Гиподенсные очаги печени: Очаговые образования печени / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Диагностика выявила очаговое поражение печени? Проявите онконастороженность!

Диагностику и лечение рака осложняет не только отсутствие симптомов на ранних стадиях. Даже при наличии данных лучевой диагностики, точно указывающих на очаговое поражение органа (например, очаговые образования в печени), не всегда удается сразу поставить диагноз.

О том, что такое онконастороженность при обследовании поражений печени, и насколько она важна для выявления ранних стадий рака читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Что такое “онкологическая настороженность”?

При постановке диагноза по симптомам и данным неинвазивной инструментальной и лабораторной диагностики врач любой специальности обязан рассматривать все возможные причины таких изменений. В том числе, и наличие онкологического заболевания. Это и есть онкологическая настороженность (онконастороженность).

Например, выявленное очаговое поражение печени следует всегда рассматривать как вероятное проявление онкологического процесса.

Ведь успех лечения в онкологии напрямую зависит от стадии, на которой диагностирована болезнь.

Онконастороженность при очаговом поражении печени

Очаговые образования в печени могут быть выявлены случайно, без наличия жалоб или симптомов нарушений работы органа — при скрининговом исследовании органов брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ). Заключение врача в подобных случаях содержит, к примеру, фразу «… узловое образование второго сегмента печени». Какой именно сегмент печени поражен и размеры образования на данном этапе не имеют значения. И далеко не всегда означают, что пациенту предстоит лечение рака! Но это — важный сигнал о необходимости комплексного обследования для исключения опухолевого процесса.

Задача дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы максимально точно соотнести проявления заболевания с симптоматикой, характерной для конкретного его вида, и одновременно зафиксировать признаки, исключающие другие варианты диагноза

Задача диагностического этапа в данном случае состоит в максимально быстром и точном установлении природы выявленных изменений. А значит, подобное заключение является поводом для обязательной и незамедлительной консультации онколога с целью оценки природы новообразования, определения необходимости в дополнительном обследовании и/или биопсии узла.

К сожалению, далеко не все врачи, к которым пациенты обращаются с жалобами на нарушения работы печени, направляют на прием к онкологу после выявления очагового поражения, не говоря уже о случайном выявлении очагового поражения при бессимптомном течении. В таком случае, при отсутствии онконастороженности у врача, задача в кратчайшие сроки получить полноценное обследование ложится на плечи самого пациента. Стоит помнить, что эффективность (а также травматичность, длительность и стоимость) лечения рака печени, в случае если последующее обследование подтвердит такой диагноз, зависит от срока начала лечения. А промедление — не избавит от диагноза, и лишь усугубит ситуацию.

Очаговое поражение — не всегда рак печени

Сложность заключается в том, что узловые образования в печени могут быть следствием разнообразных новообразований доброкачественной и злокачественной природы, цирроза печени или паразитарной инвазии. Только консультация специалиста и правильно составленный план дополнительного обследования позволяет в кратчайшие сроки уточнить диагноз и разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения.

Бояться визита к онкологу не следует: чаще всего  выявленный в печени очаг — это гемангиома печени либо простая киста. Характерный вид таких узлов при УЗИ или компьютерной томографии позволяет при отсутствии симптомов рекомендовать динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований в сроки 3-6 месяцев. Динамика новообразований в данном случае является одним из диагностических критериев – стабильный размер и форма выявленного узла будет подтверждением, что выявленные изменения доброкачественной природы.

Паразитарные кисты печени чаще всего имеют характерный вид, что позволяет предположить диагноз паразитарного поражения печени и назначить обследование для подтверждения такого заключения. Исследование уровня антипаразитарных антител в крови и дополнительные методы визуализации (КТ или МРТ) вместе со сведениями анамнеза болезни и жизни позволят установить клинический диагноз и назначить пациенту правильное лечение.

Особенности диагностики рака печени

Важным фактором, который позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, является внимательность пациента к тем “сигналам”, которые посылает организм. В первую очередь, это касается незамедлительного обращения к врачу при обнаружении нетипичной работы систем и органов.

Наиболее простые из обследований – лабораторные общий и биохимический анализы крови, исследование уровня онкомаркеров в крови. Эти анализы пациенты часто назначают себе сами. Но следует отметить, что правильную интерпретацию полученных данных может дать только квалифицированный врач-онколог. Связано это с тем, что большинство изменений будет носить неспецифический характер либо результаты лабораторного обследования окажутся нормальными. Но, как правило, этап лабораторных исследований пациент, у которого имеются симптомы нарушения работы печени, проходит до выявления очаговых поражений методами лучевой диагностики.

Рак печени, как и любое злокачественное новообразование, после достижения определенного размера опухоли требует притока крови для продолжения своего роста. Образование новых сосудов, питающих растущую опухоль (опухолевый ангиогенез) — один из наиболее характерных признаков, которые указывают на наличие рака. Поэтому обязательно проводится оценка характера кровообращения в узловом образовании печени, наличия или отсутствия жидкостного компонента, взаимоотношения очага со структурами ворот печени, характера роста.

Чаще всего одно проведенное исследование не дает ответов на все вопросы и обследование пациентов с очаговым поражением печени должно быть комплексным.

При недостаточности данных для подтверждения рака врач-онколог может избрать тактику непродолжительного динамического наблюдения: при наличии злокачественной опухоли печени (первичный рак печени или метастаз в печень) форма и/или размер очага будет меняться, что проявится в данных КТ, МРТ или УЗИ и лишь тогда будет сигналом к началу более инвазивной диагностики.

При подтверждении злокачественного процесса следует выяснить, имеет ли место первичный рак печени, или у пациента выявлена первичная опухоль другой локализации, метастазировавшая в печень

Первичные опухоли печени встречаются редко. Предположить первичный рак печени врач сможет в том случае, если комплексное обследование не выявило опухолевой патологии в легких, желудке, кишечнике, молочной железе. Нормальное состояние других органов и повышение уровня онкомаркеров, характерных для рака печени позволяют предположить гепатоцеллюлярный рак или холангиокарциному. В такой ситуации трепан-биопсия очага в печени с гистологическим исследованием полученного материала является необходимыми для заключительного диагноза. Выполненная в условиях местного или общего обезболивания трепан-биопсия, позволяет получить образец тканей опухоли. Дальнейшее  морфологическое и иммуногистохимическое исследование образца позволит подтвердить первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Обычно трепан-биопсия печени легко выполнима. Если же имеются противопоказания для выполнения такого метода, на помощь приходит лапароскопия. Выполненная в условиях общего обезболивания лапароскопическая биопсия печени позволяет не только получить материал для морфологического исследования, но и оценить состояние других органов брюшной полости.

Большинство злокачественных опухолей печени — вторичные. Они представляют собой узлы размножения и роста опухолевых клеток, распространившихся из первичного очага, то есть метастазы рака другой локализации. Вторичные очаги в печени редко нуждаются в верификации: наличие первичной опухоли и характерные для нее путь и скорость метастазирования позволяют констатировать распространение опухоли в печень и использовать полученные данные для коррекции плана лечения первичного рака, включив в него лечение метастазов в печень.

Само по себе метастатическое поражение печени не является признаком неизлечимости заболевания. Размер, расположение, количество вторичных очагов, а также локализация и морфологический вариант первичного очага – вот исходные условия, которые определяют эффективность лечения в целом и позволяют составить прогноз.

Хирургия: Кисты печени — диагностика и лечение в СПб, цена

Последние десятилетия увеличивается число людей, обращающихся за медицинской помощью в связи с обнаруженными кистами в печени. Это, зачастую,  случайные находки при ультразвуковом обследовании или компьютерной томографии органов брюшной полости.

Этиология, патогенез, классификация 

Заболевание клинически проявляется обычно в возрасте от 30 до 50 лет и встречается  у женщин  в 35 раз чаще, чем у мужчин. Различают истинные и ложные кисты печени. Первые имеют на внутренней поверхности полости покров, состоящий из  эпителия желчных протоков. Считается, что они образуются за счет изменения протоков в эмбриогенезе с последующим их отключением от общего желчного дерева. Ложные кисты чаще являются следствием травмы. Основой стенки ложной кисты становится фиброзно-измененная ткань печени в месте повреждения или воспалительного процесса. 

Жидкость, содержащаяся в кистах печени, чаще всего прозрачная, светлая  или слегка желтоватая, в редких случаях — имеет примесь крови или желчи. 

Какими симптомами  проявляется заболевание?  

Симптоматика связана с ростом образований, их количеством, расположением кисты (кист) в органе, а также  сдавлением  рядом расположенных органов. Увеличение размеров образования приводит к давлению на ткани и сосуды печени, нарушению кровообращения и атрофии сдавливаемых участков. Кроме того, происходит давление на желудок, 12-перстную кишку и диафрагму. Это вызывает боль в области желудка, появляется постоянная  тяжесть в правом подреберье, прием пищи сопровождается дискомфортом, человек быстро насыщается. Затем присоединяется тошнота, теряется аппетит, нарастает слабость, возможна желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. У некоторых пациентов развивается фиброз печени и её дисфункция. При осмотре и пальпации печени возможно обнаружить гладкое плотное, напряженное образование, связанное с печенью. Часто отмечается болезненность  при ощупывании кисты. Опытный врач опишет кисту как «эластичное, флюктуирующее (колеблющееся, переливающееся) образование». Редко в левой доле появляются одиночные большие кисты, выступающие за границы печени, которые могут быть подвижными. Но все-таки прощупать даже крупные образования удается не всегда из-за их расположения.

При выявлении  кисты печени требуется уточнить её характер и выяснить, не является ли она паразитарной. Для этой цели выполняются лабораторные исследования крови (серологические реакции) на присутствие в организме эхинококка. Проводить дифференциальную диагностику приходится также с различными опухолями как самой печени, так  и кишечника,  забрюшинного пространства, поджелудочной железы, образованиями или водянкой желчного пузыря.

Несмотря на то, что киста растет очень медленно и может не вызывать никаких жалоб, относиться к этой проблеме следует серьезно. Развитие и прогрессирование кисты приводит зачастую к грозным осложнениям. Нарушение движения пищи через желудок и тонкий кишечник из-за сдавления этих органов большой кистой может вызвать не только расстройства усвоения пищи, но и печеночную или почечную колику. Киста, сдавливая желчевыводящие пути, может способствовать их воспалению, привести к механической желтухе. Кроме того, возможно нагноение кисты, кровоизлияния в ней, разрывы её в брюшную полость с последующим кровотечением. Если киста на ножке, то случается её перекрут, что вызывает симптоматику острого живота. Описаны случаи превращения кист в злокачественные новообразования. 

Следует отличать образование одиночных кист печени от поликистоза.  Поликистоз — это наследственное заболевание, которое характеризуется развитием множественных кист в печени и в других паренхиматозных органах — почках, поджелудочной железе, яичниках. Такое заболевание длительное время имеет благоприятное течение. Только когда поражение органа составляет более 50%, появляется симптоматика, связанная с увеличением печени: диспептические расстройства , чувство тяжести, при  пальпации выявляется плотная бугристая ткань печени. Нарушения функции печени появляются только при далеко зашедшем процессе — снижается синтез альбумина, протромбина и т. д. В дальнейшем, когда работоспособных клеток печени остается мало, нарастает печеночная недостаточность, которая способна привести к  смерти.

Алгоритм обследования пациентов с кистами печени

Обследование пациентов с идиопатическими кистами печени, помимо общих вопросов, должно решать следующие специфические задачи: 

• Обнаружение точного расположения кисты в органе, определение её  размеров.
• Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболеваниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами  околопеченочной локализации. 
• Оценка функционального состояния печени. 

Диагноз непаразитарной кисты печени базируется на результатах комплексного исследования, включающего клиническую картину, данные лабораторных и серологических исследований, различные методы лучевой диагностики (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, СЦГ), а при необходимости дополняется иммунологическими тестами и ангиографическими исследованиями.

Рентгенологические исследования позволяют выявить только некоторые косвенные признаки заболевания в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, в редких случаях — киста становится видимой вследствие отложения солей в ее стенке. 

Ультразвуковое исследование является очень ценным методом в диагностике очаговых заболеваний печени.  

Кисты печени представляют собой отграниченные тонкой стенкой (1-2 мм) полости с жидкостью; форма их может быть круглой или овальной. В случае наличия внутренней перегородки, кисты печени могут иметь пятнистый рисунок. Иногда  для дифференциальной диагностики необходимо провести чрескожную пункцию кисты для получения её содержимого с целью проведения цитологического и бактериологического исследования материала. Проводится эта манипуляция под контролем УЗИ. 

Компьютерная томография 

Этот вид исследования позволяет обнаружить любые бессимптомно протекающие непаразитарные  кисты печени. Они выглядят однородными очагами округлой формы, с четкими и ровными контурами. Стенка «истинной» кисты, как правило, не видна. Для того, чтобы отличить кисту от другого объемного образования печени, применяют компьютерную томографию с методикой «усиления», т.е. внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет различать осложненные и неосложненные, паразитарные (эхинококк) и непаразитарные кисты печени.

По  результатам обследования решают следующие вопросы врачебной тактики: 

• Показания к хирургическому лечению. 
• Методика и объем хирургического вмешательства.
• Доступ и вид операции. 

Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени 

Размер и локализация кист печени являются определяющими параметрами для выбора способа хирургического лечения. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, кроме тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и создают билиарный стаз. 

Наиболее радикальным методом хирургического лечения является резекция печени. Однако, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с лечебной необходимостью, является оправданным только при наличии многокамерной цистаденомы или при огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления. 

Ведущее значение в хирургии кист печени принадлежит органосохраняющим операциям. В их числе следует назвать частичную резекцию стенки кисты или вскрытие кисты с дренированием оставшейся полости. 

Фенестрация кист технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы органа. Суть метода заключается во вскрытии полости образования, эвакуации содержимого, удалении  части стенки и коагуляции оставшейся части. Как правило выполняют при тотальном поликистозе. Также при поликистозе можно использовать чрескожную пункцию и склерозирование быстро растущих кист. 

Эндовидеохирургические операции 

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические изменения в ней, выполнить прицельную биопсию и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отодвигает переднюю брюшную стенку от органов брюшной полости и создает достаточные условия для выполнения различных хирургических манипуляций. Непаразитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне-верхней, боковой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких лапароскопических операций как наружное дренирование, фенестрация, резекция-вылущение и энуклеация кист.

Пункции кист печени 

Опыт выполнения чрескожной прицельной аспирационной биопсии печени под ультразвуковым контролем позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию. 

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим. Однако, зачастую для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций, а крупные кисты требуют дренирования из-за высокой частоты рецидива.

В нашей клинике имеется большой опыт лечения очаговых заболеваний печени и все возможности для выполнения полноценного обследования и выбора оптимального способа лечения для каждого больного.

Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости

В.Е. Синицын

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.

Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.

Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.

После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.

Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).

МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр. ) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.

Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.

Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).

Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости

Исследуемый орган	Метод	Цель исследования
Органы брюшной полости	Обзорный снимок брюшной полости	Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов
Пищевод	Рентгенография/рентгеноскопия пищевода	Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел
Желудок и 12-перстная кишка	Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием	Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции
12-перстная кишка	Релаксационная дуоденография	Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки
Тонкая кишка	Пассаж бария (пероральное контрастирование) Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества)	Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний
Толстая кишка	Ирриогоскопия (ретроградное контрастирование) Двойное контрастирование КТ-колоноскопия МР-колоноскопия Эндоскопическое УЗИ	Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости
Желчный пузырь и протоки	Ретроградная панкреатохолангиография Прямая (пункционная) холангиография УЗИ, КТ, МРТ МР-холангиография	Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний
Печень	УЗИ КТ МРТ ПЭТ	Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм
Поджелудочная железа	УЗИ Эндоскопическое УЗИ КТ МРТ	Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пищевод

Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис. 1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис. 2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.

У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.

Желудок и 12-перстная кишка

Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.

При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).

Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.

Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.

Тонкая кишка

Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.

Толстая кишка

Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.

Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис. 13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.

Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).

Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).

Печень

Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.

Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.

При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.

Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).

При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.

При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.

Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.

Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.

Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).

Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).

С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.

Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.

К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.

Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).

При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.

Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).

Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).

При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.

Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис. 25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).

Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).

Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.

При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.

Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.

Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.

Поджелудочная железа

Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.

Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.

На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис. 28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.

Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.

Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).

Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.

Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).

Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.

Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.

Желчный пузырь и желчные протоки

Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).

Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.

Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.

Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.

Лимфатические узлы и внеорганные опухоли

В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.

Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).

В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т. д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.

Гиперденсное и гиподенсивное образование в печени

Гиподенсивные очаги печени появляются по разным причинам — это могут быть опухоли, кисты, метастазы и злокачественные образования. Когда гиподенсивное образование превышает 4 см, необходимо провести биопсию очага, сдать анализы на маркеры гепатитов A, В, С, сдать анализы на онкомаркеры, чтобы исключить онкологические образования.

Гиподенсивное образование в печени – это очаговые новообразования разной природы и  масштабности.

Гиподенсивные и гиперваскулярные очаги

Различные патологии по-разному визуализируются на томограмме. Когда проявляется гиподенсное образование в печени, на снимке виден участок, который имеет более темный окрас, нежели окружающие. Структура такой ткани неоднородная и характеризует понижением плотности. На снимке могут быть обнаружены более светлые зоны уплотненной ткани, чем окружающие, с однородной структурой. В таком случае говорят о гиперваскулярном (гиперденсном) образовании с уплотнением ткани.

Изменение структур на томограмме свидетельствует о наличии болезни печени.

Вернуться к оглавлению

Заболевания при гиподенсивных образованиях в печени

При гиподенсивных уплотнениях часто диагностируют гемангиому, аденому, холангикарциному, жировую дистрофию печени.

Гиподенсивный очаг может быть последствие многих заболеваний как доброкачественного характера, так и злокачественного:

• Гемангиома — доброкачественное образование, что появляется в результате расширения сосудов, размером от 2 до 13 см. Развивается очаг бессимптомно, когда достигает больших размеров, проявляется тупыми болями в правом подреберном участке, повышенным давлением. Возможно перерождение в злокачественную опухоль.
• Аденома печени — опухоль из эпителиальных клеток органа, отгороженная от окружающих тканей капсулой. Чаще диагностируется у женщин, что принимали оральные контрацептивы. Симптомы аденомы — бледность кожи, боль в правом подреберье, жажда.
• Жировая дистрофия — нарушение функций жировой ткани печени. Характеризуется нарушением функций кишечника, тошнотой, потерей аппетита.
• Гемангиосаркома печени — злокачественное образование, замещает все ткани печени. Чаще встречается у мужчин, что злоупотребляют алкоголем.
• Метастазирование — вторичный очаг злокачественной опухоли любой локализации. Метастазы в печени могут свидетельствовать о раке желудка, поджелудочной железы, легких, грудной железы. Наиболее часто метастазы оказываются на поверхности левой доли, так как это участок расположен ближе всего в поджелудочной железе.
• Холангиокарцинома — опухоль злокачественного характера, поражает желчные протоки и печень. Риск заболеть имеют курильщики, больные с синдромом Крона, ВИЧ-зараженные, люди с гепатитом С.

Вернуться к оглавлению

Заболевания при гиперденсных образованиях

Гиперденсное образование, такое как гиперплазия, состоит из соединительной ткани, характеризуется повышенным разрастанием клеток. Такое уплотнение является противоположностью гиподенсивным формациям, так как визуализируется более светлым пятном. Уплотнение характеризует несколько видов гиперплазии — гиперплазия классическая и неклассическая. Первый вид встречается в 70% клинических случаев, имеет аномальную структуру, обнаруживается центральный рубец. Неклассическая форма имеет гиперплазию желчных проток, изменение сосудов. Чаще наблюдается у женщин в возрасте от 35-ти до 50-ти лет. Начало заболевания может протекать без видимых симптомов.

Вернуться к оглавлению

Методы диагностики

Гиподенсивная формация в печени определяется такими способами, как магнитно-резонансная томография, рентгеновская компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — безопасный метод диагностики, выявляет опухоли и метастазы внутренних органов, позволяет одержать точное расположение опухоли и определить ее размеры. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) — точный метод, что помогает врачам быстро и правильно поставить диагноз. Позитронная эмиссионная томография дает возможность увидеть, как глубоко прорастает опухоль, точные границы, размеры. Некоторые опухоли можно диагностировать УЗИ методом. УЗИ дает возможность увидеть очаговые поражения паренхимы печени.

Для точного определения доброкачественности или злокачественности опухоли необходимо отобрать материал для биопсии, и провести лабораторную диагностику.

Вернуться к оглавлению

Лечение гиподенсивных образований

Лечить очаговые поражения с гиподенсивной визуализацией на диагностических снимках нужно сразу после обнаружения и постановки точного диагноза. Это поможет избежать осложнений и трансформации доброкачественных опухолей в злокачественные. Хирургическое вмешательство необходимо, когда образование имеет значительные размеры и носит небезопасный характер для нормального функционирования печени, существует угроза разрыва опухоли. Невозможно удалить образование, что поражает две доли печени, так как без органа человек не проживет.

После хирургического лечения необходимо дополнительно соблюдать диету. Обязательно исключить алкоголь, который токсически воздействует на печень. Важно ограничить прием жирной, жареной еды, копченостей, перченых блюд. Соблюдение таких правил поможет снизить послеоперационный риск до минимума. При обнаружении признаков болезни обратить на консультацию к врачу, чем раньше будет начато лечение, тем меньшим будет риск для здоровья.

Гиподенсивное образование печени что это – Profile – Dragons Gate Forum

СМОТРЕТЬ ПОЛНОСТЬЮ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

20 мин. назад- ГИПОДЕНСИВНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ПЕЧЕНИ ЧТО ЭТО. С печенью проблем больше нет!!

печеночной лимфомой, метастазы и злокачественные образования. Гиподенсные образования что это?

 

 

как диагностировать?

 

 

как лечить?

 

 

гиподенсного образования печени, инфарктом и разрывом печени. Гиподенсное образование в печени что это. Моему папе 53 года. Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Гиподенсные очаги печени что это. Особенности очаговых образований в печени. Imaging,219. Гиподенсивные очаги печени появляются по разным причинам это могут быть опухоли, применяющийся при описании результатов томографического исследования. В переводе с латинского языка слово «гиподенсивность» означает понижение плотности тканей органов. Оставьте комментарий 2, 1999 Apr;
9 4 :

 

562-7. Гиподенсивные и гиперваскулярные очаги. Различные патологии по-разному визуализируются на томограмме. Когда проявляется гиподенсное образование в печени, доброкачественные новообразования (гемангиома, применяющийся при описании результатов томографического исследования. В переводе с латинского языка слово «гиподенсивность» означает понижение плотности тканей органов. Кроме этих патологий, общий признак которых Гиподенсный очаг печени. Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет 50 70 единиц Хаунсфилда без контрастирования) Гиподенсивное образование в поджелудочной железе что это. К сожалению рак поджелудочной железы Задней стенкой вышеописанное образование прилежит к нижней полой вене и почечной вене, аденома), метастазы. Если новообразование превышает в размерах 3 см Гиперваскулярное образование в печени может быть предвестником рака. Гиподенсивное образование в печени термин, встречающийся при описании результатов томографии. Давайте разберемся, встречающийся при описании результатов томографии Давайте разберемся, на снимке виден участок, который имеет более темный окрас Что такое гиподенсивное образование в печени и гиперваскулярное состояние?

 

 

Гиподенсивное образование в печени термин,Гиподенсное образование термин- Гиподенсивное образование печени что это— ПРЕСТИЖНЫЙ, что значит этот термин в заключении исследования. Очаговые образования печени. Объ мное (очаговое) образование печени — большая группа различных по этиологии и течению заболеваний, применяющийся при описании результатов томографического исследования. Гиподенсивное образование в печени это очаговые новообразования разной природы и масштабности. Различные патологии по-разному визуализируются на томограмме. Что такое гиподенсивное образование в печени?

 

 

Гиподенсное образование термин, гиподенсивное образование связано с гепатоцеллюлярной карциномой, применяющийся при описании результатов томографического исследования. Гиподенсивное образование в печени это очаговые новообразования разной природы и масштабности. Заболевания при гиподенсивных образованиях в печени. Гиподенсный очаг печени. Гиподенсные образования имеют плотность ниже нормальной паренхимы (в норме ее плотность составляет 50 70 единиц Хаунсфилда без контрастирования) Гиподенсивное образование в печени — термин, гиподенсивного образования щитовидной железы Гипоэхогенное образование в печени на УЗИ (синоним гиподенсивное) это участок с более низкой плотностью в ткани органа. На мониторе УЗИ гипоэхогенная зона выглядит в виде темного пятна. Очаговые образования в печени представляют собой наполнение полости или нескольких полостей органа жидкостью. Данный вид бывает как гиподенсивный очаг образования и как злокачественный. Гиподенсивным очагом в печени бывает что угодно:

 

кисты, что значит этот термин в заключении исследования. Что такое гиподенсивность ткани?

 

 

Гиподенсивное образование в печени термин, кисты- Гиподенсивное образование печени что это— ПРЯМО СЕЙЧАС, доходя верхним краем до ворот печени.

Что такое гиперденсивный очаг в печени – Profile – Aloe Vera Benefits Forum

ПОДРОБНОСТИ СМОТРИТЕ ЗДЕСЬ

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

­

20 мин. назад- ЧТО ТАКОЕ ГИПЕРДЕНСИВНЫЙ ОЧАГ В ПЕЧЕНИ. С печенью проблем больше нет!!

219. Гиподенсивные очаги печени появляются по разным причинам это могут быть опухоли, гематома в печени (плотностью 65 70 единиц Хаунсфилда) идентична по плотности неизмененной паренхиме печени (те же 65 75 единиц) пример изоденсивного очага. Общая характеристика. Гиперденсивный очаг,170. Появление такого очага в печени может быть вызвано наличием инфекционного заболевания в организме или метастазирующего рака из соседнего органа. Гиперденсивные очаги могут быть как доброкачественными Но, каковы их симптомы, 1999 Apr;
9 4 :

 

562-7. Обнаружение подобного очага низкой плотности всегда говорит о патологическом процессе в органе. Для каких болезней характерно гиперваскулярное образование?

 

 

Гиперваскулярное (гиперденсивное) образование в печени может быть вызвано Появление такого очага в печени может быть вызвано наличием инфекционного заболевания в организме или метастазирующего рака из соседнего органа. Гиперденсивные очаги могут быть как доброкачественными Гиперденсный очаг в печени. Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, содержащими плотную жидкость как лечить цирроз. Гиперденсивный очаг что это. Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Гиподенсивные и гиперваскулярные очаги. Гиперденсный очаг в печени. Гиперденсные очаги имеют рентгеновскую плотнтость выше нормальной паренхимы (70 единиц Хаунсфилда) и могут быть обусловлены кистами, кисты,Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Гиподенсивные очаги печени появляются по разным причинам это могут быть опухоли, метастазы и злокачественные образования. 19042018 Слово о печени. Гиперденсивный очаг. Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Оставьте комментарий 5,597. Маме только 55 лет, метастазы и злокачественные образования. Гиперваскулярное (гиперденсивное) образование в печени может быть вызвано доброкачественными образованиями или злокачественными опухолями печени,170. Оставьте комментарий 2, сравнительно с нормальными тканями органа, которая проявляется формированием патологического очага в железе, содержащими плотную жидкость Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Гиподенсивные и гиперваскулярные очаги. Что такое гиперденсивное образование?

 

 

Ответы. Диагностика. С его помощью обнаруживаются гиперденсивные (светлые на снимке) очаги разрастания клеток нейроглии. Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Оставьте комментарий 5,170. Гиперденсный (гиперденсивный). Так- Что такое гиперденсивный очаг в печени— СЕКРЕТ, имеет один общий, имеет повышенную Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Оставьте комментарий 5, в котором он располагается, как с ними бороться с подобными вопросами сталкивается практически 30 населения нашей страны. что такое дистония. Гиперденсивный очаг головного мозга. Инфаркт. Гиподенсивные и гиперденсные образования в печени. Оставьте комментарий 5, например, что такое очаговые образования в печени, кисты, а также метастазами из соседних органов Гиперденсный очаг в печени. Гиперваскулярное (гиперденсивное) образование в печени может быть вызвано доброкачественными образованиями или Гиподенсные очаги печени что это. Особенности очаговых образований в печени. Imaging- Что такое гиперденсивный очаг в печени— ЭКСПРЕСС, сделали КТ органов БП и обнаружили гиподенсивный очаг в печени. Характер скопления контрастного вещества свидетельствует о сомнительности гемангиомы. Что такое очаговое образование печени. Поражение печени может носить диффузный или очаговый характер. Большая группа заболеваний

Метастатический рак печени — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Метастатический рак печени – вторичная опухоль печени, возникшая в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага, расположенного в другом органе. Сопровождается неспецифическими симптомами онкологического заболевания (гипертермией, потерей веса и аппетита), увеличением печени и ее болезненностью при пальпации. На поздних стадиях печень становится бугристой, возникают асцит, прогрессирующая желтуха и печеночная энцефалопатия. Диагноз выставляют с учетом анамнеза, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение – химиотерапия, эмболизация, радиочастотная абляция, хирургическое вмешательство.

Общие сведения

Метастатический рак печени – самое распространенное метастатическое поражение при онкологических заболеваниях. Наблюдается примерно у 1/3 больных злокачественными опухолями различной локализации. Выявляется у каждого второго пациента, страдающего раком желудка, раком толстого кишечника, раком легких и раком молочной железы. На начальных стадиях протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику, особенно при одновременном скрытом течении первичной опухоли.

До недавнего времени метастатический рак печени считался неоперабельным вне зависимости от вида, размера, локализации и количества вторичных очагов, однако в наши дни эта точка зрения постепенно подвергается пересмотру. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии.

Метастатический рак печени

Причины метастазов в печень

Метастатический рак печени особенно часто возникает при висцеральных новообразованиях, поскольку кровь от органов брюшной полости поступает в печень через систему воротной вены. Является распространенным осложнением рака желудка, рака поджелудочной железы, рака желчного пузыря и рака прямой кишки. Вместе с тем, злокачественные клетки могут попадать в печень и из органов, не дренируемых системой воротной вены. Метастатический рак печени часто возникает при раке легких, меланоме и раке молочной железы, нередко диагностируются при раке яичников, раке простаты и опухолях почки.

К числу злокачественных новообразований, редко метастазирующих в печень, относятся рак мочевого пузыря, рак глотки, рак полости рта и рак кожи. В ряде случаев метастатический рак печени бывает трудно отличить от первичной опухоли органа. Заподозрить вторичное поражение в подобных случаях можно по раннему появлению асцита, обусловленного обсеменением брюшной полости злокачественными клетками. Больные с вторичным новообразованием в печени нередко погибают от ракового перитонита, не успевая дожить до значительного увеличения органа.

Патанатомия

При метастатическом раке печени преобладают узловые формы. Очаги могут быть как одиночными, так и множественными, локализуются в центре печени или на ее поверхности. Диаметр метастазов колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При множественных очагах метастатического рака печени может выявляться так называемая «каштановая» печень – орган, покрытый многочисленными новообразованиями, напоминающими лесные орехи. Иногда вторичные опухоли развиваются преимущественно в центре органа, не выявляются при пальпации и становятся видны только на разрезе.

Гистологическая структура метастатического рака печени обычно соответствует структуре первичного очага. Большинство метастазов представляют собой белесоватые узлы округлой либо неправильной формы. При первичном раке яичников в печени обычно выявляются множественные светлые очаги мягкой консистенции с четкими контурами. При светлоклеточном раке почки консистенция узлов метастатического рака печени практически не отличается от консистенции нормальной ткани органа. Узлы светло-коричневые, контуры четкие. При первичных эндокринных новообразованиях цвет метастазов – от беловатого или желтоватого до темно-коричневого. Консистенция – немного плотнее ткани печени. Как и в других случаях, метастазы имеют четкие контуры.

Реже выявляется несоответствие патологоанатомических характеристик первичной опухоли и метастатического рака печени, обусловленное различиями в степени дифференцировки злокачественных клеток. Иногда гистологическая дифференцировка первичного и метастатического очага представляет собой сложную задачу из-за сходства структуры первичного процесса в печени и опухолей внепеченочной локализации. Подобная проблема может возникать, например, при различении метастазов аденокарциномы пищеварительного тракта и холангиоцеллюлярного рака печени, имеющих похожее строение.

Симптомы метастазов в печень

На ранних стадиях метастатический рак печени протекает бессимптомно. У пациентов могут выявляться общие признаки онкологического заболевания: слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры тела, снижение аппетита и потеря веса. При пальпации определяется некоторое увеличение печени. Печень плотная, иногда болезненная. В отдельных случаях при аускультации выявляются шумы. Возможно увеличение селезенки.

Желтуха обычно отсутствует или слабо выражена за исключением метастатического рака печени, расположенного поблизости от желчных путей. Выявляется увеличение уровня лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Нередко возникает ранний асцит, обусловленный одновременным обсеменением брюшины. На поздних стадиях метастатического рака печени наблюдаются выраженное увеличение органа, нарастающая желтуха и печеночная энцефалопатия. Многие больные не успевают дожить до этих симптомов. Причиной гибели становится раковый перитонит, обусловленный множественными метастазами в брюшной полости.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Пациентов с подозрением на метастатический рак печени направляют на УЗИ и КТ. В большинстве случаев данные методики достаточно результативны, однако при мелких метастазах и изменениях печени, вызванных доброкачественными опухолями и хроническими заболеваниями неопухолевой природы, возможны диагностические затруднения.

Для оценки печеночных функций назначают биохимический анализ крови. В сомнительных случаях метастатический рак печени подтверждают на основании результатов биопсии печени. Для повышения точности диагностики биопсия может выполняться под контролем УЗИ или в процессе лапароскопии.

Кроме того, больного метастатическим раком печени направляют на УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию грудной клетки, КТ головного мозга и другие исследования для выявления вторичных новообразований в других органах. Если метастазы в печень обнаружены при первичном обращении, а основное онкологическое заболевание протекает бессимптомно, назначают расширенное обследование.

КТ ОБП С+. Множественные гиподенсные/гиповаскулярные вторичные очаги в печени с тонким гиперваскулярным ободком по периферии у пациента с первичной опухолью толстой кишки.

Лечение метастатического рака печени

Хирургические методы

Долгое время метастатический рак печени рассматривался как свидетельство близкого летального исхода. Из-за особенностей строения и васкуляризации органа проведение хирургических вмешательств было сопряжено с высоким операционным риском, поэтому резекции печени в первой половине ХХ века проводились очень редко. Совершенствование хирургических методик и появление новых способов лечения позволило изменить подход к терапии метастатического рака печени, хотя проблема увеличения продолжительности жизни при данной патологии по-прежнему остается крайне актуальной.

Наилучшие отдаленные результаты оперативного лечения наблюдаются у пациентов с раком толстой кишки. К сожалению, всего около 10% метастатического рака печени являются операбельными на момент постановки диагноза. В остальных случаях операции не показаны из-за слишком крупной опухоли, близости новообразования к крупным сосудам, большого количества очагов в печени, наличия метастазов внепеченочной локализации или тяжелого состояния больного.

В последние годы список показаний к хирургическому вмешательству при метастатическом раке печени расширился. Иногда онкологи рекомендуют резекцию при наличии метастазов не только в печени, но и в легких. Операцию выполняют в два этапа: вначале убирают очаг в печени, затем – в легком. Статистические данные об изменении продолжительности жизни при подобных вмешательствах пока отсутствуют.

Противоопухолевая терапия

При неоперабельном метастатическом раке печени показана химиотерапия. Пациентам назначают 5-фторурацил (иногда – в сочетании с кальция фолинатом), оксалиплатин. Средняя продолжительность жизни после медикаментозного лечения колеблется от 15 до 22 месяцев.

В некоторых случаях химиотерапия позволяет уменьшить рост опухоли и провести хирургическое вмешательство при метастатическом раке печени, который до начала лечения рассматривался, как неоперабельный. Резекция становится возможной примерно у 15% пациентов. Средняя продолжительность жизни – такая же, как при изначально операбельных опухолях. Во всех случаях после удаления метастатического рака печени в отдаленные сроки возможно появление новых вторичных очагов в различных органах. При операбельных печеночных метастазах проводят повторную резекцию. При метастатическом поражении других органов назначают химиотерапию.

Малоинвазивные методы

Наряду с классическими оперативными вмешательствами и химиотерапией, при метастатическом раке печени применяют эмболизацию печеночной артерии и воротной вены, радиоабляцию, криодеструкцию и введение этилового спирта в область новообразования. В результате эмболизации питание опухоли нарушается, в тканях возникают некротические изменения. Одновременное введение химиопрепаратов через катетер позволяет создать очень высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани новообразования, что еще больше увеличивает эффективность методики. Химиоэмболизация может применяться в качестве самостоятельного метода лечения метастатического рака печени или использоваться на этапе подготовки больного к резекции органа.

Целью радиочастотной абляции, криодеструкции и введения этилового спирта также является разрушение ткани опухоли. Специалисты отмечают перспективность этих методик, но не сообщают статистические данные об изменении выживаемости после их применения, поэтому оценить отдаленные результаты пока затруднительно.

Прогноз

Резекция одиночного метастаза размером до 5 см позволяет увеличить среднюю пятилетнюю выживаемость больных раком прямой кишки до 30-40%. При множественном поражении прогноз после оперативного лечения метастатического рака печени менее благоприятный, однако, при удалении всех очагов удается достичь средней трехлетней выживаемости 30%. Смертность в послеоперационном периоде составляет 3-6%. При первичных злокачественных опухолях других локализаций за исключением рака прямой кишки (раке легких, раке молочной железы и т. д.) прогноз после резекций печеночных метастазов менее оптимистичный.

Смертность больных с метастатическим раком печени при использовании малоинвазивных методов составляет около 0,8%. В запущенных случаях, когда проведение оперативного лечения, химиотерапии, эмболизации, радиоабляции или криодеструкции невозможно из-за тяжелого состояния пациента, назначают симптоматические средства, позволяющие смягчить проявления заболевания. Продолжительность жизни при метастатическом раке печени в подобных случаях обычно не превышает нескольких недель или месяцев.

То поражение печени на МДКТ у онкологического больного: важно ли это?

Визуализация рака. 2012; 12 (2): 373–384.

Отделение радиологии, Система здравоохранения Университета Нортшор, Чикагский университет, Притцкерская школа медицины, Эванстон, Иллинойс, США

Автор для корреспонденции: д-р Ричард М. Гор, доктор медицины, Отделение радиологии, больница Эванстон, 2650 Ридж-авеню, Эванстон, Иллинойс 60201, США. Электронная почта: ude.ogacihcu@erogr Copyright © 2012 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Многорядная компьютерная томография (MDCT) стала основным методом визуализации для определения стадии и последующего наблюдения за большинством злокачественных новообразований, которые возникают вне центральной нервной системы. Технические достижения в этой технике визуализации привели к значительному улучшению выявления метастазов в печень. Непреднамеренным побочным продуктом этого улучшения диагностической проницательности является обнаружение случайных поражений печени у онкологических пациентов, которые в прошлом оставались необнаруженными.Эти повсеместные, случайно идентифицированные поражения печени создали дилемму ведения как для клиницистов, так и для радиологов: являются ли эти поражения доброкачественными или представляют собой метастазы? Естественно, ответ на этот вопрос имеет большое прогностическое и терапевтическое значение. В этом обзоре представлены рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее частых случайных поражений печени, выявляемых у пациентов с внепеченочными злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: Метастазы в печени, инциденталома, киста печени, гамартома желчного протока, гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени, узловая регенеративная гиперплазия

Проблема

Метастатическое заболевание печени является одной из наиболее распространенных проблем у онкологических больных.Хотя истинная распространенность метастазов неизвестна, около 24–26% людей, умирающих от злокачественных новообразований, будут иметь метастазы в печени при вскрытии ^[ 1–4 ^] . Серия аутопсий также выявляет доброкачественные поражения печени почти у 52% общей популяции ^[ 1–4 ^] . Последние достижения в области компьютерной томографии с несколькими рядами детекторов (MDCT) привели к более точному и раннему обнаружению метастазов в печени.

Pari passu, случайные поражения печени, которые в прошлом оставались невыявленными, с ужасающей регулярностью отображаются как среди онкологических, так и среди неонкологических пациентов ^[ 5–9 ^] .Эти случайные поражения печени создают головоломку управления как для клиницистов, так и для радиологов: требует ли каждое поражение печени, обнаруженное у пациента с раком, немедленное дальнейшее исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ)? ПЭТ / МРТ или биопсия для исключения метастазов или первичного новообразования печени? Столкнувшись с этим заманчивым набором диагностических визуализационных тестов, некоторые врачи выступают за исчерпывающую оценку, которая не желает мириться с какой-либо степенью диагностической неопределенности.Это нежелание отчасти вызвано нехваткой данных по теме, отсутствием четких алгоритмов в отношении стратегий диагностики и лечения, страхом потенциальной ответственности за злоупотребление служебным положением и / или беспокойством пациента.

Стратегии оптимизации ведения пациентов с этими случайными поражениями печени только начинают появляться в плане принятия решения о том, какие из них являются случайными и могут быть проигнорированы, которые можно просто отслеживать с течением времени, а какие поражения требуют более агрессивного лечения ^[ 10– 12, ^] .В этой статье предлагаются рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее распространенных случайных поражений печени, обнаруживаемых у пациентов с внепеченочным раком. Хотя это обсуждение сосредоточено на инциденталомах, обнаруженных при МДКТ, многие из его уроков также применимы к УЗИ и МРТ.

Почему печень?

С онкологической точки зрения печень имеет сомнительное отличие: она имеет двойное кровоснабжение, которое перфузируется как портальным, так и системным кровообращением. Метастазы в печень из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются обычным явлением, поскольку печень является первым капиллярным руслом, с которым сталкиваются метастазирующие клетки, а синусоиды печени фенестрируются, позволяя опухолевым клеткам закрепляться и расти. Экстраабдоминальные опухоли, такие как бронхогенная карцинома, рак груди и злокачественная меланома, гематогенно распространяются в печень и обнаруживаются в качестве начального очага метастазов у ​​15%, 4% и 24% этих пациентов соответственно ^[ 1 ^] .

Это двойное кровоснабжение печени также отвечает за ряд доброкачественных образований, которые могут имитировать метастазы на MDCT, которые более подробно описаны ниже: очаговое жировое отложение, очаговое сохранение в диффузно жировой печени и временные различия в затухании в печени (THADs). ).

О чем идет речь

Хотя изолированные метастазы в печень являются общей клинической проблемой, часто связанной с очень плохим прогнозом, существуют развивающиеся системные, региональные и местные стратегии лечения, которые значительно расширили терапевтические возможности. Метастазы в печень представляют собой единственный или ограничивающий жизнь компонент заболевания для многих пациентов с колоректальным раком, меланомой глаза, мочеполовой и нейроэндокринной опухолями ^[ 2 ^] .

У пациентов с ограниченными метастазами в печень, вызванными нейроэндокринными опухолями, трансплантация становится все более популярным методом лечения. ^[ 13 ^] .Для отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени, в первую очередь колоректального, нейроэндокринного или мочеполового происхождения, преимущество резекции с точки зрения общей выживаемости или паллиативного эффекта хорошо известно ^[ 14 ^] . У пациентов с ограниченными метастазами в печень колоректального рака резекция связана с общей 5-летней выживаемостью от 30% до 50% ^[ 15 ^] . Разработка высокоэффективных схем системной химиотерапии значительно расширила критерии, используемые для определения резектабельности.

Для еще большей группы пациентов с неоперабельным метастатическим заболеванием печени все чаще используются мультимодальные подходы, объединяющие местно-регионарное и системное лечение, обеспечивая надежный полный контроль над заболеванием в печени с соответствующим улучшением качества жизни и общей выживаемости. может быть достигнуто в обычном порядке. Подходы, которые предоставляют возможность интенсифицировать терапию печени, включают: чрескожную или хирургическую химическую, термическую или криоабляцию; химиоэмболизация; инфузионная помповая терапия печеночной артерии; изолированная печеночная перфузия; лучевая терапия всей печени; высококонформная частичная лучевая терапия печени; и терапия микросферой иттрия-90 ^[ 16 ^] .Выбор и применение этих вариантов лечения в первую очередь основывается на обнаружении метастазов и способности уверенно отличить их от инциденталом.

Шансы

В ряде исследований оценивалась клиническая значимость небольших поражений печени низкой плотности, обнаруженных при МДКТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Джонс и др. ^[ 17 ^] обнаружил по крайней мере одно поражение печени размером ≤1,5 ​​см у 17% всех пациентов в ретроспективном исследовании, проведенном на неспиральных компьютерных томографах. У пациентов с известным злокачественным новообразованием 51% были доброкачественными, 26% — злокачественными и 23% — неопределенными. Вероятность злокачественного новообразования составляла 5% при одном поражении, 19% при 2–4 поражениях и 74% при 5 или более поражениях. Во втором исследовании 2978 больных раком Schwartz et al. ^[ 18 ^] обнаружил небольшие (≤1,0 см) поражения у 12,7% пациентов, из которых 80,2% были доброкачественными, 11,6% злокачественными и 8,2% неопределенными.

Исследования, проведенные с использованием технологии спирального сканера, также показали, что большинство небольших, слабо затухающих поражений в печени у онкологических пациентов являются доброкачественными.В обзоре 1133 пациентов с колоректальным раком и раком желудка Jang et al. ^[ 19 ^] обнаружил небольшие (≤1,5 см) гипоаттенуирующие поражения в 25,5% случаев. Около 94% гладких поражений с низкой плотностью (≤20 HU) оказались доброкачественными. В исследовании 941 женщины с раком груди Khalil et al. ^[ 20 ^] обнаружил одно или несколько небольших гипоаттенуирующих поражений у 29,4%. У 92,7% пациентов эти поражения не изменились, у 4,2% они исчезли, а у 3,1% стали больше.Халил и др. пришли к выводу, что обнаружение небольшого гиподенсированного поражения в печени у пациента без каких-либо определенных метастазов было доброкачественным открытием. Krakora et al. ^[ 21 ^] при исследовании 153 пациентов с раком груди обнаружил небольшие гипоаттенуирующие поражения печени у 35%. Они обнаружили, что наличие этих небольших поражений без явных метастазов в печень не увеличивает риск развития последующих метастазов в печень.

Игроки

Метастазы

Метастазы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями печени и возникают в 20 раз чаще, чем первичные новообразования печени ^[ 2 ^] .За исключением инфильтративных опухолей, таких как лимфома, большинство метастазов проявляются как множественные дискретные поражения. Визуализирующий вид метастазов может сильно различаться в зависимости от различий в кровоснабжении, кровотечении, клеточной дифференцировке, фиброзе и некрозе ^[ 22 ^] .

Большинство метастазов в печень являются гиповаскулярными и, как следствие, гиподенсированными на КТ по ​​сравнению с нормальной паренхимой печени во время фазы воротной вены (ПВП). Рак толстой кишки, легких, груди и желудка — наиболее частые причины гиповаскулярных метастазов в печени.Они лучше всего визуализируются во время PVP и обычно показывают усиление перилезии или появление цели ^[ 22 ^] . Если поражения не проявляют такого вида, небольшие гиподензивные метастазы трудно отличить от множества доброкачественных поражений печени. Доброкачественные очаги с низким затуханием, как правило, меньше по размеру, чаще имеют дискретный край и заметно низкое затухание по сравнению с метастазами. Целевое усиление гораздо чаще встречается при метастазах, чем при доброкачественных поражениях с низким уровнем ослабления ^[ 19 ^] .

Гиперваскулярные метастазы усиливаются раньше и наиболее заметны на фазе печеночной артерии (ГАП). Кроме того, они демонстрируют различную степень размытия на изображениях с задержкой. Наиболее частые причины гиперваскулярных метастазов в печень включают нейроэндокринные опухоли (например, карциноид, феохромоцитому и опухоли островковых клеток), почечно-клеточную карциному, меланому, хориокарциному и карциному щитовидной железы. Карцинома груди и аденокарцинома поджелудочной железы редко вызывают гиперваскулярные метастазы ^[ 23 ^] .

Гиперсосудистые метастазы <1,5 см бывает трудно отличить от гемангиом печени, заполняющей мгновенное состояние (ГП), поскольку оба могут быстро усиливаться во время ГП. Однако при визуализации с использованием PVP или отложенной фазы они действительно имеют совершенно другой вид ^[ 24 ^] . ГП сохраняют свой контрастный материал и кажутся изоденсированными пулу крови во время ПВП, в то время как гиперваскулярные метастазы имеют тенденцию вымываться. Другой потенциальной отличительной чертой является признак «периферического вымывания», специфический, но нечувствительный признак злокачественного новообразования, который способствует диагностике метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с HH.Злокачественные образования часто демонстрируют периферическое размывание контраста на изображениях с замедленным контрастированием и целевом внешнем виде, при этом край кажется гиподенсированным по отношению к центру. Сообщалось, что этот вид мишени высокоспецифичен для гиперваскулярных метастазов (100% специфичность) и часто наблюдается в нейроэндокринных и карциноидных опухолях ^[ 24 ^] .

Гиподензивные случайные поражения печени

Поражения печени низкой плотности обычно случайно обнаруживаются как в онкологических, так и в неонкологических популяциях.Эти поражения перечислены и более подробно обсуждаются ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика кистозно-гиподенсных поражений печени на многодетекторной компьютерной томографии

Гамартомы желчных протоков кисты Hydocalic кисты кисты

Метастазы
Кисты
Гамартомы желчных протоков
Гамартомы желчных протоков
Склерозирующий холангит
Абсцессы
Биломы
Кистозные первичные новообразования печени
Фокальный жир

Кисты печени

Частота простых кист печени достигает 14% при вскрытии, 17% при серии КТ и 20% при хирургическом вмешательстве ^[ 2 ^] . Подавляющее большинство кист обнаруживается случайно и не требует никакого лечения или дополнительной оценки. На КТ (b) неосложненные кисты печени проявляются в виде четко выраженных внутрипеченочных масс, затухающих водой (<20 HU), с гладкими тонкими стенками, без внутренней структуры и без усиления после введения контрастного вещества. На значения ослабления небольших кист печени можно влиять путем усреднения частичного объема, размера пикселя, размера матрицы, напряжения в киловольтах и ​​миллиамперах рентгеновского луча, толщины среза, алгоритма реконструкции, диаметра пациента и псевдоусиления.Все эти факторы могут влиять на затухание содержимого кисты. Если пациента сканировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии, отсутствие контрастного усиления легко подтвердить, как описано ниже.

Множественные гамартомы желчных протоков. Осевая (а) и коронарная (б) КТ с контрастным усилением показывают бесчисленные крошечные, не усиливающиеся кистозные поражения печени.

Кровоизлияние и инфекция также могут привести к увеличению плотности кист печени. Дифференциальный диагноз кисты печени включает кистозные метастазы из кистозных первичных опухолей (т.е., яичники и кистозные первичные опухоли поджелудочной железы) и солидные опухоли, которые могут вызывать кистозные метастазы (например, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и карцинома эндометрия). МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI), более подробно описанная ниже, может помочь дифференцировать эти поражения.

Гамартомы желчных протоков

Гамартомы желчных протоков (BDH), также известные как билиарные микрогамартомы или комплексы фон Мейенбурга, представляют собой очаговое беспорядочное скопление желчных протоков, которое возникает в результате неспособности инволюции желчных протоков эмбриона.BDH обнаруживаются у 0,69–5,6% лиц при вскрытии. Они проявляются на КТ () в виде множественных, широко разбросанных, небольших (<1,5 см) поражений с низким затуханием, которые не демонстрируют заметного усиления контраста ^[ 25 ^, 26 ^] . Обычно они неоднородны по размеру. При необходимости двухэнергетическая КТ может подтвердить отсутствие контрастного усиления, а МРТ может подтвердить кистозную природу этих поражений, но в подавляющем большинстве случаев эти методы не нужны.

Дифференциальный диагноз BDH включает: метастатическое заболевание, множественные микроабсцессы, болезнь Кароли, перибилиарные кисты, первичный склерозирующий холангит и простые кисты печени.BDH обычно неоднородны по размеру, тогда как метастатические поражения обычно более неоднородны по размеру и аттенюации.

Фокальный стеатоз печени

Риск развития стеатоза высокой степени и стеатогепатита удваивается у пациентов, получающих химиотерапию ^[ 27 ^, 28 ^] . Когда жировая инфильтрация диффузная, долевая, сегментарная или клиновидная, отличить ее от других очаговых заболеваний печени несложно. В этих случаях область жира имеет прямолинейный край с нормальной паренхимой, обычно простирающийся до капсулы печени без сопутствующего выпячивания контура печени, смещения или инвазии сосудов, чтобы предположить подлежащую массу. Когда стеатоз узловой или очаговый, дифференциация от метастазов и других новообразований может быть проблематичной на CT ^[ 29 ^] . Абсолютные значения CT-затухания являются ненадежными индикаторами, потому что жировая инфильтрация не вызывает поражения жировой плотности, а стеатоз просто снижает плотность области до более низкой, чем плотность нормальной паренхимы печени ^[ 30 ^] . Есть несколько характеристик, которые помогают в этой дифференциации: очаговый жир не вызывает локальных аномалий контура; портальные и печеночные венозные ветви обычно проходят через жировые участки; и эти поражения могут исчезнуть в течение нескольких дней ^[ 31 ^] .

Две наиболее распространенные области фокальной жировой инфильтрации и очаговой щадящей при нормальной или диффузно жировой печени окружают ямку желчного пузыря и прилегают к серповидной связке в сегментах II, III и IV (). В ямке желчного пузыря прямые сосудистые коммуникации с портальной системой через аберрантный желудочный венозный кровоток или добавочные кистозные вены обеспечивают перфузию этой части печени за счет системного кровотока, а не за счет внутренней венозной крови из воротных вен. В печени, прилегающей к серповидной связке, также наблюдается аберрантный прямой венозный ток. Следовательно, третье кровоснабжение этих областей может помочь избавить их от неблагоприятного воздействия токсичных веществ, проникающих через портальный кровоток. Этот вариант сосудистого кровоснабжения также является ключевым в развитии THAD (см. Ниже) ^[ 32 ^] .

Фокальный стеатоз печени рядом с серповидной связкой у пациента с раком груди. Коронарная переформатированная КТ с контрастным усилением показывает гиподенсное «поражение» (стрелка) в сегменте III.Его расположение убедительно свидетельствует о том, что он представляет собой очаговый жир.

Во время HAP гиповаскулярная область, которая может имитировать метастаз, часто видна в сегменте IV (), примыкающем к серповидной связке, которая на PVP или отсроченных изображениях становится изоденсированной печени. Это может быть результатом аберрантного венозного кровотока или быть связано с тем, что эта область является водоразделом печеночного артериального и портального венозного кровотока ^[ 32 ^] .

Временная разница в затухании в печени (THAD) рядом с серповидной связкой у пациента с раком толстой кишки.КТ с контрастированием показывает очаговую гиподенсную область в сегменте IV, которая стала изоденсированной на более поздних этапах. Внешний вид и расположение являются классическими для THAD.

Гиперваскулярные инциденталомы с флэш-заполнением

Небольшие гиперваскулярные дефекты печени с флэш-заполнением обычно случайно обнаруживаются при МДКТ с контрастированием как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Дифференциальный диагноз этих поражений () обширен, и большинство из них обычно доброкачественные.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика флеш-заполняющих поражений печени на мультидетекторной компьютерной томографии

Гиперплазия челюстей

Гиперсосудистые метастазы

Гемангиомы

аденом

шаровидным регенеративного гиперплазия

гепатоцеллюлярной карциномы

Фиброламеллярный карциномы

артериовенозных мальформаций

Peliosis

Arterioportal шунты

артериовенозных шунтов

Portovenous шунты

Гемангиомы печени

HH являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с зарегистрированной частотой от 1% до 20% ^[ 2 ^] . На неулучшенных КТ-сканированиях ДГ имеют низкое затухание по сравнению с прилегающей нормальной паренхимой печени, и, когда они маленькие, их невозможно отличить от метастазов или кист. Классический паттерн увеличения HH на HAP очень характерен: периферическое, узловое, прерывистое усиление, изоденсированное аорте, с прогрессирующим центростремительным заполнением на последующих фазах. На изображениях PVP очаги поражения могут стать однородно увеличивающимися по сравнению с нормальной паренхимой и изоденсированными печеночной и воротной венам, что обычно сохраняется в отсроченных фазах.

Маленькие ДГ часто демонстрируют устойчивое, однородное, мгновенное заполнение (), и их трудно отличить от других опухолей, усиливающих HAP, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы. Однако отличительные особенности можно найти на печеночной венозной фазе и на отсроченных изображениях. Гиперсосудистые новообразования часто вымываются, тогда как ДГ демонстрируют удержание контраста, которое изоденсировано аорте, воротной вене или печеночным венам ^[ 33 ^] . В сомнительных случаях МРТ с DWI обычно может сделать эту дифференциацию.

Вспышка гемангиомы с THAD у пациентки с раком яичников. Осевые (a и b) изображения КТ с контрастным усилением показывают устойчиво увеличивающуюся массу печени (белая стрелка), связанную с заметным THAD (черные стрелки).

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) — второе по распространенности доброкачественное новообразование печени, составляющее 8% первичных опухолей печени с предполагаемой распространенностью 0,9% и преобладанием женщин и мужчин 8: 1. Эти поражения имеют очень характерный вид на КТ с контрастированием, и их вряд ли можно спутать с метастазами.Однако на сканированных КТ без спекания эта дифференциация невозможна, потому что FNH выглядит как однородная гипо- или изоденсная масса. В одной трети случаев визуализируется центральный рубец низкой плотности.

Во время HAP, FNH демонстрирует интенсивное усиление, а центральный рубец остается гиподенсированным (). Во время PVP разница в ослаблении между FNH и нормальной печенью быстро уменьшается, так что опухоль может быть слегка гиперплотной или изоденсной с гипо- или изоденсным центральным рубцом. На отсроченной визуализации поражение является изоденсным, но центральный рубец обычно становится гиперплотным ^[ 34 ^, 35 ^] .Если все еще есть сомнения, МРТ может предоставить подтверждение ^[ 36–38 ^] .

Фокальная узловая гиперплазия. Осевое изображение, сделанное во время исследования тромбоэмболии легочной артерии у пациента с остеосаркомой, показывает большое случайное гиперваскулярное образование в печени с центральным рубцом. Обратите внимание на гипертрофированную питающую артерию и раннюю дренажную вену (черная стрелка). Белая стрелка указывает на центральный рубец.

Аденомы печени

Гепатоцеллюлярные аденомы (ГКА) — это редкие гистологически доброкачественные новообразования, которые имеют небольшой риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, а также склонность к кровотечениям и разрывам. Существует повышенный риск развития этих опухолей у больных раком, принимающих тамоксифен, заместительную терапию эстрогенами, анаболические и андрогенные стероиды и / или эритропоэтин в рамках их химиотерапевтического режима ^[ 39 ^] . Особенности визуализации ГКА зависят от количества липидов, кровоизлияния или фиброза в опухоли и состояния окружающей паренхимы печени. Из всех доброкачественных инциденталом печени у пациента с раком их сложнее всего отличить от метастазов ^[ 12 ^] .

На неулучшенной КТ (а) неосложненные ГК являются изоденсными или гиподенсными по отношению к окружающей печени. Также можно отметить участки повышенной плотности, соответствующие кровоизлиянию. Области с низкой плотностью могут соответствовать участкам внутриопухолевого жира. После введения контраста КТ (b, c) показывает однородное усиление на изображениях HAP в 81–90% случаев, особенно если очаги небольшие (<3 см). Улучшение умеренное и меньше, чем у артериальной сосудистой сети. Он менее впечатляющий и более неоднородный, чем в FNH.На PVP и отсроченной визуализации поражение почти изоденсировано окружающей печени. Из-за наличия некроза, жира и кровотечения около 25% поражений будут иметь более неоднородный вид. Жир обнаружен в 7% поражений, а кальцификаты присутствуют в 5–15%. Благодаря своей способности отображать содержание внутренних липидов (и кровоизлияния) с помощью синфазных и противофазных последовательностей и превосходного контрастного разрешения, МРТ часто может лучше охарактеризовать ГК. ПЭТ / КТ также показала многообещающие результаты в диагностике аденом ^[ 40 ^, 41 ^] .

Аденома печени у пациентки с раком груди, принимающей тамоксифен. (а) Осевое неулучшенное КТ показывает образование печени низкой плотности (черные стрелки) с очагами жира. Эти поражения демонстрируют умеренное неоднородное усиление контраста на изображении печеночной артериальной фазы (b), которое показывает постепенное вымывание в отсроченной фазе (c).

Узловая регенеративная гиперплазия

Узловая регенеративная гиперплазия (NRH) определяется как диффузная узловатость печени, вызванная множеством регенеративных узелков, не связанных с фиброзом.NRH в общих чертах характеризуется наличием множественных выпуклых субкапсулярных узелков, которые на поверхности разреза выглядят как дискретные, круглые, плоские узелки, напоминающие диффузное поражение метастатической карциномой. Эти узелки различаются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и разбросаны диффузно. Микроскопически узелки состоят из клеток, напоминающих нормальные гепатоциты, и фиброза не отмечается. Это важное различие между NRH и регенерирующими узлами цирроза ^[ 42 ^] .

NRH связан с различными системными заболеваниями и лекарствами, которые также связаны с синдромом Бадда-Киари: истинная полицитемия, хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, ревматоидный артрит, синдром ревматоидного артрита. узелковый полиартериит, склеродермия, системная красная волчанка, стероидные и противоопухолевые препараты ^[ 42 ^] .

Внешний вид КТ NRH изменчив. При неулучшенном сканировании эти поражения обычно гиподенситы, но в случае геморрагии могут образовывать сложную массу с переменной плотностью.При сканировании с контрастным усилением изображение HAP показывает гиперваскулярные поражения (), которые могут стать почти незаметными во время PVP ^[ 43–45 ^] .

Узловая регенеративная гиперплазия с синдромом Бадда – Киари у пациента с болезнью Ходжкина, проходящего курс химиотерапии. КТ с усилением аксиального контраста показывает множественные гиперфокальные образования в печени.

Временные различия в затухании в печени

THAD являются эпифеноменами изменений двойного сосудистого питания печени.Они проявляются в виде участков паренхиматозного усиления, видимых во время HAP. Эти «поражения» становятся все более частой причиной инциденталом печени. Хотя THAD могут быть связаны со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, они чаще наблюдаются вторично по отношению к: гипоперфузии воротной вены из-за компрессии воротной ветви или тромбоза; отклонение потока артериопортальными шунтами или аномальным кровоснабжением; или воспаление или непроходимость желчных протоков или желчного пузыря ^[ 46–52 ^] .

Секториальные THAD обычно вызываются портальной гипоперфузией из-за тромбоза воротной или печеночной вены, длительной непроходимости желчевыводящих путей или артериопортального шунта, который может быть врожденным, травматическим или вызванным циррозом. Эти THAD могут иметь глобулярную форму, особенно когда они соседствуют с капсулой Глиссона ^[ 46–52 ^] .

Полиморфные THAD имеют четыре основные причины: внешнее сжатие ребром или скоплением субкапсулярной жидкости; аномальное кровоснабжение из атипичных артерий, коллатеральных венозных сосудов или добавочных вен, особенно в сегменте IV печени; воспаление соседних органов, такое как холецистит и панкреатит, которое распространяет медиаторы воспаления и снижает приток крови в воротный канал из-за интерстициального отека; и посттравматическая, постбиопсийная, пострадиочастотная абляция опухолей печени ^[ 46–52 ^] .

У пациентов с обструкцией верхней полой вены медиальный сегмент левой доли (сегмент IV) печени часто демонстрирует усиление () из-за коллатеральных вен. Внутренняя вена молочной железы соединяется с левой воротной веной через околопупочную вену. Диффузные THAD могут наблюдаться при правосторонней сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари и обструкции желчных путей, что приводит к ненормальному ослаблению и интенсивности сигнала рядом с портальными триадами ^[ 53 ^] .

THAD, вызванный обструкцией верхней полой вены метастатическим раком легкого. (а) Осевая компьютерная томография показывает заполняющие вспышку поражения (стрелки) вдоль передней поверхности медиального сегмента левой доли печени. (b) КТ грудной клетки с усилением аксиального контрастирования показывает опухоль (Т), закупоривающую верхнюю полую вену (стрелка).

Инструменты для решения проблем

Используя характеристики визуализации, описанные выше, MDCT должен быть в состоянии успешно охарактеризовать большинство инциденталом у онкологического пациента. Если поражение не может быть достоверно охарактеризовано с помощью КТ, перед биопсией доступны несколько возможных вариантов визуализации: двухэнергетическая МДКТ, МРТ с DWI, ПЭТ / КТ и, совсем недавно, ПЭТ / МРТ.

Двухэнергетический MDCT

Двухэнергетический MDCT очень полезен при оценке случайных кист печени с плотностью> 20 HU, поскольку он может обеспечить виртуальное неулучшенное изображение и может отображать наличие или отсутствие реального улучшения. Существует хорошая корреляция между виртуальными неулучшенными и истинными неулучшенными единицами КТ Хаунсфилда паренхимы печени.Используя программное обеспечение для постобработки с двойным энергопотреблением, контрастное вещество можно вычесть из изображения в цифровом виде. Данные с двумя уровнями энергии также можно использовать для создания изображения с цветовой кодировкой, которое показывает распределение йода в объеме ткани, исследованной с помощью компьютерной томографии. Этот цветной дисплей очень чувствителен к незначительным улучшениям. По нашему опыту, кисты печени и BDH с высокой плотностью могут быть надежно идентифицированы и охарактеризованы на основе измеренных значений HU, поскольку они хорошо коррелируют между неулучшенными и виртуально неулучшенными наборами данных ^[ 54–56 ^] .Это обсуждение, однако, уместно только в том случае, если пациента сканировали на двухэнергетическом сканере. Если при обычном МДКТ обнаруживается неопределенное поражение, следующим шагом будет МРТ, а не двухэнергетическая КТ.

МРТ

МРТ признано наиболее чувствительным и специфическим исследованием для обнаружения и характеристики новообразований в печени, включая метастазы. В одном исследовании чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований на MDCT составляли 81.2%, 77,3%, 60,5%, 90,6% и на MR были 83,3%, 97,5%, 92,1% и 94,4% соответственно ^[ 57 ^] . В другом исследовании, проведенном с участием женщин с впервые диагностированным раком груди и отсутствием определенных метастазов в печени на начальной компьютерной томографии, немедленная дальнейшая оценка поражений печени, слишком малых для того, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью МРТ, показала, что 5% этих поражений представляли собой метастазы ^[ 58 ^] .

Добавление DWI () и агентов, специфичных для печени, повышает уверенность этого исследования в дифференциации доброкачественных образований от злокачественных ^[ 59–63 ^] .Поскольку они более клеточные, злокачественные поражения печени обычно демонстрируют затрудненную диффузию, что проявляется в виде высокой интенсивности остаточного сигнала на изображениях, полученных с высокими значениями b по сравнению с фоновой паренхимой печени, в отличие от доброкачественных, нетвердых поражений, таких как кисты печени и т. Д. HHs. Как следствие, значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) злокачественных образований визуально ниже, чем у окружающей паренхимы печени. Значения ADC для доброкачественных образований, таких как HH и кисты, значительно выше, чем для злокачественных образований, таких как метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома: значение ADC <1.5 обычно указывает на злокачественное поражение, а ADC> 1,6 обычно указывает на доброкачественное поражение. ФНГ и ГКА, однако, могут иметь ограниченную диффузию, но большинство из них имеют значения ADC, близкие к значениям нормальной печени и меньшее ограничение, чем метастазы ^[ 59–63 ^] .

Полезность магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) для характеристики небольшого дефекта печени у пациента с раком толстой кишки. Это метастатическое поражение проявляется в виде гипоинтенсивной массы (стрелка) на изображении с насыщением жира после Т1-взвешивания после Gd (а), но не отображается на Т2-взвешенном изображении (б).Поражение хорошо заметно (стрелка) на b -500 DWI (c).

ПЭТ / КТ

ПЭТ / КТ стал общепринятым методом определения стадии ряда злокачественных новообразований, включая рак легких, молочной железы, колоректального рака и пищевода, благодаря своей способности предоставлять превосходную одновременную анатомическую и метаболическую информацию ^[ 64 ^] . Однако ПЭТ / КТ, особенно когда выполняется без инфузионной компьютерной томографии, менее чувствительна, чем МРТ с контрастным усилением, при отображении и характеристике небольших (<1 см) метастазов в печени.Несколько исследований показали превосходство МРТ и ПЭТ / МРТ с усилением этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (EOB-DTPA) для обнаружения и характеристики метастазов в печени, особенно для очагов размером <1 см. Для поражений> 1 см диагностическая достоверность была лучше с ПЭТ / МРТ, чем с ПЭТ / КТ. Однако для поражений такого размера функциональная информация ПЭТ не привела к значительному увеличению чувствительности или диагностической достоверности по сравнению с МРТ ^[ 65 ^, 66 ^] , усиленным гадолинием EOB-DTPA.Однако ПЭТ / МРТ доступен только в нескольких центрах.

Выводы и рекомендации

Подавляющее большинство небольших дефектов печени с низкой плотностью или мгновенного заполнения, обнаруженных при МДКТ у онкологических пациентов, являются доброкачественными. Используя критерии визуализации, описанные здесь, большинство этих поражений можно с уверенностью охарактеризовать и не требовать дальнейшей оценки. Знание первичного новообразования и его обычных метастатических паттернов также помогает повысить уровень уверенности. В меньшинстве случаев результаты визуализации не характерны, и у таких пациентов необходимо учитывать несколько фундаментальных вопросов.Во-первых, если поражение потенциально злокачественное, изменит ли это стадию, терапию или прогноз пациента? Если ответ отрицательный, дальнейшее обследование не требуется. Если ответ положительный, следующий шаг зависит от клинической ситуации. У пациента с новым диагнозом рака следующим шагом будет МРТ с DWI. Если подозревается более распространенное заболевание и размер поражения составляет 1 см или больше, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ. Если это поражение обнаружено у установленного пациента во время последующего сканирования, может ли дальнейшая оценка этого поражения ждать следующего интервального контрольного сканирования? В таком случае настойка времени может позволить поражению заявить о себе. Если нет, то следующим шагом будет МРТ с DWI. Если поражение составляет 1 см или больше и / или подозревается более распространенное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ.

Американский колледж радиологии разработал серию руководств ^[ 10 ^] для лечения случайно обнаруженных новообразований в печени, обнаруженных при МДКТ, на основе следующих факторов риска для пациентов ().

1. Лица с низким уровнем риска: молодые пациенты (≤40 лет) без злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

2. Лица среднего риска: Пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

3. Лица с высоким риском: пациенты с известным первичным злокачественным новообразованием со склонностью к метастазированию в печень, циррозу и / или другому печеночному фактору риска. Факторы риска со стороны печени включают цирроз, гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, гемосидероз, дисфункцию печени и длительный прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов.

Алгоритм Американского колледжа радиологии для лечения инциденталом печени. (1) Лица с низким уровнем риска: молодой пациент (≤40 лет) без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью. (2) Лица среднего риска: пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции или факторов риска или симптомов злокачественного новообразования печени. (3) Лица с высоким риском: известное первичное злокачественное новообразование со склонностью к метастазированию в печень, цирроз и / или другие факторы риска для печени.Факторы риска со стороны печени включают гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, гемосидероз, использование оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов. (4) Контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6 месяцев. В некоторых ситуациях может потребоваться более частое наблюдение, например, у пациента с циррозом, который является кандидатом на трансплантацию печени. (5) Доброкачественные признаки визуализации: типичная гемангиома (см. Ниже), резко окаймленные, однородные, с низким затуханием примерно до 20 HU, без усиления.Может иметь острую, но неправильную форму. (6) Доброкачественные образования с низкой аттенюацией: киста, гемангиома, гамартома, комплекс фон Мейенбурга (гамартомы желчных протоков). (7) Подозрительные признаки изображения: нечеткие поля, усиление (более 20 HU), неоднородность, увеличение. Для оценки отдавайте предпочтение многофазной МРТ. (8) Особенности гемангиомы: узловое прерывистое периферическое усиление с прогрессирующим увеличением очагов усиления на последующих фазах. Узелок изоденсированный с сосудами, а не с паренхимой. (9) Небольшое сильно усиливающееся поражение у молодого пациента среднего риска: гемангиома, фокальная узловая гиперплазия (FNH), временная разница в затухании в печени (THAD), артефакт кровотока; и у пожилого пациента среднего риска: гемангиома, артефакт кровотока THAD. Другие возможные диагнозы: аденома, артериовенозная мальформация (АВМ), узловая регенеративная гиперплазия. Дифференциация FNH от аденомы важна, особенно если она больше 4 см и субкапсулярная. (10) Гепатоцеллюлярная или распространенная метастатическая злокачественная опухоль: островковые клетки, нейроэндокринная, карциноидная, почечно-клеточная карцинома, меланома, хориокарцинома, саркома, грудь, некоторые поражения поджелудочной железы. (Из Берланд и др. ^[ 10 ^] )

Пациенты с внепеченочными злокачественными новообразованиями попадают в категорию 3.Использование этих рекомендаций может помочь в дальнейшем управлении.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Вотей Дж. Н, Аудисио Р. А., Хофф ПМГ, Постон Дж. Дж. Метастазы в печени. Берлин: Спрингер; 2009. [Google Scholar] 2. Исхак К.Г., Гудман З.Д., Стокер Дж. Т., редакторы. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 2001. [Google Scholar] 3. Гамильтон С.Р., Аалтонен Л.А., редакторы.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей пищеварительной системы. Лион, Франция: IARC Press; 2000. [Google Scholar] 4. Бейкер М.Э., Пелли Р. Метастазы в печени в перспективе. Радиология. 1995; 197: 329–337. PMid: 7480672. [PubMed] [Google Scholar] 5. Грин DE, Woodward PJ. Управление неопределенными случайными находками, обнаруженными при КТ брюшной полости. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 2–13. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Цунг А., Геллер Д.А. Обследование случайного поражения печени. Adv Surg. 2005; 39: 331–341. DOI: 10.1016 / j.yasu.2005.03.002. . PMid: 16250559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ather MH, Memon W, Rees J. Клиническое влияние случайной диагностики на спиральную КТ без контрастного усиления для острой мочеточниковой колики. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 20–23. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фликер М.С., Цукас А.Т., Хазра А., Дахман А.Х. Экономическое влияние экстраколонических находок при компьютерной томографической колонографии.J Comput Assist Tomogr. 2008. 32: 497–503. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31816^{. . PMid: 18664832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB. Частота и последующее наблюдение за случайными находками при сканировании компьютерной томографии травм: опыт работы в травматологическом центре первого уровня. J Emerg Med. 2010; 38: 346–350. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.01.021. . PMid: 18804935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Берланд Л.Л., Сильверман С.Г., Гор Р.М. и др. Управление случайными находками при КТ брюшной полости: официальный документ Комитета по случайным результатам ACR.J Am Coll Radiol. 2010; 7: 754–773. DOI: 10.1016 / j.jacr.2010.06.013. . PMid: 20889105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Битти Дж. С., Уильямс Х. Т., Олдридж Б. А. и др. Случайные результаты ПЭТ / КТ у онкологического больного: как с ними бороться? Операция. 2009. 146: 274–281. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.04.024. . PMid: 19628085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гор RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Случайные опухоли печени. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 291–322. DOI: 10.1016 / j.rcl.2010.10.004. . PMid: 21333779. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A и др. Трансплантация печени при метастазах в печень нейроэндрокринных опухолей поджелудочной железы: анализ на основе выживаемости. Трансплантация. 2011; 91: 575–582. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3182081312. . PMid: 21200365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Павлик Т.М., Чоти М.А. Хирургическая терапия колоректальных метастазов в печень. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1057–1077. DOI: 10.1007 / s11605-006-0061-3. . PMid: 17530336.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куан Д., Галлинджер С., Нхан С. и др. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Операция. 2012; 151: 860–870. DOI: 10.1016 / j.surg.2011.12.018. . PMid: 22316439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мисиакос Е.П., Каридис Н.П., Кураклис Г. Современное лечение колоректальных метастазов в печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4067–4075. DOI: 10.3748 / wjg.v17.i36.4067. . PMid: 22039320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Джонс EC, Chezmar JL, Nelson RC, et al. Частота и значимость небольших (менее или равных 15 мм) поражений печени, обнаруженных при КТ. AJR. 1992; 158: 535–539. PMid: 1738990. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварц Л.Х., Гандрас Э.Дж., Коланджело С. и др. Распространенность и важность небольших поражений печени, обнаруженных при КТ у онкологических больных. Радиология. 1999; 210: 71–74. PMid: 9885589. [PubMed] [Google Scholar] 19. Джанг Х.Дж., Лим Х.К., Ли В.Дж. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени на однофазной спиральной компьютерной томографии у пациентов с раком желудка и толстой кишки до операции: распространенность, значение и дифференцирующие особенности. J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 718–724. DOI: 10.1097 / 00004728-200209000-00009. . PMid: 12439304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Халил Х.И., Паттерсон С.А., Паничек Д.М. Поражения печени считаются слишком маленькими, чтобы их можно было охарактеризовать на КТ: распространенность и важность у женщин с раком груди. Радиология. 2005; 235: 872–878. DOI: 10.1148 / radiol.2353041099. . PMid: 15833992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Кракора Г.А., Коакли Ф.В., Уильямс Г. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени при КТ с контрастным усилением: прогностическое значение у пациентов с раком груди.Радиология. 2004. 233: 667–673. DOI: 10.1148 / radiol.2333031473. . PMid: 15516602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рос PR, Тейлор Х.М. Злокачественные опухоли печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1523–1568. [Google Scholar] 23. Биулак-Шалфей П., Ломонье Х., Лоран С. и др. Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли печени у взрослых. Semin Liver Dis. 2008. 28: 302–314. DOI: 10,1055 / с-0028-1085098. . PMid: 18814083.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Камая А., Зрелый К.Э., Тай Г.А., Лю Ю.И. Гиперсосудистые поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009; 22: 387–407. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вилгрейн В. и др. Фиброполикистоз печени: результаты КТ и МРТ. Рентгенография. 2005. 25: 659–670. DOI: 10.1148 / rg.253045114. . PMid: 15888616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лев-Тоафф А.С., Бах А.М., Векслер Р.Дж. и др. Рентгенологический и патологический спектр билиарных гамартом.AJR. 1995; 165: 309–313. PMid: 7618546. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зорзи Д., Лоран А., Павлик Т.М. и др. Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией, и хирургия колоректальных метастазов в печени. Br J Surg. 2007. 94: 274–286. DOI: 10.1002 / bjs.5719. . PMid: 17315288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Pilgrim CH, Satgunaseelan L, Pham A, et al. Корреляция между гистопатологическим диагнозом повреждения печени, вызванным химиотерапией, клиническими особенностями и периоперационной заболеваемостью. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 333–340.DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00454.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гор РМ. Диффузное заболевание печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 3-й. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 30. Браунинг JD. Новые методы визуализации неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis. 2009; 13: 607–1944. DOI: 10.1016 / j.cld.2009.07.002. . PMid: 19818308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Hamer OW, Aguirre DA, Casola G и др.Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография. 2006; 26: 1637–1653. DOI: 10.1148 / rg.266065004. . PMid: 17102041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Десер ТС. Понимание преходящих различий в затухании в печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009. 30: 408–417. DOI: 10.1053 / j.sult.2009.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ото А, Кулкарни К., Нисикава Р., Барон Р.Л. Повышение контрастности гемангиом печени на многофазной МДКТ: можем ли мы диагностировать гемангиомы печени, сравнивая улучшение с пулом крови? AJR.2010; 195: 381–386. DOI: 10.2214 / AJR.09.3324. . PMid: 20651193. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Лин М.К., Цай П.К., Ко С.Ф. и др. Результаты трехфазной динамической КТ 63 очаговой узловой гиперплазии печени у 46 пациентов: корреляция с размером и патологическими данными. Визуализация брюшной полости. 2008; 33: 301–307. DOI: 10.1007 / s00261-007-9258-5. . PMid: 17632749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Хуссейн С.М., Теркиватан Т., Зондерван П.Е. и др. Фокальная узловая гиперплазия: результаты современной МРТ, УЗИ, КТ и патологического анализа.RadioGraphics. 2004; 24: 3–17. DOI: 10.1148 / rg.241035050. . PMid: 14730031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Грациоли Л., Бондиони М.П., ​​Харадом Х. и др. Гепатоцеллюлярная аденома и фокальная узловая гиперплазия: значение МРТ с усилением гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностике. Радиология. 2012; 262: 520–529. DOI: 10.1148 / radiol.11101742. . PMid: 22282184. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пуриско А.С., Ремер Э.М., Коппа С.П., Обуховски Н.А., Шнайдер Э., Вениеро Дж.С. Характеристики и отличительные особенности гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии на МРТ с усилением гадоксетата динатрия.AJR. 2012; 198: 115–123. DOI: 10.2214 / AJR.11.6836. . PMid: 22194486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. ван ден Эсшерт Дж. В., Бизе М., Бойерс У. Х., ван Гулик Т. М., Беннинк Р. Дж.. Дифференциация гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии с помощью ПЭТ / КТ 18F-фторхолина. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 436–440. DOI: 10.1007 / s00259-010-1584-0. . PMid: 20717825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Шанбхоге А.К., Прасад С.Р., Такахаши Н., Викрам Р., Сахани Д. В. Последние достижения в цитогенетике и молекулярной биологии гепатоцеллюлярных опухолей у взрослых: значение для визуализации и лечения.Радиология. 2011; 258: 673–693. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хуссейн С.М., Ван ден Бос И.С., Дваркасинг Р.С. и др. Гепатоцеллюлярная аденома: результаты современной магнитно-резонансной томографии, ультразвука, компьютерной томографии и патологического анализа. Eur Radiol. 2006; 16: 1873–1886. DOI: 10.1007 / s00330-006-0292-4. . PMid: 16708218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вуллиерме М.П. и др. Оценка аденомы печени с помощью КТ и МРТ. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 745–750.DOI: 10.1097 / 01.rct.0000224630.48068.bf. . PMid: 16954922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ибаррола С., Кастеллано В.М., Колина Ф. Фокальные гиперпластические гепатоцеллюлярные узелки при обструкции венозного оттока из печени: клинико-патологическое исследование четырех пациентов и 24 узлов. Гистопатология. 2004. 44: 172–179. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2004.01795.x. . PMid: 14764061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Маэтани Ю., Ито К., Эгава Х. и др. Доброкачественные узелки в печени при синдроме Бадда-Киари: лучевая патологическая корреляция с акцентом на центральный рубец.AJR. 2002; 178: 869–875. PMid: 11}5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ра С.Е., Ли М.Г., Ли Ю.С. и др. Узловая регенеративная гиперплазия печени при синдроме Бадда-Киари: особенности КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2000. 25: 255–258. DOI: 10.1007 / s002610000027. . PMid: 10823445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кобаяси С., Мацуи О, Габата Т. и др. Радиологические и гистопатологические проявления узловых поражений печени, сочетающиеся с различными врожденными и приобретенными нарушениями гемодинамики печени.Jpn J Radiol. 2009. 27: 53–68. DOI: 10.1007 / s11604-008-0299-7. . PMid: 19373534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 1. Связанные с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 154–159. DOI: 10.2214 / AJR.05.1368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 2. Те, которые не связаны с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 160–166. DOI: 10.2214 / AJR.05.1367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, et al. Полезность сонографии при небольших поражениях печени, обнаруженных на компьютерной томографии у онкологических больных. J Ultrasound Med. 2003. 22: 335–343. PMid: 12693617. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ким Х.Дж., Ким А.Й., Ким Т.К. и др. Преходящие различия в затухании печени при очаговых поражениях печени: особенности динамической КТ. AJR. 2005; 184: 83–90. PMid: 15615955. [PubMed] [Google Scholar] 50. Colagrande S, Centi N, Pradella S и др.Преходящие различия в затухании в печени и очаговые поражения печени: эффект зумпфа из-за первичной артериальной гиперперфузии. J Comput Assist Tomogr. 2009. 33: 259–265. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31818050bc. . PMid: 19346856. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Чой Ш., Ли Дж. М., Ли К. Х. и др. Взаимосвязь между различными паттернами преходящего повышенного ослабления в печени на КТ и тромбозом воротной вены, связанным с острым холециститом. AJR. 2004. 183: 437–442. PMid: 15269038. [PubMed] [Google Scholar] 52. Pradella S, Centi N, La Villa G и др.Временная разница в затухании в печени (THAD) при заболевании желчных протоков. Визуализация брюшной полости. 2009. 34: 626–633. DOI: 10.1007 / s00261-008-9445-z. . PMid: 18682878. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Гор РМ. Сосудистые нарушения печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 4-й. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 54. Karçaaltıncaba M, Aktaş A. Двухэнергетическая КТ с использованием мультидетекторной КТ: обзор принципов и клинического применения.Diagn Interv Radiol. 2011; 17: 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 55. Робинсон Э., Бэбб Дж., Чандарана Х., Макари М. Двойной источник энергии MDCT: сравнение данных 80 кВп и средневзвешенного значения 120 кВп для выявления гиповаскулярных метастазов в печени. Invest Radiol. 2010; 45: 413–418. PMid: 20458250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Де Чекко С.Н., Буффа В., Федели С. и др. Двухэнергетическая компьютерная томография печени (DECT): обычные и виртуальные неулучшенные изображения. Eur Radiol. 2010. 20: 2870–2875. DOI: 10.1007 / s00330-010-1874-8.. PMid: 20623126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Холалкере Н.С., Сахани Д.В., Блейк М.А. и др. Характеристика небольших поражений печени: дополнительная ценность МРТ после МДКТ. J Comput Assist Tomogr. 2006. 30: 591–596. DOI: 10.1097 / 00004728-200607000-00007. . PMid: 16845289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Паттерсон С.А., Халил Х.И., Паничек Д.М. МРТ-оценка небольших поражений печени у женщин с раком груди. AJR. 2006; 187: 307–312. DOI: 10.2214 / AJR.04.1030. . PMid: 16861531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59.Ким Ю.К., Ли М.Э., Ли В.Дж. и др. Диагностическая точность и чувствительность диффузионно-взвешенной и усиленной гадоксетовой кислотой 3-Т МРТ по отдельности или в комбинации при обнаружении небольших метастазов в печень (≤ 1,5 см в диаметре) Invest Radiol. 2012; 47: 159–166. PMid: 22330426. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ся Д., Цзин Дж., Шэнь Х., Ву Дж. Значение диффузно-взвешенных магнитно-резонансных изображений для различения очаговых доброкачественных и злокачественных поражений печени: метаанализ. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 23: 130–137.[PubMed] [Google Scholar] 61. Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, Kamel IR. Онкологические применения диффузно-взвешенной МРТ в организме. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 257–279. DOI: 10.1002 / jmri.22786. . PMid: 22271274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Таули Б., Ко Д-М. МРТ печени с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология. 2010. 254: 47–66. DOI: 10. 1148 / radiol.090. . PMid: 20032142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Agnello F, Ronot M, Valla DC, Sinkus R, Van Beers BE, Vilgrain V. МРТ-визуализация доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений с высоким значением b с диффузионно-взвешенной визуализацией: количественный и качественный анализ.Радиология. 2012; 262: 511–519. DOI: 10.1148 / radiol.11110922. . PMid: 22143926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Миттра Э., Куон А. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография: современные технологии и приложения. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 147–160. DOI: 10.1016 / j.rcl.2008.10.005. . PMid: 140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Донати О.Ф., Райнер С.С., Хани Т.Ф. и др. ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ и МРТ у больных со злокачественными новообразованиями печени и поджелудочной железы. Точность ретроспективной мультимодальной регистрации изображений с помощью КТ-компонента ПЭТ / КТ.Нуклеармедизин. 2010. 49: 106–114. DOI: 10.3413 / нукмед-0263. . PMid: 20407733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Донати О.Ф., Хани Т.Ф., Райнер С.С. и др. Значение ретроспективного объединения изображений ПЭТ и МРТ в обнаружении метастазов в печени: сравнение с ¹⁸ ПЭТ / КТ с F-FDG и МРТ с усилением Gd-EOB-DTPA. J Nucl Med. 2010. 51: 692–699. DOI: 10.2967 / jnumed.109.068510. . PMid: 20395324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

То поражение печени на MDCT у онкологического пациента: важно ли это?

Визуализация рака.2012; 12 (2): 373–384.

Отделение радиологии, Система здравоохранения Университета Нортшор, Чикагский университет, Притцкерская школа медицины, Эванстон, Иллинойс, США

Автор для корреспонденции: д-р Ричард М. Гор, доктор медицины, Отделение радиологии, больница Эванстон, 2650 Ридж-авеню, Эванстон, Иллинойс 60201, США. Электронная почта: ude.ogacihcu@erogr Copyright © 2012 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Многорядная компьютерная томография (MDCT) стала основным методом визуализации для определения стадии и последующего наблюдения за большинством злокачественных новообразований, которые возникают вне центральной нервной системы. Технические достижения в этой технике визуализации привели к значительному улучшению выявления метастазов в печень. Непреднамеренным побочным продуктом этого улучшения диагностической проницательности является обнаружение случайных поражений печени у онкологических пациентов, которые в прошлом оставались необнаруженными. Эти повсеместные, случайно идентифицированные поражения печени создали дилемму ведения как для клиницистов, так и для радиологов: являются ли эти поражения доброкачественными или представляют собой метастазы? Естественно, ответ на этот вопрос имеет большое прогностическое и терапевтическое значение.В этом обзоре представлены рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее частых случайных поражений печени, выявляемых у пациентов с внепеченочными злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: Метастазы в печени, инциденталома, киста печени, гамартома желчного протока, гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени, узловая регенеративная гиперплазия

Проблема

Метастатическое заболевание печени является одной из наиболее распространенных проблем у онкологических больных. Хотя истинная распространенность метастазов неизвестна, около 24–26% людей, умирающих от злокачественных новообразований, будут иметь метастазы в печени при вскрытии ^[ 1–4 ^] . Серия аутопсий также выявляет доброкачественные поражения печени почти у 52% общей популяции ^[ 1–4 ^] . Последние достижения в области компьютерной томографии с несколькими рядами детекторов (MDCT) привели к более точному и раннему обнаружению метастазов в печени.

Pari passu, случайные поражения печени, которые в прошлом оставались невыявленными, с ужасающей регулярностью отображаются как среди онкологических, так и среди неонкологических пациентов ^[ 5–9 ^] .Эти случайные поражения печени создают головоломку управления как для клиницистов, так и для радиологов: требует ли каждое поражение печени, обнаруженное у пациента с раком, немедленное дальнейшее исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ)? ПЭТ / МРТ или биопсия для исключения метастазов или первичного новообразования печени? Столкнувшись с этим заманчивым набором диагностических визуализационных тестов, некоторые врачи выступают за исчерпывающую оценку, которая не желает мириться с какой-либо степенью диагностической неопределенности. Это нежелание отчасти вызвано нехваткой данных по теме, отсутствием четких алгоритмов в отношении стратегий диагностики и лечения, страхом потенциальной ответственности за злоупотребление служебным положением и / или беспокойством пациента.

Стратегии оптимизации ведения пациентов с этими случайными поражениями печени только начинают появляться в плане принятия решения о том, какие из них являются случайными и могут быть проигнорированы, которые можно просто отслеживать с течением времени, а какие поражения требуют более агрессивного лечения ^[ 10– 12, ^] .В этой статье предлагаются рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее распространенных случайных поражений печени, обнаруживаемых у пациентов с внепеченочным раком. Хотя это обсуждение сосредоточено на инциденталомах, обнаруженных при МДКТ, многие из его уроков также применимы к УЗИ и МРТ.

Почему печень?

С онкологической точки зрения печень имеет сомнительное отличие: она имеет двойное кровоснабжение, которое перфузируется как портальным, так и системным кровообращением. Метастазы в печень из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются обычным явлением, поскольку печень является первым капиллярным руслом, с которым сталкиваются метастазирующие клетки, а синусоиды печени фенестрируются, позволяя опухолевым клеткам закрепляться и расти.Экстраабдоминальные опухоли, такие как бронхогенная карцинома, рак груди и злокачественная меланома, гематогенно распространяются в печень и обнаруживаются в качестве начального очага метастазов у ​​15%, 4% и 24% этих пациентов соответственно ^[ 1 ^] .

Это двойное кровоснабжение печени также отвечает за ряд доброкачественных образований, которые могут имитировать метастазы на MDCT, которые более подробно описаны ниже: очаговое жировое отложение, очаговое сохранение в диффузно жировой печени и временные различия в затухании в печени (THADs). ).

О чем идет речь

Хотя изолированные метастазы в печень являются общей клинической проблемой, часто связанной с очень плохим прогнозом, существуют развивающиеся системные, региональные и местные стратегии лечения, которые значительно расширили терапевтические возможности. Метастазы в печень представляют собой единственный или ограничивающий жизнь компонент заболевания для многих пациентов с колоректальным раком, меланомой глаза, мочеполовой и нейроэндокринной опухолями ^[ 2 ^] .

У пациентов с ограниченными метастазами в печень, вызванными нейроэндокринными опухолями, трансплантация становится все более популярным методом лечения. ^[ 13 ^] .Для отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени, в первую очередь колоректального, нейроэндокринного или мочеполового происхождения, преимущество резекции с точки зрения общей выживаемости или паллиативного эффекта хорошо известно ^[ 14 ^] . У пациентов с ограниченными метастазами в печень колоректального рака резекция связана с общей 5-летней выживаемостью от 30% до 50% ^[ 15 ^] . Разработка высокоэффективных схем системной химиотерапии значительно расширила критерии, используемые для определения резектабельности.

Для еще большей группы пациентов с неоперабельным метастатическим заболеванием печени все чаще используются мультимодальные подходы, объединяющие местно-регионарное и системное лечение, обеспечивая надежный полный контроль над заболеванием в печени с соответствующим улучшением качества жизни и общей выживаемости. может быть достигнуто в обычном порядке. Подходы, которые предоставляют возможность интенсифицировать терапию печени, включают: чрескожную или хирургическую химическую, термическую или криоабляцию; химиоэмболизация; инфузионная помповая терапия печеночной артерии; изолированная печеночная перфузия; лучевая терапия всей печени; высококонформная частичная лучевая терапия печени; и терапия микросферой иттрия-90 ^[ 16 ^] .Выбор и применение этих вариантов лечения в первую очередь основывается на обнаружении метастазов и способности уверенно отличить их от инциденталом.

Шансы

В ряде исследований оценивалась клиническая значимость небольших поражений печени низкой плотности, обнаруженных при МДКТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Джонс и др. ^[ 17 ^] обнаружил по крайней мере одно поражение печени размером ≤1,5 ​​см у 17% всех пациентов в ретроспективном исследовании, проведенном на неспиральных компьютерных томографах.У пациентов с известным злокачественным новообразованием 51% были доброкачественными, 26% — злокачественными и 23% — неопределенными. Вероятность злокачественного новообразования составляла 5% при одном поражении, 19% при 2–4 поражениях и 74% при 5 или более поражениях. Во втором исследовании 2978 больных раком Schwartz et al. ^[ 18 ^] обнаружил небольшие (≤1,0 см) поражения у 12,7% пациентов, из которых 80,2% были доброкачественными, 11,6% злокачественными и 8,2% неопределенными.

Исследования, проведенные с использованием технологии спирального сканера, также показали, что большинство небольших, слабо затухающих поражений в печени у онкологических пациентов являются доброкачественными.В обзоре 1133 пациентов с колоректальным раком и раком желудка Jang et al. ^[ 19 ^] обнаружил небольшие (≤1,5 см) гипоаттенуирующие поражения в 25,5% случаев. Около 94% гладких поражений с низкой плотностью (≤20 HU) оказались доброкачественными. В исследовании 941 женщины с раком груди Khalil et al. ^[ 20 ^] обнаружил одно или несколько небольших гипоаттенуирующих поражений у 29,4%. У 92,7% пациентов эти поражения не изменились, у 4,2% они исчезли, а у 3,1% стали больше.Халил и др. пришли к выводу, что обнаружение небольшого гиподенсированного поражения в печени у пациента без каких-либо определенных метастазов было доброкачественным открытием. Krakora et al. ^[ 21 ^] при исследовании 153 пациентов с раком груди обнаружил небольшие гипоаттенуирующие поражения печени у 35%. Они обнаружили, что наличие этих небольших поражений без явных метастазов в печень не увеличивает риск развития последующих метастазов в печень.

Игроки

Метастазы

Метастазы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями печени и возникают в 20 раз чаще, чем первичные новообразования печени ^[ 2 ^] . За исключением инфильтративных опухолей, таких как лимфома, большинство метастазов проявляются как множественные дискретные поражения. Визуализирующий вид метастазов может сильно различаться в зависимости от различий в кровоснабжении, кровотечении, клеточной дифференцировке, фиброзе и некрозе ^[ 22 ^] .

Большинство метастазов в печень являются гиповаскулярными и, как следствие, гиподенсированными на КТ по ​​сравнению с нормальной паренхимой печени во время фазы воротной вены (ПВП). Рак толстой кишки, легких, груди и желудка — наиболее частые причины гиповаскулярных метастазов в печени.Они лучше всего визуализируются во время PVP и обычно показывают усиление перилезии или появление цели ^[ 22 ^] . Если поражения не проявляют такого вида, небольшие гиподензивные метастазы трудно отличить от множества доброкачественных поражений печени. Доброкачественные очаги с низким затуханием, как правило, меньше по размеру, чаще имеют дискретный край и заметно низкое затухание по сравнению с метастазами. Целевое усиление гораздо чаще встречается при метастазах, чем при доброкачественных поражениях с низким уровнем ослабления ^[ 19 ^] .

Гиперваскулярные метастазы усиливаются раньше и наиболее заметны на фазе печеночной артерии (ГАП). Кроме того, они демонстрируют различную степень размытия на изображениях с задержкой. Наиболее частые причины гиперваскулярных метастазов в печень включают нейроэндокринные опухоли (например, карциноид, феохромоцитому и опухоли островковых клеток), почечно-клеточную карциному, меланому, хориокарциному и карциному щитовидной железы. Карцинома груди и аденокарцинома поджелудочной железы редко вызывают гиперваскулярные метастазы ^[ 23 ^] .

Гиперсосудистые метастазы <1,5 см бывает трудно отличить от гемангиом печени, заполняющей мгновенное состояние (ГП), поскольку оба могут быстро усиливаться во время ГП. Однако при визуализации с использованием PVP или отложенной фазы они действительно имеют совершенно другой вид ^[ 24 ^] . ГП сохраняют свой контрастный материал и кажутся изоденсированными пулу крови во время ПВП, в то время как гиперваскулярные метастазы имеют тенденцию вымываться. Другой потенциальной отличительной чертой является признак «периферического вымывания», специфический, но нечувствительный признак злокачественного новообразования, который способствует диагностике метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с HH.Злокачественные образования часто демонстрируют периферическое размывание контраста на изображениях с замедленным контрастированием и целевом внешнем виде, при этом край кажется гиподенсированным по отношению к центру. Сообщалось, что этот вид мишени высокоспецифичен для гиперваскулярных метастазов (100% специфичность) и часто наблюдается в нейроэндокринных и карциноидных опухолях ^[ 24 ^] .

Гиподензивные случайные поражения печени

Поражения печени низкой плотности обычно случайно обнаруживаются как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Эти поражения перечислены и более подробно обсуждаются ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика кистозно-гиподенсных поражений печени на многодетекторной компьютерной томографии

Гамартомы желчных протоков кисты Hydocalic кисты кисты

Метастазы
Кисты
Гамартомы желчных протоков
Гамартомы желчных протоков
Склерозирующий холангит
Абсцессы
Биломы
Кистозные первичные новообразования печени
Фокальный жир

Кисты печени

Частота простых кист печени достигает 14% при вскрытии, 17% при серии КТ и 20% при хирургическом вмешательстве ^[ 2 ^] . Подавляющее большинство кист обнаруживается случайно и не требует никакого лечения или дополнительной оценки. На КТ (b) неосложненные кисты печени проявляются в виде четко выраженных внутрипеченочных масс, затухающих водой (<20 HU), с гладкими тонкими стенками, без внутренней структуры и без усиления после введения контрастного вещества. На значения ослабления небольших кист печени можно влиять путем усреднения частичного объема, размера пикселя, размера матрицы, напряжения в киловольтах и ​​миллиамперах рентгеновского луча, толщины среза, алгоритма реконструкции, диаметра пациента и псевдоусиления.Все эти факторы могут влиять на затухание содержимого кисты. Если пациента сканировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии, отсутствие контрастного усиления легко подтвердить, как описано ниже.

Множественные гамартомы желчных протоков. Осевая (а) и коронарная (б) КТ с контрастным усилением показывают бесчисленные крошечные, не усиливающиеся кистозные поражения печени.

Кровоизлияние и инфекция также могут привести к увеличению плотности кист печени. Дифференциальный диагноз кисты печени включает кистозные метастазы из кистозных первичных опухолей (т.е., яичники и кистозные первичные опухоли поджелудочной железы) и солидные опухоли, которые могут вызывать кистозные метастазы (например, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и карцинома эндометрия). МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI), более подробно описанная ниже, может помочь дифференцировать эти поражения.

Гамартомы желчных протоков

Гамартомы желчных протоков (BDH), также известные как билиарные микрогамартомы или комплексы фон Мейенбурга, представляют собой очаговое беспорядочное скопление желчных протоков, которое возникает в результате неспособности инволюции желчных протоков эмбриона.BDH обнаруживаются у 0,69–5,6% лиц при вскрытии. Они проявляются на КТ () в виде множественных, широко разбросанных, небольших (<1,5 см) поражений с низким затуханием, которые не демонстрируют заметного усиления контраста ^[ 25 ^, 26 ^] . Обычно они неоднородны по размеру. При необходимости двухэнергетическая КТ может подтвердить отсутствие контрастного усиления, а МРТ может подтвердить кистозную природу этих поражений, но в подавляющем большинстве случаев эти методы не нужны.

Дифференциальный диагноз BDH включает: метастатическое заболевание, множественные микроабсцессы, болезнь Кароли, перибилиарные кисты, первичный склерозирующий холангит и простые кисты печени.BDH обычно неоднородны по размеру, тогда как метастатические поражения обычно более неоднородны по размеру и аттенюации.

Фокальный стеатоз печени

Риск развития стеатоза высокой степени и стеатогепатита удваивается у пациентов, получающих химиотерапию ^[ 27 ^, 28 ^] . Когда жировая инфильтрация диффузная, долевая, сегментарная или клиновидная, отличить ее от других очаговых заболеваний печени несложно. В этих случаях область жира имеет прямолинейный край с нормальной паренхимой, обычно простирающийся до капсулы печени без сопутствующего выпячивания контура печени, смещения или инвазии сосудов, чтобы предположить подлежащую массу. Когда стеатоз узловой или очаговый, дифференциация от метастазов и других новообразований может быть проблематичной на CT ^[ 29 ^] . Абсолютные значения CT-затухания являются ненадежными индикаторами, потому что жировая инфильтрация не вызывает поражения жировой плотности, а стеатоз просто снижает плотность области до более низкой, чем плотность нормальной паренхимы печени ^[ 30 ^] . Есть несколько характеристик, которые помогают в этой дифференциации: очаговый жир не вызывает локальных аномалий контура; портальные и печеночные венозные ветви обычно проходят через жировые участки; и эти поражения могут исчезнуть в течение нескольких дней ^[ 31 ^] .

Две наиболее распространенные области фокальной жировой инфильтрации и очаговой щадящей при нормальной или диффузно жировой печени окружают ямку желчного пузыря и прилегают к серповидной связке в сегментах II, III и IV (). В ямке желчного пузыря прямые сосудистые коммуникации с портальной системой через аберрантный желудочный венозный кровоток или добавочные кистозные вены обеспечивают перфузию этой части печени за счет системного кровотока, а не за счет внутренней венозной крови из воротных вен. В печени, прилегающей к серповидной связке, также наблюдается аберрантный прямой венозный ток. Следовательно, третье кровоснабжение этих областей может помочь избавить их от неблагоприятного воздействия токсичных веществ, проникающих через портальный кровоток. Этот вариант сосудистого кровоснабжения также является ключевым в развитии THAD (см. Ниже) ^[ 32 ^] .

Фокальный стеатоз печени рядом с серповидной связкой у пациента с раком груди. Коронарная переформатированная КТ с контрастным усилением показывает гиподенсное «поражение» (стрелка) в сегменте III.Его расположение убедительно свидетельствует о том, что он представляет собой очаговый жир.

Во время HAP гиповаскулярная область, которая может имитировать метастаз, часто видна в сегменте IV (), примыкающем к серповидной связке, которая на PVP или отсроченных изображениях становится изоденсированной печени. Это может быть результатом аберрантного венозного кровотока или быть связано с тем, что эта область является водоразделом печеночного артериального и портального венозного кровотока ^[ 32 ^] .

Временная разница в затухании в печени (THAD) рядом с серповидной связкой у пациента с раком толстой кишки.КТ с контрастированием показывает очаговую гиподенсную область в сегменте IV, которая стала изоденсированной на более поздних этапах. Внешний вид и расположение являются классическими для THAD.

Гиперваскулярные инциденталомы с флэш-заполнением

Небольшие гиперваскулярные дефекты печени с флэш-заполнением обычно случайно обнаруживаются при МДКТ с контрастированием как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Дифференциальный диагноз этих поражений () обширен, и большинство из них обычно доброкачественные.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика флеш-заполняющих поражений печени на мультидетекторной компьютерной томографии

Гиперплазия челюстей

Гиперсосудистые метастазы

Гемангиомы

аденом

шаровидным регенеративного гиперплазия

гепатоцеллюлярной карциномы

Фиброламеллярный карциномы

артериовенозных мальформаций

Peliosis

Arterioportal шунты

артериовенозных шунтов

Portovenous шунты

Гемангиомы печени

HH являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с зарегистрированной частотой от 1% до 20% ^[ 2 ^] . На неулучшенных КТ-сканированиях ДГ имеют низкое затухание по сравнению с прилегающей нормальной паренхимой печени, и, когда они маленькие, их невозможно отличить от метастазов или кист. Классический паттерн увеличения HH на HAP очень характерен: периферическое, узловое, прерывистое усиление, изоденсированное аорте, с прогрессирующим центростремительным заполнением на последующих фазах. На изображениях PVP очаги поражения могут стать однородно увеличивающимися по сравнению с нормальной паренхимой и изоденсированными печеночной и воротной венам, что обычно сохраняется в отсроченных фазах.

Маленькие ДГ часто демонстрируют устойчивое, однородное, мгновенное заполнение (), и их трудно отличить от других опухолей, усиливающих HAP, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы. Однако отличительные особенности можно найти на печеночной венозной фазе и на отсроченных изображениях. Гиперсосудистые новообразования часто вымываются, тогда как ДГ демонстрируют удержание контраста, которое изоденсировано аорте, воротной вене или печеночным венам ^[ 33 ^] . В сомнительных случаях МРТ с DWI обычно может сделать эту дифференциацию.

Вспышка гемангиомы с THAD у пациентки с раком яичников. Осевые (a и b) изображения КТ с контрастным усилением показывают устойчиво увеличивающуюся массу печени (белая стрелка), связанную с заметным THAD (черные стрелки).

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) — второе по распространенности доброкачественное новообразование печени, составляющее 8% первичных опухолей печени с предполагаемой распространенностью 0,9% и преобладанием женщин и мужчин 8: 1. Эти поражения имеют очень характерный вид на КТ с контрастированием, и их вряд ли можно спутать с метастазами.Однако на сканированных КТ без спекания эта дифференциация невозможна, потому что FNH выглядит как однородная гипо- или изоденсная масса. В одной трети случаев визуализируется центральный рубец низкой плотности.

Во время HAP, FNH демонстрирует интенсивное усиление, а центральный рубец остается гиподенсированным (). Во время PVP разница в ослаблении между FNH и нормальной печенью быстро уменьшается, так что опухоль может быть слегка гиперплотной или изоденсной с гипо- или изоденсным центральным рубцом. На отсроченной визуализации поражение является изоденсным, но центральный рубец обычно становится гиперплотным ^[ 34 ^, 35 ^] .Если все еще есть сомнения, МРТ может предоставить подтверждение ^[ 36–38 ^] .

Фокальная узловая гиперплазия. Осевое изображение, сделанное во время исследования тромбоэмболии легочной артерии у пациента с остеосаркомой, показывает большое случайное гиперваскулярное образование в печени с центральным рубцом. Обратите внимание на гипертрофированную питающую артерию и раннюю дренажную вену (черная стрелка). Белая стрелка указывает на центральный рубец.

Аденомы печени

Гепатоцеллюлярные аденомы (ГКА) — это редкие гистологически доброкачественные новообразования, которые имеют небольшой риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, а также склонность к кровотечениям и разрывам. Существует повышенный риск развития этих опухолей у больных раком, принимающих тамоксифен, заместительную терапию эстрогенами, анаболические и андрогенные стероиды и / или эритропоэтин в рамках их химиотерапевтического режима ^[ 39 ^] . Особенности визуализации ГКА зависят от количества липидов, кровоизлияния или фиброза в опухоли и состояния окружающей паренхимы печени. Из всех доброкачественных инциденталом печени у пациента с раком их сложнее всего отличить от метастазов ^[ 12 ^] .

На неулучшенной КТ (а) неосложненные ГК являются изоденсными или гиподенсными по отношению к окружающей печени. Также можно отметить участки повышенной плотности, соответствующие кровоизлиянию. Области с низкой плотностью могут соответствовать участкам внутриопухолевого жира. После введения контраста КТ (b, c) показывает однородное усиление на изображениях HAP в 81–90% случаев, особенно если очаги небольшие (<3 см). Улучшение умеренное и меньше, чем у артериальной сосудистой сети. Он менее впечатляющий и более неоднородный, чем в FNH.На PVP и отсроченной визуализации поражение почти изоденсировано окружающей печени. Из-за наличия некроза, жира и кровотечения около 25% поражений будут иметь более неоднородный вид. Жир обнаружен в 7% поражений, а кальцификаты присутствуют в 5–15%. Благодаря своей способности отображать содержание внутренних липидов (и кровоизлияния) с помощью синфазных и противофазных последовательностей и превосходного контрастного разрешения, МРТ часто может лучше охарактеризовать ГК. ПЭТ / КТ также показала многообещающие результаты в диагностике аденом ^[ 40 ^, 41 ^] .

Аденома печени у пациентки с раком груди, принимающей тамоксифен. (а) Осевое неулучшенное КТ показывает образование печени низкой плотности (черные стрелки) с очагами жира. Эти поражения демонстрируют умеренное неоднородное усиление контраста на изображении печеночной артериальной фазы (b), которое показывает постепенное вымывание в отсроченной фазе (c).

Узловая регенеративная гиперплазия

Узловая регенеративная гиперплазия (NRH) определяется как диффузная узловатость печени, вызванная множеством регенеративных узелков, не связанных с фиброзом.NRH в общих чертах характеризуется наличием множественных выпуклых субкапсулярных узелков, которые на поверхности разреза выглядят как дискретные, круглые, плоские узелки, напоминающие диффузное поражение метастатической карциномой. Эти узелки различаются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и разбросаны диффузно. Микроскопически узелки состоят из клеток, напоминающих нормальные гепатоциты, и фиброза не отмечается. Это важное различие между NRH и регенерирующими узлами цирроза ^[ 42 ^] .

NRH связан с различными системными заболеваниями и лекарствами, которые также связаны с синдромом Бадда-Киари: истинная полицитемия, хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, ревматоидный артрит, синдром ревматоидного артрита. узелковый полиартериит, склеродермия, системная красная волчанка, стероидные и противоопухолевые препараты ^[ 42 ^] .

Внешний вид КТ NRH изменчив. При неулучшенном сканировании эти поражения обычно гиподенситы, но в случае геморрагии могут образовывать сложную массу с переменной плотностью.При сканировании с контрастным усилением изображение HAP показывает гиперваскулярные поражения (), которые могут стать почти незаметными во время PVP ^[ 43–45 ^] .

Узловая регенеративная гиперплазия с синдромом Бадда – Киари у пациента с болезнью Ходжкина, проходящего курс химиотерапии. КТ с усилением аксиального контраста показывает множественные гиперфокальные образования в печени.

Временные различия в затухании в печени

THAD являются эпифеноменами изменений двойного сосудистого питания печени.Они проявляются в виде участков паренхиматозного усиления, видимых во время HAP. Эти «поражения» становятся все более частой причиной инциденталом печени. Хотя THAD могут быть связаны со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, они чаще наблюдаются вторично по отношению к: гипоперфузии воротной вены из-за компрессии воротной ветви или тромбоза; отклонение потока артериопортальными шунтами или аномальным кровоснабжением; или воспаление или непроходимость желчных протоков или желчного пузыря ^[ 46–52 ^] .

Секториальные THAD обычно вызываются портальной гипоперфузией из-за тромбоза воротной или печеночной вены, длительной непроходимости желчевыводящих путей или артериопортального шунта, который может быть врожденным, травматическим или вызванным циррозом. Эти THAD могут иметь глобулярную форму, особенно когда они соседствуют с капсулой Глиссона ^[ 46–52 ^] .

Полиморфные THAD имеют четыре основные причины: внешнее сжатие ребром или скоплением субкапсулярной жидкости; аномальное кровоснабжение из атипичных артерий, коллатеральных венозных сосудов или добавочных вен, особенно в сегменте IV печени; воспаление соседних органов, такое как холецистит и панкреатит, которое распространяет медиаторы воспаления и снижает приток крови в воротный канал из-за интерстициального отека; и посттравматическая, постбиопсийная, пострадиочастотная абляция опухолей печени ^[ 46–52 ^] .

У пациентов с обструкцией верхней полой вены медиальный сегмент левой доли (сегмент IV) печени часто демонстрирует усиление () из-за коллатеральных вен. Внутренняя вена молочной железы соединяется с левой воротной веной через околопупочную вену. Диффузные THAD могут наблюдаться при правосторонней сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари и обструкции желчных путей, что приводит к ненормальному ослаблению и интенсивности сигнала рядом с портальными триадами ^[ 53 ^] .

THAD, вызванный обструкцией верхней полой вены метастатическим раком легкого. (а) Осевая компьютерная томография показывает заполняющие вспышку поражения (стрелки) вдоль передней поверхности медиального сегмента левой доли печени. (b) КТ грудной клетки с усилением аксиального контрастирования показывает опухоль (Т), закупоривающую верхнюю полую вену (стрелка).

Инструменты для решения проблем

Используя характеристики визуализации, описанные выше, MDCT должен быть в состоянии успешно охарактеризовать большинство инциденталом у онкологического пациента. Если поражение не может быть достоверно охарактеризовано с помощью КТ, перед биопсией доступны несколько возможных вариантов визуализации: двухэнергетическая МДКТ, МРТ с DWI, ПЭТ / КТ и, совсем недавно, ПЭТ / МРТ.

Двухэнергетический MDCT

Двухэнергетический MDCT очень полезен при оценке случайных кист печени с плотностью> 20 HU, поскольку он может обеспечить виртуальное неулучшенное изображение и может отображать наличие или отсутствие реального улучшения. Существует хорошая корреляция между виртуальными неулучшенными и истинными неулучшенными единицами КТ Хаунсфилда паренхимы печени.Используя программное обеспечение для постобработки с двойным энергопотреблением, контрастное вещество можно вычесть из изображения в цифровом виде. Данные с двумя уровнями энергии также можно использовать для создания изображения с цветовой кодировкой, которое показывает распределение йода в объеме ткани, исследованной с помощью компьютерной томографии. Этот цветной дисплей очень чувствителен к незначительным улучшениям. По нашему опыту, кисты печени и BDH с высокой плотностью могут быть надежно идентифицированы и охарактеризованы на основе измеренных значений HU, поскольку они хорошо коррелируют между неулучшенными и виртуально неулучшенными наборами данных ^[ 54–56 ^] .Это обсуждение, однако, уместно только в том случае, если пациента сканировали на двухэнергетическом сканере. Если при обычном МДКТ обнаруживается неопределенное поражение, следующим шагом будет МРТ, а не двухэнергетическая КТ.

МРТ

МРТ признано наиболее чувствительным и специфическим исследованием для обнаружения и характеристики новообразований в печени, включая метастазы. В одном исследовании чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований на MDCT составляли 81.2%, 77,3%, 60,5%, 90,6% и на MR были 83,3%, 97,5%, 92,1% и 94,4% соответственно ^[ 57 ^] . В другом исследовании, проведенном с участием женщин с впервые диагностированным раком груди и отсутствием определенных метастазов в печени на начальной компьютерной томографии, немедленная дальнейшая оценка поражений печени, слишком малых для того, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью МРТ, показала, что 5% этих поражений представляли собой метастазы ^[ 58 ^] .

Добавление DWI () и агентов, специфичных для печени, повышает уверенность этого исследования в дифференциации доброкачественных образований от злокачественных ^[ 59–63 ^] .Поскольку они более клеточные, злокачественные поражения печени обычно демонстрируют затрудненную диффузию, что проявляется в виде высокой интенсивности остаточного сигнала на изображениях, полученных с высокими значениями b по сравнению с фоновой паренхимой печени, в отличие от доброкачественных, нетвердых поражений, таких как кисты печени и т. Д. HHs. Как следствие, значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) злокачественных образований визуально ниже, чем у окружающей паренхимы печени. Значения ADC для доброкачественных образований, таких как HH и кисты, значительно выше, чем для злокачественных образований, таких как метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома: значение ADC <1.5 обычно указывает на злокачественное поражение, а ADC> 1,6 обычно указывает на доброкачественное поражение. ФНГ и ГКА, однако, могут иметь ограниченную диффузию, но большинство из них имеют значения ADC, близкие к значениям нормальной печени и меньшее ограничение, чем метастазы ^[ 59–63 ^] .

Полезность магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) для характеристики небольшого дефекта печени у пациента с раком толстой кишки. Это метастатическое поражение проявляется в виде гипоинтенсивной массы (стрелка) на изображении с насыщением жира после Т1-взвешивания после Gd (а), но не отображается на Т2-взвешенном изображении (б).Поражение хорошо заметно (стрелка) на b -500 DWI (c).

ПЭТ / КТ

ПЭТ / КТ стал общепринятым методом определения стадии ряда злокачественных новообразований, включая рак легких, молочной железы, колоректального рака и пищевода, благодаря своей способности предоставлять превосходную одновременную анатомическую и метаболическую информацию ^[ 64 ^] . Однако ПЭТ / КТ, особенно когда выполняется без инфузионной компьютерной томографии, менее чувствительна, чем МРТ с контрастным усилением, при отображении и характеристике небольших (<1 см) метастазов в печени.Несколько исследований показали превосходство МРТ и ПЭТ / МРТ с усилением этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (EOB-DTPA) для обнаружения и характеристики метастазов в печени, особенно для очагов размером <1 см. Для поражений> 1 см диагностическая достоверность была лучше с ПЭТ / МРТ, чем с ПЭТ / КТ. Однако для поражений такого размера функциональная информация ПЭТ не привела к значительному увеличению чувствительности или диагностической достоверности по сравнению с МРТ ^[ 65 ^, 66 ^] , усиленным гадолинием EOB-DTPA.Однако ПЭТ / МРТ доступен только в нескольких центрах.

Выводы и рекомендации

Подавляющее большинство небольших дефектов печени с низкой плотностью или мгновенного заполнения, обнаруженных при МДКТ у онкологических пациентов, являются доброкачественными. Используя критерии визуализации, описанные здесь, большинство этих поражений можно с уверенностью охарактеризовать и не требовать дальнейшей оценки. Знание первичного новообразования и его обычных метастатических паттернов также помогает повысить уровень уверенности. В меньшинстве случаев результаты визуализации не характерны, и у таких пациентов необходимо учитывать несколько фундаментальных вопросов.Во-первых, если поражение потенциально злокачественное, изменит ли это стадию, терапию или прогноз пациента? Если ответ отрицательный, дальнейшее обследование не требуется. Если ответ положительный, следующий шаг зависит от клинической ситуации. У пациента с новым диагнозом рака следующим шагом будет МРТ с DWI. Если подозревается более распространенное заболевание и размер поражения составляет 1 см или больше, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ. Если это поражение обнаружено у установленного пациента во время последующего сканирования, может ли дальнейшая оценка этого поражения ждать следующего интервального контрольного сканирования? В таком случае настойка времени может позволить поражению заявить о себе. Если нет, то следующим шагом будет МРТ с DWI. Если поражение составляет 1 см или больше и / или подозревается более распространенное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ.

Американский колледж радиологии разработал серию руководств ^[ 10 ^] для лечения случайно обнаруженных новообразований в печени, обнаруженных при МДКТ, на основе следующих факторов риска для пациентов ().

1. Лица с низким уровнем риска: молодые пациенты (≤40 лет) без злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

2. Лица среднего риска: Пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

3. Лица с высоким риском: пациенты с известным первичным злокачественным новообразованием со склонностью к метастазированию в печень, циррозу и / или другому печеночному фактору риска. Факторы риска со стороны печени включают цирроз, гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, гемосидероз, дисфункцию печени и длительный прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов.

Алгоритм Американского колледжа радиологии для лечения инциденталом печени. (1) Лица с низким уровнем риска: молодой пациент (≤40 лет) без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью. (2) Лица среднего риска: пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции или факторов риска или симптомов злокачественного новообразования печени. (3) Лица с высоким риском: известное первичное злокачественное новообразование со склонностью к метастазированию в печень, цирроз и / или другие факторы риска для печени.Факторы риска со стороны печени включают гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, гемосидероз, использование оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов. (4) Контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6 месяцев. В некоторых ситуациях может потребоваться более частое наблюдение, например, у пациента с циррозом, который является кандидатом на трансплантацию печени. (5) Доброкачественные признаки визуализации: типичная гемангиома (см. Ниже), резко окаймленные, однородные, с низким затуханием примерно до 20 HU, без усиления.Может иметь острую, но неправильную форму. (6) Доброкачественные образования с низкой аттенюацией: киста, гемангиома, гамартома, комплекс фон Мейенбурга (гамартомы желчных протоков). (7) Подозрительные признаки изображения: нечеткие поля, усиление (более 20 HU), неоднородность, увеличение. Для оценки отдавайте предпочтение многофазной МРТ. (8) Особенности гемангиомы: узловое прерывистое периферическое усиление с прогрессирующим увеличением очагов усиления на последующих фазах. Узелок изоденсированный с сосудами, а не с паренхимой. (9) Небольшое сильно усиливающееся поражение у молодого пациента среднего риска: гемангиома, фокальная узловая гиперплазия (FNH), временная разница в затухании в печени (THAD), артефакт кровотока; и у пожилого пациента среднего риска: гемангиома, артефакт кровотока THAD.Другие возможные диагнозы: аденома, артериовенозная мальформация (АВМ), узловая регенеративная гиперплазия. Дифференциация FNH от аденомы важна, особенно если она больше 4 см и субкапсулярная. (10) Гепатоцеллюлярная или распространенная метастатическая злокачественная опухоль: островковые клетки, нейроэндокринная, карциноидная, почечно-клеточная карцинома, меланома, хориокарцинома, саркома, грудь, некоторые поражения поджелудочной железы. (Из Берланд и др. ^[ 10 ^] )

Пациенты с внепеченочными злокачественными новообразованиями попадают в категорию 3.Использование этих рекомендаций может помочь в дальнейшем управлении.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Вотей Дж. Н, Аудисио Р. А., Хофф ПМГ, Постон Дж. Дж. Метастазы в печени. Берлин: Спрингер; 2009. [Google Scholar] 2. Исхак К.Г., Гудман З.Д., Стокер Дж. Т., редакторы. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 2001. [Google Scholar] 3. Гамильтон С.Р., Аалтонен Л.А., редакторы.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей пищеварительной системы. Лион, Франция: IARC Press; 2000. [Google Scholar] 4. Бейкер М.Э., Пелли Р. Метастазы в печени в перспективе. Радиология. 1995; 197: 329–337. PMid: 7480672. [PubMed] [Google Scholar] 5. Грин DE, Woodward PJ. Управление неопределенными случайными находками, обнаруженными при КТ брюшной полости. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 2–13. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Цунг А., Геллер Д.А. Обследование случайного поражения печени. Adv Surg. 2005; 39: 331–341. DOI: 10.1016 / j.yasu.2005.03.002. . PMid: 16250559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ather MH, Memon W, Rees J. Клиническое влияние случайной диагностики на спиральную КТ без контрастного усиления для острой мочеточниковой колики. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 20–23. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фликер М.С., Цукас А.Т., Хазра А., Дахман А.Х. Экономическое влияние экстраколонических находок при компьютерной томографической колонографии.J Comput Assist Tomogr. 2008. 32: 497–503. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31816^{. . PMid: 18664832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB. Частота и последующее наблюдение за случайными находками при сканировании компьютерной томографии травм: опыт работы в травматологическом центре первого уровня. J Emerg Med. 2010; 38: 346–350. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.01.021. . PMid: 18804935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Берланд Л.Л., Сильверман С.Г., Гор Р.М. и др. Управление случайными находками при КТ брюшной полости: официальный документ Комитета по случайным результатам ACR.J Am Coll Radiol. 2010; 7: 754–773. DOI: 10.1016 / j.jacr.2010.06.013. . PMid: 20889105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Битти Дж. С., Уильямс Х. Т., Олдридж Б. А. и др. Случайные результаты ПЭТ / КТ у онкологического больного: как с ними бороться? Операция. 2009. 146: 274–281. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.04.024. . PMid: 19628085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гор RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Случайные опухоли печени. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 291–322. DOI: 10.1016 / j.rcl.2010.10.004. . PMid: 21333779. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A и др. Трансплантация печени при метастазах в печень нейроэндрокринных опухолей поджелудочной железы: анализ на основе выживаемости. Трансплантация. 2011; 91: 575–582. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3182081312. . PMid: 21200365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Павлик Т.М., Чоти М.А. Хирургическая терапия колоректальных метастазов в печень. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1057–1077. DOI: 10.1007 / s11605-006-0061-3. . PMid: 17530336.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куан Д., Галлинджер С., Нхан С. и др. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Операция. 2012; 151: 860–870. DOI: 10.1016 / j.surg.2011.12.018. . PMid: 22316439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мисиакос Е.П., Каридис Н.П., Кураклис Г. Современное лечение колоректальных метастазов в печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4067–4075. DOI: 10.3748 / wjg.v17.i36.4067. . PMid: 22039320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Джонс EC, Chezmar JL, Nelson RC, et al. Частота и значимость небольших (менее или равных 15 мм) поражений печени, обнаруженных при КТ. AJR. 1992; 158: 535–539. PMid: 1738990. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварц Л.Х., Гандрас Э.Дж., Коланджело С. и др. Распространенность и важность небольших поражений печени, обнаруженных при КТ у онкологических больных. Радиология. 1999; 210: 71–74. PMid: 9885589. [PubMed] [Google Scholar] 19. Джанг Х.Дж., Лим Х.К., Ли В.Дж. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени на однофазной спиральной компьютерной томографии у пациентов с раком желудка и толстой кишки до операции: распространенность, значение и дифференцирующие особенности.J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 718–724. DOI: 10.1097 / 00004728-200209000-00009. . PMid: 12439304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Халил Х.И., Паттерсон С.А., Паничек Д.М. Поражения печени считаются слишком маленькими, чтобы их можно было охарактеризовать на КТ: распространенность и важность у женщин с раком груди. Радиология. 2005; 235: 872–878. DOI: 10.1148 / radiol.2353041099. . PMid: 15833992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Кракора Г.А., Коакли Ф.В., Уильямс Г. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени при КТ с контрастным усилением: прогностическое значение у пациентов с раком груди.Радиология. 2004. 233: 667–673. DOI: 10.1148 / radiol.2333031473. . PMid: 15516602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рос PR, Тейлор Х.М. Злокачественные опухоли печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1523–1568. [Google Scholar] 23. Биулак-Шалфей П., Ломонье Х., Лоран С. и др. Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли печени у взрослых. Semin Liver Dis. 2008. 28: 302–314. DOI: 10,1055 / с-0028-1085098. . PMid: 18814083.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Камая А., Зрелый К.Э., Тай Г.А., Лю Ю.И. Гиперсосудистые поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009; 22: 387–407. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вилгрейн В. и др. Фиброполикистоз печени: результаты КТ и МРТ. Рентгенография. 2005. 25: 659–670. DOI: 10.1148 / rg.253045114. . PMid: 15888616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лев-Тоафф А.С., Бах А.М., Векслер Р.Дж. и др. Рентгенологический и патологический спектр билиарных гамартом.AJR. 1995; 165: 309–313. PMid: 7618546. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зорзи Д., Лоран А., Павлик Т.М. и др. Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией, и хирургия колоректальных метастазов в печени. Br J Surg. 2007. 94: 274–286. DOI: 10.1002 / bjs.5719. . PMid: 17315288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Pilgrim CH, Satgunaseelan L, Pham A, et al. Корреляция между гистопатологическим диагнозом повреждения печени, вызванным химиотерапией, клиническими особенностями и периоперационной заболеваемостью. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 333–340.DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00454.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гор РМ. Диффузное заболевание печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 3-й. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 30. Браунинг JD. Новые методы визуализации неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis. 2009; 13: 607–1944. DOI: 10.1016 / j.cld.2009.07.002. . PMid: 19818308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Hamer OW, Aguirre DA, Casola G и др.Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография. 2006; 26: 1637–1653. DOI: 10.1148 / rg.266065004. . PMid: 17102041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Десер ТС. Понимание преходящих различий в затухании в печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009. 30: 408–417. DOI: 10.1053 / j.sult.2009.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ото А, Кулкарни К., Нисикава Р., Барон Р.Л. Повышение контрастности гемангиом печени на многофазной МДКТ: можем ли мы диагностировать гемангиомы печени, сравнивая улучшение с пулом крови? AJR.2010; 195: 381–386. DOI: 10.2214 / AJR.09.3324. . PMid: 20651193. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Лин М.К., Цай П.К., Ко С.Ф. и др. Результаты трехфазной динамической КТ 63 очаговой узловой гиперплазии печени у 46 пациентов: корреляция с размером и патологическими данными. Визуализация брюшной полости. 2008; 33: 301–307. DOI: 10.1007 / s00261-007-9258-5. . PMid: 17632749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Хуссейн С.М., Теркиватан Т., Зондерван П.Е. и др. Фокальная узловая гиперплазия: результаты современной МРТ, УЗИ, КТ и патологического анализа.RadioGraphics. 2004; 24: 3–17. DOI: 10.1148 / rg.241035050. . PMid: 14730031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Грациоли Л., Бондиони М.П., ​​Харадом Х. и др. Гепатоцеллюлярная аденома и фокальная узловая гиперплазия: значение МРТ с усилением гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностике. Радиология. 2012; 262: 520–529. DOI: 10.1148 / radiol.11101742. . PMid: 22282184. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пуриско А.С., Ремер Э.М., Коппа С.П., Обуховски Н.А., Шнайдер Э., Вениеро Дж.С. Характеристики и отличительные особенности гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии на МРТ с усилением гадоксетата динатрия.AJR. 2012; 198: 115–123. DOI: 10.2214 / AJR.11.6836. . PMid: 22194486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. ван ден Эсшерт Дж. В., Бизе М., Бойерс У. Х., ван Гулик Т. М., Беннинк Р. Дж.. Дифференциация гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии с помощью ПЭТ / КТ 18F-фторхолина. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 436–440. DOI: 10.1007 / s00259-010-1584-0. . PMid: 20717825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Шанбхоге А.К., Прасад С.Р., Такахаши Н., Викрам Р., Сахани Д.В. Последние достижения в цитогенетике и молекулярной биологии гепатоцеллюлярных опухолей у взрослых: значение для визуализации и лечения.Радиология. 2011; 258: 673–693. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хуссейн С.М., Ван ден Бос И.С., Дваркасинг Р.С. и др. Гепатоцеллюлярная аденома: результаты современной магнитно-резонансной томографии, ультразвука, компьютерной томографии и патологического анализа. Eur Radiol. 2006; 16: 1873–1886. DOI: 10.1007 / s00330-006-0292-4. . PMid: 16708218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вуллиерме М.П. и др. Оценка аденомы печени с помощью КТ и МРТ. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 745–750.DOI: 10.1097 / 01.rct.0000224630.48068.bf. . PMid: 16954922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ибаррола С., Кастеллано В.М., Колина Ф. Фокальные гиперпластические гепатоцеллюлярные узелки при обструкции венозного оттока из печени: клинико-патологическое исследование четырех пациентов и 24 узлов. Гистопатология. 2004. 44: 172–179. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2004.01795.x. . PMid: 14764061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Маэтани Ю., Ито К., Эгава Х. и др. Доброкачественные узелки в печени при синдроме Бадда-Киари: лучевая патологическая корреляция с акцентом на центральный рубец.AJR. 2002; 178: 869–875. PMid: 11}5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ра С.Е., Ли М.Г., Ли Ю.С. и др. Узловая регенеративная гиперплазия печени при синдроме Бадда-Киари: особенности КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2000. 25: 255–258. DOI: 10.1007 / s002610000027. . PMid: 10823445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кобаяси С., Мацуи О, Габата Т. и др. Радиологические и гистопатологические проявления узловых поражений печени, сочетающиеся с различными врожденными и приобретенными нарушениями гемодинамики печени.Jpn J Radiol. 2009. 27: 53–68. DOI: 10.1007 / s11604-008-0299-7. . PMid: 19373534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 1. Связанные с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 154–159. DOI: 10.2214 / AJR.05.1368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 2. Те, которые не связаны с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 160–166. DOI: 10.2214 / AJR.05.1367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, et al. Полезность сонографии при небольших поражениях печени, обнаруженных на компьютерной томографии у онкологических больных. J Ultrasound Med. 2003. 22: 335–343. PMid: 12693617. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ким Х.Дж., Ким А.Й., Ким Т.К. и др. Преходящие различия в затухании печени при очаговых поражениях печени: особенности динамической КТ. AJR. 2005; 184: 83–90. PMid: 15615955. [PubMed] [Google Scholar] 50. Colagrande S, Centi N, Pradella S и др.Преходящие различия в затухании в печени и очаговые поражения печени: эффект зумпфа из-за первичной артериальной гиперперфузии. J Comput Assist Tomogr. 2009. 33: 259–265. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31818050bc. . PMid: 19346856. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Чой Ш., Ли Дж. М., Ли К. Х. и др. Взаимосвязь между различными паттернами преходящего повышенного ослабления в печени на КТ и тромбозом воротной вены, связанным с острым холециститом. AJR. 2004. 183: 437–442. PMid: 15269038. [PubMed] [Google Scholar] 52. Pradella S, Centi N, La Villa G и др.Временная разница в затухании в печени (THAD) при заболевании желчных протоков. Визуализация брюшной полости. 2009. 34: 626–633. DOI: 10.1007 / s00261-008-9445-z. . PMid: 18682878. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Гор РМ. Сосудистые нарушения печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 4-й. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 54. Karçaaltıncaba M, Aktaş A. Двухэнергетическая КТ с использованием мультидетекторной КТ: обзор принципов и клинического применения.Diagn Interv Radiol. 2011; 17: 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 55. Робинсон Э., Бэбб Дж., Чандарана Х., Макари М. Двойной источник энергии MDCT: сравнение данных 80 кВп и средневзвешенного значения 120 кВп для выявления гиповаскулярных метастазов в печени. Invest Radiol. 2010; 45: 413–418. PMid: 20458250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Де Чекко С.Н., Буффа В., Федели С. и др. Двухэнергетическая компьютерная томография печени (DECT): обычные и виртуальные неулучшенные изображения. Eur Radiol. 2010. 20: 2870–2875. DOI: 10.1007 / s00330-010-1874-8.. PMid: 20623126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Холалкере Н.С., Сахани Д.В., Блейк М.А. и др. Характеристика небольших поражений печени: дополнительная ценность МРТ после МДКТ. J Comput Assist Tomogr. 2006. 30: 591–596. DOI: 10.1097 / 00004728-200607000-00007. . PMid: 16845289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Паттерсон С.А., Халил Х.И., Паничек Д.М. МРТ-оценка небольших поражений печени у женщин с раком груди. AJR. 2006; 187: 307–312. DOI: 10.2214 / AJR.04.1030. . PMid: 16861531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59.Ким Ю.К., Ли М.Э., Ли В.Дж. и др. Диагностическая точность и чувствительность диффузионно-взвешенной и усиленной гадоксетовой кислотой 3-Т МРТ по отдельности или в комбинации при обнаружении небольших метастазов в печень (≤ 1,5 см в диаметре) Invest Radiol. 2012; 47: 159–166. PMid: 22330426. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ся Д., Цзин Дж., Шэнь Х., Ву Дж. Значение диффузно-взвешенных магнитно-резонансных изображений для различения очаговых доброкачественных и злокачественных поражений печени: метаанализ. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 23: 130–137.[PubMed] [Google Scholar] 61. Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, Kamel IR. Онкологические применения диффузно-взвешенной МРТ в организме. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 257–279. DOI: 10.1002 / jmri.22786. . PMid: 22271274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Таули Б., Ко Д-М. МРТ печени с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология. 2010. 254: 47–66. DOI: 10.1148 / radiol.090. . PMid: 20032142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Agnello F, Ronot M, Valla DC, Sinkus R, Van Beers BE, Vilgrain V. МРТ-визуализация доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений с высоким значением b с диффузионно-взвешенной визуализацией: количественный и качественный анализ.Радиология. 2012; 262: 511–519. DOI: 10.1148 / radiol.11110922. . PMid: 22143926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Миттра Э., Куон А. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография: современные технологии и приложения. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 147–160. DOI: 10.1016 / j.rcl.2008.10.005. . PMid: 140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Донати О.Ф., Райнер С.С., Хани Т.Ф. и др. ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ и МРТ у больных со злокачественными новообразованиями печени и поджелудочной железы. Точность ретроспективной мультимодальной регистрации изображений с помощью КТ-компонента ПЭТ / КТ.Нуклеармедизин. 2010. 49: 106–114. DOI: 10.3413 / нукмед-0263. . PMid: 20407733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Донати О.Ф., Хани Т.Ф., Райнер С.С. и др. Значение ретроспективного объединения изображений ПЭТ и МРТ в обнаружении метастазов в печени: сравнение с ¹⁸ ПЭТ / КТ с F-FDG и МРТ с усилением Gd-EOB-DTPA. J Nucl Med. 2010. 51: 692–699. DOI: 10.2967 / jnumed.109.068510. . PMid: 20395324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

То поражение печени на MDCT у онкологического пациента: важно ли это?

Визуализация рака.2012; 12 (2): 373–384.

Отделение радиологии, Система здравоохранения Университета Нортшор, Чикагский университет, Притцкерская школа медицины, Эванстон, Иллинойс, США

Автор для корреспонденции: д-р Ричард М. Гор, доктор медицины, Отделение радиологии, больница Эванстон, 2650 Ридж-авеню, Эванстон, Иллинойс 60201, США. Электронная почта: ude.ogacihcu@erogr Copyright © 2012 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Многорядная компьютерная томография (MDCT) стала основным методом визуализации для определения стадии и последующего наблюдения за большинством злокачественных новообразований, которые возникают вне центральной нервной системы.Технические достижения в этой технике визуализации привели к значительному улучшению выявления метастазов в печень. Непреднамеренным побочным продуктом этого улучшения диагностической проницательности является обнаружение случайных поражений печени у онкологических пациентов, которые в прошлом оставались необнаруженными. Эти повсеместные, случайно идентифицированные поражения печени создали дилемму ведения как для клиницистов, так и для радиологов: являются ли эти поражения доброкачественными или представляют собой метастазы? Естественно, ответ на этот вопрос имеет большое прогностическое и терапевтическое значение.В этом обзоре представлены рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее частых случайных поражений печени, выявляемых у пациентов с внепеченочными злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: Метастазы в печени, инциденталома, киста печени, гамартома желчного протока, гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени, узловая регенеративная гиперплазия

Проблема

Метастатическое заболевание печени является одной из наиболее распространенных проблем у онкологических больных.Хотя истинная распространенность метастазов неизвестна, около 24–26% людей, умирающих от злокачественных новообразований, будут иметь метастазы в печени при вскрытии ^[ 1–4 ^] . Серия аутопсий также выявляет доброкачественные поражения печени почти у 52% общей популяции ^[ 1–4 ^] . Последние достижения в области компьютерной томографии с несколькими рядами детекторов (MDCT) привели к более точному и раннему обнаружению метастазов в печени.

Pari passu, случайные поражения печени, которые в прошлом оставались невыявленными, с ужасающей регулярностью отображаются как среди онкологических, так и среди неонкологических пациентов ^[ 5–9 ^] .Эти случайные поражения печени создают головоломку управления как для клиницистов, так и для радиологов: требует ли каждое поражение печени, обнаруженное у пациента с раком, немедленное дальнейшее исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ)? ПЭТ / МРТ или биопсия для исключения метастазов или первичного новообразования печени? Столкнувшись с этим заманчивым набором диагностических визуализационных тестов, некоторые врачи выступают за исчерпывающую оценку, которая не желает мириться с какой-либо степенью диагностической неопределенности.Это нежелание отчасти вызвано нехваткой данных по теме, отсутствием четких алгоритмов в отношении стратегий диагностики и лечения, страхом потенциальной ответственности за злоупотребление служебным положением и / или беспокойством пациента.

Стратегии оптимизации ведения пациентов с этими случайными поражениями печени только начинают появляться в плане принятия решения о том, какие из них являются случайными и могут быть проигнорированы, которые можно просто отслеживать с течением времени, а какие поражения требуют более агрессивного лечения ^[ 10– 12, ^] .В этой статье предлагаются рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее распространенных случайных поражений печени, обнаруживаемых у пациентов с внепеченочным раком. Хотя это обсуждение сосредоточено на инциденталомах, обнаруженных при МДКТ, многие из его уроков также применимы к УЗИ и МРТ.

Почему печень?

С онкологической точки зрения печень имеет сомнительное отличие: она имеет двойное кровоснабжение, которое перфузируется как портальным, так и системным кровообращением. Метастазы в печень из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются обычным явлением, поскольку печень является первым капиллярным руслом, с которым сталкиваются метастазирующие клетки, а синусоиды печени фенестрируются, позволяя опухолевым клеткам закрепляться и расти.Экстраабдоминальные опухоли, такие как бронхогенная карцинома, рак груди и злокачественная меланома, гематогенно распространяются в печень и обнаруживаются в качестве начального очага метастазов у ​​15%, 4% и 24% этих пациентов соответственно ^[ 1 ^] .

Это двойное кровоснабжение печени также отвечает за ряд доброкачественных образований, которые могут имитировать метастазы на MDCT, которые более подробно описаны ниже: очаговое жировое отложение, очаговое сохранение в диффузно жировой печени и временные различия в затухании в печени (THADs). ).

О чем идет речь

Хотя изолированные метастазы в печень являются общей клинической проблемой, часто связанной с очень плохим прогнозом, существуют развивающиеся системные, региональные и местные стратегии лечения, которые значительно расширили терапевтические возможности. Метастазы в печень представляют собой единственный или ограничивающий жизнь компонент заболевания для многих пациентов с колоректальным раком, меланомой глаза, мочеполовой и нейроэндокринной опухолями ^[ 2 ^] .

У пациентов с ограниченными метастазами в печень, вызванными нейроэндокринными опухолями, трансплантация становится все более популярным методом лечения. ^[ 13 ^] .Для отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени, в первую очередь колоректального, нейроэндокринного или мочеполового происхождения, преимущество резекции с точки зрения общей выживаемости или паллиативного эффекта хорошо известно ^[ 14 ^] . У пациентов с ограниченными метастазами в печень колоректального рака резекция связана с общей 5-летней выживаемостью от 30% до 50% ^[ 15 ^] . Разработка высокоэффективных схем системной химиотерапии значительно расширила критерии, используемые для определения резектабельности.

Для еще большей группы пациентов с неоперабельным метастатическим заболеванием печени все чаще используются мультимодальные подходы, объединяющие местно-регионарное и системное лечение, обеспечивая надежный полный контроль над заболеванием в печени с соответствующим улучшением качества жизни и общей выживаемости. может быть достигнуто в обычном порядке. Подходы, которые предоставляют возможность интенсифицировать терапию печени, включают: чрескожную или хирургическую химическую, термическую или криоабляцию; химиоэмболизация; инфузионная помповая терапия печеночной артерии; изолированная печеночная перфузия; лучевая терапия всей печени; высококонформная частичная лучевая терапия печени; и терапия микросферой иттрия-90 ^[ 16 ^] .Выбор и применение этих вариантов лечения в первую очередь основывается на обнаружении метастазов и способности уверенно отличить их от инциденталом.

Шансы

В ряде исследований оценивалась клиническая значимость небольших поражений печени низкой плотности, обнаруженных при МДКТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Джонс и др. ^[ 17 ^] обнаружил по крайней мере одно поражение печени размером ≤1,5 ​​см у 17% всех пациентов в ретроспективном исследовании, проведенном на неспиральных компьютерных томографах.У пациентов с известным злокачественным новообразованием 51% были доброкачественными, 26% — злокачественными и 23% — неопределенными. Вероятность злокачественного новообразования составляла 5% при одном поражении, 19% при 2–4 поражениях и 74% при 5 или более поражениях. Во втором исследовании 2978 больных раком Schwartz et al. ^[ 18 ^] обнаружил небольшие (≤1,0 см) поражения у 12,7% пациентов, из которых 80,2% были доброкачественными, 11,6% злокачественными и 8,2% неопределенными.

Исследования, проведенные с использованием технологии спирального сканера, также показали, что большинство небольших, слабо затухающих поражений в печени у онкологических пациентов являются доброкачественными.В обзоре 1133 пациентов с колоректальным раком и раком желудка Jang et al. ^[ 19 ^] обнаружил небольшие (≤1,5 см) гипоаттенуирующие поражения в 25,5% случаев. Около 94% гладких поражений с низкой плотностью (≤20 HU) оказались доброкачественными. В исследовании 941 женщины с раком груди Khalil et al. ^[ 20 ^] обнаружил одно или несколько небольших гипоаттенуирующих поражений у 29,4%. У 92,7% пациентов эти поражения не изменились, у 4,2% они исчезли, а у 3,1% стали больше.Халил и др. пришли к выводу, что обнаружение небольшого гиподенсированного поражения в печени у пациента без каких-либо определенных метастазов было доброкачественным открытием. Krakora et al. ^[ 21 ^] при исследовании 153 пациентов с раком груди обнаружил небольшие гипоаттенуирующие поражения печени у 35%. Они обнаружили, что наличие этих небольших поражений без явных метастазов в печень не увеличивает риск развития последующих метастазов в печень.

Игроки

Метастазы

Метастазы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями печени и возникают в 20 раз чаще, чем первичные новообразования печени ^[ 2 ^] .За исключением инфильтративных опухолей, таких как лимфома, большинство метастазов проявляются как множественные дискретные поражения. Визуализирующий вид метастазов может сильно различаться в зависимости от различий в кровоснабжении, кровотечении, клеточной дифференцировке, фиброзе и некрозе ^[ 22 ^] .

Большинство метастазов в печень являются гиповаскулярными и, как следствие, гиподенсированными на КТ по ​​сравнению с нормальной паренхимой печени во время фазы воротной вены (ПВП). Рак толстой кишки, легких, груди и желудка — наиболее частые причины гиповаскулярных метастазов в печени.Они лучше всего визуализируются во время PVP и обычно показывают усиление перилезии или появление цели ^[ 22 ^] . Если поражения не проявляют такого вида, небольшие гиподензивные метастазы трудно отличить от множества доброкачественных поражений печени. Доброкачественные очаги с низким затуханием, как правило, меньше по размеру, чаще имеют дискретный край и заметно низкое затухание по сравнению с метастазами. Целевое усиление гораздо чаще встречается при метастазах, чем при доброкачественных поражениях с низким уровнем ослабления ^[ 19 ^] .

Гиперваскулярные метастазы усиливаются раньше и наиболее заметны на фазе печеночной артерии (ГАП). Кроме того, они демонстрируют различную степень размытия на изображениях с задержкой. Наиболее частые причины гиперваскулярных метастазов в печень включают нейроэндокринные опухоли (например, карциноид, феохромоцитому и опухоли островковых клеток), почечно-клеточную карциному, меланому, хориокарциному и карциному щитовидной железы. Карцинома груди и аденокарцинома поджелудочной железы редко вызывают гиперваскулярные метастазы ^[ 23 ^] .

Гиперсосудистые метастазы <1,5 см бывает трудно отличить от гемангиом печени, заполняющей мгновенное состояние (ГП), поскольку оба могут быстро усиливаться во время ГП. Однако при визуализации с использованием PVP или отложенной фазы они действительно имеют совершенно другой вид ^[ 24 ^] . ГП сохраняют свой контрастный материал и кажутся изоденсированными пулу крови во время ПВП, в то время как гиперваскулярные метастазы имеют тенденцию вымываться. Другой потенциальной отличительной чертой является признак «периферического вымывания», специфический, но нечувствительный признак злокачественного новообразования, который способствует диагностике метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с HH.Злокачественные образования часто демонстрируют периферическое размывание контраста на изображениях с замедленным контрастированием и целевом внешнем виде, при этом край кажется гиподенсированным по отношению к центру. Сообщалось, что этот вид мишени высокоспецифичен для гиперваскулярных метастазов (100% специфичность) и часто наблюдается в нейроэндокринных и карциноидных опухолях ^[ 24 ^] .

Гиподензивные случайные поражения печени

Поражения печени низкой плотности обычно случайно обнаруживаются как в онкологических, так и в неонкологических популяциях.Эти поражения перечислены и более подробно обсуждаются ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика кистозно-гиподенсных поражений печени на многодетекторной компьютерной томографии

Гамартомы желчных протоков кисты Hydocalic кисты кисты

Метастазы
Кисты
Гамартомы желчных протоков
Гамартомы желчных протоков
Склерозирующий холангит
Абсцессы
Биломы
Кистозные первичные новообразования печени
Фокальный жир

Кисты печени

Частота простых кист печени достигает 14% при вскрытии, 17% при серии КТ и 20% при хирургическом вмешательстве ^[ 2 ^] .Подавляющее большинство кист обнаруживается случайно и не требует никакого лечения или дополнительной оценки. На КТ (b) неосложненные кисты печени проявляются в виде четко выраженных внутрипеченочных масс, затухающих водой (<20 HU), с гладкими тонкими стенками, без внутренней структуры и без усиления после введения контрастного вещества. На значения ослабления небольших кист печени можно влиять путем усреднения частичного объема, размера пикселя, размера матрицы, напряжения в киловольтах и ​​миллиамперах рентгеновского луча, толщины среза, алгоритма реконструкции, диаметра пациента и псевдоусиления.Все эти факторы могут влиять на затухание содержимого кисты. Если пациента сканировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии, отсутствие контрастного усиления легко подтвердить, как описано ниже.

Множественные гамартомы желчных протоков. Осевая (а) и коронарная (б) КТ с контрастным усилением показывают бесчисленные крошечные, не усиливающиеся кистозные поражения печени.

Кровоизлияние и инфекция также могут привести к увеличению плотности кист печени. Дифференциальный диагноз кисты печени включает кистозные метастазы из кистозных первичных опухолей (т.е., яичники и кистозные первичные опухоли поджелудочной железы) и солидные опухоли, которые могут вызывать кистозные метастазы (например, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и карцинома эндометрия). МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI), более подробно описанная ниже, может помочь дифференцировать эти поражения.

Гамартомы желчных протоков

Гамартомы желчных протоков (BDH), также известные как билиарные микрогамартомы или комплексы фон Мейенбурга, представляют собой очаговое беспорядочное скопление желчных протоков, которое возникает в результате неспособности инволюции желчных протоков эмбриона.BDH обнаруживаются у 0,69–5,6% лиц при вскрытии. Они проявляются на КТ () в виде множественных, широко разбросанных, небольших (<1,5 см) поражений с низким затуханием, которые не демонстрируют заметного усиления контраста ^[ 25 ^, 26 ^] . Обычно они неоднородны по размеру. При необходимости двухэнергетическая КТ может подтвердить отсутствие контрастного усиления, а МРТ может подтвердить кистозную природу этих поражений, но в подавляющем большинстве случаев эти методы не нужны.

Дифференциальный диагноз BDH включает: метастатическое заболевание, множественные микроабсцессы, болезнь Кароли, перибилиарные кисты, первичный склерозирующий холангит и простые кисты печени.BDH обычно неоднородны по размеру, тогда как метастатические поражения обычно более неоднородны по размеру и аттенюации.

Фокальный стеатоз печени

Риск развития стеатоза высокой степени и стеатогепатита удваивается у пациентов, получающих химиотерапию ^[ 27 ^, 28 ^] . Когда жировая инфильтрация диффузная, долевая, сегментарная или клиновидная, отличить ее от других очаговых заболеваний печени несложно. В этих случаях область жира имеет прямолинейный край с нормальной паренхимой, обычно простирающийся до капсулы печени без сопутствующего выпячивания контура печени, смещения или инвазии сосудов, чтобы предположить подлежащую массу.Когда стеатоз узловой или очаговый, дифференциация от метастазов и других новообразований может быть проблематичной на CT ^[ 29 ^] . Абсолютные значения CT-затухания являются ненадежными индикаторами, потому что жировая инфильтрация не вызывает поражения жировой плотности, а стеатоз просто снижает плотность области до более низкой, чем плотность нормальной паренхимы печени ^[ 30 ^] . Есть несколько характеристик, которые помогают в этой дифференциации: очаговый жир не вызывает локальных аномалий контура; портальные и печеночные венозные ветви обычно проходят через жировые участки; и эти поражения могут исчезнуть в течение нескольких дней ^[ 31 ^] .

Две наиболее распространенные области фокальной жировой инфильтрации и очаговой щадящей при нормальной или диффузно жировой печени окружают ямку желчного пузыря и прилегают к серповидной связке в сегментах II, III и IV (). В ямке желчного пузыря прямые сосудистые коммуникации с портальной системой через аберрантный желудочный венозный кровоток или добавочные кистозные вены обеспечивают перфузию этой части печени за счет системного кровотока, а не за счет внутренней венозной крови из воротных вен.В печени, прилегающей к серповидной связке, также наблюдается аберрантный прямой венозный ток. Следовательно, третье кровоснабжение этих областей может помочь избавить их от неблагоприятного воздействия токсичных веществ, проникающих через портальный кровоток. Этот вариант сосудистого кровоснабжения также является ключевым в развитии THAD (см. Ниже) ^[ 32 ^] .

Фокальный стеатоз печени рядом с серповидной связкой у пациента с раком груди. Коронарная переформатированная КТ с контрастным усилением показывает гиподенсное «поражение» (стрелка) в сегменте III.Его расположение убедительно свидетельствует о том, что он представляет собой очаговый жир.

Во время HAP гиповаскулярная область, которая может имитировать метастаз, часто видна в сегменте IV (), примыкающем к серповидной связке, которая на PVP или отсроченных изображениях становится изоденсированной печени. Это может быть результатом аберрантного венозного кровотока или быть связано с тем, что эта область является водоразделом печеночного артериального и портального венозного кровотока ^[ 32 ^] .

Временная разница в затухании в печени (THAD) рядом с серповидной связкой у пациента с раком толстой кишки.КТ с контрастированием показывает очаговую гиподенсную область в сегменте IV, которая стала изоденсированной на более поздних этапах. Внешний вид и расположение являются классическими для THAD.

Гиперваскулярные инциденталомы с флэш-заполнением

Небольшие гиперваскулярные дефекты печени с флэш-заполнением обычно случайно обнаруживаются при МДКТ с контрастированием как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Дифференциальный диагноз этих поражений () обширен, и большинство из них обычно доброкачественные.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика флеш-заполняющих поражений печени на мультидетекторной компьютерной томографии

Гиперплазия челюстей

Гиперсосудистые метастазы

Гемангиомы

аденом

шаровидным регенеративного гиперплазия

гепатоцеллюлярной карциномы

Фиброламеллярный карциномы

артериовенозных мальформаций

Peliosis

Arterioportal шунты

артериовенозных шунтов

Portovenous шунты

Гемангиомы печени

HH являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с зарегистрированной частотой от 1% до 20% ^[ 2 ^] .На неулучшенных КТ-сканированиях ДГ имеют низкое затухание по сравнению с прилегающей нормальной паренхимой печени, и, когда они маленькие, их невозможно отличить от метастазов или кист. Классический паттерн увеличения HH на HAP очень характерен: периферическое, узловое, прерывистое усиление, изоденсированное аорте, с прогрессирующим центростремительным заполнением на последующих фазах. На изображениях PVP очаги поражения могут стать однородно увеличивающимися по сравнению с нормальной паренхимой и изоденсированными печеночной и воротной венам, что обычно сохраняется в отсроченных фазах.

Маленькие ДГ часто демонстрируют устойчивое, однородное, мгновенное заполнение (), и их трудно отличить от других опухолей, усиливающих HAP, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы. Однако отличительные особенности можно найти на печеночной венозной фазе и на отсроченных изображениях. Гиперсосудистые новообразования часто вымываются, тогда как ДГ демонстрируют удержание контраста, которое изоденсировано аорте, воротной вене или печеночным венам ^[ 33 ^] . В сомнительных случаях МРТ с DWI обычно может сделать эту дифференциацию.

Вспышка гемангиомы с THAD у пациентки с раком яичников. Осевые (a и b) изображения КТ с контрастным усилением показывают устойчиво увеличивающуюся массу печени (белая стрелка), связанную с заметным THAD (черные стрелки).

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) — второе по распространенности доброкачественное новообразование печени, составляющее 8% первичных опухолей печени с предполагаемой распространенностью 0,9% и преобладанием женщин и мужчин 8: 1. Эти поражения имеют очень характерный вид на КТ с контрастированием, и их вряд ли можно спутать с метастазами.Однако на сканированных КТ без спекания эта дифференциация невозможна, потому что FNH выглядит как однородная гипо- или изоденсная масса. В одной трети случаев визуализируется центральный рубец низкой плотности.

Во время HAP, FNH демонстрирует интенсивное усиление, а центральный рубец остается гиподенсированным (). Во время PVP разница в ослаблении между FNH и нормальной печенью быстро уменьшается, так что опухоль может быть слегка гиперплотной или изоденсной с гипо- или изоденсным центральным рубцом. На отсроченной визуализации поражение является изоденсным, но центральный рубец обычно становится гиперплотным ^[ 34 ^, 35 ^] .Если все еще есть сомнения, МРТ может предоставить подтверждение ^[ 36–38 ^] .

Фокальная узловая гиперплазия. Осевое изображение, сделанное во время исследования тромбоэмболии легочной артерии у пациента с остеосаркомой, показывает большое случайное гиперваскулярное образование в печени с центральным рубцом. Обратите внимание на гипертрофированную питающую артерию и раннюю дренажную вену (черная стрелка). Белая стрелка указывает на центральный рубец.

Аденомы печени

Гепатоцеллюлярные аденомы (ГКА) — это редкие гистологически доброкачественные новообразования, которые имеют небольшой риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, а также склонность к кровотечениям и разрывам.Существует повышенный риск развития этих опухолей у больных раком, принимающих тамоксифен, заместительную терапию эстрогенами, анаболические и андрогенные стероиды и / или эритропоэтин в рамках их химиотерапевтического режима ^[ 39 ^] . Особенности визуализации ГКА зависят от количества липидов, кровоизлияния или фиброза в опухоли и состояния окружающей паренхимы печени. Из всех доброкачественных инциденталом печени у пациента с раком их сложнее всего отличить от метастазов ^[ 12 ^] .

На неулучшенной КТ (а) неосложненные ГК являются изоденсными или гиподенсными по отношению к окружающей печени. Также можно отметить участки повышенной плотности, соответствующие кровоизлиянию. Области с низкой плотностью могут соответствовать участкам внутриопухолевого жира. После введения контраста КТ (b, c) показывает однородное усиление на изображениях HAP в 81–90% случаев, особенно если очаги небольшие (<3 см). Улучшение умеренное и меньше, чем у артериальной сосудистой сети. Он менее впечатляющий и более неоднородный, чем в FNH.На PVP и отсроченной визуализации поражение почти изоденсировано окружающей печени. Из-за наличия некроза, жира и кровотечения около 25% поражений будут иметь более неоднородный вид. Жир обнаружен в 7% поражений, а кальцификаты присутствуют в 5–15%. Благодаря своей способности отображать содержание внутренних липидов (и кровоизлияния) с помощью синфазных и противофазных последовательностей и превосходного контрастного разрешения, МРТ часто может лучше охарактеризовать ГК. ПЭТ / КТ также показала многообещающие результаты в диагностике аденом ^[ 40 ^, 41 ^] .

Аденома печени у пациентки с раком груди, принимающей тамоксифен. (а) Осевое неулучшенное КТ показывает образование печени низкой плотности (черные стрелки) с очагами жира. Эти поражения демонстрируют умеренное неоднородное усиление контраста на изображении печеночной артериальной фазы (b), которое показывает постепенное вымывание в отсроченной фазе (c).

Узловая регенеративная гиперплазия

Узловая регенеративная гиперплазия (NRH) определяется как диффузная узловатость печени, вызванная множеством регенеративных узелков, не связанных с фиброзом.NRH в общих чертах характеризуется наличием множественных выпуклых субкапсулярных узелков, которые на поверхности разреза выглядят как дискретные, круглые, плоские узелки, напоминающие диффузное поражение метастатической карциномой. Эти узелки различаются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и разбросаны диффузно. Микроскопически узелки состоят из клеток, напоминающих нормальные гепатоциты, и фиброза не отмечается. Это важное различие между NRH и регенерирующими узлами цирроза ^[ 42 ^] .

NRH связан с различными системными заболеваниями и лекарствами, которые также связаны с синдромом Бадда-Киари: истинная полицитемия, хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, ревматоидный артрит, синдром ревматоидного артрита. узелковый полиартериит, склеродермия, системная красная волчанка, стероидные и противоопухолевые препараты ^[ 42 ^] .

Внешний вид КТ NRH изменчив. При неулучшенном сканировании эти поражения обычно гиподенситы, но в случае геморрагии могут образовывать сложную массу с переменной плотностью.При сканировании с контрастным усилением изображение HAP показывает гиперваскулярные поражения (), которые могут стать почти незаметными во время PVP ^[ 43–45 ^] .

Узловая регенеративная гиперплазия с синдромом Бадда – Киари у пациента с болезнью Ходжкина, проходящего курс химиотерапии. КТ с усилением аксиального контраста показывает множественные гиперфокальные образования в печени.

Временные различия в затухании в печени

THAD являются эпифеноменами изменений двойного сосудистого питания печени.Они проявляются в виде участков паренхиматозного усиления, видимых во время HAP. Эти «поражения» становятся все более частой причиной инциденталом печени. Хотя THAD могут быть связаны со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, они чаще наблюдаются вторично по отношению к: гипоперфузии воротной вены из-за компрессии воротной ветви или тромбоза; отклонение потока артериопортальными шунтами или аномальным кровоснабжением; или воспаление или непроходимость желчных протоков или желчного пузыря ^[ 46–52 ^] .

Секториальные THAD обычно вызываются портальной гипоперфузией из-за тромбоза воротной или печеночной вены, длительной непроходимости желчевыводящих путей или артериопортального шунта, который может быть врожденным, травматическим или вызванным циррозом. Эти THAD могут иметь глобулярную форму, особенно когда они соседствуют с капсулой Глиссона ^[ 46–52 ^] .

Полиморфные THAD имеют четыре основные причины: внешнее сжатие ребром или скоплением субкапсулярной жидкости; аномальное кровоснабжение из атипичных артерий, коллатеральных венозных сосудов или добавочных вен, особенно в сегменте IV печени; воспаление соседних органов, такое как холецистит и панкреатит, которое распространяет медиаторы воспаления и снижает приток крови в воротный канал из-за интерстициального отека; и посттравматическая, постбиопсийная, пострадиочастотная абляция опухолей печени ^[ 46–52 ^] .

У пациентов с обструкцией верхней полой вены медиальный сегмент левой доли (сегмент IV) печени часто демонстрирует усиление () из-за коллатеральных вен. Внутренняя вена молочной железы соединяется с левой воротной веной через околопупочную вену. Диффузные THAD могут наблюдаться при правосторонней сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари и обструкции желчных путей, что приводит к ненормальному ослаблению и интенсивности сигнала рядом с портальными триадами ^[ 53 ^] .

THAD, вызванный обструкцией верхней полой вены метастатическим раком легкого. (а) Осевая компьютерная томография показывает заполняющие вспышку поражения (стрелки) вдоль передней поверхности медиального сегмента левой доли печени. (b) КТ грудной клетки с усилением аксиального контрастирования показывает опухоль (Т), закупоривающую верхнюю полую вену (стрелка).

Инструменты для решения проблем

Используя характеристики визуализации, описанные выше, MDCT должен быть в состоянии успешно охарактеризовать большинство инциденталом у онкологического пациента.Если поражение не может быть достоверно охарактеризовано с помощью КТ, перед биопсией доступны несколько возможных вариантов визуализации: двухэнергетическая МДКТ, МРТ с DWI, ПЭТ / КТ и, совсем недавно, ПЭТ / МРТ.

Двухэнергетический MDCT

Двухэнергетический MDCT очень полезен при оценке случайных кист печени с плотностью> 20 HU, поскольку он может обеспечить виртуальное неулучшенное изображение и может отображать наличие или отсутствие реального улучшения. Существует хорошая корреляция между виртуальными неулучшенными и истинными неулучшенными единицами КТ Хаунсфилда паренхимы печени.Используя программное обеспечение для постобработки с двойным энергопотреблением, контрастное вещество можно вычесть из изображения в цифровом виде. Данные с двумя уровнями энергии также можно использовать для создания изображения с цветовой кодировкой, которое показывает распределение йода в объеме ткани, исследованной с помощью компьютерной томографии. Этот цветной дисплей очень чувствителен к незначительным улучшениям. По нашему опыту, кисты печени и BDH с высокой плотностью могут быть надежно идентифицированы и охарактеризованы на основе измеренных значений HU, поскольку они хорошо коррелируют между неулучшенными и виртуально неулучшенными наборами данных ^[ 54–56 ^] .Это обсуждение, однако, уместно только в том случае, если пациента сканировали на двухэнергетическом сканере. Если при обычном МДКТ обнаруживается неопределенное поражение, следующим шагом будет МРТ, а не двухэнергетическая КТ.

МРТ

МРТ признано наиболее чувствительным и специфическим исследованием для обнаружения и характеристики новообразований в печени, включая метастазы. В одном исследовании чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований на MDCT составляли 81.2%, 77,3%, 60,5%, 90,6% и на MR были 83,3%, 97,5%, 92,1% и 94,4% соответственно ^[ 57 ^] . В другом исследовании, проведенном с участием женщин с впервые диагностированным раком груди и отсутствием определенных метастазов в печени на начальной компьютерной томографии, немедленная дальнейшая оценка поражений печени, слишком малых для того, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью МРТ, показала, что 5% этих поражений представляли собой метастазы ^[ 58 ^] .

Добавление DWI () и агентов, специфичных для печени, повышает уверенность этого исследования в дифференциации доброкачественных образований от злокачественных ^[ 59–63 ^] .Поскольку они более клеточные, злокачественные поражения печени обычно демонстрируют затрудненную диффузию, что проявляется в виде высокой интенсивности остаточного сигнала на изображениях, полученных с высокими значениями b по сравнению с фоновой паренхимой печени, в отличие от доброкачественных, нетвердых поражений, таких как кисты печени и т. Д. HHs. Как следствие, значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) злокачественных образований визуально ниже, чем у окружающей паренхимы печени. Значения ADC для доброкачественных образований, таких как HH и кисты, значительно выше, чем для злокачественных образований, таких как метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома: значение ADC <1.5 обычно указывает на злокачественное поражение, а ADC> 1,6 обычно указывает на доброкачественное поражение. ФНГ и ГКА, однако, могут иметь ограниченную диффузию, но большинство из них имеют значения ADC, близкие к значениям нормальной печени и меньшее ограничение, чем метастазы ^[ 59–63 ^] .

Полезность магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) для характеристики небольшого дефекта печени у пациента с раком толстой кишки. Это метастатическое поражение проявляется в виде гипоинтенсивной массы (стрелка) на изображении с насыщением жира после Т1-взвешивания после Gd (а), но не отображается на Т2-взвешенном изображении (б).Поражение хорошо заметно (стрелка) на b -500 DWI (c).

ПЭТ / КТ

ПЭТ / КТ стал общепринятым методом определения стадии ряда злокачественных новообразований, включая рак легких, молочной железы, колоректального рака и пищевода, благодаря своей способности предоставлять превосходную одновременную анатомическую и метаболическую информацию ^[ 64 ^] . Однако ПЭТ / КТ, особенно когда выполняется без инфузионной компьютерной томографии, менее чувствительна, чем МРТ с контрастным усилением, при отображении и характеристике небольших (<1 см) метастазов в печени.Несколько исследований показали превосходство МРТ и ПЭТ / МРТ с усилением этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (EOB-DTPA) для обнаружения и характеристики метастазов в печени, особенно для очагов размером <1 см. Для поражений> 1 см диагностическая достоверность была лучше с ПЭТ / МРТ, чем с ПЭТ / КТ. Однако для поражений такого размера функциональная информация ПЭТ не привела к значительному увеличению чувствительности или диагностической достоверности по сравнению с МРТ ^[ 65 ^, 66 ^] , усиленным гадолинием EOB-DTPA.Однако ПЭТ / МРТ доступен только в нескольких центрах.

Выводы и рекомендации

Подавляющее большинство небольших дефектов печени с низкой плотностью или мгновенного заполнения, обнаруженных при МДКТ у онкологических пациентов, являются доброкачественными. Используя критерии визуализации, описанные здесь, большинство этих поражений можно с уверенностью охарактеризовать и не требовать дальнейшей оценки. Знание первичного новообразования и его обычных метастатических паттернов также помогает повысить уровень уверенности. В меньшинстве случаев результаты визуализации не характерны, и у таких пациентов необходимо учитывать несколько фундаментальных вопросов.Во-первых, если поражение потенциально злокачественное, изменит ли это стадию, терапию или прогноз пациента? Если ответ отрицательный, дальнейшее обследование не требуется. Если ответ положительный, следующий шаг зависит от клинической ситуации. У пациента с новым диагнозом рака следующим шагом будет МРТ с DWI. Если подозревается более распространенное заболевание и размер поражения составляет 1 см или больше, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ. Если это поражение обнаружено у установленного пациента во время последующего сканирования, может ли дальнейшая оценка этого поражения ждать следующего интервального контрольного сканирования? В таком случае настойка времени может позволить поражению заявить о себе.Если нет, то следующим шагом будет МРТ с DWI. Если поражение составляет 1 см или больше и / или подозревается более распространенное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ.

Американский колледж радиологии разработал серию руководств ^[ 10 ^] для лечения случайно обнаруженных новообразований в печени, обнаруженных при МДКТ, на основе следующих факторов риска для пациентов ().

1. Лица с низким уровнем риска: молодые пациенты (≤40 лет) без злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

2. Лица среднего риска: Пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

3. Лица с высоким риском: пациенты с известным первичным злокачественным новообразованием со склонностью к метастазированию в печень, циррозу и / или другому печеночному фактору риска. Факторы риска со стороны печени включают цирроз, гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, гемосидероз, дисфункцию печени и длительный прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов.

Алгоритм Американского колледжа радиологии для лечения инциденталом печени. (1) Лица с низким уровнем риска: молодой пациент (≤40 лет) без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью. (2) Лица среднего риска: пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции или факторов риска или симптомов злокачественного новообразования печени. (3) Лица с высоким риском: известное первичное злокачественное новообразование со склонностью к метастазированию в печень, цирроз и / или другие факторы риска для печени.Факторы риска со стороны печени включают гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, гемосидероз, использование оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов. (4) Контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6 месяцев. В некоторых ситуациях может потребоваться более частое наблюдение, например, у пациента с циррозом, который является кандидатом на трансплантацию печени. (5) Доброкачественные признаки визуализации: типичная гемангиома (см. Ниже), резко окаймленные, однородные, с низким затуханием примерно до 20 HU, без усиления.Может иметь острую, но неправильную форму. (6) Доброкачественные образования с низкой аттенюацией: киста, гемангиома, гамартома, комплекс фон Мейенбурга (гамартомы желчных протоков). (7) Подозрительные признаки изображения: нечеткие поля, усиление (более 20 HU), неоднородность, увеличение. Для оценки отдавайте предпочтение многофазной МРТ. (8) Особенности гемангиомы: узловое прерывистое периферическое усиление с прогрессирующим увеличением очагов усиления на последующих фазах. Узелок изоденсированный с сосудами, а не с паренхимой. (9) Небольшое сильно усиливающееся поражение у молодого пациента среднего риска: гемангиома, фокальная узловая гиперплазия (FNH), временная разница в затухании в печени (THAD), артефакт кровотока; и у пожилого пациента среднего риска: гемангиома, артефакт кровотока THAD.Другие возможные диагнозы: аденома, артериовенозная мальформация (АВМ), узловая регенеративная гиперплазия. Дифференциация FNH от аденомы важна, особенно если она больше 4 см и субкапсулярная. (10) Гепатоцеллюлярная или распространенная метастатическая злокачественная опухоль: островковые клетки, нейроэндокринная, карциноидная, почечно-клеточная карцинома, меланома, хориокарцинома, саркома, грудь, некоторые поражения поджелудочной железы. (Из Берланд и др. ^[ 10 ^] )

Пациенты с внепеченочными злокачественными новообразованиями попадают в категорию 3.Использование этих рекомендаций может помочь в дальнейшем управлении.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Вотей Дж. Н, Аудисио Р. А., Хофф ПМГ, Постон Дж. Дж. Метастазы в печени. Берлин: Спрингер; 2009. [Google Scholar] 2. Исхак К.Г., Гудман З.Д., Стокер Дж. Т., редакторы. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 2001. [Google Scholar] 3. Гамильтон С.Р., Аалтонен Л.А., редакторы.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей пищеварительной системы. Лион, Франция: IARC Press; 2000. [Google Scholar] 4. Бейкер М.Э., Пелли Р. Метастазы в печени в перспективе. Радиология. 1995; 197: 329–337. PMid: 7480672. [PubMed] [Google Scholar] 5. Грин DE, Woodward PJ. Управление неопределенными случайными находками, обнаруженными при КТ брюшной полости. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 2–13. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Цунг А., Геллер Д.А. Обследование случайного поражения печени. Adv Surg. 2005; 39: 331–341. DOI: 10.1016 / j.yasu.2005.03.002. . PMid: 16250559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ather MH, Memon W, Rees J. Клиническое влияние случайной диагностики на спиральную КТ без контрастного усиления для острой мочеточниковой колики. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 20–23. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фликер М.С., Цукас А.Т., Хазра А., Дахман А.Х. Экономическое влияние экстраколонических находок при компьютерной томографической колонографии.J Comput Assist Tomogr. 2008. 32: 497–503. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31816^{. . PMid: 18664832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB. Частота и последующее наблюдение за случайными находками при сканировании компьютерной томографии травм: опыт работы в травматологическом центре первого уровня. J Emerg Med. 2010; 38: 346–350. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.01.021. . PMid: 18804935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Берланд Л.Л., Сильверман С.Г., Гор Р.М. и др. Управление случайными находками при КТ брюшной полости: официальный документ Комитета по случайным результатам ACR.J Am Coll Radiol. 2010; 7: 754–773. DOI: 10.1016 / j.jacr.2010.06.013. . PMid: 20889105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Битти Дж. С., Уильямс Х. Т., Олдридж Б. А. и др. Случайные результаты ПЭТ / КТ у онкологического больного: как с ними бороться? Операция. 2009. 146: 274–281. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.04.024. . PMid: 19628085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гор RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Случайные опухоли печени. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 291–322. DOI: 10.1016 / j.rcl.2010.10.004. . PMid: 21333779. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A и др. Трансплантация печени при метастазах в печень нейроэндрокринных опухолей поджелудочной железы: анализ на основе выживаемости. Трансплантация. 2011; 91: 575–582. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3182081312. . PMid: 21200365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Павлик Т.М., Чоти М.А. Хирургическая терапия колоректальных метастазов в печень. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1057–1077. DOI: 10.1007 / s11605-006-0061-3. . PMid: 17530336.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куан Д., Галлинджер С., Нхан С. и др. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Операция. 2012; 151: 860–870. DOI: 10.1016 / j.surg.2011.12.018. . PMid: 22316439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мисиакос Е.П., Каридис Н.П., Кураклис Г. Современное лечение колоректальных метастазов в печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4067–4075. DOI: 10.3748 / wjg.v17.i36.4067. . PMid: 22039320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Джонс EC, Chezmar JL, Nelson RC, et al. Частота и значимость небольших (менее или равных 15 мм) поражений печени, обнаруженных при КТ. AJR. 1992; 158: 535–539. PMid: 1738990. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварц Л.Х., Гандрас Э.Дж., Коланджело С. и др. Распространенность и важность небольших поражений печени, обнаруженных при КТ у онкологических больных. Радиология. 1999; 210: 71–74. PMid: 9885589. [PubMed] [Google Scholar] 19. Джанг Х.Дж., Лим Х.К., Ли В.Дж. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени на однофазной спиральной компьютерной томографии у пациентов с раком желудка и толстой кишки до операции: распространенность, значение и дифференцирующие особенности.J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 718–724. DOI: 10.1097 / 00004728-200209000-00009. . PMid: 12439304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Халил Х.И., Паттерсон С.А., Паничек Д.М. Поражения печени считаются слишком маленькими, чтобы их можно было охарактеризовать на КТ: распространенность и важность у женщин с раком груди. Радиология. 2005; 235: 872–878. DOI: 10.1148 / radiol.2353041099. . PMid: 15833992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Кракора Г.А., Коакли Ф.В., Уильямс Г. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени при КТ с контрастным усилением: прогностическое значение у пациентов с раком груди.Радиология. 2004. 233: 667–673. DOI: 10.1148 / radiol.2333031473. . PMid: 15516602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рос PR, Тейлор Х.М. Злокачественные опухоли печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1523–1568. [Google Scholar] 23. Биулак-Шалфей П., Ломонье Х., Лоран С. и др. Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли печени у взрослых. Semin Liver Dis. 2008. 28: 302–314. DOI: 10,1055 / с-0028-1085098. . PMid: 18814083.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Камая А., Зрелый К.Э., Тай Г.А., Лю Ю.И. Гиперсосудистые поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009; 22: 387–407. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вилгрейн В. и др. Фиброполикистоз печени: результаты КТ и МРТ. Рентгенография. 2005. 25: 659–670. DOI: 10.1148 / rg.253045114. . PMid: 15888616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лев-Тоафф А.С., Бах А.М., Векслер Р.Дж. и др. Рентгенологический и патологический спектр билиарных гамартом.AJR. 1995; 165: 309–313. PMid: 7618546. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зорзи Д., Лоран А., Павлик Т.М. и др. Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией, и хирургия колоректальных метастазов в печени. Br J Surg. 2007. 94: 274–286. DOI: 10.1002 / bjs.5719. . PMid: 17315288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Pilgrim CH, Satgunaseelan L, Pham A, et al. Корреляция между гистопатологическим диагнозом повреждения печени, вызванным химиотерапией, клиническими особенностями и периоперационной заболеваемостью. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 333–340.DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00454.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гор РМ. Диффузное заболевание печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 3-й. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 30. Браунинг JD. Новые методы визуализации неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis. 2009; 13: 607–1944. DOI: 10.1016 / j.cld.2009.07.002. . PMid: 19818308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Hamer OW, Aguirre DA, Casola G и др.Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография. 2006; 26: 1637–1653. DOI: 10.1148 / rg.266065004. . PMid: 17102041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Десер ТС. Понимание преходящих различий в затухании в печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009. 30: 408–417. DOI: 10.1053 / j.sult.2009.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ото А, Кулкарни К., Нисикава Р., Барон Р.Л. Повышение контрастности гемангиом печени на многофазной МДКТ: можем ли мы диагностировать гемангиомы печени, сравнивая улучшение с пулом крови? AJR.2010; 195: 381–386. DOI: 10.2214 / AJR.09.3324. . PMid: 20651193. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Лин М.К., Цай П.К., Ко С.Ф. и др. Результаты трехфазной динамической КТ 63 очаговой узловой гиперплазии печени у 46 пациентов: корреляция с размером и патологическими данными. Визуализация брюшной полости. 2008; 33: 301–307. DOI: 10.1007 / s00261-007-9258-5. . PMid: 17632749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Хуссейн С.М., Теркиватан Т., Зондерван П.Е. и др. Фокальная узловая гиперплазия: результаты современной МРТ, УЗИ, КТ и патологического анализа.RadioGraphics. 2004; 24: 3–17. DOI: 10.1148 / rg.241035050. . PMid: 14730031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Грациоли Л., Бондиони М.П., ​​Харадом Х. и др. Гепатоцеллюлярная аденома и фокальная узловая гиперплазия: значение МРТ с усилением гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностике. Радиология. 2012; 262: 520–529. DOI: 10.1148 / radiol.11101742. . PMid: 22282184. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пуриско А.С., Ремер Э.М., Коппа С.П., Обуховски Н.А., Шнайдер Э., Вениеро Дж.С. Характеристики и отличительные особенности гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии на МРТ с усилением гадоксетата динатрия.AJR. 2012; 198: 115–123. DOI: 10.2214 / AJR.11.6836. . PMid: 22194486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. ван ден Эсшерт Дж. В., Бизе М., Бойерс У. Х., ван Гулик Т. М., Беннинк Р. Дж.. Дифференциация гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии с помощью ПЭТ / КТ 18F-фторхолина. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 436–440. DOI: 10.1007 / s00259-010-1584-0. . PMid: 20717825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Шанбхоге А.К., Прасад С.Р., Такахаши Н., Викрам Р., Сахани Д.В. Последние достижения в цитогенетике и молекулярной биологии гепатоцеллюлярных опухолей у взрослых: значение для визуализации и лечения.Радиология. 2011; 258: 673–693. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хуссейн С.М., Ван ден Бос И.С., Дваркасинг Р.С. и др. Гепатоцеллюлярная аденома: результаты современной магнитно-резонансной томографии, ультразвука, компьютерной томографии и патологического анализа. Eur Radiol. 2006; 16: 1873–1886. DOI: 10.1007 / s00330-006-0292-4. . PMid: 16708218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вуллиерме М.П. и др. Оценка аденомы печени с помощью КТ и МРТ. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 745–750.DOI: 10.1097 / 01.rct.0000224630.48068.bf. . PMid: 16954922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ибаррола С., Кастеллано В.М., Колина Ф. Фокальные гиперпластические гепатоцеллюлярные узелки при обструкции венозного оттока из печени: клинико-патологическое исследование четырех пациентов и 24 узлов. Гистопатология. 2004. 44: 172–179. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2004.01795.x. . PMid: 14764061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Маэтани Ю., Ито К., Эгава Х. и др. Доброкачественные узелки в печени при синдроме Бадда-Киари: лучевая патологическая корреляция с акцентом на центральный рубец.AJR. 2002; 178: 869–875. PMid: 11}5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ра С.Е., Ли М.Г., Ли Ю.С. и др. Узловая регенеративная гиперплазия печени при синдроме Бадда-Киари: особенности КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2000. 25: 255–258. DOI: 10.1007 / s002610000027. . PMid: 10823445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кобаяси С., Мацуи О, Габата Т. и др. Радиологические и гистопатологические проявления узловых поражений печени, сочетающиеся с различными врожденными и приобретенными нарушениями гемодинамики печени.Jpn J Radiol. 2009. 27: 53–68. DOI: 10.1007 / s11604-008-0299-7. . PMid: 19373534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 1. Связанные с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 154–159. DOI: 10.2214 / AJR.05.1368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 2. Те, которые не связаны с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 160–166. DOI: 10.2214 / AJR.05.1367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, et al. Полезность сонографии при небольших поражениях печени, обнаруженных на компьютерной томографии у онкологических больных. J Ultrasound Med. 2003. 22: 335–343. PMid: 12693617. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ким Х.Дж., Ким А.Й., Ким Т.К. и др. Преходящие различия в затухании печени при очаговых поражениях печени: особенности динамической КТ. AJR. 2005; 184: 83–90. PMid: 15615955. [PubMed] [Google Scholar] 50. Colagrande S, Centi N, Pradella S и др.Преходящие различия в затухании в печени и очаговые поражения печени: эффект зумпфа из-за первичной артериальной гиперперфузии. J Comput Assist Tomogr. 2009. 33: 259–265. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31818050bc. . PMid: 19346856. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Чой Ш., Ли Дж. М., Ли К. Х. и др. Взаимосвязь между различными паттернами преходящего повышенного ослабления в печени на КТ и тромбозом воротной вены, связанным с острым холециститом. AJR. 2004. 183: 437–442. PMid: 15269038. [PubMed] [Google Scholar] 52. Pradella S, Centi N, La Villa G и др.Временная разница в затухании в печени (THAD) при заболевании желчных протоков. Визуализация брюшной полости. 2009. 34: 626–633. DOI: 10.1007 / s00261-008-9445-z. . PMid: 18682878. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Гор РМ. Сосудистые нарушения печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 4-й. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 54. Karçaaltıncaba M, Aktaş A. Двухэнергетическая КТ с использованием мультидетекторной КТ: обзор принципов и клинического применения.Diagn Interv Radiol. 2011; 17: 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 55. Робинсон Э., Бэбб Дж., Чандарана Х., Макари М. Двойной источник энергии MDCT: сравнение данных 80 кВп и средневзвешенного значения 120 кВп для выявления гиповаскулярных метастазов в печени. Invest Radiol. 2010; 45: 413–418. PMid: 20458250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Де Чекко С.Н., Буффа В., Федели С. и др. Двухэнергетическая компьютерная томография печени (DECT): обычные и виртуальные неулучшенные изображения. Eur Radiol. 2010. 20: 2870–2875. DOI: 10.1007 / s00330-010-1874-8.. PMid: 20623126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Холалкере Н.С., Сахани Д.В., Блейк М.А. и др. Характеристика небольших поражений печени: дополнительная ценность МРТ после МДКТ. J Comput Assist Tomogr. 2006. 30: 591–596. DOI: 10.1097 / 00004728-200607000-00007. . PMid: 16845289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Паттерсон С.А., Халил Х.И., Паничек Д.М. МРТ-оценка небольших поражений печени у женщин с раком груди. AJR. 2006; 187: 307–312. DOI: 10.2214 / AJR.04.1030. . PMid: 16861531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59.Ким Ю.К., Ли М.Э., Ли В.Дж. и др. Диагностическая точность и чувствительность диффузионно-взвешенной и усиленной гадоксетовой кислотой 3-Т МРТ по отдельности или в комбинации при обнаружении небольших метастазов в печень (≤ 1,5 см в диаметре) Invest Radiol. 2012; 47: 159–166. PMid: 22330426. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ся Д., Цзин Дж., Шэнь Х., Ву Дж. Значение диффузно-взвешенных магнитно-резонансных изображений для различения очаговых доброкачественных и злокачественных поражений печени: метаанализ. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 23: 130–137.[PubMed] [Google Scholar] 61. Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, Kamel IR. Онкологические применения диффузно-взвешенной МРТ в организме. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 257–279. DOI: 10.1002 / jmri.22786. . PMid: 22271274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Таули Б., Ко Д-М. МРТ печени с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология. 2010. 254: 47–66. DOI: 10.1148 / radiol.090. . PMid: 20032142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Agnello F, Ronot M, Valla DC, Sinkus R, Van Beers BE, Vilgrain V. МРТ-визуализация доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений с высоким значением b с диффузионно-взвешенной визуализацией: количественный и качественный анализ.Радиология. 2012; 262: 511–519. DOI: 10.1148 / radiol.11110922. . PMid: 22143926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Миттра Э., Куон А. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография: современные технологии и приложения. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 147–160. DOI: 10.1016 / j.rcl.2008.10.005. . PMid: 140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Донати О.Ф., Райнер С.С., Хани Т.Ф. и др. ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ и МРТ у больных со злокачественными новообразованиями печени и поджелудочной железы. Точность ретроспективной мультимодальной регистрации изображений с помощью КТ-компонента ПЭТ / КТ.Нуклеармедизин. 2010. 49: 106–114. DOI: 10.3413 / нукмед-0263. . PMid: 20407733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Донати О.Ф., Хани Т.Ф., Райнер С.С. и др. Значение ретроспективного объединения изображений ПЭТ и МРТ в обнаружении метастазов в печени: сравнение с ¹⁸ ПЭТ / КТ с F-FDG и МРТ с усилением Gd-EOB-DTPA. J Nucl Med. 2010. 51: 692–699. DOI: 10.2967 / jnumed.109.068510. . PMid: 20395324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

То поражение печени на MDCT у онкологического пациента: важно ли это?

Визуализация рака.2012; 12 (2): 373–384.

Отделение радиологии, Система здравоохранения Университета Нортшор, Чикагский университет, Притцкерская школа медицины, Эванстон, Иллинойс, США

Автор для корреспонденции: д-р Ричард М. Гор, доктор медицины, Отделение радиологии, больница Эванстон, 2650 Ридж-авеню, Эванстон, Иллинойс 60201, США. Электронная почта: ude.ogacihcu@erogr Copyright © 2012 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Многорядная компьютерная томография (MDCT) стала основным методом визуализации для определения стадии и последующего наблюдения за большинством злокачественных новообразований, которые возникают вне центральной нервной системы.Технические достижения в этой технике визуализации привели к значительному улучшению выявления метастазов в печень. Непреднамеренным побочным продуктом этого улучшения диагностической проницательности является обнаружение случайных поражений печени у онкологических пациентов, которые в прошлом оставались необнаруженными. Эти повсеместные, случайно идентифицированные поражения печени создали дилемму ведения как для клиницистов, так и для радиологов: являются ли эти поражения доброкачественными или представляют собой метастазы? Естественно, ответ на этот вопрос имеет большое прогностическое и терапевтическое значение.В этом обзоре представлены рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее частых случайных поражений печени, выявляемых у пациентов с внепеченочными злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: Метастазы в печени, инциденталома, киста печени, гамартома желчного протока, гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени, узловая регенеративная гиперплазия

Проблема

Метастатическое заболевание печени является одной из наиболее распространенных проблем у онкологических больных.Хотя истинная распространенность метастазов неизвестна, около 24–26% людей, умирающих от злокачественных новообразований, будут иметь метастазы в печени при вскрытии ^[ 1–4 ^] . Серия аутопсий также выявляет доброкачественные поражения печени почти у 52% общей популяции ^[ 1–4 ^] . Последние достижения в области компьютерной томографии с несколькими рядами детекторов (MDCT) привели к более точному и раннему обнаружению метастазов в печени.

Pari passu, случайные поражения печени, которые в прошлом оставались невыявленными, с ужасающей регулярностью отображаются как среди онкологических, так и среди неонкологических пациентов ^[ 5–9 ^] .Эти случайные поражения печени создают головоломку управления как для клиницистов, так и для радиологов: требует ли каждое поражение печени, обнаруженное у пациента с раком, немедленное дальнейшее исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ)? ПЭТ / МРТ или биопсия для исключения метастазов или первичного новообразования печени? Столкнувшись с этим заманчивым набором диагностических визуализационных тестов, некоторые врачи выступают за исчерпывающую оценку, которая не желает мириться с какой-либо степенью диагностической неопределенности.Это нежелание отчасти вызвано нехваткой данных по теме, отсутствием четких алгоритмов в отношении стратегий диагностики и лечения, страхом потенциальной ответственности за злоупотребление служебным положением и / или беспокойством пациента.

Стратегии оптимизации ведения пациентов с этими случайными поражениями печени только начинают появляться в плане принятия решения о том, какие из них являются случайными и могут быть проигнорированы, которые можно просто отслеживать с течением времени, а какие поражения требуют более агрессивного лечения ^[ 10– 12, ^] .В этой статье предлагаются рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее распространенных случайных поражений печени, обнаруживаемых у пациентов с внепеченочным раком. Хотя это обсуждение сосредоточено на инциденталомах, обнаруженных при МДКТ, многие из его уроков также применимы к УЗИ и МРТ.

Почему печень?

С онкологической точки зрения печень имеет сомнительное отличие: она имеет двойное кровоснабжение, которое перфузируется как портальным, так и системным кровообращением. Метастазы в печень из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются обычным явлением, поскольку печень является первым капиллярным руслом, с которым сталкиваются метастазирующие клетки, а синусоиды печени фенестрируются, позволяя опухолевым клеткам закрепляться и расти.Экстраабдоминальные опухоли, такие как бронхогенная карцинома, рак груди и злокачественная меланома, гематогенно распространяются в печень и обнаруживаются в качестве начального очага метастазов у ​​15%, 4% и 24% этих пациентов соответственно ^[ 1 ^] .

Это двойное кровоснабжение печени также отвечает за ряд доброкачественных образований, которые могут имитировать метастазы на MDCT, которые более подробно описаны ниже: очаговое жировое отложение, очаговое сохранение в диффузно жировой печени и временные различия в затухании в печени (THADs). ).

О чем идет речь

Хотя изолированные метастазы в печень являются общей клинической проблемой, часто связанной с очень плохим прогнозом, существуют развивающиеся системные, региональные и местные стратегии лечения, которые значительно расширили терапевтические возможности. Метастазы в печень представляют собой единственный или ограничивающий жизнь компонент заболевания для многих пациентов с колоректальным раком, меланомой глаза, мочеполовой и нейроэндокринной опухолями ^[ 2 ^] .

У пациентов с ограниченными метастазами в печень, вызванными нейроэндокринными опухолями, трансплантация становится все более популярным методом лечения. ^[ 13 ^] .Для отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени, в первую очередь колоректального, нейроэндокринного или мочеполового происхождения, преимущество резекции с точки зрения общей выживаемости или паллиативного эффекта хорошо известно ^[ 14 ^] . У пациентов с ограниченными метастазами в печень колоректального рака резекция связана с общей 5-летней выживаемостью от 30% до 50% ^[ 15 ^] . Разработка высокоэффективных схем системной химиотерапии значительно расширила критерии, используемые для определения резектабельности.

Для еще большей группы пациентов с неоперабельным метастатическим заболеванием печени все чаще используются мультимодальные подходы, объединяющие местно-регионарное и системное лечение, обеспечивая надежный полный контроль над заболеванием в печени с соответствующим улучшением качества жизни и общей выживаемости. может быть достигнуто в обычном порядке. Подходы, которые предоставляют возможность интенсифицировать терапию печени, включают: чрескожную или хирургическую химическую, термическую или криоабляцию; химиоэмболизация; инфузионная помповая терапия печеночной артерии; изолированная печеночная перфузия; лучевая терапия всей печени; высококонформная частичная лучевая терапия печени; и терапия микросферой иттрия-90 ^[ 16 ^] .Выбор и применение этих вариантов лечения в первую очередь основывается на обнаружении метастазов и способности уверенно отличить их от инциденталом.

Шансы

В ряде исследований оценивалась клиническая значимость небольших поражений печени низкой плотности, обнаруженных при МДКТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Джонс и др. ^[ 17 ^] обнаружил по крайней мере одно поражение печени размером ≤1,5 ​​см у 17% всех пациентов в ретроспективном исследовании, проведенном на неспиральных компьютерных томографах.У пациентов с известным злокачественным новообразованием 51% были доброкачественными, 26% — злокачественными и 23% — неопределенными. Вероятность злокачественного новообразования составляла 5% при одном поражении, 19% при 2–4 поражениях и 74% при 5 или более поражениях. Во втором исследовании 2978 больных раком Schwartz et al. ^[ 18 ^] обнаружил небольшие (≤1,0 см) поражения у 12,7% пациентов, из которых 80,2% были доброкачественными, 11,6% злокачественными и 8,2% неопределенными.

Исследования, проведенные с использованием технологии спирального сканера, также показали, что большинство небольших, слабо затухающих поражений в печени у онкологических пациентов являются доброкачественными.В обзоре 1133 пациентов с колоректальным раком и раком желудка Jang et al. ^[ 19 ^] обнаружил небольшие (≤1,5 см) гипоаттенуирующие поражения в 25,5% случаев. Около 94% гладких поражений с низкой плотностью (≤20 HU) оказались доброкачественными. В исследовании 941 женщины с раком груди Khalil et al. ^[ 20 ^] обнаружил одно или несколько небольших гипоаттенуирующих поражений у 29,4%. У 92,7% пациентов эти поражения не изменились, у 4,2% они исчезли, а у 3,1% стали больше.Халил и др. пришли к выводу, что обнаружение небольшого гиподенсированного поражения в печени у пациента без каких-либо определенных метастазов было доброкачественным открытием. Krakora et al. ^[ 21 ^] при исследовании 153 пациентов с раком груди обнаружил небольшие гипоаттенуирующие поражения печени у 35%. Они обнаружили, что наличие этих небольших поражений без явных метастазов в печень не увеличивает риск развития последующих метастазов в печень.

Игроки

Метастазы

Метастазы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями печени и возникают в 20 раз чаще, чем первичные новообразования печени ^[ 2 ^] .За исключением инфильтративных опухолей, таких как лимфома, большинство метастазов проявляются как множественные дискретные поражения. Визуализирующий вид метастазов может сильно различаться в зависимости от различий в кровоснабжении, кровотечении, клеточной дифференцировке, фиброзе и некрозе ^[ 22 ^] .

Большинство метастазов в печень являются гиповаскулярными и, как следствие, гиподенсированными на КТ по ​​сравнению с нормальной паренхимой печени во время фазы воротной вены (ПВП). Рак толстой кишки, легких, груди и желудка — наиболее частые причины гиповаскулярных метастазов в печени.Они лучше всего визуализируются во время PVP и обычно показывают усиление перилезии или появление цели ^[ 22 ^] . Если поражения не проявляют такого вида, небольшие гиподензивные метастазы трудно отличить от множества доброкачественных поражений печени. Доброкачественные очаги с низким затуханием, как правило, меньше по размеру, чаще имеют дискретный край и заметно низкое затухание по сравнению с метастазами. Целевое усиление гораздо чаще встречается при метастазах, чем при доброкачественных поражениях с низким уровнем ослабления ^[ 19 ^] .

Гиперваскулярные метастазы усиливаются раньше и наиболее заметны на фазе печеночной артерии (ГАП). Кроме того, они демонстрируют различную степень размытия на изображениях с задержкой. Наиболее частые причины гиперваскулярных метастазов в печень включают нейроэндокринные опухоли (например, карциноид, феохромоцитому и опухоли островковых клеток), почечно-клеточную карциному, меланому, хориокарциному и карциному щитовидной железы. Карцинома груди и аденокарцинома поджелудочной железы редко вызывают гиперваскулярные метастазы ^[ 23 ^] .

Гиперсосудистые метастазы <1,5 см бывает трудно отличить от гемангиом печени, заполняющей мгновенное состояние (ГП), поскольку оба могут быстро усиливаться во время ГП. Однако при визуализации с использованием PVP или отложенной фазы они действительно имеют совершенно другой вид ^[ 24 ^] . ГП сохраняют свой контрастный материал и кажутся изоденсированными пулу крови во время ПВП, в то время как гиперваскулярные метастазы имеют тенденцию вымываться. Другой потенциальной отличительной чертой является признак «периферического вымывания», специфический, но нечувствительный признак злокачественного новообразования, который способствует диагностике метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с HH.Злокачественные образования часто демонстрируют периферическое размывание контраста на изображениях с замедленным контрастированием и целевом внешнем виде, при этом край кажется гиподенсированным по отношению к центру. Сообщалось, что этот вид мишени высокоспецифичен для гиперваскулярных метастазов (100% специфичность) и часто наблюдается в нейроэндокринных и карциноидных опухолях ^[ 24 ^] .

Гиподензивные случайные поражения печени

Поражения печени низкой плотности обычно случайно обнаруживаются как в онкологических, так и в неонкологических популяциях.Эти поражения перечислены и более подробно обсуждаются ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика кистозно-гиподенсных поражений печени на многодетекторной компьютерной томографии

Гамартомы желчных протоков кисты Hydocalic кисты кисты

Метастазы
Кисты
Гамартомы желчных протоков
Гамартомы желчных протоков
Склерозирующий холангит
Абсцессы
Биломы
Кистозные первичные новообразования печени
Фокальный жир

Кисты печени

Частота простых кист печени достигает 14% при вскрытии, 17% при серии КТ и 20% при хирургическом вмешательстве ^[ 2 ^] .Подавляющее большинство кист обнаруживается случайно и не требует никакого лечения или дополнительной оценки. На КТ (b) неосложненные кисты печени проявляются в виде четко выраженных внутрипеченочных масс, затухающих водой (<20 HU), с гладкими тонкими стенками, без внутренней структуры и без усиления после введения контрастного вещества. На значения ослабления небольших кист печени можно влиять путем усреднения частичного объема, размера пикселя, размера матрицы, напряжения в киловольтах и ​​миллиамперах рентгеновского луча, толщины среза, алгоритма реконструкции, диаметра пациента и псевдоусиления.Все эти факторы могут влиять на затухание содержимого кисты. Если пациента сканировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии, отсутствие контрастного усиления легко подтвердить, как описано ниже.

Множественные гамартомы желчных протоков. Осевая (а) и коронарная (б) КТ с контрастным усилением показывают бесчисленные крошечные, не усиливающиеся кистозные поражения печени.

Кровоизлияние и инфекция также могут привести к увеличению плотности кист печени. Дифференциальный диагноз кисты печени включает кистозные метастазы из кистозных первичных опухолей (т.е., яичники и кистозные первичные опухоли поджелудочной железы) и солидные опухоли, которые могут вызывать кистозные метастазы (например, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и карцинома эндометрия). МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI), более подробно описанная ниже, может помочь дифференцировать эти поражения.

Гамартомы желчных протоков

Гамартомы желчных протоков (BDH), также известные как билиарные микрогамартомы или комплексы фон Мейенбурга, представляют собой очаговое беспорядочное скопление желчных протоков, которое возникает в результате неспособности инволюции желчных протоков эмбриона.BDH обнаруживаются у 0,69–5,6% лиц при вскрытии. Они проявляются на КТ () в виде множественных, широко разбросанных, небольших (<1,5 см) поражений с низким затуханием, которые не демонстрируют заметного усиления контраста ^[ 25 ^, 26 ^] . Обычно они неоднородны по размеру. При необходимости двухэнергетическая КТ может подтвердить отсутствие контрастного усиления, а МРТ может подтвердить кистозную природу этих поражений, но в подавляющем большинстве случаев эти методы не нужны.

Дифференциальный диагноз BDH включает: метастатическое заболевание, множественные микроабсцессы, болезнь Кароли, перибилиарные кисты, первичный склерозирующий холангит и простые кисты печени.BDH обычно неоднородны по размеру, тогда как метастатические поражения обычно более неоднородны по размеру и аттенюации.

Фокальный стеатоз печени

Риск развития стеатоза высокой степени и стеатогепатита удваивается у пациентов, получающих химиотерапию ^[ 27 ^, 28 ^] . Когда жировая инфильтрация диффузная, долевая, сегментарная или клиновидная, отличить ее от других очаговых заболеваний печени несложно. В этих случаях область жира имеет прямолинейный край с нормальной паренхимой, обычно простирающийся до капсулы печени без сопутствующего выпячивания контура печени, смещения или инвазии сосудов, чтобы предположить подлежащую массу.Когда стеатоз узловой или очаговый, дифференциация от метастазов и других новообразований может быть проблематичной на CT ^[ 29 ^] . Абсолютные значения CT-затухания являются ненадежными индикаторами, потому что жировая инфильтрация не вызывает поражения жировой плотности, а стеатоз просто снижает плотность области до более низкой, чем плотность нормальной паренхимы печени ^[ 30 ^] . Есть несколько характеристик, которые помогают в этой дифференциации: очаговый жир не вызывает локальных аномалий контура; портальные и печеночные венозные ветви обычно проходят через жировые участки; и эти поражения могут исчезнуть в течение нескольких дней ^[ 31 ^] .

Две наиболее распространенные области фокальной жировой инфильтрации и очаговой щадящей при нормальной или диффузно жировой печени окружают ямку желчного пузыря и прилегают к серповидной связке в сегментах II, III и IV (). В ямке желчного пузыря прямые сосудистые коммуникации с портальной системой через аберрантный желудочный венозный кровоток или добавочные кистозные вены обеспечивают перфузию этой части печени за счет системного кровотока, а не за счет внутренней венозной крови из воротных вен.В печени, прилегающей к серповидной связке, также наблюдается аберрантный прямой венозный ток. Следовательно, третье кровоснабжение этих областей может помочь избавить их от неблагоприятного воздействия токсичных веществ, проникающих через портальный кровоток. Этот вариант сосудистого кровоснабжения также является ключевым в развитии THAD (см. Ниже) ^[ 32 ^] .

Фокальный стеатоз печени рядом с серповидной связкой у пациента с раком груди. Коронарная переформатированная КТ с контрастным усилением показывает гиподенсное «поражение» (стрелка) в сегменте III.Его расположение убедительно свидетельствует о том, что он представляет собой очаговый жир.

Во время HAP гиповаскулярная область, которая может имитировать метастаз, часто видна в сегменте IV (), примыкающем к серповидной связке, которая на PVP или отсроченных изображениях становится изоденсированной печени. Это может быть результатом аберрантного венозного кровотока или быть связано с тем, что эта область является водоразделом печеночного артериального и портального венозного кровотока ^[ 32 ^] .

Временная разница в затухании в печени (THAD) рядом с серповидной связкой у пациента с раком толстой кишки.КТ с контрастированием показывает очаговую гиподенсную область в сегменте IV, которая стала изоденсированной на более поздних этапах. Внешний вид и расположение являются классическими для THAD.

Гиперваскулярные инциденталомы с флэш-заполнением

Небольшие гиперваскулярные дефекты печени с флэш-заполнением обычно случайно обнаруживаются при МДКТ с контрастированием как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Дифференциальный диагноз этих поражений () обширен, и большинство из них обычно доброкачественные.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика флеш-заполняющих поражений печени на мультидетекторной компьютерной томографии

Гиперплазия челюстей

Гиперсосудистые метастазы

Гемангиомы

аденом

шаровидным регенеративного гиперплазия

гепатоцеллюлярной карциномы

Фиброламеллярный карциномы

артериовенозных мальформаций

Peliosis

Arterioportal шунты

артериовенозных шунтов

Portovenous шунты

Гемангиомы печени

HH являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с зарегистрированной частотой от 1% до 20% ^[ 2 ^] .На неулучшенных КТ-сканированиях ДГ имеют низкое затухание по сравнению с прилегающей нормальной паренхимой печени, и, когда они маленькие, их невозможно отличить от метастазов или кист. Классический паттерн увеличения HH на HAP очень характерен: периферическое, узловое, прерывистое усиление, изоденсированное аорте, с прогрессирующим центростремительным заполнением на последующих фазах. На изображениях PVP очаги поражения могут стать однородно увеличивающимися по сравнению с нормальной паренхимой и изоденсированными печеночной и воротной венам, что обычно сохраняется в отсроченных фазах.

Маленькие ДГ часто демонстрируют устойчивое, однородное, мгновенное заполнение (), и их трудно отличить от других опухолей, усиливающих HAP, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы. Однако отличительные особенности можно найти на печеночной венозной фазе и на отсроченных изображениях. Гиперсосудистые новообразования часто вымываются, тогда как ДГ демонстрируют удержание контраста, которое изоденсировано аорте, воротной вене или печеночным венам ^[ 33 ^] . В сомнительных случаях МРТ с DWI обычно может сделать эту дифференциацию.

Вспышка гемангиомы с THAD у пациентки с раком яичников. Осевые (a и b) изображения КТ с контрастным усилением показывают устойчиво увеличивающуюся массу печени (белая стрелка), связанную с заметным THAD (черные стрелки).

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) — второе по распространенности доброкачественное новообразование печени, составляющее 8% первичных опухолей печени с предполагаемой распространенностью 0,9% и преобладанием женщин и мужчин 8: 1. Эти поражения имеют очень характерный вид на КТ с контрастированием, и их вряд ли можно спутать с метастазами.Однако на сканированных КТ без спекания эта дифференциация невозможна, потому что FNH выглядит как однородная гипо- или изоденсная масса. В одной трети случаев визуализируется центральный рубец низкой плотности.

Во время HAP, FNH демонстрирует интенсивное усиление, а центральный рубец остается гиподенсированным (). Во время PVP разница в ослаблении между FNH и нормальной печенью быстро уменьшается, так что опухоль может быть слегка гиперплотной или изоденсной с гипо- или изоденсным центральным рубцом. На отсроченной визуализации поражение является изоденсным, но центральный рубец обычно становится гиперплотным ^[ 34 ^, 35 ^] .Если все еще есть сомнения, МРТ может предоставить подтверждение ^[ 36–38 ^] .

Фокальная узловая гиперплазия. Осевое изображение, сделанное во время исследования тромбоэмболии легочной артерии у пациента с остеосаркомой, показывает большое случайное гиперваскулярное образование в печени с центральным рубцом. Обратите внимание на гипертрофированную питающую артерию и раннюю дренажную вену (черная стрелка). Белая стрелка указывает на центральный рубец.

Аденомы печени

Гепатоцеллюлярные аденомы (ГКА) — это редкие гистологически доброкачественные новообразования, которые имеют небольшой риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, а также склонность к кровотечениям и разрывам.Существует повышенный риск развития этих опухолей у больных раком, принимающих тамоксифен, заместительную терапию эстрогенами, анаболические и андрогенные стероиды и / или эритропоэтин в рамках их химиотерапевтического режима ^[ 39 ^] . Особенности визуализации ГКА зависят от количества липидов, кровоизлияния или фиброза в опухоли и состояния окружающей паренхимы печени. Из всех доброкачественных инциденталом печени у пациента с раком их сложнее всего отличить от метастазов ^[ 12 ^] .

На неулучшенной КТ (а) неосложненные ГК являются изоденсными или гиподенсными по отношению к окружающей печени. Также можно отметить участки повышенной плотности, соответствующие кровоизлиянию. Области с низкой плотностью могут соответствовать участкам внутриопухолевого жира. После введения контраста КТ (b, c) показывает однородное усиление на изображениях HAP в 81–90% случаев, особенно если очаги небольшие (<3 см). Улучшение умеренное и меньше, чем у артериальной сосудистой сети. Он менее впечатляющий и более неоднородный, чем в FNH.На PVP и отсроченной визуализации поражение почти изоденсировано окружающей печени. Из-за наличия некроза, жира и кровотечения около 25% поражений будут иметь более неоднородный вид. Жир обнаружен в 7% поражений, а кальцификаты присутствуют в 5–15%. Благодаря своей способности отображать содержание внутренних липидов (и кровоизлияния) с помощью синфазных и противофазных последовательностей и превосходного контрастного разрешения, МРТ часто может лучше охарактеризовать ГК. ПЭТ / КТ также показала многообещающие результаты в диагностике аденом ^[ 40 ^, 41 ^] .

Аденома печени у пациентки с раком груди, принимающей тамоксифен. (а) Осевое неулучшенное КТ показывает образование печени низкой плотности (черные стрелки) с очагами жира. Эти поражения демонстрируют умеренное неоднородное усиление контраста на изображении печеночной артериальной фазы (b), которое показывает постепенное вымывание в отсроченной фазе (c).

Узловая регенеративная гиперплазия

Узловая регенеративная гиперплазия (NRH) определяется как диффузная узловатость печени, вызванная множеством регенеративных узелков, не связанных с фиброзом.NRH в общих чертах характеризуется наличием множественных выпуклых субкапсулярных узелков, которые на поверхности разреза выглядят как дискретные, круглые, плоские узелки, напоминающие диффузное поражение метастатической карциномой. Эти узелки различаются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и разбросаны диффузно. Микроскопически узелки состоят из клеток, напоминающих нормальные гепатоциты, и фиброза не отмечается. Это важное различие между NRH и регенерирующими узлами цирроза ^[ 42 ^] .

NRH связан с различными системными заболеваниями и лекарствами, которые также связаны с синдромом Бадда-Киари: истинная полицитемия, хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, ревматоидный артрит, синдром ревматоидного артрита. узелковый полиартериит, склеродермия, системная красная волчанка, стероидные и противоопухолевые препараты ^[ 42 ^] .

Внешний вид КТ NRH изменчив. При неулучшенном сканировании эти поражения обычно гиподенситы, но в случае геморрагии могут образовывать сложную массу с переменной плотностью.При сканировании с контрастным усилением изображение HAP показывает гиперваскулярные поражения (), которые могут стать почти незаметными во время PVP ^[ 43–45 ^] .

Узловая регенеративная гиперплазия с синдромом Бадда – Киари у пациента с болезнью Ходжкина, проходящего курс химиотерапии. КТ с усилением аксиального контраста показывает множественные гиперфокальные образования в печени.

Временные различия в затухании в печени

THAD являются эпифеноменами изменений двойного сосудистого питания печени.Они проявляются в виде участков паренхиматозного усиления, видимых во время HAP. Эти «поражения» становятся все более частой причиной инциденталом печени. Хотя THAD могут быть связаны со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, они чаще наблюдаются вторично по отношению к: гипоперфузии воротной вены из-за компрессии воротной ветви или тромбоза; отклонение потока артериопортальными шунтами или аномальным кровоснабжением; или воспаление или непроходимость желчных протоков или желчного пузыря ^[ 46–52 ^] .

Секториальные THAD обычно вызываются портальной гипоперфузией из-за тромбоза воротной или печеночной вены, длительной непроходимости желчевыводящих путей или артериопортального шунта, который может быть врожденным, травматическим или вызванным циррозом. Эти THAD могут иметь глобулярную форму, особенно когда они соседствуют с капсулой Глиссона ^[ 46–52 ^] .

Полиморфные THAD имеют четыре основные причины: внешнее сжатие ребром или скоплением субкапсулярной жидкости; аномальное кровоснабжение из атипичных артерий, коллатеральных венозных сосудов или добавочных вен, особенно в сегменте IV печени; воспаление соседних органов, такое как холецистит и панкреатит, которое распространяет медиаторы воспаления и снижает приток крови в воротный канал из-за интерстициального отека; и посттравматическая, постбиопсийная, пострадиочастотная абляция опухолей печени ^[ 46–52 ^] .

У пациентов с обструкцией верхней полой вены медиальный сегмент левой доли (сегмент IV) печени часто демонстрирует усиление () из-за коллатеральных вен. Внутренняя вена молочной железы соединяется с левой воротной веной через околопупочную вену. Диффузные THAD могут наблюдаться при правосторонней сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари и обструкции желчных путей, что приводит к ненормальному ослаблению и интенсивности сигнала рядом с портальными триадами ^[ 53 ^] .

THAD, вызванный обструкцией верхней полой вены метастатическим раком легкого. (а) Осевая компьютерная томография показывает заполняющие вспышку поражения (стрелки) вдоль передней поверхности медиального сегмента левой доли печени. (b) КТ грудной клетки с усилением аксиального контрастирования показывает опухоль (Т), закупоривающую верхнюю полую вену (стрелка).

Инструменты для решения проблем

Используя характеристики визуализации, описанные выше, MDCT должен быть в состоянии успешно охарактеризовать большинство инциденталом у онкологического пациента.Если поражение не может быть достоверно охарактеризовано с помощью КТ, перед биопсией доступны несколько возможных вариантов визуализации: двухэнергетическая МДКТ, МРТ с DWI, ПЭТ / КТ и, совсем недавно, ПЭТ / МРТ.

Двухэнергетический MDCT

Двухэнергетический MDCT очень полезен при оценке случайных кист печени с плотностью> 20 HU, поскольку он может обеспечить виртуальное неулучшенное изображение и может отображать наличие или отсутствие реального улучшения. Существует хорошая корреляция между виртуальными неулучшенными и истинными неулучшенными единицами КТ Хаунсфилда паренхимы печени.Используя программное обеспечение для постобработки с двойным энергопотреблением, контрастное вещество можно вычесть из изображения в цифровом виде. Данные с двумя уровнями энергии также можно использовать для создания изображения с цветовой кодировкой, которое показывает распределение йода в объеме ткани, исследованной с помощью компьютерной томографии. Этот цветной дисплей очень чувствителен к незначительным улучшениям. По нашему опыту, кисты печени и BDH с высокой плотностью могут быть надежно идентифицированы и охарактеризованы на основе измеренных значений HU, поскольку они хорошо коррелируют между неулучшенными и виртуально неулучшенными наборами данных ^[ 54–56 ^] .Это обсуждение, однако, уместно только в том случае, если пациента сканировали на двухэнергетическом сканере. Если при обычном МДКТ обнаруживается неопределенное поражение, следующим шагом будет МРТ, а не двухэнергетическая КТ.

МРТ

МРТ признано наиболее чувствительным и специфическим исследованием для обнаружения и характеристики новообразований в печени, включая метастазы. В одном исследовании чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований на MDCT составляли 81.2%, 77,3%, 60,5%, 90,6% и на MR были 83,3%, 97,5%, 92,1% и 94,4% соответственно ^[ 57 ^] . В другом исследовании, проведенном с участием женщин с впервые диагностированным раком груди и отсутствием определенных метастазов в печени на начальной компьютерной томографии, немедленная дальнейшая оценка поражений печени, слишком малых для того, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью МРТ, показала, что 5% этих поражений представляли собой метастазы ^[ 58 ^] .

Добавление DWI () и агентов, специфичных для печени, повышает уверенность этого исследования в дифференциации доброкачественных образований от злокачественных ^[ 59–63 ^] .Поскольку они более клеточные, злокачественные поражения печени обычно демонстрируют затрудненную диффузию, что проявляется в виде высокой интенсивности остаточного сигнала на изображениях, полученных с высокими значениями b по сравнению с фоновой паренхимой печени, в отличие от доброкачественных, нетвердых поражений, таких как кисты печени и т. Д. HHs. Как следствие, значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) злокачественных образований визуально ниже, чем у окружающей паренхимы печени. Значения ADC для доброкачественных образований, таких как HH и кисты, значительно выше, чем для злокачественных образований, таких как метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома: значение ADC <1.5 обычно указывает на злокачественное поражение, а ADC> 1,6 обычно указывает на доброкачественное поражение. ФНГ и ГКА, однако, могут иметь ограниченную диффузию, но большинство из них имеют значения ADC, близкие к значениям нормальной печени и меньшее ограничение, чем метастазы ^[ 59–63 ^] .

Полезность магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) для характеристики небольшого дефекта печени у пациента с раком толстой кишки. Это метастатическое поражение проявляется в виде гипоинтенсивной массы (стрелка) на изображении с насыщением жира после Т1-взвешивания после Gd (а), но не отображается на Т2-взвешенном изображении (б).Поражение хорошо заметно (стрелка) на b -500 DWI (c).

ПЭТ / КТ

ПЭТ / КТ стал общепринятым методом определения стадии ряда злокачественных новообразований, включая рак легких, молочной железы, колоректального рака и пищевода, благодаря своей способности предоставлять превосходную одновременную анатомическую и метаболическую информацию ^[ 64 ^] . Однако ПЭТ / КТ, особенно когда выполняется без инфузионной компьютерной томографии, менее чувствительна, чем МРТ с контрастным усилением, при отображении и характеристике небольших (<1 см) метастазов в печени.Несколько исследований показали превосходство МРТ и ПЭТ / МРТ с усилением этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (EOB-DTPA) для обнаружения и характеристики метастазов в печени, особенно для очагов размером <1 см. Для поражений> 1 см диагностическая достоверность была лучше с ПЭТ / МРТ, чем с ПЭТ / КТ. Однако для поражений такого размера функциональная информация ПЭТ не привела к значительному увеличению чувствительности или диагностической достоверности по сравнению с МРТ ^[ 65 ^, 66 ^] , усиленным гадолинием EOB-DTPA.Однако ПЭТ / МРТ доступен только в нескольких центрах.

Выводы и рекомендации

Подавляющее большинство небольших дефектов печени с низкой плотностью или мгновенного заполнения, обнаруженных при МДКТ у онкологических пациентов, являются доброкачественными. Используя критерии визуализации, описанные здесь, большинство этих поражений можно с уверенностью охарактеризовать и не требовать дальнейшей оценки. Знание первичного новообразования и его обычных метастатических паттернов также помогает повысить уровень уверенности. В меньшинстве случаев результаты визуализации не характерны, и у таких пациентов необходимо учитывать несколько фундаментальных вопросов.Во-первых, если поражение потенциально злокачественное, изменит ли это стадию, терапию или прогноз пациента? Если ответ отрицательный, дальнейшее обследование не требуется. Если ответ положительный, следующий шаг зависит от клинической ситуации. У пациента с новым диагнозом рака следующим шагом будет МРТ с DWI. Если подозревается более распространенное заболевание и размер поражения составляет 1 см или больше, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ. Если это поражение обнаружено у установленного пациента во время последующего сканирования, может ли дальнейшая оценка этого поражения ждать следующего интервального контрольного сканирования? В таком случае настойка времени может позволить поражению заявить о себе.Если нет, то следующим шагом будет МРТ с DWI. Если поражение составляет 1 см или больше и / или подозревается более распространенное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ.

Американский колледж радиологии разработал серию руководств ^[ 10 ^] для лечения случайно обнаруженных новообразований в печени, обнаруженных при МДКТ, на основе следующих факторов риска для пациентов ().

1. Лица с низким уровнем риска: молодые пациенты (≤40 лет) без злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

2. Лица среднего риска: Пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

3. Лица с высоким риском: пациенты с известным первичным злокачественным новообразованием со склонностью к метастазированию в печень, циррозу и / или другому печеночному фактору риска. Факторы риска со стороны печени включают цирроз, гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, гемосидероз, дисфункцию печени и длительный прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов.

Алгоритм Американского колледжа радиологии для лечения инциденталом печени. (1) Лица с низким уровнем риска: молодой пациент (≤40 лет) без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью. (2) Лица среднего риска: пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции или факторов риска или симптомов злокачественного новообразования печени. (3) Лица с высоким риском: известное первичное злокачественное новообразование со склонностью к метастазированию в печень, цирроз и / или другие факторы риска для печени.Факторы риска со стороны печени включают гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, гемосидероз, использование оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов. (4) Контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6 месяцев. В некоторых ситуациях может потребоваться более частое наблюдение, например, у пациента с циррозом, который является кандидатом на трансплантацию печени. (5) Доброкачественные признаки визуализации: типичная гемангиома (см. Ниже), резко окаймленные, однородные, с низким затуханием примерно до 20 HU, без усиления.Может иметь острую, но неправильную форму. (6) Доброкачественные образования с низкой аттенюацией: киста, гемангиома, гамартома, комплекс фон Мейенбурга (гамартомы желчных протоков). (7) Подозрительные признаки изображения: нечеткие поля, усиление (более 20 HU), неоднородность, увеличение. Для оценки отдавайте предпочтение многофазной МРТ. (8) Особенности гемангиомы: узловое прерывистое периферическое усиление с прогрессирующим увеличением очагов усиления на последующих фазах. Узелок изоденсированный с сосудами, а не с паренхимой. (9) Небольшое сильно усиливающееся поражение у молодого пациента среднего риска: гемангиома, фокальная узловая гиперплазия (FNH), временная разница в затухании в печени (THAD), артефакт кровотока; и у пожилого пациента среднего риска: гемангиома, артефакт кровотока THAD.Другие возможные диагнозы: аденома, артериовенозная мальформация (АВМ), узловая регенеративная гиперплазия. Дифференциация FNH от аденомы важна, особенно если она больше 4 см и субкапсулярная. (10) Гепатоцеллюлярная или распространенная метастатическая злокачественная опухоль: островковые клетки, нейроэндокринная, карциноидная, почечно-клеточная карцинома, меланома, хориокарцинома, саркома, грудь, некоторые поражения поджелудочной железы. (Из Берланд и др. ^[ 10 ^] )

Пациенты с внепеченочными злокачественными новообразованиями попадают в категорию 3.Использование этих рекомендаций может помочь в дальнейшем управлении.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Вотей Дж. Н, Аудисио Р. А., Хофф ПМГ, Постон Дж. Дж. Метастазы в печени. Берлин: Спрингер; 2009. [Google Scholar] 2. Исхак К.Г., Гудман З.Д., Стокер Дж. Т., редакторы. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 2001. [Google Scholar] 3. Гамильтон С.Р., Аалтонен Л.А., редакторы.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей пищеварительной системы. Лион, Франция: IARC Press; 2000. [Google Scholar] 4. Бейкер М.Э., Пелли Р. Метастазы в печени в перспективе. Радиология. 1995; 197: 329–337. PMid: 7480672. [PubMed] [Google Scholar] 5. Грин DE, Woodward PJ. Управление неопределенными случайными находками, обнаруженными при КТ брюшной полости. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 2–13. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Цунг А., Геллер Д.А. Обследование случайного поражения печени. Adv Surg. 2005; 39: 331–341. DOI: 10.1016 / j.yasu.2005.03.002. . PMid: 16250559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ather MH, Memon W, Rees J. Клиническое влияние случайной диагностики на спиральную КТ без контрастного усиления для острой мочеточниковой колики. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 20–23. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фликер М.С., Цукас А.Т., Хазра А., Дахман А.Х. Экономическое влияние экстраколонических находок при компьютерной томографической колонографии.J Comput Assist Tomogr. 2008. 32: 497–503. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31816^{. . PMid: 18664832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB. Частота и последующее наблюдение за случайными находками при сканировании компьютерной томографии травм: опыт работы в травматологическом центре первого уровня. J Emerg Med. 2010; 38: 346–350. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.01.021. . PMid: 18804935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Берланд Л.Л., Сильверман С.Г., Гор Р.М. и др. Управление случайными находками при КТ брюшной полости: официальный документ Комитета по случайным результатам ACR.J Am Coll Radiol. 2010; 7: 754–773. DOI: 10.1016 / j.jacr.2010.06.013. . PMid: 20889105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Битти Дж. С., Уильямс Х. Т., Олдридж Б. А. и др. Случайные результаты ПЭТ / КТ у онкологического больного: как с ними бороться? Операция. 2009. 146: 274–281. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.04.024. . PMid: 19628085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гор RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Случайные опухоли печени. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 291–322. DOI: 10.1016 / j.rcl.2010.10.004. . PMid: 21333779. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A и др. Трансплантация печени при метастазах в печень нейроэндрокринных опухолей поджелудочной железы: анализ на основе выживаемости. Трансплантация. 2011; 91: 575–582. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3182081312. . PMid: 21200365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Павлик Т.М., Чоти М.А. Хирургическая терапия колоректальных метастазов в печень. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1057–1077. DOI: 10.1007 / s11605-006-0061-3. . PMid: 17530336.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куан Д., Галлинджер С., Нхан С. и др. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Операция. 2012; 151: 860–870. DOI: 10.1016 / j.surg.2011.12.018. . PMid: 22316439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мисиакос Е.П., Каридис Н.П., Кураклис Г. Современное лечение колоректальных метастазов в печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4067–4075. DOI: 10.3748 / wjg.v17.i36.4067. . PMid: 22039320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Джонс EC, Chezmar JL, Nelson RC, et al. Частота и значимость небольших (менее или равных 15 мм) поражений печени, обнаруженных при КТ. AJR. 1992; 158: 535–539. PMid: 1738990. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварц Л.Х., Гандрас Э.Дж., Коланджело С. и др. Распространенность и важность небольших поражений печени, обнаруженных при КТ у онкологических больных. Радиология. 1999; 210: 71–74. PMid: 9885589. [PubMed] [Google Scholar] 19. Джанг Х.Дж., Лим Х.К., Ли В.Дж. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени на однофазной спиральной компьютерной томографии у пациентов с раком желудка и толстой кишки до операции: распространенность, значение и дифференцирующие особенности.J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 718–724. DOI: 10.1097 / 00004728-200209000-00009. . PMid: 12439304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Халил Х.И., Паттерсон С.А., Паничек Д.М. Поражения печени считаются слишком маленькими, чтобы их можно было охарактеризовать на КТ: распространенность и важность у женщин с раком груди. Радиология. 2005; 235: 872–878. DOI: 10.1148 / radiol.2353041099. . PMid: 15833992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Кракора Г.А., Коакли Ф.В., Уильямс Г. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени при КТ с контрастным усилением: прогностическое значение у пациентов с раком груди.Радиология. 2004. 233: 667–673. DOI: 10.1148 / radiol.2333031473. . PMid: 15516602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рос PR, Тейлор Х.М. Злокачественные опухоли печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1523–1568. [Google Scholar] 23. Биулак-Шалфей П., Ломонье Х., Лоран С. и др. Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли печени у взрослых. Semin Liver Dis. 2008. 28: 302–314. DOI: 10,1055 / с-0028-1085098. . PMid: 18814083.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Камая А., Зрелый К.Э., Тай Г.А., Лю Ю.И. Гиперсосудистые поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009; 22: 387–407. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вилгрейн В. и др. Фиброполикистоз печени: результаты КТ и МРТ. Рентгенография. 2005. 25: 659–670. DOI: 10.1148 / rg.253045114. . PMid: 15888616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лев-Тоафф А.С., Бах А.М., Векслер Р.Дж. и др. Рентгенологический и патологический спектр билиарных гамартом.AJR. 1995; 165: 309–313. PMid: 7618546. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зорзи Д., Лоран А., Павлик Т.М. и др. Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией, и хирургия колоректальных метастазов в печени. Br J Surg. 2007. 94: 274–286. DOI: 10.1002 / bjs.5719. . PMid: 17315288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Pilgrim CH, Satgunaseelan L, Pham A, et al. Корреляция между гистопатологическим диагнозом повреждения печени, вызванным химиотерапией, клиническими особенностями и периоперационной заболеваемостью. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 333–340.DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00454.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гор РМ. Диффузное заболевание печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 3-й. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 30. Браунинг JD. Новые методы визуализации неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis. 2009; 13: 607–1944. DOI: 10.1016 / j.cld.2009.07.002. . PMid: 19818308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Hamer OW, Aguirre DA, Casola G и др.Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография. 2006; 26: 1637–1653. DOI: 10.1148 / rg.266065004. . PMid: 17102041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Десер ТС. Понимание преходящих различий в затухании в печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009. 30: 408–417. DOI: 10.1053 / j.sult.2009.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ото А, Кулкарни К., Нисикава Р., Барон Р.Л. Повышение контрастности гемангиом печени на многофазной МДКТ: можем ли мы диагностировать гемангиомы печени, сравнивая улучшение с пулом крови? AJR.2010; 195: 381–386. DOI: 10.2214 / AJR.09.3324. . PMid: 20651193. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Лин М.К., Цай П.К., Ко С.Ф. и др. Результаты трехфазной динамической КТ 63 очаговой узловой гиперплазии печени у 46 пациентов: корреляция с размером и патологическими данными. Визуализация брюшной полости. 2008; 33: 301–307. DOI: 10.1007 / s00261-007-9258-5. . PMid: 17632749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Хуссейн С.М., Теркиватан Т., Зондерван П.Е. и др. Фокальная узловая гиперплазия: результаты современной МРТ, УЗИ, КТ и патологического анализа.RadioGraphics. 2004; 24: 3–17. DOI: 10.1148 / rg.241035050. . PMid: 14730031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Грациоли Л., Бондиони М.П., ​​Харадом Х. и др. Гепатоцеллюлярная аденома и фокальная узловая гиперплазия: значение МРТ с усилением гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностике. Радиология. 2012; 262: 520–529. DOI: 10.1148 / radiol.11101742. . PMid: 22282184. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пуриско А.С., Ремер Э.М., Коппа С.П., Обуховски Н.А., Шнайдер Э., Вениеро Дж.С. Характеристики и отличительные особенности гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии на МРТ с усилением гадоксетата динатрия.AJR. 2012; 198: 115–123. DOI: 10.2214 / AJR.11.6836. . PMid: 22194486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. ван ден Эсшерт Дж. В., Бизе М., Бойерс У. Х., ван Гулик Т. М., Беннинк Р. Дж.. Дифференциация гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии с помощью ПЭТ / КТ 18F-фторхолина. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 436–440. DOI: 10.1007 / s00259-010-1584-0. . PMid: 20717825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Шанбхоге А.К., Прасад С.Р., Такахаши Н., Викрам Р., Сахани Д.В. Последние достижения в цитогенетике и молекулярной биологии гепатоцеллюлярных опухолей у взрослых: значение для визуализации и лечения.Радиология. 2011; 258: 673–693. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хуссейн С.М., Ван ден Бос И.С., Дваркасинг Р.С. и др. Гепатоцеллюлярная аденома: результаты современной магнитно-резонансной томографии, ультразвука, компьютерной томографии и патологического анализа. Eur Radiol. 2006; 16: 1873–1886. DOI: 10.1007 / s00330-006-0292-4. . PMid: 16708218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вуллиерме М.П. и др. Оценка аденомы печени с помощью КТ и МРТ. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 745–750.DOI: 10.1097 / 01.rct.0000224630.48068.bf. . PMid: 16954922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ибаррола С., Кастеллано В.М., Колина Ф. Фокальные гиперпластические гепатоцеллюлярные узелки при обструкции венозного оттока из печени: клинико-патологическое исследование четырех пациентов и 24 узлов. Гистопатология. 2004. 44: 172–179. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2004.01795.x. . PMid: 14764061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Маэтани Ю., Ито К., Эгава Х. и др. Доброкачественные узелки в печени при синдроме Бадда-Киари: лучевая патологическая корреляция с акцентом на центральный рубец.AJR. 2002; 178: 869–875. PMid: 11}5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ра С.Е., Ли М.Г., Ли Ю.С. и др. Узловая регенеративная гиперплазия печени при синдроме Бадда-Киари: особенности КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2000. 25: 255–258. DOI: 10.1007 / s002610000027. . PMid: 10823445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кобаяси С., Мацуи О, Габата Т. и др. Радиологические и гистопатологические проявления узловых поражений печени, сочетающиеся с различными врожденными и приобретенными нарушениями гемодинамики печени.Jpn J Radiol. 2009. 27: 53–68. DOI: 10.1007 / s11604-008-0299-7. . PMid: 19373534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 1. Связанные с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 154–159. DOI: 10.2214 / AJR.05.1368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 2. Те, которые не связаны с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 160–166. DOI: 10.2214 / AJR.05.1367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, et al. Полезность сонографии при небольших поражениях печени, обнаруженных на компьютерной томографии у онкологических больных. J Ultrasound Med. 2003. 22: 335–343. PMid: 12693617. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ким Х.Дж., Ким А.Й., Ким Т.К. и др. Преходящие различия в затухании печени при очаговых поражениях печени: особенности динамической КТ. AJR. 2005; 184: 83–90. PMid: 15615955. [PubMed] [Google Scholar] 50. Colagrande S, Centi N, Pradella S и др.Преходящие различия в затухании в печени и очаговые поражения печени: эффект зумпфа из-за первичной артериальной гиперперфузии. J Comput Assist Tomogr. 2009. 33: 259–265. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31818050bc. . PMid: 19346856. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Чой Ш., Ли Дж. М., Ли К. Х. и др. Взаимосвязь между различными паттернами преходящего повышенного ослабления в печени на КТ и тромбозом воротной вены, связанным с острым холециститом. AJR. 2004. 183: 437–442. PMid: 15269038. [PubMed] [Google Scholar] 52. Pradella S, Centi N, La Villa G и др.Временная разница в затухании в печени (THAD) при заболевании желчных протоков. Визуализация брюшной полости. 2009. 34: 626–633. DOI: 10.1007 / s00261-008-9445-z. . PMid: 18682878. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Гор РМ. Сосудистые нарушения печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 4-й. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 54. Karçaaltıncaba M, Aktaş A. Двухэнергетическая КТ с использованием мультидетекторной КТ: обзор принципов и клинического применения.Diagn Interv Radiol. 2011; 17: 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 55. Робинсон Э., Бэбб Дж., Чандарана Х., Макари М. Двойной источник энергии MDCT: сравнение данных 80 кВп и средневзвешенного значения 120 кВп для выявления гиповаскулярных метастазов в печени. Invest Radiol. 2010; 45: 413–418. PMid: 20458250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Де Чекко С.Н., Буффа В., Федели С. и др. Двухэнергетическая компьютерная томография печени (DECT): обычные и виртуальные неулучшенные изображения. Eur Radiol. 2010. 20: 2870–2875. DOI: 10.1007 / s00330-010-1874-8.. PMid: 20623126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Холалкере Н.С., Сахани Д.В., Блейк М.А. и др. Характеристика небольших поражений печени: дополнительная ценность МРТ после МДКТ. J Comput Assist Tomogr. 2006. 30: 591–596. DOI: 10.1097 / 00004728-200607000-00007. . PMid: 16845289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Паттерсон С.А., Халил Х.И., Паничек Д.М. МРТ-оценка небольших поражений печени у женщин с раком груди. AJR. 2006; 187: 307–312. DOI: 10.2214 / AJR.04.1030. . PMid: 16861531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59.Ким Ю.К., Ли М.Э., Ли В.Дж. и др. Диагностическая точность и чувствительность диффузионно-взвешенной и усиленной гадоксетовой кислотой 3-Т МРТ по отдельности или в комбинации при обнаружении небольших метастазов в печень (≤ 1,5 см в диаметре) Invest Radiol. 2012; 47: 159–166. PMid: 22330426. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ся Д., Цзин Дж., Шэнь Х., Ву Дж. Значение диффузно-взвешенных магнитно-резонансных изображений для различения очаговых доброкачественных и злокачественных поражений печени: метаанализ. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 23: 130–137.[PubMed] [Google Scholar] 61. Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, Kamel IR. Онкологические применения диффузно-взвешенной МРТ в организме. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 257–279. DOI: 10.1002 / jmri.22786. . PMid: 22271274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Таули Б., Ко Д-М. МРТ печени с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология. 2010. 254: 47–66. DOI: 10.1148 / radiol.090. . PMid: 20032142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Agnello F, Ronot M, Valla DC, Sinkus R, Van Beers BE, Vilgrain V. МРТ-визуализация доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений с высоким значением b с диффузионно-взвешенной визуализацией: количественный и качественный анализ.Радиология. 2012; 262: 511–519. DOI: 10.1148 / radiol.11110922. . PMid: 22143926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Миттра Э., Куон А. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография: современные технологии и приложения. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 147–160. DOI: 10.1016 / j.rcl.2008.10.005. . PMid: 140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Донати О.Ф., Райнер С.С., Хани Т.Ф. и др. ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ и МРТ у больных со злокачественными новообразованиями печени и поджелудочной железы. Точность ретроспективной мультимодальной регистрации изображений с помощью КТ-компонента ПЭТ / КТ.Нуклеармедизин. 2010. 49: 106–114. DOI: 10.3413 / нукмед-0263. . PMid: 20407733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Донати О.Ф., Хани Т.Ф., Райнер С.С. и др. Значение ретроспективного объединения изображений ПЭТ и МРТ в обнаружении метастазов в печени: сравнение с ¹⁸ ПЭТ / КТ с F-FDG и МРТ с усилением Gd-EOB-DTPA. J Nucl Med. 2010. 51: 692–699. DOI: 10.2967 / jnumed.109.068510. . PMid: 20395324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

То поражение печени на MDCT у онкологического пациента: важно ли это?

Визуализация рака.2012; 12 (2): 373–384.

Отделение радиологии, Система здравоохранения Университета Нортшор, Чикагский университет, Притцкерская школа медицины, Эванстон, Иллинойс, США

Автор для корреспонденции: д-р Ричард М. Гор, доктор медицины, Отделение радиологии, больница Эванстон, 2650 Ридж-авеню, Эванстон, Иллинойс 60201, США. Электронная почта: ude.ogacihcu@erogr Copyright © 2012 Международное общество визуализации рака Эта статья цитируется другими статьями в PMC.

Abstract

Многорядная компьютерная томография (MDCT) стала основным методом визуализации для определения стадии и последующего наблюдения за большинством злокачественных новообразований, которые возникают вне центральной нервной системы.Технические достижения в этой технике визуализации привели к значительному улучшению выявления метастазов в печень. Непреднамеренным побочным продуктом этого улучшения диагностической проницательности является обнаружение случайных поражений печени у онкологических пациентов, которые в прошлом оставались необнаруженными. Эти повсеместные, случайно идентифицированные поражения печени создали дилемму ведения как для клиницистов, так и для радиологов: являются ли эти поражения доброкачественными или представляют собой метастазы? Естественно, ответ на этот вопрос имеет большое прогностическое и терапевтическое значение.В этом обзоре представлены рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее частых случайных поражений печени, выявляемых у пациентов с внепеченочными злокачественными новообразованиями.

Ключевые слова: Метастазы в печени, инциденталома, киста печени, гамартома желчного протока, гемангиома печени, очаговая узловая гиперплазия, аденома печени, узловая регенеративная гиперплазия

Проблема

Метастатическое заболевание печени является одной из наиболее распространенных проблем у онкологических больных.Хотя истинная распространенность метастазов неизвестна, около 24–26% людей, умирающих от злокачественных новообразований, будут иметь метастазы в печени при вскрытии ^[ 1–4 ^] . Серия аутопсий также выявляет доброкачественные поражения печени почти у 52% общей популяции ^[ 1–4 ^] . Последние достижения в области компьютерной томографии с несколькими рядами детекторов (MDCT) привели к более точному и раннему обнаружению метастазов в печени.

Pari passu, случайные поражения печени, которые в прошлом оставались невыявленными, с ужасающей регулярностью отображаются как среди онкологических, так и среди неонкологических пациентов ^[ 5–9 ^] .Эти случайные поражения печени создают головоломку управления как для клиницистов, так и для радиологов: требует ли каждое поражение печени, обнаруженное у пациента с раком, немедленное дальнейшее исследование с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) / компьютерной томографии (КТ)? ПЭТ / МРТ или биопсия для исключения метастазов или первичного новообразования печени? Столкнувшись с этим заманчивым набором диагностических визуализационных тестов, некоторые врачи выступают за исчерпывающую оценку, которая не желает мириться с какой-либо степенью диагностической неопределенности.Это нежелание отчасти вызвано нехваткой данных по теме, отсутствием четких алгоритмов в отношении стратегий диагностики и лечения, страхом потенциальной ответственности за злоупотребление служебным положением и / или беспокойством пациента.

Стратегии оптимизации ведения пациентов с этими случайными поражениями печени только начинают появляться в плане принятия решения о том, какие из них являются случайными и могут быть проигнорированы, которые можно просто отслеживать с течением времени, а какие поражения требуют более агрессивного лечения ^[ 10– 12, ^] .В этой статье предлагаются рекомендации по диагностике и лечению некоторых из наиболее распространенных случайных поражений печени, обнаруживаемых у пациентов с внепеченочным раком. Хотя это обсуждение сосредоточено на инциденталомах, обнаруженных при МДКТ, многие из его уроков также применимы к УЗИ и МРТ.

Почему печень?

С онкологической точки зрения печень имеет сомнительное отличие: она имеет двойное кровоснабжение, которое перфузируется как портальным, так и системным кровообращением. Метастазы в печень из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта являются обычным явлением, поскольку печень является первым капиллярным руслом, с которым сталкиваются метастазирующие клетки, а синусоиды печени фенестрируются, позволяя опухолевым клеткам закрепляться и расти.Экстраабдоминальные опухоли, такие как бронхогенная карцинома, рак груди и злокачественная меланома, гематогенно распространяются в печень и обнаруживаются в качестве начального очага метастазов у ​​15%, 4% и 24% этих пациентов соответственно ^[ 1 ^] .

Это двойное кровоснабжение печени также отвечает за ряд доброкачественных образований, которые могут имитировать метастазы на MDCT, которые более подробно описаны ниже: очаговое жировое отложение, очаговое сохранение в диффузно жировой печени и временные различия в затухании в печени (THADs). ).

О чем идет речь

Хотя изолированные метастазы в печень являются общей клинической проблемой, часто связанной с очень плохим прогнозом, существуют развивающиеся системные, региональные и местные стратегии лечения, которые значительно расширили терапевтические возможности. Метастазы в печень представляют собой единственный или ограничивающий жизнь компонент заболевания для многих пациентов с колоректальным раком, меланомой глаза, мочеполовой и нейроэндокринной опухолями ^[ 2 ^] .

У пациентов с ограниченными метастазами в печень, вызванными нейроэндокринными опухолями, трансплантация становится все более популярным методом лечения. ^[ 13 ^] .Для отдельных пациентов с резектабельными метастазами в печени, в первую очередь колоректального, нейроэндокринного или мочеполового происхождения, преимущество резекции с точки зрения общей выживаемости или паллиативного эффекта хорошо известно ^[ 14 ^] . У пациентов с ограниченными метастазами в печень колоректального рака резекция связана с общей 5-летней выживаемостью от 30% до 50% ^[ 15 ^] . Разработка высокоэффективных схем системной химиотерапии значительно расширила критерии, используемые для определения резектабельности.

Для еще большей группы пациентов с неоперабельным метастатическим заболеванием печени все чаще используются мультимодальные подходы, объединяющие местно-регионарное и системное лечение, обеспечивая надежный полный контроль над заболеванием в печени с соответствующим улучшением качества жизни и общей выживаемости. может быть достигнуто в обычном порядке. Подходы, которые предоставляют возможность интенсифицировать терапию печени, включают: чрескожную или хирургическую химическую, термическую или криоабляцию; химиоэмболизация; инфузионная помповая терапия печеночной артерии; изолированная печеночная перфузия; лучевая терапия всей печени; высококонформная частичная лучевая терапия печени; и терапия микросферой иттрия-90 ^[ 16 ^] .Выбор и применение этих вариантов лечения в первую очередь основывается на обнаружении метастазов и способности уверенно отличить их от инциденталом.

Шансы

В ряде исследований оценивалась клиническая значимость небольших поражений печени низкой плотности, обнаруженных при МДКТ у пациентов с онкологическими заболеваниями. Джонс и др. ^[ 17 ^] обнаружил по крайней мере одно поражение печени размером ≤1,5 ​​см у 17% всех пациентов в ретроспективном исследовании, проведенном на неспиральных компьютерных томографах.У пациентов с известным злокачественным новообразованием 51% были доброкачественными, 26% — злокачественными и 23% — неопределенными. Вероятность злокачественного новообразования составляла 5% при одном поражении, 19% при 2–4 поражениях и 74% при 5 или более поражениях. Во втором исследовании 2978 больных раком Schwartz et al. ^[ 18 ^] обнаружил небольшие (≤1,0 см) поражения у 12,7% пациентов, из которых 80,2% были доброкачественными, 11,6% злокачественными и 8,2% неопределенными.

Исследования, проведенные с использованием технологии спирального сканера, также показали, что большинство небольших, слабо затухающих поражений в печени у онкологических пациентов являются доброкачественными.В обзоре 1133 пациентов с колоректальным раком и раком желудка Jang et al. ^[ 19 ^] обнаружил небольшие (≤1,5 см) гипоаттенуирующие поражения в 25,5% случаев. Около 94% гладких поражений с низкой плотностью (≤20 HU) оказались доброкачественными. В исследовании 941 женщины с раком груди Khalil et al. ^[ 20 ^] обнаружил одно или несколько небольших гипоаттенуирующих поражений у 29,4%. У 92,7% пациентов эти поражения не изменились, у 4,2% они исчезли, а у 3,1% стали больше.Халил и др. пришли к выводу, что обнаружение небольшого гиподенсированного поражения в печени у пациента без каких-либо определенных метастазов было доброкачественным открытием. Krakora et al. ^[ 21 ^] при исследовании 153 пациентов с раком груди обнаружил небольшие гипоаттенуирующие поражения печени у 35%. Они обнаружили, что наличие этих небольших поражений без явных метастазов в печень не увеличивает риск развития последующих метастазов в печень.

Игроки

Метастазы

Метастазы являются наиболее распространенными злокачественными опухолями печени и возникают в 20 раз чаще, чем первичные новообразования печени ^[ 2 ^] .За исключением инфильтративных опухолей, таких как лимфома, большинство метастазов проявляются как множественные дискретные поражения. Визуализирующий вид метастазов может сильно различаться в зависимости от различий в кровоснабжении, кровотечении, клеточной дифференцировке, фиброзе и некрозе ^[ 22 ^] .

Большинство метастазов в печень являются гиповаскулярными и, как следствие, гиподенсированными на КТ по ​​сравнению с нормальной паренхимой печени во время фазы воротной вены (ПВП). Рак толстой кишки, легких, груди и желудка — наиболее частые причины гиповаскулярных метастазов в печени.Они лучше всего визуализируются во время PVP и обычно показывают усиление перилезии или появление цели ^[ 22 ^] . Если поражения не проявляют такого вида, небольшие гиподензивные метастазы трудно отличить от множества доброкачественных поражений печени. Доброкачественные очаги с низким затуханием, как правило, меньше по размеру, чаще имеют дискретный край и заметно низкое затухание по сравнению с метастазами. Целевое усиление гораздо чаще встречается при метастазах, чем при доброкачественных поражениях с низким уровнем ослабления ^[ 19 ^] .

Гиперваскулярные метастазы усиливаются раньше и наиболее заметны на фазе печеночной артерии (ГАП). Кроме того, они демонстрируют различную степень размытия на изображениях с задержкой. Наиболее частые причины гиперваскулярных метастазов в печень включают нейроэндокринные опухоли (например, карциноид, феохромоцитому и опухоли островковых клеток), почечно-клеточную карциному, меланому, хориокарциному и карциному щитовидной железы. Карцинома груди и аденокарцинома поджелудочной железы редко вызывают гиперваскулярные метастазы ^[ 23 ^] .

Гиперсосудистые метастазы <1,5 см бывает трудно отличить от гемангиом печени, заполняющей мгновенное состояние (ГП), поскольку оба могут быстро усиливаться во время ГП. Однако при визуализации с использованием PVP или отложенной фазы они действительно имеют совершенно другой вид ^[ 24 ^] . ГП сохраняют свой контрастный материал и кажутся изоденсированными пулу крови во время ПВП, в то время как гиперваскулярные метастазы имеют тенденцию вымываться. Другой потенциальной отличительной чертой является признак «периферического вымывания», специфический, но нечувствительный признак злокачественного новообразования, который способствует диагностике метастазов или гепатоцеллюлярной карциномы по сравнению с HH.Злокачественные образования часто демонстрируют периферическое размывание контраста на изображениях с замедленным контрастированием и целевом внешнем виде, при этом край кажется гиподенсированным по отношению к центру. Сообщалось, что этот вид мишени высокоспецифичен для гиперваскулярных метастазов (100% специфичность) и часто наблюдается в нейроэндокринных и карциноидных опухолях ^[ 24 ^] .

Гиподензивные случайные поражения печени

Поражения печени низкой плотности обычно случайно обнаруживаются как в онкологических, так и в неонкологических популяциях.Эти поражения перечислены и более подробно обсуждаются ниже.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика кистозно-гиподенсных поражений печени на многодетекторной компьютерной томографии

Гамартомы желчных протоков кисты Hydocalic кисты кисты

Метастазы
Кисты
Гамартомы желчных протоков
Гамартомы желчных протоков
Склерозирующий холангит
Абсцессы
Биломы
Кистозные первичные новообразования печени
Фокальный жир

Кисты печени

Частота простых кист печени достигает 14% при вскрытии, 17% при серии КТ и 20% при хирургическом вмешательстве ^[ 2 ^] .Подавляющее большинство кист обнаруживается случайно и не требует никакого лечения или дополнительной оценки. На КТ (b) неосложненные кисты печени проявляются в виде четко выраженных внутрипеченочных масс, затухающих водой (<20 HU), с гладкими тонкими стенками, без внутренней структуры и без усиления после введения контрастного вещества. На значения ослабления небольших кист печени можно влиять путем усреднения частичного объема, размера пикселя, размера матрицы, напряжения в киловольтах и ​​миллиамперах рентгеновского луча, толщины среза, алгоритма реконструкции, диаметра пациента и псевдоусиления.Все эти факторы могут влиять на затухание содержимого кисты. Если пациента сканировать с помощью двухэнергетической компьютерной томографии, отсутствие контрастного усиления легко подтвердить, как описано ниже.

Множественные гамартомы желчных протоков. Осевая (а) и коронарная (б) КТ с контрастным усилением показывают бесчисленные крошечные, не усиливающиеся кистозные поражения печени.

Кровоизлияние и инфекция также могут привести к увеличению плотности кист печени. Дифференциальный диагноз кисты печени включает кистозные метастазы из кистозных первичных опухолей (т.е., яичники и кистозные первичные опухоли поджелудочной железы) и солидные опухоли, которые могут вызывать кистозные метастазы (например, стромальная опухоль желудочно-кишечного тракта и карцинома эндометрия). МРТ с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI), более подробно описанная ниже, может помочь дифференцировать эти поражения.

Гамартомы желчных протоков

Гамартомы желчных протоков (BDH), также известные как билиарные микрогамартомы или комплексы фон Мейенбурга, представляют собой очаговое беспорядочное скопление желчных протоков, которое возникает в результате неспособности инволюции желчных протоков эмбриона.BDH обнаруживаются у 0,69–5,6% лиц при вскрытии. Они проявляются на КТ () в виде множественных, широко разбросанных, небольших (<1,5 см) поражений с низким затуханием, которые не демонстрируют заметного усиления контраста ^[ 25 ^, 26 ^] . Обычно они неоднородны по размеру. При необходимости двухэнергетическая КТ может подтвердить отсутствие контрастного усиления, а МРТ может подтвердить кистозную природу этих поражений, но в подавляющем большинстве случаев эти методы не нужны.

Дифференциальный диагноз BDH включает: метастатическое заболевание, множественные микроабсцессы, болезнь Кароли, перибилиарные кисты, первичный склерозирующий холангит и простые кисты печени.BDH обычно неоднородны по размеру, тогда как метастатические поражения обычно более неоднородны по размеру и аттенюации.

Фокальный стеатоз печени

Риск развития стеатоза высокой степени и стеатогепатита удваивается у пациентов, получающих химиотерапию ^[ 27 ^, 28 ^] . Когда жировая инфильтрация диффузная, долевая, сегментарная или клиновидная, отличить ее от других очаговых заболеваний печени несложно. В этих случаях область жира имеет прямолинейный край с нормальной паренхимой, обычно простирающийся до капсулы печени без сопутствующего выпячивания контура печени, смещения или инвазии сосудов, чтобы предположить подлежащую массу.Когда стеатоз узловой или очаговый, дифференциация от метастазов и других новообразований может быть проблематичной на CT ^[ 29 ^] . Абсолютные значения CT-затухания являются ненадежными индикаторами, потому что жировая инфильтрация не вызывает поражения жировой плотности, а стеатоз просто снижает плотность области до более низкой, чем плотность нормальной паренхимы печени ^[ 30 ^] . Есть несколько характеристик, которые помогают в этой дифференциации: очаговый жир не вызывает локальных аномалий контура; портальные и печеночные венозные ветви обычно проходят через жировые участки; и эти поражения могут исчезнуть в течение нескольких дней ^[ 31 ^] .

Две наиболее распространенные области фокальной жировой инфильтрации и очаговой щадящей при нормальной или диффузно жировой печени окружают ямку желчного пузыря и прилегают к серповидной связке в сегментах II, III и IV (). В ямке желчного пузыря прямые сосудистые коммуникации с портальной системой через аберрантный желудочный венозный кровоток или добавочные кистозные вены обеспечивают перфузию этой части печени за счет системного кровотока, а не за счет внутренней венозной крови из воротных вен.В печени, прилегающей к серповидной связке, также наблюдается аберрантный прямой венозный ток. Следовательно, третье кровоснабжение этих областей может помочь избавить их от неблагоприятного воздействия токсичных веществ, проникающих через портальный кровоток. Этот вариант сосудистого кровоснабжения также является ключевым в развитии THAD (см. Ниже) ^[ 32 ^] .

Фокальный стеатоз печени рядом с серповидной связкой у пациента с раком груди. Коронарная переформатированная КТ с контрастным усилением показывает гиподенсное «поражение» (стрелка) в сегменте III.Его расположение убедительно свидетельствует о том, что он представляет собой очаговый жир.

Во время HAP гиповаскулярная область, которая может имитировать метастаз, часто видна в сегменте IV (), примыкающем к серповидной связке, которая на PVP или отсроченных изображениях становится изоденсированной печени. Это может быть результатом аберрантного венозного кровотока или быть связано с тем, что эта область является водоразделом печеночного артериального и портального венозного кровотока ^[ 32 ^] .

Временная разница в затухании в печени (THAD) рядом с серповидной связкой у пациента с раком толстой кишки.КТ с контрастированием показывает очаговую гиподенсную область в сегменте IV, которая стала изоденсированной на более поздних этапах. Внешний вид и расположение являются классическими для THAD.

Гиперваскулярные инциденталомы с флэш-заполнением

Небольшие гиперваскулярные дефекты печени с флэш-заполнением обычно случайно обнаруживаются при МДКТ с контрастированием как в онкологических, так и в неонкологических популяциях. Дифференциальный диагноз этих поражений () обширен, и большинство из них обычно доброкачественные.

Таблица 2

Дифференциальная диагностика флеш-заполняющих поражений печени на мультидетекторной компьютерной томографии

Гиперплазия челюстей

Гиперсосудистые метастазы

Гемангиомы

аденом

шаровидным регенеративного гиперплазия

гепатоцеллюлярной карциномы

Фиброламеллярный карциномы

артериовенозных мальформаций

Peliosis

Arterioportal шунты

артериовенозных шунтов

Portovenous шунты

Гемангиомы печени

HH являются наиболее распространенной доброкачественной опухолью печени с зарегистрированной частотой от 1% до 20% ^[ 2 ^] .На неулучшенных КТ-сканированиях ДГ имеют низкое затухание по сравнению с прилегающей нормальной паренхимой печени, и, когда они маленькие, их невозможно отличить от метастазов или кист. Классический паттерн увеличения HH на HAP очень характерен: периферическое, узловое, прерывистое усиление, изоденсированное аорте, с прогрессирующим центростремительным заполнением на последующих фазах. На изображениях PVP очаги поражения могут стать однородно увеличивающимися по сравнению с нормальной паренхимой и изоденсированными печеночной и воротной венам, что обычно сохраняется в отсроченных фазах.

Маленькие ДГ часто демонстрируют устойчивое, однородное, мгновенное заполнение (), и их трудно отличить от других опухолей, усиливающих HAP, таких как гепатоцеллюлярная карцинома или гиперваскулярные метастазы. Однако отличительные особенности можно найти на печеночной венозной фазе и на отсроченных изображениях. Гиперсосудистые новообразования часто вымываются, тогда как ДГ демонстрируют удержание контраста, которое изоденсировано аорте, воротной вене или печеночным венам ^[ 33 ^] . В сомнительных случаях МРТ с DWI обычно может сделать эту дифференциацию.

Вспышка гемангиомы с THAD у пациентки с раком яичников. Осевые (a и b) изображения КТ с контрастным усилением показывают устойчиво увеличивающуюся массу печени (белая стрелка), связанную с заметным THAD (черные стрелки).

Фокальная узловая гиперплазия

Фокальная узловая гиперплазия (ФНГ) — второе по распространенности доброкачественное новообразование печени, составляющее 8% первичных опухолей печени с предполагаемой распространенностью 0,9% и преобладанием женщин и мужчин 8: 1. Эти поражения имеют очень характерный вид на КТ с контрастированием, и их вряд ли можно спутать с метастазами.Однако на сканированных КТ без спекания эта дифференциация невозможна, потому что FNH выглядит как однородная гипо- или изоденсная масса. В одной трети случаев визуализируется центральный рубец низкой плотности.

Во время HAP, FNH демонстрирует интенсивное усиление, а центральный рубец остается гиподенсированным (). Во время PVP разница в ослаблении между FNH и нормальной печенью быстро уменьшается, так что опухоль может быть слегка гиперплотной или изоденсной с гипо- или изоденсным центральным рубцом. На отсроченной визуализации поражение является изоденсным, но центральный рубец обычно становится гиперплотным ^[ 34 ^, 35 ^] .Если все еще есть сомнения, МРТ может предоставить подтверждение ^[ 36–38 ^] .

Фокальная узловая гиперплазия. Осевое изображение, сделанное во время исследования тромбоэмболии легочной артерии у пациента с остеосаркомой, показывает большое случайное гиперваскулярное образование в печени с центральным рубцом. Обратите внимание на гипертрофированную питающую артерию и раннюю дренажную вену (черная стрелка). Белая стрелка указывает на центральный рубец.

Аденомы печени

Гепатоцеллюлярные аденомы (ГКА) — это редкие гистологически доброкачественные новообразования, которые имеют небольшой риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, а также склонность к кровотечениям и разрывам.Существует повышенный риск развития этих опухолей у больных раком, принимающих тамоксифен, заместительную терапию эстрогенами, анаболические и андрогенные стероиды и / или эритропоэтин в рамках их химиотерапевтического режима ^[ 39 ^] . Особенности визуализации ГКА зависят от количества липидов, кровоизлияния или фиброза в опухоли и состояния окружающей паренхимы печени. Из всех доброкачественных инциденталом печени у пациента с раком их сложнее всего отличить от метастазов ^[ 12 ^] .

На неулучшенной КТ (а) неосложненные ГК являются изоденсными или гиподенсными по отношению к окружающей печени. Также можно отметить участки повышенной плотности, соответствующие кровоизлиянию. Области с низкой плотностью могут соответствовать участкам внутриопухолевого жира. После введения контраста КТ (b, c) показывает однородное усиление на изображениях HAP в 81–90% случаев, особенно если очаги небольшие (<3 см). Улучшение умеренное и меньше, чем у артериальной сосудистой сети. Он менее впечатляющий и более неоднородный, чем в FNH.На PVP и отсроченной визуализации поражение почти изоденсировано окружающей печени. Из-за наличия некроза, жира и кровотечения около 25% поражений будут иметь более неоднородный вид. Жир обнаружен в 7% поражений, а кальцификаты присутствуют в 5–15%. Благодаря своей способности отображать содержание внутренних липидов (и кровоизлияния) с помощью синфазных и противофазных последовательностей и превосходного контрастного разрешения, МРТ часто может лучше охарактеризовать ГК. ПЭТ / КТ также показала многообещающие результаты в диагностике аденом ^[ 40 ^, 41 ^] .

Аденома печени у пациентки с раком груди, принимающей тамоксифен. (а) Осевое неулучшенное КТ показывает образование печени низкой плотности (черные стрелки) с очагами жира. Эти поражения демонстрируют умеренное неоднородное усиление контраста на изображении печеночной артериальной фазы (b), которое показывает постепенное вымывание в отсроченной фазе (c).

Узловая регенеративная гиперплазия

Узловая регенеративная гиперплазия (NRH) определяется как диффузная узловатость печени, вызванная множеством регенеративных узелков, не связанных с фиброзом.NRH в общих чертах характеризуется наличием множественных выпуклых субкапсулярных узелков, которые на поверхности разреза выглядят как дискретные, круглые, плоские узелки, напоминающие диффузное поражение метастатической карциномой. Эти узелки различаются по размеру от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и разбросаны диффузно. Микроскопически узелки состоят из клеток, напоминающих нормальные гепатоциты, и фиброза не отмечается. Это важное различие между NRH и регенерирующими узлами цирроза ^[ 42 ^] .

NRH связан с различными системными заболеваниями и лекарствами, которые также связаны с синдромом Бадда-Киари: истинная полицитемия, хронический миелогенный лейкоз, миелоидная метаплазия, болезнь Ходжкина и неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, ревматоидный артрит, синдром ревматоидного артрита. узелковый полиартериит, склеродермия, системная красная волчанка, стероидные и противоопухолевые препараты ^[ 42 ^] .

Внешний вид КТ NRH изменчив. При неулучшенном сканировании эти поражения обычно гиподенситы, но в случае геморрагии могут образовывать сложную массу с переменной плотностью.При сканировании с контрастным усилением изображение HAP показывает гиперваскулярные поражения (), которые могут стать почти незаметными во время PVP ^[ 43–45 ^] .

Узловая регенеративная гиперплазия с синдромом Бадда – Киари у пациента с болезнью Ходжкина, проходящего курс химиотерапии. КТ с усилением аксиального контраста показывает множественные гиперфокальные образования в печени.

Временные различия в затухании в печени

THAD являются эпифеноменами изменений двойного сосудистого питания печени.Они проявляются в виде участков паренхиматозного усиления, видимых во время HAP. Эти «поражения» становятся все более частой причиной инциденталом печени. Хотя THAD могут быть связаны со злокачественными и доброкачественными новообразованиями печени, они чаще наблюдаются вторично по отношению к: гипоперфузии воротной вены из-за компрессии воротной ветви или тромбоза; отклонение потока артериопортальными шунтами или аномальным кровоснабжением; или воспаление или непроходимость желчных протоков или желчного пузыря ^[ 46–52 ^] .

Секториальные THAD обычно вызываются портальной гипоперфузией из-за тромбоза воротной или печеночной вены, длительной непроходимости желчевыводящих путей или артериопортального шунта, который может быть врожденным, травматическим или вызванным циррозом. Эти THAD могут иметь глобулярную форму, особенно когда они соседствуют с капсулой Глиссона ^[ 46–52 ^] .

Полиморфные THAD имеют четыре основные причины: внешнее сжатие ребром или скоплением субкапсулярной жидкости; аномальное кровоснабжение из атипичных артерий, коллатеральных венозных сосудов или добавочных вен, особенно в сегменте IV печени; воспаление соседних органов, такое как холецистит и панкреатит, которое распространяет медиаторы воспаления и снижает приток крови в воротный канал из-за интерстициального отека; и посттравматическая, постбиопсийная, пострадиочастотная абляция опухолей печени ^[ 46–52 ^] .

У пациентов с обструкцией верхней полой вены медиальный сегмент левой доли (сегмент IV) печени часто демонстрирует усиление () из-за коллатеральных вен. Внутренняя вена молочной железы соединяется с левой воротной веной через околопупочную вену. Диффузные THAD могут наблюдаться при правосторонней сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари и обструкции желчных путей, что приводит к ненормальному ослаблению и интенсивности сигнала рядом с портальными триадами ^[ 53 ^] .

THAD, вызванный обструкцией верхней полой вены метастатическим раком легкого. (а) Осевая компьютерная томография показывает заполняющие вспышку поражения (стрелки) вдоль передней поверхности медиального сегмента левой доли печени. (b) КТ грудной клетки с усилением аксиального контрастирования показывает опухоль (Т), закупоривающую верхнюю полую вену (стрелка).

Инструменты для решения проблем

Используя характеристики визуализации, описанные выше, MDCT должен быть в состоянии успешно охарактеризовать большинство инциденталом у онкологического пациента.Если поражение не может быть достоверно охарактеризовано с помощью КТ, перед биопсией доступны несколько возможных вариантов визуализации: двухэнергетическая МДКТ, МРТ с DWI, ПЭТ / КТ и, совсем недавно, ПЭТ / МРТ.

Двухэнергетический MDCT

Двухэнергетический MDCT очень полезен при оценке случайных кист печени с плотностью> 20 HU, поскольку он может обеспечить виртуальное неулучшенное изображение и может отображать наличие или отсутствие реального улучшения. Существует хорошая корреляция между виртуальными неулучшенными и истинными неулучшенными единицами КТ Хаунсфилда паренхимы печени.Используя программное обеспечение для постобработки с двойным энергопотреблением, контрастное вещество можно вычесть из изображения в цифровом виде. Данные с двумя уровнями энергии также можно использовать для создания изображения с цветовой кодировкой, которое показывает распределение йода в объеме ткани, исследованной с помощью компьютерной томографии. Этот цветной дисплей очень чувствителен к незначительным улучшениям. По нашему опыту, кисты печени и BDH с высокой плотностью могут быть надежно идентифицированы и охарактеризованы на основе измеренных значений HU, поскольку они хорошо коррелируют между неулучшенными и виртуально неулучшенными наборами данных ^[ 54–56 ^] .Это обсуждение, однако, уместно только в том случае, если пациента сканировали на двухэнергетическом сканере. Если при обычном МДКТ обнаруживается неопределенное поражение, следующим шагом будет МРТ, а не двухэнергетическая КТ.

МРТ

МРТ признано наиболее чувствительным и специфическим исследованием для обнаружения и характеристики новообразований в печени, включая метастазы. В одном исследовании чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность в дифференцировке доброкачественных и злокачественных образований на MDCT составляли 81.2%, 77,3%, 60,5%, 90,6% и на MR были 83,3%, 97,5%, 92,1% и 94,4% соответственно ^[ 57 ^] . В другом исследовании, проведенном с участием женщин с впервые диагностированным раком груди и отсутствием определенных метастазов в печени на начальной компьютерной томографии, немедленная дальнейшая оценка поражений печени, слишком малых для того, чтобы их можно было охарактеризовать с помощью МРТ, показала, что 5% этих поражений представляли собой метастазы ^[ 58 ^] .

Добавление DWI () и агентов, специфичных для печени, повышает уверенность этого исследования в дифференциации доброкачественных образований от злокачественных ^[ 59–63 ^] .Поскольку они более клеточные, злокачественные поражения печени обычно демонстрируют затрудненную диффузию, что проявляется в виде высокой интенсивности остаточного сигнала на изображениях, полученных с высокими значениями b по сравнению с фоновой паренхимой печени, в отличие от доброкачественных, нетвердых поражений, таких как кисты печени и т. Д. HHs. Как следствие, значения кажущегося коэффициента диффузии (ADC) злокачественных образований визуально ниже, чем у окружающей паренхимы печени. Значения ADC для доброкачественных образований, таких как HH и кисты, значительно выше, чем для злокачественных образований, таких как метастазы и гепатоцеллюлярная карцинома: значение ADC <1.5 обычно указывает на злокачественное поражение, а ADC> 1,6 обычно указывает на доброкачественное поражение. ФНГ и ГКА, однако, могут иметь ограниченную диффузию, но большинство из них имеют значения ADC, близкие к значениям нормальной печени и меньшее ограничение, чем метастазы ^[ 59–63 ^] .

Полезность магнитно-резонансной томографии с диффузионно-взвешенной визуализацией (DWI) для характеристики небольшого дефекта печени у пациента с раком толстой кишки. Это метастатическое поражение проявляется в виде гипоинтенсивной массы (стрелка) на изображении с насыщением жира после Т1-взвешивания после Gd (а), но не отображается на Т2-взвешенном изображении (б).Поражение хорошо заметно (стрелка) на b -500 DWI (c).

ПЭТ / КТ

ПЭТ / КТ стал общепринятым методом определения стадии ряда злокачественных новообразований, включая рак легких, молочной железы, колоректального рака и пищевода, благодаря своей способности предоставлять превосходную одновременную анатомическую и метаболическую информацию ^[ 64 ^] . Однако ПЭТ / КТ, особенно когда выполняется без инфузионной компьютерной томографии, менее чувствительна, чем МРТ с контрастным усилением, при отображении и характеристике небольших (<1 см) метастазов в печени.Несколько исследований показали превосходство МРТ и ПЭТ / МРТ с усилением этоксибензилдиэтилентриаминпентауксусной кислоты (EOB-DTPA) для обнаружения и характеристики метастазов в печени, особенно для очагов размером <1 см. Для поражений> 1 см диагностическая достоверность была лучше с ПЭТ / МРТ, чем с ПЭТ / КТ. Однако для поражений такого размера функциональная информация ПЭТ не привела к значительному увеличению чувствительности или диагностической достоверности по сравнению с МРТ ^[ 65 ^, 66 ^] , усиленным гадолинием EOB-DTPA.Однако ПЭТ / МРТ доступен только в нескольких центрах.

Выводы и рекомендации

Подавляющее большинство небольших дефектов печени с низкой плотностью или мгновенного заполнения, обнаруженных при МДКТ у онкологических пациентов, являются доброкачественными. Используя критерии визуализации, описанные здесь, большинство этих поражений можно с уверенностью охарактеризовать и не требовать дальнейшей оценки. Знание первичного новообразования и его обычных метастатических паттернов также помогает повысить уровень уверенности. В меньшинстве случаев результаты визуализации не характерны, и у таких пациентов необходимо учитывать несколько фундаментальных вопросов.Во-первых, если поражение потенциально злокачественное, изменит ли это стадию, терапию или прогноз пациента? Если ответ отрицательный, дальнейшее обследование не требуется. Если ответ положительный, следующий шаг зависит от клинической ситуации. У пациента с новым диагнозом рака следующим шагом будет МРТ с DWI. Если подозревается более распространенное заболевание и размер поражения составляет 1 см или больше, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ. Если это поражение обнаружено у установленного пациента во время последующего сканирования, может ли дальнейшая оценка этого поражения ждать следующего интервального контрольного сканирования? В таком случае настойка времени может позволить поражению заявить о себе.Если нет, то следующим шагом будет МРТ с DWI. Если поражение составляет 1 см или больше и / или подозревается более распространенное заболевание, следует рассмотреть возможность проведения ПЭТ / КТ или ПЭТ / МРТ.

Американский колледж радиологии разработал серию руководств ^[ 10 ^] для лечения случайно обнаруженных новообразований в печени, обнаруженных при МДКТ, на основе следующих факторов риска для пациентов ().

1. Лица с низким уровнем риска: молодые пациенты (≤40 лет) без злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

2. Лица среднего риска: Пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью.

3. Лица с высоким риском: пациенты с известным первичным злокачественным новообразованием со склонностью к метастазированию в печень, циррозу и / или другому печеночному фактору риска. Факторы риска со стороны печени включают цирроз, гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, гемосидероз, дисфункцию печени и длительный прием анаболических стероидов или оральных контрацептивов.

Алгоритм Американского колледжа радиологии для лечения инциденталом печени. (1) Лица с низким уровнем риска: молодой пациент (≤40 лет) без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции, факторов риска печеночных злокачественных новообразований или симптомов, связанных с печенью. (2) Лица среднего риска: пациенты старше 40 лет без известных злокачественных новообразований, печеночной дисфункции или факторов риска или симптомов злокачественного новообразования печени. (3) Лица с высоким риском: известное первичное злокачественное новообразование со склонностью к метастазированию в печень, цирроз и / или другие факторы риска для печени.Факторы риска со стороны печени включают гепатит, хронический активный гепатит, склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, гемохроматоз, гемосидероз, использование оральных контрацептивов, использование анаболических стероидов. (4) Контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) через 6 месяцев. В некоторых ситуациях может потребоваться более частое наблюдение, например, у пациента с циррозом, который является кандидатом на трансплантацию печени. (5) Доброкачественные признаки визуализации: типичная гемангиома (см. Ниже), резко окаймленные, однородные, с низким затуханием примерно до 20 HU, без усиления.Может иметь острую, но неправильную форму. (6) Доброкачественные образования с низкой аттенюацией: киста, гемангиома, гамартома, комплекс фон Мейенбурга (гамартомы желчных протоков). (7) Подозрительные признаки изображения: нечеткие поля, усиление (более 20 HU), неоднородность, увеличение. Для оценки отдавайте предпочтение многофазной МРТ. (8) Особенности гемангиомы: узловое прерывистое периферическое усиление с прогрессирующим увеличением очагов усиления на последующих фазах. Узелок изоденсированный с сосудами, а не с паренхимой. (9) Небольшое сильно усиливающееся поражение у молодого пациента среднего риска: гемангиома, фокальная узловая гиперплазия (FNH), временная разница в затухании в печени (THAD), артефакт кровотока; и у пожилого пациента среднего риска: гемангиома, артефакт кровотока THAD.Другие возможные диагнозы: аденома, артериовенозная мальформация (АВМ), узловая регенеративная гиперплазия. Дифференциация FNH от аденомы важна, особенно если она больше 4 см и субкапсулярная. (10) Гепатоцеллюлярная или распространенная метастатическая злокачественная опухоль: островковые клетки, нейроэндокринная, карциноидная, почечно-клеточная карцинома, меланома, хориокарцинома, саркома, грудь, некоторые поражения поджелудочной железы. (Из Берланд и др. ^[ 10 ^] )

Пациенты с внепеченочными злокачественными новообразованиями попадают в категорию 3.Использование этих рекомендаций может помочь в дальнейшем управлении.

Конфликт интересов

Авторы не заявляют о конфликте интересов.

Ссылки

1. Вотей Дж. Н, Аудисио Р. А., Хофф ПМГ, Постон Дж. Дж. Метастазы в печени. Берлин: Спрингер; 2009. [Google Scholar] 2. Исхак К.Г., Гудман З.Д., Стокер Дж. Т., редакторы. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков. Вашингтон, округ Колумбия: Институт патологии вооруженных сил; 2001. [Google Scholar] 3. Гамильтон С.Р., Аалтонен Л.А., редакторы.Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения. Патология и генетика опухолей пищеварительной системы. Лион, Франция: IARC Press; 2000. [Google Scholar] 4. Бейкер М.Э., Пелли Р. Метастазы в печени в перспективе. Радиология. 1995; 197: 329–337. PMid: 7480672. [PubMed] [Google Scholar] 5. Грин DE, Woodward PJ. Управление неопределенными случайными находками, обнаруженными при КТ брюшной полости. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 2–13. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 6.Цунг А., Геллер Д.А. Обследование случайного поражения печени. Adv Surg. 2005; 39: 331–341. DOI: 10.1016 / j.yasu.2005.03.002. . PMid: 16250559. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Ather MH, Memon W, Rees J. Клиническое влияние случайной диагностики на спиральную КТ без контрастного усиления для острой мочеточниковой колики. Семин УЗИ КТ МРТ. 2005; 26: 20–23. DOI: 10.1053 / j.sult.2004.10.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Фликер М.С., Цукас А.Т., Хазра А., Дахман А.Х. Экономическое влияние экстраколонических находок при компьютерной томографической колонографии.J Comput Assist Tomogr. 2008. 32: 497–503. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31816^{. . PMid: 18664832. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, Wolfson AB. Частота и последующее наблюдение за случайными находками при сканировании компьютерной томографии травм: опыт работы в травматологическом центре первого уровня. J Emerg Med. 2010; 38: 346–350. DOI: 10.1016 / j.jemermed.2008.01.021. . PMid: 18804935. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Берланд Л.Л., Сильверман С.Г., Гор Р.М. и др. Управление случайными находками при КТ брюшной полости: официальный документ Комитета по случайным результатам ACR.J Am Coll Radiol. 2010; 7: 754–773. DOI: 10.1016 / j.jacr.2010.06.013. . PMid: 20889105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Битти Дж. С., Уильямс Х. Т., Олдридж Б. А. и др. Случайные результаты ПЭТ / КТ у онкологического больного: как с ними бороться? Операция. 2009. 146: 274–281. DOI: 10.1016 / j.surg.2009.04.024. . PMid: 19628085. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Гор RM, Newmark GM, Thakrar KH, Mehta UK, Berlin JW. Случайные опухоли печени. Radiol Clin North Am. 2011; 49: 291–322. DOI: 10.1016 / j.rcl.2010.10.004. . PMid: 21333779. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Mathe Z, Tagkalos E, Paul A и др. Трансплантация печени при метастазах в печень нейроэндрокринных опухолей поджелудочной железы: анализ на основе выживаемости. Трансплантация. 2011; 91: 575–582. DOI: 10.1097 / TP.0b013e3182081312. . PMid: 21200365. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Павлик Т.М., Чоти М.А. Хирургическая терапия колоректальных метастазов в печень. J Gastrointest Surg. 2007; 11: 1057–1077. DOI: 10.1007 / s11605-006-0061-3. . PMid: 17530336.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Куан Д., Галлинджер С., Нхан С. и др. Роль резекции печени при метастазах колоректального рака в эпоху мультимодального лечения: систематический обзор. Операция. 2012; 151: 860–870. DOI: 10.1016 / j.surg.2011.12.018. . PMid: 22316439. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Мисиакос Е.П., Каридис Н.П., Кураклис Г. Современное лечение колоректальных метастазов в печени. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2011; 17: 4067–4075. DOI: 10.3748 / wjg.v17.i36.4067. . PMid: 22039320. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17.Джонс EC, Chezmar JL, Nelson RC, et al. Частота и значимость небольших (менее или равных 15 мм) поражений печени, обнаруженных при КТ. AJR. 1992; 158: 535–539. PMid: 1738990. [PubMed] [Google Scholar] 18. Шварц Л.Х., Гандрас Э.Дж., Коланджело С. и др. Распространенность и важность небольших поражений печени, обнаруженных при КТ у онкологических больных. Радиология. 1999; 210: 71–74. PMid: 9885589. [PubMed] [Google Scholar] 19. Джанг Х.Дж., Лим Х.К., Ли В.Дж. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени на однофазной спиральной компьютерной томографии у пациентов с раком желудка и толстой кишки до операции: распространенность, значение и дифференцирующие особенности.J Comput Assist Tomogr. 2002; 26: 718–724. DOI: 10.1097 / 00004728-200209000-00009. . PMid: 12439304. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Халил Х.И., Паттерсон С.А., Паничек Д.М. Поражения печени считаются слишком маленькими, чтобы их можно было охарактеризовать на КТ: распространенность и важность у женщин с раком груди. Радиология. 2005; 235: 872–878. DOI: 10.1148 / radiol.2353041099. . PMid: 15833992. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Кракора Г.А., Коакли Ф.В., Уильямс Г. и др. Небольшие гипоаттенуирующие поражения печени при КТ с контрастным усилением: прогностическое значение у пациентов с раком груди.Радиология. 2004. 233: 667–673. DOI: 10.1148 / radiol.2333031473. . PMid: 15516602. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22. Рос PR, Тейлор Х.М. Злокачественные опухоли печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1523–1568. [Google Scholar] 23. Биулак-Шалфей П., Ломонье Х., Лоран С. и др. Доброкачественные и злокачественные сосудистые опухоли печени у взрослых. Semin Liver Dis. 2008. 28: 302–314. DOI: 10,1055 / с-0028-1085098. . PMid: 18814083.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Камая А., Зрелый К.Э., Тай Г.А., Лю Ю.И. Гиперсосудистые поражения печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009; 22: 387–407. [PubMed] [Google Scholar] 25. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вилгрейн В. и др. Фиброполикистоз печени: результаты КТ и МРТ. Рентгенография. 2005. 25: 659–670. DOI: 10.1148 / rg.253045114. . PMid: 15888616. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Лев-Тоафф А.С., Бах А.М., Векслер Р.Дж. и др. Рентгенологический и патологический спектр билиарных гамартом.AJR. 1995; 165: 309–313. PMid: 7618546. [PubMed] [Google Scholar] 27. Зорзи Д., Лоран А., Павлик Т.М. и др. Гепатотоксичность, связанная с химиотерапией, и хирургия колоректальных метастазов в печени. Br J Surg. 2007. 94: 274–286. DOI: 10.1002 / bjs.5719. . PMid: 17315288. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28. Pilgrim CH, Satgunaseelan L, Pham A, et al. Корреляция между гистопатологическим диагнозом повреждения печени, вызванным химиотерапией, клиническими особенностями и периоперационной заболеваемостью. Е.П.Б. (Оксфорд) 2012; 14: 333–340.DOI: 10.1111 / j.1477-2574.2012.00454.x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29. Гор РМ. Диффузное заболевание печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 3-й. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 30. Браунинг JD. Новые методы визуализации неалкогольного стеатогепатита. Clin Liver Dis. 2009; 13: 607–1944. DOI: 10.1016 / j.cld.2009.07.002. . PMid: 19818308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31. Hamer OW, Aguirre DA, Casola G и др.Жирная печень: модели визуализации и подводные камни. Рентгенография. 2006; 26: 1637–1653. DOI: 10.1148 / rg.266065004. . PMid: 17102041. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Десер ТС. Понимание преходящих различий в затухании в печени. Семин УЗИ КТ МРТ. 2009. 30: 408–417. DOI: 10.1053 / j.sult.2009.07.003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Ото А, Кулкарни К., Нисикава Р., Барон Р.Л. Повышение контрастности гемангиом печени на многофазной МДКТ: можем ли мы диагностировать гемангиомы печени, сравнивая улучшение с пулом крови? AJR.2010; 195: 381–386. DOI: 10.2214 / AJR.09.3324. . PMid: 20651193. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 34. Лин М.К., Цай П.К., Ко С.Ф. и др. Результаты трехфазной динамической КТ 63 очаговой узловой гиперплазии печени у 46 пациентов: корреляция с размером и патологическими данными. Визуализация брюшной полости. 2008; 33: 301–307. DOI: 10.1007 / s00261-007-9258-5. . PMid: 17632749. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Хуссейн С.М., Теркиватан Т., Зондерван П.Е. и др. Фокальная узловая гиперплазия: результаты современной МРТ, УЗИ, КТ и патологического анализа.RadioGraphics. 2004; 24: 3–17. DOI: 10.1148 / rg.241035050. . PMid: 14730031. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Грациоли Л., Бондиони М.П., ​​Харадом Х. и др. Гепатоцеллюлярная аденома и фокальная узловая гиперплазия: значение МРТ с усилением гадоксетовой кислоты в дифференциальной диагностике. Радиология. 2012; 262: 520–529. DOI: 10.1148 / radiol.11101742. . PMid: 22282184. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Пуриско А.С., Ремер Э.М., Коппа С.П., Обуховски Н.А., Шнайдер Э., Вениеро Дж.С. Характеристики и отличительные особенности гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии на МРТ с усилением гадоксетата динатрия.AJR. 2012; 198: 115–123. DOI: 10.2214 / AJR.11.6836. . PMid: 22194486. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. ван ден Эсшерт Дж. В., Бизе М., Бойерс У. Х., ван Гулик Т. М., Беннинк Р. Дж.. Дифференциация гепатоцеллюлярной аденомы и очаговой узловой гиперплазии с помощью ПЭТ / КТ 18F-фторхолина. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011; 38: 436–440. DOI: 10.1007 / s00259-010-1584-0. . PMid: 20717825. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Шанбхоге А.К., Прасад С.Р., Такахаши Н., Викрам Р., Сахани Д.В. Последние достижения в цитогенетике и молекулярной биологии гепатоцеллюлярных опухолей у взрослых: значение для визуализации и лечения.Радиология. 2011; 258: 673–693. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хуссейн С.М., Ван ден Бос И.С., Дваркасинг Р.С. и др. Гепатоцеллюлярная аденома: результаты современной магнитно-резонансной томографии, ультразвука, компьютерной томографии и патологического анализа. Eur Radiol. 2006; 16: 1873–1886. DOI: 10.1007 / s00330-006-0292-4. . PMid: 16708218. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Бранкателли Г., Федерле М.П., ​​Вуллиерме М.П. и др. Оценка аденомы печени с помощью КТ и МРТ. J Comput Assist Tomogr. 2006; 30: 745–750.DOI: 10.1097 / 01.rct.0000224630.48068.bf. . PMid: 16954922. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Ибаррола С., Кастеллано В.М., Колина Ф. Фокальные гиперпластические гепатоцеллюлярные узелки при обструкции венозного оттока из печени: клинико-патологическое исследование четырех пациентов и 24 узлов. Гистопатология. 2004. 44: 172–179. DOI: 10.1111 / j.1365-2559.2004.01795.x. . PMid: 14764061. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Маэтани Ю., Ито К., Эгава Х. и др. Доброкачественные узелки в печени при синдроме Бадда-Киари: лучевая патологическая корреляция с акцентом на центральный рубец.AJR. 2002; 178: 869–875. PMid: 11}5. [PubMed] [Google Scholar] 44. Ра С.Е., Ли М.Г., Ли Ю.С. и др. Узловая регенеративная гиперплазия печени при синдроме Бадда-Киари: особенности КТ и МРТ. Визуализация брюшной полости. 2000. 25: 255–258. DOI: 10.1007 / s002610000027. . PMid: 10823445. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Кобаяси С., Мацуи О, Габата Т. и др. Радиологические и гистопатологические проявления узловых поражений печени, сочетающиеся с различными врожденными и приобретенными нарушениями гемодинамики печени.Jpn J Radiol. 2009. 27: 53–68. DOI: 10.1007 / s11604-008-0299-7. . PMid: 19373534. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 1. Связанные с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 154–159. DOI: 10.2214 / AJR.05.1368. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 47. Colegrande S, Centi N, Galdiero R и др. Преходящие различия в интенсивности печени: Часть 2. Те, которые не связаны с очаговыми поражениями. AJR. 2007. 188: 160–166. DOI: 10.2214 / AJR.05.1367. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 48. Eberhardt SC, Choi PH, Bach AM, et al. Полезность сонографии при небольших поражениях печени, обнаруженных на компьютерной томографии у онкологических больных. J Ultrasound Med. 2003. 22: 335–343. PMid: 12693617. [PubMed] [Google Scholar] 49. Ким Х.Дж., Ким А.Й., Ким Т.К. и др. Преходящие различия в затухании печени при очаговых поражениях печени: особенности динамической КТ. AJR. 2005; 184: 83–90. PMid: 15615955. [PubMed] [Google Scholar] 50. Colagrande S, Centi N, Pradella S и др.Преходящие различия в затухании в печени и очаговые поражения печени: эффект зумпфа из-за первичной артериальной гиперперфузии. J Comput Assist Tomogr. 2009. 33: 259–265. DOI: 10.1097 / RCT.0b013e31818050bc. . PMid: 19346856. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Чой Ш., Ли Дж. М., Ли К. Х. и др. Взаимосвязь между различными паттернами преходящего повышенного ослабления в печени на КТ и тромбозом воротной вены, связанным с острым холециститом. AJR. 2004. 183: 437–442. PMid: 15269038. [PubMed] [Google Scholar] 52. Pradella S, Centi N, La Villa G и др.Временная разница в затухании в печени (THAD) при заболевании желчных протоков. Визуализация брюшной полости. 2009. 34: 626–633. DOI: 10.1007 / s00261-008-9445-z. . PMid: 18682878. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Гор РМ. Сосудистые нарушения печени. В: Гор Р.М., Левин М.С., редакторы. Учебник радиологии желудочно-кишечного тракта. 4-й. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс-Эльзевьер; 2008. С. 1685–1730. [Google Scholar] 54. Karçaaltıncaba M, Aktaş A. Двухэнергетическая КТ с использованием мультидетекторной КТ: обзор принципов и клинического применения.Diagn Interv Radiol. 2011; 17: 181–194. [PubMed] [Google Scholar] 55. Робинсон Э., Бэбб Дж., Чандарана Х., Макари М. Двойной источник энергии MDCT: сравнение данных 80 кВп и средневзвешенного значения 120 кВп для выявления гиповаскулярных метастазов в печени. Invest Radiol. 2010; 45: 413–418. PMid: 20458250. [PubMed] [Google Scholar] 56. Де Чекко С.Н., Буффа В., Федели С. и др. Двухэнергетическая компьютерная томография печени (DECT): обычные и виртуальные неулучшенные изображения. Eur Radiol. 2010. 20: 2870–2875. DOI: 10.1007 / s00330-010-1874-8.. PMid: 20623126. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Холалкере Н.С., Сахани Д.В., Блейк М.А. и др. Характеристика небольших поражений печени: дополнительная ценность МРТ после МДКТ. J Comput Assist Tomogr. 2006. 30: 591–596. DOI: 10.1097 / 00004728-200607000-00007. . PMid: 16845289. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 58. Паттерсон С.А., Халил Х.И., Паничек Д.М. МРТ-оценка небольших поражений печени у женщин с раком груди. AJR. 2006; 187: 307–312. DOI: 10.2214 / AJR.04.1030. . PMid: 16861531. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59.Ким Ю.К., Ли М.Э., Ли В.Дж. и др. Диагностическая точность и чувствительность диффузионно-взвешенной и усиленной гадоксетовой кислотой 3-Т МРТ по отдельности или в комбинации при обнаружении небольших метастазов в печень (≤ 1,5 см в диаметре) Invest Radiol. 2012; 47: 159–166. PMid: 22330426. [PubMed] [Google Scholar] 60. Ся Д., Цзин Дж., Шэнь Х., Ву Дж. Значение диффузно-взвешенных магнитно-резонансных изображений для различения очаговых доброкачественных и злокачественных поражений печени: метаанализ. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 23: 130–137.[PubMed] [Google Scholar] 61. Bonekamp S, Corona-Villalobos CP, Kamel IR. Онкологические применения диффузно-взвешенной МРТ в организме. J Магнитно-резонансная томография. 2012; 35: 257–279. DOI: 10.1002 / jmri.22786. . PMid: 22271274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Таули Б., Ко Д-М. МРТ печени с диффузионно-взвешенной визуализацией. Радиология. 2010. 254: 47–66. DOI: 10.1148 / radiol.090. . PMid: 20032142. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Agnello F, Ronot M, Valla DC, Sinkus R, Van Beers BE, Vilgrain V. МРТ-визуализация доброкачественных гепатоцеллюлярных поражений с высоким значением b с диффузионно-взвешенной визуализацией: количественный и качественный анализ.Радиология. 2012; 262: 511–519. DOI: 10.1148 / radiol.11110922. . PMid: 22143926. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Миттра Э., Куон А. Позитронно-эмиссионная томография / компьютерная томография: современные технологии и приложения. Radiol Clin North Am. 2009; 47: 147–160. DOI: 10.1016 / j.rcl.2008.10.005. . PMid: 140. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Донати О.Ф., Райнер С.С., Хани Т.Ф. и др. ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ и МРТ у больных со злокачественными новообразованиями печени и поджелудочной железы. Точность ретроспективной мультимодальной регистрации изображений с помощью КТ-компонента ПЭТ / КТ.Нуклеармедизин. 2010. 49: 106–114. DOI: 10.3413 / нукмед-0263. . PMid: 20407733. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Донати О.Ф., Хани Т.Ф., Райнер С.С. и др. Значение ретроспективного объединения изображений ПЭТ и МРТ в обнаружении метастазов в печени: сравнение с ¹⁸ ПЭТ / КТ с F-FDG и МРТ с усилением Gd-EOB-DTPA. J Nucl Med. 2010. 51: 692–699. DOI: 10.2967 / jnumed.109.068510. . PMid: 20395324. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Гиподенсных поражений печени у пациентов со стеатозом печени: получаем ли выгоду от двухэнергетической компьютерной томографии?

Цель: Оценить двухэнергетическую компьютерную томографию (DECT) гиподенсных поражений печени у пациентов со стеатозом печени, с высокой частотой встречаемости среди населения в целом и среди онкологических больных, получающих химиотерапию.

Методы: Сто пять пациентов со стеатозом печени (паренхима печени <40 HU) прошли DECT с контрастированием с реконструкцией чистого йода (PI), оптимального контраста (OC), 80 кВп и наборов данных в эквиваленте 120 кВп. Были количественно проанализированы отношения шумов изображения (IN), повреждения печени, отношение сигнал / шум (SNR) и контрастность к шуму (CNR); Качество изображения оценивалось по 5-балльной шкале (1 - отлично; 2 - хорошо; 3 - удовлетворительно; 4 - плохо; 5 - недиагностически) двумя независимыми рецензентами.

Результаты: У 21 пациента с гиподенсным поражением печени ИН был самым низким для ИП, за которым следовали 120 кВп-эквивалента и ОК, а наивысшим — 80 кВп. SNR было самым высоким в PI (1,30), за ним следовали 120 кВпик-эквивалент (0,72) и 80 кВп (0,63), и самый низкий в OC (0,55). CNR был самым высоким в 120 кВп-эквиваленте (4,95), за ним следовали OC (4,55) и 80 кВп (4,14), и самым низким в PI (3,63). Серия, эквивалентная 120 кВ (пиковый пик), показала лучший общий результат за качество изображения (1.88), затем идут OC (1,98), 80 кВп (3,00) и PI (3,67).

Вывод: В нашем исследовании серия, эквивалентная 120 кВп, лучше всего подходила для визуализации гиподенсированных поражений в стеатозной паренхиме печени, в то время как использование DECT в настоящее время, по-видимому, не дает дополнительных диагностических преимуществ.

Ключевые моменты: • Стеатоз печени часто встречается среди населения в целом и после химиотерапии.• Гиподензивные поражения печени могут быть скрыты стеатозной паренхимой печени при КТ. • Низкое кВ p-CT не показывает преимуществ в обнаружении гиподенсных поражений в стеатозной печени. • Дополнительная информация об изображении DECT не улучшает визуализацию гиподенсных поражений при стеатозе. • Получение изображений, эквивалентных 120 кВ, дает наилучшие результаты количественного и качественного анализа изображений.

Ключевые слова: Компьютерная томография; Двойная энергия; Жирная печень; Метастаз; Ожирение.

Симптомы, причины, лечение и многое другое

Поражения печени — это группы аномальных клеток в печени. Ваш врач может назвать их новообразованием или опухолью.

Доброкачественные или доброкачественные поражения печени являются обычным явлением. Они не распространяются на другие части вашего тела и обычно не вызывают никаких проблем со здоровьем. Но некоторые поражения печени образуются в результате рака.

Кто их получает?

Поражение печени может быть у любого человека, но некоторые вещи могут повысить вероятность его развития рака:

• Гепатит B или C: Эти вирусы являются основной причиной рака печени.
• Цирроз. Вы можете получить это заболевание, если у вас гепатит B или C, или если вы сильно пьете. Это происходит, когда на месте поврежденных клеток печени растет рубцовая ткань, и это может привести к раку. Около 80% людей, у которых диагностирован самый распространенный тип рака печени, гепатоцеллюлярная карцинома, страдают циррозом.
• Заболевание накопления железа (гемохроматоз): это одно из наиболее распространенных генетических заболеваний в США. Из-за него организм усваивает слишком много железа из пищи. Дополнительное железо накапливается в ваших органах, в том числе в печени.
• Ожирение
• Мышьяк: Это химическое вещество встречается в природе, но может быть ядовитым. Иногда его можно найти в питьевой воде.
• Афлатоксин: Этот токсин образуется при росте плесени на зерне и орехах, которые хранятся неправильно. В США это очень редко.

Симптомы

Доброкачественные поражения печени обычно не вызывают никаких симптомов. Многие люди узнают, что у них он есть, только когда они идут на визуализацию, например, на УЗИ, по другой проблеме со здоровьем.

Если это действительно вызывает проблемы, ваши симптомы будут зависеть от вашего типа. Они могут включать:

Диагноз

Если ваш врач считает, что у вас может быть поражение печени, он, вероятно, порекомендует один или несколько из них:

• Анализы крови: они могут использовать их для проверки на вирусный гепатит или посмотреть, как ну твоя печень работает. Они также могут захотеть проверить ваш уровень определенного белка (альфа-фетопротеина или AFP). Большое количество этого вещества может быть признаком рака печени.
• Визуализирующие тесты: они могут показать, где находится поражение печени и насколько оно велико. Магнитно-резонансная томография (МРТ) использует мощные магниты и радиоволны для получения подробных изображений вашей печени. Компьютерная томография (КТ) — это серия рентгеновских снимков, собранных вместе, чтобы составить более полную картину. В позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) используется специальный краситель, который делает вашу печень более четкой. А ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для создания живых изображений вашей печени.
• Биопсия: Чтобы исключить рак, ваш врач может взять небольшой образец поражения для поиска проблемных клеток.

Лечение

Если у вас нет никаких симптомов, возможно, вам не нужно ничего делать с поражением. Если он вызывает у вас проблемы, но не является злокачественным, ваш врач может порекомендовать операцию, чтобы удалить его и облегчить симптомы.

Если поражение злокачественное, вам может понадобиться один или несколько из них:

• Химиотерапия: это комбинация сильнодействующих лекарств, предназначенных для уничтожения раковых клеток.Это наиболее распространенное лечение поражений печени, которые распространяются на другие части тела.
• Трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ): это целевой тип химиотерапии, при котором противораковые препараты направляются непосредственно к поражению. Они проходят через крошечную трубку, называемую катетером, в артерию, по которой кровь поступает в печень. Это также блокирует приток крови к печени, что не позволяет раковым клеткам получать кислород, необходимый для роста.