Некробиоз липоидный это: причины развития, характерные симптомы, тактика лечения и прогноз

Липоидный некробиоз и другие поражения кожи при сахарном диабете | Смирнова

Кожные изменения наблюдаются как в дебюте сахарного диабета (СД), так и при развитии его осложнений (нефропатии, нейропатии, хайропатии). Они могут быть обусловлены: метаболическими нарушениями, присоединением инфекции, длительным использованием инсулинов животного происхождения, а также наблюдаться в рамках различных синдромов, включающих СД (табл. 1).

Одним из кожных поражений, возникающих при метаболических нарушениях, является диабетическая дермопатия. Она начинается с папулезных высыпаний на передней поверхности голени, которые затем переходят в округлые, атрофические, красновато-коричневые пятна диаметром до 1 см.

Проявлением кольцевидной гранулемы (рис. 1) являются расположенные кольцом или полукольцом мелкие множественные папулы. Они могут быть красновато-розовые или не отличаться по цвету от окружающей кожи, имея в диаметре 1–5 см.

Диабетические пузыри (рис.

 2) образуются спонтанно и являются следствием трофических нарушений вследствии автономной периферической полинейропатии. Характерны интраэпидермальные пузыри на пальцах стоп, рук, реже – на коже нижних конечностей выше стоп. Их развитие провоцируется трением обуви или одежды. Диабетические пузыри могут служить входными воротами вторичной инфекции.

Эруптивные ксантомы (рис. 3) представляют собой множественные красновато-желтые папулы. Они по­являются у больных с тяжелым течением СД и выраженной гипертриглицеридемией. В отличие от ксантом, наблюдающихся при семейной гиперхолестеринемии, они окружены розовой или красной каймой. Гистологически определяется скопление ксантомных клеток (макрофагов, нагруженных липидами). Эруп­тивные ксантомы иногда возникают как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно [1]. После устранения дислипопротеидемии они исчезают.

Витилиго (рис. 4) связано с уменьшением количества эпидермальных меланоцитов. Витилиго рассматривают как самостоятельное заболевание кожи аутоиммунной природы. Довольно часто витилиго сочетается с СД 1 типа. Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами. Иногда края пятна гиперпигментированы и в редких случаях – гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия) [2].

В местах инъекций инсулина, при длительном течение СД, могут возникать постинъекционные дистрофии, которые подразделяются на липоатрофии и липогиператрофии.

Липоатрофия (минус-ткань) характеризуется уменьшением количества подкожной жировой клетчатки, вплоть до ее полного изчезновения. Причины постинъекционной липоатрофии: кислый рН препаратов инсулина и местные иммунные реакции на компоненты препарата [3]. В местах инъекций может возникать и

липогиператрофия (плюс-ткань), обусловленная усилением липогенеза. С использованием препаратов человеческого инсулина, не содержащих фенола и крезола, частота встречаемости постинъекционных липодистрофий резко снизилась.

На фоне СД увеличивается частота возникновения гнойно-инфекционных заболеваний кожи. Характерны рецидивирующий фурункулез, карбункулы, реже – инфекция, вызванная условно-патогенными грибами.

Кандидоз обычно вызывается Candida albicans. Кандидоз кожи и слизистых характеризуется красными бляшками с приставшим к ним белым экссудатом и располагающимися рядом пустулами. Очень часто наблюдается кандидозный вульвовагинит. Как у мужчин, так и у женщин встречается перианальный дерматит. Другие формы кандидоза кожи и слизистой включают молочницу (инфекции слизистой оболочки полости рта), заеды (ангулярный хейлит), интертриго (инфекция кожных складок), хронический межпальцевой эрозивный кандидоз (межпальцевая эрозия) [4]. По-видимому, увеличение уровня глюкозы способствует росту

Candida. Пациенты с рецидивами кандидоза должны быть обследованы на наличие у них СД.

Иногда диабетический кетоацидоз осложняется мукоромикозом  — тяжелой прогрессирующей инфекцией мягких тканей, вызванной грибами-сапрофитами Mucor, Phizopus и Absidia spp. Назоцеребральный мукороз плохо поддается лечению системными противогрибковыми средствами и нередко приводит к смерти [5].

Кожные бактериальные инфекции у больных СД появляются довольно часто и характеризуются длительным течением. Диабетические язвы стопы занимают среди них ведущее место и требуют наибольших затрат на лечение. Онемение стоп, связанное с диабетической нейропатией, препятствует распознаванию повреждения, а гипергликемия, нарушающая функцию лейкоцитов, способствует развитию бактериальной инфекции.

Стафилококковые фолликулит, фурункулез и кожные абсцессы у таких больных подробно описаны и поддаются лечению антибиотиками. Не только стафилококки, но и другие микроорганизмы (клостридии, кишечная палочка, анаэробы) способны вызывать гнойно-некротические процессы при СД. В литературе описаны случаи наружной некротизирующей инфекции уха, вызванной Pseudomonas aeroginosa [6].

Поражения кожи при синдромах, включающих СД, включают врожденную генерализованную липодистрофию и acantosis nigricans.

Для врожденной генерализованной липодистрофии характерны полное исчезновение подкожной жировой клетчатки, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипертриглицеридемия в сочетании с гиперпигментацией (acantosis nigricans), спланхномегалией, гипертрофией мышц. Пациенты отличаются типичными внешними признаками: большие кисти и стопы, лицо как бы обтянуто грубой кожей, гипертрихоз. Синдром наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется на первом году жизни.

Синдром инсулинорезистентности и acantosis nigricans типа А обусловлен снижением количества инсулиновых рецепторов и пострецепторными дефектами. Он встречается у молодых женщин и сопровождается дисфункцией яичников (избыточной продукцией андрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов) и гирсутизмом. Acantosis nigricans (рис. 5) или «черный акантоз» представляет собой папиллярно-пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной областях. Acantosis nigricans считают дерматологическим проявлением тяжелой инсулинорезистентности [7]. При

синдроме инсулинорезистентности типа Б нарушение действия инсулина обусловлено наличием антител к его рецепторам.

Выраженная гиперпигментация наблюдается и при гемохроматозе. При этом аутосомно-рецессивном наследуемом заболевании в организме накапливается железо вследствие его повышенного всасывания в кишечнике. Помимо гиперпигментации, клиническими проявлениями гемохроматоза являются цирроз печени, поражение сердца, СД.

К поражению кожи, обусловленному метаболическими нарушениями, относится и липоидный некробиоз. Поскольку при гистологическом исследование обнаруживаются липидные зерна, то это поражение иногда называют дислипоидозом кожи. Липоидный некробиоз рассматривают как самостоятельное заболевание.

В его основе лежит микроангиопатия, влекущая за собой дезорганизацию соединительной ткани с отложением в ней липидов (липоидная дистрофия коллагена) и последующим некробиозом.

Как самостоятельное заболевание липоидный некробиоз встречается у 10% больных; для 24% больных характерны нарушение толерантности к глюкозе и отягощенная по СД наследственность. В 66% случаях липоидный некробиоз развивается на фоне СД. У женщин это поражение наблюдается втрое чаще, чем у мужчин. Липоидным некробиозом страдает менее 1% (0,3–0,7%) больных СД, чаще больные СД 1 типа.

Представляем типичный случай сочетания липоидного некробиоза и СД 1 типа.

Больная А., 21 год, наблюдалась в отделении дебюта сахарного диабета ЭНЦ с 05.09.2006 по 18.09.2006 г. с диагнозом: сахарный диабет 1 типа средней тяжести, стадия субкомпенсации; диабетическая полинейропатия нижних конечностей; ожирение 1-й степени; липоидный некробиоз правой голени. При поступлении предъявляла жалобы на гипергликемию до 20 ммоль/л, избыточную массу тела (за последний год прибавка в весе 5–7 кг), эпизодическое чувство онемения и покалывания в нижних конечностях, наличие на передней поверхности правой голени округлых темнокрасных пятен с четкими контурами 2–5 см в диаметре, безболезненных, с периодическими очагами нагноения в центре.

Из анамнеза: страдает СД 1 типа с 1997 г. (с 12 лет) в течение 9 лет. Постоянно получает интенсифицированную инсулинотерапию (Протафан, Актрапид). На момент поступления суммарная суточная доза Протафана – 30 ед, Актрапида – 38 ед.

При осмотре: рост – 170 см, масса тела – 90 кг, ИМТ – 31 кг/м2. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 89 уд./мин, АД 130/85 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп удовлетворительная.

Status localis: на коже передней и латеральной поверхностях правой голени определяются округлые темно-красные пятна с четкими контурами от 2 до 5 см в диаметре, безболезненных, без очагов нагноения. Центральная зона этих участков слегка атрофична и уплотнена, рисунок сглажен; сквозь эпидермис видны расширенные сосуды дермы; волосяные фолликулы на этих участках отсутствуют; периферическая зона слегка возвышается над очагами поражения. Периодически бляшки изъязвляются.

Первое пятно появилось на коже правой голени через 5–6 лет от начала заболевания. В последующие годы стали появляться новые пятна. Дерматологи рекомендовали различные мази с НПВС, однако положительного эффекта не отмечалось.

Пациентка была осмотрена в кабинете «Диабетической стопы»: вибрационная чувствительность – 4 усл. ед. с обеих сторон; болевая и температурная чувствительность сохранены, пульсация на артериях стоп удовлетворительная с обеих сторон. Заключение: Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Липоидный некробиоз.

Результаты лабораторных исследований: НвА1c – 7,5%; общий анализ крови – без особенностей; анализ мочи: глюкоза – 5,5 ммоль/л; кетоновые тела – следы; биохимический анализ крови: холестерин общий – 4,8 ммоль/л, триглицериды – 1,4 ммоль/л, ЛПНП – 3,0 ммоль/л, ЛПВП – 1,49 ммоль/л.

Больной проводилась инсулинотерапия по схеме: Актрапид 8–10 ед перед основными приемами пищи, Лантус 24 ед в 22.00, а также инъекции мильгаммы 2,0 в/м № 10.

Рекомендовано использовать мазь «Адвантан» на очаги липоидного некробиоза, избегать травм и инфицирования области поражения. Наблюдение эндокринолога по месту жительства. Рекомен­довано также обратиться для консультации и проведения пункционной биопсии очагов поражения в ЦНИКВИ Федерального агентства по Здравоохранению.

Кожные проявления липоидного некробиоза чаще всего впервые возникают на фоне уже существующего СД (60%). В 25% случаев они предшествуют СД и в 15% появляются с СД [9]. Не исключается аутоиммунная этиология липоидного некробиоза.

Среди возможных механизмов, развития повреждений кожи при СД рассматриваются: диабетическая микроангиопатия, гиперкоагуляция, липоидная дистро­фия коллагена, воспаление, отношение иммунных комплексов, травма и наследственная предрасположенность.

При пункционной биопсии выявляют атрофию эпидермиса; в нижней части дермы имеются очаги некробиоза коллагена, по периферии которых, а также в толще всей дермы располагаются периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Отмечается пролиферация эндотелия, просвет сосудов сужен, в средней части дермы встречаются полностью закупоренные мелкие сосуды. Желтый цвет бляшкам придают ксантомные клетки. Метахроматическое окрашивание отсутствует [10, 13]. При иммунофлюоресцентном окрашивании выявляют Ig и компоненты С3. В стенках артериол, капилляров, венул иногда откладываются иммунные комплексы.

По классификации ВОЗ, при СД выделяют две клинические формы липоидного некробиоза: классическую (крупные единичные очаги поражения, чаще встречаемые на коже голеней, нередко с изъязвлениями) и атипичную с двумя вариантами течения: склеродермоподобным и поверхностно-бляшечным.

Как правило, у больных с СД крупные единичные очаги поражения локализуются на коже передней поверхности голеней, реже на стопах и руках. У больных, не страдающих СД, бляшки представлены мелкими множественными очагами, локализующиеся на бедрах, предплечьях, туловище, волосистой части головы.

Заболевание начинается с появления небольших синюшно-розовых пятен или гладких плоских узелков округлой или неправильной формы, склонных к периферическому росту. В дальнейшем формируются четко отграниченные вытянутые овальные бляшки размером 1–10 см и более, в которых выделяют центральную и периферическую зоны (рис. 6). Центральная зона имеет склероподобный вид: кожа атрофична со сглаженным рисунком, восковидно-желтой окраски, сквозь эпидермис видны расширенные сосуды дермы. Периферическая зона слегка возвышается над поверхностью в виде узкого плотного синюшно-красного валика.

Для липоидного некробиоза характерно хроническое течение. Боль отсутствует. Больных беспокоят косметические дефекты, чувство стягивания кожи, умеренная болезненность в области высыпаний. Примерно у 1/4 больных происходит изъязвление центральной зоны очагов, сопровождающееся болезненностью (рис. 7). После заживления язв остаются вдавленные рубцы.

Склеродермоподобный вариант течения липоидного некробиоза (рис. 8) следует дифференцировать со склеродермой (рис. 9) (табл. 2).

Лечение липоидного некробиоза проводят амбулаторно, в тяжелых случаях – в стационаре (дерматологическом, терапевтическом или эндокринологическом). Патогенетической терапии не найдено. В первую очередь необходима коррекция углеводного обмена. Так как для всех форм липоидного некробиоза характерна склонность к гиперкоагуляции, проводится коррекция реологических и коагулологических нарушений, нормализация показателей микроциркуляции (пентоксифиллин, сулодексид, танакан, аспирин, низкомолекулярные гепарины). Ряд авторов отмечают эффективность внутриочагового введения (путем инъекции или фонофореза) кортикостероидов, гепарина [3, 10]. Больным могут быть рекомендованы аппликации 25–30% раствора димексида, повышающего проницаемость биологических мембран для лекарственных веществ. Показаны также окклюзионные повязки с фторсодержащими кортикостероидными мазями (Элоком, Адвантан, Лоринден). При изъязвлении очагов иногда прибегают к оперативному вмешательству (удаление очагов с последующей кожной пластикой). При неосложненном течении липоидного некробиоза могут быть назначены мази с НПВС (Индовазин, Долгит, Ибупрофен).

При выписке пациентам рекомендуют не травмировать пораженные участки кожи, не загорать на солнце, чтобы не вызвать ожоги в месте бляшек.

Наиболее успешно липоидный некробиоз поддается лечению у больных без СД. Спонтанная ремиссия заболевания отмечается лишь в 19% случаев.

Некробиоз липоидный — Информация — медицинский портал Челябинска

! Липоидный некробиоз — хроническое заболевание кожи, связанное с нарушением обмена веществ; представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена. Как правило, развивается при сахарном диабете — диабетический липоидный некробиоз. Частота. 4% больных сахарным диабетом. Преобладающий возраст 20-40 лет. Факторы риска Нарушения углеводного и липидного обменов Травмы. Этнопатогенез Нарушения углеводного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии Возникает дегенерация соединительной ткани (очаги некробиоза с отложением в них липидов), что усугубляет нарушения процессов перекисного окисления липидов. Клиническая картина Классическая форма липоидного некробиоза Процесс обычно начинает развиваться на голенях или лодыжках. Появляются пятнистые или узелковые элементы, сливающиеся с образованием бляшек округлых, полициклических очертаний диаметром 2-10 см и более. Центр бляшек желтовато-коричневого оттенка, несколько западает, на поверхности отмечают ветвящиеся телеангиэктазии С течением времени появляются склеродермоподобное уплотнение, атрофия, иногда изъязвления и рубцы. Липоидный некробиоз может проявляться также в виде очагов, напоминающих кольцевидную гранулёму. Редко наблюдаемые формы липоидного некробиоза (папулёзная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная), в отличие от классической, не сопровождаются нарушениями углеводного обмена. Очаги поражения обычно не вызывают субъективных ощущений, кроме лёгкого зуда и стягивания кожи; при изъязвлении могут появляться умеренная болезненность, жжение. Методы исследования. Гистологическое исследование: в кровеносных сосудах дермы — фиброз стенок и пролиферация эндотелия; в дерме — нерезко отграниченные очаги некробиоза коллагена с липоидными отложениями (выявляют при окраске Суданом). Дифференциальный диагноз Склеродермия с образованием бляшек Папулонекротический васкулит Саркоидоз Узловатая эритема. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Амбулаторное наблюдение Лечение основного заболевания (сахарного диабета). Лекарственная терапия Дипромоний по 50 мг в/и ежедневно в течение 20-25 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1 мес) Бензафлавин по 0,04 г 2 р/сут, утром и вечером после еды, в течение 20-30 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1-2 нед) Ксантинола никотинат. Течение и прогноз Течение процесса хроническое, торпидное Прогноз для жизни благоприятный, в отношении выздоровления сомнительный. Синоним. Дислипоидоз кожи   Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Липоидный некробиоз (ЛН) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

• Первичный прием ЛН-больного должен сопровождаться сбором анамнеза. Уточняется, не отягощен ли наследственный анамнез сахарным диабетом.

Физикальный осмотр пациента основывается на обнаружении специфических клинических проявлений, свойственных ЛН-дерматозам. Кровь больного тестируется на наличие в ней глюкозы в течение суток.

Электронно-микроскопический осмотр эпидермиса и дермальных подлежащих слоев обнаруживает дистрофические отклонения структуры клеток или их атрофию.

Гистопатологический анализ отобранного биоптата из пораженных зон регистрирует изменения сосудистых стенок (фиброз, гиалиноз), тромбоз микрососудов. В нижних отделах дермы находят липоидные отложения, некроз коллагена и инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, фибробластов.

Для постановки точного диагноза рекомендуется проведение консультаций дерматолога, эндокринолога, аллерголога, инфекциониста.

Лечение

Лицам с установленным ЛН-диагнозом показана диета с минимальным содержанием жиров и углеводов. При наличии фоновых провоцирующих патологий принимаются меры по их излечению.

В качестве наружного терапевтического воздействия активно используются окклюзионные повязки с топическими стероидами, внутриочаговые инъекции кортикостероидов, фонофорез. Они эффективны для ослабления воспалительных процессов и исключения прогрессирования симптоматики.

В качестве поддерживающей терапии используются открытые аппликации и ангиотропные средства. Для усиления лечебного воздействия назначают обработку ультрафиолетовыми лучами (ПУВА-терапию) и фотосенсибилизатором.

Одновременно показано системное использование антикоагулянтов, сосудорасширяющих, противовоспалительных средств, иммуномодуляторов, а при бактериальном инфицировании ЛН-очагов – местных и пероральных антибиотиков.

Профилактика

ЛН-профилактика основывается на соблюдении диетических рекомендаций по ограничению легкоусвояемых углеводов и продуктов с повышенным содержанием холестерина. Одновременно принимаются меры по исключению патогенных факторов, способствующих расстройству тканевой микроциркуляции, предупреждению травматизма.

Литература и источники

Клиническая диабетология / Ефимов А. С., Скробонская Н. А. — 1-е изд. — Киев: Здоровья, 1998.

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Скрипкин Ю. К. — М.: Медицина, 2002 год.

Видео по теме:

патогенетические и клинические особенности – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом: патогенетические и клинические особенности

Семенова Д. А., Токмакова А.Ю.

ФГБУЭндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Липоидный некробиоз (ЛН) является хроническим заболеванием кожи (дерматозом), ассоциированным с различными метаболическими нарушениями, в том числе и нарушениями углеводного обмена. В последние годы ЛН стал чаще регистрироваться в практике, что, видимо, связано с ростом уровня заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в общей популяции. Описаны случаи ассоциации ЛН с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго, что может объясняться фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета.

Ключевые слова: сахарный диабет, липоидный некробиоз, патогенез, гистология, Толл-рецепторы

Necrobiosis lipoidica in diabetic patients: pathogenetic and clinical features

Semenova D. A., Tokmakova A.Yu.

Endocrinology Research Centre, Moscow

Necrobiosis lipoidica (NL) is a chronic skin disease (dermatosis) associated with various metabolic disorders including carbohydrate metabolism. In the last years, NL has been increasingly frequently diagnosed by practitioners probably due to the rise in type 2 diabetes mellitus morbidity in the general population. Moreover, association of NL with autoimmune thyroid diseases, Crohn’s disease, ulcerative colitis, sarcoidosis, and vitiligo has been documented. Such cases may be attributed to phenotypic and functional defects of cellular immunity.

Key words: diabetes mellitus, necrobiosis lipoidica, pathogenesis, histology, Toll-receptors

Зтиология и патогенез липоидного некробиоза (JIH) окончательно не установлены. Факторами, способствующими развитию дерматоза, являются автономная нейропатия, нарушения углеводного, липидного обмена, иммунологические изменения, а также патология микроцир-куляторного русла. Диагноз базируется на результатах клинического, биохимического и гистологического обследования. Использование современных методов позволяет провести дифференциальную диагностику ЛН и других заболеваний кожи, а также выработать терапевтическую тактику.

На сегодняшний день не существует методов лечения ЛН, эффективность которых была бы доказана в рандомизированных двойных слепых контролированных исследованиях. Можно выделить следующие направления терапии: коррекция нарушений углеводного обмена и реологических свойств крови, нормализация показателей микроциркуляции, противовоспалительная терапия, хирургическое лечение, местное лечение ран, иммуномодуляция. Исследования направлены на поиск оптимальных методов лечения ЛН.

Определение

ЛН — сравнительно редкий хронический дерматоз сосудисто-обменного характера, обычно относимый к группе локализованных липоидозов кожи, характеризующийся отложением липоидов в тех участках дермы, где имеется дегенерация или некробиоз коллагена [1].

История изучения, терминология

Первое описание ЛН было сделано Морисом Оппенгей-мом в 1929 г. У пациента, продемонстрированного на заседании Венского дерматологического общества, имелись очаги на вентральной и дорсальной поверхностях голеней, туловище и лице. Изначально элементы представляли собой папулы, затем узелковые бляшки. Заболевание получило название dermatitis atrophicans lipoidica diabetica. В 1932 г. Эрих

Урбах описывает второй случай «метаболического дерматоза» у женщины 44 лет и переименовывает его в necrobiosis lipoidica, seu diabetic. При гистологическом исследовании в очагах наблюдалось отложение липидов среди пучков коллагена, скопление лимфоцитов и фибробластов. Урбах полагал, что поражение кожи вызывается патологическим изменением сосудов дермы, которое связано с воздействием гипотетического «диабетического токсина». В России ЛН был впервые описан в 1940 г. А.В. Устиновским. В 1960 г. T.G.Rollins и R.K. Winkelmann показали, что дерматоз может развиваться и у пациентов без сахарного диабета (СД), в связи с чем предложено исключить слово «диабетический» из названия. На сегодняшний день общепринятым считают термин «necrobiosis lipoidica», так как он точно отражает сущность морфологических изменений, происходящих в очагах поражения.

Эпидемиология. Ассоциация с другими заболеваниями

На сегодняшний день ЛН перестал считаться казуистической редкостью, и, начиная с 80-х годов прошлого столетия, он стал регистрироваться в практике значительно чаще. По-видимому, это можно объяснить ростом в те же годы уровня заболеваемости СД 2 типа (СД2) в общей популяции. В настоящее время распространенность СД достигла эпидемических масштабов: по данным ВОЗ, число больных составляет 285 млн человек, а 2025 г., предположительно, достигнет 380 млн человек. 4/?П1іЩ 51

Распространенность ЛН среди взрослых пациентов с СД составляет 0,1—3%. При СД у детей патология встречается у 0,3%. По наблюдениям исследователей, имеются значительные колебания в различных регионах, особенно у подростков [4]. По данным государственного регистра больных СД г. Москвы, ЛН диагностируется у 0,5% пациентов.

Чаще ЛН возникает при СД 1 типа (СД1) [5]. Клинические наблюдения МагеИеМ! и соавт. продемонстрировали связь ЛН и МОБУ-диабета. Обобщив случаи, описанные в литературе, авторы пришли к заключению, что чаще ЛН возникает у пациентов с СД1 (6,5%) и МОБУ-диабетом (2,8%), по сравнению с СД2 (0,4%) [6].

При исследованиях стандартными биохимическими тестами СД при ЛН диагностируется у 30—80% больных. Изучение уровня иммунореактивного инсулина, глюкагона, кортизола и соматотропного гормона в крови показало, что нарушения гормональной регуляции углеводного обмена обнаруживаются у всех больных ЛН, в том числе и у пациентов без признаков СД по результатам определения гликемии натощак [7]. В связи с этим, у больных с ЛН без явных признаков СД необходимо проводить пероральный глюкозотолерантный тест с целью своевременного выявления нарушений углеводного обмена.

Имеются данные о том, что женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины [8]. Первые симптомы дерматоза обычно возникают в возрасте от 20 до 60 лет, хотя он может развиваться как у детей, так и у лиц старшего возраста [5].

В литературе описаны примеры семейных случаев ЛН [9].

ЛН как самостоятельное заболевание без СД встречается в 10—50% случаев. Описаны случаи ассоциации ЛН с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго [5, 10, 11], что может объясняться фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета. Высказывается мнение о том, что в случае обнаружения при биопсии кожи ЛН с признаками активной васкулопатии, особенно при атипичной локализации очагов, необходим дальнейший диагностический поиск с целью выявления системного заболевания (ревматологического, эндокринного, гематологического и т. д.), лежащего в основе патологического процесса [12].

Этиология и патогенез ЛН. Нерешенные вопросы

Этиология и патогенез ЛН окончательно не изучены, однако его возникновение и прогрессирование характеризуются мультифакториальным генезом на фоне иммунологических изменений, нарушений углеводного и липидного обмена, а также патологии микроциркуляторных процессов [13].

Важную роль в развитии кожных поражений играют нарушение нервной трофики, дегидратация кожи на фоне автономной нейропатии. Результаты гистохимических исследований демонстрируют отсутствие интрадермальных нервов в центральной части некробиотического участка и выявляют лишь отдельные нервные волокна по периферии, что может объяснять снижение чувствительности, обнаруженное у многих пациентов [14].

В связи с тем, что ЛН тесно ассоциирован с СД, в большинстве работ как ведущая причина патологии рассматривается нарушение углеводного обмена. В то же время метаболические изменения могут инициировать отклонения в липидном обмене. При ЛН выявлены достоверные количественные изменения липидного спектра, выражающиеся в повышении уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности [15].

По мнению некоторых исследователей, ведущим патогенетическим фактором поражения кожи при ЛН является

диабетическая микроангиопатия. Причиной возникновения сосудистой патологии может быть активация свободнорадикальных процессов в липидах клеточных мембран, которая усугубляется усиливающейся гипоксией [16].

Клиническая картина

Типичные очаги некробиоза локализуются на голенях, при этом поражение чаще билатеральное и симметричное. В некоторых случаях дерматоз локализуется на локтевой поверхности предплечья, туловище, стопах, лице, волосистой части головы. Патологический процесс при прогрессировании болезни может распространиться на другие участки кожи и приобрести у части больных диссеминированный характер [5].

Основные элементы при ЛН представлены бляшками, пятнами, узелками, язвами. Границы четкие. Цвет варьирует от желтовато-красного до бурого. На поверхности может наблюдаться легкое шелушение, в основании при пальпации определяется небольшая инфильтрация. Пятнистые, узелковые элементы в результате периферического роста постепенно сливаются, образуя бляшки. Сформировавшаяся клиническая картина классической формы ЛН характеризуется чаще единичными элементами, овальных или полициклических очертаний, 2—10 см в диаметре, резко отграниченных от внешне здоровой кожи и возвышающихся над ее уровнем. Периферическая зона бляшек представляет валик, образованный полусферическими узелками, а центральная часть несколько западает. С течением времени кожа в центральной зоне бляшек становится атрофич-ной, на ее поверхности видны телеангиэктазии [17].

Приблизительно у 1/4 больных очаги ЛН подвергаются изъязвлению, чему чаще всего предшествуют травматические повреждения. Язвы поверхностные, содержат скудное серозное или серозно-геморрагическое отделяемое, имеют фестончатые края и полициклические очертания. После эпителизации язв кожа приобретает бугристый вид с признаками рубцовой атрофии. Элементы сыпи обычно не вызывают субъективных ощущений, но при наличии раневого процесса пациенты отмечают боль в очагах поражения [18].

Выявлена своеобразная закономерность локализации, числа и размеров высыпаний в зависимости от наличия сопутствующего СД. Так, при СД средней тяжести и тяжелого течения чаще наблюдаются крупные единичные очаги поражения, которые, как правило, локализуются на голенях, стопах, реже — на бедрах. У лиц без диабета высыпания мелкие, множественные, располагаются не только на нижних конечностях, но и на туловище, верхних конечностях, лице [19].

Диагностика, методы исследования при ЛН

Диагноз ЛН базируется на результатах клинического, биохимического и гистологического обследования больного.

Гистологически при световой микроскопии ЛН характеризуется ограниченными очагами некробиоза соединительной ткани, гранулематозным воспалением нижних слоев дермы. В элементе липоидного некробиоза эпидермис истончен, со сглаженными межсосочковыми выростами. На всех уровнях сетчатой дермы и в септах подкожной жировой ткани заметны очаги некробиоза коллагеновых волокон. Вокруг очагов наблюдается клеточный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, фи-бробластов, эпителиальных и гигантских многоядерных клеток. При окраске суданом III в участках некробиоза выявляются внеклеточно расположенные зерна фосфолипидов и холестерина. Вокруг сосудов поверхностного и глубокого сплетения наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. В кровеносных сосудах определяется эндотелиальная пролиферация и инфильтрация. Заметно отложение полисахаридов в стенках сосудов (положительная

52 Щ4/201іЯ

ШИК-реакция). Просвет сосудов, особенно мелких, резко сужен вплоть до облитерации, в просвете — тромбы. В «грануло-матозной» части некробиотические массы имеют в небольшом количестве сосудистые изменения, а эпителиоидные и гигантские клетки включают в себя большинство типичных гранулематозных конфигураций. В старых элементах эпидермис истончен, утолщенные пучки коллагена плотно расположены, особенно в нижних отделах дермы и септах подкожной жировой ткани. Слабо выражены лимфогистиоцитарные периваску-лярные и интрасептальные инфильтраты. Нерезко выражена инфильтрация гистиоцитами нижних отделов дермы [17, 4].

Предметом отдельного изучения является дегенерация коллагена и эластина. При электронной микроскопии выявляется потеря поперечной исчерченности, беспорядочное расположение коллагеновых пучков и выраженные различия в диаметре отдельных волокон коллагена. Концентрация коллагена, оцененная по гидроксипролину, была значительно снижена в поврежденных участках кожи. В то же время, соотношение I и III типов коллагена не было изменено. Фибробласты, полученные из участков ЛН, синтезировали меньше коллагена, чем клетки видимо здоровой кожи. Сниженный синтез коллагена объяснялся уменьшением количества матричной РНК для проколлагена типа I, измеренной методом гибридизации со специфическим человеческим кДНК-клоном (молекула ДНК, синтезированная в соответствии с последовательностями оснований в иРНК с помощью РНК-зависимой ДНК полимеразы). Продукция коллагеназы этими клетками не была повышенной. В участках с нарушенной структурой эластических волокон была обнаружена избыточная экспрессия мРНК макрофагальной металлоэластазы, клетки с протеином макрофагальной металлоэластазы, дающие положительное окрашивание на наличие активатора плазминогена урокиназного типа [20].

В связи с тесной ассоциацией ЛН и СД исследовалась функция транспортера глюкозы в поврежденной ткани. Глют-1 служит для обеспечения транспорта глюкозы через эпителиальный и эндотелиальный барьеры. Нарушения транспорта глюкозы посредством Глют-1 были впервые обнаружены на фибробла-стах при СД2. В исследовании изучалась экспрессия Глют-1 в участках деструкции коллагена при ЛН и у пациентов без диабета со шрамами или кольцевидной гранулемой. Для этого использовались поликлональные антитела к Глют-1 в стандартной иммунопероксидазной реакции. Было показано, что экспрессия Глют-1 в участках дегенерации коллагена вносит вклад в инсулинорезистентность ткани [21].

Так как при ЛН наблюдаются сосудистые нарушения, для оценки перфузии тканей используется транскутанное измерение напряжения кислорода и углекислого газа электрохимическим методом. В атрофичном центре ЛН выявляется статистически значимая гипоксия. На границе пораженного участка эти нарушения еще более выражены. Ингаляция чистого кислорода значимо повышает РсО2 в поврежденных участках, но эти значения намного ниже, чем в здоровых участках кожи. На периферии поврежденного участка значительно выше РсСО2. Эти исследования подтверждают сосудистый генез ЛН, включая сниженную перфузию в сочетании с нарушением диффузии газов [16].

При УЗИ очагов ЛН дифференцировка слоев кожи была сохранена, однако граница между ними нечеткая, стертая, что, возможно, обусловлено гранулематозным воспалением дермы [22]. Сниженная эхогенность дермы в очагах ЛН, по-видимому, связана с некробиозом соединительной ткани, дегенерацией и разрушением волокон дермы. Толщина слоев кожи меняется статистически недостоверно. При ЭДК (энергетическое допплеровское картирование) и ЦДК (цветное допплеровское картирование) избыточной васкуляризации в очагах не обнаруживалось [23]. Исследование показателей перфузии крови в очагах поражения на анализаторе капиллярного крово-

тока выявляет повышение уровня базального кровотока в среднем на 50%, а амплитуды вазомоций — на 40% по сравнению с видимо здоровой кожей. Кроме того, в области высыпаний регистрируется снижение реактивности микрососудов [24].

Значительный интерес представляет определение экспрессии толл-рецепторов при ЛН. Изучение этого вопроса позволит понять механизм заболевания и выработать научно обоснованные подходы к его лечению. Toll-like рецепторы (TLR) — наиболее важные представители семейства паттерн-распознающих рецепторов, используемых врожденной иммунной системой. Активация TLR приводит к быстрому вовлечению и активизации клеток врожденной иммунной системы: макрофагов, дендритных клеток, тучных клеток, моноцитов, нейтрофилов, и индукции провоспалительных и противовоспалительных белков, белков острой фазы, костимуляторных молекул. TLR участвуют в развитии вторичного специфического иммунного ответа, индуцируя формирование иммунологической памяти. Кроме того, TLR играют важную роль в регуляции гемопоэза, влияют на дифференцировку миелоидных стволовых клеток, пролиферацию и дифференцировку В- и Т-лимфоцитов, могут выступать активаторами апоптоза [25]. В настоящее время идентифицировано 10 видов TLR человека, способных распознавать липиды, протеины, нуклеиновые кислоты, как поступающие извне (фрагменты микроорганизмов), так и образующиеся в организме (фибронектин, гиалуроновая кислота, белок теплового шока).

TLR экспрессируются на различных клетках. В коже TLR экспрессируются различными клетками, от эпидермиса до подкожно-жировой клетчатки. Экспрессия и функция TLR сильно варьируют и зависят от типа клетки. Основными клетками, экспрессирующими TLR, являются кераноциты (экспрессируют TLR 1-6, 9) и клетки Лангерганса, которые экспрессируют все типы TLR, особенно 1, 2, 3, 5, 6 и 10. Также экспрессировать TLR способны моноциты/макрофаги, Т- и В-лимфоциты, эндотелиальные клетки, тучные клетки, фибробласты и адипо-циты [26].

Активация TLR имеет значение при воспалении. Продукция цитокинов и хемокинов запускает каскад реакций и активизирует антимикробную защиту. Хотя данный механизм полезен в борьбе с инфекцией, он может повреждать собственные ткани и способствовать развитию септического шока. Мутации и дефицит TLR являются причиной повышенной восприимчивости организма и хронизации инфекции и воспаления [26, 27]. В последнее время в литературе появляются сведения об участии TLR в развитии патологических состояний, не связанных с инфекцией. Так, были продемонстрированы вариации экспрессии TLR при атопическом дерматите, псориазе, ультрафиолетовом облучении [26, 27, 28].

Дифференциальный диагноз

Клинический полиморфизм ЛН, возможность перехода одной формы в другую и его сочетание с другими дерматозами могут ставить перед врачом сложные диагностические вопросы.

Ранние проявления ЛН трудно дифференцировать с кольцевидной гранулемой, так как патоморфологические изменения в дерме могут иметь сходные признаки. Однако по мере увеличения очага поражения становится отчетливо виден бляшечный участок атрофии с желтым окрашиванием [17]. Кольцевидная гранулема характеризуется отложением в очагах дистрофии коллагена гликозаминогликанов, которые при окрашивании толуидиновым синим дают метахроматическое окрашивание. При кольцевидной гранулеме нет изъязвления эпидермиса, отсутствуют сосудистые изменения, не выявляются гигантские клетки и отложения липидов. Следует отметить большое клиническое сходство склеродермоподобного ЛН и бляшечной склеродермии на определенных стадиях развития процесса.

д*/20іЩ 53

При склеродермии коллагеновые пучки не разрываются, очагов некробиоза не наблюдается. При окраске суданом III или IV липоидные зерна или их скоплления не определяются [1]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматоидными узелками и некробиотической ксантомой. Ревматоидный узелок характеризуется массивными отложениями фибрина, окруженного тонким ободком из гистиоцитов, расположенных палисадно. Некробиотическая ксантогранулема в отличие от ЛН чаще локализуется параорбитально и ассоциирована с парапротеинемией [29], характеризуется наличием большого числа эпителиоидных клеток и гистиоцитов с «пенистой» цитоплазмой, расположенных палисадно вокруг зоны дистрофии коллагеновых волокон, наличием большого количества внеклеточных липидов, массивным некрозом клеток воспалительного инфильтрата и адипоцитов.

Заключение

Таким образом, согласно литературным данным, ЛН является актуальной проблемой медицины. Он наблюдается у 0,1—3% пациентов с СД и приводит к развитию значительных косметических дефектов.

В последнее время появились новые лабораторно-инструментальные методы (транскутанная оксиметрия, дуплексное исследование кожи, иммунологические анализы, современная техника микроскопии), которые могут быть использованы в диагностике ЛН. Вместе с тем остается открытым вопрос о патогенезе заболевания, не существует единых алгоритмов диагностики и лечения. Решение данных проблем требует дальнейших исследований с использованием мультидисциплинар-ного подхода.

Литература

1. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в двух 1S.

томах / Под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. — М.: Медицина, 1999. — С. 317-326.

2. Zimmet P., Alberti K.G.G.M., Shaw J. Global and social implications of 16.

the diabetic epidemic // Nature. — 2001. — № 414. — P. 782-787.

3. Sherwin R.S., Anderson R.M., Buse J.B., Chin M.H., Eddy D., Fradkin J.

Prevention or delay of type 2 diabetes // Diabetes Care. — 2004. — 17.

№ 27(Suppl 1). — S47-SS4.

4. Ahmed I., Goldstein B. Diabetes mellitus // Clin. Dermatol. — 2006. — 18. № 24 (4). — Р. 237-24б.

5. Wee S.A., Possick P. Necrobiosis lipoidica // Dermatol. Online J. — 19. 2004. — № 30. — Р. 18.

6. Marchetti F., Gerarduzzi T., Longo F., Faleschini E., Ventura A., Tonini

G. Maturity-onset diabetes of the young with necrobiosis lipoidica and 20.

granuloma annulare. // Pediatr. Dermatol. — 2006. — № 23 (3). -Р. 247-2S0.

7. Главинская Т.А., Петрова Г.А., Салмин А.А. О гормональной регуляции углеводного обмена при липоидном некробиозе // Вестн. дер- 21.

мат. и венер. — 1991. — № 9. — С. 4-6.

8. Lynch J.M., Barrett T.L. Collagenolytic (necrobiotic) granulomas: part

II—the ‘red’ granulomas // J. Cutan. Pathol. — 2004. — № 31 (6). — 22.

Р. 409-418.

9. Roche-Gamon E., Vilata-Corell J.J., Velasco-Pastor M. Familial Necro- 23.

biosis lipoidica not associated with diabetes // Dermatol Online J. —

2007. — № 13 (3). — Р. 26.

10. Bergler-Czop B., Brzezihska-Wcislo L., Rogala-Poborska I. Miescher’s 24.

granulomatosis (granulomatosis disciformis chronica et progressiva)

in a non-diabetic patient — case report // Diagn. Pathol. — 2009. -№ 4. — Р. 28. 2S.

11. Igawa K., Maruyama R., Satoh T., Yokozeki H., Katayama I., Nishioka K.

Necrobiosis lipoidica-like skin lesions in systemic sarcoidosis // J. Der- 26.

matol. — 1998. — № 25 (10). — Р. 653-656.

12. Magro C.M., Crowson A.N., Regauer S. Granuloma annulare and

necrobiosis lipoidica tissue reactions as a manifestation of systemic dis- 27.

ease // Hum. Pathol. — 1996. — № 27 (1). — Р. 50-56.

13. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Necrobiosis 28.

lipoidica / In: Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W. H.C., editor. Dermatology, Czelej, Lublin. — 2002. — Р. 1305-1306.

14. Fernandez-Flores A. Necrobiosis lipoidica and cutaneous

anaesthesia:immunohistochemical study of neural fibres // Folia Neuro- 29.

pathol. — 2008. — № 46 (2). — Р. 154-157.

Бутов Ю.С., Ильина Т.Н., Вавилов А. М. Клинико-гистологические признаки липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и вен. бол. -2003. — № 4. — С. 38-42.

Ngo B.T., Hayes K.D., DiMiao D.J., Srinivasan S.K., Huerter C.J., Ren-dell M.S. Manifestations of cutaneous diabetic microangiopathy //Am.

J. Clin. Dermatol. — 2005. — № 6. — Р. 225-237.

Дерматология: Атлас-справочник / Фицпатрик Т. , Джонсон Р.,

Вулф К. и др.: Пер. с англ. — М.: Практика, 1999.

Самсонов В.А. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М., 1995. — Т. 2. — С. 411-419. Абрамова Е.А. Липоидный некробиоз. Современные аспекты клиники, патогенеза и лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.

Vaalamo M., Kariniemi A.L., Shapiro S.D., Saarialho-Kere U. Enhanced expression of human metalloelastase (MMP-12) in cutaneous granulomas and macrophage migration // J. Invest. Dermatol. — 1999. -№ 112(4). — Р. 499-505.

Holland C., Givens V., Smoller B.R. Expression of the human erythrocyte glucose transporter Glut-1 in areas of sclerotic collagen in necrobiosis lipoidica // J. Cutan. Pathol. — 2001. — № 28(6). — Р. 287-290. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) / Пальцев М. А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. — М., 2004. Курдина М.Н., Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика в дерматологии // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2009. -№ 4. — С.11-14.

Ngo B., Wigington G., Hayes K., Huerter C., Hillman B., Adler M., Ren-dell M. Skin blood flow in necrobiosis lipoidica diabeticorum // Int. J. Dermatol. — 2008 Apr. — № 47(4). — Р. 354-358.

Janeway C.A., Jr., Medzhitov R. Innate immune recognition // Annu. Rev. Immunol. — 2002. — № 20. — Р. 197-216.

Lai Y., Gallo R.L. Toll-like receptors in skin infections and inflammatory diseases // Infect. Disord. Drug. Targets. — 2008. — № 8(3). -Р. 144-155.

Miller L.S. Toll-like receptors in skin // Adv. Dermatol. — 2008. -№ 24. — Р. 71-87.

Vabulas R. M., Braedel S., Hilf N., et al. The endoplasmic reticulum-resident heat shock protein Gp96 activates dendritic cells via the Toll- like receptor 2/4 pathway // J. Biol. Chem. — 2002. — № 277. -Р. 20847-20853.

Lacroix R., Kalisiak M., Rao J. Dermacase. Necrobiosis lipoidica // Can. Fam. Physician. — 2008 Jun. — № 54(6). — Р. 857-867.

Семенова Дарья Александровна аспирант Института диабета, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

E-mail: [email protected]

Токмакова Алла Юрьевна д.м.н., гл.н.с. отделения диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

54 Щ4/2011Я

Лечение ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ – Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)

Какова цель этой статьи?

Эта статья была написана, чтобы помочь Вам понять больше о липоидном некробиозе. Она расскажет Вам, что это такое, что его вызывает, что можно сделать по этому поводу и где Вы можете узнать об этом больше.

Что такое липоидный некробиоз?

Липоидный некробиоз – необычное воспалительное состояние, при котором на коже развиваются блестящие, красно-бурые или желтоватые пятна, обычно у молодых людей или в раннем среднем возрасте. Это состояние чаще всего встречается в сочетании с диабетом – как инсулинозависимым, так и инсулинонезависимым.

Что вызывает липоидный некробиоз?

Это не совсем понятно. Липоидный некробиоз вызывается повреждением волокон, которые придают коже прочность (коллагеновые волокна). Некоторые считают, что это связано с изменениями в мелких кровеносных сосудах кожи.

Только у одного из трехсот диабетиков есть липоидный некробиоз, но у большинства пациентов с липоидным некробиозом есть или развивается диабет. Липоидный некробиоз, по-видимому, не связан с диабетическим контролем.

Липоидному некробиозу подвержены все расы. Он поражает в любом возрасте, и в три раза чаще женщин, чем мужчин.

Липоидный некробиоз не является заразным или раковым, но существует небольшой риск развития рака кожи (плоскоклеточный рак), развивающийся при длительных поражениях.

Является ли липоидный некробиоз наследственным?

Нет.

Каковы симптомы липоидного некробиоза?

Обычно нет ничего, кроме довольно неприглядного появления обесцвеченных областей. Однако кожа в областях липоидного некробиоза часто источенная, нередки болезненные язвы, особенно после незначительных ударов. Может потребоваться много времени, чтобы вылечить появившиеся язвы.

Как выглядит липоидный некробиоз?

Участки липоидного некробиоза обычно начинаются как одна или несколько небольших, красных, слегка приподнятых областей на одной или обеих голенях.

Гораздо реже, подобные области могут развиваться на других участках ног и даже на руках, туловище или лице. Эти поражения растут медленно и могут объединяться, чтобы образовать более крупные, более плоские, неправильной формы области, обычно с четко определенной красной границей и блестящим желтоватым центром с видимыми кровеносными сосудами. Эти пятна, как правило, сохраняются.

Поскольку кожа в этих областях истончена, она подвержена разрушению (расщеплению), образующему язвы (при этом слой омертвевших клеток кожи отделен от окружающей живой ткани) с незначительным повреждением кожи. Изъязвленные области могут быть хрупкими (содержать омертвевшие клетки кожи) и инфицироваными.

Как его можно диагностировать?

Зачастую появления симптомов достаточно для постановки диагноза. Если есть какие-либо сомнения, Ваш врач может предположить биопсию (небольшой образец кожи из одной из областей удаляется под местной анестезией и исследуется под микроскопом в лаборатории). Для тех, у кого установлен липоидный некробиоз, врачом также могут быть предложены анализы на диабет.

Как можно лечить липоидный некробиоз?

Лечение лучше всего работает на ранних стадиях липоидного некробиоза, до того, как появились рубцы, но результаты непредсказуемы, а иногда и разочаровывают. Возможно не лечить липоидный некробиоз, если нет симптомов или изъязвлений. Редко состояние может пройти самостоятельно (до 17%). Даже когда липоидный некробиоз проходит, он, обычно, оставляет постоянные пигментные пятна и истончение кожи.

Следующие процедуры помогли некоторым пациентам:

• Наиболее распространенными методами лечения являются сильные стероидные кремы или мази или ингибиторы кальциневрина (мазь такролимус 0,03% или 0,1%). Эти кремы или мази иногда покрываются пластиковой пленкой и могут помочь остановить распространяющиеся участки.
• Стероидные инъекции в воспаленные участки липоидного некробиоза могут быть полезны, но существует риск истончения кожи.
• Ряд оральных методов лечения были протестированы на липоидном некробиозе со смешанными результатами. Они включают пентоксифиллин, никотинамид, сложные эфиры фумаровой кислоты, талидомид, противомалярийные препараты, аспирин и различные таблетки или инъекции, подавляющие иммунную систему.
• Лечение PUVA (сочетание длинноволнового ультрафиолетового света и светочувствительной таблетки) может быть полезным для некоторых людей.
• Фотодинамическая терапия (сочетание красного света и слабосенсибилизирующего крема) оказывается полезной только в некоторых случаях.
• Лазерная терапия (лазер с импульсным красителем) может помочь уменьшить покраснение кожи, но преимущества его использования не убедительны. Также существует риск возникновения изъязвления кожи после лечения, и, как правило, это не рекомендуется.
• Язвенный липоидный некробиоз может быть трудноизлечимым: простые обезболивающие таблетки и местные антисептики, PUVA-терапия и таблетки, подавляющие иммунную систему, могут быть полезными.
• Хирургическое удаление поражений, сопровождаемое пересадкой кожи, приводит к неудовлетворительному косметическому результату, и проблема может повторяться.

Самостоятельный уход

• Защитите участки липоидного некробиоза от травм, чтобы уменьшить риск изъязвления. Подумайте о том, чтобы защитить их мягкой повязкой, эластичными поддерживающими чулками или защитными чехлами.
• Если пятна неприглядные, вы можете замаскировать их косметикой. Стоит получить профессиональную помощь, чтобы найти лучший способ скрыть участок и применить косметику; Ваш врач может посоветовать обратиться куда-то, где собираются ради поддержки людей с состояниями, влияющими на их внешний вид.
• Если у Вас диабет, лучше постараться и держать его под контролем. Существует мало доказательств того, что это поможет самому некробиозу, но это может ограничить риск инфекций, которые могут возникнуть, если пятна станут изъязвленными.
• Если в области липоидного некробиоза развивается рваный, постоянный волдырь или язва, проконсультируйтесь с врачом без промедления: ранний рак кожи можно легко лечить.
• Отказ от курения важен для снижения риска изъязвления кожи и улучшения заживления ран.

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента», адаптирована на русский язык профессором Святенко Т.В., г. Днепр, Украина.

http://www.derma.dp.ua

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
Используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Липоидный некробиоз при сахарном диабете

Липоидный некробиоз — особое поражение кожи, встречающееся при сахарном диабете. Нельзя достоверно называть липоидный некробиоз осложнением диабета, но их связь между собой четко прослеживается.

 

До сих пор точная причина развития липоидного некробиоза не ясна. Заболевание было описано еще в 20-х годах прошлого века, позже была выдвинута гипотеза прямой взаимосвязи с сахарным диабетом. При дальнейшем изучении вопроса стало известно, что липоидный некробиоз может развиваться и до диагностирования сахарного диабета, а иногда возникать вовсе без него. В 1991 году ученые Марк Ловитт и Джеффри Довер провели исследование, которое показало следующие результаты:

 

• В 15% случаев проявление липоидного некробиоза предшествовало развитию сахарного диабета
• 60% пациентов имели сахарный диабет до того, как им диагностировали липоидный некробиоз
• У 25% заболевания развивались одновременно

 

К счастью, липоидный некробиоз встречается редко — менее чем у 2% людей с сахарным диабетом. Но развиваться он может как при диабете 1-ого типа, так и 2-ого.

 

При липоидном некробиозе наблюдаются «перестройка» клеток и утолщение стенок мелких сосудов кожи, что приводит к дефициту кислорода, вследствие чего возникают изменения в структуре белка кожи — коллагена. Подобная трансформация стенок сосудов напоминает такие же изменения при других диабетических микроангиопатиях — ретинопатии (поражении сетчатки глаза) и нефропатии (поражении почек).

 

Внешне липоидный некробиоз проявляется в виде пятен красно-коричневого цвета, возвышающихся над поверхностью здоровой кожи. Чаще всего они локализуются на передней поверхности голеней, но могут быть и на руках, туловище, волосистой части головы и любых других участках тела. Обычно пятна располагаются на симметричных участках тела, например, на обеих ногах или руках.

 

Со временем пятна могут разрастаться и сливаться в более крупные. Часто они имеют блестящую поверхность и сглаженный рисунок. Как правило, они не вызывают никаких ощущений (кожного зуда, боли), но бывают редкие исключения — покалывание, жжение и неприятные ощущения возникают обычно при появлении небольшого изъязвления в центре пятна. Язва появляется из-за травмирования пятна, что может сопровождаться присоединением инфекции и усиливать дискомфорт.

 

Похожие пятна могут появляться и при других заболеваниях кожи, например, при склеродермии. Точный диагноз помогает поставить биопсия — исследование участка кожи под микроскопом.

 

К сожалению, лечения, которое бы помогало во всех случаях липоидного некробиоза, на данный момент нет. Отмечено, что стойкая компенсация углеводного обмена (длительное достижение целевых уровней глюкозы крови) способствует уменьшению проявлений липоидного некробиоза, полному исчезновению пятен и предотвращению их появления. Для симптоматического лечения липоидного некробиоза, как правило, применяются препараты глюкокортикоидов в виде мазей. В тяжелых случаях (например, при изъязвлении, инфицировании) применяется хирургическое лечение.

Липоидный некробиоз — Necrobiosis lipoidica

Липоидный некробиоз — это некротизирующее состояние кожи, которое обычно возникает у пациентов с сахарным диабетом, но также может быть связано с ревматоидным артритом . В первом случае это можно назвать некробиоз липоидный diabeticorum ( НЛД ). NLD встречается примерно у 0,3% диабетиков, при этом большинство больных составляют женщины (примерно 3: 1 женщины и мужчины).

Тяжесть или контроль диабета у человека не влияют на то, кто получит или не получит NLD. Лучшее поддержание диабета после постановки диагноза NLD не повлияет на то, как быстро NLD разрешится.

Признаки и симптомы

NL / NLD чаще всего появляется на голенях пациента, часто на обеих ногах, хотя также может возникать на предплечьях, руках, туловище и, реже, на сосках , половом члене и в местах хирургического вмешательства. Поражения часто протекают бессимптомно, но при травме могут стать болезненными и изъязвленными. Первым симптомом NL часто является появление «синяков» ( эритема ), которые не обязательно связаны с известной травмой. Степень наследования NL неизвестна.

NLD выглядит как огрубевший, приподнятый участок кожи. Центр пораженного участка обычно имеет желтоватый оттенок, а окружающий его участок — темно-розовый. Возможно, пораженный участок расширится или превратится в открытую язву. Когда это происходит, у пациента повышается риск развития язв. Если на пораженном участке происходит травма кожи, она может не зажить должным образом или останется темный шрам.

Патофизиология

Хотя точная причина этого состояния неизвестна, это воспалительное заболевание, характеризующееся дегенерацией коллагена в сочетании с гранулематозным ответом. Он всегда распространяется на дерму диффузно, а иногда и на более глубокий жировой слой. Обычно кожные кровеносные сосуды утолщены ( микроангиопатия ).

Это может быть вызвано местной травмой, хотя часто происходит без травм.

Диагностика

NL диагностируется при биопсии кожи, демонстрирующей поверхностный и глубокий периваскулярный и интерстициальный смешанный воспалительный клеточный инфильтрат (включая лимфоциты, плазматические клетки, мононуклеарные и многоядерные гистиоциты и эозинофилы) в дерме и подкожной клетчатке, а также некротический васкулит с прилегающим некробиозом придаточных структур. Области некробиоза часто более обширны и менее четко определены, чем кольцевидная гранулема. Присутствие липидов в некробиотических областях может быть продемонстрировано окраской Судана. Холестериновые расщелины, фибрин и муцин также могут присутствовать в областях некробиоза. В зависимости от тяжести некробиоза определенные типы клеток могут быть более преобладающими. Когда поражение находится на ранних стадиях, могут присутствовать нейтрофилы, тогда как на более поздних стадиях развития лимфоциты и гистиоциты могут быть более преобладающими.

лечение

Четко определенного лекарства от некробиоза не существует. NLD можно лечить с помощью PUVA-терапии и улучшения терапевтического контроля.

Хотя есть некоторые методы, которые могут использоваться для уменьшения признаков некробиоза, такие как аспирин в низких дозах перорально, стероидный крем или инъекции в пораженный участок, этот процесс может быть эффективным только для небольшого процента пациентов.

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки

<img src=»https://en. wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1×1″ alt=»» title=»»>

Липоидный некробиоз (ЛН) — признаки, причины, симптомы, лечение и профилактика

Диагностика

• Первичный прием ЛН-больного должен сопровождаться сбором анамнеза. Уточняется, не отягощен наследственный анамнез сахарным диабетом.

Физикальный осмотр пациента основывается на обнаружении специфических клинических проявлений, своих ЛН-дерматозам. Кровь больного тестируется на наличие в ней глюкозы в течение суток.

Электронно-микроскопический осмотр эпидермиса и дермальных организмов обнаруживает дистрофические отклонения структуры клеток или их атрофию.

Гистопатологический анализ отобранного биоптата из пораженных зондами регистрации изменений сосудистых стенок (фиброз, гиалиноз), тромбоз микрососудов. В нижних отделах дермы находят липоидные отложения, некроз коллагена и инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, фибробластов.

Для постановки точного диагноза рекомендуется проведение дерматолога , эндокринолога, аллерголога, инфекциониста. 900

Лечение

Лицам с установленным ЛН-диагнозом на диета с минимальным содержанием жиров и углеводов. При наличии фоновых провоцирующих патологий принимаются меры по их излечению.

В качестве наружного терапевтического воздействия используются окклюзионные повязки с топическими стероидами, внутриочаговые инъекции кортикостероидов, фонофорез. Они эффективны для ослабления воспалительных процессов и исключения прогрессирования симптоматики.

В качестве поддерживающей терапии используются открытые аппликации и ангиотропные средства. Для усиления лечебного воздействия назначают обработку ультрафиолетовыми лучами (ПУВА-терапию) и фотосенсибилизатором.

Одновременно показано системное использование антикоагулянтов, сосудорасширяющих, противовоспалительных средств, иммуномодуляторов, при бактериальном инфицировании ЛН-очагов — местных и пероральных антибиотиков.

Профилактика

ЛН-профилактика основывается на соблюдении диетических рекомендаций по ограничению легкоусвояемых углеводов и продуктов с повышенным уровнем холестерина.Одновременно принимаются меры по исключению патогенных факторов, вызывающих расстройство тканевой микроциркуляции, предупреждению травматизма.

Литература и источники

Клиническая диабетология / Ефимов А. С., Скробонская Н. А. — 1-е изд. — Киев: Здоровья, 1998.

Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Скрипкин Ю. К. — М .: Медицина, 2002 год.

Видео по теме:

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой хроническое заболевание кожных покровов, вызывающее колебание в участках с дегенеративными и некробиотическими изменениями.

Причины

Специалисты по развитию липоидного некробиоза связывают с другими организмами метаболические нарушения, иммунного и липидного обмена. Важную роль в развитии данной патологии играет и расстройство микроциркуляции отдельных участков кожных покровов, которое чаще всего возникает у больных, страдающих сахарным диабетом или после перенесенных травм, например, ушибов, укусов, ранения. Нарушение микроциркуляции сопровождается развитием дегенеративных изменений в клетках кожи и их некробиозом, который возникает на фоне внутриклеточного нарушения обмена веществ, вследствие чего развивается ростое перерождение клеток.

Симптомы

Липоидный некробиоз манифестирует с возникновением кожных покровах небольших розовато-красных узлов округлой формы. По периферии узелки окружены фиолетово-синей каемкой, а в они имеют западение желтовато-серого цвета. Наряду с элементами цвета могут образовывать мелкие подкожные узелки красного цвета, представляющие собой кистозные расширения капилляров.

Узелки липоидного некробиоза предрасположены к периферическому росту и по мере развития могут сливаться в плоские плотные бляшки, с гладкой поверхностью и специфическим блеском. В центральной части бляшка напоминает проявления склеродермии, кожа в этой области атрофична, проявляет сглаженным рисунком и как бы покрыта полупрозрачной пленкой. По периферии бляшки расположен узкий слегка возвышающийсяк бурого или синюшно-красного цвета.

Поражение кожных покровов при липоидном некробиозе не бывает единичным. Чаще всего кожные располагаются симметрично. В большинстве случаев выявляется поражение кожи нижних конечностей. Тип при данном недуге является расположение патологических очагов в области голени.Немного реже выявляются поражения кожных покровов в области бедер, туловища, предплечий и волосистой части головы.

При неосложненном течении патологического процесса изменения кожи не проявляются никаких субъективных ощущений. Ощущение покалывания, жжение и болезненность возникает только в том случае, если на коже формируются поверхностные дефекты или изъязвления. У больных, страдающих сахарным диабетом отмечается тяжелое осложнение течение заболевания. Установлена ​​прямая взаимосвязь интенсивности проявлений липоидного некробиоза с уровнем сахара в крови.При увеличении сахара в крови наблюдается расширение площади кожных покровов. Снижение крови сопровождается частичным или полным рассасыванием бляшек или уменьшением площади поражения.

Липоидный некробиоз отличается длительным течением. Самопроизвольный регресс симптомов данной патологии очень редко. Иногда после исчезновения симптоматики на фоне терапии признаки заболевания появляются снова.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании типичной клинической симптоматики, особенно при его развитии у лиц с сахарным диабетом.Подтверждение диагноза происходит на основании гистологического исследования образца, полученного при взятии биопсии из пораженного участка кожи. Также таким больным требуется определение уровня сахара в крови.

Лечение

У, страдающих сахарным диабетом лечение липоидного некробиоза основано на назначении корректного лечения сахарного диабета и нормализации уровня сахара крови. С этой целью рекомендуется проведение подбора дозы инсулина или противодиабетических препаратов.Другой другой глюкокортикоидные мази и внутриочаговое введение глюкокортикоидов, антиоксидантов и средств, улучшающих микроциркуляцию.

Одним из эффективных способов терапии данной патологии является комбинированная лазерная терапия, сочетающаяся с чрескожным лазерным облучением крови и последующим импульсным лазерным облучением очагов поражения. В тяжелых случаях может потребоваться хирургическое иссечение патологических очагов.

Профилактика

Профилактика липоидного некробиоза основывается на своевременной коррекции уровня сахара в крови.

Липоидный некробиоз и другие поражения кожи при сахарном диабете | Смирнова

Кожные изменения наблюдаются как в дебюте сахарного диабета (СД), так и при развитии его осложнений (нефропатии, нейропатии, хайропатии). Они могут быть использованы: метаболическими нарушениями, присоединением инфекции, длительным инсулиновым источником происхождения, а также наблюдаться в различных синдромах, включающих СД (табл. 1).

Одним из кожных поражений, нарушающих метаболические нарушения, является диабетическая дермопатия .Она с папулезных высыпаний на передней поверхности голени, которые затем переходят в округлые, атрофические, начинается красновато-коричневые пятна диаметром до 1 см.

Проявлением кольцевидной гранулемы (рис. 1) расположены расположенные кольцом или полукольцом мелкие множественные папулы. Они могут быть красновато-розовые или не отличаться по цвету от окружающей кожи, имея в диаметре 1–5 см.

Диабетические пузыри (рис. 2) образуются спонтанно и следствием трофических нарушений нарушении автономной периферической полинейропатии.Характерны интраэпидермальные пузыри на пальцах стоп, рук, реже — на коже нижних конечностей выше стоп. Их развитие провоцируется трением обуви или одежды. Диабетические пузыри могут служить входными воротами вторичной инфекции.

Эруптивные ксантомы (рис. 3) представляют собой множественные красновато-желтые папулы. Они появляются у больных с тяжелым течением СД и выраженной гипертриглицеридемией. В отличие от ксантом, наблюдающихся при семейной гиперхолестеринемии, они окружены розовой или красной каймой.Гистологически определяется скопление ксантомных клеток (макрофагов, нагруженных липидами). Эруптивные ксантомы иногда возникают как реакция на травму (феномен Кебнера) и в этом случае располагаются линейно [1]. После устранения дислипопротеидемии они исчезают.

Витилиго (рис. 4) связано с уменьшением количества эпидермальных меланоцитов. Витилиго рассматривают как самостоятельное заболевание кожи аутоиммунной природы. Довольно часто витилиго сочетается с СД 1 типа. Поражения характеризуются пятнами белой окраски с четкими границами.Иногда края пятна гиперпигментированы и в редких случаях — гиперемированы. Наиболее часто в процесс вовлекаются периоральные, периорбитальные и аногенитальные области, локти, колени, подмышечные и паховые складки, предплечья. Характерна симметричность процесса. Могут обесцвечиваться волосы (лейкотрихия) [2].

В местах инъекций инсулина, при длительном течении СД, могут возникнуть постинъекционные дистрофии, которые подразделяются на липоатрофии и липогиператрофии.

Липоатрофия (минус-ткань) характеризуется уменьшением количества подкожной жировой клетчатки, вплоть до ее полного изчезновения.Причины постинъекционной липоатрофии: кислый рН препаратов инсулина и местные иммунные реакции на компоненты препарата [3]. В местах инъекций может возникнуть и липогиператрофия (плюс-ткань), обусловленная усилением липогенеза. С использованием препаратов инсулина, не фенола и крезола, частота встречаемости постинъекционных липодистрофий резко снизилась.

На фоне СД увеличивается частота возникновения гнойно-инфекционных заболеваний кожи.Характерны рецидивирующий фурункулез, карбункулы, реже — инфекция, вызванная условно-патогенными грибами.

Кандидоз обычно вызывается Candida albicans . Кандидоз кожи и проявляет себя красными бляшками с приставшим к ним белым экссудатом и располагающимися рядом пустулами. Очень часто встречается кандидозный вульвовагинит. Как у мужчин, так и у женщин встречается перианальный дерматит. Другие формы кандидоза кожи и слизистой включают молочницу (инфекция слизистой оболочки рта), заеды (ангулярный хейлит), интертриго (инфекция кожных складок), хронический межпальцевой эрозивный кандидоз (межпальцевая эрозия) [4].По-видимому, увеличение уровня глюкозы роста Candida . Пациенты с рецидивами кандидоза должны быть обследованы на наличие у них СД.

Иногда диабетический кетоацидозняется мукоромикозом — тяжелой прогрессирующей инфекцией мягких тканей, вызванной грибами-сапрофитами Mucor , Phizopus и Absidia spp . Назоцеребральный мукороз плохо поддается лечению системными противогрибковыми средствами и нередко приводит к смерти [5].

Кожные бактериальные инфекции у больных СД появляются довольно часто и характеризуются длительным течением. Диабетические язвы стопы занимают среди них ведущее место и требуют наибольших затрат на лечение. Онемение стоп, связанное с диабетической нейропатией, препятствует распознаванию повреждений, а гипергликемия, нарушающая функция лейкоцитов, способствует развитию бактериальной инфекции. Стафилококковые фолликулит, фурункулез и кожные абсцессы у таких больных подробно рассматривают и поддаются лечению антибиотиками.Не только стафилококки, но и другие микроорганизмы (клостридии, кишечная палочка, анаэробы) способны вызывать гнойно-некротические процессы при СД. В литературе развития случаев наружной некротизирующей инфекции уха, вызванной Pseudomonas aeroginosa [6].

Поражения кожи при синдромах, включающих СД, включая врожденную генерализованную липодистрофию и черный акантоз.

Для врожденной генерализованной липодистрофии характерны полное исчезновение подкожной жировой клетчатки, инсулинорезистентность, гипергликемия, гипертриглицеридемия в сочетании с гиперпигментацией (черный акантоз), спланхномегалией, гипертрофией мышц. Пациенты отличаются типичными внешними признаками: большие кисти и стопы, лицо как бы обтянуто грубой кожей, гипертрихоз. Синдром наследуется аутосомно-рецессивно и проявляется на первом году жизни.

Синдром инсулинорезистентности и черный акантоз типа А обусловлен снижением количества инсулиновых рецепторов и пострецепторными дефектами. Он встречается у молодых женщин с дисфункцией яичников (избыточной продукцией эстрогенов и недостаточной продукцией эстрогенов) и гирсутизмом.Черный акантоз (рис. 5) или «черный акантоз» представляет собой папиллярно-пигментную дистрофию кожи, проявляющуюся гиперкератозом и гиперпигментацией преимущественно в паховой и подмышечной области. Черный акантоз считается дерматологическим проявлением тяжелой инсулинорезистентности [7]. При синдроме инсулинорезистентности типа Б нарушение действия инсулина обусловлено наличиемел его рецепторам.

Выраженная гиперпигментация наблюдается и при гемохроматозе.При этом аутосомно-рецессивном наследуемом заболевании организма накапливается железо, усиленное всасывание в кишечнике. Помимо гиперпигментации, клиническими проявлениями гемохроматоза являются цирроз печени, поражение сердца, СД.

К поражению кожи, обусловленному метаболическими нарушениями, относится и липоидный некробиоз . Иногда при гистологическом исследовании обнаруживаются липидные зерна, которые иногда называют дислипоидозом кожи.Липоидный некробиоз рассматривают как самостоятельное заболевание. В его основе лежит микроангиопатия, влекущая за собой дезорганизацию соединительной ткани с отложением в ней липидов (липоидная дистрофия коллагена) и последующим некробиозом.

Как самостоятельное заболевание липоидный некробиоз встречается у 10% больных; для 24% больных характерны нарушение толерантности к глюкозе и отягощенная по СД наследственность. В 66% случаев липоидный некробиоз развивается на фоне СД.У женщин это поражение наблюдается втрое чаще, чем у мужчин. Липоидным некробиозом страдает менее 1% (0,3–0,7%) больных СД, чаще больные СД 1 типа.

Представляем типичный случай сочетания липоидного некробиоза и СД 1 типа.

Больная А., 21 год, наблюдалась в отделении дебюта сахарного диабета ЭНЦ с 05.09.2006 по 18.09.2006 г. с диагнозом: сахарный диабет 1 типа средней тяжести, стадия субкомпенсации; диабетическая полинейропатия нижних конечностей; ожирение 1-й степени; липоидный некробиоз правой голени.При предъявлении предъявляла жалобы на гипергликемию до 20 ммоль / л, избыточную массу тела (за последний год прибавка в весе 5–7 кг), эпизодическое чувство онемения и покалывания в нижних конечных точках, наличие на передней поверхности правой голени округлых темнокрасных пятен с четкими контурами 2 –5 см в диаметре, безболезненных, с периодическими очагами нагноения в центре.

Из анамнеза: страдает СД 1 типа с 1997 г. (с 12 лет) в течение 9 лет. Постоянно получает интенсифицированную инсулинотерапию (Протафан, Актрапид).На момент поступления суммарная суточная доза Протафана — 30 ед, Актрапида — 38 ед.

При осмотре: рост — 170 см, масса тела — 90 кг, ИМТ — 31 кг / м2. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 89 уд. / Мин, АД 130/85 мм рт. ст. Пульсация на артериях стоп удовлетворительная.

Местный статус: на коже передней и латеральной поверхностях правой голени области круглые темно-красные пятна с четкими контурами от 2 до 5 см в диаметре, безболезненных, без очагов нагноения.Центральная зона этих участков слегка атрофична и уплотнена, рисунок сглажен; сквозь эпидермис видны расширенные сосуды дермы; волосяные фолликулы на этих участках отсутствуют; периферическая зона слегка возвышается над очагами поражения. Периодически бляшки изъязвляются.

Первое пятно появилось на коже правой голени через 5–6 лет от начала заболевания. В последующие годы стали появляться новые пятна. Дерматологи рекомендовали различные мази с НПВС, однако положительного эффекта не отмечалось.

Пациентка была осмотрена в кабинете «Диабетической стопы»: вибрационная чувствительность — 4 усл. ед. с обеих сторон; болевая и температурная чувствительность сохранены, пульсация на артериях стоп удовлетворительная с сторон. Заключение: Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Липоидный некробиоз.

Результаты лабораторных исследований: НвА1c — 7,5%; общий анализ крови — без особенности; анализ мочи: глюкоза — 5,5 ммоль / л; кетоновые тела — следы; биохимический анализ крови: холестерин общий — 4,8 ммоль / л, триглицериды — 1,4 ммоль / л, ЛПНП — 3,0 ммоль / л, ЛПВП — 1,49 ммоль / л.

Больной проводилась инсулинотерапия по приемам: Актрапид 8–10 ед перед введами пищи, Лантус 24 ед в 22.00, а также инъекции мильгаммы 2,0 в / м № 10.

Рекомендовано использовать мазь «Адвантан» на очаги липоидного некробиоза, избегать травм и инфицирования области поражения. Наблюдение эндокринолога по месту жительства. Рекомендуется также обратиться к консультациям и пункционной биопсии очагов поражений в ЦНИКВИ Федерального агентства по Здравоохранению.

Кожные проявления липоидного некробиоза чаще всего впервые возникают на фоне уже существующего СД (60%). В 25% случаев они предшествуют СД и в 15% появляются СД [9]. Не исключается аутоиммунная этиология липоидного некробиоза.

Среди механизмов, развития повреждений кожи при СД: диабетическая микроангиопатия, гиперкоагуляция, липоидная дистрофия, коллагена, воспаление, отношение иммунных комплексов, травма и наследственная предрасположенность.

При пункционной биопсии выявляют атрофию эпидермиса; в нижней части дермы имеются очаги некробиоза коллагена, по периферии которых, а также в толще всей дермы представлены периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты. Отмечается пролиферация эндотелия, просвет сосудов сужен, в средней части дермы встречаются полностью закупоренные мелкие сосуды. Желтый цвет бляшкам придают ксантомные клетки. Метахроматическое окрашивание отсутствует [10, 13]. При иммунофлюоресцентном окрашивании выявляют Ig и компоненты С3.В стенках артериол, капилляров, венул иногда откладываются иммунные комплексы.

По классификации, при СД выделяют две клинические формы липоидного некробиоза: классическую (крупные единичные очаги поражения, чаще встречающиеся на коже голеней, нередко с изъязвлениями) и атипичную с двумя вариантами обработки: склеродермоподобным и поверхностно-бляшечным.

Как правило, у больных с СД крупные единичные очаги поражения локализуются на коже передней поверхности голеней, реже на стопах и руках.У больных, не страдающих СД, бляшки представлены мелкими множественными очагами, локализующиеся на бедрах, предплечьях, туловище, волосистой части головы.

Заболевание начинается с появления небольших синюшно-розовых пятен или гладких плоских узлов округлой или неправильной формы, склонных к периферическому росту. В формирующихся формируются четко отграниченные овальные бляшки размером 1–10 см и более, в которых выделяются центральную и периферическую зоны (рис. 6). Центральная зона имеет склероподобный вид: кожа атрофична со сглаженным рисунком, восковидно-желтой окраски, сквозь эпидермис видны расширенные сосуды дермы.Периферическая зона слегка возвышается над поверхностью в виде узкого плотного синюшно-красного валика.

Для липоидного некробиоза характерно хроническое течение. Боль отсутствует. Больных беспокоят косметические дефекты, стягивания кожи, умеренная болезненность в области высыпаний. Примерно у 1/4 больных происходит изъязвление центральной зоны очагов, сопровождающаяся болезненностью (рис. 7). После заживления язвленные вдавленные рубцы.

Склеродермоподобный вариант течения липоидного некробиоза (рис.8) следует дифференцировать со склеродермой (рис. 9) (табл. 2).

Лечение проводят амбулаторно, в тяжелых случаях — в стационаре (дерматологическом, терапевтическом или эндокринологическом). Патогенетической терапии не найдено. В первую очередь необходима коррекция углеводного обмена. Так как для всех форм липоидного некробиоза, характерна склонность к гиперкоагуляции, проводится коррекция показателей микроциркуляции (пентоксифиллин, сулодексид, танакан, аспирин, низкомолекулярные гепарины).Ряд авторов отмечают эффективность внутриочагового введения (путем инъекции или фонофореза) кортикостероидов, гепарина [3, 10]. Больным могут быть рекомендованы аппликации 25–30% раствор димексида, повышающая проницаемость биологических мембран для лекарственных веществ. Также окклюзионные повязки с фторсодержащими кортикостероидными мазями (Элоком, Адвантан, Лоринден). При изъязвлении очагов иногда прибегают к оперативному вмешательству (удаление очагов с первой кожной пластикой).При неосложненном течении липоидного некробиоза могут быть назначены мази с НПВС (Индовазин, Долгит, Ибупрофен).

При выписке пациентам рекомендуют не травмировать пораженные участки кожи, не загорать на солнце, чтобы не вызвать ожоги в месте бляшек.

Наиболее успешно липоидный некробиоз поддается лечению у больных без СД. Спонтанная ремиссия заболевания отмечается лишь в 19% случаев.

Некробиоз липоидный — Информация — медицинский портал Челябинска

! Липоидный некробиоз — хроническое заболевание кожи, связанное с нарушением обмена веществ; представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена. Как правило, развивается при сахарном диабете — диабетический липоидный некробиоз. Частота . 4% больных сахарным диабетом. Преобладающий возраст 20-40 лет. Факторы риска Нарушения нарушенного и липидного обменов Травмы. Этнопатогенез Нарушения нарушенного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии Возникает дегенерация соединительной (очаги некробиоза с замедлением в липидов), что усугубляет нарушения ткани перегрузки. Клиническая картина Классическая форма липоидного некробиоза Процесс обычно начинает развиваться на голенях или лодыжках. Появляются пятнистые или узелковые элементы, сливающиеся с образованием бляшек округлых, полициклических очертаний диаметром 2-10 см и более. Центр бляшек желтовато-коричневого оттенка, на поверхности отмечают ветвящиеся телеангиэктазии С течением времени появляются склеродермоподобное уплотнение, атрофия, иногда изъязвления и рубцы. Липоидный некробиоз может проявляться также в виде очагов, напоминающих кольцевидную гранулёму. Редко наблюдаемые формы липоидного некробиоза (папулёзная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная), в отличие от классической, не сопровождаются нарушениями нарушениями обмена. Очаги поражения обычно не вызывают субъективных ощущений, кроме лёгкого зуда и стягивания кожи; при изъязвлении проявлении умеренная болезненность, жжение. Методы исследования . Гистологическое исследование: в кровеносных сосудах дермы — фиброз стенок и пролиферация эндотелия; в дерме — нерезко отграниченные очаги некробиоза коллагена с липоидными отложениями (выявляют приске Суданом). Дифференциальный диагноз Склеродермия с образованием бляшек Папулонекротический васкулит Саркоидоз Узловатая эритема. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Амбулаторное наблюдение Лечение основного заболевания (сахарного диабета). Лекарственная терапия Дипромоний по 50 мг в / ежедневно в течение 20-25 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1 мес) Бензафлавин по 0,04 г 2 р / сут, утром и вечером после еды, в течение 20-30 дней (курс лечения можно повторить 2-6 раз с интервалом 1-2 нед) Ксантинола никотинат. Течение и прогноз Течение процесса хронического, торпидное Прогноз для жизни благоприятный, в отношении выздоровления сомнительный. Синоним . Дислипоидоз кожи Версия для печати Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Лечение ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ — Рекомендации Британской ассоциации дерматологов (перевод и адаптация проф. Святенко)

Какова цель этой статьи?

Эта статья была написана, чтобы помочь Вам понять больше о липоидном некробиозе . Она расскажет Вам, что это такое, что его вызывает, что можно сделать по поводу этого и где Вы можете узнать об этом больше.

Что такое липоидный некробиоз?

Липоидный некробиоз — необычное воспалительное состояние, при котором на коже развиваются блестящие, красно-бурые или желтоватые пятна, обычно у молодых людей или в раннем среднем возрасте. Это состояние чаще всего встречается с диабетом — как инсулинозависимым, так и инсулинонезависимым.

Что вызывает липоидный некробиоз?

Это не совсем понятно. Липоидный некробиоз вызывается повреждением волокон, которые придают коже прочность (коллагеновые волокна). Некоторые считают, что это связано с изменениями мелких кровеносных сосудах кожи.

Только у одного из трех диабетиков есть липоидный некробиоз , но у пациентов с липоидным некробиозом есть или развивается диабет. Липоидный некробиоз , по-видимому, не связан с диабетическим контролем.

Липоидному некробиозу подвержены все расы. Он поражает в любом возрасте, и в три раза чаще женщин, чем мужчин.

Липоидный некробиоз не является заразным или раковым, но существует небольшой риск развития рака кожи (плоскоклеточный рак), развивающийся при длительных поражениях.

Является ли липоидный некробиоз наследственным?

Нет.

Каковы симптомы липоидного некробиоза?

Обычно нет ничего, кроме довольно неприглядного появления обесцвеченных областей.Однако кожа в области липоидного некробиоза часто новая, нередки болезненные язвы, особенно после незначительных ударов. Может потребоваться много времени, чтобы вылечить появившиеся язвы.

Как выглядит липоидный некробиоз?

Участки липоидного некробиоза обычно начинаются как одна или несколько небольших, красных, слегка приподнятых областей на одной или обеих голенях.

Гораздо реже, на других участках ног и даже на руках, туловище или лице. Эти эффекты растут медленно и могут объединяться, чтобы образовать более крупные, плоские, неправильные формы, обычно с видимыми кровеносными сосудами. Эти пятна, как правило, сохраняются.

кожа в этих областях истончена, она подвержена разрушению (расщеплению), образующему язвы (при этом слое омертвевших клеток кожи отделен от окружающей живой ткани) с незначительным повреждением кожи. Изъязвленные области могут быть хрупкими (содержат омертвевшие клетки кожи) и инфицироваными.

Как его можно диагностировать?

За появлением симптомов достаточно для постановки диагноза. Если есть какие-либо сомнения, Ваш врач может предположить биопсию (небольшой образец кожи из одной из областей удаляется под местной анестезией и исследуется под микроскопом в лаборатории). Для тех, у кого установлен липоидный некробиоз, врачом также могут быть предложены анализы на диабет.

Как можно лечить липоидный некробиоз?

Лечение лучше всего работает на ранних стадиях липоидного некробиоза , до того, как появились рубцы, но результаты непредсказуемы, а иногда и разочаровывают. Возможно не лечить липоидный некробиоз , если нет симптомов или изъязвлений. Редко состояние может пройти самостоятельно (до 17%). Даже когда липоидный некробиоз проходит, он, обычно, оставляет постоянные пигментные пятна и истончение кожи.

Следующие процедуры помогли некоторым пациентам:

• Наиболее распространенными методами лечения являются сильные стероидные кремы или мази или ингибиторы кальциневрина (мазь такролимус 0,03% или 0,1%).Эти кремы или мази иногда покрываются пластиковой пленкой и могут помочь распространяющиеся участки.
• Стероидные инъекции в воспалительные участки липоидного некробиоза могут быть полезны, но существует риск истончения кожи.
• Ряд оральных методов лечения были протестированы на липоидном некробиозе со смешанными результатами. Они включают пентоксифиллин, никотинамид, сложные эфиры фумаровой кислоты, талидомид, противомалярийные препараты, аспирин и различные таблетки или инъекции, подавляющие иммунную систему.
• Лечение PUVA (сочетание длинноволнового ультрафиолетового света и светочувствительной таблетки) может быть полезным для некоторых людей.
• Фотодинамическая терапия (сочетание красного света и слабосенсибилизирующего крема) оказывается полезной только в некоторых случаях.
• Лазерная терапия (лазер с импульсным красителем) может помочь уменьшить покраснение кожи, но преимущества его использования не убедительны. Также существует риск изъязвления кожи после лечения, и, как правило, это не рекомендуется.
• Язвенный липоидный некробиоз может быть трудноизлечимым: простые обезболивающие таблетки и местные антисептики, ПУВА-терапия и таблетки, подавляющие иммунную систему, могут быть полезными.
• Хирургическое удаление поражений, сопровождающееся пересадкой кожи, приводит к неудовлетворительному косметическому результату, и проблема может повторяться.

Самостоятельный уход

• Защитите участки липоидного некробиоза, от травм, чтобы уменьшить риск изъязвления. Подумайте о том, чтобы защитить их мягкой повязкой, эластичными поддерживающими чулками или защитными чехлами.
• Если пятна неприглядные, вы можете замаскировать их косметикой. Стоит получить профессиональную помощь, чтобы найти лучший способ скрыть участок и применить косметику; Ваш врач может посоветовать обратиться куда-то, где собираются ради поддержки людей с состояниями, вызывающими их внешний вид.
• Если у Вас диабет, лучше постараться и держать его под контролем.Существует мало доказательств того, что это может ограничить риск заражения, которые могут ограничить вирусы, которые могут быть уничтожены.
• Если в области липоидного некробиоза развивается рваный, постоянный волдырь или язва, проконсультируйтесь с врачом без промедления: ранний рак кожи можно легко лечить.
• Отказ от курения важен для снижения риска изъязвления кожи и улучшения заживления ран.

Эта статья была переведена из рекомендаций Британской ассоциации дерматологов «Обзорная информация для пациента», адаптирована на русский язык профессором Святенко Т. В., г. Днепр, Украина.

http://www.derma.dp.ua

Будьте здоровы и привлекательны!
Обращайтесь только к профессионалам.
используйте при изучении информации о вашей проблеме только данные доказательной медицины, такие, как приведены в этой статье.

Липоидный некробиоз — Necrobiosis lipoidica

Липоидный некробиоз — это некротизирующее состояние кожи, которое обычно возникает у пациентов с сахарным диабетом, но также может быть связано с ревматоидным артритом.В первом случае это можно назвать некробиоз липоидный диабетик ( НЛД ). NLD встречается примерно у 0,3% диабетиков, при этом самых больных составляют женщины (примерно 3: 1 и мужчины).

Тяжесть или контроль диабета у человека не влияет на то, кто получит или не получит NLD. Лучшее поддержание диабета после постановки диагноза НЛД не повлияет на то, как быстро НЛД разрешится.

Признаки и симптомы

NL / NLD чаще всего появляется на голенях пациентов, часто на таких ногах, хотя также может возникать на предплечьях, руках, туловище и, реже, на сосках, половом члене и в местах хирургического вмешательства. Поражения часто протекают бессимптомно, но при травме могут стать болезненными и изъязвленными. Первым симптомом NL часто является появление «синяков» (эритема), которые не обязательно связаны с известной травмой. Степень наследования Н.Л. неизвестна.

NLD выглядит как огрубевший, приподнятый участок кожи. Центр пораженного участка обычно имеет желтоватый оттенок, а окружающий его участок — темно-розовый. Возможно, пораженный участок расширится или превратится в открытую язву.Когда это происходит, у пациента повышается риск развития язв. Если на пораженном участке происходит травма кожи, она может не зажить должным образом или останется темный шрам.

Патофизиология

Хотя точная причина этого состояния неизвестна, это воспалительное заболевание, характеризующееся дегенерацией коллагена в сочетании с гранулематозным ответом. Он распространяется на дерму диффузно, а иногда и на более глубокий жировой слой. Обычно кожные кровеносные сосуды утолщены (микроангиопатия).

Это может быть вызвано местной травмой, хотя часто происходит без травм.

Диагностика

NL диагностируется при биопсии кожи, демонстрирующей поверхностный и глубокий периваскулярный и интерстициальный смешанный воспалительный клеточный инфильтрат (включая лимфоциты, плазматические клетки, мононуклеарные и многоядерные гистиоциты и эозинофилы).Области некробиоза часто более обширны и менее четко используемые, чем кольцевидная гранулема. Присутствие липидов в некробиотических областях может быть примениано Судана. Холестериновые расщелины, фибрин и муцин также могут присутствовать в областях некробиоза. В зависимости от тяжести некробиоза, преобладающие типы клеток. Когда поражение находится на ранних стадиях, присутствовать нейтрофилы, тогда как на более поздних стадиях развития лимфоцитов и гистиоциты быть более преобладающими.

лечение

Четко определенного лекарства от некробиоза не существует. NLD можно лечить с помощью PUVA-терапии и улучшения терапевтического контроля.

Некоторые методы лечения некробиоза, такие как аспирин в низких дозах перорально, стероидный крем или инъекции в пораженный участок.

Смотрите также

Рекомендации

внешние ссылки

патогенетические и клинические особенности — тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом: патогенетические и клинические особенности

Семенова Д.А., Токмакова А.Ю.

ФГБУЭндокринологический научный центр, Москва (директор — академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Липоидный некробиоз (ЛН) является хроническим заболеванием кожи (дерматозом), ассоциированным с различными метаболическими нарушениями, в том числе нарушениями углеводного обмена. В последние годы стал наблюдаться высокий уровень заболеваемости сахарным диабетом 2 типа в общей популяции.Описаны случаи ассоциации ЛН с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго, что может объясняться фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета.

Ключевые слова: сахарный диабет, липоидный некробиоз, патогенез, гистология, Толл-рецепторы

Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом: патогенетические и клинические особенности

Семенова Д.А., Токмакова А.Ю.

Эндокринологический научный центр, Москва

Липоидный некробиоз (НЛ) — хроническое кожное заболевание (дерматоз), связанное с различными нарушениями обмена веществ, включая метаболизм углеводов. В последние годы врачи все чаще диагностируют НЛ, вероятно, из-за роста заболеваемости сахарным диабетом 2 типа среди населения в целом. Более того, была задокументирована связь NL с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона, язвенным колитом, саркоидозом и витилиго.Такие случаи можно отнести к фенотипическим и функциональным нарушениям клеточного иммунитета.

Ключевые слова: сахарный диабет, липоидный некробиоз, патогенез, гистология, Toll-рецепторы.

Зтиология и патогенез липоидного некробиоза (JIH) окончательно не установлены. Факторами, способствующими развитию дерматоза, являются автономная нейропатия, нарушения иммунного, липидного обмена, иммунологические изменения, а также патология микроцир-куляторного русла.Диагноз базируется на результатах клинического, биохимического и гистологического обследования. Использование методов современных методов диагностики ЛН и других заболеваний кожи, а также выработать терапевтическую тактику.

На сегодняшний день не существует методов лечения ЛН, которых была доказана эффективность рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованийх. Можно следующие направления терапии: коррекция нарушений лечения нарушенного обмена и реологических свойств крови, нормализация показателей микроциркуляции, противовоспалительная терапия, хирургическое, местное лечение ран, иммуномодуляция.Исследования на поиск оптимальных методов лечения ЛН.

Определение

ЛН — сравнительно редкий хронический дерматоз сосудисто-обменного характера, относящийся к группе локализованных липоидозов кожи, характеризующийся отложением липоидов в тех участках дермы, где имеется дегенерация или некробиоз коллагена [1].

История изучения, терминология

Первое описание ЛН было сделано Морисом Оппенгей-мом в 1929 г. У пациента, представленного в соответствии с данным Венского дерматологического общества, имелись очаги на вентральной и дорсальной поверхностях голеней, туловище и лице. Изначально элементы представляли собой папулы, затем узелковые бляшки. Заболевание получило название dermatitis atrophicans lipoidica diabetica. В 1932 г. Эрих

Урбах второй случай «метаболического дерматоза» у женщины 44 года и переименовывает его в липоидный некробиоз, в т.ч. диабетический.При гистологическом исследовании в очагах наблюдалось отложение липидов среди пучков коллагена, скопление лимфоцитов и фибробластов. Это заболевание вызывается патологическим изменением сосудов дермы, вызванным воздействием гипотетического «диабетического токсина». В России ЛН был впервые описан в 1940 г. А.В. Устиновским. В 1960 г. Т.Г. Роллинз и Р.К. Винкельманн показал, что дерматоз может развиваться у пациентов без сахарного диабета (СД), в связи с чем предложено исключить слово «диабетический» из названия. На сегодняшний день общепринятым считается термин «липоидный некробиоз», так как он точно сущность морфологических изменений, происходящих в очагах поражения.

Эпидемиология. Ассоциация с другими заболеваниями

На сегодняшний день ЛН перестал считаться казуистической редкостью, начиная с 80-х годов прошлого столетия, он стал регистрироваться в практике значительно чаще.По-видимому, это можно объяснить ростом в те же годы уровня заболеваемости СД 2 типа (СД2) в общей популяции. В настоящее время распространенность СД достигла эпидемических масштабов: по ВОЗ, число больных составляет 285 млн человек, а 2025 г., предположительно, достигнет 380 млн человек. В России распространенность СД составляет около 1,5% взрослого населения (при этой фактическая распространенность СД2 в 2–3 раза регистрируемую). В структуре СД 80—95% составляет лица с СД2.4 /? П1іЩ 51

Распространенность ЛН среди взрослых пациентов с СД составляет 0,1—3%. При СД у детей патология встречается у 0,3%. По наблюдениям исследователей, имеются значительные колебания в различных регионах, особенно среди подростков [4]. По данным государственного регистра больных СД г. Москвы, ЛН диагностируется у 0,5% пациентов.

Чаще ЛН возникает при СД 1 типа (СД1) [5]. Клинические наблюдения МагеИеМ! и соавт.придержали связь ЛН и МОБУ-диабета. Обобщив случаи, описанные в литературе, авторы пришли к заключению, что чаще ЛН возникает у пациентов с СД1 (6,5%) и МОБУ-диабетом (2,8%), по сравнению с СД2 (0,4%) [6] .

При исследованиях стандартными биохимическими тестами СД при ЛН диагностируется у 30—80% больных. Изучение уровня иммунореактивного инсулина, глюкагона, кортизола и соматотропного гормона в крови показало, что нарушения гормональной регуляции углеводного обмена обнаруживаются у больных ЛН, в том числе и у пациентов без признаков СД по результатам определения гликемии натощак [7]. В связи с этим, у больных с ЛН без явных признаков СД необходимо проводить пероральный глюкозотолерантный тест с целью своевременного нарушенного обмена.

Имеются данные о том, что женщины болеют в три раза чаще, чем мужчины [8]. Первые симптомы дерматоза обычно возникают в возрасте от 20 до 60 лет, хотя он может развиваться как у детей, так и у лиц старшего возраста [5].

В литературе примеры семейных случаев ЛН [9].

ЛН как самостоятельное заболевание без СД встречается в 10–50% случаев. Описаны случаи ассоциации ЛН с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго [5, 10, 11], что может объясняться фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета. Высказывается мнение о том, что в случае обнаружения при биопсии кожи ЛН с признаками активной васкулопатии, особенно при атипичной локализации очагов, необходим дальнейший диагностический поиск с целью системного заболевания (ревматологического, эндокринного, гематологического и т. д.), лежащего в основе патологического процесса [12].

Этиология и патогенез ЛН. Нерешенные вопросы

Этиология и патогенез ЛН окончательно не изучены, однако его возникновение и прогрессирование характеризуются мультифакториальным генезом на фоне иммунологических изменений, нарушений липидного обмена, а также патологии микроциркуляторных процессов [13].

Важная роль в развитии кожных поражений нарушение нервной трофики, дегидратация кожи на фоне автономной нейропатии.Результаты гистохимических исследований демонстрируют отсутствие интрадермальных нервов в центральной части некробиотического участка и выявляют лишь некоторые нервные волокна периферии, что может объяснять снижение чувствительности, обнаруженное у многих [14].

В связи с тем, что причина использования системы ассоциирован с СД. В то же время метаболические изменения могут инициировать отклонение в липидном обмене.При ЛН выявлены достоверные количественные изменения липидного, выраженные в повышении уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности [15].

По мнению некоторых исследователей, ведущим патогенетическим фактором поражения кожи при ЛН является

диабетическая микроангиопатия. Причина возникновения сосудистой патологии может быть активация свободнорадикальных процессов в липидах клеточных мембран, которая усугубляется усиливающейся гипоксией [16].

Клиническая картина

Типичные очаги некробиоза локализуются на голенях, при этом поражение чаще билатеральное и симметричное. В некоторых случаях дерматоз локализуется на поверхности предплечья, туловище, стопах, лице, волосистой части головы. Патологический процесс при прогрессировании болезни может распространиться на другие участки кожи и приобрести у части больных диссеминированный характер [5].

Основные элементы при ЛН бляшками, пятнами, узлами, язвами. Границы четкие. Цвет различных от желтовато-красного до бурого. На поверхности может наблюдаться легкое шелушение, в основании при пальпации определяется небольшая инфильтрация. Пятнистые, узелковые элементы в результате периферического роста постепенно сливаются, образуя бляшки. Сформировавшаяся клиническая картина классической формы ЛН характеризуется чаще единичными элементами, овальных или полициклических очертаний, размером 2–10 см в диаметре, резко отграниченных от внешне здоровой кожи и возвышенных над ее уровнем.Периферическая зона бляшек представляет валик, образованный полусферическими узлами, а центральная часть несколько западает. С течением времени кожа в центральной зоне становится атрофич-ной, на ее поверхности видны телеангиэктазии [17].

Приблизительно у 1/4 больных очаги подвергаются уязвимости, чаще всего предшествуют травматические повреждения. Язвы поверхностные, содержат скудное серозное или серозно-геморрагическое отделяемое, фестончатые края и полициклические очертания.После эпителизации язв кожа приобретает бугристый вид с признаками рубцовой атрофии. Элементы сыпи обычно не вызывают субъективных ощущений, но при наличии раневого периода пациенты отмечают боль в очагахах [18].

Выявлена ​​своеобразная закономерность локализации, числа и размеров высыпаний в зависимости от наличия сопутствующего СД. Так, при СД средней тяжести и тяжелого течения наблюдаются крупные единичные очаги поражения, которые, как правило, локализуются на голенях, стопах, реже — на бедрах.У лиц без диабета высыпания мелкие, множественные, располагаются не только на нижних конечностях, но и на туловище, верхних конечных, лице [19].

Диагностика, методы исследования при ЛН

Диагноз ЛН базируется на результатах клинического, биохимического и гистологического обследования больного.

Гистологически при световой микроскопии ЛН характеризуется ограниченными очагами некробиоза соединительной ткани, гранулематозным воспалением нижних слоев ткани.В элементе липоидного некробиоза эпидермис истончен, со сглаженными межсосочковыми выростами. На всех уровнях сетчатой ​​дермы и в сепожной жировой заметны очаги некробиоза коллагеновых волокон ткани. Вокруг очагов наблюдается клеточный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, фи-бробластов, эпителиальных и гигантских многоядерных клеток. При окраске суданом III в участках некробиоза выявляются внеклеточно расположенные холестерина фосфолипидов и ферментов. Вокруг сосудов поверхностного и глубокого сплетения наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью плазматических клеток. В кровеносных сосудах определяется эндотелиальная пролиферация и инфильтрация. Заметно отложение полисахаридов в стенках сосудов (положительная

52 Щ4 / 201іЯ

ШИК-реакция). Просвет сосудов, особенно мелких, сильно сужен вплоть до облитерации, в просвете — тромбы. В «грануло-матозной» части некробиотические массы имеют небольшие сосудистые изменения, а эпителиоидные и гигантские клетки включают в себя большинство типичных гранулематозных конфигураций.В старых элементах эпидермис истончен, утолщенные пучки коллагена плотно размещены, особенно в нижних отделах дермы и септах подкожной жировой ткани. Слабо выражены лимфогистиоцитарные периваску-лярные и интрасептальные инфильтраты. Нерезко выражена инфильтрация гистиоцитами нижних отделов дермы [17, 4].

Предметом отдельного изучения является дегенерация коллагена и эластина. При электронной микроскопии выявляется потеря поперечной исчерченности, беспорядочное расположение коллагеновых пучков и обозначенные различия в диаметре отдельных волокон коллагена.Концентрация коллагена, оцененная по гидроксипролину, была значительно снижена в поврежденных участках кожи. В то же время, соотношение I и III типов коллагена не было изменено. Фибробласты, полученные из участков ЛН, синтезировали меньше коллагена, чем клетки видимо здоровой кожи. Сниженный синтезатор коллагена объясняется увеличением количества матричной РНК для проколлагена типа I, измеренным методом гибридизации со специфическим человеческим кДНК-клоном (молекула ДНК, синтезированная в соответствии с последовательностями оснований в иРНК с помощью РНК-зависимой ДНК полимеразы).Продукция коллагеназы этим клетками не была повышенной. В участках с нарушенной структурой эластических волокон обнаружена избыточная экспрессия мРНК макрофагальной металлоэластазы, клетки с протеином макрофагальной металлоэластазы, д положительное окрашивание на активатора плазминогена урокиназного типа [20].

В связи с тесной ассоциацией ЛН и СД исследовалась функция транспортера глюкозы в поврежденной ткани. Глют-1 служит для обеспечения транспорта глюкозы через эпителиальный и эндотелиальный барьеры.Нарушения транспорта глюкозы посредством Глют-1 были впервые обнаружены на фибробла-стах при СД2. В исследовании изучалась экспрессия Глют-1 в участках деструкции коллагена при пациентах без диабета со шрамами или кольцевидной гранулемой. Для этого использовались поликлональные антитела к Глют-1 в стандартной иммунопероксидазной реакции. Было показано, что экспрессия Глют-1 в участках дегенерации коллагена вносит вклад в инсулинорезистентность ткани [21].

Так как при ЛН наблюдаются сосудистые нарушения, для оценки перфузии тканей используется транскутанное измерение напряжения кислорода и углекислого газа электрохимическим методом.В атрофичном центре ЛН выявляется статистически значимая гипоксия. На границе пораженного участка эти нарушения еще более выражены. Ингаляция чистого кислорода значимо повышает РсО2 в поврежденных участках, но эти значения намного ниже, чем в здоровых участках кожи. На периферии поврежденного участка значительно выше РсСО2. Эти исследования подтверждают сосудистый генез ЛН, включая сниженную перфузию в сочетании с нарушением диффузии газов [16].

При УЗИ очагов ЛН дифференцированная кожа кожи была сохранена, однако граница между ними нечеткая, стертая, что, возможно, вызвано гранулематозным воспалением дермы [22].Сниженная эхогенность дермы в очагах ЛН, по-видимому, связана с некробиозом соединительной ткани, дегенерацией и разрушением волокон дермы. Толщина слоя кожи меняется статистически недостоверно. При ЭДК (энергетическое допплеровское картирование) и ЦДК (цветное допплеровское картирование) избыточной васкуляризации в очагах не обнаруживалось [23]. Исследование показателей перфузии крови в очагах выявления на анализаторе капиллярного крово-

выявляет повышение уровня базального тока кровотока в среднем на 50%, а амплитуды вазомоций — на 40% по с видимо здоровой кожей. Кроме того, в области высыпаний регистрируется снижение реактивности микрососудов [24].

Значительный интерес представляет определение экспрессии толл-рецепторов при ЛН. Изучение этого вопроса позволяет понять механизм лечения и выработать научно обоснованные подходы к его лечению. Подобные рецепторы (TLR) — наиболее важные представители семейства паттерн-распознающих устройств, используемых врожденной иммунной системой. Активация TLR приводит к быстрому вовлечению и активизации клеток врожденной иммунной системы: макрофагов, дендритных клеток, тучных клеток, моноцитов, нейтрофилов, индукции провоцирующих и противовоспалительных белков, белков острой фазы, костимуляторных молекул.TLR развивают развитие вторичного специфического иммунного ответа, индуцируя формирование иммунологической памяти. Кроме того, TLR играет важную роль в регуляции гемопоэза, оказывает влияние на дифференцировку миелоидных стволовых клеток, пролиферацию и дифференцировку В- и Т-лимфоцитов, которые могут выступать активаторами апоптоза [25]. В настоящее время идентифицировано 10 видов TLR человека, способных распознавать липиды, протеины, нуклеиновые кислоты, как поступающие извне (фрагменты микроорганизмов), так и образующиеся в организме (фибронектин, гиалуроновая кислота, белок теплового шока).

TLR экспрессируются на различных клетках. В коже TLR экспрессируются различными клетками, от эпидермиса до подкожно-жировой клетчатки. Экспрессия и функция TLR сильно отличаются и зависят от типа клетки. Основными клетками, экспрессирующими TLR являются кераноциты (экспрессируют TLR 1-6, 9) и клетки Лангерганса, которые экспрессируют все типы TLR, особенно 1, 2, 3, 5, 6 и 10. Также экспрессировать TLR способны моноциты / макрофаги, Т- и В-лимфоциты, эндотелиальные клетки, тучные клетки, фибробласты и адипо-циты [26].

Активация TLR имеет значение при воспалении. Продукция цитокинов и хемокинов запускает каскад использует и активизирует антимикробную защиту. Хотя данный механизм в борьбе с инфекцией, он может повреждать ткани и тела септического шока. Мутации и дефицит TLR являются причиной повышенной восприимчивости организма и хронизации инфекции и воспаления [26, 27]. В последнее время в сообщении об участии TLR в развитии патологических состояний, не связанной с инфекцией литературе.Так, былианы вариации экспрессии TLR при атопическом дерматите, псориазе, ультрафиолетовом облучении [26, 27, 28].

Дифференциальный диагноз

Клинический полиморфизм ЛН, возможность перехода одной формы в другие и его сочетание с другими дерматозами, ставить перед врачом сложные диагностические вопросы.

Ранние проявления ЛН трудно дифференцировать с кольцевидной гранулемой, так как патоморфологические изменения в дерме могут иметь сходные признаки.Однако по мере увеличения очага поражения становится отчетливо виден бляшечный участок атрофии с желтым окрашиванием [17]. Кольцевидная гранулема характеризуется отложением в очагах дистрофии коллагена гликозаминогликанов, которые при окрашивании толуидиновым синим дают метахроматическое окрашивание. При кольцевидной гранулеме нет изъязвления эпидермиса, отсутствуют сосудистые изменения, не выявляются гигантские клетки и отложения липидов. Следует отметить большое клиническое сходство склеродермоподобного ЛН и бляшечной склеродермии на определенных стадиях развития процесса.

д * / 20іЩ 53

При склеродермии коллагеновые пучки не разрываются, очагов некробиоза не наблюдается. При окраске суданом III или IV липоидные зерна или их скоплления не решают [1]. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматоидными узлами и некробиотической ксантомой. Ревматоидный узелок характеризуется массивными отложениями фибрина, окруженным тонким ободком из гистиоцитов, окружающей палисадно.Некробиотическая ксантогранулема в отличие от ЛН чаще локализуется параорбитально и ассоциирована с парапротеинемией [29], характеризуется наличием большого числа эпителиоидных клеток и гистиоцитов с «пенистой» цитоплазмой, противодействуя антикоррозийным внеклеточным поражениям коллагеновых клеток, наличию большого количества большого количества клеток. и адипоцитов.

Заключение

Таким образом, согласно литературным данным, ЛН является актуальной проблемой медицины.Он наблюдается у 0,1—3% с пациентов СД и приводит к развитию значительных косметических дефектов.

В последнее время появились новые транскутанная оксиметрия, дуплексное исследование кожи, иммунологические анализы, современная техника микроскопии), которые могут быть использованы в диагностике ЛН. Вместе с тем остается открытым вопрос о патогенезе заболеваний, не существует единых алгоритмов диагностики и лечения.Решение данных проблем требует дальнейших исследований с использованием мультидисциплинарного подхода.

Литература

1. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей в двух 1S.

томах / Под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. — М .: Медицина, 1999. — С. 317-326.

2.Циммет П., Альберти К.Г.Г.М., Шоу Дж. Глобальные и социальные последствия 16.

Диабетическая эпидемия // Природа. — 2001. — № 414. — С. 782-787.

3. Шервин Р.С., Андерсон Р.М., Буз Дж. Б., Чин М. Х., Эдди Д., Фрадкин Дж.

Профилактика или замедление развития диабета 2 типа // Уход за диабетом. — 2004. — 17.

№ 27 (Приложение 1).- S47-SS4.

4. Ахмед И., Гольдштейн Б. Сахарный диабет // Клин. Дерматол. — 2006. — 18. № 24 (4). — Р. 237-24б.

5. Ви С.А., Поссик П. Липоидный некробиоз // Дерматол. Онлайн Ж. — 19. 2004. — № 30. — Р. 18.

6. Маркетти Ф., Герардуцци Т., Лонго Ф., Фалешини Э., Вентура А., Тонини

г.Диабет зрелого возраста у молодых людей с липоидным некробиозом и 20.

кольцевидная гранулема. // Педиатр. Дерматол. — 2006. — № 23 (3). -Р. 247-2S0.

7. Главинская Т.А., Петрова Г.А., Салмин А.А. О гормональной регуляции углеводного обмена при липоидном некробиозе // Вестн. дер- 21.

мат. и венер. — 1991. — № 9. — С. 4-6.

8. Линч Дж. М., Барретт Т. Л. Коллагенолитические (некробиотические) гранулемы: часть

II — «красные» гранулемы // Дж. Кутан. Патол. — 2004. — № 31 (6). — 22.

Р. 409-418.

9. Рош-Гамон Э., Вилата-Корелл Дж. Дж., Веласко-Пастор М. Семейный некро- 23.

липоидный биоз, не связанный с диабетом // Dermatol Online J.-

2007. — № 13 (3). — Р. 26.

10. Берглер-Чоп Б., Бжезихска-Вцисло Л., Рогала-Поборска И. Miescher’s 24.

гранулематоз (хронический гранулематоз, хронический и прогрессирующий)

у пациента, не страдающего диабетом — история болезни // Диагноз. Патол. — 2009. -№ 4. — Р. 28. 2С.

11. Игава К., Маруяма Р., Сато Т., Йокодзэки Х., Катаяма И., Нисиока К.

Липоидно-подобные некробиозные поражения кожи при системном саркоидозе // J. Der- 26.

матол. — 1998. — № 25 (10). — Р. 653-656.

12. Magro C.M., Crowson A.N., Regauer S. Granuloma annulare and

липоидный некробиоз тканевых реакций как проявление системного заболевания 27.

легкость // Гум. Патол. — 1996. — № 27 (1). — Р. 50-56.

13. Браун-Фалько О., Плевиг Г., Вольф Х. Х., Burgdorf W.H.C. Некробиоз 28.

lipoidica / In: Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C., редактор. Дерматология, Челей, Люблин. — 2002. — Р. 1305-1306.

14.Фернандес-Флорес А. Липоидный и кожный некробиоз

анестезия: иммуногистохимическое исследование нервных волокон // Folia Neuro- 29.

патол. — 2008. — № 46 (2). — Р. 154-157.

Бутов Ю.С., Ильина Т.Н., Вавилов А. М. Клинико-гистологические признаки липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и вен. бол. -2003. — № 4. — С. 38-42.

Ngo B.T., Hayes K.D., DiMiao D.J., Srinivasan S.K., Huerter C.J., Ren-dell M.S. Проявления кожной диабетической микроангиопатии // Ам.

J. Clin. Дерматол. — 2005. — № 6. — Р. 225-237.

Дерматология: Атлас-справочник Фицпатрик Т., Джонсон Р.,

Вулф К. и др.: Пер. с англ. — М .: Практика, 1999.

Самсонов В.А. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Ю. К. Скрипкина. — М., 1995. — Т. 2. — С. 411-419. Абрамова Е.А. Липоидный некробиоз. Современные аспекты клиники, патогенеза и лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1985.

Vaalamo M., Kariniemi A.L., Shapiro S.D., Saarialho-Kere U. Повышенная экспрессия металлоэластазы человека (MMP-12) в кожных гранулемах и миграция макрофагов // J.Вкладывать деньги. Дерматол. — 1999. -№ 112 (4). — Р. 499-505.

Холланд К., Гивенс В., Смоллер Б.Р. Экспрессия переносчика глюкозы в эритроцитах человека Glut-1 в областях склеротического коллагена при липоидном некробиозе // Дж. Кутан. Патол. — 2001. — № 28 (6). — Р. 287-290. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) / Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. — М., 2004. Курдина М.Н., Макаренко Л.А., Маркина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика в дерматологии // Рос.журн. кож. и вен. бол. — 2009. -№ 4. — С.11-14.

Ngo B. , Wigington G., Hayes K., Huerter C., Hillman B., Adler M., Ren-dell M. Кожный кровоток при липоидном диабетическом некробиозе // Int. J. Dermatol. — 2008 апр. — № 47 (4). — Р. 354-358.

Джейнвей С.А., мл., Меджитов Р. Врожденное иммунное распознавание // Annu. Rev. Immunol. — 2002. — № 20. — Р. 197-216.

Лай Ю., Галло Р.Л.Толл-подобные рецепторы при кожных инфекциях и воспалительных заболеваниях // Инфекция. Disord. Препарат, средство, медикамент. Цели. — 2008. — № 8 (3). -Р. 144-155.

Миллер Л.С. Толл-подобные рецепторы в коже // Adv. Дерматол. — 2008. -№ 24. — Р. 71-87.

Вабулас Р.М., Брадель С., Хильф Н. и др. Резидентный в эндоплазматическом ретикулуме белок теплового шока Gp96 активирует дендритные клетки через путь Toll-подобного рецептора 2/4 // J.Биол. Chem. — 2002. — № 277. -Р. 20847-20853.

Лакруа Р., Калисиак М., Рао Дж. Дермакас. Липоидный некробиоз // Кан. Fam. Врач. — 2008 июн. — № 54 (6). — Р. 857-867.

Семенова Дарья Александровна аспирант Института диабета, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

Эл. Почта: [email protected]

Токмакова Алла Юрьевна д.м.н., гл.н.с. отделения диабетической стопы, ФГБУ Эндокринологический научный центр, Москва

54 Щ4 / 2011Я

.