Лапароскопическая герниопластика паховой грыжи техника: Паховая герниопластика — лапароскопическая герниопластика паховой грыжи (техника, цена, отзывы).

02.04.202311.03.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Лапароскопическая герниопластика в лечении паховых грыж

В последнее время традиционные натяжные методы с пластикой местными тканями вытесняются ненатяжными методами с использованием различных имплантатов. В связи с широким распространением и развитием эндоскопической хирургии появилось эффективная малоинвазивное вмешательство – лапароскопическая герниопластика, которое может применяться в условиях хирургии краткосрочного пребывания с хорошими результатами.
Суть методики
Лапароскопическая герниопластика – оперативный метод лечения паховой грыжи, суть которого сводится к укреплению грыжевых ворот. Доступ в брюшную полость осуществляется при использовании лапароскопических инструментов. После введения газа в полость живота вводится лапароскоп, производится мобилизация и обработка дефектов брюшной стенки над областями латеральной или медиальной паховых ямок, отсепарированной брюшины и выделенного семенного канатика (круглой связки матки).
Предбрюшинно производится фиксация полипропиленового сетчатого импланта над канатиком в типичных точках. Производится тщательный гемостаз и ушивание брюшины над сетчатым имплантом (профилактика спаек). Для диссекции тканей нами применяется современный ультразвуковой хирургический аппарат, для фиксации сетчатого имплантата – сшивающий аппарат с 5-миллиметровым герниостеплером.
Кровопотеря при данном методе лечения минимальна (от 2 до 5 мл) и, как правило, дренирование брюшной полости не требуется.
Показания к вмешательству: паховые грыжи (прямые или косые), в особенности двусторонние, небольших или средних размеров, рецидивные грыжи.
Противопоказания: паховые и пахово-мошоночные грыжи больших размеров, беременность, операции в нижних отделах живота, перенесённые ранее, сопровождающиеся спаечным процессом, новообразования органов малого таза и другие тяжёлые общесоматические заболевания. При наличии заболеваний органов сердечно-сосудистой, дыхательной и кровеносной систем решение вопроса об операции осуществляется в индивидуальном порядке.

Вмешательства при условии «хирургии одного дня» производятся в день поступления в стационар краткосрочного пребывания после предоперационной подготовки, проводимой пациентом накануне (подготовка кишечника, бритьё области живота) . Критерием выписки пациента из стационара является полная активация пациента, отсутствие значительного болевого синдрома и различных осложнений послеоперационного периода.
Среднее пребывание на койке – 3 суток.
Основные преимущества лапароскопической герниопластикистали: отсутствие большого кожного разреза, хороший эстетический (косметический) эффект благодаря выполнению всего 3-х проколов на коже передней брюшной стенки. Как следствие отсутствия раны, отмечается низкая интенсивность боли. Ранняя активация пациентов на следующий день после операции, применение других принципов хирургии «ускоренного выздоровления», низкие степень риска развития послеоперационных осложнений и уровень послеоперационного болевого синдрома – всё это позволяет с успехом применять данную методику в стационаре с краткосрочным пребыванием.

Лапароскопические операции при паховых грыжах. TAPP и TEP

Лапароскопические вмешательства при паховых грыжах — одно из бурно развивающихся направлений в герниохирургии. Хороший эстетический результат, низкая частота рецидива, небольшое количество осложнений операционной раны, редкое развитие ишемического орхита, отсутствие выраженного послеоперационного болевого синдрома, быстрые выздоровление и реабилитация пациентов, возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов: лапароскопическая герниопластика практически вытеснила традиционные методы пластики грыж.

Показания и противопоказания

Показания

Показания к проведению лапароскопической герниопластики:

косые паховые грыжи (чаще среди молодых людей), когда внутреннее паховое кольцо не расширено и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала;
косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце,
когда грыжевой мешок не спускается в мошонку, но при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области;
все виды прямых паховых грыж, когда имеются слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

NB! Рецидивные грыжи после открытой герниопластики, билатеральные и бедренные грыжи также являются показанием к эндовидеохирургическим операциям.

Противопоказания

К абсолютным относятся:

непереносимость напряженного карбоперитонеума;
беременность, сопутствующие заболевания и состояния, не позволяющие проводить общую анестезию;
любые признаки локальной и диффузной внутрибрюшной инфекции,

флегмона грыжевого мешка и наличие кишечной непроходимости.

К относительным противопоказаниям относятся ущемленные грыжи, пахово-мошоночные грыжи значительных размеров и перенесенные ранее операции в нижних отделах брюшной полости и малого таза. Раньше к этой категории относилось ожирение III–IV степени, но сейчас, с усовершенствованием инструментария, оно таковым не является.

Прежде чем рассказать об основных лапароскопических техниках и их различиях, остановимся на общих принципах проведения лапароскопических герниопластик при паховых грыжах. Их можно сформулировать следующим образом:

Выкраивание лоскута брюшины и препарирование предбрюшинного пространства должны иметь размеры, достаточные для свободного расположения имплантата.
Грыжевой мешок должен быть полностью мобилизован и вывернут либо резецирован для предотвращения заворачивания нижнего края протеза в области шейки мешка после перитонизации.
Независимо от вида грыж, размер протезной сетки должен быть достаточным для укрытия обеих паховых и бедренных ямок (8×13см).
При косых паховых грыжах обязателен крой имплантата с подведением его под мобилизованный семенной канатик.
При наложении скобок необходимо учитывать анатомию пахового канала и места прохождения основных сосудов и нервов.
Желательна фиксация медиального угла протезной сетки к надкостнице лонного бугорка (при наличии степлеров, способных его прошивать).
При фиксировании верхнего края протеза рекомендуется использовать прием «противоупора» рукой брюшной стенке, напротив степлера, в этом случае скрепки располагаются перпендикулярно к ней и проникают глубже.

Существуют два основных метода эндоскопической пластики, один из которых производится через брюшную полость (ТАРР), другой выполняется без входа в брюшную полость (ТЕР). Расскажем о каждом из них.

Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP)

Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата.

Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.

Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике

Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP.

Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой паховой грыже легко определяется как углубление брюшины латерально от нижних эпигастральных сосудов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке.

После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кости — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим структурам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат.

После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена.

Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера.

Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP)

TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США.

Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве.

Рисунок 2 | Балонный диссектор в предбрюшинном пространстве

После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров.

Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов.

Наличие малоинвазивных лапароскопических техник вовсе не означает полный отказ от традиционных хирургических подходов в герниологии. Порой операция с открытым доступом может быть более предпочтительна (см. противопоказания к лапароскопической герниопластике), да и технически такие операции на порядок выше.

Но за TAPP, TEP и другими лапароскопическими методами лечения стоит, если не настоящее, то однозначно будущее.

Список литературы

Егиев В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж./Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. // МЕДПРАКТИКА-М, 2003. — 109 с.
Протасов А.В. Практические аспекты современных герниопластик / А.В. Протасов, Д. Ю. Богданов, Р.Х. Магомадов. — М.: РУСАКИ, 2011. — 207 с.
Особенности предоперационного обследования грыженосителей / А.В. Федосеев [и др.] // Наука молодых -ERUDITIO JUVENIUM. — 2014. — №1.- С. 81-85.
Complications and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias. A multi-institutional retrospective analysis / C. Tetik [et al.] // Surg Endosc. — 1994. — № 1316. — 22 p.
Schmedt C.G. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials / C.G. Schmedt, S. Sauerland, R. Bittner // SurgEndosc. -2005. — № 188. — 99 p.
Transabdominal pre-peritoneal (TAPP) vs totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair / B.L. Wake [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2005. -№ 4703. — 43 p.

Лапароскопическая пластика паховой грыжи — StatPearls

William W. Hope; Кристофер Пфайфер.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 4 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Пластика паховой грыжи — одна из наиболее распространенных общих хирургических операций, выполняемых в мире. Диагностика паховых грыж обычно проводится с использованием тщательного анамнеза и физического осмотра и обычно определяется выпуклостью в паху. В этом задании исследуются несколько вариантов лечения пациентов с паховыми грыжами, включая выжидательную тактику, открытую первичную пластику, открытую пластику без натяжения с использованием сетчатых протезов и лапароскопическую пластику, которая обычно выполняется с использованием сетчатых протезов.

Цели:

Определите показания к лапароскопической пластике паховой грыжи.
Ознакомьтесь с анатомией и анатомическими ловушками, возникающими при лапароскопической пластике паховой грыжи.
Опишите осложнения, связанные с лапароскопической пластикой паховой грыжи.
Объясните, почему тщательное планирование межпрофессиональной команды и обсуждение с другими специалистами, участвующими в ведении пациента, перенесшего лапароскопическую пластику паховой грыжи, снизит сопутствующие заболевания и улучшит результаты лечения.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пластика паховой грыжи является одной из наиболее распространенных общехирургических операций, выполняемых в мире. Диагностика паховых грыж обычно проводится с использованием тщательного анамнеза и физического осмотра и обычно определяется выпуклостью в паху. Существует множество вариантов лечения пациентов с паховыми грыжами, включая выжидательную тактику, открытую первичную пластику, открытую пластику без натяжения с использованием сетчатых протезов и лапароскопическую пластику, которая обычно выполняется с использованием сетчатых протезов.

Анатомия и физиология

Анатомия пахового канала может быть довольно сложной, и для выполнения качественной лапароскопической пластики паховой грыжи необходимо тщательное знание анатомии с предбрюшинной проекции. Несколько важных ориентиров включают нижние эпигастральные сосуды (которые помогают отличить прямую грыжу от непрямой), лобковую кость/связку Купера, семявыносящие протоки/структуры канатика/круглую связку и подвздошно-лобковый тракт [1]. Хирурги, выполняющие лапароскопическую пластику паховой грыжи, также должны знать о треугольнике боли и гибели. Треугольник судьбы — это треугольник, ограниченный семявыносящим протоком, сосудами яичка и складкой брюшины. Важность этого треугольника заключается в том, что в этой области вы можете найти наружную подвздошную артерию и вену. Треугольник боли ограничен подвздошно-лобковым трактом, сосудами яичка и складкой брюшины. Этот треугольник содержит латеральный кожный нерв бедра, бедренную ветвь бедренно-полового нерва и бедренный нерв. В дополнение к важным структурам, расположенным в этих двух треугольниках, настоятельно рекомендуется избегать травматической фиксации сетки в этих областях, поскольку это может привести к серьезным повреждениям сосудов или нервов, что может привести к хронической боли.

Показания

Лапароскопическая пластика паховой грыжи стала допустимым методом лечения паховой грыжи, хотя первичным показанием к использованию лапароскопической пластики паховой грыжи были двусторонние и рецидивные паховые грыжи. По мере накопления опыта лапароскопических методов они теперь используются для пластики первичной/односторонней паховой грыжи[2]. Потенциальные преимущества лапароскопического подхода включают более быстрое послеоперационное восстановление и возможное снижение частоты длительной боли в паху [2].

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к лапароскопической пластике паховой грыжи нет, за исключением непереносимости общей анестезии. Пациентам с высоким риском анестезии и односторонней паховой грыжей лучше проводить открытую пластику под местной анестезией. Относительные противопоказания включают большие пахово-мошоночные грыжи (которые не следует предпринимать в начале кривой обучения, так как это могут быть довольно сложные операции) и пациенты, получающие антикоагулянты (вторичные по сравнению с трудностями при лечении послеоперационного кровотечения в забрюшинном пространстве по сравнению с лечением при кровотечении после открытой операции). операция).

Оборудование

Ниже приводится общее описание того, что необходимо для лапароскопической пластики паховой грыжи. Конкретные инструменты/оборудование можно оставить на усмотрение хирурга.

Лапароскопическое оборудование, включая 30-градусную камеру 5 мм или 10 мм
Три лапароскопических троакара (2 5 мм и один 10 мм)
Лапароскопические ножницы и захват на выбор. Если планируется наложение швов на сетку или брюшину при ТАРР, используйте лапароскопические иглы
Сетчатый протез на выбор (как правило, полипропиленовая или полиэфирная сетка без покрытия размером не менее 10×12 см и в большинстве случаев больше)
Метод фиксации на выбор (шапки (рассасывающиеся/нерассасывающиеся, клей, шовный материал)
Закрывающие швы на фасциальный дефект и кожу

Персонал

Хирург может выполнять операцию с хирургом и ассистентом или ординатором В идеале хирург проводит операцию через 2 троакара, а ассистент держит камеру

Подготовка

Подготовка к лапароскопической паховой грыже аналогична любой другой хирургической/лапароскопической процедуре. Предоперационные антибиотики и антикоагулянты могут быть назначены в соответствии с больничным протоколом/предпочтением хирурга. Пациента укладывают под общей анестезией на спину с обеими руками, согнутыми в коленях и с подложенными подкладками. Некоторые хирурги устанавливают катетеры Фолея рутинно, а другие выборочно или вообще не устанавливают катетеры Фолея, и это остается на усмотрение хирурга.

Техника

Существует два основных способа выполнения лапароскопической пластики паховой грыжи — трансабдоминальный предбрюшинный доступ (ТАПП) и полностью экстраперитонеальный доступ (ТЕП). Эти две методики аналогичны, за исключением того, что в подходе TAPP брюшина разрезается, и это требует закрытия после установки сетки. Размещение лапароскопического порта обычно различается в зависимости от двух методов. В методике ТЕР электронные порты обычно располагаются по линии от лобковой кости до пупка. В методике ТАРР три порта располагаются на уровне пупка и в области среднеключичной линии на уровне пупка с левой и правой стороны живота. В этих положениях порта хирург может исправить двусторонние паховые грыжи, используя технику ТЕР или ТАРР. При ТЕР доступе вход в предбрюшинное пространство осуществляется на уровне пупка и не нарушается во время процедур. В технике ТАРР хирург должен открыть и закрыть брюшинный лоскут, который обычно начинается от медиальной пупочной связки и рассекается латерально по направлению к передней верхней подвздошной ости. Хирургу рекомендуется закрыть брюшинный лоскут после установки сетки, и это может быть сделано с помощью швов или фиксации с помощью такта. Это позволяет сетке располагаться предбрюшинно и не соприкасаться с брюшной полостью и внутренними органами. Лапароскопическая пластика паховой грыжи методом ТАРР или ТЕР включает установку большого сетчатого протеза, закрывающего все мышечно-гребешковое отверстие [3]. Это позволяет охватывать косые, прямые и бедренные грыжи.

Осложнения

Осложнения, связанные с лапароскопической паховой грыжей, можно разделить на операционные и послеоперационные. Операционные осложнения могут быть связаны с лапароскопическим доступом (который можно свести к минимуму с помощью техники ТЕР) и повреждениями окружающих структур паховой области, включая сосудистые структуры и мочевой пузырь. Тщательное знание соответствующей предбрюшинной паховой анатомии и тщательная диссекция могут помочь обеспечить низкий уровень интраоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения чаще всего связаны с рецидивом грыжи (который был сведен к минимуму с помощью сетки) и хронической болью в паху. Размещение широкой сетки, покрывающей все мышечно-гребешковое отверстие, и использование атравматической или тщательно размещенной травматической фиксации вдали от треугольника боли и гибели может помочь минимизировать риск рецидива и хронической боли[2].

Клиническое значение

В нескольких исследованиях сообщалось о крутой кривой обучения, связанной с лапароскопической паховой грыжей, и важно понимать эту кривую обучения при оценке результатов, связанных с этой процедурой. Когда хирурги преодолеют свою кривую обучения, которая составляет от 50 до 250 случаев [4, 5, 6], потенциальные преимущества лапароскопического подхода включают более быстрое выздоровление и возможное снижение частоты длительной боли в паху с эквивалентной частотой рецидивов. открытый подход. Хотя есть много сторонников как ТАРР, так и ТЕР, их результаты схожи, и выбор метода остается на усмотрение хирурга [2]. Хотя есть небольшие различия в некоторых исходах при сравнении лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи, в целом результаты схожи.

Разногласия по поводу лапароскопической пластики паховой грыжи

Остается несколько спорных вопросов, связанных с лапароскопической пластикой паховой грыжи. Как уже упоминалось, многие спорят об идеальных показаниях для использования лапароскопического доступа, а первоначальные показания ограничивались рецидивными и двусторонними грыжами. С улучшением образования и исследованиями, связанными с лапароскопическим подходом, он стал общепринятым вариантом лечения и в некоторых случаях предпочтительным для всех паховых грыж, включая односторонние грыжи. Также остаются серьезные споры относительно идеальных методов фиксации сетки для лапароскопической пластики паховой грыжи. Варианты фиксации сетки включают отсутствие фиксации, фиксацию клеем, кнопками и швами. При обсуждении фиксации сетки необходимо тщательно взвесить риск рецидива и хронической боли. Недавние руководства рекомендуют атравматичную фиксацию или ее отсутствие в большинстве случаев, однако рекомендуют фиксацию сетки у пациентов с большими прямыми грыжами для предотвращения рецидива[2]. Еще одно противоречие связано с типом используемой сетки. Как правило, используются те или иные формы полипропиленовых или полиэфирных сеток, и, поскольку не было убедительных данных об эффективности одного типа продукта или материала, выбор сетки обычно остается на усмотрение хирурга, а размер сетки и способность покрывать все потенциальные грыжевые пространства, вероятно, важнее, чем материал.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с паховой грыжей могут сначала обратиться к лечащему врачу, врачу отделения неотложной помощи, практикующей медсестре или терапевту. Поскольку все грыжи могут ущемляться или ущемляться, таких пациентов следует направлять к общему хирургу. Лапароскопическая герниопластика в настоящее время часто проводится при двусторонней и рецидивной паховой грыже. Этот метод приводит к более быстрому выздоровлению, уменьшению боли и более ранней выписке. Тем не менее, значительная боль и рецидивы все еще возникают у ряда пациентов. Таким образом, образование пациента имеет ключевое значение. При выписке медсестра должна проинформировать пациента о симптомах рецидива и о том, когда следует вернуться в больницу.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Yang XF, Liu JL. Анатомические основы лапароскопической пластики паховой грыжи. Энн Трансл Мед. 2016 Октябрь;4(19):372. [Бесплатная статья PMC: PMC5075841] [PubMed: 27826575]
2.: HerniaSurge Group. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]
3.: Даес Дж., Феликс Э. Критический взгляд на мышечно-гребешковое отверстие. Энн Сург. 2017 июль;266(1):e1-e2. [PubMed: 27984213]
4.: Bracale U, Merola G, Sciuto A, Cavallaro G, Andreuccetti J, Pignata G. Достижение кривой обучения в лапароскопической пластике паховой грыжи по Tapp: исследование улучшения качества. J Invest Surg. 2019 дек;32(8):738-745. [PubMed: 296]
5.: Suguita FY, Essu FF, Oliveira LT, Iuamoto LR, Kato JM, Torsani MB, Franco AS, Meyer A, Andraus W. Кривая обучения включает 65 повторений полностью внебрюшинной лапароскопии на паховые грыжи для сокращения времени операции и осложнений. Surg Endosc. 2017 Окт;31(10):3939-3945. [PubMed: 28342126]
6.: Ноймайер Л., Джобби-Хердер А., Джонассон О., Фитцгиббонс Р., Данлоп Д., Гиббс Дж., Реда Д., Хендерсон В., Программа совместных исследований по делам ветеранов 456 следователей. Открытая сетка против лапароскопической пластики паховой грыжи с сеткой. N Engl J Med. 2004 29 апреля; 350 (18): 1819-27. [PubMed: 15107485]