Открытое овальное окно по научному: Открытое овальное окно в сердце — диагноз у ребенка, у новорожденного, у взрослых

Содержание

Публикации в СМИ

Открытое овальное окно — продолжающее функционировать после 2 лет жизни межпредсердное сообщение без шунтирования крови; малая аномалия развития сердца.
Овальное окно — отверстие в межпредсердной перегородке с наличием клапана, соединяющее правое и левое предсердия в период внутриутробного развития и в норме закрывающееся после рождения. У 50% детей до 1 года овальное окно продолжает функционировать, его анатомическое закрытие происходит к 1–2 годам.

Причины • При расправлении лёгких новорождённого воздухом и увеличении лёгочного кровотока давление в левом предсердии возрастает и способствует закрытию овального окна • При соединительнотканной дисплазии, алкогольной эмбриопатии, недоношенности физиологического закрытия овального окна не происходит.

Функциональная значимость • Может возникать при ВПС вследствие растяжения стенок предсердий; шунт разгружает правые отделы сердца и облегчает естественное течение порока • При первичной лёгочной гипертензии наличие открытого овального окна — прогностически благоприятный признак, увеличивающий продолжительность жизни • У новорождённых открытое овальное окно может сопровождать респираторный дистресс-синдром, у подростков протекает латентно.

Диагностика • ЭКГ — специфические изменения отсутствуют, неполная блокада правой ножки пучка Хиса возникает не чаще, чем в общей популяции (в отличие от дефекта межпредсердной перегородки) • ЭхоКГ. Признаки открытого овального окна при дифференциальной диагностике с вторичным дефектом межпредсердной перегородки в первые недели жизни •• Непостоянность визуализации дефекта в области овального окна •• Визуализация клапана овального окна в полости левого предсердия •• Перекрёстный сброс крови (при цветном допплеровском исследовании) в зависимости от клинического состояния новорождённого.

Лечение сопутствующей патологии.
Сопутствующая патология • Недоношенность • Другие ВПС • Синдром респираторного дистресса новорождённых • Наследственные заболевания соединительной ткани.

Течение и прогноз благоприятные.
Синонимы • Функционирующее овальное отверстие • Открытое овальное отверстие

МКБ-10 • Q21. 1 Дефект предсердной перегородки

эволюция диагностических и клинических представлений

АМПП — аневризма межпредсердной перегородки

ДИ — доверительный интервал

ЛП — левое предсердие

МПП — межпредсердная перегородка

ООО — открытое овальное окно

ПП — правое предсердие

ТТ ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография

ЧП ЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография

Аневризма межпредсердной перегородки (АМПП) — первичная аномалия развития межпредсердной перегородки (МПП) с вовлечением в аневризматическое выпячивание части или всей МПП вследствие избытка ткани. Наиболее часто АМПП формируется в «слабых» местах МПП — в области овального окна или в проекции спонтанного закрытия дефекта МПП [1, 2]. В качестве фактора, провоцирующего формирование АМПП, рассматривается разница в межпредсердном давлении. Вторичная АММП этиологически обусловлена заболеваниями, вызывающими повышение давления в правом предсердии (ПП) или левом предсердии (ЛП).

В антенатальном периоде МПП формируется по мере развития плода из 3 разных структур: 1) первичной перегородки (septum primum), локализующейся в нижней части предсердия и формирующей клапан для отверстия в области овальной ямки; 2) вторичной перегородки (septum secundum), располагающейся в верхней части предсердия; 3) остатков правого рога венозного синуса (зона от верхней до нижней полой вены). Гистологическое строение МПП неоднородно: в верхней части она представлена преимущественно миокардом, который ближе к краю овального окна сменяется фиброзной тканью [3]. Нижний край и клапан овального окна представлены тонкой тканью с отдельными волокнами кардиомиоцитов, слоями коллагена и эластических волокон. В отсутствие патологии соединительной ткани такое строение позволяет МПП сохранять контрактильность и способность сопротивляться растяжению [4, 5].

Сведения о распространенности АМПП значительно варьируют в зависимости от группы выборки и метода обследования. В общей популяции при аутопсии АМПП встречается в 1% случаев, возрастая при скрининговой трансторакальной (ТТ ЭхоКГ) и чреспищеводной (ЧП ЭхоКГ) эхокардиографии до 4,9% и даже 10% [6—8].

Один из дискутабельных вопросов, влияющих на мнение о распространенности и клиническом значении АМПП, — в каком качестве рассматривать варианты АМПП с одним или несколькими небольшими дефектами, которые не соответствуют принципам эмбрионального развития овального окна и сопровождаются шунтированием крови [9]. Частота выявления таких вариантов достигает 70% всех случаев АМПП. С анатомических позиций определение АМПП и дефекта МПП диаметрально противоположные. АМПП ассоциирована с избытком ткани, а дефект — с недостатком. Наиболее адаптированным представляется мнение, согласно которому к истинной АМПП следует относить только те случаи, которые не сопровождаются фенестрацией. Остальные варианты рассматривают как сочетание АМПП с малыми дефектами МПП, так как в этой ситуации клиническое значение АМПП, как и при изолированном дефекте МПП, функционирующем овальном окне, определяется не только ее размерами, но и объемом сброса через фенестрации, а также гемодинамическими нарушениями, которые вызывают этот сброс.

Существенный вклад в разброс данных о распространенности АМПП внесла эволюция взглядов на количественные критерии межпредсердной аневризмы, представления о которых формировались на протяжении десятилетий. Отсутствие единого подхода привело к широкой вариабельности мнений с уменьшением специфичности диагностики АМПП при использовании более «мягких» количественных критериев, характеризующих экскурсию аневризмы и величину ее основания.

До последнего времени наиболее часто применялись предложенные M. Silver и J. Dorsey (1978 г.) [1] критерии, которые долгое время считались «золотым стандартом» диагностики АМПП — максимальная экскурсия аневризматического выпячивания в ПП или ЛП, или суммарная экскурсия — более 10 мм, длина основания — более 15 мм [10—13]. На рисунке представлена схема измерения количественных характеристик АМПП при ЭхоКГ.

Схематичное изображение АМПП и ее основных количественных параметров. а — величина экскурсии аневризмы в одну сторону; б— величина экскурсии в ПП и ЛП суммарно; в — длина основания аневризмы.

В последующих работах основные параметры АМПП варьировали как в сторону увеличения, так и уменьшения [13—16]. В одном из последних проспективных исследований [17], в котором использовались приведенные выше критерии, экскурсия АМПП варьировала от 10 до 40 мм (среднее значение 14 мм), основания — от 15 до 30 мм (среднее 20 мм). АМПП диагностирована у 370 (2,42%) из 15 232 обследованных.

В рекомендациях 2015 г. по эхокардиографической диагностике дефекта МПП и открытого овального окна (ООО) [18] диаметр основания аневризмы не упоминается в качестве критерия. Диагностировать АМПП предложено при максимальной экскурсии части или всей МПП в сторону ЛП или ПП более 10 мм или суммарно (общий размер экскурсии в ПП и ЛП) более 15 мм. В случаях с меньшей экскурсии применяют термин «мобильная МПП» [19].

Направление и глубина движения аневризмы в периоды кардиоцикла легли в основу классификации АМПП. Первые классификации включали 3 типа межпредсердных аневризм [20]. В 1989 г. R. Roudant и соавт. [21] определили первый тип аневризмы при локализации аневризматического выпячивания только в области овальной ямки, второй — в области овальной ямки с вовлечением задней части МПП, третий — с вовлечением всей МПП. Первый и второй типы ассоциированы с выбуханием аневризмы только в ПП, третий — только в ЛП. В 1991 г. А. Pearson и соавт. [10] описали дополнительный тип — 1С. В четырех случаях ТТ ЭхоКГ наблюдали преимущественное движение АМПП в ПП, но с экскурсией в ЛП в период ранней систолы или при выполнении пробы Вальсальвы. В классификации, которую широко используют в настоящее время, выделено 5 типов АМПП (табл. 1) [22].

Таблица 1. Классификация аневризм межпредсердной перегородки [22]

В зависимости от частичного или полного вовлечения в аневризматическое выпячивание МПП предлагают также выделять локальный и генерализованный типы АМПП соответственно [17].

Визуализация АМПП хорошо обеспечивается при выполнении стандартной ЭхоКГ. Эхокардиографические сечения для визуализации АМПП при ТТ ЭхоКГ аналогичны тем, которые используют для оценки МПП: левая парастернальная позиция по короткой оси, апикальная и субкостальная четырехкамерные позиции. ЧП ЭхоКГ обладает большей чувствительностью в распознавании АМПП, а также позволяет выявить состояния, которые часто сочетаются с АМПП и не всегда хорошо визуализируются при ТТ ЭхоКГ (ООО, вторичный дефект МПП). Вместе с тем при ЧП ЭхоКГ увеличивается риск получения ложноположительных результатов диагностики АМПП, как при ТТ ЭхоКГ — ложноотрицательных.

В стандартный протокол эхокардиографического исследования целесообразно включать параметры, указанные в табл. 2.

Таблица 2. Основные параметры эхокардиографического исследования при выявлении аневризмы МПП Примечание. Qp — объемный легочный кровоток; Qs —объемный системный кровоток. По соотношению Qp/Qs определяется величина шунта (в норме Qp/Qs — около 1) [9].

АМПП может выступать в качестве изолированной внутрипредсердной аномалии и в сочетании с другими структурными аномалиями сердца. Наиболее часто АМПП встречается с внутри- и межпредсердными морфологическими аномалиями — ООО, сеть Киари, удлиненный евстахиев клапан [23—25]. При использовании только ТТ-ЭхоКГ частота выявления сочетания АМПП и ООО снижается ввиду гиподиагностики ООО при ТТ ЭхоКГ без выполнения ЧП ЭхоКГ [26].

В литературе имеются многочисленные данные о взаимосвязи АМПП и ПМК [27—31]. Однако во Фрамингемском исследовании при использовании современных критериев ПМК эта взаимосвязь не подтверждена [32]. Тем не менее для определенных подгрупп, в частности молодых пациентов, перенесших инсульт при нормальных коронарных артериях, указанная зависимость оказалась значимой [16]. В исследовании РЕПЛИКА, в котором группу обследования также составили лица молодого возраста, получены аналогичные результаты для сочетания аневризматичной или мобильной МПП с ПМК, базальными и/или множественными ложными хордами [26].

Значение фенестрации АМПП обсуждено выше. Следует еще раз подчеркнуть, что при малых шунтирующих сбросах только ЧП ЭхоКГ с контрастированием и пробой Вальсальвы является достаточно информативной.

В большинстве случаев клинически АМПП протекает благоприятно, без гемодинамических изменений и клинической манифестации. При аускультации АМПП может быть предположена по наличию щелчков вдоль левого края грудины, аналогичных таковым при пролапсе митрального клапана. Имеются данные о связи АМПП с предсердными нарушениями ритма, изменениями зубца Р на ЭКГ [15]. Блокада правой ножки пучка Гиса встречается в 21,9% случаев [33]. У детей с АМПП имеется предрасположенность к развитию наджелудочковых аритмий, синдрома слабости синусного узла [2].

Активно исследуется роль АМПП в развитии криптогенного инсульта [12, 34]. Связь АМПП с первичными криптогенными инсультами продемонстрировал метаанализ исследований J. Overell и соавт. [35]. Доказано существенное повышение риска развития инсультов при наличии АМПП и ООО. Причем соотношение рисков в подгрупповом анализе для лиц моложе 55 лет даже больше при изолированной АМПП — 6,14 (при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,47 до 15,22), чем при изолированном ООО — 3,1 (при 95% ДИ от 2,29 до 4,21), увеличиваясь при сочетании АМПП и ООО до 15,59 (при 95% ДИ от 2,83 до 85,87).

По данным исследования European/PFO-ASA, включившем 581 пациента, перенесшего криптогенный инсульт, вероятность повторного инсульта при ООО составила 2,3%, при сочетании АМПП и ООО — 15,2%, несмотря на прием 300 мг аспирина [36]. В целом АМПП наряду с мобильной МПП и размерами ООО явились, по данным многофакторного анализа J. Lee и соавт. [37], независимыми предикторами повторного инсульта при ООО.

Взаимосвязь АМПП с ООО и риском развития инсульта может быть обусловлена несколькими факторами. Прежде всего при значительных размерах аневризмы и избыточных ее амплитудных характеристиках создаются предпосылки для тромбоэмболических осложнений [16]. Наличие патологически подвижной МПП также является существенным фактором риска развития ООО и парадоксальной эмболии [33]. В частности, подвижная аневризма МПП может способствовать более широкому открытию ООО и тем самым парадоксальной эмболии. Кроме того, мобильная АМПП может вести к ухудшению систолической функции ЛП и к обусловленному этим замедлению кровотока спонтанным контрастированием, что повышает риск тромбообразования в ЛП [38]. Однако чаще мобильная МПП не имеет самостоятельного значения и описывается как ассоциированное состояние при прогрессивном повышении давления в полости ЛП или ПП, при наличии сброса через нее, предсердных аритмиях.

В целом АМПП, как и ООО, может быть отнесена к факторам низкого, а при определенных условиях, к средней степени риска развития мозгового инсульта/кардиоэмболии головного мозга [39].

Связь АМПП с мигренью рассматривается только в контексте ее ассоциированности с функционирующим ООО в силу патогенетических особенностей возникновения мигрени с аурой при праволевом шунтировании (потенциальной возможностью попадания вазоактивных субстанций через межпредсердную коммуникацию в мозговой кровоток) [40].

Медикаментозная (атиагрегантная) терапия пациентам с изолированной АМПП без наличия ООО не показана. При транскатетерном закрытии ООО, сочетающегося с АМПП, отмечено значительное снижение амплитуды ее колебаний и снижение вероятности повторных эмболических эпизодов [41]. Вместе с тем АМПП ассоциирована с большей частотой резидуальных шунтов после чрескожного закрытия ООО, даже при использовании окклюдеров максимального диаметра [42].

Аневризма МПП является первичной аномалией развития МПП, а при наличии фенестраций может рассматриваться как вариант межпредсердных коммуникаций наряду с ООО и ДМПП.

Инструментальная диагностика АМПП должна включать стандартную ТТ ЭхоКГ, дополненную при необходимости ЧП-ЭхоКГ. В диагностике и при определении типа аневризмы следует придерживаться современных рекомендаций, что позволит унифицировать результаты научных исследований в этой области.

Выявление АМПП подразумевает обязательный поиск прочих внутрипредсердных структурных аномалий с учетом данных о существенном повышении риска развития инсульта при сочетание АМПП с ООО. У пациентов, перенесших криптогенный инсульт, требуется целенаправленный поиск АМПП, особенно при развитии инсульта в молодом возрасте.

Последующие научные изыскания должны быть направлены на дальнейшее уточнение стратификации риска при АМПП и при ее сочетании с прочими вариантами внутрисердечных структурных аномалий, целесообразности первичной и вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

«Что такое открытое овальное окно, когда и чем оно опасно» — Яндекс.Кью

Что это за дефект, и какова его физиология

Открытое овальное окно в сердце у новорожденного – вариант нормы. Для чего оно нужно? Кровообращение у плода запускается к началу второго триместра беременности. Как и у взрослого, сердце у малыша имеет четыре камеры:

  1. На третьей неделе внутриутробного развития уже имеется стенка, разделяющая предсердия – первичная межпредсердная перегородка (МПП) с широким отверстием.
  2. На пятой неделе беременности оно зарастает, но появляется новое – вторичное (напротив которого образуется овальное окошко в сердце у ребенка), а справа от первичной перегородки формируется ещё одна стенка.
  3. К концу седьмой недели первичная МПП превращается в клапан, прикрывающий овальное окно.

Плод не дышит, а его «пунктом газообмена» является плацента, следовательно, организму малый круг кровообращения не нужен. Вместо этого у него есть:

  • артериальный проток – сосуд, соединяющий аорту с легочной артерией;
  • овальное окно – отверстие между желудочками.

Будущий ребенок получает насыщенную кислородом кровь из материнской плаценты, откуда она по двум пупочным артериям течет в нижнюю полую вену. Туда же поступает и венозная кровь из внутренних органов малыша. Эта смешанная кровь (артериальная – матери и венозная – плода) вливается в правую половину сердца.

Окно между предсердиями необходимо для максимального попадания крови в левые отделы сердца, а затем – в аорту. Оставшейся части крови в правом предсердии достаточно для оксигенации ткани легких.

Как включается малый круг кровообращения

С первым криком, когда насыщенная кислородом артериальная кровь матери перестает поступать, у новорожденного повышается концентрация углекислого газа. Рецепторы сосудов «подают сигнал» о гипоксемии в дыхательный центр головного мозга. Оттуда импульс идёт к скелетной мускулатуре ребер, под действием которого та расширяется. Давление внутри грудной полости снижается, и в легкие устремляется поток воздуха, тем самым расправляя их.

В момент первого вдоха:

  • Значительно увеличивается давление внутри левого предсердия.
  • Происходит прижатие клапана к овальному окну.
  • Перекрывается сообщение между предсердиями.
  • Потоки артериальной (из легких) и венозной (из внутренних органов) крови уже не пересекаются.

Начинают функционировать два круга кровообращения. Впоследствии вторичная перегородка спаивается со стенкой сердца. У большинства людей в месте овального окна формируется овальная ямка.

Почему не закрывается отверстие

Если закрытие межпредсердного сообщения формируется в период внутриутробного развития, такие младенцы рождаются с серьезными нарушениями функций сердечной и дыхательной систем либо гибнут ещё до появления на свет. Фактически открытое овальное окно в сердце у ребенка является приспособительным механизмом, а не врожденной аномалией.

У 50 % людей клапан с сердечной стенкой срастается к концу двенадцатого месяца жизни. Если они не спаиваются до двухлетнего возраста, кардиологи относят состояние к малым аномалиям развития сердца (МАРС).

Отличительные особенности МАРС:

  • нет значительного нарушения гемодинамики;
  • симптомы практически отсутствуют, а если имеются, то не характеризуются специфичностью.

С открытым овальным окном живет 25 – 30 % взрослого населения. У некоторых размеры клапана являются недостаточными для полного закрытия отверстия. Первичная МПП может перекрывать сообщение, но не срастаться с межпредсердной стенкой. Если давление в правой половине сердца повышается, клапан откроется, и часть венозной крови через желудочек попадет в аорту.

Основной причиной МАРС специалисты считают генетическую предрасположенность. Наличие соединительнотканной дисплазии у матери значительно повышает вероятность их возникновения. Факторы риска рождения ребенка с открытым овальным окном:

  • курение будущей мамы;
  • употребление беременной некоторых медикаментов;
  • неблагоприятное воздействие окружающей среды.

Педиатры отмечают, что у недоношенных открытое овальное окно наблюдается значительно чаще, чему у малышей, появившихся на свет после 36-й недели гестации. У взрослых клапан, прикрывающий отверстие между предсердиями, может открыться:

  • после чрезмерных физических нагрузок, например у спортсменов;
  • при наличии кессонной болезни в анамнезе;
  • у людей с тромбофлебитом после перенесенных эпизодов тромбоэмболии легочной артерии.

Иногда дефект между предсердиями сочетается с другими, более серьезными аномалиями сердца.

Симптомы и поведение ребенка

Незакрытое овальное окно в сердце у ребенка в большинстве случаев не характеризуется клиническими проявлениями. Родители могут даже не подозревать об имеющейся особенности. Дальше, в подростковом возрасте, отмечаются:

  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • склонность к обморокам;
  • расстройства дыхания.

Заподозрить открытое овальное окно у вашего малыша врач может при:

  • бледности кожи;
  • шуме при аускультации сердца;
  • периодически возникающей синюшности (цианозе) носогубного треугольника у ребенка во время подвижных игр, крика, кашля;
  • если респираторные болезни «преследуют» вас значительно чаще, чем других детей;
  • когда ваш сын или дочка отстает в росте от сверстников;
  • если ребенок жалуется на усталость, головокружение, головные боли, одышку при физических упражнениях.

Обнаружение варикозной болезни вен и тромбофлебита у лиц моложе 30 лет также может натолкнуть врача на мысль о возможном незакрытом овальном отверстии. Ребенок младшего возраста не всегда способен точно описать свое состояние, а тинэйджер, стараясь казаться старше и самостоятельнее, иногда склонен скрывать болезненные симптомы. Постарайтесь не откладывать визит к врачу при даже незначительных изменениях в здоровье.

Критерии диагноза

Международная классификация болезней 10 пересмотра рекомендует дефект межпредсердной перегородки и открытое овальное отверстие кодировать в карточке одним шифром – Q 21.1. Но на практике врачи разделяют эти два состояния (таблица ниже).

ОтличияДефект межпредсердной перегородки

Открытое овальное окно

По патогенезуОтверстие может быть обусловлено нарушением формирования как первичной, так и вторичной перегородокРазрыв либо недостаточные размеры клапана овального окна
По локализацииМожет располагаться в любом участкеНа дне овальной ямки, с внутренней стороны правого предсердия
По анатомическим особенностямДефект в виде отверстияИмеет клапанное строение
По нарушению гемодинамикиКровь может поступать из одного предсердия в другое в обоих направленияхСброс крови чаще происходит справа налево

Данные УЗИ

«Золотым стандартом» определения врожденных аномалий сердца кардиологи называют эхокардиографию. Врач ультразвуковой диагностики судит о наличии открытого овального отверстия по следующим критериям:

  • двухмерная эхокардиография: перерыв сигнала от перегородки в месте локализации овальной ямки, постепенное клиновидное утончение к краям дефекта, отсутствие перегрузки объемом правой половины сердца, парадоксальные движения преграды между предсердиями;
  • допплер-эхокардиография: турбулентные потоки крови в месте расположения овального окна, показатели кровотока в правом желудочке и легочной артерии соответствуют норме.

Наиболее информативным считается чреспищеводное эхокардиографическое обследование. Но данный вид диагностики возможен лишь для взрослых или в подростковом возрасте.

Дополнительные методы обследования

Чтобы определиться с тактикой ведения пациента, важно знать, как отверстие в межпредсердной перегородке влияет на функцию сердца. Врачи делают электрокардиографию в состоянии покоя и после физической нагрузки. Это поможет исключить аритмию и нарушение проводимости.

Взрослым рекомендуется рентгенография органов грудной полости, что даст возможность судить о степени гипертрофии правого предсердия, выявит застойные явления в легких.

Дети с малыми аномалиями развития сердца нуждаются в консультации пульмонолога и иммунолога. Наличие хронических очагов инфекций может усугубить состояние ребенка, поэтому необходимо заглянуть в кабинет к отоларингологу, посетить зубного врача.

Возможные осложнения

Большинство родителей и педиатров справедливо считают, что наличие открытого овального окна здоровью ребенка не угрожает. Такому мнению способствует утверждение популярного детского врача – Евгения Олеговича Комаровского: данное состояние – не порок развития сердца. Действительно, при малых размерах отверстия человек может заниматься спортом, работать и учиться, а юноши даже подлежат призыву для прохождения армейской службы.

Но в определенных условиях открытое овальное окно может стать причиной следующих неблагоприятных состояний у взрослых:

  1. Парадоксальная венозная эмболия – попадание микротромба, пузырька жира или воздуха из системы вен в левое предсердие, а затем проникновение его в большой круг кровообращения. Такое состояние способно спровоцировать транзиторную ишемическую атаку или инсульт.
  2. Мигрень при открытом овальном окне часто протекает с аурой. Возникает она обычно у женщин старшего возраста при сбросе крови справа налево.
  3. Platypnea-orthodeoxia – синдром, который характеризуется одышкой, возникающей в стоячем положении и утихающей в лежачем. Обычно наблюдается при сочетании открытого овального отверстия с деформацией МПП.
  4. Синдром обструктивного апноэ во сне.

У некоторых людей с открытым овальным окном после мигрени либо ишемической атаки развивается транзиторная глобальная амнезия – синдром расстройства памяти и неспособности воспринимать новую информацию.

Лечение

Отверстия диаметром 4 – 5 мм имеют высокие шансы закрыться самостоятельно. Подходы к терапии открытого овального окна индивидуальны, зависят не только от размеров дефекта, но и от наличия повышения давления в легочном стволе, степени гиперплазии миокарда, риска развития осложнений.

Детям с отсутствием клинических проявлений и стабильными размерами дефекта медикаментозная терапия не показана.

Если у вашего ребенка диагностировано открытое овальное окно, он нуждается в периодических осмотрах кардиолога.

Что может случиться с овальным окном при жизни:

  • закрытие;
  • сохранение постоянных размеров;
  • расширение дефекта по мере взросления.

Некоторые родители дают ребенку витаминные комплексы и биологически активные добавки, прибегают к лечению травами, но эффективность такой терапии не доказана.

Показания к хирургической коррекции сообщения между предсердиями:

  • признаки перегрузки правого предсердия и желудочка;
  • возникновение сердечной недостаточности;
  • наличие осложнений.

Осуществляется транскатетерное закрытие отверстия в межпредсердной перегородке. К сердцу человека через крупные сосуды с помощью катетера проводится окклюдер (см. фото ниже), который играет роль заплатки. Манипуляция выполняется под контролем рентгена и УЗИ.

С профилактической целью операция не показана даже людям определенных профессий, хотя имеющиеся данные медицинской литературы подтверждают, что выполнение транскатетерной окклюзии может способствовать предотвращению кессонной болезни у дайверов.

Стоит упомянуть возможные неблагоприятные последствия вмешательства:

  • эмболизация окклюдером;
  • инфекционные осложнения;
  • эрозии аорты либо перикарда;
  • фибрилляция предсердий;
  • тромбоз окклюдера;
  • возникновение нового дефекта МПП.

К поздним осложнениям транскатетерной процедуры специалисты относят возникновение резидуального шунта (остаточного сброса крови в левое предсердие) и формирование на окклюдере тромба. Следует тщательно обсудить с врачом все «за» и «против» оперативного устранения дефекта. Проведение закрытия овального окна значительно улучшило состояние пациентов с мигренью, platypnea-orthodeoxia синдромом, способствовало предотвращению повторных ишемических инсультов у взрослых. При этом детские кардиологи не рекомендуют проводить хирургическое устранение дефекта МПП у грудничков, считая оптимальным для радикальной коррекции возраст от 2 до 5 лет.

Открытое овальное окно у взрослого

Отмечается высокая вероятность ишемического инсульта у молодых женщин с открытым овальным окном, страдающих мигренью.

У взрослых после осмотра и УЗИ кардиологи отмечают такие факторы риска осложнений:

  • размеры овального окна – более 4 мм;
  • напряжение межпредсердной перегородки при маневре Вальсавы;
  • шунтирование даже небольшого количества крови влево;

Иногда врачи назначают антикоагуляты и антиагреганты с целью профилактики развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений.

Материал предоставлен cardiograf.com

возможные причины, симптомы, терапия, восстановительный период и советы педиатра

Когда ребенок находится еще только в утробе матери, то в его сердце открыто овальное отверстие. Это правильное явление для плода, который еще не появился в этом мире. Однако когда такое проявляется уже у взрослого человека, то это является достаточно серьезной патологией, от которой следует немедленно избавиться.

Что это такое?

Многие знают, что человеческое сердце состоит и четырех камер: двух желудочков и двух предсердий, которые разделены перегородкой. У еще не родившегося плода в этой перегородке находится отверстие небольшого размера, которое в медицине именуется овальным окном.

Такое открытое овальное отверстие у плода необходимо для правильного кровообращения, до того как он родится. Легкие плода еще не могут функционировать самостоятельно, и поэтому он получает кровь, которую обогащают кислородом легкие матери. Поэтому и кровь через них не проходит. Не попадая в легкие малыша, именно через овальное окно и артериальный проток кровь перенаправляется из правого отдела сердца в левый. Расположено овальное отверстие в межпредсердной перегородке. Оно выполняет своеобразную функцию дверцы.

Когда закрывается?

После того как ребенок рождается, он сразу же с первым криком вдыхает воздух, и его легкие распрямляются и начинают функционировать. Также начинает работать легочный круг кровообращения. Теперь уже нет необходимости в сообщении между правым и левым предсердиями. Во время первого крика и вдоха давление в левом предсердии становится больше, чем в правом. И чаще всего благодаря этому клапан захлопывается и овальное отверстие в сердце у новорожденного закрывается. Со временем окно зарастает соединительной и мышечной тканью и исчезает полностью.

Но иногда случается так, что овальное отверстие в сердце у ребенка остается открытым. Опасна ли такая патология и что делать в таком случае?

По статистике, у половины новорожденных, которые родились доношенными и здоровыми, полное закрытие отверстия в перегородке между предсердиями происходить от двухмесячного возраста до года. Это при том, что функциональное его закрытие происходит сразу же после рождения, через 2-5 часов.

Иногда по причине определенных условий, например дефект клапана, крик, сильный плач, напряжение передней стенки живота, происходит незаращение овального отверстия. Его наличие после того, как ребенку исполнится 1-2 года, принято считать малой аномалией развития сердца (МАРС). Бывают случаи, что закрытие овального окна происходит спонтанно в любое время. Среди взрослых пациентов такая патология встречается в 15-20 % случаев.

Почему не закрывается овальное окно?

Дать точный ответ на вопрос о том, почему вовремя не происходит закрытие открытого овального отверстия, на сегодняшний день медицина не в состоянии. По данным проводимых исследований, такую аномалию могут провоцировать следующие факторы:

  • наличие у новорожденного порока сердца;
  • наследственный фактор;
  • если во время вынашивания ребенка мать болела инфекционными заболеваниями;
  • когда родители злоупотребляют алкогольными напитками и курят;
  • один или оба родителя являются наркоманами;
  • мать болеет сахарным диабетом или фенилкетонурией;
  • малыш родился раньше положенного срока;
  • наличие соединительнотканной дисплазии;
  • мать, когда была беременной, принимала препараты лития, инсулин, некоторые антибиотики и другие лекарства, запрещенные при беременности.

Осложнения аномалии

Такая патология, по сути, особого значения не имеет. Но иногда в более зрелом возрасте через открытое овальное отверстие в артерии, которые питают головной мозг, из нижних конечностей могут попадать мелкие тромбы, и это может стать причиной инсульта. Овальное окно на протяжении жизни не увеличивается. Но иногда бывают такие состояния, когда происходит увеличение сброса крови справа налево, и в тканях организма в таком случае наблюдается временной кислородное голодание. Примером таких состояний могут быть сильные физические нагрузки, инфекции, которые тянутся длительное время.

Если у человека, не достигшего 55-летнего возраста, произошел инсульт, то первым делом врачи должны проверить, нет ли у больного открытого овального отверстия в сердце. Такая аномалия встречается у 40 % пациентов, перенесших инсульт в молодом возрасте. А вообще такая врожденная особенность имеется у каждого четвертого человека (25 %).

Симптомы

Если у ребенка имеется не заросшее овальное окно, то он может плохо набирать в весе, вести себя беспокойно. Обычно овальное отверстие у новорожденных по размеру не больше булавочной головки, при этом его надежно прикрывает клапан, который не позволяет крови из малого круга обращения сбрасываться в большой. Если открытое овальное окно имеет размер от 4,5-19 мм или клапан закрывает его не полностью, то это может стать причиной того, что у ребенка наблюдаются признаки гипоксемии, транзиторные нарушения кровообращения мозга, а также может развиться инфаркт почки, инфаркт миокарда, ишемический инсульт и другие тяжелые заболевания.

Симптоматика этого аномального явления у новорожденных неярко выраженная или вообще отсутствует. Родители могут заподозрить открытое окно в сердце малыша по таким косвенным признакам, как:

  • у ребенка плохой аппетит и он мало прибавляет в весе;
  • во время крика, плача, купания или натуживания появляется бледность или синюшность;
  • малыш быстро утомляется, при этом можно наблюдать такие признаки сердечной недостаточности, как учащение пульса или одышка;
  • ребенок ведет себя беспокойно;
  • частые воспалительные заболевания дыхательной системы;
  • в тяжелых случаях могут быть обмороки.

При прослушивании сердца могут присутствовать шумы.

У пациентов старшего возраста тоже определенных жалоб нет, только в некоторых случаях во время чихания, кашля или натуживания может отмечаться посинение кожных покровов, быстропроходящее головокружение или предобморочное состояние.

Но при этом следует учитывать, что такие симптомы, кроме посинения, часто бывают нормальным состоянием. Считается, что если открытое овальное отверстие сочетается с мигренью, то при устранении патологии в сердце приступы головной боли значительно уменьшаются. Насколько это является правдой, научными исследованиями не подтверждено.

Следует ли устранять патологию?

Закрывать овальное окно нет необходимости, если у пациента нет никаких симптомов аномалии и оно обнаружено случайно во время проведения ультразвукового исследования сердца. Чтобы точно удостовериться, что это – дефект межпредсердной перегородки или овальное окно, проводится транспищеводное УЗИ.

Овальное отверстие следует закрывать лишь тогда, когда человек перенес инсульт. Оно подлежит закрытию, если есть подтверждение тока крови в право-левом направлении. Для этого проводится проба Вальсальвы. Закрывается овальное окно при помощи специального устройства, которое носит название окклюдер.

У молодых людей, уже перенесших инсульт, после закрытия аномального отверстия риск повторения инсультов значительно снижается.

Что делать?

Есть некоторые рекомендации для людей, у которых обнаружено отрытое овальное окно в сердце. Например, это касается водителей. Врачи рекомендуют им останавливать машину через каждые 2 часа и немного прогуливаться. Если человек двигается, то риск застоя крови снижается, а также меньше образовываются тромбы в венах ног. Благодаря этому риск развития инсульта также снижается.

Если человеку предстоит совершить длительный перелет в самолете, то ему тоже рекомендуется подниматься с сидения через каждые 2-4 часа, и при этом следует чаще пить воду.

Диагностика заболевания

Так как патология в большинстве случаев не проявляется специфическими симптомами, обычно обнаружить открытое овальное отверстие можно только благодаря ультразвуковому исследованию сердца (эхокардиографии). Иногда специалист, который проводит диагностику, просит пациента выполнить какие-нибудь упражнения или просто покашлять во время исследования. Это необходимо для того, чтобы увеличилось давление в грудной клетке. Обычно это помогает увеличить сброс крови через овальное окно из правого предсердия в левое. Таким образом врач сможет обнаружить аномальный сброс.

Если есть какие-то вопросы по наличию овального окна у пациента, то в таком случае может быть назначена чрезпищеводная экардиография. Она позволит получить более точное представление о патологии. Но такой метод диагностики назначается не всем пациентам, поскольку он дорогостоящий, сложный и к тому же еще и довольно болезненный.

Как проводится лечение

Прежде чем решить вопрос о необходимости лечения, врачи учитывают два фактора:

  • Если имеются симптомы и осложнения, то в таком случае пациенту рекомендована операция. Размеры дефекта при этом значения не имеют.
  • Если никаких жалоб нет, то и необходимости в лечении нет. Это касается в одинаковой мере и детей, и взрослых.

При хирургическом лечении не применяется скальпель. Овальное окно закрывается при помощи прокола, который делается в какой-нибудь крупной артерии. Операция делается при помощи специальных очень миниатюрных инструментов и под контролем рентгеновских лучей. Такой метод хирургического вмешательства позволяет исправить пороки сердца, не разрезая при этом грудную клетку. Также нет необходимости останавливать сердце и использовать искусственное кровообращение.

Обычно во время хирургической операции используют сосуды, расположены в области шеи, руки или бедер. Проводится пункция сосуда, а затем в него вводят инструменты, при помощи которых будет проводиться вмешательство. Это катетеры, окклюдеры, стенты, баллоны и др.

Как правило, закрытие открытого овального отверстия делают только в том случае, если у больного уже был инсульт и врачи не могут при помощи медикаментозной терапии предотвратить его повторение или транзиторные ишемические атаки. Поэтому и была разработана бескровная методика, когда через крупную артерию в сердце больного человека вводят специальное устройство – окклюдер. Это такое устройство, которое, попадая в овальное отверстие, раскрывается как зонтик. Это происходит одновременно сразу по обе стороны отверстия и благодаря этому окно закрывается навсегда. В большинстве случаев применяется именно такое лечение.

Анестезия у овального отверстия

Во время операции взрослым пациентам вводится местная анестезия. Человек может разговаривать с врачами, наблюдать на мониторе, как проходит операция. Но если у пациента имеется дефект перегородки между предсердиями и операцию необходимо контролировать при помощи транспищеводного УЗИ, то в таком случае хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. То же самое касается детей и пациентов, которые очень боятся операции.

Продолжительность операции

Обычно, если все проходит нормально, без каких-либо осложнений во время операции, ее продолжительность составляет от полтора до двух часов. Но иногда бывают сложные анатомические варианты, тогда хирургическое вмешательство длится дольше, чем обычно.

Как приживается имплантат

На протяжении от трех месяцев до полугода имплантируемое устройство покрывается эндотелием, прорастает насквозь своими клетками, и его уже невозможно отличить от тканей, из которых состоит сердце. Чтобы организм не отторгал имплантаты и они не вызывали аллергических реакций, изготавливают их из высокотехнологического медицинского сплава.

Послеоперационный период

После проведенной на сердце операции человеку следует на протяжении 6 месяцев ограничить физические нагрузки. Необходимо беречь себя от тонзиллита, респираторных инфекционных заболеваний, кариеса. Если все же болезнь начала развиваться, то в медикаментозном лечении должны присутствовать антибактериальные препараты. Но делать это следует только по рекомендации врача. Первый месяц после операции необходимо на время отказаться от занятий сексом.

Прогноз заболевания

Если патология не имеет симптомов, то как у детей, так и у взрослых людей, она не представляет для организма угроз и не требует ограничений в повседневной жизни. Но бывают случаи, когда на такую аномалию происходит наслоение различных неблагоприятных факторов. Это может быть тяжелая физическая работа, заболевания сердца и легких и другое. Тогда дефект может постепенно увеличиваться и в результате могут возникнуть клинические проявления, а также осложнения.

Почти все (99 %) прооперированных больных полностью выздоравливают. Для профилактики пациенты, у которых имеется открытое овальное отверстие, должны проходить консультацию у кардиолога и делать УЗИ сердца не реже, чем 1 раз в год.

Открытое овальное окно в сердце

Многим детям, как новорожденным, так и постарше, после того, как «послушают» сердце, назначают для исследования сердца эхокардиографию. У некоторых из этих детей по результатам УЗИ сердца обнаруживается открытое овальное окно, или как врач УЗИ сокращенно пишет в заключении, ООО.

Иногда открытое овальное окно обнаруживается во взрослом возрасте, случайно во время ЭХОКГ или при поиске причины инсульта.

В этой статье, основываясь на международных рекомендациях ведущих кардиологических сообществ, мы расскажем вам, что делать, столкнувшись с диагнозом открытого овального окна в сердце, поскольку на форумах и других сайтах информация может быть неактуальной, ибо ни в одной области прогресс не развивается так быстро, как в медицине.

Что такое открытое овальное окно

Открытое овальное окно это отверстие в перегородке сердца, которая разделяет правое и левое предсердия, не закрывшееся после рождения.

Дело в том, что во время развития плода, небольшая дыра в этой перегородке – овальное отверстие, присутствует в норме между предсердиями сердца. Она обычно закрывается в младенчестве, но не всегда. Если овальное отверстие не закрывается, то оно называется открытым овальным окном.

ООО встречается приблизительно у 25% здорового населения, но большинство людей с этой особенностью никогда не узнают, что имеют его. Открытое овальное окно врачи часто обнаруживают во время исследования, связанного с другими проблемами. Знание о наличии ООО обычно беспокоит людей, но нужно знать, что большинству никогда не потребуются никакие процедуры или операции для лечения этого состояния.

Симптомы открытого овального окна

Люди никогда не узнают, что у них есть открытое овальное окно, потому что чаще всего это состояние не производит никаких симптомов. Если симптомы все-таки есть, они могут включать понижение насыщения крови кислородом у ребенка и наличие необъяснимых инсультов у взрослого.

Причины наличия открытого овального окна в сердце

Неясно, какие причины заставляют отверстие оставаться открытым у некоторых людей, хотя генетика может играть определенную роль в этом вопросе.

Чтобы понять, как возникает открытое овальное окно, кратко рассмотрим, как работает сердце плода в утробе матери

Еще не рожденный ребенок в матке находится в жидкой среде, он не дышит легкими, и поэтому нет необходимости перекачивать кровь для насыщения кислородом в легкие, как это происходит у родившегося человека. Большинство крови обходит лёгкие через овальное отверстие между предсердиями, поступая дальше для насыщения кислородом органов и тканей плода.

Пуповина доставляет насыщенную кислородом кровь от матери к плоду в правое предсердие. Большинство этой крови через отверстие проходит в левое предсердие. Отсюда кровь поступает в левый желудочек, который перекачивает кровь по всему телу.

ООО в сердце новорождённого

Когда лёгкие ребенка начинают функционировать, циркуляция крови меняется. Кровь из правого предсердия начинает поступать в правый желудочек, а их него в лёгкие и потребность в наличии открытого овального окна отпадает, поэтому, отчасти под давлением крови, оно закрывается, как правило, еще во время младенчества.

Осложнения ООО

Как правило, ООО не вызывает никаких осложнений. Но некоторые исследователи обнаружили, что открытое овальное окно встречается несколько чаще у людей с необъяснимыми инсультами или мигренью с аурой.

В большинстве случаев, есть другие причины для этих неврологических состояний, и это только совпадение, что у человека также есть открытое овальное окно. Но редко, маленькие тромбы могут из венозной системы перемещаться через открытое отверстие в головной мозг, вызывая инсульт.

Возможная связь открытого овального окна и мигрени с аурой является спорной, научные исследования продолжаются.

В редких случаях у ребенка открытое овальное окно может вызывать значительный переброс крови в обход лёгких, что может привести к снижению насыщения крови кислородом (гипоксемии). При декомпрессионной болезни, которая встречается при подводном плавании, маленькие пузырьки воздуха из вен также могут проходить через открытое овальное окно.

Также иногда встречается сочетание ООО и врожденного порока сердца, например, открытое овальное окно с дефектом межжелудочковой перегородки. Стоит отметить, что открытое овальное окно и дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) это разные понятия.

ДМПП как правило, более серьезное состояние, при котором переброс крови через предсердия может быть значительным в зависимости от размера дефекта.

В этой связи, лечение такого дефекта будет отличаться от лечения ООО. Всегда уточняйте у врача, является ли сброс крови через предсердия, выявленный при ЭХОКГ, дефектом перегородки или всего лишь не закрывшимся овальным отверстием.

Диагностика ООО

Кардиологи могут назначить несколько тестов для диагностики открытого овального окна:

Эхокардиография

ЭХОКГ показывает анатомию, структуру и функции сердца.

Наиболее часто встречающийся тип эхокардиограммы называется трансторакальная эхокардиография. При этом исследовании, ультразвуковые волны, направленные на сердце от специального датчика, производят видеоизображения сердца в режиме реального времени. Подробнее про технологию эхокардиографии читайте в статье. Доктора используют эхокардиографию не только для диагностики ООО, но и для поиска возможных врожденных или приобретенных пороков сердца.

При ЭХОКГ обязательно используется цветовое допплеровское картирование кровотока, без использования этого режима исследование можно считать невыполненным, поскольку не всегда ООО видно в обычном серошкальном режиме.

Иногда за открытое овальное окно принимают отсутствие видимости стенки в области межпредсердной перегородки, но это может быть связано с крайне малой ее толщиной, из-за чего УЗ-аппарат ее не показывает. Поэтому для диагностики наличия открытого овального окна обязательно поставить контрольный объем на эту область и зарегистрировать переток крови из одного предсердия в другое.

ЭХОКГ с контрастным усилением

Если присутствуют сомнения после проведения ЭХОКГ, для обнаружения ООО врачи могут использовать ЭХОКГ с контрастным усилением. Для этого стерильный раствор встряхивают для образования мелких пузырьков, который вводят в вену пациента.

Если сообщение существует, то эти пузырьки будут видны не только в правых отделах сердца, но и в левых, поскольку попадут они туда напрямую, через существующее отверстие. В норме при отсутствии такого отверстия, пузырьки лопнут, находясь в легких, и не появятся в левых отделах сердца.

Чреспищеводная эхокардиография

При этом исследовании, пациент глотает специальную трубку, на кончике которой находится ультразвуковой датчик. Принцип поиска ООО аналогичен стандартному, только изображения при этой методике получаются более четкими из-за большей близости к сердцу УЗ-датчика.

Дополнительные тесты
Применяются обычно в специализированных неврологических клиниках, к ним относится детекция микроэмболов с помощью транскраниальной допплерографии средних мозговых артерий.

Лечение ООО

Большинству людей с открытым овальным окном никогда не понадобится лечение.Однако при некоторых обстоятельствах врач может порекомендовать ребенку или взрослому процедуру закрытия ООО.

Причины для закрытия ООО

Если ООО обнаружено случайно, процедура закрытия, как правило, никогда не потребуется. Процедура закрытия может быть выполнена у ребенка в том случае, если наличие сообщения приводит к снижению насыщения крови кислородом.

В настоящее время для предотвращения мигрени не рекомендуется закрытие ООО. Закрытие для профилактики инсульта является спорным моментом. Однако если никакой причины для инсультов не найдено, и несмотря на наличие консервативно терапии они продолжаются, доктора могут рекомендовать закрытие ООО.

Процедуры для закрытия ООО — хирургические и нехирургические

Процедуры для закрытия включают:

Специальные устройства для закрытия. Используя катетеризацию сердца, врачи могут вставить это устройство в отверстие и закрыть его. Внешний вид работающего устройства чем-то напоминает зонтик. Осложнения данного метода лечения у опытных рентген-эндоваскулярных хирургов крайне редки, но могут встречаться повреждение сосудов, смещение устройства или развитие аритмии.

Хирургическое закрытие ООО

При открытой операции кардиохирург зашивает отверстие в перегородке между предсердиями, используя очень маленький разрез или роботизированные технологии. Если у вас или вашего ребенка назначена операция по коррекции порока сердца, ваш врач может назначить вам одномоментную процедуру по закрытию открытого овального окна.

Рекомендации по образу жизни людям с диагнозом открытого овального окна

Если у вас есть ООО, но нет никаких симптомов, то никаких ограничений в образе жизни у вас не будет.

Врачи могут порекомендовать только, чтобы при длительном путешествии вы не забывали прогуливаться периодически во избежание венозного застоя в ногах. При наличии открытого овального окна это касается как длительного путешествия на машине, так и перелетов.

Не стоит пугаться диагноза овального открытого окна, при отсутствии симптомов в большинстве случаев этот диагноз выявляется случайно и вообще не требует лечения.

Открытое овальное окно в перегородке между предсердиями

Введение

Овальным окном
называют отверстие в перегородке, изолирующей правое предсердие от левого.

Такое сообщение между предсердиями необходимо только в период внутриутробного развития, пока не используется формирующаяся дыхательная система. В норме овальное окно должно зарастать в первые недели или месяцы после рождения; в противном случае говорят об открытом овальном окне как об одном из вариантов врожденного порока сердца.

Необходимо отметить, что такой порок является весьма распространенным: по оценкам специалистов, от четверти до трети людей в общей популяции живут с открытым овальным окном, причем многие из них об этом своем анатомическом дефекте либо не знают до конца жизни, либо узнаю́т случайно, например, в ходе планового профилактического осмотра. Однако для ряда категорий населения открытое овальное окно является значимым фактором риска; одну из наиболее обширных таких групп составляют профессиональные спортсмены.

Причины

Этиопатогенез незаращения овального окна остается неясным. Ведущей причиной в настоящее время считается наследственная предрасположенность, однако данная гипотеза нуждается в детальном и доказательном обосновании на генетическом уровне. Известно, по крайней мере, что открытое овальное окно достоверно часто (т.е. неслучайно) сочетается с другими врожденными пороками сердца. С большой вероятностью можно предполагать также влияние распространенных вредностей в период гестации: курение и употребление алкоголя беременной женщиной, экологически неблагоприятная обстановка, бытовая химия, прием медикаментов, интоксикации, вирусные инфекции, бедный микроэлементами рацион, лучевые нагрузки и мн.др. Сообщается о возможной патогенетической роли сосудистой патологии (тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии) и преждевременных родов.
Установлено, что открытию овального окна в зрелом возрасте могут способствовать профессиональные занятия тяжелой атлетикой, силовыми видами спорта и особенно дайвингом.

Симптоматика

Как указано выше, открытое овальное окно у большинства пациентов является бессимптомной аномалией, которая практически не влияет на качество жизни и потому остается недиагностированной. Однако в малосимптомных случаях специфические признаки все же наблюдаются и могут быть распознаны опытным кардиологом: цианотичный оттенок носогубного треугольника (появляющийся, например, у спортсмена во время интенсивной тренировки или тредмил-теста), частые мигрени, предрасположенность к респираторным инфекциям, сниженный аппетит. В более выраженных случаях могут возникать приступы беспричинной слабости и тахикардии, онемения конечностей, внезапные обмороки, симптоматика дыхательной недостаточности.

Диагностика

При подозрении на незаращенное овальное окно (а такая настороженность может возникнуть в ходе аускультации, если различаются характерные шумы) в целях доказательной уточняющей и дифференциальной диагностики назначают, как правило, несколько инструментальных исследований: функциональные электрокардиографические пробы, ЭхоКГ, рентгенографию. В некоторых случаях подтвердить диагноз может только зондирование миокарда.

Случаи бессимптомного овального окна в лечении, как правило, не нуждаются и требуют лишь наблюдения у кардиолога с отслеживанием динамики. Исключение составляют пациенты, пережившие острые нарушения мозгового кровообращения – им могут назначаться антикоагулянты.

В случаях, когда открытое овальное окно проявляется клинически значимой симптоматикой и снижает качество жизни, может привести к профессиональной непригодности или стать причиной т.н. внезапной сердечной смерти (частота которой в большом спорте существенно выше, чем в среднем по популяции), рассматривается вопрос о кардиохирургическом вмешательстве. Тщательно взвешиваются показания, возможные противопоказания и потенциальные риски, эффективность консервативного лечения. Если решение принято в пользу операции, изучается возможность малоинвазивной эндоваскулярной окклюзии (закрытие окна с катетерным доступом), которая имеет ряд преимуществ по сравнению с открытым вмешательством на сердце.

Открытое овальное окно в вашем сердце

Ричард Мун и Джон Рорем

Divers Alert Network

Что это такое, и каково его влияние на дайверов?

Будучи дайверами, мы знаем о давлениях, воздействующих на наше тело на глубине. Мы знаем об опасностях декомпрессионной болезни и поэтому мы погружаемся консервативно, подчиняясь ограничениям, накладываемым на нас дайверскими таблицами и компьютерами. И именно поэтому мы с великим интересом изучаем отчеты о случаях возникновения у дайверов ДКБ. Кто и почему получает ДКБ?

Мы знаем, что в ДКБ вовлечены легкие и все ткани тела, но какие еще факторы необходимо учитывать? В поисках ответов исследователи установили, что необходимо начать рассмотрение с сердца.

Недавно внимание исследователей привлекло анатомическое отклонение от нормального состояния человеческого сердца: оно обозначено термином «открытое овально окно» (далее – ООО). Исследователи из «DAN» провели ряд исследований, пытаясь установить важность этого явления для дайверов.

Что такое ООО?

Овальное отверстие соединяет правое и левое предсердие. В нормальной ситуации кровь в теле взрослого человека течет через крупные вены, пронизывающие тело, попадает в правое предсердие, затем – в правый желудочек сердца, а затем через легочные артерии кровь попадает в легкие. Затем через легочные вены кровь возвращается в левое предсердие. Далее она оказывается в левом желудочке и по артериям направляется к различным тканям тела.

Однако у развивающегося эмбриона легкие не функционируют. В связи с этим кровь минует легкие, в основном проходя через овальное отверстие прямо из правого в левое предсердие. После рождения овальное отверстие зарастает, позволяя крови достигать легких для насыщения кислородом.

Первоначально овальное отверстие закрывается заслонкой, похожей на подпружиненную дверь. Эта заслонка остается закрытой, так как давление в левом предсердии несколько выше давления в правом предсердии. У большинства людей эта заслонка прирастает, и овальное отверстие полностью исчезает. Однако примерно у 30% людей заслонка зарастает не полностью.

Это неполное зарастание и называется ООО, хотя заслонка остается закрытой благодаря разнице давлений между двумя предсердиями. В редких случаях овальное отверстие остается полностью открытым – этот дефект проявляется значительно отчетливее и называется дефектом межпредсердной перегородки.

Почему наличие ООО может оказаться важным?

Для недайверов оно особой роли не играет. Люди, у которых имеется открытое овальное окно, даже не подозревают об этом и будут идти по жизни, не наблюдая ни малейших симптомов, связанных с этим фактом.

Для дайверов же это теоретически может оказаться важным. Причина заключается в том, что у дайверов при различных глубинах и временах погружений во время декомпрессии или всплытия в венозной крови образуются пузырьки. Эти пузырьки малы, обычно немногочисленны и, как правило, не приводят к возникновению симптомов ДКБ, поскольку они эффективно улавливаются легочными капиллярами и отфильтровываются из системы кровообращения.

Результаты недавних исследований показали, что после декомпрессии у многих нормальных дайверов, у которых не наблюдаются признаки ДКБ, в венозной крови могут быть обнаружены пузырьки. Почему же это так важно для дайвера с открытым овальным окном?

Было выяснено, что у некоторых дайверов с открытым овальным окном некоторое количество крови перекачивается из правого в левое предсердие. Это означает, что дайверы, у которых одновременно имеются открытое овальное окно и газовые пузырьки в венозной крови во время декомпрессии, могут перегнать пузырьки прямо в левое предсердие минуя легкие. Затем газовые пузырьки будут доставлены из левого предсердия к тканям тела, где они могут стать причиной возникновения симптомов ДКБ.

Уверенны ли мы в том, что это действительно происходит? У нас все еще нет прямого подтверждения этому. Мы обладаем лишь некоторым объемом предварительной информации, говорящей, что наличие открытого овального окна может приводить к возникновению ДКБ у некоторых людей.

Для исследования проблемы мы использовали диагностический тест, позволяющий получить очень точную и аккуратную картинку бьющегося сердца (двухмерная эхокардиография). При использовании этого метода поток крови внутри сердца делают видимым за счет введения малого количества микроскопических пузырьков газа в вену. Поток крови несет пузырьки к сердцу, где их можно отчетливо видеть на эхокардиограмме.

Мы получили двухмерные эхокардиограммы 91 пациента, проходившего обследования на предмет наличия или проходившего лечение ДКБ в медицинском центре Университета Дюка (Duke University Medical Center). Среди обследованного 91 человека, у 39 было обнаружено ООО. У 64 из 91 пациента были обнаружены более серьезные симптомы (слабость, головокружение, или признаки ненормального функционирования мозга). Из этих 64 человек 32 имело открытое овальное окно (50 процентов). Этот процент выше, чем можно ожидать в нормальной ситуации (10-20 процентов).

Означает ли это, что наличие открытого овального окна может привести к возникновению декомпрессионной болезни?

Нет. Имеющихся данных недостаточно для того, чтобы делать подобные выводы. Количество пациентов, обследованных нами, слишком мало, чтобы делать какие-либо четкие выводы. Один из моментов, требующих объяснения, заключается в том, что в то время как от 10 до 30 процентов населения могут иметь открытое овальное окно, менее 0,1 процента дайверов испытывают ДКБ. Чтобы выносить какие либо заключения, необходимо обследовать значительно больше пациентов.

Для того, чтобы убедиться в наличие связи между открытым овальным окном и ДКБ, мы должны обследовать много больше пациентов с декомпрессионной болезнью, а также группу обычных дайверов-добровольцев той же возрастной группы.

Что же делать тем временем? Пока ничего. Дайвинг – относительно безопасный спорт. Чтобы сделать его еще более безопасным, мы рекомендуем придерживаться безопасных практик и техник погружения. Если возникнет необходимость в проверке на наличие открытого овального окна, мы немедленно вас проинформируем.

Открытое овальное отверстие — обзор

Открытое овальное отверстие и аневризма межпредсердной перегородки перегородка.

PFO сохраняется как гемодинамически незначимое межпредсердное сообщение примерно у 25% нормальной популяции и может стать потенциальным путем для парадоксальной эмболизации. Диагностика PFO in vivo стала возможной только с появлением эхокардиографии.PFO был связан с криптогенным инсультом. В дополнение к парадоксальной эмболизации другие потенциальные механизмы включают тромбоз in situ из-за застоя кровотока в изолированном туннеле PFO и предрасположенность к предсердной тахиаритмии. Структуры, изменяющие кровоток в правом предсердии, такие как выступающий евстахиев клапан и сеть Киари, которые являются эмбриологическими остатками, направляющими поток к PFO, могут способствовать парадоксальной эмболизации. Состояния гиперкоагуляции, такие как мутация фактора V Лейдена и протромбина G20210A, были связаны с криптогенным инсультом и PFO.

Диагноз PFO чаще всего ставится с помощью эхокардиографии, которая позволяет непосредственно наблюдать межпредсердный шунт при цветовом доплеровском картировании или после введения внутривенного контрастного раствора (рис.  6). TEE является более чувствительным, чем TTE для обнаружения PFO. Транскраниальная допплерография (ТКД) выявляет микропузырьки в мозговом кровообращении после внутривенной инъекции физиологического раствора, но не может отличить PFO от других типов шунта справа налево.

Рисунок 6. Открытое овальное окно.Чреспищеводная эхокардиограмма с исследованием физиологического раствора при возбуждении. Пузырьки солевого раствора затемняют правое предсердие (ПП) и видны ( стрелка ) через открытое овальное окно в левое предсердие (ЛП).

Данные исследования PFO при криптогенном инсульте (PICCS) показывают, что пациенты с инсультом с PFO, получающие медикаментозную терапию варфарином или аспирином, не имеют повышенного риска повторного ишемического инсульта или смерти, независимо от размера PFO. При отсутствии других показаний к антикоагулянтной терапии целесообразна только антитромбоцитарная терапия для предотвращения рецидива после первого криптогенного инсульта на фоне ПФО. При повторных криптогенных инсультах, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, часто рассматривают возможность закрытия открытого окна.

На сегодняшний день в трех рандомизированных исследованиях сравнивали чрескожное закрытие ООО с медикаментозной терапией. Оценка системы закрытия перегородки STARFlex у пациентов с инсультом и/или транзиторной ишемической атакой вследствие предполагаемой парадоксальной эмболии через открытое овальное окно (CLOSURE I) не показала значительного преимущества чрескожного закрытия открытого овального окна по сравнению с традиционной медикаментозной терапией (аспирин, варфарин) для профилактики повторного инсульта или ТИА.Исследование RESPECT (Рандомизированная оценка повторного инсульта, сравнивающая закрытие ООО с установленным текущим стандартом лечения) было проспективным, многоцентровым, рандомизированным исследованием чрескожного закрытия ООО по сравнению с антитромбоцитарной терапией или варфарином, которое не показало значительного снижения частоты криптогенных ишемических инсультов в анализ намерения лечить, хотя польза наблюдалась в когорте по протоколу. В чрескожном закрытии открытого овального отверстия с помощью окклюдера открытого овального отверстия Amplatzer с медикаментозным лечением у пациентов с криптогенной эмболией (испытание PC) пациенты с открытым овальным отверстием и ишемическим инсультом, ТИА или периферической тромбоэмболией были рандомизированы для чрескожного закрытия открытого овального отверстия или медикаментозной терапии.Не было существенной разницы между этими двумя стратегиями в предотвращении повторных эмболических событий или смерти после среднего 4-летнего наблюдения. Основываясь на этих данных, самые последние рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта не рекомендуют закрытие открытого овального окна у пациентов с криптогенным ишемическим инсультом или ТИА, за исключением случаев, когда также присутствует ТГВ, и в этом случае может быть рекомендовано закрытие открытого овального окна с помощью транскатетерного устройства. в зависимости от риска повторного ТГВ.

При обнаружении ООО у пациента с криптогенным инсультом не всегда ясно, является ли ООО случайной находкой или связано с инсультом. Исследование риска парадоксальной эмболии (RoPE) представляло собой метаанализ нескольких исследований и привело к разработке 10-балльной оценки RoPE, которая рассчитывается на основе наличия или отсутствия различных факторов риска, таких как диабет, гипертония, курение и предшествующий инсульт или ТИА. Баллы добавляются на основании отсутствия сосудистых факторов риска, более молодого возраста на момент обращения и наличия коркового инфаркта при визуализации. Таким образом, более высокие баллы отражают более высокую вероятность того, что PFO связано с инсультом, в то время как более низкие баллы, присвоенные пожилым пациентам с сосудистыми факторами риска, предполагают, что PFO является маловероятным этиологическим фактором, а скорее случайной находкой.Более высокие баллы RoPE связаны с более высокой распространенностью PFO и более низким риском повторного инсульта/ТИА.

Аневризма межпредсердной перегородки (АСА) представляет собой гипермобильность перегородки (≥10 мм от ее срединного положения) в области овальной ямки (рис.  7). Наблюдается у 2,2% населения в целом и у 7,9% больных с ишемическим инсультом. PFO присутствует у 60% пациентов с ASA и часто имеет большие размеры. TEE имеет более высокую чувствительность для диагностики ASA по сравнению с TTE. Комбинация ASA и PFO может привести к более высокому риску повторного ишемического инсульта, чем любое из поражений в отдельности, хотя это может быть не так у пожилых пациентов.Наиболее вероятным механизмом эмболизации является парадоксальная эмболия. АСК также может быть связана с наджелудочковой аритмией и риском тромбоэмболии.

Рисунок 7. Аневризма межпредсердной перегородки. Чреспищеводная эхокардиограмма, показывающая аневризму межпредсердной перегородки ( стрелка ). LA , левое предсердие; RA , правое предсердие.

Открытое овальное окно — StatPearls

Непрерывное обучение

Открытое овальное окно (ОФО) возникает, когда остаток нормальной анатомии плода аномально сохраняется во взрослом возрасте. Он представляет собой доброкачественную находку в период новорожденности. Если PFO сохраняется во взрослом возрасте, это обычно приводит к сбросу дезоксигенированной крови справа налево, что может быть симптоматическим или бессимптомным. Кроме того, при наличии ОФО и развитии венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ТЭО может привести к шунтированию ВТЭ в артериальное кровообращение. Это упражнение поможет клиницистам понять, когда следует учитывать открытое овальное окно при дифференциальной диагностике, как с ним справиться, а также высветит критическую роль межпрофессиональной медицинской бригады в уходе за пациентами с открытым овальным окном.

Цели:

  • Объясните, когда при дифференциальной диагностике следует учитывать открытое овальное окно.

  • Просмотрите варианты оценки открытого овального окна.

  • Объясните варианты лечения открытого овального окна.

  • Опишите, как улучшенная координация межпрофессиональной бригады может привести к более быстрому выявлению открытого овального окна и, как следствие, улучшить выявление патологии и обеспечить лечение при наличии показаний.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Открытое овальное окно (ОФО) является частью группы образований, известных как дефекты межпредсердной перегородки, является остатком нормальной анатомии плода. Более половины младенцев имеют PFO в возрасте шести месяцев. [1] Хотя это не имеет большого клинического эффекта у новорожденных, оно может сохраняться во взрослом возрасте. Большинство взрослых пациентов с PFO протекают бессимптомно; однако у некоторых взрослых PFO может привести к межпредсердному шунтированию деоксигенированной крови справа налево и потенциальному шунтированию венозной тромбоэмболии в артериальное кровообращение.Эти изменения объясняют патофизиологическую детерминанту нескольких состояний, связанных с PFO, включая криптогенный (не имеющий другой идентифицируемой причины) инсульт, декомпрессионную болезнь, мигрень, синдром платипноэ-ортодеоксии и острую ишемию конечностей, вторичную по отношению к эмболиям [2].

Этиология

Овальное отверстие представляет собой туннельное пространство между вышележащей вторичной и первичной перегородками. Он закрывается у 75% младенцев, когда первая и вторичная перегородки сливаются. Внутриутробно овальное окно необходимо для тока крови через межпредсердную перегородку плода.Насыщенная кислородом кровь из плаценты возвращается в нижнюю полую вену, пересекает овальное окно и попадает в большой круг кровообращения. Примерно у 25% людей PFO сохраняется во взрослом возрасте.

  • Аневризмы межпредсердной перегородки (избыточность межпредсердной перегородки)

  • Евстахиевые клапаны (остатки клапана венозного синуса)

  • предсердие)

Клинически значимые PFO приводят к неблагоприятным последствиям по двум механизмам:

Эпидемиология

Данные 1988 г. показали, что от 30% до 40% молодых пациентов, перенесших криптогенный инсульт, имеют PFO.Этот процент по сравнению с 25% в общей популяции. [4] С того времени наибольшую изучаемую целевую популяцию составляли пациенты всех возрастов с криптогенным инсультом, у которых частота обнаружения PFO часто в два раза выше, чем в общей популяции. У взрослых с PFO оптимальная стратегия вторичной профилактики четко не определена. Пациенты с ООО и аневризмой межпредсердной перегородки, перенесшие инсульт, по-видимому, подвержены более высокому риску повторного инсульта (до 15% в год), и необходимы вторичные профилактические стратегии.В другом исследовании у 50% пациентов с криптогенным инсультом было обнаружено сброс крови справа налево по сравнению с 15% в контрольной группе. Приблизительно у 2/3 дайверов с незаслуженной (после безопасного профиля погружения) декомпрессионной болезнью обнаруживается PFO. [5]

Патофизиология

PFO представляет собой лоскутное отверстие между вторичной и первичной перегородками предсердий в овальной ямке. Внутриутробно он служит проводником крови в большой круг кровообращения. Как только легочный кровоток увеличивается после рождения, функциональный PFO начинает закрываться. Анатомическое закрытие открытого овального окна обычно происходит примерно через 12 месяцев. PFO в первую очередь увеличивает риск инсульта из-за парадоксальной эмболии. Риск криптогенного инсульта у пациентов с ООО увеличивается с большими дефектами и наличием межпредсердной аневризмы (возможно, из-за повышенного образования тромбов in situ в ткани аневризмы или из-за того, что ООО, связанные с аневризмой межпредсердной перегородки, имеют тенденцию к увеличению). Несмотря на предыдущие сообщения о парадоксальной эмболии через открытое лобное отверстие, величина этого явления как фактора риска инсульта остается неопределенной, поскольку у таких пациентов редко выявляют тромбоз глубоких вен.В одном исследовании тромбы тазовых вен чаще обнаруживались у молодых пациентов с криптогенным инсультом, чем у пациентов с известной причиной инсульта. Это открытие может указывать на источник венозных тромбов, в основном, когда источник венозной тромбоэмболии (ВТЭ) изначально не идентифицирован.[6]

Анамнез и физикальное исследование

Большинство пациентов с PFO бессимптомны. Однако у некоторых могут проявляться тяжелые клинические симптомы, такие как мигренеподобные головные боли, симптомы и признаки ишемического инсульта головного мозга или транзиторная ишемия любого из жизненно важных органов (мозг, конечности, почки, кишечник и т. д.)..). Менее распространенные клинические проявления включают парадоксальную эмболию, острый инфаркт миокарда, системную эмболию и одышку в покое. Физикальное обследование обычно ничем не примечательно. При аускультации выслушивается слабый систолический шум из-за турбулентности потока через отверстие.

Оценка

Наиболее частым обстоятельством, побуждающим к поиску PFO, является криптогенный инсульт (инсульт без идентифицируемого фактора после обширного обследования). PFO также представляет собой частую случайную находку при рутинной эхокардиографии, выполненной по другой причине, особенно в неонатальном периоде.PFO обычно выявляется с помощью трансторакальной эхокардиографии, чреспищеводной эхокардиографии (TEE) или транскраниальной допплерографии. ЧПЭхоКГ является наиболее чувствительным тестом, в основном при проведении контрастного вещества, вводимого во время кашля или пробы Вальсальвы. Однако технические трудности и необходимость седации делают ЧЭЭ менее благоприятным для новорожденных и детей. Оценка PFO у новорожденных с врожденными пороками сердца должна включать подробное описание наличия PFO, размера, ограничения потока и градиента давления.Пациентов с криптогенными инсультами также следует обследовать на наличие венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Дайверы с более чем одним эпизодом незаслуженной декомпрессионной болезни должны пройти обследование на предмет сброса крови справа налево. Консенсусная комиссия по дайвингу 2015 года рекомендовала провокационную трансторакальную эхокардиографию с контрастированием для этой оценки, поскольку она имеет более низкую частоту осложнений, чем ЧПЭхоКГ, и вряд ли пропустит клинически значимый PFO. [7] Пациенты с криптогенными инсультами также должны быть обследованы на предмет венозной тромбоэмболии (ВТЭ), чтобы оценить связанную с ними склонность к тромбоэмболии, связанную с PFO, которая влияет на заболеваемость и смертность.

Лечение/управление

У новорожденных и детей PFO не требует лечения или наблюдения. PFO жизненно важен при некоторых врожденных пороках сердца, которые зависят от шунтирования крови на уровне предсердий.

У взрослых лечение PFO в основном показано пациентам с криптогенными инсультами. Были предложены различные подходы, в том числе:

  • Медикаментозная терапия в основном включает антитромботические препараты (аспирин), особенно при инсульте вследствие эмболии.Антикоагулянт показан, если инсульт связан с тромбозом вен.

  • Чрескожное закрытие устройства: Многочисленные исследования и испытания показали, что чрескожное устройство, закрывающее PFO, превосходит медикаментозную терапию в снижении риска рецидива у пациентов моложе 60 лет.[8] FDA одобрило окклюзионную систему Cardioseal Septal и окклюдер amp Later PFO для чрескожного закрытия. Процедура проводится под рентгеноскопическим контролем и требует госпитализации.Аспирин или варфарин требуется в течение как минимум 6 месяцев.
  • Хирургический подход к закрытию ООО проводится в следующих случаях:
    • ООЗ более 25 мм

    • Невозможность закрытия ОО при чрескожном методе

    • Недостаточный край на краю — это может затруднить чрескожное закрытие

    • 9000 приводит к полному закрытию и отпадает необходимость в длительном применении антикоагулянтов.Тем не менее, операция требует операции на открытом сердце и обычных рисков процедуры.

      Дифференциальный диагноз

      Как упоминалось ранее, PFO является частой находкой у новорожденных и взрослых; основной дифференциальный диагноз включает другие врожденные пороки сердца, такие как:

      • Дефект межпредсердной перегородки (в отличие от PFO, имеется фактический дефект в перегородке, и обычно при осмотре выслушивается фиксированный сердечный тон с доли секунды)

      • Дефект межжелудочковой перегородки (перепончатый или мышечный, обычно связанный с пансистолическим шумом)

      • Открытый артериальный проток (еще один шунт, который существует в жизни плода как часть внутриутробного кровообращения, он может оставаться открытым у новорожденных, и очень немногие могут оставаться открытыми у новорожденных) детство. Обычно это связано с непрерывным машинным шумом. Для тех детей и взрослых, которым требуется хирургическое закрытие по поводу тромбоэмболических осложнений, прогноз благоприятный. Хирургические результаты хорошо известны. Чрескожное закрытие является многообещающим, но осложнения нередки. Имеются сообщения об эмболии, смещении и неспособности закрыть открытый просвет глаза.Кроме того, чрескожная процедура может быть связана с повреждением сосудов, инсультом, тромбообразованием, инфекционным эндокардитом.

        Осложнения

        Обычные осложнения антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии включают кровотечение и внутримозговое кровоизлияние. Интрапроцедурные осложнения, связанные с закрытием устройства, включают перфорацию, приводящую к тампонаде, воздушной эмболии, эмболизации устройства и инсульту. Однако все это редкие события в опытных руках, с вероятностью менее 1%.Последующие предсердные аритмии могут возникать в 3-5% случаев, но они преходящи. Хотя частота развития мерцательной аритмии при использовании некоторых устройств составляет от 5% до 6%, она обычно связана с образованием тромбов. Сообщалось о поздней перфорации сердца при использовании некоторых устройств, но, по-видимому, это происходит редко. Для сравнения, мерцательная аритмия чаще встречалась у пациентов с закрытием, чем у пациентов, получавших антикоагулянты, при стратегиях вторичной профилактики [9].

        Улучшение результатов работы медицинской бригады

        PFO — обычное явление у новорожденных.Он присутствует у 25% взрослого населения в целом и был определен как основной фактор, способствующий криптогенному инсульту у 50% пораженных молодых людей. Идентификация PFO, особенно у молодых пациентов с криптогенным инсультом, осуществляется с помощью TEE с контрастным веществом. Лечение направлено на предотвращение вторичного события, в первую очередь с помощью антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии или закрытия межпредсердной перегородки. Риск, связанный с любым лечением, в целом низок, и превосходство одного метода лечения над другим все еще оспаривается.Принятое лечение закрытием устройства предназначено для больших открытых окончаний глаза и пациентов с открытыми воротничками, у которых уже был рецидивирующий неврологический эпизод. Любое идентифицированное венозное тромбоэмболическое событие с участием PFO следует лечить антикоагулянтами.[2]

        Лечение открытого овального окна осуществляется межпрофессиональной командой, состоящей из педиатра, кардиолога, интервенционного рентгенолога и кардиохирурга. Решение о лечении зависит от наличия симптомов, размера и наличия осложнений.Сегодня у пациентов с высоким риском развития появились чрескожные методы закрытия. Пациенты должны быть информированы о возможных вариантах лечения и возможных осложнениях каждого лечения.

        Рисунок

        Чреспищеводная эхокардиограмма, Чреспищеводная эхокардиограмма до и после закрытия открытого овального окна, Отсроченное внутрисердечное шунтирование, гипоксемия, легочная эмболия. Предоставлено Wikimedia Commons, Weig T., Dolch M. и др. (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/deed.ru (подробнее…)

        Рисунок

        Открытое овальное окно. Изображение предоставлено S Bhimji MD

        Рисунок

        Открытое овальное окно. Изображение предоставлено О. Чайгасаме. Частота возникновения открытого артериального протока и открытого овального отверстия у здоровых детей. Ам Джей Кардиол. 2002 15 января; 89 (2): 244-7. [PubMed: 11792356]

        2.
        Пристипино С., Зиверт Х., Д’Асенцо Ф., Луи Мас Дж., Мейер Б., Скаччателла П., Хилдик-Смит Д., Гаита Ф., Тони Д., Кирл П., Томсон Дж., Дерюмо Г., Онорато Э., Сиббинг Д., Жермонпре П., Берти С., Чесса М., Бедоньи Ф., Дудек Д., Хорнунг М., Саморано Дж., Группа синтеза доказательств. Комитет научных документов и инициатив Eapci. Международные эксперты. Европейская позиция по ведению пациентов с открытым овальным окном. Общий подход и тромбоэмболия левого кровотока. Eur Heart J. 07 октября 2019 г.; 40 (38): 3182-3195. [PubMed: 30358849]
        3.
        Teshome MK, Najib K, Nwagbara CC, Akinseye OA, Ibebuogu UN. Патентное овальное окно: всесторонний обзор. Курр Пробл Кардиол. 2020 фев; 45 (2): 100392. [PubMed: 30327131]
        4.
        Мейснер И. , Уиснант Дж. П., Хандерия Б. К., Спиттелл П. С., О’Фаллон В. М., Паско Р. Д., Энрикес-Сарано М., Сьюард Дж. Б., Ковальт Дж. Л., Сикс Дж. Д., Виберс Д. О. Распространенность потенциальных факторов риска инсульта, оцененная с помощью чреспищеводной эхокардиографии и УЗИ сонных артерий: исследование SPARC. Профилактика инсульта: оценка риска в обществе. Мэйо Клин Proc. 1999 г., сен; 74 (9): 862-9. [PubMed: 10488786]
        5.
        Керут EK, Truax WD, Borreson TE, Van Meter KW, Given MB, Giles TD. Выявление шунтов справа налево при декомпрессионной болезни у водолазов.Ам Джей Кардиол. 1997 01 февраля; 79 (3): 377-8. [PubMed:

        65]

        6.
        Золтовска Д.М., Тинд Г., Агравал Ю., Гупта В., Калавакунта Дж.К. Синдром Мэя-Тернера как редкая причина парадоксальной эмболии у пациента с открытым овальным окном. Кейс Реп Кардиол. 2018;2018:3625401. [Бесплатная статья PMC: PMC6051101] [PubMed: 30057826]
        7.
        Smart D, Mitchell S, Wilmshurst P, Turner M, Banham N. Заявление о совместном заявлении о стойком овальном отверстии (PFO) и дайвинге. Южнотихоокеанское общество подводной медицины (SPUMS) и Медицинский комитет по спортивному дайвингу Соединенного Королевства (UKSDMC).Дайвинг Hyperb Med. 2015 июнь;45(2):129-31. [PubMed: 26165538]
        8.
        Исправление: закрытие устройства по сравнению с медикаментозной терапией только для открытого овального отверстия. Энн Интерн Мед. 2018 18 сентября; 169(6):428. [PubMed: 30242419]
        9.
        Джордано М., Гайо Г., Санторо Г., Палладино М.Т., Сарубби Б., Голино П., Руссо М.Г. Открытое овальное окно со сложной анатомией: сравнение двух разных устройств (устройство Amplatzer Septal Occluder и устройство Amplatzer PFO Occluder 30/35). Int J Кардиол.2019 15 марта; 279:47-50. [PubMed: 30344060]

        Открытое овальное отверстие | Медицина Джона Хопкинса

        Что такое открытое овальное окно?

        Открытое овальное окно (ОЗО) представляет собой небольшое отверстие между двумя верхними камерами сердца, правым и левым предсердием. В норме эти камеры разделены тонкой перепончатой ​​стенкой, состоящей из двух соединительных створок. Между ними не может течь кровь. Если существует PFO, небольшое количество крови может течь между предсердиями через створки. Этот поток не является нормальным.

        Состояние является наиболее важным, поскольку повышает риск инсульта. Сгустки крови могут перемещаться из правого предсердия в левое предсердие и попадать в кровеносные сосуды тела. Если сгусток блокирует кровеносный сосуд в головном мозге, это может вызвать инсульт. Эти сгустки могут также повредить другие органы, такие как сердце или почки.

        У всех есть PFO при рождении. Это нормальная часть кровообращения плода. Но у большинства младенцев это маленькое отверстие естественным образом закрывается вскоре после рождения.Но в некоторых случаях это не так. Это нормальное явление у детей, но не у взрослых.

        Что вызывает открытое овальное окно?

        До рождения PFO является нормальным явлением. У плода кровь с высоким содержанием кислорода проходит из правого предсердия через отверстие между предсердиями в левое предсердие. Отсюда кровь с более высоким содержанием кислорода поступает в нижнюю левую часть сердца и к остальным частям тела. После рождения кровь с высоким содержанием кислорода уже находится в левом предсердии. Так что ему не нужна кровь из правого предсердия.Вот почему овальное окно обычно закрывается вскоре после рождения. Медицинские работники не знают, почему у некоторых людей дыра остается открытой (запатентованной), а не закрывается.

        Иногда PFO возникает наряду с другими проблемами с сердцем. Одним из таких состояний является аномалия Эбштейна. Это когда клапан между верхней и нижней камерами в правой части сердца не закрывается должным образом. Затем кровь может течь в обратном направлении.

        Каковы симптомы открытого овального окна?

        В большинстве случаев PFO не вызывает никаких симптомов.Иногда симптомы возникают в результате осложнений PFO, таких как инсульт.

        Как диагностируется открытое овальное окно?

        Ваш поставщик медицинских услуг спросит о вашем прошлом здоровье и проведет медицинский осмотр. Ему или ей также потребуются тесты, чтобы помочь поставить диагноз. К ним относятся:

        • Трансторакальная эхокардиография, проводимая на коже грудной клетки, чтобы увидеть, как кровь движется через сердце
        • Чреспищеводная эхокардиография для получения ультразвуковых изображений пищевода
        • Мультидетекторный КТ, как еще один способ просмотра PFO
        • МРТ сердечно-сосудистой системы, как еще один способ увидеть PFO

        Медицинские работники часто сочетают эти тесты с пузырьковым исследованием.В этом тесте техник вводит физиологический раствор, который был встряхнут, в кровеносный сосуд. Образовавшиеся пузырьки можно отследить через сердце с помощью описанных выше методов визуализации.

        Иногда поставщик медицинских услуг диагностирует PFO на основе тестов, которые были необходимы для диагностики какого-либо другого состояния. В других случаях поставщик медицинских услуг может искать PFO. Это может произойти, например, если он или она ищет возможные причины инсульта.

        Как лечить открытое овальное окно?

        Большинство ПФО не требуют лечения.Люди, у которых нет факторов риска инсульта или каких-либо случаев перемещения тромбов в анамнезе, обычно не получают лечения. Ваш поставщик медицинских услуг может захотеть вылечить ваш PFO, если у вас были проблемы с этими перемещающимися тромбами, например, инсульт.

        В этих случаях лечение PFO различается. В некоторых случаях ваш поставщик медицинских услуг может по-прежнему отказаться от лечения PFO. Другие варианты включают в себя:

        • Антиагреганты, такие как аспирин, для предотвращения образования тромбов
        • Антикоагулянты, такие как варфарин, для предотвращения образования тромбов
        • Закрытие открытого овального окна катетерной процедурой.Катетер представляет собой длинную тонкую трубку, вводимую через сосуд.
        • Закрытие открытого просвета во время операции на сердце

        Спросите своего поставщика медицинских услуг, какой план лечения подходит вам лучше всего.

        Каковы осложнения открытого овального окна?

        Инсульт является основным потенциальным осложнением PFO. У людей, у которых есть PFO, немного больше шансов получить инсульт, чем у людей, у которых его нет. PFO с большей вероятностью может быть причиной инсульта у молодых взрослых, потому что у молодых людей не так много факторов риска инсульта по другим причинам.Инсульт может вызывать следующие симптомы:

        • Онемение или слабость в ноге
        • Путаница
        • Трудно видеть одним глазом
        • Сильная головная боль
        • Потеря координации

        Большинство инсультов не являются следствием ОФО. Даже у людей с PFO часто случаются инсульты по другим причинам.

        PFO также может вызвать другие осложнения. К ним относятся:

        • Мигрень и сосудистая головная боль
        • Воздушная эмболия у аквалангистов
        • Сердечный приступ (редко)
        • Сгустки крови, поражающие другие системы органов. Например, повреждение почек может произойти из-за того, что тромб блокирует приток крови к почке.
        • Жировой сгусток

        Как лечить открытое овальное окно

        Во многих случаях ваш лечащий врач может решить не лечить ваш PFO напрямую. Он или она может дать рекомендации о том, как снизить общий риск инсульта. Это могут быть:

        • Здоровое питание
        • Достаточная физическая нагрузка и предотвращение ожирения
        • Прием лекарств от высокого кровяного давления или высокого уровня холестерина по мере необходимости
        • Не курить
        • Лечение других заболеваний, повышающих риск инсульта.Примером является мерцательная аритмия.
        • Отказ от чрезмерного употребления алкоголя или запрещенных наркотиков

        Ваш лечащий врач может также дать вам советы по предотвращению образования тромбов в ногах. Например, не сидите и не стойте в одном и том же положении в течение длительного времени. Убедитесь, что все ваши поставщики медицинских услуг знают о вашем PFO. Обязательно следуйте инструкциям вашего поставщика медицинских услуг в отношении лекарств и образа жизни.

        Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

        Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появились какие-либо симптомы инсульта.К ним относятся внезапная слабость или онемение, спутанность сознания, трудности со зрением или потеря координации.

        Основные положения об открытом овальном отверстии

        • PFO означает наличие небольшого отверстия между правым и левым предсердиями сердца. Это отверстие обычно закрывается вскоре после рождения. Но у многих людей это не так.
        • Сам по себе
        • PFO обычно не вызывает никаких симптомов.
        • PFO может иногда вызывать осложнения. Наиболее серьезным из них является инсульт.
        • Большинству людей лечение PFO не требуется.
        • Некоторые люди получают лечение по поводу ООО, особенно если у них был инсульт из-за ООО. Медицинские работники могут лечить с помощью лекарств, процедур или операций.

        Следующие шаги

        Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

        • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
        • Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
        • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит вам ваш врач.
        • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
        • Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
        • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
        • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
        • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
        • Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
        • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

        Исследование эффективности и безопасности транскатетерного закрытия овального отверстия при мигрени (EASTFORM)

      • Yu, S. et al. Распространенность и бремя первичных головных болей в Китае: поквартирный опрос населения.Головная боль 52, 582–591 (2012).

        Артикул Google Scholar

      • Hagen, P.T., Scholz, D.G. & Edwards, W.D. Распространенность и размер открытого овального окна в течение первых 10 десятилетий жизни: исследование вскрытия 965 нормальных сердец. Материалы клиники Мэйо 59, 17–20 (1984).

        КАС Статья Google Scholar

      • Дель Сетте, М. и др. Мигрень с аурой и шунтом справа налево при транскраниальной допплерографии: исследование случай-контроль.Cerebrovasc Dis 8, 327–330 (1998).

        КАС Статья Google Scholar

      • Анзола Г.П., Магони М., Гуиндани М., Роззини Л. и Далла Вольта Г. Потенциальный источник церебральной эмболии при мигрени с аурой: транскраниальное допплеровское исследование. Неврология 52, 1622–1625 (1999).

        КАС Статья Google Scholar

      • Шведт Т.Дж., Демершалк Б.М.и Додик, Д. В. Патентное овальное окно и мигрень: количественный систематический обзор. Цефалгия 28, 531–540, doi: 10.1111/j.1468-2982.2008.01554.x (2008).

        КАС Статья пабмед Google Scholar

      • Yang, Y. et al. Распространенность и степень сброса крови справа налево при мигрени: опрос 217 китайских пациентов. Eur J Neurol 19, 1367–1372, doi: 10. 1111/j.1468-1331.2012.03793.x (2012).

        КАС Статья пабмед Google Scholar

      • Айлани, Дж.Мигрень и открытое овальное окно. Curr Neurol Neurosci Rep 14, 426, doi: 10.1007/s11910-013-0426-4 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Lip, P.Z. & Lip, G.Y. Открытое овальное окно и приступы мигрени: систематический обзор. Am J Med 127, 411–420, doi: 10.1016/j.amjmed.2013.12.006 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Уилмшерст, П.и Найтингейл, С. Роль сердечной и легочной патологии при мигрени: гипотеза. Головная боль 46, 429–434, doi: 10.1111/j.1526-4610.2006.00374.x (2006).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Wilmshurst, P.T., Nightingale, S., Walsh, K.P. & Morrison, W.L. Влияние на мигрень закрытия кардиальных шунтов справа налево для предотвращения рецидива декомпрессионной болезни или инсульта или по гемодинамическим причинам. Ланцет 356, 1648–1651 (2000).

        КАС Статья Google Scholar

      • Папа, М. и др. Полезность транскатетерного закрытия открытого овального окна при мигрени с умеренным или большим сбросом крови справа налево и инструментальными признаками цереброваскулярного повреждения. Am J Cardiol 104, 434–439, doi: 10.1016/j.amjcard.2009.03.061 (2009).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Трабаттони, Д.и другие. Устойчивая долгосрочная польза закрытия открытого овального окна при мигрени. Катетер Cardiovasc Interv 77, 570–574, doi: 10.1002/ccd.22826 (2011).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Tarantini, G., D’Amico, G., Bettella, N., Mojoli, M. & Rigatelli, G. Закрытие открытого овального окна и мигрень во времени: ключи к положительному взаимодействию. Int J Cardiol 195, 235–236, doi: 10.1016/j.ijcard. 2015.05.157 (2015).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Рорхофф, Н., Вавалле, Дж. П., Халим, С., Кифер, Т. Л. и Харрисон, Дж. К. Текущее состояние чрескожного закрытия открытого овального окна. Curr Cardiol Rep 16, 477, doi: 10.1007/s11886-014-0477-4 (2014).

        КАС Статья пабмед Google Scholar

      • Jesurum, J. T. et al. Диагностика вторичного источника шунта справа налево с баллонной окклюзией открытого овального отверстия и транскраниальной допплерографией в мощном М-режиме. JACC Cardiovasc Interv 2, 561–567, doi: 10.1016/j.jcin.2009.04.010 (2009).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Фенстер Б.Е., Нгуен Б.Х., Бакнер Дж.К., Фриман А.М. и Кэрролл Д.Д. Эффективность чрескожного закрытия открытого овального окна при гипоксемии. Am J Cardiol 112, 1258–1262, doi: 10.1016/j.amjcard.2013. 06.022 (2013).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Леонг М.C., Uebing, A. & Gatzoulis, M.A. Чрескожная окклюзия открытого овального окна: текущие данные и развивающаяся клиническая практика. Int J Cardiol 169, 238–243, doi: 10.1016/j.ijcard.2013.08.095 (2013).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Нинг, М. и др. Сердце головного мозга — терапевтические возможности при открытом овальном окне (ОЗО) и сосудисто-нервных заболеваниях. Pharmacol Ther 139, 111–123, doi: 10.1016/j.pharmthera.2013.03.007 (2013).

        КАС Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

      • Biasco, L. et al. Влияние транскатетерного закрытия открытого овального отверстия на развитие мигрени и роль остаточного шунта. J Cardiol 64, 390–394, doi: 10.1016/j.jjcc.2014.02.023 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Мацумура, К. и др. Сравнение частоты остаточного шунтирования в пяти устройствах, используемых для лечения открытого овального окна.Катетер Cardiovasc Interv 84, 455–463, doi: 10.1002/ccd.25453 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Кахья Эрен, Н., Бюльбюль, Н. Г., Якар Тулуче, С., Назли, К. и Бекманн, Ю. Быть или не быть патентом: связь между мигренью и открытым овальным окном. Головная боль 55, 934–942, doi: 10.1111/head.12618 (2015).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Доусон, А.и другие. Вмешательство при мигрени с использованием технологии STARFlex (MIST): проспективное, многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для оценки эффективности закрытия открытого овального окна имплантатом для восстановления перегородки STARFlex для лечения рефрактерной мигренозной головной боли. Тираж 117, 1397–1404, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.727271 (2008).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Mattle, H. P. et al. Чрескожное закрытие открытого овального окна при мигрени с аурой, рандомизированное контролируемое исследование.Eur Heart J 37, 2029–2036, doi: 10.1093/eurheartj/ehw027 (2016).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Charles, A. Проспективное рандомизированное исследование по оценке частотности уменьшения головной боли у субъектов с мигренью и PFO с использованием окклюдера AMPLATZER PFO для медикаментозного лечения (испытание PREMIUM Migraine). Представлено на 57-м ежегодном научном собрании Американского общества головной боли, Вашингтон, округ Колумбия, 20 июня 2015 г.

      • Ван Х. и др. Чувствительность транскраниальной допплерографии по сравнению с внутрисердечной эхокардиографией при обнаружении сброса крови справа налево. JACC Cardiovasc Imaging 3, 343–348, doi: 10.1016/j.jcmg.2009. 12.012 (2010).

        Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

      • Косински, М. и др. Краткий опрос из шести пунктов для измерения воздействия головной боли: HIT-6. Исследование качества жизни: международный журнал аспектов качества жизни при лечении, уходе и реабилитации 12, 963–974 (2003).

        КАС Статья Google Scholar

      • Шин, Х. Э., Парк, Дж. В., Ким, Ю. И. и Ли, К. С. Оценки теста на воздействие головной боли-6 (HIT-6) для пациентов с мигренью: их отношение к инвалидности, измеренное по дневнику головной боли. Журнал клинической неврологии 4, 158–163, doi: 10.3988/jcn.2008.4.4.158 (2008).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Корюшка А.Ф., Ассендельфт, В. Дж., Терви, С. Б., Феррари, М. Д. и Блом, Дж. В. Какое клинически значимое изменение в опроснике HIT-6? Оценка пациентов с мигренью в первичном звене. Цефалгия 34, 29–36, doi: 10.1177/0333102413497599 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Anzola, G. P., Morandi, E., Casilli, F. & Onorato, E. Действительно ли транскатетерное закрытие открытого овального окна «закрывает дверь?» Проспективное исследование с транскраниальной допплерографией.Инсульт 35, 2140–2144, doi: 10.1161/01.STR.0000137764.07815.de (2004).

        КАС Статья пабмед Google Scholar

      • Meier, B. Врожденные пороки сердца: открытое закрытие овального окна – не все устройства одинаковы. Обзоры природы. Кардиология 10, 558–559, doi: 10.1038/nrcardio.2013.136 (2013).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Го, З. Н.и другие. Нарушенная динамическая церебральная ауторегуляция у пациентов с право-левым шунтом: потенциальный механизм мигрени и криптогенного инсульта. PLoS One 9, e104849, doi: 10. 1371/journal.pone.0104849 (2014).

        КАС ОБЪЯВЛЕНИЯ Статья пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

      • Комитет по классификации головной боли Международной головной боли, S. Международная классификация расстройств головной боли, 3-е издание (бета-версия).Цефалгия 33, 629–808, doi: 10.1177/0333102413485658 (2013).

      • Хао, Н. и др. Сравнение двух контрастных агентов для диагностики шунта справа налево с помощью транскраниальной допплерографии с контрастным усилением. Ultrasound Med Biol 40, 2317–2320, doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2014.03.011 (2014).

        Артикул пабмед Google Scholar

      • Jauss, M. & Zanette, E. Обнаружение сброса крови справа налево с помощью ультразвукового контрастного вещества и транскраниальной допплерографии.Cerebrovasc Dis 10, 490–496 (2000).

        КАС Статья Google Scholar

      • Открытое овальное окно: основы практики, фон, патофизиология

      • webmd.com»> Агостони П., Гаспарини Г., Дестро Г. Острый инфаркт миокарда, вероятно, вызван парадоксальной эмболией у беременной женщины. Сердце . 2004 март 90(3):e12. [Медлайн]. [Полный текст].

      • Диас Кастро О, Буэно Х, Небреда, Луизиана. Острый инфаркт миокарда, вызванный парадоксальной опухолевой эмболией, как проявление гепатокарциномы. Сердце . 2004 май. 90(5):e29. [Медлайн]. [Полный текст].

      • Кэри Х.Б., Болтакс Р., Дики К.В., Финкельштейн Ф.О. Двусторонний инфаркт почки на фоне парадоксальной эмболии. Am J Kidney Dis . 1999 г., 34 октября (4): 752-5. [Медлайн].

      • Пелл А.С., Хьюз Д., Китинг Дж., Кристи Дж., Бусуттил А., Сазерленд Г.Р. Краткий отчет: синдром молниеносной жировой эмболии, вызванный парадоксальной эмболией через открытое овальное окно. N Английский J Med . 1993, 23 сентября. 329(13):926-9. [Медлайн].

      • Пелликка П.А., Таджик А.Ж., Хандерия Б.К. и др. Карциноидная болезнь сердца. Клинический и эхокардиографический спектр у 74 больных. Тираж . 1993 г., апрель 87(4):1188-96. [Медлайн].

      • Шанкс М., Манаваду Д., Вондер Малл И., Хан К., Бехер Х., Чой Дж. Обнаружение открытого овального отверстия с помощью 3D-эхокардиографии. JACC Cardiovasc Imaging . 2012 5 марта (3): 329-31. [Медлайн].

      • Керр А.Дж., Бак Т., Чиа К. и др.Трансмитральная допплерография: новый метод трансторакального контрастирования для обнаружения и количественной оценки открытого овального окна. J Am Coll Cardiol . 2000 15 ноября. 36(6):1959-66. [Медлайн].

      • Ди Туллио М., Сакко Р.Л., Венкетасубраманиан Н., Шерман Д. , Мор Дж.П., Хомма С. Сравнение диагностических методов обнаружения открытого овального окна у пациентов с инсультом. Ход . 1993 г., 24 июля (7): 1020-4. [Медлайн].

      • Steenblik MH, Mineau GP, Pimentel R, et al.Популяционная оценка семейной наследственности и сопутствующих неврологических заболеваний у пациентов с изолированным дефектом межпредсердной перегородки. Врожденный порок сердца . 2009 ноябрь 4 (6): 459-63. [Медлайн].

      • Хаген П.Т., Шольц Д.Г., Эдвардс В.Д. Частота возникновения и размер открытого овального окна в течение первых 10 десятилетий жизни: патологоанатомическое исследование 965 нормальных сердец. Mayo Clin Proc . 1984 янв. 59(1):17-20. [Медлайн].

      • Бонати Л.Х., Ветцель С.Г., Кессель-Шефер А., Бузер П., Лирер П.А., Энгельтер С.Т.Результаты диффузионно-взвешенной визуализации различаются между инсультом, связанным со спонтанной диссекцией шейной артерии, и открытым овальным окном. Евро Дж Нейрол . 2010 17 февраля (2): 307-13. [Медлайн].

      • Schneider B, Hofmann T, Justen MH, Meinertz T. Сеть Киари: нормальный анатомический вариант или фактор риска артериальной эмболии?. J Am Coll Cardiol . 1995 г. 26 июля (1): 203-10. [Медлайн].

      • Khositseth A, Cabalka AK, Sweeney JP, et al.Закрытие дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна транскатетерным устройством Amplatzer у пациентов с предполагаемой парадоксальной эмболией. Mayo Clin Proc . 2004 янв. 79(1):35-41. [Медлайн].

      • Аттенхофер Йост Х.М., Коннолли Х.М., О’Лири П.В., Уорнс К.А., Таджик А.Дж., Сьюард Д.Б. Поражение левых отделов сердца у больных с аномалией Эбштейна. Mayo Clin Proc . 2005 март 80 (3): 361-8. [Медлайн].

      • com»> Слоан М.А., Александров А.В., Тегелер С.Х., и др.Оценка: транскраниальная допплерография: отчет Подкомитета по оценке терапии и технологий Американской академии неврологии. Неврология . 2004 г., 11 мая. 62(9):1468-81. [Медлайн].

      • Thaler DE, Ruthazer R, Di Angelantonio E, et al. Результаты нейровизуализации у пациентов с криптогенным инсультом с открытым овальным окном и без него. Ход . 2013 март 44 (3): 675-80. [Медлайн]. [Полный текст].

      • Дален Дж. Э., Альперт Дж. С.Криптогенные инсульты и открытое овальное окно: как правильно лечить? Am J Med . 2016 ноябрь 129(11):1159-62. [Медлайн].

      • Ползин А., Данненберг Л., София Попп В., Кельм М., Зевс Т. Антитромбоцитарные эффекты клопидогрела и аспирина после интервенционного закрытия дефекта открытого овального отверстия/предсердной перегородки. Тромбоциты . 2016 27 июня (4): 317-21. [Медлайн].

      • Мирзаали М., Дули М., Винн Д. и др. Закрытие открытого овального окна после криптогенного инсульта или транзиторной ишемической атаки: долгосрочное наблюдение за 301 случаем. Катетер Cardiovasc Interv . 2015 15 ноября. 86(6):1078-84. [Медлайн].

      • Ригателли Г., Дель Аввоката Ф., Джордан М. и др. Транскатетерное закрытие открытого овального окна, несмотря на гипертрофию межпредсердной перегородки или липоматоз: серия случаев. J Cardiovasc Med (Хагерстаун) . 2010 11 февраля (2): 91-5. [Медлайн].

      • Нойзер Дж., Акин М., Бавендиек Ю., Кемпф Т., Бауэрсакс Дж., Виддер Дж.Д. Среднесрочные результаты интервенционного закрытия открытого овального окна окклюдером Occlutech Figulla ® Flex II. BMC Сердечно-сосудистые расстройства . 2016 10 ноября. 16(1):217. [Медлайн].

      • Apostolopoulou SC, Tsoutsinos A, Laskari C, Kiaffas M, Rammos S. Большой опыт работы в одном центре с окклюдерами Cera™ и CeraFlex™ для закрытия межпредсердных сообщений: полезность функции гибкого вращения. Кардиоваскулярное вмешательство Ther . 2016 10 ноября. [Medline].

      • Маффе С., Деллавеса П., Зенон Ф. и др. Трансторакальная двух- и трехмерная эхокардиография второй гармоники для выявления открытого овального окна. Eur J Эхокардиогр . 2010 11 января (1): 57-63. [Медлайн].

      • Адамс HP. Открытое овальное окно: парадоксальная эмболия и парадоксальные данные. Mayo Clin Proc . 2004 янв. 79(1):15-20. [Медлайн].

      • Аслам Ф., Ширани Дж., Хак А.А. Открытое овальное окно: оценка, клиническое значение и варианты лечения. Южный Мед J . 2006 г., декабрь 99(12):1367-72. [Медлайн].

      • Богуславский Дж., Гарази С., Жанрено Х. и др.Рецидив инсульта у пациентов с открытым овальным окном: Лозаннское исследование. Лозаннский инсульт с группой изучения парадоксальной эмболии. Неврология . 1996 май. 46(5):1301-5. [Медлайн].

      • Бриджес Н.Д., Хелленбранд В., Латсон Л. и др. Транскатетерное закрытие открытого овального окна после предполагаемой парадоксальной эмболии. Тираж . 1992 г., декабрь 86 (6): 1902–1908. [Медлайн]. [Полный текст].

      • Ченг ТО. Транскатетерное закрытие открытого овального окна: радикальное лечение платипноэ-ортодеоксии. Катетер Cardiovasc Interv . 2000 сен. 51 (1): 120. [Медлайн].

      • Куйек Б., Майнра Р., Джонсон Д.Х. Профилактика повторных событий церебральной ишемии у пациентов с открытым овальным окном и криптогенными инсультами или транзиторными ишемическими атаками. Банка J Cardiol . 1999 15 января (1): 57-64. [Медлайн].

      • Danzi GB, Sesana M, Capuano C, Baglini R. Чрескожное закрытие открытого овального окна: патофизиология, показания и техника. Нейрол Сай . 2003 май. 24 Приложение 1:S17-9. [Медлайн].

      • Девуйст Г., Богуславский Ю., Ручат П. и др. Прогноз после инсульта с последующим хирургическим закрытием открытого овального отверстия: проспективное последующее исследование с МРТ головного мозга и одновременным чреспищеводным и транскраниальным ультразвуковым допплеровским исследованием. Неврология . 1996 ноябрь 47(5):1162-6. [Медлайн].

      • Доннан Г.А., Дэвис С.М. Открытое овальное окно и инсульт: требуется дальнейшее рандомизированное исследование! Ход . 2004 г. 35 марта (3): 806. [Медлайн].

      • webmd.com»> Dubourg O, Bourdarias JP, Farcot JC и др. Контрастная эхокардиографическая визуализация индуцированного кашлем сброса крови справа налево через открытое овальное окно. J Am Coll Cardiol . 1984 Сентябрь 4 (3): 587-94. [Медлайн].

      • Франссон С.Г. Тайна Боталло. Клин Кардиол . 1999 22 июня (6): 434-6. [Медлайн].

      • Фурлан А.Я. Открытое овальное окно и повторный инсульт: лучший вариант — закрытие: да. Ход . 2004 г. 35 марта (3): 803-4. [Медлайн].

      • Guffi M, Bogousslavsky J, Jeanrenaud X, et al. Хирургическая профилактика повторного инсульта у пациентов с открытым овальным окном: пилотное исследование. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург . 1996 авг. 112(2):260-3. [Медлайн].

      • Hara H, Virmani R, Ladich E, Mackey-Bojack S, Titus J, Reisman M. Открытое овальное окно: текущая патология, патофизиология и клиническое состояние. J Am Coll Cardiol .2005 1 ноября. 46(9):1768-76. [Медлайн].

      • Хаусманн Д., Магге А., Даниэль В.Г. Выявление открытого овального окна, допускающего парадоксальную эмболию. J Am Coll Cardiol . 1995 г., 26 октября (4): 1030-8. [Медлайн].

      • Хомма С., Сакко Р.Л., Ди Туллио М.Р. и др. Влияние медикаментозного лечения пациентов с инсультом и открытым овальным окном: открытое овальное окно в исследовании криптогенного инсульта. Тираж . 2002 г., 4 июня. 105 (22): 2625-31. [Медлайн].

      • Джеффри С. ТКД лучше всех проводит ЧЭЭ для диагностики ОФО. Медицинские новости Medscape. 17 февраля 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/820702. Доступ: 25 февраля 2014 г.

      • webmd.com»> Керут Э.К., Норфлит В.Т., Плотник Г.Д., Джайлз Т.Д. Открытое овальное окно: обзор сопутствующих состояний и влияние физиологического размера. J Am Coll Cardiol . 2001 Сентябрь 38 (3): 613-23. [Медлайн].

      • Хайри П., О’Доннелл С.П., Ландзберг М.Дж.Транскатетерное закрытие против медикаментозной терапии открытого овального окна и предполагаемой парадоксальной тромбоэмболии: систематический обзор. Энн Интерн Мед . 2003 4 ноября. 139(9):753-60. [Медлайн].

      • Kizer JR, Деверо РБ. Клиническая практика. Открытое овальное окно у молодых людей с необъяснимым инсультом. N Английский J Med . 2005 1 декабря. 353(22):2361-72. [Медлайн].

      • Ландзберг М.Ю., Хайри П. Показания к закрытию открытого овального окна. Сердце . 2004 г. 90 февраля (2): 219-24. [Медлайн].

      • webmd.com»> Лечат П., Мас Дж.Л., Ласко Г. и др. Распространенность открытого овального окна у пациентов с инсультом. N Английский J Med . 1988 г., 5 мая. 318(18):1148-52. [Медлайн].

      • Замок JE. Открытому овальному отверстию предъявлено обвинение, но дело не дошло до суда. Тираж . 2000 29 февраля. 101 (8): 838. [Медлайн].

      • Мари Валенте А, Родос Дж. Ф. Современные показания и противопоказания к транскатетерному закрытию дефекта межпредсердной перегородки и закрытию открытого овального окна. Am Heart J . 2007 г., апрель 153 (4 Дополнение): 81-4. [Медлайн].

      • Mas JL, Zuber M. Рецидивирующие цереброваскулярные события у пациентов с открытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки или тем и другим, а также с криптогенным инсультом или транзиторной ишемической атакой. Французская исследовательская группа по патентованному овальному отверстию и аневризме межпредсердной перегородки. Am Heart J . 1995 ноябрь 130(5):1083-8. [Медлайн].

      • Мейер Б., Лок Дж. Э. Современное лечение открытого овального окна. Тираж . 2003 г., 7 января. 107 (1): 5–9. [Медлайн].

      • Meissner I, Whisnant JP, Khandheria BK, Spittell PC, O’Fallon WM, Pascoe RD, et al. Распространенность потенциальных факторов риска инсульта, оцененная с помощью чреспищеводной эхокардиографии и УЗИ сонных артерий: исследование SPARC. Профилактика инсульта: оценка риска в обществе. Mayo Clin Proc . 1999 сен. 74(9):862-9. [Медлайн].

      • Морс О.К., Петерсен С.Е., Эркапич Д. и др.Диагностика открытого овального окна с помощью динамической МРТ с контрастным усилением: пилотное исследование. AJR Am J Рентгенол . 2005 г., янв. 184(1):234-40. [Медлайн].

      • Рану Д., Коэн А., Кабанес Л. и др. Открытое овальное окно: является ли инсульт следствием парадоксальной эмболии? Ход . 1993 24 января (1): 31-4. [Медлайн].

      • Ручат П., Богуславский Дж., Хурни М. и др. Систематическое хирургическое закрытие открытого овального окна у отдельных пациентов с цереброваскулярными нарушениями вследствие парадоксальной эмболии.Первые результаты предварительного исследования. Eur J Cardiothorac Surg . 1997 май. 11(5):824-7. [Медлайн].

      • Sievert H, Babic UU, Hausdorf G, et al. Транскатетерное закрытие дефекта межпредсердной перегородки и открытого овального окна с помощью устройства ASDOS (многоучрежденческое европейское исследование). Ам Дж Кардиол . 1998 1 декабря. 82(11):1405-13. [Медлайн].

      • webmd.com»> Sievert H, Taaffe M. Открытое овальное окно: решение еще не принято. Евро Сердце J .2004 г. 25 марта (5): 361-2. [Медлайн].

      • Siostrzonek P, Zangeneh M, Gossinger H, et al. Сравнение чреспищеводной и трансторакальной контрастной эхокардиографии для выявления открытого овального окна. Ам Дж Кардиол . 1991 1 ноября. 68(11):1247-9. [Медлайн].

      • Славин Л., Тобис Ю.М., Рангараджан К., Дао С., Кривокапич Ю., Либескинд Д.С. Пятилетний опыт чрескожного закрытия открытого овального окна. Ам Дж Кардиол .2007 1 мая. 99(9):1316-20. [Медлайн].

      • Somberg J. Патентные устройства для закрытия овального отверстия: мысли консультативной группы по устройствам кровообращения. Ам Дж Кардиол . 1 сентября 2007 г. 100 (5): 905-6. [Медлайн].

      • webmd.com»> Стоун Д.А., Годар Дж., Корретти М.С. и др. Открытое овальное окно: связь между степенью шунта при контрастной чреспищеводной эхокардиографии и риском будущих ишемических неврологических событий. Am Heart J .1996 янв. 131(1):158-61. [Медлайн].

      • Виндекер С., Валь А., Чаттерджи Т. и др. Чрескожное закрытие открытого овального окна у пациентов с парадоксальной эмболией: долгосрочный риск повторных тромбоэмболических осложнений. Тираж . 2000 29 февраля. 101(8):893-8. [Медлайн].

      • Римольди С.Ф., Отт С., Рекшай Э. и др. Открытое закрытие овального окна при обструктивном апноэ сна улучшает артериальное давление и сердечно-сосудистую функцию. Гипертония .2015 ноябрь 66(5):1050-7. [Медлайн].

      • Педерсен Т.А., Ларсен С.Х., Нильсен-Кудск Ю.Е. Закрытие открытого овального окна у пациентов с платипноэ-ортодеоксией: редкая и игнорируемая причина одышки и гипоксемии. Scand Cardiovasc J . 2015 Декабрь 49 (6): 357-60. [Медлайн].

      • Ригателли Г., Зуин М., Педон Л. и др. Клинически проявляющиеся долговременные электрические нарушения при остром и очень длительном закрытии открытого овального отверстия аппаратом. Cardiovasc Revasc Med . 2017 18 марта (2): 118-22. [Медлайн].

      • Versaci F, Vizzari G, Sergi D, Ando G, Trivisonno A, Romeo F. Как часто открытое овальное окно оказывается невинным наблюдателем? Clin Case Rep . 2017 Декабрь 5 (12): 1992-4. [Медлайн].

      • Снайдер Р. Дж. Р., Сутторп М. Дж., Тен Берг Дж. М., Post MC. Чрескожное закрытие открытого овального окна после криптогенного инсульта. Сердце Нет J . 2017, 4 декабря. [Medline].

      • Обновленная информация об управлении патентным овальным окном в 2017 г.: показания к закрытию и обзор литературы

        Овальное окно является важной структурой плода, которая является неотъемлемой частью его кровообращения. В течение 30–37 дней внутриутробного развития внутрипредсердные эндотелиальные клетки пролиферируют, образуя первичную перегородку и первичное устье. Перекрытие между этими структурами образует межпредсердный проход, известный как овальное окно, 1,2 , который позволяет обходить легкие плода, облегчая движение крови плода из правого предсердия в левое. Инициация функции легких и увеличение левостороннего давления, происходящие при рождении, приводят к функциональному закрытию овального отверстия.У большинства людей спонтанное анатомическое закрытие овального отверстия происходит в первые несколько месяцев жизни. Однако, основываясь на нескольких крупных исследованиях аутопсии, примерно 25 % здоровых взрослых в общей популяции имеют открытое овальное окно (PFO), 3–5 с одинаковой частотой среди мужчин и женщин. Большинство людей с PFO бессимптомны. Однако, когда давление в правом предсердии увеличивается настолько, что оно превышает давление в левом предсердии, временно (например, во время пробы Вальсальвы) или постоянно, происходит сброс крови справа налево через PFO, что позволяет венозному кровообращению быть прямым. контакт с артериальным кровотоком.Эта возможность того, что открытое просветное отверстие может быть открытым и иметь поток справа налево, означает, что парадоксальная эмболизация может произойти через открытое просветное отверстие, что приведет к церебральной, коронарной или другой системной артериальной эмболизации с возможностью серьезных неблагоприятных исходов. Дополнительные состояния, связанные с PFO, включают мигрень, декомпрессионную болезнь, платипноэ-ортодеоксию, обострение право-левого шунтирования с обструктивным апноэ во сне (СОАС) и инфаркт миокарда из-за парадоксальной эмболии коронарных артерий. 6–10 В этой статье представлен сфокусированный актуальный обзор связи между криптогенным инсультом и PFO, диагностическими методами, риском повторного инсульта, показателями клинической оценки, подходами к лечению и текущими рекомендациями.

        Ассоциация PFO с инсультом

        В США около 800 000 человек ежегодно страдают от инсульта, из них около 185 000 — повторные приступы. Инсульт является пятой по значимости причиной смерти и третьей по значимости причиной инвалидности в США. 11 Восемьдесят процентов всех инсультов являются ишемическими, а 20–30 % — криптогенными, что означает, что очевидная этиология не выявляется, несмотря на детальное и тщательное этиологическое исследование. 12 Распространенность PFO у пациентов с криптогенным инсультом выше (около 40 %), чем в общей популяции, и даже выше у пациентов с криптогенным инсультом в возрасте до 55 лет (около 55 %). 13 В исследовании Risk of Paradoxical Embolism (RoPE) была разработана прогностическая модель для определения вероятности того, что первоначальный инсульт был вызван PFO и риском повторного инсульта.Однако наблюдательные исследования показывают, что развитие инсульта у пациентов с ПФО, вероятно, является многофакторным. 14–16 Например, мерцательная аритмия и трепетание предсердий считаются предотвратимыми факторами риска ишемического инсульта; таким образом, развитие этих аритмий у пациентов с криптогенным инсультом с ООО может увеличить вероятность повторного инсульта. 17 В рандомизированном контролируемом исследовании «30-дневный пояс для мониторинга событий для регистрации мерцательной аритмии после церебрального ишемического события» (EMBRACE) пациентов с криптогенным инсультом мониторировали на предмет мерцательной аритмии с использованием 30-дневного петлевого регистратора, запускаемого событием, по сравнению с 24-часовой ЭКГ. Холтеровское мониторирование. 18 Авторы обнаружили значительно более высокую распространенность фибрилляции предсердий у пациентов с криптогенным инсультом, наблюдаемых в течение 30 дней, по сравнению с пациентами, наблюдаемыми только в течение 24 часов после инсульта (16,1 % против 3,2 %; 95 % ДИ: 8,0–17,6; p<0,001). . 18 Таким образом, независимо от того, присутствует ли ООО или нет, важно тщательно контролировать пароксизмальную фибрилляцию предсердий у пациентов с криптогенным инсультом и начинать соответствующую антикоагулянтную терапию для предотвращения повторного инсульта.

        Многочисленные исследования установили связь между ООО и криптогенным инсультом. В исследовании «Риск парадоксальной эмболии» (RoPE) была разработана прогностическая модель для определения вероятности первоначального инсульта, связанного с наличием PFO, и для прогнозирования риска повторного инсульта. Предпосылка исследования RoPE заключалась в том, что пациенты с высоким показателем RoPE и значительным риском повторного инсульта получат наибольшую пользу от закрытия открытого овального окна для профилактики вторичного инсульта. 19,20 Используя исследование ORG 10172 в классификации лечения острого инсульта (TOAST) криптогенного инсульта, 21 Кент и Талер использовали данные 3023 пациентов с криптогенным инсультом из 12 независимых баз данных для получения калькулятора оценки RoPE с использованием шести характеристик пациентов (гипертония, сахарный диабет, инсульт/транзиторная ишемическая атака (ТИА) в анамнезе, некурящие, кортикальный инфаркт головного мозга и возраст), чтобы предсказать вероятность того, что инсульт связан с PFO, в отличие от PFO, являющегося случайной находкой. Хотя показатель RoPE не рекомендуется как окончательный инструмент для определения управления PFO, это проверенная модель, которая предсказывает степень вклада PFO в причину инсульта. Пациенты с инсультом с оценкой RoPE 7 и выше имеют недостаточное количество традиционных факторов риска инсульта и, следовательно, с большей вероятностью выиграют от закрытия открытого овального окна как средства снижения риска повторного инсульта.

        Диагностика

        PFO редко выявляется на обычной трансторакальной эхокардиограмме (TTE), если ее специально не ищут.Выводы, указывающие на PFO на TTE, включают гипермобильность межпредсердной перегородки (аневризма межпредсердной перегородки) и результаты допплеровского цветного потока слева направо или двунаправленный поток через межпредсердную перегородку. Подтверждение PFO обычно выполняется с помощью TTE с введением пузырькового контраста. В этом исследовании взволнованный физиологический раствор вводится внутривенно в покое и во время фазы напряжения маневра Вальсальвы во время 2D-эхокардиографии, сфокусированной на межпредсердной перегородке. При визуализации всего сердца с помощью 2D-эхокардиографии введенный физиологический раствор увеличивает эхоплотность пула крови и создает видимые микропузырьки, впервые наблюдаемые в правом предсердии. У здорового человека микропузырьков в левом предсердии не видно. Если присутствует PFO, микропузырьки солевого раствора впоследствии будут видны в левом предсердии в течение первых трех сердечных циклов в покое, с прекращением пробы Вальсальвы или в обоих случаях. Быстрое появление контраста в левом предсердии после венозной инъекции считается положительным исследованием пузырьков для внутрисердечного шунтирования.Размер PFO часто определяют по количеству микропузырьков, визуализируемых в левом предсердии в течение первых трех начальных сердечных циклов. Микропузырьки физиологического раствора, наблюдаемые через пять-шесть сердечных циклов после инъекции или высвобождения штамма Вальсальвы, обычно указывают на наличие легочных артериовенозных мальформаций. Чувствительность обнаружения PFO с помощью пузырькового исследования TTE составляет 50 %. 22,23

        Золотым стандартом для идентификации и диагностики PFO является чреспищеводная эхокардиограмма (TEE).Это связано с тем, что он позволяет напрямую визуализировать анатомию PFO и микропузырьки, входящие в туннель PFO и пересекающие левое предсердие во время исследования пузырьков. Доплер цветового потока во время ЧПЭхоКГ также используется для прямой визуализации шунтирования крови. Шнайдер и др. определили чувствительность и специфичность 100 % для цветной допплеровской ЧПЭхоКГ, а также 89 % чувствительности и 100 % специфичности для ЧПЭхоКГ с контрастным усилением. 4,5

        Американская академия неврологии рекомендует использовать ЧПЭхоКГ с контрастным усилением для выявления PFO и межпредсердного шунтирования для потенциальной причины инсульта. 24 Другие методы визуализации, которые могут быть рассмотрены для выявления PFO, включают транскраниальную допплерографию с введением пузырькового контраста (который используется реже), мультидетекторную компьютерную томографию или МРТ сердца.

        Несколько анатомических особенностей, сопровождающих PFO, были связаны с повторным инсультом. Аневризма межпредсердной перегородки (ASA) представляет собой гипермобильную межпредсердную перегородку, которая приводит к значительному смещению не менее 10 мм от плоскости перегородки в правое или левое предсердие. 25 Хотя АСА встречается у 2,2 % населения в целом, она встречается примерно у 60 % пациентов с криптогенным инсультом и ООО. 26,27 Однако неясно, каков точный механизм, с помощью которого АСК влияет на риск криптогенного инсульта в условиях ПФО. Анатомический размер и размер физиологического шунта открытого овального окна также являются потенциальными предикторами повторного инсульта. PFO > 4 мм на TEE был связан с более высоким отношением шансов для инсульта. 28,29 TEE определяет размер PFO как максимальную высоту разделения между первичной и вторичной перегородками. 30 Физиологический размер шунта открытого овального окна определяется количеством пузырьков, которые пересекают открытое ФО, при этом большие шунты открытого ФО определяются как ≥20 микропузырьков. Однако доказательства корреляции между анатомическим размером PFO, размером физиологического шунта и риском инсульта различаются. 31–35

        Лечение открытого овального окна после инсульта

        По результатам трех завершенных клинических исследований частота рецидивов ишемического инсульта у пациентов с открытым овальным воротом и криптогенным инсультом, получавших медикаментозное лечение, колеблется от 0.6 % и 1,5 % годовых. 36–38 Имеются ограниченные данные по сравнению антитромбоцитарной терапии с антикоагулянтами у пациентов с криптогенным инсультом и ООО. PFO в исследовании криптогенного инсульта (PICSS) 39 было дополнительным исследованием исследования рецидивирующего инсульта варфарин-аспирин (WARSS), многоцентрового исследования, в котором пациенты, перенесшие инсульт, были рандомизированы для приема варфарина или аспирина и отслеживались на предмет повторного инсульта. или смерть в течение 24 месяцев. Из 2206 пациентов с инсультом 630 подверглись ТЭЭ в клинических целях, включая криптогенный инсульт. Затем эти 630 пациентов были включены в 42-центровое исследование PICSS и были случайным образом распределены для лечения варфарином или аспирином. Их изображения TEE были оценены на наличие PFO. Двумя первичными конечными точками исследования были повторный ишемический инсульт или смерть от любой причины. В ходе исследования 312 пациентов были рандомизированы в группу приема варфарина и 318 пациентов в группу приема аспирина. Примерно у трети участников (203 пациента) был диагностирован PFO. Только у 98 из 203 пациентов был диагностирован криптогенный инсульт.В этой небольшой группе пациентов с ПФО во время медикаментозной терапии наблюдалась высокая частота рецидивов, без существенной разницы во времени до первичных конечных точек между пациентами, получавшими варфарин и аспирин (отношение рисков [HR] 1,29; 95% ДИ: 0,63–2,64; 2-летняя частота событий 16,5% против 13,2%; р=0,49). Большее количество пациентов, принимавших варфарин, достигли первичной конечной точки, однако разница была незначительной. 40 В обновленных рекомендациях Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по изучению инсульта (AHA/ASA) от 2014 г. указаны показания класса I, уровня доказательности (LOE) B для антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА с PFO, а также класс I , LOE A для антикоагулянтной терапии у пациентов с ишемическим инсультом/ТИА с открытым открытым воротом и установленным открытым открытым воротом. 41,42

        Несмотря на медикаментозную терапию, частота рецидивов инсульта у пациентов с ишемическим инсультом с ООО оценивается в 4,5 % в течение 4-летнего периода. 40 В PICSS частота повторного инсульта у пациентов с ПФО с ишемическим инсультом была значительно выше и составила 14,8 % через 2 года. 43 Таким образом, в дополнение к медикаментозной терапии, полезность вторичных вариантов профилактического лечения, таких как чрескожное закрытие открытого овального окна, была предметом обсуждения. Наблюдательные данные, в том числе метаанализ обсервационных исследований по закрытию открытого овца, указывают на безопасность и низкую частоту рецидивов инсульта по сравнению с только медикаментозным лечением. 43–47 Поскольку существуют разногласия по поводу предпочтительной стратегии вторичной профилактики у пациентов с открытым овальным воротом и предшествующим инсультом, были проведены рандомизированные клинические испытания (РКИ) для оценки безопасности и эффективности чрескожного закрытия открытого овального окна у этой популяции пациентов. Есть три хорошо известных завершенных многоцентровых РКИ, сравнивающих закрытие открытого овального окна с использованием одного из двух устройств — окклюзионного зонта (STARFlex®, NMT Medical, Inc.) или окклюзионного диска (окклюдер AMPLATZERTM PFO, AGA Medical/St.Jude Medical) – к монотерапии медикаментозной терапией для профилактики повторного ишемического инсульта у пациентов с криптогенным ишемическим инсультом в анамнезе. 36,37,43 В исследовании Closure I 36 оценивалась система закрывания STARFlex PFO при применении варфарина, аспирина или комбинации аспирина и варфарина. Рандомизированная оценка повторного инсульта, сравнивающая закрытие PFO с установленным текущим стандартом лечения (RESPECT) 37 сравнила окклюдер PFO AMPLATZER с четырьмя схемами лечения: монотерапия варфарином, аспирином или клопидогрелем или комбинация аспирина с пролонгированным высвобождением дипиридамол. В исследовании чрескожного закрытия 38 сравнивали окклюдер AMPLATZER PFO с любой антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапией по выбору врача. На момент завершения и оценки первоначальных данных ни в одном из этих испытаний не было обнаружено статистически значимого преимущества закрытия ООО по сравнению с медикаментозной терапией рецидива ишемического инсульта. Кроме того, частота развития мерцательной аритмии была значительно выше у пациентов, получавших закрывающее устройство STARFlex, но не окклюдер AMPLATZER PFO, по сравнению с медикаментозным лечением.Основываясь на этих трех РКИ, руководство AHA/ASA 2014 г. не рекомендовало закрытие открытого глаза при криптогенном инсульте (класс III, LOE A). 42 Американская академия неврологии придерживалась твердой позиции против рутинного закрытия открытого овального окна у пациентов с криптогенным инсультом вне исследовательских испытаний до июля 2016 года, когда было опубликовано обновленное заявление, не поощряющее его использование. 48 Однако важно отметить, что заявление было сделано до публикации положительных данных о закрытии PFO из трех испытаний в сентябре 2017 г., 47,48 и вероятно дальнейшее обновление их позиции по теме.

        Окончательные долгосрочные результаты исследования RESPECT были представлены на ежегодной научной конференции Transcatheter Technologies 2016 в Вашингтоне, округ Колумбия, и с тех пор были опубликованы. 49 Исследователи отметили относительно низкую частоту повторного инсульта в обеих группах лечения в течение начального периода наблюдения. 35 В когорте пациентов, получавших лечение, произошло в общей сложности 25 событий первичной конечной точки (девять в группе закрытия и 16 в группе медикаментозной терапии), все из которых были повторным нефатальным инсультом (0.66 событий на 100 пациенто-лет, ОР с закрытием = 0,49, 95 % ДИ: 0,22–1,11; р=0,08). 37 Исследователи наблюдали за исследуемой популяцией дольше, чтобы оценить расходящиеся результаты. Исследователи сообщили, что через 10 лет, в анализе намерения лечить, закрытие открытого овального окна с помощью окклюдера AMPLATZER PFO привело к снижению относительного риска (ОРР) повторного ишемического инсульта на 62 % по сравнению с медикаментозным лечением (ОР 0,38; 95 % ДИ). : 0,18–0,79, 10-летняя частота событий 2,3 % по сравнению с 11,1 %, p = 0.007). 47 Аналогичные результаты были получены у пациентов в возрасте до 60 лет (58 % RRR; HR 0,42; 95 % ДИ: 0,21–0,83; 10-летняя частота событий 3,0 % по сравнению с 13,2 %; p = 0,01). 50 Частота фибрилляции предсердий, больших кровотечений и смерти от любой причины была сопоставимой или ниже в группе исследования устройства. В октябре 2016 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило окклюдер AMPLATZER PFO для чрескожного транскатетерного закрытия PFO для снижения риска повторного ишемического инсульта у пациентов, преимущественно в возрасте от 18 до 60 лет, перенесших криптогенный инсульт из-за предполагаемой парадоксальной эмболии. как определено неврологом и кардиологом после оценки, исключающей все другие известные причины ишемического инсульта.

        В мае 2017 года на третьем научном собрании Европейской стоковой организации в Праге, Чешская Республика, были представлены первичные результаты двух многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований — Патентное закрытие овального окна или Антикоагулянты в сравнении с антитромбоцитарной терапией для предотвращения повторного инсульта (CLOSE) и GORE® HELEX® Окклюдер септального отверстия/GORE® CARDIOFORM Окклюдер септального отверстия для закрытия открытого овального окна у пациентов с инсультом (REDUCE) – была представлена ​​оценка закрытия открытого овального окна с помощью антитромбоцитарной терапии в сравнении с монотерапией антитромбоцитарной терапией. 51,52 В обоих исследованиях была получена новая поддержка закрытия открытых окончаний глаза при криптогенном инсульте путем достижения их первичных конечных точек. 39,53 Kasner представил исследование REDUCE, заявив, что в течение как минимум 2 лет закрытие открытого овального окна с помощью септального окклюдера GORE HELEX или GORE CARDIOFORM (оба WL Gore & Associates) в сочетании с антитромбоцитарной терапией превосходит только антитромбоцитарную терапию в снижении риска повторного (77 % RRR; ОР 0,23; 95 % ДИ: 0,09–0,62) и нового клинического ишемического инсульта или немого инфаркта головного мозга по данным МРТ (49 % RRR; HR 0. 51; 95 % ДИ: 0,29–0,91). 48,51 Как видно из некоторых предыдущих исследований, исследование REDUCE показало, что у значительно большего числа пациентов в группе закрытия PFO развилась впервые возникшая фибрилляция/трепетание предсердий по сравнению с группой, получавшей только антитромбоцитарные препараты (6,6 % против 0,4 %; p<0,001). ). 48 В исследовании CLOSE, многоцентровом рандомизированном исследовании превосходства, сравнивали транскатетерное закрытие PFO любым устройством для закрытия PFO с маркировкой CE в сочетании с антитромбоцитарной терапией и только антитромбоцитарной терапией для предотвращения повторного инсульта у пациентов в возрасте 16–60 лет, перенесших недавнюю криптогенную инфекцию. ишемический инсульт, связанный с PFO в сочетании с аневризмой межпредсердной перегородки или большим сбросом крови справа налево. 54 Это исследование также дало положительные результаты, согласно которым частота повторных инсультов со смертельным или несмертельным исходом значительно снизилась в группе закрытия открытого овального окна по сравнению с группой, получавшей только антитромбоцитарную терапию (97 % ОР; ОР 0,03; 95 % ДИ: 0,00–0,26; р<0,001). 52,54 Исследование CLOSE показало значительно более высокую частоту новых случаев пароксизмальной фибрилляции предсердий в группе закрытия PFO по сравнению с группой только антитромбоцитарной терапии (4,6 % против 0,9 %; p<0,02). 54 Важно отметить, что в обоих исследованиях впервые выявленная фибрилляция предсердий была перипроцедурной (обнаружение в течение 45 дней после процедуры), при этом рецидивов фибрилляции предсердий не отмечалось у пациентов с CLOSE PFO при медиане наблюдения 4.4 года и отсутствие выявления фибрилляции предсердий через 2 недели от начала заболевания у 59 % пациентов с ПФО, у которых развилась аритмия в исследовании REDUCE. Тем не менее, важно отметить, что эти результаты еще не могут определить риск инсульта, связанный с фибрилляцией предсердий, вызванной закрытием PFO.

        Хотя исследование Closure I, исследование чрескожного закрытия и ранние результаты исследования RESPECT не смогли продемонстрировать превосходство закрытия ООО над медикаментозной терапией в предотвращении повторного инсульта у пациентов с ООО, 36–38 Преимущество закрытия ООО по сравнению с только медикаментозной терапией для вторичной профилактики криптогенного инсульта заложило основу для положительных результатов исследований CLOSE, REDUCE и RESPECT. 48,51,52,54 Эти три исследования продемонстрировали захватывающие, обнадеживающие и убедительные доказательства того, что закрытие открытого овального окна снижает риск повторного инсульта, и предоставили убедительные подтверждающие данные для продолжающихся дебатов о закрытии открытого овального окна при криптогенном инсульте.

        PFO и уникальные клинические сценарии

        Мигрень является распространенным явлением с распространенностью примерно 18 % и 6 % у женщин и мужчин соответственно. 44 Несколько исследований задокументировали высокую степень сосуществования мигренозных головных болей и PFO: PFO присутствует у 60 % пациентов с мигренью; и до 50 % больных с ПФО страдают мигренью. 55–58 Ряд ранних исследований, оценивающих закрытие открытого овального окна для вторичной профилактики инсульта, показали тенденцию к снижению частоты мигрени после закрытия открытого овального окна. 58,59 Эти обсервационные исследования показали, что пациенты с мигренью с наибольшей вероятностью испытывают полное разрешение мигрени при закрытии открытого окна. Кроме того, недавний метаанализ показал, что после закрытия открытого окна улучшение состояния при мигрени было более значительным у пациентов с мигренью с аурой, чем у пациентов без ауры. 60 Таким образом Ши и соавт. предполагают, что наличие ауры служит предиктором улучшения симптомов после закрытия открытого окна. Однако это ретроспективный анализ, и необходимы проспективные рандомизированные контролируемые исследования, чтобы показать, имеет ли аура прогностическое значение для результатов лечения пациентов. Ранее было проведено три РКИ — вмешательство при мигрени с использованием технологии STARFlex (MIST), чрескожное закрытие открытого овального отверстия при мигрени с аурой (PRIMA) и проспективное рандомизированное исследование по оценке частоты снижения головной боли у субъектов с мигренью и открытым овальным воротом с использованием окклюдера AMPLATZER PFO для медицинского применения. Управление (ПРЕМИУМ) — проводилось для оценки потенциальной пользы закрытия открытого овального окна для снижения или устранения мигрени .61–63 Все три исследования дали отрицательные результаты, без существенной разницы в уменьшении или прекращении мигрени между экспериментальной и контрольной группами. На основании имеющихся данных закрытие открытого овального окна не рекомендуется в качестве профилактического лечения мигрени.

        Существует известная связь между PFO и повышенным риском декомпрессионной болезни у аквалангистов. 64,65 Соответственно, профессиональные водолазы или военнослужащие могут пройти скрининг на PFO с помощью пузырьково-контрастного TTE или TEE.Наличие PFO считается противопоказанием к занятиям дайвингом. В этом случае закрытие PFO не рекомендуется. Аквалангисты-любители могут по своему усмотрению пройти проверку на наличие PFO.

        У лиц с ОАС может развиться транзиторное повышение давления в правых отделах сердца в периоды апноэ/гипопноэ. В таких обстоятельствах транзиторное повышение давления в правых отделах сердца может привести к усилению право-левого шунтирования и усугублению гипоксемии. 9,66 Сочетание ОАС и ОАС не является показанием к закрытию ОАС, а скорее должно рассматриваться как сценарий, при котором ОАС может усугубить гипоксию при ОАС и привести к ухудшению последствий ОАС.

        Платипноэ-ортодеоксия — это необычный клинический сценарий, противоположный ортопноэ, при котором у больных развивается гипоксия при принятии вертикального положения. Состояние создается обстоятельствами, при которых право-левое шунтирование через PFO или дефект межпредсердной перегородки усиливается, когда человек находится в вертикальном положении. Различные сценарии, связанные с этим состоянием, обычно приводят к транзиторному повышению давления в правом предсердии и снижению растяжимости правого желудочка, что способствует шунтированию крови справа налево через открытый просвет просвета сердца или дефект межпредсердной перегородки.Наличие внутрисердечного шунтирования, внутрилегочного шунтирования, несоответствия вентиляции и перфузии или комбинации этих состояний, например, при кифосколиозе, извитости корня аорты и восходящей аорты, удлинении аорты или гемидиафрагмальном параличе, может привести к праволево-шунтирующему шунтированию и гипоксемии. 67 Платипноэ-ортодеоксия — редкое заболевание, о котором во всем мире зарегистрировано менее 100 случаев. Отдельные цитаты в научной литературе подробно описывают случаи, когда дефект межпредсердной перегородки или закрытие открытого окна приводили к разрешению позиционной гипоксемии. 67–69 В рекомендациях ACC/AHA 2008 г. по ведению взрослых с врожденными пороками сердца есть показания класса IIa, LOE B для обоснованного закрытия дефекта межпредсердной перегородки чрескожным или хирургическим путем при наличии подтвержденного платипноэ-ортодеоксии . 70

        Заключение

        PFO сам по себе является парадоксом, поскольку он является очень распространенным остатком кровообращения плода, присутствует у 25% взрослых и обычно связан с доброкачественным клиническим сценарием и отсутствием побочных эффектов.Однако наличие дефекта PFO в сочетании с венозной тромбоэмболией может привести к парадоксальной эмболии из венозного в артериальное кровообращение с серьезными последствиями. В то время как у большинства людей с PFO никогда не возникают неблагоприятные последствия, это наиболее вероятный фактор, способствующий криптогенному инсульту у лиц моложе 55 лет и при отсутствии общих факторов риска инсульта. Оценка RoPE является точным, проверенным инструментом, помогающим определить вероятность того, что криптогенный инсульт связан с PFO.Окончательное решение о ведении PFO не обязательно определяется результатами оценки RoPE, и каждый случай должен рассматриваться индивидуально с учетом мнения кардиологов и неврологов о том, как лучше всего лечить конкретного пациента. Текущие рекомендации AHA/ASA рекомендуют антитромбоцитарную терапию всем пациентам с криптогенным инсультом и PFO. В прошлом рандомизированные исследования закрытия ООО по сравнению с медикаментозной терапией не показали значительного снижения частоты повторного инсульта при закрытии ООО у пациентов с криптогенным инсультом.Тем не менее, данные долгосрочного наблюдения и более новые исследования показали значительное снижение частоты повторного ишемического инсульта при закрытии открытого окна по сравнению с только медикаментозной терапией. Это привело к одобрению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США окклюдера AMPLATZER PFO у пациентов с криптогенным инсультом, связанным с PFO, и к ожиданиям, что устройство GORE HELEX будет одобрено в ближайшем будущем. Необходимы дальнейшие испытания и долгосрочное наблюдение для дальнейшего укрепления и уточнения пользы закрытия устройства PFO в популяции пациентов с криптогенным инсультом.Пациенты получат наибольшую пользу от сотрудничества кардиологов и неврологов в лечении этой уникальной клинической ситуации.

        Ведение пациентов с открытым овальным окном и криптогенным инсультом: обновленная информация — Полный текст — Кардиология 2019, Том. 143, № 1-2

        Аннотация

        Открытое овальное окно (ОПО) является частым доброкачественным новообразованием у здоровых людей, но его распространенность выше у пациентов с инсультом неясной этиологии (криптогенный инсульт).Считается, что ООО связано с инсультом через парадоксальную эмболию, и некоторые клинические и анатомические критерии, по-видимому, увеличивают вероятность того, что ООО является патологическим. Недавние исследования показали, что закрытие ООО, особенно если оно связано с аневризмой межпредсердной перегородки и/или большим межпредсердным шунтом, может снизить риск повторного инсульта по сравнению с медикаментозным лечением. Тем не менее, по-прежнему сложно стратифицировать риск пациентов с подозрением на инсульт, связанный с открытым световым воротом, и решить, показано ли закрытие устройства.Мы стремились проанализировать современные данные и разработать стратегию, основанную на доказательствах, для предотвращения повторения инсульта, связанного с ПФО.

        © 2019 S. Karger AG, Базель


        Введение

        Открытое овальное окно (ОЗО) представляет собой нормальное межпредсердное сообщение во время внутриутробного развития, которое обычно сохраняется после этого [1]. Распространенность PFO колеблется от 25 до 35%, с уменьшением распространенности и увеличением размера с каждым десятилетием жизни, что, возможно, указывает на то, что более крупные PFO остаются открытыми, а более мелкие дефекты закрываются с течением времени [2, 3].

        Во время внутриутробного развития первичная перегородка (лоскут, образующий дно овальной ямки) и вторичная перегородка (выпячивание стенки предсердия на стороне правого предсердия [ПП]) сливаются воедино [4]. Слияние обеих перегородок неполное, оставляя межпредсердное сообщение на передне-верхнем крае овальной ямки (место зародышевого вторичного отверстия), которое образует овальное отверстие. Это сообщение позволяет крови из нижней полой вены, направленной преимущественно к овальному отверстию через евстахиев клапан, в обход малого круга кровообращения попасть в левое сердце.После снижения легочного сопротивления и повышения давления в левом предсердии (ЛП) при рождении первичная перегородка срастается с краем овальной ямки, а облитерация овального отверстия обычно завершается к первому году жизни [5].

        Диаметр ООО (в среднем 4,9 мм) позволяет проходить эмболам из венозной системы, которые достаточно велики для окклюзии до ствола средней мозговой артерии (3 мм) и достигают мозгового кровообращения [6]. Ежегодно во всем мире регистрируется 345 000 пациентов в возрасте 18–60 лет с ОФО и эмболическим инсультом неустановленного источника [6].Более молодые пациенты с криптогенным инсультом имеют повышенный в 2,3 раза относительный риск развития ОФО по сравнению с лицами того же возраста с инсультом по явной причине, что предполагает, основываясь на теории вероятности, 73% вероятность того, что ОФО является механизмом инсульта у этих больных [6]. На основании чреспищеводного эхокардиографического (ЧПЭ) скрининга у пациентов с криптогенным инсультом/транзиторной ишемической атакой (ТИА) средняя распространенность любого PFO, PFO, связанного с аневризмой межпредсердной перегородки (ASA), и большой PFO 43.2%, 14,5% и 19,5% соответственно. Важно отметить, что распространенность любого ООО, ООО с септальной аневризмой и большого ООО показала заметную вариабельность между более молодыми (<50 лет) и пожилыми пациентами: 59,9% против 35,2%, 16,3% против 11,6% и 18,6% против. 22,9% соответственно; предполагая, что PFO имеют тенденцию закрываться со временем, а более крупные PFO имеют тенденцию сохраняться в более старшем возрасте [7].

        Анатомия и морфология ООО: патологические и терапевтические последствия

        Поскольку лоскутный клапан овальной ямки (образованный первичной перегородкой) больше самой ямки, длина перекрытия между обеими перегородками может быть значительной, что приводит к туннелевидные PFO длиной (глубиной) 1–6 мм (более длинные варианты встречаются редко), шириной 5–13 мм (в среднем 4.9 мм), а апертура ПП составляет 6–9 мм по длинной оси и 3–6 мм по короткой оси [3, 5, 8]. Туннель имеет вход ПП на передне-верхнем крае овальной ямки и выход ЛП, расположенный близко к передне-верхней стенке ЛП по направлению к аорте [5]. Эту близость к стенке предсердия следует тщательно учитывать при попытке продвижения катетера через длинное открытое отверстие, которое может проникнуть через стенку предсердия, которая обычно исключительно тонкая в этом месте [5] (рис. 1).

        Рис.1.

        Вход в правое предсердие (синяя стрелка на нижнем левом рисунке) и выход из левого предсердия (зеленая стрелка и белые звездочки на нижнем правом рисунке) туннеля открытого овального окна (красные стрелки на верхнем рисунке). Выход левого предсердия расположен близко к передне-верхней стенке предсердия, что предрасполагает стенку предсердия к проникновению, если катетер продвигается через длинный туннель PFO. Приподнятый край овальной ямки показан на нижней левой панели (черные стрелки). Верхняя левая панель: схематический разрез эмбриональной межпредсердной перегородки.Верхняя правая и нижняя левая панели: вид правого предсердия. Нижняя правая панель: вид левого предсердия. AM, холмик аорты; КС, коронарный синус; ER — евстахиев гребень; EV, евстахиев клапан; ЛА, левое предсердие; РА, правое предсердие; ТВ, трехстворчатый клапан. Нижние панели воспроизведены с разрешения Rana et al. [5].

        Длинный узкий туннель является одной из морфологических форм PFO, но морфология PFO значительно различается у разных людей и может быть классифицирована как простая и сложная. Критерии сложного PFO включают: большую длину туннеля (≥8 мм), ASA, толстую вторичную перегородку (≥10 мм), очень короткий лоскут вторичной перегородки (т.д., короткий/отсутствующий край аорты) и выступающий евстахиев гребень или евстахиев клапан [5]. Сложный PFO, скорее всего, связан с криптогенным инсультом и может потребовать особого внимания при выборе типа и размера окклюдерного устройства.

        Патофизиология ишемического инсульта, связанного с ПФО

        Инфаркт головного мозга, не связанный с атеросклерозом, заболеванием мелких сосудов или кардиоэмболией, после обширной сосудистой, серологической и сердечной оценки (криптогенный инсульт [9]) составляет до 40% всех ишемических инсульты [10, 11].Связь ПФО с криптогенным инсультом была установлена ​​в 80-х годах прошлого века [12-14]. Парадоксальная эмболия является предполагаемым механизмом, связывающим PFO с инсультом, и возникает, когда тромб из системного венозного кровотока попадает в системный артериальный кровоток через шунт справа налево. Концепция парадоксальной эмболии через ООО была впервые описана Заном в 1881 г., который описал разветвленный тромб из маточной вены, попавший в ООО при патологоанатомическом исследовании [10].У пациентов с криптогенным инсультом частота тромбоза глубоких вен (20 против 4%) и PFO (59 против 19%) выше, чем у пациентов с инсультом известного генеза [15]. Помимо парадоксальной эмболии, было высказано предположение, что сочетание большого ООО с АСА приводит к дисфункции левого предсердия, вызывая патофизиологию, подобную «фибрилляции предсердий (ФП)», предрасполагающую к системной тромбоэмболии, которая нормализуется после закрытия устройства для ООО [16]. PFO следует дифференцировать от септального кармана левого предсердия, который представляет собой другую, хотя и родственную, нозологию, которая противоречиво связана с криптогенным инсультом [17, 18].Определяемый как дивертикул на левой стороне межпредсердной перегородки, связанный исключительно с левым предсердием при отсутствии межпредсердного сообщения [18, 19], было показано, что карман левой перегородки служит местом застоя и образования тромба [20]. но также был связан с повышенным риском ФП [21].

        Хотя определение инсульта, связанного с парадоксальной эмболией, как «криптогенного» может рассматриваться как неправильное название [22], поскольку причина инсульта уже известна, на сегодняшний день эта терминология преобладает в медицинской литературе и будет применяться в данном отчете для описывают инсульт без очевидной причины, кроме эмболии, связанной с PFO.

        Подтверждение причинно-следственной связи между ООО и инсультом является сложной задачей

        Несмотря на убедительные доказательства связи между ООО и риском инсульта, подтверждение причинно-следственной связи у данного пациента является сложной задачей. Даже у пациентов с криптогенным инсультом, по крайней мере, одна треть обнаруженных ПФО может быть случайной [23]. В этих случаях закрытие случайно возникшего открытого овального окна подвергло бы пациентов процедурным рискам и рискам, связанным с устройством, оставив фактическую причину инсульта неустраненной.Вероятность того, что инсульт действительно связан с ООО, выше у молодых пациентов, чем у пожилых [23], при отсутствии клинических факторов риска инсульта, чем при наличии таких факторов риска [24], и в случае коркового инфаркта ( предполагая эмболический механизм) [25]. Тем не менее, связь между PFO и риском инсульта была задокументирована, хотя и в меньшей степени, у пожилых пациентов и у пациентов с классическими факторами риска инсульта, а также при некортикальных инфарктах головного мозга [26-28].Наличие АСА (отмечается примерно в 30% случаев ПФО [29]) также увеличивает вероятность вовлечения ПФО в развитие инсульта [23], а также риск повторного инсульта [30]. АСК может гемодинамически облегчать доступ венозных эмболов, поступающих из ПП, в легочное легочное пузыре или вызывать локальный тромбоз в туннеле легочного легочного венозного венозного венозного русла или в предсердиях (вызывая турбулентность потока и/или застой) [31].

        Кроме того, причинно-следственная связь между открытым ФО и инсультом более вероятна при наличии более крупных открытых ворот (определяется как максимальное расстояние между первичной и вторичной перегородкой ≥2 мм), большей длины туннеля (определяется как максимальное перекрытие перегородки) primum и septum secundum ≥8 мм) и/или тяжелое шунтирование (определяется как >30 микропузырьков при контрастной эхокардиографии) [32, 33].Еще одним клиническим признаком, указывающим на парадоксальную эмболию в присутствии PFO, является сопутствующая венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [34]. Другие менее хорошо установленные факторы, предрасполагающие к парадоксальной эмболии в условиях ПФО, включают напряжение перед инсультом, пробуждение с ТИА или инсультом и обструктивное апноэ во сне [35]. Соответственно, критерии риска развития инсульта у пациентов с ООО можно в целом разделить на клинические критерии (на уровне пациента), анатомо-функциональные критерии ООО, критерии визуализации головного мозга и косвенные критерии (т.г., сопутствующая ВТЭ или напряжение до инсульта) (рис. 2).

        Рис. 2.

        Оценка вероятности того, что открытое овальное окно (ОЗО) связано с эмболией. Эта стратификация риска основана на клиническом профиле пациента, характере инфаркта головного мозга, анатомических особенностях PFO и состояниях, потенциально предрасполагающих к парадоксальной эмболии через PFO. RoPE, риск парадоксальной эмболии; ВТЭ, венозная тромбоэмболия.

        Шкала RoPE (риск парадоксальной эмболии) сочетает в себе некоторые из этих критериев для выявления связанных с инсультом и случайных PFO при криптогенном инсульте [24].10-балльная оценка рассчитывается на основе следующих переменных: более молодой возраст, наличие коркового инсульта по данным нейровизуализации и отсутствие диабета, гипертонии, курения, инсульта или ТИА в анамнезе. Самые молодые пациенты с поверхностными инсультами и без факторов риска атеросклероза имеют самый высокий балл, что указывает на более высокую вероятность того, что PFO связано с инсультом, а не случайно. Несмотря на то, что шкала RoPE полезна и практична, ее всегда следует использовать в сочетании с другими параметрами, поскольку она имеет лишь скромную валидацию и не учитывает морфологические особенности ООО высокого риска [22].Среди нескольких внешних валидационных исследований одно небольшое исследование определило показатель RoPE >7 в качестве пороговой точки, указывающей на то, что PFO с большей вероятностью связано с инсультом [36]. В другом исследовании когорты пациентов с криптогенным инсультом распространенность шунта крови справа налево, связанного с ООО, составила 50-56% у пациентов с показателем RoPE <7 против 79% у пациентов с показателем ≥7 [37]. Кроме того, более высокий показатель RoPE умеренно коррелировал с тяжестью сброса крови справа налево [37]. В других исследованиях используется оценка >5 [38] или >6 [39] для классификации ООО как связанного с инсультом.

        Стратификация риска и обследование перед закрытием

        Исследование криптогенного инсульта

        Закрытие открытого глаза обычно и чаще всего рассматривается у пациентов с криптогенным инсультом после тщательного исключения потенциальных причин ишемического инсульта с помощью визуализации головного мозга, аорты и сонных артерий, кардиоэмболии скрининг, а также скрининг на тромбофилию. Даже когда визуализация сосудов аорты, шейки матки и головного мозга не выявляет атеросклероз крупных артерий, наличие факторов риска атеросклероза само по себе снижает вероятность причинно-следственной связи ПФО с индексным инсультом.Поскольку ишемический инсульт гораздо чаще возникает из-за тромбоза придатка ЛП, чем из-за парадоксальной эмболии, важно идентифицировать ФП до того, как инсульт будет отнесен к PFO. Рутинная ЭКГ в 12 отведениях и либо телеметрия сердца в стационаре, либо 72-часовое холтеровское мониторирование показаны во всех случаях, а имплантируемые кардиомониторы на ≥6 месяцев показаны пациентам с высоким риском ФП (например, пожилой возраст, диабет, сердечная недостаточность, ЛП). гипертрофия и удлиненный интервал PR) для исключения ФП до принятия решения о закрытии открытого окна [22, 31].

        Демонстрация и количественная оценка шунта справа налево

        Для того, чтобы предположить, что PFO является причиной инсульта, шунт справа налево должен быть продемонстрирован, например, с помощью контрастной эхокардиографии с использованием микропузырьков физиологического раствора или специальной эхокардиографии контрастные вещества. При контрастной эхокардиографии с физиологическим раствором взбалтываемая смесь 5–10 мл 0,9% физиологического раствора и 0,2–1 мл воздуха ± небольшое количество собственной крови пациента (для улучшения эхогенности) тщательно исследуется на наличие видимых пузырьков, которые необходимо удалить, и вводится через внутривенная канюля большого диаметра, помещенная в левую руку и/или в нижнюю конечность (в случае отрицательного результата исследования, несмотря на высокую клиническую подозрение).

        Поскольку сброс крови справа налево происходит только тогда, когда давление в правом предсердии превышает давление в левом предсердии, для демонстрации шунта обычно требуются такие маневры, как проба Вальсальвы, вдыхание воздуха или кашель. Чтобы доказать эффективность таких маневров, что позволяет уверенно исключить PFO, необходимо увидеть, как первичная перегородка отклоняется/отскакивает в сторону левого предсердия в то время, когда ПП полностью заполняется контрастом. Пузырьковое контрастирование следует проводить во время трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ), когда пациент может активно выполнять провокационные маневры, и при необходимости повторять его при ЧЭЭ.Потенциальной ловушкой является трудность отличить легочный шунт от сердечного шунта (обычно появляется в течение 3 сердечных циклов от помутнения РА). Стандартная оценка тяжести шунта основана на максимальном количестве пузырей, видимых в левом предсердии в одном кадре в течение 3 сердечных циклов после помутнения РА, при этом >25–30 пузырей обычно указывают на тяжелый шунт [22, 40]. У пациентов с неадекватными эхокардиографическими изображениями, а также у пациентов с отрицательной ТТЭ, несмотря на высокую клиническую подозрение, обнаружение шунта с провокацией может быть альтернативно выполнено с помощью транскраниальной допплерографии с контрастным усилением (ТКД), обычно включающей односторонний опрос среднего мозга. артерия.При ТКД обнаружение> 10 высокоинтенсивных транзиторных сигналов после внутривенной инъекции взволнованного физиологического раствора ± кровь предполагает наличие тяжелого сброса крови справа налево. В дополнение к пузырьковому тесту с провокацией другим менее применяемым подходом является 30-минутный мониторинг спонтанной микроэмболии. Каждый из вышеупомянутых инструментов имеет свои относительные преимущества и недостатки. Например, принимая ЧПЭхоКГ в качестве эталона, ТКД является более чувствительным (надежным в исключении PFO), но менее специфичным (менее надежным в исключении PFO) по сравнению с TTE [41].

        После подтверждения шунта крови справа налево (с помощью контрастной эхокардиографии и/или контрастной ТКДС) необходима ЧПЭхоКГ для определения анатомии PFO и исключения наличия других потенциальных источников (например, атеросклероз дуги аорты, тромбы ушка предсердия, и другие шунты, такие как дефект межпредсердной перегородки, непокрытый коронарный синус и легочные артериовенозные мальформации).

        Оценка морфологии ООО

        После подтверждения шунта справа налево, связанного с ООО, другие шунты исключаются, а шунтирование через ООО свидетельствует о парадоксальной эмболии, перед выполнением процедуры закрытия необходима дальнейшая характеристика ООО (Таблица 1).С одной стороны, определенные морфологические особенности повышают вероятность того, что ООО является патологическим, а с другой стороны, некоторые анатомические особенности важны для решения вопроса о возможности транскатетерного закрытия, а также выбора типа и размера устройства. Например, чрезмерно подвижная перегородка может потребовать большего диаметра устройства для надежной фиксации, а чрезмерно толстая вторичная перегородка (например, ≥10 мм) может препятствовать прилеганию дисков устройства к овальной ямке, что требует меньшего размера устройства и /или более мягкая платформа устройства (например,г., NMT Medical Biostar) [5]. В то время как анатомические особенности PFO / межпредсердной перегородки могут быть определены на предоперационной эхокардиографии, оценка иногда может быть завершена только во время процедуры, когда катетер вводится через туннель PFO, отодвигая септальный лоскут в сторону, что позволяет дополнительно оценить размеры и гибкость PFO. туннель.

        Таблица 1.

        Информация о морфологии PFO, необходимая для стратификации риска и принятия терапевтических решений.

        Лечение PFO с подозрением на инсульт.

        С патофизиологической точки зрения антикоагулянтная терапия может превосходить антитромбоцитарную терапию в предотвращении инсульта, связанного с ПФО, поскольку антикоагулянты лучше предотвращают образование тромбов в венах. Однако антикоагулянтная терапия также связана с повышенной кровоточивостью, и сравнительные исследования показали лишь скромные доказательства преимущества в эффективности [6].

        В большинстве исследований терапия пероральными антикоагулянтами (ПАК) основывалась на ингибиторах витамина К, в то время как прямые ПАК использовались в нескольких исследованиях. Антитромбоцитарная терапия, применяемая в клинических испытаниях, варьируется и состоит из ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля и/или дипиридамола пролонгированного действия.Имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что ОАК могут превосходить антитромбоцитарную терапию [42-47] и что закрытие устройства в сочетании с антитромбоцитарной терапией может не превосходить ОАК для вторичной профилактики инсульта, связанного с ПФО [6, 45]. Тем не менее, риск больших кровотечений выше при применении ОАК [22, 48], а риск геморрагии может быть снижен при использовании прямых ОАК [49], хотя имеется мало достоверных данных о пациентах с ПФО [42].

        Чрескожное закрытие. Большинство современных данных о закрытии PFO было получено с помощью окклюдера Amplatzer PFO, использование которого, как было показано, связано с более высокой частотой полного закрытия и относительно более низким риском ФП по сравнению с другими современными окклюдерами [22].На сегодняшний день два устройства для закрытия PFO получили одобрение FDA: окклюдер Amplatzer PFO (в октябре 2016 г.) и септальный окклюдер GORE CARDIOFORM (в марте 2018 г.).

        Полная эндотелизация окклюдера может занять до 5 лет после имплантации. Таким образом, двойная антитромбоцитарная терапия рекомендуется в течение 1–6 мес после закрытия открытого окна, а затем однократная антитромбоцитарная терапия в течение как минимум 5 лет [22].

        Закрытие открытого глаза, как правило, является относительно безопасной процедурой, и осложнения, связанные с закрытием открытого глаза, возникают в 2 случаях.6% случаев в рандомизированных исследованиях [22, 50, 51]: возможные осложнения включают остаточный шунт, предсердные аритмии и, редко, тромбоз устройства, эмболизацию, эндокардит и эрозию. Перикардиальный выпот может возникать в результате интрапроцедурной перфорации, острой/отсроченной эрозии устройства и/или аллергической реакции (обычно умеренный выпот).

        Большинство этих осложнений, а также риск остаточного шунта и повторных тромбоэмболических осложнений относительно менее часты при использовании окклюдера Amplatzer PFO по сравнению с другими коммерчески доступными устройствами [22, 50-52].

        ФП является наиболее частым осложнением чрескожного закрытия. В недавнем мета-анализе ( n = 3924 пациента; средний период наблюдения = 2,8 ± 1,7 года) закрытие открытого окна ассоциировалось с повышенным риском нового развития ФП по сравнению с медикаментозной терапией (относительный риск: 4,30, 95% ДИ). : 2,40–7,90). Однако большинство случаев ФП (76%) возникали рано, не рецидивировали и были связаны с очень небольшим числом инсультов, предположительно связанных с ФП [53].Риск ФП при использовании окклюдера Amplatzer PFO ниже, чем при использовании других устройств, использовавшихся в крупномасштабных исследованиях [22].

        Закрытие PFO: История и текущие данные

        Первая серия пациентов с закрытием PFO устройством по поводу предполагаемой парадоксальной эмболии была описана в 1992 г. Bridges et al. [54]. С тех пор многие исследователи стремились доказать осуществимость, безопасность и эффективность закрытия ООО для предотвращения повторного инсульта. В метаанализе относительно небольших ретроспективных исследований, опубликованных до 2003 г. [55], частота рецидивов неврологических событий в течение 1 года составила 0–4.9% для закрытия устройства (1355 пациентов в 10 исследованиях) по сравнению с 3,8–12% для медикаментозной терапии (895 пациентов в 6 исследованиях). Затем результаты этого метаанализа были дополнительно подтверждены другим относительно большим, но одноцентровым ретроспективным исследованием, которое показало, что через 4 года наблюдения закрытие устройства PFO привело к снижению частоты повторного инсульта или ТИА по сравнению с медикаментозной терапией [55]. Эти и другие исследования стимулировали проведение ряда проспективных рандомизированных исследований, в которых сравнивали закрытие ООО с медикаментозным лечением у пациентов с ООО и иным криптогенным инсультом.

        В 2012–2013 гг. были опубликованы результаты первых крупномасштабных рандомизированных исследований по закрытию ООО. В исследовании CLOSURE I [56] ( n = 909 пациентов) были рандомизированы пациенты с иным криптогенным инсультом или ТИА, у которых было открытое просветное отверстие для чрескожного закрытия (с помощью устройства STARFlex [NMT Medical] в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией в течение 6 месяцев и аспирином в течение 6 месяцев. еще 18 месяцев) или только медикаментозная (антитромбоцитарная и/или антикоагулянтная) терапия. Частота инсульта или ТИА за 2 года наблюдения составила 5.5% в группе закрытия по сравнению с 6,8% в группе медикаментозной терапии ( p = 0,37). В исследовании PC ( n = 414 пациентов) сравнивали транскатетерное закрытие (с использованием окклюдера St. Jude medical Amplatzer PFO в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией в течение 1–6 месяцев) с медикаментозной терапией (включающей антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию) [57]. При среднем периоде наблюдения 4,1 года закрытие открытого окна не привело к значительному снижению риска повторных эмболических событий или смерти по сравнению с медикаментозной терапией (3.4 против 5,2%, p = 0,34). В исследовании RESPECT ( n = 980 пациентов) сравнивали транскатетерное закрытие (с использованием окклюдера Amplatzer PFO в сочетании с двойной антитромбоцитарной терапией в течение 1 месяца с последующим приемом аспирина в течение 5 месяцев) с медикаментозной терапией (антиагрегантами или варфарином) [58]. Первичная конечная точка повторного ишемического инсульта или ранней смерти произошла в 1,8 и 3,3% случаев в группах закрытия устройства и медикаментозного лечения, соответственно (ОР 0,49, 95% ДИ 0,22–1,1, p = 0.08). Из-за более высокого показателя отсева в группе медикаментозной терапии воздействие лечения в обеих группах было неодинаковым. В анализе после лечения закрытие значительно превосходило медикаментозную терапию в отношении частоты повторного инсульта через 2,6 ± 2,0 года наблюдения.

        Большинство ранних рандомизированных исследований по закрытию ООО не достигли первичной конечной точки, вероятно, из-за сочетания плохого охвата, относительно короткого периода наблюдения, мягких критериев включения со скромной долей ООО с признаками высокого риска (обширный шунт и /или ASA), а также относительно высокая частота остаточного шунта и тромбоза устройств более старых конструкций.Это привело к повышению осведомленности о дизайне, который был бы наиболее подходящим для будущих испытаний, и предположило, что пациенты с анатомическими признаками высокого риска PFO (ASA/большой шунт), вероятно, являются группой пациентов, которая, скорее всего, получит пользу от закрытия PFO. Данные также свидетельствуют о том, что для демонстрации явного преимущества закрытия ООО по сравнению с медикаментозным лечением для вторичной профилактики инсульта требуется более длительное наблюдение. Недавно (по состоянию на 2017 г.) были опубликованы результаты нескольких рандомизированных исследований с относительно длительным наблюдением и применением более строгих критериев включения пациентов.

        УВАЖЕНИЕ Испытание. Результаты долгосрочного наблюдения в исследовании RESPECT (медиана наблюдения 5,9 года) дополнительно подтвердили, что закрытие открытого окна связано с более низкой частотой повторных ишемических инсультов, чем только медикаментозная терапия (ОР 0,55, 95% ДИ 0,30– 1,0, р = 0,046) [59]. При анализе чувствительности было показано, что преимущество закрытия PFO было значительным только у пациентов с ASA (по сравнению с отсутствием ASA) и у пациентов с тяжелым шунтом (по сравнению с пациентами с умеренным или менее тяжелым шунтом).Важно отметить, что частота повторных ишемических инсультов неустановленного механизма была значительно ниже после закрытия ООО, чем на фоне медикаментозной терапии, в то время как частота повторных ишемических инсультов установленного механизма не отличалась между обеими группами.

        ЗАКРЫТЬ Испытание. В исследование CLOSE ( n = 663 пациента) были включены пациенты с недавно перенесенным инсультом, связанным с ООО с сопутствующим АСА или большим межпредсердным шунтом [45]. Пациенты были рандомизированы для транскатетерного закрытия ООО (любым устройством с маркировкой Conformité Européenne [CE]) плюс двойная антитромбоцитарная терапия в течение 3 месяцев с последующим пожизненным аспирином, только антитромбоцитарной терапией или ОАК.При среднем периоде наблюдения 5,3 ± 2,0 года частота повторного инсульта была значительно ниже (0 по сравнению с 4,9%, ОР 0,03, 95% ДИ 0–0,26, p <0,001), в то время как частота ФП была выше. в закрытии PFO, чем в группе только антитромбоцитарного лечения. В группе антикоагулянтной терапии 20% пациентов прекратили антикоагулянтную терапию, и не наблюдалось существенной разницы в частоте повторного инсульта между этой группой и группой, получавшей только антитромбоцитарную терапию.

        GORE REDUCE Trial. В исследовании GORE REDUCE [60] ( n = 664 пациента) пациенты были рандомизированы для закрытия открытого окна (с использованием септального окклюдера GORE CARDIOFORM или септального окклюдера GORE HELEX [GORE and Associates]) в сочетании с антиагрегантной терапией или только антитромбоцитарной терапией. . Примечательно, что ASA не рутинно проверяли, и у 81% включенных в исследование пациентов был шунт средней и тяжелой степени. При медиане наблюдения 3,2 года частота клинического ишемического инсульта была значительно ниже в группе закрытия открытого овального окна по сравнению с группой, получавшей только антитромбоцитарную терапию (1.4 против 5,4%, ОР 0,23, 95% ДИ 0,09–0,62, p = 0,002). В группе закрытия ООО ФП развилась у 6,6% пациентов.

        DEFENSE-PFO Trial. В этом исследовании ( n = 120 пациентов) пациенты с криптогенным инсультом и высоким риском ОФО (определяемым как ОФО с ASA или гипермобильностью перегородки или большим ОФО, т. е. максимальным расстоянием первичной перегородки от вторичной ≥2 мм) ) были рандомизированы для транскатетерного закрытия открытого овального окна окклюдером Amplatzer или медикаментозного лечения (по решению лечащего врача).В течение 2 лет наблюдения первичная конечная точка (сочетание инсульта, сосудистой смерти или массивного кровотечения) наблюдалась исключительно в группе медикаментозного лечения (12 против 0%) [61].

        Особенности 6 рандомизированных исследований по закрытию ООО (всего 3740 пациентов и общее количество пациенто-лет наблюдения) суммированы в Таблице 2.

        Таблица 2.

        Особенности испытаний устройств для закрытия ООО -Анализ рандомизированных испытаний. В 2 метаанализах De Rosa et al.[62] и Shah et al. [63] были объединены данные 4 рандомизированных исследований (PC, RESPECT, REDUCE и CLOSE). Не были включены ни исследование CLOSURE I (использующее устройство, которое больше не доступно), ни исследование DEFENSE-PFO (опубликованное после проведения метаанализа). Оба метаанализа показали, что закрытие открытого овального окна предотвращает повторный инсульт, но увеличивает частоту ФП по сравнению с медикаментозным лечением. Закрытие открытого глаза ассоциировалось со снижением риска инсульта на 3,1–3,3% [62, 63] и повышением риска впервые возникшей ФП/трепетания на 3.3% [62].

        Выводы

        Современное доказательное лечение ПФО

        Как обсуждалось выше, недавние исследования показали, что закрытие ПФО превосходит медикаментозное лечение при вторичной профилактике ишемического инсульта, особенно когда оно проводится у определенной группы пациентов с ПФО (18–60 лет). лет) характеризуется: (а) вероятным в противном случае криптогенным инсультом и (б) признаками PFO высокого риска (например, ASA и большим шунтом). С другой стороны, более ранние испытания, которые, как правило, были отрицательными, в основном включали невыбранных пациентов без признаков PFO высокого риска, а иногда и без исчерпывающего подтверждения криптогенного инсульта.Таким образом, очень важно подчеркнуть важность отбора пациентов для закрытия ООО, имея в виду, что не все пациенты с эмболией, явно связанной с ООО, получат явную пользу от чрескожного закрытия. Предполагаемое количество пациентов, которым необходимо лечение с закрытием открытого овального окна для предотвращения 1 инсульта в течение 5 лет, составляет 24 у невыбранных пациентов и 13 у пациентов с АСА [6]. Тем не менее, следует иметь в виду, что даже умеренное ежегодное снижение риска инсульта, скорее всего, будет накапливаться в течение многих будущих лет риска у более молодых пациентов с первым криптогенным ишемическим инсультом.Более того, значительно более высокая частота инсульта, связанного с ОФО, в определенных ситуациях повышенного риска инсульта (например, после операции у пациентов с ООС, перенесших некардиохирургическое вмешательство) может объяснить еще более высокую потенциальную пользу закрытия ОФО в отдельных группах пациентов [64, 65].

        На основе имеющихся в настоящее время данных недавно был опубликован европейский документ с изложением позиции по ведению пациентов с ООО [22]. В этом документе с изложением позиции рекомендуется выбор стратегии лечения ПФО в условиях тромбоэмболии левого кровотока на основе следующих соображений:

        Оценка вероятности того, что ПФО связана с эмболией, на основании наличия определенных характеристик пациента, паттернов инфаркта головного мозга, Анатомические особенности ООО и состояния, потенциально предрасполагающие к парадоксальной эмболии или ускоряющие ее развитие через ООО (обобщенные на рис.2).

        Ожидаемая эффективность и риски пожизненной медикаментозной терапии (в отличие от закрытия открытого овального окна). Например, пациенты с ФП, которые нуждаются в пожизненной терапии ПАК и могут переносить ее, вероятно, получат меньшую пользу от закрытия устройства, чем пациенты, которым нет показаний к ПАК, или пациенты с абсолютными/относительными противопоказаниями к длительной антитромботической терапии (например, плановая беременность или операция).

        Оценка риска рецидива парадоксальной эмболии через открытый просвет.Важность этой оценки риска заключается в том, что риск рецидива эмболии у неотобранных пациентов с ПФО вариабелен и, как правило, низок, при расчетной годовой частоте рецидивов инсульта 2,0% (95% ДИ: 1,1–2,8%) [22, 38, 66]. -68]. В когорте оценки RoPE (включая неотобранные случаи PFO) частота рецидивов ишемических событий снижалась по мере увеличения оценки RoPE, что свидетельствует о том, что пациенты с индексными событиями, которые, скорее всего, были связаны с PFO, реже испытывали повторные ишемические события [24].Даже после закрытия ООО повторные цереброваскулярные события более вероятны у пациентов с более низким показателем RoPE (≤6) [69]. Таким образом, выявление пациентов, у которых не только эмболия, связанная с ОФО, но и значительный риск рецидива, имеет решающее значение для выявления пациентов, которым, вероятно, будет полезно закрытие ОФО. В одном мета-анализе [68] повторный криптогенный инсульт и ТИА были более вероятными у пациентов с открытым легочным воротом от умеренного до большого по сравнению с небольшими шунтами по TCD (относительный риск: 2,91; 95% ДИ = 1.32–6.41). Другими примерами групп, подверженных более высокому риску повторного инсульта, являются: пожилые пациенты, пациенты с нарушениями гиперкоагуляции, пациенты, принимающие аспирин (по сравнению с ОАК), и пациенты с АСК [22].

        Соответственно, пациенты с вероятным криптогенным инсультом, высокой вероятностью того, что ОФО связано с эмболией, высоким риском повторного инсульта и неблагоприятным соотношением риск/польза при медикаментозном лечении, скорее всего, получат наибольшую пользу от закрытия ООО. Закрытие ООО должно сопровождаться двойной антитромбоцитарной терапией в течение 1-6 месяцев и однократной антитромбоцитарной терапией до 5 лет после этого.Следует проявлять осторожность, поскольку эти пациенты стареют и приобретают новые факторы риска ишемического инсульта (например, факторы риска атеросклероза и ФП), что приводит к повторному повышению риска повторного инсульта, не связанного с PFO. Таким образом, пожизненное антитромботическое лечение, несмотря на закрытие открытого окна, следует (пере)рассматривать на индивидуальной основе. У пациентов, не отвечающих критериям, оправдывающим чрескожное закрытие, выбор медикаментозного лечения должен быть индивидуальным в соответствии с соотношением польза/риск.Длительный прием ОАК может быть показан пациентам с: (а) низким риском кровотечения, (б) высокой вероятностью соблюдения режима терапии и надлежащего антикоагулянтного мониторинга и (в) наличием ВТЭ в анамнезе и/или высоким риском инсульта повторение. Больным, у которых эти условия не выполняются, следует назначать антиагрегантную терапию. В случаях, когда закрытие устройства не подходит, пациенты должны быть уверены, что абсолютная частота рецидивов инсульта при медикаментозном лечении остается низкой. Предлагаемая схема лечения показана на рис. 3 и лучше всего реализуется междисциплинарной командой, состоящей как минимум из кардиолога и невролога.

        Рис. 3.

        Предлагаемая схема профилактики повторного инсульта у пациентов с первым ишемическим инсультом, который, вероятно, связан с открытым овальным окном (ОЗО). ASA, аневризма межпредсердной перегородки; АПТ, антиагрегантная терапия; ОАК, пероральная антикоагулянтная терапия; RoPE, риск парадоксальной эмболии; ВТЭ, венозная тромбоэмболия.

        Каталожные номера

        1. Гева Т., Мартинс Д.Д., Вальд Р.М.Дефекты межпредсердной перегородки. Ланцет. 2014 май; 383 (9932): 1921–32.
        2. Хаген П.Т., Шольц Д.Г., Эдвардс В.Д. Частота возникновения и размер открытого овального окна в течение первых 10 десятилетий жизни: патологоанатомическое исследование 965 нормальных сердец. Мэйо Клин Proc. 1984 г., январь; 59 (1): 17–20.
        3. Hara H, Virmani R, Ladich E, Mackey-Bojack S, Titus J, Reisman M, et al.Открытое овальное окно: современная патология, патофизиология и клиническое состояние. J Am Coll Кардиол. 2005 г., ноябрь; 46 (9): 1768–76.
        4. Дженсен Б., Спайсер Д.Е., Шеппард М.Н., Андерсон Р.Х. Развитие межпредсердной перегородки в связи с постнатальной анатомией и межпредсердными коммуникациями. Сердце.2017 март; 103 (6): 456–62.
        5. Рана Б.С., Шапиро Л.М., Маккарти К.П., Хо С.И. Трехмерное изображение анатомии межпредсердной перегородки и открытого овального окна: определение морфологических фенотипов открытого овального окна. Eur J Эхокардиогр. 2010 г., декабрь; 11 (10): i19–25.
        6. Сэвер Дж.Л., Мэттл Х.П., Талер Д.Патентное закрытие овального отверстия в сравнении с медикаментозной терапией криптогенного ишемического инсульта: актуальный обзор. Гладить. 2018 июнь; 49 (6): 1541–8.
        7. Katsanos AH, Bhole R, Frogoudaki A, Giannopoulos S, Goyal N, Vrettou AR, et al. Значение чреспищеводной эхокардиографии при эмболических инсультах неустановленного происхождения.Неврология. 2016 г., сен; 87 (10): 988–95.
        8. Хо С.И., Маккарти К.П., Ригби М.Л. Морфологические особенности, относящиеся к интервенционному закрытию открытого овального отверстия. J Интерв Кардиол. 2003 г., февраль; 16 (1): 33–8.
        9. Horlick E, Kavinsky CJ, Amin Z, Dean Boudoulas K, Carroll JD, Hijazi ZM, et al.Консенсусное заявление экспертов SCAI о требованиях оператора и учреждения к закрытию открытого овального окна для вторичной профилактики парадоксального эмболического инсульта: Американская академия неврологии подтверждает ценность этого заявления как учебного пособия для неврологов. Катетер Cardiovasc Interv. 2019 апрель; 93 (5): 859–74.
        10. Калверт П.А., Рана Б.С., Кидд А.С., Шапиро Л.М.Открытое овальное окно: анатомия, исходы и закрытие. Нат Рев Кардиол. 2011 март; 8 (3): 148–60.
        11. Сакко Р.Л., Элленберг Дж.Х., Мор Дж.П., Татемичи Т.К., Хиер Д.Б., Прайс ТР и др. Инфаркты неопределенной причины: банк данных об инсульте NINCDS. Энн Нейрол. 1989 г., апрель; 25 (4): 382–90.
        12. Лечат П., Мас Дж. Л., Ласко Г., Лорон П., Теард М., Климчак М. и др.Распространенность открытого овального окна у пациентов с инсультом. N Engl J Med. 1988 г., май; 318 (18): 1148–52.
        13. Хандке М., Харлофф А., Ольшевски М., Хетцель А., Гейбель А. Открытое овальное окно и криптогенный инсульт у пожилых пациентов. N Engl J Med. 2007 ноябрь; 357 (22): 2262–8.
        14. Webster MW, Chancellor AM, Smith HJ, Swift DL, Sharpe DN, Bass NM, et al.Открытое овальное окно у молодых пациентов с инсультом. Ланцет. 1988 г., июль; 2 (8601): 11–2.
        15. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, Kramer LA, Grotta JC, Burgin WS, et al. Увеличение тромбов тазовых вен при криптогенном инсульте: результаты исследования парадоксальных эмболов из крупных вен при ишемическом инсульте (PELVIS).Гладить. 2004 г., январь; 35 (1): 46–50.
        16. Ригателли Г., Аджио С., Кардайоли П., Брэггион Г., Джордан М., Делл’аввоката Ф. и др. Дисфункция левого предсердия у пациентов с открытым овальным окном и аневризмой межпредсердной перегородки: альтернативный сопутствующий механизм артериальной эмболии? JACC Cardiovasc Interv.2009 г., июль; 2 (7): 655–62.
        17. Тугку А., Окадзима К., Джин З., Рундек Т., Хомма С., Сакко Р.Л. и др. Перегородочный карман в левом предсердии и риск ишемического инсульта. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 г., декабрь; 3 (12): 1276–83.
        18. Холда М.К., Кравчик-Ожуг А., Козей М., Сориш Д., Холда Дж., Дудек Д. и соавт.Левосторонний карман межпредсердной перегородки является фактором риска криптогенного инсульта. J Am Soc Эхокардиогр. 2018 июль; 31 (7): 771–6.
        19. Кришнан С.К., Салазар М. Перегородочный мешок в левом предсердии: новое анатомическое образование с потенциалом эмболических осложнений. JACC Cardiovasc Interv. 2010 г., янв; 3 (1): 98–104.
        20. Гурудеван С.В., Шах Х., Толструп К., Сигел Р., Кришнан С.К. Перегородочный тромб в левом предсердии: виноват ли левый предсердный перегородочный мешок? JACC Cardiovasc Imaging. 2010 г., декабрь; 3 (12): 1284–1286.
        21. Холда М.К., Козей М., Взолек К., Павлик В., Кравчик-Ожог А., Сориш Д. и соавт.Добавочные придатки левого предсердия, дивертикулы и левосторонний перегородочный карман на многослойной компьютерной томографии. Ассоциация с мерцательной аритмией и нарушениями мозгового кровообращения. Int J Кардиол. 2017 окт; 244: 163–8.
        22. Пристипино С., Зиверт Х., Д’Асенцо Ф., Луи Мас Дж., Мейер Б., Скаччателла П. и др.; Группа синтеза доказательств; Комитет научных документов и инициатив Eapci; Международные эксперты. Европейская позиция по ведению пациентов с открытым овальным окном. Общий подход и тромбоэмболия левого кровотока. Eur Heart J. Октябрь 2018 г. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy649.
        23. Альшейх-Али А.А., Талер Д.Е., Кент Д.М.Открытое овальное окно при криптогенном инсульте: случайное или патогенное? Гладить. 2009 г., июль; 40 (7): 2349–55.
        24. Кент Д.М., Рутазер Р., Веймар С., Мас Дж.Л., Серена Дж., Хомма С. и др. Индекс для выявления связанного с инсультом и случайного открытого овального окна при криптогенном инсульте. Неврология.2013 г., август; 81 (7): 619–25.
        25. Thaler DE, Ruthazer R, Di Angelantonio E, Di Tullio MR, Donovan JS, Elkind MS, et al. Результаты нейровизуализации у пациентов с криптогенным инсультом с открытым овальным окном и без него. Гладить. 2013 март; 44 (3): 675–80.
        26. Маццукко С., Ли Л., Бинни Л., Ротвелл П.М.; Оксфордское сосудистое исследование, когорта фенотипов.Распространенность открытого овального окна при криптогенной транзиторной ишемической атаке и инсульте без инвалидности в пожилом возрасте: популяционное исследование, систематический обзор и метаанализ. Ланцет Нейрол. 2018 июль; 17 (7): 609–17.
        27. Feurer R, Sadikovic S, Esposito L, Schwarze J, Bockelbrink A, Hemmer B, et al.Паттерны поражения у больных с криптогенным инсультом с право-левым шунтом и без него. Евр Дж Нейрол. 2009 окт; 16 (10): 1077–82.
        28. Kim BJ, Sohn H, Sun BJ, Song JK, Kang DW, Kim JS и др. Визуализационные характеристики ишемических инсультов, связанных с открытым овальным окном. Гладить.2013 г., декабрь; 44 (12): 3350–6.
        29. Дален Дж. Э., Альперт Дж. С. Какие открытые овальные отверстия нуждаются в закрытии для предотвращения криптогенных инсультов? Am J Med. 2018 март; 131 (3): 222–5.
        30. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, Zuber M, Cabanes L, Derumeaux G и др.; Патентная исследовательская группа по овальному отверстию и аневризме межпредсердной перегородки. Рецидивирующие нарушения мозгового кровообращения, связанные с открытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки или тем и другим. N Engl J Med. 2001 г., декабрь; 345 (24): 1740–6.
        31. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, Passman RS, Sanna T, Bernstein RA, et al.Предикторы фибрилляции предсердий после криптогенного инсульта: результаты CRYSTAL AF. Неврология. 2016 г., январь; 86 (3): 261–9.
        32. Steiner MM, Di Tullio MR, Rundek T, Gan R, Chen X, Liguori C, et al. Размер открытого овального окна и результаты визуализации эмболии головного мозга у пациентов с ишемическим инсультом.Гладить. 1998 г., май; 29 (5): 944–8.
        33. Гоэль С.С., Тузку Э.М., Шишехбор М.Х., де Оливейра Э.И., Борек П.П., Красуски Р.А. и соавт. Морфология открытого овального окна у бессимптомных и симптоматических пациентов (инсульт или транзиторная ишемическая атака). Ам Джей Кардиол. 2009 г., январь; 103 (1): 124–9.
        34. Lapergue B, Decroix JP, Evrard S, Wang A, Bendetowicz D, Offroy MA, et al.Диагностическая ценность венозного тромбоза и легочной эмболии с помощью комбинированной КТ-венографии и легочной ангиографии у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном. Евр Нейрол. 2015;74(1-2):69–72.
        35. Оздемир А.О., Тамайо А., Муньос С., Диас Б., Спенс Д.Д. Криптогенный инсульт и открытое овальное окно: клинические признаки парадоксальной эмболии.J Neurol Sci. 2008 г., декабрь; 275 (1-2): 121–7.
        36. Префаси Д., Мартинес-Санчес П., Фуэнтес Б., Диес-Техедор Э. Полезность оценки RoPE у пациентов с криптогенным инсультом ≤50 лет в прогнозировании открытого овального окна, связанного с инсультом. Инт J Инсульт. 2016 янв; 11 (1): NP7–8.
        37. Весслер Б.С., Кент Д.М., Талер Д.Е., Рутазер Р., Лутц Дж.С., Серена Дж.Оценка RoPE и тяжесть шунта справа налево с помощью транскраниальной допплерографии в исследовании CODICIA. Цереброваскулярная дис. 2015;40(1-2):52–8.
        38. Бремсвиг Т.Б., Уснич Т., Шейц Дж.Ф., Эрдур Х., Фибах Дж.Б., Одеберт Х.Дж. и др. Ранние рецидивные ишемические поражения у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном: обсервационное исследование.Фронт Нейрол. 2018 ноябрь;9:996.
        39. Thaler DE, Ruthazer R, Weimar C, Mas JL, Serena J, Di Angelantonio E, et al. Предикторы повторного инсульта различаются у пролеченных пациентов с патогенными и другими ПФО. Неврология. 2014 г., июль; 83 (3): 221–6.
        40. Рана Б.С., Томас М.Р., Калверт П.А., Монаган М.Дж., Хилдик-Смит Д.Эхокардиографическая оценка открытого овального окна до закрытия устройства. JACC Cardiovasc Imaging. 2010 г., июль; 3 (7): 749–60.
        41. Katsanos AH, Psaltopoulou T, Sergentanis TN, Frogoudaki A, Vrettou AR, Ikonomidis I, et al. Транскраниальная допплерография по сравнению с трансторакальной эхокардиографией для выявления открытого овального окна у пациентов с криптогенной церебральной ишемией: систематический обзор и метаанализ точности диагностических тестов.Энн Нейрол. 2016 апр; 79 (4): 625–35.
        42. Каснер С.Е., Сваминатан Б., Лавадос П., Шарма М., Мьюир К., Велткамп Р. и др.; НАВИГАЦИЯ Исследователи ESUS. Ривароксабан или аспирин при открытом овальном окне и эмболическом инсульте неопределенного происхождения: заранее определенный анализ подгрупп из исследования NAVIGATE ESUS.Ланцет Нейрол. 2018 дек; 17 (12): 1053–60.
        43. Агарвал С., Баджадж Н.С., Кумбхани Д.Дж., Тузку Э.М., Кападия С.Р. Метаанализ транскатетерного закрытия по сравнению с медикаментозной терапией при открытом овальном отверстии в профилактике повторных неврологических событий после предполагаемой парадоксальной эмболии. JACC Cardiovasc Interv.2012 г., июль; 5 (7): 777–89.
        44. Кициос Г.Д., Дахабрех И.Дж., Абу Дабрх А.М., Талер Д.Э., Кент Д.М. Открытое закрытие овального окна и медикаментозное лечение вторичной профилактики инсульта: систематический обзор данных наблюдений и рандомизированных данных. Гладить. 2012 г., февраль; 43 (2): 422–31.
        45. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, Massardier E, Hosseini H, Mechtouff L, et al.; ЗАКРЫТЬ Следователи. Открытое закрытие овального отверстия или антикоагулянтная терапия по сравнению с антитромбоцитарной терапией после инсульта. N Engl J Med. 2017 г., сен; 377 (11): 1011–21.
        46. Оргера М.А., О’Мэлли П.Г., Тейлор А.Дж. Вторичная профилактика церебральной ишемии при открытом овальном окне: систематический обзор и метаанализ.South Med J. 2001 г., июль; 94 (7): 699–703.
        47. Кент Д.М., Дахабрех И.Дж., Рутазер Р., Фурлан А.Дж., Веймар С., Серена Дж. и др. Антикоагулянтная и антитромбоцитарная терапия у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном: метаанализ данных отдельных участников. Eur Heart J. 36 (35): 2381–2015, сентябрь 2381–9.
        48. Patti G, Peliccia F, Gaudio C, Greco C. Мета-анализ чистой долгосрочной пользы различных терапевтических стратегий у пациентов с криптогенным инсультом и открытым овальным окном. Ам Джей Кардиол. 2015 март; 115 (6): 837–43.
        49. Сардар П., Чаттерджи С., Ву В.К., Лихштейн Э., Гош Дж., Айкат С. и др.Новые пероральные антикоагулянты не превосходят варфарин во вторичной профилактике инсульта или транзиторных ишемических атак, но снижают риск внутричерепного кровотечения: результаты метаанализа и косвенные сравнения методов лечения. ПЛОС Один. 2013 Окт;8(10):e77694.
        50. Hornung M, Bertog SC, Franke J, Id D, Taaffe M, Wunderlich N, et al.Долгосрочные результаты рандомизированного исследования, в котором сравнивали три различных устройства для чрескожного закрытия открытого овального окна. Eur Heart J. 2013, ноябрь; 34 (43): 3362–9.
        51. Шверцманн М., Виндекер С., Валь А., Мехта Х., Недельчев К., Маттл Х. и др. Чрескожное закрытие открытого овального окна: влияние конструкции устройства на безопасность и эффективность.Сердце. 2004 г., февраль; 90 (2): 186–90.
        52. Цивгулис Г., Катсанос А.Х., Мавридис Д., Фрогудаки А., Вретту А.Р., Икономидис И. и др. Чрескожное закрытие открытого овального окна для вторичной профилактики инсульта: сетевой метаанализ. Неврология. 2018 июль; 91 (1): e8–18.
        53. Эльгенди А.Ю., Эльгенди И.Ю., Моджадиди М.К., Махмуд А.Н., Барри Дж.С., Джнейд Х. и др.Впервые возникшая фибрилляция предсердий после чрескожного закрытия открытого овального окна: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Евроинтервенция. 2019 апр; 14 (17): 1788–1790.
        54. Бриджес Н.Д., Хелленбранд В., Латсон Л., Филиано Дж., Ньюбургер Дж.В., Лок Дж.Е. Транскатетерное закрытие открытого овального окна после предполагаемой парадоксальной эмболии.Тираж. 1992 декабрь; 86 (6): 1902–1908.
        55. Хайри П., О’Доннелл С.П., Ландзберг М.Дж. Транскатетерное закрытие против медикаментозной терапии открытого овального окна и предполагаемой парадоксальной тромбоэмболии: систематический обзор. Энн Интерн Мед. 2003 г., ноябрь; 139 (9): 753–60.
        56. Фурлан А.Дж., Рейсман М., Массаро Дж., Маури Л., Адамс Х., Альберс Г.В. и др.; ЗАВЕРШЕНИЕ I Следователи. Закрытие или медикаментозная терапия криптогенного инсульта с открытым овальным окном. N Engl J Med. 2012 март; 366 (11): 991–9.
        57. Мейер Б., Калесан Б., Мэттл Х.П., Хаттаб А.А., Хилдик-Смит Д., Дудек Д. и др.; Следователи ПК. Чрескожное закрытие открытого овального окна при криптогенной эмболии.N Engl J Med. 2013 март; 368 (12): 1083–91.
        58. Кэрролл Д.Д., Савер Д.Л., Талер Д.Э., Смоллинг Р.В., Берри С., Макдональд Л.А. и др.; УВАЖЕНИЕ Следователям. Закрытие открытого овального окна по сравнению с медикаментозной терапией после криптогенного инсульта. N Engl J Med. 2013 март; 368 (12): 1092–100.
        59. Saver JL, Carroll JD, Thaler DE, Smalling RW, MacDonald LA, Marks DS, et al.; УВАЖЕНИЕ Следователям. Отдаленные результаты закрытия открытого овального отверстия или медикаментозной терапии после инсульта. N Engl J Med. 2017 г., сен; 377 (11): 1022–32.
        60. Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, Andersen G, Iversen HK, Nielsen-Kudsk JE и др.; Исследователи клинических исследований Gore REDUCE.Патентное закрытие овального отверстия или антитромбоцитарная терапия при криптогенном инсульте. N Engl J Med. 2017 г., сен; 377 (11): 1033–42.
        61. Lee PH, Song JK, Kim JS, Heo R, Lee S, Kim DH и др. Криптогенный инсульт и открытое овальное отверстие высокого риска: исследование DEFENSE-PFO. J Am Coll Кардиол. 2018 май; 71 (20): 2335–42.
        62. Де Роза С., Зиверт Х., Сабатино Дж., Полимени А., Соррентино С., Индольфи С. Чрескожное закрытие в сравнении с медикаментозным лечением пациентов с инсультом и открытым овальным отверстием: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2018 март; 168 (5): 343–50.
        63. Шах Р., Найяр М., Джовин И.С., Рашид А., Бонди Б.Р., Фан ТМ и др.Закрытие устройства по сравнению с медикаментозной терапией только для открытого овального отверстия у пациентов с криптогенным инсультом: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2018 март; 168 (5): 335–42.
        64. Нг П.Ю., Нг А.К., Субраманиам Б., Бернс С.М., Хериссон Ф., Тимм Ф.П. и др. Ассоциация предоперационно диагностированного открытого овального отверстия с периоперационным ишемическим инсультом.ДЖАМА. 2018 г., февраль; 319 (5): 452–62.
        65. Фридрих С., Нг П.Ю., Платцбекер К., Бернс С.М., Баннер-Гудспид В., Веймар С. и др. Открытое овальное окно и долгосрочный риск ишемического инсульта после операции. Eur Heart J. 2019 март; 40 (11): 914–24.
        66. Альмехлафи М.А., Уилтон С.Б., Раби Д.М., Гали В.А., Лоренцетти Д.Л., Хилл М.Д.Рецидивирующая церебральная ишемия при медикаментозном лечении открытого овального окна: метаанализ. Неврология. 2009 г., июль; 73 (2): 89–97.
        67. Серена Дж., Марти-Фабрегас Дж., Сантамарина Э., Родригес Дж.Дж., Перес-Аюсо М.Дж., Масхуан Дж. и др.; CODICIA, Шунт справа налево при исследовании криптогенного инсульта; Проект по инсульту Группы по изучению цереброваскулярных заболеваний, Испанское общество неврологов.Повторный инсульт и массивный сброс крови справа налево: результаты проспективного испанского многоцентрового исследования (CODICIA). Гладить. 2008 г., декабрь; 39 (12): 3131–6.
        68. Katsanos AH, Spence JD, Bogiatzi C, Parissis J, Giannopoulos S, Frogoudaki A, et al. Рецидивирующий инсульт и открытое овальное окно: систематический обзор и метаанализ.Гладить. 2014 ноябрь; 45 (11): 3352–9.
        69. Мораис Л.А., Соуза Л., Фиарресга А., Мартинс Д.Д., Тимотео А.Т., Монтейру А.В. и др. Оценка RoPE как предиктор повторных ишемических событий после чрескожного закрытия открытого овального отверстия. Int Heart J. 2018, ноябрь; 59 (6): 1327–32.

        Автор Контакты

        Др.Mohammad Abdelghani

        Heart Center, Segeberger Kliniken

        Am Kurpark 1

        DE–23795 Bad Segeberg (Германия)

        Электронная почта [email protected]


        Информация о статье / публикации

        Предварительный просмотр первой страницы

        Получено: 02 апреля 2019 г.
        Принято: 14 мая 2019 г.
        Опубликовано онлайн: 15 июля 2019 г.
        Дата выпуска выпуска:

        сентября 2019 г.

        Количество печатных страниц: 11
        Количество фигурок: 3
        Количество столов: 2

        ISSN: 0008-6312 (печать)
        eISSN: 1421-9751 (онлайн)

        Для получения дополнительной информации: https://www.karger.com/CRD


        Авторское право / Дозировка препарата / Отказ от ответственности

        Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
        Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
        Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб, нанесенный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

        .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *