Стоматологическая клиника Копейска — Кассис

Современна стоматологическая клиника "Кассис" в Копейске около Челябинка! Стоматология оказывает свои услуги недорого и качественно, цены Вы можете найти на нашем официальном сайте

+7 (35139) 35-7-35
Заказать звонок
Записаться на приём
Разное 

Гемиколэктомия левосторонняя: правосторонняя и левосторонняя лапароскопическая операция.

alexxlab 0 Комментариев

Левосторонняя гемиколэктомия: показания к операции, как проходит, цена в Москве

Левосторонняя гемиколэктомия — метод абдоминальной хирургии, применяемый при патологиях левой половины толстой кишки. Суть операции заключается в выполнении резекции левых отделов толстой кишки. Хирургическое вмешательство, как правило, заканчивается формированием анастомоза с восстановлением нормального пассажа кишечного содержимого, либо выведением колостомы.

Показания к операции

Проведение левосторонней гемиколэктомии назначается после проведения полной диагностики, и отсутствия положительных результатов иных методов лечения.

Резекция толстой кишки слева показана при патологиях:

  • рак сигмовидной, ободочной или прямой кишки;
  • дивертикулез толстого кишечника;
  • полипоз толстой кишки;
  • кровотечение из сигмовидной или толстой кишки;
  • перфорация толстого кишечника;
  • язвенный или ишемический колит.

Операция проводится при кровотечение из сигмовидной или толстой кишки и перфорация толстого кишечника.

Особенности резекции толстой кишки

Ход операции, область и размер участка резекции кишки могут отличаться при проведении экстренного и планового хирургического вмешательства. Проведение экстренной операции осуществляется при массивном повреждении кишки, развитии абсцесса или инфильтрата, обструктивной кишечной непроходимости, некрозом и других опасных состояниях. Плановое хирургическое вмешательство выполняется при опухолях толстой кишки и частых обострениях дивертикулярной болезни толстой кишки.

Диагноз

Участок резекции

Онкология

Удаление части пораженной кишки вместе с опухолью, близко расположенными лимфоузлами

Дивертикулярная болезнь  и полипоз

Удаление кишечной трубки без лимфатических узлов

Кровотечение, колит

Удаление пораженного отдела кишки с восстановлением ее целостности анастомозом

При отягощенных патологиях, сопровождающихся перитонитом, кишечной непроходимостью или другими патологическими состояниями операция проводится только по жизнеугрожающим показаниям. Если возможно, врач стабилизирует состояние пациента, устраняет факторы, повышающие риски, и проводит плановую операцию.

Как проходит левосторонняя гемиколэктомия

В Юсуповской больнице в отделении абдоминальной хирургии выполняется лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия. Малоинвазивный метод позволяет провести операцию с меньшей травматичностью, чем открытое хирургическое вмешательство, и снизить риски послеоперационных осложнений.

Ход классической лапароскопии при гемиколэктомии толстой кишки слева.

  1. Введение пациента в состояние общего наркоза.
  2. Катетеризация мочевого пузыря.
  3. Установка зонда в желудок.
  4. Выполнение хирургом нескольких надрезов размером 2–4 см.
  5. Введение через разрезы лапароскопа и других инструментов.
  6. Удаление патологической зоны кишки.
  7. Восстановление целостности кишки (техника зависит от показаний и участка резекции).
  8. Наложение швов.

При заболеваниях нижней части толстого кишечника все манипуляции хирург выполняет внутри брюшной полости из-за невозможности выведения органа наружу. Поражение значительной области толстого кишечника требует проведения расширенной левосторонней гемиколэктомии.

Послеоперационный период

Левосторонняя гемиколэктомия — сложная операция, требующая постоянного медицинского контроля в послеоперационный период. В Юсуповской больнице пациентам, перенесшим резекцию кишечника, предлагаются условия круглосуточного стационара и ухода высококвалифицированного медицинского персонала.

Снятие швов после лапароскопии осуществляется спустя 5–7 дней. Если состояние пациента стабильное и отсутствуют признаки осложнений — пациента выписывают домой.

Рекомендации в реабилитационный период.

  1. Незначительная физическая нагрузка.
  2. Исключение поднятие тяжестей.
  3. Гигиена выполняется под душем (не в ванной).
  4. Соблюдение диеты.

При проведении лапароскопии восстановление пациентов занимает в среднем 1,5–2 месяца. Уже спустя это время при отсутствии сопутствующих заболеваний, отягчающих общее состояние, пациент может вести обычный образ жизни.

В Юсуповской больнице проводится широкий спектр хирургических операций на органах брюшной полости. Хирурги с многолетним опытом и высокой квалификацией проводят операции на толстом кишечники и оказывают всю необходимую помощь в поддержке пациента в послеоперационный и реабилитационный периоды.

Левосторонняя гемиколэктомия

Левосторонняя гемиколэктомия – хирургическое вмешательство, во время которого удаляется левая половина толстой кишки (участок от средней трети поперечной ободочной кишки до прямой кишки).

Во время онкологической операции помимо резекции ободочной кишки обязательно проводится также удаление расположенных рядом (регионарных) лимфатических узлов и коллекторов, что является важным моментом современного онкологического подхода. Чаще всего данный вид вмешательства завершается формированием анастомоза (соустья) между участками толстой кишкой, что позволяется восстановить транзит кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту. Однако в ряде случаев (кишечная непроходимость и наличие выраженной сопутствующей патологии) у пациентов не представляется возможным сформировать анастомоз, и в такой ситуации хирургическое вмешательство заканчивается временным выведением кишечной стомы на переднюю брюшную стенку.

Показания к левосторонней гемиколэктомии

  • злокачественные новообразования левой половины толстой кишки (поперечной ободочной кишки, нисходящей, сигмовидной)
  • крупные доброкачественные новообразования левой половины толстой кишки, которые невозможно удалить эндоскопическим методом
  • осложненная форма дивертикулярной болезни ободочной кишки
  • ангиодисплазии с кишечным кровотечением
  • болезнь Крона

Подготовка к операции

В отделении онкоколопроктологии Онкоцентра Клинического госпиталя «Лапино» применяется программа ускоренной реабилитации больных после хирургических операций, которая включает систему мероприятий, направленных на быстрое и раннее восстановление, сокращение сроков стационарного лечения.

Оценивается необходимость в дополнительном питании, так как недостаточность питания часто ассоциируется с увеличением послеоперационных осложнений и ухудшением переносимости лечения. При необходимости мы рекомендуем пациентам прием сбалансированных питательных смесей.

Большое значение имеет и выполнение пациентами дозированных физических нагрузок – это положительно влияет на переносимость лечения и приводит к быстрому возвращению пациентов к полноценной повседневной активности.

Такие стереотипы как длительное голодание перед операцией, нерациональное использование антибиотиков и т. д. остались в прошлом. На этапе госпитализации все пациенты питаются согласно диетическому столу, а утром в день операции за 3 часа разрешен прием сладкого чая – это препятствует уменьшению мышечной силы после операции и приводит к быстрой реабилитации пациентов.

У каждого пациента определяется оптимальный способ подготовки кишечника. Чаще всего назначается прием слабительного препарата в комбинации с внутрипросвертным антибактериальным препаратом, что приводит к снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений.

В онкопроктологическом отделении Онкоцентра КГ «Лапино» выполняются малоинвазивные методики лечения колоректального рака. Малоинвазивная хирургия – это современная альтернатива традиционным хирургическим вмешательствам, при которой хирургический доступ к органу осуществляется при помощи мини-разрезов на передней брюшной стенке (точечные проколы), через которые вводятся манипуляторы и эндоскопическая камера или через естественные физиологические отверстия (NOSE). Цель малоинвазивной хирургии – минимизировать травму окружающих тканей, при этом хирургическое лечение проводится в полном объёме, как и при стандартных открытых вмешательствах с помощью больших разрезов.

Ход операции

После того, как пациента ввели в наркоз, при помощи малоинвазивных лапароскопических технологий выполняется выделение левой половины толстой кишки из окружающих органов и тканей. Затем при помощи аппаратов высокой энергии выполняется пересечение крупных сосудов, питающих участок кишки с опухолью, выполняется лимфодиссекция. Как правило, границы пересечения находятся в средней трети поперечной ободочной кишки и дистальной трети сигмовидной кишки, при этом отступ от опухоли составляет не менее 10 см. После этого, используя современные сшивающе-режущие аппараты, выполняется пересечение кишечной стенки и формирование анастомоза между участками толстой кишки. Как правило, операция завершается установкой дренажа, который удаляется в раннем послеоперационном периоде. В среднем после данной операции пациент находится в стационаре около 5-6 дней, при этом отмечается отличный косметический эффект в зоне послеоперационных рубцов.

Лапароскопическая левосторонняя колэктомия (левосторонняя гемиколэктомия): История вопроса, показания, противопоказания

  1. Schwenk W, Haase O, Neudecker J, Müller JM. Краткосрочные преимущества лапароскопической колоректальной резекции. Кокрановская база данных Syst Rev . 20 июля 2005 г. CD003145. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  2. Лейси А.М., Гарсия-Вальдекасас Х.К., Дельгадо С., Кастельс А., Таура П., Пике Х.М. и др. Лапароскопическая колэктомия по сравнению с открытой колэктомией для лечения неметастатического рака толстой кишки: рандомизированное исследование. Ланцет . 2002 г., 29 июня. 359 (9325): 2224-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  3. Василакис В. , Кларк С.Э., Лиасис Л., Папаконстантину Х.Т. Некосметические преимущества лапароскопической колэктомии сигмовидной кишки с одним разрезом при дивертикулярной болезни: сравнение с многопортовой лапароскопической техникой. J Surg Res . 2013 Апрель 180 (2): 201-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  4. Аймак Р., Акопян Г., Кауфман Х.С. Частота инфицирования области хирургического вмешательства при лапароскопической и открытой колоректальной хирургии.

    Am Surg . 2011 Октябрь 77 (10): 1290-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  5. Киран Р.П., Эль-Газзаз Г.Х., Фогель Д.Д., Ремзи Ф.Х. Лапароскопический подход значительно снижает инфекции в области хирургического вмешательства после колоректальной хирургии: данные национальной программы повышения качества хирургии. J Am Coll Surg . 2010 авг. 211 (2): 232-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  6. webmd.com»> Eshuis EJ, Slors JF, Stokkers PC, Sprangers MA, Ubbink DT, Cuesta MA, et al. Отдаленные результаты после лапароскопической помощи по сравнению с открытой резекцией подвздошно-ободочной кишки при болезни Крона. Бр Дж Сург . 2010 апр. 97 (4): 563-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  7. Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Civelli V, Di Carlo V. Лапароскопическая и открытая колэктомия у онкологических больных: долгосрочные осложнения, качество жизни и выживаемость. Рассечение прямой кишки . 2005 Декабрь 48 (12): 2217-23. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  8. Yang L, Yu YY, Zhou ZG, Li Y, Xu B, Song JM и др. Исходы качества жизни после лапароскопической тотальной мезоректальной эксцизии при низком раке прямой кишки: клиническое контрольное исследование. Eur J Surg Oncol . 2007 33 июня (5): 575-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  9. webmd.com»> Джейн Д.Г., Гийу П.Дж., Торп Х., Квирк П., Коупленд Дж., Смит А.М. и др. Рандомизированное исследование лапароскопической резекции колоректальной карциномы: 3-летние результаты исследовательской группы UK MRC CLASICC.

    J Клин Онкол . 2007 20 июля. 25 (21): 3061-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  10. Лян С., Хоу С., Лю Х., Ли И., Цзян Б., Бай В. и др. Эффективность и безопасность лапароскопической резекции по сравнению с открытой хирургией у пациентов с раком прямой кишки: рандомизированное контролируемое исследование из Китая. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2011 21 июня (5): 381-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  11. Sweigert PJ, Eguia E, Kothari AN, Ban KA, Nelson MH, Baker MS, et al. Устраняет ли длительное время операции преимущества, связанные с минимально инвазивной колэктомией? Хирургия . 2019 сен. 166 (3): 336-341. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  12. Васудеван В., Реуше Р., Уоллес Х., Каза С. Клинические результаты и анализ затрат и выгод, сравнивающие лапароскопические и роботизированные колоректальные операции. Хирург Эндоск . 2016 30 декабря (12): 5490-5493. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  13. Bae SU, Jeong WK, Baek SK. Колэктомия с помощью робота при левостороннем раке толстой кишки: сравнение хирургии с уменьшенным портом и традиционной роботизированной хирургии с несколькими портами. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2017 27 апреля (4): 398-403. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  14. Хименес-Родригес Р.М., Кесада-Диас Ф., Чак М., Паппоу Э., Вей И.Х., Смит Дж.Дж. и др. Использование роботизированной платформы Xi для тотальной абдоминальной колэктомии: шаг вперед в малоинвазивной колоректальной хирургии. Хирург Эндоск . 2019 33 марта (3): 966-971.

    [Ссылка QxMD MEDLINE].

  15. Хоргами З., Ли В.Т., Джексон Т.Н., Ховард К.А., Склабас Г.М. Стоимость робототехники: анализ дополнительных затрат на роботизированную хирургию по сравнению с лапароскопической с использованием национальной выборки стационарных пациентов. Surg Endosc . 2019 33 июля (7): 2217-2221. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  16. Нгу Дж. К., Тео, Новая Зеландия. Роботизированная помощь технически превосходит обычную лапароскопию при гемиколэктомии. Int J Med Robot . 2022 11 января. e2367. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  17. Фукуока Х., Фукунага Ю., Нагасаки Т., Акиёси Т., Кониси Т., Нагаяма С. и др. Картирование лимфатических узлов при раке поперечной ободочной кишки, леченном с помощью лапароскопической колэктомии с диссекцией лимфатических узлов D3.

    Рассечение прямой кишки . 2022 1 марта. 65 (3): 340-352. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  18. Kim MJ, Kim JH, Lee YS, Kye BH, Cho HM, Kim HJ и др. Краткосрочные и долгосрочные результаты лапароскопической сегментарной колэктомии слева при раке селезеночного изгиба толстой кишки: сравнение с сопоставлением показателей предрасположенности. Энн Сург Трет Рес . 2021 ноябрь 101 (5): 274-280. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  19. Yeo HL, Isaacs AJ, Abelson JS, Milsom JW, Sedrakyan A. Сравнение открытых, лапароскопических и роботизированных колэктомий с использованием большой национальной базы данных: результаты и тенденции, связанные с объемом хирургического центра.

    Рассечение прямой кишки . 2016 июнь 59 (6): 535-42. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  20. Allaix ME, Lena A, Degiuli M, Arezzo A, Passera R, Mistrangelo M, et al. Интраоперационный тест на утечку воздуха снижает частоту послеоперационной несостоятельности анастомоза: анализ 777 лапароскопических левосторонних резекций толстой кишки. Хирург Эндоск . 2019 май. 33 (5): 1592-1599. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  21. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, Romild U, Bonjer J. Долгосрочные результаты лапароскопической хирургии колоректального рака: систематический обзор Кокрановских рандомизированных контролируемых испытаний. Лечение рака, версия . 2008 34 октября (6): 498-504. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  22. Исследовательская группа по лапароскопической или открытой резекции рака толстой кишки., Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, Kuhry E, Jeekel J, et al. Выживаемость после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией по поводу рака толстой кишки: долгосрочный результат рандомизированного клинического исследования. Ланцет Онкол . 2009 10 января (1): 44-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  23. Borie F, Bigourdan JM, Pissas MH, Ripoche J, Millat B. Лучший хирургический подход для левой колэктомии: сравнительное исследование поперечной лапаротомии, срединной лапаротомии и лапароскопии. J Gastrointest Surg . 2014 май. 18 (5): 1010-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  24. Wei D, Johnston S, Goldstein L, Nagle D. Минимально инвазивная колэктомия связана со снижением риска несостоятельности анастомоза и других серьезных периоперационных осложнений, а также снижением использования ресурсов больницы по сравнению с открытой хирургией: ретроспективное популяционное исследование сравнительной эффективности и тенденции хирургического доступа. Хирург Эндоск . 2020 34 февраля (2): 610-621. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  25. Зарзаваджан ле Биан А., Дженсер Л., Денет С., Ферретти С., Лафорест А., Ферраз Дж. М. и др. Безопасность и осуществимость повторной лапароскопической колоректальной резекции: сопоставленное исследование случай-контроль. Surg Endosc . 2020 Май. 34 (5): 2120-2126. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  26. Маркс Дж.Х., Монтенегро Г.А., Шилдс М.В., Френкель Дж.Л., Маркс Г.Дж. Однопортовая лапароскопическая колоректальная хирургия показывает эквивалентные или лучшие результаты по сравнению со стандартной лапароскопической хирургией: результаты 190-пациент, 7-критериальное исследование совпадения случаев. Surg Endosc . 2015 29 июня (6): 1492-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  27. Маджори Л., Туеч Дж. Дж., Котте Э., Лелонг Б., Деност К., Каруи М. и др. Лапароскопия с одним разрезом в сравнении с многопортовой лапароскопией для хирургии толстой кишки: многоцентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Энн Сург . 2018 ноябрь 268 (5): 740-746. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  28. Lin Z, Yang C, Wang Y, Yan M, Zheng H. Сравнение длительной послеоперационной кишечной непроходимости между лапароскопической правой и левой колэктомией при ускоренном восстановлении после операции: анализ сопоставления показателей склонности. World J Surg Oncol . 2022 4 марта. 20 (1): 68. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  29. Бессон Р., Кристидис С., Дене С., Брюйнс Л., Левард Х., Гайе Б. и др. Лечение послеоперационного кровотечения после лапароскопической колэктомии слева. Int J Colorectal Dis . 2016 31 августа (8): 1431-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  30. Benlice C, Stocchi L, Sapci I, Gorgun E, Kessler H, Liska D, et al. Влияние расположения экстракции на раневую инфекцию после лапароскопической колоректальной резекции. Am J Surg . 2019 март 217 (3): 502-506. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  31. Пардо Аранда Ф., Маристани С. , Пандо Х.А., Муньос-Дуйос А., Наварро А., Пуэртолас Н. и др. Применение протоколов быстрого восстановления в однопортовой лапароскопической хирургии по сравнению с многопортовой лапароскопической хирургией при резекции толстой кишки. J Laparoendosc Adv Surg Tech A . 2016 26 июня (6): 424-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  32. Портинари М., Асканелли С., Тарга С., Дос Сантос Валгоде Э.М., Бонвенто Б., Ваньони Э. и др. Влияние реализации программы улучшенного восстановления колоректального рака на клинические результаты и институциональные затраты: проспективное когортное исследование с ретроспективным контролем. Int J Surg . 2018 май. 53:206-213. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  33. Зарзаваджан ле Биан А., Дженсер Л., Денет С., Ферретти С., Лафорест А., Ферраз Дж. М. и др. Безопасность и осуществимость повторной лапароскопической колоректальной резекции: сопоставленное исследование случай-контроль. Surg Endosc . 2020 Май. 34 (5): 2120-2126. [Ссылка QxMD MEDLINE].

Лапароскопическая колэктомия слева: хирургическая техника — Morris

Хирургическая техника

Маккензи С. Моррис, Ян М. Пакетт

Отделение хирургии толстой и прямой кишки, кафедра хирургии, Медицинский колледж Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Адрес для переписки: Ян М. Пакетт, доктор медицины. Адъюнкт-профессор хирургии, отделение хирургии толстой и прямой кишки, отделение хирургии, Медицинский колледж Университета Цинциннати, 2123 Auburn Avenue # 524, Цинциннати, Огайо, 45219, США. Электронная почта: [email protected].

Abstract: Лапароскопическая колэктомия является стандартом лечения различных колоректальных заболеваний. Расширенные пути восстановления произвели революцию в послеоперационном восстановлении этих пациентов. Вкратце, левосторонняя колэктомия состоит из мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки, выделения и пересечения сосудистой ножки и наложения анастомоза. Ручная лапароскопия является нашим предпочтительным методом, когда требуется конверсия в сложных случаях. Благодаря современным улучшенным путям восстановления и отличной хирургической технике, 24-часовая послеоперационная продолжительность пребывания в стационаре является реалистичным ожиданием для многих пациентов.

Ключевые слова: Лапароскопия; колэктомия; сигмовидная; ручная помощь

Получено: 19 сентября 2018 г.; Принято: 15 января 2019 г.; Опубликовано: 18 февраля 2019 г.

doi: 10.21037/ales.2019.01.11

Введение

Истинная левосторонняя колэктомия считается резекцией середины поперечной ободочной кишки до нисходящего/сигмовидного перехода, хотя стандартная сигмовидная колэктомия является гораздо более распространенной хирургической процедурой. Дистальная часть нисходящей или левой ободочной кишки не имеет определенного ориентира. Однако в нисходящей ободочной кишке отсутствует серозная оболочка на задней стороне, и считается, что она становится сигмовидной кишкой, когда она отделяется от боковой брюшной стенки и снова становится полностью внутрибрюшинным органом. Дистальная часть сигмовидной кишки — это место, где тении сливаются друг с другом (1). Края пересечения диктуются процессом заболевания, когда при раковой хирургии необходимы надлежащие онкологические края, а резекция, как правило, от здоровой нисходящей ободочной кишки до верхушки прямой кишки в случае дивертикулита.

Наиболее частым показанием к левой колэктомии является рак толстой кишки (2,3). Другие показания к резекции включают дивертикулит (4), ишемический колит (5), сегментарную болезнь Крона (6). Обследование также зависит от патологии, но обычно состоит из анализа крови, визуализации поперечного сечения и колоноскопии. В нашем учреждении пациенты получают предоперационный пакет, состоящий из мультимодальной анальгезии, напитков, содержащих декстрозу (7-9), механической подготовки кишечника и пероральных антибиотиков для облегчения расширенного протокола восстановления.

Целью этой рукописи является подробное описание предоперационного, периоперационного и послеоперационного ухода за пациентом, перенесшим левостороннюю колэктомию по поводу различных заболеваний. Будут обсуждаться отбор пациентов и обследование пациентов с раком толстой кишки, дивертикулитом, полипами и болезнью Крона толстой кишки. Также будут подробно представлены технические аспекты с советами и рекомендациями.

Отбор пациентов и обследование

Выбор пациента

Колэктомия слева показана пациентам с раком дистального отдела поперечной или нисходящей ободочной кишки без признаков отдаленных метастазов. Некоторым пациентам с метастазами в печень может быть назначена резекция. Другие показания включают ишемический колит, полипы толстой кишки, не поддающиеся эндоскопической резекции, дивертикулит и сегментарную болезнь Крона.

Пациенты с колоректальным раком и метастазами в печень могут быть рассмотрены для хирургического вмешательства в предоперационном периоде, хотя их следует обсудить на междисциплинарной конференции. Цель операции — полное удаление опухоли с запасом не менее 5 см в проксимальном и дистальном направлениях. Резекция R0 связана с хорошими долгосрочными результатами (10-12). Ишемический колит является показанием к оперативному вмешательству, если он связан с перитонитом при физикальном обследовании, значительным кровотечением или фульминантным колитом (5). Колэктомия показана, если полипы не могут быть полностью удалены во время эндоскопии из-за риска малигнизации (13). Лечение неосложненного дивертикулита эволюционировало, и решение о колэктомии принимается на индивидуальной основе (4). Болезнь Крона сегментарной толстой кишки встречается редко, но все же встречается. Осложнения, такие как стриктуры, перфорации, образование свищей, не купируемые боли, неэффективность медикаментозной терапии, являются показаниями к оперативному вмешательству (6).

Предоперационная подготовка

Все пациенты, которым предстоит плановая операция, проходят полный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Дополнительные тесты, такие как анализы крови, дополнительная визуализация или кардиологическое обследование, проводятся по показаниям. Пациентов также осматривает медсестра по уходу за ранами для обучения стоме и маркировки стомы, если это необходимо, хотя это редко требуется в факультативных условиях.

Мы используем формальный расширенный протокол восстановления (14) и механическую подготовку кишечника в сочетании с пероральными антибиотиками. Использование механической подготовки кишечника и пероральных антибиотиков вызывало много споров на протяжении многих лет. Недавняя литература показала снижение частоты инфицирования области хирургического вмешательства, расхождения раны, кишечной непроходимости и несостоятельности анастомоза (15,16).

Необходимое оборудование должно быть доступно для выполнения лапароскопического оборудования, как описано ( Таблица 1 ).

Таблица 1    Троакары: 5 мм (×3), 12 мм (×1): лапароскопический эндокуттер (60 мм)    Endoloop (PDS): устройство для защиты раны    Энергозапечатывающее устройство: зеленый и синий степлер перезагружается

Процедура

Позиционирование

Пациент находится в положении для литотомии, обе руки согнуты, а бедра расположены под углом не более 10 градусов к туловищу. Для фиксации пациента к столу используется мешок с фасолью или подобное устройство, и следует соблюдать осторожность, чтобы избежать каких-либо точек давления. Мы используем 5-мм порт над пупком, 5-мм порт в правом верхнем квадранте, 5-мм левосторонний порт и 12-мм порт в правом нижнем квадранте, обычно размещая их на 2 пальца медиальнее и на 2 пальца краниально от передней верхней подвздошной ости.

Операционные детали

Выделение и пересечение сосудистой ножки

Медиально-латеральный доступ обычно является предпочтительным доступом, если только хирург не может безопасно идентифицировать анатомию. Этот доступ позволяет хирургу безопасно отделить левую ободочную брыжейку от забрюшинного пространства и защитить мочеточник, забрюшинные кровеносные сосуды и симпатические нервы (, рис. 1, ). Обнажение облегчается за счет отражения тонкой кишки от таза. Это достигается комбинацией положения Тренделенбурга и поворота кровати правой стороной вниз.

Рисунок 1 Медиально-латеральная диссекция ножки нижней брыжеечной артерии (17). Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29869

Мы можем идентифицировать правый мочеточник, крестцовый выступ и ножку нижней брыжеечной артерии (НМА) из этой проекции. После того, как ножка слегка натянута, с помощью прижигания создается брыжеечное окно. Ножку поднимают вверх и аккуратно рассекают тупым путем в плоскости правильного врожденного сращения между брыжейкой и забрюшинным пространством. Как только брыжейка оторвана от забрюшинного пространства, левый мочеточник и гонадные сосуды отходят от ножки. Обычно мы выполняем высокую перевязку ВБА независимо от показаний к операции, так как это обеспечивает превосходную визуализацию плоскостей тканей. Мы предпочитаем энергетическое устройство для рассечения брыжейки, но допустим и степлер с нагрузкой на сосуды. Хирург должен иметь наготове захват, чтобы аккуратно пережать ножку в случае кровотечения, что позволяет при необходимости контролируемое наложение эндопетли/клипсы.

Мобилизация сигмовидной кишки

Если рассечение было выполнено правильно из медиального доступа, брюшина не должна быть просто пурпурной и тонкой на вид сбоку ( Рисунок 2 ). Толстую кишку захватывают атравматическим захватом и отводят медиально. Толстая кишка мобилизуется от забрюшинного пространства путем рассечения этого тонкого слоя брюшины. Расположение мочеточника, гонадных сосудов и подвздошных сосудов подтверждается, и сигмовидная кишка мобилизуется до образования средней линии. Таким же образом мобилизуют остаток нисходящей ободочной кишки от латеральных забрюшинных прикреплений.

Рисунок 2 Мобилизация селезеночного изгиба (18). Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29870

Мобилизация селезеночного изгиба

Во многих случаях простой мобилизации нисходящей ободочной кишки недостаточно для формирования анастомоза без натяжения. В этом случае необходимо мобилизовать селезеночный изгиб, что легко сделать лапароскопически. Как правило, латеральное рассечение продолжают, перекатывая брыжейку толстой кишки медиально от фасции Герота над почкой. Почечно-ободочные, селезеночно-ободочные и диафрагмально-ободочные прикрепления освобождаются. Затем желудочно-ободочную связку отводят вниз, чтобы ввести в малый мешок и мобилизовать сальник от поперечно-ободочной кишки, пока не будут достигнуты срединные или средние ободочные сосуды в зависимости от показаний к операции (9).0005 Рисунок 3 ). Если толстая кишка по-прежнему не достигает, может потребоваться лигирование ВБВ у нижнего края поджелудочной железы, но это редко требуется за исключением хирургии рака нижней части прямой кишки.

Рисунок 3 Пересечение прямой кишки (19). Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29871

Дистальный разрез

Наконец, оставшиеся прикрепления брюшины пересекают, заботясь о защите как мочеточников, так и симпатических нервов на мысе крестца. Энергетическое устройство используется для истончения ректальной брыжейки, чтобы подготовить прямую кишку к пересечению. Прямая кишка пересекается лапароскопическим линейно-резаковым сшивающим аппаратом, в идеале за один выстрел (9).0005 Рисунок 4 ).

Рисунок 4 Колоректальный анастомоз (20). Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29872

Разрез по Пфанненштилю для извлечения предпочтительнее из-за меньшего риска образования послеоперационной грыжи и раневых осложнений (21-23). Затем толстая кишка выводится наружу и идентифицируется проксимальный край пересечения. Наковальня степлера EEA вставляется в проксимальный отрезанный конец и закрепляется кисетной нитью. Толстую кишку помещают обратно в брюшную полость и восстанавливают инсуффляцию. Помощник вводит степлер ЭЭА в задний проход и до верхушки ректального сегмента. Затем наковальня пристыковывается к шипу. Важно подтвердить правильную ориентацию толстой кишки, используя срезанный край брыжейки. Затем степлер закрывается, стреляет и удаляется. Степлерные «бублики» удаляют и осматривают, чтобы убедиться в целостности линии скоб. Наконец, выполняется тест на герметичность путем заполнения таза водой и выполнения ректороманоскопии, чтобы убедиться в герметичности анастомоза (9).0005 Рисунок 5 ).

Рисунок 5 Мануальная техника в тяжелом случае дивертикулита (24). Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29873

После теста на герметичность брюшную полость промывают и подтверждают адекватный гемостаз. Пневмоперитонеуму дают сдуться, и 12-миллиметровый порт закрывается в виде восьмерки. Кожу ушивают узловыми рассасывающимися швами.

Ручная лапароскопическая хирургия

У некоторых пациентов полностью лапароскопический подход может оказаться небезопасным. Эти операции можно было бы выполнить с помощью ручного подхода, а не конвертировать в открытый. Ручная лапароскопия дает дополнительные преимущества, такие как тактильная обратная связь, дополнительное рассечение и облегчение ретракции. Было показано, что этот подход полезен в случаях, когда встречаются плотные спайки, неразрешенная дивертикулярная флегмона, объемные опухоли и невозможность получить адекватную экспозицию (25,26).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде пациентам назначают усиленный курс восстановления. Орогастральный зонд удаляют в операционной до пробуждения от анестезии. После операции пациенту назначают прозрачную жидкую диету и внутривенные жидкости. Их диета обычно переходит на диету с низким содержанием остатков в 1-й послеоперационный день. Внутривенное введение жидкости прекращается, как только пациент переносит адекватное пероральное потребление. Боль контролируется мультимодальным образом. Сразу после операции назначается прерывистое внутривенное введение наркотических средств для контроля боли или устройство для контролируемой пациентом анестезии (PCA). Им назначают по расписанию ацетаминофен, габапентин, фамотидин и кеторолак, если это необходимо. Контроль боли переходит на пероральные препараты, поскольку их диета продвинута. Им также назначают желудочно-кишечный специфический опиоидный антагонист алвимопан, который продолжают принимать до выписки или максимум до 7 дней, в зависимости от того, что наступит раньше (27). Катетер Фолея остается в послеоперационном периоде и обычно прекращается в 1-й послеоперационный день. Пациентов обычно выписывают на 1-й или 2-й послеоперационный день [9].0007

Благодарности

Финансирование: Нет.

Сноска

Происхождение и экспертная оценка: Эта статья была заказана приглашенными редакторами (Майкл Дж. Стамос и Мехранех Дорна Джафари) для серии «Лапароскопическая хирургия толстой кишки», опубликованной в Анналах лапароскопической и эндоскопической хирургии . Статья прошла внешнее рецензирование.

Конфликты интересов: Серия «Лапароскопическая хирургия толстой кишки» выполнена по заказу редакции без какого-либо финансирования и спонсорства. И. М. Пакетт является консультантом Ethicon. MC Morris не имеет конфликта интересов, о котором можно было бы заявить.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета(ов) и Хельсинкской декларации (в редакции 2013 г.). От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этой рукописи и любых сопутствующих изображений.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

Каталожные номера

  1. Амин М.Б., Эдж С., Грин Ф. и др. редакторы. Руководство AJCC по стадированию рака. Восьмое издание. Чикаго, Иллинойс: Американский объединенный комитет по раку, Springer, 2017.
    2. .
  2. Группа по изучению клинических результатов хирургической терапии. Сравнение лапароскопической и открытой колэктомии при раке толстой кишки. N Engl J Med 2004;350:2050-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  3. Исследовательская группа по лапароскопической или открытой резекции рака толстой кишки. Выживаемость после лапароскопической операции по сравнению с открытой операцией по поводу рака толстой кишки: долгосрочный результат рандомизированного клинического исследования. Ланцет Онкол 2009;10:44-52. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  4. Мейер А.А., Садик Т.С. Каковы показания к резекции после эпизода дивертикулита сигмовидной кишки? Adv Surg 2015;49:1-13. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  5. Брандт Л.Дж., Болей С.Дж. Технический обзор AGA по ишемии кишечника. Американская гастроинтестинальная ассоциация. Гастроэнтерология 2000;118:954-68. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  6. Strong S, Steele SR, Boutrous M, et al. Клиническое практическое руководство по хирургическому лечению болезни Крона. Dis Colon Rectum 2015; 58: 1021-36. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  7. Авад С., Варадхан К.К., Юнгквист О. и др. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по предоперационному пероральному лечению углеводами в плановой хирургии. Клин Нутр 2013; 32:34-44. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  8. Smith MD, McCall J, Plank L, et al. Предоперационная углеводная терапия для ускорения восстановления после плановой операции. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD009161 [PubMed]
  9. Лиддер П., Томас С., Флеминг С. и др. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование предоперационных углеводных напитков и напитков с пищевыми добавками в раннем послеоперационном периоде при колоректальной хирургии. Colorectal Dis 2013;15:737-45. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  10. Андрес А., Мента Г., Адам Р. и др. Хирургическое лечение больных колоректальным раком с одновременным метастазированием в печень и легкие. Бр Дж. Сург 2015; 102: 691-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  11. Mise Y, Aloia TA, Brudvik KW, et al. Паренхиматозная гепатэктомия при метастазах колоректального рака в печень улучшает возможность спасения и выживаемость. Энн Сург 2016; 263:146-52. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  12. Пулитано С., Бодингбауэр М., Олдригетти Л. и др. Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака при наличии внепеченочного заболевания: результаты международного межведомственного анализа. Энн Сург Онкол 2011; 18:1380-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  13. Bertelson NL, Kalkbrenner KA, Merchea A, et al. Колэктомия при эндоскопически нерезектабельных полипах: как часто это рак?. Dis Colon Rectum 2012; 55: 1111-6. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  14. Jung AD, Dhar VK, Hoehn RS, et al. Ускоренное восстановление после колоректальной хирургии: можем ли мы позволить себе не использовать его? J Am Coll Surg 2018; 226: 586-93. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  15. Клингер А.Л., Грин Х., Монлезун Д.Дж. и др. Роль подготовки кишечника в колоректальной хирургии: результаты данных ACS-NSQIP за 2012-2015 гг. Энн Сург, 2017 г .; [Epub перед печатью]. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  16. Киран Р.П., Мюррей А.С., Чиузан С. и др. Комбинированная предоперационная механическая подготовка кишечника с пероральными антибиотиками значительно уменьшает инфицирование области хирургического вмешательства, несостоятельность анастомоза и кишечную непроходимость после колоректальной хирургии. Энн Сург 2015; 262:416-25; обсуждение 423-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  17. Моррис М.С., Пакетт В.М. Медиально-латеральная диссекция ножки нижней брыжеечной артерии. Asvide 2019;6:029. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29869
  18. Моррис М.С., Пакетт В.М. Мобилизация селезеночного изгиба. Asvide 2019;6:030. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29870
  19. Моррис М.С., Пакетт В.М. Перерезка прямой кишки. Asvide 2019;6:031. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29871
  20. Моррис М.С., Пакетт В.М. Колоректальный анастомоз. Asvide 2019;6:032. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29872
  21. Benlice C, Stocchi L, Costedio MM, et al. Влияние конкретного расположения места удаления на риск послеоперационной грыжи после лапароскопической колоректальной резекции. Dis Colon Rectum 2016; 59: 743-50. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  22. Ли Л. , Маппин-Касирер Б., Сендер Либерман А. и др. Высокая частота симптоматической послеоперационной грыжи после экстракции средней линии при лапароскопической резекции толстой кишки. Surg Endosc 2012; 26:3180-5. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  23. Orcutt ST, Balentine CJ, Marshall CL и др. Использование разреза Пфанненштиля при малоинвазивной хирургии колоректального рака связано с более низким риском раневых осложнений. Технический колопроктол 2012;16:127-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  24. Моррис М.С., Пакетт В.М. Методика ручной помощи в тяжелом случае дивертикулита. Asvide 2019;6:033. Доступно в Интернете: http://www.asvide.com/article/view/29873
  25. Jadlowiec CC, Mannion EM, Thielman MJ, et al. Эволюция техники выполнения малоинвазивных колэктомий. Dis Colon Rectum 2014; 57: 1090-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
  26. Midura EF, Hanseman DJ, Davis BR, et al. Лапароскопическая колэктомия сигмовидной кишки: все ли лапароскопические техники одинаковы? Surg Endosc 2016;30:3567-72.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *