Отзывы 62 городская онкологическая больница 62: Онкологическая больница №62 — 237 врачей, 497 отзывов | Москва

Работает со страховыми компаниями

Рейтинг

Исследование полноты отчетности по туберкулезу легких с положительным мазком мокроты на юго-западе Ирана в течение 2016 г. BMC Public Health

Наши результаты показывают, что данные лаборатории, больницы, рецепта врача (направление пациента в поликлинику, пациенты, получающие противотуберкулезные препараты и медицинские диагностические лаборатории ТБ) должны проверяться и регистрироваться для всех случаев ТБ. Исследование показывает, что наибольшее количество больных туберкулезом с положительным мазком мокроты наблюдалось среди мужчин (25-44 года).

По результатам этого исследования, полнота отчетности о туберкулезе легких с положительным мазком в городе Ахваз с использованием данных из трех источников: больницы, лаборатории и врачебной отчетности составила 87,5%.

Кроме того, результат этого исследования продемонстрировал, что заболеваемость оценивалась в одиннадцать и восемь десятых пациента на сто тысяч человек на основе различных лог-линейных моделей с тремя источниками.

Такое занижение данных приводит к отсутствию своевременного и стандартного лечения (точек) больных туберкулезом, поэтому улучшение системы лечения туберкулеза (ТБ) за счет улучшения своевременного сообщения о случаях положительного результата мазка на туберкулез легких и последующего своевременного лечения пациентов приводит к снижению в случае туберкулеза будет лечиться смерть от болезни и устойчивый туберкулез.

Кроме того, своевременное сообщение о случаях туберкулеза и последующее отслеживание контактов будут играть важную роль в предотвращении распространения болезни.

Исследование взаимосвязи между показателями туберкулеза легких с положительным мазком в спортзалах и плотностью Mycobacterium Tuberculosis необходимо для сбора такой информации, как возраст, пол и площадь проживания. Что касается болезней человека, анализ «захват-повторный захват» преимущественно применялся для оценки распространенности, заболеваемости или полноты регистров конкретных групп болезней, часто заболеваний хронического характера, как упоминалось ранее.По-видимому, характеристики большинства этих заболеваний, их пациенты и их регистры лучше всего соответствуют критериям осуществимости исследований по захвату-повторному улавливанию, а также обоснованности лежащих в основе предположений [19].

Стратегия по искоренению туберкулеза к 2030 году преследует такие цели, как снижение смертности на 90% и снижение заболеваемости на 80% [30]. Для достижения этих целей важную роль играют диагностика и лечение пациентов, что также требует оптимального наблюдения [26].Уровень заболеваемости туберкулезом легких с положительным мазком мокроты в Ахвазе, основанный на данных эпиднадзора, данных настоящего исследования и оценки линейного логарифма, составил 9,8, 10,3 и 11,8 заболеваний на 100 000 человек, соответственно.

Кроме того, в результате этого исследования оценивается частота туберкулеза по данным информационного надзора, данные настоящего исследования и оценка линейного логарифма составила 128, 134 и 153 человека, соответственно. Количество различий в случаях составило шесть пациентов.Данные о 4 (66%) случаях этого не были зарегистрированы в системе эпиднадзора, так как они были мертвы до того, как болезнь была диагностирована.

Edginton et al. этот момент также упоминался в их исследовании [31]. Это может повлиять на показатели оценки статуса надзора, 3% на снижение успешности лечения и, в равной степени, на повышение уровня смертности от болезни. Используя лог-линейную модель, модель, которая включает независимое влияние каждого источника, количество случаев, не зарегистрированных ни в одном из источников, было оценено в 19, что согласуется с результатами Dunbar et al.Исследование в ЮАР [17]. Это исследование показывает, что полнота отчетности о туберкулезе легких с положительным мазком составила 87,5%, что аналогично результатам исследований во Франции и Румынии [12, 32] и Исполнительной целевой группе Всемирной организации здравоохранения по борьбе с туберкулезом, которая предусматривает: выявление не менее 70% случаев туберкулеза с положительным мазком [17]. Самый высокий процент полноты отчетности (79%) был связан с лабораторными данными, что согласуется с исследованием Ванины Геррье во Франции, исследованием Кожокару в Румынии и исследованием Ибарз-Павона в Греции [12, 13, 32].

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения за 2016 год, предполагаемая заболеваемость всеми формами туберкулеза в Иране оценивается в 16 случаев на сто тысяч [33], и поэтому, учитывая соотношение между различными формами туберкулеза, заболеваемость, оцененная этой организацией ниже, чем показатель, рассчитанный в этом исследовании. Однако следует отметить, что эта оценка относится ко всему населению Ирана, в то время как заболеваемость и распространенность туберкулеза высоки в маргинальных районах Ирана, включая провинцию Хузестан [34].Допущения исследований по отлову-повторной поимке, такие как закрытие популяции, возможность обнаружения общности между источниками, независимость ресурсов друг от друга и зависимость улова от специфики особей во время этих исследований, должны быть рассмотрено [17]. В этом исследовании из-за использования программного обеспечения Excel и сортировки данных по имени, фамилии и национальному коду и ручного просмотра всех записей нарушение по умолчанию заключается в том, что оно ограничивается поиском общности между ресурсами.Исследование также включало допущение о закрытии населения и включало только пациентов, которые проживали в исследуемой области, но поскольку этот город является центром провинции, некоторые пациенты могли упомянуть адрес своих родственников во время госпитализации и поэтому были включены в обучение. Установленное по умолчанию нарушение зависимости от улова в отношении индивидуальных характеристик ограничено из-за широкого использования первичной медико-санитарной помощи на уровне округа и бесплатной диагностики и лечения туберкулеза.

В исследованиях «захват-повторный захват», включая взаимодействие между различными источниками, эффект зависимости (положительный или отрицательный) между источниками может быть учтен в оценках, и может быть устранено смещение из-за отсутствия независимости ресурсов по умолчанию. в значительной степени исключены [35].

В этом исследовании устранение дубликатов предотвратило завышение оценок, и, поскольку в исследование были включены только те, у которых было лабораторное подтверждение, был рассмотрен точный диагноз по умолчанию, и в данных не осталось ложноположительных результатов.

В другом исследовании Smit et al. оценить полноту уведомления о случаях заболевания туберкулезом в Нидерландах [3]. Они сообщили, что было выявлено 1499 больных туберкулезом, из которых 1298 были уведомлены, что привело к наблюдаемому занижению уровня уведомления в размере 13,4% [3]. Кроме того, прогнозирование логарифмически-линейным анализом захвата-повторного захвата первоначально общего числа 2053 (95% ДИ 1871–2443) случая туберкулеза [3]. Результат этого исследования показал, что общее число случаев туберкулеза легких с положительным мазком составило 153 (доверительный интервал 95%: 134–142).Эта разница в количестве больных туберкулезом может быть связана с населением, экономическим статусом общества, уровнем осведомленности, культурой общества и географическими условиями.

Гусейнова и др. в Ираке изучали бремя туберкулеза и отчетность в странах с ограниченными ресурсами [15]. По результатам этого исследования в 1985 г. было зарегистрировано 1677 больных туберкулезом (наблюдаемая полнота 84%). Они исследовали, что общее число случаев ТБ составило 2460 (95% ДИ 2381–2553), при этом выявленные случаи ТБ составили 81% (95% ДИ 69–89) [15].Гусейнова и др. указали, что эпиднадзор за туберкулезом необходимо усилить, чтобы уменьшить неполную отчетность. Это администрирование такое же, как и в нашем исследовании.

В Египте Бассили и др. оценка уровня выявления случаев туберкулеза в странах с ограниченными ресурсами [5]. Согласно результатам этого исследования CDR надзора за НПТ и полнота выявления случая после связывания записей составляли соответственно 55% (95% ДИ 46–68) и 62% (95% ДИ 52–77). Они заявили, что у случаев ТБ с положительным мазком мокроты эти пропорции составили 66% (95% ДИ 55–75) и 72% (95% ДИ 60–82) соответственно [5].

В анализе вылова из трех источников данные, собранные из каждого источника, должны составлять более 15% от общего вылова и иметь достаточное перекрытие [17]. В настоящем исследовании случаи заболевания из лабораторных, больничных и врачебных источников составили 90%, 34% и 18% соответственно.

Результаты этого исследования показывают, что неполная регистрация случаев туберкулеза с положительным мазком в Ахвазе составляла около 12,4%. Согласно результатам нашего исследования, случаев ТБ легких с положительным мазком мокроты, имевших лабораторное подтверждение, было 3.9%.

Наибольшее совпадение было между лабораторными и больничными источниками, а наименьшее совпадение было между больничными источниками и отчетами врачей, что не соответствовало результатам исследования Dunbar et al. [17]. Предлагается сообщать о заболевании из больниц и лабораторий с использованием электронных систем, чтобы исключить проблему отсутствия регистрации пациентов в системе лечения туберкулеза, а также с учетом усиления подхода к электронным медицинским картам в последние годы. Кроме того, случаи госпитализации туберкулеза могут быть извлечены по сезонам и сравнены с зарегистрированными случаями путем изучения системы регистрации больниц. Также рекомендуется непрерывная оценка системы оказания помощи при заболевании с использованием метода «захват-повторный захват».

Ограничения

Это исследование не охватывало культурные факторы и экономическую информацию для пациентов. Одним из основных ограничений этого исследования были обсуждены только факторы, влияющие на соблюдение режима лечения туберкулезом.

Кроме того, обращение к врачам-специалистам в соседних провинциях для диагностики, лечения и невозможность доступа к рецептам этих пациентов были еще одним ограничением этого исследования.Наблюдаемые результаты показали, что еще одно существенное ограничение этого исследования включает ограничения популяции людей.

Ограничения на исследования «захват-повторный захват», оценивающие заболеваемость или распространенность туберкулеза, зависят от нарушения основных допущений.

Использование дополнительных лекарственных средств во время лечения рака и потенциальные взаимодействия лекарственных растений с лекарственными препаратами из поперечного исследования в академическом центре

Распространенность использования CM среди пациентов нашего исследования составляла 45% во время лечения рака. Наиболее часто используемые КМ имели биологическую основу. По сравнению с не пользующимися услугами CM пользователи чаще всего были женского пола и моложе и получали медицинское страхование для CM. Пациенты, которые упомянули об использовании CM, заявили о готовности играть активную роль в их лечении. Среди всех исследуемых пациентов были обнаружены только два взаимодействия с вероятной низкой клинической значимостью между биологически обоснованными КМ и противораковыми агентами.

Распространенность использования CM среди онкологических пациентов во время этого исследования была выше, чем в исследованиях, проведенных в соседней академической больнице (26.5%) ⁸ и в регионе немецкоязычной части Швейцарии (39%) ⁷ . Однако в период с 2011 по 2014 год он находился в диапазоне 33–60%, который был обнаружен в других европейских странах ^{19,25,26,27,28} . Наши результаты показали, что пациенты в основном использовали травяные чаи, зеленый чай, лекарственные травы, пищевые добавки и гомеопатию. Аналогичные результаты были получены в швейцарско-немецком исследовании использования гомеопатического лечения ⁷ и в немецком исследовании использования пищевых добавок, гомеопатии и иглоукалывания ²⁶ .Использование пищевых добавок было аналогичным в итальянском исследовании, тогда как гомеопатия, лекарственные травы и иглоукалывание чаще встречались среди наших пациентов ²⁵ . Использование лекарственных трав в нашем исследовании было ниже, чем в исследовании в Коста-Рике, где их принимала половина онкологических пациентов во время лечения рака. ²⁹ . В Соединенном Королевстве и США часто использовались витамины и минералы ^19,30,31 . Например, Паттерсон, и др. . ³⁰ обнаружили, что 63,5% онкологических пациентов, включенных в их исследование, употребляли витамины / минералы в прошлом году, тогда как в нашем исследовании только 27% использовали такие вещества. В Германии и в немецкоязычной части Швейцарии омелу часто использовали для укрепления защитных сил организма и борьбы с раком, что, вероятно, связано с преобладающей антропософской традицией ^5,27 . В нашем исследовании омелу употребляли только два пациента, что соответствует ограниченному распространению антропософской медицины во французской части Швейцарии.Что касается зеленого чая и травяных чаев, многие пациенты употребляли их ежедневно или регулярно, но их мотивация редко была связана с предполагаемыми лечебными свойствами; вместо этого большинство считало их частью своего обычного рациона. Когда эти чаи не принимались в медицинских целях, они не были зарегистрированы как CM в нашем исследовании. Мы не нашли в литературе какой-либо явной информации о распространенности использования травяного чая и зеленого чая. Вероятно, что большинство исследований их исключили, поскольку трудно оценить, действительно ли они рассматриваются пациентами как КМ.Продукты из чайного дерева, в частности зеленый чай, богаты полифенолами и, как широко считается, обладают профилактическим действием от рака в связи с их антиоксидантными свойствами. ^32,33 . И зеленый чай, и травяные чаи в медицинских целях пили треть наших пользователей CM. Поэтому мы решили включить их в наше исследование, что позволило включить их в наши оценки риска взаимодействия с противоопухолевыми агентами ³⁴ .

пользователей CM в нашей популяции, как правило, моложе, чем не пользователи, в соответствии с другими исследованиями, проведенными в Швейцарии и Европе ^5,7,8,25,27 .Помимо более молодого возраста, мы наблюдали тенденцию, хотя и не статистически значимую, в пользу женщин и лиц с более высоким уровнем образования среди пользователей КМ. Другие исследования показали, что женский пол, молодой возраст и высшее образование предопределяли использование КМ во время лечения рака. ^14,25,31 . Мы предполагаем, что пациенты с более высоким уровнем образования лучше осведомлены о существующих вариантах ухода и имеют больше финансовых ресурсов, которые позволяют им оплачивать лечение CM ³¹ .Наши результаты показали статистически значимую разницу между пользователями CM и непользователями в отношении медицинского страхования CM, при этом страхование пользователей CM чаще покрывает расходы CM. Причинно-следственная связь, вероятно, здесь двунаправленная: пациенты, которые могут использовать CM, могут легче подписаться на конкретное медицинское страхование для этого, а пациенты, чьи расходы CM покрываются, вероятно, чаще используют эти методы лечения.

Пользователи CM казались довольными CM, поскольку считали, что они удовлетворяют их потребности и работают эффективно.Большинство пациентов считали КМ безвредным и безопасным и считали, что эти методы лечения могут усилить эффективность противоопухолевых средств и уменьшить их побочные эффекты. Пол ²⁷ и Молассиотис ⁵ сообщили, что одной из основных целей пациентов, использующих КМ, было повышение способности организма бороться с раком за счет укрепления иммунной системы. В нашем исследовании эта причина была второй после цели по уменьшению побочных эффектов и симптомов, вызванных лечением рака, как также было отмечено в опросе, проведенном Tascilar ⁶ .Те, кто использует CM, могут показать готовность внести свой вклад в свой собственный уход и контролировать болезнь, как это наблюдалось в других исследованиях ^{5,6,7,26,30,35,36} .

Незначительное большинство пациентов спонтанно упомянули об использовании КМ своему онкологу, что было несколько выше, чем в других исследованиях, в которых так поступила половина пациентов ^5,37 ; тем не менее, наши результаты согласуются с результатами итальянского исследования ²⁵ . Уровень раскрытия информации медперсоналу был ниже, чем онкологам.Онколог рекомендовал большинству пациентов, которые рассказали о своем применении КМ, продолжать его. Онкологи могут выявить пациентов, которым нужна консультация по поводу КМ или которые находятся в группе риска в контексте лечения онкологии и сопутствующего применения КМ. Таким образом, онкологи должны перенаправлять пациентов к квалифицированным собеседникам в больнице, например, к врачам-интеграторам, которые могли бы дать им конкретные советы о преимуществах и рисках CM. Открытость, понимание и, прежде всего, общение с пациентом являются ключевыми элементами для выявления и предотвращения дезинформации, потенциальных побочных эффектов и рисков взаимодействия ^38,39,40 . В этом исследовании пациенты сообщили, что большинство онкологов и медсестер амбулаторного онкологического центра не спрашивали их об использовании КМ и редко упоминали методы лечения КМ. Поскольку низкий уровень вопросов со стороны медицинского персонала может быть связан с отсутствием у них знаний о CM ⁴¹ , для них следует разработать более эффективные образовательные программы. По предположению Бен-Арье, et al . ⁴² , «все используемые лечебные травы должны быть зарегистрированы в медицинской карте, и пациенты должны быть направлены к квалифицированному IP [интегративному врачу, обученному фитотерапии] для получения рекомендаций.Консультация должна быть частью обычной онкологической службы, и пациентов следует спрашивать конкретно об их использовании лечебных трав, а также об их ожиданиях от этого лечения ».

По сравнению с недавним исследованием в Коста-Рике ²⁹ , в нашем исследовании мы обнаружили меньше теоретических взаимодействий, которые могут быть связаны с более низким уровнем использования лекарственных трав в нашей выборке. Однако взаимодействие лекарственных растений с потенциальным клиническим риском было сходным в обоих исследованиях. Научные данные о потенциальном взаимодействии между ЦМ и лечением рака скудны, в большинстве случаев ограничены и расплывчаты, а иногда и противоречивы.Отсутствие стандартизированного содержания растительных продуктов, возможное присутствие множества компонентов и разнообразие схем усложняют изучение и количественную оценку рисков взаимодействия с лечебными травами. Таким образом, трудно ответить на практические вопросы врачей с помощью надежной и актуальной информации. С клинической точки зрения наиболее признанной проблемной ассоциацией является одновременное употребление зверобоя ( Hypericum perforatum ) или грейпфрута ( Citrus spp.), поскольку они являются мощными индукторами и ингибиторами CYP, соответственно, а противораковые агенты метаболизируются через пути CYP 3A4. Одновременное применение приводит к значительному риску снижения эффективности или повышенной токсичности этих противоопухолевых агентов ^43,44 . Из осторожности, даже в тех случаях, когда взаимодействие считается чисто теоретическим, мы не рекомендуем онкологическим больным принимать зверобой или грейпфрут одновременно с лечением рака. Хотя риск считается низким, использование экстрактов расторопши ( Silybum marianum ) с субстратами CYP2C8, 2C9, 2C19, 2D6 и 3A4 лучше всего избегать в качестве меры предосторожности, поскольку исследования остаются недостаточно убедительными в отношении того, могут ли они быть значительными. Ингибирование CYP на клиническом уровне с использованием этого CM ^45,46,47 .Истинная клиническая значимость взаимодействия с куркумой ( Curcuma longa ) также еще предстоит определить. Наши пользователи CM не сообщили ни о грейпфруте, ни о расторопши во время лечения рака.

Практический опыт нашего подразделения клинической фармакологии показывает, что большинство пациентов употребляют растительные продукты, которые отсутствуют в списках «классических» веществ, имеющих риски взаимодействия. Действительно, травяные продукты с потенциальным взаимодействием, описанные в литературе, не использовались пациентами нашего исследования.Это может быть результатом того, что пациенты были предупреждены их врачом, особенно его онкологом, о потенциальном риске, связанном с этими травяными экстрактами, если их принимать вместе с лечением рака. С другой стороны, биологически обоснованные CM характеризуются регулярным обновлением тенденций и продуктов, часто регулируемых как диетические добавки, а не как лекарства, с последующим риском того, что клинически значимое взаимодействие с терапией рака еще может быть неизвестно. Это подчеркивает важность фармаконадзора — деятельности общественного здравоохранения, которая соответствующим образом дополняет специализированные фармакологические консультации.

Это исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, наше широкое определение КМ, исключающее только продукты, приобретенные в супермаркетах без медицинских целей, и ограниченный размер выборки могли повлиять на результаты и объяснить некоторые отличия от других исследований. Во-вторых, наше исследование было сосредоточено на амбулаторном обслуживании академической больницы, расположенной в городской местности. Таким образом, возможно, что исследуемая популяция не полностью отражала взрослое онкологическое население, проживающее в более сельских регионах или проходящее лечение в неакадемических онкологических центрах.В-третьих, некоторые виды лечения рака (например, ингибиторы тирозинкиназы) не были представлены среди пользователей КМ в нашем исследовании и поэтому не были включены в наше обсуждение, хотя они, вероятно, представляют собой источник беспокойства в отношении рисков взаимодействия с травяным КМ.

В заключение, 45% пациентов, лечившихся от рака, использовали КМ наряду с лечением рака. Таким образом, онколог и другие врачи играют важную роль в понимании причин, по которым пациенты используют КМ, с целью предотвращения взаимодействий и выявления побочных эффектов.Что касается рисков фармакокинетического взаимодействия, не было обнаружено, что ассоциации между ХМ и лечением рака в нашей исследуемой популяции вызывают клиническое беспокойство. Однако в последние годы к очень короткому списку растительных продуктов CM, признанных связанными с клинически значимыми взаимодействиями, не было добавлено никаких новых CM (например, зверобой, грейпфрут). Содействие активной стратегии фармаконадзора за КМ могло бы помочь собрать более качественные доказательства, например, путем документирования наличия и отсутствия проблем во время использования КМ и поощрения пациентов к участию, сообщая об использовании КМ и побочных эффектах.Было бы полезно предоставить медицинским работникам специальное обучение и инструменты, которые помогут пациентам в КМ с учетом их индивидуальных состояний и симптомов, а также о возможностях взаимодействия, но такие инструменты имеют практические ограничения (например, огромное количество веществ и быстрый прогресс в лечении онкологии). Развитие центров интегративной медицины в онкологических службах могло бы способствовать междисциплинарному сотрудничеству между пациентами, врачами, онкологами и исследователями, специализирующимися в этой области.

Джим Хинтон из Baylor Scott & White дал техасцам шанс поправить здоровье

Шесть месяцев назад, когда Джим Хинтон объявил, что уходит с поста генерального директора Baylor Scott & White Health в конце года, 62-летний мужчина сказал, что с нетерпением ждет возможности вернуться к катанию на велосипеде и взять бензопилу к поваленным деревьям в горной хижине своей семьи.

«Я знаю, что это не звучит сексуально, когда ты делаешь такой ход, как я, но это то, что я хочу делать», — сказал Хинтон своему коллеге Митчеллу Шнурману в конце июня.

Кто мог его винить?

Хинтон проработал в сфере здравоохранения почти четыре десятилетия, две трети из которых занимал пост генерального директора. Все эти годы он неутомимо менял перемены.

До прихода в Бэйлор в январе 2017 года Хинтон 21 год проработал генеральным директором Presbyterian Health Services в Альбукерке, крупнейшей системе здравоохранения в Нью-Мексико.

Когда он добрался до Бэйлора, Хинтон молниеносно продвинулся вперед, чтобы улучшить игру Бэйлора.

Менее чем через два года после того, как Хинтон занял пост генерального директора, Хинтон организовал мега-слияние с хьюстонской Memorial Hermann Health System, которое создало бы гигантскую больничную систему размером с Техас, если бы не провалилось по обоюдному согласию.

За последние 20 месяцев пандемия COVID-19 потребовала принятия героических мер для обеспечения безопасности персонала и пациентов.

Хинтон оказался на высоте.

После того, как Хинтон присоединился к Бэйлору, он быстро нанял Пита Макканну из Чикаго, чтобы он стал его сильным заместителем в команде. Приходите 1 января, Макканна станет парнем №1 в переходном периоде, который кажется удивительно скучным.

Вот почему Джим Хинтон — мой выбор в номинации « Техасец года» журнала The Dallas Morning News.

«Джим — идеальный выбор для техасца года по версии журнала The Dallas Morning News».

ИСПРАВЛЕНИЕ: в предыдущей версии говорилось, что Джим Хинтон организовал мега-слияние с системой здравоохранения Хьюстона Memorial Hermann Health System. Это слияние провалилось.

Питт проигрывает 8 кряду, 73-62 к номеру 23 Луисвилля

Питтсбург надеялся, что возвращение разыгрывающего Трея Вудалла и шумная домашняя толпа помогут им, наконец, прервать свою почти месячную серию поражений и заработать свой первый Большой Восток. победа в сезоне.

Но после проигрыша 73-62 в субботу вечером против 23-го Луисвилля, восьмого подряд «Пантерз», они оказались в знакомом и нежеланном месте — они вернулись, чтобы практиковаться в поисках лекарства от своей борьбы.

Эштон Гиббс и Ламар Паттерсон возглавили Питта (11-9, 0-7 Биг Ист) с 14 очками каждый, но защищающиеся чемпионы Биг Востока остались единственной командой, проигравшей в конференции. Кайл Курич набрал 21 очко в ответ на травму лодыжки, а Чейн Беханан добавил рекордные 19 очков для Кардиналов (15-5, 3-4 Биг Ист), которые взяли под свой контроль во время забега 11: 2 в середине второго. половина.

«Пантеры» надеялись, что возвращение Вудалла, пропустившего 11 из последних 12 игр из-за травм паха и живота, положит конец самой продолжительной проигрышной серии программы за более чем десятилетие.Вместо этого Вудалл на 21-й минуте проиграл без счета, и жалкая игра Питта продолжилась.

«Это определенно сложно, — сказал Гиббс, — но в то же время мы должны продолжать держать голову в покое. Если вы хотите выиграть игру, вы не можете выиграть игру и не быть в ней мысленно ».

Пантеры не выигрывали с тех пор, как 20 декабря обыграли Сент-Франциска (штат Пенсильвания).

Питт вел в начале 13-7, но Кардиналс перевел это в перерыв 31-28, а Курич продемонстрировал вид клатч, который делает его, пожалуй, самым продвинутым игроком Большого Востока в юношеском возрасте. «Питт» никогда не лидировал на последних 26 минутах игры, и его лучшие шансы на успех наступили, когда данк Данте Тейлора вывел «Пантерс» вничью со счетом 45–41 с 13:04 до конца.

Затем проблемы с текучестью кадров, которые преследовали Panthers весь сезон, вернулись. Луисвилл набрал 11 из следующих 13 очков в игре, шесть — благодаря раздаче подарков Питту. К тому времени, как Расс Смит забил трехочковый с угла, чтобы вывести «Кардиналов» на счет 56–43, переполненный зал в Петерсен-Ивент-центр начал сокращаться.

Гиббс сказал, что эти проблемы не были новостью во время этой серии.

«Честно говоря, это была история всего сезона», — сказал Гиббс. «У нас были лидеры почти в каждой игре, которую мы теряли в этой проигрышной серии. Что-то, что мы должны поддерживать, — это продолжать играть в защите, продолжать отбиваться, продолжать заботиться о мяче ».

Кардиналы пробили 70 процентов с пола во втором тайме.

Беханан начал этот забег, набрав первые шесть очков Луисвилля в тайме — две корзины в краске и пару штрафных бросков.

«Я подумал, что мы заставили их немного простоять в некоторых пост-апах, чтобы начать половину. Затем они получили несколько троек и сделали штрафные, когда мы пропустили наши штрафные. Эти вещи как бы дополняют друг друга ».

Курич присоединился к длинному списку игроков Cardinals, которые пропустили значительное игровое время из-за травмы, когда он повернул левую лодыжку на тренировке неделю назад, пропустив победу над ДеПолом и поражение от Маркетта.

Старший свингмен потратил немного времени, чтобы повлиять на свое возвращение в начале первого тайма.Он взял на себя удар в своем первом атакующем защитном владении, а затем ударил по воротам на другом конце площадки.

Это было то лидерство, которого кардиналам временами не хватало за последний месяц, когда они потеряли пять из семи, опустившись с 4-го места в опросах до нижней половины Большого Востока.

Они встали перед национальной телеаудиторией в месте, которое раньше было грозным. Питт проиграл всего 12 раз за первые девять сезонов в «Пите». «Пантеры» уже четыре раза подряд упали на свой домашний этаж.

Питт провел последние два месяца в поисках личности после того, как Вудалл проиграл в победе над Дюкеном 30 ноября. Его отсутствие вынудило Гиббса взять на себя большую часть обязанностей по владению мячом, с неоднозначными результатами — в лучшем случае.

«Пантеры» выглядели более комфортно, ведь Вудалл руководил шоу с самого начала, стремясь к быстрому отрыву с шестью очками. Но, возможно, Вудалл был слишком встревожен. Он зафиксировал два фола до того, как игре исполнилось 6 минут, и ритм Питта пропал.

Обзор этиологии, диагностики и ведения

Посткоитальное кровотечение — это кровянистые выделения или кровотечение, возникающие после полового акта и не связанные с менструацией.Распространенность посткоитальных кровотечений колеблется от 0,7 до 9,0 процента менструирующих женщин. Эта распространенная жалоба имеет несколько этиологий, большинство из которых доброкачественные, например цервицит или полипы шейки матки. Однако наиболее серьезной причиной посткоитального кровотечения является рак шейки матки. В настоящее время нет рекомендаций от руководящих органов, таких как Американский колледж акушеров и гинекологов, по оценке и лечению женщин с посткоитальным кровотечением. Целью данной статьи является обсуждение распространенных причин посткоитального кровотечения, этиологии посткоитального кровотечения и вероятности того, что злокачественная опухоль является основной причиной.После обширного обзора литературы мы составили документ, иллюстрирующий ключевые концепции, которые практикующий врач должен знать, когда речь идет о посткоитальном кровотечении. Наконец, этот обзор завершится вариантами лечения для женщин, у которых обнаружен идентифицируемый источник кровотечения, и обсуждением естественной истории посткоитального кровотечения у женщин, у которых при оценке обнаружено, что этиология не установлена.

1. Введение

Вагинальное кровотечение, не связанное с менструацией, является распространенной многофакторной гинекологической жалобой, которую видит врач первичной медико-санитарной помощи, и является источником беспокойства как для врача, так и для пациента, поскольку это может быть признаком основного злокачественного новообразования. Посткоитальное кровотечение состоит из кровянистых выделений или кровотечений, не связанных с менструацией и возникающих во время или после полового акта. Точечная распространенность колеблется от 0,7 до 9,0%, причем в одном отчете указывается, что ежегодная кумулятивная заболеваемость среди менструирующих женщин составляет 6% [1–3]. Для женщин в пременопаузе с естественной менструацией спонтанное разрешение было зарегистрировано у 51% через два года без дальнейших признаков рецидива [4]. Около 30% пациенток с посткоитальным кровотечением также испытывают патологическое маточное кровотечение и 15% страдают диспареунией [5, 6].

Посткоитальное кровотечение в основном происходит из-за поверхностных поражений половых путей, включая полипы шейки матки, цервицит, эктропион, цервикальное интраэпителиальное поражение (CIN) или карциному [7]. Распространенность рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением составляет от 3,0 до 5,5%, а распространенность ЦИН — от 6,8 до 17,8% [6, 8–13]. Большой диапазон распространенности обусловлен вариациями в дизайне исследования, но, что более важно, местом проведения исследования. Исследования, проведенные в развитых странах, имеют более низкую распространенность рака шейки матки и CIN из-за доступа к программам скрининга [10–13].У Американского колледжа акушеров и гинекологов и Общества гинекологических онкологов нет рекомендаций по оценке посткоитального кровотечения у менструирующих женщин. В Соединенном Королевстве также нет установленных руководящих принципов для обеспечения последовательной практики. Министерство здравоохранения Соединенного Королевства сообщило в Руководстве по подозрению на рак, что срочное направление (в течение 2 недель) следует делать женщинам старше 35 лет с посткоитальным кровотечением более 4 недель из-за повышенного риска основного рака шейки матки и раннего направление к специалисту (в течение 4–6 недель) может быть выполнено во всех других случаях необъяснимого посткоитального кровотечения [14].Эти рекомендации опровергаются Khattab et al. которые сообщают об отсутствии значительных различий в распространенности рака шейки матки или CIN у женщин старше или младше 35 лет [15].

Королевский австралийский колледж акушеров и гинекологов, Королевский австралийский колледж врачей общей практики, Австралийское общество кольпоскопии и патологии шейки матки и Министерство социального обеспечения и здравоохранения Содружества сообщают, что кольпоскопия должна быть основной диагностической процедурой при оценке женщин с стойкое посткоитальное кровотечение и подозрительное поражение шейки матки или женщины с хрупкой шейкой матки [7].Тем не менее, эти руководящие органы сообщают, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [16].

Целью данной статьи является обсуждение различных этиологий посткоитального кровотечения, изучение современной литературы, касающейся диагностической оценки, и обзор методов лечения этого симптома в соответствии с основной этиологией. В настоящее время нет данных рандомизированных клинических испытаний или рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов в отношении стандартов оказания помощи при оценке посткоитального кровотечения [12].

2. Этиология

Дифференциальный диагноз для женщин с посткоитальным кровотечением обширен. Большинство женщин с посткоитальным кровотечением имеют доброкачественное заболевание, что обнадеживает, учитывая, что первоначальной проблемой как для пациента, так и для врача является возможность основного злокачественного новообразования. В таблице 1 представлены некоторые из наиболее частых причин посткоитального кровотечения.

Доброкачественные новообразования Полипы эндометрия Полипы шейки матки2 Цервицит Воспалительные заболевания органов малого таза Эндометрит Вагинит 9027 Сифилис Шанкроид Венерическая лимфогранулема Кондилома Accuminata Атрофия влагалища Выпадение тазового органа Доброкачественные сосудистые новообразования Эндометриоз 9024 Рак влагалища Рак эндометрия Травма Сексуальное насилие Инородные тела 2. 1. Рак Самый большой страх для пациентов, страдающих посткоитальным кровотечением, и медицинских работников, заботящихся о таких пациентах, — это опасения по поводу лежащих в основе злокачественных новообразований. Посткоитальное кровотечение является жалобой у 11% женщин с раком шейки матки [13]. Рак шейки матки — второй по распространенности рак у женщин во всем мире. Ежегодные глобальные оценки за 2000 год составили 233 400 смертей и 470 600 новых случаев заболевания; в США в 2009 г., по оценкам, было 11 270 новых случаев рака шейки матки и 4 070 летальных исходов [17, 18].Средний возраст рака шейки матки — 51,4 года [17]. Наиболее важным фактором риска этого заболевания являются женщины, инфицированные штаммом высокого риска вируса папилломы человека (ВПЧ), вируса, который, как считается, вызывает рак шейки матки. Другие факторы риска включают иммуносупрессию и курение. Таблица 2 иллюстрирует риск рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением в зависимости от возраста [19]. Заболеваемость женщин с посткоитальным кровотечением из-за рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия благодаря усиленному скринингу на рак шейки матки.Скрининг на рак шейки матки с помощью цитологического исследования шейки матки с тестированием на ВПЧ или без него позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания шейки матки, что важно, учитывая, что ЦИН в основном протекает бессимптомно [9, 20]. Наиболее распространенные гистопатологические типы рака шейки матки включают плоскоклеточный рак (69%) и аденокарциному (25%) [21]. Из двух типов аденокарцинома с меньшей вероятностью проявляется посткоитальным кровотечением, поскольку поражения могут быть выше в цервикальном канале и защищены от травм во время полового акта [1, 9].У женщин с посткоитальным кровотечением, у которых обнаружен рак шейки матки, часто диагностируется более высокая стадия рака, чем у бессимптомных женщин [11, 22]. 902,6002704 Возраст (лет) Риск 20–24 1: 44,000 1: 44,000 35–44 1: 2,800 45–54 1: 2,400 Хотя рак шейки матки может быть начальной проблемой для пациентов с кровотечением из влагалища рак — еще одно гинекологическое злокачественное новообразование, симптомом которого может быть посткоитальное кровотечение. Первичный рак влагалища является причиной 3% злокачественных новообразований женских половых путей. Ежегодно в США диагностируется около 3000 случаев заболевания и около 900 случаев смерти [23]. Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN), предшественник инвазивной карциномы влагалища, также редко встречается с частотой примерно 0,2-0,3 случая на 100 000 женщин в США [24]. У большинства пациенток с VAIN или раком влагалища симптомы отсутствуют, но многие женщины сообщают о посткоитальных кровянистых выделениях и необычных выделениях из влагалища [25].Первичная карцинома влагалища часто может располагаться в задней части верхней трети влагалища. Эта область влагалища находится в непосредственной близости от шейки матки, и считается, что одним из наиболее важных факторов риска развития VAIN является предшествующая или сопутствующая дисплазия шейки матки [26, 27]. Рак эндометрия — самый распространенный гинекологический рак в США. В 2008 г. было зарегистрировано 40 100 случаев рака эндометрия и 7474 случая смерти от этого заболевания [28]. Вагинальное кровотечение у женщин в постменопаузе в первую очередь является вторичным по отношению к атрофическим изменениям, но этот симптом может быть жалобой у 90% женщин с карциномой эндометрия [29]. Наконец, есть первичные злокачественные новообразования, которые могут проявляться в нижних отделах половых путей и проявляться посткоитальным кровотечением. Первичная злокачественная лимфома женских половых путей встречается редко [30]. Было обнаружено, что неходжкинская лимфома присутствует в шейке матки, влагалище и матке. Имеется более ста сообщений о первичной шейной неходжкинской лимфоме шейки матки, при которой первичная шейная лимфома составляет менее 1% экстранодальных лимфом [31].Тем не менее, шейка матки чаще поражается лимфомой, чем широко распространенное заболевание [32]. 2.2. Цервицит Цервицит — это воспаление стромы шейки матки, которое может быть острым или хроническим. Цервицит обычно проявляется водянистыми и слизисто-гнойными выделениями; однако посткоитальное кровотечение также связано с этим состоянием. Острый цервицит может быть вызван инфекцией C. trachomatis, N. gonorrhea, T. vaginalis, G. vaginalis и видами микоплазм [2].Хронический цервицит обычно не имеет инфекционного источника. Инфекцию шейки матки важно диагностировать и лечить на ранней стадии, поскольку эта инфекция может распространяться в верхние половые пути и приводить к серьезным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, хроническую тазовую боль и повышенный риск внематочной беременности. 2.3. Эндометрит Эндометрит — это воспаление эндометрия, которое может быть острым или хроническим; дифференциация основана на патологической оценке.При остром эндометрите в эндометриальных железах присутствуют микроабсцессы, тогда как при хроническом эндометрите в строме эндометрия присутствуют множественные плазматические клетки [33, 34]. Хронический эндометрит часто вызывается инфекционными агентами, но также может быть вызван инородными телами, полипами или фибромами в полости матки; тем не менее, у одной трети пациентов не обнаруживается идентифицируемый источник [35]. У большинства женщин с симптоматическим хроническим эндометритом могут наблюдаться обильные менструальные или межменструальные кровотечения; однако некоторые женщины могут изначально жаловаться на посткоитальное кровотечение. 2.4. Полипы шейки матки Полипы шейки матки нередко встречаются при осмотре зеркал и могут быть источником посткоитального кровотечения, вторичного по отношению к травме шейки матки во время полового акта. И эндоцервикальный, и цервикальный полипы являются наиболее частым доброкачественным новообразованием шейки матки, которое встречается у 4% гинекологических пациентов [36]. Полипы обычно возникают у повторнородящих пациентов в возрасте от 40 до 50 лет. У большинства пациентов с полипом шейки матки есть только один полип, но нередко бывает и более одного.При макроскопическом осмотре они выглядят как гладкие красновато-пурпурные дольчатые структуры, рыхлые и легко кровоточащие при прикосновении. Большинство полипов имеют размер всего несколько сантиметров. Полипы могут возникать из эндоцервикальной части шейки матки или появляться на шейной части. Считается, что эти полипы возникают из-за рецидивирующего воспаления шейки матки, а не из-за очаговой реакции на гормональную стимуляцию. 2,5. Выворот шейки матки Выворот шейки матки относится к выворачиванию эндоцервикса, при котором столбчатый эпителий обнажается во влагалищной среде.Важно отметить, что наличие эктропиона не свидетельствует о патологическом состоянии. Эта область шейки матки может иметь красноватый оттенок и быть покрыта желтыми выделениями, при которых большинство женщин с симптоматическим эктропионом шейки матки жалуются на выделения из влагалища. Это состояние часто наблюдается в подростковом возрасте, у женщин, принимающих оральные противозачаточные таблетки, и во время беременности из-за процесса ремоделирования шейки матки. Воздействие столбчатого эпителия эндоцервикса на влагалище увеличивает риск кровотечения во время полового акта из-за хрупкости этих клеток [37]. 2.6. Выпадение тазового органа Выпадение тазового органа относится к грыже тазовых органов [шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки и матки] до стенок влагалища или за их пределами. Трудно определить точную распространенность пролапса тазовых органов по множеству причин: большинство женщин обращаются только тогда, когда симптомы становятся серьезными, медработники плохо проводят скрининг женщин во время обычных посещений, многие женщины стесняются сообщать об этих симптомах медработникам, а женщины с несовершеннолетними при пролапсе часто не сообщают об этих симптомах своим поставщикам.Факторы риска пролапса тазовых органов включают паритет, ожирение, возраст, гистерэктомию, расовую принадлежность, запор и хронический кашель. Выпадение этих органов через интроитус может вызвать сильное раздражение и травму влагалища и шейки матки, что может привести к посткоитальному кровотечению [38]. 2.7. Влагалищная / вульварная этиология Атрофия влагалища, также известная как урогенитальная атрофия, атрофический вагинит или вульвовагинальная атрофия, возникает в результате потери эстрогена, что может привести к жалобам на вульвовагинал, таким как посткоитальное кровотечение. Это состояние обычно возникает у женщин в период менопаузы, но может также возникать у женщин, у которых наблюдается снижение уровня эстрогена. К другим жалобам относятся сухость влагалища, жжение во влагалище, диспареуния, уменьшение смазки, выделения из влагалища и давление в области таза. Наконец, поражения лихеноидом, такие как красный плоский лишай и склероз лишая, также могут привести к посткоитальному кровотечению. 2,8. Доброкачественные сосудистые новообразования Сосудистые опухоли женских половых путей встречаются редко [39]. Эти поражения включают гемангиомы, лимфангиомы, ангиоматоз и артериовенозную мальформацию.Большинство опухолей обнаруживаются случайно при обследовании из-за их бессимптомного характера. Однако при наличии симптомов посткоитальное кровотечение может быть симптомом, связанным с этими состояниями [40]. 2.9. Сексуальное насилие Домашнее и сексуальное насилие — серьезная проблема общественного здравоохранения в Соединенных Штатах, от которой страдают 32 миллиона американцев [41]. Гинекологи должны проверять женщин на предмет жестокого обращения при каждом посещении, независимо от жалоб. Например, одно исследование показало, что у 5,6% женщин было диагностировано сексуальное насилие до начала универсальной программы скрининга, тогда как после проведения универсального скрининга было обнаружено, что 30% населения пострадали от насилия [42].В зависимости от степени жестокого обращения жертвы могут получить серьезные травмы половых органов. 3. Диагноз В настоящее время нет установленных руководств Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов или данных рандомизированных клинических испытаний, которые могли бы основать рекомендации по диагностике и лечению посткоитального кровотечения. В следующем обсуждении представлены различные соображения, которые следует учитывать при обращении к пациенту с посткоитальным кровотечением.На рисунке 1 представлен диагностический алгоритм для женщин с посткоитальным кровотечением. 3.1. Анамнез Тщательное внимание к анамнезу пациента часто приводит к точному диагнозу посткоитального кровотечения. Всем гинекологическим пациентам важно получить точный менструальный анамнез. Факторы, которые следует выяснить у пациентки, включают частоту менструального цикла пациентки, дни менструации, наличие сильного кровотечения, наличие межменструального кровотечения, а также то, являются ли циклы регулярными или нерегулярными.Продолжительность нормального менструального цикла составляет 5 дней, цикл обычно составляет от 21 до 35 дней [43]. Клиницисты также должны оценить, находится ли пациентка в постменопаузе, которая определяется как 12-месячная аменорея без какой-либо другой физиологической или патологической причины. Более того, в анамнезе следует сосредоточиться на том, действительно ли посткоитальное кровотечение у пациентки является кровотечением, возникшим в результате прямого полового акта, или оно является вторичным по отношению к нерегулярному менструальному кровотечению. Анамнез также может помочь определить, происходит ли кровотечение из матки или шейки матки.Пациенты с аномальным маточным кровотечением часто сообщают об обильных менструациях, межменструальных кровотечениях, не связанных с половым актом, и о нерегулярных менструальных циклах. При изучении истории болезни пациента необходимо учитывать несколько факторов. Следует проводить скрининг на предмет того, был ли у пациента диагностирован или есть какие-либо симптомы, связанные с нарушением свертываемости крови. Что касается хирургического анамнеза, определите, проводились ли операции на половых путях, уделяя особое внимание срокам и показаниям для операции.Необходимо получить подробный сексуальный анамнез с акцентом на количество партнеров, новых партнеров и историю любых инфекций, передающихся половым путем, как для пациента, так и для ее партнеров. Крайне важно также обследовать пациентов на предмет домашнего и / или сексуального насилия, поскольку травма половых путей может привести к посткоитальному кровотечению. Пациенты могут не захотеть поделиться этой информацией из-за смущения или страха перед ответными мерами. Медицинские работники должны попытаться установить контакт с пациентом и создать среду, в которой пациенты могут быть готовы поделиться этой информацией.Если партнер пациента присутствует, то можно использовать стратегии, чтобы партнер вышел из комнаты для осмотра во время гинекологического осмотра, после чего можно также в частном порядке оценить пациента на предмет опасений о жестоком обращении. Наконец, медицинские работники должны обеспечить своевременность скрининга на рак шейки матки. Существует также множество факторов, которые необходимо учитывать при рассмотрении симптомов, которые могут помочь в постановке диагноза. Например, нужно спрашивать о боли, уделяя особое внимание боли во время менструации (дисменорея) или во время полового акта (диспареуния).Что касается последнего, необходимо получить подробный анамнез относительно того, когда возникает диспареуния: всегда, при глубоком проникновении или в определенных положениях. Пациентов следует спросить, изменились ли выделения, в частности цвет, консистенция, частота и запах. Наконец, пациенты должны быть обследованы на наличие симптомов, касающихся выпадения тазовых органов, таких как чувство тяжести во влагалище, ощущение, что что-то падает, необходимость наложения шины для дефекации или мочеиспускания, а также визуализация выпадения органов из влагалища. 3.2. Медицинский осмотр Каждой женщине с посткоитальным кровотечением необходимо тщательное обследование половых путей. Для оценки влагалищных складок и шейки матки необходимо выполнить осмотр зеркала двустворчатых моллюсков. Следует сосредоточить внимание на том, чтобы определить, есть ли порезы или травмы стенок влагалища. При осмотре шейки матки следует оценить любые явные грубые поражения на шейке матки или поражения, выступающие через канал шейки матки. Кольпоскопия может быть рассмотрена при наличии каких-либо подозрительных поражений на шейке матки для дальнейшей оценки поражения при высоком увеличении. При получении посевов или очистке шейки матки от слизи необходимо также определить, может ли только нежная пальпация шейки матки с помощью мазка воссоздать кровотечение. Затем можно рассмотреть возможность сломать зеркало двустворчатого моллюска и выполнить осмотр влагалища одним лезвием зеркала. Это может обеспечить лучшую визуализацию влагалищных складок, поскольку уменьшается риск закупорки лезвиями зеркала. Этот метод можно использовать для оценки признаков пролапса тазовых органов.Лезвие должно быть размещено вдоль передней стенки влагалища во время процедуры Вальсальвы для оценки пролапса задних структур. Бимануальное исследование проводится для оценки размера и контура матки, а также наличия любых образований в придатках. Во время этого обследования можно определить, есть ли болезненность при движении шейки матки, что может помочь в диагностике основной инфекции. Если пациент жаловался на диспареунию или боль в области таза, также важно обозначить место боли.Большинству женщин бимануальное обследование будет неудобно, поэтому важно конкретно спросить, что во время обследования воспроизводит боль пациента. Наконец, если есть подозрение на злокачественное новообразование, следует также обследовать паховые лимфатические узлы, чтобы определить, есть ли лимфаденопатия. Необходимо выполнить ректовагинальное обследование, чтобы определить, есть ли какие-либо образования или узелки, расположенные на передней поверхности прямой кишки, или распространение болезни на параметрий. 3.3. Лабораторные исследования При осмотре зеркала можно получить несколько культур для дальнейшей оценки посткоитального кровотечения.Тест на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT) для N. gonorrhoeae , C. trachomatis, и T. vaginalis должен регулярно проводиться у женщин с посткоитальным кровотечением. Несмотря на то, что влажное крепление является наиболее экономичным способом диагностики Trichomonas , общая чувствительность низкая и зависит от размера посевного материала; Таким образом, тестирование NAAT стало популярным из-за его относительно высокой чувствительности и специфичности. Женщины, не прошедшие недавно обследование на рак шейки матки, также могут пройти цитологическое исследование шейки матки с тестированием на ВПЧ высокого риска или без него.Тем не менее, важно отметить, что количество ложноотрицательных результатов мазков Папаниколау при инвазивном раке составляет 50%; таким образом, гинекологи должны знать, что нормальный мазок не исключает наличия злокачественных новообразований у женщин с посткоитальным кровотечением [44]. Существует несколько вариантов, основанных на мнении экспертов, какие пациенты с посткоитальным кровотечением должны направляться на кольпоскопию. Мало споров о том, что женщин с ненормальным мазком Папаниколау или явно видимым поражением, подозрительным на злокачественную опухоль, следует направлять на кольпоскопию.Тем не менее, существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить кольпоскопию женщинам без видимых поражений и отрицательных результатов скрининга на рак шейки матки при недавно проведенном обследовании. Можно возразить, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [12]. Медицинские работники должны обсудить со своими пациентами отсутствие руководящих принципов или доказательств для обоснования рекомендаций в этих сценариях [19]. Одно ретроспективное исследование 314 женщин с посткоитальным кровотечением, наблюдаемое гинекологической службой, показало, что у 20% женщин, у которых при кольпоскопии был диагностирован рак шейки матки или рак влагалища, до процедуры было нормальное обследование в зеркале с отрицательной цитологией [11].Короче говоря, существует ограниченное количество доказательств для обоснования рекомендаций по кольпоскопии для женщин с отрицательными мазками Папаниколау и без явных поражений при осмотре. Однако рабочая группа Королевского австралийского колледжа общей практики, акушерства и гинекологии [7] рекомендует врачам общей практики направлять женщин на кольпоскопию, если они имеют одну из следующих квалификаций; тем не менее, важно понимать, что эти рекомендации не основаны на фактических данных [15]: (1) стойкое посткоитальное кровотечение, (2) посткоитальное кровотечение, связанное с одним мазком, указывающим на LGSIL или хуже, (3) посткоитальное кровотечение, связанное с повторными мазками. с незначительными изменениями вируса атипии или бородавки. Направленная биопсия с кольпоскопией остается стандартом для выявления заболеваний [43]. Однако недавние исследования сравнивали направленную биопсию со слепой четырехквадрантной эктоцервикальной биопсией или процедурой удаления петли в качестве диагностических критериев [45, 46]. Эти исследования показали, что присутствие CIN 2 и выше было упущено при направленной биопсии, но выявлялось при случайной четырехквадрантной биопсии в 18,6–31,6% раз [46, 47]. Другое исследование, однако, показало, что диагноз CIN 2 и выше был обнаружен у 57 пациентов.1% женщин с кольпоскопической направленной биопсией по сравнению с 37,4% с произвольной биопсией [48]. Основываясь на этих исследованиях, Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует проводить биопсию всех видимых поражений [49]. Эти рекомендации и исследования относятся к пациентам с ненормальным цитологическим исследованием. Эти рекомендации трудно интерпретировать женщинам с посткоитальным кровотечением и без аномальных цитологических данных в анамнезе. Существует несколько способов оценки эндоцервикальной полости и полости эндометрия на предмет источников посткоитального кровотечения.Один из вариантов — выполнить офисную биопсию эндометрия, которая может оценить наличие гиперплазии эндометрия, злокачественных новообразований и полипов эндометрия. Если пациентка не поддается этой процедуре или если показаны дальнейшие визуализации, то соногистерограмма с введением физиологического раствора является еще одним полезным диагностическим методом для оценки контуров полости матки. Наконец, в зависимости от наличия других жалоб, можно также рассмотреть диагностическую гистероскопию для оценки цервикального канала и полости матки; хотя эту процедуру следует использовать только пациентам с жалобами на аномальное маточное кровотечение, которое может указывать на эндометриальный источник аномального кровотечения. Клинический подход к женщинам в постменопаузе с посткоитальным кровотечением требует других соображений для исключения карциномы эндометрия. Американский колледж акушеров и гинекологов сообщает, что существует два приемлемых метода оценки злокачественности: биопсия эндометрия или трансвагинальное ультразвуковое исследование. Толщина эндометрия более 4 мм у пациентки с кровотечением в постменопаузе требует дальнейшего обследования с помощью соногистерографии, офисной биопсии эндометрия или гистероскопии.В качестве альтернативы медицинские работники могут также решить начать оценку кровотечения в постменопаузе с выполнения биопсии эндометрия [50]. 4. Ведение Большинство женщин, обращающихся к своему лечащему врачу с жалобами на посткоитальное кровотечение, не имеют очевидной основной причины кровотечения на основании анамнеза, осмотра или лабораторных исследований [11]. Тем не менее обнадеживает тот факт, что у 60% женщин с естественной менструацией и посткоитальным кровотечением симптомы спонтанно исчезают в течение шести месяцев [4].Половина из этих женщин сохранит разрешение в течение двух лет [4]. 4. 1. Инфекция Любую женщину, у которой обнаружены признаки инфекции половых путей, следует немедленно лечить, чтобы предотвратить долгосрочные последствия. Варианты лечения следует выбирать на основе результатов лабораторных исследований и микроскопии. Что касается клинического диагноза воспалительного заболевания органов малого таза, не следует отказываться от лечения, если анализы на хламидиоз и гонорею отрицательны, поскольку три основных критерия, необходимых для диагностики воспалительного заболевания органов малого таза, согласно Центрам по контролю за заболеваниями и Всемирной организации здравоохранения, включают шейный отдел позвоночника. болезненность движения, болезненность придатков с обеих сторон и болезненность живота. 4.2. Эктропион шейки матки Эктропион шейки матки не требует лечения, если кровотечение не является постоянным и беспокоящим пациента. Прежде чем приступить к лечению, следует убедиться, что они исключили лежащее в основе злокачественное новообразование, поскольку некоторые методы лечения выворота шейки матки могут маскировать или усугублять злокачественные поражения. Абляция шейки матки с помощью криотерапии или электрокоагуляции эффективна для смягчения дальнейшего посткоитального кровотечения. Однако существуют значительные побочные эффекты, в том числе обильные выделения из влагалища до полного заживления и стеноз шейки матки, которые могут повлиять на последующие беременности [51].Альтернативной терапией может быть использование подкисляющих агентов, таких как суппозитории с борной кислотой 600 мг вагинально перед сном [52]. 4.3. Полипы Клиницисты должны рассмотреть возможность удаления полипов с симптомами или если они выглядят нетипичными, из-за опасений по поводу злокачественности. Полипэктомию шейки матки часто можно выполнить в офисе без седативных средств. Удаление выполняется путем помещения зеркала во влагалище для визуализации полипа шейки матки. Затем можно использовать пинцет, чтобы захватить полип у его основания и открутить его.Если основание визуализируется, то следует провести прижигание, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение. Все удаленные полипы должны быть отправлены на патологоанатомическое обследование на предмет злокачественности [52–54]. Кроме того, если есть опасения по поводу полипов эндометрия, пациента следует направить на оперативную гистероскопию с возможным расширением и выскабливанием. 4.4. Рак Кольпоскопия с направленной биопсией показана пациентам с ненормальным цитологическим исследованием. Если при биопсии шейки матки у пациентов обнаруживается КИН, то можно следовать рекомендациям, установленным Американским колледжем акушеров и гинекологов или Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки, чтобы определить, нужно ли направлять пациента на эксцизионную процедуру, а не на наблюдение. .Пациентов, у которых обнаружен рак половых путей, например, рак влагалища или шейки матки, следует направлять к онкологу-гинекологу для дальнейшего обследования и лечения. 4.5. Атрофия влагалища Посткоитальное кровотечение, связанное с сухостью влагалища, можно сначала лечить с помощью влагалищных увлажнителей и лубрикантов, которые можно использовать до и во время полового акта. Хотя эти методы могут помочь уменьшить дискомфорт во время полового акта, они не имеют прямого влияния на улучшение атрофических изменений.Женщинам, у которых продолжается посткоитальное кровотечение, несмотря на смазку, может потребоваться вагинальная терапия эстрогенами. Эстрогеновая терапия — один из наиболее эффективных вариантов лечения атрофии влагалища, поскольку она утолщает вагинальный эпителий и уменьшает сухость. Терапия низкими дозами вагинального эстрогена должна быть лечением первой линии для женщин в постменопаузе с только вагинальными жалобами, поскольку она более эффективна и предотвращает возможные побочные эффекты системного лечения. Особое внимание следует уделять использованию терапии эстрогенами у женщин с раком груди и / или сердечно-сосудистыми заболеваниями. 5. Заключение Посткоитальное кровотечение может быть раздражающей жалобой для пациентов и тревожным симптомом для медицинских работников из-за риска основного злокачественного новообразования. Несмотря на то, что это обычная гинекологическая проблема, среди гинекологов существует большое разнообразие методов лечения посткоитального кровотечения [55]. В отличие от аномального маточного кровотечения или лечения аномальной цитологии, руководящие органы не дают никаких рекомендаций по лечению посткоитального кровотечения. Пациентам с посткоитальным кровотечением требуется полный анамнез и физическое обследование, чтобы помочь в разработке дифференциального диагноза для оценки и лечения.Хотя у большинства пациентов с посткоитальным кровотечением нет основного злокачественного новообразования, медицинские работники должны внимательно следить за тем, чтобы соответствующие скрининговые тесты были актуальными. Врачи также должны знать, что у значительной части женщин с посткоитальным кровотечением не будет очевидного источника кровотечения; однако до тех пор, пока исключено злокачественное новообразование, большинство этих женских симптомов естественным образом проходят у женщин в пременопаузе. Заявление об ограничении ответственности Мнения или утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частными взглядами авторов и не могут рассматриваться как официальная политика Министерства армии, Министерства обороны или США.С. Правительство. Конфликт интересов Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов. В китайском городе Сиань наблюдается рост числа случаев заболевания Covid, поскольку он вступает в третий день карантина | Китай Китайский город Сиань сообщил об увеличении числа ежедневных заражений Covid-19, и местные компании сократили активность, поскольку последняя горячая точка страны вступила в третий день изоляции. В Сиане, где проживает 13 миллионов человек, в пятницу было выявлено 75 случаев заражения внутри страны с подтвержденными симптомами, что является самым высоким ежедневным показателем за год и обращает вспять снижение предыдущего дня, показали официальные данные в субботу. Китай в целом сообщил о 140 новых подтвержденных случаях коронавируса за пятницу, что на 62% больше, чем 87 случаев накануне, сообщил его орган здравоохранения в субботу. Из новых инфекций 87 были переданы на месте, по сравнению с 55 днем ​​ранее. Большинство новых местных случаев заболевания произошло в северо-центральной провинции Шэньси, где Сиань является главным городом. Симптоматических случаев местной передачи в Сиане, 330 за период с 9 по 24 декабря, немного по сравнению со вспышками во многих других странах, но город ввел жесткие меры в соответствии с политикой Пекина по сдерживанию местной передачи как можно быстрее насколько возможно. Жителям запрещено покидать город, где находится всемирно известная археологическая находка Терракотовой армии, без разрешения работодателей или местных властей, а домашние хозяйства могут отправлять только одного человека в магазин за предметами первой необходимости каждые два дня. Другие члены семьи не могут покидать дом, если у них нет важных рабочих мест или срочных дел, одобренных работодателями или местным населением. «Пока поворотный момент для вспышки еще не наступил, и необходимы строгие ограничения», — заявил государственным СМИ Чжан Боли, который помог сформировать ранние меры реагирования и лечения Covid в Китае. Местные власти также понесли наказание из-за вспышки болезни, и внутренние рейсы, запланированные с вылетом из города в пятницу, были отменены. Xian Chenxi Aviation Technology, поставщик авиационной техники для китайских вооруженных сил, заявила поздно в пятницу, что временно приостановила производство из-за вспышки болезни, которая, как ожидается, нанесет ущерб ее операционной прибыли в 2021 году. Western Securities заявила в пятницу, что ее филиалы в Сиане прекратили оказывать клиентам личные услуги. В субботу онкологическая больница сообщила, что ее амбулаторное отделение и отделение неотложной помощи перестали принимать пациентов из-за Covid после того, как несколько других больниц сделали аналогичные шаги. Компания Xian, начавшая в субботу раунд массового тестирования, не объявила об отсутствии инфекций, вызванных вариантом Omicron. По всей стране Китай сообщил о нескольких случаях заражения Omicron среди международных путешественников и на юге Китая. В эту статью были внесены поправки 26 декабря 2021 года. Шэньси находится в северо-центральном Китае, а не в северо-западном Китае, как говорилось в более ранней версии. Мемориальный онкологический центр им. Слоуна Кеттеринга Посещение мемориала Слоуна Кеттеринга Информация о парковке Парковка Memorial Sloan Kettering находится на 66-й Ист-стрит между Первой и Йорк-авеню: Следуйте по Йорк-авеню на юг и поверните направо на Восточную 66-ю улицу. Гараж находится примерно в четверти квартала от угла, на правой (северной) стороне 66-й улицы. Стоимость парковки в этом гараже снижена для всех посетителей МСК. Подтверждать парковку не нужно. Гараж открыт 24 часа в сутки, семь дней в неделю , даже если в нем больше нет места для прибывающих автомобилей, а это означает, что вам, возможно, придется подождать, пока освободится место. Такая практика часто приводит к формированию очереди на Йорк-авеню в южном направлении с 10:00 до 15:00. Сотрудник парковки расскажет вам о предполагаемом времени ожидания и об альтернативных гаражах по соседству в эти периоды. Вы также можете припарковаться в одном из нескольких ближайших коммерческих гаражей: 67-я улица между Первой и Йоркской авеню, на левой (южной) стороне улицы. 69-я улица между Первой и Второй авеню (доступно четыре гаража) 65-я улица между Первой и Второй авеню (доступно три гаража) В гостях Наша цель — сделать ваш визит в МСК максимально комфортным и удобным.Мы собрали полезную информацию о MSK, в том числе о жилых помещениях, , нашем кафетерии, стационарном обслуживании в номерах и правилах для посетителей , чтобы помочь вам и вашим опекунам ориентироваться в наших местах. ← Ангионевролог врач что лечит: Ангионеврология — записаться на прием и консультацию к врачу ангионеврологу в ЦЭЛТ! Cmd дубна: Медицинская клиника CMD Дубна, проспект Боголюбова → Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт