Перелом шейки левого плеча: Перелом шейки плечевой кости – симптомы перелома, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Содержание

Перелом шейки плечевой кости – симптомы перелома, первая помощь и лечение, реабилитация – Отделение травматологии ЦКБ РАН

Перелом шейки плечевой кости – часто встречающееся нарушение целостности в верхней ее части, немного ниже плечевого сустава. Как правило, это закрытый перелом, чаще встречается у пожилых женщин. Причина такого перелома – падение на прижатую руку к туловищу.

Травма обусловлена:

  • Остеопорозом;
  • Возрастной перестройкой кости.

Признаки перелома шейки плечевой кости

Симптомы при переломе без смещения:

  • Умеренная болезненность, которая усиливается при движении;
  • Отечность;
  • Можно совершать активные движения, но присутствует ограничение из-за боли.

При наличии смещения симптоматика более яркая:

  • Заметно нарушение формы сустава;
  • В области головки — западение.
  • Ось плеча изменена;
  • Активные движения невозможны;
  • У пациента возникает ощущение ползающих мурашек.

Диагностика:

Лечение

Лечением такого перелома занимаются травматологи.

В большинстве случаев в репозиции нет необходимости:

  • Перелом обезболивают;
  • Накладывают фиксирующую повязку на 1,5 месяца.

При вколоченном переломе у молодых пациентов проводят вправление. При оскольчатых и невколоченных переломах репозицию проводят всем больным. Назначают УКВЧ. Со второго дня назначают лечебную гимнастику с постепенным увеличением амплитуды движений.

Если имеет место значительное угловое смещение или полное разъединение отломков при невозможности их сопоставления, проводят хирургическое лечение с использованием пластины или фиксации спицами (при переломах у детей).

В особо сложных случаях показано эндопротезирование плечевого сустава.

При противопоказаниях проводят артродез – фиксацию сустава в наиболее выгодном положении. Как правило, перелом хорошо срастается, но если выражено смещение, то при отсутствии репозиции следствием будет ограничение движения.

К какому врачу обратиться?

Лечение перелома шейки плечевой кости проводят в Москве, в клинике РАН. Здесь работают высококвалифицированные специалисты и предоставляются качественные услуги. Записаться на прием можно онлайн, на сайте, или воспользоваться для этого указанным номером телефона.

Реабилитация после перелома плеча (шейки плеча) в Москве

Плечевая кость — самая крупная кость руки. Ее травма может значительно снизить уровень жизни человека и его трудоспособность, и в конечном итоге привести к инвалидности. Поэтому не стоит недооценивать важность своевременной и адекватной помощи и реабилитационных мероприятий. Именно они позволяют вернуть руке утраченные функции, а пациенту — привычное качество жизни.

Виды переломов плечевой кости и принципы лечения

Виды перелома

В зависимости от локализации:

  • внутрисуставный — анатомической шейки и головки;
  • внесуставный — хирургической шейки. Он может привести к повреждению нервов и сосудов, поэтому для него характерны кровотечения и нарушения чувствительности. Если вовремя не оказать помощь, травма становится причиной парезов;
  • основной (средней) части кости или диафиза плеча;
  •   дистального отдела, расположенного ближе к локтю.

Также выделяют переломы без смещения, со смещением и вколоченные.

Принципы лечения

Восстановление после перелома плечевой кости важно начать как можно скорее. Чаще всего достаточно консервативного лечения (гипсовая повязка, физиопроцедуры, массаж и ЛФК), в особо тяжелых случаях требуется операция. Терапия должна проводиться ежедневно, иногда до нескольких раз в день, если врач не подобрал другой график. Прерывать тренировки не рекомендуется, если на это нет показаний.

Все методы подбираются индивидуально с учетом диагноза и особенностей пациента: реабилитация после перелома плечевой кости со смещением значительно отличается от лечения после травмы без смещения, так как иммобилизационный период в первом случае будет более длительным.

На протяжении реабилитационного периода восстановительная программа меняется: врач корректирует ее исходя из промежуточных результатов и вида иммобилизации конечности (гипсовая повязка, мягкотканная повязка и др.).

Этапы реабилитации

  1. Иммобилизационный. Длится до трех недель. В этот период важно обеспечить неподвижность конечности. Чтобы избежать нарушений кровообращения, обмена веществ и не допустить атрофию мышц, врач назначает массаж и лечебную физкультуру (дыхательную гимнастику, пассивные упражнения и активные, во время которых работают незафиксированные суставы).
  2. Функциональный. Длится до 6 недель. Основную роль в этот период играют активные упражнения — как классическая лечебная физкультура, так и занятия в воде. Постепенно нагрузка на сустав увеличивается, пациент может использовать утяжелители, работать на тренажерах с биологической обратной связью, заниматься йогой. Разработать мелкую моторику помогают обычные бытовые действия: пациент чистит зубы, одевается, зашнуровывает обувь, застилает постель и др. Слишком напрягать конечность при этом не рекомендуется. О любой боли или дискомфорте важно сообщать специалисту.
  3. Тренировочный. Длится до 8 недель. Как правило, к этому периоду пациент уже может самостоятельно обслуживать себя, и важно укрепить мышцы и вернуть амплитуду движения. Тренироваться можно также только под присмотром врача и только после того, как целостность кости и других тканей будет полностью восстановлена. Помните, что перелом плечевой кости — серьезная травма, начинать интенсивные силовые упражнения в течение 2-3 месяцев после повреждения противопоказано.

Противопоказания при переломе

Определить вид травмы и составить программу лечения и реабилитации может только квалифицированный специалист после осмотра и обследования (обычно рентгена). Противопоказано напрягать конечность, так как это может привести к смещению костных отломков, нельзя заниматься самолечением и самостоятельно ставить себе диагноз, откладывая визит к врачу.

Каждый метод лечения имеет ряд собственных противопоказаний, к числу которых могут относиться сахарный диабет, беременность, нарушения свертываемости крови, эндокринные и психические заболевания, доброкачественные и злокачественные опухоли и др. Именно поэтому врачи «Благополучия» внимательно осматривают всех пациентов перед составлением лечебной программы.

Признаки перелома плеча и тела плечевой кости

  1. Острая боль в месте травмы или рядом, усиливающаяся при напряжении.
  2. Хруст в руке при пальпации или движении.
  3. Изменение формы руки, укорочение, припухлость, отеки, свисающая кисть.
  4. Кровоподтек, синяк или кровотечение — гематома может появиться даже в области кисти. Также при травме может измениться и цвет кожи: она становится бледной.
  5. Скованность в движениях: в некоторых случаях пациент даже не может отвести руку в сторону.
  6. Нарушения чувствительности, не только непосредственно в области перелома, но и в области кисти, что связано с повреждением нерва.

Симптомы могут быть как сильно, так и слабовыраженными, что зависит от самого перелома и индивидуальных особенностей пациента, в частности, его болевого порога. Мы рекомендуем не игнорировать даже незначительные симптомы и своевременно обращаться к врачу — тогда и лечение, и реабилитация займут меньше времени, а вероятность вернуть утраченные функции будет значительно выше.

Лечебная гимнастика при травмах плечевого сустава

Лечебная физкультура позволяет избежать атрофии мышц, нормализует их тонус, улучшает кровообращение тканей, благодаря чему они получают необходимые микроэлементы. Регулярные (несколько раз в день) занятия активизируют процессы регенерации, сокращают боль, возвращают конечности прежнюю подвижность.

Мы рекомендуем выполнять упражнения на травмированную руку, делать дыхательную гимнастику, развивать здоровую конечность. Это позволяет укрепить организм в целом и усилить вентиляцию легких, особенно когда рука еще находится в гипсе. Желательно чередовать динамические и статические упражнения, для крупных и для мелких мышц, силовые и на растяжку.

Ритм, амплитуду, количество повторов, длительность тренировки подбирает врач. Важно, чтобы нагрузка увеличивалась постепенно — сначала пациент разрабатывает плечевой сустав, потом возвращает всей руке привычную подвижность, а затем укрепляет мышцы.


Перелом плечевой кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Перелом плечевой кости — нарушение анатомической целостности плечевой кости, чаще возникающее в результате прямого удара или падения на руку.

Различают переломы верхнего (проксимального) конца плечевой кости, переломы диафиза плечевой кости,  а также преломы нижнего (дистального) конца плечевой кости. Одним из часто встречающихся видов перломов является перелом хирургической шейки плечевой кости, который не редко возникает в поджилом возрасте на фоне остеопороза.

Прелом плечевой кости проявляется выраженной болезненностью в области травмы, отеком, ограничением движений в плечевом суставе (при переломах проксимального конца плечевой кости) или в локтевом суставе (при переломах дистального конца кости), патологической подвижностью и крепитацией костных отломков. При переломах со смещением отломков может отмечаться деформация и укорочение поврежденной конечности.

Консервативное лечение переломов плечевой кости целесообразно при переломах проксимального или дистального ее концов без смещения отломков.

Классификация переломов плечевой кости

1. Переломы проксимального отдела плечевой кости.

А = Внесуставные переломы монофокальные

  • А1Внесуставной монофокальный перелом большого бугорка
  • А2 Внесуставной монофокальный вколоченный перелом метафиза
  • A3 внесуставной монофокальный не вколоченный перелом

В = Внесуставные бифокальные переломы

  • В1 Внесуставной бифокальный вколоченный перелом с импакцией
  • В2 Внесуставной бифокальный невколоченный перелом
  • ВЗ Внесуставной бифокальный перелом со смещением суставной поверхности

С = Внутрисуставные переломы

  • С1 Внутрисуставной перелом с незначительным смещением
  • С2 Внутрисуставной вколоченный перелом с заметным смещением
  • СЗ Внутрисуставной перелом со смещением

2. Переломы диафиза плечевой кости.

А = простые переломы

  • А1 Простой спиральный перелом
  • А2 Простой косой перелом (> 30°)
  • A3 простой поперечный перелом  (<30°)

В = Переломы с клиновидным фрагментом

  • В1 Перелом со спиральным клиновидным фрагментом
  • В2 Переломы со сгибательным клиновидным фрагментом
  • ВЗ Перелом с оскольчатым клиновидным фрагментом

С = Сложные переломы

  • С1 Сложный спиральный перелом
  • С2 Сложный сегментарный перелом
  • СЗ Сложный неправильный (раздробленный) перелом

3. Переломы дистального отдела плечевой кости.

А = Внесуставные переломы

  • А1 Внесуставной перелом, отрыв апофиза
  • А2 Внесуставной простой метафизарный перелом
  • A3 Внесуставной оскольчатый метафизарный перелом

В = Частично внутрисуставные переломы

  • В1 Частично внутрисуставной медиальный сагитальный перелом
  • В2 Частично внутрисуставной медиальный сагитальный перелом
  • ВЗ Частично внутрисуставной, фронтальный перелом

С = Полные внутрисуставные переломы

  • С1 Внутрисуставной простой, метафизарный простой
  • С2 Внутрисуставной простой, метафизарный многооскольчатый
  • СЗ Внутрисуставной многооскольчатый перелом

При неэффективности или нецелесообразности консервативного лечения выполняется остеосинтез.

Учитывая недостаточную прочность кортикального слоя плечевой кости, остеосинтез винтами применяется редко, потому что не обеспечивает стабильной фиксации отломков. Поэтому переломы плечевой кости правильнее фиксировать блокированными стержнями или пластинами.

При отрыве большого бугра плечевой кости со смещением котных отломков остеосинтез рекомендуется выполнять с применением спонгиозных винтов или методом 8-образного серкляжа. Для выполнения стабильного остеосинтеза переломов шейки плеча применяют Т или Г-образные пластины.


Остеосинтез переломов проксимального отдела плеча пластиной

Остеосинтез диафиза плеча производят обычно при неэффективности репозиции при поперечных, косых или оскольчатых переломах, переломах с повреждением сосудов и нервов, а также открытых переломах


Остеосинтез диафиза плеча пластиной

Остеосинтез переломов дистального отдела плечевой кости относят к сложным видам операции. При переломах типа А1, В1, В2, ВЗ фиксацию фрагментов производят винтами.


Остеосинтез перелома дистального отдела плеча винтами

При сложных внутрисуставных переломах типа С операцию следует начинать с формирования суставной поверхности, точно идентифицировать отломки и поместить их на свои места. Окончательную стабилизацию производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным концом и фиксируют пластиной.


Остеосинтез переломов плечевой кости пластинами

При открытых переломах плечевой кости целесообразно выполнение внешнего остеосинтеза с применением стержневых или спице-стержневых аппаратов.


Принцип внешней фиксации плечевой кости аппаратом

Необходимость и сроки иммобилизации при переломах плечевой кости зависят от вида перелома, метода лечения, индивидуальных особенностях организма. после снятия гипса назначается курс восстановительного лечения, включающий физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Публикации в СМИ

Классификация • Перелом проксимального конца •• Внутрисуставной перелом ••• Перелом головки ••• Перелом анатомической шейки •• Внесуставной перелом ••• Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков ••• Перелом хирургической шейки • Перелом диафиза •• Перелом верхней трети •• Перелом средней трети •• Перелом нижней трети • Перелом дистального конца •• Надмыщелковый перелом •• Переломы мыщелков ••• Чрезмыщелковые ••• Межмыщелковые (T- и V-образные) ••• Изолированные переломы мыщелков.
Причины • Внутрисуставной перелом проксимального конца — прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть • Перелом бугорков плечевой кости — чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) • Перелом хирургической шейки — падение на локоть, отведённую руку или плечо • Перелом диафиза плеча — прямой удар, падение на локоть или прямую руку • Перелом дистального конца — падение на локоть или ладонь.

Патоморфология • Перелом проксимального конца — при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовывихи плечевой кости • Перелом хирургической шейки — возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы • Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными.

Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) • Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей • Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка.

Клиническая картина
• Вколоченный перелом проксимального конца — нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование.
• Перелом бугорков — резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка).
• Перелом хирургической шейки — классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома — функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование.
• Перелом диафиза — припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва — клиника паралича или пареза кисти.
• Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса — ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки.
• Переломы мыщелков — увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья.
• Межмыщелковые переломы — локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях.

ЛЕЧЕНИЕ
• Отрыв большого бугорка без смещения — косыночная повязка на 10–15 дней, отрыв со смещением — фиксация гипсовой повязкой на 1,5–2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30–40°.
• Перелом хирургической шейки •• Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением — руку, согнутую в локтевом суставе на 60–70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку •• Переломы со смещением — скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру.
• Перелом диафиза — одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4–5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30–40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отломков с интерпозицией мягких тканей.
• Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90–100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100–110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения — остеосинтез.

МКБ-10 • S42 Перелом на уровне плечевого пояса и плеча

Лечение. Плечевой сустав. Переломы

Перелом плечевой кости — патологическое состояние, при котором наблюдается дефект в непрерывности костной ткани. Возникает при падениях с высоты, ударах, выстрелов в руку из огнестрельного оружия и т. д. В настоящее время с учетом роста социального бытового травматизма перелом плеча является распространенным патологическим состоянием, требующим оказания скорой медицинской помощи.

Согласно классификации переломы плечевого сустава разделяются на открытые и закрытые. Патогенетически имеются сходные механизмы, однако ввиду тяжелых анатомических повреждений открытый перелом плечевой кости прогностически менее благоприятен, требует проведения экстренной операции.

Симптомы

Перелом плеча сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Если речь идет не об открытом переломе, когда в просвет раны зияют костные отломки, то на первом месте стоит интенсивная боль, не дающая совершать травмированной рукой никакие движения. Пациент держит плечо в вынужденном положении, придерживая его здоровой рукой.

Ввиду анатомического прохождения сосудисто-нервного пучка из подключичной области не исключаются его повреждения, при которых может или нарушаться, или полностью отсутствовать кровоток ниже места перелома. Клинически конечность холодная, пульс не прощупывается, что требует безотлагательного вмешательства хирургов травматологов и сосудистых хирургов. Сразу после повреждения, вызывающего перелом плечевого сустава, возникает выраженный отек, гемартроз, длительное время не спадающий. При тяжелых переломах даже визуально можно заметить деформацию плечевой кости.

Для подтверждения диагноза подробно собранного анамнеза недостаточно, клиническая картина далеко не всегда может указывать на перелом, тем более, его вид согласно классификации (наличие костных отломков, смещение и т. д.). Всегда проводится рентгенография, дающая ответ на многие вопросы, и являющаяся основанием для постановки диагноза.

Общие принципы лечения переломов плеча

В зависимости от вида перелома (проксимального конца, диафиза, дистального конца плечевой кости), и тяжести перелома назначают консервативное или оперативное лечение переломов плечевого сустава.

Перелом проксимального конца плеча

По данным иностранных источников, до 85% диагностированных переломов проксимального отдела плечевой кости происходят без смещения костных фрагментов, поэтому они не требуют хирургического вмешательства, а лечатся консервативно. При переломах со смещением консервативное лечение перелома плечевой кости не показано, так как оно приводит к несращению или сращению в неправильном, порочном положении, что, в свою очередь, ведет к выраженному нарушению функции конечности. В целом результат лечения зависит от тяжести травмы, типа перелома, качества репозиции, а также в немалой степени от настойчивости и уровня мотивации пациента. Наилучшие результаты наблюдаются у активных пациентов с высоким уровнем самодисциплины.

Консервативное лечение: в современной травматологии консервативное лечение показано только при стабильных переломах без смещения или с минимальным смещением, их частота может достигать 70–80%. При правильной оценке показаний к консервативному лечению в 80–87% случаев можно достичь хороших функциональных результатов.

Оперативное лечение: оперативное лечение перелома плеча с нестабильностью и смещением предпочтительнее консервативного, которое часто приводит к постоянной боли, ограничению движений и нарушению функции конечности в целом. Основными задачами лечения переломов проксимального отдела плечевой кости являются:

анатомичная репозиция;
стабильная первичная фиксация, но способы достижения.

Оперативное лечение на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости, но его сложная форма, оскольчатый характер переломов и смещение костных фрагментов затрудняют выполнение стабильной анатомической фиксации. Ключевым моментом в лечении переломов проксимального отдела плечевой кости является сохранение васкуляризации ее головки.

Преимуществами метода открытой репозиции и внутренней фиксации (ORIF) являются анатомическая реконструкция, ранняя мобилизация конечности и хороший функциональный результат. Многие авторы указывают на то, что «золотым стандартом» при оперативном лечении пациентов с нестабильными переломами проксимального отдела плечевой кости является метод открытой репозиции (ORIF) с остеосинтезом накостными имплантатами с угловой стабильностью винтов (тип LCP).

Переломы диафиза плеча

Консервативное лечение

Составляют примерно 1% от числа всех переломов. Обычно это результат прямой травмы, однако часто встречается и непрямой механизм, например, при занятиях армрестлингом. Консервативное лечение переломов плеча возможно и с неплохими результатами. Хорошо переносится умеренная угловая деформация (до 20? рекурвации и 30? варусной деформации), ротация и укорочение (до 3 см).
Может использоваться гипсовая повязка в классическом е? варианте от здоровой лопатки до пястно-фаланговых суставов на больной руке, так и короткие гипсовые повязки (функциональный метод лечения).
Срок иммобилизации — 6–8 недель.
Скелетное вытяжение
Скелетное вытяжение не имеет каких-то своих специфических показаний. Этот метод предпочтительнее использовать, когда больному необходим длительный постельный режим, для лучшего управления отломками, или в редких случаях развития трофических нарушений. Спицу лучше проводить за надмыщелковую область плеча с внутренней стороны на 2 см выше внутреннего надмыщелка, возможно расположение спицы в локтевом отростке.

Оперативное лечение

Методов оперативного лечения переломов большое количество, однако, предпочтение следует отдавать наиболее щадящим, простым, физиологичным, обеспечивающим стабильную фиксацию и раннюю функцию.
Существуют абсолютные показания к оперативному лечению.

  • множественная травма;
  • открытые переломы;
  • билатеральные переломы плеча;
  • патологические переломы;
  • «Плавающий» локоть;
  • сочетанное повреждение сосудов;
  • нейропатия лучевого нерва после закрытой репозиции;
  • ложный сустав.

К сожалению, не все пациенты настроены положительно при проведении оперативного вмешательства. По-прежнему в сознании не уходят различные мифы травматологии, мешающие абсолютно всем. Лечение перелома плечевого сустава, если речь идет об неосложненной стадии, начинается с консервативной терапии, и только при ее неэффективности, показано проведение операции.

Перелом дистального конца плеча

Основные принципы

открытая анатомичная репозиция и стабильная внутренняя фиксация для внутрисуставных переломов;
восстановление осевых взаимоотношений для внутрисуставных переломов;
ранняя функция в локтевом суставе для всех переломов дистального отдела плечевой кости.

Консервативное лечение

Показано только для внесуставных переломов. В связи с тем, что консервативное лечение переломов плеча указанной локализации требует обездвиживания локтевого сустава, а также в связи со сложностью анатомического строения дистального эпифиза плечевой кости, техника закрытой репозиции и иммобилизации гипсовой повязкой применяется редко.
То есть если отломки не смещены, может потребоваться только иммобилизация шиной, лонгетой или косынкой, чтобы удерживать локоть в необходимом положении пока не срастется перелом. Врачу необходимо пристально следить за сращением перелома, для чего требуется частое выполнение рентгенограмм.

Оперативное лечение

Используется для большинства внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Внеочаговая фиксация фрагментов аппаратом чаще используется как средство стабилизации перелома в случаях тяжелых повреждений мягких тканей в зоне перелома или других противопоказаний к погружной фиксации.

Оперативное лечение переломов дистального отдела плечевой кости обычно включает сопоставление отломков. Металлические импланты (пластины и винты) служат для того чтобы фиксировать костные фрагменты до полного их сращения. При таком виде операции лечение перелома плечевой кости длится долго, но пациент начинает совершать первые движения уже спустя неделю и быстро возвращается к прежнему образу жизни с некими небольшими ограничениями.

Показания к хирургическому лечению. Обычно операция необходима, когда:
имеет место перелом со смещением отломков;
имеет место открытый перелом (отломки проткнули кожу).

Противопоказания:
анестезиологический риск;
неудовлетворительное состояние мягких тканей;
нестабильное общее состояние пациента.

Доступ
Существует два основных и наиболее широко используемых хирургических доступа при операциях в области дистального отдела плечевой кости — задний с отсечением локтевого отростка и латеральный.

Перелом шейки плеча — причины, симптомы, диагностика и лечение

Перелом шейки плеча – это нарушение целостности плечевой кости в ее верхней части, чуть ниже плечевого сустава. Чаще возникает у женщин пожилого и старческого возраста, причиной становится падение на отведенную назад или прижатую к туловищу руку. Проявляется болями, отеком и ограничением движений в плечевом суставе. Иногда определяется костный хруст. Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование. Лечение обычно консервативное: анестезия, репозиция и иммобилизация. При невозможности сопоставления фрагментов выполняют операцию.

Общие сведения

Перелом шейки плеча – повреждение верхнего конца плечевой кости. Чаще выявляется у пожилых женщин, что обусловлено не только остеопорозом, но и характерной перестройкой метафиза плечевой кости: уменьшением количества костных балок, увеличением размера костномозговых полостей и истончением наружной стенки кости в области перехода метафиза в диафиз. Перелом обычно возникает в результате непрямой травмы. Может быть вколоченным, сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков.

В большинстве случаев перелом шейки плеча является закрытым изолированным повреждением, открытые травмы этой области практически не встречаются. При высокоэнергетических воздействиях возможны сочетания с переломами других костей конечностей, переломом таза, переломом позвоночника, ЧМТ, переломами ребер, тупой травмой живота, разрывом мочевого пузыря, повреждением почки и т. д. Лечение переломов шейки плеча осуществляют травматологи-ортопеды.

Перелом шейки плеча

Причины

По наблюдениям специалистов в сфере травматологии и ортопедии, обычно причиной перелома шейки плеча становится непрямая травма (падение на локоть, плечо или кисть), при которой возникает сгибание кости в сочетании с давлением на нее по оси. Действие приложенных сил зависит от положения руки в момент травмы. Если конечность находится в нейтральном положении, линия излома обычно располагается поперечно. Периферический фрагмент внедряется в головку, формируется вколоченный перелом. При этом продольная ось может сохраниться, но чаще наблюдается образование более или менее выраженного угла, открытого кзади.

Если плечо в момент повреждения находится в положении приведения, центральный фрагмент «уходит» в положение отведения и разворачивается кнаружи. При этом периферический отломок поворачивается внутрь, смещается кпереди и кнаружи. Возникает аддукционный перелом, при котором угол между отломками открыт кзади и кнутри. Если внутренний край дистального фрагмента внедряется в головку, образуется вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча. Если внедрения не происходит (встречается достаточно редко), формируется повреждение с полным смещением и разъединением отломков.

При отведении плеча в момент травмы центральный фрагмент «уходит» в положение приведения и разворачивается кнутри. При этом периферический отломок подтягивается вперед и кверху, разворачивается кнутри и смещается кпереди. Отломки образуют угол, открытый кзади и кнаружи. Такая травма носит название абдукционного перелома. Как и в предыдущем случае, при абдукционных повреждениях часть периферического отломка обычно внедряется в головку плеча, полное разъединение и смещение фрагментов обнаруживается редко. Наиболее распространенные переломы – абдукционные.

Патанатомия

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, состоящая из диафиза (середины), двух эпифизов (верхнего и нижнего) и переходных зон между диафизом и эпифизами (метафизов). Верхний конец кости представлен шарообразной суставной головкой, сразу под которой находится естественное сужение – анатомическая шейка плеча. Переломы в этой области выявляются очень редко. Чуть ниже анатомической шейки располагаются два бугорка (места прикрепления сухожилий мышц) – большой и малый.

Ниже бугорков и выше места прикрепления большой грудной мышцы проходит условная граница между верхним концом и диафизом кости. Данная граница носит название хирургической шейки плеча, именно в этой области чаще всего возникают переломы. Суставная капсула плечевого сустава крепится чуть выше бугорков, поэтому чрезбугорковые переломы, как и переломы собственно хирургической шейки плеча относятся к категории внесуставных повреждений. Разделение этих травм весьма условно, с учетом общих симптомов и принципов лечения большинство клиницистов объединяют их в общую группу переломов хирургической шейки плеча.

Такие переломы обычно хорошо срастаются, образование ложных суставов наблюдается чрезвычайно редко. Тем не менее, при наличии достаточно выраженного смещения и отсутствии репозиции в отдаленном периоде возможно значительное ограничение движений, обусловленное как консолидацией фрагментов в неправильном положении, так и близостью связок и суставной сумки, легко вовлекающихся в спаечный процесс. Наиболее неблагоприятным с точки зрения последующего ограничения функции является нерепонированный аддукционный перелом, после которого может возникать выраженное ограничение отведения.

Симптомы перелома

Пациенты с вколоченными переломами шейки плеча предъявляют жалобы на умеренную боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. Сустав отечен, нередко обнаруживаются кровоизлияния. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли. Пальпация головки плеча болезненна. При переломах со смещением симптомы выражены более ярко: нарушается округлая форма сустава, заметно некоторое выстояние акромиального отростка и западение в области головки.

Отмечается изменение оси плеча: она проходит косо, при этом центральный конец оси направлен вперед и внутрь. Локоть смещен кзади и отстоит от туловища, однако фиксация локтевого сустава (как при вывихе) отсутствует, симптом пружинящего сопротивления не выявляется. Определяется укорочение больного плеча на 1-2 см. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены из-за боли и иногда сопровождаются костным хрустом. При вращательных движениях головка не перемещается вместе с плечевой костью.

При пальпации хирургической шейки возникает резкая локальная болезненность. У худощавых пациентов со слабо развитыми мышцами в подмышечной впадине удается пальпировать конец дистального фрагмента кости. В отдельных случаях сместившийся отломок может сдавливать сосудисто-нервный пучок, что проявляется синюшностью из-за нарушения венозного оттока, отечностью конечности и ощущением ползающих мурашек.

Диагностика

Лечение перелома шейки плеча

Пожилым больным с вколоченными переломами репозиция в большинстве случаев не требуется. Область повреждения обезболивают новокаином и накладывают фиксирующую повязку сроком на 6 недель. Если вколоченный перелом с умеренным смещением был диагностирован у человека молодого или среднего возраста, показано вправление. Больным всех возрастов репозицию проводят при оскольчатых и невколоченных переломах. Затем осуществляют иммобилизацию конечности, назначают обезболивающие и УВЧ. Лечебную гимнастику начинают со второго дня, легкие движения (незначительное приведение, отведение и покачивания) в плечевом суставе – с пятого дня. В последующем амплитуду движений постепенно увеличивают.

В качестве средства для иммобилизации перелома в зависимости от характера повреждения и возраста пациента может использоваться обычная косыночная повязка (у больных старческого возраста) или косынка-змейка, на которую подвешивают согнутую руку. При необходимости косынку дополняют валиком в подмышечной области. В отдельных случаях при вколоченных аддукционных переломах с угловым смещением и легко смещающихся невколоченных переломах с полным расхождением отломков осуществляют скелетное вытяжение на отводящей или абдукционной шине.

Хирургическое лечение показано при значительном угловом смещении, полном разъединении отломков и невозможности сопоставления фрагментов путем закрытой репозиции. Операцию осуществляют в условиях травматологического отделения под общим наркозом. Как правило, используют передне-медиальный разрез. Для удержания отломков у взрослых выполняют остеосинтез пластиной, у детей возможна фиксация спицами. Рану послойно ушивают и дренируют.

В послеоперационном периоде проводят иммобилизацию с использованием изогнутой шины Кремера или повязки с подушечкой в подмышечной впадине. Назначают обезболивающие и антибиотики. С третьего дня начинают ЛФК с выполнением движений в пальцах, локтевом и лучезапястном суставе. Швы снимают на 10-е сутки, движения в плечевом суставе начинают с 20-го дня после операции. Результаты хирургического вмешательства обычно хорошие.

Очень редко, при раздроблении верхних отделов плечевой кости и асептическом некрозе головки, показано эндопротезирование плечевого сустава. В зависимости от возраста и физического состояния пациента возможно использование однополюсных эндопротезов (замена только головки плечевой кости) или тотальное эндопротезирование (замена как головки, так и суставной впадины лопатки). При наличии противопоказаний к эндопротезированию осуществляют артродез.

Вмешательства для лечения переломов плеча у взрослых

Актуальность

Перелом верхней части плечевой кости (проксимальный отдел плечевой кости) является распространенной травмой у пожилых людей. Это часто называют переломом плеча. В типичном случае, перелом кости (кость ломается) происходит в месте, которое чуть ниже плеча, обычно после падения. Большинство из этих переломов происходят без нарушения целостности кожи, лежащей над переломом. Пострадавшая рука часто поддерживается перевязкой, пока перелом в достаточной степени не заживет, чтобы восстановилось движение плеча. Более тяжелые (смещенные) переломы можно лечить хирургическим путем. Это может включать фиксацию фрагментов перелома с помощью различных средств. Альтернативно могут заменять верхнюю часть сломанной кости (замена половины »плеча» гемиартропластика). Реже заменяют весь сустав, включая суставную сумку (полная замена »плеча»). Для помощи в восстановлении функции часто используют физиотерапию.

Результаты поиска

Мы провели поиск в медицинских базах данных по ноябрь 2014 года и включили рандомизированные исследования (31 исследование) с общим числом участников — 1941. Только в одном исследовании были протестированы большинство из 18 сравнений вариантов лечения. Лучшие доказательства были представлены в восьми исследованиях, одним из которых было относительно большое многоцентровое исследование. В этих исследованиях изучали, лучший ли результат давало хирургическое лечение, чем не-хирургическое лечение при смещенных переломах.

Основные результаты

Девять испытаний оценили не-хирургическое лечение при менее тяжелых переломах. Одно из испытаний показало, что тип повязки на руку в виде ремня, был в целом был удобным, чем бинтование к телу. Были некоторые доказательства того, что ранняя мобилизация (в течение одной недели), по сравнению с отсроченной мобилизации (после трех недель), приводила к уменьшению боли и более быстрому восстановления у людей со «стабильными» переломами. Два исследования предоставили слабые доказательства, что многие пациенты могли достичь положительного результата при достаточной установке (инструктаже) на самостоятельные упражнения.

Восемь исследований, с участием 567 человек со смещенными переломами, сравнивали хирургическое против не-хирургического лечения. По сообщениям пациентов объединенные результаты из пяти самых последних исследований показали, что не было никаких существенных различий между двумя подходами по таким мерам эффекта, как функция и качество жизни через 6, 12 и 24 месяца. Была небольшая разница между двумя группами по смертности. В два раза больше пациентов в группе с хирургическим вмешательством, были про-оперированы дополнительно или вторично. У большего числа пациентов в группе с хирургическим вмешательством были неблагоприятные события.

Двенадцать испытаний (744 участников) изучали различные методы хирургического лечения. Были слабые доказательства некоторых различий (например, в осложнениях) между некоторыми вмешательствами (например, различные устройства или различные способы использования устройств).

Были очень ограниченные доказательства, свидетельствующие о подобных результатах для ранней мобилизации по сравнению с отсроченной после хирургической фиксации или гемиартропластики.

Качество доказательств

В большинстве из 31 исследований были выявлены недостатки, которые могли бы повлиять на достоверность их результатов. Мы считаем, что доказательства были либо высокого, либо среднего качества по результатам сравнения хирургического вмешательства против не хирургического лечения. Это означает, что мы весьма уверены, что эти результаты являются надежными. Качество доказательств для других сравнений было оценено как «низкое» или «очень низкое», что означает, что у нас очень мало уверенности в этих результатах.

Выводы

Хирургические вмешательства не приводят к лучшему результату для большинства людей со смещенными переломами проксимального отдела плечевой кости и скорее всего, приводят к большей потребности в последующей операции. Нет достаточных доказательств, чтобы определить наилучшее не-хирургическое или хирургическое лечение для этих переломов.

Переломы плеча и сломанные плечи

Основы лечения переломов плеча

Скачать бесплатное руководство по боли в плече

Травма может вызвать перелом плечевой кости (шарика) или гленоида (гнезда) плечевого сустава. Большинство этих травм можно лечить без хирургического вмешательства с хорошим долгосрочным результатом. Некоторые переломы лучше лечить хирургическим путем, потому что они могут нести высокий риск артрита, если их не трогать. Некоторые из них вряд ли заживут или могут зажить в неправильном положении, если их не лечить хирургическим путем.

Переломы бывают либо со смещением, либо без смещения. К счастью, почти 80 процентов всех переломов плеча не имеют смещения. Это означает, что отломанные фрагменты остаются вблизи своего анатомического положения, и лечение требует лишь иммобилизации в повязке до тех пор, пока костные фрагменты не заживут. Большинство переломов плеча заживают примерно через шесть недель. Около 20 процентов переломов плеча имеют смещение и могут потребовать некоторых манипуляций для восстановления нормальной анатомии.

Иногда мышцы-вращатели повреждаются или разрываются одновременно с переломом.Это может еще больше осложнить лечение.

Каковы симптомы?

  • Боль в плече
  • Отек
  • Нежность
  • Деформация или «шишка» в месте перелома
  • Изменение цвета вокруг плеча
  • Неспособность нормально двигать рукой без боли

Какие у меня варианты лечения?

Медицинский

Большинство переломов без смещения требуют иммобилизации в повязке до тех пор, пока перелом не заживет достаточно, чтобы быть комфортным и позволять движение без риска смещения фрагментов перелома. Рентгеновские лучи используются, чтобы определить, произошло ли достаточное заживление, чтобы можно было выполнять двигательные упражнения.

Крайне важно сохранять гибкость локтя, запястья и пальцев во время отдыха плеча. Под руководством врача вы можете начать движение плеча по мере заживления перелома. Если рука двигается слишком рано, это может замедлить заживление, но слишком малое движение приведет к скованности.

Хирургический

Если фрагменты перелома смещены, может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы соединить фрагменты и зафиксировать их проволокой, штифтами, пластинами или винтами.

Если шаровая часть плеча сломана, расколота или раздавлена, может потребоваться замена плеча.

Поскольку большинство переломов плечевого сустава не имеют смещения, часто достигается восстановление движений и функций от хорошего до превосходного. Переломы со смещением часто требуют хирургического вмешательства и могут привести к повреждению соседних мышц. Это может привести к усилению боли в плече, слабости и остаточному дискомфорту.

Каковы риски операции?

Некоторые из рисков операции по замене плечевого сустава включают инфекцию, проблемы с заживлением ран, кровотечение и повреждение нервов и сосудов вблизи места перелома.Иногда плечо становится очень жестким. Иногда перелом не срастается, и может быть рекомендована другая операция.

Как мне подготовиться к операции?

  • Выполните все предоперационные тесты или лабораторные исследования, назначенные вашим врачом.
  • Договоритесь, чтобы кто-нибудь отвез вас домой из больницы.
  • Воздержитесь от приема аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за неделю до операции.
  • Позвоните в соответствующий хирургический центр, чтобы уточнить время приема.Если ваша операция проводится в клинике Кливленда, позвоните по телефону:
  • .
  * Главное отделение: 216.444.HAND (4263) 
* Лютеранская больница: 216. 363.2311
  • Воздержитесь от еды и питья после полуночи накануне операции.

Что мне нужно сделать в день операции?

  • Если в настоящее время вы принимаете какие-либо лекарства, примите их в день операции, запив одним глотком воды.
  • Не носите никаких украшений, пирсинга, макияжа, лака для ногтей, шпилек или контактных линз.
  • Оставьте ценные вещи и деньги дома.
  • Носите свободную, удобную одежду.

Что происходит после операции?

Мы позаботимся о том, чтобы вам было комфортно и чтобы у вас было адекватное облегчение боли в плече. Вы получите рецепты и т. д., и ваша рука будет находиться на перевязи. Ваш хирург и/или физиотерапевт сообщит вам, требуются ли какие-либо упражнения.

Сколько длится период восстановления после операции?

Часто на это влияет тяжесть первоначальной травмы.Вам может понадобиться помощь в одевании, купании, мытье и приеме пищи в течение 5-10 дней. Мы позаботимся о том, чтобы у вас было достаточное количество обезболивающего, чтобы вы чувствовали себя комфортно.

Ваш врач осмотрит вас и оценит ваши рентгеновские снимки, чтобы определить ваш прогресс. Ваше возвращение на работу будет раньше для офисной работы и позже для профессий, связанных с работой.

Что такое реабилитация после операции?

Физиотерапия для улучшения движения и силы часто требуется для максимального восстановления и улучшения результатов.Ваш врач и терапевт будут работать вместе и посоветуют вам, когда следует повышать активность и упражнения.

Как вести себя дома во время восстановления после процедуры?

Это будет зависеть от вас и наличия других повреждений. Вы сможете одевать, кормить и купать себя в течение нескольких дней. Вы должны держать рану сухой в течение первых 5-10 дней.

Как часто я должен планировать последующие визиты к врачу после операции?

Вы будете проинформированы о сроках ваших проверок. Ваш врач будет периодически проверять ваш прогресс и ваши рентгеновские снимки, чтобы сообщать вам, когда перейти к следующему уровню активности.

Оценка и лечение пожилых пациентов

Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 2151458517750516.

, MD 1 и , MD 1

Адам Шумайер

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Brian Grawe

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

1 Кафедра ортопедии и спортивной медицины Университета Цинциннати, Цинциннати, Огайо, США

Автор, ответственный за переписку.Адам Шумайер, кафедра ортопедии и спортивной медицины, Университет Цинциннати, а/я 670212, Цинциннати, Огайо, 45267, США. Электронная почта: [email protected]

Поступила в редакцию 8 августа 2017 г.; Пересмотрено 29 сентября 2017 г. ; Принято 23 ноября 2017 г.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Введение:

Переломы проксимального отдела плечевой кости часто встречаются у пожилых людей. Оценка и лечение этих травм часто противоречивы. Целью данного исследования является обзор последних данных и предоставление обновленных рекомендаций по лечению переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.

Методы:

Был проведен обзор рецензируемых публикаций, касающихся оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. Особое внимание уделялось рандомизированным контролируемым исследованиям и систематическим обзорам, опубликованным за последние 5 лет.

Результаты:

Частота переломов проксимального отдела плечевой кости увеличивается. Это распространенный остеопоротический перелом. Плотность кости является предиктором качества репозиции и может быть легко оценена при переднезадней проекции плеча. Социальная независимость является предиктором результата, а возраст — нет. Многие переломы имеют минимальное смещение и хорошо поддаются консервативному лечению. Переломы со смещением и тяжелые переломы чаще всего лечат оперативно с помощью интрамедуллярных штифтов, блокирующих пластин, чрескожных методик или эндопротезирования.

Обсуждение:

Данные рандомизированных контролируемых исследований и систематических обзоров недостаточны для рекомендации лечения; однако большинство методов дают приемлемые или хорошие результаты.Оценка должна включать оценку качества кости пациента, социальной независимости и хирургических факторов риска. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза.

Заключение:

Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Ключевые слова: хирургия верхних конечностей, гериатрическая травма, хрупкие переломы, травматологическая хирургия, остеопороз

Введение

Переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 6% всех переломов в западном мире. 1 После перелома дистального отдела лучевой кости и позвонка это третий по распространенности остеопоротический перелом. 2 Около 85% приходится на людей старше 50 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 60 до 90 лет с соотношением женщин и мужчин 70:30. 1(p. 691-697) Исследование, проведенное в Финляндии в 2006 году, показало, что частота переломов проксимального отдела плечевой кости, связанных с падением, утроилась с 1970 года.

Пациентов чаще всего лечат консервативно, но некоторые сложные переломы требуют хирургического вмешательства.Недавние исследования показывают, что большое количество хирургов предпочитают эндопротезирование плечевого сустава и оперативную фиксацию по ряду типов переломов у пожилых людей, особенно специалисты по плечевому и локтевому суставам. 4,5 Эта практика вызывает сомнения. 6-8 Целью данной статьи является обзор оценки и лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.

Applied Anatomy

Плечевой сустав стабилизируется суставным хрящом, верхней губой, связками, ротаторной манжетой плеча и дельтовидной мышцей.Большинство головок плечевых костей имеют диаметр от 4 до 5 см, а головка слегка смещена медиально и кзади по отношению к диафизу плечевой кости. 9 Сухожилие большой грудной мышцы прикрепляется на расстоянии 5–6 см от вершины головки плечевой кости, что является надежным инструментом для оценки длины ножки протеза при тяжелых переломах без ориентиров. Укорочение плечевой кости более чем на 1 см может нарушить функцию дельтовидной мышцы, тогда как удлинение и ретроверсия плечевой кости могут нарушить заживление бугристости. 10

Сухожилия создают надежную деформирующую силу на костные фрагменты.Надостная мышца и малая круглая мышца прикрепляются к большому бугорку и вызывают задневерхнюю деформацию. Подлопаточная мышца прикрепляется к малому бугорку и вызывает медиальную деформацию. Большая грудная мышца прикрепляется к медиальному диафизу плечевой кости и деформируется медиально, тогда как дельтовидная мышца прикрепляется к латеральной части плечевой кости и деформируется латерально. 6

Переднезадний вид плеча, демонстрирующий прикрепление сухожилий к проксимальному отделу плечевой кости и соответствующее направление смещения отломков. GT обозначает большую бугристость; LT, малая бугристость.

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется из передней и задней ветвей подмышечной артерии, огибающей плечевую кость, которые тесно связаны с хирургической шейкой и медиальным пяточным суставом (). Дугообразная артерия является конечной восходящей ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и входит в головку плечевой кости вблизи анатомической шейки. 6,11 Переломы с короткими фрагментами таранной кости (<8 мм), нарушением медиального шарнира и анатомическим поражением шейки наиболее склонны к ишемии. 12 Массивное повреждение подмышечной артерии встречается крайне редко; однако в случаях значительной травмы плеча с потерей допплеровских сигналов и увеличением подмышечной массы следует проконсультироваться о сосудистой хирургии и заказать компьютерно-томографическую ангиограмму. Более 90% зарегистрированных случаев возникают у пациентов 50 лет и старше, возможно, из-за потери эластичности вследствие атеросклероза. 13

Переднезадний вид плеча, иллюстрирующий кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости.Дугообразная артерия является ветвью передней артерии, огибающей плечевую кость, и поднимается по межбугорковой борозде до входа в головку плечевой кости. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, идет вместе с подмышечным нервом.

У 67% пациентов с низкоэнергетическими переломами проксимального отдела плечевой кости наблюдается некоторая степень выявляемой электромиографически потери аксонов. Наиболее часто повреждаемыми нервами в порядке убывания являются подмышечный, надлопаточный, лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой нервы.Чаще всего это тракционные травмы, которые полностью восстанавливаются. 14 Во время операции подмышечный нерв может быть трудно идентифицировать, особенно при наличии рубцов на плечах. Он находится на расстоянии от 4,5 до 7 см от проксимального отдела плечевой кости и от 0,5 до 4 см от хирургической шейки, 15 , проходит через четырехугольное пространство с задней артерией, огибающей плечевую кость. Следует соблюдать осторожность при разрезах длиной более 5 см дистальнее акромиона. При переднебоковой пластине подмышечный нерв чаще всего подвергается опасности при размещении винтов вблизи хирургической шейки через средний сегмент пластины. 16

Классификация Neer

Классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости основана на 4 частях перелома: большой бугорок, малый бугорок, головка плечевой кости и диафиз плечевой кости. Полное описание классификации и ее подтипов можно найти в статье Карофино и Леопольда. 17 В практических целях переломы обсуждаются в зависимости от количества пораженных частей Neer. Фрагмент считается смещенным, если он отделен более чем на 1 см или ангулирован более чем на 45°; однако для этого определения перемещения нет основанных на фактических данных указаний.Классификация Нира показала умеренную оценочную надежность. Исходы и частота травм ротаторной манжеты коррелируют с классификацией. 18

Оценка и общие соображения

Типичным проявлением перелома проксимального отдела плечевой кости является пожилая женщина, которая падает и получает перелом с минимальным смещением или двухчастный перелом (). Примерно у 1 из 10 будет дополнительный перелом. 19 Важные исторические элементы включают уровень независимости пациента, функциональные потребности и любые ранее существовавшие заболевания вращательной манжеты плеча.Обследование следует начинать с осмотра мягких тканей и кожи, так как пожилые пациенты подвержены плохому заживлению ран. Полное неврологическое обследование может быть затруднено после травмы, но часто можно оценить функцию пальцев, запястья и локтя. Необходимо проверить иннервацию подмышечного нерва дельтовидной мышцы, поскольку обратная артропластика плечевого сустава (RTSA) является жизнеспособным вариантом лечения, требующим интактной и иннервированной дельтовидной мышцы.

Переднезадние проекции 3 плечевых суставов, демонстрирующие наиболее часто встречающиеся модели переломов: переломы с минимальным смещением (слева) и хирургические переломы шейки (средний, правый) с вариабельным вдавлением и раздроблением.

Следует заказать истинную переднезаднюю (AP), боковую и подмышечную рентгенограммы плечевого сустава. Компьютерная томография рекомендуется для сложных моделей переломов или когда линии перелома не могут быть четко визуализированы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может быть полезна для оценки целостности вращательной манжеты плеча при рассмотрении вопроса о консервативном лечении. В проспективном исследовании с участием 30 пациентов почти 40% переломов проксимального отдела плечевой кости были связаны с разрывами вращательной манжеты плеча. 18 В другом когортном МРТ-исследовании 76 пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости у 22 были разрывы манжеты во время травмы, а у 10 развились разрывы через 1 год.Функциональная потеря коррелирует со слезами во время травмы. 20

Плотность кости является предиктором качества хирургической репозиции и вырезания винта. 21,22 Плотность можно оценить с помощью измерения толщины кортикальной кости на проекциях плеча в прямой проекции. Два метода подробно описаны в: измерение Тингарта 23 и индекс бугристости дельтовидной мышцы. 24 Качество костей и социальная независимость могут служить индикаторами физиологического возраста, который более важен, чем хронологический возраст, при выборе вариантов лечения.Несколько исследований не показали различий в результатах между пожилыми пациентами и более молодыми пациентами после хирургической фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. 25-27 Кроме того, годичное исследование исходов 637 переломов проксимального отдела плечевой кости показало, что социальная независимость, а не возраст, была предиктором исхода. 19

Переднезадние проекции плеча, демонстрирующие методы Tingart и DTI для измерения плотности кости. Пояснение представлено в таблице. DTI обозначает индекс дельтовидной бугристости.

Ведение

Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости является спорным. Кокрановский обзор 23 рандомизированных контролируемых испытаний 2012 года пришел к выводу, что доказательств недостаточно для предоставления рекомендаций. 7 Существует значительная неоднородность исследований, поэтому делать выводы сложно. Как правило, переломы с минимальным смещением, плохие кандидаты на хирургическое вмешательство и пациенты с низкой потребностью лечатся консервативно. Переломы со смещением, оскольчатые или угловые переломы, возникающие у хороших кандидатов на хирургическое вмешательство, лечат с помощью чрескожных методов, интрамедуллярного стержня, пластин или эндопротезирования.

Переломы с минимальным смещением

Около 50–65% всех переломов проксимального отдела плечевой кости представляют собой переломы с минимальным смещением большого бугорка и/или хирургической шейки, которые хорошо поддаются консервативному лечению. 28,29(p) Плечо следует наложить на повязку с последующей ранней физиотерапией. Изометрические, маятниковые или пассивные упражнения следует начинать в течение нескольких дней после травмы. Повязку можно носить до тех пор, пока не станет очевидным заживление, которое обычно происходит через 4–6 недель. Примерно в это же время можно начинать активные укрепляющие упражнения. 30,31 Недавно проведенное Clement et al. исследование включало 211 переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением у пациентов в возрасте от 65 до 98 лет. Через 1 год средний балл по шкале Constant-Murley составил 68,8 (более 55 баллов считалось приемлемым исходом). 19

Хирургические двухфрагментарные переломы шейки

Приблизительно от 20% до 30% переломов проксимального отдела плечевой кости являются двухфрагментарными хирургическими переломами шейки. 28,29 Многие из этих пациентов удовлетворительно реагируют на консервативное лечение, 7,19,32 , которое следует рассматривать у пациентов с остеопорозом с высоким физиологическим возрастом, низкой потребностью и минимальным перемещением.Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при переломах со значительным смещением и у пациентов с приемлемым качеством кости.

Чрескожные методы

В ретроспективном исследовании 2015 года, проведенном Tamimi et al. , сравнивались функциональные результаты при консервативном лечении, фиксации гвоздями, чрескожной проводке и пластинах. Чрескожная проводка ассоциировалась с лучшими результатами у пожилых пациентов со средним баллом по константе 68,7. 33 Чрескожная проводка обычно начинается сразу над местом прикрепления дельтовидной мышцы, где 2 нити с резьбой направляются проксимально в головку плечевой кости.Далее, используя начальную точку на большом бугорке, дистально в диафиз плечевой кости вводят 2 дополнительные продетые спицы (). Спицы без резьбы можно использовать для манипуляций в месте перелома перед фиксацией спицами с резьбой. Конкретные методы описаны для вальгусных угловых переломов Seyhan et al 34 и варусных угловых переломов Eid et al. 35 Несмотря на технические требования, результаты превосходны: баллы по шкале Константа-Мерли от 90 до 94 в сроки от 1 до 3 лет наблюдения.

Иллюстрация обычных траекторий штифта или проволоки, используемых для чрескожной фиксации или манипуляций при двух- и трехфрагментарных переломах. Провода без резьбы могут быть временно вставлены и использованы для «джойстика» фрагментов перед размещением штифтов с резьбой или боковой пластины.

Блокада плечевой кости (Synthes, Обердорф, Швейцария) — относительно новая чрескожная методика с использованием спиц Киршнера, закрепленных металлическим блоком. Сначала блок ввинчивается в кортикальный слой латеральной плечевой кости. Затем с помощью направляющего устройства через блок проводят 2 спицы под углом 35° к диафизу плечевой кости и под углом 25° друг к другу.После манипулирования переломом в репонированном положении проволока фиксируется в головном фрагменте, а затем фиксируется в металлическом блоке. Дополнительные фрагменты можно закрепить винтами. Результаты у пожилых пациентов хорошие, с постоянными баллами от 80% до 90% контралатеральной руки; однако устройство громоздкое, и его необходимо удалить с помощью второй операции. 36,37

Интрамедуллярный стержень

Интрамедуллярный стержень можно использовать при хирургических переломах шейки, но исходная точка часто нарушается при трехфрагментарных переломах. Точка начала гвоздя находится немного медиальнее большого бугорка и места прикрепления сухожилия манжетки. Предпочтительно проходить через брюшко надостной мышцы по латеральному краю суставной поверхности, а не расщеплять сухожилие. 38 Интрамедуллярные гвозди продемонстрировали приемлемые результаты с оценкой Константа-Мерли в диапазоне от 60 до 85. 39-43 Прямые гвозди предпочтительнее изогнутых, поскольку они с меньшей вероятностью нарушают ротаторную манжету плеча 44 и реже требуют повторных операций скорость с лучшими функциональными результатами. 39-41

Запирающие пластины

Запирающие пластины обычно используются при хирургических переломах шейки, но они, как правило, связаны с высокой частотой повторных операций от 16% до 30%. В первую очередь это связано с вырезом винта. 45,46 Биомеханические исследования показывают, что пластины имеют меньшую частоту отказов по сравнению со стержнями как при двухфрагментарных 47 , так и в трехфрагментарных переломах. 48 Слабость пластинки в основном на медиальной стороне, поэтому особое внимание следует уделять варусному изгибу и медиальному раздроблению.Эти факторы связаны с уменьшением потерь. Заполнители костных пустот, расходящиеся винты и поддержка медиального известняка (1) могут предотвратить некоторые осложнения, связанные с использованием пластин в остеопорозной кости. 22,49

Послеоперационная передняя проекция трехфрагментарного перелома, обработанного блокирующей пластиной. Обратите внимание на винт, проходящий через нижне-медиальную головку плечевой кости, что важно для обеспечения медиальной поддержки в области пяточной кости (пунктирный кружок). При значительной потере медиальной кости для увеличения конструкции можно использовать трансплантационный материал, малоберцовые распорки или цемент.Бугорки могут быть захвачены винтами или подшиты к пластине. AP обозначает переднезадний.

Двухфрагментарные переломы бугристости

На изолированные переломы большого бугорка приходится от 12% до 17% переломов проксимального отдела плечевой кости. 28,50 Изолированные переломы большого бугорка с минимальным смещением хорошо поддаются консервативному лечению, но полное восстановление может занять до года. 51,52 Переломы со смещением, особенно с задне-верхним смещением, могут быть улучшены при фиксации. 53 Техники репозиции включают винты или проволоку перпендикулярно плоскости перелома или сшивание фрагмента через костные туннели (). Если фрагмент небольшой или оскольчатый, рекомендуется наложение швов.

Рентгенограммы до и после операции, иллюстрирующие перелом большого бугорка на 2 части, репонированный двумя стягивающими винтами. Этот метод хорошо работает для больших фрагментов, но маленькие фрагменты могут быть более стабильными при фиксации швами.

Переломы малого бугорка редко возникают изолированно.Они чаще возникают в сочетании с задним вывихом (0,2% переломов) или хирургическим переломом шейки (0,3% переломов). 29(p) В сочетании с задним вывихом их можно закрыть вправлением с иммобилизацией при небольшой наружной ротации. Большие, смещенные фрагменты или фрагменты, вовлекающие суставную поверхность, требуют фиксации (). 11 Винты можно использовать для фиксации, если фрагмент большой. Для более мелких фрагментов рекомендуется фиксация швами.

Рентгенограмма подмышечного плеча, демонстрирующая перелом малого бугра со смещением. Этот фрагмент поддается шовной фиксации.

Трех- и четырехфрагментарные переломы

Трех- и четырехфрагментарные переломы составляют от 21% до 23% переломов проксимального отдела плечевой кости. 29,50 Возможна закрытая репозиция с консервативным лечением; тем не менее, функциональные результаты, как правило, неудовлетворительны с постоянными баллами в диапазоне от 47 до 62. Несмотря на низкие функциональные баллы, боль встречается редко, и некоторые пациенты удовлетворены результатами консервативного лечения. 19,54 Через 5 лет в исследовании Proximal Fracture of the Humerus: Randomisation (PROFHER) не было обнаружено существенной разницы в результатах между оперативным и консервативным лечением переломов с 2, 3 или 4 частями. 8 Несмотря на то, что имеющиеся данные свидетельствуют о том, что неоперативные результаты являются удовлетворительными, большинство хирургов выполняют репозицию запирающей пластины или эндопротезирование у пациентов с тяжелыми переломами. 4,5

Блокирующие пластины

Открытое вправление пластинами можно рассматривать у пациентов с хорошим качеством кости, но это может быть невозможно при сложных переломах.Некоторые исследования, сравнивающие пластины с консервативным лечением при 3- и 4-фрагментарных переломах, не показали различий в результатах, 55 , а несколько исследований не показали различий между блокируемыми пластинами и гемиартропластикой (ГА). 56,57 При накладывании сложных переломов предлагается шовная фиксация бугорков и медиальная аугментация цементом, костным трансплантатом и калькарными винтами (). Переломы с вальгусным вдавлением имеют лучшие исходы, чем у пациентов с варусным вдавлением как при 3-, так и при 4-фрагментарных переломах, 58-60 , поэтому важно уделять внимание медиальной поддержке. Рандомизированное исследование, в котором сравнивали сложные переломы, леченные с применением медиального опорного винта и без него, показало более высокие баллы по константе (79 против 70) и снижение частоты неудач (3,4% против 23,1%) в группе, где был установлен медиальный опорный винт. 61

Считается, что фиксация пластинами сопряжена с более высоким риском асептического некроза вследствие удаления надкостницы. Этого можно избежать с помощью более новых минимально инвазивных дизайнов, которые достигли оценки по шкале Константа-Мерли от 63 до 75. 59,62 Было сделано несколько других достижений в области пластин с относительно меньшими осложнениями, чем исторически сообщалось.Недавнее годичное последующее исследование 54 пациентов, получавших угловую стабильную пластину S3, показало, что средний балл по константе составил 75, только с 5 осложнениями и отсутствием необходимости в ревизионных процедурах. 63 Последующее 2-летнее исследование с использованием рентгенопрозрачной пластины из полиэфирэфиркетона, армированного углеродным волокном, показало средний постоянный балл 71,3. 64

Использование распорки малоберцового трансплантата для аугментации конструкций с фиксирующей пластиной показало многообещающие результаты у пациентов с остеопорозом. Этот метод включает интрамедуллярное размещение сегмента малоберцовой кости длиной от 6 до 8 см, при этом 2-3 см трансплантата проксимальнее хирургической шейки.С помощью винтов интрамедуллярный трансплантат «вдвигается» в нужное положение, уменьшая медиальный кортикальный слой и обеспечивая опору для пяточной кости. 65 Эндостальную распорку также можно использовать для латеральной аугментации. Используя технику распорки малоберцовой кости у пожилых пациентов, Hinds et al. продемонстрировали средний показатель константы 82,7. Этот показатель достоверно не отличался от показателя, полученного у молодых пациентов. 26 Недавний систематический обзор 4 исследований малоберцовой распорки показал, что частота проникновения винтов и повторных операций составила всего 3.7% и 4,4%, 66 соответственно, что намного ниже, чем при использовании традиционных методов покрытия. 45,46 Другое недавнее исследование 27 пожилых пациентов, проведенное Hettrich et al., показало сохранение репозиции без признаков аваскулярного некроза и без повторных операций в среднем через 63,1 недели наблюдения. 67

Артропластика

Гемиартропластика или RTSA часто используется в ситуациях сильного раздробления, опасений по поводу ишемии головки плечевой кости и плохого качества кости.Протез может быть дополнен аутотрансплантатом, приготовленным из иссеченной кости. После размещения материала трансплантата большой и малый бугор подшивают сначала вокруг имплантата, а затем к кортикальному отделу плечевой кости (). Обычно это делается с помощью горизонтальных серкляжных швов, наложенных через туннели в большом и малом буграх. Горизонтальные швы оборачивают вокруг ножки протеза и затягивают. Затем вертикальные швы соединяют бугорки через костные туннели в переднебоковой коре плечевой кости. 68

Дооперационный и послеоперационный виды пациента с многооскольчатым переломом головы. Вверху слева: вид плеча в прямой проекции, иллюстрирующий перелом анатомической шейки. Вверху справа: сагиттальный КТ-срез, четко демонстрирующий головку плечевой кости из нескольких частей. Внизу: Послеоперационные изображения реверсивного плечевого протеза, иллюстрирующие повторно прикрепленную большую бугристость. AP обозначает переднезадний; КТ, компьютерная томография.

Гемиартропластика

Гемиартропластика исторически была методом выбора при сложных переломах, но результаты неоднозначны и зависят от заживления бугристости.Недавние исследования ГК не показали преимуществ по сравнению с консервативным лечением. 69,70 Систематический обзор 808 пациентов выявил средний балл Constant 57 со значительными функциональными ограничениями (подъем 106° и отведение 92°), но несколько сообщений о боли. 71 Техника технически сложна и требует функциональной ротаторной манжеты с хорошей репозицией бугорков. Чрезмерное удлинение и ретроверсия связаны с плохими результатами, поэтому важно уделять внимание удлинению плечевой кости и ретроверсии головы. Boileau et al. предполагают, что наихудшей комбинацией является чрезмерно гордый, перевернутый назад протез с большой бугристостью, прикрепленной слишком низко. 72

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава

Результаты RTSA обнадеживают. Систематический обзор 2013 года пришел к выводу, что результаты RTSA превосходят результаты HA, 73 , тогда как систематический обзор начала 2014 года показал улучшение сгибания вперед при RTSA, но снижение внешней ротации. 74 Более поздние нерандомизированные 75,76 и рандомизированные 77 исследования продемонстрировали превосходство реверсивного протеза с постоянными баллами на 12–14 баллов выше, чем у HA.Реверсивное эндопротезирование может быть ценным как в качестве первичной, так и в качестве вторичной процедуры при неудачной открытой репозиции. Результаты первичных вмешательств превосходят результаты повторных операций. 78 Постоянные баллы варьируются от 44 до 67 с наклоном вперед от 97° до 138°. 79-84 Недавнее исследование Grubhofer et al., проведенное в 2016 г., включало 51 пациента с 3-летним наблюдением, у которых наблюдались постоянные баллы на 86% контралатерального плеча. 85 Послеоперационная зазубрина лопатки и расшатывание компонента остаются проблемой с неизвестной клинической значимостью, 79,82,86 , но есть доказательства того, что это связано с расшатыванием опорной пластины и плохими результатами.Надрезы можно предотвратить путем правильного размещения гленоидного компонента. 87,88

Заключение

Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей встречаются часто. Большинство переломов с минимальным смещением можно лечить консервативно с помощью ранней физиотерапии. Лечение переломов со смещением должно учитывать уровень самостоятельности пациента, качество кости и хирургические факторы риска. Фиксация чрескожными методами, интрамедуллярные стержни, блокирующие пластины и эндопротезирование — все это приемлемые варианты лечения. При внутренней фиксации особое внимание следует уделять медиальному раздроблению, варусной ангуляции и восстановлению шпоры. При эндопротезировании следует уделить внимание анатомическому восстановлению бугорков и правильной установке протеза. Не существует четкого, основанного на доказательствах лечения выбора, и хирург должен учитывать свой уровень комфорта при различных процедурах в процессе принятия решения.

Сноски

Декларация о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Каталожные номера

1. Корт-Браун CM, Цезарь Б. Эпидемиология переломов у взрослых: обзор. Травма, повреждение. 2006;37(8):691–697. doi:10.1016/j.injury.2006.04.130. [PubMed] [Google Scholar]2. Кальво Э., Морсилло Д. , Форурия А.М., Редондо-Сантамария Э., Осорио-Пикорн Ф., Каейро М.Р. Переломы проксимального отдела плечевой кости без смещения: высокая частота среди амбулаторно леченных остеопоротических переломов и серьезное влияние на функцию верхних конечностей и субъективное восприятие здоровья пациентом.J плечо локоть Surg. 2011;20(5):795–801. doi:10.1016/j.jse.2010.09.008. [PubMed] [Google Scholar]3. Палванен М., Каннус П., Ниеми С., Парккари Дж. Обновление в эпидемиологии переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2006; 442:87–92. [PubMed] [Google Scholar]4. Савин Д.Д., Замфирова И., Яннотти Дж., Гольдберг Б.А., Юдериан А.Р. Обзорное исследование показывает, что реверсивное тотальное эндопротезирование плечевого сустава становится методом выбора при четырехфрагментарных переломах головки плечевой кости у пожилых людей. Инт Ортоп. 2016;40(9):1919–1925.doi:10.1007/s00264-016-3227-y. [PubMed] [Google Scholar]5. Окике К., Ли О.К., Маканджи Х., Харрис М.Б., Врахас М.С. Факторы, связанные с принятием решения об оперативном или консервативном лечении переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых людей. Травма, повреждение. 2013;44(4):448–455. doi:10.1016/j.injury.2012.09.002. [PubMed] [Google Scholar]6. Маклаурин ТМ. Переломы проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей мы оперируем слишком много? Bull Hosp Jt Dis N Y N. 2004; 62 (1–2): 24–32. [PubMed] [Google Scholar]7. Хэндолл Х.Х.Г., Олливер Б.Дж., Роллинз К.Е.Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev. 2012;12:CD000434 doi: 10.1002/14651858.CD000434.pub3. [PubMed] [Google Scholar]8. Хандолл Х.Х., Кединг А., Корбахо Б., Брили С.Д., Хьюитт С., Ранган А. Результаты пятилетнего наблюдения в исследовании PROFHER, сравнивающем оперативное и консервативное лечение взрослых с переломом проксимального отдела плечевой кости со смещением. Bone Joint J. 2017; 99-B(3):383–392. doi: 10.1302/0301-620X.99B3.BJJ-2016-1028. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]9.Буало П., Вальх Г. Трехмерная геометрия проксимального отдела плечевой кости. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79-Б(5):857–865. [PubMed] [Google Scholar] 10. Мураховский Дж., Икемото Р.Ю., Насименто ЛГП, Фуджики Э.Н., Милани С., Уорнер Дж.Дж.П. Эталон сухожилия большой грудной мышцы (PMT): новый метод точного восстановления длины плечевой кости с помощью гемиартропластики при переломе. J плечо локоть Surg. 2006;15(6):675–678. doi:10.1016/j.jse.2005.12.011. [PubMed] [Google Scholar] 11. Роквуд, Калифорния, изд. Плечо. 4-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Saunders/Elsevier; 2009.[Google Академия] 12. Хертель Р., Хемпфинг А., Штилер М., Лениг М. Предикторы ишемии головки плечевой кости после интракапсулярного перелома проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2004;13(4):427–433. дои: 10.1016/S1058274604000795. [PubMed] [Google Scholar] 13. Thorsness R, English C, Gross J, Tyler W, Voloshin I, Gorczyca J. Переломы проксимального отдела плечевой кости с сопутствующим повреждением подмышечной артерии. J Ортопедическая травма. 2014;28(11):659–663. doi:10.1097/BOT.0000000000000114. [PubMed] [Google Scholar] 14. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Бранд Р., Тави Д.Л.Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2001;10(5):421–427. doi: 10.1067/mse.2001.118002. [PubMed] [Google Scholar] 15. Боно К.М., Гроссман М.Г., Хохвальд Н., Торнетта П. Лучевой и подмышечный нервы. Анатомические особенности фиксации плечевой кости. Клин Ортоп. 2000;(373):259–264. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нинк Дж., Хек С., Гик С., Кёбке Дж., Пенниг Д., Даргель Дж. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости: относительное положение различных фиксирующих пластин по отношению к подмышечному нерву. Unfallchirurg.2013;116(11):1000–1005. doi: 10.1007/s00113-012-2242-8. [PubMed] [Google Scholar] 17. Карофино BC, Леопольд СС. Кратко о классификации: классификация Neer для переломов проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2013;471(1):39–43. doi: 10.1007/s11999-012-2454-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]18. Галло Р.А., Скиулли Р. , Даффнер Р.Х., Альтман Д.Т., Альтман Г.Т. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп. 2007; 458:70–77. дои: 10.1097/BLO.0b013e31803bb400.[PubMed] [Google Scholar] 19. Клемент Н.Д., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Bone Joint J. 2014;96-B(7):970–977. дои: 10.1302/0301-620X.96B7.32894. [PubMed] [Google Scholar] 20. Фьялестад Т., Холе М.О., Блюхер Дж., Ховден И.А.Х., Стирис М.Г., Стрёмсё К. Разрывы ротаторной манжеты при переломах проксимального отдела плечевой кости: когортное МРТ-исследование у 76 пациентов. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(5):575–581. doi: 10.1007/s00402-009-0953-2.[PubMed] [Google Scholar] 21. Спрос С, Зеледон Р, Здравкович В, Йост Б. Как качество кости может повлиять на интраоперационные и ранние послеоперационные проблемы после угловой стабильной открытой репозиции-внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2017;26(9):1566–1572. doi:10.1016/j.jse.2017.02.026. [PubMed] [Google Scholar] 22. Юнг С.В., Шим С.Б., Ким Х.М., Ли Дж.Х., Лим Х.С. Факторы, влияющие на уменьшение потери при хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Ортопедическая травма. 2015;29(6):276–282.doi:10.1097/BOT.0000000000000252. [PubMed] [Google Scholar] 23. Мазер Дж., Макдермид Дж. К., Фабер К. Дж., Атвал Г. С. Толщина кортикального слоя проксимальной части плечевой кости коррелирует с минеральной плотностью кости и может клинически исключать остеопороз. J плечо локоть Surg. 2013;22(6):732–738. doi: 10.1016/j.jse.2012.08.018. [PubMed] [Google Scholar] 24. Спрос С., Кестл Н., Беннингер Э. и др. Индекс дельтовидной бугристости: простой рентгенографический инструмент для оценки местного качества кости при переломах проксимального отдела плечевой кости. Клин Ортоп.2015;473(9):3038–3045. doi:10.1007/s11999-015-4322-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]25. Грау Б. , Ле Т., Ли Т., Вайрик Дж. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) сложных трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости: действительно ли возраст имеет значение? Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2012;3(1):27–32. дои: 10.1177/2151458511430662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]26. Хайндс Р.М., Гарнер М.Р., Тран В.Х., Лазаро Л.Е., Дайнс Дж.С., Лорич Д.Г. У гериатрических пациентов с переломом проксимального отдела плечевой кости клинические результаты после остеосинтеза с наращиванием эндостального малоберцового стержня аллотрансплантатом сходны с таковыми у негериатрических пациентов.J плечо локоть Surg. 2015;24(6):889–896. doi:10.1016/j.jse.2014.10.019. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гоч А.М., Кристиано А., Конда С.Р., Лойхт П., Эгол К.А. Оперативное восстановление переломов проксимального отдела плечевой кости у семидесятилетних и восьмидесятилетних: имеет ли значение хронологический возраст? Дж. Клин, ортопедическая травма. 2017;8(1):50–53. doi: 10.1016/j.jcot.2017.01.006. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]28. Бергдал К., Экхольм К., Веннергрен Д., Нильссон Ф., Мёллер М. Эпидемиология и патологоанатомическая картина 2011 переломов плечевой кости: данные Шведского реестра переломов.BMC Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2016;17:159 doi: 10.1186/s12891-016-1009-8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]29. Корт-Браун СМ, Гарг А, МакКуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Акта Ортоп Сканд. 2001;72(4):365–371. дои: 10.1080/000164701753542023. [PubMed] [Google Scholar] 30. Лилль Х., Эллвайн А., Каттхаген С., Фойгт С. Остеопорозный перелом проксимального отдела плечевой кости. Хирург. 2012;83(10):858–865. doi: 10.1007/s00104-012-2337-3. [PubMed] [Google Scholar] 31. Коваль К.Дж., Галлахер М.А., Марсикано Д.Г., Куомо Ф., МакШинави А., Цукерман Д.Д.Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(2):203–207. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чун Дж. М., Гро Г. И., Роквуд, Калифорния. Двухфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 1994;3(5):273–287. doi: 10.1016/S1058-2746(09)80071-2. [PubMed] [Google Scholar] 33. Тамими И., Монтеса Г., Кольядо Ф. и др. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением: когда необходима операция? Травма, повреждение. 2015;46(10):1921–1929. doi:10.1016/j.injury.2015.05.049. [PubMed] [Google Scholar] 34. Сейхан М., Коджаоглу Б., Налбантоглу У., Айдын Н., Гювен О. Техника репозиции и фиксации спицами Киршнера двухфрагментарных вальгусных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением на хирургической шейке. J Ортопедическая травма. 2012;26(6):e46–e50. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182254ecc. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ид А, Осман М, Фекри Х-Э. Чрескожная фиксация винтами Шанца при двух- и трехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пациентов старше 50 лет. Int J плеча Surg. 2011;5(2):38–43. дои: 10.4103/0973-6042.83195. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]36. Vundelinckx BJ, Dierickx CA, Bruckers L, Dierickx CH. Функциональная и рентгенологическая оценка среднесрочных результатов блокады плечевой кости, минимально инвазивной оперативной техники при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2012;21(9):1197–1206. doi: 10.1016/j.jse.2011.07.029. [PubMed] [Google Scholar] 37. Богнер Р., Хюбнер С., Матис Н., Ауффарт А., Ледерер С., Реш Х. Миниинвазивное лечение трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(12):1602–1607. дои: 10.1302/0301-620X.90B12.20269. [PubMed] [Google Scholar] 38. Дилисио М.Ф., Новински Р.Дж., Хацидакис А.М., Ферингер Э.В. Интрамедуллярная фиксация проксимального отдела плечевой кости: эволюция, техника и результаты. J плечо локоть Surg. 2016;25(5):e130–e138. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.016. [PubMed] [Google Scholar] 39. Лопиз Ю., Гарсия-Койрадас Х., Гарсия-Фернандес К., Марко Ф. Проксимальный гвоздь плечевой кости: рандомизированное клиническое исследование между криволинейными и прямыми гвоздями.J плечо локоть Surg. 2014;23(3):369–376. doi: 10.1016/j.jse.2013.08.023. [PubMed] [Google Scholar]40. Нолан Б.М., Киппе М.А., Виатер Дж.М., Новински Г.П. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением коротким интрамедуллярным стержнем. J плечо локоть Surg. 2011;20(8):1241–1247. doi:10.1016/j.jse.2010.12.010. [PubMed] [Google Scholar]41. Попеску Д., Фернандес-Валенсия Х.А., Риос М., Кунье Х., Доминго А., Прат С. Внутренняя фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости стержнем Т2 проксимального отдела плечевой кости. Arch Orthop Trauma Surg.2009;129(9):1239–1244. doi: 10.1007/s00402-008-0789-1. [PubMed] [Google Scholar]42. Zhu Y, Lu Y, Shen J, Zhang J, Jiang C. Блокирующие интрамедуллярные штифты и блокирующие пластины при лечении хирургических переломов шейки проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: проспективное рандомизированное исследование с последующим наблюдением не менее трех лет. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):159–168. doi: 10.2106/JBJS.J.00155. [PubMed] [Google Scholar]43. Раджасекар С., Рэй П.С., Бхамра М.С. Фиксация переломов проксимального отдела плечевой кости штифтом Polarus.J плечо локоть Surg. 2001;10(1):7–10. doi: 10.1067/mse.2001.109556. [PubMed] [Google Scholar]44. Канчерла В.К., Сингх А., Анаквензе О.А. Лечение острых переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2017;25(1):42–52. doi: 10.5435/JAAOS-D-15-00240. [PubMed] [Google Scholar]45. Олеруд П., Аренгарт Л., Седерквист А., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Качество жизни и функциональный исход после двухфрагментарного перелома проксимального отдела плечевой кости: проспективное когортное исследование с участием 50 пациентов, получавших лечение блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg.2010;19(6):814–822. doi: 10.1016/j.jse.2009.11.046. [PubMed] [Google Scholar]46. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(5):747–755. doi: 10.1016/j.jse.2010.12.018. [PubMed] [Google Scholar]47. Hessmann MH, Hansen WSM, Krummenauer F, Pol TF, Rommens PM. Фиксация закрытой пластиной и интрамедуллярное крепление гвоздей при переломах проксимального отдела плечевой кости: биомеханическая оценка.J Травма. 2005;58(6):1194–1201. [PubMed] [Google Scholar]48. Китсон Дж., Бут Дж., Дэй Р. Биомеханическое сравнение имплантатов с фиксирующей пластиной и фиксирующим штифтом, используемых при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2007;16(3):362–366. doi:10.1016/j.jse.2006.01.019. [PubMed] [Google Scholar]49. Ньюман Дж.М., Кан М., Грузон К.И. Уменьшение послеоперационного смещения переломов после блокированной пластины переломов проксимального отдела плечевой кости: современные концепции. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2015;44(7):312–320. [PubMed] [Google Scholar]50.Тамаи К., Ишиге Н., Курода С. и др. Пересмотр четырехсегментной классификации переломов проксимального отдела плечевой кости: многоцентровое исследование 509 случаев. J плечо локоть Surg. 2009;18(6):845–850. doi: 10.1016/j.jse.2009.01.018. [PubMed] [Google Scholar]51. Mattyasovszky SG, Burkhart KJ, Ahlers C, et al. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: долгосрочное ретроспективное исследование 30 пациентов. Акта Ортоп. 2011;82(6):714–720. дои: 10.3109/17453674.2011.618912. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]52.Рат Э., Алкринави Н., Леви О., Дебби Р., Амар Э., Атун Э. Переломы большого бугорка с минимальным смещением: результат консервативного лечения. J плечо локоть Surg. 2013;22(10):e8–e11. doi: 10.1016/j.jse.2013.01.033. [PubMed] [Google Scholar]53. Вердано М.А., Алиани Д., Пеллегрини А., Бауди П., Педрацци Г., Чеккарелли Ф. Изолированные переломы большого бугорка проксимального отдела плечевой кости: влияет ли направление смещения на функциональный результат? Анализ смещения при переломах большого бугорка.Акта Биомед. 2014;84(3):219–228. [PubMed] [Google Scholar]54. Зито К. Консервативное лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма, повреждение. 1998;29(5):349–352. [PubMed] [Google Scholar]55. Фьялестад Т., Холе М.О., Ховден И.А.Х., Блюхер Дж., Стрёмсё К. Хирургическое лечение с использованием угловой стабильной пластины при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J Ортопедическая травма. 2012;26(2):98–106. doi: 10.1097/BOT.0b013e31821c2e15. [PubMed] [Google Scholar]56.Хурана С., Давидович Р.И., Квон Ю.К., Цукерман Д.Д., Эгол К.А. Аналогичная функция и улучшенный диапазон движений плеча достигаются после пластики трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости по сравнению с гемиартропластикой. Булл Хосп Дж. Дис (2013). 2016;74(3):212–218. [PubMed] [Google Scholar]57. Челик С., Гюмюшташ С.А., Чечен Г.С., Булут Г., Беклер Х.И. Среднесрочная контрольная оценка пластинчатого остеосинтеза и гемиартропластики выявила многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2016;22(4):379–385. [PubMed] [Google Scholar]58. Гаваскар А.С., Картик Б.Б., Туммала Н.К., Шринивасан П., Гопалан Х. Замкнутые пластины второго поколения при сложных переломах проксимального отдела плечевой кости у очень пожилых пациентов. Травма, повреждение. 2016;47(11):2534–2538. doi:10.1016/j.injury.2016.08.010. [PubMed] [Google Scholar]59. Сольберг Б.Д., Мун К.Н., Франко Д.П., Пайемент Г.Д. Замкнутая пластина 3- и 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов: влияние исходной картины перелома на исход. J Ортопедическая травма. 2009;23(2):113–119.doi: 10.1097/BOT.0b013e31819344bf. [PubMed] [Google Scholar] 60. Понсе Б.А., Томпсон К.Дж., Рагхава П. и соавт. Роль медиального раздробления и восстановления калькара при варусном коллапсе переломов проксимального отдела плечевой кости, леченных блокирующими пластинами. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(16):e113 (1-7). дои: 10.2106/JBJS.K.00202. [PubMed] [Google Scholar]61. Чжан Л., Чжэн Дж., Ван В. и др. Клиническая польза медиальных опорных винтов при блокировании переломов проксимального отдела плечевой кости: проспективное рандомизированное исследование. Инт Ортоп. 2011;35(11):1655–1661. doi: 10.1007/s00264-011-1227-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]62. Сюй Дж, Чжан С, Ван Т. Аваскулярный некроз при переломах проксимального отдела плечевой кости у пациентов, получавших оперативную фиксацию: метаанализ. Дж. Ортоп Хирург. 2014;9:31 дои: 10.1186/1749-799X-9-31. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Родиа Ф., Теодоракис Э., Тулупакис Г., Вентура А. Фиксация сложных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов замковой пластиной: ретроспективный анализ рентгенологических и клинических результатов и осложнений.Чин Дж Трауматол. 2016;19(3):156–159. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Шлиманн Б., Хартенсуер Р., Кох Т. и соавт. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости пластиной CFR-PEEK: 2-летние результаты проспективного исследования и сравнение с фиксацией обычной блокирующей пластиной. J плечо локоть Surg. 2015;24(8):1282–1288. doi: 10.1016/j.jse.2014.12.028. [PubMed] [Google Scholar]65. Гарднер М.Дж., Борайя С., Хелфет Д.Л., Лорич Д.Г. Непрямая медиальная репозиция и опорная стойка при переломах проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата.J Ортопедическая травма. 2008;22(3):195–200. doi: 10.1097/BOT.0b013e31815b3922. [PubMed] [Google Scholar]66. Зальцман Б.М., Эриксон Б.Дж., Харрис Д.Д., Гупта А.К., Мигелл М., Ромео А.А. Увеличение малоберцового трансплантата для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор и предпочитаемая авторами хирургическая техника. Ортоп Джей Спорт Мед. 2016;4(7):23259 67116656829. doi: 10.1177/2325967116656829. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]67. Хеттрих С.М., Невиасер А., Бимер Б.С., Пол О., Хельфет Д.Л., Лорич Д.Г.Закрытое покрытие проксимального отдела плечевой кости с использованием эндостального имплантата. J Ортопедическая травма. 2012;26(4):212–215. doi: 10.1097/BOT.0b013e318243909c. [PubMed] [Google Scholar]68. Джобин К.М., Галди Б., Анаквензе О.А., Ахмад К.С., Левин В.Н. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):190–201. doi: 10.5435/JAAOS-D-13-00190. [PubMed] [Google Scholar]69. Boons HW, Goosen JH, van Grinsven S, van Susante JL, van Loon CJ. Гемиартропластика при четырехфрагментарных переломах плечевой кости у пациентов 65 лет и старше: рандомизированное контролируемое исследование.Клин Ортоп. 2012;470(12):3483–3491. doi: 10.1007/s11999-012-2531-0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]70. Олеруд П., Аренгарт Л., Понцер С., Сэвинг Дж., Тидермарк Дж. Гемиартропластика по сравнению с консервативным лечением 4-частных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечо локоть Surg. 2011;20(7):1025–1033. doi: 10.1016/j.jse.2011.04.016. [PubMed] [Google Scholar]71. Контакис Г., Кутрас С., Тосоунидис Т. , Джанноудис П. Раннее лечение переломов проксимального отдела плечевой кости с помощью гемиартропластики: систематический обзор.J Bone Joint Surg Br. 2008;90(11):1407–1413. дои: 10.1302/0301-620X.90B11.21070. [PubMed] [Google Scholar]72. Буало П., Кришнан С.Г., Тинси Л., Уолч Г., Кост Дж.С., Моле Д. Неправильное положение и миграция бугристости: причины неблагоприятных исходов гемиартропластики при переломах проксимального отдела плечевой кости со смещением. J плечо локоть Surg. 2002;11(5):401–412. [PubMed] [Google Scholar]73. Мата-Финк А., Мейнке М., Джонс С., Ким Б., Белл Дж.Э. Обратная артропластика плечевого сустава для лечения переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: систематический обзор.J плечо локоть Surg. 2013;22(12):1737–1748. doi:10.1016/j.jse.2013.08.021. [PubMed] [Google Scholar]74. Феррел Дж. Р., Трин Т. К., Фишер Р. А. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава по сравнению с гемиартропластикой при переломах проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. J Ортопедическая травма. 2015;29(1):60–68. doi:10.1097/BOT.0000000000000224. [PubMed] [Google Scholar]75. Аленторн-Гели Э., Гирро П., Сантана Ф., Торренс К. Лечение последствий перелома проксимального отдела плечевой кости: сравнение гемиартропластики и обратного тотального эндопротезирования плечевого сустава.Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(11):1545–1550. doi: 10.1007/s00402-014-2074-9. [PubMed] [Google Scholar]76. Бауди П., Кампокиаро Г., Серафини Ф. и др. Гемиартропластика по сравнению с реверсивной артропластикой плеча: сравнительное исследование функциональных и радиологических результатов при лечении острого перелома проксимального отдела плечевой кости. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2014;98(прил.1):19–25. doi: 10.1007/s12306-014-0322-3. [PubMed] [Google Scholar]77. Себастья-Форкада Э., Себриан-Гомес Р., Лизаур-Утрилья А., Хиль-Гильен В. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава в сравнении с гемиартропластикой при острых переломах проксимального отдела плечевой кости. Слепое, рандомизированное, контролируемое, проспективное исследование. J плечо локоть Surg. 2014;23(10):1419–1426. doi: 10.1016/j.jse.2014.06.035. [PubMed] [Google Scholar]78. Дезфули Б., Кинг Дж.Дж., Фармер К.В., Струк А.М., Райт Т.В. Результаты реверсивного тотального эндопротезирования плечевого сустава в качестве первичной операции по сравнению с ревизионной операцией при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечо локоть Surg. 2016;25(7):1133–1137. doi: 10.1016/j.jse.2015.12.002. [PubMed] [Google Scholar]79. Галлине Д., Клаппас П., Гарбуйо П., Тропе Ю., Оберт Л. Трех- или четырехчастные сложные переломы проксимального отдела плечевой кости: гемиартропластика по сравнению с обратным протезом: сравнительное исследование 40 случаев.Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(1):48–55. дои:10.1016/ж.оцр.2008.09.002. [PubMed] [Google Scholar]80. Буфкин Т., Херсан А., Хьюберт Л., Массин П. Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения трех- и четырехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: проспективный обзор 43 случаев с краткосрочным наблюдением. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(4):516–520. дои: 10.1302/0301-620X.89B4.18435. [PubMed] [Google Scholar]81. Кляйн М., Юшка М., Хинкенянн Б., Шергер Б., Остерманн ПАУ. Лечение оскольчатых переломов проксимального отдела плечевой кости у пациентов пожилого возраста с помощью реверсивного плечевого протеза Delta III.J Ортопедическая травма. 2008;22(10):698–704. doi: 10.1097/BOT.0b013e31818afe40. [PubMed] [Google Scholar]82. Казенёв Ж.Ф., Кристофари Д.Дж. Реверсивный плечевой протез при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(4):535–539. дои: 10.1302/0301-620X.92B4.22450. [PubMed] [Google Scholar]83. Галлине Д., Адам А., Гассе Н., Роше С., Оберт Л. Улучшение ротации плеча при сложных переломах плеча, леченных реверсивным эндопротезированием плеча. J плечо локоть Surg.2013;22(1):38–44. doi: 10.1016/j.jse.2012.03.011. [PubMed] [Google Scholar]84. Ленарц С., Шишани Ю., Маккрам С., Новински Р.Дж., Эдвардс Т.Б., Гобези Р. Подходит ли реверсивное эндопротезирование плечевого сустава для лечения переломов у пожилых пациентов? Ранние наблюдения. Клин Ортоп. 2011;469(12):3324–3331. doi:10.1007/s11999-011-2055-z. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]85. Grubhofer F, Wieser K, Meyer DC, et al. Тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава при острых переломах головки, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей.J плечо локоть Surg. 2016;25(10):1690–1698. doi: 10.1016/j.jse.2016.02.024. [PubMed] [Google Scholar]86. Лонго Ю.Г., Петрилло С., Бертон А., Денаро В. Обратная тотальная артропластика плечевого сустава при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости: систематический обзор. Опорно-двигательный аппарат Surg. 2016;100(2):83–91. doi: 10.1007/s12306-016-0409-0. [PubMed] [Google Scholar]87. Roche CP, Stroud NJ, Martin BL, et al. Влияние выемки лопатки на обратную фиксацию гленоида плеча. J плечо локоть Surg. 2013;22(7):963–970.doi: 10.1016/j.jse.2012.10.035. [PubMed] [Google Scholar]88. Симович Р.В., Зумштейн М.А., Лори Э., Хелми Н., Гербер С. Предикторы выемки лопатки у пациентов, перенесших тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава Delta III. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(3):588–600. doi: 10.2106/JBJS.F.00226. [PubMed] [Google Scholar]

Перелом плеча Сидней | Травма плеча Рандвик

Плечевой сустав представляет собой шарнирное соединение. «Шар» в верхней части плечевой кости (плечевой кости) аккуратно входит в «гнездо», называемое гленоидом, которое является частью лопатки (лопатки).

Перелом – это перелом кости, который обычно возникает в результате травмы, такой как падение или прямой удар по плечу. Перелом верхней части руки (проксимальный отдел плечевой кости) чаще встречается у пожилых людей с остеопорозом. У молодых людей обычно требуется высокоэнергетическая травма, чтобы вызвать эти переломы.

Переломы проксимального отдела плечевой кости можно разделить на 4 группы:

• Переломы большого бугорка: Большой бугорок является местом прикрепления сухожилий вращательной манжеты плеча. Переломы большого бугорка встречаются реже и наблюдаются при вывихах плеча и при остеопорозе.

• Хирургические переломы шейки: Переломы хирургической шейки чаще всего встречаются у пациентов с остеопорозом кости.

• Переломы малого бугра: эти переломы встречаются редко. Если не лечить, эти переломы вызывают потерю функции подлопаточной мышцы (стабилизирующей и мобилизующей мышцы).

• Переломы головки плечевой кости: переломы головки плечевой кости встречаются редко. 

Другим способом описания переломов проксимального отдела плечевой кости является подсчет количества смещенных фрагментов перелома (двух-, трех- и четырехчастные переломы). Чем больше фрагментация проксимального отдела плечевой кости, тем выше риск долговременной потери кровоснабжения поддерживающей кости головки плечевой кости (аваскулярный некроз).

Пациенты с переломами проксимального отдела плечевой кости испытывают боль, нарушение сна, отек и ограничение подвижности плеча. Синяк может распространяться на грудную стенку и вниз по руке.

Переломы проксимального отдела плечевой кости диагностируются на основании анамнеза, физического осмотра и визуализации пораженной области (рентгеновское сканирование и/или компьютерная томография (КТ)).

Большинство переломов проксимального отдела плечевой кости имеют минимальное смещение и могут лечиться консервативно. Это включает в себя использование повязки для иммобилизации руки, а затем физиотерапию для восстановления функции.При переломах со смещением может потребоваться хирургическое вмешательство. Множественные фрагменты фиксируют пластинами, винтами или заменой сустава.

Независимо от формы лечения, очень часто возникает скованность («замороженное плечо») после перелома шейки плечевой кости. Обычно требуется курс физиотерапии, чтобы помочь восстановить функциональный диапазон движений. Максимальный объем движений достигается через 12-18 месяцев после перелома +/- операция.

Другие осложнения хирургических переломов шейки плечевой кости включают длительную боль, слабость и потерю функции.Коллапс головки плечевой кости из-за нарушения кровоснабжения происходит отсроченно и редко, но может потребовать хирургического вмешательства для замены фрагментированной суставной поверхности. При хирургическом вмешательстве существуют дополнительные риски, связанные с общей анестезией (часто у пожилых людей), инфекцией, повреждением нервов и повышенной скованностью.

Пациентам после перелома +/- хирургического вмешательства рекомендуется поддерживать иммобилизацию слингом и диапазон движений локтевого сустава. Через 3 недели после операции, после осмотра хирургом, повязку обычно можно снять и приступить к упражнениям с легким диапазоном движений.Пациенты могут быть активны на уровне талии, прижав локоть к боку, поднимая не более 1 л молока.

Упражнения на 3 недели: подъем обычной рукой.

*Авторские права принадлежат AO Foundation, Швейцария. Источник: Справочник по хирургии АО, www.aosurgery.org

4-недельные упражнения: Активные упражнения с поддержкой

*Авторские права принадлежат AO Foundation, Швейцария. Источник: Справочник по хирургии АО, www.aosurgery.org

6 недель: активное повышение

*Авторские права принадлежат AO Foundation, Швейцария. Источник: Справочник по хирургии АО, www.aosurgery.org

8–10 недель: силовые/гидротерапевтические упражнения

*Авторские права принадлежат AO Foundation, Швейцария. Источник: Справочник по хирургии АО, www.aosurgery.org

Падение с низкой энергией, приводящее к перелому шейки плечевой кости, может быть остеопоротическим переломом. После выздоровления от этого перелома рекомендуется, чтобы у вашего терапевта была оценка минеральной плотности костей. Если у вас ранее был пограничный остеопороз, перелом может дать вам право на лечение, снижающее риск перелома. Если у вас было учащение падений, рекомендуется клиника комбинированной оценки плотности костей и падений.

 

Переломо-вывих анатомической шейки проксимального отдела плечевой кости: клинический случай и обзор литературы — полный текст — клинические случаи в ортопедических исследованиях 2020, Vol.3, № 3

Переломы анатомической шейки плечевой кости — крайне редкое патологическое образование в области ортопедической хирургии. Одним из наиболее опасных осложнений, связанных с анатомическим переломом шейки плечевой кости, является аваскулярный некроз (АВН). В литературе нет четких, основанных на фактических данных рекомендаций по хирургическому лечению. В этом клиническом случае освещается случай 33-летнего пациента мужского пола, который поступил с анатомическим вывихом перелома шейки плечевой кости после несчастного случая на сноуборде. На компьютерной томографии выявлен многооскольчатый перелом шейки правой плечевой кости со смещением, связанный с передним вывихом правого плеча. Также был выявлен небольшой костный фрагмент, прилежащий к гленоиду сзади. Пациенту была проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF). Через 3 года наблюдения пациент полностью выздоровел с нормальным объемом движений в правом плечевом суставе. Признаков АВН головки плечевой кости у пациентки на протяжении 3-летнего наблюдения не выявлено.Анатомические переломы шейки плечевой кости в литературе встречаются редко. В связи со слабой васкуляризацией и отсутствием прикрепления к мягким тканям имеется достоверно высокий риск АВН, связанный с переломами анатомической шейки плечевой кости. Пациент, представленный в нашем отчете, лечился с помощью ORIF, поскольку он позволяет сохранить головку плечевой кости.

© 2020 Автор(ы). Опубликовано S. Karger AG, Базель

Введение

Согласно литературным данным, переломы на уровне анатомической шейки плечевой кости являются редкими травмами, встречающимися в области ортопедической травматологии, на которые приходится около 0. 5% всех переломов проксимального отдела плечевой кости [1]. С другой стороны, передние вывихи плеча, вторичные по отношению к травме, являются распространенными травмами, с частотой около 40 случаев на 100 000 человек в США [2]. Среди молодого активного населения риск рецидива приближается к 90% [3]. В дальнейшем раннее оперативное лечение вывиха направлено на восстановление стабильности плечевого сустава и снижение риска рецидива вывиха в будущем до 6–23% [3, 4]. Таким образом, передний вывих плеча, связанный с анатомическим переломом шейки плечевой кости на фоне травмы, является не только редкой, но и осложненной травмой.В литературе описаны различные хирургические методы лечения таких повреждений; однако нехирургическое лечение таких повреждений не рекомендуется [5-7]. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF), а также эндопротезирование плечевого сустава являются вариантами хирургического лечения вывиха плеча с анатомическим переломом шейки [8, 9]. Одним из наиболее опасных осложнений (независимо от техники фиксации) является аваскулярный некроз (АВН) головки плечевой кости, так как это слабо васкуляризированная область [10, 11]. Шнетцке и др. [12] сообщили, что позднее хирургическое вмешательство (определяемое как время операции >48 ч после перенесенной травмы) наряду с субстандартной/субоптимальной репозицией перелома связаны со значительным риском АВН головки плечевой кости. В последующем возрастает вероятность ревизионных операций. Хотя ORIF связан с большим риском АВН, он позволяет сохранить головку плечевой кости. Обоснование выбора ORIF в качестве хирургического варианта лечения вывиха плеча с сопутствующим анатомическим переломом шейки заключается в том, что симптомы АВН головки плечевой кости проявляются поздно, поскольку плечевой сустав не несет нагрузки.Более того, даже если разовьется АВН головки плечевой кости, общая функция плеча не будет нарушена [6, 13, 14]. С другой стороны, некоторые хирурги-ортопеды не отдают предпочтение ORIF для лечения таких травм. Они спорят о том, что фиксацию головки плечевой кости в контексте анатомического перелома шейки трудно достичь и обеспечить, поскольку это хрящевая оболочка, связанная с тонким слоем кости. Кроме того, они утверждают, что длительная иммобилизация для адекватного сращения связана с повышенным риском развития тугоподвижности плеча.Они утверждают, что гемиартропластика обеспечивает более успешную реабилитацию и что объем движений может быть начат раньше, чем обычно [1, 5, 15]. Следовательно, литература остается противоречивой в отношении оптимального хирургического лечения. Более того, при принятии решения о хирургическом лечении рекомендуется принимать во внимание локализацию, размер и локализацию фрагментов перелома [5]. Предоперационная компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией обеспечивает лучшую визуализацию картины перелома, что положительно сказывается на процессе принятия решения и предоперационном планировании [5].Здесь мы представляем случай 33-летнего мужчины с передним переломо-вывихом плеча с анатомическим переломом шейки.

История болезни

33-летний мужчина с доминирующей правой рукой поступил в отделение неотложной помощи в 2016 году после травмы правого плеча после падения со сноуборда. При поступлении пациент был в сознании и отрицал какую-либо устойчивую травму головы. Левой рукой он поддерживал правый локоть, и любое движение правого плеча вызывало сильную боль.Физикальное обследование выявило небольшие поверхностные ссадины на правом полутораксе и в области правого плеча. Однако открытых ран не было. Кроме того, на латеральной стороне правого плеча были отмечены опухоль и экхимозы. Нервно-сосудистое исследование пациента выявило нормальную сосудистую систему, а также сохраненную двигательную силу и чувствительность во всех четырех конечностях. Рентгенограммы правого плеча показали пустой гленоид и передний вывих плечевой кости с переломом ее анатомической шейки с выраженным наложением отломков, а также латеральным смещением (рис.1). Впоследствии была запрошена КТ правого плеча в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях с 3D-реконструкцией (рис. 2), показывающая многооскольчатый перелом со смещением, затрагивающий шейку правой плечевой кости, связанный с передним вывихом правого плеча. КТ также выявила небольшой костный фрагмент, примыкающий к гленоиду сзади (рис. 3, 4).

Рис. 1.

Переднезадняя обзорная рентгенограмма правого плеча, показывающая передний вывих плеча, связанный с переломом анатомической шейки плечевой кости.

Рис. 2.

a–c Компьютерная томография с 3D-реконструкцией правого плеча, показывающая анатомический перелом шейки и вывих.

Рис. 3.

a–c Сагиттальные срезы правого плеча при компьютерной томографии, показывающие анатомический перелом шейки и вывих.

Рис. 4.

a–c Осевые срезы правого плеча при компьютерной томографии, показывающие анатомический перелом шейки и вывих.

Хирургическая техника

Время пребывания в операционной у этого пациента составило <8 часов.Под общей анестезией пациента уложили в положение шезлонга, привязали и укутали. Ему дали 2 г цефазолина в течение 30 минут после разреза в качестве профилактического антибиотика. Стратегия заключалась в перемещении головки плечевой кости с минимальным рассечением и, по возможности, цельным куском, с идеальной анатомической репозицией и стабильной фиксацией. Используя дельтопекторальный доступ, локализовали двуглавую мышцу, а затем выполнили проксимальную тенотомию, закрывая верхнюю губу, от гленоида. Мы определили ротаторный интервал и полностью открыли его без повреждения подлопаточной мышцы.Была предпринята попытка надавить пальцами на переднюю часть головки плечевой кости, чтобы обеспечить перемещение, но безуспешно. Было решено избежать длительных манипуляций на плечевой кости из-за слабого кровоснабжения, поэтому, используя обнаруженный разрыв ротаторной манжеты, в плечевой сустав был введен надкостничный элеватор (Cobb). Осторожной тракцией плечевой кости дистально и проксимально периостальным элеватором достигнута репозиция с помощью удерживающих кости щипцов, которые затем временно фиксируются двумя К-спицами.Адекватная репозиция и выравнивание были видны в подмышечной и боковой проекциях. Пластина была помещена немного латеральнее и кзади от бицепитальной борозды, и один винт был помещен в удлиненное отверстие, чтобы зафиксировать ее таким образом, чтобы можно было точно отрегулировать конечное положение, на 6 мм дистальнее кончика большого бугорка, правильно выровняв над вал двумя пальцами. Через соответствующую втулку сверла осторожно вводили 3,5-мм винты, чтобы достичь субхондральной кости, не повреждая хрящ и после измерения соответствующей длины.К-спицы были удалены. Винты были введены в нескольких направлениях и выполнен тенодез двуглавой мышцы, при этом был выявлен и устранен разрыв ротаторной манжеты с использованием двух анкеров с восстановлением анатомического покрытия головки плечевой кости (рис. 5). Продолжительность операции составила примерно 1 час 20 минут с предполагаемой кровопотерей <250 мл. Послеоперационный стационар протекал гладко, дренаж был удален на 2-е сутки после операции. Больной выписан на 3-и сутки под амбулаторное наблюдение ортопеда.

Рис. 5.

Послеоперационная рентгенограмма правого плеча, показывающая удовлетворительную репозицию после открытой репозиции и внутренней фиксации.

Последующее наблюдение

Пациент наблюдался в течение 3 лет после операции ORIF по поводу вывиха правого проксимального отдела плечевой кости при переломе плеча. Сейчас 36-летний пациент полностью выздоровел, с нормальным диапазоном движений его правого плечевого сустава, равным диапазону движений его левого плечевого сустава (рис. 6). Больной вернулся к нормальной жизнедеятельности и работе без жалоб и затруднений.При правильной клинической картине классическим диагностическим признаком АВН головки плечевой кости является серповидный признак, выявляемый на рентгенограммах [16]. Однако у пациента не было выявлено признаков АВН головки плечевой кости на протяжении 3-летнего наблюдения, что видно на рентгенограмме (рис. 7).

Рис. 6.

Клиническое обследование через 3 года. a Боковое отведение >90° и наружная ротация. b Внутреннее вращение.

Рис. 7.

Рентгенограмма правого плеча в нескольких проекциях при последующем наблюдении через 3 года после операции, показывающая удовлетворительное выравнивание и сросшийся перелом.

Обсуждение

Анатомические переломы шейки плечевой кости редко упоминаются в литературе [17]. В настоящее время в литературе отсутствуют четкие, научно обоснованные рекомендации по хирургической тактике и оперативному лечению таких повреждений. Поскольку это редкие травмы, диагноз может быть отложен или даже пропущен. Более того, вывих плечевого сустава с анатомическим переломом шейки связан со значительно высоким риском развития АВН из-за его плохой васкуляризации.Поэтому крайне важно, чтобы оперативное вмешательство было выполнено как можно раньше. Поэтому ранняя и правильная диагностика важна для предотвращения любых задержек в лечении. Neer [18] предположил, что прямое открытое вправление предпочтительнее закрытого, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение уже нарушенной сосудистой системы головки плечевой кости. Случай, представленный в этом исследовании, касался 33-летнего мужчины с передним вывихом плечевого сустава, связанным с латеральным смещением перелома анатомической шейки плечевой кости.Время до операции имеет решающее значение, и раннее оперативное лечение анатомического перелома шейки плечевой кости связано со значительно более низким риском АВН [12]. Отсроченная операция приводит к затруднениям вправления перелома, увеличивает риск АВН и повышает риск нестабильности при вторичном хирургическом вмешательстве [19]. В представленном случае время от момента получения пациентом травмы до момента его нахождения в операционной составило <8 часов. Кроме того, задержка в диагностике или ошибочный диагноз анатомического перелома шейки плечевой кости также могут быть связаны с неадекватной визуализацией [1].В нашем случае рентгеновские снимки правого плеча были получены в переднезадней, боковой и en-Y проекциях в качестве исходного метода визуализации. Рекомендуется предоперационная КТ, поскольку она позволяет лучше визуализировать картину перелома, что приводит к более точному диагнозу. Кроме того, КТ помогает в процессе принятия решения о выборе адекватного хирургического доступа. В случае нашего пациента КТ подтвердила результат рентгенографии, показав многооскольчатый перелом со смещением анатомической шейки правой плечевой кости, связанный с передним вывихом плеча. Что касается хирургического лечения, пациенту был выполнен ORIF. ORIF связан с повышенным риском АВН; однако этот хирургический доступ позволяет сохранить головку плечевой кости. Обоснование выбора такого подхода заключается в том, что симптомы АВН проявляются поздно и что плечелопаточный сустав не является опорным суставом, что позволило бы адекватно восстановиться. Пациент наблюдался в течение 3 лет, в течение которых у пациента наблюдалось полное выздоровление и нормальный объем движений правого плеча.За ним последовали серийные рентгеновские снимки правого плеча, которые неоднократно выявляли отсутствие АВН. Более того, у пациента не было признаков или симптомов АВН проксимального отдела плечевой кости, и ему не потребовалось каких-либо ревизионных операций. Через три года после операции у пациента сохраняется полный диапазон движений правого плеча и наблюдается полное восстановление перелома проксимального отдела плечевой кости без осложнений. Мы считаем, что наш успех обусловлен ранним временем хирургического лечения, молодым возрастом пациента с хорошим качеством кости, минимальной диссекцией и деваскуляризацией в нашей технике и, наконец, правильной жесткой фиксацией. Согласно литературным данным, хирургу-ортопеду рекомендуется должным образом оценивать каждый индивидуальный случай перед попыткой любого хирургического доступа, поскольку анатомические переломы шейки не распознаются в большинстве случаев вывиха перелома бугристости плеча [17].

Заключение

Переломо-вывих проксимального отдела плечевой кости — редкое и технически сложное состояние у молодых пациентов. Очень важно сделать операцию как можно скорее после первоначальной травмы для достижения наилучших результатов.Аккуратные интраоперационные манипуляции с головкой плечевой кости являются ключом к правильному выравниванию и репозиции с минимальным нарушением васкуляризации при достижении жесткой фиксации. Мы представляем этот случай, чтобы продемонстрировать наше лечение такого сложного перелома и последующие отличные результаты при последующем наблюдении.

Заявление об этике

На публикацию данной статьи получено одобрение и согласие комитета по этике. Полное письменное хорошо информированное согласие на включение его случая в это исследование и на публикацию изображений было дано пациентом. В эту статью не включены никакие идентификаторы, касающиеся личности пациента.

Заявление о конфликте интересов

У авторов нет конфликтов интересов, о которых следует сообщать.

Источники финансирования

Авторы заявляют, что это исследование не получало финансовой поддержки или спонсорства.

Вклад авторов

Дж. Маалули участвовал в написании и редактировании этой статьи. Д.К. Ауад участвовал в написании этой статьи и в процессе ее подачи.А. Таук участвовал в написании этой статьи и размещении ссылок на нее. Г. Эль Расси участвовал в рассмотрении дела, а также в написании и редактировании этой статьи.

Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). Использование и распространение в коммерческих целях требует письменного разрешения. Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством. Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам.Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.

ICD-10-CM/PCS MS-DRG v36.0 Руководство по определениям

55 Перелом со смещением тела лопатки, правого плеча, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением 905 лопатка, правое плечо, последующее столкновение при переломе со сращением 9 0587 9058 7 2 полость сустава со смещением плечо, последующее столкновение по поводу перелома с несращением 905A 905B перелом суставной впадины без смещения плечо неуточненное, последствия S42153K 905 88 S42153S 90 592 90 587 90 592
S42111D Перелом тела лопатки со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
S42111K Перелом тела лопатки со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42111P Перелом тела со смещением
S42111S Перелом тела лопатки со смещением, правое плечо, последствия перелом
S42112B перелом со смещением dy лопатки, левое плечо, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42112D Перелом тела лопатки со смещением, левое плечо, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
S42112G левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
S42112K Перелом тела лопатки со смещением, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42112P Перелом лопатки слева Последующая встреча для перелома с Malunion
S42112S Высещенное перелождение тела лопатки, левое плечо, Sequela
S42113A S42113A перемещенного перелома корпуса лопатки, неуточненное плечо, начальная встреча для закрытого перелома
S42113B Смещенная трещина перелом тела лопатки, плечо неуточненное, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42113D Перелом тела лопатки со смещением, плечо неуточненное, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
S42113G 9 перелом тела со смещением лопатка, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42113K Перелом тела лопатки со смещением, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42113 перелом тела без смещения 9 9 Плечо, последующее столкновение для перелома с Malunion
S42113S перемещенного перелома корпуса лопатки, неспецируемое плечо, Sequela
S42114A S42114A Недоставленное разрушение тела лопатки, правое плечо, начальное столкновение для закрытого перелома
S42114B Недоставленное разрушение тела лопатки, правое плечо, начальное столкновение для открытого перелома
S42114D Недоставленное разрушение тела лопатки, правое плечо, последующее столкновение для разрушения с рутинным заживлением
S42114G S42114G S42114G Перелом тела лопатки, правого плеча без смещения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением тела лопатки, правое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с неправильным сращением встреча для cl перелом тела лопатки без смещения
S42115B перелом тела лопатки без смещения, левое плечо, первичный контакт при открытом переломе
S42115G S42115G Недоставленное разрушение тела лопатки, левое плечо, последующее столкновение для разрушения с задержкой заживление
S42115K Недоставленная перелома корпуса лопатки, левого плеча, последующая встреча для перелома с неинмонтом
S42115P Недоставленная перелома корпуса лопатки, левого плеча, последующей встречи для перелома с Malunion
S42115S Недоставленное разрушение тела лопатки, левое плечо, Sequela
S42116A Недоставленная разбивка тела лопатки, неуказанный шоу der, первичный контакт по поводу закрытого перелома
S42116B Перелом тела лопатки без смещения, плечо неуточненное, первичный контакт по поводу открытого перелома с обычным заживлением
S42116G Перелом тела лопатки без смещения, плечо неуточненное, последующее столкновение по поводу перелома с замедленным заживлением
Недоставленное разрушение тела лопатки, неуказанное плечо, последующие встреча для перелома с Malunion
S42116S Недоставленное преломление тела лопатки, неуточненное плечо, Sequela
S42121A Перелом акромиального отростка со смещением, правое плечо, первая встреча при закрытом переломе
S42121B Перелом акромиального отростка со смещением, правое плечо, первая встреча при открытом переломе правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
S42121G Перелом акромиального отростка со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением Столкновение для перелома с неинствием
S42121P перемещенного перелома акромиального процесса, правого плеча, последующее столкновение для перелома с Malunion
S42121S смещенный перелом акромиального процесса, правое плечо, секвенирование
S42122A S42122A перемещенного перелома акромиального процесса, левого плеча, начальная встреча для закрытого перелома
S42122B перемещенного перелома акромиального процесса, левого плеча, начальная встреча для открытого перелома
S42122D смещенного перелома
S42122G Перелом акромиального отростка со смещением, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
S42122K Перелом акромиального отростка слева плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42122P Перелом акромиального отростка со смещением, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с неправильным сращением 592
S42123A S42123A перемещенного перелома акромиального процесса, неуточненное плечо, начальное столкновение для закрытого перелома
S42123B перемещенного перелома акромиального процесса, неуточненное плечо, начальное столкновение для открытого перелома
S42123D перемещенного перелома
S42123G Перелом акромиального отростка со смещением, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с отсроченным заживлением
плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42123P Перелом акромиального отростка со смещением, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с неправильным сращением
S42123S перелом со смещением акромиальный отросток, плечо неуточненное, последствия
S42124A Перелом акромиального отростка без смещения, правое плечо, первый контакт при закрытом переломе
S42124D Недостаточно распространенного перелома акромиального процесса, правого плеча, последующая встреча для перелома с рутинным заживлением
S421214G Недоставленная перелом акромального процесса, правого плеча, последующая встреча для разрушения с задержкой заживления
S42124K S42124K S42124K Перелом акромиального отростка без смещения правого плеча, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42124P Перелом акромиального отростка без смещения правого плеча, последующая встреча по поводу перелома с неправильным сращением
S4 2124S Недоставленное разрушение акромиального процесса, правого плеча, секвела
S42125A Недоставленная перелом акромиального процесса, левого плеча, начальная встреча для закрытого перелома
S42125B Недоставленная переломный перелом акромального процесса, левого плеча, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42125D перелом акромиального отростка без смещения, левое плечо, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением заживление
S42125K Перелом акромиального отростка без смещения, левое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с несращением п
S42125S Nondisplaced перелом акромиального процесса, левое плечо, осложнением
S42126A Nondisplaced перелом акромиального процесса, неопределенные плеча, начальное столкновение для закрытого перелома
S42126B Nondisplaced перелом акромиального отросток, плечо неуточненное, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42126D Перелом акромиального отростка без смещения, плечо неуточненное, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
S42126G контакт по поводу перелома с замедленным срастанием
S42126K перелом акромиального отростка без смещения, плечо неуточненное, последующий контакт по поводу перелома с несращением SS, неуточненное плечо, последующее столкновение для разрушения с Malunion
S42126S Недоставленное разрушение акромального процесса, неуточненное плечо, Sequela
S42131A смещенное перелождение коракоидаческого процесса, правого плеча, начальная встреча для закрытого перелома
S42131B перемещенного перелома коракоидального процесса, правого плеча, начальное столкновение для открытого перелома
S42131D перемещенного перелома коракоидного процесса, правого плеча, последующая встреча для перелома с рутинным заживлением
S42131G Перелом клювовидного отростка правого плеча со смещением, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42131K Перелом клювовидного отростка со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42131P 89 острый перелом клювовидного отростка, правое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с неправильным сращением для закрытого перелома
S42132B Перелом клювовидного отростка со смещением, левое плечо, первый контакт с открытым переломом
S42132D S42132G Перелом клювовидного отростка левого плеча со смещением, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42132K Перелом клювовидного отростка со смещением, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42132S Перелом клювовидного отростка со смещением, левое плечо, последствия контакт по поводу закрытого перелома
S42133B перелом клювовидного отростка со смещением, плечо неуточненное, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42133G Перелом клювовидного отростка со смещением, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением п
S42133P Перемещенного перелом клювовидного процесса, неопределенные плечи, последующее столкновение переломов с неправильным срастанием тканей после повреждения
S42133S Перемещенного перелома клювовидного процесса, неустановленного плеча, осложнение
S42134A Nondisplaced перелома
S42134B Перелом клювовидного отростка правого плеча без смещения при открытом переломе при обычном заживлении перелома
S42134G Перелом клювовидного отростка без смещения правого плеча, последующая встреча при переломе с замедленным заживлением Последовательное столкновение для перелома с неinion
S42134P Недоставленное перелом коракоидного процесса, правого плеча, последующая встреча для перелома с MALUNION
S42134S S42134S Недостатный переломительный разрыв Коран-процесс, правое плечо, Sequela
S42135a Перелом клювовидного отростка левого плеча без смещения при закрытом переломе
S42135B Перелом клювовидного отростка левого плеча без смещения при открытом переломе левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
S42135G перелом клювовидного отростка без смещения, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
S42135K перелом коры без смещения ковидный отросток, левое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с несращением
S42135P Перелом клювовидного отростка без смещения, левое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с неправильным сращением осложнение
S42136A Nondisplaced перелома клювовидного процесса, неустановленного плеча, первоначальная встреча для закрытого перелома
S42136B Nondisplaced перелома клювовидного процесса, неопределенные плечи, первоначальная встреча для открытого перелома
S42136D Перелом клювовидного отростка без смещения, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с обычным заживлением
S42136G Перелом клювовидного отростка без смещения, плечо без уточнения, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением
S42136K Nondisplaced перелома клювовидного процесса, неопределенные плечи, последующее столкновение переломов с несращением
S42136P Nondisplaced переломом клювовидного процесса, неустановленного плечом, последующего столкновение переломов с неправильным срастанием тканей после повреждения
S42136S Nondisplaced перелома клювовидного отростка, плечо неуточненное, последствия
S42141A Перелом со смещением суставной впадины лопатки, правое плечо, первичный контакт по поводу закрытого перелома
S42141B встреча по поводу открытого перелома
S42141D перелом суставной впадины лопатки со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с обычным срастанием
S42141G перелом суставной впадины лопатки справа der, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42141K Перелом со смещением суставной впадины лопатки, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42141P Перелом правой лопаточной впадины со смещением
S42141S Перелом со смещением суставной впадины лопатки, правое плечо, последствия
S42142B Перелом суставной впадины лопатки со смещением, левое плечо, первый контакт по поводу открытого перелома
S42142D С4214 2G Перелом суставной впадины лопатки со смещением, левое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с замедленным сращением
S42142K Перелом со смещением суставной впадины лопатки, левого плеча, последующее столкновение по поводу перелома с несращением P перемещенного перелома гленоидной полости лопатки, левого плеча, последующая встреча для перелома с Malunion
S42142S перемещенного перелома гленоидной полости лопатки, левого плеча, секвели
S42143A перемещенного перелома гленоидной полости лопатки, плечо неуточненное, первичное обнаружение по поводу закрытого перелома
S42143B Перелом суставной впадины лопатки со смещением, плечо неуточненное, первичное обнаружение по поводу открытого перелома шоу старше, последующая встреча по поводу перелома с обычным сращением
S42143G Перелом со смещением суставной впадины лопатки, плечо неуточненное, последующая встреча по поводу перелома с замедленным срастанием
S42143K
S42143P Перелом со смещением суставной впадины лопатки, плечо неуточненное, последующее столкновение с переломом с неправильным сращением
S42143S осложнение
S42144A Перелом суставной впадины лопатки без смещения, правое плечо, первый контакт при закрытом переломе e
S42144D Перелом суставной впадины лопатки без смещения, правое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с обычным заживлением заживление
S42144K Перелом суставной впадины лопатки без смещения, правое плечо, последующее столкновение по поводу перелома с несращением
S42144P
S42144S Недостатный разрыв гленоидной полости лопатки, правое плечо, Sequela
S42145A
Недостаточно разложитель гленоидной полости лопатки, левое плечо, начальная встреча для закрытого перелома
перелом суставной впадины лопатки, левое плечо, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42145D перелом суставной впадины лопатки без смещения, левое плечо, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
S42145G 9 перелом без смещения суставной впадины лопатки, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42145K Перелом суставной впадины лопатки без смещения, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42145P 905 перелома без смещения 905 Гленоидная полость лопатки, левого плеча, последующая встреча для перелома с Malunion
S42145S Недоставленная перелома гленоидной полости лопатки, левого плеча, секвенита
S42146A Недоставленная перелома Гленоидной полости ложки лопатки, не указано плечо, первый контакт при закрытом переломе
S42146B перелом без смещения суставной впадины лопатки, плечо неуточненное, первый контакт при открытом переломе
для перелома с рутинным срастанием
S42146G Перелом суставной впадины лопатки без смещения, плечо неуточненное, последующее столкновение по поводу перелома с замедленным сращением перелом с несращением
S42146P перелом без смещения суставной впадины лопатки, плечо неуточненное, последующее столкновение по поводу перелома с несращением
S42146S
S42151A Перелом шейки лопатки со смещением, правое плечо, первичный контакт по поводу закрытого перелома
S42151B
S42151D Перелом шейки лопатки со смещением, правое плечо, последующая встреча по поводу перелома с рутинным заживлением
S42151G Перелом со смещением шейки лопатки, правого плеча, последующая встреча по поводу перелома с замедленным заживлением S42151K перемещенного перелома шеи лопатка, правое плечо, последующее столкновение для перелома с неинмонтом
S42151P перемещенного перелома шеи лопатки, правое плечо, последующее столкновение для разрушения с Malunion
S42151S перелом сущ. шейка лопатки, правое плечо, последствия
S42152A Перелом шейки лопатки со смещением, левое плечо, первый контакт при закрытом переломе
S42152B открытый перелом
S42152D Перелом шейки лопатки со смещением, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с обычным срастанием
S42152K Перелом смещения шеи лопатка, левое плечо, последующие встреча для перелома с неинмонтом
S42152P перемещенного перелома шеи лопатка, левое плечо, последующее столкновение для разрушения с Malunion
S42152S Перелом со смещением o f шейка лопатки, левое плечо, последствия
S42153A Перелом шейки лопатки со смещением, плечо неуточненное, первичный контакт по поводу закрытого перелома
S42153B при открытом переломе
S42153D Перелом шейки лопатки со смещением, плечо неуточненное, последующее столкновение по поводу перелома с обычным заживлением Исцеление
S42153K
Переломный перелом шеи лопатки, не указанное плечо, последующие встреча для перелома с неконкурсом
S42153P S42153P смещенные перелом шеи лопатки, неуточненное плечо, последующая встреча для разрушения с Malunion
перемещенного перелома шеи лопатки, не указанное плечо, Sequela
S42154A Недоставленное разрушение шейки лопатки, правое плечо, начальное столкновение для закрытого перелома
S42154B Недостаточный разрыв шеи лопатка
S42154D Перелом шейки лопатки без смещения, правое плечо, последующее обнаружение перелома с обычным заживлением
S42154G Перелом лопатки, правого плеча без смещения последующий контакт по поводу перелома с замедленным срастанием
S42154K перелом шейки лопатки без смещения, правое плечо, последующий контакт по поводу перелома с несращением перелом с malunion
S42154S Недоставленное разрушение шейки лопатки, правое плечо, Sequela
S42155A Недоставленное разрушение шеи лопатки, левое плечо, начальное столкновение для закрытого перелома
S42155B Недостатный перелом шейки лопатки, левое плечо, первичный контакт по поводу открытого перелома
S42155D Перелом шейки лопатки без смещения, левое плечо, последующий контакт по поводу перелома с обычным заживлением
S42155G перелом шейки лопатки без смещения , левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с замедленным сращением
S42155K Перелом шейки лопатки без смещения, левое плечо, последующая встреча по поводу перелома с несращением
S42155P Перелом шейки левой лопатки без смещения , последующее энко Унтер для перелом с Malunion
9055S Недостатный перелом шеи лопатки, левое плечо, Sequela
S42156A Недоставленные разбиение шеи лопатки, неуточненное плечо, начальная встреча для закрытого перелома
S42156B Недоступный перелом шеи лопатки, неуточненное плечо, начальная встреча для открытого перелома
S42156D Недоставленное разрушение шейки лопатки, неуточненное плечо, последующая встреча для перелома с рутинным заживлением
S42156G Недостаточно of neck of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42156K Nondisplaced fracture of neck of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42156P Nondisplaced f racture of neck of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with malunion
S42156S Nondisplaced fracture of neck of scapula, unspecified shoulder, sequela
S42191A Fracture of other part of scapula, right shoulder, initial encounter for closed fracture
S42191B Fracture of other part of scapula, right shoulder, initial encounter for open fracture
S42191D Fracture of other part of scapula, right shoulder, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42191G Fracture of other part of scapula, right shoulder, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42191K Fracture of other part of scapula, right shoulder, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42191P Fractur e of other part of scapula, right shoulder, subsequent encounter for fracture with malunion
S42191S Fracture of other part of scapula, right shoulder, sequela
S42192A Fracture of other part of scapula, left shoulder, initial encounter for closed fracture
S42192B Fracture of other part of scapula, left shoulder, initial encounter for open fracture
S42192D Fracture of other part of scapula, left shoulder, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42192G Fracture of other part of scapula, left shoulder, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42192K Fracture of other part of scapula, left shoulder, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42192P Fracture of other part of scapu la, left shoulder, subsequent encounter for fracture with malunion
S42192S Fracture of other part of scapula, left shoulder, sequela
S42199A Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, initial encounter for closed fracture
S42199B Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, initial encounter for open fracture
S42199D Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42199G Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42199K Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42199P Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, subsequent encounter for fracture with malunion
S42199S Fracture of other part of scapula, unspecified shoulder, sequela
S42201A Unspecified fracture of upper end of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42201B Unspecified fracture of upper end of right humerus, initial encounter for open fracture
S42201D Unspecified fracture of upper end of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42201G Unspecified fracture of upper end of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42201K Unspecified fracture of upper end of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42201P Unspecified fracture of upper end of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42201S Unspecified fracture of upper end of right humerus, sequela
S42202A Unspecified fracture of upper end of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42202B Unspecified fracture of upper end of left humerus, initial encounter for open fracture
S42202D Unspecified fracture of upper end of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42202G Unspecified fracture of upper end of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42202K Unspecified fracture of upper end of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42202P Unspecified fracture of upper end of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42202S Unspecified fracture of upper end of left humerus, sequela
S42209A Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42209B Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42209D Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42209G Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42209K Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42209P Unspecified fracture of u pper end of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42209S Unspecified fracture of upper end of unspecified humerus, sequela
S42211A Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42211B Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42211D Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42211G Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42211K Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion 905 89
S42211P Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42211S Unspecified displaced fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42212A Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42212B Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42212D Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42212G Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42212K Unspecified displaced fracture of s urgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42212P Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42212S Unspecified displaced fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42213A Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42213B Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42213D Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42213G Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fractu re with delayed healing
S42213K Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42213P Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42213S Unspecified displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42214A Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42214B Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42214D Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S4221 4G Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42214K Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42214P Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42214S Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42215A Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42215B Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42215D Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42215G Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42215K Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42215P Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42215S Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42216A Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42216B Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42216D Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42216G Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42216K Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42216P Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42216S Unspecified nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42221A 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42221B 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42221D 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42221G 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42221K 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42221P 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42221S 2-part displaced fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42222A 2-part displaced fracture of surgical neck of left humeru s, initial encounter for closed fracture
S42222B 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42222D 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42222G 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42222K 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42222P 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42222S 2-part displaced fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42223A 2-part displa ced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42223B 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42223D 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42223G 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42223K 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42223P 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42223S 2-part displaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42224A 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42224B 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42224D 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42224G 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42224K 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42224P 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42224S 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42225A 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42225B 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42225D 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42225G 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42225K 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42225P 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus , subsequent encounter for fracture with malunion
S42225S 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42226A 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42226B 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42226D 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42226G 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42226K 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42226P 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42226S 2-part nondisplaced fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42231A 3-part fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42231B 3-part fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42231D 3-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42231G 3-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42231K 3-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42231P 3-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42231S 3-part fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42232A 3-part fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42232B 3-part fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42232D 3-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42232G 3-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42232K 3-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42232P 3-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42232S 3-part fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42239A 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42239B 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42239D 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42239G 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42239K 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42239P 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42239S 3-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42241A 4-part fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42241B 4-part fracture of surgical neck of right humerus, initial encounter for open fracture
S42241D 4-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42241G 4-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42241K 4-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42241P 4-part fracture of surgical neck of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42241S 4-part fracture of surgical neck of right humerus, sequela
S42242A 4-part fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42242B 4-part fracture of surgical neck of left humerus, initial encounter for open fracture
S42242D 4-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42242G 4-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42242K 4-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42242P 9 0589 4-part fracture of surgical neck of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42242S 4-part fracture of surgical neck of left humerus, sequela
S42249A 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42249B 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42249D 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42249G 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42249K 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42249P 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42249S 4-part fracture of surgical neck of unspecified humerus, sequela
S42251A Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42251B Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, initial encounter for open fracture
S42251D Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42251G Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42251K Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with non union
S42251P Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42251S Displaced fracture of greater tuberosity of right humerus, sequela
S42252A Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, initial encounter for closed fracture
S42252B Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, initial encounter for open fracture
S42252D Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42252G Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42252K Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42252P Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42252S Displaced fracture of greater tuberosity of left humerus, sequela
S42253A Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, initial encounter for closed fracture
S42253B Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, initial encounter for open fracture
S42253D Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42253G Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing
S42253K Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with nonunion
S42253P Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, subsequent encounter for fracture with malunion
S42253S Displaced fracture of greater tuberosity of unspecified humerus, sequela
S42254A Nondisplaced fracture of greater tuberosity of right humerus, initial encounter for closed fracture
S42254B Nondisplaced fracture of greater tuberosity of right humerus, initial encounter for open fracture
S42254D Nondisplaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with routine healing
S42254G Nondisplaced fracture of greater tuberosity of right humerus, subsequent encounter for fracture with delayed healing

Nonoperative for Extraarticular 2-part, surgical neck, no impaction

The shoulder is perhaps the most challenging joint to rehabilitate both postoperatively and after conservative treatment. Ранние пассивные движения в соответствии с переносимостью боли обычно можно начинать после первого послеоперационного дня — даже после серьезной реконструкции или протезирования. Программа реабилитации должна быть адаптирована к способностям и ожиданиям пациента, а также к качеству и стабильности ремонта. Плохая покупка винтов в кости с остеопорозом, беспокойство по поводу заживления мягких тканей (например, сухожилий или связок) или другие особые условия (например, чрескожная канюлированная фиксация винтами без швов, поглощающих натяжение) могут привести к задержке начала пассивных движений, часто выполняемых физиотерапевтом.

Полная программа упражнений переходит к защищенным активным упражнениям, а затем к упражнениям с самопомощью. Далее следуют фазы растяжения и укрепления. Конечная цель состоит в том, чтобы восстановить силу и полную функцию.

Послеоперационная физиотерапия должна проводиться под тщательным наблюдением. Некоторые хирурги предпочитают управлять реабилитацией своих пациентов без отдельного терапевта, но все же признают важность тщательного инструктажа и наблюдения за выздоровлением своего пациента.

Обычно можно возобновить повседневную деятельность, избегая определенных нагрузок на плечо.Легкая боль и некоторое ограничение движений не должны этому мешать. Чем серьезнее начальное смещение перелома и чем старше пациент, тем выше вероятность некоторой остаточной потери подвижности.

Следует регулярно контролировать ход физиотерапии и образование костной мозоли. Если слабость превышает ожидаемую или не улучшается, следует рассмотреть возможность повреждения нерва или разрыва вращательной манжеты плеча.

Что касается потери подвижности, могут быть показаны закрытые манипуляции с суставом под анестезией, как только заживление будет достаточно продвинутым.Однако следует помнить об опасности ослабления фиксации или возникновения нового перелома, особенно у пожилых пациентов. Артроскопический лизис спаек или даже открытое высвобождение и манипуляции могут рассматриваться при определенных обстоятельствах, особенно у молодых людей.

Острые травмы плеча у взрослых

1. Quillen DM, Вухнер М, Люк РЛ. Острые травмы плеча. Семейный врач . 2004;70(10):1947–1954….

2.Каплан ЛД, Фланиган, округ Колумбия, Норвиг Дж, Йост П, Брэдли Дж. Распространенность и разнообразие травм плеча у элитных футболистов. Am J Sports Med . 2005;33(8):1142–1146.

3. Gallagher CA, Blakeney W, Zellweger R. Вывих акромиально-ключичного сустава с повреждением плечевого сплетения. Представитель BMJ, 2014 г. http://casereports.bmj.com/content/2014/bcr-2013-203299.full.pdf. По состоянию на 23 февраля 2016 г.

4. Бербанк К.М., Стивенсон Дж. Х., Чарнецкий Г.Р., Дорфман Дж.Хроническая боль в плече: часть I. Оценка и диагностика. Семейный врач . 2008;77(4):453–460.

5. Уильямс Г.Р., Нгуен В.Д., Роквуд, Калифорния. Классификация и рентгенологический анализ акромиально-ключичных вывихов. Приложение Радиол . 1989; 18: 29–34.

6. Смит Т.О., Честер Р, Пирс Э.О., Хин КБ. Оперативное и консервативное лечение после акромиально-ключичного разделения III степени по шкале Роквуда: метаанализ современной доказательной базы. J Ортоп Трауматол . 2011;12(1):19–27.

7. Корстен К., Ганнинг AC, Линен ЛП. Оперативное или консервативное лечение пациентов с акромиально-ключичным вывихом III типа по Роквуду: систематический обзор и обновление современной литературы. Внутренний Ортоп . 2014;38(4):831–838.

8. Бейцель К., Котэ депутат, Апостолакос Дж, и другие. Современные представления о лечении вывихов акромиально-ключичного сустава. Артроскопия . 2013;29(2):387–397.

9. Мухсин Э., Гарофало Р, Кревуазье Х, Фаррон А. Акромиально-ключичные вывихи I и II степени: результаты консервативного лечения. J плечевой локтевой хирург . 2003;12(6):599–602.

10. Макки, доктор медицины. Переломы ключицы. В: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, ред. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010.

11. Андерсен К., Дженсен ПО, Лауритцен Дж. Лечение переломов ключицы. Повязка в виде восьмерки по сравнению с простой повязкой. Acta Orthop Scand . 1987;58(1):71–74.

12. Стэнли Д., Норрис Ш. Восстановление после переломов ключицы лечится консервативно. Травма . 1988;19(3):162–164.

13. Оллман Ф.Л. мл. Переломы и повреждения связок ключицы и ее сочленения. J Bone Joint Surg Am . 1967; 49(4):774–784.

14. Ленца М, Беллоти Дж.С., Андриоло РБ, Фалоппа Ф. Консервативные вмешательства при переломах средней трети ключицы у подростков и взрослых. Кокрановская система базы данных, версия . 2014;(5):CD007121.

15. McKee RC, Уилан ДБ, Шемич Э.Х., Макки, доктор медицины. Оперативное и консервативное лечение переломов средней части ключицы со смещением: метаанализ рандомизированных клинических исследований. J Bone Joint Surg Am . 2012;94(8):675–684.

16. Банерджи Р., Уотерман Б, Падалеки Дж, Робертсон В. Лечение переломов дистального отдела ключицы. J Am Acad Orthop Surg . 2011;19(7):392–401.

17. Закчилли М.А., Оуэнс БД. Эпидемиология вывихов плеча, поступающих в отделения неотложной помощи в США. J Bone Joint Surg Am . 2010;92(3):542–549.

18.Роу КР. Прогноз при вывихах плеча. J Bone Joint Surg Am . 1956; 38-А(5):957–977.

19. Kown YW, Kulwicki KJ, Zuckerman JD. Подвывихи, вывихи и нестабильность плечевого сустава. В: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, ред. Переломы Роквуда и Грина у взрослых. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2010.

20. Гомбера М.М., Секия Дж.К. Разрыв ротаторной манжеты плеча и нестабильность плечевого сустава: систематический обзор [опубликованное исправление опубликовано в Clin Orthop Relat Res.2015;473(2):751]. Clin Orthop Relat Relat Res . 2014;472(8):2448–2456.

21. Юм Т., Такемото Р, Парк БК. Неотложная помощь при вывихах плеча. J Am Acad Orthop Surg . 2014;22(12):761–771.

22. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Управление переломами для первичной медицинской помощи. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс; 2003:176.

23. Вакаи А., О’Салливан Р., Маккейб А. Внутрисуставное введение лигнокаина по сравнению с внутривенной анальгезией с седацией или без нее при ручном вправлении острого переднего вывиха плеча у взрослых. Кокрановская система базы данных, версия . 2011;(4):CD004919.

24. Патерсон В.Х., Трокмортон Т.В., Кестер М, Азар FM, Кун Дж. Э. Положение и продолжительность иммобилизации после первичного переднего вывиха плеча: систематический обзор и метаанализ литературы. J Bone Joint Surg Am . 2010;92(18):2924–2933.

25. Хейдари К., Асадоллахи С, Вафаи Р, и другие. Иммобилизация в положении наружной ротации в сочетании с отведением снижает риск рецидива после первичного переднего вывиха плеча. J плечевой локтевой хирург . 2014;23(6):759–766.

26. Ханчард, Северная Каролина, Гудчайлд ЛМ, Коттам Л. Консервативное лечение после закрытого вправления травматического переднего вывиха плеча. Кокрановская система базы данных, версия . 2014;(4):CD004962.

27. Корт-Браун CM, Гарг А, Маккуин ММ. Эпидемиология переломов проксимального отдела плечевой кости. Acta Orthop Scand . 2001;72(4):365–371.

28. Виссер С.П., Коэн Л.Н., Марка Р, Тави ДЛ. Повреждения нервов при переломах проксимального отдела плечевой кости. J плечевой локтевой хирург . 2001;10(5):421–427.

29. Галло Р.А., Шиулли Р, Даффнер Р. Х., Альтман ДТ, Альтман ГТ. Определение взаимосвязи между повреждением вращательной манжеты плеча и переломами проксимального отдела плечевой кости. Clin Orthop Relat Relat Res . 2007; 458:70–77.

30. Беркес МБ, Дайнс Дж.С., Бирнбаум Дж. Ф., и другие.Подмышечный вид обычно не способствует принятию решений при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости. Журнал HSS . 2015;11(3):192–197.

31. Сильфверскиолд Дж. П., Стрейли диджей, Джонс ВВ. Рентгенографическая оценка подозрения на вывих плеча: проспективное исследование, сравнивающее подмышечную проекцию и Y-образную проекцию лопатки. Ортопедия . 1990;13(1):63–69.

32. Нир К.С. II. Переломы проксимального отдела плечевой кости со смещением.I. Классификация и оценка. J Bone Joint Surg Am . 1970; 52(6):1077–1089.

33. Коваль К.Ю., Галлахер М.А., Марсикано Дж. Г., Куомо Ф, Макшинави А, Цукерман Дж.Д. Функциональный исход после переломов проксимального отдела плечевой кости с минимальным смещением. J Bone Joint Surg Am . 1997;79(2):203–207.

34. Фьялестад Т., Отверстие MØ, Йоргенсен Дж. Дж., Стрёмсё К, Кристиансен И.С.Медико-санитарные последствия хирургического и консервативного лечения оскольчатого перелома проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов. Травма . 2010;41(6):599–605.

35. Олеруд П, Аренгарт Л, Понцер С, Сохранение J, Тидермарк Дж. Внутренняя фиксация в сравнении с консервативным лечением трехфрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости со смещением у пожилых пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. J плечевой локтевой хирург . 2011;20(5):747–755.

36. Хандолл Х.Х., Бросон С. Вмешательства при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости у взрослых. Кокрановская система базы данных, версия . 2015;(11):CD000434.

37. Ходжсон С.А., Моусон С.Дж., Стэнли Д. Реабилитация после двухфрагментарных переломов шейки плечевой кости. J Bone Joint Surg Br . 2003;85(3):419–422.

38. Ходжсон С.А., Моусон С.Дж., Сакстон Дж. М., Стэнли Д. Реабилитация двухфрагментарных переломов шейки плечевой кости (двухлетнее наблюдение). J плечевой локтевой хирург . 2007;16(2):143–145.

39. Кристиансен Б, Ангерманн П, Ларсен ТК. Функциональные результаты после переломов проксимального отдела плечевой кости. Контролируемое клиническое исследование, в котором сравнивались два периода иммобилизации. Arch Orthop Trauma Surg . 1989;108(6):339–341.

40. Осборн Д.Д., Гауда А.Л., Виатер Б, Уитер Дж. М. Реабилитация вращательной манжеты плеча: современные теории и практика. Физ Спортмед .2016;44(1):85–92.

41. Климент Н.Д., Дакворт, АД, МакКуин ММ, Корт-Браун СМ. Исход переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых людей: предикторы смертности и функции. Соединение костей J . 2014; 96-Б(7):970–977.

42. Пегреффи Ф., Паладини П, Кампи Ф, Порчеллини Г. Консервативное лечение разрыва вращательной манжеты. Спорт Мед Артроск . 2011;19(4):348–353.

43.Германс Дж, Луим Джей Джей, Meuffels DE, Рейман М, Симел ДЛ, Бьерма-Зейнстра С.М. Есть ли у этого пациента с болью в плече болезнь вращательной манжеты?: Систематический обзор Rational Clinical Examination. ЯМА . 2013;310(8):837–847.

44. Шер Дж.С., Урибе Дж.В., Посада А, Мерфи Б.Дж., Златкин МБ. Аномальные результаты на магнитно-резонансных изображениях бессимптомных плеч. J Bone Joint Surg Am .1995;77(1):10–15.

45. Рой Дж. С., Браэн С, Леблон Дж, и другие. Диагностическая точность УЗИ, МРТ и МР-артрографии в характеристике нарушений вращательной манжеты плеча: систематический обзор и метаанализ. Br J Sports Med . 2015;49(20):1316–1328.

46. Американская академия хирургов-ортопедов. Оптимизация лечения проблем с ротаторной манжетой: руководство и отчет о фактических данных. 4 декабря 2010 г. http://www.aaos.org/research/guidelines/RCP_guideline.pdf. По состоянию на 23 февраля 2016 г.

47. Петерсен С.А., Мерфи ТП. Сроки восстановления вращательной манжеты плеча для восстановления функции. J плечевой локтевой хирург . 2011;20(1):62–68.

48.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.