Гипокалиемия что это такое: причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Гипокалиемия связана с тяжестью COVID-19

10 Декабря 2020

Гипокалиемия — это пониженный уровень калия в крови человека. Незначительное снижение концентрации калия обычно не вызывает каких-либо симптомов. Симптомы обычно включают в себя судороги, мышечные боли, усталость и слабость. Также снижение концентрации калия может увеличить риск нарушения сердечного ритма, что в результате может привести к остановке сердца.

Ученые-медики из больницы Университета Аликанте (Аликанте, Испания) провели ретроспективное когортное исследование 306 пациентов с пневмонией COVID-19, госпитализированных в академический центр Испании. Исследования проводились с 3 марта по 2 мая 2020 г. Подтверждением наличия COVID-19 был положительный результат теста полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2.

Для проведения анализа использовались следующие лабораторные данные, получены из электронных медицинских карт во время госпитализации: С-реактивный белок, прокальцитонин, ферритин, интерлейкин-6, ЛДГ, D-димер, тропонин Т и натрийуретический пептид мозга.

Также оценивались используемые методы лечения, включая диуретики. Все пациенты были разделины на группы в соответствии с минимальным уровнем концентрации калия (K+) в первые 72 часа госпитализации: гипокалиемия K+ ≤3,5 ммоль / л (включая тяжелую гипокалиемию (<3 ммоль / л) и легкую гипокалиемию (3-3,5 ммоль / л)) и нормокалиемия (> 3,5 ммоль / л).

Команда сообщила, что из 212 пациентов с нормокалиемией 9% требовали госпитализации в отделение интенсивной терапии, по сравнению с 30,3% из 76 пациентов с легкой гипокалиемией и 33,3% из 18 пациентов с тяжелой гипокалиемией. Потребность в инвазивной механической вентиляции легких составила 6,2%, 25% и 33,3% соответственно. После поправки на другие влияющие факторы, был сделан вывод, что гипокалиемия была независимо связана с необходимостью инвазивной механической вентиляции легких во время госпитализации.

Гипокалиемия не была связана с увеличением смертности, но была связана с более длительным пребыванием в больнице и в отделении интенсивной терапии.

Смертность составила:

• 16,2% в группе пациентов с нормальной концентрацией калия;
• 15,8% в группе пациентов с легкой гипокалиемией;
• 16,7% в группе пациентов с тяжелой гипокалиемией.

Среднее время пребывания в больнице составляло:

• 7 дней для пациентов с нормокалиемией;
• 11 дней для пациентов с легкой гипокалиемией;
• 16,5 дней для пациентов с тяжелой гипокалиемией.

Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 8, 11 и 15 дней соответственно.

Ученые пришли к выводу, что этот чувствительный биомаркер может отражать прогрессирование COVID-19, он независимо связан с необходимостью интенсивной искусственной вентиляции легких, и его следует тщательно контролировать для проведения своевременной терапии.

Мнение специалиста: представленное исследование показывает, что очень важно проводить тщательную диагностику при поступлении каждого пациента, это позволит спрогнозировать как тяжесть протекания заболевания, так и длительность лечения.

omb.ru

23.12.2022 10:17

С наступающим Новым Годом и Рождеством!

Спешим поздравить вас с Новым 2023 Годом и пожелать уверенности в завтрашнем дне..

13.12.2022 12:20

Тренинг в компании «Эрба Рус»

Поздравляем нашу команду специалистов с успешным завершением тренинга в компании «Эрба Рус».

12.12.2022 12:28

График работы в праздничные дни

График работы инженерной службы ОМБ в период с 31 декабря по 8 января.

Спасибо за подписку!

Хотите получать новости лабораторной диагностики, анонсы вебинаров и специальные предложения?

Подпишитесь на еженедельный дайджест новостей

Вернуться к списку новостей

Гипокалиемия — причины, диагностика и лечение

Гипокалиемия – это снижение уровня калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л (мэкв/л). Основной причиной данного состояния является избыточная потеря калия через почки или ЖКТ. Симптомы включают общую мышечную слабость, повышенное мочеотделение. Наибольшую опасность представляет развитие нарушений ритма сердца. Помимо определения концентрации калия в сыворотке, диагностический поиск должен быть направлен на установление причины электролитного дисбаланса. Для лечения проводится восполнение калиевого дефицита и терапия патологии, которая его вызвала.

Калий – это главный внутриклеточный макроэлемент. Внутри клеток находится около 90% всех калиевых ионов организма. Такая большая разница между внутри- и внеклеточной концентрацией необходима для поддержания мембранного потенциала клеток, их способности к возбуждению и передачи нервного импульса. Точные данные общей распространенности гипокалиемии отсутствуют. Известно лишь, что она выявляется у 3-20% больных, находящихся на стационарном лечении. Несколько чаще это расстройство наблюдается у пациентов кардиологического, гастроэнтерологического отделений.

Причины гипокалиемии

Относительно физиологической и доброкачественной причиной гипокалиемии можно считать обильное потоотделение при занятиях спортом, алиментарный фактор, т. е. недостаточное потребление калия с пищей (строгие диеты, однообразное питание). Патологическая гипокалиемия имеет большее количество причин, различающихся по механизму, вызывающему снижение содержания калия в организме:

• Потери через ЖКТ. Желудочный и кишечный сок содержат большое количество калия, поэтому различные заболевания органов ЖКТ (панкреатит, язвенный колит), кишечные инфекции, сопровождающиеся многократной рвотой или длительной диареей, очень часто становятся причиной данного электролитного дисбаланса.
• Гиперальдостеронизм. Альдостерон стимулирует экскрецию калиевых ионов почками. Существует первичный (опухоль надпочечников, продуцирующая альдостерон) и вторичный гиперальдостеронизм (обусловленный хронической сердечной недостаточностью, реноваскулярной артериальной гипертензией, опухолью, секретирующей ренин).
• Болезни почек. Причиной гипокалиемии могут стать заболевания почек, характеризующиеся канальцевой дисфункцией, в результате которой происходит нарушение транспорта водорода и калия в дистальных канальцах, собирательных трубочках нефрона, что ведет к усиленной калиевой экскреции. К таким болезням относят интерстициальный нефрит, почечный канальцевый ацидоз.
• Перераспределение между интерстицием и клеткой. Некоторые патологические состояния вызывают переход К+ из внеклеточного пространства внутрь клеток, что может вызвать резкое падение его концентрации в плазме. Такое происходит при смещении pH в щелочную сторону (алкалоз), после введения больших доз инсулина пациенту с диабетическим кетоацидозом, при семейном периодическом параличе.
• Эндокринные заболевания. Кроме альдостеромы, другие болезни желез внутренней секреции также способны вызвать гипокалиемию. Это тиреотоксикоз (тиреотоксический периодический паралич), синдром/болезнь Иценко-Кушинга, врожденная дисфункция коры надпочечников.
• Прием медикаментов. Лекарственные препараты, наиболее часто становящиеся причиной гипокалиемии, — это диуретики (петлевые, тиазидные). К электролитному нарушению также может привести применение бета-адреномиметиков, теофиллина, антибиотиков (особенно пенициллинов, аминогликозидов).
• Другие причины. Гипомагниемия, массивные ожоги, синдром Бартера-Гиттельмана.

Патогенез

Гипокалиемия приводит к гиперполяризации клеточных мембран, в результате этого повышается порог для возникновения потенциала действия (вплоть до полного его блокирования), что ухудшает возбудимость нейронов и миоцитов. Нарушается передача нервного импульса в нервно-мышечных синапсах, проводящей системе сердца. Снижаются тонус скелетной мускулатуры, гладкомышечной стенки сосудов, внутренних органов. Этим обусловлено большинство симптомов.

Замедляется моторика желудочно-кишечного тракта. Уменьшается чувствительность артериол к сосудосуживающему эффекту ангиотензина II. Гипокалиемия способствует появлению в сердце желудочковых эктопических ритмов, нарушению концентрационной способности почек (усиление экскреции воды). Подавляется секреция инсулина в поджелудочной железе и альдостерона в надпочечниках.

Истощение запасов К+ приводит к накоплению в клетке водорода и внутриклеточному ацидозу. Вследствие этого подавляются процессы тканевого дыхания и гликолиза. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дистрофические изменения практически во всех внутренних органах (особенно в сердце, почках, печени).

Классификация

Чаще всего в клинической практике принято разделять гипокалиемию на:

• легкую — содержание К+ 3-3,5 мэкв/л.
• тяжелую — уровень К+ ниже 3 ммоль/л.

Отдельно выделяется псевдогипокалиемия, не имеющая симптомов и не требующая лечения. Ложный результат анализа можно получить, если у больного очень высокий уровень лейкоцитов (лейкоциты активно поглощают К+). Такое происходит, например, при лейкозе или тяжелой инфекции. Также ложно завышенные показатели возможны, если концентрация К+ определяется в крови, длительно хранящейся при комнатной температуре.

Симптомы гипокалиемии

У некоторых пациентов гипокалиемия может протекать без каких-либо симптомов. Клиническая картина, ее выраженность определяются в большей мере не концентрацией К+, а скоростью ее снижения. Мышечная слабость является одним из первых симптомов. Иногда возникают мышечные подергивания (фасцикуляции), тетанические судороги (спазмы). Угнетение возбудимости нейронов ЦНС приводит к развитию симптомов психастении (сонливости, апатии, ухудшения концентрации внимания).

Из-за замедленной моторики ЖКТ во время приема пищи очень быстро наступает чувство насыщения, беспокоит тяжесть в эпигастрии. Характерны запоры. Особенно чувствительна к снижению К+ проводящая система сердца — появляется тахикардия, перебои в работе сердца. Вследствие гипотонии начинается головокружение. При первичном гиперальдостеронизме, напротив, всегда наблюдаются симптомы артериальной гипертензии (тяжесть и боли в затылке, шум в ушах). Также больных беспокоит увеличение диуреза и постоянное чувство жажды.

Осложнения

Самым грозным осложнением данного электролитного расстройства считаются нарушения ритма сердца — желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, которые без неотложного лечения очень часто приводят к летальному исходу. Также гипокалиемия повышает чувствительность к сердечным гликозидам, из-за чего возрастает риск гликозидной (дигиталисной) интоксикации.

У части больных развивается дыхательная недостаточность вследствие выраженной слабости диафрагмы и межреберной мускулатуры. Возможна динамическая кишечная непроходимость. Очень редким осложнением тяжелой гипокалиемии является рабдомиолиз (разрушение мышечной ткани). Длительное истощение калиевых ионов может привести к возникновению кист в почках, хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Пациентами с данным электролитным расстройством занимаются врачи разных специальностей в зависимости от того, что послужило причиной его развития. Чаще всего это гастроэнтерологи, нефрологи, эндокринологи. Выясняется, какие лекарственные препараты принимает больной. При осмотре наибольшее значение имеет выявление таких симптомов как мышечная гипотония, аритмичный пульс. Назначается дополнительное обследование, которое включает:

• Лабораторные исследования. Определяется КОС крови, содержание магния, натрия, кальция. В биохимическом анализе крови изучается концентрация креатинина, мочевины, креатинфосфокиназы. В анализе мочи проверяется ее относительная плотность, наличие хлора. Чтобы отдифференцировать почечную и внепочечную причину гипокалиемии, рассчитывается транстубулярный градиент калия (отношение осмолярности сыворотки и мочи между уровнем К+ в моче и плазме).
• Гормональный спектр. Для исключения альдостеромы измеряется уровень альдостерона и ренина для подсчета ренин-альдостеронового соотношения. При наличии соответствующих симптомов эндокринной патологии проводятся анализы на тиреотропный гормон, кортизол, 17-ОН-прогестерон.
• Электрокардиография. ЭКГ – это основной инструментальный метод исследования для диагностики гипокалиемии. Отмечаются следующие изменения – депрессия сегмента ST, появление зубца U, удлинение интервала QT. При тяжелой степени электролитного дисбаланса возникают пароксизмальная желудочковая тахикардия, иногда переходящая в фибрилляцию предсердий.
• Инструментальные исследования. Для визуализации альдостеромы выполняется УЗИ, КТ надпочечников. При болезнях почек проводится УЗИ почек с допплерографией. В случае подозрения на хроническую сердечную недостаточность назначается эхокардиография. Для подтверждения реноваскулярной гипертензии информативна селективная ангиография почечных артерий.

Дифференциальный диагноз должен проводиться в первую очередь с гиперкалиемией, так как эти состояния имеют сходство клинических симптомов. Также гипокалиемию следует отличать от нейромышечных заболеваний (миастения, синдром Гийена-Барре, мышечные дистрофии), болезней, протекающих с инсипидарным синдромом (сахарный, несахарный диабет). Остро возникший паралич требует исключения ОНМК.

Лечение гипокалиемии

Отделение, в котором проводится лечение больных, определяется патологией, послужившей причиной снижения К+ (нефрологии, гастроэнтерологии и т.д.). Пациентов в тяжелом состоянии необходимо перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии. Для начала отменяются все лекарственные препараты, которые могут приводить к гипокалиемии. Основной и первоочередной задачей является нормализация концентрации К+, купирование жизнеугрожающих нарушений ритма.

• Коррекция калиевого дефицита. При легкой степени и стабильном состоянии больного в качестве лечения назначаются пероральные формы препарата калия (KCl). При тяжелой гипокалиемии предпочтительно внутривенное введение. При сочетании с метаболическим ацидозом используются гидрокарбонатные, цитратные соли. Во избежание гиперкалиемии скорость инфузии не должна превышать 10 мэкв/ч. С целью уменьшения почечной экскреции калиевых ионов к лечению добавляют калийсберегающие диуретики (спиронолактон).
• Борьба с аритмиями. В преобладающем большинстве случаев восполнения дефицита К+ достаточно для достижения синусового ритма. В некоторых ситуациях приходится использовать антиаритмические препараты (амиодарон, пропафенон, флекаинид). При развитии фибрилляции желудочков единственный метод лечения – это дефибрилляция.

Прогноз и профилактика

Гипокалиемия – это серьезная патология, которая без своевременного лечения может закончиться летальным исходом. Самой частой причиной смерти выступают аритмии (ПЖТ, ФЖ). Реже пациенты умирают от паралича диафрагмы, острой почечной недостаточности вследствие массивного рабдомиолиза. Профилактика сводится к лечению заболеваний, на фоне которых снижается уровень К+ в крови, добавлению к обычным мочегонным препаратам калийсбергающих диуретиков, употреблению продуктов, богатых калием (бананы, сухофрукты, овощи).

Гипокалиемия (низкий калий): симптомы, причины, диагноз, лечение

, написанные WebMD редакционными участниками

в этой статье

• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• . имеют низкий уровень калия в крови. Калий — это минерал, который необходим вашему телу для нормальной работы. Он помогает мышцам двигаться, клеткам получать необходимые им питательные вещества, а нервам посылать сигналы. Это особенно важно для клеток вашего сердца. Это также помогает предотвратить слишком высокое кровяное давление.

  Причины

  Существует множество различных причин низкого уровня калия. Это может быть связано с тем, что через пищеварительный тракт уходит слишком много калия. Обычно это симптом другой проблемы. Чаще всего у вас возникает гипокалиемия, когда:

  • у вас сильная рвота
  • у вас диарея
  • ваши почки или надпочечники плохо работают
  • вы принимаете лекарства, вызывающие мочеиспускание (мочегонные таблетки или диуретики)

  Возможно, но редко, получить гипокалиемию из-за недостатка калия в рационе. Другие вещи иногда также вызывают это, например:

  • Чрезмерное употребление алкоголя
  • Обильное потоотделение
  • Дефицит фолиевой кислоты
  • Некоторые антибиотики
  • Диабетический кетоацидоз (высокий уровень кислот, называемых кетонами в крови)
  • Некоторые лекарства от астмы
  • Низкий уровень магния

  Несколько синдромов могут быть связаны с низким содержанием калия, например:

  • Синдром Кушинга
  • Синдром Гительмана
  • Синдром Лиддла
  • Синдром Барттера
  • Синдром Фанкони

  Женщины склонны к гипокалиемии чаще, чем мужчины.

  Симптомы

  Если ваша проблема носит временный характер или у вас незначительная гипокалиемия, вы можете не ощущать никаких симптомов. Когда уровень калия упадет ниже определенного уровня, вы можете испытать:

  • Слабость
  • Усталость
  • Мышечные судороги или подергивания
  • Запор
  • Аритмия (аномальный сердечный ритм)

  Гипокалиемия может повлиять на почки. Возможно, вам придется чаще ходить в туалет. Вы также можете чувствовать жажду.

  Вы можете заметить проблемы с мышцами во время тренировки. В тяжелых случаях мышечная слабость может привести к параличу и возможной дыхательной недостаточности.

  Диагностика

  Врач должен сдать анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гипокалиемия. Они спросят вас о вашей истории болезни. Они захотят узнать, были ли у вас какие-либо заболевания, связанные с рвотой или диареей. Они спросят о любых состояниях, которые могут быть причиной этого.

  Вы можете сдать анализ мочи, чтобы врач мог определить, теряете ли вы калий при мочеиспускании.

  Поскольку низкий уровень калия иногда может повлиять на ваше кровяное давление, ваш врач также проверит это. Они также могут захотеть сделать электрокардиограмму (ЭКГ), если подозревают, что у вас может быть аритмия. Это один из наиболее серьезных побочных эффектов, который может изменить подход вашего врача к лечению проблемы.

  Лечение

  Вы можете получать больше калия, принимая добавки. Большинство из них можно принимать внутрь. В некоторых случаях необходимо вводить калий внутривенно. Например:

  • Если уровень калия опасно низкий
  • Если прием добавок не повышает уровень калия
  • Если низкий уровень калия вызывает нарушение сердечного ритма

  Если гипокалиемия является результатом другого заболевания, врач помочь вам лечить это. Если у вас низкий уровень калия из-за диуретиков, они могут отменить их прием. Иногда это заставляет состояние уйти.

  Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем прекратить прием любого лекарства. Кроме того, спросите их, прежде чем принимать какие-либо добавки калия. Это может привести к накоплению слишком большого количества калия в организме, что может привести к гиперкалиемии.

  NORD (National Organization for Rare Disorders)

  Hypokalemia

  Synonyms of Hypokalemia

  • Hypokalemic Syndrome
  • Hypopotassemia Syndrome
  • Low Potassium Syndrome
  • Nephritis, Potassium-Losing
  • Potassium Loss Syndrome

  Signs & Symptoms

  Причины

  Гипокалиемия всегда возникает в результате чрезмерной потери калия с мочой, потом или стулом. Это всегда симптом другого расстройства, а не заболевание, возникающее само по себе.

  Чрезмерное выделение калия с мочой (калиурез) может быть результатом применения мочегонных препаратов (которые усиливают мочеиспускание), дефицита магния в крови, избыточного содержания в крови минералокортикоидов, таких как альдостерон, которые влияют на электролитный и водный баланс в организме (обычно вызванные эндокринными заболеваниями), нарушениями функции почек или в результате применения высоких доз пенициллина. Желудочно-кишечные потери калия обычно происходят из-за длительной диареи или рвоты, хронического злоупотребления слабительными, недостаточного потребления калия с пищей, кишечной непроходимости или инфекций, таких как свищи в кишечнике, которые постоянно дренируют кишечную жидкость. Кроме того, чрезмерное потоотделение из-за жаркой погоды или физических упражнений может вызвать гипокалиемию.

  Пораженные группы населения

  Гипокалиемия может поражать как мужчин, так и женщин. Однако чаще встречается у женщин.

  Стандартная терапия

  Сначала необходимо устранить основную причину гипокалиемии. При тяжелой гипокалиемии можно вводить хлорид калия перорально или внутривенно. Лечение должно тщательно контролироваться врачом. Перед планированием лечения необходимо оценить любые сопутствующие нарушения кислотно-щелочного баланса или гормональные нарушения. Назначение калия и калийсберегающих диуретиков обычно не рекомендуется пациентам с заболеваниями почек, сахарным диабетом или дисфункцией вегетативной нервной системы. Дисбаланс внешних и внутренних уровней калия у этих людей может предрасполагать их к опасным для жизни степеням гиперкалиемии (слишком много калия). Гипокалиемию у лиц с высоким кровяным давлением, принимающих диуретики, можно улучшить, заменив потерянный калий в рационе некоторыми фруктами или препаратами калия. Гипокалиемия также может быть сведена к минимуму путем ограничения потребления соли с пищей, поскольку высокая скорость экскреции натрия способствует потере калия с мочой. Людям, которые занимаются активными видами спорта или тренируются в теплую погоду, обязательно нужно возмещать калий, который теряется из-за чрезмерного потоотделения. Этого можно достичь с помощью планирования диеты.

  Investigational Therapies

  Информация о текущих клинических испытаниях размещена в Интернете на сайте www.clinicaltrials.gov. Все исследования, финансируемые правительством США, а некоторые из них поддерживаются частным сектором, публикуются на этом правительственном веб-сайте.

  Для получения информации о клинических испытаниях, проводимых в Клиническом центре NIH в Бетесде, штат Мэриленд, обращайтесь в отдел набора пациентов NIH:

  Бесплатный звонок: (800) 411-1222

  Телетайп: (866) 411-1010

  Электронная почта: [email protected]

  Для получения информации о клинических испытаниях, спонсируемых частными источниками, обращайтесь:

  www.centerwatch.com

  Ссылки

  УЧЕБНИКИ

  Beers MH, Berkow R., eds. Руководство Merck, 17-е изд. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: исследовательские лаборатории Merck; 1999135-38.

  Берков Р., изд. Руководство Merck — Домашнее издание. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: исследовательские лаборатории Merck; 1997:653, 670.

  Bennett JC, Plum F. Eds. Сесил Учебник медицины. 20-е изд. В.Б. Saunders Co., Филадельфия, Пенсильвания; 1996:539-41.

  ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ

  Fervenza FC, Rabkin R. Роль факторов роста и аммиака в генезе гипокалиемической нефропатии. Джей Рен Нутр. 2002; 12:151-59.

  Дженнари Ф.Дж. Нарушения гомеостаза калия. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Крит Уход Клин. 2002;18:273-88,vi.

  Риггс Дж. Э. Неврологические проявления электролитных нарушений. Нейрол клин. 2002;20:227-39, vii.

  Шаер А.Дж. Наследственный первичный гипокалиемический алкалоз почечных канальцев: обзор синдромов Гительмана и Бартерра. Am J Med Sci. 2001;322:316-32.

  Растегар А., Сулеймани М., Растергар А. Гипокалиемия и гиперкалиемия. Postgrad Med J. 2001;77:759-64.

  Schepkens H, Lameire N. Синдром Гительмана: недооцененная причина хронической гипокалиемии и гипомагниемии у взрослых. Акта Клин Белг. 2001;56:248-54.

  Капур М., Чан Г.З. Водно-электролитные нарушения. Крит Уход Клин. 2001;17:503-29.

  ИЗ ИНТЕРНЕТА

  Salem MM, Batlle DC. Гиперкалиемия и гипокалиемия. Лучшая практика медицины. Последнее изменение: 2 апреля 2001 г.: 18 стр.

  www.merck.praxis.md/bpm/bpm.asp?page=CPM01MP258

  Электролитный дисбаланс. Гипокалиемия. Нефрологический канал. й. 2 стр.

  www.nephrologychannel.com/hypokalemia.shtml

  Гипокалиемия. Тетрадь семейной практики. й. 2 стр.

  www.fpnotebook.com/REN107.htm

  Ледерер Э., Эрбек К. Гипокалиемия. электронная медицина. Последнее обновление: 25 сентября 2002 г. 27 стр.

  www.emedicine.com/med/topic1124.htm

  Verive M, Jaimovich D. Гипокалиемия. электронная медицина. Журнал электронной медицины. 2001; 2:11 стр.

  www.emedicine.com/PED/topic1121.htm

  Гарт Д. Гипокалиемия. электронная медицина. Последнее обновление: 21 июля 2001 г. 9 стр.

  www.emedicine.com/EMERG/topic273.htm

  Годы публикации

  1990, 2003

  Информация в базе данных редких заболеваний NORD предназначена только для образовательных целей и не предназначена для заменить консультацию врача или другого квалифицированного медицинского работника.

  Содержание веб-сайта и баз данных Национальной организации редких заболеваний (NORD) защищено авторским правом и не может быть воспроизведено, скопировано, загружено или распространено каким-либо образом в коммерческих или общественных целях без предварительного письменного разрешения и одобрения.