Клинические рекомендации внематочная беременность 2019: Sorry, this page can’t be found.

Клинические рекомендации (протоколы)

Клинические рекомендации Тазовое предлежание плода (скачать rar-архив, 660 КБ).
Клинические рекомендаций Внутрипеченочный холестаз при беременности (скачать pdf-файл, 447 кб).
Клинические рекомендаций Доброкачественная дисплазия молочной железы (скачать pdf-файл, 1 Мб).
Клинические рекомендаций Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика (скачать pdf-файл, 862 кб).
Клинические рекомендаций Миома матки (скачать pdf-файл, 619 кб).
Клинические рекомендаций Нормальная беременность (скачать pdf-файл, 901 кб).
Клинические рекомендаций Преждевременные роды (скачать pdf-файл, 623 кб).
Клинические рекомендаций Резус-изоиммунизация Гемолитическая болезнь плода (скачать pdf-файл, 431 кб).
Клинические рекомендаций Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки (скачать pdf-файл, 1 мб).
Клинические рекомендаций Эндометриоз (скачать pdf-файл, 840 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) на территории Еврейской автономной области (скачать pdf-файл, 40 кб).
Протокол Оказания специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 3 мБ)
Приказ об оказании специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода (с помощью акушерских щипцов или с применением вакуум-экстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия) (скачать файл 632 кБ)
Протокол Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве (скачать файл 10 мБ)
Протокол Синдром гиперстимуляции яичников диагностика, лечение, профилактика, интенсивная терапия (скачать файл 1 мБ)
Протокол Септические осложнения в акушерстве (скачать файл 1 мБ)
Протокол Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях (скачать файл 5 мБ)
Протокол Острая жировая дистрофия печени у беременных интенсивная терапия и акушерская тактика (скачать файл 763 кБ)
Протокол Нейроаксиальные методы обезболивания родов (скачать файл 2 мБ)
Протокол Истмико-цервикальная недостаточность (скачать файл 914 кБ)
Протокол Искусственное прерывание беременности на поздних сроках по медицинским показаниям при наличии аномалий развития плода (скачать файл 2 мБ)
Протокол Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака (скачать файл 4 мБ)
Протокол Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака (скачать файл 2 мБ)
Протокол Внематочная (эктопическая) беременность (скачать файл 700 кБ)
Протокол Анестезия при операции кесарева сечения (скачать файл 2 мБ)
Приказ о внедрении клинических протоколов (скачать файл 75 кБ)
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов лечения) — «узкий таз» (скачать pdf-файл, 574 кб).
Протокол лечения: «Узкий таз» (скачать pdf-файл, 763 кб).
Протокол лечения: «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» (скачать pdf-файл, 338 кб).
Протокол лечения: «Тазовое предлежание плода» (скачать pdf-файл, 747 кб).
Информационно-методическое письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 220 кб).
Приказ о внедрении протоколов «Тазовое предлежание плода» и «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода» и применении информационно-методического письма «Тромболитическая микроангиопатия в акушерстве» (скачать pdf-файл, 758 кб).
Протокол лечения: Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения (скачать pdf-файл, 571 кб).
Протокол лечения: Анафилактический шок в акушерстве (скачать pdf-файл, 524 кб).
Протокол лечения: Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах (скачать pdf-файл, 956 кб).
Приказ по внедрению клинических рекомендаций: Анафилактический шок, Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах, Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения. (скачать pdf-файл, 61 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия (скачать pdf-файл, 252 кб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций Базовый протокол ведения родов (скачать pdf-файл, 236 кб).
Приказ о внедрении протокола Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при неотложных состояниях (скачать pdf-файл, 238 кб).
Приказ о внедрении протокола Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 235 кб).
Приказ о внедрении протокола Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 245 кб).
Протокол Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к диагностике и лечению) (скачать pdf-файл, 4 мб).
Протокол Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (скачать pdf-файл, 8 мб).
Протокол Преждевременные роды (скачать pdf-файл, 6 мб).
Протокол Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежении без осложнений и в послеродовом периоде (скачать pdf-файл, 5 мб).
Протокол Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте (скачать pdf-файл, 581 кб).
Протокол Медикаментозное прерывание беременности (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии у гинекологических больных (скачать pdf-файл, 4 мб).
Протокол Кровесберегающие технологии в акушерской практике (скачать pdf-файл, 6 мб).
Протокол Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение после операци (скачать pdf-файл, 2 мб).
Протокол Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (скачать pdf-файл, 492 кб).

Протокол Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве (скачать pdf-файл, 3 мб).
Протокол Гестационный сахарный диабет, диагностика, лечение, послеродовое наблюдение (скачать pdf-файл, 3 мб).
Приказ о внедрении клинических рекомендаций (протоколов) на территории ЕАО (скачать pdf-файл, 663 кб).

Информация предоставлена управлением здравоохранения правительства ЕАО
Дата обновления информации: 15.01.2021

Клинические протоколы

Анафилактический шок в акушерстве	[ ]	523 Кб
Анестезия и интенсивная терапия.pdf	[ ]	10599 Кб
Анестезия при операции кесарева сечения.pdf	[ ]	2374 Кб
Внематочная (эктопическая) беременность	[ ]	698 Кб
Внутрипеченочный холестаз	[ ]	421 Кб
ВРТ и искуственная инсеминация. pdf	[ ]	1980 Кб
Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения	[ ]	484 Кб
Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, акушерская тактика	[ ]	1696 Кб
Гипертензивные расстройства во время беременности в родах и послеродовом периоде	[ ]	960 Кб
Грипп A/h2N1 и вызванная им пневмония у беременных..	[ ]	1652 Кб
Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки…	[ ]	3514 Кб
Доброкачественная дисплазия молочной железы	[ ]	1078 Кб
Женское бесплодие.pdf	[ ]	1244 Кб
Затрудненные роды [дистоция] вследствие предлежания плечика	[ ]	795 Кб
Искусственное прерывание беременности на поздних сроках.pdf	[ ]	1937 Кб
Истмико-цервикальная недостаточность. pdf	[ ]	921 Кб
Кесарево сечение М. Робсона.pdf	[ ]	2080 Кб
Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антиби	[ ]	4040 Кб
Клин. реком. профилактика при послеродовых кровотечениях.pdf	[ ]	5490 Кб
Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся	[ ]	310 Кб
Кровосберегающие технологии в акушерской практике.pdf	[ ]	3636 Кб
Кровесберегающие технологии у гинекологических больных	[ ]	2439 Кб
Медикаментозное прерывание беременности в I триместре беременности	[ ]	605 Кб
Менопаузальная гормональная терапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраст	[ ]	2743 Кб
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19	[ ]	4095 Кб
Методология аудита пц. pdf	[ ]	1671 Кб
Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация	[ ]	546 Кб
Нейроаксиальные методы обезболивания родов.pdf	[ ]	897 Кб
Неэпителиальные опухоли яичников.pdf	[ ]	271 Кб
Новообразования яичников.pdf	[ ]	2475 Кб
Нормальная беременность	[ ]	836 Кб
Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без	[ ]	442 Кб
Оперативные влагалищные роды при наличии живого плода.pdf	[ ]	18978 Кб
Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при нео	[ ]	491 Кб
Острая жировая дистрофия печени беременных	[ ]	2391 Кб
Перинатальный аудит. Современная методология	[ ]	503 Кб
Плоскоклеточный рак влагалища. pdf	[ ]	394 Кб
Порядок использования ВРТ.pdf	[ ]	4063 Кб
Преждевременные роды	[ ]	590 Кб
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»	[ ]	32538 Кб
Применение антиретровирусных препаратов в комплексе мер, направленных на профила	[ ]	4587 Кб
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в каушерстве и гинекологии	[ ]	2888 Кб
Рак молочной железы.pdf	[ ]	1064 Кб
Рак тела матки.pdf	[ ]	536 Кб
Рак шейки матки.pdf	[ ]	558 Кб
Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода	[ ]	401 Кб
Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте (современные подходы к	[ ]	2615 Кб
СГЯ.pdf	[ ]	1069 Кб
Септические осложнения в акушерстве	[ ]	1243 Кб
Тазовое предлежание плода	[ ]	747 Кб
Тромбопрофилактика. pdf	[ ]	10599 Кб
Тромботическая микроангиопатия в акушерстве	[ ]	220 Кб
Трофобластические опухоли.pdf	[ ]	367 Кб
Узкий таз	[ ]	763 Кб
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки.pdf	[ ]	977 Кб
Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах	[ ]	1129 Кб
Эмболия амниотической жидкостью.pdf	[ ]	627 Кб
Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация	[ ]	728 Кб

В Тамбовской областной больнице обсудили вопросы диагностики и лечения внематочной беременности

Одна из наиболее важных проблем гинекологии – внематочная или эктопическая беременность обсуждалось на врачебной конференции в Тамбовской областной больнице. Выступление на эту тему подготовила врач-акушер-гинеколог гинекологического отделения Марина Кузина.

Внематочная беременность обусловлена развитием эмбриона вне полости матки и, как правило, приводит к внутрибрюшному кровотечению, гибели плода, необходимости экстренной хирургической помощи, а также к снижению или утрате репродуктивной функции. Бесплодие после операции по поводу эктопической беременности возникает в 70 — 80% случаев. Возможность повторной патологии встречается у 7,5 — 22% женщин.

Анатомо-физиологическими факторами развития внематочной беременности являются гормональные нарушения, а также нарушения транспортной функции маточных труб, повышенная биологическая активность плодного яйца, врожденные аномалии развития репродуктивного органа. Что касается клинической картины данной патологии, то, как правило, это задержка менструации, кровянистые выделения из половых путей, боли различного характера и интенсивности. В качестве основных направлений диагностики эктопической беременности используется гинекологический анамнез, определение уровня хорионического гонадотропина (XГЧ), трансвагинальная эхография, определение уровня прогестерона в сыворотке крови, пункция, биопсия эндометрия.

Наиболее информативным методом диагностики внематочной беременности является лапароскопия.

Основной метод лечения при любой форме внематочной беременности – это хирургическое вмешательство. Оперативный доступ и объем операции зависят от состояния пациентки, степени кровопотери, геморрагического шока, вида эктопической беременности, выраженности патологических изменений в обеих маточных трубах.

Сегодня в гинекологическом отделении учреждения активно применяются органосохраняющие операции с использованием микрохирургической техники. В этом году все операции пациенткам с данной патологией выполнены лапароскопическим доступом.

Все права на материалы и новости, опубликованные на сайте Управления здравоохранения Тамбовской области, охраняются в соответствии с законодательством РФ. Допускается цитирование с обязательной прямой ссылкой на Управление здравоохранения Тамбовской области.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ | Фетищева

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Фетищева Л. Е., Ушакова Г.А., Петрич Л.Е.

Кемеровский государственный медицинский университет,
Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского,
г. Кемерово

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Несмотря на серьёзные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, проблема внематочной (эктопической) беременности сохраняет свою актуальность. Внематочная беременность занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности, стоит на первом месте как причина внутрибрюшного кровотечения и на втором месте в структуре острых гинекологических заболеваний. Не менее половины экстренных оперативных вмешательств в гинекологической практике занимают операции, связанные с прервавшейся внематочной беременностью. Несмотря на имеющийся прогресс в диагностике и методах хирургического лечения внематочной беременности, не удаётся достигнуть снижения частоты данной патологии и связанных с ней осложнений.

В обзоре рассматриваются современные подходы к диагностике, лечению и восстановлению фертильности при внематочной беременности.

Ключевые слова: эктопическая беременность; внематочная беременность; диагностика; лечение; фертильность

Fetishcheva L.E., Ushakova G.A., Petrich L.N.

Kemerovo State Medical University,
Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care M.A. Podgorbunsky,
Kemerovo

ECTOPIC PREGNANCY: RISK FACTORS, A PROBLEMS OF DIAGNOSIS, TREATMENT, THE RESTORATION OF FERTILITY

Despite major advances in the diagnosis and treatment of gynecological diseases, the problem is ectopic pregnancy remains relevant. An ectopic pregnancy is one of the leading places in the structure of maternal mortality is in the first place as a cause of intra-abdominal bleeding and second place in the structure of gynecological diseases. At least half of the emergency surgical interventions in gynecological practice is the operation associated with interrupted ectopic pregnancy. Despite progress in diagnosis and methods of surgical treatment of ectopic pregnancy fails to reduce the frequency of this pathology and complications associated with it.
This review considers current approaches to the diagnosis, treatment and recovery of fertility of ectopic pregnancy.

Key words: ectopic pregnancy; ectopic pregnancy; diagnosis; treatment; fertility

Корреспонденцию адресовать:

УШАКОВА Галина Александровна
650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России
E-mail: [email protected]

Сведения об авторах:

ФЕТИЩЕВА Лариса Егоровна,
врач акушер-гинеколог, гинекологическое отделение № 1, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М. А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

УШАКОВА Галина Александровна,
доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

ПЕТРИЧ Любовь Никитична,
канд. мед. наук, врач акушер-гинеколог, гинекологическое отделение № 1, ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

Information about authors:

FETISHCHEVA Larisa Egorovna,
doctor obstetrician-gynecologist, gynecology section N 1, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
E-mail: [email protected]

USHAKOVA Galina Aleksandrovna,
doctor of medical sciences, professor, head of the chair of obstetrics and gynecology N 1, Kemerovo State Medical University, Kemerovo, Russia
E-mail: petrichl@mail. ru

PETRICH Lubov Nikitichna,
candidate of medical sciences, doctor obstetrician-gynecologist, gynecology section N 1, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Care M.A. Podgorbunsky, Kemerovo, Russia
E-mail: [email protected]

Впервые внематочная беременность описана в XVII веке, однако диагноз был установлен только после смерти пациентки. Случай прижизненной диагностики внематочной беременности зафиксирован в 1812 году. До 1870 года в мировой литературе описано всего 500 случаев внематочной беременности, причем применяемые методы лечения не давали положительного результата [15, 27].
В начале XIX века выживаемость при внематочной беременности оставалась очень низкой: из 30 оперированных больных выживали только пять. Выживаемость больных без операции составляла 1 : 3 [15].
В последней четверти XIX века начались серьезные исследования данной проблемы, в том числе и в России. Змигродский В.И. описал 500 случаев внематочной беременности за десять лет – с 1876 г. по 1886 г. В 1882 г. Феноменов Н.Н. написал труд о показаниях к чревосечению при внематочной беременности. Сторонниками оперативного лечения этой патологии были Снегирев В.Ф. и его ученики, однако в те времена летальность по-прежнему была очень высокой [27].
В первой половине XX века смертельные исходы при внематочной беременности оставались высокими – 200-400 на 10000 больных [15].
Смертность от внематочной беременности остается высокой и в ХХI-м веке, занимая в структуре материнской смертности второе место в мире, третье-четвертое – в индустриально развитых странах мира и 5-е – в Российской Федерации [8, 31, 35, 45]. В 2012 году показатель материнской смертности от внематочной беременности в России составил 0,47, в 2013 году – 0,21, в 2014 году – 0,26 на 100000 родившихся живыми [47].
В США материнская смертность от этого заболевания составляет 4-6 % и является самой частой причиной смерти в I триместре беременности [19].
До настоящего времени внематочная беременность занимает 2-е место в структуре острых гинекологических заболеваний и первое – среди нозологических форм, сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением [2, 20, 31].
В структуре полостных операций на гениталиях внематочная беременность занимает в гинекологических стационарах различного профиля от 8,8 % до 55 % [29, 44]. Среди срочных гинекологических операций оперативные вмешательства по поводу внематочной беременности занимают одно из первых мест и составляют около 50 % [31].
Внематочная беременность является одной из частых причин, приводящих к бесплодию. Эктопическая беременность не относится к учитываемым репродуктивным потерям, однако до настоящего времени продолжает оставаться одной из основных проблем репродуктологии, имеющей отношение к последующей фертильности женщины.
После перенесенной внематочной беременности у многих развивается спаечный процесс в малом тазу, у 60-80 % больных – бесплодие, у 20-30 % пациенток – повторная внематочная беременность [23, 26, 29, 40, 41, 48].
За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты внематочной беременности [4, 10, 12, 14, 24, 38, 44, 50]. Существует множество факторов, увеличивающих риск возникновения внематочной беременности: неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, увеличение числа абортов, использование внутриматочной и гормональной контрацепции, применение индукторов овуляции и вспомогательных репродуктивных технологий, перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах, опухоли и опухолевидные образования матки и придатков, эндометриоз, генитальный инфантилизм, вегетативно-сосудистые и нейроэндокринные нарушения, повышенная активность трофобласта, стресс [15, 35].
Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42-80 % [16, 34]. В последние годы среди факторов риска возникновения внематочной беременности особое внимание уделяют инфекции, передающейся половым путем. Это в первую очередь касается хламидийного сальпингита, который встречается у 50-60 % пациенток с внематочной беременностью. Воспалительные заболевания внутренних половых органов приводят к нарушению проходимости, повреждению нервно-мышечного аппарата маточной трубы и нейроэндокринным нарушениям. Не менее важным фактором риска внематочной беременности являются перенесенные аборты, их имеет в анамнезе почти каждая вторая женщина [15].
Частота эктопической беременности на фоне применения внутриматочных контрацептивов (ВМК) достигает 3-4 %, что почти в 20 раз больше, чем в общей популяции [35]. Степень риска внематочной беременности находится в прямо пропорциональной зависимости от длительности использования ВМК: до двух лет «ношения» ВМК риск эктопической беременности возрастает в 2,0-2,3 раза, при более продолжительном применении – в 2,6-4,3 раза [43]. При приеме оральных контрацептивов, содержащих прогестагены («мини-пили» или «чистые» прогестагены), частота внематочной беременности повышается до 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, вызвано ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки [33, 35, 43] и замедление сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции [17]. Овуляция сохраняется у 50 % пациенток, принимающих мини-пили [5, 33, 43, 49].
На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 10 %, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в три раза в сравнении с общей популяцией [43]. Анализ 3000 беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), показал, что частота эктопической беременности была более чем в 2 раза выше, чем в общей популяции (до 4-7 %). До 1 % беременностей заканчиваются гетеротопической беременностью по сравнению с частотой в обычных условиях – 1 : 30000 беременностей [15].
Перенесенные ранее оперативные вмешательства на трубах также являются фактором риска развития внематочной беременности. Реконструктивно-пластические операции нередко сопровождаются нарушением анатомии. Этим объясняется очень высокая частота (до 25 %) внематочной беременности после проведения подобных операций. Операциями, которые сопровождаются высоким риском возникновения трубной беременности, являются сальпингостомия, неосальпингостомия, фимбриопластика, овариосальпинголизис и наложение анастомоза трубы. После предшествующего лигирования труб с целью стерилизации риск развития эктопических беременностей увеличивается до 35-50 %. После лапароскопической электрокоагуляции маточных труб внематочная беременность развивается в 50 % случаев [28], а после сальпингостомии – в 15-20 % [11, 33]. После сальпинго- и/или овариолизиса частота трубной беременности сравнительно невысока и составляет 5,9-6,1 %. В подобных ситуациях, как правило, отсутствуют выраженные нарушения структуры и функции трубы. После фимбриопластики частота трубной беременности достигает 12 %. Повреждение эндосальпинкса приводит к формированию непроходимости трубы в ее ампулярном отделе вследствие «слипания» фимбрий. После неосальпингостомии эктопическая беременность наблюдается у каждой четвертой пациентки (25-27 %), что обусловлено грубыми повреждениями дистальных отделов трубы с вовлечением в деструктивный процесс всех слоев ее стенки, вплоть до образования сактосальпинкса [43].
Наличие опухолей или опухолевидных образований матки и придатков приводит к изменению топографических взаимоотношений органов малого таза, что ведет к нарушению транспортной функции труб и возможности имплантации в эктопических местах [15]. Кроме того, может нарушаться гормональная функция яичников, что опосредованно приводит к изменению транспортной функции маточных труб [17, 25].
Известно, что эндометриоз часто сочетается с воспалительными заболеваниями матки и придатков. При эндометриозе выявляются нарушения транспортной функции маточных труб, что связано с изменением взаимосвязей в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Реже эндометриоз приводит к возникновению механических повреждений труб, сужению их просвета вследствие сдавления гетеротопиями или заращению [15].
Одной из причин внематочной беременности считается генитальный инфантилизм, это связано с увеличением длины маточных труб и замедленной перистальтикой [18].
Курение является фактором риска развития внематочной беременности. У курящих пациенток риск возникновения эктопической беременности в 1,5-3,5 раза выше, чем у некурящих. Механизм воздействия никотина заключается в отсроченной овуляции, изменении сократительной активности труб и матки, а также нарушении иммунитета.
Предполагается, что у части пациенток имеет место повышенная активность трофобласта, что изменяет нидационные свойства яйцеклетки, которые проявляются раньше времени не в полости матке, а в маточной трубе [15].
Ряд авторов указывают на роль психической травмы в патогенезе внематочной беременности.
В последние годы отмечается увеличение частоты внематочной беременности у рожавших женщин в позднем репродуктивном возрасте. Риск возникновения эктопической беременности у этих пациенток в 3-4 раза выше, по сравнению с пациентками в возрасте до 24 лет [15].
Внематочная беременность встречается у женщин с совершенно нормальными маточными трубами, не имеющих известные факторы риска [21].
После перенесенной эктопической беременности риск вероятности повторной внематочной беременности возрастает в 7-13 раз. В целом больные с предшествующей эктопической беременностью имеют шанс в последующем в 50-80 % случаев иметь маточную беременность, а в 10-25 % – повторную внематочную [15, 19].
Диагностика внематочной беременности достаточно трудна. Это связано с разнообразием клинических проявлений – от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из половых путей до геморрагического шока [33].
Боли в животе наблюдаются в 95 % случаев внематочной беременности. Задержка менструации от нескольких суток до нескольких недель имеет место в 90 % случаев. Кровянистые выделения из половых путей встречаются в 50-80 % случаев. Болезненность придатков матки при бимануальном исследовании – постоянный симптом, который нередко сочетается с болезненностью шейки матки при ее смещении. Увеличение матки наблюдается в 25 % случаев внематочной беременности. Размеры матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности [33].
Большое значение для диагностики внематочной беременности имеют дополнительные методы исследования: УЗИ, определение уровня β-субъединицы ХГЧ в крови, а также лапароскопия [15, 17, 31].
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование имеет высокую разрешающую способность. Прогрессирующая маточная беременность может быть диагностирована уже с 1,5-3 недельного срока, при этом диаметр плодного яйца составляет 4 мм. Сердечная деятельность эмбриона определяется после 3,5-недельного срока беременности. Трансвагинальная методика УЗИ позволяет визуализировать плодное яйцо примерно на 1 неделю раньше, чем при трансабдоминальной методике [15]. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) позволяет визуализировать повышенную васкуляризацию в зоне эктопического трофобласта [31]. Это увеличивает диагностическую чувствительность при внематочной беременности с 71 % до 87 % по сравнению с трансвагинальным УЗИ. При наличии неразвивающейся маточной беременности применение ЦДК увеличивает чувствительность с 24 % до 59 %, а при развивающейся маточной беременности – с 90 % до 99 %. Использование ЦДК позволяет провести дифференциальную диагностику и уточнить диагноз в более ранние сроки, устраняя задержки, вызванные необходимостью использовать определение в динамике уровня β-субъединицы ХГЧ. Кроме того, ЦДК позволяет оценивать происходящую инволюцию плодного яйца при внематочной беременности, например, на фоне медикаментозной терапии метотрексатом [15].
Соноэластография позволила в 100 % случаев точно диагностировать внематочную беременность при умеренном повышении уровня β-ХГЧ, когда визуализация плодного яйца с применением стандартных режимов визуализации была еще недоступна. Соноэластография является новым многообещающим методом в ранней диагностике внематочной беременности [6, 7].
Большое значение в диагностике внематочной беременности имеет выявление уровня хорионического гонадотропина человека, который определяется начиная с 7-8-го дня после оплодотворения. По углеводному и аминокислотному составу β-субъединица ХГЧ отличается, поэтому количественное определение ее повышает специфичность и значительно увеличивает точность диагностики [15]. Скорость повышения уровня ХГЧ в крови помогает дифференцировать нормальную и эктопическую или неразвивающуюся беременность. При нормальной беременности содержание ХГЧ в крови удваивается каждые 2 дня. По данным N. Kadar (2001), при возрастании концентрации ХГЧ менее чем на 66 % за двое суток риск наличия внематочной беременности определяется как высокий [9, 19, 27, 31]. Недостаточный прирост концентрации β-ХГЧ может свидетельствовать как о внематочной, так и о нарушенной маточной беременности. Так, нарастание концентрации β-ХГЧ менее чем на 66 % за 48 часов исключает наличие нормально развивающейся маточной беременности у 75 % пациенток. Падение концентрации β-ХГЧ, как правило, указывает на прерывание беременности. Снижение уровня β-ХГЧ происходит за 48 часов не менее чем на 50 %. После выскабливания полости матки падение концентрации β-ХГЧ более чем на 15 % в течение 8-12 часов свидетельствует о полном аборте при маточной беременности. Отсутствие падения уровня β-ХГЧ позволяет поставить диагноз прогрессирующей внематочной беременности [31].
В настоящее время возможность радиоиммунологического тестирования ХГЧ в сыворотке крови позволяет установить диагноз внематочной беременности в 98,8 % наблюдений. Если иммунологическими пробами улавливаются количества ХГЧ около 1 МЕ/мл, то радиоиммунологическое тестирование выявляет значительно меньшие количества ХГЧ – 1 мМЕ/мл. Преимуществами радиоиммунологического метода определения ХГЧ являются его высокая чувствительность и специфичность, отсутствие перекрестных реакций с другими гормонами и белками, идентичными по структуре, а также возможность точного определения суточного количества секретируемого гормона. Разновидностью радиоиммунологического контроля является иммунорадиометрический метод – определение антигена с помощью меченых антител, что позволяет обнаруживать ХГЧ в сыворотке за неделю до предполагаемой менструации [15].
Методом, позволяющим дифференцировать внематочную беременность от маточной, является определение уровня прогестерона в сыворотке крови. Известно, что при внематочной беременности продукция прогестерона значительно меньше, чем при маточной локализации плодного яйца. Ценность определения уровня прогестерона в крови все же ограничена довольно большими колебаниями – от 5 до 25 нг/мл. Имеются данные, что уровень прогестерона в крови менее 15 нг/мл в 80 % случаев свидетельствует о внематочной беременности у пациентки [15, 19, 31, 33]. Это исследование ненадежно в дифференциации между нормальной и патологической беременностью у пациенток после ЭКО в связи с повышенной продукцией прогестерона множеством желтых тел, а также в случае использования пациентками фармакологических препаратов со свойствами прогестерона [15].
Лапароскопия является наиболее точным, надежным и информативным методом выявления внематочной беременности, почти в 100 % случаев позволяет установить правильный диагноз [15, 25, 40]. Диагностическую лапароскопию производят при недостаточной информативности клинического и УЗ-методов исследования, причем чаще всего в случаях, когда не удается уточнить характер имеющейся в брюшной полости жидкости. Этот метод дает возможность визуально определить состояние матки, яичников, труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца, оценить характер течения беременности (прогрессирующая или нарушенная), а во многих случаях – провести оперативное лечение. Лапароскопия имеет и известные недостатки. Обычно при подозрении на наличие у пациентки внематочной беременности лапароскопия должна производиться на завершающем этапе, когда использование других, менее инвазивных, методов исследования не позволяет врачу установить точный диагноз [15, 25].
Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования ультразвукового исследования [13]. Достоинства кульдоцентеза заключаются в быстроте и относительной безопасности процедуры. К недостаткам относятся болезненность и частые сомнительные результаты [13, 33].
Выскабливание полости матки с целью диагностики внематочной беременности производится в настоящее время значительно реже, чем в прежние годы, когда лапароскопия и УЗИ не применялись в гинекологической практике. Выскабливание эндометрия – довольно простой метод, однако далеко не всегда обнаружение в соскобе ворсин хориона исключает наличие внематочной беременности. Метод выскабливания матки можно использовать в случаях, когда пролонгирование беременности нежелательно, даже если это была маточная беременность. Поэтому этот метод целесообразен при проведении дифференциального диагноза внематочной с нарушенной маточной беременностью (неполный аборт), а также с дисфункциональным маточным кровотечением. Один из наиболее достоверных признаков внематочной беременности – децидуальная реакция стромы эндометрия при отсутствии в соскобе элементов хориона. В 1954 году Ариас-Стелла описал изменения эндометрия, связанные с наличием в организме женщины функционирующего хориона. Эти изменения выражаются в увеличении размеров клеток, гиперхромазии, крупном ядре и вакуолизации цитоплазмы. Однако отсутствие элементов хориона не всегда свидетельствует о внематочной беременности, т.к. плодное яйцо при малом сроке маточной беременности или остатки плодного яйца при выскабливании без гистероскопического контроля могли остаться не удаленными. Известно, что децидуальные превращения эндометрия могут быть и у небеременных женщин, например, при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты яичника [15, 18].
Крайне сложна клинически дооперационная диагностика яичниковой беременности, особенно прогрессирующей. Патогномоничные клинические симптомы отсутствуют. Большинство пациенток обращаются в медицинские учреждения уже на стадии прерывания беременности, поскольку задержка менструации наблюдается у 16 % женщин, причем продолжительность ее незначительна. Субъективные жалобы обычно расцениваются как симптомы маточной беременности. Яичниковая беременность обычно прерывается в ранние сроки [31]. Диагностические признаки яичниковой беременности: маточная труба на пораженной стороне не изменена, плодное яйцо располагается в проекции яичника и соединено с маткой собственной связкой яичника, среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника [27, 33].
Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. При гинекологическом исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний – закрыт. Эта форма эктопической беременности встречается редко, однако является очень опасной. Обычно на ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как проявление начавшегося аборта при нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью весьма осложняют дифференциальную диагностику [27]. Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке [18]. УЗ-признаки шеечной беременности: отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо, гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань), неоднородность миометрия; матка в виде песочных часов, расширение канала шейки матки, плодное яйцо и плацентарная ткань в канале шейки матки, закрытый внутренний зев [16, 17, 31].
Брюшную беременность можно заподозрить, если на ранних сроках женщину беспокоили боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ. Если последнее неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ. На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное оперативное лечение. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20 % случаев [27, 33].
Своевременная диагностика редких форм эктопической беременности играет важную роль в предотвращении серьезных осложнений, представляющих угрозу как для жизни, так и для репродуктивной функции женщины. До недавнего времени редкие нетипичные локализации трофобласта диагностировались только интраоперационно [1, 3]. В настоящее время в зарубежной литературе появились сообщения о возможности дооперационной диагностики с использованием трехмерного ультразвукового исследования [37, 39]. В отечественной литературе подобных исследований не встретилось. В диагностике редких форм внематочной беременности – интерстициальной, шеечной, шеечно-перешеечной, яичниковой, наряду с традиционными методами обследования, большое значение имеет 3D/4D-сканирование с определением показателей объемного кровотока [30].
Особую трудность в диагностике эктопической беременности представляет сочетание маточной и внематочной беременности. По сведениям различных авторов, частота развития сочетанной маточной и эктопической беременности варьирует от 1 на 100 до 1 на 30000 беременностей. Как правило, данное сочетание происходит после индукции овуляции, в том числе в циклах экстракорпорального оплодотворения. При этом наступление маточной и внематочной беременности у женщин, которым стимуляция овуляции не проводилась, является крайне редким. В подобных ситуациях ультразвуковой мониторинг и использование диагностической лапароскопии позволяют вовремя установить диагноз эктопической беременности, улучшить результаты лечения и снизить частоту развития осложнений [42].
На современном этапе существует несколько различных подходов к лечению трубной беременности: хирургическое, медикаментозное и выжидательная тактика ведения больных.
Общепринятым методом лечения эктопической беременности является хирургический метод. В течение последних двух десятилетий применяются преимущественно методики минимально инвазивной хирургии [15].
Впервые об успешно выполненной лапароскопической тубэктомии путем электрокоагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы сообщили в 1973 г. Шапиро и Эдле. В 1977 году Bruhat M.A., Manhes H. и соавторы сообщили о консервативных вмешательствах при внематочной беременности, проведенных эндоскопическим путем. В 1981-1982 гг. DeCherney A.H. описал лапароскопическую сальпингостомию, и с тех пор эндоскопическое лечение трубной беременности получило широкое развитие [15, 16, 36].
Лапароскопический доступ при лечении больных с внематочной беременностью во всем мире в большинстве случаев стал методом выбора [15]. Лапароскопия обладает неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность осуществления органосохраняющих принципов, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация [18, 22]. Динамическая лапароскопия особо показана в случае подозрения на персистенцию хориона: визуальный контроль за маточной трубой, ее санация, а по показаниям – локальное введение метотрексата [15].
При лапароскопии осуществляют как радикальные (сальпингоэктомия), так и консервативно-пластические операции [15]. Органосохраняющие операции на маточной трубе возможны в виде сальпинготомии с последующим ушиванием стенки маточной трубы после удаления плодного яйца или сальпингостомии, когда разрез стенки маточной трубы не ушивается после удаления плодного яйца, и рана заживает вторичным натяжением. После любой из этих методик лечения внематочной беременности маточная труба может сохранять свою нормальную функцию [21].
Характер пластической операции зависит от локализации плодного яйца. При локализации в фимбриальном отделе производят выдавливание плодного яйца (довольно травматичная манипуляция) или аспирацию его при помощи аквапуратора. При локализации плодного яйца в ампуле трубы также чаще производят сальпинготомию. При истмической локализации плодного яйца производят сальпинготомию или резекцию сегмента трубы с плодным яйцом с наложением анастомоза конец в конец. При интерстициальной локализации плодного яйца целесообразны лапаротомия и сальпингоэктомия с иссечением трубного угла матки. При этой локализации использовать лапароскопический доступ обычно не представляется возможным [15].
Необходимыми условиями для лапароскопических операций являются удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика. Абсолютное противопоказание для лапароскопии при внематочной беременности – геморрагический шок 3-4-й степени, который чаще имеет место при кровопотере, превышающей 1500 мл. Относительными противопоказаниями являются: нестабильная гемодинамика (геморрагический шок 1-2-й степени) с кровопотерей, не превышающей 1500 мл; интерстициальная локализация плодного яйца; расположение плодного яйца в добавочном роге матки; разрыв стенки маточной трубы. Общие противопоказания к лапароскопии: ожирение, выраженный спаечный процесс, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. Однако есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной кровопотере, разрыве трубы, интерстициальной и «старой» трубной беременности [15].
Персистенция хориона имеет место у 5-10 % больных после консервативно-пластических операций. Необходимо исследовать уровень β-субъединицы ХГЧ 2-3 раза в неделю, а в группе риска развития персистенции хориона или при возникновении этого осложнения – ежедневно.
Трубно-перитонеальные свищи могут возникать у 15 % больных после линейной сальпинготомии. Послеоперационный спаечный процесс и непроходимость оперированной трубы может привести к повторной внематочной беременности, а также к бесплодию [15].
Лапаротомия применяется для лечения тех пациенток, у которых имеют место гемодинамические нарушения, а также при локализации плодного яйца в области рудиментарного рога матки. Лапаротомический доступ является предпочтительным для хирургов, не владеющих лапароскопией, у больных, где лапароскопический доступ заведомо труден – при выраженном ожирении, наличии в брюшной полости значительного количества крови, при выраженном спаечном процессе в брюшной полости [15].
Для медикаментозного лечения наиболее часто применяют противоопухолевый препарат метотрексат, являющийся структурным аналогом фолиевой кислоты. Метотрексат препятствует переходу фолиевой кислоты в активную форму. Это приводит к нарушению процесса синтеза аминокислот, которые необходимы для образования ДНК у эмбриона. В 1982 г. впервые Tanaka сообщил об успешном лечении интерстициальной беременности метотрексатом у 19-летней женщины. Диагноз больной был установлен при лапаротомии, брюшная стенка зашита наглухо и парентерально назначен метотрексат. По результатам гистеросальпингографии, произведенной после лечения, обе трубы оказались проходимы [15, 19, 32]. Способы введения метотрексата различны: системное введение перорально и парентерально; локальное введение при лапароскопии под УЗ-контролем или трансцервикально, сочетанное введение (комбинация системного и локального способов). Дозировка метотрексата – индивидуальная [15].
Реже для консервативного ведения больной с внематочной беременностью используются калия хлорид, гипертонический раствор декстрозы, препараты простагландинов, мифепристон [32]. Эти методы не получили широкого распространения в связи с низкой частотой диагностики прогрессирующей трубной беременности [31].
В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод – эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА). По мнению ряда исследователей, ЭМА, лишённая ряда серьёзных ограничений хирургического и консервативного лечения, может стать методом выбора у пациенток с шеечной беременностью.
Был предложен метод комбинированного лечения шеечной беременности, состоящий из проведения суперселективной эмболизации маточных артерий в сочетании с внутриартериальным введением метотрексата и применением мифепристона (600 мг) перорально. Этот метод позволил сохранить репродуктивную функцию женщин.
Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу [9]. Имплантация плодного яйца в брюшной полости (в сальнике, кишечнике, париетальной или висцеральной брюшине) происходит редко, но, если это случается, беременность может быть доношена до срока. В таких случаях при лапаротомии основные технические трудности состоят в отделении плаценты. В большинстве случаев плаценту лучше не трогать, особенно во II или III триместре беременности, надеясь на ее спонтанное рассасывание. Для ускорения и усиления этого процесса можно вводить метотрексат [19].
Лечение при яичниковой беременности включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника и сохранение максимального объема здоровой ткани яичника. Овариэктомия требуется редко [19, 33].
Лечение беременности в рудиментарном роге заключается в удалении рудиментарного рога с прилегающей маточной трубой.
При интралигаментарной локализации беременности вначале рассекается брюшина широкой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, затем производится сальпингоэктомия [17, 25].
Эктопическая беременность увеличивает риск повторной внематочной беременности и нарушений фертильности в будущем. По данным одного из исследований, частота возникновения беременности после консервативного или оперативного лечения эктопической беременности составила 80 %, а средний промежуток времени до момента зачатия – 9-12 месяцев, причем фертильность после выжидательной тактики и хирургического лечения одинакова. Эктопическая беременность увеличивает риск развития подобного состояния в будущем в 7-13 раз. Это значит, что в 50-80 % случаев следующая беременность будет маточной и в 10-25 % – эктопической. Всех пациенток с эктопической беременностью следует информировать об увеличенном риске ее возникновения в дальнейшем [19].
Высокая вероятность повторной эктопической нидации плодного яйца после органосохраняющих операций по поводу трубной беременности диктует необходимость совершенствования методов органосберегающего лечения и послеоперационной реабилитации, а также отсроченного исследования состояния маточных труб после органосохраняющего лечения для выделения группы больных высокого риска по возникновению повторной внематочной беременности [35, 46].

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1.       Adamyan LV et al. Modern approaches to surgical treatment of ectopic pregnancy. Endoscopy in diagnosis, treatment and monitoring of women’s diseases: Collection of scientific works. 2000. P. 533-556. Russian (Адамян Л.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности //Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. тр., 2000. С. 533-556.)
2.       Alyev ShA. Prevention of adhesions in the surgical treatment of tubal pregnancy with the application of barrier preparation: abstract dis. cand. med. sciences. Kazan, 2010. 24 p. Russian (Алыев Ш.А. Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности с применением барьерного препарата: автореф. дис. канд. мед. наук Казань, 2010. 24 с.)
3.       Aylamazyan EK, Ryabtseva IT. Emergency care under extreme conditions in gynecology: a practical guide. N-Novgorod: NGMA, 2000. 163 p. Russian (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии: практическое пособие. Н-Новгород: НГМА, 2000. 163 с.)
4.       Aylamazyan EK, Ryabtseva IT. Emergency care under extreme conditions in gynecology. N-Novgorod: NGMA, 2003. 184 p. Russian (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Н-Новгород: НГМА, 2003. 184 с.)
5.       Berezovskaya EP. Hormone therapy in obstetrics and gynecology: illusions and reality. Kharkov: Clinicom, 2014. 600 p. Russian (Березовская Е.П. Гормонотерапия в акушерстве и гинекологии: иллюзии и реальность. Харьков: Клиником, 2014. 600 с.)
6.       Churkina SO. Possibilities of sonography in gynecology: abstract. dis. cand. med. Ssciences. Moscow, 2011. 105 p. Russian (Чуркина С.О. Возможности соноэластографии в гинекологии: автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2011. 105 с.)
7.       Churkina SO et al. Sonoelastography in early detection of ectopic pregnancy. Kremlin medicine. Clinical Bulletin. 2009; (3): 37-40. Russian (Чуркина С.О. и др. Соноэластография в ранней диагностике внематочной беременности //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009. № 3. С. 37-40.)
8.       Clinical lectures in obstetrics and gynecology: a manual /ed. AN Strizhakov, AI Davydov, LD Belotserkovtseva. M.: Medicine, 2000. 379 p. Russian (Клинические лекции по акушерству и гинекологии: руководство /под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. М.: Медицина, 2000. 379 с.)
9.       Dobrokhotova YuE et al. Clinical lectures in obstetrics and gynecology: manual. M.: GEOTAR-Media, 2009. 312 p. Russian (Доброхотова Ю.Э. и др. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 312 с.)
10.     Dafallah SE, Elsadig AH, El-Agib F. Ectopic pregnancy in a teaching hospital in Sudan. Saudi Med. J. 2003; 24 (6): 68-78.
11.     DeCherney AH, Maheaux R, Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 1982; (37): 619.
12.     Murray H, Baak-dah H, Bardell T, Tulandi T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ. 2005; 173 (8): 905-912.
13.     Duda VI, Duda VI, Duda IV. Gynecology: textbook. Minsk: Kharvest, 2004: 560 p. Russian (Дуда В.И., Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология: учебник. Минск: Харвест, 2004. 560 с.)
14.     Mettler L, Sodhi B, Schollmeyer T, Mangeshikar P. Ectopic pregnancy treatment by laparoscopy, a short glimpse. Minim. Invas. Ther. 2006; 15 (5): 305-310.
15.     Guriev TD, Sidorova IS. Ectopic pregnancy. M.: Practical medicine, 2007. 96 p. Russian (Гуриев Т.Д., Сидорова И.С. Внематочная беременность. М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.)
16.     Savel’eva GM, Suhih GT, Manuhin IB. Gynecology: national leadership. Quick edition. M.: GEOTAR-Media, 2013. 704 p. Russian (Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Манухин И.Б. Гинекология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.)
17.     Gynecology: national leadership /ed. Kulakov VI, Savel’eva GM, Manuhin IB. M.: GEOTAR-Media, 2009. 1088 p. Russian (Гинекология: национальное руководство /под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1088 с.)
18.     Gynecology: textbook /ed. GM Savel’evoj, VG Breusenko. M.: GEOTAR-Media, 2012. P. 320-335. Russian (Гинекология: учебник /под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 320-335.)
19.     Hacker NF, Gambon DK, Hobel KD. Obstetrics and gynecology: an illustrated textbook; translation from English /ed. EK Aylamazyan. M.: GEOTAR-Media, 2012. Chapter 24. Ectopic pregnancy. Russian (Хакер Н.Ф., Гамбон Д.К., Хобел К.Д. Акушерство и гинекология: иллюстрированный учебник; пер. с англ. /под ред. Э.К. Айламазяна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. Глава 24. Эктопическая беременность.)
20.     Kaushanskaya LV. Ectopic pregnancy: pathogenesis, clinical features, diagnosis, long-term outcomes: abstract. dis. cand. med. sciences. M., 2010. 236 p. Russian (Каушанская Л.В. Внематочная беременность: патогенез, клиника, диагностика, отдаленные результаты лечения: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2010. 236 с.)
21.     Khitrov MV, Okhapkin MB, Ilyashenko IN. Ectopic pregnancy: a manual for physicians and interns. Yaroslavl: Publishing house Yaroslavl State Medical Academy, 2003. 23 p. Russian (Хитров М.В., Охапкин М.Б., Ильяшенко И.Н. Внематочная беременность: пособие для врачей и интернов. Ярославль: Изд-во Ярославская государственная медицинская академия, 2003. 23 с.)
22.     Komarova EV. Algorithms for diagnosis and treatment of ectopic pregnancy shapes with the use of laparoscopy: abstract. dis. cand. med. sciences. Voronezh, 2007. 127 p. Russian (Комарова Е.В. Алгоритмизация диагностики и лечения эктопических форм беременности с применением лапароскопии: автореф. дис. канд. мед. наук. Воронеж, 2007. 127 с.)
23.      Kozachenko AB, Chernova IS. Modern aspects of etiology and pathogenesis of ectopic pregnancy (literature review). Problems of reproduction. 2009; (5): 28-32. Russian (Козаченко A.B., Чернова И.С. Современные аспекты этиологии и патогенеза эктопической беременности (обзор литературы) //Проблемы репродукции. 2009. № 5. С. 28-32.)
24.     Emergency surgical care in gynecology. Outpatient gynecology (clinical lectures) /ed. VN. Prilepskoj. M.: Medpress-inform, 2005. P. 587-593. Russian (Экстренная хирургическая помощь в гинекологии. Поликлиническая гинекология (клинические лекции) /под ред. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 587-593.)
25.     Likhachev VK. Practical gynecology: a guide for physicians. M.: OOO «Medical information Agency», 2007. P. 454-469. Russian (Лихачев В.К. Практическая гинекология: руководство для врачей. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. С. 454-469.)
26.     Maltseva LI, Tsereteli I, Pan’kova MV. Etiological role of urogenital infections in women with tubal pregnancy. Kazan Medical Journal. 2007; 88 (2): 130-133. Russian (Мальцева Л.И., Церетели И.К., Панькова М.В. Этиологическая роль урогенитальной инфекции у женщин с трубной беременностью //Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88, № 2. С. 130-133.)
27.     Mayorov MV, Zhuchenko SI, Chernyak OL. Ectopic pregnancy: modern methods of diagnosis and treatment. Medical Aspects of Women’s Health. 2013; (3): 35-43. Russian (Майоров М.В., Жученко С.И., Черняк О.Л. Внематочная беременность: современные методы диагностики и лечения //Медицинские аспекты здоровья женщины. 2013. № 3. С. 35-43.)
28.     McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 1980; (136): 97.
29.     Michelson AA. Justification of approaches to rehabilitation after ectopic pregnancy: abstract. dis. cand. med. sciences. Rostov-na-Donu, 2012. 28 p. Russian (Михельсон А.А. Обоснование подходов к реабилитации после внематочной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2012. 28 с.)
30.     Naumenko AA. Modern methods of diagnostics and treatment of rare forms of ectopic pregnancy: abstract. dis. cand. med. sciences. M., 2012. 24 p. Russian (Науменко А.А. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2012. 24 с.)
31.     Obstetrics and gynecology: clinical guidelines /ed. Serov VN, Sukhikh GT. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 p. Russian (Акушерство и гинекология: клинические рекомендации /под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.)
32.     Obstetrics and gynecology: clinical practice guidelines /ed. Kulakova VI. M.: GEOTAR-Media, 2006. 543 p. Russian (Акушерство и гинекология: клинические рекомендации /под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 543 с.)
33.     Obstetrics: Handbook, University of California; translated from English /ed. Protsenko DD, Nechushkina VM. M.: Practice, 1999. 703 p. Russian (Акушерство: справочник Калифорнийского университета; пер. с англ. /под ред. Д.Д. Проценко, В.М. Нечушкиной. М.: Практика, 1999. 703 с.)
34.     Pat. 2268076 Russian Federation, IPC А61N 1/30, A61K 33/14, А61Р 15/00. A method of treating obstruction of the fallopian tubes after the operation of salpingotomy in women undergoing tubal pregnancy, including the introduction of drugs by electrophoresis. Petrosyan EA, Ermolenko BG, Knyazev OI.; applicant and patent holder Krasnodar. KSMA. N 2004118749/14; appl. 21.06.2004; publ. 20.01.2006, bull. N 2. 8 p. Russian (Пат. 2268076 Российская Федерация, МПК А61N 1/30, А61K 33/14, А61P 15/00. Способ лечения непроходимости маточных труб после операции сальпинготомии у женщин, перенесших трубную беременность, включающий введение медикаментов методом электрофореза /Петросян Э. А., Ермошенко Б.Г., Князев И.О.; заявители и патентообладатели Краснодар. КГМА. № 2004118749/14; заявл. 21.06.2004; опубл. 20.01.2006, Бюл. № 2. 8 с.)
35.     Peresada OA. Ectopic pregnancy. Medical news. 2007; (2): 7-17. Russian (Пересада, О.А. Внематочная беременность. //Медицинские новости. 2007. № 2. С. 7-17.)
36.     Puchkov KV, Politova AK. Laparoscopic surgery in gynecology: a monograph. M.: MEDPRAKTIKA, 2005. P. 34-43. Russian (Пучков К.В., Политова А.К. Лапароскопические операции в гинекологии: монография. М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. С. 34-43.)
37.     Rastogi R, Meena GL, Rastogi N et al. Interstitial ectopic pregnancy: A rare and difficult clinicosonographic diagnosis. J. of Human Reproductive Sciences. 2008; 1 (2): 81-82.
38.     Anorlu RI, Oluwole A, Abudu OO, Adebajo S. Risk factors for ectopic pregnancy in Lagos, Nigeria. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005; 84 (2): 184-188.
39.      Rodrigo Ruano, Fabien Reya, Olivier Picone et al. Three dimensional ultrasonographic diagnosis of a cervical pregnancy. Clinics. 2006; 61 (4): 355-358.
40.     Saburova HSh. Features of ectopic pregnancy in the region with high birth rates: abstract. dis. cand. med. sciences. Dushanbe, 2009. 106 p. Russian (Сабурова Х.Ш. Особенности внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью: автореф. дис. канд. мед. наук. Душанбе, 2009. 106 с.)
41.     Salov IA ,Kaushanskaya LV. Parameters of quality of life of women undergoing ectopic pregnancy. Saratov Scientific Medical Journal. 2009; 5 (4): 531-533. Russian (Салов И.А., Каушанская JI.B. Параметры качества жизни женщин, перенесших внематочную беременность //Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5, № 4. С. 531-533.)
42.     Sazonova EO, Digaeva MA, Garaeva LR. Clinical observation of combined uterine and ectopic pregnancy. Endoscopic surgery. 2009; 15 (4): 60-62. Russian (Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Гараева Л.Р. Клиническое наблюдение сочетанной маточной и внематочной беременности //Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15, № 4. С. 60-62.)
43.     Selected lectures in obstetrics and gynecology: a manual /ed. AN Strizhakova, AI Davydova, LD. Belotserkovtsevoj. Rostov-na-Donu: Phoenix, 2000. P. 428-454. Russian (Избранные лекции по акушерству и гинекологии: руководство /под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. С. 428-454.)
44.     Sergeev AP. Algorithms of diagnosis and surgical treatment of interrupted ectopic pregnancy: abstract dis. cand. med. sciences. Ufa, 2007. 26 p. Russian (Сергеев А.П. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения прервавшейся внематочной беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2007. 26 с.)
45.     Fleischer A et al. Sonography in obstetrics and gynecology. Theory and practice. Part 1: a practical guide. Translation from English. – Moscow:Vidar-M, 2005. Russian (Флейшер А. и др. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика. Часть 1: практическое руководство. Пер. с англ. – М.: Видар-М, 2005.)
46.     Sulaimanov SB. Status of women’s reproductive function after conservative surgical treatment of tubal pregnancy. Modern technologies in diagnostics and treatment of gynecological diseases: a collection of articles. M: PANTARI, 2005. P. 279-280. Russian (Сулайманов С.Б. Состояние репродуктивной функции женщин после органосохраняющих хирургических методов лечения трубной беременности //Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: сборник статей. М.: ПАНТОРИ, 2005. С. 279-280.)
47.     The results of a confidential audit of maternal mortality in the Russian Federation in 2014 (methodological letter): Ministry of health of the Russian Federation of October 9, 2015 N 15-4/10/2-5993. Russian (Результаты конфиденциального аудита материнской смертности в Российской Федерации в 2014 году (методическое письмо): Министерство Здравоохранения Российской Федерации от 9 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5993.)
48.     Torchinov AM, Isaev AK, Engojanc GM. Efficiency evaluation of recovery of reproductive function at patients with pipe pregnancy. Natural and Technical Sciences. 2008; (1): 163-164. Russian (Торчинов A.M., Исаев А.К., Енгоянц Г.М. Оценка эффективности восстановления репродуктивной функции у пациенток с трубной беременностью //Естественные и технические науки. 2008. № 1. С. 163-164.)
49.     Tverdikova MA, Gavisova AA. Modern principles of contraception. Risk or use the morning-after pill. Russkij Medicinskij Zhurnal. 2012; 20 (21): 1090-1093. Russian (Твердикова М.А., Гависова А.А. Современные принципы контрацепции. Риск или польза посткоитальной контрацепции //РМЖ. 2012. Т. 20, № 21. С. 1090-1093.)
50.     Zairatyants OV. Analysis of mortality, mortality, number of autopsies and the quality of clinical diagnostics in Moscow over the last decade (1991-2000). M.: Medicine, 2002. 64 p. Russian (Зайратьянц О.В. Анализ смертности, летальности, числа аутопсий и качества клинической диагностики в Москве за последнее десятилетие (1991-2000 гг.). М.: Медицина, 2002. 64 с.)

Статистика просмотров

Загрузка метрик …

Ссылки

• На текущий момент ссылки отсутствуют.

Яичниковая беременность » Акушерство и Гинекология

1) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Рязань, Россия; 2) Государственное бюджетное учреждение Рязанской области «Городская клиническая больница №8», Рязань, Россия

Актуальность. Вопросы изучения редких форм эктопической беременности остаются актуальными до настоящего времени.
Описание. В данной статье продемонстрировано клиническое наблюдение хирургического лечения пациентки с яичниковой беременностью, сделан акцент на диагностические трудности на дооперационном этапе, а также важность и целесообразность оценки совокупности факторов риска внематочной беременности, анамнестических данных, клинической картины, динамических показателей β-ХГЧ в сыворотке крови и ультразвуковых методов диагностики. Современные диагностические возможности определяют выбор лечебной тактики в сторону наименее инвазивных вмешательств с использованием органосохраняющих высокотехнологичных методик.
Заключение. Анализ случаев редких форм эктопической беременности важен для клинической практики акушера-гинеколога.

внематочная беременность

яичниковая беременность

диагностика

УЗИ

лапароскопия

лечение

ХГЧ

1. Mol F., van Mello N.M., Strandell A. , Strandell K., Jurkovic D., Ross J. et al.; European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) Study Group. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomized controlled trial. Lancet, 2014; 383(9927): 1483-9. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60123-9.

2. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения», утвержденные Минздравом России и РОАГ от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3482. 32с.

3. Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник/Росстат. M.; 2019. 170 c.

4. Farquhar C.M. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005; 366(9485): 583-91. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67103-6.
5. Barnhart K.T. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N. Engl. J. Med. 2009; 361(4): 379-87. https://dx.doi.org/10.1056/NEJMcp0810384.

6. Годовая форма федерального статистического наблюдения N 13 «Сведения о беременности с абортивным исходом» ГБУ РО «Городская клиническая больница №8» за 2009-2018 гг.

7. ACOG. Clinical Guideline. Tubal Ectopic Pregnancy. 2018.
8. Queensland Clinical Guideline: Early pregnancy loss. MN11.29-V2-R16 September 2011. Amendment date March 2015. 33 р.

9. Прегравидарная подготовка: клинический протокол. Авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др. М.: Редакция журнала Status Praesens; 2016. 80 с.

10. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 года №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)».

11. Sharrock A.E., Barker T., Yuen H.M., Rickard R., Tai N. Management and closure of the openтabdomen after damage control laparotomy for trauma. A systematic review and meta-analysis. Injury. 2016; 47(2): 296-306. https://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2015.09.008.

Поступила 30.04.2020

Принята в печать 15.05.2020

Тазина Татьяна Викторовна, к.м.н., доцент кафедры хирургии, акушерства и гинекологии ФДПО ФГБОУ ВО «РязГМУ им. И.П. Павлова». Тел.: +7(910)644-85-28. E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0003-1029-0390, Researcher ID: D-7640-2018, SPIN: 7059-9793. 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.
Алешкина Оксана Сергеевна, заместитель главного врача по медицинской части ГБУ РО «Городская клиническая больница №8». Тел.: +7(910)622-12-38.
E-mail: [email protected]. ORCID: 0000-0002-0505-197X, Researcher ID: AAF-3924-2019, SPIN: 1540-3607. 390044, г. Рязань, ул. Каширина, д. 6.
Агаян Рузана Арменовна, врач акушер-гинеколог ГБУ РО «Городская клиническая больница № 8». Тел.: +7(910)613-53-65. E-mail: [email protected].
ORCID: 0000-0003-1975-194X, Researcher ID: AAL-5323-2020, SPIN: 6334-3329. 90044, г. Рязань, ул. Каширина, д. 6.

Для цитирования: Тазина Т.В., Алешкина О.С., Агаян Р.А. Яичниковая беременность.
Акушерство и гинекология. 2020; 5:186-90
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2020.5.186-90

ЯИЧНИКОВАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ НА ФОНЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРИМАТОЧНЫХ СПИРАЛЕЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) | Довгополый

1. Comstock C., Huston K., Lee W. The ultrasonographic appearance of ovarian ectopic pregnancies. Obstet Gynecol 2005;105(1):42–5. PMID: 15625140. DOI: 10.1097/01.aog.0000148271.27446.30.

2. Choi H.J., Im K.S., Jung H.J. et al. Clinical analysis of ovarian pregnancy: a report of 49 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158(1):87–9. PMID: 21601978. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2011.04.015.

3. Joseph R.J., Irvine L.M. Ovarian ectopic pregnancy: aetiology, diagnosis, and challenges in surgical management. J Obstet Gynaecol 2012;32(5):472–4. PMID: 22663322. DOI: 10.3109/01443615.2012.673039.

4. Kraemer B., Kraemer E., Guengoer E. et al. Ovarian ectopic pregnancy: diagnosis, treatment, correlation to Carnegie stage 16 and review based on a clinical case. Fertil Steril 2009;92(1):392.e13–5. PMID: 19476943. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.04.014.

5. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России. Акушерство и гинекология 2002;(2):4–7. [Kulakov V.I. Reproductive health of the population of Russia. Akusherstvo i ginekologiya = Obstetrics and Gynecology 2002;(2):4–7. (In Russ.)].

6. Персианинов Л.С., Расстригин Н.Н. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Ташкент: Медицина, 1983. 670 c. [Persianinov L.S., Rasstrin N.N. Emergency care in obstetrics and gynecology. Tashkent: Meditsina, 1983. 670 p. (In Russ.)].

7. Lehner R., Kucera E., Jirecek S. et al. Ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2000;263(3):87–92. PMID: 10763832.

8. Goldman G.A., Fisch B., Ovadia S., Tadir Y. Heterotopic pregnancy after assisted reproductive technologies. Obstet Gynecol Surv 1992;47(4):217–21. PMID: 1553154.

9. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990. 221 с. [Demidov V.N., Zykin B.I. Ultrasound diagnosis in gynecology. Moscow: Meditsina, 1990. 221 p. (In Russ.)].

10. Науменко А.А. Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 27 с. [Naumenko A.A. Modern methods of diagnosis and treatment of rare forms of ectopic pregnancy. Summary of thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 2012. 27 p. (In Russ.)].

11. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации. 4-е изд. Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с. [Obstetrics and gynecology: clinical recommendations. 4th edn. Eds.: V.N. Serov, G.T. Sukhih. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 1024 p. (In Russ.)].

12. Чернова И.С. Современные подходы к лечению женщин с эктопической беременностью различной локализации. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 126 с. [Chernova I.S. Modern approaches to treatment of women with ectopic pregnancy of different localization. Summary of thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 2011. 126 p. (In Russ.)].

13. Melcer Y., Maymon R., Vaknin Z. et al. Primary ovarian ectopic pregnancy: still a medical challenge. J Reprod Med 2016;61(1–2):58–62. PMID: 26995890.

14. Zhu Q., Li C., Zhao W.H. et al. Risk factors and clinical features of ovarian pregnancy: a case-control study. BMJ Open 2014;4(12):e006447. PMID: 25472658. DOI: 10.1136/bmjopen-2014-006447.

15. Tay J.I., Moore J., Walker J.J. Ectopic pregnancy. Br Med J 2000;320(7239): 916–9. PMID: 10742003.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ «NEAR MISS» | Фетищева

Аннотация

Цель. Определить факторы риска внематочной беременности «near miss». Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 720 женщин с внематочной беременностью, обратившихся в период с 2007 по 2017 год за медицинской помощью в гинекологическое отделение крупной многопрофильной больницы г. Кемерово. Все пациентки были разделены на две группы. Критерием включения в основную группу (n=54) являлось течение внематочной беременности «near miss», для чего использовались рекомендации ВОЗ (наличие у пациенток потенциально опасных для жизни условий, таких как массивное внутрибрюшное кровотечение, превышающее 1500 мл, требовавшее интенсивной терапии и перевода в реанимационное отделение; возникновение на фоне заболевания синдрома полиорганной недостаточности, сепсиса). Критерием включения в группу сравнения (n=666) являлось течение эктопической беременности без «near miss». Ближайшие исходы лечения оценивались на 6-е сутки послеоперационного периода. Результаты. Проведенный анализ случаев эктопической беременности показал, что большинство выявленных факторов риска течения внематочной беременности «near miss» относились к категории неуправляемых (неконтролируемых): перенесенная соматическая патология (ведущий фактор — заболевания сердечно-сосудистой системы (OR (3,2[1,0-9,8], р=0,004)), осложненный акушерско-гинекологический анамнез (ведущий фактор — самопроизвольный выкидыш в анамнезе (OR (15,6[7,7-31,7], р=0,001)). Тем не менее, были выявлены и управляемые (контролируемые) факторы риска внематочной беременности «near miss», влияние на которые в перспективе может снизить риск материнской смертности у такой категории больных. К ним относятся непосредственное наличие у больной редких форм внематочной беременности (OR (3757,4[625-30567], р=0,001)), среди которых ведущим фактором является трубная беременность в интерстициальном отделе маточной трубы (OR (896,3,8[121,3-1864,4], р=0,001)). Заключение. Наличие у пациентки редких форм внематочной беременности является предиктором течения заболевания «near miss». При выявлении у больной трубной беременности в интерстициальном отделе маточной трубы необходимо относиться к ней как к пациентке крайне высокого риска течения эктопической беременности «near miss», с проведением соответствующих организационных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

Обзор | Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение | Руководство

Это руководство охватывает диагностику и лечение внематочной беременности и выкидыша у женщин с такими осложнениями, как боль и кровотечение, на ранних сроках беременности (то есть до 13 полных недель беременности). Он направлен на улучшение диагностики ранней потери беременности и оказание поддержки женщинам, чтобы ограничить психологическое воздействие их потери.

Рекомендации

Это руководство включает новые и обновленные рекомендации по:

Он также включает рекомендации по:

Для кого это?

• Медицинские работники
• Комиссары
• Женщины с осложнениями на ранних сроках беременности (до 13 полных недель беременности), их семьи и лица, осуществляющие уход

Актуально ли это руководство?

Мы проверили это руководство в ноябре 2019 года и обновляем его.

Процесс разработки руководства

Как мы разрабатываем рекомендации NICE

Это руководство обновляет и заменяет руководство NICE CG154 (декабрь 2012 г.).

Ваша ответственность

Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, выработанную после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами.Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекунами.

Обо всех проблемах (побочных эффектах), связанных с лекарством или медицинским устройством, используемым для лечения или процедуры, следует сообщать в Агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения с использованием схемы желтой карты.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать.Им следует делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода, а также должны оценивать и сокращать воздействие на окружающую среду выполнения рекомендаций NICE везде, где это возможно.

диагностика и начальное управление (обновление)

Мы рады объявить о публикации руководства NICE по внематочной беременности и выкидышу : диагностика и начальное ведение (обновление) , разработанного Национальным альянсом рекомендаций (NGA).

Данное руководство является частичным обновлением руководства NICE 2012 г. «Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение».

Это руководство охватывает диагностику и лечение трубной внематочной беременности и выкидыша у женщин с такими осложнениями, как боль и кровотечение, на ранних сроках беременности (то есть до 13 полных недель беременности).

Он направлен на улучшение диагностики и лечения раннего невынашивания беременности, снижение частоты связанных с этим психологических заболеваний и улучшение поддержки, оказываемой женщинам.

Обновленные рекомендации относятся к использованию ультразвукового сканирования для диагностики трубной внематочной беременности и выжидательной тактики ведения трубной внематочной беременности.

Внематочная беременность и выкидыш отрицательно сказываются на качестве жизни многих женщин.

Примерно 20% беременностей заканчиваются выкидышами, и выкидыши могут вызывать серьезные страдания.

На раннюю потерю беременности приходится более 50 000 госпитализаций в Великобритании ежегодно.

Уровень внематочной беременности составляет 11 на 1000 беременностей, а материнская смертность — 0,2 на 1000 предполагаемых внематочных беременностей.

Примерно две трети этих смертей связаны с некачественным уходом.

Женщины, которые не могут сразу получить доступ к медицинской помощи (например, недавно прибывшие мигранты, просители убежища, беженцы или женщины, которым трудно читать или говорить по-английски), особенно уязвимы.

Таким образом, улучшение диагностики и лечения невынашивания беременности на ранних сроках имеет жизненно важное значение для снижения частоты связанных с этим психологических заболеваний и предотвращения ненужных смертей женщин с внематочной беременностью.

«Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение (обновление) (NG126)» доступно со среды, 17 апреля 2019 г., для просмотра и использования по следующей ссылке:
https: //www.nice.org.uk/guidance/ng126

Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение

Это руководство охватывает диагностику и лечение внематочной беременности и выкидыша у женщин с такими осложнениями, как боль и кровотечение, на ранних сроках беременности (то есть до 13 полных недель беременности). Он направлен на улучшение диагностики ранней потери беременности и оказание поддержки женщинам, чтобы ограничить психологическое воздействие их потери.

, разработанное Национальным альянсом по рекомендациям, размещенным на базе Королевского колледжа акушеров и гинекологов.

Заявление об ограничении ответственности : Рекомендации в этом руководстве представляют собой точку зрения NICE, разработанную после тщательного изучения имеющихся доказательств.Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или пользователей услуг. Рекомендации в этом руководстве не являются обязательными, и руководство не отменяет ответственность медицинских работников принимать решения, соответствующие обстоятельствам конкретного пациента, после консультации с пациентом и / или его опекуном или опекуном.

Местные уполномоченные и / или поставщики услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные медицинские работники и их пациенты или пользователи услуг хотят его использовать.Им следует делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Рекомендации NICE касаются здравоохранения и ухода в Англии. Решения о том, как они применяются в других странах Великобритании, принимаются министрами в правительстве Уэльса, Шотландии и исполнительной власти Северной Ирландии.Все инструкции NICE подлежат регулярному пересмотру и могут быть обновлены или отозваны.

Ваша ответственность: Рекомендации в этом руководстве представляют точку зрения NICE, к которой пришли после тщательного изучения имеющихся доказательств. Ожидается, что при вынесении своего суждения профессионалы и практикующие врачи будут полностью учитывать это руководство, наряду с индивидуальными потребностями, предпочтениями и ценностями своих пациентов или людей, пользующихся их услугами. Применение рекомендаций не является обязательным, и руководство не отменяет ответственность за принятие решений, соответствующих обстоятельствам человека, в консультации с ним и их семьями, опекунами или опекунами.

Местные уполномоченные и поставщики медицинских услуг несут ответственность за то, чтобы руководство могло применяться, когда отдельные специалисты и люди, пользующиеся услугами, хотят его использовать. Им следует делать это в контексте местных и национальных приоритетов в отношении финансирования и развития услуг, а также в свете своих обязанностей должным образом учитывать необходимость ликвидации незаконной дискриминации, продвижения равенства возможностей и сокращения неравенства в отношении здоровья. Ничто в этом руководстве не должно толковаться как несовместимое с соблюдением этих обязанностей.

Уполномоченные и поставщики несут ответственность за продвижение экологически устойчивой системы здравоохранения и ухода, а также должны оценивать и сокращать воздействие на окружающую среду выполнения рекомендаций NICE везде, где это возможно.

Рекомендации — Внематочная беременность и выкидыш: диагностика и начальное лечение

Люди имеют право участвовать в обсуждениях и принимать информированные решения о своем уходе, как описано в вашем уходе.

Принятие решений с использованием руководящих принципов NICE объясняет, как мы используем слова, чтобы показать силу (или уверенность) наших рекомендаций, и содержит информацию о назначении лекарств (включая использование не по назначению), профессиональных руководящих принципах, стандартах и ​​законах (в том числе о согласии и психическом емкость), и охрана.

1.1. Поддержка и предоставление информации

1.1.1.

С достоинством и уважением относитесь ко всем женщинам с осложнениями беременности на ранних сроках. Имейте в виду, что женщины по-разному отреагируют на осложнения или прерывание беременности. Предоставляйте всем женщинам информацию и поддержку в тонкой манере, принимая во внимание их индивидуальные обстоятельства и эмоциональную реакцию. Дополнительные инструкции по предоставлению информации см. В руководстве NICE по опыту пациентов при оказании услуг NHS для взрослых. [2012]

1.1.2.

Медицинские работники, оказывающие помощь женщинам с осложнениями беременности на ранних сроках в любых условиях, должны знать, что осложнения беременности на ранних сроках могут вызвать серьезные страдания у некоторых женщин и их партнеров. Медицинские работники, оказывающие помощь этим женщинам, должны быть обучены тому, как чутко общаться и сообщать плохие новости. Неклинический персонал, такой как администраторы, работающие в учреждениях, где оказывается медицинская помощь на ранних сроках беременности, также должен быть обучен тому, как чутко общаться с женщинами, которые испытывают осложнения на ранних сроках беременности.Дополнительные сведения о поддержке см. В руководстве NICE по антенатальному и послеродовому психическому здоровью. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.1.3.

Предоставляйте женщине и (с ее согласия) ее партнеру основанную на фактах информацию в различных форматах. Это должно включать (при необходимости):

• когда и как обращаться за помощью, если существующие симптомы ухудшаются или развиваются новые, включая круглосуточный контактный телефонный номер

• чего ожидать в то время, когда она ждет ультразвукового исследования

• чего ожидать во время лечения (включая выжидательную тактику), такие как потенциальная продолжительность и степень боли и / или кровотечения, а также возможные побочные эффекты.Эта информация должна быть адаптирована к уходу, который она получает

• Информация о послеоперационном уходе (для женщин, перенесших операцию)

• , чего ожидать в период восстановления — например, когда можно возобновить половую жизнь и / или или попытаться снова зачать ребенка, и что делать, если она снова забеременеет; эта информация должна быть адаптирована к получаемой помощи.

• информация о вероятном влиянии ее лечения на будущую фертильность.

• . Где можно получить доступ к услугам поддержки и консультирования, включая буклеты, веб-адреса и номера телефонов доверия для организаций поддержки.

  Убедитесь, что у вас будет достаточно времени, чтобы обсудить эти вопросы с женщиной во время ухода за ней, и договоритесь о дополнительном приеме, если потребуется больше времени. [2012]

1.1.4.

После потери беременности на ранних сроках предложите женщине возможность повторного осмотра у медицинского работника по ее выбору. [2012]

1.2. Услуги по оценке беременности на ранних сроках

1.2.1.

Региональные службы должны быть организованы таким образом, чтобы служба оценки беременности на ранних сроках была доступна 7 дней в неделю для женщин с осложнениями беременности на ранних сроках, где можно было бы проводить сканирование и принимать решения о лечении. [2012]

1.2.2.

Служба оценки беременности на ранних сроках должна:

• — специализированная услуга, предоставляемая медицинскими работниками, компетентными в диагностике и уходе за женщинами с болью и / или кровотечением на ранних сроках беременности.

• будут укомплектованы профессионалами в области здравоохранения, обученными деликатному общению и сообщению плохих новостей. [2012]

1.2.3.

Службы оценки беременности на ранних сроках должны принимать самостоятельные направления от женщин, перенесших повторный выкидыш или ранее перенесшую внематочную или молярную беременность. Хотя дополнительный уход за женщинами с повторным выкидышем не входит в сферу применения рекомендаций, Группа по разработке рекомендаций признала, что это обычная клиническая практика, позволяющая этим женщинам самостоятельно обращаться в службу оценки беременности на ранних сроках, и пожелала, чтобы это оставалось так. .Все другие женщины, страдающие болью и / или кровотечением, должны пройти обследование у медицинского работника (например, терапевта, врача скорой и неотложной помощи, акушерки или медсестры) до направления в службу оценки беременности на ранних сроках. [2012]

1.2.4.

Убедитесь, что существует система, позволяющая женщинам, направленным в местную службу оценки ранней беременности, прийти в течение 24 часов, если клиническая ситуация требует этого. Если услуга недоступна и клинические симптомы требуют дальнейшего обследования, направьте женщину в ближайшее доступное учреждение, которое предлагает специализированное клиническое обследование и ультразвуковое сканирование (например, в гинекологическое отделение или службу неотложной помощи с доступом к специализированной гинекологической поддержке). [2012]

1.3. Симптомы и признаки внематочной беременности и первичная оценка

1.3.1.

Направляйте женщин с гемодинамической нестабильностью или у которых есть серьезные опасения по поводу степени боли или кровотечения непосредственно в отделение неотложной помощи. [2012]

1.3.2.

Имейте в виду, что атипичные проявления внематочной беременности являются обычным явлением. [2012]

1.3.3.

Имейте в виду, что внематочная беременность может проявляться множеством симптомов.Даже если симптом встречается реже, он все равно может быть значительным. Симптомы внематочной беременности включают:

• общие симптомы:

  —

  боль в животе или тазу

  —

  аменорея или задержка менструации

  —

  вагинальное кровотечение со сгустками или без них

• другие симптомы:

  —

  болезненность груди

  —

  желудочно-кишечные симптомы

• —

  головокружение, обморок или синкопе

  901 901 901 901 901

  мочевые симптомы

—

отхождение ткани

—

ректальное давление или боль при дефекации. [2012]

1.3.4.

Имейте в виду, что внематочная беременность может проявляться множеством признаков при осмотре медицинского работника. Признаки внематочной беременности включают:

• другие общие признаки:

  —

  болезненность таза

  —

  болезненность придатков

  —

  болезненность живота

• другие зарегистрированные признаки:

  —

  Болезненность при движении шейки матки

  —

  Болезненность отскока или перитонеальные признаки

  —

  бледность

  —

  02

—

тахикардия (более 100 ударов в минуту) или гипотензия (менее 100/60 мм рт. Ст.)

—

шок или коллапс

—

ортостатическая гипотензия. [2012]

1.3.5.

При клиническом обследовании женщин репродуктивного возраста имейте в виду, что:

• они могут быть беременны и подумать о предложении теста на беременность, даже если симптомы неспецифические и

• симптомы и признаки внематочной беременности могут напоминать общие симптомы и признаки других состояний, например , желудочно-кишечные заболевания или инфекции мочевыводящих путей. [2012]

1.3.6.

Все медицинские работники, занимающиеся уходом за женщинами репродуктивного возраста, должны иметь доступ к тестам на беременность. [2012]

1.3.7.

Немедленно обратитесь в службу оценки беременности на ранних сроках (или в службу гинекологии в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) для дальнейшего обследования женщин с положительным тестом на беременность и следующего при осмотре:

1.3.8.

Исключите возможность внематочной беременности даже при отсутствии факторов риска (таких как предыдущая внематочная беременность), потому что около трети женщин с внематочной беременностью не имеют известных факторов риска. [2012]

1.3.9.

Обратитесь в службу оценки беременности на ранних сроках (или в службу гинекологии в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) женщин с кровотечением или другими симптомами и признаками осложнений беременности на ранних сроках, у которых есть:

1.3.10.

Используйте выжидательную тактику для женщин со сроком беременности менее 6 недель, у которых кровотечение, но без боли, и у которых нет факторов риска, таких как предыдущая внематочная беременность. Посоветуйте этим женщинам:

• , чтобы вернуться, если кровотечение продолжается или развивается боль

• , чтобы повторить анализ мочи на беременность через 7–10 дней и вернуться, если он положительный

• отрицательный тест на беременность означает выкидыш [ 2012 г., поправки 2019 г.] .

1.3.11.

Направляйте женщин, которые возвращаются с ухудшающимися симптомами и признаками, которые могут указывать на внематочную беременность, в службу оценки беременности на ранних сроках (или в нерабочее время гинекологической службы, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна) для дальнейшего обследования. Решение о том, следует ли ее осмотреть сразу или в течение 24 часов, будет зависеть от клинической ситуации. [2012]

1.3.12.

Если женщина направлена ​​в службу оценки беременности на ранних сроках (или в гинекологическую службу в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна).объясните причины направления и чего ей ожидать, когда она туда приедет. [2012]

1.4. Диагностика жизнеспособной внутриутробной беременности и трубной внематочной беременности

1.4.1.

Предложите женщинам, которые посещают службу оценки беременности на ранних сроках (или гинекологическую службу в нерабочее время, если служба оценки беременности на ранних сроках недоступна), трансвагинальное ультразвуковое сканирование, чтобы определить место беременности и наличие полюса плода и стук сердца. [2012]

1.4.2.

Рассмотрите возможность проведения трансабдоминального ультразвукового исследования женщинам с увеличенной маткой или другой патологией органов малого таза, например миомой или кистой яичника. [2012]

1.4.3.

Если трансвагинальное ультразвуковое сканирование неприемлемо для женщины, предложите трансабдоминальное ультразвуковое исследование и объясните ограничения этого метода сканирования. [2012]

Использование ультразвукового сканирования для диагностики жизнеспособной внутриутробной беременности

1.4.4.

Сообщите женщинам, что диагноз выкидыша с помощью 1 ультразвукового исследования не может быть гарантирован на 100% точным и существует небольшая вероятность того, что диагноз может быть неверным, особенно в очень раннем гестационном возрасте. [2012]

1.4.5.

При выполнении ультразвукового сканирования для определения жизнеспособности внутриутробной беременности сначала посмотрите, чтобы определить сердцебиение плода. Если сердцебиение не видно, но виден полюс плода, измерьте длину темени и крестца.Измеряйте средний диаметр гестационного мешка только в том случае, если полюс плода не виден. [2012]

1.4.6.

Если длина коронки до крестца меньше 7,0 мм при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и нет видимого сердцебиения, выполните второе сканирование как минимум через 7 дней после первого, прежде чем ставить диагноз. Для постановки диагноза может потребоваться дополнительное сканирование. [2012]

1.4.7.

Если длина макушки до крестца равна 7.0 мм и более при трансвагинальном УЗИ и отсутствии видимого сердцебиения:

1.4.8.

Если при измерении длины макушки до крестца с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования не видно сердцебиения:

1.4.9.

Если средний диаметр гестационного мешка составляет менее 25,0 мм при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и нет видимого полюса плода, перед постановкой диагноза выполните второе сканирование как минимум через 7 дней после первого.Для постановки диагноза может потребоваться дополнительное сканирование. [2012]

1.4.10.

Если средний диаметр гестационного мешка составляет 25,0 мм или более при трансвагинальном ультразвуковом сканировании и нет видимого полюса плода:

1.4.11.

Если полюс плода не виден и средний диаметр гестационного мешка измеряется с помощью трансабдоминального ультразвукового исследования:

1.4.12.

Не используйте гестационный возраст только по последней менструации, чтобы определить, должно ли быть видно сердцебиение плода. [2012]

1.4.13.

Сообщите женщинам, что дата их последней менструации может не дать точного представления о сроке беременности из-за вариабельности менструального цикла. [2012]

1.4.14.

Сообщите женщинам, чего ожидать в ожидании повторного сканирования, и что ожидание повторного сканирования не оказывает пагубного воздействия на исход беременности. [2012]

1.4.15.

Дайте женщинам номер круглосуточного контактного телефона, чтобы они могли поговорить с кем-нибудь, кто имеет опыт ухода за женщинами с ранними осложнениями беременности, который понимает их потребности и может посоветовать соответствующий уход. См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которая должна быть предоставлена. [2012]

1.4.16.

При диагностике полного выкидыша на УЗИ, в отсутствие предыдущего сканирования, подтверждающего внутриутробную беременность, всегда помните о возможности беременности неизвестного места.Посоветуйте этим женщинам вернуться для последующего наблюдения (например, для определения уровня ХГЧ, ультразвукового сканирования) до получения окончательного диагноза. (См. Также рекомендации 1.4.23–1.4.32 о беременности неизвестного происхождения.) [2012 г., с поправками 2019 г.]

Использование ультразвукового сканирования для диагностики трубной внематочной беременности

1.4.17.

При проведении трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на трубную внематочную беременность:

• придаточное образование, перемещающееся отдельно от яичника ^[1] , содержащее гестационный мешок, содержащее желточный мешок или
• придаточное образование, перемещающееся отдельно к яичнику ^[1] , включающее гестационный мешок и полюс плода (с сердцебиением плода или без него). [2019]

1.4.18.

При проведении трансвагинального УЗИ на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на высокую вероятность трубной внематочной беременности:

• придаточное образование, перемещающееся отдельно к яичнику ^[1] , с пустым гестационным мешком (иногда описываемым как «трубное кольцо» или «признак бублика») или
• сложное, неоднородное придаточное образование, движется отдельно к яичнику ^[1] .

  Если эти признаки присутствуют, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные признаки при сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ в сыворотке. [2019]

1.4.19.

При проведении трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности обратите внимание на следующие признаки, указывающие на возможную внематочную беременность:

• пустая матка или

• скопление жидкости в полости матки (иногда описывается как псевдосумка ^[2] ).

  Если эти признаки присутствуют, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные признаки при сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ в сыворотке. (См. Также рекомендации 1.4.23–1.4.32 о беременности неизвестного происхождения). [2019]

1.4.20.

При проведении трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности ищите умеренное или большое количество свободной жидкости в брюшной полости или мешочке Дугласа, которая может представлять собой гемоперитонеум.Если это присутствует, перед постановкой диагноза примите во внимание другие внутриматочные и придаточные функции при сканировании, клиническую картину женщины и уровни ХГЧ. [2019]

1.4.21.

При проведении трансабдоминального или трансвагинального ультразвукового исследования на ранних сроках беременности просканируйте матку и придатки, чтобы узнать, есть ли гетеротопическая беременность. [2019]

1.4.22.

Все ультразвуковые исследования должны выполняться или непосредственно контролироваться и проверяться квалифицированными медицинскими работниками, имеющими подготовку и опыт диагностики внематочной беременности. [2012, исправлено 2019]

Чтобы узнать, почему комитет дал рекомендации 2019 года по использованию ультразвукового сканирования для диагностики трубной внематочной беременности и как они могут повлиять на практику, см. Обоснование и влияние.

Измерение хорионического гонадотропина человека у женщин с беременностью неизвестного происхождения

1.4.23.

Имейте в виду, что у женщины с беременностью неизвестного местоположения может быть внематочная беременность, пока местоположение не будет определено. [2012]

1.4.24.

Не используйте измерения ХГЧ в сыворотке для определения места беременности. [2012]

1.4.25.

У женщины с беременностью неизвестного происхождения уделяйте больше внимания клиническим симптомам, чем результатам сывороточного ХГЧ, и проверьте состояние женщины, если какие-либо из ее симптомов изменились, независимо от предыдущих результатов и оценок. [2012]

1.4.26.

Используйте измерения ХГЧ в сыворотке только для оценки пролиферации трофобластов, чтобы определить последующее лечение. [2012]

1.4.27.

Выполните 2 измерения уровня ХГЧ в сыворотке с интервалом, как можно ближе к 48 часам (но не раньше), чтобы определить последующее ведение беременности неизвестного места. Дальнейшие измерения выполняйте только после проверки старшим специалистом в области здравоохранения. [2012]

1.4.28.

Независимо от уровня ХГЧ в сыворотке, предоставьте женщинам с беременностью неизвестного местоположения письменную информацию о том, что делать, если у них появятся какие-либо новые или ухудшающиеся симптомы, включая подробности о том, как получить круглосуточную неотложную помощь.Посоветуйте женщинам вернуться, если появятся новые симптомы или если существующие симптомы ухудшатся. [2012]

1.4.29.

Для женщин с повышением уровня ХГЧ в сыворотке крови более чем на 63% через 48 часов:

1.4.30.

Для женщин со снижением уровня ХГЧ в сыворотке более чем на 50% через 48 часов:

1.4.31.

Женщинам со снижением уровня ХГЧ в сыворотке менее 50% или повышением менее 63% направьте ее на клиническое обследование в службу оценки ранней беременности в течение 24 часов. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.4.32.

Для женщин с беременностью неизвестного происхождения при использовании серийных измерений ХГЧ в сыворотке не используйте измерения прогестерона в сыворотке в качестве вспомогательного средства для диагностики жизнеспособной внутриутробной беременности или внематочной беременности. [2012]

1.5. Ведение выкидыша

Угроза выкидыша

1.5.1.

Посоветуйте женщине с вагинальным кровотечением и подтвержденной внутриутробной беременностью с сердцебиением плода, что:

• , если кровотечение усиливается или продолжается более 14 дней, она должна вернуться для дальнейшего обследования.

• Если кровотечение остановится, ей следует начать или продолжить обычную дородовую помощь. [2012]

Ожидаемое управление

1.5.2.

Используйте выжидательную тактику в течение 7–14 дней в качестве стратегии первой линии для женщин с подтвержденным диагнозом выкидыша. Изучите варианты ведения, кроме выжидательной тактики, если:

• женщина имеет повышенный риск кровотечения (например, она находится в конце первого триместра) или

• у нее ранее был неблагоприятный и / или травматический опыт, связанный с беременностью (например, мертворождение, выкидыш или дородовое кровотечение) или

• она подвергается повышенному риску последствий кровотечения (например, если у нее коагулопатия или она не может сделать переливание крови) или

• есть доказательства инфекции . [2012]

1.5.3.

Предложить лечение женщинам с подтвержденным диагнозом выкидыша, если выжидательная тактика не приемлема для женщины. [2012]

1.5.4.

Объясните, что включает в себя выжидательная тактика и что большинству женщин дальнейшее лечение не потребуется. Также предоставьте женщинам устную и письменную информацию о вариантах дальнейшего лечения. [2012]

1.5.5.

Предоставить всем женщинам, проходящим выжидательную тактику выкидыша, устную и письменную информацию о том, чего ожидать на протяжении всего процесса, советы по обезболиванию, а также где и когда получить помощь в экстренных случаях. См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которая должна быть предоставлена. [2012]

1.5.6.

Если прекращение кровотечения и боли указывают на то, что выкидыш завершился в течение 7–14 дней выжидательной тактики, посоветуйте женщине пройти анализ мочи на беременность через 3 недели и обратиться за индивидуальной помощью, если он положительный. [2012]

1.5.7.

Предложите повторное сканирование, если после периода выжидательной тактики кровотечение и боль:

1.5.8.

Просмотрите состояние женщины, которая выбрала выжидательную тактику ведения выкидыша как минимум в течение 14 дней после первого визита к врачу. [2012]

Медицинский менеджмент

1.5.9.

Не предлагайте мифепристон для лечения пропущенного или неполного выкидыша. [2012]

1.5.10.

Предлагайте вагинальный мизопростол ^[3] для лечения невынашивания или неполного выкидыша. Пероральный прием является приемлемой альтернативой, если это предпочитает женщина. [2012]

1.5.11.

Для женщин с невынашиванием беременности используйте однократную дозу 800 мкг мизопростола ^[3] . [2012]

1.5.12.

Сообщите женщине, что если кровотечение не началось через 24 часа после лечения, ей следует обратиться к своему лечащему врачу для определения продолжающегося индивидуального ухода. [2012]

1.5.13.

Для женщин с неполным выкидышем используйте однократную дозу 600 мкг мизопростола ^[3] . (800 мкг можно использовать в качестве альтернативы для согласования протоколов лечения как пропущенного, так и неполного выкидыша). [2012]

1.5.14.

Предлагать всем женщинам, получающим лечение, обезболивающие и противорвотные средства при выкидышах. [2012]

1.5.15.

Проинформируйте женщин, подвергающихся медикаментозному лечению выкидыша, о том, чего ожидать на протяжении всего процесса, в том числе о длине и степени кровотечения, а также о возможных побочных эффектах лечения, включая боль, диарею и рвоту. [2012]

1.5.16.

Посоветуйте женщинам пройти анализ мочи на беременность через 3 недели после медикаментозного лечения выкидыша, если они не испытывают ухудшения симптомов, и в этом случае посоветуйте им вернуться к медицинскому работнику, ответственному за их лечение. [2012]

1.5.17.

Посоветуйте женщинам с положительным результатом анализа мочи на беременность через 3 недели вернуться на осмотр у медицинского работника, чтобы убедиться в отсутствии молярной или внематочной беременности. [2012]

Хирургический менеджмент

1.5.18.

Если клинически целесообразно, предложить женщинам, перенесшим выкидыш, на выбор:

1.5.19.

Предоставлять устную и письменную информацию всем женщинам, перенесшим хирургическое лечение выкидыша, о доступных вариантах лечения и о том, чего ожидать во время и после процедуры.См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которая должна быть предоставлена. [2012]

1.6. Ведение трубной внематочной беременности

1.6.1.

Предоставить всем женщинам с внематочной беременностью устную и письменную информацию о:

• варианты лечения и чего ожидать во время и после лечения

• как они могут связаться с медицинским работником для консультации после лечения, если это необходимо, и кто это будет

• где и когда получить помощь в экстренных случаях .

  См. Также рекомендацию 1.1.3 для получения дополнительной информации, которая должна быть предоставлена. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.6.2.

Сообщите женщинам, у которых была внематочная беременность, о том, что они могут самостоятельно обратиться в службу оценки беременности на ранних сроках при будущих беременностях, если у них возникнут какие-либо проблемы на раннем этапе. [2012]

Ожидаемое управление

1.6.3.

Предложите выжидательную тактику как вариант женщинам, которые:

• клинически стабильны и без боли и

• имеют трубную внематочную беременность размером менее 35 мм без видимого сердцебиения при трансвагинальном УЗИ и

• имеют уровень ХГЧ в сыворотке 1000 МЕ / L или меньше и

• могут вернуться для дальнейшего наблюдения. [2019]

1.6.4.

Рассматривайте выжидательную тактику как вариант для женщин, которые:

• клинически стабильны и безболезненны и

• имеют трубную внематочную беременность размером менее 35 мм без видимого сердцебиения при трансвагинальном УЗИ и

• имеют уровень ХГЧ в сыворотке выше 1000 МЕ / L и ниже 1500 МЕ / л и

• могут вернуться для последующего наблюдения. [2019]

1.6.5.

Для женщин с трубной внематочной беременностью, которая ведется выжидательно, повторить уровни ХГЧ на 2, 4 и 7 дни после первоначального теста и:

• если уровень ХГЧ снижается на 15% или более от предыдущего значения во 2, 4 и 7 дни, то повторять еженедельно до получения отрицательного результата (менее 20 МЕ / л) или

• , если Уровни ХГЧ не падают на 15%, не остаются на прежнем уровне и не повышаются по сравнению с предыдущим значением, изучите клиническое состояние женщины и обратитесь за советом к руководству, чтобы принять решение о дальнейшем лечении. [2019]

1.6.6.

Сообщите женщинам, что, основываясь на ограниченных доказательствах, кажется, что нет разницы после выжидательной или медицинской помощи в:

• частота внематочных беременностей, заканчивающихся естественным путем

• риск разрыва маточных труб

• необходимость дополнительного лечения, но может потребоваться срочная госпитализация, если их состояние ухудшится

• состояние здоровья, баллы депрессии или тревожности. [2019]

1.6.7.

Сообщите женщинам, что время, необходимое для разрешения внематочной беременности, и будущие результаты фертильности, вероятно, будут одинаковыми как при выжидательном, так и при медикаментозном ведении. [2019]

Чтобы узнать, почему комитет дал рекомендации 2019 года по выжидательной тактике и как они могут повлиять на практику, см. Обоснование и влияние.

Медико-хирургическое управление

1.6.8.

Предложите системный метотрексат ^[4] женщинам, которые:

• не имеют значительной боли и

• имеют неразрывную трубную внематочную беременность с массой придатков менее 35 мм без видимого сердцебиения и

• имеют уровень ХГЧ в сыворотке менее 1500 МЕ / литр и

• не имеют внутриутробной беременности (что подтверждено на УЗИ) и

• могут вернуться для последующего наблюдения.

  Метотрексат следует предлагать только при первом посещении, когда есть окончательный диагноз внематочной беременности и исключена жизнеспособная внутриутробная беременность. Предложите операцию, если лечение метотрексатом неприемлемо для женщины. [2012 г., с изменениями 2019 г.]

1.6.9.

Предложите операцию в качестве лечения первой линии женщинам, которые не могут вернуться для последующего наблюдения после лечения метотрексатом ^[4] или у которых есть одно из следующего:

• внематочная беременность и сильная боль

• внематочная беременность с массой придатков 35 мм или более

• внематочная беременность с сердцебиением плода, видимым на УЗИ

• внематочная беременность и уровень ХГЧ в сыворотке 5000 МЕ / л или более. [2012]

1.6.10.

Предложите на выбор метотрексат ^[4] или хирургическое вмешательство женщинам с внематочной беременностью, у которых уровень ХГЧ в сыворотке не менее 1500 МЕ / литр и менее 5000 МЕ / литр, которые могут вернуться к последующее наблюдение и которые соответствуют всем следующим критериям:

1.6.11.

Для женщин с внематочной беременностью, которые принимали метотрексат, выполняйте 2 измерения ХГЧ в сыворотке в первую неделю (дни 4 и 7) после лечения, а затем 1 измерение ХГЧ в сыворотке в неделю до получения отрицательного результата.Если уровень ХГЧ плато или повышается, повторно оцените состояние женщины для дальнейшего лечения. [2012]

Проведение лапароскопии

1.6.12.

Когда хирургическое лечение показано женщинам с внематочной беременностью, его следует по возможности проводить лапароскопически, учитывая состояние женщины и сложность хирургической процедуры. [2012]

1.6.13.

Хирурги, оказывающие помощь женщинам с внематочной беременностью, должны быть компетентными для выполнения лапароскопических операций. [2012]

1.6.14.

Уполномоченные и руководители должны обеспечить наличие оборудования для лапароскопической хирургии. [2012]

Сальпингэктомия и сальпинготомия

1.6.15.

Предложите сальпингэктомию женщинам, перенесшим операцию по поводу внематочной беременности, если у них нет других факторов риска бесплодия. [2012]

1.6.16.

Рассмотрите сальпинготомию как альтернативу сальпингэктомии у женщин с факторами риска бесплодия, такими как повреждение контралатеральной трубки. [2012]

1.6.17.

Сообщите женщинам, перенесшим сальпинготомию, что до 1 из 5 женщин может нуждаться в дальнейшем лечении. Это лечение может включать метотрексат и / или сальпингэктомию. [2012]

1.6.18.

Для женщин, перенесших сальпинготомию, выполните 1 измерение ХГЧ в сыворотке через 7 дней после операции, затем 1 измерение ХГЧ в сыворотке в неделю до получения отрицательного результата. [2012]

1.6.19.

Посоветуйте женщинам, перенесшим сальпингэктомию, сделать анализ мочи на беременность через 3 недели. Посоветуйте женщинам вернуться для дальнейшего обследования, если тест положительный. [2012]

1.7. Профилактика резус-фактора D

1.7.1.

Предложите профилактику резус-фактора D в дозе 250 МЕ (50 микрограммов) всем резус-отрицательным женщинам, перенесшим хирургическую процедуру для ведения внематочной беременности или выкидыша. [2012]

1.7.2.

Не предлагайте профилактику резус-фактора D женщинам, которые:

• получают исключительно медицинское лечение внематочной беременности или выкидыша или

• имеют угрозу выкидыша или

• имеют полный выкидыш или

• беременность неизвестна. [2012]

1.7.3.

Не используйте тест Клейхауэра для количественной оценки кровотечения у плода и матери. [2012]

Термины, используемые в данном руководстве

Ранняя беременность

Беременность в первом триместре (то есть до 13 полных недель беременности).

Ожидаемое управление

Управленческий подход, также называемый «ждать и смотреть», когда не проводится никакого медицинского или хирургического лечения. Цель состоит в том, чтобы увидеть, разрешится ли состояние естественным путем.

Беременность неизвестного происхождения

Когда у женщины положительный тест на беременность, но при трансвагинальном ультразвуковом сканировании нельзя увидеть внутриутробную или внематочную беременность.

[1]

Иногда называется «скользящим знаком».

[2]

Этот скопление жидкости необходимо отличать от раннего внутриматочного мешка, который идентифицируется по наличию эксцентрично расположенной гипоэхогенной структуры с двойным децидуальным признаком (гестационный мешок, окруженный 2 концентрическими эхогенными кольцами) в эндометрий.

[3]

Хотя такое использование широко распространено в клинической практике Великобритании, на момент публикации (апрель 2019 г.) мизопростол не имел разрешения на продажу в Великобритании по этому показанию.Лицо, выписывающее рецепт, должно следовать соответствующим профессиональным рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за принятое решение. Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Дополнительную информацию см. В руководстве Генерального медицинского совета: назначение нелицензированных лекарств.

[4]

Хотя такое использование широко распространено в клинической практике Великобритании, на момент публикации (апрель 2019 г.) метотрексат не имел разрешения на продажу в Великобритании по этому показанию. Лицо, выписывающее рецепт, должно следовать соответствующим профессиональным рекомендациям, принимая на себя полную ответственность за принятое решение.Информированное согласие должно быть получено и задокументировано. Дополнительную информацию см. В руководстве Генерального медицинского совета: назначение нелицензированных лекарств.

Диагностика и лечение внематочной беременности

Внематочная беременность возникает, когда развивающийся эмбрион имплантируется не в эндометрий полости матки, а чаще всего в маточной трубе. Хотя частота внематочной беременности оценивается примерно в 2% от всех беременностей, это одна из наиболее частых гинекологических неотложных состояний, с которыми сталкиваются местные врачи.[1] Разрыв внематочной беременности может привести к сильному кровотечению и является важной причиной материнской смертности в первом триместре беременности, связанной с беременностью. [2] Таким образом, своевременная диагностика внематочной беременности имеет важное значение для предотвращения материнской смертности и улучшения результатов лечения.

Материнская смертность, связанная с внематочной беременностью, резко снизилась за последние два десятилетия благодаря доступности количественных тестов на бета-хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ), трансвагинального ультразвукового исследования и лапароскопии, которые позволяют проводить раннюю диагностику и вмешательство.[1] Несмотря на это, внематочная беременность и ее лечение остаются распространенной причиной заболеваемости среди женщин и могут повлиять на репродуктивный успех в долгосрочной перспективе. Обладая всесторонним пониманием внематочной беременности, местные врачи могут помочь женщинам принимать информированные решения и, таким образом, предоставлять индивидуальную медицинскую помощь. В этом обзоре описаны текущие практики, последние достижения и нерешенные темы, связанные с диагностикой, ведением и прогнозированием внематочной беременности.

Только половина женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, имеют идентифицируемые факторы риска.[2] Таким образом, очень важно поддерживать высокий индекс подозрительности у всех женщин репродуктивного возраста с аменореей, болями в животе, нерегулярными вагинальными кровотечениями или внематочной беременностью в анамнезе. [3] Предварительная вероятность внематочной беременности увеличивается, если при сборе анамнеза выявлены множественные факторы риска, что может помочь в постановке быстрого диагноза.

Наиболее хорошо задокументированным фактором риска внематочной беременности является предшествующая внематочная беременность. [4,5] У женщин с предшествующей внематочной беременностью риск рецидива в 10 раз выше, чем у населения в целом.[6] После одной внематочной беременности вероятность рецидива составляет от 10% до 15%, которая увеличивается до 25% у женщин, перенесших две или более внематочных беременностей. [6] Рецидив может быть связан с врожденной дисфункцией маточных труб, приобретенным повреждением маточных труб в результате воспалительного заболевания органов малого таза или предшествующей операцией на трубах — все это может препятствовать прохождению эмбриона по фаллопиевой трубе. [4,7] Женщины с перипеченочными спайками (обычно известные как Фитц-Хью) -Синдром Куртиса), осложнение воспалительного заболевания органов малого таза, сопряжено с вдвое большим риском рецидива внематочной беременности по сравнению с здоровыми женщинами.[7]

Курение, даже «легкое» потребление от одной до девяти сигарет в день, увеличивает риск внематочной беременности почти в два раза. [8] Некоторыми другими общепризнанными факторами риска внематочной беременности являются возраст старше 35 лет, бесплодие в анамнезе, предшествующие операции на трубах и подтвержденные лабораторными / лапароскопическими исследованиями воспалительные заболевания органов малого таза [2]. Кроме того, хирургия половых органов, эндометриоз и дисменорея признаны значительными факторами риска [4]. Джейкоб и его коллеги также описали 1.В 8 раз (95% ДИ 1,54–2,09) повышается риск внематочной беременности у женщин с диагнозом психических расстройств, включая депрессию, тревогу, расстройство адаптации и соматоформное расстройство [4]. Этот вывод может быть ограничен ассоциацией, осложненной увеличением частоты психических расстройств у женщин с бесплодием в анамнезе, хронической тазовой болью, эндометриозом, повторяющимися выкидышами и т. Д. Также возможно, что лекарства, используемые для лечения таких заболеваний, нарушают транспорт эмбриона по маточной трубе.[4] Прежде чем делать окончательные выводы, необходимы дополнительные исследования, чтобы понять связь между психическим здоровьем и внематочной беременностью.

Более старые данные связывали внутриматочные контрацептивы (ВМС) с внематочной беременностью. [9] И хотя остается верным, что если беременность происходит с использованием ВМС in situ, риск внематочной беременности высок, все формы контрацепции снижают риск беременности и внематочной беременности [6]. Ранее считалось, что экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) связано с повышенным риском внематочной беременности из-за возможной основной дисфункции фаллопиевых труб у бесплодной популяции и факторов, связанных с процедурой.[2] Последнее может быть не актуальным сегодня, потому что методы ЭКО, связанные с увеличением частоты внематочной беременности, такие как перенос нескольких эмбрионов и перенос эмбрионов на третий день, менее распространены в современной клинической практике. В результате частота внематочной беременности после ЭКО значительно снизилась, и многие врачи теперь предполагают, что беременность с ЭКО может иметь небольшой или не повышенный риск внематочной беременности по сравнению с естественным зачатием [6].

История и презентация

Внематочная беременность почти всегда происходит в маточной трубе (> 95%), особенно в ампуле (дистальная часть) (70%).[7] Реже маточных беременностей происходит в перешейке (средняя часть) (12%) и фимбрии (11%). [10] В редких случаях беременность может увеличиваться в шейке матки (<1%), брюшной полости (1%) или в яичниках (3%). [10,11] Важно получить полный анамнез, включая менструальный и акушерский анамнез. определить гестационный возраст и оценить факторы риска у всех женщин репродуктивного возраста. Женщины с внематочной беременностью чаще всего жалуются на боль в животе, вагинальное кровотечение или и то, и другое. [2] Однако это также симптомы выкидыша, который, безусловно, является наиболее частой причиной неудачной беременности и / или аномального повышения уровня b-hCG.Внематочная беременность может быть сохранной или прерванной при обращении; последнее может проявляться нестабильностью гемодинамики и острым животом, требующим срочного хирургического вмешательства для устранения продолжающегося кровотечения. [10] Первоначальное обследование включает подтверждение беременности (с помощью анализа мочи или сыворотки на уровень b-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование для определения места беременности [2].

Лабораторные исследования

Последовательное количественное определение уровня b-ХГЧ в сыворотке может быть полезным для определения того, будет ли текущая беременность внематочной.При нормальной беременности уровень b-ХГЧ резко повышается в течение первых 4 недель, после чего следует более медленное повышение до 10 недель гестационного возраста с возможным выходом на плато. [12] При большинстве нормальных внутриутробных беременностей уровень b-hCG будет повышаться с 65% до 100% каждые 48 часов, хотя даже короткое плато b-hCG может быть нормальным в редких случаях [2]. При проведении серийных измерений уровня b-ХГЧ рекомендуется использовать одну и ту же лабораторию, чтобы минимизировать риск межисследовательской вариабельности, которая может составлять от 5% до 10%. [10]

Снижение уровня b-hCG убедительно указывает на неудачную беременность, но не указывает на его местонахождение.Если внутриутробная беременность не подтверждена, женщина должна находиться под тщательным наблюдением, поскольку существует вероятность прерывания внематочной беременности даже при очень низком уровне b-ХГЧ. Не рекомендуется использовать дискриминационные уровни b-hCG для определения того, когда внутриутробная беременность должна быть видна на УЗИ. Данные 1980-х годов показали, что уровень b-ХГЧ от 1000 до 2000 МЕ / л без видимой беременности можно считать внематочным. [13] В настоящее время широко признано, что b-ХГЧ может быть неспецифическим, поскольку многие внематочные беременности никогда не достигают уровня 2000 МЕ / л или могут прерваться до этого порога.И наоборот, у женщин, перенесших многоплодную беременность, уровень b-ХГЧ выше, чем у женщин, перенесших одну беременность, и использование 2000 МЕ / л в качестве дискриминационного значения может быть неточным для таких беременностей [2]. Исторически сложившееся использование «порога» привело к лечению внутриутробной беременности метотрексатом, химиотерапевтическим средством; следовательно, более новые исследования призывают к осторожности и терпению при оценке ранних беременностей с неопределенной жизнеспособностью [13].

Изображения

Трансвагинальное УЗИ — оптимальный метод визуализации беременных в начале первого триместра.При нормальной беременности гестационный мешок визуализируется на 5 неделе беременности (через 3 недели после зачатия), когда он составляет от 2 до 5 мм в диаметре. [13] После этого желточный мешок является самой ранней структурой, которая развивается внутри гестационного мешка, и обычно наблюдается к 5 неделям и 5 дням беременности. [10] Наличие внутриутробной беременности (гестационный мешок плюс желточный мешок или эмбрион) на трансвагинальном УЗИ эффективно исключает диагноз внематочной беременности, кроме редкого сценария гетеротопической беременности (один эмбрион в матке, а другой вне матки).[10] Однако даже при современном ультразвуковом исследовании с высоким разрешением редко бывает достаточно одного только ультразвука. Без желточного мешка внутриутробная беременность не может быть подтверждена, и врачи должны быть осторожны, потому что это может быть псевдосак — скопление жидкости в полости эндометрия, вызванное слущиванием децидуальной оболочки [10]. Чтобы отличить псевдосак от раннего гестационного мешка, необходимо назначить повторное ультразвуковое исследование через 7–14 дней.

Трансвагинальное УЗИ может точно диагностировать внематочную беременность, если виден внематочный гестационный мешок с желточным мешком / эмбрионом [2] [Рисунок].Однако большинство внематочных беременностей не имеют этих определяющих признаков на изображениях и часто описываются как неоднородное образование придатков, отделенное от яичников [10]. Придаточное образование может также представлять кисту, желтое тело или кишечник. [2] Наличие гемоперитонеума (эхогенной внутрибрюшинной жидкости) и плацентарного кровотока на периферии этой массы («огненное кольцо») на цветном допплере может помочь в диагностике. [10]

Ожидаемое ведение внематочной беременности включает обеспечение естественного протекания беременности под тщательным наблюдением врача до тех пор, пока не будет клинического разрешения симптомов, отрицательного результата теста на беременность в моче или отрицательного сывороточного уровня b-ХГЧ.[14] Существуют доказательства того, что выжидательная тактика внематочной беременности может быть безопасным вариантом для избранной группы женщин, которые гемодинамически стабильны, бессимптомны, имеют значение b-ХГЧ менее 1000 МЕ / л, с понижающимся уровнем и могут надежно доступ к регулярному наблюдению врача. [15] Эти женщины могут избегать использования метотрексата и его возможных побочных эффектов. Однако стоит отметить, что 5-летнее последующее когортное исследование 217 женщин, перенесших выжидательную, медикаментозную или хирургическую тактику первой внематочной беременности, показало, что было 2.В 68 раз выше риск повторной внематочной беременности у женщин, которые лечились выжидательно. [5] В рандомизированном исследовании под названием ACTorNOT (ClinicalTrials.gov NCT02152696) завершен набор для сравнения выжидательной тактики с эвакуацией через матку плюс метотрексат и только метотрексат у женщин с внематочной беременностью.

Метотрексат, наиболее распространенный вариант лечения внематочной беременности, был впервые использован для этой цели в 1982 году [16]. Это антагонист фолиевой кислоты, который предотвращает репликацию ДНК и влияет на быстро пролиферирующие клетки, такие как клетки развивающегося эмбриона.[17] Разовая доза метотрексата вводится внутримышечно в зависимости от площади поверхности тела (50 мг / м ² ). Его эффективность оценивается серийными измерениями уровня ХГЧ на 4 и 7 дни после лечения, а затем еженедельно до разрешения [2]. Снижение уровня b-hCG менее чем на 15% между 4 и 7 днями после лечения может указывать на то, что лечение неадекватно; поэтому может потребоваться вторая доза метотрексата. [2] Необходимо тщательное наблюдение для обеспечения стабильности пациента, снижения уровня b-hCG и нормальных показателей функции печени, поскольку метотрексат может влиять на функцию печени.[2,17]

Уровень b-ХГЧ при поступлении тесно связан с успехом лечения однократной инъекцией метотрексата. Систематический обзор, в котором анализировались пять обсервационных исследований, показал, что у женщин с исходным уровнем b-ХГЧ более 5000 МЕ / л вероятность неудачного лечения однократной дозой метотрексата в 4 раза выше, чем у женщин с исходным уровнем между 2000 и 4999 МЕ. /L. [18] Таким образом, в большинстве руководств предлагается использовать метотрексат для лечения внематочной беременности у женщин с уровнем β-ХГЧ менее 5000 МЕ / л.Другие факторы, такие как внематочная масса> 3,5 см и наличие сердцебиения плода при трансвагинальном УЗИ, считаются относительными противопоказаниями к использованию медикаментозной терапии, поскольку они могут указывать на более развитый эмбрион, что подразумевает повышенный риск эктопического разрыва [2,10]. , доступно мало данных, подтверждающих эти рекомендации. [10]

Каждая третья женщина может испытывать легкие, самоограничивающиеся побочные эффекты метотрексата, включая тошноту, диарею, стоматит и конъюнктивит.[2] Сообщалось также о серьезных осложнениях, включая анафилаксию, поражение легких и миелосупрессию. [10] Поскольку метотрексат может вызвать временную дисфункцию печени, важно получить общий анализ крови и исходные лабораторные результаты по функции печени и почек, а также контролировать функцию печени при наличии показаний. Пациентам также следует рекомендовать прекратить прием фолатсодержащих добавок, поскольку они подавляют функцию метотрексата [10]. Также следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они могут снизить почечный клиренс препарата за счет уменьшения почечного кровотока.[10] Во время лечения метотрексатом следует избегать употребления алкоголя, чтобы предотвратить комбинированный эффект гепатотоксических препаратов. Метотрексат не следует назначать пациентам с нарушением функции печени или почек, заболеваниями легких, гематологической дисфункцией, иммунодефицитом или язвенной болезнью, а также кормящим грудью. Учитывая, что это амбулаторное лечение и внематочная беременность может прерваться во время терапии, важно предупредить пациентов о симптомах разрыва внематочной беременности и немедленно обратиться за медицинской помощью, если они возникнут.

Прогресс в лечении внематочной беременности может быть на горизонте. Исследователи из Университета Британской Колумбии продемонстрировали, что гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ) и его рецептор экспрессируются в клетках трофобласта и эпителии маточных труб в местах имплантации внематочной беременности [19]. Это дает возможность использовать таргетный и менее токсичный агент для консервативного лечения внематочной беременности. В марте 2020 года было зарегистрировано рандомизированное контролируемое исследование по сравнению агониста ГнРГ с метотрексатом.[20] В исследовании также планируется изучить возможность использования летрозола, ингибитора ароматазы, который блокирует заключительный этап синтеза эстрогена, по сравнению с метотрексатом для лечения внематочной беременности, и предполагается, что оно завершится в 2022 году.

Благодаря усовершенствованным лапароскопическим инструментам и техникам минимально инвазивная хирургия стала золотым стандартом лечения внематочной беременности и в основном заменила лапаротомию. Лапароскопическая хирургия предлагает более безопасный, быстрый, дешевый и более эстетичный вариант. [10,21] С улучшенным опытом оператора, даже стабильные, но симптоматические внематочные беременности могут управляться с помощью лапароскопии, что может привести к более быстрому гемостазу и лучшим результатам для пациентов.[21] Однако лапаротомия иногда используется в гемодинамически нестабильных случаях, поскольку она может обеспечить лучшую визуализацию поля при лечении большого кровотечения. [10]

Для лечения трубной беременности доступны два лапароскопических метода: сальпингэктомия, при которой удаляется маточная труба, содержащая внематочную беременность, и сальпинготомия, при которой после удаления внематочной массы пораженная маточная труба сохраняется. Продолжаются дискуссии об успехе лечения, будущей фертильности и риске повторной внематочной беременности после лечения сальпинготомией по сравнению с сальпингэктомией.

Сальпингэктомия в сравнении с сальпинготомией

Успех лечения и будущая фертильность

Учитывая, что сальпинготомия требует от хирурга тщательного извлечения небольшой трофобластической массы при сохранении фаллопиевой трубы, этот метод может быть склонен к удержанию трофобластической ткани, что может потребовать сальпингэктомии. В многочисленных ретроспективных исследованиях сообщается, что частота персистенции трофобластов составляет от 9,0% до 12,0% при сальпинготомии и 1,8% при сальпингэктомии [22]. В открытом рандомизированном контрольном исследовании под названием «Европейская хирургия внематочной беременности» женщинам с подтвержденной ультразвуком внематочной беременностью, подходящим для хирургического лечения, случайным образом назначали сальпинготомию или сальпингэктомию.В исследовании сообщалось о значительно более высокой послеоперационной персистенции трофобластов в группе сальпинготомии (n = 215), чем в группе сальпингэктомии (n = 231) (ОР 15,0, p = 0,01) [23]. Исследование также не обнаружило значительных различий в частоте естественных беременностей через 36 месяцев после операции (коэффициент плодовитости 1,06, p = 0,687). [23] Таким образом, для женщин с трубной беременностью и здоровой контралатеральной трубкой сальпингэктомия является разумным вариантом лечения, поскольку она сводит к минимуму риск сохранения эктопической массы и не снижает фертильность в будущем.Однако женщинам с патологией контралатеральных маточных труб или отсутствием контралатеральной трубки следует рассмотреть возможность консервативного лечения с помощью сальпинготомии, если они хотят сохранить возможность естественного зачатия.

Риск повторной внематочной беременности

Множественные исследования оценивали риск эктопического рецидива после сальпинготомии по сравнению с сальпингэктомией, но консенсуса достигнуто не было. 12-летнее ретроспективное исследование показало, что частота рецидивов внематочной беременности составила 13% в ипсилатеральной трубке после сальпинготомии, тогда как в группе сальпингэктомии не было зарегистрировано рецидивов.[22] Эти данные могут быть искажены тем фактом, что женщины, решившие пройти сальпинготомию, с большей вероятностью намерены забеременеть и имеют более высокие показатели беременности по сравнению с теми, кто решит пройти сальпингэктомию. Множественные ретроспективные исследования, в которых участвовали только женщины, активно желающие забеременеть после сальпинготомии или постсальпингэктомии, не показали различий в частоте рецидивов внематочной беременности между двумя группами. [24,25] Таким образом, данные о частоте внематочной беременности рецидивы после различных хирургических вмешательств по-прежнему противоречивы.

Медикаментозное против хирургического лечения

Бессимптомных и гемодинамически стабильных пациентов можно лечить с помощью внутримышечного введения метотрексата или лапароскопической хирургии. При принятии решения следует руководствоваться характеристиками пациента, лабораторными и радиологическими данными, а также предпочтениями пациента после обсуждения рисков и преимуществ. Когда у пациента есть противопоказания к применению метотрексата, часто требуется хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение стабильного бессимптомного пациента также может быть разумным, если пациент желает одновременно пройти трубную стерилизацию или требует удаления трубки с рецидивирующей эктопией.

Важно уточнить, что после применения метотрексата или хирургического лечения не было выявлено долгосрочного воздействия на будущую фертильность. Обычно перед повторной попыткой зачать ребенка рекомендуется пройти трехмесячный период ожидания после приема метотрексата. Эти временные рамки кажутся несколько произвольными, поскольку исследования показали, что зачатие до трехмесячного срока с большей вероятностью не приведет к врожденным дефектам [26]. Среди женщин, намеревающихся забеременеть, не было обнаружено значительных различий в частоте спонтанных внутриутробных беременностей при сравнении женщин, ранее получавших однократную дозу метотрексата, и женщин, перенесших хирургическое лечение по поводу внематочной беременности.[17] В одном исследовании были рассмотрены 594 пациентки, которые достигли беременности с помощью ЭКО после одной или нескольких внематочных беременностей. Сравнение женщин, которым была проведена односторонняя сальпингэктомия, с женщинами, которым лечили метотрексатом, показало, что частота внематочной беременности была эквивалентной (3,6% против 2,8%; скорректированный OR 1,4, 95% ДИ 0,5–3,8) [27]. Частота рецидивов в большей степени была связана с количеством предыдущих внематочных беременностей, а не с методом лечения, использованным во время этих беременностей [27]. Таким образом, риск рецидива внематочной беременности не должен играть важную роль в принятии решения о лечении при сравнении медицинских и хирургических вариантов у подходящих женщин.

Клиницисты должны знать о возможности внематочной беременности для всех женщин репродуктивного возраста, поскольку ранняя диагностика имеет решающее значение для снижения материнской смертности и повышения показателей успешности лечения. Понимание методов лечения, критериев приемлемости, необходимого последующего наблюдения, а также плюсов и минусов каждого варианта лечения может помочь клиницистам обеспечить безопасность и автономность пациентов. Медикаментозная или выжидательная тактика — безопасный и эффективный вариант для тщательно отобранной популяции стабильных бессимптомных женщин.Лапароскопия является золотым стандартом хирургического лечения внематочной беременности, при этом сальпингэктомия имеет более высокие показатели успеха, чем сальпинготомия, и сопоставимые показатели фертильности в будущем. Клиническая картина, внематочный размер, уровень b-ХГЧ и предпочтения пациента — все это важно учитывать при рекомендации вариантов лечения внематочной беременности, поскольку эти факторы могут влиять на успех лечения, риск повторной внематочной беременности и краткосрочную фертильность.

Авторы хотели бы выразить признательность библиотекарям и библиотекарям Коллегии врачей и хирургов за их помощь в проведении поиска литературы, который имел решающее значение для создания этой статьи.

Д-р Данн является членом редакционной коллегии BCMJ , но не участвовал в рецензировании или принятии решений по этой статье. Никаких конкурирующих интересов не заявлено.

Внематочная беременность — клинический жемчуг

• При большинстве нормальных беременностей уровень b-ХГЧ повышается с 65% до 100% каждые 48 часов в течение первых 4 недель.
• Желточный мешок — это самая ранняя структура, которая развивается внутри гестационного мешка, и обычно наблюдается к 5 неделям и 5 дням беременности.
• Внутриматочного гестационного мешка без желточного мешка или эмбриона недостаточно, чтобы исключить внематочную беременность, и он может представлять собой псевдосак.
• Гемодинамически стабильные, бессимптомные женщины с понижающимся уровнем b-ХГЧ <1000 МЕ / л могут иметь право на выжидательную тактику внематочной беременности.
• Метотрексат вводят внутримышечно в дозе 50 мг / м. ² площади поверхности тела.
• Снижение уровня β-ХГЧ на <15% между 4 и 7 днями после приема метотрексата может указывать на то, что лечение неадекватно, и может потребоваться вторая доза метотрексата.

---

Эта статья прошла рецензирование.

---

Список литературы

1. Крянга А.А., Шапиро-Мендоза С.К., Биш С.Л. и др. Тенденции смертности от внематочной беременности в США: 1980-2007 гг. Акушерский гинекол 2011; 117: 837-843.

2. Барнхарт К.Т., Франасиак Дж. Практический бюллетень ACOG № 193: Тубальная внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018; 131: e91-e103.

3. Рамакришнан К., Шайд, округ Колумбия. Внематочная беременность: забудьте о «классическом проявлении», если хотите заболеть раньше.Журнал J Fam Pract 2006; 55: 388-395.

4. Якоб Л., Кальдер М., Костев К. Факторы риска внематочной беременности в Германии: ретроспективное исследование 100 197 пациенток. Ger Med Sci 2017; 15: Doc19.

5. Эллайти М., Асири М., Ратеб А. и др. Прогнозирование повторной внематочной беременности: пятилетнее когортное исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018; 225: 70-78.

6. Внематочная беременность. В: Тейлор Х.С., Пал Л., Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие Сели Э. Сперофф.9 изд. Филадельфия, Пенсильвания: Уолтерс Клувер; 2020. С. 1260-1288.

7. Маллинс Э., Агарвал Н., Оливер Р., Одеджинми Дж. Ф. Последствия перипеченочных спаек у женщин, перенесших лапароскопическую операцию по поводу внематочной беременности. Int J Gynecol Obstet 2015; 130: 247-249.

8. Сарайя М., Берг С.Дж., Кендрик Дж.С. и др. Курение сигарет как фактор риска внематочной беременности. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 493-498.

9. Франкс А.Л., Берал В., Кейтс-младший В., Хог С.Дж. Контрацепция и риск внематочной беременности.Am J Obstet Gynecol 1990; 163 (4, часть 1): 1120-1123.

10. Внематочная беременность. В: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al., Редакторы. Гинекология Вильямса. 3-е изд. Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2016.

11. Dunne C, Havelock JC. Внематочная беременность яичников после экстракорпорального оплодотворения. Журнал J Obstet Gynaecol Can 2012; 34: 409.

12. Морин Л., Каргилл Ю.М., Гланк П. Ультразвуковая оценка осложнений беременности в первом триместре. J Obstet Gynaecol Can 2016; 38: 982-988.

13.Doubilet PM, Benson CB. Еще одно свидетельство против надежности дискриминационного уровня хорионического гонадотропина человека. J Ultrasound Med 2011; 30: 1637-1642.

14. Юркович Д., Мемца М., Сойер Э. и др. Однодозный системный метотрексат в сравнении с выжидательной тактикой при лечении трубной внематочной беременности: плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2017; 49: 171-176.

15. Одеджинми Ф., Хафф К.О., Оливер Р. Индивидуализация вмешательства при трубной внематочной беременности: исторические перспективы и современные доказательства ведения внематочной беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2017; 210: 69-75.

16. Танака Т., Хаяси Х., Куцудзава Т. и др. Лечение интерстициальной внематочной беременности метотрексатом: отчет об успешном случае. Fertil Steril 1982; 37: 851-852.

17. Olofsson JI, Poromaa IS, Ottander U, et al. Клиника и исход беременности после внематочной беременности; проспективное исследование, сравнивающее ожидаемую продолжительность лечения, хирургическое вмешательство и системное лечение метотрексатом. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 744-749.

18.Менон С., Колинс Дж., Барнхарт К.Т. Установление порогового значения хорионического гонадотропина человека для руководства лечением метотрексатом внематочной беременности: систематический обзор. Fertil Steril 2007; 87: 481-484.

19. Пэн Б., Клаузен С., Кэмпбелл Л., Леунг ПКК. Гонадотропин-рилизинг-гормон и рецептор гонадотропин-рилизинг-гормона экспрессируются в местах имплантации трубной внематочной беременности. Fertil Steril 2016; 105: 1620-1627.e3.

20. Али С.А. Сравнение ингибитора ароматазы и антагониста ГнРГ с метотрексатом для ведения ненарушенной внематочной беременности.NIH: Национальная медицинская библиотека США 2020. По состоянию на 23 июня 2020 г. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04308343.

21. Коэн А., Альмог Б., Сатель А. и др. Сравнение лапароскопии с лапаротомией при ведении внематочной беременности с массивным гемоперитонеумом. Int J Gynecol Obstet 2013; 123: 139-141.

22. Лагана А.С., Витале С.Г., Де Доминичи Р. и др. Исход фертильности после лапароскопической сальпингостомии или сальпингэктомии при трубной внематочной беременности. 12-летнее ретроспективное когортное исследование.Энн Итал Чир 2016; 87: 461-465.

23. Mol F., van Mello NM, Strandell A, et al. Сальпинготомия в сравнении с сальпингэктомией у женщин с трубной беременностью (исследование ESEP): открытое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2014; 383 (9927): 1483-1489.

24. Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B, Nilas L. Улучшение фертильности после консервативного хирургического лечения внематочной беременности. BJOG 2003; 110: 765-770.

25. Chen L, Zhu D, Wu Q, Yu Y. Исходы фертильности после лапароскопической сальпингэктомии или сальпинготомии при трубной внематочной беременности: ретроспективное когортное исследование 95 пациентов.Int J Surg 2017; 48: 59-63.

26. Хакмон Р., Сакагучи С., Корен Г. Влияние лечения внематочной беременности метотрексатом на последующую беременность. Кан Фам Врач 2011; 57: 37-39.

27. Ирани М., Роблес А., Гуннала В., Спандорфер С.Д. Односторонняя сальпингэктомия и метотрексат связаны с аналогичной частотой рецидивов внематочной беременности у пациенток, перенесших экстракорпоральное оплодотворение. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24: 777-782.

---

Г-жа Ранчал учится на четвертом курсе медицинского факультета Университета Британской Колумбии.Доктор Данн — клинический доцент Университета Британской Колумбии и содиректор Тихоокеанского центра репродуктивной медицины в Ванкувере. Она также входит в состав редакционной коллегии BCMJ .

Оценка и ведение внематочной беременности в отделении неотложной помощи | 2019-07-03 | Relias Media

Внематочная беременность — это беременность с имплантацией вне полости эндометрия. Это имеет серьезные последствия для здоровья и является важной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. ¹ У этих женщин есть риск осложнений, таких как разрыв органа с массивным кровотечением, риски, связанные с лечением, рецидивирующая внематочная беременность и бесплодие в будущем. ¹ Диагноз внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим заболеванием. ² Внематочная беременность имеет 21% ошибочный диагноз у женщин с трубной внематочной беременностью и тяжелым абдоминальным кровотечением. ³

Внематочная беременность учитывается при обследовании беременной в первом триместре, которая прошла курс лечения вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ) и обратилась в отделение неотложной помощи. ⁴ Гетеротопическая беременность, которая определяется как наличие одновременных беременностей внутри и вне полости матки, исторически встречается редко. ⁴ Однако, поскольку лечение бесплодия стало более широко использоваться, частота гетеротопных беременностей увеличилась. ⁴ Из-за наличия сопутствующей внутриутробной беременности может быть задержка в диагностике внематочной беременности при гетеротопической беременности, что приводит к повышенному риску разрыва маточных труб, гиповолемическому шоку, необходимости переливания крови и материнской смертности. . ⁵

Эпидемиология

Заболеваемость внематочной беременностью

Частота внематочной беременности у беременных в США составляет примерно 2%. ^6-8 Несмотря на улучшение диагностики и лечения, внематочная беременность является основной причиной материнской смертности в первом триместре беременности и составляет до 9% всех смертей, связанных с беременностью. ^6-10 Общая частота трубной внематочной беременности снижалась на 5% ежегодно в период с 1998 по 2011 год в стационарных условиях, что может отражать истинное снижение частоты возникновения внематочной беременности или увеличение количества случаев внематочной беременности в амбулаторных условиях. ¹¹ Распространенность внематочной беременности среди женщин, обратившихся в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением в первом триместре или болями в животе, значительно выше, причем в отчетах указывается, что распространенность достигает 18%. ⁷ Сообщается, что частота внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) составляет менее 5%, но может достигать 11% у пациентов с бесплодием с трубным фактором. ¹² До одной трети женщин получают лечение после разрыва внематочной беременности, а у 6-10% пациенток с разрывом наблюдается гемодинамическая нестабильность. ³

Смертность

Общий уровень смертности от внематочной беременности снизился примерно на 56% с 1980 по 2007 год до пятилетнего среднего национального показателя 0,50 на 100 000 живорождений. ¹ Несмотря на общую тенденцию к снижению смертности, возрастные и расовые различия сохраняются. Сообщается, что коэффициент смертности от внематочной беременности у афроамериканцев в 6,8 раза выше, чем у европеоидов, и в 3,5 раза выше для женщин старше 35 лет, без поправки на другие факторы, такие как сопутствующие заболевания. ¹ По данным за 1998–2007 гг., Две трети всех смертей от внематочной беременности в Соединенных Штатах Америки произошли в отделениях неотложной помощи, по пути в больницу или вне больницы. ¹

Факторы риска

Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе, предшествующие операции на трубах и предшествующую внематочную беременность. ¹³ ( См. Таблица 1. ) Вероятность рецидива у женщины с одной внематочной беременностью в анамнезе составляет около 10% и увеличивается до 25%, если у нее в анамнезе были множественные внематочные беременности. ⁷ Женщины с хламидийной и / или гонорейной инфекцией в анамнезе имеют повышенный риск внематочной беременности, вероятно, из-за фактора трубного бесплодия. ¹⁴

Предыдущая хирургия маточных труб или стерилизация Предыдущая внематочная беременность Воздействие диэтилстильбэстрола внутриутробно Текущее использование внутриматочной спирали Инфекции, передаваемые половым путем, с воспалительными заболеваниями органов малого таза и / или без них Вспомогательные репродуктивные технологии Бесплодие Пожилой возраст матери (> 35 лет) Курение сигарет

Диэтилстильбестрол (DES) — синтетический эстроген, который назначают беременным женщинам. ¹⁵ Женщины, перенесшие внутриутробное воздействие DES, могут иметь структурные аномалии репродуктивного тракта, повышенный уровень бесплодия и более высокий риск внематочной беременности, а также самопроизвольного аборта и преждевременных родов. ¹⁵

У женщин, использующих внутриматочную спираль (ВМС), общий риск внематочной беременности ниже, чем у женщин, не использующих контрацептивы, поскольку ВМС очень эффективны для предотвращения беременности. Однако до 53% беременностей с установленной ВМС являются внематочными. ^7,16,17 К 2015 году использование ВМС охватило более 100 миллионов женщин во всем мире и представляет собой фактор риска внематочной беременности, что подчеркивает важность высокой клинической подозрительности у женщин репродуктивного возраста, несмотря на использование высокоэффективных контрацептивов. ¹⁷

Следующие факторы не были связаны с повышенным риском внематочной беременности: использование оральных контрацептивов, отказ от экстренной контрацепции, предыдущее плановое прерывание беременности, прерывание беременности и кесарево сечение. ⁷

Половина всех женщин, у которых диагностирована внематочная беременность, не имеют каких-либо идентифицируемых факторов риска. ³ Следовательно, отсутствие факторов риска не должно снижать индекс подозрительности врача, поскольку это может привести к задержкам в постановке диагноза или ошибочной постановке диагноза. У женщин с предшествующей нормальной беременностью и без предшествующей внематочной беременности в анамнезе частота разрывов особенно высока, вероятно, из-за уменьшения подозрений на внематочную беременность и последующей задержки в диагностике этих пациенток. ¹⁸

Женщины с бесплодием в анамнезе подвержены более высокому риску внематочной беременности. ⁷ В частности, при ЭКО перенос более одного эмбриона увеличивает риск потенциальной имплантации нескольких эмбрионов в матку, а также в другие места. ⁵ Кроме того, многие женщины, получающие АРТ, имеют патологию маточных труб, которая увеличивает риск внематочной беременности при естественном и вспомогательном зачатии. ⁵

Патофизиология

Внематочная беременность возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне полости эндометрия. ^6,19 Повреждение слизистой оболочки маточной трубы, связанное с инфекциями, передаваемыми половым путем, является основной причиной внематочной беременности. Инфекция Chlamydia trachomatis вызывает изменения в молекулах клеточной адгезии в маточных трубах, которые увеличивают имплантацию эмбриона. ²⁰

Если внематочная беременность не диагностирована и / или не лечится, это может привести к одной из следующих возможностей: изгнание в брюшную полость (редко), продолжение роста или спонтанная реабсорбция.Если он попадает в брюшную полость, он может реабсорбироваться или продолжать расти в брюшной полости. Внематочная беременность, которая продолжает расти (будь то в исходном месте, например трубная беременность, или после изгнания в брюшную полость), может привести к разрыву органа и массивному внутрибрюшинному кровоизлиянию.

Расположение

Более 90% внематочных беременностей происходят в маточной трубе. ⁷ Наиболее частым местом имплантации является ампула, за которой следует перешеек трубки, а затем фимбрия. ²¹ Яичник составляет примерно 3% всех внематочных беременностей. ²¹ На интерстициальные и роговые участки приходится 1-6% всех внематочных беременностей. ²¹ Абдоминальная беременность возникает в результате имплантации в брюшную полость за пределами матки, яичников и маточных труб. Обычно это результат трубного аборта и повторной имплантации в брюшную полость, при этом наиболее частым участком является широкая связка. ²¹ На шейку матки приходится <1% всех внематочных беременностей, но этот показатель может быть выше при зачатиях, связанных с ВРТ. ^21,22

Предыдущая операция на матке также может привести к дефектам миометрия, что может облегчить интрамуральную имплантацию. ²³ Считается, что беременность с рубцами после кесарева сечения происходит в 1 из 1800 беременностей и составляет 6% внематочных беременностей у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе. ²¹ ЭКО и перенос эмбриона у женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, увеличивают риск беременности после кесарева сечения. ²⁴ Беременность из-за кесарева сечения может привести к разрыву матки, если ее не диагностировать правильно и не лечить в кратчайшие сроки. ²⁴

Беременность неизвестного местонахождения

Термин «беременность неизвестного происхождения» (PUL) относится к положительному результату теста на беременность без явной внутриутробной или внематочной беременности, показанной на трансвагинальном ультразвуковом исследовании (TVUS). ⁷ Это состояние может быть сложным с диагностической точки зрения, поскольку повышение уровня бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) может быть аналогичным у женщин с ранней жизнеспособной беременностью, внематочной беременностью или ранним невынашиванием беременности. ¹³ От семи до 20% женщин, у которых выявлена ​​PUL, впоследствии будет диагностирована внематочная беременность. ²¹ Возможны следующие три ситуации, когда внутриутробная беременность (ВМБ) не выявляется на УЗИ:

• Внематочная беременность;
• IUP, которое слишком рано для ультразвукового обнаружения;
• Ненормальная IUP.

Клинические характеристики

Наиболее частыми симптомами неразрывной внематочной беременности являются кровотечение в первом триместре и боль в животе. ⁶ Классическая триада, которая описана, — это пропущенный менструальный цикл, боль в животе и вагинальное кровотечение.Однако только около 50% внематочных беременностей проявляются всеми тремя симптомами. ²⁵

При физикальном осмотре обнаруживается гипотензия, тахикардия, болезненность брюшной полости или таза от умеренной до тяжелой, особенно латеральная, и / или перитонеальные признаки, такие как болезненность отскока и защита, указывают на разрыв. ²⁶ Важно отметить, что жизненно важные показатели не коррелируют со степенью гемоперитонеума и могут быть нормальными при разрыве внематочной беременности. ²⁷

Дифференциальная диагностика

Вагинальное кровотечение и боль в животе также могут возникать при ВМС, самопроизвольном аборте или у небеременных женщин. ( См. Таблицу 2. )

Акушерско-гинекологические причины Патологический Аборт, внематочная беременность, молярная беременность, киста яичника, перекрут яичника, дегенерация миомы матки Физиологический Неакушерские причины Не связано с беременностью Аппендицит, холецистит, желчная колика, острый панкреатит, язвенная болезнь, мочекаменная болезнь, кишечная непроходимость, ВЗК, разрыв аневризмы, травма, гастроэнтерит, порфирия, серповидноклеточный криз, гепатит, инфаркт миокарда, пневмония Обостряется беременностью Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевание желчного пузыря, инфекция мочевыводящих путей (цистит и пиелонефрит), скелетно-мышечная боль

Боль в животе

Острая боль в животе во время беременности может быть вызвана как акушерской, так и неакушерской этиологией.Следовательно, врачи должны поддерживать высокий индекс подозрений неакушерских причин. Например, физиологические изменения во время беременности могут увеличить риск острого живота. ²⁸ Кроме того, диагностика острой патологии брюшной полости может быть ограничена, пропущена или отложена из-за нежелания медицинских работников использовать рентген или компьютерную томографию (КТ) у беременных.

Более того, беременность может усугубить неакушерскую этиологию боли в животе. Например, гормональные изменения могут задерживать опорожнение желудка, увеличивать время прохождения через кишечник и вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс, вздутие живота, запоры, тошноту и рвоту у 80% беременных женщин. ²⁸

Неакушерские причины боли в животе, которые необходимо учитывать, включают аппендицит, холецистит, желчную колику, панкреатит, язвенную болезнь, мочекаменную болезнь, кишечную непроходимость, воспалительное заболевание кишечника, разрыв аневризмы и травмы. Наиболее частым неакушерским хирургическим вмешательством во время беременности является острый аппендицит, за которым следует холецистит. ²⁸ Лейкоцитоз может быть физиологическим, но сдвиг влево или наличие полос указывает на лежащее в основе воспаление. ²⁸

Повышенный уровень холестерина и липидов в сыворотке, снижение подвижности и опорожнения желчного пузыря, а также накопление нерастворимой желчной кислоты во время беременности могут предрасполагать пациентку к образованию желчных камней. ²⁸ Клинические признаки острого холецистита аналогичны таковым у небеременных взрослых. Ультрасонография — это предпочтительное диагностическое исследование.

Акушерские причины острой боли в животе могут быть физиологическими или патологическими. Одна физиологическая этиология — боль, вызванная растяжением круглой связки.Боль в круглой связке чаще возникает у повторнородящих женщин, осложняет до 30% беременностей и обычно возникает в конце первого триместра. ²⁸ Обычно боль спазматическая, локализуется в нижних квадрантах и ​​распространяется в пах. ²⁸

Перекрут матки и яичника, молярная беременность, киста яичника и дегенерирующая миома матки также подлежат дифференциальной диагностике. При травме следует учитывать разрыв матки. ²⁸

Вагинальное кровотечение

Двадцать пять процентов беременных женщин испытывают вагинальное кровотечение до 12 недель беременности. ⁶ Кровотечение, равное или более сильное, чем при нормальной менструации, и сопровождающееся болью, связано с повышенным риском ненормальной беременности. ⁶ Неакушерские причины включают цервицит, миому матки, травмы, рак шейки матки, полипы и дисфункциональное маточное кровотечение. ²⁹ Акушерские причины включают кровотечение при жизнеспособной IUP, раннюю потерю беременности, субхорионическое кровоизлияние и внематочную беременность.

Диагностика

Обследование на беременность является частью первичного обследования любой женщины детородного возраста, которая обращается в отделение неотложной помощи с аномальным вагинальным кровотечением или болями в животе. Если известно, что женщина беременна, менструальный анамнез и предварительное ультразвуковое исследование могут помочь установить гестационный возраст, а также место беременности. Сильное кровотечение и / или отклонения от нормы жизненно важных функций должны сместить первоначальный акцент на стабильность гемодинамики и реанимацию.

Медицинский осмотр

Некоторые поставщики услуг начали сомневаться в полезности рутинных обследований органов малого таза у пациентов с кровотечением в первом триместре и болями в животе.Одно недавнее исследование подтвердило безопасность отказа от обследования органов малого таза у женщин с подтвержденной внутриутробной беременностью на УЗИ, если нет особых клинических опасений. ³⁰ Исследование зеркала может помочь в выявлении неакушерских причин кровотечения, таких как вагинит, цервицит, децидуальный гипс или полип шейки матки. Продукты зачатия, которые видны при осмотре зеркала, указывают на неполный аборт. ¹³ Осмотр органов малого таза также может включать в себя способ для клинициста количественно определить, сколько кровотечений происходит, и определить, открыт или закрыт зев шейки матки.У беременных пациенток боль в животе с перитонеальными признаками требует немедленного обследования акушером-гинекологом.

Сыворотка Бета-ХГЧ

Бета-ХГЧ может быть обнаружен в плазме беременной женщины уже через восемь дней после овуляции. ^31,32 Последовательные измерения концентрации бета-ХГЧ используются, чтобы отличить нормальную беременность от аномальной. На ранних сроках беременности уровни бета-ХГЧ в сыворотке возрастают по криволинейной схеме, пока не достигают пика примерно на уровне 100000 мМЕ / мл на 10 неделе беременности. ⁷ Бета-ХГЧ обычно выходит на плато или снижается к 10 неделям беременности. ¹³ Почти в 99% жизнеспособных IUP в первом триместре значения бета-ХГЧ увеличиваются как минимум на 53% каждые 48 часов. ^6,22

Внематочная беременность, жизнеспособность беременности или местонахождение беременности не могут быть диагностированы с помощью одного значения бета-ХГЧ в сыворотке крови. ⁷ TVUS демонстрирует внутриматочный гестационный мешок с почти 100% чувствительностью при уровнях бета-ХГЧ от 1500 до 2000 мМЕ / мл. ^13,31,33 Если уровень бета-ХГЧ выше этого порогового значения и гестационный мешок не виден, вероятна внематочная беременность. ²⁹ Хотя неспособность повышения уровня бета-ХГЧ с соответствующей скоростью может указывать на аномальную беременность, такую ​​как внематочная или нежизнеспособная ВМС, у 1% пациентов с жизнеспособной ВМС скорость повышения будет ниже, а 21 В% внематочных беременностей уровень бета-ХГЧ повышается соответствующим образом. ⁶ Таким образом, при мониторинге динамики уровней бета-ХГЧ повышение на ≥ 66% за 48 часов указывает на жизнеспособность IUP. ²²

Атипичное измерение бета-ХГЧ также может происходить при беременности двойней или при гетеротопическом зачатии с недостаточностью одного концепта.В этом случае может быть более высокий, чем ожидалось, уровень бета-ХГЧ до отказа одного концепта, за которым следует задержка в обычно ожидаемой скорости увеличения, а затем возобновление нормального повышения. ³⁴ Снижение значений бета-ХГЧ в первом триместре указывает на неудачную беременность и может использоваться для мониторинга спонтанного разрешения. ⁷ Разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ, включая низкий или снижающийся уровень бета-ХГЧ или и то, и другое. ^35,36 Точный расчет гестационного возраста — лучший фактор, определяющий, когда нормальная беременность должна быть видна на ТВУЗИ. ⁷ Неопределенность единичного измерения бета-ХГЧ в сыворотке и ее корреляция с результатами УЗИ и статусом беременности подчеркивает важность учета всех имеющихся данных при определении места беременности.

Дискриминационная зона

Зона дискриминации — это диапазон бета-ХГЧ, при котором IUP должно быть видно на TVUS с чувствительностью, приближающейся к 100% на верхнем уровне. ⁹ Первоначально эта концепция была разработана с использованием УЗИ брюшной полости, но в настоящее время широко применяется с помощью ТВУЗИ.Зона дискриминации может варьироваться в зависимости от типа используемого ультразвукового аппарата, сонографиста, телосложения пациентки, наличия миомы матки, степени патологии яичников и количества беременностей. ^6,21 По мере увеличения бета-ХГЧ специфичность ультразвукового исследования также увеличивается; однако сообщалось о случаях жизнеспособных ВМС, не обнаруженных при УЗИ, с уровнем бета-ХГЧ до 4300 мМЕ / мл. ⁶ Чаще всего используется дискриминационная зона от 1500 до 3000 мМЕ / мл. ^6,9,29 Каждое учреждение должно установить дискриминационный предел, основанный на успехах этой больницы в правильном выявлении внутриутробной беременности. Некоторые врачи могут выбрать нижнее пороговое значение 1500 мМЕ / мл, что будет иметь высокую чувствительность, но за счет низкой специфичности. Это увеличило бы вероятность неправильной классификации развивающейся IUP как аномальной беременности. В качестве альтернативы некоторые врачи могут выбрать более высокое пороговое значение 3500 мМЕ / мл. ⁷ Это может обеспечить уверенность в правильной диагностике ранней жизнеспособной беременности, но может отсрочить диагностику внематочной беременности, снижая чувствительность. ⁹

Прочие лабораторные испытания

Базовый уровень гемоглобина и резус-фактора должен быть получен у всех пациенток с подозрением на внематочную беременность. ¹³ Пациенты, рассматриваемые для медицинского ведения внематочной беременности, должны иметь скрининговые лаборатории с полным анализом крови, уровнем креатинина в сыворотке и функциональными тестами печени и почек для оценки противопоказаний к введению метотрексата. ⁶

Первоначальное измерение прогестерона в качестве предиктора неэффективности лечения метотрексатом не продемонстрировало прогностической значимости, и тестирование в настоящее время не рекомендуется. ^9,37

Трансвагинальное УЗИ

TVUS — предпочтительный метод визуализации беременности. ^2,38 При использовании врачами неотложной помощи при диагностике внематочной беременности прикроватная ТВУЗИ обеспечивает чувствительность и отрицательную прогностическую ценность> 99%. ³⁹

При сроке беременности более 5,5 недель исследование TVUS должно выявить IUP с почти 100% точностью. ⁹ Первым признаком IUP является небольшой мешок, расположенный эксцентрически внутри децидуальной оболочки.Это превратится в двойной децидуальный знак, который выглядит как два кольца ткани вокруг мешочка, за которыми следует желточный мешок, который становится видимым примерно на пятой неделе на TVUS. ² ( См. Таблицу 3. )

	Гестационный мешок	Желточный мешок	Эмбрион
Нормальная ранняя беременность	Появляется через 4-5 недель после LMP	Появляется через 5-6 недель после LMP, когда диаметр GS> 10 мм	Появляется через ~ 6 недель после LMP, когда диаметр GS> 18 мм, с появлением сердечной активности 6.5 недель после LMP, когда CRL эмбриона> 5 мм
С подозрением на потерю беременности на ранних сроках	Средний диаметр GS 16-24 мм, эмбрион не визуализирован; отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 7-13 дней после УЗИ показывает GS, но нет YS	Отсутствие эмбриона с сердечной активностью через 10 дней после УЗИ показывает GS и YS	CRL <7 мм и нет эмбриональной сердечной деятельности; отсутствие эмбриона> 6 недель после LMP; ЧСС эмбриона <85 ударов в минуту
Диагностика потери беременности на ранних сроках	Средний диаметр GS> 25 мм, эмбрион не визуализирован; отсутствие эмбриона с сердечной активностью> 2 недель после УЗИ с GS без YS	Отсутствие эмбриона с сердечной активностью> 11 дней после УЗИ с GS и YS	CRL> 7 мм и сердечная активность эмбриона отсутствует
CRL = длина от макушки до крестца; GS = гестационный мешок; LMP = последний менструальный цикл; УЗИ = ультразвуковое исследование; YS = желточный мешок

Желточный мешок следует визуализировать, если диаметр гестационного мешка превышает 10 мм. ²⁹ Присутствие желточного мешка на УЗИ является первым неоспоримым открытием ВМД. ²⁹ ( См. Рис. 1. ) Полюс зародыша появляется примерно через шесть недель. ² Если длина эмбриона превышает 5 мм, должна присутствовать сердечная деятельность. ²⁹ ( См. Рисунок 2. ) ВМС можно полностью подтвердить наличием внутриматочного мешка с эмбрионом, у которого обнаруживается сердцебиение. ² ( См. Рисунок 3.) Длина макушки до крестца — самый точный способ датировать раннюю беременность. ²⁹ Нормальный гестационный мешок или эмбрион должен расти со скоростью 1 мм в день. ²⁹

Изображение любезно предоставлено доктором Бэзилом Хубби.

Трансвагинальное ультразвуковое изображение внутриутробной беременности.Есть гестационный мешок, содержащий желточный мешок и полюс плода (белая стрелка). Изображение любезно предоставлено доктором Бэзилом Хубби.

Трансвагинальное ультразвуковое изображение, показывающее внутриутробную беременность с частотой сердечных сокращений плода 163 ударов в минуту, обнаруженной в М-режиме. Изображение любезно предоставлено доктором Бэзилом Хубби.

TVUS рекомендуется вместо трансабдоминального УЗИ при подозрении на внематочную беременность из-за лучшей визуализации внематочной массы. ⁶ Трансабдоминальное сканирование менее чувствительно и покажет типичные ориентиры IUP примерно через неделю после того, как они будут видны на TVUS. ²⁹ Наиболее частой находкой при трубной внематочной беременности является визуализация образования с гиперэхогенным кольцом в придатках, которое движется отдельно от яичника. ²¹ Чтобы найти «признак скольжения органа», надавите кончиком внутриполостного ультразвукового зонда, чтобы увидеть скольжение шейки матки, дна матки и яичников относительно стенки таза или кишечника. ⁴⁰ Отрицательный знак скользящего органа наблюдается при внематочной беременности в шейке матки, рубце после кесарева сечения и яичниках. ⁴¹ Эмбрион с сердечной деятельностью вне матки является диагностическим признаком внематочной беременности. ²⁹ Другие признаки, указывающие на внематочную беременность, включают сложную массу придатков и жидкость в тупике. ¹³ Безэхогенная или эхогенная свободная жидкость, визуализированная в сумке Дугласа или Морисона, свидетельствует о гемоперитонеуме, вторичном по отношению к разрыву.Однако это не является диагностикой внематочной беременности и наблюдается при других состояниях, таких как разрыв кисты яичника. ²¹

При внематочной беременности полость матки на УЗИ часто описывается как «пустая», но в некоторых случаях в ней имеется скопление жидкости в полости эндометрия, называемое «псевдосаком». ²¹ Псевдосак возникает в результате кровотечения децидуализированного эндометрия при внематочной беременности. Псевдосак отличается своим центральным расположением, заполняя полость эндометрия. ⁹ На рис. 4 показана внематочная беременность в виде сложной массы в придатках или в виде гестационного мешка, содержащего желточный мешок и / или полюс плода. На рисунке 5 показана внематочная беременность с сердцебиением плода. ( См. Таблицу 4. )

Трансвагинальное УЗИ внематочной беременности левого придатка. На изображении показаны матка в поперечном разрезе (UT TRV) и левый яичник (LO).В левом придатке гестационный мешок с желточным мешком (белая стрелка). Изображение любезно предоставлено доктором Бэзилом Хубби.

Трансвагинальное УЗИ для диагностики внематочной беременности левого придатка. Существует полюс плода, частота сердечных сокращений которого составляет 136 ударов в минуту в M-режиме (изображение справа). Изображения любезно предоставлены Dr.Василий Хубби.

Тип внематочной беременности	Сонографические критерии 21
Трубка	Внеутробный пустой гестационный мешок, внематочный гестационный мешок, содержащий желточный мешок и / или полюс плода с сердечной деятельностью или без нее, гетерогенное образование придатков
Межстраничное объявление	Гестационный мешок или трофобластическая масса вне полости эндометрия в интерстициальной области, окруженная миометрием
Cornual	Гестационный мешок или трофобластическая масса будут отделены от матки, но окружены миометрием Сосудистая ножка, примыкающая к гестационному мешку с единственной маткой и одиночной интерстициальной маточной трубой
шейный	Гестационный мешок или трофобластическая масса ниже уровня внутреннего зева шейки матки Знак скользящего органа отрицательный
Шрам после кесарева сечения	Гестационный мешок или ткань плаценты, расположенная спереди в рубце с очень тонким мышечным слоем между мешком и стенкой мочевого пузыря Интенсивная васкуляризация вокруг рубца, покрывающего видимое или предполагаемое место предыдущего рубца после кесарева сечения нижнего сегмента без гестационного мешка в полости матки Знак скользящего органа отрицательный
Яичники	Кистозная структура с широким эхогенным кольцом на яичнике или внутри него Знак скользящего органа отрицательный
Брюшной	Гестационный мешок или трофобластическая масса, отделенная от матки, маточных труб и яичников

Даже при выявлении IUP остается очень малая вероятность того, что у пациентки гетеротопная беременность.При гетеротопической беременности может наблюдаться образование придатков, которое может быть ошибочно принято за геморрагическое желтое тело или кисту яичника, особенно при гиперстимуляции яичников. ⁴ На рисунке 6 показана гетеротопическая беременность, визуализированная на TVUS. ⁴² Гетеротопическая беременность может остаться незамеченной при проведении ВМС. Другие предположения о гетеротопической беременности включают признаки и симптомы внематочной беременности, более высокие уровни бета-ХГЧ в период беременности с IUP, гемоперитонеум, гематосальпинкс и свободную жидкость в брюшине, тазу или сумке Дугласа. ⁴

Трансвагинальное УЗИ, показывающее гетеротопную беременность. Внутриутробная беременность видна в правой части изображения с горизонтальной стрелкой, указывающей на полюс плода. Внематочная беременность визуализируется как мешковидная структура в правом роге матки (обозначена вертикальной стрелкой). Изображение любезно предоставлено доктором Бэзилом Хубби.

Менеджмент

Проведите реанимацию гемодинамически нестабильных пациентов и получите неотложную консультацию.

Хирургический менеджмент

Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, имеющим противопоказания к медикаментозному лечению или безуспешным лечением. Сердечно-сосудистая нестабильность, внутрибрюшное кровотечение, значительная боль или перитонеальные признаки или признаки умеренного или большого гемоперитонеума на УЗИ указывают на разрыв, требующий хирургического вмешательства. ^2,13 Лапароскопия является предпочтительным подходом для хирургического лечения из-за снижения хирургической кровопотери, количества применяемых анальгетиков, стоимости и более короткой продолжительности пребывания в больнице. ⁹ Лапаротомия предназначена для пациентов с нестабильной гемодинамикой, обширным внутрибрюшинным кровотечением или плохой визуализацией таза во время лапароскопии. ⁶

Медицинский менеджмент

Метотрексат (MTX) — антагонист фолиевой кислоты, который подавляет синтез ДНК и репликацию клеток, избирательно убивая быстро делящиеся клетки. ⁹ Из-за своего воздействия на ткани с высокой пролиферацией метотрексат обладает сильным дозозависимым потенциалом токсичности. ⁴³ Лечение метотрексатом безопасно и эффективно у тщательно отобранных пациентов. Использование метотрексата для лечения внематочной беременности не по назначению и не было лицензировано или одобрено для этого использования Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. В таблицах 5 и 6 выделены критерии, которые следует учитывать при выборе пациентов для лечения. Следует избегать назначения метотрексата пациентам со значительным повышением сывороточного креатинина, печеночных трансаминаз или дисфункцией костного мозга, на что указывает значительная анемия, лейкопения или тромбоцитопения. ⁷ Из-за его неблагоприятного воздействия на быстро делящиеся ткани метотрексат не следует назначать женщинам с активными желудочно-кишечными или респираторными заболеваниями. ⁷ Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, боль в животе, стоматит, конъюнктивит, нарушение функции печени, угнетение костного мозга и светочувствительность. ^6,43

Ожидающий менеджмент	Медицинский менеджмент	Хирургический менеджмент
Бета-ХГЧ <1000 мМЕ / мл и снижается Внематочная / придаточная масса <3 см или не обнаружена Минимальная боль и / или кровотечение Нет эмбриональной сердечной деятельности Нет признаков разрыва Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для обращения за медицинской помощью	Бета-ХГЧ <5000 мМЕ / мл Внематочная масса <3.5 см и отсутствие сердечной деятельности эмбриона Гемодинамически стабильный, мало симптомов Нет противопоказаний к медикаментозному лечению ( см. Таблицу 6 ) Нет признаков разрыва Пациент надежен для последующего наблюдения и не имеет препятствий для обращения за медицинской помощью	Высокий уровень бета-ХГЧ Большая масса Сердечная деятельность эмбриона Противопоказания к выжидательной тактике или тактике лечения Неопределенный диагноз Гемодинамически нестабильный Признаки гемоперитонеума Пациент ненадежен для последующего наблюдения или имеет препятствия для доступа к медицинской помощи

Свидетельства нарушения иммунной системы Повреждение органов, метаболизирующих метотрексат (нарушение функции почек и печени) Заболевания, которые могут обостриться при лечении (активная язвенная болезнь, активная болезнь легких) Чувствительность к метотрексату Анемия, лейкопения или тромбоцитопения от умеренной до тяжелой Наличие внутриутробной беременности Грудное вскармливание Невозможность наблюдения и препятствия для доступа к медицинской помощи

Перед введением метотрексата важно разумно исключить наличие IUP.Большинство врачей предпочитают консультироваться со специалистами-акушерами. ⁷ Относительные противопоказания к метотрексату включают эмбриональную сердечную активность, определяемую TVUS, высокий исходный уровень бета-ХГЧ, внематочную беременность> 4 см при TVUS и отказ от переливания крови. ⁷ Метотрексат используется при внематочных беременностях, расположенных за пределами маточной трубы, например, при шейных, интерстициальных, яичниковых и брюшных беременностях, и часто является лечением первой линии из-за сложности и риска хирургической резекции. ⁹

Существуют разные протоколы лечения, но наиболее распространен режим однократного приема. ²² Поскольку существует значительная приверженность к последующему наблюдению у акушеров-гинекологов для определения серийных уровней бета-ХГЧ независимо от режима, разумно разделять принятие решений между терапевтической бригадой и пациентом. Режим однократной дозы включает внутримышечную инъекцию метотрексата 50 мг / м ² площади поверхности тела с последующим мониторингом симптомов и измерениями уровней бета-ХГЧ через четыре и семь дней после инъекции.Уровни должны снизиться не менее чем на 15% с 4-го по 7-й день. Если уровень бета-ХГЧ не снижается должным образом или увеличивается, предполагается, что лечение неэффективно и показано дополнительное введение метотрексата или хирургическое вмешательство. ⁶ ( См. Таблицу 7. ) Уровни следует контролировать еженедельно до тех пор, пока они не станут необнаруживаемыми, что может занять от пяти до семи недель. ⁶

Разовая доза	Ввести метотрексат 50 мг / м 2 в / м и получить сывороточный ХГЧ на 1-й день.Получите сывороточный ХГЧ на 4-й и 7-й дни. Если снижение> 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите вторую дозу метотрексата 50 мг / м 2 в / м и получите уровень бета-ХГЧ на 14 день, чтобы найти снижение> 15%. Если снижение> 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15% на 14 день, потребуется третья доза метотрексата 50 мг / м 2 и перепроверьте на 21 день. Если снижение> 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если уменьшение <15%, рассмотрите возможность операции.
Две дозы	Ввести метотрексат 50 мг / м 2 внутримышечно и получить сывороточный бета-ХГЧ на день 1. Ввести вторую дозу метотрексата 50 мг / м 2 внутримышечно на день 4. Получить сыворотку бета-ХГЧ на 4 и 7 день. искать снижение> 15%. Если снижение> 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 50 мг / м 2 IM и получите сывороточный бета-ХГЧ на 14 день, чтобы найти снижение> 15%. Если снижение> 15%, еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ. Если уменьшение <15%, рассмотрите возможность операции.
Многодозовый	Введите метотрексат 1 мг / кг внутримышечно и получите сывороточный бета-ХГЧ на 1 день. Введите 0,1 мг / кг фолиновой кислоты внутримышечно на 2 день. Ввести вторую дозу метотрексата 1 мг / кг внутримышечно в день 3. Получите сывороточный бета-ХГЧ и, если снижение> 15%, прекратите прием метотрексата и еженедельно следите за уровнем бета-ХГЧ.Если уменьшение <15%, переходите к плану. Ввести 0,1 мг / кг фолиевой кислоты в / м на 4-й день. На 5 день получите бета-ХГЧ в сыворотке и, если снижение> 15%, прекратите прием метотрексата и еженедельно следите за бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите третью дозу метотрексата 1 мг / кг внутримышечно и продолжайте. Ввести 0,1 мг / кг фолиновой кислоты внутримышечно на 6-й день. На 7-й день получите сывороточный бета-ХГЧ и, если снижение> 15%, прекратите прием метотрексата и еженедельно следите за бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите четвертую дозу метотрексата 1 мг / кг внутримышечно и продолжайте. Ввести 0,1 мг / кг фолиновой кислоты внутримышечно на 8-й день. На 14-й день получите сывороточный бета-ХГЧ и, если снижение> 15%, еженедельно следите за бета-ХГЧ. Если снижение <15%, введите пятую дозу метотрексата 1 мг / кг внутримышечно и продолжайте. На 21 день получите сывороточный бета-ХГЧ и, если снижение> 15%, еженедельно следите за бета-ХГЧ. Если уменьшение <15%, рассмотрите возможность операции.
MTX = метотрексат; IM = внутримышечно

Общий успех системного лечения внематочной беременности метотрексатом составляет 70–95%. ⁷ Уровни бета-ХГЧ являются наиболее показательными для успешного лечения, при этом частота неудач приближается к 40%, когда исходный уровень бета-ХГЧ превышает 2000 мМЕ / мл. ⁶ Медицинское лечение более рентабельно и позволяет избежать рисков, связанных с хирургическим вмешательством и анестезией. ⁶ Основным недостатком является необходимость повторных посещений в течение семи дней для оценки эффективности лечения, что может привести к потере последующего наблюдения. ³⁷

Информируйте пациентов, получающих лечение метотрексатом, о риске разрыва внематочной беременности, а также о признаках и симптомах разрыва. ⁷ Некоторые пациенты могут испытывать усиление боли в животе через шесть-семь дней после приема лекарства, что называется болью при разделении, возникающей в результате трубного аборта или образования гематомы с вздутием маточной трубы. ⁹ Пациентам, получавшим лечение метотрексатом и желающим попробовать новое зачатие, следует отложить беременность до тех пор, пока лекарство не будет выведено из их организма, обычно не менее трех месяцев.

Ожидающий менеджмент

Выжидательная тактика — это вариант для должным образом отобранных и получивших консультации пациентов.Пациенты, которые являются потенциальными кандидатами, имеют низкий или снижающийся уровень бета-ХГЧ, отсутствие доказательств эктопической массы на ТВУЗИ, минимальные симптомы и стабильность гемодинамики, и у них есть доступ к медицинской помощи. ^2,6,44 Выжидательную тактику должен проводить консультант акушер-гинеколог совместно с врачом скорой помощи и пациентом.

Управление включает определение уровня бета-ХГЧ каждые 48 часов для подтверждения соответствующего снижения, а затем еженедельные уровни до нуля.Если уровни бета-ХГЧ увеличиваются или выходят на плато, или если при ТВУЗИ наблюдается усиление тазовой боли или увеличение массы придатков, то рассматривается возможность медикаментозного или хирургического лечения. ⁴⁴ Двадцать пять процентов внематочных беременностей связаны со снижением уровня бета-ХГЧ, и почти 70% этих беременностей проходят спонтанно без медицинского или хирургического лечения. ⁴⁴ Падение уровня бета-ХГЧ не менее чем на 15-30% за 48-часовой период предполагает, что беременность нежизнеспособна, независимо от местоположения, что может оправдать отказ от лечения, такого как метотрексат или хирургическое вмешательство, в противном случае стабильный. ²

Показатели ожидаемого успеха лечения обратно пропорциональны уровню бета-ХГЧ на момент постановки диагноза, с 80% -й вероятностью успеха, когда исходный уровень бета-ХГЧ составляет
<1000 мМЕ / мл. ⁴⁴ Разрыв маточных труб был зарегистрирован у бессимптомных пациентов с низкими или падающими значениями бета-ХГЧ, поэтому этих пациентов необходимо проконсультировать о риске разрыва маточных труб и необходимости тщательного наблюдения. ⁴⁴ Если у пациента усиливается боль или повышается уровень бета-ХГЧ, показано хирургическое лечение. ⁴⁴ Убедитесь, что пациенты имеют доступ к соответствующей медицинской помощи и четко понимают, когда им следует обращаться за помощью.

Гетеротопные беременности

Гетеротопическая беременность — это одновременное протекание внематочной и внутриутробной беременности. Заболеваемость довольно редка; однако этот диагноз чаще встречается у пациентов, получающих АРТ, где заболеваемость может достигать 1 из 100. ^6,7,9,21,42 Из-за наличия одновременной внутриутробной беременности могут быть задержка диагностики внематочной беременности. ⁵

Если эктопический компонент разорван, его обычно лечат хирургическим путем, и ожидается, что ВМД будет продолжаться нормально. Если внематочная беременность выявлена ​​на ранней стадии и не прервана, варианты лечения включают выжидательную тактику или аспирацию и закапывание хлорида калия или простагландина в гестационный мешок. ⁴ Системное введение метотрексата или локальное введение метотрексата обычно не используется, если требуется IUP. ⁴

Rh Статус

Rh (D) иммуноглобулин (Rhogam) показан в течение 72 часов для всех резус-отрицательных пациенток с кровотечением, независимо от конечного исхода беременности, для защиты от Rh-аллоиммунизации. ⁶ Доза 50 мкг или 120 мкг рекомендуется до 12 недель беременности, хотя можно вводить 300 мкг, если более низкие дозы недоступны.

Беременность неизвестного местонахождения

Уровень бета-ХГЧ обычно составляет менее 1500 мМЕ / мл при сонографических результатах, которые не являются диагностическими для локализации беременности. В этих случаях целесообразно провести повторное УЗИ через неделю у стабильного и бессимптомного пациента. ²⁹ Раннее лечение снижает заболеваемость, связанную с разрывом внематочной беременности, но при этом существует риск чрезмерного лечения развивающегося самопроизвольного аборта или прерывания жизнеспособной беременности. ⁶ В качестве альтернативы, наблюдение в течение долгого времени позволяет врачу определить место беременности, но создает риск заболеваемости из-за задержки в диагностике внематочной беременности. Эти риски и преимущества являются частью совместного принятия решений с пациентом.

Целесообразно контролировать последовательные измерения бета-ХГЧ до тех пор, пока не будет поставлен диагноз или пока уровень не станет необнаружимым. ^13,29 Последующее наблюдение для подтверждения диагноза внематочной беременности у стабильной пациентки позволяет избежать ненужного воздействия метотрексата, которое может привести к прерыванию или тератогенности продолжающегося IUP. ⁷

PUL может быть проблемным с диагностической точки зрения, поскольку он не исключает внематочную беременность, а разрыв внематочной беременности может произойти при любом уровне бета-ХГЧ. Обеспечьте возможность постоянного наблюдения за теми пациентами, которые находятся в стабильном состоянии и выписываются.

Сводка

Внематочная беременность имеет серьезные последствия для здоровья и является важной причиной заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста. Оперативная диагностика внематочной беременности имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности, связанных с этим заболеванием.

Один уровень бета-ХГЧ не может диагностировать жизнеспособность или местонахождение беременности. TVUS — это предпочтительный метод визуализации беременности. Наличие желточного мешка — первое неоспоримое открытие IUP. Обычно он появляется через пять-шесть недель после последней менструации у женщины. После постановки окончательного диагноза внематочной беременности варианты лечения включают терапию метотрексатом, хирургическое вмешательство или выжидательную тактику. Хирургическое лечение показано пациентам с нестабильной гемодинамикой, имеющим противопоказания к медикаментозному лечению или безуспешным лечением.

Гетеротопная беременность, определяемая как наличие нескольких беременностей, одна из которых протекает в полости матки, а другая — вне матки, исторически редки. Однако по мере того, как лечение бесплодия используется все шире, частота гетеротопической беременности увеличивается.

ССЫЛКИ

1. Creanga AA, Shapiro-Mendoza CK, Bish CL, et al. Тенденции смертности от внематочной беременности в США. Obstet Gynecol 2011; 117: 837-843.
2. Карузи Д.Беременность неизвестного происхождения: оценка и ведение. Семин Перинатол 2019; 43: 95-100.
3. McGurk L, Oliver R, Odejinmi F. Тяжелая заболеваемость внематочной беременностью связана с поздним обращением. J Obstet Gyneacol 2019; 39: 670-674.
4. Hassani KI, Bouazzaoui AE, Khatouf M, Mazaz K. Гетеротопическая беременность: диагноз, который мы должны подозревать чаще. J Emerg Trauma Shock 2010; 3: 304.
5. Clayton HB, Schieve LA, Peterson HB, et al.Сравнение результатов гетеротопной и внутриутробной беременности после вспомогательных репродуктивных технологий в США с 1999 по 2002 год. Fertil Steril 2007; 87: 303-309.
6. Barash JH, Buchanan EM, Hillson C. Диагностика и ведение внематочной беременности. Am Fam Physician 2014; 90: 34-40.
7. [Авторы не указаны]. Бюллетень практики ACOG № 193 Резюме: Внематочная беременность. Obstet Gynecol 2018; 131: 613-615.
8. Чанг Дж., Элам-Эванс Л.Д., Берг С.Дж. и др.Эпиднадзор за смертностью, связанной с беременностью, США, 1991–1999 годы. MMWR Surveill Summ 2003; 52: 1-8.
9. Seeber BE, Barnhart KT. Подозрение на внематочную беременность. Obstet Gynecol 2006; 107: 399-413.
10. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Внематочная беременность — США, 1990-1992 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44: 46-48.
11. Михаил Е, Салеми Дж. Л., Шиклер Р. и др. Национальные показатели, тенденции и детерминанты стационарного хирургического лечения трубной внематочной беременности в США, 1998-2011 гг. J Obstet Gynaecol Res 2018; 44: 730-738.
12. Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Факторы риска внематочной беременности при вспомогательной репродукции. Fertil Steril 1999; 71: 282-286.
13. Хендрикс Э, Макнотон Х, Маккензи МС. Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение. Am Fam Physician 2019; 99: 166-174.
14. Рики Дж., Донован Б., Гай Р. и др. Риск внематочной беременности и трубного бесплодия после инфекций гонореи и хламидиоза. Clin Infect Dis 2019; 18 февраля. Doi: 10.1093 / cid / ciz145. [Epub перед печатью].
15. Schrager S, Поттер BE. Воздействие диэтилстильбестрола. Am Fam Physician 2004; 69: 2395-2400.
16. Li C, Zhao WH, Meng CX и др. Использование противозачаточных средств и риск внематочной беременности: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS One 2014; 9: e115031.
17. Neth MR, Thompson MA, Gibson CB, et al. Разрыв внематочной беременности при наличии внутриматочной спирали. Clin Pract Cases Emerg Med 2019; 3: 51-54.
18. Roussos D, Pandis D, Matalliotakis I, et al. Факторы, которые могут предрасполагать к разрыву трубной внематочной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 89: 15-17.
19. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Факторы риска внематочной беременности: всесторонний анализ, основанный на большом популяционном исследовании «случай-контроль», проведенном во Франции. Am J Epidemiol 2003; 157: 185-194.
20. Ахмад С.Ф., Браун Дж. К., Кэмпбелл Л.Л. и др.Тазовая хламидийная инфекция предрасполагает к внематочной беременности за счет активации интегрина β1, способствующего прикреплению эмбриона к трубам. EBioMedicine 2018; 29: 159-165.
21. Кирк Э. Ультразвук в диагностике внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012; 55: 395-401.
22. Barnhart KT. Клиническая практика. Внематочная беременность. N Engl J Med 2009; 361: 379-387.
23. Vagg D, Arsala L, Kathurusinghe S, Ang WC. Внутримуральная внематочная беременность после миомэктомии. J Investig Med High Impact Case Rep 2018; 6: 1-4.
24. Pedraszewski P, Wlazlak E, Panek W, Surkont G. Беременность после кесарева сечения — новая проблема для акушеров. J Ultrason 2018; 18: 56-62.
25. Алсулейман С.А., Граймс Э.М. Внематочная беременность: обзор 147 случаев. J Reprod Med 1982; 27: 101-106.
26. Дарт Р.Г., Каплан Б., Вараклис К. Прогностическая ценность анамнеза и физического обследования у пациенток с подозрением на внематочную беременность. Ann Emerg Med 1999; 33: 283-290.
27. Hick JL, Rodgerson JD, Heegaard WG, Sterner S. Показатели жизнедеятельности не коррелируют с гемоперитонеумом от разрыва внематочной беременности. Am J Emerg Med 2001; 19: 488-491.
28. Захария С.К., Фенн М., Джейкоб К. и др. Ведение острого живота во время беременности: современные перспективы. Int J Womens Health 2019; 11: 119-134.
29. Дойчман М., Тубай А.Т., Турок Д. Кровотечение в первом триместре. Am Fam Physician 2009; 79: 985-994.
30. Linden JA, Grimmnitz B, Hagopian L, et al.По-прежнему ли важно гинекологическое обследование у пациенток, поступающих в отделение неотложной помощи с вагинальным кровотечением или болями в животе, когда на УЗИ выявлена ​​внутриутробная беременность? Рандомизированное контролируемое исследование. Ann Emerg Med 2017; 70: 825-834.
31. Уилкокс А.Дж., Бэрд Д.Д., Вайнберг CR. Время имплантации зачатка и потери беременности. N Engl J Med 1999; 340: 1796-1799.
32. Коул Л.А., Ладнер Д.Г., Бирн Ф.В. Нормальная изменчивость менструального цикла. Fertil Steril 2007; 91: 522-527.
33. Паспулати Р.М., Бхатт С., Нур С.Г. Сонографическая оценка кровотечения в первом триместре. Radiol Clin North Am 2008; 46: 437.
34. Саварис Р.Ф., Браун Д., Гибсон М. Когда беременность кажется внематочной… но это не так. Obstet Gynecol 2007; 109: 1439-1442.
35. Murray H, Baakdah H, Bardell T, Tulandi T. Диагностика и лечение внематочной беременности. CMAJ 2005; 173: 905-912.
36. Сивалингам В.Н., Дункан В.С., Кирк Э. и др.Диагностика и ведение внематочной беременности. J Fam Plann Reprod Health Care 2011; 37: 231-240.
37. Брунелло Дж., Герби П., Карту С. и др. Могут ли ранние изменения βhCG и исходный уровень прогестерона предсказать исход лечения у пациентов, получающих однократную дозу метотрексата по протоколу трубной внематочной беременности? Arch Gynecol Obstet 2019; 299: 741-745.
38. Дули В.М., Чаггар П., Де Брауд Л.В. и др. Влияние морфологических типов внематочной внематочной беременности на точность дооперационной ультразвуковой диагностики. Ультразвуковой акушерский гинеколь 2019; 1 апреля. Doi: 10-1002 / uog.20274.
39. Stein JC, Wang R, Adler N, et al. Ультрасонография врача скорой помощи для оценки пациентов с риском внематочной беременности: метаанализ. Ann Emerg Med 2010; 56: 674-683.
40. Timor-Tritsch IE. Скользящие органы подписывают на гинекологическом УЗИ. Ультразвуковой акушерский гинекол 2015; 46: 125-126.
41. Юркович Д., Маврелос Д. Поймай меня, если просканируешь: Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. Ультразвуковой акушерский гинекол 2007; 30: 1-7.
42. Стэнли Р., Фиалло Ф., Наир А. Спонтанная гетеротопическая беременность яичников. BMJ Case Rep 2018; 9 августа. Doi: 10.1136 / bcr-2018-225619.
43. Hajenius PJ, Mol F, Mol BW и др. Вмешательства при трубной внематочной беременности. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 1: CD000324.
44. Craig LB, Khan S. Ожидаемое ведение внематочной беременности. Clin Obstet Gynecol 2012; 55: 461-470.
45. Роджерс СК, Чанг С., ДеБарделебен Дж. Т., Хорроу ММ.Нормальные и аномальные результаты УЗИ в раннем первом триместре беременности: Обзор рекомендаций консенсусной группы Общества радиологов в ультразвуковой диагностике 2012 г. Радиография 2015; 35: 2135-2148.
46. Алур-Гупта С., Куни Л.Г., Сенапати С. и др. Сравнение двух доз метотрексата по сравнению с однократным при лечении внематочной беременности: метаанализ. Am J Obstet Gynecol 2019. doi: 10.1016 / j.ajog.2019.01.002. [Epub перед печатью].

Внематочная беременность. Осложнение беременности на ранних сроках, причины

Внематочная беременность — это беременность, которая возникает где-либо за пределами матки.Безусловно, наиболее частым местом внематочной беременности являются маточные трубы.

Эпидемиология

Уровень внематочной беременности в Великобритании составляет 11 на 1000 беременностей ^[1] . Хотя смертность от внематочной беременности в Великобритании снижается, около 0,2 на 100 внематочных беременностей приводят к материнской смертности. Две трети этих материнских смертей связаны с некачественным уходом ^[2] . У женщин, которые реже обращаются за медицинской помощью, прогноз хуже. К ним относятся недавние мигранты, лица, ищущие убежища, беженцы и те, кому трудно читать или говорить по-английски.

Частота внематочной беременности после вспомогательной репродукции колеблется в пределах 0,8–8,6%, хотя частота со временем снизилась ^[3] .

Частота гетеротопической беременности (при наличии как внутриутробной, так и внематочной беременности) колеблется от 1 из 4000 женщин до 1 из 30 000 женщин в общей популяции ^[4] .

Анатомия

97% внематочных беременностей происходят в фаллопиевых трубах ^[5] . Большинство из них встречается в ампульных или истмических частях фаллопиевых труб.Примерно 2–3% случаев протекает как интерстициальная внематочная беременность (возникающая в той части трубки, которая проходит через полость эндометрия). Редкие оставшиеся места включают шейные, фимбриальные, яичниковые и перитонеальные участки, а также рубцы после кесарева сечения. Есть несколько задокументированных случаев жизнеспособной беременности вне матки и труб, но, как правило, жизнеспособна только внутриутробная беременность.

Места внематочной беременности

The Ectopic Pregnancy Trust, используется с разрешения.

Диаграмма от The Ectopic Pregnancy Trust, используется с разрешения .

Интерстициальная, роговая и шейная беременность

Эти термины могут быть нечеткими, но описывают разные ситуации. Роговая беременность описывает беременность в зачаточном роге двустворчатой ​​матки, в то время как интерстициальная беременность описывает беременность в интерстициальной, а не внематочной части трубки. Интерстициальная беременность составляет 2-3% внематочных беременностей. Интерстициальная беременность может быть ошибочно диагностирована с помощью УЗИ как нормальная внутриутробная беременность.Он имеет тенденцию проявляться рано и внезапно, и часто до того, как будет поставлен диагноз, может быть катастрофическое кровотечение.

Интерстициальная беременность — это редкий, но опасный тип внематочной беременности. Клиницисты должны осознавать трудности как с клинической, так и с ультразвуковой диагностикой. Самые редкие эктопии (<1%) имплантируются в цервикальный канал ниже уровня внутреннего зева шейки матки. Предрасполагающие факторы включают предшествующее выскабливание матки, искусственный аборт, синдром Ашермана, лейомиому и наличие внутриматочного противозачаточного средства (ВМКН).

Факторы риска

Треть женщин с внематочной беременностью не имеют факторов риска. Однако следующие факторы повышают риск внематочной беременности:

• Вспомогательные репродуктивные методы лечения, такие как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
• Инфекция органов малого таза в анамнезе. Воспалительное заболевание органов малого таза может вызвать полную окклюзию маточных труб или задержать транспортировку эмбриона, так что имплантация происходит в трубке.
• Спайки от инфекции и воспаления от эндометриоза могут иметь значение.
• Предыдущая хирургия маточных труб. Сообщалось о внематочной беременности в трубках, которые были разделены во время операции стерилизации и реконструированы, чтобы обратить вспять. Внематочная беременность в анамнезе увеличивает риск.
• Использование IUCD. ВМС снижают риск внематочной беременности по сравнению с отсутствием контрацепции ^[6] . Риск внематочной беременности при использовании ВМС или внутриматочной системы (ВМС) in situ составляет около 1 на 1000 в течение пяти лет. Однако там, где ВМС не удается, риск внематочной беременности очень высок, при этом некоторые исследования показывают, что половина беременностей в этой ситуации является внематочной ^[7] .
• Женщины, забеременевшие при использовании методов контрацепции, содержащих только прогестагены, также могут иметь повышенный риск внематочной беременности, хотя предыдущая история внематочной беременности не является противопоказанием для использования ^[8] . Риски самые низкие для инъекций депо и имплантатов.

Presentation

Имейте в виду, что внематочная беременность обычно протекает нетипично, поэтому рассмотрите возможность у женщин репродуктивного возраста. Рассмотрите необходимость проведения теста на беременность даже у женщин с неспецифическими признаками.

История болезни

^[9]

• Симптомы и признаки внематочной беременности могут напоминать другие более распространенные состояния, включая инфекции мочевыводящих путей и желудочно-кишечные заболевания.
• Наиболее частые симптомы:
  • Боль в животе.
  • Тазовая боль.
  • Аменорея или задержка менструации.
  • Вагинальное кровотечение (со сгустками или без них).
• Другие симптомы могут включать:
  • Головокружение, обморок или обморок.
  • Нежность груди.
  • Боль в кончике плеча.
  • Симптомы со стороны мочевыводящих путей.
  • Прохождение ткани.
  • Ректальная боль или давление при дефекации.
  • Желудочно-кишечные симптомы, такие как диарея и / или рвота.
• В анамнезе может быть ранее перенесенная внематочная беременность. После одной внематочной беременности вероятность наступления другой значительно возрастает.
• Если внематочная беременность прервалась, кровотечение обильное, и могут быть признаки гиповолемического шока, включая чувство головокружения при стоянии.Большая часть кровотечения будет в таз, поэтому вагинальное кровотечение может быть минимальным и вводящим в заблуждение.

Осмотр

Общие признаки:

• Болезненность в области таза или живота.
• Придаточная нежность.

Другие возможные признаки:

• Нежность отскока.
• Болезненность шейки матки.
• Бледность.
• Вздутие живота.
• Увеличенная матка.
• Тахикардия и / или гипотония.
• Удар или обрушение.

NB : считается, что существует возможный повышенный риск разрыва внематочной беременности после пальпации, поэтому при подозрении на внематочную беременность внутреннее обследование обычно не проводится, особенно при наличии раннего доступа к ультразвуку.

Женщин с положительным тестом на беременность и любым из следующих случаев необходимо направить в больницу для срочного обследования через службу оценки беременности на ранних сроках или у гинеколога по вызову в нерабочее время:

• Боль и болезненность в животе.
• Болезненность таза.
• Болезненность при движении шейки матки.
• Вагинальное кровотечение.

Дифференциальный диагноз

Исследования

^[9]

Тест на беременность следует проводить всем женщинам детородного возраста с болями в нижней части живота, когда беременность является маловероятной .

• Самым точным методом выявления трубной беременности является трансвагинальное УЗИ.
• С его помощью можно определить место беременности, а также наличие полюса плода и сердцебиения.
• Определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) проводится у женщин с беременностью неизвестного происхождения, которые являются клинически стабильными. Однако у женщины с беременностью неизвестного происхождения клинические симптомы имеют большее значение, чем уровни ХГЧ.
• Уровни ХГЧ измеряются с интервалом 48 часов. Если есть изменение концентрации между снижением на 50% и повышением на 63% включительно за 48 часов , тогда женщину следует направить на клиническое обследование в службу оценки ранней беременности в течение 24 часов.

Ведение

^[9]

• Примите как неотложную помощь, если диагноз внематочной беременности считается возможным.
• Профилактика резус-фактора D должна быть назначена (в дозе 250 МЕ) всем резус-отрицательным женщинам, перенесшим хирургическую процедуру по ведению внематочной беременности. Женщинам, которые проходят лечение от внематочной беременности, не требуется его лечение.
• Всем женщинам должна предоставляться письменная информация с учетом их потребностей.Им также следует предоставить круглосуточный контактный телефонный номер, по которому они смогут воспользоваться, если их симптомы ухудшатся или появятся новые симптомы.
• Отделения оценки беременности на ранних сроках должны принимать самостоятельные направления от женщин с внематочной беременностью в анамнезе.
• Консервативное лечение может быть целесообразным, если уровень ХГЧ падает и пациент клинически здоров. В этих случаях выполняются повторные уровни ХГЧ.

Ведение врача

• Лечение метотрексатом одной дозой, по-видимому, имеет такую ​​же эффективность, что и хирургическое лечение ^[10] .Превосходство над выжидательной тактикой у пациентов с цератином менее очевидно ^[11] . Может потребоваться повторная закачка ^[12] .
• Медицинское лечение в виде системного метотрексата предлагается в качестве первой линии тем женщинам, которые могут вернуться для последующего наблюдения и у которых имеется следующее:
  • Отсутствие значительной боли.
  • Беспрепятственная внематочная беременность с опухолью придатков <35 мм и без видимого сердцебиения.
  • На УЗИ не выявлено внутриутробной беременности.
  • ХГЧ в сыворотке <1500 МЕ / л.
• Более 75% пациентов будут жаловаться на боли в животе через 2-3 дня после введения метотрексата ^[13] .
• Другие побочные эффекты включают тошноту, рвоту и обратимое нарушение функции печени.
• Женщинам необходимо сдать кровь на LFT и убедиться, что уровень ХГЧ снижается.
• Противозачаточные средства следует использовать в течение 3–6 месяцев, так как метотрексат обладает тератогенным действием.
• Должны быть даны четкие инструкции о необходимости наблюдения и возможности вернуться в палату в случае возникновения проблем.

Хирургическое лечение

• Хирургическое вмешательство следует предлагать тем женщинам, которые не могут вернуться для последующего наблюдения после метотрексата, или тем, у кого есть одно из следующего:
  • Сильная боль.
  • Придаточная масса ≥35 мм.
  • Сердцебиение плода видно при сканировании.
  • Уровень ХГЧ в сыворотке ≥5000 МЕ / л.
• Лапароскопический доступ предпочтительнее. Сальпингэктомия должна выполняться, если у женщины нет других факторов риска бесплодия; в этом случае следует провести сальпинготомию.

Осложнения

• Внематочная беременность часто может быть диагностирована до того, как состояние женщины ухудшится, в результате чего внематочная беременность с меньшей вероятностью может быть опасным для жизни заболеванием ^[14] .
• Невыполнение своевременного и правильного диагноза внематочной беременности может привести к разрыву маточных труб или матки (в зависимости от места беременности), что, в свою очередь, может привести к массивному кровотечению, шоку, диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии (ДВС-синдром) и даже смерть.
• Осложнения хирургического вмешательства включают кровотечение, инфекцию и повреждение окружающих органов, таких как кишечник, мочевой пузырь и мочеточники, а также близлежащих крупных сосудов.

Прогноз

• С точным определением очень низких концентраций ХГЧ и ультразвуком,> 85% женщин в настоящее время диагностируются до разрыва маточных труб, что привело к медикаментозной терапии и лапароскопической хирургии с сохранением маточных труб и потенциалом для будущей фертильности ^{[ 15]} .
• Риск повторной внематочной беременности составляет около 10-20%.
• Вероятность повторной внутриутробной беременности составляет примерно 64-76% ^{[16, 17]} .