Открытое овальное окно по научному: Открытое овальное окно в сердце — диагноз у ребенка, у новорожденного, у взрослых

10.04.197430.01.2022 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Публикации в СМИ

Открытое овальное окно — продолжающее функционировать после 2 лет жизни межпредсердное сообщение без шунтирования крови; малая аномалия развития сердца.
Овальное окно — отверстие в межпредсердной перегородке с наличием клапана, соединяющее правое и левое предсердия в период внутриутробного развития и в норме закрывающееся после рождения. У 50% детей до 1 года овальное окно продолжает функционировать, его анатомическое закрытие происходит к 1–2 годам.

Причины • При расправлении лёгких новорождённого воздухом и увеличении лёгочного кровотока давление в левом предсердии возрастает и способствует закрытию овального окна • При соединительнотканной дисплазии, алкогольной эмбриопатии, недоношенности физиологического закрытия овального окна не происходит.

Функциональная значимость • Может возникать при ВПС вследствие растяжения стенок предсердий; шунт разгружает правые отделы сердца и облегчает естественное течение порока • При первичной лёгочной гипертензии наличие открытого овального окна — прогностически благоприятный признак, увеличивающий продолжительность жизни • У новорождённых открытое овальное окно может сопровождать респираторный дистресс-синдром, у подростков протекает латентно.

Диагностика • ЭКГ — специфические изменения отсутствуют, неполная блокада правой ножки пучка Хиса возникает не чаще, чем в общей популяции (в отличие от дефекта межпредсердной перегородки) • ЭхоКГ. Признаки открытого овального окна при дифференциальной диагностике с вторичным дефектом межпредсердной перегородки в первые недели жизни •• Непостоянность визуализации дефекта в области овального окна •• Визуализация клапана овального окна в полости левого предсердия •• Перекрёстный сброс крови (при цветном допплеровском исследовании) в зависимости от клинического состояния новорождённого.

Лечение сопутствующей патологии.
Сопутствующая патология • Недоношенность • Другие ВПС • Синдром респираторного дистресса новорождённых • Наследственные заболевания соединительной ткани.

Течение и прогноз благоприятные.
Синонимы • Функционирующее овальное отверстие • Открытое овальное отверстие

МКБ-10 • Q21. 1 Дефект предсердной перегородки

эволюция диагностических и клинических представлений

АМПП — аневризма межпредсердной перегородки

ДИ — доверительный интервал

ЛП — левое предсердие

МПП — межпредсердная перегородка

ООО — открытое овальное окно

ПП — правое предсердие

ТТ ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография

ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография

Аневризма межпредсердной перегородки (АМПП) — первичная аномалия развития межпредсердной перегородки (МПП) с вовлечением в аневризматическое выпячивание части или всей МПП вследствие избытка ткани. Наиболее часто АМПП формируется в «слабых» местах МПП — в области овального окна или в проекции спонтанного закрытия дефекта МПП [1, 2]. В качестве фактора, провоцирующего формирование АМПП, рассматривается разница в межпредсердном давлении. Вторичная АММП этиологически обусловлена заболеваниями, вызывающими повышение давления в правом предсердии (ПП) или левом предсердии (ЛП).

В антенатальном периоде МПП формируется по мере развития плода из 3 разных структур: 1) первичной перегородки (septum primum), локализующейся в нижней части предсердия и формирующей клапан для отверстия в области овальной ямки; 2) вторичной перегородки (septum secundum), располагающейся в верхней части предсердия; 3) остатков правого рога венозного синуса (зона от верхней до нижней полой вены). Гистологическое строение МПП неоднородно: в верхней части она представлена преимущественно миокардом, который ближе к краю овального окна сменяется фиброзной тканью [3]. Нижний край и клапан овального окна представлены тонкой тканью с отдельными волокнами кардиомиоцитов, слоями коллагена и эластических волокон. В отсутствие патологии соединительной ткани такое строение позволяет МПП сохранять контрактильность и способность сопротивляться растяжению [4, 5].

Сведения о распространенности АМПП значительно варьируют в зависимости от группы выборки и метода обследования. В общей популяции при аутопсии АМПП встречается в 1% случаев, возрастая при скрининговой трансторакальной (ТТ ЭхоКГ) и чреспищеводной (ЧП ЭхоКГ) эхокардиографии до 4,9% и даже 10% [6—8].

Один из дискутабельных вопросов, влияющих на мнение о распространенности и клиническом значении АМПП, — в каком качестве рассматривать варианты АМПП с одним или несколькими небольшими дефектами, которые не соответствуют принципам эмбрионального развития овального окна и сопровождаются шунтированием крови [9]. Частота выявления таких вариантов достигает 70% всех случаев АМПП. С анатомических позиций определение АМПП и дефекта МПП диаметрально противоположные. АМПП ассоциирована с избытком ткани, а дефект — с недостатком. Наиболее адаптированным представляется мнение, согласно которому к истинной АМПП следует относить только те случаи, которые не сопровождаются фенестрацией. Остальные варианты рассматривают как сочетание АМПП с малыми дефектами МПП, так как в этой ситуации клиническое значение АМПП, как и при изолированном дефекте МПП, функционирующем овальном окне, определяется не только ее размерами, но и объемом сброса через фенестрации, а также гемодинамическими нарушениями, которые вызывают этот сброс.

Существенный вклад в разброс данных о распространенности АМПП внесла эволюция взглядов на количественные критерии межпредсердной аневризмы, представления о которых формировались на протяжении десятилетий. Отсутствие единого подхода привело к широкой вариабельности мнений с уменьшением специфичности диагностики АМПП при использовании более «мягких» количественных критериев, характеризующих экскурсию аневризмы и величину ее основания.

До последнего времени наиболее часто применялись предложенные M. Silver и J. Dorsey (1978 г.) [1] критерии, которые долгое время считались «золотым стандартом» диагностики АМПП — максимальная экскурсия аневризматического выпячивания в ПП или ЛП, или суммарная экскурсия — более 10 мм, длина основания — более 15 мм [10—13]. На рисунке представлена схема измерения количественных характеристик АМПП при ЭхоКГ.

Схематичное изображение АМПП и ее основных количественных параметров. а — величина экскурсии аневризмы в одну сторону; б— величина экскурсии в ПП и ЛП суммарно; в — длина основания аневризмы.

В последующих работах основные параметры АМПП варьировали как в сторону увеличения, так и уменьшения [13—16]. В одном из последних проспективных исследований [17], в котором использовались приведенные выше критерии, экскурсия АМПП варьировала от 10 до 40 мм (среднее значение 14 мм), основания — от 15 до 30 мм (среднее 20 мм). АМПП диагностирована у 370 (2,42%) из 15 232 обследованных.

В рекомендациях 2015 г. по эхокардиографической диагностике дефекта МПП и открытого овального окна (ООО) [18] диаметр основания аневризмы не упоминается в качестве критерия. Диагностировать АМПП предложено при максимальной экскурсии части или всей МПП в сторону ЛП или ПП более 10 мм или суммарно (общий размер экскурсии в ПП и ЛП) более 15 мм. В случаях с меньшей экскурсии применяют термин «мобильная МПП» [19].

Направление и глубина движения аневризмы в периоды кардиоцикла легли в основу классификации АМПП. Первые классификации включали 3 типа межпредсердных аневризм [20]. В 1989 г. R. Roudant и соавт. [21] определили первый тип аневризмы при локализации аневризматического выпячивания только в области овальной ямки, второй — в области овальной ямки с вовлечением задней части МПП, третий — с вовлечением всей МПП. Первый и второй типы ассоциированы с выбуханием аневризмы только в ПП, третий — только в ЛП. В 1991 г. А. Pearson и соавт. [10] описали дополнительный тип — 1С. В четырех случаях ТТ ЭхоКГ наблюдали преимущественное движение АМПП в ПП, но с экскурсией в ЛП в период ранней систолы или при выполнении пробы Вальсальвы. В классификации, которую широко используют в настоящее время, выделено 5 типов АМПП (табл. 1) [22].

Таблица 1. Классификация аневризм межпредсердной перегородки [22]

В зависимости от частичного или полного вовлечения в аневризматическое выпячивание МПП предлагают также выделять локальный и генерализованный типы АМПП соответственно [17].

Визуализация АМПП хорошо обеспечивается при выполнении стандартной ЭхоКГ. Эхокардиографические сечения для визуализации АМПП при ТТ ЭхоКГ аналогичны тем, которые используют для оценки МПП: левая парастернальная позиция по короткой оси, апикальная и субкостальная четырехкамерные позиции. ЧП ЭхоКГ обладает большей чувствительностью в распознавании АМПП, а также позволяет выявить состояния, которые часто сочетаются с АМПП и не всегда хорошо визуализируются при ТТ ЭхоКГ (ООО, вторичный дефект МПП). Вместе с тем при ЧП ЭхоКГ увеличивается риск получения ложноположительных результатов диагностики АМПП, как при ТТ ЭхоКГ — ложноотрицательных.

В стандартный протокол эхокардиографического исследования целесообразно включать параметры, указанные в табл. 2.

Таблица 2. Основные параметры эхокардиографического исследования при выявлении аневризмы МПП Примечание. Qp — объемный легочный кровоток; Qs —объемный системный кровоток. По соотношению Qp/Qs определяется величина шунта (в норме Qp/Qs — около 1) [9].

АМПП может выступать в качестве изолированной внутрипредсердной аномалии и в сочетании с другими структурными аномалиями сердца. Наиболее часто АМПП встречается с внутри- и межпредсердными морфологическими аномалиями — ООО, сеть Киари, удлиненный евстахиев клапан [23—25]. При использовании только ТТ-ЭхоКГ частота выявления сочетания АМПП и ООО снижается ввиду гиподиагностики ООО при ТТ ЭхоКГ без выполнения ЧП ЭхоКГ [26].

В литературе имеются многочисленные данные о взаимосвязи АМПП и ПМК [27—31]. Однако во Фрамингемском исследовании при использовании современных критериев ПМК эта взаимосвязь не подтверждена [32]. Тем не менее для определенных подгрупп, в частности молодых пациентов, перенесших инсульт при нормальных коронарных артериях, указанная зависимость оказалась значимой [16]. В исследовании РЕПЛИКА, в котором группу обследования также составили лица молодого возраста, получены аналогичные результаты для сочетания аневризматичной или мобильной МПП с ПМК, базальными и/или множественными ложными хордами [26].

Значение фенестрации АМПП обсуждено выше. Следует еще раз подчеркнуть, что при малых шунтирующих сбросах только ЧП ЭхоКГ с контрастированием и пробой Вальсальвы является достаточно информативной.

В большинстве случаев клинически АМПП протекает благоприятно, без гемодинамических изменений и клинической манифестации. При аускультации АМПП может быть предположена по наличию щелчков вдоль левого края грудины, аналогичных таковым при пролапсе митрального клапана. Имеются данные о связи АМПП с предсердными нарушениями ритма, изменениями зубца Р на ЭКГ [15]. Блокада правой ножки пучка Гиса встречается в 21,9% случаев [33]. У детей с АМПП имеется предрасположенность к развитию наджелудочковых аритмий, синдрома слабости синусного узла [2].

Активно исследуется роль АМПП в развитии криптогенного инсульта [12, 34]. Связь АМПП с первичными криптогенными инсультами продемонстрировал метаанализ исследований J. Overell и соавт. [35]. Доказано существенное повышение риска развития инсультов при наличии АМПП и ООО. Причем соотношение рисков в подгрупповом анализе для лиц моложе 55 лет даже больше при изолированной АМПП — 6,14 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,47 до 15,22), чем при изолированном ООО — 3,1 (при 95% ДИ от 2,29 до 4,21), увеличиваясь при сочетании АМПП и ООО до 15,59 (при 95% ДИ от 2,83 до 85,87).

По данным исследования European/PFO-ASA, включившем 581 пациента, перенесшего криптогенный инсульт, вероятность повторного инсульта при ООО составила 2,3%, при сочетании АМПП и ООО — 15,2%, несмотря на прием 300 мг аспирина [36]. В целом АМПП наряду с мобильной МПП и размерами ООО явились, по данным многофакторного анализа J. Lee и соавт. [37], независимыми предикторами повторного инсульта при ООО.

Взаимосвязь АМПП с ООО и риском развития инсульта может быть обусловлена несколькими факторами. Прежде всего при значительных размерах аневризмы и избыточных ее амплитудных характеристиках создаются предпосылки для тромбоэмболических осложнений [16]. Наличие патологически подвижной МПП также является существенным фактором риска развития ООО и парадоксальной эмболии [33]. В частности, подвижная аневризма МПП может способствовать более широкому открытию ООО и тем самым парадоксальной эмболии. Кроме того, мобильная АМПП может вести к ухудшению систолической функции ЛП и к обусловленному этим замедлению кровотока спонтанным контрастированием, что повышает риск тромбообразования в ЛП [38]. Однако чаще мобильная МПП не имеет самостоятельного значения и описывается как ассоциированное состояние при прогрессивном повышении давления в полости ЛП или ПП, при наличии сброса через нее, предсердных аритмиях.

В целом АМПП, как и ООО, может быть отнесена к факторам низкого, а при определенных условиях, к средней степени риска развития мозгового инсульта/кардиоэмболии головного мозга [39].

Связь АМПП с мигренью рассматривается только в контексте ее ассоциированности с функционирующим ООО в силу патогенетических особенностей возникновения мигрени с аурой при праволевом шунтировании (потенциальной возможностью попадания вазоактивных субстанций через межпредсердную коммуникацию в мозговой кровоток) [40].

Медикаментозная (атиагрегантная) терапия пациентам с изолированной АМПП без наличия ООО не показана. При транскатетерном закрытии ООО, сочетающегося с АМПП, отмечено значительное снижение амплитуды ее колебаний и снижение вероятности повторных эмболических эпизодов [41]. Вместе с тем АМПП ассоциирована с большей частотой резидуальных шунтов после чрескожного закрытия ООО, даже при использовании окклюдеров максимального диаметра [42].

Аневризма МПП является первичной аномалией развития МПП, а при наличии фенестраций может рассматриваться как вариант межпредсердных коммуникаций наряду с ООО и ДМПП.

Инструментальная диагностика АМПП должна включать стандартную ТТ ЭхоКГ, дополненную при необходимости ЧП-ЭхоКГ. В диагностике и при определении типа аневризмы следует придерживаться современных рекомендаций, что позволит унифицировать результаты научных исследований в этой области.

Выявление АМПП подразумевает обязательный поиск прочих внутрипредсердных структурных аномалий с учетом данных о существенном повышении риска развития инсульта при сочетание АМПП с ООО. У пациентов, перенесших криптогенный инсульт, требуется целенаправленный поиск АМПП, особенно при развитии инсульта в молодом возрасте.

Последующие научные изыскания должны быть направлены на дальнейшее уточнение стратификации риска при АМПП и при ее сочетании с прочими вариантами внутрисердечных структурных аномалий, целесообразности первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

«Что такое открытое овальное окно, когда и чем оно опасно» — Яндекс.Кью

Что это за дефект, и какова его физиология

Открытое овальное окно в сердце у новорожденного – вариант нормы. Для чего оно нужно? Кровообращение у плода запускается к началу второго триместра беременности. Как и у взрослого, сердце у малыша имеет четыре камеры:

На третьей неделе внутриутробного развития уже имеется стенка, разделяющая предсердия – первичная межпредсердная перегородка (МПП) с широким отверстием.
На пятой неделе беременности оно зарастает, но появляется новое – вторичное (напротив которого образуется овальное окошко в сердце у ребенка), а справа от первичной перегородки формируется ещё одна стенка.
К концу седьмой недели первичная МПП превращается в клапан, прикрывающий овальное окно.

Плод не дышит, а его «пунктом газообмена» является плацента, следовательно, организму малый круг кровообращения не нужен. Вместо этого у него есть:

артериальный проток – сосуд, соединяющий аорту с легочной артерией;
овальное окно – отверстие между желудочками.

Будущий ребенок получает насыщенную кислородом кровь из материнской плаценты, откуда она по двум пупочным артериям течет в нижнюю полую вену. Туда же поступает и венозная кровь из внутренних органов малыша. Эта смешанная кровь (артериальная – матери и венозная – плода) вливается в правую половину сердца.

Окно между предсердиями необходимо для максимального попадания крови в левые отделы сердца, а затем – в аорту. Оставшейся части крови в правом предсердии достаточно для оксигенации ткани легких.

Как включается малый круг кровообращения

С первым криком, когда насыщенная кислородом артериальная кровь матери перестает поступать, у новорожденного повышается концентрация углекислого газа. Рецепторы сосудов «подают сигнал» о гипоксемии в дыхательный центр головного мозга. Оттуда импульс идёт к скелетной мускулатуре ребер, под действием которого та расширяется. Давление внутри грудной полости снижается, и в легкие устремляется поток воздуха, тем самым расправляя их.

В момент первого вдоха:

Значительно увеличивается давление внутри левого предсердия.
Происходит прижатие клапана к овальному окну.
Перекрывается сообщение между предсердиями.
Потоки артериальной (из легких) и венозной (из внутренних органов) крови уже не пересекаются.

Начинают функционировать два круга кровообращения. Впоследствии вторичная перегородка спаивается со стенкой сердца. У большинства людей в месте овального окна формируется овальная ямка.

Почему не закрывается отверстие

Если закрытие межпредсердного сообщения формируется в период внутриутробного развития, такие младенцы рождаются с серьезными нарушениями функций сердечной и дыхательной систем либо гибнут ещё до появления на свет. Фактически открытое овальное окно в сердце у ребенка является приспособительным механизмом, а не врожденной аномалией.

У 50 % людей клапан с сердечной стенкой срастается к концу двенадцатого месяца жизни. Если они не спаиваются до двухлетнего возраста, кардиологи относят состояние к малым аномалиям развития сердца (МАРС).

Отличительные особенности МАРС:

нет значительного нарушения гемодинамики;
симптомы практически отсутствуют, а если имеются, то не характеризуются специфичностью.

С открытым овальным окном живет 25 – 30 % взрослого населения. У некоторых размеры клапана являются недостаточными для полного закрытия отверстия. Первичная МПП может перекрывать сообщение, но не срастаться с межпредсердной стенкой. Если давление в правой половине сердца повышается, клапан откроется, и часть венозной крови через желудочек попадет в аорту.

Основной причиной МАРС специалисты считают генетическую предрасположенность. Наличие соединительнотканной дисплазии у матери значительно повышает вероятность их возникновения. Факторы риска рождения ребенка с открытым овальным окном:

курение будущей мамы;
употребление беременной некоторых медикаментов;
неблагоприятное воздействие окружающей среды.

Педиатры отмечают, что у недоношенных открытое овальное окно наблюдается значительно чаще, чему у малышей, появившихся на свет после 36-й недели гестации. У взрослых клапан, прикрывающий отверстие между предсердиями, может открыться:

после чрезмерных физических нагрузок, например у спортсменов;
при наличии кессонной болезни в анамнезе;
у людей с тромбофлебитом после перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

Иногда дефект между предсердиями сочетается с другими, более серьезными аномалиями сердца.

Симптомы и поведение ребенка

Незакрытое овальное окно в сердце у ребенка в большинстве случаев не характеризуется клиническими проявлениями. Родители могут даже не подозревать об имеющейся особенности. Дальше, в подростковом возрасте, отмечаются:

снижение толерантности к физическим нагрузкам;
склонность к обморокам;
расстройства дыхания.

Заподозрить открытое овальное окно у вашего малыша врач может при:

бледности кожи;
шуме при аускультации сердца;
периодически возникающей синюшности (цианозе) носогубного треугольника у ребенка во время подвижных игр, крика, кашля;
если респираторные болезни «преследуют» вас значительно чаще, чем других детей;
когда ваш сын или дочка отстает в росте от сверстников;
если ребенок жалуется на усталость, головокружение, головные боли, одышку при физических упражнениях.

Обнаружение варикозной болезни вен и тромбофлебита у лиц моложе 30 лет также может натолкнуть врача на мысль о возможном незакрытом овальном отверстии. Ребенок младшего возраста не всегда способен точно описать свое состояние, а тинэйджер, стараясь казаться старше и самостоятельнее, иногда склонен скрывать болезненные симптомы. Постарайтесь не откладывать визит к врачу при даже незначительных изменениях в здоровье.

Критерии диагноза

Международная классификация болезней 10 пересмотра рекомендует дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное отверстие кодировать в карточке одним шифром – Q 21.1. Но на практике врачи разделяют эти два состояния (таблица ниже).

Отличия	Дефект межпредсердной перегородки	Открытое овальное окно
По патогенезу	Отверстие может быть обусловлено нарушением формирования как первичной, так и вторичной перегородок	Разрыв либо недостаточные размеры клапана овального окна
По локализации	Может располагаться в любом участке	На дне овальной ямки, с внутренней стороны правого предсердия
По анатомическим особенностям	Дефект в виде отверстия	Имеет клапанное строение
По нарушению гемодинамики	Кровь может поступать из одного предсердия в другое в обоих направлениях	Сброс крови чаще происходит справа налево

Данные УЗИ

«Золотым стандартом» определения врожденных аномалий сердца кардиологи называют эхокардиографию. Врач ультразвуковой диагностики судит о наличии открытого овального отверстия по следующим критериям:

двухмерная эхокардиография: перерыв сигнала от перегородки в месте локализации овальной ямки, постепенное клиновидное утончение к краям дефекта, отсутствие перегрузки объемом правой половины сердца, парадоксальные движения преграды между предсердиями;
допплер-эхокардиография: турбулентные потоки крови в месте расположения овального окна, показатели кровотока в правом желудочке и легочной артерии соответствуют норме.

Наиболее информативным считается чреспищеводное эхокардиографическое обследование. Но данный вид диагностики возможен лишь для взрослых или в подростковом возрасте.

Дополнительные методы обследования

Чтобы определиться с тактикой ведения пациента, важно знать, как отверстие в межпредсердной перегородке влияет на функцию сердца. Врачи делают электрокардиографию в состоянии покоя и после физической нагрузки. Это поможет исключить аритмию и нарушение проводимости.

Взрослым рекомендуется рентгенография органов грудной полости, что даст возможность судить о степени гипертрофии правого предсердия, выявит застойные явления в легких.

Дети с малыми аномалиями развития сердца нуждаются в консультации пульмонолога и иммунолога. Наличие хронических очагов инфекций может усугубить состояние ребенка, поэтому необходимо заглянуть в кабинет к отоларингологу, посетить зубного врача.

Возможные осложнения

Большинство родителей и педиатров справедливо считают, что наличие открытого овального окна здоровью ребенка не угрожает. Такому мнению способствует утверждение популярного детского врача – Евгения Олеговича Комаровского: данное состояние – не порок развития сердца. Действительно, при малых размерах отверстия человек может заниматься спортом, работать и учиться, а юноши даже подлежат призыву для прохождения армейской службы.

Но в определенных условиях открытое овальное окно может стать причиной следующих неблагоприятных состояний у взрослых:

Парадоксальная венозная эмболия – попадание микротромба, пузырька жира или воздуха из системы вен в левое предсердие, а затем проникновение его в большой круг кровообращения. Такое состояние способно спровоцировать транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
Мигрень при открытом овальном окне часто протекает с аурой. Возникает она обычно у женщин старшего возраста при сбросе крови справа налево.
Platypnea-orthodeoxia – синдром, который характеризуется одышкой, возникающей в стоячем положении и утихающей в лежачем. Обычно наблюдается при сочетании открытого овального отверстия с деформацией МПП.
Синдром обструктивного апноэ во сне.

У некоторых людей с открытым овальным окном после мигрени либо ишемической атаки развивается транзиторная глобальная амнезия – синдром расстройства памяти и неспособности воспринимать новую информацию.

Лечение

Отверстия диаметром 4 – 5 мм имеют высокие шансы закрыться самостоятельно. Подходы к терапии открытого овального окна индивидуальны, зависят не только от размеров дефекта, но и от наличия повышения давления в легочном стволе, степени гиперплазии миокарда, риска развития осложнений.

Детям с отсутствием клинических проявлений и стабильными размерами дефекта медикаментозная терапия не показана.

Если у вашего ребенка диагностировано открытое овальное окно, он нуждается в периодических осмотрах кардиолога.

Что может случиться с овальным окном при жизни:

закрытие;
сохранение постоянных размеров;
расширение дефекта по мере взросления.

Некоторые родители дают ребенку витаминные комплексы и биологически активные добавки, прибегают к лечению травами, но эффективность такой терапии не доказана.

Показания к хирургической коррекции сообщения между предсердиями:

признаки перегрузки правого предсердия и желудочка;
возникновение сердечной недостаточности;
наличие осложнений.

Осуществляется транскатетерное закрытие отверстия в межпредсердной перегородке. К сердцу человека через крупные сосуды с помощью катетера проводится окклюдер (см. фото ниже), который играет роль заплатки. Манипуляция выполняется под контролем рентгена и УЗИ.

С профилактической целью операция не показана даже людям определенных профессий, хотя имеющиеся данные медицинской литературы подтверждают, что выполнение транскатетерной окклюзии может способствовать предотвращению кессонной болезни у дайверов.

Стоит упомянуть возможные неблагоприятные последствия вмешательства:

эмболизация окклюдером;
инфекционные осложнения;
эрозии аорты либо перикарда;
фибрилляция предсердий;
тромбоз окклюдера;
возникновение нового дефекта МПП.

К поздним осложнениям транскатетерной процедуры специалисты относят возникновение резидуального шунта (остаточного сброса крови в левое предсердие) и формирование на окклюдере тромба. Следует тщательно обсудить с врачом все «за» и «против» оперативного устранения дефекта. Проведение закрытия овального окна значительно улучшило состояние пациентов с мигренью, platypnea-orthodeoxia синдромом, способствовало предотвращению повторных ишемических инсультов у взрослых. При этом детские кардиологи не рекомендуют проводить хирургическое устранение дефекта МПП у грудничков, считая оптимальным для радикальной коррекции возраст от 2 до 5 лет.

Открытое овальное окно у взрослого

Отмечается высокая вероятность ишемического инсульта у молодых женщин с открытым овальным окном, страдающих мигренью.

У взрослых после осмотра и УЗИ кардиологи отмечают такие факторы риска осложнений:

размеры овального окна – более 4 мм;
напряжение межпредсердной перегородки при маневре Вальсавы;
шунтирование даже небольшого количества крови влево;

Иногда врачи назначают антикоагуляты и антиагреганты с целью профилактики развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

Материал предоставлен cardiograf.com

возможные причины, симптомы, терапия, восстановительный период и советы педиатра

Когда ребенок находится еще только в утробе матери, то в его сердце открыто овальное отверстие. Это правильное явление для плода, который еще не появился в этом мире. Однако когда такое проявляется уже у взрослого человека, то это является достаточно серьезной патологией, от которой следует немедленно избавиться.

Что это такое?

Многие знают, что человеческое сердце состоит и четырех камер: двух желудочков и двух предсердий, которые разделены перегородкой. У еще не родившегося плода в этой перегородке находится отверстие небольшого размера, которое в медицине именуется овальным окном.

Такое открытое овальное отверстие у плода необходимо для правильного кровообращения, до того как он родится. Легкие плода еще не могут функционировать самостоятельно, и поэтому он получает кровь, которую обогащают кислородом легкие матери. Поэтому и кровь через них не проходит. Не попадая в легкие малыша, именно через овальное окно и артериальный проток кровь перенаправляется из правого отдела сердца в левый. Расположено овальное отверстие в межпредсердной перегородке. Оно выполняет своеобразную функцию дверцы.

Когда закрывается?

После того как ребенок рождается, он сразу же с первым криком вдыхает воздух, и его легкие распрямляются и начинают функционировать. Также начинает работать легочный круг кровообращения. Теперь уже нет необходимости в сообщении между правым и левым предсердиями. Во время первого крика и вдоха давление в левом предсердии становится больше, чем в правом. И чаще всего благодаря этому клапан захлопывается и овальное отверстие в сердце у новорожденного закрывается. Со временем окно зарастает соединительной и мышечной тканью и исчезает полностью.

Но иногда случается так, что овальное отверстие в сердце у ребенка остается открытым. Опасна ли такая патология и что делать в таком случае?

По статистике, у половины новорожденных, которые родились доношенными и здоровыми, полное закрытие отверстия в перегородке между предсердиями происходить от двухмесячного возраста до года. Это при том, что функциональное его закрытие происходит сразу же после рождения, через 2-5 часов.

Иногда по причине определенных условий, например дефект клапана, крик, сильный плач, напряжение передней стенки живота, происходит незаращение овального отверстия. Его наличие после того, как ребенку исполнится 1-2 года, принято считать малой аномалией развития сердца (МАРС). Бывают случаи, что закрытие овального окна происходит спонтанно в любое время. Среди взрослых пациентов такая патология встречается в 15-20 % случаев.

Почему не закрывается овальное окно?

Дать точный ответ на вопрос о том, почему вовремя не происходит закрытие открытого овального отверстия, на сегодняшний день медицина не в состоянии. По данным проводимых исследований, такую аномалию могут провоцировать следующие факторы:

наличие у новорожденного порока сердца;
наследственный фактор;
если во время вынашивания ребенка мать болела инфекционными заболеваниями;
когда родители злоупотребляют алкогольными напитками и курят;
один или оба родителя являются наркоманами;
мать болеет сахарным диабетом или фенилкетонурией;
малыш родился раньше положенного срока;
наличие соединительнотканной дисплазии;
мать, когда была беременной, принимала препараты лития, инсулин, некоторые антибиотики и другие лекарства, запрещенные при беременности.

Осложнения аномалии

Такая патология, по сути, особого значения не имеет. Но иногда в более зрелом возрасте через открытое овальное отверстие в артерии, которые питают головной мозг, из нижних конечностей могут попадать мелкие тромбы, и это может стать причиной инсульта. Овальное окно на протяжении жизни не увеличивается. Но иногда бывают такие состояния, когда происходит увеличение сброса крови справа налево, и в тканях организма в таком случае наблюдается временной кислородное голодание. Примером таких состояний могут быть сильные физические нагрузки, инфекции, которые тянутся длительное время.

Если у человека, не достигшего 55-летнего возраста, произошел инсульт, то первым делом врачи должны проверить, нет ли у больного открытого овального отверстия в сердце. Такая аномалия встречается у 40 % пациентов, перенесших инсульт в молодом возрасте. А вообще такая врожденная особенность имеется у каждого четвертого человека (25 %).

Симптомы

Если у ребенка имеется не заросшее овальное окно, то он может плохо набирать в весе, вести себя беспокойно. Обычно овальное отверстие у новорожденных по размеру не больше булавочной головки, при этом его надежно прикрывает клапан, который не позволяет крови из малого круга обращения сбрасываться в большой. Если открытое овальное окно имеет размер от 4,5-19 мм или клапан закрывает его не полностью, то это может стать причиной того, что у ребенка наблюдаются признаки гипоксемии, транзиторные нарушения кровообращения мозга, а также может развиться инфаркт почки, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и другие тяжелые заболевания.

Симптоматика этого аномального явления у новорожденных неярко выраженная или вообще отсутствует. Родители могут заподозрить открытое окно в сердце малыша по таким косвенным признакам, как:

у ребенка плохой аппетит и он мало прибавляет в весе;
во время крика, плача, купания или натуживания появляется бледность или синюшность;
малыш быстро утомляется, при этом можно наблюдать такие признаки сердечной недостаточности, как учащение пульса или одышка;
ребенок ведет себя беспокойно;
частые воспалительные заболевания дыхательной системы;
в тяжелых случаях могут быть обмороки.

При прослушивании сердца могут присутствовать шумы.

У пациентов старшего возраста тоже определенных жалоб нет, только в некоторых случаях во время чихания, кашля или натуживания может отмечаться посинение кожных покровов, быстропроходящее головокружение или предобморочное состояние.

Но при этом следует учитывать, что такие симптомы, кроме посинения, часто бывают нормальным состоянием. Считается, что если открытое овальное отверстие сочетается с мигренью, то при устранении патологии в сердце приступы головной боли значительно уменьшаются. Насколько это является правдой, научными исследованиями не подтверждено.

Следует ли устранять патологию?

Закрывать овальное окно нет необходимости, если у пациента нет никаких симптомов аномалии и оно обнаружено случайно во время проведения ультразвукового исследования сердца. Чтобы точно удостовериться, что это – дефект межпредсердной перегородки или овальное окно, проводится транспищеводное УЗИ.

Овальное отверстие следует закрывать лишь тогда, когда человек перенес инсульт. Оно подлежит закрытию, если есть подтверждение тока крови в право-левом направлении. Для этого проводится проба Вальсальвы. Закрывается овальное окно при помощи специального устройства, которое носит название окклюдер.

У молодых людей, уже перенесших инсульт, после закрытия аномального отверстия риск повторения инсультов значительно снижается.

Что делать?

Есть некоторые рекомендации для людей, у которых обнаружено отрытое овальное окно в сердце. Например, это касается водителей. Врачи рекомендуют им останавливать машину через каждые 2 часа и немного прогуливаться. Если человек двигается, то риск застоя крови снижается, а также меньше образовываются тромбы в венах ног. Благодаря этому риск развития инсульта также снижается.

Если человеку предстоит совершить длительный перелет в самолете, то ему тоже рекомендуется подниматься с сидения через каждые 2-4 часа, и при этом следует чаще пить воду.

Диагностика заболевания

Так как патология в большинстве случаев не проявляется специфическими симптомами, обычно обнаружить открытое овальное отверстие можно только благодаря ультразвуковому исследованию сердца (эхокардиографии). Иногда специалист, который проводит диагностику, просит пациента выполнить какие-нибудь упражнения или просто покашлять во время исследования. Это необходимо для того, чтобы увеличилось давление в грудной клетке. Обычно это помогает увеличить сброс крови через овальное окно из правого предсердия в левое. Таким образом врач сможет обнаружить аномальный сброс.

Если есть какие-то вопросы по наличию овального окна у пациента, то в таком случае может быть назначена чрезпищеводная экардиография. Она позволит получить более точное представление о патологии. Но такой метод диагностики назначается не всем пациентам, поскольку он дорогостоящий, сложный и к тому же еще и довольно болезненный.

Как проводится лечение

Прежде чем решить вопрос о необходимости лечения, врачи учитывают два фактора:

Если имеются симптомы и осложнения, то в таком случае пациенту рекомендована операция. Размеры дефекта при этом значения не имеют.
Если никаких жалоб нет, то и необходимости в лечении нет. Это касается в одинаковой мере и детей, и взрослых.

При хирургическом лечении не применяется скальпель. Овальное окно закрывается при помощи прокола, который делается в какой-нибудь крупной артерии. Операция делается при помощи специальных очень миниатюрных инструментов и под контролем рентгеновских лучей. Такой метод хирургического вмешательства позволяет исправить пороки сердца, не разрезая при этом грудную клетку. Также нет необходимости останавливать сердце и использовать искусственное кровообращение.

Обычно во время хирургической операции используют сосуды, расположены в области шеи, руки или бедер. Проводится пункция сосуда, а затем в него вводят инструменты, при помощи которых будет проводиться вмешательство. Это катетеры, окклюдеры, стенты, баллоны и др.

Как правило, закрытие открытого овального отверстия делают только в том случае, если у больного уже был инсульт и врачи не могут при помощи медикаментозной терапии предотвратить его повторение или транзиторные ишемические атаки. Поэтому и была разработана бескровная методика, когда через крупную артерию в сердце больного человека вводят специальное устройство – окклюдер. Это такое устройство, которое, попадая в овальное отверстие, раскрывается как зонтик. Это происходит одновременно сразу по обе стороны отверстия и благодаря этому окно закрывается навсегда. В большинстве случаев применяется именно такое лечение.

Анестезия у овального отверстия

Во время операции взрослым пациентам вводится местная анестезия. Человек может разговаривать с врачами, наблюдать на мониторе, как проходит операция. Но если у пациента имеется дефект перегородки между предсердиями и операцию необходимо контролировать при помощи транспищеводного УЗИ, то в таком случае хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. То же самое касается детей и пациентов, которые очень боятся операции.

Продолжительность операции

Обычно, если все проходит нормально, без каких-либо осложнений во время операции, ее продолжительность составляет от полтора до двух часов. Но иногда бывают сложные анатомические варианты, тогда хирургическое вмешательство длится дольше, чем обычно.

Как приживается имплантат

На протяжении от трех месяцев до полугода имплантируемое устройство покрывается эндотелием, прорастает насквозь своими клетками, и его уже невозможно отличить от тканей, из которых состоит сердце. Чтобы организм не отторгал имплантаты и они не вызывали аллергических реакций, изготавливают их из высокотехнологического медицинского сплава.

Послеоперационный период

После проведенной на сердце операции человеку следует на протяжении 6 месяцев ограничить физические нагрузки. Необходимо беречь себя от тонзиллита, респираторных инфекционных заболеваний, кариеса. Если все же болезнь начала развиваться, то в медикаментозном лечении должны присутствовать антибактериальные препараты. Но делать это следует только по рекомендации врача. Первый месяц после операции необходимо на время отказаться от занятий сексом.

Прогноз заболевания

Если патология не имеет симптомов, то как у детей, так и у взрослых людей, она не представляет для организма угроз и не требует ограничений в повседневной жизни. Но бывают случаи, когда на такую аномалию происходит наслоение различных неблагоприятных факторов. Это может быть тяжелая физическая работа, заболевания сердца и легких и другое. Тогда дефект может постепенно увеличиваться и в результате могут возникнуть клинические проявления, а также осложнения.

Почти все (99 %) прооперированных больных полностью выздоравливают. Для профилактики пациенты, у которых имеется открытое овальное отверстие, должны проходить консультацию у кардиолога и делать УЗИ сердца не реже, чем 1 раз в год.

Открытое овальное окно в сердце

Многим детям, как новорожденным, так и постарше, после того, как «послушают» сердце, назначают для исследования сердца эхокардиографию. У некоторых из этих детей по результатам УЗИ сердца обнаруживается открытое овальное окно, или как врач УЗИ сокращенно пишет в заключении, ООО.

Иногда открытое овальное окно обнаруживается во взрослом возрасте, случайно во время ЭХОКГ или при поиске причины инсульта.

В этой статье, основываясь на международных рекомендациях ведущих кардиологических сообществ, мы расскажем вам, что делать, столкнувшись с диагнозом открытого овального окна в сердце, поскольку на форумах и других сайтах информация может быть неактуальной, ибо ни в одной области прогресс не развивается так быстро, как в медицине.

Что такое открытое овальное окно

Открытое овальное окно это отверстие в перегородке сердца, которая разделяет правое и левое предсердия, не закрывшееся после рождения.

Дело в том, что во время развития плода, небольшая дыра в этой перегородке – овальное отверстие, присутствует в норме между предсердиями сердца. Она обычно закрывается в младенчестве, но не всегда. Если овальное отверстие не закрывается, то оно называется открытым овальным окном.

ООО встречается приблизительно у 25% здорового населения, но большинство людей с этой особенностью никогда не узнают, что имеют его. Открытое овальное окно врачи часто обнаруживают во время исследования, связанного с другими проблемами. Знание о наличии ООО обычно беспокоит людей, но нужно знать, что большинству никогда не потребуются никакие процедуры или операции для лечения этого состояния.

Симптомы открытого овального окна

Люди никогда не узнают, что у них есть открытое овальное окно, потому что чаще всего это состояние не производит никаких симптомов. Если симптомы все-таки есть, они могут включать понижение насыщения крови кислородом у ребенка и наличие необъяснимых инсультов у взрослого.

Причины наличия открытого овального окна в сердце

Неясно, какие причины заставляют отверстие оставаться открытым у некоторых людей, хотя генетика может играть определенную роль в этом вопросе.

Чтобы понять, как возникает открытое овальное окно, кратко рассмотрим, как работает сердце плода в утробе матери

Еще не рожденный ребенок в матке находится в жидкой среде, он не дышит легкими, и поэтому нет необходимости перекачивать кровь для насыщения кислородом в легкие, как это происходит у родившегося человека. Большинство крови обходит лёгкие через овальное отверстие между предсердиями, поступая дальше для насыщения кислородом органов и тканей плода.

Пуповина доставляет насыщенную кислородом кровь от матери к плоду в правое предсердие. Большинство этой крови через отверстие проходит в левое предсердие. Отсюда кровь поступает в левый желудочек, который перекачивает кровь по всему телу.

ООО в сердце новорождённого

Когда лёгкие ребенка начинают функционировать, циркуляция крови меняется. Кровь из правого предсердия начинает поступать в правый желудочек, а их него в лёгкие и потребность в наличии открытого овального окна отпадает, поэтому, отчасти под давлением крови, оно закрывается, как правило, еще во время младенчества.

Осложнения ООО

Как правило, ООО не вызывает никаких осложнений. Но некоторые исследователи обнаружили, что открытое овальное окно встречается несколько чаще у людей с необъяснимыми инсультами или мигренью с аурой.

В большинстве случаев, есть другие причины для этих неврологических состояний, и это только совпадение, что у человека также есть открытое овальное окно. Но редко, маленькие тромбы могут из венозной системы перемещаться через открытое отверстие в головной мозг, вызывая инсульт.

Возможная связь открытого овального окна и мигрени с аурой является спорной, научные исследования продолжаются.

В редких случаях у ребенка открытое овальное окно может вызывать значительный переброс крови в обход лёгких, что может привести к снижению насыщения крови кислородом (гипоксемии). При декомпрессионной болезни, которая встречается при подводном плавании, маленькие пузырьки воздуха из вен также могут проходить через открытое овальное окно.

Также иногда встречается сочетание ООО и врожденного порока сердца, например, открытое овальное окно с дефектом межжелудочковой перегородки. Стоит отметить, что открытое овальное окно и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) это разные понятия.

ДМПП как правило, более серьезное состояние, при котором переброс крови через предсердия может быть значительным в зависимости от размера дефекта.

В этой связи, лечение такого дефекта будет отличаться от лечения ООО. Всегда уточняйте у врача, является ли сброс крови через предсердия, выявленный при ЭХОКГ, дефектом перегородки или всего лишь не закрывшимся овальным отверстием.

Диагностика ООО

Кардиологи могут назначить несколько тестов для диагностики открытого овального окна:

Эхокардиография

ЭХОКГ показывает анатомию, структуру и функции сердца.

Наиболее часто встречающийся тип эхокардиограммы называется трансторакальная эхокардиография. При этом исследовании, ультразвуковые волны, направленные на сердце от специального датчика, производят видеоизображения сердца в режиме реального времени. Подробнее про технологию эхокардиографии читайте в статье. Доктора используют эхокардиографию не только для диагностики ООО, но и для поиска возможных врожденных или приобретенных пороков сердца.

При ЭХОКГ обязательно используется цветовое допплеровское картирование кровотока, без использования этого режима исследование можно считать невыполненным, поскольку не всегда ООО видно в обычном серошкальном режиме.

Иногда за открытое овальное окно принимают отсутствие видимости стенки в области межпредсердной перегородки, но это может быть связано с крайне малой ее толщиной, из-за чего УЗ-аппарат ее не показывает. Поэтому для диагностики наличия открытого овального окна обязательно поставить контрольный объем на эту область и зарегистрировать переток крови из одного предсердия в другое.

ЭХОКГ с контрастным усилением

Если присутствуют сомнения после проведения ЭХОКГ, для обнаружения ООО врачи могут использовать ЭХОКГ с контрастным усилением. Для этого стерильный раствор встряхивают для образования мелких пузырьков, который вводят в вену пациента.

Если сообщение существует, то эти пузырьки будут видны не только в правых отделах сердца, но и в левых, поскольку попадут они туда напрямую, через существующее отверстие. В норме при отсутствии такого отверстия, пузырьки лопнут, находясь в легких, и не появятся в левых отделах сердца.

Чреспищеводная эхокардиография

При этом исследовании, пациент глотает специальную трубку, на кончике которой находится ультразвуковой датчик. Принцип поиска ООО аналогичен стандартному, только изображения при этой методике получаются более четкими из-за большей близости к сердцу УЗ-датчика.

Дополнительные тесты
Применяются обычно в специализированных неврологических клиниках, к ним относится детекция микроэмболов с помощью транскраниальной допплерографии средних мозговых артерий.

Лечение ООО

Большинству людей с открытым овальным окном никогда не понадобится лечение.Однако при некоторых обстоятельствах врач может порекомендовать ребенку или взрослому процедуру закрытия ООО.

Причины для закрытия ООО

Если ООО обнаружено случайно, процедура закрытия, как правило, никогда не потребуется. Процедура закрытия может быть выполнена у ребенка в том случае, если наличие сообщения приводит к снижению насыщения крови кислородом.

В настоящее время для предотвращения мигрени не рекомендуется закрытие ООО. Закрытие для профилактики инсульта является спорным моментом. Однако если никакой причины для инсультов не найдено, и несмотря на наличие консервативно терапии они продолжаются, доктора могут рекомендовать закрытие ООО.

Процедуры для закрытия ООО — хирургические и нехирургические

Процедуры для закрытия включают:

Специальные устройства для закрытия. Используя катетеризацию сердца, врачи могут вставить это устройство в отверстие и закрыть его. Внешний вид работающего устройства чем-то напоминает зонтик. Осложнения данного метода лечения у опытных рентген-эндоваскулярных хирургов крайне редки, но могут встречаться повреждение сосудов, смещение устройства или развитие аритмии.

Хирургическое закрытие ООО

При открытой операции кардиохирург зашивает отверстие в перегородке между предсердиями, используя очень маленький разрез или роботизированные технологии. Если у вас или вашего ребенка назначена операция по коррекции порока сердца, ваш врач может назначить вам одномоментную процедуру по закрытию открытого овального окна.

Открытое овальное окно в перегородке между предсердиями

Введение

Овальным окном: называют отверстие в перегородке, изолирующей правое предсердие от левого.

Такое сообщение между предсердиями необходимо только в период внутриутробного развития, пока не используется формирующаяся дыхательная система. В норме овальное окно должно зарастать в первые недели или месяцы после рождения; в противном случае говорят об открытом овальном окне как об одном из вариантов врожденного порока сердца.

Необходимо отметить, что такой порок является весьма распространенным: по оценкам специалистов, от четверти до трети людей в общей популяции живут с открытым овальным окном, причем многие из них об этом своем анатомическом дефекте либо не знают до конца жизни, либо узнаю́т случайно, например, в ходе планового профилактического осмотра. Однако для ряда категорий населения открытое овальное окно является значимым фактором риска; одну из наиболее обширных таких групп составляют профессиональные спортсмены.

Причины

Этиопатогенез незаращения овального окна остается неясным. Ведущей причиной в настоящее время считается наследственная предрасположенность, однако данная гипотеза нуждается в детальном и доказательном обосновании на генетическом уровне. Известно, по крайней мере, что открытое овальное окно достоверно часто (т.е. неслучайно) сочетается с другими врожденными пороками сердца. С большой вероятностью можно предполагать также влияние распространенных вредностей в период гестации: курение и употребление алкоголя беременной женщиной, экологически неблагоприятная обстановка, бытовая химия, прием медикаментов, интоксикации, вирусные инфекции, бедный микроэлементами рацион, лучевые нагрузки и мн.др. Сообщается о возможной патогенетической роли сосудистой патологии (тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии) и преждевременных родов.
Установлено, что открытию овального окна в зрелом возрасте могут способствовать профессиональные занятия тяжелой атлетикой, силовыми видами спорта и особенно дайвингом.

Симптоматика

Как указано выше, открытое овальное окно у большинства пациентов является бессимптомной аномалией, которая практически не влияет на качество жизни и потому остается недиагностированной. Однако в малосимптомных случаях специфические признаки все же наблюдаются и могут быть распознаны опытным кардиологом: цианотичный оттенок носогубного треугольника (появляющийся, например, у спортсмена во время интенсивной тренировки или тредмил-теста), частые мигрени, предрасположенность к респираторным инфекциям, сниженный аппетит. В более выраженных случаях могут возникать приступы беспричинной слабости и тахикардии, онемения конечностей, внезапные обмороки, симптоматика дыхательной недостаточности.

Диагностика

При подозрении на незаращенное овальное окно (а такая настороженность может возникнуть в ходе аускультации, если различаются характерные шумы) в целях доказательной уточняющей и дифференциальной диагностики назначают, как правило, несколько инструментальных исследований: функциональные электрокардиографические пробы, ЭхоКГ, рентгенографию. В некоторых случаях подтвердить диагноз может только зондирование миокарда.

Случаи бессимптомного овального окна в лечении, как правило, не нуждаются и требуют лишь наблюдения у кардиолога с отслеживанием динамики. Исключение составляют пациенты, пережившие острые нарушения мозгового кровообращения – им могут назначаться антикоагулянты.

В случаях, когда открытое овальное окно проявляется клинически значимой симптоматикой и снижает качество жизни, может привести к профессиональной непригодности или стать причиной т.н. внезапной сердечной смерти (частота которой в большом спорте существенно выше, чем в среднем по популяции), рассматривается вопрос о кардиохирургическом вмешательстве. Тщательно взвешиваются показания, возможные противопоказания и потенциальные риски, эффективность консервативного лечения. Если решение принято в пользу операции, изучается возможность малоинвазивной эндоваскулярной окклюзии (закрытие окна с катетерным доступом), которая имеет ряд преимуществ по сравнению с открытым вмешательством на сердце.

Открытое овальное окно в вашем сердце

Ричард Мун и Джон Рорем

Divers Alert Network

Что это такое, и каково его влияние на дайверов?

Будучи дайверами, мы знаем о давлениях, воздействующих на наше тело на глубине. Мы знаем об опасностях декомпрессионной болезни и поэтому мы погружаемся консервативно, подчиняясь ограничениям, накладываемым на нас дайверскими таблицами и компьютерами. И именно поэтому мы с великим интересом изучаем отчеты о случаях возникновения у дайверов ДКБ. Кто и почему получает ДКБ?

Мы знаем, что в ДКБ вовлечены легкие и все ткани тела, но какие еще факторы необходимо учитывать? В поисках ответов исследователи установили, что необходимо начать рассмотрение с сердца.

Недавно внимание исследователей привлекло анатомическое отклонение от нормального состояния человеческого сердца: оно обозначено термином «открытое овально окно» (далее – ООО). Исследователи из «DAN» провели ряд исследований, пытаясь установить важность этого явления для дайверов.

Что такое ООО?

Овальное отверстие соединяет правое и левое предсердие. В нормальной ситуации кровь в теле взрослого человека течет через крупные вены, пронизывающие тело, попадает в правое предсердие, затем – в правый желудочек сердца, а затем через легочные артерии кровь попадает в легкие. Затем через легочные вены кровь возвращается в левое предсердие. Далее она оказывается в левом желудочке и по артериям направляется к различным тканям тела.

Однако у развивающегося эмбриона легкие не функционируют. В связи с этим кровь минует легкие, в основном проходя через овальное отверстие прямо из правого в левое предсердие. После рождения овальное отверстие зарастает, позволяя крови достигать легких для насыщения кислородом.

Первоначально овальное отверстие закрывается заслонкой, похожей на подпружиненную дверь. Эта заслонка остается закрытой, так как давление в левом предсердии несколько выше давления в правом предсердии. У большинства людей эта заслонка прирастает, и овальное отверстие полностью исчезает. Однако примерно у 30% людей заслонка зарастает не полностью.

Это неполное зарастание и называется ООО, хотя заслонка остается закрытой благодаря разнице давлений между двумя предсердиями. В редких случаях овальное отверстие остается полностью открытым – этот дефект проявляется значительно отчетливее и называется дефектом межпредсердной перегородки.

Почему наличие ООО может оказаться важным?

Для недайверов оно особой роли не играет. Люди, у которых имеется открытое овальное окно, даже не подозревают об этом и будут идти по жизни, не наблюдая ни малейших симптомов, связанных с этим фактом.

Для дайверов же это теоретически может оказаться важным. Причина заключается в том, что у дайверов при различных глубинах и временах погружений во время декомпрессии или всплытия в венозной крови образуются пузырьки. Эти пузырьки малы, обычно немногочисленны и, как правило, не приводят к возникновению симптомов ДКБ, поскольку они эффективно улавливаются легочными капиллярами и отфильтровываются из системы кровообращения.

Результаты недавних исследований показали, что после декомпрессии у многих нормальных дайверов, у которых не наблюдаются признаки ДКБ, в венозной крови могут быть обнаружены пузырьки. Почему же это так важно для дайвера с открытым овальным окном?

Было выяснено, что у некоторых дайверов с открытым овальным окном некоторое количество крови перекачивается из правого в левое предсердие. Это означает, что дайверы, у которых одновременно имеются открытое овальное окно и газовые пузырьки в венозной крови во время декомпрессии, могут перегнать пузырьки прямо в левое предсердие минуя легкие. Затем газовые пузырьки будут доставлены из левого предсердия к тканям тела, где они могут стать причиной возникновения симптомов ДКБ.

Уверенны ли мы в том, что это действительно происходит? У нас все еще нет прямого подтверждения этому. Мы обладаем лишь некоторым объемом предварительной информации, говорящей, что наличие открытого овального окна может приводить к возникновению ДКБ у некоторых людей.

Для исследования проблемы мы использовали диагностический тест, позволяющий получить очень точную и аккуратную картинку бьющегося сердца (двухмерная эхокардиография). При использовании этого метода поток крови внутри сердца делают видимым за счет введения малого количества микроскопических пузырьков газа в вену. Поток крови несет пузырьки к сердцу, где их можно отчетливо видеть на эхокардиограмме.

Мы получили двухмерные эхокардиограммы 91 пациента, проходившего обследования на предмет наличия или проходившего лечение ДКБ в медицинском центре Университета Дюка (Duke University Medical Center). Среди обследованного 91 человека, у 39 было обнаружено ООО. У 64 из 91 пациента были обнаружены более серьезные симптомы (слабость, головокружение, или признаки ненормального функционирования мозга). Из этих 64 человек 32 имело открытое овальное окно (50 процентов). Этот процент выше, чем можно ожидать в нормальной ситуации (10-20 процентов).

Означает ли это, что наличие открытого овального окна может привести к возникновению декомпрессионной болезни?

Нет.

Имеющихся данных недостаточно для того, чтобы делать подобные выводы. Количество пациентов, обследованных нами, слишком мало, чтобы делать какие-либо четкие выводы. Один из моментов, требующих объяснения, заключается в том, что в то время как от 10 до 30 процентов населения могут иметь открытое овальное окно, менее 0,1 процента дайверов испытывают ДКБ. Чтобы выносить какие либо заключения, необходимо обследовать значительно больше пациентов.

Для того, чтобы убедиться в наличие связи между открытым овальным окном и ДКБ, мы должны обследовать много больше пациентов с декомпрессионной болезнью, а также группу обычных дайверов-добровольцев той же возрастной группы.

Что же делать тем временем? Пока ничего. Дайвинг – относительно безопасный спорт. Чтобы сделать его еще более безопасным, мы рекомендуем придерживаться безопасных практик и техник погружения. Если возникнет необходимость в проверке на наличие открытого овального окна, мы немедленно вас проинформируем.

Открытое овальное отверстие — обзор

Открытое овальное отверстие и аневризма межпредсердной перегородки перегородка.

PFO сохраняется как гемодинамически незначимое межпредсердное сообщение примерно у 25% нормальной популяции и может стать потенциальным путем для парадоксальной эмболизации. Диагностика PFO in vivo стала возможной только с появлением эхокардиографии.PFO был связан с криптогенным инсультом. В дополнение к парадоксальной эмболизации другие потенциальные механизмы включают тромбоз in situ из-за застоя кровотока в изолированном туннеле PFO и предрасположенность к предсердной тахиаритмии. Структуры, изменяющие кровоток в правом предсердии, такие как выступающий евстахиев клапан и сеть Киари, которые являются эмбриологическими остатками, направляющими поток к PFO, могут способствовать парадоксальной эмболизации. Состояния гиперкоагуляции, такие как мутация фактора V Лейдена и протромбина G20210A, были связаны с криптогенным инсультом и PFO.

Диагноз PFO чаще всего ставится с помощью эхокардиографии, которая позволяет непосредственно наблюдать межпредсердный шунт при цветовом доплеровском картировании или после введения внутривенного контрастного раствора (рис. 6). TEE является более чувствительным, чем TTE для обнаружения PFO. Транскраниальная допплерография (ТКД) выявляет микропузырьки в мозговом кровообращении после внутривенной инъекции физиологического раствора, но не может отличить PFO от других типов шунта справа налево.

Рисунок 6. Открытое овальное окно.Чреспищеводная эхокардиограмма с исследованием физиологического раствора при возбуждении. Пузырьки солевого раствора затемняют правое предсердие (ПП) и видны ( стрелка ) через открытое овальное окно в левое предсердие (ЛП).

Данные исследования PFO при криптогенном инсульте (PICCS) показывают, что пациенты с инсультом с PFO, получающие медикаментозную терапию варфарином или аспирином, не имеют повышенного риска повторного ишемического инсульта или смерти, независимо от размера PFO. При отсутствии других показаний к антикоагулянтной терапии целесообразна только антитромбоцитарная терапия для предотвращения рецидива после первого криптогенного инсульта на фоне ПФО. При повторных криптогенных инсультах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, часто рассматривают возможность закрытия открытого окна.

На сегодняшний день в трех рандомизированных исследованиях сравнивали чрескожное закрытие ООО с медикаментозной терапией. Оценка системы закрытия перегородки STARFlex у пациентов с инсультом и/или транзиторной ишемической атакой вследствие предполагаемой парадоксальной эмболии через открытое овальное окно (CLOSURE I) не показала значительного преимущества чрескожного закрытия открытого овального окна по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (аспирин, варфарин) для профилактики повторного инсульта или ТИА.Исследование RESPECT (Рандомизированная оценка повторного инсульта, сравнивающая закрытие ООО с установленным текущим стандартом лечения) было проспективным, многоцентровым, рандомизированным исследованием чрескожного закрытия ООО по сравнению с антитромбоцитарной терапией или варфарином, которое не показало значительного снижения частоты криптогенных ишемических инсультов в анализ намерения лечить, хотя польза наблюдалась в когорте по протоколу. В чрескожном закрытии открытого овального отверстия с помощью окклюдера открытого овального отверстия Amplatzer с медикаментозным лечением у пациентов с криптогенной эмболией (испытание PC) пациенты с открытым овальным отверстием и ишемическим инсультом, ТИА или периферической тромбоэмболией были рандомизированы для чрескожного закрытия открытого овального отверстия или медикаментозной терапии.Не было существенной разницы между этими двумя стратегиями в предотвращении повторных эмболических событий или смерти после среднего 4-летнего наблюдения. Основываясь на этих данных, самые последние рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта не рекомендуют закрытие открытого овального окна у пациентов с криптогенным ишемическим инсультом или ТИА, за исключением случаев, когда также присутствует ТГВ, и в этом случае может быть рекомендовано закрытие открытого овального окна с помощью транскатетерного устройства. в зависимости от риска повторного ТГВ.

При обнаружении ООО у пациента с криптогенным инсультом не всегда ясно, является ли ООО случайной находкой или связано с инсультом. Исследование риска парадоксальной эмболии (RoPE) представляло собой метаанализ нескольких исследований и привело к разработке 10-балльной оценки RoPE, которая рассчитывается на основе наличия или отсутствия различных факторов риска, таких как диабет, гипертония, курение и предшествующий инсульт или ТИА. Баллы добавляются на основании отсутствия сосудистых факторов риска, более молодого возраста на момент обращения и наличия коркового инфаркта при визуализации. Таким образом, более высокие баллы отражают более высокую вероятность того, что PFO связано с инсультом, в то время как более низкие баллы, присвоенные пожилым пациентам с сосудистыми факторами риска, предполагают, что PFO является маловероятным этиологическим фактором, а скорее случайной находкой.Более высокие баллы RoPE связаны с более высокой распространенностью PFO и более низким риском повторного инсульта/ТИА.

Аневризма межпредсердной перегородки (АСА) представляет собой гипермобильность перегородки (≥10 мм от ее срединного положения) в области овальной ямки (рис. 7). Наблюдается у 2,2% населения в целом и у 7,9% больных с ишемическим инсультом. PFO присутствует у 60% пациентов с ASA и часто имеет большие размеры. TEE имеет более высокую чувствительность для диагностики ASA по сравнению с TTE. Комбинация ASA и PFO может привести к более высокому риску повторного ишемического инсульта, чем любое из поражений в отдельности, хотя это может быть не так у пожилых пациентов.Наиболее вероятным механизмом эмболизации является парадоксальная эмболия. АСК также может быть связана с наджелудочковой аритмией и риском тромбоэмболии.

Рисунок 7. Аневризма межпредсердной перегородки. Чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая аневризму межпредсердной перегородки ( стрелка ). LA , левое предсердие; RA , правое предсердие.

Открытое овальное окно — StatPearls

Непрерывное обучение

Открытое овальное окно (ОФО) возникает, когда остаток нормальной анатомии плода аномально сохраняется во взрослом возрасте. Он представляет собой доброкачественную находку в период новорожденности. Если PFO сохраняется во взрослом возрасте, это обычно приводит к сбросу дезоксигенированной крови справа налево, что может быть симптоматическим или бессимптомным. Кроме того, при наличии ОФО и развитии венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ТЭО может привести к шунтированию ВТЭ в артериальное кровообращение. Это упражнение поможет клиницистам понять, когда следует учитывать открытое овальное окно при дифференциальной диагностике, как с ним справиться, а также высветит критическую роль межпрофессиональной медицинской бригады в уходе за пациентами с открытым овальным окном.

Цели:

Объясните, когда при дифференциальной диагностике следует учитывать открытое овальное окно.
Просмотрите варианты оценки открытого овального окна.
Объясните варианты лечения открытого овального окна.
Опишите, как улучшенная координация межпрофессиональной бригады может привести к более быстрому выявлению открытого овального окна и, как следствие, улучшить выявление патологии и обеспечить лечение при наличии показаний.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Открытое овальное окно (ОФО) является частью группы образований, известных как дефекты межпредсердной перегородки, является остатком нормальной анатомии плода. Более половины младенцев имеют PFO в возрасте шести месяцев. [1] Хотя это не имеет большого клинического эффекта у новорожденных, оно может сохраняться во взрослом возрасте. Большинство взрослых пациентов с PFO протекают бессимптомно; однако у некоторых взрослых PFO может привести к межпредсердному шунтированию деоксигенированной крови справа налево и потенциальному шунтированию венозной тромбоэмболии в артериальное кровообращение.Эти изменения объясняют патофизиологическую детерминанту нескольких состояний, связанных с PFO, включая криптогенный (не имеющий другой идентифицируемой причины) инсульт, декомпрессионную болезнь, мигрень, синдром платипноэ-ортодеоксии и острую ишемию конечностей, вторичную по отношению к эмболиям [2].

Этиология

Овальное отверстие представляет собой туннельное пространство между вышележащей вторичной и первичной перегородками. Он закрывается у 75% младенцев, когда первая и вторичная перегородки сливаются. Внутриутробно овальное окно необходимо для тока крови через межпредсердную перегородку плода.Насыщенная кислородом кровь из плаценты возвращается в нижнюю полую вену, пересекает овальное окно и попадает в большой круг кровообращения. Примерно у 25% людей PFO сохраняется во взрослом возрасте.

Аневризмы межпредсердной перегородки (избыточность межпредсердной перегородки)
Евстахиевые клапаны (остатки клапана венозного синуса)

Клинически значимые PFO приводят к неблагоприятным последствиям по двум механизмам:

Эпидемиология

Данные 1988 г. показали, что от 30% до 40% молодых пациентов, перенесших криптогенный инсульт, имеют PFO.Этот процент по сравнению с 25% в общей популяции. [4] С того времени наибольшую изучаемую целевую популяцию составляли пациенты всех возрастов с криптогенным инсультом, у которых частота обнаружения PFO часто в два раза выше, чем в общей популяции. У взрослых с PFO оптимальная стратегия вторичной профилактики четко не определена. Пациенты с ООО и аневризмой межпредсердной перегородки, перенесшие инсульт, по-видимому, подвержены более высокому риску повторного инсульта (до 15% в год), и необходимы вторичные профилактические стратегии.В другом исследовании у 50% пациентов с криптогенным инсультом было обнаружено сброс крови справа налево по сравнению с 15% в контрольной группе. Приблизительно у 2/3 дайверов с незаслуженной (после безопасного профиля погружения) декомпрессионной болезнью обнаруживается PFO. [5]

Патофизиология

PFO представляет собой лоскутное отверстие между вторичной и первичной перегородками предсердий в овальной ямке. Внутриутробно он служит проводником крови в большой круг кровообращения. Как только легочный кровоток увеличивается после рождения, функциональный PFO начинает закрываться. Анатомическое закрытие открытого овального окна обычно происходит примерно через 12 месяцев. PFO в первую очередь увеличивает риск инсульта из-за парадоксальной эмболии. Риск криптогенного инсульта у пациентов с ООО увеличивается с большими дефектами и наличием межпредсердной аневризмы (возможно, из-за повышенного образования тромбов in situ в ткани аневризмы или из-за того, что ООО, связанные с аневризмой межпредсердной перегородки, имеют тенденцию к увеличению). Несмотря на предыдущие сообщения о парадоксальной эмболии через открытое лобное отверстие, величина этого явления как фактора риска инсульта остается неопределенной, поскольку у таких пациентов редко выявляют тромбоз глубоких вен.В одном исследовании тромбы тазовых вен чаще обнаруживались у молодых пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с известной причиной инсульта. Это открытие может указывать на источник венозных тромбов, в основном, когда источник венозной тромбоэмболии (ВТЭ) изначально не идентифицирован.[6]

Анамнез и физикальное исследование

Большинство пациентов с PFO бессимптомны. Однако у некоторых могут проявляться тяжелые клинические симптомы, такие как мигренеподобные головные боли, симптомы и признаки ишемического инсульта головного мозга или транзиторная ишемия любого из жизненно важных органов (мозг, конечности, почки, кишечник и т. д.)..). Менее распространенные клинические проявления включают парадоксальную эмболию, острый инфаркт миокарда, системную эмболию и одышку в покое. Физикальное обследование обычно ничем не примечательно. При аускультации выслушивается слабый систолический шум из-за турбулентности потока через отверстие.

Оценка

Наиболее частым обстоятельством, побуждающим к поиску PFO, является криптогенный инсульт (инсульт без идентифицируемого фактора после обширного обследования). PFO также представляет собой частую случайную находку при рутинной эхокардиографии, выполненной по другой причине, особенно в неонатальном периоде.PFO обычно выявляется с помощью трансторакальной эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии (TEE) или транскраниальной допплерографии. ЧПЭхоКГ является наиболее чувствительным тестом, в основном при проведении контрастного вещества, вводимого во время кашля или пробы Вальсальвы. Однако технические трудности и необходимость седации делают ЧЭЭ менее благоприятным для новорожденных и детей. Оценка PFO у новорожденных с врожденными пороками сердца должна включать подробное описание наличия PFO, размера, ограничения потока и градиента давления.Пациентов с криптогенными инсультами также следует обследовать на наличие венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Дайверы с более чем одним эпизодом незаслуженной декомпрессионной болезни должны пройти обследование на предмет сброса крови справа налево. Консенсусная комиссия по дайвингу 2015 года рекомендовала провокационную трансторакальную эхокардиографию с контрастированием для этой оценки, поскольку она имеет более низкую частоту осложнений, чем ЧПЭхоКГ, и вряд ли пропустит клинически значимый PFO. [7] Пациенты с криптогенными инсультами также должны быть обследованы на предмет венозной тромбоэмболии (ВТЭ), чтобы оценить связанную с ними склонность к тромбоэмболии, связанную с PFO, которая влияет на заболеваемость и смертность.

Лечение/управление

У новорожденных и детей PFO не требует лечения или наблюдения. PFO жизненно важен при некоторых врожденных пороках сердца, которые зависят от шунтирования крови на уровне предсердий.

У взрослых лечение PFO в основном показано пациентам с криптогенными инсультами. Были предложены различные подходы, в том числе:

Медикаментозная терапия в основном включает антитромботические препараты (аспирин), особенно при инсульте вследствие эмболии.Антикоагулянт показан, если инсульт связан с тромбозом вен.
Чрескожное закрытие устройства: Многочисленные исследования и испытания показали, что чрескожное устройство, закрывающее PFO, превосходит медикаментозную терапию в снижении риска рецидива у пациентов моложе 60 лет.[8] FDA одобрило окклюзионную систему Cardioseal Septal и окклюдер amp Later PFO для чрескожного закрытия. Процедура проводится под рентгеноскопическим контролем и требует госпитализации.Аспирин или варфарин требуется в течение как минимум 6 месяцев.
Хирургический подход к закрытию ООО проводится в следующих случаях:
- ООЗ более 25 мм
- Невозможность закрытия ОО при чрескожном методе
- Недостаточный край на краю — это может затруднить чрескожное закрытие