Гониоскопия глаза это: Гониоскопия глаза – исследование в клинике ЦЭЛТ.

Содержание

Как проводится гониоскопия?

Гониоскопия — это процедура, при которой врач-офтальмолог проводит осмотр передней глазной камеры. Она располагается между двумя оболочками зрительного аппарата — радужной и роговой. Гониоскопия проводится только по рекомендации врача-офтальмолога. В этой статье мы подробно рассмотрим, какие показания к ней существуют.

Гониоскопия глаза — это один из самых важных методов в офтальмологии, который незаменим при диагностике различных заболеваний. Она проводится с помощью двух приборов — щелевой лампы и гониоскопа. Процедура позволяет оценить состояние глазного яблока, а также проверить наличие инородных тел в нем. 

Она может проводиться двумя способами — прямым и непрямым путем. При первом методе в качестве инструмента используется линза Кеппе. С помощью нее можно осмотреть недоступные при обычном исследовании задний полюс и угол передней камеры зрительного органа.
При непрямом методе используется линза с одним или несколькими зеркалами, что также расширяет возможности исследования. Оценка изображения осуществляется с помощью щелевой лампы.

Показания к проведению гониоскопии

Назначить эту процедуру врач-офтальмолог может в следующих случаях:

  • глаукома или подозрение на нее;
  • различные травмы передней глазной камеры и ее врожденные аномалии развития;
  • сосудистые заболевания глаз;
  • опухоли в передней глазной камере;
  • наличие инородных тел в глазном яблоке.

Противопоказания к проведению гониоскопии

Данную процедуру доктор может назначить пациентам любого возраста. Но тем не менее к ней существуют определенные противопоказания:

  • тяжелые травмы зрительного органа;
  • алкогольная или наркотическая интоксикация;
  • психические расстройства;
  • воспалительные заболевания глаз, сопровождающиеся выделением гноя;
  • наличие аллергической реакции на некоторые медицинские препараты.


Как проводится процедура гониоскопии

Сама процедура проходит под местной анестезией. Перед ее началом врач закапывает в глаза специальные капли, как правило, это «Инокаин» и «Ирифрин». Далее пациент располагается на кушетке, его подбородок врач фиксирует на подставке щелевой лампы. Затем он наносит на поверхность гониоскопа специальный гель. После этого регулирует щелевую лампу и устанавливает гониоскоп на поверхность глаза. Следующим этапом специалист проводит исследование передней глазной камеры больного и всех ее структур. По завершении врач закапывает антибактериальные капли в глаз пациенту для профилактики инфекции. 

Процедура занимает не более пятнадцати минут и является абсолютно безболезненной. По результату обследования доктор может, например, подтвердить у пациента наличие глаукомы или других болезней глаз и назначить нужное лечение.

Гониоскопия (один глаз) в медцентре СПБ недорого

Гониоскопия глаза все чаще используется в офтальмологии для диагностики глаукомыопухолей и других заболеваний глаз. Особенно ценно это исследование для уточнения типа глаукомы, ведущей к слепоте. Глаукома бывает закрытоугольной и открытоугольной. Поскольку от этого зависит тактика лечения — операция или терапия, то важно точно определить ширину иридокорнеального угла — угла передней камеры глаза, который расположен между роговицей и радужной оболочкой. Это и позволяет сделать гониоскопия. Гониоскопию при глаукоме назначают также в процессе лечения и в послеоперационном периоде.

Гониоскоп — это офтальмологический оптический прибор размером с глазную линзу, который устанавливается на роговицу, а врач, наблюдая в микроскоп за состоянием роговицы, на который направлен свет щелевой лампы, фиксирует измерения.

Показания к гониоскопии

Показаниями для гониоскопии являются следующие заболевания и состояния:

  • выявленная глаукома;
  • сосудистые болезни глаз;
  • онкология глаза;
  • травмы глаз;
  • инородное тело, попавшее в глаз.

Гониоскопия играет важную роль и в профилактике глаукомы, заболеваемость которой заметно выросла в последние годы не только среди пожилых людей, но и среди лиц среднего возраста. Симптомы, которые должны насторожить каждого: слезотечение, покраснение глаз, туман перед глазами, боль в глазу, резкое ухудшение зрения. При подозрении на глаукому и другие заболевания глаз офтальмологи медцентра «Панорама Мед» в Красном Селе проведут необходимые исследование, в которые входит гониоскопия.

Противопоказания

Манипуляции на глазах всегда связаны с определенным риском, однако профессиональное владение инструментом и опыт врача гарантирует полную безопасность гониоскопии. Чтобы свести к минимуму неприятные последствия (отек и эрозию роговицы глаза, воспаления конъюнктивы), процедуру не назначают в случае уже имеющихся заболеваний.

К таким противопоказаниям относятся:

  • воспалительные заболевания глаз, конъюктивиты;
  • язва роговой оболочки;
  • психические заболевания с выраженной эмоциональностью.

Как проводится процедура исследования

Гониоскопия проводится под местной анестезией, поэтому не вызывает неприятных ощущений у пациентов. Процедура выполняется с помощью гониоскопа и щелевой лампы — прибора для исследования глаз. Пациент садится в кресло и помещает подбородок на выступ в щелевой лампе, его голова фиксируется в неподвижном положении. Врач закапывает в глаз анестезирующий раствор. На контактную поверхность гониоскопа наносится специальный гель. Этой частью он устанавливается на поверхности глаза, вплотную примыкая к роговице. Гель создает прослойку между роговицей глаза и прибором. Свет щелевой лампы проходит через специальную линзу и освещает радужку и переднюю камеру глаза. Доктор садится напротив и, перемещая лампу, направляет ее свет на переднюю камеру глаза, через микроскоп обследуя иридокорнеальный угол со всех сторон. Измерение занимает около 15 минут.

Подготовка к гониоскопии

Гониоскопия не требует специальной подготовки. Записаться на диагностическую процедуру можно в кол-центре клиники Панорама Мед, но лучше предварительно посетить офтальмолога, что тоже можно сделать после предварительной записи по телефону. Врач проведет исследование в день консультации. Расшифровка результатов измерения не занимает много времени. Сразу после процедуры доктор расскажет о результатах гониоскопии и даст рекомендации или назначит лечение.

Гониоскопия — Humanitas

Что такое гониоскопия?

Гониоскопия является методом диагностики передней камеры глаза и используется для изучения пространство между радужной оболочкой и роговицей. Обследование угла передней камеры глаза имеет огромное значение для уточнения диагноза при глаукоме. Диагностика проводится с помощью щелевой лампы и гониоскопа. Щелевая лампа — это специальное увеличительное устройство, в которое вмонтирован источник света. Гониоскоп представляет собой конструкцию зеркал, которые выставлены таким образом, что это позволяет рассмотреть участки, не видимые при обычном визуальном осмотре глаза, а именно угол передней камеры глаза.

Для чего проводится гониоскопия?

Исследование особенно важно для обнаружения и дифференциации различных типов глаукомы. Оно позволяет выявить ее тип – открытоугольный или закрытоугольный. Угол передней камеры включает в себя край передней камеры, который локализован между зоной лимба и корнем радужки.

Благодаря этому методу стало возможна не только диагностика и определение клинической картины множества патологий, но и проведения в зоне угла передней камеры глаза ряда антиглаукоматозных вмешательств (гониоциклотомия, гониотомия, гониопунктура).

Подготовка

Перед диагностикой гониоскоп дезинфицируют (его склеральную и роговичную поверхности). Пациенту закапывают в глаза капли с анестетиком и атропиноподобные капли. Пациента сидя располагают напротив щелевой лампы и ограничивают движение его головы, устанавливая подбородок на специальную подставку на щелевой лампе. Врач при этом наносит на поверхность гониоскопа, которая будет соприкасаться с глазом, специальный гель (на основе гидроксипропилметилцеллюлозы), который увеличивает соприкосновение прибора. После исследования, защитный гель удаляют, промывая глаза. Процедура может временно привести к снижению зрения (примерно в течение 30 минут). Поэтому, лучше всего прибыть в больницу в сопровождении кого-либо.

Какие пациенты могут пройти исследование?

В принципе, данное исследование может пройти каждый. Но обычно гониоскопия показана при следующих состояниях пациента: глаукома, травмы в области угла передней камеры, подготовка к лечению глаукомы, контроль лечения глаукомы, врожденные аномалии развития передней камеры, онкологические образования в передней камере, наличие инородных тел, препятствующих оттоку влаги, сосудистые заболевания области глаза.

Пациентам, которые обычно носят контактные линзы следует снять перед исследованием и не вставлять их повторно в глаза в течение 1 часа после гониоскопии, или до окончания действия анестезии. Беременные женщины могут пройти данное исследование, если это действительно необходимо именно в этот период, и только по назначению врача.

 


Является ли гониоскопия болезненной и / или опасной?

Гониоскопия – это не сложная процедура, которая занимает максимум 15 минут.

Действие капель с анестетиком проходит через 30 минут, а зрачки восстанавливаются к вечеру. Процедура абсолютно безболезненная, однако может вызывать легкий дискомфорт от касания гониоскопа и от попадания луча света из щелевой лампы в глаз. При выполнении гониоскопии необходимо неукоснительно следовать инструкциям врача – офтальмолога. Возможен небольшой риск инфекции или аллергической реакции на глазные капли, которые используются для обезболивания глаз и расширения зрачка. Рекомендуется, чтобы пациент не растирал глаза в течение приблизительно 20 минут после исследования или до окончания действия обезболивающего.

Как проводится гониоскопия?

Врач устанавливает гониоскоп на поверхность глаза и придерживает его одной рукой, а второй регулирует щелевую лампу, которую направляет к исследуемому глазу. Производится осмотр передней камеры глаза и находящихся в ней структур. Как правило, гониоскопическое исследование выполняется при 18-20 кратном увеличении. По окончании обследования пациента просят смотреть наверх, и врач вынимает гониоскоп из конъюнктивального пространства, отводя нижнее веко вниз.

Гониоскоп дезинфицируют с помощью протирания ватным тампоном, смоченным раствором оксицианистой ртути. После проведения обследования, для профилактики инфекции, однократно закапываются антибактериальные капли в конъюнктивальную полость.

 

 

Гониоскопия — цены от 150 руб. в Москве, 593 адреса

Гониоскопия – это метод диагностики в офтальмологии, позволяющий визуализировать переднюю камеру глазного яблока. В ходе исследования для осмотра доступны корень радужки, передний отдел цилиарного тела, заднее и внутреннее пограничное кольцо Швальбе, корнеосклеральная трабекула и Шлеммов канал. Цель гониоскопии – определить ширину радужно-роговичного угла, выявить передние синехии, патологические новообразования, инородные тела и преципитаты. Осмотр передней камеры глазного яблока дает возможность визуализировать признаки воспалительных, дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений. Гониоскопия относится к числу неинвазивных диагностических процедур, проводится нативно после предшествующей специальной подготовки.

Для осуществления диагностики дополнительно требуется щелевая лампа.

Гониоскопия – это метод диагностики в офтальмологии, позволяющий визуализировать переднюю камеру глазного яблока. В ходе исследования для осмотра доступны корень радужки, передний отдел цилиарного тела, заднее и внутреннее пограничное кольцо Швальбе, корнеосклеральная трабекула и Шлеммов канал. Цель гониоскопии – определить ширину радужно-роговичного угла, выявить передние синехии, патологические новообразования, инородные тела и преципитаты. Осмотр передней камеры глазного яблока дает возможность визуализировать признаки воспалительных, дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений. Гониоскопия относится к числу неинвазивных диагностических процедур, проводится нативно после предшествующей специальной подготовки. Для осуществления диагностики дополнительно требуется щелевая лампа.

Методика проведения гониоскопии была предложена в 1918 году греческим офтальмологом А. Трентесом, однако первое применение гониолинзы датируется 1914 годом. В основе метода лежит способность специальной выпуклой линзы пропускать свет из угла передней камеры с последующим созданием угла преломления между поверхностью линзы и воздушной средой. Данного эффекта можно достичь при помощи заполнения пространства между увеличительным прибором и роговицей специальным гелем. С целью более детального изучения структур глазного яблока используется бинокулярный микроскоп.

В гониоскопии применяются две техники освещения. Первым способом угол передней камеры освещается непосредственно через роговую оболочку. Диафаноскопическая методика реализуется при проникновении лучей света через белковую оболочку глаза и край роговицы. В практической деятельности офтальмолога оба способа часто применяют поочередно, поскольку они дополняют друг друга. Прямая гониоскопия может проводиться в процессе диагностического исследования либо в ходе таких хирургических вмешательств, как гониотомия или гониосинехиолизис. В интраоперационном периоде рекомендовано использовать гониолинзы Barkan, т. к. они оснащены специальными держателями.

Метод широко распространен в офтальмологии. Благодаря высокой точности относится к числу базовых методик диагностики глаукомы. Несмотря на практически столетнюю историю, гониоскопия до сих пор не утратила своей актуальности. По сравнению с ОКТ переднего отдела глаза, сканирующим анализатором глубины периферической части передней камеры и ультразвуковой биомикроскопией обследование не позволяет провести количественный анализ, однако является более доступным и распространенным. Помимо офтальмологии гониоскопия может использоваться в терапии, ревматологии, эндокринологии и сосудистой хирургии в качестве вспомогательного метода диагностики.

Показания

Гониоскопия – это ведущий метод диагностики глаукомы. Применяется для проведения дифференциации между закрытоугольной и открытоугольной формами. У пациентов с острым приступом данной патологии в анамнезе процедура осуществляется два раза в год с целью динамического наблюдения.

При выявлении глаукомы в детском возрасте гониоскопия дает возможность обнаружить гониодисгенез. Вне зависимости от варианта течения заболевания, исследование проводится всем пациентам для выбора дальнейшей тактики лечения. Методика применяется для определения типа угла передней камеры глаза у больных с повышенным внутриглазным давлением. Показанием к гониоскопии является синдром Познера-Шлоссмана, пигментной дисперсии и псевдоэксфолиации.

Обследование угла передней камеры глаза осуществляется для визуализации патологических новообразований, кист радужки и ресничного тела. Реже целью диагностики становится выявление инородных тел. Гониоскопия используется для визуализации объективных признаков ретинопатии диабетического или посттромботического происхождения. Метод применяется для изучения симптомов глазного ишемического синдрома и контузии глазного яблока. Гониоскопия относится к числу вспомогательных методик диагностики воспаления увеального тракта. В предоперационном периоде исследование проводится для детального осмотра передней камеры глаза.

При этом офтальмолог акцентирует внимание на участках усиленной пролиферации сосудов, передних спайках между роговой и белковой оболочкой. В послеоперационном периоде гониоскопия показана для контроля эффективности хирургического лечения. В том случае, если внутриглазное давление не снизилось, необходимо установить причину и решить, каким будет дальнейший ход действий.

Противопоказания

Проведение гониоскопии противопоказано пациентам с острым конъюнктивитом бактериального, вирусного или грибкового происхождения. При повреждении роговой оболочки вследствие кератита или изъязвления методика недоступна в силу высокой чувствительности глазного яблока и риска травмирования. При остром дакриоцистите непроизвольное слезотечение, гнойные и слизисто-гнойные выделения, отек и болезненность не позволяют провести исследование. Гониоскопия также противопоказана больным с рецидивирующими кровоизлияниями в переднюю камеру глаза в анамнезе и перфорацией органа зрения.

Подготовка к гониоскопии

Непосредственно перед проведением исследования офтальмолог или младший медицинский персонал проводит очистку и стерилизацию гониолинзы. При необходимости передняя поверхность линзы обрабатывается специальным гелем. Если у пациента отмечается гиперестезия, то перед осуществлением гониоскопии необходима региональная аппликационная анестезия с использованием местных анестетиков. При отеке роговой оболочки рекомендуется предварительно закапать в глаз больного гипертонический раствор или ликвидировать отечность путем аппликации желатиновой гемостатической губки в течение нескольких минут.

Методика проведения

Гониоскопия проводится при помощи гониоскопа и щелевой лампы. В настоящее время в офтальмологии применяются гониоскопы Гольдмана (трехзеркальный в форме конуса), Ван-Бойнингена (четырехзеркальный, имеет вид пирамиды) и Краснова (однозеркальный). В качестве источника света используется оптоволоконный осветитель, электроофтальмоскоп или специальная ручка-фонарик. В соответствии с методикой проведения гониоскопии голова пациента должна размещаться на специальной подставке щелевой лампы таким образом, чтобы подбородок и лоб были зафиксированными.

После предварительного нанесения геля на контактную поверхность прибора офтальмолог плавными движениями одной руки раздвигает веки больного и медленно приставляет другой рукой гониолинзу к передней поверхности роговицы глазного яблока. Для гониоскопии требуется тонкая настройка щелевой лампы. В одной руке врач держит прибор, а другой при помощи рукоятки щелевой лампы перемещает световую щель по грани гониоскопа до того момента, пока луч света не будет направлен в угол передней камеры глазного яблока. Побочные реакции после проведения гониоскопии возникают крайне редко, однако возможна индивидуальная непереносимость лекарственных средств для местной анестезии или снятия отека. Реже возникают инфекционные осложнения из-за несоблюдения правил антисептики при обработке гониолинзы.

Интерпретация результатов

Широкий угол передней камеры глаза при гониоскопии позволяет визуализировать полоску цилиарного тела и корнеосклеральные трабекулы. При средней ширине угла ресничное тело не определяется или имеет вид небольшой полоски. Узкий угол передней камеры глаза не дает возможности увидеть цилиарное тело и задний отдел корнеосклеральных трабекул. Объективный симптом закрытого угла – прилегание корня радужного оболочки к переднему пограничному кольцу Швальбе. Метод позволяет выявить гониосинехии, признаки усиленного ангиогенеза, патологические новообразования и инородные тела. При течении воспалительного процесса с внутриорбитальной локализацией в передней камере может наблюдаться воспалительный экссудат или преципитаты.

Альтернативный способ измерения ширины роговично-склерального угла в гониоскопии – определение соотношения толщины роговицы к глубине передней камеры. При широком угле это соотношение равно 1. Соответственно, если глубина передней камеры равняется 1/4-1/2 толщины роговой оболочки – угол средней ширины, 1/4 – узкий, менее 1/4 – щелевидный. Согласно классификации Шаффера, при щелевидной форме угла передней камеры (менее 10°) риск его закрытия очень высок. При ширине 20° его закрытие возможно, если градус угла составляет 30° и более, риск закрытия нивелируется. На результат гониоскопии может повлиять отечность роговой оболочки. Выраженный отек приводит к ложному уменьшению ширины роговично-склерального угла.

Стоимость гониоскопии в Москве

Стоимость процедуры определяется техническими характеристиками гониоскопа. При необходимости дополнительно оплачиваются лекарственные средства, применяемые в ходе специальной подготовки. Также цена зависит от условий проведения исследования (диагностическое в амбулаторных условиях или интраоперационное). Гониоскопия обходится несколько дороже при подготовке полного описания в заключении. В частных медицинских центрах на стоимость процедуры может влиять категория офтальмолога, выполняющего исследование. При проведении в плановом порядке цена гониоскопии в Москве часто ниже, чем в случае ургентной диагностики.

Гониоскопия – исследование глаз для выявление глаукомы

Гониоскопия – исследование глаз, при котором обследуется передняя камера глаза, для выявление глаукомы.

Данная процедура позволяет увидеть  в каком положении находится угол дренажа жидкости — открытом или закрытом, это позволяет определить тип глаукомы.

Также это исследование позволяет обнаружить повреждения угла дренажа. Гониоскопия назначается в зависимости от вашего возраста и принадлежите ли вы к группе риска заболевания глаукомой.

Гониоскопия показана при следующих состояниях:

  • Глаукома
  • Травмы в области угла передней камеры
  • Подготовка к лечению глаукомы
  • Контроль лечения глаукомы
  • Врожденные аномалии развития передней камеры
  • Онкологические образования в передней камера
  • Наличие инородных тел, препятствующих оттоку влаги
  • Сосудистые заболевания области глаза

Как проходит обследование:

Обследование производится при помощи гониоскопа и щелевой лампы. Щелевая лампа — это специальный микроскоп, со встроеным осветительным прибором. Гониоскоп – это система зеркал, установленных таким образом, что удается осмотреть не видимые обычным способом структуры глаза.

Перед началом процедуры врач офтальмолог закапывает в глаз капли с анестетиком и каплями расширяющими зрачок. Пациент устанавливает подбородок на специальную подставку щелевой лампы. Офтальмолог наносит на поверхность гониоскопа, специальный гель, который увеличивает соприкосновение прибора с глазом. Далее гониоскоп устанавливается на поверхность глаза и направляется луч света из щелевой лампы. Производится осмотр передней камеры глаза и находящихся в ней структур.

В норме угол камеры должен быть открытым, острым, свободно пропускать выход влаги. Однако при патологиях этот вход могут перекрывать инородные тела, подлежащие удалению, опухоли, патологические сосуды, врожденные аномалии, травмы.

Вся процедура занимает примерно 15 минут. Действие капель с анестетиком проходит через 30 минут, а зрачки восстанавливаются к вечеру. Процедура безболезненная, однако может вызывать легкий дискомфорт от касания гониоскопа и от попадания луча света из щелевой лампы в глаз.

Диагностика

Первичный прием врача-офтальмолога

32 р. 95 к.

86 р. 82 к.

86 р. 82 к.

Повторный прием врача-офтальмолога

22 р. 29 к.

58 р. 38 к.

58 р. 38 к.

Пневмотонометрия (1 глаз)

5 р. 33 к.

15 р. 15 к.

15 р. 15 к.

Авторефрактокератометрия (1 глаз)

6 р. 24 к.

17 р. 94 к.

17 р. 94 к.

Гониоскопия (1 глаз)

12 р. 51 к.

28 р. 37 к.

28 р. 37 к.

Оптическая сканирующая томография сетчатки, зрительного нерва (1 глаз)

24 р. 99 к.

49 р. 39 к.

49 р. 39 к.

Компьютерная периметрия (1 глаз)

20 р. 15 к.

60 р. 76 к.

60 р. 76 к.

Кератопахиметрия (1 глаз)

7 р. 99 к.

20 р. 32 к.

20 р. 32 к.

Кератотопография (1 глаз)

11 р. 45 к.

33 р. 99 к.

33 р. 99 к.

Исследование полей зрения на цвета (периметрия на цвета) (1глаз)

17 р. 27 к.

51 р. 91 к.

51 р. 91 к.

Подбор очков со сферичными линзами (2 глаза)

9 р. 99 к.

29 р. 50 к.

29 р. 50 к.

Флюоресцентная ангиография (1 глаз, без учёта контрастного вещества)

46 р. 25 к.

90 р. 99 к.

90 р. 99 к.

Эхоскопия «Б» методом (1 глаз)

10 р. 88 к.

30 р. 69 к.

30 р. 69 к.

Эндотелиальная биомикроскопия роговицы (1 глаз)

13 р. 35 к.

39 р. 83 к.

39 р. 83 к.

Осмотр глазного дна с фундус-линзой (1 глаз)

14 р. 23 к.

36 р. 22 к.

36 р. 22 к.

Оптическая биометрия глаза (1 глаз)

11 р. 39 к.

33 р. 80 к.

33 р. 80 к.

Открытоугольная глаукома: причины, симптомы, лечение

Открытоугольная глаукома – это хроническое заболевание глаз с прогрессирующим течением, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением, что постепенно ведет к поражению зрительного нерва, инвалидности и слепоте.

Под термином «первичная открытоугольная глаукома» сгруппировано несколько клинических форм заболевания. Всех их объединяет ухудшение оттока водянистой влаги, наличие открытого угла передней камеры, повышенный офтальмотонус, патологическая экскавация (углубление) диска зрительного нерва и характерные нарушения в полях зрения.

По данным ВОЗ, на сегодня в мире насчитывается более 70 млн человек, страдающих этим заболеванием.

Открытоугольная глаукома находится на втором месте среди патологий глаза, приводящих к необратимой потере зрения, поэтому изучение причин, выявление ранних симптомов, лечение и профилактика этого заболевания – приоритетное направление в научной и практической офтальмологии.

Длительное время открытая глаукома протекает бессимптомно, а первые признаки появляются только тогда, когда разрушено не менее 40% волокон зрительного нерва, восстановить которые невозможно.

Причины открытоугольной глаукомы

В норме поддерживается баланс между продукцией и выведением водянистой влаги в глазных структурах. Заболевание развивается постепенно по мере прогрессирования дистрофических изменений дренажной системы. При нарушенной циркуляции водянистой влаги внутриглазное давление стремительно повышается, что вызывает сдавление кровеносных сосудов, в результате чего волокна зрительного нерва не дополучают кислород и питательные вещества. Ишемия, гипоксия и компрессия головки зрительного нерва вызывают гибель нервных волокон, по которым импульсы поступают в головной мозг. Наступает необратимая слепота.

Факторы риска, влияющие на возникновение и прогрессирование глаукомы, делят на общие и местные.

К общим факторам относятся:

  • Возраст старше 60 лет.
  • Отягощенная по глаукоме наследственность.
  • Гипертоническая болезнь.
  • Эндокринные патологии: сахарный диабет, гипотиреоз, диэнцефальный синдром.

Местные факторы риска:

  • Изменения в глазу, обусловленные миопией или ранней возрастной дальнозоркостью.
  • Дистрофия радужной оболочки
  • Синдром пигментной лисперсии
  • Псевдоэксфолиативный синдром.

Выявление факторов риска, причин, характерных симптомов открытоугольной глаукомы имеет большое значение для назначения адекватного лечения в каждом отдельном случае.

Симптомы открытоугольной глаукомы

На ранних стадиях открытоугольной глаукомы симптомы мало выражены и обычно не беспокоят пациентов, чем и объясняется позднее обращение к офтальмологу.

  • Чувство дискомфорта в глазах.
  • Болевые ощущение в области надбровных дуг.
  • Головные боли.
  • Повышенное слезотечение.
  • Резь и покраснение глаз.
  • Ухудшение зрения в темное время суток.
  • Затуманивание зрения, появление «сетки» перед глазами.
  • Возникновение радужных ореолов при взгляде на яркий свет

Открытоугольная глаукома проходит в своем развитии 4 стадии:

Начальная – отсутствует выраженная симптоматика. При диагностике выявляется повышенное внутриглазное давление, появление углубления (экскавация) в центре диска зрительного нерва, незначительное изменение поля зрения.

Развитая, при которой наблюдается значительное сужение поля зрения с носовой стороны. Глазная гипертензия вызывает сильные боли (тупые, давящие) в области глазного яблока. На этой стадии происходит снижение остроты зрения.

Далекозашедшая – дефект зрения усиливается. Отмечается концентрическое уменьшение поля зрения в одном или нескольких сегментах. Экскавация диска глазного нерва усиливается. В результате у больных остается только, так называемое, «трубочное» зрение, когда они смотрят как-бы сквозь узкую трубу.

Терминальная стадия характеризуется полной потерей зрения на одном или обоих глазах. В редких случаях сохраняются участки видимости в височном секторе и светоощущение.

Диагностика

Так как глаукома на начальных этапах протекает бессимптомно, для ее выявления даже при отсутствии жалоб пациента, необходима ежегодная консультация офтальмолога у людей старше 40 лет.

Диагностика глаукомы – это комплексное исследование, которое включает:

Тонометрию – определение показателей внутриглазного давления.

Определение остроты зрения.

Периметрию — проверку полей зрения.

Оптическую когерентную томографию, которая позволяет изучить структуру зрительного аппарата: сетчатку, роговицу, компоненты передней камеры и состояние зрительного нерва.

Пахиметрию – метод оценки толщины роговой оболочки (контактный, бесконтактный)

Биомикроскопию сред глаза – осмотр на щелевой лампе.

Гониоскопию глаза для оценки внутренней дренажной системы глаза.

Лечение открытоугольной глаукомы

Основные методы лечения;

  • консервативный – медикаментозный;
  • хирургический;
  • лазерный.

Медикаментозное лечение

Цели медикаментозного лечения первичной открытоугольной глаукомы – это снижение внутриглазного давления, улучшение кровоснабжения зрительного нерва, нормализация обменных процессов в структурах глаза.

Снижение внутриглазного давления приводит к уменьшению прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы.

Основное условие успешного лечения открытоугольной глаукомы – это постоянное ежедневное закапывание в глаза лекарственных средств по рекомендации офтальмолога для снижения выраженности симптомов.

Лечение начинают с монотерапии лекарственным средством первой линии.

К препаратам первой линии относятся простагландины F-2а, которые снижают внутриглазное давление за счет увеличения оттока водянистой влаги: «Ксалатан», «Траватан», «Пролатан».

При неэффективности или плохой переносимости пациентом лекарство заменяют медикаментом из другой фармакологической группы или переходят на комбинированную терапию.

Холиномиметики («Пилокарпин», «Карбахолин», «Фосфакол») за счет сужения зрачка и сокращения цилиарной мышцы расширяют щели трабекулярной сети – в результате улучшается отток водянистой влаги.

Назначение β-блокаторов: «Тимолол», «Бетоптик», «Проксодол» приводит к уменьшению продукции водянистой влаги.

Ингибиторы карбоангидразы («Азопт», «Трусопт») также снижают производство глазной жидкости.

Дополнительно для улучшения кровоснабжения и обменных процессов применяется сосудистая терапия.

Результаты достигнутого гипотензивного эффекта периодически проверяются врачом-офтальмологом – оценивается состояние диска глазного нерва и сохранность зрительных функций.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению при открытоугольной глаукоме служат:

  • Прогрессирование заболевания на фоне неэффективности других методов лечения.
  • Невозможность использования альтернативных способов терапии: несоблюдение пациентом указаний врача, выраженные побочные эффекты.
  • Сохранение высокого уровня внутриглазного давления, которое не корректируется консервативными методами.

Целью операции при глаукоме является нормализация гидродинамики – формирование дополнительных искусственных путей для оттока водянистой влаги.

Разработано несколько видов оперативного вмешательства при глаукоме:

  • Проникающие – трабекулоэктомия и ее модификации создают новые или корректируют существующие пути оттока жидкости.
  • Циклодеструктивные, которые способствуют угнетению производства внутриглазной жидкости.
  • Установка имплантов (искусственных дренажей, клапанов) вызывает отчетливый гипотензивный эффект и позволяет контролировать уровень внутриглазного давления, что замедляет прогрессирование глаукомной оптической нейропатии.

Лазерное лечение глаукомы заключается в восстановлении оттока водянистой влаги по естественным путям.

В клинике семейной офтальмологии профессора Трубилина для лечения открытоугольной глаукомы применяют методику непроникающей глубокой склерэктомии. Это щадящий способ без вскрытия глазного яблока, все манипуляции выполняются в пределах дренажной системы.

При глубоких стадиях глаукомы производится установка микрошунта, который имплантируется под склеру. Все эти методики модернизированы профессором Трубилиным и являются эффективными и безопасными.

Гониоскопия: что это такое и зачем она нужна?

Гониоскопия: что это такое?

Гониоскопия проводится во время обследования глаз для оценки внутренней дренажной системы глаза, также называемой углом передней камеры. «Угол» — это место, где встречаются роговица и радужка.Это место, где внутриглазная жидкость (водянистая влага) вытекает из глаза в венозную систему.

В нормальных условиях угол не виден на экзамене. Специальная призма для контактных линз, размещенная на поверхности глаза, позволяет визуализировать угол и дренажную систему.

Зачем это нужно?

Давление внутри глаза поддерживается за счет постоянного производства и оттока жидкости. Если дренажная система не работает должным образом, давление внутри глаза, также известное как внутриглазное давление, может возрасти.Высокое внутриглазное давление может привести к повреждению зрительного нерва, «кабеля», который передает изображения от глаза к мозгу. Этот вид повреждения называется глаукомой, второй по значимости причиной слепоты во всем мире.

Глядя на «угол», врачи могут определить, открыт он или закрыт, а также есть ли аномальные кровеносные сосуды, спайки (синехии) или повреждения от предыдущей травмы глаза. Закрытый угол — это аномалия, которая может предрасполагать пациента к внезапному или быстрому повышению внутриглазного давления. Это повышение давления может вызвать очень серьезную острую форму глаукомы, которую можно вылечить и даже предотвратить с помощью лазерного лечения (иридотомия), если предрасполагающая аномалия угла распознается с помощью гониоскопии.

Кроме того, гониоскопия позволяет офтальмологу отметить более тонкие характеристики дренажной системы глаза, чтобы направить его или ее диагноз и план лечения.

Как это делается?

Гониоскопия выполняется, когда голова помещается в щелевую лампу (специальный микроскоп, используемый для осмотра глаз).После обезболивания глаза каплями прямо на глаз надевают специальную контактную линзу и используют луч света для освещения угла. В то время как веки могут ощущать присутствие хрусталика, это исследование обычно не вызывает боли. Обследование обоих глаз обычно занимает несколько минут.

Статья Кэтрин Э. Боллинджер, доктор медицины и Майкл Д. Вестафер, доктор медицины

Кэтрин Э. Боллинджер, доктор медицины , специалист по глаукоме и адъюнкт-профессор офтальмологии в Медицинском колледже Джорджии в Университете Огасты.Доктор Боллинджер прошла резидентуру по офтальмологии и стажировку по глаукоме в Институте глаза Коула, Клиника Кливленда.

Майкл Д. Вестафер, доктор медицины , старший ординатор-офтальмолог Медицинского колледжа Джорджии в Университете Огасты. Доктор Вестафер получил медицинскую степень в Университете Северной Каролины в Чапел-Хилл.

Что такое гониоскопия? — Американская академия офтальмологии

Гониоскопия – это безболезненное обследование, которое офтальмолог использует для проверки части вашего глаза, называемой углом дренажа.Эта область находится в передней части глаза между радужной оболочкой и роговицей. Это место, где жидкость, называемая водянистой влагой, естественным образом вытекает из вашего глаза. Ваш офтальмолог проведет гониоскопию, чтобы проверить, правильно ли функционирует этот дренажный угол.

Гониоскопия: чего ожидать

Во время гониоскопии вы положите голову на подбородочный держатель микроскопа с щелевой лампой (специальный инструмент, который ваш офтальмолог использует, чтобы заглянуть вам в глаза). В этот момент ваши глаза будут обезболены глазными каплями.

Ваш офтальмолог поместит специальную контактную линзу с зеркалом прямо на ваш глаз. Они направляют луч света в линзу, чтобы выделить угол дренажа. Зеркала объектива помогают показать ту часть глаза, которая, по сути, находится за углом внутри глаза и ее трудно увидеть.

Вы можете почувствовать, как линза касается ваших ресниц, но, как правило, гониоскопия никоим образом не вызывает боли. Этот экзамен обычно занимает всего несколько минут.

Для чего используется гониоскопия?

Наши глаза постоянно производят водянистую влагу.По мере того, как новая жидкость попадает в ваш глаз, примерно такое же количество должно покинуть глаз через угол дренажа. Этот процесс поддерживает стабильное давление в вашем глазу (называемое внутриглазным давлением или ВГД). Если угол дренажа не работает должным образом, жидкость накапливается. Давление в глазу повышается, повреждая зрительный нерв. Часто именно так развивается глаукома.

Ваш офтальмолог проведет гониоскопию, если во время осмотра глаз будут обнаружены определенные заболевания. Чаще всего гониоскопия проводится для выявления признаков глаукомы.Обследование может показать, является ли ваш угол оттока слишком узким для правильного оттока жидкости или он заблокирован частью радужной оболочки.

В других случаях гониоскопия может быть выполнена при наличии признаков увеита, травмы глаза, опухоли или других состояний.

Когда следует пройти гониоскопию?

Ранние признаки изменения зрения и заболевания глаз могут проявиться примерно в возрасте 40 лет. Именно в этот период все взрослые должны пройти базовый скрининг заболеваний глаз у офтальмолога.

При скрининге признаков глаукомы ваш офтальмолог проведет гониоскопию, чтобы проверить внешний вид и функцию дренажного угла. Некоторых людей подозревают в глаукоме. Глазное давление может быть выше нормы, а может и нет, но офтальмолог может заметить другие признаки возможного развития глаукомы. В этом случае офтальмолог захочет регулярно проводить гониоскопию и другие обследования на глаукому, чтобы проверять изменения с течением времени.

Время имеет решающее значение, когда дело доходит до наблюдения за зрением. Важно соблюдать запланированные встречи с офтальмологом. Регулярные осмотры могут спасти ваше зрение.

Гониоскопия — Все о зрении

Анна Барден; отзыв Сони Келли, OD, MS

Гониоскопия — это безболезненное обследование глаз, проводимое офтальмологом для наблюдения за углом передней камеры (или углом оттока) — в месте, где радужка соединяется с роговицей, — и оценки оттока глазной жидкости (водянистой влаги). Этот угол нельзя увидеть при обычном визуальном осмотре.

Инструменты, используемые при гониоскопии, позволяют глазному врачу получить представление о функциях (или дисфункциях) дренажной системы глаза, что имеет решающее значение для диагностики открытоугольной глаукомы, закрытоугольной глаукомы и глаукомы с рецессией угла. Экзамен также может быть использован для оценки таких состояний, как опухоли и травмы глаз.

Ваш глазной врач может порекомендовать гониоскопию в зависимости от вашего возраста и риска развития глаукомы.

Почему важна гониоскопия?

Глаз постоянно вырабатывает и выделяет жидкость, называемую водянистой влагой, которая помимо других важных функций доставляет в глаз питательные вещества. Здоровый баланс между выработкой и оттоком этой жидкости имеет решающее значение для поддержания стабильного внутриглазного давления (ВГД). Если ваше ВГД становится слишком высоким, это может вызвать повреждение зрительного нерва, также известное как глаукома.

Гониоскопия проводится для подтверждения правильной работы дренажной системы и имеет важное значение в процессе диагностики как открытой, так и закрытоугольной глаукомы.Это обследование может выявить, заблокирован ли угол дренажа или он слишком узок для надлежащего дренажа.

В то время как гониоскопия полезна для помощи глазным врачам в выявлении глаукомы, она также может быть полезна при оценке и/или обнаружении таких состояний, как: проблемы, которые могут быть.

Когда следует пройти гониоскопию?

Изменения зрения и здоровья, которые начинают происходить в возрасте около 40 лет, подвергают взрослых большему риску развития различных заболеваний глаз, включая глаукому.Гониоскопия может быть рекомендована для взрослых в этом возрасте и старше, особенно для лиц с повышенным риском развития глаукомы.

Например, глаукома может передаваться по наследству, поэтому, если вы «подозреваете» глаукому из-за истории болезни вашей семьи, ваш глазной врач может порекомендовать гониоскопию на регулярной основе для контроля любых признаков развития заболевания.

Кроме того, если во время комплексного осмотра глаз будут обнаружены определенные сопутствующие аномалии, ваш глазной врач может назначить гониоскопию.

СМ. СВЯЗАННЫЕ: Можно ли предотвратить глаукому?

Чего ожидать во время гониоскопии

Гониоскопия обычно проводится быстро и безболезненно.

Сначала ваши глаза обезболят специальными глазными каплями, чтобы вы не чувствовали никакого дискомфорта во время осмотра. Затем ваш офтальмолог осмотрит ваши глаза с помощью гониолинзы или гониоскопа — небольшого устройства с зеркалами внутри и линзой на одном конце, которая опирается на роговицу, как контактная линза.Когда линза помещается на роговицу, внутренние зеркала позволяют окулисту видеть передний угол глаза.

Когда линза находится на вашем глазу, в глаз направляется луч света с помощью микроскопа с щелевой лампой. Вы можете почувствовать давление на веки или ресницы во время гониоскопии, но в остальном тест должен быть безболезненным.

Обратитесь к офтальмологу

Хотя гониоскопия может быть рекомендована не всем, регулярные осмотры глаз могут помочь избежать возможных проблем со зрением.Для оптимального здоровья зрения планируйте всестороннее обследование глаз у своего окулиста каждый год.

Страница опубликована в апреле 2021 года

Страница обновлена ​​в январе 2022 г.

Медицинское освидетельствование в августе 2021 г.

Увеличить гониоскопию

Кажется, в кругах оптометристов бушуют большие дебаты по поводу произношения гониоскопии.Говорите ли вы «на коленях-скопии» или «га-на-коленах-скопии», во многом зависит от вашего конкретного географического положения или альма-матер школы оптометрии. Независимо от того, на чьей стороне этого великого раскола вы находитесь, сама методика осмотра остается одной из самых поучительных для оптометристов.

Это важно для дифференциации подтипа глаукомы и определения надлежащих медицинских или хирургических вмешательств. Помимо использования в классификации глаукомы, гониоскопия помогает в оценке кист и опухолей радужной оболочки, исследовании неоваскуляризации угла передней камеры и поиске внутриглазных инородных тел.

Несмотря на то, что ценность гониоскопии очевидна, два отдельных исследования, посвященных обзору историй болезни пациентов, показывают, что менее половины пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) подвергались одной процедуре гониоскопии во время первоначального обследования глаукомы. 1,2 Возможно, клиницистам трудно получить адекватные изображения из-за неправильной техники, плохого сотрудничества с пациентом или отсутствия практики. Частично это может быть связано с более широким использованием новых технологий, таких как ОКТ передней камеры, ультразвуковая биомикроскопия или чрезмерное использование оценки угла Ван Херика.Новые технологии позволяют нам по-новому оценивать пациентов и даже позволяют врачам-оптометристам делегировать больше полномочий техническим специалистам. Какими бы полезными ни были новые методы, только гониоскопия позволяет нам визуализировать весь угол передней камеры. Гониоскопия — единственный метод, который позволяет клиницистам видеть угол в истинном цвете, в отличие от изображений поперечного сечения, интерполированных и представленных на экране.


Чтобы получить хороший обзор, убедитесь, что подбородок пациента находится на упоре для подбородка, а лоб прижат к упору для лба. Обязательно объясните пациенту, что вы собираетесь контактировать с глазами. Не бойтесь использовать небольшое мягкое давление, чтобы присосать линзу к глазу. Убедитесь, что используемая вами линза подходит для угла, который вы пытаетесь визуализировать.

Поскольку лучи света от угла передней камеры подвергаются полному внутреннему отражению на границе роговица-воздух, невозможно увидеть угол без посторонней помощи. Вот почему нам нужна линза для гониоскопии.Световые лучи могут проходить непосредственно в хрусталик из-за его более высокого показателя преломления, а затем проходить через хрусталик, чтобы его мог увидеть клиницист. Эта способность видеть угол in vivo помогает в оценке пигментации угла, распознавании крови в шлеммовом канале и быстрой дифференциации между апозиционным и синехиальным закрытием угла.

В этой статье представлен обзор правильных методов и стратегий гониоскопии, которые помогут добиться успеха даже у самых тревожных пациентов.Так что расслабьтесь, расслабьтесь и наслаждайтесь своим любимым газированным напитком, будь то газировка, кола или шипучка. Независимо от того, где вы живете, в какой школе вы учились или как вы ее называете, методы и навыки, необходимые для успешной гониоскопии, одинаковы.

Линзы

Прямой или непрямой? Гольдманн или Суссман? Трехзеркальный, четырехзеркальный или шестизеркальный? Фланец или безфланец? Существует много типов гониоскопических линз для просмотра под углом, и тот, который вы должны использовать, зависит от того, что вы пытаетесь увидеть.


Гониоскопия помогает врачам увидеть сзади и спереди радужную оболочку, полосу цилиарного тела, склеральную шпору, заднюю пигментированную трабекулярную сеть, переднюю менее пигментированную трабекулярную сеть Швавальса. Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Прямые линзы обычно используются только хирургами по лечению глаукомы. Это толстые выпуклые линзы, которые используются в операционной для пациентов, находящихся в седации и лежащих на спине.Прямые линзы совершенно непрактичны в оптометрических клинических условиях. Напротив, линзы непрямой гониоскопии имеют вогнутую контактную поверхность и используют зеркало для отражения света под углом к ​​наблюдателю. Этот метод гониоскопии удобен и прост в исполнении, когда пациент сидит в вертикальном положении, сидя за щелевой лампой.

Непрямые линзы используют зеркало для отражения световых лучей, выходящих под углом к ​​исследователю, и обеспечивают зеркальное отображение угла, противоположного зеркалу. Существуют многочисленные стили непрямых линз с различным количеством зеркал и радиусами кривизны части, контактирующей с роговицей.В целом их можно разделить на линзы большого диаметра, которые не сдавливают роговицу, и линзы малого диаметра, способные к компрессионной гониоскопии.

Когда хорошие ракурсы становятся плохими

Обследование пациентов с помощью гониоскопии может выявить эти потенциальные проблемы.

Гиперпигментация. Пациентов с гиперпигментацией необходимо контролировать на предмет развития синдрома дисперсии пигмента или глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома или глаукомы или рецессии угла, поскольку это, вероятно, является результатом травмы, которая может привести к высвобождению пигмента в угол.

Задний эмбриотоксон. Это смещенная кпереди линия Швальбе. При осмотре с помощью щелевой лампы вы увидите тонкую белую линию, обычно на височном лимбе. Это соединение между трабекулярной сетью и роговицей может образовывать гребень, который повторяет кривую лимба. Задний эмбриотоксон может присутствовать у 24% населения и является доброкачественной находкой изолированно, но он может быть связан с состояниями с высокой распространенностью глаукомы. 9,10 Иногда можно обнаружить небольшие нити радужной оболочки или отростки радужной оболочки, которые вытянутся вперед и прикрепятся к заднему эмбриотоксону. Опять же, в легких случаях это не вызывает беспокойства, но тяжелые случаи отростков радужной оболочки могут препятствовать оттоку водянистой влаги.

Линия Сампаолези. Когда пигмент находится впереди или вдоль линии Швальбе, это называется линией Сампаолези. Хотя это может быть идиопатическим, наличие линии Сампаолези может быть связано как с пигментным синдромом и глаукомой, так и с псевдоэксфолиативным синдромом и глаукомой.Если вы видите линию Сампаолези, у вас обычно будет гиперпигментация по всему углу, особенно в трабекулярной сети.

Вы видите красный цвет? Придет время, когда вы увидите кровь в шлеммовом канале. Это признак повышенного внутриглазного давления или повышенного эписклерального венозного давления, которое может быть вызвано даже гониолинзой. Другие причины повышения эписклерального венозного давления могут быть связаны с синдромом Стерджа-Вебера, фистулом твердой мозговой оболочки или каротидного кавернозного синуса, обструкцией верхней полой вены или офтальмопатией щитовидной железы. 11 Конечно, другие красные проекции могут включать гифему от недавней травмы глаза или страшную неоваскуляризацию. Вы, вероятно, знаете о возможности неоваскуляризации, поскольку патология сетчатки может предшествовать росту новых сосудов в пределах угла из-за относительной ишемии, но это все еще вызывает тревогу, поскольку может привести к угрожающей зрению неоваскулярной глаукоме.

Трехзеркальная линза Гольдмана — это обычная непрямая линза большого диаметра, и, вероятно, первая, с которой вы столкнулись, будучи студентом-оптометристом.Самое маленькое и самое крутое зеркало используется для гониоскопии, а два других зеркала и центральная линза используются для оценки состояния сетчатки. Это делает трехзеркальный объектив особенно ценным универсальным инструментом. Из-за большего диаметра и более крутой кривизны, чем у роговицы человека, для заполнения зазора между хрусталиком и роговицей требуется связующее вещество. Линза Гольдмана обеспечивает отличный обзор под углом и обычно оказывает некоторое присасывание на роговицу, помогая удерживать линзу на глазу субъекта.Благодаря своей выдающейся оптике и простоте обращения этот объектив особенно удобен для начинающих. 3

Линзы меньшего диаметра, такие как четырехзеркальные линзы Суссмана или Познера, неглубокие и имеют кривизну, аналогичную кривизне роговицы человека, поэтому для них не требуется связующий агент. Эти линзы полезны при инденторной гониоскопии, также известной как компрессионная гониоскопия, которая очень полезна для дифференциации патологий закрытия угла. 4 Многие специалисты по глаукоме предпочитают линзы Познера, поскольку ручка обеспечивает удобный и плавный «поворот» линзы на роговицу.


При интерпретации изображения обратите внимание на то, насколько открыт угол, самые задние структуры, которые вы можете видеть (в данном случае это полоса цилиарного тела), и сколько пигмента находится в трабекулярной сети. Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Оба типа линз найдут место в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для пациентов с глаукомой, и мы рекомендуем вам иметь по одной каждой из них в своем наборе инструментов.

Получение изображения для гониоскопии

Прежде чем мы приступим к поэтапному подходу к успешной гониоскопии, мы хотим подчеркнуть, что то, что вы видите в щелевой лампе, не является статичным изображением. Исследователи должны осознавать, что они имеют дело с живыми, чувствительными и деформируемыми тканями. Нормальные реакции зрачков (и их последующее влияние на форму радужной оболочки), а также ткань глаза и динамика жидкости полностью задействованы во время процедуры. Комнатное освещение, попадание света щелевой лампы в зрачок, слишком сильное давление на линзу для исследования или, в случае линзы, требующей связующего раствора, всасывание роговицы, сопровождающееся давлением от роговицы, — все это может изменить внешний вид угла.

Показания к периферической иридотомии Классическим показанием к лазерной периферической иридотомии (ЛПИ) является первичный приступ острого закрытия угла, в этом случае признаки могут быть очевидными. Менее тяжелые случаи могут быть доставлены в офис с симптомами прерывистого закрытия угла, такими как боль, покраснение и нечеткость зрения после расширения зрачка или когда они находятся в плохо освещенной комнате. Тем не менее, многие окклюзионные и, следовательно, подверженные риску глаза, проявляются бессимптомно, но с признаками, наблюдаемыми при гониоскопии, которые, если их увидеть, могут в первую очередь предотвратить приступ закрытия угла.Здесь особенно полезна гониоскопия. Мы считаем, что LPI полезен для глаз, в которых TM не виден по крайней мере в двух квадрантах, особенно когда присутствуют признаки, такие как пятнистая пигментация, указывающая на вероятное предшествующее прерывистое закрытие. Другие факторы, такие как возраст старше 60 лет, женский пол, дальнозоркость и семейный анамнез, также могут способствовать принятию решения о профилактическом лечении.

Шаг 1: Объясните пациенту процедуру. Пациенты неизменно выражают некоторую степень опасения, когда что-то находится рядом с их глазами.Пациенты гораздо более склонны к сотрудничеству, если они понимают, какие процедуры выполняются и почему. Сообщите пациенту, что линза будет касаться глаза, но не вызовет значительного дискомфорта. Для тех из вас, кто не может решить, как обсудить эту процедуру со своими пациентами, мы предоставили видео, демонстрирующее нашу технику, а также нашу типичную беседу с пациентами.

Шаг 2: Закапайте одну или две капли местного офтальмологического анестетика, например 0. 5% пропаракаин в оба глаза. Даже если вы планируете проводить процедуру только на одном глазу, это поможет снизить частоту моргания, что может облегчить процедуру.

Шаг 3: При использовании трехзеркальной линзы Гольдмана заполните линзу наполовину связующим раствором, например, 2,5 % метилцеллюлозы или 1 % карбоксиметилцеллюлозы. У каждого типа носителя есть свои преимущества. Метилцеллюлоза обеспечивает гораздо более четкое изображение высокой четкости по сравнению с карбоксиметилцеллюлозой.Однако метилцеллюлоза гораздо более токсична для роговицы и ее необходимо промывать из глаза пациента. Линза Суссмана не требует связующего решения.


Если трудно отличить полосу цилиарного тела от пигментированной трабекулярной сети или в особо труднодоступном углу, где трудно идентифицировать все структуры, можно использовать технику клина роговицы. найти свои ориентиры. Когда вы используете клин, сделайте луч как можно более ярким и узким. Место, где два луча сходятся вместе, образуя клин, всегда будет линией Швальбе. Указатель показывает клин на этом изображении. Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Шаг 4: Удобно расположите пациента в щелевой лампе и убедитесь, что он находится на соответствующем уровне с маркировкой латерального угла глазной щели на лампе. Это позволит легко перемещаться между зеркалами без необходимости перенастраивать пациента после надевания линзы на глаз.В идеале спина пациента должна быть прямой, и он не напрягается, чтобы упереться лбом в подголовник. Посоветуйте пациенту держать лоб на ремешке, подбородок на опоре для подбородка и оба глаза открытыми, но всегда держать зубы вместе.

Шаг 5: Приглушите окружающий свет, чтобы в комнате было почти темно. Убедитесь, что щелевой луч находится в щелчке. Хорошей отправной точкой для настройки щелевой лампы является использование 10-кратного увеличения и узкого и короткого луча света, который не попадает в зрачок и искусственно не открывает радужно-роговичный угол.

Шаг 6: Установите линзу. Для трех зеркал Гольдмана это можно сделать несколькими способами. Для менее опытных клиницистов подойдет двуручный подход. Скажите пациенту, чтобы он посмотрел вверх. Аккуратно оттяните нижнее веко пациента большим пальцем левой руки, одновременно прижимая верхнее веко к брови указательным пальцем. Правой рукой поместите гониоскопическую линзу, слегка наклонив ее, чтобы не пролить связующий раствор в нижний свод, а затем быстро наклоните линзу к роговице.Попросите пациента посмотреть прямо перед собой, отпустите верхнее веко и поменяйтесь руками. В качестве альтернативы — и несколько более эффективного, хотя и сложного для начинающих — одной левой рукой держите линзу гониоскопа, в то время как безымянным пальцем оттягиваете нижнее веко, а вторым пальцем прикалываете верхнее веко, пока пациент смотрит вверх. Наклоните линзу в нижнюю часть слепого мешка, а затем поверните на роговицу. Попросите пациента посмотреть прямо перед собой и отпустите веки. Чтобы сбалансировать руку, положите пальцы на опору для лба, а ладонь — на щеку пациента.

Шаг 7: Для снятия линзы обычно требуется, чтобы пациент закрыл глаза. Иногда для прерывания всасывания требуется легкое давление указательного пальца исследователя на глазное яблоко. 5,6 Как и во всем, практика приводит к совершенству.

С четырьмя зеркалами Sussman процедура менее сложна. Чтобы осмотреть правый глаз пациента, держите линзу Суссмана большим и указательным пальцами. Попросите пациента посмотреть вниз. Приколите верхнее веко указательным пальцем.Затем попросите пациента смотреть прямо перед собой. Слегка надавите безымянным пальцем на нижнее веко пациента. Затем осторожно поместите линзу на роговицу. В зависимости от сотрудничества с пациентом в этот момент вы можете открыть крышки. Чтобы сбалансировать руку, положите пальцы на лоб пациента, а ладонь — на щеку пациента.

Гониоскопия может быть затруднена для врачей с короткими руками. Может быть полезным использование футляра для гониолинзы или коробки для салфеток, на которую можно положить локоть.Кроме того, можно использовать имеющиеся в продаже подлокотники.

Интерпретация вашего гониоскопического изображения

Ключом к правильной интерпретации и записи вашего изображения является всегда выполнение процедуры одним и тем же образом, чтобы вы получали стабильные результаты. Мы рекомендуем всегда начинать гониоскопию с осмотра нижнего угла. Обычно это самый широкий угол, и его легче всего идентифицировать из-за повышенной пигментации. Помните, что при непрямой гониоскопии ваше зеркало отклоняется на 180° от угла обзора.


Под этим углом видны радужка, полоса цилиарного тела, склеральная шпора, задняя пигментированная трабекулярная сеть, передняя непигментированная трабекулярная сеть и линия Швальбе. Визуализация этих структур может предоставить бесценную информацию при открытоугольной глаукоме, узкоугольной глаукоме и других патологиях переднего сегмента. Нажмите на картинку, чтобы увеличить.

Чтобы увидеть нижний угол, начните с зеркала на 12 часов.Вращение по часовой стрелке поможет вам запомнить расположение любых аномальных результатов. Начните с малого увеличения и увеличьте его по мере необходимости, чтобы получить больше деталей. Иногда, особенно у пациентов со слабой пигментацией, трудно определить детали. В этих случаях мы используем специальную технику, называемую «роговичным клином». Роговичный клин представляет собой очень яркий, тонкий, как бритва, щелевой луч, при этом источник света смещен примерно на 10–20 градусов от оси. Роговичный клин покажет линию Швальбе как точку, в которой сходятся два заметных роговичных отражения.

Структуры

Передняя граница трабекулы, где она встречается с задним окончанием десцеметовой оболочки, образует неправильную непрозрачную линию, называемую линией Швальбе. Эта линия может быть трудно различима у молодых людей, у которых обычно меньше пигментации в углу глаза. Техника клина роговицы помогает выявить незаметную линию Швальбе.

Трабекул лежит кзади от линии Швальбе и заканчивается у склеральной шпоры. Он состоит из двух частей: передней, нефункциональной части и задней, функциональной части.С возрастом задняя часть становится все более пигментированной из-за трабекулярного оттока и связанных с ним остатков пигмента. Пигментация нетипична до полового созревания, и пятнистое распределение пигмента должно вызвать подозрение на прерывистый контакт с радужной оболочкой. Глубоко в трабекулярной сети лежит шлеммов канал, который должен выглядеть как темная линия. Кровь в канале указывает на более высокое, чем обычно, эписклеральное венозное давление.

Цилиарное тело представляет собой наиболее заднюю угловую структуру, а пигментация варьирует от беспигментного (розового) до темно-коричневого и аспидно-серого. 6–8

Советы для сложных ракурсов

Иногда угловые структуры трудно рассмотреть либо из-за слабой пигментации, либо из-за того, что вид ракурса закрыт наклоненной вперед радужной оболочкой, как видно с ирисовой бомбой.

В случае слабопигментированного угла лучше начинать с нижнего угла, так как он будет самым широким и наиболее пигментированным. После того, как вы идентифицировали структуры здесь, вы будете знакомы с анатомией конкретного пациента и сможете легко идентифицировать структуры в других квадрантах.Кроме того, в этих ситуациях удобна техника роговичного клина. Обратите внимание, что эту технику можно успешно выполнять только в верхнем и нижнем квадрантах, поскольку для этого требуется, чтобы источник света находился вне оси.

Когда угол перекрывается крутой средней периферической радужкой, наклон линзы в направлении угла, на который вы хотите смотреть, или попросите пациента немного посмотреть в направлении наблюдательного зеркала, чтобы лучи света проходили через закрывающую радужную оболочку и в угол, открывая вид.

Чтобы различить синехиальное и аппозиционное закрытие угла, используйте гониолинзу малого диаметра, чтобы слегка надавить на роговицу пациента. Должно быть достаточно давления, чтобы вызвать сморщивание роговицы. Это давление должно прижимать водянистую жидкость передней камеры к радужной оболочке/диафрагме хрусталика и расширять закрытие аппозиционного угла. В случае синехиального закрытия или плоской радужной оболочки угол не будет расширяться при надавливании. Этот метод компрессионной гониоскопии полезен при рассмотрении вопроса о том, принесет ли пациенту пользу лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ).Если нет значительного улучшения/открытия угла при компрессии, то LPI, вероятно, не поможет пациенту с узким углом.

При старении населения заболеваемость глаукомой, вероятно, возрастет. Как поставщики первичной офтальмологической помощи, мы хотим убедиться, что используем все доступные инструменты для обеспечения максимально возможного качества обслуживания.

Гониоскопия — это простая и бесценная процедура. Не позволяйте ракурсу взять над вами верх.

Гониоскопия — учебник для начинающих — сенсорная ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Гониоскопия является обязательным исследованием для всех пациентов с глаукомой. Это процедура оценки угла передней камеры (ACA) с использованием специальных инструментов, известных как гониолинзы или -призмы. Алексиос Трантас (1867–1961) первым использовал термин «гониоскопия» в 1907 году (, рис. 1, ). Термин произошел от греческого слова «gonia», означающего «угол», и «skopein» — наблюдать. Trantas использовал прямой офтальмоскоп и пальцевое давление на лимб, чтобы наблюдать ПМА у пациента с кератоглобусом. Позже Максмилиан Зальцманн (1862–1954) использовал непрямую гониоскопию с контактной линзой для исследования угла (, рис. 1, ). 1 Поэтому и Трантаса, и Зальцмана называют «отцами гониоскопии». 1,2

Гониоскопия помогает классифицировать тип глаукомы, то есть открытоугольную или закрытоугольную. Это направляет офтальмолога к последующему лечению глаукомы. Процедура также может выявить любые вторичные причины обструкции оттока, такие как пигмент, псевдоэксфолиативный материал, новые сосуды, рецессия угла или инородные тела в ПМА.

Этот краткий обзор гониоскопии предназначен для ординаторов и молодых врачей, которых часто пугает сложность этой процедуры.В статье описаны оптические принципы, лежащие в основе гониоскопии, виды гониоскопии, порядок выполнения непрямой гониоскопии, разница между прямой и непрямой гониоскопией, идентификация угловых структур, степени ширины угла, динамическая гониоскопия, блок-схема гониоскопии и распространенные ошибки при выполнении процедуры.

Принцип гониоскопии
Когда свет проходит из среды с большим показателем преломления в среду с меньшим показателем преломления, угол преломления (r) становится больше угла падения (i).i достигает «критического угла», когда r равно 90º. Если i становится больше критического угла, свет отражается обратно в первую среду (, рис. 2, ).

Критический угол контакта роговицы с воздухом составляет примерно 40°. Световые лучи, идущие от угла передней камеры, превышают критический угол и поэтому отражаются обратно в АС. Это предотвращает визуализацию ACA при биомикроскопии с щелевой лампой. Этот недостаток можно преодолеть, оптически заменив роговицу другим интерфейсом.Показатель преломления контактной линзы такой же, как у эпителия роговицы, поэтому на границе этих двух поверхностей (контактная линза-роговица) преломление минимально. Это устраняет оптический эффект роговицы. Световые лучи от ACA достигают контактной линзы. Затем их пропускают через новый интерфейс контактная линза-воздух.

При прямой гониоскопии (гониолинза) передний изгиб контактной линзы таков, что критический угол не достигается. Световые лучи преломляются на границе раздела контактная линза-воздух к глазу наблюдателя.При непрямой гониоскопии световые лучи отражаются зеркалом в контактной линзе (гониопризма). Световые лучи выходят из линзы почти под прямым углом к ​​границе контактная линза-воздух. 2

Прямая гониоскопия
Прямая гониоскопия может быть выполнена с помощью линз Кеппе. Ручная щелевая лампа, гониоскоп или операционный микроскоп используются вместе с гониолинзами для оценки угла. Эта процедура обычно выполняется у детей под общей анестезией или седацией.Пациент находится в положении лежа на спине, и для соединения линзы с роговицей часто используется связующая жидкость, но также могут использоваться собственные слезы пациента. После введения гониолинзы микроскоп и источник света регулируют для исследования всего угла. Некоторые из этих линз, такие как Barkan, Thorpe и Swan-Jacob, также используются для хирургических процедур, таких как гониотомия.

Непрямая гониоскопия
Непрямая гониоскопия использует биомикроскопию с щелевой лампой и контактные линзы для наблюдения за ПМА ( Таблица 1 ).Сравнение непрямой и прямой гониоскопии приведено в Таблице 2 .

Процедура непрямой гониоскопии
• Иметь минимальное освещение помещения.

• С трехзеркальной линзой Гольдмана необходимо использовать связующее вещество, такое как гель GenTeal (Novartis Ophthalmics, Базель, Швейцария) (карбомер 0,22% и гипромеллоза 0,3%). Куполообразная линза используется для гониоскопии. Однако с объективом Zeiss связующее вещество не требуется.

• Используйте как можно более короткий щелевой луч (шириной около 2 мм).Не направляйте свет в зрачок.

• Используйте большое увеличение.

• Держите луч не по центру под углом 30–35º.

• Аккуратно наденьте линзу на глаз так, чтобы пациент смотрел вверх. После установки линзы попросите пациента смотреть прямо перед собой.

• Прекратите двигать линзу, когда сможете увидеть радужную оболочку (бороздки).

• Каждый квадрант угла визуализируется противоположным зеркалом.

• Обычно нижний угол является самым глубоким и наиболее пигментированным.Однако в случаях закрытия острого угла пигмент может быть более плотным в верхней части из-за увеличения прилегания радужной оболочки к трабекулярной сети.

Идентификация угловых структур
Цилиарное тело
После визуализации радужной оболочки переместите луч к периферии. При миопии, афакии/псевдофакии цилиарное тело видно в виде розовой, тускло-коричневой или аспидно-серой полосы (, рис. 3, ). Ширина полосы цилиарного тела зависит от уровня прикрепления радужной оболочки и шире у миопов.Если полоса цилиарного тела аномально глубокая и несимметрична другому глазу, следует исключить такие состояния, как рецессия угла, циклодиализ и односторонняя высокая миопия.

Склеральная шпора
Склеральная шпора представляет собой заднюю губу склеральной борозды. Он выглядит как заметная белая линия между темной полосой цилиарного тела и пигментированной трабекулярной сетью. Тонкие пигментированные тяжи часто пересекают склеральную шпору. Они идут от корня радужки к пигментированной трабекулярной сети и называются «отростками радужки».Склеральная шпора

также может быть затемнен из-за высокого прикрепления радужной оболочки, бомбы радужной оболочки, периферических передних синехий (PAS) и из-за сильной пигментации.

Трабекулярная сеть
Трабекулярная сеть имеет ширину приблизительно 600 мкм. Она состоит из двух частей: передняя нефункциональная часть, которая прилегает к линии Швальбе и имеет беловатый цвет; и задняя функциональная часть, которая видна как серовато-голубая пигментированная полоса, непосредственно перед склеральной шпорой.Эта часть трабекулярной сети не пигментирована при рождении, но с возрастом может развиться цвет от слабого загара до темно-коричневого. Цвет трабекулярной сети зависит от степени пигментации ( Таблица 3 ).

Линия Швальбе
Место соединения структур угла и роговицы называется линией Швальбе ( Рисунок 4 ). Это периферическое окончание десцеметовой оболочки, которое выглядит как тонкий гребень или непрозрачная линия. В сильно пигментированных глазах он может быть пигментирован, особенно неполноценно.Видный и передний

Линия Швальбе называется «задним эмбриотоксоном». Это можно увидеть в нормальных глазах как физиологическую вариацию или может быть связано с синдромом Аксенфельда-Ригера.

Шлеммов канал
На непигментированных глазах шлеммов канал виден в виде чуть более темной или красной линии в глубине задней трабекулярной сети. Кровь может регургитировать в шлеммов канал из-за чрезмерного давления гониолинзы на эписклеральные вены.Однако патологические состояния, такие как каротидно-кавернозный свищ, синдром Стерджа-Вебера и обструкция верхней полой вены, также могут повышать эписклеральное венозное давление и приводить к крови в шлеммовом канале.

Роговичный клин
Этот метод можно использовать для идентификации малозаметной линии Швальбе. При попадании на роговицу тонкого щелевого луча видны две блестящие линии, одна на внешней поверхности, другая на внутренней поверхности роговицы. Эти две линии встречаются на вершине клина роговицы, что обозначает линию Швальбе.

Кровеносные сосуды
В норме кровеносные сосуды располагаются радиально у основания угла (радужной оболочки). Однако патологические новые сосуды в углу могут возникать при неоваскулярной глаукоме, увеитном синдроме Фукса и хроническом переднем увеите. Цилиарное тело также может в норме иметь проходящие по окружности сосуды.

Оценка угла
После того, как практикующий врач ознакомится со структурой угла, эти знания можно применить для оценки угла.Был введен ряд классификаций, чтобы соотнести гониоскопическую картину ПМА с возможностью закрытия угла. Среди распространенных систем классификации: методы Шейе, Шаффера, Шпета и Кански (, таблица 4, ). На основании данных гониоскопии ПМА можно разделить на открытые и закрытые углы. Это было выделено в рис. 5 .

Динамическая гониоскопия (компрессионная или вдавливающая гониоскопия)
Когда стандартная гониоскопия выявляет угол, в котором трабекулярная сеть не видна, это указывает на узкий или закрытый угол.Этот иридо-трабекулярный контакт может быть вызван фиксированными причинами (PAS) или нефиксированным аппозиционным закрытием. Эти состояния можно дифференцировать, выполняя «динамическую, компрессионную или вдавливающую гониоскопию». 5

В этом методе на роговицу оказывается давление с помощью контактной линзы с небольшой площадью контакта, такой как линза Цейсса, которая проталкивает жидкость в ПМА, открывая ее. Если присутствует PAS (синехиальное закрытие), угол может не открыться при приложении давления. Однако, если присутствуют только отростки радужной оболочки или структуры роговицы и угла находятся в близком сближении (аппозиционное закрытие), угол откроется при приложении давления гониолинзой.

PAS иногда можно спутать с отростками радужной оболочки. Последние представляют собой небольшие отростки передней поверхности радужной оболочки, которые прикрепляются вокруг склеральной шпоры, до некоторой степени скрывая цилиарное тело. Они не тормозят движение радужной оболочки при вдавливании и не препятствуют оттоку водянистой влаги. Напротив, PAS широкие, нерегулярные и прикрепляют строму радужной оболочки к трабекулярной сети. Они перекрывают углубление угла, затемняют более глубокие структуры и, в отличие от отростков радужной оболочки, нормальные структуры угла могут быть не видны между синехиями. ПА также не вскрываются при индентационной гониоскопии.

Ошибки при гониоскопии

• В некоторых случаях гониоскопия является относительным противопоказанием. К ним относятся: подозрительный или известный разрыв или перфорация глазного яблока или недавняя гифема (в таких ситуациях гониоскопию можно отложить на несколько недель), нарушения поверхности роговицы и дистрофия базальной мембраны эпителия.

• Поскольку при гониоскопии поражается роговица, перед гониоскопией следует провести такие исследования, как проверка внутриглазного давления, исследование полей зрения и оптическая когерентная томография.

• Яркий окружающий свет может сузить зрачок и ложно открыть угол.

• Трехзеркальные линзы обычно имеют большую площадь поверхности, и их может быть труднее вводить по сравнению с однозеркальными линзами или линзами Zeiss у пациентов с маленькими глазными отверстиями.

• Пузырьки воздуха под гониолинзой могут препятствовать правильной визуализации структур. Наклоните линзу в сторону пузырьков, чтобы удалить их, или снимите линзу и вставьте снова.

• Только половина лунки гониолинзы должна быть заполнена смазочной жидкостью.

• Чрезмерное давление при использовании линз типа Гольдмана может сдавливать глазное яблоко и вызывать искусственное сужение угла.

• При использовании линз типа Zeiss чрезмерное давление открывает угол зрения и вызывает стрии на роговице.

• Если обзор угла затруднен выпуклой радужкой, можно увидеть «за бугром», попросив пациента посмотреть в сторону зеркала.

• Когда плоскость радужной оболочки плоская, пациента следует попросить отвести взгляд от зеркала, чтобы получить изображение, параллельное радужной оболочке, с оптимальным качеством изображения.

• Пигментацию на линии Швальбе или перед ней (линия Сампаолези) можно спутать с пигментированной трабекулярной сетью, и в этих случаях следует использовать технику клина роговицы, чтобы подтвердить расположение линии Швальбе.

• Длительное применение гониолинзы может вызвать отек роговицы, и его следует избегать.

Заключение
Гониоскопия — удобный и простой метод, который можно проводить у большинства пациентов. Тем не менее, это субъективная процедура, и ее необходимо освоить, чтобы разделить глаз на первичную открыто- или закрытоугольную или вторичную глаукому.Понимание основных принципов, относящихся к гониоскопии, и запоминание нормального внешнего вида ПМА может помочь практикующему врачу освоить этот жизненно важный компонент оценки глаукомы.

Гониоскопия: полезные советы, новые ресурсы

Большинство врачей рассматривают гониоскопию просто как средство определения наличия у пациента открытоугольной или закрытоугольной глаукомы. На самом деле, есть много причин для проведения гониоскопии всем вашим пациентам с глаукомой; это может предоставить вам огромное количество информации.В конце концов, большая часть водянистой влаги покидает глаз через трабекулярную сеть, и когда у пациентов наблюдается повышенное давление, обычно что-то не так с ее оттоком. Имеет смысл взглянуть на структуру, ответственную за большую часть этого оттока.


Гониоскопия особенно ценна в случаях псевдоэксфолиации, пигментной глаукомы, опухолей или предшествующих травм. Тем не менее, важно сделать это для всех ваших пациентов с глаукомой, потому что вам нужно знать, как выглядит здоровый угол, чтобы диагностировать больной угол.Кроме того, вы не хотите быть заржавевшим, когда гониоскопия внезапно становится неотъемлемой частью дела.



К сожалению, многие врачи редко проводят гониоскопию. Исследование, проведенное в 1996 году, показало, что в выборке по месту жительства только 51 процент пациентов с открытоугольной глаукомой подвергался гониоскопии при первом поступлении.1 Это довольно плохой послужной список.


Почему это так? Я подозреваю, что во многих случаях врачи не научились делать это хорошо.Некоторые методы гониоскопии могут быть немного громоздкими и замедлять поток пациентов в клинике. Но если вы будете неторопливы при гониоскопии, особенно с четырехзеркальной линзой, это займет не больше времени, чем проверка внутриглазного давления. Суть в том, что если вы решите научиться делать это, это не будет особенно сложным. (Однако это требует практики.)

 


Какой объектив использовать?


Если вы редко выполняете гониоскопию или только начинаете свою практику, вам может быть интересно, какой из двух основных стилей линз (трехзеркальный и четырехзеркальный) лучше всего использовать.Ответ заключается в том, что это зависит от ситуации.


Наилучший угол обзора достигается с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. (Недавно мы создали веб-сайт, посвященный обучающим видеороликам по гониоскопии — подробнее об этом см. «Gonioscopy.org: A Video Atlas» ниже — и большинство видеороликов на сайте Gonioscopy.org были сняты с помощью трехзеркального объектива. ) Трехзеркальный объектив также проще в использовании и освоении, чем четырехзеркальный. Однако для использования трехзеркальной линзы требуется густой связующий раствор метилцеллюлозы, чтобы устранить пузырьки воздуха между линзой и глазом.Это создает прекрасный вид, но раствор метилцеллюлозы делает невозможным последующую периметрию или фотографирование глазного дна, так как материалу требуется время, чтобы исчезнуть из глаза. Это отличная линза для хирургических процедур под углом, таких как трабекулопластика, но она гораздо менее удобна для повседневного использования.



Напротив, четырехзеркальный объектив немного сложнее в освоении и использовании, но как только вы хорошо с ним справитесь, он будет работать очень быстро. (Это важно, если вы проводите гониоскопию всем своим пациентам с глаукомой.) Его можно применять с собственными слезами пациента, соединяющими линзу с поверхностью глаза — для этого не требуются растворы на основе метилцеллюлозы. У него также есть еще одно существенное преимущество перед трехзеркальной линзой: в трехзеркальной линзе только одно зеркало направлено под углом; два других используются для наблюдения за периферической сетчаткой. В результате приходится поворачивать объектив на 360 градусов, чтобы увидеть весь угол. Но с четырехзеркальным объективом все четыре зеркала показывают угол, поэтому вам нужно повернуть его всего на несколько градусов.Это ключевая причина того, что он немного быстрее в использовании.


Можно проводить прямую гониоскопию (в отличие от непрямой гониоскопии с использованием зеркальной линзы). Однако этот метод сегодня редко используется за пределами операционной, потому что он громоздкий и требует много времени; пациент должен лежать в специальной комнате со специальным оборудованием. (Даже при прямой гониоскопии требуется специальная линза, чтобы обойти проблемы с видимостью, вызванные иридокорнеальным углом, отражающим свет обратно в глаз.) Напротив, непрямая гониоскопия может быть выполнена на щелевой лампе.

 


Две техники, которые стоит изучить


Несколько специальных методов гониоскопии особенно полезны:


• Индентационная гониоскопия — это метод, который помогает определить, является ли закрытие угла результатом соприкосновения радужной оболочки (т. е. простого соприкосновения с углом) или результатом того, что радужная оболочка фактически прилипает к углу через синехии.Индентационная гониоскопия также является отличным инструментом для диагностики плато радужной оболочки. Он включает в себя использование линзы для оказания давления на центральную часть роговицы, перемещение радужной оболочки кзади — своего рода динамическая версия гониоскопического исследования.


Эту методику легко выполнить с четырехзеркальной линзой, но она невозможна с трехзеркальной линзой по двум причинам. Во-первых, площадь четырехзеркальной линзы, которая соприкасается с роговицей, меньше общей поверхности роговицы, а площадь контакта трехзеркальной линзы больше площади роговицы.Во-вторых, площадь контакта четырехзеркальной линзы относительно плоская, поэтому, когда вы нажимаете на роговицу, роговица легко вдавливается и очень легко перемещает радужную оболочку. Напротив, трехзеркальная линза перегибается через роговицу и касается глаза на склере.


• Роговичный клин, или параллелепипед, — это метод, который помогает исследователю определить переднюю границу трабекулярной сети у пациентов, у которых границу трудно увидеть из-за недостатка пигмента или избытка пигмента.(Когда эту границу трудно определить, почти невозможно определить, смотрите ли вы под открытым или закрытым углом.)


В течение жизни человека трабекулярная сеть постепенно накапливает пигмент; он постоянно высасывает жидкость из глаза, и в этой жидкости есть мусор, например, пигмент из радужной оболочки. К тому времени, когда нам исполняется 60 или 70 лет, сетка хорошо выделяется этим пигментом, и структуры довольно легко идентифицировать.Но у очень молодого пациента может не быть пигмента в сетке, что может затруднить определение того, смотрите ли вы на эндотелий роговицы или на непигментированную сетку.


В методе клина роговицы используется луч щелевой лампы для выявления переднего края трабекулярной сети. Практик делает щелевой луч очень тонким и ярким и смещенным от окуляров. Через гониоскопическую линзу тонкая щель света выглядит как две линии; одна линия ударяет по поверхности изнутри глаза, пересекая радужную оболочку и угол.Другая линия, которая выглядит более широкой и размытой, создается щелью света, попадающего на внешнюю часть роговицы. Эта вторая линия изгибается вдоль границы между роговицей и склерой в лимбе, чтобы встретиться с первой линией на переднем крае на линии Швальбе, таким образом, становится ясно, где заканчивается роговица и начинается сетка.



Важно отметить, что метод клина роговицы лучше всего работает в затемненном помещении. Также помогает, если пациент смотрит немного в сторону от смотрового зеркала; это облегчает поиск клина.


Как отмечалось ранее, этим и другим подобным методам нужно учиться, применяя их на нормальных пациентах, а не ждать, пока они понадобятся в сложном случае.

Жемчуг для успеха гониоскопии


Вот несколько стратегий, которые помогут вам максимально эффективно использовать гониоскопию. Многие из них проиллюстрированы «в действии» в Интернете по адресу Gonioscopy.org .


• Гониоскопия у всех пациентов с глаукомой. Это гарантирует, что вы находитесь на практике и хорошо понимаете, как различные условия выглядят через объектив.


• Если ваши навыки заржавели, потренируйтесь на друзьях или родственниках, которые носят контактные линзы. Я часто даю этот совет жителям. Эти люди могут быть хорошими субъектами для обучения, потому что они привыкли к тому, что люди возятся со своими глазами и что-то находится близко к глазу.


• Убедитесь, что вы удобно расположились во время экзамена. Я рекомендую упереть локоть, чтобы он был зафиксирован на столе щелевой лампы.


• Подготовьте пациента, чтобы свести к минимуму удивление и страх. Скажите пациенту, что линза будет находиться близко к глазу, но не причинит ему вреда. Таким образом, пациент не будет удивлен, почувствовав контакт линзы с ресницами.


• Расположите пациента так, чтобы щелевая лампа могла перемещаться максимально. Выровнять глаз пациента по отметке на щелевой лампе даже важнее при проведении гониоскопии, чем при быстром осмотре с помощью щелевой лампы.


• Если вы высокий или у вас длинные руки, попробуйте объектив Sussman или другой объектив без ручки. Поскольку вы держите его между пальцами, расстояние часто лучше подходит для более длинных рук. Тем не менее, длинный корпус может затруднить смещение источника света от ваших окуляров.



• Слегка прижмите четырехзеркальную линзу к глазу. Одним из недостатков этой линзы является то, что новички могут так усердно удерживать линзу на месте, что могут непреднамеренно повредить роговицу.(Напротив, связующий раствор метилцеллюлозы, используемый с трехзеркальной линзой, создает всасывание, которое удерживает линзу на глазу без особых усилий со стороны врача. ) Если роговица имеет вмятину, угол может казаться открытым исключительно по этой причине.


Хороший способ убедиться, что вы не намеренно вдавливаете роговицу четырехзеркальной линзой, состоит в том, чтобы позволить воздуху входить и выходить между линзой и роговицей. (Видео того, как это выглядит через объектив, можно посмотреть на гониоскопии .org .) Еще один способ избежать этой проблемы — обратить внимание на появление складок или растяжек на роговице — явный признак того, что вы нажимаете слишком сильно.



Обратите внимание, что метод пузырьков воздуха не работает с трехзеркальной линзой. Если воздух попадет в раствор метилцеллюлозы между трехзеркальной линзой и роговицей, это ухудшит обзор, что потребует удаления и изменения положения.


Несколько советов по использованию трехзеркального объектива:


• Не допускайте образования пузырьков на метилцеллюлозе. Пузыри будут мешать обзору. Итак, при заполнении вогнутости этой линзы вы можете начать с наливания метилцеллюлозы на ткань, а затем переносить поток на вогнутость линзы. Или вы можете снять крышку пипетки и ввести каплю метилцеллюлозы прямо в вогнутую полость линзы.


• Предупредите пациентку, что часть жидкости стекает по ее щеке и что материал не представляет опасности. Это поможет предотвратить неожиданное и нежелательное движение пациента.


• Держите линзу тремя пальцами, а остальные два пальца прижмите к лицу пациента. Это позволит вам непрерывно вращать объектив, не используя вторую руку и не отпуская органы управления щелевой лампой. (Этот маневр требует небольшой практики.)


• Если линза прилипает к глазу, надавите на глаз указательным пальцем. Это снимет уплотнение, вызванное раствором метилцеллюлозы, не причинив вреда пациенту.

 

Доктор Алворд является заведующим кафедрой офтальмологии им. Фредерика К. Блоди и директором службы глаукомы в отделении офтальмологии Медицинского колледжа Карвера Университета Айовы.

 

1. Hertzog LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Уход за глаукомой и соблюдение предпочтительных моделей практики. Осмотр частного участкового офтальмолога. Офтальмология 1996;103:1009-13.

Гониоскопия — обзор | ScienceDirect Topics

Диагностическая оценка

Гониоскопия должна быть выполнена у всех пациентов с саркоидозом при поиске узелков ТМ и периферических передних синехий.Наличие узелков ТМ не всегда связано с другими клиническими признаками переднего увеита, но часто связано с более высоким внутриглазным давлением. 24

Исследование конъюнктивы может быть полезным у пациентов с подозрением на саркоидоз. Наличие конъюнктивальных фолликулов или узелков представляет собой легкодоступный источник для возможной диагностики тканей. Диагностическая ценность биопсии конъюнктивы выше при наличии фолликулов конъюнктивы, но иногда проводят слепую биопсию конъюнктивы, обычно из нижнего свода. 67 У пациентов с подозрением на саркоидоз диагностическая ценность варьирует в разных отчетах от 25% до 40%. 53,68,69 Следует отметить, что эта процедура может привести к рубцеванию конъюнктивы и редко используется в клинической практике.

Биопсия добавочной слюнной железы является еще одним доступным диагностическим методом, результаты диагностики которого сильно различаются. 70,71 Биопсия стекловидного тела, хориоидеи или сетчатки редко выполняется в случаях увеита и является крайней мерой, когда диагноз не может быть достигнут другими диагностическими методами, поскольку они сопряжены с риском потери зрения и, как правило, имеют низкую диагностическую ценность. 72

Гистологическое подтверждение является золотым стандартом диагностики саркоидоза, за исключением некоторых специфических ситуаций, таких как синдром Лёфгрена или Хеерфордта. Биопсия вовлеченных органов должна быть выполнена, когда это возможно. В отсутствие очевидного глазного источника для биопсии слепая биопсия конъюнктивы или добавочной слюнной железы представляет собой полезный диагностический инструмент, с результатами, которые обычно выше при наличии совместимой клинической картины или подтвержденного диагноза саркоидоза в других местах.

Опыт оператора часто определяет, какой диагностический инструмент использовать. Когда вовлекаются легкие, признаков неказеозных гранулем, полученных из внутригрудных лимфатических узлов или легочной паренхимы, вместе с клинически совместимым поражением глаз достаточно, чтобы подтвердить диагноз саркоидоза. Многие авторы также считают диагноз глазного саркоидоза безопасным, когда признаки БАЛ (повышенный процент лимфоцитов, повышенное отношение CD4/CD8) демонстрируются у пациента с типичными для саркоидоза глазными изменениями.В будущем возможно, что уверенный диагноз саркоидоза может быть достигнут в некоторых случаях без биопсии. 73 Очевидно, что диагноз глазного саркоидоза также требует экспертной офтальмологической оценки, чтобы исключить состояния, которые могут имитировать его.

КТ грудной клетки более чувствительна, чем рентген, для выявления поражений средостения и паренхимы, 74 и полезна для контроля биопсии. Присутствие типичных особенностей визуализации саркоидоза связано с более высоким выходом биопсии бронхов. 75 Эндобронхиальная биопсия под ультразвуковым контролем в значительной степени заменила медиастиноскопию для оценки лимфатических узлов средостения. 76

При отсутствии рентгенологического поражения грудной клетки или легко определяемом поражении других органов, позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой (ФДГ-ПЭТ) может быть полезна для определения альтернативных мест биопсии. ФДГ-ПЭТ может выявить очаги поглощения у 50% пациентов с отрицательным результатом КТ, 77 , и предпочтительнее сцинтиграфии с галлием.ФДГ-ПЭТ предполагает меньшее облучение; получение изображения можно выполнить в течение 2 часов после инъекции по сравнению с 48–72 часами в случае сцинтиграфии с галлием; и является более чувствительным, чем сцинтиграфия с галлием, при обнаружении внелегочных поражений. 78,79 Предлагаемый диагностический подход представлен на рис. 12.9.

РИС. 12.9. Предлагаемая диагностическая стратегия для пациентов с подозрением на глазной саркоидоз. Когда офтальмологические находки наводят на мысль о саркоидозе (см. текст), биопсия гранулем в любом органе достаточна для уверенного диагноза саркоидоза.В ситуациях, когда нет подтверждения биопсии саркоидоза, серологические маркеры и другие признаки экстраокулярных аномалий, характерных для саркоидоза, могут повысить диагностическую достоверность. При выполнении бронхоскопии полезен бронхоальвеолярный лаваж с подсчетом клеток и соотношением CD4/CD8, оцениваемым с помощью проточной цитометрии; даже в технически не увеличенных лимфатических узлах гранулематозное воспаление может быть обнаружено с помощью эндобронхиального ТБНА под контролем УЗИ, что подтверждает диагноз. БАЛ , бронхоальвеолярный лаваж; TBNA , трансбронхиальная аспирационная игла; TBBx , биопсия трансбронхиальными щипцами; EBBx , биопсия эндобронхиальными щипцами; КТ , компьютерная томография; FDG-PET , позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой; ACE , ангиотензинпревращающий фермент; sIL2R , растворимый рецептор интерлейкина-2

Дифференциация нейроофтальмологического саркоидоза от демиелинизирующих заболеваний, таких как рассеянный склероз или оптиконейромиелит (болезнь Девика), может быть сложной задачей, особенно для пациентов без других явных проявлений саркоидоза. Вовлечение нескольких органов подтверждает диагноз саркоидоза. Магнитно-резонансная томография головного мозга/орбиты (МРТ) с контрастом и без него часто может помочь дифференцировать рассеянный склероз от нейросаркоидоза на основе иногда характерного распределения и появления поражений белого вещества в первом случае; и, что более важно, потенциальное присутствие немиелиновых образований, лептоменингеальных или дуральных поражений последней. 61 Наблюдаемое приблизительно у 40% пациентов с нейросаркоидозом лептоменингеальное поражение с диффузным или фокальным/мультифокальным усилением является наиболее часто регистрируемой аномалией визуализации.Увеличение и усиление черепных нервов на Т1-взвешенных изображениях указывает на нейросаркоидоз. Повышенный уровень АПФ при анализе спинномозговой жидкости или повышенное соотношение CD4:CD8 могут подтвердить диагноз, но не очень чувствительны или специфичны. 80 Оптиконевромиелит обычно также вызывает поперечный миелит, но не внутричерепное воспаление; у большинства пациентов повышены антитела к аквапорину четыре.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.