Гиперурикемия это что: Гиперурикемия: что это такое — Новости АМО

Значение повышенного уровня мочевой кислоты в развитии и профилактике хронических неинфекционных заболеваний

Введение

Мочевая кислота (МК) — это конечный продукт пуринового обмена, являющийся основной составляющей клеточных запасов энергии, таких как АТФ, а также компонентом ДНК и РНК. В организме МК под воздействием фермента печени уриказы, который контролируется геном, способна подвергаться расщеплению до аллантоина — растворимого метаболита, который проще вывести из организма, что способствует снижению уровня МК в плазме крови. Однако в организме человека ген, который отвечает за выработку уриказы, нефункционален, что приводит к более высоким и подверженным колебаниям уровням МК в плазме крови человека в отличие от метаболизма МК в организме животных. Важнейшее последствие неактивного гена уриказы — повышение концентрации МК в крови людей по сравнению с животными, у которых не отмечается повышения уровня МК. В этой связи B. De Becker и соавт. [1] в 2018 г. в своем обзоре приводят данные о том, что мутация гена с потерей функции уриказы обеспечивает человеку некоторые эволюционные преимущества за счет антиоксидантных свойств МК.

МК выводится главным образом почками (85%) и тонкой кишкой с помощью различных переносчиков: из почек в основном мочекислым или уратным переносчиком 1 (URAT1), а из тонкой кишки — переносчиком глюкозы типа 9 (GLUT9). Снижение выделения МК авторы объясняют нарушением функции почек и гиперинсулинемией. Диапазон нормальных значений МК в крови человека составляет от 1,5 до 6,0 мг/дл у женщин и от 2,5 до 7,0 мг/дл у мужчин. При превышении этого уровня происходит формирование кристаллов МК в виде моноурата натрия.

Подагра

Формирование кристаллов моноурата натрия является основным звеном в патогенезе развития такого хронического неинфекционного заболевания, как подагра. Вследствие нарушения обмена МК, кристаллы могут откладываться в тканях, где нет активного кровотока: в суставах, сухожилиях, в которых возникает воспаление, ведущее к острой форме заболевания, при которой значения МК стабильном повышены и достигают концентрации более 60 мг/дл. Увеличению концентрации МК могут способствовать систематическое переедание, пристрастие к жирной мясной пище, богатой пуринами, тучность, недостаток физических нагрузок и наследственная предрасположенность, а основные причины повышения уровня МК перечислены в

таблице (адаптирована по De Becker и соавт. , 2018) и отражены все причины увеличения МК в сыворотке крови, которые, по мнению авторов и в соответствии с самыми современными представлениями, считаются самыми главными причинами повышения МК. Как видно из таблицы, для профилактики повышения уровня МК необходимо сократить или совсем отказаться от алкогольных напитков, поскольку одной из основных причин гиперурекии является потребление алкоголя. Следующие профилактические рекомендации направлены на изменение рациона питания, включающее ограничение потребления фруктозы, морепродуктов и жирного мяса, которые позволят контролировать уровень МК. Далее следует ограничение калорийности суточного рациона питания для предупреждения развития ожирения и, как следствие, развития резистентности к инсулину. К профилактическим мероприятиям относится также лечение хронических воспалительных заболеваний почек и тонкого кишечника, так как эти органы участвуют в метаболизме МК, активно выводя МК из организма и препятствуя тем самым развитию гиперурикемии. Однако гиперурикемия при приеме мочегонных препаратов расценивается только как нежелательное побочное действие, и отменять назначенные для лечения тяжелых хронических заболеваний препараты из-за повышения уровня МК нецелесообразно. И, наконец, к сожалению, невозможно изменить или как-то повлиять ни на генетический полиморфизм переносчиков URAT1 и GLUT9, ни на ускоренный клеточный катаболизм с усиленным распадом белка.

Основные причины повышения уровня МК в сыворотке крови (адаптировано по De Becker и соавт., Journal of Hypertension, 2018)

Помимо развития подагры повышение МК в крови связывают с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. На независимую связь повышенного уровня МК и развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) указывают авторы исследования по изучению МК и маркеров воспаления как факторов, предшествующих многим хроническим неинфекционным заболеваниям [2]. О прямой и независимой связи c развитием ССЗ и смертности от них указывают результаты Фрамингемского исследования, опубликованные еще 20 лет назад [3].

Влияние повышенного уровня мочевой кислоты на развитие сердечно-сосудистых заболеваний

В течение длительного времени, как указано выше, известна взаимосвязь сывороточной концентрации МК и ССЗ, однако до настоящего времени остается неизвестным, является ли концентрация МК просто маркером риска или причинным фактором развития ССЗ, а также влияет ли лечение, направленное на снижение уровня МК, на выживаемость пациентов с такими заболеваниями. Уровень МК тесно взаимосвязан с такими состояниями, как артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, ожирение, нарушение обмена глюкозы, которые часто сопутствуют ССЗ или являются причиной развития и ухудшают течение этих заболеваний [2].

Исследователи предполагают, что повышенный уровень МК у пациентов с ССЗ может представлять собой компенсаторную реакцию, направленную на противодействие оксидантному стрессу [4]. Эта теория подтверждается известными мощными антиоксидантными свойствами МК, судя по результатам доклинических in vitro, так и в экспериментальных исследованиях [5].

Мочевая кислота и ожирение

Результаты нескольких эпидемиологических исследований, которые приводят в своей работе S. Nielsen и соавт. [6], продемонстрировали наличие положительной взаимосвязи между уровнем МК в сыворотке крови и ожирением. Так, в ходе 10-летнего наблюдательного исследования во всех группах участников вне зависимости от пола и этнической принадлежности обнаружили значительное увеличение индекса массы тела (ИМТ) на фоне повышения уровня МК [4, 7]. При этом не только повышение концентрации МК в сыворотке крови было связано с увеличением риска развития ожирения, но имела место и обратная взаимосвязь. K. Tanaka и соавт. [6] в своей работе, опубликованной в 2015 г., описали значимую взаимосвязь ИМТ и МК в сыворотке крови у взрослых близнецов в Японии после коррекции как по генетическим, так и по средовым факторам [8]. В ходе длительного проспективного исследования у 60 пациентов с сахарным диабетом II типа и выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м

2) отмечалось значительное снижение концентрации МК в сыворотке крови (

p=0,0002 по сравнению с исходным уровнем) после хирургических вмешательств, приводивших к снижению массы тела в среднем на 34,3 кг и отсутствие снижения уровня МК после уменьшения массы тела более чем на 5 кг после нехирургических вмешательств. Следовательно, повышенный уровень МК может способствовать развитию ожирения, а уровень МК при избыточной массе тела или ожирении можно контролировать только при значительном снижении массы тела. В описанной работе снижение МК достигалось при потере веса более чем на 34 кг, а такое эффективное снижение массы тела было возможно только при хирургическом лечении, что в свою очередь является профилактикой не только увеличения уровня МК, но и инсулинорезистентности, сопутствующей ожирению и, в свою очередь, способствующей увеличению уровня МК, как представлено в таблице.

Мочевая кислота и артериальная гипертензия

В рамках Национальной программы проверки здоровья и питания было обнаружено, что концентрация МК в сыворотке крови, превышающая 5,5 мг/дл, связана с увеличением риска развития АГ в 2 раза, а увеличение уровня МК в сыворотке крови на каждые 0,1 мг/дл приводит к увеличению риска развития АГ на 38% у лиц в возрасте от 12 до 17 лет [9]. J. Fang и M. Alderman [9] писали о том, что в когорте пожилых китайцев в возрасте от 90 до 108 лет такой взаимосвязи между концентрацией МК в сыворотке крови и уровнем АД зарегистрировано не было.

Сходным образом взаимосвязь между высокой концентрацией МК в сыворотке крови обнаруживалась в возрасте до 40 лет и отсутствовала в возрасте от 40 лет и старше в корейской популяции, в то время как в японской популяции данная взаимосвязь регистрировалась от 40 лет и старше и отсутствовала у участников моложе 40 лет.

Из полученных данных можно сделать вывод о том, что у молодых людей выражена взаимосвязь между риском АГ и уровнем МК, а у очень пожилых представителей азиатской популяции взаимосвязь между уровнем МК и АД не была выявлена. Сходные данные получены в другой азиатской популяции, а именно в корейской, в которой у лиц моложе 40 лет была выявлена значимая связь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет — нет. А в японской популяции, наоборот, у молодых участников не было обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и АД, а у лиц старше 40 лет данная взаимосвязь имела место. Однако эти исследования были проведены в различных азиатских популяциях, и существовали дополнительные факторы, повлиявшие на результаты исследований, но тем не менее обнаруженная взаимосвязь была значимой и в той или иной мере зависела от возраста.

Эпидемиологические, клинические и экспериментальные данные указывают на наличие взаимосвязи между повышенным уровнем МК и риском развития АГ. Так, D. Feig и соавт. [4] в обзоре 16 длительных исследований, проведенном в 2008 г., продемонстрировали независимое от других факторов повышение риска развития АГ в течение 5 лет на фоне гиперурикемии. В более поздних исследованиях авторы подтвердили увеличение риска развития АГ в связи с повышенным уровнем МК. Гиперурикемия чаще встречается при первичной, чем при вторичной АГ. У 25—60% обследуемых с нелеченной АГ регистрируется гиперурикемия. У 90% подростков с эссенциальной АГ уровень МК был выше 5,5 мг/дл. В когортном исследовании подростков в возрасте 12—17 лет продемонстрировано наличие прогностической, независимой от других факторов риска, связи уровня МК с развитием АГ в будущем [10].

У пациентов с АГ изменение уровня МК в сыворотке крови позволяет прогнозировать ответ на антигипертензивную терапию. В ходе клинического исследования систолической гипертензии у пожилых людей (SHEP), включавшего 4327 мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет с изолированной систолической АГ, пациентов случайным образом распределяли в группы для назначения тиазидоподобного диуретика хлорталидона или плацебо [11].

Повышение уровня МК в сыворотке крови менее 0,06 ммоль/л в группе активного лечения было связано со снижением частоты коронарных событий на 42% по сравнению с пациентами, у которых повышение уровня МК составляло более 0,06 ммоль/л.

Диуретики, часто назначаемые больным АГ и сердечной недостаточностью (СН), способствуют увеличению концентрации МК (см. таблицу). Однако согласно представленным выше данным важное значение имеет то, на сколько возрастает МК при лечении диуретиками, а незначительное увеличение, как доказано в исследовании SHEP (менее чем на 0,06 ммоль/л) даже способствует снижению частоты коронарных событий более чем на 40% у пожилых людей [11].

Мочевая кислота, ишемическая болезнь сердца и смертность

В ходе первого исследования в рамках Национальной программы проверки здоровья и питания (NHANES I), представлявшего собой одномоментное популяционное исследование, включавшее 5926 обследуемых в возрасте 25—74 лет, повышенный уровень МК в сыворотке их крови сопровождался увеличением отношения рисков (ОР), связанных со смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС), до 1,77 (95% ДИ 1,08–3,98) у мужчин и до 3,0 (95% ДИ 1,45—6,28) у женщин. После выполнения статистической коррекции по смещающим факторам было выявлено, что повышение уровня МК на каждые 59,48 ммоль/л приводит к увеличению риска смерти в связи с ССЗ и ИБС на 9% и 17% у мужчин и 26 и 30% у женщин соответственно [9].

В ходе исследования AMORIS (Apolipoprotein MOrtality RISk study; Аполипопротеины: исследование риска смертности) оценивалась взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и риском несмертельного инфаркта миокарда, инсульта или СН у 417 734 мужчин и женщин, проходивших диспансеризацию, со средним периодом наблюдения 11,8 года (диапазон от 7 до 17 лет) [12]. В ходе нескольких исследований не удалось продемонстрировать значимой взаимосвязи между повышением уровня МК и сердечно-сосудистыми событиями и смертностью. В ходе Фрамингемского исследования, включавшего 6763 участников, было зарегистрировано 617 событий, связанных с ИБС, 429 случаев смерти от ССЗ и 1460 — от любых других причин. У мужчин после коррекции по возрасту повышенный уровень МК не был связан с риском нежелательных событий. У женщин была обнаружена взаимосвязь между уровнем МК и повышением риска смерти от ИБС (p=0,002), ССЗ (p=0,009) или любых причин (p=0,03) [3].

B. De Becker и соавт. [1] в своем обзоре описали два крупных исследования, проведенных в Азии, и обнаружили значимую взаимосвязь между уровнем МК, заболеваемостью и смертностью от ИБС. В одном проспективном когортном исследовании, включившем 41 879 мужчин и 48 514 женщин (старше 35 лет) с периодом наблюдения в среднем 8,2 года, продемонстрировано, что гиперурикемия (уровень МК в сыворотке крови более 7 мг/дл) связана со значительным повышением скорректированного риска смертности от разных причин, ССЗ или инсульта на 16, 39 и 35% соответственно. В другом исследовании, включившем почти в 3 раза больше участников (n=128 569) старше 20 лет со средним периодом наблюдения более 7,33 года, было продемонстрировано повышение риска ИБС у мужчин (ОР=1,25; 95% ДИ 1,11—1,40) и женщин (ОР=1,19; 95% ДИ 1,02—1,38) с гиперурикемией (МК более 7 мг/дл).

Еще одно когортное исследование, включавшее 28 613 пожилых женщин (средний возраст 62,3 года), проведенного в Австрии, с периодом наблюдения 15,2 года, продемонстрировало, что уровень МК является независимым фактором риска смерти от любых ССЗ, включая острые, подострые и хронические формы ИБС, СН и инсульта [13].

В ходе проспективного популяционного исследования, известного как The Tromsо Study с периодом наблюдения более 15,2 года, включавшего 2696 мужчин и 3004 женщин с продолжительностью периода наблюдения 15 лет, о котором также упоминается в обзоре о взаимосвязи МК и ССЗ, была продемонстрирована ассоциация уровня МК в сыворотке крови и смертности от любых причин у мужчин (ОР=1,11; 95% ДИ 1,02—1,20) и у женщин (ОР=1,16; 95% ДИ 1,05—1,29) при повышении уровня МК на величину одного стандартного отклонения (87 мкмоль/л) [14].

В рамках длительного наблюдательного исследования у 127 771 пожилых людей (в возрасте старше 65 лет), проведенного в Тайване [15], выявлена U-образная зависимость между уровнем МК и смертностью от любых причин или ССЗ. Повышение смертности отмечалось при уровне МК более 4 мг/дл (ОР=1,16; 95% ДИ 1,07—1,25) и не менее 8 мг/дл (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,21) по сравнению с нормальным уровнем МК (4—5 мг/дл) в течение среднего периода наблюдения продолжительностью 5,8 года. Также отмечалась более высокая смертность от ССЗ при уровне МК менее 4 мг/дл (ОР=1,19; 95% ДИ 1,00—1,40) и не менее 7 мг/дл (ОР=1,17; 95% ДИ 1,04—1,32). Среди обследуемых с низким уровнем МК (менее 4 мг/дл) повышение смертности от любых причин или ССЗ отмечалось только при недостаточном питании.

Кроме того, в обзоре опубликованы результаты проведенного метаанализа, где было проанализировано 12 популяционных исследований с 457 915 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и ИБС, а также 7 исследований с 237 433 участниками, оценивающих взаимосвязь между уровнем МК и смертностью от ИБС [4]. Общий показатель ОР составил 1,206 (95% ДИ 1,066—1,364; p=0,003) для заболеваемости ИБС и 1,209 (95% ДИ 1,003—1,457; p=0,047) для смертности от ИБС.

В другом метаанализе, проведенном M. Li и соавт. и включившем 29 проспективных когортных исследований с общим числом участников 958 410, гиперурикемия была связана с повышением риска заболеваемости ИБС (ОР=1,13; 95% ДИ 1,05—1,21) и смертности от ИБС (ОР=1,27; 95% ДИ 1,16—1,39) [16]. Увеличение уровня МК на каждый 1 мг/дл приводило к увеличению риска смерти от ИБС на 13% (ОР=1,13; 95% ДИ 1,06—1,20). Анализ «доза—ответ» продемонстрировал увеличение риска смертности от ИБС при повышении уровня МК на каждый 1 мг/дл у женщин (ОР=2,44; 95% ДИ 1,69—3,54) при отсутствии повышения у мужчин (ОР=1,02; 95% ДИ 0,84—1,24). Результаты этого метаанализа указывают, что гиперурикемия может повышать риск событий, связанных с ИБС (особенно смертность от ИБС у женщин).

Кроме того, в недавнем исследовании, выполненном в 2018 г., было показано, что повышенный уровень МК сыворотки крови более чем на 5,6 мг/дл связан с риском смертности от различных причин у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [17]. На рисунке изображена кривая, обозначающие все случаи смерти (в %) в зависимости от уровня МК в плазме крови [17]. Так, если у пациентов, перенесших ОКС, после ЧКВ уровень МК был ниже 5,6 мг/дл, то смертность от всех причин была самой низкой.

Уровень МК в сыворотке крови и смертность от всех причин у пациентов с ОКС после ЧКВ (адаптировано по Z. Ye. и соавт., 2018).
Примечание. Если уровень МК не превышает 5,6 мг/дл, смертность от всех причин самая низкая.

В этом исследовании была изучена и общая смертность, и смертность от любых причин. Время среднего наблюдения составило 246,31±49,16 сут; 168 (7,32%) пациентов умерли за время наблюдения; 53 (9,36%) из этих пациентов были в группе с высоким уровнем МК и 115 (6,65%) — в группе с низким уровнем МК. Разница в показателях смертности от всех причин была статистически значима между группами (р=0,031).

Все авторы описанных выше исследований с данными, собранными в разных частях света и популяционных, и наблюдательных и проведенных метаанализах доказали наличие значимой взаимосвязи между повышенным уровнем МК и заболеваемости и смертности от ИБС. Так что напрашивается вывод о возможном контроле повышенного уровня МК для профилактики развития и смертности от ИБС.

Мочевая кислота и сердечная недостаточность

У пациентов с СН часто отмечается повышенный уровень МК. В ходе Фрамингемского когортного исследования изучали взаимосвязь между уровнем МК и заболеваемостью СН у 4912 участников в течение в среднем 29 лет. Заболеваемость СН у обследуемых коррелирует с показателем МК на уровне максимального квартиля (более 6,3 мг/дл), повышается в 6 раз по сравнению с обследуемыми с МК на уровне наиболее низкого квартиля (менее 3,4 мг/дл) [3]. В рамках исследования здоровья сердечно-сосудистой системы (Cardiovascular health study) среди пожилых пациентов (старше 65 лет) без СН на момент включения в исследование отмечалось повышение риска развития СН на 30% у лиц с гиперурикемией (исходный уровень МК не менее 6 мг/дл у женщин и не менее 7 мг/дл у мужчин) по сравнению с пациентами без гиперурикемии в течение периода наблюдения длительностью 8,1 года (21% против 18%; ОР=1,30; 95% ДИ 1,05—1,60; p=0,015). Взаимосвязь гиперурикемии и заболеваемости СН была значимой только в подгруппах с нормальной функцией почек, а также у лиц без АГ, приема тиазидовых диуретиков или гиперинсулинемии. Повышение уровня МК на 1 мг/дл было связано с увеличением риска заболеваемости ИБС на 12% (ОР=1,12; 95% ДИ 1,03—1,22; p=0,006) [18].

В ходе метаанализа 28 клинических исследований продемонстрировано повышение риска развития ИБС (ОР=1,65; 95% ДИ 1,41—1,94), смертности от всех причин (ОР=2,15; 95% ДИ 1,64—2,83), смертности от ССЗ (ОР=1,45; 95% ДИ 1,18—1,78) и совокупного показателя смертности или заболеваемости ССЗ (ОР=1,39; 95% ДИ 1,18—1,63) на фоне гиперурикемии у пациентов с СН [19].

Авторы исследования [20] обнаружили, что при повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивает риск развития СН на 19% (ОР=1,19; 95% ДИ 1,17—1,21) и риск смертности от всех причин на 4% (ОР=1,04; 95% ДИ 1,02—1,06). В течение 15 лет наблюдения в рамках Британского регионального исследования заболеваний сердца (3440 мужчин в возрасте 60—79 лет без инфаркта миокарда или СН в анамнезе, как получающих, так и не получающих антигипертензивные препараты) было зарегистрировано 260 случаев развития СН. Повышенный уровень МК в сыворотке крови был связан со значительным увеличением риска развития СН у мужчин, получающих антигипертензивную терапию при отсутствии повышения риска у лиц, не получавших препаратов для контроля АД (p=0,003). Среди мужчин, получавших антигипертензивную терапию, уровень МК более 410 мкмоль/л был связан с увеличением риска развития СН более чем в 2 раза по сравнению с пациентами с МК ниже 350 мкмоль/л после коррекции по образу жизни и имеющимся факторам риска (ОР=2,26; 95% ДИ 1,23—4,15).

В приведенных выше исследованиях доказана высоко значимая связь между повышенным уровнем МК и развитием СН независимо от медикаментозного лечения. Более того, в исследовании было подчеркнуто, что даже при незначительном повышении уровня МК на 1 мг/мл увеличивается риск СН на 19% и риск смертности от всех причин на 4% [20].

Мочевая кислота и фибрилляция предсердий

Результаты нескольких исследований указывают на взаимосвязь повышения уровня МК и риска развития фибрилляции предсердий. В ходе исследования риска развития атеросклероза (ARIC) повышение уровня МК на каждый квартиль относительно исходного уровня было связано с увеличением риска фибрилляции предсердий (ОР=1,16; 95% ДИ 1,06—1,26) [21].

В ходе крупного японского исследования [22], включавшего 285 882 последовательно набранных пациентов, продемонстрирована значимая независимая взаимосвязь уровня МК и риска фибрилляции предсердий со скорректированным ОР 1,19 (95% ДИ 1,14—1,24; p<0,0001) у мужчин и 1,44 (95% ДИ 1,34—1,55; р<0,0001) у женщин. В ходе одномоментных исследований [23] среднее значение уровня МК составляла 6,2 мг/дл (диапазон от 5,4 до 6,4мг/дл) у пациентов с фибрилляцией предсердий по сравнению с 5,1 мг/дл (диапазон от 4,9 до 5,7 мг/дл) у пациентов без фибрилляции предсердий. В когортных исследованиях ОР фибрилляции предсердий составил 1,67 (95% ДИ 1,23—2,27) для лиц с высоким уровнем МК (более 7 мг/дл) по сравнению с обследуемыми с низким уровнем МК.

Представленные результаты исследований по взаимосвязи повышенного уровня МК и риска мерцательной аритмии показали, что повышенный уровень МК достоверно увеличивает риска развития мерцательной аритмии. Существует порог уровня МК — более 7 мг/дл, значимо связанный с риском развития мерцательной аритмии.

Патофизиологические механизмы взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний и мочевой кислоты

Предполагаемые механизмы участия МК в развитии ССЗ можно разделить на три категории. Во-первых, уровень МК тесно коррелирует практически со всеми известными сердечно-сосудистыми факторами риска развития ССЗ, инсулинорезистентностью, метаболическим синдромом, ожирением, часто сопутствующей ожирению неалкогольной жировой болезнью печени и хронической болезнью почек [24]. Во многих случаях существует тесная взаимосвязь МК и этих состояний, что затрудняет оценку индивидуального вклада каждого из факторов в развитие заболевания. В этом отношении повышенный уровень МК может рассматриваться в качестве сердечно-сосудистого фактора риска заболевания или эпифеномена, сопутствующего имеющимся кардиометаболическим факторам риска (маркеры риска развития ССЗ) [2].

Во-вторых, МК является продуктом активности ксантиноксидазы, которая, в свою очередь, представляет собой один из основных источников активных форм кислорода в организме (АФК). Повышенный уровень МК может быть маркером или последствием повышенной активности ксантиноксидазы и повышенного уровня оксидантного стресса. Ксантиноксидаза сама по себе тесно связана с развитием ССЗ, однако эта взаимосвязь не определяется исключительно образованием АФК и усилением оксидантного стресса. Функционирование ксантиноксидазы тесно связано с другим ферментом, образующим большое количество АФК, — NADPH-оксидазой (АФК, образуемые ксантиноксидазой, активируют NADPH-оксидазу и наоборот) [25].

В-третьих, МК сама по себе способна оказывать широкий спектр негативных воздействий на клеточном уровне и может быть напрямую вовлечена в патогенез развития ССЗ [4].

В целом прооксидантное действие, истощение запасов оксида азота (NO), эндотелиальная дисфункция, провоспалительное действие и стимуляция вазоконстрикторных и пролиферативных сосудистых изменений относятся к наиболее широко рассматриваемым механизмам вовлечения МК в патогенез ССЗ. Тем не менее МК действует в качестве антиоксиданта и играет важную физиологическую роль в защите организма от оксидантного стресса [2].

Возрастные различия и взаимосвязь между мочевой кислотой и факторами, способствующими здоровью сердечно-сосудистой системы

Гиперурикемия чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Доля мужчин с гиперурикемией (31,9%) сопоставима с долей мужчин с гиперхолестеринемией с повышенным уровнем ЛПНП (36,5%). В то же время гиперурикемия отмечается у 5,3% женщин. Несмотря на небольшое число женщин с гиперурикемией в популяции, эта группа пациентов заслуживает особого внимания, так как результаты нескольких эпидемиологических исследований указывают, что пороговое значение уровня МК в сыворотке крови, при котором отмечается повышение риска ССЗ, у женщин ниже, чем у мужчин (6,2 и 7,5 мг/дл соответственно) [26].

Результаты исследований указывают на наличие возрастных особенностей взаимосвязи МК и сердечно-сосудистых факторов риска. Так, продемонстрировано отсутствие значимой взаимосвязи между уровнем МК и риском развития АГ у лиц в возрасте старше 60 лет. Также обнаружено, что распространенность идеального АД линейно снижается пропорционально уровню МК в более молодом возрасте (от 20 до 59 лет), в то время как у лиц в возрасте 60 лет и старше не обнаруживается тенденций к изменению распространенности идеального АД в зависимости от уровня МК. Точный механизм возрастных различий по взаимосвязи уровня МК и сердечно-сосудистых факторов риска остается неизученным. Возможно, вышеописанные механизмы становятся менее заметными в более пожилом возрасте на фоне характерных для старения изменений, включающих активацию воспаления и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы почек. Другой возможный механизм уменьшения влияния уровня МК может быть связан с тем, что уплотнение аорты является ведущей причиной повышения АД в пожилом возрасте [26, 27].

Современные представления о роли диеты для снижения уровня мочевой кислоты в профилактике гиперурикемии

Считается, что питание является одним из основных факторов, оказывающих влияние на уровень МК в плазме крови. Так, известны пятнадцать различных пищевых продуктов, которые могут оказывать влияние на уровень МК в сыворотке крови. К ним относятся пиво, вино, другие алкогольные напитки, газированные напитки, обезжиренное молоко и мясо (говядина, свинина или баранина), которые способствуют повышению МК; а также продукты, которые способствуют снижению МК, к ним относят сыр, все фрукты, кроме цитрусовых, мясо птицы, картофель, черный хлеб, арахис, маргарин, зерновые злаки в термически необработанном виде и яйца. Однако следует отметить, что каждый из указанных продуктов может объяснять менее 1% вариабельности уровня МК в сыворотке крови. В настоящее время большое внимание уделяется наследственным факторам, на долю которых отводят до 8% вариабельности уровня МК в сыворотке крови [28].

Заключение

Мочевая кислота — конечный продукт метаболизма эндогенных и поступающих с пищей пуриновых соединений у человека, образующийся из ксантина под действием ксантиноксидазы. Существуют многочисленные данные о взаимосвязи гиперурикемии с заболеваемостью и смертностью вследствие ССЗ. В то время как в части исследований уровень МК в сыворотке крови рассматривается в качестве маркера определенных патофизиологических процессов, другие авторы предполагают наличие причинно-следственной связи между уровнем МК в сыворотке крови и ССЗ, рассматривают гиперурикемию в качестве кардиометаболического нарушения. Требуются дальнейшие исследования с целью определения взаимосвязи уровня МК и ССЗ для мощной доказательной базы. Возможно, при проведении диспансеризации и профилактического консультирования врачам следует обращать внимание на повышенный уровень мочевой кислоты и рекомендовать пациентам диспансерное наблюдение из-за повышенного риска развития не только ССЗ, но и других неинфекционных хронических заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Бессимптомная гиперурикемия: тайные взаимосвязи, невидимые эффекты и потенциальные осложнения | Головач

1. Chen-Xu M, Yokose C, Rai SK, Pillinger MH, Choi HK. Contemporary prevalence of gout and hyperuricemia in the United States and Decadal trends: The National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheumatol. 2019;71(6):991-999. DOI: 10.1002/art.40807

2. Шальнова СА, Деев АД, Артамонова ГВ. Гиперурикемия и ее корреляты в российской популяции (результаты эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ). Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2014;10(2):153-159. DOI: 10.20996/1819-6446-2014-10-2-153-159

3. Perez-Ruiz F, Marimon E, Chinchilla SP. Hyperuricaemia with deposition: latest evidence and therapeutic approach. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2015;7(6):225-233. DOI: 10.1177/1759720X15599734

4. Орлова ЕВ. Гиперурикемия в терапевтической практике -лечить или наблюдать. Трудный пациент. 2018;10(16):16-23.. DOI: 10.24411/2074-19952018-10015

5. So A, Thorens B. Uric acid transport and disease. J Clin Invest. 2010;120(6):1791-1799. DOI: 10.1172/JCI42344

6. Cicerchi C, Li N, Kratzer J, Garcia G, Roncal-Jimenes CA, Tanabe K, et al. Uric acid-dependent inhibition of AMP kinase induces hepatic glucose production in diabetes and starvation: evolutionary implications of the uricase loss in hominids. FASEB J. 2014;28(8):3339-3350. DOI: 10.1096/fj.13-243634

7. Dominguez-Andres J, Joosten LA, Netea MG. Induction of innate immune memory: the role of cellular metabolism. Curr Opin Immunol. 2019;56:10-16. DOI: 10.1016/j.coi.2018.09.001

8. Guttmann A, Krasnokutsky S, Pillinger MH, Berhanu A. Pegloticase in gout treatment — safety issues, latest evidence and clinical considerations. Therap Adv Drug Saf. 2017;8(12):379-388. DOI: 10.1177/2042098617727714

9. Головач ИЮ, Егудина ЕД, Ханюков АА. Подагра, кардиоваскулярные риски и сердечно-сосудистые заболевания: кристаллическая неразбериха. Арте[лалы ia гiпертензiя. 2019;2(64):45-51. DOI: 10.22141/2224-1485.2.64.2019.168750

10. Mellen PB, Bleyer AJ, Erlinger TP, Evans GV, Nieto FJ, Wageknecht LE, et al. Serum uric acid predicts incident hypertension in a biethnic cohort: the atherosclerosis risk in communities study. Hypertension. 2006;48(6):1037-1042. DOI: 10.1161/01.HYP.0000249768.26560.66

11. Желябина ОВ, Елисеев МС. Ингибиторы ксантиноксидазы при асимптоматической гиперурикемии. Современная ревматология. 2019;13(4):137-142. DOI: 10.14412/1996-7012-2019-4-137-142

12. Yu MA, Sanchez-Lozada LG, Johnson RJ, Kang DH. Oxidative stress with an activation of the renin-angiotensin system in human vascular endothelial cells as a novel mechanism of uric acid-induced endothelial dysfunction. J Hypertens. 2010;28(6):1234-1242. DOI: 10.1097/HJH.0b013e328337da1d

13. Corry DB, Eslami P, Yamamoto K, Nyby MD, Makino H, Tuck M. Uric acid stimulates vascular smooth muscle cell proliferation and oxidative stress via the vascular renin-angiotensin system. J Hypertens. 2008;26(2):269-275. DOI: 10.1097/HJH.0b013e3282f240bf

14. Chao HH, Liu JC, Lin JW, Chen CH, Wu CH, Cheng TH. Uric acid stimulates endothelin-1 gene expression associated with NADPH oxidase in human aortic smooth muscle cells. Acta Pharmacol Sin. 2008;29(11):1301-1312. DOI: 10.1111/j.1745-7254.2008.00877.x

15. Kang DH, Park SK, Lee IK, Johnson RJ. Uric acid-induced C-reactive protein expression: implication on cell proliferation and nitric oxide production of human vascular cells. J Am Soc Nephrol. 2005;16(12):3553-3562. DOI: 10.1681/ASN.2005050572

16. Mazzali M, Hughes J, Kim YG, Jeffersob JA, Kang DH, Gordon KL, et al. Elevated uric acid increases blood pressure in the rat by a novel crystal-independent mechanism. Hypertension. 2001;38(5):1101-1106. DOI: 10.1161/hy1101.092839

17. Choi YJ, Yoon Y, Lee KY, Hien TT, Kang KW, Kim KC, et al. Uric acid induces endothelial dysfunction by vascular insulin resistance associated with the impairment of nitric oxide synthesis. FASEB J. 2014;28(7):3197-3204. DOI: 10.1096/fj.13-247148

18. Grayson PC, Kim SY, LaValley M, Choi HK. Hyperuricemia and incident hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res. 2011;63(1):102-110. DOI: 10.1002/acr.20344

19. Feig DI, Johnson RJ. Hyperuricemia in childhood primary hypertension. Hypertension. 2003;42:247-252. DOI: 10.1161/01.HYP.0000085858.66548.59

20. Cicero AF, Salvi P, D’Addato S, Rosticci M, Borghi C, Brisighella Heart Study Group. Association between serum uric acid, hypertension, vascular stiffness and subclinical atherosclerosis: data from the Brisighella Heart Study. J Hypertens. 2014;32(1):57-64. DOI: 10.1097/HJH.0b013e328365b916

21. Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. JAMA. 2008;300(8):924-932. DOI: 10.1001/jama.300.8.924.

22. Soletsky B, Feig DI. Uric acid reduction rectifies prehypertension in obese adolescents. Hypertension. 2012;60:1148-1156. DOI: 10.1161/hypertensionaha.112.196980

23. Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ. Effect of allopurinol on blood pressure of adolescents with newly diagnosed essential hypertension: a randomized trial. JAMA. 2008;300(8):924-932. DOI: 10.1001/jama.300.8.924

24. Qu LH, Jiang H, Chen JH. Effect of uric acid-lowering therapy on blood pressure: systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2017;49(2):142-156. DOI: 10.1080/07853890.2016.1243803

25. McMullan CJ, Borgi L, Fisher N, Curhan G, Forman J. Effect of uric acid lowering on reninangiotensin system activation and ambulatory BP: a randomized controlled trial. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(5):807-816. DOI: 10.2215/CJN.10771016

26. Bose B, Badve SV, Hiremath SS, Boudville N, Brown FG, Cass A, et al. Effects of uric acid-lowering therapy on renal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(2):406-413. DOI: 10.1093/ndt/gft378

27. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL. Global prevalence of chronic kidney disease — a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(7):e0158765. DOI: 10.1371/journal.pone.0158765

28. Kang DH, Nakagawa T, Feng L, Watanabe S, Han L, Mazzali M, et al. A role for uric acid in the progression of renal disease. J Am Soc Nephrol. 2002;13(12):2888-2897. DOI: 10.1097/01.asn.0000034910.58454.fd

29. Sanchez-Lozada LG, Tapia E, Santamaria J, Avila-Casado C, Soto V, Nepomuceno T, et al. Mild hyperuricemia induces vasoconstriction and maintains glomerular hypertension in normal and remnant kidney rats. Kidney Int. 2005;67(1):237-247. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00074.x

30. Oh CM, Park SK, Ryoo JH. Serum uric acid level is associated with the development of microalbuminuria in Korean men. Eur J Clin Invest. 2014;44(1):4-12. DOI: 10.1111/eci.12180

31. Li L, Yang C, Zhao Y, Zeng X, Liu F, Fu P. Is hyperuricemia an independent risk factor for new-onset chronic kidney disease?: a systematic review and meta-analysis based on observational cohort studies. BMC Nephrol. 2014;15:122. DOI: 10.1186/14712369-15-122

32. Madero M, Sarnak MJ, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, et al. Uric acid and long-term outcomes in CKD. Am J Kidney Dis. 2009;53(5):796-803. DOI: 10.1053/j.ajkd.2008.12.021

33. Uchida S, Chang WX, Ota T, Tamura Y, Shiraishi T, Kumagai T, et al. Targeting uric acid and the inhibition of progression to endstage renal disease: a propensity score analysis. PLoS ONE. 2015;10:e0145506. DOI: 10.1371/journal.pone.0145506

34. Kanji T, Gandhi M, Clase CM, Yang R. Urate lowering therapy to improve renal outcomes in patients with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol. 2015;16:58. DOI: 10.1186/s12882-015-0047-z

35. Afkarian M, Polsky S, Parsa A, Aronson R, Caramori ML, Cherney DZ, et al. Preventing Early Renal Loss in Diabetes (PERL) study: a randomized double-blinded trial of allopurinolrationale, design, and baseline data. Diabetes Care. 2019;42(8):1454-1463. DOI: 10.2337/dc19-0342

36. Sircar D, Chatterjee S, Waikhom R, Raychaudhury A, Chatterjee S, Pandey R, et al. Efficacy of febuxostat for slowing the GFR decline in patients with CKD and asymptomatic hyperuricemia: a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Am J Kidney Dis. 2015;66(6):945-950. DOI: 10.1053/j.ajkd.2015.05.017

37. Kimura K, Hosoya T, Uchida S, Inaba M, Makino H, Maruyama S, et al. Febuxostat therapy for patients with stage 3 CKD and asymptomatic hyperuricemia: a randomized trial. Am J Kidney Dis. 2018;72(6):798-810. DOI: 10.1053/j.ajkd.2018.06.028

38. Hosoya T, Ohno I, Nomura S, Hisatome I, Uchida S, Fujimori S, et al. Effects of topiroxostat on the serum urate levels and urinary albumin excretion in hyperuricemic stage 3 chronic kidney disease patients with or without gout. Clin Exp Nephrol. 2014;18:876-884. DOI: 10.1007/s10157-014-0935-8

39. Wada T, Hosoya T, Honda D, Sakamoto R, Narita K, Sasaki T, et al. Uric acid-lowering and renoprotective effects of topiroxostat, a selective xanthine oxidoreductase inhibitor, in patients with diabetic nephropathy and hyperuricemia: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study (UPWARD study). Clin Exp Nephrol. 2018;22(4):860-870. DOI: 10.1007/s10157-018-1530-1

40. Zhang Y, Yamamoto T, Hisatome I, Li Y, Cheng W, Sun N, et al. Uric acid induces oxidative stress and growth inhibition by activating adenosine monophosphate-activated protein kinase and extracellular signal-regulated kinase signal pathways in pancreatic beta cells. Mol Cell Endocrinol. 2013;375(1-2):89-96. DOI: 10.1016/j.mce.2013.04.027

41. Khosla UM, Zharikov S, Finch JL, Nakagawa T, Roncal C, Mu W, et al. Hyperuricemia induces endothelial dysfunction. Kidney Int. 2005;67(5):1739-1742. DOI: 10.1111/j.1523-1755.2005.00273.x

42. Johnson RJ, Perez-Pozo SE, Sautin YY, Manitius J, Sanchez-Lozada LG, Feig DI, et al. Hypothesis: could excessive fructose intake and uric acid cause type 2 diabetes? Endocr Rev. 2009;30(1):96-116. DOI: 10.1210/er.2008-0033

43. Kim SM, Choi YW, Seok HY, Jeong KH, Lee SH, Lee TW, et al. Reducing serum uric acid attenuates TGFbeta1- induced profibrogenic progression in type 2 diabetic nephropathy. Nephron Exp Nephrol. 2012;121(3-4):109-121. DOI: 10.1159/000343567

44. Krishnan E, Pandya BJ, Chung L, Hariri A, Dabbous O. Hyperuricemia in young adults and risk of insulin resistance, prediabetes, and diabetes: a 15-year follow-up study. Am J Epidemiol. 2012;176(2):108-116. DOI: 10.1093/aje/kws002

45. Kodama S, Saito K, Yachi Y, Asumi M, Sugawara A, Totsuka K, et al. Association between serum uric acid and development of type 2 diabetes. Diabetes Care. 2009;32(9):1737-1742. DOI: 10.2337/dc09-0288

46. Lv Q, Meng XF, He FF, Chen S, Su H, Xiong J, et al. High serum uric acid and increased risk of type 2 diabetes: a systemic review and meta-analysis of prospective cohort studies. PLoS ONE. 2013;8(2):e56864. DOI: 10.1371/journal.pone.0056864

47. Ye X, Cao Y, Gao F, Yang Q, Zhang Q, Fu X, et al. Elevated serum uric acid levels are independent risk factors for diabetic foot ulcer in female Chinese patients with type 2 diabetes. J Diabetes. 2014;6(1):42-47. DOI: 10.1111/1753-0407. 12079

48. Xu Y, Zhu J, Gao L, Liu Y, Shen J, Matfin G, et al. Hyperuricemia as an independent predictor of vascular complications and mortality in type 2 diabetes patients: a metaanalysis. PLoS ONE. 2013;8(10):e78206. DOI: 10.1371/journal.pone.0078206

49. Takir M, Kostek O, Ozkok A, Elcioglu OC, Bakan A, Erek A, et al. Lowering uric acid with allopurinol improves insulin resistance and systemic inflammation in asymptomatic hyperuricemia. J Investig Med. 2015;63(8):924-929. DOI: 10.1097/JIM.0000000000000242

50. Liu P, Chen Y, Wang B, Zhang F, Wang D, Wang Y. Allopurinol treatment improves renal function in patients with type 2 diabetes and asymptomatic hyperuricemia: 3-year randomized parallel-controlled study. Clin Endocrinol. 2015;83(4):475-482. DOI: 10.1111/cen.12673

51. Netea MG, Kullberg BJ, Blok WL, Netea RT, van der Meer JW. The role of hyperuricemia in the increased cytokine production after lipopolysaccharide challenge in neutropenic mice. Blood. 1997;89(2):577-582.

52. Satoh M, Minami Y, Takahashi Y, Nakamura M. Immune modulation: role of the inflammatory cytokine cascade in the failing human heart. Curr Heart Fail Rep. 2008;5(2):69-74. DOI: 10.1007/s11897-008-0012-2

53. Shen L, Wang S, Ling Y, Liang W. Association of C1q/TNF-related protein-1(CTRP1) serum levels with coronary artery disease. J Int Med Res. 2019;47(6):2571-2579. DOI: 10.1177/0300060519847372

54. Andres M, Quintanilla MA, Sivera F, S;inchez-Pay;i J, Pascual E, Vela P, et al. Silent monosodium urate crystal deposits are associated with severe coronary calcification in asymptomatic hyperuricemia: an exploratory study. Arthritis Rheumatol. 2016;68(6):1531-1539. DOI: 10.1002/art.39581

55. Hare JM, Stamler JS. NO/redox disequilibrium in the failing heart and cardiovascular system. J Clin Invest. 2005;115(3):509-517. DOI: 10.1172/JCI24459

56. Wheeler JG, Juzwishin KD, Eiriksdottir G, Gudnason V, Danesh J. Serum uric acid and coronary heart disease in 9,458 incident cases and 155,084 controls: prospective study and meta-analysis. PLoS Med. 2005;2(3):e76. DOI: 10.1371/journal.pmed.0020076

57. Yan L, Liu Z, Zhang C. Uric acid as a predictor of in-hospital mortality in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Cell Biochem Biophys. 2014;70(3):1597-1601. DOI: 10.1007/s12013-014-0101-7

58. Palazzuoli A, Ruocco G, De Vivo O, Nuti R, McCullough PA. Prevalence of hyperuricemia in patients with acute heart failure with either reduced or preserved ejection fraction. Am J Cardiol. 2017;120(7):1146-1150. DOI: 10.1016/j.amjcard.2017.06.057

59. Doehner W, Rauchhaus M, Florea VG, Sharma R, Bolger AP, Davos CH, et al. Uric acid in cachectic and noncachectic patients with chronic heart failure: relationship to leg vascular resistance. Am Heart J. 2001;141(5):792-799. DOI: 10.1067/mhj.2001.114367

60. Palazzuoli A, Ruocco G, Pellegrini M, Beltrami M, Giordano N, Nuti R, et al. Prognostic significance of hyperuricemia in patients with acute heart failure. Am J Cardiol. 2016;117(10):1616-1621. DOI: 10.1016/j. amjcard.2016.02.039

61. Tamariz L, Harzand A, Palacio A, Verma S, Jones J, Hare J. Uric acid as a predictor of all-cause mortality in heart failure: a metaanalysis. Congest Heart Fail. 2011;17(1):25-30. DOI: 10.1111/j.1751-7133.2011.00200.x

62. Larsen KS, Pottegard A, Lindegaard HM, Hallas J. Effect of allopurinol on cardiovascular outcomes in hyperuricemic patients: a cohort study. Am J Med. 2016;129(3):299-306. DOI: 10.1016/j.amjmed.2015.11.003

63. Rekhraj S, Gandy SJ, Szwejkowski BR, Nadir MA, Noman A, Houston JG, et al. High-dose allopurinol reduces left ventricular mass in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol. 2013;61(9):926-932. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.09.066

64. Givertz MM, Anstrom KJ, Redfield MM, Deswal A, Haddad H, Butler J, et al. Effects of xanthine oxidase inhibition in hyperuricemic heart failure patients: the Xanthine Oxidase Inhibition for Hyperuricemic Heart Failure Patients (EXACT-HF) Study. Circulation. 2015;131(20):1763-1771. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014536

65. Xiao J, Deng SB, She Q, Li J, Kao GY, Wang JS, et al. Allopurinol ameliorates cardiac function in nonhyperuricaemic patients with chronic heart failure. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20(4):756-761.

66. Farquharson CA, Butler R, Hill A, Belch JJF, Struthers AD. Allopurinol improves endothelial dysfunction in chronic heart failure. Circulation. 2002;106(2):221-226. DOI: 10.1161/01.cir.0000022140.61460.1d

67. Kittleson MM, Hare JM. Xanthine oxidase inhibitors: an emerging class of drugs for heart failure. Eur Heart J. 2005;26(15):1458-1460. DOI: 10.1093/eurheartj/ehi321

68. Ekundayo OJ, Dell’Italia LJ, Sanders PW, Arnett D, Aban I, Love TE, et al. Association between hyperuricemia and incident heart failure among older adults: a propensity-matched study. Int J Cardiol. 2010;142(3):279-287. DOI: 10.1016/j.ijcard.2009.01.010

69. Waring WS, Adwani SH, Breukels O, Webb DJ, Maxwell SRJ. Hyperuricemia does not impair cardiovascular function in healthy adults. Heart. 2004;90:155-159. DOI: 10.1136/hrt.2003.016121

70. Hong JY, Lan TY, Tang GJ, Tang CH, Chen TJ, Lin HY. Gout and the risk of dementia: a nationwide population-based cohort study. Arthritis Res Ther. 2015;17:139. DOI: 10.1186/s13075-015-0642-1

71. Lu N, Dubreuil M, Zhang Y, Neogi T, Rai SK, Ascherio A, et al. Gout and the risk of Alzheimer’s disease: a population-based, BMI-matched cohort study. Ann Rheum Dis. 2016;75(3):547-551. DOI: 10.1136/annrheumdis-2014-206917

72. Khan AA, Quinn TJ, Hewitt J, Fan Y, Dawson J. Serum uric acid level and association with cognitive impairment and dementia: Systematic review and meta-analysis. AGE. 2016;38:16. DOI: 10.1007/s11357-016-9871-8

73. Wen M, Zhou B, Chen YH, Ma ZL, Gou Y, Zhang CL, et al. Serum uric acid levels in patients with Parkinson’s disease: A meta-analysis. PLoS ONE. 2017;12: 0173731. DOI: 10.1371/journal.pone.0173731

74. Huang X, Ng SY, Chia NS, Acharyya S, Setiawan F, Lu ZH, et al. Serum uric acid level and its association with motor subtypes and non-motor symptoms in early Parkinson’s disease: PALS study. Parkinsonism Relat Disord. 2018;55:50-54. DOI: 10.1016/j.parkreldis.2018.05.010

Гиперурикемия — причины, диагностика и лечение

Гиперурикемия – это лабораторный симптом, характеризующийся повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови более 400 мкмоль/л. Данное состояние свидетельствует о нарушении пуринового обмена. Причинами гиперурикемии могут выступать чрезмерное употребление мясной пищи, прием медикаментов, метаболические расстройства и пр. В некоторых случаях наблюдаются такие симптомы как боль, покраснение и припухлость суставов, образование тофусов. Концентрация мочевой кислоты измеряется при биохимическом анализе крови. Для коррекции гиперурикемии назначается диета, уратснижающая терапия.

Классификация

По этиологии выделяют 2 основных вида гиперурикемии:

• Первичный – возникает вследствие генетически детерминированного дефекта ферментов, участвующих в метаболизме мочевой кислоты.
• Вторичный – развивается на фоне некоторых заболеваний, действия токсинов, лекарственных препаратов и т. д.

По патогенезу различают 3 типа гиперурикемии:

• Метаболический (гиперпродуктивный) – связан с усилением образования мочевой кислоты.
• Почечный (гипоэкскреторный) – обусловлен замедлением выделения мочевой кислоты из организма с мочой.
• Смешанный.

По клиническим проявлениям выделяют:

• бессимптомную гиперурикемию;
• острый/интермиттирующий артрит;
• межприступный период;
• хроническую тофусную подагру.

Причины

Физиологические причины

У здоровых людей может встречаться кратковременное или незначительное повышение концентрации мочевой кислоты (МК) без каких-либо клинических симптомов. Наиболее часто гиперурикемия наблюдается при употреблении мясной пищи, так как мясные продукты богаты пуриновыми основаниями (аденин, гуанин), которые являются субстратом для синтеза МК. Также гиперурикемия встречается при обезвоживании, интенсивной физической нагрузке, приеме алкоголя.

Подагра

Данное ревматологическое заболевание можно считать клинической манифестацией гиперурикемии. Подагра развивается вследствие генетически обусловленного дефекта ферментов, регулирующих обмен МК. К таким дефектам относятся дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, повышение активности 5-фосфорибозил-1-синтетазы. Нарушение функциональной активности этих ферментов приводит к усилению синтеза МК.

В периферических тканях, особенно в суставных сумках, хрящах, происходит кристаллизация солей мочевой кислоты и их отложение. В результате появляются следующие симптомы: острая, интенсивная боль в суставах (чаще в I плюснефаланговом суставе), припухлость сустава с покраснением кожных покровов. Достаточно специфичным симптомом подагры считается образование узелков – тофусов, локализующихся в основном на ушных раковинах, задней поверхности локтевых суставов. Также подагра может развиться на фоне заболеваний, влияющих на пуриновый метаболизм.

Гиперурикемия

Гиперпродукция мочевой кислоты

При интенсивном разрушении клеток и их ядер происходит высвобождение нуклеотидов, из которых в последующем образуется большое количество МК, что приводит к возрастанию уровня МК. Наличие клинических симптомов возникшей гиперурикемии определяется степенью разрушения тканей. Усиленный катаболизм наблюдается при следующих заболеваниях и патологических состояниях:

• Миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания (лейкозы, лимфомы).
• Синдром лизиса опухоли после курсов химиотерапии.
• Врожденные и приобретенные гемолитические анемии.
• Тяжелый генерализованный псориаз.
• Болезни накопления: болезнь Гоше, гликогенозы.

Медленное выведение мочевой кислоты

Примерно 2/3 от общего количества МК выводится с мочой. Поэтому любое нарушение выделительной функции почек вследствие их органического поражения может привести к гиперурикемии. То же нередко происходит при снижении эффективного объема крови, из-за чего нарушается кровоснабжение почек. Ниже приведены основные причины подавления клиренса МК:

• Гломерулонефрит.
• Интерстициальный нефрит.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Массивное кровотечение.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Отравление свинцом (свинцовая нефропатия).
• Прием тиазидных диуретиков.

Другие причины

• Эндокринные расстройства: гипопаратиреоз, гипотиреоз.
• Диабетический кетоацидоз.
• Лактатацидоз.
• Преэклампсия.
• Саркоидоз.
• Прием лекарственных препаратов: ацетилсалициловая кислота, цитотоксические препараты (циклоспорин, микофенолат натрия), противотуберкулезные ЛС (этамбутол, пиразинамид), никотиновая кислота.

Диагностика

При обнаружении гиперурикемии необходимо обратиться к врачу-терапевту для выяснения причины ее возникновения. На приеме уточняется наличие симптомов, характерных для данного состояния. Внимательно осматриваются беспокоящие больного суставы на предмет отека или покраснения. Выясняется, имеются ли у пациента какие-либо хронические заболевания, состоит ли он на диспансерном учете, какие лекарственные средства принимает. Назначается дополнительное обследование, включающее:

• Анализы крови. В период подагрического приступа с выраженными симптомами в общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. В биохимическом анализе, помимо гиперурикемии, обнаруживаются воспалительные маркеры (увеличение С-реактивного белка, ферритина), у больных с почечной патологией выявляются повышение концентрации креатинина, мочевой кислоты.
• Общий анализ мочи. При микроскопическом исследовании осадка мочи находят большое количество кристаллов МК (уратов). У нефрологических пациентов при химическом анализе мочи могут обнаруживаться белок, эритроциты, изменение ее относительной плотности.
• Исследование суставной жидкости. Для получения синовиальной жидкости выполняют пункцию пораженного сустава. В нативном неокрашенном препарате методом поляризационной микроскопии выявляются игольчатой формы кристаллы моноурата натрия. Это «золотой стандарт» диагностики подагры. Эти кристаллы также можно обнаружить в содержимом тофусов.
• Рентген суставов. Рентгенологические изменения у больных подагрой появляются лишь через несколько лет от начала заболевания. Типичные рентгенологические признаки включают четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах костей стоп и кистей.

Диета при гиперурикемии

Коррекция

Медикаментозное лечение

Чтобы скорректировать гиперурикемию, необходимо устранение этиологического фактора. Если в процессе сбора анамнеза выясняется, что больной принимает ЛС, вызывающее гиперурикемию, нужно рассмотреть вопрос либо о снижении дозировки, либо о замене препарата на альтернативный, но не имеющий такого побочного действия. Тактика лечения во многом определяется наличием клинических симптомов, а также их выраженностью.

• Диета. Людям, страдающим подагрой, нужно обязательно отказаться от приема алкоголя и исключить из рациона питания высокопуриновые продукты (красное мясо, печень, копчености), так как они способны провоцировать усиление симптомов.
• Колхициновые алкалоиды. Основная группа препаратов для купирования острого подагрического приступа. Уменьшение симптомов наступает в течение 12 часов после первого приема.
• НПВС. Назначаются в дополнение к колхициновым алкалоидам с целью облегчения симптомов артрита. Предпочтение отдается ЛС с наиболее выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом.
• Глюкокортикостероиды. Гормональные средства применяют для устранения симптомов в случае индивидуальной непереносимости колхицина и НПВС или при наличии у пациента строгих противопоказаний к их приему.
• Урикодепрессоры. Препараты данной группы снижают содержание МК за счет подавления активности фермента, участвующего в синтезе МК (ксантиноксидаза). Длительный прием способствует снижению частоты возникновения симптомов подагры, замедлению отложения кристаллов и формирования тофусов.
• Селективные ингибиторы ксантиноксидазы. Основное отличие от урикодепрессоров – более низкая частота возникновения нежелательных побочных реакций, таких как инфекции верхних и нижних дыхательных путей, гепатотоксичность, реакции гиперчувствительности.
• Урикозурические ЛС. Эти средства тормозят реабсорбцию МК в канальцах почек, тем самым увеличивая экскрецию МК.
• Антиподагрические ЛС смешанного действия. Также существуют комбинированные лекарственные препараты, одновременно действующие на 2 звена метаболизма МК. Они содержат урикодепрессивный компонент и урикозурическое средство.
• Ощелачивающие препараты. Для профилактики развития уратной нефропатии и отложения уратных камней основная уратснижающая терапия должна дополняться приемом ЛС для ощелачивания мочи – цитрат натрия, гидрокарбонат натрия.

Экспериментальная терапия

Продолжаются разработки и клинические исследования новых лекарственных средств для борьбы с гиперурикемией. Расбуриказа – препарат, содержащий рекомбинантную уриказу (фермент, разрушающий мочевую кислоту), показал высокую эффективность в лечении синдрома лизиса опухоли. Также данное ЛС отличается возможностью резорбции отложенных кристаллов моноурата натрия.

Перспективным является использование генно-инженерных биологических препаратов – антагониста рецепторов интерлейкина-1 (анакинра), полностью гуманизированных моноклональных антител к ИЛ-1-бета (канакинумаб), растворимого белка ИЛ-1 (рилонацепт). Их применение продемонстрировало достаточную эффективность в профилактике обострений симптомов хронического подагрического артрита.

Прогноз

Длительная гиперурикемия ассоциирована с большей частотой кардиоваскулярных осложнений – инфарктов, инсультов. Данное состояние также негативно влияет на углеводный и липидный обмен – повышает уровень липопротеидов низкой плотности, увеличивает инсулинорезистентность и усугубляет течение уже имеющегося сахарного диабета 2 типа. Поэтому обнаружение гиперурикемии требует тщательного обследования пациента и своевременного назначения терапии.

Hyperuricemia: Symptoms, Causes, and More

Written by WebMD Editorial Contributors

Medically Reviewed by Dan Brennan, MD on June 01, 2021

In this Article

• Causes of Hyperuricemia
• Symptoms of Hyperuricemia
• Diagnosing Гиперурикемия
• Лечение гиперурикемии

Гиперурикемия — это когда в крови слишком много мочевой кислоты. Это состояние может привести к проблемам со здоровьем, таким как подагра и камни в почках. ‌

Примерно каждый пятый человек имеет высокий уровень мочевой кислоты. Читайте дальше, чтобы узнать больше о гиперурикемии, ее симптомах, способах ее лечения и многом другом.

Причины гиперурикемии

Гиперурикемия относится к высокому уровню мочевой кислоты в крови. Мочевая кислота образуется, когда пурины, которые представляют собой химические соединения, содержащиеся в определенных продуктах и ​​которые могут вырабатываться вашим организмом, разрушаются‌. ‌

Долгое время считалось, что гиперурикемия — это то же самое, что и подагра — заболевание, поражающее суставы. Но теперь мы знаем, что гиперурикемия может привести к подагре, а может и не привести к ней. Фактически, у большинства людей с высоким уровнем мочевой кислоты вообще нет никаких симптомов. ‌

Гиперурикемия может возникнуть в результате того, что ваш организм вырабатывает слишком много мочевой кислоты или избавляется от слишком малого ее количества.

Возможно, у вас вырабатывается слишком много мочевой кислоты, если‌:

• У вас богатая пуринами диета. Продукты с высоким содержанием пуринов включают некоторые субпродукты, дичь, сельдь и несколько других видов морепродуктов, а также пиво.
• Клетки вашего тела разрушаются из-за упражнений и некоторых других условий.
• Ваше тело естественным образом вырабатывает слишком много пуринов.

Возможно, вы не сможете выделять достаточное количество мочевой кислоты из организма, если:  

• Ваши почки не работают должным образом.
• Кислоты и щелочи в вашем организме вышли из равновесия.
• У вас синдром Дауна.
• У вас гипотиреоз.
• Вы принимаете определенные лекарства: ниацин, этамбутол, циклоспорин и бериллий.
• В вашем организме есть такие токсины, как свинец и алкоголь.

‌ Если у вас избыточный вес, вы также подвержены риску гиперурикемии. У детей и подростков с избыточной массой тела гиперурикемия часто сопровождается элементами метаболического синдрома: инсулинорезистентностью, хронической болезнью почек, повышенным артериальным давлением.

Симптомы гиперурикемии

Большинство людей с гиперурикемией не имеют симптомов и не нуждаются в длительном лечении.

Согласно исследованиям, около 21 процента населения в целом и 25 процентов людей, находящихся в больницах, имеют бессимптомную гиперурикемию, то есть у них нет симптомов. Среди населения США в целом 3,9% страдают подагрой, наиболее частым осложнением гиперурикемии. Это заболевание, при котором мочевая кислота накапливается в тканях и крови и приводит к болезненным ощущениям в суставах, особенно в большом пальце ноги.

‌Другим распространенным симптомом гиперурикемии является образование камней в почках, что может привести к острой боли в животе или боку, тошноте и рвоте.

Диагностика гиперурикемии

Тестирование на гиперурикемию не является рутинным, поскольку это состояние очень распространено. Ваш врач, скорее всего, проверит вас на гиперурикемию, если у вас есть признаки подагры или камней в почках. Скорее всего, они будут использовать медицинский осмотр, лабораторные исследования и ультразвуковое исследование‌.

Физикальное обследование. Если у вас подагра, у вас будет опухший и теплый сустав. Подагра обычно поражает большой палец ноги, но она может поражать любой сустав в вашем теле и обычно поражает один сустав за раз. Если у вас есть камни в почках, определенная область нижней части спины будет болезненной на ощупь‌.

Лабораторные исследования. Ваш врач может назначить анализ крови для определения уровня мочевой кислоты. Они также могут захотеть увидеть то, что они будут называть полным анализом крови (CBC), профилем липидов, комплексной метаболической панелью (CMP) и уровнями кальция и фосфата, чтобы лучше понять, что может повышать уровень мочевой кислоты. кислота.

Ваш врач может попросить вас собрать мочу в течение 24 часов, чтобы проверить количество мочевой кислоты. Ваш пол, возраст и диета могут повлиять на диагноз.

УЗИ почек. Если у вас есть камни в почках, врач может порекомендовать вам пройти УЗИ почек или почек.

Лечение гиперурикемии

Ваш врач может назначить лекарство для снижения уровня мочевой кислоты, например:‌

• Пробенецид, от подагры и для замедления выработки мочевой кислоты
• Расбуриказа, которая превращает мочевую кислоту в вещество, от которого ваши почки могут легче избавиться
• Аллопуринол, который используется для лечения подагрического артрита, камней в почках и гиперурикемии, связанной с химиотерапией уровень мочевой кислоты, но нет сопутствующих симптомов, врач может порекомендовать лекарства для снижения уровня. Они могут захотеть защитить вас от серьезного состояния, называемого синдромом лизиса опухоли‌.

  Если у вас подагра или камни в почках, вам может потребоваться постоянное наблюдение, чтобы увидеть, улучшается ли ваше состояние при лечении.

  Поскольку гиперурикемия может быть вызвана многими причинами, и если лечение рекомендовано, вам может помочь группа медицинских работников, в которую могут входить:

  • Эндокринолог или врач, специализирующийся на железах и гормонах
  • Ревматолог или врач специалист по сухожилиям, суставам, костям, связкам и мышцам
  • Медсестра
  • Ваш лечащий врач
  • Терапевт или врач, специализирующийся на внутренних органах

  ‌ Поговорите со своим лечащим врачом о других поставщиках услуг, которые могут вам помочь.

  Гиперурикемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

  Непрерывное обучение

  Гиперурикемия — распространенное заболевание, поражающее пациентов всех возрастов и полов. Наиболее частым проявлением гиперурикемии является подагра, которая может быть очень болезненной и легко поддается лечению. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, проявления, оценка и лечение гиперурикемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными пациентами.

  Цели:

  • Объясните патофизиологию гиперурикемии.

  • Опишите типичный анамнез и данные физического осмотра пациента с гиперурикемией.

  • Определить методы лечения острой и хронической гиперурикемии.

  • Опишите важность улучшения координации ухода за пациентами между межпрофессиональными бригадами для улучшения долгосрочных результатов лечения пациентов с гиперурикемией.

  Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Гиперурикемия — это повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Нормальный верхний предел составляет 6,8 мг/дл, а все, что выше 7 мг/дл, считается насыщением, и могут возникнуть симптомы.

  Этот повышенный уровень является результатом повышенного производства, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания обоих процессов.

  Повышенное содержание мочевой кислоты также может наблюдаться при ускоренной деградации пуринов, состояниях с высоким клеточным оборотом (гемолиз, рабдомиолиз и лизис опухоли) и пониженной экскреции (почечная недостаточность и метаболический ацидоз). Гиперурикемия может привести к подагре и нефролитиазу. Он также используется в качестве индикатора таких заболеваний, как метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая почечная недостаточность.[1]

  Etiology

  Urate Overproduction

  • Purine rich diet

  • Error of purine metabolism: hypoxanthine phosphoribosyltransferase (HPRT) deficiency, phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase over activity

  • Cell breakdown or turnover: lymphoproliferative diseases, myeloproliferative болезнь, истинная полицитемия, болезнь Педжета, псориаз, лизис опухоли, гемолиз, рабдомиолиз, физическая нагрузка

  Снижение экскреции мочевой кислоты

  • Острая или хроническая болезнь почек, ацидоз (молочнокислый ацидоз, кетоацидоз), гиповолемия, лекарственные препараты/токсины (диуретики, ниацин, пиразинамид, этамбутол, циклоспорин, бериллий, салицилаты, свинец, алкоголь), саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, синдром Барттера, синдром Дауна[2]

  Эпидемиология

  По оценкам, 21% населения в целом и 25% госпитализированных пациентов имеют бессимптомную гиперурикемию. Наиболее частым осложнением гиперурикемии является подагра, которая наблюдается в 3,9% населения США. Гиперурикемия сама по себе не указывает на патологическое состояние, потому что она очень распространена среди населения в целом.

  Патофизиология

  Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин-C5h5N4O3) является результатом распада пуринов. При нормальном физиологическом рН 7,4 мочевая кислота циркулирует в ионизированной форме уратов. Метаболизм пуринов в основном происходит в печени, но он также может образовываться в любой другой ткани, содержащей ксантиноксидазу (кишечник). Около двух третей мочевой кислоты выводится почками, а треть выводится в кишечник. В почках он фильтруется и секретируется, а 90% реабсорбируется. У других млекопитающих уровень мочевой кислоты ниже из-за активности уриказы. Этот фермент превращает ураты в более водорастворимую форму аллантоина.[3]

  Производство уратов ускоряется за счет диеты, богатой пуринами, эндогенного производства пуринов и интенсивного распада клеток, и это ответственно за меньшинство случаев гиперурикемии. Продукты, богатые пурином, включают все виды мяса, но особенно субпродукты (почки, печень, «сладкий хлеб»), дичь и некоторые морепродукты (анчоусы, сельдь, морские гребешки). Пиво, богатое пуринами, также повышает уровень мочевой кислоты, уменьшая ее выведение почками. Эндогенное производство продукции пуринов может быть ускорено активностью фосфорибозилпирофосфата (PRPP) синтетазы, а также дефектом регуляторного фермента гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (HPRT). Условия ускоренного распада или обновления клеток, такие как рабдомиолиз, гемолиз и лизис опухоли, также могут быть источником пуринов и, таким образом, увеличивать продукцию уратов.

  Экскреция уратов происходит главным образом почками и является причиной гиперурикемии у 90% людей. Недостаточная экскреция, по-видимому, является комбинацией сниженной клубочковой фильтрации, сниженной канальцевой секреции и повышенной канальцевой реабсорбции. Острое или хроническое снижение клубочковой фильтрации может привести к гиперурикемии. Реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах контролируется URAT1 (переносчик мочевой кислоты 1). Этот транспорт может стимулироваться органическими кислотами (лактат, ацетоацетат и бета-гидроксибутират), лекарствами (ниацин, пиразинамид, этамбутол, циклоспорин и химиотерапия) и уменьшением объема внеклеточной жидкости, что приводит к гиперурикемии.

  История и физика

  Клинические проявления

  Подагра — это нарушение обмена веществ, при котором происходит накопление мочевой кислоты в крови и тканях. Это приводит к осаждению кристаллов моногидрата урата в суставе. Когда ткани насыщаются уратами, кристаллы выпадают в осадок. Осадки увеличиваются в кислой и холодной среде, что приводит к увеличению их количества в периферических суставах, например, в большом пальце ноги. Подагра имеет преобладание мужчин в соотношении мужчин и женщин 4: 1. Уровни мочевой кислоты могут быть повышены за 10–15 лет до клинических проявлений подагры.[4]

  При мочекислом нефролитиазе мочевая кислота обрабатывается почечной системой, и на образование камней из мочевой кислоты могут влиять три фактора. Этими факторами являются кислая моча TH, обезвоживание и гиперурикозурия. Стойкая кислая моча является наиболее частой причиной образования камней из мочевой кислоты. Гиперурикозурия определяется как уровень мочевой кислоты, превышающий 800 мг/сут у мужчин и 750 мг/сут у женщин. Чаще всего это связано с повышенным потреблением пищи. Камни мочевой кислоты составляют от 5% до 10% всех мочевых камней.[5]

  История

  Гиперурикемия не является заболеванием или конкретным показанием к терапии. У большинства пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты заболевание протекает бессимптомно и не требует длительной терапии. Пациент может рассказать о диете, богатой пуринами, или употреблении алкоголя, особенно пива. Прошлый анамнез, а также текущие лекарства должны быть пересмотрены, чтобы найти корреляцию с плохой экскрецией уратов почками или повышенным производством.

  Двумя наиболее распространенными жалобами, связанными с гиперурикемией, являются подагра и мочекислый нефролитиаз.

  При подагре больной жалуется на распухший докрасна сустав, чаще всего на большом пальце ноги.

  При нефролитиазе пациенты жалуются на боль в боку, гематурию, тошноту/рвоту и коликообразные боли.

  Медицинский осмотр

  Не будет конкретных результатов медицинского осмотра, указывающих на гиперурикемию, если только пациент не предъявляет жалобы на подагру или нефролитиаз.

  При подагре имеются признаки эритематозного, теплого и опухшего сустава. Чаще всего поражает большой палец ноги, но может поражать любой сустав в организме. Обычно подагра поражает один сустав за раз.

  Нефролитиаз не имеет специфических признаков физического осмотра, но может иметь болезненность реберно-позвоночного угла. Ищите гематурию в анализе мочи.

  Оценка

  Лабораторные исследования, скорее всего, выявят следующее:

  Мочевая кислота в сыворотке: норма менее 6,8 мг/дл взрослый мужчина на беспуриновой диете. Уровень выше этого подразумевает повышенную выработку мочевой кислоты.

  Рассмотрите общий анализ крови (CBC), CMP, профиль липидов, уровни кальция и фосфата. Эти лабораторные исследования предназначены для оценки основного заболевания, приводящего к повышению уровня мочевой кислоты, но являются дополнительными исследованиями.

  Рассмотреть возможность рентгенографии суставов для оценки отека суставов; однако рентген не является необходимым для диагностики подагры.

  Ультразвуковое исследование почек показано пациентам с мочекислым нефролитиазом.

  Процедуры

  Рассмотрите совместную аспирацию для оценки кристаллов мочевой кислоты, ищите отрицательно двулучепреломляющие при поляризованной микроскопии.

  Рутинный скрининг гиперурикемии не рекомендуется.[3]

  Лечение/управление

  Большинство пациентов не имеют симптомов и не нуждаются в медикаментозной терапии гиперурикемии, поскольку у них никогда не разовьется подагра или нефролитиаз. Необоснованная стоимость лекарств и вероятность побочных эффектов перевешивают пользу от начала лечения. Препараты, снижающие уровень уратов, у бессимптомных пациентов показаны только тем, кто проходит цитолитическую терапию по поводу злокачественных новообразований, чтобы предотвратить синдром лизиса опухоли.]

  Уратснижающие препараты:

  • Аллопуринол: ингибиторы ксантиноксидазы; используется в качестве профилактики подагрического артрита, нефролитиаза и гиперурикемии, связанной с химиотерапией мочевой кислоты в аллантоин, который гораздо более растворим в воде и легко выводится из почек и используется в качестве профилактики гиперурикемии, связанной с химиотерапией [3]

  Differential Diagnosis

  • Gout and pseudogout

  • Hemolytic anaemia

  • Hodgkin lymphoma

  • Hyperparathyroidism

  • Hypothyroidism

  • Nephrolithiasis

  • Преэклампсия

  Улучшение результатов работы команды здравоохранения

  Поскольку существует много причин гиперурикемии, с этим состоянием лучше всего справится межпрофессиональная команда, в которую входят терапевт, лечащий врач, практикующая медсестра, эндокринолог, ревматолог и онколог. Большинство пациентов не имеют симптомов и не нуждаются в медикаментозной терапии гиперурикемии, поскольку у них никогда не разовьется подагра или нефролитиаз. Необоснованная стоимость лекарств и вероятность побочных эффектов перевешивают пользу от начала лечения. Уратснижающие препараты у бессимптомных пациентов показаны только тем, кто проходит цитолитическую терапию по поводу злокачественных новообразований, чтобы предотвратить синдром лизиса опухоли. [10][11]

  Перспективы доброкачественных причин гиперурикемии хорошие, но у больных со злокачественными новообразованиями могут развиться осложнения, такие как подагра или камни в почках. Большинство этих пациентов нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы определить, улучшается ли их состояние на фоне лечения.[12]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Каталожные номера

  1.

  Barkas F, Elisaf M, Liberopoulos E, Kalaitzidis R, Liamis G. Мочевая кислота и хроническое заболевание почек у лиц с дислипидемией. Curr Med Res Opin. 2018 июль; 34 (7): 1193-1199. [PubMed: 28836857]

  2.

  Dong H, Xu Y, Zhang X, Tian S. Индекс висцерального ожирения тесно связан с гиперурикемией независимо от метаболического здоровья и фенотипов ожирения. Научный представитель 2017 г., 18 августа; 7 (1): 8822. [Бесплатная статья PMC: PMC5562916] [PubMed: 28821853]

  3.

  Якупова С.П. Подагра. Новые возможности диагностики и лечения. Тер Арх. 2018 11 мая; 90 (5): 88-92. [PubMed: 30701896]

  4.

  Уильямс, Лос-Анджелес. История, симптомы, причины, факторы риска, типы, диагностика, лечение и профилактика подагры, часть 2. Int J Pharm Compd. 2019 янв-февраль;23(1):14-21. [PubMed: 30668531]

  5.

  Пако Н., Шин А.Дж. [Добавление ингибитора DPP-4 или SGLT2 к метформину отдельно при диабете 2 типа]. Преподобный Мед Свисс. 2017 23 августа; 13 (571): 1410-1415. [В паблике: 28837277]

  6.

  Ян Н, Ю И, Чжан А, Эстилл Дж, Ван Х, Чжэн М, Чжоу Ц, Чжан Дж, Ло Х, Цянь С, Мао И, Ван Ц, Ян И, Чен Ю. Отчетность, представление и формулировка рекомендаций в клиническом руководстве по подагре: систематический анализ. Открытый БМЖ. 29 января 2019 г .; 9 (1): e024315. [Бесплатная статья PMC: PMC6352818] [PubMed: 30700479]

  7.

  Алькарни Н.А., Хассан А.Х. Знания и практика лечения бессимптомной гиперурикемии среди врачей первичной медико-санитарной помощи в Джидде, Западный регион Саудовской Аравии. Saudi Med J. 2018 Dec;39(12):1218-1225. [Бесплатная статья PMC: PMC6344656] [PubMed: 30520504]

  8.

  Engel B, Schacher S, Weckbecker K, Stausberg A, Gräff I. [Острая подагра при поступлении в неотложную Текущие рекомендации]. Z Orthop Unfall. 2018 декабрь; 156 (6): 653-661. [PubMed: 29986356]

  9.

  Бузас Р. , Тауту О.Ф., Доробанту М., Иван В., Лигезан Д. Мочевая кислота в сыворотке и артериальная гипертензия – данные исследования Sephar III. ПЛОС Один. 2018;13(7):e0199865. [Бесплатная статья PMC: PMC6028095] [PubMed: 29966019]

  10.

  Yu KH, Chen DY, Chen JH, Chen SY, Chen SM, Cheng TT, Hsieh SC, Hsieh TY, Hsu PF, Kuo CF, Kuo MC, Lam HC, Lee IT, Liang TH, Lin HY, Lin SC, Tsai WP, Tsay GJ, Wei JC, Yang CH, Tsai WC. Лечение подагры и гиперурикемии: междисциплинарный консенсус на Тайване. Int J Rheum Dis. 2018 апр; 21 (4): 772-787. [PubMed: 29363262]

  11.

  Janssen CA, Jansen TLTA, Oude Voshaar MAH, Vonkeman HE, van de Laar MAFJ. Качество помощи при подагре: клинический аудит лечения до цели уратснижающей терапией у реальных пациентов с подагрой. Ревматол Интерн. 2017 сен;37(9)):1435-1440. [Статья бесплатно PMC: PMC5570767] [PubMed: 28748426]

  12.

  Huang G, Qin J, Deng X, Luo G, Yu D, Zhang M, Zhou S, Wang L. Прогностическое значение мочевой кислоты в сыворотке у пациентов с острой сердечной недостаточностью: метаанализ. Медицина (Балтимор). 2019 Февраль;98(8):e14525. [Бесплатная статья PMC: PMC6408052] [PubMed: 30813158]

  Гиперурикемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

  Continuing Education Activity

  Гиперурикемия — распространенное заболевание, поражающее пациентов всех возрастов и полов. Наиболее частым проявлением гиперурикемии является подагра, которая может быть очень болезненной и легко поддается лечению. В этом упражнении рассматриваются патофизиология, проявления, оценка и лечение гиперурикемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за больными пациентами.

  Цели:

  • Объясните патофизиологию гиперурикемии.

  • Опишите типичный анамнез и данные физического осмотра пациента с гиперурикемией.

  • Определить методы лечения острой и хронической гиперурикемии.

  • Опишите важность улучшения координации ухода за пациентами между межпрофессиональными бригадами для улучшения долгосрочных результатов лечения пациентов с гиперурикемией.

  Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Гиперурикемия — это повышенный уровень мочевой кислоты в крови. Нормальный верхний предел составляет 6,8 мг/дл, а все, что выше 7 мг/дл, считается насыщением, и могут возникнуть симптомы.

  Этот повышенный уровень является результатом повышенного производства, снижения экскреции мочевой кислоты или сочетания обоих процессов.

  Повышенное содержание мочевой кислоты также может наблюдаться при ускоренной деградации пуринов, состояниях с высоким клеточным оборотом (гемолиз, рабдомиолиз и лизис опухоли) и пониженной экскреции (почечная недостаточность и метаболический ацидоз). Гиперурикемия может привести к подагре и нефролитиазу. Он также используется в качестве индикатора таких заболеваний, как метаболический синдром, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и хроническая почечная недостаточность.[1]

  Etiology

  Urate Overproduction

  • Purine rich diet

  • Error of purine metabolism: hypoxanthine phosphoribosyltransferase (HPRT) deficiency, phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase over activity

  • Cell breakdown or turnover: lymphoproliferative diseases, myeloproliferative болезнь, истинная полицитемия, болезнь Педжета, псориаз, лизис опухоли, гемолиз, рабдомиолиз, физическая нагрузка

  Снижение экскреции мочевой кислоты

  • Острая или хроническая болезнь почек, ацидоз (молочнокислый ацидоз, кетоацидоз), гиповолемия, лекарственные препараты/токсины (диуретики, ниацин, пиразинамид, этамбутол, циклоспорин, бериллий, салицилаты, свинец, алкоголь), саркоидоз, гиперпаратиреоз, гипотиреоз, синдром Барттера, синдром Дауна[2]

  Эпидемиология

  По оценкам, 21% населения в целом и 25% госпитализированных пациентов имеют бессимптомную гиперурикемию. Наиболее частым осложнением гиперурикемии является подагра, которая наблюдается в 3,9% населения США. Гиперурикемия сама по себе не указывает на патологическое состояние, потому что она очень распространена среди населения в целом.

  Патофизиология

  Мочевая кислота (2,6,8-триоксипурин-C5h5N4O3) является результатом распада пуринов. При нормальном физиологическом рН 7,4 мочевая кислота циркулирует в ионизированной форме уратов. Метаболизм пуринов в основном происходит в печени, но он также может образовываться в любой другой ткани, содержащей ксантиноксидазу (кишечник). Около двух третей мочевой кислоты выводится почками, а треть выводится в кишечник. В почках он фильтруется и секретируется, а 90% реабсорбируется. У других млекопитающих уровень мочевой кислоты ниже из-за активности уриказы. Этот фермент превращает ураты в более водорастворимую форму аллантоина.[3]

  Производство уратов ускоряется за счет диеты, богатой пуринами, эндогенного производства пуринов и интенсивного распада клеток, и это ответственно за меньшинство случаев гиперурикемии. Продукты, богатые пурином, включают все виды мяса, но особенно субпродукты (почки, печень, «сладкий хлеб»), дичь и некоторые морепродукты (анчоусы, сельдь, морские гребешки). Пиво, богатое пуринами, также повышает уровень мочевой кислоты, уменьшая ее выведение почками. Эндогенное производство продукции пуринов может быть ускорено активностью фосфорибозилпирофосфата (PRPP) синтетазы, а также дефектом регуляторного фермента гипоксантинфосфорибозилтрансферазы (HPRT). Условия ускоренного распада или обновления клеток, такие как рабдомиолиз, гемолиз и лизис опухоли, также могут быть источником пуринов и, таким образом, увеличивать продукцию уратов.

  Экскреция уратов происходит главным образом почками и является причиной гиперурикемии у 90% людей. Недостаточная экскреция, по-видимому, является комбинацией сниженной клубочковой фильтрации, сниженной канальцевой секреции и повышенной канальцевой реабсорбции. Острое или хроническое снижение клубочковой фильтрации может привести к гиперурикемии. Реабсорбция мочевой кислоты в проксимальных канальцах контролируется URAT1 (переносчик мочевой кислоты 1). Этот транспорт может стимулироваться органическими кислотами (лактат, ацетоацетат и бета-гидроксибутират), лекарствами (ниацин, пиразинамид, этамбутол, циклоспорин и химиотерапия) и уменьшением объема внеклеточной жидкости, что приводит к гиперурикемии.

  История и физика

  Клинические проявления

  Подагра — это нарушение обмена веществ, при котором происходит накопление мочевой кислоты в крови и тканях. Это приводит к осаждению кристаллов моногидрата урата в суставе. Когда ткани насыщаются уратами, кристаллы выпадают в осадок. Осадки увеличиваются в кислой и холодной среде, что приводит к увеличению их количества в периферических суставах, например, в большом пальце ноги. Подагра имеет преобладание мужчин в соотношении мужчин и женщин 4: 1. Уровни мочевой кислоты могут быть повышены за 10–15 лет до клинических проявлений подагры.[4]

  При мочекислом нефролитиазе мочевая кислота обрабатывается почечной системой, и на образование камней из мочевой кислоты могут влиять три фактора. Этими факторами являются кислая моча TH, обезвоживание и гиперурикозурия. Стойкая кислая моча является наиболее частой причиной образования камней из мочевой кислоты. Гиперурикозурия определяется как уровень мочевой кислоты, превышающий 800 мг/сут у мужчин и 750 мг/сут у женщин. Чаще всего это связано с повышенным потреблением пищи. Камни мочевой кислоты составляют от 5% до 10% всех мочевых камней.[5]

  История

  Гиперурикемия не является заболеванием или конкретным показанием к терапии. У большинства пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты заболевание протекает бессимптомно и не требует длительной терапии. Пациент может рассказать о диете, богатой пуринами, или употреблении алкоголя, особенно пива. Прошлый анамнез, а также текущие лекарства должны быть пересмотрены, чтобы найти корреляцию с плохой экскрецией уратов почками или повышенным производством.

  Двумя наиболее распространенными жалобами, связанными с гиперурикемией, являются подагра и мочекислый нефролитиаз.

  При подагре больной жалуется на распухший докрасна сустав, чаще всего на большом пальце ноги.

  При нефролитиазе пациенты жалуются на боль в боку, гематурию, тошноту/рвоту и коликообразные боли.

  Медицинский осмотр

  Не будет конкретных результатов медицинского осмотра, указывающих на гиперурикемию, если только пациент не предъявляет жалобы на подагру или нефролитиаз.

  При подагре имеются признаки эритематозного, теплого и опухшего сустава. Чаще всего поражает большой палец ноги, но может поражать любой сустав в организме. Обычно подагра поражает один сустав за раз.

  Нефролитиаз не имеет специфических признаков физического осмотра, но может иметь болезненность реберно-позвоночного угла. Ищите гематурию в анализе мочи.

  Оценка

  Лабораторные исследования, скорее всего, выявят следующее:

  Мочевая кислота в сыворотке: норма менее 6,8 мг/дл взрослый мужчина на беспуриновой диете. Уровень выше этого подразумевает повышенную выработку мочевой кислоты.

  Рассмотрите общий анализ крови (CBC), CMP, профиль липидов, уровни кальция и фосфата. Эти лабораторные исследования предназначены для оценки основного заболевания, приводящего к повышению уровня мочевой кислоты, но являются дополнительными исследованиями.

  Рассмотреть возможность рентгенографии суставов для оценки отека суставов; однако рентген не является необходимым для диагностики подагры.

  Ультразвуковое исследование почек показано пациентам с мочекислым нефролитиазом.

  Процедуры

  Рассмотрите совместную аспирацию для оценки кристаллов мочевой кислоты, ищите отрицательно двулучепреломляющие при поляризованной микроскопии.

  Рутинный скрининг гиперурикемии не рекомендуется.[3]

  Лечение/управление

  Большинство пациентов не имеют симптомов и не нуждаются в медикаментозной терапии гиперурикемии, поскольку у них никогда не разовьется подагра или нефролитиаз. Необоснованная стоимость лекарств и вероятность побочных эффектов перевешивают пользу от начала лечения. Препараты, снижающие уровень уратов, у бессимптомных пациентов показаны только тем, кто проходит цитолитическую терапию по поводу злокачественных новообразований, чтобы предотвратить синдром лизиса опухоли.]

  Уратснижающие препараты:

  • Аллопуринол: ингибиторы ксантиноксидазы; используется в качестве профилактики подагрического артрита, нефролитиаза и гиперурикемии, связанной с химиотерапией мочевой кислоты в аллантоин, который гораздо более растворим в воде и легко выводится из почек и используется в качестве профилактики гиперурикемии, связанной с химиотерапией [3]

  Differential Diagnosis

  • Gout and pseudogout

  • Hemolytic anaemia

  • Hodgkin lymphoma

  • Hyperparathyroidism

  • Hypothyroidism

  • Nephrolithiasis

  • Преэклампсия

  Улучшение результатов работы команды здравоохранения

  Поскольку существует много причин гиперурикемии, с этим состоянием лучше всего справится межпрофессиональная команда, в которую входят терапевт, лечащий врач, практикующая медсестра, эндокринолог, ревматолог и онколог. Большинство пациентов не имеют симптомов и не нуждаются в медикаментозной терапии гиперурикемии, поскольку у них никогда не разовьется подагра или нефролитиаз. Необоснованная стоимость лекарств и вероятность побочных эффектов перевешивают пользу от начала лечения. Уратснижающие препараты у бессимптомных пациентов показаны только тем, кто проходит цитолитическую терапию по поводу злокачественных новообразований, чтобы предотвратить синдром лизиса опухоли. [10][11]

  Перспективы доброкачественных причин гиперурикемии хорошие, но у больных со злокачественными новообразованиями могут развиться осложнения, такие как подагра или камни в почках. Большинство этих пациентов нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы определить, улучшается ли их состояние на фоне лечения.[12]

  Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

  Каталожные номера

  1.

  Barkas F, Elisaf M, Liberopoulos E, Kalaitzidis R, Liamis G. Мочевая кислота и хроническое заболевание почек у лиц с дислипидемией. Curr Med Res Opin. 2018 июль; 34 (7): 1193-1199. [PubMed: 28836857]

  2.

  Dong H, Xu Y, Zhang X, Tian S. Индекс висцерального ожирения тесно связан с гиперурикемией независимо от метаболического здоровья и фенотипов ожирения. Научный представитель 2017 г., 18 августа; 7 (1): 8822. [Бесплатная статья PMC: PMC5562916] [PubMed: 28821853]

  3.

  Якупова С.П. Подагра. Новые возможности диагностики и лечения. Тер Арх. 2018 11 мая; 90 (5): 88-92. [PubMed: 30701896]

  4.

  Уильямс, Лос-Анджелес. История, симптомы, причины, факторы риска, типы, диагностика, лечение и профилактика подагры, часть 2. Int J Pharm Compd. 2019 янв-февраль;23(1):14-21. [PubMed: 30668531]

  5.

  Пако Н., Шин А.Дж. [Добавление ингибитора DPP-4 или SGLT2 к метформину отдельно при диабете 2 типа]. Преподобный Мед Свисс. 2017 23 августа; 13 (571): 1410-1415. [В паблике: 28837277]

  6.

  Ян Н, Ю И, Чжан А, Эстилл Дж, Ван Х, Чжэн М, Чжоу Ц, Чжан Дж, Ло Х, Цянь С, Мао И, Ван Ц, Ян И, Чен Ю. Отчетность, представление и формулировка рекомендаций в клиническом руководстве по подагре: систематический анализ. Открытый БМЖ. 29 января 2019 г .; 9 (1): e024315. [Бесплатная статья PMC: PMC6352818] [PubMed: 30700479]

  7.

  Алькарни Н.А., Хассан А.Х. Знания и практика лечения бессимптомной гиперурикемии среди врачей первичной медико-санитарной помощи в Джидде, Западный регион Саудовской Аравии. Saudi Med J. 2018 Dec;39(12):1218-1225. [Бесплатная статья PMC: PMC6344656] [PubMed: 30520504]

  8.

  Engel B, Schacher S, Weckbecker K, Stausberg A, Gräff I. [Острая подагра при поступлении в неотложную Текущие рекомендации]. Z Orthop Unfall. 2018 декабрь; 156 (6): 653-661. [PubMed: 29986356]

  9.

  Бузас Р.