Контрактура лечение: Лечение контрактуры Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена: симптомы, причины, диагностика

Контрактурой Дюпюитрена называется невоспалительная патология, поражающая сухожилия ладоней. Из-за их укорочения нарушается функционирование всей кисти. У человека возникают трудности при выполнении ранее привычных движений — захвата и удержания рукой предмета, упора на любую поверхность.

Патология имеет тенденцию к медленному прогрессированию в среднем и пожилом возрасте. А у молодых пациентов отмечается значительно более быстрое развитие контрактуры Дюпюитрена, ее распространение на здоровые сухожилия.

Контрактура Дюпюитрена довольно распространена в травматологической и ортопедической практике. Заболеванию подвержены мужчины 35-50 лет, при этом двустороннее поражение выявляется в 50% случаев. У женщин оно диагностируется в 10 раз реже и переносится ими значительно легче. На начальном этапе развития контрактуры Дюпюитрена проводится консервативное лечение. При серьезном повреждении сухожилий пациентам показано хирургическое вмешательство.

Существует 3 стадии контрактуры Дюпюитрена:

Причины, механизм развития патологии

В ладонных сухожилиях образуются участки неэластичных, плотных фиброзных тканей. Так как они лишены какой-либо функциональной активности, то нарушается работа всей кисти. Если больной не обращается за медицинской помощью при первых признаках патологии, то соединительнотканные тяжи укорачиваются. Возникает тугоподвижность одного или нескольких пальцев. Ситуация усугубляется появлением сгибательной контрактуры, ограничивающей объем пассивных движений.

Причины развития заболевания не установлены. Ранее выдвигались версии, что поражение сухожилий может быть спровоцировано сахарным диабетом, нарушениями обмена веществ, но пока они ничем не подтверждены.

Существуют предположения и о таких причинах невоспалительного поражения сухожилий:

• предшествующие травмы — переломы, вывихи, разрывы мышц, связок, сухожилий;

• наследственная особенность строения широкой сухожильной пластинки, сформированной из плотных коллагеновых и эластических волокон;

• поражение периферических нервов.

Симптомы и признаки заболевания

Клиническая картина контрактуры Дюпюитрена весьма специфична. Сначала на ладони формируется небольшое округлое уплотнение, состоящее из одного или нескольких подкожных тяжей. Постепенно оно увеличивается в размере, ограничивая подвижность пальца. Затем появляются тяжи, которые отходят к фалангам. Сухожилие медленно укорачивается, провоцируя образование контрактуры в пястно-фаланговом суставе. Вскоре палец перестает полноценно сгибаться и в проксимальном межфаланговом суставе.

Кожа около узла уплотняется, огрубевает, начинает спаиваться с рядом расположенными мягкими тканями. На участке поражения появляются бугорки, небольшие углубления.  При разгибании ткани тяжи хорошо просматриваются на поверхности ладони. Контрактура Дюпюитрена проявляется болями только у 10% пациентов. Они локализованы не четко, а распространяются на всю руку, иногда отдают в плечо.

К кому обращаться за лечением

Если один или сразу несколько пальцев стали сгибаться с трудом, то нужно записаться на прием к травматологу или ортопеду. Не станет ошибкой и обращение к врачу общего профиля — терапевту. Он осмотрит пациента, проведет ряд функциональных тестов. После их изучения пациент будет направлен к врачам более узкой специализации.

Последствия и осложнения

Если патологический процесс протекает в тяжелой форме, то тыльная поверхность проксимальных межфаланговых суставов видоизменяется. На ней формируются плотные узелковые наросты. Отмечены случаи образования бугров в области лучезапястного сустава. При отсутствии врачебного вмешательства возникают стойкие сгибательные контрактуры пальцев. Человек утрачивает способность выполнять профессиональные обязанности, обслуживать себя в быту.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена

При контрактуре Дюпюитрена крайне важна ранняя диагностика, поскольку лечение на ранних этапах позволяет замедлить развитие болезни, что даёт возможность пациенту продолжать трудовую деятельность. В её основе лежит визуальная оценка кистей пациента (оценивается пассивное положение пальцев кистей, участки омозоленности, бугорки на коже), их пальпация (определение подкожных узелков и их размеров, деформации суставов, уплотнения апоневроза) и оценка нарушений двигательных функций кисти (максимальное разгибание пальцев, хватания и удержания предметов, скорость уставания кисти).

Немаловажными являются и инструментальные методы диагностики:

• Рентгенография кисти, которая позволяет судить о степени поражения суставов.

• Биопсия перерожденного апоневроза, применяется для дифференциальной диагностики.

• Реовазография, позволяет уточнить границы дистрофически измененных тканей.

• Компьютерная томография, при решении вопроса об оперативном лечении.

Дифференциальную диагностику приходится проводить с заболеваниями со схожей симптоматикой и начальными проявлениями, например, ревматоидный артрит, ишемическая контрактура, склеродермия, тендовагинит, новообразования соединительной ткани.

Наши специалисты

Детский ортопед

Стаж: 17 лет

Записаться на приём

Ортопед, травматолог

Стаж: 27 лет

Записаться на приём

Лечение заболевания «Контрактура Дюпюитрена» в нашем центре

group	Номенклатура	Номенклатура	Цена	Цена

Запишитесь на прием

цены на диагностику и лечение заболевания в клинике МЕДСИ в Санкт-Петербурге.

Консервативная терапия

Применяемые методики лечения заболевания не приводят к полному выздоровлению, а только замедляют его прогрессирование. Наиболее эффективными они являются только на 1 стадии развития патологии. Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена без операции обычно назначается при категорическом отказе пациента от операции, а также после нее.

Физиотерапия

Такая терапия является важной составляющей консервативного лечения. Она применяется преимущественно после хирургических вмешательств. Физиотерапия позволяет активизировать обменные процессы в пораженной области, стимулировать рассасывание или смягчение рубцовой ткани, восстановить объем движений в суставе. Как правило, пациентам назначают:

• Низкочастотную электротерапию
• Инфракрасную лазерную терапию
• Местную дарсонвализацию
• Парафинотерапию
• Аппликации озокерита
• Лечебные аппликации
• Согревающие компрессы
• Лечебный массаж

Хирургическое лечение

Прямым показанием к операции является нарушенная сгибательная способность сустава. Вмешательство назначают уже на 2 стадии развития патологического процесса.

Важно! Операцию проводят только после тщательного исследования состояния пациента, учета скорости прогрессирования заболевания, ряда вторичных факторов.

Во время вмешательства, которое проводится под местной анестезией или под наркозом, пораженная ткань иссекается. После ушивания раны на ладонь накладывается плотная повязка, которая фиксирует палец в правильном положении. В зависимости от стадии заболевания такая повязка используется от нескольких недель до месяцев.

В запущенных тяжелых случаях проводится другая операция. Во время ее проведения создается неспособный к движению сустав, который позволяет зафиксировать палец в оптимальном положении. Важно! После такого вмешательства палец не будет работать, но не доставит пациенту неудобств.

На 4 стадии развития контрактуры Дюпюитрена рекомендуют ампутацию пальца.

Выбор методики операции всегда должен делать опытный специалист!

Травматология: Контрактура Дюпюэтрена — диагностика и лечение в СПб, цена

Контрактура Дюпюэтрена (ладонный фиброматоз) — это фиброзное перерождение ладонного апоневроза, выражающееся в рубцовом стягивании. Выражается в фиксации пальцев в согнутом состоянии и невозможности их самостоятельного разгибания.

Характерно, что сухожилия не вовлекаются в патологические процессы, изменениям подвержены кожа, подкожная жировая клетчатка, апоневроз и мышцы.

Характер заболевания

Первые изменения затрагивают сухожильную пластину — апоневроз. Эта ткань состоит из коллагеновых и эластических волокон более плотных по структуре. Ладонные апоневрозы покрывают мышцы кисти и находятся непосредственно под кожей.

Причины возникновения ладонного фиброматоза до сих пор не определены. Однако, специалисты выделяют несколько наиболее вероятных теорий:

• Наследственная предрасположенность (согласно статистике передается по мужской линии лицами европеоидной расы).

• Профессиональные факторы (длительное напряжение пальцев рук) и механическая травма. Однако, это срабатывает, если у человека есть предрасположенность к этому заболеванию.

• Опухолеподобная природа возникновения болезни. У пациентов с установленным диагнозом отмечают высокий уровень онкогенов, стимулирующих развитие саркомы (злокачественных опухолей).

Чаще всего патологические процессы начинают развиваться с безымянного пальца. Изменения затрагивают всю ладонною фасцию, она становится толще и укорачивается. Затем в процесс втягиваются соседние пальцы: средний и мизинец. В редких случаях изменениям подвергаются большой и указательный пальцы. В итоге только они остаются функциональными. Патология выражается в гиперплазировании соединительной ткани. Она увеличивается структурно за счет формирования новообразований, атипичного строения и подкожных тяж. Коллаген I типа заменяется на III тип, который менее упругий и более толстый.

Среди факторов, увеличивающих риск развития контрактуры Дюпюитрена:

• Чувствительность адренореактивных систем (нарушенное взаимодействие клеток с адренергическими медиаторами, выражающееся в нервных импульсах и мышечных сокращениях).

• Эпилепсия.

• Остеохондроз шейного отдела позвонка.

• Туберкулез легких.

• Сахарный диабет.

• Нарушение обмена соединительных тканей.

• Ревматоидный артрит.

Обнаружена прямая связь между риском развития заболевания курением и злоупотреблением алкогольными напитками. Ладонный фиброматоз диагностируют у людей старше 40 лет, преимущественно мужчин, проживающих в северных странах. В возрастной категории старше 65 лет доля ладонного фиброматоза от всех заболеваний кисти составляет 40%.

Симптоматика

• Сморщивание кожи над сухожилиями сгибательных мышц пальца.

• Появление бугорков и уплотнений в области фаланги суставов.

• Сокращение диапазона движения пораженного пальца (особенно, невозможность разогнуть пальцы).

• Утрачивается способность удерживать предметы.

Как правило, изменения не вызывают болевых ощущений. Зуд, боль и дискомфорт могут проявиться при сопутствующих процессах, например, при воспалении.

Чем опасна контрактура Дюпюэтрена?

К легким сопутствующим осложнениям можно отнести узелковые образования на тыльной стороне межфаланговых суставов (подушки Гаррода). Однако, контрактура Дюпюэтрена опасна сама по себе, поскольку приводит к потере трудоспособности, инвалидации. Она повышает риск развития онкологии, угрожает снижением качества жизни и ранней смертью.

Диагностика ладонного фиброматоза

Заболевание развивается постепенно, что дает возможность ее выявления на ранних стадиях. При этом, последующие прохождение от стадии к стадии иногда занимает небольшие промежутки времени. В целом от появления первых признаков до полной потери функциональности пальца может пройти как несколько лет, так и несколько месяцев.

Выделяют 4 стадии ладонного фиброматоза:

1. I  стадия: первые появления узелковых уплотнений, которые уже можно прощупать. Пациента может беспокоить периодически возникающая отечность рук, онемение пальцев, быстрая утомляемость, утеря ловкости движения.

2. II стадия: отмечаются умеренные нарушения функциональности кисти — ограничено сгибательное движение одного из пальцев, чаще безымянного или мизинца. Состав зафиксирован в согнутом положении под углом около 30°.

3. III стадия: сильно выраженные нарушения с вовлечением других пальцев. Сгиб пальца, на котором были отмечены первые изменения, составляет от 60° до 90°. Выявляют первые осложнения, среди которых разрушения и подвывихи суставов.

4. IV стадия: тяжелая контрактура суставов под углом более 90°, многочисленные разрушения, подвывихи и вывихи. В некоторых случаях при наличии воспаления поврежденных суставов добавляется болевой синдром.

Определение диагноза и степени поражения начинается с визуального осмотра, пальпации и оценки двигательных возможностей. Иногда назначают следующие виды исследований:

• Рентгенография кистей рук — позволяет узнать степени поражения суставов.

• Реовазография — определяет границы дистрофических изменений тканей.

• Биопсия апоневроза — исключение схожих заболеваний, определение наличия осложнений.

Анализы направлены на установление диагноза и исключения болезней со схожей симптоматикой, среди которых ишемическая контрактура, ревматоидный артрит, новообразования.

Лечение контрактуры Дюпюэтрена (ладонного фиброматоза)

Лечением заболевания занимаются травматологи-ортопеды, ревматологи и кистевые хирурги. На начальной стадии отдают предпочтение консервативному лечению. Оно направлено на замедление патологических процессов, рубцового перерождения и растяжение ладонного апоневроза. Сюда относят такие мероприятия, как:

• физиопроцедуры;

• лечебная гимнастика;

• массаж;

• гормональные блокады;

• инъекции коллагена;

• ввод препаратов, разрушающих фиброзный тяж.

На ночь рекомендуется накладывать повязки (лонгеты), фиксирующие пальцы в расправленном положении. Но, как показывает практика, это малоэффективно.

Хирургическое вмешательство

При прогрессировании болезни назначают хирургическое вмешательство. Проводить операцию можно уже тогда, когда ладонь полностью не ложиться на стол. Существует несколько методик хирургии: селективная и сегментарная фасциэктомия, эндоскопия и дермофасциэктомия.

1. 1. Апоневрэктомия

До недавнего времени наиболее часто предпринимаемое оперативное вмешательство. Проходит под местной анестезией либо под общим наркозом. Хирург максимально ограничивает приток крови, выполняет прямой или Z-образный надрез. Через открывшийся доступ проводится иссечение рубцов и измененных участков. После этого хирург накладывает швы, которые снимают через 10 — 14 дней. Способность самостоятельно сгибать и разгибать пальцы появляется сразу после операции. Вернуться к полноценной жизни можно спустя 6 недель. В течении первой недели пациент должен носить давящую повязку. Вероятность рецидива около 10%, развивается в среднем через 4 года после хирургии.

1.  2. Малоинвазивное вмешательство (апоенвротомия)

Современный метод хирургии, позволивший отказаться от разрезов. Операция проводится чрескожными иглами. Тяж делится на сегменты и рассекается подкожно иглами. Наложение швов не требуется, на кисть наносят повязку на 24 часа. На следующий день пациент может пользоваться руками без ограничений. Рецидив возникает в 10-15% случаев, в среднем через 5 лет после операции. Реабилитация после оперативных пособий может длиться от 1 до 4 недель, что зависит от тяжести заболевания и метода лечения. В отделении травматологии и ортопедии №2 кистевые хирурги владеют всеми методиками лечения данной патологии, помощь оказывается в рамках квот (бесплатно для пациентов).

Контрактура Дюпюитрена — Сеть МЦ «Доктор Боголюбов»

Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – невоспалительное заболевание, в процессе которого происходит рубцовое перерождение ладонных сухожилий. Из-за разрастания соединительной ткани сухожилия укорачиваются, разгибание одного или нескольких пальцев ограничивается, развивается сгибательная контрактура с частичной утратой функции кисти. Сопровождается возникновением плотного узловатого тяжа в области пораженных сухожилий. В легких случаях наблюдается незначительное ограничение разгибания, при прогрессировании может развиться тугоподвижность или даже анкилоз (полная неподвижность) поврежденного пальца или пальцев. На ранних стадиях возможно консервативное лечение, однако в большинстве случаев контрактура Дюпюитрена прогрессирует, и самым эффективным способом ее лечения остается оперативное вмешательство.

Контрактура Дюпюитрена – избыточное развитие соединительной ткани в области сухожилий сгибателей одного или нескольких пальцев. Процесс локализуется на ладони. Развивается постепенно, возникает по невыясненным причинам. Приводит к ограничению разгибания и формированию сгибательной контрактуры одного или нескольких пальцев. На ранних стадиях болезни применяются консервативные методики, однако самым эффективным способом лечения является операция.

Контрактура Дюпюитрена – достаточно распространенное в ортопедии и травматологии заболевание, которое чаще наблюдается у мужчин среднего возраста. В половине случаев носит двухсторонний характер. Примерно в 40% случаев поражается безымянный палец, в 35% — мизинец, в 16% — средний палец, в 2-3% — первый и второй палец. У женщин выявляется в 6-10 раз реже и протекает более благоприятно. При возникновении в молодом возрасте характерно более быстрое прогрессирование.

Контрактура Дюпюитрена не связана с нарушениями белкового, углеводного или солевого обмена. Некоторые авторы утверждают, что наблюдается определенная связь между возникновением болезни и сахарным диабетом, однако эта теория пока не доказана.

Существуют также травматическая (вследствие травмы), конституционная (наследственные особенности строения ладонного апоневроза) и неврогенная (поражение периферических нервов) теории, однако мнения ученых остаются противоречивыми. В пользу конституционной теории свидетельствует наследственная предрасположенность. В 25-30% случаев у больных есть близкие кровные родственники, страдающие тем же заболеванием.

Симптомы

Контрактура Дюпюитрена имеет очень характерную клиническую картину, которую трудно спутать с симптомами других заболеваний. На ладони больного выявляется уплотнение, образованное узлом и одним или несколькими подкожными тяжами. Разгибание пальца ограничено.

Первым признаком развития контрактуры Дюпюитрена обычно становится уплотнение на ладонной поверхности кисти, обычно – в области пястно-фаланговых суставов IV-V пальцев. В последующем плотный узелок медленно увеличивается в размере. Появляются тяжи, отходящие от него к основной, а затем – и к средней фаланге пораженного пальца. Из-за укорочения сухожилия сначала формируется контрактура в пястно-фаланговом, а потом — и в проксимальном (расположенном ближе к центру тела) межфаланговом суставе.

Кожа вокруг узла становится более плотной и постепенно спаивается с подлежащими тканями. Из-за этого в области поражения появляются выпуклости и втяжения. При попытке разогнуть палец узел и тяжи становятся более четкими, хорошо видимыми.

Обычно контрактура Дюпюитрена формируется без болей и только около 10% пациентов предъявляют жалобы на более или менее выраженный болевой синдром. Боли, как правило, отдают в предплечье или даже плечо.

Для контрактуры Дюпюитрена характерно прогрессирующее течение. Скорость прогрессирования болезни может колебаться и не зависит от каких-то внешних обстоятельств.

Степени

С учетом выраженности симптомов выделяют три степени контрактуры Дюпюитрена:

Первая. На ладони обнаруживается плотный узелок диаметром 0,5-1 см. Есть тяж, расположенный на ладони или достигающий области пястно-фалангового сустава. Иногда выявляется болезненность при пальпации.

Вторая. Тяж становится более грубым и жестким, распространяется на основную фалангу. Кожа также грубеет и спаивается с ладонным апоневрозом. В области поражения возникают видимые воронкообразные углубления и втянутые складки. Пораженный палец (или пальцы) согнуты в пястно-фаланговом суставе под углом 100 градусов, разгибание невозможно.

Третья. Тяж распространяется на среднюю, реже – на ногтевую фалангу. В пястно-фаланговом суставе выявляется сгибательная контрактура с углом 90 или менее градусов. Разгибание в межфаланговом суставе ограничено, степень ограничения может варьироваться. В тяжелых случаях фаланги расположены под острым углом друг к другу. Возможен подвывих или даже анкилоз.

Скорость прогрессирования контрактуры Дюпюитрена трудно прогнозировать. Иногда незначительное ограничение сохраняется на протяжении нескольких лет или даже десятилетий, а иногда от появления первых симптомов до развития тугоподвижности проходит всего несколько месяцев. Возможен также вариант с длительным стабильным течением, которое сменяется быстрым прогрессированием.

Диагностика

Диагноз контрактура Дюпюитрена выставляется на основании жалоб пациента и характерной клинической картины. В ходе осмотра врач пальпирует ладонь пациента, выявляя узлы и тяжи, а также оценивает амплитуду движений в суставе.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования для подтверждения диагноза обычно не требуются.

Лечение

Лечением контрактуры Дюпюитрена занимаются травматологи и ортопеды. Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Выбор методов производится с учетом выраженности патологических изменений.

Консервативная терапия применяется на начальных стадиях конрактуры Дюпюитрена. Пациенту назначают физиолечение (тепловые процедуры) и специальные упражнения для растяжения ладонного апоневроза. Могут также использоваться съемные лонгеты, фиксирующие пальцы в положении разгибания. Как правило, их надевают в ночное время, а днем снимают.

При упорном болевом синдроме используются лечебные блокады с гормональными препаратами (дипроспан, кеналог, гидрокортизон и т. д.). Раствор препарата смешивают с местным анестезирующим средством и вводят в область болезненного узла. Обычно эффект одной блокады сохраняется в течение 6-8 недель. Следует учитывать, что использование гормонов относится к числу методов лечения, которые следует применять с осторожностью.

Консервативные средства не могут устранить все проявления болезни. Они лишь замедляют скорость развития контрактуры. Единственным радикальным способом лечения остается хирургическая операция.

Четкие рекомендации по поводу выраженности симптомов, при которых необходимо проводить оперативное лечение, в настоящее время отсутствуют. Принятие решения о хирургическом вмешательстве основывается на скорости прогрессирования заболевания и жалобах пациента на боли, ограничение движений и связанные с этим трудности при самообслуживании или выполнении профессиональных обязанностей.

Обычно врачи рекомендуют оперативное вмешательство при наличии сгибательной контрактуры с углом 30 или более градусов. Целью операции, как правило, является иссечение рубцово измененной ткани и восстановление полного объема движений в суставах. Однако в тяжелых случаях, особенно – при застарелых контрактурах пациенту может быть предложен артродез (создание неподвижного сустава с фиксацией пальца в функционально выгодном положении)

Реконструктивная операция по поводу контрактуры Дюпюитрена может проводиться под общим наркозом или местной анестезией. При выраженных изменениях со стороны кожи и ладонного апоневроза хирургическое вмешательство бывает достаточно длительным, поэтому в таких случаях рекомендуется общий наркоз.

Существует множество вариантов разреза при контрактурах Дюпюитрена. Наиболее распространен поперечный разрез в области ладонной складки в сочетании с L- или S-образными разрезами по ладонной поверхности основных фаланг пальцев. Выбор конкретного способа производится с учетом особенностей расположения рубцовой ткани.

В ходе операции ладонный апоневроз полностью или частично иссекают.

Затем рана ушивается и дренируется резиновым выпускником. На ладонь накладывается тугая давящая повязка, которая препятствует скоплению крови и развитию новых рубцовых изменений. Руку фиксируют лонгетой так, чтобы пальцы находились в функционально выгодном положении. Швы обычно снимают на десятый день. В последующем пациенту назначают лечебную гимнастику для восстановления объема движений в пальцах.

Иногда (особенно – при раннем возникновении и быстром прогрессировании) в течение нескольких лет или десятилетий может возникнуть рецидив контрактуры. В этом случае требуется повторная операция.

По всем вопросам лечения и диагностики Контрактуры Дюпюитрена вы можете обратится к нашим врачам травматологам ортопедам

Ладонный фасциальный фиброматоз — контрактура Дюпюитрена: симптомы, причины синдрома, цена лечение в Москве

Ладонный фиброматоз

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях. Точная причина заболевания неизвестна. Наиболее часто она встречается у мужчин среднего возраста. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Частота встречаемости данного заболевания у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее подвержены этой болезни жители Скандинавии, Ирландии и выходцы из Восточной Европы. Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

Причины патологии

Точные причины контрактуры Дюпюитрена до сих пор не установлены. В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то, как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни. У мужчин ладонный фиброматоз имеет тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания, чем у женщин. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития этого заболевания и наличием у пациента сахарного диабета.

Симптомы болезни

В норме мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы ладоней. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей рук. При тяжелом течении заболевания может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза.

Пациенты обращаются за медицинской помощью по косметическим соображениям или в связи с нарушением функции кисти. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В этих случаях поводом для обращения к врачу может также стать выраженный болевой синдром.

Методы в нашем центре лечения

Целью операции в большинстве случаев является частичное или почти полное иссечение ладонной фасции и фиброзных тяжей, соединяющих фасцию с другими тканями кисти. В результате применения хирургического метода у большинства пациентов согласно отзывам отмечается положительный эффект, восстанавливаются движения пальцев кисти в полном объеме после непродолжительной реабилитации.

Помимо оперативного вмешательства в ЦКБ РАН в Москве специалисты по ладонному фиброматозу могут назначить лечение без операции, например, достаточно эффективную методику ударно-волновой терапии (УВТ), ультразвук, массаж и т.д.

Где лечат ладонный фасциальный фиброматоз Дюпюитрена?

В больнице ЦКБ РАН пациентам с такой неинфекционной ортопедической патологией после обследования и выявления степени развития фиброматоза назначается хирургическое или физиотерапевтическое лечение. Узнать больше о цене операции или записаться на прием к врачу можно по телефону + 7 (499) 400-47-33

Лечение контрактуры Дюпюитрена в Германии

Как проводится лечение контрактуры Дюпюитрена в Германии

Лучевая терапия болезни Дюпюитрена в Германии

Достижения науки и техники позволили использовать энергию радиационного излучения для лечения многих абсолютно доброкачественных заболеваний. Дело в том, что современная аппаратура обеспечивает точную направленность воздействия лучевой энергии, а для лечения таких патологий как контрактура Дюпюитрена достаточно небольших безопасных для здоровья доз облучения.

Однако следует учитывать, что лучевая терапия может дать хорошие результаты только на ранних стадиях развития заболевания и тот, статистически подтвержденный факт, что чем позже начато лечение, тем выше риск развития рецидивов контрактуры Дюпюитрена.

Энзимотерапия болезни Дюпюитрена в Германии

Метод энзимотерапии был разработан в США и сегодня с успехом применяется в клиниках Германии. Энзимы (ферменты) – это естественные катализаторы, инициирующие химические реакции в клетках органов и тканей.

Энзимотерапия контрактуры Дюпюитерена предусматривает инъекционное введение фермента коллагеназы, который способствует рассасыванию соединительной ткани. Через полчаса после введения фермента пациенту накладывается повязка.

Фиброзный тяж рассасывается и на следующий день врач разгибает пораженный палец. По показаниям накладывается шина, удерживающая разогнутый палец в нужном положении.

Надо сказать, что сегодня метод энзимотерапии в РФ не применяется, поэтому для лечения необходимо приехать в Германию или США.

Малоинвазивные хирургические операции при болезни Дюпюитрена в Германии

В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство, врачи отдают предпочтение щадящим методикам, таким как игольная апоневротомия (рассечение характерных для болезни Дюпюитрена фиброзных тяжей при помощи иглы).

Операция продолжается около получаса и не предусматривает каких-либо ограничений в послеоперационный период. После игольной апоневротомии больной обретает способность разгибать пальцы и сразу же возвращается к обычному ритму жизни.

Открытое оперативное вмешательство при болезни Дюпюитрена в Германии

В тяжелых случаях контрактуры Дюпюитрена проводится открытая операция по иссечению или даже удалению апоневроза. Это достаточно серьезное хирургическое вмешательство, которое проводится под наркозом, требует помещения пациента в стационар, предусматривает достаточно продолжительный реабилитационный период, во время которого пациенту необходимо носить шину, удерживающую пальцы кисти в нужном положении.

К положительным моментам открытой операции следует отнести высокую эффективность и радикальный характер воздействия на патологию (в отличие от других методов лечения, рецидивы контрактуры Дюпюитрена после открытой операции не возникают).

узнать стоимость

Лечение контрактуры Дюпюитрена в Перми

Если Вы без видимых причин ощутили на ладони уплотнение, напоминающее мозоль, а также втягивание или сморщивание кожи, образование рубца — советуем без промедления обратиться за консультацией к врачу. Эти проявления могут стать сигналом заболевания кисти, которое получило название контрактура Дюпюитрена.

Что такое контрактура Дюпюитрена?

Контрактура как медицинский термин означает ограничение подвижности в суставе. Контрактура Дюпюитрена, болезнь Дюпюитрена, контрактура ладонного апоневроза, ладонный фиброматоз — это названия одного и того же заболевания системы соединительной ткани. Процесс возникает и локализуется на ладонях. Из-за разрастания соединительной ткани укорачиваются сухожилия, формируются рубцы. Вследствие этого становится трудно разгибать один или несколько пальцев (чаще всего безымянный и мизинец). Если вовремя не принимать меры, пальцы будет невозможно разогнуть. Бывает, что болезнь атакует кисть на одной руке, а затем может проявиться и на другой. Нередко процесс развивается на двух ладонях одновременно. Контрактура Дюпюитрена обычно встречается у мужчин в возрасте от 40 лет. Женщины редко подвержены этому заболеванию.

Каковы факторы риска появления контрактуры Дюпюитрена?

• Травмы кисти (в т. ч. хронические, вызванные определенными условиями труда)
• Наследственная предрасположенность
• Курение, злоупотребление алкоголем
• Сахарный диабет
• Неврозы

Существуют 3 этапа болезни:

1-ый этап: на ладони прощупывается узелок(и), который часто принимают за мозоль, и тяжи (жгутовидные уплотнения кожи, рубцы). Иногда отмечается болезненность, но чаще появляется ощущение стягивания и дискомфорта.

2-ой этап: рубцы разрастаются, в области поражения видны воронкообразные углубления, втянутость кожи. Палец трудно сгибать и разгибать.

3-ий этап: патология распространяется почти на весь палец, кисть деформируется, палец не разгибается.

Болезнь прогрессирует по-разному. Иногда первые симптомы могут сопровождать человека несколько лет, а в других случаях от первой стадии до полной неподвижности пальца может пройти всего несколько месяцев.

Требуются ли анализы для постановки диагноза контрактура Дюпюитрена?

Для постановки диагноза врач осмотрит пораженный участок, выявит характерные образования, оценит уровень подвижности сустава; расспросит Вас о профессиональной деятельности, образе жизни, перенесенных заболеваниях, травмах, наследственном факторе. Как правило, дополнительных лабораторных анализов не требуется.

В случае дальнейшего лечения оперативным способом врач назначит Вам стандартные клинические обследования, обязательные при любом хирургическом вмешательстве. Их можно пройти в нашей клинике.

Консервативное лечение или операция?

На ранней стадии развития патологии может применяться комплекс мер, направленных на рассасывание стягивающих образований, на снятие болевых ощущений и на лечение общих заболеваний (т. к. на их фоне возникла контрактура Дюпюитрена). Это могут быть физиотерапия, блокады, специальные упражнения.

Однако, как показывает статистика, консервативное методы не излечивают, а только замедляют процесс развития болезни Дюпюитрена. Поэтому единственным радикальным способом лечения на сегодняшний день является хирургическая операция, и чем раньше она будет проведена, тем лучше восстанавливается функция кисти.

На 1-ой и 2-ой стадии болезни операция проводится с применением проводниковой анестезии (блокада на уровне лучезапястного сустава) в сочетании с местным обезболивании в амбулаторных условиях нашей клиники. В более тяжелых случаях требуется стационарный режим, и оперативное лечение может проходить в несколько этапов. Чтобы свести риск возможных осложнений (инфицирование раны и пр.) к нулю, необходимо строго соблюдать рекомендации врача в до- и послеоперационный период.

Иногда через несколько лет и даже десятилетий может возникнуть рецидив патологии. В этом случае потребуется повторная операция. Следует отметить, что к операции существует ряд противопоказаний. Поэтому только врач может определиться с диагнозом и назначить правильное лечение!

Контрактура Дюпюитрена | Медицина Джона Хопкинса

Что такое контрактура Дюпюитрена?

Контрактура Дюпюитрена (также называемая болезнью Дюпюитрена) представляет собой аномальное утолщение кожи на ладони у основания пальцев. Эта утолщенная область может превратиться в твердую шишку или толстую полосу. Со временем это может привести к искривлению (сокращению) одного или нескольких пальцев или их оттягиванию в сторону или внутрь ладони.

Чаще всего поражаются безымянный палец и мизинец.Во многих случаях поражаются обе руки. В редких случаях могут поражаться стопы.

Что вызывает контрактуру Дюпюитрена?

Считается, что контрактура Дюпюитрена передается по наследству. Точная причина не известна.

Это может быть связано с курением сигарет, алкоголизмом, диабетом, дефицитом питательных веществ или лекарствами, используемыми для лечения судорог.

Кто подвержен риску развития контрактуры Дюпюитрена?

Вы можете подвергаться большему риску контрактуры Дюпюитрена, если вы:

• Старше.  Заболевание обычно начинается в среднем возрасте.
• Мужчины. Чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
• Иметь скандинавское или североевропейское происхождение.  Это чаще всего встречается у людей, чьи семьи происходят из этих регионов.
• Иметь семейную историю.  Заболевание часто встречается в семьях, поэтому оно может передаваться по наследству.
• Примите противосудорожное лекарство. Он связан с некоторыми лекарствами, используемыми для лечения эпилептических припадков.
• Курение или злоупотребление алкоголем
• Диабет

Каковы симптомы контрактуры Дюпюитрена?

Общие симптомы могут включать:

• Неспособность положить руку на стол ладонью вниз (так называемый настольный тест)
• Один или несколько небольших болезненных бугорков (узелков) на ладони. Со временем болезненность обычно проходит.
• Узелки могут утолщаться и сокращаться или затягиваться.Это может привести к образованию толстых полос ткани под кожей на ладони.
• Ямки или борозды на коже, сжатые сжатым пальцем. Эти области могут стать очень болезненными и привести к потере кожи, если они не заживут должным образом.
• Пальцы вытянуты вперед
• Твоя рука тоже не может работать

Симптомы контрактуры Дюпюитрена могут выглядеть как другие проблемы со здоровьем. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируется контрактура Дюпюитрена?

Ваш провайдер проверит вашу руку. Он или она проверит гибкость и чувствительность ваших пальцев. Ваша сила захвата и щипка также может быть проверена.

Ваш врач измерит и запишет расположение узелков и полос на вашей ладони. Используя специальный инструмент, он или она измерит, насколько ваши пальцы сгибаются или сжимаются. Также можно измерить диапазон движений пальцев.

Эти измерения будут сравниваться с более поздними измерениями, чтобы увидеть, не ухудшится ли болезнь.Их также можно использовать, чтобы увидеть, работает ли лечение.

Как лечить контрактуру Дюпюитрена?

Ваш поставщик медицинских услуг создаст для вас план ухода на основе:

• Ваш возраст, общее состояние здоровья и прошлое здоровье
• Насколько серьезно ваше дело
• Насколько хорошо вы справляетесь с определенными лекарствами, методами лечения или терапией
• Если ожидается ухудшение вашего состояния
• Что вы хотели бы сделать

Контрактура Дюпюитрена неизлечима.Состояние не опасное. Многие люди не лечатся. Но лечение контрактуры Дюпюитрена может замедлить течение болезни или облегчить симптомы.

Лечение контрактуры Дюпюитрена может включать:

• Хирургия. Это наиболее распространенный метод лечения запущенных случаев. Это может быть сделано, когда вы ограничены в использовании вашей руки. Во время операции по поводу контрактуры Дюпюитрена хирург делает разрез (надрез) на руке и удаляет утолщенную ткань.Это может улучшить подвижность пальцев. У некоторых людей контрактуры возвращаются. Им может снова понадобиться операция.
• Стероидный укол (инъекция). Если шишка болезненна, инъекция стероида может облегчить боль. В некоторых случаях это может остановить ухудшение вашего состояния. Вам могут потребоваться повторные инъекции.
• Лучевая терапия. Это лечение не так распространено в США. Низкоэнергетические рентгеновские лучи направлены на узелки. Это лучше всего работает на ранней стадии заболевания.Это может смягчить узелки и помочь предотвратить схватки.
• Инъекция фермента.  Это новая, менее инвазивная процедура, которую проводят специально обученные хирурги. Ваш врач вводит лекарство в область, чтобы обезболить руку. Затем фермент вводят в комок ткани. В течение нескольких часов фермент разрушает и растворяет жесткие полосы. Это позволяет пальцам выпрямляться, когда хирург перерезает пуповину, обычно на следующий день.
• Игла для апоневротомии. Это еще одна новая, менее инвазивная процедура. Лекарство вводится в область, чтобы онеметь руку. Хирург использует иглу, чтобы разделить пораженную ткань. Разрез не делается.

Каковы осложнения контрактуры Дюпюитрена?

Со временем у вас могут возникнуть проблемы с использованием руки для выполнения определенных задач. Возможно, вы не сможете брать крупные предметы или разгибать пальцы.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Позвоните своему поставщику медицинских услуг, если ваши симптомы ухудшатся или у вас появятся новые симптомы.

Основные сведения о контрактуре Дюпюитрена

• Контрактура Дюпюитрена представляет собой аномальное утолщение кожи на ладонях.
• Кожа может превратиться в твердую шишку. Со временем это может привести к тому, что 1 или несколько пальцев будут искривляться (сжиматься) или тянуться к ладони.
• Возможно, вы не сможете использовать свою руку для определенных вещей.
• Во многих случаях поражаются обе руки.
• Лекарства нет, но лечение может улучшить симптомы.

Контрактуры – PM&R KnowledgeNow

БОЛЕЗНЬ/РАССТРОЙСТВО:

Определение

Контрактуры — это хроническая потеря подвижности суставов, вызванная структурными изменениями в некостных тканях, включая мышцы, связки и сухожилия. Они развиваются, когда эти обычно эластичные ткани замещаются неэластичными тканями. Это приводит к укорочению и отвердению этих тканей, что в конечном итоге вызывает ригидность, деформацию сустава и полную потерю движения вокруг сустава.

Этиология

Контрактуры являются последним распространенным путем при многих состояниях. Наиболее частой причиной контрактур является иммобилизация, но они также могут быть вызваны врожденными состояниями (например, мышечной дистрофией Дюшенна, церебральным параличом), мышечным дисбалансом, артритическими состояниями, гетеротопической оссификацией, длительной гипертонической спастичностью, язвами, ожогами, тотальным эндопротезированием коленного сустава. (TKA), локальная травма, диабет или, в редких случаях, дефицит гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (HPA). ^{1 ​​} Ручной труд и вибрация также связаны с развитием контрактуры Дюпюитрена. ^2,3

Эпидемиология, включая факторы риска и первичную профилактику

В настоящее время большая часть эпидемиологической информации сосредоточена на контрактуре одного сустава; поэтому эпидемиология контрактур суставов в целом ограничена. Кроме того, различия в определениях среди исследований, используемых в качестве диагностических критериев, приводят к широкому диапазону цифр. Однако очевидно, что существует высокая распространенность контрактур крупных суставов. ⁴

В целом распространенность составляет от 15% до 70% среди пожилых людей. ⁵  У пациентов с приобретенной черепно-мозговой травмой контрактуры развивались от 16% до 81%. ⁶ . У 60% пациентов с инсультом, у 36% пациентов с церебральным параличом и примерно у 11–48% пациентов с травмой спинного мозга развивается та или иная форма контрактуры суставов. ⁷

У детей с акушерской травмой плечевого сплетения контрактура плечевого сустава встречается в 56% случаев, контрактура локтевого сустава стоит на втором месте в 48% случаев ^8,9

Сообщалось, что у 71% неподвижных пациентов, находящихся в специализированных учреждениях, контрактуры суставов были обнаружены, в то время как у всех мобильных пациентов контрактуры не наблюдались. ¹⁰ Кроме того, три четверти пожилых людей с хроническими заболеваниями, находящихся в специализированных учреждениях, имеют сгибательные контрактуры коленного сустава, а более половины ослабленных с медицинской точки зрения обитателей домов престарелых сообщают о серьезном функциональном дефиците с контрактурами суставов. ⁶ Аналогичным образом, у одной трети пациентов ОИТ контрактуры суставов развиваются после пребывания в стационаре более 2 недель, а у пациентов с контрактурами суставов, развившихся в ОИТ, связанная смертность составляет примерно 3 года после выписки.

В ожоговой популяции у пациентов, поступивших в ожоговые отделения с аутотрансплантатом, вероятность развития контрактуры составляла 23-54%, при этом наиболее часто поражался плечевой сустав. ¹¹ После выписки из больницы примерно у 30% пациентов с ожогами развились контрактуры, примерно у четверти из них потребовалось хирургическое вмешательство. ¹² По данным китайского описательного исследования 2019 года, проведенного в большом ожоговом отделении, частота контрактур среди лиц с тяжелыми ожогами составила 94%. ¹²  

Общие факторы риска развития контрактур включают двигательную дисфункцию (гемиплегию или тетраплегию), гипоксически-ишемическое повреждение (например, инсульт), повреждение спинного мозга и возраст. ¹³ 

В целом основным фактором риска развития контрактуры является неподвижность. Спастичность является фактором риска дальнейшего развития, но прежде всего паралича. ¹⁴

Патоанатомия/физиология

Изменения мягких тканей, способствующие возникновению контрактур, начинаются очень рано после появления неподвижности.Синтез белка в мышечных волокнах снижается в течение 6 часов после иммобилизации сустава. Укорочение мышечных волокон происходит в течение 24 часов. Через 48 часов появляется усиленная коллагеновая инфильтрация перимизия. Хроническое неиспользование также вызывает пластические перестройки в высших центрах, которые еще больше снижают способность произвольно рекрутировать двигательные единицы, еще больше усугубляя исходный парез. ¹⁵ Уменьшение продольного напряжения мышц у пациентов с черепно-мозговой травмой, у которых мышцы и суставы иммобилизованы в течение длительного времени. ¹⁶ В моделях на животных только 24 часа разгрузки вызвали 60% сокращение длины мышечных волокон. ¹⁷

Контрактуры, характерные для ожоговых травм, возникают из-за термического повреждения из-за сосудистой недостаточности или из-за компрессионного отека или струпа, вызывающих в конечном итоге суставные и миофасциальные деформации. ²² Еще одно соображение заключается в том, что датские исследователи в 2016 г. опубликовали комплексную теорию развития контрактуры при центральных двигательных поражениях. Они предположили, что адаптация нервно-мышечно-сухожильного комплекса к центральному двигательному поражению с рядом других факторов (нейральная активация, несоответствие роста костей и мышц, механотрансдукция, гомеостаз напряжения, микроваскуляризация, генетика, эпигенетика) являются ключевыми для предотвращения и лечения мышечных контрактур.

Прогрессирование заболевания, включая естественное течение, фазы или стадии заболевания, траекторию заболевания (клинические особенности и проявление во времени)

Большинство контрактур начинается с повреждения тела. Например, реакция организма на болезненный сустав заключается в его обездвиживании, что подвергает его риску развития контрактуры. Неврологические травмы, повышающие мышечный тонус или слабость, вызывают мышечный дисбаланс, что приводит к тоническому сокращению. Таким образом, многим суставным контрактурам предшествует спастичность.При отсутствии лечения спастический сустав обездвиживается и развивается контрактура. При ожогах прямая термическая травма приводит к деформации кистей и конечностей. Последующее рубцовое сокращение кожи, пересекающей сустав, также может привести к неподвижности и контрактуре.

Контрактуры также могут развиваться в результате неиспользования без конкретной травмы. Например, возрастная потеря мышечной массы (саркопения) может способствовать длительному сидению и, следовательно, сгибательным контрактурам бедра.

Специфические вторичные или ассоциированные состояния и осложнения

Сопутствующие состояния включают, помимо прочего, спастичность, гетеротопическую оссификацию, дегенеративное заболевание суставов, переломы, вывихи и разрывы хряща. Некоторые контрактуры приводят к неправильному положению (например, в инвалидной коляске, в постели), предрасполагая к пролежням. Как правило, это часто приводит к ухудшению состояния и потере функции. Эта неподвижность еще больше усугубляет или создает новые контрактуры, что приводит к порочному кругу, который увеличивает инвалидность.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ

История

В анамнезе следует указать этиологию контрактуры, ее естественное течение и влияние на функциональные возможности пациента.Это включает в себя боль, трудности с передвижением и перемещением, повседневную деятельность (ADL) и гигиену. Следует также изучить детали, касающиеся нагрузки на лиц, осуществляющих уход.

Физикальное обследование

В идеале у пациента не должно быть боли, которая может помешать обследованию. Осмотрите пациента на предмет размера сустава, симметрии и положения покоя по сравнению с контралатеральной стороной. Гониометр может измерять остаточный диапазон движения и документировать изменения с течением времени.Деформации суставов также могут присутствовать и пальпироваться, и необходимо осмотреть кожу на наличие рубцов или утолщений, которые могут способствовать контрактурам или быть их источником (например, ожоги). Также могут присутствовать пролежни. Кожные складки необходимо часто осматривать на наличие условно-патогенных бактериальных и грибковых инфекций. Необходимо провести органолептическое обследование, так как оно поможет выбрать методы лечения (например, терапевтическое тепло). Также следует оценить измененную проприоцепцию и одностороннее игнорирование.

Наиболее важным диагностическим элементом, однако, является пассивный диапазон движений (PROM).Необходимо отметить любой мышечный дисбаланс или слабость с повышением тонуса или без него. Чтобы исключить истинную контрактуру при наличии спастичности, продолжительное пассивное растяжение с применением или без воздействия тепла может преодолеть повышенный тонус и привести к увеличению объема движений. PROM при медленных, средних и быстрых скоростях растяжения может дополнительно различать гипертонус, ригидность и истинную контрактуру.

Необходимо оценить активный диапазон движений (AROM), а также силу, так как это может сыграть роль в определении причины возникновения контрактуры и помочь в выборе лечения.

Функциональная оценка

Наблюдение за пациентом, передвигающимся, передвигающимся и выполняющим ADL, характеризует дефицит пациента и его влияние на функцию. Если корсет используется в качестве функционального вспомогательного средства, его необходимо проверить на предмет правильной посадки и точек давления, поскольку контрактура могла сместиться, и может потребоваться повторная установка корсета.

Лабораторные исследования

Диагноз в основном основывается на клиническом обследовании.Отсутствуют маркеры крови или лабораторные исследования, способствующие диагностике контрактуры. Другие лабораторные маркеры, включая щелочную фосфатазу, скорость оседания эритроцитов и т. д., можно использовать для выявления основных состояний, таких как гетеротопическая оссификация, миопатия и т. д.

Визуализация

Рентгенологическое исследование (например, рентген, сканирование костей) может быть проведено для выявления обостряющейся патологии (например, деформации костей, гетеротопической оссификации, переломов, вывихов, анкилозов).Магнитно-резонансная томография и диагностическое ультразвуковое исследование могут использоваться для визуализации структур мягких тканей, которые выявляют фиброзные изменения, такие как инфильтрация жировой ткани.

Дополнительные инструменты оценки

Нет утвержденных инструментов оценки контрактур, однако существуют инструменты для спастичности. Двумя наиболее распространенными оценками спастичности являются модифицированная шкала Эшворта (MAS) и шкала Тардье. Было обнаружено, что шкала MAS часто переоценивала спастичность при наличии контрактуры, путая ее, в то время как шкала Тардье лучше дифференцирует их. ¹⁸

Раннее прогнозирование результатов

В настоящее время нет подтвержденных прогностических показателей контрактур. Однако в литературе для оценки контрактур и их лечения используется множество различных показателей результатов. Не существует одного краткого инструмента для предоставления конкретных прогнозов.

Защита окружающей среды

Жизнь с контрактурой оказывает значительное влияние на жизнь человека. Осложнения варьируются от проблем с гигиеной у лиц с более высоким уровнем функционирования до изнурительных контрактур, приводящих к ограничению независимости и постоянной неподвижности.

Социальная роль и система социальной поддержки

Наличие контрактур может увеличить нагрузку на членов семьи и лиц, ухаживающих за пациентами. Пациент и лица, осуществляющие уход, должны быть включены в оценку, особенно в том, как эта/эти контрактуры влияют на их повседневную деятельность, а также их цели лечения контрактуры.

Профессиональные вопросы

Поскольку контрактуры считаются в значительной степени предотвратимыми, при их развитии возникает множество профессиональных проблем.Среди них неадекватная помощь в домах престарелых и неоптимальное лечение спастичности, в том числе у детей.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

Общий подход к контрактурам: основные принципы

Лучшее лечение – замедлить или предотвратить образование контрактуры. Клинически это в основном включает в себя PROM и ежедневные упражнения на растяжку. Однако некоторые исследования, основанные на фактических данных, сделали эти давние вмешательства спорными.В обзорных статьях Кокрейна было высказано предположение, что пассивные движения неэффективны для профилактики и лечения контрактур, ¹⁹ , а растяжка не предотвращает и не устраняет контрактуры суставов у людей с неврологическими заболеваниями. ²⁰   Однако многие утверждают, что эти клинические испытания не обеспечили достаточную дозу или не объединили методы вместе. Таким образом, PROM, правильное положение и растяжка по-прежнему являются клинической основой лечения и профилактики.

Следует усилить любую слабость мускулатуры, особенно мышцы-антагониста сокращенной мышцы, если это применимо.Дополнительные меры включают эффективное управление спастичностью и отеком. Отек можно предотвратить с помощью массажа, подъема и компрессионного белья.

В статье Национального института здравоохранения рассматриваются профилактика и лечение контрактур конечностей при нервно-мышечных заболеваниях и рекомендуется помнить о шести концепциях при работе с контрактурами:

1. Профилактика контрактур требует ранней диагностики и начала пассивного диапазона движений (PROM) и шинирования при легких контрактурах
2. При некоторых нервно-мышечных расстройствах (NMD) контрактуры неизбежны лечения и может потребовать хирургического вмешательства
3. Контроль контрактур нижних конечностей важен для сведения к минимуму их неблагоприятного воздействия на самостоятельное передвижение
4. Статическое положение как верхних, так и нижних конечностей является важной причиной формирования контрактур
5. Легкие контрактуры верхних конечностей могут не оказывать отрицательного влияния на функцию ²¹

Доступ к контрактурам на разных стадиях

После развития контрактуры выполняется длительное и непрерывное растяжение сустава с помощью динамической фиксации или серийного гипсования. После максимального растяжения накладывают ортез или гипс, чтобы зафиксировать сустав в этом положении. Аппарат снимается каждые несколько дней, и процесс повторяется под усиленным углом. Растяжку можно дополнительно облегчить с помощью терапевтических методов нагревания. Нагрев структур мягких тканей вокруг сустава улучшает эластичность, достигаемую с помощью горячих компрессов или терапевтического ультразвука. Для мелких суставов можно использовать гидротерапию и парафиновые ванны. Следует соблюдать осторожность при использовании таких модальностей, особенно у пациентов, которые не могут вербализовать боль или непереносимость жары.Спастичность необходимо лечить, если считается, что она поддерживает контрактуру. При действительно фиксированных контрактурах, которые значительно влияют на функцию и не помогли консервативной терапии, рассматриваются хирургические варианты. К ним относятся хирургическое освобождение пораженных мышц, тенотомия или удлинение сухожилий, освобождение суставной капсулы или полная замена сустава. В некоторых случаях гетеротопическая кость может быть удалена.

Операция также может включать фасциэктомию и фасциотомию с заменой кожных лоскутов. После операции пациенты проходят реабилитацию, иногда более агрессивную, чтобы помочь сохранить функциональность и предотвратить дальнейшее образование рубцов и обеспечить заживление ран.Хирургия постепенно переходит к более минимально инвазивным процедурам из-за риска осложнений при крупных операциях. ²²

Лечение контрактур верхних конечностей

Инъекционный фермент коллагеназа, полученный из бактерий Clostridium histolyticum (коллагеназа clostridium histolyticum), одобрен FDA для лечения контрактуры Дюпюитрена и в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. ²² Клинические результаты инъекций коллагеназы аналогичны хирургическим, но имеют меньше осложнений, более быстрое восстановление и более переносимы пациентами.Ограничения инъекций коллагеназы заключаются в том, что они обычно выполняются в одно место, требуют ежемесячных инъекций и связаны с риском аутоиммунной реакции на инъекции. Есть исследования, показывающие, что многократные инъекции могут обеспечить клинически значимые результаты. ²²

В редких случаях контрактуры верхних конечностей требуют хирургического вмешательства. Как правило, эти операции показаны только в том случае, если ПЗУ препятствует уходу и гигиене или если контрактура приводит к повреждению кожи или невыносимой боли.

Лечение контрактур нижних конечностей

Профилактика снова является ключом к предотвращению контрактур. К лечению контрактур нижних конечностей можно применить четыре ключевые концепции: 

1. Регулярные периоды стояния и/или ходьбы
2. Пассивное растяжение мышц и суставов
3. Положение, способствующее разгибанию и препятствующее сгибанию
4. Шинирование.

Несмотря на эти вмешательства, со временем может потребоваться направление на хирургическое лечение.Тщательная оценка контрактур и их роли в передвижении пациента должна быть полностью понята. Возможность поставить ступню на землю способствует безопасности перемещения стоя. Известны случаи после изолированных операций по удлинению ахиллова сухожилия, приводившие к гиперкоррекции (переудлинению) пяточной связки и потере способности ходить. ²¹ Часто используются хирургические вмешательства на дистальных отделах нижних конечностей; для получения стопоходящей стопы может потребоваться хирургическое вмешательство.Блок-тест Коулмана используется при кавоварусных стопах, чтобы определить, какая часть стопы затрагивает контрактуру. ²¹

Координация ухода

Реабилитационная бригада, состоящая из физиотерапевта, физиотерапевтов, специалистов по трудотерапии и рекреации, а также лиц, занимающихся социальной работой и ведением дел, является подразделением, занимающимся лечением контрактур пациента. Это включает в себя оценку, терапевтические упражнения, размещение адаптивного оборудования и управление функциональными ограничениями, поскольку они связаны с ограничениями участия и улучшают качество жизни.

Обучение пациентов и семей

Пациенты и члены их семей должны быть проинформированы о факторах риска контрактур и стратегиях профилактики, включая правильное положение тела и диапазон двигательных упражнений. Необходимо обсудить последствия контрактуры суставов и доступные варианты лечения. Цели пациента обсуждаются с реабилитационной командой и решаются проблемы.

Преобразование в практику: практические «жемчужины»/улучшение эффективности на практике (PIP)/изменения поведения и навыков в клинической практике

Профилактика является ключевым моментом.Правильное положение в постели — простая, но эффективная профилактическая мера. Например, следует избегать подкладывания подушек под колени в положении лежа на спине, чтобы предотвратить контрактуры сгибания колена, а лежание на животе может вызвать разгибание бедра, чтобы предотвратить контрактуры сгибания бедра. Объем движений в плечевом суставе можно сохранить за 30 минут позиционирования с помощью повязки, прикрепленной к кровати, удерживая руки в максимальном внешнем вращении и отведении. ^23,24

ПЕРЕДОВЫЕ/НОВЫЕ И УНИКАЛЬНЫЕ КОНЦЕПЦИИ И ПРАКТИКА

Передовые концепции и практика

В одной модели на животных радиочастотная терапия успешно лечила лежащие в основе коллагеновые контрактуры и способствовала образованию нового коллагена. ²⁵  В другом исследовании, сравнивающем скорость и крутящий момент в упражнениях на диапазон движений с использованием крыс, наиболее эффективными были высокий крутящий момент и длительная статическая растяжка. ²⁶

Низкоинтенсивная лазерная терапия (LLLT), полная или локальная вибрационная терапия, а также терапевтический ультразвук являются возможными методами лечения контрактур, но их клиническая эффективность еще не описана в литературе. ²⁷

Новое исследование на мышах, проведенное в 2019 году, показало, что бортезомиб может быть дополнительным средством лечения мышечных контрактур у детей с нервно-мышечными заболеваниями. ²⁸ В другом недавнем исследовании на кроликах было показано, что внутрисуставная инъекция ингибитора вещества Р экспрессирует гены, уменьшающие посттравматические контрактуры суставов. ²⁹

Инъекции стволовых клеток, полученных из жировой ткани, были предложены в качестве средства, ускоряющего заживление ран и улучшающего диапазон движений у пациентов с радиационно-индуцированными ожогами шеи, а также в качестве альтернативы хирургическому вмешательству. ³⁰

ПРОБЕЛЫ В ДОКАЗАТЕЛЬНО-ОБОСНОВАННЫХ ЗНАНИЯХ

Пробелы в доказательных знаниях

Отсутствуют знания о патофизиологии и течении заболевания, которые приводят к контрактурам.Из-за отсутствия стандартизации в оценке, количественной оценке инвалидности и лечении, основанном на доказательствах, остается огромное количество индивидуальных интерпретаций без многих объединяющих теорий или клинических исследований. Клинические исследования сильно различаются по тому, что представляет собой контрактура. Тем не менее, варианты лечения, основанные на доказательствах, остаются спорными, ставя под сомнение давние традиционные вмешательства. Не существует проверенных кратких показателей результатов, которые могли бы предсказать прогноз или эффект лечения, и необходимо разработать критерии, позволяющие лучше оценивать, прогнозировать и измерять результаты.

ССЫЛКИ

1. Сириу В., Моисидис А., Тамуридис Н., Александраки К.И., Анаплиоту М. Изолированный дефицит адренокортикотропина и синдром сгибательных контрактур. Гормоны (Афины) . 2008;7(4):320-4.
2. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Должны ли мы рассматривать контрактуру Дюпюитрена как связанную с работой? Обзор и метаанализ старых дебатов. BMC Заболевание опорно-двигательного аппарата . 2011;12:96.
3. Фадель М., Леклерк А., Эванофф Б., Дейл А.М., Нгабирано Л., Роклор И., Деската А. .Связь между профессиональным воздействием и контрактурой Дюпюитрена с использованием матрицы воздействия на рабочем месте и самооценки воздействия в когорте CONSTANCES. Медицина труда и окружающей среды. 2019;76:845-848.
4. Фергюссон Д., Хаттон Б., Дродж А. Эпидемиология основных контрактур суставов: систематический обзор литературы. ClinOrthop Relat Res . 2007; 456:22-29.
5. Гнасс И., Бартошек Г., Тиземанн Р., Мейер Г. Контрактуры суставов в пожилом возрасте. Систематический обзор литературы] [немецкий]. Z Gerontol Geriatr . 2010;43(3):147-157.
6. Pohl M, Mehrholz J. Новое скрининговое измерение диапазона движения плеча: его надежность и применение в оценке распространенности плечевых контрактур у пациентов с нарушением сознания, вызванным тяжелым повреждением головного мозга. Arch Phys Med Rehabil . 2005;86(1):98-104.
7. Пингел Дж., Бартелс Э.М., Нильсен Дж.Б. Новые взгляды на развитие мышечных контрактур после центральных двигательных поражений. J Физиол .2017 1 февраля; 595 (4): 1027–1038.
8. Хоексма А.Ф., Тер Стег А.М., Дейкстра П., Нелиссен Р.Г., Билен А. , де Йонг Б.А. Контрактура плеча и костная деформация при акушерских повреждениях плечевого сплетения. J Bone Joint Surg Am . 2003;85(2):316-322.
9. Олофссон П.Н., Чу А., МакГрат А.М. Патогенез деформации плечевого сустава и формирования контрактуры при акушерском параличе плечевого сплетения — обзор. J Инъекция периферического нерва плечевого сплетения . 2019;14(1):e24–e34.
10. Селиксон С., Дамус К., Хамерман Д.Факторы риска, связанные с неподвижностью. J Am Geriatr Soc . 1988;36(8):707-712.
11. Левинсон Р.Т., Капоцци Л.С., Джонсон К., Харроп А.Р., Фраулин Ф.Г., Никерсон Д. Обзор перфораторных лоскутов при контрактурах суставов после ожогов. Пласт Сург (Дуб) . 2019;27(1):66–77.
12. Tan J, Chen J, Zhou J, Song H, Deng H, Ao M, Luo G, Wu J. Контрактуры суставов у пациентов с тяжелыми ожогами с ранним реабилитационным вмешательством в одном из крупнейших ожоговых отделений интенсивной терапии в Китае: описательный анализ. Ожоги Травмы . 2019;7:17.
13. Zafonte R, Elovic EP, Lombard L. Неотложная помощь при спастичности после ЧМТ. J Реабилитация при травмах головы . 2004;19(2):89-100.
14. Ада Л., О’Дуайер Н., О’Нил Э. Связь между спастичностью, слабостью и контрактурой сгибателей локтевого сустава и активностью верхних конечностей после инсульта: наблюдательное исследование. Реабилитация инвалидов . 2006;28(13-14):891-897.
15. Грейси Дж.М. Патофизиология спастических парезов. I: Парезы и изменения мягких тканей. Мышечный нерв . 2005;31(5):535-551.
16. Грейси Дж.М. Патофизиология нарушений у пациентов со спастичностью и использование растяжек для лечения спастической гипертонии. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2001;12(4):747-768, vi.
17. McLachlan EM, Chua M. Быстрая регулировка длины саркомера в тенотомированных мышцах зависит от интактной иннервации. Neurosci Lett . 1983;35(2):127-133.
18. Патрик Э., Ада Л. Шкала Тардье отличает контрактуру от спастичности, в то время как шкала Эшворта смешивает ее. Клиника реабилитации. 2006;20(2):173-182.
19. Прабху Р.К., Сваминатан Н., Харви Л.А. Пассивные движения для лечения и профилактики контрактур. Кокрановская система базы данных, версия . 2013 28 декабря; 12:CD009331.
20. Каталин О.М., Харви Л.А., Герберт Р.Д., Мозли А.М., Ланнин Н.А., Шурр К. Растяжка для лечения и профилактики контрактур. Кокрановская система базы данных, версия . 8 сентября 2010 г .; (9): CD007455.
21. Скальски А.Дж., Макдональд С.М. Профилактика и лечение контрактур конечностей при нервно-мышечных заболеваниях. Phys Med Rehabil Clin N Am . 2012;23(3):675–687. doi:10.1016/j.pmr.2012.06.009
22. Degreef I. Лечение коллагеназой контрактур Дюпюитрена: обзор текущего состояния и будущих потребностей. Ревматол Тер . 2016;3(1):43-51.
23. Ада Л., Годдард Э., Маккалли Дж., Ставринос Т., Бэмптон Дж. Тридцать минут позиционирования уменьшают развитие контрактуры наружной ротации плеча после инсульта: рандомизированное контролируемое исследование. Arch Phys Med Rehabil .2005;86(2):230-234.
24. de Jong LD, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. Профилактика контрактур в гемиплегической руке у пациентов с подострым инсультом: пилотное рандомизированное контролируемое исследование. Клиника реабилитации . 2006;20(8):656-667.
25. Чой С., Чеонг И., Шин Д.Х., Джин К.Х., Парк Х.К. Воспалительный эффект монополярной радиочастотной обработки на фибриллы коллагена в шкурах кроликов. Дж БиомедНанотехнология . 2013;9(8):1403-1407.
26. Морияма Х., Тобимацу Ю., Одзава Дж., Кито Н., Танака Р.Величина крутящего момента и продолжительность растяжения влияют на коррекцию контрактуры коленного сустава в модели травмы спинного мозга у крыс. Clin Orthop Relat Res . 2013;471(11):3626-3636.
27. Yang X, Wang J. Комментарий 1: Профилактика и лечение контрактур суставов. 25 лучших комментариев о хирургии. Заядлая наука . 2017;1-17. https://www.avidscience.com/wp-content/uploads/2017/10/prevention-and-management-of-joint-contractures.pdf.
28. Николау С., Крамер А.А.В., Ху Л., Гох К., Миллей Д.П., Корнуолл Р.Ингибирование протеасом сохраняет продольный рост денервированных мышц и предотвращает неонатальные нервно-мышечные контрактуры. JCI Insight, 2019.
29. Morrey ME, Sanchez-Sotelo J, Lewallen EA, et al. Внутрисуставная инъекция ингибитора вещества Р влияет на экспрессию генов в модели контрактуры сустава. J Cell Biochem . 2018;119(2):1326–1336.
30. Акита С., Хаяшида К., Такаки С., Каваками Ю., Ояма Т., Одзими Х. Контрактура шрама от ожога шеи: концепция эффективного лечения. Ожоги Травмы . 2017;5:22.

Оригинальная версия темы

  Адриан Кристиан, доктор медицины, Ашиш Кханна, доктор медицины, Ричард Ким, доктор медицины. Контрактуры. Первоначально опубликовано: 20. 09.2014

Раскрытие информации автором

 Бенджамин Дж. Зайдель, DO
 Нечего разглашать

Лоуренс Чанг, DO
Нечего раскрывать

Тиффани М. Лау, доктор медицины
Нечего раскрывать

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОНТРАКТУР КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Краткий обзор

Контрактуры конечностей являются распространенным нарушением при нервно-мышечных заболеваниях (НМЗ).Они способствуют увеличению инвалидности из-за снижения двигательной активности, ограничений подвижности, уменьшения функционального диапазона движений, потери функции повседневной деятельности (ADL) и усиления боли. Патогенез контрактур многофакторный. Миопатические состояния связаны с более тяжелыми контрактурами конечностей по сравнению с нейропатическими расстройствами. Хотя доказательства, подтверждающие эффективность множественных вмешательств для устойчивого улучшения ДД при НМЗ, отсутствуют, существуют общепринятые принципы в отношении шинирования, фиксации, растяжения и хирургического вмешательства, которые помогают минимизировать воздействие контрактур или инвалидность.

Ключевые слова: Контрактуры, объем движений, фиброз, статическое положение, шинирование, фиксация, растяжение, терапия, хирургия

ВВЕДЕНИЕ

Контрактуры конечностей являются частым нарушением при нервно-мышечных заболеваниях (НМЗ). Они способствуют увеличению инвалидности из-за снижения двигательной активности, ограничений подвижности, уменьшения функционального диапазона движений, потери функции повседневной деятельности (ADL) и усиления боли. Патогенез контрактур многофакторный.Известные внешние факторы, способствующие этому, включают снижение способности активно двигать конечностью в полном диапазоне движения, статическое положение в течение длительных периодов времени и дисбаланс мышц-агонистов-антагонистов. ^{1 ​​} Внутренние факторы включают фиброзные изменения мышц, приводящие к снижению растяжимости. ^2–9 Профилактика контрактур важна для поддержания функции, диапазона движений и целостности кожи. ^10–14 Контрактуры нижних конечностей встречаются гораздо чаще, чем контрактуры верхних конечностей. Миопатические состояния связаны с более тяжелыми контрактурами конечностей по сравнению с нейропатическими расстройствами. Скорость прогрессирования нервно-мышечного заболевания также связана с частотой и тяжестью контрактур, причем более быстро прогрессирующие состояния приводят к более раннему и более тяжелому формированию контрактур. ⁶ Для профилактики и лечения контрактур конечностей используются программы фиксации, растяжки и операции.

ПАТОГЕНЕЗ

Контрактура конечности – это отсутствие полного пассивного движения из-за ограничений суставов, мышц или мягких тканей.Контрактуры при нервно-мышечных заболеваниях развиваются вследствие внутренних структурных изменений мышечно-сухожильного аппарата и внешних факторов.

Статическое позиционирование

Слабость и неспособность достичь активной подвижности суставов в пределах всего нормального диапазона — единственный наиболее частый фактор, способствующий возникновению фиксированных контрактур. Например, сила разгибания колена меньше, чем антигравитационная, подвергает человека риску сгибательных контрактур коленного сустава, особенно если пациент больше не ходит и проводит большую часть своего времени сидя с согнутым коленным суставом.Статическое положение сустава влияет на количество саркомеров, присутствующих в любой мышце. Укороченная длина мышцы может привести к потере до 40% саркомеров. ^{1 ​​} В статической конечности, в которой развиваются фиброзные изменения в мышцах, в положении иммобилизации развивается контрактура. Контрактуры быстро развиваются во многих НМД после перехода на инвалидное кресло. ⁹ Статический характер подвижности кресла-коляски по сравнению с динамическим движением, связанным с походкой, способствует развитию контрактур конечностей.Компенсаторные стратегии, используемые для биомеханической стабилизации суставов, чтобы приспособиться к мышечному парезу, приводят к снижению активного ROM. Например, люди с NMD, приводящим к слабости проксимального разгибания бедра и колена, будут демонстрировать поясничный лордоз, уменьшенное сгибание колена в фазе стояния и эквинусное положение на лодыжке во время стояния и походки. Поза эквинуса на лодыжке является компенсацией, позволяющей удерживать линию веса и линию силы реакции опоры впереди колена. Увеличенный поясничный лордоз смещает линию веса и линию силы реакции опоры кзади от бедра.Эти компенсации стабилизируют нижние конечности, создавая момент разгибания колена и момент разгибания бедра. Однако эти же компенсации приводят к уменьшению активной амплитуды движений в тех же суставах. Вероятно, именно поэтому контрактуры подошвенного сгибания голеностопного сустава развиваются при МДД до того, как человек начинает пользоваться инвалидной коляской. ¹⁰

Дисбаланс мышц-агонистов и мышц-антагонистов

Асимметрия силы является важным фактором, определяющим формирование контрактуры. Не было показано, что дисбаланс между группами мышц-сгибателей и мышц-разгибателей является основным фактором, ведущим к формированию контрактур, но контрактуры часто наблюдаются при наличии значительного мышечного дисбаланса.Вероятно, это связано с уменьшением активного ROM, поскольку в движении преобладает более сильная группа мышц. Например, при некоторых НЗД дорсифлексоры и эверторы голеностопного сустава патологически вовлечены больше, чем подошвенные и инверторы голеностопного сустава. Этот дисбаланс в сочетании с внутренними мышечными изменениями приводит к часто наблюдаемым эквинокаварным деформациям стопы, ¹⁰ , которые усугубляются, если пациент теряет способность передвигаться и больше не может нести вес.

Фиброз и инфильтрация жировой ткани

Внутренние изменения мышечной ткани при дистрофических миопатиях способствуют формированию контрактур.Наиболее значительными гистологическими изменениями являются потеря мышечных волокон, аномальные остаточные дистрофические мышечные волокна, сегментарный некроз мышечных волокон и увеличение количества жировой ткани, соединительной ткани и фиброз. Замена функционирующих мышечных волокон коллагеном и жировой тканью в сочетании с хронически укороченной длиной мышц в состоянии покоя приводит к формированию контрактур. Коллагеновые волокна подвергаются перестройке и пролиферации, вызывая мышечный фиброз и устойчивость к пассивному растяжению. Нейрогенная атрофия обычно приводит к уменьшению степени фиброза, что снижает риск образования тяжелой контрактуры. ^2–7

КОНТРАКТУРЫ В КОНКРЕТНОМ NMD

Мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера сгибательные контрактуры запястья.

^{9, 15} Проксимальные контрактуры нижних конечностей редки, когда пациенты с МДД передвигаются, но развиваются вскоре после того, как они большую часть дня переходят в сидячее положение в инвалидном кресле.Возникновение сгибательных контрактур в локтевом суставе, по-видимому, также напрямую связано с длительным статическим положением согнутой конечности, поскольку эти контрактуры развиваются вскоре после постоянного использования инвалидной коляски (2). Взаимосвязь между зависимостью от инвалидной коляски и сгибательными контрактурами тазобедренного и коленного суставов отмечалась многими авторами. ^{5, 9, 16, 19} Учитывая огромное замещение мышц фиброзной тканью у людей с МДД, неудивительно, что мышца с силой менее антигравитационной, статично расположенная в инвалидном кресле, может развить контрактуру. Хотя 20% пациентов с МДД в ​​исследовании McDonald et al. ⁹ развились контрактуры подошвенного сгибания голеностопного сустава ≥5° до использования инвалидной коляски, после перехода на инвалидную коляску тяжесть этих контрактур резко ухудшилась (). Контрактуры подошвенного сгибания голеностопного сустава, вероятно, не были серьезной причиной использования инвалидной коляски, поскольку <10% испытуемых имели контрактуры подошвенного сгибания ≥15° до их перехода на инвалидное кресло. Данные естественного течения МДД были описаны Макдональдом и его коллегами. ⁹ Этиология и частота контрактур при мышечной дистрофии Беккера (МДБ) аналогична МДД при сравнении лиц с аналогичными функциями. В результате контрактуры у амбулаторных мальчиков с МПК встречаются редко, за исключением подошвенного сгибания голеностопного сустава. По мере перехода на инвалидное кресло распространенность контрактур увеличивается. ¹⁵

Совокупный процент пациентов с МДД с контрактурами ≥5° (пунктирная линия) и контрактурами ≥15° (сплошная линия) по сравнению с годами до и после использования инвалидной коляски: a) сгибание коленного сустава; б) сгибание локтя; в) сгибание бедра; г) Подошвенное сгибание голеностопного сустава (от McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, Fowler WM Jr, Johnson ER, Kilmer DD, Sigford BJ. Профили нервно-мышечных заболеваний. Мышечная дистрофия Дюшенна. Am J Phys Med Rehabil. 1995 г., сентябрь – октябрь; 74 (5 доп.): S70–92. PubMed PMID: 7576424; с разрешения)

Мышечные дистрофии Эмери-Дрейфуса

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (МДЭ) — группа мышечных дистрофий с ранним и экстремальным формированием контрактур, непропорциональных степени мышечной слабости и неподвижности. ЭМП заслуживает особого внимания в связи с пресловутым наличием контрактур конечностей при наличии функциональной силы.EMD является результатом группы генов, кодирующих ядерные белки. Точные механизмы формирования такой глубокой контрактуры при ЭМД до конца не изучены. Состояние обычно проявляется в подростковом возрасте или в начале взрослой жизни, и многие клинические признаки можно увидеть в раннем детстве. Сопутствующая кардиомиопатия обычно проявляется аритмией и может привести к внезапной смерти в раннем взрослом возрасте. Отличительной чертой EMD типа 1 является раннее наличие контрактур сгибателей локтевого сустава с ограничением полного разгибания. Пациенты часто имеют поразительное истощение верхней части рук, усиленное сохранением дельтовидных мышц и мышц предплечья. Раннее наличие контрактур сгибателей локтевого сустава контрастирует с очаговой атрофией двуглавой мышцы плеча. Уплотнение пяточного тяжа может присутствовать на ранней стадии заболевания в сочетании со слабостью тыльного сгибания голеностопного сустава и ходьбой на носках. В отличие от МДД, ходьба на носках при ЭМД обычно является вторичной по отношению к слабости тыльного сгибания голеностопного сустава и формированию контрактур, и это не компенсаторная стратегия стабилизации коленного сустава из-за слабости проксимальных отделов конечностей.Напряженность мышц-разгибателей шейного и поясничного отделов позвоночника или ригидность позвоночника приводят к ограничению сгибания шеи и туловища. ¹⁸

Медленно прогрессирующие мышечные дистрофии

Медленно прогрессирующие мышечные дистрофии представляют собой гетерогенную группу мышечных дистрофий с более медленным прогрессированием и продолжительностью жизни в более позднем возрасте. Мышечная дистрофия пояса конечностей (LGMD), плече-лицевая мышечная дистрофия (FSH), миотоническая мышечная дистрофия 1 и 2 типа (DM1 и DM2) могут быть связаны с формированием контрактуры.Выраженность контрактур совпадает со степенью мышечной слабости. Тяжелые контрактуры нечасты у амбулаторных пациентов, но чаще встречаются у постоянных пользователей инвалидных колясок. ^19–22 Контрактуры при врожденной миотонической дистрофии часто поражают более 70% людей и чаще всего поражают лодыжки, но редко колени или бедра. Больные с врожденной миотонической мышечной дистрофией могут родиться с косолапостью. Также часто наблюдается сколиоз. ²³

Врожденные мышечные дистрофии и врожденные миопатии

Врожденные мышечные дистрофии (ВМД) и врожденные миопатии представляют собой группы врожденных или младенческих миопатий.Эти расстройства проявляются гипотонией и ранним наличием контрактур. Субъекты с врожденными мышечными дистрофиями или миопатиями часто проявляют ранние контрактуры, включая подошвенное сгибание голеностопного сустава, сгибание колена, сгибание бедра, сгибание запястья и сгибание длинного пальца. Сообщалось, что эти миопатии довольно медленно прогрессируют или относительно статичны; однако контрактуры со временем становятся более серьезными из-за длительного статического положения и отсутствия активного диапазона движений. ¹⁸ Пациенты с врожденной мышечной дистрофией Ульриха имеют первичный дефект коллагена VI в дополнение к дистрофической миопатии.У этих пациентов наблюдается уникальное сочетание слабости дистальных связок с гипермобильностью суставов и проксимальными контрактурами.

Артрогрипоз

Артрогрипоз представляет собой симптомокомплекс, характеризующийся врожденной тугоподвижностью суставов, и не является специфической диагностической единицей. По определению, артрогрипоз поражает несколько суставов, причем дистальные суставы поражаются чаще, чем проксимальные. Чаще всего поражаются стопы, лодыжки, кисти и запястья. Различные нарушения центральной нервной системы, такие как хромосомные синдромы, нарушения развития и врожденные пороки развития центральной нервной системы, могут привести к артрогрипозу. Альтернативно, фокальная и сегментарная сосудистая недостаточность во время эмбрионального развития может привести к фокальной потере клеток переднего рога и гипомиоплазии или амиоплазии. Артрогрипоз из-за амиоплазии приводит к эмбриональному дисбалансу силы вокруг суставов, что приводит к врожденным контрактурам.

Спинальная мышечная атрофия

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это термин, используемый для описания разнообразной группы наследственных заболеваний, характеризующихся слабостью и атрофией мышц вследствие дегенерации клеток передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола головного мозга без пирамидных вовлечение тракта.Наиболее распространенный синдром спинальной мышечной атрофии является преимущественно проксимальным, аутосомно-рецессивным и сцеплен с хромосомой 5q. Контрактуры представляют собой проблему у пациентов со СМА, которые потеряли или никогда не могли передвигаться. В одном исследовании было обнаружено снижение амплитуды движений более чем на 20° у 22-50% пациентов со СМА II в зависимости от сустава. Наиболее часто встречались контрактуры тазобедренного, коленного и лучезапястного суставов. ²¹ Контрактуры нижних конечностей встречаются редко у амбулаторных пациентов со СМА. ²⁴ Пациенты со СМА воспринимают сгибательные контрактуры в локтевом суставе как препятствующие одной или нескольким повседневным функциям, и сообщалось, что контрактуры связаны с большим дискомфортом. ²⁵ Контрактуры очень часто встречаются при СМА II. В нижних конечностях больше всего поражаются колени, затем бедра и лодыжки. ²⁶ Наиболее сильно поражаются плечи верхних конечностей, за ними следуют локти и запястья. ²⁷

Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС) представляет собой быстро прогрессирующее заболевание двигательных нейронов, которое приводит к выраженной слабости аппендикулярных, бульбарных и дыхательных мышц, но только к легким контрактурам суставов.В одном исследовании только у 26 % пациентов с БАС были контрактуры подошвенного сгибания голеностопного сустава, у 13 % — плечевые контрактуры и только у 20 % — контрактуры любого сустава размером ≥20° по данным гониометрии. ⁶ Низкая распространенность контрактур легкой степени тяжести при БАС, вероятно, обусловлена ​​нейрогенной природой атрофии мышц с менее выраженным фиброзом и инфильтрацией жировой ткани.

Шарко-Мари-Тут

Существует несколько подтипов Шарко-Мари-Тута (ШМТ) или наследственной моторной сенсорной нейропатии (НМСН) с генетической гетерогенностью как среди преимущественно демиелинизирующих форм, так и среди преимущественно аксональных форм.В исследовании с участием 53 человек снижение амплитуды движения на 20° и более наблюдалось у 9% в области лодыжки, 8% в области колена, 2% в области локтя, 14% в области бедра и 19% в области запястья. Очаговое истощение собственной мускулатуры стопы и кисти является распространенным явлением, а наиболее распространенной контрактурой нижних конечностей является эквинокаварусная деформация. ²⁸ Полая деформация стопы, связанная с варусной деформацией заднего отдела стопы, и различные сложные деформации стопы из-за мышечного дисбаланса часто встречаются у Шарко-Мари-Тута с прогрессированием заболевания.

УПРАВЛЕНИЕ КОНТРАКТУРАМИ

Несмотря на то, что доказательства, поддерживающие вмешательства, направленные на улучшение ROM при НМД, отсутствуют, ^29–31 существуют общепринятые принципы, которые могут свести к минимуму воздействие контрактур или инвалидность при НМД.Контрактуры в условиях NMD следует лечить с учетом следующих концепций:

1. Предотвращение контрактур требует ранней диагностики и применения методов физиотерапии, таких как пассивное ПЗУ и шинирование, до появления контрактур или пока контрактуры легкие.

2. Контрактуры неизбежны при некоторых состояниях НМД.

3. Застарелые контрактуры фиксируются и практически не реагируют на консервативные вмешательства, такие как программы растяжения или шинирования, и могут потребовать хирургического вмешательства.

4. Основной причиной контроля контрактур нижних конечностей является минимизация их неблагоприятного воздействия на самостоятельное передвижение; однако основной причиной использования инвалидной коляски при НМД обычно является слабость, а не формирование контрактуры.

5. Статическое положение верхних и нижних конечностей является важной причиной формирования контрактур.

6. Легкие контрактуры верхних конечностей не могут отрицательно влиять на функцию.

Реабилитационное лечение контрактур нижних конечностей

Необходимо регулярно проводить четыре основных метода физиотерапии, чтобы предотвратить или отсрочить развитие контрактур нижних конечностей у лиц с риском скелетно-мышечной деформации.К ним относятся: (1) регулярно предписанные периоды ежедневного стояния и/или ходьбы; (2) пассивное растяжение мышц и суставов; (3) положение конечностей, способствующее разгибанию и препятствующее сгибанию; и (4) шинирование, которое является полезной мерой для предотвращения или задержки развития контрактур. ³²

Минимум 2–3 часа ежедневного стояния и/или ходьбы необходимо в дополнение к пассивному растяжению для контроля формирования контрактуры при миопатиях. Пассивная растяжка для поддержания или улучшения диапазона движений является чрезвычайно важным компонентом программы по предотвращению контрактур. Документально подтверждено, что такой пассивный диапазон движений эффективен в замедлении развития контрактур при МДД. ^32–38

Программа пассивной растяжки должна быть начата как можно раньше при развитии нервно-мышечного заболевания и стать частью регулярного утреннего и вечернего распорядка. Правильная техника необходима для того, чтобы пассивная растяжка была эффективной. При каждой растяжке положение следует удерживать, считая до 15, и каждое упражнение следует повторять от 10 до 15 раз за сеанс. ³⁹ Растяжку следует выполнять медленно и осторожно. Чрезмерно напряженная растяжка может вызвать дискомфорт и уменьшить сотрудничество. Письменные учебные материалы должны быть предоставлены пациенту и его семье в дополнение к устным инструкциям и демонстрациям со стороны физиотерапевта. Конкретная анатомическая направленность упражнений на растяжку, назначаемых при контрактурах нижних конечностей, зависит от типа нервно-мышечного заболевания. Позиционирование нижних конечностей может быть полезным дополнением для предотвращения образования контрактур. Конечность должна быть помещена в положение покоя, которое препятствует сгибанию или минимизирует его. Положение лежа на животе — эффективный способ растянуть сгибатели бедра.

Шинирование — еще одна дополнительная мера, используемая для замедления развития контрактур при нервно-мышечных заболеваниях. Ортопедические стельки для голеностопного сустава (AFO) или шины для ночного отдыха использовались для поддержания угла стопы в 90° по отношению к большеберцовой кости. Некоторые авторы указывают, что такое шинирование эффективно для уменьшения контрактур пяточного канатика при МДД; тем не менее, другие исследователи не считают, что AFO меняют естественную историю формирования контрактуры пяточного канатика. ^39–40 Деформации стопы часто встречаются при периферических нейропатиях, таких как ШМТ, и дистальных миопатиях, таких как миотоническая дистрофия 1 типа (СД1). Лечение деформаций стопы зависит от возраста пациента, гибкости стопы, деформации костей и мышечного дисбаланса. Ночная или постоянная АФО в нейтральном положении голеностопного сустава, адаптированном к деформации стопы, может снизить тенденцию к дальнейшему развитию деформации. Гибкость стопы может быть достигнута без оперативного вмешательства с помощью твердой лодыжки AFO в нейтральном положении.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) оценивали эффективность корсетирования. В одном из таких исследований не было обнаружено пользы ночных корсетов при ШМТ, но продолжительность лечения составляла всего 6 недель; однако та же группа сообщила о пользе серийного ночного кастинга. ^41–42 Burns et al. не обнаружили пользы от использования ортезов на голеностопном суставе при СМТ в отношении функциональных результатов и боли. ⁴³

Любая программа шинирования должна использоваться в сочетании с пассивным растяжением и стоянием или ходьбой.Шинирование для предотвращения эквинусной деформации обычно используется в ночное время. Тем не менее, AFO можно носить в инвалидной коляске в течение дня. Длинные ортезы для колена, лодыжки и стопы (KAFO), которые иммобилизуют колено при разгибании, можно носить при ходьбе, стоянии или в качестве бандажа для ночного отдыха. Большинство пациентов с напряженными подколенными сухожилиями обычно не переносят фиксацию длинных ног. Растяжение, позиционирование и шинирование имеют ограниченную роль в лечении контрактур тазобедренного и коленного суставов у пациентов, которые в основном передвигаются в инвалидном кресле.

Фиксация контрактур при длительном передвижении в условиях НМД с проксимальной слабостью, такой как МДД, впервые была описана Спенсером и Вигносом в 1962 г. полипропиленовый компонент верхней части бедра использовался при МДД. Седалищная посадка обеспечивает более прямое стоячее положение с уменьшением лордоза. Пациенты с МДД, прошедшие отличные программы по растяжке, могут быть немедленно помещены в корсеты KAFO без хирургического вмешательства.Некоторые эксперты считают, что использование KAFO продлевает передвижение при МДД на один-три года. ^{45, 46} Хотя литературы, подтверждающей это, мало, ⁴⁷ главная причина того, что в последние годы меньшее количество пациентов используют KAFO-брекеты, связана с эффективностью кортикостероидов в отношении увеличения времени ходьбы. Кроме того, приверженность пациентов с МДД к корсетам KAFO различна. ⁴⁸ Недостатки передвижения в корсетах с KAFO связаны с чрезмерными затратами энергии на такое передвижение и проблемами безопасности в случае падений.Субъектам с МДД, которым назначены ортезы для длинных ног (т. е. KAFO), необходимо тренировать походку с помощью физиотерапии, а также их необходимо обучать техникам падения с заблокированными коленями.

Хирургическое лечение контрактур нижних конечностей

В то время как субъекты с МДД все еще передвигаются самостоятельно, они используют положение эквинуса голеностопного сустава из группы икроножной мышцы, чтобы создать момент разгибания колена для стабилизации колена из-за слабости разгибателей колена. Некоторые авторы предостерегают от изолированного удлинения ахиллова сухожилия (TAL), пока пациенты с МДД все еще передвигаются самостоятельно. ^53–51 Удлинение ахиллова сухожилия без одновременной фиксации выше колена может привести к потере способности ходить, за исключением случаев, когда четырехглавая мышца достигает степени 4–4 или выше. Чрезмерная коррекция (удлинение) контрактуры пяточного канатика у пациента с МДД может привести к немедленной потере способности ходить. ³⁷

Хирургическое вмешательство, предшествующее потере способности передвигаться при МДД, не продлевает способность к передвижению, а некоторые исследования предполагают, что раннее хирургическое вмешательство может отрицательно сказаться на передвижении. ⁴⁸ Некоторые хирурги проводили раннюю профилактическую операцию по удлинению TAL и задней большеберцовой мышцы за годы до предполагаемой потери способности передвигаться у пациентов с относительно легкими контрактурами. В рандомизированном исследовании Manzur и коллеги не показали пользы от раннего хирургического лечения дистальных контрактур нижних конечностей при МДД. ⁵² После того, как передвижение с корсетом прекращается, хирургическое удлинение пяточного шнура может способствовать лучшему положению стопы на подножках кресла-коляски и иногда позволяет улучшить демонстрационный износ.Хотя хирургическое вмешательство может улучшить подвижность голеностопного сустава и положение стопы на подставке для ног инвалидной коляски при МДД после перехода на постоянное использование инвалидной коляски, оно обычно не оказывает существенного влияния на износ обуви, боль, гиперчувствительность или самовосприятие косметических средств. ⁵³

Хирургические вмешательства на дистальных отделах нижних конечностей часто используются у амбулаторных пациентов с медленно прогрессирующим НМД, особенно при невропатиях, таких как ШМТ. При наличии фиксированной деформации может потребоваться хирургическое вмешательство для получения стопоходящей стопы. Блок-тест Коулмана обычно используется при кавоварусных стопах, чтобы определить, затрагивает ли контрактура передний отдел стопы, задний отдел стопы или и то, и другое. ^54–56 Пациент стоит на деревянном бруске толщиной 2,5–4 см, пяткой и латеральным краем стопы на бруске, при этом первые три плюсневые кости свободно свисают над бруском. Это сводит на нет влияние передней части стопы на стойку задней части стопы. На заднюю часть стопы должен приходиться весь вес пациента. Коррекция варусной деформации заднего отдела стопы у пациента, стоящего на блоке, предполагает гибкость заднего отдела стопы, и хирургическое вмешательство должно быть направлено на исправление положения переднего отдела стопы.Если варус заднего отдела стопы не корректируется при стоянии на блоке, вероятно, необходима коррекция как переднего, так и заднего отделов стопы для получения стопоходящей стопы. ⁵⁷ ТАЛ редко требуется для коррекции полой стопы, поскольку пяточная кость уже находится в пяточном или тыльном сгибании (). ^54–56 TAL может усугубить деформацию полой впадины за счет наклона заднего отдела стопы в большую пяточную кость, а переднего отдела стопы в более эквинусное положение для сохранения контакта с землей. Закрывающая дорсальная клиновидная остеотомия среднего отдела стопы на вершине кавусной деформации стопы часто выполняется при ШМТ (4).Остеотомия улучшает положение переднего отдела стопы по отношению к заднему. Это улучшает биомеханику переноса веса и может уменьшить боль. ^54–55

A) Угол наклона пяточной кости увеличен в полой части стопы, поскольку задний отдел стопы уже является пяточным, несмотря на эквинусное положение переднего отдела стопы. Б) Нормальный угол наклона пяточной кости.

Тыльная остеотомия улучшает положение эквинуса в переднем отделе стопы без ухудшения пяточной кости в заднем отделе стопы.

Реабилитационное лечение контрактур верхних конечностей

Основное внимание в литературе уделяется лечению контрактур нижних конечностей, поскольку контрактуры руки и кисти вызывают незначительный функциональный дефицит до поздних стадий НМД. Контрактуры верхних конечностей редко развиваются при наличии функциональной силы мускулатуры верхних конечностей, за исключением ЭМП. Сгибательные контрактуры локтевого сустава при МДД возникают вскоре после постоянного использования инвалидной коляски и, вероятно, вторичны по отношению к статическому положению рук в локтевом сгибании на подлокотниках инвалидной коляски (4). ⁹ При МДД ухудшение функции верхних конечностей отстает приблизительно на два года от потери функции нижних конечностей. Другие распространенные контрактуры верхних конечностей включают пронацию предплечья и сгибание запястья с локтевой девиацией на поздних стадиях НМД.Хотя легкие сгибательные контрактуры в локтевом суставе до 15° и менее имеют минимальные функциональные последствия, сгибательные контрактуры в локтевом суставе более 30° могут мешать эффективному использованию вспомогательных средств для ходьбы у амбулаторных пациентов с НМД. Тяжелые сгибательные контрактуры в локтевом суставе более чем на 60° снижают функцию дистальных отделов верхней конечности, уменьшая доступное рабочее пространство и затрудняя перевязку. ⁵⁸ Контрактуры плечевого сустава менее опасны у пациентов с выраженной слабостью проксимальных мышц. Комбинированные контрактуры приведения плеча и контрактуры сгибания локтя могут мешать самостоятельному питанию.Тяжелые приводящие контрактуры плеча осложняют перевязку и могут привести к проблемам с гигиеной, включая повреждение кожи в подмышечной впадине.

Для замедления развития контрактур и поддержания мелкой моторики при выполнении функциональных задач, таких как управление креслом-коляской с электроприводом, рекомендуется профилактическая эрготерапия. Ночные шины для отдыха, которые способствуют разгибанию запястья, разгибанию пястно-фаланговых суставов и проксимальному межфаланговому сгибанию, рекомендуются для поддержания активной амплитуды движения как можно позже.Положение в дневное время должно подчеркивать разгибание запястья и пальцев, но любое наложение шины не должно нарушать чувствительность или функцию кисти. Пассивное растяжение сгибателей локтевого сустава может сочетаться с пассивным растяжением в супинацию предплечья.

Пациенты с NMD со слабостью проксимального отдела плечевого пояса лечились с помощью мобильных подлокотников; однако, по опыту автора, они часто назначаются, но редко принимаются и используются в течение длительного времени. Приподнятый лоток, размещенный на существующем коленном лотке инвалидной коляски, или подъемная больничная тумбочка могут поддерживать верхние конечности в той же плоскости, что и голова.Это позволяет по-прежнему подносить руку ко рту, когда сила сгибателей локтя меньше антигравитационной силы. В качестве альтернативы, некоторые пациенты предпочитают есть за более высокими стойками или столами.

Хирургическое лечение контрактур верхних конечностей

Контрактуры верхних конечностей редко требуют хирургического вмешательства. ⁵⁸ Устранение сгибательных контрактур локтевого сустава при мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса обычно не проводят из-за высокой частоты рецидивов контрактур.Хирургическое вмешательство может быть оправдано, если уменьшенный объем движений верхней конечности препятствует уходу и гигиене. Это особенно важно, если контрактура приводит к повреждению кожи или невыносимой боли.

РЕЗЮМЕ

Контрактуры являются чрезвычайно частыми нарушениями при НМД, но слабость чаще приводит к инвалидности. Меньшая, чем сила антигравитации, приводит к неспособности достичь полного активного диапазона движения. Статическое положение конечностей и отсутствие активного движения приводят к прогрессирующим контрактурам.Агрессивные реабилитационные вмешательства, включая растяжку, позиционирование и шинирование в дополнение к ортопедическим хирургическим вмешательствам, могут помочь свести к минимуму степень инвалидности из-за контрактур при НМД.

Информация для участников

Эндрю Дж. Скальский, Медицинский факультет Калифорнийского университета в Сан-Диего, директор программы детской реабилитации, содиректор клиники нервно-мышечных заболеваний MDA, Детская больница Рэди, Сан-Диего, Калифорния.

Крейг М. Макдональд, кафедра физической медицины и реабилитации, профессор педиатрии, Медицинская школа Дэвиса Калифорнийского университета, Сакраменто, Калифорния.

Какова роль снятия контрактуры в лечении спастичности?

Гиллард П.Дж., Сухарев Х., Кляйндорфер Д., Белагае С., Варон С., Алвелл К. и др. Негативное влияние спастичности на связанное со здоровьем качество жизни выживших после инсульта: продольное когортное исследование. Здоровье Качество жизни Результаты . 2015 29 сент. 13:159. [Медлайн].

Вэй XJ, Тонг KY, Ху XL. Реагирование и корреляция между оценкой Фугля-Мейера, шкалой моторного статуса и тестом руки исследования действий при хроническом инсульте с роботизированной тренировкой для реабилитации верхних конечностей. Int J Rehabil Res . 2011 Декабрь 34 (4): 349-56. [Медлайн].

Burridge JH, Wood DE, Hermens HJ, Voerman GE, Johnson GR, van Wijck F, et al. Теоретические и методологические аспекты измерения спастичности. Реабилитация инвалидов . 2005 7-21 января. 27(1-2):69-80. [Медлайн].

Beaulieu LD, Schneider C. Влияние повторяющейся периферической магнитной стимуляции на нормальный или нарушенный двигательный контроль. Обзор. Нейрофизиол клин .2013 Октябрь 43 (4): 251-60. [Медлайн].

Шахин Н., Угурлу Х., Карахан А.Ю. Эффективность терапевтического ультразвука при лечении спастичности: рандомизированное контролируемое исследование. Нейрореабилитация . 2011. 29(1):61-6. [Медлайн].

Lubsch L, Habersang R, Haase M, Luedtke S. Пероральный баклофен и клонидин для лечения спастичности у детей. J детский нейрол . 21 декабря 2006 г. (12): 1090-2. [Медлайн].

Хедер А., Наир К.П.Спастичность: патофизиология, оценка и лечение. Практ Нейрол . 2012 12 октября (5): 289-98. [Медлайн].

Ангел РВ, Хоффман ВВ. H-рефлекс у ригидных, спастических и нормальных субъектов. Арка Нейрол . 1983. 8:591-596.

Эйзен А., Одусоте К. Амплитуда зубца F: потенциальное средство документирования спастичности. Неврология . 1979 г., 29 сентября (9 часть 1): 1306-9. [Медлайн].

Риццо М.А., Хаджимихаэль О.К., Прейнингерова Дж., Фоллмер Т.Л.Распространенность и лечение спастичности, о которых сообщают пациенты с рассеянным склерозом. Мульт Склер . 2004 10 октября (5): 589-95. [Медлайн].

Urban PP, Wolf T, Uebele M, Marx JJ, Vogt T, Stoeter P, et al. Возникновение и клинические предикторы спастичности после ишемического инсульта. Ход . 2010 Сентябрь 41 (9): 2016-20. [Медлайн].

webmd.com»> Sommerfeld DK, Gripenstedt U, Welmer AK. Спастичность после инсульта: обзор распространенности, инструменты для тестирования и методы лечения. Am J Phys Med Rehabil . 2012 сен. 91 (9): 814-20. [Медлайн].

Опхейм А., Даниэльссон А., Альт Мерфи М., Перссон Х.К., Саннерхаген К.С. Спастичность верхних конечностей в течение первого года после инсульта: продольное исследование инсульта в Гетеборгском университете. Am J Phys Med Rehabil . 2014 Октябрь 93 (10): 884-96. [Медлайн].

Chrysagis N, Skordilis EK, Tsiganos G, Koutsouki D. Доказательства достоверности теста латерального шага вверх (LSU) для подростков со спастическим церебральным параличом. Реабилитация инвалидов . 2013 35 июня (11): 875-80. [Медлайн].

Ансари Н.Н., Нагди С., Машаехи М., Хассон С., Фахари З., Джалаи С. Внутриэкспертная надежность Модифицированной модифицированной шкалы Эшворта (MMAS) при оценке спастичности мышц верхних конечностей. Нейрореабилитация . 2012. 31(2):215-22. [Медлайн].

Тизард JP. Детский церебральный паралич: лечение и профилактика. Лекция Croonian 1978. JR Coll Physicians Lond .1980 Apr. 14(2):72-7, 80. [Medline].

Коффи Р.Дж., Эдгар Т.С., Франсиско Г.Э., Грациани В., Мейталер Дж.М., Риджли П.М. и др. Резкая отмена интратекального баклофена: распознавание и лечение потенциально опасного для жизни синдрома. Arch Phys Med Rehabil . 2002 июнь 83 (6): 735-41. [Медлайн].

Олден Т.Д., Литл Р.А., Парк Т.С., Ноетцель М.Дж., Оджеманн Дж.Г. Интратекальная отмена баклофена: клинический случай и обзор литературы. Детская нервная система . 2002 18 октября (9-10): 522-5. [Медлайн].

Аммар А., Угратдар I, Сивакумар Г., Флобергс М.Х. Интратекальная терапия баклофеном – как мы это делаем. J Нейрохирург Педиатр . 2012 10 ноября (5): 439-44. [Медлайн].

Катрак П.Х., Коул А.М., Поулос С.Дж., Макколи Д.К. Объективная оценка спастичности, силы и функции при ранней экспозиции дантролена натрия после нарушения мозгового кровообращения: рандомизированное двойное слепое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 1992 янв. 73(1):4-9. [Медлайн].

Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Ratcliffe S. Рандомизированное контролируемое исследование лекарств на основе каннабиса при спастичности, вызванной рассеянным склерозом. Евро J Нейрол . 2007 г. 14 марта (3): 290-6. [Медлайн].

Lakhan SE, Rowland M. Экстракты цельного растения каннабиса при лечении спастичности при рассеянном склерозе: систематический обзор. ВМС Нейрол .2009 4 декабря. 9:59. [Медлайн]. [Полный текст].

Джарретт Л., Нанди П., Томпсон А.Дж. Лечение тяжелой спастичности нижних конечностей при рассеянном склерозе: играет ли роль интратекальный фенол? J Нейрол Нейрохирург Психиатрия . 2002 г., декабрь 73 (6): 705-9. [Медлайн]. [Полный текст].

[Руководство] Американская академия неврологии. Оценка: ботулинический нейротоксин для лечения спастичности (доказательный обзор). Отчет подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии.Национальный информационный центр руководящих указаний. Доступно по адресу http://guideline.gov/content.aspx?id=12942. Доступ: 4 февраля 2014 г.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступны на . По состоянию на 31 декабря 2009 г. FDA требует предупреждения в штучной упаковке для всех продуктов с ботулиническим токсином. Доступно на http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm149574.htm. Доступ: 4 февраля 2014 г.

Какуда В., Або М., Момосаки Р., Ёкои А., Фукуда А., Ито Х. и др.Комбинированное лечебное применение ботулотоксина типа А, низкочастотной рТМС и интенсивной трудотерапии при постинсультных спастических гемипарезах верхних конечностей. Eur J Phys Rehabil Med . 2012 март 48 (1): 47-55. [Медлайн].

Деметриос М., Хан Ф., Тернер-Стокс Л., Брэнд С., МакСвини С. Многопрофильная реабилитация после введения ботулинического токсина и других очаговых внутримышечных вмешательств при постинсультной спастичности. Кокрановская система базы данных, версия . 2013 5 июня.6:CD009689. [Медлайн].

Гуч Дж. Л., Паттон С.П. Комбинация ботулинического токсина и фенола для лечения спастичности у детей. Arch Phys Med Rehabil . 2004 г., июль 85 (7): 1121-4. [Медлайн].

Интисо Д., Симоне В., Ди Риенцо Ф., Яросси А., Пациенца Л., Сантамато А. и др. Высокие дозы нового ботулинического токсина типа А (NT-201) у взрослых пациентов с тяжелой спастичностью после черепно-мозговой травмы и церебрального паралича. Нейрореабилитация .2014 28 января. [Medline].

Ван Ю.Дж., Гао Б.К. Эффективность и безопасность серийных инъекций ботулинического токсина А у детей со спастическим церебральным параличом. World J Pediatr . 2013 9 ноября (4): 342-5. [Медлайн].

Симпсон DM. Клинические испытания ботулотоксина в лечении спастичности. Приложение для мышечных нервов . 1997. 6:С169-75. [Медлайн].

Росалес Р.Л., Чуа-Яп А.С. Основанный на фактических данных систематический обзор эффективности и безопасности терапии ботулиническим токсином-А при постинсультной спастичности. J Нейронный преобразователь . 2008. 115(4):617-23. [Медлайн].

Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. Оценка инъекций ботулинического токсина А для улучшения функции верхних конечностей у детей с гемиплегическим церебральным параличом. J Педиатр . 2000 сен. 137(3):331-7. [Медлайн].

Jost WH, Hefter H, Reissig A, Kollewe K, Wissel J. Эффективность и безопасность ботулинического токсина типа A (Dysport) для лечения постинсультной спастичности руки: результаты немецко-австрийского открытого постмаркетингового исследования проспективное наблюдение. J Neurol Sci . 2013 22 ноября. [Medline].

webmd.com»> Сноу Б.Дж., Цуй Дж.К., Бхатт М.Х., Варелас М., Хашимото С.А., Калн Д.Б. Лечение спастичности ботулотоксином: двойное слепое исследование. Энн Нейрол . 1990 28 октября (4): 512-5. [Медлайн].

Дайкстра ДД, Сиди АА. Лечение детрузорно-сфинктерной диссинергии ботулиническим токсином А: двойное слепое исследование. Arch Phys Med Rehabil . 1990 янв. 71(1):24-6. [Медлайн].

Коман Л.А., Муни Дж.Ф., Смит Б.П.Ботулинический токсин: потенциальная роль в лечении детского церебрального паралича. Янкович Дж., Халлетт М., ред. Терапия ботулотоксином . Нью-Йорк: Марсель Деккер; 1994. 511-522.

Симпсон Д.М., Александр Д.Н., О’Брайен С.Ф., Тальяти М., Асвад А.С., Леон Дж.М. и др. Ботулинический токсин типа А в лечении спастичности верхних конечностей: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Неврология . 1996 май. 46(5):1306-10. [Медлайн].

Моленарс Г., Фагард К., Ван Кампенхаут А., Деслувер К.Лечение ботулиническим токсином А нижних конечностей у детей с детским церебральным параличом. J Детский ортопед . 2013 7 ноября (5): 383-387. [Медлайн]. [Полный текст].

Schwerin A, Berweck S, Fietzek UM, Heinen F. Лечение ботулиническим токсином B детей со спастическими двигательными расстройствами: экспериментальное исследование. Педиатр Нейрол . 2004 г. 31 августа (2): 109-13. [Медлайн].

Франциско Г.Э., Яблон С.А., Шисс М.С., Виггс Л., Кавалье С., Гриссом С.Рекомендации группы консенсуса по использованию интратекальной терапии баклофеном при постинсультной спастической гипертонии. Реабилитация верхнего инсульта . 2006 Осень. 13(4):74-85. [Медлайн].

webmd.com»> Krach LE, Nettleton A, Klempka B. Удовлетворенность лиц, длительно получавших непрерывную интратекальную инфузию баклофена с помощью имплантированной программируемой помпы. Детская реабилитация . 2006 июль-сен. 9(3):210-8. [Медлайн].

Захави А., Герцен Дж. Х., Миддел Б., Стаал М., Ритман Дж. С.Долгосрочное влияние (более пяти лет) интратекального баклофена на нарушения, инвалидность и качество жизни у пациентов с тяжелой спастичностью спинального генеза. J Нейрол Нейрохирург Психиатрия . 2004 г., ноябрь 75 (11): 1553-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Боровски А., Литтлтон А.Г., Борхуу Б., Преседо А., Шах С., Дабни К.В. и др. Осложнения интратекальной помповой терапии баклофеном у детей. J Педиатр Ортоп . 2010 янв.-февр. 30(1):76-81. [Медлайн].

Centonze D, Koch G, Versace V, Mori F, Rossi S, Brusa L, et al. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция моторной коры уменьшает спастичность при рассеянном склерозе. Неврология . 2007 27 марта. 68(13):1045-50. [Медлайн].

Buckon CE, Thomas S, Pierce R, Piatt JH Jr, Aiona MD. Навыки развития детей со спастической диплегией: функциональные и качественные изменения после селективной дорсальной ризотомии. Arch Phys Med Rehabil .1997 сен. 78(9):946-51. [Медлайн].

Коул Г.Ф., Фермер С.Е., Робертс А., Стюарт С., Патрик Дж.Х. Селективная дорсальная ризотомия у детей с церебральным параличом: опыт Освестри. Arch Dis Child . 2007 г. 92(9):781-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Кагава С., Кояма Т., Хосоми М., Такебаяси Т., Ханада К., Хашимото Ф. и др. Влияние двигательной терапии, вызванной ограничениями, на спастичность у пациентов с гемипарезом после инсульта. J Инсульт Цереброваскулярная патология . 2013 май. 22(4):364-70. [Медлайн].

Хосейни Н., Коцея Д.М., Райли З.А. Влияние тренировки равновесия с оперантным кондиционированием на снижение спинальных Н-рефлексов у спастического пациента. Neurosci Lett . 2011 24 октября. 504 (2): 112-4. [Медлайн].

Райегани С.М., Шоджаи Х., Седигипур Л., Соруш М.Р., Багбани М., Амирани О.Б. Влияние электропассивного велоспорта на спастичность у ветеранов войны с травмой спинного мозга. Передний нейрол . 2011. 2:39. [Медлайн]. [Полный текст].

Johnston TE, Watson KE, Ross SA, Gates PE, Gaughan JP, Lauer RT, et al. Влияние программы упражнений на беговой дорожке с поддержкой на скоростную беговую дорожку на нарушения и функции у детей с церебральным параличом. Dev Med Детский Нейрол . 2011 авг. 53 (8): 742-50. [Медлайн].

Negahban H, Rezaie S, Goharpey S. Массажная терапия и лечебная физкультура у пациентов с рассеянным склерозом: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Клиника реабилитации . 2013 27 декабря (12): 1126-36. [Медлайн].

Варнинк-Кавеларс Дж., Вермеулен Р.Дж., Бехер Дж.Г. Протокол исследования: точность протокола ручного внутримышечного введения иглы проверялась пассивным растяжением и расслаблением целевой мышцы в нижней конечности во время лечения BTX-A у детей со спастическим церебральным параличом, что подтверждалось с помощью электрической стимуляции. BMC Педиатр . 2013 22 авг. 13:129. [Медлайн]. [Полный текст].

Кубота С., Танабе С., Сугавара К., Мураока Ю., Ито Н., Канада Ю.Распределение точек раздражения в глубоком или поверхностном малоберцовом нерве для лечения спастичности голеностопного сустава. Нейромодуляция . 2013 май-июнь. 16(3):251-5; обсуждение 255. [Medline].

Пирсон С.Х. Критерии исхода при лечении спастичности. Приложение для мышечных нервов . 1997. 6:С36-60. [Медлайн].

Peng Q, Park HS, Shah P, Wilson N, Ren Y, Wu YN и др. Количественные оценки спастичности и скованности голеностопного сустава при неврологических расстройствах с использованием ручного оценщика спастичности. J Rehabil Res Dev . 2011. 48(4):473-81. [Медлайн]. [Полный текст].

Нильсен С., Германос Р., Вейер М., Поллард Дж., Дегенхардт Л., Холл В. и др. Использование каннабиса и каннабиноидов при лечении симптомов рассеянного склероза: систематический обзор обзоров. Curr Neurol Neurosci Rep . 2018 13 фев. 18 (2): 8. [Медлайн].

Аллан Г.М., Финли К.Р., Тон Дж., Перри Д., Рэмджи Дж., Кроуфорд К. и др. Систематический обзор систематических обзоров медицинских каннабиноидов: боль, тошнота и рвота, спастичность и вред. Can Fam Врач . 2018 фев. 64 (2): e78-e94. [Медлайн].

Нехирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена (спонсируется)

Нехирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

XIAFLEX

^® Обработка

XIAFLEX ^® — одобренный FDA нехирургический препарат для взрослых с контрактурой Дюпюитрена, когда прощупывается пуповина.

Исследования показывают, что рецепт XIAFLEX ^® вместе с процедурой выпрямления пальца может помочь выпрямить или почти выпрямить пораженный палец и улучшить диапазон движений после 3 инъекций.

XIAFLEX ^® дано:

• В кабинете врача
• Мастером с XIAFLEX ^® обучение
• Без общей анестезии

Лечение с помощью XIAFLEX ^® начинается с поиска квалифицированного специалиста по работе с XIAFLEX ^® . Используйте наш локатор, чтобы найти его в вашем районе.

Найдите специалиста по рукам в вашем районе

Какие результаты возможны?

Индивидуальные результаты могут отличаться.Ниже приведены реальные примеры лечения с помощью XIAFLEX ^® :

У этого пациента был шнур, который можно было прощупать, вызывая контрактуру пястно-фалангового сустава левого безымянного пальца. В пуповину вводили XIAFLEX ^® , а через 48 часов выполняли процедуру удлинения пальца.

У этого пациента был шнур, который можно было прощупать, вызывая контрактуру ЛП и ПМФ (проксимального межфалангового) суставов левого мизинца.В пуповину вводили XIAFLEX ^® , а через 48 часов выполняли процедуру удлинения пальца.

Пациентам было выполнено растяжение пальцев врачом; наложили шину; и были проинструктированы использовать шину перед сном до 4 месяцев и выполнять ежедневные упражнения для пальцев.

В ходе исследований пациенты получали до 3 инъекций XIAFLEX ^® или плацебо в пуповину, которые можно было прощупать с интервалом примерно в 4 недели.

Наиболее распространенные побочные эффекты XIAFLEX ^® для лечения контрактуры Дюпюитрена включают отек места инъекции или руки; синяки или кровотечение в месте инъекции; боль или нежность в месте инъекции или руки; увеличение лимфатических узлов (желез) в области локтя или подмышечной впадины; зуд; разрывы кожи; покраснение или тепло кожи; и боль в подмышке.

Сообщите своему поставщику медицинских услуг, если у вас есть какой-либо побочный эффект, который вас беспокоит или не проходит. Это не все возможные побочные эффекты XIAFLEX ^® . Для получения дополнительной информации обратитесь к своему поставщику медицинских услуг или фармацевту.

По оценкам, с 2010 года XIAFLEX ^® пролечили более 150 000 пациентов с контрактурой Дюпюитрена.* Посмотрите рассказ Эда о его опыте лечения.

*До февраля 2020 г.

83% (206 из 249) пациентов были удовлетворены приемом XIAFLEX ^® по сравнению с 30% (38 из 125) пациентов, принимавших плацебо.*

* В 2 клинических исследованиях пациентов просили оценить свою удовлетворенность лечением на 90-й день как «очень доволен», «вполне удовлетворен», «ни удовлетворен, ни неудовлетворен», «совершенно неудовлетворен» или «очень неудовлетворен». Для анализа данных «удовлетворенные» включают пациентов, которые выбрали «очень довольны» или «вполне удовлетворены».”

В этих 2 клинических исследованиях пациенты получали до 3 инъекций XIAFLEX ^® или плацебо в пуповину, которую можно было прощупать в дни 0, 30 и 60. Примерно через 24 часа после каждой инъекции пациентам выполняли процедуру удлинения пальца и снабжен шиной для ношения перед сном до 4 месяцев. Пациенты также ежедневно выполняли пальчиковую гимнастику.

В этих 2 исследованиях 60% пациентов имели прямой или почти прямой палец через 30 дней после последней инъекции в дни 30, 60 или 90 после до 3 инъекций XIAFLEX ^® и процедур разгибания пальцев по сравнению с 6% пациентов, которые получали плацебо.

Наиболее частыми побочными эффектами XIAFLEX ^® в этих исследованиях были отек руки, где была сделана инъекция, и синяки или кровотечения в месте инъекции.

Как лечится контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена — это деформация кисти, которая возникает, когда волокнистая соединительная ткань, называемая фасцией, начинает утолщаться на ладони и пальцах. «У пациентов образуется все больше и больше рубцовой ткани, которая может тянуться или сокращаться. В отличие от резиновой ленты, которая может отщелкиваться, эта ткань в конечном итоге становится все туже и туже», — объясняет Даниэль Осей, доктор медицинских наук, хирург-ортопед в больнице специальной хирургии в Нью-Йорке.

Со временем эта ткань может утолщаться и превращаться в тяжи, которые тянут один или несколько пальцев вниз к ладони, что затрудняет выпрямление руки. Существуют факторы риска развития болезни Дюпюитрена, такие как курение, диабет или высокий уровень холестерина, но в целом «это состояние невозможно предотвратить», — говорит Алехандро Бадиа, доктор медицинских наук, хирург-ортопед из Центра «Рука к плечу Бадиа» в Дорал, Флорида, недалеко от Майами. Хотя врачи не уверены точно, что вызывает это состояние, считается, что оно имеет наследственный/генетический компонент, поскольку, по данным Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS), оно часто встречается в семьях.

Принятие решения о том, когда и как лечить контрактуру Дюпюитрена

В настоящее время нет лекарства от контрактуры Дюпюитрена, но лечение может помочь замедлить прогрессирование заболевания и облегчить некоторые неприятные симптомы, в том числе невозможность полностью разжать руку для выполнения рутинные задачи, такие как умывание лица или надевание перчаток.

Болезнь Дюпюитрена начинается с бугорка или твердого пятна на одной из ладоней. В некоторых случаях состояние может не прогрессировать дальше образования этих узелков или даже пройти само по себе без лечения, но у большинства людей болезнь Дюпюитрена со временем ухудшается, согласно U.С. Национальная медицинская библиотека.

«Это сложное генетическое заболевание, но не у всех проявляется полный спектр болезни; у некоторых людей симптомы проявляются в легкой форме, в то время как у других болезнь протекает в более тяжелой форме», — говорит доктор Осей. «Со временем мы узнаем больше о том, кто находится в группе риска, но сейчас мы этого точно не знаем», — добавляет он.

Однако некоторые факторы могут быть связаны с более агрессивным заболеванием, по данным Исследовательской группы Дюпюитрена. К ним относятся наличие контрактуры Дюпюитрена в семейном анамнезе, развитие этого состояния в возрасте до 50 лет или наличие родственного заболевания, такого как болезнь Леддерхозе, которая вызывает аналогичное наращивание соединительной ткани и затвердевшие шишки на подошвах стоп.

Рекомендует ли ваш врач лечение, и если да, то какое, зависит от того, насколько серьезно ваше состояние, насколько оно влияет на вашу повседневную жизнь, ожидается ли ухудшение ваших симптомов и ваше общее состояние здоровья, согласно данным Johns Hopkins Medicine. .

Если у вас всего несколько шишек на руке, и они не вызывают дискомфорта и не мешают повседневной деятельности, согласно AAOS, вам может не потребоваться лечение. Но если вы не можете положить руку на стол, говорит Осей, вам, вероятно, потребуется лечение.Ваш врач измерит угол вашей руки относительно пальцев. По его словам, если у вас развилась тяжелая контрактура более 20–25 градусов, пора подумать о вмешательстве.

По данным Исследовательской группы Дюпюитрена, врачи обычно рекомендуют начинать с минимально инвазивного нехирургического лечения, а затем при необходимости переходить к хирургическим вариантам. Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется людям с тяжелыми контрактурами, с вероятностью развития более серьезного заболевания или сохраняющимися симптомами после минимально инвазивного лечения.Как отмечается в исследовании, опубликованном в мае 2017 года в журнале PLoS One , поскольку имеющиеся сегодня варианты лечения могут лечить только симптомы контрактуры Дюпюитрена, которая является хроническим и прогрессирующим заболеванием, рецидив со временем неизбежен для большинства людей.

Варианты лечения контрактуры Дюпюитрена

В настоящее время используются три основных метода лечения контрактуры Дюпюитрена: инъекции ферментов, игольная апоневротомия и хирургическое вмешательство. По данным Исследовательской группы Дюпюитрена, первые два варианта являются минимально инвазивными и могут выполняться в кабинете хирурга под местной анестезией.Процедура, которая лучше всего подходит для вас, будет зависеть от тяжести контрактуры, конкретной пораженной области руки, вашего общего состояния здоровья и стоимости.

Инъекции ферментов Раньше врачи откладывали лечение болезни Дюпюитрена дольше, пока болезнь не достигла такой запущенной стадии, что потребовалась операция. Сегодня они могут вмешаться раньше, используя новые нехирургические методы, такие как инъекции ферментов, которые могут привести к более быстрому выздоровлению и, возможно, лучшему контролю над болезнью. «Ферментная инъекция сильно изменила наши представления о контрактуре Дюпюитрена», — говорит Осей.

Во время этой процедуры в пуповину на ладони вводят фермент, называемый коллагеназой clostridium histolyticum (Xiaflex), для ее смягчения и ослабления. «Фермент работает, разрушая пуповину», — говорит Осей. Затем вы вернетесь в офис через день или два, и в этот момент ваш врач переместит вашу руку, чтобы разорвать пуповину и дать вам возможность выпрямить пальцы.

Как и у любого лечения, есть свои плюсы и минусы. По данным Исследовательской группы Дюпюитрена, самые большие преимущества перед хирургическим вмешательством заключаются в том, что не требуется никаких разрезов, снижается риск осложнений, а время восстановления намного короче.

Но есть и минусы. По словам Осеи, в зависимости от расположения контрактуры может быть больший риск повреждения нерва или кровеносного сосуда в пальцах. И по сравнению с хирургическим вмешательством частота рецидивов заболевания значительно выше при нехирургическом лечении. По данным Исследовательской группы Дюпюитрена, хирургическое лечение предотвращает возвращение симптомов в два раза дольше по сравнению с минимально инвазивным лечением. А в статье, опубликованной в декабре 2018 года в журнале The Journal of Bone and Joint Surgery , отмечается, что при определении потери разгибания на 20 градусов и более частота рецидивов составляет от 27 до 56 процентов через три года после инъекции; в статье также цитируется 5-летнее последующее исследование, показывающее, что, когда это было определено как потеря разгибания по крайней мере на 30 градусов, 85 процентов испытывали рецидив.

Еще один недостаток, отмечает доктор Бадия, заключается в том, что инъекция фермента может быть дорогостоящей. Согласно исследованию, опубликованному в октябре 2020 года в JAMA Network Open , инъекция фермента является наименее рентабельным методом лечения по сравнению с игольной апоневротомией (еще одна нехирургическая процедура, обсуждаемая ниже) или операцией по поводу рецидивирующих контрактур.

Другие исследования показали, что инъекции ферментов могут оказаться дешевле. Исследование, опубликованное в феврале 2019 года в журнале Journal of Hand Surgery Global Online , в котором оценивалась общая стоимость 3-месячного периода послеоперационного ухода после инъекции фермента, показало, что ферментативное лечение было связано с 12-процентным снижением общей стоимости лечения. по сравнению с хирургией.

Апоневротомия с помощью иглы При этом нехирургическом амбулаторном лечении вам делают инъекцию анестетика в область пуповины Дюпюитрена. Затем ваш врач берет маленькую иглу и прокалывает пуповину, чтобы она могла защелкнуться, позволяя вашим пальцам выпрямиться. «Это очень похоже на разрыв веревки зазубренным камнем, — говорит Осей. После этой процедуры вы сможете вернуться к работе в течение 48 часов, отмечает Cleveland Clinic. Но, как и в случае с инъекциями ферментов, вероятность рецидива заболевания высока.По данным клиники Кливленда, контрактура вернулась в течение 2 лет у половины людей, прошедших эту процедуру.

Хирургия Ваш врач, скорее всего, решит, следует ли вам лечиться хирургическим путем, исходя из того, насколько серьезна ваша контрактура Дюпюитрена. «Для меня тяжесть контрактуры является самым важным критерием», — говорит Осей.

Хирургия обычно включает в себя разрезы кожи в пораженных участках ладони и пальцев для удаления пораженной ткани. Эта процедура называется фасциэктомией.В некоторых случаях врачи могут сделать надрезы, чтобы высвободить пораженный участок, но не удалить его (так называемая фасциотомия), или, в тяжелых случаях, удалить всю область, включая участки кожи ладони (так называемая дермофасциэктомия).

Основным преимуществом операции является более низкая частота рецидивов по сравнению с нехирургическим лечением болезни Дюпюитрена, а самым большим недостатком является более высокий риск осложнений и более длительное восстановление. По данным клиники Майо, людям обычно требуются месяцы интенсивной физиотерапии после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена.

Все заживают по-разному, и некоторые могут испытывать больший отек или дискомфорт, чем другие, но через 8 недель после операции большинство пациентов могут выполнять большинство действий, говорит Осей. Важно морально и физически подготовить себя к выздоровлению, чтобы обеспечить наилучший возможный результат.

Болезнь Дюпюитрена / Контрактура Дюпюитрена

Болезнь Дюпюитрена вызывается укорочением, утолщением или избытком соединительной ткани на ладони. Контрактура может распространяться на пальцы.Могут развиваться твердые узелки, тяжи и ямки на ладони. Со временем пальцы могут быть втянуты в согнутое положение вниз в ладонь. Хотя связки могут выглядеть как сухожилия, болезнь Дюпюитрена не затрагивает сухожилия.

Команда хирургов кисти из Мичиганского университета не только имеет опыт работы с традиционными методами лечения, но также предлагает революционно новое лечение, одобренное FDA, для тех, кто страдает болезнью Дюпюитрена.

Факторы риска болезни Дюпюитрена

Хотя причины болезни Дюпюитрена неизвестны, существуют факторы, совпадающие с ее заболеваемостью:

• Наиболее часто встречается у мужчин североевропейского происхождения в возрасте 40 лет и старше.
• Мужчины более склонны к развитию болезни Дюпюитрена, чем женщины, в соотношении 3:2.
• Болезнь Дюпюитрена, как правило, передается по наследству, но не всегда последовательно наследуется и может быть обнаружена без семейного анамнеза.

Симптомы болезни Дюпюитрена

Заметны симптомы болезни Дюпюитрена. Наиболее часто поражаются два пальца — безымянный и мизинец.

Признаки и симптомы:

• Часто поражает обе руки
• Припухлости и ямки под кожей ладони, которые могут быть чувствительными или болезненными
• Толстые шнуры на ладони на уровне пальцев
• Связки, вызывающие сгибание или контрактуру пальцев на ладони
• Невозможность положить руку на стол
• Неспособность хватать большие предметы
• Трудно засовывать руки в карманы

Болезнь Дюпюитрена обычно безболезненна.Узелки и тяжи могут со временем расти, но они не являются злокачественными. Болезнь Дюпюитрена неизлечима, но есть методы лечения, которые могут вернуть функциональность пораженной руке (рукам).

Диагностика болезни Дюпюитрена

Сбор анамнеза и медицинский осмотр у врача позволят поставить диагноз.

Лечение болезни Дюпюитрена

Долгое время лечение болезни Дюпюитрена ограничивалось хирургическим вмешательством. Однако в последние годы стали доступны новые методы лечения.Наши специализированные хирурги кисти работают с пациентами, чтобы определить наилучший курс для их конкретного здоровья и образа жизни.

Мониторинг: В легких случаях мы рекомендуем контролировать утолщенную ткань на предмет прогрессирования. Если болезнь прогрессирует настолько, что возникают проблемы с повседневным использованием рук, существуют различные варианты лечения. Мы рекомендуем обсудить эти варианты с вашим ручным хирургом.

Хирургия: Процедура удаления пораженной ткани называется фасциэктомией.Эта процедура обычно является очень эффективным методом лечения. Однако время восстановления может быть долгим, особенно если кожа в плохом состоянии и необходимы кожные трансплантаты. Для пересадки кожи требуются месяцы восстановления, и может потребоваться физиотерапия. Рецидивы заболевания после данной операции составляют около 20%.

Инъекции XIAFLEX: Мичиганский университет также использует новый одобренный FDA метод лечения болезни Дюпюитрена: инъекции клостридиальной коллагеназы (XIAFLEX), которые разрушают избыток коллагена, вызывая утолщение и укорочение ткани.В некоторых случаях достаточно одной инъекции, чтобы значительно улучшить функцию руки. В более сложных случаях для полного лечения может потребоваться серия из двух или трех инъекций.

Лечение препаратом Xiaflex состоит из двух этапов. При первом визите лекарство вводят в выбранный пуповину Дюпюитрена. На следующий день используется процедура растяжения, чтобы разорвать ослабленный шнур и удлинить палец. Оба эти шага выполняются под местной анестезией для удобства.

Время восстановления и потребность в физиотерапии значительно сокращаются при использовании инъекций по сравнению с традиционным хирургическим лечением.Первые результаты этого лечения показывают, что оно почти так же эффективно, как хирургическое вмешательство, но частота рецидивов в долгосрочной перспективе еще не определена. Возможные побочные эффекты включают болезненность или кровоподтеки в руке и кисти в течение нескольких дней, волдыри или незначительные разрывы кожи, а также очень редкое повреждение других структур, таких как сухожилия. Пациенты могут ожидать, что синяки, волдыри или небольшие разрывы кожи заживут в течение короткого периода времени.

Инъекции

XIAFLEX могут выполняться не всеми хирургами кисти.Пожалуйста, спросите, предоставляет ли ваш хирург это лечение при записи на прием.

Фасциотомия иглой: В некоторых случаях сжатую, пораженную ткань можно ослабить, просто проколов ее иглой несколько раз через кожу. Эта процедура может выполняться под местной анестезией и дает быстрые результаты, как инъекция Xiaflex. Однако частота рецидивов после этой процедуры выше, чем при других видах лечения.

Свяжитесь с нами

Если вы рассматриваете возможность лечения болезни Дюпюитрена, кистевые хирурги Мичиганского университета помогут вам, от консультации до выздоровления, выбрать оптимальные процедуры для ваших индивидуальных потребностей.Наши ручные хирурги имеют двойное назначение в ортопедической и пластической хирургии со специализацией на руке. Пациенты могут быть осмотрены в ортопедической клинике или клинике пластической хирургии для лечения заболеваний рук или направлены в отделение физиотерапии и реабилитации для нехирургического лечения.

Посетите страницу Запись на прием в комплексном центре ручного лечения , чтобы получить контактную информацию групп хирургического и нехирургического лечения.

.