Комы классификация виды: Кома, или коматозное состояние — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Кома, описание заболевания на портале Medihost.ru

Кома – это угрожающее жизни неотложное состояние человека, при котором снижаются или практически отсутствуют рефлексы, отсутствует сознание, резко снижена или отсутствует реакция на внешние раздражители.  Также при развитии комы изменяются показатели дыхательной и кровеносной систем с урежением и развитием патологического дыхания и изменением тонуса сосудов, которое может проявиться как в тахикардии, так и в брадикардии.

Этиология

Поскольку кома – это неотложное состояние, она не может развиться как самостоятельное заболевание. Чаще всего кома развивается в результате травмы, недостатка или передозировки гормональных препаратов, при нарушениях мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульты), при отравлениях различными препаратами.

Классификация

Различают множество видов ком, среди которых комы сформированы в небольшие группы по принципу развития:

• Церебральная первичная кома.  В эту группу ком включены те,  при развитии которых происходит прямое поражение головного мозга. К ним относят травматическую кому (в результате черепно-мозговой травмы), эпилептическую (в результате эпилептического приступа), апоплектическую (в результате развития острого нарушения кровообращения – инсульта), менингиальную (в результате инфекционных заболеваний – менингита), апоплектиформную (при развитии инфаркта миокарда), опухолевую (в результате развития онкологии мозга).
• Эндокринная кома.  В эту группу включены комы, которые развиваются в результате нарушения работы эндокринных желез – гипо или гиперфункции.  К ним относят – гипопитуитарную кому (в результате снижения секреции гормонов гипофиза), диабетичекую (гипергликемическую) ( в результате снижения уровня инсулина в крови), гипокортикоидную (надпочечниковую) ( в результате развития острой надпочечниковой недостаточности), гипотиреоидная (в результате  развития недостаточности гормонов щитовидной железы).
• Кома, развившаяся в результате передозировки. К ним относят гипогликемическую (передозировка препаратами инсулина), тиреотоксическую (передозировка гормонами щитовидной железы).
• Токсическая кома. Развивается в результате воздействия внешнего яда, попавшего в организм. К ним относят алкогольную, угарную, экламптическую, холерную, барбитуратовую, гиперкетонемическую, печеночную, уремическую.
• Гипоксическая кома – в результате недостатка кислорода на клеточном уровне.
• Термическая кома – в результате резкого перегрева организма
• Кома, связанная с потерей электролитов. К этой группе относят голодную кому ( в результате истощения), хлорпеническую ( в результате заболеваний с неукротимой рвотой), малярийную, гемолитическую.

Стадии развития комы

Первая стадия развития комы имеет название прекомы. Человек при этом заторможен, сознание спутанно, в некоторых случаях психомоторное возбуждение или, наоборот, сонливость и апатия.  Все рефлексы сохранены.

Вторая стадия – кома уже 1й степени. Пациент оглушен, в ступоре. При просьбе совершить действие – способен лишь на простейшие движения, может проглотить воду и пищу, изменить положение в постели, зрачок на свет реагирует хорошо, сухожильные рефлексы ослаблены,  кожные повышены.

Третья стадия – кома 2й степени.  Пациент находится в глубоком сне, контакт невозможен. Реакция на боль практически отсутствует, движения редкие и хаотичные, имеют спонтанный характер.  Развиваются патологические типы дыхания, возможно апноэ. Реакция зрачков ослаблена, на боль резко ослаблена, рефлексы отсутствуют, глоточные рефлексы сохранены.

Четвертая стадия – кома 3й степени «Атоническая».  Все рефлексы угнетены, сознания нет,  зрачки на свет не реагируют, непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания, давление низкое, дыхание патологическое.

Пятая стадия комы – кома 4й степени «Запредельная».  Полное отсутствие рефлексов, мидриаз, экстремально низкая температура тела, дыхание редкое, спонтанное, давление очень низкое.

Первая помощь при коме

В результате ослабления тонуса мышц, и всех рефлексов – самая частая проблема – западение корня языка и закрытие прохода в дыхательные пути. Чтобы этого избежать, больного нужно уложить на бок, голову повернуть. Необходимо максимально быстро вызвать бригаду скорой помощи, следить за показателями состояния пациента – пульс, частота дыхательных движений, артериальное давление, рефлексы.

Лечение комы

Основной принцип лечения всех видов ком – выявление причины и анамнеза и устранение проблемы. Так, например, если это гипогликемическая кома – ввести глюкозу, если гипотиреоидная – восполнить необходимые гормоны и др.

Профилактика комы

Если пациента имеется какие-либо из эндокринологических заболеваний – ему следует максимально внимательно следить за изменениями своего состояния и при малейших ухудшениях обращаться за медицинской помощью. При сахарном диабете важно помнить, что после введения инсулина надо всегда есть, дозу высчитывать точно, соблюдать назначенную врачом диету и вести дневник диабетика.

 

 

 

Шкала Глазго в Анестезиологии и Реаниматологии. Классификация. Описание.

Применение в клинической практике.

Шкала комы Глазго (The Glasgow Coma Scale) — оценка уровня нарушения сознания и степени комы, используемая в анестезиологии-реаниматологии. Критериями диагностики служат три теста: 1) открывание глаз; 2) речевые и 3) двигательные реакции пациента. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. Минимальное количество — 3 балла, максимальное — 15 баллов.

Открытие глаз (EYES*)

Критерий	Наблюдение	Оценка	Баллы
открытие до стимуляции	да	спонтанно	4
после словесной просьбы или оклика	да	на оклик	3
после пальцевой стимуляции	да	надавливание	2
нет открытия,  при отсутствии препятствующего фактора	да	нет	1
нет открытия вследствие наличия локального препятствующего фактора	да	не тестируется	не тестируется

Вербальный ответ (VERBAL*)

Критерий	Наблюдение	Оценка	Баллы
правильно называет имя, место и дату	да	ориентирован	5
дезориентирован, но речь связная	да	спутан	4
членораздельные слова	да	слова	3
только стоны или неразборчивые звуки	да	звук	2
нет ответа, при отсутствии препятствующего фактора	да	нет	1
наличие препятствующего общению фактора	да	не тестируется	не тестируется

Лучший двигательный ответ (MOTOR*)

Критерий	Наблюдение	Оценка	Баллы
Выполняет сложные команды  (состоящие из двух частей)	да	выполняет команды	6
поднимает руку над ключицей при стимуляции головы и шеи	да	локализует раздражитель	5
отдергивает руку при болевом раздражении	да	сгибание	4
сгибание руки в ответ на боль	да	ненормальное сгибание	3
разгибает руку в локте	да	разгибание	2
Нет движения в плечах / ногах, нет мешающего фактора	да	нет	1
паралич или другие ограничивающие факторы	да	не тестируется	не тестируется

* EYES — глаза, VERBAL — речь, MOTOR — движения

Комментарии к системе классификации Шкалы Глазго

Результаты тестирования должны быть документированы в виде графика.

Это позволит выявить тенденции к ухудшению или улучшению состояния пациента. При отрицательной динамике следует немедленно выполнить, например, компьютерную томографию головного мозга, с целью выявления причин, которые могли бы привести к данным изменениям (например, гематома или отек мозга). Помимо графика, следует записывать данные в виде аббревиатуры, учитывая каждый показатель (например, E2V4M6 = 12). Важно отметить, что общий балл 8 может быть как при E2V2M4, так и E1V1M6, при этом прогноз в состоянии пациента может быть различным.

Источник: http://www.glasgowcomascale.org/

Кома: виды, причины, методы лечения, прогноз

Автор: WebMD Редакторы

• Что такое кома?
• Что вызывает кому?
• Какие бывают виды комы?
• Существует ли эффективное лечение комы?
• Каков прогноз при коме?

Что такое кома?

Кома — это длительное бессознательное состояние. Во время комы человек не реагирует на окружающую среду. Человек жив и выглядит так, будто спит. Однако, в отличие от глубокого сна, человек не может быть разбужен никакой стимуляцией, в том числе и болью.

Что вызывает кому?

Кома возникает в результате повреждения головного мозга. Повреждение головного мозга может быть связано с повышенным давлением, кровотечением, потерей кислорода или накоплением токсинов. Травма может быть временной и обратимой. Он также может быть постоянным.

Более 50% коматозных состояний связаны с черепно-мозговой травмой или нарушениями в системе кровообращения головного мозга. К проблемам, которые могут привести к коме, относятся:

• Аноксическая травма головного мозга . Это состояние головного мозга, вызванное полным отсутствием кислорода в мозге. Недостаток кислорода в течение нескольких минут вызывает гибель клеток тканей головного мозга. Аноксическая травма головного мозга может возникнуть в результате сердечного приступа (остановки сердца), черепно-мозговой травмы или травмы, утопления, передозировки наркотиков или отравления.
• Травма : Травмы головы могут вызвать отек и/или кровотечение головного мозга. Когда мозг отекает в результате травмы, жидкость давит на череп. Отек может в конечном итоге привести к тому, что мозг давит на ствол мозга, что может привести к повреждению РАС (ретикулярной активирующей системы) — части мозга, отвечающей за возбуждение и осознание.
• Отек : Отек мозговой ткани может возникнуть даже без дистресса. Иногда отек может быть вызван недостатком кислорода, дисбалансом электролитов или гормонами.
• Кровотечение : Кровоизлияние в слои головного мозга может вызвать кому из-за отека и сдавления поврежденной части мозга. Это сжатие вызывает смещение мозга, вызывая повреждение ствола мозга и РАС (упомянутое выше). Высокое кровяное давление, разрывы церебральных аневризм и опухоли являются нетравматическими причинами кровоизлияния в мозг.
• Инсульт : При отсутствии кровотока в основной части головного мозга или потере крови, сопровождающейся отеком, может возникнуть кома.
• Уровень сахара в крови : У людей с диабетом может наступить кома, когда уровень сахара в крови остается очень высоким. Это состояние известно как гипергликемия. Гипогликемия или слишком низкий уровень сахара в крови также может привести к коме. Этот тип комы обычно обратим после коррекции уровня сахара в крови. Однако длительная гипогликемия может привести к необратимому повреждению головного мозга и стойкой коме.
• Недостаток кислорода : Кислород необходим для работы мозга. Остановка сердца вызывает внезапное прекращение притока крови и кислорода к мозгу, что называется гипоксией или аноксией. После сердечно-легочной реанимации (СЛР) выжившие после остановки сердца часто находятся в коме. Кислородная недостаточность также может возникнуть при утоплении или удушье.
• Инфекция : Инфекции центральной нервной системы, такие как менингит или энцефалит, также могут вызывать кому.
• Токсины : Вещества, которые обычно присутствуют в организме, могут накапливаться до токсичных уровней, если организм не может правильно их утилизировать. Например, аммиак из-за заболевания печени, углекислый газ из-за тяжелого приступа астмы или мочевина из-за почечной недостаточности могут накапливаться в организме до токсического уровня. Наркотики и алкоголь в больших количествах также могут нарушать работу нейронов в головном мозге.
• Приступы : Одиночный припадок редко приводит к коме. Но непрерывные припадки, называемые эпилептическим статусом, могут. Повторяющиеся приступы могут помешать восстановлению мозга между приступами. Это приведет к длительной потере сознания и коме.

Какие бывают виды комы?

Типы комы могут включать:

• Токсически-метаболическая энцефалопатия . Это острое состояние мозговой дисфункции с симптомами спутанности сознания и/или бреда. Состояние обычно обратимо. Причины токсико-метаболической энцефалопатии разнообразны. К ним относятся системные заболевания, инфекции, недостаточность органов и другие состояния.
• Стойкое вегетативное состояние . Это состояние тяжелой бессознательности. Человек не осознает свое окружение и не способен к произвольным движениям. При стойком вегетативном состоянии человек может прогрессировать до бодрствования, но без высшей функции мозга. При стойком вегетативном состоянии наблюдаются циклы дыхания, кровообращения и сна-бодрствования.
• Медицинский индуцированный: Этот тип временной комы или глубокого бессознательного состояния используется для защиты мозга от отека после травмы и позволяет телу зажить. Пациент получает контролируемую дозу анестетика, что вызывает отсутствие чувствительности или сознания. Затем врачи внимательно наблюдают за жизненно важными органами человека. Это происходит только в больничных отделениях интенсивной терапии.

 

Существует ли эффективное лечение комы?

Лечение комы зависит от причины. Люди, близкие к коматозному пациенту, должны предоставить врачам как можно больше информации, чтобы помочь врачам определить причину комы. Своевременная медицинская помощь жизненно важна для лечения потенциально обратимых состояний. Например, если есть инфекция, поражающая мозг, могут потребоваться антибиотики. Глюкоза может потребоваться в случае диабетического шока. Хирургия также может быть необходима для уменьшения давления на мозг из-за отека или для удаления опухоли.

Некоторые лекарства также могут уменьшить опухоль. При необходимости также могут быть назначены лекарства для прекращения судорог.

Обычно лечение комы носит поддерживающий характер. За людьми в коме ухаживают в отделении интенсивной терапии, и им часто может потребоваться полное жизнеобеспечение, пока их ситуация не улучшится.

Каков прогноз при коме?

Прогноз при коме зависит от ситуации. Шансы человека на выздоровление зависят от причины комы, возможности устранения проблемы и продолжительности комы. Если проблема может быть решена, человек часто может вернуться к своему первоначальному уровню функционирования. Однако иногда, если повреждение головного мозга серьезное, человек может навсегда остаться инвалидом или никогда не прийти в сознание.

Кома, возникшая в результате отравления наркотиками, имеет высокую скорость выздоровления, если получена своевременная медицинская помощь. Кома, возникающая в результате травм головы, имеет более высокую скорость восстановления, чем кома, связанная с недостатком кислорода.

Очень сложно предсказать выздоровление, когда человек находится в коме. Все люди разные и лучше проконсультироваться с врачом. Как и следовало ожидать, чем дольше человек находится в коме, тем хуже прогноз. Тем не менее, многие пациенты могут проснуться после многих недель комы. Тем не менее, они могут иметь серьезные недостатки.

Кома — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Измененное психическое состояние — это всеобъемлющий термин, который включает в себя спектр поведения пациентов, начиная от спутанности сознания и заканчивая полной невосприимчивостью. Кома находится на одном конце этого спектра и более строго определяется как состояние глубокой бессознательности с закрытыми глазами и неадекватной реакцией на стимуляцию, которая длится в течение длительного периода времени.

Первой целью ведения коматозного пациента является стабилизация состояния пациента и диагностика любых быстро обратимых причин комы, таких как гипогликемия. После стабилизации лица, осуществляющего уход, можно провести оценку, которая разделит этиологию комы на структурные и неструктурные причины. В ходе этого мероприятия будут рассмотрены наиболее распространенные причины комы и соображения, которые необходимо учитывать при выборе соответствующего лечения. Это мероприятие подчеркнет роль межпрофессиональной команды в распознавании и лечении коматозных пациентов.

Цели:

• Выявление общих и обратимых причин комы.

• Опишите разницу между комой, ступором, оглушением и сонливостью.

• Ознакомьтесь с соображениями, важными для ведения коматозных пациентов.

• Объясните влияние точного использования терминологии и шкал оценки комы межпрофессиональными бригадами на уход за пациентами.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Кома отражает мозговую недостаточность, которая может возникнуть в результате процесса, возникающего в центральной нервной системе, или может отражать системный метаболический процесс. Причины комы варьируются от легко поддающихся коррекции метаболических нарушений до катастрофических угрожающих жизни массовых образований. Медицинский работник должен заниматься реанимационными и диагностическими мероприятиями одновременно.

Кома определяется как состояние глубокой потери сознания, когда глаза закрыты, не реагируют на происходящее. Кома обычно является преходящим состоянием, хотя может продолжаться в течение неопределенного или даже длительного периода. Нарушаются функции оповещения и возбуждения мозга, а также осознание и содержание сознания. Кратковременная потеря сознания с полным возвращением бодрствования определяет обморок.[1][2]

Существуют градации измененного психического состояния, которые варьируются от легкой спутанности сознания до состояний, описываемых как вялость, ступор и оглушение. Хотя термины могут быть четко определены в литературе, они часто используются неправильно, что приводит к недопониманию. Летаргия указывает на дефект внимания с минимальным снижением бодрствования. Оглушение относится к более притупленному осознанию и уменьшенной реакции на окружающую среду. Ступор описывает более глубокое невосприимчивое состояние, из которого пациента можно лишь временно вывести с помощью энергичной стимуляции. Медицинские работники должны определить реакцию пациента на стимуляцию и описать эту реакцию, а не использовать термины или жаргон, которые могут быть неточными. Шкалы оценки комы могут обеспечить упрощенный способ отслеживания уровня сознания пациента с течением времени и могут помочь в выявлении тенденций.

Первой задачей врача является стабилизация коматозного пациента, диагностика и лечение любых обратимых причин комы, таких как гипогликемия. Затем следует дальнейшая оценка, которая определит вероятную причину комы или проведет первоначальную критическую сортировку на структурные или неструктурные причины комы. [3]

Этиология

Кома представляет собой недостаточность головного мозга. Это может быть вызвано дисфункцией нейронов по многим причинам, включая структурные или неструктурные процессы, влияющие на центральную нервную систему.

Метаболическая или инфекционная этиология может диффузно поражать головной мозг и приводить к коме. Общие токсические или метаболические причины комы включают гипогликемию, гипергликемию, чрезмерное употребление алкоголя и передозировку лекарств или употребление запрещенных наркотиков. Из всех неструктурных причин комы гипогликемия и системные инфекции, вероятно, составляют большинство пациентов с комой. Другие менее распространенные метаболические причины включают печеночную энцефалопатию, гипонатриемию, гипернатриемию, гиперкальциемию, эндокринные нарушения и многие другие. Первичные инфекции центральной нервной системы, такие как менингит или энцефалит, могут привести к коме, но они относительно редки, хотя и жизненно важны для выявления.

Структурные заболевания головного мозга, такие как субдуральные или эпидуральные травматические гематомы, спонтанные внутричерепные кровоизлияния, венозный тромбоз, опухоли, острая гидроцефалия, повышенное внутричерепное давление, аноксическая травма головного мозга или инсульты ствола головного мозга, могут вызывать изменение психического статуса или кому.

Генерализованный эпилептический статус может развиться в малозаметную или бесконвульсивную форму, иногда называемую трансформированным или терминальным эпилептическим статусом, когда в клинической картине преобладает невосприимчивость, а двигательная активность незначительна или даже отсутствует. Кроме того, с ростом использования мониторинга электроэнцефалограммы (ЭЭГ) в отделениях интенсивной терапии в настоящее время выявляются пациенты с крайне аномальными электроэнцефалографическими данными, свидетельствующими о бессудорожном эпилептическом статусе у пациентов, у которых клинически отсутствуют генерализованные припадки.

Эпидемиология

Несмотря на то, что кома является частым клиническим проявлением в отделении неотложной помощи (ED), фактическую частоту комы при проявлении ED трудно определить. Количество опубликованных исследований пациентов с комой на удивление мало.[4] Использование множества терминов для описания пациентов с депрессивными психическими состояниями приводит к множеству вариантов кодирования, что затрудняет ретроспективные обзоры. В истории болезни часто существуют различия в оценках, проводимых разными поставщиками. Кроме того, диагностическое кодирование часто отражает этиологию измененного психического состояния без специфического кодирования комы. Тот факт, что распространенная причина комы, гипогликемия, часто лечится поставщиками услуг неотложной медицинской помощи с разрешением до прибытия отделения неотложной помощи, добавляет путаницы в кодировании.

Недавнее одноцентровое исследование более 1000 последовательных пациентов с комой неизвестной этиологии, исключающее черепно-мозговую травму и выживших после остановки сердца, показало, что пациенты с комой неизвестной этиологии составляют 0,4% всех пациентов с ЭД. Основные диагнозы были классифицированы на острые первичные поражения головного мозга, такие как кровоизлияния и опухоли (39%), первичные патологии головного мозга без острых поражений, в основном эпилепсия (25%), и патологии, поражающие мозг вторично, такие как сепсис, интоксикации или нарушения обмена веществ. (36%). У одной трети испытуемых было более одной патологии, объясняющей кому.[5]

Патофизиология

Принятая патофизиология комы включает дисфункцию нейронов из-за снижения снабжения мозга глюкозой или кислородом. Множество этиологий может привести к существенному нарушению субстрата с диффузной дисфункцией центральной нервной системы (ЦНС) и комой как экстремальным клиническим состоянием. Например, любой клинический процесс, вызывающий циркуляторный коллапс или глубокую гипоксемию, может проявляться комой. Всего пятнадцать секунд циркуляторного коллапса приведут к потере сознания. Если причина циркуляторного коллапса кратковременна и быстро восстанавливается, например, при простом обмороке, сознание восстанавливается. Если гипотензия или гипоксемия сохраняются, сохраняется измененное психическое состояние и может возникнуть вторичное поражение ЦНС. Гипогликемия часто встречается в клинической практике чаще всего в связи с лечением сахарного диабета или как осложнение алкоголизма. Электролитные аномалии, такие как гипонатриемия или гиперкальциемия, могут нарушать нормальный метаболизм нейронов. Патофизиология других причин метаболической комы неясна, но может включать ложные нейротрансмиттеры, как предполагается при печеночной энцефалопатии. Глобальное угнетение функционирования нейронов является наиболее частым механизмом комы при токсинах и отравлениях.

Структурные поражения ЦНС, такие как внутримозговое кровоизлияние, могут привести к коме из-за прямого разрушения возбужденных областей мозга или вторичного повреждения в результате смещения внутричерепных структур, сдавления сосудов или повышения внутричерепного давления. Синдромы грыжи описывают клинически распознаваемые особенности физического осмотра, которые могут указывать на анатомическую локализацию поражения ЦНС. Наиболее обсуждаемым из грыжевых синдромов является некаловая грыжа, при которой медиальная часть височных долей смещается, что приводит к потере сознания из-за сдавления ствола мозга. Патофизиологическими признаками часто являются компрессия ствола мозга и III черепного нерва, когда он выходит из ствола мозга и пересекает намет мозжечка. Это приводит к поражению парасимпатических волокон (сужающих зрачок), которые идут вместе с третьим нервом, и в большинстве случаев к расширению зрачка на той же стороне (примерно 90%) объемного поражения.[6]

Повышенное внутричерепное давление является частой причиной комы. Поскольку мозг заключен в закрытый череп, условия, повышающие внутричерепное давление, могут ухудшить церебральную перфузию. Уравнение, которое аппроксимирует эту взаимосвязь, выглядит следующим образом: ЦПД (церебральное перфузионное давление) = САД (среднее артериальное давление, оцениваемое как 1/3 систолического АД [артериальное давление] + 2/3 диастолического АД) — ВЧД (внутричерепное давление). По мере приближения ВЧД к среднему артериальному давлению церебральная перфузия снижается. Важно поддерживать ЦПД, снижая повышенное внутричерепное давление, избегая при этом гипотензии.[7][8]

Анамнез и физикальное исследование

В оценке коматозного пациента существует парадокс. История могла бы раскрыть этиологию измененного психического состояния, но измененное психическое состояние скрывает информацию о недавних событиях. После стабилизации следует приложить усилия для получения информации от поставщиков скорой помощи, семьи, коллег или любых посторонних лиц.

При обследовании коматозного пациента само собой разумеющимся является рассмотрение основ неотложной помощи – дыхательных путей, дыхания, кровообращения. Физикальное обследование должно быть направлено на выявление любых признаков травмы во время общего медицинского осмотра. Первоначальное неврологическое обследование должно включать реакцию на боль, краткую оценку двигательной функции, открывание глаз и словесную речь.

Обследование черепных нервов должно включать оценку экстраокулярных движений, зрачкового, роговичного, кашлевого и рвотного рефлексов. Любая ненормальная поза должна быть отмечена. Наличие ипсилатерального расширения зрачка свидетельствует о синдроме ункаловой грыжи со сдавлением III черепного нерва массой. Отсутствие очаговых изменений при осмотре свидетельствует о метаболической, инфекционной или токсикологической причине комы.[1][9]]

Запись неврологического осмотра и может быть грубо оценена по шкале комы Глазго, по шкале FOUR или по другим оценочным шкалам. Краткие оценочные шкалы полезны для последовательного наблюдения за пациентом, но имеют ограничения.

Шкала комы Глазго

Реакция глаз

4 = глаза открываются спонтанно

3 = открытие глаз на словесную команду

2 = открытие глаз на боль

1 = открытие глаз не происходит

Реакция двигателя

6 = выполнение команд

5 = локализация боли

4 = отстранение от боли

3 = реакция сгибания на боль

2 = реакция разгибания на боль

1 = отсутствие двигательной реакции

Устный ответ

5 = ориентируется

4 = запутался

3 = неподходящие слова

2 = непонятные звуки

1 = нет вербальной реакции

Четыре балла

Реакция глаз

4 = веки открыты или открыты, отслеживание или мигание по команде

3 = веки открыты, но не отслеживаются

2 = веки закрыты, но открыты для громкого голоса

1 = веки закрыты, но открыты для боли

0 = веки остаются закрытыми с болью

Реакция двигателя

4 = большой палец вверх, кулак или знак мира

3 = локализация боли

2 = реакция сгибания на боль

1 = экстензионная реакция на боль

0 = отсутствие реакции на боль или генерализованный миоклонический статус

Рефлексы ствола мозга

4 = зрачковый и корнеальный рефлексы присутствуют

3 = один зрачок широкий и фиксированный

2 = зрачковый или корнеальный рефлексы отсутствуют

1 = зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют

0 = отсутствуют зрачковый, корнеальный и кашлевой рефлексы 2

Дыхание

4 = без интубации, нормальный тип дыхания

3 = без интубации, тип дыхания Чейна-Стокса

2 = без интубации, нерегулярное дыхание

1 = вдохи выше частоты вентилятора

0 = вдохи с частотой вентилятора или ниже

Оценка Начальная оценка

пациент всегда должен включать оценку состояния дыхательных путей, дыхания и кровообращения с вмешательством по мере необходимости (A, B, C). Дифференциальный диагноз комы обширен. Если сразу не будет установлена ​​распознаваемая инфекционная или метаболическая причина комы, потребуется дополнительное тестирование. Лабораторные и токсикологические тесты должны быть проведены по показаниям. Первоначальные статистические лаборатории будут включать электролиты, общий анализ крови, анализ газов артериальной или венозной крови и, возможно, токсикологическое тестирование. По мере прогрессирования заболевания может быть показана нейровизуализация. КТ и МРТ головного мозга могут обнаружить кровоизлияние, масс-эффект или другие структурные аномалии. Визуализация сосудов может выявить окклюзию крупных сосудов. Первоначальные усилия будут заключаться в определении вероятной структурной или неструктурной причины комы, что приведет к соответствующим вмешательствам и консультациям. ЭЭГ следует рассматривать у пациентов после генерализованного судорожного эпилептического статуса с сохраняющимся измененным психическим статусом, поскольку эпилептический статус может продолжаться с незначительными двигательными движениями или без них. Предлагается подход с контрольным списком, чтобы указать, нужна ли расширенная визуализация или расширенное лабораторное тестирование.[3]

Лечение/управление

Всем пациентам с измененным психическим статусом рекомендуется определение уровня глюкозы в сыворотке с помощью тестов на дому или эмпирического введения глюкозы. Применение налоксона следует рассматривать у пациентов с элементами наркотического токсидрома, такими как замедление частоты дыхания, сужение зрачков или изменение психического состояния. Если легко обратимая кома не обнаружена, показано дальнейшее обследование. Проще говоря, лечение комы — это лечение состояний, которые приводят к коме. Либеральная нейровизуализация рекомендуется, если анамнез, физические и статистические лабораторные результаты не определяют путь лечения.

Тиамин следует назначать лицам с риском плохого питания, например, алкоголикам, пациентам с бариатрической хирургией или пациентам с хроническими состояниями мальабсорбции. [15][16] Рутинное введение коктейля от комы не рекомендуется. [3] [17] Поддержание церебрального перфузионного давления путем сохранения среднего артериального давления, избегая гипотензии, является ключом к стратегии лечения. Необходимо продолжение поддерживающей поддерживающей терапии с защитой дыхательных путей и артериальным давлением. Если клинические данные или результаты визуализации указывают на повышенное внутричерепное давление, следует рассмотреть вопрос о гиперосмолярной терапии после соответствующей консультации [18, 8].

Дифференциальный диагноз

Другие состояния измененного сознания могут внешне напоминать кому. Возможно, наиболее важным из них является синдром запертого человека. На вопрос больные не могут ответить ни речью, ни какими-либо движениями конечностей. Их глаза могут быть открыты. Обычно это вызвано повреждением моста в результате ишемического инсульта или кровоизлияния. Высшие мозговые центры не повреждены и функционируют, а патенты обладают осознанием.

Пациенты в сознании и осознают свое окружение, но не могут реагировать из-за повреждения двигательных путей. Тщательное обследование может показать реакцию на вопросы, когда пациенты могут отвечать только морганием и вертикальными движениями глаз. Лица, осуществляющие уход, должны исходить из того, что пациенты могут понимать сообщения, даже если они могут казаться невосприимчивыми.[19]]

Недавно было описано состояние минимального сознания, характеризующееся невосприимчивостью с периодическими признаками сознания. При длительном наблюдении эти пациенты могут периодически или непоследовательно выполнять простые команды, визуально преследовать объекты или проявлять другие признаки реакции.

Притворное отсутствие реакции редко бывает продолжительным. Внимательное наблюдение и обследование часто выявляют прерывистую реакцию и настороженность. Тестирование черепных нервов будет интактным, включая калорическое тестирование. Вздрагивающий маневр с громкими звуками может быть диагностическим.

Демонстрация наличия нистагма с помощью калорического теста согласуется с настороженностью и может быть проверена, если есть сомнения.

Общие причины комы включают:

• Аноксическую травму головного мозга

• Инфаркт головного мозга

• Кровоизлияние в мозг

  • Spontaneous

  • Traumatic

• Cerebral neoplasms

• Hypertensive encephalopathy

• Hypoglycemia

• Metabolic encephalopathy

• Myxedema

• Эпилептический статус

• Токсическая энцефалопатия

Прогноз

Пациенты с обратимыми причинами комы, такими как гипогликемия, могут быть выписаны после соответствующего вмешательства и с учетом обеспечения безопасных домашних условий. Пациенты с персистирующей комой нуждаются в госпитализации с постоянным наблюдением, поддерживающей терапией и целенаправленным лечением основной причины комы. Этиологию комы определяет служба госпитализации.

Пациенты с травматической комой нуждаются в мониторинге, вмешательствах по мере необходимости при объемных поражениях и поддерживающей терапии для предотвращения вторичного повреждения. Прогноз труден и может стать ясным только после периода наблюдения. Исходы пациентов с комой после остановки сердца значительно улучшились с появлением терапевтической гипотермии. При применении терапевтической гипотермии возможность судить об исходах необходимо отсрочить на несколько дней. Прогноз у пациентов с нетравматической комой во многом зависит как от этиологии комы, так и от уровня сознания при поступлении. Одно одноцентровое исследование пациентов с нетравматической комой показало, что уровень госпитальной летальности составляет 26,5%, а совокупная двухлетняя смертность — 43%. Смертность от отравлений составляла менее 15%, а смертность от онкологических заболеваний — почти 9%.0%. Они обнаружили, что оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) 3-6 баллов при поступлении была связана с более высоким уровнем госпитальной летальности, чем по шкале ШКГ 7-10 [4].

Осложнения

Лечение направлено на любой выявленный причинный процесс, вызывающий кому. Требуется дополнительное внимание, чтобы предотвратить любое вторичное повреждение головного мозга, которое может включать расширенную респираторную и сердечно-сосудистую поддержку. Могут быть показаны инструменты для оценки внутричерепного давления и вмешательства при повышенном внутричерепном давлении. Не следует пренебрегать базовой поддержкой, такой как уход за мочевым пузырем и оценка состояния кожи с профилактическими мерами при пролежнях.

Предупреждение и обучение пациентов

Как и при любом заболевании, профилактика предпочтительнее позднего вмешательства. Некоторые состояния, ведущие к коме, могут позволить вмешательство до развития комы. Более тщательное наблюдение и обучение пациентов с плохо контролируемым диабетом могут быть возможностью для профилактики. Еще одной категорией, поддающейся вмешательству, являются пациенты, подверженные риску передозировки наркотиков или употребления запрещенных наркотиков. В частности, в связи с эпидемией злоупотребления опиоидами появляется все больше доказательств того, что быстрое интервенционное консультирование и медикаментозное лечение могут уменьшить количество передозировок в будущем.

Жемчуг и другие вопросы

Рекомендуется диагностический тайм-аут с контрольным списком для выявления обратимых причин комы.[3]

Окклюзия основной артерии или окклюзия других крупных сосудов поддаются лечению. История внезапного начала невосприимчивости может быть ключевой подсказкой. Бесконтрастная КТ может не выявить окклюзию крупных сосудов до тех пор, пока инфаркт не прогрессирует; часто требуется расширенная визуализация сосудов. Методы интервенционной радиологии с тромболизисом или без него могут обеспечить иногда резкое выздоровление.[21]

Кровоизлияние в мозжечок должно быть обнаружено с помощью компьютерной томографии без контракта. Пациенты могут быть полностью невосприимчивы с отсутствующими рефлексами черепных нервов, но быстрая эвакуация кровоизлияния может позволить в некоторых случаях добиться значительного выздоровления.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Существует много этиологий комы, но независимо от причины основное начальное лечение одинаково для всех. Этим пациентам может потребоваться уход за многими системами органов, и здесь необходим межпрофессиональный командный подход. Одна европейская система разработала «сигнал тревоги при коме» для раннего привлечения многопрофильной группы специалистов.[22]

Если измененный психический статус не улучшится, пациенты в коме нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии, поскольку многим из них потребуется респираторная поддержка. Имеется очень мало долгосрочных данных о людях, выживших после комы. В то время как краткосрочный прогноз варьируется от хорошего до плохого в зависимости от этиологии, иногда полное выздоровление может занять месяцы или годы. Два отрицательных прогностических фактора включают глубину комы, а также ее продолжительность. Причина коматозного состояния является наиболее важной переменной. Некоторые пациенты могут оставаться в персистирующем вегетативном состоянии или в других хронических состояниях с минимальной реакцией, и выздоровление этих людей вариабельно.

Текущие рекомендации заключаются в том, что если у пациента развилась длительная кома или другие состояния невосприимчивости, команда медицинских работников должна определить прогноз. Если делается вывод о бесполезности лечения, об этом следует сообщить семье. Жизнеобеспечение не следует отключать до тех пор, пока человек не будет полностью уверен, что выздоровление невозможно. Преждевременное решение покончить с жизнью может привести к судебно-медицинским спорам и запятнать репутацию поставщиков медицинских услуг.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Хафф Дж.С., Стивенс Р.Д., Вайнгарт С.Д., Смит В.С. Экстренная неврологическая реанимация: подход к больному в коме. Нейрокрит Уход. 2012 Сентябрь; 17 Приложение 1: S54-9. [PubMed: 22932989]

2.

Samuels MA. Оценка коматозных больных. Hosp Pract (Off Ed). 1993 март 15;28(3):165-82. [PubMed: 8444981]

3.

Edlow JA, Rabinstein A, Traub SJ, Wijdicks EF. Диагностика обратимых причин комы. Ланцет. 2014 Декабрь 06;384(9959):2064-76. [PubMed: 24767707]

4.

Forsberg S, Höjer J, Ludwigs U. Прогноз у пациентов с нетравматической комой. J Emerg Med. 2012 март; 42(3):249-53. [PubMed: 20542655]

5.

Schmidt WU, Ploner CJ, Lutz M, Möckel M, Lindner T, Braun M. Причины дисфункции головного мозга при острой коме: когортное исследование 1027 пациентов в отделении неотложной помощи. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 201907 ноября; 27 (1): 101. [Бесплатная статья PMC: PMC6836468] [PubMed: 31699128]

6.

Maramattom BV, Wijdicks EF. Ункальная грыжа. Арх Нейрол. 2005 Декабрь; 62 (12): 1932-5. [PubMed: 16344355]

7.

Стивенс Р.Д., Шойхет М., Кадена Р. Неотложная неврологическая реанимация: внутричерепная гипертензия и грыжа. Нейрокрит Уход. 2015 Декабрь; 23 Приложение 2 (Приложение 2): S76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC4791176] [PubMed: 26438459]

8.

Роппер AH. Гиперосмолярная терапия повышенного внутричерепного давления. N Engl J Med. 2012 г., 23 августа; 367(8):746-52. [PubMed: 22913684]

9.

Wijdicks EFM. К. Миллер Фишер и коматозный пациент. Нейрокрит Уход. 2019 фев; 30(1):1-4. [PubMed: 29288292]

10.

Teasdale G, Jennett B. Оценка комы и нарушения сознания. Практичная шкала. Ланцет. 1974 г., 13 июля; 2 (7872): 81-4. [PubMed: 4136544]

11.

Штернбах Г.Л. Шкала комы Глазго. J Emerg Med. 2000 июль; 19 (1): 67-71. [PubMed: 10863122]

12.

Зеленый СМ. Здорово, парень! Прощание со шкалой комы Глазго. Энн Эмерг Мед. 2011 ноябрь;58(5):427-30. [PubMed: 21803447]

13.

Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Валидация новой шкалы комы: оценка FOUR. Энн Нейрол. 2005 г., октябрь; 58 (4): 585–93. [PubMed: 16178024]

14.

Stead LG, Wijdicks EF, Bhagra A, Kashyap R, Bellolio MF, Nash DL, Enduri S, Schears R, William B. Валидация новой шкалы комы, оценка FOUR, в отделении неотложной помощи. Нейрокрит Уход. 2009;10(1):50-4. [PubMed: 18807215]

15.

Беккер Д.А., Балсер Л.Дж., Галетта С.Л. Неврологические осложнения дефицита питания после бариатрической хирургии. Дж. Обес. 2012;2012:608534. [Бесплатная статья PMC: PMC3432875] [PubMed: 22970351]

16.

Доннино М.В., Вега Дж., Миллер Дж., Уолш М. Мифы и неправильные представления об энцефалопатии Вернике: что должен знать каждый врач скорой помощи. Энн Эмерг Мед. 2007 г., декабрь 50(6):715-21. [PubMed: 17681641]

17.