Электротравма клиника: Электротравма – патогенез, клиника, лечение

Содержание

Электротравма – патогенез, клиника, лечение

Проблема электрической травмы, за исключением поражений молнией, стала актуальной сравнительно недавно. На сегодняшний день постоянное увеличение количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно, повышает уровень комфортности жизни, но вместе с тем обусловливает высокую частоту возникновения электротравм и электроожогов.

 

Несмотря на то что электричество прочно вошло в жизнь человечества сравнительно недавно, история поражений электрическим током от искусственных источников изучается в течение длительного времени. Первое сообщение о смерти вследствие поражения электрическим током плотника от генератора переменного тока появилось в 1879 году в Лионе, Франция.

 

Первым случаем гибели от электрического тока в США стала смерть Samuel Smith при контакте с генератором переменного тока в Буффало. Поскольку данное событие произошло в присутствии многих свидетелей, а смерть пострадавшего была расценена как быстрая и безболезненная, было предложено использовать электрический ток в качестве «гуманного» средства смертной казни. Первым преступником, казненным с применением данного метода, был William Kemmeler, приговоренный к смерти в штате Нью-Йорк в 1890 году.

 

Частота поражений от ударов электрическим током в развитых странах составляет 2—3 случая на 100 000 населения. Ожоги электричеством составляют 2—3 % среди ожогов от других причин, но, несмотря на сравнительно скромное место, часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости.

 

От электротравм наиболее часто страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Мужчины погибают от электротравмы практически в 4 раза чаще, чем женщины.

 

Патогенез

 

Патогенез поражения электрическим током до конца не ясен, поскольку практически невозможно изучить процессы, происходящие в живых тканях в момент прохождения через них электрического тока.

 

Аномальное прохождение электронов через тело в момент поражения электрическим током приводит к повреждениям или гибели организма путем деполяризации клеточных мембран нервов и мышц, обусловливая возникновение патологических электрических ритмов в сердце и центральной нервной системе, приводит к возникновению наружных и внутренних электрических ожогов вследствие нагревания и испарения клеточных мембран.

 

Прохождение электрического тока через мозг приводит к потере сознания и возникновению судорог вследствие возникновения очагов патологической деполяризации нейронных мембран. В тяжелых случаях подобная деполяризация приводит к параличу дыхания, который является одной из причин гибели от поражения электрическим током.

 

Поражение переменным током при прохождении его через сердце способно вызвать фибрилляцию.

 

Если пострадавший подвергается непрерывному действию тока в течение некоторого времени, нарушение транспорта кислорода вследствие нарушения дыхания и спазма гладкой мускулатуры сосудов может привести к ишемическому повреждению мозга и внутренних органов.

 

Электрический ток оказывает на человека тепловое, электрохимическое и биологическое воздействие. Электрическая энергия, проходя по тканям организма, встречает на своем пути сопротивление и переходит, согласно закону Джоуля, в тепловую энергию.

 

Электрохимические изменения под действием тока приводят к агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, перемещению внутри- и внеклеточных ионов, поляризации белков, образованию газа и пара, придающим тканям ячеистый вид, и др.

 

Биологическое действие проявляется нарушением проводимости сердца, нарушением работы нервной системы, сокращением скелетной мускулатуры и др.

 

Собственно электроожоги образуются в результате превращения электрической энергии в тепловую в тканях пострадавшего. Электрические ожоги возникают главным образом в местах входа тока (от источника электроэнергии) и его выхода (к земле), в местах наибольшего сопротивления, образуя ожоговые поверхности различной площади и глубины, чаще всего в виде так называемых меток, или знаков тока.

 

Электрическая энергия, превращаясь в тепловую, коагулирует и разрушает ткани. Однако специфичность проявления электрических ожогов обусловлена не только глубиной самого коагуляционного некроза, но и поражением окружающих ожог тканей и общими изменениями, возникающими в результате прохождения электричества. Следует помнить, что электрический ток повреждает ткани не только в месте его приложения, но и на всем пути прохождения.

 

Тяжесть и характер электротравмы в основном определяются следующими факторами: видом, силой и напряжением тока, путем его прохождения через организм, длительностью его действия и сопротивлением тканей.

 

Известно, что постоянный ток менее опасен, нежели переменный. Действие переменного тока на организм зависит от его частоты. Так, низкочастотные токи (50—60 Гц) более опасны, чем высокочастотные.

 

Однако наибольшее значение имеют сила и напряжение электрического тока. Порог восприятия силы постоянного тока, входящего в тело, составляет 5—10 миллиампер (мА), порог восприятия используемого в быту переменного тока (60 Гц) – 1-10 мА.

 

При токе 10—15 мА человек не может оторвать руки от электропроводов. Ток силой 0,05—0,1 ампер (А) признается смертельным, хотя в отдельных случаях смерть может наступать и при меньшей силе.

 

Различают поражения электрическим током низкого и высокого напряжения, а также поражение атмосферным электричеством (молнией). Низким считается напряжение до 1000 вольт, высоким — более 1000 вольт.

 

Следует отметить, что поражение током высокого напряжения может происходить и без непосредственного контакта с источником электроэнергии в результате действия шагового напряжения или вольтовой дуги.

 

Под термином «шаговое напряжение» понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0,8 м). Оно возникает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии).

 

Под термином «вольтова дуга» понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги — ограниченные, но распространяющиеся на большую глубину. Возникновению дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.

 

Низковольтные ожоги преимущественно бытовые. Электрический ток низкого напряжения обычно проходит с учетом пути наименьшего сопротивления, то есть по тканям, обладающим низким сопротивлением, которые располагаются в порядке, описанном ниже.

 

Высоковольтные ожоги чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, они более тяжелые, нередко сочетаются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и располагающихся рядом предметов.

 

Ток высокого напряжения распространяется по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения. Часто развивается ожоговая болезнь. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, повреждения внутренних органов. Общее действие тока на организм наблюдается у большинства пациентов. Летальные исходы, как правило, возникают именно в результате высоковольтных поражений.

 

Наряду с силой и напряжением тока большое значение имеет путь его прохождения от точки входа до точки выхода. Путь тока через тело называют петлей тока. Наиболее опасным вариантом считается т.н. полная петля (две руки — две ноги), в этом случае ток неизбежно проходит через сердце, что может вызвать нарушение его работы вплоть до остановки.

 

Прохождение электрического тока по различным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же петле ток в организме может продвигаться по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением и ответвлениями согласно закону Кирхгофа.

 

Сопротивление различных тканей существенно варьирует и связано с удельным весом жидкости, присутствующей в них. Так, наименьшим сопротивлением обладают нервная система, кровь, слизистые оболочки и мышцы. Среднее сопротивление имеет сухая кожа. Высокое сопротивление свойственно хрящевой ткани, костям и жировой ткани.

 

Следует отметить, что сопротивление может меняться в зависимости от объективных обстоятельств. Так, сухая и утолщенная кожа людей, занимающихся ручным трудом, оказывает значительно большее сопротивление по сравнению с влажной и тонкой кожей.

 

Существенное значение имеет продолжительность контакта пострадавшего с источником электроэнергии. Так, при воздействии тока высокого напряжения потерпевший может быть сразу же отброшен за счет резкого сокращения мышц. Вместе с тем при более низком напряжении спазм мышц может обусловить длительный захват проводника руками. Чем продолжительнее действие тока, тем больше тяжесть поражения и выше вероятность летального исхода.

 

Наряду с характеристиками самого электричества следует учитывать и некоторые другие факторы. Так, во влажных и сырых помещениях (бани, ванные, землянки и т.п.) проводимость электричества существенно увеличивается. Исход электротравм в то же время во многом зависит от состояния организма в момент поражения и возраста пострадавшего.

 

Клиническая картина

 

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд серьезных нарушений.

 

Для классификации тяжести электрических поражений обычно используют шкалу, предложенную Г.Л. Френкель, а также классификацию С.А. Полищук и С.Я. Фисталь.

 

Г.Л. Френкель предлагает классифицировать тяжесть электротравмы следующим образом:

 

  • I степень — частичные судороги;
  • II степень — общая судорога, не влекущая за собой после отключения тока состояния прострации;
  • III степень — тяжелая прострация и невозможность некоторое время двигаться и после отключения тока, с потерей сознания или без него;
  • IV степень — моментальная смерть или смерть с предшествующей прострацией.

 

С.А. Полищук и С.Я. Фисталь (1975) рекомендуют использовать следующую классификацию:

 

  • Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания.
  • Электротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме.
  • Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности.
  • Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.

 

Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановку сердца, чаще вследствие фибрилляции, остановку дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин.

 

Описано немало случаев внезапной смерти пострадавших через несколько часов после электротравмы на фоне кажущегося благополучия. Поэтому любой пострадавший от удара электрического тока должен быть в обязательном порядке госпитализирован в специализированный стационар, где при необходимости ему может быть оказана неотложная реанимационная помощь.

 

При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое расстройство деятельности ЦНС с торможением центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, называемое мнимой смертью или электрической летаргией. Клинически такое состояние проявляется незаметной сердечной и дыхательной деятельностью. Если в таких случаях проводятся необходимые реанимационные мероприятия, то чаще всего они приводят к успеху, в противном случае, при отсутствии адекватной помощи, возможно действительное наступление смерти.

 

В случае массивной электротравмы могут развиваться признаки шока, требующие проведения интенсивной терапии.

 

Часто отмечаются поражения нервной системы, расстройства кровообращения, дыхания, возникают электроожоги различной степени обширности.

 

Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения в виде кровотечений, отеков и др. Может отмечаться потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль.

 

В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и т.п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

 

Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических рефлексов и появление патологических и др. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, разбитостью и т.д.

 

Среди органических повреждений типичными считают спинально-атрофические заболевания, связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся трофическими и вазомоторными нарушениями в иннервируемых областях.

 

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, носят в большей мере функциональный характер и часто выражаются в форме различных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, явления сердечной блокады). Наиболее тяжелым нарушением является фибрилляция желудочков и остановка сердца.

 

Длительный спазм сосудов, как уже было сказано, может привести к ишемическим поражениям центральной нервной системы, конечностей и внутренних органов. Для длительного спазма сосудов конечностей клинически характерна их синюшность, отечность, похолодание и отсутствие пульса на магистральных сосудах.

 

Действие тока на поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру приводит к ее спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом. Повреждение током стенок сосудов в некоторых случаях приводит к последующим аррозивным кровотечениям.

 

Значительное сокращение скелетных мышц при поражении током высокого напряжения или атмосферным электричеством может приводить к переломам позвоночника и длинных трубчатых костей.

 

Преобладание явлений испарения и некроза в поперечно-полосатой мускулатуре приводит к ее отеку с ущемлением в фасциальных футлярах, что требует неотложной хирургической коррекции. Кроме того, отек мышц вызывает или усугубляет сдавление сосудисто-нервных пучков конечностей с усугублением явлений отека и ишемии.

 

Вследствие воздействия яркого света, возникающего, например, при вольтовой дуге, может поражаться зрение, что проявляется в виде кератита, хориоидита с последующим развитием катаракты, которая наблюдается примерно в 6 % случаев поражения током высокого напряжения. Также могут наблюдаться отслойка сетчатки и гифема.

 

Возможны поражения органов чувств, что проявляется шумом в ушах, понижением слуха, расстройством осязания. При воздействии тока высокого напряжения или молнии могут наблюдаться разрывы барабанных перепонок, травмы среднего уха с развитием гематотимпанума, отоликвореи и последующей глухотой.

 

Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, а при поражении током высокого напряжения — ушибы и разрывы легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, преходящие энтериты. Описаны случаи поражения желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря.

 

В местах наибольшего сопротивления тока — входа и выхода — вследствие перехода электрической энергии в тепловую образуются ожоги, вплоть до обугливания конечностей и участков тела при тяжелых поражениях, или чаще всего в виде электрометок, или знаков тока, представляющих собой участки сухого некроза.

 

Форма электрометок — округлая или овальная, но может быть и линейной; цвет обычно светлее окружающей кожи — серовато-белый или бледно- желтый. Нередко по краям пораженной кожи имеется валикообразное возвышение, вследствие чего середина метки кажется несколько запавшей.

 

Характерным признаком электрометок являются их полная безболезненность из-за поражения нервных окончаний. Иногда отмечается отслоение эпидермиса в виде пузырей, но, в отличие от термических ожогов, без жидкого содержимого. Волосы в области электрометок, сохраняя свою структуру, спиралевидно закручиваются.

 

Характерно явление металлизации — отложения частиц металла проводника в коже (желто-коричневого цвета — железа, сине-зеленого цвета — меди и т.д.). При электротравме низкого напряжения они располагаются на поверхности, высокого — распространяются вглубь кожи. Вследствие этого в зоне контакта могут отображаться детали конфигурации проводника.

 

Метки выхода, как правило, более выражены, чем метки входа. В местах сгибов ток, проходя по более короткому пути, может выйти из тела и вновь войти, оставляя этапные электрометки.

 

Следует отметить, что электроожоги часто не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом глубжележащих тканей — мышц, сухожилий, суставов, костей и др., что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов.

 

Нередко очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и высвобождении миоглобина возможно развитие синдрома, схожего с краш-синдромом.

 

В некоторых случаях при воздействии тока высокого напряжения в костях могут образовываться так называемые «жемчужные бусы», представляющие собой результат расплавления и последующего застывания фосфорнокислого кальция в виде округлых белых образований диаметром 1—2 мм.

 

Возможно последующее вторичное расширение зон некроза вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов после воздействия электрического тока, что затрудняет раннее определение всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки аррозивные кровотечения во время демаркации.

 

Вторичными повреждениями при электротравме, непосредственно не связанными с действием тока, чаще всего являются термические ожоги от загоревшихся предметов, механические травмы в результате падения с высоты, отбрасывания от источника электроэнергии и т.п., способные значительно утяжелить общее состояние пострадавших.

 

Клиническое течение электроожогов во многом схоже с течением термических ожогов. При обширных поражениях, в том числе и глубоколежащих тканей (мышц, костей и т.д.), велика вероятность развития ожоговой болезни.

 

Некоторые особенности имеет клиническая картина поражения молнией. Отмечается более высокая летальность, которая обычно составляет 70—90 %, и частая потеря сознания. В местах контакта молния вызывает глубокое обугливание тканей, а иногда и разрывы кожи. Характерна симметричность поражений при прохождении электрического разряда от головы к обеим ногам и преимущественное поражение нижней части тела от шагового напряжения, возникающего при ударе молнии вблизи пострадавшего.

 

Следует отметить, что клинические проявления электротравмы, в зависимости от ее конкретных особенностей, могут значительно варьировать — от поражений легкой степени до крайне тяжелых состояний, приводящих в некоторых случаях к смерти пострадавших.

 

Лечение

 

Конечный исход электротравмы во многом зависит от оказания быстрой и адекватной первой медицинской помощи.

 

В первую очередь, если пострадавший находится под действием электрического тока, указанное воздействие необходимо прекратить, соблюдая установленные правила безопасности. Если имеется возможность, необходимо разомкнуть электрическую цепь при помощи прерывателя цепи или выключателя, либо выдернув вилку из штепсельной розетки.

 

Если это по какой-либо причине сделать невозможно, то нужно удалить источник тока от пострадавшего, используя изолирующие предметы, например, сухую деревянную палку, одежду, веревку, кожаные или резиновые перчатки и др.

 

Для изоляции самого спасающего можно также использовать изолирующие предметы — сухие доски, резину, автомобильную шину и др. При освобождении пострадавшего от источника выше 1000 вольт следует принимать специальные меры безопасности.

 

После освобождения пострадавшего от действия тока приступают к оказанию первой помощи. Важно сразу же правильно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. При необходимости начинают реанимационные мероприятия согласно алгоритму АВС — закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (дыхание «рот в рот» и др.).

 

Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и определить очередность реанимационных мероприятий. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать (или продолжить) непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи.

 

В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2—3 мин необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) — 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, или провести электрическую дефибрилляцию сердца.

 

Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с признаками шока только в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она длится более 20-25 мин, должна сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применение кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, анальгезирующих средств и др.

 

В стационаре после принятия экстренных мер по стабилизации сердечной и дыхательной деятельности собирают анамнез, выясняют условия травмы, проводят общее обследование (рентгенографию грудной и брюшной полости, ЭКГ, компьютерную томографию головы, а также грудной и брюшной полости по показаниям) для исключения возможной комбинированной травмы (переломы, тупые травмы и т.п.).

 

Принципы интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах медицинской помощи едины.

 

Перед транспортировкой на обожженные поверхности накладывают сухие марлевые или контурные повязки. Наложение мазевых повязок противопоказано.

 

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки.

 

Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение или палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без признаков электрического или ожогового шока госпитализируются в общие палаты хирургического стационара.

 

Пострадавшие без локальных поражений, даже при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2—3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования. Им проводят местное консервативное лечение: туалет ожоговых ран, по показаниям — перевязки.

 

Здесь же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).

 

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в различных водных секторах организма.

 

После этого вводят коллоидные плазмозаменители, а изогенные белковые препараты применяют, как правило, не ранее чем через 8—12 ч после поражения. Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально — 1,5—2,0 мл/кг массы тела).

 

Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое суток уменьшают на 25—35 %. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% глюкозы (100-150 мл/с).

 

Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, анальгетики, спазмолитики, а-адреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

 

Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал и др.).

 

При локализации поражений в области головы, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии петлевыми или осмотическими диуретиками (лазикс, маннитол).

 

При поражениях конечностей в качестве неотложного мероприятия показано внутриартериальное (хуже — внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% 10 мл) и гепарина 5—10 тыс. ЕД. Суточная доза гепарина не должна превышать 20-30 тыс. ЕД.

 

Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электротравмой нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах — некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях необходима декомпрессивная некротомия в первые часы после травмы, в том числе в состоянии ожогового шока.

 

Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия показана при субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме, отсутствии или ослаблении пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц.

 

Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6—12 ч после травмы. Проведение этих мероприятий позже 24 ч нередко оказывается запоздалым, а после 36—48 ч — неэффективным.

 

При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ или ЦГБ должна осуществляться перевязка сосудов на протяжении.

 

При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся после противошоковых мероприятий.

 

Местное лечение начинают с первичной обработки обожженных поверхностей. В первую очередь выполняют неотложные хирургические вмешательства (декомпрессивные разрезы, перевязка сосудов, ампутации).

 

При глубоком некрозе, вызывающем сдавление мягких тканей, в возможно ранние сроки выполняют декомпрессивные разрезы в виде некротомий, фасциотомий, миофасциотомий. Такие разрезы уменьшают сдавление нервно-сосудистого пучка, предотвращают вторичный ишемический некроз и одновременно являются информативным диагностическим приемом, определяющим глубину распространения некроза.

 

При аррозивньгх кровотечениях выполняют перевязку сосудов на протяжении.

 

Существенная глубина некроза при электроожогах нередко требует решения вопроса об ампутациях (в 10—15 % случаев). Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Промедление с ампутацией в таких случаях чревато развитием гангрены, острой почечной недостаточности, сепсиса и гибелью пациента.

 

Как правило, раны после ампутации оставляют открытыми для контроля за дальнейшим течением раневого процесса. В случае его благоприятного течения раны закрывают при помощи кожной пластики. Формированием культи для ношения протеза занимаются, как правило, уже в период реабилитации.

 

Хирургическую обработку, остеосинтез и другие необходимые хирургические вмешательства при комбинированной травме с наличием механических ран, открытых переломов и т.п. выполняют обычно после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациента.

 

Хирургические и химические некрэктомии остаются одним из основных методов местного лечения электроожогов. Трудность раннего выявления всей глубины поражения тканей обусловливает относительную частоту этапных некрэктомий. Их проведение позволяет не только предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений, но и существенно ускорить подготовку ран к пластическому закрытию.

 

Подготовленные раны закрывают, как правило, при помощи аутодермопластики или, в случаях обнажения глубоколежащих структур — костей, суставов, нервов и др., пластики кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

 

Реконвалесценты, перенесшие электротравму, нередко нуждаются в проведении длительной реабилитации, поскольку действие электрического тока может вызвать осложнения в отдаленном периоде. К таким осложнениям относятся поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалопатии, парезы, невриты, трофические язвы), сердечно-сосудистой системы (дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости), катаракты, нарушения слуха, а также расстройства функций других органов и систем.

 

Повторные воздействия электричеством могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндартерииту, стойким вегетативным изменениям. Кроме того, электрические ожоги нередко заживают с образованием деформаций и контрактур, требующих проведения реконструктивно-восстановительных операций.

 

Таким образом, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий, а также компенсации дыхания и сердечной деятельности при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.

 

Лечение электротравмы, характеризующейся чрезвычайным разнообразием клинических проявлений и структурно-функциональных нарушений, безусловно, является мультидисциплинарной задачей и требует пристального внимания врачей различных специальностей.

 

Кочин О.В.

2015 г.

Поражение электрическим током. Клиника, неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Электротравма — повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Она может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится близко от источника, но его не касается. Установлено, что при напряжении до 450–500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует «петлю тока». Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасна — верхняя петля (от руки к руке), и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги).

Электрический ток при прохождении через сердце может вызывать тяжелые нарушения сердечной деятельности.

Местные поражения тканей при электротравме проявляются в виде «знаков тока» главным образом в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Опасным для человека считается напряжение выше 36 В и сила тока более 0,1 А (сила тока в 0,5 А — смертельна). Чем больше воды содержат ткани, тем меньшим сопротивлением они обладают. Наименьшее сопротивление у кровеносных сосудов и мышц (около 1,5 кОм/см2). Максимальным сопротивлением обладает кожа. При этом важное значение имеет ее влажность: сухая кожа имеет сопротивление до 1000–2000 кОм/см2,

а влажная — лишь 200–500 кОм/см2

Глубокие ожоги возникают при напряжении от 380 В

и выше.

По глубине поражения электрические ожоги делятся:

— ожоги I степени — образуются участки коагуляции эпидермиса;

— ожоги II степени — происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

— ожоги III степени — происходит коагуляция всей толщи дермы;

— ожоги IV степени — поражается дерма, сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Клиника электротравм

Пострадавший жалуется на жгучую боль, судорожное сокращение мышц. После прекращения действия тока возникает слабость, ощущение тяжести, испуг, угнетение или возбуждение сознания.

Клиническая картина обусловлена тяжестью электротравмы. Превалируют изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы.

Выделяют четыре степени общей реакции организма на электротравму:

— I — судорожное сокращение мышц без потери сознания;

— II — судорожное сокращение мышц с потерей сознания;

— III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания;

— IV — клиническая смерть.

При общей реакции I и II степени могут возникнуть симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. При реакции III степени наблюдается глухость тонов сердца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия.

После высоковольтного поражения наблюдаются более тяжелые и стойкие изменения сердечно-сосудистой системы (экстрасистолия, повышение АД, систолический шум, диффузные или очаговые изменения миокарда).

Нарушение процессов поляризации мембран, формирования и проведения потенциала действия в проводящей системе сердца приводит к изменению проводимости, нарушению ритма сокращений вплоть до

фибрилляции желудочков, что соответствует прекращению кровообращения и наступлению клинической смерти.

Электроожоги головы сопровождаются изменением наружной, а иногда и внутренней пластинки костей свода черепа. Повреждение головного мозга и всей нервной системы может приводить к тяжелым расстройствам ее функции (спазмам мышц гортани и дыхательной мускулатуры, судорогам, парезам и параличам, нарушениям зрения и др.).

При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. В позднем периоде возможно развитие недостаточности функции печени и почек.

Причиной внезапной смерти при поражении электрическим током являются фибрилляция желудочков, асистолия и остановка дыхания.

Смерть может наступить не сразу, а через несколько часов после травмы.

В некоторых случаях развивается так называемая «мнимая смерть» — состояние, при котором отсутствует сознание, сокращения сердца редкие и определяются с трудом, дыхание поверхностное, редкое. Такое состояние не является клинической смертью, а наблюдаемые симптомы могут восстанавливаться даже через длительный промежуток времени. При электротравме принято оказывать помощь вплоть до появления трупных пятен и трупного окоченения.

После электротравмы возможны астенические состояния, при которых часто отмечаются психогении. Дифференцирование указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования.

Первая доврачебная помощь при электротравме. Неотложная помощь пострадавшему при поражении электрическим током заключается в быстром осуществлении следующих мероприятий.

Следует помнить, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновые перчатки и резиновые сапоги), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуется сбросить провода с тела пострадавшего деревянной сухой палкой и оттащить тело, взяв его за края одежды.

При наличии у пострадавшего признаков клинической смерти провести искусственную вентиляцию легких, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию.

1. Доставить больного в стационар (больница скорой помощи, ожоговый центр). Лечение электротравмы проводится в соответствии с глубиной и характером повреждения тканей.

2. При остановке дыхания проводят искусственное дыхание (рот в рот или рот в нос), вводят сердечные и сердечно-сосудистые средства (0,1% раствор адреналина — 1 мл, 10% раствор кофеина бензоата натрия — 1 мл подкожно), стимуляторы дыхания (1% раствор лобелина гидрохлорида по 1 мл внутривенно медленно или внутримышечно).

3. При резком возбуждении ЦНС назначают седативные препараты.

4. При повышении внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию, иногда спинномозговую пункцию.

5. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства.

6. Для ускорения отторжения некротизированных тканей при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия (1:1000), УФ-облучение, масло-бальзамические повязки.

7. Восстановительное лечение электротравм включает, по показаниям, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.

 

Общее перегревание организма. Тепловой и солнечный удар. Клиника, неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Солнечный ударопределяется как патологический синдром, проявляющийся поражением ЦНС при длительном воздействии пря­мых солнечных лучей на область головы.

Клиника.Головная боль, общее недомогание, головокружение, чувство разбитости, тошнота, рвота.

Объективно отмечается гиперемия лица, одышка, тахикардия, повышение температуры, обильное потоотделение. Иногда возмож­ны носовые кровотечения, потеря сознания, возникновение судо­рожного синдрома.

Неотложная помощь.Больного необходимо поместить в тень, в прохладное помещение. Уложить горизонтально, ноги припод­нять. Расстегнуть одежду, брючный ремень. Побрызгать холодной водой на лицо. Охладить голову, для чего можно использовать ох лаждаюший термопакет, имеющийся в стандартной автомобиль­ной аптечке. Обтереть мокрым полотенцем все тело. Хороший эф­фект достигается при вдыхании паров нашатыря. При наличии соз­нания напоить холодной водой. Вопрос о госпитализации решается индивидуально.

ТЕПЛОВОЙ УДАР

Тепловой ударопределяется как патологический синдром, воз­никающий в результате воздействия внешних тепловых факторов или в результате нарушения теплоотдачи.

Этиология.Длительное нахождение в помещениях с высокой температурой и повышенной влажностью, особенно при выполне­нии тяжелой и продолжительной физической работы. Тепловой удар вследствие нарушения теплоотдачи наиболее часто наблюдается у детей грудного возраста в результате чрезмерного укутывания или у военнослужащих, длительное время находящихся в костюмах хим-защиты.

Патогенез.Ведущими патологическими сдвигами является рас­стройство водно-электролитного обмена с последующими наруше­ниями в системе макро- и микроциркуляции.

Клиническая картинаи неотложная помощь аналогична лечеб­ным мероприятиям как при солнечном ударе.

 


Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм.

К факторам термических электрических поражений определяющих степень и тяжесть поражения тканей током следует относить: силу тока, напряжение и продолжительность воздействия его на организм.

Вид электрического тока (переменный, трехфазный или постоянный) не играет при этом существенного значения

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

  • молния напряжение в миллионах вольт;

  • высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

  • промышленное напряжение 375-380 В;

  • бытовое 110—220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено. В местах, с отсутствием эпидермиса и на слизистых оболочках сопротивление невелико. Очень чувствительны лицо, ладони, зона промежности, в минимальной степени поясничная область, область голеностопного сустава.

При напряжении более 500 В сопротивление кожи не имеет значения, так как в месте контакта всегда происходит нарушение целостности или так называемый её «пробой». От толщины эпидермального слоя и влажности кожи, сопротивление кожи к току варьирует в широких пределах, чем толще и грубее кожа, тем больше её сопротивляемость к электрическому току и наиболее выражено сопротивление в местах уплотнения кожи (омозолевания).

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 - кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 – сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 – кости, нервы, мышцы;

4 – кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и валикообразным утолщением с краев.

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения, а иногда в местах заземления, если площадь контакта небольшая. Рана на входе имеет «плотную» поверхность, ткани резко напряжены из-за коагуляции и некроза. При этом, рана на выходе обычно обширнее, так как ток должен вырваться из организма, оставляя за собой большое отверстие. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Тяжесть электрических повреждений осложняется феноменом «не освобождения» из-за тетанической сократимости мышц в месте контакта с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться от источника отсюда, название «не освобождение».

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току.

Ожоги, причиненные молнией или источником высокого напряжения, могут вызывать обширные повреждения тканей и при незначительном внешнем виде местных клинических проявлений.

Если разряд молнии проходит через «мозг и сердце», то всегда наступает остановка дыхания и сердца и неизбежно заканчивается смертью. При этом, зачастую ткань мозга разрушается, возможны в этих эпизодах и повреждения костей и мышц. В остальных случаях вероятен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

Электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей, превращаясь в тепловую, при достаточной силе тока может образовывать искру и даже «вольтову дугу», вызвать обширные ожоги и вплоть до обугливания конечностей. Ожоговые электрометки могут представлять собой ссадины, поверхностные раны, колото-резаные или раны с обугленными краями или напоминать огнестрельные. Подобные изменения обнаруживаются при поражении токами сравнительно низкого напряжения при его длительном воздействии на ткани. Кожа может полностью обугливается с обнажением мышц.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам - I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги - II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах – III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах - IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах - II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень - больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Больные после травмы электрическим током нуждается в наблюдении, так как у них, нельзя предвидеть возможные осложнения и нередко у них отмечается, падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как результат вновь фибрилляция сердца и смерть.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

Каждая потерянная минута, дорога, и она стоит жизни пострадавшему.

Необходимо помнить, что прежде чем начинать какие-либо мероприятия по спасению пострадавшего и оказании ему помощи, нужно убедиться в том, что пораженный током человек свободен от контакта с источником тока. Потерпевший может в данный момент находится под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А и по причине тетанического сокращения мышц он не в состоянии самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Так как, человек, оказывающий помощь может сам стать, частью электрической цепи и тем самым получить аналогичную травму. Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При сохраненном сознании обеспечить покой, можно дать обезболивающие и успокаивающие лекарства, тепло одеть и немедленно вызвать на себя скорую медицинскую помощь. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти.

После восстановления дыхания и кровообращения пострадавшего в сопровождении врача, владеющего приёмами реанимации, транспортируют в больницу. Иногда (при сохранении фибрилляции желудочков) сердечно – лёгочную реанимацию проводят при транспортировке в машине скорой помощи.

Необходимо помнить, что все перенесшие электротравму должны быть госпитализированы в стационар, даже если в момент осмотра на месте происшествия их общее состояния можно оценить как удовлетворительное. Смерть наступает не только молниеносно от травмы на месте или спустя некоторое время после травмы, но и может наступить у пострадавшего после оживления или травмы через несколько дней. В одних случаях, причиной смерти является нарушения проницаемости капилляров в центральной нервной системе, в других - вследствии острого повреждения сердечно-сосудистой системы от паралича сердца или асфиксии.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!).

Пострадавшего необходимо госпитализировать в срочном порядке, желательно в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа.

Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др.

Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия.

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл).

Обязательна ингаляция кислорода.

При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана - люмбальная пункция.

При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях.

Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти).

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы - наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Дети, старики наиболее чувствительны к электрическому току.

Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению.

После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства, а у мужчин - импотенция.

Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения.

Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае.

Электротравма. Причины, клиника, диагностика. Особенности первой медицинской помощи при электротравме — Студопедия

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу.

Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз).

Степень воздействия электрического тока на организм определяется разными факторами, в т.ч. физическими параметрами тока, физиологическим состоянием организма, особенностями окружающей среды и др. Установлено, что при напряжении до 450—500 В более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 мА. При токе силой 15 мА возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Однако «приковывающий» эффект возможен и при меньших значениях силы тока. Смертельна электротравма при силе тока более 100 мА.

Воздействие тока на организм вызывает различные местные и общие нарушения. Местные явления при Э. могут варьировать от незначительных болевых ощущений до тяжелых ожогов с обугливанием и обгоранием отдельных частей тела (цветн. табл., ст. 529, 3—5). Общие явления при Э. выражаются в нарушении деятельности центральной нервной системы, органов дыхания и кровообращения. При Э. наблюдаются обмороки, потеря сознания, расстройства речи, судороги, нарушения дыхания (вплоть до остановки), в тяжелых случаях — шок. При тяжелой Э. может наступить мгновенная смерть. Для электроожогов характерны «знаки тока» — плотные струпы на месте соприкосновения кожи с проводом. У пораженных молнией на коже остаются следы прохождения тока в виде красноватых полос — «знаков молний». Если при Э. воспламеняется одежда, возможны обычные ожоги.


Лечение электротравмы

Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти. Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения.


В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода). При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства.

Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить через 3 дня. Местно применяют антисептические средства.

Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия, Уф-облучение, масляно-бальзамические повязки. После того как границы зоны некроза окончательно определились (через 5—7 дней после Э.), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.

Наиболее частая причина – удушение кусочками еды или другими предметами (особенно у детей)

Классификация инородных тела дыхательных путей

В зависимости от уровня локализации выделяют инородные тела гортани, трахеи и бронхов.

Этиология инородных тела дыхательных путей

Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта. Возможно попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов. При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии.

Патогенез инородных тела дыхательных путей

Непосредственной причиной попадания инородного тела служит неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в дыхательные пути. Развитие бронхолегочных осложнений зависит от характера инородного тела, длительности его пребывания и уровня локализации в дыхательных путях, от сопутствующих заболеваний трахеобронхиального дерева, своевременности удаления инородного тела наиболее щадящим методом, от уровня квалификации врача неотложной помощи.

Клиника инородных тела дыхательных путей

Выделяют три периода клинического течения: острые респираторные нарушения, скрытый период и период развития осложнений. Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею. Клиническая картина яркая и характерная. Внезапно среди полного здоровья днем во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, дисфонией, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим, с втяжением уступов грудной клетки и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может стать причиной моментальной смерти вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего форсированного вдоха увлекаются в нижележащие отделы дыхательных путей. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы. Затем наступает период развития осложнений.

Инородные тела гортани вызывают наиболее тяжелое состояние больных. Основные симптомы - выраженное стенотическое дыхание, резкий приступообразный коклюшеподобный кашель, дисфония до степени афонии. При остроконечных инородных телах возможна боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется примесь крови. Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел или нарастает постепенно, если в гортани застревают остроконечные инородные тела, вследствие прогрессирования реактивного отека.

Инородные тела трахеи вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается. Стеноз из постоянного при локализации в гортани становится приступообразным в связи с баллотированием инородного тела. Баллотирование инородного тела клинически проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и о сомкнутые голосовые складки, препятствующие удалению инородного тела при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность в связи с возможностью ущемления в голосовой щели и развитием тяжелого удушья. Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гортани, и повторяется периодически на фоне ларингоспазма, вызванного соприкосновением инородного тела с голосовыми складками. Самостоятельному удалению инородного тела препятствует так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении просвета дыхательных путей при вдохе и в сужении его при выдохе. Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей не настолько развиты, чтобы удалить инородное тело. Соприкосновение инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути. При инородных телах трахеи определяют коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечают повышенную прозрачность легких.

При продвижении инородного тела в бронх прекращаются все субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым легким, бронх которого свободен, приступы кашля становятся редкими. Фиксированное в бронхе инородное тело вызывает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе. Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.

Клинические симптомы, связанные с наличием инородного тела бронха, зависят от уровня локализации этого инородного тела и степени обтурации просвета бронха. Различают три вида бронхостеноза: при полном развивается ателектаз, при частичном наряду со смещением органов средостения в сторону обтурированного бронха отмечают неодинаковую интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне обтурированного бронха; при вентильном формируется эмфизема соответствующего отдела легких.

При аускультации определяют ослабление дыхания и голосового дрожания соответственно локализации инородного тела, хрипы.
Развитию бонхолегочных осложнений способствует нарушение вентиляции с выключением из дыхания значительных участков легочной паренхимы; возможны повреждения стенок бронхов, инфицирование. В ранние сроки после аспирации инородного тела преимущественно возникают асфиксия, отек гортани, ателектаз соответственно зоне обтурированного бронха. Ателектаз у детей раннего возраста вызывает резкое ухудшение дыхания.
Возможно развитие трахебронхита, острой и хронической пневмонии, абсцесса легкого.

Диагностика инородных тела дыхательных путей

Физикальное обследование

Перкуссия, аускультация, определение голосового дрожания, оценка общего состояния ребенка, окраски его кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Лабораторные исследования

Общепринятыеклинические анализы, помогающие оценить степень выраженности воспалительных бронхолегочных процессов. Инструментальные исследования
Рентгенография грудной клетки при контрастных инородных телах и рентгеноскопия грудной клетки при аспирации неконтрастных инородных тел с целью обнаружить симптом Гольцкнехта-Якобсона - смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха на высоте вдоха. Бронхография, уточняющая локализацию инородного тела в трахеобронхиальном дереве при подозрении на его перемещение за пределы стенки бронха. Рентгенологическое обследование позволяет уточнить характер и причины возникающих осложнений.

Дифференциальная диагностика инородных тела дыхательных путей

Проводят с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенозирующим ларинготрахеобронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, дифтерией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулезом перибронхиальных узлов, опухолью и другими заболеваниями, при которых возникают различные виды нарушения дыхания и бронхостеноза.

Неотложная помощь при электротравме. Лекция для врачей

Воздействие электрического тока на организм человека

Протекая через тело человека, электрический ток производит следующие действия:

  • термическое
  • электролитическое
  • механическое
  • биологическое

Термическое действие тока проявляется в ожогах отдельных участков тела, нагреве до высокой температуры кровеносных сосудов, нервов, сердца, мозга и др. органов, находящихся на пути тока, что вызывает в них серьезные функциональные расстройства (т. е. расстройства специфической деятельности органов).

Электролитическое действие тока выражается в разложении органической жидкости, в т. ч. крови, что сопровождается значительными нарушениями ее физико-химического состава.

Механическое действие тока проявляется в возникновении значительного давления в кровеносных сосудах и тканях организма при испарении крови и др. жидкости, а также в смещении и механическом напряжении их под влиянием электродинамических сил. При этом могут произойти тяжелые повреждения различных тканей и сосудов.

Биологическое действие тока проявляется в раздражении внутренних биоэлектрических процессов, протекающих в нормально действующем организме и теснейшим образом связанных с его жизненными функциями.

Раздражение живых тканей электрическим током вызывает в них ответную реакцию — возбуждение, являющееся одним из основных физиологических процессов и характеризующееся тем, что живые образования переходят от состояния относительного физиологического покоя в состояние специфической для них деятельности.

Внешний электрический ток, воздействуя с биотоком, значение которого весьма мало, может нарушить нормальный характер его действия на ткани и органы человека, подавить биотоки и тем самым вызвать специфические расстройства в организме вплоть до его гибели.

Таблица 1.1. Характер воздействия электротока на организм человека

Значение тока, мА

Переменный ток промышленной частоты

Постоянный ток

0,6—1,5

Слабый зуд, пощипывание кожи под электродами

Не ощущается

2,0—4,0

Ощущение тока распространяется на запястье, слегка сводит руку

Не ощущается

5,0—7,0

Болевые ощущения усиливаются в кисти руки, сопровождаясь судорогами. Слабые боли — во всей руке. Удается преодолеть судорожное сокращение мышц и разжать руку, в которой зажат электрод

Слабое ощущение нагрева кожи под электродом

8,0—10

Сильные боли и судороги во всей руке. Трудно, но можно оторвать руку от электрода

Усиление ощущения нагрева кожи

10—15

Едва переносимые боли во всей руке со временем усиливаются. Невозможно оторвать руку от электрода

Еще большее усиление ощущения нагрева, как под электродами, так и в прилегающих областях кожи

20—25

Руки парализует мгновенно, оторвать их от электродов невозможно. Сильные боли, дыхание затруднено

Еще большее усиление нагрева кожи, возникновение ощущения внутреннего нагрева.
Незначительные сокращения мышц рук

25—50

Очень сильная боль в руках и груди. Дыхание крайне затруднено. При длительном протекании тока может наступить паралич дыхания или ослабление деятельности сердца с потерей сознания

Ощущение сильного нагрева, боли и судороги в руках. При отрыве рук от электродов возникают едва переносимые боли в результате судорожного сокращения мышц

50—80

Дыхание парализуется через несколько секунд. Нарушается работа сердца. При длительном протекании тока может наступить фибрилляция сердца

Ощущение очень сильного поверхностного и внутреннего нагрева, сильные боли во всей руке и в области груди. Затруднение дыхания. Руки невозможно оторвать от электродов из-за сильных болей в момент нарушения контакта

100

Фибрилляция сердца через 20— 30с; еще через несколько секунд — паралич дыхания

Паралич дыхания при длительном протекании тока

300

То же действие за меньшее время

Фибрилляция сердца через 20—30 с; еще, через несколько секунд — паралич дыхания

Более
5000

Дыхание парализуется немедленно — через доли секунды. Фибрилляция сердца обычно не наступает, возможна временная остановка сердца в период протекания тока. При длительном протекании тока (несколько секунд) —тяжелые ожоги, разрушение тканей. Как правило, исход смертельный

Основным поражающим фактором является сила электрического тока, проходящего через тело человека.

Ток 0,5 - 1,5 мА - человек начинает ощущать воздействие переменного тока. Это порог ощутимого тока , который не представляет серьезной опасности, так как человек самостоятельно может нарушить контакт с токоведущей частью электроустановки.

Ток 10 - 15 мА называют порогом неотпускающего тока. Эта величина тока при промышленной частоте 50 Гц вызывает непроизвольное сокращение мышц кисти руки и предплечья, сопровождающееся резкой болью. При воздействии этого тока на организм человек не может разжать руку, отбросить от себя провод, т. е. он не в состоянии самостоятельно нарушить контакт с токоведущей частью и оказывается как бы прикованным к ней.

Ток 40 мА поражает органы дыхания и сердечно-сосудистую систему, вызывает фибрилляцию сердца.

Фибрилляция - это такое состояние сердца, когда оно перестает сокращаться как единое целое в определенной последовательности. При этом происходят отдельные подергивания волокон сердечной мышцы, насосная функция сердца прекращается. Отсутствие кровообращения вызывает в организме недостаток кислорода, что в свою очередь приводит к прекращению дыхания. Такое состояние человека называют клинической смертью -переходным периодом от жизни к смерти.

Ток 100 мА (0,1 А) считается смертельным, так как происходят немедленная остановка сердца и паралич дыхания.

Чем продолжительнее действие тока, тем больше вероятность тяжелого или смертельного исхода.

До 380В опаснее переменный, а выше 500В - постоянный .

Различают два вида поражения организма электрическим током:

  • электрические травмы;
  • электрические удары.

Электрические травмы — это местные поражения тканей и органов:

-электрические ожоги

-электрические знаки

-электрометаллизация кожи

Электрические ожоги возникают в результате нагрева тканей человека, протекающим через него электрическим током силой более 1 А.

Ожоги могут быть поверхностные, когда поражаются кожные покровы, и внутренние — при поражении глубоколежащих тканей тела.

По условиям возникновения различают контактные, дуговые и смешанные ожоги.

Электрические знаки представляют собой пятна серого или бледно­желтого цвета в виде мозоли на поверхности кожи в месте контакта с токоведущими частями. Электрические знаки, как правило, безболезненны и с течением времени сходят.

Электрометаллизация кожи это пропитывание поверхности кожи частицами металла при его разбрызгивании или испарении под действием электрического тока.

Пораженный участок кожи имеет шероховатую поверхность, окраска которой определяется цветом соединений металла, попавшего на кожу. Электрометаллизация кожи не представляет собой опасности и с течением времени исчезает, как и электрические знаки. Большую опасность представляет металлизация глаз.

К электрическим травмам, кроме того, относятся механические повреждения в результате непроизвольных судорожных сокращений мышц при протекании тока (разрывы кожи, кровеносных сосудов и нервов, вывихи суставов, переломы костей), а также электроофтальмия — воспаление глаз в результате действия ультрафиолетовых лучей электрической дуги.

Электрический удар представляет собой возбуждение живых тканей электрическим током, сопровождающееся непроизвольным судорожным сокращением мышц.

По исходу электрические удары условно разделяют на пять групп:

  • без потери сознания
  • с потерей сознания, но без нарушения сердечной деятельности и дыхания
  • с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания
  • клиническая смерть
  • электрический шок

Электрический шок это тяжелая нервнорефлекторная реакция организма на раздражение электрическим током.

При шоке возникают глубокие расстройства дыхания, кровообращения, нервной системы и других систем организма. Сразу после действия тока наступает фаза возбуждения организма: появляется реакция на боль, повышается артериальное давление и др. Затем наступает фаза торможения: истощается нервная система, снижается артериальное давление, ослабевает дыхание, падает и учащается пульс, возникает состояние депрессии. Шоковое состояние может длиться от нескольких десятков минут до суток, а затем может наступить выздоровление или биологическая смерть.

Пути прохождения электрического тока по организму человека (петли тока)

Для возникновения поражений электрическим током большое значение имеют пути, по которым проходит электрический ток, так называемые петли тока.

Основное различие между электротравмами при разных петлях состоит в том, через какие органы прошел ток. Главными проводниками тока в организме являются не крупные сосуды, а мышечные массы вместе с питающей их капиллярной сетью. Следует учитывать, что в ряде случаев (например при падении пострадавшего) может происходить изменение положения конечностей и, соответственно, изменение первоначального пути распространения тока на другой.

Опасность для жизни пострадавшего во многом зависит от петли тока. Например, нижняя петля, проходящая через нижние конечности, менее опасна, чем верхняя, когда ток проходит через обе верхние конечности и туловище. На рисунке приведены возможные пути распространения тока в организме человека.

Опасность для жизни пострадавшего во многом зависит от петли тока.

Схематически тело человека имеет пять «конечностей»: - голова, две руки и две ноги, и из комбинаций перечисленных конечностей получаются наиболее вероятные пути прохождения тока через тело человека, например: рука – рука, нога – нога, голова – ноги т.д.

Наиболее опасные петли электрического тока (пути прохождения) через тело человека являются: Рука-рука, рука-нога, рука-голова, нога-нога, голова-нога.

Освобождение пострадавшего от действия электрического тока

При поражении электрическим током необходимо как можно скорее освободить пострадавшего от действия тока, так как от продолжительности этого действия зависит тяжесть электротравмы. При этом оказывающему помощь следует иметь в виду, что прикасаться к человеку, находящемуся под действием электрического тока без применения надлежащих мер предосторожности опасно для жизни. Поэтому первым действием оказывающего помощь должно быть быстрое отключение той части установки (провода), которой касается пострадавший.

Если пострадавший находится на высоте, то отключение установки и тем самым освобождение от тока может вызвать его падение. В этом случае необходимо принять меры, предупреждающие падение пострадавшего или обеспечивающие его безопасность.

Если отключение установки не может быть произведено достаточно быстро, необходимо принять меры к отделению пострадавшего от токоведущих частей, к которым он прикасается.

Напряжение до 1000 В

При по­ражении электрическим током необходимо быстро освободить пострадавшего от действия тока - немедленно отключить ту часть электроустановки, которой касается пострадавший. Когда невозможно отключить электроустановку, следует принять иные меры по освобождению пострадавшего, соблюдая надлежащую предосторожность.

При по­ражении электрическим током необходимо быстро освободить пострадавшего от действия тока

Для отделения пострадавшего от токоведущих частей или провода напря­жением до 1000 В следует воспользоваться канатом, палкой, доской или каким-либо другим сухим предметом, не проводящим электрический ток.

При по­ражении электрическим током необходимо быстро освободить пострадавшего от действия тока

Можно оттянуть пострадавшего за одежду (если она сухая и отстает от тела), избегая при этом прикосновения к окружающим металлическим предметам и частям тела пострадавшего, не прикрытым одеждой.

 Можно оттянуть пострадавшего за одежду (если она сухая и отстает от тела)

Для изоляции своих рук следует воспользоваться диэлектрическими пер­чатками или обмотать руку шарфом, надеть на нее суконную фураж­ку, натянуть на руку рукав пиджака или пальто, накинуть на пострадавшего сухую материю. Действовать рекомендуется одной рукой, другая должна находиться за спиной.

Для изоляции своих рук следует воспользоваться диэлектрическими пер­чатками или обмотать руку шарфом

На линии электропередачи, когда невозможно быстро отключить ее на пун­ктах питания, можно произвести замыкание проводов накоротко, набросив на них гибкий неизолированный провод достаточного сечения, заземленный за металлическую опору, заземляющий спуск и т.д. Для удобства на свободный конец проводника прикрепляют груз. Если пострадавший касается одного провода, то достаточно заземлить только один провод.

Напряжением выше 1000 В

Правило первое. При нахождении в распределительном устройстве сначала отключить электрооборудование.

Правило второе. При нахождении под ЛЭП или перед оказанием помощи пострадавшему на опоре надеть диэлектрические перчатки и боты или галоши не ближе, чем за 8 метров от касания провода земли.

Правило третье. Взять изолирующую штангу или изолирующие клещи. Если нет диэлектрических бот или галош, к пострадавшему можно приблизиться "гусиным шагом".

Правило четвертое. Когда невозможно быстро отключить электрический ток, замкнуть провода накоротко методом наброса.

Правило пятое. Сбросить провод с пострадавшего изолирующей штангой или любым токонепроводящим предметом.

Правило шестое. Оттащить пострадавшего за одежду не менее чем на 8 метров от места касания проводом земли или от оборудования, находящегося под напряжением.

Правило седьмое. В помещении, используя указанные электрозащитные средства, оттащить пострадавшего не менее, чем на 4 метра от источника тока.

Внимание! Передвигаться в зоне шагового напряжения следует в диэлектрических галошах либо "гусиным шагом" - пятка шагающей ноги, не отрываясь от земли, приставляется к носку другой ноги.

Видеоролик "Передвижение человека "гусиным шагом" если нет диэлектрических бот или галош"

Видеоролик "Оказание первой помощи пострадавшему при поражении электрическим током".

Этапы оказания помощи при электротравме

I – догоспитальный: оказание помощи на месте травмы и транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение. На данном этапе осуществляется:

  • устранение воздействия повреждающего фактора
  • проведение реанимационных мероприятий (при необходимости)
  • обезболивание – начало инфузионной терапии (при явлениях шока)
  • транспортировка пострадавшего.

II – госпитальный: купирование острых проявлений шока, обработка раны и транспортировка в специализированное ожоговое отделение. На данном этапе осуществляется:

  • устранение гиповолемии и восстановление эффективной гемодинамики
  • дыхательная поддержка
  • продолжение инфузионной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитного баланса, детоксикацию
  • коррекция агрегатного состояния крови
  • профилактика и лечение органной дисфункции
  • ранняя профилактика инфекции
  • проведение ранних хирургических вмешательств
  • транспортировка в специализированный центр

Данный этап является определяющим в дальнейшем развитии и течении посттравматической болезни, степени инвалидизации пострадавшего при тяжелых электротермических повреждениях, так как целый ряд хирургических вмешательств, предопределяющих возможность дальнейшего выполнения органосохраняющих операций, должен быть выполнен в первые 6-8 часов после травмы, то есть в том лечебном учреждении, куда попал пострадавший.

ІІІ – специализированный: лечение острого периода электротравмы в специализированном отделении. На данном этапе осуществляется лечение пострадавшего до исхода:

  • полное выведение из шока, профилактика и лечение осложнений электротравмы
  • профилактика и лечение инфекции
  • лечение полиорганной дисфункции и профилактика полиорганной несостоятельности
  • коррекция расстройств энергетического обмена
  • хирургическое лечение последствий электротермического повреждения
  • определение программ консервативной и оперативной реабилитации

Пострадавшие, которым установлен диагноз общей электротравмы, независимо от тяжести поражения первоначально госпитализируются в отделения реанимации, где им выполняется комплекс диагностических исследований и осуществляется тот вид терапии, который диктуется состоянием пострадавшего. Электрокардиографическое исследование пострадавшему выполняется с кратностью 2 раза в 1-е сутки после травмы и в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 3 дней при отсутствии выявления патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, при манифестации явлений нарушений сердечной деятельности данное исследование должно проводиться с частотой, обеспечивающей необходимый мониторинг изменений для коррекции выявленных нарушений. Дополнительные исследования, такие как ультразвуковое исследование сосудов, ангиография сосудов зон электротермического повреждения, могут дать ценный информативный материал для определения степени повреждения, срочности и класса оперативного вмешательства, которое необходимо выполнить пострадавшему, однако отсутствие возможности проведения данных исследований ни в коем случае не должно быть причиной воздержания или отсрочки в проведении неотложного хирургического вмешательства при показаниях, определяемых клинически.

Клиническая картина

При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое расстройство деятельности ЦНС с торможением центров сердечно-сосудистой и дыхательной системы, называемое мнимой смертью. Клинически такое состояние проявляется незаметной сердечной и дыхательной деятельностью. Если в таких случаях принимаются необходимые реанимационные мероприятия, то чаще всего они приводят к успеху, в противном случае, при отсутствии адекватной помощи, возможно действительное наступление смерти.

Часто отмечаются поражения нервной системы, кровообращения, дыхания, возникают ожоги различной степени глубины и обширности.

Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций. Могут отмечаться: потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль.

В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и т.п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических и появление патологических рефлексов и др.

В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, «разбитостью» и т.д. Из органических повреждений типичными считают спинально-атрофические заболевания, связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся в трофических и вазомоторных нарушениях иннервируемых областей.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, носят в большей мере функциональный характер и часто выражаются в форме различных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- или брадикардия, экстрасистолия, явления сердечной блокады). Наиболее тяжелым нарушением является фибрилляция желудочков и остановка сердца.

Действие тока на мускулатуру приводит к ее спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом.

Вследствие воздействия яркого света, возникающего, например, при дуговом контакте, может поражаться зрение в виде кератита, хориоидита, атрофии зрительного нерва с последующим развитием катаракты. Возможны поражения органов чувств в виде шума в ушах, понижения слуха, расстройств осязания и т.п. Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, преходящие энтериты.

Данные состояния мы относим к обще-патологическим сдвигам, вызванным прохождением электрического тока через организм пострадавшего.

Местные поражения, вызванные электротермической травмой, мы подразделяем на первичные, возникшие непосредственно в момент поражения, и вторичные, развитие которых обусловило действие электрического тока на ткани организма, и развивающиеся уже после окончания травмирующего действия под влиянием изменений, вызванных в тканях организма прохождением тока.

К первичным относим: отрыв сегмента конечности, обугливание сегмента конечностей и костей, переломы и вывихи костей, термические поражения мягких тканей, разрыв полого органа из-за электротермического действия (пневмоторакс).

Вторичными поражениями являются тромбоз сосудов с ишемическим некрозом мышечной ткани, развитие гангрены конечностей, возникновение кровотечения из эрозированных сосудов, что является морфофункциональным субстратом для дальнейшего развития раневых осложнений инфекционно-гнойного характера, таких как гнилостный распад некротизированных мышечных массивов, развитие флегмон, остеомиелитов, артритов, абсцедирование внутренних органов.

Лечение электротермических повреждений предусматривает ряд хирургических вмешательств, направленных на купирование патологического воздействия, вызванного прохождением электрического тока на ткани организма, для предотвращения развития вторичных осложнений электротравмы или их лечения, восстановление утраченного кожного покрова при термическом повреждении.

Виды оперативных вмешательств при электроожогах

Некротомия выполняется в зоне термического поражения, оказывающего турникетное (сдавливающее) действие на подлежащие ткани или дистальную часть сегмента конечности. В ряде случаев имеет жизненные показания (при развитии явлений острой дыхательной недостаточности, обусловленной турникетным воздействием глубокого некротического струпа, циркулярно охватывающего грудную клетку или шею).

Декомпрессионная фасциомиотомия показаниями для данной операции является наличие и развитие субфасциального отека, увеличение сегмента конечности в объеме, сопровождающееся изменением окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, мраморность, цианоз), ослаблением или исчезновением пульсации в области магистральных сосудов, что свидетельствует о тяжелом поражении подкожных структур мягких тканей, развитии критической ишемии конечности.

Фрезевая остеонекротомия оперативное лечение, предназначенное для снижения избыточного давления в костно-мозговом канале и обеспечения дренирования отделяемого из канала при поражении кости.

Данные виды оперативных вмешательств эффективны для предотвращения прогрессирования вторичных поражений, если выполняются в первые 6-8 часов после травмы, позже рассматриваются как запоздалые, после 24 часов их эффективность в отношении предотвращения развития осложнений электротравмы сомнительна, однако необходимость их выполнения сохраняется для предотвращения или купирования развития раневых осложнений гнойносептического характера, детоксикационной функции, предотвращения развития миоренального синдрома из-за массивного всасывания продуктов распада некротизированных мышечных тканей в организм. Выполняются специалистами второго этапа медицинской эвакуации до прибытия консультанта для оказания специализированной медицинской помощи.

Иссечение (удаление) тканей и органов оперативное вмешательство, направленное на одномоментное или поэтапное удаление некротически измененных тканей, для подготовки раны к дальнейшему восстановлению кожного покрова. К такого рода оперативным вмешательствам относится некрэктомия – удаление пораженных кожных покровов, сегментов или блоков мышечной и костной ткани с последующим закрытием раневого дефекта путем одного из видов пластических операций, резекция части внутренних органов при их некрозе, вызванном патологическим воздействием электрического тока, ампутация конечностей или их сегментов, резекция суставов и т.п. В большинстве случаев они выполняются в условиях специализированного стационара, однако ухудшение состояния пострадавшего может предопределить необходимость выполнения и на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Восстановление утраченных тканей и кожного покрова комплекс хирургических вмешательств, направленных на восстановление целостности организма пострадавшего, который осуществляется преимущественно в условиях специализированного стационара.

Достигается путем использования таких приемов оперативного лечения, как закрытие имеющегося дефекта свободной кожной пластики, разнообразные виды несвободной кожной пластики. Вид операции диктуется анатомическими особенностями зоны электротермического повреждения, тканями, вовлеченными в процесс, возможностью и необходимостью достижения удовлетворительных функциональных и косметических результатов от проведенного оперативного лечения.

Не следует забывать, что в процессе лечения пострадавших с тяжелым электротермическим повреждением при развитии инфекционных осложнений раневого процесса может потребоваться выполнение хирургических операций, направленных на их купирование, таких как вскрытие гнойных затеков и флегмон, артротомии, дренирование брюшной или плевральной полостей, пункции и дренирование абсцессов. Эти оперативные вмешательства не имеют специфичности и выполняются по канонам гнойной хирургии как на квалифицированном, так и специализированном этапах лечения.

Осложнения после перенесенной электротравмы:

  • поражения ЦНС и ПНС - энцефалопатии, парезы, невриты, нейротрофические язвы
  • поражения сердечно-сосудистой системы – дистрофические изменения в миокарде, нарушение ритма и внутрисердечной проводимости, облитерирующие заболевания периферических сосудов, ангиопатии
  • поражения опорно-двигательного аппарата – деформации и контрактуры (сухожильные, артрогенные, миогенные, чаще смешанные).

Диспансеризация и реабилитация

После заживления электропоражений и электрических ожогов реконвалесценты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении.

  • Первый осмотр комбустиолога проводится через 2-4 недели после выписки реконвалесцента.
  • Последующие осмотры – через каждые 1-3 месяца
  • Диспансеризация взрослых – до определившегося исхода; детей – на период до окончания роста (18-19 лет).

Представленный алгоритм оказания медицинской помощи обеспечивает преемственность в лечении пострадавших с тяжелыми электротермическими повреждениями на всех этапах оказания помощи и в значительной мере позволяет улучшить исходы их лечения.

Обучающее видео "Меры по предотвращению случаев поражения электрическим током в быту и на производстве"


Электротравма. Патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Электротравма, или поражение электрическим током, означает одномоментное, внезапное воздействие на организм электрического тока, вызывающего в тканях и органах анатомо-функциональные нарушения, которые сопровождаются местной и общей реакцией организма.

По отношению к общему травматизму электротравма занимает незначительное место. Смертность от поражений электрическим током составляет 9-10% от всех травм и в 10-15 раз превышает смертность от других травм.

К факторам термических электрических поражений определяющих степень и тяжесть поражения тканей током следует относить: силу тока, напряжение и продолжительность воздействия его на организм.

Вид электрического тока (переменный, трехфазный или постоянный) не играет при этом существенного значения

С учетом напряжения тока выделяют следующие повреждающие величины:

  • молния напряжение в миллионах вольт;

  • высоковольтные линии электропередач в десятках и сотнях тысяч вольт,

  • промышленное напряжение 375-380 В;

  • бытовое 110—220 В.

При электротравме первоначально повреждается кожа, обладающая высоким индексом сопротивления, и поэтому здесь развивается тепло Джоуля, вызывающее глубокие деструктивные изменения и высыхание кожи. Чем выше сопротивляемость кожи, тем меньше её повреждение, слабее выражены общие изменения, но более выражены местные процессы.

Большое значение при повреждениях током имеет электропроводность кожи и определяется её сохранностью, толщиной, влажностью, количеством потовых и сальных желёз и кровоснабжением.

Сухая кожа имеет хорошее сопротивление и не повреждается током напряжением 60 В, а при 220 В повреждение кожи возможно но не во всех случаях. У детей, у лиц с тонкой кожей местное сопротивление электрическому току снижено. В местах, с отсутствием эпидермиса и на слизистых оболочках сопротивление невелико. Очень чувствительны лицо, ладони, зона промежности, в минимальной степени поясничная область, область голеностопного сустава.

При напряжении более 500 В сопротивление кожи не имеет значения, так как в месте контакта всегда происходит нарушение целостности или так называемый её «пробой». От толщины эпидермального слоя и влажности кожи, сопротивление кожи к току варьирует в широких пределах, чем толще и грубее кожа, тем больше её сопротивляемость к электрическому току и наиболее выражено сопротивление в местах уплотнения кожи (омозолевания).

По степени сопротивляемости тканей организма к электрическому току их необходимо распределять в нисходящем порядке:

1 - кожа, особенно в местах с утолщенным эпидермальным слоем;

2 – сухожилия, незначительными сосудами и тканевой влагой;

3 – кости, нервы, мышцы;

4 – кровь.

Электрический ток распространяется, в теле человека, по цепи параллельных проводников с неодинаковым их сопротивлением (закон Кирхгофа) и ответвлениями во все отделы. Основная энергия тока идет от места его входа к месту выхода и проводником электрического тока, в организме человека служат мышечные массы с питающей их капиллярной сетью и нервными волокнами. Все это в последующем и обусловливает многообразие клинических изменений в органах и тканях при электротравме.

Электрический ток оказывает на организм специфическое и неспецифическое воздействие.

Специфическое поражение выражается в электрохимическом, тепловом, механическом и биологическом действии и оставляет на коже раны «знаки тока» на месте его входа и выхода в следствии трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и валикообразным утолщением с краев.

«Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути его прохождения, а иногда в местах заземления, если площадь контакта небольшая. Рана на входе имеет «плотную» поверхность, ткани резко напряжены из-за коагуляции и некроза. При этом, рана на выходе обычно обширнее, так как ток должен вырваться из организма, оставляя за собой большое отверстие. У пострадавших может быть несколько электрических каналов внутри тела, что приводит к множественным выходам.

Тяжесть электрических повреждений осложняется феноменом «не освобождения» из-за тетанической сократимости мышц в месте контакта с изменяющимся током. При соприкосновении с высоковольтным проводом, мышцы-сгибатели предплечья подвергаются усиленной контрактуре, что делает невозможным оторваться от источника отсюда, название «не освобождение».

Глубокие электрические повреждения характеризуются массивным разрушением мышц и выраженным отеком под здоровой кожей. При длительном действии электрического тока, не приводящем вначале к нарушению дыхания и сердечной деятельности, возможны разрывы сосудов, очаговые некрозы внутренних органов, перфорация полых органов.

Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току.

Ожоги, причиненные молнией или источником высокого напряжения, могут вызывать обширные повреждения тканей и при незначительном внешнем виде местных клинических проявлений.

Если разряд молнии проходит через «мозг и сердце», то всегда наступает остановка дыхания и сердца и неизбежно заканчивается смертью. При этом, зачастую ткань мозга разрушается, возможны в этих эпизодах и повреждения костей и мышц. В остальных случаях вероятен благополучный исход, сопровождающийся различной клинической картиной вплоть до коммоционно-контузионного синдрома.

Электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей, превращаясь в тепловую, при достаточной силе тока может образовывать искру и даже «вольтову дугу», вызвать обширные ожоги и вплоть до обугливания конечностей. Ожоговые электрометки могут представлять собой ссадины, поверхностные раны, колото-резаные или раны с обугленными краями или напоминать огнестрельные. Подобные изменения обнаруживаются при поражении токами сравнительно низкого напряжения при его длительном воздействии на ткани. Кожа может полностью обугливается с обнажением мышц.

Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на IV степени:

К электроожогам - I степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки участки коагуляции эпидермиса.

Электроожоги - II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей.

При электроожогах – III степени происходит коагуляция всей толщи дермы.

При электроожогах - IV степени поражаются не только дерма, но и сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной.

При электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах - II степени, если он протекает по типу влажного некроза и лишь только при удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки.

В общей реакции организма на электротравму различают четыре степени:

I степень - судорожное сокращение мышц без потери сознания;

II степень - судорожное сокращение мышц, сопровождающее потерей сознания;

III степень – судорожное сокращение мышц с потерей сознания, и нарушением сердечной-сосудистой деятельности и дыхания;

IV степень - больной находится в состоянии клинической смерти.

Клиническая картина поражения электрическим током складывается из общих и местных признаков.

Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах.

Субъективные ощущения пострадавшего при прохождении через него электрического тока разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожные сокращения мышц, дрожь и др. Признаки: бледность кожных покровов, синюшность, повышенное отделение слюны, может быть рвота; боли в области сердца и мышц разной силы, непостоянны. После устранения воздействия тока пострадавший ощущает усталость, разбитость, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение. Потеря сознания наблюдается у 80% пострадавших. Больные в бессознательном состоянии резко возбуждены, беспокойны. У них учащен пульс, возможно непроизвольное мочеиспускание.

По истечении некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко случаях сознания сопровождается моторным возбуждением, в других происшествиях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такую реакцию при электротравме необходимо рассматривать и расценивать как травматический шок.

Больные после травмы электрическим током нуждается в наблюдении, так как у них, нельзя предвидеть возможные осложнения и нередко у них отмечается, падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как результат вновь фибрилляция сердца и смерть.

Электрические повреждения вызывают нарушения анатомо-физиологических структур в органах. Они объединяются в специфические клинические заболевания. И могут проявляться остро или оказывать постепенное воздействие через месяцы и годы после несчастного случая.

Неотложная медицинская помощь при электротравме должна оказываться немедленно на месте происшествия!

Каждая потерянная минута, дорога, и она стоит жизни пострадавшему.

Необходимо помнить, что прежде чем начинать какие-либо мероприятия по спасению пострадавшего и оказании ему помощи, нужно убедиться в том, что пораженный током человек свободен от контакта с источником тока. Потерпевший может в данный момент находится под напряжением с силой тока от 0,01 до 0,1 А и по причине тетанического сокращения мышц он не в состоянии самостоятельно освободиться от токонесущего предмета.

К пострадавшему нельзя прикасаться до тех пор, пока источник тока не будет удален от больного, с использованием не проводящего ток предмета.

Так как, человек, оказывающий помощь может сам стать, частью электрической цепи и тем самым получить аналогичную травму. Спасатель или медицинский работник должны строго соблюдать правила техники безопасности, надевать резиновые перчатки или использовать подручные изолирующие средства защиты для рук и др.

Первая медицинская помощь заключается в быстром устранении или прерывании любыми способами влияния электрического тока на организм пострадавшего.

Необходимо тщательно осмотреть пострадавшего, проверить дыхание и сердечную деятельность, оценить жизненно важные показатели. Обеспечить приток свежего воздуха: расстегнуть воротник у рубашки и пояс у брюк или юбки, а также другие стягивающие предметы одежды, уложив пострадавшего на ровное место. При сохраненном сознании обеспечить покой, можно дать обезболивающие и успокаивающие лекарства, тепло одеть и немедленно вызвать на себя скорую медицинскую помощь. При выраженных нарушениях дыхания и сердечной деятельности немедленно приступить к искусственной вентиляции легких и непрямому массажу сердца и продолжать их до полного восстановления самостоятельного сердцебиения и дыхания. Реанимационные мероприятия выполнять до приезда врача.

Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Реанимационные мероприятия могут быть эффективными даже через 10 мин после остановки кровообращения.

Необходимы энергичные меры по спасению пораженного искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция.

При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти.

После восстановления дыхания и кровообращения пострадавшего в сопровождении врача, владеющего приёмами реанимации, транспортируют в больницу. Иногда (при сохранении фибрилляции желудочков) сердечно – лёгочную реанимацию проводят при транспортировке в машине скорой помощи.

Необходимо помнить, что все перенесшие электротравму должны быть госпитализированы в стационар, даже если в момент осмотра на месте происшествия их общее состояния можно оценить как удовлетворительное. Смерть наступает не только молниеносно от травмы на месте или спустя некоторое время после травмы, но и может наступить у пострадавшего после оживления или травмы через несколько дней. В одних случаях, причиной смерти является нарушения проницаемости капилляров в центральной нервной системе, в других - вследствии острого повреждения сердечно-сосудистой системы от паралича сердца или асфиксии.

Транспортировать пострадавших электротоком необходимо только в положении лежа.

Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!).

Пострадавшего необходимо госпитализировать в срочном порядке, желательно в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа.

Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений.

Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др.

Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия.

В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов.

При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл).

Обязательна ингаляция кислорода.

При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана - люмбальная пункция.

При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители.

Лечение местных проявлений электротравмы.

При оказании первой медицинской помощи при наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок.

Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка.

При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады.

Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения.

При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях.

Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти).

При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация.

Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы - наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Дети, старики наиболее чувствительны к электрическому току.

Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению.

После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства, а у мужчин - импотенция.

Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения.

Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае.

Электротравма

В 1600 г. вышел в свет труд У. Гилберта «О магните, магнитных телах и о большом магните — Земле», в котором были описаны опыты с наэлектризованными телами и введен термин «электрический заряд».

 

О первой зарегистрированной смерти, вызванной электрическим током от искусственного источника, было сообщено в 1879 г. — плотник в Лионе (Франция) случайно прислонился к 250-вольтовому генератору переменного тока. Электрификация быта и промышленности, с одной стороны, неотъемлемый фактор прогресса, а с другой — причина тяжелого, в том числе смертельного травматизма.

 

Пострадавшие от электричества в наше время составляют около 5% от поступивших в ожоговые центры по всему миру. Больных с электротравмой от больных, получивших термическую травму от других этиологических факторов, отличают: более молодой возраст, меньшая площадь и большая глубина поражения кожных покровов, тяжелое течение и высокая летальность, высокая частота инвалидизации. Кроме того, описаны и случаи ятрогенной электротравмы.

 

Целью работы явилось изучение современных данных об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении электротравмы. Современное состояние проблемы диагностики и лечения отражают статьи за последнее десятилетие, однако данные фундаментальных экспериментальных и патоморфологических исследований в большинстве случаев привлечены из более ранних публикаций.

 

Этиология и патогенез

 

В ресурсе Pubmed публикации по электротравме доступны с 1898 г., а первые экспериментальные сведения по данному виду патологии появились лишь в 1929 г. При этом некоторые авторы еще не так давно (в 1976 г.) говорили лишь о термическом воздействии электрического тока на ткани. В настоящее время описаны несколько механизмов воздействия электрического тока на биологические ткани: это термические ожоги, биовоздействие, электролиз, механические повреждения.

 

Поражающее действие на организм электричества зависит от напряжения, силы тока, вида тока (постоянный или переменный), сопротивления, пути прохождения тока, продолжительности контакта и состояния организма человека. При прочих равных условиях электрический ток тем более опасен, чем выше его напряжение.

 

Ток высокого напряжения (>500-1000 В), как правило, приводит к глубоким ожогам, а низковольтный ток (110-220 В) обычно вызывает мышечный спазм во время воздействия — тетанию. Токи высокого напряжения (тысячи вольт и более) в ряде случаев не приводят к смерти, когда в месте контакта возникает дуговой разряд (вольтова дуга): происходит обугливание тканей, вызывающее резкое увеличение их сопротивления и снижение силы тока.

 

Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного, при напряжении около 500 В переменный и постоянный токи опасны в одинаковой мере, а при напряжении свыше 1000 В становится более опасным постоянный ток. Различие воздействия связано с тем, что раздражение нервных тканей при постоянном токе возникает в момент замыкания и размыкания электрической цепи, при переменном токе — в течение всего времени прохождения тока.

 

Переменный ток широко распространен в промышленности и быту. Чаще всего при электротравмах имеют дело с током частотой 40-60 Гц. С увеличением частоты переменного тока, проходящего через тело человека, полное сопротивление тела уменьшается, а величина проходящего тока возрастает. Однако уменьшение сопротивления возможно лишь в пределах частот от 0 до 60 Гц, дальнейшее повышение частоты сопровождается снижением опасности поражения, которая полностью исчезает при 450-500 кГц. Однако эти токи сохраняют опасность ожогов как в случае возникновения электрической дуги, так и при прохождении их непосредственно через тело человека.

 

Тяжесть поражения электрическим током зависит от сопротивления кожи: при высоком сопротивлении характерны ожоги в точках контакта, при низком более вероятны повреждения внутренних органов. Таким образом, отсутствие ожогов кожи в точках «входа» и «выхода» не исключает наличия электротравмы, а выраженность внешних проявлений не всегда определяет ее тяжесть.

 

По данным мировой статистики, наибольшее поражение электрическим током приходится на установки до 1000 В, что связано с их широкой распространенностью.

 

В.М. Алексеев и соавт. выделяют два типа поражения током: электротравма (локальное поражение) и электрический удар (воздействие тока на нервную систему и мышцы). В.А. Соколов и соавт. выделяют следующие типы поражения электротоком: электротравма — общее воздействие на организм электрического тока, электроожог — локальное воздействие на ткани, ожог вспышкой вольтовой дуги и поражение атмосферным электричеством. F. Sturmer считает, что электрические ожоги могут возникнуть при контакте с источником тока, при возникновении электрической дуги и ударе молнии.

 

Свыше 70% смертельных исходов от контакта с электричеством вызывает электрический удар, который происходит обычно при токах силой до 1 А и напряжении до 1000 В. Путь прохождения тока по человеческому телу определяется местами его входа и выхода и называется петлей. Самые опасные пути идут через сердце и органы дыхания. Наиболее часто на практике встречаются пути «рука-рука» (до 40% от всех видов поражения) и «рука-нога» (до 35%). В таких ситуациях погибают 80% пострадавших, так как такое воздействие практически всегда поражает сердце, приводя к его фибрилляции.

 

Различают двухфазное и однофазное прикосновение. При двухфазном прикосновении человек одновременно соприкасается двумя точками тела с разнополярными токоведущими частями. В момент касания на человека воздействует напряжение работающей сети. В сетях переменного тока напряжением выше 100 В ток, проходящий через тело, превышает значения порогового неотпускающего (16 мА, вызывающего при прохождении через человека непреодолимые судорожные сокращения мышц руки, в которой зажат проводник) и фибрилляционного (100 мА, вызывающего фибрилляцию сердца). Нередко это приводит к смертельному исходу, если пострадавшему своевременно не оказана помощь.

 

При однополюсном прикосновении человек касается токоведущей части только одной точкой тела, и на него воздействует почти в 2 раза меньше рабочего напряжения. При однополюсном включении без заземления действие тока не проявляется, так как он не проходит через тело человека.

 

В отличие от металлов и полупроводников тело человека или животного является проводником электрического тока второго рода, то есть проводимость осуществляется за счет ионов различных электролитов, содержащихся в организме. Наибольшим сопротивлением в сравнении с другими тканями обладает кожа и, главным образом, ее наружный слой — эпидермис.

 

Электрохимическое действие тока проявляется в виде нарушения ионного равновесия в тканях в виде коагуляционного (у анода) и колликвационного (у катода) некроза; в образовании пара и газа, в импрегнации кожи металлом проводника. В костях в результате расплавления, а затем застывания фосфорнокислого кальция могут образовываться «жемчужные бусы» («костяные бусы»). Они представляют собой образования правильной шаровидной, яйцевидной формы или многогранников, полых внутри, диаметром 1-2 мм. Этот феномен был описан еще К. Рентгеном в 1911 г. Электрический ток оказывает влияние на калий-натриевый градиент клеток, нарушает мембранные потенциалы и передачу импульса по нервам.

 

К биовоздействию относят электропорацию и электроконформационную денатурацию мембранных белков. Электропорация (возникновение в бислойной липидной мембране локальной перестройки структуры, приводящей к появлению сквозного водного канала) может вызвать некроз клеток в отсутствие высокой температуры. D. Bhatt et al. в экспериментальной работе показали, что рабдомиолиз и вторичное высвобождение миоглобина могут быть результатом электропорации.

 

Молекулы трансмембранного белка содержат полярные аминокислотные остатки, которые могут изменять свою ориентацию в ответ на прохождение электрического тока. Этот эффект, известный как электроконформационная денатурация мембранных белков, обычно необратим и представляет собой механизм нетеплового повреждения.

 

Основную массу электротравм занимают термические ожоги, которые также подразделяют на дуговые ожоги и контактные. Дуговой ожог проявляется при вхождении человека в сферу влияния электродуги (таковая возникает, как правило, между токоведущими элементами оборудования). Температура в канале дуги достигает 7000°С, в результате этого могут выгорать кожные покровы, мышечная и костная ткани. Контактный ожог — результат контакта части тела человека с нагретым элементом электрооборудования.

 

Электрический ток, преодолев сопротивление кожи и подкожной жировой клетчатки, проходит по пути наименьшего сопротивления через глубоколежащие ткани, по тканевой жидкости, кровеносным и лимфатическим сосудам, оболочкам нервных стволов.

 

Ток, проходя по сосудам, повреждает их интиму, что является причиной развития тромбозов и кровотечений, нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза, ведущих к синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрому), нарушениям микроциркуляции, эндотелиальной дисфункции.

 

Различают два типа повреждения мозга: непосредственные термические эффекты и поздние дегенеративные последствия, которые появляются в непосредственной близости от сосудистых каналов или бассейнов спинномозговой жидкости. Особое значение для практики ведения больных с электрической травмой имеют представления о первичном и вторичном повреждающих действиях электрического тока на нервную систему.

 

Первичное повреждающее действие приводит к некрозу и последующему глиозу нейронов (замещению утраченных нейронов клетками нейроглии) центральной нервной системы (ЦНС) и валлеровскому перерождению периферических нервов. Вторичный повреждающий эффект электрического тока на нервную систему обусловлен действием сосудистого, токсического (ожоговая болезнь) и механического факторов.

 

В головном и спинном мозге обнаруживают кровоизлияния, участки разрежения мозговой ткани, утолщение глиальной сети, пролиферацию глиозных элементов, склероз и гиперхромность нервных клеток коры. В сосудистом русле наблюдают полнокровие с расширением крупных сосудов и капилляров, явления стаза, кровоизлияния в периваскулярные пространства и в вещество мозга. Периваскулярные кровоизлияния наиболее часто происходят в промежуточном, продолговатом мозге, в стенках III и IV желудочков, в области передних рогов спинного мозга.

 

Механическое действие тока проявляется в нарушении целости кожных покровов и других тканей (с образованием ссадин, ран, изолированных трещин костей), а также во внедрении частиц металла проводника в кожу на месте контакта (металлизация). Механический эффект тока большой силы проявляется в расслоении тканей вплоть до отрыва частей тела.

 

Особый вид электротравмы вызван действием атмосферного электричества — молнии. Молния является огромным по напряжению (миллионы вольт) и силе тока (более десяти тысяч ампер) разрядом атмосферного электричества. При ее действии происходят процессы, сходные с действием высоковольтного технического электричества, но имеющие большую количественную выраженность.

 

Тепловая и механическая энергия молнии при действии на человека может привести к распространенным ожогам I, II и III степеней, к опалению части или всего волосяного покрова, разрывам внутренних органов и отрывам частей тела. Иногда на коже образуются своеобразные «фигуры молнии» в виде красного отпечатка древовидной формы.

 

Поражение человека во время грозы молнией встречается реже, чем техническим электричеством и возможно, главным образом, на открытом воздухе, вблизи высоких металлических конструкций, деревьев или в помещении — через проводные устройства, а также через открытые окна и печные трубы. Известны случаи поражения молнией в трамвае и троллейбусе. При ударе молнии вследствие растекания тока по земле нередки поражения близко находящихся людей.

 

Причины смерти при электротравмах различны и обусловлены характером тока, путем его прохождения, реакцией и состоянием организма, а также другими факторами. Возможна одна из трех причин смерти или их сочетание: нарушение деятельности сердца (фибрилляция), остановка дыхания и шок. Они могут возникать как при непосредственном действии электрического тока на сердце или головной мозг, так и рефлекторно, при воздействии на другие части тела. Большое значение в механизме развития этих состояний имеет острая ишемия тканей в результате спазма гладкой мускулатуры сосудов.

 

В большинстве случаев причиной мгновенной смерти служит нарушение сердечной деятельности при действии тока низких напряжений (110-380 В) и небольшой силы. При более высоком напряжении и величине переменного тока чаще возникает поражение ЦНС и остановка дыхания.

 

Клиническая картина и диагностика

 

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд нарушений. Для определения тяжести поражения электротоком С.А. Полищук и С.Я. Фисталь предложили классификацию, учитывающую судорожное сокращение мышц, потерю сознания, нарушение сердечной и дыхательной деятельности.

 

Остановка сердца обычно происходит в момент травмы. Многие осложнения схожи с таковыми при термических ожогах. Могут возникнуть неврологические осложнения, такие как потеря сознания, последствия повреждения периферических нервов и отсроченные синдромы повреждения спинного мозга. Наиболее распространенными осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта являются стрессовые язвы и кишечная непроходимость. Известны случаи повреждения поджелудочной железы и печени, полых внутренних органов, включая тонкую кишку, толстую кишку, мочевой пузырь и желчный пузырь.

 

Переменный ток низкого напряжения (220-380 В), проходя через тело с низким сопротивлением кожных покровов (влажная, тонкая кожа, плотный, большой по площади контакт), может не оставить следов. Тот же ток, действуя на кожу, обладающую высоким сопротивлением (сухая, толстая, омозолелая), как правило, образует на месте контакта «метку тока» или «электрометку». Электрометки при «двухполюсном касании» образуются на месте обоих контактов, при «однополюсном» — на месте входа, а на месте выхода тока указанных напряжений электрометки образуются редко или бывают слабо выражены.

 

Электрометки могут иметь различный вид. Наиболее типичные представляют собой плотный, серый или серо-желтый округлый участок кожи размером в несколько миллиметров, с возвышающимися краями и небольшим вдавлением в центре. В отличие от термических ожогов, края электрометки четкие, окружающая кожа внешне не изменена, волосы не опалены.

 

Если на кожу воздействует напряжение выше 380 В, то возникает электрический ожог III степени, который захватывает всю толщу кожи и может сопровождаться ее обугливанием. Участок ожога имеет темно-желтый, бурый или черный цвет, четкие границы; площадь его зависит от величины тока и площади контакта. Обширные ожоги с обугливанием кожи и повреждением глубжележащих мягких тканей и даже костей возникают при действии тока напряжением 1000 В и выше. Они часто сочетаются с ожогами от действия электрической дуги и воспламенившейся одежды, то есть с термическими ожогами. Иногда ожоги образуются и по ходу тока — в локтевых, паховых и других сгибах, где соприкасаются два слоя кожи, через которые проходит ток (так называемые kissing burn).

 

Электротермический нагрев является основной причиной повреждения мышц, и он наблюдается почти исключительно при воздействии высокого напряжения с длительным (секундным) контактом и протеканием тока.

 

Повреждение сосудов может привести к аррозионному кровотечению, к тромбозу или окклюзии сосудов в разные сроки после травмы, так как отек и сгустки образуются на поврежденной внутренней поверхности сосуда в течение нескольких дней. Повреждение мелких мышечных артерий приводит к прогрессирующему некрозу мышц, при внешних первоначальных признаках их жизнеспособности.

 

При травмах высокого напряжения может произойти потеря сознания, но, как правило, она временная, за исключением случаев, когда имеется значительная сопутствующая травма головы. Электротравма ЦНС может вызвать судороги, либо как единичное событие, либо как часть впервые возникшего и сохраняющегося судорожного расстройства.

 

При воздействии высокого напряжения повреждение спинного мозга может быть результатом переломов или разрывов связочного аппарата различных отделов позвоночника. Неврологическая симптоматика может проявиться в сроки от нескольких дней до нескольких лет после травмы в виде восходящего паралича, бокового амиотрофического склероза или поперечного миелита. Двигательные нарушения преобладают над нарушениями чувствительности, а прогноз восстановления функции обычно неблагоприятный.

 

Всем пострадавшим с кардиореспираторными нарушениями, вне зависимости от величины электрического напряжения, принято проводить электрокардиографию (ЭКГ) и определять уровень креатинфосфокиназы (КФК) и ее сердечной фракции (КФК-МВ). Дальнейший кардиологический мониторинг после высоковольтной травмы не проводят, если в момент травмы у пострадавшего не произошла потеря сознания, не возникла аритмия, а при ЭКГ не выявлены отклонения. 24-часовое кардиомониторирование необходимо в случае подтвержденной аритмии или аномальной ЭКГ при первоначальном обследовании; при потере сознания.

 

Для исключения инфаркта миокарда в условиях поражения электрическим током уровни КФК следует интерпретировать с осторожностью. Высокий уровень КФК не всегда указывает на поражение миокарда, если поврежден большой объем скелетных мышц; миоциты могут содержать до 20-25% фракции КФК-МВ и быть возможным ее источником. КФК-MB составляет 37% от общего количества КФК в сердечной мышце и также может повышаться при травме скелетных мышц, но уровень этой фракции должен составлять менее 6% от общего количества КФК. Нет информации относительно оценки изменений уровня тропонина после поражения электрическим током.

 

Зависимость между уровнем КФК и зоной распространенности ишемии скелетных мышц является недоказанной. Одни авторы считают, что уровень КФК зависит от объема ишемизированных тканей, другие — не обнаруживают такой связи. Есть мнение, что пациентам с чрезвычайно высокими уровнями КФК и лактатдегидрогеназы в течение первых двух дней после поступления в стационар, скорее всего, потребуется ампутация конечности, и в этой же группе самая высокая летальность.

 

Пострадавшим от электрического тока, перенесшим нарушение сознания, проводят компьютерную томографию, исключают миоглобинурию — частое осложнение при электрическом повреждении высоким напряжением. Если моча пигментирована или анализы мочи положительны на скрытую кровь, а при микроскопическом анализе не обнаруживают эритроциты, предполагают, что у пациента миоглобинурия. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника выполняют, если подозревают травму позвоночника, как и рентгенологическое исследование любых областей, на боль в которых жалуется пациент, или отмечена их деформация.

 

Пульсоксиметрия может быть использована для диагностики ишемии конечности: при снижении показателя сатурации ниже 90% и его разницей между здоровыми и поврежденными участками более 6% может потребоваться декомпрессия тканей — некротомия, фасциотомия.

 

Сцинтиграфию применяют для уточнения объема и локализации повреждения мышц. Описано применение магнитно-резонансной томографии для диагностики некрозов мышц.

 

Повреждения внутренних органов встречаются редко, но могут потребовать интервенционного лечения и сопряжены с ростом летальности.

 

Гистологические изменения, наблюдаемые в поврежденных мышцах в результате прямого контакта с электрическим источником, представляют собой коагуляционный некроз с укорочением саркомера. Повреждение мышц может быть «мозаичным», поэтому области жизнеспособных и нежизнеспособных мышц часто находятся в одной и той же группе мышц. Известны наблюдения повреждения глубоких слоев мышц — при интактных поверхностных слоях.

 

DeBono, проведя тщательное гистологическое исследование ампутированной верхней конечности пострадавшего от высоковольтного напряжения (100 000 В), обратил внимание на то, что ткани на латеральной стороне предплечья были повреждены значительно больше, чем на медиальной стороне. Кроме того, он показал, что дистальные части предплечья были больше повреждены, чем проксимальные. Эти наблюдения соответствуют представлениям о путях распространения тока в зависимости от сопротивления тканей.

 

Лечение

 

До настоящего времени отечественные клинические рекомендации по оказанию догоспитальной и стационарной медицинской помощи при электротравме не разработаны.

 

Догоспитальная помощь заключается в прерывании контакта пострадавшего с источником тока, немедленном начале сердечно-легочной реанимации, при необходимости иммобилизации (включая шейный отдел позвоночника) и начале инфузионной терапии при соблюдении техники безопасности работ в условиях риска электротравмы.

 

Интенсивная терапия. Лечение тяжелой электротравмы в стационаре требует одновременного проведения сердечно-легочной реанимации и оказания неотложной помощи как при множественных травмах. Объем вводимой жидкости зависит от тяжести травмы и повреждений конкретных органов. Электрические ожоги кожи не дают четкого представления о том, какой объем тканей на самом деле поврежден.

 

Пациентам назначают изотонические растворы для внутривенного вливания, достаточные для поддержания выработки мочи на уровне 1,0-1,5 мл/кг/ч. Необходимо проводить инфузионную терапию до достижения адекватного диуреза, контролировать уровень КФК и миоглобинурию, применять антиагреганты, в том числе ингибиторы синтеза тромбоксана и ингибиторы тромбоксановых рецепторов, антибиотики широкого спектра действия; переливать компоненты крови, так как снижения уровня гемоглобина ниже 70 г/л даже в течение 2-3 часов достаточно для распространения и усугубления ишемизированных зон. В ряде случаев отмечена эффективность гипербарической оксигенации у пострадавших от электротравмы.

 

Хирургическое лечение. Пациенты, получившие высоковольтные электроожоги конечностей, нуждаются в хирургическом лечении, которое начинают как можно раньше. Ранняя некротомия и фасциотомия, повторные хирургические обработки ран приводят к декомпрессии тканей и снижают частоту ампутаций.

 

T.d’Amato et al. проводили интраоперационное исследование жизнеспособности мышц сгибателей и разгибателей кисти и предплечья, а также исключали синдром сдавления карпального канала сразу после поступления пострадавшего. Затем повторно проводили ревизию оперированных областей через 24-48 часов. Пациенты перенесли обширную фасциотомию, в том числе футляров глубоких мышц, что избавило в последующем от необходимости ампутации пораженных конечностей.

 

В другом исследовании декомпрессионную некротомию или фасциотомию выполняли немедленно в случаях прогрессирующего отека и признаках ишемии конечности. Ранняя фасциотомия оказалась эффективной у пациентов с высоковольтными ожогами и ожогами кожи менее 40% поверхности тела. Это подчеркивает важное значение хирургических вмешательств, проведенных в течение 4-6 часов после травмы для предотвращения вторичного ишемического некроза мышц.

 

J.Gille et al. проводили некрэктомию и аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом в течение 72 часов после травмы в зависимости от состояния пациента. Ампутацию конечностей и микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов на сосудистой ножке проводили при обширном некрозе мышц в соответствии с протоколами, принятыми в отдельных зарубежных ожоговых центрах.

 

Свободную аутодермопластику и пластику местными тканями применяли для закрытия небольших дефектов, возникающих, как правило, при воздействии тока низкого напряжения. При поражении током высокого напряжения в основном применяли пластику местными тканями и трансплантатами на сосудистой ножке, но и свободную аутодермопластику также использовали для обширных и сложных дефектов с обнажением глубоких структур. Микрохирургические методы устранения дефектов тканей при электротравме описаны в литературе в виде ограниченного числа наблюдений.

 

Заключение

 

Современные представления об этиологии электротравмы сформировались в начале XX века, когда поражение электрическим током стали делить на электротравму техническим электричеством и молнией.

 

По мере изучения воздействия электричества на живые ткани и организм в целом в эксперименте, клинике, при судебно-медицинских исследованиях стали различать электротравму от тока низкого и высокого напряжения.

 

К концу XX века были открыты явления электропорации и конформационной денатурации белков клеточных мембран. Это дополнило ранее известные патогенетические механизмы электротравмы — термические ожоги, биовоздействие, электролиз.

 

Диагностика объема повреждения чаще основывается на клинических проявлениях (наличие характерных меток тока, отека мягких тканей, нарушение чувствительной и двигательной функции) и визуальном осмотре пораженных тканей (в том числе при операции). Однако электротравма — это нередко процесс, развивающийся во времени. Диагностика объема повреждения иногда занимает 2-3 недели, в течение которых пострадавшему требуется несколько операций с ревизией тканей.

 

Поиски прогностического фактора, позволяющего в течение первых часов или дней определить объем пораженных тканей на основе лабораторных (зависимость между уровнями креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, тропонина) и инструментальных исследований (пульсоксиметрия, сцинтиграфия, магнитно-резонансная томография) не привели к желаемому результату. В связи с этим описанные прогностические параметры следует интерпретировать с осторожностью и с учетом индивидуального течения и конкретного случая.

 

В публикациях по электротравме содержится относительно мало информации об оперативном лечении: когда оно должно начинаться, какие необходимые вмешательства должны быть выполнены и что произойдет, если они не будут выполнены. Результаты приведенных исследований нередко противоречивы, что может быть связано с желанием сравнить разные по характеру травмы (например, сочетание электро- и механической травмы), разные уровни и сроки ампутаций, разные возможности применения микрососудистых операций.

 

Учитывая, что в специализированных ожоговых центрах процент подобных больных очень небольшой, для оценки эффективности существующих методов диагностики и лечения необходимо проведение мультицентровых проспективных рандомизированных исследований, о чем в последнее время заявляют большинство исследователей.

 

Е.А. Жиркова, Т.Г. Спиридонова, А.В. Сачков, К.В. Светлов

2019 г.

Ортопедический травматологический центр

COVID-19 и БЕЗОПАСНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО

Mass General Orthopaedics стремится обслуживать наших нынешних и новых пациентов в течение всего периода пандемии COVID-19. Мы в основном возобновили рутинные операции, и мы готовы ответить и решить любые ваши проблемы. Пожалуйста, прочитайте больше о Обязательстве Mass General по безопасному уходу и мерах, принимаемых для обеспечения безопасности и благополучия всех пациентов, клиницистов и персонала.

Личная медицинская помощь

Служба ортопедической травмы возобновила все личные встречи.Вы можете напрямую обратиться в кабинет своего хирурга с вопросами о пропущенных встречах или назначении новых встреч.

Виртуальная медицинская помощь

Все пациенты (НОВЫЕ или УСТАНОВЛЕННЫЕ) могут назначить виртуальное посещение или позвонить нашим поставщикам. Позвоните по номеру 617-726-9111 или позвоните в один из офисов наших хирургов напрямую. Виртуальный визит - это хороший способ оценить новые травмы или рецидивирующую боль, а также проконсультироваться с вашим врачом о вашем текущем состоянии. Дискуссии о хирургических вариантах также могут начаться в этой среде.Новые пациенты должны зарегистрироваться (1-866-211-6588), прежде чем можно будет записаться на прием. Вы должны зарегистрироваться в Patient Gateway для виртуального посещения.

Хирургия

Отделение ортопедической хирургии возобновило все операции. Если у вас есть вопросы по поводу операции, которая была отложена, обратитесь в офис своего хирурга.

Мы ценим ваше терпение и понимание, поскольку мы все вместе проходим через эту ситуацию с COVID-19. Пожалуйста, обращайтесь с любыми вопросами или проблемами, которые могут у вас возникнуть.


Чего ожидать

Уход за больным часто начинается в отделении скорой помощи генерала. Здесь наш персонал работает с командой медсестер, координаторов травм и других специалистов, чтобы направлять уход за каждым пациентом.

После того, как травматологическая бригада диагностирует и стабилизирует травмы пациента, пациент может быть госпитализирован. Если требуется ортопедическая операция, один из наших лечащих врачей будет выполнять функции хирурга пациента. Когда это происходит, пациента доставляют в операционную для ремонта его травм.Наши лечащие врачи и медсестры регулярно информируют семью пациента и участвуют в принятии решений на протяжении всего пребывания пациента. Пациентам, которых осматривают, лечат и выписывают из нашего отделения неотложной помощи, рекомендуется проконсультироваться с нами в нашей амбулаторной травматологической клинике.

В нашей амбулаторной травматологической клинике мы также видим пациентов со старшими травмами, направленными к нам для лечения и возможной реконструкции. Мы оцениваем каждого пациента, проводим необходимые тесты и разрабатываем индивидуальный план лечения для каждого пациента.Если требуется операция, процедура пациента назначается как можно скорее, исходя из тяжести его симптомов. Назначение срочных и посттравматических консультаций в нашей поликлинике очень просто.

Индивидуальный комплексный уход

В дополнение к нашим профессионалам в области ортопедической травмы наша команда сотрудничает со специалистами из других клинических отделов Mass Mass, таких как отдел травматологии, неотложной хирургии и хирургической неотложной помощи.Наш междисциплинарный подход гарантирует пациентам превосходное лечение для всех их состояний. Мы оказываем сострадательную помощь всему человеку, а не только его или ее травмам.

Зарегистрированная медсестра также помогает пациентам и их семьям управлять следующими этапами лечения, независимо от того, происходит ли выздоровление дома или в таком учреждении, как реабилитационная больница в Сполдинге.

Чтобы помочь пациентам и их семьям, мы предлагаем полный спектр ресурсов в Mass General для долгосрочного ухода, в том числе:

  • Физиотерапия
  • Трудотерапия
  • Социальные службы
  • Последующие встречи
  • Психиатрические услуги
  • Диетологическое консультирование
травматологических служб | Больница общего профиля Тампа

Первый и единственный травматологический центр I уровня в Тампа-Бэй, который делает нас лучшими
, гарантируя вам второй шанс

травматологический центр уровня I, такой как травматологический центр Уоллеса TGH, оборудован для ухода за наиболее тяжело больными и травмированными взрослыми и педиатрическими пациентами благодаря выделенным ресурсам, доступным 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Члены команды и ресурсы на месте включают травматологов, нейрохирургов и других хирургических специалистов, нехирургических специалистов, медицинский персонал, оборудование и средства.

Травматологический центр первого уровня: почему это важно

Американский Колледж Хирургов, Верификация American College of Surgeons Verified Trauma center logo
Больница общего профиля Тампа - единственный травматологический центр уровня I в Западно-Центральной Флориде, который обслуживает взрослых и детей с критическими травмами. Мы были первой больницей во Флориде, которая прошла проверку Национального травматологического центра I уровня Американским колледжем хирургов (ACS). Группа экспертов из ACS, состоящая из признанных на национальном уровне экспертов по травматологии, провела углубленную, локальную оценку каждого аспекта программы травмы TGH.ACS выражает признательность Травматологическому центру I уровня TGH за его приверженность обеспечению оптимального ухода для взрослых и детей, а также за продемонстрированную приверженность образованию, исследованиям и работе с населением.

Больничная травматологическая служба 24/7
В отличие от травматологических центров второго уровня, наша многопрофильная бригада врачей, специализированных хирургов, медсестер и других специалистов в области здравоохранения работает круглосуточно без выходных и стремится оказывать превосходную и сочувственную помощь всем жертвам травмы. Эта уникальная непосредственная доступность и опыт специалистов, прошедших специальную подготовку, в травматологических центрах уровня I была связана с увеличением выживаемости пациентов и функциональными результатами по сравнению с травматологическими центрами уровня II *.Наши обширные ресурсы позволяют нам предоставлять услуги мирового класса по всем аспектам травмы, от профилактики до реабилитации.

Мировой опыт и знания
Травматологические центры уровня I также требуют определенного количества пациентов с тяжелыми травмами, что означает, что мы лечим больше пациентов с травмами, чем любой другой травматологический центр в регионе. TGH лечит более 2500 пациентов с травмами каждый год, включая пациентов с тяжелыми травмами и пациентов с необычными травмами, которым требуются ресурсы травматологического центра I уровня.

Лидерство в образовании и исследованиях
Травматологические центры уровня I также необходимы для обеспечения лидерства в образовании, исследованиях и работе с населением. Будучи первой и крупнейшей учебной больницей в регионе, Тампа Дженерал сотрудничает с Медицинским колледжем USF Health Morsani, чтобы проводить революционные процедуры, проводить клинические исследования, меняющие правила игры, и готовить следующее поколение специалистов по травматологии. TGH также является лидером в области просвещения и профилактики травматизма.

Speciality Trauma
TGH является родиной единственной Программы травмы головного и спинного мозга (BSCIP), назначенной Министерством здравоохранения Флориды, а также одним из четырех ожоговых центров во Флориде, подтвержденных Американской ассоциацией по ожогам. Мы являемся региональным ресурсом для специализированной помощи, не всегда доступной в окружающих травматологических центрах уровня II и других больницах.

Детская травма
TGH также является единственным Детским травматологическим центром I уровня, подтвержденным Американским колледжем хирургов (ACS) в штате Флорида.В Центре детской травматологии первого уровня специалисты, в том числе детские хирурги и детские нейрохирурги, работают круглосуточно, обеспечивая самый высокий уровень травматологической помощи детям.

Педиатрические стационарные пациенты обслуживаются в Детском медицинском центре больницы общего профиля Тампа.

Aeromed
Пациенты с травматическими травмами имеют наибольшие шансы на выживание, если они попадут в травматологический центр в течение шестидесяти минут после травмы - период, известный как «золотой час».«Чтобы сэкономить время, пациентов часто доставляют в травматологические центры на вертолете. Аэромедицинская транспортная программа TGH * - Aeromed - оснащена самым современным оборудованием для жизнеобеспечения для перевозки тяжело больных или травмированных пациентов. Пациенты перевозятся из 23 окружающих округов. Пациенты могут быть переведены в травматологический центр I уровня, такой как TGH, когда врач считает, что потребности пациента превышают возможности его текущего учреждения, или пациент получит пользу от услуг, доступных в травматологическом центре I уровня.

* Услуги воздушного транспорта, предоставляемые Metro Aviation, Inc.

Факты о травматологическом центре I уровня TGH

  • Каждый год лечится около 500 тяжело раненых (МКС> 15).

  • Только травматологический центр первого уровня в западной части центральной Флориды и первый подтвержденный травматологический центр Американского колледжа хирургов (ACS) первого уровня в штате Флорида

  • Только подтвержденный ACS Level I Детский травматологический центр во Флориде

  • Назначенная Флоридская программа по охране здоровья головного мозга и спинного мозга (BSCIP)

  • Специализированные хирурги доступны для следующих случаев травмы: сердечная, кистевая, микрохирургическая, акушерская / гинекологическая, офтальмологическая, оральная / челюстно-лицевая, ортопедическая, оториноларингологическая, пластическая, торакальная и урологическая.

  • TGH эксплуатирует пять аэромедицинских вертолетов * для перевозки пациентов с травмами из 23 окружающих округов.

  • Лечит пациентов всех возрастов

  • Специализированные операционные залы травматологов всегда готовы

  • Участвует в комплексной системе травматологической помощи, включая руководство, оценку системы и мероприятия по улучшению качества.

Лечение заболеваний позвоночника, спортивных травм и многое другое | Ортопедическая травматологическая хирургия

Парковка возможна в двух гаражах:

  • Вид Park Garage / P1 на Восьмой авеню между улицами Олдера и Джефферсона.
  • Девятый и Джефферсон Строительство гаража / P3 на Терри Авеню между улицами Джефферсона и Джеймса. Гаражи открыты 24 часа в сутки, семь дней в неделю. Услуги по доставке доступны у входа в вестибюль Ground West с 7:30 до 17:30. будни.

Парковка для инвалидов

Парковка для инвалидов доступна на всех парковках Harborview.Если вы или член вашей семьи имеете инвалидность и нуждаетесь в парковке для оказания помощи, у западного входа в медицинский центр есть камердинер с 7:30 до 17:30. будни.

Если у вас есть действующий плакат с информацией об инвалидности штата, и View Park Garage заполнен, или если ваша инвалидность несовместима с парковкой в ​​View Park Garage / P1, вы можете использовать услугу парковщика по обычной цене парковки.

Patricia Steel Building, 401 Бродвей

Парковка доступна под зданием или на соседних улицах.Войдите в гараж с улицы Джефферсона.

Стоимость парковки для пациента / посетителя

0-30 минут: бесплатно

31-60 минут: $ 4

1-2 часа: $ 5

2-4 часа: 7

$

4-6 часов: 12

$

6-8 часов: $ 15

8-24 часа: $ 20

Потерянный билет: $ 20

Мотоциклы: 3 доллара в день (парковаться только в специально отведенных местах)

Цены за парковку автомобиля служащим гостиницы (доступно только в гараже с видом на парк)

0-2 часа: 9

$

2-4 часа: $ 11

4-6 часов: $ 16

6-8 часов: $ 19

8-24 часа: $ 24

Потерянный билет: $ 24

Почему мы берем плату за парковку

Законодательное собрание штата Вашингтон и округ Кинг обязывают автономную парковку в Харборвью.Как государственное учреждение, принадлежащее округу Кинг, все гаражи и стоянки в нашем кампусе оплачиваются за счет доходов от парковки. Доходы от парковки Harborview должны оплачивать все ремонтные работы, облигации и кредиты на всех парковочных объектах. Доходы от парковки также используются для субсидирования различных пригородных программ Harborview и услуг камердинера. В соответствии с законодательством штата, доходы от парковки должны оплачивать все эти расходы и могут не поступать из других источников.

Варианты соседней парковки

Diamond Парковка

4144 Бродвей и Мэдисон-стрит

U-Park 206.652,4185

Бродвей и Джеймс Стрит

Шестая авеню и улица Вашингтон

Торговые стоянки 206.624.3426

, Седьмая Авеню и Ешлер Путь

CPS Парковка

Шестая авеню и Йеслер Вэй

Седьмая авеню и улица Колумбия

,
Лечение посттравматического стрессового расстройства | ПТСР в клиниках Аминь

Многие люди подвергаются травмам в течение своей жизни, независимо от того, переживают ли они это сами, являются свидетелями этого или постоянно подвергаются этому в средствах массовой информации. Люди, пережившие травму, в последующие дни и недели испытывают самые разные чувства. У большинства людей эти чувства естественным образом проходят со временем. В других, однако, они сохраняются и развиваются в симптомы, связанные с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), потенциально изнурительное состояние, которое может украсть вашу жизнь.Без лечения ПТСР может даже привести к самоубийству.

КТО ПОЛУЧАЕТ ПТСР?

Около 3,5% взрослого населения США страдают от ПТСР, и примерно у 1 из 11 будет диагностировано это состояние в какой-то момент жизни. Хотя большинство людей считает, что это условие в первую очередь затрагивает военных ветеранов, оно может поразить любого - любую национальность, любую профессию, любую этническую принадлежность - в любом возрасте, включая детей.

ПТСР может повлиять на мужчин и женщин, однако женщины в два-три раза чаще испытывают это заболевание, чем мужчины.Кроме того, женщины, как правило, страдают от травм в более молодом возрасте, когда это оказывает большее влияние на развитие мозга.

ВИДОВ ТРАВМЫ, СВЯЗАННЫХ С РАЗВИТИЕМ ПТСР

Многие виды травм могут привести к ПТСР. В общем, любое пугающее, опасное или угрожающее жизни событие может вызвать симптомы ПТСР. Вот некоторые из них:

  • Физическое нападение
  • Жестокое обращение с детьми
  • Сексуальное насилие
  • Многократное воздействие насилия (сотрудники полиции, пожарные и т. Д.))
  • Военный бой
  • Находится под дулом пистолета
  • Видя, как кто-то серьезно ранен или убит
  • Террористические атаки
  • Стихийные бедствия
  • Автомобильные аварии
  • Массовые расстрелы
  • Ограбление
  • Похищение
  • Другие инциденты, в которых жизни угрожает опасность

Имейте в виду, что вам не нужно быть прямой жертвой травмирующего события. Попадание в насильственные и опасные ситуации через средства массовой информации или косвенно может настолько сильно повлиять на некоторых людей, что у них появятся симптомы ПТСР.

ПРИЗНАТЬ ПТСР СИМПТОМЫ

После травмирующего события люди могут испытывать множество неприятных реакций. Наш мозг настроен так, чтобы тревожить нас о наличии и угрозе опасности, поэтому наличие биологического и психологического ответа на травму - это нормально. Эти симптомы обычно уменьшаются с течением времени. К сожалению, не все излечиваются со временем. Когда симптомы сохраняются, это признак ПТСР.

Симптомы могут развиться сразу после травматического события.Однако у некоторых переживших травму симптомы могут проявиться неделями или месяцами. Для других они могут развиваться только спустя годы, когда вызваны новой травмой. Из-за этого люди часто не связывают свои тревожные симптомы с травмой, которую они пережили.

Общие симптомы ПТСР включают в себя:

  • Интенсивные воспоминания, такие как воспоминания и ночные кошмары
  • Невозможность вспомнить некоторые аспекты произошедшего
  • Избегание людей, мест или вещей, которые напоминают о событии
  • Отказ говорить о событии
  • Невозможность обсудить свои чувства по поводу травмы
  • печальных воспоминаний
  • Невозможность перестать думать об инциденте
  • Повышенная или чрезмерная тревога
  • Повышенная боязнь
  • Всегда на страже или «нервный»
  • Чувство эмоциональной онемения
  • Чувство вины или стыда
  • Проблемы со сном
  • Потеря интереса к деятельности, которой раньше пользовались
  • Гнев и раздражительность
  • Депрессивные симптомы
  • Социальная изоляция
  • Саморазрушительное поведение

У вас могут быть не все эти симптомы, но люди с ПТСР обычно имеют несколько из них.Помните, что ПТСР часто встречается при других состояниях, включая депрессию, беспокойство, зависимость, черепно-мозговую травму и когнитивные проблемы, такие как проблемы с памятью. Симптомы, связанные с этими состояниями, часто затрудняют диагностику ПТСР.

ПТСР не является психическим расстройством. ПТСР - это расстройство мозга.

ПТСР обычно называют психологической проблемой, но даже если ПТСР может повлиять на ваше психологическое состояние, это не психическое расстройство.Важно понимать, что борьба с симптомами ПТСР не является недостатком характера или признаком личной слабости. Продвинутая визуализация мозга с использованием технологии SPECT показывает, что ПТСР является биологической проблемой в мозге.

КАК МОЗГОВОЙ Сканирование МОЖЕТ ПОМОЧЬ ВАМ ПОЛУЧИТЬ Точный ДИАГНОЗ

Как вы видели выше, некоторые симптомы ПТСР совпадают с симптомами других состояний. Например, быть легко испуганным может быть ошибочно принято за беспокойство, потеря интереса к любимым занятиям также наблюдается при депрессии, проблемы со сном наблюдаются при многих состояниях, а также проблемы с концентрацией внимания и гнев также наблюдаются в черепно-мозговых травмах (ЧМТ) .

К сожалению, большинство врачей никогда не смотрят на мозг с помощью сканирования мозга, поэтому они не могут обнаружить паттерны мозга, идентифицированные с ПТСР. Вместо этого они только оценивают симптомы, именно поэтому люди часто не диагностируются или неправильно диагностируются и получают неправильный вид лечения. В некоторых случаях неправильное лечение может усугубить ваши симптомы. Это добавляет больше страданий.

Сканирование мозга может быть очень полезно для постановки точного диагноза. Два научных исследования, опубликованные в 2015 году исследовательской группой Amen Clinics в сотрудничестве с учеными из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Университета Томаса Джефферсона и Университета Британской Колумбии, показали, что визуализация SPECT в головном мозге способна дифференцировать ПТСР от TBI с точностью 94%.Для сравнения, МРТ и КТ часто показывают «нормальные» результаты у людей с ПТСР, что заставляет их думать, что они воображают свои симптомы.

Это научное достижение было признано журналом Discover # 19 1 из 100 лучших научных историй 2015 года. Это исследование помогает людям, страдающим ПТСР (и / или ЧМТ), получить точный диагноз и более эффективное лечение для более быстрого выздоровление.

ДРУГИЕ СПОСОБЫ СПЕКТРА МОЗГОВОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ ПОМОГАЮТ ВАМ ИЗБЫТЬ ОТ ПТСР

Сканирование мозга, видение - это вера.Визуализация мозга может быть очень полезна для людей с ПТСР по ряду причин, в том числе:

  • Сканирование мозга показывает, что симптомы ПТСР и их поведение вызваны биологическими изменениями в мозге, а НЕ какими-то личными неудачами, что снижает эмоциональную боль и стигму.
  • Просмотр сканирования мозга помогает семьям лучше понять, что симптомы ПТСР у их близких не являются их ошибкой. Это способствует прощению и побуждает семьи принимать более активное участие в процессе исцеления.
  • Сканирование мозга
  • помогает настроить лечение в соответствии с вашими потребностями, чтобы оно было более эффективным.
  • Исследования томографии головного мозга могут показать, работает ли лечение или нуждается ли оно в корректировке для улучшения процесса заживления.

КАК МОЖЕТ КЛИНИКА ПОМОЩЬ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПТСР

В Amen Clinics мы используем визуализацию мозга SPECT как часть комплексной оценки для диагностики и лечения наших пациентов. Мы также оцениваем другие факторы - биологические, психологические, социальные и духовные, которые могут способствовать появлению симптомов ПТСР.Основываясь на всей этой информации, мы можем персонализировать лечение, используя наименее токсичные, наиболее эффективные решения для лучшего результата.

,

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *