Паратонзиллит что это: Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс

Паратонзиллит

Нередко воспалительный процесс в околоминдаликовой клетчатке обозначают как паратонзиллит, перитонзиллит, или пара- (пери-) тонзиллярный абсцесс. В терминологическом отношении приставкой «пара-» (греческ. παρα-) определяется нахождение чего-либо рядом, около, возле, вне чего-либо, напротив. Слова примерно с таким же значением образует и приставка «пери-» (греческ. περι — около, рядом, возле, кругом, вокруг). Таким образом, названия «паратонзиллит» и «перитонзиллит» являются синонимами и отражают распространение воспалительного процесса за пределы небной миндалины на околоминдаликовую клетчатку.

Для описания патологических изменений в паратонзиллярной клетчатке с учетом стадийности процесса учитывают отечную (экссудативную), инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита. Очевидно, что такая градация патологических изменений вполне оправдана, поскольку различные стадии паратонзиллита имеют свои особенности течения и по-разному реагируют на те или иные виды лечения.

Вместе с тем дифференциальная диагностика различных форм паратонзиллита в условиях повседневной практики нередко затруднена [1].

В зарубежной литературе негнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки часто классифицируется как перитонзиллярный целлюлит. При этом, с одной стороны, отмечается известная схожесть клинических проявлений перитонзиллярного целлюлита и паратонзиллярного абсцесса, а с другой — практическая актуальность дифференциации этих состояний с точки зрения определения лечебной тактики [2, 3]. Возможно, одной из причин сложности дифференциальной диагностики паратонзиллярного абсцесса и паратонзиллита (целлюлита) является то, что при обследовании таких пациентов недостаточно полно учитываются системные изменения, однако этот вопрос требует отдельного обсуждения, поскольку существуют определенные противоречия в оценке информативности и вклада сдвигов на системном уровне в формирование и исход воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке.

Паратонзиллярный абсцесс (код J36, согласно МКБ-10) представляет собой ограниченное скопление гноя в околоминдаликовой клетчатке и является конечной стадией развития паратонзиллита (целлюлита).

Перечисленные термины широко используются в литературе и несут важную смысловую нагрузку, отражая различные клинические ситуации.

В России чаще анализируется удельный вес паратонзиллярного абсцесса/паратонзиллита (ПА/ПТ) в структуре обращений за неотложной ЛОР-помощью, который составляет 3,8% [4]. По другим данным, среди пациентов с патологией ЛОР-органов, которым экстренная помощь оказывается амбулаторно, этот показатель равен 1,3% и уступает травмам, респираторно-вирусной инфекции, инородным телам и некоторым другим заболеваниям ЛОР-органов [5]. В ряде стран, например в Швеции, заболеваемость перитонзиллярным абсцессом колеблется от 19 до 37 случаев на 100 000 населения [6], в США, Пуэрто-Рико этот показатель достигает 30,1 на 100 000 человеко-лет, что составляет примерно 45 000 случаев в год [7].

Обсуждая статистические показатели распространенности ПА/ПТ, следует отметить, что в последнее десятилетие регистрируется почти двукратное увеличение количества экстренных вмешательств по поводу ПА, что может быть связано с уменьшением количества плановых тонзиллэктомий [8], отсутствием или слабой организацией диспансерного учета больных хроническим тонзиллитом [9]. Аналогичная зависимость была констатирована и в других наблюдениях [10].

Известной противоречивостью отличаются публикации о сезонном характере заболеваемости ПА/ПТ. В ряде наблюдений обращается внимание на значительное увеличение числа больных с ПА в осенние и весенние месяцы. Считается, что это связано с высокой заболеваемостью стрептококковым фарингитом и тонзиллитом в ноябре—декабре и в апреле—мае [11]. По другим данным, частота ПА и перитонзиллярного целлюлита, в отличие от респираторной инфекции и острого тонзиллита, не подвержена сезонным колебаниям [6].

Обращает на себя внимание широкий возрастной диапазон пациентов с ПА, который, по некоторым данным, колеблется от 11 нед до 83 и более лет [3]. Среди детей с ПТ большинство (77%) составляют пациенты младшего и среднего школьного возраста (7—14 лет), остальные (23%) — ясельного и дошкольного. По другим данным, заболевание чаще регистрируется у лиц молодого возраста [12], а также в возрастном диапазоне 20—40 лет [13].

ПА встречается у лиц обоего пола, однако, как показывают наблюдения, примерно в два раза чаще — у молодых мужчин [14]. В других наблюдениях, на протяжении 10-летнего периода (1999—2009 гг.), соотношение мужчин и женщин, больных ПА, составило, примерно 100/63 [13].

Этиология и патогенез. В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПА рассматривается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который чаще других микробов идентифицируется в мазках из горла и в аспирате из полости абсцесса [6]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПА достигает 43,7—45% [14]. Вместе с тем результаты экспресс-тестирования антигена БГСА свидетельствуют о меньшей встречаемости положительных проб — 22% у больных ПА и несколько большей — при паратонзиллярном целлюлите — 35% [15]. Схожие результаты (частота обнаружения БГСА в содержимом ПА — 24,4%) были получены и в других исследованиях [16]. Сопоставление показателей обнаружения БГСА с частотой ПА, возрастом больных, а также изучение зависимости между количеством ежемесячно выявляемых положительных тестов на БГСА и числом случаев ПА и паратонзиллярного целлюлита за один и тот же период не выявило корреляции между возникновением этих заболеваний и обнаружением БГСА.

Необходимо подчеркнуть, что кроме БГСА активную роль в возникновении ПА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет говорить о полимикробном характере заболевания [17, 18]. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (у 15,6% больных), примерно у 14—23,5% — анаэробы [14, 19].

В проспективном исследовании показано, что наряду с БГСА у больных ПА чаще, чем у пациентов, подвергнутых тонзиллэктомии без признаков обострения воспалительного процесса в миндалинах, выделяется Fusobacterium necrophorum — микроорганизм, известный своими инвазивными свойствами [20].

Кроме бактериальной инфекции, существенную роль в развитии неблагоприятных тенденций в течении хронического тонзиллита и патогенезе ПТ играют вирусы, которые обнаруживаются в ткани небных миндалин больных ПТ в 69% случаев, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна—Барр [21].

По данным авторов, персистенция этого вируса сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности рецидивов и/или более тяжелого течения ПТ. Не исключено, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПТ/ПА у больных инфекционным мононуклеозом. Считается, что встречаемость ПТ/ПА у таких больных колеблется от 1 до 23,4% [22—24].

Эскалация инфекта в паратонзиллярную клетчатку чаще всего осуществляется из небных миндалин. Почти у 90% больных ПА в анамнезе отмечаются неоднократные ангины, а у 80% из них — рецидивы ПТ [17]. Несмотря на предшествующую антибиотикотерапию и отсутствие активных проявлений воспаления, инвазивные инфекционные очаги в виде микроабсцессов, микробной инфильтрации поверхностного эпителия, содержащие до 10 видов бактерий, наблюдаются в 86% миндалин, удаленных по поводу хронического тонзиллита [25].

Принято считать, что такие изменения сопровождаются нарушением дренажа глубоких отделов лакун небных миндалин, способствуют персистенции воспалительного процесса и его распространению на клетчатку паратонзиллярного пространства. В этом плане необходимо отметить значение верхнего полюса небной миндалины, анатомические особенности которого характеризуются наличием глубоких крипт и каналов, распространяющихся в заполненное рыхлой клетчаткой надминдаликовое углубление мягкого неба — так называемый recessus palatinus, анатомия которого детально изложена в работе К.А. Орлеанского [26]. Еще одним фактором, создающим реальные предпосылки к формированию ПТ и ПА, может быть лимфаденоидная ткань с ветвящейся криптой, расположенная в толще мягкого неба и не связанная с небной миндалиной — sinus Tourtuale, или, по Б.С. Преображенскому, внутринебная добавочная миндалина (tonsilla interpalatina accessoria) [17].

Облегчает развитие ПТ и ПА и наличие в надминдаликовой ямке, за капсулой верхнего полюса миндалины, слизистых желез Вебера, которые часто вовлекаются в воспалительный процесс в небных миндалинах и способствуют его распространению на паратонзиллярную клетчатку [27]. По всей вероятности, перечисленные анатомические особенности обусловливают преобладание передневерхней (супратонзиллярной) локализации ПА, которая, по разным данным, встречается в 75,5—88% случаев [1, 28].

Следовательно, анатомические особенности небных миндалин создают реальные условия для формирования гнойно-воспалительных очагов, скопления в лакунах детрита и нарушения их дренажа, замедления репаративных процессов и распространения деструктивных изменений на паратонзиллярную клетчатку. Эти причинно-следственные зависимости рассматриваются в качестве одной из ведущих причин возникновения ПА после тонзиллэктомии, которые регистрируются у 10% больных, перенесших удаление небных миндалин. Полагают, что в этих случаях проникновению инфекции в околоминдаликовую клетчатку способствуют технические погрешности при выполнении вмешательства, избыточные рубцовые сращения небных дужек и наличие в тонзиллярных нишах остатков инфицированной лимфаденоидной ткани [17].

Реже источником инфекции при ПА могут быть патологические изменения в полости рта [29].

Теоретически нельзя исключить и другие пути инфицирования паратонзиллярной клетчатки — отогенный, гемато-лимфогенный, травматический [17].

Таким образом, обобщая данные литературы, касающиеся этиологии и патогенеза ПА/ПТ, необходимо подчеркнуть полимикробный характер этого заболевания, значение вирусной инфекции, которая обнаруживается в ткани небных миндалин у почти 70% больных ПА/ПТ. С патогенетической точки зрения чрезвычайно важными являются анатомические и морфофункциональные особенности небных миндалин, способствующие вегетации патогенной микрофлоры, девитализации тканей в очаге воспаления; угнетение защитных систем и нарушение барьерной функции миндалин; распространение инфекции на паратонзиллярную клетчатку. Все эти факторы заслуживают пристального внимания с точки зрения оценки динамики патологических изменений и эффективного лечения ПА/ПТ.

Осложнения. В целом, осложненное течение ПА/ПТ наблюдается в 10,8% случаев [9]. Несмотря на совершенствование методов лечения, осложнения ПА/ПТ сохраняют свою актуальность и всегда представляют реальную опасность для жизни больного [30]. Ключевой проблемой тяжелых осложнений ПА, оказывающей решающее влияние на их исходы, является распространение патологического процесса по клетчаточным пространствам шеи. Речь идет о паратонзиллярном пространстве — тонком слое рыхлой клетчатки между «капсулой» миндалины и боковой стенкой глотки, а также расположенном кнаружи от боковой стенки глотки парафарингеальном пространстве, ограниченном медиально боковой стенкой глотки, внутренней поверхостью восходящей ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей — спереди; предпозвоночной фасцией — сзади и глубоким листком фасции околоушной железы — латерально. Именно поэтому ПА занимает доминирующее положение в перечне причин гнойно-некротических поражений мягких тканей шеи — более 40% флегмон шеи возникают после ПА [31, 32].

Особое значение с точки зрения распространения инфекции и развития септических осложнений при ПА приобретает тот факт, что в парафарингеальном пространстве (в его заднем отделе) расположены крупные сосуды (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена), а книзу парафарингеальное пространство переходит в срединную щель шеи, которая у верхней апертуры грудной клетки переходит в средостение [17, 26]. Таким образом, при распространении инфекции с паратонзиллярной клетчатки в парафарингеальное пространство создаются предпосылки для перехода гнойно-воспалительного процесса на околопищеводную клетчатку шеи в заднее средостение и формирование гнойного медиастинита, частота которого при ПА достигает 1,5—2% [33, 34].

Одним из тяжелых осложнений ПТ является синдром Лемьера, представляющий собой тозиллогенный сепсис, характеризующийся наличием 4 признаков: первичного очага инфекции в ротоглотке; септицемии, подтвержденной положительным культуральным исследованием; клиническим или радиографическим признаком тромбоза внутренней яремной вены и возникновеним не менее одного метастатического очага. Этиологически значимыми возбудителями в этих случаях являются БГСА, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии (Fusobacterium necrophorum и др.) [18].

Потенциально фатальным для больного является и такое сравнительно редкое осложнение ПА, как некротический фасциит шеи [35—37].

Следовательно, ПТ занимает особое место в структуре воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Во многом это связано с высокой вероятностью распространения гнойно-некротических изменений на клетчаточные пространства шеи, средостения, риском гематогенной диссеминации инфекции и значительной частотой неблагоприятных исходов.

Диагноз. При типичном течении ПТ его распознавание не представляет трудностей. Обращает на себя внимание выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, иррадиирующая в ухо. Из-за возникающей в этих случаях дисфагии происходит скопление слюны в полости рта, отмечается неприятный запах изо рта.

Отечно-инфильтративные изменения в ротоглотке ограничивают подвижность мягкого неба, в связи с чем пища, жидкость при глотании могут попадать в носоглотку и полость носа, появляется гнусавость, невнятность речи.

В некоторых случаях распознавание ПА может оказаться сложной задачей. Это, в частности, касается дифференциации ПА и паратонзиллярного целлюлита, а также диагностики боковой и нижней локализаций околоминдаликового гнойника [38]. Примерно у 10% больных с клиническими признаками инфильтративной формы ПТ при инцизии обнаруживается гной [1]. О нагноении паратонзиллярной клетчатки может свидетельствовать возникающий у таких больных тризм, обусловленный тоническим спазмом жевательной мускулатуры [12, 17]. Полагают, что наряду с тризмом, для ПА в отличие от паратонзилляного целлюлита характерно смещение язычка в сторону здоровой миндалины [39]. Вместе с тем отмечается недостаточная дифференциально-диагностическая надежность клинических признаков ПА и паратонзиллярного целлюлита, чувствительность которых не превышает 78%, а специфичность — 50% [40].

Существенную роль в дифференциальной диагностике ПА и паратонзиллярного целлюлита играет компьютерная томография шеи [41]. По данным проспективного исследования, чувствительность этого метода составляет 100%, а специфичность — 50% [40].

Сообщается о значении ультразвукового исследования (УЗИ) в дифференциальной диагностике ПА/ПТ, позволяющего диагностировать ПА в 90% случаев [42]. При обследовании больных с неопределенной клинической симптоматикой ПА чувствительность УЗИ составила 82—87% [43]. Более высокой чувствительностью и специфичностью (89 и 100% соответственно) отличается интраоральное УЗИ, позволяющее повысить точность распознавания ПА и паратонзиллярного целлюлита [40].

Определенные трудности могут возникнуть при распознавании двустороннего ПА, частота встречаемости которого колеблется от 0,6 до 6,5% [4, 44]. Как правило, при двусторонних ПА отсутствуют классические асимметричные признаки, присущие односторонним ПА [40]. Подчеркивается, что для двусторонних ПА характерны молодой возраст больных и более высокий уровень С-реактивного протеина [44].

В отдельных случаях с помощью магнитно-резонансной томографии шеи выявляются множественные ПА [18].

Лечение. Несмотря на то что ПА является наиболее частым осложнением острого тонзиллита, до настоящего времени нет единой точки зрения на тактику лечения ПА, а некоторые аспекты этой проблемы остаются предметом дискуссий. Сохраняются тенденции применения интенсивной антибиотикотерапии, миниинвазивного пункционно-дренажного лечения и/или вскрытия полости абсцесса, удаления небных миндалин. Ключевыми элементами обсуждения являются такие вопросы хирургической тактики, как сроки и объем вмешательства.

Оптимальное лечение включает дренирование абсцесса и антибактериальную терапию. Считается, что при неосложненном течении ПА у 85—90% пациентов эффективны пункции абсцесса, применение антибиотиков и анальгетиков [7, 45]. По данным ретроспективного анализа результатов лечения более 100 больных ПА, пункционно-дренажные процедуры были эффективны у 75,4% пациентов, а вскрытие полости абсцесса потребовалось у 28,3% больных [19].

Пункция и/или инцизия обычно производятся в месте наибольшего выбухания абсцесса. При супратонзиллярной локализации ПА разрез выполняют в точке пересечения двух условных линий, одна из которых (горизонтальная) проходит через основание язычка, а другая (вертикальная) — от нижнего отдела передней небной дужки. Из-за опасности ранения магистральных сосудов глубина разреза не должна превышать 1,5—2 см [17].

Подчеркивается, что различные методы дренажа (пункция, разрез) характеризуются сопоставимой эффективностью, однако уровень доказательности такой оценки (С) недостаточно высок (данные основаны на мнении экспертов, описании отдельных случаев) [46]. Ретроспективный анализ результатов лечения ПА у детей младшего возраста (1—1,5 года) свидетельствует о том, что однократно перенесенный ПА, независимо от способа его лечения (повторные пункции, разрез, медикаментозная терапия) и наличия или отстутствия рецидивов обострения тонзиллита в анамнезе не следует рассматривать в качестве показания к тонзиллэктомии.

Следовательно, изложенные выше материалы свидетельствуют о довольно высокой результативности лечения ПА с использованием минимально травматичных вмешательств. Однако, как показывают клинические наблюдения, эти методы не гарантируют отсутствия рецидивов ПА, частота которых достигает 10—15% [46]. Это обстоятельство определяет актуальность радикального способа лечения таких больных — абсцесстонзиллэктомии (АТЭ). Однако, несмотря на давнюю историю — первое удаление миндалин при ПА было выполнено в 1859 г. французским врачом Edouard Chassaignac, до настоящего времени существуют различные, порой противоречивые взгляды на значение этого вмешательства в иерархии методов лечения ПА.

Среди отечественных клиницистов одним из первых сторонников АТЭ был Д.М. Рутенбург [34]. Наиболее полно патогенетическое обоснование АТЭ, технические особенности выполнения хирургического вмешательства при ПА представлены в работах Б.С. Преображенского [17], В.Т. Пальчуна [30, 47].

В качестве показаний к так называемой «горячей» тонзиллэктомии традиционно рассматриваются повторные острые тонзиллиты/паратонзиллиты [48]. Целесообразность АТЭ подтверждается достаточно высокой частотой удаления небных миндалин после перенесенного ПА — в целом, около четверти таких пациентов старше 6-летнего возраста подвергаются тонзиллэктомии в течение последующих 5 лет [34].

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев речь идет о двусторонней тонзиллэктомии, т.е. об АТЭ и удалении контралатеральной миндалины. Целесообразность такого подхода была обоснована в середине прошлого столетия Б.С. Преображенским [49]. При этом подчеркивается отсутствие технических затруднений при выделении миндалины и опорожнение абсцесса при любой его локализации, наличие благоприятных условий для дренирования окружающих тканей после удаления миндалины на стороне ПА, быстрый регресс воспалительных изменений и улучшение состояния больного, незначительность кровопотери во время операции. Кроме этого, хирургическое лечение ПА в остром периоде характеризуется сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре и длительности периода нетрудоспособности по сравнению с больными, у которых тонзиллэктомия выполнялась после пункционно-дренажного лечения.

Веским аргументом в пользу тонзиллэктомии на высоте гнойного процесса являются также следующие положения. Во-первых, практически во всех случаях ПА возникает у больных хроническим тонзиллитом, в связи с чем существует высокая вероятность возникновения воспаления паратонзиллярной клетчатки на противоположной стороне [47]. Во-вторых, нельзя не учитывать мнение о том, что после острого тонзиллита ПА всегда формируется с двух сторон, однако на фоне лечения происходит элиминация воспаления с одной стороны и субклиническое развитие процесса — с другой [50]. В известной степени это подтверждается данными об интраоперационной диагностике двусторонней локализации ПА у 2,4% больных, у которых перед вмешательством был диагностирован односторонний ПА [1].

Одним из критериев безопасности тонзиллэктомии является интра/послеоперационное кровотечение. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ПА показал, что послеоперационное кровотечение почти в 2 раза чаще наблюдается при удалении контралатеральной миндалины (9% пациентов), чем на стороне ПА (4%) [12]. Меньшую частоту кровотечений после АТЭ (2,6%) по сравнению с «обычной» тонзиллэктомией (5,6%) наблюдали G. Lehnerdt и соавт. [51]. По данным В.Т. Пальчуна [47], какие-либо осложнения двусторонней тонзиллэктомии при ПА не наблюдались ни в одном случае из более чем 200 вмешательств.

В заключение следует отметить, что, несмотря на длительную историю наблюдений, вопросы лечения ПА продолжают оставаться в фокусе внимания клиницистов. Актуальность этой проблемы объясняется, в частности, тем, что на фоне совершенствования подходов к лечению гнойно-воспалительных процессов распространенность ПА/ПТ сохраняется на высоком уровне.

До сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения ПА — наряду с радикальным хирургическим вмешательством сохраняются тенденции применения миниинвазивного пункционно-дренажного метода лечения. Однако стремление минимизировать объем вмешательства почти всегда сопровождается риском сохранения инфицированных девитализированных тканей, персистенцией/рецидивом воспалительного процесса. Поэтому несмотря на относительную простоту и безопасность пункционного лечения ПА, следует учитывать недостаточную надежность этого метода. С учетом этих обстоятельств, а также анатомо-топографических особенностей клетчаточных пространств шеи и высокой вероятности тяжелых осложнений ПА, предпочтение следует отдавать хирургическому лечению — рассечению, эффективному дренированию абсцесса и удалению небных миндалин.

Паратонзиллярный абсцесс: симптомы и лечение

Паратонзиллярный абсцесс (ПТА) — это скопление гноя между капсулой небной миндалины и глоточными мышцами.

Чаще всего диагностируется передний ПТА, он локализуется между верхним полюсом миндалины и передней небной дужкой. Также различают задний ПТА — между миндалиной и задней небной дужкой, нижний ПТА — у нижнего полюса миндалины, наружный ПТА — снаружи миндалины.

Паратонзиллит — инфекционное воспалительное заболевание клетчатки, окружающей небную миндалину, без формирования абсцесса (полости с гноем).

Паратонзиллиту или ПТА обычно предшествует острый тонзиллофарингит, но в ряде случаев заболевание может развиваться и без предшествующей инфекции глотки, что связывают с закупоркой слюнных желез.

Паратонзиллярный абсцесс — наиболее распространенная инфекция глубоких тканей шеи у детей и подростков, на его долю приходится не менее 50% случаев. Ежегодная заболеваемость ПТА составляет 30-40 случаев на 100 000 человек в возрасте от 5 до 59 лет.

Основными возбудителями ПТА являются Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группа А, БГСА), Streptococcus anginosus (ангиозный стрептококк), Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк, включая метициллин-резистентные штаммы — MRSA) и респираторные анаэробы (включая Fusobacteria, Prevotella и Veillon).

Симптомы паратонзиллярного абсцесса

Типичным клиническим проявлением ПТА является сильная боль в горле (обычно односторонняя), лихорадка, приглушенный голос. Пациенты также могут жаловаться на слюнотечение и трудности при глотании.

Тризм (спазм жевательных мышц), связанный с раздражением и рефлекторным спазмом внутренней крыловидной мышцы, встречается почти у 2/3 пациентов и является важным отличительным признаком ПТА в сравнении с тяжелым течением острого тонзиллофарингита. Также пациенты могут жаловаться на припухлость шеи и боль в ухе на стороне поражения.

Диагностика

В подавляющем большинстве случаев диагноз ПТА ставится клинически — по результатам фарингоскопии (осмотра глотки). Подтверждается получением гнойного отделяемого при дренировании абсцесса или данными инструментальных исследований (чаще всего УЗИ).

При фарингоскопии отмечается опухшая и/или колеблющаяся миндалина с отклонением небного язычка в противоположную поражению сторону, гиперемия (краснота) и отечность мягкого неба. В некоторых случаях присутствуют налеты или жидкое отделяемое в небной миндалине. Отмечается увеличение и болезненность шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Двусторонний ПТА встречается крайне редко, его диагностика сложнее, ввиду отсутствия асимметрии в глотке, а также редко присутствующего спазма жевательных мышц.

Лабораторные исследования для постановки диагноза не требуются, дополнительно их назначают для определения тяжести течения и подбора метода лечения.

Лабораторные исследования могут включать:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• исследование электролитов (калий, натрий, хлор) при признаках обезвоживания;
• стрепта-тест для исключения БГСА;
• посев на аэробные и анаэробные бактерии, если проводилось дренирование абсцесса (посев рекомендуется только при осложненном течении ПТА, рецидивирующем течении ПТА или у пациентов с иммунодефицитными состояниями).

Инструментальные методы обследования — УЗИ, компьютерная томография, рентгенограмма шеи в боковой проекции, магнитно-резонансная томография или ангиография — не обязательны и выполняются для исключения других заболеваний, если диагноз ПТА не очевиден.

Дифференциальная диагностика

Тяжелое течение острого тонзиллофарингита. Частые возбудители — вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус Коксаки (герпангина), аденовирус, дифтерия, БГСА, гонорея. Проявляется двусторонним отеком в горле, гиперемией, на миндалинах могут присутствовать налеты.

Эпиглоттит. Воспалительное заболевание надгортанника, обусловленное, как правило, гемофильной палочкой. Чаще встречается у детей младшего возраста, не привитых от Haemophilus influenzae типа b. Прогрессирует быстрее, чем ПТА. Проявляется болью в горле, слюнотечением, затруднением глотания, дыхательной недостаточностью.

Заглоточный абсцесс (ретрофарингеальный абсцесс).  Гнойное воспаление лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Чаще всего наблюдается у детей от 2 до 4 лет. При фарингоскопии при этом отмечаются минимальные изменения. Основные жалобы: ригидность затылочных мышц, боль при движении, особенно при разгибании шеи (в отличие от усиленной боли при сгибании, наблюдаемой при менингите), отек и болезненность шеи, боль в груди, затрудненное глотание, слюнотечение, приглушенный голос, спазм жевательных мышц (присутствует только в 20% случаев).

Осложнения

Ранняя диагностика и своевременное, надлежащее лечение паратонзиллярной инфекции имеют решающее значение для предотвращения осложнений. Осложнения ПТА встречаются редко, но потенциально смертельны. Инфекция может распространяться из паратонзиллярного пространства в глубокие пространства шеи, соседние области и в кровоток.

Лечение паратонзиллярного абсцесса

При осложненном течении детям (в особенности детям младшего возраста) показаны госпитализация и лечение в условиях стационара.

Основным методом лечения ПТА является системная антибактериальная терапия. При тяжелом течении, выраженной интоксикации, затруднении глотания, тошноте антибактериальная терапия назначается парентерально (минуя ЖКТ) с последующим переводом на пероральные формы препаратов — до завершения 14-дневного курса лечения. Курсы антибактериальной терапии менее 10 дней повышают вероятность рецидива заболевания.

После назначения системной антибактериальной терапии рекомендуется динамическое наблюдение в течение 24 часов. Оно допустимо у пациентов с предполагаемым паратонзиллитом, без явных признаков ПТА, без признаков обструкции дыхательных путей, сепсиса, тяжелого спазма жевательных мышц или других признаков осложненного течения заболевания. А также у детей до 7 лет с небольшими абсцессами и редкими эпизодами острого тонзиллофарингита в анамнезе.

Исследования показали, что назначение системной антибактериальной терапии эффективно даже без дренирования абсцесса. По имеющимся данным 50% детей отвечали на системную антибактериальную терапию и не нуждались в дренировании абсцесса или удалении миндалин.

Системная антибактериальная терапия должна включать антибиотики, активные в отношении БГСА, золотистого стафилококка и респираторных анаэробов. При ПТА чаще всего назначаются амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, клиндамицин. При отсутствии эффекта или тяжелом течении к лечению добавляется ванкомицин или линезолид, чтобы обеспечить оптимальный охват потенциально устойчивых грамположительных кокков.

Существует 3 методики дренирования ПТА:

• пункция ПТА — гнойное отделяемое удаляется через аспирационную иглу;
• дренирование ПТА через разрез;
• тонзиллэктомия.

Дренирование абсцесса никогда не исключает назначения системной антибактериальной терапии.

Все 3 методики дренирования абсцесса сопоставимы по эффективности. Выбор процедуры зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений, возраста и способности пациента к сотрудничеству с врачом.

Пациентам без спазма жевательных мышц или рецидивирующих острых тонзиллофарингитов в анамнезе рекомендуется пункционное дренирование ПТА или дренирование абсцесса через разрез, которые могут выполняться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Тонзиллэктомия является предпочтительной в следующих случаях:

• наличие предыдущих эпизодов ПТА или рецидивирующего тонзиллофарингита;
• значительная обструкция верхних дыхательных путей или другие осложнения;
• неэффективность дренирования абсцесса;
• наличие других показаний для тонзиллэктомии (например, обструкция верхних дыхательных путей и храп из-за большого размера миндалин).

Рандомизированные исследования, в которых сравнивались пункционное дренирование ПТА и дренирование ПТА через разрез, показали сопоставимое разрешение абсцесса — более чем в 90% случаев.

Данные о пользе системной гормональной терапии (глюкокортикоидами) при лечении ПТА противоречивы. Некоторые исследования показывают, что использование глюкокортикоидов (дексаметазона) может сокращать длительность симптомов заболевания, а также уменьшать болевой синдром после дренирования ПТА. В других же исследованиях никаких явных преимуществ назначения глюкокортикоидов у взрослых и детей зафиксировано не было. Поскольку число пациентов, участвовавших в этих исследованиях, было небольшим (от 40 до 250 случаев), необходимо дальнейшее изучение эффективности рутинного применения глюкокортикоидов при лечении ПТА.

Рецидивы ПТА встречаются в 10-15% случаев, чаще у пациентов с рецидивирующим острым тонзиллитофарингтом в анамнезе.

Фактор риска ПТА — курение.

Как проходит лечение паратонзиллярного абсцесса в клинике Рассвет

При своевременном и соответствующем лечении большинство паратонзиллярных инфекций проходят без осложнений. Всем пациентам с диагностированным паратонзиллитом или ПТА мы назначаем системную антибактериальную терапию длительностью 10-14 дней.

По показаниям выполняем дренирование абсцесса под местной анестезией в амбулаторных условиях.

При осложненном течении, рецидивирующих ПТА или острых тонзиллофарингитах, неэффективности антибактериальной терапии и неэффективности дренирования абсцесса мы направляем пациента в стационар для проведения тонзиллэктомии.

В качестве обезболивающей терапии отдаем предпочтение НПВС (ибупрофен) или ацетаминофену (парацетамол), а не местным анестетикам в виде полосканий, спреев и леденцов.

Для лечения паратонзиллита и ПТА мы не назначаем гомеопатические, натуропатические, иммуномодулирующие и другие средства, эффективность которые не доказана.

Автор:

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Дата публикации: 8 Июня 2020

Дата обновления: 9 Августа 2022

ПЕРИТОНЗИЛИТ — ЕГО ЭТИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ. | JAMA

ПЕРИТОНЗИЛИТ — ЕГО ЭТИОЛОГИЯ И ЛЕЧЕНИЕ. | ДЖАМА | Сеть ДЖАМА [Перейти к навигации]

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Статья

12 марта 1898 г.

КЕЙТ В. БОЛДУИН, MD

Принадлежности авторов

PHILADELPHIA, PA.

ДЖАМА. 1898;ХХХ(11):595-596. дои: 10.1001/jama.1898.72440630021001i

Полный текст

Эта статья доступна только в формате PDF. Загрузите PDF-файл, чтобы просмотреть статью, а также связанные с ней рисунки и таблицы.

Абстрактный

Перитонзиллит, ангина, флегмонозный фарингит, абсцедирующий фарингит, перитонзиллярный абсцесс, паренхиматозный тонзиллит и другие названия, под которыми описывается это состояние, не имеют большого значения, но найти причину и облегчить это частое и наиболее болезненное поражение горла имеет огромное значение для страдающие от него. Шех классифицирует его после туберкулеза как наиболее болезненный.

Несомненно бактериального происхождения. Простуда, ревматизм, подагра, травма, фактически все, что снижает сопротивляемость тканей, может предрасполагать, но не действовать как возбуждающая причина. Ревматизм, простуда, травма и т. д. не переходят в нагноение, если только они не сопровождаются каким-либо членом большого семейства бактерий; тут у нас наверное стрептококк. Вовлеченные ткани рассматривались многими авторами очень слабо. Некоторые утверждают, что в первую очередь поражается железистая ткань, а воспаление распространяется на окружающие ткани. Его даже описывают как паренхиматозный тонзиллит. Другие утверждают, что

Предварительный просмотр первой страницы Просмотреть большой

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Академическая медицина
• Кислотно-основное, электролиты, жидкости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и образы в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Справедливость, разнообразие и инклюзивность
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Руководство по статистике и методам
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Несправедливость в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• Инфографика JAMA
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК-медицина
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнения
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за пациентами
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Наркомания и наркология
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Перитонзиллярный абсцесс – симптомы, причины, лечение

Написано авторами редакционной статьи WebMD

Медицинский обзор Эвана Фрисби, DMD, 23 августа 2020 г.

В этой статье

• Причины брюшного абсцесса
• Симптомы брюшного абсцесса
• Когда обратиться за медицинской помощью для экзаменов по обследованию перитонсол. Перитонзиллярный абсцесс
• Последующее наблюдение при перитонзиллярном абсцессе
• Профилактика перитонзиллярного абсцесса
• Перспективы перитонзиллярного абсцесса

Паратонзиллярный абсцесс формируется в тканях горла рядом с одной из миндалин. Абсцесс — это скопление гноя, которое образуется рядом с инфицированной кожей или другими мягкими тканями.

Абсцесс может вызывать боль, отек и, в тяжелых случаях, закупорку горла. Если горло заблокировано, глотание, речь и даже дыхание становятся затрудненными.

• Когда инфекция миндалин (известная как тонзиллит) распространяется и вызывает инфицирование мягких тканей, может возникнуть перитонзиллярный абсцесс.

• Перитонзиллярные абсцессы обычно встречаются редко. Когда они возникают, они более вероятны среди молодых людей, подростков и детей старшего возраста.

  .

Причины перитонзиллярного абсцесса

Перитонзиллярный абсцесс чаще всего является осложнением тонзиллита. Вовлеченные бактерии аналогичны тем, которые вызывают острый фарингит.

Стрептококковые бактерии чаще всего вызывают инфекцию мягких тканей вокруг миндалин (обычно только с одной стороны). Затем в ткани вторгаются анаэробы (бактерии, которые могут жить без кислорода), которые проникают через близлежащие железы.

Стоматологическая инфекция (например, пародонтит и гингивит) может быть фактором риска. Другие факторы риска включают:

• • Хронический тонзиллит
    
  • Инфекционный мононуклеоз
    
  • Курение
    
  • Хронические лимфоцитарные лейкемии (CLL)
    
  • Стои или кальцимита в лакциях. a Паратонзиллярный абсцесс

    Первым симптомом перитонзиллярного абсцесса обычно является боль в горле. По мере развития абсцесса может следовать период без лихорадки или других симптомов. Между появлением симптомов и образованием абсцесса обычно бывает задержка от 2 до 5 дней.

    • Во рту и горле может быть припухшая область воспаления — обычно с одной стороны.
    • Небный язычок (мизинец ткани, свисающий в середине горла) можно отодвинуть от опухшей стороны рта.
    • Лимфатические узлы шеи могут быть увеличены и болезненны.
    • Могут наблюдаться другие признаки и симптомы:
      
      • Болезненное глотание
        
      • Лихорадка и озноб
        
      • Спазм мышц челюсти (тризм) и шеи (кривошея)
        
      • Боль в ухе на той же стороне, что и абсцесс
        
      • Приглушенный голос, часто описываемый как «горячая картошка» (звучит так, как будто у вас во рту набита горячая картошка, когда вы говорите)
        
      • Затрудненное глотание слюны

    Когда обращаться за медицинской помощью при перитонзиллярном абсцессе

    Обсудите любую боль в горле с лихорадкой или другими симптомами со своим врачом по телефону или во время визита в офис, чтобы узнать, есть ли у вас перитонзиллярный абсцесс.

    Если у вас болит горло и возникают проблемы с глотанием, затрудненное дыхание, затрудненная речь, слюнотечение или любые другие признаки потенциальной обструкции дыхательных путей, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи.

    Обследования и анализы при перитонзиллярном абсцессе

    Перитонзиллярный абсцесс обычно диагностируется на основании анамнеза и результатов физического осмотра. Паратонзиллярный абсцесс легко диагностировать, когда он достаточно велик, чтобы его можно было увидеть. Врач осмотрит ваш рот, используя свет и, возможно, депрессор языка. Отек и покраснение на одной стороне горла возле миндалин предполагают абсцесс. Врач также может осторожно надавить на область пальцем в перчатке, чтобы увидеть, есть ли внутри гной от инфекции.

    • Лабораторные анализы и рентген используются редко. Иногда проводят рентген, компьютерную томографию или УЗИ, обычно для того, чтобы убедиться в отсутствии других заболеваний верхних дыхательных путей. Эти состояния могут включать следующее:
      
      • Эпиглоттит, воспаление надгортанника (лоскут ткани, препятствующий попаданию пищи в дыхательное горло) горло (как перитонзиллярный абсцесс, но в другом месте)
        
      • Перитонзиллярный целлюлит, инфекция самой мягкой ткани (перитонзиллярный абсцесс формируется под поверхностью ткани)
    • Ваш врач может проверить вас на мононуклеоз, вирус. Некоторые эксперты предполагают, что моноассоциировано до 20% перитонзиллярных абсцессов.
    • Ваш врач также может отправить гной из абсцесса в лабораторию, чтобы можно было идентифицировать точные бактерии. Тем не менее, выявление бактерий редко меняет лечение.

    Лечение перитонзиллярного абсцесса и уход в домашних условиях

    Домашнее лечение перитонзиллярного абсцесса не проводится. Позвоните своему врачу, чтобы немедленно записаться на прием, чтобы проверить свои симптомы.

    Медикаментозное лечение перитонзиллярного абсцесса

    Если у вас перитонзиллярный абсцесс, то основное внимание врача будет уделяться вашему дыханию и дыхательным путям. Если ваша жизнь находится в опасности из-за закупорки горла, первым шагом может быть введение иглы в гнойный карман и отведение достаточного количества жидкости, чтобы вы могли спокойно дышать.

    Если вашей жизни не угрожает непосредственная опасность, врач приложит все усилия, чтобы процедура прошла как можно безболезненнее. Вам введут местный анестетик (как у стоматолога) под кожу над абсцессом и, при необходимости, обезболивающее и седативное средство через капельницу, вставленную в руку. Врач будет использовать отсасывание, чтобы помочь вам избежать проглатывания гноя и крови.

    • У врача есть несколько вариантов лечения:
      
      • Игольная аспирация заключается в медленном введении иглы в абсцесс и заборе гноя в шприц.
        
      • Разрез и дренирование включают в себя использование скальпеля, чтобы сделать небольшой надрез в абсцессе, чтобы гной мог выйти.
        
      • Острая тонзиллэктомия (удаление миндалин хирургом) может потребоваться, если по какой-либо причине вы не переносите дренажную процедуру или если у вас в анамнезе частые тонзиллиты.
        
    • Вы получите антибиотик. Первая доза может быть введена внутривенно. Пенициллин является лучшим лекарством от этого типа инфекции, но если у вас аллергия, сообщите об этом врачу, чтобы можно было использовать другой антибиотик (другими вариантами могут быть эритромицин или клиндамицин).
    • Если вы здоровы и абсцесс хорошо дренируется, вы можете идти домой. Если вы очень больны, не можете глотать или у вас есть осложнения со здоровьем (например, диабет), вас могут госпитализировать. Маленьким детям, которым часто требуется общая анестезия для дренажа, часто требуется госпитализация для наблюдения.

    Последующее наблюдение при перитонзиллярном абсцессе

    Организуйте последующее наблюдение у своего врача или отоларинголога после лечения перитонзиллярного абсцесса. Также:

    • Если абсцесс начинает рецидивировать, вам может понадобиться другой антибиотик или дополнительное дренирование.
    • При сильном кровотечении или проблемах с дыханием или глотанием немедленно обратитесь за медицинской помощью.

    Профилактика перитонзиллярного абсцесса

    Не существует надежного метода профилактики перитонзиллярного абсцесса, кроме ограничения рисков: не курите, поддерживайте хорошую гигиену полости рта и своевременно лечите инфекции полости рта.

    • Если у вас развился перитонзиллярный абсцесс, вы можете предотвратить перитонзиллярный целлюлит, принимая антибиотик. Тем не менее, вы должны находиться под пристальным наблюдением на предмет образования абсцесса и даже могут быть госпитализированы.
    • Если у вас может образоваться абсцесс (например, если вы часто болеете тонзиллитом), поговорите со своим врачом о том, следует ли вам удалить миндалины.
    • Как и в случае любого рецепта, вы должны пройти полный курс антибиотика, даже если через несколько дней почувствуете себя лучше.

    Перспективы перитонзиллярного абсцесса

    Люди с неосложненным, хорошо вылеченным перитонзиллярным абсцессом обычно полностью выздоравливают. Если у вас нет хронического тонзиллита (при котором ваши миндалины регулярно воспаляются), вероятность рецидива абсцесса составляет всего 10%, и удаление миндалин обычно не требуется.