Контрактура колена: Лечение контрактуры сустава без операции в Москве

Содержание

Контрактура коленного сустава — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

Диагноз определяют на основании визуального осмотра. В случае механической или невралгической природы повреждения место ушиба перевязывают эластичной повязкой, при необходимости обезболивают.

После осмотра может быть необходимой следующая диагностика:

  • рентгенография – для определения нарушения целостности костных структур и хрящей;
  • магнитно-резонансная томография – используется для расширенной диагностики после рентгена;
  • артороскопия – разновидность эндоскопии, используемая для медосмотра полостей соединительных частей чашечки.

В зависимости от первопричины данной проблемы пациента могут направить на осмотр и консультацию к неврологу, нейрохирургу, врачу-психиатру или психотерапевту.

Лечение

Методы лечения зависят от типа и степени тяжести болезни. Применяют остеосинтез. Это хирургическая операция по восстановлению формы сустава, удаление рубцов, образовавшихся после травмы, эндопротезирование, удлинение мышц. Гипс, фиксирующие повязки, шины накладывают для закрепления конечности в правильном положении и способствуют восстановлению нормальной подвижности. Медикаментозное оздоровление предусматривает прием гормонов, обезболивающих средств. При истерической контрактуре проводят реабилитацию с помощью различных психотерапевтических методик.

Профилактика

Наиболее эффективной методикой, предупреждающей возникновение контрактуры, является своевременное выявление и лечение заболеваний, ее провоцирующих.

Во избежание возможных последствий, таких как вторичные артрозы, частичная или полная неподвижность, применяют лечебную гимнастику. Это комплекс физических упражнений, направленных на восстановление двигательных функций ноги и колена. Механотерапия применяется для улучшения координации. Мануальную терапию рекомендуют для возобновления корректной работы сустава. В деле полного излечения немаловажную роль играют массаж и электрофорез. Вообще занятия спортом – аэробика, плаванье – и танцы помогут восстановить не только работу колена, но принесут здоровье всему организму.

Литература и источники

  • Колено, коленное сочленение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
  • Кишковский А.Н., Тютин Л.А., Есиновская Г.Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.“Атлас укладок при рентгенологических исследованиях”. Медицина, Ленинград 1987 стр. 379 – 486.
  • Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981.
  • Видео по теме:

    ✅ контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение

    Ключевые слова: крем софья для суставов инструкция цена, заказать контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение, киста бейкера коленного сустава лечение.


    боль в голеностопном суставе причины и лечение, лошадиный крем для суставов, мазь для суставов из конского каштана, лечение плечевого сустава медикаментами, как сделать крем для суставов

    Что такое контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение

    В сети много положительных отзывов от покупателей, использующих природное лекарство для борьбы с метеозависимостью.

    Люди пишут, что средство помогает избежать ломоты в коленях, плечах, шее, возникающих по причине резкого изменения давления. Пользуюсь им не 1 год, очень довольна. Хорошо снимает воспаления в шейных позвонках, которые у меня случаются часто от сквозняков. За счет содержащегося в составе ментола крем дает сначала охлаждающий эффект, такой приятный мятный холодок, а потом, как проникает в ткани глубже, начинает греть. Тепло сохраняется несколько часов, за это время как раз успевает и боль исчезнуть, и лёгкость движения возвратиться.


    Официальный сайт контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение

    Состав

    Контрактура коленного сустава после эндопротезирования: причины, симптомы, лечение. Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Боли после эндопротезирования коленного сустава могут свидетельствовать о. Без своевременного продуманного лечения контрактура коленного сустава приводит к его полной неподвижности.

    Лечение стойкой контрактуры коленного сустава требует адекватного подхода с обязательным выполнением всех. После эндопротезирования больному рекомендуют побольше двигаться. Лечение контрактуры коленного сустава либо. 2. Артроскопия коленного сустава. 3. Эндопротезирование колена. Лечение контрактуры коленного сустава может быть как неоперативным, так и. Лечебная гимнастика при контрактуре коленного сустава вполне может проводится в домашних условиях. Итак, примерный комплекс ЛГ при контрактуре. Итак, контрактура коленного сустава – это симптом, при котором нарушается. Реабилитационный период после эндопротезирования должен включать в себя. Контрактура колена – это состояние, при котором нормальное движение ногой. Контрактура — ограничительный симптом, возникающий в суставе из-за сокращения амплитуды его движений. При. невозможным становится полное сгибание, разгибание и другие движения, появляется тугоподвижность сустава. Нередко бывает сразу несколько ограничений — наблюдается. Контрактура коленного сустава — сокращение объема его подвижности из-за разных факторов (травмы, долгая неподвижность, воспаления).
    Лечение на этапе восстановления предполагает сеансы массажа, курс ЛФК. Контрактура коленного сустава – это постепенное ограничение его подвижности. Как правило, контрактура является следствием перенесенных болезней или полученных повреждений. Чем отличаются сгибательная, разгибательная. Контрактура коленного сустава после эндопротезирования. Методы лечения контрактуры коленного сустава. Травматические повреждения, когда после , и проведения восстановительных лечебных мер колено минимум на месяц обездвиживается. За долгий период иммобилизации мягкотканные. Эндопротезирование, то есть, замена изношенного коленного сустава. контрактуре – ограничении в движении, невозможности согнуть или разогнуть. Стоимость такого лечения будет достаточно высока. Однако там вам будут предложены лечебные процедуры — физиолечение, массаж.

    Эффект от применения

    Вернуть активность и избавить от болезненных ощущений может Медовый Спас для суставов. Это препарат, основанный на природных компонентах, которые возвращают молодость хрящам, выстилающим поверхность костных сочленений. Это залог подвижности и быстрого обновления хрящей. Специалисты компании-производителя утверждают, что тестирование показало почти стопроцентную эффективность созданных ими препаратов. Положительные отзывы о чудодейственных свойствах средств Медовый спас встречаются в сети постоянно. Натуральный состав позволяет предположить, что они реально действуют и помогают избавиться от заболеваний. Правда это или обман — можно понять, только попробовав препараты и проверив их способность привести к выздоровлению, как советуют специалисты.

    Мнение специалиста

    Врачи-терапевты и ревматологи положительно отзываются о препарате. Его рекомендуют в составе монотерапии при незначительно выраженных воспалительных процессах, и как дополнение к основному комплексу лечения при запущенных формах артрита и артроза. При правильном подходе и своевременно начатом воздействии многим пациентам удается остановить прогрессирование патологии и недопустить ухудшения состояния до стадии, требующей операции.

    Самая лучшая мазь для суставов колена какую выбрать от боли в коленных суставах. Какие мази показаны пожилым пациентам? Медицине известно много явлений, которые приводят к появлению боли в колене. У меня у отца страшно суставы болят, колени, локти, распухают, боль ничем толком не снимается, уж что только он не. можно и мне вклиниться в разговор о суставах. у мужа болят локти и кисти. полагаем, это проф.заболевание ( он сис.админ). чем лучше мазать и к какому доктору обратиться?. ревматолог? хирург. Самая лучшая мазь для суставов колена: какую выбрать от боли в коленных суставах. Синтетические фабричные средства. Хорошие отзывы, особенно у пожилых людей, а также спортсменов имеет Финалгон. Мы проанализировали отзывы о мазях от боли в суставах и составили рейтинг лучших моделей. Все лекарства от боли в суставах для наружного применения можно разделить на 3 основные группы: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), раздражающие препараты и хондропротекторы. Обзор эффективных мазей для лечения коленных суставов.

    Эффективные мази для лечения суставов колена. К нестероидным лекарственным средствам, которые имеют положительные отзывы, относятся: Фастум гель, крем Долгит, Найз гель индометациновая и ибупрофенновая мазь, Кетонал, Финал гель. Дискомфорт в коленных суставах может возникать абсолютно в любой момент. Чаще всего подобные ощущения беспокоят. При ушибах, судя по отзывам, люди предпочитают мазать колени Финалгоном. Отмечается, что мазь эта в действительности снимает дискомфорт, но при этом жжется достаточно. 2 Самая лучшая мазь для суставов колена: какую выбрать от боли в коленных суставах. Обезболивающим при артрозе коленных суставов является медовая растирка. Для ее приготовления понадобиться свежий цветочный мед, ампула глицерина, несколько капель йода и спирт. Все тщательно смешивается.Она очень страдает болями в суставах, дергают колени всю ночь на пролет!. и желудок страдает.но выхода то нет.у папы суставы сильно болят.уколы. Я не специалист, но знаю, что многие покупают лошадиную мазь от болей в суставах, продаеться в зооаптеках, многим помагет.
    Сердючка. Мазь, крем?! Говорит, болят суставы, и мышцы в общем, всё болит. Мне еще Быструмгель нравится. После бега колени болели, хорошо помог. особенно при артрозе суставов диклак спасает. т.к всю жизнь борюсь с этой жуткой болячкой. 7 ноября 2015 14:39. Милка. Лучшая мазь при болях в суставах. Опыт использования. После даже разового применения крема Матарен плюс боль начала стихать, дополнительно на ночь намазала колено и укрепила шерстяную повязку на больное место.

    Назначение

    С возрастом у меня особенно в межсезонье начинаются боли в суставах их буквально крутит и выворачивает. Я что только не перепробовала и какие только способы. Но боль окончательно не проходила. Про Медовый Спас для суставов я узнала от приятельницы и почитав в интернете отзывы о Пчелином креме- мази и посмотрев по составу я приобрела для себя. В течение десяти дней я наносила этот крем и боль прошла.

    Как заказать?

    Заполните форму для консультации и заказа контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении.

    контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение. крем алтай для суставов. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства.


    Официальный сайт контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение

    ✔ Купить-контрактура коленного сустава после эндопротезирования лечение можно в таких странах как:


    Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина Армения


    Пользуюсь им не 1 год, очень довольна. Хорошо снимает воспаления в шейных позвонках, которые у меня случаются часто от сквозняков. За счет содержащегося в составе ментола крем дает сначала охлаждающий эффект, такой приятный мятный холодок, а потом, как проникает в ткани глубже, начинает греть. Тепло сохраняется несколько часов, за это время как раз успевает и боль исчезнуть, и лёгкость движения возвратиться. У меня артроз коленного сустава, пробовала я многое, но либо результата совсем не было, либо было временное облегчение, а потом снова болеть колени начинали, да и при движение колени скрипели, было очень дискомфортно. У моей мамы был артроз коленного сустава. Артроз это воспаление коленнных суставов, затягивать не нужно, пока нет деформации сразу нужно сделать ренген сходить со всеми анализами,снимками к Комиссарову на консультацию в рб 2!!!! Пусть платно зато будете жить полной жизнью он хороший врач со. У меня артроз 2 степени с 16 лет, раньше было терпимо, ща в 35 ем всякое — типа троксевазин, мазь 1 раз день и таблетки 2 раза в день,хоть и работаю водителем, а вечером порой хромать начинаю. Честно говоря химия не помогает, самое лучшее средство — грязелечение, говорю из своего опыта, грязь от коленей до. при артрозе коленного сустава необходимо вертикальную нагрузку на сустав ограничить. Но при этом обязательно необходимы движения в суставе. Условие для занятий — разгрузка коленного сустава, поэтому рекомендуется выполнять упражнения только сидя и лёжа. йога-терапия вам в помощь. хороший. Повышает двигательную активность в пораженном суставе и объем движений. Вообще этот препарат надо было колоть 20 дней(2 упаковки), но я. Хорошо знакомый мне подсказал лечение, у него тоже был артроз коленного сустава. Ему лечение назначил профессор, знакомый его отца! ↑ Ответить. Андрей Луганский При артрозе коленного сустава нужно вот что попробывать. Прочитал в книге.М. Бубновского, вообще толковый врач, вот что советует: Обмотать колени тряпками, в которые насыпан растолченный лёд. Хонда или Терафлекс. Отзывы. Это интересно. Артроз коленных суставов-гонартроз- развивается из-за несоответствия между нагрузкой, которую получает сустав и возможностью сустава противостоять этой нагрузке. Это артроз коленного сустава. В основном он появляется у женщин после 40 лет. Добрый день читателям отзыва! С процедурой внутрисуставной инъекции в коленный сустав я познакомилась очень давно, когда получала травмы коленного сустава. После чего в суставе скапливалась жидкость, и все врачи. Вернуть активность и избавить от болезненных ощущений может Медовый Спас для суставов. Это препарат, основанный на природных компонентах, которые возвращают молодость хрящам, выстилающим поверхность костных сочленений. Это залог подвижности и быстрого обновления хрящей.

    В сети много положительных отзывов от покупателей, использующих природное лекарство для борьбы с метеозависимостью. Люди пишут, что средство помогает избежать ломоты в коленях, плечах, шее, возникающих по причине резкого изменения давления.

    Схема лечения с использованием крема для здоровья суставов Медовый Спас чрезвычайно проста. Он наносится на поврежденные места минимум дважды в день. После применения средство не смывается. Рекомендуемый курс терапии составляет 10 суток, однако он может быть увеличен, в зависимости от характера проблемы и физиологических особенностей человека.

    ондропротекторный крем для суставов предназначен для всех, кто страдает от болей в локтях и коленях, чувства скованности, онемения и хруста во время движения.

    Вопросы и ответы — Ортоцентр

    Эдуард 03.12.2014 10:10
    Здравствуйте!
    Летом был разрыв всех связок в коленном суставе правой ноги. Позже была проведена операция по их восстановлению. Но при последнем осмотре врач сказал, что связки растянулись. Восстановятся ли связки самостоятельно или это потребует дополнительного врачебного вмешательства?
    Заранее спасибо за ответ.

    Ответ::
    Эдуард, здравствуйте.

    Если связки коленного сустава ослабли, то сами они не восстановятся. Необходимо посмотреть в какой степени выражена нестабильность коленного сустава, и с чем она связана, мешает ли Вам это жить полноценной жизнью. Существуют два варианта лечения: оперативное лечение (пластическое восстановление нестабильных связок) и консервативное лечение, при котором можно попробовать укрепить мышцы бедра и голени (закачать колено, как говорят спортсмены), крепкие мышцы укрепят коленный сустав, также нужно будет пользоваться специальным фиксатором коленного сустава при нагрузках. Но более точно определить тактику Вашего лечения можно только при осмотре. О согласовании времени консультации позвоните мне по телефону +79119809604.Звоните с 08-00 до 09-30 и после 16-00 (с 09-30 до 16-00 я, как правило, в операционной).
    С уважением.
    Егоров Константин Сергеевич.
    Врач травматолог-ортопед.


    Татьяна 02.12.2014 11:18
    Здравствуйте.
    Мне 38 лет. У меня с детства (говорят после рахита) есть искривление ног. До этого года меня это волновало только с точки зрения женской красоты, но сейчас появились боли в коленях при ходьбе. Была на консультации у травматолога. Он сказал, что начался артроз коленных суставов, назначил мазь хондроксид, таблетки найз и сказал, что возможно нужно будет вводить в сустав специальный гель. Я узнала, что Вы занимаетесь лечением искривления ног. Скажите, поможет ли мне это лечение и что меня ждет в дальнейшем. Заранее спасибо.

    Ответ::
    Уважаемая Татьяна. Артроз коленных суставов в столь молодом возрасте сам по себе не развивается. Причина артроза у Вас заключается, скорее всего, в нарушении оси нижних конечностей (искривлении ног). Если это так, то назначенное Вашим травматологом хорошее медикаментозное лечение снимет боль на какое-то время, но причину развития болей в суставах не устранит. Существуют методики лечения артроза у молодых пациентов на фоне деформации нижних конечностей, которые направлены именно на устранение причины болей. Но, к сожалению, заочно это не решить. Для более подробной консультации и разработка тактики лечения необходимы Ваши рентгенограммы коленных суставов и очная консультация. О согласовании времени консультации позвоните мне по телефону +79119809604.Звоните с 08-00 до 09-30 и после 16-00 (с 09-30 до 16-00 я, как правило, в операционной).
    С уважением.
    Егоров Константин Сергеевич.
    Врач травматолог-ортопед.


    Юлия 12.11.2014 11:00
    Здравствуйте!
    Мой дедушка, 87 лет. Упал с кровати два дня назад. Самостоятельно подняться не смог. Вызвали скорую помощь. Дедушку отвезли в больницу, в приёмном отделении сделали рентген и сказали, что сломана шейка бедра справа. Нам посоветовали его не госпитализировать, так как оперировать его всё равно не будут из-за его возраста, а уход за ним лучше осуществлять на дому. Сейчас дедушка лежит в кровати и из-за болей в бедре даже не может садиться. Подскажите пожалуйста, что лучше предпринять в такой ситуации.
    Заранее спасибо!

    Ответ::
    Добрый вечер! К сожалению, переломы шейки бедренной кости со смещением в возрасте старше 80 лет при консервативном лечении (без операции) не срастаются. Единственный способ поставить пациента на ноги (если он ходил до перелома) — это эндопротезирование (имплантация искусственного сустава). Однако, принять решение об операции у пациента 87 лет всегда не просто. Для этого необходимо выяснить некоторые подробности: характер перелома, сопутствующие заболевания, психический статус, физическое состояние и т.п. Для более подробной консультации позвоните мне по телефону +79119809604. Звоните с 08-00 до 09-30 и после 16-00 (с 09-30 до 16-00 я, как правило, в операционной).
    С уважением,
    Егоров Константин Сергеевич
    Врач травматолог-ортопед


    Марина 10.11.2014 11:05
    Добрый вечер!
    У моей мамы болит коленка уже 3-4 года. Обращались к разным врачам -ортопедам, но улучшений нет. последнее МРТ сделанное 13.09.2014г. показывает заключение: признаки хронического продуктивно пролиферативного синовита с формированием ткани паннуса(по сравнению с МР- данными от 2012г. динамика отрицательная). Вторичный остеоартроз правого коленного сустава. МР — признаки тендиноза сухожилия четырехглавой мышцы. С виду колено опухшое и иногда температурит, чем выше температура в коленке тем выше температура тела. При ходьбе колено болит, не может долго ходить операется на трость. Ощущение боли в разных точках колена то с боку то снизу. При малейшем ударе об ногу чувствуется сильная резкая боль.
    В сентябре 2013г. и в марте 2014г. прокалоли препарат «ферматрон» 3 укола с интервалом 1 недели, и принимала таблетки «артродарин» и «аркоксия». Улучшение было временно. воспалительный процесс до сих пор не прошел. В данный момент прокалоли «ксефакам +вода для инъекций+новакаин» внутрисуставно 3 раза с интервалом 3 дн. и пропила таблетки тексамен 8 дней, больше не смогла , чувствовала себя плохо. Сдали анализы на кровь СОЕ-27; ЛЕЙКОЦИТЫ-7,80; Лимфоциты-6,05; Гемоглобин -101; Как нам быть? С можете ли Вы нам помочь? Заранее спасибо за ответ!

    Ответ::
    Уважаемая Марина, добрый вечер.
    Подобное течение хронического синовита нередко требует оперативного лечения. Для определения объема необходимого лечения вышлите мне пожалуйста на почту [email protected] рентгенограммы коленного сустава, полное описание всех имеющихся МРТ, результат анализа крови на С-реактивный белок и ревматоидный фактор. Уточните пожалуйста, есть ли боли в других суставах кроме коленного и наблюдается ли Ваша мама ревматологом.
    С уважением,
    Максим Вадимович Исаев
    Врач травматолог — ортопед.


    Максим Эдуардович 09.11. 2014 23:10
    Добрый день. Моему отцу 65 лет. 4 года назад у него случился оскольчатый перелом левого голеностопного сустава. Лечили в гипсовой повязке. Сейчас постоянно беспокоят боли в суставе, почти не может ходить. Ему предлагают операцию по замыканию сустава. Скажите, есть ли альтернативные варианты лечения?

    Ответ::
    Добрый день. Иногда после внутрисуставных переломов развивается артроз голеностопного сустава, сопровождающийся болями и отеком. При данной патологии при отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнения операции. Существуют два варианта оперативного лечения: артродезирование (замыкание сустава) и эндоротезирование (имплантация искусственного сустава. Каждый из вариантов имеет достоинства и недостатки. Выбор тактики проводится индивидуально для каждого пациента. В Вашем случае для решения вопроса о целесообразности операции и ее виде необходимо предоставить рентгенограммы голеностопного сустава (можно выслать на [email protected]), а лучше записаться на подробную консультацию в наш Ортоцентр.
    С уважением,
    Егоров Константин Сергеевич
    Врач травматолог-ортопед.


    Наталья 23.10.2014 08:43
    Здравствуйте!
    Мама упала и в результате падения получила перелом руки. Отвезли в траматологию по скорой сделали рентген и наложили гипсовую повязку. В диагнозе указали: перелом основания 5 костной кости без смещения. На следующий день получила результат рентгена с диагнозом: перелом 5 пястной кости со смещением. За не имением возможности попасть к травматологу нас записали к хирургу. Комментарий хирурга смещение не значительно. Походите с гипсом 2-3 недели. У меня вопрос: сколько времени нужно ходить с гипсом при таких переломах и нужно ли было вправлять перелом для лучшего срастания? Заранее спасибо за ответ.

    Ответ::
    Уважаемая Наталья, добрый день. Обычно переломы основания 5й плюсневой кости срастаются хорошо за 4 недели. Незначительное смещение репозиции не требует. Для того, чтобы корректно ответить на Ваш вопрос надо видеть снимки. Вы можете выслать рентгенограммы на электронную почту doctor. [email protected]
    С уважением,
    Максим Вадимович Исаев
    Врач травматолог — ортопед.


     

    Артроскопия коленного сустава. Разрыв ПКС

    Анатомия

    Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis — внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости.

     

    Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение.

    Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы, которые увеличивают стабильность сустава, повышая площадь контакта костей, работают как амортизаторы и выполняют некоторые другие важные функции.

     

    Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся:

    • Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка).
    • Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка), которая  удерживает голень от отклонения кнаружи.
    • Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. 

    Передняя крестообразная связка находится в самом центре коленного сустава, сверху прикрепляется к наружному мыщелку бедренной кости, после чего идет вниз и немного кнаружи и прикрепляется к углублению на большеберцовой кости (переднее межмыщелковое поле), где часть ее волокон соединяются с менисками.  Перпендикулярно передней крестообразной связке кзади от нее располагается задняя крестообразная связка, и если посмотреть на эти связки спереди, то можно увидеть, как они образуют крест, что и дало этим связкам такое название — крестообразные связки. Средняя длина передней крестообразной связки — 3 сантиметра, а ширина —  7-12 мм.

    Передняя крестообразная связка, как и другие связки, в основном состоит из прочных коллагеновых волокон, которые практически не растягиваются. Эти волокна внутри связки закручены по спирали под углом в 110 градусов.  Исходя из мест прикрепления связки и ее хода (сверху вниз, спереди назад и снаружи кнутри) становиться понятна ее роль: передняя крестообразная связка удерживает голень от смещения кпереди и кнутри. 

    Анатомия связок коленного сустава: ПКС — передняя крестообразная связка, ЗКС -задняя крестообразная связка

     

    В составе передней крестообразной связки выделяют два пучка: передне-внутренний и задне-наружный. Такая двухпучковая структура передней крестообразной связки обеспечивает лучшую стабильность в коленном суставе при разных углах сгибания. Некоторые ученые даже выделяют третий — промежуточный пучок.

    Передне-внутренний пучок в полтора раза длиннее задне-наружного (в среднем 37,7 мм против 20,7 мм) и шире (8,5 мм и 7,7 мм). При работе сустава эти два пучка находятся в сложном взаимодействии. При разогнутом колене они почти параллельны друг другу, если смотреть на них сбоку и перекрещиваются, если смотреть на них спереди. Если колено согнуть, то передне-внутренний пучок удлинняется, а задне-наружный — укорачивается. 

    Передняя крестообразная связка коленного сустава: двухпучковая структура. ПВ — передне-внутренний пучок (синяя линия), ЗН — задне-наружный (зеленая линия). Слева — вид сбоку, колено разогнуто; в центре — вид сбоку, колено согнуто; справа — вид спереди, колено разогнуто

     

    Помимо того, что передняя крестообразная связка коленного сустава выполняет стабилизационную функцию (удерживает голень от смещения вперед и кнутри), в ней есть еще и нервные окончания, которые сигнализируют о том, в камо положении, согнутом или разогнутом находится коленный сустав.

    Передняя крестообразная связка практически не имеет кровеносных сосудов. 

    Причины разрыва передней крестообразной связки и причины

    Растяжения и повреждения передней крестообразной связки являются очень распространенной травмой. Например в США ежегодно диагностируется около 200 тысяч разрывов передней крестообразной связки, из них в 100 тысячах случаев выполняется операция по реконструкции (пластике) передней крестообразной связки. Среди всех других связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, например, разрывы передней крестообразной связки происходят в 15-30 раз чаще, чем разрывы задней крестообразной связки. В спорте разрыв передней крестообразной связки у женщин происходит в 4-10 раз чаще, чем мужчины. 

    Исходя из функции, которую выполняет передняя крестообразная связка (удерживание голени от смещения вперед и кнутри), становится понятным и механиз травмы, при котором происходит растяжение или разрыв передней крестообразной связки. Как правило кручение на порной ноге, когда корпус с бедром вращается наружу, а голень со стопой остаются на месте.  

    Однако на самом деле механизм и причины разрыва передней крестообразной связки сложнее. Принципиально в качестве причин разрыва передней крестообразной связки можно выделить прямую травму (контактный механизм: удар по голени, бедру) и непрямую травму (неконтактный механизм: кручение на ноге при резком торможении, приземление после прыжка и т.д.). 

    Отклонение голени кнаружи и кручение бедра кнутри. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки самый распространенный. Часто такой разрыв передней крестообразной связки происходит в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе, когда при беге нужно резко развернуться или при приземлении после прыжка с разворотом корпуса кнутри от опорной ноги. При таком механизме травмы может произойти и разрыв внутреннего мениска. Если такое движение будет очень сильным, то возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки, внутреннего мениска и внутренней боковой связки. Такое повреждение коленного сустава еще называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава». Это название прижилось по имени хирурга O’Donoghue, которые его впервые описал в 1950 году. 

    «Несчастливая триада»: при сильном отклонении голени кнаружи и вращении бедра кнутри возможен разрыв трех структур: передней крестообразной связки (1), внутреннего мениска (2) и внутренней боковой связки (3)

    Отклонение голени кнутри и кручение бедра кнаружи. Этот механизм разрыва передней крестообразной связки коленного сустава противоположен предыдущему, при этом тоже возможен разрыв мениска, но наружного.  

    Фантом-стопа. Этот механизм разрыва возможен при падении с горных лыж. Например, при падении назад правая лыжа задирается вверх и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение голени (пронация). Коленный сустав при этом согнут под прямым углом. Этот механизм может привести и к ихолировнному повреждению (полному или частичному разрыву) передней крестообразной связки без повреждения менисков и других структур (задне-латерального угла).

    Механизм, обусловленный лыжным ботинком. Чаще всего разрывы передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Например, при падении назад верхняя часть ботинка передает нагрузку на верхнюю часть голени большеберцовой кости по типу «выдвижного ящика». Бедро кость смещается назад, а голень удерживается задним краем высокого ботинка. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках способствует такому типу разрыва. 

    Контактные механизмы. Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по колену, бедру или голени. При этом может произойти отклонение голени кнаружи, кнутри или кпереди. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате переразгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди, так и ударом по нижней части голени. Кроме того разрыв передней крестообразной связки при сильном ударе ко верхней части голени сзади. Контактные механизмы травмы встречаются редко. 

    Факторы, которые способствуют разрыву передней крестообразной связки

    Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди, то можно увидеть как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется.

    Q-угол у мужчин и женщин

    Ширина межмыщелковой вырезки (Notch-вырезка).  Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной костичто способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. 

    Межмыщелковая вырезка (обведена красным цветом) у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки

     

    Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку.  

    Согласованность мышц бедра.  Передние мышцы бедра (четырехглавая мышца бедра или квадрицепс) и задние мышцы бедра у женщин работают по другому, чем у мужчин. При согнутом колене женский квадрицепс сокращается сильнее, что выдвигает голень вперед, натягивая переднюю крестообразную связку. В тоже время задние мышцы бедра, которые  препятствуют сдвиганию голени вперед, реагируют медленнее, чем у мужчин. Тем самым создаются предпосылки для разрыва передней крестообразной связки. 

    Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки. 

    Все эти факторы в комплексе объясняют большую вероятность разрыва передней крестообразной связки у женщин, однако каждый из этих фактором может работать и у мужчин? например, у мужчин тоже бывает увеличенный Q-угол или узкая межмыщелковая вырезка.  

    Профилактика

    В спорте разрывы передней крестообразной связки чаще встречаются у женщин, но в обычной жизни они встречаются одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Профилактика разрывов передней крестообразной связки касается, в основном, только спорта, и включает в себя обязательные разминки, укрепляющие и проприоцептивные тренировки, а также изменение техники бега, прыжков и рывковых движений. К сожалению, в настоящее время общепринятой программы профилактики травм передней крестообразной связки не существует.

    Какие бывают повреждения передней крестообразной связки?

    Как мы уже упоминали, передняя крестообразная связка до определенного предела может растягиваться (на 4-5% от своей длины). Если сила будет большей, то может произойти частичный разрыв связки (микроразрыв отдельных волокон), а если сила будет еще большей, то произойдет частичный разрыв,  и, наконец, если сила будет еще увеличиваться, то произойдет полный разрыв передней крестообразной связки.   

    Классификация повреждений передней крестообразной свзки американской медицинской ассоциации спотивных травм

    (American Medical Association for Athletic Injuries)

     I степень:

    малые растяжения передней крестообразной связки (микроразрывы). Характеризуются болью, умеренным ограничением движений в суставе, умеренным отеком коленного сустава, сохранением стабильности сустава

    II степень:

    умеренные растяжения связки (частичные разрывы). Имеют такие же признаки, что и малые растяжения, но эта травма склонна многократно повторяться, так как после частичного разрыва связка становится менее прочной и ее повторная травма может произойти гораздо легче

    III степень:

    полные разрывы. Выраженная боль, отек, ограничение движений, часто нарушение опороспособности, нестабильность коленного сустава. 

    Однако на самом деле вариантов повреждений передней крестообразной связки больше. Например, как мы уже упоминали, у передней крестообразной связки есть два пучка. Бывают разрывы одного из пучков (передне-внутреннего или задне-наружного). При этом оторвавшийся пучок передней крестообразной связки может  болтаться в коленном суставе и блокировать движения, давая картину, похожую на блок коленного сустава при разрыве мениска. 

    Кроме того, возможен и так называемый перелом Сегонда. Иногда его называют отрывным переломом межмыщелкового возвышения. 

    Перелом Сегонда (отрыв передней крестообразной связки от места прикрепления к большеберцовой кости с костным блоком). На рентгенограмме справа показан не только перелом Сегонда в месте прикрепления передней крестообразной связки (синяя стрелка), но и в месте прикрепления наружной боковой связки (рыжая стрелка)

     

    Кроме того, как мы мы уже отмечали, разрыв передней крестообразной связки может сочетаться с разрывами менисков и других связок коленного сустава (задней крестообразной, наружной боковой, внутренней боковой).

    Симптомы разрыва передней крестообразной связки

    Повреждению передней крестообразной связки обычно предшествует травма коленного сустава, сразу после которой возникает боль и сильный отек колена. При разрыве передней крестообразной связки часто слышно треск, однако это неспецифический признак, который бывает и при разрывах других связок коленного сустава. Кроме того, в момент травмы возможно ощущение «вывихивания» голени кпереди или вбок. В таких случаях нужно обратиться к врачу. 

    Прежде всего врач-травматолог выяснит механизм травмы, который поможет заподозрить не только повреждение передней крестообразной связки, но и других структур (например, задней крестообразной связки, наружной и внутренней боковых коллатеральных связок). 

    При разрыве передней крестообразной связки в полость сустава попадает кровь — такое состояние называют гемартрозом. В первые несколько дней после травмы этот гемартроз и боль могут быть настолько выражены, что полноценное обследование сустава руками врача невозможно, а именно благодаря обследованию руками врача и может быть поставлен диагноз разрыва передней крестообразной связки. Такое обследование может быть выполнено позже, когда острая боль и гемартроз пройдут. Как правило к этому моменту и обнаруживается нестабильность коленного сустава или ощущение «провала» в нем. Это происходит ввиду того, что разованная передняя крестообразная связка не удерживает голень от смещения кпереди и кнутри (антеромедиальная или передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе).

    Диагноз разрыва передней крестообразной связки

    После того, как врач тщательно ознакомиться с механизмом травмы, он начнет тестировать Ваши коленные суставы. В первую очередь обследуют здоровое колено, чтобы ознакомить пациента с техникой осмотра, а так же для того, чтобы имелась возможность сравнить результаты тестов на здоровой и больной ноге. Для выявления передней нестабильности голени в коленном суставе существует ряд специальных тестов. Принцип этих тестов состоит в том, что врач-травматолог провоцирует голень смещаться кпереди, и, если передняя крестообразная связка разорвана и не выполняет своей функции, то голень будет поддаваться и смещаться. Существует три основных теста, которые определяют передне-внутреннюю нестабильность голени в коленном суставе: тест переднего выдвижного ящика, тест «pivot shift»  и тест Лахмана (Lachman). 

    Тест переднего выдвижного ящика. Нога согнута в колене под прямым углом, врач тащит голень на себя, оценивая ее смещение в сравнении со здоровым коленом. Дополнительно тест выполняется с поворотом стопы внутрь и наружу

     

    Если тест переднего выдвижного ящика дал сомнительные результаты, то для более точного измерения нестабильности голени в коленном суставе используется специальный прибор — артрометр, который позволяет оценить подвижность голени с точностью до миллиметра 

    Pivot shift тест или тест Jerk

     

    Тест Лахмана (Lachman). Пробу проводят при согнутом под углом 20—30 градусов колене. Оценивают степень смещения голени вперед, а также ощущения в момент остановки. Недостаточность функции переднецй крестообразной связк4и или переднюю нестабильность голени разделяют на три степени, основываясь на сравнении со здоровой ногой. Первой степени соответствует увеличение смещения на 1—5 мм (т.е. подвижность голени больной ноги на 1-5 мм больше, чем на здоровой), второй — на 6—10 мм, третьей — более чем на 10 мм.

     

    Как мы уже отмечали, в первые несколько дней после травмы боль в колене и гемартроз делают такое обследование невозможным, но, если сразу после травмы не упустить время, то есть провести осмотр до того, как разовьется отек и больной начнет инстинктивно сопротивляться манипуляциям врачато, то эти тесты воможны. Уменьшить боль и улучшить качество обследования можно, аспирировав (удалив шприцом) из сустава кровь. 

    При тщательном сборе анамнеза и внимательном осмотре, тестировании сустава разрыв передней крестообразной связки можно диагностировать без дополнительных методов исследования. Но, так как необходимо исключить и другие травмы (переломы мыщелков большеберцовой и мыщелков бедренной костей, переломы надколенника, перелом Сегонда, разрывы менисков, боковых связок и др.), врач использует и другие, инструментальные методы обследования (рентгенографию, магнитно-резонансную томографию, УЗИ).  

    Лучевая диагностика. Для исключения переломов выполняют рентгенографию  коленного  сустава  в стандартных проекциях. Перелом Сегонда, упомянутый выше, представляет собой отрывной перелом участка мыщелка большеберцовой кости. Чаще этот перелом встречается у детей и подростков.  Следующий по ценности метод для обнаружения сопутствующих травм — магнитно-резонансная томография. Точность ее для диагностики разрыва передней крестообразной связки составляет 95% или более, но обычно использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) является подстраховкой, поскольку диагноз часто очевиден при обследовании руками. Более того, МРТ может быть даже вредным, поскольку исследование может показать «страшный» разрыв связки, а на самом деле он не будет давать нестабильности — и в такой ситуации врач и пациент могут склониться к ненужной операции. Среди ортопедов, травматологов, спортивных врачей есть даже специальное обозначение таких случаев — VOMIT, что является англоязычной аббревиатурой victim of modern imaging techniques (жертва современных изуализирующих методов обследования, к которым относится и МРТ).  

    В 80% случаев на магнитно-резонансных томограммах обнаруживают также поднадкостничные гематомы в области наружного мыщелка бедренной кости и наружной части большеберцовой кости.

    Магнитно-резонансная томография коленного сустава. Слева — нормальная передняя крестообразная связка. На снимке она выглядит как равномерный темный тяж. Справа — разрыв передней крестообразной связки в ее верхней части. Связка на снимке не целая и светлая.

     

    Лечение

    Разрыв передней крестообразной связки совершенно не означает, что единственным возможным методом лечения такой травмы будет операция. Показанием к операции является не сам факт разрыва передней крестообразной связки, а развившаяся вследствие разрыва передне-внутренняя нестабильность голени в коленном суставе. Частичные разрывы передней крестообразной связки в большинстве случаев не приводят к нестабильности голени, поскольку оставшаяся часть связки может вполне успешно стабилизировать голень в коленном суставе. Полные разрывы также не всегда приводят к нестабильности. Например, оторвавшаяся передняя крестообразная связка может подпаяться к задней крестообразной связке и при неспротивных нагрузках в таком случае нестабильности не будет, и, соотеветственно, такое состояние не будет требовать операции. Стоит еще раз отметить, что передняя крестообразная связка хоь и главный стабилизатор, но не единственный (существуют и другие связки, мышцы, капсула сустава), и даже при полном разрыве оставшиеся неповрежденными структуры могут обеспечивать стабильность при определенном уровне физических нагрузок.

    Прежде чем мы поговорим о лечении, стоит разделить повреждения и разрывы передней крестообразной связки по давности. Можно выделить свежие повреждения, когда после травмы колена прошло несколько дней, в колене имеется кровь (гемартроз) и еще ярко выражена боль. Несвежие случаи (до 3-5 недель), когда отек спадает, но связка еще не срослась (имеется ввиду возможность «подпаивания» передней крестообразной связки к задней или срастание частичного микроразрыва). И, наконец, спустя 3-5 недель после травмы можно выделить период, когда все нарушения функции сустава обусловлены только недостаточностью поврежденной передней крестообразной связки, а не болью или отеком острой травмы. 

    В остром периоде, когда повреждение (растяжение, частичный или полный разрыв) передней крестообразной связки свежее, лечение направлено на снятие боли и отека (гемартроза) коленного сустава. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи, желательно вообще не наступать на травмированную ногу — ведь нагрузка может усугубить внутрисуставные повреждения. Сразу после травмы (и в первые 2-3 суток) нужно прикладывать холод, применять противовоспалительные препараты (обезбаливающие таблетки, капсулы). Важен покой для коленного сустава — который подразумевает ограничение и осевой нагрузки на ногу (нельзя наступать на ногу или можно наступать с частичной опорой), и амплитуды движений. Для ограничения амплиитуды движений может использоваться гипсовая лонгета, которая полностью исключит движения к коленном суставе, или ортез, который позволяет как полностью запрещать движения, так и ограничивать их в заданной амплитуде за счет специальных регулируемых шарниров.  При наличии выраженного гемартроза необходимо отсасывать шприцом скапливающуюся в коленном суставе кровь — это позволит значительно снизить боль. 

    Ортез на коленный сустав

     

     

    Во втором периоде (несвежий разрыв), который начинается после купирования острой боли в коленном суставе и гемартроза, начинают постепенно восстанавливать движения и приступают к тренировке мышц. Физические упражнения, которые укрепляют подколенные мышцы и четырехглавую мышцу бедра, помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе. Тренированные мышцы сами по себе могут стабилизировать коленный сустав, что очень важно при повреждении передней крестообразной связки. Если нет каких-либо других повреждений (связок, менисков), то упражнения выполняют с нарастающей амплитудой и интеснивностью, исключая только лишь те движения, которые провоцируют нестабильность. Для ограничения этих движений целесообразно все время использовать ортез для коленного сустава. Спустя 3-5 недель после травмы, после восстановления амплитуды движений и силы мышц, ортез снимают и еще больше увеличивают активность.

    Широко распространенная практика полного обездвиживания коленного сустава гипсовой лонгетой на 5-6 недель неправильна, так как она может привести к стойкому ограничению движений в суставе (контрактуре), атрофии мышц. Конечно же, если повреждению передней крестообразной связки сопутствуют другие травмы структур колена (мениски, другие связки), то тактика лечения во втором периоде может быть другой, например, врач может обоснованно полностью запретить движения в коленном суставе или, наоборот, рекомендовать безотлагательную операцию.

    В третьем периоде сустав оценивают с «чистого листа». Грубо говоря, если на нужном уровне физической активности нет признаков нестабильности, то консервативное лечение можно считать успешным. Если при нужном уровне физической активности имеются признаки нестабильности (боль, непослушность колена, выскальзывание, подкашивание и т.д.), то переднюю крестообразную связку можно признать несостоятельной и выходом в такой ситуации может быть операция. Однако важно понимать, что уровень физической активности после прекращения второго периода, когда проводилась иммобилизация, т.е. полное или частичное обездвиживание ортезом, восстанавливается не сразу, а за несколько недель. При этом важно продолжать тренировать передние и задние мышцы бедра, которые могут компенсировать разорванную переднюю крестообразную связку. Если после всего этого сохраняется нестабильность коленного сустава при нужных физических нагрузках, то ставится диагноз хронической передне-медиальной нестабильности, которая лечится только операцией. 

    Консервативное, т.е. безоперационное лечение изолированных повреждений передней крестообразной связки рекомендуется или может быть эффективным в случаях, когда: 

    • при частичных разрыв без признаков нестабильности в остром периоде
    • при полных разрывах без признаков нестабильности в повседневной жизни у спортсменов, которые более не планируют возвращаться в спорт
    • при низких физических запросах (малоподвижный образ жизни).  
    • у детей и подростков с незакрытыми зонами роста кости 
    • у пожилых людей (разрывы связки у детей и у пожилых встречаются редко — около 5% случаев от числа всех разрывов)

    Консервативное лечение травм передней крестообразной связки обычно не дает хороших результатов у людей, возвращающихся к интенсивным спортивным занятиям. Боль, отек и нестабильность периодически возникают у 56—89% спортсменов с разрывами передней крестообразной связки после консервативного лечения. Важно отметить, что нестабильность увеличивает риск последующих травм внутрисуставных структур (менисков, других связок). Кроме того, в нестабильном коленном суставе сильнее изнашивается хрящ, что приводит к развитию артроза коленного сустава. Без операции вероятность возвращения в профессиональный спорт после полных разрывов передней крестообразной связки составляет не более 20%.

    У профессиональных спортсменов операция по восстановлению передней крестообразной связки может быть выполнена и сразу после травмы, т. е. без этапа консервативного лечения. Кроме того, безотлагательная операция может быть целесообразной и в том случае, если разрыву передней крестообразной связки сопутствует и повреждение других внутрисуставных структур. Например, при сопутствующем разрыве мениска его оторванный и болтающийся лоскут может блокировать движения в коленном суставе и, соответственно, полноценное консервативное движение в таком случае не возможно в принципе. 

    Хирургическое лечение. Операцию делают в том случае, если после консервативного лечения стабильность сустава не соответствует требованиям физической активности. Стоит отметить, что операция дает наилучшие результаты на фоне хороших движений в коленном суставе и сильных мышц, что еще раз подчеркивает важность консервативного этапа лечения. В среднем операции по восстановлению передней крестообразной связки у неспортсменов делают через 6 месяцев после разрыва, но это не значит, что позже операцию делать не нужно. Бывает, что ее делают и через 5-7 лет после травмы. В принципе операция может быть выполнена на любом сроке после травмы, за исключением тех случаев, когда в коленном суставе на фоне разрыва передней крестообразной связки и последовавшей за ним нестабильности коленного сустава развился выраженный артроз. 

    Идеальный кандидат на операцию — это молодой подвижный человек с объективными (т.е. обнаруживаемыми врачом) и субъективными (ощущаемыми пациентом) признаками нестабильности, желающий заниматься спортом, где необходимы частые рывковые движения и прыжки. Напротив, для больных постарше, с имеющимся дегенеративными изменениями в суставе, не участвующих в соревнованиях и без жалоб на нестабильность сустава больше подходят консервативное лечение, лечебная физкультура. 

    Сшить разорвавшуюся переднюю крестообразную связку невозможно — для ее  восстановления используются трансплантаты, т.е. другие сухожилия (аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты) или синтетические протеы. Исключение, пожалуй, только одно — перелом Сегонда (отрыв межмыщелкового возвышения). В таком случае оторвавшийся вместе со связкой костный блок можно фиксировать на свое место.

     

    Схема операции при переломе Сегонда

     Еще при первых попытках хирургического восстановления передней крестообразной связки было замечено, что простое сшивание не дает хороших результатов, да это часто и невозможно технически. Начались поиски оптимального способа реконструкции с помощью различных материалов: от искусственных до ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантаты — это связки или сухожилия, которые берутся у самого пациента из другого места (связка надколенника, сухожилия хамстринг-мышц и др.). Аллотрасплантаты — специально обработанные связки или сухожилия других людей. 

    Операцию по восстановлению передней крестообразной связки называют «пластикой передней крестообразной связки» или «стабилизацией коленного сустава». Суть операции заключается в том, что разорвавшуюся связку убирают, а вместо нее ставят заменитель. Сейчас такие операции выполняются малотравматично благодаря артроскопии. Суть артроскопических операций заключается в том, что их выполняют без разрезов, а через маленькие проколы длинной по 1-2 сантиметра. Через один из проколов в сустав вводят артроскоп (оптическую часть видеокамеры), что позволяет осматривать коленный сустав изнутри. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Через другой прокол вводят минниатюрные инструменты, которыми и выполняют операцию. Артроскопия позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок).  Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза.  

     

    Артроскопия коленного сустава

    Восстановленная передняя крестообразная связка в идеале должна по прочности, расположению и функции соответствовать неповрежденной. Проблема прочности решается за счет адекватного выбора материала для пластики, и первостепенным становится расположение трансплантата. Обычно его проводят через каналы в большеберцовой и бедренной костях таким образом, чтобы позиция трансплантата максимально точно соотвтетствовала нормальной связке. 

    Для успешной реконструкции необходимо подобрать правильную степень натяжения трансплантата и прочно фиксировать его. Натяжение трансплантата определяет его функциональность: слабо натянутый трансплантат не обеспечивает стабильности коленного сустава, туго натянутый — может порваться или ограничить амплитуду движений в коленном суставе. 

    Реконструкция связкой надколенника. Эта связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами, таким образом получается связка с костными блоками на концах. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в тех же самых местах, где находились места прикрепления передней крестообразной связки. Трансплантат связки проводится в полость сустава через канал большеберцовой кости. Концы трансплантата протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся винтов. Титановый винт очень прочный, но он не рассасывается, что при возможных последующих операциях будет создавать технические трудности. В целом у молодых пациентов мы считаем более предпочтительными рассасывающиеся винты. Иногда такой трансплантат называют BTB-трансплантатом от английской аббревиатуры BTB: bone-tendon-bone (кость-сухожилие-кость). Именно эти костные блоки трансплантата фиксируются в каналах бедренной и большеберцовой кости винтами. Такая фиксация имеет важное преимущество: костный блок трансплантата быстрее срастается со стенками канала — за 2—3 недели, что значительно меньше срока прочного прирастания сухожилия к кости, что требуется, например, у трансплантата из подколенных сухожилий.  Края разрезанной связки надколенника, откуда был взят трансплантат, зашиваются. 

    Схема операции пластики передней крестообразной связки трансплантаом из связки надколенника (BTB-трансплантат)

    Принцип фиксации костного блока трансплантата титановым или рассасывающимся винтом

    Рентгенограмма после операции стабилизации коленного сустава BTB-трансплантатом. Костные блоки фикированы титановыми винтами, которые хорошо видны на рентгенограмме. Рассасывающиеся винты рентгенпрозрачны и поэтому не видны.

     

     Артроскопическая стабилизация коленного сустава: пластика передней крестообразной связки BTB — трансплантатом (из связки надколенника с костными блоками надколенника и бугристости большеберцовой кости) 

     

     

    Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. Иногда этот трансплантат называют еще хамстринг-трансплантатом. В качестве материала для пересадки используется сухожилие полусухожильной мышцы бедра, которое забтирают специальным инструментом (стриппером) через разрез длинной 3-4 сантиметра. 

    После забора сухожилия полусухожильной мышцы его складывают пополам, прошивают и, точно также как и при описанном выше BTB-трансплантате, просверливают каналы в бедренной и большеберцовой костях, через которые проводят новую связку, натягивают и фиксируют ее. Иногда для пластики забирают не одно сухожилие, а два (из полусухожильной, нежной или полуперепончатой мышц). Вариантов фиксации такого трансплантата больше, чем BTB — скобы, пуговицы, пины, винты и т.д. 

    Варианты фиксации бедренной части трансплантата: A — EndoButton, Б — винт Mulch В — TransFix, Г — RigidFix, Д — рассасывающийся винт, Е — EZLoc.

    Варианты фиксации большеберцовой части трансплантата: A — накладка AO с винтами, Б — WasherLoc,  В — накладка с шипами и винт, Г — скобы, Д — нитями к винту (Suture-post fixation), Е — рассасывающийся винт, Ж — IntraFix, З — система GTS (гильза и распирающий винт).

    Послеоперационные рентгенограммы (слева — проекция спереди, справа — боковая проекция): аутотрансплантат не виден, так как он состоит из мягкой сухожильной ткани. Фиксация бедренной части трансплантата системой эндобаттон (Еndobutton фирмы 
    Smith & Nephew, США), а большеберцовая часть фиксирована скобой. 

     

    Среди травматологов до сих пор не существует единого мнения о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее, костные блоки трансплантата быстрее срастаются со стенками каналов, сколено более стабильно, лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из подколенных сухожилий, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем будет практически незаметно, что была операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать 5-сантиметровый рубец на месте разреза, через который забирали часть связки надколенника. Но и он часто малозаметен. 

     Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека передняя крестообразная связка или другая связка забирается и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает нужный аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. У аллотрансплантатов существует риск неприживления. В нашей стране такие операции практически не выполняются.  

    Для лучшего восстановления двухпучковой структуры передней крестообразной связки существуют и методики двухпучковой реконструкции, когда устанавливаются два трансплантата или один, состоящий из двух ручков. 

     

    Осложнения

    Вероятность успеха при реконструкции передней крестообразной связки очень высока, тем не менее осложнения все же возможны. Одно из наиболее частых — ограничение подвижности коленного сустава (контрактура). Для профилактики сустав полностью разгибают сразу после операции и поддерживают в разогнутом состоянии. Как можно раньше начинают упражнения, увеличивающие амплитуду движений, стараясь достигнуть 90° сгибания за неделю. Кроме того, важно сохранить подвижность надколенника, чтобы по возможности уменьшить рубцевание связок, соединяющих его с бедренной костью. Другое возможное осложнение — боль в переднем отделе коленного сустава (пателло-феморальный артроз), которая возможна после забора BTB-трансплантата. Также после забора BTB-трансплантата бывают редкие переломы надколенника или разрывы его связки, откуда забирался трансплантат.  

    Кроме того операция может быть неуспешной -трансплантат может порваться или от может вырваться из костных каналов. В таком случае приходится делать еще одну операцию, ревизионную. Для предотвращения этого осложнения важно тщательно выбирать места проведения костных каналов и жестко фиксировать трансплантат, а сам пациент должен четко соблюдать все рекомендации в послеоперационном периоде, во время реабилитации. В литературе описаны единичные случаи компартмент синдрома после пластики передней крестообразной связки. 

     Прогноз 

    Цель операции по пластике восстановления передней крестообразной связки — как можно быстрее вернуть больного к желаемому уровню физической активности и избежать осложнений, к которым в первую очередь относится артроз. Совершенствование хирургической техники и методов реабилитации привело к тому, что более 90% больных продолжают заниматься спортом и полностью удовлетворены результатами лечения. Средний срок реабилитации составляет 4—6 месяцев, но некоторые профессиональные спортсмены с успехом приступают к соревнованиям и через 3 мес. Критерии допуска к спортивным занятиям могут отличаться, но всегда ориентируются в той или иной мере на результаты функциональных проб, ощущения больного и данные осмотра. Наиболее общепринятые критерии следующие: восстановление амплитуды движений, увеличение смещаемости голени по данным гониометрии не более чем на 2—3 мм по сравнению со здоровой ногой, сила четырехглавой мышцы не менее 85% от нормы, восстановление силы задней группы мышц бедра, все функциональные показатели составляют не менее 85% нормы.

     

    операция, реабилитация, восстановление после разрыва, травмы. Стоимость услуги – ЦКБ РАН

    Опорно-двигательный аппарат не может нормально функционировать без системы связок. Именно это звено является ключевым в полноценном движении. Травмы в этой области – явление распространенное. Особенно подвержен травмированию коленный сустав за счет особенностей его строения. Повреждения могут сопровождаться разрывом или растяжением крестообразных связок и мениска. Хирургические вмешательство и пластика колена – единственно верное решение в такой ситуации. Только так можно быстро восстановить ткани и вернуть двигательную функцию колена. Речь о пластике передней крестообразной связки.

    Все травмы ПКС подразделяются на типы в зависимости от степени повреждения:

    • Первая степень – растяжение.
    • Вторая степень – надрыв связок, чаще происходит в быту.
    • Третья степень – разрыв связок, встречается чаще в профессиональном спорте.

    Симптомы разрыва связок колена

    Для постановки диагноза проводится осмотр, рентген. Среди внешних проявлений можно отметить:

    • Усиление болевых ощущений при попытке наступить на ногу.
    • Травмирование сопровождалось щелчком.
    • Поврежденная область быстро отекает.
    • Есть гематома или открытое кровотечение.
    • Сустав приобретает необычную подвижность, появляется смещение.

    Методы лечения

    После травм первой и второй категории используется консервативный подход. На поврежденный сустав накладывается шина, бандаж. Срок ношения – около полутора месяцев. Если есть кровоизлияние, сгустки удаляются, полость сустава очищается от посторонних включений. Во время ношения шины периодически проводятся снимки для контроля ситуации. Второй этап восстановления – реабилитация. Она включает массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

    Пластика поврежденной связки

    После разрыва необходима пластика связок коленного сустава. Замена связок производится сторонними материалами или с использованием собственных тканей пациента. Искусственный материал не уступает по прочности натуральным связкам. После артроскопической пластики период восстановления минимальный. В ходе операции ткани повреждаются незначительно, замена тканей выполняется через проколы. Для выполнения операции используется местное обезболивание или общий наркоз.

    Пластика коленного сустава проводится с применением современного высокоточного оборудования и включает несколько этапов:

    • Проколы кожи в нужных местах.
    • Введение инструментов, камеры для передачи изображения на экран.
    • Обследование состояния сустава, его полости объема повреждения.
    • Удаление тканей, коррекция мениска при необходимости.
    • Введение новых тканей, фиксация трансплантата швами.

    Пластика коленного сустава не оставляет рубцов и шрамов благодаря применению современного хирургического оборудования.

    Показания и противопоказания для операции

    Аутопластика показана в случаях:

    • Полного разрыва связок.
    • Медленного заживления после использования консервативных методов лечения.
    • Лигаментоза.
    • После повторных травм, которые сопровождались разрывами и растяжениями.

    Среди преимуществ такого вмешательства:

    • Пересадка собственных тканей пациента.
    • Операция не приводит к потере функциональности сустава.
    • Пересаженные ткани не могут быть отторгнуты организмом.

    К противопоказаниям для пересадки ПКС относятся:

    • Контрактура сустава, затрудненный доступ к мягким тканям.
    • Воспалительные, гнойные процессы.
    • Обострение тяжелых хронических заболеваний, не позволяющие провести анестезию.
    • Серьезные патологии сердечно-сосудистой системы.
    • Заболевания дыхательных и мочевыводящих путей.

    Какие могут быть осложнения

    После вмешательства есть риск развития нежелательных последствий. Среди них:

    • Контрактура сустава (может возникать при неправильном вмешательстве).
    • Артроз, дегенеративные изменения в колене.
    • Боль, ограничение подвижности.
    • Смещение или отрыв пересаженной ткани.
    • Отторжение материала – происходит крайне редко.
    • Аллергическая реакция на наркоз.

    Полное восстановление занимает около четырех месяцев. В 95 случаях из 100 операция оказывается успешной.

    Период после операции

    Послеоперационный период — важнейший этап, от которого во многом зависит успех реабилитации пациента. Хирургическое вмешательство – это только первый шаг. Далее следует послеоперационное лечение, которое включает несколько этапов:

    1. Первые недели (обычно до месяца) пациент находится в специализированном центре реабилитации и носит гипсовую повязку для фиксации сустава. В этот период используется физиотерапия, ношение ортеза, призванного защищать сустав, способствовать его скорейшему восстановлению и контролировать тонус мышц.
    2. По прошествии месяца пациент может начинать нагружать сустав. Это возможно только при условии полного контроля мышц и отсутствия отеков. Еще через две недели пациент может возвращаться к привычной жизни.

    Основные мероприятия по реабилитации:

    • Компрессы.
    • Массаж.
    • Растирание.
    • Упражнения ЛФК.
    • Неинтенсивные прогулки.

    Общее время приживления трансплантата – около трех недель. В течение всего этого времени связки остаются уязвимыми и слабыми. Обращение должно быть максимально осторожным и деликатным. Пациенту нельзя стоять на коленях, резко приседать, прыгать. Дополнительную защиту дает ортез.

    Восстановление функций ноги после трансплантации требует усилий и упражнений. В общей сложности полная адаптация занимает около года. Все это время пациент может ощущать некоторый дискомфорт, тепло в зоне вмешательства, а также наблюдать некоторую отечность. Колено после пластики не станет абсолютно таким же, как и до этого. Однако при грамотном подходе восстановить полную функциональность и даже вернуться к спортивным занятиям вполне возможно.

    Где сделать пластику коленного сустава в Москве

    Узнать стоимость операции и всех сопутствующих манипуляций в ЦКБ РАН в Москве можно по телефону или на сайте клиники. Время восстановления, цена и объем вмешательства зависят от сложности ситуации. В любом случае после восстановления пациент сможет использовать сустав без боли и дискомфорта.

    НИИ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

    Самое молодое отделение института создано в 2005 г. Специализация отделения — лечение малоинвазивными (артроскопическими) методами больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Руководит отделением доктор медицинских наук М.Э. Ирисметов.

    Новый малоинвазивный метод эндоскопического удаления пяточной шпоры. Скачать

    В отделении применяются артроскопические инструменты фирмы «Карл- Шторц». Артроскопический метод лечения применяется при повреждениях менисков, крестообразных и боковых связок, при болезни Кенига, удалении хондромных тел, лечении артрозов. Сотрудниками отделения разработаны методы диагностики и лечения кист менисков, разгибательной контрактуры коленного сустава, повреждений разгибательного аппарата коленного сустава, а также нестабильности коленного сустава при неправильно сросшихся переломах большеберцовой кости. Разработан метод операции при патологии вращательной манжеты плеча.

    Внедренные методы диагностики и лечения за 2020 гг.
    1. Артроскопический дебридмент и резекция в/3 малоберцовой кости коленного сустава. 
    2. Артроскопическое глубокое субхондральная туннелизация коленного сустава.
    3. Аутопластика внутренной боковой связки коленного сустава. 
    4. Одномоментное аутопластическое восстановление крестообразных связок .
    5. Одномоментное аутопластическое восстановление передней крестообразной и внутренной боковой связок.

    Внедрены и широко применяются артроскопические методы аутопластики передней и задней крестообразных связок из полусухожильной и нежной; мышцы. Также разработан метод двухпучковой лавсанопластики при разрывах передней крестообразной связки. Внедрен метод стабилизации надколенника из Сухожилия нежной мышцы при привычном вывихе надколенника. С момента открытия отделения у более 5000 больных применены артроскопические операции. В настоящее время отделение спортивной травмы является лидером по артроскопической диагностики и лечения в нашей Республике. В 2015 году выполнено 1596 операций. Из них 172 операций реконструкции крестообразной связки золенного сустава. Сотрудники отделения прошли стажировку в зарубежных странах, таких как Россия, Австрия, Германия, Южная Корея и другие и активно участвуют в речении травм спортсменов, в частности участников Международных Олимпиад по художественной и спортивной гимнастике, трамплину и велоспорту. Ведутся научные работы по усовершенствованию лечений травм, которые часто встречается у спортсменов. Учеными отделения получены более 20 патентов на изобретения и полезные модели, опубликованы 150 журнальных статей, тезисов и Методических рекомендаций.

    Отделение занимается лечением следующих болезней:

    1. Повреждение менисков коленного сустава
    2. Повреждение крестообразных и боковых связок коленного сустава.
    3. Привычный вывих надколенника.
    4. Дискоидный мениски коленного сустава.
    5. Патологические складки коленного сустава.
    6. Болезнь Гоффа.
    7. Свободных хондромных тел коленного сустава.
    8. Синовиты.
    9. Хондроматозный болезнь.
    10. Артрозы- коленного (гонартроз) , тазо-бедренного (коксартроз), голено-стопного, плечевого, локтевого, лучезапястного суставов.
    11. Артриты- коленного, тазо-бедренного, голено-стопного, плечевого, локтевого, луче-запястного суставов.
    12. Переломы трубчатых костей.
    13. Плечо-лопаточьной периартрит.
    14. Вальгусный или варусный деформации коленного сустава.
    15. Бурситы.
    16. Hallux- valgus.
    17. Молоткообразной деформации стопы.
    18. Ахиллодения, ахиллобурсит.
    19. Пяточной шпоры.
    20. Привычный вывих плеча.
    21. Внутрисуставные переломы коленного сустава.
    22. Болезнь Кёнига.
    23. Болезнь Левана.
    24. Разгибательная контрактура коленного сустава.
    25. Сгибаьтельно-разгибательной контрактуры локтевого сустава.
    26. Ортопедо-травматологические проблемы суставов

    контактный номер: +998(71) 233-27-13

    Using a Knee Arthrometer to Evaluate Tissue-specific Contributions to Knee Flexion Contracture in the Rat

    Колено arthrometer крыса была разработана для герметизации и надежно определить максимальное расширение крыса колена после вмешательства. Преимущества этого устройства включают в себя последовательное поколения крутящий момент через коленного сустава с постоянной руку длина и расширение сил. Еще одно преимущество включает в себя возможность устанавливать крутящий момент на уровне, который позволяет повторяющихся тестирование на же совместных оценить влияние различных хрящевых структур на колено ROM, как мышцы, капсулы или связки. Например после тестирования полностью нетронутыми совместных, задняя transarticular колена, что мышцы могут быть разделены и тестирования неоднократные для того, чтобы определить arthrogenic вклад в расширение ограничение11arthrometer.

    Особенности механического arthrometer которые оптимизируют точность измерения включают в себя рифленые зажим, который предназначен для предотвращения вращения бедра во время тестирования (рис. 1). Дистальной две металлические вертикально должности привлекать ногу кзади, толкая колена в расширение в направлении по часовой стрелке и свести к минимуму риск заднего вывиха голени на бедра во время тестирования (рис. 1). Высота должностей и передний свес верхней прямой ссылки убедитесь, что голени не соскользнуть с должности. Способность вертикально должностей, чтобы повернуть и сохранить свои позиции на голени только проксимальнее пяточной кости гарантирует постоянный крутящий момент. Четырех моментов тестируются в последовательности: 2,53 N-см 7. 53 N-, 12.53 N-см и 17.53 N-см. Самый высокий уровень крутящий момент преисполнена решимости быть количество силы, что привело к капсулярной неудачи в обычной (unoperated) крыса коленных суставов (например, расширение, превосходя 0 °) после разделения всех transarticular мышцы. Низкий крутящий момент был момент сопротивления угловое движение чуть выше измерению суммы на нормальных крыс коленных суставов. Середине двух моментов были установлены быть приблизительно посередине между высоких и низких крутящих моментов.

    Другие методы измерения совместных ROM на конкретных моментов были описаны для обоих крыс и других животных моделей12,13,14,,1516. Некоторые из преимуществ нашей модели через эти системы включают в себя удобный размер, что позволяет benchtop размещение устройства без необходимости в специальных учреждениях. Другие модели могут также потребовать экзартикуляция конечности, изучается в то время как модель, представленная здесь не. Механически дугогасительные пути пост применяет силу расширения дистальной ногу, после углового прогрессирование колена, сохраняя тем самым последовательным угол приложения силы. Этап arthrometer разрешает размещение всего крыса на измерительный инструмент, позволяющий тестирование всех в situ суставной структур, которые могут способствовать потеряли ROM без нарушения совместного анатомии. Хотя протокол этики для нашей лаборатории исключает, испытания на животных, это теоретически будет возможно с соответствующим анальгезию и после тестирования, жертвуя протоколы.

    Arthrometer представляем некоторые недостатки. Устройства была рассчитана на взрослых крыс колено для обеспечения подвижной руки длиной для обеспечения он бы не соскользнул ноги и ноги бы не соскользнуть руку. Молодых крыс, или более мелких и более крупных видов выиграют от нужного размера компонентов. Кроме того, перепрограммирование оптимальный момент руку и силы (крутящий момент) не потребуется. Если, к примеру использовался больше или меньше животных, регулируя длину момент руку и/или количество усилие достичь оптимальный крутящий момент может быть необходимым. Другие части arthrometer может также потребоваться изменяться, в зависимости от размера животного. В то время как движения arthrometer не зависят от пользователя, совместные измерения с помощью ImageJ могут подвергаться человеческой ошибки. Однако, мы нашли, что, с использованием представленные здесь методы, есть высокий интра оценщик и надежности между вещь с внутриклассовой коэффициенты корреляции 0,987 и 0,903, соответственно. Поскольку высокий крутящий момент часто повреждает хрящевых структур во время тестирования, действительный надежности между вещь для размещения животных и активации arthrometer трудно определить. Чтобы избежать ошибки измерения, которые могут быть связаны с наличием более чем одного следователя выполнения этой части протокола, мы рекомендуем того же следователь зафиксируйте крыс с arthrometer в течение всего исследования, чтобы какой-либо предвзятости согласуется между экспериментальные и контролировать колени. Потому что подколенные сухожилия крест коленного и тазобедренного суставов, ретроверсии таза может произойти во время тестирования в 1 и 2 до myotomy. Это может способствовать увеличение колена расширение для обеих экспериментальных и управления колени на этих моментов. Наконец результаты могут отличаться от верно в vivo ПЗУ, как протокол был разработан для тестирования Усыпленных вместо живых животных.

    В то время как мы описали использование устройства для оценки воздействия на крыс коленного сустава неподвижность, другие условия, затрагивающие совместные ROM также можно было бы изучить. Существует множество примеров, некоторые из которых включают последствия травмы, повышение мышечного тонуса, вторичные оскорбление центральной нервной системы, или генетические изменения, касающиеся нервно-мышечные заболевания. Соответствующие мероприятия, например стволовых клеток приложения для коленного сустава, блокаду нервно-Джанкшн или генной терапии лечения, которые помогают обнаружить новые варианты лечения может быть оценена с помощью устройства.

    Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

    Тотальное эндопротезирование коленного сустава при тяжелой сгибательной контрактуре при ревматоидном артрите Колени

    Колено Surg Relat Res. 2016 декабрь; 28(4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Эй, Пусан, Корея

    Адрес для корреспонденции: Кью Пилл Мун, доктор медицинских наук, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Юй, 62, Янчжон-ро, Пусанджин-гу, Пусан 47227, Корея, Тел.: +82-51-850-8937, Факс: +82-51-850-8943 E-mail: [email protected]

    Поступила в редакцию 11 апреля 2016 г.; Пересмотрено 13 июня 2016 г.; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принято 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение. на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

    Abstract

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА). В частности, у больных РА часто выявляют выраженную сгибательно-контрактурную деформацию коленного сустава, что делает их малоподвижными. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, тяжелая сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих коленей и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) с последовательным гипсованием и лечебной физкультурой для восстановления стабильного движения в суставе и коррекции деформации коленного сустава.Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих коленей.

    Ключевые слова: Колено, Ревматоидный артрит, Артропластика, Сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Сгибательную контрактуру в пораженных артритом коленных суставах могут вызывать различные факторы, такие как деформации связок, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, приводя к потере способности передвигаться при угле более 30° и ограничению повседневной деятельности. Существуют различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, облегчает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭК) по правилу коррекции сгибательной контрактуры на одну треть и провели серийное гипсование и лечебную физкультуру у пациента с выраженной 90-градусной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией, вызванной РА обоих коленных суставов. До операции у пациента были ограничены движения в коленном суставе и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильное движение в суставе и устранила деформацию коленного сустава. Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    26-летняя пациентка с хроническим ревматоидным артритом обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах обоих коленей и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной выраженной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад у нее был диагностирован РА, и она проходила консервативное лечение. Боли в обоих коленях усилились 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, что привело к невозможности ходить. Диапазон движений (ДД) правого и левого коленных суставов был ограничен до 85–135° и 90–130° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На обзорных рентгенограммах и сканограммах (2) наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация. Оба коленных сустава имели тяжелую деструкцию и деформацию суставов, вызванную РА, что явилось показанием к ТКА.Сначала было принято решение об операции на левом колене из-за наличия более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапии может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре в обоих коленях, мы решили выполнить ТКА и продолжить послеоперационную серийную гипсовую повязку и физиотерапию для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Кроме того, учитывая возможность того, что в будущем ей может понадобиться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на одну треть.

    Дооперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих коленных суставов и полноразмерная сканограмма с весовой нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого коленного сустава составляла 90°.

    Операция проводилась под спинальной анестезией, и 90° сгибательная контрактура левого коленного сустава, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена во время операции (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа удалена гиперплазированная синовиальная оболочка. Было проведено удаление остеофита заднего мыщелка бедра и выполнен надлежащий задний релиз мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная резекция дистального отдела бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем расширения разгибательного промежутка. Задняя крестообразная связка (ЗКС) была резецирована, чтобы сбалансировать зазор сгибания/разгибания, и был установлен замещающий ЗКС имплантат (e.motion; B. Braun-Aesculap, Туттлинген, Германия).

    Сразу после операции была выполнена обзорная рентгенография левого коленного сустава: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29° (). Упражнения по настройке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, а также были проведены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, чтобы исправить оставшуюся деформацию сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и было достигнуто полное разгибание при 0°-100° ROM (1). Через 6 мес после операции больному выполнена ТКА правого коленного сустава по той же методике — минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава выявили увеличение разгибания коленного сустава примерно на 17°. Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а амплитуда движений правого колена составила от 0° до 100°, что свидетельствует о восстановлении полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание в обоих коленях, а четырехглавая мышца бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набирали силу при выполнении упражнений стоя.Через 6 мес после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадней и боковой рентгенограммах коленных суставов отклонений от нормы не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (А) рентгенограммы левого коленного сустава, сделанные после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА). (B) Полное разгибание левого колена достигнуто через 3 месяца после ТЭКС.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы обоих коленных суставов через 6 месяцев после эндопротезирования правого коленного сустава.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Образование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Выраженная сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и тракцией двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового пучка3).

    Обычно предпринимаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корригирующего серийного гипсования, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации суставов3). Кроме того, в зависимости от степени деформации ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения коленного сустава и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    При ТЭК применялись различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями угла деформации: <15°, 15°–45°, 45°–60° и ≥60°. Методы лечения включают удаление остеофита, отделение задней капсулы, дополнительную резекцию дистального отдела бедренной кости, коррекцию заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ЗКС5). Кроме того, Scott2) в недавней публикации описал, что предоперационные манипуляции и серийное гипсование следует рассматривать в случае выраженной сгибательной контрактуры, а замещающую ЗКС технику всегда следует использовать при сгибательных контрактурах 45–60°. При сгибательных контрактурах более 60° предоперационные манипуляции и серийное гипсование также считаются подходящими, и часто следует использовать протез с полной стабильностью мыщелка III для устранения слабости сгибательной щели.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийное гипсование, проведенное за 2–4 недели до операции, успешно исправило сгибательную контрактуру коленного сустава примерно на 20°. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45°. Scott2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным ориентиром, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40°, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (напр. г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна быть ограничена одной третью сгибательной контрактуры, оцененной до операции под анестезией. Это связано с тем, что остаточная треть удовлетворительно рассосется после послеоперационной физиотерапии, иногда дополняемой серийным гипсованием или использованием динамической шины.

    В этом исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура, при этом было достигнуто полное разгибание коленного сустава.

    Относительно изменений сгибательной контрактуры в послеоперационном периоде некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для коррекции всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Тем не менее, Tanzer и Miller8) рекомендовали, чтобы полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не была необходимой, поскольку оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТЭК. Они не рекомендуют дополнительную остеотомию при 30° сгибательных контрактурах, так как интраоперационная полная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15°, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированным 10 лет назад. Когда она обратилась в больницу, у нее была хроническая боль в суставах обоих коленей и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до поступления в нашу больницу постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, из-за которой она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить тяжелую деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполняя ТКА с последующим последовательным гипсованием и физиотерапией. Движение в коленном суставе пациентки восстановлено за счет коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно сняло ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не проводили коррекцию сгибательной контрактуры до операции, учитывая предыдущие сообщения о том, что у пациентов с РА в сочетании с выраженной сгибательной контрактурой коленного сустава оставшуюся после операции сгибательную контрактуру можно эффективно лечить серийным гипсованием и лечебной физкультурой.Кроме того, учитывая возможность того, что пациентке в будущем может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава, и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, замещающих ПКС. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и она снова смогла ходить через 6 месяцев после операции. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60°.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к данной статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Chung HK, Choi CH, Choi YJ, Kim JH. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибании. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Академия]2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2014. С. 75–8. [Google Академия]3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J совместная хирургия 1985; 4: 361–5. [Google Академия]4. Ласкин Р.В., Бексак Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по улучшению результатов. Берлин: Спрингер; 2005. стр. 194–7. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]5. Scuderi GR, Kochhar T. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007;22(4 Дополнение 1):20–4. doi: 10.1016/j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Firestone TP, Krackow KA, Davis JD, 4th, Teeny SM, Hungerford DS.Лечение фиксированных сгибательных контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1992;(284):221–7. [PubMed] [Google Scholar]7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Инсолла: полная замена коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Relat Res. 1997;(345):24–8. [PubMed] [Google Scholar]8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Риттер М.А., Стрингер Э.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Полная артропластика коленного сустава при тяжелой сгибательной контрактуре при ревматоидном артрите Колени

    Колено Surg Relat Res. 2016 декабрь; 28(4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Эй, Пусан, Корея

    Адрес для корреспонденции: Кью Пилл Мун, доктор медицинских наук, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Юй, 62, Янчжон-ро, Пусанджин-гу, Пусан 47227, Корея, Тел.: +82-51-850-8937, Факс: +82-51-850-8943 Электронная почта: тен[email protected]

    Поступила в редакцию 11 апреля 2016 г.; Пересмотрено 13 июня 2016 г.; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принято 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование. , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

    Abstract

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА). В частности, у больных РА часто выявляют выраженную сгибательно-контрактурную деформацию коленного сустава, что делает их малоподвижными. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, тяжелая сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих коленей и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) с последовательным гипсованием и лечебной физкультурой для восстановления стабильного движения в суставе и коррекции деформации коленного сустава.Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих коленей.

    Ключевые слова: Колено, Ревматоидный артрит, Артропластика, Сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Сгибательную контрактуру в пораженных артритом коленных суставах могут вызывать различные факторы, такие как деформации связок, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, приводя к потере способности передвигаться при угле более 30° и ограничению повседневной деятельности. Существуют различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, облегчает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭК) по правилу коррекции сгибательной контрактуры на одну треть и провели серийное гипсование и лечебную физкультуру у пациента с выраженной 90-градусной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией, вызванной РА обоих коленных суставов. До операции у пациента были ограничены движения в коленном суставе и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильное движение в суставе и устранила деформацию коленного сустава. Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    26-летняя пациентка с хроническим ревматоидным артритом обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах обоих коленей и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной выраженной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад у нее был диагностирован РА, и она проходила консервативное лечение. Боли в обоих коленях усилились 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, что привело к невозможности ходить. Диапазон движений (ДД) правого и левого коленных суставов был ограничен до 85–135° и 90–130° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На обзорных рентгенограммах и сканограммах (2) наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация. Оба коленных сустава имели тяжелую деструкцию и деформацию суставов, вызванную РА, что явилось показанием к ТКА.Сначала было принято решение об операции на левом колене из-за наличия более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапии может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре в обоих коленях, мы решили выполнить ТКА и продолжить послеоперационную серийную гипсовую повязку и физиотерапию для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Кроме того, учитывая возможность того, что в будущем ей может понадобиться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на одну треть.

    Дооперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих коленных суставов и полноразмерная сканограмма с весовой нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого коленного сустава составляла 90°.

    Операция проводилась под спинальной анестезией, и 90° сгибательная контрактура левого коленного сустава, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена во время операции (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа удалена гиперплазированная синовиальная оболочка. Было проведено удаление остеофита заднего мыщелка бедра и выполнен надлежащий задний релиз мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная резекция дистального отдела бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем расширения разгибательного промежутка. Задняя крестообразная связка (ЗКС) была резецирована, чтобы сбалансировать зазор сгибания/разгибания, и был установлен замещающий ЗКС имплантат (e.motion; B. Braun-Aesculap, Туттлинген, Германия).

    Сразу после операции была выполнена обзорная рентгенография левого коленного сустава: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29° (). Упражнения по настройке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, а также были проведены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, чтобы исправить оставшуюся деформацию сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и было достигнуто полное разгибание при 0°-100° ROM (1). Через 6 мес после операции больному выполнена ТКА правого коленного сустава по той же методике — минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава выявили увеличение разгибания коленного сустава примерно на 17°. Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а амплитуда движений правого колена составила от 0° до 100°, что свидетельствует о восстановлении полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание в обоих коленях, а четырехглавая мышца бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набирали силу при выполнении упражнений стоя.Через 6 мес после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадней и боковой рентгенограммах коленных суставов отклонений от нормы не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (А) рентгенограммы левого коленного сустава, сделанные после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА). (B) Полное разгибание левого колена достигнуто через 3 месяца после ТЭКС.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы обоих коленных суставов через 6 месяцев после эндопротезирования правого коленного сустава.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Образование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Выраженная сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и тракцией двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового пучка3).

    Обычно предпринимаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корригирующего серийного гипсования, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации суставов3). Кроме того, в зависимости от степени деформации ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения коленного сустава и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    При ТЭК применялись различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями угла деформации: <15°, 15°–45°, 45°–60° и ≥60°. Методы лечения включают удаление остеофита, отделение задней капсулы, дополнительную резекцию дистального отдела бедренной кости, коррекцию заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ЗКС5). Кроме того, Scott2) в недавней публикации описал, что предоперационные манипуляции и серийное гипсование следует рассматривать в случае выраженной сгибательной контрактуры, а замещающую ЗКС технику всегда следует использовать при сгибательных контрактурах 45–60°. При сгибательных контрактурах более 60° предоперационные манипуляции и серийное гипсование также считаются подходящими, и часто следует использовать протез с полной стабильностью мыщелка III для устранения слабости сгибательной щели.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийное гипсование, проведенное за 2–4 недели до операции, успешно исправило сгибательную контрактуру коленного сустава примерно на 20°. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45°. Scott2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным ориентиром, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40°, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (напр. г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна быть ограничена одной третью сгибательной контрактуры, оцененной до операции под анестезией. Это связано с тем, что остаточная треть удовлетворительно рассосется после послеоперационной физиотерапии, иногда дополняемой серийным гипсованием или использованием динамической шины.

    В этом исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура, при этом было достигнуто полное разгибание коленного сустава.

    Относительно изменений сгибательной контрактуры в послеоперационном периоде некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для коррекции всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Тем не менее, Tanzer и Miller8) рекомендовали, чтобы полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не была необходимой, поскольку оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТЭК. Они не рекомендуют дополнительную остеотомию при 30° сгибательных контрактурах, так как интраоперационная полная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15°, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированным 10 лет назад. Когда она обратилась в больницу, у нее была хроническая боль в суставах обоих коленей и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до поступления в нашу больницу постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, из-за которой она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить тяжелую деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполняя ТКА с последующим последовательным гипсованием и физиотерапией. Движение в коленном суставе пациентки восстановлено за счет коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно сняло ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не проводили коррекцию сгибательной контрактуры до операции, учитывая предыдущие сообщения о том, что у пациентов с РА в сочетании с выраженной сгибательной контрактурой коленного сустава оставшуюся после операции сгибательную контрактуру можно эффективно лечить серийным гипсованием и лечебной физкультурой.Кроме того, учитывая возможность того, что пациентке в будущем может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава, и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, замещающих ПКС. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и она снова смогла ходить через 6 месяцев после операции. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60°.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к данной статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Chung HK, Choi CH, Choi YJ, Kim JH. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибании. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Академия]2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2014. С. 75–8. [Google Академия]3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J совместная хирургия 1985; 4: 361–5. [Google Академия]4. Ласкин Р.В., Бексак Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по улучшению результатов. Берлин: Спрингер; 2005. стр. 194–7. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]5. Scuderi GR, Kochhar T. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007;22(4 Дополнение 1):20–4. doi: 10.1016/j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Firestone TP, Krackow KA, Davis JD, 4th, Teeny SM, Hungerford DS.Лечение фиксированных сгибательных контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1992;(284):221–7. [PubMed] [Google Scholar]7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Инсолла: полная замена коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Relat Res. 1997;(345):24–8. [PubMed] [Google Scholar]8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Риттер М.А., Стрингер Э.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Полная артропластика коленного сустава при тяжелой сгибательной контрактуре при ревматоидном артрите Колени

    Колено Surg Relat Res. 2016 декабрь; 28(4): 325–329.

    Отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Эй, Пусан, Корея

    Адрес для корреспонденции: Кью Пилл Мун, доктор медицинских наук, отделение ортопедической хирургии, Медицинский центр Донг-Юй, 62, Янчжон-ро, Пусанджин-гу, Пусан 47227, Корея, Тел.: +82-51-850-8937, Факс: +82-51-850-8943 Электронная почта: тен[email protected]

    Поступила в редакцию 11 апреля 2016 г.; Пересмотрено 13 июня 2016 г.; Пересмотрено 4 августа 2016 г .; Принято 5 августа 2016 г.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование. , распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась другими статьями в PMC.

    Abstract

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз или ревматоидный артрит (РА). В частности, у больных РА часто выявляют выраженную сгибательно-контрактурную деформацию коленного сустава, что делает их малоподвижными. В этом отчете описывается 26-летняя пациентка, у которой 10 лет назад был диагностирован РА. У нее были хронические боли в суставах, тяжелая сгибательная контрактура, вальгусная деформация обоих коленей и ограниченный диапазон движений в обоих коленях, и она перестала ходить. Ей было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) с последовательным гипсованием и лечебной физкультурой для восстановления стабильного движения в суставе и коррекции деформации коленного сустава.Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об отличных результатах ТКА у этого пациента с РА с тяжелой сгибательной контрактурой обоих коленей.

    Ключевые слова: Колено, Ревматоидный артрит, Артропластика, Сгибательная контрактура

    Деформации сгибательной контрактуры, а также выраженные варусные и вальгусные деформации коленного сустава сопровождают остеоартроз (ОА) или ревматоидный артрит (РА). Сгибательную контрактуру в пораженных артритом коленных суставах могут вызывать различные факторы, такие как деформации связок, суставной капсулы и кости.Сгибательная контрактура вызывает сильную боль и нарушает функцию коленного сустава, приводя к потере способности передвигаться при угле более 30° и ограничению повседневной деятельности. Существуют различные методы лечения деформации сгибательной контрактуры в зависимости от тяжести контрактуры. Одним из них является полная замена коленного сустава, которая, как сообщается, облегчает боль, вызванную деформациями сгибательной контрактуры, стабилизирует движение коленного сустава и исправляет сгибательную контрактуру с отличными результатами1). Мы выполнили тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭК) по правилу коррекции сгибательной контрактуры на одну треть и провели серийное гипсование и лечебную физкультуру у пациента с выраженной 90-градусной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией, вызванной РА обоих коленных суставов. До операции у пациента были ограничены движения в коленном суставе и неспособность ходить. Процедура восстановила стабильное движение в суставе и устранила деформацию коленного сустава. Ее боль была успешно облегчена, и она смогла ходить после операции. Здесь мы сообщаем об этом случае с обзором литературы.

    История болезни

    26-летняя пациентка с хроническим ревматоидным артритом обратилась в больницу из-за хронической боли в суставах обоих коленей и ограниченной подвижности коленного сустава, вызванной выраженной сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.10 лет назад у нее был диагностирован РА, и она проходила консервативное лечение. Боли в обоих коленях усилились 5 лет назад, постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, что привело к невозможности ходить. Диапазон движений (ДД) правого и левого коленных суставов был ограничен до 85–135° и 90–130° соответственно, что сопровождалось вальгусной деформацией. На обзорных рентгенограммах и сканограммах (2) наблюдались выраженная сгибательная контрактура и вальгусная деформация. Оба коленных сустава имели тяжелую деструкцию и деформацию суставов, вызванную РА, что явилось показанием к ТКА.Сначала было принято решение об операции на левом колене из-за наличия более сильной боли и большей деформации сгибательной контрактуры, чем на правом колене. Хотя предоперационное применение серийных гипсовых повязок и физиотерапии может быть более эффективным при тяжелой сгибательной контрактуре в обоих коленях, мы решили выполнить ТКА и продолжить послеоперационную серийную гипсовую повязку и физиотерапию для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Кроме того, учитывая возможность того, что в будущем ей может понадобиться дополнительная ревизионная артропластика коленного сустава, а также ее молодой возраст, целью операции было выполнение надлежащей процедуры мягких тканей и минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на одну треть.

    Дооперационные переднезадние (A) и боковые (B) рентгенограммы обоих коленных суставов и полноразмерная сканограмма с весовой нагрузкой (C). (D) Предоперационная сгибательная контрактура левого коленного сустава составляла 90°.

    Операция проводилась под спинальной анестезией, и 90° сгибательная контрактура левого коленного сустава, измеренная в предоперационном тесте, была подтверждена во время операции (). С помощью общего медиального парапателлярного доступа удалена гиперплазированная синовиальная оболочка. Было проведено удаление остеофита заднего мыщелка бедра и выполнен надлежащий задний релиз мягких тканей.Затем была выполнена дополнительная резекция дистального отдела бедренной кости более 2 мм для лечения сгибательной контрактуры путем расширения разгибательного промежутка. Задняя крестообразная связка (ЗКС) была резецирована, чтобы сбалансировать зазор сгибания/разгибания, и был установлен замещающий ЗКС имплантат (e.motion; B. Braun-Aesculap, Туттлинген, Германия).

    Сразу после операции была выполнена обзорная рентгенография левого коленного сустава: переднезадняя и боковая проекции левого коленного сустава показали, что было достигнуто дополнительное разгибание примерно на 29° (). Упражнения по настройке четырехглавой мышцы были начаты сразу после операции, а также были проведены серийные гипсовые повязки и физиотерапия, чтобы исправить оставшуюся деформацию сгибательной контрактуры. Также было начато постепенное растяжение и коррекция задней капсульной структуры коленного сустава. Через три месяца после операции боль в левом колене значительно уменьшилась, и было достигнуто полное разгибание при 0°-100° ROM (1). Через 6 мес после операции больному выполнена ТКА правого коленного сустава по той же методике — минимальная остеотомия для коррекции деформации сгибательной контрактуры на треть с использованием того же имплантата.Сразу после операции переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава выявили увеличение разгибания коленного сустава примерно на 17°. Послеоперационное лечение проводилось так же, как и на противоположной стороне. Через три месяца после операции боль в коленном суставе значительно уменьшилась, а амплитуда движений правого колена составила от 0° до 100°, что свидетельствует о восстановлении полного разгибания. В течение периода наблюдения было достигнуто полное разгибание в обоих коленях, а четырехглавая мышца бедра, а также мышцы бедра и туловища быстро набирали силу при выполнении упражнений стоя.Через 6 мес после операции пациентка могла самостоятельно ходить без костылей, на переднезадней и боковой рентгенограммах коленных суставов отклонений от нормы не наблюдалось ().

    Переднезадняя и боковая (А) рентгенограммы левого коленного сустава, сделанные после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА). (B) Полное разгибание левого колена достигнуто через 3 месяца после ТЭКС.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы правого коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава.

    Переднезадняя и боковая рентгенограммы обоих коленных суставов через 6 месяцев после эндопротезирования правого коленного сустава.

    Обсуждение

    Сгибательная контрактура может быть результатом длительного прогрессирования ОА или РА. Механизм, вызывающий сгибательную контрактуру, включает воспаление мягких тканей при воспалительных заболеваниях, таких как РА. Образование остеофитов может быть механизмом дегенеративного или травматического артрита2). Выраженная сгибательная контрактура коленного сустава обычно сопровождается задним подвывихом голени, вальгусной деформацией и наружной ротацией голени. Частично они могут быть вызваны контрактурой и тракцией двуглавой мышцы и подвздошно-большеберцового пучка3).

    Обычно предпринимаются попытки улучшить сгибательную контрактуру с помощью шинирования, корригирующего серийного гипсования, скелетного вытяжения или оперативной мобилизации суставов3). Кроме того, в зависимости от степени деформации ТКА может быть терапевтическим вариантом, который, как сообщается, эффективен для облегчения боли, вызванной сгибательной контрактурой, достижения стабильного движения коленного сустава и коррекции деформации сгибательной контрактуры4).

    При ТЭК применялись различные методы лечения сгибательной контрактуры в соответствии со следующими категориями угла деформации: <15°, 15°–45°, 45°–60° и ≥60°. Методы лечения включают удаление остеофита, отделение задней капсулы, дополнительную резекцию дистального отдела бедренной кости, коррекцию заднего наклона большеберцовой кости и резекцию ЗКС5). Кроме того, Scott2) в недавней публикации описал, что предоперационные манипуляции и серийное гипсование следует рассматривать в случае выраженной сгибательной контрактуры, а замещающую ЗКС технику всегда следует использовать при сгибательных контрактурах 45–60°. При сгибательных контрактурах более 60° предоперационные манипуляции и серийное гипсование также считаются подходящими, и часто следует использовать протез с полной стабильностью мыщелка III для устранения слабости сгибательной щели.

    Firestone et al.6) сообщили, что серийное гипсование, проведенное за 2–4 недели до операции, успешно исправило сгибательную контрактуру коленного сустава примерно на 20°. Laskin и O’Flynn7) рекомендовали предоперационное уменьшение сгибательной контрактуры ниже 45°. Scott2) в недавней публикации предположил, что интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры может быть важным ориентиром, определяющим окончательные результаты; однако было отмечено, что «правило одной трети» следует применять к сгибательной контрактуре более 40°, выявленной до операции под анестезией у пациентов с воспалительным артритом (напр. г., РА). Это правило гласит, что интраоперационная коррекция должна быть ограничена одной третью сгибательной контрактуры, оцененной до операции под анестезией. Это связано с тем, что остаточная треть удовлетворительно рассосется после послеоперационной физиотерапии, иногда дополняемой серийным гипсованием или использованием динамической шины.

    В этом исследовании интраоперационная коррекция сгибательной контрактуры на треть выполнялась без предоперационной коррекции. Сразу после операции были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура, при этом было достигнуто полное разгибание коленного сустава.

    Относительно изменений сгибательной контрактуры в послеоперационном периоде некоторые авторы утверждают, что полная интраоперационная коррекция необходима для коррекции всех деформаций сгибательной контрактуры6), поскольку остаточная деформация коленного сустава не улучшается со временем. Тем не менее, Tanzer и Miller8) рекомендовали, чтобы полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не была необходимой, поскольку оставшаяся сгибательная контрактура улучшится со временем после ТЭК. Они не рекомендуют дополнительную остеотомию при 30° сгибательных контрактурах, так как интраоперационная полная коррекция не требуется.Ritter и Stringer9) сообщили, что полная хирургическая коррекция сгибательной контрактуры не требуется в случае предоперационной сгибательной контрактуры более 15°, поскольку сгибательная контрактура значительно улучшится в течение 6 месяцев после операции.

    В этом отчете мы описали 26-летнюю пациентку с РА, диагностированным 10 лет назад. Когда она обратилась в больницу, у нее была хроническая боль в суставах обоих коленей и ограниченная подвижность коленного сустава, вызванная тяжелой сгибательной контрактурой и вальгусной деформацией.За 5 лет до поступления в нашу больницу постепенно развилась тяжелая деформация сгибательной контрактуры, из-за которой она не могла стоять и ходить. Таким образом, мы стремились исправить тяжелую деформацию сгибательной контрактуры, чтобы восстановить ее нормальное состояние ходьбы, выполняя ТКА с последующим последовательным гипсованием и физиотерапией. Движение в коленном суставе пациентки восстановлено за счет коррекции деформации коленного сустава. Лечение успешно сняло ее боль, и она снова смогла ходить. Мы не проводили коррекцию сгибательной контрактуры до операции, учитывая предыдущие сообщения о том, что у пациентов с РА в сочетании с выраженной сгибательной контрактурой коленного сустава оставшуюся после операции сгибательную контрактуру можно эффективно лечить серийным гипсованием и лечебной физкультурой.Кроме того, учитывая возможность того, что пациентке в будущем может потребоваться дополнительное ревизионное эндопротезирование коленного сустава, и ее молодой возраст, ТКА была выполнена с использованием общих имплантатов, замещающих ПКС. После коррекции одной трети деформации сгибательной контрактуры с помощью ТКА пациенту были проведены серийные гипсовые повязки и лечебная физкультура для исправления оставшейся сгибательной контрактуры. Результаты лечения были успешными, и она снова смогла ходить через 6 месяцев после операции. Необходимы дальнейшие исследования методов коррекции тяжелых сгибательных контрактур более 60°.

    Сноски

    Конфликт интересов

    О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к данной статье, не сообщалось.

    Ссылки

    1. Chung HK, Choi CH, Choi YJ, Kim JH. Тотальное эндопротезирование коленного сустава при сильном сгибании. J Korean Orthop Assoc. 1997; 32: 1039–46. [Google Академия]2. Скотт РД. Тотальное эндопротезирование коленного сустава. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2014. С. 75–8. [Google Академия]3. Татейши Х. Контрактура коленного сустава.J совместная хирургия 1985; 4: 361–5. [Google Академия]4. Ласкин Р.В., Бексак Б. Оцените и добейтесь максимального расширения. В: Bellemans J, Ries MD, Victor J, редакторы. Тотальное эндопротезирование коленного сустава: руководство по улучшению результатов. Берлин: Спрингер; 2005. стр. 194–7. [Перекрестная ссылка] [Академия Google]5. Scuderi GR, Kochhar T. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Артропластика. 2007;22(4 Дополнение 1):20–4. doi: 10.1016/j.arth.2006.12.110. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Firestone TP, Krackow KA, Davis JD, 4th, Teeny SM, Hungerford DS.Лечение фиксированных сгибательных контрактур при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1992;(284):221–7. [PubMed] [Google Scholar]7. Ласкин Р.С., О’Флинн Х.М. Премия Инсолла: полная замена коленного сустава с сохранением задней крестообразной связки при ревматоидном артрите: проблемы и осложнения. Clin Orthop Relat Relat Res. 1997;(345):24–8. [PubMed] [Google Scholar]8. Танцер М., Миллер Дж. Естественная история сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава: проспективное исследование. Clin Orthop Relat Relat Res.1989; (248): 129–34. [PubMed] [Google Scholar]9. Риттер М.А., Стрингер Э.А. Прогнозируемый диапазон движений после полной замены коленного сустава. Clin Orthop Relat Relat Res. 1979; (143): 115–9. [PubMed] [Google Scholar]

    Количественный анализ обратимости сгибательных контрактур коленного сустава во времени: экспериментальное исследование на крысиной модели | BMC Musculoskeletal Disorders

  • Бушби К., Финкель Р., Бирнкрант Д.Дж., Кейс Л.Е., Клеменс П.Р., Крайп Л., Каул А., Киннетт К., Макдональд С., Пандья С., Пойски Дж., Шапиро Ф., Томезско Дж., Константин С.: Диагностика и лечение Мышечная дистрофия Дюшенна, часть 2: осуществление междисциплинарной помощи. Ланцет Нейрол. 2010, 9: 177-189. 10.1016/С1474-4422(09)70272-8.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Clavet H, Hébert PC, Fergusson DA, Doucette S, Trudel G: контрактуры суставов после длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. CMAJ. 2008, 178: 691-697. 10.1503/смай.071056.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Фокс П., Ричардсон Дж., Макиннес Б., Тейт Д., Бедард М.: Эффективность программы позиционирования кровати для лечения пожилых людей с контрактурами коленного сустава, находящихся в специализированных учреждениях.физ. тер. 2000, 80: 363-372.

    КАС пабмед Google ученый

  • Huang T, Blackwell SJ, Lewis SR: Десятилетний опыт лечения пациентов с ожоговыми контрактурами подмышечных, локтевых, лучезапястных и коленных суставов. Plast Reconstr Surg. 1978, 61: 70-76. 10.1097/00006534-197801000-00012.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Singer BJ, Dunne JW, Singer KP, Jegasothy GM, Allison GT: Нехирургическое лечение контрактур голеностопного сустава после приобретенной черепно-мозговой травмы. Реабилитация инвалида. 2004, 26: 335-345. 10.1080/0963828032000174070.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Trudel G, Uhthoff HK, Brown M: Степень и направление ограничения подвижности суставов после длительной неподвижности: экспериментальное исследование на крысах. Arch Phys Med Rehabil. 1999, 80: 1542-1547. 10.1016/S0003-9993(99)

    -3.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Akeson WH, Woo SL, Amiel D, Doty DH: Быстрое восстановление после контрактур задних конечностей кролика: корреляционное биомеханическое и биохимическое исследование.Clin Orthop Relat Relat Res. 1977, 122: 359-365.

    КАС пабмед Google ученый

  • Haapala J, Arokoski JPA, Hyttinen MM, Lammi M, Tammi M, Kovanen V, Helminen H, Kiviranta I: Ремобилизация не полностью восстанавливает вызванную иммобилизацией атрофию суставного хряща. Клин Ортоп. 1999, 362: 218-229.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Hildebrand KA, Sutherland C, Zhang M: Модель коленного сустава кролика посттравматических контрактур суставов: долгосрочная естественная история потери движения и миофибробластов.J Ортоп Res. 2004, 22: 313-320. 10.1016/j.orthres.2003.08.012.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Ando A, Suda H, Hagiwara Y, Onoda Y, Chimoto E, Itoi E: Ремобилизация не восстанавливает индуцированную иммобилизацией адгезию капсулы и ограничение подвижности суставов в коленных суставах крыс. Тохоку J Exp Med. 2012, 227: 13-22. 10.1620/тем.227.13.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Finsterbush A, Friedman B: Ранние изменения в коленных суставах обездвиженных кроликов: световое и электронно-микроскопическое исследование. Клин Ортоп. 1973, 92: 305-319.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Trudel G, Zhou J, Uhthoff HK, Laneuville O: Четыре недели подвижности после 8 недель неподвижности не восстанавливают нормальное движение: предварительное исследование. Clin Orthop Relat Relat Res. 2008, 466: 1239-1244. 10.1007/с11999-008-0181-з.

    Артикул пабмед ПабМед Центральный Google ученый

  • Усуба М., Акаи М., Ширасаки Б.С., Миякава С.: Экспериментальная коррекция контрактуры суставов с низким крутящим моментом и длительным повторным растяжением.Clin Orthop Relat Relat Res. 2007, 456: 70-78.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Van Harreveld PD, Lillich JD, Kawcak CE, Gaughan EM, McLaughlin RM, DeBowes RM: Клиническая оценка эффектов иммобилизации с последующей ремобилизацией и упражнениями на пястно-фаланговый сустав у лошадей. Am J Vet Res. 2002, 63: 282-288. 10.2460/ajvr.2002.63.282.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Каталин О.М., Харви Л.А., Герберт Р.Д.: Эффективность растяжек для лечения и профилактики контрактур у людей с неврологическими заболеваниями: систематический обзор.физ. тер. 2011, 91: 11-24. 10.2522/ptj.20100265.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Campbell TM: MS Thesis. Демография и гистологическая и генетическая характеристика задней капсулы коленного сустава у пациентов с тяжелым остеоартритом коленного сустава: сравнение пациентов с контрактурой и без контрактуры. 2012 г., Оттавский университет, медицинский факультет, доступно по адресу [http://hdl.handle.net/10393/23176]

    . Google ученый

  • Джеймс Б., Паркер А.В.: Активная и пассивная подвижность суставов нижних конечностей у пожилых мужчин и женщин. Am J Phys Med Rehabil. 1989, 68 (4): 162-167. 10.1097/00002060-198

  • 0-00002.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Барнс С.Дж., Ван Стейн С.Дж., Фишер Р.А. Влияние возраста, пола и преобладания плеча на диапазон движений плеча. J плечо локоть Surg. 2001, 10 (3): 242-246. 10.1067/mse.2001.115270.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Chapleau J, Canet F, Petit Y, Sandman E, Laflamme GY, Rouleau DM: Демографические и антропометрические факторы, влияющие на диапазон движений локтя у здоровых взрослых.J плечо локоть Surg. 2013, 22: 88-93. 10.1016/j.jse.2012.05.028.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Escalante A, Lichtenstein MJ, Hazuda HP: Детерминанты диапазона сгибания плеча и локтя: результаты продольного исследования старения в Сан-Антонио. Артр Уход Рез. 1999, 12: 277-286. 10.1002/1529-0131(199908)12:4<277::AID-ART6>3.0.CO;2-5.

    КАС Статья Google ученый

  • Lin CC, Ju MS, Huang HW: Влияние пола и возраста на жесткость локтевого сустава у здоровых людей.Arch Phys Med Rehabil. 2005, 86: 82-85.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Роуч К.Е., Майлз Т.П.: Нормальный активный диапазон движений тазобедренного и коленного суставов: связь с возрастом. физ. тер. 1991, 71 (9): 656-665.

    КАС пабмед Google ученый

  • Doriot N, Wang X: Влияние возраста и пола на максимальный произвольный диапазон движений суставов верхней части тела.Эргономика. 2006, 49 (3): 269-281. 10.1080/00140130500489873.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Goudie ST AHD, Ahmad A, Maheshwari R, Picard F: Сгибательная контрактура после первичного тотального эндопротезирования коленного сустава: факторы риска и исходы.Ортопедия. 2011, 34: e855-e859.

    ПабМед Google ученый

  • Перри Дж., Антонелли Д., Форд В.: Анализ усилий на коленный сустав при стойке с согнутым коленом. J Bone Joint Surg Am. 1975, 57 (7): 961-967.

    КАС пабмед Google ученый

  • Кэмпбелл Дж., Уотерс Р. Л., Томас Л., Ломбарди Р., Майер С. Имитация контрактуры коленного сустава: необходимость ходьбы. физ. тер. 1984, 64: 715-

    Google ученый

  • Needham DM: Мобилизация пациентов в отделении интенсивной терапии: улучшение нервно-мышечной слабости и физической функции.ДЖАМА. 2008, 300 (14): 1685-1690. 10.1001/jama.300.14.1685.

    КАС Статья пабмед Google ученый

  • Clavet H, Hébert PC, Fergusson DA, Doucette S, Trudel G: контрактуры суставов в отделении интенсивной терапии: связь с использованием ресурсов и амбулаторным статусом при выписке. Реабилитация инвалида. 2011, 33: 105-112. 10.3109/09638288.2010.486468.

    Артикул пабмед Google ученый

  • Trudel G, Seki M, Uhthoff HK: Синовиальные спайки более важны, чем пролиферация паннуса в патогенезе контрактуры коленного сустава после иммобилизации: экспериментальное исследование на крысах. J Ревматол. 2000, 27: 351-357.

    КАС пабмед Google ученый

  • Рецидивирующая контрактура коленного сустава после тотального эндопротезирования коленного сустава

    66-летняя женщина поступила с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТЭК в другом учреждении. Физиотерапия и MUA не помогли восстановить объем движений. Сложная процедура ревизии – следующий вариант.

    Автор с

    Питер Пирко, доктор медицинских наук; Антония Ф. Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, MD

    Раскрытие информации

    Авторы не раскрывают информацию, относящуюся к этой статье.

    Фон

    Тугоподвижность после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТКА) является хорошо известным осложнением процедуры. Физиотерапия (ФТ) после ТКА часто рекомендуется для предотвращения тугоподвижности.

    Однако даже после обширной ПТ у некоторых пациентов может развиться значительная потеря подвижности. Подмножество пациентов будут подвергаться манипуляциям под анестезией (MUA) или даже открытому или артроскопическому лизису спаек. [1]

    В этом отчете мы представляем уникальный случай пациента с тяжелой сгибательной контрактурой после задней стабилизированной ТКА. Первоначально ей была проведена послеоперационная ПТ, и в конечном итоге ей потребовался MUA. Это на какое-то время восстановило полное разгибание, но впоследствии она регрессировала и развила сгибательную контрактуру более чем на 90°.В конечном итоге у нее был задний вывих ТКА.

    История болезни

    Представление пациента

    66-летняя здоровая женщина была направлена ​​для оценки стойкой сгибательной контрактуры после перенесенной правой ТКА в другую больницу. Она обратилась в инвалидной коляске, заявив, что не могла передвигаться как минимум месяц.

    За восемь месяцев до обращения ей без осложнений была проведена правая ТКА по поводу остеоартрита. В то время пациентка работала учителем и была полностью амбулаторной, с болями, вторичными по отношению к ее остеоартриту.

    Пациентка осмотрена через 2 недели после операции и жаловалась на боль, а также тошноту из-за приема обезболивающих препаратов. Согласно записям хирурга, в это время у нее был «хороший» диапазон движений (ДД).

    Через месяц после операции пациентка не смогла справиться с болью, и у нее возникли трудности с разгибанием колена. Через 6 недель после операции угол поворота ее колена составлял от 15° до 130°.Пациент также жаловался на падение и постоянную боль. Сывороточные воспалительные маркеры инфекции были отрицательными.

    Через 2 месяца у пациента развилась сгибательная контрактура 15° и проблемы с равновесием. Затем она была госпитализирована в стационарное реабилитационное учреждение, где была применена корсетная система активной системы (JAS).

    Через три месяца после операции пациентка получила перелом левого запястья в результате падения во время ходьбы с ходунками. Ей была проведена открытая редукционная внутренняя фиксация (ORIF) перелома и она была выписана обратно в стационарное реабилитационное учреждение.

    Контрактура коленного сустава прогрессировала до более чем 30°, и ей была проведена MUA. Она достигла полного выдвижения через 4 месяца после повторного применения первоначального TKA и корсета JAS. Через две недели после MUA пациент был осмотрен в кабинете с рецидивирующей контрактурой и сломанным брекетом.

    Затем ей сделали второй MUA и наложили гипсовую повязку с возвратом ROM от 0° до 130°. Через две недели гипс сняли из-за болей. Ее сгибательная контрактура рецидивировала до 40° через 2 недели после снятия гипса.

    Через шесть месяцев после ее индексной ТКА пациентка поступила после того, как почувствовала щелчок в колене. У нее были боковые и задние боли. Ее коленная чашечка вывихнулась латерально с гиперфлексией, и ее сгибательная контрактура прогрессировала. Ее отправили на неврологическое обследование, которое дало отрицательный результат на патологию центральной нервной системы.

    Через 7 месяцев после операции ее ПЗУ составляла от 90° до 130° с болью. Она была направлена ​​к старшему автору для дальнейшего обследования и лечения.

    P ast История болезни

    • Анемия
    • Гипертония
    • Остеоартрит
    • Кавернозная гемангиома

    Физический E Анализ

    • Женщина 66 лет, прикованная к инвалидной коляске, рост 5 футов 1 дюйм, вес 136 фунтов
    • Болезненность правого колена ROM от 90° до 130°
    • Невправимый задний вывих правого коленного сустава
    • Неврологическое обследование: правая нижняя конечность с силой 5/5 EHL, FHL, TA, G, S; левая нижняя конечность с повышенным тонусом и гиперрефлексией, пателлярный рефлекс 3+, сгибательная контрактура 5°; двусторонние симметричные импульсы PT и DP 90 187
    • Скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка в пределах нормы

    Рентгенографический Визуализация

    • На рис. 1 показан задний вывих правого коленного сустава после замены коленного сустава без признаков ослабления компонента, а также подвывиха надколенника.

    Рис. 1. Рентгенограммы правого коленного сустава пациента в присутствии .

    Диагностика

    • Тяжелая сгибательная контрактура правого колена после ТЭКС с задним вывихом колена и мальтрекингом надколенника

    Лечение

    В связи с наличием малозаметных неврологических изменений при осмотре и кавернозной гемангиомой черепа в анамнезе пациент был направлен на повторное неврологическое заключение.В очередной раз была исключена патология центральной нервной системы.

    Пациентке предложена ревизионная ТКА по поводу вывихнутой ТКА. Далее следует сокращенное описание процедуры.

    • Использовался медиальный парапателлярный доступ.
    • Колено вправлено, штифт не поврежден. Явных признаков инфекции не наблюдается.
    • Большеберцовый и бедренный компоненты были удалены с минимальной потерей костной массы.
    • Компонент надколенника был оценен и отмечен как стабильный, без значительных повреждений и в правильном положении; поэтому он был сохранен.
    • После удаления большеберцового и бедренного компонентов колено по-прежнему не могло разгибаться более чем на 50°. И медиальная, и латеральная коллатеральные связки были ослаблены вследствие подострого вывиха.
    • Освобождены полуперепончатая мышца и головки икроножных мышц.
    • Было выполнено тщательное заднее капсулярное освобождение от бедренной кости, а также освобождение подвздошно-большеберцового кольца.
    • Колено все еще не могло полностью разогнуться, поэтому были выполнены тенотомии сухожилий двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы через 2 отдельных разреза.
    • После выполнения тенотомии колено можно полностью выпрямить.
    • Были использованы
    • TKA-компоненты цементируемого вращающегося шарнира (рис. 2).
    • Колено было стабильным при разгибании и сгибании, надколенник хорошо двигался. Конечный интраоперационный ROM был от 0 до 130°.

    Рис. 2. Рентгенограммы после ревизионной операции.

    Послеоперационный уход

    • Колено было помещено в шарнирный бандаж со сгибанием на 20°, чтобы уменьшить напряжение нервно-сосудистых структур.
    • В течение следующих 2-х дней его довели до полного выдвижения.
    • Через 2 месяца наблюдения пациент передвигался с ходунками, имел полный объем движений и жил дома (Видео 1-2). Она была безболезненна и имела полную неврологическую функцию.

    Видео 1. Послеоперационный объем движений в кабинете.

    Видео 2. Послеоперационное передвижение в кабинете.

    Обсуждение

    Артрофиброз является хорошо известным осложнением после ТКА.Большинство пациентов можно лечить консервативно. Профилактика и лечение с помощью ранней PT, ходьбы и немедленной полной нагрузки часто улучшают ROM после операции. [1] Важно отметить, что предоперационный объем движений пациента лучше всего соответствует его послеоперационному объему движений. [2]

    Большинство пациентов, которые не реагируют на консервативные меры, могут быть пролечены с помощью МУА на ранней стадии (до 12 недель после операции). Другим может потребоваться ревизионная операция.

    В этом отчете о клиническом случае мы представляем пациента, который не прошел без хирургического лечения и нуждался в сложной ревизионной операции, включая освобождение сухожильных и капсульных структур.За ней очень внимательно следят, чтобы оценить рецидив ее симптомов.

    Хирургические жемчужины

    • Ранняя ПТ может снизить частоту развития артрофиброза после ТКА.
    • Ранний MUA (
    • При подозрении на неврологическую проблему следует проводить оценку основной неврологической дисфункции и раннее вмешательство. [4]
    • Ревизионную операцию следует рассматривать только после неэффективности PT и MUA или в тяжелых случаях, когда произошел вывих протеза.
    • Ревизионная операция, включающая последовательное высвобождение связочных, сухожильных и капсульных структур, привела к раннему удовлетворительному результату для этого пациента.

    Информация об авторе

    Питер Пирко, доктор медицинских наук; Антония Ф. Чен, доктор медицины, магистр делового администрирования; и Мэтью С. Остин, доктор медицинских наук, из Института Ротмана, Филадельфия, Пенсильвания.

    Каталожные номера

    1. Seyler TM, Marker DR, Bhave A, et al. Функциональные проблемы и артрофиброз после тотального эндопротезирования коленного сустава.Американский журнал хирургии костей и суставов, том 2007 г .; 89 Приложение 3: 59-69.
    2. Koh IJ, Chang CB, Kang YG, Seong SC, Kim TK. Частота возникновения, предикторы и влияние остаточной сгибательной контрактуры на клинические результаты тотального эндопротезирования коленного сустава. Журнал эндопротезирования 2013; 28(4): 585-90.
    3. Scuderi GR, Kochhar T. Лечение сгибательной контрактуры при тотальном эндопротезировании коленного сустава. Журнал эндопротезирования 2007; 22(4 Приложение 1): 20-4.
    4. Мехта С., Ванклеунен Д.П., Бут Р.Е., Лотке П.А., Лоннер Д.Х.Тотальное эндопротезирование коленного сустава у пациентов с болезнью Паркинсона: влияние раннего послеоперационного неврологического вмешательства. Американский журнал ортопедии 2008 г.; 37(10): 513-6.

    Животных моделей для будущего лечения

    Контрактуры суставов, определяемые как ограничение пассивного диапазона движений подвижного сустава, могут быть классифицированы как невоспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата. Патофизиология недостаточно изучена; имеется ограниченная информация о причинных факторах, прогрессировании, вовлеченной патофизиологии и прогнозировании ответа на лечение.Клиническая гетерогенность контрактур суставов в сочетании с гетерогенным вкладом соединительной ткани сустава в подвижность суставов представляет собой проблему для изучения контрактур суставов. Кроме того, контрактуры часто являются симптомом широкого спектра гетерогенных заболеваний, которые во многих случаях являются многофакторными. Длительная неподвижность была идентифицирована как причинный фактор, и доказательства представлены как экспериментальными, так и эпидемиологическими исследованиями. Представляет интерес вовлечение суставной капсулы в патофизиологию контрактур суставов и отсутствие реакции на ремобилизацию.В то время как молекулярные пути, участвующие в развитии контрактур суставов, изучаются, современные методы лечения сосредоточены на физиотерапии, которая неэффективна при необратимых контрактурах. Будущие методы лечения могут включать раннюю диагностику и профилактику.

    1. Введение: Определения и диагностика

    Термин «суставные контрактуры» используется для описания потери пассивного объема движений диартродиальных суставов, наиболее распространенного и подвижного типа суставов. Функциональная классификация суставов позволяет лучше всего оценить важность суставных контрактур для наиболее подвижных суставов, от диартроза до синартрозов, которые характеризуются очень малой подвижностью или ее отсутствием. Для сравнения, амфиартродиальные суставы допускают лишь незначительное движение, например движение между позвонками, а синартрозы (неподвижные суставы, такие как швы, соединяющие кости черепа) прикреплены твердой соединительной тканью. Характерной чертой подвижных диартродиальных суставов является синовиальная капсула, которая окружает суставное пространство между костями и выделяет синовиальную жидкость, находящуюся в суставном пространстве [1]. Таким образом, суставы можно классифицировать по их функции с точки зрения подвижности. Эту систему классификации предпочтительнее использовать, поскольку функция (т.например, диапазон движений или ROM) — это параметр, используемый для определения контрактур суставов. Суставные контрактуры влияют на важнейшую функцию подвижных суставов, ограничивая подвижность и подвижность, что приводит к негативному влиянию на повседневную активность и здоровый образ жизни [2].

    Измерение диапазона пассивных или активных движений (ДДД) сустава с контрактурой является ключом к оценке важности контрактур суставов. Внешняя сила, такая как терапевт или физиотерапевтическое оборудование, измеряет пассивную амплитуду движения, перемещая сустав в его естественном диапазоне без каких-либо активных усилий со стороны человека.Гониометр количественно измеряет угловое расстояние движения сустава, а потеря ROM при контрактуре обычно регистрируется путем сравнения с контралатеральным суставом или нормативными значениями [3]. Традиционно контрактура сустава называется в соответствии с вовлеченным суставом и направлением, противоположным отсутствию диапазона. Для колена естественная амплитуда движений от полного разгибания на 180° до полного сгибания примерно на 40° составляет около 140°. Потеря амплитуды коленного сустава при разгибании (т. е. невозможность полного разгибания) называется контрактурой сгибания колена, по сравнению с потерей амплитуды естественного сгибания колена, которая называется контрактурой разгибания колена.Контрактуры суставов могут возникать в любом суставе тела и иметь разную степень тяжести. Как пораженный сустав, так и тяжесть суставной контрактуры будут определять воздействие на пациента. Контрактуры сгибания колена влияют на походку и передвижение, в то время как контрактуры сгибания локтя ограничивают только некоторые движения, выполняемые руками, то есть те, которые требуют сгибания локтя. Контрактуры суставов очень плохо реагируют на доступные в настоящее время методы лечения [4, 5], которые в основном включают физиотерапию. Частичная обратимость сгибательной контрактуры коленного сустава улучшит передвижение, но пациентам по-прежнему потребуется помощь при передвижении, так как отсутствие разгибания коленного сустава всего на 5° приводит к хромоте [5], и походка не будет нормальной.Хронический характер контрактур суставов, плохой ответ на терапию и негативное влияние на подвижность делают ограничение подвижности суставов одной из самых серьезных проблем больных артритом, вторичной только по отношению к боли [6, 7]. Потеря ROM не только влияет на пораженный сустав, но также негативно влияет на способность пациента двигаться и выполнять независимые задачи, что приводит к потере автономии и делает людей постоянно калеками или инвалидами [8].

    2. Этиология контрактур суставов

    Обстоятельства, приводящие к контрактурам суставов, значительно различаются, и причинные факторы недостаточно изучены.Пациентов с диагнозом контрактуры суставов условно можно разделить на три условные группы: множественные врожденные контрактуры, контрактуры в связи с хроническими заболеваниями или после травм и контрактуры, возникшие в результате длительной неподвижности. У пациентов с врожденными аномалиями наблюдаются множественные контрактуры суставов с вовлечением более чем одной конечности, которые обычно не прогрессируют. Состояние, называемое артрогрипозом, встречается у 1/3000 живорожденных [9]. Врожденные заболевания, характеризующиеся наличием контрактур суставов, связаны с аномалиями многих генов, участвующих в развитии соединительной ткани [10].Во второй группе контрактуры после травмы включают постпереломные и соединительнотканные повреждения [11, 12]. Контрактуры, возникающие после травмы сустава, могут включать воспалительные пути [13, 14] и выходят за рамки данной обзорной статьи. Контрактуры могут прогрессировать и быть связаны с хроническими заболеваниями, такими как артриты (ревматоидный артрит и остеоартрит (ОА)) [15–17], тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) [15, 18, 19], травма спинного мозга [19–21]. , тяжелый ожог [19], травма головного мозга [19, 22, 23], инсульт [19, 24], акушерское повреждение плечевого сплетения [19], мышечные дистрофии [19, 25, 26] и сахарный диабет [27, 28].Капсулярные изменения, в том числе синовиальная пролиферация и фиброз, были зарегистрированы у пациентов с артритом и, вероятно, в сочетании с ограничением боли в движении способствуют частому возникновению контрактур в этой популяции. Коленные суставы в терминальной стадии ОА лечат ТКА. Контрактуры коленного сустава, присутствующие до или после операции, связаны с меньшим успехом ТКА [18]. В когорте из 5622 пациентов, перенесших ТЭК, частота послеоперационных сгибательных контрактур составила 3,6% через 2 года [18]. Из 22 545 операций по замене коленного сустава, выполненных в Канаде в 2009–2010 годах, 6. 2% (1400) пациентов подверглись ревизионной операции для коррекции контрактур [29]. В третьей группе больных контрактуры возникают при снижении подвижности, как, например, у лежачих больных в отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) и институционализированных пожилых людей [5, 19, 30, 31]. Более чем одна треть случаев развития суставной контрактуры в большом суставе была задокументирована у пациентов ОИТ с пребыванием в стационаре более 2 недель [32]. Последующее наблюдение за 155 пациентами, у которых развились контрактуры суставов в отделении интенсивной терапии, выявило более высокую смертность 3.через 3 года после выписки [32]. Контрактуры суставов преобладают у пожилых людей с хроническими заболеваниями, находящихся в специализированных учреждениях, и у 75% из них были контрактуры сгибания колена, которые значительно ограничивали передвижение [31]. В согласии с этим, недавнее исследование оценило распространенность контрактур суставов у обитателей домов престарелых в 55% со значительными функциональными и медицинскими последствиями [30]. Неподвижность является фактором в каждой из этих трех групп. Заболевания, вызывающие множественные врожденные контрактуры, связаны со снижением внутриутробной подвижности [10].В ряде случаев патологии соединительной ткани сустава развиваются первыми и приводят к снижению подвижности сустава. Хронические состояния часто причиняют боль пациентам, что приводит к вынужденной или предписанной неподвижности. Например, у пациентов с прогрессирующим ОА коленного сустава снижается нагрузка на пораженный сустав, и со временем может развиться сгибательная контрактура коленного сустава. Отсутствие механической стимуляции является общей причиной контрактур суставов.

    Патофизиология контрактур суставов весьма разнообразна; оба фактора окружающей среды (т.г., механическая стимуляция) и потенциально вовлекаются различные соединительные ткани диартродиальных суставов. Когда инициирующим фактором является длительная неподвижность, механические свойства здоровых соединительных тканей сустава будут изменены отрицательно [11]. Очевидно, что механическая стимуляция диаартрозных суставов необходима для поддержания функции сустава и гомеостаза соединительной ткани. В то время как исходное событие, ведущее к контрактурам суставов, длительной неподвижности или патологии соединительной ткани, может быть установлено, последующие события и прогрессирование патологии не изучены и не документированы должным образом.

    3. Ткани сустава, ограничивающие диапазон движений

    Тип ткани, ограничивающей объем движений в суставе, использовался для классификации контрактур [2]. К тканям, которые могут быть вовлечены в потерю ROM сустава, относятся мышцы, капсула, сухожилия, связки, хрящи, кожа и кости. Часто наблюдается сочетание нескольких типов вовлеченных тканей, и трудно выделить вклад отдельных суставных структур в ограничение амплитуды движений. Контрактуры суставов, возникающие из-за миогенных тканей (напр.g., мышцы и фасции) может возникать у пациентов с неврологическими заболеваниями, при которых дефектные двигательные нейроны вызывают мышечную спастичность [23, 33]. При болезни Дюпюитрена фиброзный тяж в ладонной фасции кисти создает контрактуры суставов пальцев [34]. Контрактуры также могут быть кожными, что приводит к ограничению объема движений у пациентов с ожогами или склеродермией [2]. Контрактуры также могут быть идентифицированы как артрогенные. Известно, что рост костей в виде остеофитов или травм, таких как внутрисуставные переломы, приводит к контрактурам [2].Повреждение соединительной ткани, например, в случае хряща при рассекающем остеохондрозе или разрывах мениска, может вызвать контрактуры суставов [2]. Было установлено, что при контрактурах, вызванных неподвижностью, капсула, окружающая сустав, способствует необратимому ограничению объема движений за счет укорочения капсулы, адгезивного капсулита и/или артрофиброза [2]. В развитии контрактуры может участвовать более одного типа ткани; например, неподвижность приводит как к атрофии мышц, так и к изменениям в капсуле, что способствует снижению объема движений.Гетерогенный характер заболевания приводит к трудностям в определении того, насколько поражена каждая ткань, и потенциальных мишенях для лечения.

    4. Модели животных для изучения патофизиологии контрактур суставов

    Модели контрактур суставов на животных подтверждают причинную роль ткани капсулы в ограничении объема движений. В модели сгибательной контрактуры коленного сустава, вызванной иммобилизацией, на крысах вклад капсулы был продемонстрирован путем рассечения мышц задней поверхности коленного сустава и невозможности восстановить полный объем движений, таким образом приписывая ограничение капсуле [35].Когда коленный сустав сгибается, расслабленная задняя капсула принимает складчатую конфигурацию. Разгибание колена разворачивает заднюю капсулу, которая затем принимает полностью растянутую конфигурацию. Противоположные синовиальные интимы соседних складок будут скользить друг по другу в согнутом положении. Иммобилизация при сгибании изменяет гомеостаз капсулы: противоположные синовиальные складки срастаются, что приводит к уменьшению длины синовиальной интимы задней капсулы [36]. Длительно сохраняющаяся складчатая задняя капсула показывает гистологические признаки спаек между складками, которые организуются и сливаются, эффективно укорачивая длину задней капсулы. Эта структурная реорганизация задней капсулы препятствует расправлению и препятствует разгибанию коленного сустава. Иммобилизация вызывает дальнейшую реорганизацию синовиального слоя: снижение пролиферации синовиоцитов и количества синовиальной жидкости [36–38]. Кроме того, капсула претерпевает субсиновиальные изменения, включая нарушение выравнивания коллагеновых волокон, увеличение количества коллагена I типа и накопление конечных продуктов гликирования [39]. Эти структурные изменения задней капсулы могут объяснить суставное ограничение в разгибании колена с длительными контрактурами.

    Модель посттравматических контрактур коленного сустава у кроликов, имитирующих стабильные внутрисуставные переломы и сопровождающаяся периодом иммобилизации, также подтверждает вклад капсулы в контрактуры суставов. Количество миофибробластов, описываемых как фибробласты, экспрессирующие гладкомышечный актин типа α , и тучных клеток повышено в суставной капсуле [14]. Суставные капсулы представляют собой динамичные ткани, растягивающиеся и расслабляющиеся в результате движения суставов, а механическая стимуляция необходима для поддержания эластичности капсулы.

    5. Развитие контрактур суставов на клеточном и молекулярном уровне

    Хотя контрактуры могут быть связаны с воспалительной реакцией в результате прямого повреждения сустава (разрывы, переломы и т. д.), контрактуры суставов также возникают без классических признаков воспаления. Более 400 различных состояний классифицируются как врожденный множественный артрогрипоз, описываемый как множественные контрактуры суставов при рождении [10]. В целом этиология артрогрипоза приводит к уменьшению подвижности плода (акинезии плода), и чем раньше начало, тем тяжелее контрактуры [9, 10].Акинезия плода связана с накоплением соединительной ткани вокруг сустава, мышечной атрофией из-за неиспользования или аномальными суставными поверхностями [10]. Нервно-мышечные заболевания и аномальное формирование мышц или нервов вызывают мышечную слабость и снижение подвижности плода, что приводит к контрактурам [33]. Мутации в определенных генах были связаны с врожденным множественным артрогрипозом [10]. Идентифицированные гены являются частью миопатических путей и нейропатических путей и/или вовлечены в соединительные ткани [10].

    Генетические изменения при формировании контрактур суставов на животных моделях также были исследованы. В хорошо зарекомендовавшей себя модели сгибательных контрактур коленного сустава, вызванных иммобилизацией, у крыс, которые непосредственно не повреждают сустав [35], были идентифицированы изменения в экспрессии генов в хондроцитах суставного хряща. В иммобилизованном хряще наблюдалось увеличение экспрессии протромбина [40], уровней мРНК хитиназоподобного-3 [41] и транскрипта миелоидно-клеточного лейкоза-1 [42]. Уровни белков циклооксигеназ (PGHS-1 и PGHS-2) повышались в суставном хряще и снижались в синовиальной оболочке иммобилизованных суставов [43].Эксперименты с различными инбредными линиями крыс показали генетический вклад в контрактуры, вызванные иммобилизацией [17], указывая на то, что существуют внутренние генетические факторы, влияющие на развитие контрактур.

    Патология развития контрактур суставов в результате иммобилизации изучается в течение многих десятилетий и дала неоднозначные результаты. Описаны пролиферация внутрисуставной ткани [44–50] и синовиальные спайки с суставным хрящом с последующей деградацией [44, 45, 47, 48, 51].Эти результаты не соответствовали другим сообщениям, не описывающим ни пролиферации паннуса, ни адгезии к хрящу [52–54]. Эти расходящиеся результаты могут быть связаны с различными видами, суставами и используемыми методами иммобилизации, некоторые из которых включают прямое повреждение сустава. Используя установленную крысиную модель, уменьшение длины синовиальной интимы после неподвижности предполагает, что спайки синовиальной интимы происходят при контрактурах суставов, а не пролиферации паннуса [36].

    Контрактуры суставов, вызванные неподвижностью, имеют как миогенный, так и артрогенный компоненты.В модели крыс периоды иммобилизации менее двух недель вызывали контрактуры, которые в основном были связаны с мышечным ограничением, и контрактуры были обратимы при спонтанной ремобилизации [55]. При иммобилизации в течение четырех и более недель суставные структуры больше способствовали ограничению объема движений, и возникающие контрактуры были необратимыми [55]. Основным артрогенным компонентом, ограничивающим диапазон движений, является задняя капсула [35]. Капсула образует рукав вокруг диартродиальных синовиальных суставов и состоит из плотной волокнистой ткани и состоит в основном из белка коллагена [1].Многие группы связывают контрактуры суставов с нарушениями синтеза, организации и посттрансляционных модификаций коллагена [13, 39, 46, 50, 54, 56]. Еще в 1966 г. исследование на крысах и собаках показало увеличение синтеза коллагена в суставе после иммобилизации [46]. На крысиной модели эксперименты показали более высокие уровни коллагена I типа и более низкие уровни коллагена III типа в капсульных клетках иммобилизованных ног по сравнению с ложнооперированными ногами, что позволяет предположить, что контрактуры были вызваны фиброзом [15].В другой крысиной модели наблюдалось значительное увеличение уменьшенных поперечных связей коллагена в форме конечных продуктов усиленного гликирования (AGE) [39]. Известно, что эти посттрансляционные модификации увеличивают жесткость соединительной ткани [39, 57]. Роль КПГ подчеркивается преобладанием нескольких ревматологических состояний у пациентов с диабетом, вызванных избытком КПГ из-за повышенной доступности глюкозы [58]. В иммобилизованной капсуле также сообщалось о дезорганизации коллагеновых волокон в задней капсуле по сравнению с неиммобилизованными суставами и снижении гликозаминогликанов [39, 53, 56].Гликозаминогликаны представляют собой длинные полисахаридные цепи, которые удерживают воду, и их потеря может способствовать дальнейшему сшиванию коллагена [56]. Другие изменения в задней капсуле включают меньшее количество пролиферирующих синовиоцитов и уменьшение длины интимы синовиальной оболочки [36]. Образцы задней капсулы человека, полученные от пациентов с ОА, перенесших ТКА, показали увеличение коллагеновой ткани и уменьшение синовиальной ткани в группе с контрактурой по сравнению с группой без контрактуры [17]. Хотя эти результаты не были статистически значимыми, они совпадают с предыдущими результатами увеличения фиброза, снижения пролиферации синовиоцитов и укорочения синовиальной длины.Укорочение задней капсулы в сочетании с фиброзом может способствовать возникновению необратимых сгибательных контрактур коленного сустава. Также изучались изменения экспрессии генов в задней капсуле иммобилизованных коленных суставов. Полногеномный анализ экспрессии генов задней капсулы у пациентов с ОА и контрактурой показал снижение мРНК казеина и увеличение хондроагерина, индуктора ангиогенеза CYR61 и SRY-box 9, четырех генов, которые связаны с фиброзом тканей [15].

    Спастичность и атрофию мышц можно лечить, но неиспользование вызывает необратимые изменения в артрогенных структурах.Необратимые контрактуры, вызванные капсулой, могут быть обнаружены по «твердой конечной точке» при измерении диапазона пассивных движений, в отличие от «губчатой ​​конечной точки», которая идентифицирует контрактуру, которая эффективно отвечает на физиотерапевтические процедуры [5]. Текущие методы лечения в основном включают физиотерапию; однако в большинстве случаев контрактуры диагностируются только тогда, когда они становятся хроническими и не поддаются реабилитации. При хронической контрактуре сустава реабилитация с помощью физиотерапии является наиболее распространенным методом лечения, включая растяжку, физические упражнения, статическую и динамическую фиксацию.В результате этих процедур могут возникать осложнения с риском повреждения кожи, кровотечения, образования язвы, вывиха сустава и боли [2]. Растяжка также в значительной степени неэффективна для людей с неврологическими заболеваниями, такими как инсульт, поражение спинного мозга, черепно-мозговая травма или церебральный паралич [59]. Если контрактура тяжелая и не поддается обычному лечению, возможно хирургическое вмешательство по освобождению капсулы сустава [60]. Хирургия может быть эффективной, но она технически сложна и может привести к нестабильности сустава или повреждению важных нервно-сосудистых сосудов [15, 61].В целом, современные методы лечения неэффективны, и болезнь необратимо ухудшает физическую функцию человека. Есть несколько фармакологических методов лечения, которые потенциально могут увеличить диапазон движений при контрактурах суставов. Очищенные ферменты коллагеназы, одобренные в настоящее время для лечения контрактур кисти Дюпюитрена и контрактур полового члена Пейрони [62], потенциально могут воздействовать на повышенный фиброз задней капсулы. Было показано, что внутрисуставные инъекции декорина на модели кролика изменяют экспрессию фиброзных генов [63] и могут иметь способность уменьшать тяжесть контрактур суставов.Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты с растяжением уменьшили боль и диапазон движений у пациентов с адгезивным капсулитом плеча [64]. Фармакологические вмешательства с внутрисуставными инъекциями в сустав потенциально могут стать эффективным методом лечения контрактур суставов в будущем.

    6. Заключение

    Профилактика развития контрактур суставов была бы наилучшей мерой; однако контрактуры часто диагностируются, когда они являются хроническими и необратимыми.Поскольку контрактуры со временем развиваются медленно, их трудно выявить на предварительных стадиях [2]. Ранняя диагностика и выявление пациентов, которые не реагируют на стандартную физиотерапию, являются ключом к эффективному и действенному лечению [65]. У пациентов с ОА, перенесших операцию по замене коленного сустава, предоперационное уменьшение хирургического сгибания колена и уменьшение разгибания контралатерального колена были связаны с контрактурами [17]. Развитие контрактуры сустава в контралатеральном колене отражено в модели контрактуры сгибания колена кролика, где была измерена значительная потеря диапазона движения по сравнению с неоперированным кроликом [66].У пациентов снижение двусторонней амплитуды коленного сустава может позволить провести раннее вмешательство. Профилактику можно проводить, выявляя пациентов, предрасположенных к контрактурам суставов, и обеспечивая стимуляцию сустава с помощью нагрузки и упражнений на диапазон движений. Когда профилактика больше не является вариантом, выявление пациентов, которые хорошо реагируют на физиотерапию, по сравнению с пациентами, которые не реагируют (мягкое ощущение в конце или жесткое ощущение в конце), было бы эффективным использованием ресурсов. Те пациенты с контрактурами, которые не поддаются обычному лечению, могут изучить другие варианты лечения (хирургическое и фармакологическое вмешательство) или, в зависимости от тяжести, могут быть обучены методам, которые облегчили бы независимый образ жизни при контрактуре.Следует уделить особое внимание профилактике путем уделения приоритетного внимания ранней диагностике пациентов с возникающими контрактурами суставов, поскольку реабилитация менее тяжелых контрактур является более эффективным и управляемым процессом. В целом, контрактуры суставов представляют собой сложное, гетерогенное и многофакторное заболевание, которое с помощью современных методов лечения трудно вылечить.

    Конфликт интересов

    Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

    Деформации фиксированного сгибания коленного сустава у детей: общие сведения, анатомия, патофизиология

  • van der Krogt MM, Bregman DJ, Wisse M, Doorenbosch CA, Harlaar J, Collins SH.Как походка с приседанием может динамически вызывать походку с жесткими коленями. Энн Биомед Инж . 2010 38 апреля (4): 1593-606. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Дрефус Л.С., Хафер Дж.Ф., Шер Д.М. Моделирование эквинуса голеностопного сустава влияет на кинематику колена во время ходьбы. HSS J . 2016 12 февраля (1): 39-43. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Арнольд А.С., Андерсон Ф.К., Панди М.Г., Делп С.Л. Мышечный вклад в разгибание бедра и колена во время фазы опоры на одной конечности при нормальной походке: основа для исследования причин приседания. Дж Биомех . 2005 38 ноября (11): 2181-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Delp SL, Arnold AS, Piazza SJ. Графическое моделирование и анализ нарушений походки. Биомед Матер Eng . 1998. 8 (3-4): 227-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Рен Т.А., Ретлефсен С., Кей Р.М. Распространенность специфических нарушений походки у детей с церебральным параличом: влияние подтипа церебрального паралича, возраста и предшествующей операции. J Педиатр Ортоп .2005 январь-февраль. 25 (1):79-83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уильямс Дж.Дж., Грэм Г.П., Данн К.Б., Менелай М.Б. Поздние проблемы с коленом при миеломенингоцеле. J Педиатр Ортоп . 1993 ноябрь-декабрь. 13 (6): 701-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Томпсон Н.С., Бейкер Р.Дж., Косгроув А.П., Сондерс Д.Л., Тейлор Т.К. Соотношение подколенного угла с длиной подколенного сухожилия при церебральном параличе при ходьбе в полуприседе. J Педиатр Ортоп . 2001 май-июнь. 21 (3): 383-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Диас ЛС. Хирургическое лечение контрактур коленного сустава при миеломенингоцеле. J Педиатр Ортоп . 1982 2 июня (2): 127-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Райт Дж. Г., Менелай М. Б., Бротон Н. С., Шертлефф Д. Естественная история контрактур коленного сустава при миеломенингоцеле. J Педиатр Ортоп . 1991 ноябрь-декабрь. 11 (6): 725-30. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Макни А.Э., Шортленд А.П., Ева Л.С., Робинсон Р.О., Гоф М.Разгибательные моменты нижних конечностей у детей со спастическим диплегическим церебральным параличом. Осанка походки . 2004 20 октября (2): 171-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Томсон Д.Д., Сегал Л.С. Ортопедическое лечение спинномозговой грыжи. Dev Disabil Res Rev . 2010. 16 (1):96-103. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • О’Салливан Р., Уолш М., Кирнан Д., О’Брайен Т. Кинематическая картина коленного сустава, связанная с нарушением разгибательного механизма коленного сустава у амбулаторных пациентов с диплегическим церебральным параличом. Клин Анат . 2010 23 июля (5): 586-92. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Палокарен Т., Табет А.М., Роджерс К., Холмс Л. мл., Донохью М., Кинг М.М. и др. Сшивание переднего дистального отдела бедренной кости для коррекции сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с артрогрипозом — предварительные результаты. J Педиатр Ортоп . 2010 30 марта (2): 169-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Сун К.Х., Ли Дж., Чанг С.И., Ли К.М., Чо Б.К., Мун С.Дж. и др. Факторы, влияющие на результаты медиального удлинения подколенного сухожилия с переносом полусухожильной мышцы у пациентов с церебральным параличом. J Neuroeng Rehabil . 2017 14 авг. 14 (1):83. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Родда Дж. М., Грэм Х. К., Наттрасс Г. Р., Галеа М. П., Бейкер Р., Вулф Р. Коррекция тяжелой походки в полусогнутом положении у пациентов со спастической диплегией с использованием многоуровневой ортопедической хирургии. J Bone Joint Surg Am . 2006 Декабрь 88 (12): 2653-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Раджа К., Джозеф Б., Бенджамин С., Миноча В., Рана Б. Индекс физиологических затрат при церебральном параличе: его роль в оценке эффективности передвижения. J Педиатр Ортоп . 2007 27 марта (2): 130-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Gannotti ME, Gorton GE 3rd, Nahorniak MT, Masso PD, Landry B, Lyman J, et al. Послеоперационная скорость ходьбы и среднее сгибание колена в положении амбулаторных детей со спастической диплегией через четыре года и более после многоуровневой хирургии. J Педиатр Ортоп . 2007 27 июня (4): 451-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Нене А.В., Эванс Г.А., Патрик Дж.Х. Одновременные множественные операции по поводу спастической диплегии.Исход и функциональная оценка ходьбы у 18 пациентов. J Bone Joint Surg Br . 1993 май. 75 (3): 488-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гаурав К., Вилас Дж. Новый подход к лечению фиксированной сгибательной деформации коленного сустава с использованием принципа гистогенеза дистракции Илизарова: предварительное сообщение. Int J Ранения нижней конечности . 2010 9 июня (2): 70-3. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Хоффингер С.А., Раб Г.Т., Абу-Гайда Х.Подколенные сухожилия при церебральном параличе при сидячей походке. J Педиатр Ортоп . 1993 ноябрь-декабрь. 13 (6): 722-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • van der Krogt MM, Doorenbosch CA, Harlaar J. Длина мышц и скорость их удлинения при произвольной походке в приседе. Осанка походки . 2007 26 октября (4): 532-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Делп С.Л., Арнольд А.С., Спирс Р.А., Мур К.А. Длины подколенных сухожилий и поясничной мышцы при нормальной походке и походке в полусогнутом состоянии: значение для мышечно-сухожильной хирургии. J Ортоп Res . 1996 14 января (1): 144-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Уайт Х., Уоллес Дж., Уокер Дж., Аугсбургер С., Талвалкар В.Р., Мухов Р.Д. и др. Удлинение подколенного сухожилия у женщин с церебральным параличом имеет больший эффект, чем у мужчин. J Pediatr Orthop B . 2019 28 июля (4): 337-344. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Девалия К.Л., Фернандес Дж.А., Морас П., Пагдин Дж., Джонс С., Белл М.Дж. Дистракция и реконструкция суставов при сложных контрактурах коленного сустава. J Педиатр Ортоп . 2007 27 июня (4): 402-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Крамер А., Стивенс П.М. Сшивание передней бедренной кости. J Педиатр Ортоп . 2001 ноябрь-декабрь. 21 (6): 804-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  • Гастингс-Айсон Т., Санже М., Томасон П., Равики Б., Фэйи М., Грэм Х.К. Онаботулинический токсин-А (ботокс) при спастическом эквинусе при церебральном параличе: проспективное кинематическое исследование. J Детский ортопед . 2018 1 августа 12 (4): 390-397.[Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Stiel N, Babin K, Vettorazzi E, Breyer S, Ebert N, Rupprecht M, et al. Передний дистальный гемиэпифизиодез бедренной кости может уменьшить фиксированную деформацию сгибания колена: ретроспективное исследование 83 коленных суставов. Акта Ортоп . 2018 Октябрь 89 (5): 555-559. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  • Muthusamy K, Recktenwall SM, Friesen RM, Zuk J, Gralla J, Miller NH, et al. Эффективность устройства непрерывной инфузии анестетика у детей с церебральным параличом, подвергающихся ортопедическим операциям.

  • Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.