Пластика мочеточника кишечная: Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника

09.05.202309.03.2023 alexxlab 0 Комментариев

Содержание

Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника

В настоящее время кишечная пластика мочеточника является методом выбора при протяженных рецидивных стриктурах верхних мочевых путей (ВМП) [1—4]. Данная операция до эры эндовидеохирургии выполнялась открытым доступом, который был травматичным и значительно увеличивал сроки пребывания в стационаре и реабилитации больных. Активное развитие малоинвазивной хирургии за последние десятилетия позволило внедрить илеоуретеропластику лапароскопическим доступом. Первая лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки была выполнена в 2000 г. [5]. Однако, несмотря на прошедшие полтора десятилетия, количество публикаций в литературе о результатах подобных вмешательств остается небольшим. В большинстве клиник эта операция выполняется открытым доступом, так как лапароскопический доступ требует достаточного опыта в мобилизации мочеточника и кишечника, интракорпоральной резекции кишки с формированием мочеточнико-кишечного и кишечно-пузырных анастомозов.

Дальнейшее развитие инструментов для эндовидеохирургии и улучшение техники формирования интракорпоральных узлов позволили использовать этапы открытой кишечной пластики при лапароскопической илеоуретеропластике. В литературе мы обнаружили единичные публикации о результатах подобных вмешательств с небольшой серией оперированных больных [6—9]. Вместе с тем встречаются сообщения о робот-ассистированном замещении мочеточника изолированным сегментом подвздошной кишки [7, 8, 10].

Лапароскопическая кишечная пластика мочеточника требует достаточного опыта в эндовидеохирургии, позволяющего произвести сложную реконструктивную операцию на ВМП. Накопленный нами опыт более 120 лапароскопических пластических операций на ВМП позволил успешно выполнить лапароскопическую кишечную пластику мочеточника у 4 больных с протяженными сужениями мочеточника.

Материал и методы

С 2014 по 2015 г. в клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова лапароскопическая илеоуретеропластика выполнена 4 женщинам, возраст которых колебался от 43 до 69 лет, средний — 55,4±6,5 года.

Показанием к операции у 2 больных были протяженные стриктуры мочеточника после ятрогенных повреждений во время гинекологических вмешательств, у 1 — постлучевая стриктура, у 1 — нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки. Стриктура левого мочеточника диагностирована у 2 больных, сужение правого мочеточника выявлено также у 2 пациентов.

Больным выполняли ультразвуковое исследование почек и малого таза, компьютерную томографию брюшной полости и малого таза, ретроградную уретерографию, динамическую сцинтиграфию, а при наличии нефростомического дренажа и антеградную пиелоуретерографию. Проведенное обследование позволяло уточнить локализацию стриктуры мочеточника, ее протяженность и функциональное состояние почек. Чрескожная пункционная нефростомия до реконструктивной операции была выполнена у 2 больных в связи с обструктивным пиелонефритом и развитием мочеточниково-влагалищного свища. Все больные перед операцией имели нормальную клубочковую фильтрацию.

Всем 4 больным выполнена лапароскопическая пластика сегментом тонкой кишки. Техника операции заключалась в следующем. Под общей анестезией в положении пациентки на спине в области пупка иглой Вереша пунктировали брюшную полость, проводили инсуффляцию СО2 до 12 мм рт.ст., устанавливали 11-миллиметровый троакар для лапароскопа. После диагностической лапароскопии в противоположной подвздошной области устанавливали 6-миллиметровый троакар параректально и 6-миллиметровый троакар по подключичной линии для рабочих инструментов. Дополнительный 11-миллиметровый троакар проводили параректально на стороне оперируемого мочеточника. Операцию начинали с инцизии париетальной брюшины по линии Тольда и мобилизации толстой кишки. На протяжении поясничного отдела идентифицировали мочеточник, выделяли дистальнее до зоны сужения и пересекали. Отходя от илеоцекального угла 20 см, у 3 больных резецировали участок тонкой кишки длиной 20—25 см, а в одном случае брали сегмент длиной 3 см. Межкишечный анастомоз формировали с помощью интракорпорального сшивающего аппарата. Затем резецированный сегмент кишки укладывали изоперистальтически, на стенте формировали вначале мочеточниково-кишечный, затем кишечно-пузырный анастомозы.

У одной больной короткий сегмент тонкой кишки вскрывали по антибрыжеечному краю, в продольном направлении узловыми швами формировали кишечную трубку по методике Yang—Monti (рис. 1). После этого на стенте выполняли анастомозы с мочеточником и мочевым пузырем.

Рис. 1. Пластика протяженного дефекта мочеточника реконфигурованным участком тонкой кишки.

В послеоперационном периоде проводили инфузионную и антибактериальную терапию. На 5—7-е сутки после операции выполняли ретроградную цистографию, в отсутствие подтекания мочи из зоны анастомоза удаляли уретральный катетер и выписывали больную на амбулаторное лечение. Мочеточниковый стент извлекали через 6 нед, выполняли экскреторную урографию для уточнения функционального состояния ВМП.

Результаты

Всем больным успешно выполнена лапароскопическая пластика мочеточника сегментом тонкой кишки. Конверсии не было. Средняя длительность операции составила 240 мин (от 190 до 320 мин) и объем кровопотери — 120 мл (от 70 до 200 мл). Случаев гемотрансфузии не было, продолжительность пребывания больных в стационаре в среднем составила 7 (6—9) дней. Всем пациенткам стент удаляли через 6 нед. Средняя длительность наблюдения после операции составила 6 мес (2—10 мес), в течение этого периода рецидива стриктуры мочеточника, по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии, не было.

Представляет интерес клинический случай, когда больной с нейромышечной дисплазией обоих мочеточников удвоенной левой почки выполнена лапароскопическая пластика тонкой кишкой. Приводим данное наблюдение.

Больная, 69 лет, госпитализирована в нашу клинику с жалобами на периодические боли в пояснице слева, частые эпизоды обострения хронического пиелонефрита. При обследовании по данным экскреторной урографии и компьютерной томографии диагностированы полное удвоение левой почки, нейромышечная дисплазия обоих мочеточников слева (рис. 2). Учитывая частые атаки пиелонефрита и протяженное поражение обоих мочеточников слева, решено заместить их сегментом тонкой кишки. Под общей анестезией в положении больной на спине установлены 4 троакара по описанной выше методике. Нисходящая толстая и сигмовидная кишка мобилизованы и отведены медиально. Выделены оба левые мочеточника на протяжении нижней и средней третей, резецированы. Мочеточники выведены в брюшную полость через брыжейку толстой кишки, их концы сшиты вместе по методике Wallace. Затем отходя от илеоцекального угла 20 см резецирован участок тонкой кишки длиной до 20 см. С помощью сшивающего аппарата наложен межкишечный анастомоз. Изолированный сегмент кишки уложен изоперистальтически, в каждый мочеточник установлен стент, который проведен в кишечный трансплантат, и узловыми швами выполнен мочеточниково-кишечный анастомоз (рис. 3, а). После этого частично мобилизована задняя стенка мочевого пузыря, вскрыта его полость, выполнен анастомоз между кишкой и мочевым пузырем (см. рис. 3, б). После формирования всех анастомозов для уточнения их герметичности мочевой пузырь туго заполнен стерильным раствором.

Установлены два дренажа в область анастомозов. Осложнений в послеоперационном периоде не было, больная на 6-е сутки выписана на амбулаторное лечение, стенты извлечены через 6 нед. При контрольном обследовании через 10 мес функция левой почки своевременная, умеренно расширена полостная система, эпизодов обострения хронического пиелонефрита не было.

Рис. 2. КТ больной 69 лет. Нейромышечная дисплазия мочеточников удвоенной левой почки.

Рис. 3. Лапароскопическое формирование мочеточниково-кишечного (а) и кишечно-пузырного (б) анастомозов.

В данном случае наличие необходимого эндовидеохирургического оборудования и опыт реконструктивных операций на ВМП позволили выполнить лапароскопическую пластику мочеточника тонкой кишкой.

Обсуждение

Протяженные стриктуры мочеточника при невозможности пластики собственными тканями мочевых путей служат показанием к выполнению тонкокишечной илеоуретеропластики. За последние десятилетия в клиническую практику внедрена пластика мочеточника лапароскопическим доступом.

Результаты немногочисленных операций показали, что лапароскопическая илеоуретеропластика по сравнению с традиционной открытой хирургией позволяет уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и их реабилитации [6—8, 11]. Недавние работы показали возможность полного интракорпорального замещения мочеточника тонкой кишкой [5, 6, 9]. В литературе опубликованы единичные случаи робот-ассистированной илеоуретеропластики. A. Sim и соавт. [9] выполнили малоинвазивную кишечную пластику у 5 больных: у 4 из них лапароскопическим и у одного робот-ассистированным доступом. По их данным, продолжительность робот-ассистированной илеоуретеропластики составила более 7 ч, что было значительно больше, чем при обычной лапароскопии. L. Brandao и соавт. [8] выполнили робот-ассистированную кишечную пластику у одного больного с протяженной стриктурой мочеточника единственной левой почки, развившейся после неоднократных эндоскопических операций по поводу цистиновых камней. Несмотря на справедливые утверждения авторов о преимуществах робототехники перед традиционной лапароскопией, продолжительность операции составила около 9 ч.

Этот факт A. Sim и соавт. [9] и L. Brandao и соавт. [8] объясняют репозицией инструментов во время различных этапов кишечной пластики мочеточника. Однако на основании результатов единичных операций нельзя с уверенностью говорить о достоверной разнице по продолжительности вмешательства.

Дополнительный 12-миллиметровый порт устанавливали в правой или левой подвздошной области для манипуляции сшивающим аппаратом Endo-Gia для резекции кишки и формирования межкишечного анастомоза. Мочеточниково-кишечный и кишечно-пузырный анастомозы формировали узловыми швами, используя викрил 4/0. Длительность пребывания больных в стационаре, оперированных на этапе освоения методики, была большой, в среднем составила около 7 дней. С накоплением опыта этих вмешательств длительность операции и пребывания больных в стационаре сравнительно уменьшится.

По данным литературы, после открытой пластики мочеточника кишкой в 10% случаев наблюдаются такие отдаленные осложнения, как негерметичность анастомоза, стриктура и фистула [2—4]. В нашей серии оперированных больных подобных осложнений не было. Это связано с тем, что минимально инвазивная техника обеспечивает хорошую визуализацию, позволяющую проводить более аккуратную диссекцию тканей и тщательное формирование анастомозов.

Лапароскопическая илеоуретеропластика, несомненно, имеет преимущества перед традиционной открытой хирургией. Однако выполнение данной операции у больных, которые перенесли неоднократные хирургические вмешательства в брюшной полости, особенно на самом кишечнике, является сложным, а порой технически невыполнимым из-за выраженного рубцово-спаечного процесса. В этих случаях даже при открытом доступе встречаются технические сложности по выделению кишечника из спаек, его резекции и формированию анастомозов. Показанием к лапароскопической илеоуретеропластике в большинстве случаев были травмы мочеточников во время эндоскопических и гинекологических вмешательств, постлучевые и туберкулезной этиологии стриктуры мочеточника, его дефект после резекции по поводу опухоли [1, 2, 11, 12]. У этих больных ввиду отсутствия спаечной болезни целесообразно выполнить кишечную пластику лапароскопическим доступом. В нашей серии показанием у 2 больных были повреждения при гинекологических операциях, постлучевая стриктура и одном случае нейромышечная дисплазия обоих мочеточников удвоенной левой почки.

Заключение

У больных с протяженными дефектами мочеточника при невозможности восстановления целостности ВМП собственными тканями мочевых путей показана тонкокишечная пластика. В отсутствие спаечного процесса в брюшной полости данную операцию можно выполнить лапароскопическим доступом, который значительно снижает травматичность хирургического вмешательства, сокращает длительность пребывания в стационаре и реабилитации больных.

Пластика правого мочеточника участком тонкой кишки

При онкологических заболеваниях органов малого таза часто проводится лучевая терапия, которая часто приводит к ряду необратимых осложнений со стороны соседних органов [1]. Поражение мочевого пузыря и мочеточников является наиболее опасным осложнением лучевой терапии. В облученных тканях возникают воспалительные реакции, изменения структуры сосудов, лейкоцитарная инфильтрация и др. Постлучевые изменения в стенке мочеточника приводят к его рубцеванию и образованию протяженной стриктуры [2]. В большинстве случаев это влечет за собой развитие гидроуретеронефроза, пиелонефрита и постепенную потерю функции почки.

Единственным эффективным методом лечения этой сложной группы больных является хирургический, который заключается в реконструкции пораженного участка мочеточника жизнеспособными тканями из мочевыводящих путей или кишечника [3,4,8]. Вследствие протяженности постлучевых дефектов для их ликвидации чаще всего используется тонкокишечная пластика мочеточника.
В СПб ГБУЗ «Александровская больница» обратилась женщина 41 года в плановом порядке с жалобами на периодически возникающие тупые боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в 2014 году в одной из онкологических клиник г. Санкт- Петербурга больной была выполнена экстирпация матки с придатками, проведено два сеанса лучевой терапии по поводу рака шейки матки T2bN0M0. Спустя несколько месяцев у пациентка появились боли. Однако нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей справа были выявлены только спустя 1,5 года. Проведенное обследование выявило выраженное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и наличие протяженной стриктуры нижней трети правого мочеточника. На экскреторных урограммах функция левой почки удовлетворительная, справа выделение контраста резко замедлено, полостная система расширена.

С целью декомпрессии верхних мочевыводящих путей и оценки функционального состояния почки первым этапом была выполнена перкутанная нефростомия справа. При антеградной пиелографии определялась протяженная стриктура тазового отдела правого мочеточника, который контрастировался до средней трети, контраст в мочевой пузырь не поступал (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная пиелоуретерограмма справа больной В. , 41 год. Протяженная стриктура нижней трети правого мочеточника

Учитывая сохранную функцию правой почки, протяженность стриктуры, лучевую терапию в анамнезе и отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, было принято решение о проведении реконструктивнопластической операции — замещение правого мочеточника сегментом подвздошной кишки.

Операция проводилась с использованием комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. В послеоперационном периоде проводилась пролонгированная эпидуральная анальгезия, что позволило обеспечить адекватное анестезиологическое пособие в раннем послеоперационном периоде и стимулировать перистальтику кишечника.

Выполнена нижнесрединная лапаротомия. Выделен правый мочеточник, расширенный в верхней трети. Его стенка и окружающие ткани в средней и нижней третях были инфильтрированы и рубцово изменены. Мочеточник отсечен в пределах здоровых тканей. Мобилизация петлей тонкого кишечника, слепой и восходящей ободочной кишки сопровождалась техническими трудностями вследствие ранее перенесенной операции. Отступя 15 см от илеоцекального угла резецирован сегмент подвздошной кишки длиной 35 см.

Взятый трансплантат повернут слева направо в изоперистальтическом положении. Излишки кишечных петель в центральной части сегмента резецированы по Ballivet. В бессосудистой зоне брыжейки восходящей ободочной кишки сделано отверстие, через которое трансплантат проведен в область правого бокового канала. На интубаторе и стенте выполнены анастомозы кишечного сегмента с мочеточником и мочевым пузырем «конец в бок». Интубатор вместе с катетером Фолея выведен по уретре наружу. Установлены дренажи в область анастомозов, рана ушита послойно. Осложнений после операции не наблюдалось, рана зажила первичным натяжением. По результатам контрольной антеградной пиелографии установлено, что проходимость мочевых путей не нарушена, контраст свободно проходит по кишечному трансплантату, попадая в мочевой пузырь (рис. 2).

Рис. 2. Антеградная пиелоуретерограмма справа той же больной через 14 дней после операции. Проходимость мочеточника и кишечного трансплантата хорошая

Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростомический дренаж был удален на 14-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1,5 месяца после операции электролитных и метаболических нарушений выявлено не было, функция правой почки удовлетворительная (рис. 3).

По данным проведенного осмотра мочевого пузыря, артифициального устья и замещенного мочеточника выявлено, что соустье кишечного трансплантата и мочевого пузыря удовлетворительное, кишечный трансплантат проходим беспрепятственно до зоны анастомоза. Мочеточниковый стент удален через 1,5 месяца.

Последствия лучевой терапии часто приводят к протяженным дефектам мочеточников и как следствие к невозможности восстановления проходимости верхних мочевыводящих путей за счет использования неизмененных уротелиальных тканей. Подобные осложнения до сих пор часто приводят к выполнению органоуносящих операций или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами [2]. Реконструктивные операции с использованием аутотрансплантатов — это единственный способ, позволяющий сохранить функцию почки и улучшить качество жизни пациента.

Рис. 3. МСКТ с контрастированием в прямой проекции той же больной через 1,5 месяца после илеоуретеропластики справа

Многолетний мировой опыт показал, что тонкая кишка по своим свойствам наиболее близка к мочеточнику и способна к активной эвакуаторной деятельности [3,5,8].
В силу своей сложности и высокого риска послеоперационных осложнений кишечная пластика мочеточника остается редкой операцией. В клиниках, имеющих большой опыт подобных оперативных вмешательств, ранние и поздние послеоперационные осложнения при интестинальной пластике мочеточника составляют не менее 8% [6,7]. Таким образом, при подобных хирургических вмешательствах необходимы комплексный диагностический подход для минимизации рисков осложнений, тщательное планирования объема и этапности хирургического вмешательства, высококвалифицированная работа хирургов.

Выводы:

Кишечное замещение мочеточника является длительной и сложной операцией, позволяющей восстановить проходимость поврежденных мочевыводящих путей, сохранить функцию почки и улучшить качество и продолжительность жизни пациента. Реконструктивно-восстановительные операции с использованием кишечных трансплантатов целесообразно производить только в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях.

Литература:

1. Довлатов, З.А. Результаты оперативного лечения постлучевых урогенитальных свищей у женщин / З.А. Довлатов, А.В. Серегин, О.Б. Лоран // Международный журнал экспериментального образования. — 2015. — № 11. — С. 611-612.
2. Дорофеев С.Я. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 22 с.
3. Комяков, Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — 416 с.
4. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей / O. Б. Лоран [и др.] // Урология. — 2012. — N° 2. — С. 20-24.
5. Богданов, В.Г. Пластика мочеточника / В.Г. Богданов, Д.А. Бородкина // Медицина в Кузбассе. — 2008. — № 3. — С. 3-8.
6. Комяков, Б.К. Результаты кишечной пластики мочеточников / Б.К. Комяков, В.А. Очеленко // Урология. — 2013. — №3. — С.5-9.
7. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience / B. Wolff [et al.] // Urology. — 2011. — Vol. 78. — P. 692- 695.
8. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. / S.A. Armatys [et al.] // J. Urol. — 2009. — Vol. 181. — P. 177-181.

Сведения об авторе статьи:
Замятнин Сергей Алексеевич

Цены, приведенные на сайте, не являются публичной офертой, носят информационный характер и могут быть изменены.

Комментировать

[Технические особенности кишечной уретеропластики.

часть 5: двусторонняя уретеропластика]

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

Создать новую коллекцию
Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Электронная почта: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: РезюмеРезюме (текст)АбстрактАбстракт (текст)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

. 2016 декабрь;(6):28-33.

[Статья в Русский]

Б К Комяков ^1
2 , Очеленко В.А. ^1
2 , Т Х Аль-Аттар ^1
2 , Газиев А Х ^1
2

Принадлежности

¹ Отделение урологии им. И.И. Мечникова Северо-Западный государственный медицинский университет.
² Многопрофильная городская больница 2, отделение урологии.

PMID: 28248040

[Статья в Русский]

Б К Комяков и соавт. Урология. 2016 Декабрь

. 2016 декабрь;(6):28-33.

Авторы

Б К Комяков ^1
2 , Очеленко В.А. ^1
2 , Т Х Аль-Аттар ^1
2 , Газиев А Х ^1
2

Принадлежности

¹ Отделение урологии им. И.И. Мечникова Северо-Западный государственный медицинский университет.
² Многопрофильная городская больница 2, отделение урологии.

PMID: 28248040

Абстрактный

Цель: Представить результаты и технические особенности различных методов двусторонней подвздошной уретеропластики.

Материалы и методы: С 2001 по 2016 г. 154 пациентам (средний возраст 52+/-9,2 года) выполнено подвздошно-аппендикулярное замещение мочеточника и мочевого пузыря. Участниками исследования стали 70 (45,4%) мужчин и 84 (54,6%) женщины. Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее ультразвуковое, рентгенологическое, радиоизотопное и эндоскопическое исследования. Двусторонняя изолированная подвздошная уретеропластика выполнена 20 пациентам (40 замещенных мочеточников), из них в 14, 5 и 1 случаях использовались П-образный, 7-образный и два отдельных трансплантата соответственно.

Полученные результаты: Послеоперационные осложнения возникли у 2 (10%) из 20 больных, перенесших двустороннюю кишечную уретеропластику. Острая тонкокишечная непроходимость возникла у больного после П-образного замещения протяженных дефектов обоих мочеточников. Выполнена релапаротомия, обходной илеотрансверзальный анастомоз бок в бок. У другого пациента развилась правосторонняя несостоятельность мочеточниково-кишечного анастомоза после двусторонней 7-образной уретеропластики. После релапаротомии и перевязки правого мочеточника место разрыва трансплантата ушивали. Повторные операции прошли успешно; смертей не было.

Заключение: Двусторонняя подвздошная уретеропластика является гораздо более сложной операцией, чем односторонняя операция. Для правильного забора и подготовки трансплантата подвздошной кишки в изоперистальтическом положении без перекрута брыжейки необходимо уметь располагать его по отношению к кишечному анастомозу. В зависимости от этого могут применяться несколько видов двусторонней подвздошной уретеропластики: U-образная, двусторонняя 7-, J- или L-образная или раздельная изоперистальтическая илеоуретеропластика.

Ключевые слова: замещение подвздошной кишки; стриктура; мочеточник.

термины MeSH

Процитируйте

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по телефону