Патологическая подвижность суставов: Что такое гипермобильность суставов и как с этим бороться

СИНДРОМ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ в общей практике | #05-06/01

Синдром гипермобильности суставов (ГМС) — нередкая причина обращения за медицинской помощью пациентов в любом возрасте. Клинические проявления СГМС многообразны и могут имитировать другие, более известные заболевания суставов. В связи с недостаточным знакомством с данной патологией врачей-терапевтов, а в ряде случае ревматологов и ортопедов правильный диагноз часто не устанавливается. Традиционно внимание врача обращается на выявление ограничения объема движений в пораженном суставе, а не определение избыточного объема движений. Тем более что сам пациент никогда не сообщит о чрезмерной гибкости, так как он с детства с ней сосуществует и, более того, часто убежден, что и все люди имеют такие же возможности. Типичны две диагностические крайности: в одном случае, в связи с отсутствием объективных признаков патологии со стороны суставов (кроме просматриваемой гипермобильности) и нормальными лабораторными показателями у молодого пациента определяют «психогенный ревматизм», в другом — больному ставят диагноз ревматоидного артрита или заболевания из группы серонегативных спондилоартритов и назначают соответствующее, отнюдь не безобидное лечение.

Что считать гипермобильностью суставов?

Среди многих предложенных способов измерения объема движений в суставах общее признание получил метод Бейтона, представляющий собой девятибалльную шкалу, оценивающую способность обследуемого выполнить пять движений (четыре парных для конечностей и одно для туловища и тазобедренных суставов). Бейтон предложил упрощенную модификацию ранее известного метода Carter и Wilkinson (1964). Движения представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Изменение объема движений 1. Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°. 2. Пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья. 3. Переразгибание в локтевом суставе более 10°. 4. Переразгибание в коленном суставе более 10°. 5. Передний наклон туловища с касанием ладонями пола при прямых ногах.

Это простая и занимающая мало времени скрининговая процедура, получившая широкое распространение как в клинических, так и в эпидемиологических исследованиях. На основании ряда эпидемиологических работ были определены нормы подвижности суставов для здоровых людей. Степень подвижности суставов распределяется в популяции нормальным образом, то есть не по принципу «все или ничего», а в виде синусоидной кривой. Обычным для европейцев является счет по Бейтону от 0 до 4. Но средняя, «нормальная» степень подвижности суставов значительно отличается в возрастных, половых и этнических группах. В частности, при обследовании здоровых лиц в Москве в возрасте 16-20 лет среди женщин более половины, а среди мужчин более четверти демонстрировали степень ГМС, превышающую 4 балла по Бейтону. Таким образом, при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. В связи с этим в педиатрической практике отсутствуют общепринятые нормы подвижности суставов — этот показатель значительно меняется в период роста ребенка.

Может ли избыточная гибкость суставов быть приобретена или это наследственная особенность?

Приобретенная избыточная подвижность суставов наблюдается у балетных танцоров, спортсменов и музыкантов. Длительные повторные упражнения приводят к растяжению связок и капсулы отдельных суставов. В этом случае имеет место локальная гипермобильность сустава (суставов). Хотя очевидно, что в процессе профессионального отбора (танцы, спорт) лица, изначально отличающиеся конституциональной гибкостью, имеют явное преимущество, фактор тренированности несомненно имеет место. Изменения в гибкости суставов наблюдаются также при ряде патологических и физиологических состояний (акромегалия, гиперпаратиреоидизм, беременность). Генерализованная ГМС является характерным признаком ряда наследственных заболеваний соединительной ткани, включающих синдром Марфана, несовершенный остеогенез, синдром Элерса–Данлоса. Это редкие заболевания. На практике врачу гораздо чаще приходится иметь дело с пациентами с изолированной ГМС, не связанной с тренировками и в ряде случаев сочетающейся с другими признаками слабости соединительно-тканных структур.

Почти всегда удается установить семейный характер наблюдаемой ГМС и сопутствующей патологии, что свидетельствует о генетической природе наблюдаемого явления.

Определение синдрома гипермобильности суставов

Сам термин «синдром ГМС» принадлежит английским авторам Kirk, Ansell и Bywaters, которые в 1967 году обозначили таким образом состояние, при котором имелись определенные жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата у гипермобильных лиц при отсутствии признаков какого-либо другого ревматического заболевания.

Последующие работы позволили конкретизировать нозологические границы данного синдрома, получившего определение «синдром доброкачественной гипермобильности суставов», в отличие от прогностически более тяжелых типов синдрома Элерса–Данлоса и других наследственных дисплазий соединительной ткани.

Последние, так называемые Брайтоновские критерии синдрома доброкачественной ГМС (1998) представлены в таблице. В данных критериях придается значение и внесуставным проявлениям слабости соединительно-тканных структур, что позволяет говорить о синдроме ГМС и у лиц с нормальным объемом движений в суставах (как правило, имеются в виду лица старшего возраста).

Распространенность синдрома гипермобильности суставов

Под синдромом ГМС понимают сочетание ГМС и каких-либо жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловленных слабостью связочного аппарата. Истинная распространенность синдрома ГМС практически неизвестна. Конституциональная ГМС определяется у 7-20% взрослого населения. Хотя у большинства пациентов первые жалобы приходятся на подростковый период жизни, симптомы могут появиться в любом возрасте. Поэтому определения «симптоматичная» или «асимптоматичная» ГМС достаточно условны и отражают лишь состояние индивидуума с ГМС в определенный период жизни. Можно говорить о частоте выявления СГМС по данным отдельных клиник. Так, в одной из крупных европейских ревматологических клиник этот диагноз был установлен у 0,63% мужчин и 3,25% женщин из 9275 пациентов, поступивших на стационарное обследование. Но эти данные не отражают истинную картину, так как большинство пациентов с синдромом ГМС не нуждаются в стационарном лечении.

По отечественным данным, доля пациентов с СГМС составляет 6,9% на амбулаторном приеме у ревматолога (Гауэрт В. Р., 1996). В связи с уже упоминавшимся недостаточным знанием врачей о данной патологии нередко эти пациенты регистрируются под другими диагнозами (ранний остеоартроз, периартикулярные поражения и т. д.).

Клинические проявления синдрома ГМС

Клиника СГМС многообразна и включает как суставные, так и внесуставные проявления, в общих чертах отраженные в упомянутых Брайтоновских критериях синдрома ГМС.

Существенную помощь в диагностике оказывает внимательный сбор анамнеза. Характерным фактом в истории жизни пациента является его особая чувствительность к физическим нагрузкам и склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов в прошлом), что позволяет думать о несостоятельности соединительной ткани. Выявляемый методом Бейтона избыточный объем движений в суставах дополняет собственно клинические формы проявления СГМС.

Суставные проявления

• Артралгия и миалгия. Ощущения могут быть тягостными, но не сопровождаются видимыми или пальпируемыми изменениями со стороны суставов или мышц. Наиболее частая локализация — коленные, голеностопные, мелкие суставы кистей. У детей описан выраженный болевой синдром в области тазобедренного сустава, отвечающий на массаж. На степень выраженности боли часто влияют эмоциональное состояние, погода, фаза менструального цикла.
• Острая посттравматическая суставная или околосуставная патология, сопровождающаяся синовитом, теносиновитом или бурситом.
• Периартикулярные поражения (тендиниты, эпикондилит, другие энтезопатии, бурсит, туннельные синдромы) встречаются у пациентов с СГМС чаще, чем в популяции. Возникают в ответ на необычную (непривычную) нагрузку или минимальную травму.
• Хроническая моно- или полиартикулярная боль, в ряде случаев сопровождаемая умеренным синовитом, провоцируемым физической нагрузкой. Это проявление СГМС наиболее часто приводит к диагностическим ошибкам.
• Повторные вывихи и подвывихи суставов. Типичные локализации — плечевой, пателло-фемолярный, пястно-фаланговый суставы. Растяжение связок в области голеностопного сустава.
• Развитие раннего (преждевременного) остеоартроза. Это может быть как истинный узелковый полиостеоартроз, так и вторичное поражение крупных суставов (коленных, тазобедренных), возникающее на фоне сопутствующих ортопедических аномалий (плоскостопие, нераспознанная дисплазия тазобедренных суставов).
• Боли в спине. Торакалгии и люмбалгии распространены в популяции, особенно у женщин старше 30 лет, поэтому трудно сделать однозначный вывод о связи этих болей с гипермобильностью суставов. Однако спондилолистез достоверно связан с ГМС.
• Симптоматическое продольное, поперечное или комбинированное плоскостопие и его осложнения: медиальный теносиновит в области голеностопного сустава, вальгусная деформация и вторичный артроз голеностопного сустава (продольное плоскостопие), заднетаранный бурсит, талалгия, «натоптыши», «молоткообразная» деформация пальцев, Hallux valgus (поперечное плоскостопие).

Внесуставные проявления. Данные признаки закономерны, так как основной структурный белок коллаген, первично участвующий в описываемой патологии, также присутствует в других опорных тканях (фасции, дерма, стенка сосудов).

• Избыточная растяжимость кожи, ее хрупкость и ранимость. Стрии, не связанные с беременностью.
• Варикозная болезнь, начинающаяся в молодые годы.
• Пролапс митрального клапана (до введения в широкую практику в 70-80-х годах эхокардиографии многие пациенты с синдромом ГМС наблюдались у ревматолога с диагнозом «ревматизм, минимальная степень активности» в связи с жалобами на боли в суставах и шумами в сердце, связанными с пролапсом клапанов).
• Грыжи различной локализации (пупочные, паховые, белой линии живота, послеоперационные).
• Опущение внутренних органов — желудка, почек, матки, прямой кишки.

Таким образом, при осмотре пациента с подозрением на СГМС, а это каждый больной молодого и среднего возраста с невоспалительным суставным синдромом, необходимо обращать внимание на возможные дополнительные признаки системной дисплазии соединительной ткани. Знание фенотипических проявлений синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза позволяет исключить эти наследственные заболевания. В том случае если обнаруживаются явные кожные и сосудистые признаки (гиперэластичность кожи и спонтанное образование синяков без признаков коагулопатии), правомерно говорить о синдроме Элерса–Данлоса. Открытым остается вопрос дифференциальной диагностики синдрома доброкачественной ГМС и наиболее «мягкого», гипермобильного типа синдрома Элерса–Данлоса. С помощью Брайтоновских критериев это сделать невозможно, о чем авторы специально упоминают; в обоих случаях имеет место умеренное вовлечение кожи и сосудов. Ни для того, ни для другого синдрома не известен биохимический маркер. Вопрос остается открытым и будет, по-видимому, разрешен только с обнаружением специфического биохимического или генетического маркера для описываемых состояний.

Учитывая широкое распространение конституциональной ГМС в популяции, особенно среди молодежи, было бы ошибочным объяснять все суставные проблемы у данной категории лиц только гипермобильностью. Наличие ГМС отнюдь не исключает возможности развития у них любого другого ревматического заболевания, которым они подвержены с такой же вероятностью, как и лица с нормальным объемом движений в суставах.

Таким образом, диагноз синдрома ГМС становится обоснованным, когда исключены другие ревматические заболевания, а имеющиеся симптомы соответствуют клиническим признакам синдрома, логично дополняемым выявлением избыточной подвижности суставов и/или других маркеров генерализованного вовлечения соединительной ткани.

Лечение синдрома ГМС

Лечение пациента с синдромом ГМС зависит от конкретной ситуации. Разнообразие проявлений синдрома предполагает и дифференцированный подход к каждому отдельному пациенту. Важным моментом является объяснение в доступной форме причин его проблем с суставами («слабые связки») и убеждение пациента, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах. Решающими в лечении выраженных болей являются немедикаментозные методы, и в первую очередь — оптимизация образа жизни. Это предполагает приведение в соответствие нагрузок и порога их переносимости данным пациентом. Необходимо свести к минимуму возможности травм, что включает профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.

При упорных болях в одном или нескольких суставах используют эластичные ортезы (наколенники и т. п.). Очень важна своевременная коррекция выявляемого плоскостопия. При этом от врача требуются элементарные подологические знания — форма и жесткость стелек определяется индивидуально, от этого во многом зависит успешность лечения. Нередко удается справиться с упорными артралгиями коленных суставов единственно этим способом.

В обеспечении стабильности сустава существенную роль играют не только связки, но и окружающие сустав мышцы. Если путем упражнений повлиять на состояние связочного аппарата невозможно, то укрепление и повышение силы мышц — реальная задача. Гимнастика при синдроме ГМС имеет особенность — она включает так называемые «изометрические» упражнения, при которых происходит значительное напряжение мышц, но объем движений в суставах минимален. В зависимости от локализации болевого синдрома рекомендуют укреплять мышцы бедер (коленные суставы), плечевого пояса, спины и т. д. Полезно плавание.

Медикаментозная терапия применима как симптоматическое лечение при артралгиях. Так как боли при синдроме ГМС в основном имеют невоспалительную природу, то нередко можно видеть полное отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

В этом случае большего результата можно добиться приемом анальгетиков (парацетамол, трамадол). Внутрисуставное введение кортикостероидов при отсутствии признаков синовита абсолютно неэффективно.

При периартикулярных поражениях (тендиниты, энтезопатии, бурситы, туннельные синдромы) тактика лечения практически не отличается от таковой у обычных пациентов. В умеренно выраженных случаях это мази с нестероидными противовоспалительными препаратами в виде аппликаций или компрессов; в более упорных — локальное введение малых доз глюкокортикостероидов, не обладающих местнодегенеративным действием (суспензия кристаллов метилпреднизолона, бетаметазона). Нужно отметить, что эффективность локальной терапии кортикостероидами в большой степени зависит от правильности постановки топического диагноза и техники выполнения самой процедуры.

---

Обратите внимание!

ГМС — распространенный ревматический синдром, не являющийся прогностически опасным, но вызывающий серьезные диагностические проблемы на практике. Пациент с предполагаемым синдромом ГМС требует от врача внимания к малозаметным деталям при сборе анамнеза и осмотре; необходимы знания и опыт в умении определить, насколько характер жалоб соответствует выявляемой необычной подвижности суставов. Лечение синдрома ГМС также имеет свою специфику и отличается от традиционной терапии других пациентов с заболеваниями суставов

---

Что сказать пациенту?

Важно объяснить пациенту в доступной форме причину его проблем с суставами («слабые связки») и убедить, что у него нет тяжелого заболевания, грозящего неизбежной инвалидностью. При умеренных артралгиях этого достаточно. Полезными будут рекомендации исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах; посоветовать свести к минимуму возможности травм, что включает соответствующую профессиональную ориентацию и исключение игровых видов спорта.

---

Критерии синдрома гипермобильности сустава

Большие критерии

• Счет по шкале Бейтона 4 или более (на момент осмотра или в прошлом)
• Артралгия более 3 месяцев в четырех или большем количестве суставов

Малые критерии

• Счет по шкале Бейтона 1-3 (для людей старше 50 лет)
• Артралгия менее 3 месяцев в одном–трех суставах или люмбалгия, спондилез, спондилолиз, спондилолистез
• Вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные в одном суставе
• Периартикулярные поражения более двух локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит)
• Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост > 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела < 0,83, арахнодактилия)
• Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы
• Глазные признаки: нависающие веки или миопия или антимонголоидная складка
• Варикозные вены или грыжи либо опущение матки/прямой кишки.

Для диагноза СГМС необходимо присутствие двух больших, одного большого и двух малых или четырех малых критериев

Исключаются: синдром Марфана по отсутствию поражения хрусталиков и восходящего отдела аорты; несовершенный остеогенез по отсутствию множественных переломов костей и «голубых» склер

Синдром «разболтанных» суставов: когда гибкость оказывается болезнью | Здоровая жизнь | Здоровье

Все дело в коллагене

Кстати, считается, что эта патология имеет преимущественно женское лицо. Степень ее распространенности составляет 5–7% от общего количества населения, но с каждым годом количество гуттаперчевых женщин и мужчин растет. Более распространен этот синдром у восточных народов. Особенно много «каучуковых» людей живет в Азии, немного меньше их – в Африке и гораздо меньше в Европе.

В некоторых семьях необыкновенная растяжка передается по наследству. Но несмотря на то, что далеко не во всех случаях люди, обладающие змеиной гибкостью, нуждаются в лечении, все же иногда чрезмерная растяжимость связок может приводить к проблемам.

Заболевание, о котором сегодня идет речь, является следствием слабости связочного аппарата. А причина этого явления кроется в молекулярных изменениях внутри основного структурного белка организма – коллагена. Этот же белок входит в состав кожи, волос, ногтей, также из него состоят стенки сосудов и связки, поддерживающие внутренние органы (именно за счет этих «подвесок» печень, почки, матка и другие органы могут занимать в организме физиологически правильное местоположение).

При грубой генетической мутации, нарушающей в организме синтез коллагена, у человека могут возникать тяжелые, но, к счастью, редкие наследственные заболевания, при которых у больных отмечается избыточная гибкость суставов, а также в первом случае еще и множественные переломы костей, а во втором – очень растяжимая кожа и возможность спонтанного разрыва сосудов.

При синдроме гипермобильности суставов ситуация менее печальная, но неприятные последствия при этом тоже существуют. Измененный белок ухудшает упругость и эластичность связочного аппарата, вследствие чего связка в процессе движения сустава перерастягивается и становится вялой. К сожалению, изменения в молекулярном строении коллагена у людей с синдромом гипермобильности суставов передаются по наследству и сохраняются на всю жизнь.

Поскольку без участия коллагена не обходится практически ни одна система организма, то заболеваний, связанных со слабостью соединительно-тканных структур, может быть множество. Это и раннее появление морщин, и пролапс клапанов сердца (избыточное прогибание створок), и опущение внутренних органов, и варикозная болезнь. Но чаще всего у пациентов с гипермобильностью суставов встречаются проблемы с суставами и позвоночником. В частности, эту патологию можно считать фактором риска развития артроза.

Тянем-потянем

Чаще всего при этом синдроме первые жалобы возникают в период наиболее интенсивного роста, то есть примерно в возрасте 14–18 лет. «Гуттаперчивых» подростков начинают беспокоить боль в суставах (чаще коленных, голеностопных, мелких суставах кистей) или в позвоночнике. Боли могут быть от умеренных до очень сильных. Нередко у таких тинейджеров обнаруживаются сколиоз, хроническая усталость стоп, плоскостопие. Больные этим синдромом имеют высокую склонность к частым травмам (растяжения, подвывихи суставов). Кстати, эти симптомы (особенно если они появились в молодом возрасте) могут так же спонтанно исчезать, как и появляться. Поэтому раньше их ошибочно относили к «болям роста».

Определить, есть ли у подростка синдром гипермобильности суставов, врачу помогает простое скрининговое исследование по методу Бейтона. Врач просит юного пациента сделать 5 различных видов движений и оценивает их выполнение. Но всего упражнений – 9 (поскольку конечности у нас – парные).

За каждое движение, которое демонстрирует повышенную гибкость, насчитывается 1 балл. Говорить о наличии синдрома можно, если помимо боли в суставах у молодых людей набирается 4 балла и выше, а у тех, кому за 50, – от 1 до 3 баллов. А вот и упражнения теста (все, кроме последнего, выполняются и для правых, и для левых конечностей):

1. Отогнуть мизинец назад (1 балл – если угол отклонения более 90°).

2. Отогнуть большой палец кисти (1 балл – если тот легко касается внутренней стороны предплечья).

3. Выпрямить руку (1 балл – за переразгибание в локтевом суставе более чем на 10°).

4. Выпрямить ногу (1 балл – за переразгибание в коленном суставе более чем на 10°).

5. Наклон туловища вперед при прямых ногах (1 балл – за касание ладонями пола).

Однако при отсутствии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата избыточная подвижность суставов в сравнении со средним показателем может рассматриваться как конституциональная особенность и даже возрастная норма. Прежде чем назначить лечение, требуется провести дифференциальную диагностику, ее цель – исключить другие заболевания, при которых также могут страдать суставы (деформирующий артроз, ревматоидный артрит и др.). Пациенту придется сделать рентгенографию суставов (обязательно симметричных, на обеих руках или ногах), КТ или МРТ и сдать общий клинический анализ крови.

Физкультура, но не любая

Лечить болевой синдром при гипермобильности суставов нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), как это делается, например, при артрозе, – бессмысленно, поскольку болевые ощущения в этом случае вызваны не воспалением, а другой причиной. Предпочтительнее использовать анальгетики, хотя медикаментозное лечение в этом случае – далеко не главное. Рационально при стойких болях использовать эластичные ортезы (наколенники) и бинты.

Также больному придется исключить нагрузки, вызывающие боли и дискомфорт в суставах, особенно это касается игровых видов спорта. Под запретом прыжки, гимнастика и борьба. Зато очень полезно плавание – оно гармонично развивает мускулатуру, но главное – не вызывает перегрузки суставов, так как в воде масса тела меньше.

Необходима и специальная ЛФК (изометрическая гимнастика). Хотя с ее помощью, к сожалению, нельзя убрать чрезмерную растяжимость связок, но зато можно укрепить мышцы, окружающие болезненный сустав или участок позвоночника. Крепкий мышечный каркас возьмет на себя функцию связок, помогая стабилизировать сустав. В зависимости от того участка тела, который болит, следует выбирать распределение нагрузки: либо укреплять мышцы бедер, либо заняться мышцами плечевого пояса, спины и т. д.

При синдроме гипермобильности может помочь йога, а именно: статические фиксации формы тела (асаны), которые улучшают кровообращение суставной сумки и укрепляют соединительную ткань сустава, устраняя его излишнюю разболтанность, но не ограничивая нормальной подвижности.

При обнаружении каких-либо ортопедических отклонений больному назначаются специальная гимнастика, ортопедические стельки, в запущенных ситуациях – оперативное лечение.

Если же к боли присоединилось воспаление в околосуставных тканях, понадобятся мази и гели с НПВП, а также местное или инъекционное введение препаратов, подавляющих воспаление.

Кстати

При синдроме «разболтанных» суставов особенно остро встает вопрос профессиональной ориентации. Для больного опасен труд, связанный с физическим перенапряжением, длительной ходьбой или долгим стоянием. В этих случаях слабая, растянутая соединительнотканная часть сустава (связки, капсула) не выдерживает нагрузки, и тот «расшатывается», что и способствует развитию артроза. Несмотря на природную удивительную гибкость, которая вроде бы сама собой должна подталкивать человека к занятиям хореографией, в танцовщицы и балерины при этом синдроме идти не стоит категорически – иначе можно остаться инвалидом.

Смотрите также:

• Исцеляющий массаж: рольфинг избавит от вывихов, варикза и зажимов →
• Исцеление без лекарств. На что способна кинезиология? →
• Как справляться с болью в суставах осенью →

Нарушение подвижности сустава

Процедура PRP «Песочные часы» БЕСПЛАТНО! PRP от артроза, плазма от остеохондроза: два в одном!

• ПРИЕМ ВЕДУТ: травматолог, сосудистый хирург, терапевт, мануальный терапевт;
  
• Эффективные решения вопросов здоровья по Швейцарским технологиям;
• Социальные ГАРАНТИИ для пенсионеров, инвалидов, блокадников, участников ВОВ. ;
• Программа социальной помощи пациентам, перенесшим Covid-19 подробнее …

Патологию можно разделить на две большие группы: ограничение объема движений сустава и  напротив избыточное увеличение подвижности. Есть еще третья, сочетающая первую и вторую. Причины для всех общие – это травмы и врожденные патологии, а также воспалительные и дегенеративные процессы.

Отправить заявку

Тест: проведите первичную диагностику самостоятельно

Пройти тест

Увеличение подвижности

Зачастую суставы подверженные этой патологии принято называть болтающимися. Возникают они в результате растяжений или разрыва связок или суставной сумки, из-за параличей, обширной резекции или деструкции сустава.

Ограничение подвижности

Главные и самые распространенные причины ограничения подвижности суставов – это артриты и артрозы.

Принята следующая классификация по степени тяжести. Блокада – неожиданная тугоподвижность сустава. Контрактура – большое ограничение подвижности. Ригидность – сохранение крайне малой подвижности сустава. Анкилоз – полная неподвижность.

Методы диагностики

Магнитно-резонансная томография 

Наиболее эффективный и доступный метод исследования, представляющий информацию в 3d объеме. Снимки МРТ наглядная иллюстрация того, что происходит в данный момент с позвоночником, суставами или другими структурами пациента.

Рентгенологическое исследование 

Метод быстрой оценки состояния внутренних структур при помощи получения изображения посредством рентгеновского излучения, прошедшего сквозь объект. Быстро, недорого, информативно.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА 

Исследование организма при помощи ультразвуковых волн. Возможность оценить органы в движении. Проходя через структуры различной плотности ультразвук отражается от них — это и дает картину состояния на момент исследования.

Биохимический анализ 

Это анализ крови. Покажи мне свои анализы- и врач скажет, кто ты. Это самый быстрый и точных способов узнать все о биохимических процессах,  протекающих в организме больного. Недорого, быстро, эффективно.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиография-это исследование электрической активности сердца. Для измерения накладываются специальные электроды, кардиограф фиксирует изменения в работе сердца и отображает их в виде кардиограммы. 

Диагностика

Анализы крови, как общий, так и биохимический. Они помогают выявить различные патологические процессы: и только начинающиеся и уже идущие.

Рентгенография способна показать происходящие в костях и тканях изменения и зачастую ее вполне достаточно для постановки диагноза. МТР и КТ используются при условии малой информативности рентгеновских снимков.

Методы лечения

Реконструкция сустава 

1 процедура к курсу БЕСПЛАТНО!

Внедрение в капсулу сустава органической сыворотки с гиалуроновой кислотой. В результате происходит реконструкция хряща Подробнее…

Нейропротективная терапия

Скидка -10%! Только 3 дня!

Нейропротекторы-препараты нового поколения, которые способны восстановить проводимость импульсов в нервных тканях. Подробнее…

Плазмоцитоферез

1 процедура к курсу БЕСПЛАТНО!

Лечение и заживлению хряща факторами роста. Восстановления тканей сустава очищенной тромбоцитарной кровью. Подробнее…

Трансдермальная терапия

Скидка -25%! Только 3 дня!

Введение глитеросольвата титана в больной сустав уникальный метод доставки лекарства без операции и болезненных уколов. Подробнее…

Ультрафонофорез

Скидка -25%! Только 3 дня!

Это инновационный способ введение лекарственных средств при помощи ультразвука, который обладает уникальной способностью разрыхлять ткан.  Подробнее…

КВЧ терапия

Скидка -25%! Только 3 дня!

Это перспективный метод физиотерапии за которым большое будущее. В жизни волны такого диапазона не доходят до земли, распыляясь в атмосфере. Аппарат генерирует эти волны сам. Подробнее…

Инфузионная терапия

Комбинации лекарственных средств для капельного введения через вену. Высокая усвояемость и быстрое достижение терапевтического действия ставят инфузионную терапию Подробнее…

Блокада

1 процедура к курсу БЕСПЛАТНО!

Блокада сустава или позвоночника — это способ быстрой помощи суставу или спине. При острой боли блокада помогает оперативно снять болевой синдром и помочь локально Подробнее…

Введение хондропротекторов

«HONDRO» в переводе с латыни означает «хрящ» и этим все сказано. Введение хрящевых клеток в поврежденные сегменты позвоночника Подробнее…

Аутогемотерапия

Лечение при помощи клеток аутокрови пациента. Введение крови осуществляется внутримышечно, что провоцирует организм на усиленную борьбу с хронической инфекцией, нагноениями и трофическими язвами, иммунитет усиливается и эффективно противостоит новым заражениям. Подробнее…

Лечение лазером

Инфракрасное излечение длиной волны 0,8-0,9 мкм воздействует на внутренний очаг проблемы. Так снимается воспаление, отек и боль в суставе. Дегенеративные процессы в суставе затухают так как обменные процессы внутри сустава ускоряются во много раз. Подробнее…

Пелоидная терапия

Питание и рост хрящевых клеток при помощи наложения пелоидных повязок. Основа поставляется с озера Сиваш, где добываются грязи с высокой концентрацией микроводоросли Дуналиела Салина, которая богата бета-каротином. 

Лечение

В подавляющем большинстве нарушения подвижности суставов – это вполне обратимый процесс, инвалидизация наступает лишь в редких случаях.  В лечении используются массаж, лечебная физкультура и физиотерапия. Все эти методы в лучшем качестве можно получить в клинике «MEDICUS». Познакомьтесь с ними перейдя по ссылке на ту из методик,которая Вас интересует или получите подробную консультацию по телефону он-лайн регистратуры 9866636

Наши пациенты

Познакомьтесь с нашими пациентами

Возраст64 годаДиагнозАртроз 2 ст. Результат леченияПациент доволен

Сергей Игоревич «Лечился в поликлинике…эффекта особого не дало! После первой процедуры плазмоцитофореза чувствую наполнение в суставе, подвижность улучшилась!»

Возраст70 летДиагнозОстеоартрозРезультат леченияПациент доволен

Галина Федоровна «Во время процедуры плазмоцитофореза чувствовалось небольшое распирание, а потом все стало хорошо! Клиника мне помогла!»

Возраст70 летДиагнозОстеохондрозРезультат леченияПациентка довольна

Людмила Емельяновна «В нашем возрасте главное сохранить ясность ума и возможность передвигаться. Уже посоветовала клинику своим подругам!»

Возраст72 годаДиагнозОстеохондроз, артрозРезультат леченияПациент доволен

Борис Хазиевич «У меня были боли в пояснице и в тазобедренном суставе. После лечения я стал засыпать без болей, я нормально сплю!»

Возраст77 летДиагнозОстеоартрозРезультат леченияПрошли боли

Тамара Григорьевна «У меня очень болела коленная чашечка, я не могла ходить. Сейчас мне восстанавливают сустав и я хожу без болей! Уже после 2-й процедуры наступило улучшение.»

Возраст60 летДиагнозОстеопороз, артрозРезультат леченияБоли прошли

Ханс Харвиг «Я из Голландии, я не мог ходить и стоять без костылей, ни в Германии ни в Голландии мне не могли помочь. Здесь помогли. Сейчас болей нет, я доволен.»

Возраст66 летДиагнозОстеоартрозРезультат леченияПациент доволен

Владимир Михайлович «В коленных суставах при вставании, приседании была высокая болевая чувствительность. В поликлинике мне должным образом не помогли. А здесь все вовремя, спокойно и без нервов!»

Возраст65 летДиагнозАртритРезультат леченияДоволен полностью

Елена Антоновна «Была очень сильная боль в колене, я не могла даже ходить. И после первой процедуры мне очень и очень помогло. Мне хотелось сразу бежать, но врач не разрешил бегать.»

Возраст71 годДиагнозТрофическая язваРезультат леченияПроведена аутодермопластика

Людмила Викторовна За месяц Людмила Викторовна избавилась от язвы! А после аутодермопластики не осталось и следа, что язва была! Теперь у нее здоровая нога, язва затянулась!

Возраст64 годаДиагнозАртроз 3 степениРезультат леченияБоль прошла

Валентина Алексеевна Уже после 1-го введения жидкого протеза в капсулу сустава колено стало разгибаться, увеличилась амплитуда движения сустава, улучшилось качество жизни пациентки.

Возраст – один из важнейших факторов в нарушении подвижности суставов. С течением времени связки и сухожилия растягиваются, количество и качество суставной смазки уменьшается и становится хуже. Кроме того, нарушения в подвижности суставов могут возникать в силу неврологических патологий или мышечных расстройств.

Результаты наших пациентов ДО и ПОСЛЕ лечения

Евгения Семеновна, 67 лет. 

Артроз колена 3 стадии, отправляли на операцию по замене сустава. При помощи плазмы за 3 сеанса справилась с артрозом. Отказалось от трости. Избежала операции. Болей нет, восстановлен хрящ и сумка сустава. Срок лечения — неделя.

Павел Иванович, 73 года

Периартроз плечевого сустава 2 стадия. Лечился у мануальщиков, пиявками, иглами — не помогло. Плазма вызвала регенерацию утраченных тканей. Вернулась полная подвижность, ушли хронические 15-летние боли. Срок лечения -10 дней.

Наталья Игоревна, 59 лет 

Остеохондроз осложненный грыжеобразованием. Мучительные боли в спине купированы за один сеанс. Неврологические проявления-мурашки по ногам, онемение голени ушли со второй процедуры. Курс — 2 недели.

Таисия Романовна, 82 года 

Артроз тазобедренного сустава 3 стадия. В операции отказали ввиду возраста и большого веса. Плазмацитоферез восстановил сумку сустава, произошло восстановление суставного хряща и продукции смазочной жидкости сустава. Курс — 7 дней.

Роман Степанович, 73 года

Головные боли, шейный остеоходроз и грыжи позвонков. По итогам лечния — уход головных болей, уменьшение болезненности шейного отдела. По снимкам-восстановление околопозвоночных тканей, уменьшение грыжи. 

Мы знаем, как сделать жизнь наших пациентов лучше

• Социальные ГАРАНТИИ для пенсионеров, инвалидов, блокадников, участников ВОВ.
• Возврат НДФЛ за медицинские услуги —  минус 13% от стоимости процедуры.
• ТЫСЯЧИ ПАЦИЕНТОВ избавились от инвалидности и костылей благодаря нашей помощи.
• Новейшие швейцарские ТЕХНОЛОГИИ, которых нет в поликлиниках. 
  

*Вы можете использовать скидочные карты всех медицинских центров Санкт-Петербурга при лечении в ЛДЦ Медикус.

Позвоним в удобное для Вас время

986-66-36

 

 

Не терпите боль! Запишитесь на БЕСПЛАТНУЮ процедуру блокады, плазмы или PRP!

Записаться

 

Синдром ограниченной подвижности суставов как предиктор развития синдрома диабетической стопы | Паневин

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет (СД) представляет собой группу обменных заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина, его действия либо сочетания этих двух факторов. В отсутствие адекватного лечения СД может приводить к развитию поздних осложнений, к которым относят микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия) и макроангиопатии (атеросклероз брахиоцефальных, коронарных артерий, артерий нижних конечностей, которые могут привести к инфаркту миокарда, острому нарушению мозгового кровообращения и синдрому диабетической стопы) [1].

Помимо «классических» поздних осложнений, отмечена высокая распространенность поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) при СД [2]. Первые работы в данной области датированы 50-ми годами XX в., когда было отмечено, что у лиц с длительным течением СД1 развивается ограничение подвижности суставов кистей. Первое описание таких пациентов принадлежит K. Lundbaek в 1957 г. [3]. В 1974 г. A. Rosenbloom и колл. [4] отметили связь между тугоподвижностью мелких суставов кистей и длительностью течения СД1 у детей. Так появился термин «диабетическая хайроартропатия» – поражение соединительнотканных структур кисти в условиях персистирующей гипергликемии, приводящее к ограничению подвижности суставов, как правило, в отсутствие болевого синдрома. В последующих работах была отмечена взаимосвязь между ограничением подвижности суставов кистей и микрососудистыми осложнениями СД [5]. Так, наличие ограничения подвижности суставов при СД1 было ассоциировано с четырехкратным повышением риска микрососудистых осложнений в сравнении с группой СД1 без ограничения подвижности [6]. Далее было отмечено, что со временем ограничение подвижности суставов развивается не только в мелких суставах кистей, но и в других крупных и мелких суставах конечностей. Таким образом, более целесообразным понятием, отражающим поражение ОДА при СД, стало «синдром ограниченной подвижности суставов» (ОПС).

Кроме того, при СД чаще, чем в общей популяции, встречаются поражения ОДА, не попадающие под классическое определение синдрома ОПС, такие как синдром «замороженного» плеча, разрыв вращательной манжеты плечевого сустава, контрактура Дюпюитрена, синдром «щелкающего пальца», а также синдром карпального канала (рис. 1) [7]. Распространенность ОПС варьирует от 8 до 58%, в зависимости от исследуемых групп пациентов с СД и спектра скелетно-мышечных нарушений, включаемых в данное понятие [8–10]. В популяции без нарушений углеводного обмена отдельные проявления ОПС встречаются в 4–26% случаев [11].

Рис. 1. Ревматические заболевания, ассоциированные с сахарным диабетом

Поражение кистей при ОПС характеризуется безболезненной ригидностью суставов, фиксированными сгибательными контрактурами, нарушением мелкой моторики и силы захвата, в пожилом возрасте возможны незначительная боль и парестезии, характерна «восковидная кожа». В случае наличия последнего симптома может потребоваться дифференциальная диагностика с системной склеродермией при помощи капилляроскопии ногтевого ложа и иммунологического анализа (антинуклеарный фактор, антисклеродермические антитела) [12]. Классическими подтверждающими клиническими методами диагностики хайроартропатии, использованными в большинстве предыдущих исследований, являются «тест молящегося» (Prayer sign) и «тест опоры на столешницу» (Table top sign), но их можно применить только при отсутствии ранее перенесенных выраженных травматических повреждений и оперативных вмешательств, которые могли бы повлиять на возможность полного разгибания исследуемой кисти [13]. Высокоспецифичные лабораторные и инструментальные исследования, подтверждающие синдром ОПС, на сегодняшний день отсутствуют.

Традиционно синдрому ОПС уделяется меньшее внимание со стороны практикующих специалистов в сравнении с другими микро- и макрососудистыми осложнениями СД, даже несмотря на то, что ОПС ассоциировано с поздними осложнениями и может значимо нарушать функциональную активность, самообслуживание, ухудшать качество жизни пациента [14].

Патогенез ОПС многокомпонентен (рис. 2) и включает регулярную механическую микротравматизацию структур ОДА, субклиническое воспаление, генетическую предрасположенность, а также иммунологические и биохимические изменения. Кроме того, макрососудистые осложнения, сенсорная полинейропатия, миопатия, снижение почечной функции, ассоциированные с СД, могут влиять на мышечную силу, функцию суставов, ограничивая диапазон движений.

Рис. 2. Влияние ОПС на развитие язвенных дефектов стоп. MMP – матриксные металлопротеиназы; PPAR – гамма-рецепторы, активируемые пролифераторами пероксисом; RAGE – рецепторы к конечным продуктам гликирования; NF-κB – ядерный фактор κB.

Предполагается, что повреждения околосуставных тканей и суставов при СД вызваны накоплением конечных продуктов гликирования (КПГ, AGE) [15], которое происходит с возрастом и существенно ускоряется в условиях персистирующей гипергликемии. Избыток КПГ может приводить к образованию поперечных связей внутри молекулы коллагена, что вызывает нарушение функциональных свойств связываемого белка [16]. Наибольшее накопление КПГ происходит в тканях с медленным обновлением белковых молекул, таких как хрящевая, костная, и в ткани сухожилий. КПГ взаимодействуют с различными AGE-связывающими рецепторами на поверхности клеток (AGE-R1, AGE-R2, AGE-R3 и RAGE) [17], что приводит к увеличению провоспалительной активности через сигнальный путь ядерного фактора (nuclear factor) κB (NF-κB), а также увеличивает внутриклеточное перекисное окисление липидов, продуцируя избыток активных форм кислорода.

Другие негативные эффекты КПГ включают модификацию короткоживущих белков, таких как фактор роста фибробластов, что приводит к снижению митогенной активности; внутриклеточное образование КПГ, приводящее к разрушению оксида азота и нарушению передачи сигналов фактора роста; повышенную активность каспаз и внеклеточную передачу сигналов через проапоптотические цитокины [18]. Кроме того, показано, что повышенные концентрации матриксных металлопротеиназ 2 и 9, а также их ингибиторов были обнаружены у лиц с недостаточным контролем СД и с большим стажем заболевания [19]. Избыток КПГ приводит к снижению уровня гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-γ), что может ограничивать нейрогенез и ангиогенез, уменьшая созревание нейрональных клеток-предшественников, разрастание аксонов, выживание нейронов и пролиферацию шванновских клеток [20]. Это приводит к нарушению восприятия болевого импульса и повреждению соединительнотканных структур.

Сообщается о более частой кальцификации сухожилий, в частности, ахиллова сухожилия у пациентов с СД, что может быть следствием некротических процессов в ткани сухожилий, а также разрыва коллагеновых волокон и гиалиновой дегенерации [21]. Многие морфогенетические белки (остеопонтин, декорин, аггрекан, бигликан и фибромодулин) могут быть вовлечены в эктопический хондрогенез и последующее окостенение [22]. Отмечено снижение васкуляризации сухожилий по данным ультразвуковой доплерографии, а также уменьшение содержания фактора роста эндотелия сосудов, снижение ангиогенеза [23]. Кроме того, кальцификация сухожилий может быть обусловлена вторичным гиперпаратиреозом в рамках диабетической нефропатии [24].

Наконец, СД2 часто связан с избыточной массой тела, висцеральным ожирением, при которых имеет место повышенная нагрузка на ОДА, а также избыточная продукция адипокинов, что приводит к поддержанию системного воспаления и нарушению гомеостаза тканей ОДА [25].

СИНДРОМ ОГРАНИЧЕННОЙ ПОДВИЖНОСТИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Синдром диабетической стопы (СДС) является актуальной проблемой: ежегодная заболеваемость в развитых странах составляет 1–4%. Около 85% всех ампутаций предшествует диабетическая трофическая язва стопы, а каждые 20 секунд в мире происходит одна ампутация из-за СДС [26]. Ограничение подвижности суставов приводит к развитию сложных деформаций, что является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп [27]. Объем движений суставов стоп уменьшается не только при наличии СД, но и с возрастом, поэтому ОПС у пожилых людей с длительным анамнезом СД является следствием как гипергликемии, так и старения [15]. Само по себе ОПС не вызывает появление язвенных дефектов стоп, но способствует их возникновению при наличии сенсорной полинейропатии. Так, у больных ревматоидным артритом, имеющих аномально высокое давление на отдельные участки подошвы, но не имеющих полинейропатии, не развивалось изъязвление стоп [28]. Таким образом, комбинация тяжелой сенсорной нейропатии и ОПС определяет такого пациента в группу высокого риска СДС. В одном из исследований [29] продемонстрирована связь между ОПС и высоким подошвенным давлением, а также выраженная корреляция между величиной пикового давления и наличием СДС в анамнезе. Результаты данного исследования также показали, что ни у одного пациента с ОПС в отсутствие периферической нейропатии не развился СДС.

Впервые в 1956 г. W. Oakley и колл., помимо взаимосвязи между периферической нейропатией и язвами стоп, отметили, что наличие ригидных и деформированных пальцев стоп вместе с отсутствием нормальных движений стопы во время ходьбы приводит к нарушению ее нормальной анатомической конфигурации. Данные изменения могут приводить к появлению гиперкератоза и образованию безболезненных язвенных дефектов [30]. В 1985 году L. Delbridge и колл. предположили, что у таких пациентов может происходить перераспределение нагрузки с пальцев на плюсневые головки, вероятно, из-за пареза мышц стопы [31]. В последующем отмечено, что ограничение разгибания большого пальца стопы (hallux limitus) в сочетании с сенсорной полинейропатией может вызывать образование язвенных дефектов на кончике и под первым пальцем у пациентов с СД, и что данное состояние можно заметить, наблюдая за походкой пациента при клиническом осмотре [32].

Голеностопный, подтаранный и плюснефаланговые суставы (ПлФС) играют ключевую роль в нормальной амортизации и распределении нагрузки в стопе как при вертикальной статической нагрузке, так и при ходьбе. Функционирование подтаранного сустава имеет решающее значение для биомеханики: движение в нем происходит во всех плоскостях. Во время ходьбы нижняя конечность должна отвечать двум требованиям: изначальная подвижность и последующая жесткость. От точки контакта пятки до нагрузки передней части стопы необходима ее подвижность за счет пронации подтаранного сустава, что обеспечивает адаптацию к поверхности и инициирует амортизацию удара с последующей немедленной супинацией, что позволяет создать рычаг для последующего отталкивания.

Одно из самых значимых исследований по данному вопросу было проведено L. Delbridge и соавт. [33] в 1988 г. Показано, что ограниченная подвижность суставов является системным явлением у пациентов с СД и не ограничивается верхней конечностью, а снижение подвижности в суставах стопы способствует формированию язвенных дефектов. В данной работе была изучена подвижность суставов кисти, подтаранного сустава и первого пальца стопы с помощью гониометра у 42 пациентов с СД при наличии или отсутствии нейропатической язвы в анамнезе и у 20 здоровых контрольных субъектов. Согласно результатам, средний диапазон движения (в градусах) в подтаранном суставе для каждой из трех групп составил соответственно: контроль 35,2±2,3; СД 31,1±1,7; группа СД с наличием язвенных дефектов стоп 17,9±2,9. Диапазон движений для пациентов с СД и нейропатическими язвами значительно отличался как от группы контроля (p = 0,0001), так и от пациентов с СД без язв (p = 0,004). Разница между этими двумя последними группами не достигла статистической значимости (р = 0,16).

Существовала статистически значимая связь между диапазоном движений в подтаранном и I ПлФС Данная связь оставалась достоверной также только для пациентов с СД (r = 0,63, p <0,01). Кроме того, существовала статистически значимая связь между подвижностью V пальца кисти и диапазоном движения в подтаранном суставе (r = 0,41, p <0,01), которая оставалась достоверной (r = 0,32, p <0,05) когда рассматривались только пациенты с СД. Аналогичная взаимосвязь существовала между подвижностью V пальца кисти и амплитудой движения в I плюснефаланговом суставе как для всей группы (r = 0,57, p <0,01), так и только для пациентов с диабетом (r = 0,49, p <0,01). Отмечено, что объем движений в подтаранном суставе чаще уменьшен в той стопе, где развился язвенный дефект (р = 0,029). Кроме того, с увеличением степени выраженности изменений кисти происходит постепенное снижение объема движений в подтаранном суставе (f = 3,71, p <0,05).

Ограниченная подвижность голеностопного сустава сочетается со снижением тонуса внутренних мышц стопы, что может вносить вклад в формирование разгибательной деформации ПлФС. Ограничение тыльного сгибания в голеностопном суставе у пациентов с СД может быть вызвано в том числе утолщением ахиллова сухожилия [34]. Cheuy V. и колл. показали, что уменьшение мышечного объема в передней части стопы и ОПС голеностопного сустава ассоциированы с разгибательной деформацией в ПлФС за счет увеличения давления на переднюю часть стопы при ходьбе. Увеличение КПГ, оцениваемое по косвенному показателю кожной иммунофлюоресценции, было связано с тяжестью полинейропатии [35]. По результатам исследований, общая подвижность голеностопного сустава менее 45° указывает на наличие риска развития СДС, особенно у пациентов с полинейропатией [36].

Метаанализ A. Searli [37], включавший 15 исследований с 2544 участниками в возрасте от 45 до 80 лет и продолжительностью СД от 1 до 31 года, оценивал влияние ограничения подвижности голеностопного сустава на риск развития язвенных дефектов. В большинстве исследований определение ОПС проводилось с помощью гониометра. В пяти исследованиях также было определено подошвенное давление. Метаанализ показал, что наличие ограничения подвижности голеностопного сустава имело достоверный, но небольшой эффект увеличения подошвенного давления (размер эффекта Hedges g = 0,26; ДИ 95% от 0,11 до 0,41; p = 0,001) без значимой гетерогенности (I2 = 0,0%; p = 0,92), что было связано с преимущественным влиянием результатов большого исследования Lavery и соавт. [38]. Из оставшихся 12 исследований в 8 сообщалось о наличии связи между ограничением подвижности голеностопного сустава и повышенным подошвенным давлением, в то время как четыре исследования не обнаружили такой взаимосвязи. Во всех включенных исследованиях, где целевая популяция выборки имела в анамнезе нейропатический язвенный дефект, была обнаружена связь между ограничением дорсифлексии голеностопного сустава и увеличением подошвенного давления. Такая связь не была обнаружена в тех исследованиях, где наблюдались нейропатия и отсутствие язвенных дефектов в анамнезе.

Деформация в ПлФС имеет место до 85% у лиц с трофическими язвами и ампутацией в анамнезе [39]. Данная разновидность деформации передней части стопы обычно описывается как «молоточкообразная» или «когтеобразная». Она обусловлена ослаблением внутренних мышц стопы, которое предшествует ослаблению наружного разгибателя I пальца стопы в результате моторной нейропатии [40]. Считается, что данные изменения происходят из-за потери мышечной массы и инфильтрации межмышечной жировой ткани [41]. В результате нарушения баланса между внутренними мышцами стопы в присутствии относительно более сильных внешних разгибателей пальцев ног (m. extensor digitorum longus) развивается гиперэкстензия ПлФС. Повышенная зависимость от разгибателя большого пальца стопы в сочетании с недостаточной стабилизацией ПлФС внутренними мышцами стопы может привести к укорочению разгибателя большого пальца стопы и вызвать гиперэкстензию в ПлФС. Определение подвижности голеностопного сустава или I ПлФС является простым и довольно точным тестом и поэтому может быть полезно в качестве инструмента скрининга при СД для выявления пациентов с риском развития СДС. Показано, что подвижность в голеностопном суставе и I ПлФС была значительно снижена у пациентов с диабетической полинейропатией в сравнении с больными с СД без полинейропатии, а также с группой без диабета [42].

Подошвенный апоневроз вплетается спереди в проксимальную фалангу каждого из пяти пальцев и сзади в пяточную кость, поддерживая тем самым продольные своды стопы [43]. Он богат коллагеном и, поэтому, подвержен воздействию КПГ. Подошвенная плюсневая область и пальцы являются типичными зонами для развития нейропатических язв [44]. Melling M. и соавт. [45] обнаружили выраженное утолщение ладонного апоневроза у взрослых пациентов с диабетом по сравнению с контрольной группой без СД, однако эластические свойства существенно не различались. Ладонный и подошвенный апоневроз являются гомологичными структурами, поэтому, возможно, и стоит ожидать схожих изменений структуры при СД. С помощью УЗИ показано, что толщина подошвенного апоневроза больше у пациентов с СД1 и ассоциирована с размером стопы, высоким ИМТ, мужским полом и ОПС в подтаранном суставе. У мужчин вероятность утолщения подошвенного апоневроза почти в три раза выше, чем у женщин [46]. Вероятно, большая масса тела увеличивает механическую нагрузку на подошвенный апоневроз. Утолщение апоневроза может приводить к вертикализации пяточной кости, уменьшая объем движений в подтаранном суставе.

Таким образом, развитие деформации стоп является многофакторным процессом, включающим ОПС, утолщение подошвенного апоневроза и нарушение структурной однородности сухожилий. Указанные изменения могут развиваться с возрастом, однако персистирующая гипергликемия существенно ускоряет данные процессы. Нарушение правильной конфигурации стоп приводит к появлению зон избыточного давления, что при наличии дистальной сенсорной нейропатии тяжелой степени может приводить к развитию язвенных дефектов. В рамках объективного обследования необходимо проводить оценку подвижности I плюснефалангового и голеностопного суставов. Общая подвижность голеностопного сустава менее 45° и пассивное тыльное сгибание 1 ПлФС менее 50° ассоциированы со значительным увеличением риска развития язвенных дефектов при наличии полинейропатии. Исследование объема движений суставов может быть выполнено с помощью гониометра или инклинометра. К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют стандарты оценки подвижности суставов у таких пациентов [47]. Для оценки распределения нагрузки на подошву во время ходьбы может быть использована педобарография.

ЛЕЧЕНИЕ

В основе профилактических мероприятий развития синдрома ОПС лежит адекватный контроль гликемии и достижение индивидуальных целевых показателей на всем протяжении с момента установки диагноза СД [48]. Специфические методы лечения диабетической нейропатии и синдрома ОПС с полноценной доказательной базой на сегодняшний день отсутствуют. При наличии болевого синдрома может быть использована анальгетическая терапия (парацетамол, антидепрессанты, прегабалин). Дозировки препаратов соответствуют указанным в рекомендациях по лечению диабетической нейропатии, необходимо титрование доз антидепрессантов и антиконвульсантов для улучшения переносимости и минимизации побочных эффектов [1]. Оперативное лечение проводится при выраженных функциональных ограничениях. В зависимости от выраженности и характера деформаций могут быть использованы остеотомия плюсневых костей, экономные резекции головок плюсневых костей и основных фаланг, коррекция длины сухожилий путем тенотомии и транспозиции.

В ряде исследований отмечено положительное влияние на кисти и стопы лечебной физкультуры [49]. Еще в 1934 г. Elliot Joslin предложил включить лечебную физкультуру в комплексную терапию пациентов с СД с язвенными дефектами стоп [50]. В начале 1980-х гг. P. Brand и J. Birke с коллегами разработали комплексный подход для лечения нейропатических язв, включающий физиотерапию и медикаментозную терапию, а также реабилитацию [51, 52]. В XXI в. был проведен ряд исследований по изучению влияния лечебной физкультуры на пациентов с ОПС с или без диабетической дистальной нейропатии и анамнезом изъязвлений [53]. Однако улучшения подвижности суставов, достигнутые с помощью лечебной физкультуры, могут быть потеряны, по крайней мере частично, через несколько месяцев после окончания периода лечения [54]. Хотя результаты исследований явно демонстрируют, что существенные краткосрочные улучшения объема движений могут быть достигнуты всего за несколько недель, фактическое влияние данных протоколов на походку пока не известно, требуется проведение дальнейших исследований. Необходим профессиональный уход за стопами, специализированная ортопедическая или сложная ортопедическая обувь, индивидуальная при стопе Шарко с выраженной деформацией или при трансметатарзальной резекции стопы [55]. При умеренном риске развития СДС возможно использование обуви по готовой колодке (как правило, повышенной глубины) с индивидуально изготовленной ортопедической стелькой. При высоком риске СДС необходимо использовать обувь по индивидуальной колодке с индивидуальной ортопедической стелькой. Подбор обуви должен осуществляться совместно с ортопедом. Коррекция ортопедических стелек осуществляется не реже 2 раз в год. При изготовлении обуви необходимо помнить, что обувь для пациентов с СД принципиально отличается от ортопедической обуви, применяемой при других заболеваниях. С целью снижения нагрузки на подошвенную поверхность используется специальная конструкция подошвы (ригидная подошва с «перекатом»), а также стельки из амортизирующих материалов толщиной не менее 5–10 мм. Индивидуальные ортопедические стельки учитывают особенности строения и функции опорно-двигательного аппарата. Ортопедическая обувь должна отвечать следующим требованиям: минимальное количество швов, ширина обуви не меньше, чем ширина стопы, дополнительный объем обуви для вложения ортопедической стельки, мягкий подносок, регулируемость объема с помощью шнурков или застежки.

Оценка эффективности ортопедической обуви и необходимости ортопедической коррекции проводится клинически, а также с помощью педобарографии. Данный метод имеет преимущество в сравнении с фотоплантографией и рентгенографией, поскольку может показать области избыточного подошвенного давления как в статическом, так и в динамическом состоянии на протяжении всего цикла шага. Компьютерная визуализация изменения давления на опорной поверхности стопы дает возможность подобрать оптимальное ортопедическое решение, снижающее до минимума патологическое воздействие на стопу [56].

Препараты, которые потенциально можно использовать для предотвращения накопления КПГ, в настоящее время находятся на стадии исследований и пока не имеют доказательной базы безопасного применения у человека [57, 58]. Перспективные положительные результаты получены при применении рекомбинантного растворимого рецептора к КПГ на животных моделях [59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, патологические изменения, приводящие к образованию язвенных дефектов стоп при СД, являются следствием периферической полинейропатии, а также изменения костно-суставных структур. Учитывая частоту ограниченной подвижности суставов, достигающую 50%, и то, что ОПС сопровождается микрососудистыми и угрожающими конечностям осложнениями, скрининг ОПС у пациентов с диабетом важен и должен быть частью ежегодного или, при необходимости, более частого обследования. При развитии вышеупомянутых деформаций стоп в сочетании с нарушением чувствительности пациенты относятся к группе умеренного риска развития СДС и должны быть осмотрены не реже 1 раза в 6 месяцев. При развитии более тяжелых деформаций (H. valgus III–IV степени, а также деформаций вследствие нейроостеоартропатии) – 1 раз в 3 месяца [1]. Изменения ОДА нижних конечностей развиваются одновременно с диабетической хайроартропатией. Учитывая отсутствие высокоэффективных методов лечения ОПС, а также простоту и доступность осмотра кистей, как и стоп, целесообразно проводить его при каждом визите пациента к эндокринологу, поскольку раннее выявление позволяет сохранять большую функциональную активность.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. / Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 9-й выпуск. // Сахарный диабет. — 2019. — Т. 22. — №1S1. — C. 1-144. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, et al. Standards of specialized diabetes care. Ed. by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY. 9th ed. Diabetes mellitus. 2019;22(1S1):1-121. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/dm221s1

2. Rosenbloom AL, Silverstein JH. Connective Tissue and Joint Disease in Diabetes Mellitus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):473-483. doi: https://doi.org/10.1016/s0889-8529(05)70335-2

3. Lundbaek K. Stiff hands n long-term diabetes. Acta Med Scand. 1957;158(6):447-451. doi: https://doi.org/10.1111/j.0954-6820.1957.tb15511.x

4. Rosenbloom AL, Grgic A, Frias JL. Diabetes Mellitus, Short Stature and Joint Stiffness — a New Syndrome. Pediatr Res. 1974;8(4):441-441. doi: https://doi.org/10.1203/00006450-197404000-00608

5. Rosenbloom AL, Silverstein JH, Lezotte DC, et al. Limited joint mobility in childhood diabetes mellitus indicates increased risk for microvascular disease. N Engl J Med. 1981;305(4):191-194. doi: https://doi.org/10.1056/NEJM198107233050403

6. Rosenbloom AL. Skeletal and Joint Manifestations of Childhood Diabetes. Pediatr Clin North Am. 1984;31(3):569-589. doi: https://doi.org/10.1016/s0031-3955(16)34607-7

7. Smith LL, Burnet SP, McNeil JD. Musculoskeletal manifestations of diabetes mellitus. Br J Sports Med. 2003;37(1):30-35. doi: https://doi.org/10.1136/bjsm.37.1.30

8. Jennings AM, Milner PC, Ward JD. Hand abnormalities are associated with the complications of diabetes in type 2 diabetes. Diabet Med. 1989;6(1):43-47. doi: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1989.tb01137.x

9. Gamstedt A, Holm-Glad J, Ohlson CG, Sundstrom M. Hand abnormalities are strongly associated with the duration of diabetes mellitus. J Intern Med. 1993;234(2):189-193. doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.1993.tb00729.x

10. Sukenik S, Weitzman S, Buskila D, et al. Limited joint mobility and other rheumatological manifestations in diabetic patients. Diabete Metab. 1987;13(3):187-192.

11. Arkkila PET, Kantola IM, Viikari JSA. Limited Joint Mobility in Non–Insulin-Dependent Diabetic (NIDDM) Patients: Correlation to Control of Diabetes, Atherosclerotic Vascular Disease, and Other Diabetic Complications. J Diabetes Complications. 1997;11(4):208-217. doi: https://doi.org/10.1016/s1056-8727(96)00038-4

12. Паневин Т.С., Алекперов Р.Т., Мельниченко Г.А. Синдром Рейно в практике эндокринолога // Ожирение и метаболизм. — 2019. — Т. 16. — №4. — С.37-45 [Panevin TS, Alekperov RT, Melnichenko GA. Raynaud’s phenomenon in the endocrinologist’s practice. Obesity and metabolism. 2019;16(4):37-45 (in press). (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/omet10245

13. Sauseng S, Kästenbauer T, Irsigler K. Limited joint mobility in selected hand and foot joints in patients with type 1 diabetes mellitus: a methodology comparison. Diabetes Nutr Metab. 2002;15(1):1-6.

14. Starkman HS, Gleason RE, Rand LI, et al. Limited joint mobility (LJM) of the hand in patients with diabetes mellitus: relation to chronic complications. Ann Rheum Dis. 1986;45(2):130-135. doi: https://doi.org/10.1136/ard.45.2.130

15. Abate M, Schiavone C, Pelotti P, Salini V. Limited joint mobility in diabetes and ageing: recent advances in pathogenesis and therapy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010;23(4):997-1003. doi: https://doi.org/10.1177/039463201002300404

16. Saito M, Marumo K. Collagen cross-links as a determinant of bone quality: a possible explanation for bone fragility in aging, osteoporosis, and diabetes mellitus. Osteoporos Int. 2010;21(2):195-214. doi: https://doi.org/10.1007/s00198-009-1066-z

17. Vazzana N, Santilli F, Cuccurullo C, Davi G. Soluble forms of RAGE in internal medicine. Intern Emerg Med. 2009;4(5):389-401. doi: https://doi.org/10.1007/s11739-009-0300-1

18. Goldin A, Beckman JA, Schmidt AM, Creager MA. Advanced glycation end products: sparking the development of diabetic vascular injury. Circulation. 2006;114(6):597-605. doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.106.621854

19. Florys B, Głowin´ska B, Urban M, Peczyn´ska J. Metalloproteinases MMP-2 and MMP-9 and their inhibitors TIMP-1 and TIMP-2 levels in children and adolescents with type 1 diabetes. Endokrynol Diabetol Chor Przemiany Materii Wieku Rozw. 2006;12(3):184-189.

20. Wang SH, Sun ZL, Guo YJ, et al. PPARgamma-mediated advanced glycation end products regulation of neural stem cells. Mol Cell Endocrinol. 2009;307(1-2):176-184. doi: https://doi.org/10.1016/j.mce.2009.02.012

21. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Physiopathology of intratendinous calcific deposition. BMC Med. 2012;10:95. doi: https://doi.org/10.1186/1741-7015-10-95

22. Rui YF, Lui PP, Chan LS, et al. Does erroneous differentiation of tendon-derived stem cells contribute to the pathogenesis of calcifying tendinopathy? Chin Med J (Engl). 2011;124(4):606-610. doi: https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.04.022

23. Abate M, Schiavone C, Salini S. Neoangiogenesis is reduced in chronic tendinopathies of type 2 diabetic patients. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;25(3):757-761. doi: https://doi.org/10.1177/039463201202500322

24. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Мирная С.С., и др. Патологические изменения в суставах и мышцах при первичном гиперпаратиреозе // Остеопороз и остеопатии. — 2018. — Т. 21. — №4. — C. 10-18. [Mokrysheva NG, Eremkina AK, Mirnaya SS, et al. Joint and muscle involvement in primary hyperparathyroidism. Osteoporosis and Bone Diseases. 2018;(21)4:10-18. (In Russ.)] doi: https://doi.org/10.14341/osteo9783

25. Berry PA, Jones SW, Cicuttini FM, et al. Temporal relationship between serum adipokines, biomarkers of bone and cartilage turnover, and cartilage volume loss in a population with clinical knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 2011;63(3):700-707. doi: https://doi.org/10.1002/art.30182

26. Bakker K, Apelqvist J, Lipsky BA, et al. The 2015 IWGDF guidance documents on prevention and management of foot problems in diabetes: development of an evidence-based global consensus. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32 Suppl 1:2-6. doi: https://doi.org/10.1002/dmrr.2694

27. Francia P, Seghieri G, Gulisano M, et al. The role of joint mobility in evaluating and monitoring the risk of diabetic foot ulcer. Diabetes Res Clin Pract. 2015;108(3):398-404. doi: https://doi.org/10.1016/j.diabres.2015.04.001

28. Masson EA, Hay EM, Stockley I, et al. Abnormal foot pressures alone may not cause ulceration. Diabet Med. 1989;6(5):426-428. doi: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1989.tb01198.x

29. Fernando DJ, Masson EA, Veves A, Boulton AJ. Relationship of limited joint mobility to abnormal foot pressures and diabetic foot ulceration. Diabetes Care. 1991;14(1):8-11. doi: https://doi.org/10.2337/diacare.14.1.8

30. Catterall RC, Martin MM, Oakley W. Aetiology and management of lesions of the feet in diabetes. Br Med J. 1956;2(4999):953-957. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.2.4999.953

31. Delbridge L, Ctercteko G, Fowler C, et al. The aetiology of diabetic neuropathic ulceration of the foot. Br J Surg. 1985;72(1):1-6. doi: https://doi.org/10.1002/bjs.1800720102

32. Birke JA, Cornwall MW, Jackson M. Relationship between Hallux Limitus and Ulceration of the Great Toe. J Orthop Sports Phys Ther. 1988;10(5):172-176. doi: https/doi. org/10.2519/jospt.1988.10.5.172

33. Delbridge L, Perry P, Marr S, et al. Limited joint mobility in the diabetic foot: relationship to neuropathic ulceration. Diabet Med. 1988;5(4):333-337. doi: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1988.tb01000.x

34. Giacomozzi C, D’Ambrogi E, Uccioli L, Macellari V. Does the thickening of Achilles tendon and plantar fascia contribute to the alteration of diabetic foot loading? Clin Biomech (Bristol, Avon). 2005;20(5):532-539. doi: https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2005.01.011

35. Cheuy VA, Hastings MK, Commean PK, Mueller MJ. Muscle and Joint Factors Associated With Forefoot Deformity in the Diabetic Neuropathic Foot. Foot Ankle Int. 2016;37(5):514-521. doi: https://doi.org/10.1177/1071100715621544

36. Mueller MJ, Minor SD, Sahrmann SA, et al. Differences in the gait characteristics of patients with diabetes and peripheral neuropathy compared with age-matched controls. Phys Ther. 1994;74(4):299-308; discussion 309-213. doi: https://doi. org/10.1093/ptj/74.4.299

37. Searle A, Spink MJ, Ho A, Chuter VH. Association between ankle equinus and plantar pressures in people with diabetes. A systematic review and meta-analysis. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017;43:8-14. doi: https://doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2017.01.021

38. Lavery LA, Armstrong DG, Boulton AJ, Diabetex Research G. Ankle equinus deformity and its relationship to high plantar pressure in a large population with diabetes mellitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002;92(9):479-482. doi: https://doi.org/10.7547/87507315-92-9-479

39. Holewski JJ, Moss KM, Stess RM, et al. Prevalence of foot pathology and lower extremity complications in a diabetic outpatient clinic. J Rehabil Res Dev. 1989;26(3):35-44

40. van Schie CH, Vermigli C, Carrington AL, Boulton A. Muscle weakness and foot deformities in diabetes: relationship to neuropathy and foot ulceration in caucasian diabetic men. Diabetes Care. 2004;27(7):1668-1673. doi: https://doi.org/10.2337/diacare. 27.7.1668

41. Hilton TN, Tuttle LJ, Bohnert KL, et al. Excessive adipose tissue infiltration in skeletal muscle in individuals with obesity, diabetes mellitus, and peripheral neuropathy: association with performance and function. Phys Ther. 2008;88(11):1336-1344. doi: https://doi.org/10.2522/ptj.20080079

42. Zimny S, Schatz H, Pfohl M. The role of limited joint mobility in diabetic patients with an at-risk foot. Diabetes Care. 2004;27(4):942-946. doi: https://doi.org/10.2337/diacare.27.4.942

43. Hicks J. The mechanics of the foot, II. The plantar aponeurosis and the arch. J Anat. 1954;88(1):25-30.

44. Walters DP, Gatling W, Mullee MA, Hill RD. The distribution and severity of diabetic foot disease: a community study with comparison to a non-diabetic group. Diabet Med. 1992;9(4):354-358. doi: https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.tb01796.x

45. Melling M, Reihsner R, Pfeiler W, et al. Comparison of palmar aponeuroses from individuals with diabetes Mellitus and Dupuytren’s contracture. Anat Rec. 1999;255(4):401-406. doi: https://doi.org/10.1002/(sici)1097-0185(19990801)255:4<401::aid-ar6>3.0.co;2-d

46. Duffin AC, Lam A, Kidd R, et al. Ultrasonography of plantar soft tissues thickness in young people with diabetes. Diabet Med. 2002;19(12):1009-1013. doi: https://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2002.00850.x

47. Francia P, Anichini R, Seghieri G, et al. History, Prevalence and Assessment of Limited Joint Mobility, from Stiff Hand Syndrome to Diabetic Foot Ulcer Prevention: A Narrative Review of the Literature. Curr Diabetes Rev. 2018;14(5):411-426. doi: https://doi.org/10.2174/1573399813666170816142731

48. Ramchurn N, Mashamba C, Leitch E, et al. Upper limb musculoskeletal abnormalities and poor metabolic control in diabetes. Eur J Intern Med. 2009;20(7):718-721. doi: https://doi.org/10.1016/j.ejim.2009.08.001

49. Francia P, Gulisano M, Anichini R, Seghieri G. Diabetic foot and exercise therapy: step by step the role of rigid posture and biomechanics treatment. Curr Diabetes Rev. 2014;10(2):86-99. doi: https://doi.org/10.2174/1573399810666140507112536

50. Joslin EP. The Menace of Diabetic Gangrene. N Engl J Med. 1934;211(1):16-20. doi: https://doi.org/10.1056/nejm193407052110103

51. Birke JA, Cornwall MW, Jackson M. Relationship between Hallux Limitus and Ulceration of the Great Toe. J Orthop Sports Phys Ther. 1988;10(5):172-176. doi: https://doi.org/10.2519/jospt.1988.10.5.172

52. Brand PW. Mechanical Factors in Joint Stiffness and Tissue Growth. J Hand Ther. 1995;8(2):91-96. doi: https://doi.org/10.1016/s0894-1130(12)80305-x

53. Francia P, Anichini R, Seghieri G, et al. History, Prevalence and Assessment of Limited Joint Mobility, from Stiff Hand Syndrome to Diabetic Foot Ulcer Prevention: A Narrative Review of the Literature. Curr Diabetes Rev. 2018;14(5):411-426. doi: https://doi.org/10.2174/1573399813666170816142731

54. Dijs HM, Roofthooft JM, Driessens MF, et al. Effect of physical therapy on limited joint mobility in the diabetic foot. A pilot study. J Am Podiatr Med Assoc. 2000;90(3):126-132. doi: https://doi.org/10.7547/87507315-90-3-126

55. Lawall H, Diehm C. Diabetic foot syndrome from the perspective of angiology and diabetology. Orthopade. 2009;38(12):1149-1159. doi: https://doi.org/10.1007/s00132-009-1501-z

56. Горохов С.В., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., и др. Внутриобувная компьютерная педобарография как новый метод оценки эффективности ортопедической обуви у больных сахарным диабетом. // Сахарный диабет. — 2009. — Т. 12.— №4. — C. 81-85. [Gorokhov SV, Udovichenko OV, Galstyan GR, et al. In-shoe computed pedobarography as a new method for the assessment of efficiency of orthopedic footwear in diabetic patients. Diabetes mellitus. 2009;12(4):81-85. (In Russ.)] doi: http://doi.org/10.14341/2072-0351-5710

57. Kim JB, Song BW, Park S, et al. Alagebrium chloride, a novel advanced glycation end-product cross linkage breaker, inhibits neointimal proliferation in a diabetic rat carotid balloon injury model. Korean Circ J. 2010;40(10):520-526. doi: https://doi.org/10.4070/kcj.2010.40.10.520

58. Engelen L, Stehouwer CD, Schalkwijk CG. Current therapeutic interventions in the glycation pathway: evidence from clinical studies. Diabetes Obes Metab. 2013;15(8):677-689. doi: https://doi.org/10.1111/dom.12058

59. Hudson BI, Bucciarelli LG, Wendt T, et al. Blockade of receptor for advanced glycation endproducts: a new target for therapeutic intervention in diabetic complications and inflammatory disorders. Arch Biochem Biophys. 2003;419(1):80-88. doi: https://doi.org/10.1016/j.abb.2003.08.030

Нестабильность позвоночника – симптомы, причины, признаки, диагностика и лечение в «СМ-Клиника»

Нестабильность позвоночного столба требует своевременной врачебной помощи. При отсутствии лечения повышенная подвижность позвоночника может привести к невралгическим нарушениям: головокружению, мигрени, потере чувствительности участков тела, звону и шуму в ушах, тошноте. Помимо этого при данной болезни может произойти повреждение спинного мозга, что чревато инвалидизацией больного.

Виды патологии

В современной медицине принято выделять 4 вида нестабильности позвоночника:

• Дегенеративная нестабильность – является следствием дегенеративно-дистрофических изменений в позвонках и межпозвонковых дисках. При данной патологии происходит фрагментация диска и разрушение фиброзной оболочки. В большинстве случаев заболеванию сопутствует остеохондроз и другие болезни позвоночника.
• Диспластическая нестабильность – возникает на фоне диспластического синдрома. Патологические изменения могут затрагивать позвонки, межпозвонковые диски, связки и суставы позвоночника. Дисплазия носит разный характер. У одних пациентов наблюдается сужение межпозвонковых дисков, у других – анатомически неправильное положение пульпозного ядра или уменьшение его размеров и т.д.
• Послеоперационная нестабильность – появляется при повреждении позвонков во время хирургического вмешательства (при нарушении качества проведения операции) или в период реабилитации (при несоблюдении пациентом правил послеоперационного восстановления).
• Посттравматическая нестабильность – возникает при травматическом воздействии на отделы позвоночника. Травмы могут возникать при авариях, занятии спортом, падении. У младенцев данный вид нестабильности может развиваться в результате родовой травмы.

Причины нестабильности позвоночника

Повышенная подвижность позвоночника может быть врожденным или приобретенным состоянием. В первом случае заболевание развивается в результате слабости или недоразвитости суставно-связочного аппарата ребенка (например, при дисплазии соединительной ткани).

Основные причины приобретенной нестабильности позвоночника:

• Наличие фоновых заболеваний. Болезни нередко сопутствуют остеохондроз, кифоз, лордоз, сколиоз и другие патологии позвоночного столба.
• Травмы спины различного происхождения. Наиболее часто травмы позвоночника возникают в результате автодорожного происшествия и занятий спортом.
• Оперативные вмешательства. Неудачно проведенные операции на позвоночнике и спинном мозге, а также нарушение послеоперационного режима могут привести к патологиям позвоночника, в том числе нестабильности.
• Возрастные изменения. Дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночного столба – естественный результат старения организма. Для того, чтобы остановить процесс деградации тканей, необходимо избегать чрезмерных нагрузок на позвоночник, вовремя лечить имеющиеся заболевания костно-суставной системы, а также регулярно приходить на профилактические осмотры к терапевту, неврологу и другим профильным специалистам.

Симптомы нестабильности позвоночника

Клиническая картина нестабильности позвоночника напрямую зависит от места локализации повреждений и степени тяжести заболевания. Наиболее характерный симптом – интенсивная боль, усиливающаяся при физических нагрузках, поворотах головы и туловища, наклонах и длительном нахождении в одном положении (например, сидя за компьютером). Помимо этого могут возникать следующие проявления:

• ощущение тяжести, «скованность» позвоночника;
• мышечные спазмы;
• атрофия мышц;
• характерный хруст при движении;
• утрата подвижности определенных отделов позвоночника;
• нарушение чувствительности, онемение участков тела;
• головные боли, мигрень;
• головокружения;
• приступы тошноты;
• снижение четкости зрения;
• шум в ушах;
• вынужденная поза (при длительном течении заболевания).

Кроме того патология часто сопровождается нарушениями сна. Человек не может удобно устроиться на кровати, просыпается от приступов боли. Зачастую нестабильность позвоночника сопровождается смещением позвонков и образованием патологических изгибов позвоночного столба. Помимо этого при нестабильности позвоночника отмечается повышенный мышечный тонус. Из-за частого перенапряжения мышцы устают и со временем ослабевают. При прощупывании мышц больной может чувствовать боль.

Диагностика нестабильности позвоночника

В связи с тем, что нестабильность позвоночника в большинстве случаев является не единственным заболеванием, а протекает совместно с другими костно-мышечными и неврологическими нарушениями, болезнь требует тщательной дифференциальной диагностики.
На первичном приеме врач опрашивает пациента о наличии характерных для заболевания симптомов, а также проводит пальпацию (ощупывание) отделов позвоночника с целью определения локализации поражения.

При наличии болей в спине различного характера, мышечных спазмов и невралгических проявлений пациент направляется на инструментальные исследования:

• Рентгенография. Благодаря сканированию Х-лучами и функциональным пробам врач может определить наличие смещения позвонков и выявить признаки патологической подвижности сегмента.
• УЗИ. Ультразвуковое исследование позвоночника позволяет определить наличие повреждений внутренних органов при повышенной подвижности позвонков, а также сторону и степень их смещения.
• МРТ и КТ. Магнитно-резонансная и компьютерная томография помогают определить наличие патологий в межпозвонковых дисках, а также повреждений мягких тканей.

Результаты полученных исследований позволяют специалисту понять особенности течения заболевания и подобрать наиболее оптимальное в конкретном случае лечение.

Мнение эксперта

Многие слышали о нестабильности позвоночника, однако далеко не все придают этому состоянию должное значение. Нестабильность позвоночника – серьезная патология, которая, при отсутствии лечения, может привести к непоправимым последствиям.

Позвоночник имеет хорошую подвижность, он способен без труда сгибаться и разгибаться, поворачиваться в разные стороны. Такая подвижность – результат непрекращающейся работы многих структурных элементов: межпозвонковых дисков, связок, мышц и суставов. Однако в результате ряда факторов позвонки могут приобретать излишнюю подвижность – это и есть нестабильность позвоночника.

В результате развивающейся патологии слаженная работа структур позвоночника нарушается, возникает смещение позвонков, позвоночник начинает деформироваться и патологически изгибаться. Свободно перемещающиеся позвонки затрагивают соседние ткани и органы: пережимают вены и артерии, тем самым приостанавливая поток кислорода и питательных веществ к жизненно важным органам, задевают нервные корешки, вызывая приступы нестерпимой боли, головокружения и тошноты. Давление на сосуды может привести к стойким нарушениям мозгового кровообращения: у больного может развиться внутричерепная гипертензия, инсульт.

В связи с этим крайне важно обращаться за врачебной консультацией еще при первых подозрениях на нестабильность позвоночника.

Волков Пётр Валерьевич

Врач-нейрохирург, к.м.н.

Методы лечения

Применяемые методы лечения нестабильности позвоночника зависят от стадии заболевания и наличия сопутствующих нарушений в организме. Наиболее быстрый и эффективный способ устранения патологии – оперативное вмешательство. Однако на начальных стадиях течения заболевания могут применяться и консервативные методы лечения.

Консервативное лечение

Лечение консервативными методами подразумевает устранение патологии позвоночника при помощи медикаментозных средств и физиотерапевтических процедур. Консервативная терапия направлена на снятие болевого синдрома, уменьшение воспаления и снижение отечности тканей.

Для этого пациенту назначаются:

• анальгетики;
• спазмолитики;
• миорелаксанты;
• нестероидные противовоспалительные средства;
• глюкокортикоиды;
• хондропротекторы.

Помимо приема медикаментов, в лечении патологий позвоночного столба хорошо себя зарекомендовали методы физиотерапии:

• электрофорез;
• магнитотерапия;
• ультразвуковое лечение;
• иглорефлексотерапия;
• мануальная терапия;
• массаж.

Хирургическое лечение

Наиболее радикальный способ устранения нестабильности позвоночника – оперативное вмешательство. Главная задача проводимой операции – создание стабильности сегментов позвоночника при помощи специальных имплантов.

Для этого пациенту устанавливаются стабилизирующие импланты, индивидуально изготовленные с учетом анатомических особенностей позвоночника конкретного человека. Установленные имплантаты позволяют восстановить и на длительное время сохранить нормальную подвижность позвоночного столба, предотвращая патологические смещения позвонков.

После радикального лечения нестабильности позвоночника наступает полное выздоровление. Риски рецидивов заболевания минимальны.

Профилактика

Для того, чтобы предотвратить возникновение нестабильности позвоночника, необходимо выполнять профилактические мероприятия:

• Укреплять мышечный корсет спины – заниматься спортом (отлично подойдут фитнес, гимнастика, йога, пилатес, плавание), совершать ежедневные пешие прогулки.
• При сидячей работе держать спину ровно, опираться на спинку кресла, регулярно делать легкую разминку.
• Следить за своим питанием – включать в рацион продукты, богатые витаминами и микроэлементами (свежие овощи, фрукты и зелень, молочные продукты, рыбу).
• Отказаться от вредных привычек.
• Избегать чрезмерных физических нагрузок. Стараться не поднимать большие веса.

Реабилитация

Сроки выздоровления пациента и его самочувствие после проведенного лечения зависят не только от качества врачебного вмешательства, но и поведения самого человека в восстановительный период.

В послеоперационный период необходимо придерживаться следующих правил:

• Не допускать напряжения спины в течение первых 5-7 дней после проведения операции.
• Исключить поднятие тяжести и сильные физические нагрузки на срок в 2 месяца.
• По назначению врача носить поддерживающий корсет.
• Избегать длительного нахождения в одной позе.

В поздний восстановительный период ускорить сроки выздоровления помогут индивидуально разработанные врачом-реабилитологом гимнастические упражнения.

Клинические рекомендации: Остеохондроз позвоночника. Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России, 2016

Стабильные и нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника у детей (клиника, диагностика, лечение). (пособие для врачей). Авторы: заместитель директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера” Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО “СПбМАПО Росздрава” д.м.н. Виссарионов С.В.

Деформации кисти

ДЕФОРМАЦИЯ КИСТИ

Причинами деформации кисти могут следующие патологические состояния, приводящие к нарушению функции кисти и тяжелой инвалидности:

1. Врожденные

• Отсутствие пальца
• Дополнительный палец
• Синдактилия (сращение пальцев)
• Первичная мышечная контрактура, например, множественный артрогрипоз, врожденный (редко)

2. Приобретенные

• Травма (отсутствие пальцев, повреждения сухожилий, переломы костей кисти и т.д.)
• Ожоги (рубцовые контрактуры).
• Контрактура Дюпюитрена
• Ревматоидный артрит
• Ишемическая контрактура Фолькмана
• Поражение спинного мозга (полиомиелит, сирингомиелия)
• Повреждения плечевого сплетения
• Повреждения периферических нервов
• Множественные хондромы (болезнь Оллье, энхондроматоз — редко)

Врожденные деформации диагностируются при рождении младенца. Множественный врожденный артрогрипоз часто сочетается с другими неврологическими нарушениями; сочетание, сопровождающееся тяжелыми деформациями конечности.

КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА

Контрактура Дюпюитрена является достаточно распространенным заболеванием кисти. Наиболее часто в процесс вовлекается безымянный палец и (или) мизинец. Контрактура Дюпюитрена формируется при «сморщивании», сокращении ладонной фасции в результате избыточного развития соединительной ткани. Такой патологический процесс приводит к невозможности разгибания одного или двух пальцев. При этом в толще ладонной фасции часто формируются утолщения (узелки) или толстые короткие тяжи, идущие по направлению к безымянному пальцу. В далеко запущенных случаях в суставах вовлеченных пальцев кисти формируются фиброзные изменения, что приводит к тугоподвижности пальцев. Часто контрактура Дюпюитрена развивается одновременно на обеих кистях.

Частота встречаемости контрактуры Дюпюитрена у мужчин в несколько раз выше, чем у женщин. Наиболее часто контрактура Дюпюитрена встречается у мужчин среднего возраста.

В молодом возрасте это заболевание встречается достаточно редко, однако с годами частота развития контрактуры Дюпюитрена возрастает. Если заболевание возникает в молодом возрасте, то как правило, отмечается быстрое прогрессирование симптомов и более тяжелое течение болезни.

Причины

Точная причина заболевания неизвестна. Отмечается четкая наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Курение является независимым фактором риска развития контрактуры Дюпюитрена. Злоупотребление алкоголем также повышает вероятность развития этого заболевания. В недавних клинических исследованиях показана связь между повышенной частотой развития контрактуры Дюпюитрена и наличием у пациента сахарного диабета.

Симптомы

Болезнь может иметь острое начало, но в большинстве случаев выраженные симптомы появляются только через несколько лет после начала заболевания.

В норме, мы можем свободно сгибать и разгибать пальцы рук. При развитии контрактуры Дюпюитрена в результате сморщивания ладонной фасции нарушается способность свободно разгибать пальцы. При прогрессировании заболевания появляется тугоподвижность в суставах вовлеченных пальцев кистей. При тяжелом течении контрактуры Дюпюитрена может отмечаться развитие полной неподвижности одного или двух пальцев, то есть развитие анкилоза. У некоторых больных соединительнотканные узлы в толще ладонной фасции характеризуются значительной болезненностью. В начальных стадиях заболевания обнаруживаются утолщения в области ладони в виде плотных тяжей или узелков. На более поздних стадиях болезни соединительнотканные узелки могут располагаться в области пальцев

Лечение

Лечение контрактуры Дюпюитрена может осуществляться как консервативными, так и хирургическими методами. Основным моментом для выбора метода лечения является выраженность патологических изменений в ладонной фасции.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ СЕГМЕНТОВ КИСТИ

Травматические дефекты различных сегментов кисти возникают в результате тяжелых механических травм с первичным разрушением тканей, а также после глубоких ожогов, отморожений, ишемии.

Классификация.

I. Причина: 
механическая травма; 
термические поражения; 
прочие.

II. Число лучей: изолированное; множественное; тотальное.

III. Уровень: компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный I, II, III степени.

IV. Сторона: левая; правая; обе кисти.

По числу лучей определяется количество дефектов сегментов кисти. Может быть изолированный дефект одного луча, что чаще наблюдается на I луче в виде дефекта фаланг и пястной кости на различных уровнях. Под множественным дефектом лучей подразумевается полная или частичная потеря двух-трех-четырех лучей. Тотальный дефект представляет собой ампутацию кисти на уровне запястных костей, когда кисть как орган утрачивает свои форму и функцию.

В зависимости от уровня дефекта сегментов кисти выделяется три степени тяжести, позволяющие ориентировочно уста¬новить показания и избрать метод реконструкции культи.

Дефекты дистальных фаланг пальцев относятся к компенсированным, не требующим восстановления.

К субкомпенсированным относятся дефекты на уровне основных фаланг пальцев кисти, при этом показания к реконструкции определяются индивидуально, преследуя задачу улучшения функции захвата предметов.

Декомпенсированные дефекты пальцев кисти подразделяются на три уровня по тяжести. При первом уровне дефект проходит по пястно-фаланговой линии. Такая культя имеет значительное ограничение функции и показана к реконструкции. Второй уровень декомпенсации проходит по средине пястья. Такая кисть лишена функций захвата и подлежит реконструкции. Третий уровень декомпенсации проходит по линии запястья — это утрата кисти. В настоящее время пока нет способов реконструкции такой культи. Она подлежит протезированию.

Сторона травматического дефекта сегментов кисти имеет важ¬ное значение в определении степени компенсации общей трудоспособности пациента. Приспособляемость к трудовым процессам и самообслуживанию в быту у лиц с дефектами сегментов кисти очень велика. Однако хирургическая реконструкция по показаниям, а в ряде случаев по заказу пациента увеличивает шансы на более полную компенсацию утраченной функции кисти.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ КОНТРАКТУРЫ

Контрактура — ограничение амплитуды движений в суставе вследствие патологического изменения окружающих тканей, функционально связанных с суставом.

Классификация:

I. По причине: 
1. Травматическая. 
2. Фиксационная, возникающая в результате длительной иммобилизации гипсовыми повязками. 
3. Ишемическая, связанные с нарушениями кровообращения на фоне какой-либо травмы или сдавления тканей. 
4. Прочие.

По локализации контрактуры кисти распределяются согласно анатомическому строению суставов: контрактуры лучезапястного сустава, пястно-запястных, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и характеризуются своими клиническими особенностями.

По распространенности отмечаются: изолированная контрактура какого-либо одного сустава; множественная — нескольких суставов кисти.

По нарушению функции различаются: сгибательные контрак¬туры с различным дефицитом разгибания кисти и пальцев. Разгибательные, сопровождающиеся большим дефицитом сгибания кисти и пальцев; сгибательно-разгибательные, самые тяжелые контрактуры с рубцовым поражением тканей ладонной и тыль¬ной поверхностей кисти и сопутствующим фиброзом суставов, сухо¬жилий и мышц. Как правило, они бывают множественными с нарушением хватательной функции кисти! Абдукционные конт¬рактуры в положении разведения пальцев и аддукционные — с приведением и дефицитом отведения пальцев, ограничением межпальцевого и плоскостного захватов. Рубцовое перерождение тканей кистевого сустава является причиной нарушения функций кисти.

Причины

Различные виды повреждения кисти и пальцев: закрытые внутрисуставные переломы костей, вывихи суставов, сопровождающиеся гемартрозом с последующим пластическим артрозом; открытые, в том числе огнестрельные, ранения кисти, от скальпированных ран до повреждений костно-суставного аппарата, мышц, сухожилий нервов. К посттравматическим контрактурам относятся наиболее часто встречающиеся последствия глубоких, термических и химических ожогов, электротравм, отморожений, сопровождающиеся обширным рубцовым дефектом кожи и подлежащих тканей на различную глубину.

Фиксационные контрактуры связаны с длительной иммобилизацией поврежденной кисти различными, особенно гипсовыми, повязками в антифизиологическом положении. При этом контрактура развивается не только в поврежденном суставе, но и в здоровых смежных суставах в результате слипчивого фибропластического артрита и тендинита. Наиболее подвержены фиксационным контрактурам пястно-фаланговые и межфаланговые суставы, в которых быстро, через 3—4 недели иммобилизации, развивается тугоподвижность с переходом в стойкую контрактуру.

Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения периферического кровотока в поврежденных тканях предплечья, кисти и пальцев. Длительная ишемия вызывает дистрофию прежде всего мышц и нервов и последующую миогенную и нейрогенную контрактуру. Ишемия может развиться в результате тромбоза крупных артерий при синдроме позиционного сдавления или синдроме длительного раздавливания тканей кисти. Причиной ишемии может быть сдавление мышц и нервов глубокой подапоневротической, подфасциальной гематомой среднего мышечного пространства предплечья и ладони. Сдавление циркулярной гипсовой повязкой при переломах предплечья, запястья и кисти также может явиться причиной нарушения кровотока и ишемии тканей с образованием десмогенных контрактур.

Дерматогенные контрактуры развиваются при рубцовом изменении кожи и подкожной клетчатки. При этом рубец не спаян с глубжележащими тканями — сухожилиями, костями. Рубцовая ткань подвижна, стягивая кожный покров, ограничивает сгибание или разгибание суставов.

Десмогенная контрактура возникает при вовлечении в процесс рубцевания сухожилий, синовиально-апоневротических каналов, мышц предплечья и кисти. При этом может быть сочетание с дерматогенной контрактурой. В этом случае кожные рубцы спаяны с сухожилиями. В результате тракции мышц чаще развиваются сгибательные контрактуры пальцев. Подвижность суставов в пределах, ограниченных рубцом, сохранена. Особое место занимают нейрогенные контрактуры пальцев. В связи со стойким повреждением локтевого и срединного нервов развивается «когтеобразная кисть» с дефицитом разгибания, сгибания и противопоставления пальцев.

Артрогенные контрактуры развиваются в связи с первичным повреждением суставно-связочного аппарата. Вторичной причиной таких контрактур являются глубокие дерматодесмогенные поражения тканей, длительно удерживающие сустав в порочном положении. При этом происходят сморщивание суставной капсулы, связок, дистрофия суставного хряща и, как результат,— тугоподвижность, которую в литературе именуют «фиброзным» анкилозом. Артрогенные контрактуры межфаланговых суставов нередко сопровождаются подвывихами фаланг.

Дермато-десмо-артрогенные контрактуры развиваются после тяжелых открытых переломов, огнестрельных травм, глубоких ожогов в результате рубцовой дистрофии всех тканей, анатомически связанных с суставами кисти и пальцев.

Лечение

1. Профилактика контрактур суставов кисти в процессе лечения свежих травм. Профилактика нарушений периферического кровотока, отека тканей, инфекционных осложнений как основных причин дистрофии всех структур кисти и возникновения рубцовой ригидности, тугоподвижности и контрактур суставов.

2. Ранее комплексное консервативное лечение контрактур после различных травм кисти, включающее общее и местное использование медикаментозных и физиотерапевтических средств, направленное на восстановление кровообращения, ликвидацию отека, рассасывание рубцовых тканей, нормализацию тонуса мышц и амплитуды движений суставов.

3. Своевременное, рациональное оперативное лечение при стойких контрактурах с ограничением функции кисти при неэффективности консервативных способов реабилитации.

Выбор способа операции зависит от характера контрактуры. Ведущее место в лечении контрактур занимают различные способы кожной пластики для замещения рубцовых тканей кисти.

Заболевания суставов | МедлайнПлюс

На этой странице

Основы

• Резюме
• Начните здесь
• Диагностика и тесты
• Лечение и терапия

Узнать больше

• Связанные вопросы
• Особенности
• Генетика

Смотрите, играйте и учитесь

• Ссылки недоступны

Исследования

• Клинические испытания
• Журнальная статья

Ресурсы

• Найти эксперта

Для вас

• Дети
• Подростки
• Пожилые люди
• Раздаточные материалы для пациентов

Что такое суставы?

Суставы — это места, где соединяются две или более костей. Ваши плечи, локти, бедра, колени и суставы — все это суставы. У вашего позвоночника тоже есть суставы.

Но суставы — это больше, чем кости. Они включают окружающие их мягкие ткани, такие как хрящи, сухожилия и связки. Хрящ — это твердая скользкая гибкая ткань, покрывающая концы костей в суставах. Сухожилия — это жесткие, гибкие ленты, которые соединяют ваши мышцы с костями, чтобы вы могли двигать суставами. Связки соединяют кости сустава друг с другом, обеспечивая их устойчивость при движении.

Что такое заболевания суставов?

Болезни суставов — это заболевания или травмы, поражающие суставы. Травмы могут произойти из-за чрезмерного использования сустава. Или у вас может быть внезапная травма, например, авария или спортивная травма.

Какие заболевания могут поражать суставы?

Многие заболевания могут поражать суставы. Они часто вызывают боль в суставах и делают ваши суставы тугоподвижными, красными или опухшими. Большинство из них хронические. Это означает, что они служат долго. Некоторые никогда не исчезнут полностью. Некоторые из заболеваний, поражающих суставы, включают:

• Артрит. Артрит может вызвать боль в суставах и отек. Существует много видов этого заболевания. Остеоартроз является наиболее распространенным типом. Со временем артрит может привести к серьезному повреждению суставов. Это может повлиять на людей всех возрастов. Травма сустава в молодости может вызвать остеоартрит в более позднем возрасте.
• Волчанка. Это аутоиммунное заболевание поражает многие части тела и может вызывать боль в суставах и мышцах. Некоторые виды волчанки часто вызывают артрит.
• Синдром Шегрена. Это аутоиммунное заболевание поражает железы, вырабатывающие влагу во многих частях тела. Основными симптомами являются сухость глаз и рта, но часто это также вызывает боль в суставах.

Лечение зависит от заболевания. Но большинство методов лечения включают лекарства и методы лечения для облегчения боли и других симптомов.

Какие заболевания суставов возникают при внезапных травмах?

Заболевания суставов, вызванные внезапными травмами, включают:

• Растяжения и деформации. Растяжения – это растяжения или разрывы связок. Острые растяжения — это растяжения или разрывы мышц или сухожилий, возникающие в результате внезапной травмы или движения, например, при подъеме тяжелого предмета.
• Вывихи суставов. Вывих сустава происходит, когда кости смещаются или вытягиваются из положения. Вывих сустава требует неотложной медицинской помощи.

Лечение зависит от типа травмы. Вылечить многие спортивные травмы можно в домашних условиях. Но вам следует позвонить своему поставщику медицинских услуг, если вы:

• У вас сильная боль в суставах, отек или онемение
• Невозможно утяжелить сустав
• Боль из-за старой травмы с большим отеком, нестабильным суставом или суставом, который не является нормальным по другим причинам

Какие заболевания суставов возникают в результате чрезмерной нагрузки?

Перегрузочные травмы обычно повреждают мягкие ткани сустава. Они могут возникнуть, когда вы слишком сильно нагружаете сустав, повторяя одни и те же движения снова и снова. Например, вы можете получить чрезмерную травму, играя на музыкальном инструменте, занимаясь спортом или выполняя определенные работы, например столярные или малярные.

Перенапряжение суставов включает:

• Бурсит. Бурса представляет собой небольшой мешок, заполненный жидкостью. Он работает как прокладка между костями сустава и движущимися частями вокруг него, такими как мышцы, сухожилия и кожа. При бурсите бурса раздражается и опухает от лишней жидкости. Чрезмерное использование является наиболее распространенной причиной, но травмы, инфекции и другие состояния, такие как артрит, могут вызвать бурсит.
• Тендинит. Это состояние возникает при чрезмерном использовании сухожилия. Он опухает и делает движение в суставе болезненным.
• Хронический штамм. Напряжение становится хроническим, когда ваши мышцы или сухожилия медленно растягиваются или рвутся с течением времени из-за повторения одних и тех же движений.

Лечение бурсита, тендинита и хронического растяжения часто одно и то же. Обычно они включают в себя отдых, удержание поврежденного сустава выше уровня сердца и прием лекарств для уменьшения отека. Ваш врач может порекомендовать легкие упражнения и другое лечение. В некоторых случаях ваш врач может предложить инъекцию (укол) лекарства в сустав. Если это не поможет, вам может потребоваться операция.

Как сохранить здоровье суставов?

Достаточное количество физической активности — одно из самых важных действий, которые вы можете предпринять для предотвращения или замедления заболеваний суставов. Активность укрепляет мышцы вокруг суставов и помогает им работать лучше.

Когда вы занимаетесь спортом, носите соответствующую экипировку для защиты суставов, например, наколенники. Если у вас уже есть проблемы с суставами, спросите у своего поставщика медицинских услуг, какой вид деятельности подходит вам лучше всего.

NIH: Национальный институт артрита, заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи

• Здоровые суставы имеют значение (Национальный институт артрита, заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи)

• Рентген костей (рентгенография) (Американский колледж радиологии; Радиологическое общество Северной Америки) Также на Испанский
• Прямая артрография (Американский колледж радиологии; Радиологическое общество Северной Америки) Также на Испанский
• Совместная аспирация (артроцентез) (Фонд Немур)
• МРТ опорно-двигательного аппарата (Американский колледж радиологии; Радиологическое общество Северной Америки) Также на Испанский
• Анализ синовиальной жидкости (Национальная медицинская библиотека) Также на Испанский

• Уколы кортизона (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• Инъекции суставов и мягких тканей (Американская академия семейных врачей) Также на Испанский
• Совместные инъекции (совместные аспирации) (Американский колледж ревматологии) Также на Испанский

• Проблемы с костями и суставами, связанные с диабетом (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• Гипотиреоз: вызывает ли он боль в суставах? (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• хруст суставов (Медицина Джона Хопкинса)
• Травмы от чрезмерного использования: как предотвратить тренировочные травмы (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский

• Экстраабдоминальные десмоидные опухоли (агрессивные фиброматозы) (Американская академия хирургов-ортопедов)
• Гипермобильность суставов: что вызывает расшатывание суставов? (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• Рассекающий остеохондрит (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• Сакроилеит (Фонд Мэйо для медицинского образования и исследований) Также на Испанский
• Синовиальный хондроматоз (Американская академия хирургов-ортопедов)

• ClinicalTrials. gov: артрография (Национальные институты здоровья)
• ClinicalTrials.gov: Артропластика (Национальные институты здоровья)
• ClinicalTrials. gov: Артроскопия (Национальные институты здоровья)
• ClinicalTrials.gov: Заболевания суставов (Национальные институты здоровья)

• Статья: Артрофиброз – миф или правда суставов?
• Статья: Лечение артрофиброза при нервно-мышечных заболеваниях: обзор.
• Статья: Миграция имплантата и функциональный результат линии Reverse Shoulderalized Glenosphere…
• Заболевания суставов — см. больше статей

• Фонд артрита: Справочник местных офисов (Фонд артрита)
• Найти ревматолога (Американский колледж ревматологии)
• Национальный институт артрита, скелетно-мышечных и кожных заболеваний Также на Испанский

• Артрогрипоз (Фонд Немур) Также на Испанский
• Здоровые суставы имеют значение (Национальный институт артрита, заболеваний опорно-двигательного аппарата и кожи)

• Кости, мышцы и суставы (Фонд Немур) Также на Испанский

• Совместные проблемы (Фонд AGS по охране здоровья при старении)

болезни суставов | Описание, типы, симптомы и лечение

ревматоидный артрит

Смотреть все СМИ

Связанные темы:

артрит подагра остеоартрит ревматическая полимиалгия перелом бедра

Просмотреть весь связанный контент →

болезнь суставов , любое заболевание или травма, поражающая суставы человека. Артрит, без сомнения, является самым известным заболеванием суставов, но есть и много других. Болезни суставов могут быть кратковременными или чрезвычайно хроническими, мучительно болезненными или просто ноющими и неприятными; они могут быть ограничены одним суставом или могут поражать многие части скелета. Для целей этой статьи различают две основные категории: заболевания суставов, при которых воспаление является основным набором признаков или симптомов, и заболевания суставов, называемые в этой статье невоспалительными, при которых воспаление может присутствовать в некоторой степени (например, после травмы). ), но не является существенной функцией.

Артрит — это общий термин для обозначения воспалительного заболевания суставов. Независимо от причины, воспаление суставов может вызывать боль, скованность, отек и некоторое покраснение кожи вокруг сустава. Излияние жидкости в полость сустава является обычным явлением, и исследование этой жидкости часто является ценной процедурой для определения характера заболевания. Воспаление может иметь такую ​​природу и такую ​​степень тяжести, что разрушает суставной хрящ и подлежащую кость и вызывает непоправимые деформации. В таких случаях часто возникают спайки между сочленяющимися элементами, и возникающее в результате сращение с потерей подвижности называется анкилозом. Воспаление, ограниченное слизистой оболочкой сустава (синовиальной оболочкой), называется синовитом. Артралгии — это просто боли в суставах; как обычно используется, это слово подразумевает, что нет никаких других сопутствующих признаков артрита. Ревматизм, который не является их синонимом, не обязательно подразумевает воспалительное состояние, но относится ко всем формам дискомфорта суставного аппарата, включая суставы, а также сумки, связки, сухожилия и сухожильные влагалища. Воспаление позвоночника и суставов называется спондилитом.

Воспаление синовиальной сумки, смазочного мешка, расположенного над суставом или между сухожилиями и мышцами или костями, называется бурситом (или бурсальным синовитом). Бурсы иногда поражаются вместе с суставами и сухожильными влагалищами при ревматоидном артрите и подагре. Инфекционные агенты, занесенные через проникающие раны или с током крови, также могут вызывать бурсит, но это необычно. Препателлярная сумка, расположенная в нижней части надколенника, особенно подвержена поражению при бруцеллезе (волнообразная лихорадка).

Причиной большинства случаев бурсита является местное механическое раздражение. Часто раздражение имеет профессиональное происхождение и возникает в области плеча, колена или около бедра. Воспалительная реакция может включать или не включать отложение солей кальция. Граница между бурситом и другими болезненными ревматическими состояниями мягких тканей во многих случаях нечеткая.

Britannica Quiz

44 вопроса из самых популярных викторин Britannica о здоровье и медицине

Как много вы знаете об анатомии человека? Как насчет медицинских условий? Мозг? Вам нужно много знать, чтобы ответить на 44 самых сложных вопроса самых популярных викторин Britannica о здоровье и медицине.

Наиболее распространенная форма бурсита поражает поддельтовидную сумку, расположенную над плечевым суставом. Бурсит в этом случае не является первичной аномалией, а возникает в результате дегенерации и кальцификации прилежащего сухожилия-вращателя. Прямая травма обычно не является причиной отложений кальция и воспаления в сухожилии; действительно, тяжелые рабочие страдают реже, чем лица, занятые в менее напряженных профессиях. Собственно бурса поражается только тогда, когда в нее проникают остатки сухожилия, и эта интрузия является основной причиной острой боли в плече. Заболевание чаще всего возникает в среднем возрасте и нечасто среди детей младшего возраста. Женщины в два раза чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины. Начало может быть внезапным и неспровоцированным. Боль и болезненность сильные, и есть трудности с поднятием руки. Отдых для руки и использование анальгетиков, как правило, уменьшают дискомфорт; кортикостероиды могут уменьшить воспаление; и тщательно подобранные упражнения могут быть использованы для уменьшения возможности длительной тугоподвижности плеча. До полного выздоровления может пройти много месяцев. Аналогичное течение имеет хроническое воспаление бурсы на стороне тазобедренного сустава — вертельный бурсит.

Примером более явных травматических форм бурсита является «битое колено», бурсит, который развивается ниже коленной чашечки из-за сильного или длительного давления на колено. Кровянистая жидкость растягивает бурсу и, если ее не удалить вовремя, может привести к необратимому утолщению стенок бурсы. Лечение, которое включает защиту от дальнейшего раздражения, насколько это возможно, в остальном аналогично лечению поддельтовидного бурсита. Справедливая часть этих поражений становится инфицированной в результате повреждения вышележащей кожи.

Оформите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Суставы могут быть инфицированы многими видами микроорганизмов (бактериями, грибками, вирусами), а иногда и паразитами животных. Существует три пути заражения: путем прямого заражения, через кровоток и путем распространения инфекции соседних костей (остеомиелит). Прямое заражение обычно происходит из-за проникающих ранений, но может также произойти во время операций на суставах. Инфекции, передающиеся через кровь, могут попасть в суставы через синовиальные кровеносные сосуды. Однако обычно очаги остеомиелита сначала возникают в длинных костях вблизи конца диафиза или рядом с суставом. Затем инфекция распространяется в сустав через естественные отверстия или патологические нарушения во внешнем слое или кортикальном слое кости. Характерно, что гематогенный (гематогенный) инфекционный артрит поражает один сустав (монартрит) или очень небольшое количество суставов (олигоартрит), а не многие из них (полиартрит), и обычно поражает крупные суставы (коленные и тазобедренные), а не мелкие. Инфекции суставов, как и другие инфекции в организме, часто вызывают лихорадку и другие системные признаки воспаления.

Суставной хрящ может быстро повреждаться за счет образования гноя при инфекциях, вызванных такими бактериями, как стафилококки, гемолитические стрептококки и пневмококки. Туберкулез сустава может привести к обширному разрушению прилегающей кости и открытию путей к коже. Туберкулезный спондилит, также известный как болезнь Потта, является наиболее распространенной формой этой инфекции. Встречается в основном у детей раннего возраста. Лечение проводится антибиотиком стрептомицином и противотуберкулезными препаратами, такими как изониазид и рифампицин. Частая грибковая инфекция в США вызывается Coccidioides immitis , микроорганизм, обитающий в засушливых районах юго-запада США. Как и при туберкулезе, поражению сустава обычно предшествует посев из легкого в кость. Бруцеллез, как и туберкулез, имеет особое сродство к позвоночнику. Brucella suis является наиболее вероятным бруцеллезным микроорганизмом, вызывающим заболевание скелета. Деформации и деструктивные изменения суставов при проказе (болезнь Гансена) возникают в результате инфицирования нервов лепрозной палочкой или при заражении другими бактериями.

Среди наиболее известных вирусных инфекций, которые могут вызывать дискомфорт в суставах, — краснуха (краснуха) и сывороточный гепатит, которые обычно имеют кратковременный характер и не имеют постоянного эффекта. Некоторые тропические формы синовита также являются вирусными. Дранункулез (дракункулез) — это инфекция, вызываемая дракункулезом, паразитической нематодой, которая поражает людей в тропических странах и может поражать суставы.

Инфекционный артрит осложняет некоторые заболевания, передающиеся половым путем, включая гонорею. Раннее лечение пенициллином может обеспечить быстрое излечение и может предотвратить заметное разрушение сустава, которое в противном случае могло бы произойти. Реактивный артрит (болезнь Рейтера), который может возникнуть после пищевого отравления или заражения некоторыми венерическими заболеваниями, обычно проходит спонтанно в течение нескольких месяцев. Характерно, что реактивный артрит включает воспаление суставов, уретры и конъюнктивы глаз. Сифилис, по-видимому, не поражает суставы напрямую, за исключением наиболее поздних стадий заболевания и врожденного сифилиса. Последнее нередко вызывает деструктивное воспаление в отрастающих хрящевых концах костей новорожденных. Без лечения это приводит к деформации и ограничению роста пораженной части, но раннее лечение пенициллином может привести к полному выздоровлению. Сустав Клаттона – еще один вид врожденного сифилитического поражения. Это истинное воспаление синовиальной оболочки, возникающее у детей в возрасте от 6 до 16 лет; хотя это вызывает отек коленей, это относительно доброкачественное состояние. Поражения, характерные для третичного сифилиса, иногда возникают в суставах у детей, больных врожденным сифилисом. Фрамбезия, невенерическая инфекция, вызываемая организмом, тесно связанным с вызывающим сифилис, приводит к аналогичным поражениям скелета. Состояние в значительной степени искоренено, но все еще поражает людей в тропических районах.

При некоторых типах артрита, напоминающих инфекционное заболевание суставов, возбудитель не был выделен. Основным из них является ревматоидный артрит. Это расстройство может появиться в любом возрасте, но чаще всего встречается в четвертом и пятом десятилетии жизни. Тип, который поражает детей, называется ювенильным ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит обычно поражает одни и те же суставы с обеих сторон тела. Могут быть поражены почти все подвижные суставы, но особенно чувствительны пальцы, запястья и колени. Суставы особенно скованны, когда пострадавший просыпается. Ревматоидный артрит — это не только заболевание суставов; усталость и анемия указывают на более генерализованное системное поражение. Иногда может присутствовать небольшая лихорадка. Поражения также возникают вне суставов. Вовлечение сумок, сухожилий и сухожильных влагалищ является неотъемлемой частью заболевания. Приблизительно у каждого пятого больного есть узелки в подкожной клетчатке в области локтя или в другом месте. Воспалительные изменения также иногда обнаруживаются в мелких артериях и перикарде — оболочке, покрывающей сердце.

Течение болезни сильно различается от человека к человеку и характеризуется поразительной тенденцией к спонтанной ремиссии и обострению. При продолжающемся воспалении суставов происходит разрушение суставного хряща. Степень поражения суставов (суставов) при ревматоидном артрите в значительной степени зависит от степени повреждения этого хряща. Если травма тяжелая, большие участки кости могут оголяться от хряща, так что между суставными поверхностями образуются спайки. Последующая трансформация этих спаек в зрелую волокнистую или костную соединительную ткань приводит к прочному сращению между костными поверхностями (анкилозу), что препятствует движению сустава и может сделать его полностью неподвижным. В других случаях потеря хряща и кости в сочетании с ослаблением сухожилий, связок и других поддерживающих структур приводит к нестабильности и частичному вывиху сустава. В незначительном меньшинстве случаев заболевание имеет быстро прогрессирующее течение, характеризующееся безжалостной деструкцией суставов и признаками диффузного васкулита (воспаление кровеносных сосудов). Многим больным в течение нескольких месяцев помогает отдых, обезболивающие препараты и лечебная гимнастика. Примерно в одной трети случаев заболевание прогрессирует и приводит к серьезной нетрудоспособности. При отсутствии должной физиотерапии суставы могут сильно деформироваться и анкилозироваться.

В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что иммунологические реакции играют важную роль в возникновении ревматоидного артрита. Кровь примерно от 80 до 90 процентов людей с ревматоидным артритом содержит иммуноглобулин, называемый ревматоидным фактором, который ведет себя как антитело и реагирует с другим классом иммуноглобулинов. Этот иммуноглобулин продуцируется плазматическими клетками, присутствующими в местах повреждения тканей. Имеются данные, свидетельствующие о том, что этим агентом может быть один или несколько вирусов или вирусных антигенов, которые персистируют в тканях сустава.

Хотя лекарства нет, кортикостероидные препараты и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут помочь уменьшить боль и воспаление. Эффективность кортикостероидов обычно снижается со временем, и их применение имеет определенные недостатки, такие как повышенная восприимчивость к инфекциям и пептическим язвам. У некоторых людей инъекции кортикостероидов непосредственно в ткани суставов могут даже усугубить повреждение суставов. Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (БМАРП) могут замедлить прогрессирование заболевания, препятствуя дальнейшему повреждению суставов. Хирургия часто имеет значение для исправления установленных деформаций. Мягкий сухой климат кажется полезным в некоторых случаях, но улучшения, как правило, недостаточно, чтобы оправдать переезд, который нарушил бы жизнь пострадавшего человека.

Иногда существует тесная связь между ревматоидным артритом и, казалось бы, не связанными с ним заболеваниями. Примерно в одной трети случаев синдрома Шегрена также присутствует ревматоидный артрит, а в кровотоке обычно присутствуют высокие уровни ревматоидных факторов. При синдроме Фелти ревматоидный артрит сочетается с увеличением селезенки и уменьшением количества циркулирующих клеток крови, особенно лейкоцитов. Удаление селезенки восстанавливает количество клеток крови до нормы, но не влияет на артрит.

Несколько других типов полиартрита напоминают ревматоидный артрит, но характерно отсутствие ревматоидных факторов в кровотоке. Псориатический артрит, связанный с кожным заболеванием псориазом, отличается от ревматоидного артрита тем, что он имеет склонность к поражению наружных, а не внутренних суставов пальцев рук и ног; кроме того, это приводит к большему разрушению костей. Другой тип артрита связан с хроническими заболеваниями кишечника — язвенным колитом, регионарным энтеритом, воспалительным заболеванием кишечника, циррозом печени и болезнью Уиппла. Анкилозирующий спондилит, также известный как болезнь Мари-Штрюмпель или болезнь Бехтерева, поражает некоторые периферические суставы, например тазобедренный; но основное его местонахождение — в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах. В позвоночнике вовлекаются мелкие синовиальные суставы и края межпозвонковых дисков. Эти структуры соединяются костью, и позвоночник становится жестким. Анкилозирующий спондилит поражает примерно в восемь раз больше мужчин, чем женщин. Возраст дебюта ниже, чем у ревматоидного артрита. Общее лечение этих двух заболеваний во многом одинаково, но фенилбутазон более эффективен при анкилозирующем спондилите, чем при ревматоидном артрите.

Коллагеновые заболевания названы так потому, что при всех из них развиваются аномалии в коллагенсодержащей соединительной ткани. Эти заболевания носят преимущественно системный характер и часто сопровождаются проблемами с суставами. Одно из этих заболеваний, системная красная волчанка (СКВ), может поражать любую структуру или орган тела. На связь с ревматоидным артритом указывает тот факт, что у четверти пациентов с СКВ имеются положительные серологические тесты на ревматоидный фактор, и, возможно, столько же пациентов с ревматоидным артритом имеют положительные тесты на красную волчанку. При другой коллагеновой болезни, генерализованной склеродермии, кожа становится утолщенной и стянутой. Аналогичные изменения происходят и в других органах, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Ревматическую лихорадку часто относят к коллагеновым заболеваниям. Как следует из названия, он имеет определенное сходство с ревматоидным артритом, но различия более заметны. При обоих состояниях возникают артрит и подкожные узелки, часто наблюдается воспаление перикарда. Тем не менее, суставные проявления ревматизма обычно преходящи, а проявления ревматоидного артрита более стойки. Обратное верно для поражения сердца при этих двух заболеваниях. Нет убедительных доказательств того, что стрептококковая инфекция является важным причинным фактором ревматоидного артрита, но она, по-видимому, хорошо известна при ревматической лихорадке.

Артрит, более или менее напоминающий ревматоидный артрит, возникает примерно у четверти детей с недостатком гамма-глобулинов в крови. В этом случае возникает дефицит в организме механизмов образования антител.

Разные артриты

Несколько типов артрита связаны с реакцией гиперчувствительности. Узловатая эритема — кожное заболевание, характеризующееся образованием покрасневших узелков, обычно на передней поверхности ног. В большинстве случаев могут возникать боли в различных суставах, иногда появляется припухлость. Лимфатические узлы в воротах легкого (место входа в бронх, кровеносные сосуды и нервы) увеличены. Синовит исчезает в течение нескольких недель или месяцев. Многие случаи узловатой эритемы связаны с гиперчувствительностью к лекарственным препаратам, такими инфекциями, как туберкулез, кокцидиоидомикоз и лепра, а также с саркоидозом — системным заболеванием, при котором в лимфатических узлах и других органах и структурах тела образуются узелки. Синовит такого типа встречается у 10-15% пациентов с саркоидозом.

Палиндромный ревматизм — это заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся приступами, которые длятся один или два дня, но не оставляют постоянных последствий. Тем не менее, палиндромный ревматизм редко полностью исчезает, и примерно в трети случаев он заканчивается ревматоидным артритом. Ревматическая полимиалгия, относительно частое состояние, встречающееся у пожилых людей, характеризуется болью и скованностью мышц в области бедер и плеч, но сами суставы, по-видимому, не поражаются. Кажется, существует некоторая связь с типом воспаления артерий, называемым гигантоклеточным артериитом. Ревматическая полимиалгия обычно не сопровождается серьезными системными нарушениями и лечится кортикостероидами или НПВП.

Ограниченный диапазон движений: причины, диагностика и профилактика

Обзор

Диапазон движений в суставах относится как к расстоянию, на которое сустав может двигаться, так и к направлению, в котором он может двигаться. Существуют установленные диапазоны, которые врачи считают нормальными для различных суставов в организме.

Например, одно исследование показало, что нормальное колено в идеале должно сгибаться или сгибаться под углом от 133 до 153 градусов. И нормальное колено также должно иметь возможность разгибаться, чтобы быть полностью прямым.

Уменьшение нормального диапазона движений в любом из суставов известно как ограниченный диапазон движений. Диапазон движений в суставах естественным образом снижается с возрастом, но это также может происходить при ряде состояний.

Определенные упражнения могут быть полезны для улучшения и поддержания гибкости суставов.

Медицинские состояния

Медицинские состояния, связанные с ограниченным диапазоном движений в суставах, включают:

• анкилозирующий спондилит, тип артрита, поражающий преимущественно позвоночник
• остеоартрит (ОА), который является наиболее распространенной формой артрита, связанной с пожилым возрастом и износом суставов
• ревматоидный артрит (РА), аутоиммунная форма артрита, вызванная вашей иммунной системой, атакующей ваши суставы
• юношеский РА, представляющий собой аутоиммунную форму артрита, возникающую у детей в возрасте до 16 лет.
• Детский церебральный паралич (ДЦП), представляющий собой группу неврологических расстройств, вызывающих мышечный паралич и потерю контроля над телом.
• Болезнь Легга-Кальве-Пертеса, которая представляет собой заболевание, вызывающее отмирание верхней части бедренной кости из-за недостаточного притока крови к суставу.
• сепсис тазобедренного и других суставов, представляющий собой бактериальную инфекцию суставов
• врожденная форма кривошеи, представляющая собой ригидность затылочных мышц, связанную с мышечными спазмами
• сифилис, представляющий собой инфекцию, передающуюся половым путем (ИППП)

Другие причины

Другие причины ограничения диапазона движений включают:

• воспаление мягких тканей, окружающих сустав, или припухлость сустава
• тугоподвижность мышц
• боль
• вывих сустава
• переломы локтя
• переломы других областей тела

Обратитесь к врачу нормальная подвижность суставов. Вам также следует обратиться к врачу, если вы не можете полностью выпрямить или согнуть один или несколько суставов или если у вас возникают трудности с движением определенного сустава.

Люди не всегда осознают ограниченный диапазон движений. Вы можете обратиться к врачу по несвязанной с этим причине и обнаружить, что вы также испытываете недостаток подвижности в одном или нескольких суставах.

Ваш первоначальный прием, скорее всего, будет состоять из медицинского осмотра. Это будет включать оценку пораженных суставов. Ваш врач может задать вопросы о вашем ограниченном диапазоне движений, например:

• Когда начались проблемы?
• Вы испытываете дискомфорт?
• Где это происходит?
• Есть ли у вас другие симптомы?

Ваш врач может также оценить функцию ваших костей, мышц или нервной системы. В качестве последующего наблюдения ваш врач может назначить некоторые анализы, такие как рентген позвоночника и суставов.

Ваш врач может порекомендовать курс физиотерапии, направленный на увеличение диапазона движений.

В некоторых случаях положение сустава может стать необратимым. Это означает, что вы больше не сможете перемещать сустав дальше заданной точки. Они известны как контрактурные деформации. Условия, связанные с этим осложнением, включают:

• детский церебральный паралич (ДЦП)
• мышечная дистрофия, наследственное заболевание, сопровождающееся мышечной слабостью отсутствие притока крови к предплечью, что приводит к укорочению мышц руки

Упражнения на диапазон движений специально нацелены на гибкость суставов. Вы можете выполнять различные двигательные упражнения с физиотерапевтом. Ваш врач или физиотерапевт также может рассказать вам об упражнениях, которые вы можете легко выполнять дома.

Они могут помочь вам сохранить или улучшить гибкость суставов, что способствует общей свободе и легкости движений.

Существуют три основные категории упражнений на диапазон движений: активные, активные вспомогательные и пассивные.

Вы можете выполнять активные упражнения без посторонней помощи.

Активные вспомогательные упражнения зависят от ваших усилий и усилий другого человека. Этот другой человек часто является физиотерапевтом. Эти упражнения полезны, когда больно сгибать или разгибать сустав самостоятельно.

Пассивные упражнения полностью зависят от усилий физиотерапевта или другого человека.

Они обычно выполняются, когда человек, получающий лечение, физически не может выполнять движения самостоятельно.

Упражнения на диапазон движений могут значительно улучшить вашу гибкость и легкость движений. Тем не менее, всегда консультируйтесь со своим врачом, прежде чем пытаться выполнять упражнения с диапазоном движений в первый раз.

Соблюдение правильного выравнивания и формы необходимо, чтобы не травмировать себя.

Остеоартрит: симптомы, причины и лечение

Обзор

Что такое остеоартрит?

Остеоартрит, также известный как дегенеративное заболевание суставов (DJD), является наиболее распространенным типом артрита. Остеоартрит чаще развивается с возрастом. Изменения при остеоартрозе обычно происходят медленно в течение многих лет, хотя бывают и исключения. Воспаление и повреждение сустава вызывают костные изменения, ухудшение состояния сухожилий и связок и разрушение хряща, что приводит к боли, отеку и деформации сустава.

Существует два основных типа остеоартрита:

• Первичный: наиболее распространенный, генерализованный, в первую очередь поражает пальцы, большие пальцы, позвоночник, бедра, колени и большие пальцы ног.
• Вторичный: возникает на фоне ранее существовавших аномалий суставов, включая травму или травму, например повторяющуюся или связанную со спортом; воспалительный артрит, такой как ревматоидный, псориатический или подагрический; инфекционный артрит; генетические заболевания суставов, такие как синдром Элерса-Данлоса (также известный как гипермобильность или «двойной сустав», врожденные заболевания суставов или метаболические нарушения суставов).0008

Что такое хрящ?

Хрящ – это прочная эластичная эластичная соединительная ткань, покрывающая концы костей в нормальных суставах. Он в основном состоит из воды и белков, основной функцией которых является уменьшение трения в суставах и выполнение функции «амортизатора». Амортизирующие свойства нормального хряща обусловлены его способностью изменять форму при сжатии из-за высокого содержания воды. Хотя хрящ может в некоторой степени восстанавливаться при повреждении, в организме после травмы не вырастает новый хрящ. Хрящ бессосудистый, то есть в нем нет кровеносных сосудов. Поэтому заживление — медленный процесс.

Хрящ состоит из двух основных элементов: клеток внутри него, известных как хондроциты, и гелеобразного вещества, называемого матриксом, состоящего в основном из воды и двух типов белков (коллагена и протеогликанов).

• Хондроциты и предшественники хондробластов представляют собой очень сложные многофункциональные хрящевые клетки. Функции включают синтез и поддержание внеклеточного матрикса, состоящего из коллагена и протеогликанов, которые помогают здоровому хрящу расти и заживать.
• Коллаген представляет собой структурный белок, обнаруженный во многих тканях, таких как кожа, сухожилия и кости, и является ключевым структурным компонентом хряща. Коллаген обеспечивает прочность хрящей и создает основу для других компонентов.
• Протеогликаны представляют собой сложные молекулы, состоящие из комбинаций белков и сахаров, вплетенных в матрицу хряща. Их функция заключается в улавливании большого количества воды в хрящах, что позволяет им изменять форму при сжатии, действуя как амортизатор. В то же время протеогликаны отталкивают друг друга, позволяя хрящам сохранять свою форму и упругость.

Кто болеет остеоартритом?

Приблизительно 80% пожилых людей в возрасте 55 лет и старше имеют рентгенологические признаки остеоартрита. Из них примерно 60% испытывают симптомы. Подсчитано, что 240 миллионов взрослых во всем мире имеют симптоматический остеоартрит, в том числе более 30 миллионов взрослых в США. Женщины в постменопаузе имеют повышенную заболеваемость остеоартрозом коленного сустава по сравнению с мужчинами.

Каковы факторы риска остеоартрита?

Помимо возраста и вторичных причин, таких как воспалительный артрит и предшествующая травма/травма, несколько других факторов риска увеличивают вероятность развития остеоартрита, включая ожирение, диабет, повышенный уровень холестерина, пол и генетику.

• Ожирение является фактором риска развития остеоартрита, особенно коленного сустава. В дополнение к перегрузке механизмов, несущих вес тела, метаболические и провоспалительные эффекты ожирения были изучены как факторы, способствующие остеоартриту. Поддержание идеальной массы тела или снижение лишнего веса важно для тех, кто находится в группе риска.
• Как диабет, так и гиперлипидемия (повышенный уровень липидов/холестерина) способствуют воспалительной реакции в организме, увеличивая риск остеоартрита. Окисление липидов также может создавать отложения в хрящах, которые влияют на кровоток субхондральной кости так же, как кровеносные сосуды поражаются атеросклерозом. Повышенный уровень сахара в крови, а также повышенный уровень холестерина/липидов увеличивают количество свободных радикалов в организме, этот окислительный стресс превышает устойчивость хрящей на клеточном уровне. Контроль диабета и гиперлипидемии важен не только для общего состояния здоровья, но и для здоровья костей.
• Снижение уровня эстрогена у женщин в постменопаузе увеличивает риск остеоартрита коленного сустава, поскольку эстроген защищает здоровье костей, в частности снижая окислительный стресс в хрящах.
• Наследственность может играть роль в развитии остеоартрита, так как люди, рожденные с другими заболеваниями костей или генетическими особенностями, могут быть более склонны к развитию остеоартрита. Например, синдром Элерса-Данлоса, характеризующийся слабостью или гипермобильностью суставов, может способствовать развитию остеоартрита.

Симптомы и причины

Что вызывает остеоартрит?

Первичный остеоартроз — гетерогенное заболевание, то есть у него много разных причин, это не только артрит «изнашивания». Некоторые факторы, способствующие ОА, поддаются изменению (могут быть изменены), а другие не поддаются изменению (не могут быть изменены, например, родились с ним или стали постоянными). Возраст является способствующим фактором, хотя не у всех пожилых людей развивается остеоартрит, а у тех, у кого он есть, не у всех развивается связанная с ним боль. Как обсуждалось выше, также могут быть воспалительные и метаболические риски, которые могут увеличить заболеваемость остеоартритом, особенно на фоне диабета и/или повышенного уровня холестерина.

Остеоартрит может быть генетическим как первичным, таким как узелковый остеоартроз кистей, так и вторичным, связанным с другими генетическими нарушениями, такими как гипермобильность суставов. Воспалительные и инфекционные артриты могут способствовать развитию вторичного остеоартрита вследствие хронического воспаления и разрушения суставов. Предыдущие травмы или травмы, включая связанные со спортом и повторяющиеся движения, также могут способствовать развитию остеоартрита.

Хотя точные механизмы потери хряща и изменения костей неизвестны, в последние годы были достигнуты успехи. Предполагается, что сложные сигнальные процессы во время воспаления суставов и дефектных механизмов восстановления в ответ на травму постепенно изнашивают хрящи в суставах. Другие изменения приводят к тому, что сустав теряет подвижность и функцию, что приводит к боли в суставах при активности.

Диагностика и тесты

Как узнать, что у меня остеоартрит?

В отличие от других видов артрита боль при остеоартрите обычно развивается постепенно в течение многих месяцев или лет. Часто оно увеличивается при деятельности, которая оказывает нагрузку на сустав, например, при беге или длительной ходьбе. Боль и припухлость суставов имеют тенденцию к медленному нарастанию с течением времени. Иногда, особенно на более поздних стадиях заболевания, в пораженных суставах можно заметить ощущение хруста или скрежета. Длительная утренняя скованность не является выраженным симптомом ОА по сравнению с воспалительными артритами, такими как ревматоидный или псориатический артрит. Остеоартрит обычно не вызывает лихорадки, потери веса или очень горячих и красных суставов. Эти особенности предполагают какое-то другое состояние или тип артрита.

Ваш поставщик медицинских услуг (MD, DO, NP, PA) обычно может диагностировать остеоартрит, собрав полную историю ваших симптомов и осмотрев ваши суставы. Рентген может быть полезен, чтобы убедиться, что нет другой причины боли. Магнитно-резонансная томография (МРТ), как правило, не требуется, за исключением необычных обстоятельств или случаев подозрения на разрыв хряща или окружающих связок. Нет никаких анализов крови, которые диагностируют остеоартрит. Если сустав особенно опух, врачу может потребоваться дренировать жидкость из этого сустава. Тесты могут быть выполнены на жидкости, чтобы найти подсказки для других типов артрита, таких как подагра.

Управление и лечение

Как лечится остеоартрит?

Лекарства от остеоартрита нет. С легкими и умеренными симптомами обычно хорошо справляется комбинация фармакологических и немедикаментозных методов лечения. Медицинские процедуры и рекомендации включают:

• Лекарства (местные обезболивающие и пероральные анальгетики, включая нестероидные противовоспалительные препараты, НПВП).
• Учения (наземные и водные).
• Периодические горячие и холодные компрессы (местные методы).
• Физическая, профессиональная и лечебная физкультура.
• Потеря веса (при избыточном весе).
• Здоровое питание, контроль диабета и холестерина.
• Поддерживающие устройства, такие как скобы, ортопедические стельки, вставки для обуви, трость или ходунки.
• Внутрисуставные инъекции (стероид, гель гиалуроновой кислоты).
• Стратегии дополнительной и альтернативной медицины, включая витамины и добавки.

Операция может быть полезна для облегчения боли и восстановления функции, когда другие методы лечения неэффективны или исчерпаны, особенно при запущенном ОА.

Целями лечения являются:

• Уменьшение боли и скованности в суставах и замедление дальнейшего прогрессирования.
• Улучшение подвижности и функциональности.
• Повышение качества жизни пациентов.

Тип назначенной схемы лечения зависит от многих факторов, включая возраст пациента, общее состояние здоровья, деятельность, род занятий и тяжесть состояния.

Лекарства

В отличие от других форм артрита, в отношении которых в последние годы были достигнуты большие успехи, при остеоартрите прогресс был гораздо медленнее. В настоящее время нет доступных лекарств, которые могли бы обратить вспять или замедлить прогрессирование остеоартрита. В настоящее время лекарства направлены на уменьшение симптомов заболевания. Обезболивающие препараты включают ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наркотические обезболивающие препараты не рекомендуются в связи с хроническим характером заболевания и возможностью развития толерантности и привыкания. Лекарства для местного применения в виде обезболивающих пластырей, кремов, растираний или спреев можно наносить на кожу пораженных участков для облегчения боли.

Хотя многие из этих препаратов продаются без рецепта, людям с остеоартритом следует проконсультироваться с лечащим врачом, прежде чем принимать лекарства. Некоторые лекарства могут иметь опасные или нежелательные побочные эффекты и/или могут мешать другим принимаемым лекарствам. Некоторые лекарства, отпускаемые без рецепта, по-прежнему требуют рутинных лабораторных анализов.

Антидепрессант дулоксетина гидрохлорид (Cymbalta®) был одобрен FDA в 2010 году для лечения боли при остеоартрите, например боли в пояснице. Это очень помогло людям, которые не переносят НПВП или другие виды лечения.

Поддерживающие устройства

Поддерживающие или вспомогательные устройства помогают снизить нагрузку на пораженные суставы. Брекеты и ортопедические стельки помогают поддерживать и стабилизировать болезненные, поврежденные суставы. Медицинские устройства следует использовать в соответствии с инструкциями и под руководством медицинского работника, например, физиотерапевта/эрготерапевта или вашего лицензированного поставщика медицинских услуг. Подъемники/вставки для обуви, трость или ходунки могут помочь снять нагрузку с определенных суставов и улучшить механику тела и походки.

Упражнения

Упражнения важны для улучшения гибкости, стабильности суставов и мышечной силы. Рекомендуются такие режимы, как плавание, водная аэробика и силовые тренировки с низкой ударной нагрузкой. Было показано, что они уменьшают количество боли и инвалидности, которые испытывают страдающие остеоартритом. Лучше избегать чрезмерно энергичных программ упражнений, так как они могут усилить симптомы артрита и потенциально ускорить прогрессирование заболевания. Физиотерапевты или эрготерапевты могут предложить подходящие и адаптированные схемы упражнений для людей с остеоартритом.

Горячая и холодная терапия

Прерывистая горячая и холодная терапия может обеспечить временное облегчение боли и скованности. Такие процедуры включают горячий душ или ванну и осторожное применение греющих или охлаждающих подушек или компрессов.

Контроль веса

Поскольку ожирение является известным фактором риска остеоартрита, работа над контролем веса может помочь предотвратить и улучшить течение остеоартрита. Было показано, что потеря веса у людей с избыточным весом, страдающих остеоартритом, снижает стресс и интенсивность боли в несущих суставах, а также уменьшает воспалительные процессы, которые способствуют ОА.

Хирургия

Когда боль при остеоартрите не может контролироваться медикаментозным лечением и мешает нормальной деятельности, хирургическое вмешательство может быть вариантом. Хирургия обычно предназначена для тех людей, у которых есть значительный остеоартрит. Можно использовать несколько типов методов, в том числе минимально инвазивные методы замены суставов. Несмотря на риски, хирургия суставов сегодня может быть очень эффективной для восстановления некоторых функций и уменьшения боли у соответствующих людей.

Альтернативная медицина

Добавки и нутрицевтики альтернативной медицины (термин, производный от слов «питание» и «фармацевтика»), представляют собой соединения, которые доступны в аптеках и магазинах здоровой пищи без рецепта и не лицензированы FDA в качестве лекарств. Они включают пищевые добавки, витамины, минералы и другие соединения, которые иногда называют «натуральными», «гомеопатическими» или «альтернативными» методами лечения. Поскольку этот рынок менее регулируемый, чем рынок продуктов питания и лекарств, существует множество препаратов, фактическое количество активных ингредиентов может варьироваться, и нет никаких гарантий относительно точности этикетки и продукта.

Глюкозамин и хондроитин являются компонентами нормального хряща. В качестве добавки они наиболее широко доступны в виде сульфатных соединений. Результаты клинических исследований глюкозамина и хондроитина, по-видимому, различаются, однако некоторые испытания указывают на возможные болеутоляющие свойства, особенно при остеоартрите коленного сустава. Как именно они работают, остается неясным, и нет убедительных научных доказательств, подтверждающих утверждение о том, что они строят кости и хрящи. В целом, глюкозамин и хондроитин кажутся безопасными и хорошо переносимыми, однако их следует сначала обсудить с лечащим врачом.

Рыбий жир обладает некоторой противовоспалительной активностью, но эти масла более подробно изучались для лечения ревматоидного артрита. Добавки могут потенциально взаимодействовать с лекарствами, отпускаемыми по рецепту, и могут иметь побочные эффекты, их всегда следует сначала проверять с вашим лечащим врачом.

Другие методы альтернативной медицины включают акупунктуру, акупрессуру и медитацию.

Ресурсы

Где я могу узнать больше об остеоартрите?

• Американский колледж ревматологии. https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver
• Фонд борьбы с артритом. https://www.артрит.org/

Ревматоидный артрит: патологические механизмы и современная фармакологическая терапия

Скачать PDF

• Обзор статьи
• Открытый доступ
• Опубликовано: 27 апреля 2018 г.

• Qiang Guo ^{1,2  na1} ,
• Yuxiang Wang ^{1  na1} ,
• Dan Xu ^2,3 ,
• Johannes Nossent ^3,4 ,
• Nathan J. Pavlos ² и
• …
• Цзяке Сюй ²  

Исследования костей том 6 , номер статьи: 15 (2018) Процитировать эту статью

• 64 тыс. обращений

• 563 Цитаты

• 192 Альтметрический

• Сведения о показателях

Субъекты

• Нарушения обмена веществ
• Патогенез

Abstract

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь поражает выстилку синовиальных суставов и связано с прогрессирующей инвалидностью, преждевременной смертью и социально-экономическим бременем. Лучшее понимание того, как патологические механизмы приводят к ухудшению прогрессирования РА у людей, настоятельно необходимо для разработки методов лечения, которые будут эффективно лечить пациентов на каждой стадии прогрессирования заболевания. Здесь мы анализируем этиологию и патологию на определенных стадиях: (i) триггер, (ii) созревание, (iii) нацеливание и (iv) фульминантная стадия, сопровождающаяся гиперпластической синовиальной оболочкой, повреждением хряща, эрозией кости и системными последствиями. Современные фармакологические методы лечения (включая традиционные, биологические и новые низкомолекулярные антиревматические препараты, модифицирующие болезнь) остаются основой лечения РА, и был достигнут значительный прогресс в достижении ремиссии заболевания без деформации суставов. Несмотря на это, значительная часть пациентов с РА не отвечает эффективно на современные методы лечения, и поэтому срочно требуются новые препараты. В этом обзоре обсуждаются последние достижения в нашем понимании патогенеза РА, лекарств, модифицирующих заболевание, и излагаются перспективы терапии РА следующего поколения.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное аутоиммунное заболевание, которое чаще возникает у женщин, чем у мужчин, преимущественно у пожилых людей. Уровень распространенности, зарегистрированный в 2002 г., колебался от 0,5% до 1% населения и имел региональные различия. ¹ РА в первую очередь поражает слизистую оболочку синовиальных суставов и может вызывать прогрессирующую инвалидность, преждевременную смерть и социально-экономическое бремя. Клинические проявления симметричного поражения суставов включают артралгию, отек, покраснение и даже ограничение подвижности. Ранняя диагностика считается ключевым показателем улучшения наиболее желательных результатов (т. е. уменьшение разрушения суставов, меньшее рентгенологическое прогрессирование, отсутствие функциональной инвалидности и ремиссия без модифицирующих заболевание противоревматических препаратов (DMARD)), а также экономической эффективности первые 12 недель после появления первых симптомов считаются оптимальным терапевтическим окном. ^2,3,4 Однако ранняя диагностика остается сложной задачей, поскольку она в значительной степени зависит от клинической информации, собранной из анамнеза пациента и физического осмотра, подтвержденного анализами крови и визуализирующим анализом. Причины отсроченной диагностики заметно различаются между странами с различными системами здравоохранения, ⁵ , в то время как причины отсрочки начала терапии БПВП у пациентов с РА, по-видимому, зависят как от пациента, так и от врача. Примечательно, что осведомленность пациентов о РА, готовность пациентов обращаться за медицинской помощью, время, прошедшее с момента появления симптомов до получения соответствующего лечения, и диагностические возможности врача — все это влияет на лечение и исход РА. При плохо контролируемом или тяжелом течении заболевания существует риск развития внесуставных проявлений, таких как кератит, легочные гранулемы (ревматоидные узелки), перикардит/плеврит, васкулит мелких сосудов и другие неспецифические внесуставные симптомы.

Таблица 1 Современные фармакологические методы лечения ревматоидного артрита

Полная таблица

Хотя в настоящее время нет лекарства от РА, стратегия лечения направлена ​​на ускорение диагностики и быстрое достижение состояния низкой активности заболевания (LDAS). Существует множество составных шкал, измеряющих активность заболевания, таких как показатель активности заболевания с использованием 28 суставов (DAS-28), индекс упрощенной оценки активности заболевания (SDAI) и индекс оценки клинического заболевания (CDAI). ⁶ Для достижения полного подавления активности заболевания (клинической ремиссии) ревматологам необходимо постоянно и точно контролировать активность заболевания и соответствующим образом корректировать схему лечения. Универсально применяемая фармакологическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и кортикостероидами доказала свою эффективность в уменьшении скованности и боли, но не замедляет прогрессирование заболевания. За последние 20 лет большое внимание привлекла эффективность DMARD, поскольку они могут эффективно ослаблять активность заболевания и существенно уменьшать и/или отсрочивать деформацию суставов. ⁷ Терапевтическая классификация включает традиционные синтетические препараты, биологические DMARD и новые потенциальные малые молекулы. Исторические БПВП, такие как ауранофин, миноциклин, азатиоприн и циклоспорин, редко применяются в качестве современных методов лечения. Недавно появилось несколько биологических DMARD, включая ингибитор TNF (Amjevita, Renflexis, Erelzi, Cyltezo, Imradl), антитело к CD20 (Truxima, Rixathon), антитело к рецептору IL-6 (Kevzara), антитело RANKL (Pralia) и ингибитор JAK. (Олумиант). Несмотря на увеличение количества новых препаратов и схем лечения, у многих пациентов не удается достичь полной длительной ремиссии заболевания, и поэтому требуются новые терапевтические возможности. В этом обзоре представлена ​​современная оценка новейшей литературы о патогенезе РА и потенциале новых фармакологических вмешательств для оптимизации режимов лечения РА.

Патогенез РА

Существует два основных подтипа РА в зависимости от наличия или отсутствия антител к цитруллиновому белку (АСРА). Цитруллинирование катализируется кальций-зависимым ферментом пептидиларгининдеиминазой (PAD), превращая положительно заряженный аргинин в полярный, но нейтральный цитруллин в результате посттрансляционной модификации. ACPA могут быть обнаружены примерно у 67% пациентов с РА и служат полезным диагностическим ориентиром для пациентов с ранним недифференцированным артритом и указывают на вероятное прогрессирование заболевания до РА. ^8,9 ACPA-положительная подгруппа РА имеет более агрессивный клинический фенотип по сравнению с ACPA-отрицательной подгруппой РА. ¹⁰ Сообщается, что ACPA-отрицательный РА имеет различные паттерны генетической ассоциации ¹¹ и отличающиеся реакции иммунных клеток на цитруллинированные антигены ¹² по сравнению с ACPA-положительной подгруппой. Что касается лечения, ^13,14,15 менее эффективный ответ на лечение метотрексатом (MTX) или ритуксимабом наблюдался у ACPA-негативной подгруппы. Это предполагает потребность в будущих исследованиях потенциальной патофизиологической разницы между этими двумя подмножествами. Для целей этого обзора мы сосредоточимся на ACPA-положительном подмножестве РА и разделим развитие процесса РА на несколько отдельных этапов. Следует отметить, однако, что эти этапы могут происходить последовательно или одновременно.

Триггерная стадия

Внешний вид ACPA в настоящее время широко используется для диагностики и прогнозирования РА благодаря его высокой специфичности (>97%) в клинической практике. ACPA возникает в результате аномального ответа антител на ряд цитруллинированных белков, включая фибрин, виментин, фибронектин, ядерный антиген Эпштейна-Барр 1 (EBNA-1), α-энолазу, коллаген II типа и гистоны, все из которых распределяются по всему телу. Производство ACPA связано с генетическими факторами и факторами окружающей среды. Самый сильный генетический фактор риска, связанный с ACPA-позитивным РА, обнаружен в генах, кодирующих HLA-DR, особенно HLA-DR1 и HLA-DR4, также известных как «общие эпитопы» (SE). ¹⁶ Считается, что СЭ влияет на исход РА посредством образования ACPA и, таким образом, представляет собой основной фактор риска образования ACPA. ¹⁷ Нерецепторный тирозинфосфатаза типа 22 (PTPN22), представляющая собой лимфоидную специфическую протеинтирозинфосфатазу, также привлекла большое внимание из-за полиморфизмов, связанных с ACPA-положительным РА, с вкладом PTPN22 в ACPA-положительный РА среди различные этносы. ^18,19,20 Таким образом, он может действовать как мощный ингибитор активации Т-клеток и, в свою очередь, влиять на выработку ACPA. Было обнаружено, что генетическая изменчивость α1-антитрипсина связана с продукцией ACPA при РА. ²¹ Однако вопрос о том, связано ли производство напрямую с дефицитом α1-антитрипсина как таковым или является результатом измененной аутофагии, индуцированной мутантным α1-антитрипсином Z, требует дальнейшего изучения. Повышенный ответ гена интерферона типа I, связанный с индукцией клеток Th3 и пролиферацией В-клеток, коррелирует с продукцией ACPA. ²² Некоторые исследователи недавно сравнили профили экспрессии генов у пациентов с ACPA-положительным РА и ACPA-отрицательным РА. ^11,23 Важным решением головоломки является связь между обнаруженными генами и производством ACPA. Кроме того, риски РА увеличиваются у лиц с семейным анамнезом РА. Риск развития РА был в три раза выше у ближайших родственников больных РА, хотя семейные факторы в равной степени влияют на РА у мужчин и женщин. ^24,25,26 Это также отражено в исследовании близнецов, в котором риск рецидива составляет 9,5–13,1 у монозиготных однояйцевых близнецов и 6,4–11,7 у дизиготных однополых однояйцовых близнецов по сравнению с фоновым популяционным риском, составляющим всего 0,37%. . ²⁷ Другое исследование 12 590 близнецов показывает, что окружающая среда, образ жизни и стохастические факторы также могут играть более важную роль, чем генетика, в производстве ACPA, в то время как генетические факторы в большей степени ответственны за прогрессирование ACPA-позитивных людей до артрита. ²⁸

Окружающая среда действует как пусковой фактор для производства ACPA при РА, а эпигенетическая регуляция сочетает среду с генами. Взаимодействие генов с окружающей средой влияет на реактивность аутоантител к цитруллинированным антигенам при РА. ²⁹ ACPA можно обнаружить задолго до появления суставных симптомов. Это явление предполагает, что суставы не могут быть местом запуска аутоиммунитета. Воздействие на легкие вредных агентов, включая дым, кремнеземную пыль, наноразмерный кремнезем или наноматериалы, полученные из углерода, может запускать толл-подобные рецепторы слизистой оболочки (TLR), которые активируют Ca ²⁺ -опосредованные PAD, а также антигенпрезентирующие клетки (APC), такие как классические дендритные клетки (DC) и B-клетки. ^30,31,32 Мутации гена коатомерной субъединицы α могут нарушать транспорт эндоплазматического ретикулума (ЭР)–Гольджи и вызывать наследственные аутоиммунно-опосредованные заболевания легких и артрит, тем самым обеспечивая связь между заболеваниями легких и суставов. ³³ Кроме того, курение в контексте гена HLA-DR SE может вызывать специфические иммунные реакции против ревматоидного артрита на цитруллинированные белки. ³⁴ Метилирование ДНК опосредует курение и взаимодействие генотипов при ANPA-положительном РА. ³⁵ Имеется достаточно данных о трех инфекционных агентах, считающихся триггерами аутоиммунитета при РА, а именно Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) и вирусе Эпштейна-Барр (EBV). Периодонтальное пространство также может быть пусковым участком. В условиях клиники у 47% пациентов с РА были признаки предшествующей инфекции Аа по сравнению с 11% в контрольной группе. Патоген Аа может секретировать лейкотоксин А и образовывать поры в мембранах нейтрофилов, что приводит к гиперцитруллинированию нейтрофилов, что приводит к высвобождению цитруллинированных аутоантигенов в деснах. ³⁶ Инфекция, вызванная P. gingivalis, приводит к цитруллинированным аутоантигенам и продукции ACPA двумя известными способами: один из них связан с PAD и аргининовыми гинпаинами (Rgps) P. gingivalis, которые могут расщеплять белки по остаткам аргинина и цитруллиновые белки, продуцирующие больше неоантигенов; ³⁷ другое касается образования нейтрофильной внеклеточной ловушки (NET), индуцированной P. gingivalis во время процесса NETosis. ACPA индуцируют НЕТоз, а НЕТоз, в свою очередь, обеспечивает цитруллинированные аутоантигены. ³⁸ ВЭБ может поражать В-клетки, продуцирующие ACPA, и при РА может наблюдаться нарушение контроля над ВЭБ. ³⁹ Кишечный тракт является еще одним органом слизистой оболочки, участвующим в патогенезе РА, поскольку дисбактериоз у пациентов с РА может быть результатом обилия некоторых редких бактериальных линий. Хорошо задокументировано, что кишечная микробиота может способствовать патогенезу РА посредством множества молекулярных механизмов. ^40,41 Несколько исследований установили роль диетических факторов при РА. Жирные кислоты омега-3 могут не только снизить риск образования ACPA, но и предотвратить возникновение артрита после обнаружения ACPA. ⁴² Более здоровое питание также может способствовать снижению риска возникновения ACPA-положительного РА в возрасте 55 лет и младше. ⁴³ Кроме того, гормональные уровни вовлечены в патологию РА, ^44,45 , но связь с ACPA не установлена. Предполагается, что изменения в регуляции экспрессии генов посредством микроРНК и длинных некодирующих РНК способствуют патогенезу РА. Вклад других эпигенетических модификаций (например, сумоилирование, метилирование гистонов, ацетилирование гистонов и деацетилирование) и их функциональная роль при РА в настоящее время остаются неясными. Перевод приведенных выше наблюдений на эффективное лечение и изучение их взаимодействия с геномом является сложной задачей, но имело бы смысл. Важно уточнить подробные знания о каждом факторе риска, вызывающем РА, чтобы можно было разработать инструменты для оценки восприимчивости и ранней диагностики, а также для определения новых молекулярных мишеней для персонализированной медицины (рис. 1).

Рис. 1

РА может запускаться в потенциальных триггерных участках (легкие, ротовая полость, кишечник и др.) за счет взаимодействия между генами и факторами окружающей среды, которое характеризуется началом цитруллинирования собственного белка, что приводит к образование аутоантител к цитруллиновым пептидам. Воздействие на легкие вредных агентов, инфекционных агентов (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans и вируса Эпштейна-Барр), кишечного микробиома и диетических факторов может индуцировать цитруллинирование собственного белка и созревание ACPA. Цитруллинирование катализируется кальций-зависимым ферментом PAD, превращающим положительно заряженный аргинин в полярный, но нейтральный цитруллин в результате посттрансляционной модификации. При РА PAD может секретироваться гранулоцитами и макрофагами. ACPA возникает в результате аномального ответа антител на ряд цитруллинированных белков, включая фибрин, виментин, фибронектин, ядерный антиген Эпштейна-Барра 1, α-энолазу, коллаген II типа и гистоны, которые распределены по всему телу. тело. Многие неоантигены цитруллинирования активируют Т-клетки, зависимые от MHC класса II, что, в свою очередь, помогает В-клеткам продуцировать больше ACPA. Этап также называют потерей толерантности. ревматоидный артрит ревматоидного артрита, пептидил-аргининдеиминаза PAD, антитела к цитруллинированному белку ACPA, ревматоидный фактор RF.

Изображение полного размера

Стадия созревания

Эта стадия инициируется в месте вторичной лимфоидной ткани или костного мозга. Распространение эпитопов относится к развитию иммунных ответов на эндогенные эпитопы в результате высвобождения аутоантигенов. Иммунный ответ на аутоантигены может существовать за много лет до начала заболевания и лежать вне суставов. На этой стадии распространение эпитопа и постепенное повышение титра ACPA могут длиться несколько лет до появления суставных симптомов. ⁴⁶ Начальные уровни ACCP, по-видимому, имеют большое значение для прогнозирования интервала времени до начала заболевания. ⁹ Производство ACPA отражает нарушение иммунологической толерантности. В результате многие неоантигены цитруллинизации будут активировать Т-клетки, зависимые от MHC класса II, что, в свою очередь, поможет В-клеткам производить больше ACPA. ACPA может вызывать боль, потерю костной массы и воспаление при РА. ^47,48 Одно исследование показало, что два специфических для РА аутоантигена N-ацетилглюкозамин-6-сульфатаза (GNS) и филамин A (FLNA) коррелируют микробный иммунитет с аутоиммунными реакциями в суставе. ⁴⁹ Более того, было высказано предположение, что цитруллинирование играет уникальную роль во время дифференцировки остеокластов и ACPA-индуцированной активации остеокластов, что может объяснить важные особенности постепенного развития ревматоидного артрита, в том числе то, почему мишенью являются суставы. Другие вероятные факторы включают биологические особенности целевого аутоантигена, локальные микрососудистые, неврологические и биомеханические факторы, а также дополнительные механизмы, связанные с микротравмами (рис. 1). ⁵⁰

Целевая стадия

Поражение суставов при РА обычно проявляется характерным синовитом, возникающим в симметричных мелких суставах. Отек сустава является внешним отражением воспаления синовиальной оболочки после активации иммунной системы. Нормальный синовиальный компартмент инфильтрирован лейкоцитами, а синовиальная жидкость насыщена провоспалительными медиаторами, которые взаимодействуют с образованием воспалительного каскада, который характеризуется взаимодействием фибробластоподобных синовиоцитов (ФЛС) с клетками врожденной иммунной системы. включая моноциты, макрофаги, тучные клетки, ДК и т. д., а также клетки адаптивной иммунной системы, такие как Т-лимфоциты (клеточно-опосредованный иммунитет) и В-клетки (гуморальный иммунитет). Две иммунные системы и их взаимодействие тесно связаны с развитием ACPA-положительного РА, что приводит к неэффективному разрешению воспаления (хронический синовит). Было обнаружено, что моноциты/макрофаги массово инфильтрируют синовиальные оболочки ⁵¹ и играть центральную роль в патофизиологии воспаления. ACPA может повышать активность NF-kB и продукцию TNF-α в моноцитах/макрофагах посредством связывания с цитруллинированным Grp78, экспрессируемым на поверхности. ⁵² α-энолаза на поверхности моноцитов и макрофагов индуцирует продукцию провоспалительных медиаторов. ⁵³ Дисбаланс между провоспалительными макрофагами М1 и противовоспалительными макрофагами М2 также необходимо учитывать в контексте воспалительного РА. ⁵⁴ Действительно, в недавнем исследовании сообщалось, что дисбаланс моноцитов M1/M2 способствует остеокластогенезу у пациентов с РА, особенно при ACPA-позитивном РА. ⁵⁵ Кроме того, провоспалительный цитокин интерлейкин (IL)-17A в образцах суставов при ревматоидном артрите локализован преимущественно в тучных клетках на основании одного исследования ⁵⁶ , а тучные клетки могут быть активированы ACPA и лигандом TLRs. ⁵⁷ Также сообщалось о накоплении ДК в полости сустава. ⁵⁸ Было показано, что в качестве APC особенно миелоидные DC индуцируют дифференцировку Т-клеток. Детальное понимание того, как функционируют миелоидные дендритные клетки при РА, может обеспечить более эффективные стратегии лечения РА. Другие возможные врожденные иммунные пути включают нейтрофильный НЕТоз, активацию клеток-киллеров и т. д. С другой стороны, многие исследователи помещают адаптивную иммунную систему в центр патогенеза РА. Наибольший интерес к вкладу Т-клеток был сосредоточен на их антиген-управляемой роли и высвобождении цитокинов специфических подмножеств Т-клеток. Эффекторные Т-клетки CD4 являются основными движущими силами аномального иммунитета при РА, поддерживая хронический синовит и поддерживая выработку аутоантител, а недостаток активных форм кислорода может стимулировать провоспалительные Т-клетки, что проливает свет на важность энергетического метаболизма при РА. ⁵⁹ Что касается В-лимфоцитов, исследования сосредоточены на представлении их антигенов, образовании и высвобождении антител, а также высвобождении цитокинов в окружающую среду. Таким образом, лучшее понимание механизмов нарушения врожденного иммунитета, включая активацию комплемента, опосредованную иммунными комплексами, адаптивные иммунные ответы против собственных антигенов и аномальные цитокиновые сети, может открыть новые возможности для восстановления иммунологического гомеостаза (рис.  2).

Рис. 2

Многие клетки и их цитокины играют решающую роль в развитии РА. Синовиальный компартмент инфильтрирован лейкоцитами, а синовиальная жидкость наводнена провоспалительными медиаторами, которые вырабатываются для индукции воспалительного каскада, который характеризуется взаимодействием фибробластоподобных синовиоцитов с клетками врожденной иммунной системы, включая моноциты, макрофаги. , тучные клетки, дендритные клетки и так далее, а также клетки адаптивной иммунной системы, такие как Т-клетки и В-клетки. Эндотелиальные клетки способствуют обширному ангиогенезу. Фульминантная стадия характеризуется гиперплазией синовиальной оболочки, повреждением хряща, эрозией кости и системными последствиями. Костная резорбция практически приводит к костным эрозиям, которые обычно обнаруживаются в местах впадения синовиальной оболочки в надкостницу, которая в соответствии с определенными анатомическими особенностями известна как оголенная область. Разрушение субхондральной кости может в конечном итоге привести к дегенерации суставного хряща в результате уменьшения количества остеобластов и увеличения количества остеокластов и синовиоцитов. интерлейкин IL, фактор некроза опухоли TNF, матриксная металлопротеиназа MMP, трансформирующий фактор роста TGF, фактор роста тромбоцитов PDGF, интерферон IFN, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор GM-CSF, фактор роста эндотелия сосудов VEGF, фактор роста фибробластов FGF.

Изображение полного размера

Фульминантная стадия

Гиперпластическая синовиальная оболочка

Синовиальная оболочка характеризуется смесью макрофагов костномозгового происхождения и специализированных FLS. ⁶⁰ Синовиальные клетки поддерживают стабильное состояние сустава, секретируя гиалуроновую кислоту и лубрицин для смазки и функционирования сустава, а также перерабатывая продукты жизнедеятельности. При РА дисфункция FLS приводит к гиперплазии синовиальной оболочки. Аномальная пролиферация FLS возникает в результате потери контактного торможения, которое играет критическую роль при РА за счет продукции воспалительных цитокинов и протеиназ, таких как матриксные металлопротеиназы (ММП) и тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП), которые увековечивают разрушение суставов. Они создают микросреду, которая обеспечивает выживание Т-клеток и В-клеток, а также накопление нейтрофилов. ⁶¹ Другая гипотеза относительно причины гиперплазии синовиальной оболочки, вероятно, связана с устойчивостью к апоптозу, связанной с различными путями. Такие пути включают аномалии функции опухолевого белка р53, который способствует расширению синовиальной оболочки и разрушению суставов при РА; ⁶² избыточная экспрессия белка теплового шока 70 и повышенная активация фактора теплового шока 1 в синовиальных тканях РА, которые способствуют выживанию FLS. ⁶³ Патогенетическая мышиная модель synoviolin/Hrd1 запускает рост синовиальных клеток за счет своего антиапоптотического действия. ⁶⁴ Похоже, что синовиальная гиперплазия содержит пролиферацию резидентных клеток с медленным циклом, таких как мезенхимальные стромальные/стволовые клетки, и инфильтрацию клеток костного мозга у летально облученных мышей после трансплантации костного мозга. ⁶⁵ Хотя животные модели РА были полезны, они не всегда надежно воспроизводят фенотип заболевания человека, тем более ACPA-положительный РА.

Повреждение хряща

Хрящ действует как ключевой компонент синовиальных суставов, состоящий из хондроцитов и плотного высокоорганизованного внеклеточного матрикса (ВКМ), синтезируемого этими хондроцитами и содержащего коллаген II типа и гликозаминогликаны (ГАГ). Гиперпластическая синовиальная оболочка вызывает серьезное повреждение хряща при РА за счет направленной адгезии и инвазии. И наоборот, воспалительные сигналы, в том числе те, что исходят от внеклеточного матрикса, могут дополнительно стимулировать активность FLS. Медиаторы повреждения хряща включают ММП, дезинтегриноподобную металлопротеазу с тромбоспондиновыми мотивами 1 типа 4 и 5 и катепсины. ММР синтезируются FLS и могут способствовать разрушению сети коллагена II типа, вызывая биомеханическую дисфункцию. Предполагается, что MMP мембранного типа I является преобладающей протеиназой, разрушающей матрикс коллагенового хряща. ⁶⁶ Однако суставной хрящ сам по себе не обладает достаточным регенеративным потенциалом. Следовательно, под влиянием синовиальных цитокинов, особенно IL-1 и 17A, и реактивных интермедиатов азота хрящ постепенно лишается хондроцитов, подвергающихся апоптозу. ⁵⁰ Это приводит к деградации хряща, что проявляется сужением суставной щели на рентгенограмме. Эти наблюдения могут помочь объяснить, почему РА является локализованным проявлением системного аутоиммунного заболевания, при котором раннее повреждение хряща в контексте измененной иммунной активации приводит к специфической клеточной активации FLS в суставных суставах. ⁶⁷ Тем не менее, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе повреждения хряща.

Эрозия кости

Потеря костной массы является патологическим признаком РА и проявляется локальной, периартикулярной и системной потерей костной ткани. Потеря костной массы является результатом индукции остеокластов и подавления остеобластов. «Околоартикулярная» потеря костной ткани, скорее всего, связана с клеточными изменениями субхондрального костного мозга, такими как дифференцировка остеокластов и образование воспалительных инфильтратов. Остается спорным, является ли воспаление или аутоиммунитет ключевым фактором повреждения костей. Доказательства традиционной воспалительной теории следующие: фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), IL-6, IL-1β, IL-17 и другие воспалительные цитокины, участвующие в РА, могут оказывать проостеокластогенное действие и подавлять образование кости в соответствующую среду с помощью адекватных сигналов, таких как активатор рецептора лиганда ядерного фактора каппа-В (RANKL) и макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF). ⁶⁸ Они способствуют притоку и дифференцировке моноцитов в остеокласты в контексте воспаления, ⁶⁹ , в то время как противовоспалительная терапия РА останавливает прогрессирование повреждения костей и наоборот.

Второй возможный путь потери костной массы при РА включает два механизма аутоиммунитета, которые действуют как триггер структурного повреждения кости. Первый механизм относится к образованию иммунного комплекса и опосредованной Fc-рецептором дифференцировке остеокластов. Во-вторых, образование антител против цитруллинированного виментина против наиболее цитруллинированного белка, что делает остеокласты идеальными антигенными мишенями для антител против цитруллинового белка (АСРА). Сообщается, что связывание ACPA с предшественниками остеокластов вызывает остеокластогенез, резорбцию кости и потерю костной массы. ⁷⁰ Костная резорбция фактически создает отверстие, которое обычно находится в местах впадения синовиальной оболочки в надкостницу, которая в соответствии с определенными анатомическими особенностями называется оголенной областью. Субхондральная кость играет жизненно важную роль в поддержании гомеостаза несущих суставов, и разрушение субхондральной кости может в конечном итоге привести к дегенерации суставного хряща. На ранних стадиях РА отек костного мозга является частой находкой в ​​месте субхондральной кости у человека, ⁷¹ и аберрантный трансформирующий фактор роста-β (TGF-β) в субхондральной кости участвует в начале разрушения суставов при ревматоидном артрите на животных моделях ⁷² (рис. 2).

Системные последствия

Многочисленные исследования задокументировали повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с РА. ⁷³ Механизмы, ответственные за этот риск, могут быть связаны с цитокинами, которые усиливают активацию эндотелия и потенциально делают атероматозные бляшки нестабильными. У пациентов с активным нелеченым РА снижены уровни общего холестерина, холестерина низкой и высокой плотности. ⁷⁴ РА также влияет на мозг, вызывая усталость и снижение когнитивных функций; легкие, вызывая воспалительные и фиброзные заболевания; экзокринные железы, вызывая вторичный синдром Шегрена; скелетные мышцы, вызывая саркопению; и кости, вызывая остеопороз. Наконец, пациенты с РА могут подвергаться большему риску развития рака, особенно гематологического рака и рака почки. ⁷⁵

Современные фармакологические методы лечения РА

Выявление доклинической стадии и растущее понимание естественного течения и механизмов развития РА, наряду с новыми потенциальными терапевтическими вмешательствами, формируют перспективу того, что РА можно будет предотвратить в будущем. ⁷⁶ Текущие принципы лечения установленного РА включают симптоматическое лечение и модификацию заболевания. Метаанализ 12 опубликованных исследований подтвердил, что у пациентов, получавших отсроченную терапию БПВП, был более высокий риск развития рентгенологического сужения суставной щели и костных эрозий. ⁷⁷ У плохо контролируемых пациентов с РА костные эрозии становятся очевидными на рентгенограммах в течение 2 лет после начала заболевания, и эти эрозивные изменения являются прогностическим фактором более неблагоприятного функционального исхода. ⁷⁸ Таким образом, у пациента с необъяснимым новым началом полиартрита срочное направление к ревматологу является обязательным для подтверждения диагноза РА и раннего начала лечения на основе БПВП, направленного на достижение ремиссии заболевания с предотвращением деформации. Пероральные кортикостероиды являются сильнодействующими и эффективными противовоспалительными препаратами, которые могут способствовать модификации заболевания. ⁷⁹ Однако это необходимо сопоставить с хорошо известными побочными эффектами. Симптоматическое лечение остается важным на протяжении всего заболевания и состоит из повседневных практических мер по устранению первичных симптомов тугоподвижности суставов, таких как боль и утомляемость. Упражнения важны для поддержки гибкости и функции суставов, а воздержание от курения является универсальным советом для всех пациентов с РА, учитывая его влияние на образование антител. (Таблица 1.)

Обычные синтетические DMARD (cs DMARD)

Метотрексат

MTX представляет собой модифицированную форму фолиевой кислоты, разработанную для повышения связывающей способности дигидрофолатредуктазы (DHFR) по сравнению с исходной молекулой. МТ является краеугольным камнем в лечении РА как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими БПВП. ⁸⁰ В недавнем мета-анализе метотрексат продемонстрировал существенное клиническое и статистически значимое преимущество по сравнению с плацебо при краткосрочном лечении людей с РА, хотя его использование было связано с 16% частотой прекращения лечения из-за неблагоприятных побочных эффектов. . ⁸¹ Кроме того, рентгенологические показатели прогрессирования, измеряемые увеличением количества эрозий более чем на 3 единицы, были статистически значимо ниже у пациентов в группе метотрексата. ⁸² Предполагается, что метотрексат участвует в процессах антагонизма к фолатам, передаче сигналов аденозина, блокировании продукции доноров метила, участвующих в активных формах кислорода, подавлении экспрессии молекул адгезии, модификации профилей цитокинов и подавлении эйкозаноидов. и ММП. ⁸³ Анализ однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) и полногеномные ассоциативные исследования (GWAS) выявили некоторые SNP, связанные с чувствительностью к метотрексату. Например, те, которые расположены в генах гамма-глутамилгидролазы (GGH), 5-аминоимидазол-4-карбоксамида (ATIC) и члена 1 семейства 19 переносчиков растворенных веществ (SLC19A1). ⁸⁴ Тем не менее, результаты исследований противоречивы, и для дальнейшего понимания необходимы достаточно крупные геномные исследования.

МТХ при РА назначают в виде низких доз (5–25 мг) еженедельно, при этом дозировка зависит от состояния болезни и побочных эффектов. Пероральный метотрексат имеет более изменчивую абсорбцию, чем подкожное введение, что также приводит к меньшему количеству значительных побочных эффектов. Подкожное введение метотрексата также продемонстрировало более высокую биодоступность по сравнению с оральным введением метотрексата. ⁸⁵ МТХ требует регулярного мониторинга для оптимизации дозирования и оценки его иммунодепрессивного и гепатотоксического действия с помощью частых анализов крови (ежемесячно, вначале). Существует несколько хорошо известных лекарственных взаимодействий метотрексата, включая котримоксазол, который вызывает панцитопению, в сочетании с азатиоприном или лефлуномидом, которые вызывают осложнения со стороны печени и легких. НПВП можно безопасно использовать в сочетании с метотрексатом для контроля симптомов после более чем 30 лет рутинного применения этих двух препаратов. Неубедительно, что метотрексат повышает риск злокачественного новообразования сверх повышенного относительного риска неоплазии, связанной с РА как таковым. ⁸¹ Несмотря на это, абсолютный риск невелик. Побочные эффекты, связанные с применением метотрексата, дополнительно включают развитие ускоренного нодулеза, также известного как ускоренный нодулез, вызванный метотрексатом (MIAN), который возникает у (1–10)% пациентов, получающих метотрексат. ⁸⁶ Однако большинство неблагоприятных эффектов можно устранить с помощью добавок кальция или фолината натрия. ⁸³

Лефлуномид

Лефлуномид уменьшает воспаление в суставах у пациентов с РА путем ингибирования дигидрооротатных ферментов, необходимых для производства ДНК и РНК, особенно в активированных пролиферирующих лимфоцитах. В более высоких дозах активный метаболит терифлуномид также ингибирует тирозинкиназы, ответственные за раннюю передачу сигналов Т- и В-клеток. ⁸⁷ Благодаря своему другому механизму действия лефлуномид является ценным дополнением к медикаментозному лечению РА и назначается в стандартной начальной дозе 10 мг в день в течение первых 3 дней, а затем по 20 мг в день. Лефлуномид показал клиническую, функциональную и структурную эффективность, аналогичную MTX ^88,89 , и также эффективно использовался в сочетании с биологическими агентами. При возникновении побочных эффектов следует рассмотреть возможность снижения дозы до 10  мг в день, при этом наиболее частыми побочными эффектами являются диарея, тошнота, головная боль, сыпь, зуд, выпадение волос и массы тела, гипертония, боль в груди, сердцебиение, инфекция и поражение печени. отказ. Таким образом, важно контролировать желудочно-кишечные симптомы, аллергические реакции, алопецию и функцию печени. ^90,91 Существует несколько хорошо задокументированных лекарственных взаимодействий, в том числе холестирамин, который ухудшает всасывание лефлуномида, побочные эффекты рифампицина, вызванные повышением уровня лефлуномида в крови, и лефлуномид, редко усиливающий антикоагулянтный эффект варфарина. Лефлуномид вреден для развивающегося плода и младенцев, находящихся на грудном вскармливании, поэтому его следует избегать во время беременности и кормления грудью. ^92,93

Сульфасалазин (SSZ)

Благодаря клиническим испытаниям, SSZ стал широко доступен в качестве терапевтического средства для лечения ревматоидного артрита из-за его противовоспалительного и антимикробного действия. SSZ обладает значительной эффективностью в уменьшении числа активных суставов и замедлении рентгенологического прогрессирования, что сравнимо с эффектами лефлуномида. ^94,95 Его метаболиты – сульфапиридин и 5-аминосалициловая кислота (5-АСК). ССЗ обладает способностью увеличивать выработку аденозина в очагах воспаления; ингибируют образование остеокластов посредством модулирующего воздействия на активатор рецептора ядерного фактора κβ (RANK), остеопротегерина и RANKL; ⁹⁶ подавляют экспрессию TNF-α посредством апоптоза макрофагов, ⁹⁷ и подавляют функцию В-клеток. ⁹⁸ Сульфапиридин может снижать секрецию IL-8 и моноцитарного хемотаксического белка 1 (MCP-1) в воспалительных цитокинах. ⁹⁹ Общие побочные эффекты SSZ включают токсичность желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы, сыпь, нарушения функции печени, лейкопению и агранулоцитоз, мегалобластную анемию, олигоспермию и бесплодие. Путь к минимизации побочных эффектов заключается в медленном начале лекарственной терапии и последовательном мониторинге конкретных лабораторных тестов. О серьезных лекарственных взаимодействиях не сообщалось, но пациенты должны быть предупреждены о соотношении риска и пользы при беременности и кормлении грудью. ¹⁰⁰

Гидроксихлорохин

При ревматоидном артрите гидроксихлорохин препятствует взаимодействию между Т-хелперными клетками и антигенпрезентирующими макрофагами, вызывающими воспаление суставов, и снижает выработку провоспалительных цитокинов, тем самым снижая общий воспалительный ответ. ¹⁰¹ Принимая во внимание, что классическое объяснение состоит в том, что, хотя гидроксихлорохин нарушает фаго/лизосомальную функцию, он также действует независимым от лизосом образом, воздействуя на внутриклеточные TLR, особенно TLR9, ингибируя продукцию TNF и препятствуя процессам превращения мембраносвязанного про-TNF в растворимый зрелый белок. ¹⁰² Гидроксихлорохин имеет постепенное начало действия в течение 2–6 месяцев, демонстрируя улучшение долгосрочных функциональных результатов и замедление рентгенологических повреждений. ¹⁰³ Общие побочные эффекты преимущественно желудочно-кишечные, дерматологические и офтальмологические. Высокие дозы и длительное применение гидроксихлорохина действуют как факторы риска ретинальной токсичности, которая может прогрессировать даже после прекращения приема гидроксихлорохина. Таким образом, эффективный скрининг важен для раннего выявления ретинальной токсичности. ¹⁰⁴

Биологические DMARD (bDMARD)

Несмотря на несколько расплывчатое определение, bDMARD представляют собой группу препаратов, нацеленных на определенные молекулы или молекулярные пути, участвующие в воспалительных процессах при ревматоидном артрите. Было показано, что ряд bDMARD обладают клинической и радиологической эффективностью при лечении РА. Агенты, ингибирующие TNF-α, были начальным классом bDMARD с более новыми агентами, нацеленными на антитела B-лимфоцитов CD-20, IL6 и CD28. ¹⁰⁵ (рис. 3)

рис. 3

Клетки и ключевые рецепторы/пути, на которые нацелены современные стратегии терапии. Активатор рецептора RANKL лиганда ядерного фактора-ΚB, киназа JAK Janus/преобразователи сигналов.

Изображение полного размера

Ингибитор TNF-α (TNFi)

TNF-α вызывает воспалительные реакции и продуцируется активированными моноцитами, макрофагами и Т-лимфоцитами. TNF-α действует через рецепторы TNF 1 и 2, которые имеют некоторую видовую специфичность и разную аффинность к TNF-α. Благодаря взаимодействию TNFα и его рецепторов могут быть активированы ключевые сигнальные пути, такие как путь NF-κB, сигнальный путь RANKL, сигнальный путь киназы, регулируемой внеклеточным сигналом (ERK), путь локуса 2 опухолевой прогрессии (TPL2) и проапоптотическая сигнализация. Предполагается, что TNF-α опосредует локальную деструкцию костей при воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата из-за повышенных уровней TNF-α при этих заболеваниях. ¹⁰⁶ ФНО участвует в процессе активации эндотелиальных клеток, индукции металлопротеиназ и молекул адгезии, ангиогенезе и регуляции активации фибробластов/кератиноцитов/энтероцитов, хондроцитов/остеокластов, а также других воспалительных цитокинов. Текущие данные свидетельствуют о том, что антагонисты TNF-α могут ослаблять жесткость артерий при РА. ¹⁰⁷ Значительная часть нетрудоспособных пациентов с РА, которые начинают терапию анти-ФНО, восстанавливают трудоспособность. ¹⁰⁸ По сравнению с пациентами с РА, получающими терапию sDMARD, TNFi может снизить риск инфаркта миокарда. ¹⁰⁹ За последние 15 лет были опубликованы данные об эффективности и токсичности TNFi, которые в основном собирались с помощью региональных или национальных реестров, созданных после того, как эти препараты появились на рынке. Таким образом, на основании доступной в настоящее время литературы, TNFi стал препаратом первого выбора для терапии bDMARD у пациентов с РА, не отвечающих или не переносящих стандартное лечение sDMARD. ⁸⁸ Несмотря на различия в биохимических и фармакологических свойствах пяти одобренных в настоящее время TNFi, не существует клинически значимой разницы между ними с точки зрения эффективности и безопасности. В большой группе пациентов с РА терапия анти-ФНО-α не увеличивает риск серьезных бактериальных инфекций по сравнению с терапией метотрексатом. ¹¹⁰ Таким образом, выбор TNFi в основном зависит от практических соображений, таких как частота или режим дозирования, или от более широких экономических соображений. В последние годы было разработано множество биоаналогов, и некоторые из них уже одобрены. Биоаналог (биооригинатор) — биологический медицинский продукт, практически идентичный оригинальному продукту, который часто производится другой компанией. ¹¹¹

Инфликсимаб (IFX) был первым TNFi для лечения РА и состоит из рекомбинантного химерного моноклонального антитела, состоящего из скелета человеческого антитела с мышиным идиотипом. Он может нейтрализовать биологическую активность TNF-α, связывая все формы TNF-α. IFX вводится внутривенно, и в целом IFX имеет приемлемый долгосрочный профиль безопасности. ¹¹² После лечения IFX при РА наблюдалось снижение молекулы адгезии, IL-1, IL-6, IL-8 и MCP-1. ¹¹³ Кроме того, может быть обнаружена уменьшенная толщина слоя синовиальной оболочки. ¹¹⁴ Биоаналоги IFX включают препараты, одобренные в некоторых странах, такие как IFX-dyyb, SB2, CT-P13, BOW015, NI-071, PF-06438179/GP1111, STI-002 и ABP 710. ¹¹³ IFX имеет неблагоприятные побочные эффекты, такие как серьезные инфекции, реактивация гепатита В или туберкулеза, а также риск развития лимфомы и других видов рака.

Адалимумаб (Ada) представляет собой полностью гуманизированное моноклональное антитело против TNF-α, вводимое подкожно раз в две недели, и имеет менее выраженный профиль токсичности. ¹¹⁵ Антитела к Ада (ААА) обнаруживаются более чем у половины пролеченных пациентов с РА. Ответ ААА сильно ограничен и ограничивается областью связывания TNF-α Ada, тем самым нейтрализуя его терапевтическую эффективность и способствуя потере клинической эффективности. ¹¹⁶ Доказано, что Ada является мощным противоревматическим средством для достижения ремиссии и подавления радиологического прогрессирования. Кроме того, комбинированная терапия с метотрексатом превосходит монотерапию. Биоаналоги Ada включают препараты, одобренные в некоторых странах, такие как ABP 501, ¹¹⁷ Адфрар и ZRC-3197. ¹¹³ Ада имеет неблагоприятные побочные эффекты, такие как кожные реакции, латентные инфекции и сердечная недостаточность.

Этанерцепт представляет собой рекомбинантный белок, состоящий из остова иммуноглобулина и двух встречающихся в природе растворимых человеческих 75-кДа рецепторов ФНО. Его вводят подкожно два раза в неделю с профилями токсичности, аналогичными IFX и Ada. ¹¹⁸ Этанерцепт продемонстрировал устойчивую эффективность и функцию при быстром снижении рентгенологического прогрессирования у пожилых и молодых пациентов с РА. ^24,119 Количество пациентов, достигших клинической ремиссии при применении этанерцепта, по данным литературы, колеблется от 50% до 75%. К биоаналогам этанерцепта относятся одобренные препараты SB4 и GP2015. ¹¹³

Голимумаб представляет собой моноклональное каппа-антитело IgG1 человека, которое связывается как с растворимой, так и с трансмембранной биоактивной формой TNF-α человека. Его вводят один раз в месяц путем подкожной инъекции. В то время как краткосрочный профиль безопасности является разумным без различий в общих побочных эффектах, включая серьезные инфекции, рак, туберкулез или смерть. Однако для дальнейшей оценки безопасности необходимы долгосрочные надзорные исследования. ¹²⁰ Сто миллиграммов голимумаба показали численно более высокие случаи серьезных инфекций, демиелинизирующих явлений и лимфомы, чем 50 мг голимумаба. ¹²¹ Биоаналоги голимумаба включают BOW100 и ONS-3035, которые все еще находятся на доклинической стадии. ¹¹³

Цертолизумаб пегол представляет собой Fab-фрагмент человеческого антитела против TNF-α, который химически связан с полиэтиленгликолем и нейтрализует связанный с мембраной и растворимый TNF-α. Он вводится каждые 2 недели подкожно и хорошо переносится. Биоаналоги цертолизумаба пегола включают PF-688, препарат, который все еще находится на стадии доклинических испытаний. ¹¹³ Серьезные побочные эффекты возникают у 2% людей, принимающих цертолизумаб пегол. ¹²²

Кстати, TNFi (а именно онерцепт и ленерцепт) не прошли клинические испытания. Однако ингибиторы ФНО радикально изменили подход к лечению РА и стали неотъемлемой частью лечения заболевания. Медицинские работники, ухаживающие за пациентами, должны иметь базовые знания о его неблагоприятных побочных эффектах. Тем не менее, инактивация передачи сигналов TNF рационально сконструированными доминантно-негативными вариантами TNF требует дальнейшего изучения. ¹²³

Антитела к истощению и ингибированию В-клеток

Ритуксимаб представляет собой генно-инженерное химерное моноклональное антитело, которое нацелено на CD20-положительные В-лимфоциты от ранних пре-В-клеток до более поздних в процессе дифференцировки, но отсутствует в терминально дифференцированных плазматических клетках. Связывание с CD20 позволяет ритуксимабу истощать субпопуляции В-лимфоцитов посредством клеточного опосредования, комплемент-зависимой цитотоксичности и стимуляции апоптоза и остановки роста. В-лимфоциты могут способствовать инициации и поддержанию воспалительного каскада за счет своего действия на презентации антигенов и за счет продукции провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-1, -4, -6, -8, -10 и -12; ФНО-α; фактор роста эндотелия сосудов; МКП; фактор ингибирования миграции макрофагов; и аутоантитела к ревматоидному фактору (RF) и ACPA. Было высказано предположение, что ритуксимаб оказывает влияние на клетки CD4+, вызывая существенное истощение Т-клеток при РА. ¹²⁴ Ритуксимаб в сочетании с метотрексатом продемонстрировал значительное и устойчивое влияние на замедление прогрессирования поражения суставов у пациентов с РА, у которых ранее был неадекватный ответ на TNFi. ¹²⁵ Биоаналоги ритуксимаба включают препараты BCD-020, Maball и MabTas, одобренные в некоторых странах. ¹¹³ Побочные эффекты, о которых сообщалось, включают гипогаммаглобулинемию, инфекцию, нейтропению с поздним началом и кожно-слизистые реакции. Лечение ритуксимабом было связано с редкими случаями прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии (ПМЛ).

Белимумаб представляет собой моноклональное антитело против стимулятора В-лимфоцитов (BLyS). Он связывается с растворимым BLyS человека с высокой аффинностью и ингибирует его биологическую активность. BLyS повышен в сыворотке и синовиальной жидкости у пациентов с РА и связан с повышенным уровнем РФ. Механизм действия BLyS важен для выживания В-клеток, и его ингибирование может привести к апоптозу аутоиммунных клонов В-клеток. ¹²⁶ Однако белимумаб не был эффективен в клинических испытаниях фазы II для РА. Другие многообещающие антитела, нацеленные на CD-20 (обинутузумаб, ибритумомаб, окаратузумаб), нуждаются в дополнительных клинических испытаниях. Стратегия глубокого истощения популяций В-клеток может быть не лучшим способом по сравнению с ингибированием модуляторных цитокинов В-клеток.

Целевая Т-клеточная терапия

Абатацепт представляет собой модулятор костимуляции Т-клеток и полностью человеческий растворимый слитый белок, состоящий из внеклеточного домена CTLA-4 человека, который связан с модифицированной Fc-частью IgG1 человека. Т-клетки проникают в синовиальный сустав и повышают уровень провоспалительных цитокинов, таких как интерферон-γ и ИЛ-17, вызывая разрушение синовиального хряща и кости. После распознавания антигена Т-клеткам требуется костимулирующий сигнал для полной активации. Подобно природной молекуле CTLA4, абатацепт взаимодействует с CD80/CD86 с более высокой авидностью, чем с CD28. В отличие от других биологических препаратов, он не ингибирует воспалительные белки, а блокирует связь между этими клетками, прикрепляясь к их поверхности. Он доступен в инфузионной или инъекционной форме и вводится пациентам с неадекватным ответом на один или несколько БПВП. Имеющиеся данные об абатацепте свидетельствуют о риске серьезных инфекций при совместном применении с блокаторами ФНО-α. ¹²⁷ Его побочные эффекты включают головные боли, простуду, боль в горле, тошноту и инфекцию. Напротив, воздействие на Т-клетки с использованием циклоспорина, анти-CD4-антител, анти-CD5-антител или алемтузумаба не дало клинически устойчивых ответов у пациентов. Функция Т-клеток и их подмножеств нуждается в дальнейшем пересмотре. ¹²⁸ Другие Т-клеточные препараты, такие как ALX-0061, сирукумаб, клазакизумаб, олокизумаб, все еще находятся на стадии клинических испытаний.

Ингибирование ИЛ-6

Тоцилизумаб (TCZ) представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, нацеленное на рецептор IL-6, обнаруженный на поверхности клеток и в кровотоке. ИЛ-6 продуцируется различными типами клеток, включая Т-клетки, В-клетки, моноциты, фибробласты, эндотелиальные и синовиальные клетки. Он имеет два рецептора: mIL-6R (CD 126) и sIL-6R. При патологии РА ИЛ-6 может стимулировать образование паннуса за счет повышенной экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и усиливать резорбцию кости в результате остеокластогенеза, а также окислительного стресса в лейкоцитах. ^{129,130 ​​} TCZ доступен в формах для подкожного и внутривенного введения. Риск его иммуногенности низкий. ¹³¹ Снижение числа нейтрофилов у пациентов, принимающих ТЦЗ, не связано с серьезными инфекциями. ¹³² Сирукумаб, человеческое моноклональное антитело, связывающееся с ИЛ-6 с высокой аффинностью, также показывает удовлетворительный результат с ожидаемым профилем безопасности в клиническом исследовании фазы 3. ¹³³ Это дает еще одну ценную возможность изучить эффект ингибирования цитокинов при ревматоидном артрите, а не ингибирование рецепторов цитокинов. Наиболее частыми побочными эффектами, наблюдаемыми в клинических испытаниях, были инфекции верхних дыхательных путей, назофарингит, головные боли и высокое кровяное давление. Ингибиторы-кандидаты IL-6, которые в настоящее время проходят клинические испытания, включают сарилумаб, ALX-0061, MEDI5117, клазакизумаб и олокизумаб. Данные клинических испытаний являются многообещающими и предполагают, что анти-ИЛ-6 агенты могут быть многообещающей терапией. ^{134 135}

Ингибирование ИЛ-1

IL-1 представляет собой цитокин, обладающий способностью оказывать иммунное и провоспалительное действие. Существует два специфических иммуноглобулиноподобных мембраносвязанных рецептора IL-1, IL-1RI и IL-1RII. На клеточной поверхности IL-RII, в отличие от IL-1RI, не передает сигналы и вместо этого действует как рецептор-приманка, который связывает и ингибирует IL-1. В сыворотке оба рецептора ИЛ-1 могут связывать ИЛ-1, тем самым регулируя биодоступность цитокина. ¹³⁶

Анакинра (rHuIL-1ra) представляет собой негликозилированную рекомбинантную форму антагониста рецептора IL-1, используемую в виде инъекций один раз в день. Он отличается от нативного белка человека наличием дополнительного N-концевого метионина. Он снижает активность IL-1α и IL-1β за счет связывания с рецептором IL-1. К его недостаткам можно отнести необходимость ежедневных инъекций, а в месте инъекции может наблюдаться зудящая сыпь. Его можно использовать в качестве монотерапевтического средства или в сочетании с DMARD. Однако анакинру не следует применять в сочетании с анти-ФНО агентами. Его побочные эффекты включают реакцию желудочно-кишечного тракта, аллергию и инфекцию верхних дыхательных путей; таким образом, его следует тщательно контролировать. Интересно, что у пациентов с РА, получавших анакинру, сердечная сократимость улучшалась даже в течение 3 часов после однократного введения. ¹³⁷ Таким образом, Анакинру следует назначать пациентам с тяжелым или рефрактерным заболеванием перикарда и (или) сердечной недостаточностью. ¹³⁸ Преимущества ингибирования IL-1 в этой популяции заслуживают дальнейшего изучения.

Другие цитокины ИЛ и их рецепторы изучались в качестве потенциальной мишени: ингибитор ИЛ-17 (секукинумаб) был завершен в исследовании фазы III, показавшим улучшение у пациентов с активным РА, у которых был неадекватный ответ на ингибиторы ФНО. ¹³⁹ Однако блокада IL-12/23, устекинумаб, не дала удовлетворительных результатов, несмотря на то, что его комбинировали с метотрексатом в рандомизированном исследовании II фазы. ¹⁴⁰ Препараты, нацеленные на ИЛ-7, 15, 18, 21, 32 и 33, также проходят клинические испытания.

Фактор дифференцировки остеокластов

Деносумаб (DMab) представляет собой человеческое моноклональное антитело IgG2, которое ингибирует резорбцию кости путем связывания и ингибирования рецепторного активатора лиганда NF-kB (RANKL), важного цитокина для остеокластогенеза и резорбции кости. Вкратце, RANKL является важным фактором выживания для ДК. RANKL-экспрессирующие клетки Th27 опосредуют резорбцию кости. Кроме того, RANKL, секретируемый В-клетками памяти, способствует эрозии кости при РА. Наконец, известно, что RANKL индуцирует иммунную толерантность, способствуя дифференцировке клеток Treg. Вполне возможно, что антагонисты RANKL могут влиять на иммунную регуляцию. Взаимодействие активированных иммунных клеток, гиперплазии синовиальных клеток и цитокинов способствует остеокластогенной среде, подпитываемой TNF-α и RANKL. Действительно, наличие локальной и системной потери костной ткани у пациентов с РА повышает вероятность того, что ингибирование RANKL может быть эффективной стратегией ограничения патологической резорбции кости. ¹⁴¹ Было доказано, что комбинирование деносумаба с DMARD может быть рассмотрено для пациентов с РА с прогрессирующей эрозией кости. ¹⁴² Данные двух исследований фазы II и одного рандомизированного обсервационного исследования показывают, что DMab ингибирует очаговую и системную потерю костной массы при РА. Необходимы испытания фазы III, чтобы определить величину ингибирующего действия на эрозию кости и помочь установить оптимальную дозу. Побочные эффекты включают низкий уровень Ca2+ и фосфатов в крови, мышечные спазмы, целлюлит и онемение. В конечном итоге DMab может оказаться многообещающим препаратом для лечения РА. ¹⁴¹ Кроме того, исследование фазы IIb нового моноклонального антитела к альфа-рецептору гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), маврилимумаба, показало значительный ответ, представляя новый механизм. ¹⁴³

Низкомолекулярные БПВП

Низкомолекулярные БПВП революционизируют лечение РА. Многие цитокины используют янус-киназу (JAK) и сигнальный преобразователь и активатор транскрипции (STAT) для проявления своего эффекта при патологии РА, что делает их поддающимися терапевтической блокаде с помощью якинибов, которые доказали свою эффективность при лечении РА. ¹⁴⁴ Джакинибы разрабатываются, и нацеливание на STAT, а также на другие внутриклеточные сигнальные пути может стать будущим направлением лечения РА, хотя остаются серьезные проблемы.

Тофацитиниб является первым из нового класса пероральных препаратов, содержащим синтетические малые молекулы, которые препятствуют специфическим путям передачи сигнала, и является третьим классом DMARD (tsDMARD) в лечении РА. Это открыло путь к ингибированию JAK при РА. Тофацитиниб преимущественно ингибирует JAK-3 и -1, а не JAK-2. При пероральной биодоступности 74% и среднем периоде полувыведения 3 часа тофацитиниб метаболизируется через цитохром P450 3A4 (CYP3A4), при этом 30% выводится почками; Тофацитиниб в дозе 5 мг два раза в день недавно был одобрен FDA для лечения умеренного и тяжелого РА, рефрактерного к DMARD, на основании недавних исследований эффективности, при этом начальные преимущества связаны с более ранним началом лечения. ¹⁴⁵ Общие неблагоприятные побочные эффекты были связаны с инфекцией, гематологическими и печеночными нарушениями, а также связью с тофацитинибом, при этом канцерогенность и инфекции спорны.

Барицитиниб представляет собой перорально вводимое молекулярное вещество, которое ингибирует JAK-1 и -2. Он имеет умеренную активность в отношении тирозинкиназы 2 (TYK2) и незначительную активность в отношении JAK-3 как в ферментативном, так и в клеточном анализе. Барицитиниб также оказался эффективным при радиологическом прогрессировании. Пефицитиниб показал в 14 раз более высокую селективность в отношении JAK-1/-3, чем JAK-2. Филготиниб является высокоселективным ингибитором JAK-1 по сравнению с JAK-2, JAK-3 и TYK2 в биохимических и клеточных анализах. АБТ-494 также представляет собой селективный JAK-1 Jakinib. Децернотиниб, который избирательно ингибирует JAK3 по сравнению с другими членами семейства JAK как в ферментативном, так и в клеточном анализе. Новые Jakinibs с более ограниченной селективностью изоформ JAK в настоящее время находятся между 2 и 3 фазами клинической разработки. Рекомендуется, чтобы якинибы требовали клинической и лабораторной бдительности. ¹⁴⁶

Перспективы на будущее

Благодаря лучшему пониманию патофизиологии РА появляются новые терапевтические подходы для обеспечения прецизионной медицины для отдельных лиц. Тем не менее, функция и неблагоприятные побочные эффекты этих препаратов должны быть тщательно оценены и разумно использованы. Генная терапия означает лечение РА путем введения гена в клетки пациента вместо использования лекарств. ¹⁴⁷ Целевая генная терапия при РА — это стратегия лечения, которая все еще находится на очень ранних стадиях разработки, но может открыть новые возможности благодаря лечению болезни в ее корне. Доступность Notch2, нацеливающих наночастицы для доставки siRNA ¹⁴⁸ , и подавление гена TNF-α с использованием полимеризованных siRNA/наночастиц тиолированного гликоля хитозана ¹⁴⁹ были относительно успешно протестированы на животных моделях. Для предотвращения возникновения или рецидивов заболевания прекращение курения или предотвращение воздействия на организм факторов риска окружающей среды, вероятно, является самым простым и экономически эффективным методом. Аутоиммунитет (нарушение толерантности) развивается за годы до воспалительной фазы заболевания, что можно считать золотым периодом для предотвращения прогрессирования заболевания. Восстановление иммунной толерантности и иммунологического гомеостаза являются амбициозными целями на пути к преодолению болезни. В будущем на Т- и В-клетки можно будет воздействовать специфическими препаратами, чтобы добиться сероконверсии или отсрочить начало разрушения суставов. Снижение функции АПК и модификация провоспалительных свойств антител получают дальнейшее развитие. ¹⁵⁰ Также большой интерес вызывают новые подходы, которые могут стать жизненно важными терапевтическими мишенями, такие как TLR; тирозинкиназа Брутона; путь фосфоинозитид-3-киназы; ТФР-β; нервные пути и ДК. Тирозинкиназа Брутона участвует в различных сигнальных путях ниже по течению от рецептора пре-В-клеток и FcR, который является многообещающей терапевтической мишенью для РА. ¹⁵¹ Сообщалось о безопасности и переносимости внутривенных вливаний размноженных стволовых клеток, полученных из жировой ткани, при рефрактерном РА. ¹⁵² (Таблица 1) На самом деле, новое патологическое понимание будет поддерживать новые возможности для терапевтического развития.

Ссылки

1. Silman, A.J. & Pearson, J.E. Эпидемиология и генетика ревматоидного артрита. Артрит Рез. 4 (Прил. 3), S265–S272 (2002).

   ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

2. van der Linden, M. P. et al. Долгосрочное влияние задержки в оценке пациентов с ранним артритом. Ревматоидный артрит. 62 , 3537–3546 (2010).

   ПабМед Статья Google ученый

3. Moura, C.S. et al. Раннее использование лекарств при впервые возникшем ревматоидном артрите может отсрочить замену сустава: результаты крупного популяционного исследования. Артрит Рез. тер. 17 , 197 (2015).

   ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

4. Чо, С. К. и др. Факторы, связанные со временем до постановки диагноза от начала симптомов у пациентов с ранним ревматоидным артритом. Корейский Дж. Интерн. Мед. 113 , (2017).

5. Раза, К. и др. Задержки в оценке пациентов с ревматоидным артритом: различия в Европе. Энн. Реум. Дис. 70 , 1822–1825 (2011).

   ПабМед Статья Google ученый

6. Ометто, Ф. и др. Методы, используемые для оценки ремиссии и низкой активности заболевания при ревматоидном артрите. Аутоиммун. 9 , 161–164 (2010).

   ПабМед Статья Google ученый

7. Grennan, D.M., Gray, J., Loudon, J. & Fear, S. Метотрексат и ранние послеоперационные осложнения у пациентов с ревматоидным артритом, перенесших плановую ортопедическую операцию. Энн. Реум. Дис. 60 , 214–217 (2001).

   КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

8. Нисимура, К. и др. Мета-анализ: диагностическая точность антител к циклическому цитруллинированному пептиду и ревматоидному фактору при ревматоидном артрите. Энн. Стажер Мед. 146 , 797–808 (2007).

   ПабМед Статья Google ученый

9. Биззаро, Н. и др. Титр антител к циклическому цитруллинированному пептиду предсказывает время до начала ревматоидного артрита у пациентов с недифференцированным артритом: результаты двухлетнего проспективного исследования. Артрит Рез. тер. 15 , Р16 (2013).

   КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

10. Мальмстрем В., Катрина А. И. и Клареског Л. Иммунопатогенез серопозитивного ревматоидного артрита: от запуска к нацеливанию. Нац. Преподобный Иммунол. 17 , 60–75 (2017).

    ПабМед Статья КАС Google ученый

11. Падюков Л. и др. Полногеномное ассоциативное исследование предполагает наличие контрастных ассоциаций у ACPA-положительного и ACPA-негативного ревматоидного артрита. Энн. Реум. Дис. 70 , 259–265 (2011).

    ПабМед Статья Google ученый

12. Schuerwegh, A.J. et al. Доказательства функциональной роли антител IgE к антицитруллинированному белку при ревматоидном артрите. Проц. Натл акад. науч. США 107 , 2586–2591 (2010).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

13. Ван Донген, Х. и др. Эффективность лечения метотрексатом у пациентов с вероятным ревматоидным артритом: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ревматоидный артрит. 56 , 1424–1432 (2007).

    ПабМед Статья КАС Google ученый

14. Sellam, J. et al. Биомаркеры активации В-клеток как прогностические факторы ответа на ритуксимаб при ревматоидном артрите: шестимесячное национальное многоцентровое открытое исследование. Ревматоидный артрит. 63 , 933–938 (2011).

    КАС пабмед Статья Google ученый

15. Seegobin, S.D. et al. ACPA-положительный и ACPA-отрицательный ревматоидный артрит различаются по потребности в комбинации DMARD и кортикостероидов: вторичный анализ рандомизированного контролируемого исследования. Артрит Рез. тер. 16 , Р13 (2014).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

16. Raychaudhuri, S. et al. Пять аминокислот в трех белках HLA объясняют большую часть связи между MHC и серопозитивным ревматоидным артритом. Нац. Жене. 44 , 291–296 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

17. Okada, Y. et al. Риск ACPA-позитивного ревматоидного артрита обусловлен общим полиморфизмом аминокислот HLA в азиатском и европейском населении. Гул. Мол. Жене. 23 , 6916–6926 (2014).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

18. Мори М., Ямада Р., Кобаяши К., Кавайда Р. и Ямамото К. Этнические различия в частоте аллелей SNP, связанных с аутоиммунными заболеваниями. Дж. Гум. Жене. 50 , 264–266 (2005).

    ПабМед Статья Google ученый

19. Наби, Г. и др. Мета-анализ показывает, что полиморфизм PTPN22 1858C/T придает предрасположенность к ревматоидному артриту у представителей европеоидной расы, но не у азиатского населения. Аутоиммунитет 49 , 197–210 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

20. Goh, L.L. et al. Полиморфизм генов NLRP1, PTPN22 и PADI4 и ревматоидный артрит у ACPA-позитивных сингапурских китайцев. Ревматол. Междунар. 37 , 1295–1302 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

21. McCarthy, C. et al. Краткий отчет: генетическая изменчивость гена альфа1-антитрипсина связана с повышенной продукцией аутоантител при ревматоидном артрите. Артрит Ревматолог. 69 , 1576–1579 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

22. «>

    Кастанеда-Дельгадо, Дж. Э. и др. Реакция гена интерферона типа I увеличивается при раннем и развившемся ревматоидном артрите и коррелирует с продукцией аутоантител. Перед. Иммунол. 8 , 285 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

23. Дин Б. и др. Различные модели ассоциаций с антителами к цитруллинированному белку, положительными и антителами к цитруллинированному белку, отрицательными при ревматоидном артрите в расширенной области главного комплекса гистосовместимости. Ревматоидный артрит. 60 , 30–38 (2009).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

24. Schiff, M.H. et al. Многолетний опыт применения этанерцепта в лечении ревматоидного артрита у пожилых и молодых пациентов: результаты, о которых сообщают пациенты, в ходе многочисленных контролируемых и открытых расширенных исследований. Лекарства от старения 23 , 167–178 (2006).

    КАС пабмед Статья Google ученый

25. Frisell, T. et al. Семейные риски и наследуемость ревматоидного артрита: роль ревматоидного фактора/антител к цитруллиновому белку, количество и тип пораженных родственников, пол и возраст. Ревматоидный артрит. 65 , 2773–2782 (2013).

    КАС пабмед Статья Google ученый

26. Kuo, C. F. et al. Семейная агрегация ревматоидного артрита и коагрегация аутоиммунных заболеваний в пораженных семьях: общенациональное популяционное исследование. Ревматология 56 , 928–933 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

27. Свендсен, А. Дж. и др. О происхождении ревматоидного артрита: влияние окружающей среды и генов — популяционное исследование близнецов. PLoS ONE 8 , e57304 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

28. Hensvold, A.H. et al. Экологические и генетические факторы в развитии антицитруллинированных белковых антител (ACPA) и ACPA-позитивного ревматоидного артрита: эпидемиологическое исследование у близнецов. Энн. Реум. Дис. 74 , 375–380 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

29. van der Woude, D. et al. Взаимодействие генов с окружающей средой влияет на реактивность аутоантител к цитруллинированным антигенам при ревматоидном артрите. Нац. Жене. 42 , 814–816 (2010). ответ автора 6.

    PubMed Статья КАС Google ученый

30. Столт, П. и др. Воздействие диоксида кремния среди курящих мужчин связано с высоким риском развития ACPA-положительного ревматоидного артрита. г. н.э. Реум. Дис. 69 , 1072–1076 (2010).

    КАС пабмед Статья Google ученый

31. Мохамед Б.М. и др. Цитруллинирование белков: общий путь посттрансляционной модификации, индуцируемый различными наночастицами in vitro и in vivo. Наномедицина 7 , 1181–1195 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

32. Too, C.L. et al. Профессиональное воздействие текстильной пыли увеличивает риск ревматоидного артрита: результаты популяционного исследования случай-контроль в Малайзии. Энн. Реум. Дис. 75 , 997–1002 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

33. Watkin, L.B. et al. Мутации COPA нарушают транспорт ER-Golgi и вызывают наследственные аутоиммунные заболевания легких и артрит. Нац. Жене. 47 , 654–660 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

34. Клареског, Л. и др. Новая модель этиологии ревматоидного артрита: курение может запускать иммунные реакции, ограниченные HLA-DR (общим эпитопом), на аутоантигены, модифицированные цитруллинированием. Ревматоидный артрит. 54 , 38–46 (2006).

    КАС пабмед Статья Google ученый

35. Meng, W. et al. Метилирование ДНК опосредует взаимодействие генотипа и курения в развитии положительного антитела к цитруллиновому пептиду ревматоидного артрита. Артрит Рез. тер. 19 , 71 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

36. Konig, M. F. et al. Вызванная Aggregatibacter actinomycetemcomitans гиперцитруллинизация связывает периодонтальную инфекцию с аутоиммунитетом при ревматоидном артрите. науч. Перевод Мед. 8 , 369ra176 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

37. Wegner, N. et al. Пептидиларгининдеиминаза из Porphyromonas gingivalis citrullinates человеческий фибриноген и альфа-энолаза: значение для аутоиммунитета при ревматоидном артрите. Ревматоидный артрит. 62 , 2662–2672 (2010).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

38. Кхандпур, Р. и др. НЭО являются источником цитруллинированных аутоантигенов и стимулируют воспалительные реакции при ревматоидном артрите. науч. Перевод Мед. 5 , 178ra40 (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

39. Alspaugh, M.A., Henle, G., Lennette, E.T. & Henle, W. Повышенные уровни антител к антигенам вируса Эпштейна-Барр в сыворотке и синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом. Дж. Клин. Инвестировать. 67 , 1134–1140 (1981).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

40. Wu, X. et al. Молекулярный анализ микробиоты кишечника и ревматоидного артрита. Междунар. Дж. Мол. науч. 17 , 431 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

41. Chen, J. et al. Распространение кишечных микробов редкой линии характерно для ревматоидного артрита. Геном Мед. 8 , 43 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

42. Ган, Р. В. и др. Связь между биомаркерами омега-3 жирных кислот и воспалительным артритом в популяции с положительным результатом на антитела к цитруллинированному белку. Ревматология 56 , 2229–2236 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

43. Hu, Y. et al. Долгосрочное качество питания и риск развития ревматоидного артрита у женщин. Энн. Реум. Дис. 76 , 1357–1364 (2017).

    ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

44. Orellana, C. et al. Оральные контрацептивы, грудное вскармливание и риск развития ревматоидного артрита: результаты шведского исследования EIRA. Энн. Реум. Дис. 76 , 1845–1852 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

45. Alpizar-Rodriguez, D. et al. Женские гормональные факторы и выработка антител к цитруллиновому белку у женщин с риском развития ревматоидного артрита. Ревматология 56 , 1579–1585 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

46. ван дер Воуд, Д. и др. Распространение эпитопов ответа антител против цитруллинового белка происходит до начала заболевания и связано с течением раннего артрита. Энн. Реум. Дис. 69 , 1554–1561 (2010).

    ПабМед Статья КАС Google ученый

47. Кришнамурти, А. и др. Идентификация нового хемокин-зависимого молекулярного механизма, лежащего в основе потери костной массы, связанной с ревматоидным артритом, аутоантителами. г. н.э. Реум. Дис. 75 , 721–729 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

48. Wigerblad, G. et al. Аутоантитела к цитруллиновым белкам вызывают боль в суставах независимо от воспаления посредством хемокин-зависимого механизма. Энн. Реум. Дис. 75 , 730–738 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

49. Пианта, А. и др. Два специфичных для ревматоидного артрита аутоантигена коррелируют микробный иммунитет с аутоиммунными реакциями в суставах. Дж. Клин. Инвестировать. 127 , 2946–2956 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

50. Макиннес И. Б. и Шетт Г. Патогенез ревматоидного артрита. Н. англ. Дж. Мед. 365 , 2205–2219 (2011).

    КАС пабмед Статья Google ученый

51. Burmester, G.R., Dimitriu-Bona, A., Waters, S.J. & Winchester, R.J. Идентификация трех основных популяций клеток синовиальной оболочки с помощью моноклональных антител, направленных на антигены Ia и антигены, связанные с моноцитами/макрофагами и фибробластами. Скан. Дж. Иммунол. 17 , 69–82 (1983).

    КАС пабмед Статья Google ученый

52. Lu, M.C. et al. Антитела к цитруллиновому белку связывают экспрессируемый на поверхности цитруллинированный Grp78 на моноцитах/макрофагах и стимулируют выработку фактора некроза опухоли альфа. Ревматоидный артрит. 62 , 1213–1223 (2010).

    КАС пабмед Статья Google ученый

53. Bae, S. et al. Альфа-энолаза, экспрессируемая на поверхности моноцитов и макрофагов, вызывает сильное синовиальное воспаление при ревматоидном артрите. Дж. Иммунол. 189 , 365–372 (2012).

    КАС пабмед Статья Google ученый

54. Quero, L., Hanser, E., Manigold, T., Tiaden, A. N. & Kyburz, D. Стимуляция TLR2 ослабляет противовоспалительную активность M2-подобных макрофагов, создавая химерный фенотип M1/M2. Артрит Рез. тер. 19 , 245 (2017).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

55. Фукуи, С. и др. Моноциты М1 и М2 при ревматоидном артрите: вклад дисбаланса моноцитов М1/М2 в остеокластогенез. Перед. Иммунол. 8 , 1958 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

56. Hueber, A.J. et al. Тучные клетки экспрессируют IL-17A в синовиальной оболочке при ревматоидном артрите. Дж. Иммунол. 184 , 3336–3340 (2010).

    КАС пабмед Статья Google ученый

57. Suurmond, J. et al. Запуск Toll-подобного рецептора усиливает активацию тучных клеток человека антителами против цитруллинового белка. Энн. Реум. Дис. 74 , 1915–1923 (2015).

    КАС пабмед Статья Google ученый

58. «>

    Звайфлер, Н. Дж., Штейнман, Р. М., Каплан, Г., Лау, Л. Л. и Ривелис, М. Идентификация иммуностимулирующих дендритных клеток в синовиальных выпотах у пациентов с ревматоидным артритом. Дж. Клин. Инвестировать. 76 , 789–800 (1985).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

59. Ян З. и др. Восстановление передачи сигналов окислителя подавляет проартритогенные эффекторные функции Т-клеток при ревматоидном артрите. науч. Перевод Мед. 8 , 331ra38 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

60. Эдвардс, Дж. К. Природа и происхождение синовиальной оболочки: экспериментальные подходы к изучению дифференцировки синовиоцитов. Дж. Анат. 184 (часть 3), 493–501 (1994).

    ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

61. «>

    Filer, A. et al. Дифференциальная выживаемость субпопуляций лейкоцитов, опосредованная синовиальными, костномозговыми и кожными фибробластами: сайт-специфическая выживаемость Т-клеток и нейтрофилов в сравнении с зависимой от активации. Ревматоидный артрит. 54 , 2096–2108 (2006).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

62. Aupperle, K.R. et al. Регуляция пролиферации, апоптоза и инвазии синовиоцитов геном-супрессором опухоли p53. утра. Дж. Патол. 152 , 1091–1098 (1998).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

63. Шетт, Г. и др. Повышенная экспрессия белка теплового шока 70 (hsp70) и активация фактора теплового шока 1 (HSF1) в синовиальной ткани при ревматоидном артрите. Дифференциальная регуляция экспрессии hsp70 и активации hsf1 в синовиальных фибробластах провоспалительными цитокинами, стрессом сдвига и противовоспалительными препаратами. Дж. Клин. Инвестировать. 102 , 302–311 (1998).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

64. Амано Т. и др. Синовиолин/Hrd1, убиквитинлигаза E3, как новый патогенный фактор артропатии. Гены Дев. 17 , 2436–2449 (2003).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

65. Сергиенко А., Рулофс А. Дж., Римен А. Х. и Де Бари С. Вклад костного мозга в синовиальную гиперплазию после повреждения суставной поверхности. Артрит Рез. тер. 18 , 166 (2016).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

66. Sabeh, F., Fox, D. & Weiss, SJ. Мембрано-зависимая металлопротеиназа матрикса I типа регуляции функции синовиоцитов при ревматоидном артрите. Дж. Иммунол. 184 , 6396–6406 (2010).

    КАС пабмед Статья Google ученый

67. Пап, Т. и Корб-Пап, А. Повреждение хряща при остеоартрите и ревматоидном артрите — два неравных брата и сестры. Нац. Преподобный Ревматол. 11 , 606–615 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

68. Окамото, К. и др. Остеоиммунология: концептуальная основа, объединяющая иммунную и скелетную системы. Физиол. Ред. 97 , 1295–1349 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

69. Pettit, A.R., Walsh, N.C., Manning, C., Goldring, S.R. и Gravallese, E.M. Белок RANKL экспрессируется на границе паннус-кость в местах эрозии суставной кости при ревматоидном артрите. Ревматология 45 , 1068–1076 (2006).

    КАС пабмед Статья Google ученый

70. Harre, U. et al. Индукция остеокластогенеза и потери костной массы человеческими аутоантителами против цитруллинированного виментина. Дж. Клин. Инвестировать. 122 , 1791–1802 (2012).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

71. Борреро, К.Г., Маунтц, Дж.М. и Маунтц, Дж.Д. Новые методы МРТ при ревматоидном артрите. Нац. Преподобный Ревматол. 7 , 85–95 (2011).

    ПабМед Статья Google ученый

72. Сюй, X. и др. Аберрантная активация TGF-бета в субхондральной кости в начале разрушения суставов при ревматоидном артрите. Дж. Костяной шахтер. Рез. 30 , 2033–2043 (2015).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

73. «>

    Arts, E.E., Fransen, J., Den Broeder, A.A., van Riel, P. & Popa, C.D. Низкая активность заболевания (DAS28 Энн. Реум. Дис. 76 , 1693–1699 (2017).

    ПабМед Статья Google ученый

74. Мясоедова Е. и др. Уровни общего холестерина и ЛПНП снижаются перед ревматоидным артритом. Энн. Реум. Дис. 69 , 1310–1314 (2010).

    КАС пабмед Статья Google ученый

75. Chen, Y.J., Chang, Y.T., Wang, C.B. & Wu, C.Y. Риск рака у пациентов с ревматоидным артритом: общенациональное когортное исследование на Тайване. Ревматоидный артрит. 63 , 352–358 (2011).

    ПабМед Статья Google ученый

76. «>

    Дин, К. Д. Можно ли предотвратить ревматоидный артрит? Лучшая практика. Рез. клин. Ревматол. 27 , 467–485 (2013).

    ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

77. Финк А., Лян М. Х., ван Херкенроде К. М. и де Пабло П. Долгосрочное влияние раннего лечения на рентгенографическое прогрессирование ревматоидного артрита: метаанализ. Ревматоидный артрит. 55 , 864–872 (2006).

    ПабМед Статья Google ученый

78. Fuchs, H. A., Kaye, J. J., Callahan, L. F., Nance, E. P. & Pincus, T. Доказательства значительного рентгенологического повреждения при ревматоидном артрите в течение первых 2 лет болезни. Ж. Ревматолог. 16 , 585–591 (1989).

    КАС пабмед Google ученый

79. Коэн, С. и Эмери, П. Критерии Американского колледжа ревматологии/Европейской лиги против ревматизма для классификации ревматоидного артрита: правила игры. Ревматоидный артрит. 62 , 2592–2594 (2010).

    ПабМед Статья Google ученый

80. Санмарти, Р. и др. Обновление Заявления о консенсусе Испанского общества ревматологов по использованию биологической терапии при ревматоидном артрите. Реуматол. Clin 11 , 279–94 (2015).

    ПабМед Статья Google ученый

81. Лопес-Оливо, М. А. и др. Риск злокачественных новообразований у пациентов с ревматоидным артритом, получавших биологическую терапию: метаанализ. JAMA 308 , 898–908 (2012).

    КАС пабмед Статья Google ученый

82. Rezaei, H. et al. Оценка потери кости кисти с помощью цифровой рентгенограммы в качестве дополнения к клинической и рентгенологической оценке раннего ревматоидного артрита: результаты исследования SWEFOT. BMC Опорно-двигательный аппарат. Беспорядок. 14 , 79 (2013).

    КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

83. Браун, П. М., Пратт, А. Г. и Исаакс, Дж. Д. Механизм действия метотрексата при ревматоидном артрите и поиск биомаркеров. Нац. Преподобный Ревматол. 12 , 731–742 (2016).

    КАС пабмед Статья Google ученый

84. Owen, S.A. et al. Генетические полиморфизмы в ключевых генах метотрексатного пути связаны с реакцией на лечение у пациентов с ревматоидным артритом. Pharmacogenomics J. 13 , 227–234 (2013).

    КАС пабмед Статья Google ученый

85. Schiff, M.H. & Sadowski, P. Стратегия преобразования дозы метотрексата перорально в подкожно при лечении ревматоидного артрита. Ревматол. Междунар. 37 , 213–218 (2017).

    КАС пабмед Статья Google ученый

86. Аль Маашари, Р. и Хамодат, М. М. Панникулит, вызванный метотрексатом, у пациента с ревматоидным артритом. Акта Дерматовенерол. Альп. Панноника Адриат. 25 , 79–81 (2016).

    ПабМед Google ученый

87. Herrmann, M.L., Schleyerbach, R. & Kirschbaum, B.J. Лефлуномид: иммуномодулирующий препарат для лечения ревматоидного артрита и других аутоиммунных заболеваний. Иммунофармакология 47 , 273–289 (2000).

    КАС пабмед Статья Google ученый

88. Смолен Ю.С. и др. Рекомендации EULAR по лечению ревматоидного артрита синтетическими и биологическими противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание: обновление 2013 г. Энн. Реум. Дис. 73 , 492–509 (2014).

    КАС пабмед Статья Google ученый

89. Стрэнд, В. и др. Лечение активного ревматоидного артрита лефлуномидом по сравнению с плацебо и метотрексатом. Лефлуномид Группа исследователей ревматоидного артрита. Арх. Стажер Мед. 159 , 2542–2550 (1999).

    КАС пабмед Статья Google ученый

90. Kalden, J.R. et al. Эффективность и безопасность лефлуномида у пациентов с активным ревматоидным артритом: пятилетнее наблюдение. Ревматоидный артрит. 48 , 1513–1520 (2003).

    КАС пабмед Статья Google ученый

91. Schiff, M.H., Strand, V., Oed, C. & Loew-Friedrich, I. Лефлуномид: эффективность и безопасность в клинических испытаниях для лечения ревматоидного артрита. Наркотики сегодня (Barc.). 36 , 383–394 (2000).

    КАС пабмед Статья Google ученый

92. Янссен, Н. М. и Гента, М. С. Влияние иммунодепрессантов и противовоспалительных препаратов на фертильность, беременность и лактацию. Арх. Стажер Мед. 160 , 610–619 (2000).

    КАС пабмед Статья Google ученый

93. Шуна, А. А. Новые данные о лечении ревматоидного артрита. Дж. Ам. фарм. доц. 38 , 728–735 (1998).

    КАС Google ученый

94. Plosker, G.L. & Croom, K.F. Сульфасалазин: обзор его использования при лечении ревматоидного артрита. Наркотики 65 , 1825–1849 (2005).

    КАС пабмед Статья Google ученый

95. «>

    Смолен Ю.С. и др. Эффективность и безопасность лефлуномида по сравнению с плацебо и сульфасалазином при активном ревматоидном артрите: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование. Европейская исследовательская группа по лефлуномиду. Ланцет 353 , 259–266 (1999).

    КАС пабмед Статья Google ученый

96. Lee, C.K. et al. Влияние болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов и противовоспалительных цитокинов на остеокластогенез человека посредством взаимодействия с активатором рецептора ядерного фактора kappaB, остеопротегерином и лигандом активатора рецептора ядерного фактора kappaB. Ревматоидный артрит. 50 , 3831–3843 (2004).

    КАС пабмед Статья Google ученый

97. Rodenburg, RJ, Ganga, A., van Lent, PL, van de Putte, LB & van Venrooij, WJ. Противовоспалительный препарат сульфасалазин ингибирует экспрессию фактора некроза опухоли альфа в макрофагах, индуцируя апоптоз. Ревматоидный артрит. 43 , 1941–1950 (2000).

    КАС пабмед Статья Google ученый

98. Хирохата С., Ошима Н., Янагида Т. и Арамаки К. Регулирование функции В-клеток человека сульфасалазином и его метаболитами. Междунар. Иммунофармак. 2 , 631–640 (2002).

    КАС пабмед Статья Google ученый

99. Волин М.В., Кэмпбелл П.Л., Коннорс М.А., Вудрафф Д.К. и Кох А.Е. Влияние сульфасалазина на выработку хемокинов в синовиальной ткани при ревматоидном артрите. Эксп. Мол. Патол. 73 , 84–92 (2002).

    КАС пабмед Статья Google ученый

100. Остенсен, М. Лечение иммунодепрессантами и препаратами, модифицирующими заболевание, во время беременности и кормления грудью. утра. Дж. Репрод. Иммунол. 28 , 148–152 (1992).

     КАС пабмед Статья Google ученый

101. Sames, E., Paterson, H. & Li, C. Гидроксихлорохин-индуцированный агранулоцитоз у пациента с длительно текущим ревматоидным артритом. евро. Дж. Ревматол. 3 , 91–92 (2016).

     ПабМед Статья Google ученый

102. Katz, SJ & Russell, A.S. Переоценка противомалярийных препаратов при лечении ревматических заболеваний: переоценка и понимание новых механизмов действия. Курс. мнение Ревматол. 23 , 278–281 (2011).

     КАС пабмед Статья Google ученый

103. van der Heijde, D.M., van Riel, P.L., Nuver-Zwart, IH & van de Putte, L.B. Альтернативные методы анализа рентгенологических повреждений в рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании с параллельными группами, сравнивающем гидроксихлорохин и сульфасалазин. Ж. Ревматолог. 27 , 535–538 (2000). обсуждение8-9.

     ПабМед Google ученый

104. Kim, J.W. et al. Риск ретинальной токсичности при длительном применении гидроксихлорохина. Дж. Ревматолог. 44 , 1674–1679 (2017).

     ПабМед Статья Google ученый

105. Van Doornum, S., McColl, G. & Wicks, I.P. Антагонисты фактора некроза опухоли улучшают активность заболевания, но не снижают жесткость артерий при ревматоидном артрите. Ревматология 44 , 1428–1432 (2005).

     ПабМед Статья Google ученый

106. Parameswaran, N. & Patial, S. Передача сигналов фактора некроза опухоли-альфа в макрофагах. Крит. Преподобный Эукариот. Ген. Экспл. 20 , 87–103 (2010).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

107. «>

     Дулай, Р. и др. Влияние антагонистов фактора некроза опухоли-альфа на жесткость артерий при ревматоидном артрите: обзор литературы. Семин. Ревмирующий артрит. 42 , 1–8 (2012).

     КАС пабмед Статья Google ученый

108. Olofsson, T. et al. Предикторы нетрудоспособности после начала анти-ФНО-терапии в национальной когорте шведских пациентов с ревматоидным артритом: возвращает ли ранняя анти-ФНО-терапия пациентов к работе? Энн. Реум. Дис. 76 , 1245–1252 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

109. Лоу, А. С. и др. Взаимосвязь между воздействием терапии ингибиторами фактора некроза опухоли и частотой и тяжестью инфаркта миокарда у пациентов с ревматоидным артритом. Энн. Реум. Дис. 76 , 654–660 (2017).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

110. «>

     Schneeweiss, S. et al. Терапия фактором некроза опухоли альфа и риск серьезных бактериальных инфекций у пожилых пациентов с ревматоидным артритом. Ревматоидный артрит. 56 , 1754–1764 (2007).

     КАС пабмед Статья Google ученый

111. Лемери, С. Дж., Риччи, М. С., Киган, П., Макки, А. Э. и Паздур, Р. Подход FDA к регулированию биоаналогов. клин. Рак рез. 23 , 1882–1885 (2016).

     ПабМед Статья Google ученый

112. Schaible, T. F. Долгосрочная безопасность инфликсимаба. Кан. Дж. Гастроэнтерол. 14 (Приложение C), 29C–32C (2000).

     ПабМед Статья Google ученый

113. Браун Дж. и Кей Дж. Безопасность новых биоаналогов для лечения ревматоидного артрита. Эксперт. мнение Лекарство. Саф. 16 , 289–302 (2017).

114. Baeten, D. et al. Иммуномодулирующие эффекты терапии фактором некроза опухоли альфа на синовиальную оболочку при спондилоартропатии: гистологические данные у восьми пациентов из открытого пилотного исследования. Ревматоидный артрит. 44 , 186–195 (2001).

     КАС пабмед Статья Google ученый

115. Weinblatt, M.E. et al. Адалимумаб, полностью человеческое моноклональное антитело против фактора некроза опухоли альфа, для лечения ревматоидного артрита у пациентов, одновременно принимающих метотрексат: исследование ARMADA. Ревматоидный артрит. 48 , 35–45 (2003).

     КАС пабмед Статья Google ученый

116. van Schouwenburg, P. A. et al. Адалимумаб вызывает ограниченный ответ антиидиотипических антител у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, что приводит к функциональной нейтрализации. Энн. Реум. Дис. 72 , 104–109 (2013).

     ПабМед Статья КАС Google ученый

117. Коэн, С. и др. Эффективность и безопасность биоаналога ABP 501 по сравнению с адалимумабом у пациентов с ревматоидным артритом от умеренной до тяжелой степени: рандомизированное двойное слепое исследование эквивалентности фазы III. г. н.э. Реум. Дис. 76 , 1679–1687 (2017).

     ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

118. Moreland, L.W. et al. Терапия этанерцептом при ревматоидном артрите. Рандомизированное контролируемое исследование. Энн. Стажер Мед. 130 , 478–486 (1999).

     КАС пабмед Статья Google ученый

119. Genovese, M.C. et al. Долгосрочная безопасность, эффективность и рентгенологические результаты лечения этанерцептом у пациентов с ранним ревматоидным артритом. Дж. Ревматолог. 32 , 1232–1242 (2005).

     КАС пабмед Google ученый

120. Сингх, Дж. А., Ноорбалучи, С. и Сингх, Г. Голимумаб для лечения ревматоидного артрита. Кокрановская база данных систематических обзоров (2010 г.). CD008341.

121. Кей, Дж. и др. Обзор безопасности голимумаба за 3 года: анализ объединенных данных долгосрочных расширенных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных у пациентов с ревматоидным артритом, псориатическим артритом или анкилозирующим спондилоартритом. г. н.э. Реум. Дис. 74 , 538–546 (2015).

     КАС пабмед Статья Google ученый

122. Ruiz Garcia, V. et al. Цертолизумаб пегол (CDP870) для лечения ревматоидного артрита у взрослых. Кокрановская база данных систематических обзоров (2014 г. ). CD007649.

123. Steed, P. M. et al. Инактивация передачи сигналов TNF рационально сконструированными доминантно-негативными вариантами TNF. Наука 301 , 1895–1898 (2003).

     КАС пабмед Статья Google ученый

124. Мелет, Дж. и др. Индуцированное ритуксимабом истощение Т-клеток у пациентов с ревматоидным артритом: связь с клиническим ответом. Ревматоидный артрит. 65 , 2783–2790 (2013).

     КАС пабмед Статья Google ученый

125. Cohen, S.B. et al. Продолжающееся ингибирование структурных повреждений в течение 2 лет у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ритуксимаб в комбинации с метотрексатом. г. н.э. Реум. Дис. 69 , 1158–1161 (2010).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

126. «>

     Канкро, М.П. Сигнальные перекрестные помехи в В-клетках: управление ценностью и потребностью. Нац. Преподобный Иммунол. 9 , 657–661 (2009).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

127. Морленд, Л., Бейт, Г. и Киркпатрик, П. Абатацепт. Нац. Преподобный Друг Дисков. 5 , 185–186 (2006).

     КАС пабмед Статья Google ученый

128. Макиннес, И. Б. и Шетт, Г. Патогенетические идеи лечения ревматоидного артрита. Ланцет 389 , 2328–2337 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

129. Ruiz-Limon, P. et al. Тоцилизумаб улучшает проатеротромботический профиль у пациентов с ревматоидным артритом, модулируя эндотелиальную дисфункцию, НЭТоз и воспаление. Пер. Рез. 183 , 87–103 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

130. Наварро-Миллан, И., Сингх, Дж. А. и Кертис, Дж. Р. Систематический обзор тоцилизумаба при ревматоидном артрите: новый биологический агент, нацеленный на рецептор интерлейкина-6. клин. тер. 34 , 788–802 (2012). е3.

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

131. Burmester, G. R. et al. Низкая иммуногенность тоцилизумаба у больных ревматоидным артритом. Энн. Реум. Дис. 76 , 1078–1085, (2017).

     ПабМед Статья КАС Google ученый

132. Moots, R. J. et al. Влияние тоцилизумаба на нейтрофилы у взрослых пациентов с ревматоидным артритом: объединенный анализ данных клинических испытаний фазы 3 и 4. Ревматология. 56 , 541–549 (2017).

     ПабМед Google ученый

133. Алетаха, Д. и др. Эффективность и безопасность сирукумаба у пациентов с активным ревматоидным артритом, рефрактерным к терапии анти-ФНО (SIRROUND-T): рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многонациональное исследование фазы 3 с параллельными группами. Ланцет 389 , 1206–1217 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

134. Weinblatt, M.E. et al. Эффективность и безопасность подкожного введения клазакизумаба у пациентов с ревматоидным артритом средней и тяжелой степени и неадекватным ответом на метотрексат: результаты многонационального рандомизированного двойного слепого плацебо/активного контроля фазы IIb исследования с диапазоном доз. Артрит Ревматолог. 67 , 2591–2600 (2015).

     ПабМед Статья Google ученый

135. «>

     Kim, G.W. et al. Ингибиторы ИЛ-6 для лечения ревматоидного артрита: прошлое, настоящее и будущее. Арх. фарм. Рез. 38 , 575–584 (2015).

     КАС пабмед Статья Google ученый

136. Boissier, M.C. Дисбаланс клеток и цитокинов при ревматоидном синовите. Joint Bone Spine 78 , 230–234 (2011).

     КАС пабмед Статья Google ученый

137. Икономидис, И. и др. Снижение активности интерлейкина-1 с помощью анакинры улучшает деформацию миокарда при ревматоидном артрите. Сердце 95 , 1502–1507 (2009).

     КАС пабмед Статья Google ученый

138. Шац, А. и др. Разрешение сужения перикарда с помощью Anakinra у пациента с выпотно-констриктивным перикардитом, вторичным по отношению к ревматоидному артриту. Междунар. Дж. Кардиол. 223 , 215–216 (2016).

     ПабМед Статья Google ученый

139. Бланко, Ф. Дж. и др. Секукинумаб при активном ревматоидном артрите: рандомизированное, двойное слепое, активное сравнительное и плацебо-контролируемое исследование фазы III. Артрит Ревматолог. 69 , 1144–1153 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

140. Смолен, Дж. С. и др. Рандомизированное исследование II фазы по оценке эффективности и безопасности подкожно вводимых устекинумаба и гуселкумаба у пациентов с активным ревматоидным артритом, несмотря на лечение метотрексатом. Энн. Реум. Дис. 76 , 831–839 (2017).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

141. Chiu, Y.G. & Ritchlin, C. T. Деносумаб: нацеливание на путь RANKL для лечения ревматоидного артрита. Экспертное заключение. биол. тер. 17 , 119–128 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

142. Юэ, Дж. и др. Восстановление костной эрозии при ревматоидном артрите с помощью деносумаба: исследование периферической количественной компьютерной томографии с высоким разрешением. Рес. для лечения артрита. 69 , 1156–1163 (2016).

     Артикул КАС Google ученый

143. Burmester, G. R. et al. Рандомизированное исследование фазы IIb маврилимумаба, нового моноклонального антитела к альфа-рецептору GM-CSF, при лечении ревматоидного артрита. Энн. Реум. Дис. 76 , 1020–1030 (2017).

     ПабМед Статья КАС Google ученый

144. «>

     Venkatesha, S.H., Dudics, S., Acharya, B. & Moudgil, K.D. Стратегии модуляции цитокинов и новые мишени цитокинов для лечения артрита. Междунар. Дж. Мол. науч. 16 , 887–906 (2014).

     ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

145. Стрэнд, В. и др. Тофацитиниб по сравнению с метотрексатом при ревматоидном артрите: результаты, о которых сообщают пациенты, в рандомизированном исследовании III фазы ORAL Start. RMD Open 2 , e000308 (2016).

     ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

146. Semerano, L., Decker, P., Clavel, G. & Boissier, M.C. Развитие исследуемых ингибиторов Янус-киназы при ревматоидном артрите. Экспертное заключение. расследование Наркотики 25 , 1355–1359 (2016).

     КАС пабмед Статья Google ученый

147. «>

     Нальдини, Л. Генная терапия возвращается в центр внимания. Природа 526 , 351–360 (2015).

     КАС пабмед Статья Google ученый

148. Kim, M.J. et al. Notch2 нацеливает наночастицы для доставки siRNA для терапии ревматоидного артрита. Дж. Контроль. Выпуск 216 , 140–148 (2015).

     КАС пабмед Статья Google ученый

149. Lee, S.J. et al. Замалчивание гена TNF-альфа с использованием наночастиц полимеризованной миРНК/тиолированного гликоля и хитозана при ревматоидном артрите. Мол. тер. 22 , 397–408 (2014).

     КАС пабмед Статья Google ученый

150. Lundstrom, S.L. et al. Галактозилирование IgG Fc предсказывает реакцию на метотрексат при раннем ревматоидном артрите. Артрит Рез. тер. 19 , 182 (2017).

     ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

151. Whang, J. A. & Chang, B. Y. Ингибиторы тирозинкиназы Брутона для лечения ревматоидного артрита. Препарат Дисков. Сегодня 19 , 12:00–12:04 (2014).

     КАС пабмед Статья Google ученый

152. Alvaro-Gracia, J.M. et al. Внутривенное введение расширенных аллогенных мезенхимальных стволовых клеток, полученных из жировой ткани, при рефрактерном ревматоидном артрите (Cx611): результаты многоцентрового, рандомизированного, слепого, плацебо-контролируемого клинического исследования фазы Ib/IIa с повышением дозы. Энн. Реум. Дис. 76 , 196–202 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

153. Kasarello, K., Cudnoch-Jedrzejewska, A. , Czlonkowski, A. & Mirowska-Guzel, D. Механизм действия трех недавно зарегистрированных препаратов для лечения рассеянного склероза. Фармакол. 69 , 702–708 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

154. Линарес В., Алонсо В. и Доминго Дж. Л. Окислительный стресс как механизм, лежащий в основе индуцированной сульфасалазином токсичности. Экспертное заключение. Лекарство. Саф. 10 , 253–263 (2011).

     КАС пабмед Статья Google ученый

155. Рейнсфорд, К. Д., Парк, А. Л., Клиффорд-Рашотт, М. и Кин, В. Ф. Терапевтические и фармакологические свойства гидроксихлорохина и хлорохина при лечении системной красной волчанки, ревматоидного артрита и родственных заболеваний. Инфламофармакология 23 , 231–269 (2015).

     КАС пабмед Статья Google ученый

156. «>

     Kim, E.Y. & Moudgil, K.D. Иммуномодуляция аутоиммунного артрита провоспалительными цитокинами. Цитокин. 98 , 87–96 (2017).

     КАС пабмед Статья ПабМед Центральный Google ученый

157. Мота, П., Редди, В. и Изенберг, Д. Улучшение истощения В-клеток при системной красной волчанке и ревматоидном артрите. Эксперт Преподобный Клин. Иммунол. 13 , 667–676 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

158. Мелладо, М. и др. Миграция Т-клеток при ревматоидном артрите. Перед. Иммунол. 6 , 384 (2015).

     ПабМед ПабМед Центральный Статья КАС Google ученый

159. Раймондо, М. Г., Биджоггеро, М., Кротти, К., Бекчолини, А. и Фавалли, Э. Г. Профиль сарилумаба и его потенциал в лечении ревматоидного артрита. Наркотики Des. Дев. тер. 11 , 1593–1603 (2017).

     Артикул КАС Google ученый

160. Cavalli, G. & Dinarello, C.A. Лечение ревматологических заболеваний и сопутствующих заболеваний с помощью терапии, блокирующей интерлейкин-1. Ревматология 54 , 2134–2144 (2015).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый

161. Kim, E.K. et al. Митохондриальная дисфункция, опосредованная IL-17, нарушает апоптоз синовиальных фибробластов при ревматоидном артрите посредством активации аутофагии. Дис. клеточной смерти. 8 , e2565 (2017).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

162. Фассио, А. и др. Новые стратегии профилактики и лечения системной и локальной потери костной массы; от патофизиологии к клиническому применению. Курс. фарм. Дес. 23 , 6241–6250 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

163. Yamaoka, K. Ингибиторы Янус-киназы для лечения ревматоидного артрита. Курс. мнение хим. биол. 32 , 29–33 (2016).

     КАС пабмед Статья Google ученый

164. Winthrop, K.L. et al. Безопасность и иммуногенность живой вакцинации против лишая у пациентов с ревматоидным артритом до начала применения тофацитиниба: рандомизированное исследование фазы II. Артрит Ревматолог. 69 , 1969–1977 (2017).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

165. Эльшабрави, Х.А., Эссани, А.Е., Секанец, З., Фокс, Д.А. и Шахрара, С. TLRs, будущие потенциальные терапевтические мишени для РА. Аутоиммун. 16 , 103–113 (2017).

     КАС пабмед Статья Google ученый

166. Bartok, B., Hammaker, D. & Firestein, G.S. Дельта-фосфоинозитид-3-киназа регулирует миграцию и инвазию синовиоцитов при ревматоидном артрите. Дж. Иммунол. 192 , 2063–2070 (2014).

     КАС пабмед Статья Google ученый

167. Фехтнер, С., Фокс, Д. А. и Ахмед, С. Трансформирующий фактор роста бета-активированная киназа 1: потенциальная терапевтическая мишень при ревматических заболеваниях. Ревматология. 56 , 1060–1068 (2016).

     Google ученый

168. Cheung, T. T. & McInnes, I. B. Будущие терапевтические цели при ревматоидном артрите? Семин. Иммунопатол. 39 , 487–500 (2017).

     КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

169. «>

     Benham, H. et al. Иммунотерапия дендритных клеток цитруллиновым пептидом у пациентов с ревматоидным артритом с положительным генотипом риска HLA. науч. Перевод Мед. 7 , 290ra87 (2015).

     ПабМед Статья КАС Google ученый

Загрузить ссылки

Благодарности

Это исследование было частично поддержано Австралийским национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям (NHMRC, № 1107828), Австралийским фондом артрита и Университетом Западной Австралии за сотрудничество в области исследований. Доктор Го Цян является приглашенным научным сотрудником UWA из больницы Сянъя Центрального Южного Университета. Мы также благодарим профессора Kristen J. Nowak и профессора Hongqi Zhang за критическое прочтение этой рукописи и редакционные предложения.

Информация об авторе

Примечания автора

1. Qiang Guo и Yuxiang Wang внесли равный вклад в эту работу.

Авторы и принадлежности

1. Отдел хирургии позвоночника, больница Сянгья, Университет Центрального Юга, № 87, Дорога Сянья, 410008, Чангша, Китай

   Кянь Гуо и Йексианг Ван

   9000 9007

   60060. , Факультет здравоохранения и медицинских наук, Университет Западной Австралии, Недлендс, Западная Австралия, 6009, Австралия

   Qiang Guo, Dan Xu, Nathan J. Pavlos и Jiake Xu

2. Сеть здоровья опорно-двигательного аппарата, Департамент здравоохранения WA, 189 Royal Street, East Perth, WA, 6004, Австралия

   Dan Xu & sent 90 Dan Xu & sent 90

3. Медицинский факультет, Факультет здравоохранения и медицинских наук, Университет Западной Австралии, Недлендс, Западная Австралия, 6009, Австралия

   Йоханнес Носсент

Авторы

1. Qiang Guo

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Yuxiang Wang

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Dan Xu

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

4. Johannes Nossent

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

5. Nathan J. Pavlos

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

6. Jiake Xu

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за переписку

Цзяке Сюй.

Заявление об этике

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате, при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons для статьи, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

Перепечатка и разрешения

Об этой статье

Дополнительная литература

• Иммунорегулирующая стратегия против ревматоидного артрита путем индукции толерогенных дендритных клеток модифицированными наночастицами пероксида цинка

  • Хань Цяо
  • Цзинтянь Мэй
  • Цзе Чжао

  Журнал нанобиотехнологий (2022)

• Ингибирование периферических и центральных МАО-В уменьшает воспаление суставов и когнитивные нарушения при ревматоидном артрите.

  
  • Уджин Вон
  • Хён-Джи Чой
  • К. Джастин Ли

  Экспериментальная и молекулярная медицина (2022)

• Платформы Joint-on-Chip: вступление в новую эру моделей артрита in vitro

  • Карло Альберто Паджи
  • Лилиана Морейра Тейшейра
  • Марсель Карпериен

  Nature Reviews Rheumatology (2022)

• Генетические варианты YWHAH связаны с увеличением индуцируемого гипоксией фактора-1α/фактора роста эндотелия сосудов у пациентов с египетским ревматоидным артритом

  • Шаймаа А. Фаттах
  • Маха А. Абдель Фаттах
  • Эман Т. Механна

  Биохимическая генетика (2022)

• Na-AIP-1, секретируемый анкилостомами человека, подавляет вызванный коллагеном артрит

  • Кейн Лэнгдон
  • Джеральдин Буитраго
  • Нагараджа Халеаграхара

  Инфламофармакология (2022)

Физические и функциональные потери, связанные с подвижностью из-за старения и болезней – мотивация для экзоскелетов нижних конечностей | Журнал нейроинженерии и реабилитации

• Обзор
• Открытый доступ
• Опубликовано: 03 января 2019

• Мартин Гриммер Orcid: orcid. org/0000-0003-1921-1433 ¹ ,
• Роберт Ринер ² ,
• Conor James Walsh ³ и
• …
• и SEYFAR. Журнал нейроинженерии и реабилитации том 16 , номер статьи: 2 (2019) Процитировать эту статью

  • 22 тыс. обращений

  • 56 цитирований

  • 20 Альтметрический

  • Сведения о показателях

  Abstract

  Background

  Физические и функциональные потери в результате старения и болезней снижают мобильность, независимость и качество жизни человека. Это исследование направлено на обобщение и количественную оценку этих потерь, чтобы мотивировать решения по их преодолению с особым акцентом на возможности использования экзоскелетов нижних конечностей.

  Методы

  Был проведен описательный обзор литературы для определения широкого спектра связанных с подвижностью физических и функциональных показателей, на которые влияют старение и отдельные сердечно-сосудистые, респираторные, костно-мышечные и неврологические заболевания.

  Результаты

  Исследование показало, что снижение максимальной мышечной силы и мощности конечностей (33% и 49%, соответственно, 25–75 лет) и максимального потребления кислорода (40%, 20–80 лет) происходит у пожилых людей по сравнению с молодым людям. Сообщалось о времени реакции более чем в два раза (18–90 лет) и потерях в зрительной, вестибулярной и соматосенсорной системах. Кроме того, мы обнаружили снижение количества шагов в день (75%, 60–85 лет), максимальной скорости ходьбы (24%, 25–75 лет) и максимальной шестиминутной и самостоятельно выбранной скорости ходьбы (38% и 21% соответственно). , 20–85 лет), в то время как мы обнаружили увеличение числа падений относительно количества шагов в день (800%), травм в результате падений (472%, 30–9 лет).0 лет) и смерти от падения (4000%, 65–90 лет). Было установлено, что меры хуже для лиц с ограниченной подвижностью. Дополнительными пагубными эффектами, выявленными для них, были потеря вертикального положения и передвижения, замирание в движении, нагрузка на суставы, боль и изменения в характере походки.

  Обсуждение

  Этот обзор показывает, что старение и хронические состояния приводят к обширным потерям физических и сенсорных способностей. Хотя влияние этих потерь относительно умеренно при ходьбе по ровной поверхности, они становятся ограничивающими при более сложных задачах, таких как ходьба по наклонной поверхности, подъем по лестнице или длительная ходьба, особенно в сочетании с изнурительной болезнью. Поскольку физические и функциональные параметры тесно связаны, мы считаем, что утраченные функциональные возможности могут быть косвенно улучшены путем тренировки физических возможностей. Тем не менее, вспомогательные устройства могут напрямую дополнять утраченные функциональные возможности, компенсируя потери движением, поддержкой веса и балансировкой.

  Выводы

  Экзоскелеты представляют собой вспомогательные устройства нового поколения, которые могут обеспечить как возможности обучения, так и функциональную компенсацию для повышения мобильности человека.

  Введение

  Повышение качества жизни – цель современного общества. Исследования качества жизни оценивают физическое состояние, поскольку плохое физическое состояние может ограничивать повседневную подвижность и способность двигаться и работать. Одной из основных причин ограничения ежедневной мобильности могут быть физические потери, которые происходят с возрастом, что приводит к снижению мышечной силы или мышечной мощности. Эти потери снижают функциональную способность, включая как способность, так и интенсивность, для двигательных задач, таких как ходьба по ровной поверхности или подъем по лестнице.

  Многие вторичные проблемы связаны с физическими и функциональными возможностями. Большее количество шагов в день связано с показателями, свидетельствующими о положительном здоровье, такими как артериальное давление [1], переносимость глюкозы, связанная с диабетом [2], индекс массы тела [3], риск сердечно-сосудистых заболеваний [4], риск ишемической болезни сердца [4], липидного профиля [4] и смертности [5]. Изменение позы также может помочь уменьшить вторичные медицинские симптомы, такие как инфекции мочевого пузыря, проблемы с желудком, пролежни, проблемы с дыханием, усталость, проблемы с кишечником и остеопороз [6].

  Поддержание или улучшение физического состояния имеет решающее значение по мере старения нашего населения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценила увеличение числа пожилых людей старше 65 лет с 524 млн в 2010 г. до 1,5 млрд в 2050 г., что составляет увеличение с 8% до 16% населения мира [7]. . Ожидается, что в дополнение к возрастным дегенерациям большая часть населения будет страдать от нарушений подвижности, связанных с хроническими заболеваниями. Во всем мире более 500 миллионов человек страдают от стойкого снижения физической и функциональной работоспособности из-за заболеваний, поражающих дыхательную, сердечно-сосудистую, опорно-двигательную или неврологическую системы (таблица 1). В частности, в отношении сердечно-сосудистой системы прогнозируется значительный рост заболеваемости до 2040 г. [8].

  Таблица 1 Заболевания, проанализированные в данной работе, влияющие на физическую и функциональную способность, связанные с подвижностью, и их распространенность во всем мире занятость или образование [9]. В исследовании детерминант, повышающих связанное со здоровьем качество жизни людей с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), улучшение физической работоспособности было определено в качестве основного фактора [10]. Ходьба и стояние были функциями подвижности, которые наиболее желательны для людей с травмой спинного мозга (ТСМ) [11].

  Растущее число пожилых людей и лиц с нарушениями подвижности, связанными с заболеваниями, свидетельствует о том, что для обеспечения независимой повседневной жизни необходимы решения для обеспечения мобильности.

  Носимая робототехника для помощи при передвижении

  На сегодняшний день в основном пассивные системы используются для поддержки мобильности и независимости. Для помощи при ходьбе используются костыли или ходунки, так как они способны разгрузить суставы, чтобы избежать боли, вызванной заболеваниями опорно-двигательного аппарата, такими как остеоартрит. Брекеты используются для стабилизации суставов. Кроме того, эти устройства могут помочь улучшить равновесие, которое ограничено из-за мышечной силы, выносливости или неврологических причин. Однако функциональные преимущества пассивных устройств, таких как голеностопные ортезы, ограничены [12]. Чтобы обеспечить расширенные возможности, устройства с питанием, такие как электрические инвалидные коляски, заменяют свои пассивные аналоги для людей с ограниченной способностью ходить или не уметь ходить.

  Экзоскелеты — это новое поколение механических технических средств для решения физических и функциональных проблем. Кроме того, возможно увеличение (например, ходьба с меньшими усилиями) физических и функциональных возможностей (рис. 1). Экзоскелеты верхних и нижних конечностей были разработаны для помощи при подъеме тяжелых предметов (HAL, [13]), устойчивой и неутомительной переноске грузов (HULC [14], BLEEX [15], Harvard Exosuit [16]) и производстве ( Honda Assist [17]) или медицинские приложения (костюм помощи медсестре, [18]). В области медицины были разработаны стационарные и автономные реабилитационные системы, помогающие пациентам восстановить способность ходить после травм. Примерами стационарных устройств являются Lokomat [19].], Лопес [20] или G-EO [21]. Примерами автономных систем для поддержки бедра и колена являются экзоскелет HAL [22], Ekso [23], REX [24], ReWalk [25] или Indego [26].

  Рис. 1

  Функциональная способность в течение жизни. Изменения в окружающей среде могут снизить порог инвалидности. Вспомогательные устройства обеспечивают потенциал для повышения уровня функционирования для всех возрастных групп. Таким образом, меньше людей окажутся ниже порога инвалидности по определенным способностям (изменено из [165])

  Изображение в натуральную величину

  В дополнение к этим разработкам были разработаны минималистичные экзоскелеты, которые помогают отдельным суставам или используют одиночные приводы для поддержки нескольких суставов. Привязные минималистические системы для помощи лодыжке — это моторизованный экзоскелет-эмулятор из Университета Карнеги-Меллона [27] и пневматический экзоскелет из Мичиганского университета [28]. Многосуставная активация использовалась для привязной [29] и автономной [16] версий экзокостюма Harvard, а также для автономного Myosuit [30]. Автономными примерами минималистичных систем, предназначенных для отдельных суставов, являются экзоскелет для лодыжки из Гарварда [31], экзоскелет для лодыжки из Массачусетского технологического института [32] или экзоскелет для бедра от Samsung [33], Honda [34], Технологического института Джорджии [35] и Святой Анны [36]. В то время как привязанные системы использовались для реабилитации и исследований, автономные системы позволяют помогать при ходьбе или обеспечивать возможность ходьбы (обмен инвалидной коляской) в повседневной жизни.

  Направление исследования

  Этот описательный обзор был направлен на обобщение и количественную оценку потерь физических и функциональных параметров, связанных с мобильностью, в течение взрослой жизни человека, которые потенциально могут быть решены с помощью носимой робототехники. Кроме того, были проанализированы отдельные заболевания, затрагивающие сердечно-сосудистую, респираторную, опорно-двигательную и неврологическую системы, чтобы определить, страдают ли пострадавшие люди от больших потерь, связанных с подвижностью, по сравнению с эффектами, связанными со старением. Наконец, мы суммировали физические требования для выполнения повседневных жизненных задач, таких как ходьба по ровной поверхности, ходьба под наклоном и подъем по лестнице.

  В ходе обсуждения мы столкнулись как с потерями, так и с ежедневными потребностями в передвижении, чтобы дать представление об ограничениях подвижности проанализированных групп населения. Далее обсуждалось, как с помощью экзоскелетов можно улучшить функциональные возможности, уделив особое внимание возможностям. Хотя наша цель не заключалась в том, чтобы обобщить различные решения экзоскелета или подходы к управлению для преодоления выявленных функциональных потерь, мы представили краткую перспективу, основанную на ранее опубликованной работе.

  Методы

  Выбор физических и функциональных параметров

  Выбор физических параметров основывался на репрезентативных значениях для людей, выполняющих работу в течение короткого времени (мышечная сила, мышечная сила) и длительного времени (VO ₂ макс). Функциональные параметры были выбраны для количественной оценки влияния на ежедневную производительность. Поскольку 20% всех ежедневных поездок взрослых людей совершаются пешком [37], мы выбрали количество шагов в день и скорость ходьбы в качестве индикаторов изменений этой основной функции мобильности. Поскольку равновесие является ключевой функцией для устойчивого вертикального стояния и передвижения, качество равновесия оценивалось с использованием суррогатных показателей падений, включая количество травм при падении и количество смертей, вызванных падениями. Травмы и смерти были добавлены, чтобы иметь меру актуальности профилактики и лечения падений. Время реакции верхних и нижних конечностей было включено, чтобы определить возможный источник изменения количества падений с возрастом. Поскольку физический дефицит не является единственным источником падений, были обобщены дополнительные изменения в сенсорных системах человека.

  Выбор заболеваний, связанных с мобильностью

  Выбор заболеваний, связанных с мобильностью (таблица 1), был сделан на основе различных классов заболеваний, использованных в предыдущей работе для прогнозирования изменений в отношении госпитализаций и затрат [8]. В ходе этого исследования были выбраны четыре класса заболеваний: респираторные, сердечно-сосудистые, скелетно-мышечные и неврологические. Из каждого класса были отобраны репрезентативные заболевания. Некоторые заболевания были отобраны на основании перечня заболеваний, упомянутых в качестве факторов вредного воздействия в тесте шестиминутной ходьбы [38]. Кроме того, были выбраны заболевания, при которых в настоящее время используются экзоскелеты или при которых авторы видят потенциал для помощи экзоскелета. Намерение выбора состояло в том, чтобы показать широкий спектр заболеваний, связанных с мобильностью, а не предоставить полный обзор, включающий все возможные заболевания.

  Выбранные заболевания, включая их сокращения и их распространенность во всем мире, можно найти в таблице 1. Выбранными респираторными заболеваниями были хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кистозный фиброз (МВ). Сердечно-сосудистые заболевания включают ишемическую болезнь сердца (ИБС) и заболевание периферических сосудов (ЗПС). Избранными заболеваниями опорно-двигательного аппарата были остеоартрит (ОА) и плечелопаточно-лицевая мышечная дистрофия (ЛЛПД). Были отобраны представители неврологических заболеваний, включая болезнь Паркинсона (БП), церебральный паралич (ДЦП) и (неполное) повреждение спинного мозга ((i)SCI). Цифры распространенности во всем мире были взяты из литературы, хотя некоторые из них были оценены на основе литературы. Дальнейшие описания болезней и оценки распространенности можно найти в Приложении.

  Поиск литературы

  Поиск литературы проводился с помощью Google Scholar. Условия поиска включали названия физических и функциональных параметров, а также названия или аббревиатуры заболеваний, связанных с подвижностью. Эти поисковые термины были объединены с терминами: ходьба, мышца, крутящий момент, человек, кислород, VO2max, возраст, старение, пожилой, взрослый, скорость, скорость, баланс, тест, причина, причина, или походка . Чтобы найти или оценить мировую статистику случаев для каждого выбранного заболевания, условия поиска 9Были включены 1097 распространенность, заболеваемость, и во всем мире . Частично мировая статистика случаев была выявлена ​​с использованием источников Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), определенных с помощью поискового запроса World Health Organization в сочетании с ранее упомянутыми терминами в Google. В дополнение к прямому поиску литературы электронные поиски дополнялись просмотром найденных статей на предмет релевантного содержания и ссылок на это содержание.

  Результаты

  Раздел «Результаты» состоит из двух основных подразделов. В первом подразделе обобщаются связанные со старением и болезнями потери физических и функциональных показателей, а также причины этих потерь. Во втором подразделе обобщаются различия в требованиях к физическим параметрам в отношении ежедневных двигательных задач, таких как ходьба по ровной поверхности или подъем по лестнице.

  Параметр меняется с увеличением возраста (в процентах), приводятся средние значения возраста для сравниваемых групп (например, от 25 до 75 лет).

  Потеря физических и функциональных параметров

  Максимальная мышечная сила и мощность

  Максимальные крутящие моменты и силы нижних конечностей уменьшаются с возрастом для разгибателей и сгибателей бедра, колена и голеностопного сустава ([39–41], рис. 2). Средние значения для всех групп мышц нижних конечностей (сгибателей и разгибателей бедра, колена и голеностопного сустава) показывают снижение с 25 до 75 лет на 31% и 34% у мужчин и женщин соответственно, что является снижение на восемь процентов за десятилетие (рис. 3b).

  Рис. 2

  Развитие крутящего момента и усилия. Максимальный крутящий момент и максимальное развитие силы для бедра, колена, разгибания и сгибания лодыжки с возрастом. Сплошные линии содержат данные, опубликованные Harbo et al. [39] (178 человек в возрасте от 15 до 83 лет, изокинетический пиковый крутящий момент). Пунктирные линии содержат данные Bohannon [40] (231 субъект, от 20 до 79 лет, пиковая сила ручного динамометра). Пунктирные линии содержат данные Fugl-Meyer et al. [41] (135 человек в возрасте от 20 до 65 лет, изокинетический пик крутящего момента). Черные линии относятся к мужчинам, серые линии — к женским данным 9.0003

  Изображение в натуральную величину

  Рис. 3

  Сводка параметров, связанных с возрастом. Изменения с возрастом максимальной мышечной силы ( a ), максимальной мышечной силы ( b ), максимального потребления кислорода ( c ), самооценки падений ( d ), травм вследствие падений ( e ), и время реакции ( f ). Черные линии представляют мужчин, серые линии — женщины, а пунктирные линии — смешанные группы. a Данные о мышечной силе оценивали с помощью механографии прыжков (89мужчины, 169 женщин, 18-88 лет) [46]. b Данные о мышечной силе представляют собой среднее значение кривых, представленных на рис. 2. c Максимальное потребление кислорода оценивали при ходьбе на беговой дорожке (619 мужчин, 497 женщин, 18–94 года) [54]. Отношение VO ₂ max к возрасту описывается как y =51,23−0,33 · x для мужчин и y =41,74−0,27 · x для женщин. d Изменения в самооценке падений (один минимум за последние два года) для трех возрастных групп в процентах. Средний возраст составил 35,3 (20–45, 9 лет).1097 n = 292), 55,3 (46–65, n = 616) и 76,2 (> 65, n = 589) лет. Относительное количество падающих мужчин составляет 16,8, 15,7 и 29,5%, а женщин — 20, 25,3 и 43% с увеличением возраста [118]. e Увеличение числа травм в результате падений (опрос, 30–90 лет) для населения Канады (пунктир, [123]) и США (сплошная линия, [124]) со 100% набором для 30-летнего возраста [124] . Абсолютные значения составляют от 20 до 100 падений с травмами на 1000 населения для 30 и 9 лет. 0 лет соответственно. f Относительное изменение с возрастом (100 % в 18 лет) времени одиночной (пунктирная) и выборочной (заштрихованная) реакции у 7130 субъектов (18–90 лет, [103]). Абсолютные значения колеблются от 287 мс до 872 мс для одиночной реакции и от 567 мс до 1129 мс для реакции выбора. Данные были получены с помощью одной кнопки, которую нужно было нажимать при отображении числа на дисплее. Время реакции на выбор включало нажатие одной из четырех различных кнопок

  Полноразмерное изображение

  Дальнейшее снижение по сравнению со здоровыми субъектами было зарегистрировано для нижних конечностей людей с респираторными (ХОБЛ), сердечно-сосудистыми (ЗОЗ [42]), костно-мышечными (FSHD [ 43], ОА [44]) и неврологических (ДП [45]) заболеваний.

  Снижение силы разгибателей нижних конечностей (от 25 до 75 лет) было почти одинаковым для мужчин и женщин (50% и 47% соответственно) со снижением примерно на 13% каждое десятилетие по оценке с использованием прыжкового теста (рис. 3a, [ 46]). При сравнении мышечной силы нижних конечностей, максимального потребления кислорода и мышечной силы нижних конечностей мышечная сила имела самую сильную корреляцию с самооценкой функционального состояния у пожилых людей [47].

  Поскольку исследования показали дальнейшее снижение максимальной мышечной силы при заболеваниях органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и неврологических заболеваний [42, 43, 45, 48], ожидается, что максимальная мышечная сила снижается и при этих заболеваниях. Исследования, в которых оценивалась максимальная мышечная сила, выявили ее снижение у лиц с ХОБЛ [49].), CP [50] и OA [51] по сравнению со здоровыми контрольными группами.

  Исследования показали, что причины потери мышечной силы и мощности связаны с изменениями в мышечной функции, архитектуре и массе, однако также могут способствовать изменения свойств сухожилий и состава тела [46]. Одной из наиболее важных причин снижения мышечной массы и функции является отсутствие физической активности [52]. Помимо бездействия многие другие факторы, связанные и не связанные с мышцами, такие как гормоны, вероятно, вызывают снижение [53].

  Максимальное потребление кислорода

  Максимальное потребление кислорода (VO ₂ макс) было снижено примерно на 58% при сравнении 20-летних и 80-летних субъектов (от 45 до 26 мл · кг ⁻¹ ·мин ⁻¹ соответственно) с уменьшением на 10% каждое десятилетие [54]. Анализ, основанный на других наборах данных, показал аналогичные величины [55]. В то время как абсолютные значения для мужчин были выше, чем для женщин (рис. 4), относительное снижение с возрастом было аналогичным (рис. 3c).

  Рис. 4

  Потребление кислорода в зависимости от возраста и при различных видах деятельности и заболеваниях. VO ₂ max снижается у здоровых мужчин (черная линия) и здоровых женщин (серая линия) с возрастом. Примеры требований к непрерывной ровной и наклонной ходьбе (W, [149, 150]), бегу (R, [151]) и подъему по лестнице [152] обозначены черным кругом. VO ₂ максимальные значения для людей с заболеванием периферических сосудов (ЗПС, [60]), ишемической болезнью сердца (ИБС, [58]), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ, [56]) и муковисцидозом (МВ, [ 57]) и гемипарез (HP, [50]) обозначены серым кружком. Тенденции, связанные с возрастом, для обоих полов основаны на линейных подборах 619мужчин и 497 женщин в возрасте от 18 до 95 лет [14]

  Дополнительное снижение VO ₂ max выявлено для органов дыхания (ХОБЛ [56], МВ [57]) и сердечно-сосудистой системы (ИБС [58, 59], ЗВД [60]) заболеваний (рис. 5). Было обнаружено, что у молодых людей с ЛЛПД VO ₂ max несколько ниже, чем в среднем у здоровых людей [61]. Различий в VO ₂ max между здоровой контрольной группой и лицами с болезнью Паркинсона обнаружено не было [62].

  Рис. 5

  Шагов в день. Процентили шагов в день для мужчин (черные) и женщин (серые) в возрасте от 60 до 85 лет. Пять процентов населения делают меньше 5 90 578 91 097 90 610 90 579 процентилей (пунктирная линия), 50 % меньше 50 90 578 91 097 90 610 90 579 процентилей (сплошная линия), а 5 % превышают 95 90 578 91 097 th процентиль (пунктир). Данные взяты из исследования, проведенного в США [87], включая результаты 1196 участников в возрасте 60+ лет 9.0003

  Изображение полного размера

  Снижение VO2max в первую очередь связано со снижением максимальной частоты сердечных сокращений и безжировой массы тела [55]. В то время как физическая тренировка не способна повлиять на максимальную частоту сердечных сокращений, она может уменьшить снижение безжировой массы тела [55].

  Скорость ходьбы

  Сводка 27 исследований (рис. 5) выявила скорость ходьбы на самостоятельно выбранном уровне приблизительно 1,35 м/с для молодых людей (20 лет). В возрасте до 85 лет было выявлено снижение скорости до 1,07 м/с (21%), при этом большая часть потери приходится на возраст от 60 до 85 лет (снижение на 18%, начиная с 1,3 м/с). Bohannon [63] выявил аналогичные тенденции, а также показал, что максимальная скорость ходьбы взрослых особей снижается у самцов и самок с 2,5 м/с до 1,9 м/с.м/с, снижение на 24%. По данным [64], максимальная скорость шестиминутной ходьбы снижается с 2,1 м/с до 1,3 м/с в возрасте от 20 до 85 лет (снижение на 38%).

  В работе [65] установлено, что, как и при ровной ходьбе, с возрастом снижается скорость ходьбы в гору и вниз. Ходьба в гору приводила к большему снижению скорости ходьбы у пожилых людей (55–75 лет), чем у более молодых людей (10–55 лет). Как и при ходьбе в гору, скорость подъема по лестнице (каденс) снижается у пожилых людей [66, 67].

  Дальнейшее снижение скорости ходьбы выявлено почти при всех анализируемых заболеваниях. Шестиминутное снижение скорости ходьбы у людей с ХОБЛ [68], ЗОЗ [69] и ИБС [58, 59] (рис. 5). Люди с муковисцидозом легкой и средней степени тяжести могли ходить так же быстро, как и здоровые люди в тесте шестиминутной ходьбы, но испытывали значительное снижение насыщения кислородом и повышенное восприятие одышки во время упражнений [70]. Снижение скорости ходьбы по сравнению со здоровой контрольной группой также выявлено у лиц с МЛПД (рис. 5, [71]) и ОА [72]. В группе молодых людей с ДЦП скорость шестиминутной ходьбы была снижена по сравнению со здоровыми (диапазон: от 0,25 до 1,7 м/с, рис. 5, [73]). Снижение скорости ходьбы также было обнаружено у людей с БП [74] и iSCI [75]. Расстояние, которое люди с iSCI прошли за шесть минут, варьировалось от 23 до 475 м.

  Мышечная сила и боль были определены как некоторые из причин снижения скорости ходьбы с возрастом [76, 77]. При ходьбе на беговой дорожке (0,8 м/с) было выявлено увеличение расхода энергии (29%) с возрастом при сравнении женщин со средним возрастом 42 ± 1 года с группой женщин со средним возрастом 72 ± 4 года [78]. . Только часть этого эффекта была обусловлена ​​увеличением массы тела (разница примерно в 3 кг). Другая часть увеличения расхода энергии при ходьбе может быть связана со снижением эффективности ходьбы [79].] или проблемы, связанные с балансом [78]. Дополнительными возможными причинами снижения скорости ходьбы были сенсорные нарушения, проблемы с равновесием [80, 81] и боязнь падения [82].

  Шагов в день

  Всего взрослые проходят от 6000 до 13000 шагов в день [83]. Физические и функциональные ограничения приводят к уменьшению дистанции ходьбы у пожилых людей [84, 85]. Tudor-Locke и Basset [83, 86] классифицировали шаги в день на группы от менее 2500 до более 12 500 шагов в день (рис. 6). Почти 50% пожилых людей старше 65 лет относятся к категории «ограниченная и базальная активность», совершая менее 5000 шагов в день [87]. В возрасте от 60 до 85 лет среднее количество шагов в день снижается на 71-80% (50-й процентиль мужчин и женщин). У активных пожилых людей количество шагов в день за тот же период времени сократилось на 55 % (рис. 6). Количество пройденных шагов в день тесно связано с рейтингом пешеходной доступности района и количеством достижимых пунктов назначения (максимум 20 минут ходьбы). Количество шагов в день для группы из 74 ± 4 (средних) летних самок колебалось от менее 3000 до более 6000 для плохих и отличных условий соседства [88].

  Рис. 6

  Скорость ходьбы, возраст и заболевания. Самостоятельно выбранная (серая линия) и шестиминутная максимальная скорость ходьбы (черная линия) в зависимости от возраста для здоровых людей и примеров популяций с заболеваниями. Связанные с возрастом данные о скорости, выбранные самостоятельно (маленькие серые кружки), были извлечены из 27 исследований, включающих 100 точек данных скорости и возраста (подробности см. в Таблице 2 Приложения). Тенденция была проиллюстрирована с помощью подбора полиномиальной кривой. Скорость шестиминутной ходьбы измерялась с помощью теста шестиминутной ходьбы, в котором испытуемым предлагалось пройти максимальное расстояние, пройдя как можно быстрее. Кривая основана на уравнении, полученном в [64] (40-80 лет, n =155) в сочетании с входными значениями, которые представляют смешанные гендерные группы (1,72 м, 72 кг). Данные пациентов представляют собой самостоятельно выбранную скорость ходьбы (темно-серый кружок) для пациентов с ЛЛПД [71] и очень выраженной ХОБЛ [166]. Из-за ограниченной доступности данных о самостоятельно выбранной скорости для CP [73], CAD [58], PVD [69] и инсульта [167] показана скорость ходьбы (самостоятельно выбранная) для теста шестиминутной ходьбы. Здоровая самовыбранная скорость имеет полином порядка 3: y = −0,00000176 · x ³ +0,00017· x ² −0,00576· x +1,408

  Полноразмерное изображение

  Респираторные, сердечно-сосудистые, костно-мышечные заболевания уменьшаются в день. У людей с ХОБЛ время ходьбы сократилось почти вдвое, время стояния уменьшилось до 66%, тогда как время сидения и время лежания увеличились по сравнению с контрольной группой, не страдающей этим заболеванием [89]. Было обнаружено, что люди с ХОБЛ [90] принимают от 2140 (в среднем 66 ± 10 лет, [90]1]) и 3716 (в среднем 70 ± 8 лет, [92]) шагов в день. У людей с ЗОСТ выявлено значительное снижение выносливости при ходьбе [93]. 4156 шагов в день (в среднем 70 ± 2 года) были определены Crowther et al. как среднее значение. [94]. Шаги в день также были уменьшены для лиц с ОА [72]. Для людей с БП был определен диапазон от 7636 (средний возраст 67 ± 8 лет) до 8756 (средний возраст 71 ± 11 лет) [90], что выше среднего значения для этой возрастной группы (рис. 6). С другой стороны, люди с травмой спинного мозга могут вообще не иметь двигательных способностей. Шкала нарушений Американской ассоциации травм позвоночника классифицирует ТСМ по четырем степеням: от отсутствия сенсорной и двигательной функции в крестцовых сегментах (степень А, 45%) до полной амплитуды движений и способности двигаться против силы тяжести, по крайней мере, с половиной ключевые мышцы (уровень D, 30%, [95]). В зависимости от степени, люди с неполным повреждением спинного мозга могут вставать и ходить. Способности большинства из них явно ограничены [96], а усилие (транспортная стоимость, определяемая метаболическими затратами на ходьбу) было более чем в два раза выше по сравнению с контрольными испытуемыми, не затронутыми этим заболеванием [97]. Для мобильности большинству людей с ТСМ требуется использование инвалидной коляски с электроприводом или с ручным управлением [98, 99]. Для тех, кто может ходить, количество шагов в день колебалось от 68 до 4468 (в среднем 42 ± 13 лет) со средним значением 1640 [99].

  Несколько источников могут способствовать уменьшению количества шагов в день. Помимо выхода на пенсию, который избавляет от необходимости ездить на работу, сокращение может быть вызвано физическими причинами. Причины нарушения подвижности включают снижение активности ([100], ХОБЛ), одышку ([70], CF), утомляемость ([93], PVD), деоксигенацию с болью в икрах ([101], PVD), боль ([102] , ОА) или повышенное усилие ([96], неполная ТСМ). По мере уменьшения скорости ходьбы количество достижимых пунктов назначения (за 20 минут, [88]) уменьшается. Таким образом, можно было бы использовать альтернативные виды транспорта, такие как общественный транспорт, которые могли бы еще больше уменьшить количество шагов в день.

  Время реакции

  Время реакции может быть ключевым элементом предотвращения падений. Показано, что время реакции верхних [103] и нижних конечностей [104, 105] увеличивается с возрастом. Для верхней конечности было продемонстрировано, что этот процесс, по-видимому, ускоряется у людей старше 65 лет (рис. 3f, [103]). Если восстановление после падения включает в себя произвольные движения, время реакции выбора (более одного варианта) может быть более важным, чем время отдельной реакции. Было показано, что как для верхних, так и для нижних конечностей время реакции выбора больше, чем время одиночной реакции [103, 105]. В то время как время одиночной реакции может более чем удвоиться, время реакции выбора может почти утроиться с возрастом (от 25 до 9 лет).0 лет, рис. 3f, [103]).

  Исследования по дальнейшему сокращению времени реакции из-за заболеваний были обнаружены для всех заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и неврологических заболеваний. Увеличение было обнаружено при ХОБЛ [106], ОА [107], БП [108], ХП [109] и неполной ТСМ [110]. Было обнаружено, что время реакции выбора является важным фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний [111]. Субъекты с признаками сердечной недостаточности или ЗОСТ имеют значительное снижение когнитивной функции (включая время реакции выбора), что эквивалентно пяти годам старения [112].

  Исследователи предположили, что потеря времени реакции связана с максимальной скоростью выполнения реакции, а не с процессами сенсорного или моторного программирования, участвующими в инициации реакции [104]. Другие объяснения включают потерю максимальной скорости обработки, устойчивости обработки и подвижного интеллекта с возрастом [113]. Кроме того, предполагается, что пожилые люди выбирают более безопасную стратегию движения с более медленным переносом веса [105].

  Равновесие и падения

  Три основные сенсорные системы участвуют в поддержании равновесия человеком [114]. Визуальная система необходима для планирования маршрута. Вестибулярный аппарат воспринимает линейные и угловые ускорения. Соматосенсорная система определяет скорость и положение сегментов тела, предоставляет информацию о контакте с объектом и ориентацию силы тяжести. У всех из них с возрастом выявлены функциональные потери. Возрастное снижение зрения было выявлено для скорости зрительной обработки, светочувствительности, динамического зрения, зрения вблизи и визуального поиска [115]. С возрастом количество волосковых клеток вестибулярной системы внутреннего уха уменьшается [116]. Потеря проприоцепции, чувства движения и положения явно влияет на сенсомоторные задачи, такие как равновесие, у пожилых людей [117].

  В сочетании с потерей мышечной силы, скорости и мощности сенсорная дегенерация негативно влияет на равновесие и осанку человека. Как следствие, количество падений почти удваивается (195% между 35 и 76 годами) с увеличением возраста ([118], рис. 3d). Женщины падают чаще, чем мужчины (215% против 175%), а количество людей, сообщающих о множественных падениях в год, увеличивается с возрастом [118]. Заболеваемость среди пожилых людей, проживающих в сообществе, составляет 0,7 падений в год [119]. Поскольку количество падений почти удваивается, а количество шагов в день уменьшается на 75% (от 60 до 85 лет, [87]), количество падений на количество шагов, сделанных в день, примерно на 800% выше для пожилых людей по сравнению с молодыми людьми. .

  Частота травм при падении увеличивается на 336% в возрасте от 31 до 80 лет, и большее увеличение было обнаружено до 90 лет (до 472%). От 30 до 50 % пожилых людей, падающих с высоты, получают травмы, требующие обращения к врачу или ограничения повседневной жизнедеятельности как минимум на один день [120, 121]. В возрасте от 65 до 90 лет смертность увеличивается от одной до 40 смертей на 10 000 падений (4000%) [122]. Семьдесят три процента травм при падении происходят во время ходьбы; 16% при ходьбе по снегу или льду, 45% при ходьбе по другим поверхностям и 12% при подъеме или спуске по лестнице [123]. Большинство падений (57%) были вызваны поскальзыванием, спотыканием или спотыканием [124]. Другими причинами травм, связанных с падением, являются проблемы со здоровьем (7%), от мебели или при вставании с мебели (6%), спорт (5%) и с возвышенности (4%) [123]. Травмы, связанные с падением, также были связаны с потерей равновесия, головокружением, обмороками или судорогами (27%) [124].

  Сообщалось о повышенной частоте падений у людей с респираторным заболеванием ХОБЛ [125]. Кроме того, сообщалось о влиянии на равновесие у людей с муковисцидозом [126], что могло быть в основном связано со снижением силы четырехглавой мышцы бедра. Повышенная частота падений также была обнаружена у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как ЗОЗ [127]). У людей с заболеванием опорно-двигательного аппарата ЛЛПД годовое количество падений было в четыре раза выше по сравнению с контрольной группой, не страдающей этим заболеванием [128]. У людей с ОА вероятность падений была выше по сравнению с контрольной группой и еще больше увеличивалась с количеством пораженных суставов нижних конечностей [129]. ]. Сообщалось также о повышении частоты падений при неврологических заболеваниях. У людей с БП сообщалось о постуральной нестабильности [130] и повышенной скорости падения [131, 132]. Кроме того, взрослые с ДЦП испытывают снижение подвижности в раннем и среднем возрасте в сочетании с нарушением равновесия и повышенным риском падения [133].

  Сочетание внешних (например, поверхность земли) и внутренних причин может быть причиной увеличения частоты падений. Внутренние причины включают выявленные потери максимальной мышечной силы, мощности, времени реакции, усталость или сенсорные потери.

  Рекомендовано оценивать и лечить мышечную силу у пожилых людей для предотвращения падений [134]. Исследования вмешательства при падениях показали снижение падений на 18 % и 60 % с помощью тренировки мышечной силы и баланса [132]. Слабость тыльного сгибания голеностопного сустава, в частности, по-видимому, указывает на риск падения [135, 136]. Наряду с мышечной слабостью у падших наблюдалась большая асимметрия мышечной силы и мышечной силы между нижними конечностями [135].

  При тестировании быстрого шага было продемонстрировано, что более молодые испытуемые могут восстанавливаться после большего угла наклона тела по сравнению с пожилыми людьми из-за преимуществ в скорости шага [104]. Это указывает на то, что требуется высокая мощность соединения, включая крутящий момент и скорость, чтобы свести к минимуму время восстановления после возмущений, таких как спотыкание или спотыкание. Увеличение времени реакции, вызванное сенсорными потерями, также может увеличить время восстановления возмущения.

  Мышечная усталость может быть дополнительной причиной повышенной частоты падений у пожилых людей. Хелбостад и др. [137] не обнаружили изменений в самостоятельно выбранной скорости ходьбы или длине шага в группе испытуемых со средним возрастом 79 ± 5 лет после того, как они утомились, выполняя задачу «встать-сесть». Напротив, испытуемые показали значительное увеличение ширины шага и медиолатерального ускорения туловища [137]. Увеличение ширины шага также было выявлено, когда пожилых людей (в среднем 61 ± 6 лет) заставляли ходить с той же скоростью, что и более молодых людей (в среднем 25 ± 3 года) [138]. Когда скорость ходьбы не была фиксированной, пожилые люди предпочитали такую ​​же ширину шага, но более низкую скорость ходьбы по сравнению с молодыми людьми [80]. Исследователи предполагают, что скорость ходьбы может снижаться для сохранения равновесия [81] или для преодоления страха падения [82].

  Другие выявленные состояния

  В дополнение к анализу физических и функциональных изменений в этом обзоре мы обнаружили другие факторы, которые могут влиять на походку. Одной из основных проблем, рассматриваемых в многочисленных исследованиях, является боль. По сравнению со здоровыми людьми инвалидность (включая ходьбу) в пять раз выше у людей с болью, вызванной ОА [102]. Физические упражнения и снижение веса с помощью диеты могут улучшить качество жизни, связанное со здоровьем, за счет уменьшения боли и физической инвалидности [139].–141]. Сообщалось также о боли у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых боль в икрах возникала из-за дезоксигенации во время физической активности [101].

  Еще одной проблемой была асимметрия походки. Например, повышенная асимметрия по сравнению с контрольной группой была обнаружена у людей с болезнью Паркинсона и пожилых людей, падающих [142]. Кроме того, наряду с асимметриями у людей с ДЦП могут быть идентифицированы группы с различными моделями ходьбы [143].

  Для нашего анализа большинство оцениваемых групп населения (рис. 1) с потерями, связанными с подвижностью, действительно могли стоять и ходить. Сюда входили здоровые пожилые люди, а также лица с нарушениями подвижности, респираторными, сердечно-сосудистыми, неврологическими и костно-мышечными заболеваниями. Одна популяция с ограниченными возможностями или без способности стоять и ходить была людьми с ТСМ [9].5].

  Кроме того, сообщалось, что замораживание ограничивает подвижность людей с БП [144]. Следуя определению [144], замирание определяется как эпизодическая неспособность произвести эффективный шаг, в основном во время поворота и начала шага, а также при столкновении со стрессом или отвлечением внимания. Сосредоточенное внимание и внешние раздражители могут преодолеть эпизод.

  Требования к физическим параметрам повседневной жизни

  Максимальная мышечная сила и мощность

  По сравнению с ходьбой по ровной поверхности пиковая мощность и крутящий момент человека в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах увеличиваются с увеличением наклона [145–147]. Наибольшее увеличение (по сравнению с ходьбой по ровной поверхности) было выявлено для крутящего момента и мощности разгибания бедра и подошвенного сгибания (рис. 7). Кроме того, при подъеме по лестнице могут быть выявлены повышенные требования к суставам [148]. По сравнению с ходьбой по ровной поверхности пиковый крутящий момент и мощность колена увеличиваются при подъеме и спуске по лестнице (рис. 7).

  Рис. 7

  Биомеханика суставов. Биомеханика бедра, колена и голеностопного сустава (угол, крутящий момент и мощность) для одного цикла ходьбы при ровной ходьбе (сплошная, 1,3 м/с, [169]), при ходьбе с уклоном (пунктирная, 1,25 м/с, 9°, [170]). ]), восходящей (штриховая, черная) и нисходящей (штриховая серая) лестницы [148]. Для [170] и [148] крутящие моменты и углы в суставах были оцифрованы. Угловая скорость и мощность сустава были рассчитаны с использованием этих значений в сочетании с опубликованной информацией о времени цикла ходьбы [171]

  Увеличенное изображение

  Максимальное потребление кислорода

  Необходимое потребление кислорода для горизонтальной ходьбы со скоростью 1,3 м/с составляет 12 мл·кг ⁻¹ ·мин ⁻¹ . Обнаружено повышенное потребление кислорода (18,4 мл · кг ^-1 ·мин ^-1 ) при увеличении скорости до 1,8 м/с (оба значения для здоровых взрослых, в среднем 39 ± 13 лет, [149]). По сравнению с ходьбой по ровной поверхности, ходьба со скоростью 1,3 м/с при наклоне 9° требует 28 мл · кг ^-1 ·мин ^-1 [150]. Было обнаружено, что стоимость транспорта для человека, которая количественно определяет энергоэффективность ходьбы, составляет 1,6 при ходьбе по ровной поверхности; для уклона 6° эта стоимость утроилась, а для уклона 24° эта стоимость увеличилась в десять раз (17,3) по сравнению с ровной ходьбой [151].

  Как и при ходьбе под наклоном, необходимое потребление кислорода увеличивается примерно в три раза (34 мл · k г ⁻¹ · м i n ⁻¹ шагов/мин) за 95 ступеней/мин скалолазание по сравнению с ровной ходьбой ([152], 44 ± 13 лет). Приблизительно 30 мл · k g ⁻¹ · m i n ⁻¹ потребовалось для группы испытуемых со средним возрастом 208 ± 0,3 года, ( [153]).

  Обсуждение

  Ограничения, обусловленные физиологическими параметрами

  В этом обзоре установлено, что максимальные мышечные крутящие моменты и силы нижних конечностей, а также мощность разгибателей ног снижаются с возрастом. Что касается ежедневных движений, при ходьбе по наклонной поверхности и подъеме по лестнице были выявлены повышенные требования к крутящему моменту и мощности сустава по сравнению с ходьбой по ровной поверхности (рис. 7). Таким образом, ожидается, что обе двигательные задачи, скорее всего, вызовут трудности у пожилых людей и людей с ограниченными физическими возможностями. В [66] снижение силы четырехглавой мышцы было определено как причина снижения частоты подъема по лестнице у пожилых людей. Кроме того, пожилые люди достигли 75% своего максимально возможного разгибательного момента при подъеме по лестнице, в то время как молодые люди достигли 53% [67]. Таким образом, усилия пожилых людей больше, и мышечная усталость может возникнуть раньше. Мы ожидаем схожих эффектов в усилиях пользователя при ходьбе по ровной поверхности и при ходьбе по склону. Кроме того, ограниченная мышечная сила связана с инвалидностью, смертностью, падениями, госпитализацией и потреблением ресурсов здравоохранения [46].

  В этом обзоре выявлена ​​потеря VO ₂ max с возрастом или из-за болезней. Поскольку потребление кислорода при самостоятельно выбранной скорости ходьбы ниже VO ₂ max у большинства пожилых людей (рис. 4), эти люди должны быть в состоянии справиться с усилием в течение коротких периодов времени. С увеличением времени передвижения необходимо учитывать субмаксимальные значения VO ₂ max. Для интервалов в три минуты ходьбы или бега в тесте Брюса GXT значения выше 70% VO ₂ max были отнесены к категории тяжелых [154]. Исследование переноски грузов по разной местности у мужчин и женщин показало, что для всех различных условий самостоятельно выбранный темп испытуемых требовал 45% индивидуального VO ₂ max [155]. Это значение кажется приемлемым рабочим пределом для продолжительности от одного до двух часов. Для молодых солдат, несущих грузы более шести часов в течение нескольких дней, самостоятельно выбранный темп составлял примерно 30-40% от VO2max [156]. Если эти проценты ВО ₂ max считаются непрерывными ограничениями для ровной ходьбы, это может частично объяснить снижение максимальной, максимальной шестиминутной и самостоятельно выбранной скорости ходьбы у пожилых людей и людей с ограниченными физическими возможностями. Помимо некоторого процентиля пожилых людей без наблюдаемых ограничений, по сравнению с молодыми людьми будет некоторый процентиль с большими ограничениями, подобными распределению шагов в день (рис.  6). По сравнению с ровной ходьбой потребность в кислороде при подъеме по лестнице и при ходьбе по склону (со скоростью молодых людей) выше максимальной для большинства пожилых людей (рис. 4). Для выполнения обеих задач пожилым людям необходимо снизить скорость, подобно стратегии, используемой бегунами в горах [151]. Исследования лиц с респираторными, сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями показали явное снижение VO9.3077 2 max до уровней менее чем у половины здоровых субъектов той же возрастной группы (рис. 4). Кроме того, максимальная (шесть минут) и скорость ходьбы на самостоятельно выбранном уровне у проанализированных популяций с нарушениями были ниже средней скорости ходьбы на уровне самостоятельного выбора у неповрежденного контроля (рис. 5). Таким образом, эти группы, вероятно, с трудом выполняют ежедневные задачи по передвижению на выбранной ими скорости по сравнению с неповрежденными людьми того же возраста.

  Пожилые люди показали лишь небольшое снижение самостоятельно выбранной скорости ходьбы по сравнению со снижением максимальной мышечной силы, максимальной мощности и VO ₂ макс. Таким образом, максимальные физиологические параметры, по-видимому, влияют на максимальную производительность (например, максимальную скорость ходьбы) в большей степени, чем движения, требующие усилий среднего уровня (например, предпочтительная скорость ходьбы). Обычно ежедневная локомоция осуществляется со скоростью до самостоятельно выбранной скорости ходьбы, что требует усилий среднего уровня. Но количество шагов в день с возрастом уменьшалось гораздо больше, чем физиологические показатели (например, сила, VO ₂ max). Это говорит о том, что не только физиологические, но и другие факторы, такие как отсутствие необходимости работать, могут играть важную роль в снижении количества шагов в день.

  Улучшение функциональной способности

  Основываясь на физических и функциональных параметрах, проанализированных в этой работе, мы определили несколько потерь, связанных с подвижностью из-за старения и болезней, которые можно улучшить. Функциональные улучшения могут включать вертикальное стояние и передвижение, увеличение скорости передвижения, количества шагов в день, времени реакции, улучшение баланса (риск падения) или улучшение характера походки, что включает уменьшение асимметрии.

  Мы обнаружили, что на большинство функциональных задач влияет один и тот же физический дефицит, включая мышечную силу, мышечную силу и VO ₂ макс. Следовательно, при снижении уровня другие факторы, такие как усталость, усилие, боль или нагрузка на суставы, могут увеличиться.

  Поскольку физические и функциональные параметры тесно связаны друг с другом, неудивительно, что потери из-за старения или болезней в одной области также снижают возможности в других областях. Например, у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) увеличивается время реакции и частота падений, а у людей с респираторными заболеваниями (ХОБЛ) снижается максимальная мышечная сила. Таким образом, мы считаем, что улучшение физических возможностей может улучшить широкий спектр функциональных параметров.

  Авторы видят два возможных варианта улучшения функциональных параметров, связанных с подвижностью (например, шагов в день), а следовательно, и вторичных параметров (например, пролежней, индекса массы тела).

  Первым возможным решением является физическая подготовка, так как отсутствие физической активности было определено как основная причина физических потерь. Обучение непосредственно направлено на улучшение конкретной способности и может частично предотвратить или помочь восстановиться после физических потерь.

  Второе потенциальное решение могло бы обойти человеческие физические потери, чтобы напрямую улучшить мобильность за счет улучшения функциональных возможностей. Наряду с подходом к обучению этот подход необходим, поскольку этот обзор показал, что будет неизбежная потеря способностей, особенно для пожилых людей в возрасте старше 70 лет и для лиц с ограниченными возможностями передвижения.

  До сих пор изменения в окружающей среде или использование вспомогательных устройств, таких как костыли или ходунки, использовались и исследовались для компенсации неизбежных потерь физических и функциональных возможностей. В качестве альтернативы вспомогательные устройства также могут использоваться во время реабилитации в качестве тренажеров.

  Новая концепция вспомогательных устройств, которая может решить эти два варианта функциональных улучшений, — это экзоскелеты. Подобно костылям, экзоскелеты можно использовать для ежедневной помощи (компенсации) и в качестве реабилитационного устройства (восстановления). В дополнение к улучшению физического состояния ожидается улучшение вторичных медицинских симптомов, а также других последствий для здоровья, связанных с движением и осанкой. Эти улучшения будут полезны для пользователей, даже если они не носят экзоскелет. По сравнению с такими устройствами, как костыли, их также можно использовать в качестве универсального тренировочного устройства для частичного предотвращения потерь, подобных другим устройствам для физических упражнений [157]. В дополнение к профилактике, функциональной компенсации и реабилитации после потерь экзоскелеты дают возможность увеличить возможности пользователя до уровней, превышающих нормальные человеческие возможности. Например, при использовании роботизированного костюма XOS 2 компании Raytheon Sarcos пользователь должен иметь возможность поднимать 200 фунтов веса в течение длительного периода времени, не чувствуя напряжения [158]. Пока неизвестно, как разные уровни помощи повлияют на физические возможности пользователей. Чтобы предотвратить дальнейшие физические потери, необходимо исследовать компромисс между помощью экзоскелета и физическим участием пользователя. Мы можем себе представить, что мышцы могут дегенерировать, если пользователь полностью полагается на внешнюю силовую помощь экзоскелета. С другой стороны, слишком большие усилия могут перегрузить и утомить пользователя. Переменные уровни помощи, контролируемые параметрами, которые указывают на человеческое усилие (например, частоту сердечных сокращений), могут быть возможным способом установить соответствующий уровень усилия.

  До сих пор коммерческие экзоскелеты в основном использовались в реабилитации [159]. Обзор экзоскелетов для реабилитации нижних конечностей пришел к выводу, что экзоскелеты можно использовать для восстановления способности к передвижению при неврологических заболеваниях. Они могут повысить подвижность, улучшить функционирование и снизить риск вторичных травм за счет восстановления более нормальной походки [159]. Для устройств, исследованных в этом обзоре (чаще всего ReWalk, HAL, экзоскелет нижних конечностей Вандербильта), мобильность пользователя улучшилась за счет поддержки веса тела экзоскелета и движения во время ходьбы.

  Такие потребности, как компенсация потери скорости передвижения или выносливости, а также снижение утомляемости и усилий, могут потребовать экзоскелетов, способных снизить метаболические затраты при ходьбе за счет обеспечения движения нижних конечностей. Примеры автономных конструкций, способных снизить метаболические затраты при ходьбе за счет помощи бедру, представлены Samsung [33], Honda [34] или Технологическим институтом Джорджии [35]. Автономные системы с поддержкой голеностопного сустава были разработаны Массачусетским технологическим институтом [32]. Помощь лодыжке и бедру оказывали экзокостюмом из Гарварда [16].

  Уменьшение асимметрии походки потенциально может быть решено с помощью односторонних систем, таких как экзокостюм для лодыжки [160, 161], или двусторонних систем, подобных Ekso-GT [162], которые продемонстрировали улучшение показателей походки за счет обеспечения толчка в недостаточной конечности людей с инсультом.

  Риск падения может быть снижен за счет снижения утомляемости и асимметрии, повышения силы и мощности или использования алгоритмов управления в экзоскелетах или вспомогательных устройствах, которые улучшают равновесие или помогают восстанавливаться после потрясений, как показано в [163]. Поскольку увеличение времени реакции связано с падениями [164], искусственные датчики в сочетании с вспомогательными силами также могут помочь компенсировать сенсорные потери человека.

  Чтобы уменьшить напряжение и боль в суставах, экзоскелеты должны уменьшать нагрузку на хрящи и кости. Повышение стабильности суставов за счет антагонистических структур может дополнительно уменьшить боль при движении.

  Несмотря на то, что существует множество экзоскелетов для реабилитации ходьбы в клинических условиях, доступно лишь несколько экзоскелетов, которые позволяют улучшить подвижность в повседневной жизни при многих нарушениях подвижности, обсуждаемых в этой работе. Необходимые технологические достижения, которые обеспечат более широкое повседневное использование, включают усовершенствование исполнительных механизмов, датчиков, аккумуляторов и человеко-машинного интерфейса. Кроме того, необходимо изучить, как управление такими вспомогательными устройствами может влиять на различные модели походки, обнаруженные у людей с такими заболеваниями, как ДЦП [143]. Помимо индивидуальных решений, людям с ДЦП, БП и другими заболеваниями требуются решения для борьбы с такими симптомами, как тремор, спастичность и непроизвольные движения.

  Несмотря на то, что мы видим огромный потенциал для улучшения подвижности людей с помощью экзоскелетов нижних конечностей, мы считаем, что для создания систем, отвечающих потребностям различных групп населения с ограниченной подвижностью, требуется еще много разработок. Сложность оборудования и управления должна быть удобной для пользователя и удовлетворять потребности желаемой целевой аудитории.

  Вопрос о необходимости экзоскелетов нижних конечностей

  Трудно оценить, какой уровень усталости, усилий, боли или риска падения заставит людей выбрать использование экзоскелета для помощи в повседневной жизни. Предпочтительными альтернативами могут быть обычные тренировки, лекарства, пассивные ходунки или костыли или даже снижение скорости передвижения. В частности, для более коротких расстояний в ровной среде большому количеству пожилых людей без серьезных физических и функциональных нарушений не потребуется экзоскелет нижних конечностей для помощи. Возможные выгоды от уменьшения усилия или риска падения могут быть оценены ниже по сравнению с усилиями по надеванию и снятию или зарядке экзоскелета. Кроме того, финансовые затраты на устройство могут стать препятствием для его использования.

  Чтобы установить использование, преимущества экзоскелетов должны восприниматься пользователями как более важные по сравнению с недостатками. Мы ясно видим это для целевых групп населения с тяжелыми нарушениями подвижности из-за болезней. С другой стороны, мы могли бы представить, что молодые и здоровые люди могли бы использовать такие устройства для расширения своих возможностей на рабочем месте или для таких занятий, как походы или бег. Удобные для пользователя (например, надежные, простые) экзоскелетные решения, которые работают для этих приложений, могут также улучшить доступность для населения с умеренными ограничениями в мобильности.

  Выводы

  Мобильность является ключевым фактором, определяющим индивидуальную независимость и качество жизни. В этом обзоре обобщены и количественно определены физические и функциональные потери, связанные с мобильностью, с возрастом и из-за болезней.

  Мы обнаружили снижение максимальной скорости ходьбы (24%, 25–75 лет), максимальной скорости ходьбы за шесть минут (38%, 20–85 лет) и самостоятельно выбранной скорости ходьбы (21%, 20–85 лет). . В возрасте от 25 до 75 лет максимальная мышечная сила нижних конечностей снижается на 33%, VO ₂ max уменьшилось на 40%, а мышечная сила уменьшилась на 49%. Время одиночной реакции может увеличиться более чем вдвое, а время сложной реакции почти утроиться (от 25 до 90 лет). Кроме того, зрительная система, связанная с равновесием, вестибулярная система и соматосенсорная система дегенерируют с возрастом. Шаги в день уменьшаются на 75% (от 60 до 85 лет). Количество падений на количество шагов, пройденных в день, увеличивается на 800%, а травм в результате падений почти в пять раз больше, если сравнивать молодых людей с пожилыми людьми в возрасте 9 лет. 0. Уровень смертности в результате падений увеличивается на 4000% при сравнении 65-летних и 90-летних субъектов.

  В этом обзоре показано, что с возрастом и болезнями возможности, связанные с мобильностью, снижаются для широкого круга населения. При ходьбе на более короткие расстояния в ровной среде большинство пожилых людей смогут оставаться подвижными с уменьшенной скоростью ходьбы. Напротив, мы обнаружили большие группы населения с серьезными нарушениями подвижности, которые могут испытывать трудности, особенно при выполнении сложных задач, таких как ходьба по склону, подъем по лестнице или ходьба в течение более длительного периода времени. В результате того, что эти задачи близки к их физиологическим пределам, может увеличиться как усталость, так и падения. Другими выявленными факторами, способствующими потере подвижности, были потеря способности стоять и ходить, физическая и функциональная асимметрия, одышка, боязнь падения, деоксигенация с болью в икрах, напряжение и боль в суставах и замерзание. Кроме того, это исследование выявило гораздо большее количество людей с нарушениями подвижности при ходьбе по сравнению с людьми без них. Таким образом, мы видим повышенную потребность в решениях, повышающих мобильность для людей с ограниченными возможностями, которые имеют частичные, а не обязательно полные ограничения мобильности.

  Поскольку этот обзор показал, что физические и функциональные параметры тесно связаны друг с другом, мы считаем, что улучшение физических параметров может улучшить широкий спектр функциональных и вторичных показателей. Непосредственная ориентация на предотвращение физических потерь и улучшение физических возможностей с помощью тренировок является одним из привлекательных подходов к улучшению мобильности. С другой стороны, неизбежны физические потери с возрастом или из-за нарушения подвижности. Требуются решения для компенсации этих потерь, например, с помощью изменений окружающей среды или вспомогательных устройств.

  Мы считаем экзоскелеты перспективным вспомогательным устройством, которое можно использовать для обучения предотвращению или восстановлению физических потерь. Эти устройства позволяют компенсировать утраченные физические способности, напрямую поддерживая функциональные задачи с помощью движения, поддержки веса или поддержки баланса. Таким образом, они могут увеличить функциональные возможности пользователя до уровня, соответствующего неповрежденным молодым людям, или увеличить функциональные возможности до уровня, превышающего естественные человеческие возможности.

  Необходимы дальнейшие исследования для изучения потенциала экзоскелетов для устранения физических и функциональных потерь на различных уровнях (профилактика, восстановление, компенсация, усиление). Будет интересно понять, как экзоскелеты повлияют на вторичные медицинские симптомы, а также на другие последствия для здоровья, связанные с движением и позой. Мы ожидаем улучшения других мер, связанных со здоровьем, и, следовательно, улучшения качества жизни без ношения вспомогательного устройства. Чтобы установить использование экзоскелетов, устройства должны быть удобными для пользователя, а преимущества мобильности должны восприниматься пользователем как более значительные по сравнению с сопутствующими недостатками.

  Приложение

  Методологические соображения

  В этом описательном обзоре использовались избранные статьи, чтобы дать общее представление о физических и функциональных потерях, вызванных старением и болезнями. Суммарные потери, извлеченные из литературы, представляют собой только исследуемую совокупность оригинальной работы. Возможно, что популяции с другими характеристиками (например, доход, образование, этническая принадлежность, пол, возраст) могут иметь разные потери. Исследования, использованные в качестве примера для населения с нарушениями, были только отдельными представителями исследования. Группы с более тяжелыми или более умеренными симптомами заболевания могут иметь большие или меньшие потери.

  Кроме того, мы не можем исключить, что субъекты, которые были охарактеризованы как здоровые или контрольные без исследуемого заболевания, могли страдать заболеваниями, которые не использовались в качестве критериев исключения в протоколах исследования. Таким образом, на групповые или исследовательские сравнения могли повлиять другие заболевания, вызывающие аналогичные физические или функциональные изменения.

  Другим моментом, который, возможно, не изменил общий результат, но относительную связь, это сравнение разных возрастных диапазонов. Например, для максимальной скорости ходьбы использовался диапазон от 25 до 75 лет, а для самостоятельно выбранной скорости использовался диапазон от 20 до 85 лет. Мы предпочли включить полный диапазон вместо усечения возрастных групп старше 75 лет, так как в этой группе ожидались наибольшие изменения.

  Таблица 2 Комфортная скорость ходьбы (выбирается самостоятельно) в разном возрасте для здоровых мужчин (М), женщин (Ж) и смешанных групп населения (М и Ж)

  Полноразмерная таблица

  Для некоторых возрастных параметров (например, ВО ₂ max, мощность, см. рис. 3), функции введены указанными авторами на основе линейной аппроксимации. Эти линейные тенденции могут скрывать нелинейные эффекты, которые мы ожидаем с возрастом.

  Информация о болезнях

  Дыхательная система

  По оценкам ВОЗ, в 2004 г. во всем мире было зарегистрировано 64 миллиона случаев хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [172]. Из-за хронически сниженного воздушного потока люди с ХОБЛ проявляют пониженную активность в течение дня по сравнению со здоровыми пожилыми людьми [100].

  Муковисцидоз (МВ, муковисцидоз) — метаболическое заболевание, вызванное генетическим дефектом. Заболеваемость повышена среди европеоидной популяции. В Европе им страдает от одного на 2000 до 3000 новорожденных, в США — один из 3500 [174]. Заболеваемость намного ниже в Азии и Африке. 30 000 случаев зарегистрировано в США [179]. Объединив значения для США с оценкой случаев для Европы, затронуто более 100 000 человек.

  Сердечно-сосудистая система

  При ишемической болезни сердца (ИБС) бляшки на внутренней стороне сердечных артерий вызывают снижение кровотока и, следовательно, снижение кровоснабжения сердца. Это ведущая причина смерти во всем мире (7,2 миллиона в год, ВОЗ, [172]). Во всем мире страдают 93 миллиона человек [173].

  Болезнь периферических сосудов (ЗПС) описывает снижение кровотока в конечностях, в основном вызванное атеросклерозом. По оценкам, в 2010 г. во всем мире было затронуто 202 миллиона человек [175].

  Опорно-двигательный аппарат

  Остеоартрит (ОА) — дегенеративное заболевание костей и хрящей в суставах. Во всем мире страдают 151 миллион человек [172].

  Лицево-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (FSHD) — генетическое заболевание, вызывающее атрофию и слабость мышц. Основываясь на распространенности 1 из 8333 жителей Нидерландов [176], FSH SOCIETY [180] оценивает 870 000 больных во всем мире.

  Неврологическая система

  Детский церебральный паралич (ДЦП) описывает функциональную неспособность двигаться и/или осанку, вызванную аномально развитым мозгом [181]. Он поражает от 2 до 2,5 случаев на 1000 живорождений [177]. Если предположить, что ожидаемая продолжительность жизни аналогична незатронутым, и одинаковая заболеваемость для всех стран, то во всем мире могут быть затронуты 16 миллионов человек.

  Болезнь Паркинсона (БП) — дегенеративное заболевание нервов, вызванное отмиранием клеток среднего мозга. По оценкам, им страдают 5,2 миллиона человек во всем мире [172].

  Травма спинного мозга (ТСМ) имеет распространенность 223-755 на миллион жителей [178], что составляет около 3,5 миллионов случаев во всем мире. Это в первую очередь вызвано травматическими повреждениями, но имеет и нетравматические причины (артрит, снижение кровотока, инфекция, воспаление).

  История изменений

  • 19Февраль 2020 г.

    Исходная статья содержит ошибку на рис. 3f, из-за которой данные ошибочно экстраполируются за пределы 80-летнего возраста; это также влияет на заявления, сделанные в других частях статьи.

  Ссылки

  1. Моро К.Л., Дегармо Р., Лэнгли Дж., МакМахон С., Хоули Э.Т., Бассетт Д.Р., Томпсон Д.Л. Увеличение ежедневной ходьбы снижает артериальное давление у женщин в постменопаузе. Медицинские спортивные упражнения. 2001 г.; 33 (11): 1825–1831.

     КАС пабмед Статья Google ученый

  2. Шварц А.М., Страт С.Дж., Бассетт Д.Р., Мур Дж.Б., Редвин Б.А., Гроэр М., Томпсон Д.Л. Увеличение ежедневной ходьбы улучшает толерантность к глюкозе у женщин с избыточным весом. Пред. мед. 2003 г.; 37(4):356–62.

     КАС пабмед Статья Google ученый

  3. Бравата Д.М., Смит-Спенглер С., Сундарам В., Джинджер А.Л., Лин Н., Льюис Р., Стэйв К.Д., Олкин И., Сирард М.Р. Использование шагомеров для повышения физической активности и улучшения здоровья: систематический обзор. ДЖАМА. 2007 г.; 298(19):2296–304.

     КАС пабмед Статья Google ученый

  4. Murtagh EM, Murphy MH, Boone-Heinonen J. Ходьба – первые шаги в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Карр Опин Кардиол. 2010 г.; 25(5):490.

     ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  5. Erlichman J, Kerbey A, James W. Физическая активность и ее влияние на состояние здоровья. документ 1: влияние физической активности на сердечно-сосудистые заболевания и смертность от всех причин: историческая перспектива. Обес, ред. 2002 г.; 3(4):257–71.

     КАС пабмед Статья Google ученый

  6. Чарлифью С.В., Вайценкамп Д.А., Уайтнек Г.Г. Продольные исходы травмы спинного мозга: старение, вторичные состояния и благополучие. Arch Phys Med Rehabil. 1999 г.; 80 (11): 1429–1434.

     КАС пабмед Статья Google ученый

  7. Всемирная организация здравоохранения и другие. Глобальное здоровье и старение. Технический отчет. Всемирная организация здравоохранения. 2011. http://www.who.int/ageing/publications/global_health.pdf?ua=1. По состоянию на 3 октября 2017 г.

  8. Biermann J, Neumann A, Hewer A, Wasem J, Erbel R, et al. Einfluss der demographischen Entwicklung auf die stationären Fallzahlen und Kosten deutscher Krankenhäuser. Мед Клин. 2010 г.; 105 (12): 876–81.

     Артикул Google ученый

  9. Heinemann A, Magiera-Planey R, Schiro-Geist C, Gimines G. Подвижность для лиц с травмой спинного мозга: оценка двух систем. Arch Phys Med Rehabil. 1987 год; 68 (2): 90–3.

     КАС пабмед Google ученый

  10. Ketelaars C, Schlösser M, Mostert R, Abu-Saad HH, Halfens R, Wouters E. Детерминанты связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. грудная клетка. 1996 год; 51(1):39–43.

      КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  11. Браун-Триоло Д. Л., Роуч М.Дж., Нельсон К., Триоло Р.Дж. Взгляд потребителей на мобильность: последствия для дизайна нейропротезов. J Rehabil Res Dev. 2002 г.; 39(6): 659.

      ПабМед Google ученый

  12. Geboers J, Wetzelaer W, Seelen H, Spaans F, Drost M. Ортез на голеностопный сустав имеет ограниченное влияние на параметры теста ходьбы у пациентов с периферическим парезом тыльного сгибателя голеностопного сустава. J Rehabil Med. 2002 г.; 34 (2): 80–5.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  13. Санкай Ю. В: Канеко М., Накамура Ю. (ред.).HAL: Гибридная вспомогательная конечность на основе киберники. Берлин, Гейдельберг: Springer; 2011, стр. 25–34.

      Google ученый

  14. Беркли Бионикс. HULC. 2014 г. http://bleex.me.berkeley.edu/research/exoskeleton/hulc/. По состоянию на 25 июня 2014 г.

  15. Казеруни Х., Расин Дж.Л., Хуанг Л., Стегер Р. Об управлении экзоскелетом нижней конечности Беркли (bleex). В: IEEE Int Conf Robot Autom. Барселона, ESP: IEEE: 2005. с. 4353–60.

      Google ученый

  16. Паниццоло Ф.А., Галиана И., Асбек А.Т., Сивий С., Шмидт К., Холт К.Г., Уолш С.Дж. Биологически вдохновленный многосуставной мягкий экзокостюм, который может снизить затраты энергии при ходьбе с нагрузкой. J Neuroeng Rehabil. 2016; 13(1):43.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  17. Ikeuchi Y, Ashihara J, Hiki Y, Kudoh H, Noda T. Устройство для помощи при ходьбе с системой поддержки веса тела. В: IEEE/RSJ IROS. IEEE: 2009. с. 4073–9.

  18. Йошимицу Т., Ямамото К. Разработка силового костюма для ухода за больными. В: Ежегодная конференция SICE 2004, vol. 1. Саппоро: IEEE: 2004. с. 577–80.

      Google ученый

  19. Езерник С., Коломбо Г., Келлер Т., Фруэ Х., Морари М. Роботизированный ортез-локомат: инструмент для реабилитации и исследований. Нейромодуляция: технология на нейронном интерфейсе. 2003 г.; 6(2):108–15.

      Артикул Google ученый

  20. Veneman JF, Kruidhof R, Hekman EE, Ekkelenkamp R, Van Asseldonk EH, Van Der Kooij H. Проектирование и оценка экзоскелетного робота для интерактивной реабилитации ходьбы. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2007 г.; 15(3):379–86.

      ПабМед Статья Google ученый

  21. Hesse S, Waldner A, Tomelleri C. Инновационный робот для повторяющейся ходьбы по полу и подъема и спуска по лестнице у пациентов, перенесших инсульт. J Neuroeng Rehabil. 2010 г.; 7(1):30.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  22. Aach M, Cruciger O, Sczesny-Kaiser M, Höffken O, Meindl RC, Tegenthoff M, Schwenkreis P, Sankai Y, Schildhauer TA. Добровольно управляемый экзоскелет как новый инструмент для реабилитации при хронической травме спинного мозга: пилотное исследование. Позвоночник. 2014; 14 (12): 2847–53.

      Артикул Google ученый

  23. Стрикленд Э. До свидания, инвалидная коляска. Спектр, IEEE. 2012 г.; 49(1): 30–2.

      Артикул Google ученый

  24. Киликарслан А., Прасад С., Гроссман Р.Г., Контрерас-Видаль Дж.Л. Высокоточное декодирование намерений пользователя с использованием ЭЭГ для управления экзоскелетом нижней части тела. В: ЕМБК. Осака, Япония: IEEE: 2013. с. 5606–9.

      Google ученый

  25. Esquenazi A, Talaty M, Packel A, Saulino M. Экзоскелет с питанием от rewalk для восстановления амбулаторной функции у людей с полной двигательной травмой спинного мозга на грудном уровне. Am J Phys Med Rehabil. 2012 г.; 91(11):911–21.

      ПабМед Статья Google ученый

  26. Кинтеро Х.А., Фаррис Р.Дж., Гольдфарб М. Контроль и внедрение ортеза нижних конечностей с электроприводом для помощи при ходьбе у людей с параличом нижних конечностей. В: IEEE Int Conf Rehabil Robot. Цюрих, Чехия: IEEE: 2011. с. 1–6.

      Google ученый

  27. Джексон Р.В., Коллинз С.Х. Экспериментальное сравнение относительных преимуществ работы и поддержки крутящего момента в экзоскелетах голеностопного сустава. J Appl Physiol. 2015 г.; 119(5): 541–57.

      ПабМед Статья КАС Google ученый

  28. Коллер Дж. Р., Реми К. Д., Феррис Д. П. Биомеханика и энергетика ходьбы в экзоскелетах голеностопного сустава с электроприводом, использующих миоэлектрический контроль в сравнении с внутренним механическим контролем. J Neuroeng Rehabil. 2018; 15(1):42.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  29. Куинливан Б., Ли С., Малкольм П., Росси Д., Гриммер М., Сивий С., Каравас Н., Вагнер Д., Асбек А., Галиана И. и др. Величина помощи по сравнению со снижением метаболических затрат для привязного многосуставного мягкого экзокостюма. Научный робот. 2017; 2(2):1–10.

      Артикул Google ученый

  30. Schmidt K, Duarte JE, Grimmer M, Sancho-Puchades A, Wei H, Easthope CS, Riener R. Миокостюм: двухсуставной антигравитационный экзокостюм, снижающий активность разгибателей бедра при перемещении сидя. Передний нейроробот. 2017; 11(57):1–16.

      Google ученый

  31. Bae J, Siviy C, Rouleau M, Menard N, O Donnell K, Galiana I, Athanassiu M, Ryan D, Bibeau C, Sloot L, et al. Легкий и эффективный портативный мягкий экзокостюм для помощи при парезе голеностопного сустава при ходьбе после инсульта. В: ИКРА: 2018.

  32. Муни Л.М., герр Х.М. Биомеханические механизмы ходьбы, лежащие в основе снижения метаболизма, вызванного автономным экзоскелетом. J Neuroeng Rehabil. 2016; 13(1):4.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  33. Seo K, Lee J, Lee Y, Ha T, Shim Y. Полностью автономный тазобедренный экзоскелет снижает метаболические затраты при ходьбе. В: IEEE Int Conf Robot Autom. Стокгольм, Швеция: IEEE: 2016. с. 4628–35.

      Google ученый

  34. Buesing C, Fisch G, O’Donnell M, Shahidi I, Thomas L, Mummidisetty CK, Williams KJ, Takahashi H, Rymer WZ, Jayaraman A. Влияние носимого экзоскелета на вспомогательную систему управления шагом (sma®) на пространственно-временные характеристики походки у людей после инсульта: рандомизированное контролируемое исследование. J Neuroeng Rehabil. 2015 г.; 12(1):69.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  35. Янг А.Дж., Фосс Дж., Гэннон Х., Феррис Д.П. Влияние времени подачи энергии на энергетику и биомеханику людей, носящих тазобедренный экзоскелет. Фронт Биоэнг Биотехнолог. 2017; 5:4.

      ПабМед ПабМед Центральный Google ученый

  36. Giovacchini F, Vannetti F, Fantozzi M, Cempini M, Cortese M, Parri A, Yan T, Lefeber D, Vitiello N. Легкий активный ортез для облегчения движения бедра. Роб Автон, сист. 2015 г.; 73:123–34.

      Артикул Google ученый

  37. Департамент транспорта. Национальный обзор путешествий: Англия, 2014 г. Технический отчет. Лондон: Департамент транспорта; 2014 г. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/457752/nts2014-01. pdf. По состоянию на 2 октября 2017 г.

  38. Enright PL. Тест шестиминутной ходьбы. Уход за дыханием. 2003 г.; 48 (8): 783–5.

      ПабМед Google ученый

  39. Harbo T, Brincks J, Andersen H. Максимальная изокинетическая и изометрическая мышечная сила основных групп мышц в зависимости от возраста, массы тела, роста и пола у 178 здоровых людей. Eur J Appl Physiol. 2012 г.; 112(1):267–75.

      ПабМед Статья Google ученый

  40. Боханнон РВ. Референтные значения силы мышц конечностей, полученные с помощью ручной динамометрии у взрослых в возрасте от 20 до 79 лет. Arch Phys Med Rehabil. 1997; 78(1):26–32.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  41. Fugl-Meyer A, Gustafsson L, Burstedt Y. Характеристики изокинетического и статического подошвенного сгибания. Eur J Appl Physiol. 1980 г.; 45 (2–3): 221–34.

      КАС Статья Google ученый

  42. McDermott MM, Criqui MH, Greenland P, Guralnik JM, Liu K, Pearce WH, Taylor L, Chan C, Celic L, Woolley C, et al. Сила ног при заболеваниях периферических артерий: связь с тяжестью заболевания и работоспособностью нижних конечностей. J Vasc Surg. 2004 г.; 39(3): 523–30.

      ПабМед Статья Google ученый

  43. Tawil R, McDermott M, Mendell JR, Kissel J, Griggs R, et al. Фацио-лопаточно-плечевая мышечная дистрофия (fshd) дизайн исследования естественного течения и результаты базового тестирования. Неврология. 1994 год; 44 (3 Часть 1): 442.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  44. Alnahdi AH, Zeni JA, Snyder-Mackler L. Мышечные нарушения у пациентов с остеоартритом коленного сустава. Спортивное здоровье. 2012 г.; 4 (4): 284–92.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  45. Wiley ME, Damiano DL. Силовые профили нижних конечностей при спастическом церебральном параличе. Dev Med Child Neurol. 1998 год; 40 (2): 100–7.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  46. Runge M, Rittweger J, Russo CR, Schiessl H, Felsenberg D. Является ли выходная мышечная сила ключевым фактором возрастного снижения физической работоспособности? Сравнение поперечного сечения мышц, теста подъема со стула и силы прыжка. Clin Physiol Funct Imaging. 2004 г.; 24(6):335–40.

      ПабМед Статья Google ученый

  47. Фолдвари М., Кларк М., Лавиолетт Л.С., Бернштейн М.А., Калитон Д., Кастанеда С., Пу К.Т., Хаусдорф Дж.М., Филдинг Р.А., Сингх М.А. Ф. Связь мышечной силы с функциональным статусом у пожилых женщин, проживающих в общине. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000 г.; 55 (4): 192–9.

      Артикул Google ученый

  48. Госселинк Р., Тростерс Т., Декрамер М. Распределение мышечной слабости у пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2000 г.; 20(6):353–60.

      КАС Статья Google ученый

  49. Yquel R, Tessonneau F, Poirier M, Moinard J, Pillet O, Manier G. Пиковая анаэробная мощность у пациентов с ХОБЛ: гендерные различия. Eur J Appl Physiol. 2006 г.; 97(3):307–15.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  50. Parker DF, Carriere L, Hebestreit H, Bar-Or O. Анаэробная выносливость и пиковая мышечная сила у детей со спастическим церебральным параличом. Am J Dis Чайлд. 1992; 146 (9): 1069–73.

      КАС пабмед Google ученый

  51. Bieler T, Magnusson SP, Christensen HE, Kjaer M, Beyer N. Мышечная сила является важным показателем для выявления дефицита мышечной функции при остеоартрите тазобедренного сустава: поперечное исследование. Реабилитация инвалида. 2017; 39 (14): 1414–1421.

      ПабМед Статья Google ученый

  52. Розенберг И.Х. Саркопения: происхождение и клиническое значение. Дж Нутр. 1997; 127(5):990–1.

      Артикул Google ученый

  53. Кальяни Р.Р., Коррьере М., Ферруччи Л. Потеря мышечной массы, связанная с возрастом и болезнями: влияние диабета, ожирения и других заболеваний. Ланцет Диабет Эндокринол. 2014; 2(10):819–29.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  54. Талбот Л. А., Меттер Э.Дж., Флег Дж.Л. Физические нагрузки в свободное время и их связь с кардиореспираторной выносливостью у здоровых мужчин и женщин 18-9 лет5 лет. Медицинские спортивные упражнения. 2000 г.; 32(2):417–25.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  55. Hawkins SA, Wiswell RA. Скорость и механизм максимального потребления кислорода снижаются с возрастом. Спорт Мед. 2003 г.; 33 (12): 877–88.

      ПабМед Статья Google ученый

  56. Diaz O, Villafranca C, Ghezzo H, Borzone G, Leiva A, Milic-Emil J, Lisboa C. Роль объема вдоха в переносимости физической нагрузки у пациентов с ХОБЛ с ограничением приливного выдоха и без него в состоянии покоя. Евр Респир Дж. 2000; 16(2):269–75.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  57. Оренштейн Д.М., Никсон П. А., Росс Э.А., Каплан Р.М. Качество самочувствия при муковисцидозе. ГРУДЬ. 1989 год; 95 (2): 344–7.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  58. Липкин Д., Скривен А., Крейк Т., Пул-Уилсон П. Тест шестиминутной ходьбы для оценки переносимости физической нагрузки при хронической сердечной недостаточности. Br Med J (Clin Res Ed). 1986; 292 (6521): 653.

      КАС Статья Google ученый

  59. Брошу М., Сэвидж П., Ли М., Ди Дж., Кресс М.Е., Поэльман Э.Т., Тишлер М., Адес П.А. Влияние тренировок с отягощениями на физическую функцию пожилых женщин-инвалидов с ишемической болезнью сердца. J Appl Physiol. 2002 г.; 92 (2): 672–8.

      ПабМед Статья Google ученый

  60. Bauer TA, Brass EP, Nehler M, Barstow TJ, Hiatt WR. Легочная динамика vo2 во время упражнений на беговой дорожке и рук при заболеваниях периферических артерий. J Appl Physiol. 2004 г.; 97 (2): 627–34.

      ПабМед Статья Google ученый

  61. Olsen DB, Ørngreen MC, Vissing J. Аэробные тренировки улучшают физическую работоспособность при плече-лицевой мышечной дистрофии. Неврология. 2005 г.; 64 (6): 1064–1066.

      ПабМед Статья Google ученый

  62. Стэнли Р.К., Протас Э.Дж., Янкович Дж. Эффективность физических упражнений у пациентов с болезнью Паркинсона и у здоровых людей. Медицинские спортивные упражнения. 1999; 31 (6): 761–6.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  63. Боханнон РВ. Комфортная и максимальная скорость ходьбы взрослых в возрасте 20–79 лет: референтные значения и детерминанты. Возраст Старение. 1997 год; 26(1):15–9.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  64. Масмуди К. , Ауича М., Фки Х., Даммак Дж., Зуари Н. Тест шестиминутной ходьбы: какие прогностические значения применять для тунисцев в возрасте от 40 до 80 лет?. Ла Тунис медицинский. 2008 г.; 86 (1): 20–6.

      ПабМед Google ученый

  65. Сан Дж., Уолтерс М., Свенссон Н., Ллойд Д. Влияние уклона поверхности на характеристики походки человека: исследование городских пешеходов, идущих по наклонной поверхности. Эргономика. 1996 год; 39(4):677–92.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  66. Херли М.В., Рис Дж., Ньюхэм Д.Дж. Функция четырехглавой мышцы, острота проприоцепции и функциональные показатели у здоровых молодых людей, людей среднего и пожилого возраста. Возраст Старение. 1998; 27(1):55–62.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  67. Ривз Н.Д., Спанджаард М. , Мохагеги А.А., Балтзопулос В., Маганарис К.Н. Пожилые люди используют альтернативные стратегии, чтобы работать в пределах своих максимальных возможностей при подъеме по лестнице. J Электромиогр Кинезиол. 2009 г.; 19(2):57–68.

      Артикул Google ученый

  68. Ильгин Д., Озалевли С., Килинц О., Севинч С., Цимрин А.Х., Укан Э.С. Скорость ходьбы как показатель функциональной работоспособности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Энн Торак Мед. 2011 г.; 6(3):141–146.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  69. Макдермотт М.М., Лю К., Гуральник Дж.М., Мартин Г.Дж., Крики М.Х., Гренланд П. Измерение выносливости и скорости ходьбы с помощью вопросника: валидация вопросника нарушения ходьбы у мужчин и женщин с заболеванием периферических артерий. J Vasc Surg. 1998 год; 28(6):1072–81.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  70. Chetta A, Pisi G, Zanini A, Foresi A, Grzincich G, Aiello M, Battistini A, Olivieri D. Тест шестиминутной ходьбы у взрослых с муковисцидозом и заболеванием легких легкой и средней степени тяжести: сравнение со здоровыми субъектами. Респир Мед. 2001 г.; 95 (12): 986–91.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  71. Iosa M, Mazzà C, Pecoraro F, Aprile I, Ricci E, Cappozzo A. Контроль движений верхней части тела при ходьбе на ровной поверхности у пациентов с плечелопаточно-лицевой дистрофией. Осанка походки. 2010 г.; 31(1):68–72.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  72. Винтер К.С., Брандес М., Мюллер С., Шуберт Т., Ринглинг М., Хиллманн А., Розенбаум Д., Шульте Т.Л. Способность ходить в повседневной жизни у пациентов с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава и стенозом поясничного отдела позвоночника: поперечное исследование. BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2010 г.; 11(1):233.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  73. Andersson C, Grooten W, Hellsten M, Kaping K, Mattsson E. Взрослые с церебральным параличом: способность ходить после прогрессивной силовой тренировки. Dev Med Child Neurol. 2003 г.; 45 (04): 220–8.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  74. Моррис М.Е., Хаксхэм Ф., МакГинли Дж., Додд К., Янсек Р. Биомеханика и двигательный контроль походки при болезни Паркинсона. Клин Биомех. 2001 г.; 16(6):459–70.

      КАС Статья Google ученый

  75. van Hedel HJ, Wirz M, Dietz V. Оценка способности ходить у субъектов с травмой спинного мозга: достоверность и надежность 3 тестов ходьбы. Arch Phys Med Rehabil. 2005 г.; 86 (2): 190–6.

      ПабМед Статья Google ученый

  76. Гросс М., Стивенсон П., Шаретт С., Пика Г., Маркус Р. Влияние мышечной силы и скорости движения на биомеханику подъема со стула у здоровых пожилых и молодых женщин. Осанка походки. 1998; 8(3):175–85.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  77. Бендалл М., Бэсси Э., Пирсон М. Факторы, влияющие на скорость ходьбы пожилых людей. Возраст Старение. 1989 год; 18(5):327–32.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  78. Воррипс Л.Е., Ван Акер Т., Деуренберг П., ван Ставерен В.А. Расход энергии в состоянии покоя и во время стандартной деятельности: сравнение между женщинами пожилого и среднего возраста. Am J Clin Nutr. 1993; 58(1):15–20.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  79. Дурнин Дж., Микуличич В. Влияние дозированных упражнений на потребление кислорода, легочную вентиляцию и частоту сердечных сокращений у молодых и пожилых мужчин. Q J Exp Physiol Cogn Med Sci. 1956 год; 41(4):442–52.

      КАС Google ученый

  80. Элбл Р. , Томас С.С., Хиггинс С., Колливер Дж. Изменения походки пожилых людей, зависящие от шага. Дж Нейрол. 1991; 238(1):1–5.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  81. Iosa M, Fusco A, Morone G, Paolucci S. Развитие и снижение устойчивости вертикальной походки. Front Aging Neurosci. 2014; 6(14):1–12.

      Google ученый

  82. Маки БЭ. Изменения походки у пожилых людей: предикторы падений или индикаторы страха? J Am Geriatr Soc. 1997 год; 45:313–20.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  83. Tudor-Locke C, Bassett Jr DR. Сколько шагов в день достаточно? Спорт Мед. 2004 г.; 34(1):1–8.

      ПабМед Статья Google ученый

  84. Накамура Э., Моритани Т., Канетака А. Биологический возраст и возраст физической подготовки у женщин. Eur J Appl Physiol. 1990 г.; 61 (3–4): 202–8.

      КАС Статья Google ученый

  85. Холл К.С., МакАули Э. Индивидуальные, социальные и физические факторы окружающей среды, препятствующие достижению 10 000 шагов в день среди пожилых женщин. Медицинское образование Res. 2010 г.; 25(3):478–88.

      ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  86. Tudor-Locke C, Johnson WD, Katzmarzyk PT. Шаги в день, определяемые акселерометром у нас, взрослых. Медицинские спортивные упражнения. 2009 г.; 41 (7): 1384–91.

      ПабМед Статья Google ученый

  87. Tudor-Locke C, Schuna JM, Barreira TV, Mire EF, Broyles ST, Katzmarzyk PT, Johnson WD. Нормативные значения количества шагов в день для пожилых людей: Нханес, 2005–2006 гг. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013; 68 (11): 1426–1432.

      ПабМед Статья Google ученый

  88. King WC, Brach JS, Belle S, Killingsworth R, Fenton M, Kriska AM. Взаимосвязь между удобством пунктов назначения и уровнями ходьбы у пожилых женщин. Am J Health Promot. 2003 г.; 18(1):74–82.

      ПабМед Статья Google ученый

  89. Питта Ф., Тростерс Т., Спруит М.А., Пробст В.С., Декрамер М., Госселинк Р. Характеристики физической активности в повседневной жизни при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2005 г.; 171(9): 972–7.

      ПабМед Статья Google ученый

  90. Tudor-Locke C, Washington TL, Hart TL. Ожидаемые значения количества шагов в день для особых групп населения. Профилактическая медицина. 2009 г.; 49(1):3–11.

      ПабМед Статья Google ученый

  91. де Блок Б. М., де Гриф М.Х., тен Хакен Н.Х., Шпренгер С.Р., Постема К., Вемпе Д.Б. Эффекты программы консультирования по физической активности образа жизни с обратной связью шагомера во время легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ: пилотное исследование. Пациент Educ Couns. 2006 г.; 61(1):48–55.

      ПабМед Статья Google ученый

  92. McGlone S, Venn A, Walters EH, Wood-Baker R. Физическая активность, спирометрия и качество жизни при хронической обструктивной болезни легких. ХОБЛ: J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006 г.; 3 (2): 83–8.

      Артикул Google ученый

  93. McDermott MM, Liu K, Greenland P, Guranik JM, Criqui MH, Chan C, Pearce WH, Schneider JR, Ferrucci L, Celic L, et al. Функциональное снижение при заболевании периферических артерий: связь с лодыжечно-плечевым индексом и симптомами в ногах. ДЖАМА. 2004 г.; 292(4):453–61.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  94. Кроутер Р. Г., Спинкс В.Л., Лейхт А.С., Куигли Ф., Голледж Дж. Взаимосвязь между пространственно-временными параметрами походки, кинематикой походки, эффективностью ходьбы, переносимостью физической нагрузки и уровнем физической активности при заболеваниях периферических артерий. J Vasc Surg. 2007 г.; 45 (6): 1172–1178.

      ПабМед Статья Google ученый

  95. Сехон Л.Х., Фелингс М.Г. Эпидемиология, демография и патофизиология острой травмы спинного мозга. Позвоночник. 2001 г.; 26(24S):2–12.

      Артикул Google ученый

  96. Barbeau H, Ladouceur M, Norman KE, Pépin A, Leroux A. Ходьба после травмы спинного мозга: оценка, лечение и функциональное восстановление. Arch Phys Med Rehabil. 1999 г.; 80 (2): 225–35.

      КАС пабмед Статья Google ученый

  97. Мацубара Дж. , Ву М., Гордон К. Метаболические затраты на боковую стабилизацию при ходьбе у людей с неполным повреждением спинного мозга. Осанка походки. 2015 г.; 41(2):646–51.

      КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  98. Киршблюм С.К., Прибе М.М., Хо С.Х., Шелца В.М., Чиодо А.Е., Вюрмсер Л.А. Лекарство от травм спинного мозга. 3. этап реабилитации после острой позвоночно-спинномозговой травмы. Arch Phys Med Rehabil. 2007 г.; 88(3):62–70.

      Артикул Google ученый

  99. Боуден М.Г., Берман А.Л. Монитор шаговой активности: точность и ретестовая надежность у лиц с неполным повреждением спинного мозга. J Rehabil Res Dev. 2007 г.; 44(3):355.

      ПабМед Статья Google ученый

  100. Moy ML, Janney AW, Nguyen HQ, Matthess KR, Cohen M, Garshick E, Richardson CR. Использование шагомера и интернет-программы ходьбы у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. J Rehabil Res Dev. 2010 г.; 47(5):485.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  101. Маккалли К.К., Халбер С., Познер Д.Д. Вызванные физической нагрузкой изменения насыщения кислородом в икроножных мышцах у пожилых людей с заболеваниями периферических сосудов. Дж Геронтол. 1994 год; 49(3):128–34.

       Артикул Google ученый

  102. Hopman-Rock M, Odding E, Hofman A, Kraaimaat FW, Bijlsma J. Физическая и психосоциальная инвалидность пожилых людей в связи с болью в бедре и/или колене. J Ревматол. 1996; 23(6):1037–44.

       КАС пабмед Google ученый

  103. Дер Г, Дири И.Дж. Возрастные и половые различия во времени реакции в зрелом возрасте: результаты обследования здоровья и образа жизни в Соединенном Королевстве. Психологическое старение. 2006 г.; 21(1):62.

       ПабМед Статья Google ученый

  104. Телен Д.Г., Войцик Л.А., Шульц А.Б., Эштон-Миллер Дж.А., Александр Н.Б. Возрастные различия в использовании быстрого шага для восстановления равновесия при падении вперед. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1997; 52(1):8–13.

       Артикул Google ученый

  105. Luchies CW, Schiffman J, Richards LG, Thompson MR, Bazuin D, DeYoung AJ. Влияние возраста, направления шага и состояния реакции на способность быстро шагать. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 г.; 57 (4): 246–9.

       Артикул Google ученый

  106. Кляйн М., Гауггель С., Сакс Г., Пол В. Влияние хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на функции внимания. Респир Мед. 2010 г.; 104 (1): 52–60.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  107. Хофманн Великобритания, Джордан М. , Рондак И., Вольф П., Клуба Т., Ипах И. Остеоартрит коленного или тазобедренного сустава значительно ухудшает способность управлять автомобилем (поперечное обследование). BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2014; 15(1):20.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  108. Блоксхэм С., Дик Д., Мур М. Время реакции и внимание при болезни Паркинсона. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 1987; 50 (9): 1178–83.

       КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  109. Паркс С., Роуз ДиДжей, Данн Дж.М. Сравнение фракционированного времени реакции между молодыми людьми с церебральным параличом и здоровыми людьми. Адаптировать Phys Activ Q. 1989; 6(4):379–88.

       Артикул Google ученый

  110. Лабрюйер Р., ван Хедель Х.Дж. Валидность инструмента и надежность теста выбора времени ответа для субъектов с неполным повреждением спинного мозга: связь с функцией. Arch Phys Med Rehabil. 2011 г.; 92(9):1443–149.

       ПабМед Статья Google ученый

  111. Робертс Б.А., Дер Г., Дири И.Дж., Бэтти Г.Д. Время реакции и установленные факторы риска общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: сравнение оценок эффекта при последующем наблюдении в рамках крупного опроса населения в масштабах всей Великобритании. Интеллект. 2009 г.; 37 (6): 561–6.

       Артикул Google ученый

  112. Элвуд П.С., Пикеринг Дж., Байер А., Галлахер Дж.Е. Сосудистое заболевание и когнитивная функция у пожилых мужчин в когорте caerphilly. Возраст Старение. 2002 г.; 31(1):43–8.

       ПабМед Статья Google ученый

  113. Li S-C, Lindenberger U, Hommel B, Aschersleben G, Prinz W, Baltes PB. Трансформации связей между интеллектуальными способностями и составляющими их когнитивными процессами на протяжении всей жизни. Психологические науки. 2004 г.; 15(3):155–63.

       ПабМед Статья Google ученый

  114. Зимний Д.А. Контроль равновесия и осанки человека при стоянии и ходьбе. Осанка походки. 1995; 3(4):193–214.

       Артикул Google ученый

  115. Клайн Д.В., Клайн Т.Дж., Фозард Дж.Л., Косник В., Шибер Ф., Секулер Р. Зрение, старение и вождение: проблемы пожилых водителей. Дж Геронтол. 1992 год; 47(1):27–34.

       Артикул Google ученый

  116. Sloane PD, Baloh RW, Honrubia V. Вестибулярная система у пожилых людей: клинические последствия. Am J Отоларингол. 1989 г.; 10 (6): 422–9.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  117. Goble DJ, Coxon JP, Wenderoth N, Van Impe A, Swinnen SP. Проприоцептивная чувствительность в пожилом возрасте: дегенерация, функциональные последствия и пластически-приспособительные процессы. Neurosci Biobehav Rev. 2009; 33 (3): 271–8.

       ПабМед Статья Google ученый

  118. Talbot LA, Musiol RJ, Witham EK, Metter EJ. Падения молодых, средних и пожилых людей, проживающих в общине: предполагаемая причина, факторы окружающей среды и травмы. Общественное здравоохранение BMC. 2005 г.; 5(1):86.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  119. Рубенштейн Л.З., Джозефсон К.Р. Эпидемиология падений и обмороков. Клин Гериатр Мед. 2002 г.; 18(2):141–58.

       ПабМед Статья Google ученый

  120. Stevens JA, Mack KA, Paulozzi LJ, Ballesteros MF. Самооценка падений и травм, связанных с падением, среди лиц в возрасте ≥ 65 лет – США, 2006 г. J Safety Res. 2008 г.; 39(3): 345–9.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  121. Hong G-RS, Cho S-H, Tak Y. Падения среди корейцев в возрасте 45 лет и старше: заболеваемость и факторы риска. J Ад Нурс. 2010 г.; 66 (9): 345–9.

       Google ученый

  122. Агентство общественного здравоохранения Канады. Падения пожилых людей в Канаде: второй отчет. Технический отчет. Оттава: Агентство общественного здравоохранения Канады; 2014. https://www.canada.ca/content/dam/phac-aspc/migration/phac-aspc/seniorsaines/publications/public/injury-blessure/seniors_falls-chutes_aines/assets/pdf/seniors_fallschutes_aines-eng.pdf. По состоянию на 26 сентября 2014 г.

  123. До М., Чанг В., Куран Н., Томпсон В. Травмы, связанные с падением, среди пожилых людей в Канаде, 2005–2013 гг.: анализ исследования состояния здоровья населения Канады. Укрепление здоровья и профилактика хронических заболеваний в Канаде: исследования, политика и практика. 2015 г.; 35(7):99–108.

       КАС Статья Google ученый

  124. Schiller JS, Kramarow EA, Dey AN, et al. Эпизоды падений среди пожилых людей, не находящихся в интернатных учреждениях, США, 2001–2003 гг. Департамент здравоохранения США, Служба охраны здоровья Предыдущий, Национальный центр здравоохранения, Стат. 2007 г.; 392:1–16. для статистики здравоохранения (США) NC.

       Google ученый

  125. Хаками А., Болтон К.Э., Гибсон Дж.Е., МакКивер ТМ. Риск падения у больных ХОБЛ. грудная клетка. 2018; 2017: 1079–1080.

       Артикул Google ученый

  126. Lima TRL, Guimaraes FS, Sá Ferreira A, Penafortes JTS, Almeida VP, Lopes AJ. Корреляция между позой, контролем равновесия и функцией периферических мышц у взрослых с муковисцидозом. Практика физиотермической теории. 2014; 30(2):79–84.

       ПабМед Статья Google ученый

  127. Гарднер А.В., Монтгомери PS. Нарушение равновесия и более высокая частота падений у пациентов с перемежающейся хромотой. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 г.; 56 (7): 454–8.

       Артикул Google ученый

  128. Horlings CG, Munneke M, Bickerstaffe A, Laverman L, Allum JH, Padberg GW, Bloem BR, Van Engelen BG. Эпидемиология и патофизиология падений при фацио-лопаточно-плечевом заболевании. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2009 г.; 80 (12): 1357–1363.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  129. Доре А.Л., Голайтли Ю.М., Мерсер В.С., Ши К.А., Реннер Д.Б., Джордан Д.М., Нельсон А.Е. Остеоартрит нижних конечностей и риск падений в лонгитюдном исследовании взрослых с остеоартритом и без него. Уход за артритом Рез. 2015 г.; 67 (5): 633–9.

       Артикул Google ученый

  130. Янкович Дж. Болезнь Паркинсона: клиника и диагностика. J Neurol Нейрохирург Психиатрия. 2008 г.; 79(4): 368–76.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  131. Блум Б.Р., Гримберген Ю.А., Крамер М., Виллемсен М., Цвиндерман А.Х. Проспективная оценка падений при болезни Паркинсона. Дж Нейрол. 2001 г.; 248 (11): 950–8.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  132. Блум Б.Р., Стейнс Д.А., Смитс-Энгельсман Б.К. Обновление о падениях. Карр Опин Нейрол. 2003 г.; 16(1):15–26.

       ПабМед Статья Google ученый

  133. Морган П., МакГинли Дж. Показатели взрослых с церебральным параличом, связанные с падениями, балансом и функциями: предварительный отчет. Дев Нейрореабилитация. 2013; 16(2):113–20.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  134. Морленд Д.Д., Ричардсон Д.А., Голдсмит К. Х., Клейз К.М. Мышечная слабость и падения у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. J Am Geriatr Soc. 2004 г.; 52 (7): 1121–9.

       ПабМед Статья Google ученый

  135. Скелтон Д.А., Кеннеди Дж., Резерфорд О.М. Взрывная сила и асимметрия функции мышц ног у часто падающих и не падающих в возрасте старше 65 лет. Возраст Старение. 2002 г.; 31(2):119–25.

       ПабМед Статья Google ученый

  136. Добни М.Э., Калхэм Э.Г. Сила мышц нижних конечностей и баланс у взрослых в возрасте 65 лет и старше. физ. тер. 1999; 79 (12): 1177–85.

       КАС пабмед Google ученый

  137. Helbostad JL, Leirfall S, Moe-Nilssen R, Sletvold O. Физическая усталость влияет на характеристики походки у пожилых людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 г.; 62 (9): 1010–5.

       ПабМед Статья Google ученый

  138. Hurt CP, Rosenblatt N, Crenshaw JR, Grabiner MD. Различия в кинематике туловища влияют на изменение ширины шага при ходьбе на беговой дорожке у пожилых и молодых людей. Осанка походки. 2010 г.; 31 (4): 461–4.

       ПабМед Статья Google ученый

  139. Rejeski WJ, Focht BC, Messier SP, Morgan T, Pahor M, Penninx B. Тучные пожилые люди с остеоартритом коленного сустава: потеря веса, физические упражнения и качество жизни. Психология здоровья. 2002 г.; 21(5):419.

       ПабМед Статья Google ученый

  140. Lange AK, Vanwanseele B, et al. Силовые тренировки для лечения остеоартрита коленного сустава: систематический обзор. Уход за артритом Рез. 2008 г.; 59(10): 1488–94.

       Артикул Google ученый

  141. Tukker A, Visscher T, Picavet H. Избыточный вес и проблемы со здоровьем нижних конечностей: остеоартрит, боль и инвалидность. Нутр общественного здравоохранения. 2009 г.; 12 (03): 359–68.

       КАС пабмед Google ученый

  142. Йогев Г., Плотник М., Перец С., Гилади Н., Хаусдорф Дж.М. Асимметрия походки у пациентов с болезнью Паркинсона и пожилых падальщиков: когда двусторонняя координация походки требует внимания? Опыт Мозг Res. 2007 г.; 177 (3): 336–46.

       ПабМед Статья Google ученый

  143. Линь С-Дж, Го Л-И, Су Ф-С, Чоу Ю-Л, Чернг Р-Дж. Общие патологические кинетические паттерны коленного сустава при походке при спастической диплегии детского церебрального паралича. Осанка походки. 2000 г.; 11(3):224–32.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  144. Giladi N, Nieuwboer A. Понимание и лечение замирания походки при паркинсонизме, предлагаемое рабочее определение и подготовка к началу. Мов Беспорядок. 2008 г.; 23 (С2): 423–425.

       Артикул Google ученый

  145. Зильдер А., Безье Т., Дельп С.Л. Прогнозирование метаболических затрат на ходьбу по наклонной поверхности на основе мышечной активности и механики ходьбы. Дж. Биомех. 2012 г.; 45 (10): 1842–189.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  146. Лэй А.Н., Хасс С.Дж., Ричард Николс Т., Грегор Р.Дж. Влияние наклонных поверхностей на передвижение: электромиографический анализ. Дж. Биомех. 2007 г.; 40 (6): 1276–85.

       ПабМед Статья Google ученый

  147. McIntosh AS, Beatty KT, Dwan LN, Vickers DR. Динамика ходьбы по наклонной дорожке. Дж. Биомех. 2006 г.; 39 (13): 2491–502.

       ПабМед Статья Google ученый

  148. Riener R, Rabuffetti M, Frigo C. Совместные усилия при подъеме по лестнице на разных склонах. В: BMES/EMBS, том. 1. Атланта, Джорджия, США: IEEE: 1999. с. 530.

       Google ученый

  149. Уотерс Р.Л., Лансфорд Б.Р., Перри Дж., Берд Р. Соотношение энергии и скорости ходьбы: стандартные таблицы. J Ортоп Res. 1988 год; 6(2):215–22.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  150. Бобберт А. Затраты энергии при ходьбе по ровной поверхности. J Appl Physiol. 1960 г.; 15(6):1015–21.

       Артикул Google ученый

  151. Minetti AE, Moia C, Roi GS, Susta D, Ferretti G. Энергозатраты при ходьбе и беге на экстремальных подъемах и спусках. J Appl Physiol. 2002 г.; 93(3):1039–46.

       ПабМед Статья Google ученый

  152. Тех К.С. , Азиз АР. Частота сердечных сокращений, потребление кислорода и затраты энергии на подъем и спуск по лестнице. Медицинские спортивные упражнения. 2002 г.; 34 (4): 695–9.

       ПабМед Google ученый

  153. Boreham CA, Wallace WF, Nevill A. Тренировочные эффекты накопленных ежедневных упражнений по подъему по лестнице у молодых женщин, ранее ведущих малоподвижный образ жизни. Пред. мед. 2000 г.; 30(4):277–81.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  154. Utter AC, Robertson RJ, Green JM, Suminski RR, McAnulty SR, Nieman DC. Валидация всесторонней шкалы воспринимаемой нагрузки для взрослых при ходьбе/беге. Медицинские спортивные упражнения. 2004 г.; 36 (10): 1776–1780.

       ПабМед Статья Google ученый

  155. Evans WJ, Winsmann FR, Pandolf KB, Goldman RF. Самостоятельная тяжелая работа, сравнивающая мужчин и женщин. Эргономика. 1980 г.; 23(7):613–21.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  156. Myles W, Eclache J, Beaury J. Автономный темп во время длительных повторяющихся упражнений. Aviat Space Environ Med. 1979 год; 50 (9): 921–4.

       КАС пабмед Google ученый

  157. English KL, Newby NJ, Hackney KJ, De Witt JK, Beck CE, Rovekamp RN, Rea RL, Ploutz-Snyder LL. Сравнение динамометрии колена и лодыжки между экзоскелетом НАСА x1 и системой Biodex 4. Med Sci Sports Exerc. 2014; 46(5С):419.

       Артикул Google ученый

  158. Веб-сайт армейских технологий. https://www.army-technology.com/projects/raytheon-xos-2-exoskeleton-us/. Доступ 19Июнь 2018 г.

  159. Федеричи С., Мелони Ф. , Бракаленти М., Де Филиппис М.Л. Эффективность активных активных экзоскелетов нижних конечностей в нейрореабилитации: систематический обзор. Нейрореабилитация. 2015 г.; 37(3):321–40.

       Артикул Google ученый

  160. Bae J, De Rossi SMM, O’Donnell K, Hendron KL, Awad LN, Dos Santos TRT, De Araujo VL, Ding Y, Holt KG, Ellis TD, et al. Мягкий экзокостюм для пациентов с инсультом: ТЭО мобильного внебортового исполнительного блока. В: IEEE Int Conf Rehabil Robot. Сингапур, SGP: IEEE: 2015. с. 131–138.

       Google ученый

  161. Авад Л.Н., Бэ Дж., О’Доннелл К., Де Росси С.М., Хендрон К., Слоот Л.Х., Кудзиа П., Аллен С., Холт К.Г., Эллис Т.Д. и др. Мягкий роботизированный экзокостюм улучшает ходьбу пациентов после инсульта. Sci Transl Med. 2017; 9(400):9084.

       Артикул Google ученый

  162. Андровис Г. Дж., Нолан К.Дж. Оценка роботизированного экзоскелета для тренировки ходьбы при остром инсульте: тематическое исследование В: González-Vargas J, Ibáñez J, Contreras-Vidal JL, van der Kooij H, Pons JL, editors. Носимая робототехника: вызовы и тенденции. Чам: Springer: 2017. с. 9–13.

       Google ученый

  163. Monaco V, Tropea P, Aprigliano F, Martelli D, Parri A, Cortese M, Molino-Lova R, Vitiello N, Micera S. Экологически контролируемый экзоскелет может улучшить восстановление равновесия после проскальзывания. Научный представитель 2017; 7:46721.

       КАС пабмед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  164. Лорд С.Р., Фитцпатрик Р.С. Выбор времени реакции на шаг: составной показатель риска падений у пожилых людей. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001 г.; 56 (10): 627–32.

       Артикул Google ученый

  165. Калаче А. , Кикбуш И. Глобальная стратегия здорового старения. Всемирное здоровье. 1997 год; 50(4):4–5.

       Google ученый

  166. Андерссон М., Моберг Л., Свантессон У., Сандбом А., Йоханссон Х., Эмтнер М. Измерение скорости ходьбы при ХОБЛ: повторное тестирование надежности теста на 30-метровую ходьбу и сравнение с тестом на 6-минутную ходьбу. Prim Care Respir J. 2011; 20(4):434–40.

       ПабМед Статья ПабМед Центральный Google ученый

  167. Iosa M, Morone G, Fusco A, Pratesi L, Bragoni M, Coiro P, Multari M, Venturiero V, De Angelis D, Paolucci S. Влияние снижения выносливости при ходьбе на стабильность походки у пациентов с инсультом. Лечение инсульта. 2011 г.; 2012: 1–6.

       Google ученый

  168. Вальсберг Г., Вольф Б. Изменение дыхательного коэффициента птиц и последствия для непрямой калориметрии с использованием измерений производства углекислого газа. J Эксперт Биол. 1995; 198(1):213–9.

       КАС пабмед Google ученый

  169. Липферт SW. Кинематическое и динамическое сходство между ходьбой и бегом. Гамбург: Verlag Dr. Kovac; 2010. ISBN: 978-3-8300-5030-8.

       Google ученый

  170. Франц Дж. Р., Крам Р. Пожилой возраст и механика ходьбы в гору: обратный динамический анализ на уровне суставов. Осанка походки. 2014; 39(1):135–40.

       ПабМед Статья Google ученый

  171. Franz JR, Kram R. Как возраст влияет на активность/коактивность мышц ног при ходьбе в гору и под гору? Осанка походки. 2013; 37(3):378–84.

       ПабМед Статья Google ученый

  172. Mathers C, Fat DM, Boerma J. Глобальное бремя болезней: обновление 2004 г. Технический отчет. 2008 г. https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. По состоянию на 3 октября 2017 г.

  173. Вос Т., Барбер Р.М., Белл Б., Бертоцци-Вилла А., Бирюков С., Боллигер И., Чарлсон Ф., Дэвис А., Дегенхардт Л., Дикер Д. и др. Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы жизни с инвалидностью для 301 острого и хронического заболевания и травм в 188 странах, 1990–2013 гг.: систематический анализ исследования глобального бремени болезней, 2013 г. Lancet. 2015 г.; 386 (9995): 743.

       Артикул Google ученый

  174. Всемирная организация здравоохранения и другие. Молекулярно-генетическая эпидемиология муковисцидоза. В: Отчет совместного совещания ВОЗ/ECFTN/ICF (M) A/ECFS. Генуя, Италия, vol. 19: 2002.

  175. Fowkes FGR, Rudan D, Rudan I, Aboyans V, Denenberg JO, McDermott MM, Norman PE, Sampson UK, Williams LJ, Mensah GA, et al. Сравнение глобальных оценок распространенности и факторов риска заболевания периферических артерий в 2000 и 2010 годах: систематический обзор и анализ. Ланцет. 2013; 382 (9901): 1329–40.

       ПабМед Статья Google ученый

  176. Динен Дж. К., Арнтс Х., ван дер Маарель С. М., Падберг Г. В., Вершурен Дж. Дж., Баккер Э., Вайнрайх С. С., Вербеек А. Л., ван Энгелен Б. Г. Заболеваемость и распространенность плечелопаточно-лицевой дистрофии в популяции. Неврология. 2014; 83 (12): 1056–1059.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  177. Reddihough DS, Collins KJ. Эпидемиология и причины детского церебрального паралича. Ауст Дж. Физиотер. 2003 г.; 49(1): 7–12.

       ПабМед Статья Google ученый

  178. Wyndaele M, Wyndaele JJ. Заболеваемость, распространенность и эпидемиология повреждения спинного мозга: чему учит всемирный литературный обзор?. Спинной мозг. 2006 г.; 44 (9): 523–9.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  179. Фонд муковисцидоза. Годовой отчет регистра пациентов Фонда муковисцидоза за 2015 год. Технический отчет. Бетесда, Мэриленд, США: Фонд муковисцидоза; 2016. https://www.cff.org/Our-Research/CF-Patient-Registry/2015-Patient-Registry-Annual-Data-Report.pdf. По состоянию на 3 октября 2017 г.

  180. Общество ФСГ. https://www.fshsociety.org/what-is-fshd/facts-statistics/. По состоянию на 19 июня 2018 г.

  181. Фиск младший. Детский церебральный паралич – глобальная перспектива В: Morris CDC, редактор. Последние разработки в области здравоохранения при церебральном параличе: последствия и возможности для ортопедии. Копенгаген: ISPO: 2010. с. 19. https://strathprints.strath.ac.uk/15328/6/strathprints015328.pdf#page=30.

  182. Мюррей, член парламента, Кори Р. К., Кларксон Б.Х. Характер ходьбы у здоровых пожилых мужчин. Дж Геронтол. 1969; 24(2):169–78.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  183. Hageman PA, Blanke DJ. Сравнение походки молодых и пожилых женщин. физ. тер. 1986 год; 66 (9): 1382–1387.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  184. Бланке Д.Дж., Хагеман, Пенсильвания. Сравнение походки юношей и мужчин пожилого возраста. физ. тер. 1989 год; 69 (2): 144–8.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  185. Öberg T, Karsznia A, Öberg K. Основные параметры походки: справочные данные для здоровых людей в возрасте 10–79 лет. J Rehabil Res Dev. 1993 год; 30:210.

       ПабМед Google ученый

  186. Ostrosky KM, VanSwearingen JM, Burdett RG, Gee Z. Сравнение характеристик походки у молодых и пожилых людей. физ. тер. 1994 год; 74 (7): 637–44.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  187. Боханнон Р.В., Эндрюс А.В., Томас М.В. Скорость ходьбы: референтные значения и корреляты для пожилых людей. J Orthop Sports Phys Ther. 1996 год; 24(2):86–90.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  188. Auvinet B, Berrut G, Touzard C, Moutel L, Collet N, Chaleil D, Barrey E. Справочные данные для нормальных субъектов, полученные с помощью акселерометрического устройства. Осанка походки. 2002 г.; 16(2):124–34.

       ПабМед Статья Google ученый

  189. Малатеста Д., Симар Д., Довалье И., Кандау Р., Саад Х.Б., Префо С., Кайо С. Аэробные детерминанты снижения предпочтительной скорости ходьбы у здоровых, активных 65- и 80-летних. Архив Пфлюгерса. 2004 г.; 447(6):915–21.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  190. Menz HB, Latt MD, Tiedemann A, San Kwan MM, Lord SR. Надежность системы дорожек gaitrite® для количественного определения пространственно-временных параметров походки у молодых и пожилых людей. Осанка походки. 2004 г.; 20(1):20–5.

       ПабМед Статья Google ученый

  191. Laufer Y. Влияние возраста на характеристики походки вперед и назад при предпочтительной и ускоренной скорости ходьбы. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2005 г.; 60 (5): 627–32.

       ПабМед Статья Google ученый

  192. Канг Х.Г., Дингвелл Дж.Б. Влияние скорости ходьбы, силы и диапазона движений на стабильность походки у здоровых пожилых людей. Дж. Биомех. 2008 г.; 41(14):2899–905.

       ПабМед Статья Google ученый

  193. Mazzà C, Iosa M, Pecoraro F, Cappozzo A. Контроль ускорений верхней части тела у молодых и пожилых женщин во время ровной ходьбы. J Neuroeng Rehabil. 2008 г.; 5:30.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  194. Кавана Дж. Дж. Движение нижней части туловища и зависимость от скорости при ходьбе. J Neuroeng Rehabil. 2009 г.; 6(1):9.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  195. Mazzà C, Iosa M, Picerno P, Cappozzo A. Гендерные различия в контроле ускорений верхней части тела при ходьбе по ровной поверхности. Осанка походки. 2009 г.; 29(2):300–3.

       ПабМед Статья Google ученый

  196. Чанг М.Дж., Ван М.Дж. Изменение параметров походки при ходьбе при различном процентном соотношении предпочтительной скорости ходьбы у здоровых взрослых людей в возрасте 20–60 лет. Осанка походки. 2010 г.; 31(1):131–135.

       ПабМед Статья Google ученый

  197. Гутье К.М., Янсен С.Л., Хорлингс К.Г., Кюнг У.М., Аллум Д.Х. Влияние скорости ходьбы и пола на раскачивание туловища у здоровых молодых и пожилых людей. Возраст Старение. 2010 г.; 39(5):647–50.

       ПабМед Статья Google ученый

  198. Петерсон Д.С., Мартин Ч.П. Влияние возраста и скорости ходьбы на коактивацию и стоимость ходьбы у здоровых взрослых. Осанка походки. 2010 г.; 31 (3): 355–9.

       ПабМед Статья Google ученый

  199. Lamoth CJ, van Deudekom FJ, van Campen JP, Appels BA, de Vries OJ, Pijnappels M, et al. Показатели стабильности и изменчивости походки показывают последствия нарушения когнитивных функций и двойного выполнения задач у ослабленных людей. J Neuroeng Rehabil. 2011 г.; 8(1):2.

       ПабМед ПабМед Центральный Статья Google ученый

  200. Аймкер Т., Ламот С.Дж. Походка и познание: взаимосвязь между стабильностью и изменчивостью походки с исполнительной функцией у людей с деменцией и без нее. Осанка походки. 2012 г.; 35(1):126–30.

       ПабМед Статья Google ученый

  201. Сенден Р., Савельберг Х., Гримм Б., Хейлигерс И., Мейер К. Анализ походки на основе акселерометрии, дополнительный объективный подход к скринингу субъектов с риском падения. Осанка походки. 2012 г.; 36 (2): 296–300.

       КАС пабмед Статья Google ученый

  202. Арнольд Дж. Б., Макинтош С., Джонс С., Тьюлис Д. Различия в кинематике стопы у молодых и пожилых людей во время ходьбы. Осанка походки. 2014; 39(2): 689–94.

       ПабМед Статья Google ученый

  203. Terrier P, Reynard F. Влияние возраста на изменчивость и стабильность походки: поперечное исследование на беговой дорожке у здоровых людей в возрасте от 20 до 69 лет. Осанка походки. 2015 г.; 41 (1): 170–4.

       ПабМед Статья Google ученый

  Ссылки на скачивание

  Благодарности

  Авторы признательны Линде Сьюард и Крису Гатти за корректуру.

  Финансирование

  М.Г. был поддержан проектом ЕС BALANCE (соглашение о гранте № 601003) в Техническом университете Дармштадта, Фондом Роберта Боша (грант № 32.5.G412.0003.0) в Гарвардском университете и Немецким научным фондом (DFG GR 4689/2-1) и Швейцарский национальный фонд через Национальный центр компетенций в области исследовательской робототехники в ETH.

  Наличие данных и материалов

  Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, включены в эту опубликованную статью (и файлы с дополнительной информацией). Источником данных являются ранее опубликованные статьи, которые указаны в списке литературы.

  Информация об авторе

  Авторы и организации

  1. Lauflabor Locomotion Lab, Технический университет Дармштадта, Magdalenenstr. 27, Дармштадт, 64289, Германия

     Мартин Гриммер и Андре Зайфарт

  2. Лаборатория сенсорно-моторных систем (SMS), Институт робототехники и интеллектуальных систем (IRIS), Департамент медицинских наук и технологий, ETH Zurich, Tannenstr. 1, Цюрих, 8092, Швейцария

     Роберт Ринер

  3. Гарвардская лаборатория биодизайна, Школа инженерии и прикладных наук им. Джона А. Полсона, Институт биологического проектирования Висса, Гарвардский университет, 60 Оксфорд-стрит, Кембридж, 02138, Массачусетс, США

     Конор Джеймс Уолш

  Авторы

  1. Мартин Гриммер

     Просмотр публикаций автора

     Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

  2. Robert Riener

     Просмотр публикаций автора

     Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

  3. Conor James Walsh

     Просмотр публикаций автора

     Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

  4. André Seyfarth

     Просмотр публикаций автора

     Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

  Contributions

  MG разработала концепцию статьи и выполнила основную часть исследования и анализа литературы. RR, CJW и AS предоставили дополнительный контент и идеи, основанные на областях знаний. MG руководил составлением статьи. Все авторы критически пересматривали его. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

  Автор, ответственный за переписку

  Переписка с Мартин Гриммер.

  Декларация этики

  Одобрение этики и согласие на участие

  Неприменимо.

  Согласие на публикацию

  Все авторы окончательно одобрили представленную версию.

  Конкурирующие интересы

  Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

  Примечание издателя

  Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

  Права и разрешения

  Открытый доступ Эта статья распространяется в соответствии с условиями международной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.