Нейросифилис лечение: Нейросифилис: симптомы, лечение и диагностика

Нейросифилис: симптомы, лечение и диагностика

При попадании в нервную ткань возбудитель сифилиса дает характерные симптомы, которые позволяют выделить данный случай в отдельное заболевание. Это нейросифилис, хорошо известный современной медицине, но остающийся одной из сложных патологий в плане диагностики и лечения. В последние годы в мире отмечается рост случаев этого заболевания, а его клинические проявления отличаются в каждом конкретном случае в зависимости от области поражения и интенсивности течения. Чаще развитие патологии происходит на второй или третьей стадии сифилитической инфекции, когда ее возбудитель – бледная трепонема – распространяется по организму вместе с кровотоком.

Причины и факторы риска при нейросифилисе

Проникновение возбудителя в организм происходит через пораженную кожу или слизистую оболочку. Инфицирование наиболее вероятно в следующих случаях:

• незащищенный половой контакт;
• поцелуи;
• укусы кровососущих насекомых;
• переливание зараженной крови;
• контакт с носителем инфекции;
• некачественная дезинфекция.

Кроме того, существует вероятность заразиться сифилитической инфекцией во время визита к стоматологу.

Симптомы

Заболевание проявляется по-разному в зависимости от стадии и тяжести поражения организма:

• при раннем сифилисе пациенты жалуются на головные боли, шум в ушах, тошноту и рвоту без видимых причин. Отмечаются слабость, головокружения и сильная утомляемость на фоне нормальной температуры тела. У некоторых пациентов имеют место нарушения кровообращения, зрения и сна, патологии тазовых органов и нижний парапарез;
• при позднем нейросифилисе отмечаются выраженные боли, симптомы радикулита, нарушения координации движений, появление трофических язв. Зрение утрачивает остроту, зрачки не реагируют на свет и меняют форму. При разновидности прогрессивного паралича пациент сонлив и нервозен, у него наблюдаются расстройства сна, тремор, эпилептические приступы, нарушение функций головного мозга. Прогноз в данном случае неблагоприятный: даже при условии квалифицированного лечения в течение нескольких лет наступает летальный исход;
• при врожденном нейросифилисе у ребенка отмечаются глухота, воспаление роговицы глаза, деформация передних зубов и нарушение функций головного мозга. Такие случаи сегодня отмечаются сравнительно редко, поскольку диагностика беременных позволяет выявить нейросифилис у матери и плода на ранних стадиях и принять оперативные меры по лечению заболевания.

На ранней стадии признаки нейросифилиса можно обнаружить в течение трех лет с момента заражения. Чаще на заболевание указывают поражение сосудов и мозговой оболочки. Поздний нейросифилис могут диагностировать спустя пять лет после заражения. Его верные признаки – множественные поражения нервных клеток и мозговых волокон, приводящие к глубоким нарушениям здоровья и самочувствия пациента.

Осложнения

При отсутствии надлежащего лечения у пациента продолжают нарастать патологические признаки разрушения мозга, нервных тканей и внутренних органов. Быстро наступает инвалидизация, в разы возрастает риск летального исхода. При условии раннего обнаружения заболевания его симптомы можно устранить, но справиться с последствиями попадания в организм бледной трепонемы современная медицина неспособна.

Методы диагностики

Задача диагностических мероприятий при подозрении на нейросифилис – уточнить факт инфицирования и оценить степень поражения нервных тканей. При атипичной форме диагностика может быть затруднена из-за отсутствия внешних признаков патологии. В данном случае пациент направляется на анализ крови и ликвора, изменения в которых указывают на наличие в организме сифилитической инфекции.

В качестве дополнительных мер диагностики выступают:

• осмотр и консультация невролога и венеролога;
• серологическое исследование крови;
• люмбальная пункция;
• компьютерная и магнитно-резонансная томография;
• осмотр у окулиста.

Лечение

Лечебный курс разрабатывается на основании результатов диагностики и состояния здоровья пациента. Основной лекарственный препарат в данном случае – пенициллин, который может быть заменен другими антибиотическими препаратами. Также пациенту рекомендован прием:

• кортикостероидов;
• глицина;
• витаминных комплексов;
• ноотропов для стимуляции мозговой деятельности;
• лекарственных средств для укрепления сосудов и стимуляции кровообращения;
• общеукрепляющих препаратов.

Указанное сочетание усиливает лечебный эффект и способствует более быстрому устранению симптомов заболевания.

Профилактика

С целью исключить инфицирование и предотвратить его последствия пациенту рекомендуется:

• избегать бытовых и половых контактов с возможными носителями трепонемы;
• своевременно обращаться к врачу при первых признаках недомогания;
• вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек;
• заниматься укреплением иммунной системы.

Дополнительные рекомендации даст лечащий врач.

Вопросы и ответы

Что общего между сифилисом и нейросифилисом?

Названные заболевания имеют общую инфекционную природу и вызываются одним и тем же возбудителем – бледной трепонемой, или спирохетой.

Отличие нейросифилиса – попадание патогенного микроорганизма в нервную ткань, что влечет за собой нарушения в работе мозга и нервной системы.

Как лечить нейросифилис?

Справиться с симптомами заболевания позволяет комплексный консервативный курс, в состав которого входят пенициллин или другие аналогичные антибиотики, кортикостероиды, препараты узкого действия для устранения последствий инфекции для внутренних органов, комплекс витаминов и ноотропы, стимулирующие работу мозга. Точные дозировки и длительность приема укажет лечащий врач.

Чем опасен нейросифилис?

Проникая внутрь нервных волокон и мозга, бледная трепонема оказывает на них разрушающее и угнетающее действие. При отсутствии лечения симптомы быстро прогрессируют, превращая человека в глубокого инвалида как в физическом, так и в интеллектуальном плане из-за нарушений мозговой деятельности, нарушениях зрения и координации движений.

На поздних стадиях нейросифилиса вероятность летального исхода составляет 100%.

Антибиотикотерапия нейросифилиса у взрослых | Cochrane

Вопрос обзора

Мы рассмотрели клиническую эффективность и безопасность антибиотикотерапии у взрослых с нейросифилисом.

Актуальность

Сифилис — это состояние, вызванное микроорганизмом, называемым Treponema pallidum. На любой стадии сифилиса у человека может возникнуть нейросифилис, то есть инфекция центральной нервной системы (головного и спинного мозга). Инфекция может распространяться по всей центральной нервной системе, вызывая осложнения в мозге и позвоночнике. Это может произойти во время раннего или позднего сифилиса, и это может иметь серьезные последствия для пациентов. Исследования показали, что люди, которые также инфицированы ВИЧ, чаще страдают нейросифилисом. Для лечения нейросифилиса используются антибиотики. Первый вариант — водный кристаллический пенициллин.

Однако в некоторых случаях, таких как аллергия на пенициллин, можно использовать другие антибиотики.

Характеристика исследований

Мы провели поиск медицинской литературы, опубликованной к апрелю 2019 года, на предмет испытаний, в которых оценивали эффективность и безопасность лекарств, предлагаемых для лечения нейросифилиса у взрослых. Мы нашли только одно рандомизированное клиническое испытание, которое соответствовало нашим критериям (пациентов группировали случайным образом для получения различных видов лечения). В этом испытании приняли участие 36 взрослых с сифилисом и ВИЧ, в основном это были мужчины, средний возраст которых составил 34 года. В этом испытании сравнивали два препарата: цефтриаксон (2 г один раз в день) и пенициллин G (4 миллиона единиц каждые 4 часа в течение 10 дней). Финансирование этого испытания осуществила фармацевтическая компания.

Основные результаты

В испытании сообщили о серологическом излечении, которое представляет собой снижение уровня инфекции, показанное лабораторным анализом жидкостей головного и спинного мозга (спинномозговая жидкость), и клиническом излечении, то есть отсутствии признаков или симптомов нейросифилиса. Только три из 18 участников, получавших цефтриаксон, и двое из 18 участников, получавших пенициллин G, достигли серологического излечения; и восемь из 18 участников, получавших цефтриаксон, и двое из 18 участников, получавших пенициллин G, достигли клинического излечения.

Не было достаточных доказательств, чтобы позволить нам утверждать, есть ли разница между лечением нейросифилиса у взрослых цефтриаксоном или пенициллином G. Оцениваемые результаты могут измениться, когда станут доступны испытания с лучшим дизайном. Кроме того, мы не выявили каких-либо доказательств, касающихся эффективности и безопасности других препаратов, предлагаемых для лечения этого состояния.

Качество доказательств

Качество доказательств было очень низким для результатов серологического лечения и клинического лечения из-за проблем с дизайном и методами исследования, а также из-за небольшого числа участников.

Поздний нейросифилис (клинический случай) | Елисеев Ю.В., Котов А.

С., Котов С.В.

Сифилис – это инфекция, передающаяся половым путем, возбудителем которой является Treponema pallidum. Сифилитическое поражение нервной системы является результатом хронического воспалительного процесса менингеальных оболочек. Проникновение в нервную систему происходит на ранних этапах нелеченного сифилиса. В последнее время наблюдается резкое увеличение заболеваемости сифилисом, особенно в крупных городах [9]. Этот факт заставил врачей повысить настороженность в отношении данного заболевания, особенно в популяции ВИЧ-инфицированных [3].

Нейросифилис диагностируется при повышении уровня лейкоцитов в ликворе до 20 клеток в мкл и позитивном результате VDRL-теста ликвора. Патогенез нейросифилиса аналогичен таковому сифилиса, протекающего в других системах организма, за мезенхимальным поражением следует паренхиматозное. Лица с патологией в ликворе, не получающие лечения, подвержены риску развития нейросифилиса с клиническими проявлениями. Поздними паренхиматозными формами сифилиса являются спинная сухотка, прогрессирующий паралич и их сочетание – табопаралич.

Спинная сухотка – медленно прогрессирующее паренхиматозное дегенеративное заболевание, вовлекающее задние столбы (демиелинизирующий процесс) и задние корешки (воспалительные изменения и фиброз) спинного мозга. Таким образом, неврологическими проявлениями данного заболевания являются: утрата болевой чувствительности, периферических рефлексов, снижение вибрационной чувствительности, мышечно-суставного чувства и прогрессирующая сенситивная атаксия [2].

Часто встречаются недержание мочи и утрата сексуальной функции. Стреляющие боли (внезапные, простреливающие, быстро распространяющиеся и исчезающие) являются ранним симптомом и требуют лечения. Тяжелые болевые (табетические) кризы после стресса или других воздействий встречаются у 90%, висцеральные кризы – у 15% пациентов. Они включают в себя мучительные боли в эпигастрии (кинжальные боли), сопровождающиеся тошнотой и рвотой.

По мере прогрессирования спинной сухотки развиваются стадии преатаксии, атаксии и паралича. Характерным клиническим признаком является походка с широко расставленными ногами и ударами стоп по полу («штампующая» походка). Выражены трофические нарушения: изменения суставов стоп (артропатия Шарко), трофические язвы.

Спинная сухотка стала редкостью, хотя в допенициллиновую эру она являлась основным клиническим проявлением нейросифилиса. При неврологическом осмотре у больного со спинной сухоткой можно выявить арефлексию, потерю глубокой чувствительности с проявлениями сенситивной атаксии, симптом Аргайла Робертсона. При этом зрачки равномерно сужены (миоз), нарушена реакция на свет при сохраненной реакции на конвергенцию с аккомодацией. Это обусловлено поражением в области, расположенной по соседству с ядром Вестфаля–Эдингера (околоводопроводное серое вещество среднего мозга). В редких случаях можно обнаружить этот симптом и у пациентов без нейросифилиса. К несифилитическим причинам симптома Аргайла Робертсона относят сахарный диабет, рассеянный склероз, энцефалопатию Вернике, болезнь Лайма, саркоидоз, опоясывающий лишай, опухоль и кровоизлияние в покрышку среднего мозга [5].

В задних столбах спинного мозга Treponema pallidum обнаружена не была, причины табетических изменений не ясны. Дебют клинических проявлений заболевания обычно возникает спустя 20–30 лет после инфицирования. Лечение малоэффективно, пенициллинотерапия не приводит к регрессу клинических проявлений, хотя может нормализовать показатели ликвора [1].

Прогрессирующий паралич иногда называют паралитической деменцией [6–8, 11]. Обычно заболевание развивается спустя 20–30 лет после заражения Treponema pallidum. Прогрессирующий паралич представляет собой хронический лобно-височный менингоэнцефалит с последующим снижением корковых функций [1].

Морфологически данное заболевание характеризуется периваскулярным и оболочечным воспалением с фиброзом мозговых оболочек, гранулематозным эпендиматитом, дегенерацией корковой паренхимы (атрофия и глиоз) и тканевым поражением Treponema pallidum [4]. Бляшки Фишера были описаны на поздних стадиях: это мелкие очаги демиелинизации в паренхиме головного мозга, преимущественно локализованные в лобной и теменной коре [10].

Начало психических проявлений может быть постепенным и отмечаться только близкими, а затем и самим пациентом. К ним относятся снижение интереса к работе, расстройства памяти, раздражительность, головокружение, апатия, снижение или потеря интереса к личной жизни. Позднее психические изменения становятся весьма разнообразными и могут мимикрировать под шизофрению, эйфорические мании, паранойю, токсические психозы или старческое слабоумие. Отметим, что старческая деменция чаще манифестирует с депрессии, расстройства сознания и тяжелого нарушения памяти и мышления.

Поздние стадии заболевания, наблюдаемые преимущественно спустя 5 лет от начала клинических проявлений, характеризуются деменцией, возможны эпилептические приступы с последующим исходом в вегетативное состояние и смерть.

Ликвор характеризуется лимфоцитарным плеоцитозом, повышением уровня белка, наличием специфических IgM и IgG, позитивным VDRL-тестом. VDRL-тест (Venereal Disease Research Laboratory) представляет собой современный вариант реакции Вассермана и используется в целях первичной диагностики врожденного и нейросифилиса.

В диагностике используется реакция иммунофлюоресценции с абсорбированным антигеном. Лечение включает пенициллин, эффективный при раннем назначении, в дальнейшем – только симптоматическую терапию.

Некоторые клинические проявления при прогрессивном параличе (простреливающая боль, проходящий гемипарез или сенсорный дефицит, парестезии, головная боль, атаксия) сходны с таковыми при рассеянном склерозе. Поведение пациента с прогрессирующим параличом может имитировать конверсионное, а не органическое расстройство.

Таким образом, к типичным нейропсихиатрическим проявлениям нейросифилиса относят делирий, манию, галлюцинации или психоз, деменцию и депрессию. Заболевание представлено комплексом меняющихся клинических проявлений [12]. Приводим клиническое наблюдение, которое может быть полезным практикующим врачам.

Клинический случай

В неврологическое отделение 28 января 2015 г. поступила больная С. 48 лет с направительным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Пациентка предъявляла жалобы на шум в голове, периодическую дезориентацию во времени и пространстве, снижение веса. Со слов матери, указанные жалобы появились у пациентки в августе 2014 г., когда внезапно она почувствовала шум в голове и заметила снижение веса на 8 кг за 2 мес. В октябре 2014 г. отмечено ухудшение состояния в виде дезориентации во времени и пространстве. При МРТ головного мозга от 18.12.2014 г. выявлены зоны изменения сигнала в перивентрикулярных и субкортикальных областях с обеих сторон, мультифокальные субтенториальные очаги глиоза, умеренная смешанная гидроцефалия с расширением субарахноидальных пространств и полостей третьего и боковых желудочков, возможно компенсаторного генеза, в результате субатрофических изменений полушарий головного мозга, арахноидальная киста в области полюса правой височной доли (рис. 1). Электроэнцефалография от 11.11.2014 г. не выявила значимых нарушений электрической активности головного мозга.

При оценке соматического статуса данных, свидетельствующих о патологии, получено не было. АД 140/90 мм рт. ст. ЧСС 76 уд./мин. В неврологическом статусе: больная замкнута, контакт затруднен, дезориентация в пространстве и времени, анизокория за счет миоза слева, фотореакции отсутствуют, симптом Аргайла Робертсона. Парезов нет, мышечный тонус резко снижен во всех группах мышц, феномен переразгибания в коленных и локтевых суставах. Анизорефлексия коленных рефлексов, ахилловы рефлексы отсутствуют. Поверхностная чувствительность сохранена. Умеренное двустороннее нарушение суставно-мышечного чувства. При проверке вибрационной чувствительности градуированным камертоном – резкое снижение чувствительности на стопах до 2 баллов. Снижение когнитивных функций до уровня умеренных когнитивных нарушений по данным Монреальской шкалы оценки когнитивных функций – 22 балла. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов.

Лабораторные данные общего и биохимического анализов крови и мочи не показали значимых нарушений. Однако скрининговый тест на сифилис оказался положительным. Развернутый анализ крови на сифилис резко положительный: РПГА с титрами 1/163840 и RPR 1/64. Анализ ликвора позволил установить диагноз позднего нейросифилиса. Сифилидологом МОККВД назначена стандартная внутривенная терапия пенициллином в объеме 20 млн единиц в сутки длительностью 10 дней.

В течение госпитального периода неоднократно отмечались преимущественно ночные приступы психического расстройства: психомоторное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред преследования, агрессия, стремление покинуть лечебное учреждение. Больная консультирована психиатром, выявлены психоорганический синдром, выраженные интеллектуально-мнестические нарушения. Назначена комбинированная антипсихотическая терапия хлорпромазином и дифенгидрамином в стандартных суточных дозах.

На фоне проводимой терапии получен положительный клинический эффект в виде умеренного регресса когнитивных расстройств, продуктивной психиатрической симптоматики, также наблюдался положительный лабораторный эффект в виде снижения титров трепонемных тестов сыворотки крови. Больная переведена на амбулаторное лечение. Рекомендовано повторное ликворологическое обследование через 6 мес. для оценки эффективности проведенной терапии.

Представленный клинический пример иллюстрирует случай позднего нейросифилиса. Клинические данные характерны как для спинной сухотки, так и для прогрессирующего паралича. Полиморфизм клинических проявлений такого типа характерен для нейросифилиса, выделение изолированных форм спинной сухотки и прогрессивного паралича условно, основывается на преобладании тех или иных проявлений. Данный пример демонстрирует положение о необходимости ликворологического обследования всех пациентов, имеющих положительный результат нетрепонемных тестов в крови и процессуальное неврологическое заболевание. Только проведение ликворологического исследования позволяет диагностировать нейросифилис.

Своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии – ключевой фактор благоприятного прогноза. Наши наблюдения показывают, что даже при выраженных нарушениях проведение адекватной пенициллинотерапии приводило к положительным сдвигам – уменьшению выраженности когнитивного дефицита, улучшению ходьбы, снижению выраженности атаксии. В некоторых случаях менинговаскулярного сифилиса с развитием ишемического инсульта пенициллинотерапия приводила к драматическому регрессу симптомов вплоть до полного возвращения гемипарезов и афатических расстройств.

.

СОВРЕМЕННЫЙ НЕЙРОСИФИЛИС: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ | Лосева О.К., Тактамышева Э.Ш.

Приводятся результаты наблюдения 17 больных нейросифилисом, отмечается преобладание менинговаскулярной его формы. Обсуждаются вопросы диагностики и терапии, приводится подробное описание двух случаев раннего нейросифилиса, иллюстрированное данными магнитно-резонансной томографии. Авторы проводили внутривенную пенициллинтерапию с хорошим эффектом: из 17 пациентов полный регресс клинической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7, значительное улучшение – у 4, улучшение – у 4.

The paper presents the results of a follow-up of 17 patients with neurosyphilis and indicates that its meningovascular form is prevalent. It discusses the diagnosis and treatment of the disease, describes two cases with early neurosyphilis exemplified by magnetic resonance tomographic data. The authors used intravenous penicillin therapy which produced a good effect: among 17 patients there was a complete clinical regression and spinal fluid sanitation in 7, a significant improvement in 4, and an improvement in 4.

О.К. Лосева — доктор мед. наук, старший научный сотрудник отделения сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
Э.Ш. Тактамышева — младший научный сотрудник отделения сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
O.K. Loseva — MD, Senior Researcher, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow
E.Sh. Taktamysheva — Junior Researcher, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow

В конце XIX – начале ХХ века нейросифилис (НС) был самой распространенной патологией, при изучении которой описаны все основные неврологические симптомы и синдромы. Введение в 1943 г. в арсенал противосифилитических средств пенициллина привело к значительному снижению частоты НС. Случаи НС постепенно стали такой редкостью, что описанию и анализу единственного наблюдения посвящались отдельные публикации. За последующие 3 – 4 десятилетия сложилось мнение не только о большой редкости НС, но и о преобладании его малосимптомных, стертых форм. В неврологических стационарах практически перестали встречаться симптомные формы раннего НС, и невропатологи забыли об этой патологии. В венерологических больницах, где раньше широко применялись диагностические люмбальные пункции при ранних формах сифилиса для выявления скрытого сифилитического менингита, к началу 70-х годов пункции фактически не практиковались, а техника их была забыта.
   Начиная с 80-х годов, на фоне определенного увеличения заболеваемости сифилисом за рубежом, участилась и регистрация НС, что оживило интерес к этой патологии и обогатило литературу по вопросам ее клиники, диагностики и лечения. В 90-е годы в России отмечен столь резкий рост заболеваемости ранними формами сифилиса, что сегодня говорят уже об эпидемии. Заболеваемость всеми формами сифилиса с 1989 по 1996 г. выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки стабилизации на высоком уровне (заболеваемость составила 277,3 случая на 100 тыс. населения, что превышает показатель 1996 г. только на 4%). На фоне такого роста заболеваемости сифилисом можно было ожидать и роста числа случаев НС, особенно раннего, что и произошло, начиная с 1995 г. Следует заметить, однако, что, сколько бы мы ни говорили о росте числа случаев НС, опереться на какие-либо цифры не представляется возможным, поскольку ранний НС в России не включен в формы статистической отчетности.

К раннему НС относят специфические поражения центральной нервной системы, возникающие в основном в течение первых 5 лет после заражения. Они сопровождаются изменениями мозговых оболочек и сосудов (так называемый менинговаскулярный сифилис – МВС), почти всегда сочетанными. По локализации различают церебральный и спинальный варианты патологии, по характеру поражения – менингит (а в случае спинального поражения – менингомиелит) и инсульт.

     Помимо клинически выраженных, манифестных форм существует асимптомный менингит, значение которого весьма велико [1], поскольку на его основе формируются все другие формы НС. При асимптомном менингите клинические проявления поражения нервной системы отсутствуют, и диагноз ставится на основании изменения ликвора: плеоцитоза свыше 5 кл/мм3, повышения содержания белка до уровня выше 0,46 г/л, позитивности серологических реакций (в нашей стране – реакции Вассермана – РВ и реакции иммунофлюоресценции – РИФ с цельным ликвором –РИФц). Роль последнего теста в диагностике НС разные авторы оценивают неоднозначно [2 – 4]. Разумеется, в диагностике НС играет роль и позитивность серологических реакций крови – как неспецифических – РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических – РИТ, РИФ, РПГА, ИФА. В последние годы в диагностике НС стали применяться и методы визуализации – компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография и КТ с использованием одиночной фотонной эмиссии [4 – 8].
   МВС поражает преимущественно мозговые оболочки и сосуды головного мозга. Возраст большинства пациентов, согласно данным литературы, от 30 до 50 лет. МВС развивается на ранних сроках заболевания, как правило, спустя 3–18 мес от момента заражения [4]. Болезнь дебютирует судорогами у 14% пациентов, гемиплегией – у 83% [9]. МВС спинного мозга встречается редко. Классические проявления его дают картину поперечного поражения спинного мозга. В современной литературе отмечается также довольно большая частота специфических менингоневритов с поражением преимущественно зрительного и слухового нервов [10, 11].
   При лечении больных НС, согласно современным представлениям, необходимо создание в ликворе трепонемоцидной концентрации антибиотика. Препаратом выбора остается пенициллин. Для достижения необходимой концентрации антибиотика в ликворе рекомендуют применять пенициллин внутривенно в суточной дозе 20–24 млн ЕД в течение 2–3 нед. Другой возможный вариант терапии НС – внутримышечное введение пенициллина в дозе 4–8 млн ЕД/сут в сочетании с пробенецидом по 500 мг 4 раза в день [11–14]. В качестве альтернативного лечения, в частности при непереносимости пенициллина, применяют цефтриаксон по 1–2 г/сут внутривенно или внутримышечно в течение 14 дней [8].
   Следует заметить, что в России до настоящего времени официальные инструкции (от 1993 г.) предусматривают лечение раннего НС посредством внутримышечного введения растворимого пенициллина в обычных для лечения ранних форм сифилиса терапевтических дозировках – по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 28 дней. Эта методика не обеспечивает проникновения пенициллина в спинномозговую жидкость. Чтобы избежать реакцию обострения (Яриша-Герксгеймера) в начале лечения, могущую вызвать прогредиентное развитие неврологической симптоматики, многие авторы рекомендуют в первые 3 дня терапии вводить преднизолон по разным схемам: например, по 60 мг/сут или в снижающейся дозировке – 75–50 – 25 мг [3, 8, 14]. Некоторые считают это неэффективным.

Рис. 1. Магнитно-резонансная томограмма больного Б. Очаг ишемического инфаркта в левой лобновисочно-теменной области размером 77х43х50 мм.

Рис. 2. Магнитно-резонансная томограмма больного Д. Неоднородное накопление контрастного вещества в отдельных участках спинного мозга на уровне ТhV–Th VII.

   Контроль эффективности лечения предполагает повторные исследования ликвора и серологические исследования крови.
   Люмбальные пункции проводят 1 раз в 3–6 мес в течение 3 лет.
   Частота неудач при лечении НС с использованием пенициллина составляет 10–40% [14].
   Под нашим наблюдением находятся 17 больных НС – 9 мужчин и 8 женщин в возрасте от 21 года до 59 лет: от 21 года до 29 лет – 5 пациентов, от 30 до 39 лет – 3 больных, от 40 до 49 лет – 5, от 50 до 59 лет – 4.
   Преобладающая форма заболевания – ранний МВС (у 8 больных). Неожиданно много оказалось больных специфическим менингомиелитом, который, по литературным данным, встречается казуистически редко. Мы наблюдаем трех таких пациентов. У двух больных диагностирован специфический нейроувеит, у одного – невропатия VI пары черепных нервов, у одного скрытый сифилитический менингит и у двух – поздние формы НС: интрамедуллярная гумма спинного мозга и прогрессивный паралич.
   У 13 больных диагноз сифилиса в форме НС был установлен нами впервые, 4 больных получали лечение ранее. Одна больная за 3 года до установления скрытого сифилитического менингита получала амбулаторное лечение в КВД бициллином-3 по поводу раннего скрытого сифилиса. Другая за 4 мес до развития симптомов МВС получила по поводу первичного серопозитивного сифилиса две инъекции ретарпена. Еще один пациент за год до установления у него диагноза МВС лечился по поводу раннего скрытого сифилиса пенициллином и экстенциллином. Одна пациентка за 1,5 года до начала лечения по поводу прогрессивного паралича лечилась в психиатрической больнице пенициллином (диагноз – “церебральный сифилис”).
   У большинства больных клиническая картина была яркой: геми- и парапарезы, эпилептические припадки. Это свидетельствует о том, что для настоящего времени не характерно стертое, субклиническое течение НС, как это было в недавнем прошлом.
   Следует обратить внимание на два случая, когда неврологическая симптоматика в полном объеме развилась у больных на фоне реакции обострения после начала лечения по поводу ранних форм сифилиса. В этих случаях лечащего врача могли бы насторожить жалобы больного до лечения: парестезии, временные “онемения” конечностей, боли и другие симптомы. Выраженная реакция обострения нередко споровождается болями в области орбит и резким снижением зрения у больных с поражением зрительного нерва. Опасность деструктивных изменений существует при лечении по поводу гумм головного и спинного мозга. Во всех подобных случаях мы считаем оправданным применение преднизолона в первые дни лечения.
   16 больных, находившихся под нашим наблюдением, получали лечение пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут (6 инъекций по 4 млн ЕД) в течение 3 нед. Трем больным с менингомиелитом и гуммой спинного мозга были проведены повторные курсы пенициллинотерапии на фоне неполной санации ликвора. Одному больному внутримышечно вводили цефтриаксон по 1,0 г ежедневно в течение 14 дней.
   Сроки наблюдения наших больных составили от 1 мес до 2,5 лет. Есть основания утверждать, что проведенное лечение было эффективным. Полный регресс неврологической симптоматики и санация ликвора отмечены у 7 больных, значительное улучшение (полная санация ликвора и небольшие остаточные клинические проявления) – у 4, улучшение (полная санация ликвора и выраженный остаточный неврологический дефект) — у 4. Не было заметного эффекта у больной прогрессивным параличом, один пациент выбыл из-под наблюдения. Что касается наиболее тяжелых случаев, то из 3 больных менингомиелитом, имевших до лечения нижний парапарез, полное выздоровление было достигнуто у одного и улучшение – у двух (известно, что менингомиелит отличается наибольшей торпидностью к терапии), а из 8 больных МВС, из которых у 4 отмечались эпилептические припадки и у 4 – геми- или парапарезы, 4 выздоровели полностью, у 2 отмечено значительное улучшение и у 1 – улучшение (1 больной выбыл из-под наблюдения).
   У 14 больных в процессе лечения были взяты пробы ликвора для определения концентрации пенициллина – через 2, 3 и 4 ч после инъекции. Концентрация препарата составляла от 0,32 до 3,5 мкг/мл, т.е. значительно превышала трепонемоцидную даже перед следующей инъекцией антибиотика.
   Приводим описания наиболее показательных случаев.

  1. Больной Б., 40 лет, водитель, женат. В течение месяца беспокоило несистемное головокружение, а 11.10.97 развился генерализованный судорожный припадок. Был госпитализирован в ГКБ, где выявлена резко положительная РВ. Обратился к частному врачу – венерологу: РВ 4+4+4+, титр 1:160, начата терапия пенициллином внутримышечно по 100 000 ЕД. После первой инъекции наблюдался судорожный припадок и развилась правосторонняя гемиплегия. При исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) – РВ 4+, цитоз и белок не исследовались. Диагностирован НС. После консультации в отделе сифилидологии ЦНИКВИ начата терапия пенициллином в суточной дозе 24 млн ЕД внутривенно. Переведен в клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова 16. 10. 97. Общее состояние удовлетворительное. Патологических изменений со стороны внутренних органов нет. Неврологический статус: больной снижен, к своему состоянию некритичен. Зрачки нормальные. Правосторонний спастический гемипарез с положительным симптомом Бабинского. Ходит без палочки. Менингеальных знаков нет. Клинические и биохимические анализы крови и мочи нормальные. РВ и РИФ_абс/200 4+. ЦСЖ: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,74 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+. ЭЭГ: очаг патологической активности в левой височной доле. МРТ головного мозга: обширный очаг ишемического инфаркта в левой лобно-височно-теменной области размером 77х43х50 мм без зоны перифокального отека (рис. 1). При допплерографии магистральных артерий головы (МАГ) и триплексном сканировании интракраниальных сосудов патологических изменений не выявлено. Больной отрицает наличие твердого шанкра и кожных высыпаний в прошлом. У жены больного выявлен вторичный рецидивный сифилис. Диагностирован МВС, последствия острого нарушения мозгового кровообращения в левой гемисфере, эпилептический синдром. Продолжена пенициллинотерапия. В клинике наблюдались приступы судорог в правых конечностях, которые прекратились после назначения депакина. К моменту выписки выраженность гемипареза значительно уменьшилась, сухожильные рефлексы справа оживлены, сохраняется симптом Бабинского. Контрольная люмбальная пункция после 14 дней пенициллинотерапии: цитоз 8 клеток в 1 мкл, белок 0,38 г/л, РВ отрицательная. МРТ головного мозга: положительная динамика, патологическая зона значительно уменьшилась, сформировалась киста левой доли. Больной находится на сероконтроле.
   2. Больной Д., 29 лет, художник, женат. 27.08.96 появилась тупая боль в области поясницы, которая в последующие дни усилилась и распространилась по всей спине. Через неделю возникли онемение ягодиц и промежности, задержка мочи при мочеиспускании. В это же время на коже живота и рук появилась розеолезная сыпь. При исследовании: РВ и РИФ 4+. Диагностирован вторичный рецидивный сифилис и начато лечение ретарпеном. Через несколько часов после первой инъекции возникли нестерпимые боли в области поясницы, а на следующее утро развились слабость и онемение ног и аногенитальной области, стойкая задержка мочи. Госпитализирован в инфекционную больницу. При люмбальной пункции: цитоз 450, белок 1,32 г/л, РВ 4+. Проведено лечение пенициллином внутривенно по 24 млн ЕД/сут в течение 14 дней. 11.10.96 переведен в клинику нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова. Соматический статус без патологии, кожные покровы и слизистые оболочки чистые. Неврологический статус: менингеальных знаков нет, верхние конечности интактны. Глубокий нижний парапарез. Коленные рефлексы низкие, ахилловы оживлены. Положительный симптом Бабинского. Параанестезия болевой и температурной чувствительности с уровня T_x. Суставно-мышечная и вибрационная чувствительность не изменена. Императивные позывы к мочеиспусканию, чередующиеся с недержанием, запоры, импотенция. Реакция на ВИЧ отрицательная, РВ и РИФ в крови 4+. МРТ спинного мозга выявила неоднородность МР-сигнала на уровне Тh₅–Th₇ и накопление контраста в отдельных участках указанной области (рис. 2). МРТ головы в норме. Диагностирован специфический менингомиелит, продолжена пенициллинотерапия. Через 4 нед при выписке из клиники свободно ходит. Глубокие рефлексы оживлены, симптом Бабинского положительный. Сохраняются гипалгезия в аногенитальной области, императивные позывы к мочеиспусканию. При контрольной пункции: цитоз 40, белок 0,8 г/л, РВ отрицательная, РИФ 4+.
   Через 5 мес сохраняются жалобы на онемение правой ноги и аногенитальной области. В неврологическом статусе: парезов нет, отмечается оживление коленных и ахилловых рефлексов, патологических стопных знаков нет. Гипалгезия сохраняется, но в меньшей степени. Тазовые функции и потенция восстановлены полностью. В ликворе: цитоз 6, белок 0,46 г/л, РВ отрицательная. РВ крови: с кардиолипиновым и трепонемным антигеном отрицательная, микрореакция 2+.
   Через год жалобы прежние, неврологический статус без изменений. В крови РВ с кардиолипиновым и трепонемным антигеном отрицательная, МР 2+. Рекомендовано дальнейшее наблюдение.

  Обобщая наши наблюдения, можно выделить несколько наиболее значимых положений.
   • За последние годы частота НС возросла, особенно за счет его ранних форм, среди которых преобладает МВС.
   • НС развивается чаще у нелеченных пациентов, но может возникнуть и у больных, получавших по поводу сифилиса лечение различными методами, в том числе и с помощью современных дюрантных препаратов пенициллина. Развитие НС может происходить, если у пациента в момент лечения уже имелся недиагностированный асимптомный менингит. В этой связи, видимо, целесообразно возобновить практику диагностических люмбальных пункций, особенно у больных с длительностью заболевания свыше 6 мес.
   • Поздние формы НС (прогрессивный паралич, гуммы) в наших наблюдениях составили 2 случая из 17. Есть основания полагать, что эти формы НС будут встречаться чаще уже в ближайшем будущем.
   • В настоящее время НС характеризуется яркой клинической картиной, тенденция к стертому, малосимптомному варианту течения не прослеживается.
   • При обследовании больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом следует обращать внимание на симптомы – предвестники серьезных неврологических расстройств. В этих случаях, а также при поражении органа зрения и наличии гумм начало антибиотикотерапии следует сочетать с применением преднизолона во избежание отрицательных последствий реакции обострения.
   Для лечения НС следует использовать пенициллин по методикам, обеспечивающим проникновение препарата в ликвор.    

Литература:

  1. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. Neurology 1997;6:722–8.
   2. Burke JM, Schaberg DR. Neurology 1985;35:1368–71.
   3. Lukehart SA, Holmes KK. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine Eds: Fanci FS, Braunwald E, Isselbacher KI. 1998, N-Y., 14, 1023–33.
   4. Storm T, Schnek SF. Neurology 1991;41:325–6.
   5. Конюхова К.А., Григорьева Г.Н., Кудрявцев А.С. Информационно-аналитический бюллетень ЗППП. – 1996. – №5. – С. 78–79.
   6. Прохоренков В.И., Гринштейн А.Б., Родинов М.В. К проблеме диагностики нейросифилиса ВДиВ. –1998. –М. – С. 35–38.
   7. Holland BA, Thomas JM, Feldman RJ. Arch Neurol 1984;41:337–8.
   8. Holland BA, Perrett LV, Miller CM. Neurology 1986;158:439–42.
   9. Simon RP. Arch Neurol 1985;42:606–13.
   10. Романенко В.И., Котов С.В., Кряжева С.С., и др. ВДиВ. – 1995. – №6. – С. 47–49.
   11. Hook 3 EW. Clinical infectious Diseases 1994;18:295–7.
   12. Потекаев Н.С., Шмырев В.И., Машигин В.П., Тымчишина М.В. Особенности диагностики и лечения раннего сифилиса сосудов головного мозга (клинический анализ наблюдения) ВДиВ. – 1998. – М. – С. 55–56.
   13. Lukehart SA, Hook 3 EW. Ann Intern Med 1988; 1 Dec: 855–62.
   14. Schoth PEM, Wolters E. Ch. Neurology 1987;37:1214–16.
   15. Simon RP. Neurology 1994;44:2228–30.

.

Нейросифилис | Симптомы | Диагностика | Лечение

Нейросифилис – заболевание, характеризующееся инфекционным поражением центральной нервной системы в результате проникновения в нее возбудителей сифилиса. Является осложнением сифилиса и может возникнуть в любой период заболевания.

Виды нейросифилиса:

• латентный нейросифилис – не проявляется никакими симптомами, патологические изменения отмечаются при исследовании цереброспинальной жидкости;
• ранний нейросифилис – проявляется в течение первичного или вторичного сифилиса (обычно в первые 2 года с момента заражения), в основном поражает сосуды и оболочку головного мозга;
• поздний нейросифилис – проявляется спустя 7-8 лет с момента заражения сифилисом, поражает нервные клетки, волокна головного мозга.

Причины

Единственная причина развития заболевания – проникновение возбудителя сифилиса (бледной трепонемы) в центральную нервную систему во время течения основного заболевания.

Симптомы нейросифилиса

Характерные для нейросифилиса симптомы выглядят следующим образом:

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика

Необходимую для нейросифилиса диагностику проводит врач — невролог. Чтобы установить, как лечить заболевание, он проводит: Возможна консультация у окулиста и обследование глазного дна.

Лечение нейросифилиса

Лечение нейросифилиса проводится в стационарных условиях и включает в себя:

• внутривенное введение препаратов пенициллина;
• противовоспалительные средства;
• кортикостероидные препараты.

Опасность

Отсутствие своевременного лечения может привести к развитию осложнений:

• тромбоз;
• слабоумие;
• паренхиматозные или менингеальные гуммы;
• нижний парапарез.

При осложненном течении заболевания возможен летальный исход.

Профилактика

Для профилактики заболевания пациентам необходимо:

• своевременно диагностировать и лечить сифилис;
• соблюдать меры профилактики, чтобы не заболеть сифилисом.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Клинический катамнез у пациентов с ранними и поздними формами нейросифилиса, получавших специфическое лечение

Приведены результаты исследования особенностей клинического течения ранних и поздних форм нейросифилиса на основе катамнестического наблюдения. Диагностика нейросифилиса выполнялась на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследования, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования. Учитывались трудоспособность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, а также перенесенные нарушения мозгового кровообращения. Степень инвалидизации оценивалась с помощью модифицированной шкалы Рэнкина и индекса мобильности Ривермид. Обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами. Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет. Девять пациентов страдали сифилитическим менингитом, а 11 – менинговаскулярным нейросифилисом. Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет. Из них у 13 пациентов установлены мезенхимные формы (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а у 17 – паренхиматозные формы (прогрессирующий паралич, спинная сухотка и табопаралич). Проведенное исследование показало, что сосудистые поражения головного мозга при нейросифилисе преобладают независимо от формы заболевания, однако у больных поздним нейросифилисом определяется достоверно более высокая степень неврологических расстройств и инвалидизации.

Оценка состояния пациентов с легкой и тяжелой формой нейросифилиса по шкале mRS до и через шесть месяцев после лечения, абс. (%)

Введение

Современная помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения базируется на принципах ранней и максимально информативной диагностики индивидуальных причин острых перфузионных расстройств и ведущего патогенетического механизма повреждения вещества головного мозга в каждом клиническом случае. Однако в условиях возросшей нагрузки на диагностические и лечебные подразделения региональных и первичных сосудистых центров у значительного числа пациентов (до 30%) выявляются заболевания, имитирующие острое нарушение мозгового кровообращения. У некоторых больных, преимущественно молодого и среднего возраста, поводом к развитию острой церебральной ишемии становятся нетривиальные факторы риска и патогенеза церебральных сосудистых расстройств. Одну из сложных диагностических задач в этих случаях представляют нейроинфекции с медленным и прогредиентным течением. Своевременная диагностика и знание признаков поражения центральной нервной системы при специфических инфекциях вновь приобрели актуальность в связи с изменениями в клиническом течении на фоне новой этиотропной терапии.

Эпидемическая особенность последних трех десятилетий – два периода подъема уровня первичной заболеваемости сифилисом – в 1990-е и 2010-е гг. Вслед за всплесками заболеваемости острыми формами закономерно спустя 10–15 лет выросла заболеваемость вторичной и третичной формами, проявляющимися поражениями структур нервной системы. В настоящее время на территории Российской Федерации отмечается высокий уровень заболеваемости нейросифилисом – по сравнению с 2006 г. число случаев позднего нейросифилиса выросло с 0,3 до 0,8 на 100 тыс. населения [1–4]. Как ранние, так и поздние формы заболевания, длительное время характеризующиеся стертой клинической картиной, часто диагностируются на поздних стадиях или в случае развития острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сифилитического васкулита [3–5].

Цель исследования

Определение особенностей клинического нейросифилиса на основе динамического наблюдения и оценки катамнеза у пациентов с разной формой сифилитического поражения центральной нервной системы, получавших специфическую терапию в остром периоде заболевания.

Материал и методы

Изучались особенности клинического течения раннего и позднего нейросифилиса у 50 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в Ленинградском областном центре специализированных видов медицинской помощи. Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнестических данных, неврологического и дерматовенерологического обследований, серологического исследования ликвора. Был проанализирован катамнез пациентов через полгода, год и два года после обследования.

Результаты и их обсуждение

Было обследовано 50 пациентов с нейросифилисом: 20 пациентов с ранними формами и 30 пациентов с поздними формами заболевания.

Обследование больных ранним нейросифилисом

Среди больных ранним нейросифилисом было 14 мужчин и шесть женщин в возрасте от 28 до 66 лет (медиана – 37 лет). На момент обследования работали 15 (75%) пациентов. Один пациент оставил работу в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне менинговаскулярного нейросифилиса.

Выявлялись следующие клинические формы заболевания: в семи (35%) случаях – базальный менингит, двух (10%) – асимптомный (латентный) менингит и 11 (55%) – менинговаскулярный нейросифилис.

Клиническая картина у пациентов с базальным менингитом характеризовалась стертой общемозговой симптоматикой и поражением II и III пар черепных нервов, что совпадает с данными, полученными другими авторами [6]. При поступлении больные жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой реакции в виде анизокории и/или сниженной фотореакции. Менингеальные симптомы отсутствовали.

У больных асимптомным менингитом жалоб не было. Все пациенты обследовались в связи с положительными результатами серологического анализа крови на сифилис во время диспансеризации или лечения в непрофильных стационарах. В неврологическом статусе общемозговые и очаговые неврологические симптомы отсутствовали.

Клиническая картина у больных с менинговаскулярным нейросифилисом характеризовалась сочетанием общемозговой и очаговой неврологической симптоматики со значительным преобладанием последней, что соответствует данным других исследований [5–7]. Пациенты жаловались на общую слабость, повышенную утомляемость, головную боль, головокружение, ухудшение зрения, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались симптомы нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, односторонняя или двусторонняя мозжечковая симптоматика. Один из пациентов перенес ишемический инсульт в левом каротидном бассейне, проявившийся нарушением речи (моторной афазией) и правосторонним гемипарезом.

Степень инвалидизации пациентов оценивалась с помощью индекса мобильности Ривермид (Rivermead Mobility Index – RMI) и модифицированной шкалы Рэнкина (Modified Rankin Scale – mRS), где:

• 0 – у пациента отсутствуют неврологические симптомы и какие-либо нарушения жизнедеятельности;
• 1 – пациент способен выполнять все обязанности, несмотря на неврологическую симптоматику;
• 2 – пациент способен полностью ухаживать за собой, но не может выполнять некоторые прежние виды деятельности;
• 3 – пациент может самостоятельно ходить, но не способен самостоятельно справляться с повседневными делами;
• 4 – пациент не может ходить и ухаживать за собой без посторонней помощи.

Суммарный балл по шкале mRS колебался от 0 до 4 (таблица), по RMI – от 6 до 15.

Обследование больных поздним нейросифилисом

Среди больных поздним нейросифилисом было 19 мужчин и 11 женщин в возрасте от 28 до 68 лет (медиана – 50 лет). В 13 случаях установлены мезенхимальные  формы заболевания (сифилитический менингит и менинговаскулярный нейросифилис), а в 17 случаях – паренхиматозные формы (прогрессивный паралич, спинная сухотка и табопаралич). 16 (53,33%) пациентов на момент обследования работали. Двое больных не работали в связи с перенесенным ишемическим инсультом на фоне сифилитического васкулита и двигательными нарушениями, развившимися при спинной сухотке.

У пациентов обнаруживались следующие формы заболевания: базальный менингит (n = 6, 20%), асимптомный менингит (n = 1, 3,33%), менинговаскулярный нейросифилис (n = 6, 20%), прогрессивный паралич (n = 9, 30%), табопаралич (n = 6, 20%), спинная сухотка (n = 2, 6,67%).

Пациенты с поздним базальным менингитом так же, как и пациенты с ранним базальным менингитом, жаловались на головную боль, головокружение, ухудшение зрения, в неврологическом статусе обнаруживались симптомы нарушения зрачковой иннервации.

У пациентки с асимптомным менингитом клинические симптомы заболевания отсутствовали, диагноз был установлен только на основании серологического исследования ликвора.

У больных поздним менинговаскулярным нейросифилисом так же, как и у больных ранним менинговаскулярным нейросифилисом, наблюдалось сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Пациенты жаловались на головную боль, головокружение, шаткость при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, асимметрия лица, девиация языка, анизорефлексия, патологические стопные знаки, дву­сторонняя мозжечковая симптоматика. Два пациента перенесли острое нарушение мозгового кровообращения: у мужчины ишемический инсульт развился в левом каротидном бассейне и у женщины – в правом каротидном бассейне. Клинически ишемические инсульты проявлялись правосторонним и левосторонним гемипарезом в соответствии с локализацией очага.

Больные с прогрессивным параличом жаловались на ухудшение памяти, быструю утомляемость, эпизоды утраты сознания. В клинической картине преобладали выраженные когнитивные нарушения: ухудшение памяти, дефицит внимания, снижение критики к собственному состоянию, наблюдались нарушения в эмоционально-волевой сфере, что совпадает с данными других авторов [3, 8]. В неврологическом статусе обнаруживались симптомы поражения III пары черепных нервов (нарушения зрачковой иннервации) и очаговые симптомы, обусловленные поражением сосудов головного мозга и непосредственно вещества головного мозга (асимметрия лица, девиация языка, симптомы орального автоматизма, анизорефлексия, патологические стопные знаки).

У больных спинной сухоткой клинические проявления были обусловлены поражением черепных нервов, возникшим на более ранних стадиях заболевания, и поражением проводящих путей глубокой чувствительности [9]. Пациенты жаловались на ухудшение зрения, слабость и боль в ногах, неуверенность при ходьбе. В неврологическом статусе отмечались нарушения зрачковой иннервации, гипотония в мышцах нижних конечностей, отсутствие коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, нарушение глубокой чувствительности в пальцах стоп, сенситивная атаксия (трудность при ходьбе в темноте и по лестнице, штампующая походка).

У пациентов с табопараличом симптомы спинной сухотки сочетались с когнитивными нарушениями, развивающимися медленнее, чем у пациентов с прогрессирующим параличом. Больные жаловались на общую слабость, ухудшение памяти. В неврологическом статусе определялись симптомы нарушения зрачковой иннервации, снижение или отсутствие рефлексов на нижних конечностях, нарушение глубокой чувствительности в нижних конечностях. В отличие от больных, страдающих спинной сухоткой, у пациентов с табопараличом отсутствовали симптомы сенситивной атаксии.

При оценке степени инвалидизации по шкале mRS суммарный балл варьировался от 0 до 4, по RMI суммарный балл колебался от 6 до 16 (см. таблицу).

Результаты терапии

Всем обследованным пациентам был проведен основной курс специфической антибактериальной терапии.

22 (73,33%) пациента с поздним нейросифилисом прошли дополнительный курс специфической терапии из-за отсутствия ожидаемой серонегативации и нормализации плеоцитоза в ликворе. В группе пациентов с ранним нейросифилисом дополнительный курс лечения потребовался в 14 (70%) случаях.

У больных ранними формами нейросифилиса первая серонегативация по ликвору в пяти (25%) случаях определялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в двух (10%) – через полтора года, в трех (15%) – через два года, в четырех (20%) случаях – более чем через два года.

В группе пациентов с поздним нейросифилисом первая серонегативация по ликвору в шести (20%) случаях выявлялась через шесть месяцев после основного курса лечения, в пяти (16,67%) – через год, в одном (3,33%) – через полтора года, в пяти (16,67%) – через два года и в четырех (13,33%) случаях – более чем через два года от момента получения основного курса антибактериальной терапии.

Среди пациентов с серонегативацией в ликворе через шесть месяцев и год после основного курса лечения было шесть пациентов с сифилитическим менингитом, два пациента с менинговаскулярным нейросифилисом, два пациента с прогрессивным параличом и один пациент со спинной сухоткой.

Среди пациентов с серонегативацией через полтора, два года и более после основного курса лечения было четыре пациента с прогрессивным параличом, четыре пациента с табопараличом, один пациент со спинной сухоткой и один пациент с менинговаскулярным нейросифилисом.

Таким образом, у обследованных пациентов с поздними формами нейросифилиса, в частности у больных с паренхиматозными формами, на фоне терапии положительная динамика развивалась медленнее, чем у пациентов с ранними формами.

Анализ катамнеза

В соответствии с дизайном исследования был проанализирован катамнез заболевания: у 44 пациентов через полгода после обследования, у 35 пациентов – через год и у 23 пациентов – через два года. Учитывались следующие параметры: трудо­способность и степень инвалидизации пациентов через указанные промежутки времени, наличие перенесенных нарушений мозгового кровообращения.

Ни в одном случае не было нарушений мозгового кровообращения. Все пациенты, работавшие на момент обследования, продолжали работать через полгода, год и два года соответственно. Для определения степени инвалидизации использовались шкалы mRS и RMI.

У пациентов с ранним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев варьировался от 0 до 3 (см. таблицу), через год и два года количество баллов оставалось прежним. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев колебался от 13 до 15, через год и два года количество баллов не менялось.

У пациентов с поздним нейросифилисом суммарный балл по шкале mRS через шесть месяцев составлял от 0 до 4 (см. таблицу), через год и два года количество баллов не изменилось. Суммарный балл по RMI через шесть месяцев варьировался от 6 до 15, через год и два года сумма баллов осталась прежней.

При сравнении количества баллов по шкале mRS через шесть месяцев после обследования у пациентов с ранним нейросифилисом и у пациентов с поздним нейросифилисом с помощью критерия Манна – Уитни разница статистически достоверна (р

Заключение

Сосудистые поражения головного мозга при нейросифилисе преобладают независимо от формы заболевания. На поздних стадиях, несмотря на антибактериальную терапию, риск инвалидизации остается высоким. В связи с этим необходимо совершенствовать диагностику нейросифилиса на ранних сроках. Все пациенты с впервые установленным сифилисом должны пройти неврологическое обследование для своевременного диагностирования нейросифилиса и проведения специфической терапии.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НЕЙРОСИФИЛИСА

Е. Г. Кожанова

В. А. Куташов

ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, кафедра психиатрии и неврологии ИДПО

Россия, г. Воронеж

 

Аннотация. Нейросифилис – хроническое прогрессирующее специфическое поражение центральной, периферической, вегетативной нервной системы, проявляющееся специфическим процессом в оболочках и сосудах головного и спинного мозга, образованием гумм, вовлечением в патологический процесс первично вещества головного и спинного мозга в поздние сроки заболевания [1].

В настоящее время в России и за рубежом эпидемиологическая ситуация характеризуется увеличением регистрации числа случаев нейросифилиса. В Российской Федерации результатом отдаленных последствий эпидемии сифилиса, наблюдавшейся в 90-х годах XX века, явилось формирование новых случаев нейросифилиса за счет скрытых, как поздних, так и неуточненных форм сифилитической инфекции, которые в настоящее время имеют тенденцию к росту. Несвоевременность выявления поражений нервной системы может способствовать развитию поздних форм нейросифилиса, что вызывает необходимость совершенствования существующих подходов к диагностике нейросифилиса [2, 3].

В данной статье рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза нейросифилиса, особенности клинического течения данного заболевания. Более подробно рассматриваются вопросы инструментальной и лабораторной диагностики, а так же лечения сифилиса центральной нервной системы на разных стадиях.

Ключевые слова: нейросифилис, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Этиология и патогенез. Все формы нейросифилиса развиваются вследствие проникновения в сосуды, оболочки и вещество нервной ткани (гематогенным и лимфогенным путем) возбудителя сифилиса Тraeponema pallidum. В начальных стадиях заболевания преобладает гематогенная диссеминация: возбудитель уже через несколько часов после заражения поступает в кровь и фиксируется в клетках эндотелия кровеносных сосудов, а оттуда в лимфатических капиллярах периневральных пространств, оболочках нервов и, наконец, в субдуральных и субарахноидальных пространствах. Лимфогенное проникновение является основным, но происходит позднее и медленнее, при этом из лимфатических узлов возбудитель попадает в периневральную зону периферических нервов и спинномозговые корешки, а оттуда в субдуральные и субарахноидальные пространства. Очутившись в мягких мозговых оболочках, уже сенсибилизированых гематогенной генерализованной инфекцией, бледная трепонема вызывает в них гиперергическое воспаление с выраженными экссудативными явлениями. Затем по мере изменения реактивности ретикулоэндотелиальной ткани оболочек в картине воспаления начинают преобладать пролиферативные и рубцовые процессы. Наряду с оболочками инфекция поражает сосуды нервной системы, периневрий и эндоневрий корешков и периферических нервов, т.е. весь мезенхимный аппарат нервной системы. С течением времени вырабатывается местный иммунитет и мезенхима теряет способность задерживать бледные трепонемы, обезвреживая их. Тогда последние проникают в паренхиму центральной нервной системы, вызывая дегенеративные изменения. При этом развиваются заболевания с непосредственным поражением вещества головного и спинного мозга в отличие от ранних форм, характеризующихся поражением оболочек и сосудов нервной системы. Сифилитический менингит может развиваться уже в первичном (редко) и вторичном периодах. Характерные неврологические симптомы, объединяемые термином «нейросифилис», развиваются при третичном сифилисе [4].

Классификация сифилиса нервной системы по МКБ

·        А50.4 Поздний врожденный нейросифилис

·        А52.1 Нейросифилис с симптомами

·        А52.2 Асимптомный нейросифилис

·        А52.3 Нейросифилис неуточненный

Особенности клинического течения нейросифилиса. Особенностью клинического течения нейросифилиса на современном этапе считают малосимптомность проявлений и атипичность течения заболевания. По данным литературы, на протяжении последних десятилетий произошла эволюция клинической картины и течения сифилиса, которая укладывается в понятие «патоморфоз». На изменение клинической картины нейросифилиса последних десятилетий указывают многие авторы. Дж. Хотсон, сравнивая частоту встречаемости прогрессивного паралича и спинной сухотки с данными «допенициллинового периода», отметил уменьшение частоты данных форм нейросифилиса не менее чем в 10 раз. В качестве возможной причины снижения частоты поздних манифестных форм сифилиса авторы рассматривают не только влияние активной химиотерапии (введение в арсенал противосифилитических средств – пенициллина), но и употребление населением антибиотиков в связи с интеркуррентными заболеваниями [2].

По данным некоторых современных зарубежных авторов, при осуществлении ликвородиагностики у больных скрытыми формами сифилиса в 25-30% случаев устанавливается диагноз асимптомного нейросифилиса, нередко встречаются больные нейросифилисом с первичной манифестацией в виде ишемического инсульта. Достаточно часто встречаются сообщения об увеличении числа больных с симптомами нарушения психики при поздних формах нейросифилиса и поражением зрительного нерва [2, 4, 5].

Клинические формы, возникающие в течение первых 3-5 лет после заражения, относят к раннему нейросифилису. Общим для них является поражение тканей мезенхимного (мезодермального) происхождения – сосудов, оболочек мозга, поэтому ранний нейросифилис называют еще менинговаскулярным. Поздний нейросифилис возникает спустя 10-25 лет после первичного заражения. При нем поражается паренхима головного и спинного мозга, т.е. ткани эктодермального происхождения, так называемый паренхиматозный сифилис. Выделяют следующие клинические варианты раннего и позднего сифилиса:

Ранний нейросифилис: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менингоэнцефаломиелит, моно- и полиневрит, эндартериит, гумма головного и спинного мозга.

Поздний нейросифилис: сифилитическая миелопатия (спинная сухотка), сифилитическая энцефалопатия (прогрессивный паралич), миатрофический спинальный сифилис, спинномозговой спастический паралич Эрба [4, 6].

Инструментальная и лабораторная диагностика. Одной из особенностей современного течения сифилитических поражений нервной системы является преобладание стертых, атипичных, малосимптомных и серонегативных форм. Это связывают с измененной реактивностью организма человека и эволюцией патогенных свойств самого возбудителя. В таких случаях требуется особенно тщательное лабораторное исследование крови и ликвора, которое всегда играло большую роль в диагностике любых форм сифилиса. Ввиду отсутствия типичной картины и патогномоничных клинических вариантов серологическое обследование становится ведущим методом [4, 7].

В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев:

1. Положительные нетрепонемные и/или трепонемные реакции при исследовании сыворотки крови.

2. Неврологические синдромы характерные для нейросифилиса.

3. Изменения цереброспинальной жидкости (положительные серологические реакции, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 10/ мкл и содержанием белка свыше 0,6 г/л). Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография головного мозга при нейросифилисе хотя и не позволяют установить специфичность процесса, однако дают возможность определить его локализацию, размер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний [2, 8].

В диагностике нейросифилиса большое значение придается иммунологическим методам исследования ЦСЖ.

Нетрепонемные тесты. В России для исследования ЦСЖ при диагностике нейросифилиса продолжительное время используется нетрепонемный тест-реакция связывания комплемента (РСК). Сравнительное изучение диагностической значимости различных иммунологических тестов при исследовании ЦСЖ у больных нейросифилисом показало более высокие результаты диагностической эффективности реакции микропреципитации (РМП) РСК.

Трепонемные тесты. В связи с невысокой чувствительностью нетрепонемных тестов при диагностике НС широко используются различные трепонемные тесты. В России для специфической диагностики сифилиса применяется РИФ с цельным ликвором (РИФц). В целом значение данной реакции в диагностике нейросифилиса оценивается достаточно высоко. Однако положительные результаты РИФц не обязательно могут быть связаны с нейросифилисом, так как позитивность реакции может быть следствием проникновения сывороточных антитрепонемных антител в ЦСЖ при повышении проницаемости гемато-энцефалического барьера, а также при попадании в ЦСЖ крови во время проведения люмбальных пункций, но отрицательные результаты РИФц исключают нейросифилис.

Многими авторами сообщалось о возможности применения для диагностики нейросифилиса иммуно-ферментного анализа (ИФА). В соответствии с действующим приказом Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» ИФА может быть использован для исследования ЦСЖ с целью диагностики нейросифилиса.

Также в России при диагностике нейросифилиса в соответствие с действующим в России приказом Минздрава РФ № 87 от 26.05.2001 г. используется реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ). По данным некоторых авторов, положительные результаты РИБТ с цереброспинальной жидкостью с большой вероятностью свидетельствуют о сифилитическом поражении центральной нервной системы, но отрицательные результаты не исключают наличия нейросифилиса, что объясняется низкой концентрацией иммобилизинов в ЦСЖ. В последние годы применение РИБТ ограничивается ввиду необходимости содержания вивария, сложности проведения реакции и учета результатов. За рубежом РИБТ используется только в научно-исследовательских целях.

Некоторыми зарубежными исследователями показана возможность использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления нуклеиновых кислот бледной трепонемы в ЦСЖ для диагностики нейросифилиса, однако чувствительность ПЦР с ЦСЖ оказалась низкой, и метод не нашел широкого практического применения [2, 4, 7, 8].

Лечение. Специфическое лечение нейросифилиса проводят с целью микробиологической санации пациента путем создания трепонемоцидной концентрации пенициллина в ЦСЖ — 0,018 мкг/мл. В соответствии с клиническими рекомендациями предусматривается лечение больных ранним нейросифилисом и лечение больных поздним нейросифилисом. В основе этой терапии лежит назначение 10 млн. ЕД бензилпенициллина натриевой соли кристаллической (БНСК) внутривенно капельно 2 раза в сутки ежедневно (или внутривенное струйное введение БНСК, с разделением суточной дозы 12 млн. – 24 млн. ЕД на 6 инъекций) при ранних формах – 14 дней, при поздних формах – 2 повторных курса по 14 дней с интервалом в 2 недели [7, 9, 10]. Обращает на себя внимание использование в качестве препарата выбора водорастворимой формы пенициллина – бензилпенициллина натриевой соли кристаллической. В настоящее время применение БНСК единодушно поддерживается всеми отечественными и зарубежными исследователями из-за ее способности лучше (по сравнению с дюрантными пенициллинами) проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) и санировать нервную систему. Состояние ГЭБ при сифилисе (при отсутствии провоцирующих и коморбидных факторов) характеризуется как «флюктуирующее» – от повышенной проницаемости при раннем нейросифилисе до нормальной или пониженной проницаемости в поздних («выгоревших») стадиях.

Показателем состояния ГЭБ при сифилисе является содержание клеток и белка в ЦСЖ – повышение белково-клеточных параметров ЦСЖ соответствует повышенной проницаемости ГЭБ. В этой связи дискутабельным представляется пероральное применение в качестве меры для предотвращения реакции обострения преднизолона 50-90 мг в первые 3-5 дней пенициллинотерапии или в течение всего курса специфического лечения, так как хорошо известны мембраностабилизирующие свойства глюкокортикостероидов, снижающие проницаемость ГЭБ [4, 9, 10].

В настоящее время проводятся исследования по комбинированному применению осмодиуретиков (маннитола) и пенициллина в условиях временного осмотического «прорыва» ГЭБ, что позволяет добиться уверенной санации центральной нервной системы [9].

Реакция на лечение признается адекватной, если через 6 мес. после его завершения число клеток в ЦСЖ нормализуется, а концентрация белка (если исходно она была повышена) снижается. В последующем рекомендуется повторно исследовать ЦСЖ с интервалами 6 месяцев на протяжении 2 лет. Весь этот период число клеток в ЦСЖ должно оставаться нормальным, а концентрация белка – неуклонно снижаться.

Наилучшим эффектом считается отсутствие прогрессирования заболевания и восстановление нормальных показателей клеточного состава и белка в ЦСЖ. Считается, чем раньше начата пенициллинотерапия и чем менее выраженными были проявления паренхиматозного нейросифилиса на момент лечения, тем лучше прогноз. Снижение зрения, развитие слепоты, психические отклонения, нарушение локомоторных функций и опорно-двигательного аппарата, как правило, вызывают стойкую инвалидизацию пациентов [9, 10].

Литература:

1.     Болезни нервной системы / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман, П.В. Мельничук. – М., 1995.

2.     Нейросифилис: эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика / Г.Л. Катунин, Л.Е. Мелехина, Н.В. Фриго. — Вестник дерматологии и венерологии. – 2013. – № 5.

3.     Сифилитический менингомиелит / Д.Р. Штульман (и др.) / Неврологический журнал. – 1998. – №1.

4.     Нейросифилис / Г.И. Мавлютова, О.С. Кочергина, Э.Ф. Рахматуллина / Практическая медицина. – 2014. – №2 (78).

5.     Патогенез и современные особенности клинической картины приобретенного сифилиса. Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии / Т.В. Красносельских, Е.В. Соколовский. – 2010.

6.     Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть I. Эпидемиология, патогенез, клиника. / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Вестник дерматологии и венерологии.  – 2010. – № 1.

7.     Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть II. Эпидемиология, патогенез, клиника. / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Вестник дерматологии и венерологии.  – 2010. – № 2.

8.     Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении / А.В. Самцов. – С.-Петербург: СпецЛит. – 2006.

9.     Концентрация пенициллина в спинномозговой жидкости у больных нейросифилисом, получающих стандартную терапию / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков / Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2008. – № 2.

10.            Нейросифилис вернулся / О.В. Колоколов, А.Л. Бакулев, А.М. Колоколова, И.И. Шоломов. / Бюллетень медицинских Интернет-конференций, том 2. – 2012. – № 9.

Сведения об авторе:

Кожанова Евгения Геннадьевна – врач-интерн кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

e-mail: [email protected]

Куташов Вячеслав Анатольевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

e-mail: [email protected]

 

 

E. G. Kozhanova, V. A. Kutashov

CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NEUROSYPHILIS

Summary : Neurosyphilis — a chronic, progressive specific involvement of the central, peripheral, autonomic nervous system, which manifests itself in the specific process membranes and blood vessels of the brain and spinal cord, forming Gunma involvement in the pathological process of the primary substance of the brain and spinal cord in the later stages of the disease.

Currently in Russia and abroad, the epidemiological situation is characterized by increasing registration numbers of cases of neurosyphilis. In the Russian Federation, the result of long-term effects of syphilis epidemic observed in the 90-ies of XX century was the emergence of new cases of neurosyphilis by hidden as of late and unspecified forms of syphilitic infection, which currently have a tendency to grow. Untimely detection of lesions of the nervous system may contribute to late forms of neurosyphilis, which causes the need to improve existing approaches to the diagnosis of neurosyphilis.

This article discusses the etiology, pathogenesis neurosyphilis, the clinical course of the disease. In more detail questions of instrumental and laboratory diagnostics, as well as at different stages of the treatment of central nervous system syphilis.

Keywords: neurosyphilis, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment.

References:

1.     Diseases of the nervous system / N.N. Yahno, D.R. Shtulman, P.V. Melnychuk. — M., 1995.

2.     Neurosyphilis: epidemiology, pathogenesis, clinic, laboratory diagnostics / G.L. Katunin, L.E. Melekhina, N.V. Frigo. — Journal of Dermatology and Venereology. — 2013. — № 5.

3.     Syphilitic meningomyelitis / D.R. Shtulman (et al.) / Neurology journal. — 1998. — №1.

4.     Neurosyphilis / G.I. Mavlyutova, O.S. Kochergina, E.F. Rakhmatullina / Practice of medicine. — 2014. — №2 (78).

5.     Pathogenesis and modern clinical features of acquired syphilis. Modern problems of dermatology, immunology and medical cosmetology / T.V. Krasnoselskikh, E.V. Sokolovsky. — 2010.

6.     Neurosyphilis. From diagnosis to treatment. Part I. The epidemiology, pathogenesis, clinic. / M.V. Rodikov, V.I. Prohorenkov / Journal of Dermatology and Venereology. — 2010. — № 1.

7.     Neurosyphilis. From diagnosis to treatment. Part II. Epidemiology, pathogenesis, clinical features. / M.V. Rodikov, V.I. Prohorenkov / Journal of Dermatology and Venereology. — 2010. — № 2.

8.     Neurosyphilis. Modern views on the diagnosis and treatment / A.V. Samtsov. — St. Petersburg: SpetsLit. — 2006.

9.     The concentration of penicillin in the cerebrospinal fluid of patients with neurosyphilis receiving standard therapy / M.V. Rodikov, V.I. Prohorenkov / Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. — 2008. — № 2.

10.            Neurosyphilis back / O.V. Kolokolov, A.L. Bakulev, A.M. Kolokolova, I.I. Sholomov. / Medical Internet Conferences Bulletin, Part 2. — 2012. — № 9.

Информационная страница о нейросифилисе | Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

---

Определение

Лечение

Прогноз

Клинические испытания

Организации

Публикации

Определение

Нейросифилис — это заболевание оболочек головного мозга, самого головного или спинного мозга.Это может произойти у людей с сифилисом, особенно если их не лечить. Нейросифилис отличается от сифилиса, поскольку он поражает нервную систему, в то время как сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, с разными признаками и симптомами. Выделяют пять типов нейросифилиса:

• нейросифилис бессимптомный
• Менингеальный нейросифилис
• Менинговаскулярный нейросифилис
• общий парез и
• tabes dorsalis.

Бессимптомный нейросифилис означает, что нейросифилис присутствует, но человек не сообщает о симптомах и не чувствует себя плохо. Менингеальный сифилис может возникнуть в период от первых нескольких недель до первых нескольких лет заражения сифилисом. Больные менингеальным сифилисом могут иметь головную боль, ригидность шеи, тошноту и рвоту. Иногда также может наблюдаться потеря зрения или слуха. Менинговаскулярный сифилис вызывает те же симптомы, что и менингеальный сифилис, но у больных также случаются инсульты. Эта форма нейросифилиса может возникнуть в течение первых нескольких месяцев или нескольких лет после заражения. Общий парез может возникнуть через 3–30 лет после заражения сифилисом.У людей с общим парезом могут быть изменения личности или настроения. Tabes dorsalis характеризуется болями в конечностях или животе, нарушением координации мышц и нарушениями мочевого пузыря. Другие признаки включают потерю зрения, потерю рефлексов и потерю чувства вибрации, плохую походку и нарушение равновесия. Tabes dorsalis может развиться через 5-50 лет после первоначального заражения сифилисом. Общий парез и tabes dorsalis в настоящее время менее распространены, чем другие формы нейросифилиса, благодаря достижениям в области профилактики, скрининга и лечения.Люди с ВИЧ / СПИДом подвергаются более высокому риску заболевания нейросифилисом.

×

Определение

Нейросифилис — это заболевание оболочек головного мозга, самого головного или спинного мозга. Это может произойти у людей с сифилисом, особенно если их не лечить. Нейросифилис отличается от сифилиса, поскольку он поражает нервную систему, в то время как сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, с разными признаками и симптомами.Выделяют пять типов нейросифилиса:

• нейросифилис бессимптомный
• Менингеальный нейросифилис
• Менинговаскулярный нейросифилис
• общий парез и
• tabes dorsalis.

Бессимптомный нейросифилис означает, что нейросифилис присутствует, но человек не сообщает о симптомах и не чувствует себя плохо. Менингеальный сифилис может возникнуть в период от первых нескольких недель до первых нескольких лет заражения сифилисом.Больные менингеальным сифилисом могут иметь головную боль, ригидность шеи, тошноту и рвоту. Иногда также может наблюдаться потеря зрения или слуха. Менинговаскулярный сифилис вызывает те же симптомы, что и менингеальный сифилис, но у больных также случаются инсульты. Эта форма нейросифилиса может возникнуть в течение первых нескольких месяцев или нескольких лет после заражения. Общий парез может возникнуть через 3–30 лет после заражения сифилисом. У людей с общим парезом могут быть изменения личности или настроения. Tabes dorsalis характеризуется болями в конечностях или животе, нарушением координации мышц и нарушениями мочевого пузыря. Другие признаки включают потерю зрения, потерю рефлексов и потерю чувства вибрации, плохую походку и нарушение равновесия. Tabes dorsalis может развиться через 5-50 лет после первоначального заражения сифилисом. Общий парез и tabes dorsalis в настоящее время менее распространены, чем другие формы нейросифилиса, благодаря достижениям в области профилактики, скрининга и лечения.Люди с ВИЧ / СПИДом подвергаются более высокому риску заболевания нейросифилисом.

Лечение

Пенициллин, антибиотик, используется для лечения сифилиса. Людей с нейросифилисом можно лечить пенициллином, вводимым в вену, или ежедневными внутримышечными инъекциями в течение 10–14 дней. Если их лечат ежедневными инъекциями пенициллина, они также должны принимать пробенецид внутрь четыре раза в день.Некоторые медицинские работники рекомендуют для лечения нейросифилиса другой антибиотик, называемый цефтриаксоном. Этот препарат обычно вводят ежедневно в вену, но его также можно вводить внутримышечно. Лица, получающие цефтриаксон, также проходят курс лечения в течение 10–14 дней. Люди с ВИЧ / СПИДом, получающие лечение от нейросифилиса, могут иметь другие результаты, чем люди без ВИЧ / СПИДа.

×

Лечение

Пенициллин, антибиотик, используется для лечения сифилиса.Людей с нейросифилисом можно лечить пенициллином, вводимым в вену, или ежедневными внутримышечными инъекциями в течение 10–14 дней. Если их лечат ежедневными инъекциями пенициллина, они также должны принимать пробенецид внутрь четыре раза в день. Некоторые медицинские работники рекомендуют для лечения нейросифилиса другой антибиотик, называемый цефтриаксоном. Этот препарат обычно вводят ежедневно в вену, но его также можно вводить внутримышечно. Лица, получающие цефтриаксон, также проходят курс лечения в течение 10–14 дней.Люди с ВИЧ / СПИДом, получающие лечение от нейросифилиса, могут иметь другие результаты, чем люди без ВИЧ / СПИДа.

Определение

Нейросифилис — это заболевание оболочек головного мозга, самого головного или спинного мозга. Это может произойти у людей с сифилисом, особенно если их не лечить. Нейросифилис отличается от сифилиса, поскольку он поражает нервную систему, в то время как сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, с разными признаками и симптомами.Выделяют пять типов нейросифилиса:

• нейросифилис бессимптомный
• Менингеальный нейросифилис
• Менинговаскулярный нейросифилис
• общий парез и
• tabes dorsalis.

Бессимптомный нейросифилис означает, что нейросифилис присутствует, но человек не сообщает о симптомах и не чувствует себя плохо. Менингеальный сифилис может возникнуть в период от первых нескольких недель до первых нескольких лет заражения сифилисом.Больные менингеальным сифилисом могут иметь головную боль, ригидность шеи, тошноту и рвоту. Иногда также может наблюдаться потеря зрения или слуха. Менинговаскулярный сифилис вызывает те же симптомы, что и менингеальный сифилис, но у больных также случаются инсульты. Эта форма нейросифилиса может возникнуть в течение первых нескольких месяцев или нескольких лет после заражения. Общий парез может возникнуть через 3–30 лет после заражения сифилисом. У людей с общим парезом могут быть изменения личности или настроения. Tabes dorsalis характеризуется болями в конечностях или животе, нарушением координации мышц и нарушениями мочевого пузыря. Другие признаки включают потерю зрения, потерю рефлексов и потерю чувства вибрации, плохую походку и нарушение равновесия. Tabes dorsalis может развиться через 5-50 лет после первоначального заражения сифилисом. Общий парез и tabes dorsalis в настоящее время менее распространены, чем другие формы нейросифилиса, благодаря достижениям в области профилактики, скрининга и лечения.Люди с ВИЧ / СПИДом подвергаются более высокому риску заболевания нейросифилисом.

Лечение

Пенициллин, антибиотик, используется для лечения сифилиса. Людей с нейросифилисом можно лечить пенициллином, вводимым в вену, или ежедневными внутримышечными инъекциями в течение 10–14 дней. Если их лечат ежедневными инъекциями пенициллина, они также должны принимать пробенецид внутрь четыре раза в день.Некоторые медицинские работники рекомендуют для лечения нейросифилиса другой антибиотик, называемый цефтриаксоном. Этот препарат обычно вводят ежедневно в вену, но его также можно вводить внутримышечно. Лица, получающие цефтриаксон, также проходят курс лечения в течение 10–14 дней. Люди с ВИЧ / СПИДом, получающие лечение от нейросифилиса, могут иметь другие результаты, чем люди без ВИЧ / СПИДа.

Прогноз

Прогноз может меняться в зависимости от типа нейросифилиса и того, насколько рано в ходе болезни люди с нейросифилисом будут диагностированы и пройдут лечение.Люди с бессимптомным нейросифилисом или менингеальным нейросифилисом обычно возвращаются к нормальному состоянию здоровья. Люди с менинговаскулярным сифилисом, общим парезом или спинным мозгом обычно не возвращаются к нормальному состоянию здоровья, хотя могут значительно поправиться. У людей, получающих лечение через много лет после заражения, прогноз хуже. Результат лечения у каждого человека разный.

х

Прогноз

Прогноз может меняться в зависимости от типа нейросифилиса и того, насколько рано в ходе болезни люди с нейросифилисом будут диагностированы и пройдут лечение.Люди с бессимптомным нейросифилисом или менингеальным нейросифилисом обычно возвращаются к нормальному состоянию здоровья. Люди с менинговаскулярным сифилисом, общим парезом или спинным мозгом обычно не возвращаются к нормальному состоянию здоровья, хотя могут значительно поправиться. У людей, получающих лечение через много лет после заражения, прогноз хуже. Результат лечения у каждого человека разный.

Прогноз

Прогноз может меняться в зависимости от типа нейросифилиса и того, насколько рано в ходе болезни люди с нейросифилисом будут диагностированы и пройдут лечение.Люди с бессимптомным нейросифилисом или менингеальным нейросифилисом обычно возвращаются к нормальному состоянию здоровья. Люди с менинговаскулярным сифилисом, общим парезом или спинным мозгом обычно не возвращаются к нормальному состоянию здоровья, хотя могут значительно поправиться. У людей, получающих лечение через много лет после заражения, прогноз хуже. Результат лечения у каждого человека разный.

Определение

Нейросифилис — это заболевание оболочек головного мозга, самого головного или спинного мозга.Это может произойти у людей с сифилисом, особенно если их не лечить. Нейросифилис отличается от сифилиса, поскольку он поражает нервную систему, в то время как сифилис — это заболевание, передающееся половым путем, с разными признаками и симптомами. Выделяют пять типов нейросифилиса:

• нейросифилис бессимптомный
• Менингеальный нейросифилис
• Менинговаскулярный нейросифилис
• общий парез и
• tabes dorsalis.

Бессимптомный нейросифилис означает, что нейросифилис присутствует, но человек не сообщает о симптомах и не чувствует себя плохо. Менингеальный сифилис может возникнуть в период от первых нескольких недель до первых нескольких лет заражения сифилисом. Больные менингеальным сифилисом могут иметь головную боль, ригидность шеи, тошноту и рвоту. Иногда также может наблюдаться потеря зрения или слуха. Менинговаскулярный сифилис вызывает те же симптомы, что и менингеальный сифилис, но у больных также случаются инсульты. Эта форма нейросифилиса может возникнуть в течение первых нескольких месяцев или нескольких лет после заражения. Общий парез может возникнуть через 3–30 лет после заражения сифилисом.У людей с общим парезом могут быть изменения личности или настроения. Tabes dorsalis характеризуется болями в конечностях или животе, нарушением координации мышц и нарушениями мочевого пузыря. Другие признаки включают потерю зрения, потерю рефлексов и потерю чувства вибрации, плохую походку и нарушение равновесия. Tabes dorsalis может развиться через 5-50 лет после первоначального заражения сифилисом. Общий парез и tabes dorsalis в настоящее время менее распространены, чем другие формы нейросифилиса, благодаря достижениям в области профилактики, скрининга и лечения.Люди с ВИЧ / СПИДом подвергаются более высокому риску заболевания нейросифилисом.

Лечение

Пенициллин, антибиотик, используется для лечения сифилиса. Людей с нейросифилисом можно лечить пенициллином, вводимым в вену, или ежедневными внутримышечными инъекциями в течение 10–14 дней. Если их лечат ежедневными инъекциями пенициллина, они также должны принимать пробенецид внутрь четыре раза в день. Некоторые медицинские работники рекомендуют для лечения нейросифилиса другой антибиотик, называемый цефтриаксоном.Этот препарат обычно вводят ежедневно в вену, но его также можно вводить внутримышечно. Лица, получающие цефтриаксон, также проходят курс лечения в течение 10–14 дней. Люди с ВИЧ / СПИДом, получающие лечение от нейросифилиса, могут иметь другие результаты, чем люди без ВИЧ / СПИДа.

Прогноз

Прогноз может меняться в зависимости от типа нейросифилиса и того, насколько рано в ходе болезни люди с нейросифилисом будут диагностированы и пройдут лечение.Люди с бессимптомным нейросифилисом или менингеальным нейросифилисом обычно возвращаются к нормальному состоянию здоровья. Люди с менинговаскулярным сифилисом, общим парезом или спинным мозгом обычно не возвращаются к нормальному состоянию здоровья, хотя могут значительно поправиться. У людей, получающих лечение через много лет после заражения, прогноз хуже. Результат лечения у каждого человека разный.

Какие исследования проводятся?

Национальный институт неврологических расстройств и инсульта поддерживает и проводит исследования нейродегенеративных расстройств, таких как нейросифилис, с целью найти способы предотвращения, лечения и, в конечном итоге, излечения этих расстройств.

Информация из MedlinePlus Национальной медицинской библиотеки
Neurosyphilis

Организации пациентов

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Министерство здравоохранения и социальных служб США

1600 Клифтон-роуд

Атланта

GA

Атланта, Джорджия 30333

Тел .: 800-311-3435; 404-639-3311; 404-639-3543

Управление по связям с государственными органами и коммуникациями НИАИД

Национальные институты здравоохранения, DHHS

5601 Fishers Lane, MSC 9806

Bethesda

MD

Bethesda, MD 20892

Тел .: 301-496-5717

Организации пациентов

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

U.S. Департамент здравоохранения и социальных служб

1600 Клифтон-роуд

Атланта

GA

Атланта, Джорджия 30333

Тел .: 800-311-3435; 404-639-3311; 404-639-3543

Управление по связям с государственными органами и коммуникациями НИАИД

Национальные институты здравоохранения, DHHS

5601 Fishers Lane, MSC 9806

Bethesda

MD

Bethesda, MD 20892

Тел .: 301-496-5717

Немецких рекомендаций по диагностике и лечению нейросифилиса | Неврологические исследования и практики

1.

Кляйн, М. В. Дж., Ангствурм, К., Эссер, С., Хан, К., Матчке, М., Шайтхауэр, С.,… Вильдеманн, Б. (2020). Нейросифилис, S1-Leitlinie. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinien für Diagnostik und Thearpie in der Neurologie AWMF Registernummer 030/1010.

Google Scholar

2.

Голден М. Р., Марра К. М. и Холмс К. К. (2003). Обновленная информация о сифилисе: Возрождение старой проблемы. JAMA , 290 , 1510–1514.

CAS PubMed Google Scholar

3.

Janier, M., Hegyi, V., Dupin, N., et al. (2014). Европейское руководство по ведению сифилиса, 2014 г. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии , 28 , 1581–1593.

CAS PubMed Google Scholar

4.

Пилинг, Р. В., Мабей, Д., Камб, М. Л. и др. (2017). Сифилис. Обзоры природы. Праймеры для болезней , 3 , 17073.

PubMed PubMed Central Google Scholar

5.

Шёфер, Х. Б. Н., Эссер, С., Фейтерна-Сперлинг, К. Н., Хан, К., Янсен, К., Кляйн, М.,… Вернер, Р. (2020). Диагностика и терапия сифилиса. Deutsche STI-Gesellschaft (DSTIG) AWMF-Leitlinie 059/002.

Google Scholar

6.

Ньюман Л., Роули Дж., Вандер Хорн С. и др. (2015). Глобальные оценки распространенности и заболеваемости четырьмя излечимыми инфекциями, передаваемыми половым путем, в 2012 году на основе систематического обзора и глобальной отчетности. PLoS One , 10 , e0143304.

PubMed PubMed Central Google Scholar

7.

Сифилис в Германии, 2012 г. В: Издание Института РК (2014 г.). Эпидемиологический бюллетень , (стр. 449–454).

Google Scholar

8.

Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2018 (2019). RKI (Институт Роберта Коха) .

Google Scholar

9.

РКИ (2019). Эпидемиологический бюллетень , (стр. 50).

Google Scholar

10.

Rompalo, A.M., Joesoef, M.R., O’Donnell, J.A., et al.(2001). Клинические проявления раннего сифилиса по ВИЧ-статусу и полу: результаты исследования сифилиса и ВИЧ. Заболевания, передающиеся половым путем , 28 , 158–165.

CAS PubMed Google Scholar

11.

Фархи Д., Бенхадду Н., Грейндж П. и др. (2009). Клинические и серологические исходные данные и особенности наблюдения за сифилисом в соответствии с ВИЧ-статусом в эпоху после ВААРТ. Медицина (Балтимор) , 88 , 331–340.

Google Scholar

12.

Люкхарт, С. А., Хук 3, Э. У., Бейкер-Зандер, С. А. и др. (1988). Вторжение в центральную нервную систему Treponema pallidum: значение для диагностики и лечения. Анналы внутренней медицины , 109 , 855–862.

CAS PubMed Google Scholar

13.

Роппер, А. Х. (2019). Нейросифилис. Медицинский журнал Новой Англии , 381 , 1358–1363.

CAS PubMed Google Scholar

14.

Wang, Z., Liu, L., Shen, Y.Z., et al. (2018). Клинико-лабораторные особенности нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных: ретроспективное исследование с участием 92 пациентов. Медицина (Балтимор) , 97 , e0078.

Google Scholar

15.

Fargen, K. M., Alvernia, J. E., Lin, C. S., et al. (2009). Гумматы церебрального сифилита: описание случая и анализ 156 зарегистрированных случаев. Нейрохирургия , 64 , 568–575 обсуждений в 575–566.

PubMed Google Scholar

16.

Khamaysi, Z., Bergman, R., Telman, G., et al. (2014). Клинические данные и результаты визуализации у пациентов с нейросифилисом: исследование когорты и обзор литературы. Международный журнал дерматологии , 53 , 812–819.

PubMed Google Scholar

17.

Нагаппа М., Синха С., Тали А. Б. и др. (2013). Нейросифилис: особенности МРТ и их фенотипическая корреляция в когорте из 35 пациентов из университетской больницы третичного уровня. Нейрорадиология , 55 , 379–388.

CAS PubMed Google Scholar

18.

Zheng, D., Zhou, D., Zhao, Z., et al. (2011). Клинические проявления и визуальные проявления психоза и деменции при общем парезе: ретроспективное исследование 116 случаев. Журнал нейропсихиатрии и клинической неврологии , 23 , 300–307.

PubMed Google Scholar

19.

Мерритт Х. Х. (1946). Сифилитическая атрофия зрительного нерва и трипарсамидная амблиопия. Американский журнал офтальмологии , 29 , 92.

CAS PubMed Google Scholar

20.

Будхрам, А., Сильверман, М., И Бурнео, Дж. Г. (2017). Нейросифилис, имитирующий аутоиммунный энцефалит, у 52-летнего мужчины. CMAJ , 189 , E962 – E965.

PubMed PubMed Central Google Scholar

21.

Эскобар-Вальдивия, Э., Медина-Пинон, И., Гарсия-Сарреон, А. и др. (2018). Сопутствующий нейросифилис и энцефалит простого герпеса у иммунокомпетентного пациента: отчет о клиническом случае. Неврологические науки , 39 , 185–187.

PubMed Google Scholar

22.

Тивана Х. и Ахмед А. (2018). Нейросифилис: мощные набеги имитаторов с доброкачественными проявлениями и уникальными результатами нейровизуализации. Сексуальное здоровье , 15 , 358–360.

PubMed Google Scholar

23.

Gayet-Ageron, A., Lautenschlager, S., Ninet, B., et al. (2013). Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия ПЦР в диагностике сифилиса: систематический обзор и метаанализ. Инфекции, передаваемые половым путем , 89 , 251–256.

PubMed Google Scholar

24.

Vanhaecke, C., Grange, P., Benhaddou, N., et al. (2016). Клинико-биологические характеристики 40 пациентов с нейросифилисом и оценка вложенной полимеразной цепной реакции Treponema pallidum в образцах спинномозговой жидкости. Клинические инфекционные болезни , 63 , 1180–1186.

CAS PubMed Google Scholar

25.

Workowski, K. A., & Berman, S. (2010). Центры по болезни C и др. Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2010. MMWR — Рекомендации и отчеты , 59 , 1–110.

PubMed Google Scholar

26.

Guarner, J., Jost, H., Pillay, A., et al. (2015). Оценка трепонемных сывороточных тестов спинномозговой жидкости для диагностики нейросифилиса. Американский журнал клинической патологии , 143 , 479–484.

PubMed PubMed Central Google Scholar

27.

Марра, К. М., Тантало, Л. К., Максвелл, К. Л. и др. (2012). Экспресс-тест на реагин в плазме не может заменить лабораторный тест на венерические заболевания для диагностики нейросифилиса. Заболевания, передающиеся половым путем , 39 , 453–457.

PubMed PubMed Central Google Scholar

28.

Сингх А. Э. и Романовски Б. (1999). Сифилис: обзор с акцентом на клинические, эпидемиологические и некоторые биологические особенности. Обзоры клинической микробиологии , 12 , 187–209.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

29.

Марра, К. М., Максвелл, К. Л., Данауэй, С. Б. и др. (2017). Спинномозговая жидкость Анализ агглютинации частиц Treponema pallidum для диагностики нейросифилиса. Журнал клинической микробиологии , 55 , 1865–1870.

PubMed PubMed Central Google Scholar

30.

Dersch, R., Hottenrott, T., Senel, M., et al. (2015). Хемокин CXCL13 повышен в спинномозговой жидкости пациентов с нейросифилисом. Барьеры для жидкостей CNS , 12 , 12.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

31.

Марра, К. М., Тантало, Л. К., Сахи, С. К. и др. (2010). CXCL13 как маркер спинномозговой жидкости нейросифилиса у ВИЧ-инфицированных пациентов с сифилисом. Заболевания, передающиеся половым путем , 37 , 283–287.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

32.

Zeng, Y. L., Lin, Y.Q., Zhang, N. N., et al. (2016). Хемокин CXCL13 как многообещающий биомаркер для диагностики нейросифилиса у ВИЧ-отрицательных пациентов. Springerplus , 5 , 743.

PubMed PubMed Central Google Scholar

33.

Rupprecht, T. A., Manz, K. M., Fingerle, V., et al. (2018). Диагностическая ценность спинномозговой жидкости CXCL13 при остром нейроборрелиозе Лайма. Систематический обзор и метаанализ. Клиническая микробиология и инфекция , 24 , 1234–1240.

CAS PubMed Google Scholar

34.

Ли В., Цзян М., Сюй Д. и др. (2019). Клинические и лабораторные характеристики симптоматического и бессимптомного нейросифилиса у ВИЧ-отрицательных пациентов: ретроспективное исследование 264 случаев. BioMed Research International , 2019 , 2426313.

PubMed PubMed Central Google Scholar

35.

Tumani, H., Petereit, H.-F., Gerritzen, A., et al. (2019). Lumbalpunktion und Liquordiagnostik.Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie der DGN AWMF Registriernummer 030/141.

Google Scholar

36.

Ганем К. Г., Мур Р. Д., Ромпало А. М. и др. (2008). Нейросифилис в клинической когорте ВИЧ-1-инфицированных. AIDS , 22 , 1145–1151.

PubMed PubMed Central Google Scholar

37.

Пастущак, М., Ситко, М., Бочага-Ясик, М., и др. (2018). Отсутствие антиретровирусной терапии связано с более высоким риском нейросифилиса среди ВИЧ-инфицированных пациентов, которые остаются серофастом после терапии раннего сифилиса. Медицина (Балтимор) , 97 , e13171.

Google Scholar

38.

Организация WH (2016). Рекомендации ВОЗ по лечению Treponema pallidum (сифилис) .

Google Scholar

39.

Schofer, H., Weberschock, T., Brauninger, W., et al. (2015). Руководство S2k * «Диагностика и терапия сифилиса» — краткая версия. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft , 13 , 472–480.

PubMed Google Scholar

40.

Саттер, Р., Рюгг, С., и Чудин-Саттер, С. (2015). Судороги как побочные эффекты антибиотиков: систематический обзор. Неврология , 85 , 1332–1341.

CAS PubMed Google Scholar

41.

Кляйн, М., & Пфистер, Х. У. (2014). Diagnostik und Therapie der Neurolues. InFo Neurologie & Psychiatrie , 16 (11), 40-48.

42.

Йим, К. В., Флинн, Н. М., и Фицджеральд, Ф. Т. (1985). Проникновение перорального доксициклина в спинномозговую жидкость у пациентов с латентным или нейросифилисом. Противомикробные препараты и химиотерапия , 28 , 347–348.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

43.

Канг-Биркен, С. Л., Кастель, У., и Причард, Дж. Г. (2010). Пероральный доксициклин для лечения нейросифилиса у двух пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Фармакотерапия , 30, , 119e – 122e.

PubMed Google Scholar

44.

Томкинс, А., Ахмад, С., Казинс, Д.E., et al. (2018). Скрининг бессимптомного нейросифилиса у пациентов с ВИЧ после лечения раннего сифилиса: обсервационное исследование. Инфекции, передаваемые половым путем , 94 , 337–339.

PubMed Google Scholar

45.

Komamura, H., Nakamura, T., Kobayashi, J., et al. (2019). Ранний нейросифилис с множественными параличами черепных нервов: клинический случай лечения комбинированным лечением пенициллином и кортикостероидами. Журнал инфекций и химиотерапии , 25 , 362–364.

PubMed Google Scholar

46.

Zhang, S. Q., Wan, B., Ma, X. L., et al. (2008). Ухудшение результатов МРТ в ранний период лечения пенициллином у пациента с общим парезом. Журнал нейровизуализации , 18 , 360–363.

PubMed Google Scholar

47.

Марра, К. М., Максвелл, К. Л., Тантало, Л. и др. (2004). Нормализация нарушений спинномозговой жидкости после терапии нейросифилиса: имеет ли значение ВИЧ-статус? Клинические инфекционные болезни , 38 , 1001–1006.

PubMed Google Scholar

48.

Петерман, Т. А., и Кидд, С. Е. (2019). Динамика смертности от сифилиса, США, 1968-2015 гг. Заболевания, передающиеся половым путем , 46 , 37–40.

PubMed PubMed Central Google Scholar

49.

Ozturk-Engin, D., Erdem, H., Hasbun, R., et al. (2019). Предикторы неблагоприятного исхода при нейросифилисе: многоцентровое исследование ID-IRI. Европейский журнал клинической микробиологии и инфекционных заболеваний , 38 , 125–134.

CAS Google Scholar

Лечение нейросифилиса цефтриаксоном

Пенициллин — это препарат первого выбора при позднем сифилисе. ¹ Помимо доксициклина, проникающего в ЦНС, существует несколько альтернатив для лечения нейросифилиса.

Мы сообщаем об успешном лечении симптоматического нейросифилиса парентеральным цефтриаксоном.

ОТЧЕТ ПО ДЕЛУ

61-летний гетеросексуальный мужчина, служивший в вооруженных силах за рубежом, был направлен в отделение мочеполовой медицины с диагнозом симптоматический нейросифилис в сентябре 1997 года.

За шесть месяцев до этого он был госпитализирован с выраженной дисфазией в анамнезе и левосторонним гемипарезом.Его поведение было замечено как «нехарактерное» за неделю до госпитализации. Компьютерная томография (КТ) выявила пятнистые ишемические изменения, особенно в левой лобной доле. Дуплексное сканирование сонной артерии и ЭКГ были нормальными, но эхокардиограмма выявила незначительную степень аортальной регургитации. Его неврологические отклонения разрешились в течение нескольких дней, и он был выписан.

В июне 1997 года он был осмотрен в неврологической поликлинике с историей преходящей дисфазии и нарушением работы правой руки.У него развилась заметная потеря кратковременной памяти, и он был не в состоянии выполнять простые задания. При осмотре у него была общая дрожь и дизартрия, но с нормальными сухожильными рефлексами, тонусом, силой, болью, ощущением вибрации и проприоцепцией. Магнитно-резонансная томография (МРТ) показала общую выраженность пространств спинномозговой жидкости, непропорциональную возрасту пациента, и ишемическое повреждение мелких сосудов в обеих лобных долях.

Он был повторно госпитализирован в августе 1997 года с историей частых падений.Он был сбит с толку и имел иллюзию преследования. Исследования показали положительный результат серологии на сифилис в крови и спинномозговой жидкости (см. Таблицу 1), и он был направлен в отделение мочеполовой медицины.

Таблица 1

Параметры крови и спинномозговой жидкости до и после лечения цефтриаксоном

Диагноз нелеченного симптоматического нейросифилиса был поставлен как с цереброваскулярными компонентами, так и с паренхиматозными признаками общего пареза.В анамнезе у него была анафилаксия при приеме пенициллина, и были опасения по поводу несоблюдения режима приема доксициклина. Мы решили использовать цефтриаксон из-за его хорошего проникновения в ЦНС. Риск перекрестной чувствительности пенициллина и цефалоспоринов составляет 10%; поэтому он был госпитализирован и получил тестовую дозу 50 мг цефтриаксона внутривенно при наличии всех возможностей реанимации. Ему начали давать преднизолон 10 мг три раза в день в течение 24 часов до и 48 часов после начала лечения из-за риска реакции Яриша-Герксхаймера, вызывающей неврологическое ухудшение или острый коронарный остит.Он получал 1 г цефтриаксона один раз в день в течение 14 дней.

Он был осмотрен через 7, 19 и 36 месяцев после лечения с повторным серологическим анализом крови и спинномозговой жидкости на сифилис (см. Таблицу 1). Клинически он улучшил свою память, речь и подвижность.

ОБСУЖДЕНИЕ

Рекомендуемое средство от нейросифилиса — пенициллин. Доксициклин и амоксициллин рассматривались как варианты второй линии, но, поскольку они вводятся перорально, могут возникнуть проблемы с соблюдением режима лечения.Национальное руководство Великобритании ² и Европейское руководство по лечению сифилиса ³ не рекомендуют цефтриаксон для лечения позднего сифилиса. Тем не менее, Руководство CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2002, ^{, 4,} , предполагает, что его можно использовать в качестве альтернативы у пациентов с аллергией на пенициллин и нейросифилисом.

Доказано, что цефтриаксон хорошо проникает в ЦНС. Доза 1 г в день позволяет достичь уровней, значительно превышающих МПК для Treponema pallidum из 0.0006 мкг / мл. ⁵ Он также отличается от других цефалоспоринов, имея необычно длинный период полураспада в сыворотке крови приблизительно 7 часов. ⁶

Однако были сообщения о том, что внутримышечный цефтриаксон не может быть адекватным лечением нейросифилиса. ⁵ Ретроспективное исследование ВИЧ-инфицированных, получавших цефтриаксон от бессимптомного нейросифилиса или латентного сифилиса, показало, что частота неудач составляет 23%. ⁷ Другое исследование показало, что внутривенное введение цефтриаксона может быть альтернативой пенициллину для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов с нейросифилисом, осложняющим раннюю инфекцию сифилиса.Однако в этих условиях болезнь может ограничиваться мозговыми оболочками, и ее легче вылечить, чем более длительную болезнь, которая может поражать мозговые оболочки и паренхиму головного мозга. ⁸

У пациента в нашем случае были признаки цереброваскулярного и паренхиматозного заболевания. Он получал цефтриаксон в течение 14 дней (3 дня внутривенно и 11 дней внутримышечно) и в течение 36 месяцев наблюдался с анализом крови и спинномозговой жидкости. Его RPR крови упал с 1 из 128 до лечения до 1 из 16 (трехкратное снижение) через 36 месяцев после лечения.Его CSF TPHA и FTA abs оставались определяемыми, но RPR в последний раз был отрицательным. Уровень белка в спинномозговой жидкости постоянно снижался с 2,03 г / л до 0,55 г / л, как и уровни альбумина и IgG в спинномозговой жидкости. Индекс IgG остается повышенным, но коэффициент альбумина нормализовался. Даже после успешного лечения последние два параметра могут оставаться ненормальными. ³

Есть несколько других сообщений об успешном лечении цефтриаксоном симптоматического нейросифилиса у ВИЧ-отрицательных лиц.Имеется единичный случай лечения бессимптомного нейросифилиса ⁹ и лечения менингомиелита, осложняющего вторичный сифилис. ¹⁰ Наш случай предполагает, что цефтриаксон может быть полезной альтернативой у ВИЧ-отрицательных пациентов с нейросифилисом, но из-за сомнений в его эффективности у тех, кто имеет коинфекцию, следует провести более крупное исследование уровней цефтриаксона в спинномозговой жидкости.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Hahn RD , Webster B, Weickhardt G, et al. Результаты лечения 1086 паралитиков общего типа, большинство из которых наблюдались более 5 лет. J Chron Dis1958; 7: 209–27.

2. ↵

   Группа клинической эффективности . Национальные руководящие принципы Великобритании по ИППП и близким к ним состояниям. Sex Transm Infect, 1999; 75 (Su: l).

3. ↵

   Goh BT , Van Voorst Vader PC. Европейское руководство по лечению сифилиса.Int J STD AIDS2001; 12 (приложение 3): 14–26.

4. ↵

   Центры по контролю и профилактике заболеваний . Руководство по лечению болезней, передающихся половым путем, 2002. MMWR2002; 51 (RR-6): 18–26.

5. ↵

   Marra CM , Slatter V, Tartaglione TA, et al. Оценка водного раствора пенициллина G и цефтриаксона при экспериментальном нейросифилисе. (письмо) J. Infect Dis, 1992; 165: 396–7.

6. ↵

   Стил RW . Цефтриаксонотерапия менингита и серьезных инфекций. Am J Med1984; 77 (4C): 50–3.

7. ↵

   Доуэлл М.Э. , Росс П.Г., Мушер Д.М., и др. Ответ латентного сифилиса или нейросифилиса на терапию цефтриаксоном у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Am J Med, 1992; 93: 481–8.

8. ↵

   Marra CM , Boutin P, McArthur JC, et al. Пилотное исследование по оценке цефтриаксона и пенициллина G в качестве средств лечения нейросифилиса у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Clin Infect Dis2000; 30: 540–4.

9. ↵

   Крючок EW , Baker-Zander SA, Moskovitz BL, et al. Цефтриаксон для лечения бессимптомного нейросифилиса. Отчет о клиническом случае и вестерн-блот-анализ ответа IgG сыворотки и спинномозговой жидкости на терапию. Sex Transm Dis 1986; 13 (Приложение 3): 185–8.

10. ↵

    Gentile JH , Viviani C, Sparo MD, и др. Сифилитический менингомиелит, леченный цефтриаксоном: описание случая. Clin Infect Dis 1998; 26: 528.

Нейросифилис: диагностика и лечение | Клинические инфекционные болезни

В этом выпуске журнала Clinical Infectious Diseases, важная статья исследует серологический ответ на лечение нейросифилиса.Marra et al. [1] показывают, что нормализация результатов сывороточного теста на антитела к кардиолипину (быстрый плазменный реагин [RPR]) является убедительным показателем успеха после лечения нейросифилиса. Большинство их пациентов были инфицированы ВИЧ, но их выводы, вероятно, применимы и к людям, не инфицированным ВИЧ.

Эта статья [1] оказывает большую практическую помощь врачам, лечащим пациентов с заболеваниями, передающимися половым путем. Проведение люмбальной пункции в клинических условиях сложно с точки зрения логистики, к тому же пациенты часто отказываются от нее.Таким образом, обнадеживает тот факт, что нормализация сывороточного титра RPR позволяет предсказать хороший ответ на терапию, даже несмотря на то, что это открытие с меньшей вероятностью применимо к нелеченным пациентам со СПИДом.

Полное понимание статьи Marra et al. [1] требует дальнейшего обсуждения двух важных вопросов: один относится к диагностике нейросифилиса, а другой — к лечению. В эпоху препенициллина [2, 3] нейросифилис диагностировали клинически; диагноз был подтвержден положительными результатами серологического теста на сифилис и обнаружением в спинномозговой жидкости антител к кардиолипину (сначала по реакции Вассермана, затем по Гану и другим более чувствительным модификациям и, в конечном итоге, по тесту лаборатории исследования венерических заболеваний [VDRL]).Если результат теста CSF VDRL был отрицательным, увеличение количества лейкоцитов или концентрации белка в CSF обеспечило лабораторную поддержку; за исключением форм нейросифилиса, которые сейчас редки, это было решительно необычно [2]. Бессимптомный нейросифилис был диагностирован на основании результатов теста CSF VDRL, хотя в редких случаях другие аномалии CSF, помимо высокого титра RPR в сыворотке, могли рассматриваться как диагностические. Симпи заявил, что диагноз нейросифилиса или исключение этого диагноза во многом зависел от результата теста CSF VDRL.

В 1972 году Hooshmand et al. [4] сообщили о серии случаев, в которых они диагностировали нейросифилис на основании (1) предполагаемых неврологических данных, в дополнение к положительному результату сывороточного флуоресцентного теста на абсорбцию трепонемных антител (этот высокочувствительный тест, теперь замененный эквивалентно чувствительной микрогемагглютинацией). Тест Treponema pallidum [MHA-TP], выявляет антитела к белкам внешней клеточной стенки T. pallidum, , и после положительного результата он остается таковым на всю жизнь) или (2) абсорбция флюоресцентных трепонемных антител в спинномозговой жидкости результат теста в дополнение к другим аномалиям спинномозговой жидкости или неврологическим аномалиям, для которых другие причины были исключены.Только 57% пациентов в исследовании Hooshmand et al. [4] имели положительный результат теста CSF VDRL. Эта статья [4] часто цитируется в поддержку мнения о том, что реактивный тест CSF VDRL не является регулярным признаком нейросифилиса.

Однако тестирование образцов спинномозговой жидкости MHA-TP не принято в качестве диагностического инструмента, поскольку оно слишком чувствительно; пассивная диффузия белков плазмы с положительным MHA-TP сыворотки дает положительный результат даже при отсутствии нейросифилиса [5]. Некоторые европейские органы [6] используют анализ CSF MHA-TP, но они сообщают результат после расчета отношений CSF к концентрации белка в сыворотке и CSF к титру MHA-TP в сыворотке, чтобы определить, отражает ли его обнаружение пассивную диффузию из плазмы или локальный синтез. антител в ЦНС.Hooshmand et al. [4] заявили, что 100% их пациентов имели положительные результаты теста на абсорбцию трепонемных антител из спинномозговой жидкости, как будто чтобы убедить читателя в правильности их диагнозов. Фактически, это никогда не было достоверным основанием для диагностики нейросифилиса, и меня по-прежнему удивляет, что эта статья [4] когда-либо была опубликована в такой форме. Если авторы поставили гипердиагностику нейросифилиса, что, по моему мнению, они, безусловно, сделали, истинный процент пациентов с отрицательными результатами VDRL в ЦСЖ должен быть намного ниже.

Есть и другие причины с подозрением относиться к выводам Hooshmand et al. [4]. Например, они заявляют, что у 25% их пациентов был припадок. Классические трактаты о сифилисе [2, 3, 7, 8], ни один из которых не цитируется Hooshmand et al. [4], заявляют, что, за исключением запущенного пареза или некоторых особенно редких форм сифилитического менингита, судороги при нейросифилисе нехарактерны (я не припомню, чтобы видел припадки у взрослых, которые были связаны с нейросифилисом). Таким образом, в обширной литературе, предшествовавшей эре ВИЧ, был консенсус, что результаты теста CSF VDRL были положительными в подавляющем большинстве случаев нейросифилиса и отрицательными результатами теста CSF VDRL, за исключением некоторых редких в настоящее время форм нейросифилиса. , вообще против диагноза.

Незадолго до признания СПИДа было зарегистрировано несколько случаев острого сифилитического менингита у молодых людей, многие из которых недавно получали лечение бензатин-пенициллином. Эрлих описал «нейрорецидив», при котором нейросифилис появлялся у молодых людей, часто в течение года после того, как они получали неадекватную терапию (цитируется в [7]). Merritt et al. [2] поместили в эту категорию около 5% всех случаев нейросифилиса. Мои коллеги и я [9, 10] предположили, что неадекватное лечение иммунологически нормального хозяина аналогично адекватному лечению у хозяина с сильной иммуносупрессией.Оглядываясь назад, можно сказать, что эти пациенты, вероятно, были инфицированы ВИЧ до того, как была обнаружена ВИЧ-инфекция или СПИД.

ВИЧ-инфицированные пациенты с ранним нейросифилисом, вероятно, будут иметь поражение ≥1 черепного нерва без других проявлений [9], и эта форма сифилиса, скорее всего, будет связана с нереактивным тестом CSF VDRL. Лишь примерно три четверти пациентов, о которых сообщалось до 1990 г., включая многих, у которых были только аномалии черепных нервов, прошли тесты VDRL в спинномозговой жидкости [9], и все пациенты в небольшом исследовании с участием лиц с бессимптомным нейросифилисом, проведенном Доуэллом. и другие.[11] также прошли тесты на VRDL в спинномозговой жидкости. Однако меня по-прежнему беспокоит гипердиагностика нейросифилиса в серии случаев, в которых <60% всех пациентов имели положительный результат VDRL CSF [1, 4]. Если истинные случаи нейросифилиса сочетаются со случаями, не связанными с неврологическими заболеваниями, нормализация серологических показателей может быть не столь надежной в контексте доказанного нейросифилиса.

Вторая тема, заслуживающая обсуждения, — это лечение. Марра и его коллеги заявляют, что «бензатин-пенициллин G не рекомендуется людям с нейросифилисом, потому что он дает концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости, которые слишком низки, чтобы убить T.pallidum »[1, с. XX]. В течение 1960-х годов официальные рекомендации Центров по контролю и профилактике заболеваний по лечению нейросифилиса включали 3 внутримышечные дозы бензатин-пенициллина (2,4 миллиона ЕД каждая) с недельными интервалами [12]. Эти или аналогичные дозы [13] предотвращали прогрессирование бессимптомного заболевания и исключали активное заболевание, хотя дальнейшее развитие неврологических нарушений могло происходить из-за повреждения ЦНС [13].

В конце 1970-х и на протяжении 1980-х годов большое внимание уделялось исследованиям, которые показали, что во время терапии бензатин-пенициллином уровни препарата в спинномозговой жидкости, как правило, не определялись [14, 15].Это открытие было ожидаемым, поскольку уровни в сыворотке не превышают 0,1 мкг / мл, а уровни спинномозговой жидкости составляют лишь небольшой процент от уровней в сыворотке. Из-за сообщений о нейросифилисе, появившегося после лечения бензатин-пенициллином, и неспособности признать, что это проблема хозяина, а не проблема антибиотика, некоторые власти пришли к выводу, что для лечения нейросифилиса можно полагаться только на большие дозы внутривенного пенициллина. Ирония заключается в том, что для лечения нейросифилиса при отсутствии ВИЧ-инфекции не требуется 2 недель лечения 24 миллионами ЕД в день внутривенного введения пенициллина, но у пациентов, инфицированных ВИЧ, это может не получиться [16].

Какая разница? Рассмотрим гипотетический случай с пожилым человеком, который сейчас несколько сошел с ума. Предполагаемая вероятность того, что у него нейросифилис, низкая. Тем не менее, у него есть реактивный тест RPR сыворотки (разведение 1: 1), положительный результат теста MHA-TP сыворотки и отрицательный результат ELISA на ВИЧ. Само по себе старение может привести к слабоумию и вызвать низкую реактивность теста RPR, а результат теста MHA-TP может быть оставшимся следом юношеского задора и / или неблагоразумия.

Может ли этот пациент болеть нейросифилисом? Конечно. Скорее всего, он это сделает? Нет. Ему нужна спинномозговая пункция? Даже если выполняется спинномозговая пункция и образец спинномозговой жидкости в норме, те, кто считает, что результат теста CSF VDRL положительный только в половине случаев, не исключают диагноз нейросифилиса. Какое лечение следует проводить? Двухнедельное внутривенное введение пенициллина требует стационарного лечения в условиях медпомощи. На основании всех предыдущих наблюдений я считаю, что таких пациентов можно лечить 3 дозами бензатин-пенициллина (2.4 миллиона ЕД) с интервалом в неделю, и, вероятно, эту люмбальную пункцию проводить не нужно. Я пытался сохранить эту позицию в течение двух сроков пребывания в комитете Центра по контролю и профилактике заболеваний, чтобы сформулировать рекомендации по лечению заболеваний, передающихся половым путем, но мои коллеги полностью отвергли меня.

Короткий анекдот вызывает острую иронию. Мы с коллегами заканчивали статью, над которой работали почти 2 года; Статья посвящена клиническим проявлениям нейросифилиса у больных СПИДом [9].Мы хотели, чтобы великий эксперт доктор Рудольф Кампмайер прочитал статью перед тем, как мы ее представим, и особенно по этой причине мы продолжали совершенствовать и улучшать рукопись. Когда я наконец позвонил в офис доктора Кампмайера, чтобы сообщить ему, что отправляю статью, его секретарь сказал мне, что он не сможет ее прочитать, потому что у него только что случился сильный инсульт. Таким образом, нам остается интерпретировать старую литературу без указаний тех, кто ее написал.

Статья Marra et al.[1] указывает на то, что серологический ответ, проявляющийся в нормализации сывороточной реакции RPR, является надежным предиктором излечения после лечения нейросифилиса. Несмотря на мои сомнения относительно того, действительно ли все пациенты, включенные в эту серию, были больны нейросифилисом, определенно имелось достаточное количество, и я совершенно уверен, что вывод верен. Еще многое предстоит узнать о диагностике и лечении нейросифилиса, увлекательного и сложного заболевания. У молодых исследователей есть плодородное, хотя и каменистое поле, если они захотят его обработать.

Благодарности

Возможный конфликт интересов. D.M.M .: конфликтов нет.

Список литературы

1,,,,.

Нормализация сывороточного титра RPR предсказывает нормализацию спинномозговой жидкости и клинические отклонения после лечения нейросифилиса

,

Clin Infect Dis

,

2008

, vol.

47

(стр.

893

—

9

) 2,,. ,

Neurosyphilis

,

1946

Oxford, UK

Oxford University Press

3.,

Современное лечение сифилиса

,

1941

2-е изд.

Springfield, IL

Charles C. Thomas

4,,.

Нейросифилис: исследование 241 пациента

,

JAMA

,

1972

, vol.

219

(стр.

726

—

9

) 5,.

Исследование спинномозговой жидкости у больных сифилисом

,

Rev Infec Dis

,

1982

, vol.

4

Доп.

(стр.

S842

—

7

) 6,,,.

Взаимосвязь между неврологическими особенностями и интратекальным синтезом антител IgG к Treponema pallidum при нелеченом и пролеченном нейросифилисе человека

,

J Neurol

,

1983

, vol.

230

(стр.

241

—

52

) 7. ,

Современная клиническая сифилология: исследование случая диагностики-управления

,

1934

Филадельфия

Сондерс

8.,

Основы сифилологии

,

1943

Филадельфия

Липпинкотт

9,,.

Влияние инфекции вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) на течение сифилиса и реакцию на лечение

,

Ann Intern Med

,

1990

, vol.

113

(стр.

872

—

81

) 10.

Сифилис, нейросифилис, пенициллин и СПИД

,

J Infect Dis

,

1991

, vol.

163

(стр.

1201

—

6

) 11,,,,.

Ответ латентного сифилиса или нейросифилиса на терапию цефтриаксоном у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека

,

Am J Med

,

1992

, vol.

93

(стр.

481

—

8

) 12

Сифилис: современная диагностика и лечение

,

1961

Департамент здравоохранения, образования и социального обеспечения США, Служба общественного здравоохранения

13.

Изменяющийся характер нейросифилиса

,

Canad Med Assoc J

,

1956

, vol.

74

(стр.

807

—

12

) 14,,,,,.

Уровни нейросифилиса и пенициллина в спинномозговой жидкости

,

JAMA

,

1976

, vol.

236

(стр.

2208

—

9

) 15,,,,.

Концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости после бензатин, пенициллина и пробенецида при лечении сифилиса

,

Br J Vener Dis

,

1982

, vol.

58

стр.

342

16,.

Нейросифилис у ВИЧ-инфицированных

,

N Engl J Med

,

1994

, vol.

331

(стр.

1516

—

7

)

© 2008 Американского общества инфекционистов

Нейросифилис Артикул

.

Непрерывное образование

С появлением антибиотиков нейросифилис стал редким диагнозом.Однако в последнее время сифилис возродился, потому что нелеченный нейросифилис вызывает потенциально необратимые последствия. Члены межпрофессиональной команды должны учитывать это при дифференциальной диагностике в самых разных презентациях. Это позволит правильно диагностировать и лечить и, таким образом, улучшить результаты лечения пациентов. Это упражнение объясняет, когда нейросифилис должен быть включен в дифференциальный диагноз, и описывает эпидемиологию, проявления заболевания, оценку и лечение нейросифилиса.Кроме того, в этом упражнении рассматривается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Целей:

• Изучите этиологию и нейросифилис.
• Опишите анамнез и физические данные, позволяющие предположить нейросифилис.
• Объясните важность правильного обследования и лечения нейросифилиса.
• Подчеркните важность хорошо скоординированного и эффективного межпрофессионального командного подхода к уходу за пациентами, страдающими нейросифилисом.

Введение

Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бактериями спирохет. Treponema pallidum подвид pallidum ( T. pallidum ). Его называли «великим подражателем» из-за множества симптомов, которые он вызывает.Диагноз осложняется периодами активного заболевания и латентного периода. Термин нейросифилис относится к инфекции, поражающей центральную нервную систему (ЦНС), и, в отличие от первичного, вторичного и третичного сифилиса, может возникнуть в любое время после заражения. Исследования на кроликах показали, что в течение нескольких часов после заражения трепонемы могут присутствовать в спинномозговой жидкости (CSF). Кроме того, считается, что бактериальная нейроинвазия происходит у всех пациентов, и это приводит к нарушению клиренса.[1] [2] Существует пять типов нейросифилиса: от ранних форм, состоящих из бессимптомных, менингеальных и менинговаскулярных, до поздних форм общего пареза и спинного мозга. Последнее обычно происходит через годы или десятилетия после первоначальной инокуляции.

Этиология

T. pallidum — это бактериальная спирохета, которая системно распространяется в течение нескольких минут после заражения. Это приводит к сифилису, который является преимущественно венерическим заболеванием, но также может иметь место вертикальная передача, и, реже, может наблюдаться передача, связанная с переливанием крови.Заражение происходит при проникновении спирохет через слизистые оболочки, а также при эпителиальных разрывах кожи. Незащищенный секс является основным фактором риска передачи инфекции, особенно среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), что составляет примерно 80% случаев в США. Считается, что проникновение в ЦНС происходит у большинства (если не у всех) людей. Следовательно, нейросифилис потенциально может развиться у любого пациента. [3] [4]

Эпидемиология

С появлением пенициллина заболеваемость сифилисом достигла минимума в конце 20-го века, но с тех пор неуклонно растет, особенно среди МСМ.Хотя сифилис является заболеванием, подлежащим регистрации, показатели нейросифилиса в Соединенных Штатах неизвестны частично из-за определений эпиднадзора, требующих данных, которые часто недоступны. До появления антибиотиков нейросифилис был распространен и встречался от 25 до 35 процентов пациентов с сифилисом. Теперь это чаще встречается у пациентов с ВИЧ, особенно у тех, кто не лечится, имеет низкое количество CD4 + или определяемый уровень РНК ВИЧ. Тем не менее, ранние формы нейросифилиса встречаются чаще, чем поздние.Сексуальное поведение высокого риска делает людей уязвимыми как для сифилиса, так и для ВИЧ. Таким образом, нейросифилис более распространен среди людей, которые также подвержены высокому риску заражения ВИЧ, таких как МСМ. [2] [5] [6]

Риск нейросифилиса у белых в 2-3 раза выше, чем у чернокожих, и в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

В некоторых частях Африки заболеваемость может составлять примерно 2300 случаев на 100 000 населения. [7]

Патофизиология

Как упоминалось ранее, инфекция ЦНС встречается у большинства, если не у всех пациентов с сифилисом; однако спонтанное разрешение может происходить без воспалительной реакции.В качестве альтернативы может возникнуть преходящий или стойкий менингит; в последнем случае считается, что у них развился нейросифилис. Нейросифилис может протекать бессимптомно или проявляться в ранней симптоматической фазе, но в конечном итоге, если его не лечить, может развиться позднее симптоматическое заболевание, которое далее обсуждается в анамнезе и физикальном [4] [8].

Treponema pallidum проникает в организм через крошечные ссадины на коже и слизистых оболочках. Впоследствии мукополисахаридаза помогает прикрепляться к клеткам-хозяевам, вызывая облитерирующий эндартериит и некротические изменения в терминальных артериолах.

История и физика

Эта статья будет посвящена проявлениям нейросифилиса; тем не менее, пациенты, вероятно, будут иметь в анамнезе сифилис и связанные с ним симптомы, что обсуждается в StatPearls — Syphilis.

Нейросифилис существует в пяти формах, которые можно дополнительно классифицировать как ранний и поздний нейросифилис.

Ранний нейросифилис

Бессимптомный нейросифилис (ВНС)

• Это наиболее распространенная форма, которая возникает до развития симптоматического сифилиса.
• Пациенты не подозревают о поражении и не имеют признаков неврологического заболевания.
• Определяется по наличию аномалий спинномозговой жидкости у пациента с серологическими признаками сифилиса, но без неврологических симптомов.
• До появления пенициллина диагноз ВНС имел важное значение для прогнозирования прогноза и исходов пациентов в отношении неврологических последствий сифилиса.

Meningeal

• Возникает в результате диффузного воспаления мозговых оболочек.
• Типичные менингеальные симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, ригидность шеи, светобоязнь, дефицит черепных нервов и, возможно, судороги.

Менинговаскулярные

• Это определяется как воспаление мозговых оболочек, а также эндартериит, вызывающий тромбоз и инфаркт мозговой ткани.
• Ранние симптомы неспецифичны и включают головную боль, тошноту, рвоту и головокружение.
• Он вызывает церебральный сосудистый синдром, симптомы которого зависят от места тромбоза и соответствующих церебральных функций.
• Также могут поражаться сосуды спинного мозга, что приводит к менингомиелиту и спастической слабости (особенно в нижних конечностях), потере чувствительности и мышечной атрофии.

Поздний нейросифилис (паренхиматозный)

Общий парез (общий паралич душевнобольных, паралитическая деменция)

• Это вызвано хроническим менингоэнцефалитом, приводящим к церебральной атрофии.
• Симптомы паретического нейросифилиса можно подразделить на ранние и поздние, они могут возникать незаметно или внезапно.
• Ранние симптомы включают нарушения настроения, такие как раздражительность, изменения личности, изменения в привычках сна и забывчивость.
• Поздние симптомы включают лабильное настроение, нарушение памяти и суждения, спутанность сознания, бред и судороги.
• Могут также возникать психические заболевания, включая депрессию, делирий, манию и психоз.
• Неврологически можно увидеть аномалии зрачков, дизартрию и тремор.

Tabes Dorsalis

• Возникает в результате дегенерации заднего (дорсального) столба и корешков спинного мозга.
• Обычно пациенты имеют атаксию, молниеносные (стреляющие) боли, дисфункцию мочевого пузыря, парестезии и изменения зрения
• Дополнительные неврологические нарушения включают аномалии зрачков (зрачки Аргайл Робертсон), параличи глаз, снижение рефлексов, вибрационные и проприоцептивные нарушения, параличи глаз и суставы Шарко. [2] [9] [10] [9]

Оценка

Подозрение на инфекцию сифилиса должно быть подтверждено до постановки диагноза нейросифилиса или рассматриваться в связи с этим; сифилис более подробно обсуждается в StatPearls — Syphilis.

Диагностика нейросифилиса остается сложной задачей из-за отсутствия стандартизированных тестов, а скорее ставится на основе комбинации клинических данных и результатов анализа спинномозговой жидкости. Центр по контролю за заболеваниями (CDC) заявляет, что при первичном и вторичном сифилисе пациенты часто имеют аномалии спинномозговой жидкости. Таким образом, анализ ЦСЖ не рекомендуется, если у пациентов нет неврологических симптомов. Тем не менее, пациенты с диагнозом третичный сифилис должны пройти анализ спинномозговой жидкости перед лечением и должны получить режим нейросифилиса в случае отклонений от нормы.В большинстве случаев нормальная спинномозговая жидкость исключает нейросифилис. [2]

• CSF VDRL — высокоспецифичный и общепринятый тест для диагностики нейросифилиса. Тест на быстрый плазменный реагин (RPR) CSF не рекомендуется из-за более низкой чувствительности.
• CSF Treponemal tests (FTA-ABS) — Высокочувствительный; однако он неспецифичен и, следовательно, более полезно исключать нейросифилис, когда предварительная вероятность находится от умеренной до низкой.
• Плеоцитоз в спинномозговой жидкости (определяется как более пяти клеток / мл) — для диагностики нейросифилиса обычно требуется количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости 20 клеток / микролитр или более.Это чувствительно, но неспецифично, поскольку как инфекционные, так и неинфекционные причины могут привести к увеличению количества клеток. Интерпретация плеоцитоза еще более затруднена у пациентов с ВИЧ, у которых может быть плеоцитоз независимо от наличия нейросифилиса, особенно если они не получают антиретровирусную терапию.
Белок
• CSF — может помочь в диагностике, но их присутствие не является ни чувствительным, ни специфическим для диагностики. [6] [2]

Нейровизуализация может быть полезной в диагностике и лечении, но результаты обычно неспецифичны.Наиболее частыми находками являются атрофия лобной и височно-теменной областей. Неспецифические поражения белого вещества обнаруживаются у пациентов с спинным мозгом, а изменения, соответствующие инфаркту, обычно встречаются у пациентов с менинговаскулярным заболеванием. [5] [2]

Скрининг с обратной последовательностью — алгоритм, который все чаще используется в лабораториях США, которые используют трепонемные тесты в качестве начального скрининга для выявления пациентов с пролеченным, нелеченным или не полностью пролеченным сифилисом. [11] Из-за отсутствия валидации обратного алгоритма можно увидеть более высокий уровень ложноположительных результатов, что приводит к трудностям в интерпретации этих тестов и необходимости повторных подтверждающих трепонемных тестов.

Изучаются новые биомаркеры, такие как микроглобулин бета-2. Его присутствие может помочь в диагностике поражения ЦНС и может помочь в мониторинге реакции на терапию.

Поскольку нейросифилис — редкий диагноз в постпенициллиновую эру, большая часть доказательств диагностики и лечения относится к сифилису. В скрининговых тестах иммуноферментный анализ (EIA) T. pallidum может быть необходим для лиц с низким риском для исключения возможности сифилиса (уровень доказательности IIb).Если ИФА положителен до начала терапии, необходимо провести дополнительные подтверждающие серологические тесты, такие как VDRL / RPR (уровень доказательности IV) [12].

Что касается лечения, рекомендации CDC рекомендуют парентеральное введение пенициллина G на всех стадиях сифилиса, поскольку он давно эффективен и является основным средством лечения нейросифилиса (уровень доказательности III) [4]. После начала лечения всем пациентам рекомендуются тесты на излечение с помощью VDRL / RPR (уровень доказательности III). Это наблюдение следует проводить ежемесячно в течение трех месяцев, а при раннем сифилисе — через 6 и 12 месяцев.У пациентов с поздним сифилисом это следует проводить каждые шесть месяцев до отрицательного результата (уровень доказательности IV). Из-за сильной связи с ВИЧ ВИЧ-положительные пациенты должны проходить повторное тестирование ежегодно (уровень доказательности IV). Что касается нейросифилиса, исследования ЦСЖ следует проверять каждые шесть месяцев до получения отрицательного результата (уровень доказательности IV) [12].

Лечение / менеджмент

Пациенты с нейросифилисом должны быть госпитализированы для начала лечения антибиотиками, поскольку им потребуется стационарное лечение.

В настоящее время лечение нейросифилиса включает две схемы, рекомендованные CDC.

• Пенициллин G от 3 до 4 миллионов единиц вводится внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней, или пенициллин G 24 миллиона единиц в виде непрерывной инфузии в течение 10-14 дней
• Прокаин пенициллин G 2,4 миллиона единиц внутримышечно в день плюс пробенецид 500 мг перорально четыре раза в день в течение 10-14 дней

Оба варианта возможны после десенсибилизации к пенициллину у людей с аллергией на пенициллин.

Цефтриаксон — еще один терапевтический вариант с режимом 2 г внутривенно или внутримышечно ежедневно в течение 10–14 дней. [2] [6]

У пациентов с высоким титром вторичного сифилиса может развиться реакция Яриша-Герксхаймера, которая является иммуноопосредованной самоограничивающейся реакцией, которая возникает в течение 2–24 часов после лечения и характеризуется высокой температурой, головной болью, миалгиями и сыпью.

Пациентов необходимо наблюдать после лечения через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца с помощью серийных нетрепонемных тестов.4-кратное снижение результатов этих тестов свидетельствует об успешном лечении. [13]

CDC рекомендует проводить контрольное обследование спинномозговой жидкости каждые шесть месяцев, пока аномалии не исчезнут; если по прошествии двух лет СМЖ продолжает оставаться ненормальным, следует рассмотреть возможность повторного лечения.

Дифференциальная диагностика

Так как его часто называют «великим подражателем», дифференциал для нейросифилиса широк; однако следует учитывать следующие важные моменты [5]:

• Опухоли / абсцесс головного мозга — если гумматы обнаружены при нейровизуализации
• Острый базальный менингит — при параличе черепных нервов следует учитывать другие причины острого менингита, например туберкулезный
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Герпетический энцефалит
• Электролитные нарушения
• Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга — tabes dorsalis проявляется аналогично
• Токсичность лекарства
• Рассеянный склероз
• Энцефалопатия Вернике
• Острые психические заболевания — когда у пациента с общим парезом наблюдается делирий, мания, психоз, изменение личности или депрессия.

Управление токсичностью и побочными эффектами

Реакция Яриша-Герксхаймера является основным побочным эффектом лечения. Это связано с высвобождением эндотоксина из лизирующих спирохет и обычно проявляется в виде лихорадки, озноба, миалгии, тахикардии, головной боли и расширения сосудов с последующим приливом крови и / или легкой гипотонией. Реакция обычно возникает в первые 2-6 часов после введения антибиотика и проходит в течение 12-24 часов.Лечение симптоматическое, при этом предпочтительным средством является ацетаминофен. [5]

Прогноз

По данным Национального института здоровья, прогноз пациентов с нейросифилисом в основном зависит от типа нейросифилиса и раннего выявления заболевания. Пациенты с бессимптомным или менингеальным нейросифилисом обычно возвращаются к нормальному состоянию здоровья при адекватном лечении. Пациенты с менинговаскулярным заболеванием, общим парезом или спинным мозгом могут улучшиться, но обычно не возвращаются к своему здоровью или функциональному исходному уровню.Более того, пациенты, которые проходят лечение через несколько лет после заражения, имеют более неблагоприятный прогноз [14].

Осложнения

Хотя нейросифилис сам по себе является осложнением сифилиса, нелеченный нейросифилис может привести к разрушительным неврологическим последствиям, включая необратимый паралич, слабоумие и смерть. Лечение следует начинать немедленно, так как некоторые осложнения могут быть обратимыми, а успех терапии обратно пропорционален продолжительности нелеченой инфекции.[9]

Консультации

Большинство пациентов, которым поставлен или рассматривается нейросифилис, должны получить консультацию инфекциониста и невролога. Эти специальности могут направлять дальнейшее обследование, ведение и мониторинг реакции на терапию.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентам с диагнозом сифилис следует проконсультироваться относительно передачи заболевания и снижения риска с помощью практики безопасного секса.Беременным пациенткам также следует проконсультироваться о возможности вертикальной передачи инфекции. Все пациенты должны получить информацию о признаках и симптомах нейросифилиса. Пациенты, проходящие лечение сифилиса, должны быть проинформированы о необходимости повторных титров в качестве теста на излечение; Пациенты, которые лечатся от сифилиса и не могут достичь четырехкратного снижения нетрепонемных титров в течение 6–12 месяцев, могут иметь нераспознанный нейросифилис, требующий дальнейшего обследования и более агрессивного лечения.Все пациенты с диагнозом нейросифилис также должны пройти тестирование на ВИЧ. Медицинские работники должны информировать пациентов, проходящих лечение, о реакции Яриша-Герксхаймера как о потенциальном возникновении. [9]

Жемчуг и другие предметы

Нейросифилис — это осложнение сифилиса, которое может возникнуть в любое время после контакта с сифилисом. С появлением пенициллина он достиг надира вплоть до 2000-х годов, когда он увидел возрождение, особенно среди людей с поведением высокого риска, в том числе среди МСМ и ВИЧ-инфицированных.Оно может протекать бессимптомно или приводить к ряду заболеваний, включая менингеальные, менинговаскулярные, общий парез и спинную подушечку. Подтверждение — через анамнез и исследования CSF. Пенициллин является основой лечения, и подтверждающие исследования спинномозговой жидкости следует проводить каждые шесть месяцев до исчезновения. Реакция Яриша-Герксхаймера является ожидаемым ответом, и лечение является поддерживающим парацетамолом.

Улучшение результатов команды здравоохранения

При диагностике и лечении нейросифилиса общение между поставщиками услуг может ускорить процесс лечения.Связь между поставщиком услуг консультации и специалистами, включая инфекционные заболевания и неврологию, а также лаборантами и фармацевтами, помогает вести ведение пациента с подозрением или подтвержденным нейросифилисом. Крайне важно организовать соответствующее последующее наблюдение за пациентами, получающими лечение от сифилиса / нейросифилиса, для подтверждения полного выздоровления, которое включает в себя устранение симптомов и предотвращение стойкой инвалидности.

Для достижения наилучшего результата нейросифилис лучше всего лечить с помощью межпрофессионального, межпрофессионального группового подхода, который включает врачей первичной медико-санитарной помощи, специалистов по инфекционным заболеваниям, невролога, когда это необходимо, фармацевтов и медсестер, особенно тех, кто имеет специальную подготовку в области инфекционного контроля.[Уровень V]

---

Нейросифилис: симптомы, причины, диагностика, лечение

Нейросифилис возникает, когда инфекция сифилиса распространяется на центральную нервную систему. Сифилис в первую очередь считается инфекцией, передающейся половым путем, вызывающей язвы, известные как шанкры. Сифилис также может поражать центральную нервную систему (ЦНС) ⁠ — позвоночник и мозг. Когда это происходит, это может вызвать серьезные или даже изнурительные симптомы. Нейросифилис может возникнуть на любой стадии сифилисной инфекции.

Томас Барвик / Getty Images

Симптомы

Симптомы нейросифилиса очень разнообразны. Они зависят от того, какие нервы инфицированы возбудителем сифилиса.

У людей с нейросифилисом может быть один или несколько симптомов. У них также может не быть никаких симптомов.

Возможные симптомы нейросифилиса включают:

• Частичный паралич или слабость, поражающая одну или несколько областей тела
• Эмоциональная лабильность, трудности с контролем эмоций.Эмоции могут быстро меняться или не соответствовать ситуации.
• Затруднение с памятью
• Психоз, при котором кто-то слышит, видит или верит в то, что нереально
• Изменения личности
• Изменения чувствительности в конечностях
• Утрата или изменение координации
• Прогрессирующая деменция

Нейросифилис настолько опасен, потому что ЦНС — это центральная информационная система организма. Мозг контролирует все сознательные и многие бессознательные функции тела.Позвоночник отправляет информацию от остального тела в мозг для интерпретации. Следовательно, инфекции, поражающие мозг или позвоночник, могут нарушить поток важной информации из мозга в тело и обратно.

Сифилис глазных инфекций также иногда включается в категорию нейросифилиса. Более правильное название — глазной сифилис, глазные инфекции могут привести к проблемам со зрением и слепоте.

Причины

Сифилис вызывается инфекцией Treponema pallidum .Он передается почти исключительно через оральный, вагинальный или анальный секс. Однако он также может передаваться от матери к ребенку во время беременности. Передача во время беременности особенно опасна, так как врожденный сифилис может быть смертельным для новорожденного.

Врачи не понимают, почему у одних больных сифилисом развивается нейросифилис, а у других — нет. Нейросифилис чаще всего встречается у людей, у которых сифилис не диагностировался и не лечился в течение длительного времени.

Вот почему регулярный скрининг на сифилис рекомендуется людям с высоким риском заболевания или у которых инфекция будет особенно серьезной. Сюда входят те, кто:

Хотя был длительный период, когда заболеваемость сифилисом снижалась, это уже не так. С 2000 года растет число случаев сифилиса, большинство из которых приходится на мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

В большинстве случаев сифилис не переходит в нейросифилис, особенно при своевременном обследовании и лечении.Однако исторические данные свидетельствуют о том, что частичное или неполное лечение сифилиса может несколько повысить риск.

Диагноз

Инфекции сифилиса диагностируются с помощью анализа крови. Однако нейросифилис диагностировать сложнее. Это особенно верно, поскольку не существует стандартных тестов на нейросифилис. Вместо этого диагноз обычно основан на сочетании симптомов и скрининге спинномозговой жидкости (CSF).

Для выявления сифилиса в спинномозговой жидкости обычно требуется спинномозговая пункция.Во время этой процедуры игла вставляется между костями нижней части спины, и часть защитной жидкости, окружающей позвоночник, удаляется. Затем эту жидкость проверяют на сифилис с помощью того же теста VDRL, который используется для поиска сифилиса в крови. Врачи также будут искать повышенное количество белка или клеток в спинномозговой жидкости.

Важно отметить, что у некоторых людей тесты на сифилис спинномозговой жидкости не соответствуют норме без каких-либо клинических симптомов. У таких пациентов обычно диагностируется бессимптомный нейросифилис.

Также возможны симптомы нейросифилиса и положительный результат теста на сифилис без положительного результата теста на спинномозговую жидкость. У этих пациентов — это , у которых обычно диагностируется нейросифилис.

Обычно всем больным нейросифилисом рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ.

Лечение

Лечение нейросифилиса требует, чтобы пациенты принимали все лекарства и надежно их принимали. Поэтому для того, чтобы определенные люди получали лекарства, лечение часто проводится в больнице.

Это включает в себя внутривенное введение водного кристаллического пенициллина G каждые четыре часа или непрерывно в течение 10–14 дней.

Для людей, которые определенно соблюдают правила приема лекарств, можно комбинировать инъекции пенициллина с пероральным пробенецидом (редуктором мочевой кислоты) в течение 10–14 дней. Может потребоваться более длительное лечение.

Колпачок

Изменения личности, связанные с нейросифилисом, могут затруднить преодоление — как для инфицированного человека, так и для его близких.К счастью, на ранних стадиях нейросифилиса лечение очень эффективно. Он может обратить вспять многие физические и психические побочные эффекты болезни.

Однако для людей с нейросифилисом на более поздней стадии лечение может быть не таким эффективным для восстановления функции. Повреждение мозга, связанное с деменцией, не всегда обратимо, даже если инфекция излечена.

Слово от Verywell

Нейросифилис может быть страшным диагнозом. Это также в значительной степени предотвратимо.Надежная практика безопасного секса, включая оральный секс, может значительно снизить риск заражения сифилисом.

Кроме того, нейросифилис гораздо чаще встречается на поздних стадиях сифилиса, чем на ранних стадиях. Следовательно, регулярный осмотр и быстрое лечение также могут иметь большое влияние на снижение риска.

Если вы относитесь к группе риска по сифилису, вы всегда можете попросить пройти обследование при ежегодном посещении врача. Если они уже собирают кровь, вы можете даже не заметить, когда они проведут анализ.

Диагностика и лечение сифилиса

Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), вызываемое спирохетой Treponema pallidum. Это заболевание, ранее известное как «великий подражатель», может иметь многочисленные и сложные проявления. Семейные врачи должны понимать его проявления, диагностические тесты для конкретных стадий и соответствующее лечение антибиотиками, потому что пропущенный или неправильно пролеченный сифилис может привести к серьезным сердечно-сосудистым и неврологическим заболеваниям, а также к врожденному сифилису.

Эпидемиология

Заболеваемость сифилисом значительно снизилась с введением пенициллина в 1940-х годах, но снова резко возросла с появлением инфекции вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в 1980-х годах. С 1990 по 2000 год показатели первичного и вторичного сифилиса снизились на 89,2 процента. Несмотря на общее снижение, недавно были зарегистрированы вспышки сифилиса среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. В Соединенных Штатах сифилис более распространен на юге, в городских районах, среди мужчин и чернокожих.1

Стадии сифилиса

Первичный сифилис чаще всего проявляется как единичный безболезненный шанкр, который развивается в очаге инфекции в среднем через три недели после контакта с T. pallidum.

Без лечения распространение T. pallidum через кровь в течение следующих нескольких недель или месяцев приводит к вторичному сифилису, который имеет многочисленные клинические проявления. Наиболее частыми симптомами являются лихорадка, лимфаденопатия, диффузная сыпь и латум-кондилома половых органов или промежности.

Во время латентной стадии сифилиса кожные поражения рассасываются, и у пациентов нет симптомов.Однако серологические тесты на T. pallidum положительны.

Третичный или поздний сифилис развивается через несколько лет после первоначальной инфекции и может поражать любую систему органов. Наиболее опасными осложнениями являются нейросифилис и поражение аортального клапана и корня.

Диагностика

МИКРОСКОПИЯ В ТЕМНОМ ПОЛЕ

Микроскопия в темном поле является наиболее специфическим методом диагностики сифилиса, когда присутствует активный шанкр или латум кондиломы.2 Однако ее точность ограничена опытом оператора, выполняющего тест. количество живых трепонем в поражении и наличие непатологических трепонем в поражениях полости рта или анального канала.3

При подготовке к темнопольной микроскопии поражение очищают, а затем осторожно стирают марлевым тампоном. Как только появляется серозный экссудат, его собирают на предметном стекле и исследуют под микроскопом, оснащенным конденсатором темного поля.2 T. pallidum идентифицируется по его характерному штопорному виду.4 Учитывая трудности, присущие темнопольной микроскопии, отрицательный результат необходимо пройти обследование в три разных дня, прежде чем поражение можно будет считать отрицательным для T. pallidum.4

НЕТРЕПОНЕМАЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Сифилитическая инфекция приводит к выработке неспецифических антител, которые реагируют на кардиолипин. Эта реакция лежит в основе традиционных нетрепонемных тестов, таких как тест VDRL и экспресс-тест на реагин в плазме.

При нетрепонемных тестах могут возникать ложноположительные реакции из-за беременности, аутоиммунных заболеваний и инфекций.5,6 Кроме того, эти тесты могут показать феномен «прозоны», при котором большие количества антител блокируют реакцию антитело-антиген. вызывая ложноотрицательный результат в неразбавленном образце.2

Качественные нетрепонемные тесты широко используются для скрининга сифилиса. Однако их полезность ограничена сниженной чувствительностью при раннем первичном сифилисе и при позднем сифилисе, когда до одной трети нелеченных пациентов могут быть инертными.3

После адекватного лечения сифилиса нетрепонемные тесты в конечном итоге становятся нереактивными. Однако даже при достаточном лечении у пациентов иногда наблюдается стойкий низкий уровень положительного нетрепонемного теста (называемый реакцией серофаста).

Титры не взаимозаменяемы между разными типами тестов. Следовательно, для последующих оценок следует использовать тот же нетрепонемный тест.

ТРЕПОНЕМНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Трепонемные тесты выявляют антитела к антигенным компонентам T. pallidum. Эти тесты используются в первую очередь для подтверждения диагноза сифилиса у пациентов с реактивным нетрепонемным тестом. Однако иммуноферментный анализ (EIA) на антитрепонемные IgG также можно использовать для скрининга.7 тестов, специфичных для трепонем, включают EIA для антитрепонемных IgG, тест гемагглютинации T. pallidum (TPHA), тест микрогемагглютинации с антигеном T. pallidum, тест на абсорбцию флуоресцентных трепонемных антител (FTA-abs) и ферментный тест. связанный иммуносорбент.

Трепонемные тесты обладают чувствительностью и специфичностью, равной или более высокой, чем у нетрепонемных тестов.2,5 Однако трепонемные тесты сложнее и дороже в выполнении, что ограничивает их полезность в качестве скрининговых тестов.Кроме того, могут возникать ложноположительные результаты, особенно когда тест FTA-abs используется у пациентов с системной красной волчанкой или болезнью Лайма. 2,8

В отличие от нетрепонемных тестов, которые показывают снижение титров или становятся нереактивными при эффективном лечении. , трепонем-специфические тесты обычно остаются реактивными на всю жизнь. Следовательно, титры тестов, специфичных для трепонем, бесполезны для оценки эффективности лечения.

Диагностика и лечение в зависимости от стадии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Руководства Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют парентерально вводить пенициллин G для лечения всех стадий сифилиса (рис. 1).9 [Уровень доказательности C, консенсус / рекомендации экспертов] У пациентов с аллергией на пенициллин могут использоваться альтернативные схемы лечения. Однако беременным женщинам и пациентам с нейросифилисом требуется лечение пенициллином, даже если у них аллергия на этот препарат. У этих пациентов перед началом терапии пенициллином необходима десенсибилизация.

Просмотр / печать Рисунок

Лечение сифилиса

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

* — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель, или тетрациклин по 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; ограниченные данные подтверждают эффективность цефтриаксона (роцефина), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней, или азитромицина (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза).

† — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель, или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель.

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса

---

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый подход к лечению сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; CSF = спинномозговая жидкость; IV = внутривенно)

* — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель, или тетрациклин по 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; ограниченные данные подтверждают эффективность цефтриаксона (роцефина), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней, или азитромицина (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза).

† — Альтернативные методы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель, или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель.

Информация из справочника 9.

Лечение сифилиса одинаково у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов. Однако ВИЧ-инфицированные пациенты требуют более частого наблюдения из-за повышенного риска неудачи лечения. Кроме того, необходимо поддерживать более высокий индекс подозрения на поражение центральной нервной системы (ЦНС).9

Лечение сифилиса на любой стадии должно учитывать риски приобретения других ЗППП. При первичной оценке всех пациентов с сифилитической инфекцией следует рассмотреть вопрос о тестировании на ВИЧ.9 Следует также рассмотреть возможность скрининга на гепатиты B и C, гонорею и хламидийную инфекцию.

После проведения соответствующего лечения пациенты должны быть обследованы с помощью количественных нетрепональных тестовых титров, чтобы установить ответ на лечение. Как правило, титры нетрепонемных тестов должны стать как минимум в четыре раза ниже в течение шести месяцев после лечения первичного или вторичного сифилиса и в течение 12–24 месяцев после лечения латентной или поздней инфекции.10 [Уровень доказательности B, когортное исследование]

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС

Первичный сифилис чаще всего связан с единичным безболезненным шанкром, хотя он может проявляться и другими способами (например, множественными шанкрами, болезненными папулами или язвами или отсутствием поражений) .4 Шанкр чаще всего обнаруживается на наружных гениталиях и развивается от 10 до 90 дней (в среднем: 21 день) после заражения.11 Часто встречается сопутствующая региональная лимфаденопатия. Шанкр обычно проходит самопроизвольно в течение одного-четырех месяцев.

Поражения, которые можно принять за шанкр первичного сифилиса, включают инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, шанкроид, фиксированную лекарственную сыпь, венерическую лимфогранулему, паховую гранулему (донованоз), травматическую язву, фурункул (фурункул) и афтозную язву12. Диагноз представлен в таблице 1.12,13

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1

Выборочная дифференциальная диагностика генитальных поражений

3540 915 сифилис: шанкр

Заболевание или заболевание	Характеристики генитального поражения	Этиология
Одиночная безболезненная язва с уплотненным краем	Treponema pallidum
Вторичный сифилис: condyloma latum	53, слегка приподнятый или приподнятый овал	53, слегка приподнятый или выпуклый овал	53	т.pallidum
Генитальный герпес	Скопление мелких, мелких болезненных язв на красном основании	Вирус простого герпеса
9153 9153 с острыми краями с острыми краями 9153 с острыми краями	Haemophilus ducreyi
Венерические бородавки	Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного цвета или красные	Стадия папилломы человека 00 9156 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9156 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 915 папула, мелкая эрозия или язва; могут быть множественными или одиночными	Chlamydia trachomatis

ТАБЛИЦА 1

Избранная дифференциальная диагностика генитальных поражений

шанкр

Заболевание или заболевание	Характеристики генитального поражения 31540	Одиночная безболезненная язва с уплотненной каймой	Treponema pallidum
Вторичный сифилис: латумная кондилома	9153 9153 9153 слегка приподнятый или плоский овал овальной формы 915 Т.pallidum
Генитальный герпес	Скопление мелких, мелких болезненных язв на красном основании	Вирус простого герпеса
9153 9153 с острыми краями с острыми краями 9153 с острыми краями	Haemophilus ducreyi
Венерические бородавки	Мягкие, обычно безболезненные папулы кожного цвета или красные	Стадия папилломы человека 00 9156 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9156 9153 9153 9153 9153 9153 9153 9153 915 папула, мелкая эрозия или язва; может быть множественным или одиночным	Chlamydia trachomatis

Первичный сифилис диагностируется с помощью микроскопии в темном поле подозреваемого поражения или серологического тестирования (таблица 2).2,9 Любой метод может дать ложноотрицательный результат на ранней стадии заболевания. Таким образом, при высоком клиническом подозрении следует начать лечение сифилиса.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции

Стадия	Клинические проявления	Диагноз (чувствительность)	Лечение
	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (78–86%) Трепонемные тесты (76–84%)	Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)
Вторичный сифилис	Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром, нефпатротический синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)	Те же методы лечения, что и при первичном сифилисе
Скрытый сифилис	Нет	Нетрепонемные тесты (специфические для 97–100%) до 100%)	Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель
Третичный (поздний) сифилис	Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания	Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)	То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе
Нейросифилис	Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, нарушения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.	Исследование спинномозговой жидкости	Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата назначались в течение 10-14 дней

ТАБЛИЦА 2

Стадии сифилитической инфекции

Стадия	Клинические проявления	Диагноз (чувствительность)	Лечение
Первичный сифилис	Шанкр	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (от 78% до 86%) Трепонемные тесты (76%) до 84%)	Пенициллин G бензатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно (разовая доза). Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин (вибрамицин), 100 мг перорально два раза в день в течение 2 недель; тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 2 недель; цефтриаксон (роцефин), 1 г один раз в день внутримышечно или внутривенно в течение 8-10 дней; или азитромицин (Zithromax), 2 г перорально (разовая доза)
Вторичный сифилис	Кожа и слизистые оболочки: диффузная сыпь, латумная кондилома, другие поражения Почечная система: гломерулонефрит: нервный синдром, нефпатротический синдром система: головная боль, менингизм, черепная нейропатия, ирит и увеит. Конституциональные симптомы: лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии, потеря веса и т. д.	Темнопольная микроскопия поражения кожи (80%) Нетрепонемные тесты (100%) Трепонема -специфические тесты (100%)	Те же методы лечения, что и при первичном сифилисе
Скрытый сифилис	Нет	Нетрепонемные тесты (специфические для 97–100%) до 100%)	Ранний скрытый сифилис: те же методы лечения, что и при первичном и вторичном сифилисе Поздний скрытый сифилис: пенициллин G b энзатин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в неделю в течение 3 недель. Альтернативы для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин: доксициклин, 100 мг перорально два раза в день в течение 4 недель; или тетрациклин, 500 мг перорально четыре раза в день в течение 4 недель
Третичный (поздний) сифилис	Гумматозная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания	Нетрепонемные тесты (специфические для 71–73%) Трепонемные тесты От 94% до 96%)	То же лечение, что и при позднем скрытом сифилисе
Нейросифилис	Судороги, атаксия, афазия, парез, гиперрефлексия, изменения личности, когнитивные нарушения, изменения слуха, нарушения слуха невропатия, нарушение функции кишечника или мочевого пузыря и др.	Исследование спинномозговой жидкости	Водный кристаллический пенициллин G, 3-4 миллиона единиц внутривенно каждые 4 часа в течение 10-14 дней; или пенициллин G прокаин, 2.4 миллиона единиц внутримышечно один раз в день плюс пробенецид, 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата назначаются в течение 10-14 дней

Первичный сифилис лечится 2,4 миллионами единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно в виде однократной дозы. Для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин альтернативные схемы включают доксициклин (вибрамицин) в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение двух недель, или тетрациклин в дозе 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение двух недель.Ограниченные данные указывают на то, что цефтриаксон (роцефин) в дозе 1 г, вводимый внутримышечно или внутривенно один раз в день в течение 8-10 дней, или азитромицин (Zithromax) в разовой дозе 2 г, принимаемых перорально, могут быть эффективны для лечения первичный сифилис, хотя для оценки эффективности лечения необходимо тщательное наблюдение.9

Через шесть и 12 месяцев после лечения пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно обследованы и пройти повторное серологическое тестирование. Неудача лечения определяется как повторяющиеся или стойкие симптомы или стойкое четырехкратное увеличение титров нетрепонемных тестов, несмотря на соответствующее лечение.Пациенты с неэффективным лечением должны быть проверены на ВИЧ-инфекцию и обследованы на нейросифилис с помощью исследования спинномозговой жидкости (CSF ).9

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС

Вторичный сифилис развивается через несколько недель или месяцев после появления шанкра4. Чаще всего поражается кожа. Пациенты могут иметь макулярные, пятнисто-папулезные или даже пустулезные поражения, начиная с туловища и проксимальных отделов конечностей. Сыпь при вторичном сифилисе может поражать все поверхности кожи, включая ладони и подошвы.Кондилома латум также связана с вторичным сифилисом. Этот мягкий бородавчатый налет, охватывающий в основном теплые и влажные области, такие как промежность и перианальная кожа, безболезнен, но очень заразен.

Другие органы и системы, которые могут быть поражены вторичным сифилисом, включают почечную систему (гломерулонефрит, нефротический синдром), печень (гепатит), ЦНС (головная боль, менингит, краниальная нейропатия, ирит и увеит) и опорно-двигательный аппарат. (артрит, остит, периостит).4 Пациенты также могут иметь такие конституциональные симптомы, как лихорадка, недомогание, генерализованная лимфаденопатия, артралгии и потеря веса.

Диагноз вторичного сифилиса подтверждается нетрепонемными и трепонемными тестами. В лечении используются те же схемы приема антибиотиков, что и при первичном сифилисе. Последующее наблюдение такое же, как и при первичном сифилисе (Рисунок 2) .9

Просмотреть / распечатать Рисунок

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса. (IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

* — См. В тексте рекомендации по альтернативному лечению для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин.

† — См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

Последующее наблюдение за первичным или вторичным сифилисом

---

РИСУНОК 2.

Подход к наблюдению за пациентами, пролеченными от первичного или вторичного сифилиса.(IM = внутримышечно; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека)

* — См. В тексте рекомендации по альтернативному лечению для небеременных пациентов с аллергией на пенициллин.

† — См. Рекомендуемые методы лечения нейросифилиса в тексте.

Информация из справочника 9.

LATENT SYPHILIS

Важно различать ранний и поздний скрытый сифилис, потому что на ранней латентной стадии возможны рецидивы вторичного сифилиса и рецидивирующая инфекция.Ранний скрытый сифилис охватывает первый год после заражения. Эта стадия может быть установлена ​​только у пациентов, у которых произошла сероконверсия в течение последнего года, у которых были симптомы первичного или вторичного сифилиса в течение последнего года или у которых был половой партнер с первичным, вторичным или ранним латентным сифилисом в течение последнего года. . Следует предполагать, что пациенты, не соответствующие ни одному из этих критериев, страдают поздним скрытым сифилисом.

Поражение ЦНС может протекать бессимптомно. Поэтому следует учитывать возможность нейросифилиса у пациентов с ранним или поздним скрытым сифилисом.

Ранний скрытый сифилис лечится так же, как первичный и вторичный сифилис. Для лечения позднего латентного сифилиса назначают 2,4 миллиона единиц бензатина пенициллина G, вводимого внутримышечно один раз в неделю в течение трех недель. Альтернативные схемы лечения небеременных пациентов с аллергией на пенициллин включают доксициклин в дозе 100 мг, принимаемый перорально два раза в день в течение четырех недель, или тетрациклин в дозировке 500 мг, принимаемый перорально четыре раза в день в течение четырех недель.9

После раннего лечения или поздний скрытый сифилис, количественные нетрепонемные титры следует измерять через шесть, 12 и 24 месяца.Нейросифилис следует настоятельно рассматривать у пациентов, у которых титры увеличиваются в четыре раза, у пациентов с изначально высоким титром (1:32 или выше), который не снижается как минимум в четыре раза, у пациентов с ВИЧ-инфекцией и у пациентов, у которых появляются признаки или симптомы. нейросифилиса.9

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС

Третичный или поздний сифилис подразделяется на гумматозный сифилис, сердечно-сосудистый сифилис и нейросифилис. Гуммы — это гранулематозные образования; они клинически значимы, потому что вызывают локальное разрушение.4 Эти поражения могут поражать любую систему органов, но чаще всего возникают на коже, слизистых оболочках и костях.

Сердечно-сосудистый сифилис возникает в результате разрушения эластичной ткани аорты, что приводит к аортиту и образованию аневризм, которые редко разрываются. Чаще всего поражается восходящая аорта, что может иметь осложнения в виде недостаточности аортального клапана и стеноза коронарной артерии. Диагностическим признаком является наличие линейных кальцификатов аорты на рентгенограмме грудной клетки.Приблизительно у 11 процентов нелеченных пациентов развивается сердечно-сосудистый сифилис14.

Антибиотикотерапия при гумматозном и сердечно-сосудистом сифилисе такая же, как и при позднем скрытом сифилисе, при условии отсутствия признаков неврологического поражения. Отсутствует консенсус относительно надлежащего наблюдения за пациентами с третичным сифилисом без поражения ЦНС. Клинический ответ на лечение варьируется и зависит от типа и локализации гумматозных или сердечно-сосудистых поражений.9

НЕЙРОСИФИЛИС НА ЛЮБОЙ СТАДИИ СИФИЛИСА

Неврологические поражения встречаются у 10 процентов пациентов с нелеченым сифилисом.14 Нейросифилис следует рассматривать у пациентов с признаками или симптомами неврологического поражения на любой стадии инфекции T. pallidum и у всех пациентов с поздним латентным или третичным сифилисом, хотя бессимптомный нейросифилис является наиболее частым проявлением4. пациенты, которые ранее лечились от нейросифилиса, пациенты, которые не ответили на лечение первичного, вторичного или латентного сифилиса, и пациенты с ВИЧ-инфекцией или другими состояниями, которые ставят под угрозу иммунный статус.

Люмбальная пункция необходима для установления диагноза нейросифилис. ЦСЖ следует проверять на количество лейкоцитов и уровень белка, а также на реактивность с помощью теста VDRL.5,15 Хотя положительный результат теста CSF VDRL специфичен для нейросифилиса, отрицательный результат не исключает возможность этой инфекции, потому что чувствительность менее 100 процентов. Количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости более 10 на мм ³ (10 × 10 ⁶ на л) или уровень белка в спинномозговой жидкости более 50 мг на дл (0.50 г на л) указывает на возможный нейросифилис.

Тестирование на трепонемы (например, TPHA) полезно только в том случае, если результат отрицательный (то есть исключает нейросифилис). Поскольку IgG могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, положительный результат теста может ошибочно указывать на поражение ЦНС.5 Тестирование на TPHA для сравнения значений сыворотки и CSF (индекс TPHA) может оказаться полезным при установлении диагноза нейросифилиса. Тестирование ДНК спирохет с помощью методов полимеразной цепной реакции — это развивающийся метод, который может быть полезен, поскольку он обнаруживает в спинномозговой жидкости микроорганизмы, а не антитела.16

При позднем нейросифилисе возможны как сосудистые поражения (менинго-сосудистый нейросифилис), так и дегенерация нейронов (паренхиматозный нейросифилис) .4 Клинические проявления нейросифилиса включают судороги, атаксию, афазию, парез, гиперрефлексию, личностные и когнитивные изменения, изменения зрения , потеря слуха, невропатия и потеря функций кишечника и мочевого пузыря.

Пенициллин — единственный препарат, доказавший свою эффективность при лечении нейросифилиса. CDC рекомендует две схемы.9 Первый — это водный кристаллический пенициллин G в дозировке от 3 до 4 миллионов единиц, вводимый внутривенно каждые четыре часа в течение 10-14 дней. Второй режим состоит из прокаина пенициллина G в дозе 2,4 миллиона единиц, вводимых внутримышечно один раз в день, плюс пробенецид в дозе 500 мг перорально четыре раза в день, причем оба препарата вводятся в течение 10–14 дней.

Последующее наблюдение за пациентами, лечившимися от нейросифилиса, зависит от первоначальных данных о спинномозговой жидкости.