Лимфокиста после удаления матки с придатками: Осложнения хирургического лечения у больных раком тела матки I стадии

Содержание

Осложнения хирургического лечения у больных раком тела матки I стадии

Дунаева Е.А.**, Новикова Е.Г.**, Бойко А.В.*, Демидова Л.В.*, Телеус Т.А.*

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена,
отделения лучевой терапии*, онкогинекологии**, Москва, Россия

Опубликовано: Журнал «Онкохирургия», 2012, том 4, №1.


Риск развития интра- и послеоперационных осложнений вследствие обширной лимфодиссекции вызывает дискуссию о необходимости дополнения экстирпации матки с придатками (ЭМП) регионарной лимфаденэктомией (ЛЭ) у больных раком тела матки (РТМ) I стадии. Изучение хирургических осложнений также крайне важно для возможности реализации 2 этапа комбинированного лечения – послеоперационного облучения, соблюдения сроков начала лучевой терапии.

Цели и задачи работы – определить частоту и структуру хирургических осложнений после различных объемов оперативного вмешательства у больных РТМ I стадии.

Материалы и методы. Исследование основано на ретроспективном анализе 221 истории болезни больных РТМ I стадии (FIGO 2003), которым выполнено хирургическое вмешательство в период с 1994 по 2003 гг. в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 158 (71,5%) пациенток выполняли ЭМП, у 63 (28,5%) – ЭМП с 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ. 66 больным РТМ I стадии в послеоперационном периоде проведена лучевая терапия в сроки от 2 до 4 недель.

Результаты. В группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ не зафиксировано интраоперационной летальности. Осложнения во время проведения операции были минимальными как в группе с ЭМП (0,6%), так и в группе с ЭМП+ЛЭ (1,6%). Различия касались объема кровопотери и продолжительности операции. Так, средняя величина кровопотери в группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7 мл и 800,0 мл соответственно. При этом отмечалась тенденция к увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах. Выполнение ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 минут по сравнению с простой ЭМП.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП (7,0%) и ЭМП+ЛЭ (7,9%). Лимфокисты возникли в 7,9% (5/63) случаев с произведенной тазовой ЛЭ.

Из 72 больных, которым была рекомендована послеоперационная лучевая терапия, у 66 (91,7%) облучение начато в сроки 2-4 нед. Облучение не проведено всего у 6 (8,3%) больных. Только у 1 (1,4%) из них причиной к отказу от лучевой терапии послужило послеоперационное осложнение, у остальных 5 женщин 74-76 лет – тяжелая сопутствующая патология.

Выводы. Расширение объема оперативного вмешательства в целом незначительно утяжеляет общее состояние больных. У подавляющего большинства пациенток РТМ I стадии хирургические осложнения не требуют длительной реабилитации и позволяют, при имеющихся показаниях, провести послеоперационное облучение в рекомендованные сроки.

Ключевые слова: рак тела матки I стадии, интраоперационные и послеоперационные осложнения.


Введение

Основным методом лечения больных раком тела матки (РТМ) I стадии является хирургический. Следующие обстоятельства определяют это положение. Возросший уровень диагностики с использованием 3Д-ультрасонографии, цветного допплеровского картирования, обзорной цервикогистероскопии и прицельной биопсии материала для морфологического исследования позволяет выявить РТМ на ранних стадиях. Так, не являясь визуально доступной локализацией, РТМ у 78,6% больных определяются в I-II стадии [1, 2].

Более низкие показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости после самостоятельной лучевой терапии (60-85%) по сравнению с хирургическим и комбинированным лечением также объясняет приоритет оперативного этапа [3, 4].

Качественно новый уровень анестезиологического пособия позволяет выполнить хирургическое вмешательство большинству больных. Вследствие тяжелой сопутствующей патологии операции не подвергается только 13% больных РТМ ранних стадий. Пожилой возраст сам по себе рассматривается как второстепенный фактор и не может быть причиной отказа в операции [5, 6].

Вместе с тем, вопрос об объеме хирургического вмешательства у пациенток РТМ I стадии остается дискутабельным как в силу целесообразности удаления лимфатического коллектора, так и технической возможности лимфаденэктомии у соматически отягощенного контингента больных РТМ [7-9].

Риск развития интра- и послеоперационных осложнений вследствие обширной лимфодиссекции вызывает дискуссию о необходимости дополнения экстирпации матки с придатками (ЭМП) регионарной лимфаденэктомией (ЛЭ) [7, 8, 10]. Изучение хирургических осложнений также крайне важно для возможности реализации 2 этапа комбинированного лечения – послеоперационного облучения, соблюдения сроков начала лучевой терапии.

Цели исследования – определить частоту и структуру хирургических осложнений после различных объемов оперативного вмешательства у больных РТМ I стадии.

Материалы и методы

Нами проведен ретроспективный анализ 221 истории болезни больных РТМ I стадии (FIGO 2003), которым выполнено хирургическое вмешательство в период с 1994 по 2003 гг. в МНИОИ им. П.А. Герцена. У 158 (71,5%) пациенток выполняли ЭМП, у 63 (28,5%) – ЭМП с 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ.

На основании послеоперационного морфологического исследования у 17 (7,7%) пациенток диагностирована IА стадия (рТ1аN0М0), у 153 (69,2%) больных – IB стадия (Т1bN0M0), у 51 (23,1%) – IC стадия (T1cN0M0).

Преобладающей гистологической структурой была эндометриоидная аденокарцинома (188/85,1%), различной степени дифференцировки: G1 – у 81 (43,1%), G2 – у 86 (45,7%) и G3 – у 21 (11,2%). На долю железисто-плоскоклеточного рака приходилось 10,4% (23). Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встретилась у 10 больных (4,5%).

Большинству больных РТМ I стадии было выполнено хирургическое вмешательство в объеме простой ЭМП. Вместе с тем, с 1999 года отмечено увеличение частоты выполняемых операций и расширения объема с удалением тазового лимфатического барьера с 15,9% до 36,8%, т.е. в 2,3 раза (р=0,0007) (рис. 1).

Рис. 1. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии в 1994–1998 и 1999–2003 гг.

В соответствии с классификацией ВОЗ основной контингент был представлен женщинами среднего и пожилого возрастов (50-69 лет) – 167 (75,6%) пациенток. В то же время аденокарцинома эндометрия у лиц репродуктивного возраста (до 44 лет) встретилась в 9,5%, возраст самой молодой пациентки – 18 лет. Средний возраст больных составил 57,1±3,3 года.

Средний возраст пациенток, которым произведена простая ЭМП и ЭМП+ЛЭ, был сопоставим (58,7±3,9 и 54,1±6,3 года соответственно). Однако при повозрастном делении больных оказалось, что женщинам до 60 лет достоверно чаще выполняли тазовую лимфаденэктомию (77,8% против 52,5%, р=0,0006), тогда как у больных старше 60 лет ограничивались простой ЭМП (47,5% против 22,2%) (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика больных по возрасту в зависимости от метода лечения.

Возраст (лет) Методы лечения, абс. ч. (%)
ЭМП ЭМП+ЛЭ
<19
1 (1,6%)
20-29 1 (0,6%)
30-39 5 (3,2%) 3 (4,8%)
40-49 17 (10,7%) 8 (12,7%)
50-59 60 (38,0%) 37 (58,7%)
60-69 57 (36,1%) 13 (20,6%)
70-79 18 (11,4%) 1 (1,6%)
Всего 158 (100%) 63 (100%)
Средний возраст (годы) 58,7±3,9 54,1±6,3

Между тем, всего 28,5% (63/221) пациенток подверглись тазовой лимфодиссекции. Объясняется это, помимо отсутствия в определенных клинических ситуациях необходимости расширения объема операции, еще и отягощенным соматическим статусом больных РТМ (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика сопутствующей патологии у больных РТМ.

Сопутствующие заболевания Число больных %
Гипертоническая болезнь (ГБ) или артериальная гипертензия (АГ) 115 52,0
Ожирение I-II-III степени 86 173 78,3
Избыточная масса тела (предожирение) 87
Хронический холецистит, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) 72 32,6
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) 54 24,4
Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
31
14,0
Варикозная болезнь вен нижних конечностей 41 18,6
Аппендэктомия 38 17,2
Хронические заболевания почек, мочекаменная болезнь, хронический цистит 35 15,8
Патология щитовидной железы (струма Хашимото, узлы в щитовидной железе) 29 13,1
Гепатиты А, В или С (в анамнезе) 19 8,6
Хронический тонзиллит 18 8,1
Язвенная болезнь 12-перстной кишки 16 7,2
Хронический энтероколит, колит 14 6,3

Наиболее выраженными клиническими проявлениями эндокринно-обменных нарушений явились изменения со стороны жирового обмена. Так, превышение массы тела, определяемое по индексу массы тела (ИМТ), отмечено у 173 (78,3%) больных, из них у 86 (49,7%) пациенток – ожирение I-III ст.

Ожирение (предожирение) сочеталось с гипертонической болезнью/артериальной гипертензией в 45,2% (100 больных).

Независимо от массы тела частота производимых лимфаденэктомий за два последних 5-летия увеличилась как в группе больных с нормальным весом (с 17,3% до 38,6%, т. е. в 2,2 раза; р=0,009), так и в группе с ожирением (с 13,9% до 34,0%, т. е. в 2,4 раза; р=0,03) (табл. 3).

Таблица 3. Динамика оперативной деятельности у больных РТМ I стадии
в зависимости от ИМТ (1994–1998 и 1999–2003 годы).

ИМТ 1994–1998 гг. 1999–2003 гг.
ЭМПЭМП+ЛЭ
ЭМП
ЭМП+ЛЭ
<30
n=135
43
(82,7%)
9
(17,3%)
51
(61,4%)
32
(38,6%)
52   83  
≥30
n=86
31
(86,1%)
5
(13,9%)
33
(66,0%)
17
(34,0%)
36   50  
Всего,
n=221
88   133  

Сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) встретились у 31 (14,0%) пациентки с РТМ.

Простую ЭМП производили с соблюдением онкологических принципов. Для адекватной ревизии органов малого таза и брюшной полости использовали нижнюю срединную лапаротомию. По вскрытии брюшной полости обязательно выполняли смывы с брюшины поддиафрагмальной области, латеральных каналов и малого таза. После проведенной ревизии производили экстрафасциальную ЭМП. Поскольку опухоль у большинства больных была ограничена телом матки, верхнюю треть влагалища не удаляли. Также при выявлении подозрительных объемных образований выполняли биопсию или тотально подвергали их удалению [11].

Модифицированная расширенная ЭМП по Я.В. Бохману заключалась в тотальной экстирпации матки с придатками, небольшой влагалищной манжеткой и иссечением en bloc клетчатки с общими, наружными и внутренними подвздошными и обтураторными лимфатическими узлами. Так как вероятность прямого прорастания опухоли тела матки в клетчатку параметриев и паракольпиев невелика, то верхнюю треть влагалища и клетчатки паракольпиев не удаляли, что освобождало хирургов от необходимости выделения устьев мочеточников. Таким образом, ЭМП дополняли 2-сторонней подвздошно-обтураторной ЛЭ [12].

Количество удаленных лимфатических узлов варьировало от 1 до 30 (среднее – 9,6).

Через 2-4 недели после операции 66 (29,9%) больным РТМ I стадии проведена лучевая терапия.

Результаты

Интраоперационные осложнения

В группе больных, которым выполнили ЭМП, интраоперационные осложнения наблюдали у 1 из 158 больных (0,6%). Ни одно из них не закончилось летальным исходом. У единственной пациентки произошло десерозирование сигмовидной кишки на 3 участках, без вскрытия просвета, потребовавшее наложение серозно-серозных швов.

В группе больных с ЭМП+ЛЭ интраоперационные осложнения наблюдали у 1 (1,6%) пациентки: потребовалось дополнительное лигирование сосудов стенки мочевого пузыря в связи с кровотечением. Летальных исходов не было.

Анализ величины кровопотери выявил прямую зависимость от масштаба хирургического вмешательства. При его расширении достоверно увеличивался объем теряемой крови. Так, средняя величина кровопотери в группах ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7±402,4 мл (от 100 до 2500 мл) и 819,0±644,0 мл (от 100 до 3000 мл) соответственно (р=0,004).

Среди показателей функционального состояния больных, таких как ИМТ, сопутствующие заболевания, возраст, ECOG, влияющих на интраоперационную кровопотерю, достоверных различий не выявлено (р=0,25, 0,80, 0,24, 0,08 соответственно), однако отмечалась тенденция к возрастанию кровопотери с повышением ИМТ (рис. 2).

Рис. 2. Величина кровопотери в зависимости от ИМТ и объема оперативного вмешательства.

Аналогичная тенденция прослеживалась в зависимости от ECOG, когда у больных с понижением функционального состояния увеличивался объем кровопотери. В то же время при функциональном состоянии больных в 3 балла с целью максимального сокращения кровопотери и продолжительности хирургического вмешательства выполнение операций поручали высококвалифицированным хирургам и анестезиологам, поэтому у 8 больных с 3 степенью тяжести по ECOG объем теряемой крови был минимальный (100-400 мл).

Выполнение тазовой ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 минут по сравнению с ЭМП (157,9±28,2 и 68,0±21,1 мин. соответственно).

Послеоперационные осложнения

Мы учитывали все возникшие осложнения – от самых незначительных до серьезных, угрожавших жизни больных. Ни одно осложнение не привело к летальному исходу.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ.

В группе больных, которым была выполнена ЭМП, осложнения возникли у 49 человек из 158 (31,0%). Общее количество осложнений – 53, удельный вес – 0,34. У 3 пациенток имело место по 2 осложнения.

У 63 больных, которым была произведена ЭМП+ЛЭ, осложнения наблюдались у 19 (30,2%). Общее количество послеоперационных осложнений (с учетом сочетания двух осложнений у трех пациенток) – 22 ,удельный вес – 0,35.

Структура послеоперационных осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характер и частота послеоперационных осложнений.

Вид осложнений ЭМП, n=158 ЭМП+ЛЭ, n=63 Всего
n % n % n %
Инфильтраты в малом тазу (осложненные)* 20+1* 13,3 11 17,4 32 14,5
Лимфокисты 2 3,2 2 0,9
Гематома в малом тазу (осложненные)* 3+1* 2,5 2 3,2 6 2,7
Культидиты 2 1,3 2 0,9
Диастаз п/о раны 1 0,6 1 0,5
Гематома и/или инфильтрат в п/о рубце 3 1,9 2 3,2 5 2,3
Внутрибрюшное кровотечение 1 0,6 1 0,5
Цистит 3 1,9 3 1,4
Острая почечная недостаточность 3 1,9 3 1,4
Пиелонефрит 2 1,3 2 0,9
Атония мочевого пузыря 1 0,6 1 0,5
Почечная колика 1 0,6 1 0,5
ТЭЛА 2 1,3 2 0,9
Острый тромбоз вен нижних конечностей/ острый тромбофлебит 1 0,6 2 3,2 3 1,4
Стрессовая язва 12-типерстной кишки 1 0,6 1 0,5
Гипертонический криз ± пароксизмальная тахикардия 3 1,9 3 3,2 6 2,7
Длительный субфебрилитет неясного генеза 2 1,3 2 0,9
Обострение хронического холецистита 1 0,6 1 0,5
Обострение хронического пиелонефрита 1 0,6 1 0,5
Общее число осложнений 53 33,5 22 34,9 75 33,9
Число больных с осложнениями 49 31,0 19 30,2 68 30,8

Среди послеоперационных осложнений чаще наблюдались инфильтраты в малом тазу – у 32 (14,5%) больных. В основном они были небольших размеров, локализовались в прикультевых отделах и не требовали активной хирургической тактики, через 2 месяца при контрольном обследовании они не определялись. Только у 1 (0,6%) пациентки на 12-е сутки после ЭМП потребовалось дренирование воспалительного инфильтрата.

Возросший уровень ультразвуковой диагностики позволил дифференцировать послеоперационные инфильтраты от образований жидкостной природы. Гематомы в малом тазу выявлены в 6 (2,7%) наблюдениях. У 1 (0,5%) пациентки ее размеры составили 7х8х8 см. Благодаря развитию малоинвазивных методов лечения удалось избежать повторного оперативного вмешательства. Под контролем УЗИ на 11 сутки после ЭМП была произведена пункция и аспирация гематомы. У остальных 5 больных проведена консервативная противовоспалительная терапия с положительным эффектом.

Возникновение лимфокист в группе больных с ЭМП+ЛЭ наблюдалось всего у 2 (3,2%) из 63 больных на 6 и 8 сутки. В то же время инфильтратов в этой группе наблюдалось больше по сравнению с группой больных после простой ЭМП (17,4 и 13,3% соответственно). Возможно, что в первые годы становления ультрасонографии любые визуализируемые образования в малом тазу, в том числе и жидкостной природы, трактовались как инфильтраты. В последующие годы появились довольно четкие эхографические дифференциальные диагностические признаки лимфокист, гематом и инфильтратов. Вместе с тем, существуют и объективные трудности в интерпретации данных УЗИ, заключающиеся в наличии сопутствующего ожирения у преобладающего большинства больных РТМ, не позволяющего иногда визуализировать имеющуюся патологию в виде лимфоцеле. Примером служат 3 больных с ожирением, у которых послеоперационный период протекал без осложнений. Однако в сроки от 1 до 10 мес. (1, 5, 10 мес.) у них были диагностированы лимфокисты в малом тазу, причем у 2 из них больших размеров: 10-12 см и 8,9х6,1х4,4 см. Больные предъявляли жалобы на боли либо внизу живота, либо в соответствующей подвздошной области, но без нарушения физиологических отправлений и без температурной реакции. Потребовалась длительная противовоспалительная терапия. Исходом излечения явилась грубая рубцовая тяжистость в параметриях. Таким образом, всего лимфоцеле зарегистрировано у 7,9% (5/63) больных.

Следует отметить, что у больных с возникшими забрюшинными лимфокистами среднее значение ИМТ составило 30,8, при их отсутствии – 28,9.

Следующими по частоте осложнениями были различного рода урологические нарушения. Они наблюдались у 11 (5,0%) больных, причем у всех после ЭМП. В структуре урологических осложнений на долю послеоперационных циститов приходилось 3 наблюдения, острая почечная недостаточность развилась также у 3 больных. Частота пиелонефритов составила 3 наблюдения (1 – как обострение хронического заболевания). Атония мочевого пузыря диагностирована всего у 1 (0,5%) больной.

Высокий уровень анестезиологического и реанимационного ведения больных как в интра-, так и послеоперационном периоде подтвержден тем, что только у 6 (2,7%) больных после операции возникло обострение гипертонической болезни (артериальной гипертензии) в виде гипертонического криза, у 1 из них в сочетании с нарушением ритма по типу пароксизмальной тахикардии. Ни в одном наблюдении не зафиксирован инфаркт миокарда, хотя каждая вторая (56,6%) пациентка имела сердечно-сосудистую патологию.

Такое грозное осложнение, как тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (ТЭЛА), имело место всего у 2 (0,9%) пациенток на 1 и 3 сутки после операции. У одной больной в анамнезе было указание на варикозное расширение вен нижних конечностей. Вторая пациентка имела наследственную овалоцитарную гемолитическую анемию.

Серьезное послеоперационное осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения возникло у 1 (0,6%) больной в 1-е сутки. При ревизионной релапаротомии в брюшной полости – около 1 л лизированной крови и 1,5 л сгустков. Источник кровотечения не установлен. На фоне профилактической гемостатической терапии у пациентки на следующий день (2-е сутки после операции) зарегистрирована ТЭЛА мелких ветвей. Данная больная на момент операции состояла на учете у гематолога по поводу сублейкемического миелоза. В связи с выявленным у нее РТМ по витальным показаниям рекомендовано оперативное лечение. Наличие сублейкемического миелоза у гематологических больных повышает риск развития кровотечения, даже при отсутствии хирургического вмешательства, на 25%. Поэтому возникшее осложнение у данной пациентки можно отнести к разряду ожидаемых. Пациентка жива, время наблюдения составляет 63 мес.

Острая почечная недостаточность (ОПН) в послеоперационном периоде развилась у 3 (1,9%) больных. Быстро начатые реанимационные мероприятия купировали явления ОПН у 2 из них. У 1 пациентки исходом нарушения функции почек явилась хроническая почечная недостаточность. Пациентку наблюдает нефролог. Прослеженность – 49 мес. без прогрессирования основного заболевания.

Из 72 больных, которым была рекомендована послеоперационная лучевая терапия, у 66 (91,7%) пациенток облучение реализовано и начато в сроки от 2 до 4 нед. Лучевая терапия не проведена всего у 6 (8,3%) больных. Только у 1 (1,4%) из них причиной отказа от лучевой терапии послужил каскад послеоперационных осложнений (кровотечение в брюшной полости, релапаротомия, развитие ТЭЛА). У остальных 5 женщин 74-76 лет ограничением к облучению явилась тяжелая сопутствующая патология.

Обсуждение

Осложнения, возникающие в результате агрессивного хирургического лечения, включающего удаление лимфатических узлов, по данным различных авторов, варьируют от 5% до 20%.

Так, J. Fanning сообщил о 265 пациентках РТМ I-II стадии, которые подверглись ЭМП и тазово-парааортальной ЛЭ (средний возраст – 68 лет, средний вес – 75,2 кг). 77% больных имели сопутствующие заболевания. Медиана наблюдения составила 4,4 года. Серьезные хирургические осложнения отмечены в 5% наблюдений, осложнения после лимфаденэктомии отсутствовали [13].

Другие авторы также утверждают, что осложнения после лимфодиссекции в руках квалифицированных хирургов-онкогинекологов редки [14]. При этом отмечается увеличение средней продолжительности времени операции (119 мин.) и потери крови (2000 мл).

Однако C. P. Morrow с соавт. в рамках протокола GOG-33 показали, что общая частота всех осложнений после ЭМП и селективной ЛЭ составляет почти 20%, около 6% осложнений являются тяжелыми [15].

Результаты итальянского многоцентрового рандомизированного исследования по изучению частоты хирургических осложнений у 310 больных РТМ показали их увеличение в группе с тазово-парааортальной ЛЭ. Так, ранние и поздние послеоперационные осложнения зафиксированы в группе с ЛЭ в 16% и 15% соответственно, тогда как у больных без ЛЭ они отмечены в 6% и 8% [16].

К числу серьезных интраоперационных осложнений относится повреждение мочеточника. Возможно ранение мочевого пузыря, тонкой, толстой кишки. Во время операции опасно как артериальное, так и венозное кровотечение вследствие ранения сосудов при лимфаденэктомии или биопсии лимфатических узлов.

В структуре послеоперационных осложнений отмечаются вторичные кровотечения (0,4%), раневая инфекция (3,5-3,7%), тромбоэмболия легочной артерии (1,5%), развитие мочевых (1,7%) и кишечных свищей, кишечная непроходимость (1,0%) [17].

Повышение радикальности оперативного вмешательства на лимфатических путях приводит к характерному послеоперационному осложнению – образованию забрюшинных лимфатических кист.

Однако диагностические подходы к выявлению лимфокист у европейских и американских хирургов диаметрально противоположны. Так, онкогинекологи североамериканского континента редко встречаются с этим осложнением после расширенных операций. При этом обращает на себя внимание пребывание пациенток в стационаре в среднем от 3,3 до 7 дней [14]. УЗИ/КТ исследование органов малого таза в послеоперационном периоде врач назначает только в случае возникновения клинических симптомов: жалоб на боли внизу живота, повышение температуры тела [18].

Зарубежные коллеги из европейских стран и отечественные исследователи занимают активную позицию в отношении обнаружения лимфоцеле. Так, независимо от клинических симптомов, рекомендуется оценивать состояние малого таза по данным УЗИ, начиная с 7 дня после расширенной гистерэктомии или через 2-3 дня после удаления дренажа, т. е. в сроки образования лимфокист. Такое активное динамическое наблюдение предопределяет высокую частоту их выявления (от 11,3% до 83%) [19, 20].

В целом, можно заключить, что вариабельность частоты осложнений, вероятно, кроется как в сроках их оценки, так и в масштабах выполняемых манипуляций во время операции: от биопсии лимфоузлов до тазово-парааортальной ЛЭ.

Заключение

В группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ не зафиксировано интраоперационной летальности. Осложнения во время проведения операции минимальны как в группе с ЭМП (0,6%), так и в группе с ЭМП+ЛЭ (1,6%). Различия касаются объема кровопотери и продолжительности операции. Так, средняя величина кровопотери в группе ЭМП и ЭМП+ЛЭ составила 554,7 и 800,0 мл соответственно. При этом отмечалась тенденция к увеличению объема теряемой крови при нарастании индекса массы тела в обеих группах. Выполнение ЛЭ удлинило время операции в среднем на 90 мин. по сравнению с простой ЭМП.

Послеоперационные осложнения развились примерно одинаково в группах после ЭМП и ЭМП+ЛЭ. Наиболее серьезные осложнения, наблюдаемые в группе ЭМП, возникли у 7,0% больных: ОПН – у 3, гипертонический криз – у 3, ТЭЛА – у 2, острый тромбоз вен нижних конечностей – у 1, внутрибрюшное кровотечение – у 1, атония мочевого пузыря – у 1 больной; в группе ЭМП+ЛЭ осложнения наблюдали в 7,9%: острый тромбоз вен нижних конечностей – у 2, гипертонический криз – у 3 пациенток.

Лимфокисты возникли у 7,9% больных с ЭМП+ЛЭ. Ни в одном случае эта клиническая ситуация не потребовала дополнительного хирургического пособия.

Таким образом, расширение объема оперативного вмешательства в целом незначительно утяжеляет общее состояние больных.

У подавляющего большинства пациенток РТМ I стадии хирургические осложнения не требуют длительной реабилитации и позволяют, при имеющихся показаниях, провести послеоперационное облучение в рекомендованные сроки.

Литература

  1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М., 2011.
  2. Востров А.Н., Трофимова Е.Ю., Новикова Е.Г. и др. Комплексная ультразвуковая диагностика рака эндометрия: Пособие для врачей. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. 27 с.
  3. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака матки. Практическая онкология, 2004; 5(1): 33-40.
  4. Марьина Л.А., Чехонадский В.Н., Нечушкин М.И., Киселева М.В. Рак шейки и тела матки. Лучевая терапия с использованием калифорния-252, кобальта-60, цезия-137. М.: Вантана-Граф, 2004. 432 с.
  5. Lurian J.R. Uterine Cancer. Novak's Gynecology (12th ed.). Williams & Wilkins. 1996. 1057-1092.
  6. Bergamini V., Cromi A., Ghezzi F. et al. Primary radical surgery for endometrial carcinoma in elderly patients. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14(l): 136.
  7. Hernandez E. Endometrial adenocarcinoma: a primer for the generalist. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28(4): 743-757.
  8. Franchi M, Ghezzi F., Riva C. et al. Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer. J Surg Oncol, 2001; 78: 232-237.
  9. Burke T.W., Eifel P.J., Muggia F.M. Cancers of the Uterine Body. In Cancer: Principles and Practice of Oncology (6th ed.). Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 3235.
  10. Нечушкина В.М., Кузнецов В.В., Лазарева Н.И., Морхов К.Ю. Современные представления о лечении рака тела матки. Сибирский онкологический журнал, 2007. Прил. 1: 65-68.
  11. Атлас онкологических операций. Под ред. Б.Е. Петерсона, В.И. Чиссова, А.И. Пачеса. М.: Медицина, 1987. 536 с.
  12. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб: Фолиант, 2002. 540 с.
  13. Fanning J. Long-term survival of intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with full lymphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol, 2001; 82: 371-374.
  14. Rittenberg P.V.C., Lotocki R.J., Heywood M.S. et al. High-risk surgical stage I endometrial cancer: outcomes with vault brachytherapy alone. Gynecol Onco. 2003; 89: 288-294.
  15. Morrow C.P., Bundy B.N., Kurman R.J. et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome in clinical stage I and II carcinoma of the endometrium. A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol, 1991; 40: 55-65.
  16. Benedetti-Panici P., Tateo S., Mangili G. et al. Complications of lymphadenectomy in endometrial cancer. Results of a prospective randomized multicentric clinical trial. Int J Gynecol Cancer, 2004; 14(l): 6.
  17. Orr J.W.J., Holimon J.L., Orr P.F. Stage I corpus cancer: is teletherapy necessary? Am J Obstet Gynecol, 1997; 176(4): 777-788; discussion 788-789.
  18. Eltabbakh G.H, Wong C. Commentary for Postoperative complications after pelvic lymphadenectomy for the surgical staging of endometrial cancer. J Surg Oncol, 2001; 78: 237-240.
  19. Олейник В.В., Максимов С.Я., Симонов Н.Н. и др. Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки и тела матки. Вопр. онкологии, 1997; 43(3): 335-339.
  20. Степанов С.О., Новикова Е.Г., Скрепцова Н.С. Ультразвуковая диагностика и тактика при лимфоцеле после онкогинекологических операций. Сибирский онкологический журнал, 2009; 2(32): 25-30.

Дренирование после тазовой лимфаденэктомии в сравнении с отсутствием дренирования для предотвращения образования лимфокист у женщин с раком женских половых органов

Актуальность
Это обновленная версия оригинального Кокрейновского обзора, опубликованного в Выпуске 6, 2014 года.

Тазовая лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов в области таза) является важным компонентом хирургического лечения гинекологического рака, чтобы узнать, распространился ли рак. Однако это может привести к осложнениям, особенно образованию лимфоцист (скопление лимфатической жидкости в малом тазу). Лимфоцисты могут привести к отекам в ногах, закупорке мочеточника (трубка, по которой моча из почки поступает в мочевой пузырь), болям в области таза, образованию тромбов в ноге и венах таза, нарушению моторики кишечника и инфекции. Без четких доказательств эффективности, для предотвращения подобных осложнений традиционно рекомендуют установку отсасывающего дренажа с целью удаления лимфатической жидкости, накапливающейся в зоне операции между брюшиной и задней брюшной стенкой.

Вопрос обзора
Целью этого обзора было сравнение эффектов дренирования с отсутствием дренирования в отношении предотвращения образования лимфоцист после тазовой лимфаденэктомии.

Основные результаты
Мы обновили поиск в основных базах данных в марте 2017 года. Для выявили четыре исследования (571 женщина) для включения в этот обзор. У женщин в основном был рак шейки матки и эндометрия, и только в одном исследовании также участвовали женщины с раком яичника. Наши результаты показали, что размещение отсасывающего дренажа неэффективно в отношении предотвращения образования лимфоцист, особенно когда брюшина (внутренняя выстилка таза) остается открытой. На самом деле, такая практика увеличивает риск краткосрочного и долгосрочного формирования лимфоцист с соответствующими симптомами.

Качество доказательств
В окончательный анализ этого обзора были включены четыре клинических испытания с качеством доказательств от умеренного до высокого (риск смещения низкий или неясный).

Лимфатические осложнения в оперативной хирургии органов малого таза у женщин, их профилактика и лечение

1. Адамян Л.В. Лапароскопический и гистероскопический доступы при органосохраняющих операциях у больных миомой матки // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. 1997. - Ч 1. - С. 200-205

2. Адамян Л.В., Белоглазова С.В. Диагностическая и хирургическая гистероскопия в гинекологии // Методические рекомендации. М., 1997.

3. Азиев О.В. Лапароскопическая миомэктомия у пациенток репродуктивного возраста // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1996.-№4.-С. 58-59.

4. Азиев О.В. Повреждение мочеточников при лапароскопической гистерэктомии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. -т. 3.-№5.-С. 85-88.

5. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 году. М., 1994. - 249 с.

6. Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке. Сборник научных трудов под редакцией профессора С. Н. Гайдукова, посвященный 75-летию кафедры акушерства и гинекологии СПб ГПМА, СПб,: Издание ГПМА, 2002. - 224 с.

7. Аракелян B.C., Тутов Е.Г., Малинин А.А. Профилактика и лечение хи-лоторакса при операциях на грудной аорте. Тезисы 6-й сессии НЦССХ им.

8. A.Н. Бакулева 12-14 мая. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2002; 5: 3: 55.

9. Аскольская С.И., Данилов А.Ю. Различные типы гистерэктомии и качество жизни женщин. В сб.: «Новые технологии в гинекологии» под ред.

10. B.И. Кулакова и Л.В. Адамян. М.: «ПАНТОРИ», 2003. С. 32-33.

11. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза, М:, 2001. - 296 с.

12. Батталова Г.Ю. Пограничные опухоли яичников: оптимизация методов лечения и медико-социальная реабилитация больных: Автореф. дис. . д-ра мед. наук 2005; 43.

13. Бауэр Г. Цветной атлас по кольпоскопии. Пер. с немецкого. Под ред.

14. C.И.Роговской. М: ГЭОТАР-МЕД; 2002. 287.

15. Биляшевич B.C. Сравнительная оценка реакции брюшины на тампоны и различные виды дренажей // Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова: Науч. конф. слушателей академии: Тезисы докладов. Л., 1973. -С. 21—22

16. Биохимические основы патологических процессов. Под ред Е.С.Северина. М., 2000.

17. Борзяк Э.И., Бочаров В.Я., Сапин М.Р. и соавт. Анатомия человека. М.: Медицина, 1993.-т. 2. С. 158-159.

18. Борисов А.В. (ред.) Лимфангион (теория и практика). СПБ, 1995. С.110.

19. Борисов А.В. Теория лимфангиона: анатомические аспекты // Лимфангион (теория и практика) СПб.:Изд-во СПбГМА, 1995. - С. 3-11.118

20. Борисов А.В. Функциональная морфология лимфангиона // Лимфатический сосуд/ЛСГМИ. Л., 1984. - С. 5-13.

21. Борисов А.В., Лобов Г.И., Селин Ю.М. Зависимость между конструкцией лимфангиона, частотой и видом его сокращений // Морфология. — 1996. -Т. 109, №2.-С. 38-42.

22. Бородин Ю.И.,Сапин М.Р., Этинген Л.Е. и др. // Общая анатомия лимфатической системы. Новосибирск: Наука. Сиб.отд., 1990. - С. 66-107.

23. Ботвин М.А. Оперативное лечение миомы матки (консервативная мио-мэктомия) // Современная медицина. 1991. - № 10 — С.12-15

24. Ботвин М.А. Современные аспекты реконструктивно-пластических операций у больных миомой матки репродуктивного возраста: вопросы патогенеза, техника операций, система реабилитации, ближайшие и отдаленные результаты: Москва, 1999.

25. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб: ООО Издательство Фолиант; 2002. С. 195-229.

26. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М: Медицинское информационное агентство; 2007.

27. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Ст-Петербург: Фолиант 2002; 280 с.

28. Бохман Я.В., Вихляева Е.М., Лившиц М.А. // В кн.: Опухоли яичников: Сборник научных трудов. Иркутск, 1990. - С. 16-26.

29. Бохман Я.В., Лившиц М.А., Винокуров В.Л. и др. Новые подходы к лечению гинекологического рака. СПб.: Гиппократ, 1993.

30. Брехман Г.И. Клиническое обоснование органосохраняющего направления в лечении больных миомой матки // Тезисы Всесоюзного симпозиума

31. Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения». г. Кострома, 1991. - С. 10-11.

32. Бубнова Н.А., Крупышев Г.В., Бухтеева Г.Е. Оценка сократительной активности лимфангионов при лимфограческом исследовании. Лимфангион (анатомия, физиология, патология). ЛСГМИ. Л., 1990. - С. 82-86.

33. Бугеренко А.Е, Штыров С.В., Конджария Г.Д. Выбор хирургического доступа при надвлагалищной ампутации матки больших размеров // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — т. 3. №5. — С. 21—24.

34. Бураева З.С., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Хирургическая анатомия лимфатической системы матки и ее придатков у женщин детородного и постклимактерического периода // Научно-практический журнал «Хирург», 2009. № 2. - С. 24-29.

35. Буянов В.М., Левин Ю.М., Саакян Н.Е. и др.//Всероссийская конф. хирургов: Тезисы докладов. Тула, 1984. - С. 177-178.

36. Винокуров В.Л. // Вопр. онкол. 1986. - Т. 32, № 3. - С. 44-49.

37. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных. Ст-Петербург: Фолиант 2004; 336.

38. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

39. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки // Диагностика, хирургическое и комбинированное лечение. Минск: Беларусь, 1986. - С. 237.

40. Володин С.К. Хирургическое лечение миомы матки // Казанский медицинский журнал. 1995. - № 6. - С. 461-463.

41. Выренков Е.Я. О связи лимфатической системы внутренних органов // Хирургия. 1967. - N 8. - С. 87-88.

42. Выренков Е.Я. Лимфатическая система в норме и патологии. М., 1967. -С. 18-53.

43. Выренков Ю.Е. Теоретические аспекты клинической лимфоло-гии//Актуальные проблемы клинической лимфологии. Андижан, 1991. -С.27-28.

44. Выренков Ю.Е., Борисов А.В. // Вестник лимфологии. 2006. - № 2. -С. 20-25.

45. Выренков Ю.Е., Шевхужев З.А., Юсупов И.А., Мельников В.В., Паршин JI.C., Карандин В.И., Выренкова Н.Ю. Применение лимфологических методов в хирургии и интенсивной терапии. Учебно-методическое пособие. Краснодар, 2007. С. 61.

46. Гашев А.А., Орлов Р.С., Борисов А.В., Малафеева Е.Я. Типы сокращений лимфангионов // Российский физиол.ж., 1996, т. 82, № 1. С. 167-175.

47. Герасименко В.Н. Принципы восстановительного лечения онкологических больных / Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В. // Тез. Всесоюз. симп. "Совершенствование методов реабилитации онкологических больных". Л., 1978.-С. 30-31.

48. Гранов A.M., Винокуров В.Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. Ст-Петербург: Фолиант 2002; 103-118.

49. Грачева Г.Г. Клинические и топографо-анатомические аспекты интра-фасциальной экстирпации матки. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2001. -29 с.

50. Губина О.В. Особенности клинического течения и лечения пограничных опухолей яичников: Автореф. дис. канд. мед. наук 1995; 22.

51. Давыдов А.И., Пашков В.М., Стрижакова М.А. и соавт. Комбинированное органосберегающее лечение больных миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - т. 3. - № 5. - С. 25-28.

52. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2002.

53. Дворин В.В., Бармина Н.М., Зайченко Н.М. Информативность показателей состояния онкологической помощи, рассчитанных по данным статистической отчетности. М.: ОНЦРАМН, 1995; 32 с.

54. Долганов, Е.Е. Опыт 10-летнего использования лазерного аппарата в оперативной эндоскопии у онкологических больных / Долганов Е.Е.,

55. B.А.Королев, М.ЛСтаханов // Вопросы онкологии. 2003. - Т. 49. - № 2.1. C. 186-188.

56. Ермолов А.С., Удовский Е.Е., Григорян А.Р. и др. // Клиническая лим-фология. Москва; Подольск, 1985. - С. 145-146.

57. Жорданиа К.И. Современная онкология 2000; 2: 2: 15-23.

58. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Клинические лекции. Под редакцией проф. В. Н. Прилепской. М: МЕДпресс; 2000. 133-138.

59. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2001 г. Под ред. М.И.Давыдова и Е.М.Аксель. Медицинское информативное агентство, 2003, С. 293.

60. Ищенко А.И., Бахвалова А.А., Чушков Ю.В. и соавт. Десятилетний опыт лапароскопической надвлагалищной ампутации матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - т. 3. - №5. - С. 30-34.

61. Ищенко А.И., Николаев А.В., Грачева Г.Г. и соавт. Топографо-анатомические и клинические аспекты интрафасциальной экстирпации матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - т. 2. - №1. -С. 25-31.

62. Кафаров И.Г. Эндометриоидная киста.: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1998.-22 с.

63. Киселева И. М. Повреждения мочевого пузыря при радикальной операции по поводу рака шейки матки. В кн.: Травматические повреждения мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов. Челябинск, 1982. -С. 87-88.

64. Кондриков Н.И., Адамян Л.В., Беляева Л.А. и др. Морфологические и ультраструктурные особенности эндометриоидных кист яичников // Матер, межд. конгресса. М., 1996. - С. 162-166.122

65. Коханевич Е. В., Ганина К. П., Суменко В. В. Колыюцервикоскопия (атлас). Киев: Гидромакс; 2004.

66. Краевская И. С. Рак яичников. М.: Медицина, 1960.

67. Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки.// Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С.45-50

68. Краснопольский В. И. Актуальные вопросы реабилитации в оперативной гинекологии. — В кн.: Реабилитация при акушерско-гинекологической патологии. М., 1980, С. 52-60.

69. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕДпресс, 2001. 288 с.

70. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. М., Миклош, 2006. — 157 с.

71. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. М: ГЭОТАР-Медиа; 2007. С. 890-897.

72. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Место тотальной лапароскопической гистерэктомии в оперативной гинекологии. В сб.: «Новые технологии в гинекологии» под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. М.: «ПАНТОРИ», 2003. -С. 11-12.

73. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Прогресс эндоскопии в акушерстве и гинекологии. В кн. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. М., 1998, 17-26.

74. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии: методические рекомендации. М., 1997. -51 с.

75. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Косаченко А.Г. Ургентная гинекология: новый взгляд // Акуш. и женских болезней — том I — выпуск 3. 2001. -С. 15-18.

76. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. Клиническая трансфу-зиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии // М., 2001.-С. 199-201.123

77. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕД-пресс-информ, 2001. - 344 с.

78. Кургузов О .П., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Кисты брыжейки кишечника: обзор // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 148-154.

79. Кустаров В.Н., Линде В.А., Аганезова Н.В. Миома матки. С.Петербург, СПб МАЛО, 2001. - 32 с.

80. Ланчинский В.И., Ищенко А.И., Ищенко А.А. Новые подходы к хирургическому лечению миомы матки // Вопросы гинекологии, акушерства и пе-ринатологии. 2004. - т. 3. - № 5. - С. 77-80.

81. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролифери-рующая). Автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 2001.

82. Луговской, Э.А. Дренирование операционной раны после мастэктомий / Луговской Э.А., Тимофеев Ю.М. // Вопросы онкологии. 1981. - № 10. -С. 85-86.

83. Люлько А.В., Горев Б.С. Артифициальные повреждения мочеточников. — В кн.: Травматические повреждения мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов. Челябинск, 1982. С. 94-96.

84. Мажбиц А. М. Оперативная урогинекология. Л.: Медицина, 1964.

85. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д. Осложнения лапароскопической и «открытой» гистерэктомии: сравнительный анализ. В сб.: «Новые технологии в гинекологии» под ред. В.И. Кулакова и Л.В. Адамян. М.: «ПАНТОРИ», 2003. С. 37-38.

86. Марченко А.И., Воеводина М.Н., Шманаева И.И. Современный взгляд на инвазивные и неинвазивные методы лечения миомы матки (обзор литературы) // Научно-практический журнал «Хирург». 2008. - № 6. - С. 25-32.124

87. Михайленко О.Т., Федоров Г.И., Щекзон О.М. Регионарная лимфотроп-ная терапия воспалительных заболеваний придатков матки // Педиатрия, Акушерство и гинекология. 1991. - № 5. - С. 52-53.

88. Мороз М. А. Способ хирургического лечения пузырно-влагалищных свищей. Акуш. и гин., 1980, № 6. - С. 51-53.

89. Насиров М.Я., Алиев М.Ф., Ахундов И.Т. и др. // Всероссийская конф. "Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент": Тезисы докладов. — М., 1993.

90. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. JL: Медицина, 1987. - 215 с.

91. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М: ВИДАР-М, 2000; 77-105.

92. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В., Ронина Е.А., Антипов В.А. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. М.: Издательский дом ВИДАР-М, 2000; 112 с.

93. Овчинников А.В., Базаев А.В. Лечение отека нижних конечностей после бедренно-подколенного шунтирования. Хирургия 1990; 5: 86-89.

94. Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Щербакова Э.Г. Эндо-лимфатическая антибиотикотерапия. -М., 1984.

95. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция. М.: Медицина. - 1986. - 226 с.

96. Петров С.В., Бубнова Н.А., Павлов С.А. Интраоперационные повреждения периферических лимфатических коллекторов // В сб. I съезда лимфологов; бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева., М. Т. 4, № 5, 2003. - С. 131.

97. Плеханов А.Н., Манухин И.Б. Опыт использования влагалищного доступа при выполнении миомэктомии / Материалы Первого Международного конгресса по репродуктивной медицине. Москва 08-12 июня 2006, под ред.-Адамян Л.В. М., 2006. С. 59-60.

98. Поташов JI.B., Бубнова Н.А., Орлов Р.С. Хирургическая лимфология.-СПб: ЛЭТИ, 2000. 270 с.

99. Привес М.Г. Рентгенография лимфатической системы.-Л. :Центр. рент, радиол, и раков, инт-т, 1948. 140 с.

100. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е. А. Кольпоскопия. Практическое руководство. М: Медицинское информационное агентство; 2001

101. Пытель Ю.А., Асламазов Э.Г., Казимиров В.Г., Караев К.Н. Восстановление тазового отдела мочеточника при его обширных дефектах. В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической урологии. Оренбург, 1980, С. 89-91.

102. Рабкин И.Х., Крылов B.C., Миланов Н.О. и др. Лимфология // Вестник рентгенологии радиологии. 1980. - № 6. - С. 52-57.

103. Рябинский B.C., Колпаков И.С., Томкевич Б.А., Сарухонян А.Г. Хирургическое лечение посттравматических мочеполовых свищей у женщин. В кн.: Травматические повреждения мочевого пузыря, уретры и наружных половых органов. Челябинск, 1982. - С. 89-91.

104. Савельева Г.М., Азиев О.В. Современные представления о лапароскопических операциях повышенной сложности. Материалы Международного конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве». М., 2002. С. 505-508.

105. Савельева Г.М., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. и др. Профилактика спаечного процесса после хирургического вмешательства у больных в репродуктивном возрасте // Акушерство и гинекология. 1995. - № 2. - С. 36.

106. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки // СПБ.: «ЭЛБИ-СПб». -2000. С. 90-139.

107. Саидова Р.А., Макацария А.Д. Гемостаз в эндометрии // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1995. № 2. - С. 27-38.

108. Сапин М.Р. О взаимоотношениях иммунной системы с лимфопрово-дящими путями // Труды института клинической и экспериментальной лим-фологии. Новосибирск, 1992. - т. 1. - С. 143-144.

109. Серебров А.И. Рак матки. М.: Медицина, 1968.

110. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения).- М.: Медицинское информационное агентство, 2003.-256 с.

111. Силуянова В.А., Кавторова Н.Е. Учебное пособие по лечебной физкультуре в акушерстве и гинекологии. -М.: Медицина, 1977.

112. Слепцова Н.И. Влияние объема оперативного вмешательства при миоме матки на гемодинамические показатели внутренних гениталий и качество жизни женщины: Автореф. дисс. .канд. Мед. Наук. -М., 1999. 23 с.

113. Спиридонов А.А., Абалмасов К.Г., Тутов Е.Г. и др. Лечение лимфатических осложнений после реконструктивных операций на магистральных сосудах. Анналы хир 1997; 1: 33-37.

114. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Стрижакова М.А. Клиническая оценка результатов влагалищной гистерэктомии у больных без пролапса гениталий // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. т. 3. - №5. -С. 7-13.

115. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н. Поперечная надлобковая мини-лапаротомия: малоинвазивный метод хирургического лечения гинекологических больных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинато-логии. 2003. - т. 2. - № 5-6. - С. 21-26.

116. Стрижаков А.Н., Давыдов Л.Д., Белоцековцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов н/Д: Изд. «Феникс», 2000.

117. Стюрева Г.М., Ярема В.И., Данилевский Я.В. Физико-химические свойства центральной лимфы // Хирург. 2008. - № 3. - С. 25-37.

118. Сурков Н.А., Саранцев А.Н., Аксенова С.Ю., Панова Н.П. Особенности регионарной лимфодинамики передней брюшной стенки у пациентов до и после коррегирующих операций // Научно-практический журнал «Хирург», 2008.- № .11 стр. 21-31.

119. Сыроватко Ф. А., Перельман В. М., Лоран О. Б. Вагинография в диагностике мочеполовых свищей. — Акуш. и гин., 1972, № 2, с. 23-26.

120. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Роль микрососудистых изменений в механизме маточных кровотечений у больных лейомиомой матки // АГ-ИНФО. 2000.-№1.-С. 5-7.

121. Тихомиров А.Л., Серов В.Н. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки // Русский Медицинский Журнал. — 2000. -№ 11. -С. 473-476

122. Трескунов К.А., Комаров Б.А. Способ лечения онкозаболеваний. Патент РФ № 2172634 от 20.01.1998.

123. Тюляндин С.А. Рак яичников. М., 1996. - 60 с.

124. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичника: Пособие для врачей. СПб.: ООО "Издательство Н-Л", 2001.

125. Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичников. Ст-Петербург: Гиппократ, 2001; 48.

126. Филатова Е.И. Клиника, лечение и прогноз рака влагалища // Диссертация на соиск. уч. степени канд. мед. наук. Л., 1989.

127. Фокин А.А., Кузнецов А.Г., Орехова Л.А., Федин А.А. Лучевое лечение лимфореи в паховой области после артериальной реконструкции. Ангиол. и сосуд, хир., 2001; 7: 1: 96-98.

128. Фрумкин А. П. Цистоскопический атлас. — М.: Медгиз, 1954.

129. Черенков В.Г., Байдо С.В., Иванченко В.В., Субботина О.Ю. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей яичников: Матер, науч.-практ. конф.: "Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников". Великий Новгород 2001; 112.

130. Чухриенко Д. П., Люлько А. В., Романенко Н. Т. Атлас урогинекологи-ческих операций. — Киев: Вища школа, 1981.

131. Шиляев А.Ю. Лейомиома матки // Гинекология. 2005. № 1. С. 65-70.

132. Ярема И.В., Байбородин А.Б., Саранцев А.Н., Ярема В.И., Марченко А.И., Панова Н.С., Данилевская О.В., Смирнова Ю.Ю. Трансвагинальная эн-довидеопельвиолимфоцистоскопия // Научно-практический журнал «Хирург», 2009. № 1. - С. 60-65.

133. Ярема И. В., Уртаев Б. М., Трансфузия лимфы и ее компонентов. -М.: ТОО «Журнал КЛМ», 1995. 240 с.

134. Abbes М., Julliard G. Lymphographic study of four postoperative pelvic lymphoceles. Int Surg 1969; 52: 6: 435-439.

135. Adolphs H., Weibach L. KHnik des weiblichem. Harnrdhrendivertikels. -Akt. Urol., 1981, Bd 12, N 3, s. 107-110.

136. Al Salman M.M.S., Schwanz M.A., Gloviczki Rabee H., Shibli S. Groin lymphorrhea postoperative nuisance. Int Surg 1997; 82: 60-62.

137. Andrade L.R., Gomes S., Carvalho A. Lymphatic complications after venous surgery in the lower limbs. J Lymph 2001; 9: 34: 97.

138. Becker C, Hidden G, Godart S, Maurage H, Pecking A. Free lymphatic transplant. EJLRP 1991; 2, 6: 75-77.

139. Blebea J., Choudry R. Thigh isosulfan blue injection in the treatment of postoperative lymphatic complications. J Vase Surg 1999; 30: 350-354.

140. Bonhomme A., Breeders A., Oyen R.H., Stas M., De Wever I., Baert A.L. Cystic lymphangioma of the retroperitoneum. Clin Radiol 2001;56:156-158.

141. Bray A.E., Harrison C.L., Colman P.D. Common Femoral Vein Compression by Lymphocoele after Femoropopliteal Bypass Surgery. Eur J Vase Surg 1994; 8: 747-749.

142. Bristow R.E. Curr Opin Oncol 2000; 12: 5: 474-480.

143. Broder M.S., Bovone S. Improving treatment outcomes with clinical pathway for hysterectomy and myomectomy // J. Reprod. Med. 2002. - vol. 47. -N12.-p. 999-1003.

144. Broder M.S., Kanouse D.E., Mittman B.S., Bernstein S.J. The appropriateness of recommendations for hysterectomy // Obstet. Gynecol. 2000. - vol. 95. -P. 199-205.

145. Bruhaut M.A., Canis, Mage G. et al. Second-look laparoscopy after laparoscopic cystectomy of large ovarian endometriomas // Fertil. Steril. 1992. -Vol. 58. - P. 617-619.

146. Bruna J. Indication for lymphography in the era of new imaging methods. Lymphology 1994; 27 (Suppl): 319-320.

147. Burbank В., Childbirth and myoma treatment by uterine artery occlusion: do they share a common biology? J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. - vol. 11.-N2.-p. 138-152.

148. Cagiannos I, Karakiewicz P, Eastham JA, Ohori M, Rabbani F, Gerigk C, et al. A preoperative nomogram identifying decreased risk of positive pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer. J Urol 2003;170:1798-803.

149. Campisi C, Boccardo F, Tacchella M. The present role of isotope lymphan-gioscintigraphy and conventional lymphography in delineating the status of lymphatic and chylous collectors. Lymphology, 1994; 27 (Suppl): 282-285.

150. Campisi C, Boccardo F. Linfedemas Tratamento por tecnicas microcimrgi-cas. In: Brito CJ, Duque A, Merlo I, Murilo R, Lauria FF, editores. Cirurgia Vascular. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 1246-77.

151. Carbone F., del Guercio L., Raimondi G. et al. Lymphoceles complicating arterial reconstructions of the lower limbs: outpatient conservative management. J Lymph 2001; 9: 34: 99.

152. Chekhonina E.M., Tsybikov N.N., Feligin G.A. Lymph reinfusion as a method of treating posttraumatic lymphorrhea from the thoracic duct in the neck. Vestn Otorhinolaryngol 1998; 3: 93-94.

153. Chen C.B., Buck G.M., Courey N.G. et al. Risk factors for uterine fibroids among women undergoing tubal sterilization // Amer. J. Epidemiol. 2001. -vol. 153.-Nl.-P. 20-26.

154. Choo J.J., Scudiere J., Bitterman P. et al. Vaginal lymphatic channel location and its implication for intracavitary brachytherapy treatment // Bracyitherapy. -2005. Vol. 4. - P. 236-240.

155. Clark T, Parekh DJ, Cookson MS, Chang SS, Smith ER Jr, Wells N, et al . Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol 2003;169:145-7.

156. Cooper J., Brady R. Intraoperative and early complications of operative hysterectomy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. - vol. 27. - p. 347-366.

157. Cooper J., Brady R. Late complications of operative hysterectomy // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2000. - vol. 27. - p. 367-374.

158. Cooppola P., Cooppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fracture // Emerg. Med. Clin. Of Noth Amer. 2000. vol. 18. - N 1. -P. 231-235.

159. Croft RJ. Lymphatic fistula: a complication of arterial surgery Letter. Br Med J 1978; 2: 205.

160. Dicato M., Duhem C., Berchem G., Ries F. // Curr. Opin. Oncology. 2000. - vol. 12 (4): p. 297-302.

161. Donnez J., Nisolle M. Laparoscopic menegment of large ovarian endometrial cysts. // J. Gynecol. Surg. 1991. - Vol. 7. - P. 163-167.

162. Eastcott H.H.G. Complications of aorto-iliac reconstructions for occlusive disease. In: V. Bernhard, J Towne, eds. Complications in Vascular Surgery, New York City: Grune and Stratton 1980; 41-64.

163. Echtle D, Mueller E, Frohneberg D. Can extended lymph node dissection improve prognosis? Program and abstracts of the 21st Annual Congress of the European Association of Urology; April 5-8, 2006; Paris, France. Abstract 610.

164. Feng Q., Kiviat N.B. New and surprising insights into patogenesis of multicentric squamous cancers in the female lower getnital tract // J. Nat. Cancer. Inst. -2005. Vol. 97. - № 24. - P. 1798-1799.132

165. Frank S.J., Jhingran A., Levenback C. et al. Definitive radiation therapy for sqvamous cell carcinoma of the vagina // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. - Vol. 62 (1). - P. 138-147.

166. Gokaslan H., Sismanoglu A., Pekin T. et al. Primary malignant melanoma of the vagina: a case report and review of the current treatment options // Europ. J. Obst. Gynecol. Rep. Biol. 2005. Vol. 121. P. 243-248.

167. Goldfarb H.A. Combining myoma coagulation with endometrial ablation/resection reduces subsequent surgery rate // J. SLS. 2001. vol. 5. N1. p. 97-98.

168. Gomes A., Scholl D., Fineberg S. Lymphangiography and ultrasound in management of lymphoceles. Urology 1999; 8: 1: 104-108.

169. Gomes S., Carvalho A. Lymphatic fistula treadet with high dose of diosmin. Eur J Lymph 2001; 9: 34: 80.

170. Hatch K., FuY. Cancer cervical and vaginal // In: Novak editor. Gynecology. 12th edition- New York: Williams&Wilkins, 1996. P. 1111-1144.

171. Heidenreich A, Varga Z, von Knobloch R. Extended pelvic lymphadenec-tomy in patients undergoing radical prostatectomy: High incidence of lymph node metastasis. J Urol 2002;167:1681-6.

172. Hricak H, Choyke PL, Eberhardt SC, Leibel SA, Scardino PT. Imaging prostate cancer: A multidisciplinary perspective. Radiology 2007;243:29-53.

173. Huth F., Bernhardt D. The anatomy of lymph vessels in relation to function// Lymphology, 1977. Vol. 10. - P. 54-61.

174. Jedrzejcak P., Pawelczyk L., Grewling K. et al. Ability to conceive and the coursc of pregnancy in women after laparoscopic myomectomy // Przegl Lek. -2004. vol. 61. - N 2. - P. 65-69.

175. Jeschke S, Nambirajan T, Leeb K, Ziegerhofer J, Sega W, Janetschek G. Detection of early lymph node metastases in prostate cancer by laparoscopic ra-dioguided sentinel lymph node dissection. J Urol 2005;173:1943-6.

176. Joshi V.V. Peripheral neuroblastic tumors: pathologic classification based on recommendations of international neuroblastoma pathology committee (modification of Shimada classification). Pediatr Dev Pathol 2000;3:184-199.

177. Judd E.S., Nix J.T. Spontaneous and traumatic lymph fistulas: data on 40 cases. Surg Clin North Am 1949; 29: 1035-1047.

178. Kattan MW, Potters L, Blasko JC, Beyer DC, Fearn P, Cavanagh W, et al . Pretreatment nomogram for predicting freedom from recurrence after permanent prostate brachytherapy in prostate cancer. Urology 2001;58:393-9.

179. Kennedy A.V. et al. // Proc ASCO. 2000; Abstr.1563.

180. Kizu H, Takayama T, Fukuda M, Egawa M, Tsushima H, Yamada M, et al . Fusion of SPECT and multidetector CT images for accurate localization of pelvic sentinel lymph nodes in prostate cancer patients. J Nucl Med Technol 2005; 33:7882.

181. Konen O, Rathaus V, Dlugy E, et al. Childhood abdominal cystic lymphangioma. Pediatr Radiol 2002; 32:88-94.

182. Lamoreaux W.T., Grigsby P.W., Dehdashti F. et al. FDG-PET evaluation of vaginal carcinoma // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. 2005. - Vol. 62 (3). -P. 733-737.

183. Leblanc E., Querleu D., Narducci F. Obstet Gynev Surv 2005; 60: 1: 31-32.

184. Leitner D.W., Sherwood R.C. Inguinal lymphocoele a complication of thighplasty. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 878-881.

185. Lessey B. et al. // Molecul. Reprod. Dev. 2000. - Vol. 62. - P. 446-455.

186. Levenback C., Morris M., Burke T.W. et al. Gynec Oncol 1996; 62: 73-77.

187. Liebermann-Meffert D. Surg Clin Nortg Am 2000; 80: 1: 275-293.

188. Livingston W.D., Confer D.J., Smith R.B. Large lymphoceles resulting from retroperitoneal lymphadenectomy. J Urol 1980; 124: 543-546.

189. Lonergan G.J., Schwab C.M., Suarez E.S., Carlson C.L. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma, and ganglioneuroma: radiologic-pathologic correlation. Ra-dioGraphics 2002;22:911-934.

190. Lopez C., Balogun M., Ganesan R., Olliff J.F. MRI of vaginal conditions // Clinical Radiology. 2005. - Vol. 60. - P. 648-662.

191. Mabry H., Giuliano A.E. Sentinel node mapping for breast cancer: Progress to date and prospects for the future. Surg Oncol Clin N Am 2007;16:55-70.

192. Madalini V., Pisitano N., Bruttini G. et al. Angiographic nephrectomy as a non-surgical treatment of ureteral fistulas. Urol. Radiol., 1981, vol. 2, N 4, p. 249-251.

193. Magrina J.F., Tahery M.M., Heppell J., Cornelia J.L. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 1997; 7: 191-193.

194. Marchionni M., Fambrini M., Zambelli V. et al. Reproductive perfomance befor and after abdominal myomectomy: a retrospective analysis // Fertil. Steril. -2004. vol. 82. - N 1. - P. 154-159.

195. Marconi G., Vilela M., Quintana R., Sueldo C. Laparoscopic ovarian cystectomy of endometriomas does not affect the ovarian response to gonadotropin stimulation. // Fertil Steril. 2002. - vol.78. - P. 876-878.

196. Martin D.C., Hubert G.D., Vander Zwaag R., El-Zeky F. Laparoscopic appearance of peritoneal endometriosis // Fertil. Steril. 1989. - vol. 51. - P. 63-67.

197. Maureen K.N. In the book: "Nutrition: Cancer answer 2", USA, 2002, PP 235-237

198. McCall A.R., Olson M.C., Potkul R.K. Cancer 1995; 1: 75: 2286-2288.

199. Menzin A.W., Gal D., Lorecchio J.L. Gynec Oncol 2000; 78: 1: 78-79.

200. Mercuriali F. The role of human recombinant erythropoietin in oncologic surgery // Tumori. 1997, Jul; 83 (4 Suppl. 2): S16-S19.

201. Meyers A.M., Levine E., Myburgh J.A., Goudie E. Diagnosis and management of lymphoceles after renal transplantation. Urology 1977; 10: 497-502.

202. Muller , Blumlein H., Lux В., Mai P. Ergebnisse nach interner Urethrotomic bei Harnrohrenstrikturen. —Akt. Urol., 1980, Bd 11, N 6, s. 395-400.

203. Nishie A, Yoshimitsu K, Honda H, et al. Presacral dermoid cyst with scanty fat component: usefulness of chemical shift and diffusion-weighted MR imaging. Comput Med Imaging Graph 2003;27: 293-296.

204. Ogose A, Hotta T, Sato S, Takano R, Highchi T. Presacral schwannoma with purely cystic form. Spine 2001; 26:1817-1819.

205. Oh В., Kwon D., Park K. Late presentation of ureteral injury after laparoscopic surgery // Obstet. Gynecol. 2000. - vol. 95. - p. 337-339.

206. Olszewski W.L. Physiology and microsurgery of lymphatic vessels in man. Lymphology 1981; 14: 44-60.

207. Olszewski WL. Bacteriological Studies of skin, tissue fluid and lymph in filarial lymphedema. Lymphology 1994; 27 (Suppl): 345-348.

208. Pardhoo S., Gehani S., Buscombe J. et al. Dynamic imaging & ultrastructure of spontaneous lymphocoele. J Lymph 2001; 9: 34: 94.

209. Parlin AW, Mangold LA, Lamm DM, Walsh PC, Epstein JI, Pearson JD. Contemporary update of prostate cancer staging nomogram (Partin Tables) for the new millennium. Urology 2001;58:843-8.

210. Pecking AP, Cluzan RV. Assessment of lymphatic function: 15 years experience using radionuclide methods. Lymphology 1994; 27 (Suppl): 301-304.

211. Plentl F.V., Friedman E.A. Lymphatic system of the female genitalia. Philadelphia: Saunders, 1971.

212. Rabee H.M. Sartorius Myoplasty for Groin Infections Following Prosthetic Vascular Graft. Kuwait Med J 2001; 33: 1: 29-32.

213. Radevich O.L., Nemchenko V.V., Clevatski G.G. Profuse lymphorrhea after appendectomy. Vestn Khir 1981; 127: 73.

214. Rao G., Skinner E., Gehrig P. et al. Obstet Gynec 2004; 104: 2: 261-306.

215. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Chon HJ, Lee HG, Lee JM. Neurogenic tumors in the abdomen: tumor types and imaging characteristics. RadioGraphics 2003; 23:29-43.

216. Roberts J.R., Walters G.K., Zenilman M.E., Jones C.E. Groin Lymphorrhea Complicating Revascularization Involving the Femoral Vessels. Am J Surg 1993; 165:341-344.

217. Rouzier R., Pomel C. Curr Opin Obstet Gynec 2005; 17: 1: 77-82.

218. Ryu R.K., Chrisman H.B., Omary R.A. et al. The vascular impact of uterine artery embolization: Prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation // J. Vase. Interv. Radiol. 2001. - vol. 12. - P. 1071-1074.

219. Sahler L.G., Burgener F.A., Awender H.S. Massive inquinal lymfocele. Lympholodgy 1994; 27: 3:144-145.

220. Sakai K., Kamura Т., Hirakawa T. Gynec Oncol 1997; 65: 1: 164-168.

221. Sandmann W., Kremer K., Kleinschmidt F., Gunther D. Lymphabflu storun-gen nach Arterien-Operationen am Bein. Chirurg 1976; 47: 198-204.

222. Sawhney R., D'Agostino H.B., Zinck S., et al. Treatment of postoperative lymphoceles with percutaneous drainage and alcohol sclerotherapy. JVIR 1996; 7:241-245.

223. Sethi G.K., Scott S.M., Takaro T. Persistent lymphatic fistula Unusual complication of femoro-femoral arterial bypass. J Cardiovas Surg 1978; 19: 2: 155159.

224. Sheth S., Studd J. Vaginal hysterectomy. Martin Dunitz. 2002. - 75 p.

225. Shimotsuma M., Shields J.W., Simpson-Morgan M.W. Lymphology 1993; 26: 2: 90-101.

226. Skudder P.A., Geary J. Lymphatic drainage from the groin following surgery of the femoral artery. J Cardiovasc Surg 1987; 28: 4: 460-463.

227. Soots G., Mikati A., Warembourg H. et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J Cardiovasc Surg (Torino) 1988; 29: 42-45.

228. Spies J.B., Cooper J., Wornthington-Kirsch R. et al. Outcome from uterine embolization and hysterectomy for treatment of leiomyomas: results of multi-center comparative study // J. Vase. Interv. Radiol. 2003. - vol. 14(suppl).

229. Stanton S. L. Preface for problems associated with incontinent bladder. -Ann. Chir. Gynaec. Fenn., 1982, vol. 71, p. 185-188.

230. Stewart E.A., Faur A.M., Wisw L.A. et al. Predictors of subsecuent surgery for uterine leiomyomata after abdominal myomectomy // Obstet. Ginecol. — 2002. -№99 (3).-P. 426-432

231. Strand SE, Persson BR. Quantitative lymphoscintigraphy I: Basic concepts for optimal uptake of radiocolloids in the parasternal lymph nodes in rabbits. J Nucl Med 1979;10:1038-46.

232. Tsujimoto H., Hagiwara A., Shimotsuma M. et al. J Cancer Res Clin Oncol 1996; 122: 10: 590-595.

233. Tyndall S.H., Shepard A.D., Wilczewski J.M. et al. Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. J Vase Surg 1994; 19: 5: 854—864.

234. Ueda K, Tsunoda A, Nakamura A, et al. Presacral epidermoid cyst: report of a case. Surg Today 1998; 28:665-668.

235. Ueno Т., Tanaka Y.O., Nagata M., et al. Spectrum of germ cell tumors: from head to toe. RadioGraphics 2004;24:387-404.138

236. Van Sonnenberg E., Wittich G.R., Casola G. et al. Lymphocoeles: imaging characteristics and percutaneous management. Radiology 1986; 161: 593-596.

237. Vollenhoven B.J., Lawrence A.S., Heally D.L. // Brit. J. Obstet. Gynecol. -1999. vol.97. - p. 285-288.

238. Vukic Z. Intra-pelvic sacrococcygeal teratoma. Acta Paediatr 2003;92:874-875.

239. Weber A.M., Mitchinson A.R., Gidwctni G.P. Uterine myomas and factors associated with hysterectomy in premenopausal women // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 176, № 6. - P. 1213-1217.

240. Weckermann D, Dorn R, Trefz M, Wagner T, Wawroschek F, Harzmann R. Sentinel lymph node dissection for prostate cancer: Experience with more than 1,000 patients. J Urol 2007;177:916-20.

241. Winter W.E., Kucera P.R., Rodgers W. et al. Obstet Gynec 2002; 100: 4: 671-676.

242. Witte C, McNeill G, Witte M et al. Whole-body lymphangioscintigraphy: making the invisible easily visible. Progress in Lymphology XII, Elsevier Science Publishers B.V., 1999; 123.

243. Yang DM, Yoon MH, Kim HS, et al.37.

247. Zullo F., Palomba S., Corea D. et al. Bupivacaine plus epinephrine for laparoscopic myomectomy: a randomized placebo-controlled trial // Obstet. Gynecol. 2004. Aug. - vol. 104. - N2. - p. 243-249.

лечение и диагностика в Минске

Рак тела матки лечение 1, 2, 3 стадии. Симптомы, признаки, метастазы, прогноз.

Что такое рак тела матки?

Рак тела матки (рак эндометрия) – это злокачественная опухоль слизистой оболочки (эндометрия), изнутри выстилающей тело матки (со стороны полости матки).

Чаще всего рак тела матки возникает у женщин в постменопаузе (в постклимактерическом периоде), однако в последнее время имеется тенденция к его "омоложению". Все чаще рак тела матки встречается у женщин фертильного возраста до наступления климакса.

У большинства пациенток рак тела матки диагностируется в I стадии заболевания (72 %), на долю II стадии приходится 12 %, III стадии – 13 %, IV стадии – 3 %.

Что является причиной рака тела матки?

Причины возникновения рака тела матки (этиология) до конца не изучены. В большинстве случаев он развивается на фоне эстрогенизации организма женщины, т.е. на фоне избытка женских половых гормонов – эстрогенов. Это 1-й патогенетический тип рака тела матки. На его долю приходится 75 % всех случаев рака эндометрия.

Избыток эстрогенов является, с одной стороны, результатом гормональных нарушений, с другой, сам приводит к усугублению этих гормональных нарушений. На избыток эстрогенов слизистая матки реагирует определенным образом, развивается гиперплазия эндометрия.

Выделяют следующие варианты гиперплазии эндометрия:

  1. простая гиперплазия эндометрия без атипии;
  2. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
  3. простая атипическая гиперплазия эндометрия;
  4. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия.

Два первых варианта относят к фоновым заболеваниям тела матки (эндометрия), 3 и 4 – к предраковым. Причем особого внимания заслуживает сложная атипическая гиперплазия эндометрия, так как вероятность ее перерождения в рак составляет более 80 %.

Указанные варианты гиперплазии эндометрия и рак эндометрия представляют собой разные фазы процесса изменения эндометрия под влиянием избытка эстрогенов.

Таким образом, возможна такая цепь изменений:

  1. сложная (аденоматозная) гиперплазия эндометрия без атипии;
  2. сложная (аденоматозная) атипическая гиперплазия эндометрия;
  3. рак тела матки (эндометрия).

Помимо изменений в слизистой тела матки, 1-й патогенетический тип рак эндометрия характеризуется обменными нарушениями (метаболическим синдромом). Для него характерны:

  • ожирение;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия.

В жировой ткани женщины происходит образование эстрогенов, избыток жировой ткани приводит к избытку эстрогенов. Патологический круг замыкается.

Рак тела матки 1-го патогенетического типа

Рак тела матки, развивающийся по 1-му патогенетическому типу, как правило, выявляется на ранних стадиях и характеризуется благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 2-го патогенетического типа

Второй патогенетический тип рака тела матки развивается на фоне нормального эндометрия без каких либо обменных и гормональных нарушений. На его долю приходится 25 % всех случаев рака тела матки. Опухоли при этом типе имеют высокий злокачественный потенциал. Этот тип рака характеризуется менее благоприятным прогнозом.

Рак тела матки 3-го патогенетического типа

В настоящее время описывают третий патогенетический тип рака эндометрия, который относится к генетически наследуемым формам. Такой рак передается по наследству и сочетается с неполипозным раком толстой кишки.

Симптомы рака тела матки?

Основными симптомами, которые вынуждают женщину обратиться к врачу-гинекологу, являются патологические выделения из половых путей.

Наиболее часто при раке тела матки – это кровянистые выделения различной интенсивности.

При наличии таких жалоб назначается раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с биопсией патологического очага. Удаленный материал подвергается цитологическому и гистологическому исследованиям.

В большинстве случаев диагноз рака тела матки после указанных манипуляций трудностей не вызывает. После установления диагноза рака эндометрия пациентка должна быть направлена в специализированное онкологическое учреждение.

Если не обращаться за помощью, может ли рак тела матки пройти самостоятельно?

Нет. Самоизлечения от этой болезни не наступает. При отсутствии лечения болезнь будет прогрессировать, разовьются метастазы, которые будут поражать все большее число органов.

Лечение подавляющего большинства больных раком тела матки на ранних стадиях заболевания позволяет добиться полного излечения. И наоборот, затягивание с началом специального лечения сокращает шансы на полное выздоровление.

Что такое стадии рака тела матки?

В нашей стране общепринятыми для формулировки диагноза рака тела матки являются классификации Международного Противоракового Союза по системе TNM и классификация Международной Федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по стадиям (см. раздел: алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными опухолями).

Стадирование осуществляется только во время хирургического вмешательства. До операции выставляется только предполагаемая стадия заболевания. После операции она может измениться. Окончательной является та стадия, которая выставлена после операции и получения планового морфологического ответа.

Диагностика рака тела матки

Стандартным набором исследований перед началом лечения являются:

  1. гинекологический осмотр;
  2. раздельное диагностическое выскабливание слизистой тела и шейки матки или гистероскопия с прицельной биопсией с последующим цитологическим и гистологическим исследованием полученного материала;
  3. ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
  4. рентгенография органов грудной клетки;
  5. общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма.

Остальные исследования назначаются при наличии на это показаний:

  • при наличии увеличенного надключичного лимфатического узла назначается ультразвуковое исследование шеи и надключичных областей и пункция увеличенного лимфоузла;
  • при жалобах на наличие крови при мочеиспускании назначается цистоскопия (визуальное исследование слизистой мочевого пузыря при помощи оптических систем) и т.д.

Так как чаще рак тела матки встречается у женщин в постменопаузе и чаще это 1-й патогенетический тип, то у женщин могут быть сопутствующие, а иногда и конкурирующие заболевания (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, ишемическая болезнь сердца) – очень важно провести коррекцию этих заболеваний до начала лечения по поводу рака тела матки.

Перед оперативным вмешательством пациентка обязательно осматривается и консультируется терапевтом, при необходимости кардиологом, а также врачом-анестезиологом. Эти специалисты оценивают функциональное состояние пациентки и риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

В том случае, если риск развития осложнений во время операции и после нее превышает риск самого рака эндометрия, пациенты направляются для лечения сопутствующей патологии и предоперационной подготовки в лечебные учреждения Республики.

Симультанные операции

Иногда у пациентки может быть два угрожающих жизни серьезных заболевания: рак тела матки и заболевание сердечно-сосудистой системы, требующее хирургической коррекции.

В такой ситуации онкологи не могут выполнить оперативное лечение онкологической патологии, так как возможны фатальные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Кардиохирурги не могут выполнить хирургическое лечение своей профильной патологии, так как во время операции и после нее они назначают таким больным антикоагулянтные препараты (препараты, предотвращающие свертывание крови и образование тромбов). При этом возможно развитие маточного, не поддающегося коррекции кровотечения из опухоли.

В этих случаях мы совместно с кардиохирургами прибегаем к симультанным операциям, то есть одновременно выполняем операцию по поводу рака тела матки и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Полностью обследованная пациентка госпитализируется в Республиканский научно-практический центр "Кардиология", где назначается дата симультанной операции. В назначенный день онкологи своей операционной бригадой и хирургическим инструментарием прибывают в РНПЦ "Кардиология", выполняется симультанная операция. Послеоперационный период проходит в РНПЦ "Кардиология", затем пациентки направляются на раннюю реабилитацию.

После окончания периода лечения и реабилитации по поводу сердечной патологии больная должна обязательно прибыть в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова для рекомендаций по наблюдению или послеоперационному лечению.

Лечение рака тела матки

Лечение больных зависит от стадии заболевания и морфологической формы опухоли и проводится в соответствии с приказом № 258 Министра Здравоохранения Республики Беларусь от 2012 года об утверждении некоторых клинических протоколов: "Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований" (см. соответствующий раздел).

Операция начинается с хирургического стадирования. В начале операции проводится тщательная ревизия органов брюшной полости и малого таза на предмет отсутствия или наличия метастазов.

Выполняются:

  1. смыв из брюшной полости;
  2. биопсия тазовых и забрюшинных лимфатических узлов.

Это необходимо для окончательного установления стадии заболевания и определения объема операции. После чего выполняется операция, включающая в себя удаление матки и придатков, по показаниям удаляются тазовые и забрюшинные лимфатические узлы, большой сальник. При наличии метастазов в брюшной полости по возможности все они удаляются.

Необходимость послеоперационного лечения зависит от окончательного гистологического ответа и распространенности опухолевого процесса.

Какие осложнения могут быть во время и после операции?

1. Одним из самых грозных осложнений послеоперационного периода является тромбоэмболия легочной артерии.

Наличие у больной онкологической патологии, оперативное вмешательство на органах малого таза, сопутствующая сердечно-сосудистая патология являются факторами, усугубляющими этот риск. Поэтому накануне операции больной начинается профилактика трмобэмболических осложнений (медикаментозная тромбопрофилактика). Она заключается в подкожном введении антикоагулянтов прямого действия (гепарин, низкомолекулярные гепарины). Тромбопрофилактика продолжается до периода активизации больной, но не менее 7 суток после операции.

2. Профилактика тромбов - использование противоэмболических чулков

Важным элементом тромбопрофилактики является использование противоэмболических чулков либо бинтование нижних конечностей эластическими бинтами непосредственно перед операцией, особенно у больных с варикозной болезнью сосудов нижних конечностей. Одним из элементов тромбопрофилактики является ранняя активизация больной. Мы разрешаем вставать больным уже на следующий день или через 1 день после операции.

3. Лимфокисты

После удаления тазовых или забрюшинных лимфатических узлов могут возникать лимфокисты. Как правило, они либо проходят самостоятельно, либо требуют проведения консервативной противовоспалительной терапии. Если консервативная терапия неэффективна, то под контролем ультразвукового исследования выполняется пункция, опорожнение и дренирование лимфокисты.

4. Кровянистые выделения

После операции могут быть кровянистые выделения из культи влагалища. Обычно это связано с образованием в области культи влагалища гематомы (скопления крови) и ее опорожнением. Раневая поверхность во время операции и после нее какое-то время незначительно кровоточит. Формируется гематома.

Ее формирование может сопровождаться повышением температуры тела до 38-39 градусов по шкале Цельсия. После адекватного дренирования гематомы температура снижается до нормальных цифр.

Повышение температуры тела в первые 5 дней после операции связано с реакцией организма больной на хирургическое вмешательство и не является признаком воспалительного процесса.

5. Нарушения мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания (недержание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря – атоничный мочевой пузырь) в послеоперационном периоде связаны с тем, что во время операции, особенно при расширенных вмешательствах, когда необходимо вместе с маткой удалять рядом расположенные ткани (параметрии), приходится выделять мочеточники и отделять от шейки матки мочевой пузырь.

При этом нарушается иннервация мочевого пузыря и мочеточников, часть нервных волокон пересекается. Эти нарушения носят обратимый характер и проходят после восстановления иннервации. Длительное стояние катетера в мочевом пузыре после операции также способствуют развитию атонии мочевого пузыря. И в данном случае ранняя активизация пациентки является профилактикой нарушений мочеиспускания.

Вопросы пациентов

1. Если назначена после операции лучевая терапия, то каких осложнений от нее можно ожидать?

В настоящее время для проведения лучевой терапии в Центре используется новейшее оборудование, которое позволяет минимизировать лучевые реакции и осложнения.

Как правило, назначается дистанционная лучевая терапия на малый таз. Следовательно, возможны лучевые реакции и осложнения со стороны тех органов, которые попадают в зону облучения:

  • мочевой пузырь;
  • влагалище;
  • прямая кишка.

При появлении неприятных ощущений, нарушении функций указанных органов необходимо обратиться к специалисту нашего отделения.

2. Можно ли во время операции не удалять яичники?

Нельзя. Яичники в обязательном порядке удаляют вместе с маткой. Это гормональный орган, который участвует в патологическом обмене веществ, приводящем к раку эндометрия. Помимо этого, яичники являются одним из основных органов-мишеней, в которые метастазирует рак эндометрия в первую очередь.

Иногда пациентки переживают из-за того, что они после удаления яичников "перестанут быть женщинами". Это не так. Вторичные половые признаки после удаления яичников не исчезнут. Женские половые гормоны все равно будут синтезироваться в организме, но не в таких количествах. Эту функцию на себя берут другие органы внутренней секреции, например, надпочечники.

После удаления яичников у женщин до наступления менопаузы развивается в той или иной степени климактерический (кастрационный) синдром. Как показывает практика, в большинстве случаев он переносится достаточно легко и через определенное время (1-2 месяца) проходит.

Проявляется он в виде вегетативных реакций:

  • увеличение частоты сердечных сокращений;
  • потливости;
  • появления чувства жара или озноба, иногда страха;
  • повышения артериального давления.

Эти реакции не несут никакой серьезной угрозы организму, но если они "не дают покоя", приводят к различным невротическим состояниям и снижению трудоспособности, то возможно назначение негормональных препаратов, какие обычно применяются при наступлении физиологического климакса. В таких случаях нужно посоветоваться и получить рекомендации онкогинеколога.

3. Можно ли жить половой жизнью при таком диагнозе?

Можно. В большинстве случаев такой вопрос волнует женщину после операции. Если в послеоперационном периоде не назначается лучевая терапия, то половой жизнью можно жить не ранее, чем через 1,5-2 месяца после операции. Перед этим желательно проконсультироваться у гинеколога.

Если в послеоперационном периоде назначена лучевая терапия, то половую жизнь следует начинать не ранее, чем утихнут лучевые реакции. Точных сроков назвать невозможно из-за того, что у организма каждой женщины свой порог переносимости лучевой терапии.

Перед началом половой жизни также необходимо проконсультироваться у гинеколога.

Гинекологические операции — Nutricia Advanced Medical Nutrition

Гинекологические операции

Если вам предстоит оперативное вмешательство, то вы, вероятно, волнуетесь, и это вполне естественно. Успокоиться поможет мысль о том, что необходимая операция, особенно сделанная вовремя,дает возможностьизбавиться от болезнии, нередко,спасает жизнь.А от того, как пройдет послеоперационный период, во многом зависит состояние здоровья в будущем, поэтому стоит сделать все возможное для восстановления сил. Особое значениена этом этапе имеет специализированное питание. Питание при миоме и других гинекологических заболеваниях должно быть сбалансированным и включать в себя комплекс питательных веществ, необходимых для того, чтобы хорошо подготовиться к операции, ведь любое хирургическое вмешательство - это стресс для организма, и важно удовлетворять его потребности, избегая излишних нагрузок.

Особое время

Женщины, перенесшие такие гинекологические операции, как удаление матки или яичников, иссечение миомы, кесарево сечение или аборт, могут довольно быстро восстановить здоровье и вернуться к обычной жизни. Но нужно помнить, что хирургическое вмешательство и наркоз вызывают в организме специфическую реакцию, другими словами – стресс, который необходимо преодолеть в течение послеоперационного периода.Несмотря на то, что операция вызывает не только местную, но и общую реакцию организма, она не меняет сути обменных процессов, влияя лишь на их активность и интенсивность.

Послеоперационный периодпринято делить на несколько этапов.В начале (с 1-го по 3-й день) организм мобилизует все свои силы для того, чтобыустранить негативные последствия операционной нагрузки и восстановить обменные процессы. Затем, в течение 3 - 5 дней, происходит защитная реакция, направленная на быструю доставку необходимых веществ в клетки, ведь после операции очень важно восполнять энергетические потери, поэтому питание после удаления матки или яичников и других гинекологических операций должно быть полноценным и сбалансированным.

Повышенный распад белка вызывает не только снижение мышечной массы и уменьшение количества соединительной ткани, но и дефицит ферментных белков. Стоит отметить, что на этом этаперастет уровень гормонов стресса и снижается уровень инсулина. Во время следующей фазы активируются метаболические процессы: усиливается синтез белка, жиров и других веществ, потерянных в период операции и на предыдущем этапе. За счет этого происходитчрезвычайно важный процесс роста и развития соединительной ткани. Также восстанавливаются функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта.

Существуют общие рекомендации специалистов, которым стоит следовать для того, чтобы послеоперационный период прошел успешно.Во-первых, для реабилитации женщине необходимо комплексное медикаментозное лечение. Оно включает антибактериальную, обезболивающую, успокаивающую терапию и общеукрепляющие препараты. Во-вторых, питание после удаления матки, кесарева сечения или аборта должно содержать оптимальное количество белков, жиров и углеводов, комплекс витаминов и минералов, а также омега 3 жирные кислоты. В-третьих, нужен комплекс восстанавливающей терапии, включающий физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Правильный рацион

Специализированное питание после удаления матки и других операций необходимо для того, чтобы снизить нагрузку на организм,способствовать нормализации обмена веществ, повысить сопротивляемость организма при воспалениях и интоксикации, ускорить заживление операционной раны. Еще одна важная задача такого питания -устранение дефицита белков и витаминов, который нередко развивается у прооперированных женщинпод влиянием таких факторов, как кровопотери, распад тканевых белков и лихорадка. Кроме того, после операции нужно запустить «стоячий» кишечник, проявлениями которого являются запоры, метеоризм.В связи с этим рекомендуется употреблятьмясные бульоны, кисломолочные продукты, свежие фрукты и овощи, рассыпчатые каши, растительное масло. Помните: диета должна состоять преимущественно из пищи, обладающей послабляющим действием. Дело в том, что после многих гинекологических операций, в частности, после удаления миомы, не разрешается тужиться, так как подобное напряжение - это угроза для швов, оставшихся на матке. Соответственно, нельзя допускать возникновения запоров. Они опасны еще и потому, что нерегулярная работа кишечника провоцирует воспаление в придатках и матке. Исключить из рациона стоит те продукты, которые замедляют работу кишечника. Это «слизистые» супы-пюре и каши, а также кисели и протертая пища. Не рекомендуется употреблять шоколад, крепкие чай и кофе, какао, творог и гранаты. Белый хлеб и кондитерские изделия также не желательны.

Питание после удаления матки должно быть дробным. Что касается калорийности блюд, ее увеличиваютпостепенно.Очень важно знать, что на этом этапе многие людиподвержены обезвоживанию. Суточная потребность в жидкости в послеоперационный период составляет от 2 до 4,5 литров в сутки, в зависимости от состояния пациента.Эти рекомендации необходимо соблюдатьв течение 2-4 месяцев, а затем можно переходить на обычный режим питания.

Восполняем потери

Во время послеоперационного периода организм интенсивно теряет белки. Восполнить их недостаток помогает специальное специализированное питание Нутридринк Компакт. Стоит заметить, что белок из этого продукта усваивается значительно лучше, чем, например, из творога. Белок в специализированном Нутридринк Компакт является легкоусвояемым.

Нутридринк Компакт - полноценное и сбалансированное питание, полностью удовлетворяющее потребности организма женщины после гинекологической операции. Этот продукт богат энергией, витаминами, микроэлементами и полиненасыщенными Омега-жирными кислотами. Последние, что особенно важно, способствуют уменьшению воспалительной реакции. Кроме того, Нутридринк Компакт можно использовать как дополнительное питание при миоме и многих других гинекологических заболеваниях.

Нутридринк Компакт дает заряд энергии, которая так необходима для восстановления сил после оперативного вмешательства.

Нутридринк Компакт не только полезный, но и очень вкусный продукт. Вы можете выбрать тот вариант вкуса, который вам больше нравится: клубника, ваниль, кофе.

Все статьи


Факторы риска лимфедемы нижних конечностей после лимфодиссекции у пациентов с карциномой яичников и матки

, 1 , 1 , 1 и 2

Harue Tada

1 Дизайн клинического отдела и менеджмент, Центр трансляционных исследований, Университетская больница Киото, 54 Сёгоин Кавахара-чо, Сакё-ку, Киото, 606-8507, Япония

Сатоши Терамукай

1 Отдел клинических исследований и управления, Центр трансляционных исследований, Киото Университетская больница, 54 Shogoin Kawahara-cho, Sakyo-ku, Kyoto, 606-8507, Japan

Masanori Fukushima

1 Отдел клинических исследований и управления, Центр трансляционных исследований, Университетская больница Киото, 54 Shogoin Kawahara-cho , Сакё-ку, Киото, 606-8507, Япония

Хироши Сасаки

2 Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Дзикей Ско ol of Medicine Kashiwa Hospital, 163-1 Kashiwashita, Kashiwa, Chiba, 277-8567, Japan

1 Отдел клинических исследований и управления, Центр трансляционных исследований, Университетская больница Киото, 54 Shogoin Kawahara-cho, Sakyo-ku , Киото, 606-8507, Япония

2 Отделение акушерства и гинекологии, Медицинская школа Университета Дзикей, Больница Касива, 163-1 Кашивашита, Касива, Тиба, 277-8567, Япония

Автор для переписки.

Поступило 18 августа 2008 г .; Принято 5 февраля 2009 г.

Copyright © 2009 Tada et al; лицензиат BioMed Central Ltd. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Предпосылки

Диссекция лимфатических узлов доказала прогностические преимущества для пациентов с карциномой яичников или матки; однако одним из осложнений, связанных с этой процедурой, является лимфедема.Мы стремились определить факторы, которые связаны с возникновением лимфедемы после лимфодиссекции для лечения рака яичников или матки.

Методы

Ретроспективно были изучены 694 пациента с гистологически подтвержденным раком яичников (135 пациентов) или раком матки (258 с раком шейки матки, 301 с раком эндометрия), которым была выполнена лимфодиссекция. Анализ логистической регрессии использовался для определения факторов риска, связанных с возникновением лимфедемы.

Результаты

Среди пациентов с раком яичников и матки, перенесших расслоение тазовых лимфатических узлов, послеоперационная лучевая терапия (отношение шансов: 1,79; 95% доверительный интервал: 1,20–2,67; p = 0,006) статистически значимо ассоциировалась с возникновением лимфедемы.

Заключение

Не было никакой связи между какой-либо хирургической процедурой и возникновением лимфедемы у пациентов, перенесших тазовую лимфаденэктомию. Наши результаты подтверждаются здравым биологическим обоснованием, поскольку они предполагают, что лимфедема конечностей вызвана расслоением тазовых лимфатических узлов.

Предпосылки

После рака груди карциномы яичников и матки являются следующими по распространенности гинекологическими злокачественными новообразованиями в Японии [1]. Благодаря недавней разработке эффективных химиотерапевтических средств и схем лечения, некоторые случаи рака яичников в настоящее время излечимы с помощью комбинации хирургического вмешательства и химиотерапии, а выживаемость пациентов продолжает улучшаться [2]. При ранней стадии рака яичников стандартным лечением является полная хирургическая стадия с последующей абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингоофорэктомией с оментэктомией и селективной лимфаденэктомией.Рак матки также потенциально излечим с помощью следующих терапевтических подходов: (i) облучение, (ii) хирургическое вмешательство и (iii) химиотерапия [1]. По мере внедрения более эффективных методов лечения, таких как расширенное хирургическое удаление и лимфодиссекция, многие пациенты с карциномой яичников или матки были излечены, а выживаемость продолжала расти [3].

Однако важным, но иногда упускаемым из виду последствием этих методов лечения является лимфедема нижних конечностей [4]. Это хроническое неизлечимое заболевание, последствия которого включают отек конечностей и чувство тяжести, стеснения и боли [5].Лимфедема может иметь психологические последствия, когда пациенты испытывают такие симптомы, как тревога, депрессия и проблемы с адаптацией [6]. Следовательно, лимфедема может влиять на профессиональную, домашнюю, социальную и сексуальную жизнь пациентов и отрицательно влиять на их качество жизни [7]. Следовательно, профилактика лимфедемы стала важной проблемой в лечении пациентов, перенесших лимфаденэктомию.

В предыдущих исследованиях были выявлены факторы риска развития лимфедемы, включая удаление тазовых лимфатических узлов [8,9] после диагностики злокачественного новообразования, которое может препятствовать оттоку лимфатической жидкости из нижних конечностей [10 ].Кроме того, недавнее исследование показало, что пациенты, у которых было удалено 10 или более регионарных лимфатических узлов во время первоначальной операции, оказались в группе более высокого риска развития новой симптоматической лимфедемы конечностей [11]. Неясно, какие хирургические процедуры повышают риск лимфедемы нижних конечностей (ЛЛН) после лимфодиссекции по поводу гинекологических злокачественных новообразований. Мы провели ретроспективное исследование для выявления факторов риска, связанных с возникновением LLL после лимфодиссекции, для лечения рака яичников или матки.

Методы

В общей сложности 694 пациента с гистологически подтвержденным диагнозом рака матки (258 пациентов с раком шейки матки и 301 с раком эндометрия) или яичниковой (135 пациентов) карциномой, лечившихся с помощью лимфодиссекции в период с января 1997 года по декабрь 1998 года, были последовательно включены в 10 японских больницы (больница медицинского факультета университета Дзикей, больница медицинского университета Саппоро, больница онкологического центра Ниигата, медицинский центр для взрослых Хёго, онкологический центр Айти, центральная больница префектуры Тояма, национальный медицинский центр Куре, онкологический центр Сикоку, университет Нагасаки, больница университета Синсю ).Лимфаденэктомия была определена как операция по удалению более двадцати лимфатических узлов. Протокол этого исследования был одобрен этическим комитетом каждого учреждения. Информированное согласие было получено от каждого пациента во время их посещения после объяснения исследования и его методов, включая сбор данных из их прошлых медицинских карт.

Пациенты, у которых был другой активный рак во время операции, и / или пациенты, которые получали лечение от отдаленных метастазов, были исключены.Также мы исключили пациентов с LLL на исходном уровне.

Был проведен ретроспективный обзор медицинских карт всех участвовавших женщин. Собранные данные включали возраст, клиническую стадию FIGO до лечения (Международная федерация гинекологии и акушерства, 1995 г.), метастатический статус, количество беременностей и родов, послеоперационная гистопатологическая классификация (Международный союз против рака, TNM Классификация злокачественных опухолей) и тазовые заболевания. статус опухоли.

Собранная информация, относящаяся к лечению, включала дату операции, проведенные оперативные процедуры, проводилась ли диссекция тазовых и парааортальных лимфатических узлов или и то, и другое, а также какие предоперационные и послеоперационные адъювантные методы лечения применялись, включая химиотерапию и лучевую терапию.Мы определили предоперационную и послеоперационную адъювантную терапию как те, которые выполняются в течение шести месяцев до или после резекционной операции, соответственно.

Мы идентифицировали пациентов с лимфедемой на основании их медицинских карт или субъективных суждений пациентов относительно отека и тяжести в ногах. LLL был идентифицирован путем тщательного изучения всех доступных записей. Исследование было сосредоточено только на «симптоматической» лимфедеме конечностей. Весьма вероятно, что у некоторых пациентов в этом исследовании была минимальная или легкая лимфедема конечностей, которую можно было бы выявить только с помощью проспективных серийных измерений окружности конечностей или объема, которые не проводились в этом ретроспективном исследовании.Женщины описали симптоматический и стойкий отек на одной или обеих нижних конечностях, который развился после лечения ее рака и не мог быть объяснен какой-либо другой причиной.

Первичной конечной точкой этого исследования было наличие LLL. Заболеваемость лимфедемой была проверена с использованием точного теста Фишера в зависимости от типа рака в отношении хирургических факторов, которые могут повлиять на начало лимфедемы (забрюшинный доступ (открытие или закрытие), оментэктомия, энтерэктомия, гистерэктомия, сальпингоофорэктомия и лимфодиссекция. ), а также другие факторы, включая характеристики пациента и историю химиотерапии и / или лучевой терапии.Логистическая регрессия использовалась для оценки взаимосвязи между лимфедемой и лучевой терапией. SAS вер. 8.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США). Все представленные p-значения относятся к двусторонним статистическим тестам.

Результаты

Клинические характеристики пациентов и полученное лечение приведены в таблице. Практически всем пациентам (98%) была выполнена диссекция тазовых лимфатических узлов. Более чем половине пациентов выполнена двусторонняя сальпингоофорэктомия.

Таблица 1

Краткое изложение клинических характеристик пациентов, участвовавших в этом исследовании (N = 694; все женщины)

9011 9011 114 0) 194 лимфодиссекция 9011 112 4 (2.2) 2 2 3 9095 Неоадъювантная химиотерапия 9011 9011 9011 9011 9011 1
Клинические характеристики Рак яичников Рак шейки матки Рак эндометрия
Общее количествопациенты 135 258 301
Возраст (лет) Медиана 51 49 57 49 57 49 57 23–80 19–80
Стадия FIGO (N;%) I 64 (47,4) 171 (66,3) 196 (65,19)
II 11 (8.2) 76 (29,5) 27 (9,0)
III-IV 60 (44,4) 11 (4,3) 75 )
Неизвестно - - - - 3 (1,0)
Хирургическая процедура (N;%)
Закрытие 80 (59.3) 184 (71,3) 205 (68,1)
Открытие 32 (23,7) 16 (6,2) 33
- 23 (17,0) 58 (22,5) 63 (20,9)
+ 87 (64.4) 0 (0,0) 25 (8,3)
- 48 (35,6) 258 (100,0) 276 276
Энтерэктомия
+ 9 (6,7) 9 (6,7) 10)
- 126 (93,3) 257 (99,6) 301 (100,0)
Salpingo-oopho11
Односторонний 18 (13,3) 34 (13,2) 38 (12,6)
133 (51,6) 203 (67,4)
- 9 (6,7) 91 (35,3) 60
Диссекция тазовых лимфатических узлов
+ 133
9015 98.0)
- 2 (1,5) 6 (2,3) 6 (2,0)
+ 71 (52,6) 28 (10,9) 66 (21,9) (47.4) 230 (89,1) 235 (78,1)
Гистерэктомия
Всего 93
(6815,9) (37,2)
Модифицированный корень 31 (23,0) 18 (7,0) 150 (49,8)
230 (89,1) 39 (13,0)
- 8 (5,9) 4 (1,6) 0 0 0
Химиотерапия (N;%) Неоадъювантная химиотерапия
+ 9 6159 8) 6 (2,0)
- 126 (93,3) 238 (92,2) 295 (98,0)
+ 111 (82,2) 62 (24,0) 119 119 119 24 (17.8) 196 (76,0) 182 (60,5)
Лучевая терапия (N;%) Предоперационное облучение + 0 (0,0) 6 (2,3) 0 (0,0)
- 135 (100,0) 7) 301 (100,0)
Послеоперационное облучение
(41,5) 29 (9,6)
- 134 (99,3) 151 (58,5) 272 90енти - восемь пациенток с раком яичников (20.7%), у 78 пациентов с раком шейки матки (30,2%) и у 83 пациентов с раком эндометрия (27,6%) развилась лимфедема без статистически значимой разницы между процентами в трех группах (p = 0,130). Среднее время от операции до возникновения LLL составляло 4,6 месяца (диапазон: 0,1-40,2 месяца) для пациентов с раком яичников, 4,2 месяца (диапазон: 0,1-50,7 месяца) для пациентов с раком шейки матки и 6,8 месяца (диапазон: 0,1-45,3 месяца). ) для больных раком эндометрия (p = 0,258).

Результаты однофакторного анализа пациентов, перенесших тазовую лимфатическую диссекцию (n = 680), представлены в таблице.Послеоперационная лучевая терапия (отношение шансов (OR): 1,79; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,20–2,68; p = 0,006) была достоверно связана с возникновением LLL. Среди пациентов, перенесших тазовую лимфаденэктомию, не было корреляции между хирургической процедурой и LLL. Расслоение парааортальных лимфатических узлов (OR: 1,34; 95% ДИ: 0,91–19,6; p = 0,158) не было фактором риска LLL.

Таблица 2

Взаимосвязь между факторами и лимфедемой у больных раком яичников и матки, перенесших диссекцию тазовых лимфатических узлов (одномерный анализ; N = 680)Случаи лимфедемы

Заболеваемость лимфедемой (%) Значение p *
Тип рака Яичников 133 28 21,1
29,8
Эндометриал 295 82 27,8 0,175

≥ 53 лет 338 92 27,2 1.000

Забрюшинный доступ ** Закрытие
Открытие 79 24 30,4 0,789

Оментэктомия - 5691
+ 111 25 22,5 0,245

Энтерэктомия - 670114 + 10 4 40,0 0,473

Сальпингоофорэктомия - 160 45 28
Односторонний 87 25 28,7
Двусторонний 433 115 9 9011 9011 9011 9095 - 12 4 33,3
Итого 206 53 25.7
Модифицированный радикал 196 51 26,0
Радикал 266 77 266 77 266 77 - 645 173 26,8
+ 35 12 34.3 0,334

Адъювантная химиотерапия - 393 111 28,2

Послеоперационное облучение - 548 136 24,8
+ 132 49 37 0,006

Диссекция парааортальных лимфатических узлов - 516 133 25,8
0,158

Всего 680 185 27,2

Учитывая, что разные типы рака требуют разных процедур гистерэктомии, мы рак эндометрия, перенесший менее радикальную гистерэктомию, и пациенты с раком шейки матки, перенесшие более радикальную гистерэктомию.Не было выявлено статистически значимого фактора риска для пациентов с раком яичников или эндометрия, но для пациентов с раком шейки матки послеоперационная лучевая терапия была статистически значимым фактором возникновения лимфедемы (OR: 1,77; 95% ДИ: 1,03–3,06; p = 0,049).

Обсуждение

Лимфедема обычно вызывается обструкцией или нарушением работы лимфатической системы, обычно в проксимальных сегментах конечностей в лимфатических узлах, из-за инфекции, злокачественного новообразования или рубцовой ткани [12].Основными участками обструкции являются тазовая и паховая группы узлов нижних конечностей [13]. Когда лимфатическая система была повреждена хирургическим вмешательством, ее способность поглощать лишнюю воду и клетки из интерстициального пространства снижается. Если транспортная способность лимфатической системы настолько снижена, что она не может справиться с увеличением лимфатической нагрузки, произойдет недостаточность лимфатической системы [6].

В этом исследовании мы обнаружили, что пациенты с раком яичников имели более низкую заболеваемость LLL, чем пациенты с раком матки.В предыдущем исследовании аналогичные результаты были получены в отношении частоты LLL (рак яичников: 7,1%; рак матки 17,7%; рак шейки матки: 17,5%) [14].

Большинству пациентов в настоящем исследовании выполнялась диссекция тазовых лимфатических узлов. Мы обнаружили, что у пациентов с раком яичников и матки, перенесших рассечение тазовых лимфатических узлов, послеоперационная лучевая терапия была значительно связана с возникновением LLL. В настоящем исследовании было обнаружено, что послеоперационная лучевая терапия является независимым фактором риска LLL, что подтверждает результаты предыдущих исследований [3,15-17].Из всех пациентов с раком яичников в настоящем исследовании только одна пациентка получила послеоперационную лучевую терапию по сравнению со 136 пациентами с раком матки. Более низкая частота LLL у пациентов с раком яичников может быть связана с тем, что эти пациенты обычно не получают лучевую терапию после операции.

В этом исследовании мы обнаружили, что для пациентов с раком яичников и матки расслоение парааортальных лимфатических узлов не является значительным фактором риска LLL. Это открытие имеет четкое биологическое обоснование, поскольку предполагает, что LLL вызывается диссекцией тазовых лимфатических узлов.

Дизайн исследования, использованный в настоящем исследовании, имел некоторые ограничения. Во-первых, возникновение LLL оценивалось субъективно, и не было измерения тяжести симптомов или степени связанного с ними функционального нарушения. Во-вторых, мы не собрали никакой информации ни о степени поражения лимфатических узлов, ни о количестве рассеченных лимфатических узлов, хотя предыдущие исследования показали, что количество хирургически удаленных лимфатических узлов и степень метастатического поражения лимфатических узлов являются факторами риска лимфедемы. [10].Учитывая, что мы не собирали эти данные, связь между заболеваемостью LLL и этими факторами не могла быть прояснена. Однако все учреждения, которые участвовали в этом исследовании, специализировались на хирургическом лечении рака яичников и матки, и в этих учреждениях двадцать или более тазовых и парааортальных лимфатических узлов обычно удаляются во время операции гинекологами-онкологами. Таким образом, пациентов, включенных в наше исследование, можно рассматривать как прошедших максимальную лимфодиссекцию.

Хотя на данном этапе нет подходящих альтернативных хирургических процедур, доступных для снижения риска LLL, наши результаты имеют клиническое значение в отношении того, когда следует или не следует проводить диссекцию тазовых лимфатических узлов.

Важно выявлять пациентов с риском лимфедемы на ранней стадии и как можно скорее начать профилактический мониторинг и инструктаж по уходу за собой. Роль медсестры в неотложной помощи и оказании помощи женщинам с риском развития LLL по месту жительства включает обеспечение того, чтобы выписываемые женщины знали о ранних признаках и симптомах лимфедемы нижних конечностей, а также о том, как получить доступ к квалифицированным специализированным терапевтам, чтобы можно было эффективно вести раннее лечение. инициирован [18].Следующие параметры, как сообщается, полезны для раннего выявления лимфедемы: отношение фактического веса к идеальному, размеры конечностей, способность выполнять повседневную деятельность, наличие в анамнезе сопутствующих факторов и сопутствующих заболеваний (как было ранее определено для пациентов с раком груди) [18,19].

Заключение

Было обнаружено, что послеоперационное облучение является фактором риска возникновения LLL у пациентов с раком матки, перенесших диссекцию тазовых лимфатических узлов.Однако не было никакой связи между какой-либо хирургической процедурой и возникновением лимфедемы у пациентов, перенесших тазовую лимфаденэктомию. Наши результаты имеют сильное биологическое обоснование, поскольку они предполагают, что лимфедема конечностей вызвана диссекцией тазовых лимфатических узлов.

Сокращения

LLL: лимфедема нижних конечностей; ИЛИ: отношение шансов; ДИ: доверительный интервал.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Вклад авторов

HT участвовал в разработке исследования, выполнял обработку данных и статистический анализ, а также составлял рукопись. ST участвовал в разработке исследования, выполнял статистический анализ и помогал в составлении рукописи. MF участвовал в разработке исследования и помогал составить рукопись. HS участвовал в проектировании и согласовании. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Рюичи Кудо (больница медицинского университета Саппоро), Сёдзи Кодама (больница онкологического центра Ниигата), Рюичиро Нишимура (Медицинский центр для взрослых Хёго), Кадзуо Кудзуя (онкологический центр Аити), Хироши Фунамото (Тояма) Центральная больница префектуры), Цунео Фудзи (Национальный медицинский центр Куре), Масамичи Хиура (онкологический центр Сикоку), Хисайоши Накадзима, Синго Морияма (Университет Нагасаки) и Кадзуко Ито (Больница Университета Синсю) в группе изучения гинекологической лимфедемы; Синго Фудзи (больница Киотского университета) за критический обзор и полезные предложения.

Ссылки

  • Секретариат министерства. Статистика естественного движения населения Японии, статистика и информация. Министерство здравоохранения, труда и социального обеспечения. 2003.
  • Джемал А., Мюррей Т., Уорд Е., Сэмюэлс А., Тивари Р.С., Гафур А., Фойер Е.Дж., Тун М.Дж. Статистика рака, 2005. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 10–30. DOI: 10.3322 / canjclin.55.1.10. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Суассон А.П., Сопер Дж. Т., Кларк-Пирсон Д. Л., Берчук А., Монтана Дж., Кризман В. Т.. Адъювантная лучевая терапия после радикальной гистерэктомии для пациентов с раком шейки матки IB и IIA стадии.Gynecol Oncol. 1990; 37: 390–395. DOI: 10.1016 / 0090-8258 (90) -Т. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • MacKay HT. В: Нью-Йорк Текущая медицинская диагностика и лечение. Тирни Л. М. младший, Макфи С. Т., Пападакис М. А., редактор. Макгроу Хилл, Нью-Йорк; 2004 г. Гинекология; С. 701–702. [Google Scholar]
  • Ньюман М.Л., Бреннан М., Пассик С. Лимфедема, осложненная болью и психологическим стрессом: случай, требующий комплексного лечения. J Управление симптомами боли. 1996; 12: 376–379. DOI: 10.1016 / S0885-3924 (96) 00187-X.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Rockson SG. Лимфедема. Am J Med. 2001; 110: 288–295. DOI: 10.1016 / S0002-9343 (00) 00727-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Картер Б.Дж. Женские переживания лимфедемы. Онкол Нурс Форум. 1997; 24: 875–882. [PubMed] [Google Scholar]
  • Логманс А., Крюйт Р., де Брюин Х. Г., Кокс PH, Пиллэй М., Тримбос Дж. Б. Лимфедему и лимфоцисты после лимфаденэктомии можно предотвратить с помощью оментопластики: пилотное исследование. Gynecol Oncol. 1999. 75: 323–327.DOI: 10.1006 / gyno.1999.5624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Иланчеран А., Монаган Дж. М.. Лимфоциста таза; 10-летний опыт работы. Gynecol Oncol. 1988. 29: 333–336. DOI: 10.1016 / 0090-8258 (88) -6. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Смит Дж. У., Конвей Х. Выбор подходящих хирургических процедур лимфедема. Введение шарнирной ножки. Пласт Reconstr Surg Transplant Bull. 1962; 30: 10–31. [PubMed] [Google Scholar]
  • Абу-Рустум Н.Р., Алектиар К., Ясонос А., Лев Г., Сонода Й., Агаджанян С., Чи Д.С., Баракат Р.Р.Частота симптоматической лимфедемы нижних конечностей после лечения злокачественных новообразований тела матки: 12-летний опыт работы в Мемориальном онкологическом центре Слоуна-Кеттеринга. Gynecol Oncol. 2006; 103: 714–718. DOI: 10.1016 / j.ygyno.2006.03.055. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Бреннан MJ. Лимфедема после хирургического лечения рака груди: обзор патофизиологии и лечения. J Управление симптомами боли. 1992. 7: 110–116. DOI: 10.1016 / 0885-3924 (92) -X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Мортимер PS.Патофизиология лимфедемы. Рак. 1998. 83: 2798–2802. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0142 (19981215) 83: 12B + <2798 :: AID-CNCR28> 3.0.CO; 2-E. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Ryan M, Stainton MC, Slaytor EK, Jaconelli C, Watts S, Mackenzie P. Этиология и распространенность лимфедемы нижних конечностей после лечения гинекологического рака. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2003. 43: 148–151. DOI: 10.1046 / j.0004-8666.2003.00040.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Kragt H, Bouma J, Aalders JG.Антикоагулянты и образование лимфоцитов после тазовой лимфаденэктомии при гинекологических и онкологических операциях. Surg Gynecol Obstet. 1986; 162: 361–364. [PubMed] [Google Scholar]
  • Werngren-Elgstrom M, Lidman D. Лимфедема нижних конечностей после операции и лучевой терапии рака шейки матки. Scand J Plast Reconstr Hand Surg. 1994; 28: 289–293. DOI: 10.3109 / 028443194014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Чатани М., Нос Т., Масаки Н., Иноуэ Т. Адъювантная лучевая терапия после радикальной гистерэктомии рака шейки матки: факторы прогноза и осложнения.Strahlenther Onkol. 1998. 174: 504–509. [PubMed] [Google Scholar]
  • Пассик С.Д., МакФональд М.В. Психосоциальные аспекты лимфедемы верхних конечностей у женщин, лечившихся от рака груди. Рак. 1998. 83: 2817–2820. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0142 (19981215) 83: 12B + <2817 :: AID-CNCR32> 3.0.CO; 2-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
  • Meek AG. Лучевая терапия груди и лимфедема. Рак. 1998. 83: 2788–2797. DOI: 10.1002 / (SICI) 1097-0142 (19981215) 83: 12B + <2788 :: AID-CNCR27> 3.0.CO; 2-I.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Частота лимфедемы нижних конечностей и образования лимфоцитов в течение одного года после операции по поводу рака эндометрия: проспективное многоцентровое исследование

Основные моменты

At По крайней мере, у одной из шести женщин, перенесших операцию, включая лимфаденэктомию по поводу рака эндометрия, объективно развивается LLL.

Частота LLL в течение одного года после операции существенно варьируется в зависимости от метода измерения от 11% до 24%.

Для измерения LLL необходим метод «золотого стандарта», который будет полезен в клиническом и научном контекстах.

Лимфатический асцит является обычным явлением в раннем послеоперационном периоде, но только 7% имеют инкапсулированные лимфоцисты через год.

Реферат

Цель

Целью исследования было определить заболеваемость лимфедемой нижних конечностей (ЛЛЛ) после операции по поводу рака эндометрия (ЭК) тремя методами, а также определить частоту лимфоцист через год.

Методы

Проспективное продольное многоцентровое исследование было проведено в 14 больницах Швеции. Были включены двести тридцать пять женщин с ЭК; 116 человек перенесли операцию, включающую лимфаденэктомию (+ LA), а 119 - без лимфаденэктомии (-LA). Лимфедема оценивалась объективно четыре раза; до операции, через 4-6 недель, шесть месяцев и один год после операции с использованием систематических измерений окружностей ног, позволяющих рассчитывать объемы ног и клиническую оценку LLL, а также субъективно по восприятию пациентом лимфедемы, измеряемой по качеству лимфедемы: инструмент жизни.Лимфоцисты оценивали с помощью УЗИ влагалища.

Результаты

Через год частота LLL после увеличения объема ноги с поправкой на индекс массы тела составила 15,8% у женщин с + LA и 3,4% у женщин с –LA. Соответствующие цифры для клинической классификации составили 24,1% и 11,8%, а для воспринимаемой LLL, о которой сообщили пациенты, - 10,7% и 5,1%. Согласие между модальностями выявило справедливую или умеренную корреляцию между LLL, сообщаемую пациентом, и клинической оценкой, но плохое согласие между увеличением объема и LLL, сообщаемым пациентом, или клинической оценкой.Через год лимфоцисты были обнаружены в 4,3% случаев.

Выводы

Хотя частота LLL и лимфоцист после операции по поводу EC, включая LA, кажется относительно высокой, исследование продемонстрировало значительные различия в частоте в зависимости от метода измерения. Это подчеркивает необходимость «золотого стандарта» измерения LLL в клинической практике и исследованиях.

Ключевые слова

Рак эндометрия

Заболеваемость

Нижняя конечность

Лимфедема

Методология

Онкология

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2020 Elsevier Inc.Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Отдаленные результаты лимфатического венозного анастомоза после тотальной гистерэктомии для предотвращения послеоперационной лимфедемы нижней конечности | BMC Surgery

Риск лимфедемы выше при наличии нескольких факторов риска, таких как ожирение, гиподинамия и венозная недостаточность. Таким образом, профилактические подходы обычно применяются к этой группе пациентов с повышенным риском [19,20,21]. В этом исследовании мы продемонстрировали, что лимфатический анастомоз представляет собой одну из эффективных процедур предотвращения лимфедемы в нижних конечностях после тотальной гистерэктомии с лимфодиссекцией.Следует отметить, что анастомоз между лимфатическим сосудом и венулой необходимо выполнять сразу после диссекции тазовых лимфатических узлов, чтобы сохранить структуру лимфатического сосуда.

В предыдущем отчете отмечен большой разрыв в частоте лимфедемы 1,2–39,1% [6, 22]. Одна из причин этого заключается в том, что частота лимфатических отеков уменьшается за счет выхода наружных паховых лимфатических узлов [2, 6]. Кроме того, причина, по которой предметом этого исследования является только рак тела матки, заключается в том, что внешний паховый лимфатический узел является первичным регионарным, и поэтому рассечение не может быть исключено.Положение, соединяющее лимфатический сосуд и кровеносный сосуд, - это то место, где находится внешний паховый лимфатический узел. До сих пор не существовало эффективного способа снизить частоту лимфедемы в случаях, когда приходилось извлекать внешний паховый лимфатический узел. Согласно результатам Todo et al., Лимфедема нижней конечности составляла менее 26,5% при оставлении наружного пахового лимфатического узла [2, 6, 22]. В нашей процедуре количество нежелательных явлений, превышающих степень 2, составило 6,5% (1/16), что почти сопоставимо с отчетом Abu-Rustum [23].Таким образом, наша процедура анастомоза полезна, когда нам нужно удалить лимфатические узлы на нижней конечности. Мы произвели анастомоз в области наружных паховых лимфатических узлов по двум причинам. Во-первых, повреждение или разрыв шва может не произойти, когда пациент двигает ногами после операции, потому что нагрузка на анастомотическую часть не прикладывается. Во-вторых, расслоение наружных паховых лимфатических узлов может вызвать тяжелую лимфедему [2, 6].

Сообщалось о нескольких факторах риска послеоперационной лимфедемы нижних конечностей [1, 2].Например, адъювантная лучевая терапия увеличивала частоту лимфедемы ног после тазовой лимфаденэктомии [24, 25]. Однако в нашем исследовании ни один из пациентов не проходил лучевую терапию, и поэтому оно остается менее убедительным. В качестве альтернативы, широкий спектр лимфаденэктомии может быть ответственным за увеличение риска лимфедемы нижних конечностей. Необходимо обсудить, должна ли диссекция лимфатических узлов при тотальной гистерэктомии распространяться даже на парааортальную область в дополнение к области таза.

Предполагается, что прямой лимфатический анастомоз с последующей гистерэктомией и лимфаденэктомией эффективен для предотвращения послеоперационной лимфедемы.Такой подход не только снижает риск лимфедемы, но и снижает риск лимфоцеле [26, 27]. Однако потенциальная проблема, которую мы осознали во время операции, заключается в том, что результаты операции в значительной степени зависят от каждого хирурга, использующего микроскоп. Поскольку микрохирургия является типичным подходом, ориентированным на технику, на то, чтобы стать квалифицированным врачом, может потребоваться много времени. Действительно, мы видели, что у каждого пластического хирурга была своя микрохирургическая техника. С этой точки зрения лимфатический анастомоз с использованием хирургической системы да Винчи (Intuitive Surgical, Inc., CA) может быть разумным и осуществимым средством решения. Стабильные движения манипуляторов в системе da Vinci позволяют хирургу работать с улучшенным зрением, точностью и контролем при лимфатико-венозном анастомозе. В нашем учреждении этот подход в качестве передового лечения был одобрен Министерством здравоохранения, труда и социального обеспечения Японии и продолжается. Результат этого клинического испытания будет опубликован в другом месте.

Ведение симптоматической лимфоцисты таза после радикальной тазовой или тазовой и парааортальной лимфаденэктомии по поводу рака шейки матки и эндометрия | Гинекологический кабинет

Двадцать три из 226 (10.2%) у пациентов диагностирована симптоматическая лимфоциста малого таза. Кроме того, у двух из 23 пациентов была лимфедема, у двух пациентов была лимфоцистная инфекция, у одного пациента был тромбоз глубоких вен, вызванный лимфоцистой 20 см, и у одного пациента был стеноз мочеточника, вызванный лимфоцистой 20 см.

Мы проанализировали, были ли определенные факторы риска связаны с возникновением лимфоцист или лимфоцист-ассоциированных осложнений после тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, сравнивая различные факторы у пациентов с осложнениями и без них.Анализируемыми факторами риска были средний возраст, рост, вес, индекс массы тела (ИМТ), количество рассеченных лимфатических узлов, тип гистерэктомии, количество забрюшинного дренажа и послеоперационное облучение таза.

Средний возраст, рост, вес и индекс массы тела (ИМТ) были сходными у пациентов с симптоматической лимфоцистой и у пациентов без лимфоцист или связанных с лимфоцистами осложнений.

Пятнадцать пациентов с симптоматической лимфоцистой имели рак эндометрия; 11 из них подверглись только тазовой лимфаденэктомии, а четырем из них - тазовой и парааортальной лимфаденэктомии.Стадия TNM была 1b G2 n = 11, 1b G3 n = 3, 1c n = 1. Всем этим пациенткам была выполнена лапароскопическая вагинальная гистерэктомия.

У восьми пациентов с симптоматической лимфоцистой был рак шейки матки; Всем им была выполнена только тазовая лимфаденэктомия. Стадия TNM: 1a2 n = 1, 1b1 n = 4, 1b2 n = 3. Один пациент перенес трахелэктомию; остальным семи пациенткам была выполнена радикальная вагинальная гистерэктомия с помощью лапароскопии Piver II.

Гистологический диагноз, среднее количество удаленных лимфатических узлов, среднее количество пациентов с положительными узлами, среднее число положительных узлов и число пациентов с метастатическими парааортальными узлами существенно не различались между пациентами; Тип гистерэктомии и послеоперационное облучение не были связаны с высокой значимостью симптоматических лимфоцист или лимфоцист-ассоциированных осложнений по сравнению с пациентами без симптоматических лимфоцист или лимфоцист-ассоциированных осложнений.

У трех пациентов лимфоциста была диагностирована непосредственно (через 2 недели) после операции. У пяти пациентов лимфоциста была диагностирована в первые два послеоперационных месяца во время лучевой терапии; у 12 пациентов лимфоциста диагностировалась в среднем через 8 месяцев, а у трех пациентов - в среднем через 13 месяцев после операции. У семи пациентов лимфоциста располагалась в левом тазу, а у 16 ​​- в правом тазу. У девяти пациентов размер был менее 10 см; у восьми пациентов размер составлял 10–20 см; а у шести пациентов - более 20 см.

Лапароскопическая резекция лимфоцисты и дренирование прошли успешно у 22 пациентов. У одного пациента через 6 месяцев после операции потребовалась повторная лапароскопия из-за рецидива лимфоцисты.

У двух пациентов была лихорадка и высокий показатель инфекции крови. У обоих пациентов показатели температуры и инфекций крови нормализовались после резекции лимфоцисты и назначения антибактериальной терапии в течение 14 дней.

Клиническая лимфедема наблюдалась у двух пациентов. У двух пациентов лимфоциста и лимфедема были на одной стороне.После резекции лимфоцисты лимфедема исчезла у обоих пациентов.

У одного пациента с окклюзией мочеточника, вызванной лимфоцистой размером 20 см, состояние полностью нормализовалось после резекции лимфоцисты.

У одного пациента на 14-й день после операции развился хилезный асцит, который потребовал повторной лапароскопии с идентификацией цистерны хили и коагуляции.

У всех 226 пациентов лимфоцисты в парааортальной области не обнаружены.

Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией: показания, методика и осложнения

Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией остается методом выбора для женщин со стадиями IA 2 и IB 1 карцинома шейки матки II и некоторых пациентов рак эндометрия.Улучшение хирургической техники, назначение профилактических антибиотиков, профилактика тромбоэмолий и достижения в области интенсивной терапии привели к снижению операционной заболеваемости, связанной с этой процедурой. Серьезные осложнения со стороны мочевыводящих путей, такие как повреждение мочеточника или пузырно-влагалищный свищ, сейчас крайне редки (1%). Пятилетняя выживаемость после этой процедуры варьируется в зависимости от ряда клинических и гистологических переменных и может достигать 90% у женщин без метастазов в лимфатические узлы.

1. Введение

Число пациентов с раком шейки матки на ранней стадии неуклонно растет благодаря широкому использованию теста Папаниколау для скрининга. По оценкам, в 2009 году в Соединенных Штатах будет 11 070 новых случаев рака шейки матки и почти 500 000 новых случаев во всем мире. Ожидается, что примерно 85% впервые диагностированного рака шейки матки в промышленно развитых странах имеют локализованное или региональное заболевание [1, 2]. В связи с тенденцией к раннему выявлению у большего числа пациентов с инвазивным раком шейки матки диагностируется ранняя стадия заболевания, и они являются кандидатами на первичное хирургическое лечение с радикальной гистерэктомией и тазовой лимфаденэктомией.

В 1898 году Эрнст Вертхайм из Вены описал операцию радикальной гистерэктомии, включающую удаление параметрия и тазовых лимфатических узлов. В 1905 году Вертхайм сообщил об исходах первых 270 пациентов, пролеченных радикальной гистерэктомией, которые включали коэффициент операционной смертности 18% и уровень основной заболеваемости 31%. С тех пор радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией с модификациями хирургической техники выполнялась как основное хирургическое лечение ранней стадии инвазивного рака шейки матки [3, 4].Использование профилактических антибиотиков, профилактика тромбоэмболии, введение препаратов крови и достижения в послеоперационной медицине и медицине интенсивной терапии снизили операционную заболеваемость и увеличили выживаемость пациентов с раком шейки матки, которым была проведена эта операция.

2. Показания

Первичным показанием к радикальной гистерэктомии с тазовой лимфаденэктомией является инвазивный рак шейки матки I. Ранний инвазивный рак шейки матки разделен Международной федерацией гинекологии и акушерства (FIGO) на стадию IA 1 , которая включает поражения, проникающие в строму шейки матки на глубину 3 мм или меньше и максимальное горизонтальное распространение 7 мм. и Стадия IA 2 , которая включает поражения со стромальной инвазией 3-5 мм и максимальным горизонтальным распространением 7 мм [5].Эти диагнозы могут быть поставлены только после тщательной гистологической оценки образца конизации с помощью окулярного микрометра для определения глубины стромальной инвазии. Пациенты со стадией IB 1 рака шейки матки имеют микроскопические доказательства инвазии стромы 5 мм, горизонтального распространения 7 мм или клинически видимого поражения шейки матки диаметром 4,0 см. Пациентам с раком шейки матки стадии IA 1 по классификации FIGO и отсутствием признаков инвазии лимфатических сосудов (LVSI) целесообразна консервативная терапия с конизацией шейки матки или простой гистерэктомией [6–11].Однако пациенты со стадией IA 2 или IB 1 рака шейки матки имеют значительный риск распространения лимфатических узлов и нуждаются в лечении радикальной гистерэктомией и тазовой лимфаденэктомией. Пациенты с раком шейки матки стадии IB 2 или стадией IIA лечатся химиолучевой или комбинированной терапией во многих учреждениях. Однако отдельных пациентов с раком шейки матки стадии IB 2 или IIA можно лечить с помощью радикальной гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии [12–14].

Радикальная гистерэктомия также может рассматриваться при лечении рецидивирующего рака шейки матки. Эта процедура подходит только для пациентов с небольшими центральными рецидивами после первичного облучения на ранней стадии заболевания. Maneo и его коллеги, например, сообщили, что радикальная гистерэктомия является безопасной альтернативой экзентерации таза у пациентов с раком шейки матки стадии IB / IIA, получавших первичную лучевую терапию, у которых наблюдается рецидив диаметром 4 см без признаков обструкции мочеточника или поражения параметрия [15 ].

Наконец, радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией показана пациентам с раком эндометрия и эндоцервикальным поражением (стадия II болезни FIGO). Бенте проанализировал клинические, хирургические и гистопатологические данные 202 пациентов с аденокарциномой эндометрия и поражением шейки матки и сообщил о преимуществе выживаемости для пациентов, получавших радикальную гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией, по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией. Это преимущество было наиболее заметно у пациентов с множественными факторами высокого риска [16].Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией может быть терапевтической у отдельных пациентов с раком эндометрия II стадии, что позволяет избежать осложнений, связанных с комбинированной терапией [17].

3. Предоперационное обследование

Перед проведением радикальной гистерэктомии пациенты должны пройти тщательное обследование, чтобы убедиться в отсутствии серьезных медицинских противопоказаний к операции. Анестезиолог должен знать о возможности кровопотери у пациентов, подвергающихся этой процедуре, и должен подготовиться к доступу к центральным венам, а также к наличию должным образом типизированной и сопоставимой крови.Профилактический антибиотик, обычно цефалоспорин первого поколения, вводится в течение 30 минут после разреза кожи [18]. Гепарин 5000 ЕД вводят подкожно перед операцией и трижды в день в послеоперационном периоде для профилактики тромбоэмболии. Кроме того, устройства последовательной компрессии (SCD) помещаются на обе нижние конечности непосредственно перед операцией и остаются на месте до тех пор, пока пациент не будет ходить [19].

4. Хирургическая техника

(1) Пациентку помещают в положение лежа на спине и готовят брюшную полость и влагалище.Катетер Фолея помещается в мочевой пузырь пациента, а SCD помещаются на обе нижние конечности. (2) Вертикальный разрез по средней линии делается на 3 см выше пупка и продолжается ниже до лонного симфиза. Устанавливается ретрактор Bookwalter, и используются прямоугольные ретракторы или ретракторы стенок тела для втягивания боковых стенок таза. (3) Перед началом операции на тазе вся брюшная полость оценивается на предмет наличия метастазов. Это включает все поверхности печени и диафрагмы, чревное сплетение, сальник, поверхности тонкой и толстой кишки, а также брыжейку.Тазовые и парааортальные лимфатические узлы пальпируются, любые увеличенные или подозрительные узлы иссекаются и отправляются на гистологическое исследование. (4) Кишечник уплотняется в верхней части живота с помощью теплых влажных губок для лапаротомии. Два 8-дюймовых зажима Келли помещаются на рог матки для ретракции. (5) Правая круглая связка зажимается, разрезается и перевязывается на правой боковой стенке таза (рис. 1). Передний листок правой широкой связки надрезают снизу вдоль боковой стенки таза на расстояние примерно 3 см.(6) Задний лист правой широкой связки надрезан вверх по боковой стенке таза до уровня воронко-лоханочной связки (Рисунок 2). (7) Если правый яичник должен быть сохранен, задний лист правой широкой связки связка дополнительно рассекается параллельно и ниже воронко-лоханочной и маточно-яичниковой связок. Затем правая маточно-яичниковая связка зажимается, разрезается и перевязывается, и яичник помещается в правую подвздошную ямку (Рисунок 3). (8) Если правый яичник должен быть иссечен, правая воронко-лоханочная связка зажимается, разрезается. , и дважды лигировали на боковой стенке таза.Затем правая маточно-яичниковая связка зажимается, разрезается и накладывается шов, а правая трубка и яичник удаляются. (9) Затем шаги (5) - (8) повторяются с левой стороны. (10) Правое забрюшинное пространство пространство вводится вдоль боковой стенки таза, тем самым обнажая общую подвздошную, внешнюю подвздошную и внутреннюю подвздошные артерии и связанную ткань лимфатических узлов. (11) Мочеточник идентифицируется, и два шелковых шва накладываются на прилегающую медиальную брюшину, тем самым натягивая мочеточник кнутри от подвздошных сосудов (рис. 4).(12) Диссекцию лимфатических узлов начинают с резкого иссечения всей лимфатической узловой ткани, окружающей правую общую подвздошную, внешнюю подвздошную и внутреннюю подвздошные артерии. Боковая протяженность тазовых лимфатических узлов определяется бедренно-бедренным нервом (рис. 5). Наружные подвздошные и общие подвздошные артерии втягиваются латерально, а ткань лимфатических узлов, окружающая общую подвздошную, внешнюю подвздошную и внутреннюю подвздошные вены, удаляется резким рассечением. Ткань лимфатических узлов каждого из основных анатомических участков (т.е.е., общая подвздошная, наружная подвздошная, внутренняя подвздошная) помещается в отдельные контейнеры и отправляется на гистологический анализ. (13) Идентифицируется передний отдел внутренней подвздошной артерии, и маточная артерия изолирована, лигируется шелком 2-0 связи, и рассечены. Верхняя пузырная артерия сохраняется (рис. 6). (14) Ретрактор вены помещается на медиальной стороне внешней подвздошной артерии и вены, и определяется запирательный нерв. Всю ткань лимфатических узлов удаляют из запирательной ямки резким рассечением (рис. 7), помещают в отдельный контейнер и отправляют на гистологический анализ.(15) Шаги (10) - (14) повторяются с левой стороны. (16) Правое параректальное пространство и паравезикальное пространство определяются тупым рассечением, а латеральная сторона кардинальной связки, содержащей сосудистую перепонку, зажимается, разрезается и лигировали шелковыми завязками 2-0 (рис. 8 и 9). Перевязка левой сосудистой сети выполняется таким же образом. (17) Правый мочеточник отделяется от медиальной брюшины на уровне маточно-крестцовой связки (Рисунок 10), и вокруг мочеточника помещается дренаж Пенроуза диаметром 3/8 дюйма. (Рисунок 11).Мочеточник отсекают латерально от параметриального канала с помощью зажимов под прямым углом (рис. 12). Сосудистая сеть параметрия перевязывается, и мочеточник выкатывается латерально из туннеля. Правый мочеточник отделяется от окружающих тканей до входа в мочевой пузырь (рис. 13). Затем таким же образом отделяют левый мочеточник от левого параметрия. (18) Мочевой пузырь резко отделяется от переднего отдела влагалища и разрезается брюшина между маткой и прямой кишкой.Передняя стенка прямой кишки отражается от задней стенки влагалища. (19) Матка приподнята, а маточно-крестцовые связки зажаты, перерезаны и перевязаны (рис. 14). Передние, задние и боковые прикрепления матки и параметрия перевязаны. Паравагинальная ткань на нижнем крае рассечения зажимается, разрезается и перевязывается с помощью изогнутых зажимов Lainz (Рисунок 15). (20) Влагалище рассекается примерно на 3 см ниже шейки матки, и изолированные участки кровотечения на влагалищной манжете перевязывают с помощью лигатуры. Викриловый шов 2-0.Влагалище закрывают непрерывным блокирующим швом из викрила 0 (Рисунок 16). (21) Закрытые отсасывающие дренажи могут быть размещены в обоих забрюшинных пространствах по усмотрению хирурга. Эти дренажи выводятся через переднюю брюшную стенку в каждом нижнем квадранте и подшиваются к коже шелковой нитью 2-0. (22) Если яичники остаются, их подвешивают к боковой стенке таза с помощью пролена 2-0, и титановые зажимы помещают на место шва для будущей идентификации. (23) Затем брюшную полость закрывают слоями, используя непрерывную 0-петлевую PDS по модифицированной технике Смида-Джонса.



















1. Дисфункция мочевого пузыря и образование лимфоцитов являются одними из наиболее частых осложнений радикальной гистерэктомии и, по последним сообщениям, встречаются в 5–15% случаев.Дисфункция мочевого пузыря возникает в результате обширного рассечения мочеточников у основания мочевого пузыря и перерезки маточно-крестцовых связок, что прерывает снабжение мочевого пузыря вегетативными нервами. В целом, более радикальное рассечение приводит к более высокой частоте дисфункции мочевого пузыря. Однако сохранение верхней пузырной артерии и кровоснабжения дистального отдела мочеточника привело к значительному снижению частоты пузырно-влагалищных и уретеровагинальных свищей после радикальной гистерэктомии.

276–85 2. Ту Я.А., Чанг В.С., Ву С.Дж., Шеу BC. Улучшенный гемостаз с плазменным кинетическим биполярным герметизирующим устройством на вагинальных этапах лапароскопической вагинальной гистерэктомии. Тайвань J Obstet Gynecol20195864–7 3. Ли Ц.Л., Ву К.Й., Хуанг Ц.И., Йен К.Ф. Сравнение системы слияния тканей ligasure ™ и обычного биполярного устройства при гистерэктомии с помощью транслюминальной эндоскопической хирургии с естественным отверстием (ПРИМЕЧАНИЯ): рандомизированное контролируемое исследование. Тайвань J Obstet Gynecol201958128–32 4.Chen CW, Chang HC, Huang TF, Liao CC, Huang RL, Lai HC. Переход от многопортовой к одноцентровой хирургии: опыт одного учреждения в роботизированной супрацервикальной гистерэктомии при доброкачественных гинекологических заболеваниях. Тайвань J Obstet Gynecol201958514–9 5. Хорнг Х.С., Цуй К.Х., Ван Ф.Х. Мощные гемостатические устройства - одна из вех в успешной лапароскопической хирургии.J Chin Med Assoc20188192–3 6. Хуанг Х.Й., Лю Ю.К., Ли Ю.К., Куо Х.Х., Ван СиДжей. Сравнение трех различных гемостатических устройств при лапароскопической миомэктомии.J Chin Med Assoc 201881178–82 7. Чен Ю.С., Линь Х.Х., Сяо С.М. Сравнение роботизированной лапароскопической миомэктомии с колючими швами и традиционной лапароскопической миомэктомии с колючими швами. Тайвань J Obstet Gynecol201857709–12 8. Луна Х.С. Советы по технике наложения швов в одноузловой хирургии: завинчивание и техника наложения швов по часовой стрелке для роботизированной хирургии на одном узле. Тайвань J Obstet Gynecol201857432–4 9. Ван С.К., Чен С.К., Ян С.К., Хунг С.В., Ян Ю.Дж., О.Ю.Патологические исходы у мужчин с раком простаты, подлежащих активному наблюдению. J Chin Med Assoc 201881348–51 10. Jiang H, Jiang O, Xia X, Su S, Li B. Лапароскопическая и открытая гепатэктомия при региональном гепатолитиазе: метаанализ. J Chin Med Assoc 201881429–36 11. Sun HD, Horng HC, Liu CH, Hsiao SM, Chen YJ, Chang WH и др. Сравнение однопортовой и трехпортовой лапароскопической сальпингэктомии при ведении трубной беременности. J Chin Med Assoc 201881469–74 12.Вэнь К.С., Сун П.Л., Чанг У.Х., Хорнг Х.С., Чен Й.Дж., Ли У.Л. и др. Исследование «случай-контроль» для сравнения результатов лечения женщин с помощью двух минимально инвазивных процедур - ультраминилапаротомической миомэктомии и лапароскопической миомэктомии. Тайвань J Obstet Gynecol201857264–9 13. Вэнь К.С., Чен Ю.Дж., Сун П.Л., Ван PH. Сравнение миомы матки, леченной миомэктомией с помощью традиционной лапаротомии и двух модифицированных подходов: ультрамилапаротомии и ультраминилапаротомии с лапароскопической поддержкой. Am J Obstet Gynecol2010202144.e1–8 14. Ли В.Л., Лю В.М., Ченг М.Х., Чао Х.Т., Фу Дж.Л., Ван PH. Окклюзия сосудов матки при лечении лейомиом: лапароскопия или лапаротомия. J Minim Invasive Gynecol2002–8 15. Ван П.Х., Лю В.М., Фу Дж.Л., Чао Х.Т., Юань С.К., Чао К.С. Симптоматическая миома, леченная лапароскопической окклюзией маточных сосудов и последующей немедленной миомэктомией: какой хирургический подход является оптимальным? Fertil Steril2009–9 16. Чен П.Л., Линь Х.Х., Сяо С.М. Предикторы последующей беременности у женщин, перенесших лапароскопическую корнуостомию или лапароскопическую клиновидную резекцию по поводу интерстициальной беременности.J Chin Med Assoc201982 138–42 17. Нежат С., Ли А., Фалик Р., Коупленд Д., Разави Г., Шакиб А. и др. Эндометриоз кишечника: диагностика и лечение. Am J Obstet Gynecol2018218549–62 18. Сингх С.С., Суен М.В. Хирургия эндометриоза: за рамками медицинского лечения. Fertil Steril2017107549–54 19. Тан SJ, Chen CH, Yeh SD, Lin YH, Tzeng CR. Беременность после роботизированной лапароскопической частичной цистэктомии и лечения агонистами гонадотропин-рилизинг гормона в течение трех месяцев у бесплодной женщины с эндометриозом мочевого пузыря.Тайвань J Obstet Gynecol201857153–6 20. Fong YF, Hon SK, Low LL, Lim Mei Xian K. Клинический профиль молодых женщин и девушек-подростков с лапароскопически диагностированным эндометриозом в сингапурской больнице третичного уровня. Тайвань Дж. Обстет Гинекол201756181–3 21. Деура И., Шимада М., Адзума Ю., Комацу Х., Нагира К., Савада М. и др. Сравнение лапароскопической хирургии и традиционной лапаротомии для хирургической стадии у пациентов с предполагаемым раком эндометрия низкого риска: текущее состояние Японии.Тайвань J Obstet Gynecol20195899–104 22. Ли К.Л., Кусуноки С., Хуанг С.Й., Ву К.Й., Ли П.С., Хуанг К.Г. Результаты хирургического вмешательства и выживаемости при лапароскопической хирургии стадий у пациентов с раком яичников I стадии. Тайвань J Obstet Gynecol2018577–12 23. Li YT, Horng HC, Wang PH. Роль полной стадии хирургического вмешательства при чистом раке эндометриоидного типа. J Chin Med Assoc 201881663–4 24. Галаал К., Донкерс Х., Брайант А., Лопес А.Д. Сравнение лапароскопии и лапаротомии для лечения рака эндометрия на ранней стадии.Кокрановская база данных Syst Rev201810CD006655 25. Asher R, Obermair A, Janda M, Gebski V. Результаты тотальной лапароскопической гистерэктомии по сравнению с тотальной абдоминальной гистерэктомией при ранней стадии рака эндометрия: метаанализ. Int J Gynecol Cancer201828529–38 26. Ван Ю.Р., Лу Х.Ф., Хо Х.С., Цюй С.П., Сунь Г.Х., Шао С.К. Сетевой мета-анализ сравнения времени операции и осложнений лапароскопии, лапаротомии и лапароскопической вагинальной гистерэктомии по поводу рака эндометрия.Медицина (Балтимор) 201897e0474 27. Cusimano MC, Baxter NN, Gien LT, Moineddin R, Liu N, Dossa F и др. Влияние хирургического вмешательства на онкологические исходы у женщин, перенесших радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки. Am J Obstet Gynecol2019doi: 10.1016 / j.ajog.2019.07.009. [Epub перед печатью] 28. Ду Д.В., Киркланд СТ, Грисволд Л.Х., МакГвин Дж., Ха В.К., Лит СА, 3-й и др. Сравнительные результаты роботизированной и абдоминальной радикальной гистерэктомии при раке шейки матки IB1: результаты одного крупного учреждения.Гинеколь Онкол201

42–7 29. Меламед А., Маргул Д. Д., Чен Л., Китинг Н. Л., Дель Кармен М. Г., Ян Дж. И др. Выживаемость после малоинвазивной радикальной гистерэктомии при ранней стадии рака шейки матки. N Engl J Med201837–14 30. Рамирес П. Т., Фрумовиц М., Пареха Р., Лопес А., Виейра М., Рибейро Р. и др. Сравнение минимально инвазивной абдоминальной радикальной гистерэктомии при раке шейки матки. N Engl J Med201837–904 31. Ли Дж., Пак Си, Ким Дж., Ки И, Ча Ш, Ким Дж. Эффект легочного маневра при низком давлении на постлапароскопическую боль в плече: рандомизированное контролируемое исследование.J Minim Invasive Gynecol2019doi: 10.1016 / j.jmig.2019.03.020. [Epub перед печатью] 32. Kaloo P, Armstrong S, Kaloo C, Jordan V. Вмешательства по уменьшению боли в плече после гинекологических лапароскопических процедур. База данных Кохрейна Syst Rev20191CD011101 33. Kwack JY, Kwon YS. Немедленное послеоперационное обезболивание с помощью ропивакаина после лапароскопической вагинальной гистерэктомии: рандомизированное двойное слепое пилотное исследование. Тайвань J Obstet Gynecol201857654–8 34.ван Дейк Дж., Дедден С.Дж., Геомини П., ван Куийк С., ван Ханегем Н., Мейер П. и др. Рандомизированное контролируемое испытание для оценки уменьшения боли после лапароскопической операции при использовании комбинированной терапии внутрибрюшинным физиологическим раствором и легочным маневром рекрутмента.Bjog20181251469–76 35. Вт ФФ. Сосредоточьтесь на оптимизации лапароскопической хирургии. 36. Дэниелс Дж. Уменьшение боли в плече после лапароскопии: достаточно ли простых стратегий? Bjog20181251478 37.Кендалл М.С., Кастро-Алвес LJ. Re: рандомизированное контролируемое испытание для оценки уменьшения боли после лапароскопической операции при использовании комбинированной терапии внутрибрюшинным физиологическим раствором и легочным маневром. 38. Güngördük K, Aşiciolu O, Özdemir İA. Влияние маневра рекрутмента легких на боль после лапароскопической гинекологической онкологической хирургии: проспективное рандомизированное исследование.J Gynecol Oncol201829e92 39. Юн Л., Гуан Б. Интраперитонеальная инстилляция ропивакаина по сравнению с отсутствием внутрибрюшинной инстилляции ропивакаина при лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор и метаанализ.Int J Surg201744229–43 40. Yu T, Cheng Y, Wang X, Tu B, Cheng N, Gong J, et al. Газы для создания пневмоперитонеума во время лапароскопической абдоминальной хирургии, Кокрановская база данных Syst Rev20176CD009569 41. van Dijk JEW, Dedden SJ, Geomini PMAJ, Meijer P, van Hanegem N, Bongers MY. Постлапароскопическое уменьшение боли путем сочетания внутрибрюшинного физиологического раствора и легочного маневра (исследование POLAR BEAR). РКИ для оценки уменьшения боли после лапароскопической операции при использовании комбинированной терапии внутрибрюшинным физиологическим раствором и маневром легочного рекрутмента.BMC Женское Здоровье30171742 42. Mirhosseini H, Avazbakhsh MH, Hosseini Amiri M, Entezari A, Bidaki R. Влияние перорального клонидина на боль в кончике плеча и гемодинамический ответ после лапароскопической холецистэктомии: рандомизированное двойное слепое исследование. 43. Ryu K, Choi W, Shim J, Song T. Влияние маневра рекрутмента легких для уменьшения постлапароскопической боли в плече: рандомизированное контролируемое исследование. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol201720855–60 44.Warlé MC, Dahan A. Влияет ли глубокая нервно-мышечная блокада на боль после лапароскопической операции? Eur J Anaesthesiol20173423–4 45. Unterbuchner C, Werkmann M. Послеоперационная боль в плече после лапароскопической гистерэктомии с глубокой нервно-мышечной блокадой и пневмоперитонеумом низкого давления. Eur J Anaesthesiol20173425–6 46. ​​Срусси Дж., Элиес А., Ригуццо А., Луве Н., Меззадри М., Фазель А. и др. Гинекологическая лапароскопия низкого давления (7 мм рт. Ст.) С системой Airseal® по сравнению со стандартной инсуффляцией (15 мм рт. Ст.): Пилотное исследование с участием 60 пациентов.J Gynecol Obstet Hum Reprod201746155–8 47. Мадсен М.В., Истре О., Штер-Рай А.К., Спрингборг Х.Х., Розенберг Дж., Лунд Дж. И др. Послеоперационная боль в плече после лапароскопической гистерэктомии с глубокой нервно-мышечной блокадой и пневмоперитонеумом низкого давления: рандомизированное контролируемое исследование.Eur J Anaesthesiol201633341–7 48. Чжан Х., Лю Х., Цзян Х., Лю З., Чжан Х. Ю., Се Х. З. Парекоксиб увеличивает порог мышечной боли и снимает боль в плече после гинекологической лапароскопии: рандомизированное контролируемое исследование.J Pain Res 2016 9 65 3–60 49. Leelasuwattanakul N, Bunyavehchevin S, Sriprachittichai P. Активная аспирация газа по сравнению с простой эвакуацией газа для уменьшения боли в плече после диагностической лапароскопии: рандомизированное контролируемое исследование. J Obstet Gynaecol Res201642190–4 50. Пергиалиотис В., Влахос Д.Е., Концоглу К., Перреа Д., Влахос Г.Д. Маневр по рекрутменту легких для уменьшения боли после лапароскопии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Хирургия Endosc20152–8 51.Чой GJ, Кан Х, Пэк Ч.В., Юнг Й., Ким ДР. Влияние внутрибрюшинного местного анестетика на характеристики боли после лапароскопической холецистэктомии. World J Gastroenterol20152113386–95 52. Валадан М., Банифатеми С., Юсефшахи Ф. Предоперационный габапентин для предотвращения послеоперационной боли в плече после лапароскопической цистэктомии яичников: рандомизированное клиническое исследование. Anesth Pain Med20155e31524 53. Богани Г., Мартинелли Ф., Дитто А., Чиаппа В., Лоруссо Д., Геззи Ф. и др. Давление пневмоперитонеума во время тазовой лапароскопической хирургии: систематический обзор и метаанализ.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 20151951–6 54. Богани Г., Учелла С., Кроми А., Серати М., Касарин Дж., Пинелли С. и др. Низкое и стандартное давление пневмоперитонеума во время лапароскопической гистерэктомии: проспективное рандомизированное исследование.J Minim Invasive Gynecol201421466–71 55. Гурусами К.С., Воган Дж., Дэвидсон Б.Р. Сравнение пневмоперитонеума низкого давления и стандартного давления при лапароскопической холецистэктомии. 56. Лоизидес С., Гурусами К.С., Нагендран М., Росси М., Геррини Г.П., Дэвидсон Б.Р.Инфильтрация раны местными анестетиками для лапароскопической холецистэктомии. 57. Topçu HO, Cavkaytar S, Kokanali K, Guzel AI, Islimye M, Doganay M. Проспективное рандомизированное исследование послеоперационной боли после различных давлений инсуффляции во время гинекологической лапароскопии. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol201418281–5 58. Ingelmo PM, Bucciero M, Somaini M, Sahillioglu E, Garbagnati A, Charton A, et al. Внутрибрюшинное распыление ропивакаина для контроля боли после лапароскопической холецистэктомии: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.Br J Anaesth3013110800–6 59. Донацкий А.М., Бьеррум Ф., Гегенур И. Хирургические методы минимизации боли в плече после лапароскопической холецистэктомии. Систематический обзор. Surg Endosc2013272275–82 60. Donatsky AM, Bjerrum F, Gögenur I. Внутрибрюшинное введение физиологического раствора и местная анестезия для предотвращения боли в плече после лапароскопической холецистэктомии: систематический обзор. Surg Endosc2013272283–92 61. Цай Х.В., Ван PH, Йен М.С., Чао К.С., Сюй Т.Ф., Чен Ю.Дж.Профилактика постлапароскопической боли в плече и верхней части живота: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol2013121526–31 62. Sharp HT. Углекислый газ внутрибрюшинно после лапароскопии: два вмешательства лучше, чем одно? Obstet Gynecol2013121505–6 63. Раттнер Д.М. Раствор 0,9%? Комментарий к «Маневрам для уменьшения боли в плече и верхней части живота, вызванной лапароскопией». Arch Surg20111461366–7 64. Tsai HW, Chen YJ, Ho CM, Hseu SS, Chao KC, Tsai SK, et al.Маневры для уменьшения боли в плече и верхней части живота, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование.Arch Surg20111461360–6 65. Паппас-Гогос Г., Цимогианнис К.Э., Зикос Н., Никас К., Манатаки А., Цимояннис Э.С. Прединцизионное и внутрибрюшинное введение ропивакаина в сочетании с физиологическим раствором для послеоперационного обезболивания после лапароскопической холецистэктомии: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. 66. Phelps P, Cakmakkaya OS, Apfel CC, Radke OC.Простой клинический прием для уменьшения боли в плече, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol20081111155–60 67. Esin S, Culha ZK, Kara OF, Yildirim H. Простой клинический прием для уменьшения боли в плече, вызванной лапароскопией: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol20081122 Pt 1380author reply 380 68. Сарли Л., Кости Р., Сансебастьяно Г., Тривелли М., Ронкорони Л. Проспективное рандомизированное исследование пневмоперитонеума низкого давления для уменьшения боли в кончике плеча после лапароскопии.Br J Surg2000871161–5 69. Пьер А., Бенедик М., Манн Б., Бак В. Постлапароскопический болевой синдром. Результаты проспективного рандомизированного исследования. 70. Талбот К., Мэдден В.Дж., Джонс С.Л., Мозли Г.Л. Сенсорные и аффективные компоненты боли: являются ли они изменяемыми по-разному измерениями или неотделимыми аспектами единого опыта? Систематический обзор.Br J Anaesth3019123e263–72 71. Анвар К. Патофизиология боли. Dis Mon201662324–9. 72.Чен Дж. С., Сехдев Дж. С.. Физиология, боль. StatPearls [Интернет] 2019 Остров сокровищ, FLStatPearls Publishing 73. Ван П.Х., Хуанг Б.С., Хорнг Х.С., Йе С.К., Чен Ю.Дж. Заживление ран. J Chin Med Assoc 20188194–101 74. Хорнг Х.С., Чанг У.Х., Йе СС, Хуанг Б.С., Чанг С.П., Чен Ю.Дж. и др. Влияние эстрогена на заживление ран. Int J Mol Sci 201718E2325 75. Feng CJ, Lin CH, Tsai CH, Yang IC, Ma H. Индуцированное жировыми стволовыми клетками заживление ожоговых ран и регенерация придатков кожи в новой модели кожного острова на крысах.J Chin Med Assoc201982635–42 76. Цай Х.В., Ван Х.Х., Цуй К.Х. Мезенхимальные стволовые клетки в заживлении и регенерации ран. J Chin Med Assoc 201881223–4 77. Chen GY, Chang CP, Wang PH. Ожоговая рана и терапевтическая проблема. J Chin Med Assoc201982748–9 78. Чанг В.К., Тай Й.Х., Линь С.П., Ву Х.Л., Цоу М.Ю., Чанг К.Ю. Исследование взаимосвязи между траекториями послеоперационной боли и исходами после операции по поводу колоректального рака. J Chin Med Assoc201982865–71 79.Вэй Дж, Чжу Х. Б., Ван Ф, Фан И, Чжоу Х. Дж. Клиническая полезность коэффициента сгибания-разгибания, измеренного с помощью поверхностной электромиографии, для пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице. J Chin Med Assoc20198235–9 80. Lai HC, Lu CH, Wong CS, Lin BF, Chan SM, Kuo CY, et al. Байкалеин ослабляет невропатическую боль и улучшает восстановление функции седалищного нерва у крыс с частичной перерезкой седалищного нерва. J Chin Med Assoc201881955–63 81. Lin PH. Сонографические данные болезненного гемиплегического плеча после инсульта.J Chin Med Assoc201881657–61 82. Ян Ч.В., Фух Ж.Л. Инструменты для скрининга нейропатической боли. J Chin Med Assoc 2018811–3 83. Ван П.Х., Хорнг Х.С., Чен Ю.Дж., Се С.Л., Чао Х.Т., Юань С.К. Влияние селективного нестероидного противовоспалительного препарата, целекоксиба, на репродуктивную функцию самок мышей. J Chin Med Assoc200770245-8 84. Лин WY, Cheng YT, Хуанг YH, Lin FS, Sun WZ, Yen CT. Синергетические симптомоспецифические эффекты кеторолак-трамадола и кеторолак-прегабалина на модели периферической невропатии на крысах.J Chin Med Assoc201982457–63 85. Лиу Дж.Й., Ван Х.Й., Цоу М.Ю., Чанг В.К., Куо ИТ, Тинг К.К.. Моделирование фармакодинамики опиоидов и пропофола во время картирования мозга при краниотомии в сознании. J Chin Med Assoc201982390-5 86. Цоу М.Ю., Лиу Дж.Й., Тинг К.К., Лин С.П. Прогнозирование ответа пациента с логистической регрессией при желудочно-кишечной эндоскопии при седации мидазолам-альфентанилом выполнено, а также модель поверхности ответа.J Chin Med Assoc2018811071-6 87. Магед А.М., Диб В.С., Эльбаради С., Эльзаят А.Р., Метвалли А.А., Хамед М. и др.Сравнение местного и внутривенного введения дексаметазона в отношении послеоперационной боли и восстановления после разрезания кизэма. Рандомизированное контролируемое исследование. Тайвань J Obstet Gynecol201857346–50 88. Ли В.Л., Хуанг Б.С., Чен Ю.Дж., Ван PH. Преодоление препятствий при лечении остеопороза - лучший способ и более длительное применение.J Chin Med Assoc201578567–8 89. Badawi MS. Гистологическое исследование защитной роли имбиря в отношении токсического воздействия на печень, вызванного пироксикамом, у мышей. J Chin Med Assoc20198211–8 90.Lin XH, Lin CC, Wang YJ, Luo JC, Young SH, Chen PH и др. Факторы риска кровотечения из язвенной болезни у стареющих пациентов с уремией, находящихся на регулярном гемодиализе. J Chin Med Assoc2018811027–32 91. Кунг С.С., Чен С.С., Ян Х.Дж., Лай С.Дж., Чен Л.К. Фармакогенетическое исследование зуда, вызванного эпидуральным морфином для обезболивания после кесарева сечения. Тайвань J Obstet Gynecol20185789–94 92. Йокота Дж., Киотани С. Влияние размера наночастиц на проникновение в кожу, удерживание кожи и противовоспалительную активность нестероидных противовоспалительных препаратов.J Chin Med Assoc201881511–9 93. Ху Л., Пань Дж., Чжан С., Ю Дж, Хе К., Шу С. и др. Пропофол в комбинации с ремифентанилом для кесарева сечения: плацентарный перенос и влияние на матерей и новорожденных при различных интервалах индукции и родоразрешении. Тайвань J Obstet Gynecol201756521–6 94. Маллаппаллил М., Сабу Дж., Фридман Э.А., Салифу М. Что мы знаем об опиоидах и почках? Int J Mol Sci201718E223 95. МакДэйд К., Маунд Э., Райс С., Райт К., Дженкинс Б., Вулакотт Н.Парацетамол, а также селективные и неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) для уменьшения побочных эффектов, связанных с морфином, после обширного хирургического вмешательства: систематический обзор. Health Technol Assess2010141–153, iiiiv 96. Ченг М.Ф., Хунг С.Х., Су Ю.П., Чианг С.К., Чанг М.К., Чиу Ф.Й. Изолированные переломы большой бугристости со смещением у пожилых людей, получавших пластинчатый остеосинтез. J Chin Med Assoc201982318–21 97. Хунг М.Дж., Цай С.П., Лин Ю.Х., Хуанг В.С., Чен Г.Д., Шен П.С.Гиалуроновая кислота улучшает болевые симптомы в большей степени, чем симптомы накопления в мочевом пузыре у женщин с интерстициальным циститом.Taiwan J Obstet Gynecol201958417–22 98. Бехманеш Э., Делавар М.А., Камалинеджад М., Хафри С., Ширафкан Х., Мозаффарпур С.А. Влияние эринго (eryngium caucasicum trautv) на первичную дисменорею: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Тайвань J Obstet Gynecol201958227–33 99. Юхо Ю.К., Ву С.Т., Као С.К., Мэн Э., Ча Т.Л., Ю.Д.С. Анатомическое картирование внутренней семенной вены с помощью субингвинальной варикоцелэктомии с интраоперационным ультразвуковым допплером.J Chin Med Assoc (1982) 115–9 100. Karacin O, Mutlu I, Kose M, Celik F, Kanat-Pektas M, Yilmazer M. Концентрация витамина D в сыворотке у молодых турецких женщин с первичной дисменореей: рандомизированное контролируемое исследование. Тайвань J Obstet Gynecol20185758–63 101. Таскин М.И., Билен С., Эргун А., Дженсер Н., Инсебоз У. Влияние препаратов, содержащих эстроген и прогестерон, на изоферменты карбоангидразы I и II эритроцитов человека у курящих и некурящих женщин. J Chin Med Assoc 201578513–9 102.Ли В.Л., Хуанг Б.С., Ван П.Х. Роль эритроцитов в сердечно-сосудистых заболеваниях. J Chin Med Assoc 201578499–500 103. Rieder E, Gay CV, Schraer H. Авторадиографическая локализация карбоангидразы в развивающейся хориоаллантоисной мембране. Anat Embryol (Berl) 198015917–31 104. Riedel HH, Semm K. [Пост-лапароскопический болевой синдром (синдром автора)]. Geburtshilfe Frauenheilkd198040635–43 105. Липскомб Г.Х., Саммит Р.Л. мл., МакКорд М.Л., Линг Ф.В. Влияние закиси азота и двуокиси углерода пневмоперитонеума на операционную и послеоперационную боль при лапароскопической стерилизации под местной анестезией.J Am Assoc Gynecol Laparosc1994257–60 106. Уоллес Д.Х., Серпелл М.Г., Бакстер Дж. Н., О’Дуайер П.Дж. Рандомизированное испытание различных давлений инсуффляции при лапароскопической холецистэктомии.Br J Surg199784455–8 107. Раммохан А., Манимаран А.Б., Манохар Р.Р., Найду Р.М. Закись азота при пневмоперитонеуме: не до смеха! Проспективное единичное слепое исследование случай-контролируемое исследование. Int J Surg20119173–6 108. Караполат С., Гезер С., Йилдирим Ю., Думлу Т., Караполат Б., Озайдин И. и др.Профилактика легочных осложнений пневмоперитонеума у ​​крыс.J Cardiothorac Surg2011614 109. Церетели З., Терри М.Л., Бауэрс С.П., Спивак Х., Арчер С.Б., Галлоуэй К.Д. и др. Проспективное рандомизированное клиническое исследование по сравнению пневмоперитонеума с закисью азота и углекислым газом при лапароскопической хирургии. J Am Coll Surg2002195173–9discussion 179–80 110. Ситсес С., фон Бломберг М.Э., Эйсбаутс К.А., Белен Р.Х., Берендс Ф.Дж., Куэста М.А. Влияние CO2 по сравнению с инсуффляцией гелия или техникой подтяжки брюшной стенки на системный иммунный ответ.Хирургическая эндоскопия 2002 г. 165 25–8 111. Neuhaus SJ, Watson DI, Ellis T, Lafullarde T, Jamieson GG, Russell WJ. Метаболические и иммунологические последствия лапароскопии с инсуффляцией гелия или углекислого газа: рандомизированное клиническое исследование. ANZ J Surg200171447–52 112. Бонгард Ф.С., Пианим Н.А., Лейтон Т.А., Дубец С., Дэвис И.П., Липпманн М. и др. Инсуффляция гелия для лапароскопической операции. Sur Gynecol Obstet19140–6 113. Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ, Cuschieri A, et al.Руководство Европейской ассоциации эндоскопической хирургии по клинической практике пневмоперитонеума для лапароскопической хирургии. 114. Kyle EB, Maheux-Lacroix S, Boutin A, Laberge PY, Lemyre M. Низкое и стандартное давление в гинекологической лапароскопии: систематический обзор. JSLS201620e2015.00113 115. Kyle EB, Maheux-Lacroix S, Boutin A, Lemyre M. Осложнения низкого по сравнению со стандартным давлением пневмоперитонеума при лапароскопической хирургии доброкачественной гинекологической патологии: протокол систематического обзора.Syst Rev2015496 116. Гвидо Р.С., Брукс К., Маккензи Р., Грусс Дж., Крон М.А. Рандомизированное проспективное сравнение боли после безгазовой лапароскопии и традиционной лапароскопии. J Am Assoc Gynecol Laparosc19985149–53 117. Chaichian S, Moazzami B, Haghgoo A, Sheibani K. Новый подход к старой концепции уменьшения боли в плече, вызванной гинекологической лапароскопией. J Reprod Infertil20181956–60 118. Саммур Т., Кахокер А., Хилл А.Г. Метаанализ влияния теплой увлажненной инсуффляции на боль после лапароскопии.Br J Surg200895950–6 119. Саджид М.С., Маллик А.С., Римпел Дж., Бокари С.А., Чик Э., Баиг М.К. Влияние нагретого и увлажненного углекислого газа на пациентов после лапароскопических процедур: метаанализ. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech 300818539–46 120. Herrmann A, De Wilde RL. Инсуффляция увлажненным и нагретым углекислым газом в краткосрочной лапароскопии: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование Biomed Res Int20152015412618 121. Manwaring JM, Readman E, Maher PJ.Влияние нагретого увлажненного углекислого газа на послеоперационную боль, внутреннюю температуру и время восстановления у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию: рандомизированное контролируемое исследование.J Minim Invasive Gynecol200815161–5 122. Кисслер С., Хаас М., Штромайер Р., Шмитт Х., Роди А., Кауфманн М. и др. Влияние увлажненного и нагретого CO2 во время гинекологической лапароскопической операции на потребность в анальгетиках и послеоперационную боль. J Am Assoc Gynecol Laparosc 200411473–7 123. Маркс Дж. Л., Ата Б., Туланди Т.Систематический обзор и метаанализ внутрибрюшинного введения местных анестетиков для уменьшения боли после гинекологической лапароскопии.J Minim Invasive Gynecol201219545–53 124. Арго М., Фавела Дж., Фунг Т., Уэрта С. Местные VS. другие формы анестезии при открытой пластике паховой грыжи: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Am J Surg2019doi: 10.1016 / j.amjsurg.2019.06.024. [Epub перед печатью] 125. Рой К.К., Суббайя М., Наха М., Кумар С., Шарма Дж. Б., Джахагирдар Н.Бупивакаин внутрибрюшинно для снятия боли после минилапароскопии у пациентов с бесплодием. Arch Gynecol Obstet2014289337-40 126. Малхотра Н., Чанана С., Рой К.К., Кумар С., Ревари В., Ривари В. и др. Сравнить эффективность двух доз внутрибрюшинного бупивакаина для снятия боли после оперативной лапароскопии в гинекологии.Arch Gynecol Obstet2007276323-6 127. Лафни А.Д., Сарма В., Райалл Э.А. Бупивакаин внутрибрюшинно для снятия боли после лапароскопии на следующий день.Br J Obstet Gynaecol1994101449–51 128. Chen CF, Tsai SW, Wu PK, Chen CM, Chen WM. Приводит ли продолжение монотерапии аспирином к более высокому риску кровотечения после тотального эндопротезирования коленного сустава? J Chin Med Assoc20198260–5 129. Цуэй Ю.С., Ляо СН, Ли СН, Лян Ю.Дж., Чен У.С., Ян С.Ф. Внутрипроцедурная артериальная перфорация во время нейроэндоваскулярной терапии: предварительный результат эндоваскулярного нейрохирурга с двойным обучением в нейрохирургической гибридной операционной. J Chin Med Assoc20188131-6 130.Cheng-Yen Lai J, Lai KJ, Yi-Yung Yu E, Hung ST, Chu CY, Wang KL. Контрольное лимфатическое картирование у женщин с раком шейки матки на ранней стадии: систематический обзор. Тайвань J Obstet Gynecol201857636–43 131. Kim Y, Jeon GS, Choi SY, Kim MD, Lee SJ. Оценка склеротерапии для лечения инфицированного послеоперационного лимфоцеле. Тайвань J Obstet Gynecol201756477–81 132. Durai R, Ng PC. Хирургические вакуумные дренажи: виды, применение и осложнения. Aorn J2010
Lymp гистерэктомия и лимфаденэктомия происходят из-за прерывания эфферентной лимфатической системы таза и могут привести к лимфедему, дискомфорту в области таза и инфекции, а также к увеличению частоты тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.Различия в частоте образования лимфоцист зависят от степени лимфаденэктомии, размещения забрюшинного дренажа и различий в хирургической технике, используемой для лигирования лимфатических каналов. Лимфоцисты можно лечить с помощью управляемого чрескожного дренирования или лапароскопической хирургической резекции [35, 36].

Частота тромбоэмболической болезни после радикальной гистерэктомии со временем снизилась в результате широкого внедрения тромбопрофилактики с предоперационной и послеоперационной терапией гепарином и устройствами для последовательной компрессии нижних конечностей.Тем не менее, он остается ведущей причиной смертности в ближайшем послеоперационном периоде. Многочисленные клинические испытания предоставили неопровержимые доказательства того, что тромбопрофилактика снижает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Легочная эмбол считается наиболее частой причиной предотвратимой больничной смерти, поэтому тромбопрофилактика становится стратегией номер один для повышения безопасности пациентов, перенесших обширные операции на тазовых органах [19].

6. Выживаемость

Пятилетняя выживаемость пациентов с ранней стадией рака шейки матки, получавших радикальную гистерэктомию и тазовую лимфаденэктомию, варьирует от 80% до 95% в зависимости от ряда клинических и гистологических данных и суммирована в таблице 2.Пациенты с ранней стадией заболевания низкого риска, подвергающиеся радикальному хирургическому лечению, имеют выживаемость почти 100% [20]. Тем не менее, пациенты с более запущенным заболеванием имеют более низкие зарегистрированные результаты. Несколько факторов риска, связанных с плохим прогнозом, включают большой объем опухоли, глубокую стромальную инвазию, наличие инвазии лимфатических сосудов и метастазы в лимфатические узлы [31–33]. Тщательный анализ этих факторов помогает определить, каким пациентам может помочь послеоперационная терапия после радикальной гистерэктомии.


Автор Количество баллов Инфекция раны (%) Травма мочеточника (%) Травма мочевого пузыря (%) % Травма кровеносного сосуда Свищ тракта (%) Дисфункция мочевого пузыря (%) Легочная эмболия или ТГВ (%) Лимфоцисты (%) Кишечная непроходимость (%)

Cai2009 [20] 480 0,63 0,83 0,83 0,21 1,0 12,9 - 5,8 -
Manchana et al. 2009 [21] 290 - - - - - 14,5 - 9,3 -
Likic et al.
2008 [22]
529 - 1,32 - - - - - - -
Pikaart et al.2007 [23] 201 4,0 1,5 - - 0,5 7,5 1,5 1,0 -
Wu et al.
2006 [24]
219 - - - - 9,5 19,9 - 7,8 -
Landoni et al. 2001 [13] 109 - 0,92 - - 0.92 14,7 2,8 11,9 -
Zorlu et al.
1998 [25]
115 10,4 0,87 2,6 8,7 - - - - -
Abro et al. 1997 [26] 302 - - - - 2,9 9,2 - - -
Finan et al.
1996 [27]
229 - - - - - - 4,4 - -
Magrina et al. 1995 [28] 375 - - - - 0,3 - 0,8 0,8 1,3
Benedetti-Panici et al. 1993 [29] 84 - - - - 7.1 - 4,8 21,4 -
Ayhan et al. 1991 [30] 270 - - - - - 16,2 - 6.4 -
6,4 -

Выживаемость (%) 37 - 37 - 37 - 7 .0003 37 -

Автор Кол-во очков Стадия Размер поражения (см) Глубина инвазии стромы Лимфо-сосудистая инвазия 4 Состояние лимфоузла 4 Год значение

Sartori et al. 2007 [31] 454 IB-IIA - - - Все 80 .01
Отрицательный 88
Положительный 57
Ho et al. 2004 [32] 197 IB-II - Все - - 82
Внутреннее 2/3 .003
Наружная 1/3 - - 73,8
Отрицательная 16 - 16 - 4 - 14 Положительный - 68,4
Отрицательный 87,3 .001
6728 2
Ayhan et al. 2004 [33] 393 IB Все - - - 91
4 - - - - - -
4 - - - 85,9
- Отрицательное - .009
- Положительный - 86,0
Ландони и др. 2001 [13] 238 IB-IIA Все - - - 79
8 Цз. 1999 [12] 222 IB-IIA Все - - - 76
4 - - - - - -
4 - - - 67
Отрицательное 20 4 4 Положительный 71
Lai et al. 1999 [34] 827 IB-II 2 - - - 90,6 .0001
2–4 - - - 82,7
4 - 14 4 37 - 14 4 4 4 37 - 14 4 4 Внутренний 2/3 - - 90,3 .0001
Наружный 1/3 - - - Отрицательный - 86.3 .0002
Положительный - 76,5
Отрицательный Положительный результат 68,2

7. Резюме

Радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией является методом выбора для здоровых женщин со стадией IA 2 -IB47 1 карцинома шейки матки.Женщинам с неопухлым IB 2 и карциномой шейки матки IIA, центрально-рецидивирующим заболеванием и карциномой эндометрия с поражением шейки матки также может быть рассмотрено хирургическое лечение радикальной гистерэктомией. Улучшение хирургической техники, профилактика антибиотиками, профилактика тромбоэмболии, введение препаратов крови и достижения в послеоперационной медицине и медицине интенсивной терапии - все это снизило операционную заболеваемость в результате этой процедуры. Пятилетняя выживаемость, превышающая 90%, может быть достигнута, если эта процедура выполняется по надлежащим показаниям.

% PDF-1.7 % 160 0 объект > эндобдж xref 160 135 0000000015 00000 н. 0000003042 00000 н. 0000003291 00000 н. 0000003336 00000 н. 0000003425 00000 н. 0000003514 00000 н. 0000003604 00000 н. 0000003693 00000 н. 0000003782 00000 н. 0000003871 00000 н. 0000003961 00000 н. 0000004050 00000 н. 0000004139 00000 н. 0000004229 00000 п. 0000004318 00000 н. 0000004407 00000 н. 0000004496 00000 н. 0000004585 00000 н. 0000004634 00000 н. 0000004722 00000 н. 0000004809 00000 н. 0000004897 00000 н. 0000004985 00000 н. 0000005073 00000 н. 0000005162 00000 н. 0000005250 00000 н. 0000005339 00000 н. 0000005426 00000 п. 0000005515 00000 н. 0000005604 00000 н. 0000005691 00000 п. 0000005779 00000 н. 0000005868 00000 н. 0000006296 00000 н. 0000006976 00000 н. 0000007130 00000 н. 0000007284 00000 н. 0000007438 00000 н. 0000007592 00000 н. 0000007746 00000 н. 0000007900 00000 н. 0000008054 00000 н. 0000008208 00000 н. 0000008362 00000 н. 0000008516 00000 н. 0000008663 00000 н. 0000008816 00000 н. 0000008969 00000 н. 0000009123 00000 н. 0000009277 00000 н. 0000009431 00000 н. 0000009585 00000 п. 0000009739 00000 н. 0000009893 00000 н. 0000010047 00000 п. 0000010200 00000 н. 0000010354 00000 п. 0000010508 00000 п. 0000010662 00000 п. 0000010816 00000 п. 0000010970 00000 п. 0000011124 00000 п. 0000011278 00000 п. 0000011432 00000 п. 0000011586 00000 п. 0000011737 00000 п. 0000011886 00000 п. 0000012034 00000 п. 0000012180 00000 п. 0000012330 00000 п. 0000013341 00000 п. 0000014629 00000 п. 0000015871 00000 п. 0000017005 00000 п. 0000018276 00000 п. 0000019543 00000 п. 0000020825 00000 п. 0000021906 00000 п. 0000022011 00000 п. 0000022095 00000 п. 0000022164 00000 п. 0000022248 00000 п. 0000022340 00000 п. 0000022376 00000 п. 0000022507 00000 п. 0000022556 00000 п. 0000022744 00000 п. 0000022982 00000 п. 0000023362 00000 п. 0000042108 00000 п. 0000084106 00000 п. 0000084173 00000 п. 0000084388 00000 п. 0000084676 00000 п. 0000084908 00000 п. 0000085185 00000 п. 0000085432 00000 п. 0000087194 00000 п. 0000089470 00000 п. 0000089564 00000 н. 00000

00000 п. 00000 00000 п. 00000 00000 п. 00000

00000 п. 00000 00000 н. 00000

00000 н. 00000 00000 п. 00000 00000 п. 00000 00000 п. 00000 00000 п. 0000093594 00000 п. 0000093672 00000 п. 0000093895 00000 п. 0000094192 00000 п. 0000094401 00000 п. 0000094697 00000 п. 0000104139 00000 н. 0000104708 00000 н. 0000112443 00000 н. 0000113025 00000 н. 0000113260 00000 н. 0000117104 00000 н. 0000117166 00000 н. 0000117568 00000 н. 0000117697 00000 н. 0000117822 00000 н. 0000118039 00000 н. 0000118254 00000 н. 0000118367 00000 н. 0000118488 00000 н. 0000118649 00000 н. 0000118784 00000 н. 0000118975 00000 н. 0000119166 00000 н. 0000119309 00000 н. трейлер] >> startxref 0 %% EOF 161 0 объект > эндобдж 162 0 объект > эндобдж 163 0 объект > эндобдж 164 0 объект > эндобдж 165 0 объект > эндобдж 166 0 объект > эндобдж 167 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 169 0 объект > эндобдж 170 0 объект > эндобдж 171 0 объект > эндобдж 172 0 объект > эндобдж 173 0 объект > эндобдж 174 0 объект > эндобдж 175 0 объект > эндобдж 176 0 объект > эндобдж 177 0 объект >> эндобдж 178 0 объект > эндобдж 179 0 объект > эндобдж 180 0 объект > эндобдж 181 0 объект > эндобдж 182 0 объект > эндобдж 183 0 объект > эндобдж 184 0 объект > эндобдж 185 0 объект > эндобдж 186 0 объект > эндобдж 187 0 объект > эндобдж 188 0 объект > эндобдж 189 0 объект > эндобдж 190 0 объект > эндобдж 191 0 объект > эндобдж 192 0 объект > поток xc```e` {} A lV (! EƧĿw

Журнал Китайской медицинской ассоциации

1.ВВЕДЕНИЕ

Эволюция минимально инвазивных методов хирургического вмешательства, включая диагностику и терапию, привела к драматическим и значительным изменениям в использовании хирургии при лечении различных заболеваний. 1–11 Минимально инвазивная хирургия (MIS), включая лапароскопическую, получила широкое распространение вместо традиционной исследовательской лапаротомии при лечении различных видов доброкачественных гинекологических заболеваний. 12–15 Среди них MIS считается лучшим выбором при заболеваниях определенного типа, таких как эндометриоз. 16–20 MIS так же эффективен, как и обычная лапаротомия для лечения гинекологических злокачественных новообразований определенного типа, поскольку имеет аналогичные преимущества MIS при доброкачественных гинекологических заболеваниях, но не способствует ухудшению онкологического исхода. 21–26 В некоторых недавних отчетах серьезную озабоченность вызывает вопрос безопасности использования MIS при раке шейки матки. 27–30 Мы по-прежнему считаем, что были предприняты большие усилия, чтобы с энтузиазмом преодолеть потенциальные ограничения MIS. MIS имеет множество преимуществ, таких как значительное сокращение хирургического разреза, уменьшение боли, связанной с раной, меньшее использование анальгезии, минимальное количество травм и травм, лучшие косметические результаты, более короткое пребывание в больнице, быстрое время восстановления и более раннее возвращение к повседневной деятельности и работе. по сравнению с обычной исследовательской лапаротомией. 12–15 , 21–26

Несмотря на эти преимущества MIS, до 80% пациентов (от 35% до 80%) все еще испытывают сильную боль и нуждаются в обезболивании из-за неприятных ощущений или страданий. 1 , 31–69 Характеристики боли различаются между MIS, особенно газовой лапароскопической операцией (хирургия замочной скважины) и исследовательской лапаротомией. Боль в кончике плеча (STP) и боль в верхней части живота - лучшие примеры. 57–63 Ранняя выписка и более короткое пребывание в больнице популярны среди пациентов, проходящих MIS; однако, способствуя высокой вероятности незнания боли после МИС как врачами, так и пациентами, это приводит к пропуску диагноза и, как следствие, к неадекватной оценке и неправильному лечению.Некоторые из них являются невыносимой болью после MIS, что приводит к значительному ненужному увеличению использования анальгезии, более медленному выздоровлению, более длительному пребыванию в больнице и, в редких случаях, повторной госпитализации. 32

Лучшее понимание механизма и / или патофизиологии пост-MIS боли можно предположить и развить на основе увеличения количества клинических испытаний и лучшего алгоритма стратегии для поддержания регулируемой и согласованной профилактики и лечения. 31–69 В данной статье обсуждается пост-MIS боль, которая ограничивается послеоперационным STP.Мы тщательно изучаем опубликованные статьи, чтобы предложить лучшую стратегию снижения послеоперационного STP.

2. БОЛЬ

Как показано выше, 24–26 , 53 , 59 , 60 MIS обычно считается менее болезненным, чем исследовательская лапаротомия. Тем не менее, пост-MIS боль по-прежнему влияет на качество жизни и является одной из важных причин задержки выписки или препятствия для возвращения к нормальной деятельности. 55 Боль после MIS может быть разделена на послеоперационную боль, STP и / или боль в верхней части живота.

Боль - это сенсорное измерение (интенсивность) и переживание эмоционального измерения (неприятность), связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей. 70–72 Острая боль - это нормальный прогнозируемый физиологический ответ на неблагоприятный химический, термический или механический раздражитель, возникающий в результате активации болевых рецепторов (ноцицепторов) в месте повреждения, который играет критическую и жизненно важную роль в подавать предупреждающие сигналы, чтобы избежать дальнейшего повреждения и, возможно, спастись от повреждений. 70 Острая боль также сопровождается активацией симпатической системы вегетативной нервной системы, которая отражается тахикардией, потоотделением, поверхностным и учащенным дыханием, беспокойством, раздражительностью, гримасой лица, тревогой, бледностью, расширением зрачков и т. Д. / или гипертония. 70 Поскольку боль, связанная с MIS (лапароскопическая гинекологическая хирургия), затрагивает кожу, брюшные и висцеральные органы, причиной боли может быть ноцицептивная боль или не ноцицептивная боль.К первым относятся соматическая боль (хорошо локализованная типографически) и висцеральная боль (диффузная и плохо локализованная, реферативная, сопровождающаяся моторными и вегетативными рефлексами, такими как тошнота и рвота), а вторая - невропатическая или идиопатическая боль. 70

Ноцицептивная боль является инициированием высвобождения и выработки множества факторов, таких как глобулин, протеинкиназы, арахидоновая кислота, гистамин, фактор роста нервов, вещество P, пептид, связанный с геном кальцитонина, среди прочего, и стимулирует каналы трансдукторов поврежденной тканью, и затем активирует или сенсибилизирует ноцицепторы на периферии, после чего преобразует вредный стимул в электрохимический импульс и передает его на спинной рог спинного мозга и переходит на контралатеральную сторону в более высокие ростральные центры в центральной нервной системе (таламус или другие области мозга. как дорсолатеральный мост). 70–72 Острая и хорошо локализованная быстрая боль опосредуется миелинизированными афферентами среднего диаметра, включая A-дельта, также вызывающим тип I с характеристиками более высоких температурных порогов, но низким порогом для механических и химических раздражителей, и тип II, характеризующийся гораздо большая чувствительность к теплу, но очень высокий механический порог. 72 Напротив, плохо локализованная и медленная боль опосредуется немиелинизированными волокнами малого диаметра (полимодальные волокна, реагирующие как на механические, так и на термические раздражители). 72

3. БОЛЬ ПРИ ПОЛЕЗНОЙ РАНЕ

Послеоперационные раны, от одного разреза (рана с одним портом) до множественных и отдельных разрезов (раны с несколькими портами), требуют разреза на коже, подкожных тканях и тканях брюшины. 11 Он вызывает повреждение тканей (образование ран), что впоследствии приводит к стимуляции периферических ноцицепторов, вызывающих болевые ощущения. 70–72 Кроме того, воспаление раны может стимулировать ноцицепторы, что приводит к усилению боли. 73–77 Таким образом, аспирин и селективные и неселективные нестероидные противовоспалительные препараты, известные как обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные, ингибируют выработку простагландина E2 и действуют как эффективные обезболивающие. 78–83 Кроме того, у пациентов после операции часто используются анальгезии некоторых опиоидных типов или болеутоляющие средства центрального типа, такие как парацетамол или стероидные препараты. 77 , 84–87 Вышеупомянутые лекарства можно вводить перорально, внутривенно или внутримышечно; однако после выписки можно принимать только пероральную форму.Хотя пероральные препараты удобны, могут возникнуть раздражение желудочно-кишечного тракта и возможные побочные эффекты, такие как аллергия, 88 . 89–95 Таким образом, приветствуется немедленное и адекватное обезболивание для минимизации баллов (визуальная аналоговая шкала [ВАШ] от 0 до 10 см) и отсутствие необходимости в дальнейшем уходе после выписки. 96–100 Таким образом, исследуется инфильтрация раны местными анестетиками, сделанная в конце операции.Одно метааналитическое исследование показало эффективность использования инфильтрации под местной анестезией в послеоперационную рану для уменьшения боли в ране после лапароскопической операции. % ДИ, от -1,54 до -1,12) и от 9 до 24 часов (12 испытаний с участием 756 субъектов; MD -0.36 см по ВАС; 95% ДИ, от -0,53 до -0,20), соответственно, что способствовало увеличению доли пациентов, которые были выписаны в дневное отделение (66% против 42,6%). 56 Тем не менее, продолжительность пребывания в больнице не различалась между группой лечения местными анестетиками и контрольной группой, 56 подтверждая концепцию, что значительно меньше боли в ране возникает у пациентов, проходящих MIS, и боль в ране после MIS не является важной проблемой как для врачей, так и для пациентов.Следовательно, клиническое значение этого уменьшения боли (боли в послеоперационной ране после лапароскопической операции), вероятно, невелико. 56

4. ПРИЧИНЫ STP

Причина пост-MIS STP до конца не выяснена, предполагается многофакторная и, возможно, отраженная боль. 1 Вероятно объясненных теорий как минимум три. Первая теория - выработка угольной кислоты, вызывающая снижение рН брюшины, что приводит к повреждению и раздражению перитонеальных и диафрагмальных нервов, что приводит к STP. 32 , 60 Раздражающее действие угольной кислоты на брюшину и диафрагму обусловлено преобразованием углекислого газа (CO 2 ) в угольную кислоту под действием угольной ангидразы, 101– 103 , который возникает на влажной поверхности брюшины и диафрагмы. 60 Дальнейшие доказательства подтверждаются использованием ацетазоламида, ингибитора углекислого ангидрата, для резкого снижения STP, 104 , хотя аналогичные результаты не всегда могут быть воспроизведены в других исследованиях. 32 , 66 , 105

Вторая теория - это остаточные газовые карманы в брюшной полости (также называемые тракцией висцеральных связок), что подтверждается следующим: (1) наличие CO 2 газовых карманов между печенью и диафрагмой, что приводит к потере отрицательного результата. давление в брюшной полости и, как следствие, потеря всасывающей поддержки печени и диафрагмы, что позволяет трактировать треугольные и коронарные связки печени, что приводит к поддиафрагмальной боли и STP; (2) тесная корреляция между количеством остаточного газа или объемом пузырька CO 2 под правой полушарией и STP; (3) положительная корреляция между задержкой абсорбции CO 2 и более длительным STP; (4) позиционный характер STP, возникающий, когда женщины сидят и мобилизуются; и (5) STP обычно возникает более чем через четыре часа после процедуры. 60

Последняя - теория травмы тканей (также называемая теорией нейропраксии). Растяжение и / или повреждение брюшины и диафрагмы пневмоперитонеумом приводит к разрыву кровеносных сосудов, тракции нервов (например, диафрагмального нерва) и высвобождению медиаторов воспаления, которые вызывают указанную боль в плече. 60 Ранее сообщалось о корреляции степени растяжения и тяжести STP. 106

После обсуждения возможных причин постлапароскопического STP, следующий раздел посвящен стратегии профилактики и снижения тяжести STP.Стратегии включают использование альтернативного инсуффляционного газа при установлении пневмоперитонеума; использование нагретого или увлажненного инсуффляционного газа, пневмоперитонеума низкого давления; внутрибрюшинное закапывание жидкости; использование внутрибрюшинных анестетиков; использование внутрибрюшинных дренажей; и специальные методы вытеснения газа, такие как активное всасывание газа или ручное вытеснение газа из брюшной полости в конце операции и маневр легочного рекрутмента (PRM). 31–69

5.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЬТЕРНАТИВНОГО ЗАДЫХАЮЩЕГО ГАЗА ПРИ СНИЖЕНИИ STP

При выполнении лапароскопической операции важнейшим элементом является создание пневмоперитонеума. Это первый шаг для обеспечения достаточного рабочего пространства и пространства для просмотра, а также для обеспечения адекватной визуализации камеры и манипулирования инструментами при выполнении лапароскопической операции. 40 Для создания пневмоперитонеума необходимы два шага, включая начальную установку портовой раны (вход в брюшную полость через троакар) и последующее вдувание газа и, конечно, обратное их (вдувание газа вначале через троакар). Игла Вереша и последующее введение троакара) также используется в повседневной клинической практике. 40

Идеальный газ для создания пневмоперитонеума должен соответствовать следующим критериям, включая дешевый, легкодоступный, бесцветный, негорючий, невзрывоопасный, легко выводимый и полностью нетоксичный для пациентов. 40 Существует множество газов, которые служат ресурсом для создания пневмоперитонеума. Это CO 2 , гелий, аргон, азот, закись азота, комнатный воздух и другие. 40 Двуокись углерода является наиболее популярным и хорошо известным газом для этой цели, хотя CO 2 все еще не является идеальной формой.Есть много опасений по поводу использования CO 2 для лапароскопической хирургии, потому что CO 2 растворим и может абсорбироваться брюшиной и доставляться непосредственно в легкие путем кровообращения, что может вызвать метаболические и респираторные изменения. 40 Этот кислотный баланс может быть нарушен во время лапароскопической операции с CO 2 . Следовательно, может увеличиваться риск гиперкапнии, ацидоза и сердечно-легочных осложнений, таких как тахикардия, сердечная аритмия и отек легких. 40 Кроме того, этот метаболический и респираторный дисбаланс может нарушить нормальный иммунный ответ хозяина. Наконец, как показано выше, CO 2 является потенциальной причиной постлапароскопического STP. Все это может быть более очевидным у пожилых людей. 40 Во время лапароскопии обязательно мониторинг концентрации CO в конце выдоха. 2 .

Однако риск венозной или артериальной воздушной эмболизации может быть ниже при лапароскопической хирургии с CO 2 , исходя из характеристик CO 2 с легкой растворимостью и быстрым всасыванием.Напротив, другие газы, такие как гелий, аргон, азот, закись азота и комнатный воздух, не так растворимы, как CO 2 , и для абсорбции требуется гораздо больше времени. В конце операции особое внимание следует уделять установлению пневмоперитонеума. Кроме того, необходимо поддерживать низкое внутрибрюшное давление газа во время операции и прилагать большие усилия для удаления газа из брюшной полости в конце операции, когда используются эти относительно нерастворимые газы. Все это повысит риск воздушной эмболизации во время операции или после операции.Вот почему существует множество исследований, пытающихся оценить возможность и безопасность использования альтернативных газов вместо CO 2 для лапароскопической хирургии. К сожалению, результаты не совпадают. 40 , 107–112 Самым важным всегда является вопрос безопасности этих альтернативных газов. 40 , 107–112

6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПНЕВМОПЕРИТОНА НИЗКОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ STP

Как было показано ранее, чтобы можно было увидеть органы и структуры в брюшной полости, во время лапароскопической хирургии следует вводить в брюшную полость надувание CO 2 (пневмоперитонеум). 60 Пневмоперитонеум (с повышением внутрибрюшного давления) значительно снижает венозный возврат, преднагрузку и сердечный выброс, а также увеличивает частоту сердечных сокращений, системное и легочное сосудистое сопротивление, что приводит к стимуляции нейрогуморальной вазоактивной системы, независимо от того, что указан тип газа. 113

Давление газа для гинекологической лапароскопической хирургии обычно колеблется от 12 мм рт. Ст. До 14 мм рт. Ст. (Не более 15 мм рт. Ст.), Потому что исследование показало, что у пациентов I и II ASA (классификация Американского общества анестезиологов) гемодинамические и кровеносные эффекты этого давления обычно не имеют клинического значения. 113 Однако это давление является одной из причин, способствующих нежелательным побочным эффектам, таким как STP, и иногда это стандартное давление может увеличить риск интраоперационной гемодинамической нестабильности у пациентов с ASA III и IV. 113 Следовательно, если это технически возможно, следует рассмотреть возможность безгазового пневмоперитонеума или пневмоперитонеума низкого давления для пациентов с ограниченной сердечной и легочной функцией, что способствует рассмотрению возможности использования низкого давления вместо стандартного давления для установления пневмоперитонеума во время лапароскопической операции. операция. 60 , 113

Как и ожидалось, низкое давление приводит к неадекватному пневмоперитонеуму и неадекватному операционному полю, что способствует нарушению идентификации нормальных органов и целевых поражений, и, что наиболее важно, низкое давление может быть связано с трудностями техники и, как следствие, повышать риск интраоперационных осложнений и возможных опасная для жизни ситуация. Предыдущее исследование показало, что боль может быть успешно уменьшена с помощью пневмоперитонеума низкого давления, но время операции увеличивается, а кровотечение также увеличивается по сравнению с пневмоперитонеумом стандартного и высокого давления, 57 , что подтверждает неопределенность безопасности пневмоперитонеума низкого давления когда мы выполняем лапароскопическую операцию.

В 2014 году Кокрановский обзор показал, что примерно 90% людей можно успешно лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии при низком давлении, но авторы пришли к выводу, что нет доказательств, подтверждающих использование пневмоперитонеума низкого давления в повседневной практике, и нет уверенности в безопасности при низком давлении. пневмоперитонеум. 60 В 2015 и 2016 годах обзор также показал, что низкое давление было связано с худшей визуализацией операционного поля (коэффициент риска, 10,31; 95% ДИ, 1.29-82,38), хотя статистически значимое, но умеренное уменьшение послеоперационной боли MD, -0,38 см по ВАШ (95% ДИ, -0,67 до -0,08) в ближайшем послеоперационном периоде при использовании низкого давления 8 мм рт. 12 мм рт. Ст. И MD 0,50 см по ВАШ (95% ДИ, от -0,80 до -0,21) через 24 часа после лапароскопической операции. 114 , 115 Таким образом, авторы не предложили использовать низкое давление во время гинекологической лапароскопии из-за минимального улучшения оценки боли, но значительно затрудняют визуализацию операционного поля. 114 , 115

Два недавних проспективных рандомизированных исследования пытались оценить возможность использования лапароскопической хирургии низкого давления при лечении доброкачественной гинекологической патологии. 1 , 46 Низкое давление было установлено как 7 ~ 8 мм рт. Ст., А стандартное давление - 15 мм рт. Ст. CO 2 . Результаты обоих исследований показали, что пациенты, перенесшие лапароскопическую операцию при низком давлении, имели значительно более низкие показатели постлапароскопической боли в животе и шкалы STP. 1 , 46 Кроме того, у женщин, перенесших Лапароскопическая операция низкого давления по сравнению с лапароскопической операцией стандартного давления, 1 , предполагающая, что лапароскопическая операция низкого давления при доброкачественных новообразованиях является выполнимой и безопасной техникой. 1 , 46

7. БЕЗГАЗОННАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ И АКТИВНОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ ГАЗА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ STP

Интересно найти исследования по использованию различных стратегий для уменьшения остаточного газа в брюшной полости в конце лапароскопической операции. 49 , 116 , 117 Одно из более ранних проспективных рандомизированных исследований в 1998 году показало отсутствие статистической разницы в баллах STP между безгазовым (система Laprolift) и стандартным -прессорная лапароскопическая хирургия по поводу перевязки маточных труб. 116 Другое исследование показало, что активная аспирация газа снижает интенсивность боли по шкале STP, чем простая эвакуация газа, и эти статистически значимые результаты обнаруживаются через 6, 12 и 24 часа после операции, что свидетельствует об активной аспирации газа. рекомендуется для снижения послеоперационного STP. 49 Чтобы удалить остаточный воздух из брюшной полости в максимально возможной степени, воздух может быть сначала вакуумирован из полости таза в положении Тренделенбурга, а затем пациенты помещаются в положение анти-Тренделенбурга, где оставшийся газ может перемещаться. в сторону поддиафрагмальной области, а всасывающая трубка перемещается в положение рядом с каналом камеры, и оставшийся воздух всасывается. 117 Хотя результаты неоднозначны, мы по-прежнему поддерживаем усилия по удалению газа из брюшной полости в максимально возможной степени, чтобы минимизировать остаточный объем газа в конце лапароскопической операции.

8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕПЛЫХ ИЛИ ТЕПЛЫХ И УВЛАЖНЕННЫХ СО

2 ПРИ СНИЖЕНИИ STP

Углекислый газ, используемый в лапароскопической хирургии, обычно имеет температуру 21 ° C и относительную влажность 0%. 117 Этот холодный и сухой газ может вызвать переохлаждение, а также послеоперационную боль или усталость. 117 Следовательно, разумно предположить, что использование нагретого и увлажненного газа вместо холодного и сухого газа может снизить постлапароскопический STP. Фактически, эта гипотеза была подтверждена более ранним метаанализом. 118 Статистически значимое уменьшение боли (MD, -0,39 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,67 до -0,18 в течение 6 часов, MD, -0,34 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,61 до -0,07 в 1-й день и MD, -0,88 см по ВАШ, 95% ДИ, от -1,30 до -0,45 на 3-й день, соответственно) было обнаружено в группе увлажнения и нагревания инсуффлированной CO 2 по сравнению с традиционной инсуффляцией. холодной и сухой группы СО 2 . 118 Исследование также подтвердило преимущества использования нагретого увлажненного CO 2 вместо сухого и холодного CO 2 для лапароскопической хирургии, поскольку первое связано с меньшей послеоперационной болью, меньшим риском послеоперационного переохлаждения. , и более низкие требования к анальгетикам. 119 Разумно использовать нагретый и увлажненный CO 2 для лапароскопической хирургии, но это предложение все еще не пользуется популярностью в повседневной клинической практике.Фактически, недавний метаанализ, посвященный гинекологической лапароскопии, включая три исследования 120–122 для оценки степени тяжести STP и послеоперационного обезболивания, показал, что не было никаких доказательств разницы в частоте, степени тяжести или потребностях в анальгезии у женщин. обработанные согревающим или нагретым и увлажненным инсуффляционным газом и газом при обычном использовании. 32 Мы поддерживаем использование нагретого и увлажненного инсуффляционного газа для лапароскопической хирургии, если это применимо, но соотношение пользы / стоимости все еще остается неопределенным.

9. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБДИАФРАГМАТИЧЕСКОЙ ВНУТРИПЕРИТОНЕНОЙ АНЕСТЕЗИИ ИЛИ МЕСТНОЙ ИНТРАПЕРИТОНЕНОЙ АНЕСТЕЗИИ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ STP

Как было показано ранее, боль после лапароскопической операции связана с растяжением внутрибрюшной полости, воспалением брюшины, образованием пневмоперитонеума и расслоением внутренних органов брюшной полости и таза. 32 , 123 Местное введение анестезии могло снизить риск седативного эффекта, тошноты, раздражения или травмы желудочно-кишечного тракта, а также паралича, угнетения дыхания и аллергических эффектов, чем при систематическом применении анальгезии. 123 , 124

Интраперитонеальная анальгезия после лапароскопической операции может действовать непосредственно в этом месте, вызывая обратимое прерывание нервной проводимости и последующее подавление висцеральной афферентной передачи сигналов. Мета-анализ показал, что у пациентов, получавших внутрибрюшинную местную анестезию, может наблюдаться статистически значимое снижение показателей боли в течение первых 6 часов после лапароскопической операции (MD, -1.82 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,55 до -1,08 через 1-2 часа и MD, -2,00 см по ВАШ, 95% ДИ, от -3,64 до -0,35 через 4-6 часов после операции, соответственно). 123 Однако этот эффект не был статистически значимым через 24 часа после операции. 123 Метаанализ, опубликованный в 2019 году, включая множество испытаний, 125–127 также подтвердил доказательства того, что внутрибрюшинная местная анестезия (не распространяющаяся на субдиафрагму) может быть связана со статистически значимым снижением заболеваемости. STP (отношение нечетных [OR], 0.23; 95% ДИ 0,06-0,92). 32 Подобно снижению STP у пациентов, получавших внутрибрюшинную местную анестезию, пациенты, получавшие поддиафрагмальную внутрибрюшинную местную анестезию, также имели статистически значимое снижение тяжести STP через 8 часов после операции (MD, -0,95 см по ВАШ , 95% ДИ, от -1,70 до -0,19). 32 Однако интересно обнаружить, что уменьшение боли в разные послеоперационные моменты времени для оценки частоты или тяжести STP, по-видимому, сильно различается.Эффективность, по-видимому, проявляется сразу после лапароскопической операции, а эффект уменьшения боли исчезает позже. Другими словами, снижение оценки боли происходит временно и не может поддерживаться.

10. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДРЕНАЖА ДЛЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ STP

.

Дренажи обычно используются после операций и могут быть классифицированы как активные или пассивные по механизму, а также как информативные (профилактические) или терапевтические по назначению. 128–137 Кроме того, вакуумные стоки могут дополнительно классифицироваться как стоки с высоким отрицательным давлением (типичные баллонные вакуумные стоки, такие как слив Redi-vacTM (Redivac, Inc, Давентри, Нортгемптоншир, Великобритания), с преимуществами герметизации, замкнутая система, позволяющая легко контролировать и безопасно удалять дренаж) и низкое отрицательное давление, например, всасывающие устройства объемной формы (например, Джексона-Пратта, сжатие баллона для вытеснения воздуха для создания отрицательного давления в системе) и разборные четырехканальные вакуумные трапы J Vac (Blake Drain, Ethicon, Inc, Somerville, NJ). 132 После лапароскопической операции создается мертвое пространство и пневмоперитонеум, и тело имеет естественную тенденцию заполнять это пространство жидкостью или воздухом. Таким образом, профилактические дренажные системы низкого отрицательного давления можно использовать для щадящей работы, чтобы удалить излишки жидкости и воздуха, хотя обычно это не рекомендуется. Предыдущий метаанализ не поддерживал рутинное использование перитонеального дренажа газа после гинекологической лапароскопии из-за очень небольшого количества доказательств общей пользы от этого подхода и, кроме того, отсутствия связи со снижением потребности в анальгезии и противорвотных средствах. для STP и общей боли по сравнению с группой, не использующей перитонеальный дренаж газа. ) через 3-4 часа; ОШ 0,08 (95% ДИ, 0,02–0,36) через 12 часов; ОШ 0,3 (95% ДИ 0,2-0,46) через 24 часа; и OR, 0,4 (95% ДИ, 0,21–0,74) через 48 часов после операции, соответственно. 32 При использовании дренажа после лапароскопической операции уменьшилась не только частота STP, но и тяжесть STP уменьшилась с MD, -1.69 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,2 до -1,19 через 12 часов после операции; MD, -1,85 см по ВАШ, 95% ДИ, -2,15 до -1,55 через 24 часа после операции; MD, -0,7 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,95 до -0,44 через 48 часов после операции; и MD, -0,8 см по ВАШ, 95% ДИ, от -1,15 до -0,05 через 72 часа после операции, соответственно. 32

11. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ PRM ПРИ СНИЖЕНИИ STP

Поскольку CO 2 или газовый пневмоперитонеум является одной из наиболее частых причин, вызывающих послеоперационный STP, может оказаться эффективным специальный метод высвобождения пневмоперитонеума (максимально возможное вытеснение газа для минимизации остаточного газа в брюшной полости после лапароскопической операции). в снижении послеоперационного STP.PRM включает в себя вентиляцию с положительным давлением (40 ~ 60 см H 2 O для пяти вдохов с последним вдохом, удерживаемым максимум на 5 секунд) с комбинацией мягкого давления в брюшной полости по завершении лапароскопической операции, когда пациенты еще находятся в положении Тренделенбурга для вывода CO 2 через открытые троакары в брюшной стенке. 32 , 61 , 64 Поскольку PRM кажется легко выполняемой и потенциально превентивной стратегией послеоперационного STP, многие врачи настоятельно рекомендовали его рутинное использование.Фактически, более ранний метаанализ также подтвердил преимущества использования PRM ​​в снижении послеоперационного STP в конце лапароскопической операции, потому что PRM значительно снизил послеоперационный STP через 12 часов (MD, -1,55 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,01 до -1,10), через 24 часа (MD, -1,59 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,00 до -1,18) и через 48 часов после операции (MD, -0,93 см по ВАШ, 95% ДИ, От -1,37 до -0,50) соответственно. 50 Недавний метаанализ не смог показать снижение частоты послеоперационных STP у пациентов, получавших PRM (OR, 0.77; 95% ДИ 0,57–1,05 и ОШ 0,79; 95% ДИ, 0,56–1,11) по сравнению с таковыми, получавшими стандартный контроль. 32 Однако, в соответствии с более ранним метаанализом, свидетельствующим о снижении тяжести STP в группе PRM, 50 статистически значимое снижение STP обнаружено во все исследуемые периоды, включая MD, -0,29 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,48 до -0,09 через 3-6 часов; MD, -0,58 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,78 до -0,37 через 12 часов; MD, -0,66 см по ВАШ, 95% ДИ, -0.От 82 до -0,50 в сутки; MD, -1,26 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,23 до -0,29 через 36 часов; и MD, -0,72 см по ВАШ, 95% ДИ, от -0,99 до -0,45 через 48 часов после лапароскопической операции, соответственно. 32

12. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЖИДКОСТИ ПРИ СНИЖЕНИИ STP

Внутрибрюшинная инстилляция жидкости с 1000 ~ 1500 мл теплого физиологического раствора (или 15 ~ 30 мл / кг массы тела) в брюшную полость была выполнена пациентам в конце гинекологических лапароскопических процедур, пока пациенты все еще находились в положении Тренделенбург, пока он «не пролился». из оставшихся открытых троакаров ». 32 , 61 , 64 Мета-анализ, по-видимому, подтверждает ценность закапывания жидкости в снижении STP из-за более низкой частоты случаев STP в группе инстилляций жидкости с OR, 0,67; 95% ДИ, 0,39–1,14 через 12 часов; ИЛИ 0,38; 95% ДИ 0,22-0,66; и OR 0,38; 95% ДИ 0,21-0,67 соответственно; и меньшая степень тяжести STP в группе инстилляций жидкости с MD, -1,69 см по ВАШ, 95% ДИ, -2,55 до -0.83 в 12 часов; MD, -2,27 см по ВАШ, 95% ДИ, от -3,06 до -1,48 через 24 часа; и MD, -1,44 см по ВАШ, 95% ДИ, от -2,07 до -0,81 через 48 часов после операции, соответственно, по сравнению с группой без инстилляции жидкости. 32 , 61 , 64

13. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ МЕТОДОВ ПРИ СНИЖЕНИИ STP

Как показано в комментариях доктора Шарпа HT 62 к нашей предыдущей публикации, 61 , большинство из нас пробовали некоторые методы для уменьшения одной клинической проблемы, но некоторые пациенты все еще страдают от других клинических проблем.STP и хирургическая боль могут быть разными, а многие клинические проблемы могут быть сложными и многофакторными. Следовательно, комбинация многих методов, чтобы стать совершенно новой стратегией, может быть лучшим выбором, который может охватывать больше клинических ситуаций. Фактически, недавние проспективные рандомизированные исследования, похоже, проводились с использованием различных комбинаций всех эффективных инструментов для решения сложных клинических проблем. Наше предыдущее исследование с использованием комбинации инстилляции PRM и NS может успешно и эффективно уменьшить боль в верхней части живота и STP, 61 , хотя недавнее исследование van Dijk et al 34 не может воспроизвести наши результаты.Однако в исследовании van Dijk et al. 34 средний балл по ВАШ боли в животе через 8 часов после операции действительно был значительно ниже в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой (3,2 против 4,2; p = 0,02), 34 , что свидетельствует о целесообразности и приемлемости этого подхода для пациентов, перенесших лапароскопическую гинекологическую операцию.

В заключение, MIS - это популярные и хорошо зарекомендовавшие себя процедуры, которые можно использовать как лучшую альтернативу при лечении различных видов гинекологических заболеваний или других хирургических вмешательств.Чтобы обеспечить лучший уход за пациентами, которым требуется хирургическое вмешательство, следует принимать во внимание любое улучшение качества жизни после операции. Боль - пятый жизненно важный признак, подчеркивающий необходимость уменьшить страдания пациента. 62 Безопасность является приоритетом для всех видов лечения, лечения и операций. Приветствуется любой недорогой низкотехнологичный метод, например, закапывание физиологического раствора по завершении лапароскопических гинекологических процедур для уменьшения послеоперационного STP.Мы всегда должны быть осторожны с перегрузкой жидкостью для пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Фактически, закапывание физиологического раствора в брюшную полость, этот подход очень часто используется для предотвращения спаек в конце операции. 62 Основываясь на текущем обзоре, определен конкретный метод освобождения пневмоперитонеума; внутрибрюшинное закапывание жидкости; внутрибрюшинный дренаж; и местный анестетик, применяемый к брюшной полости или поддиафрагмальной области, а также нагретый и увлажненный вдыхаемый газ может играть роль в снижении послеоперационного STP, хотя для подтверждения данных необходимы дополнительные исследования.

БЛАГОДАРНОСТИ

Это исследование было поддержано грантами Министерства науки и технологий (MOST 106-2314-B-075-061-MY3) и Главного госпиталя для ветеранов Тайбэя (Grant VGh208C-085), Тайбэй, Тайвань. Авторы также очень признательны за финансовую поддержку Фонда борьбы с раком женщин, Тайбэй, Тайвань.

ССЫЛКИ

1. Radosa JC, Radosa MP, Schweitzer PA, Radosa CG, Stotz L, Hamza A, et al. Влияние различных уровней интраоперационного давления CO2 (8 и 15 мм рт. Ст.) Во время лапароскопической гистерэктомии, выполненной из-за доброкачественной патологии матки, на послеоперационную боль и артериальный pCO 2 : проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование.Bjog201
–71quiz 272–4 133.Асгари З., Хоссейни Р., Растад Х., Хоссейни Л. Уменьшает ли перитонеальный аспирационный дренаж боль после гинекологической лапароскопии? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 30182873–6 134. Haghgoo A, Chaichian S, Ghahremani M, Nooriardebili S, Akbaian A, Moazzami B. Использование перитонеального аспирационного дренажа для уменьшения боли в плече, вызванной гинекологической лапароскопией. Arch Iran Med201619173–8 135. Craciunas L, Stirbu L, Tsampras N. Использование перитонеального дренажа газа после гинекологической лапароскопии: систематический обзор.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol2014179224–8 136. Шен С.К., Ву М.П., ​​Лу Ч.Х., Кунг Ф.Т., Хуанг Ф.Дж., Хуанг Э.Я. и др. Влияние закрытого аспирационного дренажа на уменьшение боли после лапароскопической вагинальной гистерэктомии. J Am Assoc Gynecol Laparosc200310210–4 137.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *