миокарда в условиях поражения электрическим током уровни КФК следует интерпретировать с осторожностью. Высокий уровень КФК не всегда указывает на поражение миокарда, если поврежден большой объем скелетных мышц; миоциты могут содержать до 20-25% фракции КФК-МВ и быть возможным ее источником. КФК-MB составляет 37% от общего количества КФК в сердечной мышце и также может повышаться при травме скелетных мышц, но уровень этой фракции должен составлять менее 6% от общего количества КФК. Нет информации относительно оценки изменений уровня тропонина после поражения электрическим током.

Зависимость между уровнем КФК и зоной распространенности ишемии скелетных мышц является недоказанной. Одни авторы считают, что уровень КФК зависит от объема ишемизированных тканей, другие — не обнаруживают такой связи. Есть мнение, что пациентам с чрезвычайно высокими уровнями КФК и лактатдегидрогеназы в течение первых двух дней после поступления в стационар, скорее всего, потребуется ампутация конечности, и в этой же группе самая высокая летальность.

Пострадавшим от электрического тока, перенесшим нарушение сознания, проводят компьютерную томографию, исключают миоглобинурию — частое осложнение при электрическом повреждении высоким напряжением. Если моча пигментирована или анализы мочи положительны на скрытую кровь, а при микроскопическом анализе не обнаруживают эритроциты, предполагают, что у пациента миоглобинурия. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника выполняют, если подозревают травму позвоночника, как и рентгенологическое исследование любых областей, на боль в которых жалуется пациент, или отмечена их деформация.

Пульсоксиметрия может быть использована для диагностики ишемии конечности: при снижении показателя сатурации ниже 90% и его разницей между здоровыми и поврежденными участками более 6% может потребоваться декомпрессия тканей — некротомия, фасциотомия.

Сцинтиграфию применяют для уточнения объема и локализации повреждения мышц. Описано применение магнитно-резонансной томографии для диагностики некрозов мышц.

Повреждения внутренних органов встречаются редко, но могут потребовать интервенционного лечения и сопряжены с ростом летальности.

Гистологические изменения, наблюдаемые в поврежденных мышцах в результате прямого контакта с электрическим источником, представляют собой коагуляционный некроз с укорочением саркомера. Повреждение мышц может быть «мозаичным», поэтому области жизнеспособных и нежизнеспособных мышц часто находятся в одной и той же группе мышц. Известны наблюдения повреждения глубоких слоев мышц — при интактных поверхностных слоях.

DeBono, проведя тщательное гистологическое исследование ампутированной верхней конечности пострадавшего от высоковольтного напряжения (100 000 В), обратил внимание на то, что ткани на латеральной стороне предплечья были повреждены значительно больше, чем на медиальной стороне. Кроме того, он показал, что дистальные части предплечья были больше повреждены, чем проксимальные. Эти наблюдения соответствуют представлениям о путях распространения тока в зависимости от сопротивления тканей.

Лечение

До настоящего времени отечественные клинические рекомендации по оказанию догоспитальной и стационарной медицинской помощи при электротравме не разработаны.

Догоспитальная помощь заключается в прерывании контакта пострадавшего с источником тока, немедленном начале сердечно-легочной реанимации, при необходимости иммобилизации (включая шейный отдел позвоночника) и начале инфузионной терапии при соблюдении техники безопасности работ в условиях риска электротравмы.

Интенсивная терапия. Лечение тяжелой электротравмы в стационаре требует одновременного проведения сердечно-легочной реанимации и оказания неотложной помощи как при множественных травмах. Объем вводимой жидкости зависит от тяжести травмы и повреждений конкретных органов. Электрические ожоги кожи не дают четкого представления о том, какой объем тканей на самом деле поврежден.

Пациентам назначают изотонические растворы для внутривенного вливания, достаточные для поддержания выработки мочи на уровне 1,0-1,5 мл/кг/ч. Необходимо проводить инфузионную терапию до достижения адекватного диуреза, контролировать уровень КФК и миоглобинурию, применять антиагреганты, в том числе ингибиторы синтеза тромбоксана и ингибиторы тромбоксановых рецепторов, антибиотики широкого спектра действия; переливать компоненты крови, так как снижения уровня гемоглобина ниже 70 г/л даже в течение 2-3 часов достаточно для распространения и усугубления ишемизированных зон. В ряде случаев отмечена эффективность гипербарической оксигенации у пострадавших от электротравмы.

Хирургическое лечение. Пациенты, получившие высоковольтные электроожоги конечностей, нуждаются в хирургическом лечении, которое начинают как можно раньше. Ранняя некротомия и фасциотомия, повторные хирургические обработки ран приводят к декомпрессии тканей и снижают частоту ампутаций.

T.d’Amato et al. проводили интраоперационное исследование жизнеспособности мышц сгибателей и разгибателей кисти и предплечья, а также исключали синдром сдавления карпального канала сразу после поступления пострадавшего. Затем повторно проводили ревизию оперированных областей через 24-48 часов. Пациенты перенесли обширную фасциотомию, в том числе футляров глубоких мышц, что избавило в последующем от необходимости ампутации пораженных конечностей.

В другом исследовании декомпрессионную некротомию или фасциотомию выполняли немедленно в случаях прогрессирующего отека и признаках ишемии конечности. Ранняя фасциотомия оказалась эффективной у пациентов с высоковольтными ожогами и ожогами кожи менее 40% поверхности тела. Это подчеркивает важное значение хирургических вмешательств, проведенных в течение 4-6 часов после травмы для предотвращения вторичного ишемического некроза мышц.

J.Gille et al. проводили некрэктомию и аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом в течение 72 часов после травмы в зависимости от состояния пациента. Ампутацию конечностей и микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов на сосудистой ножке проводили при обширном некрозе мышц в соответствии с протоколами, принятыми в отдельных зарубежных ожоговых центрах.

Свободную аутодермопластику и пластику местными тканями применяли для закрытия небольших дефектов, возникающих, как правило, при воздействии тока низкого напряжения. При поражении током высокого напряжения в основном применяли пластику местными тканями и трансплантатами на сосудистой ножке, но и свободную аутодермопластику также использовали для обширных и сложных дефектов с обнажением глубоких структур. Микрохирургические методы устранения дефектов тканей при электротравме описаны в литературе в виде ограниченного числа наблюдений.

Заключение

Современные представления об этиологии электротравмы сформировались в начале XX века, когда поражение электрическим током стали делить на электротравму техническим электричеством и молнией.

По мере изучения воздействия электричества на живые ткани и организм в целом в эксперименте, клинике, при судебно-медицинских исследованиях стали различать электротравму от тока низкого и высокого напряжения.

К концу XX века были открыты явления электропорации и конформационной денатурации белков клеточных мембран. Это дополнило ранее известные патогенетические механизмы электротравмы — термические ожоги, биовоздействие, электролиз.

Диагностика объема повреждения чаще основывается на клинических проявлениях (наличие характерных меток тока, отека мягких тканей, нарушение чувствительной и двигательной функции) и визуальном осмотре пораженных тканей (в том числе при операции). Однако электротравма — это нередко процесс, развивающийся во времени. Диагностика объема повреждения иногда занимает 2-3 недели, в течение которых пострадавшему требуется несколько операций с ревизией тканей.

Поиски прогностического фактора, позволяющего в течение первых часов или дней определить объем пораженных тканей на основе лабораторных (зависимость между уровнями креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, тропонина) и инструментальных исследований (пульсоксиметрия, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография) не привели к желаемому результату. В связи с этим описанные прогностические параметры следует интерпретировать с осторожностью и с учетом индивидуального течения и конкретного случая.

В публикациях по электротравме содержится относительно мало информации об оперативном лечении: когда оно должно начинаться, какие необходимые вмешательства должны быть выполнены и что произойдет, если они не будут выполнены. Результаты приведенных исследований нередко противоречивы, что может быть связано с желанием сравнить разные по характеру травмы (например, сочетание электро- и механической травмы), разные уровни и сроки ампутаций, разные возможности применения микрососудистых операций.

Учитывая, что в специализированных ожоговых центрах процент подобных больных очень небольшой, для оценки эффективности существующих методов диагностики и лечения необходимо проведение мультицентровых проспективных рандомизированных исследований, о чем в последнее время заявляют большинство исследователей.

Е.А. Жиркова, Т.Г. Спиридонова, А.В. Сачков, К.В. Светлов

2019 г.

Ортопедический травматологический центр

COVID-19 и БЕЗОПАСНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Mass General Orthopaedics стремится обслуживать наших нынешних и новых пациентов в течение всего периода пандемии COVID-19. Мы в основном возобновили рутинные операции, и мы готовы ответить и решить любые ваши проблемы. Пожалуйста, прочитайте больше о Обязательстве Mass General по безопасному уходу и мерах, принимаемых для обеспечения безопасности и благополучия всех пациентов, клиницистов и персонала.

Личная медицинская помощь

Служба ортопедической травмы возобновила все личные встречи.Вы можете напрямую обратиться в кабинет своего хирурга с вопросами о пропущенных встречах или назначении новых встреч.

Виртуальная медицинская помощь

Все пациенты (НОВЫЕ или УСТАНОВЛЕННЫЕ) могут назначить виртуальное посещение или позвонить нашим поставщикам. Позвоните по номеру 617-726-9111 или позвоните в один из офисов наших хирургов напрямую. Виртуальный визит — это хороший способ оценить новые травмы или рецидивирующую боль, а также проконсультироваться с вашим врачом о вашем текущем состоянии. Дискуссии о хирургических вариантах также могут начаться в этой среде.Новые пациенты должны зарегистрироваться (1-866-211-6588), прежде чем можно будет записаться на прием. Вы должны зарегистрироваться в Patient Gateway для виртуального посещения.

Хирургия

Отделение ортопедической хирургии возобновило все операции. Если у вас есть вопросы по поводу операции, которая была отложена, обратитесь в офис своего хирурга.

Мы ценим ваше терпение и понимание, поскольку мы все вместе проходим через эту ситуацию с COVID-19. Пожалуйста, обращайтесь с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть.

Чего ожидать

Уход за больным часто начинается в отделении скорой помощи генерала. Здесь наш персонал работает с командой медсестер, координаторов травм и других специалистов, чтобы направлять уход за каждым пациентом.

После того, как травматологическая бригада диагностирует и стабилизирует травмы пациента, пациент может быть госпитализирован. Если требуется ортопедическая операция, один из наших лечащих врачей будет выполнять функции хирурга пациента. Когда это происходит, пациента доставляют в операционную для ремонта его травм.Наши лечащие врачи и медсестры регулярно информируют семью пациента и участвуют в принятии решений на протяжении всего пребывания пациента. Пациентам, которых осматривают, лечат и выписывают из нашего отделения неотложной помощи, рекомендуется проконсультироваться с нами в нашей амбулаторной травматологической клинике.

В нашей амбулаторной травматологической клинике мы также видим пациентов со старшими травмами, направленными к нам для лечения и возможной реконструкции. Мы оцениваем каждого пациента, проводим необходимые тесты и разрабатываем индивидуальный план лечения для каждого пациента.Если требуется операция, процедура пациента назначается как можно скорее, исходя из тяжести его симптомов. Назначение срочных и посттравматических консультаций в нашей поликлинике очень просто.

Индивидуальный комплексный уход

В дополнение к нашим профессионалам в области ортопедической травмы наша команда сотрудничает со специалистами из других клинических отделов Mass Mass, таких как отдел травматологии, неотложной хирургии и хирургической неотложной помощи.Наш междисциплинарный подход гарантирует пациентам превосходное лечение для всех их состояний. Мы оказываем сострадательную помощь всему человеку, а не только его или ее травмам.

Зарегистрированная медсестра также помогает пациентам и их семьям управлять следующими этапами лечения, независимо от того, происходит ли выздоровление дома или в таком учреждении, как реабилитационная больница в Сполдинге.

Чтобы помочь пациентам и их семьям, мы предлагаем полный спектр ресурсов в Mass General для долгосрочного ухода, в том числе:

• Физиотерапия
• Трудотерапия
• Социальные службы
• Последующие встречи
• Психиатрические услуги
• Диетологическое консультирование