Эндоскопическая санация гайморовой пазухи: Эндоскопическая септопластика, двусторонняя синусотомия и санация верхнечелюстных пазух. Челюстно-лицевой, пластический хирург Блохин К.С.

Эндоскопическая септопластика, двусторонняя синусотомия и санация верхнечелюстных пазух. Челюстно-лицевой, пластический хирург Блохин К.С.

Симультанная операция в Клиническом госпитале на Яузе, проведена челюстно-лицевым, пластическим хирургом Блохиным Кириллом Сергеевичем.

Пациент Н., 30 лет более 10 лет  испытывал затруднение носового дыхания, частые насморки с обильными выделениями из носа, периодические ноющие боли в области верхней челюсти, головные боли.

Также в последнее время сильно беспокоил 5 зуб на верхней челюсти, который  был удален в стоматологической  поликлинике по месту жительства. После этого в области (лунке) удаленного зуба был обнаружен свищевой ход (ороантральное соустье). По этой причине у пациента и возникли признаки хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита  (гайморита).

В большинстве клинических случаев причина хронического гайморита (верхнечелюстного синусита) — одонтогенная!!! То есть имеется причинный больной зуб или свищ, сообщающий полость рта с полостью верхнечелюстной пазухи. 

Диагностика

Проведено обследование — эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки, компьютерная томография околоносовых пазух.  

На КТ — двусторонний одонтогенный гайморит (1), гипертрофия слизистой нижних носовых раковин, инородное тело правой верхнечелюстной пазухе (2),искривление перегородки носа. 

Диагноз: Искривление перегородки носа. Хронический двусторонний одонтогенный гайморит. Ороантральное соустье. 

Хирургическое лечение.

 Одномоментно под одним общим  наркозом проведены эндоскопическая  септопластика (коррекция искривленной перегородки носа) и  двусторонняя синусотомия и санация верхнечелюстных пазух (удаление грибковых тел, гноя и и полипов).

То есть,  в рамках одной операции были решены сразу три  проблемы пациента:

• исправлена носовая перегородка (восстановлено свободное носовое дыхание и обоняние),
• проведена санация гайморовых пазух, обеспечен свободный отток из них и устранен хронический воспалительный процесс – гайморит
• и выполнена пластика ороантрального соустья в полости рта. 

Особенность операции в том что в рамках одной операции и одного наркоза хирург занимается лечением, как ЛОР-проблемы, так и стоматологической.

После операции

После хирургического лечения пациент  всего сутки провёл в стационаре, затем наблюдался у лечащего врача амбулаторно. К работе вернулся через 3 дня.

Результат лечения —  свободное носовое дыхание, улучшение обонятельной функции, улучшение оксигенации (снабжения кислородом) головного мозга,  избавление от годами мучавшего гайморита. 

Видеофрагмент операции эндоскопической  септопластики и  двусторонней синусотомии и санации верхнечелюстных пазух. Оперировал челюстно-лицевой, пластический хирург Блохин К.С.

записаться к врачу

цены на операцию в клинике «Лоравита» в Челябинске

Гайморотомия – способ хирургического вмешательства для вскрытия пазухи, санации и удаления слизи. Операция показана больным, страдающим от гайморитов и синуситов. Используется при низкой эффективности медикаментозных и физиотерапевтических вариантов коррекции.

Когда показано проведение гайморотомии?

Необходимость проведения хирургических манипуляций возникает при постановке следующих диагнозов:

• Хронический гайморит. Обострения происходят 2-3 раза в год.
• Полипы (наросты) носа.
• Кисты в зоне верхней челюсти.
• Доброкачественные опухоли.
• Повреждение стенок пазухи.
• Наличие инородных тел, попавших во время стоматологических манипуляций (кровяные сгустки, части зубов, имплантов или пломб).

Если больной не обращается за своевременной помощью, повышается риск развития осложнений. Существует опасность наступления гнойного гайморита, сепсиса, менингита, энцефалита. Данные заболевания могут вызвать летальный исход.

Противопоказания

Не стоит назначать операцию, если пациент:

• Находится на этапе беременности.
• Страдает от острого инфекционного поражения.
• Имеет декомпенсированную анемию.
• Болен патологиями системы свертывания крови.
• Имеет хронические расстройства обмена веществ.

Подготовка к гайморотомии

Перед вмешательством необходимо посетить предварительный прием у отоларинголога. На консультации ЛОР проведет первичный осмотр, соберет анамнез заболевания, назначит анализы и предложит наиболее подходящие пути коррекции.

Если возникла необходимость хирургического лечения, больной получит список обязательных для прохождения обследований. Их результаты будут рассмотрены для исключения противопоказаний к оперативному вмешательству. При необходимости пациента направят на осмотр к анестезиологу, терапевту, стоматологу.

Как проходит операция

Процедура по вскрытию верхнечелюстной пазухи выполняется 3 способами:

• Микрохирургический. Небольшие отверстия выполняют в передней стенке пазухи. Через ротовую полость под губой вводит микроскоп и хирургические инструменты. Врач устраняет слизь, гной и другие патологические вещества.
• Эндоназальный. Происходит путем расширения соустья между пазухой и носовым ходом.
• Радикальный. Методика предполагает надрез мягких тканей под верхней губой. Через отверстие в стенке пазухи вводят инструменты и удаляют полипы. В носовой ход помещают дренаж для промывания.

Конкретный способ воздействия выбирают с учетом клинической картины и анатомических особенностей. По времени манипуляции занимают от 30 до 60 минут. Используется местный или общий наркоз.

Необходимые анализы

Перед вмешательством требуется пройти:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови:

• Глюкоза;
• Мочевина;
• Креатинин;
• АСТ;
• АЛТ;
• Билирубин;

Кровь на ВИЧ.

Кровь на маркёры гепатита.

Кровь на RW.

Электрокардиограмма и осмотр и заключение терапевта (мужчины после 45 лет, женщины после 50 лет).

Группа крови. Резус фактор.

Электролитный состав крова (Na+, K+).

МРТ придаточных пазух носа.

Что делать после операции

После хирургического лечения больной ухаживает за слизистой носа, то есть:

• Регулярно увлажнять нос спреями.
• Снимает отек со слизистой.

В первые часы после вмешательства показан постельный режим.

Гайморотомия

Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный (без категории)	1 400 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный (первой категории)	1 600 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога первичный (к.м.н., высшей категории)	2 000 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога повторный (без категории)	1 200 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога повторный (первой категории)	1 400 ₽
Прием (осмотр, консультация) врача-отоларинголога повторный (к.м.н.,высшая категория)	1 800 ₽
Ригидная эндоскопия полости носа и носоглотки i	400 ₽
Фиброскопия полости носа и носоглотки i	800 ₽
Фиброскопия гортани и гортаноглотки i	1 200 ₽
Обработка слизистой носа лекарственными веществами	350 ₽
Промывание полости носа и носоглотки методом перемещения (по Проетцу)	700 ₽
Продувание слуховых труб i	400 ₽
Обработка миндалин лекарственными средствами	300 ₽
Удаление серных пробок — 1 ухо	450 ₽
Определение проходимости слуховой трубы i	600 ₽
Передняя тампонада носа i	1 000 ₽
Передняя тампонада носа тампонами Merocel i	3 000 ₽
Задняя тампонада носа i	1 500 ₽
Пневмомассаж барабанных перепонок i	250 ₽
Забор материала из зева и носа (мазок, соскоб)	300 ₽
Пункция верхнечелюстной пазухи (односторонняя) 1 категория	1 000 ₽
Пункция верхнечелюстной пазухи (односторонняя) 2 категория	1 300 ₽
Пункция верхнечелюстной пазухи (двусторонняя) 1 категория	1 500 ₽
Пункция верхнечелюстной пазухи (двусторонняя) 2 категория	1 900 ₽
Парацентез барабанной перепонки i	4 000 ₽
Вскрытие кист миндалин i	1 700 ₽
Удаление доброкачественных образований лор-органов 1 категории	1 200 ₽
Удаление доброкачественных образований лор-органов 2 категории	2 500 ₽
Удаление доброкачественных образований лор-органов 3 категории	3 800 ₽
Промывание придаточных пазух через соустье	450 ₽
Вскрытие фурункула лор-органов 1 категории i	2 500 ₽
Вскрытие фурункула лор-органов 2 категории	3 900 ₽
Вскрытие гематомы, абсцесса лор-органов 1 категории	2 500 ₽
Вскрытие гематомы, абсцесса лор-органов 2 категории	3 600 ₽
Обработка лор-органов лекарственными средствами	200 ₽
Обработка раны лор-органов с наложением шва	5 200 ₽
Радиочастотная подслизистая вазотомия нижних носовых раковин i	7 000 ₽
Взятие биопсии из новообразования лор-органов I категории	1 200 ₽
Взятие биопсии из новообразования лор-органов II категории	2 800 ₽
Взятие биопсии из новообразования лор-органов III категории	4 500 ₽
Радиоволновая деструкция папиллом ротоглотки и лакунотомия	6 250 ₽
Удаление инородного тела из лор-органов 1 категории	600 ₽
Удаление инородного тела из лор-органов 2 категории	1 500 ₽
Удаление инородного тела из лор-органов 3 категории	3 200 ₽
Прижигание (медикаментозное) доброкачественных образований лор-органов	2 000 ₽
Коагуляция сосудов полости носа i	2 000 ₽
Промывание лакун миндалин i	500 ₽
Промывание 1 уха	550 ₽
Извлечение инородного тела из лор-органов 2 степени сложности	440 ₽
Удаление серных пробок — 2 уха	650 ₽
Катетеризация слуховой трубы	800 ₽
Вливание лекарственных веществ в гортань	600 ₽
Анемизация слизистой носа i	200 ₽
Введение лекарственных препаратов в слуховой проход	350 ₽
Промывание носа и носоглотки водоструйным методом	800 ₽
Промывание гайморовых пазух i	2 000 ₽
Прижигание капиллярного сплетения носовой перегородки	3 000 ₽
Блокада парамеатальная i	1 050 ₽
Видеоэндоскопия лор-органов i	5 000 ₽
Удаление новообразований ЛОР-органов (1 категория сложности)	3 900 ₽
Удаление новообразований ЛОР-органов (2 категория сложности)	6 500 ₽
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса (гематома, абсцесс ЛОР-органов)	5 200 ₽
Санация вскрытого абсцесса ЛОР-органов i	3 250 ₽
Катетеризация верхнечелюстной пазухи	1 600 ₽
Наложение синус-катетера ЯМИК i	1 500 ₽
Аденотонзиллотомия i	30 000 ₽
Аденотомия (под контролем эндоскопии) i	20 000 ₽
Трахеостомия i	25 000 ₽
Тонзиллэктомия i
Тонзиллэктомия (1 категория сложности)	17 000 ₽
Тонзиллэктомия (2 категория сложности)	20 000 ₽
Тонзиллэктомия (3 категория сложности)	23 000 ₽
Тонзиллэктомия односторонняя i	8 500 ₽
Абсцесстонзиллэктомия i	18 500 ₽
Риносептопластика (открытая) i	45 000 ₽
Риносептопластика (закрытая) i	30 000 ₽
Аденотомия i	10 000 ₽
Конхотомия i	7 500 ₽
Полипэктомия носа i	5 500 ₽
Полипэктомия носа двусторонняя i	8 000 ₽
Иссечение синехий полости носа i	2 000 ₽
Деструкция сосудов сплетения Киссельбаха	2 000 ₽
Отслойка слизистой оболочки перегородки носа при рецидивирующих носовых кровотечениях	2 500 ₽
Трепанопункция лобной пазухи i	5 000 ₽
Эндоскопическая полипоэтмоидотомия с одной стороны i	14 500 ₽
Эндоскопическая полипоэтмоидотомия с двух сторон i	21 000 ₽
Экстраназальная гайморотомия (с одной стороны) i	20 000 ₽
Эндоскопическая гайморотомия (с одной стороны) через средний носовой ход	28 000 ₽
Эндоскопическая гайморотомия (с двух сторон) i	35 000 ₽
Микрогайморотомия (троакарная) i	22 000 ₽
Гайморотомия через нижний носовой ход i	25 000 ₽
Септопластика (1 категория сложности) i	27 000 ₽
Септопластика (2 категория сложности)	38 000 ₽
Эндоскопическая фронто-сфено-этмоидотомия (1 категория сложности)	24 000 ₽
Эндоскопическая фронто-сфено-этмоидотомия (2 категория сложности)	30 000 ₽
Эндоскопическая этмоидо-фронтотомия (1 категория сложности)	20 000 ₽
Эндоскопическая этмоидо-фронтотомия (2 категория сложности)	24 000 ₽
Фронтотомия наружным доступом i	23 500 ₽
Сфеноидотомия i	12 200 ₽
Инфундибулотомия с одой стороны i	3 500 ₽
Инфундибулотомия с двух сторон i	8 000 ₽
Подслизистая вазотомия ННР i	3 500 ₽
Подслизистая остеоконхотомия ННР i	5 800 ₽
Коагуляция заднего конца ННР i	2 000 ₽
Резекция заднего конца ННР i	2 500 ₽
Латероконхопексия ННР i	2 000 ₽
Пластика ННР	2 500 ₽
Пластика СНР	3 000 ₽
Резекция Concha bullosa	3 500 ₽
Пластика клапана носа (М-пластика)	5 200 ₽
Пластика перфорации носовой перегородки местными тканями	8 000 ₽
Пластика перфорации носовой перегородки перемещенными лоскутами полости носа и нижней носовой раковиной	16 500 ₽
Увулопластика i	3 000 ₽
Палатопластика i	5 500 ₽
Увулопалатопластика i	9 100 ₽
Увулопалатофарингопластика по Фуджито i	19 800 ₽
Радиоволновая деструкция лимфоидных гранул слизистой глотки	3 000 ₽
Радиоволновая увулопластика i	4 500 ₽
Радиоволновая палатопластика i	8 700 ₽
Радиоволновая увулопалатофарингопластика	28 000 ₽
Модифицированная передняя фарингопластика i	15 500 ₽
Радиоволновая деструкция корня языка i	17 500 ₽
Удаление новообразований гортани под опорной ларингоскопией (1 категория сложности)	9 500 ₽
Удаление новообразований гортани под опорной ларингоскопией (2 категория сложности)	19 500 ₽
Аппликационная анестезия слизистой носа	200 ₽
Вакуумное промывание лакун небных миндалин i	600 ₽
СК-ЯМИК	1 000 ₽
Шунтирование барабанной перепонки	8 000 ₽
Гайморотомия прелакримальным доступом	26 000 ₽
Пластика ороантрального свища	36 000 ₽
Компьютерная пульсоксиметрия	2 000 ₽
Справка врача фониатра для музыкальной школы	500 ₽
Репозиция костей носа (1-я категория сложности)	10 000 ₽
Репозиция костей носа (2-я категория сложности)	13 500 ₽
Видеоларингоскопия. Запись на носитель или электронную почту	500 ₽

Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе: послеоперационное ведение uMEDp

Введение. В настоящее время отмечается высокая распространенность патологии верхнечелюстной пазухи. Показания к ее санации весьма обширны. Успех и эффективность хирургического лечения зависят от техники лечения. Однако не менее важен послеоперационный уход.
Цель – оценить особенности послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндоназальное эндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе.
Материал и методы. На базе клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с сентября 2015 по январь 2018 г. обследовано 110 пациентов (62 женщины и 48 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет. Медиана возраста составила 39,7± 10,95 года. Всем больным было выполнено эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. В 85 (86%) случаях вскрытие максиллярного синуса осуществлено с одной стороны, в 25 (14%) случаях выполнена  двусторонняя антростомия. Всего проведено 135 вмешательств на верхнечелюстной пазухе. С первых суток после операции пациенты получали ирригацию Мирамистином для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений.
В послеоперационном периоде оценивалось состояние слизистой оболочки синоназального тракта с использованием опросника, эндоскопической шкалы, передней активной риноманометрии, компьютерной томографии. Применение Мирамистина в раннем послеоперационном периоде показало хорошие результаты.
Заключение. Объективный и субъективный анализ показал короткие сроки заживления послеоперационной раны. Интраназальное применение топического препарата Мирамистин® благоприятно отразилось на заживлении послеоперационной раны. Показано, что использование в практике малоинвазивных методик сокращает сроки стационарного лечения, что важно в экономическом и социальном значении. Отдаленные послеоперационные результаты демонстрируют высокую эффективность малоинвазивного доступа через нижний носовой ход.

Введение

Высокая хирургическая активность при хроническом синусите обусловлена близким расположением синуса и распространенностью патологии пазух носа. В большинстве случаев эндоскопическая хирургия предпочтительнее традиционной – она менее инвазивная, дорогостоящая и ассоциируется с низким риском осложнений [1, 2].

Первым инвазивным методом доступа к синусу стала пункция, предложенная в 1888 г. М. Шмид­том (M. Schmidt) [3]. В настоящее время она активно применяется в амбулаторной и стационарной практике в качестве лечебно-диагностической манипуляции. Пункция позволяет поставить диагноз при неоднозначности данных лучевых методов исследования. При проведении пункции возможен забор материала для оценки микрофлоры. При этом исключается возможность попадания транзиторной микрофлоры из носовой полости. Пункция также позволяет дренировать синус и вводить лекарственные средства. В ряде случаев благодаря этому можно избежать назначения системных антибиотиков и сократить сроки лечения, что особенно важно для иммунокомпрометированных больных. Установлено, что при таком способе введения препаратов их концентрация в слизистой оболочке носа в сотни раз выше, чем при парентеральном и пероральном введении [4]. Необходимо отметить, что вопрос целесообразности пункции верхнечелюстной пазухи остается дискутабельным [5].

Оперативные подходы к лечению верхнечелюстной пазухи стали активно развивать в конце ХIХ – начале ХХ в. В частности, описывались техники вмешательства через средний и нижний носовые ходы. В 1887 г. эндоназальную фенестрацию верхнечелюстной пазухи выполнил Я. Микулич. Операция заключалась в резекции части медиальной стенки пазухи в зоне среднего носового хода. Подобную методику вскрытия верхнечелюстного синуса позднее использовал Э. Цукеркандль. Он же указал на возможность глазничных осложнений. В 1912 г. Р. Клауэ предложил вариант хирургического лечения синусита с формированием сообщения в нижнем носовом ходе. П. Макбрид обращал внимание на необходимость формирования соустья в области нижнего носового хода для лечения хронического синусита [6, 7].

Операция Канфельда – Штурмана на верхнечелюстной пазухе с применением эндона­зальной техники была предложена в 1907 г. [8]. Доступ к синусу осуществлялся через гребень костной апертуры носа. Часть передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи резецировали с сохранением соустья в нижнем носовом ходе. При таком подходе снижалась вероятность повреждения нервных волокон, однако ограничивался обзор синуса.

Появление угловых эндоскопов и эндоскопов с меняющимся углом поля зрения расширило возможности эндоскопической хирургии.

Зарождение эндоскопических методов исследования связано с именем Ф. Боццини (Ph. Boz­zini). В начале XIX в. немецкий врач предложил прибор, состоящий из системы трубок, зеркал и свечи в качестве источника света [9]. Изначально прибор использовали в гинекологической практике, позже – для обследования полости рта, носа и ушей.

Французский врач-изобретатель А. Дезормо (A.J. Desor­meaux) модифицировал прибор Ф. Боццини. Кроме того, А. Дезо­рмо впервые выполнил вмешательство под контролем эндоскопического прибора. Его изобретение стало прототипом современного цистоскопа.

В 1901 г. А. Хиршман (A. Hirsch­mann) применил модифицированный цистоскоп для осмотра гайморовой пазухи [9].

В области ринохирургии эндоскопический подход относительно молодое направление. Он был разработан в 1970-х гг. австрийским профессором У. Мес­серклинджером (W. Mes­serklinger) и его учеником Х. Штам­мбергером (H. Stam­mberger) [10]. Именно с их именами связано появление эндоскопической функциональной синусохирургии (Functional Endoscopic Sinus Surgery – (FESS)). FESS способствовала существенному расширению возможности диагностики и терапии заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Если целью хирургического вмешательства является восстановление функциональной активности оперируемой области, то целью FESS – восстановление нормального функционирования околоносовых пазух с сохранением слизистой оболочки носа. Большинство хирургических вмешательств выполняется в рамках функциональной синус-хирургии.

Последние годы все активнее применяется альтернативный инфундибулотомии доступ через нижний носовой ход [10, 11]. Это более безопасное вмешательство. Зона нижнего носового хода не содержит магистральных сосудов, крупных нервных ветвей. Зоной риска являются слезные пути. Осложнений позволяет избежать интраоперационная идентификация слезоотводящих путей.

Успешность хирургического лечения в немалой степени зависит от эффективности послеоперационного периода [10]. Требуются уход за слизистой оболочкой полости носа в зоне хирургического доступа, предотвращение рубцевания области естественного соустья. В случае получения доступа через нижний носовой ход критерием успеха служит полноценное закрытие искусственного соустья. Важной проблемой является формирование рубцовых тяжей в полости носа – синехий. Образованию синехий могут способствовать воспаление слизистой оболочки, отек и инфильтрация, наличие патогенной флоры. Поэтому в послеоперационном периоде также необходима профилактика инфекционно-воспалительных поражений синоназального тракта.

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что для профилактики инфекционно-воспалительных поражений синоназального тракта эффективны топические средства, в том числе с антисептическим и антибактериальным свойствами. В клинической практике для этих целей используются растворы различных антисептиков: хлоргексидина биглюконата, фурацилина, диоксидина и т.д. Однако некоторые из них негативно влияют на мерцательный эпителий, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, раздражает слизистую оболочку носа, оказывает общетоксическое воздействие.

Среди препаратов с антибактериальной, антивирусной и протигрибковой активностью выделяют Мирамистин®. Согласно современным данным, препарат Мирамистин® рекомендован для введения в полость максиллярного синуса при верхнечелюстных синуситах [12]. Поэтому обоснованным считается использование раствора для местного применения.

Целью исследования стала оценка течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших эндоназальное эндоскопическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе.

Материал и методы

На базе клиники оториноларингологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова с сентября 2015 по январь 2018 г. обследовано 110 пациентов (62 женщины и 48 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет. Медиана возраста составила 39,7 ± 10,95 года. Всем пациентам выполнено эндоскопическое эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи. В 85 (86%) случаях вскрытие максиллярного синуса проведено с одной стороны. В 25 (14%) случаях выполнена двусторонняя антростомия. Всего проведено 135 вмешательств на верхнечелюстной пазухе.

Все больные были прооперированы эндоназально двумя способами: через нижний и средний носовые ходы. Первую группу составили 57 пациентов (71 пазуха). Им выполнена гайморотомия через нижний носовой ход. 53 пациентам (64 пазухи) второй группы проведена инфундибулотомия – вмешательство через средний носовой ход.

Предложен способ эндоскопического вмешательства на верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход с пластическим закрытием соустья. Все этапы оперативного лечения осуществлялись под контро­лем эндоскопического оборудования (ригидные эндоскопы с углами 0, 30, 45 и 70°). 19 (9%) вмешательств выполняли под контролем навигационной станции.

Клиническое обследование предполагало сбор жалоб пациентов, анамнеза заболевания и жизни, общеклиническое исследование, стандартный пред­операционный осмотр, эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки. Из аппаратных методов диагностики применяли конусно-лучевую компьютерную томографию, переднюю активную риноманометрию.

Для оценки и контроля жалоб больных разработали анкету-опросник. Она включала симптомы, характерные для патологии верхнечелюстной пазухи, и степень их выраженности в баллах. 0 баллов означало отсутствие жалоб. Следующие градации демонстрировали их появление и нарастание. Макси­мально возможная сумма баллов – 20. Пациенты заполняли анкету до и после операции. Выраженность симптомов в послеоперационном периоде оценивали на пятые сутки, через один и шесть месяцев.

Всем пациентам выполняли рентгенологическое обследование. Конусно-лучевая компьютерная томография проведена в предоперационном периоде и спустя шесть месяцев после лечения. В ряде случаев для оценки полноценности удаления материала пациентам с инородными телами в верхнечелюстной пазухе проводили интраоперационную компьютерную томографию, а также контрольное исследование через месяц после операции. С помощью серии компьютерных томограмм анализировали состояние околоносовых пазух и полости носа.

В ходе эндоскопического осмотра оценивали состояние слизистой оболочки полости носа. Первый этап эндоскопии исключал использование интраназальных препаратов. Ригидный эндоскоп вводили в преддверие полости носа. Состояние слизистой оболочки оценивали по цвету, наличию отека, отделяемого, корки. После этого эндоскопию проводили в условиях местной аппликационной анестезии. Особое внимание уделяли состоянию среднего носового хода. Фиксировали наличие синехий, искривления перегородки носа, отделяемого. Все показатели фиксировались в таблице.

В послеоперационном периоде при эндоскопическом осмотре определяли состояние хирургического доступа. У пациентов первой группы область пластического закрытия соустья осматривали на наличие диастаза краев доступа. Во второй группе оценивали размер соустья, наличие рубцовой деформации.

Компьютерный риноманометр использовали для измерения носового сопротивления. Передняя активная риноманометрия проводилась до и после операции – на пятые сутки, через один и шесть месяцев.

При необходимости использовали тампонаду полости носа. Растампонирование выполнялось в первые сутки после операции. В период нахождения больных в стационаре применяли орошение носоглотки по Бахону с лекарственным препаратом Мирамистин®. Пациенты дневного стационара выполняли ирригацию полости носа самостоятельно в домашних условиях с использованием Мирамистина.

Результаты

Результаты анкетирования в послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде ведущими жалобами были затруднение носового дыхания, отделяемое из носа и дискомфорт в проекции прооперированной пазухи. В отдаленном послеоперационном периоде через один и шесть месяцев у семи пациентов первой группы и трех пациентов второй группы наблюдался симптом стекания слизи по задней стенке глотки. На пятые сутки после операции баллы распределялись от 1 до 8 (средний балл –  3,63 ± 0,18). Через месяц после операции сумма баллов составила от 0 до 4 (средний – 1,24 ± 0,10). Результаты анкетирования продемонстрировали регресс симптомов в короткие сроки после операции.

Результаты эндоскопического осмотра. В ближайшем после­операционном периоде у 80% пациентов отмечалась гиперемия слизистой оболочки. Отек наблюдался у 48% пациентов. В области хирургического доступа фибрин визуализировался в 25% случаев. Оценка области доступа через нижний носовой ход показала диастаз в 19%, через месяц лишь в 3% случаев. У остальных пациентов в зоне латеральной стенки полости носа визуализировались минимальные рубцовые изменения, целостность структур нижнего носового хода была полностью восстановлена. Ни в одном случае не зарегистрировано повреждения носослезного канала, створка Гаснера была проходима. На пятые сутки после после операции в группе с кистами баллы распределились от 2 до 5 (среднее значение – 3,18 ± 0,11, медиана – 3 (3; 4)). В группе с инородными телами при оценке эндоскопического исследования минимальный балл составил 1, максимальный – 3 (среднее значение – 2,19 ± 0,21, медиана – 2 (1; 3) соответственно). Группы различались по показателю эндоскопии на пятые сутки и через месяц после оперативного вмешательства (р = 0,00001). У пациентов с инородными телами реактивные послеоперационные явления регрессировали в более короткие сроки, чем у пациентов с кистами. Через месяц в обеих группах прослеживалась тен­денция к уменьшению реак­тивных явлений.

Объем максиллярного синуса в среднем составил 23,15 ± 0,32 см³, медиана – 21,45 см³ (21,00; 26,70). Воздушный объем рассчитывали до и после операции. Диапазон воздушного объема до операции варьировался от 10,10 до 28,90 (среднее значение – 18,15 ± 0,55 см³, медиана – 18,20 см³ (16,00; 22,40)). Соотношение между воздушным и костным объемами рассчитывали до и после хирургического вмешательства у всех пациентов и в группах по заболеваниям. Выявлены статистически значимые различия между группами (р = 0,0001).

Оценка носового дыхания в после­операционном периоде проводилась по показателю суммарного потока. На пятые сутки после вмешательства суммарный поток составил от 418 до 1108 мл/с (среднее значение – 716,12 ± 14,50, медиана – 722,50 (615,00; 818,00)). Через месяц после оперативного вмешательства показатели распределились в диапазоне от 412 до 1367 мл/с (среднее значение – 809,00 ± 21,38, медиана – 780,00 (698,00; 870,00)). Данные передней активной риноманометрии существенного нарушения носового дыхания не показали.

Исследование суммарного потока в динамике свидетельствовало об отсутствии отека слизистой оболочки и стихании воспалительных явлений в синоназальной области. Наблюдались восстановление скорости воздушного пока и уменьшение суммарного сопротивления в короткий срок. Ввиду минимального воздействия на анатомические структуры, не приводящего к их изменениям в послеоперационном периоде, нарушения воздухообмена не зарегистрировано.

При динамическом обследовании пациентов в послеоперационном периоде рецидив заболевания выявлен в 9 (3,54%) случаях (6 – кисты, 3 – грибковое тело). Все пациенты были успешно реоперированы.

Заключение

Малоинвазивный доступ через нижний носовой ход может успешно использоваться для санации максиллярного синуса с сохранением интактных структур остиомеатального комплекса. Предложенный доступ эффективен и безопасен. Его можно воспроизвести при удалении кистоподобных образований и инородных тел из базальных отделов пазухи. Нижняя антростомия в условиях местной анестезии позволяет проводить вмешательство пациентам с сопутствующей соматической патологией и возрастным пациентам. Методику можно использовать в качестве диагностической синусоскопии.

Согласно объективному и субъективному анализу, заживление послеоперационной раны происходило в короткие сроки. Интраназальное применение топического препарата Мирамистин® благоприятно отражалось на заживлении послеоперационной раны.

Показано, что использование малоинвазивных методик сокращает сроки стационарного лечения, что крайне важно в экономическом и социальном аспекте. Отдаленные послеоперационные результаты демонстрируют высокую эффективность малоинвазивного доступа через нижний носовой ход.

Проблема возникновения верхнечелюстных синуситов после синуслифтинга и дентальной имплантации (обзор литературы)

Верхнечелюстной синусит (ВЧС) является одним из самых распространенных и нередко рецидивирующих заболеваний. При этом частота ВЧС одонтогенного происхождения составляет, по разным данным, от 2-6 до 24-50% в структуре всех заболеваний околоносовых пазух [1].

Согласно результатам современных исследований, причинами возникновения одонтогенного ВЧС чаще всего являются хронические периапикальные очаги инфекции больших и малых коренных зубов верхней челюсти, перфорация верхнечелюстной пазухи, проталкивание в полость синуса корня при удалении зуба или пломбировочного материала при эндодонтическом лечении [2, 3].

В последнее время все чаще встречаются ВЧС, возникающие в результате имплантологического лечения [4-6]. Реабилитация пациентов с полным или частичным отсутствием зубов с применением дентальных имплантов широко распространена в стоматологической практике. При достаточном объеме и плотности костной ткани, соблюдении протокола операции этот метод лечения приводит к успеху в большинстве случаев [7]. Однако при длительном отсутствии зубов и снижении функциональной нагрузки объем и плотность костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшаются и становятся недостаточными для установки дентальных имплантов. В настоящее время для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, редуцированного за счет атрофии, возникающей в результате потери зубов, широко применяется синуслифтинг [8]. Так, среди хирургических вмешательств, направленных на улучшение качества и увеличение объема костной ткани в заднебоковом отделе альвеолярных отростков верхней челюсти, чаще всего выполняется синуслифтинг — увеличение объема костной ткани альвеолярного отростка в области верхней челюсти до толщины, достаточной для установки зубного импланта. С этой целью пространство, возникающее между слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи и подлежащей костной тканью, заполняется остеотропными препаратами или аутогенным костным трансплантатом [9]. Современная техника классического синуслифтинга, ставшего основой субантральной имплантации, была разработана в середине 70-х годов ХХ века в США. Автором этого метода является H. Tatum [10]. Им был предложен латеральный оперативный доступ. По мнению автора, операция должна проходить в три этапа. На первом этапе должно проводиться наращивание кости по высоте и ширине альвеолярного отростка и тела верхней челюсти, на втором (через 6 мес) — установка имплантов, а на третьем — окончательное протезирование [6]. В отечественной литературе первые упоминания о субантральной имплантации и синуслифтинге с использованием одноэтапных пластиночных имплантов появились в 1985 г. При проведении этой операции на верхней челюсти хирурги сталкиваются с трудностями, связанными с анатомо-физиологическими особенностями верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи: пневматическим типом строения верхнечелюстной пазухи, рыхлой губчатой костью, атрофией и дефектами альвеолярных отростков верхней челюсти различной степени, возникшими после удаления зубов либо связанными с возрастом пациентов и наличием сопутствующих заболеваний [9]. По данным ряда авторов, 20% пациентов, нуждающихся в проведении операции дентальной имплантации, имеют недостаточный объем костной ткани в дистальных отделах верхней челюсти, что препятствует проведению стандартных операций [11]. Проведение синуслифтинга вызывает реактивное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, которое купируется самостоятельно, благодаря активности физиологических защитных систем [12]. После проведения данной операции и установки имплантов происходит адаптация слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в виде увеличения числа бокаловидных клеток, снижения количества желез в собственной пластинке [13] и в редких случаях утолщения базальной пластинки в месте контакта слизистой оболочки с костнопластическим материалом либо поверхностью импланта [14]. Таких последствий воспаления пазухи, как фиброз и уплотнение клеток собственной пластинки не обнаруживается. Даже высокая частота перфораций слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при проведении синуслифтинга (от 20 до 85%), по мнению большинства зарубежных авторов, редко является причиной развития ВЧС [15-20]. Однако, по другим данным, частота развития ВЧС после проведения синуслифтинга составляет 26% [6, 21-26], что в большинстве случаев заканчивается потерей аугментированного костного или костезамещающего материала и импланта [27]. Послеоперационный отек слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, скопление в полости сгустков крови могут приводить к блокаде остиомеатального комплекса [28, 29]. Вызванное этим снижение давления кислорода в синусе нарушает мукоцилиарный клиренс, что провоцирует рост патогенных микроорганизмов [6], приводит к задержке оттока экссудата [30] и развитию послеоперационного синусита [6]. Частота неудач и осложнений после синуслифтинга и костной пластики альвеолярной части челюсти колеблется от 5 до 20%. Одним из направлений по снижению частоты осложнений является использование современных методик прогнозирования результатов лечения [4, 11].

Планируя синуслифтинг, специалистам нередко приходится сталкиваться с различными воспалительными изменениями в верхнечелюстной пазухе. Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и полости носа позволяет выделить группу пациентов, у которых проведение синуслифтинга с одномоментной установкой дентальных внутрикостных имплантов связано с повышенным риском возникновения осложнений, ухудшающих результаты лечения [31]. В протокол предоперационной диагностики перед синуслифтингом и дентальной имплантацией следует внести проведение компьютерной томографии верхней челюсти, полости носа и околоносовых пазух в целях исключения их патологии [32, 33]. Наличие воспалительных процессов в верхнечелюстных пазухах может стать причиной послеоперационных осложнений синуслифтинга, таких как обострение хронического синусита, нагноение и нарушение перестройки костнопластического материала, образование ороантральных свищей, отторжение дентальных имплантов [4]. В литературе представлены работы, показывающие, что синуслифтинг и имплантация возможны после хирургического лечения хронического ВЧС, но авторы подчеркивают, что санация должна проводиться эндоскопическими методами [4, 31]. Радикальные операции на пазухе ухудшают условия для последующего синуслифтинга [34], а по мнению ряда авторов, делают его вовсе невозможным [35]. Наиболее щадящей с точки зрения физиологии полости носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая ринохирургия. Термин «функциональная ринохирургия» был предложен D. Kennedy в 1985 г., он означает эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне латеральной стенки полости носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаление решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Разработанный Мессерклингером метод функциональной эндоскопической хирургии придаточных пазух носа (Functional endoscopic sinus surgery) широко применяется в России [36, 37]. Целью операции на верхнечелюстной пазухе является обеспечение ее надежной вентиляцией и дренированием через соустье со средним носовым ходом. Слизистую оболочку пазухи при этом максимально сохраняют, что способствует ее регенерации и предотвращению формирования рубцовой ткани; удалять следует только явно пораженную ткань. Так как основная причина хронического воспаления в пазухах анатомическая, то возникает вопрос о коррекции внутриносовых нарушений. Проведение операций на околоносовых пазухах с одномоментной коррекцией перегородки носа и носовых раковин является наиболее предпочтительным [36]. Использование эндоскопической техники для лечения хронического ВЧС снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

Совместный подход оториноларингологов и стоматологов к лечению вторичной адентии у пациентов, страдающих ВЧС, полноценное обследование и грамотная предоперационная подготовка позволяют восстановить функции остиомеатального комплекса, сократить сроки лечения и реабилитации в целом и таким образом снизить частоту осложнений синуслифтинга.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала, написание текста: А.Б.

Редактирование: В.В., А.П.

Лечение острого и хронического гайморита (гайморотомия)

Лечение острого гайморита

Лечение острого гайморита чаще всего консервативное. Для этого заболевания характерно повышение температуры тела, озноб, ухудшение самочувствия, головные боли. Также выражен болевой синдром в области пораженной пазухи, он усиливается при наклоне головы или надавливании на верхнюю челюсть. Носовое дыхание затруднено из-за заложенного носа и сильного насморка. Лечение острого гайморита подбирается с учетом состояния больного. При высокой температуре обязателен постельный режим и назначение жаропонижающих средств. Больному подбирается антибактериальная терапия. Местная терапия заключается в применении сосудосуживающих средств. Как только стихнет воспалительный процесс, назначается физиолечение. Промывание пазух показано только в случае неэффективности консервативной терапии. При этом пазуху прокалывают, ее полость промывают и вводят в нее раствор антибиотиков. В некоторых случаях в прокол вставляют катетер, через который промывание осуществляется курсом в течение 7-10 дней. При развитии осложнений применяется хирургическое лечение.

Лечение хронического гайморита

Хронический гайморит часто характеризуется скрытым течением. Больные жалуются на невыраженные боли и ощущение давления в области пазух, насморк, иногда гнойные выделения из носа. Иногда наблюдается нарушение обоняния. Заболевание может развиваться самостоятельно или возникать как осложнение острого процесса. Лечение хронического гайморита чаще всего заключается в назначении медикаментозной терапии. Применяются антибактериальные средства и сосудосуживающие препараты. Антибиотики назначаются как системного, так и местного действия в виде капель или спреев, которыми орошают носовую полость. В случае отсутствия эффекта показана пункция пораженной пазухи с последующим промыванием. Также эффективны методы физиотерапии: галатерапия, УВЧ, электрофорез и другие. Для повышения иммунитета показана иммуномодулирующая терапия. При тяжелом состоянии пациента для лечения хронического гайморита необходима операция. Применяется гайморотомия – вскрытие гайморовых пазух с их санацией.

Оперативное лечение

Хирургическое вскрытие пазух показано при неэффективности консервативной терапии, ухудшении состояния больного и наличии осложнений. Существует два основных способа оперативного лечения: радикальная операция и эндоскопическая гайморотомия. Использование эндоскопических техник позволяет провести вмешательство через естественный анатомический доступ – носовую полость. Иногда эндоскоп вводят через бугорок верхней челюсти или больной зуб при одонтогенной форме заболевания. При эндоскопическом доступе окружающие ткани меньше травмируются, а также сокращается восстановительный период.

Радикальная гайморотомия требует разреза мягких тканей и вскрытия костной полости. После этого ее санируют, удаляют патологически измененные ткани и устанавливают дренаж с выходом в носовой ход. После операции пазухи промывают раствором антибиотиков для полной ликвидации воспалительного процесса.

Эндоскопическая операция в гайморовых пазухах — «Не страшно, главное — хорошая диагногстика»

Сразу скажу всем, кому предстоит такая же операция: ВОЛНОВАТЬСЯ НЕ НАДО. Поверьте: эндоскопические операции гораздо безопаснее тех, что делали раньше для лечения аналогичных проблем. Она не на столько травматична, потери крови — минимальны, восстановление — 2-3 дня. Возможно, у вас случай — не такой запущенный как у меня, и тогда волноваться тем более не стоит.

Если хотите, чтобы все прошло максимально хорошо:

1. Не жалейте времени на полное обследование — КТ и МРТ

2. Советуйтесь с разными врачами (бегите от тех, кто, не глядя на снимок, сразу же делает выводы)

3. Если волнуетесь сильно — не жалейте денег на хороший полный наркоз (Но! только качественный — подробнее в конце отзыва)

4. Просите, чтобы после операции в нос вставляли гемостатические губки, а не тампоны или что еще хуже, бинт!

«Во всем виноваты нервы»

У меня никогда не было особых проблем с иммунитетом, болела редко. Но, последние три года я сама себя перестала узнавать. Вечная температура 37 и красное горло. Обошла врачей всех платных клиник Москвы. Что-то только не говорили, в том числе, что виноваты видите ли нервы))).А у меня между тем начался затяжной гайморит…

Проколы — не панацея

Многим назначают проколы и некоторым даже помогают. НО, Запомните! Рентгена не достаточно для того, чтобы отправить человека на эту процедуру. Делайте МРТ, чтобы выявить настоящую причину гайморита. Прокол тогда ни к чему не привел, из носа лилась водичка и все. Однако врач не догадался, что жалобы на давление и отсутствие слизи — не просто признаки гайморита. Как следует не разобравшись и не сделав соответствующие снимки, отправил меня на операцию. Я отказалась.

Слава Богу, мне удалось найти адекватного врача, когда приехала на лечение в Анапу. Он сразу сказал, что нужно МРТ. Тем же вечером обнаружили большую кисту в правой пазухе. Сначала был шок — операция неизбежна. Но, в интернете узнала про эндоскопические операции и стало немного спокойнее.

Немного мистики

На консультацию отправилась в Краснодар. Всю дорогу молилась, чтобы врач принял верное решение. И надо же такому случиться. Именно в этот день сломался аппарат для наркоза, и врач звонил всем, чтобы перенести операции на месяц.

Едва взглянув на снимки, ответил, что причина — перегородка. «Но, извольте», — ответила я. — Она никогда меня не беспокоила до этого. Гайморит у меня появился полгода назад, до этого никаких проблем не было». Да, и в резюме к МРТ ясно сказано: искривление — не большое. Но врач заявил, что только септопластика поможет.

Сюрприз

Ждать еще два месяца я была не готова. Мучила головная боль (точнее давление) и недостаток кислорода. Поехала в Москву. В НИИ Нейрохирургии Бурденко сразу сказали, что МРТ — недостаточно. КТ (компьютерная томография) обнуржила пломбировочный материал в другой пазухе. Несколько лет назад терапевт пломбировал каналы и не уследил (терапевт в принципе не должен этим заниматься), никаких снимков мне тогда не предоставили. А потом пломба начала обрастать грибками и бактериями, и в итоге превратилась в большой плотный грибок.

Об операции

Сразу скажу: я — жуткая трусиха. Извела волнением и себя, и родных.Сдерживать эмоции помогал Тенотен. Но окончательно забыть о страхе мне помогла мой хирург Марина Владиславовна. Ни капли равнодушия, только желание помочь и настроить на скорейшее выздоровление.

Хирург объяснила, что даже если не удастся достать кисту и пломбу эндоскопически (слишком большой у них размер), то будут делать микроразрез над губой, что собственно тоже не очень страшно (крошечный шрам быстро заживает).

Со мной мучались три часа, но ОПЫТ и ЭНДОСКОПИЯ победили! Удалось все достать.

О наркозе

Уже накануне операции вечером лучше не кушать, чтобы на следующий день желудок был пустой. Это в последствии помогло избежать тошноты от наркоза. Мне сделали наркоз с пропофолом. (Я начитавшись Лор-форумов настаивала на севоране) и три часа во сне я занималась тем, что выбирала новогодние подарки родственникам ))) Проснулась от того, что медсестра звала по имени и говорила «дыши». Наркоз не дал никакой затуманенности сознания, я четко все понимала и очнулась очень быстро, как от обычного сна. О том, почему при ЛОР операциях предпочтителен общий наркоз убедительно высказался mig17 на форуме лоронлайн.

Что взять в больницу?

Первая ночь не была болезненной, а была просто неприятной. Подруга, прошедшая подобное год назад, говорила, что муки адские, но это не так. Пережить ночь с губками в носу можно, хоть это и неприятно. Еще сутки у меня выходили сгусточки крови из горла и из носа. Горло отекло и слегка побаливало. Это нормально после наркоза. Требуйте обезболивающее или рассасывайте пастилки с лидокаином. Также уменьшить боль поможет чайная ложка персикового масла. Отек мне помог немного снять Телфаст от аллергии.

Гемостатические губки

На следующий день вытащили одну гемостатическую пробку, а часть другой вышла только спустя недели регулярных полосканий Долфином. Гемостатическая губка не травмирует пазухи в отличие от обычных тампонов. Выходит легко. А если даже частичка застряла в носу и ее не смогли достать, паниковать не надо — выйдет или рассосется (пишут, что через 3-6 недель).

Возможные осложнения

Почитала отзывы, у многих бывает онемение губы или зубов. У меня было онемение двух передних зубов. Но! оно было и до этого, но не такое сильное. Говорят, потому что киста давила на нерв. Онемение уменьшилось спустя полмесяца, сейчас уже почти не чувствую — все в порядке.

Спустя почти месяц после операции могу сказать, что улучшение конечно наступило. Прошла вечная температура, головная боль. Нос хоть и забивается иногда (еще не весь гной вышел), но совсем ненадолго — про сосудосуживающие капли забыла.

Удачи всем, и Бог в помощь!

Эндоскопическая помощь в диагностике и лечении одонтогенной болезни верхнечелюстной пазухи

Цель: Эндоскопическая хирургия носовых пазух становится все более популярным методом лечения большинства хирургических случаев хронического синусита. Однако в некоторых случаях неизбежна модификация классической операции Колдуэлла-Люка. Целью данной статьи является представить результаты 20 случаев патологии верхнечелюстной пазухи, которые были исследованы эндоскопически с диагностической или интервенционной целью.Первичным показанием к эндоскопии в 11 случаях был острый или хронический одонтогенный синусит. В шести случаях эндоскопия была выполнена для удаления инородного тела из полости пазухи, а в остальных трех случаях — только с диагностической целью.

Методы: Жесткий эндоскоп диаметром 4 мм использовался через средний носовой ход (восемь случаев) или через прокол в собачьей ямке (семь случаев).Комбинированный эндоскопический доступ использовался в пяти случаях. В трех случаях эндоскопия была совмещена с техникой Колдуэлла-Люка. У большинства пациентов операция проводилась под местной анестезией (16 случаев).

Результаты: Средний срок наблюдения составил 9,1 месяца. Серьезных осложнений не наблюдалось. Один пациент умер через 18 месяцев после обнаружения злокачественного новообразования с помощью эндоскопии.Результаты зависели от проводимой хирургической процедуры и основной патологии носовых пазух. Тяжелая операция и хронический синусит дали менее удовлетворительные результаты.

Выводы: Эндоскопия верхнечелюстной пазухи может применяться при различных показаниях. Самостоятельно или в сочетании с традиционной хирургией это малоинвазивный и высоко диагностический инструмент.

Заявление о положении

: удаление полостей пазухи после ESS

Удаление пазухи полости пазухи — это процедура, обычно выполняемая после эндоскопической хирургии пазух носа (ESS).Он включает трансназальное введение эндоскопа для визуализации и параллельное введение различных инструментов с целью удаления послеоперационных корок, остатков растворимых спейсеров, коагулята, ранних синехий или омертвевшей кости или слизистой оболочки. Его также можно использовать для удаления корок или мусора у пациентов с длительным хроническим синуситом с постоянным воспалением носовых пазух, перенесших операцию на носовых пазухах в прошлом. Оно проводится под местной или общей анестезией в хорошо оборудованном офисе или операционной, в зависимости от клинических обстоятельств случая.

Позиция Академии заключается в том, что послеоперационная обработка раны способствует заживлению и оптимизирует возможность достижения открытых, функциональных полостей носовых пазух. Это также способствует оптимальной инстилляции местных препаратов и орошений солевым раствором, долгосрочному наблюдению за заболеванием и посевам, полученным эндоскопически.

Аналогичное улучшение контроля воспаления и вторичной инфекции достигается обработкой раны у других подтипов пациентов с хроническим синуситом; особенно при рецидивирующих / стойких бактериальных инфекциях и / или грибковых синуситах.Удаление раны также может потребоваться у пациентов с хроническим образованием корок в условиях предшествующей эндоскопической хирургии опухоли и / или облучения придаточных пазух носа.

1. Частота, с которой должна выполняться вышеупомянутая процедура, является клиническим заключением, которое лучше всего принимает хирург и определяет в каждом конкретном случае с учетом клинических интересов пациента в качестве критерия необходимости. Установка произвольного ограничения на количество хирургических операций не учитывает различия между пациентами в процессе заживления или тяжесть заболевания и может значительно поставить под угрозу качество лечения, которое получают пациенты, и отрицательно повлиять на общий результат ESS.
   График сборов Medicare, являющийся источником концепции глобальных периодов, четко определяет нулевые последующие дни для кода 31237 и большинства процедур ESS (некоторые из них имеют 10-дневный период: 31239 и 31290-31294). Причина этого назначения заключается в том, что в первоначальной формулировке единиц относительной стоимости для ESS было отмечено, что необходимость в санации полости пазухи сильно варьируется в зависимости от индивидуального хирургического случая. Единицы относительной стоимости ESS были разработаны с исключением операций по удалению раны, включенных в их общий вес: значения кодов ESS не включают работу, риск, суждение и навыки, необходимые для этой отдельной процедуры.
2. Стоимость работы Medicare, присвоенная различным кодам ESS, учитывала все эти факторы. Случайное присвоение кодов с более низкой стоимостью работы вместо 31237, а также вмешательство в назначенные глобальные периоды Medicare приводят к перекосу нескольких ключевых элементов, которые были разработаны для обеспечения справедливости и справедливой оплаты проделанной работы. Это приводит к неверно заниженным выплатам, несовместимым с уровнем, объемом и интенсивностью выполненных работ.

Страховые компании, которые заявляют, что используют подходы Medicare к возмещению расходов, должны использовать все критические элементы этих формулировок, чтобы соответствовать ценностям работы и правилам оплаты, присущим упомянутым концепциям Medicare.
Хирургия носовых пазух носит односторонний характер, как и хирургическая обработка раны после нее. Плата за эти процедуры тоже должна быть.

Принят 05.08.1999
Пересмотрен 08.12.2012

Важное уведомление об отказе от ответственности (, обновлено 31.07.14, )

Заявления о позиции утверждаются Американской академией отоларингологии — хирургии головы и шеи или Советом директоров Фонда (AAO-HNS / F) и обычно составляются комитетами AAO-HNS / F.После утверждения Советом директоров Академии или Фонда они становятся официальными заявлениями о позиции и добавляются в существующую библиотеку заявлений о позиции. Ни в коем случае они не представляют собой стандарт ухода. Применимость заявлений о положении в качестве руководства к процедуре должна определяться ответственным врачом в свете всех обстоятельств, представленных отдельным пациентом. Соблюдение этих заявлений о клинической позиции не гарантирует успешного лечения в каждой ситуации.Как и все руководства AAO-HNS / F, данное заявление не должно рассматриваться как включающее все надлежащие решения или методы лечения, а также другие решения или методы лечения, разумно направленные на получение тех же результатов. Заявления о позиции не предназначены и не должны рассматриваться как юридические, медицинские или деловые советы.

Процедуры FESS — Часто задаваемые вопросы

Если вы не видите здесь ответов на свои вопросы, обязательно запишите их и спросите своего врача.

Когда необходима операция на носовых пазухах?

Большинство пациентов с хроническими инфекциями носовых пазух не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Медикаментозное лечение и изменение образа жизни обычно помогают или позволяют контролировать симптомы. Но если изменения не сработают, лучшей альтернативой может стать операция.

Операция — важное решение. В первую очередь нужно учесть многие вещи. Например: Насколько серьезны ваши симптомы? Что показывает компьютерная томография? Как ваше общее состояние здоровья?

Вы и ваш врач решите, подходит ли вам операция на носовых пазухах.Если вы пожилой человек или у вас есть ребенок, которому может потребоваться операция на носовых пазухах, следует учесть особые соображения. Очень важно работать с врачом, чтобы получить лечение, которое лучше всего подходит вам или члену вашей семьи.

Вернуться к началу

Что происходит во время операции на носовых пазухах?

Сегодня функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) — один из наиболее распространенных хирургических методов лечения хронических инфекций носовых пазух. В процедуре FESS хирург использует увеличительный эндоскоп, чтобы увидеть и удалить пораженные ткани и кости.

Перед FESS хирурги разрезали лицо непосредственно на внешней стороне лица, чтобы найти проблему и устранить ее, увеличивая риск заражения и время восстановления. FESS — это более точный и менее инвазивный способ открыть носовые пазухи и помочь восстановить ваше здоровье.

Три процедуры, описанные здесь (а также другие), могут быть выполнены с использованием FESS. Какой из них использует ваш ЛОР-врач, зависит от того, что вызывает вашу проблему. В общем, цель хирургии носовых пазух — вымыть инфицированный материал, открыть заблокированные проходы и сохранить достаточно здоровой ткани, чтобы нос и носовые пазухи могли нормально функционировать.

В конце операции на носовых пазухах ваш врач может также использовать инновационную систему Hydrodebrider ™. Это специальное устройство подает распылитель, который «промывает» ваши носовые пазухи, помогая удалить бактерии, связанные с хроническими инфекциями носовых пазух.

По окончании процедуры в нос будет помещена временная тампона для носа, чтобы поддерживать вновь открытые пазухи и впитывать лишнюю жидкость во время заживления тканей. Если ваш врач использует традиционную тампону для носа, она должна быть удалена врачом после операции, что может быть болезненным.Medtronic предлагает растворимую тампону носа, которая постепенно рассасывается организмом и не требует удаления.

Вернуться к началу

Как долго длится восстановление?

Время выздоровления зависит от вашего общего состояния здоровья и от операции на носовых пазухах (этмоидэктомия, антростомия верхней челюсти или силовая септопластика с турбинопластикой). Обычно вам следует планировать отсутствие работы или учебы в течение как минимум нескольких дней после операции. Ваш врач даст вам конкретные инструкции о том, как лучше всего позаботиться о себе, чтобы ускорить выздоровление.

Вернуться к началу

Насколько сильно болит эта операция?

Каждый пациент по-разному переносит боль. Большинство пациентов снимают боль после операции на носовых пазухах с помощью пероральных обезболивающих. Ваш врач может сказать вам, чего ожидать, в зависимости от типа операции. Отеки или синяки на лице возникают редко, но внутренняя часть носа будет опухать и болеть некоторое время. Это может затруднить дыхание через нос примерно на две недели.

Это может быть болезненно, когда ваш врач снимает носовую тампону с вашего носа на контрольном приеме после операции.Это связано с тем, что ткань и жидкость внутри носа могут прилипать к традиционному тампонажному материалу по мере заживления носа. Medtronic предлагает растворимую тампону для носа, которая может помочь заживлению внутренней части носа быстрее ¹ и постепенно рассасывается организмом, поэтому вам не придется терпеть болезненное удаление традиционной носовой тампоны.

Вернуться к началу

Тенденций в эндоскопической удалении носовых пазух в популяции Medicare — Журнал Permanente

Тенденции в эндоскопической удалении пазух носа в популяции Medicare

Mulin Xiong, BA ¹ ; Риджул С. Кширсагар, Мэриленд ² ; Джонатан Лян, доктор медицины, FACS, FARS ²

Пермь J 2021; 25:20.110

https://doi.org/10.7812/TPP/20.110

Электронный паб: 01.03.2021

РЕФЕРАТ

Введение: Эндоскопия носа / носовых пазух с биопсией / полипэктомией / обработкой раны, или код терминологии текущей процедуры 31237, входит в десятку самых частых и самых дорогих отоларингологических процедур среди пациентов Medicare. Мы проанализировали временные и географические тенденции эндоскопической обработки раны и сопоставили их с тенденциями хирургии носовых пазух и баллонной синупластики.

Методы: Национальные сводные файлы данных Medicare Part-B были проанализированы с 2000 по 2016 год на предмет временных тенденций эндоскопической обработки раны. В период с 2012 по 2016 год были собраны и проанализированы файлы врачей Medicare и других поставщиков общедоступной информации с подробной информацией о поставщиках. Были включены отдельные поставщики, выполняющие отчетное количество процедур. Линейная регрессия использовалась для корреляции процедур эндоскопической обработки, хирургии носовых пазух и баллонной синупластики.

Результаты: С 2000 по 2016 год количество эндоскопических процедур обработки раны увеличилось с 31 579 до 79 762 (6.0% среднегодовой прирост). Годовые общие платежи увеличились с 5 944 582 долларов США до 19 438 956 долларов США (средний годовой рост на 8,4%), при этом средняя разрешенная плата за процедуру увеличилась с 188,24 доллара США до 243,71 доллара США. Наибольшее и наименьшее количество процедур санации раны произошло в Юго-восточном (12 703) и Новой Англии (1810) регионах соответственно. Была обнаружена положительная корреляция между поставщиками (n = 752), выполняющими эндоскопическую санацию и хирургию носовых пазух ( r = 0,31, p <0,001), которая была аналогична поставщикам, выполняющим эндоскопическую очистку раны и баллонную синупластику ( r = 0.29, P <0,001).

Заключение: Отоларингологи продолжают выполнять все большее количество эндоскопических операций по удалению раны и получают все больше платежей. В этих тенденциях есть некоторые географические различия. Среди отдельных поставщиков была положительная корреляция между количеством процедур эндоскопической обработки и количеством процедур баллонной синупластики и хирургии носовых пазух.

ВВЕДЕНИЕ

Хронический риносинусит (ХРС) — воспалительное заболевание придаточных пазух носа, которым страдает до 15% населения США. ¹ Бремя болезни СВК является высоким, с ежегодными национальными расходами на здравоохранение от 8 до 64,5 миллиардов долларов, в основном за счет амбулаторных услуг, рецептурных лекарств, амбулаторной помощи и лечения в отделениях неотложной помощи. ² Для пациентов с ХРС, резистентных к медикаментозному лечению, обычная функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух (FESS) обеспечила немедленное и долгосрочное облегчение у 85% пациентов. ^3,4 Однако процедура связана с потенциальными послеоперационными осложнениями, включая низкий риск (<1%) серьезных осложнений, таких как утечка спинномозговой жидкости, менингит, кровотечение и травмы орбиты. ⁵ Кроме того, несмотря на высокий уровень первоначального успеха, от 10% до 15% пациентов потребуются повторные операции. ⁵

Разногласия касаются идеального режима послеоперационного ухода после FESS, и в основном это зависит от предпочтений провайдеров. В частности, рекомендации по срокам и степени послеоперационной обработки раны после FESS различаются. Некоторые предлагают первые дни санации после процедуры с последующими еженедельными или ежемесячными контрольными визитами. ⁶ Было показано, что регулярная обработка раны после операции на носовых пазухах снижает спайки по сравнению с орошением только физиологическим раствором. ⁷ Однако, в зависимости от частоты санации, возникают проблемы, связанные с комплаентностью и комфортом пациента без существенных улучшающих эффект заживления. ⁸ Некоторые медицинские работники внедрили альтернативные стратегии послеоперационного ухода за взрослыми пациентами, чтобы свести к минимуму хирургическую обработку раны, в то же время предотвращая образование спаек и корок и поддерживая темпы улучшения симптомов. ^9,10 Таким образом, хотя агрессивная обработка раны может способствовать ремукозализации и улучшить хирургический успех, необходимо также учитывать дискомфорт пациента и связанные с этим процедурные затраты.В недавнем систематическом обзоре Green et al. ¹¹ проанализировали 6 рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали послеоперационную обработку раны и ее отсутствие. Их работа не продемонстрировала четких доказательств долгосрочной пользы, основанной на оценке симптомов. Дополнительные исследования выявили доказательства для другого послеоперационного ухода, включая орошение солевым раствором, местные и системные кортикостероиды и антибиотики для облегчения краткосрочных симптомов, предотвращения рецидива назального полипа и улучшения простоты хирургического вмешательства и послеоперационного внешнего вида. ^12-15

Впервые представленная в начале 2000-х годов, баллонная синупластика (BSP) была одобрена для лечения СВК в 2005 году Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. По сравнению с традиционным FESS, BSP считается минимально инвазивной процедурой, способной сохранить слизистую носа, сократить время послеоперационного восстановления и минимизировать осложнения. ¹⁶ Calitxo et al. ¹⁷ продемонстрировали быструю замену традиционных FESS процедурами BSP с момента введения в 2011 году кодов терминологии текущих процедур (CPT), специфичных для BSP.Учитывая менее инвазивный и бережный к слизистой оболочке характер этой новой процедуры, можно было бы ожидать меньшей потребности в послеоперационной санации раны. Тем не менее, показатели использования хирургической обработки раны с учетом роста BSP остаются нехарактеризованными.

С 2014 года Центры услуг Medicare и Medicaid предоставляют данные об использовании, оплате, кодах CPT и информации о месте оказания услуг для получателей платы за услуги, зарегистрированных в программе Medicare Part B. ¹⁸ Эта информация сделала возможным проанализировать частоту и использование процедур и дать представление об эпидемиологическом и финансовом бремени различных заболеваний. ^{17, 19-21} Основная цель этого исследования заключалась в анализе временных и географических тенденций эндоскопической обработки раны с 2000 по 2016 год в популяции Medicare. Кроме того, мы стремились связать использование эндоскопической обработки раны с FESS и BSP с учетом временных сдвигов в использовании процедуры.

МЕТОДЫ

Medicare Часть B Национальные сводные файлы данных ²² были проанализированы с 2000 по 2016 год на предмет временных тенденций эндоскопической обработки раны, FESS и BSP (коды CPT см. В таблице 1).Эти файлы данных содержат информацию о количестве услуг, выполненных для данного кода CPT, а также о разрешенных сборах и платежах. Разрешенный сбор определяется как «сумма, которую Medicare определяет как разумную плату за поставщика или услугу, подпадающую под действие Части B, [которая включает сострахование и вычитаемые суммы». Платеж — это сумма, которую Medicare возмещает поставщикам услуг.

Таблица 1. 10 основных процедур ушей, носа и горла для пациентов Medicare в 2015 г.

Рейтинг	Описание HCPCS (код HCPCS)	Итого разрешенные расходы ($)	Общий объем нефинансовых
1	Назальная эндоскопия dx (31231)	94 472 734	454 324
2	Диагностическая ларингоскопия (31575)	58 471 364	489 057
3	Удаление ретинированной ушной серы одностороннее (69210)	37,124,601	726 043
4	Услуги антигенной терапии (95165)	24,996,095	2,072,867
5	Эндоскопия носа / пазух (31237)	24 409 484	80 453
6	Эндоскопия синуса с баллонной дилатацией устья лобной пазухи (31296)	21 342 912	17,381
7	Эндоскопия синуса с баллонной дилатацией устья верхнечелюстной пазухи (31295)	14 370 228	10 967
8	Комплексная проверка слуха (92557)	14 208 909	333 378
9	Телескопическая ларингоскопия (31579)	11 041 916	52 893
10	Создание отверстия барабанной перепонки (69433)	7 977 471	36 688

dx = диагностический; HCPCS = Система кодирования общих процедур здравоохранения.

Файлы данных для общего пользования врачей и других поставщиков Medicare ¹⁸ содержат информацию об услугах и процедурах, предоставляемых бенефициарам Medicare врачами и другими медицинскими работниками. Файлы данных были собраны за 2012–2016 годы, которые были единственными годами, доступными на момент анализа. Географическая информация была получена с 2016 года и резюмирована на основе информации поставщика.

Географические результаты были организованы с использованием определенных регионов Бюро переписи США: Запад (включая горные и тихоокеанские штаты), Северо-Восток (Средняя Атлантика и Новая Англия), Средний Запад (Восток, Север, Центральный, Запад, Север, Центральный) и Юг (Запад, Юг, Центральный, США). Восток Юг Центральной, Южная Атлантика).Были объединены западный и восточно-южно-центральный регионы. Оценка населения по переписи населения США 2015 г. ²³ использовалась для получения региональных популяций лиц старше 65 лет. Эти значения использовались для оценки процедур из расчета на 100 000 получателей Medicare.

Линейная регрессия использовалась для корреляции эндоскопической обработки, хирургии носовых пазух и процедур BSP (Таблица 2). Медицинские работники, которые не выполняли никаких процедур, включая баллонную дилатацию и эндоскопическую операцию на пазухах, были исключены из регрессионного анализа.Мы выполнили обычный линейный регрессионный анализ методом наименьших квадратов с тестом Пирсона r для двумерных корреляций. Статистический анализ был выполнен с использованием RStudio версии 0.98.1091 (RStudio, Бостон, Массачусетс) в R 3.1.2 (The R Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия). Это исследование было исключено из рассмотрения институциональным наблюдательным советом в нашем учреждении.

Таблица 2. Текущие коды процедурной терминологии (CPT) для послеоперационной эндоскопической хирургии носовых пазух, функциональной эндоскопической хирургии синуса (FESS) и процедур баллонной синупластики

Тип	Название процедуры	Код CPT
	Послеоперационная эндоскопия / обработка раны	31237
FESS	Эндоскопическая антростомия верхней челюсти + ткань	31267
FESS	Эндоскопическая фронтальная часть ± ткань	31276
FESS	Эндоскопическая клиновидная кость	31287
FESS	Эндоскопическая клиновидная кость + ткань	31288
FESS	Эндоскопическая передняя решетчатая мышца	31254
FESS	Эндоскопическая тотальная решетчатая мышца	31255
FESS	Эндоскопическая антростомия верхней челюсти	31256
Воздушный шар	Воздушный шар верхнечелюстной	31295
Воздушный шар	Воздушный шар фронтальный	31296
Воздушный шар	Клиновидный шар	31297

РЕЗУЛЬТАТЫ

В период с 2000 по 2016 год количество разрешенных процедур эндоскопической обработки раны увеличилось с 31 579 до 79 762, со среднегодовым темпом роста +6.0% (рисунок 1). В течение этого периода годовые темпы роста имели тенденцию к снижению с + 13,3% в 2000–2001 годах до + 5,5% в 2015–2016 годах (диапазон от +1,0% до + 14,5%). За этот период количество разрешенных процедур FESS увеличилось с 66 559 до 116 008 при среднегодовом темпе роста + 3,6%. После введения кодов BSP CPT в 2011 году количество разрешенных процедур BSP с 2011 по 2016 год увеличилось с 7604 до 42 949 со среднегодовым темпом роста + 44,2%.

Рисунок 1.Количество выполненных эндоскопических операций по удалению пазух носа удвоилось за последние 16 лет. BSP = процедуры баллонной синупластики; FESS = функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух.

Годовая общая сумма возмещения увеличилась с 5 944 582 долларов до 19 438 956 долларов, при этом среднегодовой прирост составил + 8,4%. Это годовое изменение колебалось с течением времени без заметной тенденции: от –16,9% в 2013–2014 годах до + 50,3% в 2003–2004 годах. Общая годовая сумма разрешенных сборов имела аналогичную тенденцию, увеличиваясь с 7 596 575 долларов США до 25 443 892 долларов США, при среднем ежегодном увеличении на + 8.6%. Аналогичным образом, ежегодное изменение разрешенных сборов отслеживалось аналогично годовому изменению общего возмещения, в диапазоне от –16,5% с 2013 по 2014 год до + 49,8% с 2003 по 2004 год. Средняя разрешенная плата за процедуру увеличилась с 240,56 долларов США до 319 долларов США, тогда как в среднем оплата за процедуру увеличилась с 188,24 доллара до 243,71 доллара (рисунок 2). Следует отметить, что хотя средние разрешенные сборы и оплата за процедуру со временем увеличивались, соотношение оставалось неизменным и составляло от 75% до 78% возмещения разрешенных сборов.

Рисунок 2. Средняя разрешенная Medicare плата и возмещение за эндоскопическую обработку раны увеличились за последние 16 лет.

Наибольшее и наименьшее количество процедур тотальной хирургической обработки раны произошло в регионах Юго-Востока (12 703) и Новой Англии (1810 г.), соответственно (рис. 3). Общее количество процедур по стране составило 47 841, в среднем 6834 на регион. С поправкой на количество процедур на 100 000 получателей Medicare, в Южной Атлантике было наибольшее количество процедур — 137 процедур на 100 000 получателей, тогда как на Среднем Западе было минимум 70 процедур на 100 000 получателей.

Рисунок 3. Процедуры эндоскопической обработки раны в 2016 г., обозначенные как общее количество и количество на 100 000 человек населения. Число эндоскопических операций по удалению раны, проводимых в США, существенно различается по географическому признаку.

Наблюдалась положительная корреляция между количеством операций на носовых пазухах, выполненных медицинскими работниками (n = 752), и количеством выполненных эндоскопических обработок ( r = 0,31, P <0,001; рис. 4A). Точно так же существует положительная корреляция между количеством выполненных процедур BSP и количеством эндоскопической обработки раны ( r = 0.29, P <0,001; Рисунок 4B). Когда количество выполненных операций на носовых пазухах и выполненных процедур BSP объединяется, также имеется положительная корреляция с количеством выполненных эндоскопических операций по удалению раны ( r = 0,4, P <0,001; Рисунок 4C) .

Рис. 4. Корреляционный анализ количества процедур эндоскопической обработки синуса и процедур функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух и процедур баллонной синупластики, выполненных провайдерами, демонстрирующий (A) положительную корреляцию между функциональной эндоскопической хирургией синуса и эндоскопической обработкой ран, (B) положительную корреляцию между баллонной обработкой синупластика и эндоскопическая обработка раны, и (C) положительная корреляция между функциональной эндоскопической хирургией синуса и баллонной синупластикой вместе взятой, а также эндоскопической обработкой раны.

ОБСУЖДЕНИЕ

Это первое исследование, в котором сообщается о тенденциях эндоскопической обработки раны после хирургического вмешательства на носовых пазухах в популяции Medicare. Основная цель заключалась в использовании общедоступных данных части B Medicare для анализа временных и географических тенденций эндоскопической обработки раны с 2000 по 2016 год. Кроме того, это исследование служило для корреляции использования эндоскопической обработки раны с FESS и BSP в свете изменений в использовании процедур. Предыдущие исследования оценивали переход от открытого к эндоскопическому доступу в хирургии носовых пазух, ²⁴ географические вариации использования эндоскопической хирургии носовых пазух, ²⁵ и переход от FESS к BSP ¹⁷ с использованием того же источника данных.Основываясь на доказательствах из предыдущей работы, это исследование направлено на то, чтобы дополнить совокупность клинических знаний и описать послеоперационный уход и практику после операции на носовых пазухах.

BSP обычно предназначен для пациентов без обширного или сложного поражения носовых пазух и является менее инвазивным по своей природе, что приводит к улучшению выздоровления и снижению потребности в послеоперационной санации раны. Предыдущие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность BSP в лечении широкого круга пациентов с синуситом со сравнительно меньшим количеством осложнений и ревизий, а также более значительным улучшением симптомов и степенью удовлетворенности пациентов по сравнению с традиционным FESS. ^26-28 Дополнительные преимущества уровня комфорта поставщика, простота процедуры и повышенные ставки возмещения, вероятно, способствовали эффекту стабилизации процедур FESS без BSP, при этом общее количество процедур синуса остается относительно неизменным, тогда как количество процедур BSP резко увеличивается. ¹⁷ Предыдущие исследования продемонстрировали более низкий уровень послеоперационной обработки раны у пациентов, перенесших офисный BSP, по сравнению с FESS. ^26,29 Таким образом, ожидается, что по мере того, как практика BSP расширяется и сокращается использование традиционных FESS, связанные с ними послеоперационные процедуры обработки раны также должны сокращаться в тандеме.

Тем не менее, эндоскопия носа / носовых пазух с биопсией / полипэктомией / обработкой раны, или кодом CPT 31237, остается одной из 10 самых частых и самых дорогих отоларингологических процедур среди пациентов Medicare (Таблица 1). Наше исследование показывает, что количество разрешенных процедур эндоскопической обработки раны с течением времени несколько неуклонно увеличивалось. Хотя скорость роста показывает слабую корреляцию с графиком перехода для BSP, а именно, остается неизменной, несмотря на резко возросшее использование BSP после 2011 года (рис. 1), ¹⁷ устойчивая положительная тенденция кажется несовместимой со сдвигом в распределении синусовых процедур.Кроме того, хотя количество процедур эндоскопической обработки раны положительно коррелирует с количеством процедур FESS, существует также положительная корреляция с количеством процедур BSP, выполненных врачами. Это не согласуется с ключевым преимуществом, заключающимся в том, что BSP требует меньшего количества процедур послеоперационной обработки раны по сравнению с FESS. ²⁹ Доказательства, сравнивающие относительную безопасность и эффективность FESS и BSP, особенно в определении превосходства в отношении восстановления и скорости пересмотра, обширны, но сложны, при этом многие источники ссылаются на сильные, но противоположные точки зрения. ^1,26,30 Более того, доказательства, напрямую связывающие улучшенное восстановление с меньшим количеством послеоперационных эндоскопических обработок раны, остаются неясными.

В нашем исследовании в регионе Среднего Запада было наибольшее общее количество участников программы Medicare, но наименьшее количество процедур эндоскопической обработки раны на 100 000 получателей помощи. Между тем, в южно-центральных и южноатлантических регионах были примерно одинаковые по численности населения, но наибольшее общее количество процедур, что привело к наибольшему количеству процедур на 100 000 бенефициаров.Это коррелирует с предыдущими исследованиями, которые продемонстрировали, что на Юге наблюдалось наибольшее общее увеличение количества процедур BSP, ¹⁷ наибольшее общее количество эндоскопических процедур, ²⁴ наибольшее количество эндоскопических дакриоцисториностомий, ³¹ и наибольшее количество диагнозов хронический риносинусит. ²⁵ В частности, в Техасе, Флориде и Луизиане наблюдается самый высокий общий объем процедур BSP и самый высокий общий объем процедур BSP на 100 000 бенефициаров. ¹⁷ Однако окончательная связь между диагнозом СВК и выполнением эндоскопических операций на носовых пазухах неясна, поскольку Венкатраман и др. ²⁵ , в частности, не обнаружили корреляции между количеством выполненных процедур и диагностированными бенефициарами Medicare, числом отоларингологов на душу населения или населением. плотность бенефициаров. Напротив, частота операций на носовых пазухах может в большей степени зависеть от практики врача, возможно, в результате разногласий относительно сравнительной эффективности медицинских и хирургических вмешательств. ³² Тем не менее, другие исследования, оценивающие распространенность тотального эндопротезирования коленного сустава и других дорогостоящих процедур, таких как шунтирование и замена тазобедренного сустава в популяции Medicare, продемонстрировали прямую корреляцию между увеличением числа зарегистрированных бенефициаров и использованием процедур. ^33,34 Хотя точную причину еще предстоит определить, различия в доступе к медицинской помощи между регионами США, определяемые количеством специалистов на душу населения, расстоянием до основных медицинских центров и плотностью населения, могут способствовать различию в использовании послеоперационных такие процедуры, как эндоскопическая обработка раны.

Недавние обзоры не обнаружили четких доказательств частой послеоперационной обработки раны и призвали к дополнительным рандомизированным контролируемым испытаниям, чтобы установить пользу, оптимальную частоту, объем и время обработки. ^11,35,36 Несмотря на отсутствие доказательств, наше исследование продемонстрировало устойчивую тенденцию к росту эндоскопических процедур санации раны с 2000 по 2016 год, что несопоставимо с общим увеличением количества процедур на носовых пазухах, со средним годовым темпом роста + 6.0% по сравнению с темпами роста общей пазухи от + 3,1% до + 3,6% в год. ¹⁷ Между тем, годовая сумма разрешенных сборов и возмещения также увеличилась в течение этого периода, в среднем на + 8,4%. Этот рост не полностью объясняется национальными темпами инфляции, которые в среднем составили + 2,16% с 2000 по 2016 год, ³⁷ и даже опережают годовые темпы роста общих расходов на здравоохранение по программам Medicare и Medicaid, в диапазоне от + 3% до + 6%. ³⁸ Общее количество квалифицированных участников программы Medicare также резко увеличилось со временем, увеличившись на +21.1% с 2000 по 2010 год. ³⁹ Такие факторы не полностью учитывают общую положительную тенденцию в средней разрешенной стоимости и возмещении за процедуру, наблюдаемую в нашем исследовании. Общее увеличение возмещения процедур может послужить стимулом для поставщиков при выборе послеоперационного ухода и может быть возможным объяснением наблюдаемых тенденций.

Когда BSP был впервые представлен, споры вокруг новой техники и технологии были сосредоточены на безопасности и эффективности, а также на времени работы, связанных с этим расходах на оборудование одноразового баллонного катетера и осложнениях, связанных с использованием рентгеноскопии или трансиллюминационной проволоки. ³⁰ Устройство BSP от Acclarent стоит около 1200 долларов за систему одноразового устройства, которая изначально служила сдерживающим фактором, поскольку ставки возмещения потребовали бы лечения нескольких носовых пазух или дополнительных процедур на пациента для покрытия затрат на оборудование. ⁴⁰ По мере того, как ставки со временем увеличивались, а компенсация за процедуры BSP составляла от 4 до 10 раз больше, чем при операциях на синусе без BSP, и медработники все больше привыкли к этой технике, использование услуг резко возросло. ¹⁷ Однако общие сравнительные затраты на медицинское обслуживание пациентов остаются неясными, учитывая различия в относительной продолжительности операции, времени восстановления и послеоперационного ухода между BSP и FESS. ^30,40,41 Кроме того, связанные с этим скорость роста и стоимость послеоперационных эндоскопических процедур обработки раны могут способствовать увеличению общей нагрузки на здоровье пациентов, перенесших операцию на носовых пазухах, независимо от метода. Дальнейшая оценка рентабельности и эффективности процедуры необходима для предотвращения чрезмерного использования послеоперационной обработки раны и оптимизации ухода, ориентированного на пациента и основанного на фактических данных.

Учитывая возрастные ограничения участников программы Medicare, обобщение этого исследования ограничено. Исследование было сосредоточено на популяции пациентов старше 65 лет, что не полностью отражает общую популяцию пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении СВК. ⁴² Принимая во внимание вероятность того, что у пожилого населения может развиться непропорционально прогрессирующее заболевание носовых пазух, требующее более тщательного послеоперационного ухода и хирургической обработки раны, результаты этого исследования не могут быть репрезентативными для пациентов, перенесших операцию на носовых пазухах в любом возрасте.Однако исследования показали, что, хотя возраст пациента может повлиять на послеоперационные исходы после эндоскопической хирургии носовых пазух, пациенты в возрастной группе старше 65 обычно имеют сопоставимые или даже лучшие послеоперационные результаты по сравнению с педиатрической и взрослой группами. ^43-45 Дальнейший анализ использования послеоперационной обработки раны относительно использования BSP в общей популяции необходим для определения тенденций и эффективности использования медицинских услуг. Аналогичным образом, возрастные факторы в типе процедуры и ее использовании, а также послеоперационные исходы после BSP необходимы для оптимизации лечения и принятия клинических решений.Несмотря на эти ограничения, Центры услуг Medicare и Medicaid остаются крупнейшим плательщиком медицинских услуг в Соединенных Штатах, ⁴⁶ , что делает информацию части B Medicare ценным источником общедоступных данных, которые могут дать представление о стимулах возмещения расходов и медицинском обслуживании. тенденции использования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Время и частота эндоскопической обработки остаются спорной частью послеоперационного ухода за пазухами при отсутствии стандартных рекомендаций или доказательств долгосрочной пользы.Хотя процедуры BSP связаны с уменьшением потребности в послеоперационной обработке раны, общие тенденции к процедурам BSP по сравнению с FESS не уменьшили практику послеоперационной обработки раны с 2000 по 2016 год. Вместо этого как использование процедур, так и возмещение увеличились с течением времени со скоростью, непропорциональной общей увеличение общего количества процедур на пазухах и использование BSP. Причина наблюдаемого увеличения остается неясной, но может быть объяснена изменениями в практике, поскольку врачи адаптируются к относительно новой методике BSP, корректировкой предпочтений пациентов и ожиданиями послеоперационных результатов или финансовыми стимулами от увеличения возмещения расходов.Принимая во внимание отсутствие последовательных клинических данных и связанный с этим дискомфорт и осложнения во время процедуры, чрезмерное использование эндоскопической обработки раны может стать предметом переговоров для здоровья и финансового бремени, которое требует более тщательной проверки. Необходим дальнейший анализ для определения текущего использования хирургической обработки пазух в общей популяции, основанных на фактических данных рекомендаций по послеоперационному уходу после операции на носовых пазухах и экономической эффективности схем лечения носовых пазух.

Заявление о раскрытии информации

Авторы не сообщают о конфликте интересов.

Принадлежность к автору

¹ Университет штата Мичиган, Колледж медицины человека, Лансинг, Мичиган,

² Отделение хирургии головы и шеи, Kaiser Permanente Oakland & RichmondMedicalCenters, Окленд, Калифорния

Автор, ответственный за переписку

Риджул Кширсагар, доктор медицины ([email protected])

Авторские взносы

Mulin Xiong, BA, и Rijul S. Kshirsagar, MD, внесли равный вклад в эту статью.Риджул С. Кширсагар, доктор медицины, и Джонатан Лян, доктор медицины, FACS, FARS, участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, а также в составлении и критическом обзоре окончательной рукописи. Мулин Сюн, BA, участвовал в анализе данных, составлении, критическом обзоре и представлении окончательной рукописи. Все авторы окончательно одобрили рукопись.

Финансирование

У авторов нет финансирования или финансовых отношений, которые следует раскрывать.

Список литературы

ССЫЛКИ

1.Тоттам П.Дж., Хауперт М., Сарайя С., Дворкин Дж., Сиригири Р., Беленький В.М. Функциональная эндоскопическая хирургия придаточных пазух носа (FESS) в сравнении с синупластикой с баллонным катетером (BCS) и этмоидэктомией: сравнительный анализ результатов при хроническом риносинусите у детей. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012 Сентябрь; 76 (9): 1355–60. DOI: https://doi.org/10.1016/J.IJPORL.2012.06.006, PMID: 22770596.

2. Бхаттачарья Н., Вильнёв С., Джойш В. Н. и др. Бремя затрат и использование ресурсов у пациентов с хроническим риносинуситом и полипами носа.Ларингоскоп, сентябрь 2019 г .; 129 (9): 1969–75. DOI: https://doi.org/10.1002/lary.27852

3. Дамм М., Кванте Дж., Юнгехуэлсинг М., Стеннерт Э. Влияние функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух на симптомы и качество жизни при хроническом риносинусите. Ларингоскоп 2002 Фев; 112 (2): 310–5. DOI: https://doi.org/10.1097/00005537-200202000-00020

4. Солер З.М., Мейс Дж., Смит Т.Л. Симптоматическая картина хронического риносинусита и симптом-специфические исходы после эндоскопической хирургии носовых пазух. Am J Rhinol, май – июнь 2008 г .; 22 (3): 297–301.DOI: https://doi.org/10.2500/ajr.2008.22.3172, PMID: 18588763.

5. Крингс Дж. Г., Каллогжери Д., Вайнленд А., Неппле К. Г., Пиччирилло Дж. Ф., Гетц А. Е.. Осложнения первичной и ревизионной функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух при хроническом риносинусите. Ларингоскоп, апрель 2014 г .; 124 (4): 838–45. DOI: https://doi.org/10.1002/lary.24401, PMID: 24122737.

6. Thaler ER. Послеоперационный уход после эндоскопической хирургии носовых пазух. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2002 Октябрь; 128 (10): 1204. DOI: https://doi.org/10.1001 / archotol.128.10.1204, PMID: 12365896.

7. Bugten V, Nordgård S, Steinsvåg S. Эффекты санации после эндоскопической хирургии носовых пазух. Ларингоскоп, ноябрь 2006; 116 (11): 2037–43. DOI: https://doi.org/10.1097/01.mlg.0000241362.06072.83

8. Ли JY, Byun JY. Взаимосвязь между частотой послеоперационной обработки и дискомфортом пациента, периодом заживления, результатами хирургического вмешательства и комплаентностью после эндоскопической хирургии носовых пазух. Ларингоскоп, октябрь 2008 г .; 118 (10): 1868–72. DOI: https: // doi.org / 10.1097 / MLG.0b013e31817f93d3, PMID: 18641526.

9. Fernandes SV. Послеоперационный уход при функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух? Ларингоскоп, июнь 1999; 109 (6): 945–8. DOI: https://doi.org/10.1097/00005537-1990-00020, PMID: 10369288.

10. Бреннан Л.Г. Минимизация послеоперационного ухода и спаек после эндоскопической хирургии носовых пазух. Ухо, горло, нос, J, 1996, январь; 75 (1): 45–8. DOI: https://doi.org/10.1177/014556139607500111, PMID: 8608747.

11. Green R, Banigo A, Hathorn I.Послеоперационная санация носа после функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух: систематический обзор литературы. Клин Отоларингол 2015 Фев; 40 (1): 2–8. DOI: https://doi.org/10.1111/coa.12330

12. Freeman SRM, Sivayoham ESG, Jepson K, de Carpentier J. Предварительное рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффективность спринцевания физиологическим раствором после эндоскопической хирургии носовых пазух. Clin Otolaryngol Октябрь 2008 г., 33 (5): 462–5. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1749-4486.2008.01806.x

13. Grzeskowiak B, Wierzchowska M, Walorek R, Seredyka-Burduk M, Wawrzyniak K, Burduk PK.Стероидные и пропитанные антибиотиками рассасывающиеся тампоны для носа для заживления ран после эндоскопической хирургии носовых пазух: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Braz J Otorhinolaryngol, июль – август, 2019 г .; 85 (4): 473–80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.bjorl.2018.04.002, PMID: 29807811.

14. Стьерне П., Олссон П., Алениус М. Использование мометазона фуроата для предотвращения рецидива полипа после эндоскопической хирургии носовых пазух. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2009 Март; 135 (3): 296. DOI: https://doi.org/10.1001/archoto.2009,2

15. Альбу С., Лукачиу Р. Профилактические антибиотики при эндоскопической хирургии носовых пазух: краткое последующее исследование. Am J Rhinol Allergy, июль – август 2010 г .; 24 (4): 306–9. DOI: https://doi.org/10.2500/ajra.2010.24.3475, PMID: 20819471.

16. Catalano PJ. Технология воздушного шара: скажите правду. Curr Allergy Asthma Rep 2013 Апрель; 13 (2): 250–4. DOI: https://doi.org/10.1007/s11882-012-0337-5, PMID: 23354529.

17. Каликсто Н.Э., Грегг-Джеймс Т., Лян Дж., Цзян Н. Процедуры на синусовых пазухах в популяции Medicare с 2000 по 2014 г .: недавний взрыв баллонной синупластики.Ларингоскоп, сентябрь 2017 г .; 127 (9): 1976–82. DOI: https://doi.org/10.1002/lary.26597, PMID: 28397270.

18. Центры услуг Medicare и Medicaid. Данные об использовании и оплате поставщика: врач и другой поставщик. По состоянию на 17 ноября 2019 г. www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/Medicare-Provider-Charge-Data/Physician-and-Other-Supplier

19. Ян Э.Л., Мэйси Т.М., Ван К.Х., Дурр М.Л. Экономические и демографические характеристики заявок на извлечение серы в Medicare.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2016 Февраль; 142 (2): 157. DOI: https://doi.org/10.1001/jamaoto.2015.3129, PMID: 26720764.

20. Хантингтон С.Ф., Кешишиан А., Се Л., Басер О., Макгуайр М. Оценка экономического бремени и использования здравоохранения после терапии первой линии для пациентов с диффузной большой В-клеточной лимфомой в популяции по программе Medicare в США. Кровь 2016; 128 (22): 3574. DOI: https://doi.org/10.1182/blood.V128.22.3574.3574

21. Нуссбаум С.Р., Картер М.Дж., Файф К.Э. и др. Экономическая оценка воздействия, стоимости и последствий для политики Medicare хронических незаживающих ран.Value Health 2018, январь; 21 (1): 27–32. DOI: https://doi.org/10.1016/J.JVAL.2017.07.007

22. Центры услуг Medicare и Medicaid. Часть B Национальный файл сводных данных (ранее известный как BESS). По состоянию на 17 ноября 2019 г. www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/downloadable-public-use-files/part-b-national-summary-data-file/overview

23. Американский FactFinder. Бюро переписи населения США. По состоянию на 17 ноября 2019 г. https://factfinder.census.gov/faces/nav/jsf/pages/index.xhtml

24.Свидер П.Ф., Сехсария В., Коэн Д.С., Элой Дж. А., Сетцен М., Фольбе А. Дж.. Географические и временные тенденции в хирургии лобных пазух. Международный форум Allergy Rhinol 2015, январь; 5 (1): 46–54. DOI: https://doi.org/10.1002/alr.21425, PMID: 25367305.

25. Венкатраман Г., Ликоски Д.С., Моррисон Д., Чжоу В., Финлейсон С.Р.Г., Гудман, округ Колумбия. Небольшие различия в частоте эндоскопических операций на носовых пазухах среди населения Medicare. Хирургия головы и шеи Arch Otolaryngol 2011 Март; 137 (3): 253. DOI: https://doi.org/10.1001/archoto.2011.17

26.Левин Х.Л., Сертич А.П., Хойзингтон Д.Р., Вайс Р.Л., Притикин Дж. Группа изучения реестра пациентов. Многоцентровый регистр результатов синусотомии баллонным катетером у 1036 пациентов. Анн Отол Ринол Ларингол 2008 Апрель; 117 (4): 263–70. DOI: https://doi.org/10.1177/000348940811700405

27. Рамадан ХХ. Безопасность и целесообразность баллонной синупластики при лечении хронического риносинусита у детей. Анн Отол Ринол Ларингол 2009 Март; 118 (3): 161–5. DOI: https://doi.org/10.1177/000348940911800301

28.Батра П.С., Райан М.В. Синдвани Р., Марпл Б.Ф. Технология баллонных катетеров в ринологии: обзор доказательств. Ларингоскоп, январь 2011 г .; 121 (1): 226–32. DOI: https://doi.org/10.1002/lary.21114

29. Катлер Дж., Бихази Н., Лайт Дж., Труитт Т., Шварц М. Сравнение автономной баллонной дилатации и хирургии носовых пазух при хроническом риносинусите: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Am J Rhinol Allergy, сентябрь – октябрь 2013 г., 27 (5): 416–22. DOI: https://doi.org/10.2500/ajra.2013.27.3970, PMID: 23920419.

30. Коскинен А., Миллер Дж, Маттила П. и др. Долгосрочное наблюдение после ЭСС и баллонной синупластики: сравнение уменьшения симптомов и удовлетворенности пациентов. Acta Otolaryngol 2016 Май; 136 (5): 532–6. DOI: https://doi.org/10.3109/00016489.2015.1129553

31. Кширсагар Р.С., Ву П.К., Лян Дж. Сравнение эндоскопической и наружной дакриоцисториностомии: временные и региональные тенденции в популяции Medicare в Соединенных Штатах. Орбита, декабрь 2019; 38 (6): 453–60. DOI: https://doi.org/10.1080/01676830.2019.1572767, PMID: 30712428.

32. Халил Х., Нуньез Д.А. Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух при хроническом риносинусите. Кокрановская база данных Syst Rev.2006 июль; (3): CD004458. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD004458.pub2

33. Cram P, Lu X, Kates SL, Singh JA, Li Y, Wolf BR. Общий объем артропластики коленного сустава, использование и результаты среди получателей Medicare, 1991–2010 гг. J Am Med Assoc 2012 сентябрь; 308 (12): 1227. DOI: https://doi.org/10.1001/2012.jama.11153

34. Карточка D, Добкин С, Маэстас Н.Влияние почти всеобщего страхового покрытия на использование медицинских услуг: данные Medicare. Am Econ Rev 2008 Dec; 98 (5): 2242–58. DOI: https://doi.org/10.1257/aer.98.5.2242, PMID: 138.

35. Элой П., Эндрюс П., Пуарье А.Л. Послеоперационный уход при эндоскопической хирургии носовых пазух: критический обзор. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2017 Фев; 25 (1): 35–42. DOI: https://doi.org/10.1097/MOO.0000000000000332, PMID: 27846022.

36. Tzelnick S, Alkan U, Leshno M, Hwang P, Soudry E.Санация носовых пазух в сравнении с отсутствием санации для послеоперационного ухода за пациентами, перенесшими эндоскопическую операцию на носовых пазухах. Кокрановская база данных Syst Rev 2018, ноябрь; (11): CD011988. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD011988.pub2

37. Бюро статистики труда США. Базы данных индекса потребительских цен (ИПЦ). По состоянию на 17 ноября 2019 г. www.bls.gov/cpi/data.htm

38. Центры услуг Medicare и Medicaid. Данные о национальных расходах на здравоохранение. По состоянию на 17 ноября 2019 г. www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and-Reports/NationalHealthExpendData/index

39.Howden LM, Meyer JA. Половой и возрастной состав: 2010 г. 2011 г. DOI: https://doi.org/10.1017/cbo9780511781001.010

40. Стюарт А.Е., Воган WC. Баллонная синупластика в сравнении с хирургическим лечением хронического риносинусита. Curr Allergy Asthma Rep 2010 May; 10 (3): 181–7. DOI: https://doi.org/10.1007/s11882-010-0105-3, PMID: 20425008.

41. Хопкинс С., Полдень Е., Брей Д., Робертс Д. Синупластика воздушным шаром: Наш первый год. Журнал Ларингол Отол 2011 Янв; 125 (1): 43–52. DOI: https://doi.org/10.1017/S0022215110001520

42.Won HK, Kim YC, Kang MG и др. Распространенность хронического риносинусита и носовых полипов, связанная с возрастом, и их связь с началом астмы. Ann Allergy Asthma Immunol, апрель 2018 г .; 120 (4): 389–94. DOI: https://doi.org/10.1016/j.anai.2018.02.005, PMID: 29432969.

43. Lee JY, Lee SW. Влияние возраста на исход хирургического вмешательства после эндоскопической хирургии носовых пазух по поводу хронического риносинусита с полипозом носа. Ларингоскоп, июнь 2007; 117 (6): 1084–9. DOI: https://doi.org/10.1097/MLG.0b013e318058197a, PMID: 17545871.

44. Colclasure JC, Gross CW, Kountakis SE. Эндоскопическая хирургия носовых пазух у пациентов старше шестидесяти лет. Отоларингол Хирургия головы и шеи 2004 Декабрь; 131 (6): 946–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2004.06.710

45. Jiang RS, Hsu CY. Эндоскопическая хирургия носовых пазух для лечения хронического синусита у гериатрических пациентов. Ухо, горло, нос, J 2001, апрель; 80 (4): 230–2. DOI: https://doi.org/10.1177/014556130108000411, PMID: 11338647.

46. Центры услуг Medicare и Medicaid.Дорожные карты CMS для традиционной программы платы за услуги (FFS): Обзор. Здравоохранение (Дон Миллс) . 2015. Проверено 7 января 2018 г.

Ключевые слова: баллонная синупластика, хронический риносинусит, эндоскопическая обработка, функциональная эндоскопическая хирургия синуса, Medicare

Послеоперационные инструкции | Центр синусов Джонса Хопкинса

Чего ожидать после эндоскопической хирургии носовых пазух:

• Кровотечение: Кровянистые выделения в течение первых 3-5 дней после операции на носовых пазухах являются нормальным явлением, особенно после промывания носовых пазух.Если после операции наблюдается устойчивое кровотечение, слегка наклоните голову назад и нежно дышите через нос. Вы можете промокнуть нос салфеткой, но избегайте сморкания. Если это не остановит кровотечение, можно использовать спрей Африн. Несколько спреев обычно останавливают кровотечение. Если Африн не может остановить устойчивое носовое кровотечение, вам следует позвонить в наш офис или к дежурному врачу (см. Контакты ниже).
• Боль: Вы должны ожидать некоторого давления в носу и пазухах и боли в течение первых нескольких дней после операции.Это может быть похоже на инфекцию носовых пазух или тупую боль в носовых пазухах. Сверхсильный тайленол часто бывает всем, что нужно для легкого послеоперационного дискомфорта. Вам следует избегать аспирина и НПВП, таких как мотрин, адвил и алев (см. Ниже). Если тайленола недостаточно для купирования боли, вам следует использовать послеоперационные обезболивающие, прописанные врачом.
• Усталость: В первую неделю после операции вы можете почувствовать сильную усталость. Это нормально, и большинство пациентов планируют взять отпуск по крайней мере на 1 неделю для восстановления.Все пациенты разные, и некоторые быстрее возвращаются к работе.
• Заложенность носа и выделения: У вас будет заложенность носа и выделения в течение первых нескольких недель после операции. Ваш носовой ход и дыхание должны вернуться в норму через 2-3 недели после операции.
• Послеоперационные посещения: У вас будет определенное количество послеоперационных посещений в зависимости от того, какую операцию вы перенесли. Во время этих посещений мы будем очищать ваш нос и носовые пазухи от жидкости и крови, оставшейся после операции.Эти посещения очень важны для облегчения процесса заживления, поэтому очень важно, чтобы вы посещали все запланированные для вас посещения. Чистка вызывает некоторый дискомфорт, поэтому лучше всего за 45 минут до визита принять обезболивающее (описанное выше).

• Выдувание и выдувание носа: Следует избегать перенапряжения, подъема тяжестей (> 20 фунтов) и сморкания в течение как минимум 10 дней после операции. Напряжение или сморкание вскоре после операции может вызвать кровотечение.Вы можете возобновить 50% своего обычного режима физических упражнений через 1 неделю после операции и свой обычный распорядок через 2 недели после операции.
• Аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Аспирин и НПВП, такие как мотрин, адвил и алев, следует прекратить за 2 недели до операции. Аспирин и НПВП могут вызвать кровотечение, и их следует избегать в течение 2 недель после операции.
• Стероидные назальные спреи: Если вы принимали назальные стероидные спреи до операции, вам следует избегать их использования в течение как минимум 2 недель после операции на носовых пазухах, чтобы позволить заживлению слизистой оболочки носа и пазух.Ваш врач скажет вам, когда можно будет возобновить прием этого лекарства.

• Назальный солевой спрей: Назальный солевой спрей можно использовать каждые 2-3 часа после операции и может сделать ваш нос более комфортным после операции. Эти спреи (Ayr, Ocean, Simple Saline) являются лекарствами, отпускаемыми без рецепта, и их можно купить в любой аптеке.
• Промывание носовых пазух: Вы начнете промывание носовых пазух с помощью наборов для промывания носовых пазух (NeilMed Sinus Rinse Kit) на следующий день после операции.Это нужно делать не реже двух раз в день. Ваш врач или медсестра покажут вам, как выполнять ирригацию. Сначала они будут казаться странными, если вы не делали их раньше. Однако вскоре они станут довольно успокаивающими, поскольку очистят от мусора, оставшегося в пазухах после операции. Вы можете ожидать появления кровянистых выделений при орошении в течение первых нескольких дней после операции. Эти орошения имеют решающее значение для успеха после операции на носовых пазухах!

• Лихорадка после дня операции выше 101 ° F
• Постоянные прозрачные водянистые выделения после первой недели операции
• Внезапные визуальные изменения или отек глаз
• Сильная головная боль или жесткость шеи
• Сильная диарея
• Устойчивый , обильное кровотечение из носа, которое не проходит после использования Afrin

Кому звонить после операции:

В течение дня звоните в клинику по телефону: 410-955-6070

В нерабочее время звоните: 410-955 -6242

Последствия удаления раны после эндоскопической хирургии носовых пазух

До 1985 года хирургия носовых пазух обычно выполнялась с использованием открытых хирургических доступов.В то время гайморовая пазуха считалась наиболее частым местом поражения пазух, а лобная пазуха считалась вторым по частоте местом. Когда заболевание носовых пазух в верхнечелюстной пазухе сохранялось, несмотря на медикаментозное лечение, одна из концепций заключалась в обеспечении зависимого оттока в пазуху через нижнее отверстие носовой пазухи, отверстие, созданное близко к дну пазухи. Если зависимое дренирование не давало результата, концепция заключалась в том, чтобы удалить пораженную слизистую пазухи. Хирургия носовых пазух часто была чревата неудачей, и пациенты часто заканчивались усилением дискомфорта, стойкой инфекцией и частыми повторными хирургическими вмешательствами [1,2].Однако с тех пор результаты хирургического вмешательства значительно улучшились, как и наше понимание синусита и его патогенеза. Отчасти это произошло потому, что с появлением улучшенных эндоскопов врачи как в Европе, так и в США стали чаще использовать их для назальной эндоскопии (рис. 7.1). При этом мы отметили частоту поражения решетчатой ​​пазухи и прилегающего среднего прохода как при хроническом, так и при остром синусите, и что во многих случаях это поражение происходило еще до того, как была поражена верхнечелюстная пазуха.Также теперь стало возможным эндоскопически идентифицировать, как воспаление в этих областях, по-видимому, влияет на большие пазухи, вызывая непроходимость и повторную инфекцию (рис. 7.2, 7.3) [3]. Примерно в то же время визуализация — сначала политомография, а затем компьютерная томография (КТ) — позволила улучшить рентгенографическую визуализацию сложной области решетчатых пазух [4]. Область решетчатой ​​пазухи ранее была очень плохо визуализирована на простых пленках из-за усреднения, создаваемого множеством решетчатых клеток, которые накладываются друг на друга и усредняются при визуализации простой пленки.КТ подтвердила то, что было идентифицировано эндоскопически: а именно, что решетчатая пазуха действительно была наиболее часто поражаемой областью при хроническом синусите. В настоящее время мы также начали лучше понимать, в какой степени мукоцилиарный клиренс является очень активным динамическим процессом, который можно идентифицировать с помощью микроскопической и эндоскопической визуализации. Кроме того, повторяя эксперименты, первоначально проведенные в первой половине 20-го века, мы смогли убедительно продемонстрировать, что удаление слизистой оболочки повреждает носовые пазухи в долгосрочной перспективе, и этого следует по возможности избегать [5].В результате этих наблюдений и появления улучшенных эндоскопов родилась концепция функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух (FESS) [3,6]. Краеугольными камнями этого метода являются точная диагностика основных участков персистирующего заболевания с использованием как эндоскопической визуализации, так и компьютерной томографии, концепция более ограниченной хирургической процедуры, выполняемой эндоскопически, а также сохранение слизистой оболочки с целью восстановления мукоцилиарного клиренса. С момента внедрения FESS заболеваемость хирургическим вмешательством значительно снизилась; а открытые хирургические процедуры сейчас нужны редко.Комбинируя хирургическое вмешательство с медикаментозным лечением и эндоскопически направленным послеоперационным уходом, мы продемонстрировали, что можно добиться заметного улучшения симптомов у более чем 90% пациентов с хроническим риносинуситом и полипозом носа. Более того, мы можем сохранить это улучшение в течение как минимум 8-летнего послеоперационного периода [7]. В последующие годы мы также разработали дополнительное понимание причин хронического риносинусита и применения хирургического вмешательства в качестве дополнения, а не альтернативы соответствующему медицинскому лечению.В первые годы эндоскопической хирургии носовых пазух — и до некоторой степени до сих пор — энтузиазм по поводу снижения заболеваемости и мысль о том, что, возможно, многие из этих пациентов смогут избежать продолжения медикаментозной терапии, привели к чрезмерному использованию эндоскопической хирургии носовых пазух. Как и в случае с другими новыми хирургическими процедурами, операция не всегда выполнялась, а иногда и не проводится в настоящее время, всегда оптимально и с уровнем подготовки, который действительно требуется для данной техники [8]. Теперь мы знаем, что FESS требует тщательного внимания к деталям и сохранению слизистых оболочек во время операции, а также подробного послеоперационного наблюдения для достижения наилучших возможных результатов.Операцию следует проводить не в качестве альтернативы медикаментозному лечению, а скорее для усиления медикаментозного лечения, уменьшения количества рецидивирующих инфекций и улучшения общего качества жизни. © 2008 Springer Science + Business Media, LLC. Все права защищены.

Удаление раны и функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух — Просмотр полного текста

Цель Целью данного исследования является оценка эффективности санации носа после FESS для предотвращения послеоперационного образования синехий.

Гипотеза Нет различий в краткосрочных и долгосрочных клинических исходах между пациентами, которым была проведена обычная послеоперационная санация носа после FESS, и пациентами, которым не проводилась послеоперационная санация носа.

Обоснование Чтобы предотвратить образование синехий, было опубликовано множество исследований, оценивающих эффективность послеоперационных процедур санации раны. Многие из этих исследований показали противоречивые результаты. Между исследованиями было много противоречивых переменных, таких как ограниченные периоды последующего наблюдения, различная степень хирургии и вариабельность до и послеоперационного лечения.

С помощью хорошо спланированного исследования мы хотели бы оценить, есть ли разница в частоте образования синехий средней кишки между пациентами, которым проводится хирургическая обработка раны, и пациентами, у которых ее нет.

Это еще больше добавит столь необходимых доказательств необходимости этой процедуры в послеоперационный период после FESS.

Хирургия Все участники этого исследования будут подвергнуты стандартному лечению функциональной эндоскопической хирургии носовых пазух (FESS) для лечения их заболевания носовых пазух. В связи с этим исследованием не будет внесено никаких изменений в предоперационный или оперативный протокол. Все послеоперационные стандартные процедуры и лекарства будут сохранены.

Контрольные посещения После FESS участников попросят вернуться на 4 контрольных посещения в течение первых 90 дней и одно контрольное посещение через 180 дней.Их попросят вернуться через 6, 30, 60, 90 и 180 дней после операции на носовых пазухах. Во время 6- и 30-дневных контрольных посещений они либо получат, либо не получат рутинную послеоперационную обработку раны, в зависимости от рандомизации.

Статистический анализ

Расчеты размера выборки Расчет размера выборки был выполнен для определения соответствующего количества пациентов, необходимого для адекватного сравнения частоты синехий между участниками с и без послеоперационной обработки раны после FESS.Предыдущие исследования Синус-центра Св. Павла показали, что у 18% случаев после FESS синехии развиваются в результате использования срединных мясных спейсеров Merocel в перчатках. При использовании ошибки типа I в 5%, ошибки типа II в 20%, разницы в эффектах 15% и потери 10% для последующего наблюдения, всего требуется 150 пациентов (75 на группу).

Статистические сравнения Основная цель этого рандомизированного контролируемого исследования будет заключаться в сравнении частоты синехий между субъектами, получавшими хирургическую обработку раны, и субъектами, получавшими орошение солевым раствором (без обработки) в течение 180 дней после операции.Будет указано количество и абсолютный процент заболеваемости синехиями. Для определения статистической значимости между показателями заболеваемости будет использоваться критерий хи-квадрат. Значения вероятности менее 5% (α = 0,05) будут считаться значимыми. Будут сообщены соответствующие отношения шансов и 95% доверительные интервалы.

Для вторичных критериев оценки (например, Sinonasal Outcomes Test 22 SNOT-22, PJESS / MLK) результаты будут суммироваться и рассматриваться как непрерывные числовые переменные. Будет представлена ​​описательная статистика с использованием среднего, медианного, стандартного отклонения и межквартильных диапазонов.Два непарных t-критерия Стьюдента будут применяться для исследования разницы между средними значениями различных показателей результатов. Значения вероятности менее 5% (α = 0,05) также будут считаться статистически значимыми.

Базовые демографические и клинические факторы будут сравниваться между каждой группой лечения, чтобы определить, дала ли рандомизация сопоставимые группы.