Грыжа живота внутренняя: Грыжи живота | СПб ГБУЗ «Городская поликлиника №122»

симптомы, лечение и операции, профилактика – Отделение вертебрологии ЦКБ РАН

Среди всех отделов позвоночника поясничный чаще всего подвергается образованию грыжи. Это связано с повышенной нагрузкой на область поясницы. Около 70% всех пациентов, который обращаются к врачу по поводу проблем позвоночника, страдают пояснично-позвоночной грыжей.

Как устроен диск поясничного отдела

Отдел составляют пять позвонков, которые соединяются между собой промежуточными дисками. Элементы выполняют очень важные функции – амортизируют нагрузку, приходящуюся на позвоночный столб, и распределяют ее равномерно для снижения напряжения на остальные отделы. Диск – это фиброзное кольцо с ядром, состоящим из желеобразной субстанции.

Механизм образования межпозвоночной грыжи

Позвоночник рассчитан на нагрузки. Он поддерживает и стабилизирует тело в стоячем положении, обеспечивает полноценную свободу движений. При поднятии тяжестей, неудобном расположении тела, сильных и стрессовых нагрузках он принимает на себя основное усилие.

Особенно сильно проявляется нагрузка при поднятии тяжелых предметов на вытянутых руках. Самая сильная нагрузка и, соответственно, износ, приходится именно на область поясницы. Когда в организме начинаются возрастные или патологические изменения, ткани меняют структуру и больше не могут выполнять функции амортизации полноценно. Под силовым воздействием они могут деформироваться, крошиться, что нарушает функции позвоночника и может нарушать работу всего организма.

Как появляется грыжа

Образование выпячивания проходит в несколько этапов:

• Протрузия. Начало патологических изменений. Фиброзное кольцо становится менее упругим, может смещаться и деформироваться.
• Частично выпадение участка диска. Это второй этап, на котором может происходить разрушение тканей. За этим процессом неизбежно следует смещение гелеобразного ядра диска.
• Пролапс. Ядро выходит из кольца диска и начинает воздействовать на нервные окончания, расположенные рядом.
• Секвестрация. Процесс, при котором полужидкая субстанция из ядра проникает в полость позвоночного столба. Это сопровождается аллергическими реакциями, нервные соединения и кровоток в тканях нарушаются. Из-за постоянного давления в той зоне, которая на это не рассчитана, возникает потеря чувствительности и угроза паралича.

Если обращение за помощью происходит вовремя, когда в процесс не вовлечены нервы и спинной мозг, применяется консервативное лечение и пациент может полностью излечиться.

Как проявляется грыжа

В самом начале развития патологического процесса пациент не ощущает серьезных болей, симптомы немногочисленны. Чем больше выпячиваются ткани – тем сильнее это ощущает пациент. Есть три группы симптомов при межпозвоночной грыже:

• Главным признаком межпозвоночной грыжи является боль. Поначалу не резкая, может быть ноющей, проходить при смене положения тела. Чем серьезнее стадия процесса – тем сильнее боль. Появляются прострелы, пациенту больно поворачивать корпус, ощущения усиливаются при физических нагрузках.
• Позвоночный синдром. Постоянная боль вызывает спазмы мышц поясницы. Пациент не может двигаться полноценно, вынужден наклонять корпус для того, чтобы снять часть нагрузки и уменьшить боль.
• Повреждение и отмирание корешков нервов из-за постоянного сдавливания. Компрессия, которая возникает из-за выпячивания тканей, постоянно воздействует на нервные волокна. От этого нарушается кровоток, их функции, а позже и вовсе происходит отмирание. Появлениями такого процесса становятся: слабость, пониженный тонус, потеря чувствительности, появление асимметрии тела, снижение чувствительности и тонуса кожи.

Если выпячивание произошло в заднюю сторону, любая физическая работа с высокой вероятностью вызывает сильное сдавливание и паралич.

Проявления в зависимости от расположения грыжи

Особенности грыжи определяются местом ее расположения. В этой зоне ущемляются корешки нервов и возникает характерная клиническая картина. Нерв, защимляемый при образовании поясничного выпячивания позвоночника, проходит по внутренней поверхности ноги от бедра до лодыжки. Боль не обязательно локализуется по всей длине, может отражаться в ногу, стопу, ягодицу, внешнюю сторону бедра. Болеть может и поясница в одной точке. С развитием ситуации боль может перемещаться ниже – к голени, пятке и пальцам ног. По интенсивности это может быть постоянная ноющая боль или прострелы, возникающие при движении.

В основном болевые ощущения становятся интенсивнее при длительной ходьбе, стоянии, поворотах корпуса, наклонах. Также больно поднимать ногу, делать ряд упражнений, а также ездить в транспорте по неровной дороге.

В начале развития грыжи боль можно снять в положении лежа, согнув одну ногу у грудной клетке. Это поможет снять напряжение и давление на нервные окончания. В более сложной ситуации такой метод не поможет. Движения сковываются, их амплитуда сильно сокращается, нога устает.

В основном сдавливание спинного мозга пациент ощущает как покалывание, жжение, онемение. Это притупляет боль. Основной симптом, на который специалист обратит внимание при осмотре, это напряженность мышц с боковой стороны спины, болезненная при надавливании.

Постановка диагноза

Диагноз ставится после осмотра, обследования пациента. В первую очередь проводится инструментальная диагностика, помогающая определить в норме ли рефлексы сухожилий. Пациенту предлагают поднять выпрямленную ногу. Также проводятся тесты на чувствительность к вибрации, способность чувствовать температуру и боль. Если грыжа есть, будут определенные проявления:

• Врач определит нарушение чувствительности.
• У пациента будет изменена биомеханика движений.
• Рефлексы сухожилий будут отклоняться от нормальных.

Также для диагностики выпячивания проводится КТ или МРТ диагностика позвоночника. Эти исследования помогут не только визуализировать грыжу, но и определить состояние окружающих тканей, диагностировать сужение позвоночного канала, если оно имеется. При наличии показаний может быть назначена контрастная миелография. После обследования можно определить степень патологических изменений и назначить адекватное лечение. Если нервы не задеты, пациент жалуется только на боль, применяется консервативная терапия.

Чем опасна грыжа поясничного отдела

Любая грыжа приносит не только боль, но и серьезный риск нарушения работы организма и паралича. Позвоночное выпячивание в области поясницы имеет целый ряд опасных сопутствующих проявлений:

• Нарушается кровообращение в малом тазу, за счет чего органы не получают должного питания. Это провоцирует проблемы с выделительной системой, нарушения работы внутренних половых органов.
• Искривляется позвоночник за счет тонуса мышц. Это вызывает сдавливание внутренних органов и может провоцировать другие патологии, не связанные с позвоночником напрямую.
• Снижается чувствительность, наблюдается онемение, ограничение подвижности тела.
• Появляются прострелы – сильная резкая боль при физической нагрузке или движении.
• Могут исчезнуть коленные рефлексы, измениться подвижность щиколотки и стопы.
• Самое тяжелое последствие – паралич.

Консервативное лечение грыжи

Применяется, если грыжа не сдавливает нервы и спинной мозг. Основные пункты:

• Прием противовоспалительных, снимающих боль препаратов.
• Проведение новокаиновых или гормональных блокад.
• Использование миорелаксантов, витаминов.
• Прохождение курса массажа, посещение сеансов мануальной терапии.
• Занятия ЛФК, процедуры растяжения и расслабления мышц.
• Воздействие физиотерапевтическими методами.

Операция

Радикальное вмешательство используется в случае, когда необходимо освободить спинной мозг и нервы от давления выпяченных тканей. Наиболее популярными являются методы:

• Эндоскопия – операция через надрез в области позвоночника с использованием зонда. Через небольшое отверстие вводится камера и инструменты, смещенные ткани удаляются.
• Эндопротезирование диска. Поврежденные элементы удаляются. На их место устанавливается протезирующая конструкция.
• Чрескожная дискэктомия. Доступ осуществляется через прокол, деформированное ядро удаляется, и заменяется специальным составом.
• Лазерная реконструкция – грыжа удаляется путем выпаривания влаги из тканей.

Профилактические меры

Грыжу позвоночника можно предотвратить. Для этого есть несколько простых правил:

• Контроль питания и веса. Лишний вес повышает нагрузку на позвоночник.
• Отказ от вредных привычек.
• Регулярные физически нагрузки – утренняя зарядка, разминка при сидячей работе.
• Сон на жестком матрасе, правильный выбор подушки.
• Профилактические осмотры у врача, своевременное обращение за медицинской помощью при появлении тревожных симптомов.

Обратившись вовремя к невропатологу ЦКБ РАН, можно избежать осложнений и вернуться к нормальному образу жизни в кратчайший срок.

Внутренняя грыжа живота: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Грыжа живота — патология, при которой наблюдается выпячивание внутренностей из брюшной полости. Местом проникновения грыжевого выпячивания служат щели стенок и отверстия брюшной полости, чьи размеры увеличились по каким-то причинам, например, истончение послеоперационного рубца или дефекта ткани. В составе грыжи: отверстие, через которое собственно и происходит грыжевое выпячивание, грыжевой мешок, и содержимое мешка.

Грыжи, в зависимости от локализации, различают: бедренные, паховые, грыжи белой линии живота.

По этиологическому фактору разделяются на приобретенные, врожденные, послеоперационные, травматические. По характеру течения подразделяются на вправимые и невправимые, полные и неполные, а также осложненные и неосложненные.

Самый характерный симптом грыжи — наличие припухлости, которая образуется при натуживании и пропадающая при расслаблении мышц после вправления руками или в положении лежа. Для невправимой грыжи характерна припухлость, которую вправить невозможно.

Грыжу, в начальной стадии болезни выявляют, путем ввода пальца в грыжевой канал. В момент натуживания больного либо покашливания ощущают выхождение грыжевого содержимого. Если кишечная петля находится в грыжевом мешке, то при перкуссии наблюдается тимпанический звук, урчание — при аускультации. Больных нередко беспокоят: тошнота, боль на участке грыжевого выпячивания, отрыжка, вздутие живота, запоры, нарушение мочеиспускания.

Внутренние грыжи живота, как показывает практика, встречаются довольно редко. Случаются они по причине проникновения органов брюшной полости во всевозможные внутрибрюшные карманы, например, область слепой кишки и сальниковую сумку. Структура внутренних грыж: грыжевые ворота, содержимое грыжевое, чаще всего сальник, тонкий кишечник, грыжевой мешок отсутствует. Основная причина появления внутренней грыжи — хронические перивисцериты, аномалии или нарушения эмбрионального развития.

Внутренние грыжи, встречающиеся довольно редко после резекции желудка, вполне могут появляться после резекции желудка по Billroth II. Внутренние грыжи также редко получают свое развитие в районе желудочно-тощекишечного анастомоза. Грыжи внутренние, выходящие позади анастомоза, могут образовываться сразу же, после операции или в довольно позднем послеоперационном периоде. Большая часть подобных грыж проявляется после операции в течение первого месяца. Сегмент грыжеобразующий может быть подан приводящей и отводящей петлей, либо же одновременно обеими петлями. Отводящая петля – оказывается часто грыжевым содержимым, приводящая петля – реже, обе петли — совсем редко.

В большинстве случаев внутренняя грыжа ничем себя не выказывает и случайно обнаруживается при внутрибрюшной операции. В случае ущемления наблюдаются симптомы, встречающиеся при непроходимости кишечника.

Внутренние грыжи бывают: предбрюшинные, позадибрюшинные, внутрибрюшинные, грыжи внутренние в области тазовой брюшины, внутренние грыжи диафрагмы.

Симптомы

Клиника внутренних грыж обычно не специфична, но узнаваема. Наиболее явными признаками являются болевые приступы, часто повторяющиеся в эпигастрии, с присутствием чувства распирания и полноты. Наблюдаются схваткообразные боли, по своей остроте и периодичности – различны. Отметим, что боли могут быть довольно широкого диапазона: коликообразные, тупые, жестокие, схваткообразные, судорожноподобные, нестерпимые.

Пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости нуждаются в оперативном вмешательстве по экстренным показаниям. Тонкая кишка у таких пациентов может быть гангренозно изменена. Симптомы грыж (по данным Stammer) выходящих позади анастомоза, после операции получают свое развитие на 3-6 день. Если приводящая петля вовлечена в грыжу, то желчи, как правило, в рвотных массах не содержится, потому как существует обструкция данной петли.

Отметим, что изменения тела могут устранить либо же облегчить приступы болей. После физического напряжения могут внезапно, как появляться, так и исчезать. Присутствуют запоры, отрыжка, тошнота, рвота, непостоянного характера усиленная перистальтика.

При внутренней грыже клиника ущемления ничем не отличается от наружной, в основном определяется локализацией препятствия, ее продолжительностью и видом непроходимости – странгуляционная или обтурационная.

При внутренних грыжах хроническая частичная непроходимость вызвана сращением в грыжевой полости или ворот кишечной петли. Болевые ощущения при этом носят неясный и нерезкий характер.

Диагностика

Диагностика при внутренней грыже крайне важна и серьезна, и нуждается в комплексном обследовании. Важным исследованием является рентгенодиагностика мочевого пузыря, ЖКТ, грудной клетки, печени в разных положениях и с контрастированием барием.

Смещение тонкого кишечника — главный признак. Тонкий кишечник в норме занимает в животе всю его нижнюю половину, в таком себе обрамлении толстой кишки. При этом, левую часть живота занимает тощая кишка, а правую – подвздошная. Тонкий кишечник в боковой проекции прилежит к брюшной стенке.

Важен также и признак образования из кишечных петель конгломерата. Тесно сгруппированы петли тонких кишок, словно пребывают в невидимом мешке. Диагностируется чаще интраоперационно, отмечая «неправильность” расположения петель кишечника.

Проводится также дифференциальная диагностика с новообразованием, заворотом, сращениями между петлями кишок. Исследования проводятся как в положении лежа, так и стоя.

Ирригоскопия является одним из методов диагностики, касательно внутренней грыжи. Иногда накладывают пневмоперитонеум с последующей рентгеноскопией.

УЗИ – еще один метод диагностики.

Профилактика

Самым главным в профилактике внутренней грыжи является избегание ситуаций, которые способны вызвать внутрибрюшное давление и тех моментов, когда по какой-либо причине ослабевает брюшная стенка.

Лечебная физкультура – также один из методов профилактики. Требуется укреплять брюшную стенку, но исключительно под наблюдением специалиста. Перенапряжение и большая нагрузка – крайне нежелательны.

В целях профилактики следует ущивать непрерывными швами пространство, которое имеется позади гастроеюноанастомоза.

Лечение

Основным методом лечения, конечно же, при отсутствии всяких противопоказаний, считается оперативное вмешательство. Рекомендуется лапаротомия – это хирургический маневр, при котором для получения доступа к различным органам брюшной полости делается разрез брюшной стенки, разрезание тела в области живота.

Но возможны и противопоказания, которые можно разделить на абсолютные и относительные. Злокачественные новообразования, острые инфекционные болезни, тяжелые сердечные недуги относятся к заболеваниям, при которых хирургическое вмешательство считается недопустимым.

Также причинами, по которым не нужно торопиться с операцией, являются: слишком пожилой либо ранний возраст, поздние сроки беременности. В этом случае показано ношение специального бандажа.

Физический труд в послеоперационный период противопоказан на протяжении двух или трех месяцев.

Паховая грыжа | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Грыжи передней брюшной стенки — одно из самых распространенных заболеваний человека — наблюдаются у 5 — 6% всего населения. Примерно в 75% случаев речь идет о паховых и бедренных грыжах, 15-20% приходятся на долю вентральных. Данную патологию традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, так как только пластика брюшной стенки способна обеспечить полное выздоровление пациента. Операции по поводу грыж составляют почти четверть от всех хирургических вмешательств, а 35% из них выполняют в экстренном порядке по поводу ущемления с летальностью в среднем не менее 3%.

Вот уже более 100 лет большинство операций по поводу паховых грыж выполняется в мире по принципу, который впервые был предложен еще в 1884 году Бассини. Разработанная им концепция реконструкции пахового канала произвела в то время революцию в лечении грыж и явилась основой для множества других способов герниопластики. На сегодняшний день различными авторами предложено большое количество модификаций и усовершенствований данной методики. Однако, несмотря на более чем столетний опыт активного поиска оптимального метода хирургического лечения паховых грыж, частота возврата заболевания остается по-прежнему высокой.

При первичных паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 10-30% случаев, а при их повторном возникновении — примерно в 50%. Причем 90% рецидивов наступает через год после операции и 10% — в более поздние сроки. По данным ВОЗ(2000г.), вентральные грыжи после чревосечений, выполненных по различным показаниям, возникают у 1-10% больных. Частота повторного рецидива при хирургическом лечении послеоперационных грыж достигает 40%. Так в США в 1987г. на 500000 грыжесечений рецидив наступил у 20% пациентов.

Эти, как и многие другие данные о результатах пластики грыж собственными тканями (аутопластики) в XX веке стали серьёзным вызовом врачам, работающим в этой области хирургии. В конце минувшего столетия тактика при грыжах была в корне пересмотрена в пользу аллопластики, выполняемой без натяжения соединяемых тканей. Опыт последнего десятилетия показал, что данный метод позволяет снизить частоту рецидивов заболевания в несколько раз. Протезирование задней стенки пахового канала эффективно при косых, прямых, скользящих, сложных и рецидивных грыжах.

Методы хирургического лечения паховых грыж

История хирургии XX столетия показывает, что герниология на Западе и в нашей стране развивалась совершенно разными путями. В США и Европе хирурги изначально были ориентированы при паховых грыжах на пластику задней стенки по Бассини (Bassini). В середине века канадский хирург Шолдайс (Shouldice) разработал методику пластики пахового канала, где особая роль отводилась поперечной фасции. Операция получила широкое распространение во всем мире, так как на тот момент давала наименьший процент рецидивов: 0,5% при первичных и 1,5% при рецидивных паховых грыжах в исполнении автора 1.2%. Собственно, методика Шолдайса на Западе до появления полипропилена и операции Лихтенштейна, была «золотым стандартом» и способом выбора в лечении паховых грыж.

Важнейший этап развития хирургии грыж передней брюшной стенки связан с использованием аллопластических материалов (синтетических протезов). Одним из первых описаний данной методики является работа Фелпса (Phelps) о применении для герниопластики колеи из серебряной проволоки, опубликованная в 1894 году. В дальнейшем использовались металлические протезы в виде золотой и серебряной проволоки, сеток из тантала и нержавеющей стали. Среди них наилучшим образом зарекомендовали себя танталовые сетки, поскольку этот материал ведёт себя в человеческом организме совершенно индифферентно. При этом происходит прорастание сетки богато васкуляризированной соединительной тканью, что приводит к образованию достаточно прочного рубца. Несмотря на это, широкого распространения в клинической практике металлические сетки не нашли, так как имеют существенные недостатки, включающие окисление и постепенное разрушение ввиду постоянного движения брюшной стенки. За последние 15-20 лет были созданы синтетические протезы совершенно нового поколения — инертные сетки из полипропилена, полиэфира, политетрафторэтилена, полиглактина и др.  Благодаря этому появились методы хирургического лечения паховых грыж с применением современных материалов.

На сегодняшний день наиболее часто (70-80%) при паховых грыжах применяют герниопластику без натяжения по Лихтенштейну (Lichleiistein). Основной ее принцип — укрепление всей задней стенки пахового канала синтетическим материалом (сеткой), который полностью закрывает треугольник Гессельбаха. При использовании данного метода не возникает натяжения тканей пахового канала, вследствие чего резко снижается частота рецидивов. Имплантированный протез удерживает ткани в фиксированном положении, симулируя образование соединительной ткани и служа каркасом для ее врастания, с последующим формированием надежного «протезного апоневроза». Герниопластика без натяжения является не только лечебной, но и профилактической процедурой, так как при ней закрываются все возможные места образования грыж в области пахового канала.

Классификация протезов, используемых для герниопластики

На сегодняшний день все нерассасывающиеся и рассасывающиеся синтетические протезы (сетки), используемые для герниопластики, независимо от материала, должны обладать рядом обязательных свойств:

1. Эластичностью, чтобы не вызывать пролежней смежных тканей.
2. Устойчивостью к инфицированию и воздействию тканевых жидкостей.
3. Не вызывать выраженных воспалительных реакций.
4. Пористостью для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры.
5. Механической прочностью и целостностью в течение длительного времени.
6. Протез не должен обладать канцерогенными свойствами.

Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя следующие моменты:

1. Для предотвращения образования сером при имплантации необходимо избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
2. Протез должен располагаться между мышечно-апоневротическими тканями, чтобы предотвратить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
3. Протез должен быть достаточных размеров, чтобы перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В противном случае, при использовании протеза недостаточных размеров, закрывающего только лишь грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет воздействовать на гораздо меньшую площадь, что приведет к повышению нагрузки по линии швов.
4. Всегда необходимо фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. После фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет компенсировать повышения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в результате формирования рубца.
5. Необходимо избегать прямого контакта протезов, изготовленных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечника, врастания сетки в органы и формирования кишечных свищей.
6. Следует применять с профилактической целью антибиотики широкого спектра действия во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании больших по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.
7. Не использовать имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.
8. Избегать применения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что связано с высоким риском инфицирования.

В зависимости от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типа.

I тип: полностью макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером более 75 микрон, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и устойчивости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью, с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость позволяет белковоподобным веществам реципиента проникать в поры, в результате чего происходит быстрая фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, так как быстро исчезает «мертвое пространство» между сеткой и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такого протеза.

II тип: полностью микропористые протезы (расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор менее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание бактерий в поры и исключают проникновение макрофагов, поэтому при их использовании увеличивается риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает достаточно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью, а к инкапсуляции. При этом формируется менее плотный рубец по сравнению с первым типом материалов.

III тип: макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недостатком этой группы материалов является сравнительно легкая подверженность инфицированию, что связано с присутствием мультифиламентных и микропористых компонентов, которые укрывают бактерии. Также отмечена более выраженная реакция на инородное тело в сравнении с 1 типом материалов.

IV тип: композитные протезы с разными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предназначены для интраперитонеальной имплантации, так как не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.

V тип: жесткие макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладают свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации.

Операция по Лихтенштейну при паховых грыжах

В настоящее время методом выбора в лечении паховых грыж является операция Лихтенштейна — пластика задней стенки пахового канала синтетической сеткой без натяжения тканей. В большинстве случаев герниопластику по данной методике проводят под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому.

А — апоневроз наружней косой мышцы живота;

В — внутренняя косая мышца;
С — поперечный апоневроз;
D — поперечная фасция;
Е — брюшина;
F — вправленный грыжевой мешок;
G — Куперова связка;
Н — лонная кость;
I — паховая связка;
J — семявыносящий проток;
К — сетка, закрывающая дефект.

Местная анестезия малотравматична и при первичных грыжах обеспечивает адекватное обезболивание.

Показаниями к общему обезболиванию и перидуральной анестезии служат: непереносимость местных анестетиков, невправимые, рецидивные паховые грыжи.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок мы выделяем от элементов семенного канатика до шейки, прошиваем и удаляем. В авторском варианте рекомендуется инвагинировать грыжевой мешок в брюшную полость без вскрытия и прошивания.

При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружаем в брюшную полость без прошивания, иссечения или лигирования.

Для укрепления задней стенки пахового канала используется синтетический материал размерами не менее чем 6×11 см. Один из концов сетки вырезается по форме медиального края пахового канала, приобретая округлую форму.

Затем канатик отводится кверху, а закругленный конец сетки фиксируется непрерывным (или узловым) швом к апоневротическим тканям надлобковой костью, покрывая ее на 1 — 2 см.  Это наиболее важный этап фиксации сетки, так как наиболее часто рецидивы возникают при несоблюдении условий его выполнения.

Для уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде необходимо избегать наложения швов на высоко чувствительную и богато иннервируемую надкостницу лобковой кости и бугорка. Затем непрерывный шов продолжают на паховую связку, фиксируя к ней нижний край протеза до проекции латерального края внутреннего пахового кольца. Дальнейшая фиксация сетки в латеральном направлении нецелесообразна, так как может привести к повреждению бедренного нерва.

На сегодняшний день одним из последних достижений герниологии можно считать пластику по Трабукко, не требующую подшивания сетки к тканям нитями. Для получения такого необычного эффекта итальянской фирмой «Herniamesh» были разработаны жесткие монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы. Данный вид сеток в результате особой термической и механической обработки обладает следующими свойствами, необходимыми для бесшовной имплантации:

1. Протезы достаточно плотные, упругие и обладают памятью формы.
2. Макропористые, быстро фиксируются к тканям.
3. Обладают стабильностью плоского расположения при имплантации.
4. Теряют способность к скручиванию и сморщиванию.
5. Не смещаются в тканях без фиксации швами.
6. Сокращение материала при имплантации снижено до 2% (вместо 20-25% у обычных полипропиленовых протезов).
7. Благодаря жесткости и стабильности плоского расположения протеза отсутствует «мертвое пространство» между сеткой и тканями.
8. Анатомически скорректированные заготовки и наборы.

Компания «Herniamesh» выпускает сетки с двумя различными свойствами:

1. Мягкие макропористые сетки «Herniamesh», требующие обязательного подшивания к тканям.
2. Жёсткие и полужесткие сетки «Hertra» с памятью формы, не требующие их фиксации к тканям при помощи лигатур.

Особенностью бесшовной герниопластики по Трабукко является относительно безболевое течение послеоперационного периода. Это позволяет пациентам сразу после операции вставать и постепенно восстанавливать свою двигательную активность. Необходимости в введении наркотических анальгетиков не возникает. Уменьшение выраженности болевого синдрома после герниопластики по Трабукко связано с отсутствием натяжения тканей пахового канала. Кроме этого, при данном методе не используют швы для фиксации протеза и не удаляют грыжевой мешок, что сокращает продолжительность и снижает травматичность операции.

 

Грыжа или Где тонко, там и рвется. Записки детского андролога. — 42 ответов

Мы конечно не раз касались темы грыж, но каждый раз это было как то вскользь, не акцентируя внимания на проблеме. А тема на самом деле актуальна, целый раздел в сообществе здоровье создан, посему быть такой теме у меня в дневнике отдельно. Итак давайте разберемся, что же такое грыжа, какая она бывает и чем она опасна, да и самое главное что с ней делать?

Начнем с наиболее важной – паховой грыжи. Сначала немножко анатомии, совсем чуть-чуть. У каждого человека, любого возраста и пола, в паховых областях мышцы живота заканчиваются и начинаются мышцы нижних конечностей. И вот встречаясь, эти две группы мышц и связок образуют канал, который глубоким концом начинается в брюшной полости, а поверхностным выходит на наружную поверхность бедра. Вот этот канал и называется паховым, а его два отверстия глубоким и поверхностными кольцами. Содержимое такого канала различно у мужчин и женщин. В мужском организме в паховом канале проходят: семенной канатик, с сосудами, кремастерной мышцей и семявыносящим протоком, влагалищный отросток брюшины (у взрослых он зарастает), в женском в паховом канале находится круглая связка матки. Стоит сразу сказать, что механизм возникновения паховых грыж у ребенка и у взрослого почти всегда различны (это касается мальчиков). Что бы был понятен этот механизм, начнем с внутриутробного периода. На последних месяцах внутриутробного развития у мальчиков яичко по паховому каналу перемещается в мошонку, вытягивая за собой кровеносные и лимфатические сосуды, семенной канатик, кремастерную мышцу и отросток брюшины, брюшина это оболочка, выстилающая брюшную полость. Так вот этот отросток брюшины так же представляет собой трубочку, но уже не из мышц, а из тонкой пленки. Постепенно, с возрастом стенки этой трубочки слипаются и срастаются, но пока это не произошло из брюшной полости в неё могут «выдавится» петля кишки или сальник. Это «детский» вариант грыжи, причина его – незаращенный влагалищный отросток брюшины. Второй вариант, «взрослый». Он возникает, когда внутренняя стенка пахового канала оказывается слабой и содержимое брюшной полости «продавливает» паховый канал через поверхностное кольцо, это «прямая»  паховая грыжа или глубокое, это «косая» грыжа. Таким образом причиной «детской» паховой грыжи является порок развития пахового канала (незаращение влагалищного отростка брюшины), а причиной «взрослой» грыжи – слабость мышечного аппарата передней брюшной стенки. Как видим причины абсолютно разные, а следовательно и лечение абсолютно разное. Это иногда является фактором неправильной тактики при оперировании детей «взрослыми» специалистами. Встречаются конечно случаи когда и у детей грыжа появляется по взрослому сценарию, но это редкий вариант.

Чем  паховая грыжа опасна? Основная опасность состоит в том, что органы из брюшной полости попав в узкое пространство пахового канала могут ущемится, т.е. в них нарушится приток крови, а это закономерно приведет к достаточно быстрому некрозу (гибели) органа. Ущемление паховой грыжи ситуация экстренная, требующая неотложной помощи хирурга. ЗАПОМНИТЕ РАЗ И НАВСЕГДА – НИКОГДА И НИ ПОД КАКИМ ПРЕДЛОГОМ НЕ ПЫТАЙТЕСЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО ВПРАВИТЬ УЩЕМЛЕННУЮ ПАХОВУЮ ГРЫЖУ, ЭТО МОЖЕТ ЗАКОНЧИТСЯ ОЧЕНЬ ПЕЧАЛЬНО…Как выглядит ущемление. Ребенок резко беспокоится, плачет, в паховой области определяется плотное, болезненное выпячивание, если вы увидели такую ситуацию – набираете 03 и в приемный покой как можно быстрее. Бывает так, что грыжа разущемляется на фоне проведения консервативных мероприятий самостоятельно, если такой эпизод был однократно – лечение грыжи производится в плановом порядке. Если вы попадаете в больницу с повторным ущемлением, то несмотря на то разущемилась она или нет, выполняется операция по субургентным показаниям (т. е. практически по неотложным). Теперь по поводу грыж у мальчиков и девочек. Статистически чаще паховые грыжи возникают у мальчиков, это закономерно и связано с анатомией – механизмом миграции яичка в мошонку. Но другая  строка статистики говорит, что ущемления паховых грыж у девочек гораздо чаще протекают с осложнениями. Связано это с тем, что у девочек в грыжевой мешок может попасть яичник и при его ущемлении очень быстро развивается некроз. Лечение паховой грыжи у ребенка возможно только одно – оперативное, связано это с тем, что у детей причиной грыжи(ещё  раз напомню)  является порок развития и никакие упражнения по укреплению мышц и ношение бандажей тут ни причем, это имеет отношение к «взрослой» паховой грыже.

Сроки выполнения операции. Операция выполняется в плановом порядке чаще всего после 3-х лет (за исключением экстренных случаев оговоренных выше), у недоношенных детей операция может выполняться раньше, это часто связано со слабым тонусом мышечной стенки и высоким риском ущемления. В любом случае сроки выполнения операции должен определять врач, после осмотра ребенка. Для уточнения ситуаций, когда грыжа то ли есть, то ли нет, можно использовать УЗ-исследование, оно поможет поставить в этом вопросе точку. Особенно мне бы хотелось остановиться на оперативном лечении паховой грыжи у мальчиков, поскольку в паховом канале располагается «дорога жизни» яичка. Любые агрессивный или избыточные манипуляции с сосудами яичка или семявыносящим протоком могут привести в последующем к нарушению функции яичка или его потере вообще. Поэтому я призываю хирургов: аккуратность, аккуратность и ещё раз аккуратность, несмотря на всю банальность пахового грыжесечения. Вообще конечно идеально, это выполнение любой операции на паховом канале у ребенка только с использованием увеличительной техники. И настоятельно рекомендую ультразвуковой контроль состояния кровообращения яичка через месяц-два после операции. У девочек операция не сопряжена с такими тонкими моментами, но тем не менее требует не меньшего внимания.

Теперь давайте перейдем к пупочной грыже. Этот вид грыжи возникает из за того, что пупочное кольцо смыкается не полностью (опять порок развития), и вот через это слабое место и выпячивается то же самое содержимое брюшной полости. Сразу хочу сказать, что в отличии от паховой грыжи пупочная не ущемляется (во всяком случае мне такие эпизоды не известны), а посему такой угрозы здоровью не несет и следовательно может считаться косметическим дефектом. Показания к операции здесь носят именно такой характер – косметические. В отличии от паховой грыжи, небольшие пупочные могут быть вылечены консервативным путем. Все мероприятия по лечению направлены на укрепление пупочного кольца. Прежде всего это массирование кольца пальцем по- и против часовой стрелки. Вы как бы ввинчиваете пупок, чем чаще вы будете проделывать такие манипуляции, тем больше шансов на самостоятельное смыкание пупочного кольца. Иногда приходится сталкиваться с эпизодами «закрытия» дефекта монетой, причем ищут чаще всего именно медный пятак. Давайте представим, как себя будут чувствовать мягкие ткани, постоянно прижатые к твердой металлической поверхности. Ну например, что будет с вами если вас положить на металлический щит. Чем меньше вы будете двигаться, тем быстрее появятся пролежни. Это закономерно, ведь кровеносные сосуды сдавливаются, и кровообращение нарушается, так зачем скажите делать тоже самое на  пупке. Сейчас выпускаются специальные пластыри для пупочных грыж, лучше использовать эти приспособления или на крайний случай просто сложить марлевый шарик и приклеить пластырем. Но помните просто удержание пупочной грыжим проблему не решает, активно укрепляем кольцо.

Грыжа белой линии живота, это ещё более простой вариант. По средней линии живота сходятся две половинки мышц передней брюшной стенки и соединяются они соединительнотканной полоской, так вот если она избыточно широкая и тонкая, происходит то же самое выдавливание содержимого брюшной полости. Опять таки такой дефект прямой угрозы здоровью не несет и относится к косметическим.

Мы с вами поговорили только о так называемых вентральных грыжах (да и то не о всех их разновидностях), я не буду упоминать про более редкие их варианты, тем более что в детской практике они практического значения не имеют. Ну и по традиции в конце:

ЗЫ: Из подслушанного «Как определяется грыжа? -грыжа определяется хирургом….накладывает руки и если сел писать с озабоченным видом что нить в карточке значит грыжа есть, а если анекдоты всякие стал рассказывать то скорее всего нету»

 

 

Ссылки на тематические статьи. Контактная информация http://www.babyblog.ru/user/androlog_child/1384877 

Грыжа живота — причины, симптомы, диагностика и лечение

Грыжа живота – это миграция внутренних органов, окруженных наружным (париетальным) листком брюшины, под кожу или в различные отделы брюшной полости через дефекты мышечно-апоневротического слоя. Грыжи живота формируются в слабых точках брюшной стенки. Неосложненная патология проявляется безболезненным выпячиванием под кожей, которое свободно вправляется. Осложненная грыжа становится болезненной, перестает вправляться. Диагноз ставится на основании клинического осмотра, проведения УЗИ органов брюшной полости, герниографии. Лечение исключительно хирургическое; ношение бандажа показано лишь при наличии противопоказаний к операции.

Общие сведения

Грыжа живота – выпячивание органов брюшной полости вместе с наружным листком серозной оболочки сквозь переднюю стенку живота; иногда — перемещение органов и петель кишечника в отверстия брыжейки или диафрагмы в пределах брюшной полости. Различными грыжами страдают каждые 5 человек на 10 тыс. населения; из них не менее 80% — мужчины, остальные 20% — женщины и дети. Около 30% всех оперативных вмешательств в детской хирургии проводится по поводу данной патологии. У взрослых чаще диагностируются паховая и бедренная грыжи, у детей – пупочная. Наиболее распространены грыжи в дошкольном возрасте и после 45 лет.

По частоте все вентральные грыжи распределяются следующим образом: паховые грыжи встречаются в 8 случаях из 10, послеоперационные и пупочные грыжи диагностируются в равном соотношении – по 8%, бедренные — в 3% случаев, а диафрагмальные — менее чем у 1% пациентов. На сегодняшний день в абдоминальной хирургии разрабатываются новые методики операции (безнатяжные), которые обеспечивают низкую частоту рецидивов.

Грыжа живота

Причины грыж

Грыжи брюшной стенки не возникают спонтанно, для их появления требуется сочетание ряда патологических факторов и время. Все причины грыж живота подразделяются на предрасполагающие к формированию выпячивания и свершающие. Предрасполагающие факторы включают:

• врожденную слабость сухожилий и мышц
• приобретенные изменения (в результате операций, травм, истощения), вследствие которых образуются слабые точки корсета туловища (в области бедренного и пахового каналов, пупочного кольца, белой линии живота и др.).

Свершающие причинные факторы стимулируют возрастание внутрибрюшного давления и образование грыжи в такой слабой точке. К ним относят:

• тяжелый физический труд
• опухоли органов брюшной полости
• надсадный кашель при хронической легочной патологии
• метеоризм
• асцит
• нарушения мочеиспускания
• запоры
• беременность и др.

Следует заметить, что перечисленные механизмы развития заболевания должны действовать продолжительное время.

Классификация

По местоположению все грыжи живота делятся на наружные (выходят за границы брюшной стенки под кожу) и внутренние (органы перемещаются в увеличенные отверстия брыжейки кишечника или диафрагмы в пределах брюшной полости). По объему грыжа может быть полной или неполной.

1. Полная грыжа характеризуется тем, что грыжевой мешок совместно с содержимым находится за границами стенки живота.
2. При неполной грыже грыжевой мешок покидает брюшную полость, но не границы стенки живота (например, при косой паховой грыже содержимое может располагаться в паховом канале).

Грыжи живота могут быть вправляемыми или невправляемыми. Изначально все сформировавшиеся грыжевые выпячивания являются вправляемыми – при прикладывании незначительного усилия все содержимое грыжевого мешка достаточно легко перемещается в брюшную полость. При отсутствии должного наблюдения и лечения объем грыжи значительно увеличивается, она перестает вправляться, т. е. становится невправляемой.

Со временем повышается риск тяжелейшего осложнения грыжи – ее ущемления. Об ущемленной грыже говорят тогда, когда органы (содержимое) сдавливаются в грыжевых воротах, происходит их некроз. Существуют различные виды ущемления:

• обтурационное (каловое) возникает при перегибе кишки и прекращении пассажа каловых масс по кишечнику;
• странгуляционное (эластичное) – при передавливании сосудов брыжейки с дальнейшим некрозом кишки;
• краевое (грыжа Рихтера) – при ущемлении не всей петли, а лишь небольшого участка стенки кишечника с некрозом и перфорацией в этом месте.

В отдельную группу выделяют особые виды грыж живота: врожденную (обусловлена аномалиями развития), скользящую (содержит в себе органы, не прикрытые брюшиной – слепая кишка (цекум), мочевой пузырь), грыжу Литтре (содержит в грыжевом мешке дивертикул тощей кишки).

Симптомы грыжи живота

Паховая грыжа

Проявления вентральных грыж зависят от их расположения, основным признаком является наличие непосредственно грыжевого образования в определенной области. Паховая грыжа бывает косой и прямой. Косая паховая грыжа — врожденный дефект, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, благодаря чему сохраняется сообщение брюшной полости с мошонкой через паховый канал. При косой паховой грыже кишечные петли проходят через внутреннюю апертуру пахового канала, сам канал и выходят через наружную апертуру в мошонку. Грыжевой мешок проходит рядом с семенным канатиком. Обычно такая грыжа правосторонняя (в 7 случаях из 10).

Прямая паховая грыжа – приобретенная патология, при которой формируется слабость наружного пахового кольца, и кишечник вместе с париетальной брюшиной следует из брюшной полости непосредственно через наружное паховое кольцо, он не проходит рядом с семенным канатиком. Часто развивается с двух сторон. Прямая паховая грыжа ущемляется намного реже, чем косая, но чаще рецидивирует после операции. Паховые грыжи составляют 90% всех грыж живота. Достаточно редко встречается комбинированная паховая грыжа – при ней возникает несколько грыжевых выпячиваний, не связанных между собой, на уровне внутреннего и наружного кольца, самого пахового канала.

Бедренная грыжа

При бедренной грыже петли кишечника выходят из брюшной полости сквозь бедренный канал на переднюю поверхность бедра. В подавляющем большинстве случаев данным видом грыжи страдают женщины 30-60 лет. Бедренная грыжа составляет 5-7% всех вентральных грыж. Размеры такой грыжи обычно небольшие, но из-за тесноты грыжевых ворот она склонна к ущемлению.

При всех вышеописанных видах грыж пациенты замечают округлое эластичное образование в паховой области, уменьшающееся в положении на спине и увеличивающееся в положении стоя. При нагрузке, натуживании появляется болезненность в области поражения. При косой паховой грыже кишечные петли могут определяться в мошонке, тогда при вправлении ощущается урчание кишки, при аускультации над мошонкой слышна перистальтика, при перкуссии определяется тимпанит.

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа – перемещение грыжевого мешка наружу через пупочное кольцо. В 95% случаев диагностируется в раннем возрасте; взрослые женщины страдают этим заболеванием в два раза чаще, чем мужчины. У детей до 3-х лет возможно самопроизвольное укрепление пупочного кольца с излечением грыжи. У взрослых самые частые причины формирования пупочной грыжи живота – беременность, ожирение, асцит.

Грыжа белой линии живота

Грыжа белой линии живота образуется при расхождении прямых мышц в районе апоневроза по срединной линии и выходе через данное отверстие петель кишечника, желудка, левой доли печени, сальника. Грыжевое выпячивание может образовываться в надпупочной, околопупочной либо подпупочной области. Часто грыжи белой линии бывают множественными.

Наиболее редкая грыжа передней брюшной стенки располагается в области полулунной линии (она проходит практически параллельно срединной линии, с двух сторон от нее, в месте перехода поперечной мышцы живота в фасцию).

Послеоперационные грыжи

Формируются при осложненном течении послеоперационного периода (инфицировании раны, образовании гематом, асците, развитии кишечной непроходимости, у пациентов с ожирением). Особенность такой грыжи – грыжевой мешок и грыжевые ворота расположены в области послеоперационного рубца. Хирургическое лечение послеоперационной грыжи проводится только после устранения действия свершающего фактора.

Диагностика

Консультация хирурга необходима для проведения дифференциальной диагностики грыжи живота с другой патологией. Для установления точного диагноза обычно бывает достаточно простого осмотра, однако с целью определения тактики хирургического лечения требуется ряд дополнительных обследований, которые позволят выявить, какие органы являются содержимым грыжевого мешка, а также оценить их состояние. Для этого может назначаться:

КТ ОБП/ЗП. Дефект передней брюшной стенки с пролабированием петли кишки (красная стрелка) в подкожную клетчатку.

Лечение грыж живота

Многочисленные исследования в области абдоминальной хирургии показали, что консервативное лечение грыж абсолютно неэффективно. В случае обнаружения у пациента неосложненной грыжи живота ему показано плановое грыжесечение, при ущемлении грыжи требуется экстренная операция. Во всем мире ежегодно выполняется более 20 млн. оперативных вмешательств по поводу грыжи живота, из них около 300 тыс. – в России. В развитых странах на 9 плановых вмешательств приходится 1 операция по поводу ущемленной грыжи, в отечественных клиниках показатели немного хуже – на 5 плановых грыжесечений 1 ургентное. Современные методы диагностики и хирургического лечения грыжи живота направлены на раннее выявление данной патологии и предупреждение осложнений.

Консервативное лечение (ношение бандажа) показано лишь в тех случаях, когда проведение операции невозможно: у пожилых и истощенных пациентов, беременных, при наличии онкопатологии. Длительное ношение бандажа способствует расслаблению мышечного корсета и провоцирует увеличение размеров грыжи, поэтому обычно не рекомендуется.

Плановое грыжесечение

В прежние годы преобладали классические методы грыжесечений, заключающиеся в ушивании грыжевых ворот, закрытии их собственными тканями. В настоящее время все больше хирургов пользуется безнатяжными методиками герниопластики, при которых используются специальные синтетические сетки. Такие операции более эффективны, после их применения рецидивов грыжи живота практически не бывает.

При обнаружении у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы используются различные операции (эндоскопическая фундопликация, гастрокардиопексия, операция Белси), позволяющие уменьшить грыжевые ворота и предотвратить перемещение органов брюшной полости в плевральную.

Операции по устранению наружных грыж живота могут проводиться под местной анестезией, в т. ч. с использованием эндоскопических методик. При любом виде грыжесечения в первую очередь вскрывается грыжевой мешок, внутренние органы (содержимое грыжи) осматриваются. Если петли кишечника и другие органы, попавшие в грыжевой мешок, жизнеспособны — они вправляются в брюшную полость, производится пластика грыжевых ворот. Для каждого вида грыжи разработана своя методика операции, а объем оперативного вмешательства в каждом случае разрабатывается индивидуально.

Экстренное грыжесечение

Если производится экстренная герниопластика ущемленной грыжи, при осмотре петель кишечника может быть выявлен некроз, перфорация с начинающимся перитонитом. В этом случае хирурги переходят на расширенную лапаротомию, во время которой осуществляется ревизия органов брюшной полости, удаляется некротизированные части кишечника и сальника. После любой операции по поводу грыжесечения показано ношение бандажа, дозированные физические нагрузки только по разрешению лечащего врача, соблюдение специальной диеты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев. При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Профилактика образования грыж живота – умеренные физические нагрузки, позволяющие укрепить мышечный корсет и предотвратить ослабление передней брюшной стенки. Следует избегать свершающих факторов: для этого необходимо правильно питаться (включать в рацион достаточное количество клетчатки, воды), следить за регулярным опорожнением кишечника.

Хирургия — единственный способ лечения грыжи у детей

Паховые или пупочные грыжи, которые часто встречаются у детей, возможно вылечить с помощью амбулаторной операции.

Грыжа, то есть заболевание, при котором внутренний орган выходит за пределы своего местонахождения, является очень распространенным явлением. Данное состояние приводит к появлению боли и снижению качества жизни.  У детей в основном распространено два вида грыжи — паховая или пупочная. Почему возникает это заболевание? Какое необходимо лечение? Есть ли риск рецидива? На все эти вопросы отвечает педиатрический хирург клиники Acıbadem Kozyatağı, профессор Селим Аксёйек.

Какие виды грыж чаще всего встречаются у детей?

Грыжа возникает, когда органы, расположенные в брюшной полости, выступают наружу из ослабленного места в брюшной стенке. Наиболее часто встречающимися видами грыж у детей являются паховая, пупочная и эпигастральная грыжа, которые развиваются в верхней части живота, недалеко от срединной линии.

Часто ли встречается паховая грыжа?

Паховые грыжи встречаются примерно у 1-3% от общего числа здоровых детей. Это соотношение примерно в 10 раз выше у недоношенных детей. Аналогичным образом, у мальчиков данное соотношение в 10 раз выше по сравнению с девочками. 60% грыж появляется в правой части, 30% — в левой и 10% — в обеих частях. У 20% детей грыжа развивается в паховой области справа, у детей в возрасте до 1 года — с левой стороны, в то время как у 60-70% детей с грыжей в паховой области слева грыжа появляется и с правой стороны. Таким пациентам рекомендуется медицинский осмотр на наличие грыж с обеих сторон.

Существуют ли различия между паховыми грыжами у детей и взрослых?

Паховая грыжа у детей определяется как «косвенная грыжа». При этом состоянии органы брюшной полости входят через один конец туннеля, который состоит из мышц и фасции, и выходят через другой. Грыжи, встречающиеся у взрослых, обычно являются прямыми грыжами. В этом случае органы брюшной полости входят в ранее упомянутый туннель через ослабленное место или отверстие в нижней стенке, обращенной к телу, и выходят через нижний конец.

Иногда считается, что лечение детских грыж легче, ослабленное место в данном случае не может быть восстановлено с помощью патча или швов, как у взрослых. Кроме того, операция по удалению грыжи у детей становится очень важным и деликатным вопросом, так как детские ткани малы и тонки, а кровеносные сосуды и семенной канал, ведущий к яичкам, должны быть освобождены от грыжевого мешка, который может быть таким же тонким, как и кожица лука.

Может ли паховая грыжа вновь появиться у ребенка в более позднем возрасте?

Да! Никогда не следует забывать о том, что у ребенка, который подвергся хирургическому вмешательству по причине наличия косвенной грыжи, может развиться прямая грыжа в более позднем возрасте.

Что такое пупочная грыжа?

Пупочные грыжи появляются, когда передняя брюшная стенка не закрывается по мере развития ребенка. Ее частым симптомом является набухание в области живота у младенцев, которое появляется каждый раз, когда дети плачут или напрягаются, и исчезает при успокоении. Редко, но это также может быть обусловлено ущемлением кишечника. Пупочные грыжи, а также припухлости, сопровождающие их, обычно исчезают сами по себе, так как брюшная стенка продолжает развиваться до двух лет.

На какие симптомы следует обращать внимание семьям? Когда следует обращаться к врачу?

Невозможно не увидеть возникшую припухлость в паховой зоне ребенка при смене подгузника. Поэтому в основном грыжи первыми замечают матери. С другой стороны, небольшие грыжи можно обнаружить во время планового осмотра у педиатра. Иногда они выявляются во время ультразвукового исследования, проводящегося совсем по другим причинам. Однако, это происходит в редких случаях. Органами, чаще всего попадающими в грыжевой мешок, являются тонкий кишечник, аппендикс и реже толстая кишка. У девочек наиболее часто в грыжевой мешок попадают яичники. Если в грыжевом мешке у ребенка находится кишечник, то врачи пытаются вернуть его в брюшную полость; если же речь идет о яичниках, то критически важно запланировать хирургическое лечение в течение нескольких дней.

Какое необходимо лечение?

После постановки диагноза необходимо как можно скорее провести хирургическое вмешательство, которое является самым оптимальным способом лечения грыжи в современной медицине. Данный вид операции проводится в амбулаторных условиях, не требующих госпитализации. Пациент выписывается в тот же день сразу после проверки во время первого приема пищи.

При паховой грыже хирургическое вмешательство производится посредством небольшого разреза в паховой области; грыжевой мешок, выходящий наружу из внутренней части брюшной полости, осторожно освобождается путем отделения от кровеносных сосудов и семенного канала, ведущего к яичкам, и соединяется с точкой, максимально приближенной к внутренней части живота. За этим следует наложение косметических швов в области разреза и закрытие указанной области водонепроницаемой раневой повязкой.

Пупочные грыжи, которые самостоятельно не пропадают до двух лет, также требуют хирургического вмешательства. Проводимая с этой целью амбулаторная хирургия включает в себя исправление отверстия в брюшной стенке и удаление грыжевого мешка. Эпигастральные грыжи, обычно встречающиеся в верхней части живота, прямо возле срединной линии, не исчезают со временем. В таких случаях сразу после постановки диагноза необходимо провести хирургическое лечение.

Грыжи живота — презентация онлайн

Донецкий Национальный медицинский университет им. М.Горького
Кафедра факультетской хирургии им. К.Т.Овнатаняна
Доц. Греджев Ф.А.
Донецк 2008

2. Грыжей живота (hernia abdominalis) называют

выхождение покрытых брюшиной внутренних органов
через естественные или искусственные отверстия брюшной
стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы
тела или в другую полость.
Обязательными компонентами истинной грыжи являются:
1) грыжевые ворота; 2) грыжевой мешок из париетальной
брюшины; 3) грыжевое содержимое мешка — органы
брюшной полости.
Выхождение внутренних органов наружу через дефекты в
париетальной брюшине (т. е. не покрытых брюшиной)
называют выпадением (пролапсом), или эвентрацией.

3. Грыжевые ворота

естественное или патологическое отверстие в мышечноапоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном
футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание.

4. Грыжевой мешок

представляет собой часть париетальной брюшины,
выпячивающейся через грыжевые ворота. В нем различают
устье — начальную часть мешка, шейку — узкий отдел
мешка, находящийся в канале (в толще брюшной стенки),
тело — самую большую часть, находящуюся за пределами
грыжевых ворот, и дно — дистальную часть мешка.
Грыжевой мешок может быть одно- и многополостным.

5. Грыжевое содержимое

внутренние органы, находящиеся в полости грыжевого мешка.
Любой орган брюшной полости может быть в грыжевом мешке.
Наиболее часто в нем находятся хорошо подвижные органы: большой
сальник, тонкая кишка, сигмовидная кишка, аппендикс. Грыжевое
содержимое может легко вправляться в брюшную полость (вправимые
грыжи), вправляться лишь частично, не вправляться (невправимые грыжи)
или оказаться ущемленным в грыжевых воротах (ущемленные грыжи).
Особенно важно отличать ущемленные грыжи от невправимых, так как
ущемление угрожает развитием острой непроходимости кишечника,
некроза и гангрены кишки, перитонита. Если большая часть внутренних
органов в течение длительного времени находится в грыжевом мешке, то
такие грыжи называют гигантскими (hernia pennagna). Они с трудом
вправляются во время операции вследствие уменьшения объема
брюшной полости и потери пространства, ранее занимаемого ими.

6. Наружные грыжи живота

Наружные грыжи живота встречаются у 3—4% всего
населения. По происхождению различают врожденные и
приобретенные грыжи. Последние делят на грыжи от усилия
(вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления),
грыжи от слабости вследствие атрофии мышц, уменьшения
тонуса и эластичности брюшной стенки (у пожилых и
ослабленных лиц). Кроме того, различают
послеоперационные и травматические грыжи. В
зависимости от анатомического расположения различают
грыжи паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные.

7. Внутренние грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов
брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной
брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В
эмбриональный период развития в результате поворота первичной
кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее
дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior — карман
Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с
образованием внутренней ущемленной грыжи.
Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior)
называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого
углубления могут проникать между пластинами брыжейки ободочной
кишки вправо и влево.
Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы
брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus
ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или в области
брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).
Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во
время операции щели в брыжейках, большом сальнике.
Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости
кишечника, по поводу которой больных и оперируют.

8. Этиология и патогенез

Наиболее часто грыжи встречаются у детей в возрасте до 1
года. Число больных постепенно уменьшается до 10-летнего
возраста, после этого снова увеличивается и к 30—40 годам
достигает максимума. В пожилом и старческом возрасте
также отмечено увеличение числа больных с грыжами.
Наиболее часто образуются паховые грыжи (75%),
бедренные (8%), пупочные (4%), а также
послеоперационные (12%). Все прочие формы грыжи
составляют около 1%. У мужчин чаще встречаются паховые
грыжи, у женщин — бедренные и пупочные.

9. Предрасполагающие факторы

К предрасполагающим факторам относят наследственность,
возраст (например, слабая брюшная стенка у детей первого
года жизни, атрофия тканей брюшной стенки у старых
людей), пол (особенности строения таза и большие размеры
бедренного кольца у женщин, слабость паховой области и
образование пахового канала у мужчин), степень
упитанности (быстрое похудание), травма брюшной стенки,
послеоперационные рубцы, паралич нервов,
иннервирующих брюшную стенку. Эти факторы
способствуют ослаблению брюшной стенки.

10. Производящие факторы

Производящие факторы вызывают повышение
внутрибрюшного давления; к ним относят тяжелый
физический труд, трудные роды, затруднение
мочеиспускания, запоры, длительный кашель. Усилие,
способствующее повышению внутрибрюшного давления,
может быть единственным и внезапным (подъем тяжести)
или часто повторяющимся (кашель).
Причиной образования врожденной грыжи является
недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде:
эмбриональные пупочные грыжи, эмбриональная грыжа
(грыжа пупочного канатика), незаращение влагалищного
отростка брюшины. Вначале формируются грыжевые
ворота и грыжевой мешок, позже в результате физического
усилия внутренние органы проникают в грыжевой мешок.
При приобретенных грыжах грыжевой мешок и внутренние
органы выходят через внутреннее отверстие канала, затем
через наружное (бедренный канал, паховый канал).

12. Клиническая картина и диагностика (общие принципы)

Основными симптомами заболевания являются выпячивание и болевые ощущения в области грыжи
при натуживании, кашле, физическом напряжении, ходьбе, при вертикальном положении больного.
Выпячивание исчезает или уменьшается в горизонтальном положении или после ручного
вправления.
Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает овальную или округлую форму. При грыжах,
остро возникших в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, больные ощущают
сильную боль в области фомирующейся грыжи, внезапное появление выпячивания брюшной стенки
и в редких случаях кровоизлияния в окружающие ткани.
Больного осматривают в вертикальном и в горизонтальном положении. Осмотр в вертикальном
положении позволяет определить при натуживании и кашле выпячивания, ранее незаметные, а при
больших грыжах устанавливают наибольший их размер. При перкуссии грыжевого выпячивания
выявляют тимпанический звук, если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газы, и
притупление перкуторного звука, если в мешке находятся большой сальник или орган, не
содержащий газа.
При пальпации определяют консистенцию грыжевого содержимого (упругоэластичную консистенцию
имеет кишечная петля, дольчатое строение мягкой консистенции — большой сальник).
В горизонтальном положении больного определяют вправимость содержимого грыжевого мешка. В
момент вправления большой грыжи можно услышать характерное урчание кишечника.
После вправления грыжевого содержимого пальцем, введенным в грыжевые ворота, уточняют
размер, форму наружного отверстия грыжевых ворот. При покашливании больного палец
исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежащих органов — симптом
кашлевого толчка; он характерен для наружной грыжи живота.
При больших грыжах для определения характера грыжевого содержимого проводят
рентгенологическое исследование пищеварительного тракта, мочевого пузыря.

13. Лечение (общие принципы)

Консервативное лечение проводят при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в
применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. У
взрослых применяют различного вида бандажи. Ношение бандажа назначают
больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьезных
противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, легких, почек в
стадии декомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественные
новообразования). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов
в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот.
Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. Длительное его
ношение может привести к атрофии тканей брюшной стенки, образованию сращений
между внутренними органами и грыжевым мешком, т. е. к развитию невправимой
грыжи.
Хирургическое лечение является основным методом предотвращения таких тяжелых
осложнений грыжи, как ее ущемление, воспаление и др.
При неосложненных грыжах рассекают ткани над грыжевым выпячиванием,
грыжевые ворота, выделяют грыжевой мешок и вскрывают его. Вправляют
содержимое мешка в брюшную полость, прошивают и перевязывают шейку
грыжевого мешка. Мешок отсекают и укрепляют брюшную стенку в области грыжевых
ворот путем пластики местными тканями, реже аллопластическими материалами.
Грыжесечение проводят под местным или общим обезболиванием.
Профилактика. Предупреждение развития грыж у детей заключается в соблюдении
гигиены грудных детей: правильном уходе за пупком, рациональном кормлении,
регуляции функции кишечника. Взрослым необходимы регулярные занятия
физической культурой и спортом для укрепления как мускулатуры, так и организма в
целом.
Большое значение имеет раннее выявление лиц, страдающих грыжами живота, и
проведение операции до развития осложнений. Для этого необходимы
профилактические осмотры населения, в частности школьников и людей пожилого
возраста.

14. Паховые грыжи

Паховые грыжи составляют 75% всех грыж. Среди больных
с паховыми грыжами на долю мужчин приходится 90—97%.
Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

15. Эмбриологические сведения

С III месяца внутриутробного развития зародыша мужского
пола начинается процесс опускания яичек. В области
внутреннего пахового кольца образуется выпячивание
пристеночной брюшины — влагалищный отросток
брюшины. В последующие месяцы внутриутробного
развития происходит дальнейшее выпячивание дивертикула
брюшины в паховый канал. К концу VII месяца яички
начинают опускаться в мошонку. К моменту рождения
ребенка яички находятся в мошонке, влагалищный отросток
брюшины зарастает. При незаращении его образуется
врожденная паховая грыжа. В случае неполного заращения
влагалищного отростка брюшины на отдельных участках
его возникают водянки семенного канатика (фуниколоцеле).

16. Анатомия паховой области

При осмотре передней брюшной стенки изнутри со
стороны брюшной полости можно увидеть пять складок
брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами
выхождения грыж. Наружная паховая ямка является
внутренним отверстим пахового канала, она проецируется
примерно над серединой паховой (пупартовой) связки на
1,0— 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет
щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным
канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый
канал проходит наискось под углом к паховой связке и у
мужчин имеет длину 4,0—4,5 см.

18. Паховый канал и паховый промежуток

Стенки пахового канала образованы: Передняя — апоневрозом наружной косой
мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией
живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц
живота.
Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками
апоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к
лонному бугорку, другая — к лонному сращению. Величина наружного отверстия
пахового канала различна. Поперечный диаметр его составляет 1,2—3,0см,
продольный — 2,3—3,0см. У женщин наружное отверстие пахового канала
несколько меньше, чем у мужчин.
Внутренняя косая и поперечные мышцы живота, располагаясь в желобке
паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него,
образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового
промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и
поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой
мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную,
веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового
промежутка свидетельствует о слабости паховой области.
На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция
воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик, образуя общую
влагалищную оболочку семенного канатика и яичка.
Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала
разделяется на волокна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая
теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

19. Врожденные паховые грыжи

Если влагалищный отросток брюшины остается полностью
незаращенным, то его полость свободно сообщается с
полостью брюшины. В дальнейшем формируется
врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный
отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые
грыжи составляют основную массу грыж у детей (90%).
Однако и у взрослых бывают врожденные паховые грыжи
(около 10—12%).

20. Приобретенные паховые грыжи

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую
паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа
проходит через наружную паховую ямку, прямая —
через медиальную. При канальной форме дно
грыжевого мешка доходит до наружного отверстия
пахового канала. При канатиковой форме грыжа
выходит через наружное отверстие пахового канала и
располагается на различной высоте семенного канатика.
При пахово-мошоночной форме грыжа спускается в
мошонку, растягивая ее.

22. Скользящие паховые грыжи

образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого
мешка является орган, частично покрытый брюшиной,
например, мочевой пузырь, слепая кишка. Редко грыжевой
мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только
теми сегментами соскользнувшего органа, который не
покрыт брюшиной.
Скользящие грыжи составляют 1,0—1,5% всех паховых
грыж. Они возникают вследствие механического стягивания
брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов
кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.
Необходимо знать анатомические особенности скользящей
грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо
грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря.

23. Клиническая картина и диагностика паховых грыж

Распознать сформировавшуюся паховую грыжу нетрудно. Типичным является
анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения
или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при
натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление — в
горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство
неудобства при ходьбе.
Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии
паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно
определить его размеры и форму. Пальцевое исследование наружного отверстия
пахового канала производят в горизонтальном положении больного после
вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем,
инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового
канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного бугорка. В норме
поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца.
При ослаблении задней стенки паховго канала можно свободно завести кончик
пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при
хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота.
Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала.
Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных
канатиков, яичек и придатков яичек).

24. Осмотр больного

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об
асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной
стенки можно определить его размеры и форму.
Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала
производят в горизонтальном положении больного после вправления
содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем,
инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие
пахового канала, расположенное кнутри и несколько выше от лонного
бугорка. В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин
пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки паховго
канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь
лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней
стенке, образованной поперечной фасцией живота.
Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала.
Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация
семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

25. Осмотр больного

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на
осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное
отверстие пахового канала практически невозможно.
У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты
круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В
отличие от грыжи она не изменяет свои размеры при
горизонтальном положении больной, перкуторный звук над
ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

26. Дифференциальная диагностика

Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также
бедренной грыжи.
Гидроцеле имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование
нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров,
достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено
при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть
тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является
диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью
фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое
образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет
иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли,
сальник не пропускают световые лучи.
Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в
вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в
мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно
обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены
легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху.
Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при (давлении яичковой
вены опухолью нижнего полюса почки.

27. Лечение

Основным методом является хирургическое лечение.
Главная цель операции — пластика пахового канала.
Операцию проводят по этапам. Первый этап —
формирование доступа к паховому каналу: в паховой
области производят косой разрез параллельно и выше
паховой связки от передневерхней ости подвздошной кости
до симфиза; рассекают апоневроз наружной косой мышцы
живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и
поперечной мышц, нижний — от семенного канатика,
обнажая при этом желоб паховой связки до лонного
бугорка.
Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок;
Третьим этапом — ушивают глубокое паховое кольцо до
нормальных размеров (диаметр 0,6—0,8 см)
Четвертый этап — собственно пластика пахового канала.

28. Доступ при паховой грыже

При выборе метода пластики пахового канала следует
учитывать, что основной причиной образования паховых
грыж является слабость его задней стенки.
При прямых грыжах и сложных формах паховых грыж
(косые с выпрямленным каналом, скользящие, рецидивные)
должна быть выполнена пластика задней стенки пахового
канала.
Укрепление передней его стенки с обязательным ушиванием
глубокого кольца до нормальных размеров может быть
применено у детей и молодых мужчин при небольших
косых паховых грыжах.

30. Этапы грыжесечения

31. Этапы грыжесечения

32. Этапы грыжесечения

33. Этапы грыжесечения

34. Этапы грыжесечения

35. Этапы грыжесечения

36. Этапы грыжесечения

37. Этапы грыжесечения

38. Этапы грыжесечения

39. Этапы грыжесечения

40. Способы пластики пахового канала

Способ Боброва — Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над
семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной
мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким
образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.
Способ Бассини обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала . После удаления
грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую
и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик
укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует
восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой
мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком.
Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в
создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы
живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к
верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной
мышцами живота подшивают к лобково-подвздошному тяжу и к паховой связке. Эти швы должны до
предела отодвинуть семенной канатик в латеральную сторону. Нижний лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута
апоневроза. Вновь образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через
мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы
его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик
укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

41. Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области
бедренного треугольника и составляют 5—8% всех
грыж живота.
Особенно часто бедренные грыжи возникают у
женщин, что объясняют большей выраженностью
мышечной и сосудистой лакун и меньшей
прочностью паховой связки.

42. Анатомия бедренных грыж

Между паховой связкой и костями таза расположено
пространство, которое разделяется подвздошно-гребешковой
фасцией на две лакуны — мышечную и сосудистую. В
мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и
бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная
артерия с бедренной веной.
Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется
промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью
и лимфатическим узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот
промежуток называют бедренным кольцом, через которое
выходит бедренная грыжа.
Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу —
гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; к
середине — лакунарная (жимбернатова) связка.
В нормальных условиях бедренного канала не существует. Он
образуется при формировании бедренной грыжи. Овальная
ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием
бедренного канала.

43. Клиническая картина и диагностика

Характерным признаком бедренной грыжи является
выпячивание в области бедренно-пахового сгиба в
виде полусферического образования небольшого
размера, расположенного под паховой связкой
кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое
выпячивание поднимается кверху и располагается
над паховой связкой.

44. Дифференциальная диагностика

Бедренную грыжу дифференцируют от паховой
грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть
приняты липомы, располагающиеся в верхнем
отделе бедренного треугольника. Липома имеет
дольчатое строение, не связана с наружным
отверстием бедренного канала. Симулировать
бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические
узлы в области бедренного треугольника
(хронический лимфаденит, метастазы опухоли в лимфатические узлы).

45. Лечение бедренных грыж

Способ Бассини: разрез делают параллельно паховой связке и
ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота
закрывают путем сшивания паховой и верхней лобковой связок.
Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов между
серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой
фасцией ушивают бедренный канал.
Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой
грыже. Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота.
Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию
в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную
клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок
выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и
удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания
внутренней косой, поперечной мышцы, верхнего края
поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.
Пластику передней стенки пахового канала производят путем
дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота.

46. Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхождение органов
брюшной полости через дефект брюшной стенки в
области пупка. Наибольшая заболеваемость
наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в
возрасте около 40 лет. У женщин пупочная грыжа
встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с
растяжением пупочного кольца во время
беременности.

47. Лечение пупочных грыж

Только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по
методу Сапежко или Мейо.
Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной
стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой
стороны — задне-медиальную часть влагалища прямой мышцы
живота, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических
лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут,
расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде
дубликатуры.
Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу
вместе с пупком. После выделения и иссечения грыжевого
мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении
двумя разрезами через белую линию живота и переднюю стенку
влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев.
Нижний лоскут апоневроза П-образными швами подшивают под
верхний, который в виде дубликатуры отдельными швами
подшивают к нижнему лоскуту.

48. Доступы при пупочных грыжах

49. Метод Сапежко

50. Метод Мейо

51. Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота могут быть
надпупочными, околопупочными и подпупочными.
Последние встречаются крайне редко.
Околопупочные грыжи располагаются чаще сбоку от
пупка.
Характерно наличие боли в эпигастральной области,
усиливающейся после приема пищи, при повышении
внутрибрюшного давления. При обследовании
больного обнаруживают типичные для грыж
симптомы. Необходимо провести исследования для
выявления заболеваний, сопровождающихся болями
в эпигастральной области.

52. Лечение грыж белой линии живота

Операция заключается в закрытии отверстия в
апоневрозе кисетным швом или отдельными
узловыми швами. При сопутствующем грыже
расхождении прямых мышцу живота применяют
метод Напалкова — рассекают влагалища прямых
мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают
сначала внутренние, а затем наружные края листков
рассеченных влагалищ. Таким образом создают
удвоение белой линии живота.

53. Редкие виды грыж живота

Грыжи мечевидного отростка образуются при наличии дефекта в нем. Через
отверстия в мечевидном отростке могут выпячиваться как предбрюшинная
липома, так и истинные грыжи. Диагноз ставят на основании обнаруженного
уплотнения в области мечевидного отростка, наличия дефекта в нем и данных
рентгенографии мечевидного отростка.
Боковая грыжа (грыжа полулунной линии) выходит через дефект в той части
апоневроза брюшной стенки, которая располагается между полулунной
(спигелиевой) линией (граница между мышечной и сухожильной частью
поперечной мышцы живота) и наружным краем прямой мышцы. Грыжа проходит
через апоневрозы поперечной и внутренней косой мышц живота и
располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота в виде
интерстициальной грыжи (между мышцами брюшной стенки). Часто
осложняется ущемлением. Диагностика трудна, следует дифференцировать от
опухолей и заболеваний внутренних органов.
Поясничные грыжи встречаются редко. Местами их выхода являются верхний и
нижний поясничные треугольники между XII ребром и гребешком подвздошной
кости по латеральному краю широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi).
Грыжи могут быть врожденными и приобретенными; склонны к ущемлению. Их
следует дифференцировать от абсцессов и опухолей.

54. Редкие виды грыж живота

Запирательная грыжа (грыжа запирательного отверстия) выходит вместе с
сосудистонервным пучком (vasa obturatoria, n. obturatorius) через запирательное
отверстие под гребенчатой мышцей (m. pectineus) и появляется на внутренней
поверхности верхней части бедра. Чаще наблюдается у старых женщин
вследствие ослабления мышц дна малого таза. Грыжа обычно небольших
размеров, легко может быть принята за бедренную грыжу.
Промежностные грыжи (передняя и задняя). Передняя промежностная грыжа
выходит через пузырно-маточное углубление (excavaflo vesicouterina) брюшины
в большую половую губу в центральной ее части. Задняя промежностная грыжа
выходит через прямокишечно-маточное углубление (excavatfo rectouterina),
проходит кзади от межседалищиой линии через щели в мышце, поднимающей
задний проход, и выходит в подкожную жировую клетчатку, располагается
спереди или позади заднепроходного отверстия. Промежностные грыжи чаще
наблюдаются у женщин. Содержимым грыжевого мешка бывают мочевой
пузырь, половые органы. Переднюю промежностную грыжу у женщин
необходимо дифференцировать от паховой грыжи, которая также выходит в
большую половую губу. Помогает диагностике пальцевое исследование через
влагалище; грыжевое выпячивание промежностной грыжи можно прощупать
между влагалищем и седалищной костью.
Седалищные грыжи могут выходить через большое или малое седалищное
отверстие. Грыжевое выпячивание расположено под большой ягодичной
мышцей, иногда выходит из-под ее нижнего края. Грыжевое выпячивание
находится в тесном контакте с седалищным нервом, поэтому боли могут
иррадиироватъ по ходу нерва. Седалищные грыжи чаще наблюдаются у
женщин. Содержимым грыжи могут быть тонкая кишка, большой сальник.

55. Осложнения наружных грыж живота

Ущемление грыжи является самым частым и
опасным осложнением, требующим немедленного
хирургического лечения.
Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются
сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка
в грыжевых воротах).
Ущемление органов в самом грыжевом мешке
возможно в одной из камер грыжевого мешка, при
наличии рубцовых тяжей, сдавливающих органы при
сращении их друг с другом и с грыжевым мешком
(при невправимых грыжах).

56. По механизму возникновения различают :

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения
внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле,
натуживании. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в
результате чего грыжевой мешок выходит больше, чем обычно,
внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее
состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов
происходит снаружи.
Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста.
Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в
приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит
сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на
содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению
присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма
ущемления.
Смешанное

57. Патологоанатомическая картина

В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение,
вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки,
ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода).
Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается
прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со
слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области
странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим
кольцом.
С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют,
наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлияния.
Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют.
Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым
запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием
каловой флегмоны и перитонита.
Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером
странгуляционной непроходимости кишечника.

58. Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления ущемления грыжи зависят
от формы ущемления, ущемленного органа,
времени, прошедшего с момента ущемления.
Основными симптомами ущемленной грыжи
являются боль в области грыжи и невправимость
свободно вправляющейся ранее грыжи.

59. Клиническая картина и диагностика

Интенсивность болей различная, резкая боль может
вызвать шоковое состояние. Местными признаками
ущемления грыжи являются резкая болезненность
при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого
выпячивания. Симптом кашлевого толчка
отрицательный. При перкуссии определяют
притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок
содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду.
Если в грыжевом мешке находится кишка,
содержащая газ, то определяют тимпанический
перкуторный звук.

60. Клиническая картина и диагностика

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением
внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При
ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на
фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной (давлением сосудов и
нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль,
связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов,
возможна рвота. Без срочного хирургического лечения состояние больного
быстро ухудшается: появляются отечность, гиперемия кожи в области
грыжевого выпячивания, развивается флегмона.
Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда
в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная
(связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в
большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в
кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это
время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще
жизнеспособными.
Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда
ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии
прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах,
реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном
участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и
перфорации кишки.

61. Лечение ущемленных грыж

При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят
так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой
мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную
полость. Операцию проводят в несколько этапов.
Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и
обнажение грыжевого мешка.
Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды.
Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных
органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой
салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия
грыжевого мешка.
Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем
зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.
Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных
органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными
критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление
нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки,
отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом,
восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными
признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска,
тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации
сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

62. Лечение ущемленных грыж

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли
кишки. От видимой со стороны серозного покрова
границы некроза резецируют не менее 30—40 см
приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего
отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении
в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных
гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки
кишки.
При ущемлении скользящей грыжи необходимо
определить жизнеспособность части органа, не
покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой
кишки производят резекцию правой половины толстой
кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При
некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция
измененной части пузыря с наложением
эпицистостомы.
Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе
метода пластики следует отдать предпочтение
наиболее простому.

63. Прогноз

Послеоперационная летальность возрастает по мере
удлинения времени, прошедшего с момента
ущемления до операции, и составляет в первые 6ч —
1,1%, в сроки от 6 до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч —
8,2%; после резекции кишки летальность равна 16%,
при флегмоне грыжи — 24%.

64. Осложнения самостоятельно вправившихся и насильственно вправленных ущемленных грыж

Больной с ущемленной самопроизвольно
вправившейся грыжей должен быть
госпитализирован в хирургическое отделение.
Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная
кишка может стать источником перитонита или
внутрикишечного кровотечения.

65. Невправимость

Обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений
внутренних органов между собой и с грыжевым мешком,
образовавшихся вследствие их травматизации и асептического
воспаления.
Невправимость может быть частичной, когда одна часть
содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая
остается невправимой. Развитию невправимости способствует
длительное ношение бандажа.
Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и
послеоперационные грыжи. Довольно часто невправимые
грыжи бывают многомерными. Вследствие развития
множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая
грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер
грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости
кишечника.

66. Копростаз

Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это
осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка
является толстая кишка. Копростаз развивается в результате
расстройства моторной функции кишечника. Его развитию
способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ
жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных
больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у
женщин — при пупочных.
Основными симптомами являются упорные запоры, боли в
животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно
увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми
массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено,
тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка
положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

67. Профилактика осложнений

заключается в хирургическом лечении всех больных
с грыжами в плановом порядке до развития
осложнений. Наличие грыжи является показанием к
операции.

68. Внутренние грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов
брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной
брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В
эмбриональный период развития в результате поворота первичной
кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее
дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior — карман
Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с
образованием внутренней ущемленной грыжи.
Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior)
называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого
углубления могут проникать между пластинами брыжейки ободочной
кишки вправо и влево.
Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы
брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus
ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или в области
брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).
Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во
время операции щели в брыжейках, большом сальнике.
Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходимости
кишечника, по поводу которой больных и оперируют.

69. Лечение внутренних грыж

Применяют общие принципы лечения острой
непроходимости кишечника. Во время операции
тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на
ощупь определяют отсутствие пульсации крупного
сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии).
Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых
участках. После осторожного освобождения и
перемещения кишечных петель из грыжевого мешка
его ушивают.

Кишечная непроходимость из-за трансбрыжеечной грыжи, содержащей поперечную ободочную кишку

Int J Surg Case Rep. 2014; 5(7): 396–398.

Brenda Crispín-Trebejo

^A

^A Escuela De Medicina, Универсад Перуана де Ciencias Appleadas, Lima, Peru

María Cristina Robles-Cuadros

^A Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias ApplicaDas, Lima, Peru

Edwin Orendo-Velásquez

^b Хирургическое отделение Больницы скорой помощи Грау, Лима, Перу

Felipe P.

Andrade

^C

^C Escola de Medicina, Универсад Anhembi Morumbi, São Paulo, Brasil

^A Escuela De Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Applicadas, Lima, Peru

^B Операция хирургии, Больница Девенсиас Грау, Лима , Перу

^c Escola de Medicina, Universidade Anhembi Morumbi, Сан-Паулу, Бразилия

Поступила в редакцию 28 октября 2013 г.; Пересмотрено 17 января 2014 г .; Принято 20 января 2014 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

ВВЕДЕНИЕ

Внутренние грыжи живота встречаются нечасто, но растущая причина кишечной непроходимости все еще часто не диагностируется. У взрослых его частыми причинами являются врожденные аномалии поворота кишечника, послеоперационные ятрогенные, травматические или инфекционные заболевания.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ СЛУЧАЯ

Мы сообщаем о случае 63-летней женщины с хроническими запорами в анамнезе. Больной был госпитализирован на двое суток с острой болью в животе, вздутием живота и невозможностью отхождения газов. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография брюшной полости (КТ) выявили признаки кишечной непроходимости. Выполненная диагностическая лапаротомия выявила трансбрыжеечную грыжу, содержащую часть поперечно-ободочной кишки. Кишечник был жизнеспособным, резекция не потребовалась. Вылечили только грыжу.

ОБСУЖДЕНИЕ

Внутренняя трансбрыжеечная грыжа представляет собой редкий тип внутренней брюшной грыжи, что соответствует от 0,2 до 0,9% непроходимости кишечника. Этот тип сопряжен с высоким риском удушения, и даже небольшие грыжи могут привести к летальному исходу.Это осложнение особенно связано с трансбрыжеечными грыжами, поскольку оно имеет тенденцию к завороту.

К сожалению, клинический диагноз достаточно сложен.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Трансбрыжеечная внутренняя грыжа живота может протекать бессимптомно в течение многих лет из-за неспецифических симптомов. Роль визуализирующего теста актуальна, но все же не позволяет избежать необходимости диагностической хирургии, когда клинические признаки неясны.

Ключевые слова: Грыжи, Абдоминальная хирургия, Кишечная непроходимость/сигмовидная брыжейка, Внутренняя грыжа живота, Чрезмезентериальная грыжа, Рентгенология

1.Введение

Внутренняя грыжа живота представляет собой выпячивание вязкой ткани, выпячивающееся через внутрибрюшинное отверстие, но остающееся в брюшной полости. ^1,2 Соотношение полов выявило преобладание мужчин 3:2. Устье может быть нормальным, заключенным в мешок, или аномальным, не перекрывающим мешок. ³ Является редкой причиной кишечной непроходимости и составляет от 0,5 до 4,1% случаев острой непроходимости, вызванной грыжами. ^1–4 Обычно грыжи развиваются в ранее существовавших анатомических отверстиях, таких как отверстие Уинслоу.Врожденные аномалии, обусловленные неправильным поворотом кишечника, перенесенной травмой, сосудистыми или воспалительными заболеваниями, или послеоперационная ятрогения, являются факторами, предрасполагающими к возникновению внутренней грыжи. ⁵ Грыжа вязкой кишки, как правило, возникает в тонкой кишке и может быть периодической или постоянной. ⁶ В зависимости от локализации грыжи могут быть парадуоденальными, перицекальными, грыжами отверстия Уинслоу, трансбрыжеечными, тазовыми, межсигмовидными, надпузырными и редко сальниковыми грыжами. ^2,5 Парадуоденальная грыжа составляет более 50% зарегистрированных случаев и является наиболее распространенным типом.Тем не менее, в относительно недавних исследованиях было установлено, что увеличение числа трансмезентериальных грыж является следствием хирургических процедур, при которых была построена система Roux-en-Y. ^1,6

Внутренние грыжи живота имеют неспецифическую и интермиттирующую клиническую картину, поэтому дооперационная диагностика проводится редко. ³ Его диагностика остается сложной даже после того, как компьютерная томография стала доступной и широко используемой. Пятьдесят процентов текущих исследований показали заворот брыжеечных грыж, что увеличивает летальность. ^5–7

Мы представляем случай 63-летней пациентки с кишечной непроходимостью из-за трансбрыжеечной внутренней грыжи неизвестной этиологии. По словам пациентки, происхождение грыжи может быть связано с овариэктомией, выполненной 25 лет назад, или, возможно, с поздним проявлением врожденного дефекта брыжейки.

2. Представление случая

63-летняя пациентка, родившаяся в сельской местности Кахамарка в Перу, поступила в хирургическое отделение Hospital de Emergencias Grau в Лиме с жалобами на прогрессирующее усиление болей в эпигастрии и вздутие живота в течение последних двух дней.Накануне началось отсутствие газов и соответствующее снижение массы тела на 8 кг за месяц. В анамнезе не было тошноты, рвоты или лихорадки. Пациентка подтвердила наличие в анамнезе долго не леченных хронических запоров и двусторонней овариэктомии, вторичной по поводу кисты, выполненной 25 лет назад. При осмотре больной в сознании, общителен. Живот вздут, вдавлен, без признаков перитонита. При пальцевом ректальном исследовании обнаружены кала в ампуле прямой кишки.

Рентгенография брюшной полости выявила вздутие толстой кишки с уровнями жидкости. В то время потенциальный диагноз включал непроходимость кишечника, заворот кишечника и рак толстой кишки. Была проведена пальцевая ректальная стимуляция и поставлена ​​клизма, в результате чего было эвакуировано 350 г твердого стула.

Исследовательская лапароскопия выявила причину кишечной непроходимости: трансбрыжеечную внутреннюю грыжу (см. ). Отмечается вздутие тонкой и толстой кишки. Преимущественно слепая кишка (диаметр 12 см) с большой брыжейкой, подвижная слепая кишка, восходящая ободочная кишка растянута (40 см × 20 см) и ротирована на 360° через грыжевое кольцо в брыжейке сигмовидной кишки 15 см.Во время операции дренировали серогематическую перитонеальную жидкость объемом около 50 мл.

Вид дефекта брыжейки, указан стрелками. Показано устье трансбрыжеечной грыжи.

Хирургическое лечение заключалось в декомпрессии заворота и деротации тонкой и толстой кишок с последующей пексией слепой кишки в правой подвздошной ямке. Операция прошла успешно, и часть кишки, введенная в грыжу, не имела ишемии или перфораций. В результате кишечник был полностью сохранен.

3. Обсуждение

Внутренние грыжи живота встречаются с частотой 0,2–0,9%. ¹ Более того, трансбрыжеечная грыжа, представленная в этом отчете, составляет лишь 8% от общего числа внутренних грыж живота ⁵ , что еще больше способствует редкости и уникальности этой статьи. Типы трансбрыжеечных грыж включают (а) трансмезентериальные грыжи из-за дефектов брыжейки тонкой кишки и (б) грыжи Петерсона, дефект через поперечную брыжейку.У взрослых основными причинами внутренних грыж являются предшествующие операции на желудочно-кишечном тракте, травмы брюшной полости или внутрибрюшинные воспаления. ^7–9

В данном конкретном случае причина трансбрыжеечной внутренней грыжи была неизвестна. Тем не менее, поздняя овариэктомия может указывать на хирургическую этиологию. Эта предыдущая процедура могла повредить стенку брыжейки; но в интраоперационном периоде признаков причинно-следственной связи между трансбрыжеечной грыжей и овариэктомией не отмечено.Таким образом, возникает вторая теория: врожденный дефект брыжейки мог быть причиной внутренней грыжи, о которой сообщалось у молодых людей. Хотя, это очень необычно для пожилых людей. ^8,9

Клиническое выявление внутренней грыжи живота нечасто, а симптоматика неспецифична. ¹ Следовательно, его часто путают с дивертикулитом и раком толстой кишки. ⁷ В этом случае конституциональные симптомы, такие как боль в животе и вздутие живота, были очень неспецифичны.

Компьютерная томография является золотым стандартом диагностики внутренней брюшной грыжи. Он имеет специфичность 76%, чувствительность 63% и точность 77% для трансбрыжеечных грыж. ¹ Видимые признаки КТ могут включать смещение ствола брыжейки в сторону грыжи, удлинение, группировку и набухание сосудов брыжейки, аномальную инкапсуляцию петель кишечника в брюшной полости, стаз и отсутствие внутрипросветной прогрессии контраста, связанное с вздутием содержимого. ^7–9 Несмотря на все эти признаки КТ, диагностика трансбрыжеечной грыжи чрезвычайно сложна, поскольку она не инкапсулирована и не завернута в мешок, что делает визуализирующие исследования полезными в диагностике, хотя в основном ее можно обнаружить только при хирургическом вмешательстве или вскрытии. ⁶

В данном случае диагноз был поставлен во время операции. Рентгенологические исследования брюшной полости с утолщенными петлями кишечника также могут быть использованы для диагностики трансбрыжеечных грыж. ¹¹

4.Заключение

В заключение трансбрыжеечная внутренняя грыжа живота может протекать бессимптомно в течение многих лет и быть обнаружена только тогда, когда она вызывает такие осложнения, как кишечная непроходимость. В идеале диагноз должен быть установлен до операции, поскольку ишемия и некроз являются потенциальными серьезными осложнениями. К сожалению, этот вид грыж не имеет отличительных симптомов, поэтому обычно диагностируется только интраоперационно. Роль визуализирующего теста актуальна, но все же не позволяет избежать необходимости диагностической хирургии, когда клинические признаки неясны.Хирургическое лечение заключается в вправлении грыжи, закрытии дефекта и оценке необходимости резекции кишечника.

Конфликт интересов

Не объявлено.

Финансирование

При написании этой статьи не было спонсоров.

Этическое одобрение

Институциональный контрольный совет Больницы экстренной помощи Грау в Лиме, ​​Перу, дал этическое одобрение под именем Эдвина Орендо-Веласкеса, ведущего хирурга в газете.

Вклад авторов

Бренда Криспин-Требехо – Сбор и написание данных; Мария Кристина Роблес-Куадрос – Концепция исследования и сбор данных; Эдвин Орендо-Веласкес – сбор данных и выполнение операций; Фелипе П. Андраде – Дизайн исследования, анализ данных и написание статьи.

Согласие

«Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого отчета о болезни и сопровождающих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала по запросу».

Ссылки

1. Блачар А., Федерле М.П., ​​Додсон С.Ф. Внутренняя грыжа: клинические и визуализационные данные у 17 пациентов с акцентом на критерии КТ. Радиология. 2001; 218: 68–74. [PubMed] [Google Scholar]2. Хашимото Д., Хирота М., Саката К., Яги Ю., Баба Х. Чрезмезентериальная грыжа у взрослых: отчет о двух случаях. Серж сегодня. 2012; 42: 489–492. [PubMed] [Google Scholar]3. Гуллино Д., Джордано О., Гуллино Э. Внутренняя грыжа живота. По поводу 14 дел. J Chir (Париж) 1993; 130 (апрель (4)): 179–195.[PubMed PMID: 8345013] [PubMed] [Google Scholar]4. Умапаран Г., Кумаресон Н., Мд Хамсан А.В. Врожденная трансбрыжеечная грыжа: редкая причина странгуляции тонкой кишки у взрослых. Дж. Сур. Отчет по делу 2012:11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]5. Garamendi PM, Jiménez MD Muerte súbita e inesperada de un niño por hernia interna transmesocólica del intestino delgado. Куад Мед Форенсе. 2009; 56: 147–153. [Google Академия]6. Selcuk D., Kantarci F., Öğüt G., Korman U. Рентгенологическая оценка внутренних грыж живота.Терк Дж. Гастроэнтерол. 2005; 16:57–64. [PubMed] [Google Scholar]7. Блачар А., Федерле М., Бранкателли Г., Петерсон М.С., Оливер Дж. Х., 3-й, Ли В. Работа рентгенолога в диагностике внутренней грыжи с использованием конкретных результатов КТ с акцентом на мезентериальную грыжу. Радиология. 2001; 221:422–428. [PubMed] [Google Scholar]8. Mathie D., Luciani A., Germand Group Внутренние грыжи живота. Am J Рентгенол. 2004; 183:397–404. [PubMed] [Google Scholar]9. Зиссин Р., Герц М., Гайер Г., Паран Х., Осадчий А.Врожденная внутренняя грыжа как причина тонкокишечной непроходимости: данные КТ у 11 взрослых пациентов. Бр Дж Радиол. 2005; 78: 796–802. [PubMed] [Google Scholar] 11. Мартин Л., Меркл Э., Томпсон В. Обзор внутренних грыж: рентгенологические и клинические данные. Am J. Рентгенол. 2006; 186: 703–717. [PubMed] [Google Scholar]

Врожденная внутренняя грыжа: редкая причина острой боли в животе — Полный текст — Отчеты о клинических случаях в гастроэнтерологии 2021, Vol. 15, № 3

Острая боль в животе — часто встречающийся симптом, имеющий широкую дифференциацию.Врожденные внутренние грыжи — редкое заболевание, которое часто проявляется болью в животе и может привести к непроходимости. Ранняя диагностика часто затруднена и поэтому может проявляться остро и в условиях неотложной помощи. Быстрое распознавание симптомов и оценка важны для предотвращения плохого прогноза. Мы представляем случай врожденной внутренней грыжи у пациента с неспецифическими симптомами. Быстрая диагностика и последующее хирургическое вмешательство позволили провести надлежащее лечение и устранить симптомы.

© 2021 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Хотя внутренние грыжи встречаются редко, их всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в животе. Из-за высокой вероятности странгуляции и ишемии ИГ представляет собой потенциальную неотложную хирургическую помощь, которую необходимо быстро распознать и безотлагательно лечить. По данным различных исследователей, внутренние грыжи вызывают до 5,8% всей тонкокишечной непроходимости (ТКН) с высокой общей летальностью, которая может превышать 50% [1].Предоперационное подозрение и диагностика в условиях неотложной помощи затруднены из-за редкости заболевания, неспецифической клинической картины и ограниченной полезности визуализации в случаях острой кишечной непроходимости [2]. Здесь мы описываем первичную трансбрыжеечную внутреннюю грыжу у 29-летнего мужчины с неспецифическими симптомами, у которого одновременная компрессия срединной дугообразной связки затруднила диагностику.

Представление клинического случая

29-летний мужчина без анамнеза обратился с жалобами на острую боль в пояснице с иррадиацией в низ живота.При осмотре жизненные показатели были стабильными, острого дистресса у пациента не было. Он подтвердил легкую болезненность при пальпации нижней части живота, но не оценил отскока или защиты. Компьютерная топография (КТ) с внутривенным контрастированием брюшной полости и таза показала возможную компрессию медиальной дугообразной связки (MALS) чревной артерии (показано на рис. 1). Была проведена консультация хирургической бригады, которая заподозрила синдром срединной дугообразной связки и рекомендовала артериографическое исследование чревной артерии.Пациент был переведен в лабораторию катетеризации для визуализации его чревной артерии; однако боль у пациента резко усилилась, живот вздулся. Несмотря на введение жидкости, молочная кислота продолжала повышаться выше 3. Его доставили в операционную для немедленной диагностической лапаротомии. Было обнаружено, что петля от дистального отдела тощей кишки к дистальному отделу подвздошной кишки ущемлена через дефект в брыжейке пациента. Эта чресмезентериальная грыжа тонкой кишки была признана гангренозной, и было иссечено 320 см тонкой кишки (показано на рис.2). Послеоперационное восстановление протекло без осложнений, больная выписана на шестые сутки после операции. Сейчас он находится на последующем наблюдении и чувствует себя хорошо после операции без каких-либо симптомов.

Рис. 1.

КТ брюшной полости и таза с внутривенным контрастированием, демонстрирующая легкое сдавление чревной артерии.

Рис. 2.

320 см резецированной некротизированной кишки.

Обсуждение

Острая боль в животе является распространенным проявлением, которое включает широкий спектр дифференциальных диагнозов.Внутренние грыжи, хотя и встречаются редко, представляют собой важный дифференциальный диагноз, о котором следует помнить, поскольку они могут быстро прогрессировать и стать опасными для жизни.

Внутренние грыжи возникают, когда органы брюшной полости, обычно кишечник, выпячиваются через брыжейку или брюшину, но остаются в брюшной полости [3]. Они являются редкой причиной острой боли в животе, выявляемой при вскрытии пациентов с подозрением на нее в <1% случаев и выявляемой как причина ТКН в <6% случаев [4].Трансмезентериальные грыжи представляют собой подмножество внутренних грыж, при которых оба листка тонкой кишки выпячиваются через врожденный дефект брыжейки [1]. Этот дефект может быть как врожденным, так и приобретенным, чаще приобретенным, обычно возникающим после операции. Врожденные грыжи, хотя и чаще встречаются у детей, могут возникать в любом возрасте [5]. Они представляют собой редкую причину ТКН: в одной статье сообщается только о 13 случаях у взрослых [6, 7]. Из-за отсутствия у пациента предшествующих операций или травм его грыжа, вероятно, была врожденной по своей природе.MALS, вероятно, была случайной находкой, не способствовавшей его острому проявлению и первоначально отвлечению внимания.

У нашего пациента была неспецифическая клиническая картина. После появления на изображениях MALS изначально был в центре внимания, особенно с учетом нетоксичного внешнего вида пациента. Однако в связи с резким усилением болей в животе, вздутием живота и повышением уровня молочной кислоты было принято соответствующее решение о хирургическом вмешательстве. Предотвращение предвзятости подтверждения имеет решающее значение, и непредубежденность и использование прогрессивных объективных результатов могут помочь в диагностике.Любая дальнейшая задержка в диагностике могла помешать надлежащему лечению его внутренней грыжи, что привело к увеличению частоты ишемии и гангрены [3].

У нашего пациента в анамнезе не было травм или хирургических вмешательств, указывающих на приобретенную внутреннюю грыжу. Представленные симптомы были довольно неспецифическими, с неопределенной болью в животе и ничем не примечательной остальной частью экзамена. Первоначальная визуализация указывала на признаки ТКН и возможного MALS без каких-либо указаний на какой-либо возникающий острый процесс.

Отсутствие специальной лаборатории или методов визуализации затрудняет оценку и диагностику внутренних грыж.КТ остается методом выбора для начальной диагностики боли в животе. Тем не менее, остаются вопросы относительно его полезности в острых условиях. Первоначальный осмотр пациента и жизненные показатели не отражали острого неотложного состояния. При резком ухудшении клинического состояния, наличии свободной тазовой жидкости и нарастании лактоацидоза потребовалось оперативное вмешательство.

Острая боль в животе проявляет себя по-разному, при этом врожденная внутренняя грыжа является очень редкой причиной. Он всегда должен быть дифференциальным, особенно в условиях неспецифического начального обследования и ухудшения клинических данных.

Благодарности

Эта рукопись не включает каких-либо авторов, не являющихся авторами.

Заявление об этических нормах

Этот документ был рассмотрен и одобрен HCA Pubclear, одобрение этических норм не требуется. От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета о болезни и любых сопутствующих изображений.

Заявление о конфликте интересов

У авторов данной рукописи нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Источники финансирования

Это исследование было поддержано (полностью или частично) HCA Healthcare и/или аффилированной организацией HCA Healthcare. Мнения, выраженные в этой публикации, отражают точку зрения автора (авторов) и не обязательно отражают официальную точку зрения HCA Healthcare или любой из ее дочерних компаний.

Вклад авторов

Эль-Бахри, Хамеди и Халил задумали проект. Патель, Хамеди, Халил и Эль-Бахри сыграли свою роль в обзоре литературы, написании и обзоре статьи.Патель выступает в качестве соответствующего автора в отношении представления.

Заявление о доступности данных

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту статью [и/или] ее онлайн-приложение. файлы материалов; для всех онлайн доп. материал см. на сайте www.karger.com/doi/10.1159/000518293. Дальнейшие запросы можно направлять соответствующему автору.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC).Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

Внутренние грыжи: комплексная диагностическая и терапевтическая проблема

https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2009.04.013Получить права и содержание

Резюме

Введение

Внутренние грыжи – запущенные, опасные для жизни и вообще неэффективно лечащиеся хирургические патологии . Они могут быть как приобретенными, так и врожденными. Показатели смертности и заболеваемости различаются между типами, и, к сожалению, отчеты об их исследовании очень редки, с ограниченным числом пациентов, и в основном это отчеты о клинических случаях.В этой одной из самых больших серий литературы мы стремились оценить сходства и различия между этими двумя типами.

Методы

С января 2001 г. по апрель 2008 г. было обследовано 25 пациентов, перенесших операцию по поводу внутренней грыжи. Пациенты были разделены на две группы; I группу составили пациенты с приобретенной внутренней грыжей, а II группу — с врожденной внутренней грыжей. Записи пациентов, методы визуализации и результаты операций были записаны и проанализированы статистически.

Результаты

Группа I состояла из 16 пациентов, а группа II состояла из девяти пациентов. Достоверных различий между группами по полу, жалобам пациентов, клинико-лабораторным данным, методам визуализации, типам оперативных вмешательств и срокам лапаротомии не было. Группа I была значительно старше, имела значительно большую продолжительность пребывания в стационаре (13,6 ± 2,3 дня против 7,2 ± 1,4 дня) и имела значительно более высокий уровень послеоперационной летальности (43.8% в I группе и 22,2% во II группе, p  < 0,01).

Заключение

Приобретенная ИГ становится наиболее распространенным типом ИГ. Обычно они быстро прогрессируют до ишемии кишечника, поэтому имеют плохой исход. Высокий индекс подозрительности является обязательным, поскольку основными факторами, которые могут повлиять на прогноз пораженных пациентов, являются ранняя диагностика и терапия.

Ключевые слова

Приобретенная внутренняя грыжа

Врожденная внутренняя грыжа

Внутрибрюшной сепсис

Рекомендованные статьиСсылки на статьи (0)

Copyright © 2009 Surgical Associates Ltd.Опубликовано Elsevier Ltd

Рекомендованные статьи

Ссылки на статьи

Внутренняя грыжа, вызванная дивертикулом Меккеля: клинический случай | BMC Gastroenterology

Внутренние грыжи составляют до 6% больных с кишечной непроходимостью [1, 2]. Осложнения из-за внутренних грыж часто требуют неотложной абдоминальной хирургии, которая связана со значительными осложнениями и смертностью. Наиболее частые проявления включают постоянные прогрессирующие спастические боли в животе, тошноту, рвоту и вздутие живота.Однако при внутренних грыжах ранние признаки болезненности живота минимальны по сравнению с тяжестью симптомов. К тому времени, когда у больного развиваются явные признаки перитонита, такие как рикошетная болезненность и ригидность, у большинства из них имеется гангрена кишечника и перфорация кишечника. Поэтому ранняя диагностика является ключом к лечению внутрибрюшных внутренних грыж.

Большинство внутренних грыж возникают вторично после абдоминальной хирургии, а первичные внутренние грыжи встречаются относительно редко.Основными причинами внутренних первичных грыж являются парадуоденальные грыжи, дивертикул Меккеля, хронический аппендицит, запирательная грыжа, дефекты брыжейки, сигмовидный мешок крипты, сальник и мезентериальные спайки. В первом случае спайки между дивертикулом Меккеля и брыжейкой привели к развитию узкого кольца, преципитирующего внутреннюю грыжу.

Дивертикул Меккеля — наиболее частая мальформация пищеварительного тракта. На пятой-седьмой неделях эмбрионального развития желточный проток дегенерирует и становится атретичным.Любая аномалия при этом процессе может привести к развитию пупочного кишечного свища, пупочного синуса, кисты желточного протока или дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля встречается примерно у 2–3% населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин [3, 4]. Обычно его обнаруживают в тонком кишечнике на расстоянии 30–150 см от илеоцекального отдела. В большинстве случаев дивертикул Меккеля не вызывает выраженных желудочно-кишечных симптомов, однако примерно у 4% больных с этой мальформацией ЖКТ развиваются осложнения, включающие желудочно-кишечное кровотечение, дивертикулит, перфорацию и кишечную непроходимость [3, 5, 6].В некоторых редких случаях дивертикул Меккеля может ущемляться в паховый канал или бедренную грыжу или другое слабое место брюшной полости, что также называют грыжей Литтре [7, 8].

Существует несколько причин развития кишечной непроходимости вследствие дивертикула Меккеля. Во-первых, повторное воспаление может привести к образованию спаек между дивертикулом и брюшной стенкой или брыжейкой, что может вызвать спаечную непроходимость. Во-вторых, остаток омфаломезентериального протока в виде спайки может сохраняться, соединяя дивертикул Меккеля с пупком.Эта соединительная полоса может вызвать заворот кишечника, ведущий к непроходимости. В-третьих, дивертикул Меккеля может выступать ведущей точкой развития инвагинации и кишечной непроходимости. В-четвертых, дивертикул может действовать как очаг образования безоара, который может вызвать кишечную непроходимость. Возникновение внутренней грыжи и гангрены кишечника из-за дивертикула Меккеля встречается редко [9, 10]. Поэтому у пациентов молодого и среднего возраста без предшествующих абдоминальных операций при возникновении острой кишечной непроходимости в дифференциальный диагноз следует включать внутреннюю грыжу и дивертикул Меккеля.Большое значение для лечения имеет ранняя предоперационная диагностика.

Предоперационная диагностика дивертикула Меккеля обычно затруднена. В большинстве случаев его обнаруживают во время хирургического вмешательства. У некоторых пациентов с неполной кишечной непроходимостью в постановке диагноза может помочь исследование с водорастворимым пероральным контрастом. Однако для пациентов с полной обструкцией КТ брюшной полости имеет большое значение для окончательного диагноза, как видно в данном случае.

Хирургическое иссечение является методом выбора при дивертикуле Меккеля.Хирургическое вмешательство может быть выполнено лапароскопически или путем лапаротомии. В зависимости от интраоперационных данных требуется дивертикулэктомия с резекцией или без резекции части прилежащего сегмента кишки. У пациентов, перенесших абдоминальную операцию со случайной находкой дивертикула Меккеля, мы предлагаем профилактическую резекцию дивертикула, если он длинный, имеет узкое основание, спаян с прилежащей брюшной стенкой или брыжейкой. Но доказательств профилактической резекции дивертикула Меккеля недостаточно.

В заключение, у пациентов с острой кишечной непроходимостью без предшествующих абдоминальных операций следует заподозрить дивертикул Меккеля и его осложнения. КТ брюшной полости имеет большое значение для этиологической диагностики и лечения кишечной непроходимости. Поскольку дивертикул Меккеля встречается редко, клиническая дооперационная диагностика очень сложна. Как только возникает какое-либо осложнение, это в основном приводит к неотложной хирургической помощи.

Внутренняя грыжа желудка, связанная с колостомой, после лапароскопической операции по поводу рака прямой кишки: клинический случай | Хирургические истории болезни

Пациентам со злокачественными новообразованиями прямой кишки накладывают колостому.Послеоперационными осложнениями, связанными с колостомой, являются стеноз стомы, ретракция, пролапс, парастомальная грыжа и кишечная непроходимость. Сообщается, что кишечная непроходимость возникает в 3,5–7,2% случаев после наложения стомы [6,7,8]. Основной причиной кишечной непроходимости являются внутрибрюшинные спайки. Кишечная непроходимость вследствие внутренней грыжи является редким осложнением [6]. Послеоперационные внутренние грыжи у многих пациентов были обусловлены дефектами брыжейки после операций на желудочно-кишечном тракте или толстой кишке [9].Брыжеечная внутренняя грыжа часто приводит к ишемическим изменениям или кишечной непроходимости, что требует хирургического лечения. Хирургическое закрытие дефектов брыжейки рекомендуется во избежание внутренней брыжеечной грыжи. С другой стороны, IHAC встречается редко, и до сих пор сообщалось о нескольких случаях [10, 11]. Все случаи, описанные ранее в литературе, были случаями внутренней грыжи тонкой кишки. Настоящий случай является крайне редким случаем обструкции желудка внутренней грыжей после наложения стомы.Почти все IHAC произошли в тонкой кишке, и нет никаких сообщений о том, что желудок является выпавшим органом.

В этом случае часть желудка входила в грыжевые ворота как передняя часть, а пилорический отдел был сдавлен поднятой кишкой. Это привело к выходной непроходимости желудка, дальнейшему расширению желудка, усугублению грыжи. В этом случае мы закрыли грыжевые ворота, фиксировав приподнятую сигмовидную кишку к брюшной стенке. В результате лечение прошло успешно.

Лапароскопическая колоректальная хирургия прогрессивно развивалась в последние годы и имеет много преимуществ по сравнению с открытой хирургией, включая лучшую косметику, меньшую боль, более раннее послеоперационное восстановление и меньшее количество внутрибрюшинных спаек. Внутрибрюшинные спайки иногда вызывают послеоперационную кишечную непроходимость. Лапароскопическая хирургия приводит к меньшему количеству случаев послеоперационной кишечной непроходимости по сравнению с открытой хирургией [12]. Во многих случаях лапароскопическая колостомия выполняется внутрибрюшинным путем, поскольку создание лапароскопической колостомы внебрюшинным путем технически сложно.Напротив, традиционная открытая хирургия выполняется внутрибрюшинно и внебрюшинно [13]. В нашем случае и в предыдущих случаях ВГАК возникла после создания внутрибрюшинной колостомы. При наложении открытой и лапароскопической колостомы частота ВГАК составила примерно 1,5%. Все ИГАК наблюдались при лапароскопической колостоме, выполненной внутрибрюшинным путем [4]. При внутрибрюшинном пути тонкая кишка может пройти через латеральный дефект, а ВГАК может привести к странгуляционной непроходимости кишечника и тяжелой ишемии.Таким образом, колостома, выполненная лапароскопической хирургией, должна быть создана внебрюшинным путем, чтобы предотвратить IHAC. Хотя лапароскопическая техника экстраперитонеальной колостомы была разработана, чтобы избежать образования парастомальной грыжи, она требует дополнительного времени операции. Более того, если колостома создается внебрюшинным путем, лапароскопическое закрытие латерального пространства колостомы швом очень затруднено [14, 15]. С дальнейшим развитием лапароскопической хирургии частота внутренних грыж может увеличиться.Требуется адекватное лечение внутренних грыж, и следует разработать профилактические стратегии для IHAC не только тонкой кишки, но и желудка.

Типы грыж | Клиника грыж

Если вы испытываете какие-либо из следующих симптомов или подозреваете, что у вас может быть грыжа, важно обратиться к врачу до того, как разовьются осложнения. Пожалуйста, посетите нашу страницу «Эксплуатация и методы ремонта», чтобы загрузить информационные листы или загрузить нашу брошюру для печати.

Паховые грыжи

Паховые грыжи располагаются в нижней части живота, непосредственно над складкой ноги, вблизи или рядом с лобковой областью. Иногда они могут возникать с обеих сторон лобковой области, и если они возникают, их называют двусторонними паховыми грыжами. Паховые грыжи, наряду с бедренными грыжами, составляют 2 типа паховых грыж и могут вызывать боль, которая распространяется в верхнюю часть бедра или мошонку.

Паховые грыжи можно классифицировать как «прямые» и «косые».

• Косая паховая грыжа возникает из-за естественной слабости внутреннего пахового кольца.
• A Прямая паховая грыжа является результатом слабости дна пахового канала и чаще развивается у пожилых мужчин старше 40 лет. Дно пахового канала расположено чуть ниже внутреннего пахового кольца.

При пластике паховых грыж методом натяжения частота рецидивов может превышать 15%, что означает, что со временем грыжа может снова появиться.Другие методы герниопластики, такие как безнатяжная и лапароскопическая без натяжения, имеют гораздо более низкую частоту рецидивов, порядка 1%.

 

 

 

 

 

 

 

Спортсмены Грыжи

Спортсменская грыжа — это состояние, связанное с хронической болью в надпаховой области, связанной с физическими упражнениями. Как правило, речь идет о прямой паховой грыже. Симптомами являются боль в паху без какого-либо заметного отека в паху или какого-либо другого объяснения боли.Прежде чем выбрать операцию по поводу грыжи спортсменов, следует испробовать все неоперативные возможности, включая достаточное облегчение и реабилитацию наиболее чувствительных структур и мышц.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи наряду с паховыми грыжами относятся к паховым грыжам. Они гораздо чаще встречаются у женщин, но могут встречаться и у мужчин. Эти грыжи появляются чуть ниже паховой складки. Слабость в нижней части паха позволяет кишечному мешку попасть в бедренный канал, пространство рядом с бедренной веной, которая несет кровь от ноги.Эти грыжи более склонны, чем паховые грыжи, к развитию ущемления или странгуляции в качестве раннего осложнения. Поэтому, как только эти грыжи диагностированы, настоятельно рекомендуется раннее вмешательство, прежде чем возникнут такие осложнения.

Послеоперационные грыжи

Грыжа, возникающая в брюшной полости на месте предыдущей операции, называется послеоперационной грыжей. Эти грыжи могут появиться через несколько недель, месяцев или даже лет после операции и могут варьироваться по размеру от небольших до очень больших и сложных.Если вы подозреваете, что у вас послеоперационная грыжа, важно обратиться к врачу, поскольку она может увеличиться в размерах и ее будет чрезвычайно трудно восстановить. Лечение послеоперационной грыжи иногда покрывается ACC.

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи возникают вблизи пупка или пупка, который имеет естественную слабость от кровеносных сосудов пуповины. Эти грыжи могут возникать у младенцев при рождении или сразу после него и могут исчезнуть к трем или четырем годам. Однако область слабости может сохраняться на протяжении всей жизни и может возникнуть у мужчин, женщин и детей в любое время.У взрослых пупочные грыжи не рассасываются и со временем могут прогрессировать. Иногда они вызваны внутрибрюшным давлением из-за избыточного веса, чрезмерного кашля или беременности.

Эпигастральные грыжи

Эпигастральные грыжи чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Они возникают из-за слабости, разрыва или отверстия в мышцах или сухожилиях верхней части брюшной стенки, на линии между грудиной и пупком или пупком.

Вентральные грыжи

Аналогично эпигастральной грыже

Спигелевы грыжи

Выпячивание кишечника или пустого мешка через слабость между мышечными волокнами брюшной стенки, часто с правой стороны живота.Часто нет явного отека или припухлости, поэтому его практически невозможно обнаружить. Он развивается между мышцами брюшной стенки, а не выступает через слои жира. Это может быть ошибочно принято за другой тип абдоминальной жалобы. Это довольно редкий тип грыжи, который встречается как у мужчин, так и у женщин. Он часто развивается в более позднем возрасте, когда мышцы живота ослабевают.

Причины включают занятия спортом (чрезмерное скручивание или повороты), хронический кашель, например. от курения, избыточного веса или ожирения, напряжения при мочеиспускании или дефекации, поднятия тяжестей, травм живота.Симптомы могут включать нарушение функции кишечника или запор, тупую боль в животе, боль при сгибании или растяжении, заметную небольшую припухлость у людей с худощавым/низким содержанием жира (в противном случае это может быть трудно заметить). Диагностика может быть затруднена, исходя из симптомов пациента, осмотра и пальпации области, рентгенографии. Лечение с помощью открытой или лапароскопической хирургии с использованием хирургической сетки для восстановления области.

Хиатальные грыжи

Хиатальные грыжи немного отличаются от других типов грыж, потому что они представляют собой слабость или отверстие в диафрагме, которая является мышцей, отделяющей грудную полость от брюшной полости.Эти грыжи вызывают рефлюкс кислоты из желудка в пищевод, что может привести к изжоге, боли и эрозии пищевода. Операция по устранению этого типа грыжи обычно более сложна и может потребовать более длительного пребывания в больнице.
Более подробная информация по этому вопросу доступна на другом нашем веб-сайте www.endoscopyclinic.co.nz

Приобретенные и врожденные грыжи

Грыжи также можно классифицировать по времени возникновения. Человек может родиться с грыжей или получить грыжу в результате повседневной деятельности.

• Приобретенные грыжи вызваны жизненным износом, например, родами, увеличением веса и другими мышечными нагрузками.
• Врожденные грыжи присутствуют с рождения и возникают в местах ослабления брюшной стенки.
• Детские грыжи почти всегда врожденные.

Вправимая и невправимая грыжи

Грыжу с выпячиванием можно классифицировать на основании того, можно ли сгладить (или уменьшить) выпячивание.

• Вправимая грыжа — это грыжа с выпуклостью, которая распрямляется, когда вы ложитесь или слегка надавливаете на нее. Этот тип грыжи не представляет непосредственной опасности для вашего здоровья, хотя она может быть болезненной и со временем ухудшаться, если ее не лечить.
• Невправимая грыжа возникает, когда петля кишечника защемляется, и вы теряете способность выпрямлять выпячивание. Невправимые грыжи часто очень болезненны и требуют немедленной медицинской помощи.

Потенциально опасные для жизни грыжи

Грыжи также можно классифицировать в зависимости от их статуса и тяжести. Ущемленная грыжа или непроходимая грыжа — это грыжа, в которой защемлены ткани. Это также называется невправимой грыжей и является очень серьезной, поскольку может привести к ущемлению кишечника или тканей. Ущемленная грыжа возникает, когда часть вашего кишечника или другой ткани плотно зажата, и кровоснабжение прекращается. Ущемленные грыжи могут привести к гангрене. Это состояние требует неотложной медицинской помощи и требует немедленной хирургической операции для устранения непроходимости и восстановления грыжи.

Грыжи у женщин

Грыжи менее распространены у женщин, чем у мужчин, однако грыжи у женщин могут вызывать хроническую тазовую боль, и герниопластика очень эффективна для устранения причины этой боли. Основными видами грыж, которые могут развиваться у женщин, являются – косые паховые грыжи, бедренные грыжи и пупочные грыжи.

Симптомы грыж у женщин –

• Выпячивание или припухлость, которые могут появляться и исчезать с эпизодами боли и болезненности
• Хроническая тазовая боль
• Боль при натуживании, поднятии тяжестей или кашле

Грыжа — NHS

Грыжа возникает, когда внутренняя часть тела проталкивается через слабость в мышце или окружающей стенке ткани.

Обычно между грудью и бедрами развивается грыжа.Во многих случаях это не вызывает никаких симптомов или вызывает очень мало симптомов, хотя вы можете заметить опухоль или припухлость в животе (животе) или в паху.

Припухлость часто втягивается обратно или исчезает, когда вы ложитесь. При кашле или натуживании опухоль может появиться.

Типы грыж

Паховые грыжи

Паховые грыжи возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются в пах в верхней части внутренней поверхности бедра.

Это наиболее распространенный тип грыж и чаще всего поражает мужчин.Это часто связано со старением и постоянными нагрузками на живот.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи также возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются в пах в верхней части внутренней поверхности бедра.

Они встречаются гораздо реже, чем паховые грыжи, и, как правило, поражают больше женщин, чем мужчин.

Как и паховые грыжи, бедренные грыжи также связаны со старением и повторяющимися нагрузками на живот.

Пупочные грыжи

Пупочные грыжи возникают, когда жировая ткань или часть кишечника выпячиваются через живот возле пупка.

Этот тип грыж может возникать у младенцев, если отверстие в животе, через которое проходит пуповина, не закрывается должным образом после рождения.

Взрослые также могут быть затронуты, возможно, в результате повторяющихся нагрузок на живот.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы возникают, когда часть желудка вдавливается в грудную клетку, сдавливая ее через отверстие в диафрагме, тонком слое мышц, отделяющем грудную клетку от живота.

Этот тип грыжи может не иметь каких-либо заметных симптомов, хотя у некоторых людей он может вызывать изжогу.

Не совсем ясно, что вызывает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но это может быть результатом ослабления диафрагмы с возрастом или давления на живот.

Другие типы грыж

Другие типы грыж, которые могут поражать живот, включают:

• послеоперационные грыжи — когда ткань выпирает через хирургическую рану в вашем животе, которая не полностью зажила на животе, между пупком и нижней частью грудины
• спигелевы грыжи – где часть кишечника выпячивается через живот со стороны мышц живота ниже пупка
• диафрагмальные грыжи – где органы находятся в животе войдите в грудь через отверстие в диафрагме; это также может затронуть детей, если их диафрагма не развивается должным образом в утробе матери. они также возникают в мышцах ног в результате спортивной травмы

Когда обращаться за медицинской помощью

Если вы подозреваете, что у вас грыжа, обратитесь к врачу общей практики.При необходимости они могут направить вас в больницу для хирургического лечения.

Вам следует немедленно обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи, если у вас есть грыжа и у вас развился какой-либо из следующих симптомов:

• внезапная сильная боль
• тошнота
• трудности с дефекацией или отхаркиванием
• грыжа становится твердой или болезненной

Эти симптомы могут означать, что либо: 

• кровоснабжение участка органа или ткани, попавшего в грыжу, перекрыто (странгуляция)
•  часть кишки попала в грыжу грыжа и закупорка (непроходимость)

Ущемленная грыжа и непроходимость кишечника требуют неотложной медицинской помощи и требуют лечения как можно скорее.

Оценка грыжи

Врач общей практики обычно может выявить грыжу, осмотрев пораженный участок.

В некоторых случаях они могут направить вас в ближайшую больницу для ультразвукового сканирования, чтобы подтвердить диагноз или оценить степень проблемы.

Это безболезненное сканирование, при котором высокочастотные звуковые волны используются для создания изображения внутренней части тела.

После подтверждения диагноза врач общей практики или больницы определит, необходима ли операция по устранению грыжи.

При принятии решения о целесообразности операции будет учитываться ряд факторов, в том числе:

• тип грыжи — некоторые типы грыж с большей вероятностью могут стать ущемленными или вызвать непроходимость кишечника, чем другие
• содержимое вашей грыжи – если грыжа содержит часть вашего кишечника, мышц или другой ткани, может существовать риск удушения или непроходимости
• ваши симптомы и влияние на вашу повседневную жизнь – если ваши симптомы тяжелые или ухудшаются, может быть рекомендована операция, или если грыжа влияет на вашу способность выполнять обычную деятельность
• ваше общее состояние здоровья — операция может быть слишком рискованной, если ваше общее состояние здоровья плохое

обязательно ухудшится.

В некоторых случаях риски от операции перевешивают потенциальные преимущества.

Операция по поводу грыжи

Существует 2 основных способа проведения операции по поводу грыжи:

• открытая хирургия — при которой делается надрез, позволяющий хирургу втолкнуть опухоль обратно в живот
• хирургия через отверстие (лапароскопическая) – это менее инвазивный, но более сложный метод, при котором делается несколько небольших надрезов, что позволяет хирургу использовать различные специальные инструменты для пластики грыжи

Большинство людей могут вернуться домой в тот же день или на следующий день после операции и полное выздоровление в течение нескольких недель.

Если ваш врач рекомендует операцию, важно знать о потенциальных рисках, а также о возможности рецидива грыжи.

Перед операцией обязательно подробно обсудите преимущества и риски процедуры со своим хирургом.

Дополнительная информация

Чтобы узнать больше о некоторых распространенных видах операций на грыжах, см.