Коробков николай александрович врач гинеколог: Коробков Николай Александрович — 10 отзывов | Санкт-Петербург

Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ Коробков Н.А

КОРОБКОВ

Николай Александрович 

доцент кафедры, кандидат медицинских наук

врач акушер-гинеколог

 

Образование:

В 2000 году закончил медицинский факультет Петрозаводского Государственного университета по специальности «лечебное дело».

2000-2001 гг. – интернатура по специальности «Акушерство и гинекология», на базе Городского родильного дома № 1 имени К.А. Гуткина г. Петрозаводска.

2001-2003 гг. – клиническая ординатура  по специальности "Акушерство и гинекология" Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П. Павлова.

В 2003-2006 гг. – очная аспирантура по специальности "Акушерство и гинекология" СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Кандидатская диссертация на тему «Диагностика морфо-функционального состояния матки при послеродовой субинволюции», защита в диссертационном совете "Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта".

В 2015 г. – интернатура по специальности "Хирургия" на кафедре общей хирургии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2004-2016 гг. – сертификационные циклы: "Эндоскопическая хирургия в гинекологии" г. Москва, "Ультразвуковая диагностика" г. Санкт-Петербург, «Организация здравоохранения» г. Санкт-Петербург.​

Преподавательская и научная деятельность:

2006-2012 г. – ассистент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ультразвуковой диагностики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

 

С 2012 года работает на кафедре репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.

На кафедре ведет практические занятия и читает  лекции по избранным разделам «Акушерства и гинекологии» для врачей циклов усовершенствования, клинических ординаторов и интернов.

Ответственный на кафедре за подготовку интернов и клинических ординаторов.

Основные  направления профессиональной деятельности:

Специалист в области перинатальной эхографии (3D/4D диагностика врожденных пороков развития плода, внутриутробной инфекции).

Владеет полным объемом оперативных вмешательств по оказанию плановой и неотложной помощи в акушерстве. Признанный эксперт в области послеродовых инфекционных осложнений. Участвует в научных и практических конференциях и семинарах по акушерству и гинекологии.

КАФЕДРА И КЛИНИКА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Магаева С.В., Симоненко В.Б., Фисун А.Я., Абашин В.Г. и др. Жизнестойкость и творческое долголетие ленинградских блокадников. – М.: «Эко-Пресс», 2017. – 200 с.

Абашин В.Г., Крайнюков П.Е., Симоненко В.Б., Александров А.С. Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка. В монографии «Военная медицина России к 210-летию ГВМУ МО РФ» / под ред. А.Я. Фисуна. – 2-е издание, испр. и доп. – СПб.: ГВМУ МО РФ. – Изд-во «Реноме», 2015. – С. 26-29 (93 с. ).

Абашин В.Г., Крайнюков П.Е., Симоненко В.Б. Морская крепость Императора Петра Великого. Санитарная (медицинская) служба крепости (историко-биографическое – исследование – биографии и лица). – М.: «Эко-Пресс», 2017. – 200 с.

Новиков Е.И., Сорока В.В. Женские болезни. В руководстве для медицинских работников «Хирургия гражданской войны» / В.В. Сорока; СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, – СПб.: ИПК Береста, 2017. С. 324-339 (404 с.)

Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Горбакова Л.Ш., Миннуллин Р.И., Крылов К.Ю., Нуралиева М.С., Барсукова И.М. Экстренная и неотложная акушерско-гинекологическая помощь на догоспитальном этапе: пособие для врачей. – 2-е изд-е, пер. и доп. / СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ВМедА. – СПб.: Изд-во «Стикс», 2017. – 36 с.

Безменко А.А., Тимофеева Н.Б., Гайворонских Д.И., Коваль А.А., Шмидт А.А., Пащенко О.В. Влагалищная гистерэктомия: Пособие для практикующих врачей. – СПб.: Фолиант, 2016. – 56 с.

Клинические протоколы (акушерство) / А. А. Шмидт, Т.К. Тихонова, Д.И. Гайворонских и др. – СПб.: СпецЛит, 2016. – 255 с.

Клинические протоколы (гинекология) / А.А. Шмидт, А.А. Безменко, Д.И. Гайворонских и др. – СПб.: СпецЛит, 2017. – 143 с.

Прошин С.Н., Глушаков Р.И., Бычков Е.Р., Лебедев А.А. Зоопсихология и сравнительная психология: учебно-методическое пособие. – Барнаул, Изд-во БГМУ, 2017. – 80с.

Прошин С.Н., Лебедев А.А., Глушаков Р.И., Бычков Е.Р. Основы психогенетики: учебно-методическое пособие. – Барнаул, Изд-во БГМУ, 2017. – 100 с.

Шмидт А.А., Гайворонских Д.И., Бондарев Н.Э. Основы онкогинекологии: Практическое руководство для врачей. – СПб.: S.n. – 2017. – 80 с.

Клиника, диагностика и лечение опухолей яичников: учебно-метод. пособие. / Под ред. В.В. Семиглазова. – СПб.: РИЦ ПСПБГМУ, 2017. – 27 с.

Абашин В.Г., Крайнюков П.Е., Симоненко В.Б. Травин Н.О. Российские Общины сестер милосердия в событиях Первой мировой войны. Книга 1. Санкт-Петербургские (Петроградские) Общины сестер милосердия Красного Креста. – М.: «Эко-Пресс». 2018. – 232 с.

Буравцов В.И., Симоненко В.Б., Абашин В.Г., Меараго Ш.Л. Великая война и военная медицина России (к 100-летию окончания Первой мировой войны). – М.: «Эко-Пресс». 2018. – 176 с.

Новиков Е.И., Василенко Л.В. Неотложная гинекология: руководство для врачей. / Под. ред. В.Е. Парфенова // СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ВМедА, Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ. – СПб.: ООО «Фирма Стикс», 2017. – 152 с.

Василенко Л.В., Новиков Е.И., Садретдинова Т.Л. Лечение миом матки: руководство для врачей. // Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского МЗ РФ, СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, ВМедА. – Саратов, Саратовский ГМУ, 2018. – 108 с.

Ремизов О.В. Василенко Л.В., Новиков Е.И., Цаллагова Л.В. Эндокринные гине-кологические синдромы: руководство для врачей. – Владикавказ: СевОсетинская МА МЗ РФ, 2018. – 210 с.

Сепсис в акушерстве и гинекологии: практическое руководство для врачей. / Н.Б. Тимофеева , А.А. Шмидт , Д. И. Гайворонских и др. – СПб.: СпецЛит, 2018. – 39 с.

Климактерический синдром: практическое руководство для врачей. / Ю.Л. Тимошкова, А.А. Шмидт , Д.И. Гайворонских и др. – СПб.: СпецЛит, 2018. – 39 с.

Иванова Л.А., Шмидт А.А., Гайворонских Д.И. Грудное вскармливание: практическое руководство для семейных врачей. – СПб.: СпецЛит, 2018. – 63 с.

Рухляда Н.Н., Крылов К.Ю., Новиков Е.И. Наружные и внутренние кровотечения в акушерско-гинекологической практике: пособие для врачей. – СПб.: СПб ГПМУ, 2018. – 28 с.

Сорока В.В., Баллюзек Ф.В., Баллюзек М.Ф., Новиков Е.И. и др. Венозные тромбозы и варикоз. История люди, перспективы. – СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: ИПК Береста, 2019. – 368 с.

Симоненко В.Б., Абашин В.Г., Крайнюков П.Е., Сацукевич В.Н. Медицинское обеспечение войск России в Первой Мировой войне (исторические факты и биографические исследования). – М.: «Эко-Пресс», 2018. – 191 с.

Крайнюков П.Е., Абашин В.Г., Симоненко В.Б. Травин Н. О. История Центрального Военного Клинического госпиталя имени П.В. Мандрыка МО РФ за 100 лет. – М.: Планета, 2019. – 320 с., 430 ил.

Крайнюков П.Е., Абашин В.Г., Симоненко В.Б. Бессмертный полк – бессмертный медсанбат. – М.: Планета, 2019. – 127 с.

Крайнюков П.Е., Абашин В.Г., Симоненко В.Б., Травин Н.О., Сацукевич В.Н., Сингилевич Д.А., Серговенцев А.А., Машков Т.Н. «Бессмертный полк» – «Бессмертный медсанбат». Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка в годы войны 1941-1945. – М.: «Эко-Пресс», 2019. – 128 с.

Основы онкогинекологии: практическое руководство. / Н.Э. Бондарев, А.А. Шмидт, Гайворонских Д.И., Е.А. Силаева. – СПб.: СпецЛит, 2019. – 63 с.

Харкевич О.Н., Миров А.И., Голофаст О.Е. Скрининг, диагностика и коррекция тромбофилических состояний у пациенток с привычной потерей беременности: методические рекомендации. – Рязань: РязГМУ МЗ РФ, 2018. – 41 с.

Иванова Л.А., Шмидт А.А. Современные стандарты анализа результатов лучевых исследований: учебно-метод. пособие для обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования. – СПб.: ВМедА, 2019. –36 с.

Иванова Л.А., Шмидт А.А., Андреев А.А. и др. Современные возможности прогнозирования перинатальных потерь: учебно-метод. пособие для обучающихся в системе высшего и дополнительного профессионального образования. – СПб.: ВМедА, 2019. –55 с.

Крылов К.Ю., Новиков Е.И., Рухляда Н.Н. и др. Аномальные маточные кровотечения. Современные представления о диагностике и лечении: учебно-методическое пособие. – СПб.: СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2019. – 24 с.

Шмидт А.А. и др. Основы акушерства: учебное пособие. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 255 с.

Шабалов Н.П., Шмидт А.А. и др. Перинатология: учебник. – СПб.: СпецЛит, 2020. – 206 с.

СВЕДЕНИЯ о медицинских работниках » ГБУЗ ВО Муромский Родильный Дом

№п/пФИОДолжностьКвалификационная категорияСертификат
1.Голдобина Наталья Евгеньевназаведующая женской консультацией, врач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 1163040005949 рег. №СМ2169 от 06.05.2020г.
2.Жигулева Лидия Сергеевнаврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 1133242667974 рег.№10125 от 18.12.2020.
3.Колокшанский Алексей Владимировичврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 0152310539609 рег.
№5981 от 18.12.2020г.
4.Мартынова Лидия Григорьевнаврач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология
0152241543212 рег№0607 от 16.02.2018г.
5.Морозова Галина Леонидовнаврач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология 1133242667915 рег.№10127 от 18.12.2020г.
6.Селянина Валентина Васильевнаврач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология 1333242667914 рег.№10126 от 18.12.2020г.
7.Фирсова Надежда Германовнаврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 1163040002261 рег. №СМ1546 от 01.04.2020г.
8.Серегина Татьяна Андреевнаврач акушер-гинеколог
Акушерство и гинекология 1163040006399.№СП2002393 от 05.08.2020г.
9.Штырева Кристина Игоревнаврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 0152320006753 рег№ 3082 от 24.04.2020г.
10.
Маркина Оксана Валерьевназубной врачперваяСтоматология 0833241642513 рег.№12 от 02.03.2020г.
11.Савина Светлана Владимировнастаршая акушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006644 рег.№СП2004277 от 14.12.2020г.
12.Аксенова Оксана Александровнаакушерка
Акушерское дело 0833240919126 рег.№240 от 14.06.2016г.
13.Борина Оксана ВладимировнаакушеркаперваяАкушерское дело 1163040006701 рег.№СП2004217 от 14.12.2020г.
14. Воронцова Людмила ВладимировнаакушеркаперваяАкушерское дело 08332411642424 рег.№208 от 15.11.2019г.
15.Галыбина Наталья АлександровнаакушеркаперваяАкушерское дело 11630400066963 рег.№СП2004225 от 14.12.2020г.
16.Данилова Жанна ИгоревнаакушеркаперваяАкушерское дело 1163040006682 рег.№СП2004236 от 14.12.2020Г.
17.Ежова Людмила ИвановнаакушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006675 рег.№СП2004243 от 14.12.2020г.
18.Елепова Татьяна АлександровнаакушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642427 рег.№211 от 15.11.2019г.
19.Любавина Нелли ПавловнаакушеркавтораяАкушерское дело 1163040006647 рег.№СП2004298 от 14.12.2020г.
20.Лапаева Елена ПавловнаакушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642431 рег. №215 от 15.11.2019г.
21.Осина Надежда ИвановнаакушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642435 рег.№219 от 15.11.2019г.
22.Сосунова Марина АлександровнаакушеркаперваяАкушерское дело 0833241642438 рег.№222 от 15.11.2019г.
23.Бабышкина Светлана Сергеевнамедицинская сестра процедурной
Сестринское дело 0833241439025 рег.№454 от 30.06.2017г.
24.Савинова Инна Андреевнамедицинская сестра процедурнойперваяСестринское дело 0833241439152
рег.№579 от 14.11.2017г.
25.Маркина Мария СергеевнаМедицинская сестра
Акушерское дело
1163040006646 рег.№СП2004287 от 14.12.2020г.
26.Минервина Ирина Леонидовназаведующая отделением, врач ультразвуковой диагностикивысшаяУльтразвуковая диагностика 180002282283 рег. №06-759.25 от 29.06.2020.
27.Ковалева Екатерина Владимировнаврач ультразвуковой диагностики
Ультразвуковая диагностика 1163242650603 рег.№2347 от 29.12.2020Г.
28.Михеева Ксения Сергеевнамедицинская сестра
Сестринское дело
29.Быкова Надежда Викторовнамедицинская сестравысшаяСестринское дело 0833241439233 рег.№659 от 28.11.2017г.
30.Рожкова Людмила Павловнамедицинская сестравысшаяСестринское дело 0833241439236 рег.№662 от 28.11.2017г.
31.Свердлова Наталья Яковлевнамедицинская сестраперваяСестринское дело 0833241439237 рег.№663 от 28.11.2017г.
32.Шишова Анастасия Васильевнамедицинская сестра
Сестринское дело
11.07.2018
33.Овчинникова Татьяна ВикторовнаВрач клинической лабораторной диагностикиперваяКлиническая лабораторная диагностика 1177242035783рег. №МС3106/04/2019 от 09.04.2019г.
34.Антонова Елена НиколаевнаФельдшер-лаборантвысшаяЛабораторная диагностика 0833240919551 рег.№665 от 22.11.2016г.
35.Сырова Оксана ВячеславовнаЛаборантперваяЛабораторная диагностика 1163270002837 рег.№СП2006275 от 02.11.2020Г.
36.Кузнецова Надежда МихайловнаЛаборантвысшаяЛабораторная диагностика 1163040006568 рег.№СП2004174 от 30.11.2020г.
37.Лукина Надежда АлександровнаЛаборантперваяЛабораторная диагностика 1163270002829 рег.№СП2006268 от 02.11.2020Г.
38.Устинова Татьяна АнатольевнаЛаборантвысшаяЛабораторная диагностика 1163040007890 рег.№СП2004002 от 30.11.2020г.
39.Павлова Ирина ВладимировнаФельдшер-лаборантперваяЛабораторная диагностика 1163270002830 рег. №СП2006269 от 02.11.2020Г.
40.Зинин Дмитрий ВикторовичЗаведующий отделением, врач анестезиолог-реаниматологвысшаяАнестезиология и реаниматология 01522411566935 рег.№0766 от 02.03.2018г.
41.Лукьянов Александр ГеннадьевичВрач анестезиолог-реаниматологперваяАнестезиология и реаниматология 1133242606241 рег.№10019от 29.12.2020г.
42.Федотов Александр НиколаевичВрач анестезиолог-реаниматологвысшаяАнестезиология и реаниматология 0377180731247 рег№2Ц-3-149164 от 05.02.2018г.
43.Теляпкулова Оксана АлександровнаВрач анестезиолог-реаниматолог
Анестезиология и реаниматология 0152320006814 рег.№3142 от 24.04.2020г.
44.Афанасьева Елена Геннадьевнастаршая медицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология 1163040007772 рег. №СП2003862 от 30.11.2020г.
45.Акутина Татьяна АлександровнаМедицинская сестра-анестезиствтораяАнестезиология и реаниматология 1163040007693 рег.№СП2003795 от 30.11.2020.
46.Алексеева Анна Петровна Медицинская сестра-анестезиствтораяАнестезиология и реаниматология 0833241813365 рег.№438 от 27.11.2018г.
47.Васильева Марина ВладимировнаМедицинская сестра-анестезистперваяАнестезиология и реаниматология 0833240919383 рег.№497 от 27.10.2016г.
48.Ватутина Ольга ИвановнаМедицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология 1163040007383 рег.№СП2003492 от 30.11.2020г.
49.Козлова Татьяна НиколаевнаМедицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология  рег.№ от 30.11.2020г.
50.Ожегина Елена ВладимировнаМедицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология 1163040006863 рег. №СП2004403 от 30.12.2020.
51.Сергеева Елена ВикторовнаМедицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология 1163040006800 рег.№СП2004384 от 30.11.2020Г.
52.Семочкина Лариса ПетровнаМедицинская сестра-анестезистперваяАнестезиология и реаниматология 1163040006802 рег.№СП2004386 от 30.11.2020г.
53.Харюнина Марина БорисовнаМедицинская сестра-анестезиствысшаяАнестезиология и реаниматология 1163040007725 рег.№СП2003877 от 30.11.2020Г.
54.Дарьина Татьяна ЭдуардовнаМедицинская сестра-анестезиствтораяАнестезиология и реаниматология 0833240919570 рег.№683 от 19.12.2016г.
55.Бондарева Ольга ЕвгеньевнаЗаведующий отделением, врач акушер-гинекологвтораяАкушерство и гинекология0152241543199  рег.№0594 от 16.02.2018г.
56. Осокина Максим Алексеевичврач акушер-гинекологвтораяАкушерство и гинекология 1152310621055 рег.№09706
23.11.2020г.
57.Блохина Виктория Александровнаврач акушер-гинеколог
Акушерство и гинекология 0137241669749 рег.№1788
06.07.2018г.
58.Зуева Юлия АлексеевнаСтаршая акушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642428 рег.№212 от 15.11.2019г.
59.Буянова Надежда ИвановнаАкушерка перваяАкушерское дело 1163040006698 рег.№СП2004220 от 14.12.2020Г.
60.Киселева Ангелина ЕвгеньевнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833240919140 рег.№254 от 14.06.2016г.
61.Куканова Елена ОлеговнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642430 рег.№214 от 15.11.2019г.
62.Лякина Светлана ГеннадьевнаАкушеркаперваяАкушерское дело 1163040006634 рег. №СП2004259 от 14.12.2020г.
63.Фомина Кристина КонстантиновнаАкушеркавтораяАкушерское дело
1163040006635 рег№СП2004261
14.12.2020г.
64.Дубова Светлана СергеевнаАкушерка
Акушерское дело 0833241439250 рег.№676 от 08.12.2017г.
65.Королев Олег ЮрьевичЗаведующий отделением, врач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология
0377180735810 рег.№2Ц-1-153681
от 14.04.2018г.
66.Грошева Вера Ивановнаврач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология
1133242667972 рег.№10129 от 18.12.2020г.
67.Ромашова Любовь Кузьминичнаврач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология
1133242667917 рег.№10131 от 18.12.2020Г.
68.Курганова Дарья Павловнаврач акушер-гинекологвтораяАкушерство и гинекология
0152310384473 рег. №1618 от 29.03.2019г.
69.Турков Олег Васильевичврач акушер-гинеколог
Акушерство и гинекология 0152241139845 рег.№0144 от 07.02.2017г.
70.Иванова Наталья Фатиховнаврач акушер-гинеколог
Акушерство и гинекология 0990241091569 рег№153
от 17.04.2018г.
71.Зудова Галина ВалерьевнаСтаршая медицинская сестраперваяСестринское дело 0833241439146 рег.№573 от 14.11.2017г.
72.Веденина Марина СергеевнаМедицинская сестра палатнаяперваяСестринское дело 0833241439144 рег.№571 от 14.11.2017г.
73.Гришина Ольга ВасильевнаМедицинская сестра палатнаявтораяСестринское дело 0833241439145 рег.№572 от 14.11.2017г.
74.Климова Алла ИвановнаМедицинская сестра палатнаяперваяСестринское дело 0833241439148 рег. №575 от 14.11.2017г.
75.Лаврова Ольга ВикторовнаМедицинская сестра палатнаяперваяСестринское дело 0833241439150 рег.№577 от 14.11.2017г.
76.Лаврова Мария ЮрьевнаМедицинская сестра палатная
Сестринское дело 1163270002828 рег.№СП2006267 от 02.11.2020Г.
77.Сакеева Мария ВасильевнаМедицинская сестра палатнаявысшаяСестринское дело 0833241439153 рег.№580 от 14.11.2017г.
78.Сидорина Марина ВитальевнаМедицинская сестра палатнаявтораяСестринское дело 0833241439268 рег.№694 от 18.12.2017г.
79.Соловьева Елена ИвановнаМедицинская сестра палатнаяперваяСестринское дело 0833241439154 рег.№581 от 14.11.2017г.
80.Хирина Елена КонстантиновнаМедицинская сестра палатнаяперваяСестринское дело 0833241439155 рег. №582 от 14.11.2017г.
81.Краснова  Светлана НиколаевнаМедицинская сестра палатнаявтораяСестринское дело 0833241439149 рег.№576 от 04.11.2017г.
82.Милехина Елена АнатольевнаМедицинская сестра палатная
Сестринское дело 332409294859 рег.№77
19.12.2019г.
83.Баринова Лидия АлександровнаОперационная медицинская сестравысшаяОперационное дело 1163040007370 рег.№СП2003479 от 30.11.2020г.
84.Бибина Елена ГеннадьевнаОперационная медицинская сестравысшаяОперационное дело 0833241642441 рег.№225 от 15.11.2019г.
85.Горшкова Наталья НиколаевнаОперационная медицинская сестравысшаяОперационное дело 1163040007416 рег.№СП2003499 от 30.11.2020г.
86.Костина Анжелика ВладимировнаОперационная медицинская сестравысшаяОперационное дело 1163040007607 рег. №СП2003707 от 30.11.2020г.
87.Быкова Дарья АндреевнаОперационная медицинская сестравтораяОперационное дело 1163040007381 рег.№СП2003490 от 30.11.2020г.
88.Федорова Ольга АлександровнаОперационная медицинская сестраперваяОперационное дело 0833240919375 рег.№489 от 24.10.2016г.
89.Заболотникова Олеся МихайловнаОперационная медицинская сестравтораяОперационное дело 0833241439248 рег.№674 от 08.12.2017г.
90.Нестерова Ольга ВалентиновнаСтаршая операционная медицинская сестравысшаяОперационное дело 1163040007782 рег.№СП2003873 от 30.11.2020.
91.Пакина Елена ВалерьевнаМедицинская сестра процедурнойвысшаяСестринское дело 0833241439151 рег.№578 от 14.11.2017г.
92.Цветкова Наталья ВасильевнаМедицинская сестра процедурнойперваяСестринское дело 0833241439156 рег. №583 от 14.11.2017г.
93.Осокин Алексей Викторовичзаведующий отделением, врач акушер-гинекологвысшаяАкушерство и гинекология 0152241543213 рег. №0608 от 16.02.2018г.
94.Носков Роман Сергеевичврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология
0377180422167рег.№2Ц-1-134079 от 11.02.2017г.
95.Семин Алексей Васильевичврач акушер-гинекологперваяАкушерство и гинекология 1133242667973 рег.№10130 от 18.12.2020Г.
96.Панкратова Юлия Андреевнаврач акушер-гинеколог
Акушерство и гинекология
0237240780961 рег.№288 от 30.08.2019г.
97.Сосунова Елена НиколаевнаСтаршая акушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642437 рег.№221 от 15.11.2019г.
98.Алясова Татьяна ВладимировнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006597 рег. №СП2004204 14.12.2020г.
99.Барабанова Наталья ЛьвовнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006707 рег.№СП2004211 от 14.12.2020г.
100.Буравлева Татьяна ОлеговнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833241642423 рег.№207 от 15.11.2019г.
101.Губкина Нина ВалерьевнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006684 рег.№СП2004234 от 14.12.2020.
102.Гормакова Надежда МакаровнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006687 рег.№СП2004231 от 14.12.2020.
103.Золотухина Юлия ОлеговнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833241813396  рег№ 469 от 12.12.2018г.
104.Крымова Марина ВасильевнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 0833240919143 рег.№257 от 14.06.2016г.
105.Коробкова Анастасия ЮрьевнаАкушерка
Акушерское дело 0833241642459 рег№243 от 28. 11.2019г.
106.Казакова Любовь МихайловнаАкушеркавысшая Акушерское дело 1163040006624 рег.№СП2004271 от 14.12.2020.
107.Колесова Анна ИвановнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006643 рег.№СП2004275 от 14.12.2020г.
108.Ляхова Наталья ВикторовнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006640 рег.№СП2004270 от 14.12.2020.
109.Матвеева Любовь ВасильевнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 0833241642432 рег№216 от 15.11.2019г.
110.Панкова Валентина ЕвгеньевнаАкушеркавысшая Акушерское дело 1163040006641 рег.№СП2004272 от 14.12.2020г.
111.Сорокина Наталья ВасильевнаАкушеркавысшаяАкушерское дело 1163040006642 рег.№СП2004273 от 14.12.2020г.
112.Харитонова Надежда ВикторовнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833240919151 рег.№265 от 14.06.2016г.
113.Харчук Наталья ИвановнаАкушеркавысшая Акушерское дело 1163040006637 рег.№СП2004265 от 14.12.2020г.
114.Черемина Екатерина ВикторовнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833240919153 рег.№267 от 14.06.2016г.
115.Чернобровина Светлана ГеннадьевнаАкушеркаперваяАкушерское дело 0833241642440 рег.№224 от 19.11.2019г.
116.Чумазина Елена БорисовнаАкушеркаперваяАкушерское дело 1163040006636 рег.№СП2004263 от 14.12.2020г.
117.Горицкова Анна Васильевна  АкушеркаперваяАкушерское дело 0833241813395 рег№ 468
От 12.12.2018г.
118.Егорова Анна АнатольевнаАкушерка
Акушерское дело 0833241813430 рег№503
25.12.2018г.
119.Седова Татьяна Евгеньевна Акушерка
Лечебное дело
25.12.2020
120.Сорокина Мария Александровна  АкушеркаперваяАкушерское дело 0833241813397 рег№470 от 12.12.2018г.
121.Додонова Екатерина Романовна Акушерка
Лечебное дело
25.12.2020

современная стратегия антимикробной терапии – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

ISSN 2313-7347

© Коллектив авторов, 2018 DOI: 10.17749/2313-7347.2018.12.2.012-020

Нозокомиальный метроэндометрит, связанный с абдоминальным родоразрешением: современная стратегия антимикробной терапии

Коробков НА.1, Волков Н.Н.12, Цой Е.Р.2, Микаелян С.М.2

1ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени ИИ. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41 2 СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» Россия, 191014, Санкт-Петербург, Литейный проспект, 56

Резюме

Количество больных с нозокомиальным эндометритом после абдоминального родоразрешения неуклонно растет. Цель исследования: изучить этиологические особенности нозокомиального метроэндометрита после кесарева сечения и обосновать его рациональную антимикробную терапию с учетом антибиотикорезистентности возбудителей и «антибиотического анамнеза». Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 66 родильниц с эндометритом после кесарева сечения. Спектр микрофлоры и резистентность к антимикробным препаратам определены с использованием автоматического микробиологического анализатора на основе масс-спектроме-трии. Результаты. Наиболее клинически значимыми возбудителями послеоперационного метроэндометрита явились энтерококки, E. coli, стафилококки и стрептококки. Структура микрофлоры при эндометрите зависела от предшествующего «антибактериального анамнеза», что необходимо учитывать при разработке антибактериальной терапии. Заключение. Если родильнице ранее проводилась антибактериальная терапия, то необходимо комбинировать антибиотики резерва, чтобы перекрыть одновременно весь спектр возможных полирезистентных патогенов. При резистентной грамположительной микрофлоре (MRSE, MRSA, E. faecium) необходимо назначение ванкомицина. Против резистентной грамотрицательной микрофлоры - Enterobacter spp, Citrobacter spp, E. coli (БЛРС+) и Klebsiella spp. (БЛРС+) к ванкомицину добавляют карбапенемы.

Ключевые слова

Кесарево сечение, инфекционные осложнения, эндометрит после кесарева сечения, антибактериальная терапия. Статья поступила: 27.04.2018 г.; в доработанном виде: 23.05.2018 г.; принята к печати: 18.06.2018 г. Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии необходимости раскрытия финансовой поддержки или конфликта интересов в отношении данной публикации.

Все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации. Для цитирования

Коробков Н.А., Волков Н.Н., Цой Е.Р., Микаелян С.М. Нозокомиальный метроэндометрит, связанный с абдоминальным родоразрешением: современная стратегия антимикробной терапии. Акушерство, гинекология и репродукция. 2018; 12 (2): 12-20. DOI: 10.17749/2313-7347.2018.12.2.012-020.

Nosocomial post-cesarean endometritis: a rationalized strategy of antibacterial therapy

Korobkov N.A.1, Volkov N.N.12, Tsoy E.R.2, Mikaelyan S.M.2

1 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Health Ministry of Russian Federation

41, ul. Kirochnaya, Saint Petersburg, 191015, Russia

2 City Mariinsky Hospital

56, Liteiny prospect, Saint Petersburg, 191014, Russia Summary

The number of patients with nosocomial post-cesarean endometritis is steadily growing. Aim: to study the etiology of nosocomial post-cesarean endometritis and to propose a rationalized antimicrobial therapy. Material and methods. Sixty six puerperas with post-cesarean endometritis were examined. The spectrum of microflora and its resistance to antimicrobial agents were determined using an automatic microbiological analyzer based on mass spectrometry. Results. Enterococci, E. coli, staphylococci and streptococci were the most clinically significant pathogens found in the examined patients with post-cesarean endometritis. The microflora spectrum in the endometrium reflected the previous «antibacterial history»; this association must be taken into account when developing antibacterial therapy. Conclusion. If the new mother was previously treated with antibacterial agents, it is recommended to use a combination of the reserve antibiotics in order to block the entire spectrum of possible multidrug-resistant pathogens. In cases of the resistant Gram-positive microflora (MRSE, MRSA, E. faecium), it is advisable to prescribe vancomycin. For the resistant Gram-negative microflora (Enterobacter spp., Citrobacter spp., E. coli-ESBL+ and Klebsiella spp.-ESBL+), vancomycin should be combined with carbapenems.

Key words

Cesarean section, infectious complications, post-cesarean endometritis, antibiotic therapy. Received: 27.04.2018; in the revised form: 23.05.2018; accepted: 18.06.2018. Conflict of interests

The authors declare they have nothing to disclose regarding the funding or conflict of interests with respect to this manuscript. Authors contributed equally to this article. For citation

Korobkov N.A., Volkov N.N., Tsoy E.R., Mikaelyan S.M. Nosocomial post-cesarean endometritis: a rationalized strategy of antibacterial therapy. Obstetrics, gynecology and reproduction [Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya]. 2018; 12 (2): 12-20 (in Russian). DOI: 10.17749/2313-7347.2018.12.2.012-020.

Corresponding author

Address: 41, ul. Kirochnaya, Saint Petersburg, 191015, Russia. E-mail: [email protected] (Korobkov N.A.).

Введение

Одной из основных клинических форм нозокомиаль-ной инфекции в акушерском стационаре является мет-роэндометрит после кесарева сечения [1-6]. Существенное значение имеют своевременная диагностика и рациональная терапия послеоперационного метроэндоме-трита (ПМЭ), поскольку он является начальным этапом развития более тяжелых форм пуэрперальной инфекции [7-9]. Эффективность этиотропной терапии в значительной мере определяется составом и особенностями антибиотикорезистентности возбудителей ПМЭ [10, 11].

В связи с отсутствием полноценного микробиологического мониторинга в акушерских стационарах этиотропная терапия послеродовой инфекции назначается исключительно эмпирически [12].

В последнее время появился ряд исследований, доказывающих наличие влияния предшествующей этиотроп-

ной химиотерапии на резистентность микрофлоры к антибиотикам [13-17]. В доступной нам литературе мы не нашли исследований, изучающих влияние на этиологическую структуру и чувствительность возбудителей ПМЭ предшествующего антибактериального прессинга.

Цель работы: изучить этиологические особенности нозокомиального метроэндометрита после абдоминального родоразрешения и обосновать его рациональную антимикробную терапию с учетом антибиоти-корезистентности возбудителей и «антибиотического анамнеза».

Материалы и методы

В исследование включено 66 родильниц, госпитализированных в гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в 2017 г., с метроэндометритом после кесарева сечения. Прове-

ден анализ результатов микробиологического исследования метроаспирата и отделяемого из полости удаленной матки. Гинекологическое отделение СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница» является «внешним акушерским обсервационным» отделением города, где концентрируются все родильницы с послеродовыми инфекционными осложнениями из 19 городских родовспомогательных учреждений (осуществляющих до 75000 родов в год).

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10, инфекционно-воспалительные заболевания родильниц, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, связанные с родами (в том числе ПМЭ), выявленные в период пребывания в родильном доме и/или в течение 30 суток после родов, подлежат регистрации и учету за родильным домом и требуют лечения в условиях многопрофильной больницы [18]. Таким образом, все госпитализированные родильницы поступили в специализированное гинекологическое отделение переводом из акушерского стационара или самостоятельно санитарным транспортом после выписки из родильного дома.

Часть поступивших родильниц с ПМЭ получали антибактериальную терапию или пролонгированную пери-операционную антибиотикопрофилактику перед выпиской из родильного дома. Учитывая сложный контингент обсервационного отделения, мы решили исследовать влияние предшествующей антимикробной терапии на чувствительность этиологически значимых микроорганизмов к антибиотикам с целью организации рациональной антибиотикотерапии. Таким образом, все обследованные родильницы были разделены на 2 группы: группа 1 - 41 родильница без предшествующей антибиотикотерапии с периоперационной антибиотико-профилактикой однократной дозой р-лактама; группа 2 - 25 родильниц, которые при беременности, в родах или в послеоперационном периоде получили курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра действия и/или были переведены в обсервационное отделение, получая антимикробные препараты.

Весь объем обследования и оказания медицинской помощи обследованным родильницам в отделении проводили в соответствии с основным отраслевым приказом № 572н МЗ РФ [19] и действующим на тот момент федеральным клиническим протоколом «Гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве и сепсис» [1].

У 18,8% родильниц ПМЭ развился на фоне остатков плацентарной ткани, в связи с чем была выполнена лечебно-диагностическая гистерорезектоскопия и/или выскабливание полости матки. В связи с наличием одного из 3 абсолютных показаний (сепсис, акушерский перитонит и угрожающее жизни маточное кровотечение) у 20,5% родильниц проведено радикальное оперативное лечение в объеме экстирпации матки и дренирования брюшной полости. Таким образом, более 60% родильниц с ПМЭ получали только консервативное лечение, основой которого была антимикробная терапия. Формуляр применяемых в отделении

антибиотиков постоянно корректировали госпитальный эпидемиолог и клинический фармаколог на основании результатов микробиологического исследования лохий.

Автоматическую идентификацию выделенных микроорганизмов и определение антибиотикограммы проводили на микробиологическом анализаторе Vitek (bioMerieux SA, США). Панель тестируемых антибиотиков была подобрана таким образом, чтобы выявить и возможные механизмы резистентности. Для изолированных анаэробов определение чувствительности к антибиотикам не проводили, так как частота распространения резистентности среди облигатной некло-стридиальной анаэробной микрофлоры устойчиво стабильна, и добавление метронидазола прогнозирует надежную клиническую эффективность [1, 12, 15, 17].

Статистическая обработка выполнена с использованием пакетов программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Оценку достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия х2. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Состав микрофлоры, выделяемой из метроаспирата у родильниц с метроэндометритом после абдоминального родоразрешения, представлен в таблице 1.

Грамположительная микрофлора. Грамположитель-ные микроорганизмы изолировались значительно чаще, чем грамотрицательные (64,1% и 35,9%, соответственно). Преобладала кокковая флора: Entero-coccus spp. (48,5% от общего количества грамположи-тельных изолятов), Staphylococcus spp. (27,3%) и Streptococcus spp. (19,7%).

Лидирующую позицию занимали энтерококки с преобладанием E. faecalis (96,9% от всех выделенных энтерококков). E. faecium (4%) изолировался из лохий только у родильниц группы 2, однако разница была статистически недостоверна. В группе 1 достоверно реже изолировались стафилококки в сравнении группой 2 (17,1% и 44%, соответственно).

Выделенные стафилококки относились к 3 видам -S. aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus. S. aureus доминировал над всеми изолированными стафилококками (15,2%): метициллин-чувствительные штаммы Staphylococcus aureus (MSSA) - 60% и метицил-лин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA) - 40%.

Среди всех коагулазонегативных стафилококков (CNS) были выделены: метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus epidermidis (MRSE) - 75%, метицил-лин-чувствительные штаммы Staphylococcus epidermidis (MSSE) - 12,5% и Staphylococcus saprophyticus -12,5%. Несколько реже в посевах встречались стрептококки: ß-гемолитический стрептококк группы А Streptococcus pyogenes (53,9%) и ß-гемолитический стрептококк группы В Streptococcus agalactiae (46,1%).

Таблица 1. Спектр микроорганизмов, выделенных из полости матки у родильниц с метроэндометритом после кесарева сечения.

Table 1. Spectrum of microorganisms isolated from the uterine cavity of puerperas with metroendometritis after a cesarean delivery.

Микроорганизмы / Microorganisms Группы обследованных / Study groups Всего / Total (n = 66)

Группа 1 / Group 1 (n = 41) Группа 2 / Group 2 (n = 25)

Грамположительные микробы, выделено изолятов (%) / Grampositive isolates (%) 39 (37,9) 27 (26,2) 66 (64,1)

Staphylococcus spp.:

CNS 7 (17,1) 11 (44,0)* 18 (27,3)

MSSE 3 (7,3) 5 (20,0) 8 (12,1)

MRSE 1 (2,4) - 1 (1,5)

S. aureus 1 (2,4) 5 (20,0)* 6 (9,1)

MSSA 4 (9,8) 6 (24,0) 10 (15,2)

MRSA 4 (9,8) 2 (8,0) 6 (9,1)

Enterococcus spp.: - 4 (16,0)* 4 (6,1)

E. faecalis 22 (53,7) 10 (40,0) 32 (48,5)

E. faecium 22 (53,7) 9 (36,0) 31 (47,0)

Streptococcus spp. (gr A, B): - 1 (4,0) 1 (1,5)

S. agalactiae 8 (19,5) 5 (20,0) 13 (19,7)

Облигатные неклостридиальные анаэробы n (%) / 4 (9,8) 2 (8,0) 6 (9,1)

Obligate non-clostridial anaerobes, n (%) 2 (4,9) 1 (4,0) 3 (4,5)

Грамотрицательные микробы, выделено изолятов (%) / Gramnegative isolates (%) 17 (16,5) 20 (19,4) 37 (35,9)

Enterobacteriaceae-.

Е. coli 16 (39,0) 20 (80,0)* 36 (54,6)

Е. coli (БЛРС+) 10 (24,4) 5 (20,0) 15 (22,7)

Klebsiella spp. 2 (4,9) 9 (36,0)* 11 (16,7)

Klebsiella spp. (БЛРС+) 2 (4,9) - 2 (3,0)

Enterobacter spp. + Citrobacter spp. 1 (2,4) 2 (8,0) 3 (4,5)

Proteus mirabilis 4 (16,0)* 4 (6,1)

Облигатные неклостридиальные анаэробы / 1 (2,4) - 1 (1,5)

Obligate non-clostridial anaerobes 1(2,4) - 1 (1,5)

Всего, выделено изолятов (%) / Total isolates (%) 56 (54,4) 47 (45,6) 103 (100)

2 ■

О

h^

X вя

Т ■я

0

X ВЯ

ня

X и

2 Н

Примечание: *p < 0,05 - различия статистически значимы по сравнению с группой 1 (критерий х2). Note: *p <0.05 - the differences are statistically significant compared to group 1 (the X criterion).

Облигатные неклостридиальные грамположитель-ные анаэробы составили 4,5%.

При сравнительном анализе спектра грамположи-тельной микрофлоры в 2 группах обследованных выявлено, что достоверно чаще у родильниц группы 2, имевших «антибактериальный анамнез», изолировались MRSE и MRSA.

Грамотрицательная микрофлора. Изолированные из лохий бактерии семейства Enterobacteriaceae составили У от всех штаммов, выделенных у обследованных. Структура изолированных у родильниц с ПМЭ энтеробактерий отличалась многообразием, среди них присутствовали: Escherichia coli (39,4% от общего количества грамотрицательных изолятов), Klebsiella spp. (7,5%), Enterobacter spp. + Citrobacter spp. (6,1%) и Proteus spp. (1,5%).

Лидирующее положение, безусловно, принадлежит Escherichia coli. При этом в группе 1 кишечная палочка

изолировалась достоверно реже, чем в группе 2 (39% и 80%, соответственно). Почти половина (42,3%) изолированных кишечных палочек были высокорезистентны к большинству антимикробных препаратов, что в первую очередь связано с продукцией ß-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). При этом достоверно чаще продуценты БЛРС изолировались в группе 2.

Изучение видового состава других энтеробактерий показало, что 80% всех изолированных клебсиелл приходилось на долю Klebsiella pneumoniae. Значение Klebsiella pneumoniae в развитии инфекции в области хирургического вмешательства в хирургических стационарах активно обсуждается в научной литературе уже длительное время. В родовспомогательных учреждениях эта ситуация ранее не была актуальной; однако в настоящее время пуэрперальная инфекция, вызванная Klebsiella pneumoniae, становится большой самостоятельной проблемой в силу увеличения

-I г

15 1

СЧ

t

СЧ

TH

§

0

H

OO

tH

о

СЧ

я s а

1 Рн

с

и

2-•

Я S

и §

И

X S

о и

н и

Рн

и

S

^

<

частоты изоляции клебсиелл и ухудшения фенотипа их резистентности к применяемым антимикробным химиопрепаратам. По нашим данным, количество Klebsiella spp. (БЛРС+) составляло 4,5% (60% от всех изолированных клебсиелл), при этом разница между группами была недостоверна.

Возбудители родов энтеробактер (Enterobacter cloacae и Enterobacter aerogenes) и цитробактер семейства Enterobacteriaceae изолировались реже, чем кишечная палочка, но сопоставимы по частоте встречаемости с клебселлами. Энтеробактер и цитробактер достоверно чаще встречались у родильниц группы 2.

Таким образом, наряду с большой группой наиболее известных возбудителей послеоперационной инфекции у родильниц после кесарева сечения, таких как грампо-ложительные кокки и Escherichia coli, в настоящее время возрастает значение и других «проблемных» микроорганизмов со множественной лекарственной устойчивостью, в частности, Klebsiella spp. (БЛРС+), Citrobacter spp. и Enterobacter spp. Данные энтеробакте-рии характеризуются исходно высоким уровнем резистентности к большинству антибиотиков и встречаются при серьезных госпитальных инфекциях.

Антибиотикорезистентность. Без современной автоматизированной микробиологической диагностики и постоянного мониторинга антибиотикорези-стентности в каждом конкретном лечебном учреждении невозможна эмпирическая терапия нозокомиаль-ных инфекций. Результаты анализа антибиотикорези-стентности наиболее часто встречающихся при ПМЭ микроорганизмов представлены на рисунках 1-4.

Энтерококки показали наилучший профиль чувствительности к исследованным антибиотикам (рис. 1).

В целом, выделенные штаммы Enterococcus spp. сохранили низкую резистентность к ампициллину. Обращает на себя внимание небольшая резистентность энтерококка к гентамицину (антибиотику второго ряда при лечении послеродовой инфекции), дополнительно назначаемому к р-лактамам. Высокую нечувствительность энтерококки показали лишь к ципрофлоксацину. Все выделенные энтерококки были чувствительны к ванкомицину, линезолиду, левоф-локсацину, стрептомицину и тигециклину.

Наибольший риск клинических неудач эмпирической антибактериальной терапии энтерококковой инфекции наблюдается при наличии Enterococcus faecium, что обусловлено его устойчивостью ко всем Р-пактамным антибиотикам, гентамицину и ципроф-локсацину. Высокая резистентность связана не столько с продукцией р-лактамаз расширенного спектра, сколько с модификацией белка, с которым связываются антимикробные препараты. Поэтому ингибиторозащищенные пенициллины также неэффективны.

Наиболее активными препаратами в отношении Escherichia coli являются карбапенемы (имипенем и меропенем). Отмечена минимальная резистентность всех выделенных штаммов кишечной палочки к аминогликозидному антибиотику амикацину и цефа-лоспорину IV генерации - цефепиму. Наименьшую чувствительность выделенные штаммы Escherichia coli показали к ампициллину - 80% резистентных штаммов, к цефалоспорину III генерации - цефтриак-сону и амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой (АМО/КК) - по 48% резистентных штаммов и к ципрофлоксацину - 32% (рис. 2).

о !5

'■Р

с <

S

*

S I-

о

S

ю

S II <

ванкомицин линезолид тайгециклин стрептомицин левофлоксацин ампициллин гентамицин ципрофлоксацин

20

40

60

80

100

0

Рисунок 1. Суммарная частота нечувствительности к различным антибиотикам (резистентные и промежуточно-резистентные) Enterococcus spp., выделенных при ПМЭ (% штаммов).

Figure 1. The relative occurrence rate (%) of drug-resistant strains (fully and medium resistant) of Enterococcus spp. isolated from patients with post-cesarean endometritis.

о !5

'■Р

с <

S

*

S I-

0

S

ю

S 1-

1 <

имипенем меропенем амикацин цефепим ципрофлоксацин цефтриаксон АМО/КК ампициллин

0

20

40

60

80

100

Рисунок 2. Суммарная частота нечувствительности к различным антибиотикам (резистентные и промежуточно-резистентные) Escherichia coli, выделенных при ПМЭ (% штаммов).

Figure 2. The relative occurrence rate (%) of drug-resistant strains (fully and medium resistant) of Escherichia coli isolated from patients with post-cesarean endometritis.

Сходный спектр чувствительности показали Klebsiella spp. и Enterobacter spp. с разницей в большей резистентности к ß-лактамным антибиотикам, аминогликозидам и фторхинолонам. Клинически почти все проявления неудач при антимикробной терапии инфекций, вызванных грамотрицательной микрофлорой, объясняются присутствием Klebsiella spp. (БЛРС+), Citrobacter spp., Enterobacter spp. и Escherichia coli (БЛРС+).

Частота встречаемости стафилококков со множественной лекарственной устойчивостью, которые традиционно обозначаются в литературе как MRSA и MRSE, составляет 9,7% от всех изолятов при ПМЭ и около половины от всех выделенных стафилококков. Эта доля относительно невелика для стационара, в который госпитализируются преимущественно родильницы с внутрибольничной флорой из всех родовспомогательных учреждений многомиллионного города. Устойчивость к оксациллину предполагает устойчивость ко всем ß-лактамным антибиотикам. Данная категория пациентов, безусловно, является самой сложной для последующей антимикробной терапии, лечение их без учета чувствительности к антибиотикам приводит к клиническим неудачам и фармакоэко-номическим потерям.

Все выделенные стафилококки чувствительны к ванкомицину и линезолиду (рис. 3). К эритромицину чувствительны порядка 17% выделенных штаммов стафилококков, к оксациллину, клиндамицину и ципрофлоксацину - 45%, к цефокситину и гентами-цину - по 72%.

Подавляющее большинство изолированных штаммов Streptococcus spp. было высокочувствительно ко всем ß-лактамным антибиотикам, а также к ванкоми-

цину (рис. 4). Наименее активными антибиотиками были левофлоксацин, эритромицин и клиндамицин.

Обсуждение

Наиболее клинически значимыми возбудителями ПМЭ явились энтерококки, Escherichia coli, стафилококки и стрептококки. При анализе микробного спектра выявлены достоверные различия между группами обследованных.

В группе 1 выделенная флора обладала низкой резистентностью к наиболее часто используемым в родильных домах антибиотикам. Доминировали «дикие» штаммы (92%), полирезистентные бактерии изолировались достоверно реже.

Препаратами выбора при лечении энтерококковой инфекции продолжают оставаться аминопеницил-лины или их комбинация с ингибиторами р-лактамаз.

В лечении ПМЭ, вызванного метициллин- (оксацил-лин-) чувствительными стафилококками, достаточно незащищенных аминопенициллинов и цефалоспори-нов ранних генераций. На основании полученных данных можно с уверенностью сказать, что назначение ингибиторозащищенных пенициллинов и цефало-споринов III и IV генерации в данном случае считается избыточным и может быть оправдано только в случае тяжело протекающей инфекции [9].

При стрептококковой инфекции также достаточно незащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов.

Против «диких» штаммов грамотрицательных бактерий эффективны множество антибиотиков - от гентамицина до цефалоспоринов.

Совершенно иная чувствительность к антибиотикам определялась в группе 2. Практически каждый второй выделенный штамм имел множественную лекарствен-

■* -г Я

17

о 25 '■Р

с <

S

*

S I-

0

S

ю

S 1-

1 <

ванкомицин линезолид гентамицин цефокситин клиндамицин оксациллин ципрофлоксацин эритромицин

0

20

40

60

80

100

Рисунок 3. Суммарная частота нечувствительности к различным антибиотикам штаммов (резистентные и промежуточно-резистентные) Staphylococcus spp., выделенных при ПМЭ (% штаммов).

Figure 3. The relative occurrence rate (%) of drug-resistant strains (fully and medium resistant) of Staphylococcus spp. isolated from patients with post-cesarean endometritis.

о 25 '■P

с <

s

*

s

I-

0 s Ю s 1-

1 <

ванкомицин бензилпенициллин цефотаксим ампициллин клиндамицин эритромицин левофлоксацин

0

20

40

60

80

100

Рисунок 4. Суммарная частота нечувствительности к различным антибиотикам штаммов (резистентные и промежуточно-резистентные) Streptococcus spp., выделенных при ПМЭ (% штаммов).

Figure 4. The relative occurrence rate (%) of drug-resistant strains (fully and medium resistant) of Streptococcus spp. isolated from patients with post-cesarean endometritis.

ную устойчивость - MRSE, MRSA, Enterococcus faecium, Escherichia coli (БЛРС+), Enterobacter spp. и Citrobacter spp.

Данный факт можно объяснить селекционным давлением антибиотиков, когда при ранее проведенной антибактериальной терапии все чувствительные микроорганизмы погибли, а резистентные выжили и продолжали размножаться, или развивалась суперинфекция. Организация антибиотикотерапии у данной категории родильниц - очень сложная задача.

Эффективность терапии MRSE, MRSA и Enterococcus faecium может быть гарантирована только при назначении ванкомицина.

При идентификации Enterobacter spp. и Citrobacter spp. следует назначать цефалоспорины III генерации в комбинации с гентамицином и при необходимости переводить на карбапенемы.

Учитывая высокую степень изоляции энтеробакте-рий - продуцентов БЛРС, терапия пенициллинами и цефалоспоринами бесполезна. Эффективно только

лечение карбапенемами, аминогликозидами и цефе-пимом. Карбапенемы имели наилучший показатель чувствительности к антибиотикам у всей изолированной грамотрицательной микрофлоры у всех обследованных - 0% резистентных штаммов. Это противоми-кробные препараты первой линии в терапии ПМЭ, вызванного полирезистентной грамотрицательной микрофлорой. Карбапенемы следует назначать, когда есть подозрение на наличие энтеробактерий, вырабатывающих БЛРС, в первую очередь у родильниц, имеющих «антибиотический анамнез». Если родильница с ПМЭ не «ответила» на терапию карбапенемом, то необходимо назначить ванкомицин.

Возможность использования линкозамидов (клин-дамицина и линкомицина) ограничена случаями ПМЭ, когда применение пенициллинов и цефалоспоринов противопоказано (например, при аллергии) [8], а также в случаях подозрения на анаэробную инфекцию [9].

Неудовлетворительные результаты показали фтор-хинолоны (ципрофлоксацин) и макролиды (эритромицин). Фторхинолоны не следует назначать при стартовой эмпирической терапии ПМЭ у любого контингента родильниц. В последнее время большие надежды возлагают на новые поколения данной группы антибиотиков, но их место в терапии послеродовой инфекции у лактирующих женщин еще не определено [17, 20].

Заключение

При метроэндометрите после кесарева сечения наиболее часто выделяются условно-патогенные микроорганизмы, относящиеся к кишечной флоре: грамположительные энтерококки, анаэробы, грам-отрицательная Escherichia coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae. Также инфекционный процесс в полости матки могут поддерживать стафилококки и стрептококки кожных покровов. Указанная эндогенная микрофлора у родильниц с ПМЭ без «антибиотического анамнеза» не отличается большим уровнем резистентности к антимикробным химиопре-паратам. В связи с чем ингибиторозащищенные аминопенициллины в комбинации с гентамицином и

метронидазолом в качестве стартовой эмпирической терапии являются оптимальным назначением.

Если родильнице ранее проводилась антибактериальная терапия, то необходимо комбинировать препараты резерва, чтобы перекрыть одновременно весь спектр возможных патогенов. Против устойчивых грамположительных возбудителей (MRSE, MRSA, Enterococcus faecium) необходимо назначение ванко-мицина. К нему против полирезистентной грамотрицательной микрофлоры - Enterobacter spp., Citrobacter spp., Escherichia coli (БЛРС+) и Klebsiella spp. (БЛРС+) добавляют карбапенемы (табл. 2).

Таблица 2. Стратегия эмпирической антибиотикотерапии метроэндометрита после абдоминального родоразрешения.

Table 2. The strategy of empirical antibiotic therapy for metroendometritis after abdominal delivery.

Предшествующая антибиотикотерапия / Previous antibiotic therapy Рекомендованные антимикробные препараты / Recommended antibiotic therapy

- ингибиторозащищенные аминопенициллины + гентамицин / inhibitor-protected aminopenicillins + gentamicin

+ карбапенемы + ванкомицин / carbapenems + vancomycin

+ метронидазол / + metronidazole

С большим сожалением приходиться констатировать, что любые рекомендации по конкретной организации антимикробной терапии имеют лишь локальное значение и не могут быть механически перенесены в другие лечебные учреждения.

Литература:

1. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве: Клинические рекомендации МЗ РФ от 27.05.2015

№ 15-4/10/2-2449. М.: Минздрав России. 2015: 35 с.

2. Adewunmi A., Ande A., Ezeanochie M. et al. Morbidity associated with failed vaginal birth after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (9): 229-32.

3. Nabhan A.F., Allam N.E.,

Hamed Abdel-Aziz Salama M. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 9: CD011876. DOI: 10.1002/14651858. CD011876.

4. Tita A.T.N, Rouse D.J., Blackwell S. et al. Evolving concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113 (3): 675-82.

5. Kaimal A.J., Zlatnik M.G., Cheng Y.W. et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of post-cesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol. 2008;

199 (3): 310.e1-e5.

6. Costantine M.M., Rahman M., Ghulmiyah L. et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 301-6.

7. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. Midwifery Womens Health. 2013; 58 (6): 632-42.

8. Ahnfeldt-Mollerup P., Petersen L.K., Kragstrup J. et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4.

9. Abouzahr C., Aaahman E., Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal infections. In Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies [Eds. C.J.L. Murray, A.D. Lopez]. Geneva: WHO. 1998.

10. Коробков Н.А. Руководство по пуэрперию. СПб.: СпецЛит. 2015: 647 с.

11. Earnshaw V.A., Ickovics J.R., Kershaw T., Wheeler R. Postpartum sexually transmitted disease: refining our understanding of the

.in л

19 3

СЧ

t

СЧ

TH

§

0

H

OO

tH

о

СЧ

я s а

i Рн

с

и

2-•

Я S

и §

И

X S

о и

н и

Рн

и

S

^

<

population at risk. Sex Transm Dis. 2012; 39 (7): 509-13.

12. Maharaj D. Post pregnancy genital tract and wound infections: history of obstetric infection. Obstet Gynecol. 2007; 62 (6): 393-9.

13. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Влияние «антибактериального анамнеза» на устойчивость возбудителей. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 9 (2): 33-5.

14. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Влияние «антибиотического» анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний. Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8 (5): 20-2.

15. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. Москва. 1999: 144 с.

16. Богданов М.Б., Белобородова Н.В. Алгоритмы терапии антибиотиками: выбор препарата. Медицинский курьер. 1998;

1: 55-6.

17. The Sanford guide to antimicrobial therapy [Eds. D.N. Gilbert, R.C. Moellering,

M.A. Sande]. USA. 2003: 150 p.

18. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющих

медицинскую деятельность» (с изменениями на 10 июня 2016 года). URL: www.pravo.gov.ru. [Дата доступа: 31.05.2018].

19. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. от 11.06.2015)

«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования ВРТ)"». Справочная правовая система «Консультант Плюс». URL: www. consultant.ru. [Дата доступа: 31.05.2018].

20. Black L.P., Duff P., Hinson L. Limited course of antibiotic treatment for chorioamnionitis. Obstet Gynecol. 2012; 119 (6): 1102-5.

References:

1. Pyoinflammatory diseases and sepsis in obstetrics: Clinical recommendations of Health Ministry of Russian Federation. [Gnojno-vospalitel'nye zabolevaniya i sepsis v akusherstve: Klinicheskie rekomendacii MZ RF ot 27.05.2015 № 15-4/10/2-2449]. M.: MinzdravRossii. 2015: 35 s (in Russian).

2. Adewunmi A., Ande A., Ezeanochie M. et al. Morbidity associated with failed vaginal birth after cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (9): 229-32.

3. Nabhan A.F., Allam N.E.,

Hamed Abdel-Aziz Salama M. Routes of administration of antibiotic prophylaxis for preventing infection after caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2015; 9: CD011876. DOI: 10.1002/14651858. CD011876.

4. Tita A.T.N, Rouse D.J., Blackwell S. et al. Evolving concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009; 113 (3): 675-82.

5. Kaimal A.J., Zlatnik M.G., Cheng Y.W. et al. Effect of a change in policy regarding the timing of prophylactic antibiotics on the rate of post-cesarean delivery surgical-site infections. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 310.e1-e5.

6. Costantine M.M., Rahman M., Ghulmiyah L. et al. Timing of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 301-6.

7. Karsnitz D.B. Puerperal infections of the genital tract: a clinical review. Midwifery Womens Health. 2013; 58 (6): 632-42.

8. Ahnfeldt-Mollerup P., Petersen L.K., Kragstrup J. et al. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4.

9. Abouzahr C., Aaahman E., Guidotti R. Puerperal sepsis and other puerperal infections. In Health dimensions of sex and reproduction: the global burden of sexually transmitted diseases, maternal conditions, perinatal disorders, and congenital anomalies [Eds. C.J.L. Murray, A.D. Lopez]. Geneva: WHO. 1998.

10. Korobkov N.A. A guide to puerperia. [Rukovodstvo po puerperiyu]. SPb.: SpecLit. 2015: 647 s (in Russian).

11. Earnshaw V.A., Ickovics J.R., Kershaw T., Wheeler R. Postpartum sexually transmitted disease: refining our understanding of the population at risk. Sex Transm Dis. 2012; 39 (7): 509-13.

12. Maharaj D. Post pregnancy genital tract and wound infections: history of obstetric infection. Obstet Gynecol. 2007; 62 (6): 393-9.

13. Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. The influence of "antibacterial history" on the stability of pathogens. [Vliyanie «antibakterial'nogo anamneza» na ustojchivost' vozbuditelej]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2000; 9 (2): 33-5 (in Russian).

14. Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. The influence of the "antibiotic" anamnesis on the etiology of community-acquired pneumonia. [Vliyanie «antibioticheskogo» anamneza na etiologiyu vnebol'nichnyh pnevmonij]. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 1999; 8 (5): 20-2 (in Russian).

15. Beloborodova N.V., Bogdanov M.B., Chernenkaya T.V. Algorithms of antibiotic therapy. A guide for doctors. [Algoritmy antibiotikoterapii. Rukovodstvo dlya vrachej]. Moskva. 1999: 144 s (in Russian).

16. Bogdanov M.B., Beloborodova N.V. Algorithms of antibiotic therapy: drug choice. [Algoritmy terapii antibiotikami: vybor preparata]. Medicinskij kur'er. 1998;

1: 55-6 (in Russian).

17. The Sanford guide to antimicrobial therapy [Eds. D.N. Gilbert, R.C. Moellering,

M.A. Sande]. USA. 2003: 150 p.

18. «Sanitary and epidemiological requirements for organizations engaged in medical activities» (as amended on June 10, 2016). [«Sanitarno-epidemiologicheskie trebovaniya k organizaciyam, osushchestvlyayushchih medicinskuyu deyatel'nost'» (s izmeneniyami na 10 iyunya 2016 goda)]. URL: www.pravo. gov.ru (in Russian). [Accessed: 31.05.2018].

19. Order of Health Ministry of Russian Federation from 01.11.2012 № 572n (Edited from 11.06.2015) «On the approval of the procedure for providing medical assistance on the profile of "obstetrics and gynecology (except for the use of ART)"». [Prikaz Minzdrava Rossii ot 01.11.2012 № 572n (red. ot 11.06.2015) «Ob utverzhdenii poryadka okazaniya medicinskoj pomoshchi po profilyu "akusherstvo i ginekologiya

(za isklyucheniem ispol'zovaniya VRT)"»]. URL: www.consultant.ru (in Russian). [Accessed: 31.05.2018].

20. Black L.P., Duff P., Hinson L. Limited course of antibiotic treatment for chorioamnionitis. Obstet Gynecol. 2012; 119 (6): 1102-5.

Сведения об авторах:

Коробков Николай Александрович - к.м.н., доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.

Волков Николай Николаевич - к.м.н., ассистент кафедры репродуктивного здоровья женщин ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; зав. гинекологическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Цой Екатерина Родионовна - врач-эпидемиолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

Микаелян Сирануш Микаеловна - врач-эпидемиолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница».

About the authors:

Korobkov Nikolay Aleksandrovich - PhD, Associate Professor, Department of Reproductive Health of Women, NWSMU n.a. I.I. Mechnikov HM of RF. E-mail: [email protected] ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7279-2535.

Volkov Nikolai Nikolayevich - PhD, Assistant, Department of Reproductive Health of Women, NWSMU n.a. I.I. Mechnikov HM of RF.

Tsoi Ekaterina Rodionovna - Epidemiologist, City Mariinsky Hospital.

Mikaelyan Siranush Mikaelovna - Epidemiologist, City Mariinsky Hospital.

О больнице - Государственное бюджетное учреждение «Курганская больница № 2»


Датой  основания  второй городской больницы  города Кургана считается 11 января 1966 года, когда поступили  первые  пациенты.

Во вновь   выстроенном пятиэтажном здании разместились стационар на 400 коек с приемным отделением (заведующий Улитин Николай Александрович), двумя терапевтическими отделениями (заведующие: Олькова  Алефтина  Афанасьевна и Казанцева Валентина Владимировна), гинекологическим отделением (заведующий  Московенко Зинаида  Павловна), хирургическим отделением (заведующий Портных Валентина Васильевна – заслуженный врач РСФСР), анестезиолого-реанимационным отделением  (заведующий Денисов Геннадий Иванович), двумя отделениями переведенными из госпиталя для инвалидов ВОВ – это детское ортопедическое отделение (заведующий Грачева Валентина Ивановна), взрослое ортопедическое отделение (заведующий  Каплунов  Анатолий Григорьевич), аптека (заведующий Клочкова Анна Яковлевна), клиническая лаборатория (заведующий   Галактионова Анна Фоминична), отделение функциональной диагностики (заведующий Казанцева Валентина Владимировна) и поликлиника на 800  посещений в день с обслуживанием населения п.Рябково, и Восточного и Новосеверного (два филиала поликлиники  переданы из городской больницы №1.

Кроме  того, в зону обслуживания вошли промышленные  предприятия. На их территории были организованы 10 врачебных здравпунктов: Арматурный завод, завод «Химмаш», Механический завод, Мясокомбинат, ЖБИ-1, ЖБИ-2, Мебельная фабрика, Автобусный парк, Машиностроительный техникум и 8 фельдшерских здравпунктов: ЖБИ-3, автобаза № 6, завод «ЭМИ», цеховой  здравпункт Арматурного завода, Управление механизации, Беконная фабрика, Рябковский медпункт.

На этих  предприятиях широко  применялся метод наблюдения за здоровым населением по производственному принципу. В  штатном расписании  было 13 врачей, среднего  персонала 67. Все подразделения больницы были оснащены, на тот момент, новейшим оборудованием, мягким и твердым инвентарем. Средний возраст медицинского  персонала до 30 лет. Медицинские сестры — это выпускники Курганского, Юргамышского медицинских училищ 1965 г., 1966 г. Ни один заведующий  и ни одна старшая медицинская сестра не работали в этой должности.

Главным врачом открывшейся второй городской больницы был назначен Доценко Петр Родионович, работавший до того заведующим травматологическим отделением первой городской больницы города Кургана (Заслуженный врач РСФСР, депутат городского совета, член  горкома КПСС, член президиума Обкома Красного Креста).

В должности первого заместителя главного врача по медицинским вопросам  работала  Кармашова Нина Александровна. Она в 1941 году окончила  Свердловский государственный медицинский институт. Работала хирургом эвакогоспиталя в городе Ижевске, затем ведущим хирургом действующей Армии в составе Украинского фронта. Война для Нины Александровны закончилась  в 1945 году в г. Будапеште. В после военное время работала в г. Свердловске  в качестве врача-хирурга. С 1947 года  в той же должности в первой городской больницы города Кургана, затем заместителем главного врача по медицинской части (заслуженный врач РСФСР, награждена Орденом  «Знак Почета», почетный гражданин города Кургана).

Первая главная медицинская сестра больницы  Чернокур Таисья Акимовна, окончила в 1939 году Курганскую фельдшерскую школу. С 1941 года по 1942 года работала фельдшером в эвакогоспиталя, с 1942 года  фельдшер 133 отдельного зенитного  артелерийского дивизиона  участник боев  на Курской дуге). В течение 1966 года  изменился коечный фонд  стационара: в гинекологическом  отделении дополнительно было развернуто 50 коек, открыто отделение  травматологии на 30 коек и скабиозорий на 20 коек. В здравпунктах промышленных предприятий организованы 8 стоматологических кабинетов.

На базе  ортопедических отделений и отделения травматологии начала  работу  проблемная лаборатория Свердловского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии под руководством  Гавриила Абрамовича Илизарова. В 1967 году главный врач Доценко П.Р., научный руководитель лаборатории Илизаров Г.А., заведующие отделениями: Каплунов А.Г. и Грачева В.И. были участниками первого Всероссийского съезда врачей-травматологов-ортопедов в городе Ленинграде. Вторая городская больница города Кургана явилась базой для подготовки врачей РФ по овладению методикой наложения аппарата Г.А.Илизарова.

В 1968 году состоялась первая научно-практическая конференция по вопросам лечения деформации и заболеваний опорно-двигательного аппарата  методом компрессионного и дистракционного  остеосинтеза  по Г.А.Илизарову.

В больнице  работали общественные организации: — партийная организация (секретарь Денисов Геннадий Иванович), профсоюзная организация (председатель Пермякова( Попова) Лидия Александровна). Членов  профсоюза- 558 человек из 570  работающих;
— комсомольская организация (секретарь Рыжкова (Брылякова) Валентина Николаевна).

На сегодняшний  момент  Валентина  Николаевна   является единственным представителем той славной  когорты  медицинских сестер – выпускников 1965 года. Она и по сей день занимает ведущие  позиции в той важной и ответственной деятельности учреждения, которой является медицинская статистика. Коллектив больницы активно занимался  художественной самодеятельность. Уже в апреле 1966 года коллектив самодеятельности занял второе место среди  медицинских учреждений. В ноябре 1966 года на городском  смотре  участники самодеятельности  поднялись на 1 — ое место.

Успехи коллектива были отмечены и в спортивных состязаниях среди медицинских организаций города Кургана: 1-ое место по волейболу, 2-ое место по легкой  атлетике, 2-ое место по лыжам. В 1974 году было сдано в эксплуатацию 4-х этажный современный корпус, где разместился родильный дом с коечным фондом 150 коек.

С 1978 года после  назначения Доценко Петра Родионовича на должность  заведующим городским отделом здравоохранения города Кургана, больницей руководил Рудой Андрей Петрович, с 1978 по 1981 г., Додух Николай Гаврилович с 1981 по 1988 г., затем с 1988 года по 1994 год Никифоров Владимир Федорович. С 1994 года назначена главным врачом городской больницы №2 Демидова Людмила Анатольевна, имевшая практически опыт работы  заведующей гастроэнтерологическим отделением  и заместителем главного врача по медицинским вопросам. Основным принципом работы главного врача является  забота о людях и высокий профессионализм. Она умеет видеть перспективу и просчитать шаги вперед и это способствует  внедрению инноваций в медицинский процесс.

В истории больницы много  славных имен и трудовых событий. В разные времена  отделениями руководители мудрые и дальновидные врачи:  Четверякова Вера Васильевна (заведующий  первым гинекологическим отделением), Красников Павел Петрович (заведующий урологическим отделением), Денисова Тамара Федоровна (заведующий эндокринологическим отделением), Олькова Евгения Рафаиловна (заведующий клинической лабораторией), Мурзин Геннадий Васильевич (заведующий анестезиолого-реанимационным отделением), Шигарева Галина Ивановна (заведующий  гастроэнтерологическим отделением, Лаврентьева Людмила Васильевна (заведующий 2 гинекологическим отделением), Соловьева Валентина Ивановна (заведующий ревматологическим отделением, Мазурук Валентина Ивановна  (заведующий бактериологической лабораторией), Коновалова Нина Степановна  (заведующий ревматологическим отделением). Недостатка в прирожденных учителях, умеющих передать свои знания не было. Охотно делились секретами своего мастерства с коллегами такие высококлассные специалисты, как: Авдонина Светлана Николаевна (начмед больницы), Копылова Валентина Афанасьевна (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии), Зайцева Римма Васильевна (участковый терапевт поликлиники, заслуженный врач РФ), Бородавченко Анатолий Сергеевич. ( заведующий хирургическим отделением), Шпакова Клара Васильевна (заведующая женской консультацией), Лыкова Татьяна Николаевна (заведующий  акушерским отделением), Солодовникова Лидия Алексеевна  (заместитель главного врача по акушерству и гинекологии), Горовой Александр Леонидович (заведующий операционным блоком), Нестеренко Людмила Васильевна (заместитель главного врача по ГО и ЧС), Сазанович Александра Вячеславовна  (главная медицинская сестра больницы), Буракова Людмила Степановна (главная акушерка родильного дома), Карпова Галина Екимовна  (старшая  медицинская сестра операционного отделения), Андреева Галина Андреевна (старшая медицинская сестра 1 хирургического отделения), Комарских Алла Николаевна (старшая медицинская сестра анестезиологического отделения), Ганцева Людмила Ивановна (старшая медицинская сестра ревматологического отделения), Шорина Зоя Прокопьевна (старшая  медицинская сестра гастроэнтерологического отделения), Афанасьева Зинаида Ивановна ( старшая медицинская сестра операционного отделения), Ивженко Ольга Павловна (старшая медицинская сестра отделения гнойной хирургии) Калмыкова Мария Петровна (старшая медсестра 1 филиала поликлиники ,затем старшая диетсестра). Демидова Евдокия Ивановна (старшая медицинская сестра гинекологического отделения), Глебец Евдокия Ивановна (старшая акушерка отделения патологии беременности). Больница стала своеобразной кузницей кадров. В стенах 2-й городской больницы делали первые шаги, а затем стали гордостью  Курганского здравоохранения  наши коллеги: Чернов В.Ф., Клачков А.В., Николаенко Т.М., Веревкин В.И., Фаерберг М.И., Кофанова Н.Г., Спирев В.В., Истомин Ю.И., Александров М.Ю.

В течение 30 лет в больнице работал стационар на 740 коек . В связи с реструктуризацией здравоохранения произошло уменьшение коечного фонда.

Свой юбилей ГБУ   «Курганская больница №2» встречает в статусе крупного  медицинского учреждения, в составе которого круглосуточный стационар на 495 коек,  с койками дневного пребывания на 120 пациенто – мест и поликлиника со стоматологическим отделением и женской консультацией  на 300 посещений в смену.  

За время работы больницы стационарную помощь получило около одного миллиона человек и около 400 пациентов посещают поликлинику.

Ежедневно на протяжении 24 часов трудятся  в стационаре врачи, медицинские сестры, санитарки,  борясь со страданиями попавших в беду людей и которые способны в любую минуту взять на себя ответственность за их спасение. С годами значительно расширился круг оказываемых  медицинских услуг, возросло и количество специализированных отделений. Медицинская организация оказывает плановую и экстренную медицинскую помощь по следующим профилям: хирургия, урология, гинекология,  травматология и ортопедия, нейрохирургия, акушерство, патология беременности, патология новорожденных, терапия, эндокринология, кардиология, ревматология, гастроэнтерология, пульмонология, неврология, реабилитология. Экстренная помощь оказывается не только населению города Кургана, но и жителям Курганской области. Сюда поступают самые тяжелые больные, заставляя работать с полной нагрузкой  неврологическое, гинекологическое, хирургическое отделения. В оперативной хирургии и урологии работают специалисты высокого класса: Шангареев Ф.Ф., Федотов В.В., Лунтовский А.М., Басов В.Ф., Бархитдинов Р.С.. Заведующий гинекологическим отделением, врач акушер-гинеколог Нестеров Ф.В. проводит уникальные операции. Лапухина Т.Л.–заведующий эндокринологическим отделением, Вагина Е.Ю. — заведующий ревматологическим отделением, Зыкова Т.П.-заведующий неврологическим отделением врач-невролог, являются  продолжателями  славных традиций  старшего поколения — они не только являются квалифицированными  врачами-специалистами, но и щедро передают опыт молодым врачам. Ежегодно около 20 тысяч горожан восстанавливают здоровье в стенах стационара. Выполняется около 10 тысяч оперативных вмешательств, более полутысячи из них с применением эндоскопической аппаратуры (6%). Из общего количества проводимых операций 64,2%  произведены по экстренным показаниям.

Коллектив  поликлиники  способен ставить и решать самые сложные задачи по сохранению здоровья курганцев и стоически переносит  все невзгоды времени. На протяжении многих лет используется программа   ежегодных профилактических осмотров и диспансеризации населения, которые позволяют  выявлять заболевания на ранних стадиях и назначать эффективное лечение, определять лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических   для   последующего  активного наблюдения. Большое внимание  уделяется   инвалидам, участникам ВОВ, ветеранам боевых действий. Данная категория пациентов ежегодно проходят комплексные медицинские осмотры. Последние годы активно  реализуются  программы по раннему выявлению артериальной гипертонии, своевременной  диспансеризации и профилактике осложнений  гипертонической болезни. В женской консультации (заведующий  Корнилова Ирина Вениаминовна, старшая медицинская сестра Соловьева Светлана Михайловна) ведется пристальное наблюдение за   женщинами детородного возраста. Все усилия медицинского персонала направлены на снижение материнской и  младенческой смертности, гинекологических заболеваний. Для улучшения качества жизни пациентов в специально  оборудованных кабинетах функционируют школы здоровья для больных с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, гипертонической болезнью, подготовки к родам. В женской консультации организован медико-социальный кабинет для сохранения беременности, сопровождения женщин в трудной жизненной ситуации и взаимосвязи  с  органами социального обеспечения города Кургана и области. Хорошая материальная база позволяет  проводить диагностику заболевания на современном уровне. Для обеспечения диагностического и лечебного процесса в  полном объеме  работают клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатория, отделение функциональной диагностики, отделение лучевой диагностики, эндоскопические кабинеты. Это стало возможным, в том числе, и за счет оборудования, полученного в рамках  национального проекта «Здоровье» и Модернизации здравоохранения. В учреждении за год проводится более 1,5 млн. лабораторных, ультразвуковых 50 тыс., рентгенологических  50 тыс.,  число исследований КТ более 6 тыс., эндоскопических исследований 2,5 тысяч. Медицинская организация располагает современной эндоскопической, рентгенологической, ультразвуковой и лабораторной аппаратурой. Отделение анестезиологии-реанимации  оснащено аппаратурой для ультрогемофильтрации, дыхательной аппаратурой, аппаратурой слежения, позволяющей оказывать медицинскую помощь в самых  сложных клинических ситуациях. Ярким примером эффективного  использования дыхательного оборудования и аппаратов для экстракорпоральной терапии  явилось работа в условиях развертывания в учреждении госпиталя гриппом и  ОРВИ  в периодах  в 2009-2010 г.г. и в 2016 г.

Персонал больницы активно применяет  многочисленные новаторские лечебные методики, в частности эндоскопические, хирургических операций. Используются передовые  ТVТ — технологии  по оперативному устранению недержания мочи у женщин. В родильном доме осуществляется профилактика послеоперационных гнойно-септический осложнений путем  применения аргон-плазменной коагуляции, аппаратуры для ультразвуковой  кавитации полости матки и обработке послеоперационных швов. За счет средств родовых сертификатов в родильный дом приобретены и активно используются  дозаторы – «Pilot», аппаратура для фототерапии гипербилирубинемии у новорожденных.

Успешное развитие больницы и ее авторитет были бы невозможны   без самоотверженного труда всего коллектива — врачей, медицинских сестер и других работников. В объединении трудятся 1200 сотрудников,  в том числе 111 врачей, 450 средних медицинских работников, 297 младших медицинских работников. На хорошем счету в учреждении и ветераны, прошедшие большую профессиональную школу: Аникина Вера Александровна (заведующий  первого акушерского отделения), Жебелева Любовь Михайловна (заведующий  второго акушерского отделения), Ивашина Людмила Александровна (врач-неонатолог  отделение новорожденных), Басова Людмила Михайловна ( врач-неонатолог отделения новорожденных), Лисина Елена Николаевна ( врач акушер-гинеколог женской консультации), Корнилова Ирина Вениаминовна ( заведующий женской консультации), Горовая Наталья Аркадьевна ( врач акушер-гинеколог женской консультации), Олькова  Лидия Ивановна (врач акушер-гинеколог женской консультации), Анисимова Лидия Борисовна (врач акушер-гинеколог женской   консультации), Гутюм Наталья Валентиновна ( врач-неонатолог), Шмакова Тамара Антоновна ( главная акушерка родильного дома), Кривко Елена Александровна (главная медицинская сестра больницы), старшие медицинские сестры отделений: Никифорова Нина Корнеевна, Беличева Любовь Сергеевна, Коробкова Тамара Витальевна, Смирнова Вера Геннадьевна, Коларькова Светлана Анатольевна, Панова Алефтина Александровна, Евдокимова Татьяна Викторовна, Вишнякова Галина Дмитриевна, Тюкачева Елена Ивановна, Плотникова Лариса Геннадьевна, Шишкина Ирина Владимировна, Пушкина Любовь Олеговна, Матюнькова Светлана Васильевна, Селезнева Галина Витальевна, Емельянова Ирина Вячеславовна и многие другие сотрудники.

Среди представителей старшего поколения трудятся 2 заслуженных врача Российской Федерации, 3 заслуженных работников здравоохранения РФ, звание «Отличник здравоохранения»  имеют 16 человек,  Почетную грамоту МЗ РФ- 17,   благодарность МЗ РФ- 5 человек. У молодых специалистов есть уникальная возможность набираться практического опыта в  творческой атмосфере, учиться, у лучших врачей, становиться достойной  сменой старшего поколения. Новый статус больницы дал тот самый сплав науки и практики, важность которого трудно переоценить. В учреждении трудятся 5 кандидатов медицинских наук. Врачи   регионального травматологического центра совмещают клиническую работу с научной. За 2015 год научной лабораторией  опубликовано 12 научных работ, 2 рационализаторских предложения, получен 1 патент на изобретение.

Значимым событием для учреждения стала реорганизация  государственных бюджетных учреждений путем присоединения ГБУ
«Курганский родильный дом» к  ГБУ«Курганская больница №2». Это позволило сконцентрировать в одном месте  кадровые и материальные ресурсы и, таким образом, улучшить показатели работы службы родовспоможения. Родильный дом, руководимый заместителем главного врача по акушерству и гинекологии, к.м.н. В.А. Холодковым,  является гордостью больницы. Данная служба оказывает медицинскую помощь беременным, родильницам, роженицам города и области с высокой степью риска. В родильном отделении функционируют 11 индивидуальных родовых залов, где женщина может находиться во время родов с родственниками. Такая практика снижает число осложнений , кесаревых сечений, врачи используют меньше  обезболивающих средств. Из родового зала женщина с ребенком сразу отправляется в палату «Мать и дитя». В составе родильного дома впервые в истории учреждения организовано отделение патологии новорожденных. Ежегодно  принимается около 4-х тысяч родов.

Другое важное событие   в учреждении – это открытие     регионального травматологического центра  первого уровня в 2013 году. Статус многопрофильной больницы, удачное географическое расположение вблизи Федеральной  автомобильной трассы, высокий авторитет сотрудников и руководителя способствовали принятию решения Департаментом здравоохранения Курганской области об открытии на базе учреждения   данного центра, что и явилось первым шагом на пути формирования первого в области медицинского кластера. Главной целью организации такого центра является  создание трех уровневой системы оказания медицинской  помощи  пострадавшим при ДТП с сочетанными множественными и изолированными травмами сопровождающимися шоком. Результат этих усилий снижение летальности, инвалидизации пострадавших и повышение  их качества жизни в посттравматический период. В настоящее время травмоцентр ГБУ «Курганская больница №2» — единственный травматологический центр 1 уровня в Российской Федерации, который настолько широко и успешно использует метод и аппарат Илизарова при лечении пациентов с тяжелой сочетанной и множественной травмой.  Благодаря взаимодействию с РНЦ ВТО  удалось создать  оптимальную схему лечения и реабилитации пациентов с политравмой в Курганской области. Сотрудники Центра Илизарова по необходимости привлекаются для консультации пациентов регионального травмоцентра. Получив экстренную специализированную медицинскую помощь в региональном травматологическом центре, при необходимости в дальнейшем пациент переводится в РНЦ «ВТО» для проведения  операций в рамках ВМП. Также  на базе   регионального травматологического центра с апреля 2015 г. развернуты койки реабилитации для пациентов с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата  и периферической нервной системы. В свою очередь, пациенты, пролеченные в Центре Илизарова, получили возможность пройти стационарный этап реабилитационного лечения в условиях ГБУ «Курганская больница № 2». Работу регионального травматологического центра организует Девятых Р.В.

В Медицинской организации  стабильно и успешно работают коллективы аптеки  (заведующий аптекой Достовалова Светлана Геннадьевна),  пищеблока (шеф-повар Гусева Любовь Дмитриевна), прачечной ( заведующая  Анненкова Ирина Александровна),   хозяйственной службы ( Подкосова Любовь Николаевна заместитель главного врача  по АХЧ), сотрудники централизованного стерилизационного отделения в состав, которого входит   комплекс  по утилизации медицинских отходов.

Традицией высокого профессионализма и милосердного отношения к пациентам передаются из поколения в поколения. В медицинских кругах    добрую заслуженную славу  имеют специалисты больницы: Медведев Константин Андреевич (заместитель главного врача по медицинской части), Холодков Валерий Андреевич  заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, Киселева Людмила Алексеевна заместитель главного врача по экспертизе контроля качества и безопасности медицинской деятельности), Герасимов Владимир Алексеевич заместитель главного врача по организационно-методической работе, Пенина Ирина Александровна (заведующий клинико-диагностической и бактериологической лабораториями), Попова Алла Хамитовна врач акушер-гинеколог гинекологического отделения,  Парфенова Марина Леонидовна (заведующий  отделения реанимации новорожденных), Аксентьева Елена Петровна (заведующий отделения новорожденных 2), Меженина Галина Аркадьевна (старшая медицинская сестра поликлиники), Комарова Людмила Владимировна (перевязочная  медицинская сестра  отделения гнойной хирургии).

Подросло новое  поколение врачей и медицинских сестер, которыми сегодня можно гордиться:
Девятых Роман Валерьевич (заместитель главного врача-руководитель регионального травматологического центра), Стефанович Сергей Сергеевич (заведующий  анестезиолого-реанимационного отделения), Романцев Максим Владимирович (врач-анестезиолог-реаниматолог), Сарафанов Юрий Юрьевич (врач-хирург хирургического отделения), Греков Евгений Николаевич  (врач акушер-гинеколог гинекологического отделения) Сафонова Алена Викторовна (врач акушер-гинеколог акушерского отделения), Коровина Елена Александровна (врача акушер-гинеколог дневного стационара в родильном доме), Катайцева Ирина Анатольевна ( врач акушер-гинеколог отделение патологии беременности), Черная Вероника Викторовна (врач акушер-гинеколог женской консультации). Аксентьева Елена Петровна ( заведующий отделения новорожденных  2), старшие медицинские сестры: Брюханова Татьяна Александровна, Непомнящих Светлана Анатольевна, Худякова Марина Алексеевна.

За 50 летнюю историю в больнице сформировался стабильный коллектив, накопивший огромный опыт. В медицинской организации   бережно сохраняются традиции, заложенные первыми врачами — это порядочность и особый дух доброты и человечности. Сотрудники смотрят в будущее, свято веруя в благородную силу врачевания.

Клиника акушерства и гинекологии Крассовского СПб

📍 г. Санкт-Петербург, ул. Клиническая, 4

👨‍⚕️ Шмидт Андрей Александрович

☎ (812) 329-71-46, 542-18-63

📩 [email protected]

✔ медицинское обслуживание новорожденных, родовспоможение, лечение гинекологических заболеваний.

✔ У Санкт-Петербургской клиники акушерства и гинекологии имени Красовского очень богатая история, и началась она больше двух веков тому назад. В 1798 году была образована «Кафедра повивального искусства» в Медико-хирургической академии. С ней как раз и связывают основные этапы развития российской гинекологии, трансфузиологии, научного акушерства и педиатрии. В 1858-1876 годы кафедрой руководил лучший акушер-гинеколог 19 столетия А. Я. Крассовский, именно его именем и назвали клинику Российской военно-медицинской академии Кирова. Сегодня в структуре клиники находятся отделения переливания крови, функциональной диагностики, психотерапевтическое, ультразвуковой и перинатальной диагностики, стоматологическое. Есть семейная врачебно-психологическая консультация. Здесь работают кандидаты медицинских наук и профессоры. Пациентки могут проходить лечение в платном отделении, проживаться в улучшенных условиях, для этого предусмотрены VIP-палаты. Возможно присутствие при родах мужа. Имеется отделение патологии беременности, физиологическое акушерское, новорожденных, включая палаты реанимации и интенсивной терапии, операционное, лечебной физкультуры, лабораторное и другие.

Нозокомиальный эндометрит после кесарева сечения: рациональная стратегия антибактериальной терапии | Коробкова

1. Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве: Клинические рекомендации Минздрава России. [Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве: Клинические рекомендации МЗ РФ от 27.05.2015 № 15-4 / 10 / 2-2449]. М .: Минздрав России. 2015: 35 с.

2.Adewunmi A., Ande A., Ezeanochie M. et al. Заболеваемость, связанная с неудачными вагинальными родами после кесарева сечения. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (9): 229-32.

3. Набхан А.Ф., Аллам Н.Е., Хамед Абдель-Азиз Салама М. Способы применения антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev.2015; 9: CD011876. DOI: 10.1002 / 14651858. CD011876.

4.Tita A.T.N, Rouse D.J., Blackwell S. et al. Развитие концепций антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении: систематический обзор. Obstet Gynecol. 2009; 113 (3): 675-82.

5. Каймал А.Дж., Златник М.Г., Ченг Ю.В. и другие. Влияние изменения политики в отношении сроков профилактического приема антибиотиков на частоту инфекций в области хирургического вмешательства после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 310.e1-e5.

6.Costantine M.M., Rahman M., Ghulmiyah L. et al. Сроки периоперационного приема антибиотиков для кесарева сечения: метаанализ. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (3): 301-6.

7. Карсниц Д. Б. Послеродовые инфекции половых путей: клинический обзор. Здоровье женщин акушерства. 2013; 58 (6): 632-42.

8. Анфельдт-Моллеруп П., Петерсен Л.К., Крагструп Дж. И др. Послеродовые инфекции: возникновение, медицинские контакты и связь с грудным вскармливанием.Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91 (12): 1440-4.

9. Abouzahr C., Aaahman E., Guidotti R. Послеродовой сепсис и другие послеродовые инфекции. В «Измерения здоровья» пола и репродукции: глобальное бремя болезней, передаваемых половым путем, материнских заболеваний, перинатальных расстройств и врожденных аномалий [Eds. C.J.L. Мюррей, А.Д. Лопес]. Женева: ВОЗ. 1998.

10. Коробков Н.А. Путеводитель по пуэрперии. [Руководство по пуэрперию].СПб .: СпецЛит. 2015: 647 с.

11. Эрншоу В.А., Иковикс Дж. Р., Кершоу Т., Уилер Р. Послеродовые заболевания, передаваемые половым путем: уточнение нашего понимания группы риска. Sex Transm Dis. 2012; 39 (7): 509-13.

12. Махарадж Д. Послеродовые инфекции половых путей и ран: история акушерских инфекций. Obstet Gynecol. 2007; 62 (6): 393-9.

13.Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Влияние «антибактериального анамнеза» на устойчивость возбудителей болезней. [Влияние «антибактериального анамнеза» на устойчивость возбудителей]. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 9 (2): 33-5.

14. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Влияние «антибиотического» анамнеза на этиологию внебольничной пневмонии. Влияние «антибиотического» анамнеза на этиологию внебольничных пневмоний.Клиническая фармакология и терапия. 1999; 8 (5): 20-2.

15. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибактериальной терапии. Руководство для врачей. [Алгоритмы антибиотикотерапии. Руководство для врачей. Москва. 1999: 144 с.

16. Богданов М.Б., Белобородова Н.В. Алгоритмы антибактериальной терапии: выбор препарата. [Алгоритмы терапии антибиотиками: выбор препарата].Медицинский курьер. 1998; 1: 55-6.

17. Руководство Сэнфорда по противомикробной терапии [Eds. Гилберт Д. Мёллеринг, М.А. Санде]. США. 2003: 150 с.

18. «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (в ред. От 10 июня 2016 г.). [«Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (с изменениями на 10 июня 2016 года)].URL: www.pravo.gov.ru (на русском языке). [Дата обращения: 31.05.2018].

19. Приказ Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н (Отредактировано от 11.06.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю« акушерство и гинекология (кроме применения ВРТ) ». «». [Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (ред. От 11.06.2015) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю« акушерство и гинекология (за исключением использования ВРТ) »].URL: www.consultant.ru. [Дата обращения: 31.05.2018].

20. Блэк Л.П., Дафф П., Хинсон Л. Ограниченный курс лечения хориоамнионитом антибиотиками. Obstet Gynecol. 2012; 119 (6): 1102-5.

СТРУКТУРА НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ АБДОМИНАЛЬНОГО ДОЗИРОВАНИЯ

Коробков Н.А.

Кафедра репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Российская Федерация

Цель: Анализ частоты и структуры послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц после абдоминальных родов, находившихся на лечении в специализированном отделении больницы третьего уровня в течение 2017 года.

Методы: s: Обследованы и пролечены 66 рожениц с инфекционными осложнениями после кесарева сечения.Спектр внутрибольничной микрофлоры и устойчивость к антимикробным препаратам определяют с помощью автоматического микробиологического анализатора на основе масс-спектрометрии.

Результатов: Основной зарегистрированной нозологической формой было инфицирование области хирургического вмешательства. В 3% случаев послеоперационный метроэндометрит осложнился несостоятельностью швов на матке развитием акушерского перитонита, а в 7,6% - сепсисом. Структура изолированной микрофлоры при послеоперационной инфекции была иной после плановых и внеплановых родов, что необходимо учитывать при разработке местной формы периоперационной антибиотикопрофилактики и терапии.

Выводы: В настоящее время существует недооценка степени тяжести метроэндометрита после кесарева сечения с преждевременными выделениями или запоздалый перевод из роддома в специализированное обсерваторийное отделение многопрофильной больницы. Каждый пятый послеоперационный метроэндометрит вызван госпитальной микрофлорой с множественной лекарственной устойчивостью.

Ключевые слова: Кесарево сечение, инфекционные осложнения, наблюдательное отделение, инфекция акушерской раны, послеродовой метроэндометрит, послеродовой сепсис, акушерский перитонит.

Информация об авторах:

Коробков Николай Александрович

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечников

Конфликт интересов: Нет конфликта

Адрес для корреспонденции:

Коробков Николай Александрович

кандидат медицинских наук, доцент кафедры репродуктивного здоровья женщин,

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечников

191193, Российская Федерация, г. Санкт-Петербург, ул. Стремянная, дом №22/3, кв. 34

Тел .: (+7) 921 6557296

E-mail: nikolai_korobkov @ mail.ru

509 Превышен предел пропускной способности

509 Превышен предел пропускной способности Сервер временно не может обслуживать ваш запрос из-за того, что владелец сайта достиг своего ограничение пропускной способности.Пожалуйста, повторите попытку позже.

% PDF-1.3 % 1 0 объект > / Метаданные 5468 0 R / Страницы 2 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 5468 0 объект > поток uuid: c1228de2-46fe-4313-b10d-5433558e17ecadobe: docid: indd: 84beaa9d-ae0a-11e4-b0fe-d162f72c2b7bproof: pdf1d49ad23-ade6-11e4-b0fe-d162fbedae900e: db3b2d5e4-8ecd8ecd8e4e8e8e08e08e08e08e08e08e08e08e0e8e08e08e08e0e8 АртикулStream300.00300.00Inchesuuid: 402C1FBA92BDE411979B9B4DA55CD068uuid: 8C4D955B92BDE411979B9B4DA55CD068

  • СсылкаStream300.00300.00Inchesxmp.iid: 149F979749DCE41180B5E2FA5806B9D6uuid: D829C0669CBDE411979B9B4DA55CD068
  • Артикул: Stream300.00300.00 Inchesuuid: FE3A75D6A5B2E41186A297630FCE6505uuid: FA3A75D6A5B2E41186A297630FCE6505
  • АртикулStream300.00300.00Дюймыxmp.iid: 159F979749DCE41180B5E2FA5806B9D6uuid: E11127EBCEB8E411AB0BE413251F168A
  • Номер ссылкиStream300.00300.00Inchesxmp.iid: 169F979749DCE41180B5E2FA5806B9D6uuid: 1A7A8327D0B8E411AB0BE413251F168A
  • СсылкаStream300.00300.00Inchesuuid: 24DA876125BCE4118369D9CAADD56F9Buuid: A8C518F621BCE4118369D9CAADD56F9B
  • АртикулStream300.00300.00Inchesxmp.iid: 511CE31307B1E4119129F4477A51D567adobe: docid: photoshop: 4cbfb36b-1b07-11dc-8386-c4beacf196ff
  • Номер ссылкиStream300.00300.00Inchesxmp.iid: FF0B7AAED0C0E41192AED321908C253Eadobe: docid: indd: 327ee836-ebcc-11e3-8e5c-ea23d7527e62
  • 2015-06-11T14: 37: 55 + 03: 002015-06-11T14: 38: 15 + 03: 002015-06-11T14: 38: 15 + 03: 00Adobe InDesign CS3 (5.0)
  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAsCY / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB AAIRAxEAPwDv / qn / AOJXo3 / pvxf / ADzWkp1klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJTk5P8A4qunf + m / P / 8AP3TUlK + qf / iV6N / 6b8X / AM81pKdZJSklKSUpJSklKSUp JSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU5OT / 4qunf + m / P / wDP3TUlK + qf / iV6N / 6b8X / z zWkp0MnLxMNrX5d1dDbHithteGBz3aNaNxEk9gkphb1Hp9D7ar8qmt9Ffr3MfY1prq / 0jwT7W6cn RJSO7rPR8fErz8jOxqsW8xVkPuY2t5IJ9jy7aeOySm4CCJGoPBSUukpSSlJKeUdgNy / rrmYV2Tmj HGBRktprzcmpjbh3W1uLRVeyJDBpwkpX2P8AZ / 10wMLHycw412FkW2U3ZeRcwvrfUGui65 / 7ySnq 0lKSUpJSklKSUpJSxIaCSYA1JKSl0lLAhwlpkajTxGhSUukpSSlJKcnJ / wDFV07 / ANN + f / 5 + 6akp X1T / APEr0b / 034v / AJ5rSU5318u + q9fTqqvrLYyoXv8ATx7XMdY + s + 1z31itr3NdDY3AJKc3Gsso + sl911jcdtPUL83JNpDduE / p9Ndb3F3DPUaBMxLT4JKc3BDM76q / VxmLl4L7qKLHVdPzMduRXlXM iahY4n07G9to3a + EpKfSmlxaC4Q4jUcwUlLpKUkpSSnncf8A8X + b / wCmrG / 8 / wCQkpbN / wDF70v / ANN2X / 58oSUnyK + rdcrdd0 / OqxcNxsp9N1NzrCa3vqdYLsfMxXNnboB + VJSPpvQuv9PyGP8A2tXb jh020PqybS8cQLcvqGS5vy + 5JSbrmbdiOZ1CqxzcfpttbsxrSA11dsss37o / mmvFiSm31zHbk9Jy QbLaiyp9jLMe2yl4c1ri0h9LmH5cJKeV6raa / qEh5uRmuzqsBua7IZl3h9b31NeXW2 + rJmfawz8A NQlO1kYAbZjYeLbk2H7O / dV9otDyHOa7fblvc + 5rZJA2nd4aBJTU6ZZ1WrP6h0PKrcxn2EX01uyX 5vve + 6s7Mi4Ntc10DR40PGiSmu7obcXrnSekuzupWV3YWS + 9zs / KDn2VHGDHnZe0CPUdo0AJKS51 XVekdM6Z0 / HyHCqzqYx7rL5uusrtybHN3OcdZZyTykp1836u1ZjS77dn0ZHa + nLtZBmQfRa8U / LY kpH9WM7qORjZOD1dzbc3pmQcS69jdjbgGV2127excywSPFJTtJKcnJ / 8VXTv / Tfn / wDn7pqSlfVP / wASvRv / AE34v / nmtJTW + sX1iy + jZNVGPijIFjN5d7tDJEaA + CSnK / 59dT / 8rh97 / wDyKSlv + ffU / wDyuh4v / wDIpKd36udbyetV3vyMf7OanNAGuu4H94DwSU7CSlJKUkp5qhnVm / XO / qLumZDcK7Er whkGzHgOqttf6mwZBfsIfppu / kpKWzq + rH644fUqemZFuHjY92K + 9tmOATc6pwe1r8hr9o2ayAfA FJSejE6r9Xrr2dPxz1Lp2Ra / IZQx7K76h3u32NZ6zq2PYXOc7V4I41SUnzeo5jcC3qGTi3YWNi1u vuq3MflPFUu9OsU2vrG7bzv4005CU0cLM6ld026rP6BnPdmm114D8MAttLg1sWZrHaV7W6jskpD0 nqnVruiZXQ83pmWep4GOylzXGj9Oy0W11Wteb218Vy / 3aHiUlMMnB6m76hv6Lj9JuZm2432R1Ifj D9J6YDrnP + 07dhd57vJJTe2dYqzaOvY + DYfUxxiZnTrLKRc0VPe + u2pwtdSTL3SC8SCO4hJS9Q6s frOzqNnTbWYuRhMxy / 1aC6lzbh3fpWi3 + V + ZuSUx6iOqH614GdR0zIvxMSi + iy9lmO0E5Bx3Ncxr 8hryG + mQ6WjylJS / 109f7L037Ls9b9qYnp + pOzduMbtusJKb9PUOqWONL + l202Afzr7qTjk + Acyx 1v31BJTZwsMYlb5dvtusdddZG3c90DjwDQGjyCSmykpycn / xVdO / 9N + f / wCfumpKV9U // Er0b / 03 4v8A55rSUrrGZ13GuY3pOEzKrLZe5zgIdPH029klND9q / XL / AMqav88f + lElJcXqf1ssyamZPTK6 6XPa214eCWsJG5384eAkp6BJSklKSUpJTzD8z6 + B7hXg0FsnaS5nHb / DpKY / bPr9 / wBwcf8Azmf + l0lK + 2fX7 / uDj / 5zP / S6SmFt / wBe7q3VW9Px3MeIcNzNQf8A0ISUz + 2fX7 / uDj / 5zP8A0ukpgLvr 0LnZA6fj + o9rWOduZq1hcWj + kdi8pKZ / bPr9 / wBwcf8Azmf + l0lK + 2fX7 / uDj / 5zP / S6SlfbPr9 / 3Bx / 85n / AKXSU6 / Rbet202HrdLKLA4CsVkEFsfyXv7pKc / 633Fg6YxlGTea + oY + S / wCz491 + 2up0 vc401vA545PZJT0Fdjba22tDg17Q4BzSx0ETq1wDgfIhJTJJSklOTk / + Krp3 / pvz / wDz901JSvqn / wCJXo3 / AKb8X / zzWkp0brmVFofbXVvkNFnLiAXGPc3gCUlLVWm9u + i6qxsxuYNwn4h6SmcXfvN / zT / 5NJSou / eb / mn / AMmkpUXfvN / zT / 5NJSou / eb / AJp / 8mkpUXfvN / zT / wCTSUqLv3m / 5p / 8mkpU XfvN / wA0 / wDk0lKi795v + af / ACaSkdlwqcGW31McWueA7QlrY3O1fwJEpKXrsdcwWU212MPDmDcN PMPSUzi795v + af8AyaSlRd + 83 / NP / k0lKi795v8Amn / yaSlRd + 83 / NP / AJNJSou / eb / mn / yaSlRd + 83 / ADT / AOTSUqLv3m / 5p / 8AJpKVF3dzf80 / + SSUzSU5OT / 4qunf + m / P / wDP3TUlK + qf / iV6N / 6b 8X / zzWkpJ1X6v9L6zbj5ObVvvw95x7JILDY3aTEwfHXuElOS36iYzWhrM29oHZsBJSv + YtP / AHPy fvCSlf8AMWn / ALn5P3hJSv8AmLT / ANz8n7wkpX / MWn / ufk / eElM6fqVTTay0Z2Q7Y4OgkQYMwkp6 VJSklKSU5XVfq30vq + SzOyq / 1ummzHpvBMsbaNrtOCYJifFJTlt + oeOwbWZ2Q0dgIASUv / zFp / 7n 5P3hJSv + YtP / AHPyfvCSnf6fhjp + HVhte60VAje / 6Rkk6 / ekpspKUkpSSlJKUkpSSnJyf / FV07 / 0 35 // AJ + 6akpX1T / 8SvRv / Tfi / wDnmtJTrJKeX + sJZ + 0TuHVidjf6CYq7 + R18UlOZNX7v1h / zh / 5F JSpq / d + sP + cP / IpKd1n1Xqexr / 2j1Ju4AwbxInx9iSmX / NSr / wAsuo / 9vj / yCSlf81Kv / LLqP / b4 / wDIJKV / zUq / 8suo / wDb4 / 8AIJKV / wA1Kv8Ayy6j / wBvj / yCSm103ojOm3uvbl5eQXMLNmRbvaJI MgbRrokp0klPJ9cNf7Uv3DrBPs / oZAp + g36HtPz80lNCav3frD / nD / yKSm303Bq6jkHH9XreNDS7 ffYGt0IETs51SU6n / NSr / wAsuo / 9vj / yCSlf81Kv / LLqP / b4 / wDIJKV / zUq / 8suo / wDb4 / 8AIJKV / wA1Kv8Ayy6j / wBvj / yCSlf81Kv / ACy6j / 2 + P / IJKdbExhh5zMYWWWisR6lrtzzrPudASUmSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKav1iybaMmpteVl44LJLcakWtOp1JJGqSn J / aGT / 5Y9T / 9hR / 5JJSv2hk / + WPU / wD2FH / kklK / aGT / AOWPU / 8A2FH / AJJJSv2hk / 8Alj1P / wBh R / 5JJSv2hk / + WPU // YUf + SSUr9oZP / lj1P8A9hR / 5JJSv2hk / wDlj1P / ANhR / wCSSUr9oZP / AJY9 T / 8AYUf + SSU7OB9YsfZTiPZmW2Haw3WUlu4kxudr5pKRfWHKuozWMryszHBqB2Y1AtYfc / UuJGvk kpy / 2hk / + WPU / wD2FH / kklK / aGT / AOWPU / 8A2FH / AJJJSv2hk / 8Alj1P / wBhR / 5JJSv2hk / + WPU / / YUf + SSUr9oZP / lj1P8A9hR / 5JJTOrqV9drLH53UrGtcHOYcUAOAOrT7u6SnY / 52YP8A3GzP + 2D / AHpKV / zswf8AuNmf9sH + 9JSTH + suHk5FeOzHymutcGhz6i1oJ8TKSnXSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKdK7IoxwDfY2vdO3cQCdoL3R4w0EpKa9XWOlXs9SrLpLZiS8D8 pCSmf7S6d / 3Kp / 7cb / ekpX7S6d / 3Kp / 7cb / ekpX7S6d / 3Kp / 7cb / AHpKV + 0unf8Acqn / ALcb / ekp X7S6d / 3Kp / 7cb / ekpX7S6d / 3Kp / 7cb / ekpLVfTe0vosba0GC5jg4T4aJKSJKRX5WNjCci1lcNdZD iAdrI3OjmBOqSkFXV + l3MFleXSWng72jj4lJTP8AaXTv + 5VP / bjf70lK / aXTv + 5VP / bjf70lK / aX Tv8AuVT / ANuN / vSUr9pdO / 7lU / 8Abjf70lM6szEvfspvrsdztY9rj9wKSkySlJKUkpSSnJyf / FV0 7/035 / 8A5 + 6akpX1T / 8AEr0b / wBN + L / 55rSUl6p0DpXWL8bJz6fUuwy8475ILPUbtdxofHXukpzj 9RehmATdpoPeP / IpKV / zE6H / AMN / nj / yKSlf8xOh / wDDf54 / 8ikpX / MTof8Aw3 + eP / IpKV / zE6H / AMN / nj / yKSlf8xOh / wDDf54 / 8ikpX / MTof8Aw3 + eP / IpKdXpXScTo2O7Fw92x7zYd5kyQ1vgP3Ul N1JTmdS + rnSOrZlefmU7smmqyiu0EgtZaNrvKYJj4pKc / wD5idD8b / 8APH / kUlL / APMTof8Aw3 + e P / IpKV / zE6H / AMN / nj / yKSlf8xOh / wDDf54 / 8ikpX / MTof8Aw3 + eP / IpKbfTPqv0zpOV9rxPU9QN Lfe4EQfkElOukpSSlJKUkpycn / xVdO / 9N + f / AOfumpKV9U // ABK9G / 8ATfi / + ea0lJuo9TyMG1td ODflhzdxfSAQDMQZSU4PUGY3VMj7Vm9BzX27Q2Q4t0HGjXBJTW / ZfTP / AJ387 / Pd / wCTSUr9l9M / + d / O / wA93 / k0lK / ZfTP / AJ387 / Pd / wCTSUr9l9M / + d / O / wA93 / k0lK / ZfTP / AJ387 / Pd / wCTSUr9 l9M / + d / O / wA93 / k0lN7o3SemHPZY3pOThPp / SMtue7buaRA + kUlPUpKc7qPVMnBvbVTgZGW0sDjZ SAWgkkbde + iSnAzaMTqOU / My + g5r7rI3ODiJ2gNGgcOwSUg / ZfTP / nfzv893 / k0lK / ZfTP8A5387 / Pd / 5NJSv2X0z / 5387 / Pd / 5NJSv2X0z / AOd / O / z3f + TSUr9l9M / + d / O / z3f + TSUr9l9M / wDnfzv8 93 / k0lN / pmQOkNsZgdDzaxaQXyd0kcfSJ8UlO707NuzqnWXYtuIWu2hlwgkQDIhJTbSU5OT / AOKr p3 / pvz // AD901JSvqn / 4lejf + m / F / wDPNaSk3UeiYXVLW25XqbmN2jY8sETPZJTSP1U6K0w59wPg bnf3pKV / zW6H / pLf + 33f3pKV / wA1uh / 6S3 / t9396Slf81uh / 6S3 / ALfd / ekpX / Nbof8ApLf + 33f3 pKXb9U + iu + i + 4x4XOP8AFJS // NHpPjfp / wAK5JSv + aHSPG // ALef / ekpnT9Vel0WsuYbt1bg4Ta4 iWkEc / BJSfqPQsHql7cjKNm9rAwbLHMEAk8D + skppn6qdEaYc + 4HwN7v70lK / wCa3Q / 9Jb / 2 + 7 + 9 JSv + a3RIj1Lf + 33f3pKV / wA1uh / 6S3 / t9396Slf81uh / 6S3 / ALfd / ekpdv1T6K7Rr7j8LnH + KSl / + aHSPG // ALef / ekpX / NDpHjf / wBvP / vSUkx / qx0zFvryKjdvqcHt3WOIkeIKSnXSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKTdR6nkYNra6cG / LDm7i + kAgGYgykpweoMxuqZh3rN 6Dmvt2hshxboONGuCSmt + y + mf / O / nf57v / JpKV + y + mf / ADv53 + e7 / wAmkpX7L6Z / 87 + d / nu / 8mkp X7L6Z / 8AO / nf57v / ACaSnV + r1GNiZb2Y3SsnB9VvvtuJc326gakpKeiSUpJSklOd1HqmTg3tqpwM jLaWBxspALQSSNuvfRJTgZtGJ1HKfmZfQc191kbnBxE7QGjQOHYJKQfsvpn / AM7 + d / nu / wDJpKV + y + mf / O / nf57v / JpKV + y + mf8Azv53 + e7 / AMmkpX7L6Z / 87 + d / nu / 8mkpudNsr6Q99mB0LNrdYA10n dIGv5zikp0P + cGd / 5T5n3BJTsVPNlTLHNLC5ocWO5aSJgpKZpKUkpycn / wAVXTv / AE35 / wD5 + 6ak pX1T / wDEr0b / ANN + L / 55rSU0 / rLivvyqnNwbMyK43MyRjganTaQZ + KSnI / Z13 / lNf / 7kB / 5FJSv2 dd / 5TX / + 5Af + RSUr9nXf + U1 // uQH / kUlK / Z13 / lNf / 7kB / 5FJSv2dd / 5TX / + 5Af + RSUt + zrf / Ka / / wByA / 8AIpKX / Z13 / lNf / wC5Af8AkUlOpg / VzpmRjNty67sS0k7qTkl8QYHuEcpKdnp + Jh9No + zY zyWlxd737zJ8ykpx / rJivvzmPbgWZYFQHqMyhQB7n + 3YR + KSnK / Z13 / lNf8A + 5Af + RSUt + zrf / Ka / wD9yA / 8ikpf9nXf + U1 // uQH / kUlK / Z13 / lNf / 7kB / 5FJSv2dd / 5TX / + 5Af + RSU2en9Gqycj0s3A vw6tpPqnN9TUcDa2ElPSdPxMLpth3bGedm4u979xk + Z + CSmz6tX77fvCSlC2smA9pJ7SElM0lOTk / wDiq6d / 6b8 // wA / dNSUr6p / + JXo3 / pvxf8AzzWkpP1DoXSuq2Ntz6PVexu1p3vbAmfzHNSU51v1 a + qFD9l1Vdbudr73tP3G1JTH9gfUvwp / 9iX / APpVJSSn6rfVTIBOPQy0N + lsvsdE + MWpKSf8zvq5 / wBxP / Bbf / SiSlf8zvq5 / wBxP / Bbf / SiSlf8zvq5 / wBxP / Bbf / SiSlf8zvq5 / wBxP / Bbf / SiSlf8 zvq5 / wBxP / Bbf / SiSmdP1U6Bj2tupxdr2ODmn1LDBaQ4cv8AEJKT9Q6B0nqtzcjPo9WxrRWHb3t9 oJMQxzRy5JTn2fVv6n0vNdtdVbxy12Q8ETrwbUlMR0H6mCQBTrof1l3 / AKVSUr9gfUvwp / 8AYl // AKVSUyr + rn1PueK6q6nvdw1uQ8kxroBakpN / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSlf8zvq5 / 3E / 8ABbf / AEok pX / M76uf9xP / AAW3 / wBKJKV / zO + rn / cT / wAFt / 8ASiSkuP8AVfoWJdXkY + NssqdvY71LDDvGC8hJ TqpKcnJ / 8VXTv / Tfn / 8An7pqSlfVP / xK9G / 9N + L / AOea0lJOqdS6jhWsZh5h3xrmy5 / rNq2meIcC kpxsq7JzrfXy / q5XdZAG52TWTA / spKQ + iP8A52Kf / Ymv / wAikptYebn9PDm4X1fbSLCC4MyqxJHH 5qSmx + 3uuf8AlN / 7NV / + RSUr9vdc / wDKb / 2ar / 8AIpKV + 3uuf + U3 / s1X / wCRSUr9vdc / 8pv / AGar / wDIpKdDpvUMnLre7OxhhOa6GtNrbNwjmWgJKbnq1EwHtk + YSU5 / U + p9Swr21YfT / tjCwONnrNqg kuG3a4HwSU42S + 7MudkZP1brttfG57smskwAB + b4BJSL0R / 87FP / ALE1 / wDkUlK9Ef8AzsU / + xNf / kUlJcZ92Jc3Ixvq3XVaydr25NYIkFp / N8Ckpu / t7rn / AJTf + zVf / kUlK / b3XP8Aym / 9mq // ACKS lft7rn / lN / 7NV / 8AkUlK / b3XP / Kb / wBmq / 8AyKSnVwMu3Jx2WZVQxbnEg0 + oLCIMD3NjlJTaSU5O T / 4qunf + m / P / APP3TUlK + qf / AIlejf8Apvxf / PNaSk / UOhdK6rY23Po9V7G7Wne9sCZ / Mc1JTnW / Vr6oUP2XVV1u52vve0 / cbUlMf2B9S / Cn / wBiX / 8ApVJSv2B9S / Cn / wBiX / 8ApVJSv2B9S / Cn / wBi X / 8ApVJSv2B9S / Cn / wBiX / 8ApVJTKv6t / U + 54rqrqseeGtyHkmNeBakpN / zO + rn / AHE / 8Ft / 9KJK V / zO + rn / AHE / 8Ft / 9KJKZ0 / VToGPa26nF2vY4OafUsMFpDhy / wAQkpP1DoHSeq3NyM + j1bGtFYdv e32gkxDHNHLklOfb9XPqhU / 0rq6mPZptdkPaROvBt80lMf2B9S / Cn / 2Jf / 6VSUr9gfUvwp / 9iX / + lUlK / Yh2L8Kf / Yl // pVJSv2B9S / Cn / 2Jf / 6VSUzp + rh2SyCW0U12kCSGX2OIHytSUl / 5nfVz / uJ / 4Lb / AOlElK / 5nfVz / uJ / 4Lb / AOlElJcf6r9CxLq8jHxtllTt7HepYYd4wXkJKdVJTk5P / iq6d / 6b 8 / 8A8 / dNSUr6p / 8AiV6N / wCm / F / 881pKX6v1TqGBcyvDw25LXN3Oc65tUGYiHJKcTKysjOt9fL6F j3WQBudk1kwElIYb / wDO7i / + xFaSlQ3 / AOd3F / 8AYitJSob / APO7i / 8AsRWkpUN / + d3F / wDYitJS XGyLsO5uRi9Bx6rGTtc3JrBEgt ​​/ IUlPRdO6kcnGFuc2vFuJINXqtfAHBkJKbP2vF / wBNX / nj + 9JS 4ysUkNF1ZJ4AcNfxSU5vVurdRwMltOHhMyWOYHF7rmVEElw27XfBJTiZORdmXOyMnoOPba + Nz3ZN ZJgBo / AJKRw3 / wCd3F / 9iK0lKhv / AM7uL / 7EVpKVDf8A53cX / wBiK0lKhv8A87uL / wCxFaSk + HnZ eA8vw + h0UucIJZk1iR / qElO70zqtuVS5 / UK68OwOhrPVa + WwPdISU3PteL / pq / 8APH96Sl25OM5w a21hJ0ADgSfxSUlSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKT9Q6F0rqtjbc + j1Xsbtad72wJn8xzUlOdb9WvqhQ / ZdVXW7na + 97T9xtSUx / Yh2L8Kf8A2Jf / AOlUlK / Yh2L8Kf8A 2Jf / AOlUlK / Yh2L8Kf8A2Jf / AOlUlK / Yh2L8Kf8A2Jf / AOlUlK / Yh2L8Kf8A2Jf / AOlUlK / Yh2L8 Kf8A2Jf / AOlUlK / Yh2L8Kf8A2Jf / AOlUlNjF + rP1a3sysShrzW4Oa9l1jgHNMj / CEJKbXUOgdJ6r c3Iz6PVsa0Vh397faCTEMc0cuSU59n1b + p9LzXbXVW8ctdkPBE68G1JTH9g / UyIimDr / AEl3b / rq SlfsD6l + FP8A7Ev / APSqSlfsD6l + FP8A7Ev / APSqSlfsD6l + FP8A7Ev / APSqSlfsD6l + FP8A7Ev / APSqSlfsD6l + FP8A7Ev / APSqSmVf1c + p9rxXVXU97uGtyHkn5C1JTbx / qv0LEuryMfG2WVO3sd6l hh4jBeQkp1UlOTk / + Krp3 / pvz / 8Az901JSvqn / 4lejf + m / F / 881pKdRz2N0c4D4mElOB1nBvy802 04WDlN2gepkPIfp20PCSmh + yMz / yq6Z / nu / vSU2un9FqffHUunYFVW0 + 6pxcd2kcn4pKdH9gfV3 / ALiUfh / ekpX7A + rv / cSj8P70lK / Yh2d / 7iUfh / ekpX7A + rv / AHEo / D + 9JTIfV3oDhLcKkjyEpKbu Jh5uDV6GJU2muS7a3QSe6SkjnsaYc4A + ZhJTzvVun5GT1C26rAwMhjtsW3PIe6GtHug9ohJTT / ZG Z / 5VdM / z3f3pKb / TeiYNlbz1TAwqnh4sFJ3AjzkpKbn7A + rv / cSj8P70lK / Yh2d / 7iUfh / ekpX7A + rv / AHEo / D + 9JSv2B9Xf + 4lh5f3pKSY / SOh5tzcjGx6a7Wate2ARIjxSU6DXNdq0g / DVJS6SnJyf / FV07 / 035 / 8A5 + 6akpX1T / 8AEr0b / wBN + L / 55rSU0PrTh25OXS5 + NReRXG67J9AjU6Bu4SkpxP2V j / 8Alfh / + x // AJmkpX7Kx / 8Ayvw // Y // AMzSUr9lY / 8A5X4f / sf / AOZpKV + ysf8A8r8P / wBj / wDz NJSv2Vj / APlfh / 8Asf8A + ZpKV + ysf / yvw / 8A2P8A / M0lK / ZWP / 5X4f8A7H / + ZpKdPp + dndLx / suF i4TK9xfBzGu1POrnHwSU7XTOquyGEdQdjUXF + 1jK7m2bhp4HxSU5X1owqsnPre / FovIpaN12T6Dh 7n6bdw015SU4 / wCysf8A8r8P / wBj / wDzNJSv2Vj / APlfh / 8Asf8A + ZpKV + ysf / yvw / 8A2P8A / M0l K / ZWP / 5X4f8A7H / + ZpKV + ysf / wAr8P8A9j // ADNJSv2Vj / 8Alfh / + x // AJmkpX7Kx / 8Ayvw // Y // AMzSUr9lY / 8A5X4f / sf / AOZpKej + rQw8LFfjxRi2WWktqryBdu9rQDJcdfJJTupKcnJ / 8VXTv / Tf n / 8An7pqSlfVP / xK9G / 9N + L / AOea0lNvM6V07Pe2zNx2XOaNrS8TA5hJTm5OB9T8Oz0cqvEpsgHY 8hpg + RKSkXpfUfxwv85v96Slel9R / HC / zm / 3pKV6X1H8cL / Ob / ekpXpfUfxwv85v96Smzi9J + quc HOw6Ma8MIDjXDonxgpKTf82 + hf8AcKr7klL / APNvoX / cGn / NSUyr + r / RarG214dTXsIc0gcEGR + I SUky + k9Nz7BdmY7LntbsDniSGgkx + KSnNvwvqbi2uoyWYlVrI3MeQCJEiQT4FJSP0vqP44X + c3 + 9 JSvS + o / jhf5zf70lK9L6j + OF / nN / vSUr0vqP44X + c3 + 9JSvS + o / jhf5zf70lNynoX1cyam30YlFl b9WvaJB + BSUk / wCbfQv + 4NP + akpnT0Ho + Pay6nErY + s7mOA1B8QkpvpKcnJ / 8VXTv / Tfn / 8An7pq SlfVP / xK9G / 9N + L / AOea0lL9X6ln4VzK8SvHsa5u4m + 5tRmewcUlONk5V + ZZ62V07pl1kAb35Fbj A8yUlItP / KnpX / b9SSlaf + VPSv8At + pJStP / ACp6V / 2 / UkpWn / lT0r / t + pJTYxeo5uCHNw8Hp1Ae QXCvJrbMeMFJSf8Ab / Wv + 4 + D / wCxbP70lM6 + t9eueK6sXDseeGtymkmNeAUlNmjM + srr6239PpZU XtFjxcCWtJ9xA8gkpl1bqfUMLJbViVY72FgcTde2p0kuGjXHjTlJTjX5FuVa6 / J6b0y218bnvyKy TAgST5BJSPT / AMqelf8Ab9SSlaf + VPSv + 36klK0 / 8qelf9v1JKVp / wCVPSv + 36klNgdOziAR0DAI OoIez + 5JTu9IGWzF9LLxa8P0ztrqpcHN28zp5pKbySlJKUkpycn / AMVXTv8A035 // n7pqSlfVP8A 8SvRv / Tfi / 8AnmtJTR + tAYcqnc3pp / R / 9r3OD + T9Ha4aJKcXbX + 50D / Pf / 5NJSttf7nQP89 // k0l L7K + dnQf8 + z / AMmkpbbX + 50D / Pf / AOTSUrbX + 50D / Pf / AOTSUrbX + 50D / Pf / AOTSU6fT6 / qwceeq fswX7jpju9m3t9NxMpKb2NZ9TsO5uRjWYdVrJ2va9oIkFp7 + BSU32dc6PY9tdebQ57yGtaHtJJOg A1SU431nDDn17m9MJ9Ef09zhZ9J / G1w9v + 1JTkba / wBzoH + e / wD8mkpW2v8Ac6D / AJ9n / k0lK21 / udA / z3 / + TSUrbX + 50D / Pf / 5NJSttf7nQP89 // k0lOi36wdXY0MbldGAaIA9R + gH9tJTsYvX + mnHr OZnYgv2 / pBVYNm7 + TuMwkpL + 3 + if9zsf / txv96SmdXWek32NqpzKXvedrGteCSfAapKbqSnJyf8A xVdO / wDTfn / + fumpKV9U / wDxK9G / 9N + L / wCea0lN7IwMDLcH5eNTe5ogOtra8geA3ApKcvMd9UOn 3fZ8ynDqsgO2mhvB44YUlIft / wBRv3cL / tgf + k0lK / ah2HiNuHH / ABA / 9JpKV9v + o37uF / 2wP / Sa Slfb / qN + 7hf9sD / 0mkpX2 / 6jfu4X / bA / 9JpKV9v + o37uF / 2wP / SaSkuLb9Ts29uLi04dlr52sFDZ MAuPNfgElOizo / Sa3tezCxmuaQ5rm1MBBHBB2pKSZHTun5bxZlY1N7wNodbW15A5iXA + KSnKyrfq dhXuxcqnDrtZG5hobIkBw4r8CkpF9v8AqN + 7hf8AbA / 9JpKV9v8AqN + 7hf8AbA / 9JpKV9v8AqN + 7 hf8AbA / 9JpKV9v8AqN + 7hf8AbA / 9JpKV9v8AqN + 7hf8AbA / 9JpKV9v8AqN + 7hf8AbA / 9JpKV9v8A qN + 7hf8AbA / 9JpKdajpnSWFl + Ph57CIfW9lTGkTwQQ3RJTcSU5OT / wCKrp3 / AKb8 / wD8 / dNSUr6p / wDiV6N / 6b8X / wA81pKb2Rn4GI4My8mmhzhIbbY1hI8RuISU4XVMs5OUbMHqvTK6toG241vdI511 SU1PUzf / AC46R91X9ySlepm / + XHSPuq / uSUr1M3 / AMuOkfdV / ckpXqZv / lx0j7qv7klNvpmRTVe5 3VOpdMvq2ENbUamndLYPbtKSnT + 3 / Vz / ALk4P + fV / ekpdnUvq9W4PZlYTXDgiyoH8qSm7TfRk1i7 HsZdW6YfW4OaY0OrZCSkeR1Hp + I8V5WTTQ8jcG22NYSOJhxHgkp5 / qOTZfmWW4fVulspdt2NtNbn iGgGXa90lNf1M3 / y46R91X9ySlepm / 8Alx0j7qv7klK9TN / 8uOkfdV / ckpXqZv8A5cdI + 6r + 5JTp dMy + nVUOb1XO6dfcXktdU6poDIECNO8pKbn2 / wCrn / cnB / z6v70lMqcnoORY2mi3Etsd9FjHVuce + gBlJTfAAEDQBJS6SnJyf / FV07 / 035 // AJ + 6akpX1T / 8SvRv / Tfi / wDnmtJSPrnS8 / PvrsxKcC1r WbScxjnOBkn27WnRJTm / 83es / wDcTo3 / AG2 // wAgkpX / ADd6z / 3E6N / 22 / 8A8gkpX / N3rP8A3E6N / wBtv / 8AIJKV / wA3es / 9xOjf9tv / APIJKV / zd6z / ANxOjf8Abb // ACCSlf8AN3rP / cTo3 / bb / wDy CSlf83es / wDcTo3 / AG2 // wAgkpX / ADd6z / 3E6N / 22 / 8A8gkpv4OJ9ZsT06QOnVYzXAuZSLG6F0u2 jbExKSmXW + ldQzstl2LR0 + 1grDS7MY5z5BcYBa0 + 3VJTnj6u9Y1nE6P5fo3 / APkElLf83es / 9xOj f9tv / wDIJKV / zd6z / wBxOjf9tv8A / IJKV / zd6z / 3E6N / 22 // AMgkpX / N3rP / AHE6N / 22 / wD8gkpX / N3rP / cTo3 / bb / 8AyCSlf83es / 8AcTo3 / bb / APyCSklHROv41rb8fH6RVYz6L2MsBE6aENSU6OMz 61C + s5b8E07v0or9Tdt / k7m8pKddJTk5P / iq6d / 6b8 // AM / dNSUr6p / + JXo3 / pvxf / PNaSnUc5zT owu + EfxISUt6j / 8ARu + 9v / kklK9R / wDo3fe3 / wAkkpXqP / 0bvvb / AOSSUr1H / wCjd97f / JJKYuv2 locwtLztaCWiTBMD3eASUy9R / wDo3fe3 / wAkkpXqP / 0bvvb / AOSSUr1H / wCjd97f / JJKV6j / APRu + 9v / AJJJSvUf / o3fe3 / ySSleo / 8A0bvvb / 5JJSvUf / o3fe3 / AMkkpXqP / wBG772 / + SSUr1H / AOjd 97f / ACSSleo // Ru + 9v8A5JJSvUf / AKN33t / 8kkpXqP8A9G772 / 8AkklK9R / + jd97f / JJKV6j / wDR u + 9v / kklMmkkSQW + Rj + BKSnKyf8AxVdO / wDTfn / + fumpKV9U / wDxK9G / 9N + L / wCea0lOskpSSlJK ec + s9vQ2dR6YzrNVeQLTextBr9d7wWDQUNa97xMaBp1hJTnv6p1vozMbp + CcHFqLn211dXttba6h 9lhrx6PSY + XtYBpLiJA2 + KUrrPVxd1fAOTfiVVYmVe1 + Hc0tvrBw81rbLbDbAqsnQbO4906JKR3f WPKvdf0qnJwq6DhV34jyHOePTbiWWl7G2sDq3MvlhBHDuwSU3r + tfbW3WfasG / DozsGpoiZFj8S1 twd6hEy9xZ8AdUlLVde + 2WUWZN + I + cir08drXC7Gtcy8uofusduuEARDTE + 3ukppt + u2VX03Fvy8 3pbL / tL68l4cdjq2sFjWsYbgWvIeJO4wexSU6WV9eulY2RZjiq6303FpewN2kjmJcElIv / HB6X / 3 HyPuZ / 5NJSv / ABwel / 8AcfI + 5n / k0lK / 8cHpf / cfI + 5n / k0lK / 8AHB6X / wBx8j7mf + TSUr / xwel / 9x8j7mf + TSUr / wAcHpf / AHHyPuZ / 5NJTp9E + sWJ111zcauyv0A0u9SNd08bXHwSU6ySlJKUkpycn / wAVXTv / AE35 / wD5 + 6akpzfqx9Z / q3j / AFb6TRf1bBqtqwcZllb8mprmubUwOa5pfIIKSnS / 52fV X / y56f8A + xVP / pRJSv8AnZ9Vf / Lnp / 8A7FU / + lElK / 52fVX / AMuen / 8AsVT / AOlELK / 52fVX / wAu en / + xVP / AKUSUr / nZ9Vf / Lnp / wD7FU / + lElK / wCdn1V / 8uen / wDsVT / 6USUr / nZ9Vf8Ay56f / wCx VP8A6USUr / nZ9Vf / AC56f / 7FU / 8ApRJSv + dn1V / 8uen / APsVT / 6USUr / AJ2fVX / y56f / AOxVP / pR JSM / WL6mEknqfSyTqScijX / ppKW / 5w / Uv / yz6X / 7EUf + TSUr / nD9S / 8Ayz6X / wCxFH / k0lK / 5w / U v / yz6X / 7EUf + TSUr / nD9S / 8Ayz6X / wCxFH / k0lK / 5w / Uv / yz6X / 7EUf + TSUr / nD9S / 8Ayz6X / wCx FH / k0lM6 / rN9UKp9Lq3TWTztyaBP3PSUy / 52fVX / AMuen / 8AsVT / AOlElK / 52fVX / wAuen / + xVP / AKUSUr / nZ9Vf / Lnp / wD7FU / + lElObkfWf6tu + smBeOrYJqZg5rh3DJq2tc + 3ALWl2 + JIY6PgUlP / 2Q ==
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 8.0 Ложь конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 2558 0 объект > эндобдж 2557 0 объект > эндобдж 3645 0 объект > эндобдж 4497 0 объект > эндобдж 5083 0 объект > эндобдж 4568 0 объект > эндобдж 4695 0 объект > эндобдж 4780 0 объект > эндобдж 4914 0 объект > эндобдж 5060 0 объект > эндобдж 5180 0 объект > эндобдж 5324 0 объект > эндобдж 5179 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5206 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5268 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5288 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5309 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5323 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5338 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5352 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / ExtGState >>> / Тип / Страница >> эндобдж 5366 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 5383 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / Свойства >>> / ExtGState >>> / Type / Page >> эндобдж 5398 0 объект > поток HW ݎ [SX.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *