Пластика пупочного кольца по мейо: цена, показания, подготовка к операции в центре детской андрологии в Москве

Грыжа пупочная — операция — Современные методы лечения в МЦОЗ

Наружные грыжи составляют три четверти всех видов грыж, локализация в области пупочного кольца – не самая частая, но довольно неприятная, так как подобные грыжи часто ущемляются. Когда у пациента грыжа пупочная операция необходима, лучше, если она проводится на ранних этапах, пока не наступили осложнения. В медицинском центре И.Медведева операции по герниопластике проводятся в соответствии с международными стандартами.

Пупочная грыжа: общая информация

Пупочная грыжа – выход части содержимого брюшной полости через пупочное кольцо (естественное слабое место в апоневрозе) под кожу передней брюшной стенки.

Предрасполагающие к образованию грыж причины:

• генетическая слабость соединительной ткани
• повышенное внутрибрюшное давление: беременность, нагрузки, натуживание и поднятие тяжестей, метеоризм

Производящие факторы:

• резкое поднятие тяжестей
• надсадный крик и плач во младенчестве
• упорный кашель
• запоры

Чаще всего пупочная грыжа – явление приобретенное. Врожденная пупочная грыжа (омфалоцеле) связана с выходом петель кишечника в пупочный канатик. На сроке до 10 недель это нормально, однако потом органы должны вернуться в брюшную полость, при омфалоцеле этого не происходит. В тяжелых случаях все содержимое брюшной полости перемещается в канатик, а сама брюшная полость остается недоразвитой и перед хирургом стоит задача по ее формированию.

Грыжи могут быть неосложненные и осложненные невправимостью, воспалением, ущемлением, флегмоной грыжевого мешка, застоем кала, разрывом и воспалением внутренних органов в мешке. По течению выделяют грыжи первичные, рецидивные (после герниопластики на месте старой грыжи) и послеоперационные. Пупочная грыжа может быть вправимой и невправимой (из-за спаек, сращений и ущемления). Внезапная невправимость может быть симптомом ущемления и является показанием к неотложной госпитализации и оперативному вмешательству.

По степени развития пупочная грыжа может быть начальной, канальной (содержимое в грыжевом канале) и полной (под кожей).

Диагностика пупочной грыжи

Обычно сам пациент диагностирует у себя пупочную грыжу, так как ее расположение характерно, а мягкая плотноэластическая консистенция и урчание из-за перистальтики кишечника и вовсе облегчают диагноз. Иногда в грыжу попадает печень или желудок, тогда диагностика затруднена. Хирург для определения диагноза осматривает пациента, пальпирует и выслушивает стетофонендоскопом образование в области пупка, при необходимости проводит УЗ-исследование и рентген образования.

Поскольку операция при пупочной грыже – мера обязательная, ее проведение – лишь вопрос времени, то обязательно проводится общий анализ крови, мочи, биохимия крови и коагулограмма, а также тест на вирусные гепатиты и ВИЧ. Это минимальный набор анализов для подготовки к операции.

Грыжа пупочная операция и анестезия

Обезболивание при небольших размерах грыжи может быть местное или в виде эпидуральной анестезии. При большом дефекте в брюшной стенке нужно исследовать содержимое грыжевого мешка и справиться с тонусом мышц, поэтому здесь предпочтителен интубационный наркоз с применением миорелаксантов.

Лечение пупочной грыжи

Грыжа пупочная операция: традиционная и ненатяжная методики. Считается, что при больших дефектах пластика собственными тканями вызывает их натяжение, в итоге могут разойтись или прорезаться швы. Какое именно вмешательство выбрать, решает хирург после тщательного обследования пациента. Наши специалисты со стопроцентной точностью подбирают оптимальный для конкретного пациента способ герниопластики.

1. Традиционные методики
   Пластика собственными тканями (фасциально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая) при грыже до 5 см. Операция пупочная грыжа у взрослых по Сапежко: формируется вертикальная продольная дубликатура апоневроза, по Мейо – горизонтальная (у тучных людей), которая затем ушивается отдельными узловыми П-образными швами. У детей пупочное кольцо просто ушивается двойным слоем швов (методика по Лексеру). Также применяется способ пластики своими тканями с армированием швов сетчатыми имплантами во избежание их прорезывания.
2. Ненатяжные методики с использованием сетчатого имплантата (грыжа пупочная операция с использованием аллопластики)
   Метод показан при гигантских грыжах, слабости передней брюшной стенки, многочисленных грыжевых воротах, многократных рецидивах грыжи, когда есть вероятность рецидива грыжи. Если у пациента пупковая грыжа операция с использованием полимерных сеток гарантирует минимум рецидивов и хороший отдаленный прогноз.

Импланты вшиваются над (непрерывный обвивной шов) или под апоневроз (отдельные сквозные П-образные швы). Уже через полгода они не обнаруживаются в организме, так как изготавливаются из биологически нейтральных полимеров, типа полипропилена.

При гигантских грыжах дефект закрывается сеткой, на 5 см по периметру большей, чем сам дефект. Шов двойной непрерывный, отступя на 3-4 см от края дефекта брюшной стенки.

Этапы операции по удалению пупочной грыжи

Обычно операция по удалению пупочной грыжи проходит в несколько этапов:

• доступ к грыжевым воротам (рассечение кожи и подкожной клетчатки)
• вскрытие грыжевого мешка, выделение его содержимого, ревизия
• удаление ущемленных и нежизнеспособных органов (по необходимости)
• иссечение грыжевого мешка
• подготовка ворот грыжи к пластике
• пластика тканями пациента или синтетическими сетками
• ушивание кожи, дренаж

Любая грыжа пупочная после операции требует наблюдения у доктора, поскольку возможны инфильтраты в области шва, это нормальный, но иногда пугающий пациентов процесс. При высоком мастерстве хирурга и использовании современных методик, как в нашем центре, рецидив грыжи и другие серьезные осложнения фактически невозможны, но наблюдение у доктора все же необходимо.

 

Лечение паховой грыжи

Хирургическое лечение грыж производится лучшими специалистами, в совершенстве владеющими эффективными методами оперативного вмешательства. Мы вернем вам прекрасное самочувствие в самые короткие сроки. Проконсультироваться с врачом по поводу хирургического лечения грыжи вы можете, записавшись на прием с помощью удобной online формы.

показания, методика и техники, цены

Что такое герниопластика

Герниопластика представляет собой операцию по закрытию раны после рассечения грыжевого мешка.

Общая информация

Смысл заключается в закрытии грыжевых ворот, т.е. мышечно-апоневротического слоя тканей из которого выпячиваются внутренние органы.  Процедура выполняется как в плановом порядке с предварительной подготовкой, так и экстренно.

Грыжи возникают по разным причинам. Например, на развитие образования влияет слабая брюшная стенка, широкое пупочное кольцо, повышенное внутрибрюшное давление, чрезмерная подвижность внутренних органов, ранее проведенное хирургическое вмешательство на животе, хронический бронхит и т.д.

Классификация грыж

Грыжевые мешки различаются по месту и причине возникновения:

• Врожденные. К ним относятся пупочные образования и другие участки на брюшной стенке. Выявляются, как правило, в раннем возрасте, когда стенки живота формируются с аномалиями.
• Приобретенные. Развиваются у взрослых людей. Причиной являются ослабленное строение внутренних органов.

По расположению грыжевые ворота подразделяются на:

• Пупочные. Выпячивание через пупочное кольцо. Применяется натяжной вид операции, поскольку размер незначительный.
• Грыжи белой линии живота. Проходят по срединной линии. Чаще всего появляются после гастроэнтерологических операций и представляют собой сращение мышечных элементов брюшного пресса.
• Паховые. В большинстве случаев встречаются у мужчин из-за широких паховых колец и канала.
• Вентральные. Выпячивание бывает разной локации и возникает в результате ослабления хирургических швов. Рубцовая ткань расходится и формирует шейку мешка.

Виды операций

Пластика грыжи подразделяется на несколько разновидностей:

• Натяжная. Рана закрывается путем натяжения собственных тканей и наложением нескольких слоев тканей мышц. Способ применяется при небольших размерах патологии у молодых пациентов, у которых эластичная кожа. Такое хирургическое вмешательство применяется реже, т.к. имеет ряд недостатков: сложная реабилитация с усиленным болевым синдромом, восстановление занимает не менее трех месяцев, рецидив грыжи составляет 30%, швы недостаточно прочные. Эти минусы объясняются тем, что провоцируется расхождение нитей при любом резком движении.
• Ненатяжная. Рана не стягивается, а перекрывается сетчатым синтетическим материалом. Имплант стимулирует выработку соединительной ткани, за счет чего укрепляется брюшная стенка. Вероятность повторного выхода грыжи составляет всего 3%. Ткани заживляются быстро и без боли. Применяется при рыхлых тканях у взрослых пациентах и при повторном грыжесечении.
• Смешанная. Предыдущие два способа комбинируются между собой.

Врач выбирает вид закрытия грыжевых ворот исходя из локации и размера образования, состояния окружающий тканей.

Типы используемого материала

При ненатяжном способе накладываются сетчатые импланты, сделанные из разных материалов. Все они полностью гипоаллергенны, нетоксичны, не вызывают воспаления и инфицирования. Пластины изготовлены из синтетического волокна повышенной прочности. Отличаются эластичностью и гибкостью.

Вид	Описание
Неразлагающиеся	изготовлены из полиэстера и полипропилена. Протезы не биодеградируют. Вызывают активный рост соединительной ткани. При взаимодействии с водой не растворяются.
Частично распадающиеся	полипропилен обработанный адгезионным покрытием. Благодаря антимикробной пропитке повышается противовоспалительное действие и уменьшается риск нагноения. В течение полугода покрытие рассасывается, а полипропилен выполняет функцию выдавливания.
Рассасывающиеся	состоят из полигликолевой кислоты и полиглактина. Стимулируется выработка соединительной ткани, после чего через 3-4 месяца имплант полностью растворяется
PHS – системы	композитные составляющие с неадгезивным напылением. Тройная сетка закрывает брюшинную рану, грыжевые стенки и фиксирует снаружи. Материал не требует большого количества швов.

Показания

Пластика грыжи проводится как в плановом, так и в экстренном порядке. Причинами служат:

• Рецидив образования.
• Риск разрыва при тонкой коже или воспалении.
• Чрезмерное давление на грыжевый мешок.
• Развитие патологии после операций.
• Расположение грыжевого мешка в области послеоперационных рубцов.
• Разрастание спаечного процесса брюшины.
• Непроходимость кишечника.

Противопоказания

Грыжесечение находится под абсолютным запретом при:

• Тяжелых заболеваниях сердца и сосудов.
• Возникновении образования после операции по удалении раковой опухоли.
• Неправильной работе дыхательной системы.
• Плохой свертываемости крови.
• Циррозе, хронической недостаточности и других болезнях печени.
• Варикозном расширении вен.
• Декомпенсационном сахарном диабете.
• Онкологических новообразованиях различного рода.

Относительными противопоказаниями к герниопластике являются пожилой возраст после 65 лет, беременность, инфекционные и вирусные состояния.

При ожирении невозможно проведение операции лапароскопическим путем.

Подготовка

Чтобы определить наличие каких-либо противопоказаний, требуется проконсультироваться с хирургом, анестезиологом, терапевтом и пройти ряд медицинских обследований:

• Сдать кровь на биохимический и общий анализ.
• Сдать кровь на определение времени свертываемости.
• Исследовать мочу.
• Пройти флюорографию.
• Исследовать брюшную полость ультразвуком.
• Сделать электрокардиограмму.
• Провести тест на выявление скрытых инфекций.

После назначения дня оперирования пациент должен подготовить организм к герниопластике:

• В течение двух недель придерживаться диеты, которая предполагает исключение из рациона питания жирных, соленых, острых продуктов. Кушать больше фруктов и овощей.
• Важно нормализовать водный баланс и пить 2,5-3 л воды ежедневно.
• За неделю требуется прекратить прием лекарственных препаратов, направленных на разжижение кровотока. Например, аспирин и другие антикоагулянты способны вызвать кровотечение. При невозможной отмене таблеток следует поставить в известность врача-анестезиолога.
• За 7 дней нужно ограничить курение сигарет и употребление алкоголя. Вредные привычки сказываются на заживлении тканей.
• Накануне необходимо принять седативное лекарство. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 9 часов до хирургического вмешательства. После него нужно сделать очистительную клизму.

Соблюдение подготовительных мероприятий позволяет снизить риск осложнений после операции.

Ход операции

Хирургическое вмешательство может выполняться лапаротомическим и лапароскопическим путем. Первый вид предполагает надрез вдоль образования без повреждения внутренних органов и укрепление передней брюшной стенки. Проводится только при осложненном течении, когда требуется срочная операция. Проходит только под общей анестезией.

Популярным способом удаления является лапароскопия, которая осуществляется через небольшие проколы (около 2 см) эндоскопическим оборудованием. Хирург определяет ослабленную брюшную стенку и резецирует выпячивание. Метод малотравматичен и сроки восстановления минимальны. Требуется эндотрахеальный наркоз и миорелаксация.

Основные этапы следующие:

1. Послойный разрез кожных покровов для доступа к месту выпячивания. Затем мешок отделяется от окружающих мягких тканей, удаляются спайки.
2. Вручную или с помощью расширителя расширяются грыжевые ворота для вправления образования.
3. Производится вправление при отсутствии повреждения близлежащих органов. В исключительных случаях требуется удаление жидкости из мешка. Для этого его рассекают.
4. После осуществляется закрытие грыжевых ворот выбранной техникой выполнения и укрепление брюшной стенки.

Техники пластики грыж

В хирургической практике насчитывается более 300 различных способов обработки грыжевых ворот, т. е. последнего этапа операции. Наиболее популярные техники сшивания раны следующие:

Название	Анестезия	Показания	Проведение
НЕНАТЯЖНЫЕ
метод Лихтенштейна	местная, общая	мешок среднего и крупного размера локализованный на белой линии живота, в паху, на бедре, пупке	отверстие подшивается сетчатым имплантом, помещенным под апоневроз. При этом мышцы и ткани не затрагиваются. Трансплантат устанавливается на несколько миллиметров больше, чем грыжевый канал (диаметром 10 х 12) и фиксируется непрерывным швом
НАТЯЖНЫЕ
операция по Мейо	местная	пупочные грыжи и образования на белой линии живота	кожа отслаивается после вскрытия содержимого. Брюшина подшивается с наслоением апоневротических слоев тремя швами в форме буквы П.
удаление по Бассини	местная, спинальная	образования небольшого размера в паху недавнего происхождения	брюшина не рассекается. Края сшиваются послойно путем натягивания мышц поперечного и косого сечения. Сзади паховая стенка укрепляется подшиванием к связке, затем подшивается апоневроз
пластика по Сапежко	общая	крупные пупочные грыжи	кожа вокруг рассекается продольно. Само выпячивание надрезается снизу и сверху и отслаивается от задней стенки. Швы накладываются на правую часть апоневроза, после чего левая сторона накладывается и укрепляется несколькими узлами.

Восстановление

Реабилитационный период зависит от используемой методики операции. При открытом способе сроки полного выздоровления составляют около четырех месяцев, при лапароскопии 2-3 недели.

Специалисты на протяжении всего времени восстановления рекомендуют носить бандажное белье для исключения риска расхождения швов из-за давления внутренних органов. При эндоскопии данное правило игнорируется.

Сразу после процедуры присутствует боль, небольшое воспаление и отек. Симптомы купируются анальгетиками, которые выписывает врач.

В течение первых двух месяцев запрещены любые физические нагрузки. В начале третьего месяца необходимо приступить к профилактической гимнастике для тренировки мышц. При манипуляции на животе пациент должен придерживаться диеты.

Осложнения

Неприятные последствия могут быть общехирургического и специфического типа. К первой группе относятся:

• Воспалительные процессы.
• Нагноение и инфицирование раны.
• Гематомы и серомы вокруг шва.
• Кровотечение.
• Появление спаек.
• Аллергическая реакция на анестезирующее вещество.

Своеобразные осложнения после пластики грыжи:

• Вновь формирующаяся грыжа на том же месте.
• Повреждение близлежащих органов. Например, пищевода или семенного канатика.
• Сильное перенатяжение при накладывании швов.
• Смещение фиксирующей сетки из-за неправильного наложения.

Наиболее частые трудности встречаются при удалении образования на брюшине, осложненные некрозом ткани.

Стоимость

Цена герниопластики складывается из вида и техники операции, локализации грыжи и ее размера, анестезии. Также влияние оказывает осложненное течение и используемый материал.

Средние расценки по Москве следующие:

Наименование	Цена
Натяжной метод	13000-25000
Ненатяжной способ с применением сетки	30000-40000
Пластика с PHS-системой	от 45000
Лапароскопия	от 28000

---

Автор:
Демин Сергей Анатольевич
Пластический хирург, кандидат медицинских наук
Автор более 20 научных работ по по эстетической и общей хирургии. Лауреат премии Хрустальный Лотос в номинации «Лучший пластический хирург по абдоминопластике» и «Лучший пластический хирург по липолифтингу».

Вопрос — Ответ

Через какое время после удаления грыжи можно будет вернуться к привычному образу жизни?

Это зависит от способа проведения операции. Если удаление грыжи осуществлялось открытым методом, для восстановления понадобиться месяц. При лапароскопии, всего лишь несколько недель.

Можно ли сделать пластику грыжи в экстренном порядке?

Да, герниопластика проводится как планово, так и экстренно.

Пластические хирурги и клиники, специализирующиеся на операции Герниопластика (пластика грыжи) и подробная информация о ней:

Сергей Демин Пластический хирург

Специализация

• Маммопластика
• Абдоминопластика
• Липофилинг
• Липосакция

Фархат Фуад Пластический хирург

Специализация

• Маммопластика
• Абдоминопластика
• Круропластика
• Липосакция

Комментарии и вопросы

Вопросы и ответы клиники Майо: пупочные грыжи у младенцев

• By

  Лиза Торборг

  9 октября 2018 г.

DEAR MAYO CLINIC: Пупок моей 2-месячной внучки очень большой и выпирает далеко за пределы живота. Что может быть причиной этого? Должны ли мы быть обеспокоены? Станет ли он меньше со временем? Кажется, это ее не беспокоит, но мне интересно, следует ли ей в любом случае показаться врачу, чтобы проверить это.

ОТВЕТ: Состояние, которое вы описываете, похоже на пупочную грыжу. Это довольно распространенное заболевание среди младенцев. В большинстве случаев эти грыжи не вызывают никаких проблем и со временем проходят сами по себе. В некоторых случаях может потребоваться операция по исправлению пупочной грыжи. В редких случаях пупочные грыжи могут вызывать осложнения, требующие неотложной медицинской помощи.

Перед рождением ребенка пуповина проходит в брюшную полость через небольшое отверстие в брюшных мышцах. После рождения отверстие в этих мышцах обычно закрывается. Пупочная грыжа развивается, когда мышцы живота не смыкаются плотно над этим отверстием, и часть тонкой кишки выскальзывает через него, создавая мягкую выпуклость ткани вокруг пупка.

Размер этих грыж может значительно варьироваться от размера горошины до размера маленькой сливы. Некоторые могут быть заметны только тогда, когда ребенок кашляет, плачет или напрягается.

Родители, которые подозревают, что у их ребенка пупочная грыжа, должны обратиться к медицинскому работнику для осмотра ребенка. Пупочные грыжи обычно легко выявляются при физическом осмотре. В некоторых случаях поставщик медицинских услуг может порекомендовать визуализирующее обследование, например компьютерную томографию или УЗИ брюшной полости, для выявления потенциальных осложнений или основных проблем.

Большинство пупочных грыж безвредны и не требуют лечения. У детей, у которых пупочная грыжа развивается в возрасте до 6 месяцев, грыжа часто проходит к тому времени, когда ребенку исполняется 3 или 4 года.

Хотя осложнения, связанные с пупочными грыжами, случаются редко, они могут произойти. Если ткань, выпирающая через отверстие в брюшной мышце, оказывается защемленной (иногда называемой «ущемленной»), приток крови к этой ткани может уменьшиться. Это может вызвать боль и повреждение тканей. Если кровоснабжение захваченной ткани полностью прекращается, это может привести к гибели ткани — состоянию, называемому гангреной, — и вызвать серьезную инфекцию, требующую неотложной помощи.

Если у ребенка с пупочной грыжей наблюдаются следующие симптомы, немедленно обратитесь за неотложной помощью: боль в области грыжи; нежность, отек или обесцвечивание грыжи; невозможность легко вдавить ткани грыжи; и рвота или запор. Эти симптомы могут сигнализировать о том, что часть кишечника застряла в грыже.

Если ткань защемляется внутри пупочной грыжи, часто требуется хирургическое вмешательство. Во время процедуры хирург делает небольшой надрез возле грыжи. Грыжевая ткань перемещается на свое место в брюшной полости, а мышцы живота сшиваются, чтобы предотвратить повторное появление грыжи. Эта операция также может быть необходима, если пупочная грыжа становится болезненной, если она не показывает какого-либо заметного уменьшения размера к тому времени, когда ребенку исполнится 2 года, или если она не исчезнет к тому времени, когда ребенку исполнится 5 лет.

Существует несколько мифов о способах лечения пупочной грыжи, таких как приклеивание монеты к грыже, чтобы удержать ее. В этом нет необходимости, так как грыжу не нужно прикрывать ничем, кроме одежды. Ее также не нужно нажимать или нажимать с силой. Единственное естественное лечение — это время, и если пупочная грыжа в конечном итоге не рассосется сама по себе, вам может помочь детский хирург.

Однако в большинстве случаев операция не требуется. Пупочные грыжи обычно безболезненны и становятся меньше по мере роста ребенка. Большинство из них полностью исчезают к тому времени, когда ребенку исполняется пять лет. —   Доктор Джейсон Хомм, педиатр и подростковая медицина, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

Статьи по теме

Знаете ли вы, с кем можно поговорить о плановых прививках вашего ребенка?

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), в 2021-2022 учебном году в США уровень плановых прививок в детских садах упал до 93 %. Это …

Деб Бальцер • 9 февраля 2023 г.

Клиника Майо Вопросы и ответы: понимание ушных инфекций

УВАЖАЕМАЯ КЛИНИКА MAYO! У моей 4-летней дочери этой зимой уже было три ушных инфекции. Когда она плохо себя чувствует, вся наша семья несчастна. Педиатр …

Синтия Вайс • 23 января 2023 г.

Consumer Health: почему вес вашего ребенка имеет значение

Неделя здорового веса пройдет с 15 по 21 января, так что это хорошее время, чтобы напомнить о связи между весом и здоровьем во время …

Лорел Келли • 16 января 2023 г.

Пупочная грыжа — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Пупочная грыжа — это вентральная грыжа, расположенная на уровне пупка или рядом с ним. Как правило, пупочные грыжи имеют узкую шейку, что увеличивает риск странгуляции и ущемления. Большинство пупочных грыж у взрослых являются приобретенными и могут возникать как выше, так и ниже пупка. Это упражнение объясняет, когда это состояние следует учитывать при дифференциальной диагностике, формулирует, как правильно оценивать это состояние, и подчеркивает роль межпозвоночных грыж. профессиональная команда по уходу за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию пупочной грыжи.

• Просмотрите представление пациента с пупочной грыжей.

• Опишите доступные варианты лечения и ведения пупочной грыжи.

• Опишите стратегии межпрофессиональной бригады для улучшения ухода и результатов у пациентов с пупочной грыжей.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пупочная грыжа представляет собой вентральную грыжу, расположенную на уровне пупка или рядом с ним. Классификация грыж брюшной стенки Европейского общества герниологов определяет пупочную грыжу как грыжу, расположенную на 3 см выше и на 3 см ниже пупка [1]. Это второй наиболее распространенный тип грыжи у взрослых после паховой грыжи [2]. На ее долю приходится 6-14% всех грыж брюшной стенки у взрослых [3][4].

Этиология

Пупочные грыжи у взрослых приобретаются в 90% [3]. Только 10% взрослых с пупочной грыжей сообщают о наличии грыжи в детстве. Это чаще встречается у женщин или лиц с повышенным внутрибрюшным давлением, например, при беременности, ожирении, асците или хроническом вздутии живота. Растяжение брюшной мускулатуры и наличие жировой ткани действует на разделение мышечных пучков и слоев, ослабляет апоневрозы и способствует возникновению пупочных грыж [2].

Эпидемиология

Заболеваемость пупочной грыжей в общей взрослой популяции составляет 2%, при этом она значительно чаще встречается у повторнородящих женщин с ожирением и больных циррозом печени. У 20% больных циррозом печени с асцитом развивается пупочная грыжа [5]. Чаще встречается у женщин с соотношением 3:1. В целом пупочные грыжи у мужчин чаще всего проявляются ущемленными, в то время как у женщин чаще встречается бессимптомная вправимая грыжа. 70% пластики пупочной грыжи выполняются у мужчин [2]. В Соединенных Штатах ежегодно проводится около 175 000 операций по поводу пупочной грыжи [6].

Патофизиология

Анатомически пупочная грыжа может возникать либо из-за потенциальной слабости, присутствующей в месте выхода инволютивных пупочных сосудов, особенно пупочной вены, либо из-за ослабления пупочной фасции (фасции Рише) [7]. Таким образом, пупочные грыжевые покровы состоят из кожи, подкожной клетчатки, ослабленной поверхностной фасции, ослабленной пупочной фасции и брюшины, причем практически все эти слои сильно истончены и спаяны между собой [7]. Отмечено, что у больных с пупочной грыжей часто отсутствует пупочная фасция, а круглая печеночная связка не прикрепляется к нижнему краю пупочного кольца [8].

Хроническое растяжение брюшной стенки с повышенным внутрибрюшным давлением, как при беременности, у пациентов с асцитом или перитонеальным диализом, растяжение волокон брюшных мышц и слабость соединительной ткани могут быть причиной возникновения пупочной грыжи [9]. Примерно у 20% пациентов с циррозом развивается пупочная грыжа из-за повышения внутрибрюшного давления из-за асцита, расширения пупочных вен и слабости мышечной или соединительной ткани из-за плохого питания [10].

Пупочная грыжа может содержать предбрюшинную жировую ткань, сальник и тонкую кишку или их комбинацию [11]. Поперечная ободочная кишка поражается очень редко [12]. Шейка грыжевого мешка обычно узкая по сравнению с размерами грыжевого мешка, поэтому часто встречаются ущемление и странгуляция [11]. Поэтому рекомендуется плановый ремонт после диагностики.

Анамнез и физикальное исследование

Взрослые с пупочной грыжей обычно имеют выпячивание или выпячивание пупка[13]. Боль и желудочно-кишечный дискомфорт являются другими возможными, но нечастыми симптомами, в то время как болезненность и ущемление являются обычными физическими признаками [13]. Пупочная грыжа небольших размеров часто протекает бессимптомно и лишь иногда вызывает некоторую степень дискомфорта. Большая пупочная грыжа у пожилых, повторнородящих женщин или женщин с ожирением, как правило, симптоматическая и обычно проявляется прогрессирующим увеличением грыжи и в большинстве случаев становится болезненной или невправимой со временем [14]. Ущемление пупочной грыжи — частое осложнение; обычно у пациентов наблюдается невправимая болезненная пупочная выпуклость с изменением цвета кожи и признаками кишечной непроходимости, если мешок содержит петлю тонкой кишки [15].

Оценка

Во время медицинского осмотра диагностирована пупочная грыжа. Необходим тщательный осмотр всей брюшной стенки, особенно вокруг предыдущего рубца. Удалось оценить содержимое грыжи и размер дефекта. Иногда визуализирующие исследования, такие как УЗИ брюшной полости или компьютерная томография, необходимы для оценки осложнений или при затруднении клинического диагноза, особенно у пациентов с ожирением[16]. Также важно оценить ИМТ, статус курения и ранее существовавший цирроз, учитывая высокий риск в этой популяции пациентов [17].

Лечение/управление

Все пупочные грыжи у взрослых необходимо фиксировать из-за высокого риска осложнений. хирургическое вмешательство показано симптомным больным. К относительным противопоказаниям относится неконтролируемый асцит.

Существует два основных варианта хирургического лечения пупочных грыж: наложение швов и сетка. Первичная пластика швами выполняется либо простым первичным швом, который можно использовать при небольших дефектах (<2 см), либо с использованием техники Мейо, которая в основном представляет собой наложение фасций брюшной стенки по типу «жилет поверх штанов», который был описан Уильям Мэйо в 19 лет01 [18]. К сожалению, первичная пластика швами связана с 10% частотой рецидивов [3]. Недавнее рандомизированное двойное слепое контролируемое многоцентровое исследование в Европе с участием взрослых с первичной пупочной грыжей диаметром 1–4 см, которым во время операции было рандомизировано (1:1) либо наложение швов, либо на восстановление сеткой. В группе с сеткой рецидивов было меньше, чем в группе с наложением швов: 4% против 12% [19]. Таким образом, при пупочной грыже >1 см рекомендуется восстанавливать сетку.

Пластика сеткой может выполняться как открытым, так и лапароскопическим доступом. Открытое восстановление сетки может быть выполнено в виде накладок или подкладок; установка накладной сетки технически проще, но связана с более высокими раневыми осложнениями, т.е. в некоторых случаях серома или гематома и инфекция области хирургического вмешательства. Предбрюшинное или подслойное размещение сетки требует большего хирургического мастерства и опыта, но меньше рецидивов и раневых осложнений [11]. Некоторые хирурги предпочитают оставлять фасциальные края без аппроксимации; однако рекомендуется закрытие фасции перед накладкой сетки или после предбрюшинной сетки [18].

Лапароскопическая пластика сеткой может быть выполнена либо с помощью трансабдоминального предбрюшинного доступа (TAPP), либо методом внутрибрюшинной накладной сетки (IPOM). Лапароскопическая пластика привела к более короткому пребыванию в стационаре, более быстрому возвращению к нормальной деятельности, снижению раневых осложнений и частоты рецидивов [20].

Техника IPOM основана на рассечении мешка, ушивании дефекта непрерывным швом с последующим размещением сетки с широким перехлестом не менее 5 см. Структуры брюшной стенки, такие как серповидная связка, должны быть рассечены, а перивезикальное пространство должно быть открыто для адекватной инкорпорации и фиксации сетки. [21]

ТАРР-подход включает уменьшение содержимого грыжевого мешка, рассечение брюшины на расстоянии 5 см от края дефекта и создание предбрюшинного пространства. После достижения адекватного гемостаза сетка будет размещена с перекрытием не менее 5 см со всех сторон. Наконец, сетка будет зафиксирована несколькими рассасывающимися кнопками или шовным материалом, и та же рассасывающаяся система фиксации или шов будет использоваться для закрытия брюшинного лоскута [22]. Предполагается, что ТАРР снижает риск осложнений, связанных с внутрибрюшинным положением сетки, и имеет более низкую частоту осложнений, чем процедура (IPOM) [22].

Differential Diagnosis

• Epididiymo orchitis

• Epididymal cyst

• Epididymitis

• Hydrocele

• Lymphadenopathy

• Spermaotocoele

Прогноз

После ремонта прогноз хороший. Тем не менее, рецидивы распространены у пациентов, которые продолжают набирать вес. Кроме того, существует небольшой риск кишечной непроходимости.

Осложнения

Морбидное ожирение, высокий балл по шкале ASA (≥3), накладка и сопутствующая операция на кишечнике являются потенциальными факторами риска хирургических осложнений. Lindmark и соавт. подчеркивают, что размер фасциального дефекта является важным фактором в предоперационной оценке риска у пациентов с вентральной грыжей. Они пришли к выводу, что хирургические осложнения увеличиваются на 1% на каждый миллиметр увеличения размера фасциального дефекта[17].

1. Раневые осложнения: в том числе серома, гематома и инфекция области хирургического вмешательства. Методы открытой герниопластики обычно предрасполагают к такого рода осложнениям, в то время как лапароскопическая техника привела к уменьшению таких осложнений [23].

2. Повреждение кишечника и спайки: лапароскопическая техника предрасполагает к этому типу осложнений. Существует низкий риск энтеротомии и плотных спаек, связанных с прямым контактом сетки с внутренними органами[24].

3. Рецидивы. Частота рецидивов при первичной пластике выше даже при дефектах менее 4 см [19]. Морбидное ожирение > 30 кг/м2, диабет и раневая инфекция являются независимыми факторами риска рецидива[4]. курение также считается риском рецидива[25]. Более того, неконтролируемый асцит связан со значительным риском рецидива [26].

Послеоперационный и реабилитационный уход

• Питание: Обеспечьте достаточное увлажнение, выпивая примерно 8-10 стаканов воды в день. Рекомендуется придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, чтобы избежать запоров и чрезмерного напряжения.

• Действие: обычно пациенты отправляются домой в тот же день, за исключением сложных случаев или сопутствующих заболеваний. Большинство из них могут вернуться к работе в течение нескольких дней. В течение 6 недель следует избегать поднятия тяжестей более 10 фунтов (4,5 кг) и любых физических нагрузок.

• Уход за раной: важно, чтобы разрезы были чистыми и сухими. Не плавать и не замачиваться в ванне в течение 1-2 недель или до тех пор, пока не будут сняты скобы, швы или стерильные полоски.

• Обезболивание: НПВП можно безопасно использовать в течение короткого времени при отсутствии заболевания почек или язвенной болезни. Тайленол и ибупрофен обычно используются при легкой и умеренной боли. Наркотические препараты, например, оксикодон, трамадол, применяемые при умеренной и сильной боли в течение нескольких дней. Рекомендуется принимать безрецептурный смягчитель стула, чтобы избежать запоров, вызванных наркотиками.

• Абдоминальный бандаж: применение абдоминального бандажа дает субъективный положительный эффект и способствует послеоперационному восстановлению [27], но не оказывает значительного влияния на боль, ограничение движений или образование серомы[28].

Жемчужины и другие предметы

• Анатомически мышцы живота действуют на многочисленные силы, которые способствуют образованию грыжи. Эти силы возникают в результате сокращения наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота, а также повышения внутрибрюшного давления. Прямые мышцы живота являются единственной группой мышц передней брюшной стенки, которая, вероятно, не способствует рецидиву грыжи из-за сокращения в краниально-каудальном направлении [29].].

• Когда грыжевой дефект не может быть легко аппроксимирован по средней линии, может быть полезным разделение компонентов. Вместо этого может быть выполнен мостовой ремонт сетки. Восстановление с использованием сетки с мостовидным протезом связано с более высокой частотой рецидивов и осложнений по сравнению с восстановлением без мостовидного протеза и, следовательно, является субоптимальным [29].

• Обычно вентральные грыжи, включая пупочную грыжу, ушивают синтетическими неразлагаемыми сетками, которые в основном изготавливаются из одного из трех основных материалов: полипропилена, полиэтилентерефталата, полиэфира или расширенного политетрафторэтилена[29]. ].

• Синтетические разлагаемые сетки предназначены для уменьшения спаек и обеспечения безопасного ремонта в инфицированных областях. Примерами этого типа сеток являются полиглактиновые и полигликолевые. Недостаток сеток в том, что они разлагаются в течение одного-трех месяцев; поэтому связаны с высокой частотой рецидивов [31].

• Биологические сетки, используемые для пластики грыж с инфицированным или контаминированным операционным полем. Считается, что он способствует регенерации и отложению нового коллагена, а не рубцеванию[30]. Биологические сетки обычно изготавливаются из кожи трупа человека, свиной или бычьей дермы; бычий или лошадиный перикард; или подслизистая оболочка кишечника свиньи, которая была децеллюляризована, чтобы оставить коллагеновую матрицу [31].

Улучшение результатов медицинского обслуживания

Пупочные грыжи часто встречаются в клинической практике. Большинство пациентов сначала осматривает лечащий врач или врач отделения неотложной помощи. Поскольку эти грыжи имеют высокий риск ущемления, хирургическое вмешательство рекомендуется всем пациентам. межпрофессиональный командный подход необходим, чтобы избежать заболеваемости пупочной грыжей. У пациентов с сопутствующей патологией необходимо предоперационное обследование для уменьшения послеоперационных осложнений. Медсестра-анестезиолог должна убедиться, что пациент готов к операции. Пациенты с циррозом печени и/или асцитом должны быть тщательно обследованы перед операцией, так как часто возникают осложнения

После завершения операции медсестра должна разъяснить пациенту важность снижения веса, спокойного курения и отказа от поднятия тяжестей. Пациент должен быть обучен здоровому питанию. После завершения заживления пациенту следует рекомендовать увеличить физическую активность и похудеть. Это очень важно для предотвращения рецидива.

Практикующие медсестры, которые осматривают детей, должны информировать родителей о том, что небольшие грыжи спонтанно закрываются, но если они все еще остаются открытыми к 5 годам, требуется хирургическое вмешательство.

Большинство пациентов с пупочной грыжей имеют хороший исход, но, несмотря на успехи в лечении с помощью сетки, рецидивы случаются примерно в 1–3% случаев.[32][33]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, Champault GG, Chelala E, Dietz UA, Eker HH, El Nakadi I, Hauters A, Midalgo Pascual , Klinge U, Montgomery A, Simmermacher RK, Simons MP, Smietański M, Sommeling C, Tollens T, Vierendeels T, Kingsnorth A. Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа. 2009 г.авг; 13 (4): 407-14. [Бесплатная статья PMC: PMC2719726] [PubMed: 19495920]

2.

Dabbas N, Adams K, Pearson K, Royle G. Частота грыж брюшной стенки: классическое учение устарело? Краткий отчет JRSM, 19 января 2011 г .; 2 (1): 5. [Бесплатная статья PMC: PMC3031184] [PubMed: 21286228]

3.

Шанкар Д.А., Итани КМФ, О’Брайен В.Дж., Санчес В.М. Факторы, связанные с отдаленными результатами пластики пупочной грыжи. JAMA Surg. 2017 01 мая; 152 (5): 461-466. [Бесплатная статья PMC: PMC5831449] [PubMed: 28122076]

4.

Венклаускас Л., Йокубаускас М., Жилинскас Дж., Звиниене К., Киуделис М. Отдаленные результаты пластики пупочной грыжи. Видеочир Инне Тех Малоинвазийне. 2017 Декабрь; 12 (4): 350-356. [Бесплатная статья PMC: PMC5776484] [PubMed: 29362649]

5.

Wang R, Qi X, Peng Y, Deng H, Li J, Ning Z, Dai J, Hou F, Zhao J, Guo X. Ассоциация пупочной грыжи с объемом асцита при циррозе печени: ретроспективное обсервационное исследование. J Evid Основанная Мед. 2016 ноябрь;9(4): 170-180. [PubMed: 27792277]

6.

Рутков И.М. Эпидемиологические, экономические и социологические аспекты хирургии грыж в США в 1990-е гг. Surg Clin North Am. 1998 г., декабрь 78(6):941-51, v-vi. [PubMed: 9927978]

7.

Мошковиц А.В. ПАТОГЕНЕЗ ПУПОВОЙ ГРЫЖИ. Энн Сург. 1915 г., май; 61 (5): 570-81. [Бесплатная статья PMC: PMC1406653] [PubMed: 17863359]

8.

Fathi AH, Soltanian H, Sabre AA. Хирургическая анатомия и морфологические варианты пупочных структур. Am Surg. 2012 май; 78(5):540-4. [В паблике: 22546125]

9.

Селдран А., Базире П., Гарсия-Уренья М.А., Марихуан Х.Л. Н-герниопластика: пластика пупочной грыжи без натяжения. Бр Дж Сур. 1995 март; 82 (3): 371-2. [PubMed: 7796013]

10.

Belghiti J, Durand F. Грыжи брюшной стенки при циррозе печени. Семин Печень Дис. 1997;17(3):219-26. [PubMed: 9308126]

11.

Кулачоглу Х. Текущие возможности пластики пупочной грыжи у взрослых пациентов. Улус Черрахи Дерг. 2015;31(3):157-61. [Бесплатная статья PMC: PMC4605112] [PubMed: 26504420]

12.

Forrest JV, Stanley RJ. Поперечная ободочная кишка при пупочной грыже у взрослых. AJR Am J Рентгенол. 1978 г., январь; 130 (1): 57-9. [PubMed: 413418]

13.

Джексон О.Дж., Моглен Л.Х. Пупочная грыжа. Ретроспективное исследование. Калифорния Мед. 1970, октябрь; 113 (4): 8–11. [Бесплатная статья PMC: PMC1501617] [PubMed: 5479354]

14.

Chevrel JP. [Паховые, бедренные, пупочные грыжи. Физиопатология, диагностика, осложнения, лечение. Преподобный Прат. 1996 15 апреля; 46(8):1015-23. [PubMed: 8762240]

15.

Ян XF, Лю JL. Острая ущемленная наружная грыжа живота. Энн Трансл Мед. 2014 ноябрь;2(11):110. [Бесплатная статья PMC: PMC4245506] [PubMed: 25489584]

16.

Lassandro F, Iasiello F, Pizza NL, Valente T, Stefano ML, Grassi R, Muto R. Грыжи живота: рентгенологические признаки. World J Gastrointest Endosc. 2011 16 июня; 3(6):110-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3158902] [PubMed: 21860678]

17.

Линдмарк М., Стригард К., Лёвенмарк Т., Дальстранд У., Гуннарссон У. Факторы риска хирургических осложнений при пластике вентральной грыжи. Мир J Surg. 2018 ноябрь;42(11):3528-3536. [Бесплатная статья PMC: PMC6182761] [PubMed: 29700567]

18.

Mayo WJ. VI. Операция радикального лечения пупочной грыжи. Энн Сург. 1901 г., август 34 (2): 276–80. [Бесплатная статья PMC: PMC1425538] [PubMed: 17861015]

19.

Кауфманн Р., Хальм Дж. А., Экер Х. Х., Клици П. Дж., Ньювенхуизен Дж., Ван Гелдере Д., Саймонс М. П., ван дер Харст Э., Ван ‘т Рит М., ван дер Холт Б., Кляйнренсинк Г.Дж., Джикель Дж., Ланге Дж.Ф. Сетка против пластики пупочной грыжи у взрослых: рандомизированное, двойное слепое, контролируемое, многоцентровое исследование. Ланцет. 2018 03 марта; 391(10123):860-869. [PubMed: 29459021]

20.

Гонсалес Р., Мейсон Э., Дункан Т., Уилсон Р., Рамшоу Б.Дж. Лапароскопическая и открытая пластика пупочной грыжи. JSLS. 2003 г., октябрь-декабрь; 7 (4): 323-8. [Бесплатная статья PMC: PMC3021337] [PubMed: 14626398]

21.

Бергер Д. [Лапароскопическая техника IPOM]. Хирург. 2010 март;81(3):211-5. [PubMed: 20157687]

22.

Capitano S. Лапароскопический трансабдоминальный предбрюшинный доступ при пупочной грыже с диастазом прямой мышцы живота. Азиатский J Endosc Surg. 2017 авг; 10 (3): 334-335. [В паблике: 28727317]

23.

Rogmark P, Petersson U, Bringman S, Eklund A, Ezra E, Sevonius D, Smedberg S, Osterberg J, Montgomery A. Краткосрочные результаты открытой и лапароскопической пластики послеоперационной грыжи по средней линии: рандомизированный многоцентровое контролируемое исследование: исследование ProLOVE (проспективное рандомизированное исследование открытой или лапароскопической операции вентральной эвентрации). Энн Сург. 2013 июль; 258 (1): 37-45. [PubMed: 23629524]

24.

Ahonen-Siirtola M, Vironen J, Mäkelä J, Paajanen H. Об осложнениях вентральной грыжи, связанных с операцией, сообщили в Финский центр страхования пациентов. Scand J Surg. 2015 июнь; 104 (2): 66-71. [В паблике: 24820660]

25.

Bencini L, Sanchez LJ, Bernini M, Miranda E, Farsi M, Boffi B, Moretti R. Предикторы рецидива после лапароскопической пластики вентральной грыжи. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 апр; 19(2):128-32. [PubMed: 193

]

26.

Leonetti JP, Aranha GV, Wilkinson WA, Stanley M, Greenlee HB. Пупочная грыжа у больных циррозом печени. Арка Сур. 1984 г., апрель; 119 (4): 442-5. [PubMed: 6703901]

27.

Чжан Х.И., Лю Д., Тан Х., Сунь С.Дж., Ай С.М., Ян В.К., Цзян Д.П., Чжан Л.И. Влияние различных видов абдоминальных бинтов на внутрибрюшное давление. Saudi Med J. 2016 Jan; 37(1):66-72. [Статья бесплатно PMC: PMC4724682] [PubMed: 26739977]

28.

Christoffersen MW, Olsen BH, Rosenberg J, Bisgaard T. Рандомизированное клиническое исследование послеоперационного использования абдоминального бандажа после лапароскопической пластики пупочной и эпигастральной грыжи . Грыжа. 2015 Февраль;19(1):147-53. [В паблике: 25201555]

29.

Rastegarpour A, Cheung M, Vardhan M, Ibrahim MM, Butler CE, Levinson H. Хирургическая сетка для пластики вентральной послеоперационной грыжи: понимание конструкции сетки. Пласт Сург (Оакв). 2016 Весна; 24(1):41-50. [Бесплатная статья PMC: PMC4806756] [PubMed: 27054138]

30.

Bellows CF, Alder A, Helton WS. Реконструкция брюшной стенки с использованием трансплантатов биологических тканей: современное состояние и будущие возможности. Эксперт Rev Med Devices. 2006 г., сен; 3 (5): 657–75. [В паблике: 17064250]

31.

Фицджеральд Дж.Ф., Кумар А.С. Армирование биологической и синтетической сеткой: каковы плюсы и минусы? Clin Colon Rectal Surg. 2014 дек; 27 (4): 140-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4477030] [PubMed: 26106284]

32.

Appleby PW, Martin TA, Hope WW. Исправление пупочной грыжи: обзор подходов и обзор литературы.