Открытая холецистэктомия ход операции: Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

19.01.202328.12.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Операция по удалению желчного пузыря (холецистэктомия)

Холецистэктомия — хирургическая операция по удалению желчного пузыря, который представляет собой грушеобразный орган, расположенный непосредственно под печенью в правой части брюшной полости. В желчном пузыре накапливается желчь — образующаяся в печени жидкость, которая принимает участие в процессе пищеварения.

Различают экстренную холецистэктомию и холецистэктомию выполняемую в плановом порядке (в период ремиссии, при отсутствии симптомов).

Показания к удалению желчного пузыря

Холецистэктомия проводится при холецистите и желчнокаменной болезни для удаления желчных камней и борьбы с осложнениями, которые они вызывают. Лечащий врач может рекомендовать операцию в следующих случаях:

— Хронический калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре, желчнокаменная болезнь)

— Полипы и холестероз желчного пузыря;

— Камни в желчном протоке (холедохолитиаз)

— Воспаление желчного пузыря (бескаменный холецистит)

— Бессимптомный холецистолитиаз (отсутствие симптомов при наличии камней в желчном пузыре)

Холецистэктомия выполняемая в плановом порядке — достаточно простая операция, которая редко влечет за собой осложнения. В большинстве случаев, пациент может отправиться домой через 1-2 дня после проведения операции.

Удаление желного пузыря в экстренном порядке проводится при непосредственной угрозе жизни пациента, когда возникшие осложнения холецистита делают попытки добиться стойкой стабилизации общего состояния пациента бесперспективными:

— при перитоните;

— гангренозном холецистите;

— перфорации стенки желчного пузыря

Методы удаления желчного пузыря

В настоящее время существует 3 основных технологии выполнения холецистэктомии:

1. Лапароскопическая холецистэктомия

2. Открытая холецистэктомия из минидоступа

3. Традиционная открытая холецистэктомия

Принципиальным отличием во всех указанных методах является только доступ к желчному пузырю.

Лапароскопическая холецистэктомия

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется наиболее часто, проводится под общим наркозом с интубацией трахеи (введение тонкой эластичной трубки в трахею во время наркоза, которую пациент не чувствует), что позволяет минимизировать риск регургитации (заброса желудочного содержимого в ротоглотку) и аспирации (попадания желудочного содержимого в легкие) во время операции.

После наступления анестезии, хирург, через специальную тонкую иглу в брюшную полость нагнетат углекислый газ. Цель нагнетания углекислого газа — приподнять брюшную стенку и одновременно поджать внутренние органы, образно говоря «надуть живот». Углекислый газ абсолютно безвреден для организма и его нагнетание позволяет создать в брюшной полости пространство для работы хирурга. После этого производиться прокол в области пупка, через который вводится лапароскоп, оснащенный видеокамерой, для осмотра органов брюшной полости, а также с целью визуального контроля дальнейшего хода операции. Изображение с видеокамеры лапароскопа передается на монитор в операционной и позволяет хирургам контролировать свои действия.

На следующем этапе проводятся проколы брюшной стенки (от 1 до 3) для введения инструментов — манипуляторов необходимых для удаления желчного пузыря. После диагностических манипуляций, если требуется, приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости (через один из проколов).

После извлечения желчного пузыря проводится холангиография — специальное рентгеновское исследование желчного протока на наличие отклонений. Если хирург обнаруживает камни или другие патологии в желчном протоке, также может быть проведено медицинское вмешательство, направленное на их устранение.

По окончании операции, углекислый газ удаляется из брюшной полости, накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Лапароскопическая холецистэктомия длится от 30 минут до 2 часов, в среднем — 40 минут.

Лапароскопическая холецистэктомия назначается не всем пациентам. В некоторых случаях хирург может начать проведение лапароскопической холецистэктомии и решить сделать более широкий разрез из-за наличия рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений.

Как правило, уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Выписка из стационара происходит обычно на следующий день после проведения операции, однако некоторым требуется остаться в больнице дольше. Пациент сможет отправиться домой после того как сможет есть, пить и самостоятельно передвигаться без болезненных ощущений. Для полного восстановления требуется примерно неделя.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии

— Отсутствие разрезов передней брюшной стенки и, как следствие меньше боли, меньшая вероятность инфицирования, меньшие риски возникновения послеоперационной грыжи, быстрый восстановительный период;

— Уже через 2-3 часа после лапароскопии пациент может вставать. Обычно к вечеру или утру следующего дня состояние уже позволяет вернуться к обычной физической активности, а через несколько дней вернуться на работу. Следы на коже от проколов заживают достаточно быстро, через несколько месяцев их с трудом можно обнаружить;

— Большая информативность. Технология проведения лапароскопии, при которой изображение из брюшной полости выводится на экран монитора, позволяет выявлять мельчайшую патологию, которая не видна при классической операции. Это возможно из-за того, что на мониторе можно увеличивать изображение органов до 10 раз.

— Щадящее оперативное воздействие. Учитывая многократное увеличение и специальные хирругические инструменты, очаги патологии удаляют, не затрагивая здоровые ткани

Открытая холецистэктомия из минидоступа

Не всем пациентам возможно выполнить лапароскопическое удаление желчного пузыря. Анатомические аномалии, выраженный воспалительный или спаечный процесс в брюшной полости, сопутствующие заболевания, препятствующие наложению пневмоперитонеума (нагнетания брюшной полости углекислым газом) являются поводом для проведения открытой малоинвазивной холецистэктомии.

При этом методе доступ к желчному пузырю осуществляется через разрез (от 3 до 7 см) в области правого подреберья. Мышцы и ткани приподнимаются для освобождения печени и желчного пузыря. Далее приступают к выделению пузырной артерии и пузырного протока. После наложения на них специальных металлических скобок, их пересекают. Желчный пузырь, отделенный от печени извлекают из брюшной полости.

Затем проводится контрольная холангиография. Накладываются швы и стерильная повязка. После полного пробуждения пациент переводится в послеоперационное отделение. Открытая холецистэктомия из минидоступа длится 30 минут до 2 часов, в среднем — 40 минут.

Сроки пребывания больных в стационаре немного длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 1 — 3 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционная открытая холецистэктомия

В настоящее время этот метод холецистэктомии применяется либо в экстренных случаях, например, при остром холецистите осложненном разлитым перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Традиционная открытая холецистэктомия выполняется через большие разрезы брюшной стенки, что сопровождается её значительной травмой и как следствие, развитием нередких послеоперационных осложнений, например, послеоперационных вентральных грыж или инфекционных осложнений. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде может развиться парез кишечника, нарушения функции внешнего дыхания.

Безусловно, ранняя послеоперационная активность пациента ограничена, период реабилитации и нетрудоспособности более длительный. Для восстановления потребуется провести в больнице 3 — 7 дней. После этого требуется от четырех до шести недель для полного восстановления.

Осложнения холецистэктомии

Существует очень малая вероятность возникновения следующих осложнений:

— Подтекание желчи

— Кровотечение

— Образование тромбов

— Смерть

— Воздушная эмболия

— Возникновение проблем с сердцем

— Инфицирование послеоперационной раны

— Повреждение ближайших органов: желчного протока, печени и тонкого кишечника

— Панкреатит

— Пневмония

Риск возникновения осложнений зависит от общего состояния здоровья и причин возникновения холецистита. Риск возникновения осложнений при срочном проведении холецистэктомии выше, чем когда операция выполняется в плановом порядке.

После холецистэктомии

Следует заранее подготовиться к послеоперационному восстановлению. Большинство людей отправляется домой на следующий день после проведения холецистэктомии, но возникновение осложнений может увеличить срок пребывания в больнице. В некоторых случаях для удаления желчного пузыря хирургу приходится сделать разрез брюшной стенки. Больному в таком случае придется остаться в больнице на более длительный срок. Не всегда можно точно сказать, как будет проходить операция. В случае если придется остаться в больнице дольше, стоит сразу взять с собой личные вещи, например, зубную щетку, удобную одежду, книги или журналы, чтобы не было скучно.

Договоритесь с кем-нибудь, кто бы мог отвезти Вас домой после выписки и присмотреть за Вами. Попросите друга или члена семьи отвезти Вас домой и остаться с Вами в первую ночь после операции.

Благодаря проведению холецистэктомии боль и дискомфорт, которые доставляют желчные камни, пройдут. Консервативное лечение как, например, изменение режима питания не предотвращает появление желчных камней. Холецистэктомия — единственный способ предотвратить образование желчных камней.

После проведения холецистэктомии у некоторых пациентов возникает диарея в легкой степени, которая затем проходит. Большинство пациентов не сталкиваются с проблемами пищеварения после холецистэктомии. Желчный пузырь не является органом необходимым для здорового пищеварения.

То, насколько быстро пациент сможет вернуться к своей обычной деятельности после холецистэктомии, зависит от метода оперативного вмешательства и общего состояния здоровья. Пациенты, перенесшие лапароскопическую холецистэктомию, могут вернуться к работе через несколько дней. Пациентам, перенесшим открытую холецистэктомию, требуется несколько недель, чтобы восстановиться и вернуться к работе.

Подготовка к холецистэктомии

Перед плановой операцией проводится ряд исследований для оценки состояния внутренних органов и выявления сопутствующих заболеваний:

Общий анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, альбумин, амилаза, глюкоза, билирубин, креатинин, электролиты и др. )

Коагулограмма (протромбин, МНО, фибриноген, АЧТВ, ВСК)

Определение группы крови, резус фактора

Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном

Определение антител к вирусу иммунодефицита ВИЧ 1 / 2 (anti-HIV)

Определение антител к вирусу гепатита С (Anti-HCV-total)

Определение антигена вируса гепатита В (HBsAg)

Электрокардиограмма

Рентгенография грудной клетки

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР — холангиография

Осмотр терапевта

Осмотр анестезиолога

Этот список может быть расширен, при необходимости

Перед проведением плановой холецистэктомии хирург может рекомендовать:

— Выпить специальный медицинский препарат (по назначению врача, например, фортранс) для того чтобы промыть кишечник. За несколько часов до операции больному могут назначить раствор, который выведет кал из кишечника.

— Воздержаться от еды за ночь до операции. Можно запить лекарства небольшим количеством воды, однако за четыре часа до операции следует воздержаться от еды и питья.

— Прекратить приём некоторых лекарств и добавок. Необходимо сообщить врачу названия всех принимаемых лекарств и добавок и продолжить принимать лишь те, которые скажет врач. Врач может запретить приём некоторых лекарств и добавок, так как они могут повысить вероятность возникновения кровотечения.

— Принять душ или ванну используя специальное мыло. Врач может рекомендовать специальное антибактериальное мыло.

Более подробную информацию о холецистэктомии Вы можете получить у хирурга клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

Связанные статьи:

Боль в животе

Боль внизу живота

Аппендицит

УЗИ брюшной полости

Видеоэзофагогастродуоденоскопия (ФГС)

МР — холангиография (см. МРТ брюшной полости)

Желчный пузырь

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Неспецифический язвенный колит

Болезнь Крона.

Гастроэнтерит

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря

Самым надежным и безопасным методом лечения желчнокаменной болезни врачи всего мира считают хирургическую операцию. Альтернативные методы, к сожалению, либо малоэффективны, либо имеют множество противопоказаний и побочных эффектов.

Возможных методов проведения операции по удалению желчного пузыря несколько. Лучшим считается лапароскопическая холецистэктомия, при которой удаление желчного пузыря проводится через несколько проколов брюшной стенки. Она малотравматична, имеет минимальные риски послеоперационных осложнений, а продолжительность послеоперационной реабилитации сравнительно мала.

К сожалению, этот метод применим далеко не всегда. Если длительное «ношение» камней и сопутствующее воспаление привели к сильно выраженным изменениям в желчном пузыре, хирургам приходится прибегать к традиционному методу – открытой холецистэктомии.

Эта операция проводится через разрез передней стенки живота длиной 20 см, с рассечением мышц и потому для пациента она тяжелее, чем лапароскопия.

Подготовка к открытой холецистэктомии

Предоперационное обследование помогает определить функциональное состояние внутренних органов и систем организма, выстроить стратегию проведения операции, установить оптимальную дозировку и характер анестезии. Заключение о готовности пациента к операции выносит врач-терапевт на основании анализов и исследований:

Анализ крови (общий, биохимический, на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С, коагулограмма, группа крови и резус-фактор).
Общий анализ мочи.
УЗИ органов брюшной полости.
Электрокардиограмма (ЭКГ).
Флюорография.
Гастроскопия.
Колоноскопия (при наличии показаний).

Впрочем, в случае экстренной операции (например, при развитии перитонита на фоне острого калькулезного холецистита) подготовка ограничивается общеклиническим обследованием и УЗИ, и на все подготовительные процедуры отводится не более двух часов.

Как проходит операция

Подготовка к операции начинается загодя. Накануне больному разрешена только легкая пища, а за 6 часов до холецистэктомии прием пищи вообще запрещен. Для профилактики тромбоэмболии пациенту перед началом операции плотно бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионный трикотаж.

Открытая холецистэктомия длится 1-2 часа. Все это время пациент находится под эндотрахеальным наркозом (мышцы пациента полностью расслаблены и дышит за больного наркозный аппарат).

Сама операция включает целый ряд хирургических манипуляций:

Разрез передней стенки живота.
Интраоперационная ревизия (оценка состояния) желчного пузыря, печени, поджелудочной железы и 12-перстной кишки.
Перевязка протока и артерии желчного пузыря, его удаление.
Обработка ложа желчного пузыря.
Установка дренажей (при наличии показаний).
Ушивание операционной раны.

Швы снимают через 7-10 суток, но пребывание пациента в стационаре – в силу серьезности операции – длится около двух недель.

Последствия хирургического вмешательства

Лечение ЖКБ методом традиционной холецистэктомии имеет ряд негативных последствий:

значительная травма передней брюшной стенки;
высокий риск появления послеоперационной грыжи;
повышенный риск тромбоэмболических осложнений и спаечного процесса;
существенный косметический дефект;
длительный реабилитационный период.

У пациентов пожилого возраста риск осложнений увеличивается.

В последние годы у хирургов появилась возможность реже прибегать к традиционному методу удаления желчного пузыря – в частности, благодаря появлению такой методики как холецистэктомия из мини-доступа. Но, к сожалению, в некоторых случаях альтернативы открытой холецистэктомии не существует.

Открытая холецистэктомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней. С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 19 в.90-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92 процента холецистэктомий выполняются лапароскопически.

Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техника выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:

Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.
Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.
Опишите осложнения открытой холецистэктомии.
Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей и улучшить результаты лечения пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Болезнь желчного пузыря — одна из наиболее распространенных процедур, выполняемых в Соединенных Штатах: ежегодно выполняется более 1,2 миллиона холецистэктомий. До 1991 года открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в стационаре после операции от 2 до 6 дней. С появлением лапароскопической хирургии и лапароскопической холецистэктомии в конце 19 в.В 80-х годах золотой стандарт холецистэктомии изменился на лапароскопический доступ [1]. Этот метод показал увеличение общей эффективности плановых холецистэктомий на 30 %. Сегодня 92% всех холецистэктомий выполняются лапароскопически, хотя открытые холецистэктомии остаются более распространенными во многих менее обеспеченных странах [2]. С появлением лапароскопических холецистэктомий в 1990-х годах количество повреждений общего желчного протока (ОЖП) увеличилось в три-десять раз. Уровень травматизма снизился до 0,3%, но остался прежним, несмотря на лучшую подготовку, профилактические маневры и оборудование. Лапароскопические повреждения ОЖП обычно более сложны.[3] Есть несколько показаний к выполнению открытой холецистэктомии, и эта процедура остается важной частью обучения резидента общей хирургии.

Анатомия и физиология

Анатомия желчевыводящих путей остается одной из самых разнообразных областей тела[4][5]. Желчный пузырь представляет собой орган грушевидной формы, прикрепленный к нижней поверхности IVB и V сегментов печени. У него нет капсулы. Имеется небольшое выпячивание дистального отдела желчного пузыря, называемое карманом Хартмана, которое сужается дистально к пузырному протоку, содержащему клапаны Хейстера. Пузырный проток впадает в желчный проток в месте слияния общего печеночного (проксимального) и общего желчного (дистального) протоков. Общий желчный проток впадает в двенадцатиперстную кишку у фатерова соска. Сфинктер Одди контролирует отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Проксимальный общий печеночный проток разветвляется на левый и правый печеночные корешки в печени. Эти радикалы в конечном итоге разветвляются на более мелкие внутрипеченочные протоки. Могут быть небольшие протоки, которые проходят прямо в желчный пузырь из ложа желчного пузыря печени, называемые протоками Люшка, которые могут привести к послеоперационной желчи, если их не выявить и не устранить во время операции [6].

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется из пузырной артерии, которая обычно отходит от правой печеночной артерии, которая отходит от общей печеночной артерии. Формальной венозной структуры, связанной с желчным пузырем, нет. Обычно используемым ориентиром является треугольник Кало. Существует два определения этого анатомического ориентира. В исходном описании используются пузырный проток, пузырная артерия и печень. Наиболее часто используемое описание треугольника Кало — это пузырный проток, общий печеночный проток и нижняя поверхность печени. Последнее описание помогает идентифицировать пузырную артерию, лежащую в треугольнике под лимфатическим узлом Кало. Воротная вена лежит чуть ниже общего желчного протока. Хирург должен всегда помнить о высокой частоте разнообразия этой области тела, и на самом деле не существует такой вещи, как стандартная билиарная анатомия. Существует множество анатомических вариаций, таких как кисты холедоха, веретенообразные желчные пузыри, добавочные протоки, внутрипеченочные желчные пузыри и дупликации.

От пятнадцати до 20% пациентов имеют измененную анатомию. Одной из наиболее опасных ситуаций является короткий пузырный проток с сопровождающей его короткой пузырной артерией. Общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный проток и подвергаться риску пересечения. Короткая пузырная артерия может привести к повреждению или пересечению правой печеночной артерии. От 10 до 15% людей имеют замещенную правую печеночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии (ВМА) [7].

Показания

С появлением лапароскопических холецистэктомий показания к выполнению открытой холецистэктомии уменьшились. Наиболее частым случаем (от 2 % до 10 %) выполнения открытой холецистэктомии является переход от лапароскопической к открытой холецистэктомии. Это изменение внесено по разным причинам. В любое время, когда возникает вопрос об анатомии, хирурги могут перейти на открытую технику. Обширное воспаление, спайки, анатомические особенности, повреждение желчных протоков, оставшиеся камни в желчных протоках и неконтролируемое кровотечение — все это показания к переходу на открытую процедуру. Необходимость исследования общего желчного протока также может быть причиной перехода на открытую процедуру, поскольку лапароскопическое исследование желчных протоков может быть затруднено. Плановая открытая холецистэктомия может быть выполнена в случаях цирроза печени, рака желчного пузыря, обширных операций на верхних отделах брюшной полости со спайками и других сопутствующих заболеваний (в частности, сахарного диабета) [8][9].][8]. Ситуации у пациентов в критическом состоянии также могут потребовать плановой открытой холецистэктомии, поскольку открытая процедура может быть менее стрессовой у пациентов в критическом состоянии, что позволяет избежать физиологических изменений, связанных с хирургическим пневмоперитонеумом (например, снижение сердечного возврата и более высокое давление вентиляции).

Плохая визуализация и неясная анатомия обычно являются причиной перехода от лапароскопической операции к открытой. Переход на открытую холецистэктомию не следует рассматривать как осложнение или неудачу, а как раз наоборот. Он демонстрирует здравый смысл, чтобы завершить операцию максимально безопасным образом.[10]

Противопоказания

Нет противопоказаний к проведению открытой холецистэктомии по сравнению с лапароскопической холецистэктомией. Однако предпочтительным методом является завершение процедуры с использованием лапароскопической техники, поскольку это можно сделать амбулаторно и сократить время восстановления с нескольких недель до примерно одной недели. Общие противоречия для любой операции, в основном, относятся к открытой холецистэктомии. Относительными противопоказаниями к лапаротомии являются тяжелые сопутствующие заболевания, такие как шок, прогрессирующее сердечное и респираторное заболевание, антикоагулянтная терапия, недавнее неврологическое событие и другие опасные для жизни заболевания. Кроме того, если есть подозрение на возможный рак желчного пузыря, резекцию не следует проводить до тех пор, пока не будет проведено тщательное обследование, в том числе возможная глубина инвазии и наличие метастазов [11].

Оборудование

Хирурги работают в соответствующей операционной и используют общий наркоз. Они используют стандартное оборудование для лапаротомии. Катетеры для рентгеноскопии и холангиографии должны быть доступны на случай, если потребуется интраоперационная холангиография. Колоноскоп и инструменты для возможного исследования общего желчного протока также должны быть доступны. Корзины для желчных протоков, зажимы и катетеры Фогарти также необходимы для извлечения камней из общего желчного протока. Набор Т-образных трубок также необходим при исследовании желчных протоков. Часто посев также проводят в случаях острого холецистита или явных инфекций.

Самоудерживающиеся ретракторы, такие как Bookwalter, могут оказаться полезными в зависимости от операционной ситуации. Если необходима холангиограмма, поможет либо рентгенография плоской пластины, либо рентгеноскопия С-дуги. [12]

Персонал

Наиболее важным человеком является опытный хирург, умеющий выполнять открытые холецистэктомии. В наше время у резидентов меньше опыта проведения открытых холецистэктомий, чем у хирургов, прошедших обучение до 1990-х годов[13]. Для проведения соответствующей общей анестезии необходим опытный анестезиолог. Также необходим опытный первый помощник. Обычно это старший резидент хирургии. Техник-хирург и дежурная медсестра дополняют персонал, необходимый для выполнения открытой холецистэктомии. В тех случаях, когда показана интраоперационная холангиограмма, также необходим техник-радиолог с рентгеноскопией.

Подготовка

Для постановки диагноза заболевания желчного пузыря необходимо провести тщательное диагностическое обследование. Это обследование включает УЗИ желчного пузыря и, возможно, КТ брюшной полости, сканирование Хида и исследование крови. Решение о проведении плановой открытой холецистэктомии должно быть принято хирургом. При необходимости лапароскопическую операцию всегда можно преобразовать в открытую[14]. Хирург должен оценить риски и преимущества перед попыткой лапароскопической холецистэктомии. Пациенты должны быть гемодинамически стабилизированы и при необходимости реанимированы. Соответствующие разрешения и информация должны быть обсуждены с пациентами, включая все риски, преимущества и варианты. Должна быть проведена стандартная предоперационная подготовка, например, ничего не принимать внутрь, возможные антибиотики и профилактика тромбоза глубоких вен.

Часть обследования должна включать тщательный сбор анамнеза и медицинский осмотр. Могут быть задействованы другие специальности, такие как гастроэнтерология или интервенционная радиология, чтобы помочь в обследовании и подготовке в случаях, когда необходима предоперационная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или холецистостомическая трубка .

Техника

После надлежащей анестезии и подготовки пациента выполняется разрез по правому подреберью (по Кохеру) или разрез по верхней срединной линии. Адекватная экспозиция достигается за счет использования пакетов и ретракторов. Важно получить хорошую визуализацию желчного пузыря, треугольника Кало и желчных протоков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения печени ретракторами. После того, как хирург адекватно идентифицировал все структуры ворот печени, желчный пузырь захватывают зажимами и манипулируют ими, чтобы обеспечить наилучшую визуализацию. Принимается решение об удалении желчного пузыря сверху вниз или классически из треугольника Кало вверх. Пузырный проток сначала идентифицируют и разделяют между гемоклипами, как и пузырную артерию. Окончательная идентификация этих структур имеет решающее значение. Затем желчный пузырь можно удалить из ложа желчного пузыря в печени с помощью электрокоагуляции или гармонического скальпеля. Осмотр ложа желчного пузыря проводится для выявления и устранения любых кровотечений или подтеканий желчи из протока Люшка. Оперативная холангиограмма или исследование общего желчного протока зависят от факторов, связанных с камнями общего желчного протока, таких как повышенный уровень билирубина и расширение общего желчного протока (более 8 мм) [15]. Затем живот закрывается стандартным многослойным способом.

Бывают случаи, когда желчный пузырь напряжен и растянут из-за воспаления, что может потребовать дренирования декомпрессионной иглой до начала лечения. Как и в лапароскопии, техника основана на опыте и комфорте хирурга. При любой процедуре хирург должен стремиться получить превосходное критическое представление о безопасности перед клипированием или разрезанием. В некоторых случаях может наблюдаться сильное воспаление, или мешок Гартмана настолько фиброзирован, что необходимы «санитарные» маневры; они могут состоять из холецистостомической трубки, частичной холецистэктомии или во время некроза, оставляющего заднюю стенку [16][17]. Закрытые аспирационные дренажи могут быть установлены по усмотрению хирурга.[12]

Осложнения

Когда процедура выполняется с использованием открытой техники, подразумевается, что это не типичная ситуация холецистэктомии. Таким образом, частота осложнений выше, чем при обычной лапароскопической холецистэктомии (16% против 9% в недавнем исследовании) [18, 19]. Поскольку разрез больше, чем требуется для лапароскопической хирургии, существует более высокая частота образования грыжи, раневой инфекции и гематомы. Открытая хирургия обычно более болезненна, чем лапароскопическая процедура. Утечка желчи и повреждение желчных протоков, а также оставшиеся камни в желчных протоках — все это осложнения, связанные с этой операцией.

Обычно это связано с увеличением прямых и косвенных затрат. Обычно это является отражением дополнительного времени, которое пациент проводит в больнице. Кроме того, частота осложнений выше и может привести к проблемам, требующим дополнительных процедур и / или лекарств, особенно если во время операции произошло повреждение желчных протоков. Более длительное время восстановления может лишить людей работы на длительный период.[20]

Клиническое значение

Хотя золотым стандартом хирургии желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия, крайне важно, чтобы хирурги также чувствовали себя комфортно при выполнении открытых холецистэктомий. Определенные условия требуют плановой открытой техники в качестве начальной операции. Однако в лапароскопических случаях хирург должен быть готов перейти на открытую технику во время операции.

Опыт и надлежащее клиническое суждение в сложных случаях ничто не заменит. Подготовка является ключевым моментом, и обращение за помощью в случае возникновения ситуации не должно быть забыто или пренебрежительно. Нет замены безопасности. Жители никогда не должны упускать шанс вычистить открытую желчную дыру. Они уже не очень распространены. Причиной того, что дело открыто, обычно предшествует какой-то сложный вопрос, который заставляет использовать этот метод.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Стандартным методом выбора при заболеваниях желчного пузыря является лапароскопическая холецистэктомия. Полное знание всех методов и показаний к холецистэктомии обязательно для компетентного хирурга. Возможность перехода от лапароскопической хирургии к открытой технике является частью арсенала современного хирурга. Показания от рака желчного пузыря до плохой визуализации и неразличимой анатомии — все это причины для преобразования случаев в открытые. Предоперационная подготовка также позволит опытному хирургу подготовиться к возможности перехода на открытую технику. Эти возможности также должны быть тщательно обсуждены с каждым пациентом вместе со всеми возможными рисками и исходами.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Камни в желчном пузыре и лапароскопическая холецистэктомия. Заявление о согласии Национального института здравоохранения. 1992 г., 14–16 сентября; 10 (3): 1–28. [PubMed: 1301217]
2.: Сильверстайн А., Костас-Чаварри А., Гаквая М.Р., Луле Дж., Мухопадхьяй С., Меара Дж.Г., Шрим М.Г. Лапароскопическая или открытая холецистэктомия: анализ экономической эффективности в военном госпитале Руанды. Мир J Surg. 2017 Май; 41(5):1225-1233. [В паблике: 27905020]. , Ариас-Диас Дж. Холецистэктомия с малым разрезом (через цилиндрический ретрактор) под местной анестезией и седацией: проспективное обсервационное исследование пятисот последовательных случаев. Langenbecks Arch Surg. 2018 сен; 403 (6): 733-740. [PubMed: 30218192]
4.: Наим М.К., Ахмед М.С., Хамид К., Шазли М.К., Куреши Ф., Асад Улла М. Распространенность различных вариантов гепатобилиарного дерева при магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у пациентов, посещающих учебную больницу третичного уровня в Карачи. Куреус. 2020 27 декабря;12(12):e12329. [Бесплатная статья PMC: PMC7837639] [PubMed: 33520527]
5.: Сингх К., Сингх Р., Каур М. Клиническая переоценка васкулобилиарной анатомии, относящаяся к лапароскопической холецистэктомии. J Минимальный доступ Surg. 2017 г., октябрь-декабрь; 13 (4): 273–279. [Бесплатная статья PMC: PMC5607794] [PubMed: 28872096]
6.: Хандра-Лука А., Бен Ромдхейн Х.М., Хонг С.М. Протоки Люшки желчного пузыря у взрослых: отчет о серии случаев и обзор медицинской литературы. Международный Дж. Сург Патол. 2020 авг; 28 (5): 482-489. [PubMed: 31983263]
7.: Madni TD, Nakonezny PA, Imran JB, Taveras L, Cunningham HB, Vela R, Clark AT, Minshall CT, Eastman AL, Luk S, Phelan HA, Cripps MW. Сравнение шкал оценки холецистита. J Травма неотложной помощи Surg. 2019 март; 86 (3): 471-478. [PubMed: 30399131]
8.: Станишич В., Миличевич М., Коцев Н., Станишич Б. Проспективное когортное исследование для прогнозирования сложной лапароскопической холецистэктомии. Энн Мед Сург (Лондон). 2020 дек;60:728-733. [Бесплатная статья PMC: PMC7779950] [PubMed: 33425342]
9.: Quillin RC, Burns JM, Pineda JA, Hanseman D, Rudich SM, Edwards MJ, Tevar AD. Лапароскопическая холецистэктомия у больных циррозом печени: предикторы исхода. Хирургия. 2013 май; 153(5):634-40. [PubMed: 23305593]
10.: Гомес К.А., Юниор CS, Ди Саверио С., Сартелли М., Келли М.Д., Гомеш К.С., Гомес ФК, Корреа Л.Д., Алвес К.Б., Гимарайнш С.Ф. Острый калькулезный холецистит: обзор современных передовых практик. Мир J Gastrointest Surg. 2017 27 мая; 9(5):118-126. [Бесплатная статья PMC: PMC5442405] [PubMed: 28603584]
11.: Han HS, Yoon YS, Agarwal AK, Belli G, Itano O, Gumbs AA, Yoon DS, Kang CM, Lee SE, Wakai T, Троиси РИ. Лапароскопическая хирургия рака желчного пузыря: заключение экспертов. Копать сург. 2019;36(1):1-6. [PubMed: 29339660]
12.: Ece I, Ozturk B, Yilmaz H, Yormaz S, Şahin M. Влияние лапароскопической холецистэктомии с одним разрезом на системный окислительный стресс: проспективное клиническое исследование. Энн Сург Трит Рез. 2017 апр;92(4):179-183. [Бесплатная статья PMC: PMC5378557] [PubMed: 28382289]
13.: Сент-Джон А., Катурегли И., Кубицки Н.С., Кавич С. М. Рост малоинвазивной хирургии: 16-летний анализ постепенной замены открытой хирургии лапароскопией. JSLS. 2020, октябрь-декабрь; 24 (4) [бесплатная статья PMC: PMC7810432] [PubMed: 33510568]
14.: Абрахам С., Немет Т., Бенко Р., Матуз М., Ваци Д., Тот А., Оттлакан Andrási L, Tajti J, Kovács V, Pieler J, Libor L, Paszt A, Simonka Z, Lázár G. Оценка коэффициента конверсии в зависимости от предоперационных факторов риска и опыта хирурга: ретроспективное исследование 4013 пациентов, перенесших плановую лапароскопическую холецистэктомию . BMC Surg. 2021 март 20;21(1):151. [Бесплатная статья PMC: PMC7981808] [PubMed: 33743649]
15.: Парра-Мембривес П., Диас-Гомес Д., Вилегас-Портеро Р., Молина-Линде М., Гомес-Бухедо Л., Лакалье-Ремихио М.Р. Надлежащее лечение камней общего желчного протока: статистический анализ метода соответствия RAND Corporation/UCLA. Surg Endosc. 2010 май; 24(5):1187-94. [PubMed: 19915905]
16.: Tay WM, Toh YJ, Shelat VG, Huey CW, Junnarkar SP, Woon W, Low JK. Субтотальная холецистэктомия: ранние и отдаленные результаты. Surg Endosc. 2020 окт; 34 (10): 4536-4542. [В паблике: 31701285]
17.: Эльшаер М., Граванте Г., Томас К., Зорге Р., Аль-Хамали С., Эбдеви Х. Субтотальная холецистэктомия при «трудных желчных пузырях»: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2015 Февраль; 150 (2): 159-68. [PubMed: 25548894]
18.: Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Пойнтнер Р., Грандерат Ф.А. Метаанализ лапароскопической и открытой холецистэктомии у пожилых пациентов. Мир J Гастроэнтерол. 2014 14 декабря; 20 (46): 17626-34. [Бесплатная статья PMC: PMC4265625] [PubMed: 25516678]
19.: Кокколини Ф., Катена Ф., Пизано М., Геза Ф., Фаджуоли С., Ди Саверио С., Леандро Г., Монтори Г., Черезоли М., Корбелла Д., Сартелли М., Сугрю М., Ансалони Л. Открытый против лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Систематический обзор и метаанализ. Int J Surg. 2015 Июн; 18:196-204. [PubMed: 25958296]
20.: Куга Д., Эбата Т., Йокояма Ю., Игами Т., Сугавара Г., Мизуно Т., Ямагути Дж., Нагино М. Долгосрочная выживаемость после междисциплинарной терапии остаточного рака желчного пузыря с перитонеальной распространение: история болезни. Surg Case Rep. 2017 Dec; 3 (1): 76. [Бесплатная статья PMC: PMC5471273] [PubMed: 28616794]
21.: Bray F, Balcaen T, Baro E, Gandon A, Ficheur G, Chazard E. Увеличение частоты холецистэктомии, связанной с заболеванием желчного пузыря, во Франции: анализ 807 307 процедур холецистэктомии за семилетний период . Дж. Виск Сур. 2019 июнь; 156(3):209-215. [PubMed: 30573436]

Открытая холецистэктомия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Удаление желчного пузыря, также известное как холецистэктомия, является одной из наиболее распространенных процедур в Соединенных Штатах, где выполнено более 1,2 миллиона холецистэктомий. ежегодно.

До 1991, открытая техника была стандартной процедурой холецистэктомии. Обычно это включало выполнение интраоперационной холангиограммы, и пациенты обычно находились в послеоперационном периоде от 2 до 6 дней. С появлением лапароскопической холецистэктомии в начале 1990-х годов лапароскопический доступ стал золотым стандартом холецистэктомии. Сегодня 92 процента холецистэктомий выполняются лапароскопически. Однако лапароскопическая холецистэктомия связана с более высокой частотой повреждений желчных протоков. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и техника выполнения открытой холецистэктомии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в предоперационном и послеоперационном уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:

Опишите, как выполняется открытая холецистэктомия.
Ознакомьтесь с показаниями к открытой холецистэктомии.
Опишите осложнения открытой холецистэктомии.
Объясните некоторые стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы повысить роль открытой холецистэктомии в лечении камней желчных путей и улучшить результаты лечения пациентов.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.