Функциональная атаксия: Официальный сайт Научного центра неврологии

Содержание

Определение экспансии триплетов при спиноцеребеллярной атаксии 3 типа (в гене ATXN3)

Увеличение числа CAG-триплетных повторов (экспансия) в кодирующей части гена ATXN3 является причиной развития спиноцеребеллярной атаксии 3 типа, частого аутосомно-доминантного неврологического заболевания.

Синонимы русские

Спиноцеребеллярная атаксия 3 типа, экспансия триплетных повторов, ген ATXN3, генетическое обследование.

Синонимы английские

Spinocerebellar ataxia 3 (SCA3), gene ATXN3, expansion of CAG (cytosine-adenine-guanine) triplet repeats.

Название гена

Ген ATXN3.

Локализация гена на хромосоме

Локус 14q32.12.

Метод исследования

Фрагментный анализ гена ATXN3.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

  • Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Спиноцеребеллярная атаксия 3 типа (СЦА 3) представляет собой аутосомно-доминантное нейродегенеративное прогрессирующее генетическое заболевание. В основе патогенеза лежит экспансия CAG-тринуклеотидных повторов нестабильного участка гена ATXN3.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть имеется 50% риска развития заболевания у потомков. Для СЦА3 характерен феномен анцитипации — увеличение уровня экспансии тринуклеотидных повторов от поколения к поколению. Количество повторов обратно пропорционально коррелирует со временем манифестации заболевания и прямо пропорционально с тяжестью его течения. Феномен анцитипации проявляется сильнее при наследовании мутации в гене ATXN3 от отца.

В норме белок ATXN3 представляет собой убиквинтин-специфическую протеазу, имеющую высокий уровень экспрессии в клетках головного мозга. Белок ATXN3 играет важную роль в распаде и удалении образующихся в клетках белковых агрегатов.

Увеличение полиглютаминового участка белка в связи с экспансией CAG-повторов вызывает конформационную нестабильность ATXN3, снижение его функциональной способности, что приводит к образованию внутриядерных агрегатов в нейронах головного мозга. Манифестация заболевания варьируется от пациента к пациенту, но в среднем первые симптомы появляются на второй или четвертой декаде жизни.

Клинические проявления

В зависимости от проявлений выделяют несколько форм СЦА 3:

  • Тип № 1 (13% пациентов) – заболевание проявляется в раннем возрасте, характеризуется выраженной спастичностью, ригидностью, брадикинезией. Атаксия нехарактерна. Данный тип связан с очень высоким уровнем экспансии CAG-повторов.
  • Тип № 2 (57% пациентов) – заболевание характеризуется прогрессирующей атаксией и поражением верхних двигательных нейронов. Спастическая параплегия может быть одним из ведущих проявлений. Количество CAG-повторов может варьироваться.
  • Тип № 3 (30% пациентов) – заболевание манифестирует в более позднем возрасте, характеризуется атаксией и периферической нейропатией. Данный тип ассоциирован с небольшим уровнем экспансии CAG-повторов.

Кроме этого, некоторые авторы описывают два дополнительных типа СЦА3:

  • Тип № 4 – проявляется L-dopa-зависимым паркинсонизмом.
  • Тип № 5 – симптоматика сходна с наследственной спастической параплегией.

Клинические проявления СЦА3 высоко гетерогенны. Основными проявлениями являются мозжечковая атаксия, наличие пирамидальных знаков, периферическая амиотрофия, периоральная фасцикуляция и экстрапирамидный дистонически-ригидный синдром. Первыми симптомами могут быть нарушение ходьбы, речи, неуклюжесть, диплопия, снижение зрения, недержание мочи и нарушение терморегуляции, снижение скорости саккад, хронические боли в пояснице, трудности в запоминании и обучении. С прогрессией заболевания наблюдается усугубление проявлений мозжечковой атаксии с гиперрефлексией или арефлексией, развитие офтальмопареза, атрофии мышц лица, языка, периферической полинейропатии, дисфагии, нарушение отхаркивания мокроты, работы вестибулярного аппарата.

При визуализации мозга с помощью МРТ обнаруживается атрофия моста и мозжечка с увеличением объема четвертого желудочка головного мозга.

Для чего используется исследование?

В соответствии с международными клиническими рекомендациями, генетическое обследование на спиноцеребеллярную атаксию 3 типа проводится при наличии у пациента клинической симптоматики, характерной для данного заболевания, а также родственникам и детям больного.

Когда назначается исследование?

  • При подозрении на спиноцеребеллярную атаксию;
  • для дифференциального диагноза причин паркинсонизма;
  • для дифференциальной диагностики гиперкинезов и атаксии;
  • для дифференциальной диагностики атаксии;
  • при когнитивных и нейропсихических нарушениях;
  • при выявлении характерных изменений при проведении МРТ-исследования головного мозга;
  • при раннем выявлении заболевания у родственников;
  • при планировании семьи.

Что означают результаты?

Генетическое обследование является основным методом подтверждения диагноза и основано на подсчете числа тройных CAG-повторов с помощью метода фрагментного анализа в гене ATXN3. Диагностическая значимость обнаруженного числа CAG-повторов в гене ATXN3 представлена в таблице:

Количество CAG-повторов

Диагностическая значимость

12-44

Нормальная аллель. Диагноз «спиноцеребеллярная атаксия 3 типа» исключен. Риск развития заболевания у последующих поколений крайне низок

45-59

Умеренное увеличение. Отсутствие спиноцеребеллярной атаксии 3 типа, но есть небольшой риск развития заболевания в будущем. Имеется небольшой риск развития заболевания у детей

> 60

Выраженная экспансия.

Диагноз «спиноцеребеллярная атаксия 3 типа» подтвержден. Риск развития заболевания у потомков составляет 50%

Что может влиять на результат?

Хотя генетический тест является точным методом лабораторной диагностики, время клинических проявлений заболевания (пенетрантность болезни) зависят от внешней среды, индивидуальных генетических факторов. Для оценки характера наследования у детей и родственников, риска прогрессирования заболевания и назначения лечения рекомендуется получить консультацию специалиста.

 Скачать пример результата

Важные замечания

  • Для получения заключения по результату обследования необходимо проконсультироваться у клинического генетика.

Кто назначает исследование?

Невролог, психиатр, врач-генетик.

Также рекомендуется

[06-080] Церулоплазмин

[06-083] Медь в крови

[06-136] Медь в моче

[42-048] Обследования на частые генетические причины мозжечковой атаксии (СЦА 1,2,3,6,7, АФ)

[42-043] Определение экспансии триплетов при спиноцеребеллярной атаксии 1 типа (в гене ATXN1)

[42-044] Определение экспансии триплетов при спиноцеребеллярной атаксии 2 типа (в гене ATXN2)

[42-046] Определение экспансии триплетов при спиноцеребеллярной атаксии 6 типа (в гене CACNA1A)

[42-047] Определение экспансии триплетов при спиноцеребеллярной атаксии 7 типа (в гене ATXN7)

[13-060] Диагностика системной красной волчанки

[13-058] Диагностика рассеянного склероза (изоэлектрофокусирование олигоклонального IgG в ликворе и сыворотке)

[13-076] Диагностика паранеопластических энцефалитов (антитела к антигенам белого и серого вещества мозга (Yo-1, Hu, Ri) и мембранному антигену (Ma)

Литература

  • Paulson HL.
    The Spinocerebellar Ataxias. Journal of neuro-ophthalmology: the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society. 2009;29(3):227-237.
  • Paulson H. Spinocerebellar Ataxia Type 3. 1998 Oct 10 [Updated 2015 Sep 24]. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2018.

Наследственная атаксия > Архив — Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: на неустойчивость при ходьбе, нарушение походки, появление нерациональных движений, изменение почерка, нарушение речи, тремор, нистагм, сколиоз, деформации стоп. Заболевание начинается в разном возрасте.


Физикальные обследования

Синдром Маринеску-Шегрена — заболевание начинается в раннем возрасте. Ведущими клиническими симптомами является резкая задержка физического и психического развития, карликовость, деформация позвоночника, Слабость мышц дистальных и проксимальных отделов конечностей, мышечная гипотония, анкилозы коленных и локтевых суставов.

Часто врожденная катаракта, альтернирующее сходящееся косоглазие, нистагм, статическая атаксия. На ЭМГ выявляются фибриляционные потенциалы. Заболевание медленно прогрессирует.


Оливопонтоцеребеллярные атрофии: группа заболеваний, характеризующихся дегенерацией нейронов коры мозжечка, ядер моста мозга и нижних олив. Поражаются клетки спинного мозга и базальных ганглиев. Основным клиническим симптомом являются мозжечковые нарушения, носящие прогрессирующий характер. В зависимости от выраженности мозжечковых нарушений выделяют несколько типов заболевания.


I тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия Менцеля. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется в возрасте 14-60 лет. Кроме мозжечковых расстройств наблюдаются нарушения чувствительности, спастические парезы, параличи, гиперкинезы.


II тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия Фиклера-Виклера, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые клинические симптомы появляются у взрослых (20-80 лет). Характеризуются симптомами мозжечковой атаксии, снижением сухожильных рефлексов. Парезов и нарушений чувствительности не бывает.


III тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия с атрофией сетчатки наследуется аутосомно-доминантно. Начинается в детском или молодом возрасте. Кроме мозжечковых расстройств, наблюдаются пирамидные парезы, сегментарные расстройства чувствительности, снижение зрения.


IV тип — оливопонтоцеребеллярная атрофия Шута-Хаймакера. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 17-30 лет. Характерны мозжечковые расстройства, нижняя спастическая параплегия, бульбарные расстройства, нарушение глубокой чувствительности.


V тип — оливопонтоцеребеллярная дегенерация с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в возрасте 7-45 лет. Характерны прогрессирующее снижение интеллекта, наружная офтальмоплегия, паркинсоноподобный синдром.


Болезнь Рефсума — заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено нарушением метаболизма липидов, в частности альфа-окисления фитана или предшествующей фитановой кислоты. Характеризуется нарастающей атаксией и явлениями полиневрита — парастезии, анестезии, парезы и параличи дистальных отделов конечностей, концентрическое сужение полей зрения, частичная атрофия диска зрительного нерва, птоз, нистагм, офтальмоплегия, снижение слуха, вследствие неврита слухового нерва, аносмия. Отмечается повышение белка в спинномозговой жидкости, в сыворотке крови высокое содержание меди, цируллоплазмина, фитиновой кислоты и трансаминаз, изменения на ЭКГ. Течение заболевания медленно прогрессирующее.


Болезнь Руси-Леви — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Начинается в раннем возрасте с атактической походки и прогрессирующей атрофии мышц голени, отмечаются костные деформации в виде двухсторонней полой стопы, кифосколиоза, кроме того, отсутствие реакции зрачков на свет. Отсутствие сухожильных рефлексов постоянно в нижних конечностях и не всегда в руках. Расстройство проприоцептивной и болевой чувствительности. В некоторых случаях симптом Бабинского, сходящееся косоглазие, врожденная катаракта, слабоумие.


Гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта — наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерны локальные боли, расстройство чувствительности, гипертрофия нервных стволов при пальпации. Мышечная слабость, преимущественно в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы снижены, нистагм, пигментные пятна на коже, эквиноварусная деформация стоп, кифосколиоз.


Болезнь Нормана — клинические проявления на первом году жизни, типичная картина мозжечковой атаксии, нередко сочетающейся с микроцефалией, всегда с прогрессирующей отсталостью в психическом развитии.


Врожденная мозжечковая атаксия Баттена. Проявляется на первом году жизни, характеризуется задержкой статического и моторного развития, дизметрия, речь медленная, скандированная, нечеткая, нистагм, умеренная мышечная гипотония, диспластические стигмы, страбизм, расстройство координации движения глазных яблок. Интеллект нормальный или снижен. Особенностью врожденной мозжечковой атаксии является регресс двигательных нарушений.


Атаксия мозжечковая с экстрапирамидными нарушениями: проявляется в возрасте 1-2 лет, атаксией, дизартрией, интенционным тремором. В более поздней стадии на фоне прогрессирующей мозжечковой дисфункции появляются экстрапирамидные нарушения в виде гиперкинезов, чаще в форме хореатетозов. В поздних стадиях формируются спастические параличи, деменция.


Лабораторные исследования: без особенностей.


Инструментальные исследования

Компьютерная томография (КТ) головного мозга для исключения органического поражения, атрофий, опухолей в области задней черепной ямки.


Электроэнцефалография (ЭЭГ) — изменения ЭЭГ неспецифичны, Характерны диффузные изменения электрогенза, возможно замедление основного ритма, тета дизритмии. Характер изменений зависит от тяжести поражения и от того, какие структуры мозга вовлечены в патологический процесс.


Электромиография (ЭМГ) — для определения функционального состояния периферического нейромоторного аппарата, особенностей мышечного электрогенеза и потенциалов действия двигательных единиц, также определения скорости проведения импульса афферентным и эфферентным волокном срединного и большеберцового нервов. Изменения на ЭМГ зависят от ведущего неврологического синдрома.


Магниторезонансная томография (МРТ) головного мозга — в настоящее время является методом выбора при диагностике пороков, аномалий и дегенеративных изменений головного мозга.


Нейросонография (НСГ) — выявляет наличие структурных изменений, расширение желудочковой системы, пороки и дизгенезии до закрытия родничка.


Электрокардиограмма (ЭКГ) — выявляет нарушение внутрижелудочковой проводимости, изменения, указывающие на возможность неспецифического дегенаративного процесса в миокарде.


УЗИ для выявления патологии со стороны внутренних органов.


Показания для консультаций специалистов:

1. Логопед — для выявления нарушений речи, дизартрий.

2. Психолог — для определения психического статуса ребенка.

3. Ортопед — для выявления контрактур, костных деформаций.

4. Протезист — для подбора ортопедической обуви, фиксирующих лонгет.

5. Окулист — осмотр глазного дна, выявление страбизма, нарушений зрения.

6. Кардиолог — выявление обменно-дистрофических и диспластических изменений и патологии проводящей системы сердца.

7. Лор-сурдолог — для определения тугоухости.


Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глист.

4. АЛТ.

5. АСТ.


Основные диагностические мероприятия:

— общий анализ крови;

— общий анализ мочи;

— логопед;

— психолог;

— окулист;

— ортопед;

— ЭЭГ;

— врач ЛФК;

— физиотерапевт;

— ЭМГ;

— ЭКГ;

— кардиолог;

— ЛОР-сурдолог.


Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

— компьютерная томография головного мозга;

— нейросонография;

— нейрохирург;

— протезист;

— МРТ головного мозга;

— ЭХО-КГ;

— R-графия грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости;

— генетик;

— ЛОР сурдолог.

№AN7024NCL, Мозжечковая атаксия IVА типа (Neuronal Ceroid Lipofuscinosis type 4A, NCL-A) для собак и кошек: показатели, норма

Неврологическое заболевание, вызванное лизосомными нарушениями, с последующей дегенерацией мозжечка. Мозжечковую атаксию АСТ относят к семейству заболеваний, называемому нейрональный цероидный липофусциноз (Neuronal ceroid lipofuscinose (NCL).
  1. Подготовка пациента
  2. Показания и противопоказания
  3. Интерпретация и форма выдачи результата

Клинически атаксия проявляется неустойчивой и шаткой походкой, дискоординацией движений, дисметрией саккад и осцилляциями. Пациенты обычно стоят с широко расставленными лапами, при попытке поставить лапы ближе друг к другу они начинают раскачиваться или падают, из-за неустойчивого равновесия требуется поддержка или опора. Атаксия часто сопровождается мышечной гипотония, замедленностью движений, интенционным тремором (тремор действия, усиливающийся по амплитуде при приближении к цели), нарушением контроля сложных многосуставных движений (асинергия), усиленными постуральными рефлексами, нистагмом. 

У пациентов с атактическими расстройствами диагностика возможна на нейровизуализационных (КТ, МРТ) и нейрофизиологических (вызванные потенциалы, электронейромиография и др.) исследованиях, которые предоставляют данные о структурных и функциональных характеристиках центральной и периферической нервной системы. Верификация же проводится с помощью ДНКтеста.

Первые признаки, как правило, проявляются в возрасте от трех до пяти лет, заболевание носит прогрессирующий характер, эффективного лечения не разработано.

Породы: Американский булли, Американский стаффордширский терьер, Американский питбультерьер.

Сроки исполнения: 11 рабочих дней (плюс 1-2 дня для регионов).

Исследуемый аналит: сухая кровь.

Показания: выявить носителей заболевания с целью исключения из воспроизводства.

Противопоказания: не известны.

Подготовка пациента: не требуется.

Метод отбора: венепункция.

Преаналитика: после заполнения направительного бланка, к нему необходимо прикрепить копию родословной животного. При отсутствии родословной предоставляется копия метрики животного.

Порядок действий:

  1. Подготовить чистую бумажную или марлевую салфетку, сложенную в несколько слоев (салфетка должна быть без пропиток и красителей).
  2. Обработать участок кожи перед венепункцией перекисью водорода, затем спиртом. Подождать 1-2 минуты (для испарения спирта).
  3. Набрать кровь из вены при помощи шприца (не менее 0,5 мл).
  4. Положить заранее приготовленную салфетку на непромокаемый материал и, направив конец иглы в центр салфетки, медленно выпустить кровь до образования пятна диаметром 2-2,5 см.
  5. Дождаться полного высыхания крови при комнатной температуре до формирования корки (1 час).
  6. После высыхания сложить салфетку с пятном крови в бумажный конверт, подписать Ф.И.О. владельца и кличку животного.
  7. Заполнить ВСЕ строки направительного бланка и указать код клиента!
  8. Стабильность образца: не ограничена.
  9. Температурный режим транспортировки в лабораторию +2℃…+8℃ (синий пакет).

Список источников:

  1. Breed Predispositions to Disease in Dogs and Cats, 3rd Edition. by Alex Gough, Alison Thomas, Dan O’Neill, January 2018;
  2. Genetics and the Behavior of Domestic Animals, 2nd Edition. by Temple Grandin, Mark J. Deesing, June 2013.

МКДЦ ФГБНУ НЦН | Симптомы Локомоторная атаксия

Выберете специалиста

Курочкин Алексей Леонидович — ФизиотерапевтСахарова Екатерина Валерьевна — НеврологТрунова Елена Сергеевна — КардиологБиданова Дарима Буянтуевна — ОториноларингологКирьянова Екатерина Андреевна — НеврологЧекунова Елена Васильевна — РентгенологРахимкулова Адиля Хизбуллаевна — Стоматолог-терапевтЧуракова Анна Владимировна — Врач ультразвуковой диагностикиЧерненкова Наталья Александровна — ОфтальмологБельская Галина Николаевна — НеврологКоршунова Екатерина Сергеевна — УрологАлександров Леонид Владимирович — Мануальный терапевтПрокопович Мария Евгеньевна — НеврологГинзберг Марианна Акимовна — НеврологТерехина Ольга Викторовна — Акушер-гинекологВеселаго Ольга Викторовна — ОториноларингологЗабалуева Элла Юрьевна — Стоматолог-терапевтДамянович Елена Владиславовна — Врач функциональной диагностикиВарно Наталья Александровна — Врач клинической лабораторной диагностикиВарламова Татьяна Петровна — Врач клинической лабораторной диагностикиАнтоненко Лидия Борисовна — РентгенологМаксимов Андрей Максимович — ХирургРудниченко Виталий Александрович — НеврологНоскова Татьяна Юрьевна — НеврологКарабанов Алексей Вячеславович — НеврологКрасников Алексей Владимирович — НеврологМихайлова Анастасия Владимировна — Врач функциональной диагностикиЖурбук Ирина Витальевна — Врач ультразвуковой диагностикиМедведева Ирина Сергеевна — Врач функциональной диагностикиФуксман Инна Михайловна — Акушер-гинекологНесяева Елена Владимировна — Акушер-гинекологТеодорович Ирина Викторовна — Акушер-гинекологЛеденева Анна Борисовна — ДерматовенерологЗавадская Галина Витальевна — ТерапевтПрилепская Людмила Анатольевна — ТерапевтКудинова Инна Станиславовна — ГастроэнтерологЗаборовская Марина Даниловна — ЭндокринологАронов Павел Владимирович — ПсихиатрХлгатян Светлана Вагинаковна — Врач клинической лабораторной диагностики

Желаемое время приёма

08:00-09:0009:00-10:0010:00-11:0011:00-12:0012:00-13:0014:00-15:0015:00-16:0016:00-17:0017:00-18:0018:00-19:0019:00-20:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных

Запись через сайт является предварительной. Наш сотрудник свяжется с Вами для подтверждения записи к специалисту.

Алкогольная энцефалопатия

Алкогольная энцефалопатия – поражение клеток мозга в результате употребления алкоголя. Обычно развивается в конце II – начале III стадии алкоголизма, хотя возможно и более раннее начало. Может протекать остро либо хронически. Сопровождается психическими, соматическими и неврологическими нарушениями. Характерно ухудшение аппетита, снижение массы тела, ухудшение координации движений, постоянная усталость, тревожность, неустойчивость настроения и нарушения памяти. Возможны бредовые и галлюцинаторные расстройства. Лечение консервативное.

Алкогольная энцефалопатия

Алкогольная энцефалопатия – заболевание, сопровождающееся разрушением клеток головного мозга под воздействием алкоголя. Заболевание, как правило, возникает незадолго до перехода или после перехода II стадии алкоголизма в III. Продолжительность постоянного употребления алкоголя до появления первых симптомов колеблется от 7 до 20 лет, однако возможно и более раннее начало болезни. В отдельных случаях симптомы могут возникать в отсутствие алкоголизма на фоне периодического употребления алкоголя.

Алкогольная энцефалопатия является серьезным заболеванием и требует раннего квалифицированного лечения. Количество летальных исходов при этой патологии по данным различных специалистов в области наркологии составляет 30-70%. В остальных случаях исходом, как правило, становятся психические расстройства различной степени выраженности. Возможно развитие психоорганического синдрома, псевдопаралитического синдрома или слабоумия. Лечение алкогольной энцефалопатии длительное, осуществляется в условиях наркологического стационара.

Причины развития алкогольных энцефалопатий

Причиной развития данного заболевания в подавляющем большинстве случаев становится длительное употребление больших доз алкоголя. Как правило, появлению первых симптомов предшествуют запои, продолжающиеся в течение недель или месяцев, либо привычный ежедневный прием спиртного в течение многих лет. Риск возникновения заболевания повышается при употреблении технических жидкостей и суррогатов алкоголя. Иногда из-за индивидуальных особенностей организма пациента болезнь развивается при отсутствии алкоголизма, на фоне регулярного употребления небольших доз алкоголя или редких алкогольных эксцессов.

В основе заболевания лежат нарушения обмена веществ, характерных для алкоголизма. Ведущую роль играет недостаток витаминов (прежде всего – группы В). При постоянном употреблении алкоголя потребность организма в витамине В1 повышается, а его уровень снижается. Это обусловлено нерегулярным однообразным питанием, отсутствием аппетита во время запоев, ухудшением всасывания витамина В1 в кишечнике и нарушениями функции печени. Следствием дефицита В1 становятся обменные расстройства в головном мозге. Проблема усугубляется недостатком витамина P и В6. Из-за дефицита этих витаминов еще больше нарушаются функции пищеварительной системы, а капилляры в головном мозге становятся более проницаемыми, что может привести к отеку головного мозга.

В зависимости от скорости развития, преобладающих симптомов, особенностей течения и вариантов исхода различают две группы алкогольных энцефалопатий: острые и хронические. К числу острых энцефалопатий относят геморрагический полиэнцефалит (синдром Гайе-Вернике), митигированную острую энцефалопатию и энцефалопатию с молниеносным течением. В анамнезе у больных, страдающих хроническими энцефалопатиями, как правило, выявляются тяжелые алкогольные психозы или острые энцефалопатии. Существует две формы хронической алкогольной энцефалопатии: корсаковский психоз  (алкогольный паралич, полиневритический психоз) и алкогольный псевдопаралич.

Острые алкогольные энцефалопатии

Вначале появляются симптомы-предвестники заболевания. Возникает астения в сочетании с расстройствами сна и аппетита. Больные чувствуют отвращение к продуктам, богатым жирами и белками, и предпочитают пищу с высоким содержанием углеводов, что способствует усугублению уже возникших нарушений обмена. Иногда развивается анорексия. Выявляются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Нередко (особенно по утрам) возникает тошнота и рвота. Возможны боли в животе, отрыжка, изжога и нарушения стула. Физическое состояние пациентов быстро ухудшается, вес снижается, нарастает истощение. Могут выявляться признаки алкогольной полиневропатии.

Энцефалопатия Гайе-Вернике в классическом варианте начинается с делирия средней степени тяжести. У пациентов появляются однообразные фрагментарные зрительные иллюзии и галлюцинации в сочетании со сложными повторяющимися движениями. Периоды возбуждения сменяются непродолжительными эпизодами неподвижности, мышечный тонус во время таких эпизодов остается повышенным. Больные что-то бормочут или выкрикивают, продуктивное общение становится невозможным.

Наблюдается отечность лица в сочетании с общей истощенностью. Возникает атаксия, выявляются множественные неврологические расстройства (нистагм, разная величина зрачков, нерезко выраженные парезы и т. д.). Температура тела повышена, пульс и дыхание учащены, отмечается тенденция к снижению АД при ухудшении общего состояния. Со стороны системы пищеварения обнаруживается изменение цвета языка (малиновый) и увеличение печени. Возможны нарушения стула. По мере усугубления клинической симптоматики возникают прогрессирующие нарушения сознания – от легкого оглушения до ступора. В тяжелых случаях развивается кома.

Смерть может наступить через 10-15 дней с момента появления первых симптомов делирия. Вероятность летального исхода повышается при присоединении интеркуррентных заболеваний – пневмонии, пролежней и т. д. При благоприятном развитии событий делирий продолжается от 3 недель до 1,5 месяцев. Исходом заболевания становится психоорганический синдром, выражающийся в психической беспомощности, ухудшении памяти и утрате способности адаптироваться к обычной повседневной жизни. У больных страдает волевая сфера, снижается трудоспособность и уровень устойчивости к стрессам. Возможен переход острой алкогольной энцефалопатии в хроническую.

Митигированная острая энцефалопатия начинается с предвестников в виде астении, ухудшения настроения, потери аппетита и расстройств сна. Наблюдается выраженная тревога и склонность к ипохондрии. Неврологические нарушения представлены неярко выраженными невритами. Продромальный период длится 1-2 месяца, затем развивается делирий. После выхода из психоза наблюдаются остаточные явления в виде астении и длительных, плохо поддающихся медицинской коррекции расстройств памяти.

Сверхострая форма алкогольной энцефалопатии характеризуется быстрым развитием и неблагоприятным течением с частыми летальными исходами. Продолжительность периода предвестников составляет около 3 недель. Затем возникает тяжелый психоз, сопровождающийся выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Температура тела повышается до 40-41 градусов, наблюдаются прогрессирующие нарушения сознания. В течение нескольких дней наступает кома, а затем смерть. У выживших пациентов после окончания делирия развивается псевдопаралитический синдром – беспечность, ощущение полной удовлетворенности собой и окружающими в сочетании с отсутствием критики, переоценкой своих возможностей и нелепым поведением.

Хронические алкогольные энцефалопатии

Корсаковский психоз чаще наблюдается у женщин, проявляется нарушениями памяти, ложными воспоминаниями и дезориентированностью. Пациенты плохо запоминают новую информацию, с трудом вспоминают о том, что происходило с ними до начала болезни. В беседе с больными выясняется, что они часто «вспоминают» события, которых не было в действительности. Ориентация в пространстве, месте и времени затруднена. Отмечается бедность речи и двигательных реакций. Выявляются неврологические расстройства в виде невритов. При отмене алкоголя симптомы заболевания могут редуцироваться.

Алкогольный псевдопаралич обычно возникает у мужчин. Возможно как постепенное развитие, так и быстрое прогрессирование симптомов после острого алкогольного психоза. Характерна деменция с утратой прежних знаний и навыков, расстройствами памяти и снижением критики к своему состоянию. Наблюдается огрубление (грубость, цинизм) в сочетании с резкими перепадами настроения. Неврологическая симптоматика представлена полиневритами, нарушениями речи, дрожанием мышц рук и лица.

Диагностика и лечение алкогольной энцефалопатии

Диагноз выставляют на основании анамнеза и клинических симптомов, дифференциальный диагноз проводят с другими формами психозов, шизофренией, злокачественными и доброкачественными новообразованиями головного мозга. Лечение предусматривает подбор сбалансированного меню с высоким содержанием белков и витаминов. Пациентам назначают высокие дозы тиамина, ноотропы, препараты для улучшения мозгового кровообращения и активизации обмена веществ в головном мозге. Проводят лечение сопутствующей соматической патологии.

Важнейшую роль в успешном лечении алкогольных энцефалопатий, минимизации остаточных явлений и предупреждении перехода острой формы заболевания в хроническую энцефалопатию играет полный отказ от алкоголя. Выбор тактики и методов лечения алкогольной зависимости определяется врачом-наркологом индивидуально, в зависимости от конкретного случая. Возможно вшивание импланта, использование медикаментозных способов лечения, гипносуггестивной терапии или кодирования по Довженко. Желательно проведение комплексной реабилитации с последующим наблюдением специалиста, посещением психотерапевта или групп поддержки.

Воспалительные заболевания нервной системы

Неврологическое отделение

Невропатия (нейропатия) — одна из форм аномалий развития нервной системы. Невропатия обусловлена воздействием наследственно-конституциональных факторов, внутриутробных и перинатальных вредностей, ранних соматогенных и психогенных влияний.

Патогенетической основой невропатии является дисбаланс функций вегетативной нервной системы.

Типы невропатии:

Периферическая невропатия — нарушение работы нервов вне головного и спинного мозга. Данный тип невропатии поражает нервные окончания пальцев ног, ступни, ноги, пальцы рук, ладони, руки.

Краниальная невропатия — возникает при нарушении работы любого из двенадцати пар черепно-мозговых нервов. Делится два специфических подтипа: зрительную и слуховую. Зрительная возникает при повреждении или заболевании зрительного нерва, переносящего сигналы от сетчатки глаза к головному мозгу и ответственного за зрение. Слуховая невропатия возникает при повреждении или заболевании слухового нерва, переносящего сигналы от внутреннего уха к головному мозгу и ответственного за слух.

Автономная невропатия — повреждение нервов вегетативной нервной системы, отвечающих за работу сердца, кровоток, пищеварение, функцию мочевого пузыря и кишечника, сексуальную функцию, потоотделение. Вероятно также повреждение нервов и других органов.

Местная невропатия — возникает при заболевании или повреждении одного или группы нервов, одного участка тела.

Причины невропатии:

  • Сахарный диабет. Риск возникновения поражения нервов увеличивается с возрастом и длительностью симптомов сахарного диабета. Особенно часто это касается тех лиц, которые имеют лишний вес, страдают от повышенного уровня липидов крови и повышенного давления.
  • Недостаток витамина B12 и фолиевой кислоты и других витаминов группы В может провоцировать развитию невропатии.
  • Автоиммунная невропатия. Автоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Гийена-Барре) могут вызвать невропатию.
  • Инфекции. Некоторые инфекции, в том числе ВИЧ/СПИД, болезнь Лайма, лепра, сифилис могут способствовать нарушению целостности нервов.
  • Постгерпетическая невралгия — осложнение опоясывающего лишая.
  • Алкогольная невропатия. Алкоголизм довольно часто сочетается с периферической невропатией. Вероятно, что заболевание развивается из-за токсического влияния спиртного, а также из-за плохого питания, недостатка витаминов, характерного для алкоголиков.
  • Генетические или врожденные заболевания. К примеру, атаксия Фридрейха и болезнь Шарко-Мари-Тута.
  • Амилоидоз — заболевание, при котором аномальные белковые волокна откладываются в тканях и органах. Это приводит к повреждениям внутренних органов, и может привести к невропатии.
  • Уремия — высокая концентрация продуктов жизнедеятельности организма на фоне почечной недостаточности.
  • Токсины и яды (соединения золота, свинец, мышьяк, ртуть, некоторые промышленные растворители, окись азота, фосфатные удобрения) способны повреждать нервные волокна.
  • Лекарственные препараты, такие как противоопухолевые препараты (винкристин) и антибиотики (метронидазол и изониазид) пагубно влияют на нейроны.
  • Травма/повреждение нервов, продолжительное сдавливание нерва или группы нервов. Ухудшение кровоснабжения (ишемия) нервных волокон также может вызвать повреждение.
  • Доброкачественные или злокачественные новообразования нервов и близлежащих структур.
  •  Идиопатическая невропатия. Повреждение нервных волокон без определенной причины.

Симптомы:

Автономная невропатия может проявляться следующими признаками:
  • тошнота, рвота, вздутие живота;
  • недержание мочи, трудности с мочеиспусканием;
  • импотенция;
  • головокружение и обмороки;
  • запор и диарея;
  • размытое зрение;
  • непереносимость тепла или сниженное потоотделение;
  • бессимптомная гипогликемия — снижение уровня глюкозы крови, сопровождается дрожанием рук, повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением.

Диагностика:

Лечение:

Специального лечения невропатии еще не придумали. Поэтому используется общеукрепляющая и симптоматическая терапия, психогигиенические мероприятия, закаливание. Для профилактики заболевания имеет смысл позаботиться о здоровой беременности, чтобы исключить развитие патологий.
Курс лечения невропатии зависит от причины болезни. Во многих случаях борьба с первопричиной снижает или полностью избавляет от симптомов невропатии. В случае механического сдавливания нервного волокна опухолью или другими структурами требуется хирургическое вмешательство.
Контроль уровня глюкозы крови является основной частью лечения диабетической невропатии и помогает предотвратить дальнейшее ее развитие.

Информация для пациентов и их родственников

Правила госпитализации в стационар

Услуги и цены отделения

Мозжечковая атаксия

 /  /  / 

Мозжечковая атаксия

Отделения и центры

Методы лечения

Методы диагностики

Заболевания и симптомы

Мозжечковая атаксия – это синдром, связанный с поражением мозжечка и его связей в стволе головного мозга. Мозжечковая атаксия — часто встречаемый в популяции симптомокомплекс.

Причины возникновения мозжечковой атаксии многообразны:

  • Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический инсульты в мозжечке).
  • Рассеянный склероз.
  • Злоупотребление алкоголем и употребление наркотиков.
  • Черепно-мозговые травмы с повреждением мозжечка.
  • Дефицит витамина В12.
  • Воспалительные заболевания головного мозга (энцефалит, абсцесс мозжечка).
  • Наследственные и дегенеративные заболевания головного мозга.

Основными клиническими проявлениями мозжечковой атаксии являются:

  1. Нарушение координации движений, ходьбы, которые усиливаются при резкой смене направления движения и ускорении. Походка щадящая, с широко расставленными ногами для большей устойчивости.
  2. Изменения речи – речь становится замедленной, отрывистой, со «спотыканиями»на каждом слоге.
  3. Дрожание конечностей, усиливающееся привыполнении действий, в покое дрожание отсутствует.
  4. Изменения почерка — буквы крупные, неровные.

Если подобные симптомы Вы заметили у себя или своего родственника, необходимо срочно обратиться в клинику «Первая неврология», где высококвалифицированные и опытные неврологи проведут полный неврологический осмотр и составят план дополнительного обследования для уточнения диагноза. В первую очередь необходимо выполнить МРТ (магнитно-резонанснуютомографию) головного мозга с контрастным усилением с целью выявления очагов, их локализации и характера поражения мозжечка.

В нашей клинике можно пройти дополнительные методы обследования:

  • ЦДК БЦС (цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов головного мозга)
  • ЭНМГ (электронеймиография) – для исключения экстрапирамидного тремора и оценки функционального состояния мышц и нервов.
  • ЭЭГ (электроэнцефалограмма) – оценка функционального состояния структур головного мозга.
  • Осмотр глазного дна нейроофтальмологом.
  • Для исключения наследственного заболевания проводится ДНК -исследование с последующей консультацией генетика.

Лечение мозжечковой атаксии в Самаре

После установления правильного диагноза врачи нашей клиники назначат эффективное комплексное лечение. В нашей клинике применяется полный спектр лечебных процедур:

  • Медикаментозное лечение в условиях дневного стационара (сосудистые препараты, ноотропы, препараты нейротрофического и антиоксидантного действия).
  • Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – это инновационная безболезненная методика стимуляции направленным магнитным импульсом заданных структур головного мозга , с целью изменения их функционального состояния. Это воздействие позволяет активировать «спящие зоны», сформировать новые нейронные связи, а при необходимости оказывать тормозящие влияние на зоны мозга с патологической активностью. Под воздействие ТКМС происходит нормализация мышечного тонуса, уменьшение выраженности дистонии и гиперкинезов, восстанавливается сила в конечностях, снижается уровень тревоги, улучшается сон.
  • Светотерапия Биоптрон – стимулирует естественные процессы регенерации, улучшает микроциркуляцию и питание тканей.
  • Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) – это направленное воздействие на клетки головного мозга микротоков, поляризующих мембраны клеток, что приводит к облегчению передачи нервных импульсов и происходит стимуляцияповрежденных структур центральной нервной системы.
  • МДМ терапия (мезодиэнцефальная модуляция)– это воздействие слабым электрическим импульсом на глубинные структуры головного мозга, в результате чего синхронизируется работа подкорковых образований головного мозга, которые отвечают за слаженную работу всех внутренних органов и поддержание гомеостаза организма, нормализуется адаптивная функции, мобилизуется иммунная система.
  • ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови) –улучшение кровоснабжения и насыщения тканей, в том числе клеток головного мозга, кислородом, повышение иммунитета, ускорение обменных процессов в организме.
  • Внутривенная озонотерапия – это внутривенное капельное введение физиологического раствора с предварительно растворенным в нем озоном – активным кислородом. Озонотерапия улучшает реологические свойства крови, насыщает мозговую ткань кислородом и укрепляет иммунитет.
  • Мезоижекторная терапия сосудистым препаратом – методика внутрикожного введения сосудистого мезопрепарата по биологически активным акупунктурным точкам. В зонах введения создается депо сосудистого препарата, который медленно высвобождаясь, оказывает стойкое пролонгированное лечебное воздействие на весь организм: нормализуется тонус сосудов, восстанавливается периферическое кровообращение, улучшается венозный отток, снимается спазм с мышц. Стимуляция биологически активных точек стабилизирует работу центральной нервной системы.

Если у Вас или Ваших близких есть симптомы мозжечковой атаксии, записывайтесь по телефону: 8(846)333-03-50 — для жителей Самары и области и 8(846)927-01-34 — для жителей Казахстана, Уральска.

Наши специалисты

  • Дьяченко Ксения Васильевна

    Руководитель центра лечения головокружений и
    нарушений равновесия.
    Врач — невролог высшей категории.
    Ангионевролог. Нейрореабилитолог.
    Врач — физиотерапевт.
    Кандидат медицинских наук.
    Стаж: 19 лет.

  • Тарасова Светлана Витальевна

    Эксперт № 1 по лечению головной боли и мигрени.
    Руководитель центра лечения боли
    и рассеянного склероза.
    Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
    Врач — невролог высшей категории.
    Врач — физиотерапевт.
    Доктор медицинских наук.
    Стаж: 23 года.

  • Деревянко Леонид Сергеевич

    Руководитель центра диагностики и
    лечения нарушений сна.

    Врач — невролог высшей категории. Вертебролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
    Врач — физиотерапевт.
    Стаж: 23 года.

  • Безгина Елена Владимировна

    Врач — невролог высшей категории. Ботулинотерапевт.
    Врач — физиотерапевт.
    Стаж: 24 года.

  • Палагин Максим Анатольевич

    Врач — невролог. Сомнолог. Эпилептолог. Ботулинотерапевт.
    Врач — физиотерапевт.
    Стаж: 6 лет.

  • Журавлёва Надежда Владимировна

    Руководитель центра диагностики и лечения миастении.
    Врач — невролог высшей категории.
    Врач — физиотерапевт.
    Стаж: 16 лет.

Записаться на прием в Самаре:

Читайте также

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера – заболевание, при котором ведущими симптомами являются системное головокружение, сопровождающиеся снижением слуха, чувством заложенности и шумом в ушах. Головокружение приступообразное,…

Подробнее

Кинетоз/укачивание-болезнь движения

Возникает в момент движения в автотрансорте,корабле и карусели. Начинается с недомагания, утомляемости, зевоты и бледности кожных покровов, затем возникает легкое головокружение, присоединяется холодный…

Подробнее

Обморок

Приступы головокружения и обмороки – это патологические состояния, которые возникают вследствие того, что организм слишком остро реагирует на определенные триггеры, такие как экстремальный эмоциональный…

Подробнее

Шум в ушах

Шум в ушах нельзя назвать самостоятельным заболеванием. Точнее будет обозначить его, как расстройство слуха, которое проявляется гулом, звоном или жужжанием в ушах, тогда, как реального источника звука…

Подробнее

Головокружение

Если человек чувствует, что «земля начинает уходить из-под ног» или возникает чувство неустойчивости, шаткости, нарушение координации — говорят, что возникает головокружение — вертиго. Различают центральное…

Подробнее

Стеноз мочеточника

Достаточно частой аномалией мочевых путей является стенозирование мочеточника. Причинами стеноза могут быть: Врожденная обструкция: обструкция может происходить как на уровне мочеточника, так у входа…

Подробнее

Функциональные нарушения походки | Неврология

Реферат

Функциональные нарушения походки широко распространены в клинической практике. Они также обычно выводят из строя пострадавших людей. Диагноз является сложной задачей, поскольку ни один из способов ходьбы не является патогномоничным для функционального нарушения походки. Установление диагноза основано не в первую очередь на исключении органических нарушений походки, а в основном на распознавании положительных клинических признаков функциональных нарушений походки, таких как анталгическая походка, искривление или ковыляющая походка.Однако эти особенности могут напоминать и частично совпадать с органическими нарушениями походки. Поэтому необходимо также искать несоответствия (вариации в клинической картине, которые нельзя согласовать с органическим поражением) и несоответствие (сочетание симптомов и признаков, которое не наблюдается при органических поражениях). Тем не менее, эти особенности также имеют потенциальные подводные камни, поскольку несоответствие может возникать у пациентов с дистонической походкой или у пациентов с застывшей походкой. Точно так же пациенты с дистонией или хореей могут иметь причудливую походку, которая может быть ошибочно интерпретирована как несоответствие.Еще одним осложняющим фактором является то, что функциональные и органические нарушения походки могут сосуществовать у одного и того же пациента. Чтобы улучшить диагностический процесс, мы представляем основанный на знаках подход, поддерживаемый видео, который включает в себя разнообразный клинический спектр функциональных нарушений походки. Мы выделяем 7 групп поддерживающих признаков походки, которые могут сигнализировать о наличии функциональных нарушений походки. Для каждой группы признаков мы подчеркиваем, как конкретные клинические тесты могут выявить несоответствия и несоответствия, которые в дальнейшем указывают на функциональное нарушение походки.

Глоссарий

DYT =
тип дистонии

Функциональные нарушения походки встречаются как часто, так и приводят к инвалидности. В зависимости от клинических условий, 2–20% пациентов, направленных в амбулаторные клиники с двигательными расстройствами, имеют функциональное двигательное расстройство, 1 и 40% этих пациентов имеют аномалии походки без структурных повреждений. 2,3 Важно своевременно распознавать особенности функциональной походки, поскольку примерно у 12% пациентов по всем категориям неврологических заболеваний имеется функциональная наложенность. 4 Однако многие клиницисты считают эти функциональные нарушения походки трудными для диагностики. Они часто наблюдаются вместе с другими функциональными двигательными расстройствами, хотя чисто функциональные нарушения походки встречаются примерно у 6-8,5% пациентов с функциональными неврологическими расстройствами. 2,3 Когда присутствует вместе с другими функциональными признаками, правильное распознавание функционального паттерна походки часто очень полезно для установления функционального характера общего проявления, особенно когда это менее очевидно по другим неврологическим признакам. 5

По нескольким причинам термин «функциональное нарушение походки» предпочтительнее, чем термин «психогенное нарушение походки». Во-первых, психологический дистресс не всегда очевиден, 6 и функциональные нарушения походки часто диагностируются в отсутствие очевидных провоцирующих факторов стресса. Действительно, психологические стрессоры теперь рассматриваются только как факторы риска, а не как важные причинные триггеры. 7 Во-вторых, поскольку принятие диагноза имеет важное значение для успешного лечения, более описательный термин «функциональные расстройства походки» предпочтительнее психогенного расстройства походки, имеющего негативный оттенок для многих пациентов. 8 По этим причинам в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам V (DSM-V) теперь используется термин «функциональные неврологические симптомы» вместо «Психогенные неврологические расстройства». Более того, диагноз DSM-V больше не полагается на наличие очевидных психологических факторов стресса. 9 Важно отметить, что функциональные неврологические симптомы (включая функциональные нарушения походки) не считаются вызванными преднамеренно и поэтому отличаются от симулированных и надуманных расстройств.

В нескольких обзорах описана клиническая феноменология и лечение функциональных двигательных расстройств, 8,10,11 , но они лишь кратко коснулись спектра и диагностики функциональных нарушений походки. В этом видео-иллюстрированном обзоре мы описываем практический подход к функциональным нарушениям походки, основанный на знаках, с целью улучшения диагностического процесса в повседневной клинической практике.

Диагностика функционального нарушения походки

Диагностика функционального нарушения походки является сложной задачей по нескольким причинам.Во-первых, нет единого патогномоничного рисунка походки. 12 Функциональные расстройства походки часто приравниваются к необычным клиническим проявлениям, но это диагностическая ловушка, поскольку органические расстройства походки также могут приводить к необычным моделям походки, как это может происходить у пациентов с хореатической или дистонической походкой. Во-вторых, функциональные нарушения походки могут иметь клинические признаки, напоминающие органические нарушения походки. Например, искривленная походка (подгибание колен) является распространенным фенотипом функциональной походки, но также может возникать у пациентов с отрицательным миоклонусом нижних конечностей.В-третьих, наличие органического нарушения походки не исключает сосуществования наложенного функционального компонента и наоборот; когда есть очевидное функциональное нарушение походки, это также может быть связано с каким-либо основным органическим заболеванием. 13 Поэтому может быть полезно провести дополнительное тестирование, чтобы исключить сопутствующие сопутствующие органические неврологические расстройства. Однако сам диагноз клинически установленного функционального двигательного расстройства основан, прежде всего, на распознавании характерных поддерживающих признаков, которые включают несоответствие и несоответствие с органическими нарушениями походки, а не на простом исключении, насколько это возможно, органического нарушения походки. 14

Примером несоответствия является необъяснимая изменчивость степени тяжести нарушения походки с течением времени. Некоторые пациенты могут ходить в повседневных жизненных ситуациях, но не могут ходить во время медицинского осмотра. 10 Члены семьи могут иногда комментировать модель ходьбы, которую они видят во время обследования, по сравнению с моделью походки, которая присутствует дома. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдаются заметные затруднения при ходьбе, но они заметно лучше двигаются при спонтанных движениях, например.г., в смотровом кабинете 15 г. при одевании или раздевании. Необъяснимая вариабельность также включает спонтанные ремиссии или обострения с течением времени и отсутствие падений, несмотря на серьезные нарушения походки. Другой пример несоответствия — несоответствие между объективно видимой серьезностью нарушений походки и любыми ограничениями, о которых сообщают сами пациенты, во время повседневной деятельности. Это несоответствие может быть в любом направлении, то есть во время обследования может присутствовать серьезное нарушение походки, но без каких-либо ограничений во время повседневной деятельности, или могут быть зарегистрированы серьезные ограничения в повседневной деятельности при наличии легких нарушений походки. 13

Несоответствие включает сочетание симптомов и признаков, не наблюдаемых при органических нарушениях походки. Например, внезапное начало или быстрое прогрессирование нарушений походки редко при отсутствии травмы или структурного поражения. 2 Отсроченное начало нарушения походки после (незначительной) травмы — еще один пример несоответствия. Несоответствие также можно выявить при неврологическом обследовании. Примером может служить анталгическая походка при отсутствии боли или искривленная походка (колени подгибаются) при нормальной силе четырехглавой мышцы.Другой пример — походка с ножницами при отсутствии признаков кортикоспинального тракта (таких как оживленные рефлексы и спастичность приводящей мышцы бедра). Иногда сама картина просто несовместима с функционированием нервной системы, как, например, у пациентки с лежачей походкой, которая продолжала делать шагающие движения ногами, даже лежа на спине с закрытыми глазами. 16 Улучшение модели походки, когда пациент добровольно выполняет двойную задачу (двигательную или когнитивную по своей природе), является еще одним признаком как непоследовательности, так и несоответствия.

Диагностический подход, основанный на знаках

В повседневной клинической практике картина часто более тонкая, чем эти примеры, что затрудняет выявление несоответствий и несоответствий. Чтобы облегчить диагностический процесс, мы представляем диагностический подход, основанный на признаках, который включает разнообразный клинический спектр функциональных нарушений походки. Согласно этому подходу, присутствующие признаки используются в качестве отправной точки для индивидуального поиска причины нарушения походки (функционального или органического).Важно отметить, что оценка походки и выявление признаков аномальной походки не могут проводиться в небольшом кабинете для осмотра, поскольку это не позволяет выявить все соответствующие особенности, поэтому пациентов действительно нужно выводить в коридор. Мы предлагаем сначала классифицировать признаки аномальной походки (такие как ножницы, искривление коленей или неспособность ходить по прямой) на одну из семи широких категорий: (1) атаксическая походка, (2) спастическая походка, (3) слабая походка, (4) анталгическая походка, (5) паркинсоническая походка, (6) гемипаретическая походка и (7) дистоническая походка (таблица).Эти 7 категорий являются результатом нескольких согласованных встреч между авторами. Остальная часть последующего обследования используется для оценки конкретных тестов походки и равновесия, которые могут помочь выявить несоответствия или несоответствия (таблица).

Таблица

Нарушения, наблюдаемые во время ходьбы, и поддерживающие тесты помогают оценить последовательность и согласованность

Мы проиллюстрируем этот подход, основанный на знаках, здесь только для первой группы признаков походки, а именно для атаксической походки, которая может быть мозжечковой, сенсорной, вестибулярной или функциональной. по происхождению.Предполагаемые признаки атаксической походки включают изменчивость опоры и шага, неспособность ходить по прямой (иногда с чрезмерным размахом рук) и заявления о плохом равновесии (видео 1). Обычно наблюдаемая несогласованность у пациентов с функциональными нарушениями походки, напоминающими атаксию, — это контроль баланса, который на самом деле намного лучше, чем то, что воспринимается пациентом. Во время прямой ходьбы пациенты могут искать поддержки у стульев, дверных косяков или стен (видео 2 и видео 3), но на самом деле не падают, даже если такая поддержка отсутствует.Более того, пациенты с функциональными нарушениями походки часто ищут поддержки у предметов, которые на самом деле находятся далеко от них. Как показано на видео 2 и видео 3, эти пациенты переходят коридор в поисках поддержки. Пациенты с органической атаксией также обращаются за поддержкой, но обычно избегают отклоняться от своей поддержки и с гораздо меньшей вероятностью будут продолжать переходить коридор. Кроме того, большинство пациентов с функциональными нарушениями походки не падают, несмотря на чрезмерное раскачивание туловища (видео 4).Фактически, многие пациенты действительно демонстрируют отличный баланс. При выполнении двойной задачи или при беге или ходьбе назад улучшение походки часто наблюдается у пациентов с функциональной походкой. В качестве альтернативы пациенты с функциональной походкой могут демонстрировать повышенную работоспособность во время этих тестов походки и равновесия. Важно отметить, что характер походки обычно не меняется заметно во время бега, ходьбы назад или выполнения двойных задач у пациентов с сенсорной, вестибулярной или мозжечковой атаксией.Во всяком случае, производительность ухудшается еще больше, потому что такие тесты более требовательны, но шаблон ходьбы остается неизменным. С другой стороны, ходьба с закрытыми глазами ухудшает походку у пациентов с сенсорной или вестибулярной атаксией, тогда как улучшение может наблюдаться у пациентов с функциональной походкой (но помните пациента с лежачей походкой, у которой функциональная природа была выявлена. в основном после закрытия глаз). Закрытие глаза обычно заставляет пациентов с односторонними вестибулярными или мозжечковыми поражениями отклоняться в сторону, тогда как пациентов с функциональной атаксией можно увидеть, поворачиваясь из стороны в сторону, даже с открытыми глазами (видео 2 и видео 3).Еще один полезный тест на походку и равновесие, который может выявить несоответствия и несоответствия, — это ходьба в тандеме. Пациенты с органическим происхождением атаксии не могут выполнять тандемную походку, не делая одного или нескольких боковых шагов, тогда как пациенты с функциональным характером походки, напоминающим атаксию, могут выполнять тандемную походку без шагов в сторону или даже могут проявлять ножницы (скрещивание ног) или преувеличенное выполнение с длительной стойкой на одной ноге или ветряной мельницей, подобной движениям рук, но без падения (видео 5 и видео 6).Пациенты с функциональными нарушениями походки могут упасть, но неконгруэнтно (например, медленно, не травмируя себя; видео 7).

Видео 2

Поиск опоры дверных косяков и стен у пациента с функциональным нарушением походки. Пациенты с органической атаксией также обращаются за поддержкой, но обычно стараются не уходить далеко от своей поддержки и с гораздо меньшей вероятностью будут продолжать переходить коридор, как показано на примере этого пациента. Загрузите дополнительное видео 2 через http://dx.doi.org/ 10.1212 / 009649_Video_2

Video 3

Поиск опоры дверных косяков и стен у пациента с функциональным нарушением походки.Пациенты с органической атаксией также обращаются за поддержкой, но обычно избегают отклоняться от своей поддержки и с гораздо меньшей вероятностью будут продолжать переходить коридор, как показано на примере этого пациента. Загрузите дополнительное видео 3 через http://dx.doi.org/ 10.1212 / 009649_Video_3

Тест Ромберга также может выявить несоответствия и несоответствия. Пациенты с мозжечковой атаксией часто не могут участвовать в тесте Ромберга, поскольку поддержание равновесия со стопами вместе и открытыми глазами значительно нарушается.Тест Ромберга не соответствует норме как у пациентов с сенсорной атаксией (вместе с аномальным сенсорным обследованием), так и у пациентов с вестибулярной атаксией (у которых может проявляться поворот в сторону поражения). Пациенты с функциональной атаксией походки могут показать положительный результат теста Ромберга при отсутствии сенсорных аномалий или, альтернативно, часто с чрезмерным раскачиванием туловища, но без падения. Люди без функциональных или органических расстройств могут иногда иметь положительный результат по Ромбергу, если их просят просто встать с закрытыми глазами; они могут потерять равновесие из-за самоанализа, стоя с закрытыми глазами.Чтобы свести к минимуму это, продолжая вовлекать человека в разговор во время теста Ромберга, можно свести к минимуму эту проблему.

Наконец, может оказаться полезным испытание на отрыв. Очевидно, что тест может быть ненормальным у пациентов с органическим нарушением походки, но большинство из них будут пытаться сохранить равновесие (либо делая несколько шагов, либо поворачивая туловище на петлях). Пациенты с функциональной походкой могут демонстрировать чрезмерное раскачивание туловища, даже не падая, или полностью пассивно падать назад на руки экзаменатора, хотя в остальном баланс кажется намного лучше во время оставшейся части исследования. 16 Обратите внимание, что пациенты с запущенной болезнью Паркинсона и атипичным паркинсонизмом также могут демонстрировать полное отсутствие коррекции баланса во время теста на отрыв, либо из-за выраженной нестабильности осанки, либо из-за того, что замораживание мешает им принимать корректирующие меры. 17 Заметное несоответствие между сильно ненормальным тестом на вытягивание и гораздо лучшим или даже нормальным тестом на толкание вперед также может быть полезным, 16 , хотя пациенты с болезнью Паркинсона также могут демонстрировать такие несоответствия.

Возможные ошибки

Необходимо проявлять осторожность, чтобы не пропустить органические нарушения, которые проявляются с такими несоответствиями. Например, улучшение при ходьбе назад может происходить у пациентов с дистонической походкой (что отражает специфику задачи, характерную для дистонии) 18 (видео 8), тогда как заметное улучшение при беге может наблюдаться у пациентов с застывшей походкой. . Пациенты с замораживанием могут также демонстрировать множество других несоответствий при использовании довольно хорошо сохранившихся альтернативных моделей походки (таких как ножницы по ногам или ходьба с катанием на коньках), которые менее автоматизированы, более целенаправленны или управляются извне и, следовательно, менее зависимы от дефектных. контуры базальных ганглиев. 19 Более того, пациенты с дистонией могут эпизодически применять антагонисты gestes, которые представляют собой компенсаторные моторные или сенсорные приемы для преодоления или уменьшения дистонии. 20 На видео 9 показан пациент с болезнью Паркинсона с синдромом Пизы, вызванным воздействием агониста дофаминовых рецепторов (постоянно присутствует при ходьбе вперед, назад и при беге), состояние которого улучшается при прикосновении к голове. Эти антагонисты геста также могут быть ошибочно классифицированы как признак непоследовательной походки.Другой опубликованный пациент с болезнью Паркинсона обнаружил весьма необычный паттерн (который можно легко принять за функциональный признак), а именно: уменьшение застывания во время походки, когда он мягко нажимал на виски, либо в качестве сенсорного трюка, либо, скорее всего, в качестве механизма внимания. 21 Хорея также может быть неверно истолкована как функциональная, и это относится к дискинезиям, вызванным леводопой, которые могут проявляться довольно причудливым характером походки — примером может служить походка, вызываемая двухфазными дискинезиями с ярко выраженными дистоническими элементами (такими как шаг с толчками или высокий подъем коленей), что особенно заметно у молодых мужчин с болезнью Паркинсона. 22 Хотя эти дискинезии, вызванные леводопой, могут показаться совершенно причудливыми, они удивительно стереотипны и последовательны в своем представлении, без изменений в представлении с течением времени или с конкретными тестами, такими как бег или ходьба назад. 22 Это еще раз служит для того, чтобы подчеркнуть, что причудливую походку не следует приравнивать к функциональным нарушениям походки.

Видео 8

Дистония левой стопы у пациента с идиопатической болезнью Паркинсона, которая улучшается при ходьбе назад или при беге.Повышенное сгибание бедра во время фазы качания приводит к достаточному просвету и, таким образом, компенсирует подошвенное сгибание голеностопного сустава из-за дистонии. Загрузите дополнительное видео 8 через http://dx.doi.org/10.1212/009649_Video_8

Еще одно довольно распространенное органическое нарушение походки, которое может быть ошибочно принят за функциональный режим ходьбы у пациентов с дисфункцией лобных долей (например, из-за поражения лобной доли), который может приводить к разнообразным схемам походки, включая сильно изменчивый паттерн походки с повышенным раскачиванием туловища и ножницеобразной походкой. 12 Чтобы еще больше усложнить ситуацию, характер походки может также изменяться с прогрессированием заболевания, что может быть неверно интерпретировано как противоречивый признак. Полезные функции включают постоянство модели походки в различных тестах походки, а также наличие других признаков фронтального выброса во время неврологического обследования.

Некоторые редкие органические походки могут быть ошибочно приняты за функциональную природу. Один из них — это походка лошади-любителя, которая была описана у пациентов с дистонией 4 типа (DYT 4). 23 Эти пациенты ходят так, как будто едут на лошадях-любителях, скованной походкой. Однако картина очень последовательна и может сопровождаться другими признаками дистонии. Ref. 23 содержит иллюстративное видео, демонстрирующее этот тип походки. Другой пример — необычный тип походки складного ножа у пациента с дистонией DYT1, с внезапным поворотом туловища при начале походки и даже при выполнении шагающих движений стоя на месте (видео 10). В этом случае последовательность аномальных движений (при ходьбе, беге, обратной ходьбе и шагании на месте) и наличие других дистонических признаков (выявленных также во время осмотра сидя) указывали на органичность аномалий походки.Другая редкая органическая походка, которая может быть неправильно истолкована, встречается у пациентов с синдромом скованности. У этих пациентов обычно наблюдается скованность и спазмы в поясничной области и нижних конечностях, 24,25 , а походка обычно намеренно очень медленная и широкая, чтобы не допустить падения (видео 11). Здесь важно распознавание образов, поскольку представление, которое также включает характерный поясничный гиперлордоз, на самом деле конгруэнтно и последовательно. Еще одна редкая, но органическая походка — искривление колена у пациентов с отрицательным миоклонусом, которое может возникнуть после церебральной гипоксии, печеночной энцефалопатии или у пациентов с болезнью Хантингтона.Отрицательный миоклонус вызывает подпрыгивающую походку, характеризующуюся нарушениями осанки. В этой ситуации отскоки обычно очень быстрые и сильно отличаются от гораздо более медленных и длительных прогибов, наблюдаемых при функциональных нарушениях (которые на самом деле требуют очень хорошей силы четырехглавой мышцы). Катаплексия у пациентов с нарколепсией может иногда также приводить к искривлению колен, хотя такие периоды обычно намного короче и связаны с определенными триггерами, такими как смех. Однако у пациента с чрезмерной дневной сонливостью из-за катаплектического статуса описана походка с шатанием в обе стороны и искривлением колен. 26 Арт. 24 содержит иллюстративное видео, демонстрирующее этот тип походки. Многие из этих редких неврологических состояний обычно сопровождаются другими клиническими признаками, которые помогают поставить диагноз.

Поддерживающие признаки

Поскольку функциональные нарушения походки часто возникают вместе с другими типами функциональных нарушений, полезно искать дополнительные несогласованные или несоответствующие неврологические данные. 2 Кроме того, несколько поддерживающих признаков могут предложить диагностическую поддержку пациентам с функциональным нарушением походки. 27 Полезным является экспрессивное поведение, включающее задержку дыхания и гримасу при стоянии или ходьбе (первоначально обозначенное как знак пыхтения и пыхтения, хотя мы предпочитаем экспрессивное поведение, поскольку оно не имеет отрицательного значения). 28 Этот признак имеет отличную специфичность, но низкую чувствительность: в когорте из 131 пациента с функциональным нарушением походки (с отсутствием боли) экспрессивное поведение присутствовало у 44%, тогда как оно было минимальным или отсутствовало у 37 пациентов с органическое нарушение походки. 28 Недавнее исследование показало еще более низкую чувствительность: выразительное поведение присутствовало только у 14 из 60 пациентов (23%) с функциональным нарушением походки. 3

Еще один знак поддержки — знак стула. В небольшом исследовании с участием 9 пациентов с функциональным нарушением походки 8 пациентов смогли лучше двигаться, сидя на офисном стуле с колесами, по сравнению с обычной ходьбой, чего не было у 9 пациентов контрольной группы с паркинсонизмом. 29 Этот тест нуждается в подтверждении в более крупных исследованиях, поскольку мы подозреваем, что некоторые органические нарушения походки (например, специфическая дистония походки или застывание походки) также могут давать положительный результат теста стула, что снижает его специфичность.

Заключение

Мы описали основанный на знаках подход для лучшей диагностики функциональных нарушений походки. В этом подходе, основанном на знаках, представление признаков походки является отправной точкой для индивидуального поиска причины нарушения походки. После выявления имеющихся признаков походки клинические тесты могут впоследствии выявить несоответствия и несоответствия, которые могут указывать на функциональное нарушение походки. Мы надеемся, что это поможет врачам во время диагностического процесса в их повседневной клинической практике.

Финансирование исследования

О целевом финансировании не сообщалось.

Раскрытие информации

J. Nonnekes поддерживается грантом центра передового опыта Фонда Паркинсона через Экспертный центр Radboudumc по болезни Паркинсона и двигательных расстройств. Э. Ружичка была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики, грант AZV ČR 16-29651. Т. Серранова была поддержана Министерством здравоохранения Чешской Республики, грант AZV ČR 16-29651. S.G. Reich не сообщает о соответствующих раскрытиях.Б.Р. Блум поддерживается грантом центра передового опыта Фонда Паркинсона через Центр экспертизы Паркинсона и двигательных расстройств Radboudumc. M. Hallett поддерживается Национальным институтом неврологических расстройств и внутренней программы инсульта. Посетите Neurology.org/N для получения полной информации.

Авторы приложения

Сноски

  • Для получения полной информации перейдите на Neurology.org/N. Информация о финансировании и раскрытия, которые авторы сочтут актуальными, если таковые имеются, приведены в конце статьи.

  • Плата за обработку статьи была профинансирована Университетом Радбауд в Неймегене.

  • Поступила 6 января 2020 г.
  • Принята в окончательной форме 7 апреля 2020 г.
  • Copyright © 2020 Автор (ы). Опубликовано Wolters Kluwer Health, Inc. от имени Американской академии неврологии.

Диагностика и лечение прогрессирующей атаксии у взрослых

Введение

Атаксия, или отсутствие координации, является частым проявлением различных неврологических состояний, включая инсульт, опухоль головного мозга, рассеянный склероз, черепно-мозговую травму, токсичность, инфекцию (включая после ветряной оспы) и врожденные дефекты мозжечка.Его развитие может быть острым, подострым, эпизодическим или хроническим. Прогрессирующие атаксии часто вызывают диагностическую неопределенность в общей неврологической практике, и многие случаи остаются невыявленными (или «идиопатическими»). Этот обзор призван предоставить неврологам общего профиля полезные пути диагностики и ведения взрослых с прогрессирующей атаксией. Недавние успехи в молекулярной генетике позволили диагностировать гораздо больше случаев с генетической причиной. Аутоиммунитет также может быть важным (но не осознаваемым) фактором прогрессирующей мозжечковой атаксии.В настоящее время не существует методов лечения, которые останавливали бы прогрессирование большинства форм хронической атаксии (за некоторыми заметными исключениями), но в последнее время были достигнуты успехи в вмешательствах, модифицирующих болезнь. Лечение атаксии требует широкого и междисциплинарного подхода.

В этом обзоре мы подробно исследуем прогрессирующую атаксию у взрослых, предоставляя рекомендации по диагностике и ведению пациентов (и их семей). Наши рекомендации основаны на рекомендациях Ataxia UK по лечению атаксий (третье издание, июль 2016 г.), в разработке которых мы участвовали (https: // www.ataxia.org.uk/Handlers/Download.ashx?IDMF=261e0aa4-5ca0-4b90-9db0-1ecb6ef8738a).1 Мы делаем упор на клиническую практику, помогая занятому неврологу поставить точный диагноз, выявляя подводные камни, которых следует избегать, и излагая передовые методы лечения. ведение пациентов.

Типы атаксии

Атаксии в целом можно разделить на генетические (с семейным анамнезом или без него) и приобретенные / дегенеративные. «Спорадическая» атаксия означает отсутствие семейного анамнеза. Приобретенная прогрессирующая атаксия может быть иммуноопосредованной (например, паранеопластическая спиноцеребеллярная дегенерация, глютеновая атаксия), дегенеративной (например, мозжечковый вариант множественной системной атрофии (тип C)), вызванной состояниями дефицита (например, витамина B 12 , витамина E, и так далее), токсичность (например, атаксия, связанная с алкоголем, фенитоин) или связанная с инфекциями (ВИЧ, спорадическая болезнь Крейтцфельдта-Якоба, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и так далее).Унаследованные атаксии могут иметь аутосомно-доминантное, аутосомно-рецессивное, Х-сцепленное или митохондриальное (материнское) наследование. Нарушения обмена веществ (например, тип С Ниманна-Пика, болезнь Тея-Сакса), даже будучи «унаследованными», могут проявляться как атаксия с поздним началом без семейного анамнеза, что подчеркивает необходимость тщательного клинического исследования и всестороннего и надлежащего лабораторного тестирования.

Клиническая картина

Пациенты с атаксией сообщают о неуклюжести, неустойчивости, нарушении координации движений и невнятной речи.Редко они испытывают осциллопсию. При осмотре могут быть обнаружены один или несколько из следующих признаков2:

  • Атаксия походки и нарушение равновесия при сидении (обычно на поздних стадиях заболевания).

  • Нистагм, вызываемый взглядом, отрывистое (саккадическое) преследование и гипо / гиперметропические саккады.

  • Дизартрия.

  • Намерный тремор.

  • Дисметрия.

  • Дисдиадохокинез.

Признаки редко указывают на причину атаксии пациента, но иногда есть очень полезные подсказки.

  • Рефлексы обычно снижены или отсутствуют при атаксии Фридрейха, атаксии, связанной с дефицитом витамина E, атаксии с глазодвигательной апраксией типа 2 и спиноцеребеллярной атаксии (SCA) типа 2. Рефлексы присутствуют, даже оживленные, у пациентов с большинством доминирующих SCA и пациенты с множественной системной атрофией типа C.

  • Движения глаз . Глазодвигательная апраксия может развиваться при атаксии-телеангиэктазии и при атаксии с глазодвигательной апраксией типа 1 (хотя и редко в этом состоянии) и типа 2.Медленные саккады типичны для SCA типа 2.

  • Постуральная гипотензия (часто с импотенцией и позывами к мочеиспусканию / недержанием мочи) указывает на множественную системную атрофию типа C.

  • Ксантомы сухожилия (и катаракта с ранним началом) предполагают церебротендинный ксантоматоз.

  • Аномальные зрительно усиленные вестибулоокулярные рефлексы (и патологические ответы на импульсные импульсы головы) характерны для мозжечковой атаксии с нейропатией и синдрома вестибулярной арефлексии (CANVAS), который также имеет сенсорную нейропатию / нейронопатию.39

Возраст начала и скорость прогрессирования атаксии, возможно, являются двумя наиболее полезными клиническими признаками, указывающими на причину.

  • Возраст начала. Атаксия может впервые появиться в младенчестве (отражая врожденную причину или причину развития, часто генетическую) или развиться в возрасте до 20 лет (атаксия с ранним началом). Большинство ранних атаксий оказываются генетическими (обычно по аутосомно-рецессивному или митохондриальному наследованию), даже при отсутствии семейного анамнеза.Доминирующие атаксии (включая SCA) имеют тенденцию проявляться позже (начиная с третьего и четвертого десятилетий и далее). Однако это правило не всегда выполняется: атаксия Фридрейха может иметь позднее начало (с интактными или даже оживленными рефлексами), а также некоторые SCA имеют очень молодые формы (связанные с большим увеличением количества повторов CAG). CANVAS, несмотря на рецессивное наследование, проявляется необычно поздно (в среднем возрасте) .39

  • Быстрое прогрессирование (от нескольких недель до месяцев) характерно для паранеопластической спиноцеребеллярной дегенерации и спорадической болезни Крейтцфельда-Якоба.Множественная системная атрофия типа C также может развиваться быстрее, чем другие прогрессирующие нейродегенеративные атаксии (включая наследственные типы), которые обычно прогрессируют в течение многих лет.

Существуют проверенные меры (такие как «шкала оценки и оценки атаксии», таблица 1) для последовательного мониторинга скорости прогрессирования 3. Терапевтические испытания требуют от исследователей использования оценочных шкал, конечной точкой которых является улучшение или остановка прогрессирования атаксии.

Таблица 1

Шкала оценки атаксии (SARA)

Исследование

Визуализация головного мозга с помощью МРТ (или КТ, если МРТ противопоказана) важна почти для всех с атаксией.Хотя он редко является диагностическим, он часто дает полезные диагностические подсказки, а также исключает структурную патологию (таблица 2). МРТ обычно показывает атрофию мозжечка в соответствии с клинической оценкой.

Таблица 2

Диагностические ключи от МРТ-сканирования головного мозга

Рисунок 1

Осевое изображение мозга с восстановлением инверсии (FLAIR), ослабленное жидкостью (FLAIR), показывающее атрофию моста и мозжечка, а также признак «горячей перекрестной булочки» у пациента с множественными системная атрофия типа C (MSA-C). Обратите внимание на узкие средние ножки мозжечка.

Рисунок 2

Осевое изображение мозга с инверсией, ослабленное T2-жидкостью (FLAIR), демонстрирующее высокий сигнал в средних ножках мозжечка в случае синдрома ломкой Х-тремор-атаксии (FXTAS).

Рисунок 3

Аксиальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга, показывающая отложение гемосидерина вокруг продолговатого мозга и мозжечка в случае поверхностного сидероза. (Градиентное эхо (GRE) / изображение T2 * более ярко продемонстрировало бы эти изменения.)

Рисунок 4

Осевая T2-взвешенная МРТ головного мозга в случае аутосомно-рецессивной спастической атаксии Шарлевуа-Сагеней (ARSACS), показывающая гипоинтенсивный ( ‘тигроид’) полосы.

Рисунок 5

Аксиальная Т2-взвешенная МРТ головного мозга в случае наследственной спастической параплегии 7 (SPG7), показывающая гиперинтенсивность зубчатых ядер (указано стрелкой).

Рисунок 6

Сагиттальная Т1-взвешенная МРТ головного мозга и верхнего шейного отдела спинного мозга у 26-летней женщины с атаксией. Относительная сохранность ствола мозга и мозжечка, но истончение верхнего шейного канатика. (Атаксия Фридрейха (FRDA) была подтверждена у нее генетически.)

Диагностические тесты

В таблице 3 показаны исследования, полезные для пациентов с атаксией, перечисленные как первая, вторая и третья линии, на основе рекомендаций.

Таблица 3

Диагностические исследования у взрослых

Исследования первой линии, такие как проверка функции щитовидной железы, сыворотки B 12 и фолиевой кислоты (и гомоцистеина) и серология целиакии, могут проводиться в первичной медико-санитарной помощи. Большинству людей с атаксией требуется специализированная медицинская помощь, предпочтительно невролог. На этом этапе, помимо краниальной (с / без спинной) визуализации, пациентам может потребоваться (в зависимости от клинического контекста) люмбальная пункция, электрофизиологическое исследование, компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза, а также биопсия мышц.На этом этапе также можно рассмотреть вопрос о генетическом тестировании (даже при отсутствии семейного анамнеза), учитывая, насколько часто генетические факторы вызывают прогрессирующую атаксию. Быстрое прогрессирование атаксии (в течение нескольких месяцев) должно побудить к поиску основного злокачественного новообразования, в том числе с серологическим тестированием на паранеопластические антитела.4 Может быть показано исследование флюородезоксиглюкозной позитронно-эмиссионной томографии, даже если компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза в норме. Ответственное злокачественное новообразование может быть скрытым, и его легко не заметить при первоначальной визуализации.Его идентификация может позволить более раннюю диагностику рака и, возможно, излечение. Некоторые формы болезни Крейтцфельда-Якоба (включая наследственные формы, такие как синдром Герстманна-Штрауслера) могут проявляться прогрессирующей атаксией, когда снова темп ухудшения может быть относительно быстрым. Неврологи часто делают вывод, что отравление алкоголем вызывает прогрессирующую мозжечковую атаксию пациента, но такие случаи обычно оправдывают дальнейшее расследование, которое часто позволяет выявить альтернативные / дополнительные объяснения их атаксии.

Генетическое тестирование

Генетические диагнозы у пациентов с прогрессирующей наследственной атаксией все еще развиваются, особенно с недавними быстрыми достижениями в молекулярной генетике. Появление и влияние секвенирования следующего поколения таково, что целевые поиски известных генных мутаций (кроме членов семьи, где это уже полностью охарактеризовано) могут вскоре стать устаревшими. Тестирование генов-кандидатов по-прежнему доступно, например, в Великобритании через сеть генетического тестирования Великобритании (https: // ukgtn.nhs.uk). Панели секвенирования нового поколения позволяют искать более широкий спектр «генов атаксии», доступных в специализированных генетических лабораториях (Оксфорд и Шеффилд, Великобритания). Когда диагноз остается неуловимым, клиницистам следует рассмотреть возможность секвенирования экзома или всего генома.

При проведении генетических тестов, даже в диагностических целях, клиницисты должны консультировать людей с атаксией о возможных последствиях положительного результата для других членов семьи. Услуги генетического консультирования должны быть доступны для бессимптомных родственников, желающих пройти тестирование, после выявления патологического генетического варианта у пациента с прогрессирующей атаксией.На основе этих знаний также могут иметь место важные последствия для репродуктивного выбора, который делают пациенты и родственники из группы риска, в том числе в отношении пренатального тестирования и доимплантационной генетической диагностики5. Эти услуги предоставляются службами клинической генетики в сотрудничестве со специалистами в области акушерства. / дородовые отделения.

Секвенирование следующего поколения уже показывает большие перспективы для исследования пациентов с атаксией. Уже существуют «панели атаксии», использующие технологию параллельного секвенирования, но они ограничены, поскольку ищут только известные (атаксии) гены.6 Секвенирование экзома и полногеномное секвенирование (подход, принятый в рамках проекта «100000 геномов») все чаще используются в клинической практике и, вероятно, внесут важный вклад в наши знания о лежащих в основе генетических факторах и механизмах, вызывающих атаксию, а также в расширение нашей диагностики. проницательность. Важнейшей проблемой этих «новых» методов является получение данных в форме вариантов неизвестной значимости, а интерпретация «результатов» требует значительного вклада в биоинформатику.Технологически также секвенирование следующего поколения все еще недостаточно надежно для определения крупномасштабных геномных перестроек, включая расширения нуклеотидов с уверенностью (или с точностью в отношении количества повторов, в случае расширений). Таким образом, в настоящее время нам необходимо сочетание традиционных и новых методов для исследования семейной атаксии.

Доминирующие атаксии

В настоящее время выявлено более 40 доминирующих ВСС, некоторые из которых могут быть ограничены небольшим количеством семей или географических областей.7 SCA 1, 2 и 3 могут быть «осложнены» сочетанием когнитивного снижения, медленных саккад, офтальмоплегии, пирамидных / экстрапирамидных признаков и невропатии. Пациенты с SCA7 обычно также страдают дегенерацией желтого пятна и слепотой. Некоторые формы, включая SCA7 и денато-рубро-паллидо-луизианскую атрофию, имеют крайнюю нестабильность повторного расширения и, следовательно, тенденцию к серьезному ожиданию (особенно при отцовской наследственности). SCA6 (относительно «чистая» форма SCA) обычно имеет стабильные экспансии CAG-повторов во время мейоза.Причинный ген SCA6 также вовлечен в другую форму доминантной атаксии, эпизодическую атаксию типа 2 и форму семейной гемиплегической мигрени (обе из которых, как и SCA6, проявляются прогрессирующей атаксией, обычно через 50 лет). SCA6 / эпизодическая атаксия 2 типа — наиболее распространенная доминантная атаксия на Британских островах (см. Рисунок 7). Генетические мутации, лежащие в основе SCA, разнообразны и включают экспансии тринуклеотидных повторов (например, SCA 1-3 и 6), экспансии нетринуклеотидных повторов (например, SCA10, где имеется интронное расширение пентануклеотидных повторов ATXN10 ), делеции / вставки и миссенс / бессмысленные мутации.

Рисунок 7

Как часто выявляется генетическая причина прогрессирующей атаксии? Dx, диагностика; ANO10, атаксия, связанная с ANO10; AOA1 / AOA2, атаксия с глазодвигательной апраксией 1 и 2 типа; AT, атаксия-телеангиэктазия; EA2, эпизодическая атаксия 2 типа; FRDA, атаксия Фридрейха; FXTAS, синдром ломкой Х-тремора-атаксии; Митохондриальная цитопатия; SCA6, спиноцеребеллярная атаксия 6 типа; SPG7, наследственная спастическая параплегия 7.

Рецессивная атаксия

Атаксия Фридрейха является наиболее распространенной наследственной атаксией в кавказском населении, с распространенностью около 1 на 20 000–50 000 человек.Спастическая параплегия 7 (SPG7), классическая причина наследственного спастического парапареза, является следующей по распространенности рецессивной атаксией в Великобритании.8 Пациенты с SPG7 могут иметь лишь минимальную спастичность. Спастическая атаксия также является признаком аутосомно-рецессивной спастической атаксии Шарлевуа-Сагеней. Что касается частоты, то за атаксией Фридрейха и SPG7 следует атаксия с глазодвигательной апраксией 2 типа и атаксия-телеангиэктазия (которая проявляется реже в зрелом возрасте). МРТ может дать полезные ключи к разгадке генетической причины (таблица 2).Признаки атаксии-телеангиэктазии (и атаксии с глазодвигательной апраксией) включают высокий уровень сывороточного альфа-фетопротеина и креатинкиназы и низкий уровень сывороточного альбумина. Оптическая когерентная томография может помочь в диагностике аутосомно-рецессивной спастической атаксии Шарлевуа-Сагеней.

Несмотря на растущее внимание к секвенированию следующего поколения при диагностике наследственной атаксии 6, точное клиническое фенотипирование (включая соответствующие лабораторные данные) остается важным. Это особенно верно, когда есть «варианты неопределенной значимости»: знания и опыт должны затем дополнять трубопровод биоинформатики.«Глубокое фенотипирование» — это развивающаяся область, в которой многообещающие биомаркеры используются для целевого генетического тестирования (что по-прежнему является дорогостоящим). Например, утолщение слоя волокна сетчатки (идентифицированное с помощью оптической когерентной томографии), по-видимому, является чувствительным и специфическим индикатором аутосомно-рецессивной спастической атаксии Шарлевуа-Сагеней.9 Периферическая электрофизиология также может помочь определить причину (рецессивной) атаксии. Существует четыре категории (после устранения атаксии Фридрейха) на основе:

  1. Отсутствие невропатии (мутации в SYNE1 , ANO10 и ADCK3 ).

  2. Наличие чистой сенсорной нейронопатии (мутации в POLG1, AVED и RFC1 ).

  3. Наличие аксональной сенсомоторной нейропатии (атаксия с глазодвигательной апраксией 1 и 2 типов и церебротендинный ксантоматоз).

  4. Наличие демиелинизирующей невропатии (аутосомно-рецессивная спастическая атаксия Шарлевуа-Сагеней) 10.

Относительная частота генетических форм атаксии

На рисунке 7 показаны данные двух специализированных центров по атаксии в Шеффилде и Дублине, которые дают представление об относительной частоте различных наследственных атаксий на Британских островах.Данные также предполагают вероятность постановки конкретного диагноза в специализированных условиях.11 12 Однако эти пропорции меняются в зависимости от географического положения, отражая мутации гена-основателя в разных популяциях.

Иммунологические исследования, включая тестирование, на целиакию

Аутоиммунитет все чаще признается причиной прогрессирующей атаксии мозжечка. Группа пациентов из Шеффилда с атаксией и положительными антиглиадиновыми антителами (серологический маркер чувствительности к глютену и целиакии), пожалуй, изучена лучше всего.13 В этой серии 25% всех спорадических случаев была диагностирована атаксия глютена, хотя в других центрах эта доля значительно ниже.11 Учитывая интерес и опыт Шеффилда, тестирование включало сывороточные антиглиадиновые IgG и IgA, антиэндомизийные и антитрансглютаминазные антитела (включая TG6 антитела) и биопсии двенадцатиперстной кишки. Только половина пациентов с глютеновой атаксией страдает энтеропатией тонкой кишки (целиакией), поэтому антитела к глиадину необходимы для диагностики остальных.Антитела против трансглутаминазы типа 6 (TG6) являются потенциально полезным биомаркером глютеновой атаксии, и такое тестирование может вскоре стать коммерчески жизнеспособным (zedira.com). Между тем мутации в гене трансглутаминазы 6 ( TGM6 ) связаны с доминантным SCA (SCA35), что дополнительно подтверждает роль TG6 в функционировании мозжечка. Существует также хорошо охарактеризованная форма прогрессирующей миоклонической атаксии (по Рамси Ханту) у пациентов с глютеновой болезнью; большинство из них страдают резистентной целиакией и нуждаются в агрессивной иммуносупрессии и химиотерапии.

Другие иммуно-опосредованные атаксии включают паранеопластическую спиноцеребеллярную дегенерацию, атаксию, связанную с декарбоксилазой глутаминовой кислоты, и атаксию, связанную с несколькими другими антителами (анти-потенциалзависимый кальциевый канал, дипептидилпептидазоподобный белок 6 (DPPX) и т. на). Они часто проявляются в острой или подострой форме. Взятые вместе, эти наблюдения повышают вероятность того, что иммунитет играет решающую роль в повреждении мозжечка у некоторых пациентов с атаксией. Таким образом, иммунная модуляция может играть возможную роль в стабилизации болезни и предотвращении прогрессирования.

Путь диагностики кратко описан в инфографике (рис. 8).

Рисунок 8

Инфографика 1: Путь к диагностике

Управление

Неврологи традиционно придерживались нигилистического взгляда на лечение атаксии, как и на многие другие нейродегенеративные заболевания. Однако это уже не оправдано. Помимо реабилитационной терапии, необходимо искать и устранять специфические осложнения атаксии. Эти вмешательства могут значительно облегчить проблемы прогрессирующей атаксии и предотвратить осложнения, которые даже потенциально опасны для жизни.Наконец, есть некоторые редкие, но поддающиеся лечению состояния, которые необходимо выявлять на ранней стадии. Восторженный и хорошо информированный врач может оказать ценную поддержку пациенту с атаксией. Участие в исследовании может быть важным для пациентов, и при необходимости им следует предлагать возможности для этого при каждом клиническом обзоре (www.clinicaltrials.gov и www.ataxia.org.uk). Когда пациент с атаксией приближается к концу жизни, необходимо привлечь специализированные службы паллиативной помощи, чтобы помочь удовлетворить его конкретные потребности.

Медицинские вмешательства

Излечимые атаксии

Излечимые атаксии встречаются редко, за исключением глютеновой атаксии и других иммуноопосредованных атаксий. Людям с атаксией, связанной с антиглиадином (и, возможно, более специфическими антителами), мы рекомендуем безглютеновую диету даже при отсутствии энтеропатии ,14 Титры антител следует повторять каждые 6 месяцев, чтобы подтвердить их выведение (при строгом соблюдении правил диета). Однако обратите внимание, что симптомы могут не стабилизироваться или улучшиться в течение года.

Атаксия с дефицитом витамина E имитирует атаксию Фридрейха (клинически и на МРТ) и может быть подтверждена генетически. Концентрация витамина E в сыворотке крови значительно ниже, но ее следует тестировать как «витамин E с поправкой на липиды», поскольку концентрации свободного витамина E ненадежны и могут вводить в заблуждение. Нарушение всасывания витамина Е, в том числе при абеталипопротеинемии, может привести к аналогичному фенотипу. Пациентам могут потребоваться заместительные дозы до 1500 мг / день15.

Атаксия с дефицитом CoQ10 (или убихинона), вероятно, недооценивается.Это рецессивно наследуемое заболевание (мутации ADCK3, ), при котором пациенты имеют низкую концентрацию CoQ10 в скелетных мышцах16. Его тяжесть варьируется, у некоторых людей наблюдаются судороги и умеренная умственная отсталость. Добавка CoQ10 может потенциально улучшить симптомы атаксии, хотя и не у всех (и точная форма и доза CoQ10 остаются неопределенными) .17 18 У пациентов с мутациями в APTX (AOA1) и ANO10 может развиться вторичный дефицит CoQ10, и прием добавок также может им помочь.19

У пациентов с церебротехническим ксантоматозом может развиться хроническая диарея в младенчестве и катаракта в первом десятилетии. В сухожилиях могут быть видимые отложения холестенола. Если это подтверждено (обычно биохимически), то лечение хенодезоксихолевой кислотой может стабилизировать или частично обратить симптомы или (если назначить его на очень ранней стадии) может даже помочь при неврологических осложнениях.20 21

Ниманна-Пика тип C — мультисистемное заболевание, вызванное накоплением холестерина и гликосфинголипидов в головном мозге и других органах.Следовательно, у пациентов может развиться спленомегалия и гепатомегалия, а также атаксия. Может быть вертикальный надъядерный паралич взгляда, иногда с дистонией, миоклонусом, эпилепсией и снижением когнитивных функций. Диагноз может быть сложной задачей, особенно в (атипичных) случаях, которые появляются в более позднем возрасте, и биопсия (костного мозга и кожи) не всегда дает окончательный ответ.22 Генетическое тестирование двух причинных генов ( NPC1 вовлечено в 95 % и NPC2 вовлечены в 5%) могут быть более надежными.Плазменные оксистерины и измерения желчных кислот могут оказаться полезными и недорогими инструментами скрининга. 23–25 Миглустат является одобренным модифицирующим заболевание терапией для пациентов с типом С по Ниману-Пику.

Существуют и другие излечимые причины атаксии, но они обычно проявляются у детей и обычно лечатся в педиатрической практике. К ним относятся дефицит CoQ10 (или убихинона), гипобеталипопротеинемия, болезнь Хартнупа, дефицит биотинидазы и дефицит пируватдегидрогеназы. Дефицит переносчика глюкозы 1 часто проявляется пароксизмальными двигательными расстройствами, спастичностью и атаксией, и его начало может быть отсроченным.Кетогенная диета эффективна при лечении связанной с ней эпилепсии, но, возможно, менее эффективна при лечении затруднений с походкой.

Симптоматическое лечение

Инфографика суммирует потенциальные симптомы, которые, возможно, необходимо устранить неврологам (рис. 9). «Стратегии» лечения часто основываются на других неврологических состояниях с аналогичными симптомами и обычно работают одинаково хорошо. Например, подход к лечению спастичности и симптомов мочевого пузыря такой же, как и у людей с рассеянным склерозом.29 30 Оценка и лечение этих осложнений лучше всего проводить с привлечением терапевтов, а работа мультидисциплинарной команды может значительно улучшить уход за пациентами. Использование речевой и языковой терапии имеет важное значение на протяжении всего пути пациента, от мониторинга функции глотания на ранних стадиях и предоставления полезных советов по предотвращению осложнений до планирования кормления через кожную гастростому.31 Обратите внимание, что почти все эти вмешательства для ведения пациентов с атаксией не являются доказательными. основаны и, вероятно, никогда не будут изучены в высококачественных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Рис. 9

Инфографика 2: Симптоматика, включая данные мультидисциплинарной группы

Влияние болезни мозжечка на когнитивные функции малоизвестно, но может существенно повлиять на заболеваемость. Такие «отдаленные» последствия дисфункции мозжечка могут включать подкорковые лобные нарушения, влияющие на личность, поведение и суждения32. Осложнения психического здоровья (тревога, депрессия) могут усугубить у людей чувство изоляции и страха перед будущим. Эти симптомы часто сопровождают нарушения сна и утомляемость, но плохо распознаются (согласно исследованию Ataxia UK).Лечение сердечных осложнений особенно важно при атаксии Фридрейха; Пациентам необходимы регулярные ЭКГ и (в идеале) эхокардиограммы для выявления развивающейся кардиомиопатии. 33–35 Эхокардиография может показать концентрическую гипертрофию левого желудочка (возможно, более чем в половине случаев, особенно в тех случаях, когда она возникает на ранней стадии). По мере прогрессирования заболевания гипертрофия регрессирует, в результате чего левый желудочек становится тонким и расширенным. Тропонин сыворотки может быть повышен бессимптомно (при отсутствии аритмии или острого коронарного синдрома), и это может помочь получить базовые значения для будущего сравнения.Важно привлечь заинтересованного и знающего кардиолога, имеющего опыт лечения атаксии Фридрейха, сначала для консультации по лекарствам для лечения кардиомиопатии и сердечной недостаточности, а затем для лечения аритмий.

Эпизодическая атаксия 2 типа характеризуется периодами дисфункции мозжечка, длящимися часами или днями, иногда с мигренью и редко с эпилепсией. В более позднем возрасте атаксия становится прогрессирующей, и МРТ может показать атрофию мозжечка. 36 Приступы могут быть спровоцированы стрессом, физической нагрузкой, кофеином и алкоголем, и пациенты должны получать соответствующую консультацию.Ацетазоламид остается основой лечения, но сопряжен с риском почечных камней и (чаще) парестезии. Помимо хорошего увлажнения, мы рекомендуем ежегодное ультразвуковое сканирование мочевыводящих путей. Флунаризин и 4-аминопиридин, блокатор калиевых каналов, также могут помочь, но (как и ацетазоламид) они не лицензированы в Великобритании для использования при эпизодической атаксии типа 2.37. Дихлорфенамид чрезвычайно эффективен и хорошо переносится, но в настоящее время слишком дорого для повседневного использования. Судороги являются противопоказанием к использованию 4-аминопиридина.

Смежные медицинские вмешательства

Многопрофильная команда, несомненно, играет важную роль в оценке и ведении пациентов с атаксией. Речевая и языковая терапия (как для общения, так и для глотания), трудотерапия и физиотерапия могут внести важный вклад на разных этапах пути пациента. Доступ к заинтересованным и знающим терапевтам в сообществе может быть трудным, и этот вид опыта редко встречается за пределами специализированных клиник атаксии.В руководстве есть разделы по каждой из этих областей, в которых даются исчерпывающие советы по типам оценок и вмешательств, которые необходимо провести, и они могут служить в качестве образовательного ресурса для сопровождения направлений в терапевтические бригады по месту жительства. По нашему опыту, воспитание местных «чемпионов» в управлении атаксией (часто коллег-терапевтов, работающих в районной больнице общего профиля) может вызвать энтузиазм и помочь в развитии местного опыта; со временем эти терапевты часто становятся эффективными точками доступа к услугам для пациентов и их опекунов.

Обзоры и мониторинг

Пациентам с прогрессирующей атаксией следует предлагать 6–12 ежемесячных осмотров, в идеале неврологом общего профиля или (если возможно) специалистом по атаксии (неврологом или медсестрой). Существуют также услуги, специально предназначенные для взрослых и детей с атаксией-телеангиэктазией, где участие специалистов (опять же многопрофессиональных групп) может помочь в решении проблем, связанных с этим состоянием, включая предрасположенность к раку, иммунодефицит и заболевания легких. Пациентам требуется регулярный осмотр для раннего выявления любых новых симптомов, которые могут потребовать лечения, а также для того, чтобы пациенты могли воспользоваться преимуществами достижений в диагностике и любыми новыми доступными методами лечения.Кроме того, пациенты, у которых нет установленной причины атаксии, могут пройти тщательный и повторный анализ клинических характеристик и результатов исследования, что иногда приводит к более четкому диагнозу.

Группы поддержки пациентов

Пациентам и их семьям следует рекомендовать обращаться в группы поддержки пациентов, такие как Ataxia UK. Когда семья впервые получает диагноз прогрессирующей атаксии, пациенты обычно не слышат об этом заболевании и не сталкиваются с другими людьми с ним.Поэтому поддержка со стороны организаций пациентов может быть особенно важной на данном этапе. Возможность встретиться с другими в такой же ситуации, получить эмоциональную поддержку и информацию, а также возможность узнать о научных разработках (а также принять участие в исследовательских проектах) — все это может помочь.

Паллиативная помощь

Учитывая, что наиболее прогрессирующие атаксии неизлечимы, опубликованных исследований по их паллиативному лечению и уходу в конце жизни поразительно мало. Многие пациенты с прогрессирующей атаксией имеют нормальную продолжительность жизни, но некоторые формы (например, множественная системная атрофия типа C) могут быстро прогрессировать с сокращением продолжительности жизни.Рекомендации в этом руководстве взяты из более широкой области прогрессирующих неврологических состояний.

Мы предлагаем пациентам обсудить расширенное планирование лечения в подходящее время. Пациентам с трудноизлечимыми и / или тревожными соматическими симптомами может быть полезно направление на специализированную паллиативную помощь, которая также может помочь людям со сложными социальными, психологическими или духовными потребностями. Время для планирования помощи в конце жизни наступает, когда врач отвечает «нет» на «неожиданный вопрос» — «удивитесь ли вы, если этот пациент умрет в следующие 12 месяцев?» — а также общие и специфические ( для атаксии) индикаторы того, что пациенты достигли терминальной фазы своего заболевания.Управление на этом этапе должно быть направлено на обеспечение «хорошей смерти»: к вам относятся как к личности, с достоинством и уважением, без боли или других тревожных симптомов, в знакомой обстановке и в компании близких друзей и семьи38.

Ключевые моменты

  • Прогрессирующая атаксия у взрослых неоднородна, и ее трудно диагностировать.

  • Визуализация головного мозга, в идеале с помощью МРТ, очень важна.

  • Быстро прогрессирующая атаксия требует срочного обследования (особенно для исключения основного злокачественного новообразования).

  • Секвенирование следующего поколения позволяет гораздо большему числу «идиопатических» атаксий иметь генетическую причину.

  • Иммунитет может быть недостаточно известной (и потенциально обратимой) причиной прогрессирующей атаксии.

  • Осложнения, сопровождающие определенные атаксии (например, атаксия Фридрейха с кардиомиопатией и диабетом), требуют активного наблюдения и лечения.

Атаксия — NHS

Атаксия — это термин для группы расстройств, влияющих на координацию, равновесие и речь.

Любая часть тела может быть поражена, но люди с атаксией часто испытывают трудности с:

  • равновесием и ходьбой
  • говорением
  • глотанием
  • заданиями, требующими высокой степени контроля, такими как письмо и еда
  • видение

Точные симптомы и их тяжесть варьируются в зависимости от типа атаксии у человека.

Типы атаксии

Существует множество различных типов атаксии, которые можно разделить на три широкие категории:

  • приобретенная атаксия — когда симптомы развиваются в результате травмы, инсульта, рассеянного склероза (РС), a опухоль головного мозга, недостаточность питания или другие проблемы, которые повреждают мозг или нервную систему
  • наследственная атаксия — когда симптомы развиваются медленно в течение многих лет и вызваны дефектными генами, которые человек унаследовал от своих родителей; наиболее распространенным типом является атаксия Фридрейха
  • идиопатическая мозжечковая атаксия с поздним началом (ILOCA) — когда мозг постепенно повреждается по неясным причинам

Подробнее об основных типах атаксии.

Что вызывает атаксию?

Атаксия обычно возникает в результате повреждения части мозга, называемой мозжечком, но она также может быть вызвана повреждением других частей нервной системы.

Это повреждение может быть частью основного состояния, такого как рассеянный склероз, или может быть вызвано травмой головы, недостатком кислорода в мозгу или длительным чрезмерным употреблением алкоголя.

Наследственная атаксия вызывается дефектным геном, передаваемым членами семьи, которые могут быть затронуты или нет.

Подробнее о причинах атаксии.

Как лечить атаксию

В большинстве случаев лекарства от атаксии не существует, и для контроля симптомов необходимо поддерживающее лечение.

Это может включать:

  • речевую и языковую терапию для решения проблем с речью и глотанием
  • физиотерапию для решения проблем с движением
  • профессиональную терапию, которая поможет вам справиться с повседневными проблемами
  • лекарства для контроля мышц , проблемы с мочевым пузырем, сердцем и глазами

В некоторых случаях можно улучшить атаксию или остановить ее ухудшение путем лечения основной причины.

Подробнее о лечении атаксии.

Outlook

Перспективы атаксии могут значительно варьироваться и во многом зависят от типа атаксии, которая у вас есть. Некоторые типы могут оставаться относительно стабильными или даже улучшаться со временем, но большинство из них будет постепенно ухудшаться в течение многих лет.

Ожидаемая продолжительность жизни у людей с наследственной атаксией обычно меньше, чем обычно, хотя некоторые люди могут дожить до 50, 60 и старше.В более тяжелых случаях состояние может быть смертельным в детстве или в раннем взрослом возрасте.

При приобретенной атаксии прогноз зависит от первопричины. В некоторых случаях может улучшиться или остаться прежним, в то время как другие могут постепенно ухудшаться со временем и сокращать продолжительность жизни.

Последняя проверка страницы: 16 апреля 2021 г.
Срок следующей проверки: 16 апреля 2024 г.

Типы, симптомы, лечение и причины

Атаксия — это нарушение мышечной координации, которое, помимо других произвольных движений, может влиять на речь, движения глаз, способность глотать, ходить и поднимать предметы.

Многие состояния и другие факторы могут вызывать атаксию, включая рассеянный склероз (РС), травму головы, чрезмерное употребление алкоголя, инсульт, церебральный паралич, генетику и опухоли.

Атаксия также может быть результатом некоторых иммунологических заболеваний и инфекций.

Есть много типов атаксии. В этой статье мы обсудим некоторые из наиболее распространенных типов, их причины и доступные методы лечения.

Атаксия — это симптом, который может возникать в результате ряда состояний.Это влияет на координацию, речь и равновесие человека. Это также может затруднить глотание и ходьбу.

Некоторые люди рождаются с атаксией из-за генетических факторов. У других это развивается со временем. У некоторых людей это может быть следствием другого состояния, такого как инсульт, рассеянный склероз, опухоль головного мозга или травма головы, или даже чрезмерное употребление алкоголя.

Это может начаться внезапно, со временем ухудшиться или стабилизироваться. Это частично зависит от причины.

Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных типов атаксии:

Мозжечковая атаксия

Этот тип атаксии возникает в результате дисфункции мозжечка, области мозга, которая играет роль в ассимиляции сенсорного восприятия, координации и двигательной активности. контроль.

Мозжечковая атаксия может вызывать такие неврологические симптомы, как:

  • подергивание или тряска тела или конечностей при попытке двигаться
  • снижение мышечного тонуса
  • отсутствие координации между органами, мышцами, конечностями или суставами
  • трудности с контролем расстояния , мощность и скорость движения руки, кисти, ноги или глаз
  • сложность точной оценки того, сколько времени прошло
  • неспособность выполнять быстрые, чередующиеся движения

Как это влияет на тело и в какой степени зависит от того, где в мозжечке происходит повреждение, независимо от того, происходит ли поражение с одной стороны (одностороннее) или с обеих сторон (двустороннее).

Атаксия может изменить осанку человека. Если повреждение происходит в вестибулоцеребеллуме, это повлияет на баланс человека и контроль движений глаз. Обычно они будут стоять, широко расставив ноги, чтобы лучше удерживать равновесие и не раскачиваться вперед и назад.

Даже когда глаза человека открыты, ему может быть трудно удерживать равновесие, поставив ступни вместе.

Если атаксия поражает спиноцеребеллум, у человека будет необычная походка с неравномерными шагами вбок, а также то, что начинается и останавливается заикание.Это связано с тем, что спиноцеребеллум регулирует движения тела и конечностей.

Когда атаксия поражает мозговой мозг, у человека могут возникнуть проблемы с произвольными запланированными движениями. Голова, глаза, конечности и туловище могут дрожать при выполнении произвольных движений. Они могут невнятно говорить с вариациями по ритму и громкости.

Сенсорная атаксия

Это тип атаксии, который развивается из-за потери проприоцепции.

Проприоцепция — это ощущение человеком относительного положения соседних частей своего тела.Это ощущение, которое указывает, движется ли тело с соответствующим усилием, и дает обратную связь о положении частей тела относительно друг друга.

Сенсорная атаксия обычно приводит к:

  • неустойчивой, топающей походке с сильным ударом пятки при касании земли при каждом шаге
  • нестабильность осанки, которая ухудшается в плохо освещенной среде

Если человек стоит со своим глаза закрыты, а ноги вместе, нестабильность усилится.Это потому, что потеря проприоцепции увеличивает их зависимость от визуальных данных.

Им может быть трудно выполнять плавно скоординированные произвольные движения конечностями, туловищем, глоткой, гортани и глазами.

Вестибулярная атаксия

Этот тип атаксии влияет на вестибулярную систему, которая играет важную роль в слухе. Это может быть результатом повреждения нервов в ухе.

В острых (внезапных) односторонних случаях это может привести к:

В медленно развивающихся хронических двусторонних случаях человек может испытывать только шаткость.

Также может быть сочетание причин, например вестибулоцеребеллярная атаксия.

Симптомы различаются в зависимости от типа и степени тяжести атаксии. Возраст начала будет зависеть от причины.

Если атаксия развивается из-за генетических особенностей, она может присутствовать с рождения. Если это связано с травмой или другим состоянием здоровья, симптомы могут появиться в любом возрасте.

В некоторых случаях симптомы улучшаются и со временем исчезают. Первоначальные симптомы обычно включают:

  • плохую координацию конечностей
  • проблемы с речью, включая невнятную и медленную речь, трудности с произнесением речи и проблемы с контролем громкости, ритма и высоты тона

Со временем могут появиться другие симптомы, например:

  • затруднение глотания, приводящее к удушью или кашлю
  • тремор, тряска или дрожь в частях тела
  • нистагм, непроизвольное, быстрое, ритмичное, повторяющееся движение глаз, которое может быть вертикальным, горизонтальным или круговым
  • проблемы с баланс
  • трудности при ходьбе, которые могут привести к использованию инвалидных колясок
  • проблемы со зрением и слухом
  • депрессия, связанная с проблемами жизни с этим заболеванием

Атаксия телеангиэктазия может появиться в детстве.Помимо того, что ребенок может казаться «немного шатким», он может также испытывать:

  • сосудистых звездочек в белках глаз, ушах или где-либо еще на лице
  • частые инфекции

Другой генетический прогрессивный тип атаксия, называемая атаксией Фридрейха, часто возникает в возрасте от 10 до 15 лет.

Симптомы включают:

  • боковое искривление позвоночника или сколиоз
  • ослабленную сердечную мышцу
  • высокий прогиб стопы

Состояния, которые могут возникать наряду с атаксией Фридрейха, включают диабет и проблемы с сердцем, а также могут быть осложнения, связанные с позвоночник, ступни, сердце, мышцы, зрение и слух.

Человек с этим типом атаксии будет нуждаться в поддерживающем лечении на протяжении всей жизни.

Если атаксия возникла в результате травмы или болезни, например, инсульта, симптомы часто улучшаются со временем и могут в конечном итоге исчезнуть полностью.

Обычно от атаксии нет лекарства, но лечение может облегчить симптомы и помочь улучшить качество жизни.

Медицинский работник может предложить конкретный вариант лечения для устранения одного из следующих симптомов атаксии:

Проблемы с координацией и равновесием : Адаптивные устройства, такие как трости, костыли, ходунки и инвалидные коляски, могут помочь человеку сохранить независимость.Возможно, потребуется внести некоторые изменения в дом, например, для обеспечения доступа для инвалидных колясок.

Тремор, скованность, мышечные спазмы и слабость : врач может прописать лекарства и физиотерапию или трудотерапию, чтобы помочь человеку улучшить силу, сохранить его подвижность и помочь ему найти новые способы выполнения задач.

Искривление позвоночника : Врач может порекомендовать ортопедическую помощь.

Депрессия : Консультации и лекарства могут помочь.

Проблемы с речью : Логопед может помочь с проблемами общения и контроля над мышцами, чтобы улучшить глотание, кашель и удушье. При необходимости логопед может помочь человеку научиться пользоваться речевыми средствами.

Недостатки : Прием витаминных добавок, соблюдение специальной диеты или того и другого могут помочь людям с дефицитом. Чувствительность к глютену может возникнуть при атаксии, поэтому безглютеновая диета также может помочь.

Иммунные проблемы : Лечение атаксии телеангиэктазии может включать инъекции гамма-глобулина для усиления иммунной системы.

Неконтролируемые движения глаз : Могут помочь лекарства.

Атаксия может быть результатом:

  • генетической особенности
  • состояния здоровья, которое приводит к повреждению нервов, например инсульта или MS
  • дефицита витамина B-12
  • иммунологической проблемы

В следующих разделах мы смотрим на наследственную и приобретенную атаксию.

Унаследованная атаксия

Унаследованная атаксия может развиться, когда один из родителей (или оба родителя) передают генетический дефект своему ребенку.

В некоторых случаях тяжесть заболевания может ухудшаться от поколения к поколению, и возраст начала может становиться моложе.

Если человек с наследственной формой атаксии намеревается завести детей, врач может порекомендовать генетическое тестирование и консультирование как часть подготовки.

Вероятность наследования дефектного гена частично зависит от типа атаксии. В случае атаксии Фридрейха оба родителя должны обладать генетической особенностью, чтобы передать ее.

В случае спиноцеребеллярной атаксии только один родитель должен нести дефектный ген, и у каждого из их потомков будет 50% шанс развития этого состояния.

Иногда у человека развивается атаксия или рождается с ней без ясной причины, например, когда нет семейного анамнеза этого состояния. Одной из причин этого может быть порок развития мозжечка до рождения.

Приобретенная атаксия

Следующие события и состояния также могут привести к атаксии:

  • операция на головном мозге, опухоль головного мозга или травма головы
  • чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков
  • некоторые инфекции, такие как ветряная оспа
  • воздействие к токсичным химическим веществам
  • некоторые неврологические состояния, включая рассеянный склероз и церебральный паралич
  • инсульт

Некоторые опухоли вызывают атаксию из-за паранеопластического синдрома.Эти опухоли, как правило, яичников, вырабатывают химические вещества, поражающие мозжечок. Атаксия — главный симптом.

Причина атаксии в некоторой степени определяет мировоззрение человека.

Человек с признаками атаксии, скорее всего, обратится к неврологу, который специализируется на заболеваниях нервной системы.

Невролог осмотрит человека и проверит его медицинский анамнез на предмет возможных причин, таких как предыдущая травма головного мозга, и его семейный анамнез на предмет признаков наследственной атаксии.

Они также могут заказать следующие анализы:

  • МРТ или компьютерную томографию для поиска поражений, опухолей или других форм повреждения головного мозга
  • генетические тесты для оценки наследственной атаксии
  • анализы крови, как некоторые виды атаксии может повлиять на состав крови
  • анализы мочи, так как они могут выявить системные изменения, которые возникают при некоторых формах атаксии

При болезни Вильсона, например, 24-часовой сбор мочи может показать необычное количество меди в организме.

Атаксия, причина которой не определена, называется спорадической или идиопатической атаксией.

Подтверждение диагноза может занять время, поскольку симптомы могут указывать на несколько других состояний.

Нет лекарства от атаксии. Прогноз будет зависеть от типа, причины и серьезности.

Некоторые типы наследственной атаксии могут сократить продолжительность жизни человека, но многие люди будут иметь такую ​​же продолжительность жизни, как и люди без этого заболевания.

Если атаксия развивается в результате несчастного случая, операции или болезни, состояние может стабилизироваться или улучшиться, но со временем может ухудшиться.

Во многих случаях своевременное лечение приобретенной атаксии может привести к хорошему результату и, возможно, полностью изменить состояние.

Мозжечковая атаксия и функциональная геномика: определение путей к нейродегенерации мозжечка

Основные моменты

Мы рассматриваем работы по функциональной геномике в области мозжечковой атаксии.

Полное секвенирование экзома и профилирование генома позволяют идентифицировать ключевые гены заболевания.

миРНК являются сильными модификаторами нейропатологии мозжечковой атаксии.

Сеть взаимодействия генов указывает на общие пути нейродегенерации мозжечка.

Сокращение и коагуляция мышц могут быть новыми целями терапевтического вмешательства.

Реферат

Мозжечковая атаксия — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся атрофией мозжечка, приводящей к двигательной дисфункции, проблемам с равновесием и атаксии конечностей и походки.К ним относятся, среди прочего, доминантно наследуемые спиноцеребеллярные атаксии, рецессивные мозжечковые атаксии, такие как атаксия Фридрейха, и Х-сцепленные мозжечковые атаксии. Поскольку все мозжечковые атаксии обнаруживают значительное совпадение фенотипов своих заболеваний, общие патологические пути должны лежать в основе избирательной нейродегенерации мозжечка. Следовательно, важно определить молекулярные механизмы и пути нейродегенерации, вызывающей мозжечковую атаксию. В этом обзоре мы обсуждаем использование функциональных геномных подходов, включая секвенирование всего экзома, профилирование экспрессии генов в целом, профилирование miRNA, эпигенетическое профилирование и скрининг генетических модификаторов, чтобы выявить лежащий в основе патогенез различных атаксий мозжечка.Эти подходы привели к идентификации многих генов заболеваний, генов-модификаторов и биомаркеров, коррелирующих с конкретными стадиями заболевания. Эта статья является частью специального выпуска «От генома к функции».

Ключевые слова

Мозжечковая атаксия

Нейродегенерация

Функциональная геномика

Секвенирование следующего поколения

Полногеномное профилирование экспрессии

Геном модификатора

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

2014 ПросмотрV. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Функциональная и структурная визуализация и моторный контроль при спиноцеребеллярной атаксии — полный текст

Тридцать человек, которым был поставлен диагноз: спиноцеребеллярная атаксия — 1 (SCA1), спиноцеребеллярная атаксия — 3 (SCA3) или Спиноцеребеллярная атаксия — 6 (SCA6) будет задействована для этого исследования. Участники будут случайным образом распределены в группу с лучшим медицинским менеджментом (BMM / контроль) и группу снижения ошибок.Все участники посетят лабораторию дважды для тестирования с интервалом в один месяц. Участники контрольной группы не будут тренироваться между до и после тестирования.

Вмешательство по сокращению ошибок будет 4-недельной программой на дому. Следователи будут использовать новый, специально разработанный компьютерный интерфейс. Участники будут выполнять целенаправленные движения каждой ногой к целям в трехмерной виртуальной среде, предназначенной для подчеркивания точных движений. Целенаправленные движения ногами (аналогичные жиму ногами) выполняются сидя и требуют контроля тазобедренного, коленного и голеностопного суставов.Движение ног будет обнаруживаться с помощью датчика LeapMotion (Leap Motion Inc., Сан-Франциско, Калифорния), устройства, которое поддерживает движения рук и пальцев / инструментов в качестве входных данных, аналогично мыши, но не требует контакта. Ошибки пространственной конечной точки будут количественно оценены в трехмерном пространстве путем сравнения положения конечной точки траектории стопы (от большого пальца ноги) и виртуального местоположения цели. Ошибки конечной точки времени будут количественно определены путем сравнения времени траектории движения стопы и необходимого времени для достижения цели.

Продолжительность вмешательства — 4 недели. Каждый участник будет тренироваться 4 дня в неделю по ~ 1 часу в день. В течение недели сложность задачи возрастет за счет изменения представления цели с предсказуемого на непредсказуемое местоположение, за счет увеличения требований к скорости движения и изменения размера цели. Цели будут сделаны предсказуемыми путем их идентификации до начала движения (цель становится зеленой). В частности, перед тем, как цель станет зеленой, вокруг цели будет мигающая пунктирная линия.Цели станут непредсказуемыми, если не будет никакой индикации местоположения цели до того, как цель станет зеленой. Скорость движения будет определяться количественно от начала произвольного движения ноги (без времени реакции) до конца движения. Требования к скорости движения будут увеличены в течение недели, и участники научатся выполнять более быстрые движения на основе обратной связи после каждого испытания. Размер цели будет постепенно уменьшаться в течение 4 недель.

Все участники исследования пройдут предварительную и послетестовую оценку с использованием Международной совместной шкалы оценки атаксии (ICARS) и Шкалы оценки и оценки атаксии (SARA).Отдельные разделы ICARS (например, кинетический раздел) и SARA будут определены количественно.

Кроме того, дисметрия ног будет количественно определена с использованием индивидуального протокола целенаправленных движений. В частности, участники будут выполнять движения тыльного сгибания голеностопного сустава без нагрузки и пытаться достичь пространственно-временной цели. Основными результатами будут ошибки положения и времени.

Биомеханика наземной ходьбы в SCA будет контролироваться с помощью лаборатории мобильности APDM (APDM, Inc. Mobility Lab, Орегон, США).Участники будут носить беспроводные датчики APDM на руках, ногах, туловище и лбу и проходить по земле на расстояние 7 метров в течение 2 минут. APDM позволяет количественно оценить 80 общих биомеханических результатов походки (например, вариабельность длины шага).

Нейрофизиология SCA будет количественно оценена с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и активности пула двигательных единиц. Активность мозга будет количественно определена с помощью фМРТ на основе задач с использованием 32-канальной катушки для головы. Во время силовых задач фМРТ тыльное сгибание голеностопного сустава будет измеряться от наиболее пораженной нижней конечности с помощью специализированных оптоволоконных датчиков, как это делалось в прошлом.Субъекту будет предоставлена ​​обратная связь в реальном времени о силовых характеристиках. Во время блоков отдыха субъекты будут фиксироваться на неподвижной цели, но не производят силу. Во время блоков задач испытуемые выполняют 2-секундные сокращения с задержкой пульса до 15% максимального произвольного сокращения (MVC) тыльного сгибания голеностопного сустава с последующей 1 секундой отдыха. На блок будет 10 импульсов. Колено будет поддерживаться подушкой, чтобы согнуть колено, чтобы силы, прикладываемые лодыжкой, не вызывали движения головы.

Появление и прогрессирование атаксии Фридрейха и последствия для осмотра физиотерапевтом | Физиотерапия

Атаксия Фридрейха, хотя и встречается редко, но является наиболее распространенной наследственной атаксией.Недавнее понимание патогенеза болезни дает новую надежду на эффективные методы лечения. Цели этого обновления: (1) рассмотреть этиологию, проявления и прогрессирование атаксии Фридрейха и (2) описать всестороннее обследование физиотерапевтом с акцентом на достоверные и надежные измерения производительности, связанные с прогрессированием заболевания. Раннее выявление людей с атаксией Фридрейха и точная характеристика нарушений и функциональных ограничений приобретают все большее значение по мере того, как рассматриваются новые лекарственные препараты.

Атаксия Фридрейха (FRDA) — прогрессирующее аутосомно-рецессивное дегенеративное заболевание, поражающее несколько систем. Заболевание названо в честь Николая Фридрейха, врача, который впервые описал это состояние в 1863 году. Он описал дегенеративную атрофию заднего отдела спинного мозга, которая вызвала прогрессирующую атаксию, потерю чувствительности и мышечную слабость. Кардинальным признаком FRDA является прогрессирующая атаксия походки и конечностей. Несмотря на то, что это редкое заболевание, это наиболее распространенная наследственная атаксия, поражающая примерно 1 из 50 000 человек, и, по оценкам, ее носитель составляет 1 из 110 человек.1 Более поздние исследования, основанные на молекулярных данных, показали, что распространенность может достигать 1 на 29000 человек.2 Генетическая основа FRDA была выяснена в 1997 году и привела к новому пониманию ее патогенеза. появилась надежда на разработку новых методов лечения, замедляющих прогрессирование и, в конечном итоге, излечения этого смертельного заболевания.5

Учитывая, что кардинальным признаком FRDA является атаксия походки и конечностей, оценка физиотерапии для устранения выявленных опасений по поводу индивидуального плохой баланс или отсутствие координации вполне могут произойти до генетического тестирования и диагноза FRDA.Однако из-за относительно низкой распространенности FRDA люди, оказывающие помощь пациенту с FRDA, могут быть незнакомы с мультисимптомными проявлениями и прогрессированием заболевания. Некоторые опубликованные ресурсы доступны физиотерапевтам, чтобы помочь в распознавании и исследовании общих признаков и симптомов у людей с FRDA. Необходимость своевременно распознавать и точно диагностировать болезнь приобретает все большее значение по мере того, как рассматриваются новые методы лечения. Точная характеристика нарушений и ограничений с помощью чувствительных и хорошо проверенных инструментов может помочь в оценке эффективности новых рассматриваемых вмешательств.

Целью данной статьи является обзор этиологии, патологии и прогрессирования FRDA, а также описание комплексного обследования физиотерапевтом для людей с FRDA. Учитывая широту этой темы и отсутствие исследований эффективных вмешательств для этой или аналогичных групп населения, подробное обсуждение физиотерапевтических процедур выходит за рамки данной статьи. Однако в заключение мы приводим некоторые общие рекомендации по вмешательству, основанные на типичных результатах обследования и доступной литературе, поддерживающей решения о вмешательстве для пациентов с FRDA, а также других популяций пациентов с дегенеративными или прогрессирующими неврологическими состояниями.

Этиология и патогенез

Атаксия Фридрейха является результатом нарушения гена FRDA, в частности, количества тринуклеотидных повторов гуанин-аденин-аденин (GAA). У большинства здоровых людей имеется от 7 до 12 повторов GAA; Напротив, хромосомы у людей с FRDA имеют от 80 до 1200 повторов GAA.2 Эта измененная экспрессия приводит к частичной потере фратаксина, белка, важного для гомеостаза митохрондриального железа.6 Количество остаточного фратаксина обратно пропорционально количеству повторов GAA. .3 Потеря фратаксина приводит к накоплению железа в митохондриях, что приводит к избыточному производству свободных радикалов. Это избыточное производство затем приводит к повреждению и гибели клеток.7 На рисунке резюмируется этот процесс. Ткани с высоким потреблением энергии наиболее подвержены перегрузке железом. У пациентов с FRDA это состояние наиболее очевидно в сердечной мышце, клетках островков поджелудочной железы и нервной системе.

Рисунок

Молекулярная этиология атаксии Фридрейха (FRDA).GAA = тринуклеотид гуанин-аденин-аденин.

Рисунок

Молекулярная этиология атаксии Фридрейха (FRDA). GAA = тринуклеотид гуанин-аденин-аденин.

Нервно-мышечная система

Нарушения нервно-мышечной системы являются существенными клиническими признаками FRDA.7,9–11 Основные изменения нервной системы включают потерю клеток в ганглиях задних корешков с последующей дегенерацией задних столбов и спиноцеребеллярных трактов. Глубокие ядра и эфферентные пути мозжечка и кортикоспинальные тракты также дегенерируют позже в процессе болезни.12

Признаки и симптомы болезни хорошо коррелируют с дегенеративными изменениями, происходящими в нервной системе. Первым признаком, который появляется обычно, является атаксия походки.6 Нарушение координации и тремор развиваются во всех конечностях с прогрессирующей и симметричной потерей силы (способность генерировать силу). Сухожильные рефлексы снижаются на ранних стадиях болезни; спастичность и подошвенные разгибательные рефлексы могут возникать позже в сочетании с кортикоспинальной дегенерацией.6 В продольном исследовании 33 пациентов с FRDA участники продемонстрировали паттерн слабости, сначала поражавший мышцы тазового пояса, а затем переменный прогрессивный характер на другие группы мышц нижних конечностей.13 Мускулатура верхних конечностей и туловища была относительно сохранена. до поздней стадии болезни. Общая сила верхних конечностей обычно составляла 80% от нормы, а сила нижних конечностей в среднем составляла 70% от нормы в то время, когда пациенты начали использовать инвалидную коляску для передвижения.Авторы пришли к выводу, что слабость, хотя и присутствует, не является самым изнурительным аспектом FRDA.13

Люди с FRDA часто демонстрируют дизартрию, сканирующую речь и дисфагию.14 Атрофия зрительного нерва встречается у некоторых пациентов и вызывает различные степени потери зрения. Глазодвигательные аномалии включают нистагм, трепетание глаз и нарушение вестибулоокулярного рефлекса. Сообщалось, что потеря слуха на верхних и нижних частотах связана с нейронами спирального ганглия, которые переносят слуховые сигналы от волосковых клеток внутреннего уха в мозг.15 Постепенно теряется чувствительность к прикосновению, положению и вибрации в конечностях. Картина потери обычно дистальна и симметрична.16

Сердечно-сосудистая система

Болезни сердца — довольно частая находка в FRDA. В группе из 115 пациентов с диагнозом FRDA, две трети имели аномальные результаты электрокардиограммы и 46 проявили симптомы сердечного заболевания.17 Люди с симптомами жаловались на одышку при физической нагрузке и учащенное сердцебиение.В этой когорте аномальные результаты электрокардиограммы включали широко распространенную инверсию зубца T. Первичные изменения, связанные с кардиомиопатией, включают потерю волокон, диффузный фиброз, очаговый некроз миокарда и клеточную гипертрофию.17

В более позднем исследовании 29 пациентов с FRDA градиенты скорости миокарда использовались для характеристики миокарда18. подобранные контрольные субъекты, все участники продемонстрировали изменения в миокарде независимо от наличия сердечных симптомов.Изменения включали увеличение толщины межжелудочковой перегородки, толщины задней стенки левого желудочка и диаметра левого предсердия. Эти анатомические изменения, наряду с результирующими эффектами снижения подвижности, могут привести к неэффективной сердечной функции и нарушению аэробной способности.

Костно-мышечная система

Распространенность сколиоза у людей с диагнозом FRDA приближается к 100% .19–23 У людей может быть тяжелая прогрессирующая кривая (> 60 °), которую следует лечить хирургическим путем, или менее тяжелая непрогрессивная кривая (<40 °), за которыми следует следить.22 Более прогрессивные кривые обычно появляются до 10 лет, тогда как непрогрессивные кривые появляются во время или после полового созревания. Люди, пользующиеся инвалидным креслом, предрасположены к развитию сильного искривления. 22,24 Тип сколиоза, который возникает у пациентов с FRDA, больше напоминает идиопатический сколиоз, который включает более серьезный компонент вращения, чем сколиоз, вторичный по нервно-мышечным причинам22,25, 26 Labelle et al22 не выявили корреляции между степенью мышечной слабости и прогрессированием сколиоза.

Неправильное положение стоп считается вторичным признаком FRDA. Кавусная стопа может возникать у 96% пациентов с диагнозом FRDA.27 Однако может также наблюдаться плоская стопа или эквиноварусное смещение. 28,29 Если кавусная стопа или эквиноварусная мышца тяжелые, подвижность может быть нарушена из-за биомеханического недостатка уменьшенная или измененная несущая поверхность.

Эндокринная система

У 10–20% пациентов с FRDA развивается клинически очевидный диабет.30 Еще 30% демонстрируют нарушение толерантности к глюкозе.31 Практически все пациенты с FRDA демонстрируют сниженный ранний инсулиновый ответ на внутривенную стимуляцию аргинином, метод, который измеряет секрецию бета-клеток.32 Ristow et al32 продемонстрировали, что инсулиннезависимый сахарный диабет был сильно выражен. ассоциированный с тринуклеотидом GAA повторяет диагностику FRDA. Эти авторы предположили, что фратаксин может быть важным антиоксидантом и что недостаток фратаксина может быть вовлечен в повреждение B-клеток и другие факторы, связанные с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Медицинская диагностика и прогноз

Несмотря на то, что существуют значительные различия в начале и скорости прогрессирования заболевания, основные клинические критерии для диагностики FRDA включают возраст начала до 25 лет, прогрессирующую атаксию, отсутствие рефлексов коленного и голеностопного рефлексов и наличие пирамидных рефлексов. Признаки.9 Симптомы заболевания обычно появляются в возрасте от 5 до 15 лет, реже проявляются в раннем детстве. В редких случаях симптомы могут появиться уже на третьем или четвертом десятилетии жизни.33 Средний (± стандартное отклонение) возраст появления симптомов FRDA составляет 10,72 (± 7,4) года, 34 хотя в одном исследовании35 сообщалось о среднем начале уже через 6,1 года. Диагноз FRDA подтверждается генетическим тестированием, если семейный анамнез и клинические признаки соответствуют проявлениям заболевания. Длина тринуклеотидного повтора GAA обратно коррелирует с возрастом начала и обеспечивает генетический маркер тяжести.36

Симптомы, связанные с FRDA, прогрессируют. Отсутствие координации и атаксия, которые обычно являются первыми распознаваемыми симптомами, постепенно и неблагоприятно влияют на деятельность и участие пострадавших людей.Пациенты с FRDA в основном используют инвалидную коляску для передвижения в среднем в возрасте 25 лет, примерно через 15,5 (± 7,4) лет после начала заболевания34. Пациенты женского пола быстрее переходят на вспомогательную или инвалидную коляску, чем пациенты мужского пола со сравнимым возрастом начала болезни. тяжесть.37 Прогрессивное ухудшение двигательных симптомов связано с дегенерацией мозжечковых и кортикоспинальных путей.38 Отсутствие координации, атаксия и нарушения равновесия, по-видимому, являются основными факторами, ограничивающими подвижность, поскольку сила мышц относительно сохраняется.13,22

Сообщается, что средний возраст смерти составляет приблизительно 37,5 лет с диапазоном от 5 до 71 года.7,34 Смерть обычно является вторичной по отношению к прогрессирующей кардиомиопатии, пневмонии или аспирации. сообщили о половых различиях в ожидаемой продолжительности жизни, несмотря на тот факт, что функция подвижности, по-видимому, быстрее ухудшается у пациентов женского пола.37

Нет известных эффективных методов лечения или лечения FRDA. В настоящее время усилия по вмешательству сосредоточены на облегчении симптомов и сопутствующих осложнений, чтобы помочь пациентам поддерживать оптимальную функцию как можно дольше.Диабет и проблемы с сердцем можно лечить с помощью лекарств.

Открытие генетического механизма, лежащего в основе FRDA, ускорило понимание его патогенеза и дало новую надежду на излечение. Эффективность новых лекарств в настоящее время исследуется39. Эти достижения привели к необходимости изучения и подтверждения результатов и показателей эффективности, которые являются значимыми и клинически чувствительными к изменениям, которые могут произойти в результате новых методов лечения.

Осмотр физиотерапевта

Понимание патогенеза FRDA и его мультисистемной вовлеченности имеет решающее значение для руководства обследованием физиотерапевта для постановки точного диагноза и эффективных управленческих решений.Обследование должно состоять из полного анамнеза, обзора системы и применения наилучших доступных тестов и мер для описания нарушений и функциональных ограничений пациента.40 Мы анализируем компоненты обследования физиотерапевта и даем рекомендации по передовой практике на основе сборник типичных нарушений, вторичных по отношению к патогенезу FRDA, и, если таковые имеются, доказательства, описанные в литературе.

История

Систематический сбор исчерпывающего анамнеза — важная особенность физиотерапевтического обследования пациентов с FRDA.Поскольку клинические проявления включают несколько систем, данные, точно описывающие предыдущие тесты, операции и вмешательства, важны для понимания прогрессирования заболевания и сложности вовлечения отдельного пациента. Например, учитывая высокую заболеваемость диабетом в этой популяции, пациенты должны проходить тестирование на глюкозурию примерно с 6-месячными интервалами.30 Поскольку многие пациенты, семьи и врачи не знакомы с этой рекомендацией, это направленный вопрос во время беседы с семьей и пациентом. может служить полезной подсказкой.

Понимание психосоциальных факторов также важно в процессе собеседования. Прогрессирующий характер симптомов FRDA может в разной степени влиять на восприятие человеком качества своей жизни. Д’Амброзио и др. 41 обследовали 151 пациента с наследственной атаксией и проанализировали взаимосвязь степени и типа инвалидности с отчетом пациента по отдельным аспектам качества жизни. Авторы пришли к выводу, что степень воспринимаемой независимости и сильной социальной и семейной поддержки были важными факторами при оценке человеком удовлетворенности жизнью.Понимание физического, социального и культурного контекста, в котором функционирует пациент, важно для определения соответствующих вмешательств, которые будут способствовать поддержанию значимой деятельности и участия.

Обзор систем

Из-за мультисистемного участия FRDA, системный анализ должен быть всесторонним. Особое внимание следует уделить скринингу физиологического состояния сердечно-сосудистой системы. Кроме того, физиотерапевты должны проверять опорно-двигательный аппарат на наличие асимметрий, часто наблюдаемых у людей с FRDA, таких как деформации стопы и позвоночника.Поскольку сколиоз, скорее всего, будет прогрессировать во время всплеска подросткового роста, 28 в течение этого периода следует проводить скрининг каждые 6 месяцев.

Тесты и меры

Выбор конкретных тестов и мер для количественной оценки и описания нарушений и функциональных ограничений, а также для информирования о вмешательствах является сложной задачей при обследовании пациентов с FRDA. В целом, пациенты с FRDA могут быть классифицированы в соответствии с предпочтительной практикой физиотерапевта по нарушению двигательной функции и сенсорной целостности, связанным с прогрессирующими нарушениями центральной нервной системы.40 Многие тесты и меры, перечисленные в связи с этой практикой в ​​Руководстве по практике физиотерапевта 40, подходят для количественной оценки или характеристики признаков и симптомов заболевания и прогрессирования заболевания. Ниже мы выделяем конкретные тесты и меры, которые важны для обследования пациентов с подозрением на FRDA или пациентов с диагнозом FRDA.

Традиционные измерения симметрии, диапазона движений и силы мышц являются хорошими индикаторами конкретных нарушений опорно-двигательного аппарата.Распространенность деформаций стопы и сколиоза у людей с FRDA очень высока, 19–23,27, и эти результаты, в сочетании с нарушениями моторного контроля, должны побудить клинициста направить пациента на медицинское и генетическое тестирование, если такое тестирование не помогло. было выполнено. Ограничения диапазона движений в других суставах не типичны на ранних стадиях заболевания, но могут быть частыми вторичными по отношению к неподвижности и спастичности на более поздних этапах прогрессирования заболевания.13 Слабость мышц также не является значимым признаком на ранних стадиях; сила мышц может быть практически неизменной, даже если человек находится в инвалидной коляске в плане мобильности.13 Когда возникает мышечная слабость, она больше характерна для мышц таза и нижних конечностей, чем для мышц туловища и верхних конечностей.

Черепные нервы следует проверять на наличие признаков нарушения движений глаз, дефицита поля зрения и остроты зрения, потери слуха, дизартрии и дисфагии14. теряется во всех конечностях, а ощущение боли, температуры и легкого прикосновения уменьшается дистально в симметричном распределении.12 Следует исследовать целостность рефлексов, уделяя особое внимание глубоким рефлексам, шкалам тонов и поверхностным рефлексам и реакциям. Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей отличает FRDA от некоторых других детских атаксий.42 Положительный рефлекс Бабинского может указывать на вовлечение кортикоспинального тракта в более поздний период прогрессирования заболевания.6

Физиотерапевтам следует рассмотреть возможность использования стационарных эргометров для субмаксимальное градуированное тестирование упражнений для измерения выносливости и сердечно-сосудистых реакций, поскольку проблемы с балансом часто ограничивают участие в динамических упражнениях более высокого уровня.43

Несмотря на то, что измерения весов для пациентов с FRDA недостаточно документированы, существуют стандартные методы, которые коррелируют измерения с риском падения. Например, было показано, что тест функционального охвата полезен для измерения баланса в различных возрастных диапазонах, включая возрастной диапазон, в котором диагноз FRDA наиболее вероятен.44 Другие тесты, такие как педиатрический клинический тест сенсорного взаимодействия. для равновесия 45, педиатрическая шкала равновесия, 46 тест на время «вверх и вперед», 47 тест на время «вверх и вниз по лестнице», 48 и измерение статического положения в качестве подтеста шкалы оценки атаксии Фридрейха (FARS), 49 может быть подходящим для людей с диагнозом FRDA.Последовательное выполнение стандартизированных тестов баланса для этой популяции может предоставить документацию о прогрессировании заболевания, а также о влиянии терапии. Нет никаких доказательств того, что такая систематическая документация в настоящее время существует, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить наиболее подходящие меры баланса для этой группы населения.

Нарушения моторного контроля, такие как атаксия, исторически основывались на субъективных описаниях, которым недостает надежности и валидности.49 Поскольку атаксия считается отличительной чертой заболевания в FRDA, грубые наблюдения и анекдотические сообщения сильно ограничивают полезность обследования.Кинематический анализ, обеспечивающий пространственно-временные описания движения, может обеспечить точные измерения. Пациенты с атаксией продемонстрировали более низкие пиковые скорости и длительную продолжительность движений даже при измерениях движений одного сустава.50 Однако такие анализы не являются широко доступными для клиницистов, и связь этих результатов с ограничениями производительности не была продемонстрирована. Более доступным и точно поддающимся количественной оценке измерением могут быть измерения контроля силы различных групп мышц с помощью общедоступного динамометра в режиме изометрического тестирования.Точность, измеряемая отношением средней силы к целевой силе, и изменчивость, определяемая коэффициентом вариации, можно определить, попросив людей поддерживать заданную силу в течение 30 секунд. Этот метод тестирования может оказаться полезным косвенным показателем нарушений моторного контроля, вторичного по отношению к атаксии, в клинических испытаниях новых вмешательств51.

Характеристики походки, такие как скорость, симметрия и уровень независимости, считаются достаточно надежными индикаторами прогрессирование болезни.36, Атаксическая походка исторически определялась в физиотерапии как походка с широкой базой.52 Это определение было оспорено недавним исследованием, которое не выявило существенных различий в базе поддержки между здоровыми и больными пациентами. атаксия.53 Основа поддержки во время походки была более тесно связана с биомеханическими, а не с неврологическими факторами, а атаксическая походка лучше описывалась снижением скорости и асимметрией походки. Тесты на скорость и независимость походки легко выполняются и представляют собой важные функциональные измерения для людей с диагнозом FRDA.36

Комплексные показатели эффективности

Составные рейтинговые шкалы для различных показателей эффективности могут повысить надежность и валидность измерений, связанных с оценкой клинических исходов у пациентов с нарушениями моторного контроля, такими как атаксия. домены, которые могут быть затронуты атаксией. Двумя такими комплексными инструментами измерения являются Международная совместная рейтинговая шкала атаксии (ICARS) 54 и FARS.55 Субтесты ICARS включают измерения нарушений осанки и походки, кинетических функций, а также речевых и глазодвигательных функций. ICARS отличал умеренно затронутых субъектов от контрольных субъектов и не продемонстрировал никаких эффектов потолка или минимума, что указывает на то, что его можно использовать для изучения ряда степеней атаксии, а также прогрессирования заболевания.56 Надежность повторного тестирования хорошо известна для ICARS, с коэффициент внутриклассовой корреляции 0,95,56

FARS был опубликован в течение последних 2 лет, и с тех пор исследователи изучали его психометрические характеристики.55,57,58 Сообщается, что межэкспертная надежность имеет коэффициенты внутриклассовой корреляции более 0,74,55 Подшкалы FARS оценивают стадию заболевания, повседневную активность, координацию верхних и нижних конечностей, функцию бульбарных и периферических нервов, равновесие, моторику полости рта контроль и скорость походки. Эти субшкалы более точно отражают типичное представление FRDA, чем субтесты ICARS, и оценки по каждой субшкале значительно коррелируют с другими показателями продолжительности заболевания и инвалидности.58 Fahey et al57 обнаружили, что FARS более чувствителен к изменениям в развитии болезни, чем ICARS.

Другие составные меры, которые использовались для пациентов с FRDA, включают Клиническую шкалу оценки атаксии, 59 Шкалу оценки функциональной атаксии, 60 Клиническую шкалу оценки наследственной атаксии, 27 Шкалу прогрессирования наследственной атаксии, 27 и Шкалу инвалидности Северо-Западного университета. 61 Все эти инструменты включают области измерения, которые имеют фактическую достоверность для пациентов с FRDA.Однако существует минимальное количество психометрических данных, подтверждающих их использование для документирования прогрессирования заболевания в этой популяции. Шкала клинической оценки атаксии и шкала клинической оценки наследственной атаксии62 продемонстрировали взаимосвязь между оценкой и длительностью заболевания ( r = 0,64 и 0,69, соответственно) .27,63 Согласованность оценок была описана, но не определена количественно, когда шкала оценки функциональной атаксии был использован для оценки эффектов лечения гидрохлоридом амантадина у пациентов с FRDA.60 В таблице обобщены имеющиеся доказательства, подтверждающие использование этих составных показателей27, 55–65

Таблица

Составные тесты, домены и психометрия тестов a

Таблица

Составные тесты, домены и психометрия тестов a

Хотя составные измерения, доступные в настоящее время, могут обеспечить наилучшие доступные показатели эффективности и результатов для пациентов с FRDA , они не оценивают области активности и участия, как определено в Международной классификации функционирования, инвалидности и здоровья .66 Оценка конечных результатов вмешательств была бы более значимой, если бы они включали результаты, конкретно связанные с участием человека в жизненных ситуациях. Необходимо проделать дополнительную работу по разработке инструментов, которые отвечают потребностям в чувствительности, но также предназначены для измерения значимых изменений67.

Физиотерапевтическое вмешательство

Реабилитационная терапия обычно фокусируется на стратегиях и компенсаторных методах для поддержания или улучшения способности пациента продолжать участвовать во всех средах как можно дольше.Физиотерапевты просвещают пациентов и членов их семей о влиянии прогрессирования заболевания на функции и образ жизни, потенциальных терапевтических вмешательствах и реалистичных ожиданиях в отношении этих вмешательств. В настоящее время мало доказательств в поддержку конкретных физиотерапевтических вмешательств, направленных на устранение нарушений или функциональных проблем у пациентов с FRDA.

Пациенты с FRDA могут улучшить аэробную форму, участвуя в стационарной езде на велосипеде в течение 20–25 минут с частотой от 70% до 85% от их максимальной частоты сердечных сокращений, как измерено с помощью градуированного теста с физической нагрузкой.43 Чтобы компенсировать нарушение вертикальной устойчивости, терапевты должны рекомендовать пациентам использовать велотренажер или стационарный эргометр для аэробной подготовки. Преимущества программ физических упражнений были продемонстрированы для других групп пациентов с дегенеративными нарушениями, включая атаксию, 68,69, и разумно предположить, что здоровью и функциям людей с FRDA также будет способствовать регулярное участие в адаптированной программе упражнений. . Физиотерапевты могут помочь человеку с FRDA определить фитнес и развлекательные мероприятия, наиболее подходящие с учетом конкретных нарушений.

Сохранение биомеханического выравнивания — важное терапевтическое соображение. Ортопедические проблемы, такие как деформация стопы и сколиоз, часто лечат с помощью ортезов или хирургического вмешательства, что может привести к временному улучшению функции.29 Раннее вмешательство по поводу биомеханических изменений стопы значительно улучшает выравнивание и, таким образом, улучшает способность выдерживать вес и подвижность.29 Уход за пациентом должен включать ежедневное внимание к диапазону движений, включая длину мышц и растяжимость мягких тканей.Этот план ухода, вероятно, будет включать в себя программу домашних упражнений и семейный инструктаж.

Сохранение независимости в передвижении — еще одна область, в которой необходимы консультации по физиотерапии и вмешательство. Физиотерапевты часто участвуют в принятии решений относительно вспомогательных или адаптивных устройств, которые будут использоваться во время функциональной активности. Сообщается, что использование ходунков с системой обратного торможения снижает частоту падений, когда ходунки показаны для сохранения независимости в походке.51 Однако некоторые люди с FRDA полагаются на стратегии бокового шага, чтобы предотвратить падение; для этих людей ходунки могут снизить амбулаторную безопасность.70 Когда инвалидная коляска указана в качестве основного средства передвижения, терапевты могут посоветовать пациентам и их семьям сначала подумать о мотороллере для общественного транспорта и инвалидной коляске с ручным управлением для труднодоступных мест, встречающихся в обычной среде. . Подобно оценке потребностей в инвалидных колясках у детей с мышечной дистрофией, инвалидная коляска с электроприводом показана, когда пациент опирается на подлокотники для управления туловищем или демонстрирует сильно асимметричные сидячие позы.71

Сводка

Атаксия Фридрейха является тяжелым нейродегенеративным заболеванием, и новые методы тестирования показывают, что это заболевание может быть в два раза более распространенным, чем считалось ранее.2 Хотя в настоящее время FRDA неизлечима, недавнее определение генетического механизма и патогенеза дало новый оптимизм в отношении болезни. изменение терапии. Текущие исследования изучают эффекты новых лекарств. Людей с FRDA могут направить на физиотерапию до генетического тестирования и диагностики.Физиотерапевтам необходимо ознакомиться с представлением мультисистемного заболевания, чтобы принимать соответствующие клинические решения, которые могут включать направление на генетическое тестирование и медицинскую диагностику. Кроме того, физиотерапевтам необходимо исследовать и подтверждать результаты и показатели эффективности, которые клинически чувствительны к изменениям, которые могут произойти при применении новых лекарственных препаратов, а также физиотерапевтических вмешательств.

Всесторонние интервью и обзоры систем важны для оценки клинических проявлений и воздействия этого заболевания, которое затрагивает несколько систем.Отдельные тесты и меры должны выполняться последовательно и надежно. Комбинированные меры могут представлять собой наилучшие возможные первичные критерии оценки в настоящее время для количественной оценки воздействия нарушений моторного контроля на различные показатели эффективности. При разработке будущих тестов следует также учитывать измерения функциональных изменений, связанных с участием человека в жизненных ситуациях. Учитывая нынешний прогрессирующий характер этого заболевания, физиотерапевты должны вмешиваться с целью поддержания независимого участия человека во всех средах как можно дольше.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие вмешательства могут уменьшить нарушения и улучшить функциональные результаты у пациентов с FRDA.

Список литературы

1

Хардинг

АЕ

,

Зилха

КДж

.

«Псевдодоминантное» наследование при атаксии Фридрейха

.

J Med Genet

.

1981

;

18

:

285

— 287.2

Cossee

M

,

Schmitt

M

,

Campuzano

V

и др..

Эволюция экспансии тринуклеотидных повторов атаксии Фридрейха: эффект основателя и предварительные мутации

.

Proc Natl Acad Sci U S A

.

1997

;

94

:

7452

— 7457.3

Campuzano

V

,

Montermini

L

,

Lutz

Y

и др. .

Фратаксин снижается у пациентов с атаксией Фридрейха и связан с митохондриальными мембранами

.

Хум Мол Генет

.

1997

;

6

:

1771

— 1780.4

Campuzano

V

,

Montermini

L

,

Molto

MD

и др. .

Атаксия Фридрейха: аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное интронной экспансией триплетных повторов GAA

.

Наука

.

1996

;

27

:

1423

— 1427.5

Delatycki

MB

,

Ioannou

PA

,

Churchyard

AJ

.

Атаксия Фридрейха: от генов к терапии

?

Med J Aust

.

2005

;

182

:

439

.6

Lynch

DR

,

Фермер

JM

,

Balcer

LJ

,

Wilson

RB

.

Атаксия Фридрейха: влияние генетического понимания на клиническую оценку и терапию

.

Arch Neurol

.

2002

;

59

:

743

— 747.7

Delatycki

MB

,

Williamson

R

,

Forrest

SM

.

Атаксия Фридрейха: обзор

.

J Med Genet

.

2000

;

37

:

1

— 8,8

Бил

МФ

.

Энергетика в патогенезе нейродегенеративных заболеваний

.

Trends Neurosci

.

2000

;

23

:

298

— 304,9

Дерево

NW

.

Диагностика атаксии Фридрейха

.

Арч Дис Детский

.

1998

;

78

:

204

— 207.10

Хардинг

AE

.

Унаследованные атаксии

.

Adv Neurol

.

1988

;

48

:

37

— 46.11

Botez

MI

,

Botez-Marquard

T

,

Mayer

P

и др. .

Лечение спиноцеребеллярной атаксии: факты и гипотезы

.

Медицинские гипотезы

.

1998

;

51

:

381

— 384.12

Lamarche

JB

,

Lemieux

B

,

Lieu

HB

.

Невропатология «типичной» атаксии Фридрейха в Квебеке

.

Can J Neurol Sci

.

1984

;

11

:

592

— 600.13

Beauchamp

M

,

Labelle

H

,

Duhaime

M

,

Joncas

J

.

Естественная история мышечной слабости при атаксии Фридрейха и ее связь с потерей способности передвигаться

.

Clin Orthop Relat Res

.

1995

;

311

:

270

— 275.14

Givre

SJ

,

Wall

M

,

Kardon

RH

.

Потеря зрения и восстановление у пациента с атаксией Фридрейха

.

Дж Нейроофтальмол

.

2000

;

20

:

229

— 233.15

Ell

J

,

Prasher

D

,

Rudge

P

.

Нейроотологические аномалии при атаксии Фридрейха

.

J Neurol Neurosurg Psychiatry

.

1984

;

47

:

26

— 32.16

Pilch

J

,

Jamroz

E

,

Marszal

E

.

Атаксия Фридрейха

.

J Детский нейрол

.

2002

;

17

:

315

— 319.17

Harding

AE

,

Hewer

RL

.

Болезнь сердца атаксия Фридрейха: клиническое и электрокардиографическое исследование 115 пациентов с анализом серийных электрокардиографических изменений в 30 случаях

.

Q J Med

.

1983

;

52

:

489

— 502.18

Дутка

DP

,

Donnelly

JE

,

Palka

P

и др. .

Эхокардиографическая характеристика кардиомиопатии при атаксии Фридрейха с помощью тканевых градиентов скорости миокарда, полученных с помощью допплеровской эхокардиографии

.

Тираж

.

2000

;

102

:

1276

— 1282.19

Cady

РБ

,

Бобечко

WP

.

Заболеваемость, естественное течение и лечение сколиоза при атаксии Фридрейха

.

Дж Педиатр Ортоп

.

1984

;

4

:

673

— 676.20

Allard

P

,

Duhaime

M

,

Raso

СП

и др..

Патомеханика и лечение сколиоза у пациентов с атаксией Фридрейха: предварительное сообщение

.

Can J Neurol Sci

.

1980

;

7

:

383

— 388.21

Hensinger

RN

,

MacEwen

GD

.

Деформация позвоночника, связанная с наследственными неврологическими состояниями: мышечной атрофией позвоночника, атаксией Фридрейха, семейной дизавтономией и болезнью Шарко-Мари-Тута

.

J Bone Joint Surg Am

.

1976

;

58

:

13

— 24.22

Этикетка

H

,

Tohme

S

,

Duhaime

M

,

Allard

P

.

Естественная история сколиоза при атаксии Фридрейха

.

J Bone Joint Surg Am

.

1986

;

68

:

564

— 572,23

Шапиро

F

,

Specht

L

.

Диагностика и ортопедическое лечение детской спинальной мышечной атрофии, периферической невропатии, атаксии Фридрейха и артрогрипоза

.

J Bone Joint Surg Am

.

1993

;

75

:

1699

— 1714.24

Garfin

SR

,

Выщелачивание

J

,

Mubarak

SJ

,

Schultz

P

.

Экспериментальный подход и обзор литературы по лечению позвоночника у взрослых с нервно-мышечным расстройством

.

J Расстройство позвоночника

.

1988

;

1

:

202

— 205.25

Allard

P

,

Dansereau

J

,

Duhaime

M

,

Geoffroy

G

.

Оценка сколиоза при атаксии Фридрейха по внутренним параметрам

.

Can J Neurol Sci

.

1984

;

11

:

582

— 587.26

Aronsson

DD

,

Stokes

IAF

,

Ronchetti

PJ

,

Labelle

HB

.

Сравнение формы кривой у детей с церебральным параличом, атаксией Фридрейха и идиопатическим сколиозом подростков

.

Dev Med Детский Neurol

.

1994

;

36

:

412

— 418.27

Campanella

G

,

Filla

A

,

DeFalco

F

и др. .

Атаксия Фридрейха на юге Италии: клиническое и биохимическое обследование 23 пациентов

.

Can J Neurol Sci

.

1980

;

7

:

351

— 357,28

Allard

P

,

Dansereau

J

,

Thiry

PS

и др..

Сколиоз при атаксии Фридрейха

.

Can J Neurol Sci

.

1982

;

9

:

105

— 111.29

Delatycki

MB

,

Holian

A

,

Corben

L

и др. .

Операция по поводу эквиноварусной деформации при атаксии Фридрейха улучшает подвижность и независимость

.

Clin Orthop Relat Res

.

2005

;

430

:

138

— 141.30

Watkins

PJ

,

Thomas

PK

.

Сахарный диабет и нервная система

.

J Neurol Neurosurg Psychiatry

.

1998

;

65

:

620

— 632.31

Finocchiaro

G

,

Baio

G

,

Micossi

P

и др. .

Нарушения метаболизма глюкозы при атаксии Фридрейха

.

Неврология

.

1988

;

38

:

1292

— 1296.32

Ristow

M

,

Giannakidou

E

,

Hebinck

J

и др..

Ассоциация между NIDDM и полиморфизмом тринуклеотидного повтора GAA в гене X25 / фратаксин (атаксия Фридрейха)

.

Диабет

.

1998

;

47

:

851

— 854,33

Каплан

Дж

.

Атаксия Фридрейха — это митохондриальное заболевание

.

Proc Natl Acad Sci U S A

.

1999

;

96

:

10948

— 10949,34

Хардинг

AE

.

Атаксия Фридрейха: клиническое и генетическое исследование 90 семей с анализом критериев ранней диагностики и внутрисемейной кластеризацией клинических признаков

.

Мозг

.

1981

;

104

:

589

— 620.35

Ulku

A

,

Arac

N

,

Ozeren

A

.

Атаксия Фридрейха: клинический обзор 20 детских случаев

.

Acta Neurol Scand

.

1988

;

77

:

493

— 497.36

Lynch

DR

,

Фермер

JM

,

Wilson

RL

,

Balcer

LJ

.

Показатели эффективности при атаксии Фридрейха: потенциальная полезность в качестве инструментов клинических результатов

.

Mov Disord

.

2005

;

20

:

777

— 782,37

Клокгбайт

T

,

Ludtke

R

,

Kramer

B

и др. .

Естественная история дегенеративной атаксии: ретроспективное исследование 466 пациентов

.

Мозг

.

1998

;

121

:

589

— 600.38

Filla

A

,

DeMichele

G

,

Caruso

G

и др. .

Генетические данные и естественное течение болезни Фридрейха: исследование 80 итальянских пациентов

.

Дж Neurol

.

1990

;

237

:

345

— 351,39

Perlman

SL

.

Симптоматическая и модифицирующая болезнь терапия прогрессирующей атаксии

.

Невролог

.

2004

;

10

:

275

— 289.40

Руководство по практике физиотерапевта.

2-е изд.

.

Phys Ther

.

2001

;

81

:

9

— 746.41

D’Ambrosio

R

,

Leone

M

,

Rosso

MG

и др. .

Инвалидность и качество жизни при наследственной атаксии: вопросник для самостоятельного заполнения по почте

.

Шпилька Int Disabil

.

1987

;

9

:

10

— 14.42

Клаус

D

.

Дифференциальный диагноз атаксии Фридрейха [на немецком языке]

.

Нервенарцт

.

1989

;

60

:

26

— 31,43

Fillyaw

MJ

,

Ades

PA

.

Тренировка на выносливость при атаксии Фридрейха

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1989

;

70

:

786

— 788.44

Donahoe

B

,

Тернер

D

,

Worrel

T

.

Использование функционального досягаемости для измерения баланса у мальчиков и девочек без инвалидности в возрасте от 5 до 15 лет

.

Педиатр Phys Ther

.

1994

;

6

:

189

— 193,45

Gagnon

I

,

Swaine

B

,

Забыть

R

.

Изучение сопоставимости теста сенсорной организации и педиатрического клинического теста сенсорной интеграции для баланса у детей

.

Phys Occup Ther Pediatr

.

2006

;

26

:

23

— 41,46

Franjoine

MR

,

Gunther

JS

.

Педиатрическая шкала баланса: модифицированная версия шкалы баланса Берга для детей школьного возраста с легкими и средними двигательными нарушениями

.

Педиатр Phys Ther

.

2003

;

15

:

114

— 128,47

Williams

EN

,

Carroll

SG

,

Reddihough

DS

и др..

Исследование детского теста «Up and Go» по времени

.

Dev Med Детский Neurol

.

2005

;

47

:

518

— 524.48

Zaino

CA

,

Marchese

VG

,

Westcott

SL

.

Испытание на время подъема и спуска по лестнице: предварительная надежность и валидность нового показателя функциональной мобильности

.

Педиатр Phys Ther

.

2004

;

16

:

90

— 98.49

Lynch

DR

,

Фермер

JM

,

Tsou

AY

и др. .

Подтверждение клинических исходов при атаксии Фридрейха

.

Неврология

.

2005

;

64

:

A58

— A59.50

Ramos

E

,

Latash

MP

,

Hurvitz

EA

,

коричневый

SH

.

Количественная оценка функции верхних конечностей с помощью кинематического анализа

.

Arch Phys Med Rehabil

.

1997

;

78

:

491

— 496.51

Харрис-Лав

MO

,

Siegel

KL

,

Paul

SM

,

Benson

K

.

Реабилитационное лечение атаксии Фридрейха: вариабельность контроля силы нижних конечностей и эффективность походки

.

Neurorehabil Neural Repair

.

2004

;

18

:

117

— 124.52

Goodman

CC

,

Boissonnault

WG

,

Fuller

KS

.

Патология: значение для физиотерапевта

.

Филадельфия, Пенсильвания

:

WB Saunders Co

;

2002

.53

Seidel

B

,

Krebs

DE

.

База поддержки не шире у пациентов с хронической атаксией и неустойчивостью

.

J Rehabil Med

.

2002

;

34

:

288

— 292,54

Trouillas

P

,

Takayanagi

T

,

Hallett

M

и др. .

Международная совместная рейтинговая шкала атаксии для фармакологической оценки мозжечкового синдрома

. Комитет нейрофармакологии атаксии Всемирной федерации неврологов.

J Neurol Sci

.

1997

;

145

:

205

— 211.55

Subramony

SH

,

May

W

,

Lynch

D

и др..

Измерение атаксии Фридрейха: межэкспертная надежность неврологической рейтинговой шкалы

.

Неврология

.

2005

;

64

:

1261

— 1262.56

Cano

SJ

,

Hobart

JC

,

Hart

PE

и др. .

Международная шкала оценки атаксии

(ICARS): подходит для изучения атаксии Фридрейха

?

Mov Disord

.

2005

;

20

:

1585

— 1591.57

Fahey

MC

,

Corben

L

,

Collins

V

и др. .

Как лучше всего измерить прогресс болезни при атаксии Фридрейха

? Исследование четырех рейтинговых шкал.

J Neurol Neurosurg Psychiatry

.

2007

;

78

:

411

— 413.58

Lynch

DR

,

Фермер

JM

,

Tsou

AY

и др. .

Измерение атаксии Фридрейха Дополнительные характеристики обследования и показателей эффективности

.

Неврология

.

2006

;

66

:

1711

— 171659

Pourcher

E

,

Barbeau

A

.

Полевые испытания системы оценки и определения стадии атаксии

.

Can J Neurol Sci

.

1980

;

7

:

339

— 344.60

Peterson

PL

,

Saad

J

,

Nigro

MA

.

Лечение атаксии Фридрейха гидрохлоридом амантадина

.

Неврология

.

1988

;

38

:

1478

— 1480.61

Canter

GJ

,

De La Torre

R

,

Mier

M

.

Метод оценки инвалидности у пациентов с болезнью Паркинсона

.

Дж. Нерв Мент Дис

.

1961

;

133

:

143

— 147.62

De Falco

FA

,

Mansi

D

,

Ventola

F

и др..

Предлагаемая клиническая шкала оценки спино-мозжечковой атаксии [на итальянском языке]

.

Acta Neurol

.

1979

;

39

:

103

— 109,63

Леоне

M

,

Bottacchi

E

,

Dalessandro

G

,

Kustermann

S

.

Наследственные атаксии и параплегии в Валле-Даоста, Италия: исследование распространенности и инвалидности

.

Acta Neurol Scand

.

1995

;

91

:

183

— 187,64

Стори

E

,

Tuck

K

,

Hester

R

и др. .

Межэкспертная надежность Международной совместной шкалы оценки атаксии (ICARS)

.

Mov Disord

.

2004

;

19

:

190

— 192,65

Schmitz-Hubsch

T

,

Tezenas du Montcel

S

,

Baliko

L

и др..

Надежность и валидность Международной совместной шкалы оценки атаксии: исследование с участием 156 пациентов со спиноцеребеллярной атаксией

.

Mov Disord

.

2006

;

21

:

100

— 106.66

Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья: ICF

.

Женева, Швейцария

:

Всемирная организация здравоохранения

;

2001

.67

Джетте

AM

,

Хейли

SM

.

Современные методы измерения результатов реабилитации

.

J Rehabil Med

.

2005

;

37

:

339

— 345.68

Surakka

J

,

Romberg

A

,

Ruutiainen

J

и др. .

Влияние аэробных и силовых упражнений на двигательную усталость у мужчин и женщин с рассеянным склерозом: рандомизированное контрольное исследование

.

Clin Rehabil

.

2004

:

18

:

737

— 746.69

Mostert

S

,

Kesselring

J

.

Влияние краткосрочной программы тренировок на аэробную подготовку, утомляемость, восприятие здоровья и уровень активности субъектов с рассеянным склерозом

.

Мультисклер

.

2002

;

8

:

161

— 168.70

Bateni

H

,

Heung

E

,

Zettel

J

и др..

Может ли использование ходунков или трости препятствовать боковым компенсирующим шаговым движениям

?

Походка

.

2004

;

20

:

74

— 83.71

Stuberg

WA

.

Мышечная дистрофия и спинальная мышечная атрофия

. В:

Campbell

SK

,

Linden

DW

,

Palisano

RJ

, ред.

Детская физиотерапия

.

St Louis, Mo

:

Saunders

;

2006

:

421

— 452.

© 2007 Американская ассоциация физиотерапии

.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.